Quaderni acp - 2024; 31(1) by Associazione Culturale Pediatri

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VOL. 31 N. 1

ISSN 2039-1374

GENNAIO-FEBBRAIO 2024

r i v i s t a b i m e s t r a l e d e l l ’a s s o c i a z i o n e c u l t u r a l e p e d i a t r i

Editoriale 1 Il Congresso Nazionale ACP 2023 Stefania Manetti

Il supremo interesse del minore... sembra dimenticato Paolo Siani

Infogenitori 4 Come stimolare il linguaggio nel bambino da 3 a 4 anni Rubrica a cura di Antonella Brunelli, Stefania Manetti, Costantino Panza

Research letter 5 Tutti a ricreazione… in classe o in cortile? Cosa dicono i bambini

Federico Marolla, Marica Notte, Daniela Renzi

Osservatorio internazionale 9 Intelligenza artificiale per la Pediatria 5P: LLM, GPT e una nuova architettura Andrea E. Naimoli, Fabio Capello

Il caso che insegna 11 Sigarette elettroniche e dispositivi per tabacco scaldato: nuovi pericoli per i bambini

Francesco Accomando, Melodie O. Aricò, Enrico Valletta

Imparare con i giovani 14 Il bambino che zoppica in Pronto Soccorso Claudia Brusadelli, Achille Marino

Saper fare 19 Facilitare la comunicazione con i pazienti durante la visita Michele Capurso

Occhio alla pelle 22 Introduzione alla Position Paper sull’uso delle creme contenenti filtri solari Annamaria Moschetti, Pierangela Rana, Maria Concetta Romano

Genetica per non genetisti 24 Le malattie infiammatorie croniche intestinali: aspetti genetici (2ª parte) Paolo Quitadamo, Daniele De Brasi

Esperienze 28 Gruppo Balint? Sì grazie! Guido Prato Previde

Traiettorie e orizzonti familiari 30 Quando l’asse coniugale si trasforma: l’incontro con le famiglie post-separazione e la ricomposizione familiare Francesca Balestra

I primi mille 33 I primi mille giorni: uno sguardo alla relazione

Vaccinacipi 39 Il vaccino contro la malaria: da sogno a realtà. Un percorso lungo e non ancora concluso Massimo Farneti

Info 43 Stop agli acidi grassi trans entro il 2023: il rapporto 2022 dell’OMS 43 Mense scolastiche: un diritto disatteso ancora per molti bambini e bambine 44 “Quanti sono i minori senza casa in Italia”, un approfondimento di Openpolis Film 45 Rapito Libri 46 Federico Rampini, La speranza africana 46 Colson Whitehead, La ferrovia sotterranea 46 Tennessee Williams, Lo zoo di vetro Congressi in controluce 48 Bambini vittime di abuso sessuale: conoscere, riconoscere, intervenire Antonella Brunelli

Claudio Chiamenti, Valeria Boschi

Effetti della depressione materna sul neurosviluppo del bambino

Anna Montorsi, Carlo Valerio Bellieni

Poste Italiane S.p.A. – Spedizione in abbonamento postale – 70% NE/VR – Aut. Tribunale di Oristano 308/89

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Casi clinici ed esperienze non devono superare i 12.000 caratteri (spazi inclusi), riassunti compresi, tabelle e figure escluse. Gli altri contributi non devono superare i 18.000 caratteri (spazi inclusi), compresi abstract e bibliografia (casi particolari vanno discussi con la redazione). Le lettere non devono superare i 2500 caratteri (spazi inclusi); se di lunghezza superiore, possono essere ridotte d’ufficio dalla redazione. Le voci bibliografiche non devono superare il numero di 12, vanno indicate nel testo fra parentesi quadre e numerate seguendo l’ordine di citazione. Negli articoli della FAD la bibliografia va elencata in ordine alfabetico, senza numerazione. Esempio: Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. Nel caso di un numero di autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura “et al.” Per i libri vanno citati gli autori (secondo l’indicazione di cui sopra), il titolo, l’editore e l’anno di pubblicazione. Gli articoli vengono sottoposti in maniera anonima alla valutazione di due o più revisori. La redazione trasmetterà agli autori il risultato della valutazione. In caso di non accettazione del parere dei revisori, gli autori possono controdedurre. È obbligatorio dichiarare la presenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo.

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presidente acp

Stefania Manetti comitato editoriale

Melodie O. Aricò, Antonella Brunelli, Sergio Conti Nibali, Daniele De Brasi, Luciano de Seta, Martina Fornaro, Stefania Manetti, Laura Reali, Paolo Siani, Maria Francesca Siracusano, Maria Luisa Tortorella, Enrico Valletta, Federica Zanetto comitato editoriale pagine elettroniche

Giacomo Toffol (coordinatore), Laura Brusadin, Claudia Mandato, Maddalena Marchesi, Laura Reali, Patrizia Rogari collaboratori

Fabio Capello, Rosario Cavallo, Francesco Ciotti, Antonio Clavenna, Massimo Farneti, Claudio Mangialavori, Italo Spada, Angelo Spataro, Augusta Tognoni progetto grafico ed editing

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Cierre Grafica, Caselle di Sommacampagna (VR), www.cierrenet.it Quaderni acp aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita online della letteratura medica ed è disponibile integralmente all’indirizzo www.quaderniacp.it Pubblicazione iscritta nel registro nazionale della stampa n. 8949 © Associazione Culturale Pediatri ACP Edizioni No Profit redazione redazione@quaderniacp.it

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Il Congresso Nazionale ACP 2023 Stefania Manetti presidente ACP

«Se non ci fossero le onde il mare sarebbe un’enorme pozzanghera». David Foster Wallace Il 35o Congresso ACP si è da poco concluso a Napoli. Abbiamo avuto l’occasione di rivederci dopo alcuni anni “virtuali”. È stato un bel congresso dove, oltre alle giornate di sole non attese, abbiamo respirato, fin dal primo giorno, “un bel clima”. Il congresso è stato anticipato dal precorso sull’utilità e l’applicabilità pratica dell’ECO Fast polmonare in ambito clinico. L’evento è stato molto partecipato, con tanti giovani colleghe e colleghi che hanno avuto l’opportunità di svolgere una formazione teorica e pratica in ambito clinico, come supporto alla pratica quotidiana. Il corso verrà replicato in occasione del 36o congresso ACP nel 2024 anche per una scuola di specialità pediatrica su richiesta del suo direttore. Il congresso nazionale ACP si è aperto con la bella lezione magistrale del professor Forastiere sull’impatto dell’ambiente e del clima sulla salute e sul futuro delle bambine e dei bambini. Forastiere è il secondo medico ed epidemiologo italiano cui in ventitré anni è stato assegnato il Premio John Goldsmith per i “contributi duraturi ed eccezionali alla conoscenza e alla pratica dell’epidemiologia ambientale”. La sua relazione ha focalizzato l’attenzione sull’impatto del clima e dell’ambiente sulla salute delle bambine e dei bambini e sulla necessità di acquisire maggiore formazione e consapevolezza in questi ambiti. Ci è sembrato necessario precedere la relazione di Forastiere da un ricordo a coloro che stanno vivendo nei tantissimi Paesi di guerra, in particolare alle bambine e ai bambini il cui futuro è seriamente compromesso. Noi medici non possiamo non alzare la voce rispetto a quello che sta succedendo ai più vulnerabili, ai bambini e agli adolescenti, per dire di cessare il fuoco e di non distruggere i servizi sanitari e gli ospedali. Entrando nello specifico del congresso vorrei sottolineare per le lettrici e i lettori di Quaderni acp alcuni aspetti e novità. In particolare, gli interventi di colleghe e colleghi specializzandi di diverse università che hanno messo in evidenza, con il loro casi e la loro esperienza, un’ottima preparazione scientifica e una grande sensibilità e consapevolezza della responsabilità del proprio lavoro. Il confronto con i loro riferimenti scientifici, direttori di scuole o tutor nei percorsi di cure primarie, è stato altrettanto arricchente e interessante. I giovani colleghi e colleghe sono portatori di forti cambiamenti e dal loro coinvolgimento e dalle loro proposte credo sia doveroso partire, come Associazione, per capire i bisogni ma anche per imparare e arricchirsi reciprocamente. La novità di questo congresso è stata la partecipazione dell’ECPCP in una sessione congiunta dove si è parlato di ambiente e del suo impatto sulla vita delle famiglie e dei bambini e di come i pediatri possono incidere attraverso il proprio lavoro, e dei percorsi curriculari nelle scuole di specialità europee. È emersa la necessità di uniformare i percorsi mediante l’uso di strumenti come gli EPAs (Entrustable Professional Activities), descritti da Carmen Villaizan, collega pediatra spagnola dell’ECPCP e

EDITORIALE

responsabile della formazione. Le EPAs permettono una valutazione oggettiva del lavoro reciproco dei pediatri tutor e degli specializzandi. La collega spagnola ha sottolineato come le competenze si acquisiscono meglio in un ambiente che promuove l’apprendimento attivo, sotto la supervisione di esperti e che fornisce frequenti opportunità di praticarle. Le conoscenze cliniche, la ricerca scientifica, le competenze riguardo allo sviluppo globale delle bambine e dei bambini, insieme alle azioni da intraprendere per la prevenzione e la promozione e a un buon grado di intelligenza emotiva, sono tutte abilità che nel tempo, a partire dai percorsi curriculari, una o un giovane collega dovrebbe acquisire, e quelle che un’associazione culturale come ACP deve farsi carico di promuovere. Abbiamo molto lavoro da fare insieme, sia come singoli pediatri nel quotidiano che come Associazione per cercare, con la auspicata e cercata condivisione delle altre società scientifiche pediatriche, di promuovere percorsi formativi basati su evidenze, sia in-service che pre-service. Interessante la presentazione di Christine Magendie, pediatra francese, vicepresidente dell’ECPCP e responsabile del gruppo ambiente, che ha evidenziato “le misure artigianali” che i pediatri possono adottare in ambulatorio per ridurre gli impatti delle prescrizioni, responsabili, nelle cure primarie, di circa il 50% delle emissioni di gas a effetto serra. Un contributo importante e poco noto è dovuto agli inalatori per l’asma, che da soli coprono circa il 13% delle emissioni di gas a effetto serra del settore. La grande impronta di carbonio di questi inalatori è dovuta agli idrofluoroalcani (HFA), il propellente attivo che ha un potenziale di riscaldamento globale 1.000 volte superiore a quello della CO2. L’Italia non è certo la sola, né la prima, a interrogarsi sulla legittimità di queste prescrizioni, che possono essere utilmente sostituite con inalatori in polvere per i bambini più grandi, come ha sottolineato Christine Magendie. Dalle varie e interessanti discussioni e commenti in sala è anche emerso come le azioni di advocacy, che investono sia i singoli sia le società culturali e scientifiche, debbano necessariamente essere più trasversali e attive e cercare di incidere a livello legislativo. Oltre ad approfondimenti su argomenti clinici, particolarmente interessanti e affascinanti le novità riguardo alla “genetica per non genetisti”. Si è parlato anche di riorganizzazione della pediatria di cure primarie, con proposte realistiche e applicabili in rapporto ai contesti lavorativi. Su questo a breve sarà pronto il documento ACP sulla riorganizzazione delle cure territoriali e ospedaliere, e a tale scopo nel corso dell’assemblea è stata formalizzata la costituzione del relativo gruppo di lavoro ACP. Colgo l’occasione per ribadire l’apertura dei gruppi di lavoro a tutte e tutti coloro che vogliano dare il proprio contributo. Nella sessione sulle esperienze e i lavori in corso in ACP sono stati presentati i dati conclusivi dello studio NaSCiTa per la fascia 0-2 anni. Lo studio è la prima iniziativa multiosservazionale e rappresentativa della realtà italiana sullo stato di salute dei bambini partito con i pediatri di famiglia e diffuso in diversi contesti geografici. I dati mettono in evidenza un Paese diseguale dal punto di vista sociosanitario anche per la promozione di buone pratiche basate su evidenze scientifiche e a basso costo. La pratica del contatto pelle pelle (skin to skin) è presente nell’80% dei punti nascita al Nord e al Centro, ma solo nel 60% al Sud. Emerge ancora la nota dolente dei parti cesarei che si attestano al 25% al Nord e al 40% al Sud. Solo per l’astensione da fumo e alcol in gravidanza e per la posizione supina del neonato la percentuale di adesioni è molto elevata. Per allattamento esclusivo ai 6 mesi, profilassi con acido folico, vaccinazione

EDITORIALE

antipertosse in gravidanza e lettura ad alta voce, l’adesione riguarda ancora meno di 4 famiglie su 10. Le variabili che impattano sulle buone pratiche sono come sappiamo il basso livello educativo che riduce l’adesione a 12 delle 15 pratiche. In questa stessa sessione è stato presentato il progetto “Le cure che Nutrono” (Nurturing Care), promosso grazie a un accordo di collaborazione scientifica siglato nel 2022 tra l’Istituto Superiore di Sanità, l’Associazione Culturale Pediatri (ACP), il Centro per la Salute del Bambino (CSB), la Federazione Nazionale degli Ordini della Professione di Ostetrica (FNOPO) e l’Ordine della Professione Ostetrica di Roma e Provincia (OPORP). L’obiettivo è la creazione di una rete di formatori/ formatrici sulla Nurturing Care per facilitare l’adozione del percorso formativo nei diversi contesti professionali con la conseguente disseminazione dei risultati a livello regionale e/o locale. Le riflessioni emerse durante la presentazione delle ricercatrici e dottorande dell’ISS ha stimolato molto l’aula riguardo agli aspetti organizzativi di tale formazione. Il 35o Congresso è stata poi anche l’occasione per celebrare i trent’anni della nostra rivista, Quaderni acp. La nuova rubrica “Imparare con i giovani” ha aperto i lavori di questa sessione. I bisogni delle giovani colleghe e colleghi sono stati oggetto della discussione, insieme alle strategie da adottare per rispondere in maniera efficace ai bisogni formativi. Altro esempio di formazione di qualità ci è stato poi offerto dalla collaborazione in atto con la rivista dell’Ordine dei Medici di Torino, Il Punto, pubblicazione estremamente interessante per i temi di ampio respiro che vengono trattati. La collaborazione con Il Punto, presentata da Rosella Zerbi, nasce da un percorso comune “sui temi della comunicazione dialogante con i genitori e con il bambino, della riduzione e della prevenzione delle disuguaglianze nelle politiche sanitarie e nell’accesso alle cure, dell’importanza degli interventi ‘nei primi mille giorni’ per costruire il benessere dell’adulto attraverso la crescita del bambino nell’ambiente, dei conflitti di interesse”, come sottolineato da Guido Giustetto nell’editoriale di presentazione di questa collaborazione. La FAD di Quaderni acp, arrivata alla sua 11a edizione con la strutturazione in casi didattici interattivi in base ai moderni criteri della formazione, si conferma uno strumento formativo oramai consolidato e molto utilizzato, ci è stato riferito, dai giovani colleghi e colleghe in formazione durante il loro percorso curriculare. Negli ultimi due anni le iscrizioni all’ACP da parte dei giovani sono incrementate del 28%. Da questo prezioso dato dobbiamo ripartire e lavorare per un maggiore coinvolgimento di coloro che stanno per intraprendere il lavoro di pediatra, in qualsiasi ambito esso si andrà a svolgere, e di coloro che sono già attivi nella loro professione. Alcune giovani colleghe e colleghi hanno espresso il desiderio di collaborare alla organizzazione del prossimo congresso ACP, un ottimo punto di partenza per condividere proposte e rispondere a bisogni formativi. È emersa da parte dei giovani colleghi presenti in assemblea e al congresso, la richiesta di creare un gruppo di lavoro dedicato, richiesta molto ben accolta e che sarà formalizzata alla prossima riunione del direttivo nazionale ACP. Nella discussione in assemblea sul bisogno di avere maggiore visibilità come associazione culturale si è ragionato sulle strategie necessarie per diffondere maggiormente, e in particolar modo a livello locale, le attività associative. Si cercherà per tale scopo di rinforzare il ruolo dei referenti regionali anche attraverso una diffusione più capillare ai referenti locali. I gruppi di lavoro che sono a loro volta una ricchezza culturale e scientifica dell’ACP saranno maggiormente

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coinvolti anche con un approccio trasversale alle varie competenze intrinseche a ogni gruppo. Alcuni gruppi di lavoro sono multidisciplinari e la integrazione con altre professioni, non solo sanitarie, è sempre auspicabile, per una visione più ampia e arricchente. Nel 2024, oltre alla organizzazione del congresso, uno dei compiti che impegneranno il direttivo nazionale ACP sarà proprio quello di una maggiore comunicazione con i gruppi di lavoro e un maggiore sostegno alla trasversalità dei gruppi stessi. Il congresso nazionale ACP 2024 si svolgerà a Jesolo, presso il Villaggio Marzotto. che vanta una sala convegni di 450 posti e alloggi con 380 camere. Sarà un congresso residenziale a costi molto ottimizzati grazie all’ospitalità della Fondazione Marzotto a cui vanno i nostri ringraziamenti (https:// fondazionemarzotto.it/la-fondazione/). Il congresso, per esigenze della Fondazione, si svolgerà dal 20 al 22 settembre. Seguiranno ulteriori aggiornamenti. In questa bella sede, dove di nuovo il mare farà da cornice, avremmo anche l’opportunità di celebrare i cinquant’anni dell’ACP, un anniversario decisamente importante. Insieme al direttivo ACP abbiamo iniziato a lavorare all’organizzazione sia logistica che scientifica del 36° Congresso a Jesolo. Nel frattempo vi invito a segnare le date per celebrare insieme “la mezza età dell’ACP”. Con l’augurio di un Buon 2024.

doc.manetti@gmail.com

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Il supremo interesse del minore… sembra dimenticato Paolo Siani

Direttore Struttura complessa di Pediatria, Ospedale Santobono, Napoli. Già Vicepresidente Commissione bicamerale infanzia e adolescenza

L’art. 3 della Convenzione sui diritti dell’Infanzia e dell’Adolescenza, che è il trattato sui diritti umani maggiormente ratificato al mondo, da 196 Stati tra cui l’Italia, sancisce il principio che in ogni legge, provvedimento, iniziativa pubblica o privata e in ogni situazione problematica, l’interesse del bambino/adolescente deve avere una considerazione preminente. Il principio del superiore interesse del minorenne è un principio cardine della Convenzione sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza e proprio pochi giorni prima della giornata in cui si ricorda l’approvazione da parte dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite della Convenzione, il consiglio dei ministri ha varato una norma che abolisce uno dei punti fermi del nostro ordinamento : il divieto della detenzione delle donne in stato di gravidanza e delle mamme con bimbi di età inferiore a un anno. Se la norma verrà poi approvata in Parlamento avremo di nuovo più donne in gravidanza e bambini innocenti negli ICAM, un carcere a misura attenuata, ma che è pur sempre un carcere, con le sue regole e i suoi tempi, per nulla adatti alla vita di un bambino. Eppure, la consulta aveva già chiaramente affermato che “i minori vanno tutelati e nel bilanciamento degli interessi dev’essere ritenuto primario quello del minore”. E come ha affermato la presidente del Tribunale di sorveglianza di Salerno, “dopo 15 anni di lavoro nel settore della sorveglianza, prima di cancellare la vecchia norma, avrei realizzato un numero sufficiente di case protette per le detenute madri, già previste nella legge 62 del 2011, ma realizzate solo in un due casi a Milano e a Roma.” Eppure, nella legge di bilancio del 2020 era stato stanziato un milione e mezzo di euro per tre anni proprio per questo, e mai utilizzati. Nessuno vuol lasciare impunite donne che delinquono, e sarà un giudice a deciderne la pena, ma lo Stato ha il dovere di tutelare i diritti dell’infanzia. Gli psicologi hanno dimostrato che esiste la “sindrome da prigionia”: i bambini detenuti possono sviluppare difficoltà nel gestire le emozioni e senso di inadeguatezza, di sfiducia, di inferiorità, che si accompagnano a un tardivo progresso linguistico e motorio, causato dalla ripetitività dei gesti, dalla ristrettezza degli spazi di gioco, dalla mancanza di stimoli adeguati. Il carcere anche quello a misura attenuata per detenute madri è un ambiente poco adatto per i bambini poiché si tratta di un ambiente con inferriate alle finestre, corridoi con numerose porte chiuse, stanze poco areate e poco illuminate che simboleggiano un ambiente con totale assenza di libertà. Gli psicologi avvertono che i bambini in carcere presentano problemi che riguardano l’alimentazione, il sonno o disturbi cognitivi e di linguaggio. In detenzione si verificano notevoli ritardi nello svezzamento, e scarsa voglia di mangiare.

EDITORIALE

Come si può non comprendere che la condizione di detenzione non abbia degli effetti diretti e indiretti sul bambino, anche al di là di quanto egli possa risentire attraverso la condizione di detenzione della madre? È ancora necessario rinchiudere in un carcere, anche se attenuato, queste donne che commettono piccoli reati (la norma è scritta proprio per le borseggiatrici rom) e che hanno figli piccoli? Non è possibile fare ricorso alle case famiglie protette come quella di Leda a Roma dove grazie alle moderne tecnologie le donne possono restare sotto stretta sorveglianza e nel contempo i bambini vivere in un ambiente più salubre? Vogliamo ricordare al legislatore che i primi due anni di vita dei bambini sono decisivi per stabilire una corretta traiettoria di sviluppo. Le esperienze precoci positive incidono su come si organizza il cervello e sul suo funzionamento: ciò che succede all’inizio ha un’influenza sul futuro. Sono i momenti più delicati e decisivi della formazione del bambino, quelli in cui si mettono le basi per l’adulto che sarà. I primi anni di vita influenzeranno il rendimento scolastico, lo stile di vita sano, la capacità di relazionarsi con gli altri. Quello che non accade in questa fase della vita sarà più difficile da recuperare dopo. Non si può pensare di rieducare una donna (perché il carcere ha lo scopo primario della rieducazione) e rinchiudere un bambino innocente in un carcere. Come scrive il professor Chieffi nel libro Senza colpe, bambini in carcere (Guida editore), “continuano a permanere ingiustificati ritardi che costituiscono ostacolo alla piena affermazione del ‘best interest of the child’ coerentemente all’intento perseguito dalla Costituzione a favore della promozione della persona umana (art. 3, comma 2), al riparo da intollerabili discriminazioni, e della protezione della maternità e infanzia, attraverso l’introduzione di istituti necessari a tale scopo (art. 31, comma 2). Soltanto la permanenza di esigenze di ordine pubblico di eccezionale rilevanza, verificate attentamente dalla magistratura di sorveglianza, potrebbe giustificare, in via del tutto residuale, la possibilità di sottoporre la donna, insieme al proprio figlio, a una misura restrittiva presso un Istituto a custodia attenuata per detenute madri (ICAM).” L’obiettivo di chi ha a cuore la crescita sana ed equilibrata delle bambine e dei bambini è quello di occuparsi anche di quelli che vivono in una famiglia difficile a cui la comunità, lo Stato, dovrebbe garantire gli stessi diritti e le stesse opportunità che hanno tutte le altre bambine e gli altri bambini. Finché ci sarà un solo bambino innocente costretto a vivere in un carcere noi faremo sentire forte la nostra voce.

siani.paolo@gmail.com

INFOGENITORI

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Come stimolare il linguaggio nel bambino da 3 a 4 anni All'età di tre - quattro anni i bambini possono iniziare a raccontare eventi o esperienza che hanno vissuto di recente e possono ripetere storie o dialoghi che hanno sentito o che hanno già letto insieme all’adulto. Il libro deve essere di gradimento per il bambino, quindi noi adulti dobbiamo seguire gli interessi del bambino senza imporre i nostri gusti. Se noi adulti non troviamo piacere nella lettura, diﬃcilmente riusciremo a coinvolgere il bambino nella lettura di un libro illustrato. Attenzione ai libri con pulsanti sonori o giochi interattivi che spesso distolgono dalla lettura e non permettono la conversazione tra bambino e genitore.

I libri che a questa età sono più apprezzati sono quelli che raccontano storie. Se a due anni le domande erano rivolte a nominare oggetti o a indicare alcune parti delle illustrazioni, adesso le domande che può fare il genitore sono rivolte all'analisi della storia, ad esempio: "Perché l'orso si è comportato così?", Come potrebbe risolvere la bambina questo problema?" "Mi racconti che cosa sta pensando di fare il lupo?".

Un altro modo speciale di leggere la storia è di distanziarsi dai protagonisti del libro e di riferirsi al bambino, ad esempio: "E tu, al posto del bambino, cosa avresti fatto?", "Anche tu sei stato triste come la tartaruga? Mi racconti quando è successo?", "E tu, come avresti risolto questo problema?" e così via.

Leggere insieme un libro illustrato è un modo molto speciale non solo per divertirsi insieme e fare apprendere il linguaggio, ma anche per conoscersi reciprocamente.

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Tutti a ricreazione… in classe o in cortile? Cosa dicono i bambini Federico Marolla1, Marica Notte2, Daniela Renzi2 Pediatra di famiglia ASL RM3, Associazione Culturale Pediatri Lazio; 2 Progetto internazionale “La città delle bambine e dei bambini”, Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del CNR – Roma 1

Si ringraziano i pediatri ACP Lazio partecipanti alla raccolta dati: Maria Concetta Carbone, Serenella Corbo, Marcella Costantini, Rosanna Palazzi, Claudia Pontesilli, Francesca Preziosi, Piero Bertuglia, Manuela Orrù, Caterina Diamanti, Innocenza Rafele. Obiettivo: ripetere, a distanza di un anno, l’indagine sulla ricreazione scolastica della mattina ampliando il campione dei soggetti intervistati e aggiungendo domande specifiche inerenti la scuola per ottenere maggiori informazioni. Metodi: questionario anonimo somministrato a bambini della scuola primaria nel periodo marzo-maggio 2023 grazie alla collaborazione di dieci pediatri. Risultati: sono stati intervistati 449 bambini (età media 8,24 anni, DS +1,49) di 141 istituti scolastici del territorio romano e di alcuni comuni della città metropolitana di Roma; il 98,9% degli istituti è dotato di spazi esterni (cortile, giardino, ecc). Il 48,2% del totale dei bambini intervistati ha dichiarato di trascorrere la ricreazione all’interno della classe e il 45,6% del totale dei bambini intervistati rimane in classe esclusivamente perché “Non possono uscire dalla classe”. Inoltre, chi trascorre la ricreazione in classe la ritiene troppo breve (N 74; 34,6%) e si differenzia dagli altri bambini (p<0,001). Conclusioni: nonostante la quasi totalità dei bambini intervistati dichiari che la propria scuola abbia un cortile o spazio esterno, l’intervallo della mattina si svolge per circa 5 bambini su 10 in classe per impossibilità a uscire dalla classe. Il tema della ricreazione rientra nella promozione e garanzia del benessere psicofisico dei bambini, come sottolinea anche l’Accademia Americana di Pediatria. Objective: repeat, a year later, the survey on school school morning recreation expanding the sample of subjects interviewed and adding specific questions about the school, for example if the school they attend has an outdoor space, in order to get more information. Methods: anonymous survey administered to primary school children in the period March - May 2023 thanks to the collaboration of 10 pediatricians. Results: 449 children (average age 8.24 years, DS +1.49) from 141 schools in the Roman territory and metropolitan cities of Rome were interviewed; 98.9% of the schools have outdoor spaces (courtyard, garden, etc.). The 48.2% of the total number of children interviewed said they spend the recreation inside the classroom and 45.6% of the total number of children interviewed said they remain in the

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classroom exclusively because “They cannot leave the classroom”. Moreover, the children who spent recreation in the classroom consider it too short (No. 74; 34.6%) in respect to other children (p<0.001). Conclusions: despite the fact that almost all of the children interviewed say that their school has a schoolyard or outdoor space, morning recreation takes place, for 5 out of 10 students in the classroom because they cannot leave it. The issue of recreation is part of promoting and ensuring the psychophysical well-being of children, as also highlighted by the American Academy of Paediatrics.

Introduzione

Quando è stata introdotta la ricreazione nella scuola italiana? La ricerca sulla storia della ricreazione, cioè individuare il preciso momento temporale della sua introduzione nel sistema scolastico, è poco documentata. La maggior parte delle informazioni disponibili si riferisce principalmente alle sue regolamentazioni con decreti e articoli legislativi, come esplicitato per esempio nel decreto 297 del 16 aprile 1994 (articolo 10, comma 3, lettera A) e nell’articolo 21 della legge n. 59/1997. In entrambi, la ricreazione è riconosciuta come “tempo scuola” da garantire agli studenti e da conteggiare nel monte orario scolastico, quindi non è un momento che toglie tempo alle ore d’insegnamento. In un’altra circolare ministeriale, la 105/75 viene indicato il tempo minimo della durata della ricreazione (almeno 10 minuti) [1], anche se non c’è nessuna informazione sul luogo dove trascorrerla, cioè se in classe o all’aperto. La ricreazione è un “diritto” e quando la ricreazione viene negata, i bambini non solo non riescono a godersi il tempo, ma subiscono anche un danno perché viene loro tolta un’opportunità di sviluppo importante [2]. Infatti, non è raro che la ricreazione, come dimostrano le evidenze sulle quali si poggia la dichiarazione dell’Accademia Americana di Pediatria [3], venga incautamente usata come uno strumento punitivo dal docente che sceglie se concederla o meno. Il tempo della ricreazione è un momento ricreativo-motorio importante per favorire un sano sviluppo delle competenze cognitive, emotive, sociali e per migliorare il clima dell’ambiente classe. La sua valenza formativa è paragonabile a quella offerta dalla didattica perché renderebbe gli studenti più attenti e produttivi [3] e questo emerge con forza a condizione che l’intervallo sia di qualità [4] e venga associato al movimento e al gioco libero, con la possibilità, per gli alunni, di gestire in autonomia le scelte di gioco da svolgere. I giochi motori migliorano i livelli di apprendimento e aumentano l’attenzione [5], permettono inoltre di scaricare le energie per rigenerarle dirigendole con meno stress ai compiti scolastici. Il movimento è alla base dell’evoluzione cognitiva e la stretta relazione tra lo sviluppo motorio e quello mentale è determinante fin dalle prime fasi di crescita [6]. I benefici procurati dalla ricreazione si associano anche alla salute fisica dei bambini: trascorrere molto tempo da seduti aumenta la possibilità di assumere peso e di conseguenza aumenta il rischio di malattie cardiovascolari. Considerando la quantità di ore settimanali che si trascorrono a scuola (comprese tra le 30 e 40), trasformare il tempo della pausa in un momento di attività motoria, per esempio correre e camminare, può fronteggiare la tendenza, sempre più allarmante, della crescente obesità infantile come riporta anche l’ultimo report europeo [7]. L’Italia risulta il Paese con la percentuale più alta di bambini in sovrappeso o obesi (42%) nella fascia d’età 5-9 anni e in Europa circa un bambino su 3 in età scolare risulta obeso o in sovrappeso. In un’altra indagine effettuata da OKKIO alla salute, sul solo territorio italiano, nella fascia d’età 7-10 anni il 20,4% dei bambini risultava in sovrappeso e il 9,4% obeso [8]. Eppure l’importanza del movimento con i suoi benefici a breve e lungo termine è ben consolidata e la raccomandazione di

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promuoverlo negli ambienti in cui vive il bambino è condivisa in tutto il mondo scientifico [9]. Il modello finlandese testimonia la possibilità di adottare un approccio educativo che rispetti il benessere degli alunni. In Finlandia, infatti, tutte le lezioni durano 45 minuti e per ognuna i minuti dedicati all’intervallo sono quindici. Inoltre l’intervallo si svolge esclusivamente all’aperto e non ci sono mai due lezioni consecutive senza dare prima il tempo alla pausa che, peraltro, viene gestita in autonomia dagli studenti [10]. Obiettivo del nostro studio è stato quello di ripetere lo studio del 2022 [11], ponendo direttamente le domande ai bambini, per avere informazioni sulla loro scuola e sulla modalità di svolgimento della ricreazione, e ampliando il campione di bambini. Poter confrontare i nuovi risultati con i precedenti permette di avere un quadro più vicino alla situazione reale e delineare conclusioni riguardo un aspetto non certo marginale, qual è il tempo della ricreazione, inerente la scuola e la propria proposta educativa.

Materiali e metodi

In collaborazione con il gruppo di ricerca del Laboratorio di Psicologia della Partecipazione infantile del progetto internazionale “La città delle bambine e dei bambini” dell’Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del CNR, è stato ideato

un questionario anonimo rivolto esclusivamente agli alunni di scuola primaria. Il questionario, che si differenzia in parte da quello precedente [2] per approfondire altri aspetti, è composto di semplici domande, di facile comprensione, considerando la fascia d’età 6-10 anni a cui si rivolge; il questionario oltre a rilevare l’età e il sesso del bambino e della bambina e il nome della scuola, si compone delle seguenti domande: Che classe frequenti? R: 1/2/3/4/5; La tua scuola ha un cortile o giardino dedicato ai bambini? R: Sì/No; Fate l’intervallo della mattina? R: Sì/No; Quanto tempo dura? R: Poco/Abbastanza/Molto; Dove fate l’intervallo? R: Classe/Cortile/Giardino/Altro; Quando fate l’intervallo in classe è perché? R: Fuori piove/Non possiamo uscire dalla classe/Non abbiamo un cortile/Siamo in punizione. A queste due ultime domande i bambini potevano dare più di una risposta. La somministrazione del questionario è avvenuta grazie alla collaborazione di dieci pediatri facenti parte del gruppo ACP Lazio, così come per la ricerca precedente [10], che hanno intervistato i bambini nei loro studi previo consenso verbale all’indagine da parte dei genitori e dei bambini stessi. Le risposte ottenute non risentono di alcuna interferenza da parte dei genitori e dei pediatri. La somministrazione è stata svolta nel periodo marzo-maggio 2023; i dati sono stati analizzati tra giugno e luglio attraver-

Tabella 1. Frequenze delle variabili studiate Età (totale 449 dati validi)

6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 anni 11 anni

66 (14,7%) 96 (21,4%) 97 (21,6%) 70 (15,6%) 96 (21,4%) 24 (5,3%)

Sesso (totale 436 dati validi)

Maschi Femmine

184 (42,2%) 252 (57,8%)

Classe frequentata (totale 448 dati validi)

Prima elementare Seconda elementare Terza elementare Quarta elementare Quinta elementare

94 (21%) 104 (23,2%) 87 (19,4%) 76 (17%) 87 (19,4%)

La tua scuola ha un cortile o giardino dedicato ai bambini? (totale 448 dati validi)

Sì No

443 (98,9%) 5 (1,1%)

Fate l’intervallo della mattina? (totale 447 dati validi)

Sì No

444 (99,3%) 3 (0,7%)

Quanto tempo dura? (totale 442 dati validi)

Poco Abbastanza Molto

121 (27,4%) 274 (62%) 47 (10,6%)

Dove fate l’intervallo? (totale 446 dati validi)

Classe Cortile Giardino Altro Classe e cortile Classe e giardino Classe e altro Classe e cortile e giardino Classe e giardino e altro Giardino e altro

215 (48,2%) 28 (6,3%) 35 (7,8%) 3 (0,7%) 62 (13,9%) 80 (17,9%) 9 (2%) 8 (1,8%) 5 (1,1%) 1 (0,2%)

Quando fate l’intervallo in classe è perché? (totale 412 dati validi)

Fuori piove Non possiamo uscire dalla classe Non abbiamo un cortile Siamo in punizione Fuori piove e non possiamo uscire Fuori piove e non abbiamo un cortile Fuori piove e siamo in punizione Non possiamo uscire e non abbiamo un cortile Non abbiamo un cortile e siamo in punizione Siamo in punizione e non possiamo uscire

100 (24,3%) 188 (45,6%) 5 (1,2%) 13 (3,2%) 37 (9%) 2 (0,5%) 58 (14,1%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) 7 (1,7%)

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so il software di statistica SPSS da parte del gruppo di ricerca del Laboratorio di Psicologia della Partecipazione infantile (ISTC-CNR).

Risultati

Nel periodo marzo-maggio 2023, 10 pediatri hanno intervistato 449 bambini, frequentanti la scuola primaria, ampliando il campione della ricerca precedente [11]. L’età media è risultata pari a 8,24 anni (DS + 1,49), il 57,8% di sesso femminile. Tutti i bambini intervistati hanno collaborato volentieri, spesso dichiarando esplicitamente il loro interesse. Le scuole raggiunte sono state 141 (120 nel Comune di Roma, 21 nel territorio della Città Metropolitana). La distribuzione per classe frequentata e le frequenze delle risposte a ciascuna domanda del questionario sono riportate in Tabella 1. Il 99,3% dei bambini indica di fare l’intervallo della mattina e il 98,9% dichiara che la propria scuola dispone di un cortile o di uno spazio esterno. Il tempo concesso per la ricreazione è valutato come: Poco (27,4%), Abbastanza (62%) e Molto (10,6%). Nonostante la quasi totalità dei bambini affermi di avere uno spazio esterno, il 48,2% dichiara di svolgere in classe l’intervallo della mattina. Nel confronto tra gruppi (classe vs cortile), i bambini non si differenziano in modo significativo dal resto del campione per sesso, classe scolastica ed età, ma per l’appartenenza territoriale (Roma vs Fuori Roma) e per la valutazione della durata dell’intervallo (Poco vs Molto). Infatti, mentre i bambini di Roma trascorrono la ricreazione più frequentemente in cortile (57,8%), quelli Fuori Roma la trascorrono più frequentemente in classe (65,8%) (chi-2 di Pearson = 19,5 1 gdl p<0,001) [Tabella 2]. Inoltre, in relazione alla valutazione della durata, i bambini che dichiarano di rimanere in classe per la ricreazione valutano come Poco (34,6%) il tempo a essa concesso e questo gruppo si distingue in modo significativo da coloro che allo stesso item hanno risposto Molto e che trascorrono la ricreazione al di fuori della classe (chi-2 di Pearson = 14,9 2 gdl p<0,001) [Tabella 3]. Infine, alla domanda con risposta multipla che chiede ai bambini perché l’intervallo si svolge in classe, 188 (45,6%) rispondono “Non possiamo uscire dalla classe”.

Discussione

La motivazione di questo secondo studio è conseguenza della riflessione sui dati ottenuti dalla ricerca precedente [11], dove emergeva che 6 bambini su 10 trascorre il tempo della ricreazione in classe, e della volontà di cercare conferme oppure smentite. Volevamo soprattutto capire se quel dato fosse principalmente legato alle misure antipandemiche o se fosse legato a una situazione strutturale presente nella scuola primaria. Per questo motivo, a distanza di un anno, abbiamo ripetuto l’indagine ampliando il campione della ricerca (449 vs 245 soggetti), raggiungendo nuove zone del territorio romano tramite il coinvolgimento di nuovi pediatri e inserendo due domande specifiche (se la scuola ha un giardino o spazio esterno dedicato ai bambini; quando l’intervallo si svolge in classe, perché?). Il nuovo questionario è stato somministrato ai bambini nello stesso periodo primaverile, caratterizzato da una scarsissima piovosità, e nel massimo rispetto della privacy. I nostri dati confermano l’alta percentuale di bambini che trascorrono in classe il tempo dedicato alla ricreazione, pur con uno scarto inferiore di 11 punti rispetto allo scorso anno (48,2% vs 59,2%), quando le misure restrittive anti-Covid, appena abbandonate, potevano ancora condizionare le decisioni del corpo docente scolastico. Cosa abbiamo riscontrato di nuovo? Il 45,6% del totale dei bambini intervistati dichiara di svolgere l’intervallo della mattina in classe perché non è possibile lasciare l’aula (“Non possiamo uscire dalla classe”), nonostante il 98,9% affermi

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Tabella 2. Distribuzione del luogo dove si svolge l’intervallo scolastico e appartenenza territoriale (n. bambini e %) Appartenenza territoriale

Dove fate l’intervallo

Roma

Classe 136 (42,2%)

Cortile 186 (57,8%)

Fuori Roma

79 (65,8%)

41 (34,2%)

215

227

Totale

Confronto Roma vs Fuori Roma: chi-2 di Pearson = 19,5 1 gdl p<0,001).

Tabella 3. Distribuzione del luogo dove si svolge l’intervallo scolastico e percezione della sua durata (n. bambini e %) Dove fate l’intervallo?

Quanto tempo dura? Poco

Abbastanza

Molto

Classe n. 214

74 (34,6%)

126 (58,9%)

14 (6,5%)

Cortile** n. 226

47 (20,8%)

146 (64,6%)

33 (14,6%)

Totale n. 440

121 (27,5%)

272 (61,8%)

47 (10,7%)

Confronto Poco vs Abbastanza/Molto: chi-2 di Pearson = 14,9 2 gdl p<0,001. **Per variabile Cortile si intende fare l’intervallo fuori dalla Classe (giardino, altro, classe e cortile, classe e giardino, classe e altro, classe e cortile e giardino, classe e giardino e altro. Giardino e altro).

che la propria scuola ha uno spazio esterno a disposizione. Tali risposte suggeriscono la decisione di alcuni insegnanti di escludere i bambini dalla “pausa ricreativa” che permetterebbe, come indica il significato della stessa parola, di abbassare lo stress accumulato e di ristabilire il livello di concentrazione per l’apprendimento nelle successive ore di lezione. Eppure questi aspetti molto positivi sono stati recentemente confermati da una revisione sistematica che ha concluso che la ricreazione ha fornito ai bambini benefici accademici, cognitivi, comportamentali, emotivi, fisici e sociali [12]. Al pari della ricerca precedente, è interessante notare che i bambini, che trascorrono la ricreazione in classe, ritengono che il tempo a essa concesso sia Poco a differenza di quelli che la trascorrono fuori, i quali, invece, lo considerano Molto; questo dato conferma l’effetto del gioco di movimento in ambienti esterni sul livello di soddisfazione dei bambini. Tra le risposte fornite dai bambini sul perché fanno la ricreazione in classe, è interessante notare che oltre alle motivazioni oggettive (“Fuori piove” e “Non abbiamo un cortile”), alcuni di essi rispondono di non poterla fare perché “In punizione”. A tale riguardo è bene ricordare che l’Accademia Americana di Pediatria [3] ritiene la ricreazione una componente cruciale e necessaria dello sviluppo infantile e, come tale, non dovrebbe essere negata per ragioni punitive o didattiche, sottolineando come non deve essere considerata dall’insegnante un privilegio o una ricompensa, ma al contrario un diritto dello studente che prescinde da valutazioni sul rendimento e sul comportamento scolastico. Interessante e motivo di riflessione è il dato che nelle scuole extra-cittadine i bambini hanno più limitazioni nello svolgimento della ricreazione all’aperto rispetto a coloro che frequentano scuole di città.

Conclusioni

Con il nostro studio vogliamo nuovamente ribadire quanto i bambini siano ancora troppo spesso privati di vivere l’espe-

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rienza della ricreazione scolastica come una reale risorsa che favorisce l’apprendimento, la socializzazione e l’attività motoria. Desideriamo portare altresì all’attenzione del personale scolastico l’importanza di dare maggiore valore al tempo delle ricreazione e di promuovere percorsi di promozione di autonomia dei bambini. Infatti, la scuola dovrebbe legittimare l’importanza della ricreazione all’aperto; essere il facilitatore dell’apprendimento e dello sviluppo psicofisico dei bambini; rappresentare per tutti gli studenti l’ambiente pedagogico per eccellenza, nel quale sentirsi sostenuti durante il percorso di crescita cognitiva, emotiva, fisica e sociale. Il nostro studio, infine, vuole sensibilizzare il mondo degli adulti (insegnanti, genitori, amministratori pubblici) sulla necessità di rispettare i diritti dei bambini stabiliti dalla Convenzione ONU del 1989, diventata legge dello Stato Italiano (legge 176 del 27 maggio 1991), e di tenere conto delle opinioni dei bambini specialmente per le questioni che li riguardano, abbandonando un’ottica esclusivamente adultocentrica. Al pari di questioni come la valutazione del corpo docente da parte degli studenti e non solamente il contrario, la modalità di valutazione dei compiti scolastici [13] e le considerazioni sul metodo di studio, anche la ricreazione dovrebbe rientrare come materia di confronto decisionale tra gli studenti e gli insegnanti. Ci auguriamo che questa nuova indagine ponga nuovamente attenzione al problema cercando di contribuire a suscitare tra gli adulti quel senso di responsabilità indispensabile per garantire e promuovere il benessere psicofisico dei bambini, facendo riacquistare alla ricreazione il suo significato originario, perché anche questo rientra nel grande tema di educazione alla salute.

Bibliografia

1. Circolare ministeriale 105/75: https://www.orizzontescuola.it/

intervallo-a-scuola-le-norme-sulla-vigilanza-e-regolamentazioneun-esempio-di-circolare/. 2. London R. Rethinking recess. Harvard Education Pr. 2019. Mader J. Is Recess a Right or a Privilege? 2022. 3. Murray R, Ramstetter C. The crucial role of recess in school. Pediatrics. 2013 Jan;131(1):183-8. 4. Massey WV, Thalken J, Szarabajko A, et al. Recess Quality and Social and Behavioral Health in Elementary School Students. J Sch Health. 2021 Sep;91(9):730-740. 5. Valentini M, Cinti F, Troiano G. Crescita e apprendimento attraverso il corpo in movimento. Formazione e Insegnamento 2018;10(6). 6. Piaget J, Inhelder B. La psicologia del bambino. Einaudi, 1970. 7. European Regional Obesity Report 2022 OMS: https://apps.who. int/iris/bitstream/handle/10665/353747/9789289057738-eng.pdf 8. OKKIO alla salute. Risultati indagine del 2019: https://www. epicentro.iss.it/okkioallasalute/indagine-2019-dati. 9. Cattaneo C, Nardone P. Attività fisica e salute: https://acp.it/ it/2018/05/attivita-fisica-e-salute-bambini-e-adolescenti.html. 10. Intravaia S. Intervalli per tutti, studenti autonomi: che shock la scuola finlandese: https://www.repubblica.it/scuola/2014/01/20/ news/scuola_finlandia-76474014/. 11. Marolla F, Notte M, Prisco A, et al. La ricreazione nella scuola primaria: lo abbiamo chiesto ai bambini. Quaderni acp. 2022;29:254-257. 12. Hodges VC, Centeio EE, Morgan CF. The Benefits of School Recess: A Systematic Review. J Sch Health. 2022 Oct;92(10):959-967. 13. Notte M, Marolla F, Renzi D. I compiti a casa sono davvero utili? Uppa 2023. https://www.uppa.it/compiti-a-casa-davvero-utili/.

Gli autori dichiarano la completa assenza di conflitti di interesse.

federicomarolla1@gmail.com

SAVE THE DATE 36° Congresso Nazionale dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP) “50 anni di ACP” 20-21 settembre 2024 Villaggio Marzotto, Jesolo (VE) (19 settembre giornata dedicata ai corsi precongressuali)

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Intelligenza artificiale per la pediatria 5P: LLM, GPT e una nuova architettura Andrea E. Naimoli1, Fabio Capello2

Doctorate Program in Industrial Innovation, Università di Trento; Dipartimento Cure Primarie UO Pediatria Territoriale, AUSL Bologna

L’età evolutiva, dall’infanzia all’adolescenza, è un periodo cruciale in cui si sviluppano funzioni, abilità e relazioni parallele alla crescita fisica, richiedendo un sostegno delicato e complesso. Investire nell’infanzia è vitale per costruire una società centrata sul benessere individuale e collettivo. La salute in questa fase non si limita all’assenza di malattie, ma coinvolge la creazione di un ambiente favorevole alla crescita serena, richiedendo una rete di supporto completa. In questo contesto complesso, la pediatria si sta evolvendo verso un ruolo di facilitatore, non solo curando le malattie ma coordinando le figure coinvolte per garantire un corretto sviluppo. L’intelligenza artificiale, promossa anche dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, potrebbe rivoluzionare la pediatria, ottimizzando le risorse e migliorando diagnosi e terapie, con applicazioni che includono il supporto alla diagnosi, al monitoraggio del paziente e all’accesso alle informazioni mediche. Nel campo pediatrico, le possibili applicazioni in questo senso potrebbero riguardare [1]: • monitoraggio di pazienti acuti e cronici; • riconoscimento precoce di segnali indicativi di patologie in via di sviluppo; • accesso differenziato all’informazione medica e interazione standardizzata, diffusa e decentralizzata con i dati; • gestione automatica di grandi quantità di dati e condivisione delle informazioni; • utilizzo di dispositivi elettronici e indossabili specifici per i bambini, con gestione ed elaborazione informatica delle informazioni; • agevolazione delle interazioni tra le varie figure coinvolte nello sviluppo e nel benessere del bambino quali famiglia, scuola, servizi educativi e sanitari pediatrici; • ottimizzazione delle procedure e riduzione drastica dei tempi di gestione amministrativa da parte del personale medico e sanitario. Per sviluppare e implementare nella pratica clinica l’uso di queste tecnologie è tuttavia importante conoscere e prendere familiarità con alcuni aspetti tecnici che riguardano in particolare le applicazioni che sono già accessibili al grande pubblico.

AI, LLM e GPT

Il settore dell’intelligenza artificiale (AI, dall’inglese Artificial Intelligence), vive un periodo di importanti sviluppi e novità, in particolare da quando si è largamente diffuso al grande pubblico dopo l’avvento di strumenti facilmente accessibili a tutti come ChatGPT. Questo tipo di strumenti permette di sfruttare in modo semplice uno strumento di AI: si tratta di software particolarmente avanzati di tipo LLM (Large Language Model, sottoclasse GPT, Generative Pre-trained Transformer

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nell’esempio precedente) che, in estrema sintesi, riescono a elaborare input forniti in linguaggio naturale1, comprenderne il senso e replicare in modo adeguato con output espressi nello stesso linguaggio (per esempio fornendo risposte in presenza di domande, ma anche costruendo un dialogo naturale in generale). Quasi tutti i sistemi LLM attuali sono di tipo GPT: la G di Generative esprime l’abilità di costruire output “naturali”, la P di Pre-trained indica che la conoscenza generata deriva da dati di apprendimento forniti in una fase di allenamento pregressa e la T di Transformer fa riferimento alla tecnica usata per elaborare i dati dell’allenamento.

GPT per la pediatria 5P: benefici e inconvenienti

L’utilizzo di uno strumento della classe GPT consente di riportare informazioni mediche, paramediche e di contesto generico, relativamente a casi clinici specifici o a situazioni più generali, descrivendo in linguaggio naturale il feedback atteso, così che ci si può interfacciare con esso come fosse un oracolo2 o un esperto del campo. Tenendo conto che gli output sono generati principalmente dai dati di allenamento, l’efficacia è in gran parte legata a tali informazioni [2]: un’alta qualità può portare a buoni responsi per predittività, prevenzione e proattività (mediante l’analisi delle casistiche apprese) e per consulti personalizzati (per esempio inquadrando i dati clinici in casi affini già presenti in letteratura e aiutando nell’inquadramento delle unicità genetiche di ciascuno), ma possono essere fuorvianti in caso contrario. Meno supporto si può avere per la partecipazione, dato che per definizione questa deve abbracciare i soggetti coinvolti nel caso di interesse. Si capisce comunque che i vantaggi sono maggiori negli ambiti legati a casistiche comuni, e minori per gli studi legati alle specificità dei singoli casi.

Verso una nuova architettura: la realtà come “flusso di eventi”

L’architettura di base dei modelli GPT I modelli GPT fondamentalmente seguono un percorso di quattro passi [3]: 1. raccolta dati; 2. costruzione del modello predittivo; 3. rilevazione di feedback sugli output generati; 4. raffinamento del modello predittivo. Si possono evidenziare difficoltà importanti legate alla qualità dei dati usati nell’apprendimento (produzione, provenienza e validazione degli stessi), considerando anche che la percentuale di informazioni prodotte dagli stessi sistemi di AI è in crescita (problema di autoreferenzialità), mentre il raffinamento si fonda tipicamente sui riscontri degli output generati (se per esempio un utente dichiara errata una risposta generata in ChatGPT, questo produrrà una variazione graduale dei risultati successivi, solitamente prendendo sostanzialmente per buono quanto indicato). In sintesi, l’architettura di base poggia su delle fondamenta cristallizzate a un determinato istante (seppur con possibili integrazioni successive) e su processi evolutivi che distinguono i dati in quanto tali, dai feedback forniti (direttamente o indirettamente) agli output. L’architettura “a flusso di eventi” (EFA, Event Flow Architecture) L’intelligenza artificiale utilizza meccanismi naturalmente trasversali, dato che in qualche modo cerca di riprodurre le abilità dell’intelligenza comune, e dunque una loro evoluzione si ripercuoterebbe in tutti gli ambiti applicativi, ivi includendo la medicina in generale e la pediatria in particolare [4]. Ragionando su un miglioramento delle architetture di fondo dei sistemi di IA, una nuova prospettiva in cui la realtà è vista come un insieme di elementi, ciascuno con una sua rappresentazione digitale, connessi tra loro attraverso un flusso conti-

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nuo di eventi: questa rete può essere rappresentata con diversi livelli di granularità (ossia quanto dettaglio e precisione si vogliano ottenere). In questo nuovo approccio il blocco iniziale di riferimento per i dati non è più solo un insieme di contenuti, per quanto ricchi magari anche di metainformazioni e collegamenti, ma una rete di elementi interconnessi da eventi scatenanti [5]. L’idea è di acquisire non solo i dati in quanto tali, ma anche una rappresentazione ricca delle loro relazioni, viste non solo come “semplici collegamenti” (del tipo: da A deriva B o viceversa), ma come eventi scatenanti che le definiscono, quindi con caratteristiche proprie quali: sorgente/i, destinazione/i, istante di nascita e completamento (e quindi durata), mezzo di trasmissione e altri dettagli. Questo nuovo approccio – attualmente oggetto di studio in fase di completamento – è particolarmente adatto per modellare sistemi complessi in cui sono presenti diversi soggetti fisici, strumenti e dati (per esempio per un caso clinico: paziente bambino, genitori, medici con varie specializzazioni, sensori di rilevazione, strumenti per esami diagnostici) e comprende anche caratteristiche per affrontare alcune problematiche ricorrenti, quali la riservatezza delle informazioni (che in campo pediatrico ha alcune peculiarità dovute principalmente al fatto che i dati sanitari sono tipicamente condivisi tra paziente e rappresentati maggiorenni, genitori o tutori) e la tempestività nella gestione delle stesse (per azioni mediche efficaci).

Conclusioni

L’AI è uno strumento complesso che può affiancarsi al lavoro del pediatra e aiutare a sostenere la rete che ruota intorno all’infanzia e all’età dello sviluppo. Le modalità con le quali i sistemi potranno essere applicati alla pediatria dipendono dai modelli che verranno utilizzati e dalla qualità delle architetture sui quali saranno basati, che, come abbiamo visto, sono articolate e molteplici. Questi strumenti, tuttavia, sono già in parte disponibili e accessibili. Per utilizzarli correttamente però deve essere chiaro quali opportunità offrono, e quali sono i loro limiti e i campi di applicazione. Nel prossimo futuro l’uso dell’AI in campo pediatrico potrebbe semplificare procedure, supportare medici e operatori sanitari, migliorare la qualità del lavoro e aumentare le capaci-

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tà professionali, riducendo al contempo frustrazione e rischio di burnout. La scelta di un’opportuna architettura – sia essa quella nuova proposta o altra che potrà emergere in futuro – sarà importante quanto la capacità degli attori coinvolti di sfruttare nel modo corretto qualsiasi soluzione. L’obiettivo non riguarderà però solo il processo diagnostico e il supporto alle decisioni terapeutico-assistenziali. L’ausilio richiesto dalla medicina all’AI e alla sanità digitale dovrà andare oltre la semplice gestione amministrativa o la risoluzione dei quesiti clinici. In un mondo in cui bambini e ragazzi hanno già un’enorme dimestichezza con la tecnologia, a volte superiore a quella degli adulti, la promozione alla salute dovrà passare attraverso l’integrazione di diversi approcci: in quest’ottica l’AI può diventare strumento chiave per la costruzione di una rete finalizzata al benessere e al miglioramento della qualità di vita delle nuove e future generazioni.

Note

1. Linguaggio utilizzato tra individui, tipicamente il linguaggio scritto e parlato.

2. “Oracolo” inteso sia in senso discorsivo che tecnico, per cui si intende un sistema che possa generare un output con dati di input anche parziali o incompleti e elaborazioni anche di tipo non deterministico.

Bibliografia

1. Capello Fabio. L’evoluzione dell’intelligenza artificiale nell’età dell’evoluzione. Monitor II. 2022;47:51.

2. Shu LQ, Sun YK, Tan LH, et al. Application of artificial intelligence

in pediatrics: past, present and future. World J Pediatr. 2019 Apr;15(2):105-108. 3. Yang Yongquan. A Black Box Is Absorbing the Wisdom of Human Race. 2023. 4. Capello Fabio. Intelligenza Artificiale: orizzonti e limiti. XXXV Congresso Nazionale SIPPS. Bologna 23/26 novembre 2023. 5. Naimoli Andrea E. Devices for data production: which speciﬁcities in the pediatric ﬁeld. International Bologna Consensus Assembly on Telemedicine. Bologna 10-11 marzo 2023.

info@fabiocapello.net

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Sigarette elettroniche e dispositivi per tabacco scaldato: nuovi pericoli per i bambini Francesco Accomando1,2, Melodie O. Aricò1, Enrico Valletta1 UO Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL Romagna, Forlì; 2 Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Bologna 1

L’ampia diffusione dei dispositivi elettronici contenenti nicotina e tabacco espone i bambini al rischio di intossicazione per assunzione di liquidi a elevata concentrazione in nicotina e di ingestione di componenti metalliche potenzialmente lesive per il tratto gastrointestinale. Descriviamo il caso di un bambino che ha ingerito uno stick contenente tabacco e una lamina metallica che non è stato possibile rimuovere endoscopicamente e che è stata evacuata senza complicanze. Pediatri e genitori devono essere consapevoli dei rischi per i più piccoli connessi con l’inadeguata custodia di questi prodotti. Widespread diffusion of electronic devices containing nicotine and tobacco expose children to the risk of intoxication due to intake of liquids containing nicotine in high concentrations and to the ingestion of metal components potentially harmful to the gastrointestinal tract. We describe the case of a child who ingested a stick containing tobacco and a metal blade that could not be removed endoscopically and that was finally evacuated without complications. Paediatricians and parents must be aware of the risks for children associated with inadequate safekeeping of these products. Le complicanze da ingestione di tabacco e l’intossicazione da nicotina in età pediatrica sono state più volte richiamate in letteratura. Negli anni più recenti, il mercato del tabacco si è esteso con la commercializzazione di nuovi dispositivi elettronici che hanno trovato immediata e larga diffusione soprattutto nei giovani. Le sigarette elettroniche (tipo “svapo”) utilizzano, per ricaricare il dispositivo, specifiche miscele a differente contenuto in nicotina. I sistemi a induzione per il riscaldamento del tabacco, invece, prevedono l’utilizzo di stick con una quantità minore di tabacco rispetto alla sigaretta tradizionale (e quindi con minore probabilità di intossicazione in caso di ingestione), ma possono contenere al loro interno una lamina di metallo che, riscaldata, porta alla vaporizzazione della nicotina. Descriviamo il caso di un bambino che ha ingerito accidentalmente uno stick per sistemi a induzione con il conseguente rischio di intossicazione da nicotina e di lesioni per ingestione di corpo estraneo metallico. L’evento, seppure lineare da un punto di vista clinico, ci ha portato a riflettere sui recenti sviluppi commerciali dei prodotti contenenti tabacco e sui crescenti rischi di incidenti per la popolazione pediatrica.

IL CASO CHE INSEGNA

La storia

Un bambino di nove mesi viene portato in pronto soccorso in seguito a ingestione accidentale di uno stick di tabacco (modello TEREA®) per sistema riscaldante IQOS ILUMA® [Figure 1-2]. All’ingresso non sono presenti sintomi di intossicazione da nicotina. Si esegue una radiografia toraco-addominale che mostra la presenza di un corpo estraneo, di circa un centimetro, radiopaco, a diafania metallica, che si proietta in ipocondrio sinistro, in verosimile sede gastrica [Figura 3a]. Nell’ipotesi si trattasse della lamina metallica a bordi e spigoli vivi contenuta nello stick, viene posta indicazione a rimozione endoscopica e al monitoraggio clinico per possibile intossicazione da nicotina. L’endoscopia, condotta fino alla terza porzione duodenale, non è stata in grado di visualizzare il corpo estraneo che era verosimilmente progredito a valle subito prima o nel corso della sedazione e della procedura. La radiografia dell’addome, eseguita nelle successive 24-36 ore con bambino del tutto asintomatico, mostra infatti la progressione del corpo estraneo con localizzazione dapprima alla flessura epatica e, successivamente, nella zona pelvica [Figura 3b]. L’evacuazione spontanea della lamina metallica avviene dopo tre giorni dall’ingestione. In considerazione dell’assenza di segni di intossicazione da nicotina e di complicanze addominali, il bambino viene dimesso.

Discussione

La IV raccolta dati della sorveglianza GYTS (Global Youth Tobacco Survey), effettuata in Italia nel 2022, ha indagato nelle scuole italiane le abitudini tabagiche negli studenti di età compresa fra i 13 e i 15 anni. Per la prima volta sono stati raccolti i dati inerenti ai dispositivi con tabacco scaldato (Heated Tobacco Products) oltre che all’uso di sigarette tradizionali ed elettroniche (e-cig). Dai dati si evince la diminuzione, in questa fascia d’età, del consumo di sigarette tradizionali con un aumento contestuale di chi fa uso dei nuovi prodotti, senza una significativa riduzione della quota di giovani fumatori [1].

Figura 1. Rappresentazione schematica di uno stick per tabacco scaldato TEREA® per sistema ad induzione IQOS ILUMA®. Modificato da: www.https://it.iqos.com/it.

Figura 2. Stick per tabacco scaldato TEREA® analogo a quello ingerito. Da sinistra a destra: filtro, cartuccia di tabacco, lamina metallica radiopaca.

IL CASO CHE INSEGNA

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Figura 3. a) Corpo estraneo, di circa un centimetro, radiopaco, a diafania metallica, che si proietta in ipocondrio sinistro, in verosimile sede gastrica. b) Lo stesso corpo estraneo a proiezione pelvica.

Con la diffusione di questi nuovi sistemi, aumentano i casi di intossicazione da nicotina nei più piccoli, legati soprattutto all’ingestione accidentale di liquidi di ricarica per le sigarette elettroniche. Secondo i dati NPDS (National Poison Data System), raccolti negli Stati Uniti fra il 2010 e il 2018, i due terzi dei casi di intossicazione si sono verificati in soggetti al di sotto dei 5 anni di età [2]. È possibile, altresì, notare una riduzione degli eventi tra il 2015 e il 2017, verosimilmente legata alle nuove normative per il confezionamento più sicuro dei flaconi; un ulteriore incremento si osserva nel 2018, probabilmente attribuibile all’aumentata diffusione delle sigarette elettroniche negli adolescenti e nei giovani adulti. Il progressivo incremento dei casi di intossicazione troverà poi conferma negli anni successivi [Figura 4] [3]. Anche in Italia, nel 2013, l’Istituto Superiore di Sanità aveva lanciato un’allerta sulle intossicazioni da nicotina legate al più largo utilizzo dei nuovi prodotti commerciali [4]. Le intossicazioni da nicotina possono avvenire per ingestione di sigarette tradizionali, di mozziconi o di sostituti del tabacco (gomme da masticare o cerotti alla nicotina). Tuttavia, i rischi maggiori sono legati all’ingestione dei liquidi di ricarica per le sigarette elettroniche che possono contenere nicotina in elevata concentrazione [5]. In accordo con le direttive europee, l’Italia ha regolamentato i liquidi di ricarica in modo che i contenitori non abbiano un volume superiore ai 10 ml, una concentrazione massima di nicotina di 20 mg/ml e un volume delle cartucce non superiore ai 2 ml, con chiusura dei flaconi di liquido a prova di bambino [6].

L’intossicazione da nicotina La nicotina è un alcaloide in grado di legare i recettori nicotinici dell’acetilcolina (nAChR) presenti a livello del sistema nervoso centrale, autonomo (midollare surrenalica e gangli autonomi) e della giunzione neuro-muscolare. Questa sostanza agisce come agonista del nAChR con attivazione dei canali ionici e depolarizzazione di membrana. L’esposizione a dosi elevate comporta un blocco recettoriale con tossicità ad espressività bifasica [Tabella 1]. Inizialmente, si ha attivazione gangliare con diaforesi, tachicardia e ipertensione da stimolo simpatico e rilascio di catecolamine, incremento della salivazione, broncospasmo, vomito, diarrea, dolore addominale e miosi. L’eccitazione neuromuscolare può manifestarsi con fascicolazioni muscolari e tremori. Gli effetti da eccitazione centrale sono iperattività, agitazione, tremori e, in alcuni casi, convulsioni. La successiva inibizione recettoriale si può manifestare con bradicardia (fino all’asistolia), aritmie, ipotensione, paralisi muscolare, apnea e coma [7]. In caso di ingestione, la dose minima letale per un adulto è pari a 60 mg, anche se sono riportate intossicazioni non letali per dosaggi superiori ai 500-1000 mg [8]. La dose letale per l’età pediatrica non è nota; in letteratura è riportato il caso di un bambino sopravvissuto ad assunzione di nicotina pari a 35 mg/ kg [9] e, d’altra parte, un caso a esito infausto per un dosaggio ben inferiore (4,2 mg/kg) [10]. Si può tuttavia stimare una dose minima letale in età pediatrica pari a 1 mg/kg [11]. In caso di ingestione, il picco plasmatico si raggiunge entro una o due ore. L’esordio dei primi sintomi può avvenire entro i 15-30 minuti per l’assorbimento mucosale con un’ accentuazione della sintomatologia dopo 60-90 minuti per assorbimento gastrico [7,12]. L’ingestione della componente metallica Nel bambino da noi descritto, il rischio legato all’ingestione di tabacco e all’intossicazione da nicotina poteva essere considerato basso. Gli stick per i sistemi a tabacco scaldato contengono meno tabacco rispetto alle sigarette tradizionali e di conseguenza un quantitativo inferiore di nicotina (stimato

8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

2013

2014

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2019

2020

Figura 4. Casi di intossicazione da ingestione di liquidi di ricarica per sigarette elettroniche negli USA [3].

2021

2022

2023

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IL CASO CHE INSEGNA

Tabella 1. Intossicazione da nicotina: segni e sintomi [7] Gastrointestinali

Respiratori

Cardiovascolari

Neurologici

Fase precoce

– nausea – broncorrea – vomito – tachipnea – dolore addominale – salivazione

– ipertensione – tachicardia – pallore

– miosi – cefalea – atassia – confusione – tremori – fascicolazioni muscolari – convulsioni – disturbi della vista/udito

Fase tardiva

– diarrea

– bradicardia – ipotensione – disaritmie – shock

– midriasi – astenia – ipotonia – letargia – coma – paralisi muscolare

– depressione respiratoria – dispnea – apnea

in 4-5 mg) [13]. La peculiarità di questo modello di stick è la presenza, all’interno della cartuccia di tabacco, di una sottile lamina di metallo [Figure 1-2] di circa 12x4 mm con bordi e spigoli vivi. In letteratura è possibile trovare solo due casi analoghi, nei quali il corpo estraneo è stato rimosso endoscopicamente per il rischio di lesioni intestinali [14,15]. Nel nostro bambino, non avendo potuto raggiungere la lamina metallica in endoscopia, la sua progressione è stata monitorata radiologicamente fino alla naturale espulsione con le feci. Secondo le linee guida NASPGHAN [16], la presenza di un corpo estraneo radio-opaco a margini appuntiti è meritevole di rimozione endoscopica se questo non ha ancora superato il legamento di Treitz. Oltre questo repere, sono indicate radiografie seriate per seguirne l’avanzamento lungo il tratto intestinale, ricorrendo all’intervento chirurgico in caso di complicanze o di prolungata mancata espulsione.

Conclusioni

A fronte di un aumento della diffusione di nuovi prodotti tabagici, è opportuno che il pediatria renda consapevoli i genitori dei possibili rischi per i bambini. L’intossicazione per assunzione di liquidi contenenti nicotina o l’ingestione di piccoli componenti metallici potenzialmente lesivi rappresentano eventi accidentali ormai noti e prevenibili. In Italia la normativa sulla commercializzazione dei liquidi contenenti nicotina è abbastanza restrittiva, ma ciò non esclude l’importanza di un’attenta custodia di questi prodotti, spesso altamente attrattivi per i bambini.

Bibliografia

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enrico.valletta@auslromagna.it

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Il bambino che zoppica in pronto soccorso Claudia Brusadelli1, Achille Marino2

UO Pediatria, Ospedale San Leopoldo Mandic, ASST Lecco Unità di Reumatologia Pediatrica, ASST G. Pini, Centro Traumatologico Ortopedico, Milano

La zoppia è un frequente motivo di accesso in pronto soccorso in età pediatrica. La valutazione del bambino che zoppica può essere complessa per il clinico. Nella maggior parte dei casi si tratta di cause benigne, tuttavia è necessario tenere a mente quali sono le “diagnosi da non perdere”. La zoppia rappresenta una sfida per il pediatra, che deve cercare un equilibrio tra la necessità di identificare tempestivamente le condizioni più serie ed evitare accertamenti inutili potenzialmente invasivi e dannosi. Viene pertanto descritto un possibile approccio diagnostico da utilizzare in pronto soccorso per identificare precocemente le eziologie più serie. Lameness is a frequent reason for admission to the pediatric emergency department. Evaluation of the limping child can be complex for the clinician. In most cases these are benign causes, however, it is necessary to take into consideration which diagnoses should not be overlooked. Lameness presents a challenge to the pediatrician, who must seek a balance between the need to identify serious conditions early and avoid unnecessary potentially invasive and harmful investigations. Therefore, a possible diagnostic approach for use in the emergency department aimed at early identification of the most serious etiologies is described.

Definizione

Si definisce “zoppia” la deviazione dall’andatura normale e appropriata all’età del bambino causata da dolore, debolezza o deformità. Nella maggior parte dei casi si tratta di una andatura antalgica caratterizzata da una fase di appoggio accorciata su uno dei due arti, al fine di ridurre il carico sul lato affetto e il conseguente dolore [1]. La principale causa di zoppia in età pediatrica è rappresentata dal trauma, tuttavia la zoppia atraumatica è comune nei bambini con un’incidenza annuale riportata pari a 1,5-3,6 per 1000; il problema è più frequente nei maschi e l’età media di presentazione è circa 4 anni [2]. Nell’approccio al bambino con anomalie dell’andatura è necessario innanzitutto distinguere le anomalie antalgiche, co-

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me la zoppia, da quelle non antalgiche poiché queste ultime possono sottendere a cause neurologiche. Le andature non antalgiche sono riportate in Tabella 1.

Eziologia

La zoppia nel bambino può essere segno di varie condizioni patologiche, differenti a seconda dell’età del paziente [Tabella 2] e della sede da cui origina il dolore [Figura 1]. La sinovite transitoria dell’anca rappresenta la più frequente causa di zoppia atraumatica nel bambino, responsabile dell’85% dei casi. Spesso colpisce i bambini tra i 3 e gli 8 anni, ed è preceduta da infezione delle alte vie respiratorie (2-4 settimane prima). L’esordio acuto, l’età, la particolare localizzazione e la guarigione rapida (<2 settimane) sono elementi piuttosto caratteristici di questa patologia. A causa della varietà di diagnosi differenziali, un approccio utile al corretto inquadramento diagnostico del bambino con zoppia in pronto soccorso consiste nell’escludere innanzitutto le tre condizioni il cui ritardo diagnostico influisce significativamente sulla prognosi: traumi, infezioni e neoplasie. Le anomalie neuromuscolari o dello sviluppo, invece, sebbene possano comportare sequele potenzialmente problematiche se non trattate, non hanno un outcome strettamente correlato con il ritardo diagnostico [3]. Discorso a parte meritano le condizioni infiammatorie croniche, come l’artrite idiopatica giovanile, che, seppure non pongano a rischio immediato il paziente, possono comportare un danno articolare progressivo ed essere associate a condizioni extra-articolari che possono influire negativamente sull’outcome se non prontamente riconosciute (es. uveite). Si noti che non rientrano tra le cause di zoppia le artralgie benigne dell’infanzia (“dolori di crescita”), condizione molto comune nel bambino in età scolare che è caratterizzata per definizione da una obiettività clinica negativa e dalla assenza di zoppia [4].

Approccio clinico

Anamnesi La raccolta dell’anamnesi è fondamentale per restringere il campo della diagnostica differenziale [Tabella 3]. Domande specifiche sulle caratteristiche della zoppia riguardano la durata e la possibilità o il rifiuto di carico sull’arto. Per esempio, se il bambino gattona ma si rifiuta di camminare avrà probabilmente un problema alla gamba (es. frattura spiroide della tibia). Deve essere poi indagata la presenza di traumi o attività sportiva in anamnesi e l’associazione con eventuali sintomi sistemici o febbre. È necessario porre domande riguardanti la presenza e la sede riferita del dolore, nonché le condizioni che lo accentuano o alleviano, la risposta a eventuali farmaci assunti. Riguardo alla storia recente è opportuno chiedere se il bambino ha avuto infezioni, precedenti episodi di zoppia o dolore in altre sedi articolari o ossee, calo ponderale, astenia, diatesi muco-cutanea, rigidità mattutina [5].

Tabella 1. Andature non antalgiche (modificata da [12]) Andatura

Meccanismo

Eziologia

Steppage

Anca e ginocchio sono eccessivamente flessi duran- Condizioni neurologiche che compromettono la capate la fase di oscillazione per consentire alle dita del cità di dorsiflettere il piede (es. Charcot-Marie-Tooth, piede di superare il terreno atassia di Friedreich, paralisi cerebrale infantile)

Trendelemburg

Deviazione della pelvi verso il basso dal lato non affetto durante la fase di oscillazione*

Displasia congenita dell’anca, debolezza dei muscoli abduttori dell’anca

Circumduzione

Il ginocchio è iperesteso e bloccato alla fine della fase di appoggio e l’arto interessato è circumdotto e abdotto durante la fase di oscillazione

Condizioni neurologiche o meccaniche che determinano rigidità del ginocchio, discrepanza di lunghezza degli arti

Toe-walking

Flessione plantare della caviglia con camminata sulle punte dei piedi

Piede equino, discrepanza di lunghezza degli arti, paralisi cerebrale infantile, frattura calcaneale

*La differenza tra l’andatura antalgica e il Trendelemburg consiste nel fatto che nella andatura in Trendelemburg la fase di appoggio non è accorciata, come avviene nella zoppia antalgica, poiché l’appoggio non provoca dolore.

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Tabella 2. Cause più frequenti di zoppia suddivise per età di presentazione (modificata da [3,5])

Tabella 4. Riscontri obiettivi orientativi per la diagnosi differenziale [12]

<3 anni

3-10 anni

>10 anni

Obiettività

Ipotesi diagnostiche

– Frattura spiroide della tibia (“toddler’s fracture”) – Displasia congenita dell’anca – Discrepanze congenite di dimensioni degli arti

– Sinovite transitoria anca – Malattia di LeggCalvé-Perthes – Osteocondrosi/ osteocondrite – Artrite reattiva

– Epifisiolisi del femore – Osteocondrosi/ osteocondrite

– Massa addominale

– Neuroblastoma, ascesso dello psoas – Addome acuto – Displasia congenita dell’anca

In tutte le età – Artrite settica – Artrite idiopatica giovanile – Lesioni non accidentali – Tumori: neuroblastoma, leucemia linfoblastica acuta, tumori primitivi dell’osso – Patologia addominale o inguino-scrotale (es. appendicite acuta, torsione testicolare, ernia inguinale) – Patologie metaboliche (es. rachitismo) – Patologie ematologiche (es. anemia falciforme, emofilia) Tabella 3. Indicatori anamnestici per la diagnosi differenziale [12] Anamnesi

Ipotesi diagnostiche

– Trauma acuto – Associazione con dolore addominale – Associazione con dolore lombare – Associazione con febbre, calo ponderale

– Frattura, stiramento – Addome acuto, ascesso psoas, appendicite – Osteomielite vertebrale, discite – Artrite settica, osteomielite, malattie reumatologiche o tumori – Malattia di Lyme – Necrosi avascolare, infarti ossei, crisi falcemica – Emofilia, malattia di von Willebrand – Artrite idiopatica giovanile – Malattia reumatica, tumori – Neoplasia

– Puntura di zecca – Drepanocitosi – Disordini dell’emostasi – Rigidità mattutina – Artralgie migranti – Dolore notturno o intermittente a riposo – Dolore urente o irradiato – Dolore costante – Dolore localizzato – Dolore che aumenta con l’attività in soggetto sportivo – Dolore che si riduce con l’attività – Precedente infezione gastro-intestinale o faringite

– Neuropatico, periferico o spinale – Infezione o tumore – Trauma, infezione, tumore – Overuse, fratture da stress – Cause reumatologiche – Artrite reattiva

Ginocchio: – Artrite idiopatica giovanile – Artrite reattiva/entesite – Menisco discoide – Osteocondrosi (malattia di Osgood-Schlatter)

Caviglia/piede: – Artrite idiopatica giovanile – Artrite reattiva/entesite – Osteocondrosi (malattia di Sever o Köhler) Figura 1. Cause zoppia per sede articolare interessata.

– Dolorabilità addominale – Asimmetria delle pliche cutanee della coscia o del gluteo – Eritema migrante – Eritema marginato – Postura in extra-rotazione e flessione dell’anca in adolescente obeso – Segni di linfoproliferazione – Tumefazione articolare

– Malattia di Lyme – Malattia reumatica – Epifisiolisi femorale

– Tumore – Emofilia, artrite infiammatoria, artrite reattiva, artrite settica – Dolorabilità ossea localizzata – Contusione, frattura, neoplasia, osteomielite – Rash malare – Lupus eritematoso sistemico – Atrofia muscolare – Atrofia muscolare da disuso, disordini neurologici – Calor e rubor localizzati, – Artrite settica, osteomielite aspetto sofferente e rifiuto del carico – Massa ossea palpabile – Neoplasia

Esame obiettivo È sempre buona prassi osservare il bambino ancor prima di iniziare l’esame obiettivo, per coglierne le condizioni cliniche generali, lo stato di agitazione e di consolabilità, la presenza di rifiuto del carico o di posture fisse antalgiche. La valutazione clinica deve comprendere l’esame della deambulazione con attenzione a tutte le sedi articolari e l’esame articolare completo partendo dall’arto che non provoca dolore a paziente supino. Il Paediatric Gait, Arms, Legs and Spine (pGALS) è uno strumento di valutazione muscolo-scheletrica di facile impiego per il pediatra non specialista che consente l’identificazione di anormalità all’esame obiettivo articolare del bambino [6]. L’esame delle articolazioni deve essere volto alla ricerca di segni di flogosi (tumefazione, dolore e limitazione articolare). Si ricordi che il dolore al ginocchio potrebbe essere riferito dall’anca e che il dolore alla coscia potrebbe originare dalle articolazioni sacroiliache e dalla colonna. Una limitazione funzionale dell’anca è di solito segno di patologia dell’articolazione coxo-femorale. La presenza di dolore alla palpazione dei processi spinosi vertebrali e della muscolatura paravertebrale potrebbe orientare verso una patologia del rachide come causa della zoppia (es.osteomielite, discite, trauma). Per quanto riguarda le anomalie posturali, si ricordi che un’eccessiva lordosi può essere segno di discite. La valutazione clinica deve essere completata con l’esame obiet-

Anca: – Sinovite transitoria – Malattia di Legg-Calvé-Perthes – Epifisiolisi dell’anca – Artrite settica/osteomielite/piomiosite – Artrite idiopatica giovanile (raro coinvolgimento dell’articolazione coxo-femorale all’esordio) – Displasia dell’anca

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Tabella 5. Test utili per la valutazione della zoppia nel bambino [1] Test

Manovra

Significato

Test Trendelemburg

Il bambino mantiene il peso sull’arto affetto, sollevando l’arto non affetto

Il test risulta positivo se la pelvi non riesce a mantenere la posizione neutra e cade verso il lato non affetto per debolezza dei muscoli abduttori dell’anca

FABER (flessione, abduzione, extra-rotazione) test

Il bambino è supino e l’esaminatore flette, abduce ed extra-ruota l’articolazione coxofemorale

Con questa manovra si evoca dolore anteriormente a carico dell’arto flesso in caso di coinvolgimento dell’articolazione coxo-femorale, oppure posteriormente in presenza di coinvolgimento dell’articolazione sacro-iliaca

Segno di Galeazzi

Il bambino è supino, con anche e ginocchia flesse

Il test si considera positivo se il ginocchio del lato affetto risulta più basso rispetto al controlaterale, indicativo di displasia congenita dell’anca, discrepanza di dimensione degli arti o malattia di LeggCalvé-Perthes

Squeezing delle sacro-iliache

Il bambino è supino e l’esaminatore comprime le ali iliache l’una verso l’altra

La presenza di dolore indica una patologia delle articolazioni sacro-iliache

Segno dello psoas

Il bambino è sdraiato sul fianco e l’esaminatore estende l’anca del paziente

La comparsa di dolore è segno di positività del test, rivelatrice di ascesso del muscolo psoas o appendicite acuta

tivo generale comprensivo di valutazione della cute (rash o lesioni, diatesi emorragica), ispezione delle stazioni linfonodali superficiali (linfoadenopatie), auscultazione cardiaca (soffi), obiettività addominale e inguino-scrotale (masse, segni di appendicite acuta, torsione testicolare, ernie), esame neurologico (debolezza, atassia) [Tabelle 4-5] [3,5].

Diagnosi da non perdere

Artrite settica e infezioni muscolo-scheletriche L’artrite settica va sospettata in tutti i bambini con zoppia e febbre, soprattutto se l’aspetto del bambino è sofferente, i segni di flogosi locale, come per esempio l’iperemia cutanea, sono marcati e gli indici di flogosi agli esami ematochimici sono elevati. Interessa soprattutto i bambini di età inferiore ai 6 anni e l’incidenza nei Paesi sviluppati è 4-5 per 100.000. I più comuni agenti eziologici sono indicati in Tabella 6. Diagnosi e trattamento antibiotico tempestivi sono necessari al fine di prevenire la distruzione cartilaginea che, a livello femorale, inizia già dopo 6-12 ore dall’infezione diventando irreversibile dopo 1-2 giorni [3]. L’artrite settica è un’infezione dell’articolazione la cui diagnosi definitiva dovrebbe essere posta mediante analisi e coltura del liquido sinoviale. L’impossibilità a eseguire l’artrocentesi, invasiva e non sempre disponibile in regime di urgenza in tutti i centri, non deve ritardare l’avvio della terapia antibiotica empirica. In caso di artrite settica il liquido sinoviale mostrerà una conta leucocitaria > 50.000/mmc (polimorfonucleati >75%). La conferma diagnostica deriva dall’esame colturale o, per i patogeni difficili da isolare all’esame colturale, come Kingella Kingae, dalla ricerca in PCR dell’acido nucleico [7,8]. La diagnosi di osteomielite e di infezioni dei tessuti molli profondi (ascessi, fascite, piomiosite, miosite) può essere più difficile a causa di segni e sintomi aspecifici e indici laboratoristici di flogosi poco significativi all’esordio. La diagnosi di certezza viene posta mediante RM con mezzo di contrasto. Gli agenti eziologici sono analoghi a quelli responsabili dell’artrite settica [1]. Emergenze e urgenze ortopediche La zoppia in età pediatrica è spesso conseguenza di un trauma a carico degli arti inferiori che può determinare fratture ossee, lesioni a legamenti e tendini, fratture delle cartilagini di accrescimento, stiramenti muscolari. Nel sospetto di trauma l’esame di primo livello è la radiografia mirata. Le principali urgenze ed emergenze ortopediche sono indicate in Tabella 7. L’epifisiolisi femorale prossimale è una possibile causa di zoppia atraumatica che interessa prevalentemente i bambini di età su-

periore ai 10 anni, soprattutto maschi e con elevato BMI (Body Mass Index) o malattie endocrinologiche come l’ipotiroidismo o l’osteodistrofia renale. È dovuta allo scivolamento della testa femorale posteriormente rispetto alla metafisi. Rappresenta una emergenza o urgenza ortopedica poiché, se non prontamente trattata, può compromettere la vascolarizzazione della testa femorale con conseguente deformità a lungo termine. Dal punto di vista clinico il paziente può riferire dolore al ginocchio nel 15% dei casi; caratteristica è la limitazione funzionale alla intra-rotazione dell’anca. I pazienti con epifisiolisi stabile sono in grado di caricare ma deambulano extra-ruotando l’arto interessato. I pazienti con la forma instabile solitamente rifiutano il carico sull’arto interessato. La diagnosi viene posta mediante radiografia bilaterale dell’articolazione coxo-femorale in antero-posteriore e “frog-leg” (a rana). Solo in caso di forte sospetto di anca instabile, in cui la clinica ricorda quella di una frattura di femore prossimale, è consigliabile evitare la proiezione “frog-leg” e decidere se eseguirla dopo avere valutato la Tabella 6. Comuni agenti eziologici di artrite settica suddivisi per età [1,8] Età

Microrganismo

<12 mesi

Staphylococcus aureus, Streptococcus gruppo B e bacilli gram-negativi

>12 mesi – 5 anni

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus gruppo A, Haemophilus influenzae, Kingella kingae*

5-12 anni

Staphylococcus aureus

12-18 anni

Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus

* Kingella kingae è un microgranismo gram-negativo responsabile di artrite settica paucisintomatica e con indici di flogosi solo moderatamente incrementati.

Tabella 7. Emergenze e urgenze ortopediche [3] Emergenze

Urgenze

– Artrite settica – Fratture aperte – Compromissione neurova- – Epifisiolisi femorale stabile scolare – Sindrome compartimentale – Epifisiolisi femorale instabile

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Tabella 8. Indagini di primo livello per zoppia atraumatica [5] Emocromo

Nel sospetto di infezione, leucemia o neoplasia infiltrante il midollo.

Velocità di eritrosedimentazione (VES) e proteina C reattiva (PCR)

Indici infiammatori. La VES non sempre è disponibile in regime di urgenza. NB: il rialzo di VES e PCR senza consensuale incremento di globuli bianchi e piastrine deve far sospettare una neoplasia.

Creatin-fosfato chinasi (CPK)

Per diagnosi differenziale con dolore di origine muscolare.

Lattico deidrogenasi (LDH)

Livelli aumentati possono suggerire una malignità ma sensibilità e specificità sono basse.

Radiografia

Proiezioni bilaterali antero-posteriori e “frog-leg” dell’anca per diagnosi di epifisiolisi della testa del femore in bambino di età superiore ai 10 anni con dolore atraumatico di anca, riferito al ginocchio o limitazione funzionale dei movimenti dell’anca. Indicata anche in bambini più piccoli con zoppia persistente per diagnosi di malattia di Perthes (si ricordi tuttavia che la RM risulta più sensibile nelle fasi precoci).

Ecografia

Può identificare le effusioni sinoviali, ma è operatore dipendente e poco specifica nella diagnosi differenziale tra liquido sterile, purulento o emorragico. Inoltre, la presenza delle cartilagini di accrescimento potrebbe indurre operatori poco esperti nella diagnostica ecografica in età pediatrica a sovrastimare l’entità del versamento.

proiezione antero-posteriore, sufficiente in caso di epifisiolisi conclamata [3,5]. Neoplasie Neoplasie benigne e maligne sono cause rare di zoppia nel bambino [1]. Campanelli di allarme per la presenza di neoplasia nel bambino con zoppia atraumatica sono: la presenza di sintomi sistemici come febbre/febbricola, calo ponderale e anoressia, sudorazioni notturne; segni come astenia, pallore cutaneo o diatesi muco-cutanea, segni di linfoproliferazione come linfoadenopatie e organomegalia. Anche la presenza di dolore osseo non articolare, specie se unilaterale e presente anche di notte deve far sorgere nel clinico il sospetto di una neoplasia. Importante è verificare la risposta del paziente alla terapia antinfiammatoria, spesso scarsa in caso di tumore [9]. I bambini con leucemia all’esordio possono mostrare una sin-

tomatologia aspecifica muscolo-scheletrica con scarsa obiettività, mentre solo nel 13% dei casi esordiscono con una vera e propria monoartrite [10]. I risultati di un recente studio multicentrico italiano (ONCOREUM Study) volto all’elaborazione di uno score che aiuti il medico nella diagnosi differenziale tra neoplasie con sintomatologia muscolo-scheletrica e artrite idiopatica giovanile all’esordio, hanno identificato tra le variabili indipendenti associate a cancro il calo ponderale, la trombocitopenia, il coinvolgimento dell’anca, l’interessamento monoarticolare e il sesso maschile [11].

Conclusioni

La zoppia nel bambino rappresenta una sfida diagnostica per il clinico poiché può sottendere a diverse cause. L’età del paziente, l’anamnesi e l’esame obiettivo sono indispensabili per formulare ipotesi diagnostiche e richiedere esami appropria-

Figura 2. Flowchart approccio diagnostico al bambino con zoppia (modificata da [5]). Rx: radiografia. FANS: farmaci antinfiammatori non steroidei.

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Figura 3. Rx arti inferiori in carico: a sinistra si osserva allargamento della rima articolare e appiattimento del nucleo di ossificazione della testa femorale, quadro compatibile con osteonecrosi.

ti, quando necessari [Tabella 8]. Bisogna ricordare che nella maggior parte dei casi la zoppia è imputabile a patologie benigne e autolimitanti, di cui l’esempio più classico è rappresentato dalla sinovite transitoria dell’anca. Si tratta di bambini di età compresa tra i 3 e i 10 anni con zoppia di recente insorgenza a partenza dall’anca in assenza di sintomi sistemici, a volte è presente un dolore “riferito” al ginocchio omolaterale all’anca coinvolta che può depistare il clinico, indici di flogosi normali o solo lievemente incrementati, risoluzione con FANS e riposo per 7-10 giorni [Figura 2]. Gli accertamenti laboratoristici e strumentali (come, per esempio, Rx e/o RM del bacino per sospetta malattia di Legg-Calvé-Perthes) saranno riservati ai casi di zoppia persistente o recidivante. Esiste tuttavia una minoranza di pazienti che presenta patologie gravi di natura infettiva, ortopedica o neoplastica che vanno identificate precocemente mediante un approccio strutturato che tenga presente dei campanelli di allarme per tali condizioni cliniche [5].

Caso clinico

Giovanni, bambino di 2 anni con anamnesi patologica muta, viene condotto in pronto soccorso per comparsa di zoppia dal giorno precedente. È un bambino in buone condizioni generali e apiretico. Vengono negati traumi recenti. Non è mai stata somministrata terapia antidolorifica. I genitori riferiscono un’infezione delle alte vie respiratorie febbrile trattata con terapia sintomatica due settimane prima. Alla valutazione clinica, la deambulazione è possibile ma si evidenziano zoppia e limitazione funzionale dell’articolazione coxo-femorale sinistra. La restante obiettività è nella norma. Nell’ipotesi di una coxite reattiva, Giovanni viene dimesso con indicazione ad assumere terapia con Ibuprofene per 3 volte al giorno per 7 giorni. Dopo iniziale beneficio, al termine della terapia antinfiammatoria, ricompare una zoppia incostante ed evidente soprattutto durante la corsa, pertanto i genitori riconducono il bambino in Pronto Soccorso dopo circa tre settimane dall’esordio della sintomatologia. In considerazione della persistenza della zoppia, vengono eseguiti accertamenti ematochimici che risultano nei limiti di norma (GB 10.800/mmc, N 46%, Hb 12 g/dl, PLT 401.000/mmc, PCR negativa, LDH 282 UI/L, CPK 215 UI/L) e viene richiesta una consulenza ortopedica. Il collega ortopedico, sospettando una eterometria degli arti in-

Figura 4. RM bacino (sequenze TIRM coronali): a sinistra quadro di iniziale sofferenza osteonecrotica della testa femorale caratterizzato da edema disomogeneo della spongiosa trabecolare subcondrale e concomitante presenza, nel contesto del nucleo epifisario femorale, di piccole lacune liquide similcistiche.

feriori, prescrive una Rx degli arti inferiori in carico [Figura 3] che evidenzia a sinistra allargamento della rima articolare e appiattimento del nucleo di ossificazione della testa femorale, compatibile in prima ipotesi con osteonecrosi. Viene pertanto prescritto riposo e organizzato un approfondimento radiologico mediante RM bacino in sedazione senza mezzo di contrasto. La RM, eseguita a distanza di una settimana, conferma il quadro di iniziale osteonecrosi della testa femorale a sinistra, come da malattia di Legg-Calvé-Perthes [Figura 4]. Il bambino viene quindi preso in carico dai colleghi ortopedici che optano per un trattamento conservativo mediante tutore e successiva fisioterapia.

Bibliografia

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c.brusadelli@asst-lecco.it

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Facilitare la comunicazione con i pazienti durante la visita Michele Capurso

Professore Associato in Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione, Dipartimento di filosofia, scienze sociali, umane e della formazione, Università degli Studi di Perugia

SAPER FARE

mite tra soggetto e oggetto nella produzione o trasmissione di conoscenza [6]. I mediatori ci aiutano a creare un collegamento tra quello che un soggetto ha già e quello che l’altro gli porta [7]: sono come pietre che emergono quando si desidera attraversare un torrente, offrendo un punto di appoggio che ci permette di procedere fino a raggiungere l’altra sponda [7]. Nella comunicazione pediatra-bambino, i mediatori agiscono da tramite tra il mondo interno del bambino e le domande, conoscenze e risposte del medico [8]. Diverse forme di mediatori (video, fotografie, libretti illustrati, pupazzi, ecc.) vengono spesso utilizzati quando il medico vuole trasmettere informazioni al paziente [9]. Ma, poiché la comunicazione è un processo bidirezionale, tali strumenti possono essere utilizzati anche quando si tratta di ascoltare meglio e di più quello che un bambino ha da dire a chi si prende cura di lui.

Obiettivi Il lavoro del pediatra richiede una comunicazione attiva con i bambini e i ragazzi, che hanno il diritto di esprimere il loro punto di vista sulla propria salute. Tuttavia molti pazienti pediatrici incontrano barriere che ostacolano il loro ascolto. In questo studio si mostra come l’uso di mediatori efficaci, come una scheda dove raccogliere le domande, possa aiutare il bambino a esprimere i propri quesiti. Sono stati selezionati e suddivisi in due gruppi 174 pazienti: uno aveva la possibilità di porre domande oralmente, mentre l’altro le scriveva su una scheda. È emerso che il 69% dei bambini e ragazzi del secondo gruppo ha posto domande, rispetto al 50% del gruppo “orale”. La maggior parte delle domande (40,23%) riguardava aspetti legati allo sviluppo o al funzionamento fisiologico, mentre l’8,62% era incentrato su questioni emotive o sociali. Si può concludere che l’utilizzo di adeguati strumenti possa favorire l’espressione di pensieri e timori da parte dei giovani pazienti. The work of a pediatrician requires active communication with children and adolescents, who have the right to express their point of view on their own health. However, many pediatric patients encounter barriers that hinder their ability to be heard. This study shows how the use of effective mediators, such as a paper form to collect questions, can help children express their own concerns. 174 patients were selected and divided into two groups: one had the opportunity to ask questions orally, while the other wrote them on a card. It emerged that 69% of the children and adolescents in the second group asked questions, compared to 50% in the “oral” group. The majority of the questions (40.23%) were related to aspects of development or physiological functioning, while 8.62% focused on emotional or social issues. It can be concluded that the use of appropriate tools can facilitate the expression of thoughts and fears by young patients. Uno degli aspetti più interessanti e stimolanti del lavoro del pediatra è la comunicazione attiva con bambini e ragazzi [1]. Secondo la normativa internazionale, i minori sono considerati cittadini a tutti gli effetti e godono di precisi diritti civili [2]. Ragazzi e ragazze hanno diritto a esprimere il proprio punto di vista e a essere ascoltati, soprattutto quando si parla della loro salute [3]. Tuttavia la letteratura evidenzia che, nel contesto pediatrico, molti pazienti continuano a incontrare diverse barriere che ostacolano il loro ascolto [4]. Nel 90% dei casi, la triade genitore-bambino-pediatra si riduce in una conversazione a due, con il bambino relegato a un ruolo passivo [5]. Quando si lavora con bambini e ragazzi la comunicazione può essere sostenuta dall’uso di mediatori efficaci. Si tratta di oggetti, immagini, prodotti, parole o testi che agiscono da tra-

Lo scopo di questo lavoro è verificare se l’introduzione di un semplice mediatore cartaceo (una scheda su cui i pazienti possono scrivere domande o messaggi) possa facilitare l’espressione di domande da parte dei bambini e dei ragazzi, incrementando quindi la quantità e la qualità della loro comunicazione con il pediatra. In particolare, questa ricerca si propone di rispondere ai seguenti quesiti: • QR1: l’introduzione di un mediatore cartaceo aumenta la quantità di domande che il bambino rivolge al pediatra, rispetto a una semplice richiesta verbale che il medico fa al bambino? • QR2: i bambini e i ragazzi desiderano parlare al pediatra da soli o preferiscono la presenza di un accompagnatore? • QR3: quali sono gli argomenti delle richieste che i bambini fanno al pediatra?

Metodo

Dopo aver ottenuto il consenso informato dai genitori e l’assenso dei bambini, i pazienti sono stati assegnati casualmente a uno dei due gruppi: “modalità orale” o “modalità con scheda cartacea”. Se il paziente faceva parte del gruppo della modalità orale, al termine della visita il pediatra gli chiedeva verbalmente se aveva domande da fargli e se desiderava farlo da solo o in compagnia dei genitori. Nel caso del gruppo assegnato alla scheda cartacea, il pediatra o un suo assistente consegnava all’arrivo ai bambini una scheda cartacea [Figura 1]. Attraverso un fumetto, la scheda invitava i pazienti a esprimere eventuali domande che, anche in questo caso, venivano lette alla fine della visita, dopo aver eventualmente allontanato l’accompagnatore. I criteri di inclusione per la partecipazione riguardavano un’età superiore ai sette anni, l’assenza di situazioni psico-fisiologiche che potessero alterare il normale funzionamento del bambino (es. febbre alta, evidente stato di ansia o sofferenza, ecc.) e la comprensione della lingua italiana. Le domande dei pazienti e la presenza dei genitori venivano annotate su una scheda anonima. Alla fine del periodo di ricerca (otto settimane), le schede sono state raccolte e analizzate attraverso statistiche descrittive e analisi del contenuto delle domande.

Risultati

La ricerca si è svolta grazie alla collaborazione di 5 pediatri (4 femmine, età media 63 anni, DS=3,31, anni di servizio media 28,6, DS=8,29) reclutati tramite ACP Umbria. Tramite loro, sono stati coinvolti 174 bambini e ragazzi, età media 9,8, DS=2,10, femmine 63,8%. 108 pazienti hanno usato il mediatore cartaceo e 66 la modalità orale. Per rispondere al QR1, relativo all’efficacia del mediatore cartaceo rispetto alla modalità orale, si è svolto il test di indipendenza χ2 di Pearson, con lo scopo di esaminare la relazione tra la modalità di espressione delle domande (scritta/orale) e il re-

SAPER FARE

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CIAO!

LA TUA ETÀ ____ .

SIAMO I PEDIATRI CHE LAVORANO IN QUESTO STUDIO! OGGI SEI VENUTO A FARE UNA VISITA DA UNO DI NOI, E PIÙ TARDI TI FAREMO ALCUNE DOMANDE PER CAPIRE MEGLIO COME STAI.

MA SAPEVI CHE ANCHE TU PUOI FARE DELLE DOMANDE AL TUO PEDIATRA? QUESTA SCHEDA SERVE PROPRIO A RACCOGLIERE LE DOMANDE CHE VORRESTI FARE AL TUO DOTTORE!

SEI UN:

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SCRIVI QUI LE DOMANDE PER IL TUO PEDIATRA. NON ESISTONO DOMANDE GIUSTE O SBAGLIATE. I PEDIATRI INCONTRANO OGNI MESE CENTINAIA DI BAMBINI, BAMBINE, RAGAZZI E RAGAZZE E SONO PRONTI AD ASCOLTARTI SENZA GIUDICARE.

AL MIO PEDIATRA VORREI CHIEDERE: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

PUOI CHIEDERE QUALSIASI COSA CHE RIGUARDA IL TUO CORPO O LA TUA SALUTE, OPPURE PUOI RACCONTARGLI UN TUO PENSIERO O UNA PREOCCUPAZIONE.

__________________________________________________________________________

NON ESISTONO DOMANDE GIUSTE O SBAGLIATE. IN PIÙ, SE VUOI PARLARE CON IL TUO PEDIATRA DA SOLO, BARRA LA CASELLA NELLA PROSSIMA PAGINA E LUI CHIEDERÀ A CHI TI ACCOMPAGNA DI USCIRE.

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PARLARE CON IL PEDIATRA DA SOLO/A. PARLARE CON IL PEDIATRA ASSIEME ALLA PERSONA CHE MI ACCOMPAGNA. LA SCHEDA È FINITA. PUOI PIEGARLA E CONSEGNARLA AL PEDIATRA DURANTE LA TUA VISITA. Questo materiale è stato creato da Michele Capurso, Università degli Studi di Perugia, ed è u<lizzabile con licenza Crea;ve Common BY-NC-ND.

Figura 1. Scheda “Io e il mio pediatra”.

lativo numero di pazienti che hanno effettivamente posto domande al medico. Tale relazione è risultata significativa: χ2 (1, N=174) = 5,933, p=0,0149, a indicare che la modalità cartacea (domande poste = 74, pari al 69% dei bambini che hanno usato questa modalità) conduceva effettivamente a porre domande una quantità maggiore di bambini rispetto alla modalità orale (domande poste = 33, pari al 50%). In totale, 107 bambini hanno posto domande al pediatra al termine della visita e 25 di loro hanno chiesto un colloquio privato (QR2). Per rispondere al QR3, si è costruita la Tabella 1, che riporta i risultati di un’analisi di contenuto svolta sulle domande raccolte. Tabella 1. Analisi di contenuto delle domande rivolte al pediatra (N=174) Code

N totale (%)

Salute/corpo/fisiologia Problemi socio-emotivi Domande personali al pediatra Mestruazioni Terapie o disturbo specifico Sessualità Screentime Altro/varie

70 (40,23%) 15 (8,62%) 10 (5,75%) 8 (8,70%*) 9 (5,17%) 3 (1,72%) 3 (1,72%) 9 (5,17%)

Il 38% dei bambini non ha rivolto alcuna domanda. * La percentuale per questo valore è calcolata sul totale delle 92 femmine.

La maggior parte delle domande (40,23%) riguardava aspetti legati alla salute o alla propria crescita. Per esempio una ragazza ha chiesto: “Quali cibi possono essere utili per avere una pelle sana?”; un bambino ha domandato “Come faccio a mangiare l’insalata?” mentre una ragazza ha chiesto “Se il mio organismo sta bene anche il mio umore migliora?” Spesso

ragazzi/e fanno dei confronti con i loro coetanei. Per esempio: “Perché cresco in altezza meno dei miei amici?” oppure “Vorrei sapere quando mi crescerà il seno” e “Se è normale che ho sviluppato a quasi 11 anni e perché piango a caso per motivi inutili”. Un certo numero di pazienti ha approfittato del colloquio per esprimere disagi di carattere sociale o emotivo (8,62%). Per esempio, un bambino chiede “Ho un compagno di classe che mi dice spesso delle parolacce e mi insulta, che devo fare? Lo fa in realtà anche con gli altri e ha una maestra di sostegno”, Mentre una ragazza domanda “È normale che mi senta oppressa dal mondo che mi circonda? Mi sento sempre inferiore ai miei compagni”. Alcuni bambini (5,75%), specialmente tra i più piccoli, hanno approfittato dell’occasione per rivolgere al pediatra domande personali. Per esempio, una bambina ha chiesto “Io da grande vorrei fare il medico e quindi la mia domanda è come si fa per essere un bravo medico? E poi si deve studiare tanto?”, mentre un’altra ha scritto: “Dove hai fatto la scuola? Quando sei nata? Dove sei nata? Quanti anni hai? Ti piace il tuo lavoro? Cambierai lavoro? Io ho tre sorelle e tu quante sorelle e fratelli hai?” Alcuni pazienti (5,17%) invece hanno sollecitato chiarimenti o espresso disagio per una loro specifica condizione o terapia. Una bambina di 7 anni ha detto: “La mia preoccupazione è che posso soffocare per via dell’asma”. Chi doveva fare delle iniezioni ha espresso così il suo timore: “Voglio sapere se le punture che dovrò fare sono dolorose. Ho paura degli aghi, ma l’ago sarà grande o piccolo?” mentre un bambino ha espresso così il suo disagio “Faccio ancora la pipì a letto. Mi crea disagio. Inoltre devo prendere tutti i giorni una pasticca per l’epilessia e faccio fatica ad accettarlo.” Otto ragazze (4,6%) hanno posto domande specifiche legate alla loro pubertà. Una di loro chiede: “Quasi tutte le mie compagne di classe hanno sviluppato e io volevo chiedere se è nor-

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male che io non abbia ancora sviluppato? Anche un’altra cosa: quando potrei sviluppare così mi posso preparare”, mentre un’altra racconta: “Dottoressa, la nonna e la ragazza del papà mi continuano a dire se sono pronta ad affrontare il ciclo se la mamma me ne ha parlato mi dicono di stare sempre pronta... Io so di cosa si tratta perché vedo la mamma, ma non so se me lo devo aspettare da un momento all’altro, se sarà doloroso, che cosa succederà e quando pensa che succederà?” Tre bambini hanno interrogato il medico sull’uso di tv e cellulare (“A che età si può avere un cellulare?”, “Perché fa male mangiare con la televisione accesa?”). Infine, 3 ragazze hanno posto domande legate alla propria sessualità: “Il preservativo è un contraccettivo sicuro?” e “È normale che mi viene voglia di toccare la parte intima?”

Discussione e conclusioni

Il primo dato da evidenziare è che più del 60% dei pazienti ha rivolto una domanda al pediatra. Sebbene il campione della ricerca sia relativamente piccolo, questo dato può costituire un indicatore di massima per orientare la comunicazione dei pediatri. Se, nella propria pratica quotidiana, un pediatra riscontra che il numero di bambini che gli rivolgono delle domande è lontano da questa media, significa probabilmente che il suo modo di comunicare ha spazi di miglioramento. A tale proposito, la letteratura [5] indica l’utilità di alcune strategie volte a coinvolgere direttamente il bambino: per esempio, rivolgersi a lui chiamandolo per nome e gestire lo spazio in modo tale che bambino e accompagnatore siano equidistanti dal medico. L’uso del nostro mediatore cartaceo [Figura 1] può essere ulteriormente di aiuto, dato che con esso la percentuale di pazienti che ha rivolto una domanda è salita al 70%. L’analisi di contenuto delle domande mostra come bambini e ragazzi siano particolarmente attenti rispetto a due aspetti. Il primo riguarda il proprio corpo: i suoi cambiamenti, le sue caratteristiche e il suo funzionamento. Il secondo riguarda il confronto con i pari e il bisogno di essere rassicurati rispetto alla “normalità” delle proprie caratteristiche. Il primo aspetto può offrire spunti interessanti per la comunicazione legata alla salute. Richiamare concretamente effetti visibili di terapie e comportamenti di tutela su aspetti e dettagli fisici potrebbe aumentare l’efficacia del messaggio che si vuole fornire. Il secondo aspetto ci ricorda quanto per i giovani pazienti sia importante la dimensione del gruppo dei pari. Un ritardo o un anticipo dello sviluppo sono spesso legati ad ansie e preoccupazioni e molti pazienti hanno indicato nelle loro domande di aver effettuato dei confronti con i loro coetanei per sapere se anche loro fossero “normali”. L’ascolto e il dialogo appaiono dunque importanti in questi casi per tranquillizzare bambini e ragazzi e per spiegare loro come i percorsi di crescita possano, in parte, seguire tempistiche individuali. Un terzo aspetto interessante dei risultati di questo lavoro è legato alle domande relative a problemi e comportamenti di natura sociale ed emotiva. Il fatto che anche il pediatra venga coinvolto in domande di questo tipo significa probabilmente che anche lui è visto come una figura di riferimento che accompagna la crescita del bambino, e questo appare in linea con la visione biopsicosociale della salute espressa dall’OMS. Infine, seppure in quantità minima, è utile sottolineare come tre ragazze abbiano posto domande legate alla loro vita sessuale. Per concludere, questo studio mostra come l’uso di un mediatore cartaceo (oppure, in misura minore, di uno specifico protocollo orale) faciliti l’espressione di domande da parte di bambini e ragazzi. Tale risultato sottolinea come le condizioni contestuali contribuiscano a determinare la capacità dei bambini di dialogare con il pediatra. Appare quindi utile riservare un breve tempo della visita a domande libere da parte dei pazienti, offrendo anche la possibilità di parlare da soli.

SAPER FARE

Infine, in termini più generali, non bisogna dimenticare il significato evolutivo del dialogo con il proprio pediatra. Tramite il colloquio, i bambini vengono riconosciuti come soggetti attivi, capaci di svolgere un ruolo chiave nel monitoraggio e nella gestione della propria salute. Grazie alla possibilità di confrontarsi con chi si prende cura di loro, bambini e ragazzi imparano che problemi e difficoltà si possono condividere e affrontare grazie alla parola, senza lasciarsi sopraffare dall’ansia e dalla paura, ma cercando assieme strade per migliorare.

Ringraziamenti

L’autore desidera ringraziare ACP Umbria per aver patrocinato e per aver contribuito allo svolgimento della ricerca, attraverso l’impegno prezioso della compianta presidente Carla Berardi, della segreteria regionale e delle pediatre e pediatri che hanno contribuito alla ricerca. Un ringraziamento particolare va ad Alessia Franzese ed Eduard Santori per il loro prezioso contributo all’analisi qualitativa dei dati. Infine, vorremmo estendere un sincero ringraziamento a tutte le bambine, i bambini e i ragazzi, così come alle loro famiglie, che hanno gentilmente accettato di partecipare a questa ricerca. Senza il loro prezioso contributo, questo studio non sarebbe stato possibile.

Bibliografia

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michele.capurso@unipg.it

OCCHIO ALLA PELLE

Introduzione alla position paper sull’uso delle creme contenenti filtri solari Annamaria Moschetti1, Pierangela Rana2, Maria Concetta Romano3 Pediatra, Gruppo ACP Pediatri per un mondo possibile (PUMP) 2 Pediatra, Gruppo ACP Puglia e Basilicata 3 Medico Chirurgo, specialista in Dermatologia, Presidente SKINECO, Associazione Internazionale di EcoDermatologia 1

A partire dal secolo scorso è stato documentato un incremento dei danni determinati dall’esposizione ai raggi UV, in particolare il melanoma. Tale incremento ha coinciso con una serie di eventi che hanno caratterizzato il mondo a partire dal ventesimo secolo: l’incremento di raggi UV sulla terra determinato dal buco dell’ozono; la trasformazione delle abitudini di vita nel mondo occidentale che vede tutt’ora gran parte della popolazione vivere e lavorare in ambienti chiusi ed esporsi in maniera intermittente durante i brevi periodi di vacanze al sole estivo senza la fisiologica preparazione della pelle che , nel fototipo delle nostre popolazioni, è predisposta ad abbronzarsi gradualmente e progressivamente in rapporto all’esposizione solare e al mutare delle stagioni; la moda dell’abbronzatura che inizia nella prima metà del ’900, poco prima del danno atmosferico all’ozono1; l’esposizione della popolazione agli inquinanti ad azione cancerogena determinata da una sempre più diffusa contaminazione ambientale. Al danno cutaneo che vede in gioco numerose concause, tra cui proprio la diffusione nell’ambiente delle sostanze chimiche, situazione che connota in maniera caratteristica il periodo della industrializzazione, una delle risposte che è stata e viene data con maggiore enfasi è ancora una risposta chimica: l’uso dei filtri da applicare sulla pelle. Questi prodotti, suggeriti dalle agenzie sanitarie più autorevoli e promossi attivamente dalle aziende che talora intervengono anche sponsorizzando gli studiosi che si occupano della ricerca scientifica nel campo, sono dalla nostra normativa classificati come “cosmetici” e posti in libera vendita nei supermercati. La popolazione li acquista e li usa prevalentemente senza il controllo del proprio medico pur trattandosi di prodotti per alcuni dei quali è accertato da anni l’assorbimento cutaneo e il passaggio nel latte materno e per molti l’azione di interferenza endocrina che va a sommarsi all’esposizione ad altri diffusi interferenti endocrini come gli ftalati e i bisfenoli delle plastiche, i pesticidi, gli inquinanti industriali persistenti (POP)2. La position paper che pubblichiamo qui è frutto della collaborazione delle principali associazioni scientifiche italiane di pediatria e di dermatologia e ha l’obiettivo di attivare il mondo scientifico su questo tema per riappropriarsi del settore della fotoprotezione che è importante per la salute collettiva e per stilare linee guida che siano di orientamento per i medici e la popolazione. Parliamone…

Note

1. Changes in skin tanning attitudes. Fashion articles and advertisements in the early 20th century - PubMed (nih.gov).

2. Human health effects of chemical mixtures - PMC (nih.gov).

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Si avvisano i lettori che la position paper sarà pubblicata in contemporanea con la rivista European Journal of Pediatric Dermatology. POSITION PAPER SULL’USO DELLE CREME CONTENENTI FILTRI SOLARI

Premesse

L’esposizione al sole e la vita all’aria aperta e nel verde sono fondamentali per il benessere fisico e psichico di tutti e in particolare dei bambini. L’esposizione graduale al sole consente agli individui che hanno un fototipo adeguato alla latitudine in cui vivono di predisporre le difese naturali – abbronzatura, ispessimento cutaneo e un buon livello di vitamina D – dai possibili effetti collaterali dei raggi ultravioletti (UV) fotodanneggiamento della cute, tumori come carcinomi e melanomi [1,2]. Il melanoma dell’adulto può essere favorito dalle ustioni solari legate a esposizione irrazionale al sole soprattutto nei primi due decenni di vita [3]. Un maggior rischio di danni alla pelle da UV è causato da esposizione irrazionale al sole; il rischio è aumentato, soprattutto nelle regioni polari, anche dall’assottigliamento dell’ozono stratosferico causato dai gas clorofluorocarburi (CFC) immessi in atmosfera soprattutto nei decenni passati [4]. La popolazione dovrebbe essere informata anche del rischio di esposizione ai raggi UV per la moda dei lettini abbronzanti soprattutto in età giovanile [5]. Evitare il sole, cercare l’ombra, proteggersi fisicamente con abiti e abbigliamento tecnico sono le opzioni preferibili per la protezione dagli effetti collaterali da UV [6-8]. Esistono in commercio numerosi prodotti contenenti filtri chimici e fisici finalizzati alla difesa dagli effetti collaterali dei raggi UV [9]. Questi prodotti hanno dimostrato di essere efficaci solo ed esclusivamente se applicati sulla pelle correttamente e cioè prima della esposizione solare e riapplicati ogni due ore e comunque sempre dopo aver sudato, essersi fatti il bagno e se la sabbia o stoffe hanno sfregato sulla pelle. La protezione risulta efficace, inoltre, solo se applicata in quantitativo sufficiente e cioè 2 mg/cm2 di tutta la pelle scoperta. Le condizioni sono stringenti e vincolanti al fine di garantire un’adeguata protezione. Sia studi sulla popolazione che studi effettuati in contesti sperimentali, hanno dimostrato che i quantitativi che vengono solitamente applicati dalla popolazione generale sono inferiori a quelli necessari alla protezione e anche le aree cutanee non vengono tutte egualmente coperte. Inoltre, l’applicazione di filtri dà una falsa sensazione di sicurezza che aumenta l’esposizione intenzionale al sole con i rischi connessi [10]. Una revisione degli studi scientifici fino ad oggi condotti non ha dimostrato che l’uso di filtri UV sia associata a un minor rischio di cancro alla pelle [11-13]. Sarebbe auspicabile che gli studi scientifici su efficacia e sicurezza dei filtri UV fossero svolti in assenza di contributi economici, seppur legittimi, provenienti da aziende interessate nel settore [14]. Ci sono evidenze scientifiche che i filtri chimici attraversano la pelle e passano in circolo [15-17] e che molte di queste molecole hanno azione di interferenza endocrina [18-19]. Quest’ultima costituisce un rischio importante soprattutto per esposizione durante la vita fetale, nella prima infanzia e in adolescenza [20,21] tanto che la Food and Drug Administration non ha concesso la definizione di “efficacia e di sicurezza “ai filtri chimici e l’American Academy of Pediatrics suggerisce di evitarli [22]. L’ECHA (Agenzia per la Chimica dell’Unione Europea) ha affermato che “gli EI (interferenti endocrini) sono identificati come sostanze estremamente preoccupanti [...] L’obiettivo è ridurne l’uso e sostituirle definitivamente con alternative più sicure” [23]. L’approccio strategico dell’UE in materia di interferenti endocrini per gli anni a venire dovrebbe basarsi sull’applicazione del principio di precauzione [24-27].

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Ci sono prove controverse sulla possibilità che i filtri fisici sotto forma di nano particelle possano attraversare la pelle soprattutto in presenza di lesioni cutanee e dare origine a pericoli per la salute umana [28-33]. I filtri come tutte le sostanze chimiche immesse in ambiente possono interferire con gli ecosistemi provocando un danno diretto a questi e indiretto alla salute umana [34]. L’Istituto Superiore di Sanità ne prescrive l’uso solo quando l’esposizione al sole sia “inevitabile” [35], ma questa indicazione è soggetta a interpretazioni personali ed è necessaria, pertanto, una guida attenta per aiutare i cittadini a farne un uso consapevole e il più possibile privo di rischi. Alla luce di quanto evidenzia una robusta e recente letteratura scientifica accreditata, ci corre l’obbligo, scientifico ed etico, di segnalare la possibilità di danni alla salute per l’utilizzo di filtri solari chimici ma anche fisici se con formulazioni “nano”. La fotoprotezione rimane un principio fondamentale per scongiurare effetti dannosi a breve e lunga distanza, compreso il rischio oncogeno, dovuti a cattiva esposizione alla luce solare. Diventa però fondamentale individuare la migliore strategia in merito onde evitare che la soluzione sia peggiore del problema. A nostro avviso, tutte le figure medico-scientifiche (medici, dermatologi, pediatri, formulatori, aziende produttrici), sedute a un tavolo virtuale, dovranno dare inizio a un nuovo confronto, adoperarsi a individuare la giusta soluzione, individuando anche nuovi canoni di comportamento, generando proficue sinergie. Dr. Annamaria Moschetti, pediatra; Dr. Pierangela Rana, pediatra; Dr. Maria Concetta Pucci Romano, dermatologa, Presidente SKINECO, Associazione internazionale di EcoDermatologia; Dr. Ernesto Bonifazi, Editore European Journal of Pediatric Dermatology, Presidente Associazione Dermatologia Pediatrica; Dr. Annamaria Colao, Professore di Endocrinologia e Malattie del metabolismo, Cattedra Unesco di Educazione alla Salute e allo sviluppo sostenibile, Università Federico Il di Napoli; Dr. Sergio Bernasconi, Professore Ordinario di Pediatria f.r Università degli Studi di Parma; Dr.ssa Stefania Manetti, presidente Associazione Culturale Pediatri (ACP); Dr.ssa Elena Uga, Pediatri Per un Mondo Possibile (PUMP); Prof. Anna Belloni Fortina, Direttore della Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia dell’Università di Padova, Past President della SIDERP (Società Italiana di Dermatologia Pediatrica); Dr. Bruno Mordini, CCWW ITALIA OdV (Child Care World Wide)

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cetra4@alice.it

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Le malattie infiammatorie croniche intestinali: aspetti genetici (II parte) Paolo Quitadamo1, Daniele De Brasi2

UOC Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica, AORN Santobono Pausilipon, Napoli 2 UOSD Genetica Medica, AORN Santobono Pausilipon, Napoli (corresponding author) 1

Negli ultimi anni numerose evidenze dimostrano l’importanza del contributo della genetica nelle malattie infiammatorie intestinali (IBD). È noto che, dal punto di vista eziopatogenetico, le IBD sono patologie multifattoriali, verosimilmente dovute a una complessa interazione tra predisposizione genetica, microbiota intestinale e altri fattori ambientali. Riguardo i fattori genetici, si ritiene che questi, in termini di varianti geniche associate alle IBD, influiscano soltanto per il 20% dei casi. Viceversa, negli ultimi anni, si sta sempre maggiormente evidenziando un ruolo delle modifiche epigenetiche associate a modificatori ambientali alla base dell’insorgenza delle IBD e delle loro recidive. In particolare, appare sempre più chiaro il ruolo della metilazione del DNA e degli RNA non codificanti nell’espressione di malattia, nelle recidive e nelle complicanze tumorali. In recent years, many evidences have shown the importance of genetics in inflammatory bowel disease (IBD). It is well known that from an etiopathogenetic point of view, IBDs are multifactorial diseases, likely due to a complex interaction between genetic predisposition, intestinal microbiota, and other environmental factors. Regarding genetic factors, these, in terms of IBD-associated gene variants, are believed to influence only 20% of cases. Conversely, in recent years, there is increasing evidence of a role of epigenetic modifications associated with environmental modifiers underlying the onset of IBD and its recurrence. In particular, the role of DNA methylation and noncoding RNAs in disease expression, relapse, and tumor complications appears increasingly clear.

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un fenotipo di malattia più sfavorevole. Nello specifico, studi sul rischio di IBD familiare indicano un aumento del rischio di MC e RCU nei parenti di primo grado di affetti, in particolare nella MC, in cui il profilo genetico degli affetti presenta alleli associati ad alto rischio di IBD in maniera maggiore rispetto ai controlli [1]. I recenti progressi nelle tecnologie genomiche hanno migliorato la comprensione della patogenesi delle IBD. In particolare, il perfezionamento degli studi di associazione genetica e l’individuazione di mutazioni monogeniche alla base dell’insorgenza di alcuni tipi di IBD dell’età infantile hanno consentito una migliore conoscenza dei loci di suscettibilità genica correlati a queste patologie e stanno permettendo una sempre migliore differenziazione tra le forme monogeniche rare di IBD e le forme poligeniche più comuni. La maggior parte degli studi monogenici si sono concentrati sui bambini piccoli con età <6 anni (IBD a esordio molto precoce, VEO-IBD), anche se studi recenti hanno rivelato un’alta prevalenza di IBD monogenica anche in bambini più grandi. È peraltro ormai chiaro il paradigma secondo cui più precoce è l’insorgenza della malattia, maggiore è la possibilità di individuarne pathway genetici alla base [2]. Inoltre, sebbene i pazienti con IBD monogenica mostrino generalmente comorbilità e/o manifestazioni extraintestinali al momento della diagnosi, sono descritti casi di IBD con sintomi prodromici poco significativi, ed è quindi facilmente comprensibile l’importanza di una corretta correlazione tra dati genetici e diagnosi clinica e/o diagnosi differenziale [Figure 1-2] [3]. A oggi sono stati identificati circa 163 loci di cui 110 associati a MC e RCU, di cui 30 specifici per MC e 23 per RCU [4]. Queste regioni contengono geni candidati, la cui funzione è prevalentemente implicata nei meccanismi di tolleranza orale mucosale a opera del sistema immune. Tra i più noti il gene NOD2, il primo gene di suscettibilità associato alla MC, che codifica per una proteina che agisce come recettore intracellulare per gli antigeni batterici all’interno dei monociti e trasduce il segnale per il pathway pro-infiammatorio di NFkB, inducendo tra l’altro il processo dell’autofagia nelle cellule dendritiche intestinali. Attraverso questo meccanismo, i batteri vengono processati ad antigeni e successivamente presentati ai linfociti per indurre la successiva risposta di tolleranza verso il self o una risposta infiammatoria verso il non-self. Le cellule dendritiche dei pazienti portatori di varianti di suscettibilità per NOD2 presentano una ridotta attività, inclusa una ridotta capacità di autofagia. Lo studio del pathway di NOD2 ha consentito di individuare altri geni coinvolti nella patogenesi del-

Il ruolo della genetica nelle IBD

È noto che, dal punto di vista eziopatogenetico, le IBD sono patologie multifattoriali, verosimilmente dovute a una complessa interazione tra predisposizione genetica, microbiota intestinale e altri fattori ambientali. Uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di IBD è una storia familiare positiva, che influisce secondo alcuni studi in circa l’8-12% dei pazienti, e fino al 20% dei pazienti con IBD in ulteriori studi. Le famiglie con più individui affetti hanno maggiori probabilità di avere lo stesso tipo di malattia (Malattia di Crohn, MC, o Rettocolite ulcerosa, RCU), ma nel 25% dei casi sono presenti pazienti con due diversi tipi di malattia nella stessa famiglia. Peraltro, esistono evidenze che le IBD con storia familiare positiva sono associate a un’età di esordio più precoce e a

Figura 1. Descrizione del potenziale contributo della genetica nelle diverse forme di IBD. Fattori di rischio genetici distinguono parzialmente i fenotipi di malattia associati. Rare varianti genetiche associate a IBD grave e IBD ad esordio molto precoce (VEO) mostrano modelli di ereditarietà mendeliana (da [8], modificato).

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Tabella 1. Principali geni implicati nelle IBD e ruolo rispetto al sistema immunitario (da [25], modificato) Gruppo genico

Nome del gene

Funzione

Geni associati al pattern molecolare di riconoscimento degli agenti patogeni

NOD2

Attivazione di citochine pro-infiammatorie e antinfiammatorie e regolazione di infiammazione e apoptosi cellulare

Geni associati ad autofagia

ATG16L1, IRGM, LRRK2

Ruolo chiave nella regolazione dell’interazione tra il microbiota intestinale e immunità innata e acquisita, e nella difesa dell’ospite contro gli agenti patogeni intestinali

Geni associati a differenziazione linfocitaria

IL23R

Attivazione e sviluppo della linea Th17 e suoi effetti sulle cellule dendritiche e macrofagi che portano alla produzione di varie molecole pro-infiammatorie

Geni codificanti interleuchine

IL-10

Citochina antinfiammatoria che inibisce la produzione di citochine pro-infiammatorie

Geni che codificano per proteine

TNFSF15

Prodotto del gene TNFSF15 (TL1A): fattore simile al TNF espresso in cellule endoteliali, macrofagi e linfociti della lamina propria intestinale

la MC, tra cui ATG16L2 e IRGM, anch’essi correlati in modo diretto all’autofagia [5]. Nella Tabella 1 sono riportati alcuni dei geni implicati nelle IBD e il loro ruolo rispetto al sistema immunitario. Nei pazienti affetti da RCU, le associazioni più significative sono state trovate nella regione genetica del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II (HLA-DR II). Tuttavia, l’incremento dell’incidenza e della prevalenza delle IBD degli ultimi anni non può essere spiegato esclusivamente dalla predisposizione genetica, giacché è noto che i cambiamenti dei fattori di rischio genetici generalmente richiedono un tempo molto maggiore per manifestare il proprio effetto. Si ritiene, pertanto, che il cambiamento dei fattori ambientali possa essere responsabile dell’aumento del numero dei pazienti affetti da IBD. È noto infatti che tali fattori ambientali contribuiscono all’insorgenza e all’esacerbazione della malattia non attraverso modifiche del genoma, ma mediante modifiche di tipo epigenetico, ovvero mediante modulazione del microbiota o interazione diretta con le cellule epiteliali e le cellule del sistema immunitario intestinale mucosale ed extraintestinale. Ciò determina il passaggio da uno stato preclinico di malattia a uno stato di malattia conclamata, e, nel corso del-

la malattia, l’insorgenza di ricadute e del carcinoma del colonretto (CRC) [6]. Le conoscenze genetiche stanno peraltro indirizzando verso l’utilizzo della diagnostica molecolare nel sospetto di forma monogenica di IBD, in particolare nelle VEO-IBD. Diverse tecniche di sequenziamento possono essere impiegate per tale diagnostica. Un pannello genico mirato per un gruppo specifico di geni rappresenta attualmente il gold standard e ha un’elevata precisione diagnostica con la massima copertura. Tuttavia, questa tecnica analizza un numero limitato di geni alla volta, risultando talora non risolutivo. Il sequenziamento dell’intero esoma (WES) ha un’elevata copertura per la maggior parte dei geni con effetto clinico rilevante. Tale tecnologia non è però esente da problematiche diagnostiche, inclusa la presenza di pseudo-geni, oltre ad essere limitata alle parti codificanti del genoma. Il sequenziamento dell’intero genoma (WGS) ha una copertura uniforme e, rispetto al WES, la capacità di rilevare anche altri tipi di alterazioni genetiche, quali le variazioni del numero di copie (CNV). Tuttavia, ha un costo relativamente più elevato del WES e del pannello genico, e attualmente non è ancora commercialmente disponibile nel

Figura 2. Aspetti genetici delle IBD pediatriche. Varianti comuni di rischio genetico di IBD sono osservate in alcuni dei pazienti con IBD classica (a). Varianti rare patogene sono osservate solo in pochi dei pazienti con IBD, che possono manifestarsi come disturbi monogenici con ereditarietà mendeliana (b). Le varianti genetiche comuni di rischio di IBD possono modulare gli effetti delle varianti rare patogene (c) (da [3], modificato).

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Box 1. Glossario

Box 2. Punti chiave

WES (Whole Exome Sequencing): è il sequenziamento dell’intero esoma, un metodo di sequenziamento di nuova generazione (NGS) ampiamente utilizzato che prevede il sequenziamento delle regioni codificanti proteine del genoma. L’esoma umano rappresenta meno del 2% del genoma, ma contiene ~85% di varianti note correlate alla malattia, rendendo questo metodo un’alternativa economica al sequenziamento dell’intero genoma. WGS (Whole Genome Sequencing): è il sequenziamento mediante tecnica NGS dell’intero genoma, un metodo completo per analizzare interi genomi. Le informazioni genomiche sono state determinanti nell’identificare i disturbi ereditari, caratterizzare le mutazioni che guidano la progressione del cancro e tracciare i focolai di malattia. La rapida riduzione dei costi di sequenziamento e la capacità di produrre grandi volumi di dati con i sequenziatori odierni rendono il sequenziamento dell’intero genoma un potente strumento per la ricerca genomica. RNA-seq (sequenziamento dell’RNA): è una tecnica di sequenziamento che utilizza il sequenziamento di nuova generazione (NGS) per rivelare la presenza e la quantità di RNA in un campione biologico, rappresentando un’istantanea aggregata del pool dinamico di RNA delle cellule, noto anche come trascrittoma. Trascrittoma: profilo di espressione genica, consistente nell’insieme delle molecole di RNA messaggero ottenute dalla trascrizione del DNA di un intero organismo o di un particolare organo, tessuto o cellula a un dato stadio dello sviluppo. L’analisi del trascrittoma consente di determinare quali geni vengono trascritti in un certo tessuto, oppure quali geni vengono espressi in modo diverso durante il differenziamento o in seguito a un trattamento con farmaci.

Numerose evidenze supportano l’importanza della predisposizione genetica nelle IBD. Complessivamente, si ritiene che il 20% dei bambini affetti da IBD abbia un’anamnesi familiare positiva e che i fattori di predisposizione genetica influiscano per il 20% circa nello sviluppo di malattia. Le conoscenze in ambito genetico hanno evidenziato, oltre a fattori di predisposizione genetica (loci genici di suscettibilità), l’esistenza di geni causativi di malattia, soprattutto nelle forme ad esordio precoce (VEO-IBD), ad ereditarietà mendeliana, nonché l’associazione con modifiche epigenetiche, principalmente riguardo le alterazioni della metilazione e di RNA non codificanti. La genetica, in termini di conoscenza ma anche di applicazione pratica, costituisce una risorsa sia in termini di conoscenza dei meccanismi biologici e fisiopatologici delle IBD che di applicazioni di tipo diagnostico-terapeutico.

nostro paese. La RNA-seq è, infine, una nuova tecnologia che permette l’analisi del trascrittoma, consentendo la copertura anche degli pseudo-geni, la ricerca di varianti rare, le varianti del sito di splicing e l’analisi dell’espressione genica cellulaspecifica; tuttavia il costo è elevato e non è tuttora commercialmente disponibile nel nostro Paese [7]. Peraltro, gli studi genetici delle IBD stanno chiarendo sempre più il razionale che aiuti a spiegare l’efficacia delle terapie, anche di quelle sviluppate molti anni fa. Per esempio, l’anti-TNF è stato un pilastro per il trattamento dell’IBD e di diverse malattie autoimmuni. Mentre non è ancora del tutto chiaro come l’inibizione del TNF porti alla remissione nell’IBD, ci sono informazioni provenienti dagli studi genetici che l’azione del TNF mediato dalle proteasi ADAM17 e il signalling del recettore del TNF attraverso RIPK1 contribuiscono in maniera significativa alla patogenesi. Queste osservazioni forniscono informazioni su come l’anti-TNF può funzionare nei pazienti, quali marcatori farmacodinamici potrebbero aiutare a valutarne l’efficacia, e come potrebbero essere sfruttati bersagli alternativi in questi percorsi. Più recentemente, gli studi di GWAS nelle IBD hanno identificato una serie di nuovi geni di rischio di sviluppo di malattia, che codificano per le subunità dell’integrina11. Questa scoperta supporta le osservazioni cliniche che l’inibizione del traffico leucocitario attraverso il blocco dell’integrina (anticorpi anti-α4β7) o l’uso di antagonisti di S1PR mostrano efficacia nelle IBD. Inoltre, varianti protettive in IL23R predicono l’efficacia osservata di anti-IL-23 nei pazienti con IBD. Le intuizioni emergenti dalla genetica potrebbero inoltre aiutare a identificare punti di attacco ottimali nelle vie complesse delle citochine. Per esempio, la mappatura fine dei loci IBD mediante GWAS ha identificato JAK2 come gene di rischio di malattia, suggerendo che il targeting di più pathway dei recettori delle citochine infiammatorie mediante inibizione di JAK può essere una strategia terapeutica praticabile [8].

Il ruolo dell’epigenetica nelle IBD

Il contributo dell’epigenetica nello sviluppo delle IBD e delle sue complicanze è sempre più evidente. Molti studi hanno dimostrato modificazioni aberranti del pattern di metilazione del DNA nei pazienti con IBD, con modifiche considerevoli delle attività di trascrizione e dei livelli di espressione genica, determinando così il rischio di malattia e di progressione. È interessante notare che alcuni profili epigenetici di DNA sono comuni sia a MC che a RCU, mentre altri sono dimostrati essere specifici per le singole forme, il che potrebbe contribuire allo sviluppo di una nuova classificazione delle IBD, con i corrispettivi risvolti terapeutici. Inoltre, gli studi epigenetici hanno permesso di identificare nuovi geni con alterazione della metilazione, non identificati prima come associati a rischio per IBD. Dati attuali indicano inoltre che RNA non codificanti, in particolare i microRNA (miRNA), che regolano l’espressione genica a livello trascrizionale e post-trascrizionale, modificano i meccanismi IBD-correlati, come la differenziazione delle cellule T, i pathway di signalling IL23/Th17 e l’autofagia, influenzando di conseguenza l’insorgenza e la progressione della malattia. Come riscontrato nella metilazione del DNA, alcuni RNA non codificanti risultano espressi in modo differenziale tra MC e RCU. A questo proposito, i miRNA possono fungere da potenziali biomarcatori capaci di fornire informazioni supplementari per una diagnosi più precisa e una gestione più accurata delle IBD. Tuttavia, per la maggior parte delle modificazioni epigenetiche, le funzioni e gli esatti meccanismi non sono completamente noti. Pertanto, è necessario migliorare le conoscenze sul funzionamento e sui meccanismi epigenetici delle IBD, anche per l’individuazione di ulteriori biomarcatori e lo sviluppo di strategie terapeutiche efficaci. A questo proposito, sono stati sviluppati diversi pannelli genici basati sulla metilazione del DNA/miRNA per la diagnosi e la diagnosi differenziale, la valutazione dell’attività e del comportamento della malattia, il rilevamento e la sorveglianza del CRC, con buona sensibilità, specificità e accuratezza. I marcatori epigenetici sono anche indicatori per la selezione di target terapeutici e per la previsione della risposta terapeutica. Studi funzionali hanno mostrato impatti significativi dei cambiamenti epigenetici sull’immunoregolazione correlata all’IBD, sul mantenimento della barriera epiteliale intestinale e sulla modulazione dell’autofagia. Peraltro, la modulazione farmacologica dei pattern epigenetici offre possibilità di traslazione terapeutica per future applicazioni cliniche, anche se gli attuali studi clinici o preclinici sono focalizzati soprattutto sugli aspetti oncologici [9].

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Conclusioni

Nel corso degli ultimi anni, crescenti evidenze scientifiche hanno permesso di chiarire molti dei meccanismi patogenetici delle IBD, di sviluppare linee-guida specifiche per l’età pediatrica e, soprattutto, di standardizzare le strategie terapeutiche. Sebbene l’avvento delle terapie biologiche abbia almeno in parte modificato la storia naturale della malattia, ancora oggi le IBD pediatriche rappresentano un challenge e richiedono una complessa gestione multidisciplinare. Gli studi genetici sulle IBD sono risultati fondamentali per identificare i percorsi associati al rischio di malattia e funzionano come driver meccanicistici di sviluppo di malattia. Pertanto, le intuizioni della genetica hanno avuto implicazioni dirette sia per la classificazione delle IBD in sottogruppi clinici sulla base dei meccanismi patologici molecolari sottostanti, sia per ideare interventi terapeutici più mirati. Peraltro, la ricerca epigenetica ha permesso di evidenziare come alterazioni del pattern di metilazione o di espressione di RNA non codificanti possano fornire informazioni di rilievo per lo sviluppo di nuovi marcatori diagnostici e di nuove strategie terapeutiche. In sintesi, la genetica delle IBD ha permesso di ampliare notevolmente le conoscenze di tali patologie, identificando meccanismi patogenetici sempre più specifici e dettagliati e scoprendo nuovi punti di vulnerabilità genetica nelle reti integrate di percorsi che regolano l’omeostasi tra il sistema immunitario, i tessuti della barriera mucosa e il microbioma. Sono tuttavia necessari ulteriori sforzi nell’ambito della ricerca sia di base e che clinica per migliorare ulteriormente le conoscenze delle IBD e individuare sempre nuove strategie di trattamento. Una review completa sui diversi aspetti delle IBD è oggetto di una FAD recente [10] (https://acp.it/it/2021/07/le-malattie-infiammatorie-croniche-intestinali-oltre-lintestino.html).

GENETICA PER NON GENETISTI

Bibliografia

1. Strisciuglio C, Giugliano F, Martinelli M, et al. Impact of

Environmental and Familial Factors in a Cohort of Pediatric Patients With Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Apr;64(4):569-574 2. Uhlig HH, Schwerd T, Koletzko S, et al. The diagnostic approach to monogenic very early onset inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2014 Nov;147(5):990-1007.e3 3. Nambu R, Muise AM. Advanced Understanding of Monogenic Inflammatory Bowel Disease. Front Pediatr. 2021 Jan 22:8:618918 4. Barrett T, Edgar R. Reannotation of array probes at NCBI’s GEO database. Nat Methods. 2008 Feb;5(2):117. 5. Parkes M, Barrett JC, Prescott NJ, et al. Wellcome Trust Case Control Consortium; Cardon L, Mathew CG. Sequence variants in the autophagy gene IRGM and multiple other replicating loci contribute to Crohn’s disease susceptibility. Nat Genet. 2007 Jul;39(7):830-832 6. Rogler G, Vavricka S. Exposome in IBD: recent insights in environmental factors that influence the onset and course of IBD. Inflamm Bowel Dis. 2015 Feb;21(2):400-408. 7. Nameirakpam J, Rikhi R, Rawat SS, et al. Genetics on early onset inflammatory bowel disease: An update. Genes Dis. 2019 Oct 15;7(1):93-106. 8. Graham DB, Xavier RJ. Pathway paradigms revealed from the genetics of inflammatory bowel disease. Nature. 2020 Feb;578(7796):527-539. 9. Jarmakiewicz-Czaja S, Zielińska M, Sokal A, Filip R. Genetic and Epigenetic Etiology of Inflammatory Bowel Disease: An Update. Genes (Basel). 2022 Dec 16;13(12):2388. 10. Fornaro M, Valletta E. Le malattie infiammatorie croniche intestinali “oltre l’intestino”. Quaderni acp. 2021;4:151-157.

dandebrasi@gmail.com

INDICE PAGINE ELETTRONICHE DI QUADERNI ACP 5, 2023 Newsletter pediatrica ACP n.1 Condotta di attesa o ibuprofene precoce nei gravi prematuri con dotto arterioso pervio: potrebbe essere meglio fare meno n.2 Vaccino in gravidanza per prevenire la bronchiolite da VRS nei lattanti: i risultati di un RCT di fase 3 n.3 Cochrane Database of Systematic Review: revisioni nuove o aggiornate (luglio-agosto 2023) Documenti d.1 Le linee guida italiane 2022 per la bronchiolite [commento a cura di C. Panza, F. Persico, E. Ferrari, D. Vignali] d.2 Le equilibriste – La maternità in Italia – 2023 [commento a cura di Chiara Saraceno, Alessandro Volta] d.3 Allattamento e promozione della salute maternoinfantile: focus sulla salute mentale [commento a cura di Simona Di Mario] Ambiente e salute a&s.1 Ambiente e salute news (n. 22, lug. - ago. 2023) Articolo del mese am.1 Ansia e depressione nell’ambulatorio del pediatra delle cure primarie [commento a cura di Costantino Panza] Nutrizione nu.1 Nutrizione news (n. 3, ago. - set. 2023) Poster congressi p.1 Poster specializzandi (IV parte) “Parmapediatria2023”

ESPERIENZE

Gruppo Balint? Sì grazie! Guido Prato Previde

Medico specialista in psicologia; leader accreditato per la conduzione dei gruppi Balint

L’articolo rimanda a un’esperienza in atto all’interno di un gruppo permanente di pediatre a Milano e parte di un percorso locale proponibile e trasferibile anche in altre sedi.

Il perché del gruppo Balint

Il medico oggi ha meno tempo da dedicare ai suoi pazienti, e poche sono le concrete possibilità per riflettere sul proprio operato. La necessità di dare risposte immediate ed efficienti, e l’esigenza di “vedere il prossimo paziente”, possono favorire una visione riduttiva, in cui la considerazione dell’aspetto “umano” può risultare insoddisfacente; il paziente non si sente accolto o veramente compreso, mentre il medico si chiede se poteva fare di più o diversamente. Ciò è ancor più vero per il pediatra, il cui compito è spesso complicato dal rapporto con i parenti che portano in visita i pazienti. Sono persone che hanno aspettative diverse (anche se non sempre esplicitate) rispetto alla visita e al ruolo del dottore. In queste situazioni, al pediatra è richiesta una sensibilità interpersonale particolare per capire come leggere efficacemente le richieste che vengono fatte, o come reagire a determinati comportamenti mantenendo il focus professionale e l’equilibrio emotivo. In questo senso, il pediatra può essere definito come “un’esperto di relazioni umane”. Il gruppo Balint è un metodo di formazione psicologica per medici e pediatri (e più in generale per il personale sanitario impegnato nelle “relazioni di aiuto”). Attraverso il confronto con i colleghi in un clima non giudicante, il pediatra ha l’opportunità di rivisitare in modo non accademico i momenti importanti della propria attività professionale quotidiana, e di cogliere nuove e illuminanti prospettive (spesso sfumature) che a un primo momento erano sfuggite alla sua consapevolezza.

Il gruppo Balint ieri e oggi

Il gruppo Balint nasce dall’esperienza e dalle intuizioni di un noto psicoanalista ungherese, Michael Balint, il quale compì i suoi studi di medicina tra Budapest e Berlino per poi trasferirsi a Londra e iniziare a lavorare con piccoli gruppi composti da medici di base (GP’s, General Practitioners). L’obiettivo era aiutare i medici a comprendere meglio l’importanza della dimensione emotiva del rapporto con i pazienti in un contesto allora caratterizzato da troppa burocrazia e tecnicismo. Il primo farmaco è il medico, e la qualità della relazione con il paziente si fonda sulla capacità di cogliere le sfumature psicologiche, anche quando il tempo per l’ascolto è poco (“Sei minuti per il paziente”). Nel suo libro più conosciuto, Medico, paziente e malattia, Balint indicò subito i principi alla base del suo metodo, così diverso da ogni altro approccio. Il gruppo Balint ha sempre avuto come finalità il training e la ricerca (Research cum Training), e coloro che vi partecipano devono avere la motivazione a esplorare la dimensione psicologica del proprio operato quotidiano e la disposizione ad “allenarsi” per affinare la propria sensibilità e capacità di lettura degli accadimenti relazionali. Nella impostazione originale sperimentata da Balint i gruppi si incontravano una volta alla settimana per diversi anni; questo ha permesso di verificare che “piccoli ma significa-

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tivi cambiamenti” generati dall’esperienza nel gruppo e dalla rielaborazione personale si possono consolidare. La metodologia dei gruppi Balint si è diffusa in molti Paesi ove oggi operano associazioni nazionali che curano la diffusione del metodo e la formazione dei leader. Il metodo è più che mai di attualità, anche se vengono spesso preferite soluzioni formative più “comode” o rassicuranti che lavorano prevalentemente sulla dimensione cognitiva alla ricerca di ricette comportamentali. Esistono oggi esperienze di lavoro con il gruppo Balint più brevi (12-15 incontri) che hanno il senso di una prima sensibilizzazione. Il lavoro più efficace è quello della formazione “permanente” di più lunga durata.

Come funziona un gruppo Balint?

I componenti del gruppo (leader incluso) siedono in cerchio in modo informale; il leader invita i colleghi a individuare una situazione recente in cui la consultazione è stata per il medico significativa o emotivamente importante. “Di chi parliamo oggi?” Scelto il caso, tutti ascoltano quanto viene riferito da chi presenta, senza interrompere o fare domande. Ciò che interessa è il vissuto di una specifica interazione/visita, oltre che il ricordo di quanto è successo e di quanto ci si è detti all’interno di quella consultazione. Il problema riferito può essere una richiesta fatta dal paziente o dal parente, le loro reazioni al lavoro del medico, o anche le reazioni del medico a situazioni o comportamenti che possono risultare di disturbo o poco comprensibili. Non deve per forza essere qualcosa di eccezionale, né di negativo, quanto invece qualcosa che continua a impegnare la mente del medico. Chi presenta il caso racconta, gli altri componenti del gruppo ascoltano senza interrompere. Il leader facilita la discussione in modo che rimanga concentrata sul qui e ora della consultazione. Nel gruppo si tenta una ricostruzione di quanto sembra essere accaduto, mentre il collega che ha presentato non prende parte alla discussione e sta a sua volta in silenzio. Al termine dell’incontro, dopo una breve sintesi del leader, viene lasciata l’ultima parola a chi ha presentato il caso, il/la quale può dire che cosa ha ricavato dai contributi dei colleghi, o comunicare aspetti che aveva trascurato di riferire. Il leader del gruppo viene addestrato per anni in modo specifico all’utilizzo del metodo. Non basta infatti essere un leader di gruppo per facilitare un gruppo Balint, né è sufficiente la formazione psicologica del leader in sé.

Quali benefici del Balint per la pediatra?

In primo luogo, il clima di sicurezza emotiva che si genera nel gruppo offre al dottore uno spazio per parlare liberamente e senza il timore del giudizio. Questo permette al dottore di recepire consigli e osservazioni a volte anche critiche senza veder per questo messa in discussione la propria reputazione. All’inizio, questa atmosfera non è immediata, ma in alcuni casi è sorprendente come ciò avvenga rapidamente; le persone dimostrano curiosità e gratitudine per le opinioni e le percezioni dei colleghi e interagiscono cooperativamente (feedback e supporto). In secondo luogo, il gruppo Balint incoraggia il dottore a considerare in modo più ampio e consapevole gli aspetti personali che lo riguardano, così come quelli dei suoi pazienti/sistema paziente. Il dottore ha la possibilità di conoscersi meglio, magari anche in alcuni aspetti di fragilità, e sviluppa una capacità di diagnosi più profonda nei confronti delle proprie reazioni e di quelle dei suoi interlocutori. In terzo luogo, gli apprendimenti personali maturati nell’esperienza del gruppo, le riflessioni e gli insight che ne derivano, producono “piccoli ma significativi cambiamenti” che aiutano il pediatra a gestire meglio lo stress quotidiano dell’attività professionale. Le situazioni difficili, il peso della responsabilità e i dubbi non scompaiono, ma il dottore sviluppa un dialogo interno che si riflette positivamente su quello che fa (o non fa) e quello che dice (o non dice).

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ESPERIENZE

Conclusioni

La sfida per ogni pediatra rimane quella di abbinare l’empatia e il coinvolgimento personale necessari per entrare nel mondo soggettivo del paziente, a un approccio razionale e competente. Utilizzare la relazione come fonte d’informazione da integrare con la raccolta classica degli altri “dati obiettivi e puramente fisiologici” può dare al pediatra una visione e una comprensione più completa del paziente, della sua situazione e del proprio operato. Il gruppo Balint è un metodo unico e di provata efficacia che facilita un processo di esplorazione della dimensione affettiva nel rapporto con i pazienti (sistema paziente), e che quindi aiuta a lavorare con maggiore consapevolezza e a mantenere la passione e la concentrazione anche nelle situazioni più faticose. Ho avuto modo di verificare alcuni effetti positivi che il gruppo Balint produce sul piano personale e professionale attraverso il lavoro di questi anni, in cui ho condotto gruppi Balint con professionisti sanitari di varie strutture territoriali e ospedaliere. In tutti i casi, la scoperta principale è che la consapevolezza non è un peso, ma migliora/affina la qualità del lavoro e la soddisfazione del medico e del paziente. In conclusione, desidero rivolgere un pensiero di ringraziamento a chi mi ha avviato e formato a questa metodologia: il dottor Severino Rusconi, allievo italiano di Michael Balint mi ha aperto un orizzonte che va oltre al metodo. Un pensiero di gratitudine va al mio amico e collega Ferdinando Maioli, pediatra di Melegnano oggi scomparso, che mi ha incoraggiato e aiutato ad avviare un gruppo Balint con pediatri che oggi continua con grande vitalità. Da ultimo, un grazie ai molti professionisti (in primis alle pediatre del gruppo permanente di Milano) che svolgono una funzione di stimolo e di confronto arricchente per me.

Bibliografia

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Balint M. The Doctor, His Patient and the Illness. Churchill Livingstone, Millennium Reprint of second edition, 2005. Balint E. Norell JS. Six Minutes for the Patient. Interactions in General Practice Consultation. Routledge, Oxon, 2001. Bert G, Quadrino S. Parole di medici, parole di pazienti. Il Pensiero Scientifico Editore, 2002. Casati C. Diagnosi globale, formazione dell’analista e gruppi Balint. Giornale Storico di Psicologia Dinamica. 1991;XV,10. Cosmacini G. Il Mestiere di Medico. Storia di una professione. Raffaello Cortina Editore, 2000. Delbrouck M. Le burn-out du soignant. De Boeck, 2003. Ferrari A (a cura di). Tra sapere e capire. Monti, 2001. Groopman J. How Doctors Think. Mariner Books, 2008. Jablonski H. Defining the Balint work. In: Proceedings of the Thirteenth International Balint Congress. Edited by Salinsky J, Otten H. Berlin, 2003. Klass P. The real life of a pediatrician. Kaplan Publishing, 2009. Prato Previde G. Balint in Pediatria. Medico e Bambino. 2010;6:401404. Rusconi S. Prefazione a Schneider PB. Psicologia Medica. Feltrinelli Editore, 1972. Salinsky J, Sackin P. What are you feeling, Doctor? Radcliffe Medical Press, 2000. Sapir M. La formazione psicologica del medico. Etas Kompass Editore, 1990.

guidopratoprevide@decathloncons.it

Libro ambiente... BAMBINI E INQUINAMENTO Una guida per genitori, insegnanti ed educatori Elena Uga lavora come pediatra presso l’ospedale S. Andrea di Vercelli. Si occupa di allattamento materno, allergologia e ambiente, e coordina il Gruppo Pediatri per un Mondo Possibile (PuMP) dell’Associazione Culturale Pediatri. Dal 2011 collabora come autrice per la rivista Uppa – Un pediatra per amico.

ISBN 978-88-8434-986-6

BAMBINI E INQUINAMENTO

Il Gruppo Pediatri per un Mondo Possibile (PuMP) dell’Associazione Culturale Pediatri si occupa delle correlazioni tra inquinamento ambientale e salute del bambino. Il gruppo di lavoro, di cui fanno parte gli autori di questo volume, realizza corsi di formazione e convegni e collabora ad attività di ricerca con le istituzioni (Ministero della salute, Istituto superiore di sanità, Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie).

Quello degli effetti dell’inquinamento sui bambini è uno dei temi che, comprensibilmente, scatena sempre reazioni forti: infatti, anche se la situazione per alcuni aspetti è migliorata, viviamo in ambienti ancora troppo inquinati. Bisogna però evitare di lasciarsi travolgere da ansie e paure, e il primo passo è accedere a informazioni scientificamente corrette. Bambini e inquinamento è una guida completa per affrontare al meglio temi come gli effetti dei campi elettromagnetici generati dai device elettronici e le conseguenze dei cambiamenti climatici sul benessere fisico e mentale. Vengono poi approfonditi gli impatti sanitari del sistema agroalimentare e dell’utilizzo massiccio dei pesticidi, e sono prese in esame questioni meno note, come la diffusione delle micro- e nanoplastiche e le possibili tossicità dei capi di abbigliamento, delle creme solari e dei cosmetici. Per ogni argomento, gli autori forniscono consigli e suggerimenti utili a genitori, educatori e insegnanti, e ribadiscono le ricadute positive della frequentazione degli ambienti naturali e delle scelte di mobilità “dolce” che contribuiscono al benessere individuale e collettivo.

A cura di Elena Uga e PuMP

Fino a che punto è importante proteggere i bambini dall’inquinamento? Cosa sappiamo A cura di a oggi di smog, campi elettromagnetici, pesticidi, microplastiche e nanoparticelle? ScritElena Uga con Gruppo Pediatri to da pediatri e ricercatori, Bambini e inquinamento – edizioni Junior, a cura di Elena Uga, per un Mondo Possibile redatto dal gruppo di ricerca Pediatri per un Mondo Possibile di ACP – è una guida per affrontare i dubbi che assalgono i genitori, ma anche un punto fermo per amministratori ed educatori, insegnanti e opinione pubblica, per capire cosa – esattamente – sappiamo dei rischi connessi agli inquinanti e quali strumenti abbiamo per minimizzarli. La prima notizia è buona: la situazione è migliorata e sta migliorando, anche grazie alla sempre più diffusa consapevolezza del problema. Ma le insidie restano e se talvolta sono note – l’inquinamento dell’aria, i device elettronici, il cambiamento climatico – altre lo sono meno – la tossicità dei capi di abbigliamento, delle creme solari, dei profumi e detergenti, o dei cosmetici. BAMBINI Prendiamo l’esposizione all’inquinamento atmosferico. Sappiamo che può influenzare E INQUINAMENTO lo sviluppo neurocognitivo, predisporre a malattie metaboliche e disturbi del comportamento, ridurre il quoziente intellettivo: come ci si può difendere? Nell’aria di casa – e € 18,00 Una guida nell’acqua – sono presenti interferenti endocrini (diossine, ftalati, fenoli, triclosan...) che per genitori, insegnanti derivano da materiali o prodotti facilmente sostituibili. ed educatori Bambini e inquinamento è una miniera di dati e ricerche recenti, scientificamente validati, che fanno da vademecum per capire quali scelte possano minimizzare i rischi in questo contesto di grande complessità. Per ogni argomento, gli autori forniscono consigli e suggerimenti utili nella vita quotidiana, mentre ribadiscono le ricadute positive della frequentazione degli ambienti naturali e delle scelte di mobilità “dolce” e attiva. Il libro è disponibile in tutte le librerie, su Amazon o nello store dell’editore.

TRAIETTORIE E ORIZZONTI FAMILIARI

Quando l’asse coniugale si trasforma: l’incontro con le famiglie post separazione e la ricomposizione familiare Francesca Balestra

Psicologa e Psicoterapeuta, Centro Bolognese di Terapia della Famiglia

La parola alla pediatra

Da 8 anni sono la pediatra di Francesca e Marco (nomi di fantasia) di 10 e 15 anni. Ricordo ancora la prima visita di questa famiglia nel mio studio per la delicatezza dei modi di fare di entrambi i genitori e la vivacità degli sguardi dei due bambini che allora avevano 2 e 6 anni. I genitori all’età di 20 anni si sono trasferiti per lavoro in Italia dall’America centrale portandosi appresso la simpatia, la bellezza e l’accento caratteristico di quella regione. Con loro fin dall’inizio si è instaurata una relazione di reciproca fiducia capace di andare oltre alle classiche mansioni pediatriche: sono quelle rare situazioni in cui l’attività professionale si integra perfettamente con la capacità di intendersi e di capirsi. Questa precisazione è indispensabile per comprendere il resto della narrazione. Arrivò il Covid e con lui i lunghi silenzi di molte famiglie che per “non disturbare” si sono chiuse nelle loro case fisicamente ed emotivamente. Non ho avuto loro notizie per almeno un anno, poi qualche rapida visita urgente per i soliti problemi tipici della stagione invernale, visite sempre a ranghi ridotti: non si presentavano più tutti e quattro assieme come capitava all’inizio. Poi un giorno la madre mi ha chiesto un appuntamento da sola, pensavo per raccontarmi di qualche problema adolescenziale di Marco; invece la narrazione di quel pomeriggio è stata ben più complessa e inaspettata. Il Covid: un anno di litigi, di sofferenza, di incomprensioni che ha portato i genitori di Marco e Francesca a decidere di lasciarsi. Due posizioni estremamente diverse: la madre disposta al dialogo, il padre molto rigido sulle sue posizioni che ha deciso di comunicare con la ex moglie solo tramite avvocato senza voler condividere con i figli e con le figure di riferimento dei bambini (maestre, pediatra, allenatori, catechisti) la notizia della separazione. Per quasi un anno hanno continuato a vivere assieme fingendo che la situazione fosse immutata per non ferire i bambini. Da appena un mese la notizia è stata comunicata ai figli. In questo lungo periodo di attesa le domande che mi sono state rivolte dalla mamma sono state moltissime: devo dire ai miei figli che mi sono innamorata di un altro uomo? Mantengo il segreto fino a quando? E se gliene parla il padre dicendo brutte parole è peggio? Quando sono insieme a me posso presentargli il mio nuovo compagno? È meglio aspettare? Quando capisco che è il momento giusto? Mentre lei cercava il sostegno e si rivolgeva alla psicoterapeuta sperando di fare terapia di coppia per affrontare le varie problematiche nei

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modi corretti con i bambini, il padre continuava a trincerarsi nei suoi silenzi impenetrabili. Durante le visite nel mio studio mai una parola oltre l’aspetto clinico, mai un accenno alla separazione. Ammetto che non sapevo come comportarmi, dovevo esplicitare io l’argomento, forse; invece ho fatto finta di niente. E i silenzi sono diventati voragini. Sono passati i mesi, di loro poche notizie, poi una chiamata preoccupata della mamma. Il papà di Marco e Francesca ha un linfoma e deve essere ricoverato in ospedale ma lui non vuole comunicarlo ai figli; dirà che va in vacanza per un po’, non vuole dare loro altri dispiaceri. Ma se succede qualcosa mentre è ricoverato? Come faccio a mantenere anche questo segreto assurdo? Io non credo che sia giusto. Tutte domande lecite. Ma i tentativi di comunicare con quest’uomo tramite avvocati e psicologa sono risultati difficili. Avrei potuto fare di più per accompagnarli in questo percorso, ma mi sono trincerata dietro la mia scrivania. L’intimità che si era creata tra di noi e quel profumo sudamericano che trasportavano nel mio studio quando ancora erano una famiglia tradizionale hanno bloccato il mio cuore e la mia mente. Non sono stata capace di entrare “ufficialmente” nel loro dolore, di “ricostruirmi” un nuovo ruolo in questa separazione non comunicata, di essere di supporto a entrambi. Ho continuato a parlare solo con chi mi ha posto delle domande rispettando il non parlare di chi era nell’angoscia. Avrei potuto fare molte cose che non ho fatto nascondendomi dietro al presunto rispetto del silenzio. Di fronte alla notizia della malattia del padre ho preparato una richiesta per colloquio psicologico per entrambi i bimbi che nessuno è mai venuto a ritirare. Perché credo che dopo tanti silenzi sia difficile parlare di nuovo. È stata una escalation che forse avrei potuto interrompere, ma non ero pronta perché non sapevo cosa fare. Non sono solo le azioni che facciamo ma come le facciamo che ci permettono di ottenere dei cambiamenti. Sapere ci permette di scegliere in modo consapevole.

La parola alla psicologa

Il caso riportato dalla pediatra ci pone davanti a una situazione complessa, in cui diversi sono gli eventi che si intersecano: una conflittualità non risolta che porta i coniugi alla separazione; il segreto mantenuto con i figli e il mondo circostante per il timore degli effetti che questo cambiamento avrebbe potuto portare; una nuova relazione da parte di uno solo dei genitori e, infine, la malattia con la sofferenza e i dubbi che essa comporta. Il caso appare sfidante per la pediatra poiché risulta difficile dare risposta alle singole domande senza tener conto degli altri aspetti della vicenda: come parlare della genitorialità senza considerare il conflitto e la separazione? Della separazione e del conflitto tra ex coniugi, ora solo genitori, senza considerare la nuova relazione? Della malattia senza considerare le tensioni tra gli ex coniugi e la presenza di un nuovo compagno nella vita della madre? E, non da ultimo, come parlare del benessere di Marco e Francesca senza considerare il modo in cui i loro adulti di riferimento stanno insieme e gestiscono gli aspetti genitoriali? Entriamo allora in questa storia mettendo a fuoco i diversi elementi che la compongono: la separazione, la ricomposizione e la comparsa della malattia. La separazione è un evento critico che molte famiglie si trovano ad affrontare nel loro ciclo di vita. Essa comporta la rottura del sottosistema coniugale e, in presenza di figli, il mantenimento dell’asse genitoriale; a questo si accompagna, nella maggior parte dei casi, anche una riorganizzazione abitativa, con il passaggio da una situazione in cui entrambi i genitori convivono con i figli, a una in cui i genitori abitano in due luoghi differenti. È un processo in cui elementi di discontinuità vanno conciliati con aspetti di continuità [1]: gli ex coniugi, infatti, pur nella loro separatezza a livello personale ed emotivo, devono collaborare per continuare a esercitare il loro ruolo di

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genitori separatamente, stabilendo accordi per la cura e l’educazione dei figli. Questa transizione è tutt’altro che semplice. Come evidenziano ricerche ormai più che trentennali [2-4], la qualità della relazione tra ex coniugi è il fattore che determina la possibilità di riorganizzare la famiglia e di permettere un adattamento positivo dei suoi membri al nuovo scenario relazionale. Distinguere le emozioni negative derivanti dai problemi dell’ex coppia coniugale dal proprio ruolo di genitori è un processo che richiede tempo e da parte degli ex coniugi l’elaborazione del lutto della separazione. Il buon esito di questa elaborazione, chiamata “divorzio psichico”, permette a entrambi i partner di comprendere il fallimento del legame, di separarsi come coppia coniugale, di ritrovare una progettualità individuale e di instaurare un rapporto di collaborazione per la gestione della genitorialità. La collaborazione e la chiarezza da parte dei genitori riguardo l’irreversibilità dei cambiamenti avvenuti a seguito della separazione sono due fattori protettivi per i figli, che in questo modo sperimentano di poter contare su entrambi i genitori senza sentirsi abbandonati, o pensare di poterli riunire di nuovo come coppia, o ancora senza sentirsi presi in mezzo al reiterarsi del conflitto. Accade che, nelle fasi più delicate e dolorose della separazione, i genitori utilizzino delle bugie “a fin di bene”, con l’idea, cioè, di proteggere i bambini dal dolore derivante dalla trasformazione dei rapporti intrafamiliari. Tuttavia non è attraverso l’inganno che si raggiunge l’obiettivo [5]; anzi, l’inganno ha l’effetto contrario: anziché tranquillizzare, produce nei figli un senso di smarrimento. Un buon adattamento dei figli è invece sostenuto dalla disponibilità dei genitori a spiegare ciò che sta accadendo, sia per aiutarli a prefigurarsi ciò che succederà, sia per poter essere rassicurati dai propri genitori che la vicinanza affettiva e relazionale non è venuta meno [6]. In caso di separazione è necessario rinegoziare anche i rapporti con l’ambiente circostante: le famiglie di origine degli ex coniugi, gli amici, gli insegnanti, il pediatra, eccetera. La rete di rapporti extra familiari può costituire una grande risorsa per l’adattamento post separazione, poiché può offrire supporto agli ex coniugi e genitori, sia dal punto di vista emotivo, sia da quello della gestione dei figli. È possibile, tuttavia, che proprio nella rete esterna la coppia sperimenti anche atteggiamenti giudicanti e di disapprovazione riconducibili a un contesto socioculturale che considera la separazione come un evento traumatico di cui i genitori si rendono responsabili nei confronti dei figli [7]. Questo atteggiamento critico verso la coppia incide negativamente sul processo di elaborazione individuale in cui sono impegnati gli ex coniugi, il quale, come abbiamo visto, risulta cruciale per il raggiungimento di un buon equilibrio familiare. Per questo è importante che tutti i professionisti che si rapportano alla famiglia siano consapevoli dell’importanza di sostenere i genitori validando la loro scelta separativa come scelta protettiva del benessere dei figli (le ricerche ci dicono che incide molto più negativamente sui figli una conflittualità reiterata, rispetto a una separazione gestita in modo cooperativo), aiutandoli ad avere una buona comunicazione e a mediare le diversità per procedere di comune accordo, pur se separatamente, nelle questioni riguardanti i figli. La famiglia del caso sopra esposto si trova ad affrontare un ulteriore processo: la ricomposizione. Si parla di ricomposizione quando due partner si uniscono avendo, entrambi o solo uno di essi, figli da unioni precedenti [8]. Va sottolineato che la scelta terminologica di ricomposizione e non di ricostituzione, termine che pure si trova in diversi testi, nasce dalla necessità di evidenziare come la costituzione di un nuovo nucleo familiare non sia da considerarsi la sostituzione di un precedente nucleo, ma un allargamento della rete di relazioni familiari che si caratterizza per la plurinuclearità. Come afferma Fruggeri [7], la ricomposizione familiare è “un processo ag-

TRAIETTORIE E ORIZZONTI FAMILIARI

giuntivo che innesta la funzione coniugale su una già esistente funzione genitoriale e non un processo riparativo della separazione di coppia”. Da questa definizione si evince che la peculiarità del processo di ricomposizione è quella che potremmo definire una sorta di inversione temporale tra funzione genitoriale e formazione della coppia: se nelle prime unioni la formazione della coppia precede la genitorialità, qui è la genitorialità a precedere la creazione della nuova unione. Quando la nuova coppia si forma, infatti, l’asse genitoriale è già presente per uno o entrambi i partner. La sfida principale per queste famiglie riguarda dunque il raggiungimento di un equilibrio tra collaborazione fra genitori biologici, cura della nuova relazione di coppia, apertura di spazi perché il nuovo partner possa esercitare la sua funzione genitoriale acquisita. Questi processi sono tra loro connessi e danno vita a una dinamica poliedrica in cui la qualità di ogni relazione incide sulle altre ed è a sua volta influenzata da queste [7,8]. La qualità del nuovo rapporto di coppia è influenzata dal tipo di rapporto che sussiste tra gli ex coniugi: l’elaborazione del divorzio psichico consente infatti agli ex coniugi di esercitare cooperativamente la funzione genitoriale senza che vi siano interferenze da parte dell’ex coniuge nella nuova relazione. Allo stesso tempo un rapporto di coppia soddisfacente e reso pubblico permette ai nuovi partner di supportarsi reciprocamente e rassicura i figli della tenuta familiare e della coesione tra gli adulti, permettendo loro di adattarsi alla presenza del genitore acquisito e, a quest’ultimo, di venire progressivamente accettato. Infine, il rapporto tra genitori biologici e acquisiti influenza la qualità del rapporto tra figli e genitori biologici: la “coalizione genitoriale” [9], ovvero la collaborazione tra adulti, permette ai figli di stare in relazione con tutte le figure di riferimento senza sentirsi presi dentro a conflitti di lealtà. Anche nella ricomposizione la creazione di un buon equilibrio richiede tempo; vi sono tuttavia una serie di condizioni che la letteratura indica come facilitanti il raggiungimento di un buon funzionamento delle famiglie ricomposte. La Stepfamily Association of America individua un programma di sostegno che si articola nei seguenti obiettivi [8]: 1. affrontare perdite e cambiamenti; 2. riconoscere e negoziare i diversi bisogni di sviluppo dei membri della famiglia; 3. stabilire nuove tradizioni che siano specifiche della famiglia plurinucleare che si è venuta componendo; 4. sviluppare un solido legame di coppia; 5. curare la relazione tra genitori e figli acquisiti; 6. creare una coalizione genitoriale con ex coniugi, che riconosca anche i compiti genitoriali dei nuovi partner; 7. accettare e gestire i cambiamenti nella composizione della famiglia; 8. impegnarsi nell’investimento relazionale, nonostante lo scarso sostegno da parte della società. I compiti complessi che le famiglie ricomposte devono affrontare inducono spesso i suoi componenti a cercare delle semplificazioni, sostenuti da un senso comune che vede ancora nella famiglia nucleare tradizionale un punto di riferimento. Le ricerche ci dicono che questo accade anche tra i professionisti [10,11], che in molti casi costruiscono i propri interventi coinvolgendo solo la famiglia biologica e ignorando quindi le pluriappartenenze dei suoi membri. E se in queste circostanze relazionali subentra un ulteriore evento critico, come nel caso raccontato dalla pediatra? Gli eventi critici possono essere “prevedibili”, come la nascita di un figlio, o inattesi, come le separazioni, le nuove unioni, ma anche gli incidenti o le malattie. Tuttavia, a definire la criticità di un evento non sono tanto le caratteristiche oggettive dell’evento in sé, quanto il significato che la famiglia gli attribuisce in base alla propria storia, ma anche sulla scorta di rappresentazioni e stereotipi condivisi con il contesto sociale. Non è ra-

TRAIETTORIE E ORIZZONTI FAMILIARI

ro che le famiglie debbano confrontarsi con più di un evento critico contemporaneamente, come nella storia presentata, in cui diversi eventi inattesi si sono succeduti in un tempo relativamente breve: una separazione durante una pandemia, una nuova unione e, infine, la malattia. Se quest’ultima oggi è l’evento più urgente per cui la madre chiede un aiuto alla pediatra, dobbiamo tenere presente che il contesto relazionale dentro cui la famiglia dovrebbe riuscire a mobilitare delle risorse è quello di una separazione non ancora del tutto elaborata e di una ricomposizione ancora non esplicitata. Sappiamo che le famiglie che attivano strategie di coping più efficaci sono quelle che riescono a coordinarsi nella ricerca di soluzioni, riconoscono la necessità di cambiare di fronte alle mutate condizioni e riescono a comunicare in modo chiaro [12]. In questa famiglia invece la possibilità di mobilitare delle risorse condivise appare bloccata dal fatto che precedenti compiti di sviluppo non sono ancora stati elaborati. Cosa fare dunque in situazioni simili a questa? In generale, di fronte a una famiglia che sta affrontando la separazione è utile parlare apertamente di ciò che la famiglia sta vivendo perché questo contribuisce a normalizzare la situazione e a decostruire eventuali pregiudizi che possono alimentare il senso di colpa e la vergogna. Il silenzio co-costruisce infatti il tabù, e questo spesso accade proprio con le persone che più faticano ad affrontare la situazione in atto. La chiarezza rispetto a quanto sta avvenendo costituisce un fattore protettivo anche per i figli, ed è quindi importante aiutare i genitori a parlare della separazione e a trovare una narrazione condivisa per spiegare ai figli cosa sta accadendo. Lo studio del pediatra costituisce inoltre un contesto di osservazione privilegiato riguardo la capacità degli ex coniugi di coordinarsi nell’esercizio della genitorialità: come riescono a gestire le scelte educative? Come si organizzano rispetto alla quotidianità dei figli? Come gestiscono gli imprevisti? Queste domande diventano occasione per capire come i genitori stanno facendo fronte alle mutate condizioni familiari. Se successivamente a una separazione arriva un nuovo partner, le domande poste dalla mamma di Marco e Francesca alla pediatra sono tra le più frequenti. La nuova unione non deve apparire come il tentativo di sostituire qualcuno che non va più bene, ma come una scelta orientata al benessere. Rispetto a questo, tutta-

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via, il genitore non dovrebbe nutrire aspettative irrealistiche: l’instaurarsi di un buon rapporto tra genitore e figlio acquisito richiede tempo e collaborazione tra gli adulti di riferimento dei figli, che è tanto più probabile che si realizzi, quanto più dolori e risentimenti legati alla separazione sono stati rielaborati e affrontati. Il racconto della nuova relazione dovrebbe avvenire quando si è ragionevolmente sicuri che si tratti di una relazione stabile: un solido legame di coppia è un fattore protettivo nel processo di adattamento dei figli alla ricomposizione familiare e facilita la costruzione di una alleanza tra adulti, entro cui possono trovare spazio ruoli diversi ma coordinati e complementari per la crescita dei figli. La chiarezza relazionale e comunicativa che può strutturarsi quando tutti questi compiti di sviluppo vengono assolti è la chiave che permette di gestire gli eventi critici che possono presentarsi nella vita delle famiglie.

Bibliografia

1. Malagoli Togliatti M, Lubrano Lavadera A. Dinamiche relazionali e ciclo di vita della famiglia. Il Mulino, 2002.

2. Ahrons CR, Rodgers K. Divorced Families. Norton, 1987. 3. Wallerstein JS, Blakeslee S. Second Chances: Men, Women and Children a Decade after Divorce. Bateman Press, 1989.

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and remarriage on the adjustment of children. J Am Acad Child Psychiatry. 1985 Sep;24(5):518-530. 5. Andolfi M. Introduzione. In: Mazzoni S, Andolfi M, Mascellani A (a cura di). La ferita familiare del divorzio. FrancoAngeli, 2021. 6. Santi G. L’evoluzione delle ricerche sul tema dei figli dei genitori separati. In: Caffo E (a cura di). Bambini divisi: i figli dei genitori separati. Unicopli, 1984. 7. Fruggeri L. Diverse normalità. Carocci, 2005. 8. Fruggeri L. Famiglie d’oggi. Carocci, 2018. 9. Visher EB, Visher JS. Parenting coalitions after remarriage: dynamics and therapeutic guidelines. Family Relations 1989;38:65-70. 10. Fruggeri L, Mancini T. “Vecchie” e “nuove” famiglie. Rappresentazioni e processi sociali. Adultità 2001;14:87-108. 11. Mazzoni S. Nuove costellazioni familiari: le famiglie ricomposte. Giuffrè, 2002. 12. Fruggeri L. Famiglie. Carocci, 1998.

f.balestra@yahoo.it

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I primi mille giorni: uno sguardo alla relazione Claudio Chiamenti1, Valeria Boschi2

1 Pediatra, neuropsichiatra infantile, Verona 2 Psicologa, psicoterapeuta, presidente AIED, Verona

Lo sviluppo del sé non è un processo individuale, ma interpersonale e intersoggettivo. All’interno delle relazioni primarie si sviluppa la personalità del bambino, la sua capacità di regolare le emozioni e la possibilità di costruire le rappresentazioni di sé e degli altri. Numerosi studi hanno mostrato un’associazione tra disturbi delle relazioni precoci e alterazioni dei sistemi neurali che controllano la resilienza emotiva, con vulnerabilità a lungo termine. Facilitare l’interfaccia genitori-bambino durante il primo sviluppo attraverso l’analisi del tipo di comunicazione e dello stile di accudimento, dovrebbe essere uno degli obiettivi principali nel compito di sorveglianza del pediatra. Sottolineando il ruolo fondamentale del genitore nella trasmissione degli aspetti affettivi, è utile affiancarlo nel corso dei piccoli fallimenti interattivi, che fanno parte del normale sviluppo. Per la valutazione dell’interazione tra i componenti della famiglia attraverso l’osservazione diretta e/o l’utilizzo di filmati si propone l’utilizzo della scala WECS. The development of the self is not an individual process, but an interpersonal and intersubjective one. Within primary relationships, the child’s personality develops, his ability to regulate emotions and the possibility of constructing representations of himself or herself and others. Different studies have shown an association between early relationship disorders and alterations in neural systems that control emotional resilience, with long-term vulnerabilities. Facilitating the parent-infant interface during early development through the analysis of communication type and care style, should be one of the main objectives in the pediatrician’s surveillance task. Emphasizing the fundamental role of the parent in the transmission of affective aspects, it is useful to support her or him during small interactive failures, which are part of normal development. For the evaluation of the interaction between family members through direct observation and/or the use of videos , the use of the WECS scale is proposed.

Background

L’Infant Research, attraverso la prospettiva interazionista, la teoria dell’attaccamento, le teorie relazionali della psicoanalisi, i principi delle teorie dei sistemi complessi e i risultati della ricerca neurobiologica (per gli aspetti neurobiologici rimandiamo al bell’articolo di Livio Provenzi su queste pagine [1]), è arrivata alla conclusione che esiste una predisposizione del bambino a ricercare l’interazione con gli altri esseri umani. L’intersoggettività è un modello sistemico di coregolazione in cui si verificano stati di connessione che espandono stati individuali, scambi continui tra individuo e contesto e impossibilità di separare processi interni da processi interattivi [2]. Il neonato non solo è connesso, ma induce un forte impatto sul suo ambiente [3]. “Senza dover pensare a nulla, i cervelli e i corpi degli esseri umani conoscono l’esperienza degli altri:

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attraverso le espressioni facciali, gli affetti si manifestano in maniera automatica, e spesso inconscia, e influenzano le persone che li osservano alla velocità di frazioni di secondo” [4]. Schore sostiene che i bambini prosperano grazie all’amore reciproco e che “l’emisfero destro sociale, emotivo e relazionale è la culla per un cervello sano”. L’emisfero sinistro è il cervello cognitivo e gioca un ruolo di scarso rilievo nelle relazioni precoci del primo anno di vita. L’emisfero destro invece (che inizia a crescere nell’ultimo trimestre di gravidanza, ha un picco fino al secondo anno di vita, ma continua a svilupparsi fino ai vent’anni) rappresenta il cervello emotivo, in grado di elaborare le emozioni intense, sia negative (rabbia, paura, disperazione impotente) sia positive (eccitazione, gioia, amore). L’emisfero destro è in grado di leggere gli stati emotivi degli altri e per questo può essere considerato come la sede dell’empatia emotiva, mentre l’emisfero sinistro è sede dell’empatia cognitiva (che richiede tempo per essere elaborata). Studi mediante tecniche di neuroimaging funzionale mostrano una comunicazione tra emisfero destro della madre ed emisfero destro del figlio [5]. La possibilità di misurare l’organizzazione della relazione bambino-caregiver ha consentito di concettualizzare lo sviluppo sano e lo sviluppo di disturbi. Inoltre, la valutazione della relazione di attaccamento è in grado di predire il successivo funzionamento relazionale meglio di quanto non faccia la valutazione di qualsiasi altro comportamento individuale del bambino [6]. Non solo, poiché lo sviluppo inizia in gravidanza, è anche possibile predire la futura evoluzione affettiva già in epoca prenatale, come è stato dimostrato con il Lausanne Trilogue Play prenatale, somministrato alla fine del quinto mese di gravidanza [7]. È la dimostrazione che i punti di forza e le difficoltà della coppia sono presenti prima della formazione della famiglia e hanno una continuità nelle interazioni postnatali. Questa metodica sarebbe di grande impatto nei consultori nell’ambito dei corsi di preparazione alla genitorialità (e ancor più per coloro che ricorrono alla procreazione medicalmente assistita) [8]. Beatrice Beebe utilizzando video a doppia immagine (madre e bambino) di due minuti e mezzo e comparandoli con la microanalisi, secondo per secondo, ha fornito un contributo eccezionale alla comprensione della relazione madre-bambino. La mente nasce come mente condivisa e lo strumento più importante per percepire e generare stati condivisi è la percezione di corrispondenze. Ciascun partner modella l’altro attraverso una serie di corrispondenze. In questo modo si crea una regolazione reciproca che porta alla sintonizzazione. L’aspetto importante (essenziale?) è che il comportamento dell’altro sia “contingente” (prevedibile) rispetto alle proprie azioni e che questo avvenga in tempi brevissimi, in modo da non risultare casuale. Daniel Stern parla di “il mondo della frazione di secondo”. Questo fa sì che nel bambino si crei l’aspettativa di essere in grado di influenzare l’altro ed esserne influenzato [9]. Un livello alto di coordinazione contingente (la madre che si impegna troppo) può essere visto anche come un monitoraggio eccessivo, una sorta di vigilanza che può essere vissuta come minacciosa e mettere il bambino in “allerta”. Mentre un basso livello di coordinazione può esprimere un’inibizione o un ritiro, cosicché il bambino può sentirsi solo. Secondo Beebe un livello intermedio di coordinazione lascia più spazio all’iniziativa, è più flessibile e risulta ottimale per lo sviluppo di un attaccamento sicuro. Diversamente dagli studi che usano il disagio e l’ansia (Strange Situation), come indicatori del grado di sicurezza dell’attaccamento, Beebe analizza più modalità di comunicazione: attenzione visiva, espressioni affettive facciali e vocali, orientamento spaziale e contatto fisico.

Proposta

Sulla falsariga del modello di Beatrice Beebe, Martha Welch ha elaborato uno strumento per una valutazione rapida del-

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Tabella 1. Sintesi delle misure comportamentali Paradigma

Comportamento codificato

Scala Welch delle connessioni emotive (età corretta a 4 mesi)

Attrazione: sguardo, vicinanza reciproca e tatto. Comunicazione vocale: calore nel tono vocale e nella quantità di comportamento vocale per la madre; chiara e consistente risposta vocale o comportamentale per il neonato preverbale. Espressività facciale: l’uso di emozioni espresse faccia a faccia per stabilire o mantenere una connessione, comprese espressioni di positività, sorrisi, gioia ed empatia. Sensibilità/Reciprocità: sensibilità sociale alle emozioni espresse o ai bisogni anticipati/ identificati dell’altro; può includere l’inseguimento dello sguardo, il comportamento vocale o facciale reciproco o le cure strumentali materne che servono per stabilire o mantenere una connessione tra l’uno e l’altro. Legame emotivo (Emotionally Connected): presenza (EC+) o assenza (EC!) di connessione. Una diade non può ricevere un “sì” se un membro della diade cerca la connessione, mentre l’altro la rifiuta.

Comportamento di cura materno in TIN (36 settimane di età gestazionale)

Sensibilità materna: grado di attenzione della madre ai bisogni del bambino e risposta di conseguenza. Qualità del contatto vocale: grado di utilizzo da parte della madre di discorsi affettivamente caldi e diretti al bambino quando comunica con il bambino. Qualità del tocco: qualità della manipolazione del neonato da parte della madre, compreso il tocco delicato e non intrusivo. Impegno sociale madre-neonato. Affetto positivo materno: percentuale di volte in cui la madre ha sorriso/ha sorriso con il durante l’interazione faccia a faccia bambino (età corretta a 4 mesi). Impegno sociale del neonato: percentuale di tempo in cui il bambino guarda e vocalizza con la madre.

Risposta del neonato al paradigma Approccio del neonato: codificato nel software di osservazione per la percentuale di tempo dello still face (volto immobile) (età in cui il neonato ha sorriso e guardato la madre prima e dopo l’episodio di still face (fattore di corretta 4 mesi) stress). Tradotta e modificata da [10].

la connessione emotiva madre-bambino [10]. Questa rating scale valuta 4 parametri: attrazione reciproca (sguardo, vicinanza, tatto), espressività facciale reciproca (compresa la reciprocità nell’affetto facciale e nell’espressività), espressione vocale affettiva reciproca (incluso l’uso del comportamento vocale, insieme al tono, per attirare la coppia l’uno nell’altro), sensibilità/reciprocità reciproca (che valuta sensibilità a esprimere emozioni e anticipare-identificare i bisogni e il grado in cui madre e bambino rispondono e ricambiano in modo appropriato l’espressione emotiva reciproca in tutte le modalità sopra elencate). Ciascun parametro interessa ovviamente entrambi i componenti della diade e ha uno score da 1 a 3 [Tabella 1]. Richiede pochi minuti di osservazione dell’interazione faccia a faccia tra genitore e bambino, senza giocattoli o altri oggetti, con la semplice consegna al genitore “interagisci col tuo bambino”. La Welch Emotional Connection Screen (Screen oltre che schermo, può significare anche passare al vaglio) era stata inizialmente sviluppata come scala di valutazione della salute relazionale per madri e bambini da 0 a 5 anni e testata in una terapia intensiva su bambini prematuri [10]. Obiettivo principale dello sviluppo di questo strumento era la capacità di valutare rapidamente la connessione emotiva. Considerando che il sistema di codifica poteva essere applicato in qualsiasi setting, gli autori hanno pensato che potesse essere proposto ai pediatri considerando che la salute relazionale genitore-bambino è un indicatore-chiave di un buon (neuro)sviluppo. Lo strumento è stato validato mediante un training su 50 giovani medici [11].

Commento

Secondo la pediatra Claudia Gold “stranamente i pediatri sono poco formati rispetto al ruolo fondamentale delle relazioni nella crescita e nello sviluppo” [12]. La WECS è uno strumento che si inserisce naturalmente nell’ottica dei primi mille giorni. L’identificazione precoce della salute della relazione madrebambino è di fondamentale importanza per prevenire una serie di problemi di sviluppo sia per il neonato sia per la madre.

Per questo non sono sufficienti le scale basate sull’osservazione del neurosviluppo, ma occorre un’attenzione particolare alla qualità della relazione tra genitore-bambino, osservandone il calore, sia tra genitore e bambino (parental warmth), sia dei genitori tra loro (co-parental warmth). L’intento della valutazione dell’interazione è quello di monitorare l’andamento della relazione genitore-bambino nel tempo e insieme valorizzare il ruolo genitoriale rispetto allo sviluppo del bambino. Concentrarsi sul ruolo fondamentale del genitore, mantenendo il focus sul bambino, consente di aumentare motivazione, fiducia e autostima, e nello stesso tempo evitare il senso di colpa che ogni genitore prova nel corso dei piccoli insuccessi di connessione emotiva.

Ulteriori sviluppi

L’utilizzo della scala WECS, data la rapidità di somministrazione (bastano 10 minuti di osservazione), potrebbe essere esteso al setting dei pediatri di famiglia, nell’ambito dei bilanci di salute. Inserire uno strumento di questo tipo nella formazione, anche universitaria, potrebbe risultare benefico per incorporare nella pratica clinica la responsabilità della valutazione della salute relazionale. Il training è relativamente facile, anche se ha la limitazione della formazione fatta su video anziché in ambito clinico. Contrariamente a rating scale basate su carta e penna che misurano le pietre miliari e i risultati dello sviluppo, la WECS misura lo stato della relazione tra genitore e figlio. Il compito è semplice e il messaggio chiaro: rimani vicino a tuo figlio e “interagisci”, “parla” e “relazionati”, senza distrazioni o programmi. È impossibile che madre e bambino siano sempre sulla stessa lunghezza d’onda e quindi è inevitabile che l’interazione diventi asincrona, ma è proprio attraverso rottura e riparazione che il bambino diventa capace di tollerare l’affetto negativo e apprende un “modo di essere con l’altro” [13]. Nelle diadi a bassa connessione o quando notasse interruzioni nella relazione, il pediatra avrebbe l’occasione di promuovere la riparazione, compiendo così un’interazione che integra l’esame fisico. Consideriamo inoltre che

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le relazioni cambiano nel tempo: infatti scopo non è l’etichettatura diagnostica bensì identificare le opportunità di offrire supporto alla famiglia in modo di mantenere la connessione emotiva.

2. Lavelli M. Intersoggettività. Origini e primi sviluppi. Raffaello

Conclusioni e limitazioni

5. Schore AN. Psicoterapia con l’emisfero destro. Raffaello Cortina,

Le ricerche dimostrano che l’attaccamento è importante per promuovere un sano sviluppo sociale ed emotivo. Molti interventi sulla genitorialità sono stati sviluppati per migliorare l’attaccamento nei bambini [14]. I risultati però non sono scontati. Una recente revisione sistematica condotta nel Regno Unito, con Peter Fonagy tra gli autori, conclude che, se è vero che gli interventi sui genitori sono efficaci nel ridurre l’attaccamento disorganizzato e nell’aumentare l’attaccamento sicuro, tuttavia molti degli interventi utilizzati nella pratica quotidiana hanno una base di evidenza debole e quindi non si può essere certi che siano utili o dannosi [15]. Nonostante le incognite, inevitabili quando si ha a che fare con le emozioni, riteniamo che sia ormai tempo di cimentarsi nella pratica clinica quotidiana con l’aspetto relazionale, finora delegato agli specialisti. Sull’argomento Maurizio Bonati ha proposto una testistica sullo stress genitoriale e sulla disregolazione emotiva [16]. In un contesto di risorse sempre più limitate vi è la necessità che le cure primarie pediatriche alzino il loro livello [17].

Note finali

I fenomeni di interesse centrale sono la regolazione e l’organizzazione reciproca delle emozioni, del comportamento e del significato nelle interazioni diadiche. Centralissime sono le forme non verbali di organizzazione psichica, in particolare le aspettative interpersonali di tipo affettivo e organizzate intorno agli affetti [4]. “Gli aspetti enigmatici della soggettività e dell’intersoggettività sono complessi e ambigui, molto più difficili da conoscere e comprendere, più complicati da identificare o specificare… oscuri, misteriosi, sfuggenti… occuparsi dell’umano e dell’interumano comprende sia il pragmatico che l’enigmatico, quello che siamo in grado di vedere e di misurare e quello che possiamo solo percepire o ascoltare” [18].

Cortina, 2007.

3. Dissanayake E. L’infanzia dell’estetica. L’origine evolutiva delle pratiche artistiche. Mimesis, 2015.

4. Seligman S. Lo sviluppo delle relazioni. Infanzia, intersoggettività, attaccamento. Raffaello Cortina, 2018. 2022.

6. Sroufe LA. Il ruolo dell’attaccamento nello sviluppo. In Cassidy

J, Shaver PR. Manuale dell’attaccamento. Teoria, ricerca e applicazioni cliniche. Giovanni Fioriti Editore, 2018. 7. Fivaz-Depeursinge E, Philipp DA. Il bambino e la coppia. Comprendere e trattare le famiglie con bambini in età prescolare. Raffaello Cortina, 2015. 8. Malagoli Togliatti M, Mazzoni S (a cura di). Osservare, valutare e sostenere la relazione genitori-figli. Il Lausanne Trilogue Play clinico. Raffaello Cortina, 2006. 9. Beebe B, Lachmann FM. Le origini dell’attaccamento. Infant Research e trattamento degli adulti. Raffaello Cortina, 2015. 10. Hane AA, LaCoursiere JN, Mitsuyama M, et al. The Welch Emotional Connection Screen: validation of a brief mother-infant relational health screen. Acta Paediatr. 2019 Apr;108(4):615-625. 11. O’Banion DD, Hane AA, Litsas D, et al. The Welch Emotional Connection Screen: Adapting observational methods to pediatric prymary care via resident training. Infant Behav Dev. 2021 Nov:65:101629. 12. Tronick E, Gold CM. Il potere della discordia. Perché il conflitto rafforza le relazioni. Raffaello Cortina, 2021. 13. Stern DN. Il momento presente. In psicoterapia e nella vita quotidiana. Raffaello Cortina, 2005. 14. Steele H, Steele M (a cura di). Gli interventi focalizzati sull’attaccamento. Nella pratica clinica con bambini, adolescenti e genitori. Raffaello Cortina, 2020. 15. Wright B, Fearon P, Garside M, et al. Routinely used interventions to improve attachment in infants and young children: a national survey and two systematic reviews. Health Technol Assess. 2023 Feb;27(2):1226 16. Segre G, Costantino I, Scarpellini F, et al. Uno sguardo al neurosviluppo raggiunto ai due anni di età. Quaderni ACP 2022; 29:112-117. 17. Ventura A. Pediatri psichiatri. Medico e Bambino 2023;42(9):555. 18. Galit Atlas. L’enigma del desiderio. Raffaello Cortina, 2023.

Bibliografia

1. Provenzi L. Umani, animali bi-cerebrali: perché dovremmo occuparci di genitori? Quaderni ACP 2023;30:199-201.

claudiochiamenti@virgilio.it

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Effetti della depressione materna sul neurosviluppo del bambino Anna Montorsi, Carlo Valerio Bellieni

Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Siena

Obiettivo: verificare negli ultimi dieci anni della letteratura cosa è stato osservato sugli effetti che la depressione materna prenatale e postpartum ha sul bambino. Materiali e metodi: abbiamo analizzato attraverso la struttura PRISMA la letteratura scientifica degli ultimi dieci anni e abbiamo trattenuto 73 articoli. I dati raccolti sono stati divisi in quattro categorie: a) influsso della depressione materna prenatale nel primo anno di vita del bambino, b) influsso della depressione materna prenatale dopo il primo anno di vita, c) influsso della depressione materna postnatale nel primo anno di vita, d) influsso della depressione materna postnatale dopo il primo anno di vita. Risultati: la depressione materna ha influenzato negativamente lo sviluppo infantile, registrando un più elevato tasso di bambini con peso ridotto, con traguardi linguistici e cognitivi inferiori, con difficoltà comportamentali e di adattamento sociale. Alcuni lavori riportano anche un effetto negativo sul controllo dell’alvo, sulla cefalea e sull’emergere di attacchi di pianto inspiegabile. In particolare molte sono le evidenze di un rischio più elevato di trasmissione transgenerazionale di sintomi depressivi e psicopatologie alla prole. Aim: To ascertain what in the scientific literature of the last decade has been observed regarding the effects of prenatal and postpartum maternal depression on the child. Materials and methods: we analyzed through the PRISMA framework the scientific literature of the past ten years and retained 73 articles. The collected data have been divided into four categories: a) influence of prenatal maternal depression in the child’s first year of life, b) influence of prenatal maternal depression after the child’s first year of life, c) influence of postnatal maternal depression in the first year of life, d) influence of postnatal maternal depression after the first year of life. Results: Maternal depression negatively affected child development, recording a higher rate of children with low weight, lower language and cognitive achievements, and difficult behavioral and social adjustment.. Some papers also report a negative effect on alvo control, headache, and the emergence of unexplained crying attacks. In particular, there is much evidence of a higher risk of transgenerational transmission of depressive symptoms and psychopathologies in the offspring.

Introduzione

Varie patologie infantili hanno una base o un’influenza legata alla sfera psicologica del bambino pur avendo una sintomatologia extra psicologica. Per esempio le cosiddette coliche addominali, i disturbi funzionali intestinali, l’emicrania, la fibromialgia. La depressione materna può interagire con vari even-

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ti patologici del bambino, oltre alla trasmissibilità ereditaria della depressione, attraverso una serie di meccanismi che riportiamo nella Tabella 1. Abbiamo voluto verificare come la depressione materna influisce su vari parametri di sviluppo del bambino, sia se vissuta in gravidanza che dopo la nascita. In particolare, oltre alle conseguenze psicologiche, vengono considerate anche quelle di tipo extra psicologico. Questo ha un’utilità per chi cura quotidianamente il paziente pediatrico, perché aiuta a non limitare l’anamnesi ai fattori organici convenzionali. Nelle società ad alto reddito la prevalenza della depressione perinatale varia dal 5 al 25% nelle donne in gravidanza, mentre quella postnatale dal 13 al 19% [1]. La depressione perinatale è un disturbo dell’umore che può colpire le donne durante la gravidanza e dopo il parto. Comprende la depressione che inizia durante la gravidanza (detta depressione prenatale) e la depressione che inizia dopo la nascita del bambino (detta depressione postpartum). Le madri con depressione perinatale sperimentano sentimenti di estrema tristezza, ansia e stanchezza che possono rendere loro difficile svolgere le attività quotidiane, inclusa la cura di sé stesse o degli altri. La depressione postpartum è diversa dal “baby blues”, termine usato per descrivere lievi cambiamenti di umore e sentimenti di preoccupazione, infelicità e stanchezza che molte donne a volte sperimentano nelle prime 2 settimane dopo la nascita di un bambino [2].

Materiali e metodi

È stato utilizzato il metodo PRISMA, esaminando i trial clinici pubblicati su PubMed, con margini di ricerca dal 2013 al 2023. Sono stati inclusi trial in lingua inglese che riportavano esiti perinatali o infantili associati alla depressione materna prenatale e postnatale fino all’età dell’adolescenza, utilizzando le keyword inerenti: “pregnancy”, “depression”, “fetus”, “postpartum”, “prenatal”, “perinatal”, “maternal”, “maternal-fetal relations”, “baby”, “child”, “infant”, “development”. Sono stati esclusi gli studi antecedenti il 2013, quelli che non riportano la metodologia utilizzata, quelli che studiano gli outcome della depressione materna associata ad altri fattori (per esempio violenza, ansia e stress) senza differenziare l’impatto indipendente della depressione rispetto a questi fattori, quelli che osservano gli outcome della madre che soffre di depressione piuttosto che quelli del bambino e sul trattamento della depressione materna. Non sono state fatte esclusioni sulla base di condizioni socio-economiche o geografiche per evitare possibili bias dovuti a differenti condizioni di vita.

Risultati

In base ai criteri di inclusione, di 2.640 studi che venivano selezionati usando le keyword inerenti all’argomento, sono risultati includibili 73. Abbiamo sistemato gli articoli in queste quattro categorie: depressione materna prenatale ed effetti nel primo anno di vita; depressione materna prenatale ed effetti dopo il primo anno di vita; depressione materna nei primi 6 mesi dopo il parto ed effetti nel primo anno di vita; depressione materna nei primi 6 mesi dopo il parto ed effetti dopo il primo anno di vita. Gli studi che indagano gli effetti che la depressione prenatale (DPN) ha nel primo anno di vita del bambino [Figura 1] riportano un rischio significativamente aumentato di parto pretermine e basso peso alla nascita [3,4]. Queste conseguenze risultano più gravi se la DPN si associa a disturbi di panico [4] e vengono migliorate dalla presenza di supporto sociale [3]. Tre studi riportano dati in disaccordo con queste evidenze: due non trovano relazione con il basso peso alla nascita, che invece sembra essere una conseguenza dell’età gestazionale inferiore [5,6] e il terzo correla il basso peso alla nascita all’ansia materna [7]. Lo sviluppo cerebrale sembra influenzato dalla DPN soprattut-

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Tabella 1. Meccanismi di trasmissione di patologia da madre depressa al figlio Meccanismo

Azione

Elevato livello di stress materno

Aumentata produzione di ormoni dello stress che Alterato sviluppo del sistema nervoso, aumentaattraversano la placenta to rischio di basso peso alla nascita, alterazioni dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene

Stress prenatale

Alterazioni epigenetiche nelle reti di processi associate allo sviluppo neuronale, cardiaco e al funzionamento del sistema nervoso centrale

Rischio aumentato di sviluppo di morbidità, in particolare psichiatriche

Interazioni madre-bambino Scarsità di interazioni e di stimolazione verbale

Attaccamento insicuro, deficit nello sviluppo cognitivo e linguistico

Difficoltà nell’aderire a pra- Interruzione precoce allattamento al seno, dieta tiche di cura adeguate meno sana

Più alto rischio di episodi di diarrea, malnutrizione, rachitismo

to nell’area limbica, che è importante nella regolazione degli stati emotivi. Tutti gli studi sono concordi sull’effetto che la depressione prenatale ha sulla connettività cerebrale nella prole, in particolare nell’organizzazione funzionale del circuito cortico-striato-amigdala, intrinseco alla percezione e regolazione emotiva [8]. Ma i dati a riguardanti la tipologia di alterazioni cerebrali rilevabili sono discordanti. Tutti gli studi sono concordi riguardo agli effetti della depressione prenatale sul comportamento del bambino nel suo primo anno di vita e sull’impatto negativo sullo sviluppo delle abilità [9,10]. Sono riportate maggiori sfide comportamentali regolatorie [11], temperamenti più difficili e uno stile di attaccamento disorganizzato [12]. Sono state registrate maggiori morbidità nei bambini nati da madri depresse nel periodo prenatale, tra cui psicopatologie [13,14], maggior rischio di colonizzazione da C. difficile, malattia atopica [15] e malattia febbrile [16].

Effetti sul bambino

I sintomi depressivi materni durante la gravidanza hanno predetto ridotti punteggi motori, di comunicazione e cognitivi [25,26]. La gravità e la cronicità dei sintomi depressivi erano correlati a punteggi più bassi nello sviluppo delle abilità del bambino, predicendo lo sviluppo cognitivo dei bambini all’età di ingresso a scuola, in particolare nei maschi [27,28]. Invece tre studi, condotti su bambini di 1,5-3 anni di età esposti alla depressione materna prenatale, osservano che i figli di madri depresse erano simili nello sviluppo cognitivo, linguistico e sociale ai figli di madri non depresse [19,24]. Si riscontra un rischio maggiore di sviluppare problemi psichiatrici di internalizzazione [29] ed esternalizzazione. A questi ultimi sono risultati particolarmente vulnerabili i maschi, con aumento di rischio di disforia, in particolare quando la depressione si verificava a 25 settimane di gestazione, periodo in cui avvengono drammatici cambiamenti strutturali nel sistema nervoso [17]. Il rischio di trasmissione transgenerazionale della depressione risulta maggiore nelle bambine, in cui l’esposizione precoce ai sintomi depressivi materni ha influenzato l’organizzazione funzionale del circuito cortico-striato-amigdala [8,30].

Figura 1. Conseguenze della depressione prenatale sul bambino nel primo anno di vita.

Indagando gli effetti dopo il primo anno di vita della DPN [Figura 2], è stato rilevato un assottigliamento corticale [17] e una diffusività media più elevata nelle strutture che fanno parte del sistema limbico, coinvolto nella motivazione, nelle emozioni, nell’apprendimento e nella memoria, suggerendo un’implicazione nello sviluppo delle abilità del bambino [18]. Gli studi che hanno osservato il comportamento del bambino riportano punteggi di comportamento più elevati di aggressività [19,20], iperattività, disattenzione, sintomi di ansia e ansia da separazione [21]. Sono state osservate maggiori difficoltà nell’adattamento socioemotivo [22,23]. Solo uno studio è in disaccordo con questi dati e mostra un’inaspettata associazione positiva tra la depressione materna e il comportamento adattivo sociale dei bambini, che ha conferito un vantaggio ai bambini le cui madri avevano sofferto di depressione [24].

Figura 2. Conseguenze della DPN sul bambino dopo il primo anno di vita.

Quando la depressione si verifica in epoca postnatale (depressione postpartum o DPP), quello che abbiamo osservato nel primo anno di vita dei bambini [Figura 3] è una probabilità che il bambino sia sottopeso [31] e che soffra più spesso di episodi diarroici [32]. Si è ipotizzato che questa potesse essere una conseguenza dell’interruzione precoce dell’allattamento esclusivo al seno, che spesso si osserva nelle donne con DPP [31-33]. Il comportamento dei bambini era più agitato [34], gli episodi di pianto infantile inconsolabile erano più frequenti [35,36] e il rischio di sviluppo ridotto delle abilità era maggiore [37]. Si riporta anche un incremento del rischio di problemi comportamentali del sonno e maggiori risvegli notturni nei bambini [38].

I PRIMI MILLE

Il rischio di mortalità e morbidità infantile [39] risulta notevolmente aumentato.

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È alto il rischio di trasmissione della depressione materna alla prole [30], in particolare nelle ragazze [49]. Uno studio riporta un alterato grado di metilazione di diversi geni nei figli di madri con DPP e questo provoca un maggior rischio di sviluppo di disturbi mentali, malattie del sistema immunitario, malattie del tratto respiratorio, malattie del sistema nervoso centrale, malattie neurodegenerative e malattie cardiovascolari [50]. Inoltre, è stata condotta un’analisi per determinare le differenze nei processi biologici generali tra i bambini di madri depresse e non depresse. I risultati hanno indicato differenze significative nelle reti di processo associate allo sviluppo neuronale, al funzionamento del sistema nervoso centrale e allo sviluppo cardiaco [50]. Natalucci e colleghi [51] osservano un rischio maggiore per cefalea, mentre lo studio di Ertem [52] non trova un’associazione positiva tra DPP e cefalea nel bambino. Due studi associano la DPP a stipsi nel bambino [53,54].

Discussione

Figura 3. Conseguenze della DPP sul bambino nel primo anno di vita.

Gli effetti della DPP dopo il primo anno di vita dei bambini [Figura 4] hanno un grande impatto sul comportamento e si riporta maggior rischio di aggressività [19], psicopatologia, ritiro sociale, compromissione dell’adattamento socioemotivo dei bambini [20], meno flessibilità del sistema HPA [22], ridotta capacità di empatia con il dolore altrui [40], a più sintomi internalizzanti nelle bambine ed esternalizzanti nei bambini [41]. Solamente uno studio si trova in disaccordo con questi risultati e riporta che la DPP non sembra comportare un aumento del rischio di problemi comportamentali [42]. La maggior parte degli studi sono concordi sul fatto che la DPP sia associata a malnutrizione dei bambini [19,43], sottopeso [41,44], rachitismo [45]. Per quanto riguarda l’altezza i dati sono discordanti. Uno studio sostiene che l’umore depresso materno non sia associato a height-for-age z-scores [19], mentre un altro ipotizza una correlazione significativa tra depressione materna e altezza dei figli inferiore rispetto ai figli di madri non depresse [41]. I bambini di madri con DPP ricevono meno supporto emotivo, verbale e materiale e da questo consegue un deficit nello sviluppo delle abilità verbali e cognitive del bambino [46]. Queste problematiche si sono riflesse negativamente anche sul rendimento scolastico [47], in particolare nelle ragazze [48]. Solamente uno studio non trova associazione negativa tra depressione materna postpartum e lo sviluppo delle abilità cognitive, sociali e verbali nei bambini dopo un anno dalla nascita [19].

Figura 4. Conseguenze della depressione postnatale sul bambino dopo il primo anno di vita.

Da questi dati possiamo dedurre che la DPN e la DPP hanno conseguenze molto simili in termini di manifestazioni organiche, comportamentali e di alta probabilità di trasmissione transgenerazionale della depressione materna e di psicopatologie alla prole. Nel primo anno di vita del bambino, la DPN svolge un importante ruolo sull’età gestazionale e sul peso alla nascita e sulla maggior incidenza di episodi febbrili, mentre la DPP presenta conseguenze rilevanti in termini di allattamento, malnutrizione ed episodi diarroici più frequenti nei bambini nati da madri depresse. Sia i bambini di madri con DPN sia i bambini di madri con DPP presentano più episodi di pianto inspiegabile. Lo sviluppo delle abilità motorie e della connettività cerebrale, in particolare quella dell’amigdala (in cui si osservano un’alterata connettività funzionale con le regioni chiave del cervello coinvolte nell’attivazione e nella regolazione degli stati emotivi [13] e lo sviluppo di circuiti neurali associati a una maggiore vulnerabilità alla depressione, che suggerisce il suo ruolo nella trasmissione transgenerazionale della vulnerabilità per problemi socio-emotivi e depressione [8]) risulta essere maggiormente inficiata dalla depressione prenatale, in particolare quando la depressione si verifica alla 25° settimana di gestazione, ovvero in un momento molto delicato per lo sviluppo cerebrale. Il legame madre-figlio è influenzato negativamente soprattutto dalla DPP. Questo è molto importante in quanto alcuni effetti della DPP materna sul bambino, come i problemi comportamentali esternalizzanti e internalizzanti, sono mediati dall’attaccamento insicuro tra madre e figlio e dalla scarsità di interesse ed empatia nella diade.

Conclusioni

L’anamnesi che si raccoglie in pediatria non può e non deve esulare allora dai fenomeni psicologici familiari anche quando la malattia del bambino è di tipo apparentemente organico. A volte non si comprende che un bambino mostra sintomi dovuti a un suo vissuto sociale o psicologico, e che il bambino deve essere curato prendendo in carico l’intero set familiare. Proprio per questo motivo i pediatri, che hanno contatti frequenti con la famiglia, hanno la responsabilità di includere la depressione materna nella valutazione di quei fattori che possono influenzare la salute dei bambini [38]. Per intercettare la depressione il pediatra può utilizzare l’EPDS [55] e/o porre le domande di Whooley [56]. Questi strumenti sono essenziali in quanto non sempre la depressione materna è facilmente identificabile. Particolare attenzione va posta alle madri con bambini irritabili, alterazione della motricità e problemi comportamentali, che risultano avere un rischio maggiore di sviluppare la depressione postpartum [57]. Sottolineiamo allora l’importanza di uno sguardo olistico sul bambino, che prenda in conto tutto il suo vissuto, sin dall’epoca prenatale e tutto il suo ambiente, soprattutto quello familiare. La bibliografia di questo articolo è consultabile online.

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Il vaccino contro la malaria: da sogno a realtà Un percorso lungo e non ancora concluso Massimo Farneti Pediatra, Ravenna

Introduzione

La malaria La malaria è una malattia potenzialmente mortale trasmessa alla specie umana attraverso le punture di alcune zanzare (Anopheles) femmine infette, principalmente nei Paesi tropicali. L’infezione è causata da un parassita (Plasmodium) e non si diffonde da persona a persona. Esistono 4 specie di Plasmodium che hanno il genere umano come ospite intermedio e che causano la malaria (falciparum, vivax, malariae, ovale), raramente altri plasmodi, in particolare Knowlesi, possono essere trasmessi alla specie umana provenienti da primati che ne sono l’ospite intermedio.

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I plasmodi falciparum e vivax, rappresentano la minaccia maggiore per la salute umana, il P. falciparum in particolare è il parassita della malaria più mortale e il più diffuso nel continente africano. Il P. vivax è il parassita della maggior parte dei casi di malaria nei Paesi al di fuori dell’Africa subsahariana. Se non trattata, la malaria da P. falciparum può progredire verso una malattia grave e la morte anche entro 24 ore. I neonati, i bambini sotto i 5 anni, le donne incinte, le persone con HIV o AIDS e i viaggiatori nelle aree a rischio sono le categorie che corrono il rischio maggiore di contrarre infezioni gravi. I trattamenti con farmaci antimalarici nei malati possono impedire che i casi lievi peggiorino. In questi ultimi anni sono purtroppo in rapido aumento sia le resistenze dei plasmodi ai farmaci sia quelle delle zanzare agli insetticidi. La malaria può essere prevenuta evitando le punture di zanzara (repellenti, zanzariere e insetticidi per locali confinati, ecc.) e con i farmaci (chemioprofilassi). Dall’ottobre 2021 l’OMS ha raccomandato l’uso, nell’infanzia, del vaccino RTS,S/AS01 per la prevenzione della malaria da P. falciparum nei Paesi a moderata/alta endemia. Tale vaccino ha una discreta efficacia. A inizio ottobre 2023 un secondo vaccino contro la malaria da P. falciparum è stato raccomandato dall’OMS, la sigla di questo nuovo vaccino è R21 e la sua efficacia sembra molto soddisfacente. Il carico di malattia Secondo l’ultimo rapporto OMS sulla malaria [1], nel 2021 si sono verificati nel mondo 247 milioni di casi di malaria e il numero stimato di decessi è stato pari a 619.000.

Figura 1. Ciclo vitale del Plasmodio (da CDC https://www.cdc.gov/malaria/about/biology/index.html#).

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Nel corso dei due anni di picco della pandemia da Covid-19 (2020-2021), le difficoltà e le riduzioni/sospensioni nella erogazione dei servizi sanitari legate al Covid hanno aggravato la situazione portando a oltre 13 milioni di casi di malaria in più e a 63.000 decessi in più. La regione africana dell’OMS continua a pagare il tributo più alto alla malaria con il 95% circa di tutti i casi e il 96% dei decessi. I bambini sotto i 5 anni rappresentano circa l’80% di tutte le morti per malaria dell’Africa. Più della metà di tutte le morti per malaria nel mondo sono concentrate in quattro Paesi africani: Nigeria (31,3%), Repubblica Democratica del Congo (12,6%), Repubblica Unita di Tanzania (4,1%) e Niger (3,9%).

Il difficile sviluppo dei vaccini antimalarici

Il vaccino contro la malaria, un problema complesso La vaccinazione contro la malaria è un vecchio sogno per coloro che si interessano di malattie infettive, ma le difficoltà nello sviluppo di vaccini sono state e sono tuttora enormi. La malaria è causata da parassiti, e i parassiti sono molto più complessi in termini di biologia rispetto ai virus e ai batteri per i quali sono stati sviluppati svariati vaccini nel corso degli anni. Basti pensare che i parassiti della malaria hanno più fasi del loro ciclo vitale, cosa che virus e batteri non hanno, questi diversi stadi devono essere attaccati da diversi bracci del sistema immunitario, a seconda che i parassiti si trovino all’interno o all’esterno delle cellule ospiti e in molti casi durante le loro trasformazioni i parassiti sono antigenicamente distinti. Per meglio comprendere la complessità dei problemi che si devono affrontare nello sviluppo di vaccini antimalarici è opportuno riassumere brevemente il ciclo vitale del plasmodio malarico, non dimenticandoci che questi sono 4 e differiscono ampiamente l’uno dall’altro dal punto di vista antigenico per cui un vaccino efficace per il P. falciparum non è detto protegga dagli altri plasmodi e viceversa. Il parassita ha un ciclo vitale complesso con molteplici fasi di sviluppo nell’uomo e nelle zanzare [Figura 1]. Tutto inizia quando una femmina di zanzara Anopheles infetta punge per nutrirsi un essere umano. La zanzara inocula nei tessuti o direttamente nel flusso sanguigno della persona punta il parassita malarico (sporozoita). Gli sporozoiti arrivano rapidamente fino al fegato ove penetrano nei sinusoidi epatici e invadono gli epatociti. In alcuni giorni lo sporozoite, nella cellula epatica, si sviluppa fino a formare circa 30.000 merozoiti per cellula. A questo punto l’epatocita muore liberando nel sangue migliaia di merozoiti, ciascuno dei quali può invadere un eritrocita. Si conclude la fase preeritrocitaria della infezione malarica e inizia quella eritrocitaria. Negli eritrociti, il merozoite può prendere due strade: • Sviluppo simile a quello epatico con formazione di altre migliaia di merozoiti che una volta maturi romperanno il globulo rosso e si riverseranno nella corrente sanguigna per infettare altri globuli rossi. Nella infezione da falciparum ogni due giorni circa si ha un aumento di 10-20 volte del numero dei merozoiti, questa è la fase in cui sono presenti le manifestazioni cliniche della malattia. • Sviluppo in parassiti allo stadio sessuale (gametociti) che liberi nel sangue potranno essere risucchiati nell’intestino di una zanzara anofele femmina al momento della puntura della persona infetta e così riaprire il ciclo infettivo attraverso la fase sessuata nella zanzara. Il macrogametocite femminile si unirà con il microgametocite maschile formando l’oochinete e quindi l’oociste che quando si romperà libererà gli sporozoiti nell’apparato salivare della zanzara che li potrà iniettare nell’ospite umano al momento della puntura. Inizierà così un nuovo ciclo di infezione. Da quanto esposto si comprende come il ciclo di vita del Plasmodium è una progressione di stadi di differenziazione, ciascuno caratterizzato dall’espressione di proteine uniche per

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quello stadio e alcune di queste possono divenire bersagli per il sistema immunitario dell’ospite. Tale complessità rende la progettazione di un vaccino ideale molto più impegnativa. Verso la creazione dei vaccini antimalarici I lavori innovativi di Ruth Nussenzweig a partire dagli anni Sessanta hanno aperto la strada alla vaccinazione contro la malaria grazie a tre importanti scoperte: a. gli sporozoiti malarici attenuati dall’irradiazione hanno potere immunizzante verso l’infezione (Nature 1967); b. gli anticorpi diretti contro un singolo antigene dello sporozoita, la proteina circumsporozoita (CSP), sono protettivi (Science 1980); c. l’importanza dei linfociti T CD8+ nell’immunità contro la malaria (Nature 1989). Dall’inizio del XXI secolo, ogni anno si sono svolti circa dieci studi clinici su candidati vaccini contro la malaria con l’obiettivo di sfruttare la complessità degli stadi di differenziazione del plasmodio per trovare molteplici punti di attacco per i vaccini. Sinteticamente, a seconda dello stadio di sviluppo del parassita a cui sono indirizzati, i vaccini possono essere classificati in tre gruppi: a. pre-eritrocitario (sporozoiti e fegato), questa tipologia di vaccini mira a proteggere dall’infezione del parassita. Dal punto di vista immunologico l’obiettivo primario è quello di indurre anticorpi ad alto titolo ed alta affinità contro gli antigeni di superficie degli sporozoiti per impedire loro di raggiungere il fegato. I vaccini pre-eritrocitari pertanto avrebbero come obiettivo di prevenire l’infezione nel vaccinato; b. eritrocitario asessuale (merozoiti), questa tipologia di vaccini prende di mira le forme non sessuali del parassita che si moltiplicano ciclicamente nei globuli rossi e sono causa della malattia. Purtroppo esistono diversi ostacoli allo sviluppo di un vaccino efficace allo stadio eritrocitario. Uno dei problemi principali sta nel fatto che i merozoiti sono poco accessibili agli anticorpi poiché trascorrono brevissimo tempo in forma libera tra i globuli rossi. I vaccini contro i merozoiti avrebbero come obiettivo di ridurre la gravità della malattia impedendo la moltiplicazione dei merozoiti; c. fase di trasmissione sessuale (oochineti), questa ultima tipologia di vaccini punta sul blocco della trasmissione (TBV) ed è la più recente strategia vaccinale che, impedendo al parassita di riprodursi all’interno della zanzara mediante la generazione di anticorpi mirati alle forme sessuali del parassita o bloccando enzimi intestinali della zanzara necessari allo sviluppo degli oochineti, impedirebbe l’infezione delle zanzare e quindi la successiva trasmissione all’umano che viene punto dalla zanzara per cibarsi. Sebbene i vaccini che bloccano la trasmissione siano promettenti per combattere la malaria, esistono anche preoccupazioni etiche. I TBV infatti non riducono il rischio di contrarre l’infezione né riducono la gravità della malattia. Questi vaccini non possono proteggere direttamente le persone vaccinate, ma bloccano lo sviluppo del parassita nella zanzara e diminuiscono il numero di zanzare infette, agiscono pertanto con un meccanismo che assomiglia all’effetto gregge dei vaccini tradizionali. Per combattere la malaria sarà perciò necessario se si imbocca anche questa strada pensare ad un uso combinato con vaccini pre-eritrocitari (che prevengano l’infezione) e vaccini TVB che diminuiscano la diffusione dei plasmodi e quindi il numero di zanzare infette. Dalla sperimentazione clinica all’uso sul campo Nell’ultimo decennio sono diminuiti gli studi clinici mirati allo stadio eritrocitario a favore di un aumento dei candidati vaccini mirati allo stadio pre-eritrocitario e questa focaliz-

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zazione delle energie sulla fase pre-eritrocitaria dell’infezione malarica ha portato allo sviluppo e al recentissimo inserimento, da parte dell’OMS, dei due primi vaccini antimalarici contro il P. falciparum, RTS,S/AS01 e R21 nella offerta vaccinale per i bambini piccoli nelle aree a rischio dell’Africa subsahariana. Il vaccino a subunità RTS,S/AS01 (nome commerciale Mosquirix GSK) ha come bersaglio la proteina circumsporozoita (CSP) del P. falciparum, che costituisce parte integrante del rivestimento superficiale degli sporozoiti ed è vitale nelle interazioni tra lo sporozoita e gli epatociti. Il vaccino RTS,S include una forma troncata di CSP formata dalla regione C-terminale e dalla regione centrale ripetuta, che comprende una sequenza amminoacidica ripetuta di asparagina alanina-asparagina-prolina (NANP) con un epitopo del recettore delle cellule B ed epitopi immunodominanti delle cellule T CD4 e CD8 (T) fusi con gli antigeni di superficie dell’epatite B (HBsAg, l’antigene S). In aggiunta a ciò, nella formulazione del vaccino è resa disponibile una quantità tre volte maggiore di antigene HBsAg (S) “libero” per facilitare l’autoassemblaggio dell’immunogeno in particelle simili al virus (VLP) il tutto formulato con l’adiuvante AS01B [Figura 2].

Figura 2. Da [3].

La vaccinazione primaria consiste in tre dosi di vaccino, a distanza di un mese l’una dall’altra, seguite da una dose di richiamo circa 18-20 mesi dopo. L’età attualmente raccomandata per iniziare la vaccinazione è a 5/6 mesi di vita. L’efficacia del vaccino purtroppo non è ottimale: un ampio studio di fase III, che ha incluso diverse aree endemiche dell’Africa, ha indicato che l’efficacia contro la malaria clinica, poche settimane dopo la terza dose, è al 74% nei bambini di età compresa tra 5 e 17 mesi e diminuisce al 28% dopo 1 anno ed è solo al 9% a 5 anni. Quando è stata somministrata una dose di richiamo, il vaccino RTS,S ha conferito un’efficacia vaccinale del 36% contro la malaria sintomatica e un’efficacia del 29% contro la malaria grave nell’arco di 4 anni [2]. L’efficacia del vaccino nei neonati di età compresa tra 6 e 12 settimane è stata considerata troppo bassa, pertanto, RTS,S è attualmente raccomandato solo per i bambini piccoli. Nessun vaccino contro la malaria è attualmente raccomandato per i bambini al di fuori di questa fascia di età o per gli adolescenti e gli adulti a rischio di malaria [3]. Nonostante questi evidenti limiti che contrastano con gli obiettivi contenuti nel documento OMS Malaria vaccine technology Roadmap [4] che fissava come traguardo per ritenere idoneo un vaccino antimalarico una efficacia protettiva nei confronti della malaria clinica almeno del 75%, l’OMS nell’ottobre 2021, ne ha raccomandato l’uso per la prevenzione della malaria da P. falciparum nei bambini che vivono in regioni con trasmissione da moderata ad alta (come definito dall’OMS) e nel luglio 2022, ha rilasciato l’approvazione di “prequalificazione” (il Prequalification Program è il sistema di accreditamento OMS per i prodotti medicinali idonei a essere utilizzati nell’ambito delle sue iniziative). Non sono mancate critiche nei confronti dell’OMS per aver accreditato il vaccino RTS,S/AS01, in particolare sul versante della sicurezza di questo vaccino. Una revisione pubblicata nel 2019 [6] basata sul grosso studio di fase III effettuato

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nel 2015 [2] ha infatti messo in evidenza un eccesso di alcuni eventi avversi gravi nel braccio di studio sottoposto al vaccino rispetto ai controlli (meningiti, malaria cerebrale, mortalità femminile). Nonostante la cautela dei ricercatori nel presentare tali effetti, cautela dovuta al contesto in cui è stato svolto lo studio (Gabon, Burkina Faso e Ghana) e quindi al rischio di bias e fattori di confondimento, nelle conclusioni dello studio rimarcano: “Il maggior numero di casi di meningite e malaria cerebrale nel gruppo RTS,S/AS01 non sono considerati rischi confermati, ma piuttosto rischi potenziali data la bassa probabilità che questi eventi siano causati direttamente dal vaccino… questi ‘segnali di sicurezza’ possono essere risultati casuali ma, data la loro gravità, dovranno essere ulteriormente studiati. Lo squilibrio nella mortalità tra le bambine vaccinate con RTS,S/AS01 e quelle di controllo potrebbe essere correlato a effetti non specifici del vaccino attualmente sconosciuti, ma dovrebbe essere interpretato con cautela a causa del basso tasso di mortalità complessivo nello studio.” Considerando i “segnali di sicurezza” identificati, Il gruppo consultivo strategico di esperti sull’immunizzazione (SAGE) dell’OMS e il gruppo consultivo sulle politiche sulla malaria (MPAG) hanno raccomandato studi di implementazione pilota per valutare l’effetto del vaccino sulla malaria e sulla mortalità e la sua fattibilità e sicurezza nel contesto delle vaccinazioni di routine. Per questo nel 2019 è partito un programma pilota di implementazione del vaccino contro la malaria (MVIP) in Ghana, Kenya e Malawi con 494.745 bambini idonei a ricevere le tre dosi di vaccino RTS,S e confrontati con bambini della stessa età in aree in cui non si è vaccinato. Nell’ottobre 2021 l’OMS ha pubblicato [7] un report intermedio (2 anni di follow up) sulla sicurezza del vaccino sulla base del MVIP che così recita: “Nessuna prova è stata riscontrata per una relazione causale tra il vaccino RTS,S/AS01 e i 3 potenziali “segnali di sicurezza”: malaria cerebrale, meningite o mortalità per sesso”. L’approvazione per l’utilizzo di Mosquirix nelle campagne OMS deriva da questo report. Recentemente nella sezione “Personal View” del Lancet Infect. Dis. [8] è stato pubblicato un ampio contributo critico in cui si sottolineano due rilevanti limiti del report OMS: a. aver “troncato” le valutazioni a metà del periodo preventivato (studio con follow up previsto di quattro anni), il che potrebbe alterare i risultati mostrando benefici del vaccino superiori al reale; b. aver deciso di utilizzare nel report come risultato proxi della mortalità per malaria i casi di malaria grave, che in altri studi si è mal correlata con la mortalità. Per superare questi problemi ancora aperti speriamo che nel corso del 2024 l’OMS pubblichi i dati definitivi dello studio derivante dal MVIP. Per migliorare l’efficacia protettiva del vaccino Mosquirix sono state portate avanti numerose sperimentazioni, le più promettenti sono: • l’inoculazione del vaccino appena prima del picco della stagione della malaria in aree con trasmissione della malaria altamente stagionale. Tale approccio ha portato a un’efficacia protettiva di circa il 75%; • l’inoculazione ritardata della terza dose (6 mesi dopo la seconda) e con dose ridotta di vaccino (1/5 della dose standard). Tale approccio in adulti “naive” per la malaria ha messo in evidenza una efficacia protettiva del 86%. Un richiamo, sempre a dose ridotta ha confermato la stessa efficacia protettiva del ciclo primario (0-1-7) [5]. Questa strategia vaccinale è attualmente in fase di test su bambini in Ghana e Kenya; • l’uso combinato del vaccino e della chemioprofilassi stagionale. Tale strategia nei bambini di zone con malaria stagionale ha messo in evidenzia una efficacia protettiva, a medio termine, doppia rispetto al solo vaccino.

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Il secondo vaccino recentemente raccomandato dall’OMS [9] con la sigla R21/Matrix/M è simile al RTS,S/AS01 ma non è presente l’eccesso di HBsAg “libero” caratteristico di RTS,S/ AS01. Ciò permette una maggior presenza sulla superficie delle particelle virus-simile (VLP) degli epitopi della proteina circumsporozoita che probabilmente rappresentano un miglior stimolo immunitario che ha prodotto un significativo aumento della efficacia del vaccino R21 rispetto a RTS,S. Un’ulteriore differenza sta nel composto “adiuvante”, che nel vaccino R21 è costituito da Matrix-M (MM) prodotto da Novavax, a base di saponina che stimola la risposta immunitaria sia umorale che cellulare. L’efficacia nel prevenire la malaria in studi clinici [10] del R21/ Matrix/M nella formulazione con 50 μg di adiuvante è risultata, dopo il ciclo primario (3 dosi a un mese di distanza l’una dall’altra), del 80% (IC 95% 72-85) e dopo il richiamo (dopo 12 mesi dal ciclo di base) addirittura del 78% (IC95% 71-83) per i 12 mesi di follow up. In base a questo studio l’OMS ha raccomandato il vaccino R21/Matrix/M, se questi ottimi risultati saranno confermati da studi sul campo in corso attualmente, studi che stanno valutando anche la sicurezza, il vaccino R21/ Matrix/M potrà rappresentare una arma molto efficace nella lotta alla malaria da Falciparum e migliorare la salute dei bambini e delle bambine delle zone a moderata/alta diffusione della malaria. Se non emergeranno problemi imprevisti nella seconda metà del 2024 probabilmente il vaccino R21/Matrix/M riceverà dall’OMS la “prequalificazione” e potrà essere utilizzato nell’ambito delle sue campagne vaccinali nei Paesi con malaria da P. falciparum.

QUADERNI ACP 1/2024 3. Beeson JG, Kurtovic L, Valim C, et al. The RTS,S malaria vaccine:

Current impact and foundation for the future. Sci Transl Med. 2022 Nov 16;14(671):eabo6646. 4. OMS. Malaria vaccine technology Roadmap 2013. https://www. who.int/publications/m/item/malaria-vaccine-technologyroadmap. 5. Regules JA, Cicatelli SB, Bennett JW, et al. Fractional Third and Fourth Dose of RTS,S/AS01 Malaria Candidate Vaccine: A Phase 2a Controlled Human Malaria Parasite Infection and Immunogenicity Study. J Infect Dis. 2016 Sep 1;214(5):762-71. 6. Guerra Mendoza Y, Garric E, Leach A, et al. Safety profile of the RTS,S/AS01 malaria vaccine in infants and children: additional data from a phase III randomized controlled trial in sub-Saharan Africa. Hum Vaccin Immunother. 2019;15(10):2386-2398. 7. WHO. Full evidence report on the RTS,S/AS01 malaria vaccine. October, 2021. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/ immunization/mvip/full-evidence-report-on-the-rtss-as01-malaria vaccine-for-sage-mpag-(sept2021).pdf. 8. Björkman A, Stabell Benn C, Aaby P, Schapira A. RTS,S/AS01 malaria vaccine – proven safe and effective? Lancet Infect Dis. 2023 Aug;23(8):e318-e322. 9. WHO recommends R21/Matrix-M vaccine for malaria prevention in updated advice on immunization. https://www.who.int/news/ item/02-10-2023-who-recommends-r21-matrix-m-vaccine-formalaria-prevention-in-updated-advice-on-immunization. 10. Datoo MS, Natama HM, Somé A, et al. Efficacy and immunogenicity of R21/Matrix-M vaccine against clinical malaria after 2 years’ follow-up in children in Burkina Faso: a phase 1/2b randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2022 Dec;22(12):1728-1736.

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Info Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali Stop agli acidi grassi trans entro il 2023: il rapporto 2022 dell’OMS In tutto il mondo 5 miliardi di persone continuano a essere esposte agli effetti dannosi degli acidi grassi trans (TFA) contenuti nei prodotti alimentari industriali, con un rischio aumentato di malattie cardiovascolari e mortalità. I TFA si trovano comunemente negli alimenti confezionati, nei prodotti da forno, negli oli da cucina e nelle creme spalmabili. L’aumento dell’assunzione dei TFA (>1% dell’apporto energetico totale) è responsabile ogni anno di almeno 500.000 morti premature per patologie cardiovascolari. Sono alcuni dei dati riportati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nell’edizione 2022 del rapporto Countdown to 2023: WHO report on global trans-fat elimination 2022. Il documento, pubblicato a gennaio 2023, monitora ogni anno i progressi fatti a livello globale per raggiungere l’obiettivo di eliminare entro il 2023 i TFA dagli alimenti di origine industriale, presentando i risultati ottenuti nello scorso anno (ottobre 2021-settembre 2022). Il report: • descrive l’attuale situazione a livello globale, regionale e nazionale e i cambiamenti attuati nello scorso anno; • registra i progressi fatti e l’implementazione di politiche basate sulle migliori pratiche; • discute le sfide e le opportunità per le azioni future; • evidenzia i fattori favorenti e gli ostacoli all’eliminazione dei TFA a livello nazionale; • raccomanda le azioni prioritarie da intraprendere nei prossimi dodici mesi per raggiungere l’obiettivo di eliminare i TFA negli alimenti industriali entro il 2023. Dal documento emerge che molti Paesi stanno rispondendo all’invito all’azione dell’OMS lanciato nel 2018 per eliminare i TFA prodotti industrialmente, mettendo in atto politiche basate sulle migliori pratiche con un aumento (di quasi sei volte) di misure volte a proteggere la popolazione globale dagli effetti nocivi per la salute dei TFA. Nonostante la battuta d’arresto dovuta alla pandemia di Covid-19, attualmente in 60 Paesi sono in vigore misure obbligatorie che limitano a 2 grammi il contenuto di TFA o vietano l’utilizzo di grassi parzialmente idrogenati negli alimenti, interessando 3,4 miliardi di persone (il 43% della popolazione mondiale); tra questi, 43 Paesi hanno implementato politiche di best practice che interessano 2,8 miliardi di persone (il 36% della popolazione mondiale). La maggior parte delle politiche di eliminazione dei TFA sono state adottate nei Paesi a reddito più elevato (in gran parte nelle Americhe e in Europa), ma nell’ultimo anno un numero crescente di Paesi a reddito medio sta implementando misure di questo tipo, tra cui Argentina, Bangladesh, India, Paraguay, Filippine e Ucraina. Si prevede che anche in Messico, Nigeria e Sri Lanka saranno approvate nel corso del 2023. La Regione europea dell’OMS è stata in prima linea nell’eliminazione dei TFA da quando la Danimarca ha aperto la strada nel 2004. Infatti, 31 Paesi europei, inclusa l’Italia, hanno in vigore politiche basate sulle migliori pratiche. Oltre alle normative nazionali, ad aprile 2021 l’Unione europea ha implementato misure adeguate per proteggere tutti i cittadini degli Stati membri. I regolamenti adottati nella Regione europea potrebbero salvare 125.100 vite ogni anno. Malgrado i progressi raggiunti, nessun Paese a basso reddito ha ancora adottato tali misure e 9 dei 16 Paesi con la più alta

INFO

percentuale stimata di decessi per malattie cardiache derivate dall’assunzione di TFA non hanno adottato una politica di best practice. Questi sono Australia, Azerbaigian, Bhutan, Ecuador, Egitto, Iran, Nepal, Pakistan e Corea. L’OMS raccomanda a tutti i Paesi di concentrarsi sulle quattro aree indicate dalla guida REPLACE trans fat: an action package to eliminate industrially produced trans-fatty acids, sviluppata per aiutare le nazioni a compiere rapidi progressi per eliminare i TFA da tutti gli alimenti: 1. adozione di politiche sulle migliori pratiche per l’eliminazione dei TFA prodotti industrialmente; 2. monitoraggio e sorveglianza del contenuto dei TFA nei prodotti alimentari e del consumo dei TFA nella popolazione; 3. sostituzione dei TFA prodotti industrialmente con grassi e oli più sani; 4. sensibilizzazione dei responsabili politici, produttori, fornitori e della società civile sugli effetti nocivi per la salute dei TFA e implementare campagne di advocacy. Secondo l’OMS la strada da percorrere è ancora lunga e invita i governi, la società civile e i fornitori di oli a impegnarsi per eliminare i TFA dall’approvvigionamento alimentare globale entro la fine del 2023, esortando i maggiori produttori mondiali di alimenti ad allinearsi all’impegno assunto dall’International food and beverage alliance (IFBA). Raggiungere questo obiettivo non solo salverà vite umane, ma allenterà la pressione sui sistemi sanitari sovraccarichi e contribuirà a ridurre le disuguaglianze (fonte Epicentro).

Mense scolastiche: un diritto disatteso ancora per molti bambini e bambine

Secondo dati recenti del Ministero dell’Istruzione dei 40.160 edifici scolastici statali presenti sul territorio, 13.533, un terzo del totale, sarebbero dotati di mensa scolastica o, per meglio dire, di un “ambito funzionale alla mensa” cioè di refettori e/o di refettori e cucina. Nell’ambito della missione 4 del PNRR sono stati finanziati quasi mille tra nuove costruzioni e ristrutturazioni/riqualificazioni/messa in sicurezza di mense già esistenti. Per arrivare all’elenco definitivo degli interventi sono stati necessari diversi passaggi: con il primo bando di 400 milioni di euro, chiuso il 28 febbraio 2022, sono stati finanziati 600 progetti, impiegando quasi 300 milioni di euro; successivamente, a settembre 2022, è stata riaperta la possibilità di utilizzare i 100 milioni avanzati dallo stanziamento iniziale, ai quali il Ministero dell’Istruzione ha aggiunto 200 milioni di euro. A fine gennaio 2023 sono uscite le graduatorie definitive, relative a 908 progetti. Questi progetti finanzieranno 528 nuove mense, di cui 230 (48%) nel Mezzogiorno. Le mense di nuova costruzione dunque, rappresentano solo il 58% degli interventi; il 23% degli interventi prevede la demolizione, la ricostruzione e l’ampliamento di strutture esistenti così come il restante 19% la riqualificazione e la messa in sicurezza. Investimenti comunque importanti che il PNRR consentirà di raggiungere entro il 2026, salvo ulteriori ritardi, ma non sufficienti rispetto al fabbisogno di tale servizio soprattutto nelle aree del Sud, in quelle interne e ultraperiferiche dove anche è più elevata la concentrazione di famiglie in povertà assoluta. A proposito di costi per le famiglie, occorre rilevare che negli ultimi due anni la tariffa media a carico degli utenti, nei 110 capoluoghi di provincia, nonostante la crisi energetica e l’aumento dei costi delle materie prime, è aumentata di poco più del 2%. Secondo la 6a Indagine di Cittadinanzattiva, 82 euro è quanto una famiglia italiana con ISEE di 19.900 euro ha speso in media al mese, nell’anno scolastico in corso, per la mensa di un figlio iscritto alla scuola primaria o dell’infanzia. Ma le variazioni sono molto evidenti a livello regionale: si passa da un aumento a due cifre in Ba-

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silicata (+19% e +26% rispettivamente per scuola primaria e quella dell’infanzia) e in Campania (+12% circa per entrambe le tipologie di scuola) al decremento più elevato registrato in Sardegna (-10,5% nell’infanzia e -4,5% nella primaria). Tariffe sostanzialmente invariate nelle regioni Lazio, Marche, Umbria e Valle d’Aosta. A livello di capoluoghi di provincia, sono le famiglie di Barletta a spendere di meno per il singolo pasto (2 euro sia per l’infanzia che per la primaria) mentre per l’infanzia si spende di più a Torino (6,6 euro a pasto) e per la primaria a Livorno e Trapani (6,4 euro). La media nazionale è di circa 4 euro a pasto. Fra le città metropolitane, soltanto Roma rientra in quelle meno care, con un costo a pasto per la famiglia “tipo” di circa 2,4 euro. Il costo dei pasti dipende da molti fattori tra i quali: la qualità delle materie prime, l’utilizzo di prodotti locali e biologici, la variazione dei menù stagionali, gli accorgimenti per ridurre al minimo gli sprechi, la percentuale di attribuzione dei costi da parte del Comune sull’utenza, ecc. Il PNRR non affronta, e non è deputato a farlo, quello che a nostro parere è il vero nodo del servizio di ristorazione scolastica e cioè la necessità di trasformarlo da servizio a domanda individuale, cioè erogato solo a chi ne fa richiesta e paga, a servizio essenziale e universale, i cui oneri ricadano sulla spesa pubblica e non sulle singole famiglie. Queste ultime, invece, sono oggi chiamate a contribuire al costo del servizio in base al proprio reddito e alle percentuali stabilite dai singoli Comuni che prevedono, in maniera differenziata sui territori, esenzioni per le fasce reddituali basse. A tutto questo si aggiunga quanto previsto dal Ministro con la cosiddetta Agenda Sud, volta a superare il divario delle opportunità d’istruzione di studenti e studentesse tra Nord e Sud Italia, che fra i 10 punti previsti indica quello di promuovere il tempo pieno con “l’attivazione di progetti extracurricolari e un ampliamento del tempo scuola anche grazie agli investimenti relativi alle mense scolastiche”. Investire sulla mensa scolastica significa riconoscerne la portata educativa e sociale; significa garantire una corretta alimentazione ed educazione alimentare, che sono alla base della crescita e dello sviluppo psicofisico di bambini e ragazzi, consentendo a tutti di accedere a pasti sani ed equilibrati indipendentemente dalle possibilità territoriali, economiche, organizzative delle proprie famiglie di origine; significa garantire il presupposto per estendere progressivamente il tempo pieno in tutta Italia e per tutto il primo ciclo di scuola e rappresentare così un deterrente alla dispersione scolastica (fonte Gruppo CRC).

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“Schiavi Invisibili” di Save the Children Italia

È online la XIII edizione del rapporto Piccoli schiavi invisibili che mette in luce e denuncia le condizioni dei minori, vittime o a rischio di tratta e sfruttamento nel nostro Paese. Il rapporto, pubblicato da Save the Children Italia, pone il focus su quei bambini, bambine e adolescenti che crescono in aree dove la condizione di sfruttamento dei genitori li rende vittime, sin dalla nascita, della violazione dei loro diritti basilari in maniera sistematica e “normalizzata”, esponendoli anche al rischio di divenire loro stessi vittime dello sfruttamento ed esposti ad abusi. Nello specifico, la ricerca è stata condotta in due tra le aree a maggior rischio, la provincia di Latina, nel Lazio, e la Fascia Trasformata di Ragusa in Sicilia. Il rapporto raccoglie testimonianze dirette di chi ha subito o subisce lo sfruttamento, insieme a quelle di rappresentanti delle istituzioni e delle realtà della società civile, dei sindacati, dei pediatri, dei medici di base e degli insegnanti, impegnati in prima linea, restituendo un quadro di diffusa privazione dei diritti di base che compromette il presente e il futuro dei bambini e delle bambine che nascono e crescono in queste condizioni.

“Quanti sono i minori senza casa in Italia”, un approfondimento di Openpolis

Nelle città italiane vivono circa 96.000 senza tetto e senza fissa dimora, di cui quasi 13.000 sono minorenni. Nel caso dei minorenni si tratta soprattutto di persone senza fissa dimora, mentre appare più contenuto il fenomeno dei senza tetto, nonostante il disagio abitativo risulti tra gli ambiti più complicati in termini di reperimento di dati affidabili. Va poi considerato che l’insieme dei “senza casa” non esaurisce la totalità del disagio abitativo. Non comprende infatti le famiglie che vivono in abitazioni sovraffollate, fatiscenti o a rischio di morosità. Così come quelle che abitano in campi attrezzati, in insediamenti abitativi tollerati o spontanei (oggetto di un’altra rilevazione, secondo cui nel 2021 sarebbero 15.759 persone di cui circa 5.500 minori). Inoltre, dietro numeri apparentemente limitati se confrontati con la popolazione complessiva – i 9,3 milioni di residenti con meno di 18 anni in Italia nello stesso anno – vi sono situazioni drammatiche. Come quella di tanti minori stranieri non accompagnati, che si trovano in Italia privi della tutela genitoriale. O di giovani senza tetto che per diversi motivi vivono in condizioni di fragilità abitativa, spesso lontano dalla famiglia.

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Rapito Rubrica a cura di Italo Spada

Comitato per la Cinematografia dei Ragazzi di Roma

Rapito

Regia: Marco Bellocchio Con: P. Pierobon, F. Russo Alesi, B. Ronchi, E. Sala, L. Maltese, F. Timi, F. Gifuni Italia, 2023 Durata: 134’

Un suggerimento. I pugni lasciamoli lì dove ce li fece tenere Marco Bellocchio nel 1965 con il suo film di esordio: in tasca. Vedendo Rapito, infatti, la tentazione di picchiare qualcuno è forte e giustificata, non tenendo conto che stiamo seguendo una vicenda di 165 anni fa, quando esistevano lo Stato Pontificio, il Papa Re, l’Inquisizione. Per la Chiesa diciannove secoli di storia non erano stati sufficienti a cancellare la condanna dei “perfidi” ebrei, eredi di chi aveva incitato Pilato a crocifiggere Gesù. Non essendo battezzati, avrebbero trovata aperta nell’aldilà solo la porta del Limbo; pertanto era atto meritorio, se non dovere di buon cristiano, somministrare il sacramento ai neonati anche in segreto e contro la volontà dei genitori. È quello che fa Anna, la domestica della famiglia ebrea dei Mortara, quando crede che il piccolo Edgardo, di appena sei mesi, stia per esalare l’ultimo respiro. Ignoranza, superstizione, affetto, pietà, calcolo? A distanza di anni, verrà giudicata “non colpevole”, perché “ha solo obbedito a un ordine”. E “non colpevole” con la stessa motivazione sarà giudicato anche l’Inquisitore che organizzò e dispose il rapimento del bambino. Come dire che in una storia impregnata di antisemitismo non c’è nessun responsabile, grosso modo come avverrà anni dopo – corsi e ricorsi storici, o solo innata cattiveria dei potenti? – con l’Olocausto. Questo l’intreccio narrativo. Bologna, 1858. Edgardo Mortara, un bambino ebreo di sette anni, viene sottratto alla sua famiglia e consegnato alle cure materiali e spirituali dello Stato Pontificio. La spiegazione ufficiale fa riferimento al battesimo che l’ha reso figlio di Dio. Pertanto è il caso di sradicarlo dalla famiglia di origine per impartirgli un’educazione cattolica; solo così potrà essere liberato “dalle superstizioni di cui sono imbevuti gli ebrei”. Un fulmine a ciel sereno per i genitori (Momolo e Marianna) che si oppongono con tutte le loro forze, chiedono l’appoggio della comunità ebraica e finiscono con il sollevare un caso internazionale. Tentativi inutili che si infrangono sul testardo “non possumus” di Papa Pio IX. È così che il piccolo Edgardo lascia Bologna e trascorre infanzia e adolescenza a Roma, sotto gli occhi vigili di preti, suore, cardinali, Papa. Formule imparate a memoria, preghiere in latino, penitenze, umiliazioni, studi; un giorno dopo l’altro, un anno dopo l’altro, il “marmo rozzo”, nonostante qualche tentativo di inutile e soffocata ribellione, viene modellato. Per lui ci saranno altri fratelli e sorelle, altri genitori; non è un castigo traslocare dalla famiglia Mortara a quella della Santa Madre Chiesa, ma una benedizione del cielo.

FILM

Ispirato al Caso Mortara di Daniele Scalise, questo premiatissimo film di Bellocchio (David di Donatello, Nastri d’Argento, Globo d’Oro…) si presta a più letture. Gli storici analizzeranno di certo i complessi rapporti tra Stato e Chiesa prima della breccia di Porta Pia, i sociologi la virulenza dell’antisemitismo, gli psicologi i traumi provocati dal distacco violento e le conseguenze dell’infanzia negata, i cinefili la bravura degli interpreti e l’eloquenza delle inquadrature e del montaggio… Sorvoliamo sulle sensazioni personali e focalizziamo l’attenzione su ciò che di certo accomuna tutti: la rabbia. Impossibile vedere questo film e non sentire crescere dentro una tensione che si trasforma in dispiacere, rancore, ira. Ci chiediamo: “Ma come si può avere la coscienza tranquilla dopo tanta cattiveria?” I bimbi “rapiti”, ieri come oggi, sono considerati merce di scambio, di ricatto, di vendetta; spesso le loro vicende diventano impenetrabili misteri che si protraggono per anni senza soluzione e solo chi non ha un cuore può rimanere indifferente. E ancora: “Come si possono conciliare credenze e fedi – monoteiste e/o politeiste che siano – con la violenza sui bambini? Siamo sicuri che dietro quel ‘Dio lo vuole’ non ci sia stata sempre l’ottusità di chi ha smarrito la ragione? Non è stato Gesù a dire di non scandalizzare i piccoli?” In tre occasioni – sotto la gonna della madre quando vengono a cercarlo le forze dell’ordine, sotto il manto del Papa quando gioca a nascondino, sotto il lenzuolo del letto quando vorrebbe che tutto si trasformasse in sogno – Edgardo cerca di sparire. Non apre bocca, ma si urla anche con gli occhi. E il suo sguardo dice: “Non voglio lasciare la mia casa”, “Ma è un gioco? Ditemi che è un gioco!”, “No, non è questo il mondo in cui voglio vivere”. Domande senza risposte; inutili tentativi di capire il comportamento dei grandi. A poco gli servirà sognare di scrollarsi di dosso l’accusa infamante di ebreo deicida quando, arrampicandosi sull’altare, toglie i chiodi a Gesù crocifisso. Quel “Dov’è finito Edgardo?” lo torturerà fino alla fine dei suoi giorni. E torturerà anche noi che, impotenti, siamo costretti ad assistere all’odissea di un bambino. Qualcuno, probabilmente influenzato da altri due film di Bellocchio (Buongiorno notte ed Esterno notte) ha cercato di accostare Rapito al caso di Aldo Moro: lì le Brigate Rosse, qui il Papa Re. Lettura comprensibile, ovviamente con le dovute modifiche. Politica e religione, Stato e Chiesa, pubblico e privato devono fare i conti con la sofferenza che non si limita a torturare solo il protagonista. Con Edgardo, come con Moro, c’è un’opinione pubblica sconvolta, una comunità sofferente, un’intera famiglia smembrata; con Edgardo c’è un padre che recita il mea culpa a suon di pugni in testa per non averlo saputo proteggere e, soprattutto, c’è una mater dolorosa costretta a seguire impotente la Via Crucis del figlio. Viene da pensare che se ci fosse stata anche lei al funerale di Pio IX non si sarebbe limitata a tenere i pugni in tasca. L’avremmo vista di certo in mezzo alla massa, furente, decisa a scaraventare la salma del pontefice nel Tevere. Non è successo perché il film si basa su radici e testimonianze storiche. Ma, se fosse successo, quanti le avrebbero dato torto?

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LIBRI

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Libri

Occasioni per una buona lettura Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano La speranza africana

di Federico Rampini Mondadori, 2023, pp. 355, € 20

L’introduzione al libro parla dell’Africa come continente concupito, incompreso e sorprendente. La narrazione corrente parla dell’Africa quasi sempre come un continente con poche speranze e tanti problemi senza lasciare spazio al futuro. L’Africa ha però enormi potenziali di crescita, non solo dal punto di vista demografico, a patto che prenda in mano il proprio destino dopo la stagione del colonialismo diffuso e poco rispettoso dei bisogni delle popolazioni assoggettate. Secondo l’autore è proprio il senso di colpa derivato dal colonialismo che ci impedisce di vedere l’Africa in tutte le sue sfaccettature e potenzialità. La nostra narrazione parte dal principio che i mali dell’Africa dipendano da noi piuttosto che dalle loro difficoltà più o meno grandi a disegnare il proprio futuro. Il nostro punto di vista resta autocentrato e poco interessato ai cambiamenti. Non possiamo dimenticare che il continente africano ha una superficie che supera Stati Uniti, Cina e India messi insieme e che vi sono rappresentate molte etnie e lingue per cui non ne può derivare una narrazione appiattita. Come sempre generalizzazioni e pregiudizi impediscono un’analisi della complessità che non escluda i problemi, ma sappia anche leggere i fattori positivi. Quindi concupita, incompresa e sorprendente sono tre aggettivi che la descrivono in modo perfetto e forse serve proprio cambiare prospettiva se si vuole capirne qualcosa. L’autore fa tesoro delle proprie esperienze professionali e aiuta il lettore a farsi un quadro più vicino alla realtà di questo continente. La chiave di volta del libro è proprio la narrazione dell’Africa fatta dal punto di vista degli africani di vari ambiti: economici, scientifici e artistici. Dalle varie interviste nasce un quadro contraddittorio, ma mai banale o scontato. Interessante anche la chiusura del libro con “la postilla italiana” che rimarca la nostra mancanza di attenzione e l’incapacità di guardare all’Africa non solo come terra di migranti. Michele Gangemi

La ferrovia sotterranea

di Colson Whitehead, traduttrice Martina Testa BIGSUR, 2021, pp. 376, € 20

Ho “incontrato” questo libro durante una cena al Club dei Libri di amici che frequento. Il libro è stato presentato come possibile libro da leggere, insieme ad altri titoli. Alla fine del giro non è stato il libro scelto per la lettura del mese seguente. Tuttavia, mi ha molto intrigato la storia e ho deciso di leggerlo al posto del prescelto. Non me ne sono pentita, anzi… La ferrovia sotterranea è un libro ambientato nella metà dell’Ottocento in Georgia, Stati Uniti, in una piantagione di cotone. È un libro sulla schiavitù e sul razzismo, di allora e di oggi. È un romanzo molto potente che accorda eventi letterari e

fatti storici in una scrittura controllata, ma allo stesso tempo coinvolgente. La storia di Cora, schiava nata da generazioni di schiave, è una storia di violenza, di orrori e di abbandono, perché Cora è stata anche lasciata dalla madre fuggita verso un mondo migliore, ma anche una storia di riscatto e di grande resilienza. Cora inizia un viaggio nella metaforica ferrovia sotterranea, che pare non essere mai esistita come tale, ma solo come rete di persone che nel sottosuolo favorivano la fuga degli schiavi. È un viaggio verso la libertà che Cora intraprende, su un ipotetico treno a vapore nel sottosuolo: anche questa potrebbe essere letta come metafora dei treni che all’epoca mettevano in comunicazione le vastissime distanze tra Stati. Il viaggio di Cora – fatto di tappe, città e stazioni dove incontra un’umanità diversa, insidiosa e spesso brutale, dove anche le stazioni che possono apparire a volte come rifugi, in realtà nascondono orrori e mondi nascosti – è ancora molto attuale. Sullo sfondo scorre la storia degli Stati Uniti di quel tempo e quella di Cora e degli schiavi come lei, alla ricerca della libertà. Il viaggio diventa non solo un viaggio attraverso gli Stati Uniti, ma un viaggio interiore durante il quale la protagonista conosce i volti dell’odio e dell’amore. Un viaggio di riscatto dove riesce a imparare a leggere, a sentirsi libera ma anche a considerare la libertà conquistata come una prigione. La storia di Cora è ancora attuale perché tocca il lettore nel profondo, in particolar modo tocca le lettrici che decideranno di leggere questo libro. È la storia di una donna che, interiorizzando tutti i mondi diversi che incontra nella ferrovia sotterranea, riesce a crescere e a diventare assolutamente libera e a contribuire attraverso questa “costosa conquista” alla costruzione di una nuova società. È un libro duro, a volte la narrazione può sembrare distaccata, ma alla fine credo sia stato necessario per lo scrittore stesso distanziarsi dalle emozioni e dal racconto per rendere la storia più potente e paradossalmente coinvolgente. Sarebbe molto impattante e forse emotivamente forte per noi lettrici e lettori rapportarsi direttamente con la vicenda di Cora. Colson Whitehead (1969) è uno scrittore newyorkese; ha vinto con questo libro il National Book Award e il Premio Pulitzer nel 2016. Buona Lettura. Stefania Manetti

Lo zoo di vetro

di Tennessee Williams Einaudi, 1987, pp. 69, € 9,5

Ho visto a teatro Lo zoo di vetro nell’allestimento di Ivo Van Hove con Isabelle Huppert, una delle rappresentazioni più intense a cui abbia mai assistito in ormai cinquant’anni di frequentazione teatrali. È stata l’occasione di riprendere il testo, che si può leggere pubblicato da Einaudi, ma anche come script online. Anche Tennessee Williams – scrittore, drammaturgo, sceneggiatore e poeta statunitense – arrivava dalla provincia del Sud, anche lui, per mantenersi all’università, aveva lavorato in una fabbrica di scarpe. L’amata sorella Rose era affetta da schizofrenia e Williams non perdonò mai alla madre di aver acconsentito a curarla con la lobotomia, e per anni avvertì un profondo senso di colpa. Soffrì nel corso della sua vita di gravi attacchi di pani-

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co, aggravati dal timore di poter incorrere in un dramma come quello che aveva colpito la sorella, sintomi che non lo abbandonarono anche quando aveva raggiunto fama e successo. Non è difficile quindi sentire in questo dramma la sua presenza dietro ai personaggi. La famiglia Wingfried, è costituita da esseri umani fragili e pieni di cicatrici e segreti, che li hanno fatti rinchiudere in sé stessi e nel loro mondo; confinati nel dramma interiore di una precarietà emotiva ma anche nello spazio di un claustrofobico interno; la madre, Amanda, si rifugia nella sua vita passata in un altrove fatto di persone civili e di bei comportamenti; la figlia Laura vive la sua disabilità ritirandosi in un mondo totalmente immaginario abitato dagli animaletti di vetro che colleziona; il fratello Tom, è “un narratore, ma anche un personaggio”, lavora in un negozio di scarpe, ma aspira a essere un artista. Il confine tra i due mondi, quello interno e quello esterno, è costituito metaforicamente dallo spazio del pianerottolo, su cui si ritrovano per scappare o per tornare, o solo

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per fumare una sigaretta, e da Jim, l’amico del liceo, che Tom invita a cena con la speranza di portare la sorella fuori dalla sua vita di sola introspezione. Questi personaggi combattono perché non solo sono deboli e fragili, ma anche perché poveri; ma le loro battaglie sono diverse. Amanda e Jim hanno idealizzato il passato ma vogliono utilizzarlo per il loro riscatto, per le loro ambizioni, hanno una loro resilienza. I sogni di Laura e di Tom sono di un possibilità di vita più profonda e silenziosa, ma forse mai davvero percorribile nella società reale, più in grado di riconoscere come fine una realizzazione attraverso lavoro, denaro e potere che non una possibilità più introspettiva e meno definita. Quella possibilità che allora come oggi è affidata ai poeti. Tom, nell’introdurre la madre e la sorella dichiara: “il dramma è memoria. Essendo memoria la sua luce è fioca, è sentimentale, non è realistica. Nella memoria tutto sembra succedere in musica”. Maria Francesca Siracusano

Accompagnare le famiglie attraverso i primi mille giorni: Il progetto Grow-App I primi mille giorni Il benessere del bambino nei primi mille giorni di vita è inestricabilmente legato a quello dei suoi genitori. L’ambiente fisico, psicologico e sociale in cui il bambino si trova a crescere nei primi mille giorni è un periodo di straordinaria sensibilità e plasticità, durante il quale la psicobiologia infantile impara dall’ambiente, anche attraverso memorie epigenetiche [1]. Per questo motivo, promuovere il benessere genitoriale tra gravidanza e primi mille giorni di vita è cruciale per proteggere le traiettorie di sviluppo dei bambini e garantire un luogo che promuova i loro apprendimenti nel mondo fisico e sociale [2]. Risulta allora prioritario sviluppare strumenti accessibili e applicabili su larga scala, in grado di consentire un adeguato accompagnamento e una cura dedicata dell’ambiente genitoriale nei primi mille giorni. Il progetto Grow-App Grow-App è un progetto di ricerca che nasce presso il Laboratorio di Psicobiologia dello Sviluppo (https://www.devpsychobiology.com/) del Dipartimento di Scienze del Sistema Nervoso e del Comportamento dell’Università di Pavia, in collaborazione con IRCCS Fondazione Mondino e la start-up LifeCharger, come sperimentazione volta a costruire uno strumento digitale che possa affiancare le famiglie nei primi mille giorni. Nello specifico, il progetto, attualmente in corso, ha l’obiettivo di sviluppare e testare una app (Grow-App, appunto) che consenta di caratterizzare dettagliatamente, a livello psicologico e comportamentale, una popolazione di famiglie dal terzo trimestre di gravidanza a un anno dopo la nascita, fornendo al contempo dei feedback e dei contenuti informativi e psicoeducativi. I futuri genitori che desiderano prendere parte alla sperimentazione possono scrivere a dpb.lab@unipv.it: saranno contattati e guidati nei passi successivi, ossia scaricare gratuitamente la app sul proprio smartphone tramite i comuni stores (Google Play, Apple Store), registrarsi e compilare un profilo iniziale. Attraverso l’app, verrà loro richiesto di compilare periodicamente, fino ai 12 mesi dopo la nascita, una serie di questionari riguardanti lo stato psicofisico, le abitudini e le attività quotidiane nonché gli aspetti dello sviluppo e dell’accudimento del proprio bambino; riceveranno così in maniera personalizzata e sistematica dei feedback, delle informazioni e dei contenuti psicoeducativi. Infine, i genitori avranno la possibilità di richiedere ed accedere a due incontri online con professionisti esperti di salute genitoriale e infantile in appuntamenti dedicati. Cura e ricerca scientifica per la genitorialità Questa prima fase dello studio fornirà dati preziosi rispetto a utilità, fattibilità e sostenibilità della app, consentendo di apportare opportune modifiche sulla base dei feedback di genitori e professionisti. In una seconda fase, grazie all’analisi dei dati raccolti, sarà possibile offrire risposte sempre più mirate ai bisogni di ogni specifica famiglia e bambino. Il valore unico di Grow-App sta nel mettere in sinergia una cultura salutogenica e positiva della genitorialità, le conoscenze e l’esperienza di professionisti della salute genitoriale-infantile e il rigore metodologico della ricerca scientifica. Con questi ingredienti, Grow-App ha l’ambizione di divenire uno strumento agile che, a partire da evidenze scientifiche e dall’esperienza di professionisti del settore, possa aprire uno spazio in cui occuparsi del benessere di genitori e bambini. Come fare parte della rete GrowApp? Pediatri, neonatologi, ostetriche, ginecologi e altri professionisti che vogliano partecipare al progetto e contribuire alle fasi di reclutamento possono scrivere a dpb.lab@unipv.it. 1. Fagiolini M, Jensen CL, Champagne FA. Epigenetic influences on brain development and plasticity. Curr Opin Neurobiol. 2009 Apr;19(2):207-212.

2. Perrin EC, Leslie LK, Boat T. Parenting as primary prevention. JAMA Pediatr. 2016 Jul 1;170(7):637-638.

CONGRESSI IN CONTROLUCE

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Bambini vittime di abuso sessuale: conoscere, riconoscere, intervenire Antonella Brunelli

Direttore UO Pediatria e Consultorio Familiare, Cesena

Anche quest’anno il gruppo ACP Abuso e maltrattamento nell’infanzia ha promosso un webinar, il quinto della serie, dal tema Bambini vittime di abuso sessuale: conoscere, riconoscere, intervenire, argomento delicato presentato come “un problema che non può essere ignorato o trascurato, che richiede conoscenza, sensibilità e un approccio integrato da parte dei professionisti della salute e degli operatori sociali”. Il webinar si è aperto con la presentazione di Melissa Rosa Rizzotto che, dal suo osservatorio del Centro della Azienda Ospedaliera di Padova, ha presentato i dati epidemiologici di letteratura, confrontati con alcune storie cliniche incontrate nel proprio servizio che per la loro complessità potrebbero non venire incluse nelle rilevazioni statistiche, contribuendo alla distanza tra ciò che emerge e ciò che rimane sommerso e determinando la nota sottostima del fenomeno. Maria Rosa Giolito, ginecologa con ineguagliabile esperienza, ha presentato, attraverso una ricca raccolta di immagini la variabilità della anatomia genitale, che spesso rende sfumati i segni di abuso, e ha fornito elementi di conoscenza indispensabili per l’interpretazione dell’esame obiettivo dell’area e una corretta valutazione clinica. Le psicologhe del gruppo, Maria Grazia Apollonio e Doriana Chiuchiù, con la consueta competenza, profondità e delicatezza hanno focalizzato l’attenzione dei partecipanti sull’importanza dei segnali psicologici come primo allarme in presenza di un abuso, sulla necessità di non trascurare o ignorare questi segnali e di come, attraverso questi, si possa arrivare alla rivelazione da parte del bambino. La rivelazione, l’ascolto e la rilevazione sono fasi particolarmente delicate e di fatica emotiva per tutte le persone coinvolte e per questo vanno supportate, così come nel corso della fase successiva del percorso che dal sospetto porta alla segnalazione, sulla quale Anna Aprile, attraverso la competente lettura del medico legale, ha sottolineato i passaggi più delicati da compiere per un corretto intervento. E a proposito di intervento, Franca Magnani ha commentato dal punto di vista sociale alcune storie cliniche di Monia Gennari per valorizzare l’importanza dell’approccio integrato non solo durante la fase dell’accoglienza e dell’inquadramento clinico, ma anche e soprattutto nella fase dell’intervento, attraverso l’attivazione delle risorse di comunità le quali rappresentano i nodi di una rete sulla quale ciascun servizio, ciascun operatore, ma soprattutto ciascun bambino e ciascuna famiglia possono riconoscersi e sulla quale si deve poter contare. Il tema dell’approccio integrato, della rete e della sua manutenzione, è uno dei princìpi più importanti per il gruppo di lavoro e per questo rappresentato, commentato e approfondito attraverso le letture sia sociale che pediatrica da parte delle due componenti del gruppo.

E il pediatra di famiglia? Qual è il ruolo, in quale fase, in quale rete? Costantino Panza ha sottolineato come il pediatra abbia un ruolo fondamentale, privilegiato e unico nella prevenzione, a cominciare dall’esame clinico nel corso dei bilanci di salute che deve includere l’ispezione dei genitali esterni al pari di qualsiasi distretto anatomico e che può diventare determinante nella interpretazione di quadri clinici sfumati; lo stile genitoriale e l’intercettazione precoce dei segnali di disagio; la collaborazione con gli altri nodi della rete in caso di sospetto di abuso. Anche per il pediatra avere una porta d’accesso sicura ai servizi attivi sull’abuso rappresenta un solido appoggio e riduce la fatica emotiva. La finalità di questo webinar, come quelli precedenti riguardanti le diverse forme di maltrattamento, non è solo quella di fornire spunti di conoscenze scientifiche su questo tema, che difficilmente può esaurirsi in una mattinata di incontro, ma soprattutto quello di aprire fronti di riflessione in ciascuno di noi affinché possa ridefinire il proprio ruolo professionale all’interno di questo tema e riconoscere nella propria realtà la presenza di una rete, già attiva o da individuare attraverso punti di riferimento che possano costituire nodi in nuce di un lavoro integrato nella propria comunità. Ci auguriamo che questi incontri possano essere occasione di crescita, e per questo vi aspettiamo al prossimo appuntamento.

antonella.brunelli@auslromagna.it

Il medico di fronte alle nuove sfide per la salute globale in età pediatrica a cura di Fabio Capello e Costantino Panza

IL PEDIATRA CURIOSO 1

I tropici in ambulatorio

Editorial 1 The ACP National Conference 2023

Personal accounts 28 Balint Group? Yes, Thank you!

Family trajectories and horizons 30 When the marriage axis transforms: meeting post-separation families and family re-composition

Stefania Manetti

Bimonthly magazine of Associazione Culturale Pediatri xxxi, 1, January-February 2024 redazione@quaderniacp.it

The best interest of the child... seemingly forgotten Paolo Siani

Info parents 4 How to stimulate language development in children from 3 to 4 years

Edited by Antonella Brunelli, Stefania Manetti, Costantino Panza

Research letter 5 Everyone at recreation… in the classroom or in the schoolyard? What children say

Guido Prato Previde

Francesca Balestra

The first thousand days 33 The first thousand days: a look at the relationship Claudio Chiamenti, Valeria Boschi

Federico Marolla, Marica Notte, Daniela Renzi

Effects of maternal depression on child neurodevelopment Anna Montorsi, Carlo Valerio Bellieni

A window on the world 9 Artificial Intelligence for 5P Pediatrics: LLM, GPT and a new architecture

Vaccinacipi 39 Malaria vaccine: from dream to a reality. A long and unfinished journey

Learning from a case 11 Electronic cigarettes and heated tobacco devices: new dangers for children

Info

Movies

Books

Andrea E. Naimoli, Fabio Capello

Francesco Accomando, Melodie O. Aricò, Enrico Valletta

Learning with young people 14 The limping child in the Emergency Department Claudia Brusadelli, Achille Marino

Massimo Farneti

Meeting synopsis 48 Children victims of sexual abuse: how to know, recognize and act Antonella Brunelli

Update to practice 19 Facilitate communication with patients during medical examination Michele Capurso

Keep an eye on skin 22 Introduction to a Position Paper on the Use of Creams Containing Sunscreens Annamaria Moschetti, Pierangela Rana, Maria Concetta Romano

Genetics for non-genecitists 24 Chronic inflammatory bowel diseases: genetic aspects (Part 2) Paolo Quitadamo, Daniele De Brasi

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