Pagine elettroniche In questo numero:
Maggio - Giugno 2018 / Vol. 25 n.3 Newsletter pediatrica pag. n.5
L’arresto cardiaco improvviso durante l’attività sportiva è prevenibile con uno screening? Uno studio retrospettivo Documenti pag. d.1
Screening oculistico tra i 6 mesi e i 5 anni di età. Una revisione sistematica dei Servizi Preventivi USA con indicazioni per lo screening Ambiente & Salute pag. a&s.2
Una grande ”zuppa” di plastica L’articolo del mese pag. am.1
Il padre e i programmi di sostegno alla genitorialità: cosa può fare il pediatra Narrare l’immagine pag. ni.1
Félix-Édouard Vallotton, La Loge de théâtre, le monsieur et la dame (particolare), 1909
Félix-Édouard Vallotton, La Loge de théâtre, le monsieur et la dame (particolare), 1909
www.quaderniacp.it
ISSN 2039-1382
Pagine elettroniche di Quaderni acp
Maggio - Giugno 2018 / Vol. 25 n.3
Newsletter pediatrica ACP
Direttore n.1 Apgar a 5’ e 10’ e rischio di paralisi cerebrale e/o epiles- Michele Gangemi
n.2 n.3 n.4 n.5 n.6
sia: uno studio osservazionale svedese Individuare il disrafismo occulto nel neonato. Studio di coorte prospettico Attuali raccomandazioni basate sull’evidenza nella diagnostica del bambino con ritardo globale dello sviluppo Interventi a sostegno dello sviluppo del bambino di età 0-3 anni nelle cure primarie: effetti positivi ma troppa eterogeneità. Una revisione sistematica L’arresto cardiaco improvviso durante l’attività sportiva è prevenibile con uno screening? Uno studio retrospettivo Cochrane Database of Systematic Review: revisioni nuove o aggiornate maggio-giugno 2018
Documenti
d.1 Screening oculistico tra i 6 mesi e i 5 anni di età. Una revisione sistematica dei Servizi Preventivi USA con indicazioni per lo screening Commento a cura di Adriano Magli
Ambiente & Salute
a&s.1 Pesticidi e neoplasie a&s.2 Una grande ”zuppa” di plastica
L’ Articolo del Mese
am.1 Il padre e i programmi di sostegno alla genitorialità: cosa può fare il pediatra
Poster congressi p.1
Poster specializzandi (2° parte) Tabiano XXVII: Vissi d’arte
Narrare l’immagine ni.1 ni.1 ni.1 ni.1
Félix-Édouard Vallotton, La Loge de théâtre, le monsieur et la dame, 1909 Descrizione a cura di Cristina Casoli Impressioni di P. Moretti e ML. Zuccolo
Coordinatore Costantino Panza Comitato editoriale Laura Brusadin Claudia Mandato Maddalena Marchesi Costantino Panza Patrizia Rogari Giacomo Toffol Collaboratori Gruppo PuMP ACP Gruppi di lettura della Newsletter Pediatrica Redazione di Quaderni acp
Presidente acp Federica Zanetto Progetto grafico ed editing Programmazione web Gianni Piras Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita della letteratura medica ed è disponibile integralmente all’ indirizzo: www.acp.it/pagine-elettroni che Redazione redazione@quaderniacp.it
Quaderni acp: Index Electronic pages (number 3, 2018) ACP Paediatric Newsletter
n.1 Apgar at 5’ and 10’ and the risk of cerebral palsy and/or epilepsy: a swedish observational study n.2 Identifying occult dysraphysm in the newborn. A prospective cohort study n.3 Current evidence-based recommendations in the diagnosis of global developmental delay in a child n.4 Interventions to support the development of the 0-3 year old child in primary care: positive effects but too much heterogeneity n.5 Sudden cardiac arrest during sport is preventable with a screening? A retrospective study n.6 Cochrane Database of Systematic Review: new and updated revisions May-June 2018
Documents
d.1 Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement Comment by Adriano Magli
Environment & Health
a&s.1 Pesticides and tumors a&s.2 A big plastic “soup”
Article of the month
am.1 The father and parenting support programs
Congress Posters p.1
Tabiano XXVII (second part)
Telling the image ni.1 a&s.2 ni.1 ni.1
Félix-Édouard Vallotton, La Loge de théâtre, le monsieur et la dame, 1909 Description by Cristina Casoli Impression of P. Moretti and M. Zuccolo
Newsletter Pediatrica
Apgar a 5’ e 10’ e rischio di paralisi cerebrale e/o epilessia: uno studio osservazionale svedese Persson M, Razaz N, Tedroff K, et al. Five and 10 minute Apgar scores and risks of cerebral palsy and epilepsy: population based cohort study in Sweden BMJ. 2018;360:k207
L’indice di Apgar (IA) è un metodo pratico per descrivere lo stato del neonato, tuttavia, secondo le raccomandazioni dell’ APP, non è da considerare come predittivo di mortalità o esiti neurologici per il singolo soggetto e non deve essere usato a scopo prognostico. In questo studio svedese, ben condotto, che ha ricavato i dati dal Registro Nazionale delle Nascite e li ha incrociati con quelli del Registro Nazionale dei Pazienti, vengono correlati i dati sul valore di IA a 5’ e 10’ di una estesa coorte neonatale e le successive diagnosi di paralisi cerebrale infantile (PCI) e epilessia fino a 16 anni di vita. Questo studio è il primo che ha considerato i valori di IA al 10’ ed il rischio successivo di PCI ed epilessia. Esso evidenzia che tra i 5’ e i 10’ anche un piccolo decremento del valore di IA correla con un aumento del rischio di sviluppare queste patologie, anche se tale rischio è inversamente proporzionale al valore di IA a 5’ e 10’, suggerendo l’importanza di registrare l’IA a 10’ anche quando il valore a 5’ è normale. Apgar at 5’ and 10’ and the risk of cerebral palsy and/or epilepsy: a swedish observational study The Apgar index (IA) is a practical tool able to describe the state of a newborn, nevertheless, the AAP recommendations consider it non predictive of mortality or neurological outcomes for a single subject and it should not be used for a prognosis. In this well done swedish study based on data from the National Birth registry crossed with the National Patients Registry, data on the value of IA at 5 ‘and 10’ of an extended neonatal cohort and the subsequent diagnoses of cerebral palsy (PCI) and epilepsy up to 16 years of life are correlated. This is the first study tha has considered IA values at 10’ and the subsequent risk of cerebral palsy and epilepsy. The study shows tha at 5’ and 10’ even a small reduction of the IA value correlates with an increasing risk of these diseases. The risk is inversely proportional to the IA value at 5’ and 10’ suggesting the importance of recording the 10’ IA values even when the 5’ value is normal.
Metodo
Obiettivo (con tipo studio)
Studio osservazionale di coorte per valutare l’associazione fra il valore dell’Indice di Apgar (IA) a 5 e 10 min (su tutto l’ambito di punteggio 0-10) ed il rischio di paralisi cerebrale infantile (PCI) o di epilessia, e per analizzare l’effetto del cambiamento di valore di IA dal 5° al 10° minuto, in lattanti sani di età gestazionale ≥ 37sett.
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Popolazione
1.213.470 nati sani in Svezia fra il 1999 e il 2012, a termine (≥37 sett di età gestazionale), da parto singolo, con dati individuali ricavati da diversi registri nazionali svedesi inclusi il Medical Birth Register (informazioni antenatali, ostetriche e neonatali), National Patient Registry (informazioni cliniche postnatali per ospedalizzazione di pazienti interni, dal 1987, ed esterni dal 2001, secondo ICD-9 e -10), l’ Education Register (scolarità materna) e il Total Population Register (paese di provenienza). Nati con registrazione di IA a 5‘= 1.213.470, nati con registrazione di IA a 5’ e 10’= 1.211.733. Sono stati esclusi i nati pretermine, i nati con malformazioni congenite, i nati con informazioni mancanti per l’identificazione della madre o del bambino.
Esposizione
IA a 5’ e 10’, sia come valore continuo 1-10, sia come intervalli 0-2, 3-4, 5-6, 7-8 e 9-10. Altre variabili considerate: età materna al parto, paese d’ origine, istruzione, convivenza con il partner, parità, altezza, BMI, fumo in gravidanza, parto, epilessia materna.
Outcome/Esiti
Il numero di PCI (ICD-9 codice 343; ICD-10 codice G80) e di diagnosi di epilessia (almeno due diagnosi di epilessia ICD-9 codice 345 o ICD-10 codice G40, in momenti diversi, o una diagnosi di convlusione ICD-9 codice 780.3 o ICD-10 codice R56, e una successiva di epilessia, in due momenti diversi) fino ai 16 anni di età.
Tempo
Il follow-up è durato dal 1999 al 2012. La durata del follow-up è stata diversa in funzione dell’anno di nascita. Il calcolo statistico si è basato sul rapporto di incidenza per tempo/persona (numero di nuovi casi nel periodo / la somma dei tempi per cui ogni persona è stata seguita).
Risultati principali 1.221 (0.1 %) hanno ricevuto diagnosi di PCI. L’ Hazard Ratio (HR) a 5 minuti, posto a 1 quello del gruppo con IA di 10, è risultato aumentare progressivamente al diminuire del valore di IA: da 1.9 per IA 9 a 5’ (IC 95% 1.6, 2.2) a 277.7 per IA 0 a 5’ (IC 95% 154.4, 499.5). Il rischio maggiore è per bambini con IA basso sia a 5’ che a 10’, l’aumento dell’IA dai 5’ ai 10’ correla con Pagine elettroniche di Quaderni acp
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un minor rischio di PCI; piccole riduzioni anche in un range di punteggio elevato (IA 7-10) dal 5’ al 10’ si associano ad un maggior rischio sia di PCI che di epilessia. La correlazione risulta meno importante per la diagnosi di epilessia. 3.975 (0.3%) hanno ricevuto diagnosi di epilessia. L’HR per IA 0 a 5’ è di 11.9 (IC 95% 2.9, 49.3) e per IA 3 a 5’ di 4.4 (IC 95% 2.2, 8.7). Si evidenzia un aumento del rischio di epilessia, anche se non statisticamente significativo, per IA <7 a 5’ o <8 a 10’. Il rischio di epilessia correla maggiormente con il valore dell’IA a 10’ che a 5’.
Conclusioni Il rischio di PCI e di epilessia è inversamente proporzionale al valore di IA a 5’ e 10’. A parità di valore di IA, il legame è più stretto con la PCI. Anche un piccolo decremento del valore di IA correla con un aumento del rischio di PCI e di epilessia, sebbene l’aumento del rischio si riduca con l’incremento del valore di IA dal 5 al 10’.
Altri studi sull’argomento Numerosi studi di coorte hanno valutato l’associazione tra bassi valori di IA a 1’ e a 5’ con il rischio di PCI e di epilessia. Uno studio di coorte condotto in Danimarca su 1.538.732 neonati dal 1978 al 2002 riporta un’incidenza di epilessia di 628x100.000 persone/anno per i bambini con IA 1-3 al 5° min e di 86x100.000 persona/anno per quelli con score 10 al 5° min. Gli autori concludono che il rischio elevato di epilessia persiste nell’età adulta [1]. Un altro studio condotto in Svezia in nati a termine con IA <7 al 5 minuto dimostra che la mortalità (48x1.000, OR 14.4) ed il rischio di sequele neurologiche gravi quali paralisi cerebrale (OR 31.4) ed epilessia (OR 7.9) sono aumentate in questi bambini [2]. In un terzo studio condotto in Danimarca dal 1978 al 2001 su 131.853 bambini con IA <7 a 5’ il rischio di ospedalizzazione per epilessia è di 2.5 casi % (IC 95% 1.3, 3.8); gli autori propongono per una associazione amplificata da altri fattori perinatali di rischio [3]. Infine uno studio di coorte condotto in Finlandia dal 2004 al 2010 su 399.815 neonati ha dimostrato l’associazione tra bassi punteggi di Apgar al primo e al quinto minuto e morbiditá neurologica a distanza, specie se i due punteggi sono bassi (OR 11.1, IC 95% 8.6, 14.5), anche se il 90.3% dei bambini con IA persistentemente basso non hanno avuto conseguenze. Solo 1 neonato con basso punteggio a 5’ ha riportato un deficit neurosensoriale [4]. Non è stato possibile trovare alcuno studio, come riferito anche dagli autori dello studio recensito in questa scheda, che avesse valutato l’associazione tra IA a 10’ e rischio di epilessia o di paralisi cerebrale nonché il rischio di tali patologie in rapporto all’intero range dell’IA. Secondo le raccomandazioni
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dell’AAP l’IA è un metodo comodo per descrivere lo stato del neonato, ma non è considerato predittivo di mortalità o esiti neurologici per il singolo soggetto e non deve essere usato a tal fine [5].
Che cosa aggiunge questo studio E’ opportuno attribuire il valore di IA al 10’ anche in presenza di punteggi normali al 5’.
Commento Validità interna Disegno dello studio: valido per tutti i parametri (definizione del quesito, popolazione, esposizione, valutazione degli esiti, controllo dei fattori confondenti e valutazione del follow-up). Esiti: rilevanti e ben definiti. Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interesse. Trasferibilità Popolazione studiata: confrontabile con la popolazione italiana. Tipo di intervento: l’ indice di Apgar è una rilevazione sempre eseguita nei punti nascita.
1. Sun Y, Vestergaard M, Pedersen CB et al. Apgar scores and long-term risk of epilepsy. Epidemiology 2006;17(3):296-301 2. Thorngren-Jerneck K, Herbst A. Low 5-minute Apgar score: a population-based register study of 1 million term births. Obstet Gynecol. 2001;98(1):65-70 3. Ehrenstein V, Sørensen HT, Pedersen L et al, Apgar score and hospitalization for epilepsy in childhood: a registry-based cohort study. BMC Public Health 2006;6:23 4. Leinonen E, Gissler M, Haataja et al. Low Apgar scores at both one and five minutes are associated with long-term Low Apgar scores at both one and five minutes are associated with long-term neurological morbidity. Acta Paediatr. 2018;107(6):942-951 5. American Academy Of Pediatrics Committee On Fetus And Newborn; American College Of Obstetricians And Gynecologists Committee On Obstetric Practice. The Apgar Score. Pediatrics. 2015;136(4):81922 Scheda redatta dal gruppo di lettura di Vicenza: Andrea Passarella, Franco Balliana, Patrizia Barbieri, Monica Cavedagni, Sandra Cozzani, Silvia Girotto, Donatella Moggia, Giovanni Montesanto, Paolo Moretti, Maria Carla Ricci, Maria Scalzone.
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Individuare il disrafismo occulto nel neonato. Studio di coorte prospettico Ausili E, Maresca G, Massimi L, et al. Occult spinal dysraphisms in newborns with skin markers: role of ultrasonography and magnetic resonance imaging Childs Nerv Syst. 2018;34(2):285-291
Uno studio di coorte rileva che l’ecografia lombare è uno strumento diagnostico attendibile per selezionare i pazienti con anomalie cutanee in regione lombosacrale da sottoporre a Risonanza magnetica. Gli studi già eseguiti sull’argomento confermano la validità di questo approccio. Infine sono descritte le lesioni cutanee associate a disrafismo occulto.
dermico. Conferma RM di OSD.
Identifying occult dysraphysm in the newborn. A prospective cohort study A cohort study finds that lumbar ultrasound is a reliable diagnostic tool to select patients with skin abnormalities in the lumbosacral region to be submitted to magnetic resonance. Studies already performed on the subject confirm the validity of this approach. Skin lesions associated with occult dysrafism are described.
Risultati principali
Metodo
Obiettivo (con tipo studio)
Studio di coorte prospettico per individuare, mediante ecografia lombosacrale, segni di disrafismo spinale occulto (OSD) in neonati portatori di fossetta sacrococcigea o marker cutanei di disrafismo.
Popolazione
475 neonati afferenti al centro della spina bifida del Policlinico Gemelli dell’ Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma; di questi 439 hanno completato lo studio. Criterio di inclusione: presenza di marker cutanei sacrali e/o fossetta sacrococcigea. Erano esclusi neonati con anomalie neurologiche o ortopediche associate, che implicavano l’ esecuzione tempestiva di risonanza megnetica (RM).
Esposizione
Neonati con anomalie cutanee sosttoposti a ecografia lombare entro le 4 settimane di vita (età media di 7 ± 3 giorni di vita).
Outcome/Esiti
Disrafismo confermato da valutazione ecografica e RM. Valutazione ecografica di: morfologia del cono spinale, presenza o assenza di siringomielia, ispessimento del filum ≥ 2mm, filum lipomatoso, massa di tessuto molle, massa intra o extradurale, movimento anomalo del cono spinale, anomalie vertebrali e seno
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Tempo
Arruolamento fra Gennaio 2012 e Dicembre 2015. Follow-up 12 mesi.
Le più frequenti stigmate di disrafismo sacrale erano: fossetta (323 di cui 48 fossetta atipica: maggiore di 5 mm, localizzata più di 2.5 cm sopra l’ano), ciuffo di peli (65), emangioma (51), piega interglutea deviata (75), lipoma (44) e seno dermico (10). 70 neonati presentavano marker multipli. 39 neonati avevano un’ecografia patologica con 58 anomalie complessive. La RM ha diagnosticato disrafismo in 22 pazienti sui 39 selezionati dall’ecografia: 7 seno dermico, 5 lipoma spinale, 2 diastematomielia, 2 spina bifida occulta, 1 ventricolo terminale, 1 cisti aracnoide, 2 mielocistocele terminale e 2 meningocele laterale. Gli autori riportano le correlazioni fra stigmate cutanee e disrafismo: lipoma 44/3, ciuffo di peli 65/1, emangioma 51/3, seno dermico 10/7, fossetta sacrale semplice 323/1, fossetta sacrale atipica 48/4, piega interglutea deviata 75/3. Il rischio è risultato maggiore per i marker presenti in associazione. Sono stati sottoposti ad intervento neurochirurgico 5 pazienti sui 39 individuati dall’ecografia e 1 paziente sui 400 con ecografia normale, che aveva presentato sintomi neurologici nel follow-up.
Conclusioni Nei neonati con specifici marker cutanei l’ecografia è un valido metodo per selezionare i pazienti in cui eseguire RM per riconoscere OSD. La presenza di una fossetta sacrale semplice isolata è un marker trascurabile di patologia neurologica occulta, mentre la presenza di seno dermico isolato o più di un marker cutaneo potrebbe essere considerato indicativo di un rischio più alto di disrafismo spinale.
Altri studi sull’argomento Uno studio prospettico osservazionale su 254 bambini di età <6 mesi con stigmate cutanee lombari della linea mediana tra il 2005 e il 2007. Tutti sono stati sottoposti a indagine ECO e valutazione clinica neurochirurgica, e 50 anche a RMN. E’ stata analizzata la correlazione tra i reperti ECO e RMN, e valutate le associazioni tra i reperti e la presenza di lesioni a basso Pagine elettroniche di Quaderni acp
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rischio come le fossette sacrali (113 casi) e la deviazione della piega glutea (DGF; 44 casi). E’ stata rilevata alta concordanza tra i risultati ECO e RMN per i 50 bambini sottoposti a entrambe le indagini. Il gruppo di bambini a basso rischio con fossetta semplice e deviazione della piega glutea ha contribuito con 157 esami, di cui il 96% di alta qualità, con chiara visualizzazione delle componenti spinali. Nessuno ha dimostrato alcun reperto patologico clinicamente significativo. Gli autori sostengono l’ affidabilità dell’ecografia come screening per la sindrome del midollo ancorato. Ai bambini con lesioni a basso rischio, come la fossetta semplice e la deviazione della piega glutea, dovrebbe essere evitato lo screening ecografico, perché questi riscontri isolati non indicano lesioni patologiche sottostanti [1]. Chern et al hanno rilevato su 1.273 lattanti (età media 34 giorni) sottoposti a ecografia 106 casi con anomalie suggestive per OSD, di cui 103 sono stati sottoposti a RMN. Le più comuni alterazioni ecografiche sono risultate un filum ispessito o grosso (32 casi), una cisti del filum (11 casi), la presenza di un ventricolo terminale o siringa (9 casi). Utilizzando i reperti RMN come referenza standard, la sensibilità dell’ ecografia nell’individuare un filum ispessito o grosso è risultata del 20%. La sensibilità nel rilevare un cono a livello o sotto L-3 è risultata del 76.9%. Gli autori concludono che in questo tipo di popolazione le anomalie ecografiche hanno una scarsa sensibilità nell’identificare i reperti anatomici correlati a OSD [2]. La newsletter pediatrica si è occupata dell’ argomento nel 2014 con la scheda di uno studio retrospettivo finalizzato a valutare la relazione tra il numero di markers clinici sospetti per disrafismo spinale e la sua presenza all’ecografia, eseguita tra il 2005 e il 2011 in bambini < 14 anni. Su 216 casi, 19 (8.8%) avevano alterazioni ecografiche. Di questi 7 avevano disrafismo. I pazienti con segni multipli avevano una probabilità di disrafismo 6 volte superiore rispetto a quelli con singola anomalia (OR 6, IC 95%: 1.289, 279.222). Tra tutti i casi con fossetta sacrale isolata solo 2 avevano disrafismo [3]. Una revisione dei referti ecografici della colonna lombare su 3884 neonati sani con fossetta sacrale ha rilevato anomalie in 133 casi (3.4%); 5 (0.13%) sono stati persi al follow-up. 52 sono successivamente risultati normali al follow-up; 49 avevano un cono allungato senza altri segni di ancoraggio; 18 avevano un filum ispessito; 2 avevano una ridotta mobilità del cono; 2 avevano sia un cono allungato che un filum ispessito. Nessuno di questi bambini è stato sottoposto a intervento chirurgico. Solo i rimanenti 5/3.884 (0.13%) bambini sono stati sottoposti a chirurgia (95% CI: 0, 0.27%), e in 4/5 è stato riscontrato un midollo ancorato durante l’intervento. Secondo gli autori il rischio di significative malformazioni spinali in bambini sani asintomatici con fossetta sacrale isolata è estremamente basso [4]. Un altro studio retrospettivo su neonati con fossetta sacrale sottoposti a ecografia nella prima settimana di vita ha confrontato l’ indicazione all’ esame con le linee guida standard. Tra i 151 bambini studiati, l’ 80% aveva un’ecografia normale. 7 (5%) dei bambini con anomalie ecografiche avevano alterazioni alla RMN e 2 bambini(1%) sono stati sottoposti a intervento neurochirurgico. Secondo lo studio quasi 1/3 dei bambini sottoposti a ecografia spinale avevano una fossetta sacrale semplice e una bassa
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probabilità di disrafismo secondo le linee guida esistenti. Secondo gli autori lo screening ecografico per fossetta sacrale in assenza di altri reperti clinici porta a costi sanitari e stress familiari inutili [5]. Una revisione retrospettiva su 522 bambini con un’età media di 6.2 mesi sottoposti a RMN della colonna lombare (indagine in prima battuta) per OSD dal 2006 al 2012 ha rilevato lesioni nel 23% dei casi (122 bambini). Nel 19% erano lesioni complesse come lipomielomeningocele, seno dermico esteso al sacco tecale e lipomeningocele. Nell’81% dei casi le lesioni di disrafismo occulto erano anomalie filari, come fibrolipoma del filum terminale e cono midollare allungato. Il tasso di OSD variava dal 12% nei bambini con deviazione asimmetrica della piega glutea al 55% nei bambini con altre stigmate cutanee isolate. Gli autori concludono che la prevalenza di OSD identificata con RMN ad alta risoluzione è significativamente più elevata rispetto a quella riportata con ecografia, tuttavia il significato clinico della maggior parte delle lesioni non è chiaro [6]. Uno studio ha indagato con RM 103 bambini giapponesi (49 maschi e 54 femmine, età media 4 mesi) con fossetta sacrococcigea valutati presso una Divisione di Neurochirurgia pediatrica tra il 2013 e il 2015. I bambini con anomalie spinali minori (midollo ancorato anatomico, lipoma del filum, filum ispessito, o cisti filare) sono stati sottoposti a studi urodinamici per accertare la presenza di vescica neurogena (NGB). La presenza di NGB senza midollo ancorato anatomico ma con altre anomalie spinali minori è stata definita “midollo ancorato funzionale”. E’ stata studiata la prevalenza delle 2 condizioni e l’associazione di reperti cutanei con anomalie spinali. I bambini sono stati classificati in 4 gruppi: gruppo 1, bambini con midollo ancorato anatomico, 6 bambini (5.8%); gruppo 2 con midollo ancorato funzionale 8 bambini (7.8%); gruppo 3, senza midollo ancorato anatomico o funzionale, ma con altre anomalie spinali minori, 10 bambini (9.7%); gruppo 4, senza alcuna anomalia spinale, 79 bambini (76.7%). In 24 pazienti (23.3%; Gruppi 1, 2, e 3) sono state rilevate anomalie RMN, tra cui lipoma del filum (14 casi), cisti filare (5 casi), filum ispessito (2 casi), e midollo ancorato anatomico senza altre anomalie (3 casi). Per 14 pazienti (13.6%; Gruppi 1 e 2) con midollo ancorato anatomico e funzionale è stata posta indicazione chirurgica. Nessuno dei reperti cutanei lombosacrali associati era predittivo di anomalie spinali sottostanti. La prevalenza di sindrome del midollo ancorato in bambini con fossetta sacrococcigea in questa serie di casi è risultata più elevata di quanto si pensasse; gli autori concludono che RMN e successiva indagine urodinamica possono essere indicati nei bambini con fossetta sacrococcigea per identificare i pazienti con midollo ancorato [7].
Che cosa aggiunge questo studio Lo studio propone un algoritmo diagnostico per i neonati con fossetta sacrale e stigmate cutanee di OSD.
Commento Validità interna Disegno dello studio: questa ricerca si occupa di un problema molto frequente e preciso; la popolazione è ben definita. Non è precisato come è stato condotto il follow-up e non sono descritti
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i casi che non hanno completato lo studio. Esiti: gli esiti (reperti ecografici e RM) non hanno sempre un significato clinico preciso; la brevità del follow-up non è sufficiente per escludere la comparsa di sintomi a distanza nei soggetti con quadro ecografico normale. Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interesse. Trasferibilità Popolazione studiata: tra il 2.2 e il 7.2% dei neonati presenta stigmate cutanee, per lo più fossetta sacrale semplice, come riscontrato nella nostra realtà. Tipo di intervento: gli autori propongono un percorso attuabile. Per le fossette semplici isolate, il nevo pigmentato e il piccolo emangioma gli autori propongono una osservazione clinica e una RM solo qualora comparissero segni ortopedici o neurologici. Nel caso di fossette atipiche o deviazioni della piega interglutea isolate, oppure una associazione di non più di 2 stigmate, viene proposta la ecografia e successivamente una RM in caso fossero evidenziate delle anomalie. Invece in caso di lesioni considerate ad alto rischio di associazione con lesioni disrafiche (seno dermico, lipoma e appendice, oppure associazione di oltre 2 stigmate) viene proposta l’esecuzione di una RM. Resta da verificare l’opportunità di sottoporre un elevato numero di bambini a un esame che anche in mani esperte presenta limiti di sensibilità e specificità e non esclude la necessità di un follow-up a lungo termine. 1. Ben-Sira L, Ponger P, Miller E, et al. Low-risk lumbar skin stigmata in infants: the role of ultrasound screening. J Pediatr. 2009;155(6):864-9 2. Chern JJ, Aksut B, Kirkman JL, et al. The accuracy of abnormal lumbar sonography findings in detecting occult spinal dysraphism: a comparison with magnetic resonance imaging. J Neurosurg Pediatr. 2012;10(2):150-3 3. Newsletter pediatrica ACP. In presenza di una fossetta sacrale isolata è utile un indagine ecografica? Newsletter pediatrica 2014;11(1):1-15 4. Kucera JN, Coley I, O’Hara S, et al. The simple sacral dimple: diagnostic yield of ultrasound in neonates. Pediatr Radiol. 2015;45(2):211-6 5. Wilson P, Hayes E, Barber A, et al. Screening for Spinal Dysraphisms in Newborns With Sacral Dimples. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(11):106470 6. O’Neill BR, Gallegos D, Herron A, et al. Use of magnetic resonance imaging to detect occult spinal dysraphism in infants. J Neurosurg Pediatr. 2017;19(2):217-226 7. Tamura G, Morota N, Ihara S. Impact of magnetic resonance imaging and urodynamic studies on the management of sacrococcygeal dimples. J Neurosurg Pediatr. 2017;20(3):289-297
Glossario Il disrafismo spinale occulto (OSD) Il termine OSD comprende una serie di anomalie anatomiche della spina dorsale che legano il midollo spinale alla dura madre, osso e tessuti molli circostanti; se questo legame patologico esercita una tensione sul midollo spinale, come può avvenire con la crescita, la funzionalità della parte terminale del midollo viene disturbata, risultando nella sindrome del midollo ancorato (TCS). Ad oggi la storia naturale delle lesioni OSD non è completamente compresa e non vi è consenso sulle indicazioni e modalità di indagine, nonché sul trattamento preventivo dei soggetti asintomatici. L’OSD è stato associato a molti marker cutanei della linea mediana, ed è tuttora dibattuto l’approccio in questi casi. Vi presentiamo una tabella esplicativa di lesioni cutanee situate in corrspondenza della colonna vertebrale associate a OSD Lesioni cutanee associate a disrafismo spinale occulto Indicazione a studio di immagine: • Massa o lipoma sottocutaneo • Chiazza di peli • Seno dermico • Fossetta atipica (profondità >5 mm, distanza dall’ano >25 mm) • Lesioni vascolari (es. emangioma, teleangectasia) • Appendici cutanee o lesioni polipoidi (es. marker cutaneo, appendice tipo coda) • Lesioni simil-cicatriziali Indicazione incerta a studio di immagine: • Chiazze iperpigmentate • Deviazione della piega glutea Non indicazione a studio di immagine: • Fossetta semplice (profondità <5 mm, distanza dall’ano <25 mm) • Fossetta coccigea Da: Williams H: Spinal sinuses, dimples, pits and patches: what lies beneath? Arch Dis Child Educ Pract Ed 91:ep75– ep80, 2006
Scheda redatta dal gruppo di lettura di Asolo: Claudia Grossi, Barbara Andreola, Valentina Savio, Silvia Cavinato, Laura Todesco, Patrizia Bonin, Paolo Schievano, Giacomo Toffol, Maria Luisa Zuccolo.
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Attuali raccomandazioni basate sull’evidenza nella diagnostica del bambino con ritardo globale dello sviluppo Mithyantha R, Kneen R, McCann E, et al Current evidence-based recommendations on investigating children with global developmental delay Arch Dis Child 2017;102:1071–1076
La revisione, finalizzata ad aggiornare le precedenti linee guida seguite nella pratica clinica nel Regno Unito sull’ approccio diagnostico al bambino con ritardo globale dello sviluppo, recepisce le più importanti acquisizioni in campo genetico e metabolico. L’esame microarray (array-based comparative genomic hybridisation aCGH) è riconosciuto come test di prima linea andando a sostituire il cariotipo standard e l’ibridizzazione in situ. La ricerca dell’ X-fragile si conferma un importante test di primo livello. Si sottolinea l’importanza di considerare gli errori congeniti del metabolismo, con particolare riferimento a quelli trattabili. La RMN cerebrale va considerata in pazienti selezionati. Anamnesi accurata ed esame obiettivo approfondito sono tuttora fondamentali per riconoscere una specifica sindrome clinica e orientare la diagnosi. La valutazione critica segnala la mancanza di un approccio secondo un grading di evidenze, di difficile attuazione in questo ambito clinico, ma necessario nella valutazione delle prove di efficacia e di valutazione di possibili danni delle procedure diagnostiche. Current evidence-based recommendations in the diagnosis of global developmental delay in a child The review, aimed at updating the previous guidelines in clinical practice in the United Kingdom on the diagnostic approach to the child with global developmental delay, incorporates the most important acquisitions in the genetic and metabolic field. The microarray test (array-based comparative genomic hybridization aCGH) is recognized as a first-line test replacing the standard karyotype and in situ hybridization. The research of the X-fragile confirms itself as an important first level test. It is emphasized the importance of considering inborn errors of metabolism, with particular reference to those that can be treated. Brain MRI should be considered in selected patients. Accurate medical history and thorough physical examination remain essential to recognize a specific clinical syndrome and to guide the diagnosis. The critical evaluation shows the lack of an evidence-based approach, difficult to be implemented in this clinical context but necessary in the evaluation of efficacy tests and in the assessment of possible damage due to diagnostic procedures.
Metodo
Obiettivo (con tipo studio)
Revisione sistematica della letteratura degli ultimi 10 anni sulla diagnostica delle cause del ritardo globale di sviluppo (GDD) per evidenziare le recenti acquisizioni tecnologiche e aggiornare le raccomandazioni proposte da McDonald nel 2006 seguite nella pratica clinica nel Regno Unito [1].
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Popolazione
Ricerca sistematica della letteratura: sono stati inclusi reviews, consensus recommendations, studi retrospettivi e prospettici in lingua inglese riguardanti studi diagnostici per indagare il ritardo globale di sviluppo (GDD) definito come ritardo significativo in due o più aree funzionali: motoria (grossolana e fine), linguistica (espressiva, ricettiva o entrambe), cognitiva e quella riguardante le attività sociali o personali della vita quotidiana in bambini sotto i 5 anni. Sono stati esclusi articoli che riguardassero specifiche condizioni metaboliche, genetiche o neurologiche.
Intervento
I test considerati sono: anamnesi, valutazione clinica, test genetici, test metabolici, esami di imaging.
Outcome/Esiti
- Aggiornare sulle più recenti evidenze in tema di diagnostica del ritardo globale dello sviluppo; - fornire raccomandazioni per le indagini da effettuare distinguendole in primo e secondo livello; - fornire evidenza su analisi costo beneficio dai dati della letteratura.
Tempo
La ricerca riguarda la letteratura pubblicata dal 2006 al 2016.
Risultati principali Gli autori hanno categorizzato le indagini in primo e secondo livello suddividendole ulteriormente in genetiche, metaboliche o studio di imaging. 1. L’anamnesi e l’esame obiettivo rimangono centrali nell’inquadrare i bambini con GDD. L’anamnesi consente di valutare cause esogene come esposizione a teratogeni, alcol e droghe, problemi pre- e perinatali (prematurità, infezioni) e la storia famigliare. L’esame obiettivo deve comprendere la rilevazione di aspetti dismorfici e la valutazione della funzionalità sensoriale. Si deve valutare lo sviluppo del bambino in tutti i suoi diversi domini (motorio - motricità grossolana e fine, cognitivo, socio-emotivo, del linguaggio) utilizzando strumenti riconosciuti e validati. Una sola valutazione non è sufficiente ed è meglio ripeterla nel tempo per osservare l’evoluzione del quadro. Se un bambino presenta una regressione nel suo sviluppo va riferito al neurologo. Sulla base di anamnesi ed esame obiettivo si può identificare la causa del GDD in circa 1/3 dei casi. 2. Test genetici Esami di 1° livello: l’esame microarray (array-based comparatiPagine elettroniche di Quaderni acp
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ve genomic hybridisation aCGH) per gli autori è il singolo esame più efficiente dopo anamnesi e esame obiettivo con risultato diagnostico tra il 15 e il 20% (mentre il valore diagnostico del cariotipo è del 3%); - test genetico per X-fragile: da richiedere in bambini con GDD moderato-severo, senza una disabilità corporea importante, non associato a dismorfismi; - cariotipo: da richiedere solo se è sospettato un preciso problema (per esempio se c’è epilessia refrattaria, traslocazione bilanciata nota nella famiglia, sospetto mosaicismo, una storia di aborti multipli); - analisi specifiche di singoli geni orientate dalla clinica (come le sindromi causate da difetti di metilazione, ad esempio s. di Beckwith-Wiedemann, s. di Angelman). Esami di 2° livello: esami specifici su indicazione del genetista e/o del neurologo (es. panel di geni per il ritardo intellettivo definito come basso QI da quando è misurabile). 3. Test biochimici e metabolici Esami di 1° livello: alcune patologie metaboliche che possono causare GDD vengono ricercate con lo screening neonatale, con differenze significative nei diversi paesi. Nella valutazione di bambini con GDD sono presenti scarse evidenze per l’ effettuazione di indagini metaboliche di 1° livello (per lo più pareri di esperti o evidenze di III-IV grado). Poiché alcune patologie metaboliche sono trattabili (Tabella 1) e 89 di queste si possono inizialmente presentare solo con ritardo dello sviluppo e sono riconoscibili nel 60% dei casi con analisi del sangue e delle urine non mirate, le recenti linee guida indicano che lo screening per malattie metaboliche dovrebbe essere usato come test di 1° livello in bambini con GDD. Gli autori propongono di valutare a tutti su sangue come primo livello: emocromo con formula, urea e elettroliti, creatin kinasi, funzionalità tiroidea, ferritina, aminoacidi, omocisteina, profilo delle acilcarnitine; sulle urine: acidi organici, glicosamminoglicani, oligosaccaridi, purina e piramidine. Esami di 2° livello: secondo le indicazioni degli specialisti oppure utilizzando un’applicazione gratuita evidence-based (http:// www.treatable-id.org) per individuare esami metabolici che non rientrano in quelli di prima linea. 4. Neuroimaging L’esame di 1° livello è la Risonanza Magnetica Nucleare dell’encefalo (RMN) da eseguire solo in casi selezionati; infatti l’RMN evidenzia anomalie nel 41% dei bambini con GDD che presentino associati segni clinici come anomalie della circonferenza cranica, segni neurologici focali o epilessia mentre nei bambini con GDD non meglio selezionati evidenzia anomalie solo nel 14% dei casi.
Conclusioni Rispetto alle precedenti linee guida del 2006 vi sono nuove evidenze relative all’ utilizzo dei tests genetici come indagini di 1° livello in tutti i bambini con GDD. Inoltre, dovrebbe essere presa in considerazione e indagata ogni malattia metabolica trattabile. L’ anamnesi e l’ esame clinico rimangono cruciali per definire la condizione alla base del GDD e seguirne l’evoluzione nel tempo.
Altri studi sull’argomento L’ American Academy of Pediatrics (AAP) nel 2014 ha pubbliPagine elettroniche di Quaderni acp
cato un documento per descrivere l’ottimale valutazione genetica clinica del bambino con disabilità intellettiva (ID) o ritardo globale dello sviluppo (GDDs). Il documento mette in evidenza i progressi nella diagnosi genetica sottolineando il nuovo ruolo del microarray come test di prima linea e l’ importanza di un’ appropriata valutazione degli errori congeniti del metabolismo; rispetto alle tecniche di immagine, la RMN, sebbene spesso utile nella valutazione del bambino con GDD/ID, non è raccomandata come indagine obbligatoria di primo livello, riconoscendone il più alto potere diagnostico in caso di indicazione neurologica (es. macrocefalia, microcefalia, convulsioni o reperti focali motori) [2]. Analoghe raccomandazioni sono state proposte per l’Australia [3] e l’Irlanda [4]. Uno studio retrospettivo del 2017 realizzato in un centro di terzo livello inglese ha valutato 699 pazienti tra il 2010 e il 2015 con GDD definito come sviluppo inferiore di 2SD rispetto alla popolazione normale e in almeno due domini di sviluppo a esordio nei primi 5 anni di vita. I bambini sono stati distinti in due gruppi: quelli con solo GDD (gruppo GDD-) e quelli con altre caratteristiche associate (GDD+). Il 68.8% erano maschi, età media alla valutazione 2 anni e 8 mesi (da 3 mesi a 11 anni e 5 mesi). La diagnosi eziologica è stata effettuata in 166 bambini (23.7%) e più frequentemente nei GDD+ (GDD− 9.9%, GDD+ 27.3%, χ2=19.0; p<0.05). La diagnosi è stata possibile con RMN (23.1%), microarray (11.5%), X-fragile (0.9%), valutazione aminoacidi (1.2%, acidi organici urinari (0.9%), e funzionalità tiroidea (0.5%). Gli autori concludono che la maggioranza delle indagini di screening per il ritardo di sviluppo non contribuisce alla diagnosi e propongono una loro flow-chart che porterebbe sia a un risparmio di costi per il Servizio Sanitario che a una riduzione del peso per pazienti e famiglie [5]. Una precedente revisione della letteratura ha evidenziato l’ importanza di dare priorità alla trattabilità nella valutazione diagnostica della disabilità intellettiva; i risultati sono stati trasferiti in uno strumento di informazione digitale per i clinici (http://www.treatable-id.org) e contribuiscono al protocollo diagnostico in fase di implementazione presso il British Columbia Children’s Hospital. Secondo gli autori le terapie per le patologie metaboliche identificate sono relativamente accessibili e con effetti collaterali accettabili, tuttavia per cambiare la storia clinica di queste malattie rare è necessario migliorare la collaborazione internazionale, il registro dei pazienti e le metodologie dei trial [6]. Carlo Corchia ha affrontato il complesso problema dello screening neonatale metabolico allargato in un Forum del 2015 su Quaderni ACP [7].
Che cosa aggiunge questo studio Arricchisce le linee guida attuali con le più recenti conoscenze su questo tema.
Commento Validità interna Disegno dello studio: viene descritto come una revisione sistematica effettuata su Pubmed, Google Scholar e Embase (usando i termini MESH “developmental delay”, “developmental disorders”, “mental retardation”, “intellectual disability”, “learning disorders” AND “guidelines” AND “investigations), sono stati selezionati anche articoli presenti nella bibliografia degli articoli
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Tabella 1. Condizioni metaboliche causa di GDD che possono essere trattate e loro terapia
Malattia
Trattamento Supplementazione dietetica
- Sindrome neurodegenerativa da deficit del trasporto dei folati cerebrali
Acido folico
- Deficit del trasportatore della creatina legato all’X
Creatina
- Epilessia responsiva alla B6
Vitamina B6
- Sindrome da iperattività della Piridimina 5 -nucleotidasi
Uridina
Restrizione dietetica - Omocistinuria
Dieta povera di metionina e ricca di cistina, in associazione con la supplementazione di vitamina B6, acido folico e vitamina B12 e betaina anidra (quest’ultima prodotta come farmaco orfano per curare questa malattia rara)
- Deficit di glutaril-CoA deidrogenasi
Dieta a basso contenuto di lisina, la supplementazione di carnitina associata al trattamento di emergenza in presenza di malattie intercorrenti. Durante gli episodi acuti, la presa in carico prevede essenzialmente l’aumento dell’apporto energetico (del 20-100%); l’eliminazione delle proteine naturali per 24-48 ore seguita da una loro graduale reintroduzione, la supplementazione raddoppiata di L-carnitina e da attento monitoraggio del glucosio, degli elettroliti, dell’equilibrio dei liquidi organici, dei livelli di urea e dello stato del fegato da parte di un team interdisciplinare di esperti. Diete particolari
- Deficit della piruvato deidrogenasi - Deficit di Glut-1
Dieta chetogenica
Terapie non dietetiche - Mucopolisaccaridosi - Leucodistrofia metacromatica
Trapianto di midollo osseo
- Malattia di Fabbri - Malattia di Gaucher - Lipofuscinosi ceroide neuronale
Sostituzione enzimatica
- Adrenoleucodistrofia - Patologie lisosomiali
Terapia genica
ottenuti dalla ricerca sulle banche dati. La strategia di ricerca è ben descritta ma non la qualità metodologica degli studi identificati. É possibile che alcune revisioni o linee guida istituzionali possano essere sfuggite alla ricerca in quanto i motori di ricerca selezionati potrebbero non raccogliere in modo completo gli articoli di interesse. Inoltre non dà notizie sul numero di lavori identificati né su quanti bambini siano stati studiati. L’approccio degli autori nella discussione e nell’elaborazione dei risultati è di tipo narrativo; manca un grading per orientare il livello di prova e indirizzare la forza delle raccomandazioni. Esiti: sono rilevanti al fine di facilitare l’inquadramento diagnostico. Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interesse.
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Trasferibilità Popolazione studiata: la popolazione studiata è quella che normalmente afferisce ai nostri studi anche se possono esserci delle differenze tra UK e Italia tra le cause più frequenti di GDD. Tipo di intervento: gli accertamenti diagnostici proposti sono disponibili nella nostra realtà che peraltro gode della presenza dello screening metabolico allargato al momento della nascita per 40 patologie metaboliche, attuato dal 2016 in modo omogeneo in tutte le regionie. 1. McDonald L, Rennie A, Tolmie J, et al. Investigation of global developmental delay. Arch Dis Child 2006;91:701-5 2. Moeschler JB, Shevell M. Comprehensive evaluation of the child with intellectual disability or global developmental delays. Pediatrics 2014;134:e903–e918
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3. Silove N, Collins F, Ellaway C. Update on the investigation of children with delayed development. J Paediatr Child Health 2013;49:519–25 4. O’Byrne JJ, Lynch SA, Treacy EP et al. Unexplained developmental delay/learning disability: guidelines for best practice protocol for first line assessment and genetic/ metabolic/radiological investigations. Ir J Med Sci 2016;185:241-8 5. Hart AR, Sharma R, Atherton M, et al. Aetiological investigations in early developmental impairment: are they worth it? Arch Dis Child. 2017;102(11):1004-1013 6. van Karnebeek CDM, Stockler S. Treatable inborn errors of metabolism causing intellectual disability: A systematic literature review. Mol Genet Metab. 2012;105(3):368-81
7. Del Rizzo M, Polo G, Burlina A. Lo screening neonatale metabolico allargato: uno strumento da usare con responsabilità. Quaderni ACP 2015;22(2):70-74
Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona: Chiara Bertoldi, Paolo Brutti, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Franco Raimo, Mara Tommasi, Silvia Zanini.
Tabella 2. Le 9 malattie che causano più frequentemente regressione dello sviluppo in UK
Malattia
Link per approfondire
Lipofuscinosi ceroide neuronale a insorgenza nella tarda infanzia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1428/
Mucopolisaccaridosi IIIA (Malattia di San Filippo)
https://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=IT&Expert=581
Sindrome di Rett
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1497/
Leucodistrofia metacromatica
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1130/
Lipofuscinosi ceroide neuronale giovanile
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1428/
Gangliosidosi tipo 1 (Tay-Sachs)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK164500/
Malattia di Nieman-Pick tipo C
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1296/
Malattia di Krabbe
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1238/
Gangliosidosi tipo 2 (Sandhoff)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK164500/
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Interventi a sostegno dello sviluppo del bambino di età 0-3 anni nelle cure primarie: effetti positivi ma troppa eterogeneità. Una revisione sistematica Peacock-Chambers E, Ivy K, Bair-Merritt M. Primary care interventions for early childhood development: a systematic review Pediatrics 2017;140(6): e20171661
Il ruolo delle cure pediatriche si sta modificando e sta aumentando l’interesse sui temi della genitorialità, contribuendo al fiorire di una serie di iniziative atte a sostenere queste prime fasi di sviluppo. Questa revisione valuta l’efficacia di alcune di queste iniziative proposte nell’ambito delle cure primarie: sono più efficaci gli interventi che si basano sul coaching o sulla costruzione di competenze nel genitore utilizzando attività che promuovono nel caregiver la resilienza, il senso di soddisfazione, di autoefficacia e una miglior gestione dello stress. La salute mentale del genitore spesso rappresenta un fattore di modulazione dell’effetto. É tuttavia necessario stabilire con maggior chiarezza quali sono gli obiettivi che si vogliono conseguire con questi interventi e quali sono i metodi validati migliori per misurarne i risultati. La scheda propone anche un box che chiarisce quali sono i criteri EBM da considerare per la valutazione di un programma preventivo di promozione dello sviluppo. Interventions to support the development of the 0-3 year old child in primary care: positive effects but too much heterogeneity. A Systematic Review. The role of paediatric care is changing and the interest around parenting is increasing, contributing to the development of different initiatives able to support these early stages of development. This review evaluates the efficacy of some of these initiatives in primary care. Interventions based on coaching or on the construction of parenting through activities promoting the caregiver’s resilience, satisfaction, self efficacy and a better management of stress are more effective. The parent’s mental health is often a factor of modulation of the effect. It is necessary to clearly establish the aims of the interventions and the best validated methods to measure the results. The card proposes a box which clarifies the EBM criteria to be considered for the evaluation of a preventive development promotion program.
Metodo
Obiettivo (con tipo studio)
Sintetizzare le evidenze riguardanti l’ impatto di interventi in ambito di cure primarie, sul comportamento dei genitori e sullo sviluppo del bambino, al fine di fornire raccomandazioni per interventi efficaci nella pratica clinica.
Popolazione
un totale di 15.639 bambini. Criteri di inclusione: studi in lingua inglese riguardanti interventi in ambito di cure primarie volti a promuovere uno sviluppo ottimale nei bambini di età tra 0 e 3 anni Le cure primarie sono state definite come quelle fornite da pediatri di famiglia, medici di famiglia, pediatri ed enti di salute pubblica che abbiano tra i loro obiettivi anche interventi di prevenzione. Gli interventi considerati sono: educativi, di counseling o altri che prevedano il coinvolgimento dei genitori al di là dello screening per il ritardo di sviluppo del bambino. Sono stati considerati come ‘genitori’ tutti i caregiver. Criteri di esclusione: interventi di comunità o basati solo su progetti di home-visiting; studi riguardanti bambini con diagnosi di autismo, ADHD, disturbo oppositivo, estrema prematurità, bambini con genitori tossicodipendenti o affetti da depressione e studi che valutavano come outcome solo il sonno del bambino.
Intervento
24 tipi di intervento diversi suddivisi in 3 categorie (Box 1): - a supporto dello sviluppo in generale (esempio: linguaggio, socialità, motricità); - a supporto dello sviluppo comportamentale (esempio: gestione dei comportamenti negativi attraverso strategie educative rispettose e positive); - con obiettivi specifici (esempio: controllo coliche, promozione lettura). Tali interventi consistono in strategie di cambiamento comportamentale ispirate a varie teorie e comprendono: materiale cartaceo o elettronico inviato a casa, visione di filmati, discussioni di gruppo, role-play, addestramento guidato, guide anticipatorie, interazioni registrate ed esercitazioni. Per 3 tipi di intervento è riportato anche il costo (VIP, Building Blocks, Healthy Step).
Controllo
Non viene data nessuna indicazione sui gruppi di controllo anche dove presenti, verosimilmente le cure usuali.
Outcome/Esiti
Sono stati selezionati gli outcome riguardanti lo sviluppo cognitivo, comportamentale e socio-emotivo del bambino e/o comportamenti dei genitori riconosciuti come positivi per lo sviluppo del bambino (es. leggere insieme un libro, disciplina positiva, genitorialità sensibile e responsiva misurata con test validati).
48 studi (su 7605 pubblicazioni esaminate) tra cui 21 RCT, 12 trial non randomizzati, 5 studi di coorte e 10 stuti prospettici per
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Tempo
Articoli pubblicati tra il 1° Gennaio 1999 e il 14 Febbraio 2017.
Risultati principali Sono stati trovati 9 interventi a supporto dello sviluppo in generale (20 studi, 6.280 bambini); 8 interventi a supporto dello sviluppo comportamentale (19 studi, 5.943 bambini); 7 interventi su obiettivi specifici (9 studi, 3.416 bambini). La maggior parte degli interventi è stata condotta in USA, ma anche in altri 11 paesi: Australia, Cina, Olanda, Canada, Norvegia, Turchia, Cile, Giamaica, S.Lucia, Antigua e Iran. Complessivamente gli autori riportano che si conferma quanto evidenziato in una precedente revisione del 2001 [1] in cui gli interventi più efficaci non sono quelli di tipo educativo ma quelli che si basano sul coathing o sulla costruzione di competenze del genitore. Questi interventi si possono realizzare con modalità differenti: imparando attraverso l’esperienza vicaria dei pari, giochi di ruolo, compiti a casa, restituzione attraverso il coaching, osservazione di videoregistrazioni, identificazione dei punti di forza; ma che sono attività focalizzate a promuovere la resilienza, il senso di soddisfazione, di autoefficacia e una miglior gestione dello stress da parte del genitore. La salute mentale del genitore spesso rappresenta un fattore di modulazione dell’effetto. Per quanto riguarda gli outcome relativi ai comportamenti dei bambini, il Video Interaction Projet, uno degli interventi più intensi, riduce i casi di ritardo di sviluppo a 3 anni, ma non ha nessuna influenza sullo sviluppo del linguaggio. Healthy Steps ha risultati discordanti tra i vari studi: da nessuna differenza a una riduzione dei casi di ritardo dello sviluppo all’ età di 12 mesi rispetto ai gruppi di controllo. Touchpoints e Literacy Promoting Intervention presentano un significativo miglioramento del linguaggio recettivo ed espressivo, mentre Parenting Intervention offre a 18 mesi di età un miglioramento dello sviluppo cognitivo. Care for Development mostra un miglioramento dello sviluppo sociale e del linguaggio a 6 mesi dall’ intervento. Incredible Years è stato applicato in 2 studi su bambini con lievi disturbi comportamentali, solo in un trial si segnala una riduzione dei comportamenti problematici. Triple P è un progetto che prevede 5 diversi gradi di intensità e, almeno per i gradi di maggiore intensità dell’intervento, si evidenzia un miglioramento comportamentale per follow-up da 1 a 3 anni dall’intervento. Anche per Parent Child Interaction, Family Foundation e PriCARE si segnala una riduzione dei problemi comportamentali, mentre per Webster Stratton si segnala un miglioramento dopo 6 mesi dall’intervento che non persiste a 12 mesi. Nessuna differenza dal gruppo di controllo per Universal Parenting program e per altri 2 interventi che prevedevano solo un contatto via mail: EzParent e Building Blocks. Per quanto riguarda i risultati sui comportamenti dei genitori si nota un miglioramento, almeno in qualche ambito, per tutti gli interventi proposti con l’eccezione di un trial di Healthy Steps integrato da alcuni incontri preparto per il quale si segnala un aumento di stress e di sensazione di inadeguatezza nei genitori.
Conclusioni Sebbene per diversi di questi interventi si dimostri un miglioramento nello sviluppo del bambino, il confronto tra i vari studi è limitato dall’uso di diversi metodi di valutazione degli outcome dei tempi di valutazione e dalla variabilità della scelta degli Pagine elettroniche di Quaderni acp
outcome.
Altri studi sull’argomento Secondo una recente revisione le cure primarie rappresentano il setting ideale per superare le barriere che si frappongono negli USA alla diffusione e implementazione dei programmi di prevenzione per i problemi del comportamento centrati sulle famiglie. Gli autori di questo studio individuano questi tre tipi di barriere: le norme sociali e la percezione dei programmi di sostegno della genitorialità, i problemi relativi alla legittimità di organizzazioni sponsorizzate di fornire consigli ai genitori e infine la scarsità di finanziamenti stabili e adeguati. Gli autori concludono che le cure primarie possono essere il contesto ideale per investire in interventi di prevenzione focalizzati sulle famiglie; il coinvolgimento di altre figure professionali (infermiere, operatori del sociale, operatori sanitari di comunità, psicologi) permette di realizzare questi interventi senza sovraccaricare il lavoro del pediatra [2]. Una metanalisi del 2016 su 13 RCT valuta l’efficacia di interventi in ambito di cure primarie sulle pratiche genitoriali per lo sviluppo dei bambini di età inferiore ai 3 anni misurando l’efficacia attraverso i cambiamenti nel comportamento del genitore, compresi anche nello studio che stiamo esaminando. Gli outcome considerati sono la partecipazione in attività cognitivamente stimolanti per il bambino e le interazioni positive genitore-bambino; tra i tipi di interventi usati: Healty Steps, Video Interaction Project e Reach Out and Read. L’eterogeneità dei metodi di valutazione usati, gli outcome considerati e i tempi di follow-up sono i fattori limitanti che fanno concludere per una modesta influenza positiva di questi interventi [3]. Una più recente metanalisi di Brown ha valutato l’efficacia, l’efficienza e l’adeguatezza per una diffusione su larga scala (scale-up research) degli interventi preventivi sui problemi di comportamento nei bambini 0-5 anni realizzati nelle cure primarie. Sono stati individuati 44 studi, tra cui molti interventi presenti nello studio in esame: Triple P, Incredible Years, VIP, Healthy Steps, Building Blocks, Sit Down and Play, Touchpoint, Toddlers without tears, Parent Child Interaction Teraphy, Ez Parent. Molti degli studi non descrivono le basi teoriche dell’intervento, i mediatori per l’applicabilità nel setting delle cure primarie sono poco indagati e spesso risulta poco chiaro quali siano le popolazioni target. Gli autori concludono indicando necessarie ulteriori valutazioni per gli esiti a lungo termine [4]. Una revisione sistematica di interventi educativi sull’ auto-efficacia del genitore alla nascita del primo figlio ha selezionato 10 RCT (tre trial sui padri, 7 sulle madri; durata dell’intervento dalle 4 alle 12 settimane). La metanalisi ha mostrato un buon effetto complessivo (differenza media standardizzata 0.57, IC 95% 0.44, 70; 985 genitori), sostenendo pertanto l’efficacia di questo tipo di intervento educativo nei primi mesi di vita [5]. Recentemente è stato pubblicato il follow-up a 5 anni dei bambini che hanno effettuato il programma VIP tra 0 e 3 anni. Lo studio, non incluso nella revisione, evidenzia nelle 546 famiglie valutate (80.7% del campione iniziale) un’ efficacia dell’intervento con un’aumento dell’effect size (ES) della stimolazione cognitiva globale da 0.19 (effetto considerato piccolo) a 3 anni a ES 0.38 a 5 anni (medio). Nelle famiglie che hanno partecipato all’intervento VIP a 5 anni c’è maggior responsività verbale del genitore durante le interazioni e maggior propensione a coin-
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volgersi con il bambino nella lettura (p<0.001) [6]. Al contrario, come commentato in una recente scheda della Newsletter pediatrica ACP, la sperimentazione del programma Incredible Years nel primo anno di vita non è risultata efficace [7].
Che cosa aggiunge questo studio Questa revisione sistematica ci permette di conoscere che sono tanti gli interventi a sostegno dello sviluppo precoce del bambino proposti negli ultimi anni e ci conferma che quasi tutti dimostrano un qualche grado di efficacia. Allo stesso tempo rende evidente la grande eterogeneità degli interventi per le finalità che si propongono, per i presupposti teorici su cui si basano, per gli outcome valutati e per i metodi di valutazione usati.
Commento Validità interna Disegno dello studio: la ricerca dei lavori è stata fatta seguendo le linee guida PRISMA tramite Pubmed e PsycINFO usando come parole chiave “child development” OR “parenting” AND “pediatrics” OR “primary care”. La revisione della letteratura è stata accurata e la metodologia ben descritta, così come la selezione degli studi. Per ogni studio è stato valutato e riportato il livello di evidenza da 1 a 4 secondo i punteggi dell’Oxford Centre for Evidence-based Medicine. La descrizione degli studi è molto essenziale: è indicata la numerosità del campione, l’età, l’area geografica, e i sistemi di valutazione degli outcome, non sono sempre ben precisate le caratteristiche della popolazione e i tempi del follow-up. Gli outcome valutati e i metodi per valutarli sono diversi a seconda degli studi e generalmente sono considerati i risultati sia sul comportamento dei bambini che dei genitori. Anche i tempi di valutazione degli outcome sono molto variabili e non sempre ben precisati, da una valutazione immediata al termine dell’intervento fino a un follow-up a distanza di 3 anni. Gli outcome considerati sono diversi nei vari studi, così come i relativi metodi di valutazione e i tempi di follow-up. Il sistema di valutazione tramite i livelli di evidenza non è un indicatore definitivo della qualità dello studio. Non viene valutata la ‘fidelity’ dell’ intervento cioè quanto i singoli operatori che lo applicano aderiscano ai principi che lo ispirano nella comunicazione con i genitori e/o nell’organizzazione degli incontri (Box 2). Esiti: di rilievo. Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interesse. Trasferibilità Popolazione studiata: la popolazione esaminata nei diversi studi è molto eterogena per caratteristiche socioeconomiche, educazione, etnia, nazionalità. Tre studi sono stati realizzati solo in paesi a basso e medio reddito (Box 1); altri arruolano bambini che presentano a test validati o che vengono percepiti dai genitori con difficoltà comportamentali. Tipo di intervento: anche se gli interventi vengono realizzati nell’ambito delle cure primarie e spesso vengono offerti in occasione dei controlli di salute routinari coinvolgono in genere altre figure professionali oltre il pediatra: infermiere, assistente sociale, psicologo, educatore, volontari, specialista dello sviluppo; in molti casi sono abbastanza complessi e richiederebbero una diversa organizzazione delle cure primarie.
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1. Regalado M, Halfon N. Primary care services promoting optimal child development from birth to age 3 years: review of the literature. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(12):1311-22 2. Leslie LK, Mehus CJ, Hawkins JD, et al. Primary Health Care: Potential Home for Family-Focused Preventive Interventions. Am J Prev Med. 2016;51(4 Suppl 2):S106-18 3. Shah R, Kennedy S, Clark MD, et al. Primary Care-Based Interventions to Promote Positive Parenting Behaviors: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016;137(5). pii: e20153393 4. Brown CM, Raglin Bignall WJ, Ammerman RT. Preventive Behavioral Health Programs in Primary Care: A Systematic Review. Pediatrics. 2018 Apr 9. pii: e20180611 5. Liyana Amin NA, Tam WWS, Shorey S. Enhancing first-time parents’ self-efficacy: A systematic review and meta-analysis of universal parent education interventions’ efficacy. Int J Nurs Stud. 2018;82:149-162 6. Cates CB, Weisleder A, Berkule Johnson S, et al. Enhancing Parent Talk, Reading, and Play in Primary Care: Sustained Impacts of the Video Interaction Project. J Pediatr. 2018 Apr 24. pii:S0022-3476(18)30331-7 7. Newsletter pediatrica ACP. Sostegno alla funzione genitoriale: i risultati di Incredible Years per bambini fino a 1 anno di età. Uno studio osservazionale. Pagine elettroniche di Quaderni ACP.2018;25(1):n.4 8. Leslie LK, Mehus CJ, Hawkins JD, et al. Primary Health Care: Potential Home for Family-Focused Preventive Interventions. Am J Prev Med. 2016;51(4 Suppl 2):S106-18 9. Mihalic SF, Elliott DS. Evidence-based programs registry: blueprints for Healthy Youth Development. Eval Program Plann. 2015;48:124-31 Scheda redatta dal gruppo di lettura di Modena: Maria Carolina Bariola, Robertina Bosi, Silvia Cattani, Jennifer Chiarolanza, Roberto Cionini, Sara Denti, Nicola Guaraldi, Angela Latorraca, Francesco Leo, Claudio Mangialavori, Silvia Marchi, Ilaria Mariotti, Alessandra Morselli, Miriam Prodi, Giulia Tacconi, Giulia Tediosi.
Box 1 Interventi descritti nella revisione sistematica Interventi che promuovono lo sviluppo in generale . VIP Video Interection Project . BB Building Blocks . HS Healthy Steps . HS + PP Healthy Steps + PrePare . CFD Care for Development Intervention* . Touchpoints . POC Play with Our Children* . Parenting Intervention* . SDP Sit Down and Play Interventi che promuovono lo sviluppo comportamentale . IY Incredible Years . Triple P Positive Parenting Programme . Parent-Child Interection terapy . Universal Parenting Program (o Toddlers without Tears) . Webster-stratton . Family Foundations . ezParent . PriCARE Interventi focalizzati su uno specifico obiettivo . Interventi per gestire le coliche del lattante - Family-Centered Treatment - Baby Business Program - The Happiest Baby - Infant Massage . Interventi per promuovere la lettura - Literacy Promotion Intervention - ROR Reach Out and Read - ROR+ M Reach Out and Read plus Mathemathics In corsivo gli interventi sviluppati solo in Paesi a basso e medio reddito.
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Box 2 Criteri utilizzati per la valutazione EBM degli interventi preventivi per la promozione dello sviluppo dei bambini e dei giovani nel Registro Blueprints for Healthy Youth Development In questo box vi presentiamo il registro Blueprints for Healthy Youth Development, gestito dall’Università di Colorado-Boulder, che raccoglie i programmi di promozione della salute del bambino basandosi su rigorosi standard di medicina basata sulle prove, classificando i trial con esiti sul: comportamento prosociale, successo scolastico, benessere emotivo, salute fisica e relazioni positive [8-9]. Nel registro Bluprints vengono accreditati i programmi in base a questi parametri: - valutazione della qualità: gli studi devono avere una qualità metodologica sufficiente per poter attribuire i risultati al programma; - impatto dell’intervento: la preponderanza di evidenze di alta qualità permette di indicare che il programma determina cambiamenti positivi e che gli esiti raggiunti possono essere attribuiti al programma e che non ci sono effetti negative; - specificità dell’ intervento: la descrizione dell’ intervento deve identificare chiaramente gli esiti che il programma si prefigge di modificare, i fattori di rischio e protettivi che possono mediare l’esito, la popolazione target, e come i diversi operatori dell’interento lavorano per produrlo; - capacità di diffusione: il programma è disponibile per la disseminazione e presenta un’adeguata organizzazione attraverso la disponibilità di manuali, corsi di formazione, assistenza tecnica e altri supporti per l’ implementazione che garantisce la fidelity nelle comunità e nei servizi pubblici. Sono anche disponibili informazioni sui costi e su strumenti di monitoraggio. I programmi accreditati sono programmi che interessano tutta l’età pediatrica e che lavorano in diversi contesti (ad es. cure primarie, salute mentale, comunità, scuola, casa) in questi ambiti: - prevenzione della deliquenza e di abuso di sostanze; - promozione del benessere fisico e emotivo; - promozione del successo scolastico; - promozione delle relazioni positive. Ogni programma di prevenzione accreditato nel registro Bluprints viene descritto secondo i seguenti parametri: - descrizione dell’intervento; - obiettivi del programma; - fattori di rischio e protettivi; - modello logico; - esiti raggiunti; - tipo di formazione e assistenza tecnica; - contatti; - strategie di finanziamento; - informazioni di costo/beneficio (se analizzati dallo Washington State Institute for Public Policy); - testo completo che descrive tutte le valutazioni del programma, incluse metodologia, outcome e limiti. Tra gli interventi inseriti nella revisione di questa scheda Newsletter pediatrica ACP e certificate nel registro Bluprints troviamo: - TripleP (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/triple-p-system); - Incredible Years-Parents (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/incredible-years-parent); - Family Foundation (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/family-foundations); - Parent-Child Interection Therapy (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/parent-child-interaction-therapy). Risulta invece inserito nel registro, ma non valutato nella revisione oggetto di questa scena della Newsletter pediatrica, il programma Family Check-Up Toddler (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/family-check-up-toddler). La qualità dell’evidenza non è l’unico paramentro che definisce un programma preventivo di promozione dello sviluppo. Se il programma deve essere replicato deve essere presente una descrizione chiara dei presupposti teorici sottostanti che determinano l’effetto desiderato. Gli interventi che sono basati su un impianto teorico più ampio si sono infatti dimostrati più efficaci rispetto a quelli che non lo descrivono o lo fanno in modo sommario. É indispensabile inoltre verificare gli outcome, ossia gli esiti prefissati dal programma e i fattori di rischio, protettivi e promotori, che possono mediare il cambiamento cercato. Infine, definire in modo preciso la popolazione target per chiarire su quale popolazione si ritiene che l’intervento sia efficace. Le informazioni su come realizzare l’intervento, la sua durata, e il tipo di formazione richiesta agli operatori per metterlo in pratica devono essere chiare ed esaustive. Una volta che è stato dimostrato che un programma è efficace non è più necessario rivalutarne gli esiti, operazione molto costosa, ad esclusione se si decide di cambiare la popolazione target, ma è sempre necessario monitorarne costantemente la fidelity cioè verificare che il programma venga attuato in modo aderente a quello sperimentato e che l’intervento degli operatori abbia una qualità costante nel tempo.
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L’arresto cardiaco improvviso durante l’attività sportiva è prevenibile con uno screening? Uno studio retrospettivo Landry CH, Allan KS, Connelly KA et al. Sudden cardiac arrest during participation in competitive sports N Engl J Med. 2017;377(20):1943-1953
Si continua a parlare di screening per la prevenzione dell’arresto cardiaco in corso di attività sportiva. Uno studio retrospettivo canadese ne indaga l’ incidenza e le cause in una popolazione di età 12-45 anni. In un periodo di 6 anni, in una popolazione di 18.5 milioni di persona-anni, si sono registrati 74 arresti cardiaci di cui 16 durante attività fisica agonistica (incidenza di 0.76 casi per 100.000 anni atleta) e 58 durante attività fisica non agonistica. Tra gli atleti agonisti, due decessi sono stati attribuiti a cardiomiopatia ipertrofica mentre nessuno a cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Malattie strutturali cardiache sarebbero quindi raramente causa di arresto cardiaco improvviso durante attività sportiva agonistica e ciò porrebbe la questione del valore di un programma di screening. Sudden cardiac arrest during sport is preventable with a screening? A retrospective study A screening for the prevention of sudden cardiac arrest during sport is object of discussion. A canadian retrospective study investigates the incidence and the causes in a population of 12-45 years of age. Over a 6 years period, in a population of 18.5 milion person-years 74 cardiac arrests have been recorded, of these 16 during a competitive physical activity (incidence of 0.76 cases per 100.000 athlete-years) and 58 during non competitive physical activity. Among the agonist athletes, two deaths were attributed to hypertrophic cardiomyopathy, none to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart structural diseases seem to be rarely a cause of sudden cardiac arrest during competitive sports activity; this would raise the question of the value of a screening program.
Metodo
Obiettivo (con tipo studio)
Identificare attraverso uno studio retrospettivo tutti i casi di arresto cardiaco improvviso verificatisi durante attività sportiva determinandone le cause (cardiaca o extracardiaca) e valutare la potenziale efficacia di un programma di screening attuato precedentemente la partecipazione alle attività sportive.
Popolazione
Persone di età compresa tra 12 e 45 anni partecipanti ad attività sportive in Ontario (Canada) in cui è attivo il network Rescu Epistry che registra i dati di ogni arresto cardiaco extra-ospedaliero gestito da personale paramedico del servizio di emergenza. Lo studio si è basato complessivamente su circa 18.5 milioni di persona-anno nei 6 anni totali dello studio. Il numero stimato
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degli atleti agonisti è stato calcolato sulla base del numero totale degli atleti registrati nelle specifiche organizzazioni nel 2012, pari a 352.499 persone (da cui derivano circa 2.1 milioni di atleti/ anno).
Esposizione
Partecipazione ad attività sportiva; questa è stata definita come agonistica o competitiva in caso di evento sportivo certificato da un’associazione sportiva ufficialmente riconosciuta (e aperto indipendentemente ad atleti professionisti o a dilettanti). L’attività non agonistica è stata definita come attività sportiva o attività fisica ricreativa, non competitiva e non organizzata formalmente.
Outcome/Esiti
Arresto cardiaco improvviso da causa cardiaca durante attività fisica o nell’ora successiva, sia durante l’allenamento, sia durante la competizione vera e propria. L’arresto cardiaco è stato considerato associato allo sport in presenza di uno sforzo che implicasse un consumo di energia almeno triplo rispetto al riposo assoluto.
Tempo
Dal 2009 al 2014.
Risultati principali Sono stati registrati 74 arresti cardiaci durante la partecipazione ad attività sportive su 18.5 milioni di osservazioni per persona per anno, di cui 16 durante attività fisica agonistica (incidenza di 0.76 casi per 100.000 atleti) e 58 durante attività fisica non agonistica. La concomitanza dell’ arresto cardiaco con l’ attività sportiva è stata definita mediante un’indagine manuale basata sui registri dei mezzi di soccorso e degli ospedali e con interviste ai pazienti o ai familiari di tutti i 2.144 casi occorsi in spazi pubblici nel periodo in studio. Il 43.8% (7/16) degli atleti agonisti e il 44.8% (26/58) dei non agonisti è sopravvissuto, senza significative distinzioni tra le cause di arresto nei sopravvissuti e nei deceduti. Tra gli atleti agonisti, due decessi sono stati attribuiti a cardiomiopatia ipertrofica mentre nessuno a cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. Solo in 10/16 casi sono stati ricavati dati sufficienti per stabilire la causa dell’arresto cardiaco. Le cause di arresto cardiaco improvviso sono diversificate in base all’età sia nel gruppo degli agonisti che nei non agonisti: sotto ai 35 anni prevalgono cause strutturali e aritmie primarie, tra i 35 e i 45 anni prevale la malattia coronarica. In particolare la cardiomiopatia ipertrofica è risultata causa di arresto cardiaco improvviso nel 12.5% degli agonisti e nel 6.9% dei non agonisti;
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le aritmie in nessuno degli agonisti e nel 6.9% dei non agonisti. Nel gruppo degli agonisti, tre casi di arresto cardiaco esitati in decesso sarebbero stati potenzialmente identificati con programmi di screening, mentre nessuno dei casi di arresto con esito non mortale avrebbe potuto essere identificato con programmi di screening. Per identificare una persona a rischio di arresto cardiaco durante attività agonistica si dovrebbero screenare almeno 146.000 atleti.
Conclusioni L’incidenza di arresto cardiaco improvviso durante la partecipazione ad attività sportiva agonistica è di 0.76 casi per 100.000 atleti/anno. Malattie strutturali cardiache sono raramente causa di arresto cardiaco improvviso durante attività sportiva agonistica e ciò pone la questione del valore di un programma di screening sia esso basato solo su criteri clinici o associato all’esecuzione di esami strumentali come l’elettrocardiogramma.
Altri studi sull’argomento L’ incidenza di morte improvvisa cardiaca negli atleti è stimata intorno a 0.5-2/100.000/anno. Le differenze dipendono principalmente dalle fonti di informazione utilizzate; ad esempio negli USA i dati provengono dai report pubblicati, mentre in Italia è attivo un registro prospettico. Altri fattori che influenzano i dati sono l’ età e il sesso degli atleti. Il presupposto dello screening si fonda sull’ ipotesi che l’ attività sportiva aumenti il rischio di morte improvvisa cardiaca nei soggetti con patologia cardiaca strutturale o elettrica non diagnosticata [1]. Secondo i dati del registro nazionale degli USA [2] su 842 casi di morte improvvisa in atleti la prima causa cardiaca è risultata la cardiomiopatia ipertrofica, riscontrata nel 36% dei casi; altre cause importanti sono risultate le anomalie congenite delle coronarie, cardiomiopatia aritmogenica del ventricolo destro e la sindrome del QT lungo. Ad oggi non vi è accordo sulle modalità di screening degli atleti, in particolare sull’inclusione del tracciato ECG a tappeto, previsto già dal 2005 dal protocollo della Società Europea di Cardiologia (ESC) per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa negli atleti; le linee guida della American Heart Association (AHA) si basano su una check list a 14 voci e non comprendono invece l’ ECG come screening cardiaco di massa negli atleti, sia per l’elevata frequenza di falsi positivi, che per la sostenibilità economica, soprattutto se utilizzato per prevenire morti causate da patologie rare ed ereditarie [3]. L’ utilità dell’ ECG è stata rafforzata da uno studio condotto in Italia che ha rilevato una riduzione dell’89% dell’ incidenza annuale di morte improvvisa cardiaca negli atleti agonisti dopo l’introduzione dello screening (che si è assestata intorno allo 0.4 su 100.000, la stessa rilevata negli USA dove non si applica lo screening!) [4]. Altre esperienze, come ad esempio quella israeliana non hanno prodotto invece gli stessi risultati, probabilmente perché le cause prevalenti riscontrate di morte improvvisa (s. di Marfan, anomalie delle arterie coronarie, aritmie da catecolamine e commotio cordis) sono più difficilmente rilevabili da un ECG basale rispetto a patologie come la cardiomiopatia ipertrofica, frequentemente riscontrate in Europa e in USA [5]. Una revisione che ha incluso 16 studi sull’efficacia dello screening elettrocardiografico negli atleti ha concluso che lo screening con ECG rappresenta la miglior pratica clinica per ridurre il rischio di morte improvvisa cardiaca nei giovani atleti; migliora la sensibilità dell’ anamnesi e dell’ esame
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obiettivo; ha un’accettabile sensibilità e un eccellente valore predittivo negativo. Tuttavia sono necessari ulteriori studi che confrontino gli effetti di diverse strategie di screening sulla morte improvvisa cardiaca basati su trial prospettici, multicentrici su popolazioni omogenee [6], ma soprattutto mancano dati a sostegno di uno screening a tappeto della popolazione che fa sport amatoriale in assenza di fattori di rischio. Una metanalisi pubblicata nel 2015 ha raccolto 15 studi (47.137 atleti) ed ha rilevato la sensibilità e specificità dell’ECG rispettivamente di 94% / 93%, della storia clinica (20% / 94%) e dell’esame fisico (9% / 97%). Gli autori concludono affermando che la miglior strategia di screening per la malattie cardiovascolari negli atleti è l’ECG a 12 derivazioni utilizzando più moderni criteri di interpretazione [7].
Che cosa aggiunge questo studio A differenza di altri studi precedenti, la cardiomiopatia ipertrofica non sembra una delle principali cause di arresto cardiaco cardiogeno durante attività sportiva agonistica’.
Commento Validità interna Disegno dello studio: tra i pregi dello studio possiamo annoverare che: • i dati analizzati in partenza sono quelli del Registro di Rianimazione regionale che è di fatto un registro di popolazione prospettico di tutti gli arresti cardiaci extra-ospedalieri assistiti dal personale di soccorso del servizio locale di emergenza sanitaria; • i dati hanno analizzato tutti i casi di persone rianimate a prescindere dall’esito, per cui l’analisi non si è limitata ai decessi durante attività sportiva ma sono stati inclusi anche i sopravvissuti; • l’ età massima inclusa (45 anni) è arbitraria ma, come sottolineano gli autori, permette di includere verosimilmente persone con sindromi cardiache ereditabili e di escludere o quanto meno ridurre le cause di arresto cardiaco da malattia coronarica aterosclerotica; • tra i limiti, di cui alcuni riconosciuti dagli autori del manoscritto, possiamo annoverare: la definizione di causa cardiaca o extracardiaca dell’arresto pur essendo stata desunta da varie fonti (registrazioni del trasporto in ambulanza, autopsie (qualora disponibili), analisi delle cartelle ospedaliere, intervista diretta dei pazienti o dei loro familiari) non sempre ha potuto determinare con certezza la causa della morte; • é possibile che persone a rischio di arresto cardiaco durante attività fisica siano state identificate (case-finding, precedenti sincopi indagate, atleti professionisti sottoposti a screening, etc…) ed escluse dall’attività fisica agonistica; • é possibile che qualcuno degli agonisti abbia avuto arresti cardiaci durante attività fisica ricreazionale (creando un abbassamento nell’ incidenza di arresto cardiaco nel gruppo degli agonisti); allo stesso tempo è possibile che atleti nella coorte degli agonisti, se affiliati a più associazioni sportive, siano stati contati più volte. Il limite maggiore tuttavia sembra il fatto che tutte le conclusioni e la maggior parte delle analisi (oltre che il titolo stesso del lavoro) si concentrano sui soli atleti agonisti durante la partecipazione ad attività competitiva, quando l’intento dichiarato era la prevenzione dell’arresto cardiaco durante attività sportiva in genere (sia agonistica che non agonistica); i pochi dati relativi agli atleti non agonisti sono pubblicati in un supplemento.
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Esiti: rilevanti e ben definiti. Conflitto di interesse: non sono stati dichiarati conflitti di interesse. Trasferibilità Popolazione studiata: lo studio riguarda una popolazione di età superiore ai 12 anni e quindi una piccola fascia di quelli che afferiscono ai nostri ambulatori. Come gli altri studi non offre informazioni sui bambini di età più basse. In Italia ci sono regole ben definite che impongono l’ esecuzione di un ECG nella vita (da rinnovare annualmente in caso di presenza di fattori di rischio cardiovascolare) e visita medica annuale a tutti coloro che eseguono attività sportiva non agonistica a partire da 6 anni di età; in caso di attività sportiva agonistica gli atleti devono sottoporsi ad visita medica sportiva e ad esami strumentali. Tipo di intervento: purtroppo non viene definito chiaramente in che cosa debbano consistere le attività di screening (solo ECG ed ECO-CG o anche visita specialistica cardiologica, Holter-ECG, test da sforzo, etc…) con l’impossibilità di fare qualunque eventuale speculazione economica e di sostenibilità del sistema sanitario.
1. Corrado D, Basso C, Schiavon M, et al. Does sports activity enhance the risk of sudden cardiac death? J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2006;7(4):228-33
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2. Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, et al. Demographics and Epidemiology of Sudden Deaths in Young Competitive Athletes: From the United States National Registry. Am J Med 2016;129:1170-7 3. Schmehil C, Malhotra D, Patel DR. Cardiac screening to prevent sudden death in young athletes. Transl Pediatr 2017;6(3):199-206 4. Corrado D, Basso C, Schiavon M, et al. Pre- participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1981-1989 5. Steinvil A, Chundadze T, Zeltser et al. Mandatory electrocardiographic screening of athletes to reduce their risk for sudden death proven fact or wishful thinking? J Am Coll Cardiol 2011;57: 1291–1296 6. Alattar A, Maffulli N. The Validity of Adding ECG to the Preparticipation Screening of Athletes. An Evidence Based Literature Review. Transl Med UniSa. 2014;11:2-13 7. Harmon KG, Zigman M, Drezner JA. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis. J Electrocardiol. 2015;48(3):329-38
Scheda redatta dal gruppo di lettura di Milano: Ambrogina Pirola, Maria Luisa Melzi, Claudio Ronconi, Elisabetta Sala, Ferdinando Ragazzon, Gian Piero Del Bono, Patrizia Rogari, Ricardo Gazzaniga, Marta Gozzi, Laura Martelli, Alessandra Lazzerotti, Lucia di Maio, Alessandra Sala, Maretta Pelagatti, Sara Casagranda, Federica Zucchetti, Aurelio Nova, Chiara Vimercati, Alessandra Brambilla, Cinzia Galimberti, Valeria D’Apolito, Federica Zanetto..
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Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) (maggio – giugno 2018) Il CDSR è il database della Cochrane Library che contiene le revisioni sistematiche (RS) originali prodotte dalla Cochrane Collaboration. L’accesso a questa banca dati è a pagamento per il full text, gratuito per gli abstracts (con motore di ricerca). L’ elenco completo delle nuove RS e di quelle aggiornate è disponibile su internet. Di seguito è riportato l’ elenco delle nuove revisioni di area pediatrica da maggio a giugno 2018. La selezione è stata realizzata dalla redazione della newsletter pediatrica. Cliccando sul titolo si viene indirizzati all’ abstract completo disponibile in MEDLINE, la banca dati governativa americana, o presso la Cochrane Library. Di alcune revisioni vi offriamo la traduzione italiana delle conclusioni degli autori.
Nuove revisioni sistematiche di area pediatrica maggio-giugno 2018 (Issue 05- 06 2018) 1. Neonatal interventions for preventing cerebral palsy: an overview of Cochrane Systematic Reviews 2. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants 3. Fat supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants 4. Lower versus higher oxygen concentrations titrated to target oxygen saturations during resuscitation of preterm infants at birth 5. Educational interventions for improving primary caregiver complementary feeding practices for children aged 24 months and under 6. Vaccines for preventing typhoid fever 7. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term 8. Immersion in water during labour and birth 9. Pharmacological treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders 10. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD) 11. Glucocorticosteroids for infants with biliary atresia following Kasai portoenterostomy 12. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children 13. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for tracheal intubation in neonates 14. Antibiotics for exacerbations of asthma 15. Pulp treatment for extensive decay in primary teeth 16. Parenteral opioids for maternal pain management in labour 17. Saline irrigation for allergic rhinitis 18. Clonazepam add-on therapy for refractory epilepsy in adults and children 19. Inhaled corticosteroids for bronchiectasis 20. Dual antibiotics for bronchiectasis 21. Trihexyphenidyl for dystonia in cerebral palsy 22. Stiripentol add-on therapy for focal refractory epilepsy 23. Continuous versus intermittent antibiotics for bronchiectasis 24. Immunosuppressive treatment for proliferative lupus nephritis
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25. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour 26. Interventions for preventing distal intestinal obstruction syndrome (DIOS) in cystic fibrosis 27. Interventions for improving adherence to iron chelation therapy in people with sickle cell disease or thalassaemia 28. Respiratory muscle training for cystic fibrosis 29. Nurse-led versus doctor-led care for bronchiectasis Interventi educativi per migliorare l’ alimentazione complementare Arikpo D et al. Educational interventions for improving complementary feeding practices The Cochrane Library, 2018 Interventi educativi riducono fino al 12% i caregiver che danno al lattante i cibi semisolidi prima dei sei mesi di età (prova di qualità moderata). Pratiche di igiene del caregiver che riceve l’intervento educativo sono migliori rispetto a gruppi di controllo (prova di qualità moderata). In interventi condotti in comunità, l’educazione incrementa la durata dell’allattamento esclusivo, ma non in trial condotti in strutture afferenti alle Cure Primarie. Non sono presenti prove convincenti di un effetto dell’educazione sulla crescita del bambino (prove di qualità bassa o molto bassa). Non è stato possibile associare i risultati dei differenti studi sulla diarrea, la conoscenza dei caregiver e l’appropriatezza degli alimenti complementari. Tuttavia, dai dati riportati dagli autori, l’educazione ha portato a una riduzione della diarrea e a un miglioramento delle conoscenze dei caregiver. Infine è migliorata la qualità e la quantità dei cibi complementari offerti al bambino. Interventi neonatali per la prevenzione della paralisi cerebrale infantile: una visione d’insieme di revisioni sistematiche Cochrane Shepherd E Neonatal interventions for preventing cerebral palsy: an overview of Cochrane Systematic Reviews The Cochrane Library, 2018 Questa revisione riassume le prove della Cochrane Systematic Reviews riguardo gli effetti degli interventi neonatali sulla paralisi cerebrale infantile e può essere usata dai ricercatori, dagli enti di finanziamento, dai responsabili politici, dai medici o dagli utenti per favorire il processo decisionale e l’ implementazione delle prove. Per la valutazione di altri benefici, danni o fattori di rischio è necessario leggere le singole revisioni. L’ ipotermia terapeutica può prevenire la paralisi cerebrale rispetto alle cure standard nei neonati con encefalopatia ischemica ipossica; la profilassi con metilxantine (caffeina) può ridurre il rischio di paralisi cerebrale rispetto al placebo in occasione dell’estubazione endotracheale nei neonati pretermine. I corticosteroidi postnatali assunti precocemente (entro otto giorni) per prevenire la malattia polmonare cronica nei neonati pretermine possono aumentare il rischio di paralisi cerebrale rispetto al placebo o a
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nessun trattamento. La paralisi cerebrale è raramente identificata alla nascita, presenta diversi fattori di rischio ed eziologia e viene diagnosticata in circa 1 su 500 bambini. Ad oggi, solo una piccola parte delle revisioni sistematiche Cochrane che valutano gli interventi neonatali sono stati in grado di informare su questo risultato. Vi è un’ urgente necessità di follow-up a lungo termine degli studi randomizzati di interventi che affrontano i fattori di rischio per la paralisi cerebrale (attraverso strategie come il collegamento dei dati riportati con altri database) e per l’esame dell’utilizzo di nuove valutazioni intermedie (compresa la valutazione generale dei movimenti). Tali RCT devono essere rigorosi nella loro progettazione e devono mirare alla coerenza nella misurazione dei risultati della paralisi cerebrale e al reporting per facilitare la messa in comune dei dati e quindi massimizzare gli sforzi di ricerca focalizzati sulla prevenzione. Induzione del travaglio per migliorare gli esiti alla nascita per la donna a termine o oltre il termine Middleton P Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term The Cochrane Library, 2018 Una gestione di induzione del travaglio al termine o oltre il termine rispetto a una vigile attesa è associata con un minor numero di morti neonatali e a un minor numero di tagli cesarei, ma a un maggior numero di parti vaginali operativi. L’induzione riduce le ammissioni alla terapia intensiva neonatale e riduce i punteggi di Apgar bassi. Non sono rilevate importanti differenze per la maggior parte degli esiti materni e infantili. La maggior parte degli outcome più importanti valutati tramite GRADE hanno un punteggio di evidenza moderata o di bassa qualità con valutazione di riduzione della qualità del trial dovuto ad assenza di cecità (nel confronto tra una gestione di attesa o di intervento) oppure a imprecisione nella stima degli effetti. La permanenza materna in ospedale è stata considerata un risultato di qualità molto basso a causa di incongruenze tra gli studi. Sebbene il rischio assoluto di morte perinatale è basso, potrebbe essere utile offrire alla donna un counseling appropriato per aiutarla a scegliere tra una induzione programmata in caso di gravidanza post-termine o per un monitoraggio senza induzione. Il momento ottimale per offrire l’ induzione del travaglio alle donne in gravidanza a termine o oltre il termine richiede ulteriori ricerche così come ulteriori indagini del profilo di rischio delle donne e i loro valori e preferenze. Una metanalisi dei singoli dati dei partecipanti probabilmente potrebbe aiutare a chiarire il ruolo di alcuni fattori, come la parità, nell’influenzare l’esito della induzione rispetto a una gestione di attesa. Travaglio e nascita in acqua Cluett ER et al. Immersion in water during labour and birth The Cochrane Library, 2018 Nelle donne sane a basso rischio di complicazioni c’ è una evi-
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denza di qualità da moderata a bassa che l’immersione in acqua durante il primo stadio del travaglio probabilmente ha scarso effetto sulla modalità di nascita o su traumi perineali, ma può ridurre l’ uso di analgesia locale. Le evidenze per l’immersione in acqua durante la seconda fase di travaglio sono limitate e non mostrano chiare differenze su esiti come le cure intensive per madri e neonati. Non ci sono prove di un aumento di effetti avversi sul feto, sul neonato o sulla donna dal travaglio o dal parto in acqua. Le evidenze disponibili sono limitate dalla variabilità clinica e dall’eterogeneità tra gli studi clinici; non è stato condotto alcun trial in un contesto a conduzione ostetrica. Intervento comportamentale intensivo precoce per bambini piccoli con disturbo dello spettro autistico Reichow B et al. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD) The Cochrane Library, 2018 É presente una evidenza debole che l’interventocomportamentale intensivo precoce (EIBI) possa essere un trattamento comportamentale efficace per i bambini con disturbi dello spettro autistico (ASD). La forza delle prove di questa revisione è limitata in quanto proviene perlopiù da piccoli trial con disegno dello studio non ottimale. A causa dell’inclusione di trial non randomizzati, vi è un alto grado di bias e la qualità delle prove complessivamente è stata valutata come bassa o molto bassa secondo il sistema GRADE, il che significa che una ulteriore ricerca avrà molto probabilmente un impatto importante nella dimensione dell’effetto con una verosimile modificazione della stima. È importante che i provider dell’EIBI siano a conoscenza delle prove di efficacia fin qui raccolte e utilizzino le linee guida decisionali cliniche, e come richiedere ingresso delle famiglie avvalendosi di esperienze cliniche precedenti quando si fanno raccomandazioni alle famiglie sull’uso del EIBI. Sono necessari ulteriori trial con rigorosi disegni di ricerca per trarre conclusioni di forte validità sugli effetti del EIBI nei bambini con ASD. Tubi timpanostomici per l’otite media ricorrente nei bambini Venekamp RP et al. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children The Cochrane Library, 2018 Le prove attuali sull’efficacia dei tubi timpanostomici (grommet) nei bambini con otiti medie acute (AOM) ricorrenti sono limitate a cinque studi randomizzati con rischio di bias non chiaro o alto e che sono stati condotti prima dell’introduzione della vaccinazione pneumococcica. Prove di qualità bassa a molto bassa suggeriscono che i bambini che ricevono i tubi timpanostomici hanno meno probabilità di avere recidive di AOM rispetto a quelli trattati con monitoraggio attivo o trattati con placebo, ma l’entità dell’effetto è modesta con circa un episodio in meno in sei mesi e un effetto a 12 mesi ancor meno rilevante. La qualità da bassa a molto bassa delle prove significa che questi dati devono essere interpretati con cautela poiché i veri effetti possono esse-
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re sostanzialmente diversi. Non è sicuro se i tubi di ventilazione transtimpanica siano più efficaci della profilassi antibiotica. Il rischio di perforazione della membrana timpanica persistente dopo l’ inserimento del tubo è basso. L’ uso diffuso della vaccinazione pneumococcica ha cambiato la batteriologia e l’ epidemiologia della AOM e non è noto come questo possa influire sui risultati dei precedenti trial. Sono quindi necessari nuovi RCT di alta qualità che valutino l’ inserimento dei tubi timpanostomici nei bambini con AOM ricorrenti. Questi studi non dovrebbero concentrarsi solo sulla frequenza delle recidive di AOM, ma anche raccogliere dati sulla gravità degli episodi di AOM, sul consumo di antibiotici e sugli effetti avversi degli interventi chirurgici e degli antibiotici. Ciò è particolarmente importante dal momento che i tubi di ventilazione possono ridurre la gravità delle recidive di AOM e consentire un trattamento antibiotico topico piuttosto che orale. Irrigazione salina per la rinite allergica Head K et al. Saline irrigation for allergic rhinitis The Cochrane Library, 2018 L’irrigazione nasale salina può ridurre la gravità dei disturbi riferiti dal paziente rispetto al non intervento fino a tre mesi negli adulti e nei bambini con rinite allergica, senza effetti avversi riportati. Non sono disponibili dati per risultati oltre i tre mesi. La qualità complessiva delle prove era bassa o molto bassa. Gli studi inclusi erano generalmente di piccole dimensioni e utilizzavano una serie di misure di outcome diverse per riportare i punteggi di gravità della malattia, con criteri di validazione poco
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chiari. Questa revisione non ha incluso confronti diretti dei diversi tipi di soluzione salina (per esempio diverso volume o concentrazione salina). Poiché l’ irrigazione salina potrebbe fornire un’alternativa economica, sicura e accettabile agli steroidi intranasali e agli antistaminici, è necessaria un’ulteriore ricerca di alta qualità e di adeguata potenza. Analgesia epidurale vs non epidurale o assenza di analgesia per il controllo del dolore in travaglio Anim-Somuah M et al. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour The Cochrane Library, 2018 L’analgesia epidurale può essere più efficace nel ridurre il dolore durante il travaglio e aumentare la soddisfazione materna con il sollievo dal dolore rispetto ai metodi non epidurali: queste valutazioni sono sostenute da prove di bassa qualità. Anche se nel complesso sembra esserci un aumento del parto vaginale assistito quando le donne sono sottoposte ad analgesia epidurale, un’analisi sottogruppo post hoc ha mostrato che questo effetto non è rilevabile in studi recenti (dopo il 2005), suggerendo che gli approcci moderni all’analgesia epidurale nel travaglio non influenzano questo risultato. L’ analgesia epidurale non ha avuto alcun impatto sul rischio di taglio cesareo o sulla rachialgia a lungo termine e non sembra avere un effetto immediato sullo stato neonatale come determinato dai punteggi di Apgar o attraverso i ricoveri in terapia intensiva neonatale. Ulteriori ricerche potrebbero essere utili per valutare effetti avversi rari ma potenzialmente gravi dell’analgesia epidurale e dell’analgesia non epidurale su donne in travaglio e su esiti neonatali a lungo termine.
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Documenti
Questa rubrica propone Documenti sanitari, linee guida, linee di indirizzo o di intenti di interesse pediatrico commentati a cura dell’Associazione Culturale Pediatri.
Screening oculistico tra i 6 mesi e i 5 anni di età. Una revisione sistematica dei Servizi Preventivi USA con indicazioni per lo screening Commento a cura del prof. Adriano Magli Docente di Oftalmologia Pediatrica, Università degli Studi di Napoli Federico II, Napoli
L’ articolo prende in considerazione una serie di studi che indagano diversi aspetti dello screening visivo per l’ ambliopia in bambini di età compresa tra i 6 mesi ed i 5 anni attraverso la valutazione di parametri quali acuità visiva, vizi di refrazione, strabismo ed alterazioni della visione stereoscopica. Sebbene i dati scientifici sono insufficienti per poter valutare l’ efficacia, i vantaggi e gli svantaggi degli screening nella fascia d’ età compresa tra i 6 mesi ed i 3 anni, la valutazione di un numero significativo di studi con una numerosità campionaria elevata e rigorosi criteri di selezione dà valore allo studio. Sono stati presi in considerazione studi reputati validi che hanno indagato l’ utilità degli screening visivi nella fascia d’ età compresa tra i 3 ed i 5 anni. Questi si sono dimostrati efficaci nell’individuazione dei potenziali fattori di rischio che espongono all’insorgenza di ambliopia. Lo studio, in maniera interessante, valuta anche l’impatto psicosociale di tali screening, ritenendolo non significativo sia in merito all’esecuzione dei test, sia in relazione al trattamento antiambliopico. Anche in questo caso, mancano informazioni sulla fascia d’età al di sotto dei 3 anni. Vantaggi e limitazioni di ciascuno dei test e dispositivi utilizzati nell’ambito degli screening pediatrici considerati, andrebbero discussi in termini di sensibilità e specificità in modo approfondito anche se non è lo scopo primario dello studio. Numerosi studi, ad esempio, dimostrano come i photoscreeners risultino affidabili nelle misurazioni della componente cilindrica di un vizio di refrazione ma decisamente variabili nella valutazione della componente sferica (soprattutto in assenza di cicloplegia, come avviene nella quasi totalità degli screening visivi); un’alterata acuità visiva in assenza di dati oggettivi che giustifichino tale alterazione in bambini di età compresa tra i 3 e i 5 anni potrebbe essere legata alla limitata collaborazione dei giovani pazienti o alla loro precaria capacità di gestione dell’ accomodazione e quindi non costituire motivo di imminenti ulteriori indagini diagnostiche; la stereoacuità di per sé non è un test specifico per la diagnosi diretta di ambliopia, ma un test indicativo di una eventuale alterazione di uno degli aspetti della visione binoculare. È evidente quindi che il numero di variabili in gioco è notevole e considerando la descrizione dei metodi utilizzati in alcuni studi presi in considerazione e che tra gli svantaggi di questi screening ci sono proprio l’ overdiagnosis e trattamenti non necessari, è fondamentale sottolineare la necessità dell’impiego esclusivo di personale specializzato e con esperienza in ambito pediatrico. Inoltre, ricordiamo che le caratteristiche che uno screening di primo livello dovrebbe avere sono: basso costo, alta sensibilità e specificità e un timing appropriato per la patologia in oggetto di studio con lo scopo di individuarne i fattori di rischio. I soggetti risultati positivi dovrebbero accedere ad indagini specialistiche di secondo livello,
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dopo di ché, in caso di conferma del sospetto diagnostico, potrebbe dover seguire l’ eventuale trattamento. Se appare quindi evidente l’importanza di effettuare uno screening visivo tra i 3 ed i 5 anni per riconoscere ed eventualmente trattare un’eventuale patologia sfruttando la fase di plasticità cerebrale (che consentirebbe così il potenziale raggiungimento di importanti risultati), è fondamentale da parte nostra ricordare che tutti i bambini alla nascita dovrebbero essere sottoposti ad un primo esame visivo: il riflesso rosso. Tale esame, di breve e veloce esecuzione, fornisce informazioni importanti, permettendo di escludere la presenza di patologie rilevanti, quali ad esempio il retinoblastoma, la cataratta congenita oppure lo strabismo, che renderebbero la visita oculistica urgente e non procrastinabile neppure fino ai 3 anni di età. In conclusione, al fine di sfruttare al meglio la fase di plasticità cerebrale tipica dell’infanzia e massimizzare i risultati di una eventuale terapia antiambliopica, risulta raccomandabile che la visita venga effettuata, da personale specializzato e con esperienza in ambito pediatrico, non oltre i 3 anni d’età. 1. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years US Preventive Services Task Force Recommendation Statement 2. Vision Screening in Children Aged 6 Months to 5 Years Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force
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Ambiente e Salute
Pesticidi e neoplasie Giacomo Toffol, Laura Reali
Gruppo ACP Pediatri per Un Mondo Possibile
I pesticidi utilizzati in agricoltura si ritrovano in un’alta percentuale delle acque sia superficiali che profonde del nostro territorio, diventando così un importante contaminante della nostra alimentazione. Da anni gli studi hanno evidenziato il possibile ruolo di queste sostanze nella patogenesi delle neoplasie. Anche un recente studio che presenta una revisione aggiornata delle prove disponibili, mette in evidenza queste correlazioni descrivendo i possibili meccanismi molecolari che rendono plausibili tali associazioni. Per evitare questo rischio è bene che almeno durante la gravidanza venga evitata il più possibile l’esposizione a queste sostanze. Pesticides and tumors The pesticides used in agriculture are found in a high percentage of both superficial and deep waters of our territory, thus becoming an important contaminant of our diet. Studies have shown the possible role of these substances in the pathogenesis of tumors. A recent study presenting an updated review of the available evidences highlights these correlations and describes the possible molecular mechanisms that make such associations plausible. To avoid this risk, exposure to these substances should be avoided as much as possible or at least during pregnancy. Cosa sono i Pesticidi I pesticidi sono sostanze chimiche prodotte per proteggere le coltivazioni, preservare gli alimenti e prevenire le malattie trasmesse da insetti. Sono tossici per definizione (biocidi), vengono usati infatti proprio per la loro capacità di uccidere, ridurre o respingere insetti, erbe infestanti, roditori, funghi, alghe e altri organismi, che possono minacciare le coltivazioni, la salute e l’economia. Agiscono bloccando i sistemi metabolici degli agenti infestanti o inibendone enzimi fondamentali, spesso molto simili o addirittura identici a quelli umani (ad es. l’acetilcolinesterasi) e non sono selettivi, per questo rappresentano un rischio per la salute dell’uomo e dell’ambiente. I ben noti effetti tossici da esposizione acuta, come irritazioni della pelle, degli occhi, delle vie respiratorie ed effetti neurotossici di grado variabile, in relazione alla entità dell’ esposizione, fino all’ avvelenamento sono meno frequenti nei paesi più avanzati, dove sono più frequenti e subdoli gli effetti tossici per esposizioni croniche e a bassi dosaggi. Il consumo di pesticidi in Italia Nel 2016 sono stati venduti in Italia 124.1 milioni di chilogrammi di prodotti fitosanitari, con poco più di 60 milioni di chilogrammi di principi attivi [1]. Diverse delle sostanze utilizzate sono nocive per la salute, in modo particolare per i bambini, che possono essere esposti sia per via inalatoria e transcutanea, sia soprattutto attraverso l’assunzione costante di piccole dosi con il cibo e l’acqua. Il più recente Rapporto nazionale dei pesticidi nel-
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le acque pubblicato dall’ISPRA e riportante i risultati delle analisi effettuate nel biennio 2015-2016 dimostra il significativo livello di inquinamento delle acque del territorio italiano. Nel 2016, ultimi dati disponibili, nelle acque superficiali sono stati trovati pesticidi nel 67% dei punti di monitoraggio (con valori superiori ai limiti ambientali nel 23.9%); nelle acque sotterranee nel 33.5% dei punti (con valori superiori ai limiti ambientali nell’8.3%) [2]. Le concentrazioni misurate sono in genere frazioni di μg/L, ma gli effetti nocivi di molte di queste sostanze si possono manifestare anche a concentrazioni molto basse. Sempre più evidente inoltre è la presenza di miscele, con un numero medio di circa 5 sostanze e un massimo di 55 sostanze in un singolo campione. Effetti sulla salute I pesticidi persistono molto a lungo nell’ambiente e si diffondono in vario modo nel suolo e nelle acque. Da qui entrano nella catena alimentare, si accumulano nei tessuti e nel sangue, e sono in grado di attraversare la placenta, arrivando quindi al feto. Con esclusione delle persone professionalmente esposte ai fitofarmaci e delle loro famiglie, nella popolazione generale di tutte le età l’ esposizione attraverso gli alimenti rappresenta la sorgente più importante per almeno due grandi classi di prodotti: i pesticidi organo clorati e gli organo fosfati [3-4]. Risalgono agli anni 80 le prime segnalazioni sul rischio per la salute umana dei pesticidi, e da allora gli studi si sono concentrati prevalentemente sul rischio di neoplasie e sugli effetti a carico del sistema nervoso centrale e degli organi endocrini. Molti pesticidi, a partire dagli storici DDT ed atrazina per arrivare ai più recenti prodotti organo clorati ed organo fosfati, sono interferenti endocrini in grado di contribuire alla genesi di numerose patologie endocrino- correlate tra cui obesità, diabete, patologie riproduttive, neoplasie, patologie tiroidee e disturbi del neurosviluppo [5]. Gli studi che hanno rilevato una associazione tra cancro ed esposizione ai pesticidi in epoca post-natale sono numerosi, perché storicamente è questa l’associazione che è stata studiata per prima ed è a questi lavori che si deve la conferma dell’esistenza di particolari finestre critiche (es. 0-3 anni) di suscettibilità in età pediatrica. Ma negli ultimi anni anche l’esposizione ai pesticidi in epoca prenatale, sempre a causa del lavoro dei genitori, ha assunto rilievo progressivamente maggiore come fattore di rischio per l’insorgenza di tumori pediatrici (leucemia linfatica acuta, linfomi, tumori cerebrali, renali) su base principalmente epigenetica. L’ esposizione materna e paterna ai pesticidi, sia professionale che ambientale, è stata collegata inoltre a rischio di morte fetale e di aborto spontaneo [6-7]. L’ esposizione cronica a bassi livelli di pesticidi è stata correlata alle leucemie dell’ infanzia, e l’ esposizione parentale ai pesticidi è stata identificata come una possibile causa di tumori cerebrali [7-8]. Le conclusioni di tutti questi studi sono che il periodo prenatale e i primi 2-3 anni di vita possano rappresentare la fase di
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Ambiente e Salute
maggiore vulnerabilità. L’eziologia dei tumori maligni dei bambini è certamente multifattoriale ed in gran parte ancora sconosciuta, ma l’ esposizione materna a fattori ambientali può giocare un ruolo importante nella loro patogenesi. Molti composti a cui la madre può essere esposta sono infatti in grado di attraversare la placenta e di agire, mediante effetti genomici, epigenomici o non genomici, bloccando o modificando la differenziazione di cloni di cellule fetali, favoriti in questo ruolo anche dalla ridotta capacità metabolica detossificante del feto rispetto alle età più avanzate. L’esposizione transplacentare include, oltre ad una miscela di sostanze mutagene e cancerogene, anche le radiazioni e numerose sostanze note come interferenti endocrini, (IE) ritrovati da molti studi nel sangue materno e del cordone ombelicale. Addirittura la concentrazione di alcuni IE, come il bisfenolo A, risulta superiore nel liquido amniotico che nel sangue materno, indicando una maggiore esposizione del compartimento fetale [9]. Queste sostanze possono predisporre i tessuti fetali al rischio di tumore, ad esempio alterando i modelli di sviluppo della metilazione, proliferazione e differenziazione. Dal 1998 ad oggi sono state pubblicate almeno 12 revisioni sistematiche della letteratura, le prime due su diversi tumori e troppo eterogenee per arrivare a una metanalisi formale [10-11], a differenza delle 10 successive, mirate a esaminare il rapporto tra pesticidi e singoli tumori in età pediatrica (leucemie, linfomi e tumori cerebrali, soprattutto, ma anche neuroblastoma e Tumore di Wilms) (Tabella 1). Da una valutazione globale tutte queste revisioni, tranne quella sul Neuroblastoma, mostrano una associazione positiva e spesso significativa tra rischio di tumori e esposizione a pesticidi indoor e outdoor, in particolare durante la gravidanza e nei primi 2-3 anni di vita. L’associazione è meno forte quando si prende in esame solo l’attività paterna (occupazionale o domestica/giardino). Ciononostante praticamente tutte le revisioni concludono che: gli studi disponibili non sono in grado di stabilire un nesso certo di causalità; che è difficile escludere altri fattori confondenti che interferiscono con l’esposizione ai pesticidi; che sono necessari follow-up più lunghi delle coorti esistenti, con misure più accurate e indici più obiettivi dell’esposizione, per esaminare anche potenziali relazioni di dose-risposta, possibilmente con maggiore dettaglio per gli specifici pesticidi e i sottogruppi correlati; che dovrebbe essere valutato meglio il ruolo dei meccanismi di interazione geni-ambiente. Nell’attesa però che vengano effettuati nuovi studi con le caratteristiche sopra elencate, va sottolineato che la presenza di una associazione positiva in quasi tutti gli studi finora effettuati, su differenti popolazioni affette da diversi tumori, in diversi periodi di tempo e con disegni diversi, fa ritenere molto probabile che l’esposizione a pesticidi di donne in gravidanza e di bambini possa giocare un ruolo importante nella patogenesi delle neoplasie dell’infanzia e in particolare che il periodo prenatale, oltre ai primi 2-3 anni di vita possa rappresentare una finestra di particolare vulnerabilità.
luttuarie come il consumo di alcool ed il fumo di sigaretta [12]. Per la maggior parte delle sostanze analizzate sono stati valutati i possibili meccanismi molecolari, dimostrati da studi sperimentali, che rendono plausibili tali correlazioni. Per quanto concerne il tema dei pesticidi vengono analizzati soprattutto gli studi relativi al DDT, che seppur bandito in molte aree del mondo è ancora presente nell’organismo di molte donne in età fertile soprattutto di origine non europea, e ai più recenti pesticidi organo fosfati (chlorpyrifos, methylparathion, malathion, methyl-carbamates (methomyl), e l’erbicida paraquat). Recenti studi hanno confermato una correlazione tra esposizione materna a DDT e tumori della mammella nelle figlie femmine, e dei testicoli nei figli maschi. Queste osservazioni concordano con quanto evidenziato da studi sperimentali in vitro e in vivo, che hanno dimostrato sia un effetto del DDT sui recettori nucleari implicati nello sviluppo del tumore del seno, sia un effetto estrogenizzante in grado di aumentare i rischio di tumore del testicolo. Molti pesticidi organo fosfati sono risultati correlati inoltre a leucemia linfatica e mielocitica, e ciò potrebbe essere collegato alla capacità, dimostrata sperimentalmente per tali sostanze, di causare danni ossidativi al DNA, arresto della mitosi e di agire come inibitori della topoisomerasi II, tutti fenomeni ritenuti importanti per la genesi delle leucemie [13]. Anche il neuroblastoma infine è stato messo in correlazione con esposizione lavorativa a pesticidi durante la gravidanza [14]. Tralasciamo a questo punto le altre sostanze prese in esame da questa revisione [12], in quanto non pertinenti al tema dei pesticidi, per commentare altre due caratteristiche importanti di questo articolo. L’ osservazione di come gli effetti di tutte le sostanze prese in esame siano modulati da alcuni fattori volontari come l’assunzione di vitamine, la dieta, l’ abitudine al fumo e il consumo di alcolici, oltreché da patologie croniche come il diabete. Ricordiamo ad esempio che anche il consumo di alcol prima e durante la gravidanza è associato ad un aumento del rischio di leucemia [15]. Questa osservazione, se da un lato rinforza l’importanza di una educazione sanitaria mirata alle donne in età fertile, dall’altro complica ulteriormente lo studio delle correlazioni tra sostanze esogene e tumori, che per ottenere risultati definitivi necessiterà quindi di coorti molto grandi di neonati seguiti con follow-up di molti anni. Quello che sappiamo ora è comunque già sufficiente per formulare alcuni messaggi chiave: l’ esposizione soprattutto materna a molte sostanze inquinanti è molto probabilmente correlata a un maggior rischio di neoplasie nella prole. Una particolare attenzione va quindi posta, soprattutto nella delicata fase di sviluppo prenatale, a evitare il più possibile l’esposizione ai pesticidi per le madri, sia a quelli utilizzati abitualmente per uso domestico contro gli insetti nocivi, che in questa fase della vita dovrebbero essere banditi, sia a quelli presenti nel cibo, mediante la scelta, ove possibile, di alimenti provenienti da allevamenti e coltivazioni biologiche.
Recentemente è stata pubblicata una revisione che ha cercato di riassumere le conoscenze sulle associazioni tra esposizione transplacentare a sostanze chimiche e radiazioni e rischio di neoplasia nei bambini. Sono stati studiati in particolare inquinanti atmosferici, radiazioni, pesticidi ed altri contaminanti di cibo ed acqua, senza trascurare l’ effetto di alcune nocive abitudini voPagine elettroniche di Quaderni acp
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Ambiente e Salute
Tabella. Principali Metanalisi su Pesticidi e Tumori nei bambini 2009-2018 REVISIONE 1. Van Maele-Fabry G, et al. Residential exposure to pesticides as risk factor for childhood and young adult brain tumors: A systematic review and meta-analysis. Environ Int. 2017;106:69-90
OBIETTIVO
RISULTATI
CONCLUSIONI
L’ esposizione residenziale / domestica ai pesticidi è un fattore di rischio per TCB. Questa associazione appare con coerenza, quando si combinano tutti gli studi. I rischi aumentati si verificano in particolare per l’eRischi maggiori sono in partico- sposizione ai pesticidi indoor. lare per esposizione a insetticidi Anche se non è possibile stabilire e insorgenza di gliomi: per tutti i un rapporto di causalità con queperiodi di esposizione, per l’ esposto tipo di studi, i risultati supporsizione indoor e in particolare, tano la necessità di ridurre l’espodurante il periodo prenatale, per sizione residenziale ai pesticidi. tutte le stratificazioni che coinvolgono insetticidi (eccetto quelli per uso esterno), per i trattamenti per animali domestici, per il trattamento delle pulci / zecche, per bambini fino a 15 anni dalla diagnosi.
Studiare l’ associazione tra espo18 studi caso-controllo sizione residenziale / domestica a L’ associazione rilevata, cumulanpesticidi e tumori cerebrali infando tutti gli studi, è statisticamente tili (TCB). Chiarire le variabili che significativa, senza evidenza di inpotrebbero influenzare i risultati. coerenza o bias di pubblicazione: (OR: 1,26, IC 95%: 1,13-1,40)
2. Chen M, et al. Esaminare le possibili associazio13 studi caso-controllo Residential Exposure to Pesticide ni tra esposizioni residenziali a Esposizione infantile a insetticidi During Childhood and Childho- pesticidi e tumori infantili. in casa, ma non all’aperto: od Cancers: A Meta-Analysis. - Leucemia OR = 1.47; IC 95%, 1.26-1.72; Pediatrics 2015;136(4):719-29 - Linfomi (OR = 1.43; IC 95%, 1.15-1.78; Esposizione a erbicidi: - Leucemia OR = 1.26, IC 95%, 1.10-1.44
I bambini esposti a insetticidi in casa hanno un aumentato rischio di neoplasie ematopoietiche infantili. Sono necessari ulteriori studi per confermare tale associazione.
3. Van Maele-Fabry G, et al. Parental occupational exposure to pesticides as risk factor for brain tumors in children and young adults: a systematic review and meta-analysis.
Esaminare la potenziale associa20 studi zione tra lavoro dei genitori, espo- ORs studi caso- controllo: 1.30; sizione a pesticidi e tumori cereIC 95%:1.11-1.53), brali nei bambini e giovani adulti. - ORs studi di coorte: 1.53, IC 95%: 1.20-1.95.
Il rischio di tumori cerebrali è significativamente più elevato in caso di esposizione prenatale professionale di ambedue i genitori.
Valutare la possibile associazione 9 studi caso controllo e di coorte tra esposizione professionale pa- RRm: 1.07 (95% CI 0.79-1.46). terna a pesticidi e rischio di Neuroblastoma nella prole.
Gli studi selezionati non supportano l’associazione tra esposizione professionale paterna a pesticidi e neuroblastoma in età pediatrica.
Environ Int. 2013;56:19-31. 4. Moore A, et al. Paternal occupational exposure to pesticides and risk of neuroblastoma among children: a meta-analysis. Cancer Causes Control. 2011; 22(11):1529-36 5. Vinson F, et al. Valutare la possibile correlazione 40 studi caso-controllo o di coorte Exposure to pesticides and risk of tra esposizione a pesticidi e cancro Per esposizione materna (lavoro/ childhood cancer: a meta-analysis in età pediatrica. casa/ giardino): of recent epidemiological studies. - ORs studi caso-controllo = 1.53; 95% CI 1.22- 1.91 Occup Environ Med. 2011; - ORs studi di coorte = 1.48; 95% 68(9):694-702 CI 1.26 -1.75. Per esposizione paterna: - prenatale OR=1.49; 95% CI 1.231.79 - postnatale OR=1.66; 95% CI 1.11- 2.49.
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L’incidenza di cancro in età pediatrica è associata con l’ esposizione dei genitori durante il periodo prenatale. Aumentato il rischio di linfoma e leucemia nei figli di madri esposte a pesticidi in epoca prenatale. OR più alto se l’esposizione materna è sia in casa, che professionale. Aumentato rischio di cancro cerebrale per esposizione paterna sia prima che dopo la nascita.
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REVISIONE
OBIETTIVO
RISULTATI
6. Bailey HD, et al. Exposure to professional pest control treatments and the risk of childhood acute lymphoblastic leukemia.
CONCLUSIONI
Indagare se il trattamento profes- 9 studi di coorte o caso-controllo sionale con antiparassitari indoor/ outdoor prima della nascita o du- Per ciascun trattamento antiparante l’infanzia, aumenta il rischio rassitario, con esposizione nei 12 mesi prima della gravidanza: di LLA pediatrica. - ORs: 1.19 (95% CI 0.83-1.69) Int J Cancer. 2011;129(7):1678Per esposizione durante la gravi88. danza: - OR 1.30 (95% CI 0.86-1.97) Esposizione dopo la nascita: - OR: 1.24 (95% CI 0.93-1.65) Le esposizioni post-nascita, se avvengono a 2-3 anni di età, sono associate a OR più elevati.
Rischio moderatamente aumentato di Leucemia Linfoblastica Acuta per uso professionale di antiparassitari durante la gravidanza e nei primi 2-3 anni di vita del bambino.
7. Van Maele-Fabry G, et al. Residential exposure to pesticides and childhood leukaemia: a systematic review and meta-analysis.
L’ esposizione a pesticidi residenziali soprattutto durante, ma anche dopo la gravidanza è associata con leucemia pediatrica.
Environ Int. 2011;37(1):280-91.
8. Chu A, et al. Wilms’ tumour: a systematic review of risk factors and meta-analysis. Paediatr Perinat 2010;24(5):449-69.
Valutare l’ associazione tra espo13 studi caso-controllo sizione a pesticidi residenziale / domestica / e leucemia infantile, Cumulando tutti gli studi: per fornire una stima quantitativa - mRR 1.74, 95% CI 1.37-2.21. Per esposizione durante la gravidel rischio. danza: - mRR 2.19, 95% CI: 1.92-2.50. Per esposizione domestica: - mRR 1.74, 95% CI: 1.45-2.09 Per esposizione a insetticidi: - mRR 1.73, 95% CI: 1.33-2.26) Rischio di leucemia acuta non linfocitica: - mRR: 2.30, 95% CI: 1.53-3.45. Per esposizione dei bambini all’aperto: - mRR 1.21, 95% CI: 0.97-1.52; a erbicidi mRR: 1.16, 95% CI: 0.76-1.76 Esaminare i fattori di rischio perinatali e ambientali per il tumore di Wilms (TW), che rappresenta il 95% di tutti i tumori renali nei bambini < 15 aa. di età.
37 studi di coorte, caso-controllo Questa revisione, pur con alcuni e caso-coorte limiti, suggerisce un ruolo per alcuni fattori di rischio perinatali e Aumentato rischio TW associato ambientali nella etiologia del TW. a: esposizione materna a pesticidi prima della nascita del bambino - OR 1.37 [95% CI 1.09-1.73] elevato peso alla nascita: - OR 1.36 [95% CI 1.12-1.64]) nascita pretermine: - OR 1.44 [95% CI 1.14, 1.81]
Valutare la relazione tra esposizione residenziale/ casalinga a pesticidi durante finestre critiche di esposizione (periodo preconcezionale, gravidanza, infanzia) e Perspect. leucemia in età pediatrica.
17 studi caso controllo o di coorte Esiste associazione positiva tra leucemia pediatrica e esposizione Esposizione in gravidanza a pesti- residenziale a pesticidi. cidi residenziali: ORs 1.54; 95% CI, 1.13-2.11; a insetticidi OR: 2.05; 95% CI, 1.80-2.32 a erbicidi OR: 1.61; 95% CI, 1.202.16.
Epidemiol.
9. Turner MC, et al. Residential pesticides and childhood leukemia: a systematic review and meta-analysis. Environ Health 2010;118(1):33-41.
Esposizione durante l’ infanzia a pesticidi residenziali: OR = 1.38; 95% CI, 1.12-1.70 a insetticidi: OR = 1.61; 95% CI, 1.33-1.95, a erbicidi: OR = 0.96; 95% CI, 0.59–1.58
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REVISIONE 10. Wigle DT, et al. A systematic review and meta-analysis of childhood leukemia and parental occupational pesticide exposure.
OBIETTIVO
RISULTATI
CONCLUSIONI
La leucemia pediatrica è associata a esposizione materna professionale prenatale a pesticidi sia nell’analisi combinata di tutti gli studi che soprattutto in alcuni sottogruppi (erbicidi, insetticidi). Associazione più forte negli studi L’ esposizione lavorativa paterna dà risultati più deboli e meno cocon alta esposizione: - OR: 2.45; 95% CI, 1.68-3.58 ed in erenti. ambiente rurale: - OR: 2.44; 95% CI, 1.53-3.89
Valutare la possibile associazione 31 studi (26 caso-controllo e 5 di tra leucemia dell’età pediatrica ed coorte) esposizione dei genitori a pesticidi Esposizione professionale materper lavoro. na prenatale: - OR:2.09; 95% CI, 1.51-2.88
Environ Health Perspect. 2009;117(10):1505-13.
Esposizione professionale materna prenatali a insetticidi: - OR: 2.72; 95% CI, 1.47-5.04 e erbicidi: - OR: 3.62; 95% CI, 1.28-10.3 Esposizione professionale paterna - OR: 1.09; 95% CI, 0.88-1.34) ORs = Odds Ratio cumulativi RRm = Rischio relativo cumulativo
1. Istat, distribuzione per uso agricolo dei prodotti fitosanitari 2017 2. Ispra, rapporto nazionale pesticidi nelle acque dati 2015-2016. Edizione 2018 3. Hyland C, Laribi O. (2017). Review of take-home pesticide exposure pathway in children living in agricultural areas. Environmental research 2017;156:559-570 4. Lu C, Toepel K, Irish R, et al. Organic diets significantly lower children’s dietary exposure to organophosphorus pesticides. Environ Health Perspect. 2006;114(2):260-3 5. Gore AC, Chappell VA, Fenton SE et al. EDC-2: the Endocrine Society’s second scientific statement on endocrine-disrupting chemicals. Endocrine reviews. 2015;36.6: E1-E150. 6. Bell EM, Hertz-Picciotto I, Beaumont JJ. A Case-Control Study of Pesticides and Fetal Death Due to Congenital Anomalies. Epidemiology. 2001; 12(2):148–156 7. Roberts JR, Karr CJ. Technical Report: Pesticide exposure in children. Pediatrics. 2012;130(6): e1765–e1788 8. Chen M, Chang CH, Tao L, et al. Residential Exposure to Pesticide during Childhood and Childhood Cancers: A meta-analysis. Pediatrics 2015;136(4):719–729 9. Maffini MV, Rubin BS, Sonnenschein C et al. Endocrine disruptors and reproductive health: the case of bisphenol-A. Mol. Cell Endocrinol. 2006;254:179–186 10. Zahm SH, Ward MH. Pesticides and childhood cancer. Environ Health Perspect. 1998;106 (Suppl 3):893-908
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Pediatri per Un Mondo Possibile
Gruppo di studio sulle patologie correlate all’inquinamento ambientale dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP) mail: pump@acp.it
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Ambiente e Salute
La grande “zuppa” di plastica Laura Reali, Giacomo Toffol
Gruppo ACP Pediatri per Un Mondo Possibile
Dal 1970 ad oggi sono state prodotte circa 6.300 milioni di tonnellate di rifiuti di plastica, il 9% dei quali è stato riciclato, il 12% è stato incenerito e il 79% si è accumulato nelle discariche o nell’ambiente naturale. Gli studi che dimostrano l’ubiquità dei polimeri sintetici della plastica nell’ambiente sono ormai indiscussi e gli studi più recenti tendono a concordare sul fatto che le sostanze chimiche contenute nelle microplastiche o i prodotti chimici da esse assorbiti e trasportati (plastificanti, additivi) possono avere impatto sulla salute umana. È essenziale affrontare con urgenza il problema della ripulitura degli oceani dalla plastica e della riduzione della sua produzione. A big plastic “soup” Since 1970 about 6.300 million of tons of plastic wastes have been produced, 9% of which has been recycled, 12% incinerated and 79% has accumulated in landfills or in natural environment. Studies demonstrating the ubiquity of synthetic plastic polymers in the environment are now undisputed and the recent ones tend to agree that the chemicals contained in microplastics or the chemicals absorbed and transported by them (plasticizers, additives) can have impact on human health. It is essential to urgently address the problem of cleaning the oceans from plastics and reducing their production. Lo stato della produzione della plastica con qualche numero La plastica è comoda e viene utilizzata per moltissime attività tanto che è difficile pensare di farne a meno. Il suo smaltimento però è un problema: la produzione globale totale di plastica è passata da 30 milioni di tonnellate nel 1970 a 322 milioni di tonnellate nel 2015, da quello stesso anno sono state prodotte fino ad oggi circa 6.300 milioni di tonnellate di rifiuti di plastica, il 9% dei quali è stato riciclato, il 12% è stato incenerito e il 79% si è accumulato nelle discariche o nell’ambiente naturale. Si stima che ogni anno 8 milioni di tonnellate di plastica finiscano negli oceani. Se le attuali tendenze di produzione e gestione dei rifiuti continueranno invariate, entro il 2050 saranno in discarica o nell’ambiente naturale circa 12.000 milioni di tonnellate di rifiuti di plastica [1-2]. La speranza di ridurre i rifiuti plastici dipende dai tassi di riciclaggio complessivi, che variano ampiamente in tutto il mondo, anche tra nazioni sviluppate con infrastrutture di riciclaggio ben consolidate. L’ Europa ha riciclato il 26% di plastica usa e getta nel 2012, mentre gli Stati Uniti (USA) hanno registrato tassi dell’ 8.8% nello stesso anno [3]. Dalle reti da pesca lunghe centinaia di metri abbandonate nell’acqua a frammenti di dimensioni analoghe al plancton, i polimeri sintetici sono stati ritrovati negli angoli più remoti della biosfera terrestre: ambienti marini, habitat costieri, sedimenti marini profondi, laghi d’ acqua dolce e fiumi, ghiaccio artico, aria ambiente. Plastica è stata ritrovata anche negli uccelli marini, nei mammiferi acquatici, nei
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pesci e negli invertebrati bentonici. Insomma il corpus di studi che dimostrano l’ ubiquità dei polimeri sintetici della plastica nell’ambiente è ormai indiscusso e gli uccelli marini con lo stomaco pieno di rifiuti di plastica e le tartarughe impigliate nei sacchetti di plastica sono diventati il simbolo del problema dei rifiuti marini. Ma l’impatto della plastica su una scala più piccola e meno visibile potrebbe essere ancora più serio per il pianeta e per la salute umana [4]. Le “isole” di spazzatura di plastica negli Oceani Le materie plastiche rilasciate negli oceani vengono trasportate e convergono, là dove le correnti si incontrano, creando enormi accumuli (patch), vere e proprie “isole”, che contengono ammassi di plastica in quantità maggiore rispetto all’acqua circostante. Si stima infatti che ci siano almeno 600.000 pezzi di plastica per chilometro quadrato solo nelle acque dell’Oceano Atlantico (Figura 1). Figura 1. Densità microplastiche per km quadrato
Distribuzione relativa stimata (suddivisa in 5 categorie)della quantità di microplastica distribuita in 64 grandi Ecosistemi marini, p.75, IOC-UNESCO e UNEP, 2016 (Fonte: citazione 9).
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Il Great Pacific Garbage Patch, conosciuto anche come Pacific Trash Vortex o Gyre, è un’isola di plastica che si trova nell’ Oceano Pacifico centro-settentrionale ed è più estesa dello stato del Texas. Ci sono “isole” di spazzatura simili anche nell’Oceano Indiano e Atlantico. Ad oggi ne sono state scoperte cinque in totale, ma il fenomeno è destinato ad aumentare [5] (Figura 2). Come arriva all’oceano tutta questa plastica? Circa il 20% dei rifiuti plastici che arriva nell’oceano, proviene da navi e piattaforme al largo. Il resto proviene da rifiuti gettati in mare, trascinati in acqua dalle spiagge durante le maree, portati al mare dai fiumi, anch’ essi usati come discarica a cielo aperto [2-6]. La stragrande maggioranza dei monomeri usati per produrre plastica, come l’etilene e il propilene, derivano da idrocarburi di carbonio del petrolio e nessuno di essi è biodegradabile. Di conseguenza, piuttosto che decomporsi, si accumulano nelle discariche o nell’ ambiente naturale. L’ unico trattamento per eliminare definitivamente i rifiuti di plastica è la combustione, o pirolisi (con produzione di diossine). Così la contaminazione dell’ambiente naturale da rifiuti di plastica è in crescita: si stima che i bacini oceanici più grandi ne contengano tra 4 e 12 milioni di tonnellate. La cosiddetta plastica usa e getta è quella che di gran lunga fornisce il più grande contributo. Questi rifiuti sono ormai così onnipresenti nell’ambiente che la plastica è stata suggerita come indicatore geologico dell’era Antropocenica [2]. Come si degrada la plastica in acqua Le materie plastiche non si biodegradano in acqua, ma si rompono lentamente e, in genere, già entro un anno dal rilascio in maniera proporzionale alla temperatura dell’acqua, si riducono
gradualmente in frammenti (micro e nanoplastica), che si diffondono dalla superficie al fondo marino per biofouling, ossia si imbibiscono di acqua e anche frammenti leggeri, come le palline di polistirolo, vanno a depositarsi sul fondo o vengono ingeriti dai pesci e dai mammiferi marini. Tutti i campioni di acque oceaniche provenienti da Stati Uniti, Europa, India, Giappone e altri paesi, contengono plastiche come: polistirene (plastica usata per posate usa e getta, polistirolo e custodie di DVD), trimero di stirene (sottoprodotto del polistirolo) e bisfenolo A (usato nelle plastiche dure come le bottiglie d’acqua riutilizzabili e nelle fodere di lattine di alluminio) [2-7]. Microplastiche e nanoplastiche sono come spugne Le particelle derivate dalla degradazione della plastica in frammenti microscopici (microplastica, particelle di diametro inferiore a 5 mm) e anche più piccoli (nanoplastica, particelle di diametro inferiore a 1 micrometro) hanno raggiunto densità elevate (si stima almeno 100.000 per metro cubo) in acque e sedimenti marini e interagiscono con gli organismi e l’ ambiente in vari modi. La natura eterogenea delle microplastiche le rende difficili da studiare perché rappresentano una vasta gamma di materiali con caratteristiche fisiche specifiche e composizioni chimiche diverse. Circa il 90% della plastica prodotta a livello mondiale, tuttavia, rientra in una di queste sei categorie: HDPE, LDPE, PP, PVC, PS e PET (polietilene ad alta e a bassa densità, polipropilene, cloruro di polivinile, polistirene, polietilentere ftalato). Sono tutte in grado di adsorbire sostanze chimiche dall’ ambiente come PCB (policlorobifenili) PBDE (polibromodifelineteri) e IPA (idrocarburi policiclici aromatici) e note per essere tossiche per la riproduzione, interferenti endocrine, cancerogene. Possono anche rilasciare (per lisciviazione) ad-
Figura 2. Le “isole” di spazzatura di plastica negli Oceani (Fonte: https://serc.carleton.edu/NAGTWorkshops/health/case_studies/plastics.html)
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ditivi sintetici, come gli ftalati, gli alchilfenoli e il bisfenolo A. La plastica può assorbire anche metalli pesanti (piombo, cadmio e mercurio) e batteri, a volte anche a concentrazioni molto più elevate dei loro immediati dintorni, come accade nelle isole di spazzatura. Una volta ingerite dagli animali marini, tutte queste sostanze possono attraversare il loro tratto gastrointestinale e contaminarne le carni. I detriti di plastica possono fungere anche da microhabitat per gli organismi marini come le alghe e da supporto per il trasporto di microrganismi patogeni come batteri e virus, potenzialmente dannosi per la pesca, l’acquacoltura e la salute umana. Questo spiega perché le microplastiche sono considerate un contaminante emergente, e sono fonte di preoccupazione [3-8]. Plastica nelle acque e rischi per la salute umana e per la sicurezza alimentare Il rapporto UNEP su Detriti di plastica e nanoplastiche riporta che la varietà di specie ittiche commerciali contaminate con microplastiche è ampia e che gli uomini sono esposti attraverso il consumo di prodotti alimentari marini come molluschi, gamberetti, pesci, ricci di mare, tunicati e cetrioli di mare, che vengono consumati interi ma anche attraverso il consumo di invertebrati come i mitili (cozze, ostriche, ecc), che si alimentano filtrando l’ acqua di mare [8]. Sebbene sia evidente che gli uomini sono esposti a microplastiche attraverso la loro dieta (Tabella) e che la presenza di microplastiche nei frutti di mare possa rappresentare una minaccia per la sicurezza alimentare, non conosciamo ancora con certezza il metabolismo e i meccanismi di tossicità delle micro- e nano-plastiche nell’organismo umano. E’ importante ricordare che gli uomini sono esposti a sostanze chimiche tossiche (ritardanti di fiamma, PCB, PFA) presenti nella plasti-
ca, non solo attraverso il consumo di prodotti ittici, ma anche durante la produzione, l’ uso e lo smaltimento della plastica, nell’ edilizia, nel settore automobilistico e nell’ elettronica. E’ noto da tempo che i composti organici e i metalli pesanti, associati alle micro e nanoplastiche in acqua, possono interferire con lo sviluppo del sistema nervoso e del sistema endocrino e sono quindi motivo di particolare preoccupazione, ad esempio perché possono influenzare il feto, i bambini nelle prime fasi dello sviluppo e gli adolescenti, oltre alla popolazione generale. Per alcuni dei prodotti chimici più utilizzati nell’ industria della plastica (ad esempio Bisfenolo A, ftalati, ritardanti di fiamma bromurati) e per molti contaminanti organici, che sono facilmente assorbiti dalla plastica (ad esempio IPA, PCB), sono stati dimostrati effetti di perturbazione endocrina. Gli studi più recenti tendono a concordare sul fatto che le sostanze chimiche contenute nelle microplastiche o i prodotti chimici da esse assorbiti e trasportati (plastificanti, additivi), possono avere impatto sulla salute umana [2-8-9]. Sulla base delle prove finora disponibili, sembra però che gli inquinanti organici persistenti adsorbiti (es POPs) e gli additivi legati a microplastiche abbiano un impatto relativamente minore rispetto alle altre esposizioni concomitanti ad esempio per via lavorativa, si deve tuttavia ricordare che questa conclusione si basa principalmente su microplastiche di dimensioni millimetriche, mentre c’ è ancora scarsa conoscenza dei possibili effetti avversi dovuti alle plastiche nanometriche [8]. Perché le nanoplastiche sono plausibilmente più tossiche delle microplastiche È plausibile che le particelle più piccole (<1 micrometro) rappresentino un rischio maggiore rispetto alle particelle più grandi a causa delle loro dimensioni, del rapporto elevato superficie-volu-
Tabella. Microplastiche presenti negli alimenti
Specie Cozze blu (Mare del Nord)
Gamberi marroni-Crangon Crangon (Mare del Nord) Miele (vari tipi) Birra (Germania)
Sale da tavola (Cina): Sale marino Sale di lago Sale di roccia
Particelle per kg−1 di prodotto (peso netto) 260-13.200
680
Referenza bibliografica Van Cauwenberghe and Jansen 2014 de Witte et al. 2014 Leslie et al. 2013 De Vries et al. 2015
0.09-0.29
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Lieberzeit and Lieberzeit. 2014
550-681 43-364 7-204
Yang et al. 2015
Da: MARINE PLASTIC DEBRIS & MICROPLASTICS GLOBAL LESSONS AND RESEARCH TO INSPIRE ACTION AND GUIDE POLICY CHANGE. pag.103. United Nations Environment Programme (UNEP), 2016-GESAMP 2016 NB. i diversi metodi di misurazione usati nei singoli studi, possono avere influenzato i limiti di rilevazione.
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me e dell’aumentata reattività chimica associata alla dimensione nanometrica. In esperimenti di laboratorio controllati (nei roditori) è stato dimostrato che le nano-plastiche sono in grado di attraversare le membrane delle cellule, raggiungendo la circolazione sanguigna via linfa. Potrebbero quindi causare sull’epitelio intestinale infiammazione, fibrosi, danno cellulare e alterazioni del sistema immunitario anche nell’uomo, come osservato negli animali da esperimento [4-8-9]. Dal momento che le nanoplastiche possono raggiungere e penetrare tutti gli organi, compresa la placenta e il cervello è quindi possibile che rappresentino un rischio maggiore delle microplastiche. È possibile che queste nanoplastiche una volta internalizzate possano immettere POPS e altri additivi chimici tossici nei diversi tipi di tessuti, questo effetto tipo “cavallo di Troia” potrebbe rappresentare un rischio ancora non quantificabile. In sintesi, dalle limitate informazioni disponibili sulla presenza di microplastiche nei prodotti ittici, l’assorbimento di sostanze chimiche associate alla plastica negli esseri umani a causa di ingestione involontaria per presenza di microplastiche nei frutti di mare, non sembra più significativo di altre esposizioni umane per queste sostanze chimiche. Però rimangono lacune e incertezze di conoscenza significative, in particolare per le nanoplastiche e questo dovrebbe giustificare un approccio più precauzionale [8]. La microplastica contamina ormai anche le acque dolci di tutto il mondo Le indagini sui sistemi di acqua dolce suggeriscono che la presenza di microplastiche e le interazioni siano altrettanto importanti e analoghe a quelle che si osservano nei sistemi marini. Le microplastiche sono state rilevate nelle acque dolci d’ Europa, del Nord America e dell’ Asia, e i primi studi sugli organismi stanno rilevando che anche la fauna d’ acqua dolce ingerisce microplastiche. Le differenze tra i sistemi di acqua dolce e quelli marini sono: la più stretta vicinanza delle acque dolci alle sorgenti puntiformi, le dimensioni tipicamente più piccole dei sistemi di acqua dolce e le differenze spaziali e temporali nella miscelazione e trasporto di particelle da parte delle forze fisiche. Queste differenze possono portare anche a differenze nel tipo di microplastiche presenti. Dato che lo studio delle microplastiche nelle acque dolci è emerso solo negli ultimi anni, sappiamo ancora troppo poco della loro presenza e distribuzione nell’ambiente; dei loro percorsi di trasporto e dei fattori che influenzano le distribuzioni; dei metodi per il loro rilevamento e quantificazione; dell’entità e della rilevanza del loro impatto sulla vita acquatica. Sappiamo poco anche su come le microplastiche possano trasferirsi dall’acqua dolce agli ecosistemi terrestri e non sappiamo ancora se e in che modo possano influire sulla salute umana. Sappiamo però che le popolazioni umane hanno un’alta dipendenza dalle acque dolci per l’acqua potabile e per le risorse alimentari e quindi aumentare il livello di conoscenze in questi settori è essenziale per sviluppare strumenti politici e regolatori appropriati, per affrontare questo problema emergente [4-9]. Contaminazione dei materiali di consumo L’ inquinamento plastico è stato ben documentato in tutti gli ambienti naturali, ma meno attenzione è stata finora prestata ai polimeri sintetici nei materiali di consumo umani. Poiché alcuni studi di tossicità [3-4] indicano rischi per la salute umana quando le particelle di plastica vengono ingerite, per conoscere meglio la presenza e l’entità di particelle definite antropogeniche Pagine elettroniche di Quaderni acp
(microplastica) negli alimenti e nelle bevande umani, uno studio ha indagato sulla presenza di tali particelle in 159 campioni di acqua di rubinetto di provenienza da diverse parti del mondo, in 12 marche di birra e in 12 marchi di sale marino commerciale [4]. Dei campioni di acqua di rubinetto analizzati, l’81% è risultato contenere particelle antropogeniche di 0.1-5 mm di lunghezza. Le particelle sono state trovate in ogni marca di birra e di sale analizzato con un numero medio di 4.05 particelle/L nella birra e di 212 particelle/kg nel sale. Sulla base di questi risultati una persona media può ingerire oltre 5.800 particelle di detriti sintetici da queste tre fonti ogni anno, con il maggior contributo proveniente dall’acqua di rubinetto (88%) [4]. Cosa fare Ormai la plastica è entrata nella catena alimentare, diventando una minaccia concreta per la salute umana, anche se gli studi sono solo agli inizi. È essenziale affrontare con urgenza il problema della ripulitura degli oceani dalla plastica e della riduzione della sua produzione [8]. La portata globale del problema dei rifiuti di plastica e il suo possibile impatto sulla catena alimentare richiedono una forte risposta, sia da un punto di vista scientifico, che politico. L’Unione Europea sta già sostenendo diversi progetti pertinenti nell’ambito del suo programma quadro FP7 e la ricerca su molti aspetti dell’inquinamento plastico si sta ampliando e fa progressi. La parte più difficile è affrontare il problema della riduzione della produzione della plastica. Considerando che circa l’8% del consumo mondiale di petrolio è dedicato alla produzione di materie plastiche, questa soluzione provocherebbe uno squilibrio economico di difficile gestione allo stato attuale. Non meno complesso si presenta il problema di modificare le abitudini di consumatori sempre più numerosi e abituati ai prodotti in plastica usa e getta a basso costo. A novembre 2017 l’Unione Europea ha concordato obiettivi vincolanti per gli stati membri per ridurre l’uso di sacchetti di plastica sottili entro il 2019. I critici hanno sostenuto che questo provvedimento è troppo modesto ed è troppo tardivo, poiché i sacchetti di plastica più resistenti e molti altri tipi di imballaggi di plastica continueranno a finire tra i rifiuti. Inoltre, molti altri prodotti in plastica, dalle microsfere dei cosmetici, ai giocattoli e ai prodotti per la casa, dovranno essere riesaminati nel loro percorso dalla produzione alla eliminazione, per garantire che non finiscano più ad inquinare gli oceani. Segnaliamo inoltre che tutti gli imballaggi in plastica sul mercato dell’Unione Europea dovranno essere riciclabili entro il 2030 [10]. Come proteggerci dalla contaminazione Probabilmente meglio evitare una dieta principalmente a base di pesce, dal momento che la maggior parte è plausibilmente contaminata. Ma a livello individuale una delle strategie più efficaci che tutti noi possiamo attuare è fare una accurata raccolta differenziata, cercare di evitare l’acquisto di prodotti confezionati in plastica e di riciclare la plastica che usiamo. Nei negozi, meglio chiedere un sacchetto di carta anziché di plastica, meglio ancora se portato da casa. Usare sempre bottiglie d’acqua riutilizzabili e, naturalmente, non gettare rifiuti in maniera inappropriata e comunque riciclare il più possibile [1-8-10]. Ogni persona al mondo produce in media mezzo chilo di rifiuti di plastica al giorno. A livello individuale dobbiamo cambiare il nostro stile di vita, e i governi devono regolamentare in maniera ecosostenibile la produzione e l’uso delle materie plastiche [10].
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Marine Litter Watch offre un modo per affrontare questo problema Marine Litter Watch è un’iniziativa dell’ Agenzia europea dell’ ambiente (AEA) per combattere il problema dei rifiuti di plastica [11]. Utilizza la ricerca scientifica, condotta almeno in parte dai cittadini, e la tecnologia dei telefoni cellulari per aiutare le persone e le comunità a riunirsi, per ripulire le spiagge europee. I volontari usano l’app Marine Litter Watch per formare comunità che raccolgono rifiuti dalle spiagge e inviano dati sugli oggetti trovati. Marine Litter Watch sulle spiagge dei quattro mari regionali Europei (Mar Baltico, Mar Nero, Mar Mediterraneo e Oceano Atlantico nord-orientale) tra il 2014 e il 2017 ha raccolto 693.259 oggetti e realizzato 1.627 eventi di pulizia delle spiagge [11] (Figura 3a e 3b). Conclusioni L’aspetto chiave è che la plastica è essenzialmente indistruttibile; non è biodegradabile, ma si rompe in pezzi sempre più piccoli che alla fine diventano microscopici e possono arrivare ad attra-
versare le membrane cellulari. Le microplastiche provengono da molte fonti: abbigliamento sintetico, fibre, polvere di pneumatici, vernici stradali e frammentazione di oggetti più grandi, alimenti, bevande, aria e acqua. La contaminazione da microplastica è più diffusa di quanto immaginiamo, è ubiquitaria e i suoi effetti sulla salute umana sono poco noti. Non possiamo quindi limitarci a realizzare politiche per ridurre la produzione e l’uso di sacchetti e bottiglie di plastica e aumentare il riciclaggio, dobbiamo anche studiare gli effetti sulla salute umana e del pianeta, delle micro- e nanoplastiche ormai presenti nei pesci e nei molluschi che noi mangiamo, e nelle acque potabili. La progettazione di studi osservazionali di popolazione sufficientemente robusti per studiare il problema della contaminazione da plastica è complessa per la difficoltà di separare i numerosi possibili fattori confondenti, mentre la realizzazione di studi sperimentali sembra eticamente poco consigliabile. I possibili effetti tossici degli attuali livelli di micro- e nanoplastiche potrebbero essere talmente modesti in confronto con i rischi noti, ad es da inquinanti industriali come metalli pesanti o il black carbon, che potrebbe essere difficile
Figura 3a. Rifiuti in Mare: distribuzione percentuale dei primi dieci tipi di rifiuti marini segnalati. (Fonte: https://www.eea.europa.eu/themes/water/europes-seas-and-coasts/assessments/marine-litterwatch/briefing)
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Figura 3b. Rifiuti in mare: Distribuzione geografica dei più frequenti dieci tipi di rifiuti marini segnalati. (Fonte: https://www.eea.europa.eu/themes/water/europes-seas-and-coasts/assessments/marine-litterwatch/briefing)
studiarne gli effetti a livello di popolazione. I sistemi di segnalazione delle malattie possibilmente correlate alla contaminazione dovrebbero essere collegati alle banche dati sull’inquinamento, per garantire che qualsiasi effetto tossico venga identificato precocemente e venga intrapresa rapidamente una azione di contrasto efficace. Anche con uno sforzo globale concertato, risolvere un problema di questa portata non sarà compito facile e intanto la quantità delle microplastiche nell’ambiente continua a crescere. Quali le azioni per mitigare il problema? Innanzitutto la plastica rilasciata nell’ ambiente deve essere drasticamente ridotta. In alcune zone degli Stati Uniti e in Europa è illegale per i rivenditori dare sacchetti di plastica gratis e contenitori di deposito per bottiglie di plastica. Però i progressi su questo fronte sono lenti e frammentari. Per accelerare i tempi, i produttori di plastica dovrebbero essere costretti a prendersi la responsabilità del danno provocato all’ambiente, attraverso leggi sulla responsabilità del produttore simili a quelle già in vigore per prodotti elettronici come telefoni, televisori e batterie, che contengono piombo, Pagine elettroniche di Quaderni acp
mercurio e cadmio, con le quali le autorità richiedono ai produttori di finanziare e gestire il riciclaggio e lo smaltimento dei loro prodotti. Anche i consumatori dovrebbero essere incoraggiati a cambiare i loro comportamenti da campagne di informazione pubblica adeguate, per ridurre la quantità di plastica consumata [12]. 1. AEA Agenzia Europea Ambiente, The European environment - state and outlook 2015 2. Geyer R, Jambeck J R, Law, KL. Production, use, and fate of all plastics ever made. Sci. Adv. 2017;3: e1700782 3. Kosuth M., Mason S.A., Wattenberg E.V. Anthropogenic contamination of tap water, beer, and sea salt. PLoS ONE 2018; 13 (4), art. no. e0194970 4. Eerkes-Medrano D, Thompson RC, Aldridge DC. Microplastics in freshwater systems: a review of the emerging threats, identification of knowledge gaps and prioritization of research needs. Water research 2015; 75: 63-82.
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5. Plastics in the Ocean Affecting Human Health 6. Gross M. Oceans of plastic waste. Current Biology, Volume 25, Issue 3 , R93 - R96 7. Plastic Breaks Down in Ocean, After All-And Fast 8. MARINE PLASTIC DEBRIS & MICROPLASTICS GLOBAL LESSONS AND RESEARCH TO INSPIRE ACTION AND GUIDE POLICY CHANGE. United Nations Environment Programme (UNEP), 2016. Cap. 7.3 p.101 9. Schirinzi GF, Perez-Pomeda I, Sanchis J, et al. Cytotoxic effects of commonly used nanomaterials and microplastics on cerebral and epithelial cells. Environmental Research 2017; 579–587 10. Citizens collect plastic and data to protect Europe’s marine environment 11. Marine LitterWatch 12. Microplastics and human health-an urgent problem. The Lancet Planetary Health , vol. 1 , n. 7 , e254
Pediatri per Un Mondo Possibile
Gruppo di studio sulle patologie correlate all’inquinamento ambientale dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP) mail: pump@acp.it
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L’articolodelmese
Il padre e i programmi di sostegno alla genitorialità: cosa può fare il pediatra Lee JY, Knauer HA, Lee SJ, et al. Father-Inclusive Perinatal Parent Education Programs: A Systematic Review Pediatrics. 2018 Jun 14. pii: e20180437
Rubrica L’articolodelmese a cura di Costantino Panza
Una revisione sistematica ha raccolto pochi interventi di sostegno al padre svolti in USA nel primo anno di vita del bambino e ha rilevato una carenza in questo ambito, nonostante la ricchezza di conoscenze scientifiche che ne sottolineano il valore. Vengono quindi delineati gli aspetti neurobiologici della figura paterna e le possibili cornici teoriche degli interventi di supporto al padre. A systematic review has collected a few interventions to support the father in the US during the first year of life of the child and has revealed a lack in this area, despite the fullness of scientific knowledge that support the value of this kind of interventions. The neurobiological aspects of the paternal figure are then outlined and the possible theoretical frames of interventions to support the father. Background Il coinvolgimento del padre nell’allevamento della prole è associato a un rischio ridotto di prematurità e di mortalità infantile, a un miglioramento del parenting, della relazione coniugale, dell’ interazione con il bambino e a un effetto positivo sull’educazione dei figli. Il sostegno alla paternità ha un effetto positivo sulla salute mentale e fisica di entrambi i genitori. Scopi Valutazione dell’efficacia dei programmi di sostegno alla genitorialità rivolti al padre durante il periodo perinatale, effettuati in USA, con la misurazione degli esiti entro un anno dalla nascita del bambino. Metodi Revisione sistematica della letteratura. Criteri di inclusione: 1) trial con o senza gruppo di controllo, o studi qualitativi metodologici per la valutazione dei programmi perinatali educativi rivolti ai genitori; 2) interventi rivolti anche al padre; 3) trial svolti in USA; 4) realizzazione in diversi setting; 5) misurazione degli esiti sul padre; 6) valutazione degli esiti entro un anno dalla nascita del bambino. Gli outome inclusi nella revisione hanno riguardato: l’interazione padre-figlio, il coinvolgimento paterno nelle cure, la conoscenza delle funzioni genitoriali, l’attitudine e l’autoefficacia paterna, la relazione di coparenting con la madre. La salute mentale è stata valutata attraverso esiti specifici includendo anche la qualità di relazione di coppia, il comportamento supportivo e una valutazione soggettiva paterna.
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Risultati Sono stati inclusi nella revisione 21 articoli su 1.353 articoli selezionati; i programmi inclusi nella revisione sono associati a un incremento del coinvolgimento del padre, della relazione di coparenting e a una migliore qualità di relazione di coppia e di salute mentale. Non sono presenti effetti apprezzabili sull’interazione con il bambino, sulla conoscenza delle funzioni genitoriali, sull’attitudine e sull’autoefficacia. Nella maggior parte degli studi è presente un rischio di bias elevato e una scarsa numerosità in molti degli interventi esaminati (da 14 a 173 partecipanti per trial). Conclusioni Sono necessari ulteriori studi su interventi di supporto al padre in epoca perinatale, realizzati secondo disegni evidence-based più rigorosi. I medici possono giocare un ruolo chiave per coinvolgere i padri nei programmi di educazione alla funzione genitoriale e alla cura della prole.
Commento Numerosi studi di coorte eseguiti nel mondo occidentale hanno mostrato come il coinvolgimento del padre nell’accudimento del bambino fin dalla nascita ha un effetto di protezione e di beneficio, sia a breve che a lungo termine, sul comportamento, sul successo scolastico e sulla salute mentale della prole, come ad esempio la riduzione di disturbi esternalizzati o internalizzati, l’ abuso di sostanze, il comportamento criminale; inoltre riduce lo svantaggio economico, migliora le relazioni, le competenze emotive, l’ autostima e il benessere in generale all’ interno della famiglia [1,2]. Tuttavia i programmi che prevedono il coinvolgimento del padre nell’ambito del sostegno alla genitorialità sono pochi, un segno forse dell’abitudine a non considerare la triade padre-madre-figlio. Infatti, fino a non molto tempo fa, gli studi si sono rivolti all’osservazione della diade mamma-figlio, secondo un modello culturale tradizionalmente adottato dalla ricerca scientifica e psicoanalitica, che ha escluso di fatto il coinvolgimento del padre nell’analisi delle dinamiche familiari [3,4]. Il padre è necessario? Al di fuori della classe degli uccelli, dove nel 90% delle specie il padre è presente, è raro vedere nel mondo animale l’ accudimento paterno della prole. Nella classe dei mammiferi appena il Pagine elettroniche di Quaderni acp
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5% delle specie esibisce le cure del padre. Tra i primati, solo nel 14% delle specie il cucciolo ha il papà, soprattutto in quelle specie dove le nascite sono gemellari e gli intervalli tra le gravidanze molto ristretti: un fatto che richiede un necessario incremento delle cure genitoriali. Tra gli ominidi (chiamati anche grandi scimmie: orango, gorilla, bonobo, scimpanzé, uomo) non sono previste le cure bi-genitoriali, ad esclusione della nostra specie. A causa del carattere spiccatamente culturale della biologia umana, il padre che accudisce la propria prole non è una regola costante nelle diverse società o nelle diverse epoche storiche e preistoriche. Infatti, a uno sguardo etnografico, sono presenti ampie differenze nella struttura delle famiglie: il 31% delle società prevede la poligamia, il 51% la poligamia occasionale e solo il 17% delle relazioni di coppia nelle società non industriali è monogamico. Dal punto di vista antropologico sono descritte in diverse culture e in diversi tempi storici (e preistorici) le cure allomaterne o cure alloparentali, ossia un allevamento da parte di caregiver che non sono rispettivamente la madre o i genitori, oppure un allevamento cooperativo che coinvolge una parte o tutta la comunità nelle cure offerte fin dalla nascita. In tutti questi casi, così come in molti altri esempi tra diverse specie di mammiferi, le cure paterne possono essere facoltative e non obbligate. Nella famiglia allargata o estesa, composta da più generazioni di persone imparentate tra di loro, la cura dei bambini poteva essere sostenuta da più adulti mentre oggi i nuclei familiari sono composti perlopiù dai soli genitori e la loro prole. Infine, l’odierna società è caratterizzata da elevata complessità del vivere collettivo e al cucciolo d’uomo sono richiesti lunghi tempi di formazione per potersi inserire in modo efficace nel mondo produttivo e sociale. Tutto questo richiede un allevamento attento del bambino che, se fornito in modo positivo da ambedue i genitori porta a migliori esiti sulla salute fisica e mentale [5-7]. Nuove famiglie, nuovi padri La famiglia nucleare tradizionale, se mai è esistita una forma di riferimento biologica e culturale di famiglia umana formata da una coppia eterosessuale sposata e con figli biologici, è oggi nel mondo contemporaneo una realtà numericamente sempre meno rappresentata. Nuove forme di famiglia si stanno diffondendo nelle società moderne: dalle famiglie con genitori divorziati, o ricomposte con genitori sociali, a famiglie con genitori conviventi non coniugati, famiglie con figli nati da pratiche di procreazione medicalmente assistita, come la fecondazione in vitro eterologa (FIVET) o l’inseminazione eterologa (ID), famiglie con bambini in affidamento o in adozione, famiglie con partner omosessuali, fino alle famiglie con genitore unico o con un genitore non convivente. Qualche numero: i matrimoni, in Italia, sono calati del 22% negli ultimi dieci anni (passando 247.740 nel 2005 a 194.377 nel 2015), rispecchiando uno dei tassi di nuzialità più bassa in tutta Europa; le separazioni dal 1995 al 2015 sono passate da 52.323 a 91.706 e i divorzi rispettivamente da 37.537 a 82.468, un trend in continua crescita [8]. Le coppie coniugate con figli erano il 45.2% nel 1993/94 mentre nel 2011 sono scese al 33.7%; un unico genitore descrive l’11.8% delle famiglie italiane con bambini di età inferiore a 17 anni [9]. Le famiglie cosiddette atipiche sono una realtà accentuata soprattutto nel mondo anglosassone: nel 23% dei nuclei familiari americani con bambini minorenni le madri sono l’unico genitore e il 5% presenta il padre come unico genitore [10]. Infine, le famiglie con genitori omosessuali, una realtà ben radicata in quelle società che da tempo hanno adotta-
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Box 1. Aree cerebrali coinvolte nella funzione genitoriale del padre e della madre Reti neuronali corticali e paralimbiche Rete per la simulazione incarnata: lobulo parietale inferiore, giro frontale inferiore, area sensoria premotoria. Rete della mentalizzazione: giro e solco temporale superiore, giunzione parieto-temporale, polo temporale, corteccia cingolata posteriore, corteccia prefrontale ventromediale, precuneus, corteccia frontopolare. Rete per l’empatia: area insulare, area del cingolo, area motoria supplementare. Rete per la regolazione emozioni: corteccia orbitofrontale mediale,corteccia prefrontale dorsolaterale, giro frontale medio, corteccia frontopolare. Reti sottocorticali Rete per la vigilanza: amigdala. Rete limbica per la motivazione/gratificazione: area del tegmento ventrale, nucleo accumbens, nucleo striato, sostanza nigra, globo pallido. Rete per la genitorialità nei mammiferi: ipotalamo, stria terminalis, setto laterale, nucleo caudato, area preottica mediale. Da voce bibliografica 3.
to una legislazione favorevole a questo tipo di unioni, anche da noi iniziano ad essere rappresentate con una numerosità non più trascurabile. In queste famiglie si pone il quesito se e come sia possibile esperire il ruolo e la funzione paterna [11]. Definizione di padre Secondo l’Accademia Americana di Pediatria, il padre è definito come il maschio o i maschi più coinvolti nell’accudimento e nella responsabilità del benessere del bambino, indipendentemente dalla situazione abitativa, dallo stato civile o dalla relazione biologica. Un padre può essere biologico, adottivo o sociale, un patrigno oppure un nonno. Egli può o meno avere la custodia legale del bambino, può essere residente o non residente nel nucleo familiare [12]. Al di là della definizione, ciò che caratterizza di più il padre è il suo coinvolgimento nel sostegno alla famiglia e nella cura della prole. Per un biologo evoluzionista è di interesse l’investimento genitoriale in termini di fitness, ossia il provvedere a cibo, denaro e tempo per una sana crescita e per aumentare le possibilità che il figlio/a trovi una compagna/o per fare figli. Uno schema di valutazione biologica utilizzato per valutare il comportamento paterno nelle diverse specie animali distingue le cure dirette (interazione diretta, custodia e trasporto dei cuccioli) da quelle indirette (alimenti, protezione contro i predatori, eredità). Un sociologo o un economista è interessato al coinvol-
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gimento paterno in termini di disponibilità a un impegno finanziario non solo per i bisogni materiali ma anche per le necessità di studio. Nelle rilevazioni statistiche sono misurate le quantità di tempo che un padre dedica al gioco o alla condivisione delle faccende domestiche. Per gli psicologi, così come per i pediatri, l’ interesse sul padre è soprattutto sul coinvolgimento emotivo verso il bambino e la relazione di co-parenting. Per misurare il coinvolgimento paterno nella cura dei bambini, estremamente variabile sia tra le diverse culture e sia all’interno di una comunità, si utilizza spesso la concettualizzazione di Lamb e Pleck che valuta l’ accessibilità (presenza e disponibilità, la frequenza dei contatti, la co-residenza, la presenza alla nascita), il coinvolgimento (contatto diretto: gioco, lettura, gestione delle attività esterne o durante il pasto, le routine) e la responsabilità (partecipazione alle decisioni sulla cura del bambino, accompagnare alle visite mediche, sostegno economico alla famiglia, sostegno emotivo e materiale al bambino) [1,10,12-14]. Recenti ricerche hanno sottolineato che, come per la madre, anche per il padre la misura della qualità dell’interazione con il figlio, ossia il calore, la responsività, l’ intrusività o, all’ opposto, il distanziamento, sono importanti caratteristiche del coinvolgimento strettamente legate ad esiti comportamentali nella prole. Fattori che influiscono sulla partecipazione paterna alla cura della prole sono la propria identificazione nel ruolo di padre, la relazione coniugale, lo stile educativo della madre, la salute mentale di entrambi i genitori, il carattere, il genere e l’età dei figli (Figura) [15-17]. È da sottolineare che benché siano presenti forti connotatori di mascolinità nelle diverse etnie e culture, la ricerca scientifica ha focalizzato nell’ambito della paternità i compiti genitoriali e lo stile della relazione, escludendo una definizione di mascolinità del padre. Contrariamente a ciò, diversi commentatori e studiosi, spesso di area psicoanalitica, hanno sottolineato l’importanza di un distinto ruolo di genere paterno/maschile e materno/femminile fino alla fine del XX secolo. Infine, l’aumento costante delle cure paterne nelle famiglie occidentali contemporanee e la presenza di numerose famiglie costituite dal padre come unico genitore hanno portato all’osservazione che alcuni maschi sono competenti e capaci di rimpiazzare le funzioni materne nelle società postindustriali [10,12,18,19]. Biologia del padre Quali sono le peculiarità che definiscono in termini biologici una persona come padre? Nelle femmine dei mammiferi la motivazione all’accudimento alla prole è riconosciuta essere mediata dagli ormoni estrogeni, ossitocina, vasopressina e prolattina, coinvolgendo l’ area preottica mediale dell’ ipotalamo. Questa area cerebrale attiva il sistema dopaminergico mesolimbico, che produce una motivazione all’ attaccamento e, contemporaneamente, favorisce l’inibizione di alcune strutture come l’amigdala mediale, l’ipotalamo anteriore e la sostanza grigia periacqueduttale coinvolte nel rifiuto o nell’evitamento della prole. Nell’uomo, l’ ossitocina stimola il comportamento paterno di accudimento. I livelli di questo ormone, similari a quelli della madre, sono più elevati rispetto all’uomo single non-padre, e aumentano nei primi mesi di paternità. L’assunzione intranasale di ossitocina stimola nell’ uomo la reciprocità sociale, l’ imitazione del volto del lattante, le cure prossimali attraverso il contatto fisico e le carezze, e l’attività di gioco con il bambino, riducendo nel contempo il comportamento ostile verso i bambini più grandi. È presente una correlazione positiva tra livelli di ossitocina paterna e della pro-
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le: più elevati livelli di ossitocina paterni preannunciano elevati livelli di ormone anche nel figlio, un comportamento transgenerazionale che è mediato dal comportamento paterno: una radice per la qualità delle cure non solo genetica quindi, ma anche ambientale [6]. Il testosterone dei padri che accudiscono i figli ha un calo del 26% nelle ore diurne e fino al 34% nelle ore notturne, mentre padri con livelli elevati di testosterone non parlano in mammese e carezzano di meno i figli. Il pianto del bambino può portare a una riduzione del testosterone con la conseguente facilitazione a un accudimento protettivo; al contrario, il pianto di un neonato estraneo fa aumentare i livelli di questo ormone, favorendo un comportamento di ostilità, di minor empatia o anche, secondo una ipotesi biologica, un atteggiamento di aggressività allo scopo di difendere il lattante. Alti livelli di testosterone, rilevati ad esempio in padri di società tradizionali, riducono forme primarie di coinvolgimento paterno ma facilitano il rifornimento di beni e la protezione della famiglia. Tuttavia sembra essere presente in alcuni mammiferi una complessa relazione tra i livelli di testosterone e l’ accudimento: infatti in alcune specie di roditori l’ossitocina stimola nel maschio la conversione enzimatica del testosterone in estradiolo favorendo in questo modo il comportamento genitoriale. Questo ormone presenta un calo durante la gravidanza della partner; il matrimonio o il legame di coppia, l’accudimento prossimale e il co-sleeping con il bambino sono tra le attività che influenzano il livello di testosterone paterno. La prolattina nell’uomo, similarmente alla donna, aumenta durante la gravidanza della partner. Questo ormone è correlato a un aumento di responsività in occasione del pianto del lattante e a più lunghi tempi dedicati al gioco con la prole. La vasopressina, anche se poco studiata, sostiene l’attenzione del padre verso il bambino soprattutto verso la stimolazione motoria e sembra coinvolta nella trasmissione intergenerazionale del comportamento paterno; la sua somministrazione intranasale modula i circuiti corticali deputati alla teoria della mente, alle risposte socio-emotive e alla cognizione sociale [6, 20-22]. Neurobiologia e sincronia biocomportamentale del padre L’accudimento paterno e materno nella nostra specie sono probabilmente sovrapponibili dal punto di vista neurobiologico. Le diverse reti neuronali (simulazione incarnata, regolazione delle emozioni, empatia, mentalizzazione), definite complessivamente anche con il nome di Cervello Sociale, sono attivate dagli stimoli provenienti dal bambino in modo simile nel padre e nella madre, mentre questo non si verifica in altri adulti non imparentati. A differenza degli altri mammiferi, dove sono prevalentemente o esclusivamente attivate le strutture mesolimbiche legate alla motivazione/gratificazione, nei genitori umani sono fortemente rappresentate le reti della corteccia cerebrale che coinvolgono complesse interazioni delle aree della percezione con quelle dell’ attivazione motoria e della rappresentazione mentale dello stato del bambino, ossia le aree corticali associative e quelle deputate all’ elaborazione sociocognitiva (Box 1) [23]. La sincronia biocomportamentale, ossia la coordinazione dei segnali biologici e comportamentali tra il genitore e il bambino è un processo fondamentale nella formazione di un legame, ed è stato riscontrato tra le specie mammifere. Nella nostra specie, la sincronizzazione dei movimenti durante il gioco, il canto o la danza è governata dall’amigdala e dal nucleo accumbens tramite l’ossitocina, e si riflette sul sistema nervoso autonomo, che sincronizza il battito cardiaco e il ritmo respiratorio della diade; un
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Figura. Un modello comportamentale di coinvolgimento paterno (Da voce bibliografica 4 e 17, modificato).
effetto vantaggioso della sincronizzazione, oltre al senso di benessere, è la stimolazione di un comportamento prosociale del bambino fin dalla più tenera età. La sincronia padre-figlio favorita da attività intersoggettive come il guardarsi reciprocamente, le vocalizzazioni e le carezze, permette al bambino di sviluppare l’attaccamento verso il padre e di sviluppare l’interesse all’esplorazione dell’ambiente. Riferendosi alla triade madre-padre-bambino, anche i due genitori hanno la capacità di sincronizzare le loro risposte cerebrali in risposta a stimoli provenienti dal lattante, migliorando la comprensione intuitiva delle richieste del bambino. Uno studio di risonanza magnetica funzionale su coppie di genitori che osservavano il proprio bambino giocare ha rivelato una attivazione sincronica nei due genitori delle reti neurali della mentalizzazione e dell’empatia, indicando pertanto che un genitore può condividere con l’altro genitore in tempo reale la comprensione sullo stato e i segnali provenienti dal bambino. Mentre nella madre le strutture cerebrali più attivate erano quelle del sistema mesolimbico della motivazione, nel padre erano più rappresentate le aree corticali legate alla cognizione sociale (Box 1) [21]. Successivi studi sperimentali hanno mostrato come anche nel padre in realtà sono spesso attivate le strutture limbiche deputate alla motivazione e alla gratificazione, base neurologica per la costruzione dell’attaccamento. Questa variabilità neurobiologica può essere spiegata dalle profonde differenze culturali e sociali presenti nei diversi contesti di coinvolgimento paterno, anche all’interno di una stessa comunità [20]. La risposta del cervello di madri eterosessuali, padri eterosessuali e padri gay di fronte agli stimoli provenienti dal lattante ha mostrato come i padri gay presentino attivazioni cerebrali dell’ amigdala e del sulcus temporale superiore, in modalità simile a quella rispetPagine elettroniche di Quaderni acp
tivamente delle madri e dei padri eterosessuali; inoltre, i livelli di sincronia con il bambino nei padri omosessuali sono uguali a quelli rilevati nelle madri biologiche, con livelli non dissimili di ossitocina nei padri gay rispetto a padri o madri eterosessuali; da notare che non sono state rilevate differenze di ossitocina tra i padri gay biologici e non biologici. Questi dati prospettano una base comune della maternità e della paternità, indipendentemente dall’ orientamento sessuale dei padri. Infine, i livelli di testosterone nei padri gay, in uno studio pilota, non sembrano diminuire rispetto ai padri eterosessuali: questo fatto potrebbe essere spiegato, da un punto di vista evolutivo, con la necessità di maggiore protezione della prole a causa dell’ostilità sociale e della presenza di un Gender Minority Stress, una condizione di elevato livello di stress causato dalla vittimizzazione, dal rifiuto, dalla discriminazione e dalla non affermazione della propria identità di genere [22,24]. Il padre nelle cure primarie Il padre è presente in ambulatorio in media a 1 visita su 5 o accompagna il bambino ad un bilancio di salute una volta all’anno solo nel 53% dei casi, secondo le diverse statistiche. La presenza del padre in ambulatorio può essere considerato un buon indicatore del suo interesse verso la famiglia. Il suo desiderio di diventare genitore o, al contrario, la presenza di una gravidanza indesiderata, il sesso o il temperamento del bambino, il vivere sotto lo stesso tetto familiare (co-residenza) sono determinanti per l’intenzione o il tempo da dedicare all’essere padre. Credenze religiose o culturali, la relazione affettiva con la partner, la gestione della co-genitorialià sono tutti fattori che possono condizionare l’ interazione padre-figlio e dovrebbero essere argomenti da di-
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scutere con il pediatra. La salute mentale paterna ha una influenza determinante sul sistema familiare ed è per questo motivo che il pediatra ha la necessità di valutare possibili disturbi o una condizione di depressione paterna, che nel periodo perinatale può avere una prevalenza dal 2.3% al 8.4% a seconda delle statistiche [25], così come abitudini come il consumo di alcol, di tabacco o di sostanze stupefacenti (Figura). I molti fattori determinanti l’intenzione a impegnarsi in un comportamento genitoriale agiscono attraverso tre componenti: - l’attitudine ossia le convinzioni specifiche sull’esecuzione di un comportamento; includono attitudini esperienziali (risposte emotive all’idea di impegnarsi in un comportamento, ad esempio a seconda del sesso o del temperamento del figlio) e attitudini strumentali (convinzioni sui potenziali risultati del comportamento legati per lo più all’ identificazione nel ruolo di padre secondo le norme culturali, religiose o alla relazione di coppia); - la percezione delle norme, determinate dalle credenze su ciò che gli altri pensano del proprio impegno di genitore. Le norme ingiuntive sono caratterizzate dall’aspettativa che gli altri hanno sul comportamento del padre, mentre le norme descrittive sono influenzate dalle azioni degli altri. Ad esempio i padri di diverse etnie - come ad esempio in Africa Sub-sahariana e Centro-Sud America - si lasciano coinvolgere nell’interazione con molta più frequenza rispetto ai padri del Nord Europa o Nord America, a causa delle diverse norme percepite sul proprio ruolo genitoriale; - Il senso del controllo e l’auto-efficacia, definite dalla consapevolezza nelle proprie capacità di organizzare e realizzare il corso di azioni volontarie necessarie a gestire adeguatamente le situazioni in modo da raggiungere i risultati prefissati, e di saper controllare le proprie azioni secondo le necessità e i vincoli imposti dall’ambiente. Questa facoltà definisce l’ agentività (Human Agency secondo il modello di Albert Bandura), ossia la capacità di intervenire sulla realtà e produce il senso di auto-efficacia. Un padre auto-efficace è più convinto di quello che fa e questo si trasferisce nella qualità della sua relazione con il bambino. La presenza di ansia o depressione, uno stress elevato, il temperamento difficile del bambino, una ridotta qualità della relazione di coppia abbassano il senso di auto-efficacia e di conseguenza riducono il coinvolgimento del padre nelle cure (Figura) [4,12,26,27]. È necessario conoscere questo complesso contesto di determinanti biologico/sociali e le variegate motivazioni, che nell’uomo agiscono sull’assunzione di un modello di comportamento genitoriale per costruire interventi di sostegno alla paternità universali o selettivi. Cosa può fare il pediatra e gli interventi possibili Il miglior modo di aiutare il bambino è aiutare i suoi genitori e il miglior modo per raggiungere i genitori è attraverso il bambino. Il pediatra, in un contesto di cure primarie, incontra tutti i bambini, soprattutto nel primo anno di vita: per questo motivo è in una posizione privilegiata nel promuovere il coinvolgimento del padre nell’accudimento dei figli, in una sorta di attività di prevenzione e di promozione del benessere del bambino. Un’ altra peculiarità dell’intervento universale è che le famiglie con fattori di rischio non vengono stigmatizzate; allo stesso tempo il pediatra può modulare l’intensità del suo impegno sulle famiglie che ritiene più in difficoltà. Inoltre, l’ intervento di prevenzione può essere modificato seguendo i tempi di sviluppo del bambino. Infine, il pediatra è nella posizione più opportuna nel considerare speciali azioni di sostegno, attraverso l’ invio della
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famiglia a operatori specializzati in particolari situazioni di rischio [19]. Già dalla prima visita il pediatra dovrebbe rivolgersi in egual modo ai due genitori, rivolgendosi direttamente al padre durante i momenti di colloquio. L’offerta di specifiche guide anticipatorie al padre sulle cure utili al lattante (ad esempio il contatto pelle a pelle, come sostenere l’allattamento, cosa fare quando piange), per migliorare le conoscenze e promuovere le sue abilità nel prendersi cura del piccolo dovrebbe far parte dei temi da discutere nei primi bilanci di salute. Il pediatra, durante questi colloqui, può introdurre il concetto di co-parenting, ossia l’impegno reciproco dei genitori nel cooperare insieme per la cura del bambino - indipendentemente dal legame di coppia qualunque esso sia, ad esempio di tipo affettivo, legale o economico - e può discutere sui forti cambiamenti che la relazione di coppia può subire e come fare per mantenere saldo il legame con la partner [12]. Le diverse strategie con cui il pediatra può favorire il coinvolgimento del padre in ambulatorio sono state descritte in un recente clinical report dell’Accademia Americana di Pediatria che illustriamo brevemente nel box 2. Sono pochi gli interventi rivolti al sostengo paterno nelle cure primarie pubblicati nella letteratura scientifica. Una revisione sistematica di interventi sui genitori per la prevenzione del maltrattamento ha messo in rilievo solo 2 interventi, sui 16 selezionati dalla revisione, con un coinvolgimento specifico dei padri, e solo 2 interventi hanno misurato gli outcome distinguendo i padri dalle madri, nonostante il fatto che i padri siano responsabili del 54% dei casi di abuso intrafamiliare rispetto al 44% delle madri [28]. Una revisione sistematica ha raccolto 113 pubblicazioni su 92 programmi di sostengo alla genitorialità che includono il padre, svoltisi in 20 differenti nazioni. Solo 11 interventi sono stati realizzati con un disegno di trial controllato randomizzato e 9 con quello di un trial con controllo; un elevato rischio di bias riferito al disegno dello studio o alla modalità di svolgimento dell’ intervento e a misurazioni di esito spesso non pertinenti o autoriportate dal genitore sono tra i fattori che caratterizzano molti interventi [3]. I programmi di sostegno al padre, e più in generale alla genitorialità, devono riferirsi a un preciso inquadramento teorico e a un razionale di intervento che preveda obiettivi commisurati alla modalità di coinvolgimento del genitore [29]. Nella revisione oggetto di questo articolo del mese la maggior parte degli interventi (11 su 19) si basavano sulle guide anticipatorie per migliorare la conoscenza dello sviluppo del bambino e per ottenere l’auto-efficacia del padre nella gestione del bambino e nel co-parenting; le guide anticipatorie nei diversi interventi sono state somministrate nel periodo antenatale o immediatamente postnatale secondo un timing definito, direttamente in colloqui face to face con l’ operatore sanitario con l’ ausilio di materiale cartaceo o multimediale, oppure attraverso incontri in piccoli gruppi o, infine, tramite applicazioni web. Il pediatra dovrebbe riconoscere l’ importanza di quest’ ultima modalità di intervento che può raggiungere anche i padri che frequentano poco l’ ambulatorio. Inoltre, è necessario prevedere una verifica dell’impegno del padre a seguire le guide anticipatorie, del suo coinvolgimento nelle attività familiari e, infine, misurare il suo grado di agentività e di modificazione del comportamento [30-32]. In Italia Anche da noi sono scarsi gli interventi di sostegno al padre docu-
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Box 2. Cosa può fare il pediatra per coinvolgere il padre nell’accudimento dei figli 1. Accogliere il padre esprimendo l’ apprezzamento di averlo presente in ambulatorio. Coinvolgerlo direttamente nei discorsi chiedendo la sua opinione. 2. Chiedere con tatto quale relazione è presente con la partner (se coniugato, convivente, non residente) e quali sono le sue opinioni sulle cure paterne. 3. Il padre e la madre possono non essere sempre d’accordo sulle strategie educative. Il pediatra può avere un ruolo di mediazione in queste discussioni. 4. Sottolineare come i bambini osservino il padre come un modello di comportamento da seguire. 5. Eseguire uno screening per la depressione paterna perinatale. 6. Valutare l’attitudine e l’impegno per le vaccinazioni. 7. Informare il padre dell’importanza del suo ruolo nelle attività di gioco e come esempio per l’attività fisica. 8. Conoscere la composizione della famiglia, le credenze culturali sulla paternità ed il ruolo maschile nella famiglia, la divisione dei compiti tra i genitori. 9. Incoraggiare il padre ad assumere alcuni impegni precocemente nel prendersi cura del bambino e incoraggiare la madre a lasciare spazio all’accudimento del partner. 10. Informare la famiglia sui sentimenti di euforia e stanchezza e sulle sfide dell’essere padre. Discutere chiaramente sulle modifiche del sonno per tutta la famiglia, sui cambiamenti della vita di coppia ecc. Questi momenti potrebbero essere la prima occasione per un padre di parlare di questi problemi. 11. Educare il padre a supportare la partner durante l’allattamento. 12. Discutere su come si sta aggiustando la vita di coppia nel nuovo ruolo di genitori. 13. Promuovere iniziative pubbliche per sostenere il coinvolgimento del padre nell’accudimento della prole. 14. Coinvolgere entrambi i genitori in caso di richiesta di consenso informato o per altre pratiche legali o medico-legali rivolte alla cura del bambino. Da voce bibliografica 12, modificato.
mentati con la pubblicazione dei risultati. Sono presenti su tutto il territorio nazionale, con una diffusione a macchia di leopardo, i cosiddetti “Il Cerchio dei papà”, gruppi di incontro per padri che si svolgono nel periodo pre o postnatale, spesso all’interno della programmazione dei consultori familiari. Questi interventi, centrati sull’accompagnamento a diventare genitore, non hanno una precisa strutturazione e l’ assenza di una documentazione degli esiti pubblicata su riviste peer review non ci permette di descriverne l’efficacia. In Campania, un intervento sui padri, in un colloquio faccia a faccia con un operatore sanitario alla nascita del bambino sulla prevenzione e la gestione delle più frequenti difficoltà della partner durante l’allattamento, ha portato a un significativo aumento della prevalenza di allattamento esclusivo a 6 mesi rispetto a un gruppo di controllo al quale non erano state offerte queste informazioni (rispettivamente 25% e 15%) [33]. Un intervento in Emilia ha valutato l’efficacia di una newsletter di guide anticipatorie nel promuovere l’auto-efficacia dei genitori. Un gruppo di intervento ha ricevuto otto guide anticipatorie a casa fino all’età di 10 mesi del bambino, con informazioni sullo sviluppo, sulle interazioni e giochi da poter fare in famiglia e sulla relazione di coppia. Rispetto a un gruppo di controllo, le dimensioni dell’auto-efficacia, misurate con un test standardizzato, sono risultate migliori nelle competenze del gioco, accettazione di sè, emozioni, controllo dello stress, con un aumento dei punteggi soprattutto per i genitori con un più elevato titolo di studio e al primo figlio; non sono state osservate differenze tra le madri e i padri in una analisi differenziata [34]. Conclusioni La genitorialità umana si è evoluta nei tempi fino a riconoscere, nella nostra società, un accudimento responsivo da parte Pagine elettroniche di Quaderni acp
dei genitori come il miglior modo per sostenere la crescita e lo sviluppo del bambino. La presenza del padre, o la sua assenza, ha un impatto sul bambino, sulla mamma e sulla famiglia, che non deve essere trascurato. La genitorialià paterna, come quella materna, ha un substrato neurobiologico ma presenta ampie variabilità di espressione a seconda dei contesti e dei determinanti socio-culturali. L’essere padre, pertanto, non è un concetto statico, ma dinamico, che risente di molte influenze ed è in continua modificazione di espressione all’ interno della triade familiare. Sono pochi ad oggi i programmi di sostegno ideati per la partecipazione del padre; purtroppo, in molti casi i programmi di parenting dovrebbero essere rinominati come programmi per il sostegno della madre. Il rivolgere l’ attenzione anche ai padri e prevedere un loro forte coinvolgimento nel prendersi cura della prole è un impegno per il pediatra a cambiare le proprie routine ambulatoriali. Il pediatra è in una posizione di assoluto privilegio per proporre dei programmi di sostengo alla genitorialità rivolti a entrambi i genitori. Per far questo è necessario ridurre il gap tra quello che sappiamo e quello che oggi facciamo.
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Sul sostegno alla genitorialità leggi anche l’articolo del mese: I primi 5 anni: dalla ricerca alle politiche (Advancing Early Childhood Development: from Science to Scale, The Lancet - terza serie, 2016). Pagine elettroniche di Quaderni ACP 2016;23(6):am.1
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I POSTER DEGLI SPECIALIZZANDI (2° parte) TABIANO XXVII: VISSI D’ARTE Astenia degli arti inferiori e deficit della deambulazione: l’anamnesi e l’esame obiettivo prima di tutto! Due immagini a confronto Chiara Zavattero1, Silvia Ciancia1, Elisa Caramaschi2, Lorenzo Iughetti1,2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia 2. Unità di Pediatria, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’Adulto, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Introduzione “Mamma, ho male!”. Quante volte i bambini riferiscono sintomatologia algica perché non conoscono altri termini con cui descrivere quello che percepiscono. Per interpretare il sintomo dobbiamo quindi percorrere vie alternative, servendoci dell’aiuto dei genitori, dell’ esame obiettivo, degli esami laboratoristici e strumentali e magari del confronto con altri specialisti del settore. Caso clinico 1 XY, 7 anni, veniva condotto presso l’Accettazione pediatrica del Policlinico di Modena per febbre (max 40°C), algie agli arti inferiori e difficoltà alla deambulazione esordite da circa 5 giorni. Non venivano riferiti traumatismi recenti. A due giorni dalla comparsa dei sintomi il bambino era stato visitato dal curante che, alla luce della clinica (iperemia faringo-tonsillare) e di un tampone faringeo positivo per SBEGA, prescriveva antibioticoterapia con Amoxicillina. Nei giorni successivi scompariva la febbre senza però alcun miglioramento della sintomatologia algica agli arti inferiori, che, anzi, era descritta in peggioramento fino al rifiuto della deambulazione. Per questo motivo il bambino veniva presso la nostra Accettazione pediatrica. Alla visita si riscontravano iperemia faringo-tonsillare e lieve edema bilaterale delle articolazioni femoro-tibiali con limitazione algica alla mobilizzazione attiva e passiva delle stesse. Il bambino manteneva la postura eretta solo in appoggio agli oggetti circostanti, non riusciva a sollevarsi in piedi da terra in modo autonomo e deambulava a fatica, preferibilmente sulla punta dei piedi con anteroflessione del tronco. Alla palpazione dei muscoli degli arti superiori ed inferiori non veniva evocato dolore. L’esame obiettivo neurologico, eseguito all’ingresso e ripetuto più volte nel corso del ricovero, era sempre risultato negativo per deficit sensoriali, deficit di forza, alterazioni del trofismo muscolare e dei ROT. Il bambino riferiva gonalgia bilaterale e talvolta un dolore agli arti inferiori descritto come una “macchia nera” che scendeva dall’anca lungo la faccia laterale degli arti. In anamnesi risultava un precedente episodio di artralgia transitoria agli arti inferiori risalente a 7 mesi prima, non correlato ad infezioni delle alte vie aeree e senza chiara localizzazione, risoltosi con terapia analgesica e antinfiammatoria (paracetamolo + ibuprofene). Due mesi dopo era stata eseguita una valutazione ortopedica che descriveva piede cavo valgo bilaterale e dava indicazione all’uso di tutori
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specifici in caso di deambulazione prolungata. Il bambino veniva quindi ricoverato, e abbiamo proseguito la terapia antibiotica ed impostato terapia antinfiammatoria a orari con ibuprofene. Come approfondimento diagnostico (nel sospetto di artrite post-streptococcica, sindrome di Guillain-Barré, mielite/mielopatia, osteomielite/necrosi) abbiamo eseguito: - esami ematochimici: emocromo, elettroliti, funzionalità epato-renale, VES, C3, C4, CPK ed LDH nella norma, PCR 3,3 mg/ dl, TAS 256 IU/ml; - indagini sierologiche per CMV, EBV, Parvovirus B19, HSV1-2: negativi per infezione recente o pregressa; - EMG dei nervi ulnare, radiale, peroneo, tibiale motorio e surale sensitivo: negativa per alterazioni della velocità di conduzione sensitiva e motoria; - consulenza ortopedica che escludeva problematiche di pertinenza chirurgica; - ecografia dell’addome che non riscontrava masse addominali. Nel sospetto di una patologia di tipo funzionale abbiamo coinvolto i neuropsichiatri infantili (NPI) che hanno osservato il bambino giocare nella ludoteca del reparto, hanno svolto un colloquio con la madre ed il bambino ed hanno sottoposto alla madre il test CBCL (Child Behaviour Checklist). Dall’approfondimento anamnestico familiare condotto con la madre è emerso che circa 3 anni prima, quando XY aveva 4 anni, il padre del bambino era andato incontro ad un’emorragia cerebrale da rottura aneurismatica, cui era seguito un ricovero riabilitativo di circa 4-5 mesi. Il successivo recupero era stato buono: gli esiti più rilevanti riguardavano la motilità fine delle mani e la memoria retrograda. XY e sua sorella maggiore erano quindi stati lontani dal padre per circa 3 mesi, rivedendolo solo una volta riacquisita la deambulazione autonoma, un linguaggio scorrevole e buona parte della memoria retrograda. Veniva quindi posta diagnosi di Disturbo Somatoforme. Durante il colloquio con i NPI, XY ha preferito utilizzare il disegno come canale comunicativo e la madre ha riferito che in questo XY si ispirava al padre, l’artista di casa. Nei suoi disegni XY ritraeva animali mostruosi da lui nominati con vividi epiteti (Figura 1) e raccontava sogni tormentati in cui ricorreva il tema della limitazione all’uso delle gambe, inferta magicamente da personaggi fantastici. XY è stato quindi dimesso con un programma di valutazione e follow-up NPI territoriale (attualmente appena avviato). All’ atto della dimissione XY era apiretico e la sintomatologia era migliorata, pur persistendo incertezza nel mantenimento della postura eretta e nella deambulazione, condotta con il sostegno della mamma. Caso clinico 2 XXX, 6 anni, veniva trasferita presso il nostro reparto da un centro periferico dove era giunta per dolore al rachide lombo-sacrale associato a parestesie alle estremità e disturbi dell’equilibrio. Tali sintomi erano insorti in concomitanza di alcuni episodi di vomito, comparsi due giorni prima. Non veniva riferita altra sintomatologia. All’esame obiettivo si riscontravano lieve ipostenia degli arti inferiori, ROT assenti agli arti inferiori ed ipoevocabili agli arti superiori, atassia, segno di Romberg positivo, instabilità alla marcia. In anamnesi non risultavano traumi recenti: nel cor-
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Figura 1. Esempio di un disegno simile a quelli realizzati da XY
so della settimana precedente si erano però verificati tre episodi di improvvisa perdita dell’equilibrio con caduta a terra. L’anamnesi patologica remota e l’anamnesi familiare erano negative per malattie neurologiche o altre patologie di rilievo. Sulla base dei riscontri clinico-anamnestici abbiamo quindi effettuato: - esami ematici (emocromo, funzionalità epatorenale, elettroliti, assetto coagulativo): nella norma; - RMN spinale: minimo enhancement di alcune radici della cauda equina (flogosi?) (Figura 2); - esame chimico-fisico su liquor (prelevato con rachicentesi): protidorracchia (99 mg/dl) in assenza di pleiocitosi (dissociazione albumino-citologica). Nel sospetto di Sindrome di Guillain Barré abbiamo quindi prontamente avviato la terapia con due dosi di IVIG (1g/kg ad infusione lenta), cui conseguiva il miglioramento della lombalgia e dell’ipostenia agli arti inferiori. A terapia avviata, abbiamo eseguito un’EMG che ha confermato l’ipotesi diagnostica iniziale (↑ latenza motoria distale, ↓ ampiezza del potenziale d’azione motorio (MAP), aspetto disperso del potenziale prossimale e rallentamento della velocità di conduzione motoria (VCM) dei nervi peroneo e ulnare sinistri e tibiale destro) (Figura 3). La ricerca di anticorpi anti-gangliosidi (IgG ed IgM) è invece risultata negativa. Dalle indagini sierologiche sono emersi segni di un’infezione da EBV in atto (IgM +/ IgG -) e di una possibile coinfezione o recente infezione da VZV (IgM+/IgG++), Adenovirus ed Enterovirus (IgM-/IgG+), riscontri compatibili con l’ eziologia post-infettiva della poliradicolo-neuropatia di Guillain Barré. Con la terapia impostata abbiamo osservato un completo recupero di una normale funzionalità motoria degli arti inferiori.
me di Guillain Barré. La conferma diagnostica deriva dall’esame chimico-fisico del liquor (proteinorrachia e normale conta cellulare), dalla ricerca di bande oligoclonali su liquor e siero (positiva), dalla ricerca su siero di anticorpi anti-gangliosidi 1 e 2 (positiva), dalla RMN del midollo spinale (flogosi delle radici nervose) e dall’ EMG (ritardo nella conduzione nervosa) [3]. Il riscontro di CPK aumentate depone per la diagnosi di miosite (generalmente post-infettiva). Il sospetto di paralisi periodica familiare (PPF), nasce invece dal riscontro di ipokaliemia associata a familiarità positiva per tale patologia. Attualmente sono più rare le diagnosi di botulismo e poliomielite. Il sospetto di encefalomielite, mielite post-infettiva o mielopatia trasversa nasce da un’anamnesi positiva per lesioni traumatiche del midollo spinale e dal riscontro obiettivo di segni midollari o di coinvolgimento cerebrale (paralisi spastica). Qualora il deficit della deambulazione sia correlato a prevalente sintomatologia dolorosa, è necessario escludere patologie di natura ortopedica (artrite Figura 2. RM spinale da Sindrome di Guillain Barré: enhancement di alcune radici della cauda equina
Diagnosi differenziale L’esordio acuto di astenia agli arti inferiori e il conseguente deficit della deambulazione e dell’equilibrio richiede un’attenta valutazione di diagnostica differenziale. In primis spicca il ruolo dell’ anamnesi, seguita dall’ esecuzione di un esame neurologico (EON) completo, che esplori i possibili segni di patologia del SNC [1-2]. Un paziente che riferisca parestesie e debolezza degli arti inferiori, il cui EON riscontri flaccidità e ipo/areflessia con progressione disto-prossimale, suggerisce la diagnosi di Sindro-
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Figura 3. Tracciato EMG da Sindrome di Guillain Barré: fase acuta e fase di recupero (GBS = Sindrome di Guillain Barré ; CMAP = potenziale d’azione motorio)
Una trombosi A-nemica Maria Amato; Federica Leone; Elisa Caramaschi; Lorenzo Iughetti Dipartimento integrato materno-infantile; Unità operativa di Pediatria; Università degli studi di Modena e Reggio Emilia.
settica, osteomielite, osteonecrosi) [1-2]. Quando la clinica e le indagini strumentali e laboratoristiche risultano negative e non ci consentono di identificare una patologia organica, ci dovremo indirizzare verso una causa psicogena [4]. Conclusioni Se la clinica non ci convince ed il sintomo non trova un correlato organico, l’approfondimento anamnestico ed il confronto con altri specialisti possono condurre alla chiave di volta. La scelta delle indagini strumentali deve sempre essere guidata dai riscontri clinici, secondo un chiaro percorso di diagnostica differenziale. Nei casi di più difficile interpretazione, il nostro invito è quello di osservare il comportamento dei bambini e di considerare anche la loro storia socio-familiare, così da poter costruire il percorso diagnostico-terapeutico più adatto al nostro paziente. Bibliografia
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Caso clinico C.I. di anni 3, accesso in Pronto Soccorso pediatrico per febbre e calo dell’alimentazione da due giorni. In terapia antibiotica dal giorno precedente l’accesso, con amoxicillina e acido clavulanico su prescrizione del curante. Diuresi attiva, alvo chiuso alle feci da due giorni. Anamnesi patologica remota personale e familiare priva di patologie di rilievo. Non allergie a farmaci e alimenti note. Vaccinazioni eseguite secondo calendario vaccinale. All’ arrivo in pronto soccorso pediatrico il bambino presentava i seguenti parametri vitali: SpO2 100%, FC 159 bpm, PA 100/55 mm/Hg. La TC rilevata risultava pari a 38,9°C. All’esame obiettivo C.I. si presentava in discrete condizioni generali, vigile al richiamo ma abbattuto, modesto rigor nucalis. Agli esami ematici richiesti in urgenza: Hb 5 g/dl, Htc 17,3%, GB 20.42 migl/ mmc, PLTs 616.000, glicemia 113 mg/dl, Na 133 mEq/L, PCR 3.8 mg/dl, creatinina 0.42 mg/dl. Nel sospetto di sanguinamenti in atto, venivano eseguiti ecografia addominale, radiografia del torace (risultati nella norma) e TC encefalo. Quest’ ultima mostrava estesa area ipodensa in sede cortico-sottocorticale temporo-parieto-occipitale ed insulare posteriore a destra, responsabile di marcato effetto massa sulle strutture adiacenti, con segni di ernia subfalcina, transtentoriale discendente ed uncale destra e segni di infarcimento emorragico contestuali e stravaso ematico subaracnoideo. A seguire, veniva eseguito approfondimento con RMN mostrante un quadro compatibile con trombosi del seno trasverso destro ed estesa area di alterazione di segnale cortico-sottocorticale in sede temporo-parieto-occipitale con effetto massa. Visto lo scadimento progressivo delle condizioni generali del bambino con tendenza alla desaturazione, il bambino veniva ricoverato in terapia intensiva; quindi intubato, con monitoraggio della pressione intracranica e conseguente inizio di terapia antiedemigena. Venivano eseguite trasfusioni di emoderivati fino a normalizzazione del quadro anemico. Nel sospetto di encefalite, eseguita terapia antibiotica e antivirale ad ampio spettro. Dagli esami infettivologici di approfondimento, emergeva unicamente elevata viremia per CMV e sierologia compatibile con recente infezione, per cui veniva intrapresa terapia con ganciclovir. Venivano, inoltre, eseguiti esami di approfondimento per escludere patologia discoagulativa, disordini del sistema immunitario, alterazioni dell’assetto nutrizionale, emoglobinopatie, senza riscontro di alterazioni significative. L’ elettroencefalogramma mostrava un quadro di coma alfa-theta con marcato ipovoltaggio nelle aree della lesione encefalica radiologicamente documentata; per il riscontro di foci di P perilesionali e nelle aree omotrope controlaterali veniva impostata terapia con Levetiracetam endovena. Al tentativo di estubazione I. presentava dispnea inspiratoria e, all’indagine fibroscopica, immobilità aritenoidea con corde vocali normoconformate ma immobili in posizione intermedia per cui veniva posizionata cannula tracheostomica. Per il progressivo miglioramento delle condizioni cliniche con riacquisizione della postura eretta autonoma e del controllo del capo con lieve ipostenia del lato sinistro, veniva trasferito in pediatria.
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Durante la degenza, il miglioramento riscontrato alle valutazioni otorinolaringoiatriche ha consentito il divezzamento dalla cannula tracheostomica con graduale ripresa della funzionalità verbale e motoria, grazie a riabilitazione logopedica e fisioterapica. La RMN di controllo documentava ricanalizzazione del seno trasverso destro con notevole miglioramento del quadro pregresso. Il bambino è stato dimesso con diagnosi di lesione temporo-parieto-occipitale destra ischemico-emorragica da trombosi del seno trasverso e disposizione di stretto follow-up neurologico. Discussione L’ incidenza delle trombosi venose del seno trasverso (TVSC) in età pediatrica è pari a 0.4-0.7/100.000 bambini all’anno [1], più del 40% di queste si verifica nel periodo neonatale [2]. I seni venosi si trovano nello spazio subaracnoideo. La trombosi all’interno del sistema venoso provoca ostruzione del flusso, congestione venosa con conseguente aumento della pressione idrostatica capillare ed edema per passaggio di fluido nell’interstizio. Un persistente aumento della pressione idrostatica può causare la diapedesi dei globuli rossi e, se quest’ultima diventa superiore alla pressione arteriosa, può verificarsi una riduzione dell’afflusso arterioso con conseguente ischemia. Circa il 40% di tutti i pazienti con trombosi dei seni presenta un infarto emorragico, ancor prima dell’inizio del trattamento anticoagulante (quest’ultimo non rappresenta, dunque, la causa di emorragia post-trombotica nella totalità dei casi). Le presentazioni cliniche sono molto variabili e aspecifiche, ad andamento tipicamente graduale. I neonati spesso presentano encefalopatia e convulsioni, i bambini presentano più spesso sintomi suggestivi di ipertensione intracranica quali cefalea, papilledema, diplopia secondaria a paralisi del sesto nervo cranico o deficit focali acuti. Convulsioni, letargia e confusione sono comuni. La neuropatia ottica è un effetto secondario all’ipertensione endocranica in corso di TVSC, spesso misconosciuto. I fattori di rischio della TVSC possono essere di varia natura: condizioni protrombotiche di natura ereditaria (mutazione del gene 20210A della protrombina) o acquisita (anticorpi antifosfolipidi), farmaci protrombotici (asparaginasi, contraccettivi orali) e patologie pediatriche comuni quali anemia ferro-priva; altre patologie sistemiche quali leucemia, malattie infiammatorie intestinali e sindrome nefrosica. L’anemia in particolare è frequentemente osservata nei bambini con TVSC anche se i meccanismi fisiopatologici alla base non sono completamente noti. In particolare, anemia microcitica e sideropenica sono quelle più frequentemente descritte in associazione a trombocitosi [3]. Casi di TVSC sono stati riportati anche in pazienti affetti da anemie croniche, quali anemia emolitica, sindrome di Evans, β-talassemia major e anemia falciforme. La diagnosi di anemia andrebbe sempre esclusa, sebbene possa risultare misconosciuta a causa di una condizione di emoconcentrazione relativa (soprattutto in corso di disidratazione) o di una ferritina falsamente elevata in acuzie. La disidratazione è un altro importante fattore di rischio trattabile, spesso secondaria a gastroenterite, sindrome nefrosica o scarso apporto orale di liquidi e malnutrizione. Patologie comuni quali meningite e diabete possono esitare in TVSC. Quest’ultima può anche rappresentare una complicanza di traumi cranici, soprattutto se accompagnati da frattura tecale, procedure neurochirurgiche, patologie infettive parassitarie a carico del SNC (malaria, neurocisticercosi). Infine l’occlusione delle vene giugulari e la conseguente stasi prossimale possono esitare in TVSC. Nel neonato lo stato di fusione incompleta delle Pagine elettroniche di Quaderni acp
suture craniche potrebbe determinare la distorsione meccanica dei seni venosi sottostanti durante il parto, oppure durante la vita extra-uterina l’osso occipitale nella posizione supina potrebbe determinare una compressione del seno sagittale posteriore. La diagnosi richiede esami radiologici approfonditi. L’esame più sensibile è l’angio-risonanza. In caso di impossibilità di esecuzione di quest’ultima, la tomografia computerizzata, sebbene meno specifica, risulta ugualmente valida come esame da eseguire in prima istanza. Se il sospetto è motivato e i reperti di risonanza e tomografia risultano non patologici, può essere utile considerare l’ esecuzione di un’ angiografia cerebrale. Il trattamento iniziale del bambino che si presenta all’attenzione del pediatra con sintomi suggestivi di TVSC consiste nella stabilizzazione del quadro. Una volta stabilizzato il paziente, bisogna intervenire per prevenire o ridurre l’erniazione cerebrale, con la somministrazione di mannitolo endovena o chirurgicamente (ad esempio attuando una decompressione mediante emicraniectomia). Non è stata ancora accertata l’efficacia dell’impiego di corticosteroidi in fase acuta. La somministrazione di acetazolamide per via orale è considerata una buona alternativa nella riduzione dell’ipertensione endocranica. Una volta identificata la causa di TVSC è necessario impostare un piano terapeutico. La terapia anticoagulante gioca un ruolo importante e l’ evoluzione emorragica degli infarti venosi non è una controindicazione assoluta all’impiego di questa (non essendovi talvolta necessariamente un nesso causale tra le due). La durata ottimale del trattamento anticoagulante in corso di TVSC è di circa sei mesi, sebbene la ricanalizzazione documentata radiologicamente a tre mesi dall’episodio, consenta di proseguire anche con un trattamento discontinuo. Nel neonato la terapia anticoagulante è tuttora controversa. I bambini con fattori di rischio documentati richiedono un trattamento continuativo [4]. Può essere tentata la trombolisi endovascolare mediante somministrazione in situ di enzimi trombolitici, quale l’urochinasi, e concomitante aspirazione meccanica del trombo. Non è stata dimostrata la superiorità di questo tipo di intervento rispetto all’impiego della terapia anticoagulante orale, tuttora la più impiegata nei casi di TVSC. La trombolisi endovascolare è, inoltre, una procedura altamente indaginosa, da riservare a pazienti con cattiva prognosi. Bibliografia
1. deVeber G, Andrew M, Adams C. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med. 2001;345:417–423 2. Lynch JK, Nelson KB. Epidemiology of perinatal stroke. Curr Opin Pediatr. 2001;13:499–505. 3. Maguire JL., deVeber G., Parkin P.C. Association between iron-deficiency anemia and stroke in young children. Pediatrics. 2007;120:1053– 1057. 4. Kirton A, deVeber GA. Cerebral Sinovenous Thrombosis. Nelson Textbook of Pediatrics. 2vol-set, 20th edition
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“Non è mai come sembra!”
Figura 4. RMN addominale
Maria Muscarà1, M. Maltese1, G.Pisi2, Carlo Caffarelli1,2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria Università degli Studi di Parma 2. Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma
Caso clinico MF.N. 12 aa è giunto ripetute volte presso la nostra attenzione per episodi ricorrenti di pancreatite. Anamnesi familiare: dati anamnestici familiari non reperibili, ragazzo adottato. Anamnesi patologica remota: riferita exeresi di emangioma al collo all’età di 3 mesi, intervento di orchidopessi all’ età di 6 anni, adenotonsillectomia all’età di 10 anni. Da Luglio 2014 ha presentato diversi ricoveri presso il reparto di clinica pediatrica di Parma per pancreatite. La sintomatologia era sempre caratterizzata da dolore ai quadranti addominali superiori irradiato posteriormente a cintura contestualmente all’aumento di lipasi ed amilasi e febbre; quadro ecografico che rilevava pancreas aumentato di volume e disomogeneo a livello della coda, con lieve edema in posizione cefalica e dilatazione del Wirsung. Durante i ricoveri veniva impostato digiuno, mantenendo inizialmente supporto di liquidi per via endovenosa (e.v.) mediante soluzioni glucoelettrolitiche bilanciate, in seguito nutrizione parenterale mediante PICC e contestualmente terapia con somatostatina, omeprazolo, antibioticoterapia tutti ev. Gli esami strumentali eseguiti sono stati: TAC addome, Ecografie addominali, Eco-endoscopia, Colangio-RMN (Figura 4) (tutti mostravano quadri di parcreatite), SOF, ricerca parassiti e virus nelle feci e coprocolture tutti risultati negativi. In occasione del terzo ricovero sono stati eseguiti esami genetici: ricerca della mutazione del gene SPINK1 risultata negativa e ricerca della mutazione del gene CFTR con riscontro di genotipo eterozigote composto per le mutazioni patologiche G1069R, W57G compatibile con la diagnosi di fibrosi cistica. N. esegue regolarmente i controlli clinici, ematici e strumentali c/o gli ambulatori del centro fibrosi cistica di Parma che prevedono: visite di controllo, ogni 3 mesi (i controlli variano in base alle condizioni cliniche del paziente), spirometrie ogni 3 mesi (variano in base alle condizioni cliniche del paziente), esami ematochimici e colturali (escreato), ecografia addome, Rx-torace, TAC-torace ogni 2-3 anni (in base alle condizioni cliniche del paziente), visite endocrinologiche e diabetologiche, visite otorinolaringoiatriche. Attualmente il ragazzo esegue terapia continuativa con: supplementazione vitaminica con DKX compresse, reidratanti orali, EFFECI OIL, esomeprazolo. Al bisogno (in caso di eventi infettivi acuti) intraprende terapia con: amoxicillina + acido clavulanico, Lactogermine plus, paracetamolo al bisogno. Discussione La fibrosi cistica (FC) è la più frequente malattia genetica grave ad andamento evolutivo nella popolazione caucasica (in Italia incidenza pari a 1:4.480 nati vivi). E’ una patologia ereditaria monofattoriale ad ereditarietà autosomica recessiva. Si tratta di una malattia multisistemica che colpisce le ghiandole esocrine determinando principalmente malassorbimento intestinale dovuto ad insufficienza pancreatica. In seguito all’ ostruzione delle piccole vie aeree da parte di secrezioni bronchiali particolarmente dense,
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provoca anche compromissione del parenchima polmonare che si manifesta con diversi quadri clinici. La FC è causata da mutazioni del gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) situato sul cromosoma 7q, che codifica per una proteina denominata CFTR, composta da 2 domini transmembrana che formano il canale per il cloro. Ad oggi sono state identificate più di 1.800 mutazioni delle quali la più frequente è la delF508. Sulla base dei meccanismi molecolari che portano alla disfunzione della proteina CFTR distinguiamo 6 classi di mutazioni che si manifestano con quadri clinici differenti. Le forme classiche e severe di FC sono caratterizzate da mutazioni su entrambi gli alleli che causano insufficienza pancreatica e compromissione multisistemica con conseguente prognosi peggiore. Le mutazioni di classe IV-V-VI sono definite lievi, associate a residua funzione della proteina, con sintomatologia più lieve e prognosi migliore [1]. La proteina CFTR è espressa ubiquitariamente sulla superficie apicale delle cellule epiteliali ed ha la funzione di canale del cloro; determina la corretta idratazione delle superfici mucose grazie al corretto scambio di cloro e sodio. Il difetto della proteina causa un eccessivo riassorbimento di sodio ed una ridotta secrezione di cloro a livello delle cellule degli epiteli secernenti, con conseguente formazione di secrezioni mucose particolarmente dense e spesse che ostruiscono i dotti ghiandolari, causando il progressivo ed ingravescente danno d’organo [1]. Gli organi più frequentemente colpiti dalla patologia sono: polmoni, pancreas, fegato, intestino e dotti deferenti. A livello polmonare si assiste ad una precoce colonizzazione batterica causata da secrezioni disidratate ed ispessite e compromissione delle clearance muco-ciliare. I principali microrganismi che colonizzano le vie aeree dei pazienti con FC sono: S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, B. cepacia. L’infezione e l’infiammazione cronica che si crea causa la formazione di bronchiectasie che evolvono nel tempo causanPagine elettroniche di Quaderni acp
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do insufficienza respiratoria. Le complicanze acute sono: pneumotorace, atelettasie ed emottisi. Il sintomo classico della malattia polmonare è la tosse che varia, da secca a produttiva, con espettorazione densa, purulenta e continua [1-3]. Sono inoltre interessati, con differente gravità, il pancreas, il sistema epatobiliare e l’intestino. L’insufficienza pancreatica è presente nell’80% dei pazienti, ha un esordio precoce (entro il primo anno di vita) ed è generalmente correlata alla presenza di un genotipo severo, comporta malassorbimento dei nutrienti e deficit energetico con malassorbimento dei grassi, steatorrea e deficit di vitamine liposolubili. L’insufficienza pancreatica richiede una supplementazione di enzimi pancreatici da assumere ad ogni pasto. Inoltre i pazienti di solito seguono un regime dietetico ipercalorico. Circa il 10% dei pazienti FC con sufficienza pancreatica possono presentare come complicanza gastrointestinale una pancreatite acuta ricorrente, che si instaura quando il rallentamento del flusso è tale da determinare un’ ostruzione dei dotti pancreatici con conseguente attivazione intrapancreatica del tripsinogeno. La compromissione del pancreas endocrino è più tardiva e viene rilevata mediante test da carico orale di glucosio (OGTT) [2]. L’intestino è anche un organo coinvolto. Alla nascita, circa il 15% dei pazienti affetti da FC presenta ileo da meconio; una forma di occlusione intestinale causata da materiale fecale ispessito accumulatosi in epoca prenatale. In età adolescenziale e adulta possono verificarsi quadri di sub-occlusione intestinale per presenza di fecalomi (DIOS). Nel 98% dei maschi adulti affetti da FC sono presenti anomalie dell’apparato riproduttivo caratterizzati da agenesia bilaterale dei vasi deferenti, azoospermia, ridotto volume dell’eiaculato e conseguente sterilità. Nelle donne l’infertilità è meno frequente correlata ad una maggiore viscosità del muco cervicale [2-3]. La diagnosi di FC viene posta in base alla presenza di sintomi e segni clinici suggestivi, storia familiare e presenza di almeno 2 valori del test del sudore patologici per età a cui si associano, a livello genetico, due mutazioni causali di malattia sul gene CFTR. I test diagnostici di fibrosi cistica sono: diagnosi prenatale mediante villocentesi o amniocentesi, screening neonatale, test del sudore e test genetico [4]. Il programma terapeutico deve iniziare sin dal momento della diagnosi. Fondamentale è un approccio multidisciplinare e la presa in carico globale e continuativa dei pazienti nei centri di riferimento dedicati. I cardini del trattamento sono rappresentati dal mantenimento di un adeguato apporto di nutrienti e vitamine liposolubili (ADEK), dalla correzione dell’ insufficienza pancreatica mediante terapie sostitutive costituite da preparazioni di enzimi pancreatici; e dalla prevenzione delle complicanze respiratorie utilizzando antinfiammatori e cicli di terapia antibiotica per via orale, endovenosa o inalatoria; con dosaggi generalmente più elevati rispetto alla popolazione generale [3]. Un ruolo importante è dato dalla fisioterapia respiratoria che dev’essere iniziata immediatamente, per permettere la mobilizzazione delle secrezioni respiratorie prevenendo le infezioni. In aggiunta è raccomandato esercizio fisico aerobico in quanto potenzia l’effetto della fisioterapia, favorendo l’espettorazione e migliorando la funzione polmonare. In merito alle vaccinazioni, è consigliata una copertura vaccinale per tutti i vaccini, compreso quello per lo pneumococco. In generale il trattamento della fibrosi cistica è complesso ed è attualmente mirato a controllare i sintomi e rallentare l’evoluzione della malattia [1-3]. L’aspettativa di vita in questi pazienti, nonostante il progressivo miglioramento, rimane molto al di sotto della norma (nel periodo 1988-1991 l’età mediana al decesso era di 14.7, nel Pagine elettroniche di Quaderni acp
periodo 2000-2004 era salita a 23.2 anni). Nuove strategie mirate a migliorare la funzione della proteina CFTR, attualmente ancora in fase di studio, dovrebbero consentire di ridurre ulteriormente il danno polmonare, la severità di altre manifestazioni della malattia ed il carico terapeutico a cui questi pazienti sono ancora sottoposti [1]. Mediante la continua ricerca scientifica, forse in futuro, con l’utilizzo di terapie geniche si potrà dire: abbiamo vinto la lotta contro la fibrosi cistica. Bibliografia
1. Zuccotti GV, Giovannini M. Manuale di pediatria. La pratica clinica. Società Editrice Esculapio, 2012 2. Moran A, et al. Management of cystic fibrosis-related diabetes in children and adolescents pediatric diabetes 2014; 15(S20): 65-76 3. Bhatt JM. Tretment of pulmonary exacerbations in Cystic Fibrosis. Eur Respir Rev 2013;22:205-13 4. Munck A, Mayell SJ, et al. Cystic fibrosis screen positive, inclonclusive diagnosis (CFSPID): a new designation and management recommendations for infants with onconclusive diagnosis following newborn screening. J Cyst Fibros 2015;14:706-13
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Trombosi venosa profonda dell’arto superiore mascherata da cellulite con linfangite Giovanni Del Borrello, Paola Saracco, Ugo Ramenghi Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Torino
Introduzione La trombosi venosa profonda risulta spesso misconosciuta nel paziente pediatrico. Ciò comporta generalmente un notevole ritardo diagnostico, con conseguente incrementato rischio di complicanze acute (es. embolismo polmonare, estensione della trombosi venosa ai circoli a valle o a monte con possibili conseguenze ischemiche), ridotta risposta alla terapia anticoagulante o trombolitica, e aumentata incidenza di sindrome post-trombotica. Caso clinico Beatrice (nome di fantasia) è una ragazzina di tredici anni che presenta tumefazione acuta dell’arto superiore destro in apiressia. Beatrice è una ragazzina per il resto sana, che pratica regolare attività sportiva (pallavolo). Data la sintomatologia, viene condotta presso il PS di un ospedale periferico, dove si conferma la presenza di edema diffuso associato a linfoadenopatia ascellare (confermata dall’ ecografia clinica, che mostra regolare pervietà e comprimibilità dei vasi brachiale e ascellare). Gli esami ematochimici di primo livello (comprensivi di emocromo e dosaggio degli indici di flogosi) risultano nella norma. Viene posta diagnosi di iniziale cellulite complicata da linfangite/linfadenite e si prescrive terapia antibiotica con amoxicillina-clavulanato da proseguire a domicilio. Il giorno seguente la tumefazione peggiora e compare dolore a carico dell’arto, per cui Beatrice si reca presso il PS del nostro ospedale: vengono ridosati gli indici di flogosi, che risultano ancora in range di normalità, viene ag-
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giunta azitromicina alla terapia antibiotica e vengono consigliati ulteriori accertamenti (sierologia per Toxoplasma, Bartonella, EBV, CMV). Tre giorni dopo, per peggioramento del quadro clinico, Beatrice ritorna presso il nostro PS: in questo caso, si nota sfumatura cerulea della cute dell’arto, pur con polsi radiale e ulnare presenti e in assenza di manifestazioni neuro-patologiche (non parestesie, ipo-estesie o deficit stenico), e maggiore evidenza di reticolo venoso subascellare destro rispetto al controlaterale. Queste osservazioni inducono il sospetto diagnostico di trombosi venosa a carico dell’asse vascolare profondo dell’arto superiore, quadro confermato dall’ ecografia in Color-Doppler (occlusione completa delle vv. ascellare e succlavia). La lastra del torace esclude grossolane alterazioni ossee a carico dello stretto toracico superiore (in particolare non si osserva costa cervicale o anomalie morfologiche a carico della prima costa). Beatrice viene ricoverata presso il Reparto di Ematologia Pediatrica e si inizia terapia anti-coagulante a base di enoxaparina (2 somministrazioni giornaliere di 4.000 UI s.c.), con attività anti-Xa risultata persistentemente in range terapeutico. A seguito di consulto col collega radiologo interventista, si decide di soprassedere alla trombolisi locale, vista l’esiguità dei sintomi presentati. Nel giro di pochi giorni, si ha completa risoluzione della tumefazione e del dolore a carico dell’ arto. Allo screening trombofilico si evidenzia presenza in eterozigosi di mutazione G20210A a carico del gene per la protrombina. I controlli ecografici successivi mostrano parziale ricanalizzazione della trombosi in sede succlavio-ascellare destra; uno studio dinamico effettuato a carico del distretto venoso dell’ arto superiore controlaterale, inoltre, dimostra un completo arresto del flusso ematico venoso in condizioni di iperabduzione dell’arto, compatibilmente con un quadro di sindrome del distretto toracico superiore. A un successivo approfondimento anamnestico, Beatrice riferisce di aver presentato per diversi mesi prima dell’episodio trombotico dei saltuari “formicolii” a carico dell’arto superiore dx al termine dell’allenamento di pallavolo. In ragione del decorso soddisfacente, si decide di soprassedere per il momento all’intervento chirurgico di decompressione dello stretto toracico superiore, iniziando invece un percorso fisioterapico individualizzato. Discussione La trombosi venosa primaria (ovvero non correlata a presenza di accesso vascolare) a carico dell’arto superiore, altrimenti nota come sindrome di Paget-Schroetter (PSS), è una patologia rara, con un’incidenza annua in età pediatrica di circa 0.5-1 caso/100.000 [1]. Tale quadro si associa generalmente ad anomalie anatomiche a carico dello stretto toracico superiore (es. costa cervicale soprannumeraria, ipertrofia dei mm. scaleni, presenza di legamento costo-claveare) che non sempre si evidenziano all’imaging, mostrandosi solo al momento dell’eventuale correzione chirurgica. All’anomalia anatomica di base può associarsi un’anamnesi personale di recenti iperabduzioni ripetute contro resistenza, movimento tipico di alcune categorie di sportivi (es. nuotatori, culturisti, lanciatori al baseball), motivo per cui si parla anche di “trombosi da sforzo”. La presentazione clinica della PSS è costituita da edema e dolore a carico dell’ arto coinvolto, eventualmente associati a discromie cutanee (cianosi, iperemia), segni di plessopatia brachiale (disestesie, parestesie, ipo-estesie, affaticabilità alla chiusura ripetuta del pugno) o di ischemia (assenza di polsi periferici, dolore marcato, pallore, completa impotenza funzionale). Un segno patognomonico, seppur non sempre
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evidenziabile, è la presenza di un reticolo venoso accentuato dal lato della trombosi (segno di Urschel). Il dosaggio del D-Dimero risulta elevato, ma tale indice laboratoristico è scarsamente specifico e poco affidabile in età pediatrica. La conferma diagnostica si ottiene mediante studio ecografico completo di Color-Doppler, che però presenta una ridotta sensibilità per lo studio del compartimento venoso ascellare-succlavio, a causa dello sbarramento acustico imposto dalla clavicola. Pertanto, in caso di elevato sospetto clinico può essere indicata una flebografia o uno studio mediante angio-TAC o angio-RMN in fase venosa. Lo screening trombofilico è sempre indicato, in quanto risulta positivo in circa 1/5 dei soggetti [2]. La terapia varia sulla scorta delle condizioni cliniche del paziente: sarà necessario procedere con trombolisi locale e intervento chirurgico di decompressione dello stretto toracico in urgenza in caso di segni di evidente o imminente compromissione ischemica dell’arto; viceversa, nei casi più stabili, con dolore lieve-moderato e assenza di compromissione funzionale, si potrà adottare un atteggiamento più conservativo, costituito da terapia anti-coagulante sistemica (a base di eparina, eventualmente embricata a warfarin), da proseguire per almeno 3 mesi, ed eventuale intervento chirurgico in seconda battuta [3-4]. In caso di ritardo diagnostico superiore alle 2 settimane, il trattamento trombolitico non è più indicato. L’intervento chirurgico sarà volto a correggere l’ eventuale anomalia anatomica ossea riscontrata oppure comporterà semplicemente la rimozione della prima costa ipsilaterale alla trombosi. L’intervento chirurgico può essere indicato anche nei casi lievi in ragione di un elevato tasso di recidiva e di incidenza di sindrome post-trombotica osservati nei pazienti trattati esclusivamente con terapia anti-coagulante o trombolitica. Nel caso di Beatrice, è verosimile che sia la sua pratica sportiva (si pensi al movimento necessario per effettuare una “schiacciata” efficace), sia il suo quadro di trombofilia abbiano scatenato la PSS. Il fatto che il primo studio ecografico sia risultato negativo può trovare ragione nel fatto che il processo trombotico abbia inizialmente interessato esclusivamente la porzione prossimale della v. succlavia, coperta dalla clavicola. Il messaggio principale portato dal caso di Beatrice è di prendere sempre in considerazione anche la patologia trombotica in caso di presentazioni cliniche anomale (in questo caso, sospetta cellulite con indici di flogosi persistentemente negativi), visitando il paziente dalla testa ai piedi e prestando attenzione a tutti i segni inaspettati, come un reticolo venoso più marcato del previsto. Bibliografia
1. Trenor CC, Fisher JG, Khan FA, et al. Paget-Schroetter Syndrome in 21 Children: Outcomes after Multidisciplinary Care J Pediatr 2015;166:1493-7 2. Prandoni P, Bernardi E, Marchiori A, et al. The long term clinical course of acute deep vein thrombosis of the arm: prospective cohort study. Br Med J. 2004;329:484-485 3. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S 4. Lemuri C, Salehi P, Benarroch-Gampel J., et al. Diagnosis and treatment of effort-induced thrombosis of the axillary subclavian vein due to venous thoracic outlet syndrome J Vasc Surg: Venous and Lym Dis. 2016;4:485-500
Corrispondenza giovanni.delborrello1989@gmail.com Pagine elettroniche di Quaderni acp
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Un pianto insistente: quando la risposta è nel sangue Beatrice Righi1, Ornella Angela Ricca1, Monica Cellini2, Lorenzo Iughetti1,2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia 2. Unità di Pediatria, Dipartimento di Scienza Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’adulto, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Caso Clinico Un bimbo marocchino di 3 mesi e 14 giorni, veniva condotto alla nostra attenzione in Accettazione Pediatrica per difficoltà alla mobilizzazione del braccio sinistro e pianto insistente durante tutta la giornata. Non venivano riferiti né sforzi né traumi. In Triage veniva eseguita manovra pronatoria con apparente beneficio. In anamnesi nulla da segnalare ad eccezione di dermatite atopica al volto. Alla valutazione clinica si presentava in buone condizioni con obiettività generale nella norma. Si riscontrava dolore alla mobilizzazione del gomito sinistro con impossibilità all’estensione e alla flessione completa dell’articolazione in assenza di apparenti deficit alla prono-supinazione, di ecchimosi e/o di tumefazioni visibili. In accordo con i Colleghi Ortopedici venivano richieste Rx spalla, braccio sinistro e gomito sinistro che non riscontravano segni di frattura. Per persistenza della sintomatologia dolorosa alla mobilizzazione del gomito sinistro veniva disposto il ricovero presso il nostro Reparto di Pediatria. Durante la degenza veniva eseguita ecografia osteo-articolare spalla-gomito sinistro che non mostrava versamento endoarticolare né alterazioni ossee. Il bambino veniva inoltre rivalutato dai Colleghi Ortopedici con indicazione a eseguire esami ematochimici di approfondimento, che risultavano sostanzialmente nella norma ad eccezione di modesta piastrinosi (PLT 529.000/mmc). Nella sede del prelievo eseguito la mattina (piega cubitale destra) veniva riscontrata persistenza del sanguinamento, inizialmente a lento stillicidio poi a carattere arterioso con comparsa di ematoma circostante, per cui veniva contattato d’urgenza il chirurgo pediatra che apponeva punto di sutura cutaneo con risoluzione del sanguinamento. Lo stesso pomeriggio tuttavia riprendeva il sanguinamento a carattere arterioso, perciò si praticava bendaggio compressivo e si applicava ghiaccio. Il bimbo, che fino a quel momento aveva mantenuto polsi periferici presenti ed estremità ben perfuse, iniziava progressivamente a presentare alterazione della perfusione periferica dell’arto superiore destro, per cui veniva contattato il chirurgo vascolare che eseguiva ecocolordoppler riscontrando pervietà regolare dell’ arteria omerale destra ed infarcimento dei tessuti molli senza segni di sanguinamento attivo. In seguito veniva eseguita medicazione compressiva. A distanza di pochi minuti tuttavia riprendeva importante sanguinamento, associato a peggioramento delle condizioni cliniche del bambino, che in serata veniva trasferito in Terapia Intensiva Neonatale. Nel reparto intensivo veniva reperito accesso venoso ed eseguita emogasanalisi con riscontro di calo dell’Hb di 3 g/dl rispetto al mattino (valore del mattino 11.9 g/dl). Durante la notte XY si manteneva stabile, tuttavia la mattina seguente si assisteva alla comparsa di incremento del diametro dell’arto superiore destro con importante tumefazione e dolore (sindrome compartimentale) per cui il bambino veniva condotto in sala operatoria in Pagine elettroniche di Quaderni acp
urgenza per eseguire intervento chirurgico di sutura della breccia arteriosa a livello di arteria omerale destra. Gli esami ematici urgenti evidenziavano anemia grave (Hb 6.3 g/dl) ed alterazione del profilo coagulativo con allungamento dell’aPTT ratio (2.74), per cui veniva eseguita trasfusione di emazie concentrate e dosaggio dei fattori della coagulazione con riscontro di livelli di fattore VIII (FVIII) estremamente bassi (0.3%) compatibili con quadro di Emofilia A grave. In seguito a consulenza ematologica veniva quindi eseguita infusione di FVIII ricombinante tramite CVC posizionato in vena femorale sinistra per 7 giorni con buona risposta. Il bambino presentava rapido miglioramento clinico e progressiva risoluzione dell’ipomobilità dell’arto superiore sinistro. Il percorso di formazione per la gestione domiciliare della patologia (attenzione clinica alle situazioni di rischio e uso di presidi terapeutici in caso di urgenza) è stato intrapreso in collaborazione con iolleghi del Centro di Riferimento regionale per la cura dell’Emofilia e delle malattie emorragiche congenite di Parma. Inoltre, data la familiarità negativa per patologie ematologiche nella linea materna, sono state avviate indagini genetiche sul bambino e sulla madre, nella quale è stata riscontrata mutazione nonsense (indagini sul bimbo sono ancora in corso). Il piccolo è attualmente in follow-up presso il Centro di Riferimento regionale per l’Emofilia di Parma. Discussione L’ emofilia è una malattia ematologica caratterizzata da insufficiente capacità di coagulazione che esita nella facilità di sanguinamento dopo trauma o spontaneamente. Si classifica in base al difetto coagulativo in Emofilia A (carenza FVIII), B (carenza FIX) e C (carenza FXI, diffusa preferenzialmente tra gli Ebrei Ashkenazi). L’ emofilia A e B inoltre si suddividono in relazione ai livelli di attività dei rispettivi fattori in grave (livelli < 1%), moderata (livelli tra 1 e 5%) e severa (livelli > 5%). Emofilia A e B si trasmettono tramite modalità X linked, quindi si manifestano quasi esclusivamente nei maschi che presentano una copia difettosa del gene, mentre l’Emofilia C presenta trasmissione genetica differente (autosomica recessiva o autosomica dominante) [1]. In caso di anamnesi familiare muta per problemi coagulativi possono porre sospetto di Emofilia diverse condizioni in diverse età evolutive. Nel neonato si possono verificare emorragie intracraniche (soprattutto subdurali) in seguito a traumi cranici al momento del parto o emorragie importanti dopo lacerazione del frenulo linguale o dopo circoncisione. Con l’inizio della deambulazione possono comparire ecchimosi ed ematomi intramuscolari, a seguire nei primi anni di vita può verificarsi la comparsa di emartri a caviglie, poi a gomiti e ginocchia [1]. E’ importante ricordarsi che l’ emartro è segno patognomonico della patologia e l’artropatia emofilica è la principale causa di morbidità e di compromissione della qualità di vita nei pazienti con Emofilia grave [2-3]. Gli esami di laboratorio in caso di Emofilia A e B mostrano alterazione della via intrinseca della coagulazione con aumento di a.P.T.T., a cui deve seguire il dosaggio di FVIII e di FIX (in caso di neonati tale indagine va eseguita qualche giorno dopo la nascita per evitare una errata interpretazione dovuta a variazione fisiologica dei valori dei fattori al momento del parto). E’ possibile effettuare una diagnosi genetica per la ricerca di mutazioni correlate alla patologia (inversioni intracromosomiche, delezioni, inserzioni e mutazioni puntiformi). Inoltre donne portatrici di alleli mutati possono eseguire indagine molecolare per diagnosi prenatale del feto mediante
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villocentesi e amniocentesi [1]. La terapia può essere eseguita in diverse modalità e circostanze. In corso di episodio acuto, in seguito a qualsiasi evento che abbia causato o possa determinare un grosso sanguinamento o comparsa di emartro, è necessaria la somministrazione endovenosa di F. A seconda della gravità dell’emorragia, della sede e dell’estensione della lesione viene stabilita la dose da infondere e la durata del trattamento attraverso formule specifiche [1]. In caso di emofilia grave si può eseguire profilassi primaria con infusione generalmente plurisettimanale di fattore della coagulazione; l’età di avvio di tale profilassi è controverso ma generalmente avviene entro i 2 anni di vita o dopo il primo emartro e la durata è a vita [1-3]. Nei casi di Emofilia lieve e moderata si può eseguire profilassi secondaria con il fattore mancante in caso di evento emorragico per bloccare la progressione dell’artropatia [1]. Inoltre, in caso di emofilia A lieve si può somministrare desmopressina in singola dose endovena o per via intranasale per favorire il rilascio di fattore VIII [1-2]. La terapia deve essere eseguita endovena pertanto è necessario posizionare un accesso venoso di tipo CVC, o Port-A Cath con aumento di rischio di infezioni, trombosi e piccole emorragie [4]. Effetti collaterali di tale trattamento possono essere di tipo locale come manifestazioni cutanee (prurito, eruzione, bruciore nel sito di infusione) o sistemico quali nausea o febbre da ipersensibilità, fino allo shock anafilattico [1]. Temibile effetto avverso è lo sviluppo di inibitori, cioè anticorpi diretti contro il fattore ricombinante che, legandosi ad esso, impediscono l’ attivazione della cascata coagulativa (ciò accade nel 30% dei soggetti con emofilia A e nel 3-5% dei soggetti con emofilia B). Tali inibitori possono essere a basso titolo (“low responders”, < 5UB/ml) o ad alto titolo (“hight responders”, > 5UB/ml), sono generalmente transitori e scompaiono dopo qualche mese [1]. Il rischio di sviluppare inibitori occorre nel 20-30% dei pazienti emofilici ed è maggiore durante le prime esposizioni al fattore ricombinante (soprattutto durante le prime 50 dosi), correla con gravità della malattia, etnia, regime di trattamento (profilassi o a domanda), tipo di farmaco (ricombinante o plasma-derivato) e deve essere sospettato quando il trattamento sostitutivo diventa meno efficace [1-2]. E’ quindi importante valutare la presenza di inibitore tramite prelievo ematico e, se presente, dosarlo. Nel caso di emofilia A diverse strategie, quali l’ immunotolleranza (somministrazione giornaliera e per lunghi periodi di alte dosi di fattore), l’uso di rFVIIa che attiva direttamente la trombina ed è quasi identico al fattore VIII e l’uso di aPCC (concentrato del complesso protrombinico attivato) sono state proposte per minimizzare l’effetto degli inibitori e ottenere un buon effetto emostatico [1-2]. Fondamentale è informare e istruire i genitori/caregivers alla prevenzione (usare adeguati dispositivi di protezione come caschetti, ginocchiere, sponde ed evitare sport ad alto impatto traumatico preferendo nuoto, atletica leggera) e alla gestione delle emergenze (ad esempio insegnando ad eseguire correttamente l’infusione del fattore a domicilio o a recarsi al più vicino PS in caso di manifestazioni cliniche di rilievo). Conclusioni Abbiamo presentato un caso di emofilia A grave in lattante, riscontrato in maniera occasionale in seguito a prelievo ematico eseguito per indagare un problema in apparenza di tipo muscolo-scheletrico. Il nostro caso ci ha fornito alcuni spunti di riflessione. L’iter diagnostico del dolore articolare in età precoce (lattante) soprattutto se persistente, in assenza di anamnesi positiva
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per trauma e di reperti radiologici significativi deve comprendere valutazione dell’assetto coagulativo. Fondamentale diventa pertanto la precocità dell’inquadramento diagnostico e dell’ intervento terapeutico, nonché la necessità della presa in carico del paziente da parte della struttura di riferimento. Bibliografia
1. Giglia D, Pasca S, Barillari G. L’emofilia nel bambino di oggi. Medico e Bambino 10/2012: 632-8 2. Coppola A, Tagliaferri A, Franchini M. Old and New Challenges in Hemophilia Management. Semin Thromb Hemost 2013;39:693-696. 3. Coppola A, Di Capua M, De Simone C. Primary prophylaxis in children with haemophilia. Blood Transfus 2008; 6 (Suppl 2): s4-s11. 4. Kulkarni R, Presley RJ, Lusher JM et al. Complications of haemophilia in babies (first two years of life): a report from the Centers for Disease Control and Prevention Universal Data Collection System. Haemophilia. 2016; 1–8.
Corrispondenza beatrice.righi2406@gmail.com
PURA chi era costei? Francesco Venturelli, Ludovica Facchini, Giuseppe Maggiore Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara; Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Ferrara.
Caso clinico I disturbi dello sviluppo comprendono un ampio spettro di disabilità, di tipo intellettivo, comportamentale e motorio. L’ ampia eterogeneità genetica e la variabilità di espressione clinica, ha storicamente reso molto difficile una diagnosi molecolare definita. Con l’avvento di nuove tecniche di Next Generation Sequencing ed in particolare con il sequenziamento dell’esoma, è stato possibile definire sempre più spesso, una corrispondenza tra un difetto molecolare e uno specifico quadro clinico [1]. M. è un bambino di 6 mesi, nato a termine da taglio cesareo per presentazione podalica. La gravidanza era decorsa senza complicanze. Nell’ anamnesi familiare sono segnalate disabilità intellettive e disturbi comportamentali in due cugini di I° grado del padre, epilessia e deficit intellettivo in una zia della madre, cardiopatia e disturbo del linguaggio in una figlia della cugina della madre. Alla nascita, il piccolo ha presentato un adattamento cardio-respiratorio regolare (APGAR 8-10) e parametri auxologici nella norma con peso di 3.260g (50^P), lunghezza 50 cm (55^P), circonferenza cranica 34 cm (40^P). In seconda giornata di vita, per persistenza di difficoltà ad alimentarsi associata a ipotono e per la comparsa di ittero, il paziente è trasferito presso il nostro Centro. All’ arrivo presentava parametri vitali nella norma e obiettività distrettuale negativa. All’obiettività neurologica si evidenziavano lieve instabilità neurovegetativa, difficoltà di apertura delle palpebre, ipotono assiale e degli arti (in particolare del cingolo superiore), repertorio motorio povero, suzione e deglutizione ipovalide, riflessi osteotendinei scarsamente evocabili, grasping e Babinsky accennati, Moro incompleto, marcia automatica non evocabile. Si evidenziavano inoltre lievi dimorfismi con attaccatura dei capelli alta anteriormente, occipite prominente, labbro superiore sottile. Nella prima settimana di vita il quadro Pagine elettroniche di Quaderni acp
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clinico è risultato di difficile interpretazione, con obiettività neurologica variabile, alternando fasi di miglioramento clinico a fasi di peggioramento, con sonnolenza, riduzione del tono, della suzione e della reattività. Inoltre M. ha iniziato a presentare saltuari episodi di apnea con desaturazione talvolta associati a bradicardia, a risoluzione spontanea. Sono stati quindi eseguiti esami ematochimici basali risultati tutti nella norma. Riferito negativo il test di Guthrie. I livelli di bilirubinemia si erano normalizzati dopo un ciclo di fototerapia. All’ ecografia cerebrale veniva evidenziata una lieve iperecogenicità parenchimale frontale e periventricolare. L’ elettroencefalogramma (EEG) mostrava attività di 3/5 cicli al secondo di bassissimo voltaggio bilaterale, poco modulato e organizzazione topografica riconoscibile. Improvvisamente in tredicesima giornata di vita il quadro clinico è precipitato: il piccolo ha presentato una crisi di desaturazione con bradicardia e apnea centrale con un repentino declino della performance neurologica nell’arco di poche ore, peggioramento importante dell’ipotonia, assenza della motilità spontanea e risposta minima e non finalizzata alla stimolazione tattile intensa o dolorosa. Si è resa quindi necessaria l’assistenza respiratoria con ventilazione meccanica ed è stato avviato il monitoraggio dell’attività elettrica cerebrale tramite cerebral function monitoring (CFM) ed EEG, che non hanno evidenziato presenza di crisi convulsive. Gli esami di laboratorio erano negativi per infezione acuta in atto (indici di flogosi ed emocoltura, funzionalità epato-renale, elettroliti, emogasanalisi, ammonemia e CPK nella norma). La terapia con fenobarbitale, impostata nel sospetto di uno stato di male epilettico senza corrispondenza elettroencefalografica, non ha portato ad alcun miglioramento clinico. La risonanza magnetica cerebrale ha mostrato “un ampliamento simmetrico degli spazi liquorali della convessità alla transizione parieto-occipitale da ambo i lati”. Il piccolo è stato quindi trasferito presso la Terapia Intensiva neonatale dell’Ospedale pediatrico Meyer. Gli esami eseguiti in tale sede nel sospetto di malattia metabolica o neuromuscolare sono risultati negativi (esami metabolici, ricerca di anticorpi anti recettore dell’ acetilcolina, anti MuSK materni, elettromiografia). Durante il ricovero, in modo altrettanto improvviso, le condizioni generali, lo stato di coscienza ed il tono muscolare del piccolo sono spontaneamente migliorati, rendendo possibile la sospensione dell’assistenza respiratoria invasiva. Il sequenziamento dell’ esoma, suggerito in ambito di una consulenza genetica, ed eseguito presso il Dipartimento di Genetica dell’ Università di Leida, ha permesso di concludere l’iter diagnostico. E’ stata individuata una mutazione missenso in eterozigosi c.470T>G (p.Met157Arg) di una sequenza del gene PURA, che causa la perdita di funzione della proteina PUR-alfa, verosimilmente patogenetica. Nel caso di M. è risultata essere mutata de novo. E’ risultata invece negativa l’analisi di metilazione per Sindrome di Prader Willi/Angelman. In seguito il piccolo è stato trasferito nuovamente presso il nostro Centro e dimesso a 2 mesi e 15 giorni di vita. Clinicamente persistevano una marcata instabililità neurovegetativa, discreta fluidità nei moduli di movimento, controllo del capo incompleto, ROT non evocabili; erano presenti inoltre saltuari episodi di apnea e desaturazione. Durante il follow-up dei mesi successivi è stato evidenziato un lieve miglioramento clinico, in particolare del controllo neurovegetativo e del tono, una riduzione degli episodi di apnea. Attualmente periste una tendenza all’ ipersonnia, alternata però a momenti di veglia in cui il piccolo interagisce con i genitori e inizia a modulare la voce. Il gene PURA è espresso ubiquitariaPagine elettroniche di Quaderni acp
mente e codifica per una proteina legante il DNA e l’RNA ricca in purine (PUrin Rich binding protein α). PURα fa parte di una famiglia di proteine che legano gli acidi nucleici e che presentano dei domini di legame che sono altamente conservati [3]. La proteina PURα è essenziale per lo sviluppo cerebrale, la formazione di sinapsi e la proliferazione dei neuroni, degli oligodendrociti e degli astrociti. Mutazioni o delezioni del gene sono state associate a disturbi neurologici caratterizzati da ritardo nello sviluppo neurologico di grado moderato o severo, assenza di linguaggio, deambulazione non autonoma. Segni clinici precoci includono: ipotonia, ipotermia, ipersonnolenza, problemi respiratori neonatali con apnee centrali ed ostruttive difficoltà alimentari, convulsioni epilettiche o movimenti parossistici (distonia, discinesia), movimenti oculari non coniugati, alterazioni del visus [2]. E’ stata anche descritta l’associazione con malformazioni cardiache, urogenitali, scheletriche, o con disturbi endocrini. I disordini che entrano in diagnosi differenziale sono di tipo neuromuscolare (atrofia muscolare spinale di tipo 1, distrofia miotonica del neonato), genetico (PW/Angelman), e disturbi respiratori come la sindrome da ipoventilazione congenita centrale [2]. Dal punto di vista genetico tra i disturbi del neurosviluppo correlati al gene PURA, si possono distinguere la sindome PURA, provocata da una variante patologica in eterozigosi della sequenza del gene PURA, e la sindrome da microdelezione del 5q31.3, provocata da una delezione che comprende tutto o parte del gene PURA [2]. Nella quasi totalità dei casi, il difetto genetico insorge de novo, per cui il rischio di trasmissione alla prole sarebbe legato esclusivamente al rischio di mosaicismo germinale (stimato < 1%); ad oggi in letteratura sono noti 86 casi di sindrome PURA ed 8 casi di microdelezione del 5q31.3 [2-4]. La mutazione ritrovata nel caso descritto non è riportata in letteratura, ma è fortemente verosimile che sia patogenetica per sindrome PURA; la clinica all’esordio risultava caratteristica della sindrome, in particolare l’ipotonia, le apnee, l’ipersonnolenza e la difficoltà di alimentazione con reflusso esofageo. Queste manifestazioni quindi, quando presenti in un lattante, possono essere di aiuto per la diagnosi [2]. Data la casistica ristretta presente in Letteratura, è difficile formulare un giudizio prognostico accurato. Si segnala che, ad oggi, tutti i casi di S. PURA descritti presentano un ritardo del neurosviluppo da severo a moderato, con assenza dello sviluppo del linguaggio verbale nella maggior parte dei casi ed una epilessia con caratteristiche ed età d’esordio molto variabili. L’apnea e l’ ipoventilazione caratteristici dell’ esordio, nella maggior parte dei casi si risolvono dopo primo anno di vita [2]. Nel nostro caso abbiamo proseguito la terapia con caffeina citrato a domicilio; abbiamo inoltre proseguito il monitoraggio respiratorio a domicilio, e addestrato la famiglia all’utilizzo di presidi per assistenza respiratoria e all’esecuzione della rianimazione cardio-polmonare; la centrale operativa del 118 è stata avvisata in caso di emergenza. Le difficoltà alimentari solitamente sono circoscritte al periodo neonatale, seppur la disfagia può persistere in età successive. La scoliosi è la complicanza osteoscheletrica più frequente, per cui deve essere impostato un follow-up ortopedico nel tempo [2]. Bibliografia
1. Hunt D, Leventer RJ, Simons C, et al. Whole exome sequencing in family trios reveals de novo mutations in PURA as a cause of severe neurodevelopmental delay and learning disability. Journal of Medical Genetics 2014; 51:806-13
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2. Pagon R, Adam MP, Ardinger HH, et al. PURA-Related Neurodevelopmental Disorders. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2017. 3. Tanaka AJ, Bai R, Cho MT, et al. De novo mutation in PURA are associated with hypotonia and development delay. Cold Spring Mol Case Stud. 2015;1(1):a000356. 4. Lee BH, Reijnders M, Obubakare O, et al Expanding the neurodevelopmental phenotype of PURA syndrome. Am J Med Genet A. 2018;176(1):56-7
Corrispondenza franciventurelli@gmail.com
Quando l’antibiotico fa male... un caso di nefrite interstiziale acuta Alessandra Boncompagni1, Antonella Crisafi2, Valentina Bianco2, Francesca Felici2, Lorenzo Iughetti1,3, Sergio Amarri2 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia 2. UO di Pediatria, Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia 3. Unità di Pediatria, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Materno-Infantili e dell’adulto, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
Caso clinico Una bambina di 12 anni, veniva condotta alla nostra attenzione in pronto soccorso pediatrico per addominalgia ai quadranti inferiori (fossa iliaca destra, sinistra e regione sovrapubica) con riferito miglioramento della sintomatologia in posizione seduta. La sintomatologia era esordita la sera precedente, associata a lombalgia e febbricola (TC max 37.7°C). Alimentazione regolare, non episodi emetici. Alvo e diuresi nella norma, non sintomatologia minzionale. Menarca a 11 anni, cicli riferiti regolari. Non traumi nei giorni precedenti. Non patologie di rilievo in anamnesi. Non allergie note ad alimenti o inalanti. Riferita allergia ad amoxicillina con sintomi cutanei. All’arrivo presso la nostra struttura la ragazzina si presentava in buone condizioni generali, vigile, reattiva e collaborante. Si rilevavano i seguenti parametri vitali: TC 36.5 °C, FC 92 bpm, Sat. 100% in aria ambiente, eupnoica. All’esame obiettivo colorito cutaneo roseo-pallido, RC < 2 sec, lingua umida. Faringe lievemente iperemico ai pilastri, MMTT indenni. Obiettività cardiorespiratoria nei limiti di norma. Addome piano, trattabile, lievemente dolorabile alla palpazione profonda in FIS e FID (sinistra > destra). Fegato e milza nei limiti. Blumberg negativo, Giordano dubbio bilateralmente e prova del saltello negativa. Si eseguivano esami ematochimici in urgenza riscontrando rialzo della creatinina (creatininemia 2.54 mg/dl), confermato anche da un secondo prelievo di controllo. A questo dato laboratoristico si associava lieve aumento degli indici di flogosi (PCR 2.57 mg/dl) ed esame urine che evidenziava modesta proteinuria (proteine 50 mg/dl) senza segni suggestivi di infezione delle vie urinarie né altre alterazioni. A completamento diagnostico si inviava la paziente ad eseguire ecografia addome che visualizzava reni in sede di normali dimensioni con lieve aumento dell’ecogenicità parenchimale, in assenza di lesioni focali o dilatazioni delle vie escretrici. Ad un approfondimento anamnestico emergeva che la bambina aveva recentemente eseguito
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profilassi antibiotica con azitromicina per contatto con caso di pertosse, terminata circa una settimana prima dell’ accesso in pronto soccorso. In considerazione del quadro clinico, nel sospetto di nefrite interstiziale da farmaci, si decideva di ricoverare la paziente per le cure e gli accertamenti del caso. All’ingresso in reparto si impostava monitoraggio pressorio con bilancio entrate-uscite per mantenere un pareggio di bilancio e controlli seriati della funzionalità renale assistendo a progressiva riduzione dei valori di creatinina durante la degenza (creatininemia 3.06 mg/ dl → 2.03 mg/dl → 1.11 mg/dl → 1.02 mg/dl). In considerazione dei buoni valori di diuresi oraria e dei valori pressori rimasti stabili per tutta la durata del ricovero non vi è stata necessità di impostare nessun’ altra terapia. A completamento diagnostico sono stati eseguiti i seguenti accertamenti: tampone faringeo per virus e batteri risultato positivo per Rhinovirus; urinocoltura risultata negativa; sierologia risultata negativa per infezione in atto da Mycoplasma Pneumoniae, Adenovirus, EBV, Rosolia, CMV, HSV 1-2; dosaggio delle proteine tubulari urinarie β2 ed α1 risultate nei limiti di norma. Il quadro clinico e gli accertamenti eseguiti concordavano con la nostra iniziale ipotesi diagnostica di nefrite interstiziale farmaco-correlata (Azitromicina). La bambina veniva pertanto dimessa dopo 6 giorni di degenza con normalizzazione dei valori di funzionalità renale e follow-up programmato. La paziente infatti è stata presa in carico dall’ambulatorio di nefrologia pediatrica dell’ ASMN di Reggio Emilia ed ha eseguito controllo a distanza degli esami ematochimici e urinari che sono risultati nella norma (funzionalità renale, ANA, esame chimico-fisico urine). L’ ecografia addome ripetuta a distanza ha evidenziato normalizzazione dell’ ecogenicità parenchimale renale e la valutazione oculistica con FOO non ha evidenziato segni di uveite. In considerazione del pregresso quadro di nefrite interstiziale da farmaci è stato comunque consigliato di limitare l’uso di FANS e di aumentare l’idratazione orale in caso di assunzione di antibiotici o altri farmaci ad escrezione renale. Discussione La nefrite interstiziale acuta (AIN) è una patologia caratterizzata da un infiltrato infiammatorio nell’ interstitium del rene che causa una riduzione della funzionalità renale. Nella maggior parte dei casi è causata da farmaci, con maggior prevalenza in caso di assunzione di inibitori di pompa, antibiotici e farmaci infiammatori non-steroidei (FANS) [1]. Approssimativamente il 16% delle insufficienze renali acute che portano a ricovero in età pediatrica sono attribuibili ad una AIN indotta da farmaci [2]. Essa però può anche associarsi a malattie sistemiche, spesso a componente autoimmune (lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, sarcoidosi), o infezioni (legionella, leptospirosi, streptococchi, CMV). È inoltre descritta una forma di nefrite tubulo-interstiziale con sindrome da uveite (TINU), caratteristica dell’ età pediatrica. Lo sviluppo di AIN indotta da farmaci non è dose dipendente e può portare un danno acuto, ricorrente o talora cronico. I sintomi possono essere aspecifici e sono correlati allo scadimento della funzionalità renale (nausea, vomito, malessere generale). La contrazione della diuresi con oliguria è presente solo nel 50% dei casi e raramente si riscontrano alterazioni dell’ esame chimico-fisico su urine come ematuria, proteinuria o altre alterazioni del sedimento. Nel 20-30% dei casi vi è eosinofilia ed eosinofiluria. L’intervallo tra l’assunzione del farmaco e la comparsa dei sintomi è molto variabile (da pochi giorni a diverse settimane) e può mimare una reazione simil-alPagine elettroniche di Quaderni acp
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lergica con sintomi come rash cutaneo, febbre associati ad eosinofilia. Dal punto di vista laboratoristico in questa patologia si riscontra sempre un aumento dei valori di creatinina plasmatica (talora fino ad arrivare alla necessità di dialisi). Gli esami strumentali hanno scarsa valenza diagnostica. L’ecografia renale, infatti, permette solo di rilevare un aumento del volume e dell’ecogenicità renale dovuta all’edema interstiziale. Il gold standard per la diagnosi rimane la biopsia renale, indicata però solo in casi di forte incertezza diagnostica o di insufficienza renale avanzata e/o prolungata. In caso di chiara correlazione temporale tra lo sviluppo di AIN e l’assunzione del farmaco, con rapido miglioramento dopo la sua interruzione, si può soprassedere alla sua esecuzione [3]. Le principali alterazioni istologiche sono legate all’ edema interstiziale con presenza di importante infiltrato interstiziale costituito prevalentemente da linfociti T e monociti, a cui possono aggiungersi anche eosinofili, plasmacellule e neutrofili. La classica lesione di “tubulite” si osserva quando le cellule infiammatorie invadono la membrana basale del tubulo. Alcune caratteristiche istologiche possono però suggerire varianti particolari di AIN. Ad esempio, la formazione di granulomi è caratteristica della sarcoidosi, anche se non è patognomonica e può essere riscontrata anche in alcune forme infettive. L’approccio alla diagnosi differenziale della AIN indotta da farmaci è lo stesso di qualunque altra forma di insufficienza renale acuta. In generale, i risultati urinari e la correlazione con l’assunzione di un farmaco potenzialmente nefrotossico indirizzano la diagnosi. L’approccio terapeutico prevede in primis l’interruzione dell’agente lesivo (se non già effettuata) che generalmente porta a un rapido recupero della funzionalità renale. In questi pazienti è fondamentale uno stretto monitoraggio pressorio con adeguato apporto idrico per il mantenimento di una buona diuresi. In caso di oligo-anuria persistente è possibile effettuare un trial terapeutico con corticosteroidi per via endovenosa o orale (ad esempio prednisone 1 mg/kg/die), da sospendere in caso di insuccesso terapeutico dopo 3 settimane ad alte dosi. Conclusioni L’azitromicina è un farmaco frequentemente prescritto sia in età pediatrica che in età adulta per la sua buona efficacia, tollerabilità e compliance del paziente essendo in mono somministrazione. Sebbene nella maggior parte dei casi il danno renale correlato all’assunzione di questo farmaco sia reversibile, in letteratura sono riportati anche alcuni casi in cui pazienti in età pediatrica hanno sviluppato sequele croniche [4]. Nella diagnosi differenziale di AIN in età pediatrica risulta quindi fondamentale un’accurata indagine anamnestica volta ad indagare tutte le possibili cause. Tra queste non dobbiamo dimenticare anche la tossicità di categorie farmacologiche che normalmente non consideriamo a rischio ma che potrebbero portare un danno renale ricorrente o cronico ai nostri giovani pazienti Bibliografia
1. Verghese PS, Luckritz KE, Eddy AA. Interstitial Nephritis in Children. In: Geary D., Schaefer F. (eds) Pediatric Kidney Disease. 2016 2. Awdishu L, Mehta RL. The 6R’s of drug induced nephrotoxicity. BMC Nephrology. 2017. 18:124 3. Praga M, Appel GB. Clinical manifestations and diagnosis of acute interstitial nephritis. In Paul M Palevsky ed. UpToDate, 2016 4. Persico C., Rocchi A., Edefonti A. et al. The acute interstitial nephritis induced by azithromycin. NDT Plus. 2011;4(3):218
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Una strana vecchia signora… (ma non è la Juve) Anna Bulian, Euro Cacciatore, Caterina Borgna, Giuseppe Maggiore Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara, Scuola di specializzazione in Pediatria. Università degli studi di Ferrara
Caso clinico T. è una ragazza pakistana di 14 anni, in Italia da circa un anno, che si presenta presso il nostro Ambulatorio di Accettazione Pediatrica per dolore a livello della mano destra. Il dolore sembra essere presente da circa 2 mesi ma da qualche giorno è rapidamente ingravescente, tanto da essere diventato limitante per le attività quotidiane. All’esame obiettivo, oltre ad una tumefazione associata a iperemia in corrispondenza del palmo della mano destra, si nota una piccola tumefazione, non dolente, a livello del primo dito del piede destro e due ulcere, non dolenti, a livello del gluteo sinistro (Figure 5 e 6). La ragazza riferisce la comparsa, 3 mesi prima, di una tumefazione a livello del gluteo; tale lesione si sarebbe fistolizzata portando alla fuoriuscita di materiale grigiastro, esitando poi nelle ulcere. T. non presenta sintomi sistemici, nè linfoadenomegalie palpabili, non ha febbre né tosse e nega sudorazioni notturne, tuttavia ha notato un calo ponderale, non intenzionale, di circa 5 Kg negli ultimi 12 mesi. In Pakistan è stata vaccinata con il bacillo Calmette-Guerin (BCG). Gli esami ematochimici non evidenziano alterazioni di particolare rilievo, PCR 1.5 mg/dl e VES 52 mm/h, non è anemica, la formula leucocitaria è conservata. Lo studio di primo livello dell’ immunocompetenza (sottopopolazioni linfocitarie, immunoglobuline, complementemia) è risultato nella norma e il test per HIV negativo. Le emocolture e gli esami colturali effettuati su tamponi delle lesioni cutanee sono risultati negativi ma, nel sospetto di un’infezione batterica, è stata iniziata una terapia antibiotica con piperacillina- tazobactam e clindamicina. In considerazione del peggioramento clinico a 72 ore dall’inizio della terapia (Figura 5), è stato effettuato il test tubercolinico (TST), risultato positivo (infiltrato di 25 mm di diametro a 72 ore) ed il Quantiferon (IGRA), risultato anch’esso positivo. La TC del torace ha evidenziato un’importante linfoadenopatia mediastinica con caratteristiche colliquative ed aree di consolidamento parenchimale polmonare; alla luce di ciò, sono stati eseguiti broncoscopia e aspirato gastrico, risultati entrambi negativi per micobatteri. La pulizia chirurgica ha permesso il drenaggio di materiale caseoso dalle lesioni cutanee; l’ esame microscopico ha evidenziato la presenza di bacilli acido-alcool resistenti, positivi alla colorazione Ziehl-Neelsen, ed in seguito sia la PCR che l’ esame colturale sono risultati positivi per Mycobacterium tuberculosis. L’ antibiogramma ha evidenziato la sensibilità del micobatterio alla terapia di prima linea (rifampicina, isoniazide, pirazinamide, etambutolo) che è stata subito iniziata. La biopsia effettuata a livello delle lesioni glutee ha dimostrato la presenza di un processo granulomatoso cronico con infiltrato di cellule epitelioidi, cellule giganti di Langhans, plasmacellule e linfociti. La RMN della mano destra ha dimostrato il coinvolgimento
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osseo della patologia, con un processo distruttivo a carico della corticale e del periostio del quarto metacarpo, associato a edema della midollare e a un’importante raccolta fluida dislocante le strutture tendinee. Sono state inoltre escluse altre localizzazioni ossee della malattia. La Tubercolosi è uno dei principali problemi di salute a livello globale ed una tra le prime 10 cause di morte nel mondo. L’ Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che nel 2016 ci siano state 10.4 milioni di diagnosi e che di queste 1 milione interessasse l’ età pediatrica (0-14 anni). Il 25% della popolazione mondiale presenta un’infezione tubercolare latente, con un rischio del 5-15% di riattivazione nel corso della vita (il rischio è più alto nel caso concomiti immunodepressione, diabete, malnutrizione, fumo di tabacco ecc). Il 95% delle infezioni si concentra nei paesi in via di sviluppo; in particolare in 7 paesi (India, Indonesia, Cina, Filippine, Pakistan, Nigeria, South Africa) viene diagnosticato il 64% dei casi totali di tubercolosi [1]. Negli ultimi anni si è assistito ad un calo del numero di infezioni totali e a un aumento delle tubercolosi extrapolmonari rispetto ai casi di tubercolosi polmonare tipica. La tubercolosi cutanea costituisce l’1-2 % di tutti i casi di tubercolosi extrapolmonare ed è quindi una forma rara di malattia, che presenta però una particolare incidenza in età pediatrica, soprattutto nel sud-est asiatico (in Pakistan l’82% di tutti i casi di tubercolosi cutanea coinvolge l’età pediatrica). Nonostante molte metanalisi abbiano evidenziato come il vaccino con BCG possa prevenire tra il 50 e 80% di tubercolosi severe (in particolare le forme meningee e disseminate) si è visto che non influisce sull’incidenza delle forme cutanee [2]. L’infezione cutanea può derivare da inoculazione esogena o, più frequentemente, dalla diffusione per contiguità o per via ematogena e linfatica dell’infezione in pazienti con tubercolosi polmonare. Il coinvolgimento cutaneo si può manifestare anche a distanza di decine di anni dall’infezione primaria con un ampio spettro di lesioni; tra le più frequenti si trovano lo scrofuloderma e il lupus vulgaris. [2] Le lesioni non trattate possono esitare in fibrosi, retrazioni muscolo-tendinee e rigidità articolare. La diagnosi è difficile e va posta un’ attenta diagnosi differenziale con
infezioni da leishmaniosi, lebbra, actinomicosi, tularemia, bartonellosi e infezioni fungine. La presenza di infezioni tubercolari in altri distretti corporei, in particolare al polmone o all’osso, rende la diagnosi più probabile. Lo screening può essere fatto con il test cutaneo tubercolinico secondo Mantoux (TST) e con il test Quantiferon (IGRA), mentre l’ amplificazione mediante PCR e gli esami colturali portano alla conferma diagnostica. Nonostante l’intervento chirurgico possa essere utile, in particolare nei casi di Lupus vulgaris isolato, Tuberculosis verrucosa cutis ed alcuni casi di Scrofuloderma, la tubercolosi cutanea va sempre trattata con la terapia antibiotica: inizialmente con la quadruplice terapia di attacco (isoniazide rifampicina etambutolo pirazinamide) per 8 settimane e successivamente con la doppia terapia di mantenimento (isoniazide rifampicina) per almeno 16 settimane. E’ fondamentale trattare la malattia tempestivamente con terapia adeguata per contenere gli esiti a distanza, prevenire l’emergere di ceppi farmacoresistenti e le ricadute di malattia. Alla terapia antibiotica andrebbe associata la somministrazione profilattica di piridossina per la prevenzione della neuropatia correlata al trattamento con isoniazide, in particolare in bambini malnutriti o allattati al seno. Nei casi in cui vi sia interessamento del tessuto osseo, di altri organi, o in pazienti HIV positivi, la terapia va protratta per periodi molto più lunghi (almeno 12 mesi) [2-3]. La nostra paziente ha risposto bene al trattamento con progressiva cicatrizzazione e risoluzione delle lesioni e con la ripresa della normale funzionalità articolare a circa 2 mesi dall’inizio della terapia antibiotica e riabilitativa. In conclusione la Tubercolosi cutanea è rara, in particolare nei paesi occidentali, ma il livello di attenzione nei sui confronti va mantenuto molto alto poiché il ritardo diagnostico e terapeutico comporta un serio rischio di morbilità e disabilità sul medio-lungo termine. Bibliografia
1. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World Health Organization; 2017. 2. Sethuraman G, Ramesh V. Cutaneous tuberculosis in children. Pediatr Dermatol. 2013;30:7-16.
Figura 5. Lesione alla mano destra all’ingresso e dopo 5 giorni di degenza
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Figura 6. Ulcere glutee e ulcera I° dito piede destro
3. Handog EB, Gabriel TG. Management of cutaneous Tuberculosis. Dermatologic Therapy 2008; 21:154–161
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I sintomi che non ti aspetti Umberto Cattini1, Vitaliana Loizzo1, Michela Cappella2, Sergio Amarri2, Lorenzo Iughetti1 1. Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Modena e Reggio Emilia, AOU Policlinico di Modena 2. U.O. Pediatria, IRCCS ASMN , Reggio Emilia
Caso clinico Una ragazza di 11 anni, giunge in Pronto Soccorso pediatrico per febbre elevata associata a lieve faringodinia seguita, nell’arco delle successive 48 h, da comparsa di artralgie polidistrettuali e rash cutaneo ad andamento ingravescente. Su indicazione del curante era stata intrapresa antibiotico-terapia con amoxicillina-acido clavulanico (3 dosi assunti fino al momento della nostra valutazione). All’arrivo, la bambina si presentava febbrile (TC 38.2 °C) ma in buone condizioni cliniche generali, vigile e reattiva, parametri vitali nella norma, presenza di artralgie diffuse migranti ed esantema maculo-eritematoso migrante pruriginoso a preferenziale distribuzione acrale. Non erano presenti congiuntivite né mucosite, non sintomi respiratori, alvo e diuresi nella norma. Obiettivamente si repertava un quadro di flogosi tonsillare senza essudato; toni cardiaci validi, ritmici, soffio 1/VI, dolce al mesocardio; tumefazione lieve a carico delle interfalangee delle prime 2 dita di entrambe le mani, non altri edemi articolari nè limitazione funzionale. La restante obiettività toraco-addominale era nella norma. In anamnesi patologica remota: escissione della ca-
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tena linfonodale laterocervicale destra per micobatteriosi atipica da Micobacterium avium nel 2007. Agli esami ematici effettuati in regime di urgenza si rilevava leucocitosi neutrofila con modesto rialzo dei markers flogistici (PCT 1.78 ng/ml, PCR 5.01 mg/ dl) in assenza di ulteriori alterazioni bioumorali degne di nota. Il decorso. La bambina veniva quindi ricoverata per eseguire accertamenti. Si impostava terapia antalgica con ibuprofene ad orari fissi, si proseguiva terapia antibiotica con amoxicillina-clavulanato già in atto. Dagli esami ematici emergeva un lieve rialzo della ferritina (439 ng/ml), aumento della componente alfa 1 e 2 alla foresi proteica e lieve rialzo della VES (38 mm); valori compatibili con processo infiammatorio acuto in atto. Normale la funzionalità epato-renale; TAS, CPK ed LDH in range. Per il persistere della sintomatologia artralgica a livello di polsi, dita delle mani, caviglie e rachide con progressiva e graduale comparsa di limitazione funzionale, si richiedeva consulenza reumatologica che confermava assenza di segni di flogosi articolare (regredite le tumefazioni precedentemente segnalate alle interfalangee prossimali delle prime due dita di entrambe le mani) e concludeva per quadro di poliartralgie migranti associate a rash maculo-eritematoso di verosimile natura para-infettiva virale visto l’esordio acuto/subacuto. Non vi erano criteri clinico-laboratoristico-strumentali e soprattutto temporali per pensare a una AIG sistemica e/o ad altre forme reumato/autoinfiammatorie. Venivano inoltre eseguiti ulteriori accertamenti sierologici mirati ad indagare i principali virus e batteri responsabili di processi infettivi virali in età pediatrica (HSV1-2, HHV6, EBV, CMV, Rosolia, Toxoplasma gondii, Mycoplasma pneumoniae, Pavovirus B19, reazioni di Widal-Wright). Si confermava prosecuzione della precedentemente terapia impostata modificando l’ antibiotico per os a somministrazione parenterale. Seppur il sospetto di malattia reumatica fosse molto remoto, veniva eseguito ecocardiogramma (eseguito in 7° giornata di febbre) risultato nella norma (minime insufficienze tricuspidalica e polmonare parafisiologiche) permettendo così di escludere un RAA (non soddisfatti i criteri di Jones [1]). Agli esami ematochimici seriati di controllo, si evi-
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denziava ulteriore incremento della ferritinemia (5.047 ng/ml), ANA, C3 e C4 nella norma, lieve ipertransaminasemia (GPT 53 U/L, GOT 71 U/L) e profilo elettroforetico di tipo infiammatorio con sostanziale stabilità degli indici di flogosi. Negativi gli aspirati naso-faringeo per virus e batteri. L’Rx torace e l’ecografia addome eseguite a completamento diagnostico risultavano prive di alterazioni. La diagnosi. L’ esito delle indagini sierologie effettuate ha messo in evidenza un’infezione acuta da Mycoplasma pneumoniae, IgM lievemente positive con IgG negative e lieve positività per IgM per HSV1-2 (non successivamente confermata e considerata ascrivibile a verosimile cross-reattività). Si è deciso dunque, di modificare la terapia antibiotica in atto (amoxicillina-acido clavulanico) con claritromicina per os. A distanza di 48 h dall’inizio del macrolide si è assistito a rapida e stabile defervescenza, risoluzione completa del rash e scomparsa delle artralgie. La ripetizione della sierologia per Mycoplasma pneumoniae ha mostrato completa sierocoversione delle IgM ad IgG confermando la recente infezione da tale agente eziologico. Discussione Il Mycoplasma pneumoniae è un microrganismo intracellulare responsabile generalmente di quadri infettivi a carico dell’ apparato respiratorio quali faringiti, tracheobronchiti e polmoniti atipiche con coinvolgimento dell’interstizio [3]. In età pediatrica, colpisce maggiormente bambini sopra i 5 anni anche se può interessare anche altre fasce d’ età. I quadri polmonari sono di solito contraddistinti da febbre generalmente non elevata, tosse accessuale, obiettività toracica negativa o non eclatante, incremento lieve degli indici di flogosi, leucocitosi lieve incostante con o senza neutrofilia. Le manifestazioni extrapolmonari in corso di infezione da Mycoplasma pneumoniae, tuttavia, non sono infrequenti e in alcuni casi possono rappresentare la manifestazione unica e/o di spicco dell’ infezione in atto, con uno scarso coinvolgimento polmonare [3-4]. Sono quadri molto variabili sia per le strutture coinvolte che per la gravità con cui si presentano (Tabella 1) [2-3-4]. Tra tutte le manifestazioni extrapolmonari Tabella 1. Manifestazioni extrapolmonari descritte in corso di infezione da Mycoplasma pneumoniae Pelle
Orticaria, eritema multiforme, sindrome di Steven-Johnson e Steven-Johnson like, eritema marginato, eritema nodo, necrosi cutanea acuta.
Articolazioni
Mono/Poliartralgie, artriti monoarticolari o forme simil-reumatiche a carattere soprattutto migrante.
Sangue
Anemia emolitica, piastrinopenia.
Vasi
Vasculiti, porpora.
Fegato
Ipertransaminasemia, epatite anitterica.
Pancreas
Pancreatite.
Sistema nervoso
Mielite trasversa, poliradiculiti, sindrome di Guillan-Barré, meningite asettica, meningo-encefalite, atassia cerebellare.
Cuore
Miocardite, pericardite.
Rene
Nefrite, glomerulonefrite.
Muscoli
Miositi, mialgie, rabdomiolisi.
Occhio
Congiuntivite, uveite, irite, papilledema.
Orecchio
Miringite, otite, otite bollosa, neuriti dell’acustico.
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dell’infezione da Mycoplasma pneumoniae, le poliartralgie e i rash migranti sono tra le più comuni [3-4] ma risultano anche essere manifestazioni estremamente aspecifiche in quanto comunemente riscontrabili in altri tipi di infezioni (es. Parvovirus B19, EBV, Adenovirus etc). La diagnosi di infezione da Mycoplasma pneumoniae si basa essenzialmente su due categorie di tecniche: le tecniche dirette, rappresentate da esami colturali e molecolari come la RT-PCR, e quelle indirette, rappresentate sostanzialmente dalla sierologia [4]. La ricerca del Mycoplasma pneumoniae su liquidi biologici (secreti nasofaringei, liquor, liquido sinoviale etc.) con RT-PCR è di facile e rapida esecuzione ed è per questo molto utilizzata e preferibile rispetto alle tecniche colturali [4]. Tale metodica risulta però limitata dalla scelta del liquido biologico su cui condurre la ricerca del patogeno perché potenzialmente poco rappresentativo dell’infezione in atto in quel momento; inoltre alcuni materiali biologici sono dotati di scarsa sensibilità diagnostica a causa dello scarso numero di microorganismi presenti durante il processo infettivo, con il rischio di ottenere falsi negativi [4]. Al contrario, la sierologia risulta essere di maggiore utilità, tenendo presente nella valutazione complessiva possibili cross-reattività, molto comuni in corso di infezioni [4]. La diagnosi sierologica comunque non può prescindere dalla valutazione della sieroconversione a distanza dal processo infettivo [4]. Sebbene l’infezione da Mycoplasma pneumoniae sia spesso autolimitante, una volta identificato il patogeno è indicata la terapia antibiotica con macrolide in ragione della resistenza intrinseca del Mycoplasma pneumoniae ai beta-lattamici dovuta all’ assenza della parete cellulare. La resistenza nei confronti dei macrolidi è un evento estremamente raro [4]. Tornando al caso descritto, la ragazza non ha mai presentato coinvolgimento polmonare né all’esordio né in corso di ricovero, ma solamente un quadro di faringite. L’ aspirato nasofaringeo è risultato negativo per Mycoplasma pneumoniae. L’unica indagine dirimente è risultata essere l’ esecuzione della sierologia e la conferma della sieroconversione a distanza (a differenza di quanto avvenuto per HSV1-2, peraltro non compatibile clinicamente). In conclusione, è possibile affermare che la presenza di una manifestazione atipica può rappresentare un limite per l’orientamento delle indagini microbiologiche e/o sierologiche. È bene ricordare che, di fronte ad una febbre protratta (> 5 giorni) non responsiva a terapia antibiotica con beta-lattamici associata ad artralgie ed esantemi aspecifici anche in assenza di un quadro di coinvolgimento polmonare e/o delle alte vie aeree, andrebbe sempre indagata una possibile infezione da parte di Mycoplasma pneumoniae. Bibliografia
1. Burke RJ, Chang C. Diagnostic criteria of acute rheumatic fever, Autoimmune Reviews. 2014; 13(4-5): 503-7. 2. Canavan, TN. et al, Mycoplasma pneumoniae–induced rash and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: A systematic review. Journal of the American Academy of Dermatology, 2015; Volume 72, Issue 2: 239 – 245. 3. Timitilli A, Rocco M, Nattero G et al. Unusual manifestations of infections due to Mycoplasma pneumoniae in children. Le Infezioni in Medicina 2004; 113–117. 4. Narita M. Classification of Extrapulmonary Manifestations Due to Mycoplasma pneumoniae Infection on the Basis of Possible Pathogenesis. Frontiers in Microbiology. 2016; 7: 1–9.
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Narrare l’immagine
Descrive l’immagine Cristina Casoli, Storico dell’arte Impressioni di Paolo Moretti e Maria Luisa Zuccolo
Félix-Édouard Vallotton, La Loge de théâtre, le monsieur et la dame, 1909, olio su tela, 46 x 38 cm, Collezione privata
Cosa ho visto, cosa ho sentito La prima cosa che salta agli occhi è che lo spazio è diviso a metà: in quella inferiore il parapetto è investito da una luce gialla accecante, quasi solare. Il contrasto con il buio del palco, che inghiotte ogni cosa tranne le due figure che emergono a stento, è talmente netto da essere irreale: impossibile non pensare all’Impero delle Luci di Magritte. In primo piano il viso di una giovane donna, incastonato in un grande cappello, guarda di traverso verso la scena ancora vuota. Poco dietro, la metà superiore di un volto di uomo è appena delineata. É una donna molto giovane e bella, dai tratti delicati: nel suo sguardo obliquo si leggono il disincanto, la disillusione, la scomparsa delle aspettative. Non che sia successo qualcosa, nessun avvenimento drammatico ha cambiato il corso della vita di lei: soltanto, improvvisamente, in un attimo qualsiasi di un giorno come un altro, la rivelazione. La ferita inguaribile di chi ha visto oltre lo specchio e ha trovato il nulla, il vuoto. Il volto di uomo è rappresentato con pochi tratti: privo di sguardo perché privo di occhi, non ha espressione, ha la fissità di una maschera. Non c’è nessuna possibilità di comunicazione tra i due, né c’è mai stata, fatta eccezione per la pratica e il rispetto delle regole sociali delle quali l’ uomo è freddo e impietoso garante. La donna infatti guarda altrove, ma è consapevole della presenza di lui, che incombe come un gendarme inattaccabile e senza volto. La sensazione è che l’autore sia riuscito nel prodigio di cogliere e fermare per sempre un istante: tutto sembra immobile, già compiuto. Nel teatro a regnare è il silenzio: non è possibile infatti percepire il chiacchiericcio e le risate del pubblico in attesa, lo scalpiccio dei ritardatari, il fruscio degli abiti delle signore, le note discordanti degli strumenti che provano, né si riesce ad immaginare che lo spettacolo possa avere inizio veramente. C’ è un unico elemento asimmetrico, una sola traccia in movimento: è la mano della dama avvolta in un guanto candido che si affaccia appoggiandosi con leggerezza sul parapetto. Sembra un gesto che la donna compie con pudore, quasi fosse timorosa di essere sconveniente; però questo aggrapparsi lieve al bordo da parte di una mano quasi di bambina appare come un’ultima inconsapevole
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Nato in Svizzera da una famiglia della borghesia calvinista, trasferitosi a Parigi nel 1882 a soli 17 anni, Félix Vallotton è stato uno degli artisti più audaci ed originali tra quelli attivi in Europa a cavallo dei due secoli; uomo davvero “singolarissimo” come lo definì l’amico ed editore parigino Thadée Natanson. Si formò presso l’Académie Julian dove strinse amicizia con Pierre Bonnard, Paul Sérusier, Edouard Vuillard e Paul Ranson, quei giovani artisti che, nati quasi tutti intorno al 1860, andarono a formare di fatto la seconda generazione simbolista, i Nabis (“profeti” in ebraico). Nelle periodiche riunioni presso lo studio di Ranson, da loro consacrato con la ieratica definizione “Le Temple”, i pittori discutevano quelli che dovevano essere i fini primi della loro arte: superare la visione impressionista, l’ insegnamento accademico che privilegiava l’ imitazione della natura e puntare, mediante l’ uso di un colore vivido e l’ estrema semplificazione delle forme, alla costruzione di immagini dalla intensa carica psicologica ed emotiva. Con i Nabis il Simbolismo si tinse di esoterismo e di misticismo orientale; gli adepti, ciascuno con un proprio ruolo, si vestivano con abiti cerimoniali compiendo strani riti propiziatori. Vallotton intrattenne con loro stretti rapporti ma rimase sostanzialmente autonomo, tanto da meritarsi l’appellativo di “Nabi étranger” (un Nabi straniero), o “le très singulier Vallotton”, perché ai discorsi teorici del gruppo presso il Tempio, egli prediligeva le soste nelle sale del Louvre, la frequentazione dei grandi maestri del passato, in particolare Ingres, ineguagliabile modello anche per il suo nitore formale. Il dipinto presentato è del 1909, appartenente a una fase matura del percorso dell’ artista, caratterizzato da un’estrema semplificazione delle forme, l’esaltazione del colore, uno stile levigato e freddo, frutto delle influenze esercitate dalle stampe giapponesi, ma anche di una mentalità “molto svizzera”. Diversamente dagli altri componenti Nabis, Vallotton continuò a prediligere temi di vita quotidiana, soprattutto interni, nudi, ritratti, scene di realtà sociale, paesaggi presentati da particolari impaginazioni che ancora oggi affascinano e catturano. Nel dipinto, infatti, è proprio l’ audace inquadratura a catturare l’attenzione, la linea obliqua che divide nettamente la composizione e che evidenzia con rara efficacia due figure: un uomo e una donna, “le monsieur et la dame”. Qualcuno ha avvertito, qui, come in altre opere, il senso di un presagio, un sottile sentimento di attesa per qualcosa che potrebbe accadere ma che non è dato sapere; un’aspra verità. C’è qualcosa di onirico, straniante e impenetrabile nella pittura di Vallotton, ma anche tratti che l’avvicinano alle opere iperrealiste della Neue Sachlichkeit, la Nuova Oggettività tedesca del primo dopoguerra votata a un ritorno al reale e al quotidiano, fino alle soluzioni immobili e ai silenzi della pittura di Edward Hopper. Con una differenza da non trascurare, Vallotton c’è arrivato decenni prima. Dai soggetti trattati il pittore sembra prendere comunque le distanze, guardarli da una zona marginale, come del resto ammise nei suoi diari: “sono e sarò sempre quello che, dietro a un vetro, vede vivere e non vive” (Félix Vallotton). Cristina Casoli ccasol@tin.it e commovente richiesta d’aiuto. Paolo Moretti morettipaolo57@gmail.com
E’ la piccola mano guantata di bianco in primo piano a catturare subito la mia attenzione. E’ messa ancora più in risalto dalla brillantezza dell’ abito verde che invece, si intravvede solamente ed evoca in me lo stesso magnetismo dell’ orecchino di perla del più famoso Vermeer. Sporge dalla balaustra del palco, abbandonata, stanca. L’ opera, all’ apparenza semplice poiché si compone di pochissimi elementi, rappresenta il palchetto di un teatro occupato da una giovane coppia, l’ ambiente è chiuso, buio. Il colore giallo che occupa quasi metà della tela, non riesce a togliere la sensazione di cupezza. Non c’è movimento, l’uomo e la donna sono stati sorpresi in un momento di tensione; se non fosse un dipinto potrebbe essere la foto istantanea rubata con uno smartphone. La coppia pur percependo di essere osservata, non ha avuto il tempo di mettersi in posa e infatti i grandi occhi della dama, seppur nascosti dal grande cappello, mi guardano severi. Dell’ uomo si vede solo la parte superiore del volto, più luminoso rispetto quello della donna ma enigmatico. Sembra quasi non essere interessato a ciò che si svolge al di là del palchetto, sulla scena. Osserva austero la sua compagna che si sporge impercettibilmente dalla balaustra, lontana da lui, col volto grave, assorto: hanno forse litigato? La complessità di questa opera risiede non tanto nelle forme quanto nella carica emotiva che è in grado di trasmettere: una tensione quasi palpabile. Io che guardo la scena, mi sento colta sul fatto, sono intimidita dallo sguardo della donna che si è accorta di essere osservata e mi guarda diritta negli occhi. E provo disagio per avere invaso la loro sfera privata ma al contempo non posso staccare lo sguardo che rimane saldamente ancorato al suo. Maria Luisa Zuccolo mlzuccolo@gmail.com
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