Quaderni acp 2017 24(5) pe

Pagine elettroniche In questo numero:

Settembre - Ottobre 2017 / Vol. 24 n.5 Newsletter pediatrica pag. n.4

Efficacia globale del vaccino antivaricella: una meta-analisi Documenti pag. d.2

Il position paper 2017 dell’ESPGHAN sull’alimentazione complementare Ambiente & Salute pag. a&s.2

Utilizzo dei devices digitali e disturbi del sonno nei bambini di età compresa tra 6 e 36 mesi L’articolo del mese pag. am.1

Sigarette elettroniche e adolescenti: un legame pericoloso Narrare l’immagine pag. ni.1

Telemaco Signorini, L’Alzaia, 1864

Telemaco Signorini, L’Alzaia, 1864 (particolare)

www.quaderniacp.it

ISSN 2039-1382

Pagine elettroniche di Quaderni acp

Settembre - Ottobre 2017 / Vol. 24 n.5

Newsletter pediatrica

Direttore n.1 L’età di inizio dell’alimentazione complementare influi- Michele Gangemi

n.2

n.3 n.4 n.5 n.6 n.7

sce sull’indice di massa corporea? Uno studio osservazionale La somministrazione di steroidi nelle nuove diagnosi di porpora di Schönlein-Henoch non riduce l’incidenza e la gravità della nefropatia a 12 mesi. Un RCT in doppio cieco Tonsillectomia o vigile attesa nei bambini con tonsilliti ricorrenti? Una revisione sistematica che ancora non risolve il dubbio Efficacia globale del vaccino antivaricella: una metaanalisi L’utilizzo dei dispositivi digitali nei bambini tra 6 e 36 mesi di età è associato ad una riduzione del sonno e a difficoltà dell’addormentamento Screening celiachia, tante domande ancora senza risposta da una revisione sistematica Cochrane Database of Systematic Review: revisioni nuove o aggiornate settembre-ottobre 2017

Documenti

d.1 Ministero della Salute. Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico-adolescenziale e Rete dell’emergenza-urgenza pediatrica Commenti a cura di Franco Mazzini, Paolo Siani, Leonardo Speri, Enrico Valletta e Massimo Farneti

d.2 Il position paper 2017 dell’ESPGHAN sull’alimentazione complementare Commento a cura di Adriano Cattaneo

d.3 Screening for Depression in Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Reccomandation Statement Commento a cura di Giuseppe Cirillo

Ambiente & Salute a&s.1 a&s.2 a&s.2 a&s.2

Cambiamento climatico: il ruolo degli ambulatori medici per ridurre il riscaldamento globale Utilizzo dei devices digitali e disturbi del sonno nei bambini di età compresa tra 6 e 36 mesi

L’ Articolo del Mese

am.1 Sigarette elettroniche e adolescenti: un legame pericoa&s.2 loso

Narrare l’immagine ni.1 ni.1 ni.1

Telemaco Signorini, L’Alzaia, 1864

Descrizione a cura di Cristina Casoli Impressioni di L. Reali e C. Chiamenti

Coordinatore Costantino Panza Comitato editoriale Laura Brusadin Claudia Mandato Maddalena Marchesi Costantino Panza Patrizia Rogari Giacomo Toffol Collaboratori Gruppo PuMP ACP Gruppi di lettura della Newsletter Pediatrica Redazione di Quaderni acp Presidente acp Federica Zanetto

Progetto grafico ed editing Programmazione web Gianni Piras Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita della letteratura medica ed è disponibile integralmente all’ indirizzo: www.acp.it/pagine-elettroni che Redazione redazione@quaderniacp.it

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L’età di inizio dell’alimentazione complementare influisce sull’indice di massa corporea? Uno studio osservazionale Sun C, Foskey RJ, Allen KJ, et al.

The impact of timing of introduction of solids in infant body mass index J Pediatr. 2016;179:104-110.e1

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Valutare l’associazione del BMI ad un anno di età con la durata dell’allattamento al seno e l’età di introduzione dei cibi solidi, attraverso uno studio osservazionale trasversale.

Popolazione

Dati ricavati dallo studio Health Nuts, condotto a Melburne (Australia), riguardante 5.276 bambini di età compresa tra 9 e 15 mesi. Sono risultati idonei allo studio 3.153 partecipanti di cui si avevano informazioni riguardo peso e lunghezza ad una età tra 9 e 15 mesi (registrate dai diversi sanitari in occasione dei controlli e riportate nei documenti dei bambini), durata dell’allattamento e tempo dello svezzamento. I dati sono stati raccolti da questionario autocompilato dai genitori e somministrato in occasione delle vaccinazioni.

Esposizione

Durata dell’ allattamento al seno, esclusivo o parziale, ed età di introduzione dei cibi solidi.

Outcome/Esiti

Sviluppo di BMI superiore alla norma all’età di 12 mesi. Il BMI era definito superiore alla norma se > 97.7° percentile, normale se ≤97.7° percentile per età e sesso secondo le curve del WHO.

Tempo

Reclutamento settembre 2007 – agosto 2011.

Risultati principali Risultati principali: 147 su 3.153 (4.7%) bambini avevano BMI elevato all’età di 12 mesi: più frequentemente erano maschi e con peso alla nascita più elevato, figli di madre fumatrice in gravidanza e di giovane età al momento del parto. I bambini con allattamento al seno esclusivo per 4-5 mesi o 6 mesi avevano più frequentemente BMI nella norma rispetto a quelli allattati per 0-1 mese dopo correzione con i possibili fattori confondenti (stato socioeconomico, luogo di nascita, fumo in gravidanza, peso alla nascita, prematurità). I bambini con allattamento materno esclusivo o parziale per 3-5 mesi, 6-11 mesi o più di 12 mesi avevano più frequentemente BMI nella norma rispetto a quelli allattati per 0-2 mesi dopo correzione con gli stessi fattori confondenti.

Chi sospende prima l’allattamento al seno (0-2 mesi comparato con 3-5 mesi, 6-11 mesi e più di 12 mesi) ha maggiore probabilità di introdurre cibi solidi prima di 4 mesi (rispettivamente 7.2%, 3.6%, 2.3% e 1.6%). Rispetto all’introduzione dei cibi so-

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lidi, sia la introduzione precoce (4 mesi), che tardiva (>7 mesi) era associata a più elevato rischio di BMI elevato a 12 mesi. Se confrontata con introduzione dei solidi a 5 mesi, il rischio (OR) della introduzione precoce (4 mesi) era 1.75 (IC 95% 1.10, 2.80); il rischio della introduzione tardiva (>7 mesi) era 2.64 (IC 95% 1.26, 5.54). Tuttavia l’introduzione ritardata dei solidi (>7 mesi) era associata ad un rischio maggiore di BMI elevato a 12 mesi solo nei bambini allattati per meno di 4 mesi di età, mentre tale rischio si annullava se c’era stato un allattamento protratto.

Conclusioni Gli autori concludono affermando che, rispetto all’ età di 5-6 mesi, sia l’ introduzione precoce (4 mesi) che tardiva (>7 mesi) dei primi cibi solidi è associata ad una maggiore probabilità di BMI elevato a 12 mesi, indipendentemente dal tipo di allattamento a 4 mesi. Aggiungiamo che dallo studio emerge anche che una più lunga durata dell’ allattamento sarebbe associata ad un ridotto rischio di avere un BMI elevato.

Altri studi sull’argomento L’ effetto dell’ età dello svezzamento sullo sviluppo di obesità è stato valutato anche da altri studi con risultati non sempre concordanti su una condizione così multifattoriale come l’ obesità.

Una recente revisione sistematica suggerisce che la precoce introduzione di cibi solidi (< 4 mesi) può aumentare il rischio di obesità [1]. Una revisione sistematica del 2015 riguardante studi pubblicati tra il 1980 ed il 2014 individua 282 trial che cercano i fattori di rischio per l’ obesità a cui possono essere esposti i bambini nei primi 1.000 giorni. I fattori di rischio che si ricavano dagli studi sono l’ elevato BMI pregravidico, l’ abitudine al fumo di sigaretta della madre, la depressione materna, il diabete gestazionale, elevati livelli di stress materno, eccessivo aumento di peso durante la gravidanza, un peso neonatale elevato, un rapido aumento di peso nei primi sei mesi di vita, un precoce inizio del divezzamento, frequenza all’ asilo nido, uso del biberon, basso livello socio economico, scarsa durata del sonno nel lattante, difficile relazione con il genitore [2]. Uno studio recente condotto ad Atlanta su 1.181 bambini che valutava l’ età della introduzione dei cibi solidi e lo sviluppo di obesità a sei anni non riscontrava alcuna influenza sullo sviluppo di obesità all’età di sei anni quando i risultati erano corretti per i possibili fattori confondenti [3]. Un altro studio osservazionale condotto a Melburne riguardante una coorte di 620 soggetti nati tra il 1990 ed il 1994 riscontra un effetto protettivo della ritardata introduzione di solidi sullo sviluppo di sovrappeso/obesità a 10 anni [4].

Uno studio turco riguardante 4.990 bambini di età 2-14 anni cerca ma non trova alcuna associazione significativa tra durata dell’ allattamento al seno, età dell’ introduzione dei cibi solidi e Pagine elettroniche di Quaderni acp

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sviluppo di obesità [5]. Uno studio osservazionale di 17.046 bambini bielorussi reclutati tra il 1996 e 1997 per uno studio di intervento di promozione dell’allattamento al seno si pone l’obiettivo di valutare l’effetto dei parametri antropometrici del bambino sul tipo di alimentazione ricevuta [6]. I risultati dello studio portano gli autori ad ipotizzare che tra peso del bambino e durata dell’allattamento al seno possa esserci una reverse causality, ossia il rischio che un effetto possa precedere la sua causa. Potrebbe infatti essere che non sia la durata dell’allattamento al seno o il momento dello svezzamento che condizionano il peso successivo, ma che il peso dei primi mesi del lattante condizioni la durata dell’allattamento e il momento dello svezzamento. La recente linea guida clinica dell’ ESPGHAN sui differenti aspetti dell’ alimentazione complementare (momento, tipo di alimenti, modalità di somministrazione), indica come obiettivo desiderabile l’allattamento materno fino a 6 mesi (26 sett.) e propone di iniziare lo svezzamento non prima del compimento del quarto mese e non oltre i 6 mesi. Afferma inoltre che uno stile genitoriale di tipo responsivo è un fattore protettivo molto importante nei confronti dello sviluppo di sovrappeso in particolare nei primi 2 anni di vita [7].

Che cosa aggiunge questo studio Questo studio conferma che l’età più corretta per l’introduzione dei cibi solidi è tra 5-6 mesi, e conferma l’importanza dell’allattamento prolungato, non aggiunge però alcuna novità.

Commento Validità interna Disegno dello studio: lo studio è chiaramente descritto e riproducibile, possiede però alcune limitazioni. Si tratta di uno studio di tipo osservazionale “cross-sectional”, come tale è una foto istantanea limitata al momento in cui si osservano i fatti e questo tipo di ricerca permette di riconoscere possibili associazioni ma non permette di inferire su possibili cause di un fenomeno. Inoltre vi può essere la possibilità di una reverse causality (Glossario).

Il peso e l’altezza dei bambini non erano misurati direttamente dai ricercatori, ma ricavati dai questionari compilati dalle madri e quindi con possibili imprecisioni. Le informazioni sull’alimentazione venivano fornite a posteriori, quando cioè i bambini avevano circa 1 anno di età e questo potrebbe comportare possibili errori (recall bias), soprattutto per quanto riguarda l’età di avvio della alimentazione complementare. Non ci sono informazioni su: quantità e qualità degli alimenti solidi introdotti dal bambino, BMI materno e diabete gestazionale, tutti fattori che potrebbero influenzare le associazioni osservate. Un’analisi più ampia e veritiera dell’associazione svezzamento/obesità richiederebbe anche una valutazione degli stili di accudimento alimentare adottati (responsivo, autoritario, indulgente, negligente) [7].

Esiti: l’esito considerato è rilevante e ben descritto.

Conflitto di interesse: gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

zione al momento dell’ introduzione dei cibi solidi concordano con quanto promosso nei nostri ambulatori.

1. Pearce J, Taylor MA, Langley-Evans SC. Timing of the introduction of complementary feeding and risk of childhood obesity: a systematic review. Int J Obes (Lond). 2013;37(10):1295-306 2. Woo Baidal JA, Locks LM, Cheng ER, et al. Risk factors for childhood obesity in the first 1,000 days: a systematic review. Am J Prev Med. 2016;50(6):761-779 3. Barrera CM, Perrine CG, Li R, et al. Age at Introduction to Solid Foods and Child Obesity at 6 Years. Child Obes. 2016;12(3):188-92 4. Seach KA1, Dharmage SC, Lowe AJ, et al. Delayed introduction of solid feeding reduces child overweight and obesity at 10 years. Int J Obes (Lond). 2010;34(10):1475-9 5. Vehapoglu A, Yazıcı M, Demir AD, et al. Early infant feeding practice and childhood obesity: the relation of breast-feeding and timing of solid food introduction with childhood obesity. Pediatr Endocrinol Metab.

2014;27(11-12):1181-7 7. Kramer MS, Moodie EEM, Dahhou M, et al, Breastfeeding and Infant Size: Evidence of Reverse Causality. Am J Epidemiol. 2011;173(9):978– 983 8. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C, et al. Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64:119-32

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Forlì: Antonella Stazzoni, Annalena Saletti, Annamaria Baldoni, Franco Mazzini, Enrico Valletta, Francesca Vaienti, Giancarlo Cerasoli, Ilaria Ponton, Isabella Penazzi, Laura Gaspari, Manuela Pasini, Martina Fornaro, Mauro Baldini, Micaela Bucci, Mila Degli Angeli, Roberta Ciambra, Tonino Di Biase, Valentina Venturi.

Figura 1: le diverse possibili relazioni causali di una associazione

Trasferibilità Popolazione studiata: la popolazione studiata è simile a quella seguita nell’ambulatorio del pediatra di base che dà le indicazioni riguardo all’allattamento e ai tempi del divezzamento.

Tipo di intervento: sostegno dell’allattamento materno ed atten-

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Glossario Causalità inversa La causalità inversa (in inglese reverse causation, reverse causality, retrocausality, backward causation) propone che la relazione causale tra due fenomeni sia opposta a quella che appare. Tra un’esposizione X e un esito Y possono esserci 3 possibili rapporti: X determina Y, Y determina X (causalità inversa), oppure X e Y coesistono contemporaneamente (simultaneità) e non è possibile distinguere cosa sia la causa e cosa l’effetto. La causalità inversa significa pertanto che l’esposizione X e l’esito Y sono associati, ma non nel modo in cui ci si aspetterebbe. Invece di X che causa un cambiamento in Y, è in realtà il contrario: Y per l’appunto, sta causando cambiamenti in X (figura 1). In epidemiologia si dice che l’esito causa l’esposizione. Ad esempio alcuni studi osservazionali (Zutavern A. et al. Pediatrics 2008;121:e442-52; Sears MR. et al. Lancet 2002;89:88-93) avevano rilevato un aumento di allergia nei bambini allattati al seno in modo prolungato. L’associazione, tuttavia, può indicare una causalità inversa, ossia che i bambini sensibilizzati o a rischio allergico o con atopia avessero mamme motivate ad allattare al seno per lungo tempo e a ritardare il più possibile l’alimentazione complementare: in altre parole, l’allergia non era la conseguenza dell’allattamento ma la causa di un allattamento prolungato. Anche nello studio analizzato in questa scheda vi potrebbe essere la possibilità di una reverse causation: i bambini con “ritardato segnale di sazietà” (fenomeno non raro nei bambini con eccesso ponderale) e/o con un “rapid weight gain” (la crescita ponderale accelerata nel corso dei primi mesi di vita rappresenta un precursore riconosciuto di BMI elevato negli anni successivi) potrebbero indurre nei caregiver la credenza che il latte da solo non basti più a sfamare i piccoli ed indurli ad un’ introduzione anticipata dei solidi nel tentativo di saziare i piccoli. Di conseguenza la causa primaria del BMI più elevato a 12 mesi non sarebbe tanto l’ introduzione anticipata di solidi di per sé, ma l’iperalimentazione del piccolo (nel caso di ritardato segnale di sazietà), o la crescita accelerata (non dovuta di per sé all’ introduzione anticipata di solidi ma ad un genotipo primariamente obesogeno).

Un altro esempio di possibile causalità inversa tra alimentazione e peso nel primo anno di vita è segnalato nella voce bibliografica 6.

Gli studi osservazionali sono a maggior rischio di incorrere in questa errata interpretazione delle relazioni tra esposizione ed esito, perché è un tipo di disegno che non si presta bene ad analizzare il rapporto di causalità.

E’ possibile approfondire la relazione complessa tra allattamento al seno e obesità leggendo anche il box della Scheda newsletter pediatrica ACP (anno 2015 n.3): Esiste un’associazione tra allattamento al seno e riduzione del rischio di obesità nell’infanzia!

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La somministrazione di steroidi nelle nuove diagnosi di porpora di Schönlein-Henoch non riduce l’incidenza e la gravità della nefropatia a 12 mesi. Un RCT in doppio cieco Dudley J, Smith G, Llewelyn-Edwards A, et al.

Randomised, double-blind, placebo-controlled trial to determine whether steroids reduce the incidence and severity of nephropathy in Henoch-Schonlein Purpura (HSP) Arch Dis Child. 2013;98(10):756-63

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

RCT multicentrico, controllato con placebo, in doppio cieco, per valutare se la somministrazione precoce di steroidi (prednisolone) riduce l’ incidenza e la gravità della nefropatia nei bambini (<18 anni) con HPS all’esordio.

Popolazione

Bambini sotto i 18 anni di età con diagnosi di HSP all’esordio (in base ai criteri dell’ American College of Rheumatology), afferiti presso uno dei 24 centri di 2° livello partecipanti allo studio in Inghilterra e in Galles.

I bambini sono stati esclusi dallo studio se erano: - già in terapia con steroidi o immunosoppressori; - trattati con ACE inibitori; - affetti da una malattia renale pre-esistente (escluse le infezioni urinarie); da ipertensione preesistente; da immunodeficienza o infezione sistemica; da disturbi che controindicano la con steroidi (epilessia, diabete mellito, glaucoma o ulcera peptica); dal rash caratteristico di HSP da più di 7 giorni.

Intervento

181 bambini sono stati assegnati a ricevere prednisolone alla dose di 2 mg/kg/giorno (max 80 mg) per 7 giorni, seguiti da 1 mg/kg/giorno per 7 giorni (max 40 mg). Il farmaco è stato iniziato entro 7 giorni dalla comparsa del rash. Le valutazioni di tutti i pazienti, caratteristiche cliniche, eventi avversi e stick urinari per la presenza di sangue e proteine) sono state effettuate al momento della randomizzazione, a 4 settimane, a 3 mesi e a 12 mesi.

L’analisi quantitativa del rapporto UP/UC (quantità di proteine rispetto a quantità di creatinina nelle urine) è stata eseguita al momento della randomizzazione, a 12 mesi e se vi era proteinuria nello stick urine. Pressione arteriosa e analisi delle urine sono state monitorate ogni settimana in ambulatorio per 4 settimane. Il dosaggio di elettroliti sierici, creatinina e albumina è stato eseguito all’ inizio del trial e successivamente se richiesto dalla situazione clinica. I pazienti sono stati sottoposti a biopsia renale quando è stato rilevato un deterioramento della funzione renale, con nefropatia acuta o persistenza (> 4 settimane) per proteinuria nefrosica, definita come UP/UC > 200 mg/mmol.

Controllo

171 bambini sono stati assegnati in modo casuale a ricevere pla-

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cebo per 14 giorni. Il farmaco placebo è stato iniziato entro 7 giorni dalla comparsa del rash. Follow-up medesimo dei trattati.

Outcome/Esiti

Tre outcomes principali: 1. proteinuria a 12 mesi intesa come UP/UC e > 20 mg / mmol.

2. Necessità di ulteriori trattamenti: il verificarsi di qualsiasi di tre eventi (ipertensione, anomalie alla biopsia renale e necessità di trattamento della malattia renale) nel periodo di studio (12 mesi). Ipertensione identificata dall’uso di farmaci antipertensivi. La necessità di trattamento aggiuntivo della malattia renale identificato dalla presenza di terapia steroidea addizionale (non per il trial) o ACE-inibitori prescritti per motivi diversi dall’ipertensione.

3. Associazione dei polimorfismi del gene ACE con la proteinuria a 12 mesi.

Esito secondario: presenza di sintomi provocati dall’ eventuale tossicità indotta dal farmaco del trial (ipertensione, dolori addominali, nausea e/o vomito o eventi avversi avvenuti prima della visita alla fine della quarta settimana). Dato che questi sintomi sono caratteristici sia della HSP che della tossicità da steroidi, sono stati considerati se il medico (che non era a conoscenza dell’ assegnazione del trattamento) li riteneva probabilmente o sicuramente dovuti al farmaco del trial.

Tempo

Bambini arruolati tra gennaio 2001 e gennaio del 2005. Durata dello studio 12 mesi.

Risultati principali Dei 460 bambini idonei, 352 sono stati randomizzati e 336 sono giunti al follow-up del 12 mese; 247 hanno fornito i dati per il calcolo del rapporto UP/UC. Outcome primari: 1. a 12 mesi vi erano risultati sulla proteinuria (UP/UC) per 123/171 (72% nel gruppo intervento e 124/165 (75%) nel gruppo placebo). 18/123 (15%) dei pazienti trattati con prednisolone e 13/124 (10%) dei pazienti trattati con placebo hanno avuto UP/ UC > 20 mg/mmol.

Non vi sono state differenze significative nella percentuale di pazienti con UP/UC>20 mg/mmol a 12 mesi tra i due gruppi (OR prednisolone/placebo 1.46, IC 95% 0.68, 3.14, n = 247), anche dopo aggiustamento per la proteinuria basale e per l’utilizzo

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di farmaci noti per influenzare la proteinuria (OR 1.29, IC 95% 0.58, 2.82, n=247).

2. Non era presente differenza significativa tra i due gruppi sulla necessità di utilizzo di un trattamento supplementare (HR prednisolone/placebo 0.53, IC 95% 0.18, 1.59, n=323).

Esito secondario: 158 su 175 (90%) pazienti trattati con prednisolone e 152/168 (90%) pazienti trattati con placebo hanno partecipato alla visita di studio alla 4 settimana e/o fornito informazioni sugli eventi avversi per questo periodo. Di questi pazienti, 2/158 (1%) trattati con prednisolone e 1/152 (1%) trattati con placebo hanno presentato sintomi attribuibili ad una possibile tossicità indotta dal farmaco in studio. Nessuno dei pazienti con sintomi di tossicità ha presentato ipertensione.

Conclusioni Non vi sono prove che suggeriscono che il trattamento precoce con prednisolone riduca la prevalenza di proteinuria 12 mesi dopo l’insorgenza della malattia in bambini con HSP.

Altri studi sull’argomento In letteratura secondaria è presente un aggiornamento del 2015 di una revisione Cochrane pubblicata nel 2009, con l’obiettivo di valutare i benefici e i rischi di diversi agenti (utilizzati singolarmente o in combinazione) rispetto al placebo, a nessun trattamento o a qualsiasi altro agente per: 1) la prevenzione di una grave malattia renale nei pazienti con HSP senza malattia renale al momento della presentazione; 2) la prevenzione di una grave malattia renale nei pazienti con HSP e malattie renali minori (ematuria microscopica, proteinuria lieve) al momento della presentazione; 3) il trattamento della malattia renale grave (ematuria macroscopica, proteinuria, sindrome nefritica, sindrome nefrosica con o senza insufficienza renale acuta) in HSP; 4) la prevenzione di episodi ricorrenti di malattia renale HSP-associata. Dai 30 RCT identificati (con 1.403 pazienti arruolati), generalmente di bassa qualità, non è stata trovata alcuna prova di efficacia nell’uso di agenti antipiastrinici o di prednisone per prevenire la malattia renale persistente nei bambini con HSP. Anche se l’eparina è risultata efficace, questa terapia è potenzialmente pericolosa e non è giustificata per prevenire una malattia renale anche grave che riguarda meno del 2% dei bambini con HSP. Nessuna prova di efficacia è stata trovata per il trattamento con ciclofosfamide nei bambini o adulti con HSP e gravi malattie renali. A causa del basso numero di pazienti, non è chiaro se la ciclosporina e il micofenolato hanno alcun ruolo nel trattamento dei bambini con HSP e gravi malattie renali [1].

Una revisione della letteratura pubblicata nel 2015 svolta per uno scenario clinico ha raccolto 5 RCT e due revisioni sistematiche: la revisione Cochrane del 2009 e la metanalisi di Weiss e coll. del 2007. Gli autori dello scenario clinico segnalano le conclusioni discordanti (Weiss e coll. indicano una efficacia della terapia cortisonica a differenza della revisione Cochrane) osservando la differente casistica raccolta dai ricercatori, con una preferenza nella selezione di studi retrospettivi di vecchia data nella revisione di Weiss, pubblicazioni non incluse nella revisione Cochrane, la quale raccoglie i più recenti RCT. Le conclusioni dello scenario clinico sono per una assenza di efficacia della terapia cortisonica nella prevenzione della nefrite in corso di HSP [2].

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Che cosa aggiunge questo studio Dimostra ulteriormente, con uno studio piuttosto ampio e ben condotto, che non è necessario trattare routinariamente i pazienti con nuova insorgenza di HSP con cortisonici per prevenire l’incidenza e la severità di una eventuale nefropatia.

Commento Validità interna Disegno dello studio: RCT formalmente di buona qualità (Scala di Jadad 5: studio randomizzato con lista di randomizzazione generata in maniera adeguata, centro specifica, 1:1 e in doppio cieco), registrazione ISRCTN71445600. I persi al follow-up sono adeguatamente descritti. La randomizzazione è stata eseguita in modo corretto. Da segnalare la preponderanza dei casi di nefrite (sia in termini di UP/UC> 20 mg/mmol che di proteinuria ed ematuria allo stick urine) nel gruppo cortisone, sia al momento della randomizzazione che alla visita finale; tuttavia le analisi sono state aggiustate per un valore di UP/UC basale e per l’uso di farmaci antipertensivi (noti per influenzare i livelli di proteinuria come enalapril e losartan) somministrati durante il periodo di studio di 12 mesi. La perdita di oltre il 30% dei pazienti alla fine dello studio, tra mancata aderenza e pedita dei dati al follow-up, riduce la significatività dei risultati.

Esiti: RCT rilevante clinicamente in quanto i dati finali sono a sostegno del non utilizzo dello steroide.

Conflitto di interesse: GlaxoSmithKline ha offerto il prednisolone e il placebo. Un autore ha relazioni finanziarie con GlaxoSmithKline. Nessun altro autore dichiara conflitto di interesse negli ultimi tre anni con industrie che potrebbero avere interesse in questo studio.

Trasferibilità Popolazione studiata: popolazione analoga a quella afferente ad un presidio ospedaliero, in collegamento con un ambulatorio analogo ai nostri.

Tipo di intervento: intervento riproducibile in ospedale e in ambulatorio. Quantitativo e tempistica della somministrazione di cortisone: non vi sono linee guida che indicano quanto deve essere la dose da somministrare nel caso di HSP e per quanto tempo.

1. Hahn D, Hodson EM, Willis NS, et al. Interventions for preventing and treating kidney disease in Henoch-Schönlein Purpura (HSP). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 7;(8):CD005128 2. Szemenyei C, Hahn D. Prevention of nephritis in Henoch-Schönlein purpura. J Paediatr Child Health. 2015;51(2):236-9

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Ravenna: Luca Casadio, Sara Dal Bo, Alfredo Di Caro, Massimo Farneti, Nadia Foschi, Vanna Graziani, Martina Mainetti, Federico Marchetti, Sara Pusceddu, Giovanna Valmori, Lucia Vignutelli, Elena Zamuner, Annalisa Martini, Marcella De Logu, Carlotta Farneti.

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Tonsillectomia o vigile attesa nei bambini con tonsilliti ricorrenti? Una revisione sistematica che ancora non risolve il dubbio Morad A, Sathe NA, Francis DO, et al.

Tonsillectomy Versus Watchful Waiting for Recurrent Throat Infection: A Systematic Review Pediatrics 2017;139(2). pii:e20163490

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Revisione sistematica che compara l’ approccio interventistico rispetto a quello conservativo nella popolazione pediatrica con tonsilliti ricorrenti per quanto riguarda il numero e la severità degli episodi di infezioni orofaringee, la qualità di vita e il ricorso ai servizi di cura.

Popolazione

Gli studi sono stati cercati in PubMed, Embase e Cochrane Library utilizzando una combinazione di parole chiave quali “Tonsillectomia”, “Adenotonsillectomia, “Streptococco”. Sono stati inclusi studi comparativi (RCT e studi di coorte prospettici e retrospettivi) pubblicati in lingua inglese. Non sono stati inclusi studi con elevato rischio di bias. Sono stati scelti 7 studi su 9.608 pubblicazioni (4 RCT, 1 trial non randomizzato, 2 studi di coorte retrospettivi) che includevano bambini con ≥ 3 episodi di infezione/anno nei precedenti 1-3 anni.

Intervento

Tonsillectomia o adenotonsillectomia.

Controllo

Vigile attesa che potrebbe includere il trattamento di supporto con farmaci come antibiotici o steroidi nasali.

Outcome/Esiti

Numero e severità delle infezioni faringee ricorrenti; qualità della vita; utilizzo dei servizi medici (numero di visite o contatti clinici, numero di cicli di antibioticoterapia). Nella maggior parte degli studi selezionati, gli outcome sono stati valutati dopo 1 e 2 anni dal reclutamento e confrontati con gli stessi item precedenti all’entrata nello studio (baseline).

Tempo

Sono stati analizzati gli studi pubblicati tra gennaio del 1980 e giugno del 2016. Il tempo di follow-up era variabile da un minimo di 12 mesi fino a 3 anni.

Risultati principali Il numero di episodi di infezione e di giorni di faringodinia si

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riduce in entrambi i gruppi rispetto al baseline. Si evidenzia un maggior decremento di giorni di malattia, visite mediche, diagnosi di infezioni streptococciche e assenze scolastiche nei bambini tonsillectomizzati, entro il primo anno dall’ intervento. La qualità della vita non è marcatamente differente nei due gruppi.

Conclusioni Le infezioni orofaringee, il ricorso ai servizi di cura e le assenza scolastiche migliorano nel primo anno post-operatorio nel gruppo di bambini tonsillectomizzati rispetto a quelli non sottoposti a chirurgia. I benefici di questo intervento non persistono nel tempo. La valutazione degli effetti a lungo termine è limitata. La forza delle prove è molto bassa per quasi tutti gli esiti, moderata solo per la diminuzione degli episodi di mal di gola nel breve termine.

Altri studi sull’argomento L’efficacia del trattamento di tonsillectomia è un problema su cui si è molto pubblicato. Una revisione sistematica pubblicata nel 1998 concludeva che le evidenze disponibili non permettevano delle conclusioni, ed invitava ad una maggior accuratezza degli studi su questo tema. Ad oggi sembra che non molto sia cambiato [1]. Una revisione sistematica di Clinical Evidence del 2014 riporta, sulla base di 4 studi, evidenze di qualità molto bassa sul beneficio della tonsillectomia sugli episodi di tonsillite o mal di gola e sui giorni di scuola persi. Inoltre i benefici derivanti dalla tonsillectomia potrebbero non bilanciare la morbosità associata alla chirurgia nei bambini affetti da tonsillite non severa [2]. Una recente revisione sistematica Cochrane afferma che i bambini con tonsillite acuta ricorrente possono avere un piccolo beneficio dall’ intervento chirurgico: questa procedura eviterà 0.6 episodi di qualsiasi tipo di mal di gola nel primo anno dopo l’intervento rispetto al trattamento non chirurgico (media di 3 contro 3.6 episodi all’anno). Bambini con tonsilliti più gravi o più frequenti possono avere un beneficio maggiore. Non esistono dati di buona qualità per valutare gli effetti oltre l’anno dall’intervento. Gli studi presi in considerazione in questa revisione non hanno evidenziato differenze per quanto riguarda la qualità della vita. I vantaggi sono modesti e da valutare rispetto ai rischi dell’intervento [3]. Una revisione di Barraclough et al. del 2014 si concentra sulla popolazione pediatrica e analizza diversi esiti della tonsillectomia, senza però avere un gruppo di confronto.

Un dato interessante è la differenza di efficacia di intervento percepita dai genitori rispetto a quella misurata clinicamente [4].

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Gli effetti dell’ applicazione delle LLGG gallesi sulla tonsillectomia è valutata da uno studio che evidenzia una riduzione degli interventi chirurgici e un aumento delle complicanze delle infezioni tonsillari come gli ascessi peritonsillari, parafaringei e retrofaringei [5].

Che cosa aggiunge questo studio Nulla di significativo.

Commento Validità interna Disegno dello studio: La mancanza di una definizione standardizzata nei singoli studi compromette la chiarezza del quesito di ricerca e conseguentemente delle conclusioni. Sebbene formalmente la strategia di ricerca appaia adeguata, pur limitata alla lingua inglese, i criteri di inclusione degli studi sono descritti vagamente; i criteri di esclusione degli studi ad alto rischio di bias non sono chiaramente esplicitati. L’eterogeneità degli studi non ha permesso l’effettuazione di una metanalisi strutturata, pertanto il lavoro presenta una sintesi descrittiva dei risultati.

Esiti: gli esiti considerati dai singoli studi, sebbene singolarmente adeguati, sono eterogenei.

Conflitto di interesse: gli autori dichiarano assenza di conflitto di interesse.

Trasferibilità Popolazione studiata: la maggior parte degli studi ha incluso bambini con una sintomatologia di grado lieve/moderato, per i quali la terapia chirurgica non è generalmente considerata in prima battuta.

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Tipo di intervento: la tonsillectomia è un intervento praticato nei bambini anche in Italia.

Sarebbe auspicabile condurre RCT sull’argomento considerando le criticità rilevate nella revisione: - miglior definizione degli episodi di infezione riguardo la gravità; - miglior definizione della popolazione (sindromi, patologie congenite ecc); - miglior precisione diagnostica (febbre periodica, stomatiti aftose, faringiti, PFAPA); - miglior specificazione dell’intervento medico; - necessità di follow-up a più lungo termine.

1. Marshall T. A review of tonsillectomy for recurrent throat infection.

Br J Gen Pract. 1998;48(431):1331-1335 2. Georgalas CC, Tolley NS, Narula PA. Tonsillitis. Systematic review 503. BMJ Clinical Evidence. 2014; pii: 0503 3. Burton MJ, Glasziou PP, Chong LY, et al. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;11:CD001802 4. Barraclough J, Anari S. Tonsillectomy for recurrent sore throats in children: indications, outcomes, and efficacy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(5):722-9 5. Yap D, Harris AS, Clarke J. Serious tonsil infections versus tonsillectomy rates in Wales: A 15-year analysis. Ann R Coll Surg Engl.

2017;99(1):31-36 Scheda redatta dal gruppo di lettura di Asolo: Claudia Grossi, Barbara Andreola, Valentina Savio, Silvia Cavinato, Laura Todesco, Patrizia Bonin, Paolo Schievano, Giacomo Toffol, MariaLuisa Zuccolo.

2017; 24(5):n.3 pag. 2 di 2

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Efficacia globale del vaccino antivaricella: una meta-analisi Marin M, Marti M, Kambhampati A, et al.

Global Varicella Vaccine Effectiveness: A Meta-analysis Pediatrics 2016;137(3):e20153741

Metodo

Conclusioni

Obiettivo (con tipo studio)

Una dose di vaccino antivaricella è moderatamente efficace nel prevenire qualunque tipo di varicella e altamente efficace nel prevenire la varicella moderata-grave, senza nessuna differenza significativa rispetto al tipo di vaccino. La somministrazione di una seconda dose aumenta l’efficacia preventiva verso qualsiasi manifestazione clinica di varicella.

Metanalisi per valutare l’ efficacia post-marketing, del vaccino contro la varicella in bambini sani.

Popolazione

Studi sull’efficacia dose-specifica del vaccino antivaricella che riguardano bambini dai 12 mesi ai 18 anni immunocompetenti.

Sono stati esclusi gli studi sulla profilassi post-esposizione. Gli articoli sono stati cercati in Medline, Embase, Cochrane libraries e CINAHL. Dei 105 articoli potenzialmente rilevanti, 42 sono stati inclusi nella metanalisi: 27 di coorte retrospettivi, 2 coorte retrospettivi su database elettronico, 10 caso-controllo, 1 di coorte prospettico, 1 riguardante i contatti domestici, 1 serie storica.

Gli studi sono stati condotti negli USA (23), Cina (4), Germania (3), Israele (3), Italia (2), Spagna (2) Taiwan (2), Australia (1), Turchia (1), Uruguai (1).

Esposizione

Somministrazione di una o due dosi di qualsiasi vaccino antivaricella, monovalente e, in uno studio, combinato (MMRV).

Outcome/Esiti

Varicella, con diagnosi clinica o laboratoristica (5 studi). La gravità della varicella viene definita nella maggior parte degli studi in base al numero di lesioni (lieve < 50 lesioni, moderata 50-500 e grave > 500 lesioni), in alcuni in base ad altro numero di lesioni o ad altri parametri (giorni di febbre, complicanze, ospedalizzazione).

Tempo

Dal 1995 (anno di commercializzazione del vaccino) al 2014.

Risultati principali L’efficacia complessiva di 1 dose di vaccino è stata dell’ 81% (IC 95% 78%, 84%) per ogni tipo di varicella e del 98% (IC 95% 97%, 99%) per la varicella moderata-grave, senza significative differenze in base al tipo di vaccino e al disegno di studio. L’efficacia verso la varicella grave è stata del 100%.

Per 2 dosi di vaccino l’ efficacia complessiva contro ogni tipo di varicella era del 92% (IC95% 88%, 95%), con risultati simili nei diversi disegni di studio. Da sottolineare che la valutazione dell’efficacia vaccinale è stata effettuata in tempi diversi, mediamente entro 10 anni dalla vaccinazione.

2017; 24(5):n.4 pag. 1 di 2

Altri studi sull’argomento Uno studio pubblicato nel mese di marzo 2016 revisiona casi pediatrici in bambini di 1-4 anni che dal 2009 al 2014 ricevevano due dosi di vaccino, con la seconda dose offerta da 4 settimane dopo la prima fino a poco prima del secondo compleanno [1]. La seconda dose offre un forte effetto addizionale specie se offerta precocemente. In un secondo studio pubblicato il mese successivo condotto su 533 pazienti la schedula con due dosi offriva maggiore protezione contro la trasmissione in comunità rispetto a quella a singola dose [2]. Uno studio condotto in Germania, dove la vaccinazione viene fatta dal 2004 e dal 2009 vengono somministrate due dosi, verifica l’efficacia del vaccino in 1.4 milioni di bambini, con un follow-up di 8 anni.

L’efficacia risulta per 1 dose 81.9% (IC 95% 81.4, 82.5) e per due dosi 94.4% (IC 95% 94.2, 94.6). L’ efficacia di una dose si riduce al 32.2% (IC 95% 10.4, 48.6) se somministrata a distanza di 1-27 giorni dal vaccino anti-morbillo. I bambini non vaccinati hanno un rischio doppio di contrarre la malattia nelle zone con basso tasso di copertura [3]. Uno studio caso controllo condotto in Corea del Sud, dove la vaccinazione con una sola dose è attiva dal 2005, riscontra una efficacia globale del 75.8% (IC 95% 22.8, 92.4) ad un anno dalla vaccinazione, per poi abbassarsi progressivamente sino a -7.2% (IC 95% -130.9, -59.2) a distanza di 4 anni [4]. Una metanalisi del 2017 raccoglie 27 articoli che si occupano dei casi di varicella nei vaccinati e conclude che 2 dosi sono più efficaci di una dose e l’efficacia si mantiene alta a 3-4 anni dalla vaccinazione [5]. Uno studio caso controllo condotto in Giappone tra settembre 2015 e settembre 2016 rileva che una dose di vaccino Oka/Biken è insufficiente per una buona protezione (efficacia 76%, IC 95% 58.6%, 86.9%, p<0.001) mentre due dosi hanno una efficacia del 94.2% (IC 95% 85.7%, 97.6%, p<0.001) [6]. Uno studio caso controllo condotto in Australia, dove la vaccinazione con una dose a 18 mesi è stata introdotta nel 2005, riscontra una riduzione del tasso annuo di ospedalizzazione da 5.7 (anni 2000-2003) a 1.6 per 100.000 residenti [7].

Che cosa aggiunge questo studio E’ la prima metanalisi che si pone l’ obiettivo di valutare sul campo l’ efficacia del vaccino anti-varicella. Una valutazione Pagine elettroniche di Quaderni acp

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post-marketing ha ricadute più significative sia dal punto di vista clinico che nella pianificazione di interventi e politiche di sanità pubblica, con possibili importanti vantaggi di salute ed economici.

Commento Validità interna Disegno dello studio: l’articolo riporta in maniera chiara i limiti dello studio. E’ presente una importante eterogeneità (I2 > 75%) tra i vari studi: la definizione di varicella lieve/moderata/grave è differente, così come il tempo trascorso tra la vaccinazione e la valutazione dell’efficacia. Non è stata valutata la qualità dei lavori inseriti nello studio ed é stato riscontrato un bias di pubblicazione. La strategia di ricerca è ben definita; non è chiaro tuttavia se i due autori che hanno selezionato i lavori hanno lavorato indipendentemente. Manca un numero di registrazione della revisione.

Esiti: non sono ben definiti, a causa della già citata variabilità nella definizione di varicella lieve, moderata o grave. Per quanto riguarda la rilevanza degli esiti considerati, questa è tuttora discussa e per valutarla è necessario chiarire quali sono gli obiettivi che si vogliono raggiungere (limitare tutti i casi di varicella, o ridurre i casi gravi di varicella). I periodi di follow-up considerati nei diversi studi sono ancora brevi.

Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’ assenza di conflitto di interesse; un autore per questo lavoro ha ricevuto fondi da Oak Ridge Institute for Science and Education del Dipartimento USA per l’Energia in accordo con il Centers for Disease Control and Prevention.

Trasferibilità Popolazione studiata: è del tutto sovrapponibile a quella del nostro territorio.

Tipo di intervento: è fattibile e di fatto già iniziato.

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1. Siedler A, Rieck T, Tolksdorf K. Strong Additional Effect of a Second Varicella Vaccine Dose in Children in Germany, 2009-¬2014. J Pediatr.

2016;173:202¬206.e2 2. Perella D, Wang C, Civen R, et al. Varicella Vaccine Effectiveness in Preventing Community Transmission in the 2-Dose Era. Pediatrics.

2016;137(4):e20152802 3. Rieck T, Feig M, An der Heiden M, et al Assessing varicella vaccine effectiveness and its influencing factors using health insurance claims data, Germany, 2006 to 2015. Euro Surveill. 2017;22(17). pii: 30521 4. Lee YH, Choe YJ, Cho SI, et al Effectiveness of Varicella Vaccination Program in Preventing Laboratory-Confirmed Cases in Children in Seoul,Korea. J Korean Med Sci. 2016;31(12):1897-1901 5. Zhu S, Zeng F, Xia L, et al. Incidence rate of breakthrough varicella observed in healthy children after 1 or2 doses of varicella vaccine: Results from a meta-analysis. Am J Infect Control. 2017 Sep 18, pii: S01966553(17)30945-8 6. Hattori F, Miura H, Sugata K, et al. Evaluating the effectiveness of the universal immunization program against varicella in Japanese children Vaccine. 2017;35(37):4936-4941 7. Sheridan SL, Quinn HE, Hull BP, et al. Impact and effectiveness of childhood varicella vaccine program in Queensland, Australia. Vaccine, 2017;35(27):3490-3497

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Modena: Bosi Roberta, Bussetti Chiara, Chiarolanza Jennifer, Cionini Roberto, Denti Sara, Giubbarelli Francesca, Guaraldi Nicola, Latorraca Angela, Mangialavori Claudio, Marchi Silvia, Massari Maila, Prodi Miriam, Rosafio Cristiano, Tediosi Giulia.

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L’utilizzo dei dispositivi digitali nei bambini tra 6 e 36 mesi di età è associato ad una riduzione del sonno e a difficoltà dell’addormentamento Cheung CHM, Bedford R, Saez De Urabain I et al.

Daily touchscreen use in infants and toddlers is associated with reduced sleep and delayed sleep onset Sci Rep. 2017 Apr 13;7:46104; doi: 10.1038/srep46104

Metodo

Obiettivo (con tipo studio)

Studio osservazionale retrospettivo per valutare la possibile associazione tra utilizzo giornaliero dei dispositivi digitali touchscreen (digital device, DD) e il sonno nei bambini tra 6 e 36 mesi di età.

Popolazione

715 coppie di genitori inglesi con bambini di età compresa tra 6 e 36 mesi, arruolati utilizzando gli indirizzari di siti per i genitori di università Inglesi, di agenzie e di riviste per l’ infanzia, hanno risposto ad un questionario online.

Esposizione

E’ stato valutato il tempo giornaliero di utilizzo dei DD e di esposizione alla televisione.

Outcome/Esiti

Mediante l’ utilizzo di un questionario validato (The Brief Screening Questionnaire for Infant Sleep Problems) sono stati indagati: la durata del sonno notturno (7.00 pm – 7.00 am) e diurno, il numero di risvegli notturni ed il tempo di addormentamento dei bambini.

Tempo

Il questionario è stato somministrato tra giugno 2015 e marzo 2016.

Risultati principali L’ età media dei bambini era di 19.52 mesi (DS 8.26 mesi). La TV nelle abitazioni rimaneva accesa in media per 200 minuti al giorno. Il 75% dei bambini utilizzava giornalmente i DD per un tempo medio di 24.45 minuti al giorno. L’utilizzo dei DD è risultato in aumento con l’età dei bambini, passando dal 51% tra 6 e 12 mesi (con una durata media di 8.53 minuti) al 92% di quelli tra 25 e 36 mesi (durata media di 45 minuti al giorno). Dopo aver controllato per età, sesso, esposizione alla TV ed educazione materna, si è evidenziata una significativa associazione tra utilizzo dei DD e durata del sonno notturno e diurno e tempo dell’addormentamento. In corrispondenza dell’aumento di utilizzo dei DD è stata osservata una riduzione del tempo di sonno notturno, un aumento del sonno diurno ed un incremento del tempo necessa-

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rio per l’addormentamento serale. Il tempo di sonno complessivo (notturno più diurno) si riduce all’aumentare dell’uso dei DD. Non si sono invece osservate associazioni tra l’utilizzo dei DD ed il numero di risvegli notturni.

Conclusioni Questo studio evidenzia una significativa correlazione tra l’utilizzo dei DD e indicatori importanti di sonno disturbato quali minor durata e maggior difficoltà di addormentamento. Gli autori ipotizzano quattro possibili meccanismi per spiegare questa correlazione: 1) una semplice riduzione del tempo disponibile per il sonno; 2) l’ipereccitazione causata dal contenuto dei giochi utilizzati con i DD; 3) una alterazione del ritmo circadiano con soppressione della melatonina causata dalla luce brillante prodotta dagli schermi dei DD; 4) alcune caratteristiche dei bambini quali ad esempio l’iperattività, che a sua volta dipende in parte dell’ambiente familiare, e che possono produrre pattern irregolari del sonno e nello stesso tempo un aumento dell’ utilizzo dei devices. Dato che una riduzione della durata del sonno nei primi anni di vita ha conseguenze negative per lo sviluppo, siamo di fronte ad un ulteriore motivo per usare molta cautela nell’utilizzo dei DD nei primi anni di vita.

Altri studi sull’argomento L’ associazione tra tempo trascorso davanti agli schermi di televisione, computer, videogame e DD portatili e difficoltà del sonno di bambini in età scolastica ed adolescenti è già stata dimostrata da numerosi studi [1-2-3]. Un recente studio italiano basato su una indagine questionaria ha rilevato come i DD vengano utilizzati occasionalmente anche dai bambini di età inferiore ad un anno in una percentuale variabile tra il 17 ed il 30% delle famiglie intervistate, con un incremento fino a più del 60% a partire dall’ anno di età [4].

Che cosa aggiunge questo studio Si tratta del primo studio che analizza specificamente la correlazione esistente tra utilizzo dei devices elettronici e disturbi del sonno nei bambini di età inferiore a 36 mesi. Tale correlazione, già note per le età successive, viene confermata anche nell’ età compresa tra 6 e 36 mesi, nella quale i disturbi del sonno possono determinare conseguenze ancora più negative per lo sviluppo dei bambini.

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Commento

Trasferibilità

Validità interna

Popolazione studiata: la popolazione studiata è sovrapponibile a quella italiana per l’ elevato utilizzo domestico dei dispositivi elettronici anche da parte dei bambini piccoli.

Tipo di intervento: l’ indagine è facilmente riproducibile nel nostro contesto.

Disegno dello studio: si tratta di uno studio osservazionale basato su un questionario compilato online dai genitori. I genitori potevano accedere allo studio solo se i loro indirizzi comparivano negli indirizzari di specifici siti universitari o di agenzie e riviste per l’ infanzia. Ciò potrebbe aver determinato un bias di selezione dei partecipanti, che verosimilmente rappresentano un target di persone di livello sociale elevato. La modalità scelta per l’indagine, che ha il vantaggio di essere molto economica e veloce, non permette inoltre un controllo oggettivo delle risposte. La modalità di questo tipo di raccolta dati non offre indicazioni su possibili relazioni causali tra modalità di esposizione ai touchscreen e il sonno; inoltre non sono raccolti dati sulle abitudini, i luoghi (ad esempio camera da letto, soggiorno ecc) e le attività svolte con i DD, dati utili per comprendere l’influenza di questi dispositivi sul sonno.

Esiti: l’ esito considerato nello studio, data la correlazione del sonno con lo sviluppo neurologico dei bambini piccoli, è importante.

Conflitto di interesse: gli autori dichiarano assenza di conflitto di interesse; due autori hanno ricevuto fondi da due organizzazioni indipendenti di ricerca (Philip Leverhulme Prize; Sir Henry Wellcome Postdoctoral Fellowship).

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1. Hale L, Guan S. Screen time and sleep among school-aged children and adolescents: a systematic literature review. Sleep Med Rev. 2015; 21: 50-58 2. Hale L, Emanuele E, James S. Recent updates in the social and environmental determinants of sleep health. Current sleep medicine reports.

2015; 1(4):212-217 3. Carter B, Rees P, Hale L, et al. Association between portable screen-based media device access or use and sleep outcomes: a systematic review and meta-analysis. JAMA pediatrics 2016;170(12):1202-1208 4. Balbinot V, Toffol G, Tamburlini G. Tecnologie digitali e bambini: un’indagine sul loro utilizzo nei primi anni di vita. Medico e Bambino 2016;10:631-6

Scheda redatta per il gruppo Pediatri per Un Mondo Possibile da: Giacomo Toffol, Valeria Balbinot e Giorgio Tamburlini.

2017; 24(5):n.5 pag. 2 di 2

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Screening celiachia, tante domande ancora senza risposta da una revisione sistematica

Chou R, Bougatsos C, Blazina I, et al.

Screening for Celiac Disease Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force JAMA. 2017;317(12):1258-1268

Metodo

Risultati principali

Obiettivo (con tipo studio)

Sono stati identificati 3.036 lavori di cui 2.819 sono stati esclusi per titolo ed abstract non attinente. Dei 217 rimanenti, ne sono stati esclusi 213. Quattro studi, una revisione sistematica e tre RCT, rispondevano ai criteri di inclusione. Non sono stati identificati studi sullo screening di malattia celiaca che dessero risposta alle domande 1, 2 e 3. In risposta alla domanda 4, una recente revisione sistematica di buona qualità, di 56 studi originali e 12 precedenti revisioni sistematiche, ha dimostrato che le IgA transglutaminasi tissutali (TGT) posseggono una elevata accuratezza per la diagnosi di celiachia con sensibilità del 92.8% (IC 95% 90.3%, 94.8%) ed una specificità del 97.9% (IC 95% 96.4%, 98.8%). Per quanto riguarda gli anticorpi IgA anti-endomisio (EMA) è stata evidenziata una sensibilità del 73% (IC 95% 61%, 83%) e una specificità del 99% (IC 95% 98%, 99%). Per la Gliadina Deamidata IgA: sensibiltà 87.8% (IC 95% 85.6%, 89,9%) e specificità 94.1% (IC 95% 92.5%, 95.5%). Per l’endoscopia con video capsula: sensitività 89% (IC 95% 82%, 94%) e specificità 95% (IC 95% 89%, 99%). Solo 2 studi di buona qualità, sempre inclusi nella revisione sistematica, con bassa numerosità (62 e 158 pazienti svolti rispettivamente in Iraq e Repubblica Ceca), utilizzavano test sierologici (TGT IgA, EMA) in persone asintomatiche con fattori di rischio dimostrando dimostrato una più bassa sensibilità (57% e 71%). Domanda 5: adulti asintomatici, positivi ai test sierologici (EMA), in uno studio finlandese di buona qualità, svolto su 40 pazienti in dieta senza glutine, confrontati con un gruppo di controllo non trattato (l’esito della biopsia è stato nascosto ai ricercatori fino a fine studio) mostravano a 1 anno un modesto miglioramento di alcuni sintomi gastrointestinali (diarrea, dispepsia, reflusso) e dei sintomi di ansia ma con nessuna differenza su stipsi e dolori addominali, su depressione, autocontrollo e altri outcome di qualità di vita. A distanza di un anno nel gruppo a dieta gluten-free si sono registrati miglioramenti dei reperti istopatologici. Non sono trovati lavori che danno risposta alla domanda 6. In risposta alla domanda 7 non è stato segnalato nessun abbandono per eventi avversi o altri danni segnalati nel corso dell’unico studio valutabile.

Verificare con una revisione sistematica le evidenze di benefici e danni legati allo screening di malattia celiachia nella popolazione asintomatica (adulti e bambini >3 anni).

Popolazione

Revisioni sistematiche, RCT, studi di coorte, studi caso controllo su benefici e danni legati allo screening per malattia celiaca in adulti, adolescenti e bambini sopra i 3 anni asintomatici, e sulle differenze tra trattamento e non trattamento nei pazienti celiaci individuati allo screening; studi sull’accuratezza diagnostica dei test sierologici per celiachia. Sono stati seguiti criteri di inclusione ed esclusione specifici per i seguenti quesiti: 1. efficacia dello screening rispetto al non screening in adulti, adolescenti, o bambini asintomatici riguardo a morbilità, mortalità e qualità di vita; 2. efficacia dello screening per celiachia mirato (familiarità, fattori di rischio per celiachia) rispetto all’universale in adulti, adolescenti, o bambini asintomatici riguardo a morbilità, mortalità e qualità di vita; 3. danni legati allo screening per celiachia; 4. accuratezza dei test utilizzati per lo screening di celiachia; 5. miglioramenti riguardo a morbilità, mortalità e qualità di vita nei celiaci individuati con lo screening e trattati rispetto a quelli non trattati; 6. miglioramenti riguardo a morbilità, mortalità e qualità di vita dei celiaci individuati dallo screening e trattati rispetto a quelli trattati dopo una diagnosi clinica; 7. danni associati al trattamento per malattia celiaca.

Intervento

Screening per malattia celiaca (test sierologici e questionari). Accuratezza diagnostica dei test sierologici.

Outcome/Esiti

Esiti gastrointestinali, esiti psicologici (umore, ansia), disturbi di crescita, esiti di salute derivanti da eventuali deficienze nutrizionali inclusa l’anemia sintomatica, morbilità, mortalità, qualità di vita, compreso il danno da screening.

Tempo

Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews e Ovid MEDLINE sono stati consultati rispettivamente dal 1991, dal 2005 e dal 1946 fino al giugno 2016.

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Conclusioni Sebbene siano state trovate alcune evidenze riguardo l’accuratezza dei test diagnostici per celiachia nessuna o comunque poche evidenze sono state identificate in relazione ai benefici e danni legati allo screening di celiachia negli asintomatici. Servono ulteriori ricerche per conoscere l’efficacia dello screening e del trattamento della malattia celiaca, l’accuratezza dei test negli asintomatici e le migliori strategie di screening.

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Altri studi sull’argomento

Commento

Questa revisione sistematica é alla base di un Recommendation Statement della USPSTF che propone comportamenti clinici secondo un grading di evidenze. Questo documento indica una insufficienza di prove per valutare il bilancio tra benefici e danni al fine di eseguire uno screening nella popolazione universale o asintomatica. Anche nelle persone con aumentato rischio di malattia celiaca (storia familiare positiva, parenti di primo o secondo grado, persone con malattie autoimmuni, sindrome di Turner, sindrome di Down, deficit di IgA, nefropatia da IgA), lo Statement indica una insufficienza di prove relative al bilancio di beneficio vs danno per l’ esecuzione dello screening di malattia celiaca [1]. Le linee guida ESPGHAN del 2012 per la diagnosi di celiachia indicano che nei bambini e adolescenti sintomatici, con livelli elevati di anticorpi antitransglutaminasi e HLA DQ2/DQ8 positivi, la celiachia può essere diagnosticata senza ricorrere alla biopsia intestinale (per una lettura commentata vedi anche Valletta E, et al. Quaderni ACP 2010;17:19-22) [2]. L’ applicazione delle nuove linee ESPGHAN è stato monitorato attraverso uno studio prospettico che ha evidenziato, con la stretta applicazione delle linee guida ESPGHAN per la diagnosi senza esecuzione della biopsia duodenale, la fattibilità e attendibilità nell’ 11% dei casi. In un follow-up a medio termine di circa 2 anni, questo approccio diagnostico non ha conseguenze negative sulla remissione clinica, l’ adesione alla dieta e la qualità di vita dei pazienti (per una analisi commentata di questo studio vedi Pagine elettroniche Quaderni ACP 2016;23(4):n.3) [3]. Le linee guida britanniche del 2014 segnalano che non tutti i kit commerciali per gli anticorpi antitransglutaminasi sono affidabili e pertanto le linee guida ESPGHAN non possono essere utilizzate in UK. In più, il 2% dei pazienti con celiachia presenta un deficit di IgA (0.2% di tutta la popolazione); questo dato può condurre a falsi negativi e a una riduzione della sensibilità del test. Pertanto, per la popolazione adulta britannica la biopsia è considerata il gold standard per la diagnosi di celiachia [4]. L’ aggiornamento delle linee guida italiane del Ministero della Salute indica, per la sola popolazione pediatrica, la possibilità di effettuare la diagnosi di celiachia senza eseguire la biopsia della mucosa duodenale.

I pazienti devono rispettare specifici criteri clinici e laboratoristici: sintomi clinici fortemente suggestivi, titolo anticorpale anti-TG IgA 10 volte sopra la norma, EMA positivo, assetto HLA compatibile (DQ2/DQ8). In queste linee guida lo screening è inteso come lo studio sierologico da effettuare nella popolazione a rischio, clinicamente silente, e non nella popolazione in generale [5]. Da segnalare che le più recenti linee guida USA pediatriche della NASPGHAN sulla diagnosi della celiachia risalgono al 2005 e prevedono l’esecuzione della biopsia con la conferma istopatologica prima di iniziare la dieta senza glutine [6]. Infine, per una interpretazione dell’assetto HLA e la comprensione dei diversi livelli di rischio nella popolazione suscettibile, Quaderni ACP ha presentato una review a cura di Enrico Valletta utile per poter fornire ai genitori una comunicazione corretta [7].

Validità interna Disegno dello studio: la revisione comprende precisi quesiti di ricerca, tuttavia la strategia presenta dei limiti di completezza e riproducibilità. La validità interna della forza delle evidenze per ognuna delle domande chiave è stata fatta secondo i metodi sviluppati dalla USPSTF. Esiti: gli esiti considerati sono rilevanti e ben definiti.

Conflitto di interesse: tutti gli autori hanno dichiarato l’assenza di conflitto di interessi.

Trasferibilità Popolazione studiata: le caratteristiche della popolazione studiata, soggetti asintomatici con o senza fattori di rischio sono simili nella nostra realtà.

Tipo di intervento: lo screening dei soggetti asintomatici non a rischio non è attualmente previsto in Italia. Lo screening su popolazione a rischio viene normalmente eseguito secondo le nuove linee guida ministeriali, che hanno recepito e raccomandazioni EPSGHAN, e le disposizioni di appropriatezza nazionali e regionali. In particolare per l’età pediatrica è codificato il ricorso al test genetico, oltre che per l’individuazione dei familiari di I° grado a rischio, anche per la diagnosi senza biopsia. In questo lavoro non vengono presi in considerazione i costi, nel significato più complessivo del termine, di tutti gli interventi considerati, costi sicuramente da valutare assieme a benefici non ancora ben definiti e dimostrati. Inoltre, non prende in considerazione strategie attualmente proposte di screening che partono dall’identificazione dei bimbi geneticamente predisposti, strategie che ancor di più necessitano di valutazione attenta.

1. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for Celiac Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;317(12):1252-1257 2. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136–60 3. Benelli E, Carrato V, Martelossi S, et al. Coeliac disease in the ERA of the new ESPGHAN and BSPGHAN guidelines: a prospective cohort study. Arch Dis Child. 2016;101(2):172-6 4. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut. 2014;63(8):1210-28 5. Ministero della Salute. Protocollo per la diagnosi e il follow-up della celiachia. Aggiornamento 2015. G.U. n.191 del 19 agosto 2015 6. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):1-19 7. Valletta E. HLA e celiachia: a ciascuno il proprio rischio. Quaderni acp. 2014;21(3):127-129

Che cosa aggiunge questo studio Documenta la scarsità delle evidenze su un tema che suggerisce una serie di domande per le quali ci sono poche risposte e per le quali c’è necessità di studi ulteriori.

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Scheda redatta dal gruppo di lettura di Verona: Paolo Brutti, Paolo Fortunati, Donatella Merlin, Federica Carraro, Claudio Chiamenti, Franco Raimo, Mara Tommasi.

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Newsletter Pediatrica

Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) (settembre-ottobre 2017) Il CDSR è il database della Cochrane Library che contiene le revisioni sistematiche (RS) originali prodotte dalla Cochrane Collaboration. L’ accesso a questa banca dati è a pagamento per il full text, gratuito per gli abstracts (con motore di ricerca).

L’elenco completo delle nuove RS e di quelle aggiornate è disponibile su internet. Di seguito è riportato l’ elenco delle nuove revisioni e delle revisioni aggiornate di area pediatrica da settembre a ottobre 2017. La selezione è stata realizzata dalla redazione della newsletter pediatrica. Cliccando sul titolo si viene indirizzati all’abstract completo disponibile in MEDLINE, la banca dati governativa americana, o presso la Cochrane Library.

Di alcune revisioni vi offriamo la traduzione italiana delle conclusioni degli autori.

Nuove revisioni sistematiche di area pediatrica settembre-ottobre 2017 (Issue 9- 10 2017) 1. Psychological treatments for people with epilepsy 2. Shared decision-making for people with asthma 3. Fluoride supplementation (with tablets, drops, lozenges or chewing gum) in pregnant women for preventing dental caries in the primary teeth of their children 4. Intravenous immunoglobulin for the treatment of childhood encephalitis

Revisioni sistematiche di area pediatrica aggiornate settembre-ottobre 2017 (Issue 9- 10 2017) 1. Inhaled versus systemic corticosteroids for the treatment of bronchopulmonary dysplasia in ventilated very low birth weight preterm infants 2. Vitamin A supplements for reducing mother-to-child HIV transmission 3. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children 4. Inhaled versus systemic corticosteroids for preventing bronchopulmonary dysplasia in ventilated very low birth weight preterm neonates 5. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell disease 6. Short-course versus long-course intravenous therapy with the same antibiotic for severe community-acquired pneumonia inchildren aged two months to 59 months 7. Orthodontic treatment for deep bite and retroclined upper front teeth in children 8. Anti-IL5 therapies for asthma 9. Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections 10. Internet-based interventions for smoking cessation 11. Probiotics for preventing urinary tract infection in people with neuropathic bladder

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Supplementazione con fluoruri (compresse, gocce, pastiglie, gomme da masticare) in donne gravide per la prevenzione delle carie dentali dei denti decidui nella prole Takahashi R, et al.

Fluoride supplementation (with tablets, drops, lozenges or chewing gum) in pregnant women for preventing dental caries in the primary teeth of their children The Cochrane Library, 2017 Sia la supplementazione di fluoro che quella con placebo porta a pochissime carie nei bambini di 3-5 anni. A cinque anni, il 92% dei bambini nel gruppo con supplementazione di fluoro è senza carie rispetto al 91% dei bambini trattati con placebo, senza alcuna differenza statistica tra i due gruppi. L’incidenza di fluorosi a 5 anni è simile tra i due gruppi di bambini (supplementazione con fluoro e con placebo). Non sono presenti prove che la supplementazione con fluoro assunta dalla donna in gravidanza sia efficace nella prevenzione della carie dentarie nella prole.

Prescrizione antibiotica differita per le infezioni respiratorie Spurling GK, et al.

Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections The Cochrane Library, 2017 Per molti esiti clinici, non ci sono differenze tra le diverse strategie prescrittive. I sintomi dell’ otite media acuta e del mal di gola migliorano in modo scarso con l’ assunzione immediata dell’antibiotico rispetto a una sua prescrizione differita. Inoltre, non sono presenti differenze nelle complicanze. La strategia di ritardare l’antibiotico ha ottenuto un più basso uso di antibiotico rispetto all’ utilizzo immediato (rispettivamente 31% e 93%, prove di qualità moderata). La strategia di non usare l’antibiotico riduceva l’ uso dell’ antibiotico rispetto al suo differimento (14% vs 28%). Il ritardo nella prescrizione non risulta in livelli di soddisfazione minori nei genitori rispetto alla prescrizione immediata (rispettivamente 86% e 91%, prova di qualità moderata). Il ritardare il trattamento con antibiotico nelle persone con infezione respiratoria acuta riduce l’uso dell’antibiotico rispetto all’utilizzo immediato, ma non mostra differenze rispetto al non utilizzo nel controllo dei sintomi e delle complicanze. Quando i medici si sentono tranquilli nel non prescrivere immediatamente l’antibiotico nelle persone con infezione respiratoria, il consiglio di ritornare in ambulatorio se i sintomi non si risolvono è, probabilmente, il fattore che riduce ulteriormente l’uso dell’antibiotico mantenendo al contempo la stessa soddisfazione del paziente e gli esiti clinici della prescrizione differita. Se i medici non sono convinti a usare la strategia di non prescrivere l’ antibiotico, la prescrizione differita potrebbe essere un accettabile compromesso al posto della prescrizione immediata al fine di ridurre il consumo non necessario di antibiotico nelle infezioni respiratorie e quindi di ridurre le resistenze antibiotiche, conservando i livelli di soddisfazione e la sicurezza del paziente.

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Newsletter Pediatrica

Terapie con Anti- Interleuchina-5 per l’asma Farne HA, et al.

Anti-IL5 therapies for asthma The Cochrane Library, 2017 Nel complesso, questa revisione sostiene l’ uso di trattamenti con Anti-Interleuchina-5 in aggiunta alle usuali cure in persone con asma grave eosinofila poco controllata dalla terapia. Questi trattamenti dimezzano approssimativamente il tasso di esacerbazioni dell’asma in questa popolazione. Ci sono limitate prove per un miglioramento della qualità della vita correlata alla salute e della funzione polmonare, in quanto non raggiungono livelli clinicamente rilevabili. Non sono presenti problemi di sicurezza riguardo il reslizumab e il mepolizumab, e non è presente un eccesso di eventi avversi con il benralizumab, sebbene rimane una questione sugli eventi avversi significativi al punto da suggerire una sospensione del trattamento. Sono necessarie ulteriori ricerche sui biomarker utili per valutare la risposta alla terapia, la durata ottimale e gli effetti a lungo termine della terapia, il rischio di ricaduta, i pazienti senza eosinofilia, i bambini (particolarmente <12anni), e il confronto tra i vari trattamenti anti-Interleuchina-5 in persone idonee per entrambi, e per l’anti-immunoglobulina 3. Per il benralizumab studi futuri dovrebbero monitorare strettamente la percentuale di eventi avversi da suggerire la sospensione del trattamento.

Il vaccino antiinfluenzale per la prevenzione dell’ otite media acuta in età pediatrica Norhayati MN, et al.

Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children The Cochrane Library, 2017 Il vaccino per l’ influenza porta a una piccola riduzione nelle otiti medie acute. La riduzione osservata nella diminuzione di

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uso dell’antibiotico necessita di essere considerata alla luce delle attuali raccomandazioni al fine di evitare un eccessivo uso di antibiotico. I dati sulla sicurezza dei trial sono limitati. I benefit potrebbero non giustificare l’uso del vaccino per l’influenza senza tenere conto dell’efficacia del vaccino nel ridurre l’influenza e dei dati sulla sicurezza. La qualità delle prove è bassa-moderata.

Sono necessarie ricerche aggiuntive.

Sviluppare decisioni condivise per le persone con asma Kew KM Shared decision-making for people with asthma The Cochrane Library, 2017 Non possono essere date conclusioni significative d’ insieme in quanto i 4 RCT inclusi in questa revisione sono molto differenti tra di loro. Alcuni studi hanno dimostrato alcuni vantaggi della decisione condivisa rispetto ai controlli in termini di qualità di vita, soddisfazione del paziente o dei genitori, aderenza al trattamento, riduzione delle visite mediche per asma e miglioramento del controllo dell’ asma. Le prove di efficacia nei singoli studi varia da moderata a molto bassa, ed è importante sottolineare che i trial non misurano o registrano eventi avversi. Futuri studi dovranno avere una adeguata potenza e sufficiente durata per rilevare le differenze negli esiti importanti per il paziente come l’esacerbazione della malattia o il ricovero ospedaliero.

L’uso degli outcome per l’asma e di scale di misurazione validate, quando questo sia possibile, faciliterebbero l’esecuzione di future metanalisi. Sarebbe di interesse la produzione di studi condotti in situazioni di basso reddito con l’inclusione di valutazioni economiche. I ricercatori dovrebbero sistematicamente registrare gli eventi avversi. Gli studi selezionati non hanno incluso gli adolescenti: i futuri trial dovrebbero includerli. Inoltre si raccomanda di misurare e presentare i dati sulla affidabilità e il monitoraggio della validità dell’intervento (fidelity).

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Questa rubrica propone Documenti sanitari, linee guida, linee di indirizzo o di intenti di interesse pediatrico commentati a cura dell’Associazione Culturale Pediatri.

Linee di indirizzo per la promozione e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico-adolescenziale e Rete dell’emergenza-urgenza pediatrica.

Commenti a cura di Franco Mazzini, Paolo Siani, Leonardo Speri, Enrico Valletta e Massimo Farneti

Vi presentiamo un documento governativo contenente dieci linee di azione indicate dal Ministero della Salute per promuovere il miglioramento di qualità, sicurezza e appropriatezza in area pediatrico-adolescenziale che, dopo una lunga gestazione iniziata nel 2013, approdano alla conferenza Stato Regioni dopo la pubblicazione avvenuta il 31 ottobre 2016.

I dieci punti sono: 1. Misure di politica sanitaria per l’ integrazione dell’ assistenza pediatrica; 2. Criteri e standard per l’assistenza pediatrica; 3. Hospice e terapia del dolore; 4. Assistenza al bambino con malattie croniche complesse e malattie rare; 5. Assistenza neuropsichiatrica in età evolutiva; 6. Riabilitazione in età evolutiva; 7. Formazione degli operatori; 8. Carta dei servizi e volontariato; 9. Monitoraggio e verifica delle attività; 10. Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per l’assistenza in area pediatrico-adolescenziale.

la realizzazione di queste espressioni assistenziali più complesse ed articolate. Sarebbe stato significativo sottolineare maggiormente il ruolo strategico e pregnante degli operatori di area infermieristica e/o educativa con formazione specifica per sostenere il pediatra di libera scelta nel lavoro quotidiano e consentirgli di liberare tempo ed energie per prese in carico di cronicità o problematiche ad alta complessità assistenziale o per articolare progetti di promozione alla salute e dei corretti stili di vita rivolti alla collettività. Una particolare attenzione è dedicata alla previsione di una funzione di coordinamento per le cure pediatriche che integri le diverse componenti aziendali (pediatria ospedaliera, di libera scelta, consultoriale) e si inserisca in un più ampio disegno di Dipartimento materno-infantile comprendente anche l’area ostetrica, sociale, neuropsichiatrica e della riabilitazione.

Nel documento il ruolo del Distretto, inteso come il sistema integrato delle unità organizzative che interagiscono per realizzare le finalità dell’assistenza sanitaria, è delineato in modo puntuale, pur con la precisazione di declinare tale scelta nei diversi modelli organizzativi che ogni regione ha sviluppato, nel rispetto delle specifiche realtà territoriali.

PEDIATRIA DELLE CURE PRIMARIE Commento a cura di Franco Mazzini Pediatra di famiglia e di comunità, Cesena

ASSISTENZA PEDIATRICA OSPEDALIERA Commento a cura di Enrico Valletta U.O. Pediatria, Ospedale G.B. Morgagni – L. Pierantoni, AUSL della Romagna Forlì

Il documento ministeriale che traccia le linee guida per il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nell’area materno-infantile propone contenuti molto interessanti per quanto concerne le prospettive future delle Cure Primarie. Ben lungi dalle preoccupanti concezioni di smantellamento dell’ assistenza sanitaria capillare a bambini, adolescenti ed alle loro famiglie questo testo recepisce in sostanza i ragionamenti e le riflessioni contenuti nel documento ‘Dove va la pediatria’ concepito all’ interno della nostra Associazione.

Grande forza assume l’affermazione dell’assoluta necessità di sviluppare un livello di diagnosi e cura uniforme, a prevenzione di disuguaglianze sociali e geografiche, con l’attivazione di progetti assistenziali territoriali tra soli pediatri (Aggregazioni Funzionali Territoriali) o con la partecipazione di altre figure professionali (Unità Complesse di Cure Primarie) che assicurino la risposta assistenziale nelle 12 ore giornaliere dal lunedì al venerdì. I medici di continuità assistenziale specificamente formati in area pediatrica ed i colleghi ospedalieri in guardia attiva H24 hanno il compito di occuparsi del restante tempo, utilizzando una cartella informatica condivisa. Questo nuovo modello organizzativo mantiene il significato ed il valore del rapporto fiduciario tra pediatra di libera scelta ed i suoi pazienti. L’integrazione con l’area ospedaliera è presentata come una necessità imprescindibile per

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E’ un livello estesamente considerato all’interno del documento, sia come entità specifica che come risorsa integrata in sistemi assistenziali complessi costruiti sui modelli delle reti o dell’hub and spoke. All’analisi della situazione attuale, per ciascun aspetto dell’attività ospedaliera, segue l’indicazione delle auspicate azioni correttive con un’ elencazione (ripetitiva, in alcuni punti) di considerazioni condivisibili, ma che riecheggiano ormai da molti anni nei tavoli di lavoro che si occupano delle criticità dell’area pediatrica. Per alcuni di questi temi, la sensazione è che si stenti a superare la fase analitica per affrontare poi con decisione gli aspetti riorganizzativi. Tra i tanti, l’elevato numero delle pediatrie ospedaliere (422 nel 2013, un centinaio più del necessario) e delle chirurgie pediatriche (57 nel 2011, ne basterebbe la metà), il richiamo agli standard ospedalieri definiti dal D.M. n. 70/2015 (basti pensare alla chiusura dei punti nascita con meno di 500 (1.000?) parti/anno, all’ auspicata riduzione dei cesarei, all’ attivazione uniforme dei percorsi nascita, all’ organizzazione dei servizi di trasporto delle gestanti (STAM) e dei neonati (STEN)) o le risorse necessarie per garantire accoglienza e trattamento agli adolescenti con scompenso psichiatrico acuto. Per alcuni di questi temi, la soluzione sembrerebbe “tecnica” e quindi alla nostra portata (eppure...), per altri è evidente la rilevanza dell’

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indicazione “politica” che deve fare i conti con l’ opinione pubblica, i comitati dei cittadini, il parere dei sindaci e gli equilibri tra maggioranze ed opposizioni più o meno locali. Nelle logiche spesso divergenti dei politici e dei tecnici, gli indirizzi faticano a tradursi in azioni. Altrettanto articolata è l’ attenzione riservata ai percorsi territorio-ospedale: la continuità dell’assistenza territoriale e l’utilizzo improprio dei pronto soccorsi (90% di codici bianchi-verdi), la rete dell’ urgenza-emergenza pediatrica, i dipartimenti materno-infantili transmurali, la rete per le malattie rare e/o complesse e la realizzazione di un efficiente (e doveroso) sistema di cure palliative pediatriche. Per noi ospedalieri, le indicazioni sono tante e importanti, la strada per realizzarle non facile, ma occorre provarci e riprovarci con pazienza e determinazione.

gia, neurochirurgia, ortopedia, infettivologia, emato-oncologia, broncopneumopatia, nefrologia e dialisi, endocrinologia, otorinolaringoiatra, oculistica e infine neuropsichiatria infantile).

I DEA pediatrici di II livello che avranno una valenza regionale e interregionale con un bacino di utenza di almeno 2-3 milioni di abitanti, dovranno essere in grado di affrontare le patologie più complesse sia dal punto di vista diagnostico che assistenziale.

Questo vuol dire che ci vorranno professionisti altamente specializzati, tecnologie avanzate e un alto grado di umanizzazione delle cure. Non dovranno più occuparsi inoltre di patologie a bassa intensità o complessità di cure, ma a patto che si metta in pratica tutto il sistema organizzativo pensato nel documento.

In conclusione a noi sembra un buon documento che prova a razionalizzare l’assistenza nell’emergenza pediatrica affrontando complessivamente tutto il sistema di cure dell’infanzia.

SERVIZI DI EMERGENZA / URGENZA PEDIATRICA Commento a cura di Paolo Siani Direttore SC di Pediatria, Ospedale Pediatrico Santobono, Napoli

DISUGUAGLIANZE NELL’ASSISTENZA PEDIATRICA Commento a cura di Leonardo Speri Coordinatore del Programma GenitoriPiù

Al documento che mi viene chiesto di commentare l’ACP ha attivamente partecipato in tutta la sua realizzazione. Il documento è nato con una richiesta del Ministero ad alcuni esperti nazionali di trattare tematiche specifiche, poi si è aperto un tavolo con i funzionari del ministero della salute e con i presidenti della SIP, FIMP e dell’ACP. Il documento è stato discusso a lungo in ogni sua parte e esprime secondo noi, un modello molto avanzato e soprattutto condiviso, dell’organizzazione sanitaria in età pediatrica in Italia. Quello che non sappiamo sono le ricadute che il documento, peraltro molto corposo e dettagliato, ha avuto e avrà nella pratica e sul territorio. In sostanza non sappiamo chi mai lo avrà letto in questi 10 mesi (il documento è stato pubblicato a ottobre 2016) e chi si sarà posto il problema di doverlo attuare.

Pertanto fa bene l’ACP a portarlo a conoscenza dei suoi soci che a loro volta attraverso i gruppi regionali potrebbero nelle varie realtà chiedere che almeno venga preso in visione e discusso per procedere a una graduale attuazione. Il commento che mi viene chiesto riguarda la parte sull’emergenza-urgenza, ma lo sforzo che è stato fatto nel redigere il documento è stato quello di ragionare su tutti i servizi pediatrici perché consapevoli che se non funziona il territorio, il PS sarà sempre preso d’assalto dalle famiglie anche per problematiche banali e i dati lo confermano con oltre il 90% di codici bianchi-verdi. Viene preso in considerazione il tema del trasporto pediatrico, neonatale e ostetrico che al momento non è strutturato se non per quello neonatale, con il monitoraggio dei posti letto ordinari e di rianimazione, l’estensione della copertura oraria delle cure primarie (a tale proposito l’ ACP ha già avanzato le sue proposte nel documento “dove va la pediatria”), la condivisione dei protocolli con tutto il sistema urgenza-emergenza per la gestione dell’emergenza grave (codici gialli-rossi) pediatrica. Inoltre il documento si sofferma sull’importanza dell’osservazione breve intensiva, oggi poco codificata, e su tutto quello che dovrebbe essere attuato nei presidi ospedalieri di base, nei DEA di primo e secondo livello e nei DEA di secondo livello pediatrico che dovranno necessariamente avere tutte le specialità per affrontare qualsiasi emergenza (dalla terapia intensiva neonatale e pediatrica, alla chirurgia neonatale e generale, alla rianimazione, alla cardiologia con cardiochirur-

Il nostro paese sta cercando di recuperare un ritardo importante sia culturale che operativo circa il contrasto delle disuguaglianze in salute. Rispondendo alla risoluzione del Parlamento Europeo del 2011, il tema dell’equità ha trovato nuova spinta per entrare nella programmazione sanitaria. Tuttavia molti programmi non riescono ancora ad andare oltre all’enunciazione della raccomandazione, ad una maggior attenzione e al richiamo alla necessità di un intervento. In effetti mancano o sono insufficienti due pilastri fondamentali: la messa a regime di sistemi di sorveglianza che incrocino in modo utile variabili di stratificazione capaci di individuare le disuguaglianze (equity lens), la conoscenza e diffusione di pratiche di dimostrata efficacia o comunque promettenti per contrastarle (equity action). L’early child development da tempo ha messo in evidenza il peso in termini di equità dei determinanti precoci e le azioni conseguenti, richiamate anche nella Dichiarazione di Minsk del 2015 (Act early, Act on time, Act together). Il documento di riordino non si sottrae rispetto questo contesto. Richiama più che opportunamente i temi da tenere in considerazione: presa in carico e assistenza nelle aree disagiate (linea 1.G), bisogni specifici dei bambini immigrati (linea 1.H), un accenno al rischio sociale nella linea sulla prevenzione primaria (1.F), dove il ruolo del contrasto della disuguaglianze è cruciale. Queste macroaree potrebbero esser meglio definite con l’indicazione di azioni concrete fin d’ora attuabili: - per l’equity lens: la rilettura dei dati già disponibili (per esempio sul gradiente nord/sud e la condizione di immigrato sulla mortalità infantile) e la messa a regime di sorveglianze specifiche (Sorveglianza 0-2 sui determinanti del Programma GenitoriPiù) con le opportune variabili di stratificazione, non solo paese di nascita/cittadinanza, ma anche - nei genitori - età, difficoltà economiche, titolo di studio, propensione alla lettura; - per l’equity action: l’individuazione di azioni di contrasto precoci di dimostrata efficacia, sia di carattere universalistico che mirato (come l’home visiting, la mediazione linguistico culturale, la pianificazione di interventi ad hoc per sottogruppi particolarmente esposti).

Per concludere vanno sottolineati positivamente l’attenzione alla specificità adolescenziale e il richiamo preciso del documento

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all’ Accordo S/R del 20.12.12 che prevede, per i bambini figli di immigrati irregolari, l’ iscrizione obbligatoria al SSN e quindi agli elenchi dei Pediatri di Libera Scelta, premessa per l’accesso all’offerta di presa incarico, ma anche di prevenzione.

AREA PEDIATRICA-ADOLESCENZIALE Commento a cura di Massimo Farneti Pediatra, Cesena

documento è la visione globale della salute che traspare, per cui vengono legati strettamente interventi sulla salute fisica e mentale e sullo sviluppo globale del bambino e dell’adolescente. Da ciò deriva la unitarietà dei servizi ad essi dedicati ribadendo la importanza di una struttura dipartimentale che veda insieme pediatria delle cure primarie, pediatria e ostetricia ospedaliere (comprese le eventuali U.O. ospedaliere) e Consultori Familiari.

Il documento uscito il 31 ottobre 2016, a sei anni dalla uscita di quello sul percorso nascita, completa la cornice di programmazione sanitaria per tutta l’area materno infantile. Alla luce dei ritardi nella riorganizzazione del percorso nascita a livello di quasi tutte le Regioni italiane, un certo pessimismo sulla messa in pratica del documento sull’area pediatrica-adolescenziale è d’obbligo, tenendo anche conto che, a differenza del percorso nascita, qui non c’è menzione di alcun sistema che disciplini le varie fasi di riorganizzazione. In più parti del documento emerge la grande disomogeneità in servizi e personale tra le Regioni italiane in particolare nell’ area neuropsichiatrica e della riabilitazione con aree del Paese ove quasi non esistono Servizi pubblici a ciò dedicati. Al contrario appare chiara la eccessiva presenza di reparti pediatrici, molti dei quali di piccole dimensioni e con carenze tali in personale che non è spesso garantita la presenza medica 24 h.

Questi due punti sono il cardine delle azioni di riorganizzazione che dovranno attuare le Regioni al fine di accorpare e migliorare i reparti di pediatria e riorganizzare i servizi di Neuropsichiatria infantile e dell’ adolescente comprendenti anche i settori di riabilitazione dedicati all’ infanzia e all’ adolescenza. Per quanto riguarda il territorio la stesura finale del documento ha visto sparire la parte più innovativa legata alle “Unità di cure primarie pediatriche” strutture che vedevano insieme pediatri di famiglia e personale di area infermieristica per rimanere alla riproposizione delle strutture organizzative del cosiddetto “decreto Balducci” del 2012, le Unità funzionali territoriali pediatriche e le Unità Complesse di cure primarie. Rimane comunque la indicazione sul superamento del modello di lavoro individuale e autoreferenziale nella pediatria di famiglia per tendere alla condivisione di obiettivi e percorsi assistenziali integrati con altre professioni sanitarie e con la componente ospedaliera. Il pregio maggiore del

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Questa rubrica propone Documenti sanitari, linee guida, linee di indirizzo o di intenti di interesse pediatrico commentati a cura dell’Associazione Culturale Pediatri.

Il position paper 2017 dell’ESPGHAN sull’alimentazione complementare Commento a cura di Adriano Cattaneo Epidemiologo, Trieste - Componente gruppo Nutrizione ACP

Nel 2008, l’ ESPGHAN (Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica) ha pubblicato un commento sull’alimentazione complementare che è stato molto citato in letteratura e che, soprattutto, ha influenzato la pratica, comune a molti pediatri in Italia, in Europa e nel mondo intero, di raccomandare l’introduzione dei primi alimenti complementari attorno ai 4 mesi di età [1]. Il commento, in realtà, diceva che “l’alimentazione complementare non dovrebbe essere introdotta per nessun lattante prima delle 17 settimane, e che tutti i bambini dovrebbero iniziarla entro le 26 settimane”, ma è stato interpretato dalla maggioranza dei pediatri come un invito ad anticipare l’alimentazione complementare a 4 mesi, contro i 6 mesi raccomandati dall’OMS [2].

Il commento dell’ESPGHAN del 2008 era inficiato da numerosi problemi metodologici: • Non descriveva i metodi usati per la ricerca della letteratura, i criteri usati per selezionare gli articoli, i metodi usati per valutare la qualità degli stessi, il modo in cui erano stati estratti ed analizzati i dati a sostegno di conclusioni e raccomandazioni.

• Tutte le evidenze derivavano da studi osservazionali e non vi era nessuna dichiarazione sul livello di evidenza e sulla forza della stessa.

• Non si discutevano le implicazioni sociali ed economiche dell’implementazione della raccomandazione.

• Non vi era stata nessuna consultazione interdisciplinare o intersettoriale, per cui la raccomandazione era opera di un gruppo di super specialisti ed era quindi una “expert opinion”, il livello più basso di evidenza nella moderna Evidence-Based Medicine.

Inoltre, mancava una dichiarazione di conflitto d’interesse da parte degli autori; o meglio, la dichiarazione era disponibile solo su richiesta, il che equivaleva a nascondere gli eventuali conflitti, dato che solo una sparuta minoranza di lettori molto meticolosi si prenderebbe la briga di richiederli. E di conflitti d’interesse gli autori ne avevano in abbondanza [3].

Ora l’ESPGHAN pubblica una versione riveduta e corretta delle sue raccomandazioni sull’alimentazione complementare e il commento diventa un position paper [4]. Questa volta le dichiarazioni di conflitto d’ interesse mancano del tutto e non si possono nemmeno richiedere. Eppure, in un altro articolo scelto a caso, la prima autrice dichiara di aver ricevuto finanziamenti per ricerche da, e di aver prestato consulenza a ditte produttrici di alimenti per l’infanzia [5].

Alcuni dei problemi metodologici sono stati in parte risolti: • È stata fatta una ricerca sistematica della letteratura sull’argomento.

• Si ammette che la qualità dei dati nei diversi studi presi in esame è variabile e si afferma di averne tenuto conto (ma non si sa

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come).

• Sono state usate per conclusioni e raccomandazioni recenti revisioni sistematiche e meta-analisi pubblicate da altri autori.

Ma gli altri problemi citati in precedenza per il commento del 2008 sono rimasti insoluti.

Nonostante i problemi di cui sopra, il position statement del 2017 rappresenta un miglioramento rispetto al commento del 2008: • Si dà maggiore importanza, in relazione all’età di introduzione dei primi alimenti complementari, al rispetto dello sviluppo neuromotorio del bambino.

• Si ammette che il latte materno è nutrizionalmente adeguato fino ai 6 mesi e si definisce l’allattamento esclusivo per 6 mesi come desiderabile, evitando però di definirlo come raccomandabile, posizione del resto già espressa dall’ESPGHAN nel 2009 [6].

• Si dà maggiore importanza alle preferenze e allo sviluppo del gusto del bambino nella scelta degli alimenti da proporre.

• Si ammette che un’alimentazione complementare basata su cibi preparati in casa possa essere adeguata e a volte anche migliore di una basata su cibi industriali.

• Si discutono i vari stili dei genitori nell’alimentare i bambini e si riconoscono i vantaggi di uno stile responsivo rispetto ai segnali inviati dal bambino.

• Si cita l’alimentazione complementare a richiesta del bambino (baby-led weaning) come una pratica che sta diventando comune e non la si demonizza.

Le raccomandazioni finali includono ancora, come nel commento del 2008, la possibilità di introdurre alimenti complementari tra le 17 e le 26 settimane (4-6 mesi), ma in maniera più sfumata e meno perentoria, o prescrittiva, lasciando cioè maggiore libertà di scelta al pediatra e ai genitori sia riguardo ai tempi, sia riguardo ai contenuti della dieta e ai modi di proporla. Peccato che l’ESPGHAN insista ancora sul non attendere oltre il compimento dei 6 mesi per introdurre i primi alimenti complementari.

E se un bambino non è pronto e non vuole, che si fa? Lo si forza?

Il position paper non lo spiega.

Quest’ultima frase, assieme ad altri segnali sparsi qua e là nel position paper (per esempio, l’uso dell’imperativo should, dovrebbero, quando si verbalizzano le raccomandazioni), portano a fare un ultimo commento. Quello che manca nel position paper dell’ESPGHAN è un riconoscimento del fatto che l’alimentazione complementare è un processo fisiologico i cui protagonisti sono il bambino e i genitori, non il pediatra (o altro professionista della salute). Il pediatra, più che prescrivere, o consigliare con forza, dovrebbe fornire raccomandazioni per un’alimentazione il più possibile sana e equilibrata per tutta la famiglia, fornendo ai genitori le informazioni (basate su evidenze scientifiche e indipendenti da interessi commerciali) che essi richiedono.

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Dovrebbe cioè essere un agente di empowerment per i genitori.

Di questo atteggiamento nel position paper dell’ESPGHAN non v’è traccia.

1. Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 200846, 99–110 2. WHO. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. WHO, Geneva, 2002 3. Cattaneo A, Williams C, Pallás-Alonso CR at al. ESPGHAN’s 2008 recommendation for early introduction of complementary foods: how good is the evidence? Matern Child Nutr 2011;7:335-43 4. Fewtrell M, Bronsky J, Campoy C et al. Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017;64:119-32 5. Fewtrell MS. Clinical safety assessment of infant nutrition. Ann Nutr Metab 2012;60:200-3 6. Agostoni C, Braegger C, Decsi T et al. Breast-feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:112-25

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Questa rubrica propone Documenti sanitari, linee guida, linee di indirizzo o di intenti di interesse pediatrico commentati a cura dell’Associazione Culturale Pediatri.

Screening for Depression in Children and Adolescents: U.S. Preventive Services Task Force Reccomandation Statement Commento a cura di Giuseppe Cirillo Pediatra, ACP Campania

La United States Preventive Service Task Force (USPSTF) valuta e propone in questo articolo uno screening per la Depressione (MDD major depressive disorder) negli adolescenti tra 12 e 18 anni. Nell’ editoriale del 2005 di Medico e Bambino, Renata Aliverti, a proposito della depressione nell’ età evolutiva, diceva che “...la depressione del bambino e dell’ adolescente non può essere completamente uniformata a categorie nosografiche costruite sulla psicopatologia dell’adulto. È nello scarto fra la nosografia e la variabilità del manifestarsi della sofferenza psichica che si situano il lavoro, le riflessioni e l’ operare del medico, in quello che nell’ articolo è definito come una presa in carico complessiva. La depressione cambia faccia con l’età: la variabilità sintomatologica della depressione in età evolutiva rimanda alla difficoltà di fare una diagnosi categoriale stabile in questo periodo dell’ esistenza, durante il quale atteggiamenti fisiologicamente fluttuanti e a volte turbolenti si mescolano e connotano manifestazioni sintomatologiche caratteristiche di uno stato psicopatologico. La depressione in età evolutiva non deve essere confusa con quei sentimenti depressivi transitori o con quei comportamenti turbolenti inquadrabili in un processo di elaborazione e di sviluppo in corso. Questo non significa scotomizzare o banalizzare la richiesta d’aiuto; ma l’aiuto può essere qualcosa di diverso rispetto ai farmaci” [1].

Lo screening deve essere implementato secondo gli autori con un sistema adeguato, in un contesto quindi che assicuri una diagnosi, un trattamento efficace ed un follow-up appropriato. Questi tre elementi sono parte delle raccomandazioni della task force che vanno considerati essenziali nell’affrontare in generale le politiche di screening. Ricordando l’articolo fondamentale di Roberto Buzzetti possiamo riflettere su questa proposta considerando il perché di un programma di screening: “ricercare una malattia importante, nascosta, rimediabile, nella popolazione generale dei (presunti) sani, con l’obiettivo di migliorare lo stato di salute della popolazione stessa. In questa breve ma densa definizione e negli aggettivi elencati, ritroviamo i classici criteri di Wilson-Jungner, in varie occasioni rielaborati dai diversi Autori che si sono occupati dell’ argomento: rilevanza della malattia per gravità e frequenza, comunque in relazione ai costi del programma di screening; conoscenza della storia naturale della malattia; presenza di una fase asintomatica nella quale sia possibile diagnosticarla; disponibilità di un test semplice, accettabile, attendibile, in grado di porre adeguatamente la diagnosi; esistenza di una terapia efficace che, applicata in fase presintomatica, possa modificare favorevolmente la prognosi; possibilità di governare tutte le fasi dello screening, dal reclutamento alla guarigione, e di valutarne l’adeguatezza” [2].

In uno studio di sorveglianza negli USA circa l’ 8% degli adolescenti riporta avere una depressione maggiore nell’ anno precedente [3]. Sebbene sia normale per i bambini ed adolescenti

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avere esperienza di sentimenti di tristezza ed altri sintomi di depressione, quelli con MDD hanno 1 o più episodi depressivi che durano almeno 2 settimane e causano un significativo peggioramento funzionale in ambito sociale, lavorativo o educativo.

Negli USA solo dal 36 al 44% degli adolescenti con depressione riceve un trattamento, suggerendo che la maggior parte dei depressi sono sotto diagnosticati e non trattati. La media dell’età di esordio è tra 14 e 15 anni e la media della durata di un episodio depressivo varia da 2 a 17 mesi. Per quanto riguarda i benefici di una precoce diagnosi, intervento e trattamento, pur mancando dati specifici su quanto si verifichi in termini di miglioramento della salute ed altri outcome, tuttavia l’USPSTF afferma che c’è un’adeguata evidenza che lo screening sia associato ad un beneficio moderato per es. il miglioramento della severità della depressione, i sintomi, o i punteggi del funzionamento globale. I test utilizzati sono il Patient Health Questionnaire for Adolescents (PHQ-A) e la versione per le cure primarie del Beck Depression Inventory (BDI); non vengono indicati la ripetizione eventuale dello screening. Il PHQ-A ha il più alto valore predittivo con una sensibilità del 73% ed una specificità del 94% per un risultato positivo al test. I risultati però non sono stratificati per età, sesso ed etnia. Gli studi sul BDI riportano una sensibilità che varia tra l’ 84 ed il 90% ed una specificità tra 81 e l’ 86%. Le opzioni terapeutiche comprendono farmacoterapia, psicoterapia, cure multidisciplinari, interventi di supporto psicosociale e approcci complementari e di medicina alternativa. La FDA ha sottolineato che, visto il pericolo degli effetti dei farmaci antidepressivi, deve esserci un attento monitoraggio per gli aggravamenti clinici, ideazione suicidaria, cambiamenti inusuali del comportamento.

L’ American Academy of Pediatrics raccomanda uno screening annuale nei bambini ed adolescenti per i problemi emozionai e di comportamento, il Medicaid’ s child health component raccomanda lo screening per diagnosticare le condizioni fisiche e mentali, il Canadian Task Force on Preventive Health Care stabilisce che ci sono insufficienti evidenze per raccomandare uno screening per la depressione nei bambini e adolescenti nell’ambito delle cure primarie [4-5].

Federico Marchetti in un articolo di Medico e Bambino del 2005 sui farmaci nella depressione dice che: “Tutti gli studi osservazionali concordano col dire che la depressione, diagnosticata con gli stessi criteri che per l’adulto, è significativamente presente in tutta l’ età dello sviluppo, e non solo nell’adolescenza. Tuttavia, la depressione del bambino non è eguale a quella dell’adulto. […] Alla domanda di come si curano i bambini e i ragazzi con depressione viene detto: La domanda non è irrilevante anche rispetto al peso epidemiologico della depressione in età pediatrica-adolescenziale, se si crede alle stime (non italiane) di una prevalenza del disturbo pari al 2-6% e che il suicidio è la terza causa di morte in una fascia

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di età compresa tra 10 e 19 anni. Il farmaco è ancora una volta un indicatore di quello che è il contesto assistenziale e sociale e di come i pazienti e le persone deputate alla cura si pongono nei confronti del problema clinico. Non possono esserci risposte definitive e il dibattito, almeno in altri Paesi, è molto acceso, con pronunciamenti ufficiali (anche politici) in termini organizzativi e di risorse, definizioni di linee guida criticate nella loro applicabilità pratica e di una ricerca sempre più trasparente e indipendente. […] Chi è in grado di eseguire con rigore una terapia cognitivo-comportamentale o interpersonale? Quali le differenze territoriali? Quale il ricorso ai servizi deputati (e con quali differenze tra Nord e Sud)? Quale il ruolo del pediatra e del medico di famiglia? Esistono, inoltre, a nostro avviso dei vizi di fondo che accomunano le valutazioni e le ricerche sulla depressione. […] La depressione dell’ adolescente è molto più simile a quella dell’adulto e può trovare beneficio dall’utilizzo di farmaci, in un programma di presa in carico globale, che prevede un approccio combinato farmacologico e psicoterapico. La depressione del bambino è probabilmente un problema che ha basi biologiche diverse rispetto all’adulto, spesso difficile da riconoscere e, quando c’è, può esprimere un disagio contestuale (familiare, sociale) che richiede, nell’ affrontarla, strumenti differenziati, educativi e comunicativi.

Una prospettiva di lavoro quindi, dalla quale verosimilmente la pediatria di famiglia non può esimersi, con giudizio, ragionevolezza e con metodo, come ha fatto in questi anni per altri problemi” [6].

Concludendo, il problema esiste, in Italia non abbiamo un quadro epidemiologico adeguato; avere uno sguardo attento, ai problemi emotivi e del comportamento, specie in età adolescenziale, è certamente imperativo. Non abbiamo attualmente, in molte parti di Italia, una organizzazione tale da permettere diagnosi, trattamento e follow-up adeguati dopo un eventuale screening.

Sono necessarie ulteriori evidenze per consigliare nelle cure primarie uno screening generalizzato della Depressione maggiore.

1. Aliverti R, La depressione in età evolutiva, Medico e Bambino 2005; 6: 349.

2. Buzzetti R, Screening. Per una politica basata sull’evidenza , Medico e Bambino 1997; 7: 449-454.

3. Richardson LP, Ludman E, Mc Cauley E, et al., Collaborative care for adolescents with depression: in primary care: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:809-16.

4. Hagan JF , Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of infants, Children, and Adolescents. 3rd ed, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2008.

5. MacMillan HL, Patterson CJ, Wathen CN. Screening for Depression in Primary Care: Updated Reccomandations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. London, Ontario, Canada: Canadian Task Force on Preventive Health Care; 2004.

6. Marchetti F, Travan L, Lazzerini M. I farmaci antidepressivi nei bambini e negli adolescenti. Il bilancio tra i rischi e i benefici. Medico e Bambino 2005; 6: 377-382

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Ambiente e Salute

Cambiamento climatico: il ruolo degli ambulatori medici per ridurre il riscaldamento globale Giacomo Toffol, Laura Reali

Gruppo ACP Pediatri per Un Mondo Possibile

Nel numero precedente di questa rivista abbiamo analizzato le possibili modalità con cui il settore sanitario può contribuire ad una riduzione dell’emissione dei gas ad effetto serra, concentrandoci principalmente sulle strutture ospedaliere [1]. Continuiamo qui questa analisi descrivendo brevemente quanto può fare ogni singolo medico delle cure primarie, all’interno della struttura in cui lavora. Spesso gli studi medici non sono così salubri e “verdi” come si può pensare: l’ utilizzo di numerose sostanze chimiche nocive, lo spreco di carta, lo scarso controllo della temperatura e della luminosità sono solo alcuni esempi visibili in molte strutture ambulatoriali. Una maggior attenzione nei confronti dell’ambiente potrebbe rappresentare un esempio virtuoso da seguire per i nostri pazienti.

Questi i principali suggerimenti per controllare le emissioni degli studi: 1. Ridurre l’utilizzo della carta Le comunicazioni tra medici e pazienti possono essere effettuate utilizzando la posta elettronica, spesso la carta non è necessaria; i volantini informativi distribuiti ai pazienti possono essere sostituiti da manifesti o slide show su schermi a parete; le riviste scientifiche possono essere lette in formato elettronico, evitando le copie cartacee; le brochures informative delle case farmaceutiche possono essere rifiutate.

2. Utilizzare teli di cotone lavabili (con detersivi ecologici) e quindi riciclabili, durante la visita dei bambini 3. Ridurre le sostanze chimiche nocive Speso i prodotti necessari per la pulizia e l’igiene dei locali possono essere ridotti di numero e scelti secondo criteri di non tossicità; le vernici delle pareti devono essere scelte tra quelle prive di composti organici volatili (VOC); devono essere evitati i tappeti o i pavimenti plastificati, privilegiando strutture di sughero, legno duro, linoleum o bambù.

4. Migliorare l’efficienza energetica Gli impianti di illuminazione devono essere a risparmio energetico, con lampadine compatte fluorescenti o a led, e devono essere spenti quando non servono; computer e altri strumenti elettrici o elettronici devono essere sempre completamente spenti quando non servono; gli impianti di riscaldamento, ventilazione e condizionamento dell’ aria devono essere controllati con regolarità; tutti i rubinetti devono essere dotati di rompigetto efficienti, che consentono di ridurre il consumo d’acqua almeno del 50%.

5. Adottare una mobilità sostenibile Se possibile preferire ambulatori raggiungibili con i mezzi pub-

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blici e dotati di rastrelliera esterna per le biciclette dei pazienti. Ridurre al massimo gli spostamenti in auto, dei medici e dei collaboratori, soprattutto se da soli; molte riunioni di lavoro possono essere sostituite da riunioni in tele-videoconferenza o webcasting.

6. Differenziare correttamente i rifiuti Andrebbero organizzati contenitori appositi per il riciclo di carta, di alluminio e di plastica, laddove si producono, oltre al corretto smaltimento dei rifiuti speciali secondo la normativa.

7. Avere a disposizione in ambulatorio dei pannolini ecologici Soprattutto alle prime visite, succede sovente che i genitori dimentichino di portare nello studio pediatrico un pannolino di ricambio. Avere a disposizione dei pannolini biodegradabili, prodotti a partire da amidi di cereali al posto di quelli tradizionali, costituiti di sostanze plastiche, è sicuramente un’azione ecocompatibile, soprattutto per l’ esempio che in questo modo si dà ai genitori. Ricordiamo che ogni bambino usa circa 4.000 pannolini prima di avere un sufficiente controllo degli sfinteri. Ciò corrisponde ad una tonnellata di immondizia da smaltire, che viene eliminata assieme al residuo secco, non riciclabile.

Tutte queste azioni dovrebbero essere pubblicizzate adeguatamente con informazioni che servano di esempio ai pazienti. Per rafforzare ulteriormente il messaggio, le normali indicazioni per promuovere la salute che ogni sanitario fornisce, quali i consigli sulla corretta alimentazione e sulla necessità di un adeguato movimento fisico, andrebbero presentate anche come azioni di tutela ambientale. Ad esempio incoraggiare i pazienti a camminare ed a fare movimento all’aria aperta in ogni occasione servirà sia a migliorare la loro salute, sia a ridurre l’uso delle automobili, con vantaggi sia sulla qualità dell’aria, sia sul cambiamento climatico.

Consigliare un utilizzo ridotto delle proteine animali migliorerà la loro salute e ridurrà le emissioni di gas serra causate dagli allevamenti, che sono responsabili dell’80% delle emissioni di tutta la produzione di cibo [2]. Secondo gli Autori di un editoriale del BMJ i medici sono ancora i professionisti di cui la gente si fida di più [3]. Essere un modello di riferimento, sia per i pazienti che per i colleghi, può influenzare in senso positivo le loro scelte. Per tale motivo tutti i medici hanno la responsabilità sia di essere da esempio ai propri pazienti, sia di trasmettere indicazioni direttamente o indirettamente in grado di favorire la riduzione delle emissioni, sia di mettere all’ordine del giorno di tutte le riunioni e le conferenze cui partecipano il tema del cambiamento climatico [4]. Per fare questo i medici devono essere convinti che il riscaldamento climatico non è un problema dell’ ambiente, ma degli uomini e devono quindi sentirsi motivati ad affrontarlo [5].

Ma tutto questo non dovrebbe essere lasciato alla volontà ed alle

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Ambiente e Salute

capacità dei singoli medici. Gli ordini dei medici e le associazioni scientifiche dovrebbero sostenere queste iniziative, come succede ad esempio in Canada, in cui nel 2016 la Canadian Medical Association (CMA), che rappresenta 83.000 medici in tutto il Canada, ha votato all’unanimità in favore di una politica di forte contrasto al cambiamento climatico [6]. Conseguentemente è stata istituita una commissione permanente sul tema della salute e del cambiamento climatico, in grado anche di aiutare i singoli medici a contrastare i cambiamenti climatici nelle loro pratiche professionali e nelle loro comunità, offrendo loro risorse e sostegno per influenzare questioni quali la pianificazione urbana, l’uso dell’acqua e il transito pubblico. Se è vero che negli ultimi anni si è assistito ad un interessamento generale da parte di alcune associazioni mediche italiane nei confronti dei problemi legati all’inquinamento ed al cambiamento climatico (Associazione Culturale Pediatri, Federazione Italiana Medici Pediatri, Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri,solo per citarne alcune) in Italia siamo ancora ben lontani dal mettere sempre al primo punto di tutte le nostre attività queste problematiche, come invece dovrebbe essere anche secondo l’American College of Physicians [7].

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1. Toffol G, Reali L, Cambiamento climatico: il ruolo delle strutture sanitarie per ridurre il riscaldamento globale Quaderni ACP P. elettr. 2017; 24(4):a&s.1 2. Tubiello FN et al. (2014) Agriculture, Forestry and Other Land Use Emissions by Sources and Removals by Sinks: 1990–2011 Analysis (FAO Statistics Division, Rome) 3. Griffiths J, Hill A, Spiby J, et al. Ten pratical actions for doctors to combat climate change. BMJ 2008;336:1507 4. Micklewright T. Climate Change: What Can Doctors Do? Eur. Med. J. 2017;3:12-14 5. Chivian E. Why doctors and their organisations must help tackle climate change: An essay by Eric Chivian. BMJ 2014; 348; g2407 6. Collier R. CMA GC: Doctors must engage in climate change action.

CMAJ. 2016 Sep 20;188(13):E303 7. CROWLEY, Ryan A. Climate Change and Health: A Position Paper of the American College of PhysiciansClimate Change and Health. Annals of internal medicine, 2016, 164.9: 608-610

Pediatri per Un Mondo Possibile

Gruppo di studio sulle patologie correlate all’inquinamento ambientale dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP) mail: pump@acp.it

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Ambiente e Salute

Utilizzo dei devices digitali e disturbi del sonno nei bambini di età compresa tra 6 e 36 mesi Giacomo Toffol 1, Valeria Balbinot 2, Giorgio Tamburlini 2 1. Gruppo ACP Pediatri per Un Mondo Possibile 2. Centro per la Salute del Bambino onlus, Trieste

Il sonno è una delle attività più importanti dei bambini piccoli, e svolge un ruolo fondamentale nel loro sviluppo neurologico [1]. Già nel periodo prenatale e poi nei primi due anni di vita si sviluppano e organizzano tutte le connessioni sinaptiche che stanno alla base di una corretta architettura cerebrale e conseguentemente di un adeguato sviluppo neurologico. Un adeguato ritmo sonno veglia con un’ adeguata durata di sonno notturno è fondamentale perché questo processo si sviluppi nel migliore dei modi. Qualsiasi evento esterno che possa alterare questi ritmi potrà portare quindi ad esiti negativi per lo sviluppo dei bambini [1]. Uno dei fattori ambientali noti come perturbatori del ritmo e dei tempi fisiologici del sonno è rappresentato da un utilizzo precoce degli schermi digitali. Numerosi studi hanno già analizzato l’influenza nociva del tempo trascorso davanti agli schermi di televisione, computer, video games, tablet e smartphone sulla qualità del sonno di bambini in età scolare e adolescenti, ma non erano stati ancora pubblicati studi sugli effetti di queste tecnologie nei bambini di età inferiore [2]. Fino a pochi anni fa infatti i devices digitali venivano utilizzati solo da bambini di età superiore a 4-5 anni. La recente diffusione dei dispositivi mobili ha sicuramente abbassato questa soglia di età. Dal 2010 al 2016 la percentuale di famiglie italiane con accesso ad Internet è passata dal 52 al 67%, di cui la grande maggioranza utilizza le tecnologie mobili. Nelle famiglie più giovani, tale percentuale è molto superiore, arrivando circa al 90% [3]. Gli strumenti principalmente utilizzati sono rappresentati da tablet e smartphone, dotati di una tecnologia il cui uso è molto intuitivo, il touchscreen, che è quindi alla portata anche dei bambini più piccoli. La comodità e intuitività di utilizzo di questi devices, la presenza di pubblicità rivolte anche ai bambini piccolissimi, la ancora scarsa attenzione alla tematica da parte dei servizi e degli operatori che si occupano dello sviluppo dei bambini, fanno si che molti genitori lascino che i propri figli si impossessino fin da piccoli di questi strumenti senza preoccuparsi di eventuali effetti negativi. Una recente indagine rivolta ai genitori - sia quelli che afferiscono agli studi dei pediatri di famiglia, sia coloro che utilizzano i siti web e i social media del programma Nati per Leggere e del Centro per la Salute del Bambino Onlus - ha rilevato come i devices digitali vengano utilizzati anche dai bambini di età inferiore ad un anno in una percentuale variabile tra il 17 ed il 30%, percentuale che sale fino a più del 60% a partire dall’anno di età. Dall’indagine è emerso che i bambini utilizzano i devices per più di un’ora al giorno nel 15% dei casi tra 1 e 2 anni di età, e oltre al 25 % tra i due e tre anni [4]. Questi dati sono confermati anche da altre rilevazioni recenti [5-6]. Le implicazioni dei nuovi media per lo sviluppo cognitivo e per l’apprendimento del bambino sono state oggetto di molti studi. La maggior parte di essi si è occupata prevalentemente della televisione e di bambini in età più avanzata, dimostrando un’associazione tra l’eccessivo utilizzo in età prescolare e

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la presenza di ritardi del linguaggio e disturbi cognitivi [7-8]. Un recente studio inglese, da noi sintetizzato nella scheda allegata ha valutato la possibile associazione tra utilizzo giornaliero dei devices digitali (tablet e smartphone) e sonno nei bambini tra 6 e 36 mesi di età [9]. Lo studio si è basato su un questionario online, somministrato a più di 700 coppie di genitori inglesi con bambini in età compresa tra 6 e 36 mesi. Sono state analizzatela durata del sonno notturno e diurno, il numero di risvegli notturni ed il tempo di addormentamento dei bambini correlandole alla frequenza di utilizzo dei devices. L’ età media dei bambini presi in esame era di 19 mesi e mezzo. Nelle loro abitazioni la televisione rimaneva accesa in media per 200 minuti al giorno.

Il 75% dei bambini utilizzava giornalmente i devices, con un utilizzo medio di 24 minuti al giorno. Il loro utilizzo aumentava ovviamente al crescere dell’età dei bambini, passando dal 51% tra 6 e 12 mesi (con una durata media di 8 minuti e mezzo al giorno) al 92% di quelli tra 25 e 36 mesi (durata media di 45 minuti al giorno). Dopo aver controllato per età, sesso, esposizione alla TV ed educazione materna, gli autori dello studio hanno evidenziato una significativa associazione tra utilizzo dei devices e durata del sonno notturno e diurno e tempo dell’ addormentamento.

All’aumento di utilizzo dei devices si osservava una riduzione del tempo di sonno notturno, un aumento del sonno diurno ed un incremento del tempo necessario per l’addormentamento serale.

Il tempo di sonno complessivo (notturno più diurno) si riduceva all’aumentare dell’uso. Non si sono osservate associazioni invece tra l’utilizzo dei devices ed il numero di risvegli notturni. Le associazioni emerse tra uso dei devices e disturbi del sonno sono verosimilmente causate, secondo gli autori dello studio, soprattutto dall’ipereccitazione causata dal contenuto dei giochi utilizzati dai bambini con i devices, anche se non è possibile escludere altri fattori aggiuntivi, come l’effetto della luce brillante prodotta dagli schermi sul ritmo circadiano di produzione della melatonina, e alcune caratteristiche dei bambini quali ad esempio l’iperattività, che a sua volta dipende in parte dell’ambiente familiare, e che può produrre pattern irregolari del sonno e nello stesso tempo un aumento dell’utilizzo dei devices. Questo studio, primo a nostra conoscenza a evidenziare tale correlazione anche in età così giovani, conferma ulteriormente i rischi connessi all’ utilizzo di queste nuove tecnologie. Se in età più avanzate, qualora utilizzati in modo appropriato e condiviso con i genitori, possono essere utili per lo svago, l’apprendimento e anche lo sviluppo di alcune competenze visuo-motorie, i benefici sono molto limitati al di sotto dell’ età di due – tre anni in rapporto ai rischi evidenziati [4] tra i quali l’alterazione del fisiologico ritmo sonno veglia, fondamentale per permettere un corretto sviluppo neurologico dei bambini. Per tale motivo l’utilizzo delle nuove tecnologie digitali da parte dei bambini di età inferiore a due-tre anni è sconsigliato [1]. Confermiamo pertanto, anche sulla base dei risultati di

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Ambiente e Salute

questo studio, l’ importanza di sollecitare un maggior impegno da parte di tutte le persone che si occupano di infanzia, sia in ambito sanitario che educativo, per supportare i genitori con adeguate informazioni e consigli, iniziando già nei primi mesi dopo la nascita,se si vuole intervenire in tempo utile per evitare usi inappropriati e potenzialmente dannosi dei devices digitali.

1. Ednick M. Cohen AP, McPhail GLet al. A review of the effects of sleepduring the first year of life on cognitive, psychomotor, and temperamentdevelopment. Sleep. 2009 ;32, 1449–1458.

2. Carter B, Rees P, Hale L et al. Associationbetweenportable screen-based media deviceaccess or use and sleepoutcomes: a systematicreview and meta-analysis. JAMA pediatrics. 2016; 170.12: 1202-1208.

3. ISTAT Cittadini, imprese e ITC. Dicembre 2016 4. Balbinot V, Toffol G, Tamburlini G. Tecnologie digitali e bambini: un’indagine sul loro utilizzo nei primi anni di vita. Medico e Bambino 2016;10:631-6 5. Cristia A, Seidl A. Parental reports on touch screen use in early childhood. PLoSOne, 2015; 10.6: e0128338 6. Holloway D, Green L, Livingstone S. Zero to eight: Young children and their internet use. 2013 7. Tomopoulos S, Dreyer BP, Berkule S. et al. Infant media exposure and toddler development. Arch PediatrAdolesc Med 2010;164 (12):1105-11.

8. Lin LY, Cherng RJ, Chen YJ, et al. Effects of television exposure on developmental skills among young children. InfantBehavDev 2015;38:206 9. Cheung, CHM, Bedford R, Saez De Urabain I et al. Dailytouchscreen use in infants and toddlersisassociated with reducedsleep and delayedsleeponset. Sci. Rep. 2017;7, 46104; doi: 10.1038/srep46104.

10. Chassiakos YR, Radesky J, Christakis D, et al. AAP Council on Communications and Media. Children and Adolescents and Digital Media. Pediatrics 2016;138(5):e20162593

Pediatri per Un Mondo Possibile

Gruppo di studio sulle patologie correlate all’inquinamento ambientale dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP) mail: pump@acp.it

Box In questo numero delle Pagine elettroniche di Quaderni ACP è presente la scheda Newsletter Pediatrica: L’ utilizzo dei dispositivi digitali nei bambini tra 6 e 36 mesi di età è associato ad una riduzione del sonno e a difficoltà dell’ addormentamento (Newsletter pediatrica 2017;24(5):n.5).

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Box INDICAZIONI PER L’ USO APPROPRIATO DELLE TECNOLOGIE DIGITALI NEI PRIMI ANNI DI VITA (CSB onlus) (Fonte: Riferimento bibliografico 4) Date il buon esempio limitando l’uso dei dispositivi digitali (e della tv!) quando siete assieme ai vostri bambini. Evitate in particolare di utilizzarli a tavola e di farne uso per far stare buoni i bambini.

Ricordate che l’uso eccessivo e troppo precoce delle TD può limitare le interazioni di qualità in famiglia e che l’ascolto della voce dei genitori, la lettura condivisa, il gioco, l’ascolto della musica favoriscono lo sviluppo del cervello del bambino nel suo insieme e stimolano funzioni quali l’attenzione, il linguaggio, la creatività molto più di quanto possano fare i dispositivi digitali.

Limitate il tempo che i vostri bambini passano davanti agli schermi, sia quelli piccoli degli smartphone che quelli grandi dei computer e della tv, evitandone l’uso al di sotto dei due anni.

Ricordate che stare molto tempo fermi di fronte a uno schermo comporta a lungo andare tutti i rischi per la salute connessi all’immobilità: malattie cardiovascolari, obesità, diabete di tipo 2, disturbi osteoarticolari, disturbi visivi. Lasciare il cellulare acceso in vicinanza (ad esempio sul comodino durante la notte) può esporre ai rischi derivanti dall’esposizione a onde elettromagnetiche (tumori cerebrali e problemi riproduttivi) e disturba il sonno.

Scegliete programmi, videogiochi o app di qualità e adatti all’età Ricordate che esistono programmi televisivi educativi e di qualità che possono suscitare l’ interesse e le domande dei bambini, e che alcuni videogiochi e applicazioni sono utili allo sviluppo cognitivo e possono favorire l’ apprendimento.

Al contrario, videogiochi violenti possono essere causa di irritabilità e facilitare comportamenti aggressivi. Per la selezione dei videogiochi e delle app adatte alla fascia d’età del bambino si possono seguire le indicazioni fornite dallo standard europeo PEGI (che indica l’età minima consigliata per l’utilizzo e segnala la presenza di un gioco privo di contenuti violenti e immagini o linguaggi inadatti ai più piccoli). Soprattutto, per aiutare a sviluppare la capacità di fare un uso appropriato delle tecnologie digitali, più ancora che proibizioni e controlli, serve l’aver trasmesso e condiviso il piacere di altre attività, quali la lettura condivisa, il gioco, l’esperienza musicale.

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L’articolodelmese

Sigarette elettroniche e adolescenti: un legame pericoloso Conner M, Grogan S, Simms-Ellis R, et al.

Do electronic cigarettes increase cigarette smoking in UK adolescents? Evidence from a 12-month prospective study Tob Control. 2017 Aug 17. pii: tobaccocontrol-2016-053539

Rubrica L’articolodelmese a cura di Costantino Panza

Dall’apertura del primo negozio di sigarette elettroniche (SE), avvenuta in Italia nel 2010, l’abitudine allo svapo è aumentato e si è diffuso a tutte le età. Negli ultimi anni sono comparsi i primi studi scientifici sulla popolazione adolescente, anche se quasi tutti svolti in USA. In questo articolo del mese vi presentiamo uno studio europeo sull’uso di questi dispositivi svolto su una popolazione di giovani di 13-14 anni.

Background Le SE funzionano attraverso la vaporizzazione di un liquido (una soluzione a base di acqua, glicole propilenico, glicerolo, aromi e, solitamente, nicotina) rilasciando un aerosol, il cosiddetto svapo, utilizzato per inalazione. Questi dispositivi sono riconosciuti essere un ausilio nell’adulto per ridurre i danni da fumo, in quanto è assente la tradizionale combustione di tabacco con la conseguente produzione di catrami, particolato e idrocarburi policiclici aromatici. Anche se nell’adolescente il consumo regolare di SE è ritenuto basso, l’uso saltuario è aumentato negli ultimi anni.

La relazione tra utilizzo di SE in età adolescenziale e successivo radicamento dell’abitudine al fumo di sigaretta è attualmente oggetto di studio (Box).

Scopi Rilevare l’ associazione tra uso di SE e successiva abitudine al fumo di sigaretta negli adolescenti. Studio osservazionale prospettico su una coorte di adolescenti inglesi di 13-14aa.

Metodi All’ arruolamento è stato somministrato un questionario su conoscenze, attitudine, motivazione e comportamenti legati al fumo e sono stati raccolti dati anagrafici utilizzati come covariate: stato socioeconomico, sesso, età, abitudine al fumo in famiglia, amici che fumano.

Al tempo 0 (sett-dic 2014) e al follow-up (sett-dic 2015) sono stati raccolti: a) un questionario sull’ abitudine al fumo: non ho mai fumato; ho provato a fumare una volta; ho fumato qualche volta, ma non più di una volta/sett.; fumo da 1 a 6 sigarette/sett.; fumo più di 6 sigarette/sett.; b) un questionario sulla conoscenza e uso delle SE: ho provato una o due volte; la uso qualche volta (più di una volta al mese ma meno di 1v/sett.); la uso spesso (più di 1v/sett.);

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c) analisi del monossido di carbonio sul respiro utilizzato per confermare le dichiarazioni sull’abitudine al fumo.

Risultati Sono stati arruolati 2.836 adolescenti frequentanti 20 scuole a Leeds, Staffordshire (UK). L’iniziazione all’uso della sigaretta al follow-up è predetto dall’aver utilizzato la SE (OR 5.38, IC 95% 4.02, 7.22); tale correlazione rimane anche dopo aver controllato per le covariate (OR 4.06, IC 95% 2.94, 5.60). L’iniziazione al fumo di sigaretta é più alta negli adolescenti che al tempo 0 avevano usato la SE e avevano uno o più amici fumatori (p<0.001) e uno o più familiari che fumavano. Un rapido aumento dell’uso delle sigarette al follow-up é predetto dall’ uso di SE al tempo 0 (OR 2.16, IC 95% 1.01, 4.62), associazione non confermata dopo il controllo delle covariate (OR 1.89, IC 95% 0.82, 4.33).

Conclusioni Questo è il primo studio prospettico che ha indagato l’associazione tra l’ uso di SE e il successivo uso di sigarette tradizionali e di abitudine al fumo in una coorte di adolescenti in Europa.

L’utilizzo di SE è associato con forte significatività al successivo utilizzo di sigarette indipendentemente da altri fattori di rischio.

La correlazione tra uso di SE e un successivo aumento del consumo di sigarette è modesta.

Commento Nonostante leggi restrittive, le campagne antifumo e la diffusione delle conoscenze sul danno alla salute, il 25% degli uomini e il 5.4% delle donne nel mondo fumano sigarette. Una prevalenza elevata anche in Italia dove i fumatori sono il 23.2% degli uomini e il 17.1% delle donne e le morti attribuibili al fumo nel 2015 sono state stimate in 68.685 nell’ uomo e 27.232 nella donna.

Il fumo è una delle prime cinque cause di disabilità nell’ adulto [1]. In questo drammatico scenario mondiale e nazionale di dipendenza dal tabacco, si è sviluppata una particolare attenzione alla SE per la sua caratteristica di poter sostituire l’abitudine alla sigaretta.

Negli USA, dove sono state eseguite diverse indagini epidemiologiche sull’uso delle SE, il consumo di SE tra gli studenti delle scuole medie superiori è aumentato dal 1.5% al 16% tra il 2011 e il 2015 [2]. Una recente revisione sistematica di studi epidemioPagine elettroniche di Quaderni acp

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logici, svolti sempre in USA, su una popolazione di 14-30 anni ha rilevato per gli utilizzatori delle SE una probabilità del 30.4% di iniziare a utilizzare le sigarette rispetto al 7.9% di chi non ha mai fatto utilizzo di questo dispositivo. Al momento del follow-up, la probabilità di fumare sigarette negli ultimi 30gg era del 21.5% per chi usava questi dispositivi al tempo di inizio indagine rispetto al 4.6% dei non utilizzatori. Questi valori, corretti per dati demografici, psicosociali e fattori di rischio comportamentale, hanno evidenziato una OR di 3.62 (IC 95% 2.42, 5.41 I2 60%; 7 studi longitudinali, 8.168 partecipanti) per una successiva iniziazione al fumo di sigaretta da parte di chi usa lo svapo in questa età. L’aspirare da SE è un forte predittore del successivo uso della sigaretta, un fattore di rischio indipendente da altri fattori noti come l’abitudine al fumo di amici, fratelli o genitori, la ricerca di sensazioni emozionanti o il piacere di correre dei rischi [3]. Dati che concordano con quello che sta succedendo in Gran Bretagna secondo lo studio oggetto di questo articolo del mese.

Sono stati descritti diversi meccanismi che possono sostenere il passaggio dall’ uso saltuario dello svapo all’ uso della sigaretta tradizionale e al radicamento dell’abitudine al fumo. Primo, l’uso della SE mima quello della sigaretta tradizionale, dal comportamento della mano all’ inalazione nei polmoni e all’ esalazione dell’ aerosol: anche se si utilizzano liquidi senza nicotina, in realtà il passaggio dallo svapo al fumo di sigaretta è un atto che si può definire spontaneo. Secondo motivo, l’ aspirazione di aerosol contenete nicotina può portare a una forma di dipendenza.

Infatti, la nicotina contenuta nel liquido è altamente disponibile e le sigarette di seconda generazione riescono a far raggiungere i livelli di nicotina nel sangue in modo simile a quello delle sigarette a combustione tradizionale in modo da indurre livelli di soddisfazione e dipendenza con il risultato finale di favorire l’assunzione di nicotina in altre modalità, come appunto quella della sigaretta [4]. Terzo, la concentrazione di nicotina sembra giocare un ruolo importante: una ricerca su una coorte di ragazzi di 15 anni ha rilevato che l’utilizzo di liquidi contenenti nicotina ad alta concentrazione per lo svapo (≥18mg/mL) era correlata, in occasione del follow-up a sei mesi, ad un più elevato consumo di sigarette rispetto ai gruppi che utilizzavano nicotina a basse o a medie concentrazioni (RR 7.03, IC 95% 6.11-7.95). Inoltre, al follow-up era presente un aumento della quantità di svapi e del numero di aspirazioni per svapo direttamente proporzionale alla concentrazione di nicotina utilizzata al tempo di inizio indagine, secondo una analisi corretta per fattori confondenti anagrafici e di comportamento; in altre parole, alte concentrazioni di nicotina aumentano la nicotina nel sangue aumentando il senso di gratificazione causato dallo svapo [5]. Quarto, la semplice esperienza di inalare il vapore aromatizzato può offrire una esperienza sensoriale appagante simile a quella provata dai fumatori.

Quinto, l’uso delle SE può attivare processi cognitivo-comportamentali, indipendentemente dagli altri meccanismi sopra riportati, che incrementano il rischio di fumare, ad esempio attraverso l’incremento di una aspettativa positiva sul fumare o la sensazione di affiliazione al gruppo di coetanei che fumano [3-6].

L’ unica ricerca epidemiologica italiana svolta nel 2013 su un campione di 3.000 persone, a tre anni dall’ apertura del primo negozio di SE, ha rilevato che solo il 5.2% della popolazione di 15-24 anni non aveva conoscenze di questo dispositivo elettronico, mentre, sempre per lo stesso intervallo di età, il 12.3% aveva

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intenzione di provare, il 9.2% usava saltuariamente e, infine, il 2.4% faceva regolare uso di SE [7]. Lo studio oggetto di questo articolo del mese, invece, indica che il 34.2% dei tredicenni inglesi ha già usato SE a differenza del 11.6% degli adolescenti italiani: percentuali molto differenti che possono suggerire una marcata differenza nei comportamenti dei giovani nelle diverse nazioni oppure, più probabilmente, un trend in vivace crescita dell’uso dello svapo tra gli adolescenti. Per quanto riguarda la percezione del rischio, in Italia lo svapo è percepito essere esente da danni alla salute dalla maggioranza della popolazione (53%) mentre solo il 17.3% segnala la possibilità di danni alla salute legati alle SE, percentuale quest’ultima che ci colloca tra gli ultimi posti in Europa sulle conoscenze dei possibili rischi, soprattutto per la fascia più vulnerabile della popolazione, gli adolescenti.

A questa età la errata consapevolezza sulla salute e il marketing potrebbero essere fattori determinanti cruciali per l’ iniziazione alla SE [8]. La pubblicità di SE a cui sono esposti ragazzi di 11-16 anni, anche se non influenza la percezione sul beneficio o sulla piacevolezza del fumo, porta a considerare basso il rischio causato dal fumo occasionale rispetto a un gruppo di coetanei non esposti a questa pubblicità, qualunque sia il messaggio veicolato dal banner [9]. Una falsa percezione di sicurezza del dispositivo, dalla capacità della SE di risolvere la dipendenza da fumo fino alla certezza che non provochi danni alla salute, non fanno cogliere al giovane l’ elevato rischio di dipendenza da nicotina.

Il marketing persuasivo, la presenza capillare sul web e la disponibilità e la facilità ad acquistare online, rendono più facile l’approvvigionamento di sigarette elettroniche nonostante i divieti di legge [8-10]. Inoltre, una legislazione carente o che riduce, invece di consolidare, i divieti può concorrere a creare una falsa percezione di sicurezza nell’uso di questi dispositivi [11-12].

Il marketing delle industrie del tabacco si insinua in modo sinergico ad avvalorare questi messaggi. La Philip Morris International si è recentemente impegnata a investire un miliardo di dollari nella Philip Morris Foundation per i prossimi 12 anni (un costo stimato essere la metà della sola sponsorizzazione della scuderia Ferrari di Formula 1) per la promozione di ricerche con l’obiettivo di eliminare l’uso del tabacco nel mondo, per migliorare la salute pubblica e il benessere delle persone (sic!). Una decisione tanto più sorprendente quanto più si riconosce l’impegno di queste industrie e delle lobby a loro collegate nel contrastare sistematicamente le legislazioni nazionali e internazionali per il controllo della pubblicità, le informazioni di salute pubblica, i divieti di fumare e le tasse sul tabacco [13-14]. Un apparente controsenso che si può intendere in realtà come una sofisticata strategia di pubbliche relazioni atta a rassicurare la popolazione e, in ultima analisi, a negare o ridurre la percezione dei danni da fumo e a promuovere queste company come aziende di valore sociale [15]. Un altro obiettivo che si vuole raggiungere con queste forme velate di marketing è di potersi inserirsi come interlocutori accreditati della salute pubblica. In Italia, ad esempio, il decreto attuativo 15/02/2017 del Ministero dell’ Ambiente per il divieto di abbandono dei mozziconi di sigaretta ha previsto la partecipazione delle industrie del tabacco per condurre le campagne informative sui rischi per l’ambiente causati dall’abbandono dei mozziconi. Il vero rischio di questa scelta ministeriale è che le industrie del tabacco si distinguano come interlocutori rispettabili, impegnate per il bene collettivo e inserite nelle disposizioni

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della legislazione nazionale, ossia riconosciute come una risorsa accreditata dallo Stato e di interesse pubblico: un’ottima campagna pubblicitaria [16].

La SE, una risorsa per contrastare i danni da dipendenza da fumo di sigaretta nell’ adulto, di cui però ancora non conosciamo i possibili e futuri danni all’ organismo, in realtà favorisce nell’ età dell’ adolescenza l’ introduzione nel mondo del tabacco, con il conseguente rischio di dipendenza da nicotina. In Italia è carente il monitoraggio di questo fenomeno che sembra in decisa espansione in età pediatrica. Non sono presenti progetti concreti per l’informazione o la prevenzione da queste abitudini negli adolescenti, i più vulnerabili agli effetti del marketing e i meno presenti negli ambulatori pediatrici.

1. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet.

2017;389(10082):1885-1906 2. Singh T, Arrazola RA, Corey CG, et al. Tobacco Use Among Middle and High School Students--United States, 2011-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(14):361-7 3. Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, et al. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis.

JAMA Pediatr. 2017;171(8):788-797 4. Glasser AM, Collins L, Pearson JL, et al. Overview of Electronic Nicotine Delivery Systems: A Systematic Review. Am J Prev Med. 2017;52(2):e33-e66 5. Goldenson NI, Leventhal AM, Stone MD, et al. Associations of Electronic Cigarette Nicotine Concentration With Subsequent Cigarette Smoking and Vaping Levels in Adolescents. JAMA Pediatr. 2017 Oct 23.

[Epub ahead of print] 6. Barrington-Trimis JL, Berhane K, Unger JB, et al. The E-cigarette Social Environment, E-cigarette Use, and Susceptibility to Cigarette Smoking. J Adolesc Health. 2016;59(1):75-80 7. Gallus S, Lugo A, Pacifici R, et al. E-cigarette awareness, use, and harm perceptions in Italy: a national representative survey. Nicotine Tob Res. 2014;16(12):1541-8 8. Vardavas CI, Filippidis FT, Agaku IT. Determinants and prevalence of e-cigarette use throughout the European Union: a secondary analysis of 26566 youth and adults from 27 Countries. Tob Control.

2015;24(5):442-8 9. Petrescu DC, Vasiljevic M, Pepper JK, et al. What is the impact of e-cigarette adverts on children’s perceptions of tobacco smoking? An experimental study. Tob Control. 2017;26(4):421-427 10. Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA, et al. Associations between e-cigarette access and smoking and drinking behaviours in teenagers.

BMC Public Health. 2015;15:244 11. Laverty AA, Filippidis FT, Fernandez E, et al. E-cigarette use and support for banning e-cigarette use in public places in the European Union. Prev Med. 2017;105:10-14 12. Capasso L, Gualano MR, Flacco ME, et al. E-cigarette regulations in Italy: fluctuating and confusing. Lancet. 2014;383(9932):1883 13. WHO Framework Convention on Tobacco Control 14. European Commission. Tobacco Products Directive 15. Daube M, Moodie R, McKee M. Towards a smoke-free world?

Philip Morris International’s new Foundation is not credible. Lancet.

2017;390(10104):1722-1724 16. Tobacco Endgame. Manifesto delle società scientifiche di Sanità Pubblica italiane a favore di una strategia di endgame del tabacco in Italia. http://www.tobaccoendgame.it/

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Box Quaderni ACP si è già occupato delle sigarette elettroniche: Capello F. Sigaretta elettronica e rischio di intossicazione nel bambino. Quaderni ACP 2017;24(4):191 Altri dati di interesse su questo argomento si possono trovare su Epicentro, il portale dell’epidemiologia per la sanità pubblica: Il contributo di Passi (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia) alla sorveglianza sull’uso della sigaretta elettronica in Italia

Per corrispondenza costpan@tin.it

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Narrare l’immagine Descrive l’immagine Cristina Casoli, Storico dell’arte Impressioni di Laura Reali e Claudio Chiamenti

Telemaco Signorini, L’Alzaia, 1864, olio su tela, cm 54x 173,2, Collezione privata Ci sono alcuni aspetti del quadro illustrato che mi hanno sempre colpita ed affascinata: il primo sono le dimensioni ridottissime dell’opera, 54 x 173 cm e poco più, il secondo è la capacità del pittore di rappresentare un’istantanea di vita in modo così diretto, sincero, limpido e cristallino, in uno spazio davvero esiguo, appunto.

Il merito è di una tecnica straordinaria, la “pittura di macchia”, e del talento indiscusso di un giovane artista fiorentino, Telemaco Signorini (1835-1901). «Macchiaioli», così furono definiti quei giovani pittori provenienti da tutta Italia e che dal 1855 circa, a Firenze, presso il Caffè Michelangelo, si riunirono con l’intento di dare vita a un’arte nuova, moderna, intrisa di profonde convinzioni politiche. Da Roma arrivò Nino Costa, dalla stessa Toscana Telemaco Signorini, Raffaello Sernesi e Giovanni Fattori; qualche anno più tardi si unì anche il romagnolo Silvestro Lega. L’opera in esame, una delle più celebri del catalogo di Signorini, vero e proprio capolavoro della pittura dell’ 800 tanto da meritare un premio a Vienna nel 1873, è stata realizzata nel 1864 a Firenze, per la precisione lungo l’argine dell’Arno. Raffigura dei braccianti impegnati a trascinare con delle corde una chiatta (che non ci è dato di vedere) secondo un’antica pratica detta appunto “alzaia” o “alzana”, dal nome della fune con la quale si rimorchiano da terra i natanti lungo una via d’acqua. Le figure, letteralmente piegate dal peso dello sforzo per il rimorchio di una chiatta a braccia, come animali da soma, non si impongono sul paesaggio, anzi ne diventano parte integrante. Le contiamo, uno, due, tre, quattro, cinque: “uomini” sprofondati nel terreno fino ai polpacci dei quali a stento percepiamo il volto e la loro individualità. Le funi sono così in tensione che sembrano un’estensione delle carni. Il loro ritmo nobile e regolare conduce lo sguardo verso il fondo dove riconosciamo altre figure non meno significative per ricostruire una storia che ha un sapore antico ed eterno. La pittura di Telemaco Signorini, e dei Macchiaioli in generale, ha il potere di catturare fatti, vicende, emozioni e di metterle su tela mediante vere e proprie macchie di colore accostate in grado di restituire spazio, profondità, chiaroscuro. Lo sguardo è rivolto alla «pittura moderna», votata ad acquisire e riprodurre un sentimento sincero del vero e della natura, ma senza dimenticare la tradizione, particolarmente l’arte del Quattrocento italiano. In questo quadro funziona tutto: funziona il messaggio sociale, funziona il soggetto, il taglio sorprendente, la resa del colore e della luce, funzionano i pieni e (soprattutto) i vuoti, e la composizione intera che ha lo stesso ritmo, nobile e insieme classico, delle creazioni di Giotto e Piero della Francesca.

Cristina Casoli ccasol@tin.it

Cosa ho visto, cosa ho sentito “Cosa ho visto”, vedo una fila di uomini vestiti malamente, che tirano una fune con tutte le loro forze e a capo chino, come chi è rassegnato a lavorare con fatica e non ha da guardare avanti, può guardare solo a terra. A loro fianco in lontananza si intravvede un bosco e qualche cipresso, come spesso si vede lungo l’ Arno, sullo sfondo le case bianche di un paese nell’ aria un po’ afosa.

Un cagnolino nero segna sulla sabbia il confine tra le ombre degli uomini al lavoro e l’orizzonte del paese in lontananza. Sono ombre lunghe, forse è pomeriggio tardi. Quasi di contrappunto agli uomini che lavorano si staglia in fondo sul lato opposto la figura sottile di un signore vestito elegantemente, con la tuba, accompagnato da una bambina vestita dello stesso celeste del cielo. Il signore elegante guarda lontano, la bambina guarda in direzione opposta, forse il cane oppure gli uomini che tirano la fune e questo è strano, sembrano insieme, forse padre e figlia, ma in effetti sono lontani.

attenzione del signore che l’ accompagna, non sembra nemmeno guardarlo, sembra più interessata a quello che accade dal lato opposto. E’ una bambina intelligente e ha una sua personalità. Molto piacevoli, quasi rilassanti, i colori chiari e solari che l’ autore ha scelto per il cielo e per il paesaggio, per rappresentare in modo perfettamente bilanciato tre brandelli di vita: gli uomini, la bambina e il signore, che si intersecano casualmente in un pomeriggio afoso sotto gli occhi di un cane e del pittore. Il tutto viene reso in maniera vivida, quasi come una fotografia, centrata solo sulle persone, grazie a un tratto essenziale, ma preciso, che delinea nitidamente le figure e il paesaggio, pur senza troppo indugiare nei particolari: il tratto del “macchiaiolo” di classe.

“Cosa ho sentito”, la luce chiara e un po’ afosa, che aleggia in tutto il quadro e ti fa sentire il calore e il sudore di chi tira la fune; provo empatia per quegli uomini, mi fa sentire tristezza invece il distacco del signore che guarda lontano e non si cura affatto né della bambina, né degli uomini. Ho tenerezza per il cane, che è steso per terra e sembra anche lui guardare gli uomini, ma è tranquillo, non corre verso di loro, non sembra abbaiare. Ho simpatia anche per la bambina, che non cerca l’

Un bel quadro. Formalmente perfetto per composizione, colore, luce, qualità della pittura. Però, se cerco emozioni, non ne trovo. Forse è una pittura che è finita con l’avvento della fotografia, oppure oggi cerchiamo cose diverse, non ci basta più un paesaggio o una narrazione visiva. Anche la denuncia sociale se l’è mangiata il politically correct. Abbiamo il cinema per questo. Forse cerchiamo l’ urlo, cerchiamo la breccia, come nei tagli di Fontana o nei cretti di Burri, in cui si possa insinuare e volare

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Laura Reali ellereali@gmail.com

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il pensiero. A ciascuno il suo. Sento molta più affinità col Medioevo, che di domande se ne poneva parecchie, penso alla Eva di Gislebertus della cattedrale di Autun, su cui tra l’altro ha scritto un piccolo gioiello Jeanne Hersch, o ai lavori di Wiligelmo del Duomo di Modena. Il quadro di Signorini non suggerisce alcuna domanda, tutto è palese, “fermo in mezzo al tempo fermo” come direbbe Tabucchi. Anche l’ atmosfera dei quadri di Edward Hopper, con quella luce tagliente, che ferisce, è immobile, ma ti fa percepire il mistero della quotidianità, la solitudine, l’ isolamento, l’ estraniamento urbano, le inquietudini, i sogni e le attese dell’uomo.

Insomma l’ ottocento è veramente lontanissimo dal mio sentire, forse perché formale, forse perché si ferma in superficie (e la cura moltissimo), forse perché non va a cercare “le cose nascoste sin dalla fondazione del mondo”. Non mi lascia sbilanciato colle farfalle nello stomaco, come

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mi capita di fronte ai quadri di Francis Bacon, la cui aspirazione era registrare il grido dell’uomo, quadri che nessuno vorrebbe in casa eppure ti risucchiano e ti lasciano scioccato davanti al disfacimento e alla disperazione, né mi fa piangere come la Pietà Rondanini, con quel Cristo che sembra rientrare nella Madonna (una nascita inversa), che ne sopporta tutto il peso. Un mio amico pittore diceva che la qualità del quadro è direttamente proporzionale al tempo in cui ci stai davanti. Ecco io non mi fermerei molto davanti all’ Alzaia. Ovviamente non c’ è nulla di più soggettivo. Credo di essere andato fuori tema, ma un elogio del quadro sarebbe suonato falso.

Claudio Chiamenti claudiochiamenti@virgilio.it

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