Quaderni acp 2010 17(5)

Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

A ssociazione

C ulturale

www.acp.it

P ediatri ISSN 2039-1374

I bambini nella famiglia

La redazione di Quaderni acp augura ai lettori, alle loro famiglie e alle famiglie dei loro assistiti, un Felice 2011

2 0 1 0 v o l 17 n ° 5 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di ForlÏ - Aut Tribunale di Oristano 308/89

La Rivista è indicizzata in EMBASE

Quaderni acp Website: www.quaderniacp.it 2010; 17(5)

A year after with the strength of optimism Paolo Siani 193 Editorial

ACP newsletter: a continuous training tool Paolo Siani

Febrile seizures: management and know-how Paolo Siani, Gianluca Tornese, Giovanni Simeone, et al. 195 Research letters

Streptococcus pneumoniae in Italy Rosario Cavallo 198 Public health

Specific development disorder: the paediatrician’s role Angelo Spataro 201 Mental health

Dear preemie, how much do we have to pay for you? Carlo Corchia 202 Forum

204 Info

Procedural sedation 2010: the drugs Laura Badina, Marta Minute, Egidio Barbi 206 A close up on progress

Carrier screening reduces incidence of cystic fibrosis Red 210 Community corner

From knowledge to recommendation The Grade Method Roberto Buzzetti

211 From literature to practice

The invisible age. A consideration coming from an experience Franco Mazzini 215 Personal accounts

School and hospital: the Monza’s experience Silvia Pertici, Flavia Tarquini, Angela Passoni, et al. Traffic pollution, perinatal mortality and asthma Angela Biolchini, Giusy De Gaspari, Aurelio Nova, et al. 225 Forasustainableworld

Among good and bad news Luisella Grandori 226 Vaccinacipì

Milicious administration of drugs in children Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra 227 Farmacipì

Struggle for survival: Colombia’s indigenous people face threat of extinction Stefania Manetti (a cura di) 228 Tenstories

229 Movies 230 Books

232 Meeting synopsis 234 ACP news

Q uaderni

acp

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

As s o c i a z i o n e Direttore

Giancarlo Biasini Direttore responsabile

Franco Dessì

Comitato editoriale

Maurizio Bonati Antonella Brunelli Sergio Conti Nibali Nicola D’Andrea Luciano De Seta Michele Gangemi Stefania Manetti Laura Reali Paolo Siani Francesca Siracusano Federica Zanetto Collaboratori

Francesco Ciotti Giuseppe Cirillo Antonio Clavenna Luisella Grandori Manuela Pasini Italo Spada Antonella Stazzoni Organizzazione

Giovanna Benzi

Progetto grafico

Ignazio Bellomo Programmazione Web

Gianni Piras

Cu l t u r a l e

Pe d i a t r i

Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sito web: www.quaderniacp.it e-mail: redazione@quaderniacp.it Indirizzi Amministrazione Associazione Culturale Pediatri via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Tel. / Fax 078 357401

e-mail: francdessi@tiscali.it Direttore Giancarlo Biasini corso U. Comandini 10, 47521 Cesena

e-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it Ufficio soci via Nulvi 27, 07100 Sassari Cell. 392 3838502, Fax 079 3027041

e-mail: ufficiosoci@acp.it Stampa Stilgraf viale Angeloni 407, 47521 Cesena Tel. 0547 610201

e-mail: info@stilgrafcesena.191.it QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONE ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE DELLA STAMPA N° 8949 © ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI ACP EDIZIONI NO PROFIT

LA COPERTINA “Oh! È papà con una Plymouth nuova!”, 1951, Norman Rockwell (1894-1978), pubblicità riprodotta sul Saturday Evening Post del 22 dicembre 1951.

QUADERNI ACP. NORME EDITORIALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardanti argomenti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinici educativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalità della medicina narrativa, revisioni su problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditi articoli riguardanti aspetti di politica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra, riflessioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione (redazionequaderni@tiscali.it) via e-mail o via posta su floppy disk in via Marginesu 8, 07100 Sassari. Devono essere composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte, vanno numerate progressivamente, titolate e richiamate nel testo. Scenari, casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, riassunti compresi. Gli altri contributi non possono superare le 17.000 battute, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sottotitolo dell’articolo. Gli AA vanno indicati con nome e cognome. Va indicato: Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli AA e l’indirizzo e-mail dell’Autore (indicato per la corrispondenza). Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato. Nel caso delle ricerche va necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione, materiali e metodi, risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può essere modificata a giudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese; si consigliano gli AA di usare parole chiave contenute nel MESH di Medline. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione, tutta in caratteri tondi e conforme alle norme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione va inserito tra parentesi. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. Esempio per le riviste e per i testi (1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. (2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed, 1998. Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo, la sede e l’anno di edizione. Il percorso redazionale è così strutturato: a) assegnazione dell’articolo in forma anonima a un redattore e a un revisore esterno che lo rivedono secondo una griglia valutativa elaborata dalla rivista; b) primo re-invio agli Autori, in tempo ragionevole, con accettazione o restituzione o richiesta di eventuali modifiche; c) elaborazione del manoscritto dalla redazione per adeguarlo alle norme editoriali e per renderlo usufruibile al target dei lettori della rivista. Deve essere dichiarata la provenienza di ogni fornitura di strumenti, attrezzature, materiali, aiuti finanziari utilizzati nel lavoro. È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto contenuto nell’articolo.

Quaderni acp 2010; 17(5): 193

Un anno dopo, con la forza dell’ottimismo Paolo Siani, Presidente ACP Con la collaborazione di: Carlo Corchia, Stefano Gorini, Chiara Guidoni, Tommaso Montini, Mario Narducci, Luciana Nicoli, Giuseppe Primavera, Maria F. Siracusano, Enrico Valletta, componenti il Consiglio direttivo Parole chiave Associazione Culturale Pe-

diatri. Quaderni acp

La parola chiave con cui si è voluto caratterizzare la mia presidenza ACP è stata “connessioni”. Avevo anche scritto nel programma che avrei guidato l’Associazione in stretta collaborazione con il Direttivo (CD) e i responsabili dei gruppi di lavoro. Dopo un anno posso dire che il lavoro svolto è stato frutto della collaborazione di tutta la squadra ACP e del past president che ci ha accompagnati in questo primo anno. Un riassunto di quanto fatto sembra necessario e i soci ci perdoneranno la pignoleria. Anzitutto le connessioni. Abbiamo mantenuto vivi i contatti con i soci e i referenti regionali con la newsletter mensile, “Appunti di viaggio”, che si trova sul sito ACP (www.acp.it). Sono stati stipulati tre protocolli d’intesa: uno con la SISIP (Società Italiana di Scienze Infermieristiche Pediatriche) per valorizzare il ruolo degli infermieri dei bambini; l’altro con la SIN (Società Italiana di Neonatologia) per il progetto “Nati per Leggere” e per rendere disponibili sui siti web documenti di reciproco interesse e utilità; il terzo con la FISH (Federazione Italiana per il Superamento dell’Handicap) per mantenere l’attenzione verso i bambini con diversa abilità alle loro famiglie. Sono stati riconfermati tutti i responsabili dei gruppi di lavoro che al Congresso di Palermo hanno illustrato la loro attività. A ognuno di loro è stato affiancato un componente del Consiglio direttivo per dare continuità alle attività e per avere una visione di insieme del lavoro svolto. In tema di diseguaglianze, è stata preparata con Peppe Cirillo una bozza di documento che parte dall’esperienza del Programma di Adozione sociale e che è attualmente la matrice di sostegno alle famiglie della regione Campania. Un vanto per tutta l’ACP ancora poco conosciuta a livello nazionale, nonostante il Progetto abbia ricevuto riconoscimenti in ambito europeo dal Ministero del Welfare inglese. Si è cercato di dare impulso alla segreteria ospedaliera che è rimasta comunque molto attiva. In tema di ricerche Enbe è ormai

iniziata ed è stato prodotto il primo report, sono state concluse o avviate indagini sulle convulsioni febbrili, sull’aderenza alle LLGG sul GER, sull’umanizzazione delle cure in pediatria. Il gruppo “Prevenzione delle malattie infettive” ha continuato la puntuale e precisa informazione scientifica. Il gruppo “Ambiente” ha lavorato intensamente: la pubblicazione del libro Inquinamento e salute del bambino ha avuto un grande successo editoriale sia per la vendita di copie che per la sua pubblicazione alla trasmissione “Che tempo che fa”. L’ambiente è una delle priorità dell’ACP che ha rivolto un appello al Governo italiano contro lo spostamento al 31 dicembre 2012 del divieto di superamento del livello di 1 nanogrammo/m3 per il benzo(a)pirene, agente cancerogeno genotossico, la cui esposizione in gravidanza comporta il rischio di ridurre il QI del bambino e aumenta il rischio di malattie respiratorie. Con il “Burlo” di Trieste e il “Mario Negri” è stato costituito il gruppo “Formazione e ricerca”, i cui obiettivi saranno riportati in Appunti di viaggio che arriverà puntuale. Una ricerca sui costi psicologici dei fratelli dei disabili, che sono in Italia almeno 2.000.000, rappresenterà il primo studio del nuovo gruppo. Sul sito ACP sono disponibili protocollo e schede. Il sito ACP è stato ristrutturato e contiene più notizie e informazioni: le visite sono in aumento netto con punte di 1800 al mese. Continua la “Newsletter ACP”, risorsa e strumento agevole, semplice e straordinariamente utile per la formazione e forse ancora poco sfruttata dai soci. A essa si può accedere dalla “home page” del sito. Proseguono le collaborazioni iniziate con la presidenza Gangemi (CRC, UNICEF, FISH) e la ricerca. Proseguono i due fiori all’occhiello: “Nati per Leggere” e “Nati per la Musica”. La riduzione di un numero di Quaderni acp ha messo in risalto una certa difficoltà finanziaria della nostra Associazione, di cui si è detto in dettaglio in sede di Congresso nazionale. Un più rigoroso uso delle risorse e un nuovo modello per le uscite mensili consentiranno di giungere a un tranquillo

pareggio di bilancio. Ma è chiaro che la quota di iscrizione è l’unica entrata di cui può disporre l’ACP che, come tutti sapete, ha scelto di avere un codice etico di autoregolamentazione e quindi non accetta contributi dall’industria farmaceutica. Il Congresso di Palermo ha avuto un notevole successo: 255 iscritti e un programma di alto valore scientifico. L’assemblea dei soci, molto partecipata con 120 presenti, ha mostrato un’associazione molto viva, entusiasta, con iniziative che non trovano adeguata risonanza nazionale. L’impegno e la serietà dell’ACP sono stati riconosciuti dal presidente della SIP: “L’impegno e la serietà dell’ACP rappresentano un autentico patrimonio per tutta la pediatria italiana”. Per l’immediato futuro, il Direttivo e la Redazione di Quaderni acp stanno lavorando a molti progetti. È in atto un confronto tra Redazione e Direttivo sul futuro di Quaderni acp (cartaceo, cartaceo e online, solo online?). Il Direttore ne ha parlato anche quest’anno in assemblea, i presenti hanno espresso la loro opinione. Nel prossimo Direttivo se ne riparlerà, intanto vi chiediamo di rispondere a un semplice questionario online. Occorre anzitutto conoscere qual è l’opinione dei soci sulla utilizzabilità formativa di Quaderni acp. Il nostro obiettivo resta sempre quello dell’ACP dalla sua nascita nel 1974: produrre idee, strumenti da mettere a disposizione degli altri per costruire una pediatria adeguata ai tempi e al servizio delle famiglie, senza interessi da difendere e senza condizionamenti di alcun tipo. Questa è stata sempre la nostra forza e siamo molto orgogliosi di far parte di questa grande famiglia che è l’ACP e onorati di poterla guidare per altri due anni. Voglio concludere con questo pensiero di Bonhoeffer: “L’essenza dell’ottimismo non è soltanto guardare al di là della situazione presente, ma è una forza vitale, la forza di sperare quando gli altri si rassegnano, la forza di tenere alta la testa quando sembra che tutto fallisca, la forza di sopportare gli insuccessi, una forza che il futuro lo rivendica a sé”. Arrivederci a Roma al 23º Congresso nazionale ACP. u

Per corrispondenza:

Paolo Siani e-mail: paolo.siani@fastwebnet.it

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Quaderni acp 2010; 17(5): 194

La Newsletter ACP come strumento di formazione continua Michele Gangemi*, Federica Zanetto** *Pediatra di famiglia ACP Verona; **Pediatra di famiglia ACP Milano e Provincia

Parole chiave Formazione. Evidence Based Medicine. Newsletter

A sei anni dall’inizio della pubblicazione di “Newsletter pediatrica. La sorveglianza della letteratura per il pediatra” è utile una riflessione sulla ricaduta formativa, oltre che informativa, che ne consegue: dalla lettura “personale” ai possibili modelli di analisi e fruizione condivisa del bollettino, applicabili nelle diverse realtà locali. Attualmente la newsletter viene inviata via e-mail a tutti i soci ACP che ne fanno richiesta ed è resa disponibile in area dedicata del sito ACP (www.acp.it), con possibilità di consultazione di tutti i numeri arretrati [1]. Le referenze degli articoli citati sono linkate all’abstract e, dove possibile, al testo completo, visualizzabili con collegamento a Internet. I gruppi di lettura strutturati ed effettivamente collaboranti con la redazione sono al momento cinque, attivi in provincia di Milano, a Verona, a Vicenza, a Venezia e a Trieste, con accreditamento ECM nazionale o regionale. Il coinvolgimento dei pediatri ospedalieri e degli specializzandi rimane in questi gruppi ancora saltuario [2]. Da una recente indagine attraverso un questionario inviato ai referenti regionali ACP, la modalità di lettura prevalente, adottata dai soci appartenenti ai gruppi locali ACP, è varia. – Prevalente è quella del lettore singolo che cerca nel bollettino informazioni semplici, direttamente applicabili nella quotidianità, frutto di una sintesi corretta ed equilibrata fra riscontri della letteratura criticamente valutati, la propria esperienza clinica e le esigenze e preferenze del paziente. – Esperienze di lettura in gruppo tra pari, con utilizzo della newsletter per l’informazione, ma anche per la formazione, sono state attivate nell’area di Legnano da alcune pediatre del gruppo ACP Milano e Provincia, e a Reggio Emilia dove, partendo dalla newsletter, si è svolto nel 2009 un percorso formativo accreditato dalla ASL. All’Ospedale pediatrico CarPer corrispondenza:

e-mail: redazione@quaderniacp.it

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darelli di Napoli, gli articoli commentati sulla newsletter vengono discussi nelle riunioni di reparto, a seconda delle specialità cui i medici coinvolti sono interessati. – La lettura in gruppo misto è attuata a Cesena dove il bollettino viene condiviso tra pediatri di famiglia e pediatri ospedalieri e nel Trevigiano è partito un nuovo gruppo di lettura misto che coinvolge sia la componente ospedaliera che di famiglia, tutorato da Verona. Questo articolo potrebbe servire a segnalare eventuali ulteriori esperienze non conosciute, ma esistenti. Riteniamo infatti che assicurare una sorveglianza costante della letteratura e condividere un metodo fino alla elaborazione di sintesi critiche strutturate e corrette continui a costituire un progetto formativo efficace e di grande interesse. Alla luce di queste considerazioni i gruppi di lettura attualmente collaboranti alla redazione e stesura della newsletter pediatrica hanno adottato il modello di analisi ed elaborazione delle schede di lettura sviluppato da un gruppo di professionisti del CeVEAS (Centro per la Valutazione della Efficacia dell’Assistenza Sanitaria, Modena) e dell’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste per la produzione della newsletter perinatale, pubblicata mensilmente on-line in apposito sito (www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/461). Le schede hanno un formato più standardizzato che prevede: – un abstract strutturato con la definizione di obiettivi; popolazione/patologia; intervento e controllo (o esposizione/non esposizione in caso di studi di coorte); esiti; tempo (inteso sia come durata del follow up che come anni di realizzazione); – informazioni utili per collocare il nuovo studio nel contesto delle conoscenze già disponibili sull’argomento, definendone l’eventuale contributo innovativo; – una discussione degli aspetti metodologici dello studio (validità interna, esiti considerati);

– una valutazione della trasferibilità e del possibile impatto sulla pratica clinica (validità esterna). I criteri di scelta degli articoli, l’analisi critica e la sintesi delle loro principali caratteristiche e degli elementi che ne giustificano la segnalazione sono oggetto di supervisione da parte della redazione della newsletter, che ne valuta la pubblicazione sul bollettino. Come già in passato, oltre alle riviste primarie recensite (British Medical Journal, Lancet, New England Journal of Medicine, JAMA, Pediatrics, Journal of Pediatrics, Archive of Disease in Childhood, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine), è prevista la sorveglianza del Cochrane Database of Systematic Review (la banca dati che contiene le revisioni sistematiche originali prodotte dalla Cochrane Collaboration) con la possibilità di pubblicazione periodica di schede relativa a una revisione sistematica Cochrane tra quelle nuove o aggiornate. L’ACP ha investito risorse economiche e umane per produrre, con i partner individuati (Centro per la Salute del Bambino e Servizio di Epidemiologia e Biostatistica dell’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste), questo strumento di formazione pensato per essere di agile impiego nella quotidiana attività clinica. Vi sono certamente possibilità di accesso alla letteratura primaria e secondaria più complete e complesse, ma restiamo convinti che un utilizzo di base della newsletter sia in ambito territoriale che ospedaliero è facilmente concretizzabile, con il vantaggio di superare l’ostacolo linguistico e gli eventuali limiti metodologici degli studi segnalati. L’invito è dunque a verificarne la reale utilità e fruibilità, anche per stimolare proposte di miglioramento. u Bibliografia [1] Per riceverla è necessario iscriversi al servizio inviando una e-mail all’indirizzo newsletter@csbonlus.org, con oggetto “Conferma newsletter”, e specificando nome, cognome, città e qualifica. [2] Gangemi M, Ronfani L, Zanetto F. Il punto sulla “Newsletter pediatrica. La sorveglianza della letteratura per il pediatra”. Medico e Bambino 2010;29:7-8.

Quaderni acp 2010; 17(5): 195-197

La gestione delle convulsioni febbrili: le conoscenze degli operatori sanitari Paolo Siani*, Gianluca Tornese**, Giovanni Simeone***, Filippo Festini°, Federico Marchetti** *Associazione Culturale Pediatri (ACP), UOC Pediatria AORN A. Cardarelli, Napoli; **Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste; ***Pediatra di famiglia, Mesagne (BR), ACP; °Società Italiana Scienze Infermieristiche Pediatriche (SISIP), Ospedale Meyer, Firenze Abstract

Febrile seizures: management and know-how Objectives To study health professionals’ knowledge of febrile seizures’ management regarding in particular the quality of the information parents receive. Material and methods A survey has been sent to primary care paediatricians, hospital paediatricians, in training paediatricians and paediatric nurses. The survey started from a clinical scenario (a 18 months old girl at her first febrile seizure). Information regarded: a) the incidence of febrile seizures between 6 months and 5 years of age; b) the probability of a second seizure; c) the efficacy of antipiretycs in the prevention of febrile seizures; d) the use of rectal diazepam in recurrent febrile seizures; e) electroencephalography indications. Results Data has been collected by 1025 health professionals: 162 hospital paediatricians, 604 primary care paediatricians, 92 paediatricians in training, 167 paediatric nurses. Only 45% answered correctly all the questions; 64% answered correctly the question regarding the incidence of febrile seizures (3-5%); 58% gave a correct answer to the question regarding the recurrence (20-30%); 75% answered correctly the question on the efficacy of antipyretics in the prevention; 75% think that diazepam by rectal administration should be used if the seizures lasts more than 1-2 minutes; 81% think that there are no indications for electroencephalography. Conclusions The research has strong limits due to the sample selection. The results, considering their limits, show a discreet knowledge of health professionals. Guidelines should be shared by all health professionals considering that less than 50% answered correctly all questions. Parents should receive correct information based on guidelines. Quaderni acp 2010; 17(5): 195-197 Key words Febrile seizures. Antipiretycs. Electroencephalography. Guidelines

Obiettivo Studiare il livello di conoscenza della gestione delle convulsioni febbrili (CF) in relazione alla qualità dei consigli trasmessi alle famiglie da parte degli operatori sanitari. Materiali e metodi È stato utilizzato un questionario inviato a pediatri di libera scelta, pediatri ospedalieri, specializzandi in pediatria e infermieri pediatrici o di area pediatrica. La risposta al questionario era su base volontaria. Partendo da uno scenario clinico (bambina di 1 anno e mezzo con primo episodio di CF semplice), si richiedevano le informazioni riguardanti: a) incidenza delle CF nei bambini tra 6 mesi e 5 anni; b) probabilità di avere un secondo episodio; c) efficacia degli antipiretici sulla prevenzione delle CF; d) utilizzo del diazepam endorettale nelle crisi successive; e) opportunità di eseguire un EEG. Risultati Hanno risposto al questionario 1025 operatori sanitari, di cui 162 pediatri ospedalieri, 604 pediatri di libera scelta, 92 specializzandi, 167 infermieri. Il 64% di coloro che hanno risposto ha indicato correttamente l’incidenza delle CF (3-5%); il 58% la probabilità di ricorrenza di un nuovo episodio di CF (20-30%); il 75% ha indicato correttamente che non vi è dimostrazione che l’antipiretico riduca la ricorrenza della CF; il 75% ritiene che il diazepam endorettale vada utilizzato se il bambino presenta una crisi che dura più di 1-2 minuti; l’81% ritiene che di fronte a una CF semplice non si debba eseguire l’EEG. Solo il 45% degli operatori ha fornito una risposta corretta a tutti e cinque i quesiti. Conclusioni La ricerca ha forti limiti per le modalità della selezione del campione. I risultati, da valutare con estrema precauzione, evidenziano che meno della metà dei partecipanti allo studio ha risposto correttamente a tutti i quesiti e suggeriscono che le LG vadano diffuse capillarmente tra gli operatori. Parole chiave Convulsioni febbrili. Antipiretici. EEG. Linee guida

Introduzione e obiettivi della ricerca

Le Linee Guida (LG) pubblicate recentemente suggeriscono in modo chiaro e con alti livelli di evidenza alcuni aspetti di conoscenza e di gestione delle convulsioni febbrili (CF), con particolare riferimento: a) alla loro incidenza e ricorrenza, come pratiche operative; b) all’utilizzo dei clismi di diazepam in corso di crisi; c) alla opportunità del ricorso all’esame elettroencefalografico (EEG); d) all’utilizzo degli antipiretici per la prevenzione di ricorrenza di CF [1-3]. Non si conosce però quanto, nella pratica quotidiana, queste nozioni siano trasferite nei consigli alle famiglie da parte dei pediatri e infermieri dei PS, e dai pediatri di libera scelta. La forza delle evidenze disponibili e la necessaria adesione a queste hanno suggerito l’opportunità di verificare lo stato attuale delle conoscenze e dei comportamenti del personale sanitario in merito ai quesiti sopra elencati, indicatori indiretti della qualità dei consigli trasmessi alle famiglie [1-5].

Materiali e metodi

Lo studio prevedeva la compilazione di un questionario cartaceo o elettronico (http://www.farnt.unito.it/trinchero/qgen /richiama.asp?codice=CONVFEB) rivolto a specializzandi in pediatria (SP), pediatri di libera scelta (PLS), pediatri ospedalieri (PO) e infermieri pediatrici o di area pediatrica (IP) (box). Partendo da uno scenario clinico (bambina di 1 anno e mezzo con primo episodio di convulsione febbrile semplice), venivano richieste le informazioni che erano trasmesse ai genitori circa: – l’incidenza delle CF nei bambini tra 6 mesi e 5 anni; – la probabilità di un secondo episodio; – l’efficacia degli antipiretici sulla prevenzione delle CF; – la tempistica sull’utilizzo del diazepam endorettale nelle crisi successive;

Per corrispondenza:

Paolo Siani e-mail: paolo.siani@aocardarelli.it

195

research letters

– l’informazione circa l’opportunità di eseguire un EEG al primo episodio di CF era richiesta nel questionario inviato per via elettronica. Il questionario, e quindi il reclutamento dei partecipanti, è stato compilato attraverso l’invio a personale medico e infermieristico presente in reti preesistenti (rete Associazione Culturale Pediatri ACP), rete Società Italiana Scienze Infermieristiche Pediatriche - SISIP, partecipanti a congressi, scuole di specializzazione). La risposta al questionario era ovviamente su base volontaria senza quindi la costruzione di un campione selezionato a priori.

Risultati

Hanno risposto al questionario 1025 operatori, di cui 604 (58,9%) PLS, 167 (16,3%) IP, 162 (15,8%) PO e 92 (9%) SP. Le percentuali di risposte corrette sul totale dei rispondenti per ciascuna domanda del questionario sono riportate nella tabella I. In particolare: – l’incidenza delle CF (pari al 3-5%) è stata indicata correttamente dal 64% degli operatori; – la probabilità di ricorrenza di un nuovo episodio di CF (pari al 2030%) è stata indicata correttamente dal 58% degli operatori; – la mancata dimostrazione che l’antipiretico, anche se somministrato in modo sistematico in corso di febbre, riduca la ricorrenza della CF è stata indicata correttamente dal 75%; – l’opportunità di utilizzare il diazepam endorettale in caso di una CF che duri più di 1-2 minuti viene indicata dal 75% degli intervistati; – l’inopportunità di eseguire l’EEG in caso di CF semplice è stata indicata dall’81% degli intervistati; – una risposta corretta a tutti e cinque i quesiti formulati è stata fornita dal 45% degli operatori, con evidenti differenze tra le categorie professionali (9,6% per gli infermieri, 69% per i pediatri ospedalieri).

Discussione e conclusioni

La corretta risposta alle domande del questionario è sostenuta da forti dati di letteratura. 196

Quaderni acp 2010; 17(5)

BOX Scenario clinico: i genitori di Matilde, di 1 anno e mezzo, vengono nel vostro studio dopo la dimissione della loro bambina ricoverata per CF semplice e senza familiarità per CF. 1 - “Ma perché doveva capitare proprio a noi?” I genitori sono molto preoccupati. Voi spiegate che si tratta verosimilmente di convulsioni febbrili, del tutto benigne. Per rassicurarli spiegate che non è così raro che un bambino abbia una CF, dato che l’incidenza tra i bambini di età tra i 6 mesi e i 5 anni è del: ❑ 1-2% ❑ 3-5% ❑ 10-15% ❑ 15-20% 2 - “Ma c’è la possibilità che Matilde abbia un nuovo episodio convulsivo, quando avrà di nuovo la febbre?”. Voi rispondete che la probabilità di un nuovo episodio è del: ❑ 10-15%

❑ 20-30%

❑ 50-60%

❑ 80-85%

3 - “Ma se le convulsioni vengono scatenate dalla febbre, sarà opportuno darle per tempo un antipiretico?” ❑ Sì, vi è dimostrazione di questo e chi utilizza l’antipiretico per tempo sembra avere meno probabilità di una ricorrenza di CF. ❑ Sì, vi è dimostrazione che dare per tempo l’antipiretico può ridurre la ricorrenza della convulsione, ma questo è vero solo se si usa l’ibuprofene invece che il paracetamolo. ❑ No, non vi è dimostrazione che l’antipiretico, anche se somministrato in modo sistematico in corso di febbre, riduca la ricorrenza della CF. 4 - “I clismi di diazepam, quando li dobbiamo utilizzare?” ❑ Appena il bambino presenta una nuova crisi, altrimenti non ha effetto sulla prevenzione delle convulsioni prolungate. ❑ Se il bambino presenta una crisi che dura più di 1-2 minuti, perché la maggior parte delle convulsioni si risolve prima e comunque un atteggiamento del genere ha dimostrato una buona efficacia nella prevenzione delle convulsioni prolungate. ❑ Non appena il bambino ha un nuovo episodio febbrile, in modo da troncare sul nascere la potenziale convulsione. 5 - Si trattava del primo episodio di una convulsione febbrile semplice: avreste consigliato l’esecuzione dell’EEG? ❑ Sì

❑ No

TABELLA

1: PERCENTUALI DI RISPOSTE CORRETTE SUL TOTALE DEI RISPONDENTI PER DOMANDA

Incidenza Probabilità di antipiretici ricorrenza sulla prev. Pediatri ospedalieri (n=162)

Utilità dei clismi

Tempistica Opportun. di EEG diazepam

Totale

68,5%

62,3%

81,5%

71,6% 86,2% 69,1%

Pediatri di libera scelta (n=604) 70,8%

59,2%

82,5%

75,0% 81,0% 51,5%

Specializzandi (n=92)

55,4%

63,7%

65,2%

81,5% 93,3% 25,0%

Infermieri (n=167)

41,3%

47,0%

48,2%

73,7% 75,9% 09,6%

Tutte le categorie (n=1025)

64,3%

58,1%

75,2%

74,8% 81,2% 45,1%

research letters

– Studi di popolazione in Europa occidentale e negli USA indicano che l’incidenza cumulativa delle CF è del 2-5% [6]. – Esistono alcuni fattori di rischio (FR) documentati per la ricorrenza: a) età ≤ 18 mesi all’esordio; b) familiarità per CF in parenti di 1º grado; c) temperatura relativamente bassa alla prima CF; d) breve intervallo fra insorgenza della febbre e CF. Questi fattori influiscono sulla frequenza di ricorrenza che, in assenza di FR è del 10%, in presenza di 1-2 FR del 25-50%, in presenza di 3 o più FR del 50-100% [1,7-11]. Nello scenario era presente un solo fattore di rischio: l’età di 18 mesi. – L’efficacia degli antipiretici sulla prevenzione delle CF anche utilizzando dosi massimali di antipiretico e anche intervenendo tempestivamente all’esordio della febbre, non è stata dimostrata in formali RCT [4,5,12,13]. – Il diazepam endorettale nelle crisi successive va utilizzato alla dose di 0,5 mg/kg nell’evenienza in cui la crisi dopo un paio di minuti non si risolva [1,14]. – Non ci sono dati che provino l’utilità dell’EEG in relazione al tipo di crisi (semplice, complessa). L’EEG può essere utile quando vi sono dubbi che si sia trattato di una CF o di una crisi epilettica scatenata dalla febbre e quando, al termine della crisi, il bambino non presenta un adeguato recupero della coscienza e nei casi in cui si verifichi uno stato di male febbrile [1,15-18]. Nello scenario clinico proposto si trattava di una CF “semplice”.

Quaderni acp 2010; 17(5)

I risultati dello studio evidenziano, per il campione esaminato, un discreto livello delle conoscenze degli operatori sanitari sui singoli cinque temi. Solo il 45%, però, ha risposto correttamente a tutti i quesiti, con notevoli differenze tra gli operatori sanitari. Ricerche di questo tipo hanno il vantaggio di raccogliere in breve tempo campioni di dimensioni ragguardevoli, ma hanno il ben noto svantaggio di selezionare un campione molto probabilmente distorto a favore di persone motivate che hanno voglia e tempo di rispondere e che si sentono “preparati” per farlo. I risultati vanno pertanto valutati con estrema precauzione, come una sorta di istantanea di un panorama occasionale. Tuttavia il risultato che solo il 45% del campione abbia risposto correttamente a tutte le cinque domande suggerisce l’ipotesi che le LG abbiano ancora la necessità di essere diffuse tra gli operatori. La strategia della loro diffusione è stata discussa da tempo e solo interventi educativi specifici, come sistemi di apprendimento per problemi, hanno un’alta efficacia [19]. Una buona conoscenza delle LG da parte dei medici e del personale infermieristico rappresenta poi il primo passo per una corretta gestione e per una adeguata informazione dei genitori. I risultati completi della ricerca sono disponibili sui seguenti siti web: ww.acp.it; www.medicoebambino.com; www.sisip.it. u

Bibliografia [1] Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of febrile seizures: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia 2009;50 (Suppl 1):2-6. [2] Clinical Knowledge Summaries-NHS. Febbrile seizures. Ultimo aggiornamento: Giugno 2008. http://www.cks.nhs.uk/febrile_seizure#322556001, ultimo accesso 23 settembre 2009. [3] Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommitee on Febrile seizu-

res. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008;121:1281-6. [4] De Martino M, Principi N. Gestione del segno/sintomo febbre in pediatria: linee guida della Società Italiana di Pediatria. Minerva Pediatr 2008; 60:489-501. [5] Tornese G, Bua J, Simeone G, Marchetti F. Antipiretici e convulsioni febbrili: qualcosa di nuovo? Medico e Bambino 2009;28(10):657-60. [6] Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth. I-prevalence and recurrence in the first five years of life. BMJ 1985;290:1307-10. [7] Annegers JF, Blakely SA, Hauser WA, Kurland LT. Recurrence of febrile convulsions in a population-based cohort population. Epilepsy Res 1990; 66:1009-12. [8] Berg AT, Shinnar S, Hauserwa, et al. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective study of the circumstances surrounding the initial febrile seizure. N Engl J Med 1992;327:1122-7. [9] Offringa M, Bossuyt PM, Lubsen J, et al. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: a pooled analysis of individual patient data from five studies. J Pediatr 1994;124: 574-84. [10] Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:371-8. [11] Knudsen FU. Febrile seizure: treatment and prognosis. Epilepsia 2000;41:2-9. [12] El-Radhi AS, Barry W. Do antipyretics prevent febrile convulsions? Arch Dis Child 2003; 88:641-2. [13] Strengell T, Uhari M, Tarkka R, et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:799-804. [14] Joiint Working Group of the research Unit of the Royal College of Physicians and the British Paediatric Association: Guidelines for the management of convulsion fever. BMJ 1991;303:634-6. [15] American Academy of Pediatrics. The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996;97:5. [16] Maytal J, Steekle R, Eviatar L, Novak G. The value of early post-critical EEG in children with complex febrile seizure. Epilepsia 2000;41(2): 219-21. [17] Cuestas E. Is routine helpful in the management of complex febrile seizure? Arch Dis Child 2004;89(3):290. [18] Costa P, Marchetti F. Le convulsioni febbrili. Medico e Bambino 2005;24(4):227-34. [19] Grimshaw JM, Russel IT. Effect of clinical guidelines on medical practice. A systematic review. Lancet 1993;342:1317-22.

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Quaderni acp 2010; 17(5): 198-200

I ceppi di pneumococco che circolano in Italia Rosario Cavallo Pediatra di famiglia, Salice Salentino (Lecce) Abstract

Streptococcus pneumoniae in Italy The different serotypes of S. Pneumoniae responsible of invasive pneumococcal diseases in Italy from 1997 to 2009 have been registered by the Italian Health Institute (ISS). 42% of the registered diseases have been typesized. Only 40% of the isolated serotypes are found in the heptavalent vaccination used at the moment; due to a selective induced pressure the percentage decreased from 49% to 30% during the vaccination period. The 13valent vaccination has a coverage of 68%. Data coming from ISS confirm that the social burden of pneumococcal disease is not high, since the prevalence of sepsis or pneumococcal meningitis is about 1,1/100.000 (4/100.000 at 0-4 years of age). Quaderni acp 2010; 17(5): 198-200 Key words Streptococcus pneumoniae. Pneumococcal vaccination. Serotypes

L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha pubblicato le tabelle dei sierotipi di pneumococco isolati dai casi di malattie invasive occorse in Italia dal 1997 al 2009. È stato tipizzato il 42% dei casi registrati. Solo il 40% dei ceppi isolati corrisponde ai sierotipi contenuti nel vaccino eptavalente attualmente in uso; all’inizio della vaccinazione il valore era del 49%; tale percentuale si è ridotta al 30% in epoca vaccinale a causa della pressione selettiva indotta. L’attuale copertura del vaccino 13-valente rispetto ai ceppi isolati è del 68%. I dati dell’ISS confermano che il “peso sociale della malattia pneumococcica” in Italia non è elevato, dato che i casi di sepsi e di meningite pneumococcica si aggirano attorno al valore di 1,1/100.000 (4/100.000 nella fascia di età 0-4 anni) Parole chiave Pneumococco. Vaccino antipneumococcico. Sierotipi. Displacement

Introduzione

Lo pneumococco è un agente patogeno frequentemente responsabile di malattie respiratorie e a volte di malattie invasive gravi; se ne conoscono oltre 90 ceppi diversi che possono variamente circolare nei soggetti malati e/o nei portatori sani. In mancanza di un vaccino capace di neutralizzare tutti i ceppi di pneumococco, perché un intervento vaccinale possa essere efficace occorre che la composizione del vaccino sia corrispondente ai ceppi patogeni più frequentemente circolanti nel territorio in cui si prevede di intervenire; tale prevalenza deve essere attentamente sorvegliata nel tempo, visto che cambia al variare delle condizioni ambientali [1]. Attualmente in Italia, accanto al vaccino 23-valente a polisaccaridi “nudi” e quindi dalle limitate capacità di stimolare la memoria immunitaria (indicato per la prevenzione delle infezioni pneumococPer corrispondenza:

Rosario Cavallo e-mail: rosario.cavallo.2qkp@alice.it

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ciche, in particolare respiratorie, nei soggetti a rischio di età superiore a due anni e negli anziani, specie se affetti da bronchite cronica), sono disponibili tre vaccini “coniugati” capaci di stimolare una buona risposta immunitaria. Essi hanno le seguenti indicazioni: i vaccini 7 e 13-valente contro infezioni invasive, polmoniti, otiti; da 6 settimane a 5 anni, quello 10-valente contro infezioni invasive e otiti dei bambini, da 6 settimane a due anni [2]. La vaccinazione universale con vaccino antipneumococcico coniugato ha cominciato a essere praticata estensivamente negli USA fin dal 2000, anno in cui ha ottenuto la licenza il vaccino coniugato 7-valente; dal 1998 al 2005 il sistema di sorveglianza attiva delle meningiti ha verificato un sensibile calo delle stesse; tale effetto si è però accompagnato a una sostanziale modificazione della prevalenza dei ceppi circolanti: è diminuita la

circolazione dei ceppi vaccinali mentre è aumentata quella di ceppi patogeni non compresi nel vaccino eptavalente, con conseguente rischio di perdita di efficacia della vaccinazione stessa [3].

Metodi

Nel presente lavoro sono stati analizzati i dati italiani che dal 1994 l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) gestisce in merito alla sorveglianza dei casi di meningite occorsi in Italia; l’ISS opera in collaborazione con il Dipartimento malattie infettive, parassitarie e immunomediate (Mipi) e con il Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute (Cnesps). Nel 2007 la sorveglianza è stata estesa, per pneumococco, meningococco e HIB, anche agli altri quadri invasivi (principalmente le sepsi); da questa fonte ufficiale derivano i dati relativi alla frequenza delle meningiti e ora anche delle altre malattie invasive da pneumococco nel nostro Paese [4]. Pur tenendo presente la tendenza alla “sottonotifica”, crediamo che i dati siano abbastanza attendibili sia per l’alto numero di eventi che emerge, sia perché, essendo la meningite una malattia molto seria e impegnativa, il margine di sottonotifica è da considerare tutto sommato limitato. In aggiunta a questi sono stati poi analizzati i dati elaborati dal laboratorio di riferimento nazionale per le malattie invasive da pneumococco, che si trova all’ISS presso il Mipi e che effettua la sierotipizzazione dei ceppi batterici isolati da malattie invasive [5]. Le tabelle sulla frequenza dei sierotipi di pneumococco sono disponibili su EpiCentro, il portale web dell’ISS [6].

Risultati

Dal 1997 (anno a cui si riferiscono le prime segnalazioni di sierotipizzazione) al 1º novembre 2009 sono stati denunciati 4154 eventi [4]; 1805 nel periodo 19972003 e 2349 tra il 2004 e il 2009, periodo in cui si è diffusa massicciamente la vac-

salute pubblica

cinazione. Bisogna tenere conto che i dati relativi agli anni 2007, 2008 e 2009 sono ancora parziali e riferiti non solo a meningiti ma anche a sepsi e ad altre malattie invasive. Il fatto potrebbe di per sé essere positivo, ma è assolutamente indispensabile che venga mantenuta la distinzione dei diversi quadri nosologici notificati (meningiti, sepsi e altri eventi notificati) per evitare l’effetto confondente di altre patologie come le batteriemie occulte dal peso clinico molto più sfumato. A fronte dei 4154 eventi se ne è avuta la sierotipizzazione di 1741, cioè il 42%. Tale percentuale è stata pari al 51% nel periodo prevaccinale (923/1805) ed è paradossalmente e preoccupantemente calata al 35% nel periodo vaccinale (818/2349). Le cose sono andate un po’ meglio nella fascia di età 0-4 anni in cui c’è stata la sierotipizzazione di 357 dei 608 casi complessivi (59%). In questa fascia di età si è passati dal 46% dei casi tipizzati nel primo periodo (137/299) al 71% del secondo (220/309) (figura 1).

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FIGURA 1: NUMERO DI CASI DI MENINGITE PNEUMOCOCCICA TIPIZZATI IN ITALIA PRIMA DEL VACCINO (1997-2003) E DOPO (2004-2009)

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FIGURA 2: DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DEI CEPPI TIPIZZATI (N=1741) NEI SOGGETTI DI TUTTE LE ETÀ

Copertura del vaccino eptavalente

L’analisi delle tabelle pubblicate da Epicentro certifica che nel nostro Paese la copertura complessiva del vaccino eptavalente rispetto ai sierotipi effettivamente isolati è stata del 40%, essendo stato riscontrato un ceppo “vaccinale” in 698 dei 1741 casi esaminati. Tale copertura, pari al 49% (452/923) prima del 2004, è diventata pari al 30% (246/818) in seguito (figura 2). L’andamento è un po’ migliore nella sola fascia 0-4 anni, ma comunque fortemente in calo. La copertura complessiva in questa fascia di età rispetto ai sierotipi effettivamente circolanti è pari al 50% (180/357), passando però dal 64% iniziale (88/137 dei casi tipizzati dal 1997 al 2003) al successivo 42% (92/220 dei casi tipizzati dal 2004 al 2009) (figura 3). Considerato che la vaccinazione con vaccino eptavalente si è diffusa in Italia in modo consistente a partire dal 2004, la evidenza dei numeri dimostra che tale decisione è stata presa quando la copertura vaccinale media offerta dal vaccino rispetto ai ceppi realmente circolanti in Italia era inferiore al 50% (nel Piano Nazionale Vaccini 2005-07 si parlava dell’81%). Tale copertura attualmente in Italia è inferiore al 30% [7].

FIGURA 3: DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DEI CEPPI TIPIZZATI (N=357) NEI SOGGETTI DI ETÀ 0-4 ANNI

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salute pubblica

Copertura del vaccino 13-valente

Uno degli scenari possibili (probabili?) è quello di un “rilancio” della vaccinazione con il nuovo vaccino 13-valente da poco disponibile anche in Italia. I dati pubblicati ci confermano che la copertura teorica attuale del vaccino 13-valente sarebbe del 78% (173/220) nella fascia di età 0-4 anni (figura 3), ma solo del 68% (553/818) nel totale della popolazione (figura 2). Tale copertura è già ora fortemente in calo rispetto al periodo precedente, quando era pari all’88% (121/137) nella fascia di età 0-4 anni e del 74% (686/923) complessivamente; ciò è dovuto al fatto che la grande erosione di efficacia a carico dei 7 ceppi contenuti nel vaccino eptavalente è solo in piccola parte compensata dall’allargamento dello “spettro vaccinale”; il numero di infezioni invasive causato da ceppi non contenuti nel vaccino 13-valente è infatti passato dal 25% dell’epoca pre-vaccinale (237 su 923 tipizzazioni) al 34% della fase successiva (265/818) (figura 2). Tale effetto si è visto anche nella fascia 0-4 anni: si passa da 11% (16 tipizzazioni su 137) a 21% (47/220) (figura 3). La stessa cosa risalta meglio se si misura il rapporto eventi causati da ceppi vaccinali (13-valente)/eventi da ceppi non vaccinali: si passa da 686/237 (cioè un rapporto 2,89/1) a 553/265 (rapporto 2,08/1). Lo stesso rapporto nei casi 0-4 anni passa da 121/16 (7,56/1) a 173/47 (3,68/1).

Discussione

Crediamo doveroso prima di tutto dare atto della parte mezzo-piena del bicchiere rispetto a una vaccinazione verso cui siamo sempre stati critici: bisogna salutare con soddisfazione l’arrivo finalmente di numeri nostrani, frutto di un encomiabile impegno riguardo al monitoraggio della malattia pneumococcica, troppo spesso mal definita e poco sorvegliata, tanto da costringere spesso a fare riferimento a dati riscontrati in altri Paesi o forniti dai produttori del vaccino [8]. Pur non avendo compreso i motivi di tanto ritardo nella pubblicazione dei dati riferiti agli anni precedenti speriamo che sia rispettata la promessa di continuare regolarmente nel tempo sia il monitoraggio che la pubblicazione dei dati relativi; auspichiamo anzi che la tendenza al calo delle tipizzazioni s’inverta in modo definitivo in modo che tutti (o quasi tutti) gli 200

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eventi possano nel futuro essere chiaramente definiti, ma soprattutto ci auguriamo che si tengano ben distinti per quadro clinico i diversi eventi, in modo da poter fare verifiche e confronti che siano omogenei e quindi chiari. Altrettanto doverosa però è anche la rilevazione delle incongruenze e in generale delle vaste aree di poca chiarezza che hanno sempre accompagnato l’argomento, a cominciare dalla stessa sua definizione per così dire quantitativa; bisogna infatti ricordare che addirittura in documenti ufficiali come il Piano Nazionale dei Vaccini 2005-2007 hanno trovato ospitalità affermazioni come quella che attribuiva un peso sociale della malattia pneumococcica sovrastimato fino a valori di incidenza superiori a 60/100.000, cui veniva contrapposta una stima di copertura del vaccino coniugato eptavalente superiore a 80% [9]. Abbiamo invece visto che la copertura del vaccino eptavalente in Italia rispetto agli indicatori veramente importanti (cioè le sepsi e le meningiti) non raggiungeva il 50% ai tempi della sua introduzione in calendario (e attualmente è addirittura 30%), così come, al netto di eventi-fantasma come le famigerate batteriemie occulte, l’incidenza degli eventi che contribuiscono al peso veramente significativo della patologia pneumococcica (quello cioè che potrebbe giustificare un intervento vaccinale) è di poco superiore a 1/100.000: in base ai dati di quella sorveglianza che dal 2007 non riguarda più le sole meningiti, ma si è estesa a tutte le malattie invasive da pneumococco, nel 2008 (che è stato l’anno col maggior numero di eventi) si sono contati 658 eventi complessivi e 87 nella fascia di età 0-4 anni; il dato non è ancora definitivo, ma difficilmente il numero crescerà di molto. Tale numero corrisponde a una frequenza di meno di 1,1/100.000 nella popolazione generale e meno di 4/100.000 nella fascia di età 0-4 anni [4].

Conclusioni

Certamente le decisioni di politica vaccinale non competono a noi; pensiamo però che esse dovrebbero essere assunte con senso di responsabilità, chiarezza di obiettivi, rispetto delle priorità; dovrebbe inoltre essere assicurato il coinvolgimento anche di chi, parlando contro corrente, aveva fatto previsioni che si avvicinano

sorprendentemente al quadro delineato dai risultati pubblicati; pensiamo che ci si debba confrontare solo sulla base di studi scientifici seri e trasparenti, accessibili a tutti e possibilmente liberi da conflitti di interesse, evitando di dare ogni tipo di considerazione ai lavori privi di questi requisiti [10]. Per il vaccino antipneumococcico in Italia purtroppo non è sempre stato così; il risultato è che attualmente è in uso un vaccino molto scarsamente protettivo nei confronti dei ceppi circolanti, al punto che la vaccinazione di milioni di bambini non mostra di aver determinato alcun significativo miglioramento degli indicatori seri di efficacia (sepsi e meningiti); per coerenza a tutti questi bambini si dovrà consigliare almeno un’altra dose del nuovo vaccino e di eventuali prossimi vaccini a spettro sempre più ampio: inevitabilmente anche in futuro si avranno gli stessi problemi di erosione progressiva di efficacia. Avremo così inaugurato una nuova era nella storia delle vaccinazioni, quella del vaccino “a termine” che deve periodicamente essere aggiornato e rimodernato; nel frattempo avremo impiegato risorse preziose sottratte ad altri obiettivi e speso cifre astronomiche. Non ci resta che sperare che coloro, a cui invece compete effettivamente di fare le scelte vaccinali, ne tengano adeguato conto. u

Bibliografia [1] Il Nuovo Piano nazionale dei Vaccini. Medico e Bambino 2005;24(6):371-5. [2] Schede tecniche: https://www.vaccineshoppeca nada.com/secure/pdfs/ca/Pneumo_23_E.pdf; http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPA R/Prevenar/413000it1.pdf; http://www.ema.europa. eu/humandocs/PDFs/EPAR/synflorix/H-973it1.pdf; http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Prevenar13/H-1104-it1.pdf. [3] Hsu HE, Shutt KA, Moore MR, et al. Effect of Pneumococcal Conjugate Vaccine on Pneumococcal Meningitis. N Engl J Med 2009;360:244-56. http: //www.simi.iss.it/dati.htm. [5] http://www.epicentro.iss.it/temi/infettive/SierotipiVirali.asp. [6] http://www.epicentro.iss.it/temi/infettive/pdf/tabelle-sito-simi2.pdf. [7] Alfonsi V, D’Ancona FP, Ciofi degli Atti ML. Vaccinazioni anti-pneumococco, anti-meningococco e anti-varicella. Le attuali politiche regionali. Medico e Bambino 2008;27(2):90-2. [8] Cavallo R. Figli di un dio minore Medico e Bambino 2005;24(1):31-5. [9] http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_pubblicazioni_543_allegato.pdf pag.33. [10] Lettera aperta ACP 12 dicembre 2003.

salute mentale

Quaderni acp 2010; 17(5): 201

Il disturbo specifico di apprendimento. Il ruolo del pediatra Intervista al prof. Giacomo Stella Angelo Spataro (a cura di) Pediatra di famiglia, ACP Trinacria, Responsabile della segreteria “Salute mentale” dell’ACP

Parole chiave Disturbo di apprendimento. Disturbo specifico di apprendimento. Disturbo del linguaggio

Prosegue l’attività della segreteria “Salute mentale” con le interviste a esperti. La precedente intervista riguardava i disturbi del linguaggio, (Qacp 2010;17: 159).

Secondo la nosografia ufficiale il DSA è un “disturbo nell’apprendimento della lettura, della scrittura e del calcolo nonostante istruzione adeguata, in assenza di deficit intellettivi, neurologici o sensoriali e con adeguate condizioni socioculturali”. La diagnosi di questo disturbo viene fatta quando il bambino frequenta le prime classi della scuola primaria. Alcuni disturbi già presenti nel bambino in età prescolare sembrano predisporre al DSA. Esistono veramente dei disturbi che predispongono al DSA? Il trattamento precoce di questi disturbi migliora la prognosi del DSA? Cosa può fare il pediatra? A queste e ad altre domande risponde il prof. Giacomo Stella, psicologo, Professore ordinario di Psicologia clinica all’Università di Modena e Reggio Emilia, che ringraziamo vivamente [1].

Nell’anamnesi remota dei bambini con DSA sono presenti disturbi del linguaggio, delle prassie, dell’orientamento spaziale. Questi disturbi sono presenti in tutti i bambini ai quali sarà fatta in seguito una diagnosi di DSA? I segni premonitori dei DSA ritenuti affidabili in letteratura sono unicamente due: il disturbo del linguaggio e la presenza di familiarità per DSA. Nell’ambito del linguaggio esiste una precisa tassonomia che riguarda sia il completamento del repertorio fonologico del bambino, sia l’arricchimento del suo lessico. Il sistema fonologico viene definito prescrittivo perché è composto da un numero conosciuto di unità minime costituenti la parola o fonemi (30) che in genere compaiono in successione nello sviluppo del vocabolario tra i 12 e i 24 mesi, ma Per corrispondenza:

Angelo Spataro e-mail: spataro.angelo@alice.it

che debbono essere acquisiti entro una certa età cronologica (36 mesi). Se a 36 mesi un bambino parla utilizzando un numero ridotto di fonemi, il suo sviluppo linguistico può essere considerato atipico e il pediatra deve inviare il bambino per una valutazione specialistica. Esistono dati di letteratura che indicano come probabile all’80% la comparsa di un DSA quando il bambino presenta disturbi del linguaggio espressivo al compimento del 4° anno di età. Anche i problemi di orientamento spaziale e della coordinazione motoria sono in qualche modo collegati con i DSA, ma la relazione causale tra uno sviluppo atipico delle prassie e delle competenze spaziali e i disturbi di apprendimento non è stata chiaramente dimostrata. Inoltre, è necessario specificare che per le prassi e per lo sviluppo motorio non esistono né una precisa tassonomia né una descrizione chiara dei comportamenti attesi che consenta di distinguere con sufficiente chiarezza lo sviluppo tipico dallo sviluppo deviante. Il DSA è un disturbo multifattoriale a cui concorrono fattori linguistici, di processamento visivo, ma anche di attenzione e di integrazione fra le diverse componenti. Proprio per i disturbi dell’orientamento spaziale, questi concorrono alla dislessia non come fattore primario per sé, ma come difficoltà nell’integrare componenti temporali e spaziali nell’atto di leggere un testo. Il DSA è descritto dalla maggioranza degli Autori come un disturbo della codifica fonemica. In che cosa consiste questo disturbo? Quali legami ha con il disturbo fonologico del linguaggio? Si parla di disturbo fonologico quando la capacità di organizzare le componenti fonologiche che formano le parole si manifesta in ritardo, si sviluppa troppo lentamente o in maniera alterata. Un primo elemento è la manifestazione tardiva delle prime strutture fonologiche. Le ricerche sui disturbi del linguaggio indicano come segnali sentinella: a) una comparsa tardiva della lallazione canonica; b) la persistenza per un lungo periodo della sillaba piana come unica struttura fonotattica prodotta dal bambino (pota per porta, cap-pa per scarpa ecc.);

c) il mancato allargamento del repertorio fonologico, per cui il bambino produce un numero molto limitato di parole con la conseguenza che i pochi suoni strutturati compaiono ripetitivamente. La definizione “ tetismo” o “ cacofonia” si riferiscono appunto a un linguaggio in cui prevalgono, o addirittura vengono prodotte in maniera esclusiva alcune consonanti. Il legame con il successivo sviluppo delle capacità di letto-scrittura è ben conosciuto: il linguaggio scritto è una forma di transcodifica del parlato che richiede la capacità di analisi fonologica della parola molto accurata (definita competenza metafonologica). Lo sviluppo di questa competenza prevede circa 2 anni di padronanza dal momento in cui lo sviluppo fonologico è stato completato. Se questo accade entro i 3 anni, intorno ai 5 anni è normale vedere comparire nel bambino delle capacità di segmentazione e di fusione fonemica (segmentazione della parola in fonemi e costruzione della parola unendo i fonemi), veri prerequisiti della letto-scrittura. Ma se un bambino parla in modo alterato a 5 anni avrà molte difficoltà nell’affrontare questi compiti sovraordinati e in genere tenderà a riprodurre nello scritto (sia lettura che scrittura) le stesse difficoltà evidenziate nell’acquisizione del parlato (incapacità di scrivere parole complesse, scambi di suoni).

Logopedia e psicomotricità sono terapie efficaci per i disturbi del linguaggio, delle prassie e dell’orientamento spaziale? Sappiamo che di “dislessia non si guarisce”[1], ma la terapia abilitativoriabilitativa di questi disturbi può migliorare la prognosi del DSA? La logopedia è certamente una terapia efficace per i disturbi del linguaggio e quindi per la riduzione degli effetti funzionali che questo provoca sui processi di apprendimento della letto-scrittura e del calcolo. È meno chiaro il ruolo della psicomotricità, dato che le componenti prassiche e di orientamento spaziale hanno un ruolo meno decisivo per l’apprendimento della letto-scrittura. u Bibliografia [1] Stella G. La Dislessia. Aspetti clinici, psicologici e riabilitativi. Il Mulino Ed., 2004.

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Quaderni acp 2010; 17(5): 202-203

Caro prematuro, ma quanto ci costi? Carlo Corchia International Centre on Birth Defects and Prematurity, Roma

La nascita pretermine, problema di Sanità pubblica Questa puntata del forum è dedicata ai costi economici della nascita pretermine. Nell’ipotesi iniziale, avrebbe dovuto ospitare il contributo di un economista che inquadrasse il tema in una visione ampia e globale delle spese e delle risorse disponibili, dei cambiamenti sociali in atto o attesi, dei vincoli di sistema e dell’organizzazione sanitaria. Non sono però stato in grado di trovarne; i pochi consultati hanno declinato l’invito o semplicemente non hanno risposto. Ho quindi preparato una nota informativa con i dati recenti della letteratura, che spero possano sollecitare successivi interventi e riflessioni. Sono i benvenuti anche commenti riguardanti gli altri articoli comparsi nella rubrica e pubblicati nei precedenti tre numeri della rivista. L’invio può essere effettuato collegandosi al sito di Quaderni (www.quaderniacp.it) e accedendo al link “forum”, sezione “nascita pretermine”, oppure direttamente al mio indirizzo di posta elettronica (corchiacarlo@virgilio.it). (Carlo Corchia)

Parole chiave Nascita pretermine. Prematurità. Costi economici

Quali e quanti sono i costi economici della nascita pretermine? Domanda interessante, ma di difficile risposta, in particolare se riferita al nostro Paese, dove non ha suscitato finora particolare interesse. Nel passato, ormai remoto, sono stati fatti alcuni tentativi di calcolare le spese per l’assistenza ospedaliera dopo la nascita dei neonati ad alto rischio, per dimostrare, in particolare, che esse erano superiori (molto o poco a seconda delle circostanze) a quanto veniva rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) [1]. Poi la cosa è finita lì, mentre le spese sanitarie marcavano sempre più in rosso i conti delle regioni, alimentate da un ‘mercato della salute’ sempre più fiorente. Al contrario, nell’area anglosassone, in nord Europa e in nord America l’attenzione sviluppatasi all’incirca dalla metà degli anni ’90 in poi attorno a questo tema ha prodotto dati e risultati interessanti sia in merito ai costi ospedalieri nelle prime settimane di vita che a quelli dell’intera età evolutiva. Un’aggiornata revisione della letteratura è stata pubblicata recentemente da Petrou e coll. [2], con costi riferiti al 2008 corretti per l’inflazione.

Ospedalizzazione iniziale

Per l’ospedalizzazione iniziale i costi, ai tassi di cambio di inizio settembre 2010, possono variare da 711 € per un neonato a termine a 385.959 € per uno estremamente pretermine che sopravvive. Una

ampia variabilità emerge fra luoghi e realtà diverse, ma il dato costante è che i costi per singolo neonato sono tanto maggiori quanto più bassa è l’età gestazionale (EG). I costi totali sono tanto maggiori quanto più bassa è la mortalità (i deceduti costano meno dei sopravvissuti), e sono influenzati anche da altre variabili come interventi chirurgici e durata della ventilazione meccanica. Un approccio interessante è quello che mira a stimare il risparmio legato alla posticipazione della nascita. In California Phibbs e Schmitt hanno stimato che il risparmio mediano legato all’aumento di due settimane dell’EG per le gravidanze <33 settimane è compreso tra 22.718 e 50.378 € per caso, che al di sotto di 29 settimane il risparmio è di oltre 96.000 € e che al di sotto di 26 settimane esso sale a oltre 162.000 € [3]. Durante l’ospedalizzazione iniziale vi sono poi i costi non sanitari delle famiglie, che possono arrivare a rappresentare circa il 4% dei costi totali e fra i quali vanno menzionati in particolare le spese di viaggio (che pesano per poco meno dei due terzi), il mancato guadagno (quasi un terzo) e le spese di soggiorno (circa il 6%) [4].

Primi anni di vita

Anche le stime dei costi nei primi anni di vita successivi alla ospedalizzazione iniziale sono difficilmente comparabili a causa della grande variabilità che caratterizza le coorti dei bambini, i diversi periodi temporali e i metodi per il calcolo; è comunque appurato che esse si concentrano soprattutto nel primo anno e

che, anche in questo caso, nei singoli bambini sono inversamente proporzionali a EG e peso alla nascita. La quota più elevata è legata alle riospedalizzazioni, dovute principalmente a problemi respiratori e gastrointestinali, all’istruzione e a quanto pesa direttamente sulle famiglie per spese varie e per perdita di produttività e possibilità di guadagno. In Inghilterra i costi medi totali di riospedalizzazione fino a 10 anni di un bambino nato a meno di 28 settimane, tra 28 e 31 settimane e tra 32 e 36 settimane di EG sono rispettivamente 5,43, 3,71 e 1,86 volte più alti di quelli di un nato a termine [5]. Negli USA i costi per la frequenza alla scuola materna dei neonati di peso alla nascita <1000 g superano del 60% quelli dei neonati di peso >2500 g [6]. In Finlandia nel 1997 il mancato guadagno dei genitori di un neonato <1000 g nel primo anno di vita è stato stimato in 5990 € a fronte di 880 € per i genitori dei nati a termine [4].

Età evolutiva

Infine vi sono i costi riguardanti l’intero arco dell’età evolutiva e oltre, difficilmente quantizzabili e per i quali le informazioni disponibili sono scarse. Mangham e coll., in Inghilterra e Galles, utilizzando un modello di Markov, hanno stimato i costi della prematurità dalla nascita fino a 18 anni [7]. Il modello è stato costruito utilizzando come riferimento la coorte dei 621.618 nati nel 2006, suddivisi per singola settimana di EG, e stimando, da dati derivati da altri studi, la sopravvivenza e la presen-

Per corrispondenza:

Carlo Corchia e-mail: corchiacarlo@virgilio.it

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za/grado di disabilità; i costi erano solo quelli a carico del SSN. Le percentuali di nati <37 settimane e <32 settimane erano rispettivamente del 7,17% e dell’1,31%. I costi medi per ogni nato alle singole EG sono risultati di 24.046 € a 23 settimane, seguiti da un incremento fino a un massimo di 119.918 € a 28 settimane e da una graduale discesa a 50.882 € nei nati a termine. I costi medi per ogni singolo sopravvissuto partono invece da 336.530 € a 23 settimane per diminuire gradualmente fino a 51.169 € per i nati a termine. La stima della spesa complessiva è di 35.214 milioni di euro per tutti i nati, di 3,585 milioni di euro per quelli <37 settimane (10,18%) e di 931 milioni di euro per quelli <32 settimane (2,64%). È importante notare come, pur essendo altissimi i costi medi associati a ogni singolo bambino di bassissima EG, quelli complessivi legati alla prematurità rappresentano solo un decimo del totale; inoltre, i costi della nascita tra 32 e 36 settimane di EG pesano molto di più di quelli della grande prematurità (odd 3:1) a causa del maggior numero di bambini nati a quell’epoca di gestazione rispetto ai nati di EG ancora più bassa. Quindi, complessivamente, i neonati ‘late preterm’ hanno bisogno di più risorse economiche rispetto ai ‘very preterm’, ed entrambe le categorie molte meno dei nati a termine. Per l’insieme di tutti i pretermine il 94,5% dei costi risulta legato all’ospedalizzazione, il 2,4% alle cure ambulatoriali ospedaliere, lo 0,8% all’assistenza sociale e alle cure di comunità e il 2,2% all’istruzione; le spese, inoltre, sono quasi del tutto concentrate nel periodo neonatale (92,1%) e, in seguito, nei primi due anni di vita (3,9%).

In gravidanza

Finora si è parlato esclusivamente di costi successivi alla nascita pretermine. Ma quanto costa la prematurità prima della nascita? I dati a questo proposito sono molto scarsi, anche per motivi di ordine metodologico, se si considera che dalla metà ai due terzi dei parti pretermine

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riguarda donne senza apparenti preesistenti fattori di rischio, per le quali quindi i costi prima della nascita non sono diversi da quelli sostenuti fino a quel momento dalle donne aventi le stesse caratteristiche ma che partoriscono a termine, e che le gravidanze a rischio possono esitare sia in una nascita pretermine che a termine. Inoltre, se a quanto pare una parte non irrilevante dell’aumento dei nati pretermine è legata alla diffusione dei metodi di riproduzione assistita, anche le spese per queste andrebbero tenute in considerazione. In uno studio effettuato in USA nella prima metà degli anni ’90 i costi medi delle cure prenatali in caso di nascita pretermine e a termine nelle gravidanze ad alto rischio sono stati stimati rispettivamente in 1060 e 587 €, e quelli del travaglio e parto in 5941 e 5012 € [8]. A questi vanno poi aggiunti i costi personali diretti e indiretti necessari per le visite prenatali [9]. A distanza di oltre 15 anni dalla loro stima questi valori hanno sicuramente subito cambiamenti importanti e pertanto essi vanno considerati puramente orientativi.

Conclusione

E in Italia? Nel 2007 la spesa corrente sanitaria totale è stata di 101.143 milioni di euro, pari al 6,55% del PIL nazionale [10]. Quanto ai costi contribuisca l’assistenza ai bambini e ragazzi nei primi 18 anni di vita, e in particolare a quelli nati pretermine, è difficile dire. Se, con tutte le riserve del caso, applicassimo al nostro Paese i risultati inglesi, tenendo conto delle differenze riguardanti il numero di nati (che in Italia sono stati 569.000 nel 2009) e la loro distribuzione per EG, potremmo stimare una spesa complessiva di circa 605 milioni di € per i pretermine <32 settimane (~1% di tutti i nati) e di altri 2309 milioni per quelli nati fra 32 e 36 settimane di gestazione (~6% dei nati). In conclusione i costi economici associati alla nascita pretermine possono essere molto alti per singolo soggetto, ma nell’insieme rappresentano una quota relati-

vamente bassa del costo totale di tutti i nati, non superando il 2-2,5% per i bambini a più alto rischio, cioè quelli <32 settimane di EG. I costi potranno salire se migliorerà la sopravvivenza, in particolare per i grandi pretermine, e se continueranno ad essere assenti adeguate politiche di contenimento e prevenzione delle cause responsabili dell’aumento di frequenza della prematurità, specialmente fra 32 e 36 settimane di gestazione. È verosimile che quelle presentate siano sottostime di quanto realmente costa la nascita pretermine, data l’assenza di dati epidemiologici raccolti in modo sistematico. L’utilità di tali dati per una migliore pianificazione e organizzazione dell’assistenza e per stimolare ricerche sulle possibilità di prevenire o ritardare il parto pretermine, con conseguente guadagno di salute per i bambini e risparmio economico per le famiglie e la collettività, non sarà mai sottolineata abbastanza. u Bibliografia [1] Biasini GC, Folesani F, Garavelli E, et al. Valutazione dei costi di una sezione di Patologia Neonatale. Neonatologica 1988;2:86-90. [2] Petrou S, Eddama O, Manghan L. A structured review of the recent literature on the economic consequences of preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010 May 20 [Epub ahead of print]. [3] Phibbs CS, Schmitt SK. Estimates of the cost and lenght of stay changes that can be attributed to one-week increases in gestational age for premature infants. Early Hum Dev 2006;82:85-95. [4] Tommiska V, Tuominen R, Fellman V. Economic costs of care in extremely low birthweight infants during the first 2 years of life. Pediatr Crit Care Med 2003;4:157-63. [5] Petrou S. The economic consequences of preterm birth during the first 10 years of life. BJOG 2005;112 Suppl 1:10-5. [6] Roth J, Figlio DN, Chen Y, et al. Maternal and infant factors associated with excess kindergarten costs. Pediatrics 2004;114:720-8. [7] Mangham LJ, Petrou S, Doyle LW, et al. The cost of preterm birth throught childhood in England and Wales. Pediatrics 2009;123:e312-27. [8] Feldman WE, Wood B. The economic impact of high-risk pregnancies. J Health Care Financ 1997; 24:64-71. [9] Stringer M. Personal costs associated with highrisk prenatal care attendance. J Health Care Poor Underserved 1998;9:222-35. [10] www.istat.it.

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Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

Federalismo italiano La quota d’italiani che hanno percepito nell’ultimo anno un miglioramento dei servizi sanitari della propria Regione è stata del 20%: 26% al Nord-Ovest, 31% al Nord-Est, 19% al Centro, 10% al Sud. Il 40% dei residenti in Italia e il 48% dei residenti al Sud e isole dichiarano che in caso di un proprio e grave problema di salute si rivolgerebbero al Servizio Sanitario di un’altra Regione e non della proria. Al 6,3% a livello nazionale e all’8,5% di Sud e isole è già capitato di farlo. Il 40% degli italiani (54% al Sud) teme che nel futuro del Paese ci sia un aumento di differenze della qualità dell’assistenza fra le regioni. Il 32% teme che l’influenza della politica sia alla base del peggioramento prossimo venturo (Dati Censis in Il Sole24ORESanità 7-13/9/2010). Spoil system bocciato La Corte Costituzionale (sentenza 34/2010) ha bocciato le norme della Regione Calabria che prevedevano la decadenza automatica dei direttori generali (DG) al cambio degli organi politici di vertice della Regione; la motivazione è che i DG non sono nominati in base a criteri puramente fiduciari, ma al possesso di requisiti di professionalità e competenza. Insomma i DG devono essere funzionari politicamente neutrali. Nel 2007 la Corte aveva dichiarato illegittime analoghe norme della Regione Lazio. Ora ai TAR di Cagliari e L’Aquila pendono i ricorsi dei DG rimossi in Abruzzo e Sardegna, in cui lo spoil system è stato regolarmente attuato al cambio delle maggioranze politiche (Il Sole24ORESanità 16-22/2/2010). Vaccini miei dove siete finiti! Il Ministero della Salute, secondo Il Sole24ORESanità, ha chiesto alle regioni di censire e riconsegnare le confezioni integre di Focetria, prodotto da Novartis e acquistato dal governo italiano per far fronte all’influenza A. Quindici regioni sono già pronte a restituire 5 milioni di dosi, le altre sono alle prese con il censimento. L’operazione recupero sta creando più di una difficoltà operativa, perché va garantita la “catena del freddo” per la conservazione dei vaccini. La fornitura 204

di vaccini concordata ad agosto con Novartis ammonta a 24 milioni di dosi corrispondenti a 184,8 milioni di euro. Su 10 milioni di dosi consegnate, ne sono state usate meno di 900 mila. Se va bene, 5 milioni di dosi saranno ritirate dalle Regioni, ma ne mancano all’appello altre 4 milioni. Dove sono? Forse nei frigo delle Asl e quindi perdute? Quale sarà la sorte delle giacenze che il Ministero ritirerà e che valgono 77 milioni di euro? La trattativa tra la Novartis e il Ministero è in corso, ma pare sfumata l’ipotesi di riconvertire la partita con vaccini stagionali antinfluenzali. Chi ha dato ha dato: una ciambella la offre forse l’OMS che, forse un po’ pentita, spera che il ceppo virale pandemico sia tra i tre dominanti anche nel prossimo autunno. Scommettiamo che sarà così? (Il Sole24ORESanità 23/2/2010) Valutare i manager Gli operatori della Sanità non sono contrari a essere valutati. Da un’indagine condotta nelle Regioni Toscana e Piemonte emerge che il 42% dei dirigenti dichiara di non ricevere alcuna valutazione sulla qualità del lavoro svolto e sui risultati raggiunti. Il 25% dichiara che questo viene fatto solo alcune volte. La disponibilità alla valutazione è legata a una condizione: che il processo di valutazione parta dal top management, ossia in primo luogo che siano i direttori generali a dare l’esempio. Se le amministrazioni regionali non sono in grado di proporre un sistema serio di valutazione dell’operato di un direttore generale e di legare l’incentivazione ai risultati conseguiti, difficilmente si potrà avere credibilità nei livelli inferiori (IlSole24ORESanità 9-14/3/2010). Occhio agli occhiali! Il Ministro della Salute ha firmato la Circolare “Occhiali 3D per la visione di spettacoli cinematografici” alla luce delle considerazioni espresse dal Consiglio Superiore di Sanità. Il Provvedimento è stato inviato agli esercenti delle sale cinematografiche, ai Dipartimenti di prevenzione delle Asl e al Comando dei Carabinieri per la tutela della Salute (NAS). Nella Circolare si sottolinea che il Consiglio ha rilevato che in soggetti in

tenera età in seguito all’utilizzo di questi occhiali può insorgere qualche disturbo di ordine funzionale (nausea, vertigine ed emicrania), senza tuttavia che si abbiano danni o patologie irreversibili. Tali disturbi sono generalmente legati al fatto che nei bambini più piccoli la visione binoculare non è ancora presente o non è del tutto consolidata oppure perché possono sussistere difetti della vista. Peraltro, gli stessi disturbi funzionali possono riguardare anche gli adulti se lo spettacolo osservato in visione stereoscopica si prolunga per un tempo eccessivo senza interruzione. In particolare si suggerisce che per la visione di spettacoli cinematografici stereoscopici sia garantita agli spettatori l’informazione che l’utilizzo di occhiali 3D è controindicato per i bambini al di sotto dei sei anni d’età e che l’utilizzo dei medesimi occhiali negli adulti va limitato nel tempo, per una durata complessiva non superiore a quella di un singolo spettacolo, compreso l’intervallo. Infine, la Circolare riferisce che il Consiglio Superiore di Sanità, in considerazione del rischio di un aumento di trasmissione di infezioni batteriche e virali derivanti da un’utilizzazione inadeguata di occhiali 3D multiuso, ha espresso il parere che agli spettatori debba essere garantita la fornitura di occhiali monouso (Ministerosalute.it - 17 marzo 2010). Mettete dei fiori nei vostri ospedali Alcuni ospedali inglesi vietano i fiori nei reparti perché favorirebbero le infezioni, altri li consentono. Nessuna dimostrazione di effetti negativi dei fiori è stata rilevata in una ricerca ad hoc né per le persone né per le attrezzature. Anzi, hanno un significativo effetto positivo sull’umore dei ricoverati! (IlSole24ORESanità 23/2/2010) Un mondo senza bombe a grappolo Per ricordare le vittime delle bombe a grappolo all’ingresso del Palazzo delle Nazioni a Ginevra è stata posizionata una sedia di legno con una gamba spezzata. Il 40% delle vittime è costituito da bambini su un totale del 98% di civili. Una convenzione internazionale le ha messe al bando dall’agosto del 2010, ma mancano

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salute alcune importanti adesioni, fra cui quelle di Cina, Russia, USA e Israele (Lancet 2010; 375:698). Tra le pieghe della riforma sanitaria di Obama Nella riforma sanitaria di Obama è compreso anche il Physician Payments Sunshine Act, che prevede la pubblicazione di rapporti periodici su regali e pagamenti dell’industria del farmaco e della strumentazione medica ai medici e ai docenti che insegnano negli ospedali. Tranne alcune eccezioni, i pagamenti superiori a 10 $ verranno riportati su un sito web a libero accesso (http://www.prescriptionproject.org/sunshine_act). Poesie in inglese Il Premio Internazionale 2010 “Ippocrate” di poesia in lingua inglese vuole riunire la medicina e la poesia: medici che vogliono poetare e poeti che vogliono occuparsi poeticamente di medicina. Chi volesse cimentarsi può andare sul sito www.hippocrates-poetry.org. Qualcuno dirà, immodestamente, che il congresso ACP del 2009 ha fatto scuola. Linee guida OMS sulla qualità dell’aria negli ambienti chiusi Chi vive in ambienti chiusi umidi ha il 75% in più di probabilità di sviluppare malattie respiratorie e si calcola che circa il 13% dei casi di asma nei bambini dei Paesi industrializzati sia determinato da un eccesso di umidità all’interno degli edifici. L’umidità è la principale responsabile dei problemi di salute legati a una cattiva qualità dell’aria indoor, perché determina la proliferazione di microrganismi come muffe e batteri che rilasciano tossine nell’aria. Per prevenire questi problemi l’OMS ha pubblicato un rapporto sulla qualità dell’aria negli ambienti chiusi, che offre una descrizione generale del problema e fornisce alcune linee guida per garantire la salubrità dell’aria indoor. Preoccupazione in USA per l’obesità Alcune ricerche in USA hanno rilevato che la metà dei ragazzi ha un BMI sopra l’85° percentile e che l’età media in cui

scatta l’incremento di peso è il 22° mese. I bambini da 8 a 18 anni passano 7,5 ore (sic!) al giorno davanti ai media (PC, TV, videogames, iPhone); i bambini il cui BMI è nel quartile più alto a 11 anni hanno il doppio delle probabilità di morire prima dei 55 anni. Le ricerche hanno scosso la First Lady che ha lanciato una ambiziosa iniziativa: eliminare l’obesità nel giro di una generazione (www.letsmove.gov/) (www.kff.org/entmedia/upload/8010.pdf). Un editoriale di Lancet (2010;375:611) che commenta la notizia sostiene che un passo che va obbligatoriamente fatto (seguendo l’esempio di Svezia, UK, Corea del Sud) è il divieto di pubblicità per i cibi durante i programmi per bambini. Vi andrebbe aggiunto il divieto di installare macchine per cibi non salutari nelle scuole, insieme a una tassazione degli stessi cibi; problema questo discusso più volte da noi e ultimamente anche in un nostro editoriale (Qacp 2010;16:193). L’età fra i 6 mesi e i 2 anni è critica per la programmazione delle abitudini alimentari e i genitori hanno su questo delle grossissime responsabilità di cui non sono consapevoli. Il dato sopra riportato dello “scatto” del sovrappeso a 22 mesi aumenta la loro responsabilità e rende forse fallaci gli interventi successivi, focalizzando invece l’importanza di interventi negli asili nido e scuole materne e anche prima, come nei corsi di preparazione al parto e nel divezzamento. A noi sembra che le grossissime responsabilità non le abbiano solo i genitori!

un basso tasso di vaccinazione (p 0,001), il quale a sua volta è correlato con un basso livello economico (Lancet 2010; 375:963). Il vaccino non è quindi arrivato dove c’era maggiore necessità, ma non è strano: la porzione di popolazione più ricca spesso riceve più servizi di quella più povera. A questo punto nasce un problema etico: si deve scegliere di privilegiare le aree dove la necessità di intervento è maggiore in modo da “pareggiare” i benefici? Questo tipo di quesito si può porre per qualsiasi intervento di popolazione; per esempio anche per il progetto Nati per Leggere: a tutti o solo in aree deprivate, come in USA?

Intervenire dove il bisogno è maggiore? Al momento dell’introduzione del vaccino antipapilloma ci fu negli USA chi disse che poteva accadere che la vaccinazione finisse col raggiungere le ragazze con minor rischio di malattia. Così è successo. Il maggior rischio di morte per cancro della cervice negli USA è nel Mississippi (3,5/100.000), il minore a Rhode Island (1,8/1000). I rispettivi redditi medi di Mississippi e Rhode Island sono di 36.674 $ e di 55.980 $; il 15,8% delle ragazze del Mississippi è stato vaccinato, a Rhode Island il 54,7%. Più in generale la residenza in uno Stato con un’alta mortalità si è accompagnata con

Mortalità per ulcera peptica Un’indagine nei nati in Inghilterra, Galles, Scozia e Irlanda ha dimostrato che nel ventennio 1983-2003 l’incidenza della morte per ulcera peptica è diminuita: negli inglesi maschi dal 5,8 al 3,6/100.000, nelle femmine dal 3,1 all’1,9; negli scozzesi maschi dal 9,5 al 5,9, nelle femmine dal 4,3 al 3; negli irlandesi maschi dal 12,3 all’8,2; nelle femmine dal 4,7 al 3,7. Gli scozzesi e gli irlandesi, particolarmente questi ultimi, continuano però ad avere una mortalità più alta. La mortalità è dovuta a fattori socioeconomici o a stili di vita? Sono necessarie ulteriori ricerche (Lancet, correspondence 2010;375:553).

Rotarix sospeso negli USA ma non in Europa La Food and Drug Administration (FDA) ha annunciato la sospensione temporanea del vaccino Rotarix (contro il rotavirus) perché ha riscontrato nel prodotto la presenza del circovirus porcino di tipo 1. L’FDA precisa che questa raccomandazione è una precauzione presa in attesa di approfondire meglio la questione. Non è noto se questo virus possa causare malattie nell’uomo e non vi è attualmente nessuna evidenza che questo riscontro rappresenti rischi per la sicurezza. L’Agenzia non ritiene inoltre necessario un follow-up clinico di chi ha già ricevuto il vaccino poiché le evidenze disponibili sostengono la sicurezza di Rotarix (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/S afetyInformation/SafetyAlertsforHuman MedicalProducts/ucm205640.htm).

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Quaderni acp 2010; 17(5): 206-209

La sedazione procedurale nel 2010: i farmaci Laura Badina, Marta Minute, Egidio Barbi Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Università di Trieste Abstract

Procedural sedation 2010: the drugs The demand of diagnostic and therapeutic procedures performed on children outside of the operating room and the intensive care unit has substantially increased in recent years; the availability of non-invasive monitoring, short-acting opioids and sedatives has broadened the possibilities of sedation and analgesia practiced by non anesthesiologists in different settings. Adequate knowledge about drugs and their related problems are unquestionably requested to warrant procedures’ efficacy and safety. This paper describes the drugs that non anesthesiologists have to use during procedural sedation, giving information about their basic characteristics and adverse outcomes. Quaderni acp 2010; 17(5): 206-209 Key words Procedural sedation. Painful procedures. Distress. Pain

Le indicazioni alle procedure di tipo diagnostico-terapeutico da eseguire al di fuori della sala operatoria e della terapia intensiva si sono fatte sempre più numerose in anni recenti anche in ambito pediatrico; la disponibilità di attrezzature per il monitoraggio non invasivo e di farmaci oppiacei e sedativi ad azione ultrarapida ha aperto la possibilità ai non anestesisti di praticare la sedazione procedurale in diversi ambiti clinici. Una conoscenza adeguata dei farmaci da utilizzare e delle possibili criticità a essi associate è fondamentale per assicurare efficacia e sicurezza. Questo articolo inquadra i diversi farmaci utilizzati dai non anestesisti nella sedazione, indicandone le caratteristiche fondamentali che non possono essere ignorate e le possibili complicanze associate. Parole chiave Sedazione procedurale. Procedure dolorose. Distress. Dolore

In anni recenti le indicazioni alle procedure diagnostico-terapeutiche di tipo invasivo si sono fatte sempre più numerose ed è parallelamente aumentata la consapevolezza che tali procedure richiedano un trattamento di tipo analgesico-ansiolitico, essendo fonti di dolore, ansia e paura per i pazienti, e in particolare per quelli pediatrici. Per alcune procedure, in particolare quelle più invasive quali endoscopie digestive, rachicentesi, aspirati midollari, biopsie di organi interni, è necessario il ricorso alla sedazione profonda, con conservazione della respirazione spontanea, raggiungibile grazie a farmaci sedativi a breve durata d’azione che hanno facilitato l’approccio alle procedure invasive. Attualmente la sedazione profonda può essere raggiunta anche al di fuori della sala operatoria, e nell’ambito stesso del reparto pediatrico, portando a migliorare notevolmente la qualità dell’assistenza, Per corrispondenza:

Egidio Barbi e-mail: ebarbi@libero.it

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ridurre le liste d’attesa e semplificare l’organizzazione di ripetute procedure invasive. Per rendere ancor più efficiente questo sistema, è stata valutata nel corso degli anni la possibilità di affidare la gestione della sedazione procedurale a non anestesisti, che è stata riconosciuta come valida ed efficace, tanto da essere codificata dalle linee guida di diversi Paesi tra cui Israele, Australia e Germania [1-3]. Resta però fondamentale che chi si occupa di sedazione procedurale, indipendentemente dalla sua specializzazione, offra gli stessi standard di efficacia e soprattutto di sicurezza della sedazione gestita da personale anestesista, garantendo in particolare l’adeguata conoscenza dei farmaci utilizzati in corso di sedazione e la preparazione nella gestione della criticità correlata all’uso dei farmaci stessi. L’armamentario farmaceutico per la sedazione procedurale, che in passato era

limitato a un piccolo numero di agenti a lunga durata d’azione (meperidina, morfina, diazepam e cloralio idrato) con limitate vie di somministrazione, attualmente si è ampliato comprendendo un più vasto gruppo di farmaci a breve durata d’azione somministrabili per più vie: topica, transmucosa, orale, intranasale, rettale, intramuscolare, endovenosa e inalatoria [4]. Inoltre la disponibilità di antagonisti delle benzodiazepine (flumazenil) e degli oppioidi (naloxone), con possibilità di evitare efficacemente la depressione respiratoria nel caso una profonda depressione della coscienza venga accidentalmente raggiunta, ha incrementato il profilo di sicurezza della sedazione procedurale [5-6]. Bisogna però ricordare che gli antagonisti hanno una breve emivita, perciò uno stretto monitoraggio continua a essere necessario dopo l’apparente risoluzione dello stato di “sovrasedazione”. Le principali classi di farmaci utilizzati comprendono: i farmaci sedativo-ipnotici quali le benzodiazepine (es. midazolam, diazepam), i barbiturici (es. metoexital, tiopentone sodico) e numerosi altri farmaci appartenenti a una classe farmacologica propria (cloralio idrato, etomiodato, propofol); gli oppiacei (es. fentanil, morfina); gli anestetici dissociativi (es. ketamina) e i gas (protossido d’azoto). Propofol, tiopentone sodico, metoexital ed etomiodato sono classificati anche come sedativi ad azione ultrarapida, per la loro rapida azione e la breve durata (che comunque può essere prolungata mediante l’uso di dosi aggiuntive). I farmaci sedativo-ipnotici non hanno proprietà analgesiche e andrebbero sempre associati a un trattamento analgesico topico (crema anestetica tipo EMLA) o generale (oppioidi, ketamina) in base all’intensità dello stimolo doloroso. Di seguito riportiamo una breve descrizione dei farmaci maggiormente utilizzati per la sedazione procedurale [7].

aggiornamento avanzato

Farmaci sedativo-ipnotici Cloralio idrato

Il cloralio fa parte dei farmaci sedativi maggiormente usati in passato. Somministrabile per os e per via rettale, ha un profilo di sicurezza ben determinato ma, come tutti i sedativi, non è esente da effetti collaterali quali bradicardia e depressione respiratoria severa [8-9]. Sono infatti segnalati incidenti gravi (danni neurologici, decessi) per uso del cloralio al di fuori dell’ambito ospedaliero, in assenza di adeguato monitoraggio del paziente o in associazione ad altri farmaci [10]. Da usare con cautela nei bambini asmatici, può inoltre irritare la mucosa gastrica quando somministrato per os. Altri effetti collaterali descritti sono atassia, cefalea, eccitazione paradossa, confusione, aritmie, ipotensione, vomito ed epatopatia. Un altro svantaggio di questo farmaco è il periodo di latenza (circa 30 minuti prima di esplicare l’effetto sedativo, con variabilità interindividuale compresa fra i 30 minuti e alcune ore) [11]. Il cloralio non ha proprietà analgesiche e il suo uso è praticamente ristretto alla diagnostica per immagini, in particolare nei bambini di età inferiore ai 3 anni (al di sopra di questa età la percentuale di fallimento della sedazione supera il 10%). Il farmaco è disponibile in preparazione galenica al 10 o 20% (rispettivamente 100 e 200 mg/ml) e il dosaggio è molto variabile data l’ampia finestra terapeutica (da 25 a 100 mg/kg); la dose standard è di 25-50 mg/kg. A dosi superiori (75-100 mg/kg) l’efficacia aumenta, ma parallelamente cresce il rischio di effetti collaterali. In caso di inefficacia è possibile associarlo a una benzodiazepina (e.g. midazolam) che avrà azione sinergica e andrà somministrata a dosaggi inizialmente ridotti rispetto all’uso dello stesso farmaco in monoterapia. Nella somministrazione rettale le natiche del bambino vanno tenute strette per i 5 minuti successivi alla somministrazione, in maniera da facilitare la ritenzione e l’assorbimento del farmaco. In caso di scarica o vomito si consiglia la ripetizione empirica di metà della dose precedentemente somministrata.

Midazolam

Si tratta di una benzodiazepina idrosolubile largamente utilizzata in sedazione

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procedurale per le sue proprietà ansiolitiche e ipnotiche a cui si aggiunge un effetto ulteriore di amnesia anterograda. L’idrosolubilità ne permette una grande versatilità di somministrazione con possibilità di trattamento per via nasale (è anche disponibile un dispositivo “MAD” che permette la diffusione con atomizzazione del principio attivo), orale (assorbimento sublinguale o dopo ingestione), rettale, intramuscolare ed endovenosa [12]. L’onset di azione è di pochi minuti, paragonabile a quella endovenosa, per la via nasale e sublinguale; di 10-20 minuti per via intramuscolare o rettale; di 15-30 minuti per la via orale. L’emivita è breve, con raggiungimento del picco d’azione in una ventina di minuti. Ai dosaggi consigliati e in monoterapia non richiede digiuno, raggiungendo un effetto ipnotico “completo” ma comunque di breve durata nel 60% circa dei pazienti. I bambini che rimangono vigili manifestano comunque una minore agitazione e combattività. Come unico sedativo (in associazione ad analgesia locale) trova ampia indicazione per le procedure dolorose minori come l’incannulamento venoso difficoltoso, la sutura e la biopsia cutanea, mentre è insufficiente per garantire la sedazione profonda nelle procedure dolorose maggiori o che richiedono immobilità sostanziale (endoscopia, biopsia ossea, aspirato midollare, rachicentesi). Gli effetti collaterali sono rappresentati principalmente dalla depressione del respiro (dipendente da dose, velocità di infusione ed eventuale concomitante somministrazione di altri farmaci sedativi), ma anche da atassia, allucinazioni, nausea, vomito, diplopia, dolore da iniezione in sede intramuscolare. In una percentuale molto variabile di bambini (1-15%) può presentarsi un effetto paradosso con successiva agitazione psicomotoria, disforia, pianto inconsolabile. Il midazolam ha il vantaggio di avere un antagonista specifico, il flumazenil, somministrabile alla dose di 0,01-0,02 mg/kg/dose ripetibile ogni minuto fino alla dose massima di 1 mg. Gli effetti collaterali descritti per il flumazenil sono: nausea, vomito, vampate di calore, raramente convulsioni (quasi esclusivamente in soggetti epilettici dipendenti dalle benzodiazepine) e reazioni da ipersensibilità (inclusa anafilassi).

Propofol

Ipnotico molto potente ad azione ultrarapida (inizia ad agire in 40 secondi circa dall’iniezione endovenosa con cessazione dell’effetto in una decina di minuti dalla fine della somministrazione), agisce potenziando la trasmissione inibitoria GABAergica a livello del sistema nervoso centrale. Quando infuso rapidamente, provoca depressione respiratoria con apnea e arresto respiratorio, mentre se somministrato lentamente (orientativamente 1-2 mg/kg in 2-3 minuti nel bambino sopra l’anno, 0,5-1 mg/kg nel lattante) permette di mantenere la respirazione spontanea e lo stato di sedazione viene assicurato per tutto il tempo necessario alla procedura con successivi boli di 0,5 mg/kg (oppure utilizzando l’infusione continua, controindicata sotto i 3 anni per il rischio associato di propofol infusion syndrome, caratterizzata da acidosi metabolica, iperlipemia, iperkaliemia e arresto cardiaco) [13]. Sebbene la scheda tecnica lo consideri utilizzabile solo da parte di anestesisti, la letteratura è ricchissima di esperienze di sedazione procedurale con tale farmaco sia nell’adulto che nel bambino, gestite da diverse figure sanitarie (non solo medici, ma anche infermieri) [14-17]. Ha proprietà antiemetiche, con buona qualità del sonno e del risveglio, per cui è particolarmente vantaggioso per i bambini che necessitano di procedure ripetute [18]. I possibili effetti collaterali sono: depressione respiratoria (generalmente associata a infusione rapida o sovradosaggio), bruciore nell’infusione (l’infusione in una vena di grosso calibro è di regola sufficiente per evitare tale effetto, in alternativa la diluzione con acqua o lidocaina o la premedicazione con una piccola dose di ketamina sono interventi descritti come efficaci), ipotensione (frequente ma di regola clinicamente irrilevante salvo che in pazienti emodinamicamente già compromessi in cui andrà usato con molta cautela), clonie (discretamente frequenti, ma clinicamente non rilevanti), alterazioni del ritmo cardiaco. Da evitare prudenzialmente negli allergici all’uovo e alla soia, poiché il propofol è emulsionato in una sospensione di lecitina di soia [19]. 207

a,

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aggiornamento avanzato

Ketamina

La ketamina è capace d’indurre uno stato di “dissociazione corticale” caratterizzato da una profonda analgesia, sedazione, amnesia e immobilità, rapidamente raggiungibile con la somministrazione intramuscolare o endovenosa. L’effetto dissociativo compare una volta superato il livello soglia (approssimativamente calcolato in 1-1,5 mg/kg ev o 4-5 mg/kg im) che deve essere mantenuto per tutta la durata della procedura. Rispetto agli altri farmaci utilizzati in corso di sedazione procedurale ha la peculiarità di conservare la stabilità cardiopolmonare, avendo proprietà simpaticomimetiche con conseguente effetto inotropo positivo (aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca) e broncodilatazione. Tali caratteristiche la rendono particolarmente indicata in caso di rischio ipotensivo (paziente settico, emodinamicamente compromesso, ustionato, in stato di male asmatico). La depressione respiratoria è estremamente rara, sebbene l’infusione endovenosa troppo rapida possa provocare un irrigidimento della gabbia toracica con apnea iniziale. Gli effetti collaterali sono rappresentati dal vomito post-sedazione, nistagmo orizzontale (effetto frequente, per cui è bene preavvisare i genitori), vissuto onirico sgradevole (sogni vividi, allucinazioni, per dosi superiori a 0,5 mg/kg e comunque decisamente meno frequenti nel bambino rispetto all’adulto), scialorrea (poco utile in ogni caso la premedicazione con atropina), ipertensione, tachicardia. Considerata in passato controindicata in caso di ipertensione endocranica, recenti segnalazioni la ritengono sicura anche in questo ambito (il ripristino di adeguata perfusione cerebrale sarebbe il primum movens per ridurre la vasodilatazione cerebrale e di conseguenza la pressione endocranica), mentre rimane controindicata in caso di glaucoma [20]. Alcuni Autori segnalano un aumentato rischio di laringospasmo dell’ordine del 3% circa, in particolare in caso di somministrazione intramuscolare, mentre non sembrano correlati altri fattori quali l’associazione con l’atropina e/o le benzodiazepine o l’esecuzione di procedure sulle prime vie aeree [21]. L’iniezione endovenosa va eseguita lentamente (1-2 minuti) con comparsa di 208

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anestesia entro 30 secondi. La somministrazione intramuscolo può essere utile in situazioni particolari, per esempio per reperire un accesso venoso difficile in bambini in cui il ricorso al midazolam nasale o orale abbia fallito o si sia complicato con una reazione paradossa. L’effetto intramuscolo si ottiene rapidamente, nell’arco di 5-7 minuti, con anestesia di buon livello che dura una ventina di minuti. Una recente autorevole review sulla sedazione procedurale in Pronto Soccorso la indica come sicura con sole 3 ore di digiuno a dosaggi ev non superiori ai 2 mg/kg, considerandola di prima scelta per le procedure di sedazione in emergenza, quando il digiuno non può essere garantito [22]. Non tutti gli Autori sono però d’accordo nel giudicare il profilo di sicurezza della ketamina con un periodo di digiuno così breve [23].

Fentanil

Oppioide forte che, in virtù della sua liposolubilità, presenta un assorbimento decisamente più rapido degli oppioidi idrosolubili e può essere somministrato per via endovenosa, nasale, sublinguale e transdermica (per tale via, sconsigliata nei bambini dal prontuario AIFA, limitatamente al trattamento del dolore cronico). L’inizio d’azione è rapido con picco a 3-5 minuti e durata d’azione di 30-50 minuti. Farmaco a breve durata d’azione, molto popolare in terapia intensiva (neonatale e pediatrica); per il trattamento del dolore procedurale viene solitamente utilizzato per via endovenosa al dosaggio di 1-2 mcg/kg, meglio se in associazione a un farmaco sedativo tipo il midazolam, in quanto privo di proprietà ansiolitica e amnesica. La dose giusta è quella dose che provvede a un soddisfacente controllo del dolore: non esiste un dosaggio oltre il quale l’efficacia analgesica non è più incrementabile. Il fattore limitante è dato solo dalla comparsa degli effetti collaterali, che sono rappresentati da prurito nasale, nausea, vomito (sebbene meno frequenti rispetto agli altri oppiacei) e depressione respiratoria. Molto rari, ma possibili, l’ipotensione (soprattutto in associazione ad altri farmaci a effetto ipotensivo o in caso di ipovolemia) e la rigidità della parete toracica (in genere solo ad alti dosaggi,

superiori ai 5 mcg/kg). Il naloxone rappresenta l’antagonista specifico.

Protossido d’azoto

Anestetico inalatorio somministrato sotto forma di miscela gassosa contenente tra il 30 e il 70% di NO in associazione con ossigeno. È somministrabile con apposito dispositivo (fisso o portatile) che può essere gestito direttamente dal paziente, anche se questo è ovviamente impossibile per quel che riguarda i bambini, soprattutto se già agitati. Viene frequentemente utilizzato in Francia per brevi sedazioni procedurali ed è considerato molto sicuro ed efficace per procedure dolorose minime (incannulamento venoso, breve sutura). Il suo profilo di sicurezza è ottimo per quel che riguarda la stabilità cardiopolmonare, ma per garantire l’esecuzione di procedure dolorose maggiori (per esempio procedure in ambito oncologico quali rachicentesi o aspirati midollari) viene pressoché sempre utilizzato in associazione a farmaci endovenosi (generalmente un oppioide) [24]. Gli effetti collaterali sono modesti e comprendono nausea, vertigini, cambiamenti del tono di voce, euforia e risata incontrollata. In passato è stato segnalato un potenziale, ma controverso rischio di teratogenicità, per cui la legislazione italiana prevede ancora dispositivi ambientali di smaltimento del gas che limitano molto l’utilizzo degli apparecchi portatili [25]. u

Bibliografia [1] Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA), Gastroentereologycal Society of Australia (GESA) and Royal Australasian College of Surgeons. Document PS9 2008-Guidelines on Sedation and(or Analgesia for Diagnostic and Interventional Medical or Surgical Procedures. http://www.anzca.edu.au/resources/professionaldocuments/ps9.html. [2] Israel Ministry of Health. Pediatric sedation by non-anesthesiologists: policy statement 35/2003. http://www.health.gov.il/download/forms/a1353_ mr35_03.pdf. [3] Riphaus A, Wehrmann T, Weber B, et al. S3 Guideline: sedation for gastrointestinal endoscopy 2008. Endoscopy 2009;41:787-815. [4] Krauss B, Zurakowski D. Sedation patterns in pediatric and general community hospital emergency departments. Pediatr Emerg Care 1998;14: 99-103. [5] Handal KA, Schauben JL, Salamone FR. Naloxone. Ann Emerg Med 1983;12:438-45. [6] Shannon M, Albers G, Burkhart K, et al. Safety and efficacy of flumazenil in the reversal of benzodiazepine-induced conscious sedation. J Pediatr 1997;131:582-6.

aggiornamento avanzato

[7] Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;367:766-80. [8] Greenberg SB, Faerber EN, Aspinall CL, Adams RC. High-dose chloral hydrate sedation for children undergoing MR imaging: safety and efficacy in relation to age. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:639-41. [9] Vade A, Sukhani R, Dolenga M, HabisohnSchuck C. Chloral hydrate sedation of children undergoing CT and MR imaging: safety as judged by American Academy of Pediatrics guidelines. AJR Am J Roentgenol 1995;165:905-9. [10] Coté CJ, Karl HW, Notterman DA, et al. Adverse sedation events in pediatrics: analysis of medications used for sedation. Pediatrics 2000;106: 633-44. [11] Lago PM, Piva J, Garcia PCR, et al. Analgesia and sedation in emergency situations and in the pediatric intensive care unit. J Pediatr 2003;79: S223-30. [12] De Cunto A, Barbi E, Salierno P. Emergency sedation in children. Utility of intranasal midazolam. BMJ 2009 Nov 24;339:b4957. [13] Orsini J, Nadkarni A, Chen J, et al. Propofol infusion syndrome: case report and literature review. Am J Health Syst Pharm 2009;66:908-15. [14] Barbi E, Gerarduzzi T, Marchetti F, et al. Deep sedation with propofol by nonanesthesiologists: a prospective pediatric experience. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1097-103. [15] Pitetti RD, Singh S, Pierce MC. Safe and efficacious use of procedural sedation and analgesia by nonanesthesiologists in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: 1090-6. [16] Rex DK, Deenadayalu VP, Eid E, et al. Endoscopist-directed administration of propofol: a worldwide safety experience. Gastroenterology 2009;137:1229-37. [17] Rex DK, Heuss LT, Walker JA, et al. Trained registered nurses/endoscopy teams can administer propofol safely for endoscopy. Gastroenterology 2005;129:1384-91. [18] Barbi E, Badina L, Marchetti F, et al. Attitudes of children with leukemia toward repeated deep sedations with propofol. J Pediatr Hematol Oncol 2005;27:639-43. [19] Hofer KN, McCarthy MW, Buck ML, et al. Possible anaphylaxis after propofol in a child with food allergy. Ann Pharmacother 2003;37:398-40. [20] Bar-Joseph G, Guilburd Y, Tamir A, et al. Effectiveness of ketamine in decreasing intracranial pressure in children with intracranial hypertension. J Neurosurg Pediatr 2009;4(1):40-6. [21] Melendez E, Bachur R. Serious adverse events during procedural sedation with ketamine. Pediatr Emerg Care 2009;25:325-8. [22] Atkinson P, Chesters A, Heinz P. Pain management and sedation for children in the emergency department. BMJ 2009;30:339:b4234. [23] Crawford DC, Kapoor A. Emergency sedation in children. Sedating unfasted children may be dangerous. BMJ 2009;339:b4959. [24] American Academy of Pediatrics; American Academy of Pediatric Dentistry, Coté CJ, Wilson S; Work Group on Sedation. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Paediatr Anaesth 2008;18:9-10. [25] Teratogenicity of nitrous oxide. FDA Drug Bull 1981 Mar;11(1):7.

TABIANO HA VENT’ANNI Terme di Tabiano, 18-19 febbraio 2011 Grand Hotel Terme Astro – Via Al Castello, 2 – Tabiano Bagni (PR) PROGRAMMA PROVVISORIO Venerdì 18 febbraio ore 08,45 Il benvenuto delle Terme ore 09

FAI LA DIAGNOSI (Moderano: G.C. Biasini, L. Peratoner) Lo screening neonatale allargato (A. Burlina, Padova) Gli esami dell’endocrinologo (M. Pocecco, Cesena) Immagini in uronefrologia: eco e poco più? (L. Peratoner, Trieste) Il neuroimaging nelle anomalie EEG (G. Gobbi, Bologna) Liber scriptus (C. Panza, Parma)

ore 11,10 Sessioni parallele In laboratorio (A. Burlina, Padova) Dall’immagine ecografica alla diagnosi (L. Peratoner, Trieste) I disturbi parossistici non epilettici (G. Gobbi, Bologna) Pubertà anticipata, malattia tiroidea, ipostaturalismo (M. Pocecco, Cesena) ore 15

LE RACCOMANDAZIONI DELLO SPECIALISTA: COSE DA FARE, COSE DA EVITARE (Moderano: E. Barbi, P. Villani) Il pediatra “algologo” (E. Barbi, Trieste) Il pediatra nutrizionista: chi mangia troppo (M. Iaia, Cesena) … e chi muore di fame (L. Peratoner, Trieste) Il pediatra dermatologo (M. Cutrone, Mestre) Bronchi e terme: indicazioni e controindicazioni (M. Pizzi, Tabiano)

ore 18,30 Sessioni parallele Il dolore in chi non ha voce (E. Barbi, Trieste) Il rischio obesità in età prescolare (M. Iaia, Cesena) I casi clinici dermatologici pratici (M. Cutrone, Mestre) ore 20

CENA con intrattenimento musicale di “V. Canepa & M. Zecca”

Sabato 19 febbraio ore 09 OCCHI BENE APERTI (Moderano: P. Siani, L. Peratoner) Fluoro (R. Buzzetti, Rimini) PPI: quando sì e quando no (E. Valletta, Forlì) Midazolam (E. Barbi, Trieste) La tosse e ambiente (G. Toffol, Asolo) ore 11,30 FIN DA PICCOLI Gli interventi precoci: ragioni e vantaggi (G.C. Biasini, Cesena) Le guide anticipatorie: aiutare i genitori a essere esperti dei bambini (S. Manetti, Piano di Sorrento) ore 12,30 Compilazione del questionario (C. Panza, Parma) ore 12,45 Chiusura dei lavori Sede:

Centro congressi “Grand Hotel Terme Astro” Via Al Castello, 2 – Tabiano Bagni (PR)

Segreteria organizzativa e prenotazioni: Terme di Salsomaggiore e Tabiano Tel. 0524 565523 - Fax 0524 565497 info@grandhoteltermeastro

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Siamo stati colpiti da una iniziativa di Nature Medicine: la rubrica “Community Corner”. Su un articolo la rivista chiede il parere di professionisti anche di competenze diverse dagli Autori dell’articolo. Tutti sono chiamati a esprimersi perché parte della comunità come specialisti di aree specifiche o semplicemente cittadini curiosi per ogni problema di salute. L’iniziativa è interessante per “legare” diversi lettori. L’idea di comunità è forte: esprimere un parere, o un pensiero, su una notizia sulla salute è ciò che capita di fare direttamente (come medici) o indirettamente (come cittadini, familiari, esperti ecc.).

Lo screening su tutta la popolazione in età fertile riduce l’incidenza della fibrosi cistica*

Parole chiave Fibrosi cistica. Screening genetico. Eterozigote. Diagnosi prenatale

La fibrosi cistica (FC) è una malattia autosomica recessiva causata dalle mutazioni del gene CFTR che modula una proteina di membrana per i flussi degli ioni cloro. In Europa l’incidenza è di un caso ogni 3500 nascite. In Italia i portatori sani del gene mutato sono circa 2 milioni. Vi è la convinzione che l’incidenza della malattia sia diminuita, ma i dati disponibili a sostegno sono contrastanti per le differenti popolazioni considerate e le diverse strategie diagnostiche attuate: in zone storiche per la lotta alla FC come Veneto e Trentino-Alto Adige dove lo screening della popolazione è iniziato in modo sistematico negli anni ’70 si attuano, oltre al test effettuato alla nascita, due

diversi programmi: uno restrittivo, limitato a persone con una storia familiare positiva e ai loro partner; l’altro esteso a tutta la popolazione in età fertile. L’analisi dei risultati di 14 anni (1997-2007) dimostra una generale riduzione percentuale dell’incidenza della malattia (0,16 per 10.000 neonati anno), ma considerevolmente superiore nelle aree dello screening esteso. Per numero di casi, se ne sono registrati 5 nuovi nei nati del 2008 nell’area a screening selettivo e 2 casi nell’altra area. Sebbene manchi ancora un’analisi dei costi e della efficacia dello screening lo studio indica che l’ampliamento della popolazione target riduce in modo più efficiente l’incidenza della malattia. I risultati pongono anche altri quesiti di ordine etico, circa gli interventi messi in atto per modificare la selezione naturale della popolazione.

*Castellani C, et al. Association between carrier screening and incidence of cystic fibrosis. JAMA 2009;302:2573-9.

Penso che ognuno di noi, se si trovasse a dover scegliere se sottoporsi o meno a un simile esame, sarebbe portato a declinare la risposta in termini individualistici, soppesando i pro e i contro che questa scelta avrebbe per se stesso e la sua stretta cerchia. Questo studio ci dice però che questi programmi portano a modifiche di popolazione così importanti da essere percepibili e misurabili nel giro di pochi anni. Estremizzando forse un poco il discorso, è come aver dimostrato che siamo in grado di dare una formidabile e fino a pochi anni fa impensabile accelerazione ai processi selettivi, e dunque evolutivi, della specie umana. La mutazione del gene CFTR nel cromosoma 7 responsabile della fibrosi cistica, quella del gene HBB nel cromosoma 11 responsabile della beta-talassemia e molte altre ancora, ci hanno messo molti secoli a superare la selezione naturale, in forza di un vantaggio evolutivo conferito agli eterozigoti (nei confronti del colera nel primo caso, della malaria nel secondo, ecc.). Il progresso della medicina ha in pochi decenni reso questi vantaggi trascurabili, almeno nel mondo occidentale, lasciando ai soggetti portatori il solo svantaggio di poter generare discendenti affetti da gravi malattie. La selezione naturale impiegherebbe ancora una volta molti secoli a liberarsi di queste mutazioni, divenute solo svantaggiose. Con la diagnosi di portatore, ma lo stesso discorso vale per la diagnosi prenatale, l’uomo è in grado di accelerare enormemente questi processi di selezione. Siamo dunque alle porte di una nuova frontiera per l’eugenetica? Guido Bertolini, Epidemiologo Clinico, Ranica (BG) guido.bertolini@marionegri.it

Il lavoro è senza dubbio ben condotto dal punto di vista metodologico, ricco di riferimenti bibliografici, di calcoli appropriati e di dettagli statistici. Non l’ho trovato però un lavoro di facile lettura e di immediata comprensione. Parlo come clinico e quindi voglio sottolineare “pregi-limiti-suggerimenti”. Pregi: a) qualità metodologica; b) valore dei risultati ottenuti. Limiti: a) lavoro difficile da seguire; b) eccessivamente “specialistico”, e quindi impostato solo per “gli addetti ai lavori” e di non rilevante interesse per il pediatra generalista. Suggerimenti: lavori come questo dovrebbero comunque essere più sintetici e prevedere una parte pratica per avere la capacità di tradurre i risultati in “suggerimenti e/o raccomandazioni” che consentano un’attenzione e un’applicazione al problema indubbiamente di rilevante impatto clinico e operativo. Tutto ciò non per togliere valore al lavoro ma per renderlo, però, più accettato e creduto dalla comunità clinica generale. Ultimo appunto: lavori di questo tipo dovrebbero sempre prevedere una “sezione” di commento critico sul perché è stato fatto lo studio, sull’obiettivo a lungo termine e sul perché sia molto importante tradurre nella pratica clinica quello che si è ottenuto tramite analisi numeriche così precise ma complesse. Momcilo Jankovic, Ematologo Pediatra, Monza (MB) momcilo@libero.it 210

Non necessariamente le campagne di screening, anche se opportunamente condotte secondo il decalogo dell’OMS, possono determinare effetti positivi. A Verona e nel Trentino-Alto Adige lo screening per la FC viene offerto gratuitamente solo ai genitori di pazienti affetti dalla malattia e a coppie che hanno pianificato una procedura di fertilizzazione in vitro; nel Veneto dell’Est (Padova) il test viene offerto anche a tutte le coppie in età riproduttiva. Nel corso di oltre un decennio si è assistito a una riduzione della incidenza della malattia più marcata nel Veneto dell’Est. Sembra evidente che, quanto più uno screening viene offerto alla popolazione, tanto maggiori sono le possibilità non solo d’identificare la malattia, ma anche di ridurre significativamente la sua incidenza. Nel caso della FC la diminuzione della incidenza sembra essere in relazione alle scelte di pianificazione familiare della coppia, resa consapevole dei rischi di procreare un bambino malato. Le differenti politiche sanitarie di prevenzione adottate nelle due Regioni, inoltre, determinano differenti risultati che dipendono direttamente dal numero di casi di portatore sano identificati: anche questo potrebbe essere un effetto della regionalizzazione ormai molto avanzata in Italia. Manca la valutazione beneficio-costo, che forse dovrebbe essere integrata in uno studio di questo tipo. Paolo Longoni, Medico di Famiglia, Milano paololongoni2@virgilio.it

Principale risultato dello studio è la riduzione dell’incidenza di FC grazie all’analisi genetica prenatale o addirittura di coppia. Infatti la prevalenza è inversamente correlata al numero di analisi genetiche eseguite. Tuttavia, come è noto, la prevalenza è bassissima e la riduzione di incidenza è di 1,5 casi ogni 10.000 soggetti. È quindi fondamentale la certezza della diagnosi, un falso positivo in più o in meno fa variare l’incidenza del 50%. Gli Autori riportano un iter diagnostico perfezionato negli anni: dalla sola analisi delle proteine nel meconio si è passati a una diagnosi certa solo con 3 positività (proteine del meconio, IRT e analisi delle mutazioni genetiche). Gli stessi Autori riportano che dallo studio sono state escluse tutte le persone con diagnosi accertata negli anni successivi, per la presenza della tipica sintomatologia (falsi negativi). Ho letto con grande interesse la lunga discussione, che in parte affronta i punti di cui ho finora discusso, e le conclusioni, chiare dall’inizio. Ma non sono riuscito a trovare un’indicazione su quali dovrebbero essere, secondo gli Autori, le misure preventive per questa grave patologia. Nonostante queste brevi considerazioni, l’importanza dell’articolo è indubbia, testimoniata anche dalla qualità del giornale su cui è riportata. Leggendo questo articolo come i tanti altri di gruppi italiani, pubblicati su riviste prestigiose, ci si meraviglia di come la ricerca italiana riesca a rimanere a livelli elevati, nonostante l’aberrante politica dei tagli dei fondi per ricerca, portata avanti ormai da troppi anni. Ferruccio Galletti, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Napoli Federico II, galletti@unina.it

Quaderni acp 2010; 17(5): 211-214

Dalle conoscenze alle raccomandazioni Il metodo GRADE Roberto Buzzetti Epidemiologo, Rimini Abstract

From literature to practice Among the requirements of a good clinical guideline, grading has a considerable importance since not everything recommended has the same grading. For this purpose about twenty different grading systems have been developed. In order to unify the different grading systems at the beginning of 2000 a group of guidelines experts have defined a method that would maintain the link between the strength of the available evidence and the grade of the recommendation. The GRADE method confirms that the strength of recommendations has to be based on evidence levels but non only on them. Furthermore the grading system assigned basically on the study design can vary considering a formal assessment of methodological quality, quantity, consistency and applicability of the evidence, and also the cultural, epidemiological and normative aspects. In this way attention is given to study outcomes and not only to study design. For each important outcome quality assessment is based on the effectiveness of the single studies results. So great importance is given to the balance between pros and cons and the transferability of proofs within a specific setting. Quaderni acp 2010; 17(5): 211-214 Key words Guidelines. EBM. GRADE. Working group. Evidence levels. Recommen-

dations Strength

Tra i requisiti di una buona linea guida parecchia importanza ha il cosiddetto grading: non tutto ciò che si raccomanda di fare ha la stessa intensità. È stata sviluppata a questo proposito almeno una ventina di sistemi differenti di grading. Per tentare di unificare i vari sistemi, dall’inizio degli anni 2000 un gruppo di esperti sulle linee guida ha messo a punto un metodo per passare dai livelli di evidenza alla forza delle raccomandazioni. Il metodo GRADE conferma che la forza delle raccomandazioni deve essere basata sui livelli di evidenza, ma non deve limitarsi a questi. È possibile aumentare o diminuire il livello degli studi, inizialmente assegnato sulla base del disegno di studio, tenendo conto anche della qualità con cui gli studi sono condotti, della coerenza tra studi differenti e della diretta applicabilità dei risultati alla pratica, tenendo conto di fattori anche culturali, epidemiologici, organizzativi, normativi. L’attenzione, inoltre, si sposta dal disegno dello studio agli outcomes. La qualità delle prove viene valutata sulla validità dei risultati dei singoli studi, per ognuno degli outcome importanti. Grande importanza assumono il bilancio tra pro e contro, e la trasferibilità delle prove nella pratica nello specifico contesto. Parole chiave Linee guida. EBM. GRADE. Working Group. Livelli di evidenza. Raccomandazioni (forza delle)

Introduzione

L’EBM, le linee guida. Conoscenze e raccomandazioni

Ormai da un paio di decenni siamo nell’era dell’EBM. Se questo fosse vero, dovremmo assistere a un “utilizzo coscienzioso (scrupoloso), esplicito (chiaro, preciso), giudizioso (prudente) delle migliori conoscenze disponibili al momento, nel processo decisionale riguardante la cura dei singoli pazienti” [1]. Prima di

cantar vittoria, dovremmo dunque verificare la tanto attesa “rivoluzione” almeno in due ambiti. Da una parte, il versante delle conoscenze; dall’altro, quello delle decisioni. Sul versante delle conoscenze sono stati fatti passi in avanti. L’aumentata coscienza critica, la grande rivoluzione (questa sì) tecnologica fanno sì che nel giro di poche ore, giorni o settimane tutto lo scibile su un tema di interesse sia a disposizione del professionista interessato al problema.

Sono inoltre venuti a compimento progetti di incredibile importanza sulla sintesi delle conoscenze. La sfida lanciata dalla Cochrane Collaboration ci ha portato, nel giro di pochi anni, a un corpo di revisioni sistematiche assai ricco di rigore sia dal punto di vista quantitativo (box 1) sia soprattutto dal BOX

1: CHE COSA CONTIENE LA COCHRANE LIBRARY

THE COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS (CDRS): full-text delle revisioni sistematiche, regolarmente aggiornate (6162); revisioni 4247, di cui 30 nuove e 85 updates (22 nuove ricerche, - 6 con conclusioni modificate); protocolli delle revisioni in preparazione (1915), di cui 23 nuovi. DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS (DARE): abstract strutturati di revisioni sistematiche non prodotte dalla Cochrane Collaboration e analizzate qualitativamente dal NHS Centre for Reviews and Dissemination di York (UK) (12.594). THE COCHRANE CONTROLLED TRIALS REGISTER (CCTR/CENTRAL): registro di tutti i trial clinici identificati dai gruppi di revisione Cochrane allo scopo di preparare il proprio database specializzato (620.700). Ricerca sulle maggiori banche dati (Medline, Embase, Psychinfo, Cinahl). Ricerca manuale (dal 1945 in poi) su riviste, atti di congressi e su molte altre fonti non incluse in Medline o in altre banche dati. THE COCHRANE METHODOLOGY REGISTER (CMR): raccolta bibliografica di articoli e testi sui metodi di conduzione delle revisioni sistematiche (13.164). HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT DATABASE (HTA): abstract di rapporti di Technology Assessment (8.273). NHS ECONOMIC EVALUATION DATABASE (NHS EED): abstract di rapporti di valutazione economica (28.551). Dati aggiornati al numero 5 del 2010 [2]

Per corrispondenza:

Roberto Buzzetti e-mail: robuzze@gmail.com

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leggere e fare

lato qualitativo, nella valutazione metodologica degli studi. La seconda decisiva tappa porta dalle conoscenze alle raccomandazioni. Sono nate per questo le linee guida, all’inizio documenti confusi, talvolta simili a piccoli trattati o a protocolli, spesso basati sul consenso degli esperti. Pian piano si è fatta avanti una “scienza delle linee guida”, e i numerosi studi sull’argomento hanno contribuito a fare chiarezza sui requisiti che una linea guida deve avere per poter essere considerata appunto una buona linea guida e non l’ennesimo atto di autorità di chi vuole imporre sugli altri le proprie pressioni e le proprie opinioni. Si è giunti a comprendere via via l’importanza del coinvolgimento delle parti in causa (necessità di un gruppo multidisciplinare), della necessità di basarsi sulle migliori evidenze, dell’importanza di un “grading” nelle raccomandazioni. Altri requisiti irrinunciabili sono la chiarezza degli obiettivi e delle linee guida stesse, l’indipendenza editoriale, l’applicabilità nella pratica quotidiana. È stato formalizzato uno strumento di valutazione, AGREE, che, esaminando le linee guida per ognuna di queste aree, permette di assegnare loro un punteggio di qualità [3].

Il problema del grading

Non tutto ciò che si raccomanda di fare o di evitare lo si raccomanda con la stessa intensità. Questo non solo nel mondo della medicina, ma in ogni campo della vita. Vi sono azioni importantissime da portare assolutamente a compimento o errori molto gravi da evitare assolutamente; ma vi sono anche suggerimenti, consigli per i quali sentiamo di spendere qualche energia, seppur in misura minore, forse perché ci sentiamo meno sicuri nel raccomandare. Vi sono infine decisioni sulle quali non ci sentiamo di sbilanciarci; vorremmo dire qualcosa in proposito, ma non abbiamo sufficienti prove per sostenere le ragioni del fare o del non fare. Nel mondo delle linee guida è stata sviluppata almeno una ventina di sistemi differenti di grading. Qualcuno distingue tra “recommendation” e “option”; qualcun altro usa i verbi (must, should, could, may…), altri ancora risolvono il problema assegnando delle lettere o dei numeri per designare sia il livello di evidenza sia 212

Quaderni acp 2010; 17(5)

BOX 2: LE SOCIETÀ SCIENTIFICHE E GLI ENTI CHE HANNO ADOTTATO O CHE UTILIZZANO IL METODO GRADE Organizations that have endorsed or that are using GRADE [5] WHO - Guidelines for World Health Organization Guidelines Endocrine Society Clinical Guidelines - USA ACCP American College of Chest Physicians Guidelines - USA UpToDate - Putting Clinical Information Into Practice - USA ASR Agenzia sanitaria regionale, Bologna - Italia Ministry of Health and Long-Term Care, Ontario - Canada Surviving Sepsis - International Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin - Germany American Thoracic Society - USA American College of Physicians - USA The Cochrane Collaboration - International Kidney Disease: Improving Global Outcome - International European Society of Thoracic Surgeons - International Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) - USA Society of Critical Care Medicine (SCCM) - USA National Institute for Clinical Excellence (NICE) - UK Norwegian Knowledge Centre for the Health Services - Norway The University of Pennsylvania Health System Center for Evidence-based Practice - USA German Center for Evidence-based Nursing “sapere aude” - Germany Evidence-based Nursing Südtirol, Alto Adige - Italy Society for Vascular Surgery - USA BMJ Clinical Evidence - UK EBM Guidelines - Finland/International Polish Institute for EBM - Poland European Respiratory Society (ERS) - Europe Japanese Society for Temporomandibular Joint - Japan National Board of Health and Welfare - Sweden COMPUS at The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Canada Infectious Diseases Society of America - USA Spanish Society for Family and Community Medicine Emergency Medical Services for Children National Resource Center - USA SBU - The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care - Sweden The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) - UK Evidence-Based Tuberculosis Diagnosis (tbevidence.org) - Canada National & Gulf Center for Evidence Based Medicine (NGCEBM) - Saudi Arabia American Society for Gastrointestinal Endoscopy - USA European Association for the Study of the Liver - Europe CDC’s Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) - USA Finnish Office for Health Technology Assessment - Finland NHS Quality Improvement Scotland - UK The American Association for the Study of Liver Diseases - USA The Canadian Cardiovascular Society - Canada La Société Canadienne de Cardiologie - Canada

leggere e fare

la forza della raccomandazione. Va infatti tenuta ben presente questa distinzione fondamentale tra l’analisi asettica e il più possibile oggettiva delle conoscenze provenienti dagli studi e il mondo reale delle raccomandazioni che di fatto pretenderebbero di guidare le azioni dei professionisti. Con questo spirito, all’inizio degli anni 2000, un gruppo di esperti sulle linee guida ha incominciato a riunirsi (gruppo GRADE) con vari obiettivi [4]. Il primo obiettivo era senz’altro quello di tentare di unificare i diversi sistemi di grading presenti al mondo. Il secondo obiettivo, ancora più interessante, trovare un metodo che permettesse di passare dalle conoscenze (levels of evidence: “fino a che punto uno può confidare nel fatto che la stima dell’effetto sia corretta”) alla forza delle raccomandazioni (“fino a che punto uno può confidare nel fatto che l’adesione alla raccomandazione darà più benefici che danni”). Questo non è banale. Si dice infatti che le raccomandazioni debbano essere basate sulle evidenze, cosa senz’altro vera: ma che dire di tutti quei sistemi che in passato assegnavano automaticamente e acriticamente la forza di una raccomandazione basandosi esclusivamente sul livello di evidenza? Studi randomizzati = livello I = forza A; studi non randomizzati = livello II = forza B; parere di esperti = livello III = forza C… È evidente il limite di una classificazione così burocratica, e oltretutto anche indifendibile: se il livello degli studi che sostengono una raccomandazione determina totalmente la forza della raccomandazione stessa, che senso ha avere due scale di classificazione che in realtà sono una sola cosa? Volendo sintetizzare qui al massimo il contributo del metodo GRADE, elenchiamo i principali aspetti innovativi. Nel box 2 sono elencate le società scientifiche e gli enti che hanno aderito a questo metodo [5]. 1. La forza delle raccomandazioni deve essere basata sui livelli di evidenza, ma non deve limitarsi a questi Inizialmente viene assegnato un livello, con la seguente semplice scala: – Studio randomizzato = alto – Studio osservazionale = basso – Altri tipi di prove = molto basso

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… ma la novità è che poi il livello può essere ritoccato verso l’alto o verso il basso, tenendo conto anche di altri elementi. Si potrà dunque assistere a una penalizzazione di uno o anche due livelli, nei seguenti casi: • abbassare di un livello – gravi limitazioni alla qualità dello studio; – incoerenza importante tra studi differenti; – qualche dubbio sulla applicabilità; – dati scarsi o imprecisi; – alto rischio di “reporting bias”; • abbassare di due livelli – molto gravi limitazioni alla qualità dello studio; – importanti dubbi sulla applicabilità. … o a una “promozione” di uno o due livelli, nei seguenti casi: • alzare di un livello – associazione forte: • rischio relativo >2 o <0,5 • statisticamente significativa • in almeno due studi osservazionali • concordi tra loro e • senza plausibile rischio di confondimento; – dimostrazione di un gradiente doserisposta; – possibilità che tutti i possibili confondenti abbiano ridotto l’effetto; • alzare di due livelli – associazione molto forte: • rischio relativo >5 o <0,2 • statisticamente significativa • assenza di gravi difetti in grado di minacciare la validità degli studi.

Questo mette fine, in un certo senso, all’egemonia degli studi randomizzati: non basta l’abito (studio randomizzato) a fare il monaco (raccomandazione forte), perché uno studio randomizzato mal condotto, con piccoli numeri o altri difetti, verrà giudicato peggio di uno studio osservazionale ben fatto, con forte associazione. Si pensi agli studi sui rischi del fumo, altrimenti condannati sempre a essere “figli di un disegno minore”: vi sono in proposito parecchi studi ovviamente non randomizzati, ma concordanti nel segnalare un rischio relativo di neoplasia polmonare molto elevato, un netto

gradiente dose-risposta; e che tengono conto del possibile confondimento legato a sesso, età, abitudini di vita, regione di residenza, alcol e altre variabili.

2. L’attenzione si sposta dal disegno dello studio agli outcome La qualità delle prove viene valutata sulla validità dei risultati dei singoli studi, per ognuno degli outcome importanti. Il gruppo GRADE propone le fasi seguenti: – identificare gli outcome importanti, critici per le decisioni (per esempio, nell’asma: FEV1, necessità di farmaci di sollievo della crisi, giorni di scuola persi, visite al Pronto Soccorso, effetti collaterali…); – su ognuno di questi misurare la qualità globale delle prove disponibili; – fare un bilancio oggettivo tra i benefici e i danni; – assumere come livello globale di qualità delle prove la più bassa qualità delle prove trovata all’interno dei diversi outcome critici per la decisione. Può, per esempio, accadere che un farmaco antiasmatico sia stato testato in modo randomizzato per quanto riguarda la variazione del FEV1 (livello di evidenza alto), ma che all’interno dello stesso studio o di altri studi l’effetto su un altro outcome, per esempio gli effetti collaterali, sia stato studiato senza randomizzazione (livello basso). Si concluderà per un livello di evidenza basso.

3. Le quattro componenti suggerite per una buona raccomandazione La prima continua a essere, come detto, il disegno dello studio: meglio randomizzato che non randomizzato, meglio una coorte prospettica di uno studio retrospettivo, meglio la presenza che l’assenza del gruppo di controllo ecc. La seconda è la qualità metodologica con cui lo studio è stato condotto. Nel caso degli studi randomizzati si utilizzano criteri come l’adeguatezza del nascondimento della sequenza di randomizzazione (“allocation concealment”), della cecità, del follow-up ecc. La terza componente è la coerenza tra studi differenti. La quarta infine è la cosiddetta “directness” che consiste nella misura in cui soggetti, interventi e outcome sono simi213

leggere e fare

li a quelli di riferimento. Per esempio, potrebbe esservi incertezza sulla directness delle prove se i soggetti di riferimento fossero di età differente o affetti da maggior co-morbilità rispetto a quelli degli studi. Per alcune terapie, per esempio gli interventi comportamentali in cui è probabile che le differenze culturali siano importanti, la directness è ovviamente minore; lo stesso dicasi per farmaci differenti da quelli degli studi, ma appartenenti alla stessa classe. In sintesi, e in pratica, coloro che producono una raccomandazione dovrebbero considerare quattro fattori principali: – i bilanci tra pro e contro, tenendo conto della dimensione stimata dell’effetto per gli outcome principali, dei limiti di confidenza attorno a quelle stime, e del valore relativo per ogni outcome; – la qualità delle prove (vedi sopra); – la trasferibilità delle prove nella pratica in uno specifico contesto, tenendo conto dei fattori importanti in grado di modificare le dimensioni degli effetti attesi, come per esempio la disponibilità nelle vicinanze di un ospedale o della expertise necessaria; – l’accettazione da parte dei pazienti di certi trattamenti; la presenza di barriere culturali, organizzative, normative l’incertezza sul rischio di base per la popolazione di interesse. È noto come spesso gli studi utilizzino pazienti a rischio elevato (esempio: soggetti affetti da reflusso gastro-esofageo importante) mentre l’applicazione è poi spesso diretta a pazienti a rischio più modesto. Nel formulare le raccomandazioni sarebbe opportuno utilizzare uno schema semplice, come il seguente, su due soli livelli:

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– DA FARE (“do it”) o DA NON FARE (“don’t do it”): indica un giudizio che verrebbe dato dalla maggior parte delle persone correttamente informate; – PROBABILMENTE DA FARE (“probably do it”) o PROBABILMENTE DA NON FARE (“probably don’t do it”): indica un giudizio che verrebbe dato dalla maggior parte delle persone correttamente informate, ma non da una minoranza importante.

Conclusioni

Il metodo GRADE, in conclusione, rappresenta un binario che, se seguito dai più, dovrebbe portarci a raccomandazioni sempre più credibili e meno rigide che in passato, anche se questa minor rigidità non corrisponde a una maggiore lassità ma anzi a un rigore ancora maggiore. Per dirla con i suoi promotori, “gli utilizzatori di linee guida per la pratica clinica e di altre raccomandazioni hanno bisogno di sapere quanta fiducia possano riporre nelle raccomandazioni. L’utilizzo di metodi sistematici ed espliciti nella costruzione di criteri può ridurre gli errori e migliorare la comunicazione”. u Bibliografia [1] Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268: 2420-5. [2] http://www.thecochranelibrary.com/view/0/AboutTheCochraneLibrary.html. [3] http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss060/link/doss60.pdf. [4] GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490 (19 June), doi:10.1136/bmj.328.7454.1490. [5] http://www.gradeworkinggroup.org/society/index.htm.

SECONDA EDIZIONE DEL PREMIO NAZIONALE “NATI PER LEGGERE” Dopo il successo con cui è stata accolta la prima edizione, riparte il Premio nazionale “Nati per Leggere” (bando su www.natiperleggere.it) che sostiene i migliori libri, progetti editoriali e progetti di promozione alla lettura per i più piccoli. È rivolto a editori, bibliotecari, insegnanti, librai, educatori, pediatri ed enti locali. Le sezioni – Sezione Libri in cantiere: premia il miglior progetto editoriale inedito. – Sezione Nascere con i libri: premia il miglior libro per bambini di età tra 6 e 36 mesi. – Sezione Crescere con i libri: segnala il miglior libro per bambini di età compresa tra 3 e 6 anni, pubblicato in Italia tra il 2005 e il 2010 e relativo al tema “Libri per ridere: l’umorismo nei libri per bambini”. – Sezione Reti di libri: premia il miglior progetto di promozione della lettura rivolto ai bambini in età compresa tra 0 e 5 anni, sviluppato secondo le linee di “Nati per Leggere”, che coinvolga il più ampio numero di genitori, bibliotecari, pediatri, insegnanti, educatori, volontari, ecc. attraverso un lavoro di rete. – Sezione Pasquale Causa: premia il pediatra che, aderendo al progetto Nati per Leggere, promuova nel modo più efficace la pratica della lettura ad alta voce in famiglia. I premi Libri in cantiere elargirà un contributo di 2000 euro per la pubblicazione del volume. Nascere con i libri e Crescere con i libri assicureranno l’acquisto del volume vincitore per un importo di 2000 euro e garantirà la distribuzione del libro a pediatri, biblioteche, nidi e scuole dell’infanzia. Reti di libri e Pasquale Causa elargiranno 2000 euro da impegnare nell’acquisto di libri nell’edizione speciale “Nati per Leggere”. Scadenza per la partecipazione 31 gennaio 2011 Informazioni Segreteria Organizzativa: npl-premio@aib.it, zacheo@salonelibro.it tel. 011 5184268 int. 954

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Quaderni acp 2010; 17(5): 215-219

L’età invisibile Una riflessione a partire da un’esperienza Franco Mazzini Pediatra di libera scelta e di comunità ASL, Cesena Abstract

The invisible age. A consideration coming from an experience Usually adolescents aged 11-14 are in good health. Nevertheless, due to the difficulties in knowing their different stories this age is considered “the invisible age”. During a school activity in a Jr. High School of a city of the Emilia Romagna region, Italy, 8% of the pre adolescents apparently in good health revealed situations of great discomfort. Family paediatricians encountered the same situation in the 7.9% of their patients. If this percentage is added to the percentage of the adolescents at the same age in care in Neuropsychiatry services the percentage goes up to 13-15%. Paediatricians’ role in considering these problems is discussed. Quaderni acp 2010; 17(5): 215-219 Key words Pre adolescence. Prevention. Taking care. Network

I ragazzi di età compresa tra gli 11 e i 14 anni stanno sostanzialmente bene, quanto a problemi di salute classicamente intesa. Questa età viene definita “età invisibile”, in relazione alle difficoltà di far emergere le storie di questi ragazzi. Nelle scuole medie inferiori di una città della Emilia-Romagna un’attività di educazione alla salute, svolta con preadolescenti senza problemi apparenti, ha rivelato situazioni di disagio nell’8% dei casi. I pediatri di libera scelta riscontrano gli stessi problemi nel 7,9%. Sommando questa percentuale a quella dei ragazzi della stessa età seguiti dai servizi neuropsichiatrici si arriva a valori di sofferenza del 13-15%. Viene discusso il ruolo dei pediatri di fronte ai problemi emersi dalla indagine. Parole chiave Preadolescenza. Prevenzione. Presa in carico. Rete

… C’è uno strato oscuro nel mio intimo che è soggiacente a ogni pensiero e che non mi è dato misurare con il metro dei pensieri; una vita che non si esprime con le parole, e che pure è la mia vita... Robert Musil, “I turbamenti del giovane Torless”

In una delle sessioni del recente Congresso ACP di Cesenatico si è discusso di “fattori protettivi, fattori di rischio e sensori del disagio nell’età 11-14 anni”. Questo periodo di vita è stato definito come “età invisibile”, per le difficoltà di far emergere le storie di questi preadolescenti, le loro situazioni di vita, le loro incertezze, i dubbi e i malesseri, la fatica di esprimersi e di “chiedere aiuto”; e anche le difficoltà degli operatori della salute che cercano di accogliere queste necessità. Ho partecipato a questa sessione perché lavoro da molti anni con gli adolescenti, prima sviluppando e coordinando progetti di educazione alla salute per le scuole e poi gestendo un ambulatorio di medicina dell’adolescente.

Questo articolo torna su queste esperienze avute nel doppio ruolo di pediatra di libera scelta e di comunità nell’ASL di Cesena (ER).

Sede, metodi di lavoro e qualche risultato Il territorio

Il territorio aziendale, circa 200.000 abitanti, ha 6857 ragazzi nati nel periodo 1995-1998, quindi di 11-14 anni. Gli stranieri sono 741 (10,8%) [1]. Vi opera una struttura di Pediatria di Comunità (PC) che non ha funzioni di diagnosi e cura, ma realizza attività sanitarie territoriali, a carattere preventivo, rilievi epidemiologici, vaccinazioni, controlli igienico-sanitari nelle scuole, educazione sanitaria, dietetica di comunità. Nel campo assistenziale promuove collaborazioni e integrazioni con altri Dipartimenti aziendali. I dati che seguono riguardano l’età presa in esame nelle due aree della prevenzione e “presa in carico” nel percorso assistenziale di diagnosi e cura dalla rete di Pediatri di Libera

Scelta e dal Servizio di Neuropsichiatria Infantile.

Area della prevenzione

– La PC, in collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione, attiva una serie di iniziative di educazione sanitaria nelle scuole. I progetti dell’anno scolastico 2008-2009 nelle scuole medie inferiori, frequentate dai ragazzi della “età invisibile”, hanno coinvolto 1325 studenti e 161 insegnanti [2]. Hanno affrontato numerosi argomenti: educazione nutrizionale, educazione stradale e sul fumo e alcol, prevenzione del bullismo, gestione delle abilità di vita per il proprio benessere (life skills). I programmi non prevedono l’intervento di “esperti” nelle classi, ma si fondano sulla formazione di gruppi di lavoro composti da insegnanti e operatori sanitari. L’équipe di operatori sanitari comprende il coordinatore dell’ufficio di educazione alla salute e, di volta in volta in base alle tematiche del progetto attivato, psicologi, pediatri di comunità, assistenti sanitarie (AS), medici igienisti ed esperti in quella specifica materia. Nei gruppi viene concordato il processo educativo, i materiali da adottare e le verifiche da eseguire. Gestiscono il progetto con i ragazzi i docenti. Il personale sanitario ha funzioni di supervisione e di coordinamento dell’intero percorso formativo degli insegnanti e, di conseguenza, degli alunni. – Una seconda attività con i preadolescenti è denominata “Progetto self-help” [3-4]. Si tratta di un programma educativo per le classi terze medie che ha l’obiettivo di sostenere i ragazzi nella loro ricerca dello “stare bene” (benessere percepito) e nel contempo di accogliere situazioni di disagio o domande di aiuto, precedentemente non espresse. Il programma educativo è gestito dalle AS della PC e dagli insegnanti referenti, individuati dai dirigenti scolastici. Consiste di tre momenti, realizzati in tempi diversi e completati nell’arco di 3-4 settimane, con questo ordine:

Per corrispondenza:

Franco Mazzini e-mail: fmazzini@ausl-cesena.emr.it

215

esperienze

TABELLA

Quaderni acp 2010; 17(5)

1: DATI RELATIVI AL PROGETTO SELF-HELP NEL PERIODO 2001-2009

n° operatori ASL impegnati n° classi coinvolte

n° insegnanti impegnati n° studenti coinvolti

Primi colloqui effettuati Rifiuti al colloquio Secondi colloqui

Invio al 2° livello

2001-02 16

57 71

1283

1257

13

49 60

1058

1034

2003-04 17

65 65

1425

1394

2004-05 16

59 60

1279

1220

2005-06 17

63 65

1350

1308

2006-7 15

60 62

1297

1252

2007-08 15

60 61

1302

1248

2008-09 13

55 59

1160

1139

25 (1,9%) 10 (0,96%) 31 (2,2%) 60 (4,7%) 42 (3,2%) 45 (3,4%) 54 (4,1%) 21 (1,81%) 85 (6,7%) 77 (7,4%) 89 (6,4%) 78 (6,4%) 98 (7,4%) 79 (6,3%) 97 (7,8%) 94 (8,25%) 14 (1,1%) 33 (3,2%) 46 (3,3%) 44 (3,6%) 39 (3%) 18 (1,4%) 23 (1,8%) 11 (0,96%)

1. Presentazione del Progetto in classe da parte della AS in presenza dell’insegnante. Segue la compilazione anonima di un questionario con domande a risposta aperta su tempo libero, relazioni sociali (famiglia, scuola, amici), benessere e percezione del sé. 2. Colloquio individuale (consulenzacolloquio) del ragazzo con l’AS formata e poi aggiornata con incontri mensili. La formazione affronta le tecniche di counselling e i problemi adolescenziali e si completa con la discussione in gruppo dei problemi incontrati durante l’esperienza di lavoro. La consulenzacolloquio ha lo scopo di offrire all’adolescente un incontro con personale preparato, da cui poter essere accolto, ascoltato, informato a partire da interrogativi personali, portandolo a riflettere sull’importanza dei fattori protettivi e di rischio per il proprio stato di salute. Se è il caso, al ragazzo viene offerta la possibilità di una riflessione sulla situazione staturo-ponderale. Come si vedrà (tabella 1), diversi adolescenti utilizzano il self-help per esprimere situazioni di disagio e di sofferenza. Se si manifestano o si percepiscono domande di aiuto, queste vengono approfondite in secondi colloqui con le stesse AS che, se valutano la persistenza del problema, contattano la famiglia per un invio al PLS ed eventualmente all’ambulatorio di Medicina dell’adolescente o ad altri servizi del Consultorio Giovani. 3. Attività in piccoli gruppi basata sulla internalizzazione d’informazioni utili 216

2002-03

alla tutela della propria salute: più profonda e stabile se avviene all’interno del gruppo di pari essa può favorire il cambiamento di atteggiamenti personali. I gruppi sono formati in modo casuale dall’insegnante e dagli operatori dell’ASL. A ogni gruppo è assegnata una scheda di lavoro che stimola i partecipanti a sviluppare riflessioni sul tema del benessere con cartelloni, simulazioni, giochi di ruolo, collage di immagini. I risultati dei gruppi vengono presentati e discussi con la classe riunita.

Il numero dei rifiuti al colloquio è trascurabile (tabella 1) e indica l’accoglienza positiva delle famiglie (informate preventivamente sul progetto) e della curiosità dei ragazzi di aderire al progetto. Nella stessa tabella 1 sono riportati i dati dell’attività svolta negli ultimi anni: 8090 ragazzi per anno (7-8%) esprimono situazioni di malessere che inducono colloqui successivi e, in taluni casi, invii al secondo livello (ambulatorio di Medicina dell’adolescente, Consultorio Giovani o altri professionisti indicati dai PLS o dai medici generalisti a cui viene comunicato il problema emerso). Dalla tabella 1 emerge una graduale riduzione nel tempo dei casi inviati al secondo livello: da 3,6% a meno dell’1% negli ultimi 8 anni, probabilmente per una maggiore capacità degli operatori sanitari di accogliere e contenere le situazioni di malessere. I ragazzi presi in carico dal 2° livello presentano situazioni cliniche complesse come disturbi del comportamento alimentare, disturbi di personalità, disa-

gio psico-sociale grave, che spesso comportano l’attivazione di équipe aziendali multiprofessionali (servizio di psicologia clinica dell’adolescente) o collaborazioni con altri professionisti (psicologo, NPI, assistente sociale). L’attività del self-help da intervento puramente preventivo può sfociare quindi in un percorso clinico di diagnosi e cura. Per una visione più completa si tenga conto che un altro 4-5% di preadolescenti che partecipano al self-help è già seguito da servizi pubblici o privati. Per meglio comprendere il significato che i ragazzi attribuiscono allo “stare bene” sono stati analizzati alcuni dati desunti dal questionario compilato anonimamente nella prima fase del Progetto. Le risposte dell’anno scolastico 2007-2008 al quesito: “Cosa significa per te stare bene?”, sono state confrontate con quelle dell’anno 2000-2001. Ogni ragazzo poteva esprimere una o più risposte all’interno di 14 item predefiniti e a 7 anni di distanza non sono state rilevate grandi differenze nella loro distribuzione (figura 1). Stare bene è associato a un benessere relazionale e psicologico (avere un buon rapporto con i genitori, divertirsi-essere allegri, vivere in armonia con gli amici, sentirsi in pace con se stessi), mentre l’assunzione di farmaci, la disponibilità economica, o il non fumare o bere alcolici sono considerati di minore importanza. Un aumento significativo di alcune voci si nota per fare attività sportiva, alimentarsi in maniera corretta, avere un peso forma, a testimoniare la crescente attenzione all’apparire estetico e alla

esperienze

FIGURA

Quaderni acp 2010; 17(5)

1: RISPOSTE DATE DA TREDICENNI ALLA DOMANDA “COSA SIGNIFICA PER TE STARE BENE?”

forma fisica. Nelle risposte differenziate per genere i maschi sono meno selettivi e sembrano più preoccupati delle malattie e dell’aspetto atletico (non avere alcune parti del corpo ammalate, non prender quasi mai farmaci, fare attività sportiva, avere un peso forma). Le ragazze prevalgono leggermente in poche risposte: alimentarsi in maniera corretta, sentirsi in pace con se stessi, avere un buon rapporto con i genitori e avere una persona con cui confidarsi.

Area della presa in carico

Con “presa in carico” s’intende l’attività di diagnosi e cura, qualificata da un contratto terapeutico di affidamento e collaborazione tra curante, preadolescente e la sua famiglia svolto dai PLS e dal Servizio di Neuropsichiatria Infantile.

I pediatri per i preadolescenti

Attualmente 31 PLS assistono 3286 preadolescenti, pari all’82,1% della popolazione target. A seconda delle età questa è la distribuzione di copertura (2008): – 10-11 anni: 1611, 93% – 11-12 anni: 1513, 88,8% – 12-13 anni: 1459, 86,1% – 13-14 anni: 984, 60,7% – dopo 14 anni: 52, 5,2%. Solo 52 quattordicenni hanno avuto la possibilità di rimanere in carico al PLS, per il diritto di ampliare l’assistenza per i casi di malattia cronica o di disagio psicosociale per due anni oltre l’età di pertinenza pediatrica. Per valutare l’attività per gli 11-14enni otto PLS, scelti a caso,

hanno compilato una scheda in cui hanno riportato il numero di visite effettuate nel 2008, differenziando gli accessi per patologia da quelli per bilanci di salute che nell’età studiata sono due: a 11 anni, associato alla proposta del vaccino antiHPV nelle ragazze, e a 13 anni e mezzo, associato alla vaccinazione di richiamo dell’MPR, DTP e antimeningococco C [5-6]. I dati riportati in tabella 2 evidenziano il numero di prestazioni erogate (3 visite/ ragazzo in un anno). Prevalgono le visite per patologia (76%) sui controlli di salute. Entrambe le schede del bilancio prevedono item prettamente “fisici” (antropometrici ed esame obiettivo) e di tipo psico-relazionale. La scheda rivolta ai ragazzi di 13 anni e mezzo di cui l’85,2% vive con i genitori, da poco ridefinita, ha consentito la valutazione di 217

esperienze

alcuni dati: il 6,1% di preadolescenti ha un BMI> 97° percentile (Cole); il 7,9% ha sintomi con impronta psicosomatica; il 3,4% segue una dieta “particolare”; il 37,4% effettua attività sportiva regolare: 3 giorni alla settimana. Altro dato di qualche interesse è l’accesso presso i Pronto Soccorso del territorio aziendale. Se ne conferma un notevole utilizzo focalizzato fortemente su patologia di natura traumatica. Un preadolescente su tre si è recato in PS nell’anno 2008, senza variazioni nelle varie età: – 10-11 anni: 635 36,6% della fascia 11-14 anni – 11-12 anni: 661 38,8% della fascia 11-14 anni – 12-13 anni: 674 39,8% della fascia 11-14 anni – 13-14 anni: 660 38,3% della fascia 11-14 anni

I neuropsichiatri infantili per i preadolescenti

La NPI nel corso dell’anno 2008 ha seguito 1908 pazienti da 0 a 18 anni, di cui 367 preadolescenti (57% maschi e 43% femmine), rappresentanti il 5,4% della popolazione target totale e il 19,2% degli utenti del Servizio [7]. Queste le classificazioni diagnostiche: disturbi psichici e comportamentali (358); malattia cronica persistente – SNC, genetiche, sindromi autistiche, ipoacusie, deficit visivi – (94). I 358 casi di disturbi psichici e comportamentali riguardano più dettagliatamente: disturbi specifici dell’apprendimento – linguaggio (199, 65% maschi); disturbi internalizzati (ansia, depressione, disturbi psicosomatici (119, 62% maschi); disturbi esternalizzati (40, 80% maschi). Rispetto ai dati di letteratura si rileva la prevalenza dei maschi nell’ambito dei disturbi internalizzati. I principali stressors psicosociali sono riportati in tabella 3. È evidente la netta prevalenza di problematiche intrafamiliari: le difficoltà nelle relazioni genitoriali e di coppia sono presenti in più del 40% delle famiglie dei preadolescenti seguiti dal Servizio.

Discussione

Può apparire strano definire “età invisibile” il periodo di vita tra gli 11 e i 14 anni. Il desiderio di apparire e la chiassosità di questi ragazzi risultano evidenti e, talvolta, fastidiosi. Ma dietro ai rumori di 218

Quaderni acp 2010; 17(5)

TABELLA

2: ATTIVITÀ CLINICA DI 8 PLS OPERANTI NEL TERRITORIO DELL’ASL (2008)

N° assistiti nella fascia 11-14 anni N° di visite effettuate

1893 5697 (3,05 visite/anno per ragazzo) N° visite per patologia (malattie, esami ecc.) 4344 (76,2%) N° visite per bilanci di salute (11 aa. e 13 aa. e 1/2) 1267 (22,3%) Altro (attività amministrative/burocratiche) 86 (1,5%) TABELLA

3: PRINCIPALI STRESSORS PSICOSOCIALI REGISTRATI SUGLI UTENTI DELLA NPI NELL’ANNO 2008

Difficoltà nelle relazioni genitoriali e di coppia Famiglia monoparentale Disabilità di un genitore Life stress events Discriminazione/emarginazione

persone che crescono, che si rincorrono e si spingono, dietro ai suoni di cellulari sempre attivi, ai dialoghi virtuali per ore su messenger e facebook sembra di potere leggere un’insicurezza latente e la necessità di conferme sul proprio esistere e sull’essere importanti per qualcuno. Quanto alla patologia classica, considerando la scarsa frequenza con cui si ammalano i ragazzi, se si escludono gli accessi al PS e le patologie croniche, si può ragionevolmente confermare che si tratta di una fascia d’età di sostanziale benessere fisico, ma con altri problemi sui quali vale la pena trattenersi. Sembra di potere dire che per questi ragazzi si sta lavorando molto nei diversi settori assistenziali sia della prevenzione che della presa in carico. I dati esposti in questo articolo confermano che il 13% dei ragazzi esprime attraverso il self-help e la frequentazione della NPI uno stato di malessere e sofferenza. I dati di letteratura lo confermano [8-9]. – Il progetto PrISMA, una ricerca multicentrica con lo scopo di descrivere la prevalenza dei disturbi mentali in età preadolescenziale (10-14 anni), ha coinvolto 7 centri italiani (ASL, università, ISS, IRCCS) [8]. Nella fase di screening è stato studiato un campione di 3437 ragazzi cui sono stati somministrati test specifici e interviste semistrutturate [8]. Sono stati individuati disagi di natura psicologica, e quindi condizioni di rischio potenziale. Un sottogruppo di 648 ragazzi è stato valutato clinicamente ed è

155 080 041 022 020

(42,3%) (21,8%) (11,1%) (6%) (5,5%)

stata diagnosticata una patologia psichica in 311 ragazzi (9,1% del campione). Con i criteri del DSM IV ogni 1000 preadolescenti ci sono circa 90 ragazzi con patologia psichica: oltre il 7% della popolazione preadolescenziale soffre di disturbi di ansia, meno dell’1% soffre di depressione, meno del 2% soffre di ADHD, l’1% manifesta disturbi della condotta. – Il Rapporto 2002 sulla Salute del bambino in Italia riporta uno studio dalla regione Lazio su 161.653 adolescenti con età inferiore ai 18 anni: circa il 16% di adolescenti manifesta problemi inerenti alla salute mentale (grave disturbo psicosociale: 8%; disturbi psicopatologici e/o neuropsicologici: 6,7/7,2%; disabilità persistenti: 1,6/2%) [9]. – I dati ISTAT 2004 stimano che nel 12% della popolazione 15-24 anni ci siano malattie croniche (asma e allergie gravi, celiachia e MICI, tumori, paralisi cerebrale infantile, disturbi neuropsicologici e neuropsichiatrici, patologie croniche complesse) [10-11]. I dati della letteratura e i nostri, al di là di variazioni tutto sommato modeste, sono dunque concordanti e suggeriscono una grande attenzione per questa fascia di età che nella realtà manca. I nostri dati riportano infatti che solo il 5,2% dei ragazzi oltre i 14 anni rimane in carico al PLS e quindi subisce un cambio assistenziale di per sé dannoso, al quale si può aggiungere che difficilmente il ragazzo troverà in seguito l’attenzione che merita. La situa-

esperienze

zione potrebbe aggravarsi nei prossimi anni, poiché la diminuzione del numero dei pediatri potrebbe consentire quasi solo l’assistenza del PLS alla fascia 0-6 anni. Il ruolo di un pediatra attento a queste situazioni di svantaggio sociale e cronicità potrebbe essere significativo, sempre che gli siano assicurate una stretta collaborazione e una integrazione con le competenze di altri colleghi e di altre strutture che nelle ASL si occupano di questi problemi, e ovviamente sempre che il pediatra sia disponibile a cogliere queste opportunità familiarizzandosi con strumenti che consentono di non scotomizzare gli spazi psicorelazionali. Alcune esperienze sono state fatte nella nostra area: il test EPDS somministrato alle madri per la depressione post-partum durante il bilancio di salute dei 2 mesi di vita del bambino, la CHAT list per i problemi autistici a 2 anni, l’ Elm Test per i disturbi del linguaggio a 3 anni. Vista l’esperienza già fatta, si potrebbero identificare per il periodo adolescenziale, al di là della nostra grossolana esperienza con i questionari del self-help, strumenti per la valutazione del benessere psicofisico e attrezzarsi maggiormente nelle conoscenze e nelle tecniche del counselling ambulatoriale. Il coinvolgimento dei pazienti nel colloquio già dai primi anni di vita potrebbe consentire un dialogo anche negli anni successivi, predisponendo il terreno per momenti di colloquio individuale, anche senza la partecipazione dei genitori. Una rete di collaborazione con altri professionisti, ospedalieri, di comunità, neuropsichiatri infantili e dei servizi sociali, è comunque essenziale per rendere più efficiente la gestione di preadolescenti con malattia o disagio. Potranno le Unità Pediatriche di Cure Primarie (UPCP) contribuire a una maggiore efficienza in tale ambito [12]? Nel nostro territorio da qualche mese è stata attivata una UPCP come struttura tecnico-funzionale del Dipartimento di Cure primarie. Comprende tutto il personale della PLS e della Pediatria di Comunità (medici e comparto infermieristico) e do-

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vrebbe rappresentare il punto di riferimento, nel Distretto, per i problemi di assistenza in area pediatrica: epidemiologia e valutazione dei bisogni; programmazione dell’assistenza, governo della domanda e valutazione della qualità dell’assistenza; coordinamento dell’assistenza pediatrica distrettuale; formazione e aggiornamento. La strategia di lavoro comprende ora commissioni multiprofessionali (PLS, PdC, infermiere) che esaminano i problemi prioritari nell’assistenza pediatrica territoriale. Un gruppo di lavoro insieme agli operatori del Servizio Sociale e della NPI cerca di definire percorsi assistenziali condivisi, momenti di formazione comuni, e di strutturare una rete di collaborazione che preveda incontri periodici per la gestione dei casi multiproblematici e complessi: malattie croniche, disagio psicosociale, sospetto abuso o maltrattamento, malattia psichica ecc. La sfida è ribadire il ruolo culturale di tutela della salute individuale nella complessità della comunità di appartenenza. Certamente dovrà essere affrontato anche il ruolo assistenziale della UPCP nei riguardi dei teenagers che un recente lavoro di M. Tucci definisce “Youtube generation” e che, stimolati da proposte mediatiche molteplici e confondenti, sembrano chiedere (figura 1) relazioni importanti, di accoglienza e armonia in famiglia, e cercano di realizzare una salute e un equilibrio psicologico da condividere con gli adulti significativi che li circondano [13].

Conclusioni

Anche se i ragazzi possono apparire invisibili e irraggiungibili, non può sfuggire la loro ricerca di benessere e considerazione sociale. I pediatri possono avere strumenti che consentono di fare emergere le domande di salute, di confermare il loro cammino di ricerca dello star bene, di accompagnarli ad attraversare i momenti di difficoltà o di disagio e di aiutare loro e le famiglie ad affrontare gli stati di malessere che stanno vivendo. Sono ragazzi e famiglie che i pediatri

conoscono dalla nascita: da quel momento è partito un legame importante per la crescita biologica e psico-relazionale che può aiutare a cogliere precocemente le situazioni di malessere o le richieste di aiuto che, in modo spesso non chiaro, questi adolescenti e le loro famiglie rivolgono.

Si ringraziano i PLS, i PdC, i NPI e le AS che hanno fornito i dati per la costruzione di questo articolo: Roberto Barone, Clara Faedi, Massimo Farneti, Franca Foschi, Agnese Girotti, Luigi Gualtieri, Elide Lucchi, Fosca Marrone, Mauro Palazzi, Barbara Poggioli, Roberto Ponti, Miro Trebbi, Silvia Valentini, tutte le AS impegnate nel self-help. u

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Quaderni acp 2010; 17(5): 220-224

La Scuola e l’Ospedale: l’esperienza di Monza Silvia Pertici, Flavia Tarquini, Angela Passoni, Laura Lovati, Rosanna Bissi. Moncilo Jankovic, Alfonso Di Lio, Giuseppe Masera Fondazione MBBM, Clinica Pediatrica dell’Università di Milano-Bicocca, AO San Gerardo, Monza Abstract

School and hospital: the Monza’s experience Objectives The hospital school in Monza, at the present organized as primary, secondary of first and second grade, is effective at the S. Gerardo Hospital since 1988. We are presenting a report of the experienced model school-hospital adopted by the Istituto Comprensivo “Salvo D’Acquisto” inside Foundation MBBM (Foundation Monza and Brianza for the child and his/her mother) at S. Gerardo Hospital; a reflection on the already developed way, on the present situation and on future perspectives starting from “Proposed guidelines from school in hospital specifically addressed to pediatric oncology” (It J Pediatr 1998). Material and methods The model evaluation was made through questionnaires proposed to pupils and parents who used school in hospital in a quite long period (parents and pupils who attended the care center for at least 30 days or who attended no less than 10 times). The results of the questionnaires and the data related to the “formation success” for each school year are the starting point to think about a re-orientation that includes the psychosocial team. Results The results of the monitoring activities from 2001 to this day always expressed the parents and pupils satisfaction on the hospital school activities for a significant period and addressed the choices of the program for the formative offer. The data related to the formative success of pupils, as admission to the next upgraded class at the end of each school year, confirm that the integrated model tightly connected with the school of origin carries the needed continuity allowing the positive reinsertion of pupils in their school way (from 88% to 100%). Ranging from 80% of pupils to 100% of parents, this experience was considered absolutely positive (evaluation performed in 2010). Conclusions We underline the first step job of a multidisciplinary team who, starting from an inter-institutional agreement protocol, allows to develop an integrated model able to guarantee the right schooling inside a program of “global care” of ill child and adolescent for a quick and positive re-introduction in the school of origin. This model looks at a continuous verification and reflection that involve, besides different institutions, pupils and parents. Quaderni acp 2010; 17(5): 220-224 Key words Hospital school. Right to education. House education. Multidisciplinary team. Psychosocial aspects. Pediatric oncology

Obiettivo La Scuola in Ospedale a Monza, attualmente organizzata su tre ordini (scuola primaria, secondaria di primo e di secondo grado),

è presente presso l’Ospedale San Gerardo dal 1988. Si propone una sintesi della sperimentazione del modello integrato scuola-ospedale attuato dall’Istituto Comprensivo S. D’Acquisto presso la Fondazione Monza e Brianza per il Bambino e la sua Mamma (FMBBM) Ospedale San Gerardo di Monza; una riflessione sul percorso fatto, sulla situazione attuale e sulle prospettive future, a partire dalle “Proposte di linee guida per la scuola in ospedale con particolare riferimento all’oncologia pediatrica” (Riv Ital Pediatr 1998). Materiali e metodi La valutazione del modello è stata effettuata avvalendosi di questionari proposti agli alunni e ai genitori che hanno usufruito della scuola in ospedale per un periodo significativo (genitori e alunni che frequentano il centro di cure da almeno 30 giorni o comunque hanno registrato un numero minimo di 10 presenze). L’esito dei questionari e i dati relativi al successo formativo per ogni anno scolastico sono il punto di partenza per la riflessione di riorientamento che coinvolge l’équipe psico-sociale. Risultati Gli esiti delle attività di monitoraggio dal 2001 a oggi hanno sempre espresso la soddisfazione dei genitori e degli alunni per il servizio scolastico in ospedale e hanno orientato le scelte del piano dell’offerta formativa. I dati relativi al successo formativo degli alunni, inteso come ammissione alla classe successiva al termine di ciascun anno scolastico, confermano che il modello integrato in stretta collaborazione con la scuola di appartenenza assicura la necessaria continuità, consentendo il positivo reinserimento degli studenti nel proprio percorso scolastico (dall’88% al 100%). Dall’80% degli alunni e dal 100% dei genitori questa esperienza è stata giudicata decisamente positiva (valutazione del 2010). Conclusioni Si mette in evidenza la priorità del lavoro di un’équipe multidisciplinare che, a partire da un protocollo d’intesa interistituzionale, consente l’attuazione di un modello integrato capace di garantire il diritto allo studio all’interno di un progetto di presa in carico globale del bambino e del ragazzo malato per un rapido e positivo reinserimento nella scuola di appartenenza. Tale modello prevede una continua verifica e riflessione che coinvolge, insieme alle diverse istituzioni, gli alunni e i genitori. Parole chiave Scuola in Ospedale. Diritto allo studio. Istruzione domiciliare. Équipe multidisciplinare. Aspetti psicologici. Tumori pediatrici

Premessa

A più di vent’anni dall’avvio dell’esperienza della Scuola in Ospedale a Monza e a più di dieci anni dalle “Proposte di linee guida per la scuola in ospedale con particolare riferimento all’oncoloPer corrispondenza:

Moncilo Jankovic e-mail: momcilo@libero.it

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gia pediatrica” (Riv Ital Pediatr, 1998) sembra utile e opportuna una riflessione sul percorso fatto, sulla situazione attuale e sulle prospettive future. Un dato è certo: la Scuola in Ospedale, avviata negli anni ’50 con particolari e-

sperienze fortemente localizzate, è in continua evoluzione e diffusione sul territorio nazionale. Già negli anni ’70 la mutata gestione terapeutica delle malattie oncoematologiche ha comportato la riduzione dei tempi

esperienze

di degenza, privilegiando la terapia in day hospital. Si è così passati da un insegnamento programmato su lunghi periodi di degenza, che comportavano un totale distacco del bambino dalla sua Scuola di appartenenza, a un insegnamento coordinato tra la Scuola in Ospedale e la sua Scuola, con percorsi di insegnamento/apprendimento individualizzati. L’introduzione negli anni ’80 del trapianto di midollo osseo in oncoematologia (che implica lunghi periodi di assenza da scuola successivamente al ricovero ospedaliero) e l’estensione negli anni ’90 dell’età pediatrica sino ai 18 anni hanno necessariamente richiesto un adattamento dei modelli operativi della scuola in ospedale. Tali cambiamenti hanno portato alla costruzione di nuove soluzioni organizzative che hanno coinvolto le diverse istituzioni a livello nazionale, regionale e locale, fino ad arrivare al “Protocollo di Intesa sulla tutela dei diritti alla salute, al gioco, all’istruzione e al mantenimento delle relazioni affettive e amicali dei cittadini di minore età malati” del 27.09.2000 tra il Ministero per la Solidarietà Sociale, il Ministero della Pubblica Istruzione (MIUR), il Ministero della Salute [1]. In questo scenario l’attuazione del diritto allo studio ha determinato il riconoscimento dei nuovi bisogni e la conseguente attivazione dell’istruzione secondaria di secondo grado in ospedale e dell’istruzione domiciliare. Ogni singola realtà ha inserito nel proprio contesto le risposte a queste richieste, secondo le esigenze delle varie patologie [2]. In questo articolo viene proposta una sintesi della sperimentazione del modello operativo indicato nelle linee guida, attuato dalla Scuola in Ospedale presso la Fondazione Monza e Brianza per il Bambino e la sua Mamma (FMBBM) – Clinica Pediatrica – Ospedale San Gerardo di Monza.

Il progetto educativo

La sede scolastica ospedaliera è un plesso dell’Istituto Comprensivo Salvo D’Acquisto, presente dal 1988, a disposizione di tutti i pazienti in età pediatrica ricoverati presso l’Ospedale San Gerardo di Monza, e si occupa in particolare dei bambini e dei ragazzi affetti da leucemia o da altre patologie ematologiche ricoverati nei reparti di Ematologia pediatrica, nel Centro Trapianti e nel Day Hospital di Ematologia pediatrica. I pazienti provengono da varie aree geografiche, con esperienze e storie scolastiche molto diverse. Le patologie sopra menzionate comportano assenze da scuola più o meno prolungate, legate alla fascia di rischio, allo stadio della malat-

Quaderni acp 2010; 17(5)

tia e alle necessità previste dal protocollo di terapia. Particolare è la situazione dei ragazzi sottoposti a trapianto di midollo osseo, che vengono isolati dalla comunità per tre, sei, dodici mesi, a seconda del tipo di trapianto. Nel reparto di Pediatria, invece, generalmente le degenze sono brevi, pertanto le insegnanti operano soltanto su segnalazione dell’assistente sociale o della caposala. Se è vero che anche per le patologie più serie i periodi di trattamento in regime di ricovero negli anni si sono abbreviati, la terapia delle leucemie, sempre della durata di due anni, e l’immuno-soppressione indotta sconsigliano in molti casi l’inserimento in una comunità scolastica per lunghi e reiterati periodi. Ecco perché il ruolo del docente ospedaliero è andato sempre più orientandosi, oltre alla somministrazione di lezioni didattiche, all’accompagnamento del percorso scolastico per tutta la durata della malattia e alla consulenza dedicata alla famiglia e alla scuola di appartenenza. Per i ragazzi in cura, ospiti presso la casa d’accoglienza attigua all’ospedale, il Residence Maria Letizia Verga, è prevista la possibilità di usufruire del servizio scuola anche nei locali del residence stesso; l’attivazione del servizio scolastico viene valutata per ogni singolo caso dall’équipe socio-psico-pedagogica. In ospedale sono funzionanti due sezioni di scuola primaria (2 insegnanti), una di scuola secondaria di primo grado (3 insegnanti, a copertura di materie letterarie, scientifiche e linguistiche) e un “progetto” di scuola secondaria superiore di secondo grado. Tutti i docenti in organico sono presenti nei reparti per cinque giorni alla settimana, in orario antimeridiano e operano prevalentemente attraverso lezioni individualizzate, nelle camere di degenza e in aule attigue agli ambulatori del Day Hospital. Per alcune ore alla settimana è prevista anche una figura d’insegnante di sostegno che lavora in tutti gli ordini di scuola. La Scuola in Ospedale ha l’obiettivo primario di assicurare al ragazzo malato la continuità del suo sviluppo educativo, anche nella fase problematica della malattia. Ha il compito istituzionale di garantire il diritto allo studio mantenendo, attraverso l’attività scolastica, il legame e la continuità con la realtà esterna, e di favorire il successo formativo facilitando il reinserimento nella classe di appartenenza. Le lezioni sono strettamente individualizzate e seguono il piano di lavoro concordato per ciascun alunno con la scuola di appartenenza, utilizzando strumenti, metodi e contenuti adeguati alle condizioni psicofisiche del ragazzo.

Gli interventi didattici ed educativi sono indirizzati all’acquisizione di conoscenze, abilità e competenze attraverso gli insegnamenti curricolari o anche attraverso la realizzazione di progetti interdisciplinari in collaborazione con le classi dell’Istituto Salvo D’Acquisto e/o in rete con altre scuole.

Il progetto Hsh: collaborazione tra la scuola in ospedale e la scuola del territorio

Dal 2005, l’Ospedale San Gerardo di Monza fa parte del gruppo di 65 ospedali italiani inseriti nel progetto “Hsh@network (Hospital-School-Home)” del Ministero della Pubblica Istruzione, a sostegno delle attività di insegnamento/apprendimento attraverso l’utilizzo delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione. Con i finanziamenti del Ministero è stata realizzata una rete wireless nei reparti pediatrici, sono stati forniti PC portatili e apparecchiature per la videoconferenza ed è stata effettuata una formazione specifica per tutti gli insegnanti in servizio. È nato così il progetto “Hsh-Monza”, in continuità con le precedenti esperienze che avevano già attivato presso il Centro percorsi di didattica supportata delle tecnologie. Il progetto “Hsh-Monza” ha proposto una serie di attività mirate al proseguimento dei percorsi didattici ed educativi dei bambini e dei ragazzi ricoverati, mantenendo il legame con la scuola e con l’ambiente esterno all’ospedale e ha arricchito l’offerta formativa con la proposta di attività didattiche di collaborazione a distanza, basate sulla condivisione delle conoscenze e sulla cooperazione educativa. Vengono così realizzati il giornalino della scuola e prodotti multimediali nell’ambito di percorsi pluridisciplinari in rete. Di particolare significato in questo contesto sono le attività svolte in collaborazione con alcune classi della scuola media dell’Istituto Salvo D’Acquisto attraverso collegamenti in videoconferenza. Per gli alunni ricoverati questa proposta didattica rappresenta, infatti, un esempio concreto di continuità della presenza della Scuola che si realizza non soltanto attraverso il mantenimento del legame con la classe di appartenenza, ma anche attraverso la collaborazione con la Scuola del territorio. Un’indagine specifica condotta attraverso la distribuzione di questionari a domanda aperta agli alunni delle classi coinvolte ha messo in evidenza sia la valenza didattica sia la valenza educativa che gli alunni stessi hanno saputo riconoscere nelle attività proposte. Nella totalità dei casi l’esperienza è stata considerata positiva e tra le motivazioni indicate sono state individuate due tipologie: una 221

esperienze

valenza educativa legata alla possibilità di rapportarsi a una realtà diversa dalla propria e una valenza didattica che riconosce gli obiettivi legati ai contenuti specifici e alle abilità acquisite. Per i ragazzi della Scuola del territorio il collegamento in videoconferenza è servito per avvicinarsi alla Scuola in Ospedale, realtà a volte sconosciuta. Gli alunni delle classi hanno avuto la possibilità di “entrare” in ospedale, conoscere qualcosa della vita ospedaliera, rapportarsi con i bambini e i ragazzi malati, incontrarsi intorno a un “fare”, superando difese e paure. In particolare, dalle risposte fornite emerge che l’elemento di maggior impatto è il contatto con i ragazzi ospedalizzati, dei quali è stata percepita e riportata un’immagine estremamente positiva, al di là delle nostre stesse aspettative. Al reinserimento dell’alunno nella classe di appartenenza i prodotti realizzati rappresentano non soltanto il bagaglio del singolo, in quanto testimonianza di un’esperienza di crescita personale, ma apporto e contributo concreti da condividere con i compagni e con gli insegnanti. La collaborazione tra Scuola in Ospedale e Scuola del territorio diventa così un’occasione importante per sperimentare come una situazione di difficoltà possa essere risorsa e opportunità di crescita per chi si trovi ad incontrarla.

La Scuola secondaria di secondo grado in Ospedale

Nell’anno scolastico 2002-03 ha preso avvio il “progetto di Scuola superiore in Ospedale”. L’estensione dell’obbligo scolastico da una parte, e dell’età pediatrica dall’altra, ha portato le due istituzioni, Scuola e Ospedale, a cercare una soluzione per farsi carico della scolarizzazione degli adolescenti. Dopo un’intensa fase di progettazione, svolta da un gruppo di lavoro composto dai presidi, da alcuni professori delle scuole superiori di Monza e dell’équipe socio-psico-pedagogica dell’ospedale, è stata costituita una rete di scuole superiori, le quali mettono a disposizione le proprie risorse umane. Con decreto del 25/06/2002, l’Ufficio scolastico regionale della Lombardia ha istituito un posto a tempo pieno di docente-coordinatore che, oltre a insegnare la propria materia, ha il compito di prendere contatti con le scuole di appartenenza dei ragazzi ricoverati e di organizzare 222

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l’attività didattica, reperendo i professori disponibili tra le scuole di Monza appartenenti alla rete. Tale progetto è finanziato dal MIUR, secondo quanto stabilito dalla legge 440 del 18/12/1997. Il punto di forza di questo modello è che, grazie alla rete, sono assicurate agli alunni tutte le materie dei vari indirizzi di Scuola superiore: attraverso il coordinatore si garantisce la predisposizione di piani individualizzati rispondenti alle esigenze di ogni singolo alunno. La rete di scuole garantisce quindi il servizio di istruzione secondaria di secondo grado e costituisce un modello attuabile presso gli ospedali che hanno reparti pediatrici. Per contro, il suo punto di debolezza consiste nella stretta dipendenza dall’erogazione di fondi appositi che vengono stanziati di anno in anno, senza che ancora siano state garantite stabilità e certezza delle risorse.

Il rapporto con le scuole di appartenenza e il nuovo ruolo del docente ospedaliero

Le linee guida del 1997 esortavano a non delegare alla sola struttura sanitaria ogni compito, compresa la scuola, ma di “impostare un serio e fattibile collegamento tra le due Scuole, quella di appartenenza e quella in ospedale”. A Monza questa esortazione è stata pienamente accolta con l’istituzione di una specifica procedura che, previa autorizzazione della famiglia, stabilisce specifici contatti sia all’esordio della malattia per lo scambio d’informazioni e l’acquisizione dei piani di studio, sia in itinere, per favorire la comunicazione dei ragazzi con i compagni e i loro insegnanti e per favorire lo scambio d’informazioni relative alla valutazione. L’introduzione, negli ultimi anni, dell’istruzione domiciliare presso le abitazioni dei ragazzi malati o presso le case d’accoglienza adiacenti ai centri di cura, ha portato a un ampliamento del ruolo del docente ospedaliero, che non ha più solo il compito di far lezione, ma ha sempre più l’incarico di supportare il percorso educativo degli alunni lungo tutto il periodo di terapia, in stretta collaborazione con la famiglia, l’équipe curante, la scuola di appartenenza.

Il reinserimento del bambino a scuola

Uno degli obiettivi della Scuola in Ospedale è quello di facilitare il reinserimen-

to dell’alunno nella classe di appartenenza; pertanto, particolare attenzione è data al momento in cui egli può riprendere a frequentare la scuola. È una fase molto delicata che coinvolge tutta l’équipe nel sostegno alla famiglia, al bambino/ragazzo, alle insegnanti e ai compagni. È l’ultimo anello di una serie d’interventi che prende il via dal primo giorno di degenza e che prevede una stretta collaborazione con la figura di un medico del Centro di Ematologia pediatrica che collabora in particolare con la Scuola in Ospedale. Il medico di riferimento, pertanto, partecipa alle riunioni, conosce l’organizzazione e i relativi problemi, è abituato a confrontarsi con le problematiche psicosociali, con i bambini e con gli insegnanti, è in grado di dare risposte e fare interventi, in quanto perfettamente inserito in questa realtà. Fin dal 1994 il programma del Centro di Ematologia pediatrica prevede l’intervento di un medico nella classe di provenienza del bambino, subito dopo il suo rientro a scuola, per dare informazioni adeguate ai compagni di classe e facilitare il reinserimento del bambino nella classe, secondo una collaudata procedura. Durante la riunione settimanale dell’équipe multidisciplinare psico-socio-pedagogica viene valutata la possibilità di proporre a genitori e alunni l’intervento del medico a scuola secondo l’età (dalla terza classe della scuola primaria in poi), lo stato di salute effettivo (in genere nella fase di esordio della malattia), l’ubicazione della scuola (in un’area facilmente raggiungibile dal Centro di Ematologia), il parere degli operatori psico-sociali e le eventuali richieste particolari. In seguito, prima di poter concretamente attuare l’intervento, viene richiesta l’autorizzazione dei genitori dell’alunno e ascoltati il parere e gli eventuali suggerimenti dell’alunno stesso. Una volta ottenuto il consenso, gli insegnanti della Scuola in Ospedale contattano telefonicamente i docenti della scuola di appartenenza per presentare l’iniziativa e programmare le modalità dell’incontro che variano secondo il tipo di scuola, le esigenze della classe e la volontà dell’alunno che ritrova i suoi compagni. In questa occasione il medico, accompagnato dall’insegnante della scuola in ospedale, fa una “lezione”, sottolineando la transitorietà delle alterazioni subite

esperienze

che vengono quindi accettate come “naturali”. Il bambino/ragazzo partecipa alla spiegazione anche attivamente, diventando protagonista di una situazione che lo riguarda strettamente e che rappresenta un’esperienza personale estremamente impegnativa. Per verificare l’efficacia di questo intervento che comporta un notevole impiego di tempo ed energia è prevista alla fine della lezione la compilazione di un questionario anonimo, consegnato a insegnanti e compagni. I dati raccolti, verificati ed elaborati, vengono poi restituiti all’équipe psico-socio-pedagogica per valutare l’efficacia dell’intervento e affrontare gli eventuali punti critici emersi. Questa esperienza ha dimostrato di essere un’eccellente opportunità per educare l’intera classe al concetto di salute. Il nome “leucemia” perde il suo alone di mistero, la presenza del medico rende la spiegazione più professionale e, allo stesso tempo, dà sicurezza al bambino che si sente “protetto”, perché il medico rappresenta una figura importante che rende scientifica la spiegazione e sa dare motivazioni valide.

L’integrazione fra Scuola, Ospedale e Comune di Monza

In questi anni, l’impegno della Scuola in Ospedale ha contribuito al miglioramento della qualità di vita degli alunni nel periodo di allontanamento dalla comunità scolastica a causa della malattia. La scuola si è inserita come uno dei soggetti coinvolti nel Progetto di presa in carico globale dei bambini e dei ragazzi malati, orientando il proprio mandato istituzionale alla restituzione di una dimensione di normalità ai percorsi che gli alunni devono affrontare durante i periodi di cura. L’integrazione scuola-ospedale è l’elemento caratterizzante e il punto di forza di questo modello e si realizza a partire da un protocollo d’intesa stipulato tra enti, inizialmente Scuola e Ospedale San Gerardo, successivamente ampliato al Comune di Monza e alla Fondazione Monza Brianza per il Bambino e la sua Mamma. Tale sinergia è sostenuta da un sistema organizzativo che prevede riunioni e incontri regolari tra i diversi operatori e si attua nella quotidianità di una proficua collaborazione nella quale ognuno resta

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nel proprio ambito mettendo la propria professionalità a servizio di un progetto comune che pone al centro gli alunni e le loro famiglie. Una volta alla settimana le insegnanti di tutti gli ordini di scuola si riuniscono per l’attività di programmazione seguita dalla supervisione della pedagogista. Una volta alla settimana si riunisce l’équipe psicosociale (assistente sociale, psicologa, medico di riferimento, animatrice, insegnanti) per la presentazione dei nuovi casi e l’aggiornamento sulla situazione sanitaria, sociale, psicologica e scolastica di ogni bambino/ragazzo, affinché i risultati possano essere frutto di un linguaggio e di un sentire comuni.

La formazione dei docenti

All’avvio della Scuola in Ospedale nel 1988 non esisteva una graduatoria preferenziale per il reclutamento degli insegnanti, ma dal ’99, con l’introduzione dei codici meccanografici, è stato fatto un passo in avanti. In questo modo l’insegnante fa una scelta consapevole e tale scelta, secondo il modello operativo del Centro di Monza, viene poi sostenuta da una formazione specifica a cura dell’équipe psico-socio-pedagogica. In particolare, nel corso del primo mese di servizio per gli insegnanti è prevista una serie di incontri tenuti da operatori dell’équipe: medico, assistente sociale, psicologo, caposala, docenti. Le tematiche riguardano l’organizzazione della scuola, il servizio psico-sociale, le norme igienico-sanitarie, gli aspetti medici, sociali, psicologici e pedagogici e le tecnologie informatiche, per un totale di otto incontri. All’inizio di ogni anno scolastico un medico del reparto tiene una lezione di aggiornamento sui protocolli di cura, cui possono seguire ulteriori interventi informativi secondo necessità. Un incontro di formazione sull’organizzazione scolastica, sugli aspetti pedagogici, sul servizio psico-sociale e sugli aspetti medici viene offerto all’inizio dell’anno scolastico ai docenti delle scuole secondarie di secondo grado della rete per il progetto di scuola superiore in Ospedale. Inoltre, nel corso di questi 20 anni i docenti della Scuola in Ospedale hanno avuto la possibilità di frequentare corsi di

formazione e seminari di aggiornamento organizzati sia a livello regionale che nazionale da: MIUR, Ministero della Salute, Direzioni Scolastiche Regionali, Aziende Ospedaliere, Università.

La valutazione del modello

Il primo criterio di valutazione dell’efficacia di un servizio scolastico è sicuramente il successo formativo degli alunni inteso come ammissione alla classe successiva al termine di ciascun anno scolastico. I dati relativi alla Scuola in Ospedale di Monza confermano che il modello integrato in stretta collaborazione con la scuola di appartenenza assicura la necessaria continuità, consentendo il positivo reinserimento degli studenti nel proprio percorso scolastico (dall’88 al 100%). Questo modello di scuola in ospedale ha subito nel tempo le modifiche necessarie ad accogliere le nuove istanze legate all’evoluzione dell’organizzazione scolastica e ospedaliera quali l’estensione dell’età pediatrica, l’inserimento delle nuove tecnologie nella didattica, l’istituzione del servizio di istruzione domiciliare, l’inserimento di una seconda lingua straniera nella scuola secondaria, la sempre maggior presenza di alunni extracomunitari. Da qui l’esigenza di una progressiva revisione dell’organizzazione della Scuola in Ospedale, in considerazione delle reali esigenze dell’utenza e in armonia con il modello integrato di assistenza al bambino/ragazzo ammalato in atto presso il Centro stesso. Tale modello operativo è stato nel tempo verificato con un sistema di valutazione e ridefinizione che ha coinvolto direttamente gli alunni e i loro genitori. Al termine di ogni anno scolastico agli alunni e ai genitori che hanno usufruito della Scuola in Ospedale per un periodo significativo (genitori e alunni che frequentano il centro di cure da almeno 30 giorni o comunque hanno registrato un numero minimo di 10 presenze) viene proposto un questionario per la valutazione del servizio offerto e la raccolta di eventuali suggerimenti. L’insegnante illustra brevemente all’alunno e al genitore gli obiettivi del sondaggio. I questionari compilati, che possono essere anonimi, sono inseriti direttamente dal genitore o dall’alunno nei raccoglitori chiusi messi a disposizione in Day Hospital e nei reparti. 223

esperienze

L’esito dei questionari viene presentato e discusso dall’équipe psico-sociale e presentato al Dirigente scolastico, al Direttore della Clinica pediatrica, al Responsabile del Servizio psico-sociale e pubblicizzato ai genitori e agli alunni tramite il sito internet della Scuola in Ospedale. I questionari hanno mantenuto negli anni sezioni costanti che hanno consentito di monitorare nel tempo alcuni parametri. Altre parti dei questionari sono state invece modificate per entrare nello specifico di questioni che di volta in volta meritavano particolare attenzione. Gli esiti delle attività di monitoraggio hanno sempre espresso la soddisfazione dei genitori e degli alunni per il servizio scolastico in ospedale e in particolare hanno orientato a: – mantenere uno stretto collegamento con le scuole di appartenenza per la continuità dei percorsi didattici ed educativi, con particolare attenzione alla valutazione e alla certificazione finale (figura 1); – proseguire e potenziare l’utilizzo dell’informatica a supporto della didattica e per la comunicazione con l’ambiente esterno all’ospedale; – aumentare gli spazi e le attività della scuola nel Day Hospital di Ematologia pediatrica; – ampliare le proposte di attività artistiche ed espressive di forte valenza didattica.

Quaderni acp 2010; 17(5)

FIGURA

1: NELLA QUASI TOTALITÀ DEI CASI L’ESPERIENZA È STATA GIUDICATA “POSITIVA”, CON LE MOTIVAZIONI RIPORTATE IN FIGURA

ALUNNI

GENITORI

Conclusioni

Le principali criticità emerse aprono a spazi di riflessione e confronto. La priorità di un lavoro di équipe che coinvolga tutti gli attori impegnati nella cura del bambino richiede la costruzione di effettive reti di comunicazione che abbiano alla base un contratto tra scuola, ospedale e comune attraverso protocolli d’intesa interistituzionali. Da qui la necessità di accordi che, a partire da un nuovo protocollo tra i Ministeri, portino alla ratifica di convenzioni regionali (tra assessorati all’istruzione, alla sanità e alla famiglia, possibilmente aperti anche alle associazioni di volontariato) e locali per il coinvolgimento delle aziende ospedaliere e degli enti locali nel reperimento delle risorse a sostegno delle sezioni di scuola ospedaliera e dei progetti di istruzione domiciliare. La richiesta di un programma di formazione iniziale e in itinere rivolto ai do224

centi e ai dirigenti per la condivisione di modelli didattici e organizzativi, diversificati per degenze brevi e lunghe, con la previsione di azioni di formazione integrata che vedano riconosciuti crediti anche al personale medico/infermieristico e degli enti locali. La necessità di un confronto dei modelli organizzativi della scuola secondaria di secondo grado, per dare uniformità agli interventi, differenziando comunque i contesti tra ospedali pediatrici e ospedali con alta o con più limitata presenza di minori ricoverati. Le garanzie di rifinanziamento della L. 440/97, con un particolare riferimento alla continuità dei servizi di istruzione domiciliare e di istruzione secondaria di

secondo grado per le ore di insegnamento nelle aree di indirizzo. La necessità di passare dalle linee guida ministeriali a una normativa quadro di riferimento per l’istruzione domiciliare che comprenda la ridefinizione del soggetto avente diritto all’istruzione domiciliare (alunni diversamente abili con certificazione di handicap, alunni affetti da patologie psichiatriche). u Bibliografia [1] Protocollo d’Intesa tra Ministero della Pubblica Istruzione, Ministero per i Beni e le Attività Culturali, Ministero della Sanità, del 23.02.2001; Protocollo di Intesa tra MIUR e Ministero della Salute, del 24.10 2003. [2] Macchi C. La scuola secondaria di 2° grado nelle strutture di Pediatria del Policlinico S. Orsola Malpighi di Bologna, 2010;17:23.

Quaderni acp 2010; 17(5): 225

Inquinamento da traffico, mortalità perinatale e asma Angela Biolchini, Giusy De Gaspari, Aurelio Nova, Letizia Rabbone, Laura Todesco Gruppo PUMP dell’ACP

Parole chiave Mortalità perinatale. In-

quinamento da traffico. Asma

Inquinamento e mortalità perinatale

Numerosi studi correlano l’aria inquinata a basso peso alla nascita e morte prematura. In molti lavori, tuttavia, la concentrazione d’inquinanti è misurata basandosi sui dati di rilevamento delle centraline, che non tengono conto dell’intensità del traffico veicolare nelle singole strade e quindi della differenza tra una strada e l’altra. In questo studio caso-controllo effettuato a San Paulo (Brasile) invece è stata misurata l’intensità del traffico in prossimità dell’abitazione delle madri di bambini sopravvissuti oltre il mese di vita e delle madri di feti morti oltre la 22ª settimana di gestazione o entro il primo mese di vita [1]. Sono stati studiati 318 casi e 313 controlli (146 di morte neonatale e 172 di morte fetale). È stata valutata l’intensità del traffico veicolare misurata in numero di veicoli /ora (distance weighted traffic density=DWTD), che variava tra 6 e 10.000 veicoli/ora. Si è osservata una associazione statisticamente significativa tra mortalità perinatale e intensità di traffico veicolare nella strada in cui la madre aveva abitato durante la gravidanza: i casi avevano un maggiore DWTD rispetto ai controlli, e i casi di morte neonatale avevano un DWTD maggiore rispetto ai casi di morte fetale. Le donne con la maggiore esposizione al traffico (10.000 veicoli/ora) hanno un rischio aumentato del 50% di morte neonatale, rispetto a quelle esposte di meno (6 veicoli/ora). Studi precedenti hanno dimostrato che i livelli di carbossiemoglobina del cordone ombelicale aumentano con l’aumentare del livello di monossido di carbonio nell’aria. Questa potrebbe essere una spiegazione plausibile per questo fenomeno. Sembrano implicati anche gli idrocarburi policiclici aromatici che, durante la gravidanza dell’animale da esperimento, causano alterazioni di estroPer corrispondenza:

Giacomo Toffol e-mail: giacomo@giacomotoffol.191.it

geni e progesterone nel siero e morte prematura del prodotto del concepimento. In conclusione, la mortalità perinatale può essere associata con l’esposizione materna all’inquinamento da traffico.

Inquinamento da traffico e asma

Era già noto che l’esposizione ad aria inquinata può determinare riacutizzazione dell’asma e dei sintomi a essa correlati, ma la letteratura non ha ancora chiarito il ruolo dell’inquinamento atmosferico nello sviluppo della malattia. Studi precedenti hanno dimostrato associazioni positive fra inquinamento atmosferico e sviluppo di infezioni respiratore, sensibilizzazione allergica, sintomi di asma e asma diagnosticata dal medico e nello studio californiano “Children’s Health Study” è stata messa in relazione l’attività fisica in alte concentrazioni di ozono con la maggior probabilità di sviluppare asma. Ora uno studio prospettico effettuato in Olanda su 3963 neonati associa i livelli d’inquinamento atmosferico da traffico veicolare nel luogo di residenza alla nascita con lo sviluppo di asma nei primi 8 anni di vita [2]. I bambini furono seguiti per 8 anni e meno della metà della popolazione (48%) abitava ancora nella residenza della nascita alla fine del follow-up. Ogni anno fu assegnato un questionario per valutare la salute respiratoria dei bambini e i suoi determinanti, all’età di 8 anni vennero inoltre misurate le IgE allergene specifiche. I figli di madri allergiche e un campione randomizzato di bambini di madri non allergiche furono testati per valutare la reattività bronchiale all’età di 8 anni. Per ogni neonato venne effettuata la valutazione dell’entità dell’inquinamento atmosferico nel luogo di residenza della nascita con quattro misurazioni ogni due settimane per un anno di ossido di azoto, carbone elementare e PM2,5. Le stime di esposizione ai tre inquinanti considerati erano altamente correlate. Furono valutati anche dati riguardanti la densità del traffico nelle vicinanze di ogni luogo monitorato. Le associazioni longitudinali fra i risultati del questionario assegnato annualmen-

te e i livelli d’inquinamento atmosferico erano statisticamente significative. L’incidenza annuale di asma era del 6% a 1 anno e dall’1 al 2% alle altre età. I livelli di PM2,5, calcolati per un range di incremento interquartile di stima di esposizione pari a 3.2 g/m3, erano associati con significativo incremento di: incidenza di asma (OR 1,28; 95% IC = 1,101,49), prevalenza di asma (OR 1,26; 95% IC = 1,04-1,51) e prevalenza di sintomi di asma (OR 1,15; 95% IC = 1,02-1,28). I risultati erano molto simili per NO2 e carbone elementare. Le associazioni con i livelli d’inquinamento atmosferico erano statisticamente significative anche per starnuti, colo nasale/naso tappato. L’associazione positiva con rinite allergica era presente solo nel gruppo che non aveva mai traslocato. Non fu trovata associazione fra broncoirritabilità, testata all’età di 8 anni con test alla metacolina in una parte della coorte, e livelli d’inquinamento. I livelli d’inquinamento erano altamente correlati con il rischio di sensibilizzazione allergica. Come negli studi effettuati precedentemente non è possibile identificare l’associazione degli esiti con uno specifico inquinante; nell’aria esterna i livelli di NO2 sono altamente correlati con gli altri prodotti di combustione, in particolare con il particolato fine. Lo studio, secondo l’editoriale della rivista, fornisce nuove significative evidenze che mostrano che l’inquinamento dovuto al traffico è una delle esposizioni ambientali associate a sviluppo di asma [2].

Bibliografia [1] Peneluppi de Medeiros AP, Gouveia N, Perrez Machado RP, et al. Traffic-related air pollution and perinatal mortality: a case-controlo study. Envinronmental Health Perspectives 2009;117:127-32. [2] Gehring U, Wijga AH, Brauer M, et al. Trafficrelated air pollution and the development of asthma and allergies during the first 8 years of life. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:596-603.

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vaccin

Quaderni acp 2010; 17(5): 226

Tra buone e cattive notizie Luisella Grandori Responsabile prevenzione vaccinale ACP

Parole chiave Vaccino MPRV. Rotavirus. Convulsioni febbrili. Reazioni avverse. Vaccino anti-meningococco A

Convulsioni febbrili e MPRV

Un’ulteriore indagine dei CDC degli USA, pubblicata in luglio su Pediatrics, conferma la precedente segnalazione del rischio di convulsioni febbrili associate al vaccino tetravalente antimorbillo, parotite, rosolia, varicella (MPRV) che risulta doppio (RR = 1,98) di quello osservato usando i due vaccini MPR e varicella [1]. L’osservazione riguarda 83.107 bambini di 12-23 mesi dopo la prima dose; il periodo di comparsa di convulsioni è 7-10 giorni dopo la vaccinazione. L’Advisory Committee on Immunization Practice raccomanda di eseguire preferibilmente la prima dose usando i due vaccini MPR e varicella, mentre per la seconda dose – che più raramente induce febbre – può essere utilizzato MPRV dopo l’età di 48 mesi. Da uno studio sponsorizzato dalla Merck risulta infatti che i bambini di 4-6 anni non presentano, dopo la seconda dose, una frequenza di convulsioni febbrili superiore a quella osservata con MPR + varicella. Un commento del CDC europeo fa presente che nel nostro continente l’antivaricella è poco utilizzata e non si dispone di dati analoghi per i nostri bambini.

L’allattamento materno protegge dal rotavirus

Uno studio olandese pubblicato sull’European Journal of Pediatrics offre ulteriori evidenze dell’effetto protettivo dell’allattamento materno sulle infezioni da rotavirus nei bambini [2]. Questo risultato solleva la necessità di ricerche che mettano a confronto l’efficacia dell’allattamento materno e della vaccinazione per verificare le potenzialità dei due strumenti di prevenzione. L’efficacia del vaccino nel ridurre le forme severe in Africa (39%) e in Asia (48%), se pure interessante, non è risultata entusiasmante. Va inoltre ricordato che i rotavirus sono molto mutevoli e, specie nei Paesi poveri, si possono riassortire anche con ceppi di origine animale, per cui l’efficacia del vaccino potrebbe diminuire nel Per corrispondenza:

Luisella Grandori e-mail: luisegra@tin.it 226

tempo. È a dir poco sorprendente la proposta ventilata su Lancet di sospendere l’allattamento materno durante l’intero ciclo vaccinale nei futuri trial sull’antirotavirus nei Paesi poveri per evitare interferenze e migliorare l’efficacia del vaccino [3]. È interessante invece la riduzione significativa del tasso di mortalità per diarrea (43%) e infezioni respiratorie (31%) nei bambini < 5 anni, riscontrata in Brasile con il Family Health Program, un programma di rafforzamento delle cure primarie [4]. Una prova ulteriore dei benefici prodotti da interventi ad ampio raggio rispetto a quelli mirati a singole malattie.

Antinfluenzale e reazioni avverse

L’eccesso di convulsioni febbrili segnalate in Australia dopo la somministrazione del vaccino contro l’influenza stagionale (che contiene anche il ceppo H1N1/ 2009) ha fatto decidere alle autorità sanitarie d’interrompere la vaccinazione nei bambini di età <5 anni. L’osservazione di un numero insolito di episodi di narcolessia dopo Pandemrix (antipandemico della GSK) ha indotto a sospendere la vaccinazione nei soggetti da 5 a 16 anni. Lo stesso fenomeno è stato segnalato in Svezia e in minor numero anche in Francia, Germania e Norvegia. Sono in corso indagini per verificare l’esistenza di un nesso causale. Questi episodi confermano l’importanza di un’attenta sorveglianza delle reazioni avverse ai vaccini e di un approfondimento con studi adeguati dei segnali derivati dai dati routinari. In particolare per l’antinfluenzale nei bambini, per la quale la Cochrane ha segnalato informazioni insufficienti sulla sicurezza [5].

Ritrovare la fiducia

Un editoriale del Lancet di agosto, dopo un’analisi discutibile delle cause del fallimento dei programmi contro la pandemia, accenna alla necessità di ricostruire un rapporto di fiducia con il pubblico. È questo il punto. La fiducia è stata gravemente compromessa dalla scarsa trasparenza sui legami degli esperti delle Commissioni dell’OMS con le industrie che producono vaccini e antivirali, dalla segretezza dei nomi dei membri dell’Emergency Committee che hanno sostenuto le decisioni del direttore generale dell’OMS e infine dal cambiamento – mai spiegato – della definizione di pandemia. Purtroppo si assiste da più parti al tenta-

tivo di minimizzare o ignorare ciò che è accaduto. Non sarà così che si ricostruirà la fiducia. Il Rapporto del Consiglio d’Europa sulla pandemia ha fatto richieste chiare: garantire la trasparenza dei processi decisionali, definire regole che assicurino l’indipendenza di giudizio, escludendo dalle decisioni tutti coloro che hanno conflitti d’interesse e assicurando un finanziamento stabile degli Stati all’OMS.

Un vaccino utile e virtuoso

È finalmente pronto il vaccino coniugato contro il meningococco A prodotto dall’India per l’Africa, di cui si è già parlato su questa rivista [6]. Un vaccino prezioso, visto che nella “cintura della meningite” dell’Africa sub-sahariana, la maggior parte dei casi è sostenuta dal gruppo A. Il vaccino non coniugato, di cui si dispone finora, offre una protezione di breve durata e non funziona sotto i 2 anni di età. Il nuovo antimeningococco A (MenAfriVac) può invece essere somministrato nei piccoli, potrebbe produrre difese più durature e determinare un calo dei portatori sani per il fenomeno dell’herd immunity. Un’attesa e una grande speranza che andranno verificate sul campo. MenAfriVac nasce da un modello di sviluppo insolito: è prodotto da un’industria indiana all’interno di un progetto dell’OMS in collaborazione con un’organizzazione no-profit. Una vera ‘rivoluzione’ che permette di superare il capestro dei brevetti e dei costi elevati dei grandi produttori commerciali. Un vaccino prodotto pensando ai bisogni dei Paesi poveri, con costi abbordabili ($ 0,40 a dose), che mette al primo posto la salute e non i profitti economici. u

Riferimenti [1] Klein NP, Fireman B, Yih WK, et al. MeaslesMumps-Rubella-Varicella combination vaccine and the risk of febrile seizures. Pediatrics 2010;126:e1-e8. [2] Plenge-Bönig A, Soto-Ramírez N, Karmaus W, et al. Breastfeeding protects against acute gastroenteritis due to rotavirus in infants. Eur J Pediatr Published online 09 July 2010. [3] Nelson EA, Glass RI. Rotavirus: realising the potential of a promising vaccine. Lancet 2010;376 (9741):568-70. [4] Rasella D, Aquino R, Barreto ML. Reducing childhood mortality from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil. Pediatrics 2010; 126;e534-e540. [5] Jefferson T, Rivetti A, Hamden A. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008. [6] Moszynski P. New meningitis A vaccine is a “breakthrough” for 430 million people at risk. BMJ 2010;341:c3552.

farm

Quaderni acp 2010; 17(5): 227

Quando il farmaco è somministrato per far male: un problema in aumento negli Stati Uniti Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra Centro d’Informazione sul Farmaco e la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Parole chiave Terapia del dolore. Steroidi

inalatori. Reazioni avverse. Claritromicina

Somministrazione dei farmaci con intenti dolosi: aumentano le segnalazioni in USA

Ogni 100.000 intossicazioni pediatriche segnalate ai Centri antiveleni degli Stati Uniti, 7 riguardano la somministrazione a scopo doloso (malicious), ossia con l’intento di causare un danno al bambino. È l’esito di uno studio che ha valutato i dati raccolti nel periodo 2000-2008 nella banca dati National Poison Data System (NPDS), riguardanti i bambini minori di 7 anni di età. La media per l’uso doloso è stata di 160 segnalazioni/anno, con un trend temporale in aumento. Il 57% dei bambini era maschio, con una età mediana di 2 anni. I farmaci maggiormente implicati sono risultati l’etanolo (9%), i lassativi, le benzodiazepine e i farmaci per il raffreddore (5% ciascuno). Nel 14% dei casi l’evento è stato considerato moderato o grave e nell’1% è stato letale, in particolare dopo somministrazione di antistaminici e oppioidi. L’età ≤ 2 anni, l’esposizione a più farmaci e l’esposizione a farmaci con effetto sedativo sono risultati i fattori di rischio associati a eventi di tipo grave o letale. Yin S. Malicious Use of Pharmaceuticals in Children. J Pediatr, Published on line 20 luglio 2010

Ancora molte differenze tra nazioni nella registrazione dei farmaci per il trattamento del dolore

Le affezioni dolorose sono, spesso, non riconosciute o trattate in modo non appropriato, in modo particolare nei bambini. A questo riguardo, nel 2005, il Pediatric Expert Group dell’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) ha redatto un documento dal titolo “Assessment of Paediatric Needs: Pain” che ha identificato 17 principi attivi (analgesici e anestetici locali) per i quali sono necessari ulteriori dati sul profilo farmaco-cinetico, sull’efficacia e/o la sicurezza. L’analisi delle licenze d’uso dei farmaci in tre Paesi europei, Italia, Francia e Regno Unito, ha, però, evidenziato che solo 10 dei 17 principi attivi riportati nel docuPer corrispondenza:

Antonio Clavenna e-mail: clavenna@marionegri.it

mento EMA sono registrati per il trattamento del dolore in età pediatrica in tutte e tre le nazioni. Ampie differenze sono state trovate nelle fasce di età autorizzate, a eccezione del paracetamolo, della morfina e dell’EMLA. Sono, inoltre, emerse differenze circa le formulazioni disponibili e la dose raccomandata. Dall’analisi degli studi clinici controllati randomizzati (RCT) pubblicati in letteratura è risultato che per alcuni farmaci riportati nel documento EMA le evidenze sulla sicurezza e l’efficacia sono scarse, in modo particolare per il naprossene e il metimazolo, quest’ultimo in commercio solo in Italia e con un solo RCT disponibile. Al contrario, l’efficacia di farmaci non autorizzati in pediatria, come per esempio la clonidina (farmaco non autorizzato all’uso per il dolore) e la ketamina (farmaco con licenza pediatrica solo nel Regno Unito), appare documentata da sufficienti evidenze scientifiche. Il 70% degli RCT pubblicati era relativo agli anestetici locali, in modo particolare per somministrazione epidurale nell’analgesia perioperatoria. Evidenze più limitate sono, invece, disponibili per i farmaci usati nelle cure primarie, mettendo così in evidenza la necessità di ulteriori studi sulla gestione del dolore lieve/moderato nella popolazione pediatrica extraospedaliera. L’accesso ai farmaci per prevenire o controllare il dolore nella popolazione pediatrica e l’impiego razionale rappresentano, dunque, una sfida ancora aperta. Fortinguerra F, et al. Pain management in the paediatric population: the regulatory situation in Europe. Arch Dis Child 2010;95:749-53

Steroidi inalatori e rischio di reazioni avverse psichiatriche

Gli steroidi somministrati per via inalatoria o intranasale possono causare effetti indesiderati di tipo psichiatrico, tra cui iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansia, depressione e aggressività (in particolare nei bambini). L’avvertenza è stata pubblicata nel settembre 2010 su Drug Safety Updates, newsletter dell’agenzia regolatoria inglese dei medicinali (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA), in seguito a una revisione dei dati riguardanti questa classe di medicinali. L’agenzia inglese invita dunque i medici a prestare attenzione anche ai possibili effetti indesiderati psichiatrici e non solo a quelli sistemici (per es. soppressione surrenalica, immunosoppressione). www.mhra.gov.uk/drugsafetyupdate

Un quinto delle prescrizioni nei reparti di pediatria inglesi esita in un errore terapeutico

È quanto osservato in uno studio condotto in undici reparti di cinque ospedali di Londra in due settimane consecutive nel periodo 2004-2005, che ha monitorato un totale di 2955 prescrizioni di farmaci fatte a 444 bambini. La prevalenza di errore nella prescrizione è risultata del 13%, con una grande variabilità tra i reparti (range 5-31%). Nel 41% dei casi l’errore consisteva in una prescrizione carente di informazioni necessarie (per es. via di somministrazione, dose, firma del prescrittore), nel 24% nell’utilizzo di abbreviazioni potenzialmente confondenti e nell’11% in una dose non corretta. Sono stati, inoltre, identificati 429 errori di somministrazione, con una prevalenza del 19% (variabile tra il 9 e il 31% a seconda del reparto). Gli errori di somministrazione più frequenti hanno riguardato l’allestimento del farmaco (21%), la somministrazione endovenosa (20%) e il mancato rispetto dell’orario di somministrazione (19%). Ghaleb MA, et al. The incidence and nature of prescribing and medication administration errors in paediatric inpatients. Arch Dis Child 2010;95:113-8

Segnalato il primo caso pediatrico di ipomania da claritromicina

Si tratta di un bambino di 3 anni, maschio, trattato con claritromicina 7,5 mg/kg b.i.d. per polmonite. Dopo la seconda dose di farmaco il bambino è diventato irritabile e iperattivo. L’irritabilità è aumentata dopo la terza dose, con comparsa di agitazione psicomotoria, comportamento aggressivo e insonnia. Sulla base dei sintomi è stata posta diagnosi di ipomania e l’antibiotico, identificato come l’unica possibile causa dell’episodio, è stato immediatamente sospeso e sostituito con amoxicillina+acido clavulanico. I sintomi si sono gradualmente risolti nell’arco di 36 ore. Prima di questo caso era già stata segnalata la possibile insorgenza di eventi avversi di tipo psichiatrico (in particolare mania/ipomania) in pazienti adulti in trattamento con claritromicina. Quello riportato è, invece, il primo caso in pediatria e richiama l’attenzione sui possibili rischi anche gravi associati a farmaci di comune impiego. Baranowski WJ, Clarithromycin-induced hypomania in a child – a case report. Acta Psychiatr Scand 2010;122:267-8

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Quaderni acp 2010; 17(5): 228

La lotta per la sopravvivenza: il popolo degli indigeni colombiani a rischio di estinzione Rubrica a cura di Stefania Manetti

«È terminato il Vertice mondiale della FAO (16-18 novembre 2009) e il Direttore generale Jacques Diouf ha detto che il vertice ha rappresentato “un importante passo avanti verso il raggiungimento del nostro comune obiettivo: un mondo libero dalla fame”. Ma ha poi con suo rammarico aggiunto che la Dichiarazione ufficiale adottata all’unanimità “non contiene obiettivi misurabili né termini specifici entro cui essere realizzati …”. La FAO ha spostato la data per la totale eliminazione della fame al 2025». Alcune delle principali vittime del conflitto armato che ormai incombe da 40 anni in Colombia sono le comunità indigene. Migliaia di indigeni in Colombia hanno abbandonato le loro terre per fuggire dai trattamenti brutali inflitti dai gruppi armati in uno scontro descritto come il più vecchio conflitto armato interno a una nazione. La lotta per la sopravvivenza e il tentativo di preservare antiche tradizioni in luoghi lontani dalle loro case passano spesso come “effetti collaterali” di una carestia immane per questi popoli, ormai rifugiati prevalentemente all’interno della propria nazione (IDPS: internally displaced people) o, a volte, in quelle confinanti. La corte costituzionale colombiana ha dichiarato che circa 1/3 dei gruppi indigeni della nazione è a rischio di estinzione. Secondo fonti dell’Osservatorio per le mine, negli ultimi cinque anni 2358 persone sono state colpite da questi ordigni. I ribelli delle Forze armate rivoluzionarie della Colombia (FARC) hanno minato molti territori rurali per proteggere le coltivazioni di coca. Secondo l’Osservatorio, sulle 4575 persone colpite dal 1990, più di 1600 erano civili, quasi tutti contadini, e 476 erano bambini. In quest’arco di tempo sono morte 1125 persone a causa delle mine. La Colombia si aggiudica il triste primato mondiale per il numero di vittime delle mine anti-uomo. Nel solo 2005 sono stati registrati 1060 casi sul territorio nazionale, al di sopra delle statistiche di Cambogia e Afghanistan.

La storia

Dopo un viaggio di sedici giorni attraverso tre fiumi e molte miglia di fitta giungla, sei famiglie indigene Baro sono arrivate a Leticia, fuggite dai loro territori a seguito dell’arrivo di uomini armati nei loro villaggi. Le famiglie

Ulteriori informazioni:

http://www.un.org/events/tenstories/

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Baro hanno trovato rifugio alla periferia della città dove attualmente vivono in capanne di plastica e in condizioni di sovraffollamento, senza servizi igienici e acqua. La tribù Baro è una delle tribù più piccole dei 90 gruppi indigeni colombiani. I popoli indigeni della Colombia hanno tradizionalmente vissuto in territori ricchi di olio, legno e minerali pregiati. La guerra civile ha alimentato i conflitti all’interno dei gruppi armati per avere il dominio di queste aree ricche di risorse e abitate dagli indigeni. Molti vivono in zone dove si coltiva la coca, territori di guerre tra trafficanti e militari. Il conflitto armato ha prodotto circa tre milioni di rifugiati, di cui 41.000 indigeni. Migliaia di famiglie combattono per la sopravvivenza in città, sradicati dai loro luoghi ancestrali, dalle loro identità e tradizioni. Senza alcuna esperienza di vita urbana spesso diventano preda di traffici di esseri umani, droga e prostituzione. La perdita di terra per i popoli indigeni ha distrutto comunità, tradizioni e identità. La loro sopravvivenza dipende molto dalla possibilità di continuare a vivere nelle terre dei loro avi e di mantenere il contatto con la terra. “Perdere la terra è perdere noi stessi” dice un indigeno Siona costretto a rifugiarsi lontano dai suoi luoghi. Secondo un rapporto di Human Rights Watch più di 11 mila bambini e ragazzi sono stati reclutati dalla guerriglia o dai paramilitari. Questi ragazzi spesso commettono atrocità e sono costretti a giustiziare altri bambini soldato che cercano di fuggire. Il Plan Colombia, voluto fortemente dagli USA, ovvero il finanziamento da parte degli americani di progetti per “la lotta alla guerriglia e al narcotraffico”, sembra sempre più essere una misura per il controllo, da parte di diverse aziende statunitensi, dei ricchi giacimenti minerari presenti nel sottosuolo colombiano.

Il contesto

Dal 1994 il conflitto armato colombiano ha diviso in due gruppi le forze armate: le FARC (Forze armate rivoluzionarie della Colombia) e le ELN (Esercito di Liberazione Nazionale). Gli scontri coinvolgono poi, di routine, anche bande criminali e narcotrafficanti collegati a gruppi paramilitari e alla guerriglia. La Columbia ha il maggior numero di rifugiati interni (IDPS) del mondo, circa tre milioni registrati, di cui 41.000 indigeni. Su 43 milioni di abitanti vi è circa un milione di indigeni diviso in 90 gruppi diversi. L’Associazione Nazionale degli Indigeni, ONIC, sostiene che 18 gruppi sono a serio rischio di estinzione. Il governo Uribe ha lanciato la campagna di smobilitazione dei gruppi armati. Hanno risposto in massa i paramilitari, che attraverso cerimonie in grande stile hanno dichiarato di lasciare la clandestinità e reinserirsi nella normalità, nella legge. Il problema grave è che si tratta spesso di uomini che si sono macchiati di veri e propri crimini contro l’umanità, massacrando civili inermi e derubando in ogni dove. Così facendo possono lavarsi la fedina penale e rientrare dalla porta principale, magari arruolandosi nell’esercito e continuando così con gli stessi eccidi. u

Per ulteriori informazioni

UN High Commissioner for Refugees (UNHCR) Marie-Helene Verney, UNHCR Media Officer (Colombia). Tel: +57 1 658 0600 World Food Programme (WFP): Bettina Luescher, WFP Chief Spokesperson, North America. Tel: +1 212 963 5196 Office of the UN Special Rapporteur on the Human Rights and Fundamental Freedoms of Indigenous People: Tel: +41 22 917 9647 - Fax: +41 22 917 6010

Quaderni acp 2010; 17(5): 229

ragazzi Lo sguardo di Quaderni acp sul Festival di Venezia

L’impossibilità di superare la solitudine Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi, Roma

La solitudine dei numeri primi

2008: Paolo Giordano con La solitudine dei numeri primi vince il premio Strega e il Campiello. 2010: Saverio Costanzo, con la collaborazione di Giordano, adatta il romanzo per il grande schermo e realizza, dopo Private (2004) e In memoria di me (2007), il suo terzo film. Più dramma esistenziale che “horror sentimentale”; più introspezione che narrazione. Mattia e Alice hanno qualcosa che accomuna la loro infanzia: sensi di colpa e infelicità. Il primo si sente responsabile della scomparsa di Michela, la sorellina gemella ritardata mentale, imprudentemente lasciata da lui sulla panchina di un parco; la seconda non perdona al padre di averle imposto pericolose discese sugli sci, in una delle quali s’è smarrita, è precipitata in un dirupo ed è rimasta zoppa a vita. Mattia tenta di flagellare il rimorso con l’autolesionismo, Alice sprofonda nell’anoressia. Negli anni della loro adolescenza i due s’incrociano. Potrebbero superare le loro solitudini, ma sono “numeri primi”, divisibili soltanto per uno, per se stessi. Le loro strade si dividono proprio quando potrebbero unirsi: Mattia va in Germania a sfruttare la sua genialità e ad appesantirsi nel corpo; Alice si dedica alla fotografia, si sposa, divorzia, dimagrisce ancora. Passano gli anni. Un giorno, all’interno di un supermercato, Alice crede d’individuare in una donna le fattezze di Michela e viene colta da malore. È l’occasione per riprendere i contatti con Mattia. Lo rintraccia e gli scrive “Vieni” con l’intento di togliergli dalla coscienza il tormento di una vita. Pur non conoscendone la ragione, Mattia la raggiunge. Ancora un incontro tra i due, l’ultimo. Tardivo per entrambi, ormai ingabbiati nelle rispettive solitudini. I numeri primi sono numeri solitari, incompatibili con gli altri. Numeri condannati a smarrirsi nella nebbia, o davanPer corrispondenza:

Italo Spada e-mail: italospada@alice.it

ti al tunnel della vita. Ma che avviene se due numeri primi si incontrano tra di loro? Se non possono stare insieme e sopportarsi a vicenda, possono almeno comprendersi? A riprova che le ferite del corpo sono meno gravose di quelle dell’animo, ne La solitudine dei numeri primi è sempre Alice a tentare l’approccio. Dal corridoio della scuola, dove i due si incontrano per la prima volta, fino alla panchina della scena finale seguiamo due mondi destinati a sfiorarsi, mai a congiungersi. E forse è meglio così. Certi sostegni funzionano meglio a distanza e l’amicizia, spesso, è più utile di un triste amore. Quando Alice, umiliata dalla bisessuale Viola, vuole cancellare in modo cruento il tatuaggio dell’amicizia dal suo corpo, trova solo in Mattia il complice ideale. È allora che lo spettatore inorridito augura loro di percorrere strade diverse. Le telefonate, la partecipazione a sporadiche feste, i reciproci pensieri a distanza, una lettera scritta dopo tanti anni sono tentativi per la costruzione del puzzle della loro esistenza e preludono a qualcosa di tenero; il bacio, tessera mancante e sempre sul punto di arrivare, è invece vissuto come un pericolo imminente. Infelicità ad alti livelli le cui radici vanno individuate, ancora una volta, all’interno del nucleo familiare. Mattia e Alice hanno in comune anche genitori intestarditi nelle loro convinzioni borghesi, con i padri a comandare e le madri a tentare timide reazioni. È su di loro che, in qualche modo, ricade una buona parte di responsabilità. I flashback non rimandano mai a un’infanzia serena e la solitudine dei due ragazzi appare come logica conseguenza della solitudine delle due famiglie. Saverio Costanzo s’impossessa della storia dipingendo (ovviamente con il placet di Giordano) i personaggi a tinte forti, lavorando sui loro corpi con l’intento dichiarato di scavare nell’animo. Non lo fa solo con i due protagonisti in versione adulta (la sempre brava Alba Rohrwacher e l’esordiente Luca Marinelli), ma anche con quelli di contorno (Isabella Rossellini, madre sfiorita e consunta; Filippo Timi, diabolico clown che terrorizza i bambini; Aurora Ruffino, perfida Viola). Anche la ricostruzione non cronologica della sto-

ria, i colori violenti, la musica invadente, l’alternanza di rabbia e silenzio, la fusione tra personaggi reali e fantasmi, sono da lui utilizzati come in uno psicodramma. Non sempre, in verità, con efficacia e senza provocare fastidio (si pensi, per esempio, all’ossessione del suono e delle luci artificiali nella lunga sequenza della discoteca) ed è per questo che, a sentire i giurati di Venezia 2010, il suo film disorienta soprattutto chi non è avvezzo al cinema italiano. Critica che a molti è sembrata ingiusta e pretestuosa per giustificare l’assenza di riconoscimenti ufficiali all’Italia, non tenendo presente che anche noi siamo disorientati di fronte al cinema iraniano, pakistano, africano, giapponese... e che mostre e festival sono solo vetrine internazionali. È risaputo anche che i veri premi, a dispetto di accordi, simpatie e antipatie, li assegna il pubblico affollando o disertando le sale.

La solitudine dei numeri primi Regia: Saverio Costanzo Con: Alba Rohrwacher, Luca Marinelli, Martina Albano, Arianna Nastro, Tommaso Neri, Vittorio Lomartire, Aurora Ruffino, Isabella Rossellini, Filippo Timi Italia, Francia 2010 Durata: 118 minuti 229

Quaderni acp 2010; 17(5): 230-231

Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Il dolore nel bambino. È tempo di occuparsene

AA.VV. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia AGENAS, 2010 pp. 115 distribuzione gratuita

Il dolore nel bambino e nel neonato non riceve tuttora un’attenzione adeguata nonostante sia causa di sofferenza psicofisica molto importante. Franca Benini ha scritto (Quaderni acp 2010;17:70) che il dolore “è fra tutti il sintomo che più mina l’integrità fisica e psichica del bambino e preoccupa i suoi familiari, con un notevole impatto sulla qualità della vita durante e dopo la malattia”. Questo non perché manchino adeguate e profonde conoscenze nel campo. Infatti Michele Gangemi, sempre su Quaderni acp (2010;17:116), scrive che “nonostante la possibilità di fornire adeguata risposta sono moltissime ancora le conferme che il dolore del bambino continua a essere oggetto di attenzione modesta”. Lo ha confermato, fra l’altro, una recente ricerca italiana coordinata da Luciano de Seta e pubblicata su questa rivista (Quaderni acp 2008;15:8). Ciò che è successo è tipico del ritardo con il quale spesso, in assenza di corposi interessi da parte dell’industria farmaceutica, viene rallentato il trasferimento delle conoscenze nella pratica clinica e riguarda anche la valutazione oltre che il trattamento del dolore. Questo ritardo della ricaduta della ricerca nella terapia di un sintomo così importante dovrebbe avere sicuri motivi di riflessione etica per tutti i pediatri italiani, e non solo per quelli ospedalieri che si trovano di fronte agli aspetti più clamorosi del dolore. Esce ora a cura dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali un volume che vuole rimediare alla situazione italiana, trasferendo le conoscenze acquisite nella pratica clinica. Il volume è stato preparato da F. Benini, E. Barbi, M. Gangemi, L. Manfredini, 230

A. Meseri, P. Papaci con una presentazione del Ministro della Salute. È suddiviso in 13 capitoli che coprono veramente tutti i possibili ambiti informativi, con 10 schede per una veloce consultazione dei singoli problemi ed è accompagnato da un CD. Il tentativo per l’auspicato trasferimento nella pratica è lodevole; la speranza che i pediatri, ovunque operino, ne approfittino. Giancarlo Biasini In viaggio per la vita, una moderna odissea Fabio Geda Nel mare ci sono i coccodrilli. Storia vera di Enaiatollah Akbari

B.C. Dalai Editore 2010 pp. 158, euro 16

Non so come iniziare a raccontare di questo libro. Difficilmente leggo narrativa contemporanea: ho una diffidenza preconcetta perché spesso, molto spesso, si raccontano storie senza nerbo, profondità o sapore. In questo caso, tuttavia, mi sono fatto convincere da una mamma che, finita la visita alle figlie, mi ha presentato il foglio con i suoi consigli di lettura del 2010: una tradizione che ormai va avanti da alcuni anni. Quando è arrivata al titolo di Fabio Geda, con voce imperiosa e dito puntato, mi ha letteralmente ordinato di leggerlo e farlo leggere ai miei figli. Forse mi ha incuriosito il fatto che l’Autore è stato segnalato da Fahrenheit come miglior esordio del 2007 (a proposito, visitate il sito www.radio.rai.it/radio3/fahrenheit e iscrivetevi alla newsletter, se non riuscite a seguire la trasmissione). Forse mi ha stimolato la casa editrice, sensibile a nuove proposte. Di cosa parla questo libro? Non vorrei raccontarvi nulla per invogliarvi ancora di più. Un ragazzo afgano di etnia hazara racconta in prima persona la sua storia da quando, all’età di dieci anni, la madre per proteggerlo, lo abbandona in terra straniera per evitare che venga ucciso dai talebani o dai pashtun – vi ricordate di Giove abbandonato da Rea per proteggerlo da una morte sicura? –, etnie triba-

li in perenne conflitto. Una moderna odissea, durata cinque anni di vita, che ha portato il bambino, nella speranza di una vita migliore, ad attraversare il Pakistan, l’Iran, la Turchia, la Grecia, fino ad approdare in Italia. Nessun sentimentalismo, nessun chi e perché, ma si raccontano solo i fatti perché così vuole Eniat: sono i fatti che ti cambiano la vita. Insomma, una lettura vibrante, commovente, violenta e dolcissima. Un libro che ci regala tante lacrime e anche qualche sorriso, come solo possono fare una vita autentica, il candore e la spontaneità di un bambino. Un libro che s’infila nella pancia, lacera il cuore, penetra nella mente. E rimane lì. Una presenza indelebile nella memoria. Bravissimo Fabio Geda a trascrivere il racconto di Eniat in uno scritto sempre avvincente. Leggetelo e facciamolo leggere ai nostri adolescenti. Costantino Panza Ascoltare le domande dei genitori Pajno Ferrara F, Castellarin D. Per fare un albero ci vuole un fiore Cierre Edizioni, Verona 2010 pp. 114, euro 12

A metà del libro il giornalista chiede al neuropsichiatra infantile: “E allora cosa deve fare un genitore per trovare un giusto equilibrio, per evitare gli eccessi, insomma per offrire al figlio che ha fatto un prodotto educativo adeguato?” e l’esperto risponde: “Spero che il lettore troverà qualche risposta a queste domande alla fine del libro”. È proprio per questo che il libro, agile e di piacevole lettura, si fa particolarmente apprezzare. Dieci capitoli che non si trasformano in un decalogo, ma che costituiscono spunti di riflessione per genitori, educatori e pediatri. Ogni capitolo si compone di una prima parte, scritta dal prof. Pajno (neuropsichiatra infantile della Clinica Pediatrica di Verona), a cui seguono le domande di Castellarin (giornalista), che aiutano il lettore a mettere a fuoco le problematiche quotidiane dei genitori. Infine vi è la presentazione di una storia emblematica,

libri

Quaderni acp 2010; 17(5)

“Un classico è un libro che non ha mai finito di dire quel che ha da dire”.

buona narrata da Pajno, e che tratta della sua lunga esperienza professionale riportandoci al contenuto del capitolo. Il libro cerca di dare le basi essenziali affinché ogni genitore sappia trovare la sua strada senza l’ossessione della perfezione e del giudizio altrui. Non è, quindi, l’ennesima guida su “come ti allevo il pupo”, ma piuttosto uno strumento utile all’introspezione senza pretendere l’impossibile. Forse anche i pediatri futuri cominceranno a dare meno risposte e stimolare di più le domande dei genitori senza inutili generalizzazioni dopo un’adeguata formazione relazionale che purtroppo tarda ancora a concretizzarsi. Chiudiamo col poeta libanese Gibran, citato nel libro, che paragona i genitori ad archi e i figli a frecce, destinate a correre lontano dalla forza che le ha scagliate. Michele Gangemi La vita degli abitanti del “Distretto”

Maurizio Maggiani Meccanica celeste

Feltrinelli (I narratori) pp. 312, euro 18,00

“La notte che ho messo incinta la mia donna, Barack Obama è stato eletto quarantaquattresimo presidente degli Stati Uniti d’America. Il fatto è avvenuto poco dopo la mezzanotte, assai prima che la notizia fosse sicura, e se la relazione tra i due avvenimenti è naturale, è anche con assoluta certezza priva di alcun significato”. Cosi inizia il romanzo di Maurizio Maggiani, affabulatore di natura, arrivato alla scrittura dopo aver fatto il maestro, il segretario comunale, l’idraulico. Dalle Alpi Apuane la storia parte raccontando la vita degli abitanti del “Distretto” e da questi luoghi, duri e particolarmente belli per la loro asprezza, parte il racconto di tante vite passate e di una vita futura, la figlia della voce narrante che nasce a suo dire “... già orfana di padre”. Bella e interessante la figura della “Nita”, la mamma in attesa, arrivata per

Italo Calvino Perché leggere i classici

caso nel “Distretto”, adottata dal paesaggio e dalle persone, ne diventa rapidamente parte. L’Autore percorre un viaggio nella memoria dagli inizi del Novecento fino ai nostri giorni; in questo raccontare, protagonista sempre presente è il paesaggio, fatto di valli, valichi, montagne e fiumi, posti difficili e impervi come le persone che vi abitano, ma luoghi che allo stesso tempo esercitano un forte richiamo e riescono a contenere gli animi. Sono tante le storie che si intrecciano e bellissimi i personaggi che emergono dalla narrazione. A raccontare è il futuro padre, nato alla fine della guerra da un amore breve e intenso tra la Duse, maestra elementare dei pastori, suonatrice di fisarmonica, e un brasiliano capitato per caso in quella terra per combattere, ma in realtà partito dal Brasile per cercare il mare azzurro della Grecia. Tanti sono i personaggi che danno forza al racconto, ognuno con una forza particolare, come l’Omo Nudo, vestito di stracci come il giorno in cui fece ritorno a casa dal campo di concentramento di Sachsenhausen, o la Santarellina, orfana e comprata per pochi spicci da una famiglia di contadini, costretta a lavorare dall’età di 8 anni, piena della saggezza delle montagne, anche se non istruita. La storia scorre nei nove mesi di attesa di una nascita e ripercorre storie e leggende esaltando le caratteristiche tuttora presenti in questi luoghi e nelle persone, la vera libertà dell’individuo, di ogni uomo e donna e, specialmente, delle donne madri e mogli, una libertà non improvvisata, ma scaturita da un forte senso del passato e dalle radici profonde di questi posti. Stefania Manetti

Per orientarsi sul più importante motore di ricerca

Luca De Fiore Come usare meglio Google II edizione

Pensiero Scientifico Editore, 2009 pp. 138, euro 14

Nella nuova edizione di “Come usare meglio Google”, con il solito stile semplice e colloquiale, vengono illustrati tutti i nuovi strumenti di Google, il più grande motore di ricerca d’informazioni in rete, che si evolve ogni giorno. Stai cercando un libro e non lo trovi, perché magari è fuori catalogo? Prova con “Google Libri”, magari puoi trovare anche il full text online. Hai bisogno di un articolo scientifico, che però è a pagamento e non hai un’istituzione dietro che possa pagarlo per te? Prova con “Google Scholar”, magari qualcuno lo ha già scaricato e reso disponibile per tutti sul web. Il libro non si limita a spiegare come realizzare ricerche su argomenti scientifici in rete, ma illustra anche in maniera accurata, ma sempre molto vivace, il progressivo ingresso di Google nel social web. “Google Gruppi”, un’area di scambio e di condivisione di informazioni, costruita di fatto dagli utenti, ma anche “Google ricerca blog”, uno strumento utile per districarsi nella giungla dei blog e molti altri strumenti ancora. È quindi particolarmente utile proprio ai meno esperti, che vogliono imparare. Anzi vale la pena leggerlo proprio davanti al computer, seguendo sullo schermo i suggerimenti dell’Autore. Google sta diventando ogni giorno di più un sistema di scambio di informazioni, di immagini e di servizi tra gli utenti, per il lavoro, per la scuola e per il tempo libero: tutto gratis. Questo libro aiuta a usarlo meglio, così da guadagnare tempo. Il libro racconta anche la nascita e la crescita del fenomeno Google, spiega alcuni retroscena interessanti (chi paga tutto questo, per esempio) e raccontando i rapporti di Google con altri fenomeni del web come Facebook, descrive in maniera dettagliata e documentata anche il panorama in costante evoluzione del web. Emerge infine, tra le righe, l’apprezzamento dell’Autore per un modello aziendale vincente di gift economy, che di fronte a problemi di privacy, di riservatezza e di copyright è finora riuscito a mantenere un difficile equilibrio tra onestà e trasparenza dei profitti. Chissà se andrà a finire così anche in Cina e in Iran? Laura Reali 231

Quaderni acp 2010; 17(5): 232-233

Rubrica a cura di Federica Zanetto

Congresso Nazionale della Società Italiana di Pedagogia Medica (SIPeM). Breve resoconto e una domanda ai lettori

Si è svolto a Torino, a fine maggio, il convegno nazionale della SIPeM, a cadenza biennale. Il vostro cronista sfoggiava un’elegante cravatta nerazzurra di grande classe e non poco evocativa. Il Convegno, ben preparato, si articolava in laboratori, dei quali veniva data ampia sintesi in plenaria. Ampio spazio è stato dedicato alla medicina narrativa in tutto il Congresso e in particolare nella tavola rotonda dedicata ai temi dell’intercultura. Un’attrice ha letto le storie di cura inviate dai congressisti e selezionate dai partecipanti alla tavola rotonda. A partenza dallo snodo narrativo si è sviluppato il commento da parte di medici, ostetriche, antropologi e pedagogisti partecipanti al Convegno. L’approccio narrativo è oggi in via di diffusione, sia nell’ambito delle malattie delle migrazioni che in quello delle malattie rare: noi di Quaderni acp abbiamo certamente anticipato i tempi e la pediatria si è distinta nel Convegno con un bellissimo laboratorio sullo sviluppo professionale continuo, condotto da Alfredo Pisacane. Non si può parlare di medicina narrativa, senza approfondire le Medical Humanities che tanta parte hanno in questa formazione specifica. È auspicabile che anche le Università in Italia si accorgano dell’importanza di inserire questa disciplina nel curriculum del medico del futuro. Finora tutto tace. Una domanda ai nostri lettori già lanciata nelle conclusioni del Congresso nazionale ACP di Palermo: quanti di voi scelgono gli eventi formativi dopo aver riflettuto sui propri fabbisogni e su quelli aziendali? Quanti si iscrivono ai convegni sulla spinta di offerte più o meno invitanti? Mentre ci pensate, vi informo che il vostro cronista è stato eletto nel Direttivo della SIPeM. (www.pedagogiamedica.it) 232

“Save the Children”. Madri nel Mondo e in Italia 2010

Il 4 maggio 2010 “Save the Children” ha presentato a Roma l’11° Rapporto su “Lo stato delle madri nel Mondo’’ e il Rapporto su “Le condizioni di povertà tra le madri in Italia”. Ne “Lo stato delle madri nel Mondo” emerge il ruolo chiave delle operatrici sanitarie nei Paesi in via di sviluppo, dove ogni anno 50 milioni di donne partoriscono senza alcuna assistenza professionale e 8,8 milioni di bambini muoiono per cause facilmente evitabili. Tra i punti chiave: un numero allarmante di Paesi non è in grado di fornire le cure sanitarie di base per garantire la sopravvivenza di madri e bambini; il ruolo salva-vita delle operatrici sanitarie e gli investimenti nella loro formazione sono cruciali per migliorare i tassi di sopravvivenza; le cure sanitarie più efficaci devono iniziare a casa o molto vicino a casa. Le raccomandazioni: formare e distribuire un maggior numero di operatrici sanitarie almeno nei 57 Paesi che ne hanno più bisogno (ne servirebbero 4,3 milioni di nuove ed è preferibile che siano donne, perché è dimostrato che sanno aiutare meglio le altre donne); fornire maggiori incentivi per attrarre e mantenere personale sanitario femminile professionalmente qualificato; investire nell’educazione scolastica femminile perché una buona educazione scolastica fa crescere donne in grado di occuparsi meglio della loro salute e di quella dei loro figli; rafforzare i sistemi sanitari di base e realizzare programmi di cure sanitarie mirati sui bisogni di salute delle madri più povere ed emarginate e dei loro figli. La classifica: dal confronto tra i 10 Paesi dove madri e figli godono delle migliori condizioni di vita (Norvegia, Australia, Islanda, Svezia, Danimarca, Nuova Zelanda, Finlandia, Paesi Bassi, Belgio, Germania) e dei 10 dove donne e bambini sfidano quotidianamente la morte (Afghanistan, Niger, Ciad, Guinea Bissau, Yemen, Repubblica Democratica del Congo, Mali, Sudan, Eritrea, Guinea

Equatoriale) emergono ovviamente enormi differenze. Nei Paesi agli ultimi posti della classifica, come l’Afghanistan, il 60% delle nascite avviene senza assistenza di personale specializzato; una mamma ogni 23 muore per cause collegate alla gravidanza e al parto; un bambino su 6 perde la vita prima dei 5 anni di età; in media una donna studia solo per 5 anni; 9 madri su 10 vedranno morire un loro figlio. Quanto al Rapporto “Le condizioni di povertà tra le madri in Italia”, l’analisi è stata redatta dalla Fondazione CittaliaAnci Ricerche per “Save the Children”, disaggregando alcuni dati Istat di una rilevazione effettuata nel 2008. Le condizioni delle madri in Italia vengono analizzate secondo tre tipologie: madri che vivono in coppia, madri sole e madri in famiglie con membri aggregati. I risultati che emergono sono abbastanza sconfortanti, con dati tutti sotto la media europea e, come sempre, peggiori al Sud: in Italia l’11% delle famiglie è in stato di povertà, le mamme povere con almeno un figlio minorenne sono poco più di 1 milione, pari al 59,7% delle madri povere totali e all’8,73% delle mamme italiane. L’86,3% vive in coppia, il 7,5% è sola, il restante 6,2% in famiglie allargate. Tra le madri con un figlio minore (monogenitori o in coppia), l’incidenza della povertà relativa è poco sopra il 15%. Tale valore cresce oltre il 16% se ci sono due figli e al 26% se i minori sono tre. Le madri povere, in coppia, con figli sono per lo più casalinghe (oltre il 64%), donne che non hanno mai lavorato e che non sono alla ricerca di lavoro. Tra le madri sole, le lavoratrici sono il 32,7%, anche se con bassi profili professionali. Tra le coppie, la percentuale delle madri che lavorano scende al 23,9%. Il 25,8% delle madri lavoratrici con un figlio si trova in difficoltà economiche e comunque le madri contribuiscono al reddito familiare per meno del 40% del reddito complessivo, e con redditi molto bassi o comunque insufficienti nel caso venga a mancare il reddito del “capofamiglia”. La maternità dunque può diventare causa di povertà, oltre a incidere sui livelli occupazionali femminili. Nel 19,7% dei

congressi controluce

Quaderni acp 2010; 17(5)

m casi, entrambi i coniugi/conviventi hanno un’occupazione, ma il livello di reddito è tale da non consentire di uscire dalla condizione di povertà. Oltre il 16% delle coppie paga in ritardo le bollette di casa, il 10,3% non riesce a sostenere regolarmente le spese scolastiche dei figli, il 5% non riesce a fare la spesa. Rispetto al biennio 2005-2006 si è inoltre registrato un sostanziale peggioramento nelle condizioni di povertà relativa tra le madri italiane: se nel 2006 l’incidenza delle madri povere era generalmente diminuita (seppure solo limitatamente), anche per effetto di alcune misure di contrasto ad hoc, nel 2008 si rileva una nuova crescita. Altro dato rilevante e tipicamente italiano è l’abbandono del lavoro da parte delle donne in seguito alla nascita del figlio e la bassissima percentuale di contratti part-time e di altre forme di lavoro flessibile. Insomma l’Italia non è un Paese per mamme, considerando anche una politica del lavoro femminile tutta italiana, che di fatto disincentiva la presenza simultanea delle donne sul mercato del lavoro e in famiglia, dimentica i servizi come gli asili nido e blocca quindi una possibilità concreta di arginare la povertà delle famiglie e delle donne in particolare. Se poi si considera che questi dati si riferiscono al 2008 e che da allora la crisi economica è anche peggiorata (siamo il Paese europeo con il più alto tasso di disoccupazione e questo riguarda soprattutto le donne e i giovani), c’è da chiedersi come si possa pensare di fare figli in Italia. Laura Reali

Tubercolosi, malattia sistemica e del sistema

Come ripensare oggi alla tubercolosi (TB), come elaborare una strategia culturale di consapevolezza del problema che ricomprenda, in una visione più ampia, la malattia e il suo impatto medico, ma

anche politico, sociale, economico, umano e mediatico? Malattia che si dissimula e che si caratterizza anche per la trasmissione di stereotipi culturali di cui noi stessi siamo portatori inconsapevoli; subdola, anche dal punto di vista epidemiologico (bastano una guerra o un evento calamitoso che peggiorino le condizioni socio-economiche per riproporla drammaticamente); curabile con pochi euro, eppure responsabile di 2.000.000 di morti all’anno; malattia sistemica, in cui entrano in gioco la genetica, le co-infezioni, i fattori di rischio in aumento costante anche nella popolazione autoctona, ma anche malattia “del sistema”, con grossi problemi di controllo sul territorio e che investono la collettività in generale e la sanità pubblica. Se ne è parlato in un convegno organizzato il 18 e 19 giugno a Bormio dallo staff di Villa Marelli (Milano) e dell’Ospedale Morelli di Sondalo (ultimo ospedale italiano a gestire il paziente affetto da TB in regime di ricovero e avamposto da difendere) e presieduto da Giorgio Besozzi. L’evento, sobrio ma efficace e ricco di contenuti, ha voluto riproporre la malattia all’attenzione della classe medica con una sessione comune e due diversificate a seconda della tipologia dei partecipanti (medici e operatori sanitari), dedicate ad aspetti meno conosciuti e più peculiari. Accanto ad argomenti quali l’epidemiologia e la corretta identificazione dei gruppi a rischio, il sospetto clinico e le procedure diagnostico-terapeutiche illustrate alla luce delle evidenze più recenti, sono state discusse alcune criticità: la comparsa delle multiresistenze, i problemi legati alla doppia infezione HIV/TB e le difficoltà che a livello socio-sanitario continuano a condizionare il controllo efficace della malattia. La bella relazione di Federico Perozziello sulla TB nella storia ha ricordato che già nel 1848 R. Virchow (in La riforma medica) scriveva che “la salute delle persone è una questione di diretto interesse per la Comunità e per lo Stato;

le condizioni sociali ed economiche possiedono un importante effetto sulla salute e la malattia. Le influenze di tali cofattori devono essere soggette a uno studio scientifico accurato e continuato nel tempo; le misure prese dalle Autorità per promuovere la salute e combattere le malattie devono essere di tipo sociale, oltre che medico”. Molto efficace il contributo di Luisa Galli (Meyer) sulla TB nel bambino (da considerare sempre come evento sentinella, indicante la presenza di un adulto non diagnosticato né trattato) e sulle criticità che ne caratterizzano la diagnosi e impongono sempre un approccio attento e individualizzato: colture negative nel 50% dei casi, possibile Mantoux negativa, evidenze ancora insufficienti sull’accuratezza diagnostica in età pediatrica dei test su sangue alternativi allo skin test, sintomatologia spesso assente, Rx torace con reperti equivoci, difficoltà nell’identificazione del caso indice. Utili e chiare anche le precisazioni sull’allattamento (possibile quando la mamma, indagata, è infetta e da sottoporre a trattamento, ma senza TB attiva e bacillifera) e le raccomandazioni in particolare sul trattamento della TB latente nel bambino anche molto piccolo, perché: il trattamento dell’infezione latente diminuisce del 90% il rischio di evoluzione in TB attiva, i farmaci antitubercolari sono sicuri, i bambini sono a maggior rischio di progressione clinica, la popolazione pediatrica ha più anni per sviluppare potenzialmente la TB. Accesso a diagnosi e trattamento, riduzione dei costi economici e sociali, sviluppo di strumenti e strategie di prevenzione e diagnosi sono aspetti che impongono di riconsiderare, a livello biomedico ma anche sociale e politico, una malattia che nel sentire comune si continua invece a ritenere come un problema di Paesi lontani e di comunità marginalizzate. E invece ci tocca da vicino. Federica Zanetto

233

news

Quaderni acp 2010; 17(5): 234-235

Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

Richiesta al Governo di rispettare le norme europee sul benzo(a)pirene

L’ACP ha chiesto a SIP e FIMP di condividere la richiesta al Governo italiano di rispettare le norme europee sul benzo(a)pirene. Infatti, il Governo il 13.8.2010 con il Decreto Legislativo n. 155 ha spostato al 31 dicembre 2012 il divieto di superamento del livello di 1 nanogrammo a metro cubo per il benzo(a)pirene, per le città sopra 150.000 abitanti così come indicato dalla direttiva europea 2008/50/CE relativa alla “qualità dell’aria ambiente e per un’aria più pulita in Europa”. Tale Decreto Legislativo di fatto mantiene ancora per due anni i cittadini italiani al rischio di esposizione a livelli elevati di questo pericolosissimo inquinante, svincolando le aziende inquinanti dall’obbligo di adeguarsi alla normativa europea abbattendo le emissioni in eccesso. In particolare, mantiene in questa inaccettabile situazione di rischio i cittadini e i bambini di Taranto, città in cui l’acciaieria più grande d’Europa, l’ILVA, immette, come già documentato da ARPA Puglia, livelli di benzo(a)pirene superiori a quelli indicati dalla direttiva europea. Desta preoccupazione inoltre osservare che, ai sensi del Decreto Legge, il valore obiettivo, l’obiettivo di qualità di 1 nanogrammo al metro cubo, anche dopo la data indicata, dovrà essere osservato purché ciò non comporti “costi sproporzionati”. È compito dei pediatri porre all’attenzione del Governo i “costi umani” dovuti all’esposizione al benzo(a)pirene che, come recita la direttiva 2004/107/CE del Parlamento europeo, è agente cancerogeno genotossico. Ci preme inoltre ricordare che la letteratura scientifica dimostra che l’esposizione in gravidanza a elevati livelli di benzo(a)pirene comporti il rischio di ridurre il Quoziente Intellettivo del neonato, aumenti il rischio di malattie respiratorie del bambino e, poiché il feto può essere fino a dieci volte più suscettibile al danno del DNA, possa, tramite esposizione prenatale, incrementare molto il rischio 234

cancerogeno. Si chiede, pertanto, che il Governo riveda le sue decisioni con la massima urgenza e ripristini integralmente la precedente normativa sul benzo(a)pirene.

La redazione di Quaderni scrive all’ICMJE

In seguito all’Editoriale che detta le nuove regole per la dichiarazione dei conflitti di interesse [1], la redazione ha sentito il bisogno di scrivere all’ICMJE per sottolineare l’importanza dell’argomento, ma nel contempo per rappresentare la situazione italiana dove il dibattito sull’argomento è flebile, come già lo era stato nel 2001 dopo il precedente Editoriale [2], che sottolineava (tra molte altre cose) la necessità che le riviste stesse s’impegnassero nella trasparenza e i membri dei loro comitati editoriali si occupassero di rivelare i propri potenziali conflitti di interesse. Abbiamo ricordato che in Italia una delle poche reazioni a quell’Editoriale si ebbe nel 2002 quando l’Associazione italiana di Epidemiologia, l’Associazione italiana di Oncologia medica, il Centro Cochrane italiano, l’Editore Zadig, la Federazione italiana di Cardiologia, la Società italiana di Ematologia e la Società italiana di Medicina interna promossero “un’iniziativa culturale ed etica tendente a impegnare le società scientifiche italiane, i Direttori generali delle Aziende sanitarie e ospedaliere e i Comitati etici locali in azioni utili a rendere maggiormente affidabili e credibili i risultati degli studi clinici condotti in Italia”. L’appello si concludeva con l’auspicio che “… i direttori di riviste scientifiche e in particolare quelle considerate organi di società scientifiche s’impegnino a dichiarare in modo trasparente la sussistenza di potenziali conflitti di interesse che riguardino sia loro stessi che l’intero staff editoriale”. Abbiamo scritto che a distanza di otto anni l’appello è rimasto inascoltato. Abbiamo ricordato che l’ACP nel 1998, prima in Italia, si è dotata di un Codice, che ruota intorno a due parole chiave che sono “indipendenza” e “trasparenza” e

che mira a promuovere un’evoluzione nel rapporto tra medici e industria e un utilizzo più appropriato delle risorse di entrambi; e che Quaderni acp ha deciso di andare oltre lo stesso Codice e ha lanciato una sfida quasi provocatoria per il panorama editoriale (non solo) pediatrico; ha deciso l’eliminazione delle inserzioni pubblicitarie, ritenendo insopportabile se non ipocrita mantenere nello stesso contesto “messaggi” spesso contraddittori [3]. La lettera si conclude con l’auspicio a spingersi oltre e a occuparsi anche di altri aspetti che possono inficiare la trasparenza nella ricerca medica, quali l’indipendenza dei membri dei comitati editoriali, il rapporto tra comitato editoriale e proprietà della rivista e tra case editrici e sponsor; tutte le riviste aderenti all’ICMJE ospitano pubblicità non controllata e anche questo aspetto, per coerenza, andrebbe tenuto in considerazione; anche i referees che valutano gli articoli dovrebbero dichiarare l’assenza di conflitto d’interesse.

[1] Sponsorship, authorship, and accountability http://www.icmje.org/index.html. [2] Uniform Format for Disclosure of Competing Interests in ICMJE Journals (http://www.icmje.org/update_sponsor.html). [3] http://www.acp.it/.

Emofilia. Muoviamoci a parlarne

In occasione della Giornata mondiale dell’Emofilia 2010, il 16 aprile a Milano, nei Chiostri dell’Umanitaria, la Fondazione Paracelso ha invitato il referente regionale ACP Lombardia a una giornata aperta all’informazione sulla malattia e ai progetti di assistenza e cura in Italia e nel mondo. La nascita nel 2004 di Fondazione Paracelso onlus è coincisa con la conclusione di un percorso intrapreso dalla metà degli anni Ottanta per trovare una soluzione alla vicenda del contagio da HIV causato da farmaci infetti, e sfociato nella creazione di un fondo di solidarietà creato grazie al raggiungimento di un accordo extragiudiziale con la casa farmaceutica responsabile della produzione e della distribuzione di farmaci infetti.

acp news

La Fondazione oggi promuove la ricerca scientifica sull’emofilia e patologie affini e interventi socio-assistenziali al fine di migliorare l’assistenza ai soggetti affetti. Nella tavola rotonda, cui hanno partecipato i medici del Centro di riferimento nazionale diretto dal prof. Mannucci. oltre ai traguardi raggiunti negli ultimi anni, è emerso potente il bisogno di informazione corretta a fronte di una percezione ancora molto distorta nell’opinione pubblica rispetto a entità e natura della patologia e quotidianità di chi vive con o accanto all’emofilia. Restano sempre attuali la necessità di una messa a punto di un modello assistenziale efficace e proponibile anche per altre patologie rare, il coinvolgimento attivo della medicina territoriale, il problema della delega del rapporto di cura agli specialisti dei centri medici ospedalieri, il diritto alla cura uguale per tutti e in tutte le regioni italiane, il supporto alle coppie che hanno in mente un figlio e hanno bisogno di compiere una scelta consapevole e lontano dalla paura, la voglia di mettersi in gioco nello sport, nonostante le difficoltà, per stare meglio con se stessi e con gli altri. In occasione dell’evento è stato presentato Cocomeri in panchina di Simona Bonariva, un nuovo libro per ragazzi, nato su iniziativa della Fondazione Paracelso: l’emofilia, ma anche il calcio, gli amici, il coraggio, il Brasile.

Fondazione di Comunità di Messina

Vi avevamo informato nel n. 2 del 2010 che l’ACP sarebbe stata tra i Soci fondatori della Fondazione di Comunità di Messina. L’atto costitutivo è stato stipulato il 21 luglio del 2010 e subito dopo si è riunito il Consiglio della Fondazione, di cui fa parte Sergio Conti Nibali in rappresentanza dell’ACP. Nel corso della riunione si è anche provveduto alle nomine delle cariche sociali; relativamente al Comitato dei Garanti è stata accettata la candidatura di Maria Francesca Siracusano (consigliere nazionale dell’ACP) e per il Comitato Scientifico quella di Paolo Siani (Presidente Nazionale del-

Quaderni acp 2010; 17(5)

l’ACP). Nel prossimo ordine del giorno è prevista la presentazione del progetto esecutivo del servizio di micro-credito interno al Distretto Sociale Evoluto e dei programmi per l’infanzia. Vi terremo informati.

tronica per la raccolta dei dati. A Palermo, ENBe è stato oggetto di una presentazione nella sessione “La ricerca in ACP” del Congresso nazionale ACP.

Studio ENBe: lo stato dell’arte

Il 15/03/2010 è stata approvata, con voto unanime e bipartisan, la legge sulle “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”, la prima in Europa. L’aspetto più qualificante e innovativo di questa legge è l’articolo 5, comma 3, che prevede la costituzione di una rete ospedaliera, territoriale e domiciliare dedicata al bambino, separata da quella dell’adulto. Questo implica la creazione di Hospice Pediatrici, con operatori socio-sanitari specializzati, il coinvolgimento dei pediatri ospedalieri e ambulatoriali. Ad oggi, l’unica Regione italiana dotata di una rete completa di cure palliative pediatriche e di un Hospice Pediatrico è il Veneto, grazie in particolare al tenace impegno di Franca Benini. Determinante nel percorso ministeriale è stato il supporto della Fondazione Maruzza Lefebvre D’Ovidio (www.maruzza.org), onlus impegnata da anni nella promozione delle cure palliative pediatriche e partner ufficiale del Ministero della Salute, il cui coordinatore scientifico è il prof. Marcello Orzalesi, neonatologo e uno degli storici Presidenti ACP. La gestione della malattia a domicilio ricade comunque sulle famiglie, con oneri assistenziali, economici e organizzativi spesso insostenibili. Una rete, specificamente, dedicata ai bambini, dovrebbe garantire decisivi miglioramenti della loro qualità di vita e un presumibile risparmio per la sanità pubblica. Il 20/4/2010 si è insediato a Roma il Tavolo di lavoro Cure Palliative Pediatriche, per mettere a punto il documento di sviluppo dell’articolo 5, comma 3, della legge in questione. Compito del Tavolo è dare concretezza a questo punto cruciale per la messa in pratica a livello regionale alla rete pediatrica. Del Tavolo fa parte anche il Past President ACP, Michele Gangemi.

Si è avviata a ottobre la fase attiva dello studio clinico controllato randomizzato verso placebo che vuole valutare sicurezza e efficacia d’impiego del beclometasone nella prevenzione del wheezing in bambini con infezioni virali delle vie aeree superiori. Lo studio, finanziato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e promosso dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri in collaborazione con ACP e Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” (CESAV), per dimensioni e modalità rappresenta la prima sperimentazione clinica formale, indipendente, randomizzata e in doppio cieco nella pratica pediatrica extraospedaliera, a otto anni di distanza dal decreto che ha previsto la possibilità di condurre studi clinici anche nella medicina del territorio. Vi sono coinvolti 36 pediatri di libera scelta appartenenti a 9 ASL rappresentative del territorio nazionale, che arruoleranno 576 bambini di età compresa tra 1 e 5 anni. L’endpoint primario è rappresentato dalla percentuale di pazienti con ricorrenza di wheezing (diagnosticato dal pediatra) nel corso del trattamento profilattico con farmaco o placebo. Risultati attesi: valutazione dell’efficacia e della sicurezza di un approccio terapeutico ampiamente condiviso tra i pediatri, valutazione dell’incidenza del wheezing virale e della storia naturale della malattia, raccolta di evidenze utili per pianificare interventi formativi ed educativi per implementare l’uso razionale dei farmaci in età pediatrica. Ottenuto il parere favorevole dei comitati etici di tutte le 9 ASL interessate, sono state definite le procedure operative per l’avvio dello studio, sono stati illustrati nei dettagli e condivisi con i pediatri sperimentatori tutti gli aspetti organizzativi e gestionali, è stata testata la scheda elet-

Le cure palliative pediatriche sono legge

235

Quaderni acp 2010; 17(5): indice

VOLUME 16

GENNAIO-DICEMBRE 2010

INDICE DELLE RUBRICHE ACP news Sensibilizzati dall’ACP i candidati al Parlamento Europeo sulla tutela dell’ambiente e salute Informazione ai cittadini sui farmaci Allattamento al seno e influenza A (H1N1) Aria pulita: un diritto. Appello dell’ACP L’ACP tra i soci fondatori della Fondazione di Comunità di Messina Protocollo d’intesa tra l’ACP e la SISIP Informazione ai cittadini sui farmaci Studio sulla gestione delle convulsioni febbrili Alimenti per l’infanzia Richiesta al Governo sulle norme europee sul benzo(a)pirene La redazione di Quaderni scrive all’ICMJE Emofilia. Muoviamoci a parlarne Studio ENBe: lo stato dell’arte Le cure palliative pediatriche Aggiornamento avanzato Il dolore nel bambino Il dolore nell’ambulatorio pediatrico La sedazione procedurale nel 2010: principi generali La sedazione procedurale nel 2010: i farmaci

1 1 1 2

47 47 48 94

Red Red Red Red

Lista dei farmaci cardiovascolari per i bambini: un passo per superare gli off label Beta-agonisti a lunga durata d’azione: mai più da soli nella terapia dell’asma Mucolitici e propiltiouracile Quando il farmaco è somministrato per far male

2 3 3 4 4

94 142 142 190 190

Red Red Red Red Red

Film Cosmonauta di Susanna Nicchiarelli Il nastro bianco di Michael Haneke L’uomo che verrà di Giorgio Diritti La nostra vita di Daniele Luchetti La solitudine dei numeri primi di Saverio Costanzo

1 37 2 88 3 138 4 183 5 229

I. Spada I. Spada I. Spada I. Spada I. Spada

5 5 5 5 5

234 234 234 235 235

Red Red Red Red Red

Forum La nascita pretermine, problema di sanità pubblica Il problema dei “late preterm” visto dall’ostetrico A volte è troppo tardi… Caro prematuro, ma quanto ci costi?

2 64 3 112 4 146 5 202

C. Bellieni F. Facchinetti P. Di Nicola C. Corchia

1 1 1 1 1 1

28 28 28 28 28 28

Red Red Red Red Red Red

1 1 1 1 1 2 2

28 29 29 29 29 68 68

Red Red Red Red Red Red Red

2 68 2 68 2 69 2 69 2 69 2 69 2 69 3 114

Red Red Red Red Red Red Red Red

3 3 3 3 3

114 114 114 115 115

Red Red Red Red Red

3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5

115 160 160 160 160 160 160 160 160 161 161 161 161 161 161 204 204 204 204 204

Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red Red

2 70 3 116 4 162 5 206

Angolo della comunità (l’) Il pediatra di famiglia e i disturbi funzionali gastrointestinali 3 125 Screening in età fertile e incidenza della fibrosi cistica 5 210 Caso che insegna (il) Una dermatite bollosa a esordio neonatale La febbre: un sintomo frequente non sempre di facile interpretazione Congressi controluce Dovran dir lacrimando “io non c’era” Gli studenti di Bologna discutono di conflitti d’interesse Conflitti di interesse: gli studenti di Bologna incalzano Medicina narrativa e malattie rare 25 anni di scienza a Bergamo Conferenza Nazionale sulla Formazione Continua La Pediatria dove va? Convegno APeC Conflitto d’interessi tra medici e industria Tabiano XIX PUMP e Pedibus a Milano Sicurezza dei pazienti e rischio clinico. Manuale per la Formazione dei MMG e dei PdF La crisi acuta in adolescenza: modelli d’intervento Congresso Nazionale della Società Italiana di Pedagogia Medica (SIPeM) “Save the Children”. Madri nel Mondo e in Italia 2010 Tubercolosi, malattia sistemica e del sistema Editoriale Pensieri intorno al conflitto d’interessi in medicina Troppe inadempienze ritardano la sperimentazione clinica nel territorio H1N1: nell’UE la politica ne parla; in Italia si tace Due buone notizie sulla Health Equity Tempi difficili per le pubblicazioni indipendenti Un anno dopo, con la forza dell’ottimismo La Newsletter ACP strumento di formazione continua

F. Benini M. Gangemi L. Badina, et al. L. Badina, et al. Red Red

74

M. De Vivo, et al.

4 169

V. Bonifacci, et al.

1 44 1 44 1 45 1 45 2 92 2 92 2 92 3 140 3 141 3 141

L. Piermarini L. Grandori L. Grandori F. Zanetto F. Zanetto L. Reali F. Zanetto L. Reali F. Zanetto L. Rabbone

4 188 4 188

L. Reali F. Zanetto

5 232 5 232 5 233

Red L. Reali F. Zanetto

1

S. Conti Nibali, Red

2

1

2 49 2 50 3 97 4 145 5 193 5 194

A. Clavenna, M. Bonati Red G. Biasini P. Siani, G. Biasini P. Siani M. Gangemi, F. Zanetto

Esperienze Aiutare ad aiutarsi L’esperienza della perdita di una persona amata Problemi gastroenterologici e nutrizionali nei bambini disabili L’età invisibile La Scuola e l’Ospedale: l’esperienza di Monza

1 30 3 120

M. Russo P. R. Brunelli, et al.

4 174 5 215 5 220

M. Marani, et al. F. Mazzini S. Pertici, et al.

Farmacipì Psicofarmaci in allattamento: per un terzo dei medicinali non ci sono evidenze

1

A. Clavenna, F. Fortinguerra

236

35

Info Latte contaminato: riconosciuto il danno per la salute Patto Unicef - Società Italiana SIGO Toh! È stata la SIP! Strutture sanitarie nel web Antinepotismo piemontese. Funzionerà? I farmaci equivalenti in Italia Freno alla pubblicità sui prodotti alimentari da parte della Commissione Europea Fortificare i cibi con acido folico? Cesareo elettivo e health literacy La salute mentale dei bambini afghani Paracetamolo e vaccinazioni Nuove regole in TV? Cedap 2006: l’assistenza al parto in Italia Health Information Tecnology quasi zero da noi: Obama investe 19 miliardi di dollari “Nano nano” Start4Life Lettini solari Rx al torace: in gravidanza si può Raccomandazioni sui TC TC in acqua Allattamento: precisazioni del Ministero della Salute Finisce il progetto SPES Sorveglianza Pediatri Sentinella 20º e 21º Ospedale Amico del Bambino Il dolore nel bambino Rottamare o non rottamare Congedi parentali L’Agenzia Europea del Farmaco cambia nome e struttura Nello Martini non doveva essere rimosso dall’AIFA Carenza di pediatri. Quante cose non sa Fazio? Effetti collaterali da passeggino Le pagelle ai dipendenti Troppi antibiotici: allerta resistenze Sicurezza alimentare Qualità percepita Survey dell’OMS sui parti Linee guida COPE Brain Gain Iniziative Potenza di Farmindustria (tedesca) EBM in Cina L’angolo della poppata Progetto innovativo di raccolta differenziata Federalismo italiano Spoil system bocciato Vaccini miei dove siete finiti! Valutare i manager Occhio agli occhiali!

82

A. Clavenna, F. Fortinguerra

3 131 4 181 5 227

A. Clavenna, F. Fortinguerra A. Clavenna, F. Fortinguerra A. Clavenna, F. Fortinguerra

2

Quaderni acp 2010; 17(5): indice

Mettete dei fiori nei vostri ospedali Un mondo senza bombe a grappolo Tra le pieghe della riforma sanitaria di Obama Poesie in inglese Linee guida OMS sulla qualità dell’aria al chiuso Preoccupazione in USA per l’obesità Intervenire dove il bisogno è maggiore? Rotarix sospeso negli USA ma non in Europa Mortalità per ulcera peptica Informazioni per genitori Il bambino e i mezzi di comunicazione È corretto dare sculacciate? I “pro” e i “contro” degli oggetti per il bambino nei primi mesi

5 5 5 5 5 5 5 5 5

204 204 205 205 205 205 205 205 205

1 2

38 83

Red Red Red Red Red Red Red Red Red G. Primavera C. Panza

3 133

A. Davidson, M. Pierattelli

Leggere e fare Dalle conoscenze alle raccomandazioni. Il GRADE

5 211

R. Buzzetti

Lettere L’ambiente e il polmone Quel genio di maestra La ricerca in Pediatria generale La FAO, mostro burocratico e fame nel mondo C’era una volta la TV dei ragazzi Fra poco più di 10 anni Ancora sulla pandemia Una gradita richiesta È corretto dare sculacciate? La ricerca indipendente; faranno apposta? Message in a bottle Hanno impiccato un bambino di 7 anni

2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4

R. Isgrò F. Luchino C. Panza A. Alberti G. Primavera C. Panza R. Isgrò S. Amadio C. Panza A. Clavenna, M. Bonati CC R. Rezzonico

Libri La riabilitazione precoce del bambino con danno cerebrale In difesa del cibo Non calpestare i sogni A scuola dai bambini Santuari à répit. Il rito del «ritorno alla vita» o «doppia morte» nei luoghi santi delle Alpi Disputa su Dio e dintorni Walkscapes Clandestini Il bambino non è un elettrodomestico La bella gioventù Sono celiaco, non malato! Consigli sessuali per animali in crisi La diagnosi precoce di autismo Per una medicina umanistica Cocomeri in panchina Vecchie foto In difesa del cibo Saggio sulla lucidità Il dolore nel bambino Nel mare ci sono i coccodrilli Meccanica celeste Per fare un albero ci vuole un fiore Come usare meglio Google

95 95 95 96 143 143 144 144 191 191 192 192

1 1 1 1

40 40 40 41

Autori Fondazione Mariani M. Pollan A. Cesa-Bianchi D. Pedrotti

1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5

41 84 84 84 85 134 134 134 135 184 184 184 185 185 230 230 230 231 231

F. Mattioli Carcano C. Augias, V. Mancuso F. Careri M. Di Domenico G. Mieli F. Panizon R. Oppimitti, G. Trapani O. Judson F. Muratori G. Israel S. Bonavira F. Dessì M. Pollan J. Saramago Aa.Vv. F. Geda F. Pajno Ferrara, D. Castellarin M. Maggiani L. De Fiore

Linee guida Le raccomandazioni per la diagnosi di celiachia in Italia e in Gran Bretagna

1

19

Musical-mente “In principio era il suono” Le iniziative di “Nati per la Musica”

2 89 3 139

A. Volta Red

Nati per Leggere Il premio nazionale “Nati per Leggere” NpL in Campania NpL in Lazio NpL in Toscana Premio della Presidenza della Repubblica

1 1 1 1 2

Red L. Di Maio, et al. Luigia Acciaroli P. Seppia, P. Neri Red

42 42 43 43 86

E. Valletta, et al.

Red M. Penzo Red Red Red

Nati per Leggere: comincia il secondo decennio NpL in Veneto IBBY: Mostra internazionale di libri da 0 a 3 anni Il carnevale di Loretta NpL e la “Feltrinelli” Premio nazionale “Nati per Leggere” al XXIII Salone Internazionale del Libro di Torino Una mamma per Pasquale Causa Un decalogo per leggere con i bambini Veneto. Protocollo d’intesa a Verona Sicilia. A Palermo “L’Officina Creativa Interculturale” NpL in Valle d’Aosta Il nuovo sito di NpL

2 2 2 2 2

86 86 86 87 87

3 3 3 4 4 4 4

136 137 137 186 186 187 187

Occhio alla pelle Un esantema monolaterale di lunga durata Magia basata sull’evidenza

2 78 4 172

R. Bonfanti, et al. P. Rana

Organizzazione sanitaria La scuola secondaria di 2º grado nel Policlinico “S. Orsola-Malpighi” di Bologna

1

C. Macchi

Perunmondopossibile Policlorobifenili, pesticidi e neoplasie Conferenza dell’ONU sul clima a Copenhagen Impianti nucleari e tumori infantili Biodiversità e cambiamenti climatici in Europa Inquinamento da traffico, mortalità peritanatale e asma

1 33 2 80 3 129 4 179 5 225

A. Biolchini, et al. G. Toffol G. Primavera L. Reali A. Biolchini, et al.

Rassegne Appunti di psicopatologia dello sviluppo

2

65

F. Ciotti

1 2 2

17 55 58

S. Vergna, F. Festini M. Barbaglia, et al. C. Farneti, et al.

Research letters L’assistenza infermieristica in area pediatrica. Professionalità coinvolte e motivazioni L’uso di ondansetron per os nel vomito semplice La depressione post-partum Attività fisica nei giovani studenti. Indagine conoscitiva rivolta agli studenti del biennio Scuole Secondarie di 2º grado La gestione delle convulsioni febbrili: le conoscenze degli operatori sanitari

3 103

M. Palazzi, et al.

5 195

P. Siani, et al.

Ricerca La rete di sorveglianza delle infezioni da Streptococco B in Emilia-Romagna 1 Utilizzazione dell’ICF nella cura dei ragazzi e adolescenti con ritardo mentale 1 Ricerca e salute 1 Testimoni esperti: il perché di un progetto 2 La promozione dello sviluppo psicomotorio del lattante: il parere dei pediatri italiani e tedeschi 3 Salute mentale I disturbi del linguaggio. Il ruolo del pediatra Il disturbo specifico di apprendimento. Il ruolo del pediatra Salute pubblica Rapporto sulle diseguaglianze di salute in Inghilterra Tre Marmot Review Prevenzione primaria degli esiti avversi della riproduzione attraverso la promozione della salute preconcezionale L’infermiere di Triage nel Pronto Soccorso pediatrico I ceppi di pneumococco che circolano in Italia Telescopio Prevenire le sepsi neonatali nei neonati di peso molto basso: così semplice da sembrare impossibile? Ten stories La crisi globale di cibo: nella spirale della crisi economica aumentano gli affamati L’emergenza trascurata: migliaia di perseguitati dalla violenza nella Repubblica Centro-Africana Del Awar, bambino afghano di 7 anni impiccato dai talebani

23

Red Red Red M. Gangemi Red M. Debernardi G. Malgaroli, A. Sila

3

A. Berardi, et al.

8 14 51

G. I. Continisio, et al. M. Bonati M. Marini, et al.

98

J. Thiel, et al.

4 159

A. Spataro

5 201

A. Spataro

3 106

G. Cirillo

4 148 4 154 5 198

P. Mastroiacovo, et al. R. Galasso R. Cavallo

3 126

L. Gagliardi

1

36

S. Manetti

3 132

S. Manetti

4 182

S. Manetti

237

Quaderni acp 2010; 17(5): indice

La lotta per la sopravvivenza: il popolo degli indigeni colombiani a rischio di estinzione 5 228

S. Manetti

Vaccinacipì H1N1/2009: ulteriore aggiornamento

Una questione di fiducia Tante novità, (quasi) niente di nuovo Pandemia: le domande crescono, le risposte verranno? Tra buone e cattive notizie

2 81 3 130 4 180 5 226

L. Grandori L. Grandori L. Grandori L. Grandori

1

34

L. Grandori

2

65

F. Ciotti

Convulsioni febbrili La gestione delle convulsioni febbrili: le conoscenze degli operatori sanitari Tra buone e cattive notizie

5 195 5 226

P. Siani, et al. L. Grandori

1

23

C. Macchi

Costi Caro prematuro, ma quanto ci costi?

5 202

C. Corchia

Counselling L’esperienza della perdita di una persona amata

3 120

P. R. Brunelli, et al.

Counselling preconcezionale Prevenzione primaria degli esiti avversi della riproduzione attraverso la promozione della salute preconcezionale

4 148

P. Mastroiacovo, et al.

Crescita I “pro” e i “contro” degli oggetti per il bambino nei primi mesi

3 133

A. Davidson, M. Pierattelli

Cure primarie Troppe inadempienze ritardano la sperimentazione clinica nel territorio

2

49

A. Clavenna, M. Bonati

P. Siani, et al.

Depressione Appunti di psicopatologia dello sviluppo

2

65

F. Ciotti

L. Grandori

Depressione post-partum La depressione post-partum

2

58

C. Farneti, et al.

Dermatite Una dermatite bollosa a esordio neonatale

2

74

M. De Vivo, et al.

Determinanti sociali Rapporto sulle diseguaglianze di salute in Inghilterra Tre Marmot Review

3 106

G. Cirillo

Disabilità Problemi gastroenterologici e nutrizionali nei bambini disabili

4 174

M. Marani, et al.

3

INDICE ANALITICO ADHD Appunti di psicopatologia dello sviluppo Adolescenti La scuola secondaria di 2º grado nel Policlinico “S. Orsola-Malpighi” di Bologna Attività fisica nei giovani studenti. Indagine conoscitiva rivolta agli studenti del biennio Scuole Secondarie di 2º grado Allattamento Psicofarmaci in allattamento: per un terzo dei medicinali non ci sono evidenze

3 103

1

Antibiotici La rete di sorveglianza delle infezioni da Streptococco B in Emilia-Romagna 1 Anti-HPV (vaccino) Tante novità, (quasi) niente di nuovo Antipiretici La gestione delle convulsioni febbrili: le conoscenze degli operatori sanitari Antipneumococco Tante novità, (quasi) niente di nuovo

35

3

3 130

5 195 3 130

M. Palazzi, et al.

A. Clavenna, F. Fortinguerra

A. Berardi, et al. L. Grandori

Apprendimento (disturbi di) Il disturbo specifico di apprendimento. Il ruolo del pediatra

5 201

A. Spataro

Area pediatrica L’assistenza infermieristica in area pediatrica. Professionalità coinvolte e motivazioni

1

S. Vergna, F. Festini

17

Asma Inquinamento da traffico, mortalità peritanatale e asma 5 225 Attività fisica La promozione dello sviluppo psicomotorio del lattante: il parere dei pediatri italiani e tedeschi 3 98 Attività fisica nei giovani studenti. Indagine conoscitiva rivolta agli studenti del biennio Scuole Secondarie di 2º grado 3 103

A. Biolchini, et al.

Diseguaglianze Due buone notizie sulla Health Equity Rapporto sulle diseguaglianze di salute in Inghilterra Tre Marmot Review

97

G. Biasini

3 106

G. Cirillo

M. Palazzi, et al.

Disfagia Problemi gastroenterologici e nutrizionali nei bambini disabili

4 174

M. Marani, et al.

F. Ciotti

Displacement I ceppi di pneumococco che circolano in Italia

5 198

R. Cavallo

J. Thiel, et al.

Autismo Appunti di psicopatologia dello sviluppo

2

Beta-agonisti Beta-agonisti a lunga durata d’azione: mai più da soli nella terapia dell’asma

3 131

A. Clavenna, F. Fortinguerra

Biossido di carbonio Biodiversità e cambiamenti climatici in Europa

4 179

Celiachia Le raccomandazioni per la diagnosi di celiachia in Italia e in Gran Bretagna

1

Claritromicina Quando il farmaco è somministrato per far male Clima Conferenza dell’ONU sul clima a Copenhagen Biodiversità e cambiamenti climatici in Europa Comitati etici Troppe inadempienze ritardano la sperimentazione clinica nel territorio Conflitti di interesse Pensieri intorno al conflitto d’interessi in medicina

238

65

Disturbi funzionali gastrointestinali Il pediatra di famiglia e i disturbi funzionali gastrointestinali 3 125

Red

L. Reali

Dolore Il dolore nel bambino Il dolore nell’ambulatorio pediatrico La sedazione procedurale nel 2010: i farmaci

2 70 3 116 5 206

F. Benini M. Gangemi L. Badina, et al.

E. Valletta, et al.

Domperidone L’uso di ondansetron per os nel vomito semplice

2

M. Barbaglia, et al.

5 227

A. Clavenna, F. Fortinguerra

EBM Dalle conoscenze alle raccomandazioni. Il GRADE

5 211

R. Buzzetti

2 80 4 179

G. Toffol L. Reali

EEG La gestione delle convulsioni febbrili: le conoscenze degli operatori sanitari

5 195

P. Siani, et al.

A. Clavenna, M. Bonati

EMEA Psicofarmaci in allattamento: per un terzo dei medicinali non ci sono evidenze

1

35

A. Clavenna, F. Fortinguerra

S. Conti Nibali, Red

EPDS test La depressione post-partum

2

58

C. Farneti, et al.

2 1

17

49 1

55

Quaderni acp 2010; 17(5): indice

Esantema periflessurale asimmetrico infantile Un esantema monolaterale di lunga durata 2

78

R. Bonfanti, et al.

Esiti avversi della riproduzione Prevenzione primaria degli estiti avversi della riproduzione attraverso la promozione della salute preconcezionale

4 148

P. Mastroiacovo, et al.

Etica Pensieri intorno al conflitto d’interessi in medicina

1

S. Conti Nibali, Red

Evidence Based Medicine La Newsletter ACP strumento di formazione continua

5 194

M. Gangemi, F. Zanetto

Evidenze Dalle conoscenze alle raccomandazioni. Il GRADE

5 211

R. Buzzetti

Febbre periodica La febbre: un sintomo frequente non sempre di facile interpretazione

4 169

V. Bonifacci, et al.

Feto “In principio era il suono”

2

A. Volta

1

89

Fibrosi cistica Screening in età fertile e l’incidenza della fibrosi cistica 5 210

Red

Fisioterapia La promozione dello sviluppo psicomotorio del lattante: il parere dei pediatri italiani e tedeschi 3

J. Thiel, et al.

98

Formazione La Newsletter ACP strumento di formazione continua

5 194

M. Gangemi, F. Zanetto

Gas serra Conferenza dell’ONU sul clima a Copenhagen

2

80

G. Toffol

Gastroenterite L’uso di ondansetron per os nel vomito semplice

2

55

M. Barbaglia, et al.

Genitorialità Aiutare ad aiutarsi

1

30

GRADE Dalle conoscenze alle raccomandazioni. Il GRADE

5 211

A. Spataro

Lutto infantile L’esperienza della perdita di una persona amata

3 120

P. R. Brunelli, et al.

Mortalità H1N1/2009: ulteriore aggiornamento Conferenza dell’ONU sul clima a Copenhagen

1 2

L. Grandori G. Toffol

34 80

Mortalità perinatale Inquinamento da traffico, mortalità peritanatale e asma 5 225

A. Biolchini, et al.

MPR e autismo Una questione di fiducia

2

L. Grandori

MRGE Problemi gastroenterologici e nutrizionali nei bambini disabili

4 174

M. Marani, et al.

Mucolitici Mucolitici e propiltiouracile

4 181

A. Clavenna, F. Fortinguerra

Musica “In principio era il suono”

2

89

A. Volta

Neonato La rete di sorveglianza delle infezioni da Streptococco B in Emilia-Romagna 1 La nascita pretermine, problema di sanità pubblica 2

3 64

A. Berardi, et al. C. Bellieni

81

3 126

L. Gagliardi

Neutropenia La febbre: un sintomo frequente non sempre di facile interpretazione

4 169

V. Bonifacci, et al.

M. Russo

Newsletter La Newsletter ACP strumento di formazione continua

5 194

M. Gangemi, F. Zanetto

R. Buzzetti

Niaprazina Mucolitici e propiltiouracile

4 181

A. Clavenna, F. Fortinguerra

Nucleare (energia) Impianti nucleari e tumori infantili

3 129

G. Primavera

Oggetti per bambini I “pro” e i “contro” degli oggetti per il bambino nei primi mesi

3 133

A. Davidson, M. Pierattelli

Olmesartan Beta-agonisti a lunga durata d’azione: mai più da soli nella terapia dell’asma

3 131

A. Clavenna, F. Fortinguerra

L. Grandori L. Grandori

ICF Utilizzazione dell’ICF nella cura dei ragazzi e adolescenti con ritardo mentale

G. I. Continisio, et al.

8

5 201

Neonati di peso molto basso Prevenire le sepsi neonatali nei neonati di peso molto basso: così semplice da sembrare impossibile?

H1N1 H1N1/2009: ulteriore aggiornamento 1 34 Pandemia: le domande crescono, le risposte verranno? 4 180

1

Il disturbo specifico di apprendimento. Il ruolo del pediatra

Inquinamento Inquinamento da traffico, mortalità peritanatale e asma 5 225

A. Biolchini, et al.

Insufficienza placentare Il problema dei “late preterm” visto dall’ostetrico

F. Facchinetti

OMS Pandemia: le domande crescono, le risposte verranno? 4 180

L. Grandori

G. Primavera

Ondansetron L’uso di ondansetron per os nel vomito semplice

2

55

M. Barbaglia, et al.

A. Spataro

Oseltamivir H1N1/2009: ulteriore aggiornamento

1

34

L. Grandori

Oxatomide Beta-agonisti a lunga durata d’azione: mai più da soli nella terapia dell’asma

3 131

Internet Il bambino e i mezzi di comunicazione Lallazione I disturbi del linguaggio. Il ruolo del pediatra Late preterm Il problema dei “late preterm” visto dall’ostetrico

3 112 1

38

4 159 3 112

F. Facchinetti

Lattoferrina (bovina) Prevenire le sepsi neonatali nei neonati di peso molto basso: così semplice da sembrare impossibile?

3 126

L. Gagliardi

Leucemia Policlorobifenili, pesticidi e neoplasie Impianti nucleari e tumori infantili

1 33 3 129

A. Biolchini, et al. G. Primavera

Pandemia H1N1: nell’UE la politica ne parla; in Italia si tace 2 50 Tante novità, (quasi) niente di nuovo 3 130 Pandemia: le domande crescono, le risposte verranno? 4 180

Red L. Grandori L. Grandori

Papillomavirus Magia basata sull’evidenza

4 172

P. Rana

1 35 3 116

A. Clavenna, F. Fortinguerra M. Gangemi

1

A. Biolchini, et al.

Linea guida Le raccomandazioni per la diagnosi di celiachia in Italia e in Gran Bretagna La gestione delle convulsioni febbrili: le conoscenze degli operatori sanitari Dalle conoscenze alle raccomandazioni. Il GRADE

5 195 5 211

P. Siani, et al. R. Buzzetti

Paracetamolo Psicofarmaci in allattamento: per un terzo dei medicinali non ci sono evidenze Il dolore nell’ambulatorio pediatrico

Linguaggio (disturbi del) Appunti di psicopatologia dello sviluppo

2

F. Ciotti

PCB Policlorobifenili, pesticidi e neoplasie

1

17

65

S. Vergna, F. Festini

A. Clavenna, F. Fortinguerra

33

239

Quaderni acp 2010; 17(5): indice

Pediatra di famiglia La depressione post-partum 2 58 Il pediatra di famiglia e i disturbi funzionali gastrointestinali 3 125

C. Farneti, et al. Red

Pesticidi Policlorobifenili, pesticidi e neoplasie

1

A. Biolchini, et al.

Placebo Magia basata sull’evidenza

4 172

P. Rana

Povertà Conferenza dell’ONU sul clima a Copenhagen

2

G. Toffol

Preadolescenza Aiutare ad aiutarsi L’età invisibile

1 30 5 215

33

80

M. Russo F. Mazzini

Prematurità Caro prematuro, ma quanto ci costi?

5 202

C. Corchia

Pretermine La nascita pretermine, problema di sanità pubblica Il problema dei “late preterm” visto dall’ostetrico A volte è troppo tardi… Caro prematuro, ma quanto ci costi?

2 64 3 112 4 146 5 202

C. Bellieni F. Facchinetti P. Di Nicola C. Corchia

Prevenzione L’età invisibile

5 215

F. Mazzini

Profilassi antibiotica intrapartum La rete di sorveglianza delle infezioni da Streptococco B in Emilia-Romagna 1 Pronto Soccorso L’infermiere di Triage nel Pronto Soccorso pediatrico Propiltiouracile Mucolitici e propiltiouracile

3

4 154 4 181

A. Berardi, et al.

A. Clavenna, M. Bonati

5 227

A. Clavenna, F. Fortinguerra

Stipsi Problemi gastroenterologici e nutrizionali nei bambini disabili

4 174

M. Marani, et al.

49

64

C. Bellieni

4 154

R. Galasso

Tumori Policlorobifenili, pesticidi e neoplasie Testimoni esperti: il perché di un progetto Impianti nucleari e tumori infantili La Scuola e l’Ospedale: l’esperienza di Monza

1 33 2 51 3 129 5 220

A. Biolchini, et al. M. Marini, et al. G. Primavera S. Pertici, et al.

Reazioni avverse Tra buone e cattive notizie Quando il farmaco è somministrato per far male

5 226 5 227

L. Grandori A. Clavenna, F. Fortinguerra

Reflusso Problemi gastroenterologici e nutrizionali nei bambini disabili

4 174

M. Marani, et al.

Rete assistenziale La depressione post-partum L’età invisibile

2 58 5 215

C. Farneti, et al. F. Mazzini

Ricovero ospedaliero La scuola secondaria di 2º grado nel Policlinico “S. Orsola-Malpighi” di Bologna

1

C. Macchi

Riproduzione Prevenzione primaria degli estiti avversi della riproduzione attraverso la promozione della salute preconcezionale

4 148

240

2

Steroidi inalatori Quando il farmaco è somministrato per far male

2

R. Buzzetti

65

Sperimentazione Troppe inadempienze ritardano la sperimentazione clinica nel territorio

Triage L’infermiere di Triage nel Pronto Soccorso pediatrico

5 211

2

V. Bonifacci, et al.

A. Clavenna, F. Fortinguerra

Raccomandazioni (forza delle) Dalle conoscenze alle raccomandazioni. Il GRADE

Schizofrenia Appunti di psicopatologia dello sviluppo

4 169

5 227

C. Panza

4 159

L. Gagliardi

Sindrome da iper-IgD La febbre: un sintomo frequente non sempre di facile interpretazione

Terapia intensiva La nascita pretermine, problema di sanità pubblica

83

Salute mentale I disturbi del linguaggio. Il ruolo del pediatra

A. Berardi, et al. M. De Vivo, et al.

1

2

3 130 5 226

Sepsi La rete di sorveglianza delle infezioni da Streptococco B Emilia-Romagna 1 3 Una dermatite bollosa a esordio neonatale 2 74 Prevenire le sepsi neonatali nei neonati di peso molto basso: così semplice da sembrare impossibile? 3 126

L. Badina, et al. L. Badina, et al.

Terapia del dolore Quando il farmaco è somministrato per far male

Punizioni È corretto dare sculacciate?

8

4 162 5 206

A. Clavenna, F. Fortinguerra

A. Clavenna, F. Fortinguerra

1

C. Panza

83

Televisione Il bambino e i mezzi di comunicazione

35

Rotavirus Tante novità, (quasi) niente di nuovo Tra buone e cattive notizie

2

Sedazione La sedazione procedurale nel 2010: principi generali La sedazione procedurale nel 2010: i farmaci

R. Galasso

1

Ritardo mentale Utilizzazione dell’ICF nella cura dei ragazzi e adolescenti con ritardo mentale

Red

Sculacciate È corretto dare sculacciate?

Streptococco B La rete di sorveglianza delle infezioni da Streptococco B in Emilia-Romagna 1

Psicofarmaci Psicofarmaci in allattamento: per un terzo dei medicinali non ci sono evidenze

23

Screening Screening in età fertile e l’incidenza della fibrosi cistica 5 210

3 38

A. Berardi, et al. G. Primavera

Unione Europea H1N1: nell’UE la politica ne parla; in Italia si tace 2 50 Pandemia: le domande crescono, le risposte verranno? 4 180

Red L. Grandori

Vaccini H1N1/2009: ulteriore aggiornamento Una questione di fiducia Tante novità, (quasi) niente di nuovo Pandemia: le domande crescono, le risposte verranno? Tra buone e cattive notizie

1 34 2 81 3 130 4 180 5 226

L. Grandori L. Grandori L. Grandori L. Grandori L. Grandori

Vaccino anti-meningococco A Tra buone e cattive notizie

5 226

L. Grandori

Vaccino antipneumococcico I ceppi di pneumococco che circolano in Italia

5 198

R. Cavallo

Vaccino MPRV Tra buone e cattive notizie

5 226

L. Grandori

L. Grandori L. Grandori

Verruche Magia basata sull’evidenza

4 172

P. Rana

A. Spataro

Videogiochi Il bambino e i mezzi di comunicazione

1

38

G. Primavera

F. Ciotti

Vomito L’uso di ondansetron per os nel vomito semplice

2

55

M. Barbaglia, et al.

P. Mastroiacovo, et al.

G. I. Continisio, et al.

Visita il blog di Quaderni acp: http://quaderniacpmews.blogspot.com/ o http://www.quaderniacp.it. Nel blog trovi news, curiosità inattese, appuntamenti, libri e molto altro ancora. Puoi lasciare un commento su ciò che trovi scritto o sul Blog stesso. Ti puoi iscrivere per ricevere gli aggiornamenti direttamente nella tua casella di posta elettronica. Altre cose le imparerai frequentandolo.

Quaderni

acp

website: www.quaderniacp.it

2010 v ol 17 n ° 5 Editoriale 193 Un anno dopo, con la forza dell’ottimismo Paolo Siani 194 La Newsletter ACP come strumento di formazione continua Michele Gangemi, Federica Zanetto

Esperienze 215 L’età invisibile Franco Mazzini 220 La Scuola e l’Ospedale: l’esperienza di Monza Silvia Pertici, Flavia Tarquini, Angela Passoni, et al.

Research letters 195 La gestione delle convulsioni febbrili: le conoscenze degli operatori sanitari Paolo Siani, Gianluca Tornese, Giovanni Simeone, et al.

Perunmondopossibile 225 Inquinamento da traffico, mortalità perinatale e asma Angela Biolchini, Giusy De Gaspari, Aurelio Nova, et al.

Salute pubblica 198 I ceppi di pneumococco che circolano in Italia Rosario Cavallo (a cura di) ????

Vaccinacipì 226 Tra buone e cattive notizie Luisella Grandori

Salute mentale 201 Il disturbo specifico di apprendimento. Il ruolo del pediatra Angelo Spataro

Farmacipì 227 Quando il farmaco è somministrato per far male: un problema in aumento negli Stati Uniti Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra

Forum 202 Caro prematuro, ma quanto ci costi? Carlo Corchia Info 204 Federalismo italiano 204 Spoil system bocciato 204 Vaccini miei dove siete finiti! 204 Valutare i manager 204 Occhio agli occhiali! 204 Mettere dei fiori nei nostri ospedali 204 Un mondo senza bombe a grappolo 205 Tra le pieghe della riforma sanitaria di Obama 205 Poesie in inglese 205 Linee guida OMS sulla qualità dell’aria negli ambienti chiusi 205 Preoccupazione in USA per l’obesità 205 Intervenire dove il bisogno è maggiore? 205 Rotarix sospeso negli USA ma non in Europa 205 Mortalità per ulcera peptica Aggiornamento avanzato 206 La sedazione procedurale nel 2010: i farmaci Laura Badina, Marta Minute, Egidio Barbi L’angolo della comunità 210 Lo screening su tutta la popolazione in età fertile riduce l’incidenza della fibrosi cistica Red Leggere e fare 211 Dalle conoscenze alle raccomandazioni. Il medoto GRADE Roberto Buzzetti

Tenstories 228 La lotta per la sopravvivenza: il popolo degli indigeni colombiani a rischio di estinzione Stefania Manetti (a cura di) Film 229 L’impossibilità di superare la solitudine Italo Spada Libri 230 Il dolore nel bambino di Aa.Vv. 230 Nel mare ci sono i coccodrilli di Fabio Geda 230 Per fare un albero ci vuole un fiore di F. Pajno Ferrara, D. Castellarin 231 Meccanica celeste di Maurizio Maggiani 231 Come usare meglio Google di Luca De Fiore Congressi controluce 232 Congresso Nazionale della Società Italiana di Pedagogia Medica (SIPeM). Breve resoconto e una domanda ai lettori 232 “Save the Children”. Madri nel mondo e in Italia 2010 233 Tubercolosi, malattia sistemica e del sistema Acp news 234 Richiesta al Governo di rispettare le norme europee sul benzo(a)pirene 234 La redazione di Quaderni scrive all’ICMJE 234 Emofilia. Muoviamoci a parlarne 235 Fondazione di Comunità di Messina 235 Studio ENBe: lo stato dell’arte 235 Le cure palliative pediatriche sono legge

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP

La quota d’iscrizione per l’anno 2010 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per infermieri e per non sanitari. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri - via Montiferru, 6 - Narbolia (OR), indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. Per iscriversi la prima volta – dopo avere versato la quota come sopra indicato – occorre inviare una richiesta (fax 079 302 70 41 oppure e-mail: segreteria@acp.it) con cognome, nome, indirizzo e qualifica. Dal 2010 si può anche utilizzare l’addebito automatico sul conto corrente (RID). Gli associati che vorranno scegliere questa modalità di pagamento dovranno indicare, oltre ai dati di cui sopra anche l’IBAN del loro conto corrente postale o bancario, la banca presso cui addebitarlo e lo sportello. In questo caso l’importo della quota verrà addebitato automaticamente dal loro c/c a ogni inizio dell’anno; naturalmente tale addebito potrà essere revocato dal socio in ogni momento attraverso una semplice comunicazione alla sua banca. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista Quaderni acp e, con apposita richiesta all’indirizzo info@csbonlus.org, la Newsletter bimestrale La sorveglianza della letteratura per il pediatra e la Newsletter FIN DA PICCOLI del Centro per la Salute del Bambino. Hanno anche diritto a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino e sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Possono usufruire di numerose iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione, e altre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una descrizione più completa si può visitare il sito www.acp.it.