Quaderni acp 2009 16(1) by Associazione Culturale Pediatri

Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

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C ulturale

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I bambini e i fiori

g e n n a i o - f e b b r a i o 2 0 0 9 v o l 16 n ° 1 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

La Rivista è indicizzata in EMBASE

Quaderni acp Website: www.quaderniacp.it Genuary-February 2009; 16(1) 1 Editorial

Health cost and fiscal federalism Giancarlo Biasini 3 Research

Conflict of interest between physicians and pharmaceutical industry. A quali-quantitative research to assess medical students’ attitudes at the University of Bologna Alice Fabbri, Martino Ardigò, Luisella Grandori, et al. Fathers in the operating room and early skin-to-skin contact during caesarean section: It can be done! Franco Colonna, Isabelle Robieux, Elisabetta Santin, et al. 15 Research letters

The Nati per Leggere project in Messina: pre-intervention data of parents attitude of reading aloud Marisa Agosta, Nino Contiguglia, Isodiana Crupi, Nina Santisi 17 Current issues

Newborns and multiple clinical experiments: ahead with caution Carlo Corchia, Andrea Dotta 20 Public health

STP (Foreigner Temporary Present), the unknown code Luca Iaboli, Francesca Zuccaro 22 Forum

Q uaderni

acp

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

As s o c i a z i o n e Direttore

Giancarlo Biasini Direttore responsabile

Franco Dessì

Cu l t u r a l e

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Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sito web: www.quaderniacp.it e-mail: redazione@quaderniacp.it

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Maurizio Bonati Antonella Brunelli Sergio Conti Nibali Nicola D’Andrea Luciano De Seta Michele Gangemi Stefania Manetti Laura Reali Paolo Siani Francesca Siracusano Federica Zanetto

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Collaboratori

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Francesco Ciotti Giuseppe Cirillo Antonio Clavenna Luisella Grandori Manuela Pasini Italo Spada Antonella Stazzoni Organizzazione

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Does Munchausen by doctors syndrome by doctors exists? Italo Marinelli (a cura di)

Progetto grafico

24 Info

Gianni Piras

Ignazio Bellomo Programmazione Web

via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Tel. / Fax 078 357401

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LA COPERTINA L’immagine riproduce “Lady Caroline Howard” (1778), Joshua Reynolds, olio su tela. Washington, National Gallery of Art.

26 Scenarios

Are there real evidences regarding the use of arch support in flatfeet? Franco Raimo, Mara Tommasi 29 Forasustainableworld

Health risks linked to organophosphates and organochloride pesticides. Call for actions Giacomo Toffol 30 Appraisals

Melamine contaminated food scandal and beyond Adriano Cattaneo 32 Vaccinacipì

Attention to tricks, traps and fiddlesticks Luisella Grandori 33 Farmacipì

More evidences against antibiotic prophylaxis of urinary tract infections Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra 34 Tenstories

Promotion and protection of human rights: the role of special procedures of the Human Rights Council Stefania Manetti (a cura di) 35 Movies 36 Books 38 Born to read 40 Meeting synopsis 43 Acp news 45 Letters

QUADERNI ACP. NORME EDITORIALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardanti argomenti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinici educativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalità della medicina narrativa, revisioni su problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditi articoli riguardanti aspetti di politica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra, riflessioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione (redazionequaderni@tiscali.it) via e-mail o via posta su floppy disk in via Marginesu 8, 07100 Sassari. Devono essere composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte, vanno numerate progressivamente, titolate e richiamate nel testo. Scenari, casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, riassunti compresi. Gli altri contributi non possono superare le 17.000 battute, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sottotitolo dell’articolo. Gli AA vanno indicati con nome e cognome. Va indicato: Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli AA e l’indirizzo e-mail dell’Autore (indicato per la corrispondenza). Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato. Nel caso delle ricerche va necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione, materiali e metodi, risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può essere modificata a giudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese; si consigliano gli AA di usare parole chiave contenute nel MESH di Medline. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione, tutta in caratteri tondi e conforme alle norme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione va inserito tra parentesi. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. Esempio per le riviste e per i testi (1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. (2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed, 1998. Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo, la sede e l’anno di edizione. Il percorso redazionale è così strutturato: a) assegnazione dell’articolo in forma anonima a un redattore e a un revisore esterno che lo rivedono secondo una griglia valutativa elaborata dalla rivista; b) primo re-invio agli Autori, in tempo ragionevole, con accettazione o restituzione o richiesta di eventuali modifiche; c) elaborazione del manoscritto dalla redazione per adeguarlo alle norme editoriali e per renderlo usufruibile al target dei lettori della rivista. Deve essere dichiarata la provenienza di ogni fornitura di strumenti, attrezzature, materiali, aiuti finanziari utilizzati nel lavoro. È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto contenuto nell’articolo.

Quaderni acp 2009; 16(1): 1-2

Il costo della sanità e il federalismo fiscale Giancarlo Biasini Direttore di Quaderni acp Parole chiave Bisogni di salute. Servizio

sanitario nazionale. Livelli di assistenza. Costi Nell’editoriale del numero 5/2008 di Quaderni acp è stato trattato il problema della sostenibilità dei servizi sanitari di fronte alle spese crescenti dovute all’aumentato costo delle prestazioni assistenziali. Chi si occupa specificamente di questo problema è il NICE inglese (National Institute of Health and Clinical Excellence). La Gran Bretagna è stata scossa l’estate scorsa dalle polemiche successive al decesso di alcuni pazienti a causa del rifiuto del NHS inglese di rimborsare il Cetuximab, usato per la terapia del tumore intestinale e acquistato privatamente dai pazienti. Il NICE aveva stabilito infatti che quando il costo di un farmaco per QALY (Quality-Adjusted Life Year), superava il valore di 35.000 sterline, non poteva essere fornito dal NHS. Il QALY è un indicatore di costo-utilità: misura il costo di ogni anno di vita guadagnato e tiene conto anche della qualità della vita recuperata. Si ottengono così delle league tables, ossia delle classificazioni di intervento, dal più costoso al meno costoso, e lo strumento può servire a fissare un limite alla spesa. Il QALY presenta numerosi problemi metodologici, ma il suo uso può essere un criterio per porre un limite ai costi dei servizi sanitari oltre i quali non andare. Anche per alcuni nuovi farmaci per la terapia del carcinoma renale il QALY supera le 35.000 sterline: il Bevacimuzab 171.301, il Soranefib Toysilato 102.498, il Temsirolimus 94.385, il Sunitib 71.462. Essi danno una ulteriore sopravvivenza di 6-12 mesi, in una sopravvivenza media che è, con le cure attuali, di 5 anni per il 44% dei pazienti. Il NICE quindi aveva detto di no a questi farmaci. Questo fino a due mesi fa quando il premier inglese è entrato, a piedi uniti,

nella discussione e ha stabilito che il NHS non rifiuterà più il rimborso ai malati che acquistano da soli il farmaco; anzi farà di tutto perché sia il NHS a fornirglielo non a rimborso, ma direttamente. Indipendentemente dai calcoli relativi alla soglia delle 35.000 sterline e ai farmaci costosi di cui si discute in UK, il principio merita qualche ragionamento. Il tipo di sofferenza, la severità della malattia, la qualità di vita assicurata non possono non avere un peso nel definire la soglia entro la quale il servizio sanitario deve stare. Da noi questo limite è definito dai LEA ma con molta minore raffinatezza di calcolo; un calcolo che comunque, non essendo comunicato, non può essere motivo di discussione. Il criterio QALY proposto dal NICE può invece essere discusso e – come è successo – corretto. Esiste però un problema di compatibilità con il concetto che i costi del servizio sanitario non possono andare oltre un limite fissato da noi per legge, dato che non sono ammessi il deficit/spending e il pagamento a piè di lista. Il campo delle ricerche sull’argomento del costo/utilità dei servizi sanitari è sempre stato molto modesto. In questo campo si sono molto spesso espresse delle opinioni che delle conclusioni basate su fatti. Una indagine del NHS sull’uso degli indicatori economici del costo-efficacia (semplice costo per anno di vita salvato) dimostra che, a livello regionale, questa analisi viene trascurata anche sul piano speculativo e ci si limita al massimo alla valutazione dei costi ma non del costo/efficacia. Questo comporterebbe la presenza di economisti competenti e bene addestrati che di solito mancano nelle sedi periferiche e non solo inglesi. D’altra parte quando mai, a un direttore generale di una ASL italiana, è stata chiesta una competenza in questo campo o la disponibilità a dotarsi di un ufficio che l’abbia?

Vi è anche una storia tutta USA in proposito: negli anni Novanta il governo centrale bocciò il progetto dello Stato dell’Oregon di allocare i fondi del Medicaid adottando criteri espressi in termini monetari di costo/beneficio e stabilendo: a) un peso per ogni condizione di malattia, b) una sede in cui trattarla, e c) un livello al di sotto del quale la condizione era “not covered”. La lista complessiva (condition-treatment pairs: CTpairs) nel 1991 conteneva 709 CT, dei quali solo i primi 587 erano coperti al tempo in cui la lista era proposta. Ovviamente la linea del not covered poteva alzarsi o abbassarsi a seconda delle disponibilità economiche senza necessità di mettere mano a una riclassificazione perché l’ordine della lista era stato stabilito chiarendo e pubblicando i più importanti determinanti che contribuivano alla classificazione secondo il criterio del costo/efficacia e del net benefit. Per ognuna delle CT si faceva distinzione fra terapia medica o chirurgica: la prima poteva essere collocata più in alto (e quindi più fruibile) della seconda. Qualcosa insomma di molto più raffinato dei nostri DRG: infatti una valutazione condotta a fine lavoro dimostrò che i DRG e i CTpairs erano “entirely unrelated to one another”. Un progetto del genere fu esperito in Finlandia (From values to choice) negli stessi anni Novanta. Un problema di valutazione dei costi si porrà (o si dovrebbe porre) in Italia con il federalismo fiscale. I livelli essenziali di assistenza dovranno essere garantiti in ogni parte del Paese, ma per farlo dovranno essere definiti i “costi standard” (CS) delle prestazioni da erogare in condizioni di efficienza e appropriatezza in tutto il territorio nazionale”, come recita il DDL delega sul federalismo fiscale. Cosa sia il CS è abbastanza chiaro nella economia aziendale: è il costo di un oggetto o di un servizio in

Per corrispondenza:

Giancarlo Biasini e-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it

editoriale

condizioni di buona efficienza produttiva: necessita quindi della valutazione dei processi produttivi e quindi di precise informazioni su questi e sulla qualità del prodotto finale dell’oggetto o del servizio. Trasferito alla Sanità, il calcolo si complica se si vuole andare al di là della valutazione del prezzo di mercato del farmaco e delle sue indicazioni. In Sanità, sistema di produzione complesso, è difficile definire analiticamente il CS di ogni prodotto. Mancano infatti sistemi di contabilità analitica omogenei e le condizioni in cui si effettua una radiografia standard del torace cambiano a seconda, ad esempio, dell’età del paziente e quindi della composizione della popolazione: si tratterebbe quindi in ogni caso di costi medi e quindi di difficile implementazione. Ciononostante per valutare quante risorse spettano a una regione, e poi a un ospedale, in relazione ai bisogni della popolazione, è necessario conoscere i costi delle prestazioni che servono per far fronte ai bisogni, cioè alle esigenze sociosanitarie reali della popolazione. Anzi prima è necessario conoscere i bisogni e poi valutare i costi per coprirli. Insomma si tratta di un impegno difficile, ma stupisce un poco che, trattandosi di argomenti che hanno a che fare con la qualità dei servizi resi, vi sia una certa indifferenza da parte delle organizzazioni dei medici: perché sarà dalla determinazione di CS che arriveranno (o dovrebbero arrivare) le future risorse di cui si disporrà nelle sedi in cui i medici lavorano. Faremo bene a lasciare tutto solo ai “bocconiani”, come dice il nostro caro amico Franco Panizon? Faremo bene a concentrarci specialmente sui problemi contrattuali o addirittura sui rapporti professional/personali con le Aziende sanitarie? C’è da credere che così non sia.

Le nostre copertine Dal 2004 Giovanna Benzi ha curato le copertine di questa rivista dedicandole a temi di grandi pittori che riguardano i bambini secondo la sequenza che sotto riportiamo. 2004 Madonna e Bambino con il libro 2005 I bambini e la musica 2

Quaderni acp 2009; 16(1)

I bambini e la musica

2006 I bambini e gli animali 2007 I bambini e i giochi 2008 I bambini e la scuola I nostri lettori hanno quindi una loro collezione di 39 grandi opere che trattano le condizioni di vita dei bambini e rappresentano alcuni degli strumenti che li fanno crescere. Il libro, la musica, gli animali, il gioco, la scuola sono strumenti essenziali per l’Early Child Development. Il 2009 sarà dedicato a un tema al quale molti pittori si sono ispirati: i bambini e i fiori. I fiori, che non vediamo come elemento decorativo, ma come un simbolo per ricordare a noi stessi quanto l’ambiente abbia importanza nella vita dei nostri bambini e di tutti noi.

I bambini e gli animali

I nostri revisori Le revisioni degli articoli proposti per la pubblicazione su Quaderni acp vengono effettuate dai nostri redattori e da un gruppo di revisori. Sentiamo il dovere di ringraziare specialmente questi ultimi. Per l’anno 2008 i ringraziamenti vanno a: Arturo Alberti, Roberto Buzzetti, Adriano Cattaneo, Paolo Chiodini, Francesco Ciotti, Beppe Cirillo, Antonio Clavenna, Giuseppe De Caro, Luisella Grandori, Luigi Gualtieri, Roberto Motta, Costantino Panza, Mauro Pocecco, Beppe Primavera, Pio Russo Krauss, Giorgio Tamburlini, Giacomo Toffol, Alessandro Volta. u

I bambini e i giochi

Madonna e Bambino con il libro

I bambini e la scuola

Quaderni acp 2009; 16(1): 3-9

Conflitto di interessi tra medici e industria farmaceutica Studio quali-quantitativo sulla percezione degli studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna Alice Fabbri*, Martino Ardigò**, Luisella Grandori***, Chiara Reali°, Chiara Bodini°°, Angelo Stefanini°°° *Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale (CSI), Università di Bologna; **Specialista in Igiene e Sanità Pubblica, Ricercatore presso il CSI, Università di Bologna; ***Pediatra, coordinatrice del gruppo “No grazie, pago io!”, Modena; °Specializzanda in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Bologna; °°Specialista in Malattie Infettive, Ricercatrice presso il CSI, Università di Bologna; °°°Ricercatore presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna, Direttore del CSI, Università di Bologna Abstract

Introduzione

Conflict of interest between physicians and pharmaceutical industry. A quali-quantitative research to assess medical students’ attitudes at the University of Bologna Context While exposure to and attitudes about drug companies interactions among residents have been studied extensively, relatively little is known about the influence of drug companies on medical students. Thus, the purpose of this study was to assess medical students’ attitudes toward marketing strategies of pharmaceutical industry. Methods We conducted a qualitative-quantitative research. Initially, we interviewed 60 medical students at the University of Bologna in order to define the most important issues to be analyzed. In a second phase, 190 medical students completed a 22-item anonymous survey about the degree of bias in pharmaceutical representatives’ information, the influence of pharmaceutical representatives on doctors’ prescribing habits, the acceptability of specific gifts, and the educational value of pharmaceutical representatives information. Results Our study revealed a lack of information among students about these topics and the associated ethical issues. Most students were not aware of the possible consequences of the interaction between physicians and pharmaceutical representatives. Conclusions Further research should focus on evaluating students’ attitudes toward pharmaceutical industry. Nevertheless these findings, coupled with the students desire to learn more about the issue, suggest that an early educational intervention addressing this topic should be provided in medical schools.

Questa ricerca è nata all’interno del Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale (CSI), un centro universitario nato nel 2002 presso il Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica dell’Università di Bologna. Il Centro si occupa di ricerca, formazione, didattica e divulgazione su temi rilevanti sia in ambito nazionale che internazionale: salute globale, diseguaglianze in salute, salute e migrazione, cooperazione internazionale, diritti umani, etica e medicina. Uno dei principali ambiti di ricerca del CSI durante lo scorso anno è stato quello del conflitto d’interessi tra medici e industria farmaceutica, sia per il crescente dibattito che questo tema ha suscitato nella comunità scientifica sia per la rilevanza che esso ha acquisito in seguito ad alcuni fatti di cronaca. Infatti il rapporto tra operatori sanitari e case farmaceutiche è oggetto di crescente attenzione in tutto il mondo: esiste ampia evidenza in letteratura della possibile influenza da parte dell’industria farmaceutica sul comportamento di singoli medici, di gruppi e persino di Istituzioni, attraverso le più svariate modalità di promozione [1]. Questi condizionamenti – non sempre evidenti – con il crescere dell’interazione con l’industria rischiano di minare l’integrità e l’indipendenza del medico, del suo percorso educativo e formativo e, in ultima analisi, l’efficacia degli interventi sanitari, la fiducia da parte dei pazienti e la loro salute [2]. Risulta quindi urgente, come pratica di sanità pubblica volta a tutelare la salute dei pazienti, sviluppare strategie per contrastare tale situazione. Come sottolineato in letteratura, interventi efficaci di prevenzione del conflitto d’interessi dovrebbero agire

Quaderni acp 2009; 16(1): 3-9 Key words Conflict of interest. Pharmaceutical industry. Students. Medical education Introduzione Dall’analisi della letteratura si riscontra che, mentre l’esposizione e

l’attitudine dei medici nei confronti dell’industria farmaceutica sono state ampiamente indagate, sono relativamente poche le ricerche volte a valutare le conoscenze e l’atteggiamento degli studenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia nei confronti di tali tematiche. Abbiamo ritenuto interessante inquadrare il tema del confitto di interessi nell’ottica della formazione, realizzando una ricerca presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna. Metodi Nel disegno dello studio si è optato per una metodologia quali-quantitativa. Per definire gli ambiti da esplorare è stata realizzata una serie progressiva di interviste non strutturate, con l’obiettivo di raggiungere la saturazione informativa. Le informazioni emerse dalle 60 interviste sono state condensate in un questionario costituito da 22 domande a risposta multipla che è stato sottoposto a 190 studenti. Risultati Lo studio ha sottolineato una grave carenza informativa che si declina in due modalità: alcuni studenti non percepiscono affatto le gravi conseguenze di alcuni tipi di interazioni tra medici e industria farmaceutica, mentre altri le percepiscono ma non hanno sufficienti strumenti informativi per coglierne la portata. Conclusioni Oltre a suggerire la necessità di ulteriori e più approfondite ricerche, il nostro studio ha rilevato la presenza di tematiche spesso sottovalutate durante la formazione medica, che potrebbero essere oggetto di futuri interventi. Parole chiave Conflitto d’interessi. Industria farmaceutica. Studenti in Medicina Per corrispondenza:

Alice Fabbri e-mail: alice.fabbri4@studio.unibo.it

ricerca

necessariamente su più piani: legislativo, etico e soprattutto formativo. Bisognerebbe quindi non solo istituire un quadro legislativo appropriato ed efficace, ma anche incrementare le competenze del singolo medico relativamente alla scelta di fonti informative attendibili e infine fornirgli gli strumenti adeguati a fronteggiare le strategie di marketing delle case farmaceutiche [3]. Dal momento che il CSI si occupa attivamente di formazione e didattica universitaria, oltre che di ricerca, abbiamo ritenuto interessante valutare le conoscenze e l’atteggiamento degli studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Bologna nei confronti di tali tematiche.

Obiettivo dello studio L’obiettivo specifico dello studio è stato quello di esplorare la percezione degli studenti, il loro atteggiamento nei confronti del problema e le strategie di comportamento. L’indagine aveva inoltre come obiettivo secondario quello di individuare possibili spunti per future ricerche e testare la validità delle metodologie quali-quantitative in relazione al tema in studio.

Materiali e metodi È stato analizzato un campione di 255 studenti: 60 con interviste, 5 con un focus group e 190 con un questionario. Quest’ultimo campione è composto da 30 studenti per ogni anno di corso e da 10 studenti fuori corso, di età tra 19 e 32 anni (media di 22,7) e pari distribuzione per sesso. La provenienza geografica degli studenti vede una netta prevalenza delle regioni del Nord Italia (57%), strettamente correlabile alla sede emilianoromagnola dell’Ateneo. Nel disegno dello studio hanno pesato diversi fattori. In primo luogo la scarsità di informazioni rispetto alla formazione sul conflitto d’interessi nelle Facoltà di Medicina e Chirurgia italiane; mentre infatti numerose ricerche hanno valutato l’atteggiamento dei medici nei confronti di tali tematiche, pochi sono gli studi dedicati a valutare l’opinione degli studenti. In secondo luogo, anche dalla revisione della letteratura internazionale sono emerse solo alcune ricerche, dedicate soprattutto a valutare la quantità di contatti che gli studenti hanno con gli informatori farmaceutici, fenomeno fre4

Quaderni acp 2009; 16(1)

quente negli Stati Uniti ma molto limitato in Italia [4-5]. In due studi si era giunti anche alla definizione di un questionario, tuttavia non validato nel contesto italiano e non attinente agli specifici argomenti della nostra ricerca [6-7]. Alla luce di queste considerazioni, si è quindi scelto di affiancare alla metodica quantitativa quella qualitativa seguendo l’approccio della “grounded theory”1. Per definire gli ambiti da esplorare si è scelto di utilizzare degli strumenti narrativi, realizzando una serie progressiva di interviste a “informatori chiave” (key informant) selezionati sulla base della loro posizione di esperti informati sull’argomento (professori universitari che si sono occupati di conflitto d’interessi, rappresentanti della Facoltà di Medicina, associazioni di medici del territorio emiliano-romagnolo). A partire da una traccia molto generica, ricavata dal confronto tra la letteratura e gli informatori chiave, sono state inizialmente eseguite alcune interviste libere, da cui sono state estrapolate informazioni sugli “item” da indagare. Questa indagine preliminare ci ha permesso di specificare e tarare il canovaccio per le interviste successive. In tutto sono state eseguite 60 interviste non strutturate, considerate numericamente sufficienti in quanto si era giunti alla saturazione informativa (le ultime interviste precisavano meglio i campi individuati ma non ne individuavano di nuovi). Le informazioni emerse dalle 60 interviste sono servite anche per la successiva realizzazione del questionario, in quanto la traccia di partenza è stata progressivamente condensata in una bozza di questionario con domande a risposta multipla, che è stata testata in via preliminare per verificarne la comprensibilità e la somministrabilità. Tutti i questionari sono stati somministrati da un componente dell’équipe di lavoro. Il questionario era stato suddiviso in quattro parti: la prima parte dedicata ai dati anagrafici e alla raccolta di informazioni su alcuni fattori che abbiamo ipotizzato potessero avere un’influenza sulle percezioni degli studenti (per esempio la professione dei genitori); la seconda e la terza parte dedicate rispettivamente a valutare le conoscenze e le opinioni degli studenti sulle tematiche in oggetto; la quarta parte dedicata al ruolo della formazione universitaria. Il que-

stionario è stato somministrato a 190 studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia tra maggio e giugno 2008; anche in questo caso, come per le interviste, non è stato eseguito un campionamento probabilistico. Infatti, per le caratteristiche dello strumento utilizzato, l’obiettivo non è stato quello di ottenere risultati generalizzabili alla popolazione generale degli studenti, ma di testare alcune ipotesi emerse dalle interviste, tentando inoltre di definire in maniera migliore gli ambiti che necessitano di futuri approfondimenti. Per questo motivo, anche se la popolazione studentesca è prevalentemente costituita da individui di sesso femminile, per testare le differenze di genere rispetto all’argomento, sono stati scelti due gruppi di maschi e femmine di eguale dimensione. Lo stesso per il fattore “anno di corso”: infatti, pur essendo gli studenti dei primi anni più numerosi, si è scelto un numero uguale di studenti per anno. Il passo successivo dello studio prevedeva una serie di focus group con gli studenti e di interviste a informatori chiave (Professori di Farmacologia della Facoltà, rappresentanti della Commissione Didattica), per valutare il loro atteggiamento nei confronti dei risultati e il loro interesse e coinvolgimento sul tema in studio. Al momento della stesura dell’articolo la valutazione dello studio non è stata ancora completata, e quindi questi risultati non verranno presentati. Per quanto riguarda la metodologia di analisi quantitativa, abbiamo inserito i dati raccolti attraverso i questionari in un database creato ad hoc, Epi-Info, e abbiamo tentato alcune stratificazioni in base a sesso, anno di corso, provenienza, professione dei genitori, attività extrauniversitarie svolte dagli studenti, al fine di valutare la possibile influenza di questi fattori sulle loro percezioni. È necessario tuttavia sottolineare che, per la scarsa numerosità del campione e per i limiti del campionamento, i risultati di queste stratificazioni vanno considerati semplicemente come interessanti spunti di riflessione per ulteriori studi. L’analisi qualitativa è stata realizzata incrociando i dati emersi dai questionari e dalle interviste e confrontandoli con la letteratura. La presentazione descrittiva dei dati riflette quindi questa metodologia di confronto.

ricerca

Risultati e discussione Verranno di seguito presentati i risultati più salienti del nostro studio, divisi per categorie, in modo da rispecchiare l’organizzazione del questionario. 1. Percezione degli studenti riguardo all’influenza dell’industria farmaceutica sull’operato del medico Dal momento che nella letteratura da noi revisionata questo particolare aspetto del rapporto tra studenti e industria non era stato adeguatamente indagato, abbiamo deciso di inserirlo nel canovaccio delle interviste iniziali. A questo proposito alcuni studenti hanno affermato: – Studente del III anno: “Penso che l’industria farmaceutica possa esercitare un’influenza sui medici, ma non so quantificarla perché non ho alcuna conoscenza in proposito”. – Studente del VI anno: “Non so con precisione, ma in una scala da 1 a 10 credo che l’influenza sia intorno a 5 e poi penso che sia una cosa inconsapevole”. – Studente del IV anno: “Io non so davvero nulla di queste cose, ma tutti sanno che l’industria influenza i medici”. – Studentessa del V anno: “In base a quello che ho letto sui giornali e a quello che ho visto al tirocinio presso il medico di base in cui c’erano sempre 3-4 informatori farmaceutici al giorno che spesso passavano davanti ai pazienti, io credo proprio che l’industria abbia un’influenza sui medici”. – Studente del IV anno: “Secondo me l’influenza è davvero significativa. Per un mio interesse personale ho letto libri e ho partecipato ad alcune conferenze e ho visto che questi rapporti non sono affatto etici. È scandaloso che ormai anche i medici ragionino con logiche di mercato e non per il bene del paziente”. – Studente del VI anno: “Secondo me i medici sono in balia delle case farmaceutiche che, come dimostra il caso Vioxx, sono in grado di influenzare anche gli studi e quindi la letteratura su cui si fondano le scelte dei medici”. Queste risposte iniziali ci hanno permesso di avanzare l’ipotesi che l’idea che

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l’industria eserciti un’influenza sui medici sia probabilmente una “idea sociale”, indipendente dalla formazione universitaria. Anche le persone più informate hanno sviluppato tali conoscenze per un interesse personale, attraverso letture e conferenze. Abbiamo quindi indagato ulteriormente questo aspetto inserendo nel questionario le seguenti domande: “Ritieni che l’industria possa esercitare un’influenza sui medici e sul loro operato? Se sì, come definiresti tale influenza?”. La forza con cui gli studenti hanno risposto a tali domande (il 92,1% ha affermato che l’industria farmaceutica può esercitare un’influenza sui medici e sul loro operato e l’82% ritiene che questa influenza sia di grado moderatosignificativo) ha confermato la nostra precedente ipotesi sul fatto che si tratti, con molta probabilità, di un sapere socialmente ritenuto. 2. Conflitto d’interessi Poiché la letteratura ha dimostrato come il conflitto d’interessi abbia significative ripercussioni sulla salute della popolazione e sull’efficienza dei servizi sanitari, abbiamo ritenuto interessante valutare quale fosse la percezione degli studenti in proposito. Le risposte ottenute durante le interviste sono state piuttosto significative: – Studente del IV anno: “Volenti o nolenti, siamo influenzati dalle case farmaceutiche, ma le conseguenze sono al massimo sui costi per il Servizio Sanitario e non sulla salute dei pazienti”. – Studente del V anno: “Se dovessi scegliere tra due farmaci che si equivalgono, io sceglierei quello della casa farmaceutica che mi ha fatto un regalo, tanto questo che ripercussioni potrebbe avere sul paziente?”. – Studentessa del IV anno: “Io sono molto preoccupata del finanziamento della ricerca da parte dell’industria farmaceutica, ma anche in questo campo non sono molto informata”. Nel questionario abbiamo inserito la seguente domanda: “Ritieni che nel rapporto tra medici e industria si possa configurare un conflitto d’interessi con ripercussioni sulla qualità delle cure e quindi sulla salute dei pazienti?”. Il risultato ottenuto evidenzia che, mentre

nelle risposte alle precedenti domande gli studenti dimostravano di avere una chiara percezione del problema, ora sembra che ne sottovalutino le possibili conseguenze: mentre infatti il 92,1% degli intervistati ritiene che l’industria possa esercitare un’influenza sui medici, solo il 65,6% ritiene che si possa configurare un conflitto d’interessi con ripercussioni sulla qualità delle cure e sulla salute dei pazienti. Tali affermazioni ci hanno fatto dunque ipotizzare che una parte degli studenti non percepisca affatto le gravi conseguenze di alcuni tipi di interazioni tra medici e case farmaceutiche, mentre altri le percepiscono ma non hanno sufficienti strumenti per coglierne la portata. 3. Regali e privilegi Sempre seguendo il filone della percezione che gli studenti hanno delle conseguenze del conflitto d’interessi, abbiamo valutato il loro atteggiamento nei confronti dei regali. Affinché non si creasse confusione tra il mero vantaggio personale del medico e quello del paziente, abbiamo scelto di focalizzare la domanda sui regali non attinenti con la professione medica. Dalla revisione della letteratura sono emersi alcuni studi volti a valutare la quantità di contatti che gli studenti di medicina hanno con gli informatori farmaceutici. Per esempio, da una ricerca condotta su studenti del III anno di Medicina di 8 Università americane è emerso che il 93,2% del campione aveva già avuto contatti con gli informatori farmaceutici (pasti gratuiti, libri). Anche se questo fenomeno in Italia non è presente, il dato interessante ai fini del nostro studio è che il 68,8% del campione riteneva di non essere influenzato da queste pratiche [8]. Abbiamo quindi deciso di indagare questo problema: chiedendo agli studenti se sarebbero disposti a rinunciare ad alcuni privilegi (regali degli informatori, congressi) per tutelare la salute dei pazienti, il 75% risponde affermativamente. Tuttavia, quando si domanda se ritengono accettabili regali senza attinenza con la professione medica, circa il 50% del campione risponde affermativamente. Abbiamo chiesto agli intervistati di motivare questa risposta e, nel 63% dei casi, gli studenti hanno affermato di ritenere questi regali accettabili in quanto non 5

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pensano di esserne influenzati. Tuttavia, dalla nostra indagine sono emerse anche alcune risposte significative soprattutto da un punto di vista culturale: il 26% degli intervistati considera questi regali una meritata gratificazione per il medico, mentre l’11% non ritiene di doversi differenziare da quello che è il comportamento della maggior parte dei propri colleghi. A questo proposito sono molto interessanti alcune affermazioni rilasciate durante le interviste: – Studente del I anno: “Secondo me tutti i medici, quando sono soli nel loro ambulatorio con l’informatore, accettano i regali. Ed è giusto perché il medico fatica tanto per raggiungere questa posizione e conduce una vita talmente frustrata che si merita qualche privilegio”. – Studente del IV anno: “Penso che riuscirei a sfruttare la situazione senza esserne sopraffatto. In fondo perché dovrei essere l’unico a rinunciare a certi regali? Sarei disposto a farlo solo se avessi la certezza che anche gli altri lo faranno”. – Studentessa del V anno: “Secondo me adesso che siamo studenti vediamo tutto con idealismo e pensiamo di poter cambiare qualcosa, ma poi ci adegueremo al sistema e, vedendo che tutti si comportano in un certo modo, la nostra mentalità cambierà”. Le parole di quest’ultima studentessa sono la chiara dimostrazione di quanto affermato in un articolo pubblicato su Nature Medicine, in cui si sottolinea la necessità che le Università vietino ai medici di ricevere regali dagli informatori poiché gli studenti, osservando questi comportamenti durante gli anni della loro formazione, inizieranno con il tempo a vederli come normali e li imiteranno [9]. 4. Strategie di risposta Per arginare il problema del conflitto d’interessi è stata più volte sottolineata la necessità di una regolamentazione chiara e condivisa. Un’ampia letteratura ha infatti mostrato come l’aumento della compenetrazione tra pubblico e privato possa portare a conflitti d’interesse che a volte non dipendono dalle decisioni dei singoli ricercatori o medici, ma piuttosto da procedimenti decisionali istituzionali. In questi casi la soluzione più efficace 6

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consiste nel modificare le pratiche istituzionali che danno luogo a tali situazioni, piuttosto che puntare esclusivamente sul cambiamento di condotta del singolo medico. La necessità di elaborare una chiara regolamentazione per fronteggiare il conflitto d’interessi è stata confermata anche dalle nostre interviste; ad esempio alcuni studenti hanno affermato: – Studentessa del IV anno: “Per quanto mi riguarda spero di avere abbastanza giudizio da sapermi difendere, ma dato che molti medici non sembrano infastiditi da questa situazione, credo che sia necessario stabilire leggi precise che regolamentino i rapporti con l’industria”. – Studente del I anno: “Secondo me non si può fare a meno di una legislazione precisa, anche perché il problema non è solo a livello del singolo, ma è più in alto, a livello di politiche sanitarie e di istituzioni”. Abbiamo quindi inserito nel questionario una domanda in cui chiedevamo di indicare possibili strategie per evitare interferenze improprie. A tale domanda il 61,9% degli intervistati ha risposto che è necessario ricorrere a meccanismi di regolamentazione in quanto le qualità innate dei sanitari non sono sufficienti per affrontare situazioni di questo tipo. 5. Influenza sugli altri medici e su se stessi Il problema che viene spesso sottolineato da chi si occupa dell’influenza della propaganda farmaceutica non è tanto il rapporto tra investimento e ritorno economico (che ovviamente esiste, altrimenti le industrie interromperebbero immediatamente questi investimenti), ma il fatto che i medici – pur vedendo il bias nei colleghi – considerano se stessi immuni dall’influenza commerciale [10]. Abbiamo quindi deciso di indagare questo aspetto anche nelle nostre interviste. Rimanendo su un piano generale, le affermazioni della maggioranza degli studenti sembrano essere in pieno accordo con la letteratura, in cui è ampiamente dimostrata l’influenza della promozione farmaceutica sull’operato medico: – Studentessa del V anno: “Il rapporto tra medico e informatore farmaceutico è una sorta di corteggiamento, un’adulazione. Il problema è che ai

medici piace farsi ‘coccolare’ dagli informatori”. – Studente del V anno: “Secondo me, oltre ai viaggi e alle cene, anche i piccoli gadget possono avere un’influenza a livello inconscio perché il medico li tiene sulla scrivania e quindi in ogni momento gli ricordano il nome del prodotto”. – Studentessa del VI anno: “Secondo me la scelta di un farmaco dipende per il 50% da regali, congressi e cose simili”. Tuttavia, spostando il focus dal piano generale a quello personale, gli studenti hanno spesso affermato: “Certo che i medici sono influenzati dalla promozione, ma io avrei la capacità di capire se gli informatori mi stanno dicendo cose sbagliate”, e ancora “probabilmente gli altri medici sono condizionati, ma io non mi farei mai comprare da una penna, un congresso o un orologio”. Gli studenti che invece affermavano di poter essere influenzati dagli incontri con gli informatori farmaceutici hanno manifestato preoccupazione soprattutto per la loro carenza di competenze tecniche per potersi “difendere” dalle informazioni distorte, piuttosto che per le questioni etiche che si celano dietro queste pratiche. Anche i risultati emersi dal questionario hanno confermato questo dato: mentre il 71,4% pensa che i medici possano essere influenzati dalle parole e dai regali degli informatori farmaceutici, tali percentuali crollano al 24,3% quando si passa a un piano personale (figura 1). 6. Informazioni possedute dagli studenti Prendendo spunto da uno studio condotto in India su 250 studenti dell’ultimo anno della Facoltà di Medicina, in cui è stato rilevato che solo il 15% era a conoscenza del fenomeno del disease mongering2, abbiamo deciso di valutare le conoscenze possedute dagli studenti in tale ambito [11]. Sia dalle interviste sia dai questionari è emersa una grave carenza informativa. Ad esempio, il 62% degli studenti non è a conoscenza di quale percentuale del bilancio industriale venga destinata al marketing piuttosto che alla ricerca3, il 67% non conosce il fenomeno del disea-

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se mongering e il 57% non è a conoscenza dei recenti avvenimenti (agli studenti è stato citato il caso Vioxx), in cui le case farmaceutiche hanno tenuto nascoste informazioni sugli effetti collaterali di alcuni medicinali. Infine il 58% non è a conoscenza del fatto che il costo dei regali e dei congressi offerti ai medici possa avere ripercussioni sul prezzo dei farmaci. 7. Formazione universitaria Uno studio condotto nel 2005 dall’OMS e da Health Action International a proposito dell’educazione sulla promozione farmaceutica nelle Facoltà di Medicina e Farmacia ha rilevato che, in un terzo dei casi, vengono dedicate a queste tematiche solo una o due ore nell’intero corso di studi, e nei casi rimanenti circa mezza giornata o meno [12]. Partendo da questo dato, abbiamo deciso di indagare l’aspetto della formazione: domandando agli studenti se l’Università gli ha fornito informazioni su tali tematiche, l’87% risponde negativamente. Chiedendo agli studenti attraverso quali fonti hanno ricevuto informazioni su questi argomenti, si riceve un’ulteriore dimostrazione del fatto che queste conoscenze non derivano dal percorso universitario, ma dalle fonti più disparate (genitori e conoscenti medici, mass media, letture e interessi personali), a ulteriore conferma del fatto che si tratta di “informazioni sociali”, non strutturate, non complete. A questo proposito alcuni studenti hanno affermato: – Studentessa del VI anno: “Secondo me, se non se ne parla, è colpa in parte degli studenti che sono troppo presi dalle nozioni e dalla clinica, e in parte dei professori che relegano la trattazione della terapia sempre negli ultimi minuti di lezione”. – Studentessa del VI anno: “Io credo che non se ne parli perché si andrebbero a toccare troppi interessi e privilegi. È un problema che non ha vie d’uscita e a noi medici questa situazione fa molto comodo. Medici e industria sono complici l’uno dell’altro e a nessuno dei due conviene che la situazione cambi”. Infine, chiedendo agli studenti se ritengano che il percorso universitario debba fornire loro maggiori informazioni su tali

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FIGURA

1: RISPOSTE ALLA DOMANDA: “PENSI CHE I MEDICI POSSANO ESSERE INFLUENZATI DALLE PAROLE E DAI REGALI DEGLI INFORMATORI FARMACEUTICI?”

tematiche, l’81,8% ha risposto affermativamente. Anche questo risultato trova conferma in letteratura: uno studio condotto su 226 studenti del I e del II anno della Facoltà di Medicina dell’Università della California ha rilevato che il 76,5% ritiene necessario ricevere maggiori informazioni sul rapporto tra medici e industria farmaceutica [13]. Di seguito vengono riportati alcuni passaggi delle interviste effettuate a Bologna; tra gli studenti che hanno risposto negativamente, alcuni hanno affermato: – Studente del III anno: “Non credo che l’Università ci debba dare informazioni su questi temi, tanto le capiamo da soli, osservando e andando ai tirocini”. – Studentessa del IV anno: “Secondo me non sono argomenti prioritari nella formazione di un medico. Li vedo come argomenti ancora molto lontani da me e poi abbiamo già così tanti esami e cose da studiare che non ne aggiungerei altre”. Queste sono invece le opinioni degli studenti che hanno risposto affermativamente: – Studentessa del I anno: “Bisognerebbe istituire un corso obbligatorio su questi temi ai primi anni, altrimenti, se fosse facoltativo, ci andrebbero solo le persone che sono già sensibilizzate”. – Studentessa del IV anno: “Io sarei molto interessata a saperne di più, ci sono argomenti che ripetiamo 8 volte

nel corso dei 6 anni; basterebbe eliminare alcune di queste ripetizioni e dare più spazio a questi temi”. A margine dello studio vengono presentati i risultati delle stratificazioni effettuate. Nonostante il limite costituito dalle scarse dimensioni del campione, tali dati offrono preziosi spunti per ulteriori e più approfondite ricerche. È infatti interessante notare come mutano alcuni risultati stratificandoli per alcune condizioni: 왘 Anno di corso. L’assenza di significative differenze passando dal I al VI anno di corso ci ha fatto ipotizzare che non sia la formazione universitaria a incidere sulle conoscenze degli studenti in questo ambito. Per esempio, stratificando i risultati della domanda: “Sei a conoscenza dei recenti scandali (ad esempio il caso Vioxx) in cui le case farmaceutiche hanno tenuto nascoste informazioni sugli effetti collaterali di alcuni medicinali?” per anno di corso, non si evidenzia un trend in aumento o in diminuzione (figura 2). Questo dato è in accordo con uno studio in cui si evidenzia come le conoscenze degli studenti su tali tematiche non si modificano passando dall’area preclinica a quella clinica, suggerendo quindi che il percorso universitario abbia uno scarso impatto sulle loro opinioni in proposito [6]. 왘 Genitori medici. Nel campione analizzato il 42% degli intervistati ha 7

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affermato di avere almeno un genitore che svolge la professione medica. I figli di medici hanno dimostrato di possedere maggiori informazioni sul disease mongering e sul caso Vioxx. Infatti, anche durante le interviste, numerosi studenti hanno affermato: “Non sono molto preparato su questi temi, ma qualche informazione l’ho ricevuta da mio padre/madre che è medico”. Tuttavia, quando si domanda se nel rapporto tra medici e industria possa configurarsi un conflitto d’interessi, e se il costo dei regali possa ripercuotersi sul prezzo dei farmaci, la percentuale di chi risponde negativamente è maggiore tra i figli di medici. Inoltre gli studenti che hanno almeno un genitore medico ritengono maggiormente accettabili regali senza attinenza con la professione medica perché non pensano di esserne influenzati. Una studentessa del V anno ha infatti affermato: “Secondo me è possibile sfruttare la situazione senza esserne influenzati. Ad esempio mio padre è medico di base e ogni tanto va a farsi qualche viaggio pagato dalle case farmaceutiche, ma questo non mette di certo a rischio la sua etica e la sua integrità”. Questi dati portano ad alcune riflessioni sul possibile meccanismo di giustificazione sociale che si cela dietro tali risposte. Davanti a questi risultati uno degli studenti intervenuto al focus group ha affermato: “Probabilmente i figli di medici, anche se più informati, tendono a sottostimare il problema perché sono abituati a vedere questi comportamenti nei loro genitori e quindi si autoassolvono”. 왘 Sesso. Le studentesse hanno dimostrato di essere maggiormente informate su tali tematiche; tuttavia la maggior differenza si riscontra nelle seguenti domande: – “Ritieni accettabili i regali senza attinenza con la professione medica?”. La percentuale di chi risponde affermativamente è del 54,7% tra i maschi e del 33,7% tra le femmine. – “Saresti disposto a rinunciare ad alcuni privilegi per tutelare la sa8

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FIGURA

2: RISPOSTE ALLA DOMANDA: “CONOSCI IL CASO VIOXX?”

Percentuale di studenti che ha risposto affermativamente alla domanda: “Sei a conoscenza dei recenti scandali (ad esempio il caso Vioxx) in cui le case farmaceutiche hanno tenuto nascoste informazioni sugli effetti collaterali di alcuni medicinali?” stratificato per anno di corso. L’indicazione VII si riferisce ai fuori corso.

lute del paziente?”. La percentuale di chi risponde affermativamente è del 68,1% tra i maschi e dell’81,9% tra le femmine. Queste differenze tra i sessi facilmente risentono di quanto sopra affermato a proposito degli studenti che hanno genitori medici in quanto, nel campione analizzato (di cui tuttavia è necessario ricordare le scarse dimensioni), i figli di medici sono soprattutto (63,8%) di sesso maschile. 왘 Attività extrauniversitarie. In tutte le domande gli studenti che svolgono attività extrauniversitarie (di qualunque tipo) hanno dimostrato di possedere maggiori conoscenze e di avere una maggiore percezione dell’entità del problema e delle sue possibili ripercussioni. Abbiamo deliberatamente scelto di non specificare il tipo di attività extrauniversitaria svolta, in quanto il nostro obiettivo era quello di confermare l’ipotesi che le conoscenze sul conflitto d’interessi fossero socialmente costruite. Infatti non solo chi si dedica esclusivamente agli impegni universitari è meno informato, ma addirittura chi svolge attività extrauniversitarie, anche non attinenti alla sfera sanitaria, mostra di avere una maggiore sensibilità su questi temi. Tuttavia nel campione analizzato il 60% degli studenti ha affermato di non svolgere attività extrauniversita-

rie, e questo suggerisce il grande ruolo e la grande responsabilità di cui l’Università è investita nel formare gli studenti anche su tematiche etiche.

Conclusioni Il nostro studio mostra come vi sia una scarsa percezione tra gli studenti, così come avviene tra i medici, dell’entità e delle possibili ripercussioni del conflitto d’interessi sulla professione medica e sulla salute dei pazienti. La mancanza di informazioni si declina in varie modalità: alcuni studenti non percepiscono affatto le questioni etiche che si celano dietro queste problematiche, mentre altri le percepiscono ma non hanno sufficienti strumenti informativi per coglierne le possibili ripercussioni e quindi tendono a sottostimarle. Probabilmente, in alcuni ambiti del conflitto d’interessi gli studenti si affidano più a un sapere sociale che a informazioni apprese durante il loro percorso formativo, suggerendo quindi che l’Università abbia uno scarso impatto sulle loro conoscenze. I risultati ci consentono inoltre di ipotizzare che alcuni fattori, quali la professione dei genitori e lo svolgere attività extrauniversitarie, possano avere un’influenza sulle percezioni degli studenti. Tuttavia anche queste ipotesi necessitano di ulteriori accertamenti, dal momento che il nostro studio si inserisce in una “area grigia” della ricerca, soprattutto

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italiana. Mentre infatti in altri Paesi già da tempo si discute delle problematiche connesse alle condizioni di conflitto di interessi e alle possibili ripercussioni da esse derivanti, in Italia, e in particolare in ambito universitario, il dibattito sul rapporto tra medici e industria farmaceutica è relativamente giovane e spesso legato a episodi che si configurano come scandali e non a un percorso organico. Quindi, oltre a suggerire la necessità di ulteriori e più approfondite ricerche, lo studio ha rilevato la necessità di intervenire su tematiche spesso sottovalutate durante la formazione universitaria. Come dimostrato in letteratura, le strategie proposte per affrontare la questione sono necessariamente multidimensionali, prevedendo interventi che – a partire dal singolo operatore fino a strutture regolatorie statali e internazionali – sappiano creare un sistema in grado di favorire scelte autonome da parte dei professionisti sanitari. A livello individuale, un ruolo centrale è affidato alla formazione dell’operatore in merito alla gestione delle condizioni di conflitto e all’interpretazione delle fonti di informazione. Luoghi privilegiati per tale compito sono le Università e i Policlinici universitari, dove studenti e specializzandi acquisiscono non solo conoscenze mediche, ma apprendono anche un modo di vivere la professione. Tali problematiche vanno affrontate con chiarezza, promuovendo la cultura dell’etica sociale e della deontologia professionale. Sicuramente è compito delle Istituzioni mediche regolamentare i rapporti con le industrie del farmaco; tuttavia, affinché avvenga un cambiamento, è necessario che “accada qualcosa”, oltre che su un piano legislativo, anche su quello dell’etica individuale e collettiva. Nessuna legge sulla regolamentazione del conflitto d’interessi potrà mai sostituire la costante attenzione di ogni singolo medico alla propria integrità e al proprio rigore professionale. È necessario individuare strategie per generare cambiamenti dal basso verso l’alto (bottom-up), non solo dall’alto verso il basso (top-down), soprattutto coinvolgendo i professionisti sanitari in un percorso formativo che metta al primo posto il decoro e la dignità professionale,

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che rappresentano gli antidoti naturali contro il conflitto d’interessi. u Note 1 Il metodo “grounded theory” è “un metodo induttivo tipico della ricerca qualitativa finalizzato alla raccolta e all’analisi dei dati per poi costruire strutture teoriche che spieghino i risultati ottenuti”. (Denzin NK, Lincoln YS. “Handbook of Qualitative Research”, Thousand Oaks, London 1994). 2 Il “disease mongering” è la commercializzazione delle patologie, con conseguente ampliamento dei mercati per coloro che producono e vendono farmaci. 3 Le spese per marketing e promozione rappresentano un terzo del bilancio dell’industria del farmaco, più del doppio di quanto investito nella ricerca (Marcia Angell, “Farma & Co”, Ed. il Saggiatore, 2006). Bibliografia [1] Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, et al. National Survey of Physician-Industry Relationships. N Engl J Med 2007;356:1742-50. [2] Rogers W, Mansfield P. The ethics of pharmaceuticals industry relationships with medical students. Med J Aust 2004;180:411-4. [3] Mansield PR, Lexchin J, Wen LS. Educating health professionals about drug and device promotion: advocates’ recommendations. PLoS Med 2006;3:451. [4] Bellin M, McCarthy S, Drevlow L, Pierach C. Medical students’ exposure to pharmaceutical industry marketing: a survey at one US medical school. Acad Med 2004;79:1041-5. [5] Vainiomäki M, Helve O, Vuorenkoski L. A national survey on the effect of pharmaceutical promotion on medical students. Med Teach 2004;26: 591-3. [6] Fitz MM, Homan D, Reddy S, et al. The hidden curriculum: medical students’ changing opinions toward the pharmaceutical industry. Acad Med 2007;82:1-3. [7] Hyman PL, Hochman ME, Shaw JG, Steinman MA. Attitudes of preclinical and clinical medical students toward interactions with the pharmaceutical industry. Acad Med 2007;82:94-9. [8] Sierles FS, Brodkey AC, Cleary LM, et al. Medical Students’ Exposure to and Attitudes About Drug Company Interactions: A National Survey. JAMA 2005;294:1034-42. [9] Opar A. Medical students protest perks from drug companies. Nat Med 2006;12:1104. [10] Dana J, Loewenstein G. A social science perspective on gifts to physicians from industry. JAMA 2003;290:252-5. [11] Kumar CJ, Deoker A, Kumar A, Hedge BM. Awareness and attitudes about disease mongering among medical and pharmaceutical students. PLoS Med 2006;3:558. [12] Mintzes B. Educational initiatives for medical and pharmacy students about drug promotion: an international cross-sectional survey. Geneva 2005, consultabile sul sito http://www.haiweb.org/26012 006/ [visitato il 10-05-08]. [13] Fein EH, Vermillion ML, Uijtdehaage SHJ. Preclinical medical students’ exposure to and attitudes toward pharmaceutical industry marketing. Med Educ Online 2007;12:8.

IL BAMBINO, IL SUO SVILUPPO E LA MUSICA La musica svolge un ruolo fondamentale nello sviluppo globale dell’individuo. Agisce sugli stati d’animo più profondi e sulle emozioni, è nutrimento della mente e dello spirito, ma anche divertimento, gioco, strumento per sviluppare le potenzialità espressive e creative della persona. Vera e propria forma di comunicazione, la musica entra in gioco nella vita del bambino fin dai suoi inizi e gli permette di interagire con gli altri e con l’ambiente. Il fare musica in famiglia, giocando con la voce e con i suoni, rafforza il legame affettivo tra adulto e bambino ed è fonte di benessere. La qualità dell’ambiente musicale in cui il bambino cresce incide profondamente sulle capacità di capire, di apprendere e di amare la musica. La musica non deve essere privilegio di pochi, ma patrimonio di tutti.

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Padre in sala operatoria e contatto precoce “pelle a pelle” durante il taglio cesareo: si può fare! Franco Colonna*, Isabelle Robieux*, Elisabetta Santin*, Manfred Camper*, Gabriella Nadalin** *SC di Pediatria, SC di Ostetricia e Ginecologia; **SC di Anestesia e Rianimazione, PO di San Vito al Tagliamento (PN), ASS6 Friuli Occidentale Abstract

Fathers in the operating room and early skin-to-skin contact during caesarean section: It can be done! We present our experience as a “Baby Friendly Hospital” a designation awarded by WHO/UNICEF (World Health Organization and United Nation Children’s Fund) regarding feasibility and satisfaction of early and intimate contact (bonding) between mother and newborn (step 4 of the 10 steps) starting in the operating room with the father present during the caesarean section (CS). We had 760 births in one year and of these, 22% were CS; a little more than half of these were elective CS. Almost all of them were performed with spinal anaesthesia. The initiation of bonding in the operating room was possible in 61% of cases. During the postpartum period, bonding was implemented in 75% of the CSs, lasting, in 29% of cases, more than 2 hours. Early and prolonged skin to skin contact is associated with a high percentage (82%) of successful exclusive breastfeeding during hospitalization. On a trial basis and with the appropriate training, we offered the opportunity for fathers to have access to the operating room during the elective CS. This approach was accepted by approximately 20% of fathers. No problems, accidents or interferences with the medical team was observed. Afterwards, a telephone survey was conducted. at least 6 months after the experience, and all of the fathers stated that they were satisfied. We show that it is possible to propose early skin-to-skin contact and the presence of the father in the operating room, during a CS, with adequate parental preparation and applying safety standards, in order to personalize, familiarize and humanize health care. However, this should not constitute an excuse to increment the rate of CSs, often without plausible reason, in Italy. Quaderni acp 2009; 16(1): 10-14 Key words Fathers. Caesarean section. Operating room. Bonding. Skin-to-skin contact.

Breast feeling Viene presentata l’esperienza di “Ospedale Amico del Bambino” riconosciuto dall’OMS/UNICEF riguardo a fattibilità e gradimento del contatto intimo e precoce tra madre e neonato fin dalla sala operatoria, e della presenza del padre in corso di parto mediante taglio cesareo (TC). In un anno sono stati eseguiti 760 parti di cui il 22% mediante TC, poco più della metà programmati. Questi ultimi furono condotti tutti con anestesia spinale. Il contatto pelle a pelle madre/neonato già in sala operatoria è stato possibile nel 61% dei casi e considerando anche il postpartum esso fu eseguito per almeno un’ora nel 75% dei TC, e per più di due ore complessive nel 29% dei casi. Il contatto precoce e prolungato pelle a pelle si associa a elevate percentuali (82%) di successo dell’allattamento esclusivamente materno durante tutto il ricovero. È stata offerta ai padri la possibilità di accedere alla sala operatoria durante il TC programmato, previa adeguata preparazione. La proposta è stata accolta dal 20% dei padri. In nessun caso si sono verificati problemi, incidenti o interferenze con l’assistenza. A una intervista telefonica strutturata eseguita dopo almeno 6 mesi tutti i padri hanno dichiarato di aver gradito l’esperienza. Un quinto di essi avrebbe gradito informazioni più dettagliate. Si suggerisce che, se gradito dai genitori, previa adeguata preparazione e salvaguardando tutti gli standard di sicurezza, anche in caso di TC è possibile proporre il contatto precoce madre/neonato e la presenza del padre. Ciò al fine di favorire personalizzazione, familizzazione e umanizzazione delle cure in ogni caso, senza tuttavia che ciò rappresenti un alibi nel contrasto alla crescente e spesso ingiustificata tendenza all’incremento dei TC in corso in Italia. Parole chiave Padri. Parto cesareo. Sala operatoria. Bonding. Contatto pelle a pelle. Attaccamento madre-bambino. Allattamento al seno

Per corrispondenza:

Franco Colonna e-mail: franco.colonna@ass6.sanita.fvg.it

“SE PUOI SOGNARLO, PUOI FARLO”.

Introduzione Bonding: una parola inglese che significa attaccamento, vincolo, creare un legame, e che è divenuta sempre più familiare negli ultimi 40 anni, specie dopo gli studi di Klaus e Kennel [1]. Per chi di professione aiuta i bambini a nascere, un momento importante per favorire il bonding è il primissimo contatto pelle a pelle (“early skin-to-skin contact”) del neonato con la madre, che permette di consolidare il legame iniziato durante la gravidanza. È questo legame profondo, specifico, duraturo – fisico e psicologico insieme – che aiuterà le donne ad allattare, accarezzare, cullare il proprio bambino e giocare con lui, ma anche a proteggerlo, non trascurarlo e non abbandonarlo, creando le basi per le future relazioni affettive e sociali [2-3]. Il primo più semplice e naturale mezzo per facilitare un legame positivo è quello di lasciare il neonato nudo tra le braccia della mamma, in contatto pelle a pelle fin dai primi minuti di vita e per le ore successive al parto, evitando separazioni inutili se lo stato di salute di entrambi lo permette e, ovviamente, se la madre lo gradisce. È la memoria arcaica, quella legata all’istinto della procreazione e alla sopravvivenza della specie, che si risveglia. Ci si accorge di fare e provare con naturalezza gesti e sentimenti che si credeva di non conoscere, ricevendo piacere e sensazioni di appartenenza e potenza [2]. Tutti gli animali in fondo fanno così, e tutte le donne facevano così prima che il neonato fosse routinariamente allontanato per ragioni “assistenziali” che di solito non sono necessarie o urgenti. I neonati sono fatti per sopravvivere e adattarsi alla vita solitamente senza bisogno di aiuti esterni, e un osservatore esperto può valutare il loro benessere anche in braccio alle madri.

ricerca

Il contatto intimo madre/neonato iniziato fin dai primi minuti di vita ha effetti favorevoli, dimostrati da un’ampia letteratura degli ultimi decenni, oggetto di una recente revisione critica che merita davvero una lettura [4]. Chi alla nascita rimane in contatto pelle a pelle con la madre (o, per sua impossibilità, con il padre) piange meno di chi viene separato, steso su un piano in piena luce, manipolato, aspirato, lavato e messo in culla [5-6]; l’adattamento cardiorespiratorio, termico e metabolico, è migliore anche in caso di lieve prematurità [7]; l’allattamento inizia prima, incontra meno ostacoli e dura più a lungo, a conferma che le modalità di assistenza delle prime ore hanno effetti e conseguenze misurabili a medio-lungo termine [8-11]. Il contatto intimo pelle a pelle può durare anche a lungo e costituire parte importante della assistenza neonatale anche ai pretermine secondo le modalità della “madre canguro”, raccomandate anche dall’OMS [12]. Se madre e neonato ricevono adeguata selezione, supporto e controllo, non ci sono effetti negativi [2-4]. Dal 2000 ci siamo impegnati ad applicare le raccomandazioni stilate da numerosissime associazioni italiane impegnate nella personalizzazione e razionalizzazione dell’assistenza al parto e al neonato fisiologico [13]. Dal 2002 abbiamo iniziato poi il lungo ma fascinoso percorso formativo, culturale e organizzativo promosso dall’OMS/UNICEF che ci ha permesso di conseguire nel 2007 il titolo di “Ospedale Amico del Bambino” [14]. Tra le ricadute positive di questo programma siamo stati incoraggiati anche a favorire il contatto pelle a pelle subito dopo il parto naturale, ogni volta che le condizioni cliniche del neonato lo permettevano e la madre lo gradiva: di fatto nella maggioranza dei casi e con la partecipazione empatica e attiva dei padri [15]. In seguito ci siamo chiesti se il contatto pelle a pelle fosse possibile anche in sala operatoria per le madri che devono partorire con taglio cesareo. È dimostrato da numerosi studi che la presenza del padre accanto alla compagna che partorisce per via naturale è un evento quasi sempre gradito e benefico per entrambi e di fatto

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si tratta di evenienza oramai consolidata in molte sale parto [15-16]. Ci siamo chiesti, quindi, quale ruolo potesse avere il padre in caso di parto cesareo, durante il quale solitamente è escluso dalle sale operatorie per motivi pratici, medici, di sicurezza o semplicemente perché nessuno prende in considerazione questa ipotesi su cui, infatti, ci risultano solo pochissime e non recenti pubblicazioni in merito [17-20]. Tutte riportano esperienze positive dal punto di vista psicologico e relazionale per padri e madri, senza alcuna complicazione o problema di rilievo [19]. Già nel 1980 il National Institute of Health degli USA produsse infatti un documento in cui sosteneva che “gli ospedali devono essere incoraggiati a liberalizzare le loro politiche concernenti la possibilità che il padre sia presente in caso di parto cesareo” [17]. Ciò nonostante ci pare che questo suggerimento sia rimasto lettera morta. Questo articolo riassume la nostra esperienza preliminare in questo non breve né scontato percorso culturale e organizzativo, che ha coinvolto in modo interdisciplinare e sempre più solidale e amichevole ostetrici, pediatri, anestesisti, ostetriche e infermieri cui va tutta la nostra stima anche per la disponibilità a cambiare e ridiscutere pratiche consolidate.

Scopi dello studio – Valutare la fattibilità del contatto precoce pelle a pelle fra madre e neonato durante il taglio cesareo. – Valutare fattibilità e gradimento della presenza del padre in sala operatoria durante il cesareo programmato. – Verificare collateralmente se il contatto precoce pelle a pelle avviato in sala operatoria e/o proseguito in reparto favorisce il successo dell’allattamento al seno.

Metodi L’ospedale di San Vito al Tagliamento (PN) è un ospedale di rete che assiste mediamente 700 parti all’anno e che per scelta precisa e salvo urgenze non esegue parti in caso di gravidanza ad altissimo rischio, di età gestazionale inferiore a 34 settimane e/o con peso alla nascita stima-

bile in meno di 2000 g, optando piuttosto in questi casi per il trasferimento della gravida a un centro di 3° livello. Abbiamo valutato retrospettivamente le cartelle cliniche e infermieristiche di tutti i nati mediante taglio cesareo da gennaio 2007 a gennaio 2008. Abbiamo analizzato le seguenti informazioni: 1) modalità del TC (programmato o urgente), 2) tipo di anestesia (spinale o generale), 3) contatto pelle a pelle in sala operatoria (sì/no) e 4) in reparto (sì, se svolto per almeno un’ora), 5) durata complessiva del contatto pelle a pelle nelle prime ore dopo il parto, 6) tipo di allattamento durante tutto il ricovero secondo i criteri OMS/UNICEF (allattamento esclusivo: solo al seno e/o latte materno spremuto; allattamento predominante: latte materno e soluzione glucosata; allattamento complementare: latte materno e artificiale; allattamento artificiale). Durante i 13 mesi dello studio abbiamo diffuso con sempre minor timidezza e anche durante i corsi di preparazione al parto l’informazione sulla possibilità di accedere alla sala operatoria, in caso di TC programmato, per i padri che ne facessero richiesta formale, firmando un consenso informato concordato con gli anestesisti e accettando tutte le condizioni da noi poste, tra cui un colloquio informativo e l’osservanza di tutte le indicazioni del personale di sala (tra cui, nel caso, quella di lasciare la sala operatoria in qualsiasi momento). In questa prima fase sperimentale la selezione dei futuri padri fu affidata alla professionalità e sensibilità delle ostetriche, senza criteri predefiniti. Il padre viene fatto vestire e lavare in una stanza all’esterno della sala operatoria. A questa può accedere quando, completate tutte le fasi preliminari e anestesiologiche, inizia l’intervento vero e proprio. Si colloca in posizione obliqua e vicina al capo della donna, e non ha quindi visione del campo operatorio che è nascosto da un telo a tenda; da qui non intralcia il lavoro della vicina équipe anestesiologica. Alla nascita il neonato viene brevemente posizionato sul lettino riscaldato, viene asciugato, osservato e al caso aspirato. Se l’adattamento neonatale è buono entro pochi minuti (di solito cinque); viene avvolto in teli caldi e cuffia di 11

ricerca

cotone e presentato alla madre. Questa, se lo desidera, può tenerlo in braccio mentre continua la fase terminale del cesareo. Può poi tenerlo con sé durante il trasferimento in Ostetricia, dove il bonding può continuare a tempo indeterminato e dove vengono incoraggiate le prime poppate al seno. Il tutto avviene con la costante supervisione di medici e infermieri, senza alcuna forzatura e insistenza, con flessibilità e dando priorità ai desideri e alle sensazioni delle madri. Salvo evidenti problemi, le usuali manovre sul neonato (misurazioni, profilassi, bagnetto, visita medica dettagliata) vengono eseguite senza fretta e con priorità a bonding, allattamento, intimità familiare. Nei casi in cui il padre fosse stato presente in sala operatoria, abbiamo eseguito una intervista telefonica strutturata fra i 6 e i 18 mesi dopo la nascita per valutare il gradimento di tale esperienza e raccogliere eventuali suggerimenti o critiche.

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FIGURA

Durata complessiva in ore del contatto pelle a pelle madre-neonato per le donne che hanno potuto e voluto restare assieme al figlio fin dalla sala operatoria e/o dall’immediato post-parto. La durata minima per considerare il contatto pelle a pelle come “eseguito” è stato di almeno 1 ora.

FIGURA

Risultati Nel periodo di studio indicato – gennaio 2007/ gennaio 2008 – i nati sono stati 760. Il 22% di questi da genitori stranieri. Il 23% dei parti (176) è avvenuto mediante TC: di questi 96 programmati (il 100% in anestesia spinale) e 80 urgenti (il 93% in anestesia spinale). Di questi 176 eventi solo 130 sono risultati valutabili a posteriori sulla base della presenza in cartella clinica di informazioni complete su bonding e/o presenza del padre. Il contatto pelle a pelle in sala operatoria tra madre e neonato, anche per pochi minuti, è stato eseguito in 84 casi, pari al 61% del totale e più precisamente in corso di 57 TC elettivi e di 27 TC urgenti. In ogni caso il contatto pelle a pelle è stato poi offerto a tutte le donne nel periodo successivo all’uscita dalla sala operatoria, in una stanza singola in compagnia del partner, sotto supervisione ostetrica e infermieristica. Il 75% delle donne ha potuto e accettato di usufruire di questa opportunità per almeno un’ora e nel 21% dei casi per un periodo superiore a tre ore (per i dettagli figura 1). L’aver eseguito o meno un anche breve periodo di bonding in sala operatoria e/o nell’immediato post-parto è risultato cor12

Modalità di allattamento durante l’intero ricovero in ostetricia dei neonati assistiti con contatto pelle a pelle per almeno un’ora (colonna 1) rispetto a quelli che per qualsiasi motivo non usufruirono del contatto intimo e prolungato con la madre nelle prime ore di vita.

relato a una elevatissima frequenza (82%) di allattamento esclusivo al seno durante l’intero ricovero, che in caso di TC non complicato dura mediamente 5 giorni, rispetto a un ben più modesto 29% delle donne che per qualsiasi motivo o patologia materna e/o neonatale non hanno potuto o voluto il bonding. Netta anche la differenza riguardo all’allattamento artificiale esclusivo che durante l’intero ricovero è stato solo dell’1% in caso di bonding condotto per più di un’ora, e del 7% nell’altro gruppo (figura 2). 15 padri (pari a circa un quin-

to dei TC programmati) hanno accettato di accedere alla sala operatoria con le condizioni riferite sopra. Due di essi erano appartenenti a professioni sanitarie, gli altri provenivano da vari ambiti professionali e livelli socioeconomici. Uno era straniero. In nessun caso si sono verificati problemi di alcun tipo in sala operatoria. Tutti i padri hanno accettato a posteriori di rispondere alla nostra intervista telefonica e hanno riferito di non aver provato disagio o difficoltà rilevanti durante la loro permanenza in sala operatoria. Tutti hanno detto di aver apprez-

ricerca

zato la professionalità del personale dedicato ad accompagnarli e tutti hanno dichiarato che avrebbero rifatto volentieri l’esperienza. In un caso il contatto pelle a pelle è stato eseguito dal padre, date le condizioni cliniche della madre. Il padre ne ha riferito poi come di “un’esperienza bellissima, vissuta come un regalo”. Tre padri su 15 avrebbero voluto avere informazioni preliminari più dettagliate.

Discussione Ci risulta che il nostro sia il primo studio italiano, e tra i pochi al di fuori del nostro Paese, che supporta la fattibilità e il gradimento dell’ingresso del padre in sala operatoria, ovviamente su base volontaria e purché adeguatamente preparato e supportato. Si tratta di uno studio preliminare al quale vanno riconosciuti alcuni limiti: la scarsa numerosità della casistica, la non sistematicità dell’offerta di entrare in sala parto a tutti i padri e in particolare a quelli di origine extracomunitaria, che nel nostro ospedale sono ben il 22% del totale. Pur tenendo conto della modestia dei numeri, non abbiamo però avuto problemi di sicurezza e nessun padre ha avuto i temuti “mancamenti” o altre crisi in sala operatoria. Dalle esperienze riferite nelle interviste ai padri che hanno potuto partecipare alla nascita del proprio figlio con TC si trae la convinzione che la vicinanza e la condivisione con la partner di un momento così intenso come la nascita sono state un’esperienza positiva e di grande impatto emotivo. Alcuni padri avrebbero desiderato informazioni preliminari maggiori. Questo significa prendere atto che il colloquio informativo con la coppia prima del cesareo non può essere inteso come un atto burocratico, ma va improntato ai metodi del counselling, con tempi sufficienti affinché possano emergere paure e domande: la decisione di entrare in sala operatoria deve essere consapevole e vissuta in fondo come un piacere, più che sentita come un “dovere”. Comprensibilmente dubbi e perplessità, almeno iniziali, sono emersi invece tra i sanitari della sala operatoria, come avvenne del resto qualche decennio fa quando i primi padri misero piede

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in sala parto. I timori si sono risolti gradualmente nel tempo, data la mancanza di problemi oggettivi e vista anche la possibilità di partecipare alla commozione davvero contagiosa di madre e padre quando possono condividere la nascita del figlio anche in una sala operatoria. Discussioni e sperimentazioni alla fine hanno motivato positivamente tutti, hanno incrementato la coesione del personale e indotto una cultura condivisa a favore dell’allattamento, dell’empowerment e della partecipazione anche emotiva dei genitori. Lo studio preliminare conferma la fattibilità, il gradimento e gli effetti positivi del contatto precocissimo pelle a pelle nel favorire la qualità della relazione madre-padre-figlio. Suggeriamo che il contatto pelle a pelle possa essere condotto, con tutte le precauzioni del caso, anche in sala operatoria e poi continuare a lungo, se la donna gradisce farlo e non ci sono reali controindicazioni mediche. Il contatto precoce pelle a pelle si associa, anche nelle donne sottoposte a taglio cesareo, a elevate percentuali di successo dell’allattamento materno durante il ricovero. Le differenze di allattamento riassunte nella figura 2 sono evidenti anche se i due gruppi non sono confrontabili e non si prestano a valutazioni statistiche: nel sottogruppo in cui non fu mai possibile eseguire il bonding si concentra la maggioranza dei casi “patologici” per problemi di varia natura ed entità del neonato e/o della donna, per cui si è reso necessario separare per qualche ora o giorni la coppia madre-neonato. Ovviamente il successo o meno dell’allattamento dipende da svariate cause e non solo dalle prime ore di vita. Ciò nonostante le differenze da noi rilevate suggeriscono almeno una riflessione approfondita su come la separazione madre e bambino e/o l’impedimento al bonding anche breve sia un fattore rilevante nell’influenzare la relazione madre/figlio, e su come sia opportuno prevenirla, minimizzarla all’indispensabile e soprattutto non prevederla sistematicamente in base a “ prassi di reparto”. La percentuale di parti cesarei in Italia è tra le più elevate al mondo e in alcune

regioni ha superato addirittura il 40% delle nascite. Ciò rappresenta a nostro avviso un problema serio e un indicatore di cattiva qualità globale dell’assistenza alle donne che va contrastato. La nostra proposta di favorire il bonding e aiutare i padri che lo desiderano a entrare in sala operatoria non vuole essere assolutamente un adeguamento opportunistico a un vero e proprio malcostume, ma una proposta mirata a garantire comunque (quando il cesareo è “inevitabile”) una componente di umanizzazione e familizzazione in un momento così speciale della vita.

Conclusioni Il nostro studio preliminare suggerisce che anche in sala operatoria, in caso di parto cesareo, è possibile prevedere, in casi adeguatamente selezionati e supportati, il contatto precoce pelle a pelle tra madre e neonato e la presenza del padre. u Un ringraziamento particolare a tutte le ostetriche e le infermiere del Dipartimento Materno-Infantile di San Vito al Tagliamento e a Rosellina Cosentino e Leonardo Speri dell’UNICEF per l’incoraggiamento a questa iniziativa. Gli Autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

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PRIMO WORKSHOP WONCA ITALIA Roma, 6-7 marzo 2009 (sede da definire) L’ASSISTENZA ALLA FAMIGLIA IL RAPPORTO FRA PEDIATRA DI FAMIGLIA E MEDICO DI MEDICINA GENERALE: DISCONTINUITÀ, CONTIGUITÀ O PROGETTO CONDIVISO? Venerdì 6 marzo LA SITUAZIONE ATTUALE: CARATTERISTICHE E PROBLEMI (R. Satolli) 11,30-12,00 Il contesto normativo: realtà italiana e regionalizzazione del Servizio Sanitario (F. Palumbo) L’area delle cure primarie e il ruolo del distretto: indagine ACP sulle diverse realtà regionali (A. Brunelli) 12,00-12,45 Discussione 14,00-16,00 L’assistenza alla famiglia; i cicli vitali come occasione di incontro tra professionisti: nasce una nuova famiglia, il primo bimbo, la gravidanza, l’adolescente, i nonni, i conflitti tra genitori, la separazione, la malattia grave e/o cronica del bambino o del genitore: una gestione del “durante”, la cartella clinica del Pediatra di famiglia e del Medico di medicina generale (M. Gangemi, E. Mola, F. Del Zotti) 16,00-16,45 Discussione 17,00-17,30 Che cosa succede negli altri Paesi? I risultati di un’inchiesta (F. Carelli) 17,30-18,30 Discussione Sabato 7 marzo ESPERIENZE DI COLLABORAZIONE FRA PEDIATRIA DI FAMIGLIA E MEDICINA GENERALE (E. Mola) 9,00-10,30 Le pratiche associative “miste” (R. Riundi, P. Elli) Quali informazioni dal Pediatra di famiglia al Medico di medicina generale? (G. Passerini) La cartella informatica on-line per la gestione delle patologie croniche in età pediatrica: il progetto BIPP (Bambini di Impegno Professionale Particolare)-ApeG (A. Uliana). Progetto “Genitori più” (L. Speri) 10,30-11,00 Discussione IDEE E PROGETTI PER IL FUTURO (G. Visentin) 11,15-12,30 L’integrazione fra Pediatria di libera scelta e Medicina generale: progetti di riorganizzazione delle cure primarie, proposte per le future Convenzioni (F. Rossi) Modelli di trasmissione delle informazioni: l’uso dei software gestionali delle cartelle cliniche nella comunicazione fra Pediatra di famiglia e Medico di medicina generale (rappresentante FIMESAN) Quali competenze pediatriche nella formazione specifica in MG? (S. Alice). La formazione su aree di confine fra Pediatria di libera scelta e Medicina generale (comunicazione-relazione, promozione della salute, adolescenza, sessualità, vaccinazioni) (G. Tritto) La ricerca collaborativa fra Pediatria di famiglia e Medicina generale: alcune proposte (V. Caimi) 12,30-13,00 Discussione e presentazione di un documento di consenso di WONCA Italia Segreteria Scientifica coordinata da: V. Caimi (CSeRMEG), E. Mola (ASSIMEFAC), P. Elli (ACP) Segreteria Organizzativa: G. Greco (ASSIMEFAC), G. Di Dio (AIMEF), R. Della Vedova (CSeRMEG), F. Zanetto (ACP)

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Nati per Leggere a Messina: valutazione pre-intervento dell’attitudine alla lettura ad alta voce nelle famiglie Marisa Agosta*, Nino Contiguglia**, Isodiana Crupi**, Nina Santisi* *UO Formazione AUSL 5, Messina; **Pediatra di famiglia, ACP dello Stretto di Messina Abstract

The Nati per Leggere project in Messina: pre-intervention data of parents attitude of reading aloud Introduction The Messina Health District and ACP in Messina (Cultural Association of Paediatrician) are collaborating in supporting the Nati per Leggere project. The project has started with the paediatricians’ training for promoting reading aloud starting from 6 months of age. Objectives Data collection and evaluation regarding the attitude of reading aloud in family before starting NPL. Materials and methods A survey has been submitted by 14 family paediatricians (before starting reading aloud promotion and giving books) to all parents with children aged between 6 months and 6 years during well child visits. Results 308 surveys have been collected: The attitude towards reading aloud is about 14% and it is directly proportional both to mother’s education and the child’s age. The data is higher in respect to other Sicilian contexts, but this could be due both to a previous information regarding the project and reading aloud promotion through doctors. Conclusions Data regarding the attitude toward reading aloud after the NPL project will be collected in order to confirm the project’s efficacy. Quaderni acp 2009; 16(1): 15-16 Key words Attitude of reading aloud. Nati per Leggere. Family paediatrician Introduzione L’AUSL 5 di Messina e l’ACP dello Stretto di Messina hanno avviato una collaborazione che sostiene e contestualizza il progetto NpL attraverso la formazione dei PdF, al fine di promuovere la lettura ad alta voce in famiglia a partire dai 6 mesi di vita. Obiettivi Raccolta e valutazione dei dati sull’attitudine alla lettura ad alta voce nelle famiglie prima di avviare NpL sul territorio messinese. Materiali e metodi 14 pediatri di famiglia hanno somministrato il questionario preintervento (prima della distribuzione dei libri) ai genitori dei pazienti di età compresa tra 6 mesi e 6 anni afferenti all’ambulatorio per i bilanci di salute. Risultati Dalla valutazione di 308 questionari è emerso che: l’attitudine alla lettura nel nostro territorio è intorno al 14%, ed è direttamente proporzionale alla scolarità materna e all’età del bambino; la maggiore percentuale rispetto ad altre realtà siciliane (è) potrebbe essere dovuta alla già avvenuta esposizione ai materiali di NPL e all’incoraggiamento da parte del medico. Conclusione La validità dell’intervento di Nati per Leggere nella nostra popolazione dovrà essere confermata dalle rilevazioni post-intervento, valutando la maggiore attitudine alla lettura rilevata nel campione in esame. Parole chiave Attitudine alla lettura. Nati per Leggere. Pediatra di famiglia

Introduzione L’AUSL 5 di Messina e l’ACP dello Stretto (ME) hanno attivato una collaborazione per realizzare il progetto “Nati per Leggere” attraverso la formazione dei pediatri di famiglia e il dono del libro ai bimbi di età compresa tra i 6 mesi e i 3 anni. Come per tutte le iniziative avviate in territorio nazionale, alla base del progetto c’è il coinvolgimento del pe-

diatra di famiglia, il cui ruolo è fondamentale nella promozione della lettura ad alta voce come figura competente che entra precocemente in contatto con tutte le famiglie [1-2]). Il Progetto su scala nazionale è supportato e finanziato da numerose associazioni no profit e da enti locali. L’Azienda Sanitaria di Messina è la prima nel Meridione a sostenere economicamente la formazione dei pediatri,

ad acquistare i libri da distribuire alle famiglie, a monitorare e valutare l’efficacia dell’intervento. Questa “presa in carico” da parte dell’ASL è un valore aggiunto del Progetto messinese che conferisce alla promozione della lettura ad alta voce il suo reale significato di promozione della salute. La prima fase del Progetto ha previsto la formazione dei pediatri sull’importanza della promozione della lettura ad alta voce come strumento di promozione della salute e sui temi e le tecniche della lettura ad alta voce, seguita da una seconda, di attuazione, in cui si è proceduto alla somministrazione del questionario (ispirato a quello americano chiamato BABAR, e modificato per la realtà italiana) per valutare l’attitudine dei genitori a questa pratica, e al dono del libro accompagnato dalla promozione della lettura ai genitori.

Materiali e metodi Un questionario semplice che il pediatra somministra nel suo ambulatorio, durante i bilanci di salute. Il questionario raccoglie informazioni sulle abitudini di lettura dei genitori al bambino, su alcune caratteristiche socio-economiche della famiglia e sulla sua precedente esposizione ad attività di promozione della lettura. Di conseguenza i dati raccolti consentono di: 왘 valutare l’attitudine in famiglia alla lettura ad alta voce; 왘 verificare attraverso il confronto prima/dopo se l’intervento aumenta l’attitudine alla lettura ad alta voce e il numero di libri a casa; 왘 verificare in che misura tali fattori sono influenzati da alcune caratteristiche socio-economiche, etniche o dall’età dei bambini; 왘 confrontare la situazione nelle diverse realtà locali [3].

Risultati Al momento sono disponibili solo i dati pre-intervento, utili a effettuare una valu-

Per corrispondenza:

e-mail: u.o.formazione@ausl5.messina.it

research letters

tazione di base, ricavati dai 308 questionari somministrati dai 14 pediatri di famiglia che hanno aderito al Progetto, nel territorio di Messina e provincia. Sono stati esclusi i bambini con compromissione neuro-psichica, e quelli in cui non era possibile ricavare l’età. Le interviste sono state realizzate negli ambulatori, durante i bilanci di salute, ai genitori dei bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni di età. Il campione reclutato ha evidenziato le caratteristiche esposte nella tabella 1. Per quanto riguardo la valutazione dell’attitudine alla lettura ad alta voce in famiglia, il 19,8% degli intervistati ha dichiarato di leggere un libro tra le prime tre cose che preferisce fare con il figlio, il 10% tra le prime tre cose che fa per aiutare il bambino ad addormentarsi la sera, il 20,8% tra le prime tre cose che fa attualmente con il bambino, pensando che lo potranno aiutare nella scuola elementare. Nei questionari distribuiti nel territorio di Messina era presente una quarta domanda che riguarda l’interesse del bambino alla lettura, che non era presente nei questionari di altre realtà locali (“quali sono le cose che suo figlio preferisce fare?”), alla quale ha risposto positivamente il 12,3% degli intervistati. L’attitudine è stata considerata presente se il genitore rispondeva positivamente ad almeno una delle tre domande sopra descritte, poste in cieco, e se dichiarava di leggere ad alta voce al bambino almeno 5 giorni alla settimana. Dall’analisi dei dati è emerso che il 21,41% dichiara di leggere almeno 5 giorni a settimana. L’attitudine a leggere ad alta voce nel nostro campione è risultata essere del 14%, più bassa rispetto al centro-nord, ma leggermente più alta rispetto alla realtà meridionale (figura 1). La percentuale dei genitori incoraggiati a leggere ad alta voce da parte di un medico è del 19%; relativamente ad altre fonti è del 7%. Ha ricevuto materiale informativo su Nati per Leggere l’11,8%, e ha ricevuto in dono un libro l’8,09%.

Discussione Come evidenziato dai risultati riferiti per le altre realtà nazionali, l’attitudine più elevata del nostro campione è correlabile a una maggiore informazione sul Progetto, derivata non soltanto dall’incoraggiamento da parte del pediatra o di altri 16

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TABELLA

1: CARATTERISTICHE DEL CAMPIONE RECLUTATO

CARATTERISTICHE GENERALI DELLA POPOLAZIONE – – – – – – – –

Età media dei bambini: 2,3 Sesso maschile: 49,7% Genitore intervistato: la madre il 92,5% Peso alla nascita > 2500 g: 94,24% Bambini con fratelli: 45,8% Frequenza scolastica media in anni: la madre 11,8; il padre 11,1 Età materna < 18 anni: 1,7% Famiglia monoparentale: 1,6%

FIGURA

1: VALUTAZIONE DELL’ATTITUDINE ALLA LETTURA

medici, ma anche dai mass-media, creando inevitabilmente una selezione del campione. Dall’analisi dei dati è emerso, inoltre, che, per quanto riguarda la scolarità materna misurata in anni di frequenza scolastica, a Messina è più alta che a Palermo e a Sciacca, ed è nella media dei dati complessivi nazionali. La realizzazione del Progetto non ha incontrato ostacoli da parte dei pediatri, i libri distribuiti hanno riscosso un alto gradimento. Tra i libri da acquistare, per il prosieguo del Progetto, sono stati scelti quelli accettati con più entusiasmo dai bambini. La validità dell’intervento di Nati per Leggere nella nostra popolazione dovrà essere confermata dalle rilevazioni post-intervento, che ci darà la possibilità di valutare le eventuali variazioni dell’attitudine alla lettura ad alta voce. u

Hanno partecipato alla ricerca Arena Graziella, Barone Silvana, Bontempo Francesca, Cambria Rosaria, Cammarota Maria Stella, Contiguglia Nino, Conti Nibali Sergio, Crupi Isodiana, Maiolino Maria Gabriella, Morabito Letterio, Saccà Mariagrazia, Sacco Alessandra, Santisi Giovanna, Siracusano Maria Francesca. Gli Autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi. Bibliografia [1] Causa P, Manetti S. Evidenze degli effetti della promozione della lettura nelle cure primarie. Quaderni acp 2003;10:42-6. [2] Manetti S. Nati per Leggere, un intervento di comunità: a che punto siamo? Quaderni acp 2006; 13:195-8. [3] Ronfani L, Sila A, Malgaroli G, et al. La promozione della lettura ad alta voce in Italia. Valutazione dell’efficacia del progetto Nati per Leggere. Quaderni acp 2006;13:187-94.

Quaderni acp 2009; 16(1): 17-19

I neonati e le sperimentazioni cliniche multiple: avanti con prudenza Carlo Corchia, Andrea Dotta Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma

Su Lancet dell’agosto 2008 (6) è comparso nella rubrica “Viewpoint” un articolo di neonatologi ed epidemiologi inglesi su un problema di particolare interesse farmacologico ed etico: i neonati nati prematuramente e assisiti nelle UTIN vengono frequentemente sottoposti a sperimentazioni cliniche multiple. Nel sito web della Società inglese di medicina perinatale, nel maggio 2008, erano indicizzati come in corso 20 trial ai quali partecipava un forte numero di UTIN europee. In una singola UTIN era poi possibile che un neonato potesse essere eleggibile per partecipare a sei studi clinici, da quelli multicentrici internazionali a RCT, a studi osservazionali locali. Il problema è di indubbio interesse e abbiamo chiesto a Carlo Corchia e Andrea Dotta dell’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di commentare l’articolo. Abstract

Newborns and multiple clinical experiments: ahead with caution The frequency of randomized controlled trials on pharmacological therapies in newborn infants is going to increase following the active promotion initiatives of the European Community. Therefore, a high-risk baby might be eligible to participate in several research studies at the same time. Among the most important methodological and ethical aspects related to this possibility are the power of the studies, the interactions among treatments, the identification of side effects, the length of follow-up, the relationship with the parents and the expression of their consent; an important point is also the problem of possible claims for personal injuries following the clinical research. However, a methodologically appropriate and controlled experimentation of treatments, possibly under the verification and the guidance of well prepared and functioning Ethical Committees, is always better than the uncontrolled and unverified use of possibly efficacious but also possibly dangerous therapies. Quaderni acp 2009; 16(1): 17-19 Keywords Clinical trials. Pharmacological therapies. Neonatology. High-risk newborn

infants La frequenza di trial randomizzati farmacologici in età neonatale tenderà ad aumentare a seguito della promozione attiva di questi studi da parte della Comunità Europea. Di conseguenza, sarà sempre più probabile che un singolo neonato, soprattutto se ad alto rischio, sia eleggibile per essere arruolato in più trial contemporaneamente. I principali aspetti metodologici ed etici che ne derivano riguardano la determinazione della potenza degli studi, l’interazione tra i trattamenti, l’individuazione degli effetti collaterali, la durata del follow-up, la comunicazione con i genitori e la raccolta del consenso informato, mentre dal punto di vista medico-legale assume particolare rilevanza il problema dell’attribuzione di responsabilità a seguito di eventi avversi. La sperimentazione metodologicamente corretta e controllata dei trattamenti, con la verifica e la guida di Comitati Etici preparati, è comunque sempre preferibile dell’uso incontrollato e non verificato di terapie potenzialmente efficaci ma anche potenzialmente dannose. Parole chiave Sperimentazioni cliniche. Farmaci. Neonatologia. Neonati a rischio È noto che una larga parte dei farmaci utilizzati dai pediatri, e soprattutto dai neonatologi, non è mai stata studiata in modo rigoroso nei bambini e che molti prodotti correntemente utilizzati non sono autorizzati per l’uso in questi soggetti o sono usati “off-label” [1-2]. Quasi sempre, inoltre, posologia e frequenza di somministrazione, anche dei farmaci

autorizzati, sono desunte da studi effettuati negli adulti e possono pertanto non tenere conto delle peculiarità fisiologiche e metaboliche delle prime epoche di vita. Ciò si traduce nella possibilità che i trattamenti adoperati siano inefficaci, perché sottodosati, o dannosi, perché i rischi e le reazioni avverse non sono stati adeguatamente indagati.

Per stimolare e facilitare lo sviluppo e l’accessibilità di farmaci da impiegare nei bambini, nel rispetto dei diritti umani e dei principi etici delle ricerche nell’uomo, il 26 gennaio 2007 è entrato in vigore il Regolamento del Parlamento e del Consiglio d’Europa n. 1901/2006 relativo ai prodotti medicinali per uso pediatrico. Come conseguenza di questo provvedimento e di altri documenti, che promuovono le norme di buona pratica clinica e il corretto funzionamento dei Comitati Etici, aumenta la probabilità che i neonati siano arruolati in trial clinici e, contestualmente, anche quella che uno stesso neonato sia arruolato in più trial contemporaneamente [3-4]. Questo tema è stato affrontato in un editoriale di Berdsall e coll. pubblicato su Lancet del 9 agosto 2008 [5]. Gli Autori, prendendo spunto dal fatto che in Gran Bretagna i neonati pretermine ricoverati in alcuni centri specialistici di assistenza neonatale che partecipano a numerosi trial internazionali e nazionali potrebbero essere eleggibili per partecipare a ben sei studi contemporaneamente, sottolineano come le implicazioni scientifiche ed etiche di una tale situazione non siano chiare, nonostante la loro rilevanza in medicina perinatale. In Italia, dai dati degli studi registrati presso l’Osservatorio Nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei Medicinali dell’AIFA dal 2005 a oggi e riguardanti i neonati pretermine, si ricava che un centro di assistenza neonatale partecipa a 5 ricerche, 4 partecipano a 3 ricerche e 7 a 2 ricerche; tutto ciò senza contare le eventuali adesioni a studi internazionali [6]. Quindi, anche nel nostro Paese, esiste la possibilità che un neonato venga

Per corrispondenza:

Carlo Corchia e-mail: corchia@opbg.net

attualità

arruolato in più di un trial contemporaneamente. Le direttive cui si è fatto cenno in precedenza non affrontano specificamente questo punto, e i pochi suggerimenti esistenti sono discordanti e basati su dati scientifici molto labili. Secondo l’Associazione delle Industrie Farmaceutiche Britanniche, è opportuno un wash out di almeno tre mesi per i volontari sani che partecipano a studi su farmaci diversi, mentre secondo la FDA americana sarebbero sufficienti 28 giorni.

Gli aspetti etici Gli aspetti etici dell’arruolamento di un paziente a più trial contemporaneamente non possono essere del tutto separati da quelli metodologici, in quanto non può dirsi etico uno studio metodologicamente inadeguato nella formulazione degli obiettivi e nelle modalità di conduzione. Per esempio, una delle domande che ci si pone è quanto sia accettabile che un neonato arruolato nel gruppo placebo di un trial venga arruolato anche in un altro studio randomizzato. D’altro canto, limitare il reclutamento solo a un braccio del secondo studio immediatamente introdurrebbe un bias nell’analisi del primo studio. Bisogna poi considerare che negli studi multicentrici l’intervento oggetto di indagine in un centro può essere pratica standard in un altro, e che in tali circostanze, pur ricevendo lo stesso trattamento, solo i pazienti ricoverati nel primo reparto possono essere eleggibili per l’arruolamento. In età neonatale la variabilità di comportamenti tra centri diversi può essere particolarmente rilevante a causa della mancanza di prove di efficacia definitive per molti trattamenti. I problemi metodologici posti da una tale situazione sono tanto maggiori quanto più alto è il numero di studi ai quali un neonato prende parte contemporaneamente. Altri aspetti prettamente metodologici sono quelli relativi alla potenza degli studi, all’interazione tra trattamenti diversi e al follow-up dei soggetti reclutati. Se i trattamenti oggetto dei vari studi sono tutti efficaci nel ridurre la frequenza di un esito, ciò può comportare una perdita di potenza dei singoli trial. Infatti, nel caso di due studi effettuati contemporaneamente, se c’è una sufficiente sovrapposizione tra i neonati 18

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reclutati, la frequenza di base dell’esito sulla quale è stata calcolata la numerosità di ogni singolo studio è più bassa di quella stimata e di conseguenza può essere dimostrata solo una differenza di effetto maggiore di quella prevista; alternativamente è necessario aumentare la numerosità. Ad esempio, se la frequenza di base di un esito è del 50% e si stima che il trattamento possa dimezzarla, cioè farla scendere al 25%, con a=0.05, 1(potenza)=0.80 e rapporto di 1:1 tra trattati e non trattati, la numerosità per ciascun braccio dello studio è di 65 soggetti. Se contemporaneamente gli stessi neonati venissero tutti reclutati per un secondo studio sull’effetto di un altro trattamento avente pari efficacia rispetto al primo, supponendo l’assenza di interazione tra i due trattamenti, si può facilmente dimostrare che il numero di soggetti da includere in ciascun braccio di ognuno dei due studi sarebbe di 99. Se la correzione al calcolo iniziale non venisse apportata, i trial sarebbero caratterizzati da una perdita di potenza. L’altro importante problema è quello dell’interazione fra i trattamenti, che si verifica quando l’effetto di un trattamento su un particolare esito viene modificato dall’uso contemporaneo di un altro trattamento, che ne aumenta o diminuisce l’efficacia, o potenzia gli effetti collaterali. Il verificarsi di interazione è particolarmente difficile da prevedere e da interpretare nei neonati pretermine, a causa della peculiarità della loro fisiologia e del loro metabolismo. Inoltre, i tempi di arruolamento differenti, la diversa durata dei singoli trial e l’analisi dei dati di uno studio effettuata quando ancora un altro o gli altri studi sono in corso, rendono ancora più complicato l’accertamento della presenza di interazione. Per tali motivi in molti studi, soprattutto in quelli sponsorizzati direttamente dalle ditte farmaceutiche, gli individui reclutati per un trial vengono esclusi da altri trial. Tuttavia, Berdsall e coll. nel loro editoriale sostengono che, nonostante il rischio che a seguito di due trial condotti in parallelo due trattamenti vengano entrambi riconosciuti efficaci e introdotti nella pratica clinica senza aver prima verificato la presenza di interazione, la sovrapposizione del reclutamento in più trial contemporanei è verosimilmente in

grado di evidenziare solo interazioni molto grandi, e che questo è sicuramente meglio della situazione presente nella quale molti nuovi trattamenti vengono utilizzati senza considerare se e quanto essi interagiscono tra loro e con altri già in uso. Follow-up, “wash-out” o “recovery period” sono aspetti collegati tra loro. A volte i neonati vengono reclutati per partecipare a uno studio ancora prima di nascere, cioè vengono reclutate le loro madri [7]. In questi casi, quanto tempo bisogna aspettare prima di poter reclutare gli stessi neonati in un altro studio? Se si accettasse un intervallo di tre mesi, quasi nessuno potrebbe essere incluso in un altro trial durante il ricovero in TIN. Ma dovrebbe forse l’esclusione durare per il resto della vita o almeno fino all’età adulta? Ormai sappiamo bene che gli effetti, in particolare, aggiungerei, quelli dannosi, possono manifestarsi anche molti anni dopo la nascita; l’esempio antico del dietilstilbestrolo e quello più recente dei corticosteroidi sono paradigmatici a questo riguardo. Aspetti più prettamente legali ed etici sono quelli della responsabilità a seguito di eventi avversi e del consenso informato. Bisogna dire che le richieste di risarcimento per danni personali a seguito della partecipazione a trial clinici sono poco comuni e che l’adesione alle direttive europee dovrebbe ridurre ulteriormente questo rischio. Tuttavia, indipendentemente dal tipo di normativa dei vari Paesi, che nella maggioranza dei casi prevede l’accertamento dell’esistenza di una responsabilità personale o istituzionale, la partecipazione a più di un trial rende più difficile la dimostrazione del rapporto di causalità, diretto o indiretto, tra la somministrazione di un particolare farmaco e l’eventuale danno. In tali circostanze il miglior interesse del paziente potrebbe essere tutelato meglio da sistemi di compensazione assicurativa non basati necessariamente sulla dimostrazione di responsabilità, come già avviene in alcuni Stati; tali sistemi, però, pur ispirati ai principi del governo clinico e della buona pratica clinica, possono rendere ancora più complicata la dimostrazione della relazione esistente tra la partecipazione a un trial e il danno supposto essere la conseguenza di questo, soprattutto

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Quaderni acp 2009; 16(1)

ACP TRINACRIA PALERMO 27-28 marzo 2009 Hotel Splendid La Torre (Palermo) tel. 091 450222 - Fax 091 450033

Quello che il pediatra deve sapere in… quando la manifestazione avviene a distanza di molto tempo dallo svolgimento dello studio e quando il paziente ha partecipato contemporaneamente a più trial. L’espressione e la raccolta del consenso sono procedure particolarmente delicate, già oggetto di grande attenzione nella legislazione che regola la richiesta di parere ai Comitati Etici. La richiesta di consenso a partecipare a più studi contemporaneamente può provocare un carico psicologico particolarmente rilevante, soprattutto quando il consenso non è espresso direttamente dal paziente, come avviene per i genitori che sono chiamati a decidere per i propri bambini. I dati della letteratura indicano, comunque, che la maggior parte di essi è favorevole all’arruolamento dei figli in più studi contemporaneamente e non sembra manifestare alcuna preoccupazione a riguardo [8]. Probabilmente i genitori, se ben informati e partecipi dell’attività clinica, preferiscono che i trattamenti di cui non si conosce in modo certo l’efficacia vengano somministrati in modo controllato piuttosto che al di fuori di qualunque schema di comportamento scientificamente validato.

Cosa fare Cosa fare quindi per recepire gli stimoli che vengono dai documenti europei e agire nel miglior interesse dei neonati, perseguendo l’obiettivo del maggior beneficio e del minor rischio possibili? Ecco alcune brevi considerazioni. La sperimentazione metodologicamente corretta e controllata dei trattamenti è meglio dell’uso incontrollato e non scientificamente verificato di nuove terapie potenzialmente efficaci ma anche potenzialmente dannose; questo è vero anche nel caso di arruolamento di uno stesso neonato in più trial contemporaneamente, a condizione che la metodologia dello studio sia corretta e tenga in considerazione i possibili bias e le possibili interazioni. Il coinvolgimento proattivo dei neonati in più studi contemporaneamente è il modo migliore per valutare l’esistenza di interazione tra più trattamenti. Studi di farmacocinetica specifici per i neonati pretermine dovrebbero essere effettuati prima della pianificazione di trial di fase 2 e 3, per stabilire posologia e tempi di somministrazione appropriati

e per poter valutare la variabilità individuale nel metabolismo dei farmaci oggetto d’interesse. I comitati etici devono svolgere un ruolo sempre più importante e sempre meno formale; in particolare dovrebbero essere messi nelle condizioni di valutare se la potenza dello studio è adeguata e se altri trattamenti che possono interagire con quello in studio vengono utilizzati nella pratica clinica dei centri partecipanti o sono previsti nel protocollo sperimentale di altri studi effettuati contemporaneamente; tutte queste informazioni dovrebbero far parte della investigator brochure. Infine va sottolineata l’opportunità che gli studi vengano effettuati nell’ambito di networks di ricerca nazionali e internazionali, allo scopo di condividere esperienze, informazioni e protocolli sull’uso contemporaneo di più trattamenti; solo questo può assicurare la pianificazione di trial di buona qualità. u

Bibliografia [1] Kumar P, Walker JK, Hurt KM, et al. Medication use in the neonatal intensive care unit: current patterns and off-label use of parenteral medications. J Pediatr 2008;152:412-5. [2] Dell’Aera M, Gasbarro AR, Padovano M, et al. Unlicensed and off-label use of medicines at a neonatology clinic in Italy. Pharm World Sci 2007;29:361-7. [3] DM 21 dicembre 2007. Modalità di inoltro della richiesta di autorizzazione all’Autorità competente, per la comunicazione di emendamenti sostanziali e la dichiarazione di conclusione della sperimentazione clinica e per la richiesta di parere al comitato etico. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, 3 marzo 2008, parte prima. [4] DL 6 novembre 2007 n. 200. Attuazione della direttiva 2005/28/CE recante principi e linee guida dettagliate per la buona pratica clinica relativa ai medicinali in fase di sperimentazione a uso umano, nonché requisiti per l’autorizzazione alla fabbricazione o importazione di tali medicinali. Supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, serie generale n. 261 del 9/11/2007. [5] Beardsall K, Brocklehurst P, Ahluwalia J. Should newborn infants be excluded from multiple research studies? Lancet 2008;372:503-5. [6] http://oss-sper-clin.agenziafarmaco.it/ [7] Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. A randomized controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008; 359:895-905. [8] Morley CJ, Lau R, Davis PG, Morse C. What do parents think about enrolling their premature babies in several research studies? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F225-8.

Venerdì 27 marzo Presentazione: F. Panizon, G. Corsello, C. D’Andrea

Prima sessione Conducono S. Maringhini, G. Primavera 09,00 Nefrologia pediatrica (M. Pennesi, Trieste) 09,50 Ginecologia pediatrica (V. Bruni, Firenze) Seconda sessione Conducono A.Ventura, A.Turrisi 11,00 Touchpoints nello sviluppo psicomotorio (G. Rapisardi, Firenze) 11,50 Neonatologia (G. Corsello, Palermo) 12,40 Colazione di lavoro Terza sessione Conducono F. Pardo, A.Ventura 14,00 Allergologia/Asma (G. Longo, Trieste) 14,50 Il bambino che non cresce: casi clinici (G. Magazzù, Messina) 15,40 I casi clinici dello specializzando visti con l’esperto (M. Fontana, Milano) Quarta sessione Conducono F. Marchetti, A. Spataro 17,00 Neuropsichiatria infantile (S. Millepiedi, Pisa) 17,50 Immunologia pediatrica (C. Azzari, Firenze) 18,30 Fine dei lavori prima giornata Sabato 28 marzo Quinta sessione Conducono F. Marchetti, D. Ferrara 09,00 Epatologia (G. Maggiore, Pisa) 09,50 Gastroenterologia pediatrica (A.Ventura, Trieste) 10,40 Endocrinologia pediatrica (F. Chiarelli, Chieti)

Sesta sessione Conducono G. Corsello, G. Magazzù 11,50 Quiz iconografici in dermatologia pediatrica: un confronto a due (F. Arcangeli, Cesena M. Cutrone, Venezia) 12,20 Il dolore in Pediatria (F. Panizon, Trieste) A ogni presentazione seguiranno 20 minuti di discussione Segreteria organizzativa Quickline Congressi - Trieste tel. 040 773737 - congressi@quickline.it

Quaderni acp 2009; 16(1): 20-21

L’STP (Straniero Temporaneamente Presente), questo sconosciuto Luca Iaboli, Francesca Zuccaro Field Coordinator Medici Senza Frontiere, Missione Italia, sezione Calabria Abstract

STP (Foreigner Temporary Present), the unknown code The Italian migration law guarantees healthcare for legal and illegal immigrants. Illegal immigrants in need of emergency care can access the Italian National Health System through the STP code (STP, Straniero Temporaneamente Presente, i.e., Foreigner Temporary Present on the Italian territory), without any risk of being charged by police. However, mainly due to lack of information or concern toward immigrants’ problems, the law is currently either unapplied or applied in a partial/incorrect way. Actually, we should bear in mind that until ’60ies, Italians used to migrate abroad looking for better life conditions and it often happened that they had to face problems that are comparable to those of our illegal migrant patients. From this perspective, to welcome a migrant person should be easy as much as to welcome an old uncle that has been travelling for a long time... Quaderni acp 2009; 16(1): 20-21 Key words Illegal immigrants. Foreigner Temporary Present. STP code

La legge sull’immigrazione italiana garantisce il diritto alle cure sia per gli stranieri regolarmente presenti che per gli irregolari. Gli stranieri che si trovano in Italia senza permesso di soggiorno e necessitano di cure mediche urgenti e necessarie possono infatti accedere al Sistema Sanitario Nazionale tramite l’emissione di un tesserino, chiamato codice STP (Straniero Temporaneamente Presente), che permette allo straniero di rivolgersi alle strutture sanitarie senza alcun timore di essere denunciato alle autorità. Nonostante questo, numerosi problemi sorgono sul piano attuativo e dell’effettiva tutela dei diritti formalmente riconosciuti: la legge non viene applicata o viene applicata in modo scorretto o frammentario. È importante poi ricordare, in questi anni di immigrazione, chi eravamo sino a ieri. Era soltanto ieri (anni ’60) quando noi italiani eravamo costretti a migrare all’estero per cercare migliori condizioni di vita, affrontando le stesse difficoltà in cui si trovano oggi i nostri pazienti non regolari. In questo senso accogliere un immigrato dovrebbe essere un po’ come accogliere un vecchio zio che ha molto viaggiato… Parole chiave Immigrati senza permesso di soggiorno. Codice STP Premessa La costituzione italiana dice che “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti” [1]. La legge 286/1998 garantisce l’accesso alle cure per stranieri irregolari: “Ai cittadini stranieri sprovvisti di permesso di soggiorno, sono assicurate…, le cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative…” [2]. Cure urgenti sono quelle che non possono essere differite senza pericolo per la vita o danno per la salute della persona. Cure essenziali sono le prestazioni sanitarie, diagnostiche e terapeutiche, relati-

Per corrispondenza:

Luca Iaboli e-mail: luca.iaboli@asmn.re.it

ve a patologie non pericolose nell’immediato e nel breve termine, ma che nel tempo potrebbero determinare maggiore danno alla salute o rischi per la vita (complicanze, cronicizzazioni o aggravamenti). Le cure continuative sono quelle tese ad assicurare all’infermo il ciclo terapeutico e riabilitativo completo riguardo alla possibile risoluzione dell’evento morboso. La Bossi-Fini Anche la recente legge 189 del 2002, la così detta Bossi-Fini, caratterizzata da una politica più restrittiva degli ingressi, non ha cambiato la parte riguardante i diritti sanitari degli immigrati senza permesso di soggiorno [3]. Sono, in partico-

lare, garantiti la tutela sociale della gravidanza e della maternità, a parità di trattamento con le cittadine italiane; la tutela della salute del minore; le vaccinazioni; gli interventi di profilassi internazionale; la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive. Sono anche estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Lo straniero senza permesso di soggiorno accede al Servizio Sanitario Nazionale tramite il codice regionale a sigla STP (Straniero Temporaneamente Presente). Tale codice identificativo – che sostituisce il codice fiscale – è costituito da sedici caratteri: tre caratteri per la sigla STP, sei caratteri costituiti dal codice ISTAT, relativo alla Regione e alla struttura pubblica erogante le prestazioni, e sette caratteri come numero progressivo attribuito al momento del rilascio. Il codice STP va assegnato qualunque sia il domicilio indicato dagli stranieri – sia o non sia esso nel territorio di competenza della ASL – ed è riconosciuto su tutto il territorio nazionale: ha validità semestrale ed è rinnovabile. Ai fini del rilascio del codice STP non è necessario esibire un documento di identità, ma è sufficiente una dichiarazione delle proprie generalità. Le prestazioni sono erogate senza oneri a carico dello straniero, se privo di risorse. Mancando spesso il diritto alla medicina di base, il Pronto Soccorso si trova a essere un punto di riferimento essenziale per la cura di questi pazienti. I modelli assistenziali Alcune Regioni si sono organizzate per garantire l’accesso a strutture di 1° livello. Sono due i modelli di riferimento: o medicina di base sul territorio o servizi accentrati in strutture definite. Per esempio, la Regione Umbria assegna allo straniero in possesso di codice STP un medico di famiglia. La Sicilia garantisce ambulatori di prima accoglienza o giorni/ore riservati in poliambulatori e nelle

salute pubblica

TABELLA

1: DOVE SI ASSEGNA IL CODICE

Quaderni acp 2009; 16(1)

FIGURA

1: LE MIGRAZIONI POSSONO ESSERE VOLONTARIE O OBBLIGATE

STP

– Anagrafe dei distretti sanitari – Aziende Ospedaliere – Ambulatori dedicati di Medicina generale TABELLA 2: DOVE SONO EROGATE LE PRESTAZIONI STP – Ambulatori dedicati di Medicina generale – Consultori familiari – Sert – DSM – Strutture ospedaliere – Laboratori e poliambulatori specialistici (inclusi i privati convenzionati/accreditati)

strutture ospedaliere. Ma questo è vero solo in parte: in molte realtà servizi di assistenza di base non sono previsti. Medici Senza Frontiere sta lavorando in Italia dal 2003 per implementare i servizi di 1° livello, ad accesso diretto, previsti dalla normativa, e poi passare il servizio alle ASL locali (Agrigento, Caserta, Napoli, Roma, Palmi). Cosa può fare il Pronto Soccorso per questi pazienti? Compiti del Pronto Soccorso Innanzitutto l’accesso alle cure non può comportare alcun tipo di segnalazione, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con i cittadini italiani. Inoltre può prescrivere farmaci e/o prestazioni specialistiche per gli stranieri

“Volevamo braccia, sono arrivati uomini” [4] “Per un italiano che approda in Svizzera è reato portare troppe valigie” [5]

privi di permesso di soggiorno. Queste vengono effettuate, su apposito ricettario regionale, utilizzando il codice STP. Ancora, può aiutare il paziente nella procedura per avere il codice STP (tabella 1) e indicargli altre strutture a lui dedicate sul territorio (ndr: a voi il compito di identificarle), oppure inviarlo ad altre strutture del SSN a seconda delle necessità (tabella 2). Questo, tenendo conto delle difficoltà oggettive di una persona che spesso parla male la lingua, è irregolare ed ha quindi paura di rivolgersi alle strutture pubbliche, spesso non ha una rete di sostegno sociale (famiglia, affetti, …), e spesso è in bisogno (vittima di maltrattamenti, insulti, percosse, intimidazioni, con orario di lavoro massacrante, scarsamente retribuito).

In fondo le migrazioni possono essere volontarie, per cercare una condizione migliore, ma spesso sono obbligate, da difficili condizioni economiche (figura 1), guerre, persecuzioni o disastri naturali. u Gli Autori dichiarano assenza di conflitti di interesse.

Bibliografia [1] Articolo 32 Costituzione italiana. [2] Articolo 35 D.lgs 286/98 (Turco-Napolitano) e regolamento di attuazione (art. 43 DPR 394/99). Nella circolare del Ministero della Sanità (nº 5/2000) viene esplicitato alle strutture sanitarie come applicare la legge. [3] Legge 189/02 (Bossi-Fini). [4] Max Frisch, citato in Gian Antonio Stella “L’orda. Quando gli albanesi eravamo noi”. [5] Corriere della Sera, 6 marzo 1971.

FORMULAZIONE DELLE CANDIDATURE ALLA PRESIDENZA DELL’ACP Durante il XXI Congresso Nazionale ACP (Cesenatico 8-9-10 ottobre 2009) si terrà l’elezione del Presidente e di quattro membri del Direttivo Nazionale. In vista di questa scadenza elettorale vanno individuate, in ambito nazionale, le candidature alla Presidenza ACP. Pertanto entro il 15 marzo 2009, vanno fatti pervenire alla segreteria ACP (segreteria@acp.it) i seguenti dati: 왘 elementi di riflessione sulla linea politica associativa e indicazioni per l’azione pratica futura; 왘 candidatura del presidente dell’ACP con verifica dell’accettazione formale da parte del candidato. I candidati verranno naturalmente sottoposti alla valutazione, da parte di tutti i soci dell’ACP in occasione del Congresso Nazionale, con le modalità definite dallo statuto dell’Associazione all’articolo 16.

Quaderni acp 2009; 16(1): 22-23

Il Barone è tra noi, il Barone è con noi, il Barone è dentro di noi. Liberiamocene! Un forum sulla “Munchausen by doctors” A cura di Italo Marinelli

Dopo la pubblicazione su Quaderni acp (2008;5:213-15) dell’articolo-provocazione “Può esistere una sindrome di Munchausen by doctors?”, l’Autore dell’articolo, Italo Marinelli, ha interpellato un gruppo di colleghi, operanti in diversi settori della pediatria, per conoscere la loro opinione. Ne è nata una sorta di forum che pubblichiamo, anche in attesa di nuovi contributi. Parole chiave Malattia iatrogena. Misuso

del SSN. Abuso Munchausen by proxy Italo Marinelli comincia dicendo che non ha ricevuto critiche dirette, ma solo approvazioni; forse perché gli interpellati, tutte persone cortesi e beneducate, hanno peccato di eccessivo riguardo e cortesia, e aggiunge che forse non ha detto niente di nuovo. Nunzio Colarocchio, pediatra di famiglia, dice, infatti, che “uno famoso (tanto famoso che non mi ricordo più chi fosse) diceva: oggi la Medicina ha fatto talmente tanti progressi che nessuno più può considerarsi sano!”. Ma, a parte il “bias” di fondo della comune amicizia e impegno, il quadro che risulta dall’intero carteggio è interessante, perché rafforza le tesi di fondo e porta dei punti di vista nuovi alla sindrome di Munchausen by doctors. Tom Jefferson, il noto epidemiologo autore di quel piccolo capolavoro di intelligenza critica che è “Attenti alle bufale”, raccomanda l’acquisto di un giubbotto in kevlar (antiproiettile) e ribattezza il tutto come Fantamalattie. Roberto Buzzetti, per rimanere agli epidemiologi, ritiene che il tema sia così interessante che “a mio giudizio meriterebbe un convegno, una delle prossime Capre Cotte... (a Capracotta, sui monti del Molise, Marinelli organizza annualmente un meeting scientifico). Molto bene gli esempi (se ne potrebbero fare centinaia) e bene anche il tentativo di cogliere le cause”. Alessandro Ventura risponde con un laconico ma significativo “W l’IGARIS” e con l’invito ai Casi Indimenticabili di Vicenza [1].

Per corrispondenza:

Italo Marinelli e-mail: italomarinelli@gmail.it

Giuseppe Boschi, il padre di Tabiano, pensa che la “Munchausen by doctors” possa essere l’argomento di una tavola rotonda di uno dei prossimi convegni emiliani. Luca Trentanove, un altro pediatra di famiglia, fa un po’ di esempi e dice quello che pensa con la chiarezza e la legittima rabbia di chi subisce le conseguenze della Munchausen by doctors nella propria attività quotidiana. “Ti dirò che sempre più spesso mi trovo a combattere e a incazzarmi, nel mio piccolo, con genitori e colleghi che formulano diagnosi fantasiose e prescrizioni inutili quanto potenzialmente dannose. Il risultato purtroppo è una debacle su tutta la linea. Faccio alcuni esempi che mi sono capitati in tempi recenti purtroppo anche con colleghi del tuo ex Ospedale: – almeno due casi di lattanti visti in PS perché piangevano e rimandati a casa con la prescrizione di Ranidil (il bimbo piange perché rigurgita e il rigurgito lo fa piangere perché gli brucia l’esofago), e senza alcun accertamento diagnostico, senza tenere conto per altro della curva di crescita ottimale; – altri due casi durante la scorsa epidemia influenzale, da me visitati a domicilio, senza complicazioni e messi a riposo con terapia sintomatica; dopo quattro giorni di febbre alta, l’altro medico, che lavora il sabato, quando gli altri non fanno niente, ha prescritto antibiotici anche parenterali e… dopo due giorni la febbre è passata; – quante eco renali di controllo e urinocolture in piccole dilatazioni di pelvi renali diagnosticate alla nascita o poco dopo; – quanti ecocardiogrammi per minimi DIV in bimbi che crescono come leon-

cini e non si ammalano mai (senza contare che se per caso uno ha un po’ di raffreddore deve prendere l’antibiotico per copertura perché ha un “problema” cardiaco); – quanti lattanti ricoverati per febbre alta e dimessi con diagnosi di esantema critico, ma con l’immancabile prescrizione di antibiotico da continuare a domicilio. E si potrebbe continuare ancora. Devo dire che qualche volta ho cercato di oppormi con forza a tali pratiche cercando di spiegare le mie ragioni, ma il risultato è stato l’abbandono da parte del genitore che preferisce rivolgersi al collega più qualificato. Un po’ mi dispiace, ma non più di tanto. Spero che ad Agnone vi vada un po’ meglio”. Stefano Miceli Sopo, noto allergologo pediatra, condivide lo scritto, ma pone delle domande: “Certamente mi piace la soluzione che proponi al problema, comunque lo si voglia chiamare. Ma come pensi si possa mettere in atto... un profondo ripensamento della funzione della medicina...? Solamente parlandone? Che certo si deve fare, ma basterà?”. Stefano Gorini è un altro pediatra di famiglia che si è inventato Nati per la Musica (ma dirà che non l’ha “inventata” lui perché è modesto) e che alle domande prova a rispondere: “Hai gettato intelligentemente un sasso nello stagno. Credo che il tuo articolo, quasi pionieristico, aprirà una strada per una ulteriore futura riflessione sul nostro agire. Parli di abuso di massa dell’infanzia e la riflessione, certamente provocatoria, fa pensare. Mi pongo però gli stessi interrogativi di Stefano Miceli Sopo: da dove ripartire? Molto dipende da un profondo ripensamento della funzione della medicina e del ruolo degli operatori ecc.? Certo, ma

forum

credo non sarebbe sufficiente solo questo, anche se sarebbe comunque un gran bel passo. Penso che il problema sia più profondo, un problema a livello esistenziale che riguarda tutti. Credo che molto dipenda dalla percezione che culturalmente ha oggigiorno l’uomo di se stesso e noi pediatri, che siamo continuamente soggetti a richieste di ogni tipo da parte dei genitori (fondamentalmente di una rassicurazione su tutto, di un bollino sulla buona riuscita della vita), possiamo forse comprendere meglio di altri di cosa si tratta. Insomma mi sembra che l’eziologia della sindrome di Munchausen by doctors (diventerai famoso a livello internazionale per questa tua definizione!) vada ricercata osservando il tutto con il microscopio della vita. Ti mando una terzina del Canto XVII del Purgatorio che mi è venuto in mente leggendo il tuo articolo: ciascun confusamente un bene apprende nel qual si queti l’animo e disira perché di giugner lui ciascun contende Bene, in quel confusamente Dante dice tutto!”. La neonatologa Teresa Santilli, che aveva risposto parlando anche lei di un sasso nello stagno scrive che “il sassolino iniziale è diventato un macigno che sta generando onde gigantesche. La riflessione di Gorini sulla eziologia della sindrome (dobbiamo rivedere il ruolo di noi operatori sanitari?) e sulla necessità di incidere sul nocciolo esistenziale, mi sembra oltre che profonda anche molto condivisibile. Non basterà, infatti, per cambiare le cose, applicare coerentemente e scientemente le conoscenze Evidence Based (e già questo sarebbe un grande inizio), ma bisognerà ricollocare o ritrovare l’epicentro della vita: se il pediatra verrà subissato di richieste continue e su di lui peseranno le aspettative di garanzia di salute, prima o poi ricadrà nel peccato. Ma, soprattutto, su uno che saprà resistere alla tentazione ce ne saranno almeno tre pronti ad accontentare le richieste ossessive dei genitori (ahimè!). Nonostante ciò ritengo indispensabile percorrere questa strada e non abbandonare la speranza di ottenere risultati concreti, altrimenti assisteremo impotenti a situazioni paradossali di centri con meno di mille nascite/anno, in

Quaderni acp 2009; 16(1)

cui il numero degli esami ecografici per reni e vie urinarie è di 500-600/anno e ci sembrerà addirittura normale l’abuso di massa dell’infanzia!”. Donatello Salvatore, del centro fibrosi cistica di Potenza, pensa che ritrovare l’epicentro della vita, dare un senso a ciò che facciamo, sembra facile. Però spesso “e non vuole essere una mera giustificazione, la modalità di lavoro di ospedali paradossalmente super affollati a dispetto della presenza della pediatria di base, con organici ridotti, conseguentemente con lavoratori in perenne affanno, tendono a distorcere la possibilità di riflettere, criticare, ragionare, scegliere”. Da altri fibrocistologi viene raccolto questo invito a “una riflessione (auto) critica su quello che facciamo non può che essere utile. Anche in fisioterapia respiratoria c’è da riflettere...” (Vincenzina Lucidi, OBG Roma), con un richiamo alla “vecchia lode al dubbio; poi però vorrei avere delle chiavi di lettura più concrete. Diciamo che il primo istinto sarebbe quello di appoggiarmi al concetto non nuovo delle linee guida, che anche quando discutibili comunque consentono il confronto e la verifica critica nel tempo. In fondo è quello che chiediamo essendo disponibili a cambiare opinione”. Ermanno Baldo da Trento, si chiede però, basteranno le linee guida? Rino Agostiniani, nefrologo pediatra promette: “La prossima volta che mi capiterà di parlare di pielectasie ti citerò”; mi consola particolarmente, visto che è proprio con “superspecialisti” nefrologi che ho avuto i più aspri dissensi.

FIN DA PICCOLI Aggiornamenti sulla letteratura in tema di interventi nei primi anni di vita numero di gennaio-aprile 2009 Sommario – Una modifica nella presentazione della Newsletter Violenza famigliare e psicopatologia infantile – Controllo della depressione post-partum con operatori non professionali – Meglio l’affidamento intrafamigliare quando possibile – La scarsa compliance del bambino influenza il comportamento della madre

Appendice I fattori del successo scolastico I maltrattamenti infantili e le conseguenze nell’età adulta Better evidence for a better world Gap in information should not be an excuse for inaction Lettere a FIN DA PICCOLI

Hanno collaborato a questo numero Giancarlo Biasini Francesco Ciotti Marina Macchiaiolo

Ma forse è Debora Simonetti, altra neonatologa, che ha colto in pieno il senso della provocazione: “Spero che, leggendo il tuo articolo, ognuno pensi al proprio piccolo “Munchausen” nascosto!!...”. Conclude Italo Marinelli: “Il Barone è tra noi, il Barone è con noi, il Barone è dentro di noi. Liberiamocene!”. u [1] IGARIS è l’acronimo di Iathrogenic Ghost Allergic Reflux Infans Syndrome, coniato dallo stesso Ventura e che si riferisce ai casi di reflusso gastro-esofageo sovradiagnosticati.

Stefania Manetti Se si desidera ricevere la Newsletter scrivere a info@csbonlus.org o chiamare il n. 040 3220447 indicando di voler ricevere “FIN DA PICCOLI” Centro per la Salute del Bambino ONLUS Formazione e ricerca per le cure alla Maternità, all’Infanzia e all’Adolescenza

Quaderni acp 2009; 16(1): 24-25

Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

La Sanità secondo Obama Obama in campagna elettorale ha trattato estesamente il problema della Sanità. Prevede un raddoppio dei costi del sistema ogni 10 anni a causa del fatto che il 95% del mercato è in monopolio: dal 2000 infatti il numero dei competitor è calato del 20%. Uno degli obiettivi della politica sanitaria di Obama è di allargare la copertura assicurativa (Medicaid, Medicare e State Health Insurance Assistance Program) attraverso un fondo federale che si appoggia su un network di compagnie private (FEBHP). Vuole, quindi, mantenere il sistema privatistico. Propone una copertura sanitaria a tutti i bambini (attualmente sono 9 milioni i bambini senza assicurazione). Pone molta fiducia nella tecnologia informatica per abbassare i costi e mira all’incremento dei generici, ma senza alcuna critica all’industria farmaceutica e senza stressare troppo il problema delle evidenze, anche se si pone l’obiettivo della valutazione dei servizi da parte dello Stato con un Istituto indipendente di valutazione (sul modello del NICE inglese). Si occupa abbastanza genericamente di prevenzione, maternità, malattie mentali, malattie croniche, screening dei tumori. Estremamente interessante, a proposito di literacy, è stata la sua lettura ai bibliotecari (potete leggere la traduzione integrale su Medico e Bambino 2008;27; 605-8). Obama afferma che, se il suo Piano verrà attuato, ogni famiglia risparmierà circa 2500 dollari di spese mediche per anno. La politica estera avrà tra gli obiettivi principali la “health equity and human security”, la firma della convenzione internazionale dei diritti dei bambini e l’impegno a stanziare lo 0,7% del PIL per i Paesi in via di sviluppo nel 2015. 65 le voci bibliografiche di accompagnamento (Barack Obama’s Plan for a Healthy America: Lowering health care costs and ensuring affordable, highquality health care for all). Ecologia. Effetti tossici delle centrali a carbone Tongliang è una città della Cina centromeridonale (100.000 abitanti) dove una centrale a carbone è stata chiusa nel 2004. A un confronto eseguito fra bambini nati nel 2002 e bambini nati nel 2005 24

si sono potute verificare le seguenti differenze: 2002

2005

Abilità motorie: Normali 82% Ritardate 18%

90% 10%

Abilità sociali: Normali 92% Ritardate 8%

99% 1%

I bambini nati nel 2002 avevano maggiori concentrazioni di IPA-DNA nei leucociti. Gli IPA (idrocarburi aromatici) sono una vasta famiglia di composti derivanti dalla combustione incompleta di materiale organico, soprattutto carbone e combustibili fossili, che formano stretti legami con il DNA modificando le “lettere” del codice. Possono inoltre alterare l’attività genica attraverso modifiche epigenetiche, cioè le modifiche trasmissibili e indotte dall’ambiente che alterano le funzioni dei geni senza modificare la sottostante sequenza dei codici di DNA. Sembra, inoltre, esistere una correlazione negativa fra il valore della circonferenza cranica e il livello di IPADNA (Le scienze 2008;10:60). Ecologia. Un gas serra fuori Kyoto Il trifluoruro di azoto (NF3) è un potente gas serra. Non è regolato dal protocollo di Kyoto (1997) per lo scarso impiego che se ne faceva nel 1997. Ora il suo uso è fortemente aumentato in quanto serve per la produzione di televisori a schermo piatto. Ricercatori dell’università della California sollecitano studi per dosare la quantità NF3, la cui durata nell’atmosfera è stimata in 550 anni. Il suo fattore di potenza sull’effetto serra paragonato alla CO2 è di 17.200 volte superiore. Il numero di tonnellate che ne saranno prodotte nel 2008 è di 4000, pari a una quantità equivalente di CO2 di 67 milioni (Le scienze 2008;10:41). Ecologia. Consigli per noi Spegnete pc e monitor durante la pausa pranzo e per interruzioni di almeno 45 minuti. Per pause più brevi spegnete almeno il monitor. A fine giornata spegnete anche il monitor. Usate i nuovi monitor a schermo piatto. Non sprecate un foglio per la ricevuta e per la pagina iniziale del fax.

Utilizzate un programma per inviare fax tramite posta elettronica. Posizionate la fotocopiatrice con opzione fronte/retro o utilizzate fogli già usati da una parte. Leggete sul video documenti ed e-mail brevi senza stamparli. Prima di stampare controllate l’anteprima di stampa. Spegnete la stampante dopo ogni suo. Utilizzate lampadine a risparmio energetico e usate lampade da scrivania. Pulite le lampadine ogni sei mesi. Nel bagno utilizzate sensori di presenza, doppio pulsante di scarico nello sciacquone e riduttore di flusso nei lavandini. Se avete un giardino, innaffiate al mattino presto o di notte per evitare al massimo le perdite per evaporazione. Se potete, usate la bicicletta per il percorso casa-lavoro. (Eco-management and audit scheme della UE; modificato). Medicina, filosofia e arti Nell’aprile 2008 si è tenuto a Manchester il “Think About Health”, incontro di un network di medici e filosofi. È stato formato un comitato che deve preparare una nuova riunione nel gennaio 2009. Il tema sarà “Possono i filosofi aiutare i medici a lavorare meglio con il pensiero?”. Molte diagnosi possono derivare dall’ascolto delle storie che sono una sorta di rappresentazione: occorre interpretarne le pause, i gesti, le allusioni. La sociologia, l’antropologia, la storia (è da queste che vengono i pazienti) possono essere di aiuto ai medici? (Lancet 2008;372:1285). Su questo stesso argomento si è svolta a Londra da ottobre a dicembre 2008 una serie di eventi chiamati Performing Medicine nel corso dei quali si è dibattuto se medicina e arte possono essere ambedue pensate come un tentativo di capire e promuovere la vita umana. Può avere un valore clinico guardare il corpo in maniera non solo scientifica? Medici, artisti, filosofi hanno ragionato su questo tema. Ci sono stati workshop su “Uso delle arti nel medical training” (http://www.performingmedicine.com). Il latte ”Good Night” In seguito alle crescenti proteste di una serie di associazioni professionali e organizzazioni, tra cui l’Unicef britannico,

info

Quaderni acp 2009; 16(1)

salute nei confronti della pubblicità del latte “Good Night”, il Dipartimento per la Salute ha chiesto al Comitato scientifico per la Nutrizione un parere sui potenziali effetti del “Good Night” sulla salute infantile. “Good Night” è un latte di proseguimento con aggiunta di cereali e viene pubblicizzato per aiutare a “calmare” il bambino prima di metterlo a letto. Il Comitato scientifico ha espresso preoccupazione per le ripercussioni che la pubblicità può avere sulle donne che allattano al seno oltre i 6 mesi di vita del bambino; non ha trovato evidenze scientifiche a supporto delle caratteristiche del “Good Night” esaltate dalla pubblicità, né ha ritenuto che ci siano indicazioni nutrizionali più vantaggiose rispetto ad altre formule di proseguimento (Fonte: http://www.sacn.gov.uk/pdfs/final_sacn_ statement_on_good_night_milks.pdf). Diritti dell’infanzia Il 24 novembre scorso, a New York, è stata adottata dall’Assemblea Generale la Omnibus Resolution (la risoluzione sui diritti dell’infanzia, detta “omnibus” perché include “tutte” le tematiche correlate all’infanzia). I due principali co-sponsors della risoluzione sono l’Unione Europea e il GRULAC (Group of Latin American and Caribbean states). La Francia per l’UE (in quanto sotto semestre della presidenza francese) e l’Uruguay per il GRULAC hanno elaborato la bozza del documento e coordinato la fase di negoziazione. Diritti del padre. Permesso per allattamento anche se la madre è casalinga La sesta sezione del Consiglio di Stato, confermando una precedente decisione del TAR della Toscana, ha affermato che, ai sensi del D. Leg. n. 151/2001, i permessi per allattamento fino a un anno di età del bambino spettano anche al lavoratore nel caso in cui la moglie sia dedita all’attività di casalinga. La sentenza che, naturalmente, fa testo soltanto nel caso specifico portato all’esame del Consiglio attesta che “premesso che il padre, che non sia affidatario esclusivo, può beneficiare dei congedi solo se la madre sia lavoratrice, e non intenda avvalersi dei congedi o non sia lavoratrice dipendente, correttamente il TAR ha ritenuto che l’espressione possa

dirsi comprensiva della “lavoratrice casalinga”. Diritti all’istruzione. Spesa per la scuola elementare Per una valutazione del discusso problema dei tagli alla scuola elementare, pubblichiamo (in dollari) quanto ogni singolo Stato spende per bambino, a parità di potere di acquisto, per il ciclo della scuola elementare nei primi 10 Paesi del mondo: Norvegia 16.500 Danimarca 11.500 Svizzera 10.800 Svezia 9.600 USA 9.200 Italia 8.300 Belgio 8.200 Canada 7.700 Austria 7.600 Media Europa Occidentale 10.400 (Human Development Report 2004) Diritto alla salute. I determinanti sociali Il 6 novembre scorso il ministro inglese della sanità, Alan Johnson, ha annunciato che un gruppo di lavoro dovrà operare perché i principi indicati dalla Commissione sui determinanti sociali della salute siano trasformati in politiche concrete. Lancet (2008;372:1607) commenta: “Gap in information should not be an excuse for inaction”, e si appella alla società civile perché spinga i governi inattivi. Riportiamo qui di seguito un passo del Report della Commissione che riguarda i bambini: “A child’s early environment has a vital impact on the way the brain develops. The more stimulating the environment, the more connections are formed in the brain, and the better the child thrives in all aspect of the life: physical development, emotional and social development, and the ability to express himself or herself and acquire knowledge. While physical health and nutrition are important, a young child needs to spend its time in caring, responsive environment that protect from inappropriate disapproval and punishment. Children need opportunities to explore the world, to play, and to learn how to speak and listen to others”. E in Italia? (Htpp://www.who.int/social_determinants/speech/en/print.html/).

Regioni più o meno gettonate Le Regioni che incassano di più dalla mobilità sanitaria sono nell’ordine la Lombardia con 446,5 milioni di euro, l’Emilia Romagna con 329 milioni, la Toscana con 106,3 milioni e il Veneto con 101,5 milioni. Quelle che pagano di più perché i loro pazienti emigrano verso altre Regioni sono la Campania con 297,7 milioni, la Calabria con 229 milioni, la Sicilia con 204,3 milioni e la Puglia con 184 milioni (Il Sole 24ORESanità 2008;08:11-17). Polmonite killer Ogni anno nel mondo muoiono di polmonite 2 milioni di bambini sotto i 5 anni; si tratta del 20% di tutte le morti nei Paesi poveri. Si muore più di polmonite che di AIDS, tubercolosi, malaria, morbillo messi insieme (Lancet 2007;369: 1147). Basterebbe l’uso dell’ossigeno per salvare il 35% di queste vite (Lancet 2008;372:1278). Progetto BIPP L’Associazione Pediatri in Gruppo (APeG) ha ufficializzato l’apertura in consultazione all’archivio BIPP anche a chi non è socio APeG. BIPP, acronimo di Bambini di Impegno Professionale Particolare, è un archivio permanente dei pazienti con malattia cronica grave e rara, costruito da alcuni soci dell’APeG. Al suo interno vengono riportati in modo esaustivo i percorsi sanitari, riabilitativi e sociali dei bambini con malattia cronica complessa. Non vuole essere una semplice raccolta dati, ma un archivio che cresce e si modifica nel tempo, perché può essere in ogni momento consultato, corretto e arricchito. Dovendone riservare l’accesso a operatori sanitari, per poter consultare l’archivio, anche senza essere socio APeG, è necessario iscriversi al sito www.apeg.it. Lingua e sapori Non è vero, come si pensava finora, che ci sono Regioni distinte nella lingua che rilevano i diversi sapori (l’amaro alla base, il salato ai margini, il dolce e l’acido alla punta). Ogni gemma incastonata nelle papille gustative contiene cellule capaci di captare tutti i diversi sapori (Le scienze 2008;10:100).u 25

Quaderni acp 2009; 16(1): 26-28

Esistono prove dell’efficacia dei plantari nel piede piatto? Franco Raimo, Mara Tommasi Pediatri di famiglia, APCP Verona Con la collaborazione del “Gruppo scenari” di Quaderni acp, coordinato da Maria Francesca Siracusano e Antonio Clavenna Abstract

Are there real evidences regarding the use of arch support in flatfeet? A preventive use of arch support is a frequent practice, with social and economical impacts, in children with flatfeet. In order to verify the efficacy of orthotic devices we have analyzed literature. All the RCTs and a guideline found were methodologically weak. Results concluded for a weak evidence on the efficacy of arch support for a problem which naturally evolves toward recovery. In asymptomatic flexible flatfoot arch support prescriptions are not useful. We could thus avoid unjustified costs. Quaderni acp 2009; 16(1): 26-28 Key words Flatfoot. Flexible flatfoot. Arch Support

L’utilizzo di plantari, a scopo preventivo, correttivo e di compenso, nei bambini portatori di piede piatto è frequente, con un conseguente e importante impatto sociale ed economico. Abbiamo analizzato la letteratura disponibile per verificare l’efficacia dell’intervento con plantari. Una linea guida e gli RCTs rintracciati risultano metodologicamente alquanto deboli. I risultati erano comunque concordi nel concludere per una non dimostrata efficacia dei plantari nell’affrontare un problema che tende a risolversi naturalmente. Nel piede piatto flessibile “non sintomatico” è utile consigliare solo il controllo clinico dell’evoluzione spontanea evitando la prescrizione di plantari. Potremo così contribuire alla diminuzione di una voce di spesa ingiustificata. Parole chiave Piede piatto. Piede piatto flessibile. Plantare

Scenario clinico L. è un bambino che diviene mio paziente a 7 anni dopo un trasferimento. Viene a una prima visita ambulatoriale. All’esame obiettivo presenta un’alterazione dell’appoggio plantare: gli è stato diagnosticato un “piede piatto flessibile”. La madre dice di essere preoccupata per questo sintomo e aggiunge che il padre del bambino ha lo stesso problema. Circa un anno fa ha fatto effettuare una visita fisiatrica; sono stati prescritti plantari di sostegno della volta del piede. Vorrebbe continuare il trattamento e chiede di potere ripercorrere l’iter che consente la prescrizione del plantare. Mi propongo di verificare se esistono evidenze scientifiche che supportino il trattamento.

Background L’evoluzione naturale di un piede normale prevede che vada incontro tra i 3 e i 7 anni a un appiattimento fisiologico dovuto alla posizione in valgo del calcagno che è a sua volta effetto della lassità muscolo-ligamentosa, considerata fisiologica in questa età del bambino [1]. Dopo il 7° anno il piede assume un’arcata conca-

va ed entra in contatto con il suolo con la porzione anteriore, laterale e posteriore della superficie plantare [2]. Per “piede piatto lasso” si intende un piede che appoggia al suolo con tutta, o gran parte, la sua superficie plantare e con il calcagno pronato, cioè deviato in valgismo rispetto alla tibia. L’80% dei piedi piatti lassi si normalizza, il 20% può evolvere verso il piede piatto dell’adolescenza, che si osserva tra i 7 e i 13 anni. Il piede piatto è classificato in [1-2]: a. piede piatto funzionale, lasso, plastico: è tale solo sotto carico ed è reversibile in punta di piedi; b. piede piatto contratturato (la contrattura è dei muscoli peronei), doloroso: è correggibile in narcosi; c. piede piatto strutturato: non si corregge in alcuna maniera. La classificazione anglosassone distingue: a. piede piatto flessibile asintomatico; corrisponde al piede piatto lasso della classificazione italiana. Se invece si accompagna a un grado variabile di deformità ed è doloroso, viene definito piede piatto flessibile sintomatico;

b. piede piatto rigido; presenta un arco plantare ridotto sia in scarico che sotto carico, e può essere anch’esso asintomatico o sintomatico; è sintomatico quando è doloroso e comporta impotenza funzionale. Pfeiffer e coll., nel 2006, hanno condotto uno studio con l’obiettivo di stabilire la prevalenza del piede piatto in una popolazione di 835 bambini tra 3 e 6 anni [3]. È stata riscontrata una prevalenza di piede piatto flessibile del 44%, e di piede piatto definito dagli Autori come patologico inferiore all’1%. Dai dati riportati si evidenzia: a) che la prevalenza del piede piatto flessibile decresce in modo significativo con l’età (54% a 3 anni e 24% a 6 anni: p<0,001), b) che è significativamente maggiore nei maschi e correla con sovrappeso e obesità. Il 10% della popolazione dei bambini arruolati nello studio aveva un plantare. L’Autore conclude che più del 90% dei trattamenti effettuati si è rivelato non necessario [3]. In Italia il plantare costruito su misura e inserito all’interno della calzatura viene prescritto nell’intento sia di prevenire che di correggere o compensare (plantari preventivi, correttivi e di compenso). L’impatto sociale ed economico di questo intervento è molto rilevante: ogni anno sono costruiti 10 milioni di plantari; il costo medio di un plantare in regime di convenzione si aggira oggi sui 100 euro; il SSN spende circa 20.656.000 euro all’anno per il rimborso della spesa sostenuta dai cittadini italiani per i plantari [2]. Il problema non è solo italiano. In Spagna, nel 1999, nella sola provincia di Malaga, 28.167 bambini tra i 4 e i 13 anni stavano ricevendo trattamenti con scarpe ortopediche e/o con plantari, per una spesa sanitaria pari a 3.421.000 euro [4]. Sulla base di queste informazioni decido di consultare la letteratura alla ricerca di evidenze sull’efficacia del trattamento con plantari nel bambino con piede piatto.

Per corrispondenza:

Maria Francesca Siracusano e-mail: marsirac@tin.it

scenari

TABELLA

Quaderni acp 2009; 16(1)

1: EFFICACIA DEL TRATTAMENTO

Studio Wenger et al 1989 RCT prospettico Dpt. di Ortopedia Univ. San Diego

Popolazione

Intervento

129 bb 1-6 anni

– Gruppo I Controlli: 31

Inviati dal pediatra

– Gruppo II Scarpe ortopediche: 32 – Gruppo III Helfet heel-cup 35

Outcomes

Follow-up

– Miglioramento clinico Valutato con punteggio

31 perduti al followup.

Miglioramento in tutti i 4 gruppi

98 seguiti con controllo clinico e radiologico a 3, 6 mesi e 3 anni

Nessuna differenza statisticamente significativa fra i 4 gruppi

– Miglioramento radiologico Valutato sugli angoli in Rx in LL.

Risultati

– Gruppo IV Inserti in plastica 31

La domanda in tre parti Nei bambini con piede piatto [POPOLAZIONE] l’utilizzo del plantare [INTERVENTO] è efficace nella correzione del difetto e nell’evitare l’intervento chirurgico? [OUTCOME]

Strategia di ricerca La ricerca di revisioni sistematiche sulla Cochrane Library utilizzando il termine MeSH “flatfoot” non trova revisioni sistematiche, ma 15 RCTs. La difficoltà incontrata nel ricercare la letteratura è dovuta al fatto di non trovare il termine anglosassone che si adatta al nostro “plantare”: è stato chiesto aiuto anche a uno specialista ortopedico che ha confermato tale difficoltà, forse legata al fatto che la pratica dell’uso del plantare sembra essere soprattutto diffusa nei Paesi latini e non in quelli anglosassoni. È stato quindi utilizzato il termine “arch support” che è contenuto negli articoli citati nel background. Su PubMed con il termine MeSH “flatfoot,” e “arch support” come testo libero si trovano 12 articoli molto datati e indicizzati come “Journal article”. Con una ricerca che utilizza “flatfoot”, e comprende anche i subheadings prevenzione e terapia, e con LIMITS: Randomized Controlled Trial, Clinical Trial e Practice Guideline, non mettendo limiti di età per non perdere eventuali studi che valutino l’efficacia degli interventi effettuati su bambini in una popolazione divenuta poi adulta, si trovano 18 articoli. Esclusi quelli non pertinenti, si seleziona una linea guida e 4 RCT [5-10]. Due di questi sono stati pubblicati nel 1993 e se ne reperiscono

solo gli abstract: non è quindi possibile valutarne criticamente i risultati [7-8]. I trial valutano il cambio nelle linee di forza durante la deambulazione con e senza plantari; si tratta di outcome surrogati e con scarsa ricaduta clinica. Restano pertanto da analizzare le linee guida e un RCT [5-10].

Risultati La linea guida di Harris e coll., pubblicata dalla National Guideline Clearinghouse, è stata commissionata da American College of Foot and Ankle Surgeons [5]. È recente (2004), ma di qualità insoddisfacente: non sono indicati i metodi di ricerca delle evidenze, e le raccomandazioni sono basate sul consenso clinico di esperti, e non, come dovrebbe essere, su gradi di evidenza. Gli Autori esaminano diagnosi e trattamento. L’indicazione terapeutica per il piede piatto flessibile è di seguirne l’evoluzione clinica. Se permane asintomatico, non necessita di trattamento; se diviene sintomatico (dolore e causa di impotenza funzionale), va trattato. Il trattamento iniziale del piede piatto flessibile sintomatico prevede riposo e terapia farmacologica antinfiammatoria. Eventuali comorbilità come obesità, lassità legamentosa o ipotonia, devono essere identificate e affrontate. Gli Autori raccomandano interventi di stretching e ortesi, senza dare alcuna ulteriore precisazione. In mancanza di risposta clinica si rifà il punto della situazione. Una volta esaurite tutte le possibilità non chirurgiche, si comincia a prendere in esame l’intervento. Il piede piatto rigido è destinato al trattamento chirurgico.

Nello studio di Wenger e coll., del 1989, la popolazione studiata era costituita da 129 bambini, di età tra 1 e 6 anni, inviati dai pediatri al Dipartimento di Ortopedia dell’Università di San Diego con diagnosi di piede piatto flessibile e seguiti prospetticamente [6]. Si tratta quindi di bambini molto piccoli. Gli Autori spiegano di aver inserito bambini di questa età perché all’epoca si suggeriva il trattamento precoce nel timore che il danno potesse essere irreversibile. I bambini erano suddivisi in tre gruppi di trattamento e uno di controllo (tabella 1). Dei 129 bambini arruolati 98 terminarono lo studio: tutti, sia che fossero controlli o trattati, migliorarono ai controlli clinici (eseguiti da un chirurgo cieco rispetto al trattamento) e radiologici; nessuna differenza statisticamente significativa tra i 4 gruppi. Questo suggerisce l’evoluzione spontanea verso la guarigione.

Conclusioni La linea guida e i trial clinici reperiti con la ricerca sono metodologicamente di qualità molto modesta e arruolano popolazioni di numerosità insufficiente. Lo studio di Wenger è piuttosto datato, ma evidenzia che il piede piatto nei primi 6 anni di vita evolve naturalmente verso la guarigione [6]. Anche gli articoli di revisione sull’argomento concludono per l’inefficacia di un trattamento con plantari per un piede flessibile asintomatico, e per un intervento terapeutico motivato solo dal peggioramento e dalla comparsa di dolore [1-3]. 27

scenari

Il suggerimento per la madre di L. è quindi di effettuare controlli clinici che confermino l’evoluzione favorevole del problema. u

Cosa abbiamo imparato 왘 Fino a 7 anni il piede non ha ter-

minato il suo sviluppo. 왘 In presenza di un piede piatto funzionale lasso (per la classificazione italiana) o flessibile (per la classificazione anglosassone) è utile consigliare solo il controllo clinico rispetto all’evoluzione naturale. 왘 L’efficacia del plantare non è provata dalla letteratura disponibile. 왘 I pediatri in base a quanto suggerito dall’analisi critica della letteratura, possono contribuire a evitare la prescrizione dei plantari eliminando una voce di spesa che appare ingiustificata.

Bibliografia [1] Taglialavoro G, Maranzana G, Longo G. Il piede piatto e l’ansia della prevenzione. Medico e Bambino 2001;8,537-40. [2] Taglialavoro G. Piede piatto e plantari. Rilevanza clinica ed evidenza scientifica. Medico e Bambino 2004;11,689-94. [3) Pfeiffer M, Kotz R, Ledl T, et al. Flexible flat feet in children: a real problem? Pediatrics 2006; 118:634-9. [4] Garcia-Rodriguez A, Martin-Jimenez F, Carnero-Varo M, et al. Flexible flat feet in children: a real problem? Pediatrics 1999;103 e 84. [5] Harris EJ, Vanore JV, Thomas JL, et al. Diagnosis and treatment of pediatric flatfoot. J Foot Ankle 2004;43:341-73. [6] Wenger DR, Mauldin D, Speck G, et al. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg Am 1989;71:800-10. [7] Capasso G. Dynamic varus heel cup: a new orthosis for treating pes planovalgus. Ital J Orthop Traumatol 1993;19:113-23. [8] Niedzielski K, Zwierzchowski H. Evaluation of the effect of therapeutic exercise and supination shoe insert on static flatfoot in children. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 1993;58:46-51. [9] Leung AK, Mak AF, Evans JH. Biomedical gait evaluation of the immediate effect of orthotic treatment for flexible flat foot. Prosthet Orthot Int. 1998 22:25-34. [10] Miller CD, Laskowski ER, Suman VJ. Effect of corrective rearfoot orthotic devices on ground reaction forces during ambulation. Mayo Clin Proc 1996;71(8):757-62.

Associazione Culturale Pediatri

GLI ARGONAUTI X In viaggio per Itaca: ripartire dai bambini Messina, 7-9 maggio 2009 Giovedì ore 15,30-19,30 15,30 La casa ecologica (Cacciola) 16,15 Inquinamento e salute infantile: l’Ilva di Taranto (Moschetti) L’inquinamento da… mafia (Lococo) Educazione alla legalità (Speri) Interventi precoci di sostegno alla genitorialità (Siracusano) “Be Happy!” Dal bambino conteso al bambino condiviso (Scillieri) 19,15 Cosa ci portiamo a casa (Panizon) Venerdì ore 9,00-13,00 09,00 CASI CLINICI: Flash di dermatologia (Rana) 09,20 Gli screening neonatali – Esperienze a Messina: renale (Mammì), anche (Silvestro), audiologico (Aversa) – Il punto su (Baronciani) 12,30 CASI CLINICI nel cassetto 14,30 CASI CLINICI: I segni che parlano 15,00 La Care di mamma e neonato – In Tin (Cacace) – Come le pratiche del parto possono influenzare l’allattamento (Negri) – Apgar a 10 minuti e oltre (Volta) – Costruire una rete (Speri) 18,30 CASI CLINICI: I segni che parlano Sabato ore 9,00-13,00 09,00 CASI CLINCI: Flash di dermatologia (Rana) 09,20 Dove c’è troppo da mangiare – cosa può nascondere l’obesità (Messina) – a cosa può portare? (Nobili) – pubblicità che ingrassa (Cattaneo) – cosa può fare il pediatra (D’Andrea) Dove ce n’è poco… (Magazzù) – L’esperienza africana (Greco) 12,00 Collegamento on-line con le Filippine (Mammì) Sabato ore 14,00-19,00 14,00 CASI CLINCI: Una febbre che persiste (Crisafulli) 14,45 Patologie del fegato metaboliche (Fiumara) 15,30 e… non metaboliche (Maggiore) 16,30 Far meglio con meno nella cura della pelle del bambino e… l’ultima novità (Bonifazi) 18,00 Il piacere in pediatria (Panizon) II CONCORSO FOTOGRAFICO PASQUALE CAUSA “Ripartiamo dai bambini” Le foto, inerenti ai temi del Convegno, dovranno essere inviate alla Segreteria Organizzativa Per il regolamento consultare www.acp.it Segreteria Organizzativa: Sunmeetings, via XXVII Luglio,1 – 98123 Messina Tel. 0902929379 – cell. 3497713672 – fax 0906510803 e-mail: info@sunmeetings.com

Quaderni acp 2009; 16(1): 29

Ambiente e salute. I rischi da pesticidi, e un invito all’azione per i medici Giacomo Toffol Pediatra di famiglia, ASL Asolo (TV)

Parole chiave Cambiamento climatico. Pesticidi. DDT. Sviluppo neurologico

I rischi da pesticidi I pesticidi organoclorurati, come il DDT, sono inquinanti organici che persistono nell’ambiente, si accumulano nella catena alimentare e si possono dosare nel sangue umano anche a distanza di anni dal loro utilizzo. Nel 2001 sono stati banditi da più di 90 Paesi perché responsabili di danni importanti nell’uomo. I pesticidi organofosfati sono ampiamente usati sia in agricoltura sia nelle abitazioni. L’esposizione a queste sostanze può avvenire, sia in utero sia nel periodo postnatale, attraverso la dieta e il contatto con l’ambiente. Lo sviluppo del sistema nervoso fetale e neonatale è particolarmente vulnerabile all’esposizione a questi due gruppi di sostanze. Un recente articolo presenta alcuni risultati di uno studio di coorte longitudinale (CHAMACOS: Center for the Health Assessment of Mothers and Children of Salinas) su bambini di Salinas in California, quindi su una popolazione a rischio, residente in un’area agricola vocata all’orticoltura in cui vengono usate annualmente circa 250 tonnellate di pesticidi [1]. Lo studio ha analizzato l’associazione tra sviluppo neurologico dei bambini e il livello ematico materno di DDT (pesticida organoclorurato) e del suo metabolita DDE e con dosaggio dei metaboliti urinari materni dei pesticidi organofosfati. Sono state seguite 601 donne gravide in gran parte della popolazione immigrata messicana. La maggioranza delle donne proveniva da famiglie di agricoltori: l’84% coabitava con almeno un lavoratore agricolo e il 44% lavorava in agricoltura in gravidanza. L’esposizione ai pesticidi è stata stimata mediante misurazione su campioni biologici, misurazioni ambientali, informazioni ricavate da questionari e interviste domiciliari e mediante dati provenienti dai report governativi sull’uso dei pesticidi. Lo sviluppo neurologico è stato Per corrispondenza:

Giacomo Toffol e-mail: giacomo@giacomotoffol.191.it

valutato con la scala di Brazelton (BNBAS), la scala di Bayley dello sviluppo mentale e psicologico infantile (BSID II) e attraverso le risposte delle madri a un questionario (Child Behaviour Checklist) alle età di 6, 12 e 24 mesi di vita. Tra i principali risultati si segnalano, per i pesticidi organoclorurati, una correlazione inversa tra il livello materno di DDE e l’indice di sviluppo complessivo psicomotorio a 6 e a 12 mesi, e l’indice di sviluppo mentale a 24 mesi. Per i pesticidi organofosfati sono emerse correlazioni importanti tra i livelli dei loro metaboliti nelle urine materne in gravidanza e il numero dei riflessi anormali misurati con la scala BNBAS e una riduzione significativa dei punteggi dell’indice di sviluppo mentale a 24 mesi. Questi risultati aggiungono altre prove della tossicità dei pesticidi sulle fasi precoci dello sviluppo del cervello umano.

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Rischi da cambiamento climatico Uno dei problemi che diverrà sempre più importante per la salute è il cambiamento climatico. Siamo vicini alla soglia critica di aumento di due gradi del riscaldamento globale e di 450 ppm di emissioni di CO2. È necessario agire subito per stabilizzare le emissioni ed evitare gravi cambiamenti climatici. Secondo gli Autori di un editoriale del BMJ i medici sono ancora i professionisti di cui la gente si fida di più [2]. Se solo tre pazienti ogni settimana riducessero le loro emissioni di carbonio di appena il 5% a seguito di informazioni ricevute dai medici, ogni medico potrebbe far risparmiare 15 t di carbonio all’anno oltre a ottenere un miglioramento globale della salute. Ecco le 10 azioni pratiche su cui ogni professionista della salute dovrebbe impegnarsi: 1. Informarsi sul cambiamento climatico e sui benefici per la salute delle azioni per contrastarlo. 2. Sensibilizzare i propri pazienti sul fatto che una miglior dieta e maggiore movimento miglioreranno la loro salute e ridurranno le loro emissioni di carbonio. 3. Utilizzare meno energia attraverso un miglior isolamento delle abitazio-

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ni, e riducendo l’utilizzo di beni e di servizi non indispensabili [3]. Usare meno l’automobile; camminare di più; usare i mezzi pubblici; tenere riunioni in tele-videoconferenza o webcasting; ridurre la partecipazione a conferenze internazionali [3]. Influenzare i menu richiedendo ovunque prodotti locali, meno carne e meno alimenti elaborati [3]. Bere acqua di rubinetto. Fare advocacy per ottenere un miglior isolamento nelle abitazioni utilizzando le sovvenzioni disponibili. Sostenere un’equa distribuzione delle possibilità di emissione di carbonio con l’appoggio a gruppi di lavoro quali “Contraction and Convergence”. Favorire il controllo della popolazione promuovendo l’alfabetizzazione e la possibilità delle donne di controllare le nascite: International Planned Parenthood Federation, Marie Stopes International. Essere un modello di riferimento: mettere il cambiamento climatico all’ordine del giorno di tutte le riunioni mediche e di reti professionali. Far valere la propria influenza su tutti i professionisti perché aderiscano a organizzazioni impegnate su questo fronte: Climate and Health Council, Health and Sustainability Network. u

Bibliografia [1] Eskenazi B, Rosas LG, Marks AR, et al. Pesticide toxicity and the developing brain Basic Clin Pharmacol toxicol 2008;102: 228-36. [2] Griffiths J, Hill A, Spiby J, et al. Ten pratical actions for doctors to combat climate change. BMJ 2008;336:1507. [3] Il 22% delle emissioni di gas serra è causato dall’allevamento animale. Un obiettivo è dimezzare il consumo di carne nei Paesi ad alto reddito. Camminare o utilizzare la bicicletta anziché l’automobile, dimezzare i propri voli e promuovere l’isolamento delle case e degli edifici lavorativi avrebbe un grande impatto. Queste azioni, diffuse a tutta la popolazione, contribuirebbero a mantenere le emissioni di biossido di carbonio al di sotto della soglia critica di 450 ppm.

Quaderni acp 2009; 16(1): 30-31

Scandalo degli alimenti contaminati da melamina e oltre Adriano Cattaneo Epidemiologo, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste Abstract

Melamine contaminated food scandal and beyond Melamine is an organic compound at high nitrogen content, it is intentionally added to foods, to artificially inflate the reading for protein levels; it is not a food additive approved by the Codex Alimentarius. The Author focuses on the recent scandal that has involved China and some baby food manufacturers. This scandal is only the tip of an iceberg. We must reflect on the regulatory mechanisms of the food market in the globalization context. The reader is invited to consider the continuing violations of the international “WHO/UNICEF Code of marketing of breast-milk substitutes” and of the most elementary workers and consumers rights. Quaderni acp 2009; 16(1): 30-31 Key words Melamine. Human rights. Baby food. Contamination feed La melamina è un composto usato nell’industria; essendo ricca in azoto, può essere aggiunta agli alimenti per aumentare, solo in apparenza, il contenuto proteico; non è approvato come additivo degli alimenti dal Codex Alimentarius. L’Autore fa il punto sul recente scandalo che ha visto coinvolte la Cina e alcune ditte produttrici di alimenti per l’infanzia. Il fenomeno è solo la punta di un iceberg che ci deve far riflettere sui meccanismi che regolano le leggi del mercato degli alimenti nell’ambito della globalizzazione. Il lettore viene invitato a riflettere sulle continue violazioni del Codice Internazionale OMS/UNICEF sulla commercializzazione dei sostituti del latte materno e dei più elementari diritti dei lavoratori e dei consumatori. Parole chiave Melamina. Diritti umani. Alimenti per l’infanzia. Contaminazione alimentare La melamina La melamina è un composto chimico di sintesi usato nell’industria, come resina in combinazione con la formaldeide, per rendere più resistente la plastica di molti prodotti (piani e utensili da cucina ecc.) [1]. Essendo ricca di azoto, la melamina può essere aggiunta al latte per farne aumentare, solo in apparenza, il contenuto proteico; ciò è possibile perché le analisi che misurano la concentrazione proteica negli alimenti si basano sulla misurazione dell’azoto totale. Lo si fa per mascherare una frode di annacquamento del latte, o quando il latte ha all’origine una concentrazione di proteine inferiore a quella richiesta dall’acquirente. La melamina non è approvata come additivo negli alimenti dal Codex Alimentarius FAO/OMS, né dalla Commissione Europea o da altre autorità nazionali; se si combina con acido cianurico, dà luogo a cianurato di melamina, un composto altamente tossico per il rene [2]. I responsabili primari di questa frode Per corrispondenza:

Adriano Cattaneo e-mail: cattaneo@burlo.trieste.it

sono i fornitori di materia prima, latte vaccino, per l’industria del latte artificiale. Il mercato di questa materia prima è globale, e non c’è quindi da stupirsi se un latte contaminato da melamina è stato usato in Cina anche da altri produttori e per altri prodotti derivati del latte, e se ha passato i confini della Cina per essere usato in altri Paesi. Solo a titolo di esempio, la ditta neozelandese Fonterra (vedi sotto) fornisce materia prima anche alla Nestlè e alla Wyeth, due note produttrici di alimenti per l’infanzia [3]. Probabilmente, e contrariamente a quella cinese, la materia prima neozelandese non è contaminata da melamina, ma è importante sapere che la provenienza dei vari ingredienti dei latti artificiali è globale. La ditta cinese Sanlu, maggiormente implicata nello scandalo, e la neozelandese Fonterra, che della Sanlu possiede oltre il 40% delle azioni, sono finite sotto inchiesta per non aver controllato la filiera dei fornitori e la catena di produzione, e aver così permesso a un latte artificiale

(e a chissà quanti altri prodotti derivati del latte), contaminato da una sostanza pericolosa per la salute, di essere immesso sul mercato in grande quantità. Le due ditte sono ancor più responsabili, visto che le prime segnalazioni degli effetti negativi sulla salute di quel latte artificiale risalgono al 2007, qualche certezza in più sulle cause del danno è del marzo 2008, e la certezza assoluta risale all’inizio di agosto, in coincidenza con l’inaugurazione delle Olimpiadi di Pechino. C’è da dire che anche la Nestlè, nel 2005, tenne nascosta per mesi, in Italia e in altri Paesi europei, la notizia che il suo latte artificiale era contaminato da Isopropil Tio Xanhone (ITX). Tutto il mondo è paese. L’atteggiamento cinese È certamente riprovevole l’atteggiamento tenuto dal governo cinese, non solo per aver contribuito, con Sanlu e Fonterra, a tenere nascosta la notizia (e forse ha suggerito a Sanlu e Fonterra di tenerla nascosta), ma anche per non aver applicato attraverso i suoi ministeri i dovuti controlli di qualità su tutto il ciclo produttivo. Inoltre il governo cinese non ha protetto come doveva, e come si è impegnato a fare votando nel 2002 a favore della Strategia Globale per l’Alimentazione dei Lattanti e dei Bambini dell’OMS, l’allattamento al seno. Ma anche in questo caso tutto il mondo è paese. Le vittime della contaminazione e le loro famiglie sono molto probabilmente povere (anche in Cina i ricchi sono meno soggetti alle conseguenze del libero mercato). Sono decine di migliaia i bambini colpiti, migliaia probabilmente quelli colpiti in modo grave, quattro finora i morti notificati. Ma potrebbero essere di più: qualche decina? Sono tanti, ma sono molto meno dei bambini che si ammalano e muoiono perché non sono allattati al seno e sono quindi alimentati con latte artificiale “sano”, non contaminato da melamina o da altre sostanze chimiche o

il punto su

da batteri come l’Enterobacter sakazakii (responsabile di decessi in Belgio e in Francia negli ultimi anni) o la Salmonella kedougou (latti artificiali della ditta Sanutri confiscati in Spagna nell’agosto 2008 dopo aver infettato una trentina di bambini) [4-5]. Secondo l’UNICEF, in Cina nascono circa 17,5 milioni di bambini all’anno; oltre 415.000 muoiono prima dei 5 anni d’età; di questi, quasi 350.000 prima di compiere un anno [6]. Sempre secondo l’UNICEF, i bambini allattati esclusivamente al seno nei primi 6 mesi sono circa il 50%; secondo il Ministero della Salute cinese, tra le famiglie povere questa percentuale scende al 38% (era il 62% nel 2000) [7]. Circa il 10% dei bambini cinesi soffre di denutrizione moderata o grave. Nelle aree rurali oltre il 30% della popolazione non ha accesso ad acqua potabile. Secondo fonti autorevoli come Lancet, potrebbero essere attribuite alla mancanza di allattamento al seno, e quindi al latte artificiale, il 13% delle morti sotto i 5 anni: stiamo parlando di una cifra che si aggira attorno ai 50.000 morti all’anno per la Cina. Questi decessi, in maggioranza per diarrea e polmonite, non sono che la punta dell’iceberg; sono milioni i casi di malattia per mancato allattamento al seno, centinaia di migliaia i casi gravi [8]. Ci allarmiamo, giustamente, per i molti bambini ammalati e i pochi morti da latte artificiale con melamina, al punto da mettere sotto accusa addirittura tutto il sistema produttivo cinese (mentre nessuno ha messo sotto accusa l’intero sistema produttivo italiano per il latte all’ITX o quello spagnolo per il latte alla salmonella). Non ci allarmiamo, invece, per i 50.000 morti all’anno e i milioni di bambini ammalati da latte artificiale senza melamina. Com’è possibile che siamo diventati così ciechi! D’altro canto, che in Cina le donne lavorino 12 ore al giorno, 6 giorni alla settimana, senza alcuna protezione conviene ai nostri investitori in quel Paese. Conviene anche a noi consumatori, possiamo acquistare prodotti a basso prezzo. E che in Cina succeda quanto sopra conviene anche alle multinazionali dell’alimentazione infantile: più donne con difficoltà ad allattare vuol dire più donne ben disposte nei confronti del marketing dei sostituti del latte materno. Le multinazionali di cui sopra, Nestlè e Danone in te-

Quaderni acp 2009; 16(1)

sta, imitate dai concorrenti locali, Sanlu in primis, hanno trovato in Cina una sorta di bengodi: mercato immenso e deregolato, o regolabile a piacere, nel quale si possono violare senza ostacoli, con la compiacenza del governo, il Codice Internazionale OMS/UNICEF sulla commercializzazione dei sostituti del latte materno. Possono donare latte artificiale agli ospedali, per indurli all’uso; possono inondare sistema sanitario e media di pubblicità diretta e indiretta; possono fare regali, di piccolo e di grande valore, agli operatori sanitari per conquistarne la riconoscenza; possono regalare cd musicali ai clienti più fedeli; possono usare false asserzioni quali “rende vostro figlio più intelligente” o “aiuta a costruire il suo sistema immunitario” per vendere di più [9]. Diminuisce di conseguenza l’allattamento al seno; aumentano morte e malattia. E noi silenziosi, ci svegliamo solo quando un incidente alla melamina interrompe la “normalità” dei quotidiani attentati contro il latte materno e dei conseguenti 50.000 mila morti all’anno, in Cina. Nel mondo ben oltre un milione. u

Bibliografia [1] Land of milk and money. The Economist, Oct 3rd 2008. [2] WHO. Melamine and cyanuric acid: toxicity, preliminary risk assessment and guidance on levels in food. Geneva: WHO, 2008. [3] Scandal taints Fonterra. By Rod Oram, Sunday Star Times, Sunday, 21 September 2008. [4] Bowen AB, Braden CR. Invasive Enterobacter sakazakii disease in infants. Emerg Infect Dis 2006;12:1185-9. [5] Soler P, Herrera S, Rodríguez J, et al. and on behalf of the National Surveillance Network of Spain. Nationwide outbreak of Salmonella enterica serotype Kedougou infection in infants linked to infant formula milk. Eurosurveillance 2008, Volume 13, Issue 35, 28 August 2008. [6] Unicef. State of the World Children 2008. New York, Unicef, 2008. [7] In China, parents pay a premium to hire wet nurses. By Geoffrey Fowler and Juliet Ye. Wall Street Journal, September 24, 2008. [8] Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and the Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003;362:65-71. [9] Breaking the rules, stretching the rules. Penang, ICDC, 2007.

COME ISCRIVERSI O RINNOVARE L’ISCRIZIONE ALL’ACP La quota d’iscrizione per l’anno 2009 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per gli infermieri e per i non sanitari. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri via Montiferru, 6, Narbolia (OR), indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. Per iscriversi la prima volta, dopo aver versato la quota come sopra indicato, occorre inviare una richiesta (fax 079 3027041 oppure e-mail: segreteria@acp.it) con cognome, nome, indirizzo e qualifica. Gli iscritti all’ACP hanno diritto di ricevere la rivista Quaderni acp e, con apposita richiesta all’indirizzo info@csbonlus.org, la Newsletter bimestrale La sorveglianza della letteratura per il pediatra e la Newsletter FIN DA PICCOLI del Centro per la Salute del Bambino. Hanno anche diritto a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino e sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Possono usufruire di numerose iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione, e altre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una descrizione più completa si può visitare il sito www.acp.it.

vaccin

Quaderni acp 2009; 16(1): 32

Attenti ai trabocchetti, alle trappole e alle bufale Luisella Grandori Responsabile prevenzione vaccinale ACP

Parole chiave Integrità. Industria. Ricer-

ca. Sponsorizzazione. Responsabilità Il primo “allarme rosso” per l’indipendenza e l’integrità della ricerca biomedica venne lanciato nel 2001 dai direttori delle 11 maggiori riviste internazionali, con un editoriale congiunto che denunciava l’ingerenza delle aziende sponsor e degli interessi di mercato [1]. La preoccupazione ha superato il livello di guardia dopo il caso Vioxx, che ha sollevato il sipario su vicende sconcertanti: dalla manipolazione di dozzine di pubblicazioni all’occultazione di dati sulla sicurezza, fino agli autori fantasma (ghost writers) e ospiti (guest autorship) [2]. Richard Smith, ex direttore del British Medical Journal, ha dichiarato che la ricerca medica è ormai in gran parte inattendibile, e Marcia Angell, ex direttore del New England Journal of Medicine, ha definito la ricerca sponsorizzata dall’industria un sistema guasto [3]. Gran parte degli studi sui vaccini è finanziata dalle industrie che li producono. Esistono forme di censura nella ricerca supportata da agenzie governative o di altra natura, specie se i risultati di uno studio appaiono in contraddizione con la politica corrente [1]. Come dobbiamo quindi leggere un articolo sulle vaccinazioni per non cadere in qualche trabocchetto? Partendo dalle indicazioni condivise a livello internazionale, si possono individuare alcuni punti chiave sui quali focalizzare l’attenzione: a) chi ha finanziato la ricerca; b) i conflitti di interesse degli Autori raramente dichiarati nelle riviste italiane, ma ricordando che non esistono provvedimenti per chi non li dichiara o dichiara il falso; c) di chi era la proprietà dei dati, chi li ha elaborati e d) da chi è stato scritto l’articolo [4]. Se queste informazioni non vengono riportate, i risultati andranno letti con grande cautela. Altre volte sarà meglio cestinare addirittura l’articolo, seguendo i divertenti algoritmi riportati sul sito “Attenti alle bufale” (www.attentiallebufale.it), dove si può trovare anche una ricca documentazione tecnica che aiuta a individuare tranelli e trappole metodologiche. Per corrispondenza:

Luisella Grandori e-mail: luisegra@tin.it 32

Proviamo ad analizzare alcuni articoli recenti sulle vaccinazioni alla luce dei criteri che ci insegnano i “buoni maestri”. 왘 Uno studio, comparso su Lancet sull’efficacia del vaccino antirotavirus nei bambini europei, conclude favorevolmente per l’introduzione della vaccinazione [5]. Ma guardando il capitolo dei metodi, si rileva che: a) la definizione di caso è “una diarrea caratterizzata da almeno 3 scariche giornaliere più morbide del normale, con o senza vomito”. Ciò pone seri interrogativi sul significato dei risultati; b) circa i conflitti di interesse 9 dei 10 Autori ne dichiarano di rilevanti e 4 sono dipendenti della Ditta che produce il vaccino; c) l’analisi dei dati e la scrittura dell’articolo sono state curate dalla Ditta stessa. Dati in netto contrasto con le indicazioni per difendere l’integrità della ricerca. 왘 L’articolo sulla vaccinazione antinfluenzale alle madri per proteggere i bambini, pubblicato di recente sul NEnglJMed, riporta nell’abstract conclusioni di sicura efficacia (del 63%) che non appaiono condivisibili per svariati motivi [6]: a) l’intervallo di confidenza (da 5 a 85) è troppo ampio per attribuire certezza al risultato; b) nel paragrafo dei metodi si specifica che la diagnosi di influenza dei bambini era stata effettuata tramite accertamenti di laboratorio, ma più avanti si afferma che il test per l’accertamento virologico non è stato disponibile per tre mesi, senza specificare però come siano stati classificati i casi osservati in quel periodo; c) si afferma che tutti gli Autori si sono resi garanti per la completezza dei dati e delle analisi presentate. Il termine “completezza” non ci dice di chi fosse la proprietà dei dati e neppure chi abbia effettuato le elaborazioni statistiche; d) i risultati dello studio sono riferiti a un periodo troppo breve (agosto 2004dicembre 2005) per poter conferire certezza ai risultati di efficacia della vaccinazione. La grande variabilità dei virus influenzali rende, infatti, assai incerta la corrispondenza tra i ceppi virali contenuti nel vaccino e quelli circolanti. Perciò sono necessari ulteriori studi che comprendano un

numero elevato di stagioni, come dichiara lo stesso articolo nel paragrafo della discussione; e) esiste un conflitto di interesse rilevante per due Autori; f) lo studio è stato finanziato in parte da industrie produttrici di vaccini. Dall’analisi di questo studio deriva un ulteriore avvertimento: non fidarsi mai di quanto riportato negli abstract, ma leggere attentamente soprattutto il capitolo dei metodi. 왘 Un esempio positivo è invece rappresentato dallo studio sull’efficacia (risultata non dimostrabile) dell’antinfluenzale nei bambini minori di 5 anni, pubblicato sugli Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine che, oltre a dichiarare finanziamenti e conflitti di interesse (nessuno da riportare), specifica con estrema precisione il contributo di ciascun Autore (chi ha ideato e condotto lo studio, elaborato e interpretato i dati) e non si rilevano baias nella conduzione e nelle conclusioni della ricerca [7]. Leggere la letteratura scientifica richiede oggi abilità aggiuntive che l’ACP suggerisce ai suoi soci e che ora rafforza con la collaborazione della Cochrane Vaccines Field. La formazione inizierà nel giugno 2009: sarà più difficile farci cadere in trappole o farci credere “bufale”. u

Bibliografia [1] Davidoff F, DeAngelis CD, Drazen JM, et al. Sponsorship, authorship, and accountability. Lancet 2001;358:854-6. Traduzione italiana accessibile a www.cirb. it/appello/appint.doc. [2] De Angelis CD, Fontanarosa PB. Impunging the integrity of medical science: the adverse effects of industry influence. JAMA 2008;299:1833-5. [3] Angell M. Industry-sponsored clinical research. A broken system. JAMA 2008;300:1069-71. [4] Coordinamento per l’integrità della ricerca biomedica. www.cirb.it/appello. [5] Vesikari T, Karvonen A, Prymula R, et al. Efficacy of human rotavirus vaccine against rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in European infants: randomised, double-blind controlled study. Lancet 2007;370:1757-63. [6] Zaman K, Roy E, Arifeen SE, et al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med 2008;359:1555-64. [7] Szilagji PG, Fairbrother G, Griffin MR, et al. Influenza vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age during 2 influenza seasons. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:943-51.

farm

Quaderni acp 2009; 16(1): 33

Aumentano le evidenze contro la profilassi antibiotica delle infezioni delle vie urinarie Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra Centro di Informazione sul Farmaco e la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

La ricerca italiana boccia la profilassi antibiotica delle infezioni delle vie urinarie Le infezioni febbrili del tratto urinario sono eventi abbastanza comuni nei bambini e talora associati al rischio di complicazioni renali. Per ridurre il rischio di recidive viene spesso praticata la profilassi antibiotica, nonostante le evidenze a supporto di questo approccio siano scarse e dibattute. Due RCT italiani, pubblicati su Pediatrics nel corso del 2008, hanno contribuito a documentare la non efficacia della profilassi. Il primo studio, in sette unità operative di pediatria di 7 ospedali italiani, ha valutato l’efficacia della profilassi con cotrimoxazolo (1-2 mg/kg di trimetoprim e 5-10 mg/kg di sulfametoxazolo 1 volta/die) della durata di 2 anni versus nessuna profilassi in 100 bambini di età inferiore a 30 mesi con reflusso vescico-ureterale [1]. Durante 4 anni di follow-up non sono state osservate differenze né per ricorrenze di pielonefrite né per progressione di danno renale. Il secondo studio, un RCT di non-inferiorità, ha confrontato l’efficacia nel ridurre le recidive delle infezioni febbrili del tratto urinario dopo una prima infezione [2]. Il confronto è stato fatto fra non-profilassi versus la profilassi con cotrimoxazolo (15 mg/kg/die) o con amoxicillina e acido clavulanico (15 mg/kg/die) per 12 mesi in 338 bambini di età 2 mesi-7 anni. Nessuna differenza significativa tra la nonprofilassi e la profilassi antibiotica né per il tasso di ricorrenza di infezioni febbrili del tratto urinario durante i 12 mesi di trattamento (end-point principale), né per il tasso di danni renali prodotti dalle infezioni ricorrenti. 1. Pennesi M, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008; 121:e1489-94. 2. Montini G, et al. Prophylaxis After First Febrile Urinary Tract Infection in Children? A Multicenter, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Pediatrics 2008;122:1064-71.

Ceftriaxone e reazioni avverse pediatriche Il ceftriaxone è la cefalosporina di terza generazione per cui è stato segnalato il Per corrispondenza:

Maurizio Bonati e-mail: mother_child@marionegri.it

maggior numero di reazioni avverse pediatriche negli ultimi otto anni (vedi anche Quaderni acp 2008;15:30-32). Tra il gennaio 2001 e l’8 maggio 2008 sono state inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) 126 segnalazioni relative a 65 bambini e 61 bambine; 81 segnalazioni (64%) riguardavano bambini di età 2-11 anni. Nel 49% dei casi la reazione è stata definita grave. Le reazioni osservate hanno coinvolto principalmente la classe sistemico-organica della cute. Tra le reazioni segnalate con maggiore frequenza compaiono orticaria (41), eritemi (14), eruzione cutanea (12), esantema maculo-papulare (10), angioedema (8), shock anafilattico (6) e reazioni anafilattiche (4). È interessante sottolineare che le patologie per cui il farmaco era stato utilizzato apparivano talvolta non appropriate e al di fuori delle indicazioni riportate nella Nota 55 (riguardante l’uso extra-ospedaliero degli antibiotici iniettabili); in 15 casi il farmaco era stato impiegato per faringotonsillite e in 6 per otite media. La mancanza di dati nazionali sul numero di prescrizioni pediatriche non consente di stimare l’incidenza delle reazioni avverse da ceftriaxone; ciò nonostante i dati delle segnalazioni spontanee invitano a utilizzare in modo appropriato questo farmaco, così da evitare di esporre i bambini a rischi non giustificati dai benefici attesi. Agenzia Italiana del Farmaco. Bollettino di Informazione sul Farmaco XV N. 4, 2008.

Beta2-agonisti a lunga durata d’azione: da usare nell’asma solo associati agli steroidi Nella riunione congiunta dell’11 dicembre 2008 il Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee, il Drug Safety and Risk Management Advisory Committee e il Pediatric Advisory Committee della Food and Drug Administration hanno invitato l’agenzia a eliminare l’asma dalle indicazioni d’uso di due beta2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA), salmeterolo e formoterolo, in quanto i possibili rischi (complicanze associate all’asma, morte) sono maggiori dei benefici. Il Comitato si è trovato particolarmente concorde per quanto riguarda l’impiego in età pediatrica: infatti, per l’uso negli adulti la decisione è stata presa a maggioranza, c’è stata invece unanimità nel va-

lutare negativamente il profilo rischi/benefici sotto gli 11 anni di età (1-2). La valutazione degli Advisory Committee non riguarda le associazioni di beta2 a lunga durata d’azione e steroidi inalatori. Per questi ultimi farmaci il comitato ha ritenuto, a stragrande maggioranza, che i benefici fossero maggiori dei rischi. La sicurezza di impiego dell’associazione LABA+steroidi è confermata anche da una metanalisi di 62 studi clinici controllati, che hanno arruolato più di 29.000 pazienti. La metanalisi non ha osservato un aumento della mortalità dovuta ad asma nei trattati con LABA+steroidi rispetto al gruppo di controllo. Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa per quanto riguarda il tasso di ospedalizzazione per asma né per eventi avversi associati all’asma. 1. http://www.fda.gov. 2. Jaeschke R, et al. The Safety of Long-Acting-Agonists among Patients with Asthma Using Inhaled Corticosteroids. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1009-16.

I campioni gratuiti dei medicinali potrebbero essere pericolosi per i bambini Una survey condotta in USA nel 2004 evidenzia che il 5% dei bambini americani ha ricevuto dal medico almeno un campione medicinale gratuito. Fra quelli più distribuiti gli antiallergici/antiasmatici, gli antibiotici e i farmaci per l’ADHD. Per quattro farmaci (atomoxetina, destro-amfetamina, fluticasone/salmeterolo, pimecrolimus) dei 15 più frequentemente distribuiti la Food and Drug Administration ha redatto avvertenze sulla sicurezza con aggiunta di un Black Box Warning sul foglietto illustrativo. Gli Autori stimano che 38.185 bambini di età inferiore a 2 anni abbiano ricevuto campioni di pimecrolimus controindicato in questa età. Erano frequentemente distribuiti antibiotici ad ampio spettro, col rischio di favorirne un uso inappropriato e aumentare le resistenze batteriche. Gli Autori concludono che lungi dal favorire l’equità nell’accesso alle cure i campioni possono spingere a prescrivere farmaci più nuovi (e meno studiati) e possono rappresentare un rischio per la salute dei bambini. Cutrona SL, et al. Free drug samples in the United States: characteristics of pediatric recipients and safety concerns. Pediatrics 2008;122:736-42. u

Quaderni acp 2009; 16(1): 34

La promozione e la protezione dei diritti umani: il Consiglio dei Diritti Umani Rubrica a cura di Stefania Manetti

Il Consiglio dei Diritti Umani è stato istituito nel 2006. È un organo sussidiario dell’Assemblea Generale delle Nazioni Unite. Ha il compito di promuovere e garantire alle popolazioni la piena realizzazione di tutti i diritti stabiliti nella Carta delle Nazioni Unite e contenuti nei trattati e nelle leggi internazionali sui diritti umani. Il suo mandato include, inoltre, la prevenzione delle violazioni dei diritti umani e la promozione della cooperazione internazionale nell’ambito dei diritti umani. Il Consiglio è composto da 47 Stati eletti dall’Assemblea generale a scrutinio segreto e a maggioranza assoluta. La durata del mandato è triennale e i suoi membri non possono essere rieletti dopo due mandati consecutivi.

La storia Il meccanismo scelto per valutare la situazione in materia di diritti umani a livello mondiale è quello delle “Procedure Speciali” per Paese e per Tema). Al momento attuale vi sono 28 tematiche e 10 Paesi che sono interessati alle “Special procedures”. Le Procedure speciali sono rese operative sia da un soggetto singolo (Special Rapporteur) sia da un gruppo di lavoro in genere composto da 5 membri. Asma Jangahir, in “Afghanistan Special Rapporteur” sulle esecuzioni sommarie extragiudiziali (2002) Tutti le persone che ricevono il mandato dovrebbero essere indipendenti: questo è un elemento di fondamentale importanza per fare in modo che il lavoro venga svolto senza influenze da parte degli Stati segnalati. Il loro ruolo è quello di monitorare, esaminare, consigliare e riferire pubblicamente sugli argomenti oggetto di segnalazione o su una particolare situazione riguardante i diritti umani in una specifica nazione. Spesso queste persone vanno in missioni investigative alla ricerca delle prove di violazioni dei diritti umani. Il lavoro è difficile ed essi per fare un buon lavoro devono ricevere, valutare e verificare le testimonianze delle vittime di tali violazioni per poi poter proseguire nei confronti del governo coinvolto. Tali relazioni e le conseguenti raccomandazioni vengono poi rese pubbliche. Le questioni affrontate sono diverse: traffici di stupefa-

Ulteriori informazioni:

http://www.un.org/events/tenstories/

centi, pedofilia e prostituzione minorile, IDPS (Internally Displaced Persons), immigrati e indigeni. Il ruolo di questi esperti è di promuovere la libertà di religione, di opinioni, di espressione, di garantire che ci siano cibo e abitazioni adeguate e che vi sia indipendenza di giudici e avvocati. Alcune volte il loro lavoro risalta all’attenzione dei media, spesso sono gli stessi governi ad accusarli di essere intrusivi, come nel Myanmar o in Sudan, o in tema di esecuzioni o torture. Questo delle procedure speciali viene comunque riconosciuto come un modo efficace per la promozione dei diritti e libertà degli individui e dei popoli.

Il contesto Nel 2007 ci sono state 40 procedure speciali, 28 mandati tematici e 12 mandati nei confronti di nazioni. Sono state eseguite 62 visite a 51 nazioni. 135 report sono stati elaborati per il Consiglio dei Diritti Umani e 20 per l’Assemblea generale (GA). 왘 Maldive: a seguito della visita effettuata nel febbraio 2007 riguardante l’indipendenza di giudici e avvocati, il governo ha implementato una delle raccomandazioni suggerite dallo Special Rapporteur nei confronti delle discriminazioni di genere nominando una donna come primo giudice donna della nazione. 왘 Costa d’Avorio: nel 2006 il rappresentante dei diritti civili riguardanti le IDPS ha visitato il Paese durante un conflitto. Il suo report raccomandava di sviluppare

una strategia per la protezione di queste persone, procedura che è stata poi attivata con l’Accordo di Pace di Ouagadougou nel marzo 2007. 왘 Haiti: il ruolo delle procedure speciali in questo Paese è stato indirizzato verso le riforme del sistema di sicurezza e di giustizia e la promozione dei diritti delle donne. 왘 Repubblica Democratica di Nord Corea (DPRK): al DPRK, a seguito della visita del Rapporteur ONU dei diritti umani alla Repubblica di Sud Corea, confinante con il DPRK, sono state pubblicamente riportate le torture, le esecuzioni e le persecuzioni che sistematicamente vengono effettuate in questo Paese. DPRK ha rifiutato l’ingresso dello Special Rapporteur ONU. A settembre 2007 l’Assemblea Generale ha adottato la Dichiarazione ONU per i diritti degli indigeni. In questo procedimento è stato di grande importanza il ruolo di advocacy dello special rapporteur sui diritti e le libertà di queste persone. Per ulteriori informazioni: Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR): http://www.un.org/events/tenstories/07/cont actus.asp?address=6 UN Special Procedures: Facts and Figures 2007 (pdf) http://www2.ohchr.org/english/ bodies/chr/special/docs/SP2007FactsFigure s.pdf u

Quaderni acp 2009; 16(1): 35

ragazzi Una valigia piena di affetto ne Il papà di Giovanna di Pupi Avati Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi

È già tutto nella locandina, qui sotto riportata, il film di Pupi Avati Il papà di Giovanna, presentato a “Venezia 2008”. Un uomo è seduto su una panchina e guarda sorridente l’obiettivo. Ha una valigia sulle ginocchia e, al suo fianco, si vede una ragazza non triste né allegra, non brutta né bella, che fissa lo sguardo a metà tra lui e il vuoto.

L’uomo si chiama Michele Casati e insegna al Liceo Galvani di Bologna. La ragazza è sua figlia Giovanna, fragile adolescente che frequenta la stessa scuola. La valigia è d’altri tempi, ma ha pur sempre il suo legame con il viaggio, con qualcosa che ci si porta dietro, con effetti personali, regali, ricordi. Partiamo, allora, dalla valigia e dal tema del viaggio. Michele, il papà di Giovanna, viaggia per andare a trovare sua figlia, rinchiusa in un ospedale psichiatrico di Reggio Emilia. Prima ancora ha effettuato una serie di altri viaggi, reali e metaforici: dietro un alunno per indurlo a corteggiare la figlia, in giro per negozi per comprare a Giovanna il vestito della festa, di notte per soccorrerla in un momento di crisi isterica, giù per le scale Per corrispondenza:

Italo Spada e-mail: italospada@alice.it

della scuola il giorno in cui la migliore amica di Giovanna viene trovata cadavere, dietro la speranza che l’assassina non sia stata sua figlia, in visita al carcere per dirle che può contare sempre su di lui. Viaggi tutti che hanno in comune la valigia piena di affetto che Michele Casati, a differenza di sua moglie, non vuole mettere da parte, perché in quell’involucro di cartone ha messo anche i suoi sogni di padre. Sogni costruiti per proteggere una creatura delicata dai pericoli della società; sogni andati in frantumi in una sola mattinata, quando, in un certo senso, si è ritrovato complice del delitto. È per questo che, una volta accertata la colpa di Giovanna, anche lui vuole scontarne la condanna, non esitando a raggiungerla sulla panchina della solitudine: isolata dal mondo lei, isolato dalla società lui. Per amore di lei rinuncia a tutto, persino al valore della cultura e del linguaggio, regredendo a uno stato di infantilismo pur di non lasciare sola la sua bambina. Non illuda, pertanto, il sorriso forzatamente ostentato, perché Michele, a metà tra un “Padre Coraggio” brechtiano e un eroe tragico greco, quando è accanto alla figlia, sa come mascherare la sua tristezza. E Giovanna? Come tutte le creature disturbate non ha piena coscienza di quello che fa. È fragile, ma non lo sa; uccide, ma crede di fare la cosa giusta; sceglie l’arma del delitto e nasconde le prove della sua colpa in modo infantile; sta in carcere e in manicomio, ma sembra non dispiacersene troppo. Insomma: non si rende conto di vivere in un inferno. Sorride perché le basta avere accanto l’unica persona che non l’ha mai tradita. Ci fossero su quella panchina il ragazzo di cui s’era infatuata che non le ha mai dato un bacio, o la sua migliore amica che l’ha tradita nella palestra della scuola, diventerebbe di nuovo isterica. Manca, in questo gruppetto di famiglia, una terza persona: la madre. È un’assenza significativa. Si chiama Delia, è una bella donna, ma non ha avuto il coraggio di affrontare il ciclone che si è abbattuto sulla sua casa. Convinta delle responsabilità del marito, ha deciso di abbandonare anche la figlia e di rifarsi una vita. Prima della Liberazione e dopo, quando l’Italia intera si sta dedicando alla ricostruzione e a eliminare le macerie della

guerra, ha accettato la corte dell’amico di famiglia e ispettore di polizia, Sergio Ghia e, alla sua morte, quella di un altro uomo. Incontrerà Michele e Giovanna a tempesta finita e per caso, nel buio di una sala cinematografica. Sarà troppo tardi: sulla panchina, ormai, non c’è più posto per lei. Ovviamente, nel film di Pupi Avati, ci sono altre cose che vanno oltre la locandina. In una storia che parla – come ha detto lo stesso regista – “di un padre e una figlia con un rapporto quasi simbiotico, con una complicità malata che li porta ad allontanarsi pericolosamente dalla realtà”, hanno importanza anche i riferimenti all’arte di Giorgio Morandi, la ricostruzione di una Bologna dai colori seppiati che rimanda a fotografie d’epoca, l’ambientazione storica che riassume in 15 anni (1938-1953) Fascismo, Seconda Guerra Mondiale, Repubblica di Salò e Liberazione, l’omaggio a Monicelli e Sordi con la citazione della Grande Guerra, le interpretazioni del premiato Silvio Orlando, dei sorprendenti Ezio Greggio e Serena Grandi, della delicata Alba Rohrwacher, della bella e algida Francesca Neri. Nel panorama abbastanza deludente della Mostra, Il papà di Giovanna ha avuto i suoi estimatori e i suoi premi (Coppa Volpi a Silvio Orlando, il Leoncino d’oro e il Premio Padre Nazareno Taddei, assegnato “al film che esprime autentici valori umani con il miglior linguaggio cinematografico”), ma si ha l’impressione che la storia riesca a emozionare solo a tratti. Se avesse mantenuto anche nella seconda parte ciò che di buono s’era visto nella prima, se non fosse diventato improvvisamente sceneggiato televisivo, se i viaggi di Michele Casati fossero stati meno ripetitivi, probabilmente saremmo qui ad applaudire con più convinzione un’opera che, comunque, è da collocare tra le migliori viste a “Venezia 2008”. u Il papà di Giovanna Regia: Pupi Avati Con: Silvio Orlando, Francesca Neri, Ezio Greggio, Alba Rohrwacher, Manuela Morabito, Gianfranco Jannuzzo, Paolo Graziosi, Valeria Bilello, Serena Grandi Italia, 2008 Durata: 104’ 35

Quaderni acp 2009; 16(1): 36-37

Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Una guida per un approccio nuovo allo svezzamento

Maurizio Iaia Lo svezzamento e oltre… secondo natura. Una guida per genitori e pediatri

Ascolto e osservazione sono requisiti che un pediatra deve perfezionare, e questa guida può costituire un utile strumento da consigliare ai genitori per una crescita insieme al loro bambino. Michele Gangemi

Nasce un bambino? Nascono con lui due genitori

Editore Editeam, 2008 pp. 52, euro 13

Non farò una recensione tradizionale, ma proverò a fornirvi delle istruzioni per l’uso. La guida è agile e di facile consultazione e il target è espressamente costituito da genitori e pediatri. L’invito per il prolifico autore è di proporre uno strumento rivolto solo ai genitori, protagonisti dello svezzamento insieme al loro bambino. Le tradizionali istruzioni per la pappa ignorano le differenze e le peculiarità della relazione genitoriale. Ricette per tutti, senza distinzione e con poca attenzione al territorio. Perché invece non pensare al recupero di tradizioni e sapori quando si comincia a offrire cibo a un bambino? La guida di Iaia ha il pregio di essere breve e con messaggi chiari al suo interno. Ipotizzo una lettura, da parte del pediatra, perché prenda atto che non vi sono ragioni per continuare con le ricettine standard. Consiglio la lettura da parte del genitore, che la troverà sicuramente piacevole. Manca proprio una parte finale per personalizzare la guida in base all’osservazione diretta del proprio figlio. A noi sta molto a cuore l’intervento che promuova il sostegno alla genitorialità. Purtroppo, anche in occasione dello svezzamento del bambino, evento importante che dovrebbe svolgersi naturalmente, ci basiamo ancora su un approccio medicalizzante e prescrittivo. Certo è difficile cambiare, senza un’adeguata motivazione, ma le premesse sono ben esplicitate dall’Autore. In questo passaggio il pediatra dovrà affiancare i genitori senza pretendere che non si sentano disorientati a loro volta. 36

Alessandro Volta Nascere genitori Urra Ed, 2008 pp. 183, euro 13

Questo libro di Alessandro Volta ha un titolo equivoco? ”Nascere genitori” si chiama: e infatti quando nasce un bambino, per lo meno il primo, nascono 2 genitori; ma anche 4 nonni e molti zii. L’Autore ha una grande esperienza di corsi di accompagnamento alla nascita e conosce le domande che vi si fanno e ciò che alle domande sta dietro. E ha imparato a conoscere il nascosto desiderio dei genitori di “mettersi nei panni” del bambino che sta dentro la pancia: perciò fa parlare questo bambino ancora ignoto. Nasce così “da dentro la pancia” una serie di racconti in prima persona del bambino non nato nei suoi vari stadi di sviluppo, nella sua capacità di far fronte a una vita che ognuno di noi ha vissuto e dimenticato, nelle sue componenti fisiche ed emotive; il racconto di un bambino – che per gli altri ancora non c’è – e che va fino ai primi giorni della vita di “fuori”. Una immagine del bambino che è molto più viva – ci sembra – di quella proposta dalla grigia e piatta ecografia. Tutto questo, oltre naturalmente a consigli e informazioni più tradizionali, consente ai futuri genitori di conquistare una maggiore consapevolezza per diventarlo

veramente: Volta cerca di fare riscoprire – al di là e nonostante le ostruenti pratiche ospedaliere, che i futuri padri e madri oramai conoscono – che il parto, o meglio il nascere, l’allattamento e poi altri eventi di cui non di rado i genitori hanno paura, possono essere vissuti con naturalità, spesso semplicemente prendendo in braccio il nostro bambino, senza paura di “viziarlo”. Così è per il pianto, le coliche, il non volere mangiare, la prima pappa, il sonno, i giochi, l’alternativa fra i premi e le punizioni. Gran parte di questo può, con la conoscenza e qualche aiuto esterno, essere ridotto a evento naturale e gioioso e va quindi vissuto senza paure e senza drammi. E per chi ne voglia sapere di più Volta offre una serie di libri con un suo commento. Di Volta, fantasioso formatore per l’allattamento al seno secondo le linee guida OMS e UNICEF, che collabora a Quaderni acp da tempo, come autore e come revisore, abbiamo già scritto recensendo il suo Apgar 12. Consigliamo comunque di seguire il suo sito web www.vocidibimbi.it. Giancarlo Biasini

Allattamento al seno: rischi dalla pubblicità del latte artificiale Coalizione Italiana per il Monitoraggio del Codice Il Codice Violato 2008. Le violazioni del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituti del Latte Materno in Italia. Centro Stampa Monfalcone, 2008 pp. 83, il rapporto può essere richiesto a: segreteria@ibfanitalia.org

È stato presentato a Trieste “Il Codice Violato 2008”, curato dall’IBFAN Italia (International Baby Food Action Network), con il contributo del Comitato Italiano per l’UNICEF. Il rapporto raccoglie le violazioni al Codice Internazionale sulla commercializzazione dei sostituti del latte materno rilevate in Italia. Il

libri

Quaderni acp 2009; 16(1)

“Penso che raccontare sia resistere”.

buona Codice Internazionale, elaborato dall’OMS e dall’UNICEF nel 1981, ha l’obiettivo di proteggere l’allattamento al seno dalla concorrenza sleale del latte artificiale. Nonostante il Codice Internazionale sia stato sottoscritto anche dalle principali aziende produttrici di latte artificiale, ancora oggi si registrano numerose violazioni in tutto il mondo, con conseguenze evidenti (le donne che allattano sono molto meno numerose di quelle che potrebbero e vorrebbero allattare, in molte parti del mondo, Italia compresa). Esempi di violazioni sono: distribuzioni di campioni gratuiti di latte artificiale, vendite sottocosto, pubblicità con immagini che esaltano “presunti” benefici del latte artificiale ecc. Il rapporto è organizzato in una parte introduttiva con informazioni sull’alimentazione del bambino (capitoli “Allattare è naturale”, “Gli omogeneizzati sono necessari?”) e sulle tecniche di marketing utilizzate dai produttori per convincere le madri, anche utilizzando in maniera strumentale il pediatra; una seconda parte sulle violazioni nei punti vendita, nelle strutture sanitarie, su siti internet, nelle pubblicità e nelle etichette, e sulle azioni per contrastarle. Perché bisognerebbe che i pediatri e chiunque abbia a che fare con le mamme, le famiglie e i bambini leggessero questo rapporto? Perché è ricco di informazioni che difficilmente trovano altri spazi di diffusione e che fanno capire quanto sia importante il ruolo del pediatra a difesa e promozione del benessere del bambino e come questo ruolo possa essere distorto a unico vantaggio delle ditte produttrici di latte artificiale e di alimenti complementari. IBFAN Italia, associazione senza fini di lucro composta esclusivamente da volontari, dal 2001 raccoglie e pubblica con cadenza triennale le violazioni del Codice avvenute in Italia. Quello presentato a Trieste è il terzo rapporto (dopo quelli del 2001 e del 2004). Le edizioni precedenti del rapporto sono gratuitamente consultabili sul sito IBFAN Italia all’indirizzo: www.ibfanitalia.org. Simona Di Mario Luisella Grandori

R. Saviano

La pandemia di obesità: ma è colpa nostra?

Com’è la scuola vista da un “somaro”?

William Reymond TOXIC

Daniel Pennac Diario di scuola

Nuovi Mondi Edizioni, 2008 pp. 348, euro 16,50

“I narratori” Feltrinelli, febbraio 2008 pp. 241, euro 16

William Reymond, giornalista francese, vive negli Stati Uniti. È Autore di libri inchiesta. TOXIC nasce dalla speranza dell’Autore di risalire alle origini della pandemia di obesità. Scopre che essa in realtà dipende da un sintomo. Quello, sempre più evidente, dell’industrializzazione del cibo. Scopre che è avvenuta una rivoluzione che, con grande beneficio di un certo numero di aziende, abbiamo completamente ignorato. Peggio ancora, a forza di aggressioni e mediazioni mediatiche, l’industria agroalimentare è riuscita a farci credere che eravamo gli unici responsabili delle nostre derive alimentari. Sono numerosi gli argomenti trattati con precisi riferimenti alle fonti bibliografiche storiche e scientifiche: l’Autore ci racconta delle contaminazioni perpetrate dall’industria alimentare. La storia dell’Escherichia coli 0157:157 e del principio dell’ingordigia; la vicenda dell’HFCS 55, sciroppo di glucosio-fruttosio derivato dal mais che, senza mai essere stato testato dal FDA, dal 1980 ha sostituito lo zucchero nella ricetta della CocaCola. Oggi quasi tutte le bevande zuccherate, i succhi di frutta, i dolciumi, il ketchup contengono negli Stati Uniti HFCS 55. Infine il capitolo GAS: si parla della utilizzazione del monossido di carbonio nel confezionamento delle carni per rinforzarne il colore rosso e allungarne la data di scadenza. Molti, insomma, sono gli argomenti che fanno impallidire. Il libro è diviso in 70 capitoletti e ciò ne permette – cosa non da poco per il lettore affannato – la lettura anche nei ritagli di tempo. È un libro che rappresenta una sorta di “Gomorra” del mondo agroalimentare degli Stati Uniti. Il pediatra non può non leggerlo. Graziano Zucchi

Un Pennac diverso da quello che siamo abituati a leggere ma altrettanto efficace. In questo romanzo, che è quasi un saggio, affronta il tema della scuola dal punto di vista dei “somari”, di coloro che vanno male a scuola. Un libro per insegnanti, genitori e… pediatri. Un libro che affronta il grande tema della scuola, e più ancora dell’insuccesso scolastico, dal punto di vista degli alunni, o meglio sarebbe dire dei “somari”. Pennac lo scrive e lo vive in maniera empatica, da ex somaro (ebbene sì, c’è una luce di speranza, anche i somari possono diventare grandi scrittori!) e insegnante di lungo corso. In questo libro mescola ricordi autobiografici e riflessioni sulla pedagogia, analizza il ruolo della televisione e di tutti i media contemporanei, delle devastazioni indotte dal giovanilismo. In Diario di scuola gli insegnanti sono imputati (direi pesantemente imputati) ma anche riabilitati e nobilitati (“in fondo, chi mi ha salvato dalla scuola se non tre o quattro insegnanti?”). Naturalmente si parla anche dei genitori e del ruolo della famiglia e delle molte disfunzioni del sistema scolastico (sembra che i mali siano sempre gli stessi, in Francia come da noi…), insomma temi attualissimi e a noi, pediatri e genitori, molto contigui. Il punto di vista dello studente affetto dal “mal di scuola” e appunto un po’ somaro, ma anche quello dell’insegnante che non si arrende alla sconfitta di fronte a questi giovani virgulti poco promettenti e avari di soddisfazioni, danno a Diario di scuola una connotazione molto originale e affrontano la materia probabilmente nel modo giusto. Una lettura interessante, da un insolito e originale punto di vista. Più che consigliabile. Fabrizio Fusco 37

Quaderni acp 2009; 16(1): 38-39

Rubrica a cura di Stefania Manetti

Nati

NpL compie 10 anni Il 2009 sarà l’anno del decennale per NpL, nato nel 1999 al Congresso nazionale di Perugia con un intervento di Igino Poggiali, presidente dell’Associazione Bibliotecari Italiani. Nel 2009 compie 20 anni il progetto “genitore”: Reach Out and Read. Per celebrare il decimo compleanno il Coordinamento Nazionale “Nati per Leggere”, la Regione Piemonte, la città di Torino e la Fiera internazionale del Libro di Torino hanno promosso il Premio “Nati per Leggere”, dedicato alla memoria di Pasquale Causa, pediatra fortemente impegnato nella diffusione di tale progetto. Il Premio ha l’obiettivo di segnalare la migliore produzione editoriale per bambini in età prescolare, particolarmente importante per la diffusione della lettura precoce, e di riconoscere la creatività e l’impegno degli operatori impegnati nei progetti locali NpL. Sarà prevista l’assegnazione di premi diversi, con particolare attenzione rivolta ai libri per fasce piccole di età (0-3 anni) e ai migliori progetti di promozione della lettura ad alta voce. I premi verranno assegnati durante la Fiera del Libro di Torino del 2010.

Puglia Nel marzo 2008, nella sala meeting dell’Hotel Svevo a Gioia del Colle, in provincia di Bari, si è svolto l’incontro sul tema: “Leggere, che passione! L’educazione alla lettura inizia nell’infanzia?”. Il meeting è stato organizzato dal Leo Club “Bianca Lancia” e dal presidente Leonardo Donvito, con l’obiettivo di far conoscere al territorio il “Progetto per la lettura ai bambini dal primo anno di 38

vita”, promosso da Nati per Leggere e sostenuto dall’Ares Puglia. Il prof. Daniele Giancane, docente di Letteratura per l’infanzia dell’Università degli Studi di Bari, ha discusso su come è cambiata la figura del “fanciullo” dal discolo Pinocchio al ragazzo raccontato dal libro “Cuore”, fino al bambino-cittadino di Gianni Rodari. Antonietta Conte, pediatra di famiglia, ha illustrato i vantaggi della lettura ad alta voce in famiglia nell’ambito del sostegno alla genitorialità. Numerosi i genitori, i nonni e gli insegnanti, che hanno chiesto incontri simili nel contesto scolastico. Erano presenti anche la direttrice del 2° Circolo Didattico, dott.ssa Antonia Divella, sempre attenta a fornire ai propri alunni strumenti per “crescere meglio”, e la direttrice della Biblioteca Comunale, dott.ssa Arianna Addabbo. La serata ha visto la gradita presenza del Presidente del Distretto Leo 108 AB Apulia, dott. Giannico Giuliani, e del Leo Advisor, avvocato Lucio Romano: entrambi hanno espresso la loro soddisfazione per l’argomento scelto e per il coinvolgimento del territorio. La serata è stata sponsorizzata da MpsBanca, grazie alla sensibilità della dott.ssa Giusi Serio e dalla Cooperativa L.E.I., asilo nido e ludoteca. A noi stessi l’augurio di continuare a trasmettere il messaggio che la lettura si può amare attraverso un atto d’amore: un adulto che legge a un bambino. Antonietta Conte

Veneto Il Convegno si è svolto a Verona il 3 dicembre scorso, con l’obiettivo di presentare alcune riflessioni teoriche alla base di “Nati per Leggere”, analizzare lo stato di realizzazione del Progetto in Veneto e presentare modelli operativi di buone prassi già attuati per sostenerlo. Nel quadro delle attuali conoscenze sull’importanza degli interventi precoci per lo sviluppo del bambino, il contributo di Giorgio Tamburlini ha sottolineato la plasticità della rete neuronale del bambino come presupposto di una “finestra di opportunità” per apporti significativi sul piano cognitivo e relazionale e con ricadute fino all’età adulta. Guiso Petter, docente alla Facoltà di Psicologia a Padova,

ha esaminato i riflessi sullo sviluppo psicologico della lettura come ascolto (sviluppo di un rapporto di amicizia con il libro; sviluppo delle capacità linguistiche; sviluppo equilibrato di ragione fantasia e creatività; sviluppo affettivo, sociale e morale), della lettura di immagini o di varie fasi di una storia (sviluppo di capacità di analisi e sintesi; ampliamento del patrimonio di vocaboli; avvio dello sviluppo di una sensibilità estetica) e dell’integrazione delle due esperienze. Obiettivi, storia e stato attuale di “Nati per Leggere” a livello nazionale sono stati illustrati da Giovanna Malgaroli, coordinatrice nazionale AIB. Michele Gangemi ha dato voce a quanto già scritto da Pasquale Causa (Quaderni acp 2007;4: 173-6), collocando la promozione della lettura in famiglia nel contesto del sostegno alla genitorialità: in questo ambito, la conoscenza da parte del pediatra della relazione genitori-bambino e del suo evolversi diventa premessa indispensabile per promuovere la lettura ad alta voce con le corrette modalità. Alessandra Sila ha spostato la riflessione sul piacere della lettura, legato al rito che riconduce i bambini ad assimilare ritmi più lenti e meditati, ma anche all’anticipazione mentale di una storia conosciuta, con la scoperta di dettagli sfuggiti e la possibilità di ulteriori riflessioni. Ha sottolineato l’importanza della lettura nello sviluppo delle competenze narrative, alla base delle future capacità progettuali e relazionali del bambino. Ha ricordato l’opportunità di strutturare una capacità di ascolto fruttuosa, utile al bambino per interpretare messaggi più articolati e complessi. Franco Bazzoli ha puntualizzato le specifiche motivazioni e il ruolo dei bibliotecari nell’articolazione locale di “Nati per Leggere”, accanto all’importanza della costruzione di una rete di servizi intorno all’intervento di lettura precoce, anche alla luce di alcune esperienze di rilievo e delle loro caratteristiche. Ancora, la lettura precoce ad alta voce si colloca come intervento particolarmente significativo dello spirito di una campagna di empowerment delle famiglie e della comunità quale è “GenitoriPiù”. Il progetto, come ha sottolineato Leonardo Speri, introduce un elemento di impegno gradevole e premiante per una

nati per leggere

Quaderni acp 2009; 16(1)

per crescita serena e un’immagine positiva e creativa della produzione della propria salute biologica e psicosociale: una sfida culturale in una campagna nazionale dove l’attenzione deve passare dai fattori di rischio ai determinanti di salute, azioni concrete che hanno un’efficacia rispetto alla produzione della salute complessiva. Con una attenzione molto forte al metodo e a un ruolo sempre più attivo della popolazione e degli operatori nel processo di promozione e produzione della salute. Nella seconda parte della giornata, dedicata ai modelli operativi di sostegno a “Nati per Leggere”, è stato proposto da Giorgia Golfetto (coordinamento NpL Veneto) un possibile protocollo di implementazione locale del progetto. Sono stati inoltre illustrati: il modello di coordinamento regionale per le politiche di NpL in Emilia Romagna; l’esperienza dei laboratori di lettura della città di Torino, in stretta collaborazione con i nidi di infanzia; il programma in atto nella ULSS 9 di Treviso, che vede l’alleanza tra operatori sanitari, amministratori e personale dei Comuni; l’intervento dei pediatri napoletani in contesti difficili, di forte disagio sociale ed economico, dove la promozione della lettura ad alta voce ha una valenza ancora maggiore. Federica Zanetto

Campania Le lettrici volontarie: una esperienza Siamo due volontarie in servizio civile che operano nei Comuni della penisola sorrentina. Abbiamo avuto la possibilità di essere attivamente coinvolte nella lettura di storie ad alta voce nelle sale di attesa di due ambulatori pediatrici, uno con una pediatra di famiglia e l’altro uno studio di pediatria di gruppo. Per circa un anno, durante il servizio civile, nelle ore di ambulatorio abbiamo letto a voce alta delle storie. I libri che abbiamo utilizzato provengono dal catalogo e dalla bibliografia di NpL. Desideriamo descrivere questa nostra esperienza. 1. Il progetto Nati per Leggere ha lo scopo di promuovere la lettura ad alta voce ai bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni. Secondo diversi studi, la lettura a voce alta, se operata in famiglia fin dall’età

prescolare con una certa continuità, influisce in modo positivo sullo sviluppo del bambino, favorendone anche il successo scolastico. A tale progetto possono aderire pediatri, bibliotecari, pedagogisti, insegnanti, altri operatori socio-culturali, genitori, librai, associazioni, centri didattici e centri famiglia. 2. Nostro principale compito è stato quello di attuare una lettura ad alta voce negli studi pediatrici, ogni pomeriggio, monitorando l’interesse dei bambini presenti e anche quello dei loro genitori. Ci siamo proposte in qualità di “lettrici”, invitando in maniera garbata e non invasiva, i bambini all’ascolto, a osservare le illustrazioni e a partecipare attivamente alla lettura e all’ascolto. Le attività non estromettevano dalla relazione i genitori; di conseguenza è stato possibile verificare in maniera diretta la loro partecipazione. Il coinvolgimento di questi ultimi è di fondamentale importanza per il successo del Progetto, poiché essi costituiscono i principali agenti di socializzazione e di mediazione e, solo attraverso un loro reale coinvolgimento e interesse, si può trasmettere l’amore per la lettura e per la condivisione di un libro. 3. Su 274 bambini invitati alla lettura, 189 hanno mostrato grande interesse, per 61 si può parlare di partecipazione “media”, 24 hanno prestato scarsa attenzione al nostro invito a condividere un libro. L’esperienza fatta mostra una diretta corrispondenza di reazioni tra genitori e figli, a un genitore “reattivo” alla proposta generalmente corrisponde un bambino altrettanto interessato. Abbiamo verificato come per un genitore sia efficace e stimolante trovare nello studio del pediatra i libri e i consigli per la lettura insieme ai lettori volontari che leggono. Siamo state ben accettate dai genitori e benissimo dai bambini, spesso al ritorno dalla visita pediatrica, a volte con un bel libro sotto il braccio, i bimbi sostavano di nuovo nella sala di attesa per sentire la fine della storia. Chiara Alfano, M. Luana D’Aniello

In Brasile approda Nati per Leggere Il Progetto si svilupperà nella città di Goiàs, territorio di conquista e sfruttamento del popolo indio e africano. Le condizioni generali di vita sono di povertà, devianza sociale e violenza. Una famiglia con un riferimento femminile e maschile è un’eccezione. I bambini più piccoli spesso sono “accuditi” da fratellini appena più grandi di loro o da vicini, in condizioni estremamente precarie. Qui è nata l’associazione Espaço Cultural Vila Esperança per dare ai bambini un’alternativa di vita e una proposta educativa per il recupero della loro identità. Vila Esperança offre una prescuola, una scuola e una ludoteca dove promuovere il riscatto della cultura e dell’arte popolare e riscoprire le radici indio e africane. L’associazione ha ricevuto riconoscimenti internazionali e nazionali (2003: Menzione d’Onore UNICEF; 2008: Selezionata UNESCO tra i progetti “Criança Esperança”; 2008: premio Stato di Goiàs come “punto di ludicità”). Aderendo al progetto NpL esperienza assolutamente innovativa nella realtà culturale brasiliana, si intende raccogliere questa sfida per una sperimentazione educativa. Il Progetto sarà adattato alla realtà locale; non essendo possibile contare sulle famiglie, si dovrà trovare una modalità realizzabile perché la lettura possa diventare spendibile anche in queste realtà. Si rivolgerà ai bambini di prescuola di 3-4 anni di età con l’anno scolastico 2009 che in Brasile inizia a fine gennaio con queste necessità: – acquisto dei libri in lingua brasiliana per i 40 bambini nella fascia di età prescelta; – contributo per gli educatori che si occuperanno di NpL e che dovranno sostituirsi ai genitori, tenendo conto che, date le costanti difficoltà economiche in cui Vila Esperança si trova, un sostegno economico ha il significato di riconoscere in modo tangibile il grande impegno che si troveranno ad affrontare per la formazione e per la sua attuazione. Si invita per maggiore conoscenza a visitare il sito www.vilaesperanca.org e a cliccare www.youtube.com 7watch?v= YaK-tmmZQ2E. 39

Quaderni acp 2009; 16(1): 40-41

Rubrica a cura di Federica Zanetto

Venti di ACP Fare il pediatra ACP è veramente dura. Mai che un Congresso Nazionale ti lasci con la prospettiva di un futuro, lavorativo o meno, sgombro da scrupoli morali o dubbi esistenziali. Il Congresso di Cagliari 2008 non ha fatto eccezione. L’analisi della Convenzione ONU sui diritti delle persone con disabilità ha messo in crisi, ancora una volta, molte certezze. Prima tra tutte quella di avere le idee chiare sull’argomento. Come il fatto di concepire la disabilità come “una condizione ordinaria che ogni essere umano vivrà nel corso della sua esistenza”, da considerare quindi come parte della diversità umana. Così, quando uno pensa di aver coscienza piena degli obiettivi, si sente dire, e si vergogna un po’, che bisogna passare dalla integrazione (sono sempre un ospite) alla inclusione (sono definitivamente parte), e che tener conto delle necessità dei disabili significa tener conto delle necessità di tutti. D’altra parte, quando ci riempiamo la bocca con le nostre città a misura di bambino, sosteniamo esattamente la stessa cosa, ma non sempre ci rendiamo conto fino in fondo di cosa questo significhi e comporti. La discussione delle relazioni della sessione, che comprendeva anche l’ADHD e l’organizzazione delle “reti curanti”, ha fatto poi emergere tutte le criticità connesse. Nulla di nuovo, a dire il vero: la cecità dei politici, l’insipienza degli amministratori sanitari, la pigrizia dei pediatri. La soluzione? Non è certo nelle mani dell’ACP ma, almeno per chi era in sala, resta prioritario mantenere l’impegno di advocacy, che da sempre contraddistingue l’Associazione, purché sorretto dalla forza dell’evidenza scientifica. E dalla scienza ci siamo fatti travolgere l’indomani, disquisendo di basse stature e troppo GH, di infezioni urinarie e troppi esami, di gastroenterologia e troppi reflussi. C’è anche da dire che, per nulla disprezzando il piacere di ascoltare relatori simpatici e geniali e l’utilità del confronto diretto con loro, con i potenti mezzi a disposizione, e cioè Quaderni acp e i suoi Scenari, la Newsletter, WEBM e Medico e Bambino, come ci hanno dimostrato i colleghi coinvolti, poco resta da andare a cercare per congressi. Prima dell’assemblea il vicepresidente di UNICEF Italia ha confermato l’impegno a comunicare e collaborare fattivamente con l’ACP. Gran finale con Giorgio Tamburlini, che ha ribadito l’importanza della precocità degli 40

interventi per la salute, con tutta l’evidenza disponibile, nonché il fatto fondamentale che questi siano diretti all’intero universo delle famiglie. La partenza del progetto nazionale “Genitori Più” lascia bene sperare. A questo tema si è ricollegata anche la tavola rotonda finale sullo stato dell’organizzazione sanitaria in Italia: pessimo, almeno a quanto sentito. Proposte concrete, a parte un ennesimo, corale “impegniamoci ragazzi!” per creare nuove professionalità non mediche, per la formazione di buoni manager sanitari e per darsi obiettivi precisi e limitati. Dall’assemblea una notizia buona: il Presidente ci ha comunicato un probabile pareggio di bilancio. E una cattiva: vuole riuscirci a ogni costo entro il termine del suo mandato, per cui, al prossimo congresso, i soci coniugati… nascondano le fedi. Di tutto il resto vi “narrerà” direttamente il Presidente che, quanto a questo, non è secondo a nessuno. Il problema è che, se utilizzerà, come è probabile, gli appunti della sua frenetica verbalizzatrice, sempre che riesca a venir fuori dalle risme che sono state riempite, non basterà un’annata di Quaderni acp. A proposito, a chi ne farà richiesta saranno spediti anche i verbali della cena sociale, con un florilegio dei più piccanti pettegolezzi. Lucio Piermarini

In occasione della giornata nazionale per i diritti dell’infanzia A Verona buone prassi nella presa in carico nei casi di abuso sessuale e maltrattamento Il Centro Regionale “Il Faro”, operante a Verona con finalità di sensibilizzazione, prevenzione, diagnosi e cura nei casi di grave maltrattamento e abuso sessuale, ha promosso, mercoledì 19 novembre scorso, un convegno aperto a operatori socio-sanitari e professionisti di ambito giuridico. La sala gremita ha ascoltato con attenzione il contributo puntuale di Marcellina Mian, docente di Pediatria a Toronto (attualmente in Qatar), sulla semeiotica complessa dell’abuso (abuso, falso abuso, maltrattamento), a partire da tre casi clinici che hanno di fatto costituito il filo conduttore di tutta la giornata. Gli interventi successivi di alcuni dei professionisti operanti ne “Il Faro” e di E. Camisasca, ricercatrice all’Università Catto-

lica di Milano, hanno spostato la riflessione su altri aspetti cruciali per un approccio globale a situazioni di maltrattamento e abuso: fattori di rischio individuali e ambientali, ma anche fattori di protezione su cui lavorare e da valorizzare; modalità di supporto alla genitorialità disfunzionale, senza dimenticare il ruolo delle emozioni, anche degli operatori, nella rilevazione del fenomeno; presa in carico educativa, terapeutica e sociale del bambino e della sua famiglia; lavoro di rete con i servizi territoriali, criticità ed esempi di buone prassi. Nella seconda parte del Convegno, dedicata al percorso giudiziario, alle sue difficoltà e inadeguatezze per una operatività integrata, al problema della verità processuale rispetto alla realtà dei fatti, il procuratore capo di Verona ha illustrato un decalogo approntato per gli operatori dei servizi e incentrato sul senso e sul significato della segnalazione: obbligo di legge e dovere morale, espressione di civiltà, senso civico e sensibilità, atto che non vuol dire accusa o denuncia, né valutazione della veridicità dei fatti, cui invece devono provvedere istituzioni espressamente demandate a tali compiti. Tutta la giornata è stata un richiamo a professionalità, sensibilità, competenza e preparazione, cruciali per un approccio globale e multidisciplinare a una materia complessa, soprattutto per la speciale natura dei soggetti vittime di abuso e violenza. A Lecco esplorazioni sonore nella prima infanzia: la nascita della musica Il Convegno di studi del 22 novembre scorso è stato organizzato a conclusione di una lunga ricerca realizzata in cinque esercizi della prima infanzia dell’area lecchese, condotta da una équipe di 13 ricercatori e coordinata da un comitato scientifico sotto la direzione di F. Delalande (Gruppo Ricerche Musicali dell’Institut National de l’Audiovisuel di Parigi). 86 bambini sono stati osservati in situazioni individuali o collettive di esplorazione di corpi sonori. La successiva analisi delle registrazioni video da punti di vista differenti ha evidenziato aspetti ritenuti interessanti, quali il rapporto adulto-bambino, l’esplorazione a partire da una scoperta sonora o da una propria trovata sonora, ripetendola e arricchendola di variazioni, o l’esistenza di uno stile personale fin dalle prime esperienze del bimbo nel produrre rumori con gli oggetti che gli capitano fra le mani. Nella ricerca le esplorazioni individuali appaiono come momenti unici e di grande

congressi controluce

valore in sé per il tipo di esperienza che permettono di realizzare. Il fare le cose insieme, da 0 a 3 anni, sembra impoverire di fatto l’esplorazione sonora del singolo bimbo, a tutti i livelli. Le competenze individuali, molto legate a schemi motori e a schemi di apprendimento anche vocali non trovano una sintonia quando viene chiesto ai bambini di fare le cose tutti insieme o in piccolo gruppo: in questi casi tende a crearsi una situazione di confusione che rende difficile vivere la ricchezza delle produzioni individuali. Altre situazioni collettive, in primo luogo quelle dove i bambini sono in coppia, hanno invece mostrato interessanti potenzialità per sviluppare il dialogo sonoro. È stata sottolineata l’importanza di creare dei “vuoti” e del lavoro sull’articolazione dei tempi, che devono essere tranquilli e distesi: i tempi di attesa che gli adulti hanno nei confronti dei bambini sono sempre troppo accelerati. L’adulto deve sapere aspettare e sapere osservare, e l’osservazione deve essere capace anche di ascolto, e questo comporta creare un silenzio. Anche usare la voce per giocare può diventare un elemento interessante in piccolo gruppo. È quello che è stato definito il “cantar giocando”: si sta giocando, ma sostanzialmente si usa anche la voce, pronti ad aiutare le invenzioni dei bambini e a darne un seguito. Anche in questo caso l’adulto deve fare il meno possibile, in una situazione di coinvolgimento in cui la voce non è più solo la “voce parola”, ma diventa “voce suono”. La giornata ha offerto davvero contributi molto interessanti ed equilibrati, con sollecitazioni significative rispetto al senso di “Nati per la Musica” e del perché il pediatra se ne deve (o dovrebbe) occupare. A Milano l’importanza della rete familiare e sociale Il Centro Benedetta D’Intino onlus, attivo nel settore della psicoterapia infantile e promotore della Comunicazione Aumentativa e Alternativa (CAA) per i bambini con bisogni comunicativi complessi, ha proposto il 20 novembre 2008 un Convegno per riflettere sui bisogni del “nuovo bambino” all’interno dell’attuale, complessa rete sociale e familiare. W. Capuzzo, psicologa psicoterapeuta, ha condotto un’analisi delle nuove dinamiche familiari e dei bisogni che ne emergono, tra vecchi modelli e nuove sfide. In un’epoca caratterizzata dal tramonto dei punti di riferimento

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tradizionali, improntata al soddisfacimento immediato di quanto desiderato, in un clima di insicurezza e incertezza rispetto al futuro, le giovani coppie si trovano spesso sole ad affrontare l’accudimento e la crescita dei figli. Le funzioni genitoriali, non più appannaggio esclusivo del padre e della madre, ma da integrare e garantire da parte di entrambi, vengono vissute come faticose e diventano spesso fonte di tensione e disagio. I bambini dal canto loro, fragili e sempre meno abituati a tollerare ed elaborare le frustrazioni dettate da limiti e regole, sono sempre più oggetto di richieste di consulenza psicologica, alla ricerca di soluzioni che rispondano immediatamente alle difficoltà di relazione e di pensiero. In questo scenario il supporto dei nonni può diventare centrale nell’economia della famiglia e degli affetti. S. Vegetti Finzi, riferendosi anche a una sua recente pubblicazione sul tema della “nonnità”, ha ricordato che i nonni di oggi, che pure hanno assistito al rovesciamento dei canoni e dei valori tradizionali, spesso suppliscono con la cura dei nipoti alla generale insufficienza dei servizi per l’infanzia. Esenti da compiti educativi diretti, “possono sperimentare il piacere di condividere con i bambini ambiti di libertà, di fantasia e di gioco, ricevendone in cambio affetto e complicità”. Una funzione importante, anche di tramite alle nuove generazioni di una memoria individuale e collettiva, ma spesso oggetto di aspettative e richieste difficili da gestire, o causa di momenti di stanchezza, delusione, rimpianto, da accettare e saper governare. La seconda parte del Convegno è stata dedicata all’importanza della rete familiare e sociale per i bambini con disabilità comunicativa. A. Rivarola, neuropsichiatra infantile e responsabile del settore CAA del Centro B. d’Intino, si è riferita in proposito al modello del “Social Networks” come strumento di individuazione e valutazione della qualità della rete sociale e delle persone che ne sono parte e che circondano il bambino. Solo in funzione delle barriere e delle facilitazioni rilevate nel suo contesto di vita, gli operatori possono valutare e programmare strategie e interventi in CAA significativi per la partecipazione e l’interazione sociale del bambino: un tema di rilevante interesse clinico, peraltro non nuovo a noi lettori di Quaderni acp (Costantino A, et al. L’intervento di CAA in età evolutiva, Quaderni acp 2007;1:34-8). Federica Zanetto

Muoversi senza motore con un pediatra per amico Per incentivare stili di vita più salubri e per rendere l’azione più incisiva e con il titolo “Un Pediatra per Amico” l’ACP Jacopo da Ponte ha organizzato a Bassano un Convegno aperto alla cittadinanza, senza spese di iscrizione, e realizzato grazie al contributo di aziende ed enti locali. A distanza di 8 anni da “Il Bambino e la sua Città” è stato riproposto il tema della mobilità lenta. I partecipanti sono arrivati al Convegno a piedi, con una classe di terza media, per affrontare argomenti implicati alla mobilità: incidenti stradali ed effetti della qualità dell’aria sulla salute. Il presidente ACP, nel presentare l’Associazione, ha sottolineato la centralità dei temi e l’importanza di ascoltare coloro a cui sono diretti i messaggi. Nella seconda sessione, con i ragazzi protagonisti, l’immediatezza e la vitalità delle loro comunicazioni hanno contagiato tutti. Con “Tre ragazzi in bicicletta” tre allievi delle scuole superiori hanno spiegato perché scelgono la bicicletta nei percorsi quotidiani di 6-8 km, delle difficoltà nei percorsi, delle loro proposte. Una classe IV del liceo scientifico Da Ponte, che ha sofferto il lutto di due compagni di classe deceduti durante il percorso in bicicletta verso la scuola, ha proiettato un video indagando su qualità e sicurezza della nuova stazione degli autobus (uno dei due incidenti era avvenuto nella vecchia e pericolosa stazione). L’esperienza del “piedibus” della scuola elementare Canova, gestita dai genitori e riportata dal Dirigente Scolastico, ha dato fiducia: in pochi mesi ha aderito un terzo degli scolari. La necessità di investire sulla sicurezza stradale è stata ribadita dal rappresentante dell’Associazione Italiana Familiari e Vittime della Strada. L’Assessore all’Urbanistica ha fatto poi il punto sulle limitate piste ciclabili. L’ultima relazione ha trattato il tema delle caratteristiche di una città che favorisca la convivenza. Il Preside della facoltà IUAV di Venezia ha disegnato una città in cui convivere, senza dividere spazi per età o categorie, dove la presenza di differenze architettoniche di altezze, bordi e confini, aiutino l’orientamento, facilitino l’identificazione con il territorio e gli incontri fra persone. Stampa e media locali hanno dato spazio all’evento sottolineando la centralità del tema. La prossima edizione di “Un Pediatra per Amico” prevista per l’autunno 2009 avrà come tema l’alimentazione. Laura Todesco 41

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Al signor Caro amico, il Dr.

ti ha regalato l’iscrizione all’Associazione Culturale Pediatri (ACP) in occasione di…

L’Associazione, composta di pediatri e di cultori dei problemi del mondo infantile, punta molto sulla partecipazione attiva dei suoi iscritti e sono certo che anche tu potrai dare il tuo contributo nel prossimo futuro. Colgo l’occasione per augurarti il miglior futuro possibile nella professione e nella vita sempre… all’interno dell’ACP! Ti ricordo che l’iscrizione all’ACP dà diritto: – a ricevere gratuitamente la rivista bimestrale Quaderni acp, un giornale non solo per pediatri - a uno sconto di 20 euro sulla quota dell’abbonamento a Medico e Bambino – a uno sconto sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. E poi ancora, – a ricevere la newsletter pediatrica, strumento di aggiornamento per il pediatra di famiglia e ospedaliero, che fa parte di una convenzione stipulata tra l’ACP e il Centro per la Salute del Bambino (CSB) di Trieste; – a partecipare a corsi di apprendimento a distanza, orientati alla soluzione di problemi dell’attività quotidiana attraverso il metodo EBM (tra essi, il progetto WEBM); – a una serie di pacchetti formativi su vari argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’accostamento precoce al mondo dei suoni, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione, le vaccinazioni, lo sviluppo del bambino, l’ambiente e la salute, e altre materie che riguardano il mondo materno-infantile e che non sono solo per i medici; – a ricevere la newsletter “FIN DA PICCOLI” che riporta le conoscenze sulla efficacia degli interventi precoci nei primi anni di vita per la salute e lo sviluppo dei bambini e che hanno poi conseguenze sulla qualità della vita dell’adulto e che è indirizzata a medici, amministratori, educatori. Ma questo non basta e per una descrizione più completa delle numerose attività dell’Associazione ti invitiamo a visionare il sito www.acp.it, in cui sono riportati e aggiornati tutti i documenti e le iniziative ACP. Quindi, benvenuto fra noi e buona ACP!

Il Presidente

news

Quaderni acp 2009; 16(1): 43-44

Rubrica a cura di Sergio Conti Nibali

La Convenzione sui diritti delle persone con disabilità Nel corso del XX Congresso Nazionale di Cagliari l’Assemblea dell’ACP ha approvato una mozione in cui si esprime soddisfazione per l’entrata in vigore, il 3 maggio 2008, della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità, normativa e quadro di riferimento culturale a livello internazionale. La Convenzione rappresenta, difatti, un importante e innovativo strumento per una maggiore tutela e promozione dei diritti dei minori con disabilità nel nostro Paese. Verrà adottata come standard di riferimento dall’ACP nelle sue attività. L’Assemblea congressuale ha inviato la mozione ai rappresentanti del Governo Italiano sollecitando l’approvazione del disegno di legge governativo di ratifica. La mozione è stata firmata anche da Vincenzo Spadafora, presidente dell’UNICEF Italia, e da Gianni Caso, presidente dell’APeG. Il 28 novembre scorso il Consiglio dei Ministri ha ratificato la Convenzione; manca ora il passaggio al Parlamento. Vi terremo informati.

Assistenza agli stranieri irregolari L’ACP si è unita all’appello della Società Italiana Medicina delle Migrazioni (SIMM) per ritirare l’emendamento che sopprime un punto fondamentale dell’articolo 35 del decreto 286/1998 sull’assistenza sanitaria per gli stranieri irregolari. L’ACP concorda con la SIMM che si tratta di un atto inutile, dannoso e pericoloso; un atto che non porta al superamento, bensì a un acuirsi delle disuguaglianze e delle discriminazioni nel nostro Paese con gravi conseguenze sociosanitarie. Con l’emendamento che è in via di discussione alla Commissione congiunta Affari Costituzionali e Giustizia in Senato, verrebbe eliminato il principio di “non segnalazione all’autorità” dell’immigrato irregolare da parte dei medici “l’accesso alle strutture sanitarie da parte dello straniero non in regola con le norme sul soggiorno non può comportare alcun tipo di segnalazione all’autorità, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano (comma 5, articolo 35, decreto 286/1998)”. L’ACP appoggia e condivide

pienamente l’appello della SIMM, in linea con il lavoro che l’Associazione sta svolgendo insieme all’UNICEF e Save the Children in risposta al “Pacchetto sicurezza” approvato dal Consiglio dei Ministri. L’ACP ha partecipato al Tavolo di lavoro interassociativo, convocato dall’UNICEF, che ha elaborato un documento, sottoscritto da 33 associazioni, con proposte di modifica del “Pacchetto sicurezza” per il rispetto delle norme internazionali volte alla tutela dei diritti dei minori, dei bambini e adolescenti stranieri in Italia. Il superamento delle disuguaglianze e i problemi sociosanitari delle minoranze rappresentano una delle priorità dell’ACP, così come il confronto con tutti gli operatori (sanitari e non) che si occupano d’infanzia, per garantire le cure pediatriche primarie anche ai bambini stranieri e per promuovere lo sviluppo interculturale del Paese. Il problema sociosanitario degli immigrati e dei loro figli non deve essere assecondato né rimosso, né tanto meno acuito allontanando gli immigrati irregolari a ogni forma di tutela sanitaria e di relazione sociale. E gli operatori sanitari per primi hanno il dovere e il diritto di garantire concretamente la salute per tutti, senza distinzione di etnia. Soprattutto in questo nuovo scenario multiculturale del nostro Paese: secondo le stime dell’ultimo Rapporto Caritas-Fondazione Migrantes, nel 2050 gli stranieri nel Paese, al netto di quelli che diventeranno cittadini italiani, saranno 8,9 milioni nello scenario basso, 10,7 milioni nello scenario medio e 12,4 milioni nello scenario alto, con un’incidenza tra il 16 e il 18 per cento sui residenti.

Lettera al Corriere della Sera A seguito della pubblicazione sul Corriere della Sera dell’articolo “Marchio venduto, il business dei pediatri” (03.11.08), l’ACP ha inviato una lettera con cui ha precisato che le generalizzazioni sulla trasparenza dell’operato del pediatra potrebbero danneggiare l’importante relazione di fiducia, di ascolto e di scambio tra il pediatra di base e i genitori dei suoi piccoli assistiti. Nella lettera si ribadisce che l’ACP opera nella massima trasparenza in linea con la Convenzione Internazionale dei Diritti del Bambino, il Codice della International Federation of Pharmaceutical Manifactures

Associations e il Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Succedanei del Latte Materno. L’ACP ha infatti sottoscritto un codice etico di autoregolamentazione per la gestione dei rapporti con le ditte produttrici di vaccini, farmaci e dispositivi medici, latte e alimenti per l’infanzia, secondo i principi di trasparenza e indipendenza scientifica. La finalità del codice è di garantire ai bambini e alle famiglie una pratica medica sempre ispirata all’indipendenza e alla trasparenza, e orientare il comportamento dei propri soci nei rapporti con le industrie in linea con i Codici etici e le Convenzioni internazionali dei diritti dei bambini. Secondo il codice di autoregolamentazione, il Direttivo nazionale dell’ACP ha eliminato qualsiasi tipologia di legame di sponsorizzazione delle proprie attività con l’industria per l’organizzazione di congressi, dei corsi di formazione e per qualsiasi tipo di intervento in ambito sociosanitario. Inoltre, rifiuta qualsiasi inserzione pubblicitaria sulla rivista dell’ACP – Quaderni acp – per garantire una comunicazione trasparente e indipendente. Le diverse iniziative dell’Associazione, quali Nati per Leggere e Nati per la Musica, non ricevono sponsorizzazioni. Si ribadisce poi che la presa di coscienza del problema del conflitto di interessi è una delle nostre priorità, come lo sono la formazione di pediatri a una pratica basata sulle evidenze, il sostegno all’allattamento materno e l’educazione dei bambini e delle famiglie a un corretto consumo di farmaci per tutelarli dall’influenza dai messaggi poco trasparenti rilasciati dalle industrie – non solo quella dei farmaci ma anche quella degli alimenti. È stato anche ricordato che, per la tutela della salute dei bambini e per proteggere i genitori dall’ingerenza dell’industria, l’ACP sostiene la proposta dell’organizzazione mondiale dei consumatori – Consumer International – perché si adotti in sede OMS un codice internazionale di autoregolamentazione sulla pubblicità di alimenti e bevande destinate ai più piccoli. http://quaderniacpnews.blogspot.com/2 008/11/lettera-acp-al-corriere-dellasera.html

Lettera al Senatore Ignazio Marino “Abbiamo appreso con soddisfazione dalla stampa della Sua elezione a Pre43

acp news

sidente della Commissione Parlamentare di Inchiesta su Efficacia ed Efficienza del Servizio Sanitario Nazionale, un evidente riconoscimento delle Sue capacità e della qualità del lavoro parlamentare da Lei realizzato fino ad oggi. La nostra Associazione ha raccolto in passato la Sua richiesta di condivisione, per trovare le soluzioni migliori per la Sanità italiana, in occasione dell’incontro della presentazione del documento “Sistema Salute”, elaborato dal team di esperti da Lei diretto all’epoca in cui era Presidente della Commissione Sanità. Cogliamo quindi l’occasione per rinnovarLe la disponibilità dell’ACP a rendere fruibile le specifiche competenze della nostra Società Scientifica nell’attenzione alla salute del bambino nella sua globalità”.

Convenzione Diritti dell’Infanzia L’ACP è l’unica associazione pediatrica all’interno del gruppo CRC (Monitoraggio Convenzione Diritti dell’Infanzia). Tale gruppo ha prodotto quest’anno il 4° rapporto teso a evidenziare i punti in cui la Convenzione non viene rispettata. In questo contesto è maturata la decisione di inviare al Ministro Gelmini una lettera che esprime la preoccupazione del non rispetto dei diritti dei minori nella nuova riforma scolastica. Il testo completo della lettera inviata può essere visionato sul blog di Quaderni acp: http://blog.quaderniacp.it/ alla voce CRC presente nell’indice analitico.

Posizione dell’ACP sulla vaccinazione contro l’influenza in età pediatrica La vaccinazione contro l’influenza presenta aspetti controversi, discussi da tempo nella letteratura internazionale. La definizione di caso crea confusione tra vera influenza e sindromi simil-influenzali (influenza like-illness, ILI) sostenute, nella maggior parte dei casi, da altri tipi di virus. La proporzione delle malattie respiratorie (simil-influenzali) causate dai virus influenzali è molto bassa. Nei bambini si stima che sia circa del 10% [1]. I dati ci dicono che solo il 29% dei 1870 campioni raccolti l’anno scorso in Italia sulla 44

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popolazione di tutte le età è risultato positivo per influenza (18% in Europa, 12% negli USA). L’efficacia del vaccino nei bambini minori di 5 anni così come negli ultra 65enni è risultata incerta, quando non addirittura assente (paragonabile al placebo nei bambini minori di due anni) [2-4]. Uno dei fattori che interferiscono negativamente sull’efficacia è la corrispondenza tra i ceppi virali circolanti e quelli contenuti nel vaccino, che rimane un’incognita a causa della grande variabilità dei virus influenzali e dei lunghi tempi (6-9 mesi) necessari ad allestire il vaccino con le metodiche attuali. Lo studio, pubblicato di recente sugli Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine sull’efficacia dell’antinfluenzale in bambini minori di 5 anni, conferma l’incertezza dei risultati in due stagioni nelle quali non vi era una buona corrispondenza tra i virus circolanti e quelli contenuti nel vaccino [2]. I benefici attesi appaiono quindi incerti e modesti a fronte del grande impegno richiesto da una vaccinazione estesa. Alla luce di tutto ciò, acquistano particolare rilevanza le misure non farmacologiche, come il lavaggio frequente delle mani, risultate altamente efficaci nell’interrompere la trasmissione di tutte le malattie respiratorie [5]. Le raccomandazioni ministeriali per la prevenzione dell’influenza prevedono anche quest’anno la vaccinazione dei soli bambini a rischio [6]. Il CDC europeo (ECDC) ha sottolineato, nel 2007, i tanti vuoti informativi riguardo ai risultati di questa vaccinazione e ha indicato le conoscenze necessarie per un eventuale allargamento dell’immunizzazione dei bambini sani [7]: – il peso della malattia, specifico per paese e per fasce di età; – la standardizzazione della definizione di caso; – l’efficacia del vaccino nelle varie fasce di età; – la definizione del dosaggio utile; – la sicurezza anche riguardo alla reiterazione annuale della vaccinazione. In attesa di disporre delle conoscenze indispensabili per valutare l’appropriatezza dell’introduzione dell’antinfluenzale nei bambini sani, l’ACP ritiene che: – sia necessario procedere a studi adeguati per colmare i vuoti conoscitivi;

– vadano incentivate le misure non farmacologiche risultate efficaci nell’interrompere la trasmissione delle malattie respiratorie; – vadano aumentate le coperture vaccinali dei bambini ad alto rischio, ancora troppo basse (circa il 10%). Riferimenti [1] Ministero della Salute. Vaccinazione antinfluenzale di massa in età pediatrica. Quali evidenze abbiamo? Bollettino di informazione sui Farmaci 2003;5-6:187-96. [2] Szilagji PG, Fairbrother G, Griffin MR, et al. Influenza vaccine effectiveness among children 6 to 59 months of age during 2 influenza seasons. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:943-51. [3] Jefferson T, Di Pietrantonj C. Inactivated influenza vaccines in elderly – are you sure? Lancet 2007;370:1199-200. [4] Jefferson T, Smith S, Demicheli V, et al. Assessment of efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. Lancet 2005;365:773-80. [5] Jefferson T, Foxlee R, Del Mar C, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2008;336:77-80. [6] Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche sociali. Prevenzione dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2008-2009. Circolare ministeriale del 15 settembre 2008. [7] ECDC. Infant and children seasonal immunisation against influenza on a routine basis during inter-pandemic period. Technical report of the scientific panel on vaccines and immunisation. Stockholm, January 2007.

Bilancio del Congresso “Gli Argonauti IX 2008” Quota iscrizione: euro 250 (soci ACP), 300 (non soci), 120 (specializzandi). Partecipanti: 97 Entrate (euro) Iscrizioni 22.485,00 Sponsor Istituzionali* 6.000,00 TOTALE 28.485,00 Uscite Allestimento e gestione della sala congressuale Pranzi e Cena sociale Spese soggiorno e viaggio dei relatori Stampa e spese postali Segreteria organizzativa ECM TOTALE ATTIVO 2008

(euro) 4.200,00 7.560,00 5.155,00 2.330,00 3.960,00 273,00 23.478,00 5.007,00

*Regione Sicilia (3.000); Provincia di Messina (3.000)

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a Qacp

Le organizzazioni internazionali e la lotta alle malattie Caro Direttore, sul n. 5/2008 di Quaderni acp, Stefania Manetti affronta il tema della malaria comunicando dati recenti che evidenziano i danni che questa malattia provoca alle popolazioni del Sud del mondo, in particolare in Africa. Mi sarei aspettato un giudizio: invece l’articolo commenta positivamente il ruolo delle varie organizzazioni internazionali che stanno combattendo questa malattia: UNICEF, OMS, Global Fund for AIDS, Tbc and Malaria, Roll Back Malaria. Si tratta di realtà (Fondi internazionali o Enti) che stanno investendo molte risorse finanziarie con un metodo che non condivido. L’affronto verticale delle malattie (malaria, AIDS, Tbc ecc.) si è imposto subito dopo la Conferenza di Alma Ata del 1978, in cui erano state formulate indicazioni totalmente differenti: “L’assistenza sanitaria di base fa parte integrante sia del sistema sanitario nazionale, di cui è il perno e il punto focale, sia dello sviluppo economico e sociale globale della collettività. È il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con il sistema sanitario nazionale, avvicinando il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove le persone vivono e lavorano, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di protezione sanitaria”. Fin dai primi anni Ottanta, constatando che un approccio orizzontale, una comprehensive PHC, sarebbe stato molto costoso, difficilmente valutabile e misurabile, fu scelta quella che fu definita “selective PHC”: combattere singole malattie e individuare singoli obiettivi. Per questo si sono mobilitate molte fondazioni private e personalità varie, creando numerose GPPP (Global private public partnership) per la lotta alle malattie. Questo metodo pecca di “statalismo”, non rispetta il principio di sussidiarietà e di valorizzazione della società civile dei Paesi beneficiari; non tiene conto delle esperienze positive in atto e – soprattutto – rischia di funzionare solo quando ci sono i finanziamenti, perché non ci si preoccupa di formare personale medico e paramedico né di sviluppare una corre-

sponsabilità. Si assiste a una sorta di “imperialismo” sanitario che darà risultati significativi nel breve e medio termine, ma non duraturi, perché non sviluppa una rete di servizi di base che siano in grado di rispondere al bisogno di salute della popolazione. Occorre avere la pazienza della presenza, di un percorso educativo, della costruzione di un tessuto sanitario che resista nel tempo. Lo sviluppo riguarda gli uomini ed è più complesso di una semplice, anche se abbondante, distribuzione di risorse finanziarie. Arturo Alberti, presidente AVSI Caro Arturo, la rubrica delle “Tenstories” nasce dalla voglia di trasmettere notizie che non sono mai sotto le luci dei media, non perché non meritevoli, ma perché non considerate degne di attenzione da chi lavora nel settore della informazione. Ci era sembrato utile diffonderle attraverso la nostra rivista per focalizzare l’attenzione dei lettori su molte parti del nostro mondo dove la povertà, l’ingiustizia, le politiche dei governi e la mancanza di cure producono malattia, in particolare nei bambini e nelle donne. La storia sulla malaria è una delle ten stories del 2007 che io ho tradotto e adattato come format a quello della nostra rivista. Ho semplicemente riportato le cose riferite dall’articolo. L’OMS con il Gobal Malaria Action Plan ha dato degli obiettivi da raggiungere per ottenere e sostenere il controllo della malattia in rapporto anche al grado di diffusione della stessa, affermando che il controllo della malaria è... “un continuum con due principali obiettivi, diversi ma complementari: raggiungere una completa copertura di tutte le popolazioni a rischio con interventi appropriati in base ai contesti e supportati dai sistemi sanitari, mantenere una completa copertura con interventi giusti e attraverso la fortificazione e il supporto di sistemi sanitari locali al fine di passare alla riduzione o alla eliminazione di interventi universali perché considerati non più necessari, una volta che il rischio di ricorrenza della malaria sia ridotto. Entrambi gli approcci hanno in comune (dice l’OMS) due attività principali: la fortificazione dei sistemi sanitari per rendere possibile il controllo della malattia e il raggiungimento a gradi di una coper-

tura universale del controllo della stessa con interventi appropriati per continuare nella riduzione della mortalità e morbilità” (WHO Global Action Plan 2008). Condivido quello che dici. Penso che il lavoro alla base e il coinvolgimento delle persone e delle comunità siano quelli più produttivi. Penso, tuttavia, che senza supporti logistici anche i sistemi locali abbiano difficoltà a funzionare. Il problema è enorme e complesso, perché alla fine e forse, direi all’inizio, sappiamo bene tutti che la salute di un popolo è fortemente influenzata da politiche controllate da sistemi non strettamente sanitari, come l’istruzione e il lavoro. Ti ringrazio per questo contributo che so derivare da una ricca esperienza come presidente AVSI. Stefania Manetti

Le proposte di Enzo Calia: altre lettere di commento e la risposta Dopo i commenti di Laura Reali e di Antonella Brunelli, pubblicati sul numero scorso, pubblichiamo altri due contributi e un commento finale di Enzo Calia.

I piedi nel piatto Caro Direttore, ho appena letto la lettera “Pochi pediatri? Ma davvero?” sul numero settembre-ottobre 2008 a firma E. Calia. Sono molto perplessa, anche perché ho come il presentimento che siano in molti pediatri di famiglia a pensarla in questo modo. Mi fa sobbalzare leggere che per risparmiare si proponga di “far fuori” altre figure mediche, colleghi. Io sono abbastanza attempata da ricordare che negli anni ’70 ho fatto il medico scolastico e poi il pediatra nei consultori ONMI: si lavorava molto e bene, con grande soddisfazione sia nostra che dei pazienti; allora non c’era la pediatria di base, e la mortalità e morbilità infantile non erano sicuramente superiori a oggi; i costi per il SSN sicuramente erano molto ma molto inferiori. Questo per dire che al pari della proposta di Calia si può ipotizzare un enorme risparmio eliminando la pediatria di base (che tra l’altro negli altri Paesi della UE non esiste) e ricostituendo figure come il medico scolastico presente tutti i giorni nelle scuole con compiti clinici e non solo di educazione sanitaria come 45

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oggi. Mi permetto anche di inorridire nel leggere che “con il denaro risparmiato i Pls sarebbero adeguatamente retribuiti”; sinceramente non mi sembra proprio siano sottopagati…!!! Perché non dire che con il denaro risparmiato si potrebbe finanziare qualcosa di utile alla popolazione infantile? La ricerca? Attività per mamme e bambini? O altro. Bianca Fermi

Cinque anni fa dicevo… Caro direttore, un sorriso, anche se amaro, mi ha colto nel leggere la lettera del bravo Calia. L’amarezza è data non dai concetti espressi dal collega, che condivido, ma dal fatto che cinque anni fa, sempre sulla stessa rivista, dichiarai le stesse cose (Quaderni acp, 2003 vol X, n. 1: 34-35). Chi ricerca la quantità dei pediatri è un cieco. Prima ancora della quantità dei pediatri dovrebbe essere discussa la loro “qualità”: medici o nurse? E quest’ultima solamente dopo la costruzione di un chiaro progetto di assistenza pediatrica che riunisca ospedale, università e cure primarie. Invece continuiamo a vivere in un sistema feudatario dove i vari regnanti emanano leggi che si infrangono ai confini del proprio territorio. Una situazione dove la possibilità di offrire un diverso tipo di assistenza ambulatoriale (più infermiere e meno pediatri che seguono più bambini, come ipotizza Calia) è un’utopia; dove progetti di educazione sanitaria sono praticamente impossibili da realizzare per mancanza di una collegialità di interventi. A chi giova questa situazione? Non al bambino che in Italia soffre di ipercura, forma di vero e proprio maltrattamento all’infanzia. A quando una coraggiosa rivoluzione, un nuovo progetto nazionale di pediatria che frantumi regole ormai anacronistiche e tracci nuovi paritetici sentieri? Se dall’alto non arrivano sostanziali segnali di nuovo, così come i nostri nuovi contratti in arrivo sembrano confermare, allora deve essere la base a muoversi. Io, tuttavia, non percepisco una “sentita” coscienza su questo problema da parte di molti miei colleghi. Ancora cinque anni per un altro amaro sorriso? Spero di no, caro Calia, ma purtroppo temo di sì. Costantino Panza 46

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La risposta di Calia Le lettere di commento al mio intervento sul n. 5 e 6/2008 di Quaderni acp mi inducono a qualche altra riflessione, partendo da un ricordo, che mi sembra (ahimé!) ormai lontano. Dal 1998 al 2004 al nostro studio di gruppo di Roma (tre pediatri) veniva concessa dalla ASL, all’epoca sorprendentemente “illuminata”, la fornitura di tutti i vaccini disponibili, in maniera da offrire alle famiglie l’opportunità di vaccinare gratuitamente i loro bambini nel corso dei bilanci di salute. Noi già vaccinavamo la maggior parte dei nostri assistiti da anni, e i genitori acquistavano volentieri i vaccini in farmacia [1]; quando poi riuscimmo a metterli a disposizione gratuitamente presso il nostro studio, i risultati furono clamorosi: percentuali di copertura vaccinale (92% di vaccinati con MPR a tre anni compiuti) e tempistica da record [2]. Intanto, già da tempo, avevamo organizzato un nostro servizio di guardia nei giorni festivi e prefestivi, senza incontrare particolari difficoltà, utilizzando semplicemente la collaborazione di un paio di colleghe esterne allo studio e un telefono cellulare [3]. Sempre in quegli anni si svolse un’indagine condotta dall’Agenzia di Sanità Pubblica della nostra Regione sugli indici di ospedalizzazione degli assistiti di tutti i pediatri della nostra ASL: quelli del nostro studio erano di gran lunga i più bassi [4]. Di quest’ultimo risultato andammo particolarmente fieri. Non posso ovviamente dimostrarlo, ma sono convinto che i nostri assistiti non sentissero l’esigenza di rivolgersi altrove (l’ospedale per esempio) perché, nel nostro piccolo, noi tre pediatri impersonavamo una figura che, per usare un’espressione recentemente in voga, potrebbe essere definita “pediatra unico”. In altre parole riuscivamo a svolgere nelle quattro mura del nostro ambulatorio tutti (o quasi) i compiti di medicina primaria. La luce che aveva momentaneamente illuminato quella ASL deve essersi spenta all’improvviso, perché nel 2004 ci fu tolta la possibilità di vaccinare. Abbiamo continuato a “fare la guardia”, ma la sensazione che abbiamo oggi è quella che si sia rotto un incantesimo: temo che, se si ripetesse quell’indagine sui tassi di ospedalizzazione, il nostro studio non

potrebbe vantare le stesse performances. Il “pediatra unico” non c’è più. E torniamo allora al punto di partenza: la possibile diminuzione del numero di pediatri nei prossimi anni in Italia, è, secondo me, un’occasione irripetibile per istituire la figura del “pediatra unico” che, supportato ovviamente da una buona organizzazione, può fare molto bene al nostro sistema sanitario. Certo anche la soppressione della pediatria di famiglia, come suggerisce la dott.ssa Fermi, e la concentrazione delle attività di medicina primaria in strutture territoriali sarebbero un modo per istituire il pediatra unico. Credo però che non incontrerebbe il favore dell’utenza, che preferisce “scegliere” il proprio medico. La prova è nel percorso parallelo che negli ultimi 30 anni hanno fatto i consultori familiari (organizzati su base territoriale) e la pediatria di famiglia (basata sulla scelta). I primi non sono riusciti a intercettare la maggior parte delle gravidanze (e così il “mercato” dell’ostetricia privata è diventato sempre più fiorente, con tutte le conseguenze del caso – vedi aumento dei cesarei); i secondi hanno, in gran parte d’Italia, soppiantato la vecchia pediatria privata. Che poi la scelta del medico, vincolata a meccanismi come il “massimale” e il “rapporto ottimale”, sia poi molto meno libera di come si voglia far credere è un altro discorso. Ma proprio la diminuzione del numero dei pediatri potrebbe far saltare queste normative, finalizzate non a garantire una migliore assistenza, ma solo la piena occupazione dei (troppi) pediatri esistenti. Enzo Calia [1] Calia V, et al. Protagonisti dell’immunità. Occhio Clinico Pediatria 1999;3:20. [2] Calia V. Una giornata particolare. Lettera Pediatrica 2000;11:1. [3] Calia V, et al. L’esperienza di un gruppo di pdf. Lettera Pediatrica 1999;10:2. [4] Zanetti L, et al. Variabilità del tasso di ospedalizzazione in un gruppo di pediatri di famiglia in un’azienda sanitaria di Roma. Medico e Bambino pagine elettroniche 2005; http://www.medicoe bambino.com/?id=RI0509_10.html.

A noi sembra che un cambio della struttura assistenziale del Paese, conseguente alla diminuzione del numero dei pediatri finirà con l’esserci. Certo tarderà. Forse non basterà neppure la misura in quinquenni con la quale l’amico Panza è

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abituato a scandire il tempo. Ma succederà come per le cose italiche: ci troveremo “cambiati” senza avere preparato il cambiamento.

tempo residuo fanno altre cose mi sembra una prospettiva definitivamente superata e difficile da riparare. Giuseppe Cirillo

L’indagine SIP sui ricoveri ospedalieri

Speriamo che leggendo nella sua forma definitiva l’indagine della SIP ci giungano maggiori informazioni sull’assetto delle UO di pediatria. Quello che servirebbe capire è se la pediatria va nella direzione della ridefinizione degli spazi ospedalieri in base al criterio della intensività assistenziale che presuppone di per sé la costruzione di una rete e la creazione di un contesto organizzativo basato sulle relazioni fra le diverse UO che sono viste fino ad ora soprattutto come monadi nonostante l’istituzione di Aree Vaste di gran moda e variamente denominate. Queste relazioni dovrebbero fondarsi sul coinvolgimento dei professionisti anche al di sotto del livello apicale e non soltanto sul livello decisionale di operazioni dall’alto. Uno dei fallimenti organizzativi dell’aziendalizzazione è stata infatti l’incapacità del management di convincere i medici che il riassetto funzionale della rete ospedaliera era una funzione anche loro. Sarebbe assai interessante – l’indagine SIP non ne fa cenno – conoscere e valutare anche le connessioni che esistono (se esistono) fra le attività ospedaliere e quelle territoriali che la fine prematura dei DMI non ha certamente favorito.

Caro direttore, l’indagine SIP sui ricoveri ospedalieri nel 2006 di cui abbiamo letto i dati preliminari su IlSole24ORESanità del 21-27 ottobre 2008 è senza dubbio interessante. Speriamo di avere i dati completi per una più meditata valutazione, ma va detto che l’indagine si muove su dati di servizio, e non fa cenno ai dati di popolazione. Per questo avere pochi posti letto, avere pochi pediatri, fare molte visite ambulatoriali, pochi accessi in DH ecc. acquista un senso solo aziendalistico, di mera produzione di procedure. Ma, detto questo, il quadro medio che emerge illustra la realtà diffusa di reparti che affrontano patologie di lieve-media entità con organici appena utili allo svolgimento delle guardie e con grandi difficoltà a organizzare o affrontare approfondimenti diagnostici. Due delle ragioni per far sopravvivere gli ospedali in genere e i reparti di pediatria in particolare (affrontare in modo adeguato le patologie acute di media-elevata gravità e diagnosticare patologie difficili) appaiono carenti nella maggior parte dei reparti italiani. La mancanza diffusa di assistenza semintensiva di qualità mina alla base l’attuale possibilità di dare un significato al ruolo dei reparti di pediatria nell’assistenza agli acuti veri, per quanto pochi possano essere. Appare quindi chiara la necessità di una profonda riorganizzazione della rete ospedaliera che sia frutto di un nuovo contesto epidemiologico e di bisogni profondamente modificati. C’è questa consapevolezza fra i pediatri. E se c’è fra di loro, manca nella classe politica per avere fatto in modo che non sia cambiato molto? Se c’è, vanno sviluppate reti virtuali e non, bisogna mettere insieme quello che si può lasciandolo come è. Occorre far comunicare molto più di oggi i reparti tra loro. Pensare di far sopravvivere una rete ospedaliera pediatrica con repartini in cui i pediatri fanno le guardie e nel

li non decidono assolutamente nulla: semplicemente “gestiscono sotto controllo”. In Italia il sistema è fortemente regionalizzato e, tranne che per le linee generali, tutto ha una direzione regionale; anzi lo stato da solo non decide neppure le linee generali del sistema che sono soggette all’approvazione-concertazione con la conferenza Stato-Regioni. Ora tutto si può dire e fare a proposito di ministro, viceministro o sottosegretario. E tutto si decida a seconda degli equilibri di governo o di sottogoverno. Però i confronti con gli stati europei andrebbero fatti con un minimo di conoscenza dei fatti. C’è? Efrem Marri È proprio esattamente così come dici, per cui nulla c’è da aggiungere.

Matilde e l’ILVA di Taranto Caro Direttore e cari amici acipini, è con grande soddisfazione che vi comunichiamo che la foto “Matilde e l’ILVA”, qui riprodotta purtroppo in

Ministro, viceministro o sottosegretario? Caro direttore, un paio di mesi fa la vostra rivista pubblicò una nota (che a me parve ironica o spero fosse tale) sul fatto che alla Sanità dovesse andare un ministro (con tanto di ministero), un viceministro o un sottosegretario. La cosa oggi scuote, italianamente, la politica italiana, le società scientifiche, i giornali. Tutti fanno rilevare come la Gran Bretagna e la Francia abbiano un ministro in piena carica e quindi anche la nostra Italietta lo meriti. Ma nessuno fa notare (o non sa?) che sia la Gran Bretagna che la Francia hanno un sistema sanitario fortemente centralizzato dove di fatto – tranne che per un paio di aree inglesi che hanno modestissime autonomie – assolutamente tutto è deciso dal centro. In Francia poi le autorità loca-

bianco e nero e con la quale l’ACP Puglia e Basilicata ha vinto agli Argonauti 2008 il 1° premio del “concorso fotografico Pasquale Causa” è divenuta una foto-simbolo della denuncia della situazione ambientale tarantina. Infatti è apparsa sul settimanale Salvagente a corredo di un articolo sull’inquinamento ambientale della città di Taranto. La foto fu scattata da Grazia Benedetti, socia ACP di Taranto, a cui fu commissionata espressamente sul tema dell’inquinamento di Taranto e i bambini perché rappresentasse l’intero gruppo locale a Messina. Tanto perché fosse chiaro dove batte il cuore dell’ACP Puglia e Basilicata. Batte vicino ai bambini tarantini esposti a livelli abnormi di inquinamento ambientale determinato dall’immissione 47

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nell’ambiente, da parte dell’industria, di un mix spaventoso di svariate sostanze tossiche e nocive, tra cui polveri sottili in valori elevatissimi e dalla temibile diossina cancerogena. Il premio che vincemmo a Messina, abbiamo deciso di darlo come ricordo a Matilde, la piccola modella che è la nipotina di Grazia Benedetti. Il premio è stato consegnato per Matilde alla dott.ssa Benedetti durante il corso che l’ACP Puglia e Basilicata ha organizzato insieme alla FIMP cittadina su “inquinamento ambientale e salute respiratoria”. Il corso è propedeutico a una ricerca che sta partendo in questi giorni. La notizia della ricerca e della premiazione è stata diffusa dal Corriere del Giorno che ha, anch’esso, pubblicato la foto. Credo che a Pasquale sarebbe piaciuto così e che sia questo un modo bello per ricordarlo, com’era nell’intenzione degli organizzatori del concorso fotografico, ripetendone l’impegno e la passione. Annamaria Moschetti e il direttivo e il gruppo locale ACP Puglia e Basilicata

I “genitori tosti” scrivono al Ministro Un nostro lettore ci ha trasmesso questa lettera dei “genitori tosti” al ministro Brunetta. Visto l’interesse che ha per noi il tema, riteniamo utile pubblicarne una parte. I “genitori tosti” sono un gruppo di padri e madri con figli gravemente disabili. Come è noto, i genitori dei disabili sono oggi beneficiari di tre giorni al mese di congedo per l’assistenza. Siamo stanchi anche noi – scrivono – di vedere come il denaro pubblico venga sprecato e stiamo seguendo con molta attenzione il suo impegno per razionalizzare la spesa pubblica evitando gli sprechi: abbiamo dei punti convergenti, ma altri non sono condivisibili e come genitori ci sentiamo doppiamente penalizzati. Tre giorni al mese di permesso retribuito per noi genitori non sono neppure sufficienti per adempiere in parte agli ostacoli burocratici, tra prescrizioni mediche, preventivi, autorizzazione, collaudo, ricoveri ospedalieri dove il genitore è obbligato a rimanere accanto al proprio figlio, istituzioni scolastiche 48

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che pretendono la presenza dei genitori per i pasti, o per somministrare l’insulina, in violazione alla legge in materia di assistenza e integrazione in ambito scolastico. In tema di ausili e disabilità spesso vengono autorizzate spese lievitate, per ovviare alle difficoltà presentate dalla burocrazia per i pagamenti alle aziende ortopediche che forniscono gli ausili. In sostanza si preferisce pagare di più pur di non snellire l’ottusa burocrazia. Un paio di scarpe su misura numero 32, con forti rigidi e plantari, viene pagato dal Servizio Sanitario Nazionale 860 euro, una follia! Dei tutori per posizionare (e ormai in molti hanno dubbi sull’efficacia di ciò) in maniera corretta le gambe o i piedi di un bambino con tetraparesi, vengono pagati 700 euro l’uno! Una carrozzina che in altre nazioni costa 5000 euro in Italia ne può venire a costare 12.000! Al contempo però vengono spesso rifiutate prescrizioni di ausili che veramente ci sono utili per alleviare l’assistenza ai nostri figli, come la sdraietta per il bagno, unico ausilio, ergonomico ed economico, che permette l’igiene personale quotidiana ai nostri bambini. E talvolta dai medici prescrittori spesso viene imposto il tal modello o il tal fornitore, e se vogliamo qualcosa di davvero funzionale ci viene risposto che dobbiamo aggiungere dei soldi di tasca nostra. Ancora: perché non prevedere per i malati cronici e in cura farmacologica la fornitura diretta da parte dell’Asl, evitando il passaggio nelle farmacie? È un business intoccabile? Perché optare per la pesante quota sanitaria e assistenziale in una residenza sanitaria assistenziale o istituto, invece di prevedere un equo ed efficace servizio di assistenza domiciliare, di gran lunga preferito da gran parte delle persone non autosufficienti? Quanto costa alla collettività il ricovero giornaliero in tali strutture? Quanto risparmio sarebbe possibile? Per questi e altri motivi i genitori chiedono un incontro a Brunetta, al fine di ascoltare la voce di chi sul campo affronta ogni giorno la disabilità (www.genitoritosti.blogspot.com. Visitato il 28 ottobre 2008). u

NO COMMENT FORSE IL MINISTRO ESAGERA Il ministro delle Pari Opportunità, Mara Carfagna, è intervenuta alla presentazione del rapporto 2008 dell’UNICEF sulla condizione dell’infanzia del mondo. In questa occasione ha fatto una dichiarazione alla stampa, riportata il 15 gennaio 2009 da DIRE - notiziario Minori Roma.

“Il nostro obiettivo – ha detto testualmente il ministro secondo l’Agenzia – è quello di annullare e azzerare (sic!), attraverso azioni concrete di prevenzione e formazione, la percentuale dei decessi dei bambini neonati”. In proposito, il ministro ha ricordato che “nel nostro Paese questa percentuale è molto contenuta rispetto ad altre parti del mondo ma è un dovere delle istituzioni riuscire ad azzerarla (sic!)“. Avere delle ambizioni anche impossibili non è peccato.

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gennaio-febbraio 2009 vol 16 n°1 Editoriale 1 Il costo della sanità e il federalismo fiscale Giancarlo Biasini Ricerca 3 Conflitto di interessi tra medici e industria farmaceutica Alice Fabbri, Martino Ardigò, Luisella Grandori, et al. 10 Padre in sala operatoria e contatto precoce “pelle a pelle” durante il taglio cesareo: si può fare! Franco Colonna, Isabelle Robieux, Elisabetta Santin, et al. Research letters 15 Nati per Leggere a Messina: valutazione pre-intervento dell’attitudine alla lettura ad alta voce nelle famiglie Marisa Agosta, Nino Contiguaglia, Isodiana Crupi, Nina Santisi Attualità 17 I neonati e le sperimentazioni cliniche multiple: avanti con prudenza Carlo Corchia, Andrea Dotta Salute pubblica 20 L’STP (Straniero Temporaneamente Presente), questo sconosciuto Luca Iaboli, Francesca Zuccaro Forum 22 Il Barone è tra noi, il Barone è con noi, il Barone è dentro di noi. Liberiamocene! Italo Marinelli (a cura di) Info 24 La Sanità secondo Obama 24 Ecologia. Effetti tossici delle centrali a carbone 24 Ecologia. Un gas serra fuori Kyoto 24 Ecologia. Consigli per noi 24 Medicina, filosofia e arti 24 Il latte “Good Night” 25 Diritti dell’Infanzia 25 Diritti del padre. Permesso per allattamento anche se la madre è casalinga 25 Diritti all’istruzione. Spesa per la scuola elementare 25 Diritto alla salute. I determinanti sociali 25 Regioni più o meno gettonate 25 Polmonite killer 25 Progetto BIPP 25 Lingua e sapori Scenari 26 Esistono prove dell’efficacia dei plantari nel piede piatto? Franco Raimo, Maria Tommasi Perunmondopossibile 29 Ambiente e salute. I rischi da pesticidi, e un invito all’azione per i medici Giacomo Toffol Il punto su 30 Scandalo degli alimenti contaminati da melamina e oltre Adriano Cattaneo Vaccinacipì 32 Attenti ai trabocchetti, alle trappole e alle bufale Luisella Grandori

Farmacipì 33 Aumentano le evidenze contro la profilassi antibiotica delle infezioni delle vie urinarie Antonio Clavenna, Filomena Fortinguerra Tenstories 34 La promozione e la protezione dei diritti umani: il Consiglio dei Diritti Umani Stefania Manetti (a cura di) Film 35 Una valigia piena di affetto ne Il papà di Giovanna di Pupi Avati Italo Spada Libri 36 Lo svezzamento e oltre… secondo natura. Una guida per genitori e pediatri di Maurizio Iaia 36 Nascere genitori di Alessandro Volta 36 Il Codice Violato 2008. Le violazioni del Codice Internazionale sulla Commercializzazione dei Sostituiti del Latte Materno in Italia Coalizione Italiana per il Monitoraggio del Codice 37 Toxic di William Reymond 37 Diario di scuola di Daniel Pennac Nati per Leggere 38 NpL compie 10 anni 38 Puglia 38 Veneto 39 Campania 39 In Brasile approda Nati per Leggere Congressi controluce 40 Venti di ACP 40 In occasione della giornata nazionale per i diritti dell’infanzia 41 Muoversi senza motore con un pediatra per amico Acp news 43 La Convenzione sui diritti delle persone con disabilità 43 Assistenza agli stranieri irregolari 43 Lettera al Corriere della Sera 43 Lettera al Senatore Ignazio Marino 44 Convenzione Diritti dell’Infanzia 44 Posizione dell’ACP sulla vaccinazione contro l’influenza in età pediatrica 44 Bilancio del Congresso “Gli Argonauti IX 2008” Lettere 45 Le organizzazioni internazionali e la lotta alle malattie Arturo Alberti 45 Le proposte di Enzo Calia: altre lettere di commento e la risposta Bianca Fermi, Costantino Panza 47 L’indagine SIP sui ricoveri ospedalieri Giuseppe Cirillo 47 Ministro, viceministro e sottosegretario? Efrem Marri 47 Matilde e l’ILVA di Taranto Annamaria Moschetti 48 I “genitori tosti” scrivono al Ministro

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP La quota d’iscrizione per l’anno 2009 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per gli infermieri e per i non sanitari. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri, via Montiferru, 6, Narbolia (OR), indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. Per iscriversi la prima volta, dopo aver versato la quota come sopra indicato, occorre inviare una richiesta (fax 079 3027041 oppure e-mail: segreteria@acp.it) con cognome, nome, indirizzo e qualifica. Gli iscritti all’ACP hanno diritto di ricevere la rivista Quaderni acp e, con apposita richiesta all’indirizzo info@csbonlus.org, la Newsletter bimestrale La sorveglianza della letteratura per il pediatra e la Newsletter FIN DA PICCOLI del Centro per la Salute del Bambino. Hanno anche diritto a uno sconto sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino e sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Possono usufruire di numerose iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione, e altre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una descrizione più completa si può visitare il sito www.acp.it.