Quaderni acp 2006 13(2)

Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

associazione culturale pediatri www.acp.it

I bambini e gli animali

47 Editoriale: Un mondo dove tutti i bambini abbiano la gioia di vivere 50 La formazione medica specialistica in Italia: i contratti degli specializzandi tra delusioni e speranze 51 Gli specializzandi interrogano i pediatri 57 Film 58 La mortalità nel primo anno di vita e le differenze regionali 62 Nati per Leggere 64 Musical-mente: Le possibilità formative della musica pre e postnatale 67 Si può fare un congresso senza sponsor 68 Libri 72 Info 74 Tenstories: Somalia, una Nazione a pezzi verso una pace fragile 76 Il disagio psicologico e la somatizzazione in età evolutiva 83 I latti sono tutti uguali? 86 Il rene scomparso 89 Vaccinacipì: Vaccinazioni in Europa e in Italia 90 Uno strano caso di “linfedema” 92 Bici-Bus: un farmaco salvavita

m a r z o - a p r i l e 2 0 0 6 v o l 13 n ° 2 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 1, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

La Rivista è indicizzata in EMBASE

Quaderni

acp

website: www.quaderniacp.it mar zo-aprile 2006 vol 13 n° 2

Editoriale 47 Un mondo dove tutti i bambini abbiano la gioia di vivere Alex Zanotelli Organizzazione sanitaria 50 La formazione medica specialistica in Italia. I contratti degli specializzandi tra delusioni e speranze Roberta Petrucci, Michele Salata 51 Gli specializzandi interrogano i pediatri Michele Salata, Angelo Di Giorgio Film 57 La guerra di Mario. Il neo-neorealismo di Antonio Capuano Italo Spada Statistiche correnti 58 La mortalità nel primo anno di vita e le differenze regionali Carlo Corchia Nati per Leggere 62 NpL in Toscana 62 NpL nelle Marche 62 NpL in Basilicata 62 NpL in Calabria 62 NpL in Piemonte 63 Una lettera da Scampia-Secondigliano Musical-mente 64 Le possibilità formative della musica pre e postnatale Josep Gustems Carnicer, Caterina Calderón Garrido

69 Meno male che ci sono i bambini di Tommaso Montini Info 72 La Francia vieta gli immunostimolanti 72 Corruzione in salute pubblica 72 Pieghevole scorretto. L’AIFA lo ritira 72 DDT: perché si sbaglia 72 World Down Syndrome Day 73 Propositi di Lancet sulla salute materno-infantile 73 Professione medica e industria 73 Bambini, TV e musica Tenstories 74 Somalia: una Nazione a pezzi verso una pace fragile Stefania Manetti (a cura di) 75 Ausili Didattici

Esperienze 76 Il disagio psicologico e la somatizzazione in età evolutiva Pasqua Brunelli, Laura Balzani, Laura Briganti Scenari. Leggere e fare 83 I latti sono tutti uguali? Simona Adelardi, Tommaso Aversa, Laura Di Pasquale et al. Narrative medicine 86 Il rene scomparso Maurizio Gaido, Federica Zanetto

Acp news 67 Si può fare un Congresso senza sponsor Paolo Siani

Vaccinacipì 89 Vaccinazioni in Europa e in Italia Luisella Grandori

Libri 68 Allattare, un gesto d’amore di Tiziana Catanzani, Paola Negri 68 Padri e madri. L’ordine dei ruoli in famiglia di Aldo Naouri 69 Bésame mucho di Carlos Gonzales

Il caso che insegna 90 Uno strano caso di “linfedema” Chiara Locatelli, Marlenka Zerial, Alessandra Di Stasio et al. Informazioni per genitori 92 ®Bici-Bus: un farmaco salvavita Alessandro Volta

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP La quota d’iscrizione per l’anno 2006 è di 75 euro. Arretrati: 6 euro. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri – via Montiferru, 6 – Narbolia (OR) indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota. L’iscrizione all’Associazione Culturale Pediatri dà diritto: a ricevere Quaderni acp, ad uno sconto del 50% sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino, ad uno sconto di 25 Euro sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Per iscriversi la prima volta occorre inviare una richiesta scritta (fax 0783 599149 o e-mail: francdessi@tiscali.it) con cognome, nome, indirizzo e qualifica, e versare la quota come sopra indicato. I soci che fanno parte di un gruppo locale affiliato all’ACP devono versare la quota al loro referente locale, il quale potrà trattenerne il 30% per l’attività del gruppo.

I

Quaderni acp Website: www.quaderniacp.it March-April 2006; 13(2)

Q uaderni

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

associazione culturale pediatri Direttore

Giancarlo Biasini 47 Editorial

A world where all children can enjoy life Alex Zanotelli

Direttore responsabile

Franco Dessì Comitato editoriale

57 Movies

Maurizio Bonati Antonella Brunelli Sergio Conti Nibali Nicola D’Andrea Luciano De Seta Michele Gangemi Stefania Manetti Paolo Siani Francesca Siracusano Federica Zanetto

58 Current statistics

Collaboratori

50 Health care system

50 Medical students’ collective agreements: between hope and disappointments Roberta Petrucci, Michele Salata 51 Medical students ask paediatricians about their own future Michele Salata, Angelo Di Giorgio

Mortality in the first year of life and regional differences in Italy Carlo Corchia 62 Born to read 64 Musical-mente

Some possible training experiences with pre and post natal exposure to music Josep Gustems Carnicer, Caterina Calderón Garrido 67 ACP news

A conference without drug industries’ sponsorship is possible Paolo Siani 68 Books 72 Info 74 Tenstories

Somalia: Steps on a path to fragile peace in a shattered country Stefania Manetti 75 Didactic support 76 Personal account

Psychological troubles and somatoform disorders in evolutive age Pasqua Brunelli, Laura Balzani, Laura Briganti 83 From literature to practice

Are all infant formulas the same? Simona Adelardi, Tommaso Aversa, Laura Di Pasquale et al. 86 Narrative medicine

The vanished kidney Maurizio Gaido, Federica Zanetto 89 Vaccinacipì

Vaccinations in Europe and in Italy Luisella Grandori 90 Learning from a case

A strange case of lymphedema Chiara Locatelli, Marlenka Zerial, Alessandra Di Stasio, Mauro Pocecco 92 Informing parents

®Bike-Bus: a lifesaving “drug” Alessandro Volta

acp

Giancarlo Cerasoli Francesco Ciotti Giuseppe Cirillo Luisella Grandori Luigi Gualtieri Manuela Pasini Italo Spada Antonella Stazzoni Organizzazione

Giovanna Benzi Marketing e comunicazione

Daria Zacchetti Milano, Tel. 0270121209 Progetto grafico

Ignazio Bellomo Programmazione Web

Gianni Piras

Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sito web: www.quaderniacp.it e-mail: redazionequaderni@tiscali.it Indirizzi Amministrazione Associazione Culturale Pediatri via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Tel. 078357401; Fax 0783599149

e-mail: francdessi@tiscali.it Direttore Giancarlo Biasini corso U. Comandini 10, 47023 Cesena Tel. e Fax 054729304

e-mail: gcbias@tin.it Ufficio soci via P. Marginesu 8, 07100 Sassari Cell. 3939903877, Fax 0793027471

e-mail: ufficiosociacp@tiscali.it Stampa Stilgraf viale Angeloni 407, 47023 Cesena Tel. 0547610201 e-mail: info@stilgrafcesena.191.it QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONE ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE DELLA STAMPA N° 8949 © ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI ACP EDIZIONI NO PROFIT

LA COPERTINA. L’immagine riproduce il “Ritratto dei tre figli maggiori di Carlo I”, Antonie Van Dyck 1599-1641, olio su tela. Galleria Sabauda, Torino.

QUADERNI ACP. NORME EDITORIALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardanti argomenti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinici educativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalità della medicina narrativa, revisioni su problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditi articoli riguardanti aspetti di politica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra, riflessioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione (redazionequaderni@tiscali.it) via e-mail o via posta su floppy disk in via Marginesu 8, 07100 Sassari. Devono essere composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte, vanno numerate progressivamente, titolate e richiamate nel testo. Scenari, casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, riassunti compresi. Gli altri contributi non possono superare le 17.000 battute, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sottotitolo dell’articolo. Gli AA vanno indicati con nome e cognome. Va indicato: Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli AA e l’indirizzo e-mail dell’Autore (indicato per la corrispondenza). Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato. Nel caso delle ricerche va necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione, materiali e metodi, risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può essere modificata a giudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese; si consigliano gli AA di usare parole chiave contenute nel MESH di Medline. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione, tutta in caratteri tondi e conforme alle norme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione va inserito tra parentesi. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al. Esempio per le riviste e per i testi (1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. (2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed, 1998. Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo, la sede e l’anno di edizione. Il percorso redazionale è così strutturato: a) assegnazione dell’articolo in forma anonima a un redattore e a un revisore esterno che lo rivedono secondo una griglia valutativa elaborata dalla rivista; b) primo re-invio agli Autori, in tempo ragionevole, con accettazione o restituzione o richiesta di eventuali modifiche; c) elaborazione del manoscritto dalla redazione per adeguarlo alle norme editoriali e per renderlo usufruibile al target dei lettori della rivista. Deve essere dichiarata la provenienza di ogni fornitura di strumenti, attrezzature, materiali, aiuti finanziari utilizzati nel lavoro. È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto contenuto nell’articolo.

II

Quaderni acp 2006; 13(2): 47-49

Un mondo dove tutti i bambini abbiano la gioia di vivere Alex Zanotelli Missionario colombiano, già direttore di Nigrizia

Sintesi dell’intervento al Congresso Nazionale dell’ACP, Napoli, 20 ottobre 2005 “Chiedo a voi pediatri di cominciare a mettere l’etica al primo posto: o recuperiamo un minimo di etica, o moriremo tutti in questo mondo” Abstract

A world where all children can enjoy life “I ask paediatricians to start putting ethics on the top: either we regain ethics or all of us will die in this world”. Alex Zanotelli is a missionary; he studied in Cincinnati (USA), he spent his life in Sudan and recently in Nairobi, Kenya, where for 12 years (until 2002) he has lived in Korogocho, a bidonville. He now lives and works in a very socially decayed area in Naples: Quartiere Sanità. Quaderni acp 2006; 13(2): 47-49 Key words Paediatricians. Drug Industry. Poverty. Ethics Parole chiave Pediatri. Industria farmaceutica. Povertà. Etica

Vi ringrazio per questo invito così inaspettato per un missionario, ma gradito. Mi voglio congratulare con voi per l’importante passo etico che avete fatto: un convegno senza sponsorizzazioni di case farmaceutiche, e per il tema scelto: il pediatra nella comunità. Oggi la comunità è quella internazionale, e credo che il mio ruolo sia quello di allargare i vostri orizzonti e aiutarvi a leggere questa problematica in chiave mondiale. Si parla di globalizzazione e, in questo senso, bisogna osservare e riflettere sulla situazione di tutti i bambini bisognosi di cure. Tutti i bambini di questo mondo hanno diritto a dignità, profondamente negata da questo sistema in cui noi viviamo; il mio appello a voi è proprio in questo senso. Io sono profondamente cosciente che chi parla deve prima di tutto dire subito da dove legge la realtà, e io vi dico subito che, dopo 12 anni vissuti in una baraccopoli, io sono un uomo di parte; non posso non leggere la realtà se non da quella parte. Ho chiesto di vivere in una delle peggiori baraccopoli di Nairobi, contro il permesso di tutti, e dopo due anni di richieste e ostacoli burocratici ci sono riuscito. A Nairobi c’è una ricchezza incredibile; ci sono quartieri residenziali ricchissimi, con ville e piscine; però, su 4 milioni di abitanti, 3 milioni vivono nel 2,5% della città, e vivono in baracche. L’80% di queste persone, inoltre, non ha una baracca

propria, ma molte di queste baracche sono di proprietà del comune di Nairobi, e molti pagano l’affitto. Il governo può in qualsiasi momento sbaraccare tutti. Per una decisione politica del comune di Nairobi le baraccopoli sono ubicate sotto la linea fognaria: sotto la linea fognaria ci sono le baraccopoli, sopra c’è la città. Io sono vissuto in una di queste baraccopoli, Korogocho, che vuol dire confusione, babilonia. A Korogocho, in 1 km quadrato vivono 100.000 persone. Io la definisco la “sardinizzazione” dei poveri. Non ci sono servizi, non c’è acqua potabile, c’è un cesso ogni 30-40 famiglie. Nella baraccopoli vicina c’è un cesso ogni 1000 persone. Immaginate il degrado! Oltre il 50% dei baraccati è sieropositivo. Nelle baraccopoli vengono assistiti oltre 1000 malati terminali di AIDS. Le statistiche di Habitat (UN-Habitat 2004) ci informano che nel 2020 in questo mondo vivranno 8 miliardi di persone: 6 miliardi e mezzo vivranno in megalopoli; di questi, 3 miliardi e mezzo vivranno in baraccopoli, favelas, ghettos, bassifondi, ecc. Tutto ciò avverrà non solo nella parte povera di questo mondo, ma anche nelle nostre grandi metropoli. D’altra parte i recenti avvenimenti di New Orleans testimoniano proprio questo. Nel vivere esperienze come la mia, dal di dentro, con persone che hanno in fondo

solo voglia di vivere, belle e meravigliose persone, emerge l’assurdità di questo sistema. Da Korogocho, verso l’alto, si erge il vero muro di Berlino: la zona ricchissima a soli 5 km di distanza, e sotto la linea delle fogne gran parte dell’umanità! Quello che abbiamo abbattuto era il falso muro, il vero muro è quello che divide chi ha da chi non ha. Questo vero muro è sempre più alto e più impenetrabile. Ci sarebbe tanto da dire in poco tempo e vorrei farlo attraverso il racconto di una storia che mi ha profondamente toccato: la storia di un ragazzino di nome Tabu, il cui nome vuol dire disgrazia. Immaginate una mamma che chiama così suo figlio. Tabu era un ragazzo di una violenza incredibile, arrivato in discarica a 5-6 anni con la sua mamma, morta dopo poco tempo. Tabu si è avvicinato a noi quando abbiamo aperto un piccolo centro di passaggio; era sempre vissuto in discarica. Io l’ho incontrato all’età di circa 8-9 anni, stava già male, era malato di tubercolosi; questa diagnosi a Korogocho è sinonimo di AIDS, ma è raro però che a 10 anni ci si ammali di AIDS; da noi in genere i bambini muoiono prima, entro il secondo anno di vita. Tabu stava già molto male; cerchiamo e troviamo nella baraccopoli una mamma per accoglierlo. Mamma Beth è disposta ad accettarlo nella sua baracca. Dopo poco tempo una suora, da tempo presente nella baraccopoli, mi dice: “Alex, questo bimbo, Tabu, non ha avuto nulla dalla vita, dobbiamo, prima della morte, dargli qualcosa che lo possa fare contento. Se riuscissimo a trovare la sua famiglia allargata forse potremmo regalargli un giorno di festa” . La suora parte allora alla ricerca della famiglia allargata di Tabu nel suo villaggio, e finalmente trova un uomo parte del suo clan. Con un bel vestitino e le scarpe nuove, manda Tabu al villaggio per un momento di festa. A distanza di 3-4 giorni la sua famiglia allargata decide che non può accogliere Tabu; gli vendono il vestito e la scarpe e lo rispediscono a Korogocho.

Per corrispondenza:

Alex Zanotelli e-mail: alex.zanotelli@peacemail.it

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editoriale

Tornato in baraccopoli troviamo per lui un’altra mamma adottiva, Mamma Kathrine. Nell’ultimo mese di vita di Tabu una volontaria, Monica, mi scrive: “Alex, Suor C. ha trascorso l’ultimo giorno di vita di Tabu con lui, e ti posso assicurare che è morto riconciliato con questo mondo”. Sotto il messaggio leggo una postilla: “Alex, dopo quello che ho visto con Tabu, credo che io non potrò morire riconciliata con questo mondo”. Quando vedete questi volti belli che hanno una voglia matta di vivere, ma non hanno diritto alcuno, bisogna fermarsi e riflettere: le baraccopoli sono volute dal governo del Kenya perché non si può avere manodopera a basso prezzo a Nairobi, dove la vita costa molto, come a Roma o a Milano, se non facendo vivere questa gente nelle baraccopoli. Il mio appello a voi è questo: avete di fronte due mondi radicalmente differenti; il loro e il nostro. Ma un pediatra dovrebbe essere pediatra non solo dei bimbi fortunati, ma avvertire l’assurdità di un sistema che permette a pochi di avere molto. Allora ci chiediamo: ci sono bambini che nascono da un Dio minore? Io non posso accettare questo e, credetemi, questo è il risultato voluto di un sistema politico, economico e finanziario. Non è un caso che questo sistema permetta al 20% del mondo di mangiarsi l’83% delle risorse del mondo. Agli altri 5 miliardi la Banca Mondiale (che non è un istituto missionario) dice che rimane il fondo di un bicchiere. Per 1 miliardo, il più povero, rimane l’1,4%. Sono quelli che vivono con meno di un euro al giorno. Metà della popolazione mondiale vive (dati di Social Watch) sotto i 2 euro al giorno. Considerate che ogni vacca europea riceve 2,5 euro al giorno, ogni vacca USA 5 euro al giorno, ogni vacca giapponese 7 dollari al giorno; da qui scaturisce l’assurdità di questo sistema che vuole che pochi vivano da nababbi a spese del resto. Ci sono 50 milioni di persone che vivono non certo come uomini: questa è la profonda ingiustizia.

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ri di cosmetici e nella chirurgia estetica per poter soddisfare i capricci di donne e uomini ricchi la cui salute è oggi minacciata da un eccesso di calorie….”. Chiedo a voi pediatri di cominciare a mettere l’etica al primo posto: o recuperiamo un minimo di etica o moriremo tutti in questo mondo. La giustizia non è carità e io non sono qui come missionario che chiede soldi per un progetto. L’Africa è straricca, eppure compra l’1% dei prodotti farmaceutici mondiali; non ha bisogno di risorse, ha bisogno di giustizia, abbiamo bisogno di una economia dell’uguaglianza, abbiamo bisogno di una politica di giustizia, abbiamo bisogno di mettere al centro i bambini che soffrono, non i nostri bambini, spesso super viziati, che godono buona salute. Ma anche loro, i nostri bambini, se si va in questa direzione staranno male. Recentemente ho letto della decisione di approvare l’uso degli psicofarmaci per l’infanzia; ma dove stiamo andando? La ricerca che sia ricerca per le malattie essenziali: non ci sono più soldi per curare la lebbra, la ricerca per l’AIDS è sempre più esigua perché non è una malattia che interessa i ricchi: su 42 milioni di malati terminali nel mondo, 38 milioni vivono in Africa. Lottiamo contro la superpotenza delle case farmaceutiche. La politica – ricordiamocelo – non decide quasi nulla, le decisioni sono nelle mani di 300-400 potentissime famiglie che deciTratto da: Dov’è la mia casa (per gentile concessione dell’AVSI) dono tutto attraverso la Banca Mondiale, il Fondo Monetario, l’Organizmedicine per l’obesità; davvero viviamo zazione Mondiale del Commercio. in un mondo assurdo e non accettabile Pensate che le 3 famiglie più ricche al così com’è. La nostra medicina è andata mondo hanno l’equivalente finanziario in tilt e, se vogliamo ritrovare la nostra del prodotto lordo annuo di 48 stati afrisalute anche mentale, dobbiamo capire cani che rappresentano 600 milioni di perche in questo mondo abbiamo il diritto di sone. E allora? La mia richiesta è quella viverci tutti. Lo ha espresso in maniera dei boicottaggi alle multinazionali: come giusta nel 1984 Thomas Sankarà, il leader medici potete avere grande influenza, ucciso del Burkina Faso; vi cito le sue operando dal di dentro. Ma anche in chiaparole: “... parlo a nome delle madri che ve politica il vostro ruolo come pediatri è vedono i propri bambini morire di diarrea importante. Prossimamente al vertice del e malaria, senza poter accedere a semWTO ci sono due questioni fondamentali: plici mezzi di cura, senza che le multinaprimo i TRIPS, (Trade-Related Aspects of zionali permettano loro di accedere ai Intellectual Property Rights) che, se pasfarmaci, preferendo investire in laboratoOsserviamo questo anche in chiave sanitaria, e a tale proposito vi sono diversi testi come Il Mercato della Salute (Social Watch). Ogni anno circa 15 milioni di persone muoiono per malattie infettive perfettamente curabili e il 97% di queste vive nel sud del mondo. Circa 4 milioni muoiono per infezioni respiratorie, 2 milioni per cause intestinali, 300-500 milioni all’anno di malaria: ogni 30 secondi la malaria uccide un bambino. Tutto questo mentre noi spendiamo soldi a non finire in farmaci, psicofarmaci,

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editoriale

IL 5 PER MILLE AL CENTRO PER LA SALUTE DEL BAMBINO PER “NATI PER LEGGERE”

sano così come previsti, renderanno inaccessibili le medicine per i poveri. Altra questione è il trattato sul commercio dei servizi: si deciderà se privatizzare servizi come acqua, scuola e sanità, e se oggi muoiono 50 milioni per fame domani ne moriranno 100 milioni; se oggi ci sono le guerre per il petrolio, domani ci saranno le guerre per l’acqua. Il tradimento di Hong Kong sarebbe tragico se avvenisse con due socialisti ai vertici: Pascal Ami, direttore del WTO, e Mendelson, direttore della UE. Come missionario sono qui a chiedervi dei diritti fondamentali. A Strasburgo ho detto ai parlamentari, a proposito della privatizzazione dell’acqua, “… ascoltate: se deciderete e voterete che l’acqua è merce, considerate che le vostre mani saranno sporche di sangue”. Ma allora hanno inventato giustamente la parola “morale fredda” che vuol dire che chi muore lontano ci interessa o tocca poco. Vorrei concludere ricordando a voi tutti alcune delle persone che hanno dato la loro vita contro queste ingiustizie, regalandoci esempi indimenticabili: Carlo Urbani, ma anche Matthew Lukbja, che ha bloccato l’Ebola con la vita che, il giorno prima, quando tutti dello staff dell’ospedale avevano deciso di andare via a causa della epidemia diceva: “Abbiamo la libertà di compiere questo gesto, andare via o rimanere... nessuno ci potrà trattenere contro la nostra volontà. Allora riposerebbe il nostro corpo, ma mai il nostro spirito, …se io in questo momento lasciassi non potrei più esercitare il mio lavoro di medico il resto della mia vita, non avrebbe più senso per me...”. Egli ha dato la sua vita, è morto, ha bloccato l’Ebola. Ricordiamo anche Annalisa Tonelli, uccisa pochi anni fa dopo 30 anni spesi con i somali. Era medico ma lavorava come infermiera. Ella diceva: “la mia vita mi ha insegnato che la mia fede senza l’amore è inutile, che la mia religione non ha tanti comandamenti; se non amo Dio muore sulla terra, siamo noi il segno visibile di Dio e lo rendiamo vivo in questo inferno di mondo ogni volta che ci fermiamo vicino ad un ferito”. Concludo chiedendo a voi tutti di darvi da fare perché nasca un mondo dove tutti i bambini abbiano la gioia di vivere: il regalo più grande che Korogocho mi ha fatto è la gioia di vivere. Vi prego di dare a tutti i bambini del mondo la gioia di vivere.

La finanziaria 23.12.05 n. 266 art. 1 comma 337 ha disposto per il 2006 la destinazione di una quota del proprio reddito (5 per mille) alle Associazioni ONLUS. Il Centro per la Salute del Bambino è una ONLUS. Quindi gli si può destinare il 5 per mille nel momento della dichiarazione dei redditi. Attenzione Il 5 per mille non sostituisce l’8 per mille (destinato alle confessioni religiose) e non è un costo aggiuntivo per il contribuente. Il 5 per mille è una quota di imposte a cui lo Stato rinuncia per destinarla alle organizzazioni no-profit per sostenere le loro attività. Il Centro per la Salute del Bambino si impegna a destinare interamente gli introiti del 5 per mille al progetto Nati per Leggere. Trasforma la tua denuncia dei redditi in una buona azione: sostieni il progetto Nati per Leggere per diffondere una cultura diversa nei confronti della lettura. Ecco come fare: 1) Firma nel riquadro dedicato alle Organizzazioni Non Lucrative (Onlus) 2) Riporta, sotto la firma, il codice fiscale del Centro per la Salute del Bambino: 00965900327.

È uscito il numero 11 (Volume 3, pp. 1-15) di

Newsletter pediatrica La sorveglianza della letteratura per il pediatra Bollettino bimestrale gratuito per i soci dell’ACP INDICE Letteratura primaria Nuove evidenze su SIDS, ciucci e condivisione del letto Infezione da papilloma virus e sua potenziale trasmissione da abuso sessuale Ancora su analgesia nei bambini con dolore addominale acuto Miscela di elio e ossigeno come vettore dell’Albuterolo per aerosol nelle crisi di asma Trattamento della porpora trombocitopenica autoimmune Effetto di una dieta materna molto restrittiva sulle coliche gassose Sospetto e diagnosi di errori congeniti del metabolismo in bambini con ritardo di sviluppo Revisioni e rassegne Esperienze La newsletter come strumento di formazione I lavori che cambiano la pratica clinica

p. 3 ” ”

6 7

” 8 ” 9 ” 10 ” 10 ” 13 ” 14

In questo numero 1 Ampio spazio è dedicato alla SIDS. Sono stati pubblicati diversi lavori che modificano le nostre conoscenze sui fattori di rischio di questa condizione. 2 Si è conclusa con un seminario svoltosi a Verona il 12 novembre 2005 la fase di formazione EBM realizzata da 3 gruppi ACP (Milano, Verona e Vicenza). Nella sezione “Esperienze” trovate una sintesi del lavoro svolto. Dal prossimo numero i 3 gruppi cominceranno a partecipare in prima persona al lavoro di sorveglianza della letteratura e di scrittura della newsletter. 3 In allegato un approfondimento metodologico sull’utilizzo della scala di Jadad. 4 Manca, in questo numero, la sezione dedicata alle Revisioni Cochrane in quanto non è stato ancora pubblicato il primo aggiornamento del 2006. 5 Novità e materiali sulle vaccinazioni sono come sempre disponibili sul sito dell’ACP e sulla rubrica Vaccinacipì di Quaderni. 6 La mail a cui inviare comunicazioni sulla newsletter è newsletter@csbonlus.org Per corrispondenza LUCA RONFANI e-mail: ronfani@burlo.trieste.it, tel. e fax 040 3785401 ANNA MACALUSO e-mail: newsletter@csbonlus.org, tel. 040 3220447 - fax 040 3224842 Per ricevere la Newsletter I soci ACP devono iscriversi al servizio inviando una e-mail al CSB (csb.trieste@iol.it). I numeri arretrati possono comunque essere scaricati dal sito del Centro per la Salute del Bambino www.csbonlus.org nella sezione “Risorse“.

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La formazione medica specialistica in Italia I contratti degli specializzandi tra delusioni e speranze Roberta Petrucci*, Michele Salata** *Specializzanda in Pediatria, Università di Ferrara; **Presidente ONSP, Osservatorio Nazionale Specializzandi Pediatria Parole chiave Specializzandi in Pediatria.

Contratti di lavoro. Formazione

Sette anni fa il Decreto Legislativo 368/99 recepiva la normativa europea in ambito di libera circolazione dei medici e di reciproco riconoscimento dei loro diplomi e prevedeva per gli specializzandi la stipula di un contratto di formazione-lavoro. Solo nel 2006 sono stati stanziati i finanziamenti per l’attuazione della legge, ma rimangono alcune questioni insolute che rischiano di non garantire le tutele lavorative e formative previste dal suddetto 368/99. Negli ospedali italiani, universitari o convenzionati, lavorano attualmente più di 25.000 medici in formazione specialistica. Di questi circa 1500 si preparano a diventare i pediatri di domani. In questi ultimi anni la figura del medico specializzando ha subito profondi mutamenti, immersa nella contraddizione tra la “teoria” di una legislazione che ne delinea gli aspetti lavorativi e formativi e una “realtà” in cui questa legislazione non ha ancora visto l’adeguato finanziamento, relegando il medico specializzando alla condizione di studente universitario piuttosto che di lavoratore e professionista in formazione. In questa situazione di ambiguità e precarietà gli specializzandi pagano l’alto prezzo della mancata tutela lavorativa e di una formazione non adeguata a quelli che sono gli standard europei. La comunità, poi, paga l’altissimo prezzo di una politica miope che, non investendo in formazione medica, mette un’ipoteca sulla qualità del Sistema Sanitario Nazionale e rischia in un futuro non lontano di non poter garantire la salute dei cittadini. Gli ultimi eventi parlamentari che riguardano i contratti degli specializzandi non sono affatto chiari, sono molto complessi e richiedono forse qualche spiegazione rivolta ai pediatri che già operano nella professione.

1. È di 7 anni fa il D.Lgs. 368/99 che, recependo la normativa europea in ambito di libera circolazione dei medici e di reciproco riconoscimento dei loro diplomi, prevede per gli specializzandi la stipula di un contratto di formazionelavoro. 2. Tale contratto prevede un percorso formativo attraverso un’attività teorico-pratica a tempo pieno con progressiva acquisizione di responsabilità sotto tutoraggio, in un contesto di adeguata tutela lavorativa per quel che riguarda maternità, previdenza, malattia, orario di lavoro e riconoscimento finanziario. 3. A tale scopo vengono anche istituiti degli organi di controllo denominati Osservatorio Nazionale e Osservatori Regionali della formazione medica specialistica. 4. Questo dice il D.Lgs. 368/99. In questi anni, però, il D.Lgs. non ha mai ottenuto la copertura finanziaria (300 milioni di euro) e il contratto di formazione-lavoro non ha mai visto la luce, nonostante le manifestazioni di protesta e le numerose richieste da parte degli specializzandi di vedersi garantito un percorso formativo che rispettasse gli standard europei. 5. Da 3 anni sono in discussione in Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati disegni di legge che di volta in volta hanno emendato e stravolto il D.Lgs. 368/99 in un gioco al ribasso che prevede ogni volta un finanziamento di gran lunga inferiore rispetto ai 300 milioni necessari per l’attuazione della legge. Nel settembre scorso si è sfiorato il ridicolo con uno stanziamento di 38 milioni di euro (sic!) per aumentare la borsa di studio di circa 130-150 euro al mese come una-tantum, senza risolvere minimamente la questione e anzi appiattendola a una mera questione economica. Ovviamente queste proposte hanno sempre ottenuto forti critiche da parte degli specializzandi. 6. Dopo 7 anni di attesa per l’applicazione del D.Lgs. 368/99 e ben 14 anni dal-

l’emanazione delle direttive europee sulla Formazione Medica Specialistica, la Finanziaria 2006 prevede un adeguato finanziamento per l’attuazione della legge, anche se rimangono alcune questioni insolute che rischiano di non garantire le tutele lavorative e formative previste dal D.Lgs. 368/99. L’emendamento contenuto nella Finanziaria prevede di adottare come regime previdenziale la gestione separata INPS, che è attualmente utilizzata per i lavoratori autonomi, a cui il medico specializzando non può in nessun modo essere paragonato proprio per le caratteristiche intrinseche del suo lavoro descritte nel 368/99. Quello che si prevede è un fondo assicurativo obbligatorio con garanzie notevolmente minori rispetto a un lavoratore dipendente, soprattutto per malattia e gravidanza, che comporta, inoltre, il rischio di perdere i contributi maturati in quanto non è ben chiaro se questi potranno essere successivamente trasferiti a un altro ente. La stipula dei contratti vedrà l’attuazione a partire dall’Anno Accademico 20062007. In questi mesi che ci separano dalla firma dei contratti si giocherà, quindi, la partita delle modalità di applicazione della legge attraverso la stesura dello schema-tipo di contratto nazionale e ci auguriamo che il Governo apra un tavolo di trattative in cui i medici specializzandi saranno coinvolti. Dopo anni di delusioni la speranza è pertanto che nelle prossime settimane finalmente il Governo sappia dare una risposta adeguata ai medici specializzandi italiani attraverso il finanziamento, senza stravolgimenti, di una legge che preveda contratti di formazione-lavoro che ci permettano finalmente di entrare in Europa a testa alta, dimostrando anche una politica lungimirante che vede nella formazione uno dei pilastri per garantire un SSN efficiente, equo e competitivo a livello europeo.

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Michele Salata e-mail: onspediatria@hotmail.com

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Gli specializzandi interrogano i pediatri Michele Salata*, Angelo Di Giorgio** *Presidente ONSP, Osservatorio Nazionale Specializzandi Pediatria; **Clinica Pediatrica, Università di Catania Parole chiave Specializzandi in Pediatria.

Pediatri

L’“ONSP”, Osservatorio Nazionale Specializzandi Pediatria, nasce da un’idea tra gli specializzandi che parteciparono al “Primo Incontro Nazionale degli Specializzandi di Pediatria d’Italia”, che si svolse l’1 ottobre 2001 a Venezia nell’ambito del 57° Congresso Nazionale SIP. Per la prima volta, specializzandi di Pediatria di diverse Scuole si ritrovarono in uno spazio riservato a loro e alla verifica e valutazione del loro percorso formativo di 5 anni di specializzazione. Con l’introduzione dell’orario a tempo pieno, della borsa di studio e del coinvolgimento degli specializzandi nella totalità delle attività del pediatra (D.Lgs. 257/91 e 368/99) la figura e il ruolo dello specializzando sono radicalmente cambiati. Se quanto scritto sulla carta poteva sembrare molto buono e garantire una formazione adeguata a tutti gli specializzandi, la realtà nelle 42 Scuole di specializzazione in Pediatria in Italia è a tutt’oggi assai varia e in diverse situazioni non segue per molti aspetti le indicazioni date dai due Decreti Legislativi. L’ONSP nasce così come strumento non di protesta, ma di proposta. Lo slogan che abbiamo scelto è “Lo specializzando protagonista della sua formazione”; sta ad indicare la volontà ferma di ricevere un’adeguata formazione durante i 5 anni, di pretenderla, per poter essere dei pediatri competenti e competitivi in Italia, ma anche in Europa e nel mondo. La parola “protagonista” non vuole indicare “autodidatta”, ma sta a significare che non possiamo aspettare che la formazione arrivi dall’alto, ma dobbiamo affiancarci ai nostri direttori e docenti e contribuire al miglioramento del percorso formativo che svolgiamo negli anni della specializzazione, così da lasciare una Scuola “sempre un po’ migliore” (vedi Confronti “Giovani”, Trieste, 3 dicembre 2005) agli specializzandi che verranno dopo di noi. Assolutamente non autodidatti! “Abbiamo bisogno di Maestri!” Questo

è lo slogan che è riecheggiato nei giorni del “Primo Congresso Nazionale ONSP” che si è svolto nel maggio 2004 a Sciacca (AG). Appuntamento che si è rinnovato nel 2005 arricchito di un evento veramente speciale, il “1th European Meeting on Paediatric Emergency Medicine and Neonatal Intensive Care Training”, presieduto dal prof. J. Ramet, Segretario del CESP e Presidente dell’ESPNIC, con la partecipazione di esperti europei nella formazione in Pediatria d’Urgenza Emergenza: il prof. Chéron del Necker di Parigi, il prof. Benito di Bilbao, la prof.ssa Da Dalt di Padova e il prof. Carnielli di Ancona responsabile dell’“Educational board and accreditation program” dell’European Society of Neonatology. Proprio in questa occasione si è deciso di stilare le linee guida europee per la formazione in Pediatria d’Urgenza Emergenza (Prospettive in Pediatria, n. 141, pagine ONSP, in press). Scopo dell’ONSP è pertanto quello di essere stimolo al continuo miglioramento dei percorsi formativi all’interno delle singole Scuole. Non una spina nel fianco ai direttori ma uno strumento a loro disposizione, per confrontare le realtà esistenti nelle diverse Scuole, condividere soluzioni e proposte formative, oltre a essere noi stessi promotori di eventi formativi, quale è appunto il Congresso Nazionale (invitiamo tutti i pediatri alla 3ª edizione a Sciacca il 25-26 maggio 2006) e i vari corsi di formazione riservati agli specializzandi che l’ONSP promuove e che devono essere stimolo da portare nelle proprie Scuole affinché il corso divenga strumento di formazione per tutti gli specializzandi della Scuola. All’interno dell’ONSP esistono 7 Gruppi di Lavoro ONSP in settori specifici della formazione (Pediatria d’Urgenza Emergenza, Pediatria di Famiglia, Pediatria nei Paesi in via di sviluppo, EBM, Formazione in Europa, Network Italiano Acido Folico, Medicina dell’adolescenza e Maltrattamento e abuso di minori). Hanno lo scopo di promuovere attività formative specifiche in questi ambiti in tutte le

Scuole. Nella pagina web www.onsp.it si possono trovare tutte le informazioni relative all’ONSP e alle varie attività. Crediamo che ogni pediatra dovrebbe un po’ sentirsi il nostro “fratello maggiore”, non dimenticare la strada già percorsa, anzi adoperarsi perché la formazione del pediatra di domani sia sempre migliore.

Cinque domande ai pediatri E chi più di coloro che hanno già percorso questa strada può dare i consigli migliori per cambiare in meglio? Per questo rivolgiamo a tutti i lettori di Quaderni acp alcune domande che ci piacerebbe aprissero un dibattito che, come nostra abitudine, altro non vuole avere se non lo scopo di un confronto costruttivo, uno scambio di esperienze, fonte inesauribile di idee per il miglioramento. Ecco le domande: 1. Cosa ricordate dei vostri anni di Specializzazione in Pediatria? 2. Qual è stata l’occasione formativa che considerate più importante per la vostra successiva professione? 3. Che cosa vi è mancato negli anni della Specializzazione? 4. Quale consiglio dareste a uno specializzando al primo anno di Scuola? 5. Qual è la cosa più necessaria nella vostra professione? Grazie dello spazio e dell’attenzione che da diversi anni, come ACP, ci state riservando, segno di sensibilità e testimonianza della convinzione che investire nella formazione dei giovani pediatri sia l’unica garanzia per la Pediatria italiana del futuro. Formazione che deve avvenire all’interno delle Scuole, nelle nostre Università, ma che deve abituare il giovane pediatra a ragionare con la propria testa, a rendersi conto quanto prima di quali e quante siano le problematiche del lavoro quotidiano del pediatra. È necessario conoscere il ruolo privilegiato che il pediatra svolge oggi nella crescita e nello sviluppo psico-sociale oltre che fisico dei

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bambini di oggi… In un momento di tante incertezze, costituisce la vera garanzia, il punto di riferimento per la crescita dei nostri figli.

Le risposte dei pediatri Abbiamo girato le domande degli amici specializzandi a un certo numero di lettori. Ecco le loro risposte. Stefania Manetti Pediatra di famiglia, Sorrento (Napoli) 1. I ricordi di quegli anni sono legati prevalentemente alla frequenza presso la Clinica Pediatrica del vecchio policlinico napoletano; ambiente molto “vecchio” e “polveroso”. Nonostante ciò ho avuto la possibilità di poter frequentare un reparto per quel periodo, inizi anni ’80, aperto alle innovazioni e con un direttore, il prof. Rosario di Toro, accogliente, attento a noi giovani, disponibile ed esperto. Credo che in quel contesto si siano radicati il piacere e la voglia di fare il pediatra; dopo i primi due anni ho avuto la consapevolezza di avere fatto una scelta per me adeguata. 2. L’ occasione formativa più importante è stata senza dubbio il Congresso di Copanello del 1981 in cui ho avuto l’opportunità di conoscere il mondo dell’Associazione Culturale Pediatri; è stato il primo incontro con l’ACP e quello che ha segnato gran parte del mio successivo percorso formativo e umano. Gli incontri di Copanello sono stati per noi pediatri del Sud indimenticabili momenti di crescita per la nostra formazione; Pasquale Alcaro, Nicola d’Andrea, Franco Panizon sono stati umanamente e professionalmente forti punti di riferimento. 3. Mi è mancata la possibilità di un reale confronto con molti dei docenti e l’opportunità di una crescita formativa vera. Mi è mancata la possibilità di poter fare un’esperienza in un Paese in via di sviluppo, in un momento in cui realisticamente potrebbe essere concretizzabile e, a mio avviso, contribuirebbe molto a formare la mente di un buon pediatra. Mi è anche molto mancata la condivisione delle esperienze di quegli anni con i miei colleghi di corso. 4. Di essere aperto a tutte le esperienze formative; di studiare con rigore e con grande apertura mentale, di acquisire gli stru-

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menti utili ai fini di una conoscenza basata rigorosamente su evidenze scientifiche e nello stesso tempo di guardare al proprio lavoro futuro come a un qualcosa di utile alla sviluppo di una comunità. 5. Nella mia esperienza di pediatra di famiglia la cosa più necessaria è quella di non cadere nella routine del lavoro, di avere l’occasione di confrontarsi con gli altri e di cercare sempre di osservare dall’esterno il proprio operato per poter migliorare il “saper essere” un buon pediatra. La capacità di osservazione e di comunicazione è altresì necessaria, come la consapevolezza che spesso si impara tanto dai propri pazienti e molto dai propri errori. Necessario è anche aggiornarsi in maniera continua e rigorosa cercando le vie e le modalità giuste. Federica Zanetto Pediatra di famiglia, Vimercate (Milano) 1. Ci dovevamo “arrangiare”, spesso si operava allo “sbaraglio”, con un faticoso lavoro di autoapprendimento… certamente non c’era un progetto formativo mirato, pur frequentando un ambiente culturalmente aperto e con stimoli sempre nuovi come il reparto diretto dal prof. Masera a Milano. 2. La conoscenza dell’Associazione Culturale Pediatri (Scuola di Specialità diretta dal prof. Sereni e Clinica diretta dal prof. Masera), e delle sue iniziative editoriali (Novità in Pediatria, Medico e Bambino): avevo incominciato a capire che, accanto al sapere accademico, erano cruciali il commento di letteratura ed evidenze, la ricerca come occasione formativa e l’acquisizione di capacità utili ad affrontare i problemi. Non mi era però stato possibile allora iscrivermi all’ACP in quanto specializzanda. Mi sono associata successivamente, già pediatra di famiglia da qualche anno. 3. Mi è mancato un maestro: al di là delle conoscenze apprese sui banchi della scuola, mi è mancato qualcuno che, in quel particolare momento della mia formazione, mi affiancasse nell’imparare ad applicare il sapere correttamente “sul campo”, ad analizzare e affrontare i problemi. Molto era affidato all’iniziativa personale. Ho riletto più volte in questi anni il passaggio della relazione del presidente all’8° Congresso ACP (Verona),

che riguardano appunto “il maestro” (Quaderni acp 1996;3: 22-7): “Il maestro è colui che non insegna la verità o un metodo per trovarla ma il modo di ricercarli ed egli offre l’esempio di come li si cerca: con la chiarezza del pensiero e del vivere quotidiano. Non cerca di formare copie del suo modo di fare medicina, cerca di formare intelligenze indipendenti capaci di orientarsi nel giro convulso delle occasioni e delle offerte (e delle tentazioni a trasgredire la propria intelligenza e il proprio cuore) che capiteranno al suo discepolo. Se offre schemi o linee guida lo fa per cominciare a dare al suo allievo la sicurezza iniziale. In questo mondo caratterizzato (positivamente o negativamente non importa) non si sa bene se da una eclisse o da una banalizzazione dei valori, almeno una cosa dovrebbe rimanere da imparare: la capacità di ognuno di dotarsi di una via sicura per compiere il proprio mestiere di intellettuale che ha il compito di occuparsi di coloro che diventeranno uomini vent’anni dopo, di occuparsi del modo di come essi staranno in quel tempo. Si tratta, quindi, di avere nelle università personaggi capaci non già di “fare scuola” o, peggio, di “fare scuole”; si tratta di avere professori capaci non già di produrre fan e allenarli in ricchissimi ambulatori, ma capaci di produrre scolari. Le università medievali, in cui gli studenti si sceglievano i maestri e il rettore e con essi facevano vita in comune, ci sono state tramandate come “università di scolari”. Il problema vero è di avere nel momento della formazione qualcuno con cui scambiare, da pari a pari, i saperi; avere un maestro significa lavorare a correggersi a vicenda ed è ovvio che in questo processo chi ha più sapere lo trasfonde, ma soprattutto trasfonde la capacità di affrontare i problemi: che è tutto quello, e forse solo quello, che deve essere trasfuso. Noi – pediatri o medici, giovani e meno giovani – paghiamo tutti, o abbiamo pagato, lo scotto di avere frequentato una università rarefatta di siffatti maestri: ciò ci ha costretto spesso o quasi sempre, a una faticosa (e pericolosa, per i nostri assistiti) operazione di autoapprendimento che è stata lo scopo principale della esistenza dell’ACP. 52

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4. Le parole chiave mi sembrano essere: motivazione, umiltà, curiosità, apertura mentale. Cruciale è l’attenzione alle evidenze scientifiche e alla loro corretta applicazione in campo clinico, accanto agli aspetti comunicativi e relazionali. Altrettanto cruciale è acquisire la capacità di scegliere le “vere” occasioni formative e di confronto. 5. Non cadere nella routine ed essere in grado di capire, anche con il confronto tra pari, se si sta operarando in modo il più possibile indipendente dai numerosi condizionamenti. Gianfranco Mozzarella Pediatra ospedaliero, Napoli 1. La consapevolezza che “era giunta l’ora della responsabilità”. Il privilegio di avere quotidianamente “a mia disposizione” due tutor che hanno orientato la mia professione: S. Guandalini prima e A. Pisacane poi. L’istinto di diffidare dei falsi maestri. Lo spirito di squadra con il gruppo di ricerca. Il “gusto di godermi” la letteratura scientifica pediatrica. Il desiderio e la capacità di sognare grandi progetti di studio, di vita. 2. La ricerca di laboratorio (insegna pazienza, necessità del rispetto di regole e metodo). L’approccio quantitativo alla clinica (in concreto per me è stato un’esperienza in epidemiologia e biostatistica): “si padroneggia soltanto ciò che si può misurare” (sembra estremo e drastico ma… provare per credere). 3. Ai miei tempi (specializzato nell’87) non c’era lo stipendio. Facevo il medico prelevatore in un laboratorio, il facchino moto-munito per un’azienda di tortellini. Se avessi avuto una tranquillità economica… magari andava meglio. Anche se non è detto. 4. Non aver fretta. Scegliete poche ma ottime fonti scientifiche da consultare spesso (2-3 ottimi testi, 3-4 ottime riviste). Ogni dubbio toglietevelo “a caldo” mentre il paziente è ancora nelle vostre mani: ciò che imparate “on site” ve lo ricorderete per sempre. Imparate bene l’inglese. Non sprecate tempo con i convegni “commerciali e turistici”. Date per scontato – fino a prova contraria – che gli informatori scientifici mentono o comunque non lavorano quasi mai per il bene “de’ ccreature” ma per l’interesse della propria azienda. Sostenete e

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migliorate l’ACP. Aderite ai “No, grazie”. Provate a non fare le visite private, tranne che non sia strettamente necessario. L’assistenza di base è un diritto di tutti. Il rapporto privato, prima o poi, mercifica la relazione con i pazienti che diventano… clienti. E la fretta di far soldi prevale sul gusto di essere pediatra. 5. La curiosità. Lo studio con passione. Nutrirsi nella relazione con le persone. Il gioco. La sincera consapevolezza dei propri limiti. Il confronto – talvolta scontro – con altri colleghi, seri. Il desiderio di fare meglio; potendo, nell’umiltà. Francesca Siracusano Pediatra di famiglia, Messina 1. La noia di lezioni frontali con docenti assolutamente inadeguati, la non fruibilità della biblioteca, l’inaccessibilità alle riviste, un mondo chiuso autoreferenziale che non dialogava con nessuno, i pochissimi scambi culturali, il non sapere nulla del mondo del lavoro e di che lavoro avremmo affrontato. 2. Avere avuto l’opportunità, poiché facevo parte di un gruppo che si occupava di endocrinologia, di partecipare a progetti di ricerca clinica e di laboratorio, due acquisizioni formative che, pur non sembrando strettamente legate alla professione, hanno avuto grande influenza sul mio rigore metodologico e sulla mia forma mentis. 3. Tutte le informazioni di medicina di comunità e di salute pubblica; la cognizione dei problemi del bambino al di là della malattia acuta; la miopia rispetto alla patologia che ti induce a sospettare sempre patologie gravi, l’approccio a ritenere che le terapie siano strettamente farmacologiche; in sintesi l’ignoranza assoluta del primo livello inteso come territorio nel quale sono poi finita a lavorare. La concezione medicocentrica della mia attività che è la cosa più grave, perché mi impediva di avere strumenti per creare alleanze con la famiglia dei pazienti. 4. Di battersi per potere frequentare anche fuori dalla scuola sia in centri di eccellenza che sul territorio e in Pediatria di base; di avere contatti per conoscere le esperienze dei suoi colleghi, e formare gruppi di autoformazione con colleghi più esperti e motivati alla diffusione delle conoscenze.

5. Avere un rapporto medico/paziente aperto, mai giudicante, sorretto da una mentalità laica, del tutto scevra da moralismi e falsi pedagogismi, e il riconoscere che i pazienti sono gli unici responsabili della propria salute e che a noi è affidato il compito di trovare e prospettare le soluzioni con il massimo rigore possibile e nel rispetto delle loro individualità. Sergio Conti Nibali Pediatra di famiglia, Messina 1. L’assoluta inutilità, con la noia e la sensazione di “perder tempo”, delle attività di formazione “frontale” da parte di docenti che per la maggior parte non avevano nessun entusiasmo e, spesso, nessuna capacità di trasmettere “saperi”; in ogni caso saperi “teorici”; il saper fare e il sapere essere erano molto lontani dai loro obiettivi formativi. 2. Avere frequentato, per la maggior parte del tempo, un reparto per malati cronici, in cui i bambini e le loro famiglie erano posti al centro delle attività del reparto; l’avere sperimentato sul campo il “mettersi dalla parte della famiglia”. 3. Una visione globale dei problemi di salute del bambino; essere stato sempre in ospedale, non avere neppure sfiorato l’aspetto del territorio. 4. Di non dare mai per scontato nulla, di porsi sempre in atteggiamento critico nei confronti dei docenti, di cercare di fare esperienze anche fuori dai reparti e in altre sedi univeristarie. 5. Sapersi relazionare con i pazienti; mantenere alto e costante il livello di aggiornamento, affinando sempre di più le tecniche che servono a discernere ciò che serve (poco) dal superfluo. Maria Edoarda Trillò Pediatra di comunità, Dirigente ASL, Roma 1. Le corse che facevo da una sostituzione all’altra, da un reparto all’altro, da un ufficio all’altro per raccogliere documenti e certificati da presentare ai concorsi. Per me Pediatria è stata la seconda specializzazione. Mi sono laureata nel 1976 e poi ho fatto Immunologia e Allergologia Clinica. E per cominciare a lavorare ho fondato una delle prime cooperative socio-sanitarie. Ma sapete cosa mi disse, urlando, il Direttore della Cattedra di Pediatria quando gli andai a 53

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comunicare il titolo della tesi “Organizzazione di un servizio pediatrico di base”? Era il 1978. «Le sembra una tesi questa? Lei sarà un medico di sotto terra non solo di base!!!». Credo che quando morì saranno stati in pochi a piangere! Sono state due: la prima è stato il periodo di pratica clinica fatto in ospedale (non all’università), durante il corso di laurea e la prima specializzazione, con un primario clinico medico che era un vero maestro con la passione dell’insegnamento. Grazie a lui ho imparato ad ascoltare il paziente, a visitarlo, a fare delle ipotesi diagnostiche. È stato colui che mi ha tenuto la mano durante le prime endovenose e paracentesi. È l’unico, ancora ora, da cui mi farei visitare e curare se fossi ammalata. La seconda è stato il periodo di lavoro con una ONG in un Paese del Centro America (Nicaragua) dal 1986 al 1989. Ancora oggi, quotidianamente, metto in pratica quanto ho imparato lì. Un vero maestro che mi seguisse nella clinica. Per primo gli e le consiglierei di avere coraggio e di non rinchiudersi in reparto. La vita e la salute, gli affetti e le malattie dei bambini e delle bambine nascono e crescono nel mondo, fuori dell’ospedale e delle università. Per secondo gli e le consiglierei di non considerare tempo perso quello speso a fare le anamnesi e a parlare con i genitori su come vivono e come vive il loro figlio. Ti stimeranno di più e soprattutto ti aiuteranno ad aiutarli nel momento del dolore della malattia. Studiare, essere curiosi e voler bene ai propri pazienti.

Rosario Cavallo Pediatra di famiglia, Lecce 1. Poco e non molto positivo; poco reparto: lo specializzando non era pagato, occorreva arrangiarsi a cercare qualche lavoro fuori; in ogni caso approccio molto “scolastico” e poco pratico. 2. Sicuramente la frequenza dei Congressi di Copanello, ma siamo già negli anni successivi alla specializzazione. L’innovazione consisteva nel ragionare “per problemi” e non in modo “nosografico” cercando una soluzione pratica nel rispetto del bambino. Faccio un esempio: uscito dalla scuola ed entrato in ambula-

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torio ricordo lo smarrimento di trovarmi di fronte a una marea di virosi delle alte vie aeree; non riuscivo a trovare la “casella” classificativa e la cosa era molto frustrante. 3. Quanto appena detto, ma anche l’obbligo-diritto di vivere in reparto, l’obbligodiritto di frequentare un ambulatorio di base e di consultorio e di medicina di comunità. Mi sono mancate le basi di epidemiologia “applicata” per acquisire una capacità di orientamento nell’interpretare il peso reale delle patologie e degli interventi proposti in terapia-prevenzione. Mi è mancato qualunque riferimento alle modalità di assistenza al paziente cronico. 4. Non so quanto sia possibile realizzarlo, ma la cosa principale da fare credo che sia cercare dei buoni maestri, quelli che dicono le cose vere, con sincerità. 5. Eliminare gli “inquinamenti”, almeno quelli portati non in buona fede. Credo che non ci siano più casi clamorosi di comparaggio (troppo facile evitarlo); abbondano invece i casi di lusinga, pressione, velata minaccia. Fabrizio Fusco Pediatra di famiglia, Valdagno (Vicenza) 1. Ero sicuramente 25 anni più giovane, ma il ricordo più vivido sono le lotte al mattino per riuscire a visitare almeno un paziente, visto che c’erano due colleghe che già alle 7.30 avevano regolarmente finito il giro! Apprendevamo soprattutto facendo, ma senza una vera guida da parte dei professori, che erano spesso poco disponibili (con alcune lodevoli eccezioni) a insegnarci qualcosa. Un aspetto positivo è stata la frequenza di tutti i reparti della Clinica, con rotazione ogni 6 mesi circa: questo ha permesso di confrontarsi con patologie varie e variate. Un ultimo ricordo è legato al giro di quadernini tascabili, che contenevano in pratica tutto il Nelson, scritti dagli specializzandi; il mio era particolarmente benfatto, per cui ci ho guadagnato una moglie, che ho tuttora (e forse questo è il ricordo più tangibile). 2. Sicuramente l’attività di pronto soccorso pediatrico, diurna, notturna e festiva, che ci permetteva finalmente di visitare frotte di bambini con tutti i tipi di patologie, più spesso banali codici bianchi (in questo un anticipo della mia futura

attività di pediatra di famiglia), ma anche più impegnative patologie che non ho più rivisto... Soprattutto di notte e di domenica aumentavano le nostre responsabilità ma anche la soddisfazione. Tra l’altro questa era l’unica attività remunerata, ai tempi della mia scuola di specialità! 3. Degli anni della specializzazione rimpiango la mancanza di un vero maestro (avrei potuto imparare e fare molto di più). Rimpiango però anche la mancanza di un ruolo strutturato degli specializzandi: la frequenza in reparto era obbligatoria, ma era possibile comunque sottrarvisi; non era chiaro quali fossero i nostri compiti, diritti e doveri, e del resto a questa mancanza di un ruolo chiaro e preciso corrispondeva anche una mancanza di retribuzione. Mi è mancata completamente una formazione specifica per il mio successivo lavoro di pediatra di famiglia, che ho dovuto faticosamente costruirmi sul campo. 4. Mi risulta che oggi nelle scuole di specializzazione sia tutto cambiato e mi rendo conto che la mia esperienza passata non sia trasferibile al presente. È sicuramente un vantaggio la riduzione del numero degli specializzandi, che consente loro di essere meglio seguiti e di lavorare di più e con maggiore profitto e soddisfazione. Il consiglio? Forse non aver avuto un vero maestro mi ha permesso di sviluppare nel tempo uno spirito critico indipendente “dalle Scuole”, perciò l’invito è di non accontentarsi solo di quanto insegnato in scuola di specialità, ma di imparare a leggere criticamente gli articoli della letteratura, come strumento di ulteriore crescita. 5. La capacità comunicativa e... la disponibilità all’ascolto, prima di tutto. La rapidità decisionale. Una buona organizzazione di studio. E tanta pazienza! Mario Narducci Pediatra di famiglia, Cavenago (Milano) 1. Il ricordo migliore degli anni di specializzazione consiste nella possibilità di instaurare per la prima volta un rapporto diretto medico-paziente, esercitando così un minimo di responsabilità personale nella professione. La cosa invece più negativa è stata l’assenza di “maestri”, non intendendo con questo la man54

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canza di persone “sapienti” nell’arte medica, ma di persone davvero interessate a insegnare, e questa carenza per una Scuola è proprio grave. L’occasione formativa di maggior rilievo per me è consistita nella possibilità di seguire pazienti affetti da malattie croniche, spesso impegnative. Questa situazione ha consentito di sperimentare una verifica circa le caratteristiche e le difficoltà che mi sarei trovato di fronte nell’esercizio della pediatria di famiglia, che ho scelto in seguito. Ho già fatto cenno a quello che per la mia esperienza è stato l’aspetto carente sostanziale nella scuola di specializzazione: il desiderio di insegnare non viene tenuto in alcun conto e l’attività didattica lasciata al “buon cuore” del docente. A uno specializzando del primo anno, se potessi, consiglierei di non vivere da “solo” nell’ambiente universitario ma di ricercare all’interno del panorama pediatrico altri gruppi e associazioni che abbiano a cuore la formazione e lo sviluppo della professione. L’ACP è una di tali associazioni. La cosa più necessaria nella professione a me pare stia nel comprendere come essa consista ultimamente nel sapersi prendere una responsabilità umana e professionale piena nei confronti dei piccoli pazienti che ci sono affidati e delle loro famiglie. I contenuti strettamente tecnici, necessari per carità, si possono sempre affinare, ma senza questa propensione – consapevole o meno che sia – il lavoro più bello del mondo può diventare una maledizione.

Andrea Gardini Agenzia sanitaria Regione Marche, Ancona 1. Ricordo molte cose belle: il tempo passato di giorno e di notte in clinica e in neonatologia, le riunioni cliniche e gli audit da Franco Panizon, la cura con cui visitavamo i bambini, l’attenzione con cui ascoltavamo e apprendevamo dai colleghi più anziani della Clinica di Trieste, una motivazione e un impegno che è continuato dopo e che continua tuttora in altri campi. Non ricordo, francamente, cose brutte. 2. Ce ne sono parecchie a. L’esame di Pediatria 2 con il prof. Marchi fatto ad alcuni colleghi dell’an-

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no prima, evento che ci terrorizzava (“Vi capita in Pronto Soccorso un bambino di due anni shockato, pallido, sottopeso, 39° di febbre: che cosa fate?” Primo studente: gli metto una flebo. Bocciato. Secondo: gli faccio esami e rachicentesi. Bocciato. Gli faccio del cortisone: bocciato... e così via. “Io – dopo aver bocciato tutti, disse il prof. Marchi – gli faccio una buona anamnesi e un buon esame obiettivo”... e riprese l’esame dal primo. Mai consiglio fu più utile nella mia vita di pediatra ospedaliero). b. Le riunioni cliniche da Franco Panizon. c. L’attenzione all’umanizzazione di Sergio Nordio in Neonatologia e la sua raccomandazione a “non innamorarsi delle ipotesi diagnostiche: se i conti non tornano, buttale via e riprendi a pensare con la cartella sotto il naso”. d. La prima rachicentesi andata bene sotto la guida di Duccio Peratoner. e. Il corso di Gianni Tognoni in epidemiologia clinica (Burlo Garofolo, 1978). 3. Tempo e soldi per stare di più in clinica: dopo un anno sono andato a lavorare in ospedale ed è stato difficile perdere i propri maestri, che comunque sono stati sempre molto presenti anche dopo. 4. Scegliti un maestro di clinica e non mollarlo finché vive (per i prossimi 40 anni... auguri!!!) e poi, lavora su te stesso, scopri chi sei e ristrutturati per quanto puoi nel tuo rapporto con mamme e bambini: fatti aiutare in questo da qualcuno che ne sa più di te. Non scaricare la tua immaturità sui pazienti e non pensare che specializzarsi in Pediatria sia solo conoscere le malattie, ma soprattutto è conoscere se stessi in rapporto alle vite che accompagni nella crescita possibilmente in salute. Non passare il tempo con i pazienti a cercare le malattie, pensa all’uomo futuro e trovagli i pregi: nei bambini non è difficile. Non terrorizzare inutilmente le mamme, non creare malattie inesistenti con i tuoi paroloni: ce ne sono già abbastanza per conto loro. Rassicura e accompagna. Se la malattia è grave, ascolta e spiega allo sfinimento. Ascolta prima di parlare, e mettici il tempo che ci vuole: osserva i rapporti fra madre, padre, sistema familiare e bambino prima di fare una dia-

gnosi, ma non indulgere nello psicologismo a buon mercato: a volte le malattie vere esistono e come, e prima vanno escluse. Visita sempre bene i bambini quando te li portano: mamma preoccupata uguale a bambino malato, nel fisico o nelle relazioni. Stai calmo, sempre. 5. La curiosità, il metodo, l’ascolto, l’empatia, il gioco, lo studio, la cultura generale. Simona Di Mario Pediatra epidemiologa Ceveas, Modena 1. Positivo: molto contatto con i pazienti (bambini+genitori), molte letture interessanti, molte ricerche proficue. Negativo: una certa dose di improvvisazione e disorganizzazione nella didattica. 2. La discussione dei casi clinici in reparto con professionisti di altre specialità e soprattutto con i pediatri di base. 3. Il tutore, e la discussione di tematiche centrali come, fra le altre, la salute degli adolescenti, bambini immigrati, bambini a rischio sociale (come individuarli, come intervenire), comunicazione con i genitori e con i bambini. 4. Di individuare un buon maestro e seguirlo. E uscire anche dall’ospedale, vedere come si lavora negli ambulatori e nei distretti. 5. Essere umili e saper valorizzare cosa ci dicono (o non ci dicono) i genitori e i bambini. I più grandi errori nella gestione dei casi li ho visti proprio quando il medico presumeva di sapere di più e meglio rispetto alle figure di accudimento del bambino. Pierangela Rana Pediatra di famiglia, Bisceglie (Bari) 1. La triste manovalanza. 2. L’attiva partecipazione all’ACP, i corsi residenziali dell’ACP, i primi Confronti in Pediatria a Trieste. 3. La migliore comunicazione con i “professori”, il rapporto più diretto con i pazienti; l’approccio alle patologie ricorrenti e croniche. 4. La frequentazione dell’ambulatorio di un pediatra di famiglia accreditato e disponibile. 5. Il sapere, la comunicazione e la fiducia dei pazienti. 55

organizzazione sanitaria

Stefano Gorini Pediatra di famiglia, Rimini 1. La gran voglia di conoscere e approfondire lo studio della Pediatria. La curiosità e il fascino per la materia. La sensazione di avere intrapreso la strada “giusta” per me. La percezione di vivere un’esperienza formativa e clinica essenziale come medico, stando a contatto con colleghi più esperti che mi potevano trasmettere il loro sapere. 2. Il contatto con il Primario dell’Ospedale dei Bambini di Rimini, il dott. Paolo Pulga, che ci ha lasciato prematuramente 10 anni fa e che al mio primo incarico di assistente mi ha trasmesso sapere, mestiere (è stato l’unico a quei tempi a farlo) e umanità. 3. Con il passare degli anni posso dire (allora non ne ero cosciente se non vivendo un sottile disagio che non riuscivo a inquadrare) la pressoché totale assenza di trasmissione dell’esperienza umana implicata nel rapporto medicopaziente, del significato profondo dell’essere medico e di assistere anche la mamma oltre che il bambino. I miei insegnanti di allora non potevano non avere iniziato a intravedere nel loro impegno quotidiano questi problemi e invece ne ignoravano quasi totalmente l’importanza. Non “si aprivano”, avevano timore di far trasparire le loro emozioni, cosa che invece sarebbe stata importante per non soffocare l’uomo a scapito del medico. 4. Per quanto riguarda invece gli aspetti tecnici mi è mancato lo studio delle problematiche materne del primo anno di vita del bambino (nessuno mai mi ha parlato ad esempio di depressione postpartum, il che mi avrebbe evitato un bel po’ di revoche all’inizio della mia professione come pediatra di famiglia!), e lo studio del modo corretto di comunicare con i genitori. Consiglierei quindi di curare questi due aspetti fino dal primo anno. 5. Studiare, sapere scegliere dei buoni maestri e il giusto atteggiamento morale nei confronti di chi si ha davanti, il bambino: è il bambino il soggetto, non il pediatra. Il lavoro non è lo strumento per la realizzazione del medico – certo, anche questo – ma prima di tutto viene il bambino; il medico allora può partecipare affinché il bambino si realizzi nel

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suo essere e nel suo desiderio che non è solo di stare bene in salute. Sembra banale ma non lo è, e comunque averlo chiaro per me evita l’insinuarsi di una certa delusione che capita a volte di intravedere in alcuni colleghi. Isodiana Crupi Pediatra di famiglia, S. Piero Patti (Messina) 1. Il tempo trascorso in reparto e in ambulatorio accanto a Tutor (con la lettera maiuscola) che mi hanno insegnato moltissimo. 2. Il tempo trascorso in reparto e in ambulatorio, accanto al paziente e alla sua famiglia. 3. INTERNET, e quindi la facilità di recuperare articoli in tempo reale. 4. Studiare molto rimanendo accanto al paziente. 5. La capacità di counselling. Efrem Marri Pediatra, consulente di case farmaceutiche, Torino 1. Quegli anni sono molto lontani. Non c’era il numero chiuso, ci si iscriveva senza problemi (anzi erano felici di prendere il danaro delle tasse di iscrizione). Andavamo in clinica per una settimana ogni anno (gli anni erano due!). Eravamo accolti con indifferenza dai nostri coetanei che facevano gli assistenti volontari. La tesi era copiare alcuni capitoli da qualche testo o qualche articolo da Minerva Pediatrica. Era triste, ma eravamo giovani. 2. La Pediatria l’ho imparata dopo, frequentando gli ospedali provinciali e di zona (allora si chiamavano così) dove qualche primario disponibile aveva la pazienza di impegnarsi a spiegarcela; tutto dipendeva, per me e per gli altri, da quell’incontro. Se capitavi bene o capitavi male era un puro caso. Il primario ci indicava i convegni da seguire: ricordo (non è un soffietto per il vostro direttore) le giornate di Cesena che furono per me e per molti altri (c’era chi partiva alle 3 del mattino per venirci) una rivelazione. Lì si riusciva a chiedere e ad avere risposte; riuscii a parlare in pubblico per la prima volta nel corso di un dibattito sul valore del TAS condotta con bonomia da Martoni. Lì incontrai professori dai quali è dipesa la mia formazione e forse un po’ del mio modo di

vedere la vita: Nordio, Panizon, Sereni,Vullo e forse ne dimentico qualcuno. 3. Per la mia formazione di pediatra mi è mancato tutto. 4. Oggi si può frequentare una clinica. Anzitutto non scegliere fin dall’inizio una sottospecializzazione. Lavorare nel campo generalista della pediatria e passare in ogni reparto, per lasciarsi liberi tutti i campi di attività. Non si può mai sapere che cosa ti attende nella vita e devi essere pronto ad accogliere tutte le occasioni. 5. Avere la mente sgombra; pensare che quel bambino che ti sta davanti può avere anche ciò al quale tu non stai pensando. Ricordare che spesso le mamme hanno ragione. Cercare dei maestri ai quali riferirsi, se è possibile, anche nella vita oltre che nella professione; e sapere distinguerli da coloro che maestri non sono: quelli che frequentano i simposi satellite delle ditte di farmaci (ho contribuito ad organizzarne) quasi mai lo sono. È bene ricordarselo. Dopo l’invito dei colleghi specializzandi abbiamo inviato le loro domande ad alcuni fra i nostri più fedeli lettori e abbiamo ottenuto le risposte che pubblichiamo sopra. Se altri lettori vogliono intervenire (redazionequaderni@tiscali.it), sarà un piacere leggerli. Solo qualche commento alle risposte che coprono tutto il campo professionale del futuro pediatra. Fra l’altro parecchi di coloro che rispondono sono giunti nel campo della Pediatria di famiglia, ma sono passati nel campo ospedaliero e portano quindi una esperienza multipla. Ci sono risposte di pediatri “antichissimi” quando non esisteva il numero chiuso, ci sono pediatri “antichi” quando esisteva il numero chiuso, ma non esisteva il compenso della borsa di studio, e ci sono pediatri nuovi cioè quelli con la borsa di studio e senza il contratto di lavoro. C’è un pensiero comune che si legge in tutti: la necessità di avere dei maestri. Ci sono quelli che li nominano e li hanno trovati; ci sono quelli che sembrano avere dovuto costruire una vita professionale da autodidatti. Affidiamo ai nostri giovani specializzandi questo pensiero comune: la necessità di avere buoni maestri. Il nostro augurio è di trovarli: nel corso di specializzazione o dopo non conta. Ma continueremo il discorso sul prossimo numero. 56

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La guerra di Mario Il neo-neorealismo di Antonio Capuano Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi

C’è una gradazione di difficoltà anche nel già difficile compito di genitori. Tra quelli naturali, quelli acquisiti e quelli presi in prestito temporaneo tramite l’affidamento, sono questi ultimi a rischiare di più. È questa la conclusione alla quale si arriva vedendo il film di Antonio Capuano, La guerra di Mario. Una guerra di affetti che, come tutte le guerre, miete vittime, distrugge, suscita rabbia, provoca riflessioni. Mario, a nove anni, ha già sperimentato abusi, prepotenze e illegalità di ogni tipo. Proviene da Ponticelli, ma è come se quel quartiere di Napoli fosse collocato in un altro pianeta, rispetto al mondo borghese nel quale il Tribunale dei Minori l’ha inserito con l’affido. I suoi genitori in prestito si chiamano Giulia e Sandro, insegnante d’arte la prima, giornalista della sede Rai campana il secondo. Sono quarantenni colti, agiati, innamorati. Non hanno figli e decidono di chiedere l’affidamento di un bambino, ma quando Mario entra nella loro casa e nella loro vita, si rapportano alla nuova situazione in modo diverso. Giulia lo accetta così com’è, mettendosi a disposizione del bambino, cercando di stimolargli le naturali doti artistiche, coccolandolo e assecondandolo in tutte le sue stranezze; Sandro, invece, manifesta qualche riserva e cerca inutilmente di strappargli dialoghi e sorrisi. La coppia sfiora la crisi, anche perché Mario è difficile e imprevedibile: attraversa la strada con il semaforo rosso, provoca la maestra con le sue risposte da bambino adulto, contesta, pretende e non dà, ripete più d’una volta che quei genitori non gli appartengono, si porta dentro immagini di violenza, si rifugia nella realtà immaginaria dei videogiochi. L’incontro con un cane randagio e l’arrivo in classe di un altro ragazzo disadattato come lui aprono qualche spiraglio. Ma tutto precipita: il cane randagio muore sotto un’auto, l’amico lascia la scuola, la madre naturale di Mario e il suo losco compagno sfruttano la generosità e i sentimenti di Giulia. A sistemare le cose potrebbe

bastare una novità imprevista: Giulia scopre di essere in attesa di un bambino tutto suo e di Sandro. L’attaccamento a quel bambino, tuttavia, è diventato amore materno e Giulia, pur rendendosi conto di essere rimasta intrappolata in un rischio corso coscientemente e coraggiosamente, capisce di non essere più in grado di gestire i suoi affetti. La svolta decisiva giunge dopo una nuova intemperanza del bambino che provoca la decisione del giudice del Tribunale dei Minori di affidare Mario a un’altra coppia. Partiamo dalla fine, dal momento in cui Mario dietro i vetri di una finestra del Tribunale osserva Giulia allontanarsi. La scena induce a considerare il rapporto Giulia-Mario come un fallimento. Giulia non ha saputo essere madre e Mario s’è rifiutato d’essere figlio. Probabilmente, la prima saprà trarre da questa sua esperienza i dovuti insegnamenti e correggerà qualcosa quando le nascerà il figlio che si porta dentro, ma che accadrà a Mario? Continuerà per sempre a dichiarare guerra al mondo intero? La vita l’ha fatto diventare un soldato – e non è certamente per caso che nei monologhi, coincidenti con i momenti in cui la fotografia diventa in bianco e nero, egli racconti avvenimenti sanguinosi, rituali di violenza che, a sentire il regista, non sono altro che espressioni tratte da testimonianze di bambini-soldato africani – e si capisce che egli lotta per sopravvivere, anche a costo di sembrare ingrato verso le uniche persone che gli hanno voluto bene. La verità è che Mario si è sentito rifiutato dalla madre naturale e mai accettato dal padre inesistente; come può, allora, avere fiducia negli estranei? La sua sfida è diretta non solo alle persone, ma anche alle istituzioni e alle regole. Significativo, a tal proposito, il suo attraversare la strada proprio quando scatta il semaforo rosso. Viene da pensare al pericoloso gioco di Certi bambini nel bel film dei fratelli Frazzi. Anche lì veniva raccontata una Napoli amara, senza falsi moralismi e prediche finali. Si

dirà, ancora una volta, che in mancanza della famiglia spetterebbe alla scuola educare. Capuano non cade nella tentazione di presentare una scuola incapace di intervenire. La maestra è brava, paziente, aggiornata; allarga le braccia solo quando si sente impotente di fronte alla provocazione e al rifiuto. Se Mario dice “ho cinque anni e vengo da un altro pianeta; mi dovete aspettare” e se tra chi si è allontanato dall’aula circola la convinzione che “la scuola è un brutto carcere e il carcere è una bella scuola”, il lavoro di un solo docente è improbo. È amara più di quanto non appaia questa storia. Neo-neorealista sulla scia di altri registi napoletani, rimanda, con le dovute distinzioni, a capolavori come Sciuscià e Germania anno zero. Il cavallo bianco dei due lustrascarpe del film di De Sica è diventato un cagnolino randagio e il piccolo Edmund del film di Rossellini, che prima di suicidarsi spara con una pistola di legno a un invisibile nemico, ha cambiato nome e gesto: ora si chiama Mario e immagina con la fantasia di avere la facoltà di fare cambiare a suo piacimento la traiettoria a un aereo. Altri bambini, altri tempi: c’era miseria e fame; uomini e città tentavano di risorgere; era finita la seconda guerra mondiale. Ci si aspetterebbe qualcosa di più confortante, ora che l’Italia è tra i Paesi più industrializzati del mondo. Come mai, allora, un regista meridionale ci sbatte sugli occhi una realtà del genere? Che ci sia in atto un’altra guerra che ignoriamo o della quale preferiamo non parlare? La guerra di Mario Regia: Antonio Capuano Con: Valeria Golino, Marco Grieco, Andrea Renzi, Anita Caprioli Italia, 2005; durata: 100’ Per corrispondenza:

Italo Spada e-mail: italospada@libero.it

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Quaderni acp 2006; 13(2): 58-61

La mortalità nel primo anno di vita e le differenze regionali Carlo Corchia Dipartimento di Neonatologia Medica e Chirurgica, UO di T.I.N., Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma Abstract

Mortality in the first year of life and regional differences in Italy In ten years the infant and neonatal mortality rates in the Italian residential population has halved, from 8 per 1000 and 6 per 1000 in 1992, to 4 per 1000 and 3 per 1000 in 2002 respectively. In the meantime mortality rates in the central areas of the nation have lowered in respect to the northern areas. In southern Italy and in the islands mortality rates are still the highest, and in relative terms they don’t show substantial variations from the past years. Nevertheless, the difference between northern and central areas in absolute terms has reduced. The correlation between infant mortality rates in southern and central regions is 1,6. The difference is prominent if the single regions are considered: from a minimum of 2 per 1000 to a maximum of 7 per 1000. So, in spite of an improvement trend and a sort of “compactness” in regional rates, where differences could be due to casual variations, there are still geographic areas with high mortality rates, all concentrated in southern Italy. These areas are characterized by a backwardness in health and social services. At last, a positive correlation between total neonatal and post natal mortality shows that a unifying outlook of the reasons influencing health and survival in infancy is necessary. Quaderni acp 2006; 13(2): 58-61 Key words Italian infant mortality. Italian neonatal mortality. Italian regional mortality

In dieci anni la mortalità infantile e la mortalità neonatale totale della popolazione residente in Italia si sono dimezzate, passando rispettivamente dall’8x1000 e dal 6x1000 nel 1992 al 4x1000 e al 3x1000 nel 2002. A differenza di quanto osservato in un passato anche recente, i tassi di mortalità dell’area del Centro Italia nel suo complesso sono più bassi di quelli delle Regioni del Nord. I tassi dell’area meridionale e insulare dell’Italia continuano, invece, a essere i più elevati, e in termini relativi non presentano sostanziali variazioni rispetto agli anni precedenti, pur essendosi ridotto il divario con il Centro-Nord in termini assoluti. Il rapporto tra la mortalità infantile delle Regioni meridionali e quella delle Regioni centrali è 1,6. Se si prendono in esame le singole Regioni la differenza è ancora più marcata, poiché si va da un minimo del 2x1000 a un massimo di quasi il 7x1000. Pertanto, a fronte di una tendenza al miglioramento e a una sorta di ‘compattamento’ dei tassi regionali, la cui diversità può essere sempre più spiegata da variazioni casuali, permangono alcune sacche geografiche a mortalità elevata, tutte concentrate nel Sud, sempre più caratterizzate da arretratezza socio-sanitaria rispetto al resto del Paese. Infine, la presenza di un’associazione positiva tra mortalità neonatale totale e mortalità post-neonatale sta verosimilmente a indicare che è necessaria una visione sempre più unificante dei motivi che condizionano la sopravvivenza e la salute nella prima infanzia. Parole chiave Mortalità infantile. Mortalità neonatale. Mortalità regionale in Italia

La mortalità infantile Gli ultimi dati pubblicati dall’ISTAT sulla mortalità nel primo anno di vita si riferiscono al 2002. La mortalità infantile per la popolazione residente in Italia in quell’anno è risultata del 4,05‰. Negli anni precedenti i valori osservati erano stati rispettivamente del 4,40‰ nel 2001, del 4,50‰ nel 2000, del 4,82‰ nel 1999 e del 5,15‰ nel 1998 (1-2). La mortalità neonatale totale e la mortalità post-neonatale nel 2002 sono risultate rispettivamente del 2,98‰ e del-

l’1,07‰, mentre nel 2001 erano state del 3,29‰ e dell’1,12‰. Nella figura 1 è illustrato l’andamento dei tassi dal 1990 in poi. La diminuzione è stata particolarmente evidente a partire dal 1993 e, dopo un lieve rallentamento nel 1996, è ripresa in seguito più o meno con lo stesso ritmo. Nel 2002 il decremento percentuale rispetto all’anno precedente è stato di -10,6% per la mortalità neonatale precoce, di -9,4% per la mortalità neonatale totale e di -7,9% per la mortalità infantile. Le variazioni dei tassi di mortalità, da cinquant’anni a questa

parte, hanno provocato un cambiamento della distribuzione dei morti in relazione all’età del decesso, come si può notare nella figura 2. Fino al 1981 la quota di bambini deceduti dopo il primo mese si è progressivamente ridotta, mentre è aumentata quella dei morti in epoca neonatale, soprattutto nei primi sette giorni. Negli ultimi vent’anni, al contrario, il contributo delle morti dopo la prima settimana ha mostrato un nuovo incremento, verosimilmente come conseguenza di uno spostamento nel tempo dei decessi di neonati critici, i quali ora riescono a sopravvivere più a lungo rispetto al passato. La quota di decessi nella prima settimana è così leggermente diminuita dal 65% nel 1981 al 54% nel 2001 e al 52% nel 2002 (quest’ultimo valore non è illustrato nel grafico).

Le differenze geografiche della mortalità infantile e della mortalità perinatale Nella tabella 1 sono presentati il numero di nati vivi, la mortalità infantile e la mortalità perinatale con relative componenti nelle Regioni e aree geografiche italiane nel 2002. L’aspetto più nuovo dell’attuale situazione, in confronto a un passato anche recente, è rappresentato dal fatto che tutti i tassi di mortalità dell’area del Centro Italia nel suo complesso sono più bassi di quelli delle Regioni del Nord, con le sole eccezioni della mortalità neonatale tardiva e della mortalità post-neonatale. I tassi dell’area meridionale e insulare continuano, invece, a essere i più elevati, e in termini relativi non presentano sostanziali variazioni rispetto agli anni precedenti, pur essendosi ridotto il divario con il Centro-Nord in termini assoluti. Il tasso più basso di mortalità infantile è stato quello della Toscana (2,01‰), il più alto quello della Basilicata (6,94‰). Per quel che riguarda la mortalità neonatale totale, il tasso più basso è stato

Per corrispondenza:

Carlo Corchia e-mail: corchia@opbg.net

correnti 58

statistiche correnti

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TABELLA

1: MORTALITÀ INFANTILE (X 1000 NATI VIVI), MORTALITÀ PERINATALE (X 1000 NATI), E LORO COMPONENTI NELLE REGIONI ED AREE GEOGRAFICHE ITALIANE NEL 2002 (POPOLAZIONE RESIDENTE)

Nati vivi

MNP

MNT

MI

35716 1107 86633 10275 43434 9572 11492 35542 29384 7099 12742 48497 10580 2600 65068 40145 5472 18451 51234 13155

2,04 4,52 1,65 2,04 1,59 1,36 2,00 1,86 0,85 0,56 1,65 2,06 2,08 1,54 2,64 2,57 4,39 2,60 3,44 1,98

2,55 5,42 2,45 2,92 2,23 1,46 2,44 2,36 1,26 1,27 2,90 2,89 3,21 2,31 3,46 4,04 5,30 3,79 5,13 2,28

3,42 6,32 3,21 3,89 3,27 2,09 3,48 3,49 2,01 2,11 4,00 3,98 4,06 2,31 4,61 5,63 6,94 4,93 6,62 3,65

0,50 0,90 0,80 0,88 0,64 0,10 0,44 0,51 0,41 0,70 1,26 0,82 1,13 0,77 0,81 1,47 0,91 1,19 1,70 0,30

Nord Centro Sud+Isole

233771 97722 206705

1,77 1,53 2,78

2,40 2,28 3,96

3,31 3,25 5,28

TOTALE

538198

2,11

2,98

4,05

Piemonte V. d’Aosta Lombardia Trentino AA Veneto Friuli VG Liguria Emilia R Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna

MNTard MPNeo

NM

MPNatale

0,87 0,90 0,76 0,97 1,04 0,63 1,04 1,13 0,75 0,85 1,10 1,09 0,85 0,00 1,15 1,59 1,64 1,14 1,48 1,37

3,46 1,79 3,76 3,36 3,42 2,95 3,81 3,25 2,55 1,64 2,96 2,74 2,43 4,37 3,37 2,24 2,42 3,21 3,68 3,53

5,50 6,30 5,40 5,40 5,00 4,30 5,80 5,10 3,40 2,20 4,60 4,80 4,50 5,90 6,00 4,80 6,80 5,80 7,10 5,50

0,64 0,75 1,18

0,90 0,97 1,32

3,51 2,63 3,16

5,27 4,16 5,93

0,87

1,07

3,22

5,33

MNP = mortalità neonatale precoce; MNT = mortalità neonatale totale; MI = mortalità infantile; MNTard = mortalità neonatale tardiva; MPNeo = mortalità post-neonatale; NM = natimortalità; MPNatale = mortalità perinatale

FIGURA

1: MORTALITÀ INFANTILE IN ITALIA DAL 1990 AL 2002

osservato sempre in Toscana (1,26‰), il più alto in Valle d’Aosta (5,42‰). Per la mortalità perinatale il tasso più basso è stato quello dell’Umbria (2,20‰, il più alto quello della Sicilia (7,10‰). Alcuni rilievi interessanti scaturiscono dall’analisi delle relazioni tra i vari tassi di mortalità. Ad esempio, nessuna correlazione si evidenzia tra natimortalità e mortalità neonatale precoce, il che suggerisce che queste due misure riflettono aspetti socio-assistenziali in buona parte diversi e che, di conseguenza, la mortalità perinatale, che è la risultante delle due, da sola non può fornire indicazioni in merito ai più opportuni provvedimenti di politica sanitaria specificamente mirati al miglioramento delle cure in gravidanza e al bambino subito dopo la nascita. Una associazione positiva è invece evidente tra mortalità neonatale totale e mortalità post-neonatale (figura 3); ciò probabilmente sta a indicare che ormai, contrariamente al passato, è necessaria una visione unificante dei motivi che condizionano la sopravvivenza e la salute nella prima infanzia, e che analisi basate su suddivisioni per età possono non essere quelle più opportune per prendere adeguate decisioni assistenziali e programmatorie. Per 8 Regioni i tassi di mortalità infantile sono al di fuori degli intervalli di confidenza al 95% del valore medio nazionale, calcolati di volta in volta sulla base del numero di nascite osservate in ciascuna di esse; in 5 casi sono al di sotto

FIGURA

2: DISTRIBUZIONE DEI MORTI NEL PRIMO ANNO DI VITA PER ETÀ AL DECESSO

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statistiche correnti

Quaderni acp 2006; 13(2)

TABELLA

2: POSIZIONE DELLE REGIONI AL DI SOTTO O AL DI SOPRA DEGLI INTERVALLI DI CONFIDENZA AL 95% DELLA MORTALITÀ INFANTILE E DELLA MORTALITÀ PERINATALE NEL 1997 E NEL 2002

Mortalità infantile

Mortalità perinatale

1997 <IC 95% Piemonte Lombardia Trentino AA Veneto Friuli VG Emilia R Toscana

2002 <IC 95% Lombardia Veneto Friuli VG Toscana Umbria Marche Lazio

1997 <IC 95% Lombardia Trentino AA Veneto Toscana Umbria

2002 <IC 95% Toscana Umbria

>IC 95% Sicilia

>IC 95% Campania Puglia Sicilia

>IC 95% Basilicata Calabria Sicilia

>IC 95% Campania Sicilia

TABELLA

3: RAPPORTI TRA I TASSI DI MORTALITÀ (RR) PER AREA GEOGRAFICA NEL 1997 (RIFERIMENTO REGIONI DEL NORD) E NEL 2002 (RIFERIMENTO REGIONI DEL CENTRO)

MNP

MNT

MI

MNTard MPNeo

1 1,30 1,64

1 1,37 1,62

1 1,25 1,52

1 1,57 1,56

1,15 1 1,81

1,05 1 1,74

1,02 1 1,62

0,85 1 1,58

NM

MPNatale

1 0,95 1,25

1 0,65 1,09

1 0,88 1,28

0,93 1 1,35

1,33 1 1,20

1,27 1 1,42

1997 Nord Centro Sud+Isole 2002 Nord Centro Sud+Isole TABELLA

4: CLASSIFICAZIONE DELLE REGIONI IN BASE ALLE RISPETTIVE POSIZIONI RELATIVAMENTE AI VALORI MEDI NAZIONALI DI MORTALITÀ NEONATALE TOTALE E MORTALITÀ POST-NEONATALE NEL 2002

Gruppo

Mortalità Neonatale Totale

Mortalità Post-Neonatale

Regioni

A

<2,98 x 1000

<1,07 x 1000

Toscana, Umbria, Friuli VG, Veneto, Molise, Liguria, Lombardia, Piemonte, Trentino AA

B

<2,98 x 1000

≥1,07 x 1000

Sardegna, Emilia Romagna, Lazio, Marche

C

≥2,98 x 1000

<1,07 x 1000

Abruzzo, Valle d’Aosta

D

≥2,98 x 1000

≥1,07 x 1000

Campania, Calabria, Puglia, Sicilia, Basilicata

(Lombardia, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Toscana e Umbria) e in 3 al di sopra (Campania, Puglia e Sicilia). Per la mortalità perinatale i tassi al di fuori degli intervalli di confidenza al 95% del valore medio nazionale sono 4, di cui 2 al di sotto (Toscana e Umbria) e 2 al di sopra (Campania e Sicilia). Confrontando i dati del 1997 con quelli del 2002 (tabella 2), si può notare una diminuzione del numero di Regioni con tassi più bassi del limite inferiore dell’intervallo di confidenza al 95% del valore medio nazionale, sia per la mortalità infantile che per quella perinatale; più diversificata nei due anni è invece la situazione per quanto riguarda le Regioni al di sopra del limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% dei tassi di mortalità, anche se caratterizzata da una costante: si tratta esclusivamente di Regioni meridionali. Pertanto, a fronte di un miglioramento di molte Regioni e di una tendenza a una sorta di ‘compattamento’ dei tassi verso valori medi, la cui diversità può essere sempre più spiegata da variazioni casuali, permangono sacche geografiche a mortalità elevata, tutte concentrate nell’Italia meridionale. Nella tabella 3 sono rappresentati i rapporti tra i tassi di mortalità (RR) tra aree geografiche. Per il 1997 sono stati presi come riferimento i tassi del Nord; per il 2002 quelli del Centro. Questi rapporti significano, per citare solo alcuni esempi, che nel 1997 i tassi di mortalità neonatale totale e di mortalità infantile nelle Regioni meridionali erano più alti rispettivamente del 62% e del 52% di quelli delle Regioni settentrionali. In quell’anno la posizione delle Regioni centrali era mediamente, anche se non sempre, peggiore delle Regioni settentrionali e comunque migliore di quelle meridionali. Nel 2002, come abbiamo già visto, la posizione del Nord e del Centro si è invertita, anche se la differenza tra Centro e Nord è mediamente di modesta entità e non sempre nella stessa direzione. Gli RR delle Regioni meridionali e insulari, in rapporto questa volta alle Regioni del Centro, sono più elevati di quelli del 1997, il che, nonostante la diminuzione dei tassi di mortalità riscontrata nel tempo, denota un peggioramento relativo di quest’area d’Italia in confronto all’area con i tassi più bassi. 60

statistiche correnti

Nella figura 4 le Regioni sono presentate per valori crescenti di mortalità infantile. Sono quattro quelle con un tasso inferiore al 3‰ (Toscana, Friuli Venezia Giulia, Umbria e Molise) e tre quelle con un tasso superiore al 6‰ (Valle d’Aosta, Sicilia e Basilicata). Tuttavia, come si è visto in precedenza, i tassi di Molise, Valle d’Aosta e Basilicata rientrano all’interno dell’intervallo di confidenza al 95% del valore medio nazionale, trattandosi di regioni con pochi nati e pochi deceduti; non si può escludere, pertanto, che essi siano così bassi o così alti per effetto di semplici variazioni casuali.

Relazione tra mortalità neonatale totale e mortalità post-neonatale Se si suddividono le Regioni sulla base della loro posizione al di sotto o al di sopra delle medie nazionali della mortalità neonatale totale e della mortalità post-neonatale (rispettivamente 2,98 e 1,07‰), si ottengono i quattro gruppi illustrati nella tabella 4. Fra le Regioni del gruppo A, Toscana, Umbria, Friuli Venezia Giulia, Veneto e Lombardia hanno anche un valore di mortalità infantile più basso del limite inferiore dell’intervallo di confidenza al 95% del tasso medio nazionale e già nel 1997 occupavano la stessa posizione in una analisi simile. Queste cinque Regioni possono quindi essere considerate in una posizione di ”eccellenza” per quel che riguarda i

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risultati delle cure e dell’assistenza nel primo anno di vita. Nello stesso gruppo sono anche Liguria, Piemonte, Trentino Alto Adige e Molise; per valutare bene la posizione di quest’ultima, tuttavia, è necessario attendere ulteriori dati, trattandosi di una regione con un basso numero di nati e dove, quindi, i bassi tassi osservati nel 2002 potrebbero essere solo casuali. Per tre Regioni del gruppo D, Campania, Puglia e Sicilia, la mortalità infantile è anche più alta del limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% del valore medio nazionale; esse, pertanto, possono essere considerate, sempre in senso globale, quelle in cui lo stato di salute nell’infanzia e la qualità dell’assistenza e delle cure sono a livelli insoddisfacenti. Per Calabria e Basilicata, che pure appartengono al gruppo D, la situazione è leggermente migliore, in quanto i loro tassi sono compresi all’interno dell’intervallo di confidenza al 95% del valore medio nazionale. Le altre Regioni occupano una posizione intermedia. Sardegna, Emilia Romagna, Lazio e Marche hanno fatto registrare, nel 2002, una mortalità neonatale totale più bassa e una mortalità post-neonatale più alta (anche se a volte solo di poco) delle medie nazionali; il contrario è avvenuto per Abruzzo e Valle d’Aosta.

Conclusioni 1. La mortalità infantile e la mortalità perinatale in Italia continuano a dimi-

FIGURA 3: RELAZIONE TRA MORTALITÀ NEONATALE TOTALE E MORTALITÀ POST-NEONATALE IN REGIONI ITALIANE, 2002

2.

3.

4.

5.

nuire, globalmente e in tutte e tre le aree geografiche. Attualmente i tassi più bassi di mortalità si riscontrano nelle Regioni del Centro, ad eccezione di mortalità neonatale tardiva e mortalità post-neonatale, le quali continuano ad essere più basse nelle Regioni del Nord. Il divario in termini relativi tra le Regioni meridionali e quelle centrali è attualmente più elevato di quanto non fosse, alla fine degli anni ’90, quello tra le stesse Regioni meridionali e le Regioni settentrionali. A fronte di un miglioramento complessivo, si assiste a una sempre più accentuata “polarizzazione” della situazione, con alcune zone che, in termini relativi, costituiscono sempre più delle sacche di arretratezza sociosanitaria rispetto al resto del Paese. È sempre più necessaria una visione unificante degli aspetti che condizionano la sopravvivenza e la salute nella prima infanzia; analisi basate su suddivisioni per età possono non essere quelle più opportune per interpretare i fenomeni e per prendere adeguate decisioni assistenziali e programmatorie.

Bibliografia (1) Istituto Nazionale di Statistica. Annuario Statistico Italiano 2005. ISTAT, Roma 2005. (2) Istituto Nazionale di Statistica. Popolazione e movimento anagrafico dei comuni, anno 2002. ISTAT, Roma 2004.

FIGURA

4: MORTALITÀ INFANTILE NEL 2002. POPOLAZIONE RESIDENTE Toscana Friuli VG Umbria Molise Lombardia Veneto Piemonte Liguria Emilia R Sardegna Trentino AA Lazio Marche Abruzzo Campania Calabria Puglia Valle d’Aosta Sicilia Basilicata

61

Quaderni acp 2006; 13(2): 62-63

Nati

Toscana A Viareggio, in occasione della manifestazione ideata e presentata da Stefano Pasquinucci, in collaborazione con il Festival Pucciniano e la ASL 12, dal titolo “Una terrazza sul mare: incontri su temi di attualità, idee, persone, sogni, progetti e fantasia per prendere la vita per il verso giusto” è stato illustrato il progetto NpL. Erano presenti come relatori e rappresentanti dei pediatri di famiglia le colleghe Patrizia Seppia e Patrizia Neri. L’argomento ha destato l’interesse del pubblico e degli altri ospiti: carristi del Carnevale di Viareggio, Editori locali (E. Domenici), giovani artisti (G. Petri ballerina, L. Endra regista) che hanno raccontato le loro esperienze di lettura durante l’infanzia e di come l’adulto, che rimane ricco della fantasia di un bambino, possa esprimere la propria creatività nella cartapesta, nell’editoria e nel mondo dello spettacolo. Patrizia Seppia

Marche La biblioteca comunale di S. Severino Marche, insieme alle pediatre associate a “Nati per Leggere” Pasquali, Coluzzi e Tubaldi, nel mese di maggio hanno organizzato due corsi di lettura espressiva tenuti da Elena Carrano e Rosina Martellini dell’Associazione “La Marcateatrinmovimento” di Treia (Macerata) nella sede della biblioteca comunale. Ai corsi hanno partecipato circa 30 volontari (reperiti attraverso un articolo su un giornale locale) provenienti da tutta la provincia di Macerata e che si sono impegnati a effettuare le letture nel Progetto estivo di San Severino Marche intitolato “Tante storie per sognare”. Alcuni volontari, dopo il primo incontro dedicato ad Andersen (omaggio al centenario), presi da entusia-

smo, hanno voluto preparare, fuori programma, la lettura della Storia di una gabbianella e del gatto che le insegnò a volare di Luis Sepulveda. Inoltre, per motivare i bambini alle letture, la biblioteca comunale ha fornito una “mappa” con un percorso articolato da disegni e “smile” che corrispondono ai vari appuntamenti e che dovranno essere “timbrati”, nei vari punti di lettura, ognuno con un simbolo diverso dai bambini che li frequentano (topo verde, farfalla rossa, ecc.), prevedendo una premiazione finale per chi avrà terminato il “percorso”. In concomitanza a tale progetto si leggerà anche negli studi dei pediatri, nella corsia di Pediatria e nell’ufficio vaccinazioni dell’ASL. Annalisa Piersanti

Basilicata È stata inaugurata e aperta ufficialmente a Picerno (Pz), nell’ambito del Progetto regionale NpL, una biblioteca denominata “Spazio di Lettura” e dedicata ai bambini nella fascia di età 0-6 anni. Gli obiettivi di tale iniziativa sono stati illustrati dalla dott.ssa Assunta Arte del Consiglio Nazionale delle Ricerche e referente per l’AIB del Progetto NpL in Basilicata e dal dott. Rocchino Curcio, pediatra di base del comune di Picerno. L’adesione al Progetto NpL ha avuto inizio nel novembre del 2002 grazie alla dott.ssa Arte con la stesura di una dettagliata bibliografia sulla letteratura infantile, con la preparazione di locandine e poster, e al dott. Curcio, sensibilizzando i genitori alla lettura e facendo dono di un libro ai bambini durante i controlli di salute nel proprio ambulatorio. La dott.ssa Maura Locantore ha curato gli arredi della biblioteca. L’iniziativa ha avuto il contributo e il sostegno dell’Amministrazione comunale nella persona del Sindaco, ing. Mario Salvia, e dell’Assessore alla cultura Lucia Antonietta Caivano. La biblioteca sarà aperta al pubblico due giorni alla settimana. L’obiettivo per i prossimi mesi è l’organizzazione di un corso di formazione per i genitori e per quanti vogliono collaborare a questa iniziativa per acquisire le necessarie abilità alla lettura. Rocchino Curcio

Calabria Il 17 dicembre 2005, a Rocca di Neto, in provincia di Crotone, nella piccola ma

accogliente biblioteca comunale è stato presentato il Progetto “Nati per Leggere”. Il Convegno è stato promosso dal Comune di Rocca di Neto, dalla Provincia di Crotone con la collaborazione della FIMP provinciale. Ha introdotto i lavori del Convegno, Martino Barretta, pediatra di famiglia, che ha motivato l’importanza del Progetto nel favorire il benessere globale del bambino e le implicazioni culturali e sociali soprattutto nella realtà del Sud, indicando nel pediatra la figura centrale per la riuscita del Progetto. Il Sindaco di Rocca di Neto, nel suo intervento, ha annunciato che il Comune aderirà al Progetto finanziando il dono dei libri, nonché la formazione dei lettori. La responsabile per la cultura del Comune, Giulia de Fino, si è impegnata a creare, nella biblioteca comunale, uno spazio di lettura per i più piccoli e si adopererà affinché questa esperienza-pilota possa estendersi nell’intero territorio della provincia di Crotone. Il segretario della FIMP, Ferdinando Leopardi, ha inoltre ribadito come la lettura ad alta voce faccia parte di un insieme di iniziative messe in atto per proteggere la salute del bambino, definito 6+1. È poi intervenuto il dott. Lorenzo Mottola, che ha illustrato il Progetto descrivendo le varie fasi di attuazione, le esperienze internazionali e i risultati ottenuti, il ruolo dei pediatri e degli altri operatori coinvolti nel Progetto; famiglie, enti, istituzioni locali, invitando genitori e maestri a credere nel progetto divenendone protagonisti. I lavori sono stati conclusi dalla dott.ssa Stefania Manetti, che con una appassionata e interessante relazione, ha illustrato gli obiettivi di “Nati per Leggere”, le implicazioni culturali e sociali e le evidenze scientifiche a sostegno del Progetto. Alle relazioni ha fatto seguito, in una biblioteca gremita di pediatri, neonatologi, operatori di Consultorio, insegnanti e genitori, un’appassionata discussione. Al Convegno è stato dato un grande risalto da parte dei mezzi di informazione locale, a conferma del vivo interesse verso il Progetto e gli obiettivi che si pone. Martino Barretta

Piemonte Valenza A Valenza nell’ambito del Progetto sono state realizzate 3000 guide di Nati per Leggere a Valenza all’interno delle quali, insieme a 62

nati per leggere

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per un testo che spiega l’importanza del leggere fin dai primi mesi di vita, sono stati segnalati i volumi più significativi in commercio, suddivisi per tipologia e temi. Le guide sono state inviate a tutte le famiglie (che sono circa 1200) con figli 0-5 anni, accompagnati da una lettera dell’Amministrazione. Questi opuscoli sono stati inoltre messi a disposizione presso asili, scuole materne, consultori, studi pediatrici e librerie. Sono stati aperti 11 punti di lettura e prestito presso asili nido, scuole materne, studi pediatrici, consultori dotati di volumi acquistati dall’Amministrazione (oltre 850 libri). L’apertura di questi punti di prestito ha riscosso un notevole successo: i prestiti effettuati presso queste 11 strutture, fino al mese di giugno 2005 sono stati 2660. In occasione del lancio dell’iniziativa è stata indetta una conferenza stampa, nella quale è stato diffusamente presentato l’intero progetto. Sono stati trasmessi anche servizi televisivi dedicati a questa iniziativa da emittenti televisive locali (Italia 8, Telecity e Telestar). In ogni asilo o scuola materna si è inaugurato uno spazio lettura, al quale sono stati invitati tutti i genitori. Durante la festa, mentre alcuni “lettori” intrattenevano i bambini, pediatri e bibliotecari illustravano agli adulti le finalità del Progetto. È stato organizzato un corso d’aggiornamento sulla lettura per insegnanti (dai nidi alle elementari) e operatori. Dopo una conferenza/spettacolo di Valter Baruzzi sul tema della narrazione, si sono svolti due incontri di aggiornamento bibliografico e un incontro con Stefano Paganini autore di Ti fiabo e ti racconto. Presso il Centro di documentazione sulla genitorialità, è stato organizzato un incontro con i neo-genitori, dedicato all’importanza della lettura fin dai primi mesi di vita. Bra A Bra, in Provincia di Cuneo, si sta svolgendo il Progetto “Nati per Leggere” con l’adesione della Biblioteca civica, dei pediatri Mario Forelli, Luisella Macchia, Giorgio Mauro, Giampiero Ponzo, Anna Barcone, della UO di Pediatria e di Ostetricia, della neuropsichiatra Claudia Allocco, dell’asilo nido comunale, delle scuole materne, del Consorzio INT.ES.A, del Centro per le famiglie. Gli sponsor coinvolti sono la Fondazione Cassa di Risparmio di Bra che ha contribuito all’acquisto dei carrelli porta libri per le sale d’attesa dei pediatri e del libro dono, del Supermercato Nova

Coop di Bra, di Papillon 2000 di Pocapaglia. Le attività in corso hanno visto il dono di un libro a tutti i bimbi nati nel 20042005. La biblioteca invia una lettera di congratulazioni con i pieghevoli di “Nati per Leggere” e l’invito ad andare a ritirare dal proprio pediatra il libro. Tutti i pediatri braidesi, dopo le visite di controllo, consegnano ai neo-genitori le indicazioni di lettura e il libro di Eric Hill Dov’è Spotty. Gli ambulatori dei pediatri hanno libri per bambini collocati in appositi carrelli/espositori in legno che sono messi a disposizione dei bambini in attesa negli ambulatori dei pediatri e nell’ambulatorio del reparto di Pediatria dell’Ospedale S. Spirito di Bra. Le volontarie (18 allieve del Liceo Scientifico/Classico di Bra) intrattengono i bambini con letture ad alta voce. Ai 30 bambini che hanno concluso l’asilo nido comunale nel 2004 e ai 32 del 2005 è stata donata una copia del libro Dormi tranquillo, piccolo coniglio. La Sezione Ragazzi della biblioteca si è arricchita di un locale Il nido dei piccoli lettori, per la fascia d’età 0-5 anni e ha potenziato la sezione bambini acquistando circa 400 libri. La biblioteca ha attrezzato presso l’asilo nido a una sala lettura con un tappeto, un comodo cuscino a forma di animale e uno scaffale su ruote dotato di circa 50 libri. Da aprile 2004 il personale della biblioteca, in collaborazione con le vigilatrici d’infanzia del reparto di Ostetricia dell’Ospedale S. Spirito di Bra, incontra le future mamme nei corsi di preparazione al parto, per illustrare i vantaggi della lettura ai bambini. All’interno del ciclo di 4 incontri di formazione per genitori (promossi dal 2° Circolo Didattico, Consorzio INT.ES.A e biblioteca civica) è stata organizzata per il 10 marzo 2005, una serata, condotta da Rita Valentino Merletti. I 24 studenti, coinvolti nel Progetto in qualità di lettori, hanno partecipato a un corso di 3 incontri (di 2 ore ciascuno) circa le indicazioni su come rendere espressiva la lettura. Nel gennaio 2004 sono stati organizzati 4 incontri (di 2 ore l’uno) a cui hanno partecipato Rita Valentino Merletti, la libraia ed esperta di letteratura infantile Anna Parola e Marina Berro della “Compagnia Melarancio”, per fornire agli operatori che collaborano con la biblioteca le necessarie conoscenze e informazioni teorico-pratiche per avviare una proficua attività di lettura con i bambini.

Campania Una lettera da Scampia-Secondigliano Cari amici, credo vi farà piacere leggere queste riflessioni e questi pensieri di adolescenti della quinta A del Liceo socio-psicopedagogico Istituto superiore di Scampia (Napoli) che già da due anni, con l’entusiasmo della loro giovinezza, leggono nelle sale d’attesa di alcuni pediatri della zona, fortunati di poter godere di un simile dono. Lina Di Maio Un ambulatorio pediatrico: ragazze con dei libri tra le mani, sguardi infantili, attenti e sognanti. Voci accattivanti… reti di parole che non imprigionano ma rendono liberi. Due ore di emozione che ti restano addosso per giorni. Ecco l’atmosfera magica e surreale, creata da noi ragazzi di Scampia e Secondigliano quando realizziamo il progetto “Nati per Leggere”. Desideriamo trasmettere, tramite la nostra voce, i nostri gesti, e i nostri occhi, un pezzetto di noi, una parte del nostro vissuto e delle nostre emozioni, ma più di tutto desideriamo mostrare ai bimbi, e anche ai genitori, il fascino segreto che solo i libri posseggono, così che la lettura si tramuti in esperienza di piacere e libertà. Il nostro compito è immergere il bambino in un mondo surreale, dove, anche se per pochi minuti, può non pensare di essere dal pediatra ma in un altro mondo, un mondo tutto suo, in quanto lui immagina le scene, i personaggi e tutto quello su cui è possibile fantasticare. Le storie divengono così doni d’amore, regali speciali che creano un legame affettivo tra adulti e bambini, tra chi legge e chi ascolta. È già da alcuni anni che portiamo avanti con passione e dedizione questo progetto, impegnandoci affinché si capisca e si comprenda il ruolo fondamentale della lettura nell’infanzia. Una comprensione che deve nascere, però, dalla consapevolezza e dall’amore, dalla mente e dal cuore, trasformandosi in passione. Lo stesso Daniel Pennac definisce la lettura come qualcosa che dilata le nostre sensazioni, l’immaginazione, accende il cuore, fa vibrare i nervi e apre all’universo romanzesco. Noi speriamo, così, di riuscire ad appassionare chi ci ascolta, non per noi stessi, ma soprattutto per coloro che ancora non conoscono il caleidoscopico mondo dei libri. La classe quinta A 63

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Le possibilità formative della musica pre e postnatale Riflessioni sull’educazione musicale dalla gravidanza al primo anno di vita Josep Gustems Carnicer*, Caterina Calderón Garrido** *Professore Ordinario di Didattica dell’Espressione Musicale presso l’Università di Barcellona **Psicologa clinica del Centro Grup 7, Barcellona

Il presente articolo è una versione ridotta di “Música en la escuela de madres” pubblicato sulla rivista spagnola Eufonía 2002;200:71-9. Si ringrazia la casa Editrice Graó per la concessione. La traduzione è di Laura Di Simone Abstract

Some possible training experiences with pre and post natal exposure to music. Considerations on musical education from pregnancy to the first year of life The article stresses the importance of music at the beginning of human life, from pregnancy up to the first year of life. Musical experiences in this period refer to the maternal and family environment. This first contact with music is an excellent way of stimulating intelligence and at the same time a way to create an adult-baby affective bond. An appropriate use of music should begin during pregnancy, with particular attention to the child’s social and family environment. Quaderni acp 2006; 13(2): 64-66 Key words Musical education. Parents. Pregnancy. Child

Questo articolo cerca di spiegare l’importanza della musica nei primi momenti della vita umana, dalla gestazione al primo anno di vita. Le esperienze musicali in questo periodo sono riferite all’ambiente materno e familiare. Questo primo contatto sonoro è un’eccellente forma di stimolazione dell’intelligenza e, al tempo stesso, una maniera di creare un vincolo affettivo tra l’adulto e il neonato. Un uso appropriato della musica in questo periodo deve iniziare durante la gravidanza, con particolare attenzione all’ambiente familiare e sociale del bimbo. Parole chiave Educazione musicale. Genitori. Gravidanza. Bambino L’ origine di questo lavoro risale all’anno 1998-99, quando ho avuto l’opportunità di conoscere da vicino la Escola de Mares “Teresa Gabarró”, forse uno dei centri del nostro Paese con maggiore tradizione nella preparazione al parto [si tratta di una struttura simile ai nostri Consultori familiari al cui interno si tengono i Corsi di preparazione al parto (ndt)]. La direzione del Centro ritenne interessante inserire, nel programma di formazione, una conferenza per gestanti sul mondo sonoro e la musica. Iniziò così una collaborazione che si è concretizzata nell’ambito di questo Centro a Barcellona, dove si impartisce alle gestanti una formazione pratica (sessioni di ginnastica pre e post-parto e di mantenimento) insieme a un ciclo continuo di conferenze quindicinali che includono un’ampia selezione di temi relativi alla gravidanza, al parto e al dopo-parto, secondo il punto di vista della ginecologia, della pediatria, della puericultura,

della dietetica, della psico-motricità e della musica. Il numero di conferenze, la loro periodicità e la presenza abituale delle madri a partire dal terzo mese di gravidanza permettevano di garantire la presenza dei genitori a tutte le sessioni. Lo schema dell’unica lezione affidata a me, che avevo intitolato Il bambino, il mondo sonoro e la musica, conteneva i seguenti temi da toccare sinteticamente: – approccio al fenomeno sonoro e musicale; – effetti emotivi e fisici della musica sull’essere umano; – paesaggio sonoro dell’ambiente familiare; – la musica come elemento di comunicazione e di stimolo nello sviluppo del bambino; – tappe dello sviluppo musicale; – l’educazione musicale. La sessione, di circa un’ora e mezza, comportava informazioni, esercizi pratici

di ascolto, presentazione di materiali, domande ecc. L’obiettivo della lezione era quello di incoraggiare le famiglie presenti a servirsi di più e meglio della musica nella relazione con i propri figli. A tutti i presenti era stato dato un indice dei punti che avrebbe trattato la conferenza, un esemplare del test di Hevner sull’apprezzamento musicale e le preferenze musicali per la realizzazione di un esercizio pratico di ascolto, e un riassunto delle fasi dello sviluppo musicale dei bambini secondo Lacárcel (1). Il dibattito finale è stato di grande interesse perché ha permesso ai presenti (una ventina di persone tra madri e padri) di chiarire i loro dubbi e di adeguare i contenuti trattati alle caratteristiche di ogni caso concreto. La madri del Centro erano molto interessate a conoscere gli aspetti prenatali relativi all’udito; quelli riferiti ad altri tipi di crescita e di evoluzione erano già stati presentati da pediatri e da ginecologi che partecipavano al ciclo di lezioni. Si offriva una breve sintesi delle fasi dello sviluppo uditivo prenatale e si commentavano le esperienze di parto con musica proposte in alcuni centri. La maggioranza delle madri era molto interessata a conoscere modalità di stimolazione uditiva prenatale (di cui avevano letto qualcosa su note riviste per genitori), modalità di organizzazione di attività musicali con neonati (canzoni, paesaggio sonoro della loro stanza, giochi sonori, CD con musiche adeguate, repertorio di ninne nanne ecc). Presto si rendevano conto che le loro esperienze musicali forse contenevano alcune attività infantili, ma in generale non erano rivolte al mondo dei neonati.

Per corrispondenza:

Josep Gustems Carnicer e-mail: jgustems@ub.edu

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musical-mente

Un viaggio musicale nel primo anno Dopo aver illustrato la preparazione del corso, entriamo ora nella trattazione del tema. A partire dal momento in cui il bambino giunge tra noi possiamo iniziare a osservare l’interazione che si produce mediante il suono. Oltre la musica, i segnali sonori presenti nella comunicazione con il bambino saranno essenzialmente il parlare tra adulti e con il bambino (babytalk), il pianto del bambino e le ninne nanne. I neonati sono sensibili agli stimoli sonori, e lo manifestano reagendo con movimenti delle palpebre, aprendo gli occhi, fissando lo sguardo, cercando la fonte del suono, smettendo di piangere o piangendo... Le loro reazioni dipendono dalle variazioni di qualche caratteristica del suono, e sono segno delle loro prime preferenze. Sembrano anche manifestare, come commenta Tafuri, una qualche memoria di esperienze uditive prenatali (musiche ascoltate sistematicamente durante la gestazione e fenomeni di abituazione a suoni molesti o a rumori precedenti la nascita) (2). Le prime emissioni sonore del bambino sono essenzialmente pianti, lallazioni e suoni espressivi che si vanno diversificando progressivamente in base all’intenzione comunicativa e alla sua intensità emozionale. Su questa diversificazione si fondano le basi della comunicazione orale, necessarie nel linguaggio parlato, nel canto e nella musica (3). È in questo momento che possiamo parlare di condotta musicale a partire dalle produzioni e dalle risposte alla musica, al suono, al linguaggio. Al momento della nascita, il bambino è un poliglotta potenziale, capace di cogliere le sfumature più sottili di ogni idioma (4). Ma si specializza molto presto diventando un esperto della sua lingua materna. Il cervello è programmato per selezionare i suoni più frequenti di una lingua. Ogni lingua favorisce in qualche modo la restrizione della percezione del suono alle frequenze da essa maggiormente usate, ciò che prende il nome di etnogramma. È importante ricordare che le frequenze ascoltate durante i primi dieci anni struttureranno

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il modo di ascoltare della persona durante tutta la sua vita. Le esperienze musicali del bambino devono essere realizzate in un ambiente calmo e silenzioso. Devono essere semplici, chiare, dirette e ripetitive. È importante includere suoni nei giochi del neonato: suonare il tamburo, sfregare, raschiare, lanciare una palla, fare rumori con la bocca, le mani, le dita, usare giochi musicali, cassette di musica, sonagli... Anche l’ascolto di musica colta, per la sua complessità di melodia e ritmi, può favorire lo sviluppo del bambino. Le ninne nanne Le ninne nanne sono un genere specifico all’interno della canzone popolare e rivestono alcune caratteristiche specifiche: – il tempo è lento; – il metro suole essere binario (cioè, ascoltando la musica, gli accenti vengono raggruppati a due a due, come per la marcia), il che facilita il dondolio destra/sinistra per cullare il bebè; – il ritmo suole essere regolare, senza cambiamenti né sorprese; – l’intensità suole essere pianissimo o piano, visto che conviene farlo rilassare; – la struttura suole essere ripetitiva, sia nel testo sia nella melodia, il che facilita le variazioni di tipo espressivo; – l’esecuzione non comporta un accompagnamento strumentale. Riguardo alla funzione, le ninne nanne – stabiliscono un’intensa comunicazione grazie alla prossimità corporea con il bebè durante il canto. Sebbene sia un genere musicale presente in tutte le culture, la nostra civiltà non potenzia eccessivamente questo tipo di memoria popolare. Sorprende vedere lo scarsissimo numero di ninne nanne che siamo capaci di ricordare e di cantare, così come il ridotto materiale sonoro esistente sul mercato. [Tra le più diffuse in Italia possiamo ricordare Ninna oh, ninna oh, questo bimbo a chi lo dò e Fa’ la nanna bambin su musica di Brahms. Meno diffuse a livello nazionale quella laziale Fa’ la ninna fa’ la nanna o quella toscana Fate la nanna coscine di pollo (ndt)].

Nonostante la scarsità del materiale, il suo uso permane presso le nuove generazioni di mamme, sebbene il loro repertorio finisca con l’essere, a volte, una selezione di canzoni di diversa origine, interpretate piuttosto lentamente. Un uso adeguato di ninne nanne in momenti di intimità con il bebè rafforza la comunicazione tra i due e aiuta a creare un clima rilassato e di fiducia. Il babytalk Un’altra caratteristica nella comunicazione sonora con i neonati è il cosiddetto babytalk, cioè la specifica maniera di parlare che gli adulti adottano quando si rivolgono a bambini molto piccoli. Consiste in una enfatizzazione del linguaggio che viene come “musicalizzato” per facilitare la comprensione e la comunicazione con il piccolo. Le sue caratteristiche fondamentali secondo Pouget (5) sono: – tono di voce più alto (da 3 a 4 semitoni); – enfatizzazione delle linee melodiche; – tempo più lento; – profilo melodico più semplice, a forma concava ascendente (stimolante) o discendente (rilassante); – ritmo più regolare; – espressioni verbali più brevi, soprattutto monosillabi; – ripetizioni più numerose; – vocali prolungate in modo esagerato, come nel canto. Questa maniera di parlare, che compare in maniera intuitiva nell’adulto, stimola e insegna al bebè l’uso e i contenuti principali della lingua materna. Per stimolare la sua musicalità, è ugualmente appropriato l’uso di canti infantili e di canzoncine per il movimento. Le canzoni infantili L’immenso corpus di canzoni infantili permetterà di selezionare quelle più appropriate a ogni momento: per la sveglia, i pasti, i giochi, il bagno, per calmarli, per cullarli, ecc. Ogni categoria presenta caratteristiche diverse di tempo, stile, cambiamenti, articolazione e carattere che danno luogo a una diversa intenzione espressiva. 65

musical-mente

Età 0-3 mesi

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Sviluppo uditivo – – –

4-6 mesi

–

sobbalza per un forte rumore distingue e riconosce le voci più familiari: quella della madre fin dal principio, un po’ più tardi quella del padre lo calma la voce della madre

– – – –

si diverte con giocattolini che suonano (sonagli, pupazzi, campanelle...) gira la testa cercando la persona che gli parla produce gorgoglii, lallazioni, prime vocalizzazioni riproduce suoni ripetitivi (ajo, pa...) riconosce intenzioni espressive nella voce

7-10 mesi

– – – –

guarda quando qualcuno dice il suo nome gira la testa cercando la fonte sonora (campanello, telefono...) realizza i primi tentativi di canto dà significato alle parole

10-12 mesi

– – – – –

risponde quando sente il suo nome segnala oggetti o persone quando glieli si indica riproduce e imita suoni semplici comincia le prime lallazioni musicali parlotta nella sua lingua materna

Adattato da Leonhardt M, Forns M, Calderón C (6); Lacárcel J (1).

Disponiamo in Spagna anche di musica infantile registrata, stimolante o rilassante e di materiali audiovisivi in sette lingue (inglese, spagnolo, francese, tedesco, russo, ebraico e giapponese), adatti a bimbi di questa età, che cercano di contribuire all’apprendimento precoce di una lingua mediante un materiale attraente (immagini di oggetti, forme, figure, animali, ecc. dai colori vivaci), accompagnato da musica strumentale, suoni naturali, ninne nanne e voci femminili. [Non risulta che in Italia circolino materiali di questo tipo (ndt)]. Durante il primo anno di vita, l’evoluzione musicale del bebè è così sorprendente che molti genitori giungono a domandarsi se il proprio figlio possieda un particolare talento musicale o se, viceversa, presenti qualche difficoltà nel caso sembri reagire meno di quanto si attendevano. La tabella cerca di chiarire l’evoluzione delle abilità sonore dalla nascita al primo anno di vita. Dopo la vista, l’udito è il mezzo più importante per comunicare con l’esterno, da qui l’importanza di una diagnosi precoce dei segnali di disfunzione uditiva. I sistemi e i metodi di educazione musicale normalmente incidono sullo sviluppo del bambino quando inizia la scolariz-

zazione; sono scarse le proposte di educazione musicale in età precoce. Per bambini di 3-4 anni disponiamo anche delle proposte del metodo Suzuki, specificamente rivolto allo studio di uno strumento musicale. Oggi nessuno mette in dubbio che l’insegnamento musicale non sia solo un complemento decorativo in un currículum ma che sia anche una maniera efficace di potenziare altre aree di conoscenza. Si tratta di una forma di linguaggio che ci aiuta a conoscerci, favorendo la sensibilità e il gusto per la bellezza. Lo studio di uno strumento favorisce la disciplina, il superamento dei propri limiti, la capacità di concentrazione e attenzione, la memoria, il rispetto verso le norme sociali e verso gli altri. Inoltre aiuta a perfezionare il linguaggio verbale e il pensiero logico-matematico. In un mondo pieno di stimoli sonori sovrapposti e disorganizzati, la Escuela Maternal [Primo Ciclo di Educazione Infantile, 0-3 anni, corrispondente a quello che in Italia è il Nido, dal quale si può passare alla Scuola dell’infanzia, (ndt)] dovrebbe già riequilibrare l’ambiente sonoro del bimbo, insegnandogli a orientarsi in esso e a esprimersi con i suoni in modo individuale o collettivo. Il

futuro per questa tappa educativa è promettente, sebbene a parer nostro, siamo ancora lontani dal poter parlare di un’autentica normalizzazione. Zoltan Kodály diceva che l’educazione musicale dovrebbe iniziare nove mesi prima della nascita. Alla luce delle conoscenze attuali, possiamo suggerire che essa dovrebbe iniziare intorno al sesto mese della vita prenatale, a opera dei genitori, intesa come ambiente musicalmente ricco e stimolante, flessibile e gratificante, un clima affettivamente positivo che apprezzi l’attività musicale. È un dono che i genitori possono e devono offrie ai loro figli. Dato il leggero aumento delle cifre di natalità in Spagna, le politiche educative dovranno occuparsi di questa tappa, storicamente la più dimenticata. La formazione di educatori specializzati per questa età è un tema che dovrebbe coinvolgere tutta la comunità educativa, data l’importanza delle sue ripercussioni sui cittadini e sulle cittadine del futuro. Le Facoltà di Pedagogia delle università dovrebbero assumere un ruolo al riguardo, così come le Amministrazioni competenti. L’intenzione di questo articolo è quello di far prendere coscienza agli educatori musicali, ai genitori e al resto della comunità educativa della necessità di riflettere seriamente sulle possibiltà formative che ci offre la musica fin dai primi momenti della nostra vita. Il resto è un’altra canzone...

Bibliografía (1) Lacárcel J. Psicología de la música y educación musical. Madrid: Visor, 1995. (2) Tafuri J. Lo sviluppo musicale del bambino. Quaderni acp 2005;12:96-8. (3) Fridman R. La música para el niño por nacer. Salamanca: Amarú, 1997. (4) Tomatis A. Nous sommes tous nés polyglottes. Paris: Fixot, 1991. (5) Pouget R. Langage et musique. Médecine des Arts 1999;29:14-5. (6) Leonhardt M, Forns M, Calderón C. Pautas de desarrollo de niños ciegos de 0 a 2 años. Póster presentato all’International Council for Education of People with Visual Impairment. European Conference Cracow, Polonia 9-13/6/2000.

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Si può fare un Congresso senza sponsor Paolo Siani Comitato organizzatore del Congresso Nazionale dell’ACP a Napoli (ottobre 2005)

Solo alcune premesse per chi non ha assistito al Congresso Nazionale dell’ACP del 2005. – Luca De Fiore al Congresso di Napoli ha detto che “lo svolgimento dei Congressi Nazionali è reso possibile dai finanziamenti delle aziende, che oltre ad acquistare lo spazio per gli stand, offrono servizi sempre più articolati: viaggio e alloggio, lunch, caffè, cena sociale. L’aspetto più rilevante – secondo De Fiore – è la presenza nel programma di simposi satellite organizzati dalle industrie. Questi simposi satellite hanno un costo definito e che varia in base alla durata e al tipo di società scientifica: 54.000 euro per un simposio di 90 minuti della Società Italiana di Medicina interna, 75.000 euro per la Società Italiana di Cardiologia” (Quaderni acp 2006;13:1). – Vittorio Lodolo D’Oria, medico ed esperto di comunicazione marketing sanitario, ha detto recentemente che l’industria finanzia, integralmente o parzialmente, due terzi degli eventi ECM. L’ACP Campania oggi può dichiarare apertamente che è possibile organizzare, senza l’aiuto dell’industria farmaceutica, un Congresso Nazionale di due giorni e mezzo, con 5 sessioni e l’assemblea dei soci, scegliendo una sede autorevole, con 42 relatori, a cui non è stato corrisposto nessun compenso, ma solo il rimborso spese per il viaggio e l’alloggio in “bed and breakfast”. Vediamo in dettaglio come. Agli esordi organizzativi le uniche entrate certe erano le quote d’iscrizione. Queste sono state mantenute uguali a quelle dell’anno precedente a Pescara; in più è stata fatta una offerta ai gruppi ACP di ricevere una iscrizione in omaggio se ne avessero fatto quattro. Per i soci dell’ACP la spesa era dunque inferiore a quella del 2004 (240 euro). Avevamo bisogno almeno di 220 iscrizioni a 300 euro per pareggiare i conti, ma ne avevamo bisogno presto, perché buona parte delle spese doveva essere sostenuta prima dell’inizio del Congresso. Queste spese iniziali riguardavano l’affitto e l’allestimento del Castel dell’Ovo, il progetto grafico, la stampa e la spedizione delle locandine, la realizzazione del CD con gli atti, l’accreditamento ECM (tabella 1).

TABELLA

1: BILANCIO DEL CONGRESSO ACP DI NAPOLI (2005)

EURO

ENTRATE

Affitto e allestimento della sede congressuale di Castel dell’Ovo Progetto grafico, stampa e spedizione delle locandine, realizzazione del CD con gli atti, accreditamento ECM Spese di organizzazione Lunch e coffee break Rimborso spese dei relatori SIAE Iscrizioni Camera di Commercio Comune di Napoli Ditta Marinella Ticket lunch Cena sociale accompagnatori Casa editrice “L’isola dei ragazzi”

19.740 9800 10.600 22.450 8000 350 47.835 10.000 4526 1000 135 700 135

Totale euro 64.331 Deficit, in attesa di ripiano con contributo della Provincia: –6609 euro

Queste sono dunque state le entrate. Proventi dal Congresso: le iscrizioni hanno portato 47.835 euro (in media 265,75 euro a iscrizione, considerando le iscrizioni agevolate dei gruppi). La presenza in aula è stata mediamente di 240 persone, con punte di 270 ai limiti della capienza. Altri introiti venuti dal Congresso sono stati: 135 euro per la vendita di ticket lunch (il lunch non era gratuito per gli ospiti), 700 euro per la cena sociale degli accompagnatori. Sponsor: sono stati ottenuti 1000 euro dalla ditta Marinella, che in più ha realizzato cartelline e gadget, 135 euro dalla casa editrice “L’isola dei ragazzi” che ha esposto libri in sede congressuale. Naturalmente sono stati ricercati contributi “pubblici”. Agli amministratori è stato illustrato il programma, è stato spiegato che era uno dei pochi congressi che sceglieva di non avere sponsor farmaceutici, ma solo istituzionali. Gli impegni certi in euro sono stati: dalla Amministrazione Provinciale 10.000, dalla Camera di Commercio 10.000 euro, dalla Amministrazione Comunale il 50% di sconto sull’affitto del Castel dell’Ovo (pari a 4526 euro).

USCITE

70.940

I tempi delle Amministrazioni però non sono i tempi del Congresso. Per questo i conti si sono chiusi in rosso (ma un rosso niente affatto cupo) con un deficit di 6609 euro, che sarà coperto appena ci saranno accreditati i finanziamenti della Provincia (10.000 euro). “Anche avendo rapporti chiari con l’industria farmaceutica, si può dare una piccola testimonianza” è stato il commento degli organizzatori del Congresso ACP di Varese. Il percorso dell’ACP è proseguito e a Napoli s’è fatto ancora un passo in avanti. Si può dunque affermare che è possibile organizzare un congresso senza l’intervento dell’industria. Altri stanno seguendo la stessa strada. Sarà un vantaggio per i medici, per i pazienti e per l’industria stessa. Si può esserne certi. Anche per continuare a diffondere la nozione che la letteratura, pur esigua, ha dimostrato che i medici non si rendono conto di assumere decisioni condizionati dalla propaganda, come ha ricordato Marco Bobbio proprio al Congresso di Napoli. Per corrispondenza:

Paolo Siani e-mail: paolo.siani@ospedalecardarelli.it

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Perché le madri siano competenti

Tiziana Catanzani Paola Negri Allattare, un gesto d’amore. Come vivere con serenità l’esperienza dell’allattamento Bonomi 2005 pp 256, euro 19,90

Questo libro sull’allattamento materno è unico nel suo genere in Italia e va a colmare un vuoto in tal senso nel nostro Paese rispetto ad altri Paesi europei e anglosassoni. Le Autrici, consulenti professionali IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant) e mamme, sono da anni attivamente impegnate nella protezione, promozione e sostegno dell’allattamento materno, e hanno una grande esperienza affinata sul campo che riescono a trasmettere mettendosi sempre dalla parte delle mamme e dei loro bambini. Suddiviso in tre parti con specifici obiettivi (la gestione dell’allattamento dalla nascita in poi; come prevenire e affrontare i problemi; la composizione del latte materno, gli svantaggi del mancato allattamento materno e le politiche dell’allattamento), il testo è facile da consultare, molto ricco di informazioni e riferimenti bibliografici aggiornati. Le madri di oggi sono sempre più dipendenti dai consigli di nuovi esperti, non pochi dei quali propongono purtroppo solo delle “istruzioni per l’uso”, con il rischio di minare ancor più il senso di competenza delle nuove madri e di aumentarne la dipendenza dagli operatori. Questo testo invece segue la strada opposta, risultando utile anche per gli operatori. Alle madri fornisce uno strumento che le aiuta a sentirsi competenti, a trovare in sé non solo le risposte ai dubbi ma anche le energie per prendere l’iniziativa e saper fare da sé, sempre nel rispetto della sicurezza della salute propria e di quella del bambino. Per gli operatori contiene

molte informazioni aggiornate sulla fisiologia dell’allattamento e sulle raccomandazioni per la sua promozione, accettate a livello internazionale. È ricco anche di consigli che vengono dall’esperienza delle mamme o da approcci non convenzionali, sempre proposti come tali e non come universalmente accettati. In tal senso anche le madri e gli operatori che non si riconoscono in essi, possono comunque arricchire le proprie conoscenze, confrontandosi con altri modi per affrontare difficoltà e sviluppare un atteggiamento più aperto che consenta loro di pensare come ogni madre con il proprio bambino (e la propria famiglia) debba trovare la propria strada. Il sapere degli operatori sanitari sensibili e intelligenti è sì composto dalle conoscenze che sono state loro insegnate e che si aggiornano continuamente con la letteratura scientifica, ma si arricchisce quotidianamente con le esperienze dei genitori, unici veri esperti dei loro figli. L’operatore deve saper coniugare le proprie conoscenze generali sulla maternità e l’infanzia con il sapere specifico di quei genitori e quel bambino che ha di fronte. Il testo risulta così un utile strumento sia per i genitori che per quegli operatori, sanitari e non, impegnati nel migliorare la rete di sostegno necessaria per promuovere nelle nuove mamme la fiducia nelle proprie competenze, contribuendo così a restituire loro e ai loro neonati il ruolo di veri protagonisti. Gherardo Rapisardi Naouri parla a un pediatra del XXI secolo

Aldo Naouri Padri e madri. L’ordine dei ruoli in famiglia Gli Struzzi Einaudi pp 296, euro 15,50

Aldo Naouri è un pediatra ben conosciuto in Francia dove lavora. Ha pubblicato diversi libri divulgativi di puericultura e, ultimamente, seguito da un acceso dibattito è uscito Padri e madri. L’ordine dei ruoli in famiglia, dove l’Autore unisce alla propria esperienza clinica anche la personale formazione psicoanalitica. Naouri ci offre le sue riflessioni sulle “nuove” famiglie. Padri, madri e figli del XXI secolo, sempre in tumultuosa e rapida trasformazione, come, del resto, la nostra cultura occidentale. Famiglie con cui siamo sempre a contatto e con le quali alla fine dobbiamo fare i conti quando ci troviamo di fronte a un bambino “difficile” e il genitore chiede aiuto. L’autore-pediatra racconta della propria quarantennale esperienza, dei suoi casi clinici e delle sue meditazioni analitiche e antropologiche. Citiamo qualcuno dei temi affrontati ed esplorati: la dimensione del tempo come “ingrediente che distingue le categorie del bisogno e del desiderio”, le gravidanze volute versus le gravidanze desiderate, la gerarchia dei rapporti generazionali. Non sembra troppo per noi, poveri pediatri, che continuiamo a dibatterci tra la febbre, la tosse, le microdermatiti, l’EBM e affrontiamo richieste sempre più pressanti? No, come direbbe Goethe: se vuoi capire il punto, osserva la circonferenza. Il libro è rivolto al grande pubblico e quindi non solo agli addetti ai lavori. E parla anche dei pediatri, purtroppo non in termini lusinghieri. Inadeguati “sugli intrecci tra corpo e psiche”, terminiamo gli studi “senza mai aver sentito parlare dei genitori o della loro relazione con i figli”. Tuttavia indica una traccia possibile da seguire per essere un pediatra del XXI secolo, riconoscendo in noi un forte potere nei confronti delle mamme. Dopo le riflessioni, la proposta. Cosa ci propone Naouri? Lui è chiaro e netto: sull’allattamento… lo leggerete. Proposta altamente dissonante. Ma anche con le dissonanze si possono costruire valide melodie. E a chi non interessa la famiglia, perché leggerlo? Potrebbe vedere con occhi nuovi l’Allegoria coniugale di Tiziano. E non è poco. Costantino Panza

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libri

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buona Che fare con il bambino “cattivo”?

Un ultimo capitolo, uno solo, con un po’ più i piedi per terra l’avrebbe reso quasi, ovviamente, perfetto. Lucio Piermarini

Meno male che ci sono i bambini! Proprio così Carlos Gonzales Bésame mucho Coleman 2006 pp 225, euro 18,50

Questo libro di Carlos Gonzales è sicuramente un ottimo testo per i pediatri, è un buon libro per i genitori. Insomma Bésame mucho ci voleva. Per carità, per lettori acculturati (sono così i lettori di questa rivista?) potrà fors’anche rappresentare poco di nuovo. Però vale la pena leggerlo per assimilarne la modalità di approccio al problema e utilizzarla con i propri “clienti”. Dunque il problema è quello ormai sclerotizzato del bambino nemico dei genitori, quello da tenere a bada perché non disturbi, quello che sta in agguato nell’ombra aspettando solo il momento propizio per colpire, quello che ha come unico obiettivo della sua vita la distruzione psicofisica di chi gli garantisce sopravvivenza e felicità. Ricco di bibliografia e giustamente fazioso (per smontare una montagna di menzogne non occorre andare per il sottile, non occorre guardare in faccia a nessuno) Bésame mucho riesce piacevolmente nel suo intento. È necessario stare attenti a un solo rischio: che tutto sembri troppo facile quando invece non lo è. Una coppia di genitori che si buttasse con cieco entusiasmo a bésare mucho la propria creatura senza una concomitante riflessione sulle difficoltà che la società attuale frappone alla realizzazione compiuta del rapporto fra padre, madre e figlio rischierebbe grosse delusioni e complessi di colpa. Rischio sicuramente inferiore a quello associato allo stereotipo del bambino “finché sta buono lascialo stare”, ma comunque, è solo un’opinione, presente e tangibile.

Tommaso Montini Meno male che ci sono i bambini! L’isola dei ragazzi 2005 pp 182, euro 12,00

Tutto vero… A cominciare dal titolo! Un libro sui bambini, ma scritto per i genitori o per gli educatori per aiutarli nel loro cammino di crescita insieme ai più piccoli perché l’avventura sia meno gravosa e impegnativa. Chiavi di lettura semplici e immediate per aprire le porte di quell’“acuto banale” di cui è intriso il quotidiano di un bebè, di un bambino in età scolare, di un adolescente e che a volte sembra un problema insormontabile se non affrontato con saggezza, sapienza ed esperienza. Sono questi infatti gli ingredienti principali che l’Autore mette a servizio di chi lo legge con un linguaggio semplice, ma rigoroso, che pervade tutto il libro. Tutto ciò che nasce dall’esperienza e viene comunicato come tale è un valore aggiunto alla comunicazione medicoscientifica dei vari capitoli: non un trattato di pediatria (monito più volte ripetuto!) ma un tentativo di rendere comprensibili e superabili (in gran parte) le patologie che interessano l’infanzia, o le tappe fisiologiche (dall’allattamento al seno all’alimentazione nei successivi anni di vita, dal ritmo sonno-veglia all’acquisizione del linguaggio), affinché il genitore impari a conviverci, a capire che il tutto è parte di un ciclo biologico al quale non ci si può sottrarre. I bambini non sono “soggetti” da curare e basta… crescono, scoprono, imparano,

rompono, piangono, ridono, e tutto questo non serve solo a loro, ma soprattutto al mondo degli adulti che hanno intorno. Tommaso Montini, con questo suo scritto, ha avuto il grande pregio di proporci la sua esperienza e la sua professionalità con grande semplicità di linguaggio, riferendosi a situazioni di vita vissuta da “bambino, a genitore, a pediatra” con un messaggio ricco di quella filosofia anche un po’ partenopea tra il gioioso e lo scaramantico. Non ha dovuto fare lo sforzo di creare esempi: la sua vita di papà e professionista fatta di umanità, di studio, di competenza, di emozione e di condivisione ha fornito il canovaccio del testo e il risultato è passo dopo passo sotto gli occhi del lettore. Leggetelo fino in fondo, ne uscirete arricchiti e per chiudere con Heidegger: “Se volete progredire, fatevi interrogare da un bambino, perché il vero è sempre velato e il bambino toglie il velo”. Nicoletta Gasparini

Scultura del XIV secolo. Musée National du Moyen Age, Parigi. (Segnalazione del dott. C. Panza)

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La Francia vieta gli immunostimolanti L’Agenzia francese di sicurezza sanitaria dei prodotti medicinali (AFSSAPS), sulla base di una rinnovata valutazione rischio/beneficio, ha deciso di ritirare dal commercio i medicinali immunostimolanti di origine batterica per la “prevenzione delle infiammazioni delle vie respiratorie” in adulti e bambini. Secondo l’Agenzia l’efficacia di questi prodotti non è documentata. La sicurezza poi sarebbe discutibile: sono stati riferiti problemi gastrointestinali (nausea e vomito), febbre, eruzioni cutanee. L’Agenzia suggerisce di prevenire le infezioni respiratorie dei bambini, e la tosse in genere, con l’abolizione del fumo passivo. Nel nostro Paese i farmaci immunostimolanti si trovano in classe C (Acintor, Biomunil, Biostin, Bronchomunal, Bronchovaxom, Immunocytal, Ismigen, Paspat) e devono essere venduti con presentazione di ricetta (Altroconsumo 2006;2:6). Quanto alla terapia della tosse, sono state pubblicate le linee guida dell’American College of Chest Physicians (ACCP) elaborate con un finanziamento dell’industria. Il gruppo istituito è partito da 275 pubblicazioni indicizzate in Medline. Circa la metà degli articoli riportava più “opinion than evidence”. Un terzo fondava i suoi suggerimenti su “basse evidenze”: nessun trial clinico randomizzato, solo studi casi controllo e studi osservazionali. Il resto era costituito da opinioni di esperti che parlavano con “air of aphorisms”. In sostanza la sola raccomandazione “forte”, come scrive l’Agenzia francese, era quella di evitare il fumo (Lancet 2006;357:276).

Corruzione in salute pubblica Nel suo rapporto 2006 Transparency International (TI), organizzazione non governativa, scatta una foto sulla corruzione che permea la sanità internazionale in tutti i Paesi e a ogni livello. Il settore, secondo TI, è un sistema a un tempo complesso e opaco: e questo favorisce una certa “fertilità” nella possibilità di costruirci sopra del malaffare. Ciò può accadere sia nei Paesi ricchi, dove la spirale delle spese in sanità è diventata incontrollabile, sia nei Paesi poveri per la devastazione che vi producono le

malattie che peraltro sono prevenibili e curabili. Secondo TI la dimensione del malaffare è di decine di miliardi di dollari per anno: fa perno sui medici per i conflitti di interesse conseguenti all’aggressività delle compagnie produttrici di farmaci; fa perno sui sottopagati operatori della sanità che favoriscono i malati che li corrompono con talora trascurabili, ma ripetuti, regali in denaro per usufruire di farmaci spesso inefficaci o contraffatti, sulla sottrazione di finanziamenti pubblici, sulla distorsione di politica sanitaria da parte dei corrotti governi locali. Il caso dell’HIV/AIDS è paradigmatico: alcuni Paesi hanno ricevuto fondi in grande quantità senza avere strutture in grado di organizzare una qualsiasi utilizzazione dei finanziamenti. Ci sono però – dice TI – alcune speranze: in Gran Bretagna il sistema antifrodi del NHS, istituito nel 1998, ha limitato la corruzione di più di 170 milioni di sterline. Nel 2004 è stato costituito l’European Healthcare Fraud con lo scopo di controllare il problema nella UE. In Nigeria la National Agency for Food and Drug Administration ha raggiunto successi nel settore del commercio di farmaci contraffatti. C’è ancora molto (quasi tutto) da fare nel campo dei conflitti di interessi, sia medici che della pubblica amministrazione; forse bisogna trasferire a livello internazionale i controlli; forse bisogna istituire delle penalità maggiori delle attuali (Lancet 2006;367:447).

ni contro lo pneumococco e il meningococco C sono altamente raccomandate dal Ministero della Salute. Al contrario il Piano Nazionale Vaccini (PNV) lascia alle Regioni la scelta di un loro eventuale inserimento nel proprio programma vaccinale. A proposito del vaccino antipneumococcico il PNV dice testualmente: “Tenendo conto che la reale frequenza delle infezioni invasive appare difficile da stimare, non sono disponibili analisi costi/benefici attendibili”; mentre per l’antimeningococco C “le analisi costo/benefici non sono in favore della vaccinazione”. La diffusione del pieghevole negli ambulatori vaccinali stava creando una grave disinformazione tra i genitori e stava mettendo in grande difficoltà i pediatri e i servizi vaccinali, specie nelle Regioni che avevano deciso strategie vaccinali diverse. Oltre a tutto i genitori venivano indotti erroneamente a pensare che venisse leso un loro diritto. La decisione dell’AIFA dimostra l’importanza di disporre di Agenzie nazionali indipendenti che vigilano sulla correttezza dell’informazione sui farmaci. E rende evidente il pericolo della promozione dei farmaci rivolta direttamente ai cittadini da parte dalle industrie che li producono, a maggior ragione per i vaccini, per i quali esiste la necessità di un’attenta valutazione e un coordinamento delle Istituzioni, della strategia da mettere in atto.

Pieghevole scorretto L’AIFA lo ritira

Sembra che l’invasione della catena alimentare da parte del DDTfosse dovuta non all’uso come antimalarico, ma alla irrorazione massiccia dei campi in agricoltura (veniva spruzzato principalmente sui campi di cotone). Per cospargere un campo di cotone di 100 ettari venivano usati 1100 kg di DDT. L’uso domestico era assai più moderato: per irrorare le pareti interne di una casa ne servivano circa 500 grammi. La maggior parte degli operatori che si occupano di malaria chiede il ritorno all’utilizzo mirato del DDT( Le scienze 2006;448:73).

“... Poiché non si ritiene accettabile un’informazione diretta da parte delle aziende farmaceutiche di questo tipo direttamente o indirettamente ai cittadini – in particolare trattandosi di vaccini – e tenuto conto che tale messaggio risulta fuorviante in quanto crea disinformazione tra i genitori e mette in difficoltà i pediatri e i servizi vaccinali, si invita codesta Azienda - ai sensi dell’art. 8 del D.Lgs. 541/92 - a disporre il ritiro immediato del materiale informativo succitato...”. È questo l’invito rivolto alla Wyeth Lederle da parte dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) nel mese di febbraio. Nel pieghevole cui si riferisce l’AIFA, a pagina 2, si affermava che le vaccinazio-

DDT: perché si sbaglia

World Down Syndrome Day Il 21 marzo è stato scelto come giornata mondiale per la sindrome di Down, o 72

info

Quaderni acp 2006; 13(2)

salute World Down Syndrome Day (WDSD). Il 21 simbolizza il cromosoma 21, e marzo è il terzo mese, a simbolizzare il terzo cromosoma 21 che caratterizza la sindrome. Per informazione: Flavia Luchino: www.conosciamocimeglio.it.

Propositi di Lancet sulla salute materno-infantile Scrive Lancet (2006;367:3): “Una rivista di medicina è solo una rivista di medicina. Ma come costruttore di rapporti con agenzie internazionali, istituzioni accademiche, organizzazioni governative e non governative, con altri giornali e con i suoi lettori può agire come catalizzatore per modificare opinioni di politici e pubblici atteggiamenti sulla crisi globale della salute materno-infantile”. Lancet progetta di fare, nei prossimi 10 anni, fino al 2015, cioè nel tempo di attività del Millennium Development Goal, una decade di lavoro per la salute dei bambini. Sfrutterà ogni possibilità per scegliere, commissionare e pubblicare nel corso del 2006 ricerche serie e peer reviewed su tutti gli aspetti della salute maternoinfantile, di andare incontro alle necessità di clinici e di politici, nel mondo intero.

Professione medica e industria Due medici della Università di Sidney (Australia) propongono che anche i medici che esercitano la professione e non solo i ricercatori facciano presenti ai loro pazienti le loro collaborazioni con l’industria. Essi propongono una sorta di dichiarazione che potrebbe essere presentata ai loro pazienti o anche affissa alle pareti degli studi. La dichiarazione dovrebbe comprendere i seguenti punti: Onorari e contributi ricevuti per – Partecipazione a comitati e congressi con sponsorizzazione – Relazioni a Congressi con sponsorizzazione – Consulenze – Fornitura di dati su pazienti in trattamento con farmaci – Sperimentazioni con farmaci. Contributi finanziari per attività di ricerca al titolare o allo staff – Viaggi, iscrizione, ospitalità o altri aiuti per Convegni regionali,naziona-

li, internazionali, per conferenze, negli ultimi 2 anni, dalle seguenti ditte (specificare) – Partecipazione, come relatore, a meeting di presentazione di farmaci, negli ultimi 2 anni, delle seguenti ditte (specificare) – Finanziamenti per ricerche, dalle seguenti ditte (specificare) – Regali personali, dalle seguenti ditte (specificare) (Lancet 2006;367:28)

Bambini, TV e musica Bambini e TV 1 Il Comitato di applicazione del Codice di autoregolamentazione “TV e minori” conclude il suo triennio di attività e denuncia che “a pochi giorni dalla scadenza delle nomine, non c’è nessuna avvisaglia sulle successive. E non ci sono fondi per attuare un monitoraggio sulle violazioni al Codice”. Il presidente uscente, Emilio Rossi, afferma: “Durante le tre ore di fascia protetta vanno in onda trasmissioni-rotocalco che banalizzano sentimenti, vuoti affettivi, aspetti fondamentali dell’antropologia umana: questi programmi dovrebbero slittare al tardo pomeriggio”. Il “Comitato di applicazione del Codice di autoregolamentazione TV e minori”, cui spetta di far applicare il Codice stesso, è composto da 15 membri effettivi e 15 supplenti, nominati con decreto del Ministero delle Comunicazioni d’intesa con l’Autorità per le Garanzie nelle Comunicazioni. Sono pariteticamente rappresentati i telespettatori, le televisioni e le istituzioni. Il Presidente è nominato con decreto ministeriale ed è affiancato da due Vice Presidenti, uno designato dalle emittenti e l’altro dalle Associazioni degli Utenti. Insieme formano l’Ufficio di Presidenza. All’interno del Comitato funzionano Sezioni istruttorie, ognuna rappresentativa delle tre componenti. L’attività del Collegio è disciplinata da un Regolamento interno (Redattore Sociale, 13 gennaio 2006). Bambini e TV 2 Se ne è discusso a Palazzo Valentini, sede della Provincia di Roma, durante il convegno “TV e minori”, promosso dal Comitato di applicazione del Codice

di autoregolamentazione “TV e minori”. “A parte il supporto di alcune Province e Regioni, che hanno sostenuto i Comitati regionali di applicazione del Codice, non abbiamo ricevuto altri aiuti”, ha ribadito il Comitato di applicazione del Codice di autoregolamentazione, osservando che su un programma censurato al giorno “altri 10 richiederebbero una censura, ma occorre compiere almeno 3 violazioni per ricevere la sanzione”. Mancando il controllo, “la TV moltiplica e amplifica i difetti e sta facendo perdere ai minori il senso della trasgressione”. I bambini, a conclusione della V elementare, hanno già visto “8000 omicidi e decine di migliaia di violenze sul piccolo schermo” (Redattore Sociale, 13 gennaio 2006). La musica può finire? “Nel nostro Paese assistiamo impotenti a un degrado del dibattito culturale sulla musica che tende ad assumere sempre più caratteristiche settarie e ad abbandonare gli spazi della grande comunicazione ormai egemonizzata dal gossip. Tutti possiamo osservare che viviamo in una situazione di assoluto dominio di una bagarre medianica centrata su una proposta televisiva monovalente. In questa orbita sembra ormai irretita la carta stampata, dove si parla del mondo come se il mondo fosse la televisione: un fatto è tale solo se viene presentato sul ‘piccolo schermo’ (sempre più grande). La SIEM (Società Italiana per l’Educazione Musicale) sente il dovere di richiamare l’attenzione di chiunque sia sensibile a questo problema che non può considerarsi marginale. Invitiamo pertanto i nostri associati, i musicisti, chi si occupa di formazione e gli intellettuali in genere a farsi promotori di iniziative volte ad accendere i riflettori su questo problema. Il rischio d’estinzione per la critica musicale è strettamente connesso a una offerta culturale che tende sempre di più a chiudersi in stereotipi e in forme distanti dalla sensibilità delle giovani generazioni”. Estratto da un appello del Consiglio direttivo nazionale della Società Italiana per l’Educazione Musicale (SIEM), 23 dicembre 2005 73

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Somalia: una Nazione a pezzi verso una pace fragile Rubrica a cura di Stefania Manetti

Il Dipartimento delle Nazioni Unite sulla Informazione al Pubblico (DPI) ha creato nel 2004 una lista di 10 storie definite “dieci storie di cui si dovrebbe parlare” (http://www.un.org/events/tenstories/). La storia di oggi viene dalla Somalia. In Somalia il processo di riconciliazione si avvia verso una fase nuova e cruciale e le Nazioni Unite cominciano a predisporre un piano di assistenza umanitaria. Dopo 15 anni questa terra potrebbe avere una opportunità di avvio verso un processo di pace.

La storia

La Nazione che fino a dieci anni fa era al centro dell’interesse dei media come simbolo di uno Stato completamente collassato, nonostante stia attraversando un momento cruciale, non è più sotto i riflettori. L’avanzare del fragile processo di riconciliazione è per i Somali la migliore speranza dal 1990 di poter ricostruire il proprio Stato in pace. Con grande rischio il governo in esilio, formatosi attraverso una conferenza nazionale coinvolgente le principali fazioni rivali esistenti, cerca di stabilirsi in Somalia dalla sua base nella vicina Kenya. A giugno 2005 le scintille di speranza di questo popolo sono state alimentate anche dal trasferimento del Governo Federale di Transizione (TGF) da Nairobi in Somalia. Tuttavia la presenza di una forte instabilità, suffragata dalle violazioni all’embargo di armi e da continue violenze all’interno delle varie fazioni, crea grossissime difficoltà. Questa instabilità ha tenuto al minimo l’attenzione dei media internazionali in un momento in cui accendere i riflettori su questo Paese potrebbe attirare l’attenzione del mondo. L’attenzione dei media può essere di aiuto anche nel mobilizzare gli aiuti umanitari in questa Nazione che continua a fronteggiare la fame e la carestia, oltre che le morti e i danni dei villaggi lungo la costa per il recente Tsunami. Le Nazioni Unite cercano nel frattempo,

nonostante le difficili condizioni, di portare sostegno attraverso aiuti umanitari e allo sviluppo. Inoltre si sta organizzando la crescita graduale di una presenza politica che potrebbe solidificare il processo di riconciliazione e aiutare i Somali nella costruzione di un Governo attivo. Il Consiglio di sicurezza dell’ONU ha dato il benvenuto al Governo Federale di Transizione, sollecitando la Comunità internazionale a prestare aiuti politici e sostegno economico.

Il contesto

La Somalia è l’unica Nazione nella storia recente che ha sopportato un così lungo periodo di collasso del proprio stato. Durante una visita, i principali esponenti del Governo Federale di Transizione (TFG) sono stati ben accolti dai Somali, ma non hanno osato recarsi a Mogadiscio, la capitale, ancora assediata da bande armate. I Somali continuano a soffrire per i conflitti intermittenti tra fazioni e per carestie ricorrenti. La Nazione negli ultimi due anni, e particolarmente nel 2005, sta cercando con l’aiuto delle Organizzazioni delle Nazioni Unite di dare risposte ai bisogni di protezione, assistenza e ricostruzione di una grossa parte della popolazione somala, circa 400.000 persone, che dall’inizio dei conflitti si sono spostate verso le grandi città alla ricerca di lavoro, cibo, acqua e sicurezza (IDPS: Internally Displaced Persons). Nonostante i Somali vivano in povertà, questa parte della popolazione IDPS è particolarmente a rischio di avere poco accesso ad acqua, cibo e opportunità econo-

miche, in particolare coloro che sono parte di minoranze etniche o clan. Come spesso succede, le donne e i bambini sono particolarmente vulnerabili ed esposti a violenze e sfruttamenti. Anche se le recenti piogge hanno procurato un po’ di tregua, quattro anni consecutivi di carestia hanno portato a enormi perdite di bestiame. La carestia ha provocato una crisi profonda, stagnazione economica e debiti enormi. La malnutrizione nel Sud della Somalia ha raggiunto tassi allarmanti, e una nuova carestia minaccia nel 2006 una nuova crisi umanitaria. La Somalia rimane sempre tra le ultime nazioni del mondo per gli indicatori di sviluppo umano, tra cui i tassi di mortalità e di malnutrizione. In base ai dati degli ufficiali rilevatori dell’ONU, le priorità includono: acqua e servizi sanitari, salute ed educazione per i più vulnerabili, tra cui i rifugiati, i IDPS, e le minoranze che rappresentano il 20% della popolazione. Appare evidente che il popolo somalo unirà i propri sforzi per la costruzione di una stabilità politica. Tuttavia, nonostante questo popolo abbia mostrato negli anni una notevole resilienza, con il carente livello di assistenza al momento destinato alla Somalia, è difficile che questa nazione da sola possa uscire dal ciclo di povertà e dalle guerre che la stanno devastando. Per ulteriori informazioni: UN Political Office for Somalia, Nairobi: Babafemi Badejo, Officer in charge, Tel: (tie line): +1 212 963 3085 o 3096; +254 2622 695; e-mail: babafemi.badejo. UN Department of Political Affairs * (DPA).

Ulteriori informazioni:

http://www.un.org/events/tenstories/

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Quaderni acp è il bimestrale dell’Associazione Culturale Pediatri; è inviato a tutti i 3000 soci dell’Associazione. Della rivista sono stampate 5500 copie; 2500 copie di ogni numero sono quindi inviate a pediatri non iscritti all’ACP. Gli indirizzi di questi pediatri vengono turnati ogni sei mesi sicché, in un anno, riceveranno almeno tre copie della rivista quasi 8000 pediatri. Cos’è l’ACP L’ACP è una libera associazione, costituita a Milano il 5 settembre 1974, che raccoglie 3000 pediatri organizzati in gruppi locali. La composizione percentuale dei soci dell’ACP ripete quella dei pediatri ospedalieri, universitari e di comunità. La sua attività è rigorosamente no profit; la partecipazione dei pediatri, soci e non soci, alle sue iniziative è subordinata alla sola copertura delle spese. L’ACP ha adottato un proprio codice di autoregolamentazione per i rapporti con l’industria. L’ACP svolge attività editoriale, di formazione, di ricerca e di supporto ai piani sanitari nazionali e regionali. Il suo modo di porsi come Associazione di fronte ai problemi della società, della cultura, della ricerca e della professione è quello di un’assoluta libertà di critica di fronte a uomini e istituzioni. Ha lanciato nel 1999 il progetto Nati per Leggere, insieme al Centro per la Salute del Bambino e all’Associazione Italiana delle Biblioteche, cui aderiscono attualmente 800 pediatri. Attività editoriale Nel 1974 ha fondato la “Rivista italiana di pediatria” che ha successivamente ceduto, simbolicamente per una lira, alla Società Italiana di Pediatria che tuttora la pubblica. Ha poi pubblicato “Novità in pediatria” e la rivista “Crescita” uscite per tre anni. Dal 1990 ha pubblicato il “Bollettino ACP” e dal 1993 “Ausili didattici per il pediatra”. Le due riviste si sono fuse nel 1994 in “Quaderni acp”. La rivista si compone di due sezioni. La prima pubblica contributi su problemi collegati all’attività professionale dei pediatri, degli psicologi dell’età evolutiva e dei neuropsichiatri infantili. La seconda pubblica materiali che possono essere utilizzati dal pediatra (di base, libero-professionista, ospedaliero) nella sua attività. Si tratta di linee guida, casi clinici significativi, esercitazioni pratiche, EBM applicata alla clinica, narrative medicine, materiali di aiuto alle famiglie nella gestione delle malattie e che quindi possono essere riprodotti e ceduti alle famiglie. Formazione e aggiornamento La “mission” principale dell’ACP riguarda la formazione e l’aggiornamento dei pediatri sia riguardo alla preparazione medico-biologica (sapere, saper fare) che a quella personale (saper essere), e manageriale per quanto riguarda la gestione sia delle risorse economiche che di quelle umane. Ricerca È attivo in ACP un gruppo di soci che svolge attività di ricerca in vari ambiti. È attivo al suo interno un gruppo che si occupa dell’applicabilità della EBM alla pratica clinica. La pagina Web dell’ACP L’attenzione dell’ACP ai mezzi telematici è cominciata con la pubblicazione di Quaderni acp che è redatto completamente con mezzi telematici ed è presente sul sito www.acp.it. La pagina Web è utilizzata anche per i rapporti fra i soci e i gruppi. Attraverso il Web è anche possibile interagire con gli autori degli articoli per chiarimenti, scambi di opinioni ecc.

ausili didattici

Associazione Culturale Pediatri

Quaderni acp 2006; 13(2): 76-82

Il disagio psicologico e la somatizzazione in età evolutiva Una esperienza in una UO di Pediatria generale Pasqua Brunelli*, Laura Balzani**, Laura Briganti*** *Psicologa Psicoterapeuta; **Psicologa Psicoterapeuta tirocinante; ***Psicologa specializzanda in Psicoterapia, UO di Pediatria, Ospedale “M. Bufalini”, ASL Cesena Abstract

sPsychological troubles and somatoform disorders in evolutive age. The experience of a general paediatric care unit Somatoform symptoms are localized in the intersection within the two inseparable dimensions characterizing all human beings: psyche and soma . The absence of this integration can generate psychological or physical disorders. In their daily practice paediatricians can encounter little patients without objective symptoms but with important subjective symptoms. It can be useful in these situations to search for psychic or conflictual factors, since children often use their body as a privileged “way and place” to express their “pain”. A collaboration with a psychologist can be of help, in order to understand and treat the symptom. Through a connection between affections and meanings, a child can turn distressful emotions in thoughts and symbols, and use the energies previously imprisoned in these symptoms for his evolutive growth. The experience of a Psychology Health Service within a general paediatric care unit is reported in this paper. Over a 4 and half year period 7808 hospitalisations have been reported in the paediatric unit; 61 patients (30 boys and 31 girls) of ages between 2 months and 20 years referred to the psychological service. 10-15 years were the ages mainly represented. Somatoform symptoms for which psychological assistance was requested are reported. Quaderni acp 2006; 13(2): 76-82 Key words Psychological pain. Symptoms. Symbols. Narration. Parenting

I sintomi di somatizzazione si collocano nell’intersezione tra le due dimensioni che caratterizzano ogni essere umano: la psiche ed il soma, parti inscindibili, la cui non integrazione genera un disagio che si può manifestare sia a livello psichico che fisico. Nella pratica quotidiana, i pediatri possono incontrare piccoli pazienti che, pur lamentando una sintomatologia anche importante, non mostrano “alcuna obiettività organica”. In questa situazione è utile andare alla ricerca di fattori psichici o conflittuali che ne possano spiegare l’insorgenza, perché i bambini spesso utilizzano il corpo come “il luogo ed il mezzo” privilegiato per esprimere il proprio “dolore”. La collaborazione con lo psicologo può rivelarsi quindi un valido ausilio per la comprensione e la cura del sintomo: attraverso una rete di connessione tra affetti e significati, infatti, il bambino può trasformare sensazioni angosciose in pensieri e simboli e quindi utilizzare le energie, prima imprigionate nei sintomi, nella crescita evolutiva. L’articolo riferisce la esperienza di un servizio di psicologia in una unità di pediatria generale: in un periodo di 4 anni e sei mesi con 7808 ricoveri nella unità di pediatria il servizio di psicologia ha seguito 61 bambini/ragazzi, 31femmine e 30 maschi, di età tra 2 mesi e 20 anni. La fascia maggiormente rappresentata è quella compresa tra 10 e 15 anni. Vengono presentati i sintomi di somatizzazione per i quali i bambini hanno richiesto l’assistenza psicologica. Parole chiave Sofferenza psicologica. Sintomi. Simboli. Narrazione. Genitorialità “Nella pratica della medicina non è possibile ignorare la personalità complessiva e le relazioni familiari senza correre il pericolo di fare più male che bene”.

D.W. Winnicott

“Una delle malattie più diffuse è la diagnosi”.

Victor E. Frankl

Molti sintomi e disturbi dei bambini e degli adolescenti costituiscono l’immagine somatica di un disagio psicologico,

di una conflittualità affettiva e ambientale. “Il corpo è, per il bambino, lo strumento, il solo o quasi, prima del linguaggio, attraverso cui esprimere una sofferenza psicologica” (1). Meccanismi di difesa nei confronti di conflitti interni o esterni, minaccianti l’equilibrio intrapsichico del bambino, trovano espressione ed “evacuazione” solo attraverso il linguaggio più arcaico, quello preverbale del corpo. Pertanto alcune funzioni corporee, investite nel processo di sviluppo, sono più facilmente oggetto di somatizzazione. Le emozioni in tal modo subiscono un black-out, in cui la rimozione sembra annullare sentimenti e desideri conflittuali. I sintomi di somatizzazione, quindi, si collocano nell’intersezione tra le due dimensioni che caratterizzano ogni essere umano: la psiche e il soma. Mente e corpo sono parti inscindibili, la cui non integrazione genera disagio che si può manifestare sia a livello psichico sia a livello fisico (2). Come affermano R. Gaddini (3) e L. Kreisler (4-5), i bambini, quanto più sono piccoli, tanto più utilizzano il corpo come “luogo e mezzo” privilegiato attraverso il quale esprimere il proprio malessere. Il corpo è infatti il primo mezzo con cui il bambino si pone in relazione con le figure significative e per questo motivo diviene luogo di veicolazione d’importanti significati riguardanti la qualità dei propri legami affettivi e della strutturazione del Sé. È soprattutto l’ambiente che accoglie il piccolo fin dal periodo prenatale e nei primi mesi di vita a influenzarne lo sviluppo. In particolare, la “preoccupazione materna primaria”, cioè uno stato di particolare empatia, una vera “devozione” nei confronti del figlio, permette alla madre di svolgere funzioni di holding che favoriscono il realizzarsi di un primo processo d’integrazione somato-psichica. Quando, invece, le modalità di relazione risultano carenti, l’esperienza corporea, non suffi-

Per corrispondenza:

Pasqua Brunelli e-mail: pbrunelli@libero.it

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esperienze

ma si occupa anche dei casi per i quali viene esclusa ogni obiettività organica e viene preso in considerazione un disagio puramente psicologico. I bambini/ragazzi riportati in questo articolo si riferiscono a quest’ultima categoria.

La presa in carico Il percorso prevede che il bambino che si pensa esprima la sua “sofferenza” con sintomi somatici arrivi al Servizio di Psicologia inviato dal pediatra ospedaliero. Lo psicologo effettua una consulenza che può essere seguita da una presa in carico; in alternativa, può inviare la famiglia a un altro specialista. In ultima istanza lo psicologo comunica le conclusioni cui è pervenuto al pediatra ospedaliero e al pediatra di famiglia e, consultatosi con questi, alla famiglia. Sono necessari quindi interventi e linguaggi condivisi, caratterizzati da atteggiamenti comuni: accoglienza, ascolto, empatia, che sono di particolare rilevanza nella comunicazione affettiva col bambino. L’intervento che lo psicologo compie viene calibrato in base a ciò che la famiglia può comprendere e accettare. È necessario anzitutto inquadrare la richiesta di consulenza in rapporto all’età del bambino e alle sue caratteristiche di sviluppo, nonché alle sue relazioni significative e agli eventi di vita pregressi e attuali. Il bambino pertanto viene trattato in base a come il suo contesto di appartenenza permette, attraverso modalità di intervento brevi o di più lunga durata, FIGURA

con l’obiettivo di offrire un contenimento affettivo all’interazione famiglia-bambino.

La casistica e i sintomi I dati che vengono presentati riguardano gli interventi effettuati dal luglio 1999 a dicembre 2003 (4 anni e 6 mesi nel corso dei quali, nella UO di Pediatria, sono avvenuti 7808 ricoveri). È evidente che la casistica non risulta rappresentativa dei problemi psicologici della popolazione pediatrica generale, ma può comunque indicare quali problemi di sofferenza psicologica, che si esprimono in sintomi, possano più facilmente incontrarsi in bambini ricoverati con diagnosi correnti in presidi ospedalieri di primo livello e quindi anche nella pratica corrente dei pediatri di famiglia. Di questi sintomi effettueremo un breve inquadramento, soffermandoci su qualche caso che ci sembra interessante. Qualche chiarimento deve essere dato rispetto alla classificazione dei sintomi. Non faremo menzione né del DSM IV, né dell’ICD-10, né della classificazione diagnostica 0-3, pur tenendoli presenti, soprattutto per ciò che concerne i sintomi e le sindromi affettive (F30-F39 Asse I) e i sintomi e le sindromi somatoformi e legate a stress (F40-F48 Asse I), su cui è stato centrato il nostro lavoro clinico. Nella valutazione psicologica, abbiamo preferito utilizzare il termine “ipotesi diagnostica”, piuttosto che “diagnosi”, sia perché i sintomi, nella quasi totalità dei casi, si presentavano più nella loro

1: SUDDIVISIONE PER ETÀ

Frequenza

cientemente integrata, dà origine al sintomo somatico come tentativo di difesa da sentimenti di angoscia e di disintegrazione (6). Il bambino apprende a negare il dolore psichico e a registrarlo come dolore corporeo. Nella cura del “dolore”, pertanto, il modello clinico d’intervento diagnosticoterapeutico deve tenere conto sia della sfera somatica che di quella emotivoaffettiva. Nella pratica quotidiana, i pediatri possono trovarsi di fronte a bambini che lamentano una sintomatologia anche importante, ma non mostrano “alcuna obiettività organica”. Secondo Iester, il 40-45% dei ricoveri è legato al sintomo “dolore”, di cui gran parte senza stimolo nocicettivo (7). In questa situazione è sempre bene non trascurare la ricerca di fattori psichici o conflittuali che ne possano spiegare l’insorgenza. La collaborazione con lo psicologo si rivela quindi utile per la comprensione dei sintomi portati in consultazione. Il pediatra dovrebbe avere la capacità di assumere nei confronti della famiglia la funzione di “counselor di primo livello”, facilitando una prima individuazione del problema e formulando ipotesi riguardo alla sua possibile origine funzionale. Può aiutare i genitori nel riconoscere gli elementi che possono fare comprendere l’utilità di una consultazione con lo psicologo. È cruciale cercare di evitare rigidità e scelte diagnostiche e terapeutiche affrettate: i sintomi somatici potrebbero infatti indurre due rischi che è bene evitare. Il primo consiste nel voler assecondare i genitori alla ricerca di una organicità inesistente, chiudendo il bambino in una rete di visite, esami medici e prescrizioni di cure, fino alla cosiddetta “sindrome di Munchausen per procura” (8). Il rischio opposto è quello di ignorare una malattia organica, dandone significato solo in termini psicologici. Riteniamo perciò utile riferire l’attività pluriennale di collaborazione fra pediatri e psicologi all’interno di una UO di Pediatria generale (Ospedale “M. Bufalini” di Cesena). Nel percorso individuato lo psicologo fa parte delle équipe multidisciplinari che supportano il piccolo paziente affetto da patologia cronica con una presa in carico costante e duratura,

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Fasce di età

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esperienze

2: I SINTOMI

tic sim ul az io ne

Frequenza

FIGURA

sin to m ig as sin tro to -in sin m i te to p sti se m na id ud li el on la eu sfe al ro te ra lo ra gi or zi ci on oal id im e sin lc en on to ta m re tro id l l o el l’a sfi nt pp er ar ico at o re sp ira to rio sin to m ia ns sin io t o si al m te id ra ep zi sin o r e to ni ss m de ivi id lla el l’a co pp nd ot ar ta at o m us sin co to la m re il eg at ia ls on no

transitorietà evolutiva che nella cronicità, sia perché in età evolutiva le diagnosi vanno considerate come probabili e non come definitive. Inoltre, la persistenza della focalizzazione sulla diagnosi tende a banalizzare la complessità del paziente e ad appiattire ogni peculiarità individuale (15). L’ipotesi diagnostica ha costituito, pertanto, un ausilio finalizzato all’intervento clinico terapeutico, per il quale ci siamo ispirati alla Clinica psicosomatica del bambino di L. Kreisler e alla “Scuola francese”, nonché, in generale, all’opera di D.W. Winnicott. Premesso questo, nel periodo indicato, su un numero totale di 7808 ricoveri (545 con disturbi gastroenterici, 579 neurologici e 47 muscolo-scheletrici, per rimanere all’interno delle categorie diagnostiche che hanno espresso i sintomi segnalati), il servizio di Psicologia ha seguito 61 bambini/ragazzi, 31 femmine e 30 maschi, di età tra 2 mesi e 20 anni (figura 1). Un numero, quindi, sostanzialmente modesto. 23 sono figli unici. Fra i genitori vi sono 10 coppie separate e 2 ragazze madri. L’invio del paziente è stato effettuato nella quasi totalità dei casi (59) dai pediatri del reparto, nell’ambito di un ricovero tradizionale o di DH. Ogni bambino ha avuto, in media, 3 colloqui. La fascia maggiormente rappresentata è quella compresa tra 10 e 15 anni. È l’età in cui la mente cerca di farsi strada nel mondo sconosciuto di un corpo attraversato da rapide modificazioni; i conflitti intrapsichici e/o interpersonali possono trasformarsi in rappresentazione mentale o prendere la strada del soma. L’apparato psichico può così canalizzare nel registro corporeo disequilibri e conflitti tra la qualità e l’intensità dei nuovi impulsi e la capacità di tenerli integrati, mentre si prospetta un compito evolutivo cruciale, quello della separazione emotiva dai genitori (9). I sintomi per i quali sono state richieste le consulenze sono raccolti nella figura 2 e saranno presentati, prevalentemente, per l’apparato interessato. Dalla figura si può grossolanamente comprendere a quali apparati si riferiscono con maggiore frequenza i sintomi di natura non organica. Poiché lo stesso bambino può presentare più sintomi, il numero dei rileva-

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Sintomi

menti può non corrispondere al numero dei bambini. Sintomi gastrointestinali I sintomi gastrointestinali sono i più frequentemente portati in consultazione, e riguardano soprattutto la regione addominale (tabella 1). Sono stati riscontrati in 11 F e 4 M (età media: 11 anni). Sono spesso localizzati nella regione periombelicale e nel quadrante inferiore destro, anche se non sempre è chiaro se queste siano realmente le sedi del dolore, oppure il centro dell’attenzione del soggetto. Il contesto psicologico è molteplice: spesso si tratta di un ragazzo ansioso, che vive in una famiglia altrettanto ansiosa. Frequenti sono i casi di fobia scolare: con questo termine si intende meno la paura della scuola e maggiormente la paura di staccarsi dalla madre e l’impossibilità di evolvere dalla situazione edipica. Nella famiglia, il bambino che soffre di mal di pancia è circondato di protezione, sottoposto a precauzioni, cure e regimi alimentari: tutte misure che orientano l’attenzione del figlio sul suo ventre, favorendone il vantaggio di benefici secondari. Tipici della preadolescenza, i dolori addominali hanno spesso, nei nostri riscontri, un significato di ansia, inibizione o depressione. Talvolta, sono espressione di conflitti collegabili sia al proprio mondo interno che all’ambiente familiare e sociale. Al riguardo, un prea-

TABELLA

1: I SINTOMI GASTRO-INTESTINALI

Dolore addominale Nausea Vomito Epigastralgia Disfagia Scialorrea Totale TABELLA 2: ALIMENTARE

SINTOMI

15 5 3 1 1 1 26 DELLA

Rifiuto del cibo Obesità Dimagrimento Assenza dell’appetito Totale TABELLA

SFERA

7 5 4 1 17

3: SINTOMI PSEUDONEUROLOGICI

Cefalea Vertigini Febbre Lipotimia “Giramenti di testa” Perdita udito Perdita vista Sensazioni di caldo-freddo Tremore

12 3 2 2 1 1 1 1 1

Totale

24

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esperienze

dolescente li definì “guerre intestine”. Anche nei soggetti con nausea e vomito abbiamo riscontrato situazioni conflittuali, ansie di separazione e paure di cambiamento. I bambini sono giunti a guarigione in seguito a presa in carico breve o inviati ai servizi territoriali, quando sono emerse problematiche intrapsichiche e interpersonali più complesse. Sintomi della sfera alimentare In qualche modo legati ai sintomi precedenti, sono quelli della sfera alimentare (tabella 2) che sono stati riscontrati in 17 bambini, con età compresa fra 2 mesi e 14 anni, con un picco di frequenze intorno agli 11. In questi includiamo, rendendoci conto di possibili critiche, anche i 5 bambini con obesità riscontrati tutti in età preadolescenziale fra i 10 e i 14 anni che non sono certamente espressivi dell’entità del problema nella popolazione generale. I bambini obesi non facilmente riconoscono le sensazioni di fame e sazietà e generalmente hanno una madre che, fin dalla nascita, ha risposto a ogni segnale di bisogno con il cibo. Raramente mangiano per fame, ma piuttosto per noia, ansia o semplicemente per il piacere di masticare (10). I 5 preadolescenti sono stati inviati, dopo consulenza motivazionale, a servizi specifici. Il rifiuto del cibo (età fra 2 mesi e 10 anni, tutte F), l’assenza di appetito (1 M di 11 anni) e il dimagrimento (4 casi, da 1 a 13 anni in 3 F e 1 M) possono rientrare in un quadro di disturbi della nutrizione, che necessitano di interventi sulla relazione madre-bambino o sull’intera famiglia. Dall’adolescenza in poi, possono sfociare in vere proprie anoressie e bulimie. Ci sembra interessante il caso di una bambina di 5 mesi, ricoverata per insufficiente crescita. Il rifiuto ad alimentarsi ha portato all’utilizzo del sondino per tenere sotto controllo il peso. L’esclusione di ogni ipotesi organica ha focalizzato la necessità di un approfondimento del rapporto con la figura materna e paterna. È emersa una scarsa sintonizzazione tra madre e bambina, con carente capacità di contenimento a causa di una depressione materna dovuta alle iniziali difficoltà della piccola ad attaccarsi al

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seno, con rinuncia all’allattamento fin dalla seconda settimana. La presa in carico della coppia, in particolare della madre, ha permesso di elaborare lutti pregressi, frustrazioni e dolori inizialmente negati. Interventi chirurgici prima della gravidanza e un aborto al terzo mese hanno segnato l’attesa della bambina di implicite angosce di perdita e di morte. L’intervento terapeutico di sostegno è durato per oltre sei mesi dalla dimissione ospedaliera, e ha permesso alla madre di reintegrare la capacità di investimento fantasmatico su di sé e sulla bambina, unitamente alla possibilità di rielaborare il vissuto connesso a un’immagine femminile poco disponibile, potendo in questo contare anche sul coinvolgimento più rassicurante del padre. Un tale lavoro di rielaborazione ha rappresentato simbolicamente per la madre la possibilità di giungere a contenere la bambina entro un tessuto significativo che le ha permesso di tornare ad alimentarla e a proteggerla. Sintomi pseudoneurologici Sono stati individuati 24 sintomi (tabella 3), presentati da 17 bambini (età media: anni 11, 6). Alta la frequenza dei casi di cefalea (12 casi, 6 M e 6 F), tutti riscontrati in bambini tra i 9 e i 14 anni (età media: 12 anni). Il sintomo cefalalgico riveste particolare importanza in età scolare: il bambino vive la propria testa come contenitore di tutte le funzioni mentali, di apprendimento e affettive; al contempo le prestazioni intellettive costituiscono oggetto di scambio con le figure significative, risultando così particolarmente valorizzate da famiglia e scuola (11). Frequentemente il bambino cefalalgico è triste, sperimenta vissuti di incapacità, teme rimproveri e abbandoni. La cefalea può quindi essere considerata come uno dei segnali d’allarme per la possibile esistenza di un sottostante quadro depressivo. Gli altri sintomi sono assai meno rappresentati: lipotimia, perdita di udito, di vista, sensazioni di caldo e freddo, vertigini, tremori possono essere definiti anche sintomi di conversione, in quanto spesso espressione di un conflitto nevrotico tra desideri pulsionali e difese dell’Io. Abbiamo constatato che la sintoma-

tologia di conversione, talvolta con modalità teatrali, è più frequente nelle ragazze adolescenti, con esordio improvviso, solitamente in seguito a un evento stressante. La finalità inconscia è quella di influenzare e attivare l’ambiente familiare. Alterazioni del controllo sfinterico I sintomi relativi al controllo sfinterico (tabella 4) sono costituiti prevalentemente da 6 casi con enuresi primaria, 3 con enuresi secondaria, 2 con stipsi, 1 con megacolon idiopatico. Di particolare rilevanza ci sembra il caso di una ragazza di 11 anni e mezzo (con megacolon, encopresi minima e saltuaria e massa fecale dall’area sovrapubica all’apofisi ensiforme). La rimozione dell’enorme impatto fecale (4 kg) ha richiesto 16 giorni di ricovero. La presa in carico psicoterapica è durata oltre un anno. Il disturbo della ritenzione aveva trovato un terreno fertile sia nella precoce e rigida educazione sfinterica, sia nell’aspetto libidico del trattenere: la tendenza ad accumulare e a custodire era la stessa che metteva in atto con gli oggetti. L’attenzione rivolta alle dinamiche familiari aveva evidenziato una situazione di comunicazione piuttosto carente e di solitudine della ragazzina a causa delle esigenze lavorative genitoriali. Nell’arco dei colloqui effettuati, sia la ragazza che i genitori hanno potuto prendere coscienza della complessità anche psicologica del disturbo, che ha permesso di demistificarne l’organicità. Il percorso terapeutico ha portato a cambiamenti di comportamento nelle relazioni familiari, soprattutto a livello qualitativo. Poi le sedute sono state sospese, quando la ragazza ha affermato di sentirsi guarita: appariva più sicura di sé, aperta al dialogo e capace di TABELLA 4: ALTERAZIONI DEL CONTROLLO SFINTERICO Enuresi primaria Enuresi secondaria Stipsi Megacolon idiopatico Soiling (encopresi minima) Totale

6 3 2 1 1 13

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esperienze

esprimere le proprie ragioni ed emozioni. Il problema di cui ha sofferto sembra adesso definitivamente scomparso. Sintomi dell’apparato respiratorio Vengono raccolte, sotto l’etichetta “difficoltà respiratorie” (tabella 5), crisi pseudoasmatiche e spasmi affettivi che hanno interessato 9 bambini fra 5 e 14 anni (4 M e 5 F). Particolarmente interessanti ci sembrano i 3 casi di tosse psicogena (2 F e 1 M), indicata anche come “tosse ticcosa”, spesso caratterizzata da accessi di tosse prevalentemente diurna, secca, abbaiante, persistente, molto rumorosa e stereotipata (12). Sul piano psicodinamico, il sintomo tosse può soddisfare il bisogno difensivo di evitare una mentalizzazione dei conflitti, mentre su quello relazionale può permettere di gestire rapporti interpersonali altrimenti fonte di disagio. In particolare, due adolescenti sono stati aiutati a risolvere il sintomo con psicoterapia di sostegno, che ha facilitato il superamento di ansie di separazione nei confronti delle figure genitoriali, rinforzando anche le spinte alla individuazione e all’autonomia. Sintomi muscolari Molto rari i casi con tensione muscolare (tabella 6), anche se vale la pena ricordare che il rapporto tra tensione psichica e tensione muscolare è stato evidenziato in ricerche che hanno rilevato un aumento generale della attivazione muscolare in soggetti posti in una qualsiasi situazione di stress. Già nel 1954, Eggen rilevò un’alta frequenza di dolori alle spalle, alla schiena, alle braccia, alle gambe ed ai muscoli masticatori in condizione di tensione psichica (13-14). Uno dei due bambini di anni 3 e mezzo presentava contrattura al collo e disturbi associati del sonno. Dall’osservazione del rapporto madre-bambino è emerso un legame simbiotico con la figura materna, particolarmente ansiosa e intrusiva; mentre appare carente la relazione con quella paterna, piuttosto passiva e assente per motivi di lavoro. L’altro caso riguarda una adolescente di 15 anni, con tensione cervicale associata a cefalea muscolotensiva e a sbalzi pressori. La ragazza soffriva di una profonda crisi adolescenzia-

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le con sentimenti di ambivalenza e conflittualità verso le figure genitoriali, bisogni inconsci di dipendenza e desideri consci di autonomia. Inoltre evidenziava un particolare stress da eccessivo impegno scolastico, anche per le elevate attese dei genitori. La presa in carico, fino alla risoluzione del disagio, ha comportato un intervento terapeutico di media durata con la ragazza e i genitori. Sintomi depressivi I sintomi depressivi hanno riguardato 6 ragazzi fra 9 e 14 anni. In 2 erano presenti episodi autolesionistici (tabella 7). Nei primi anni di vita, i sintomi depressivi si manifestano spesso sotto forma di somatizzazioni, rifiuto del cibo, insonnie, mentre, più tardi, possono apparire come inibizioni nell’apprendimento, deficit dell’attenzione o rifiuto delle attività di gruppo. Il mondo del bambino appare improntato all’assenza di allegria e alla paura di essere punito. Sentimenti di solitudine e fallimento pervadono i giochi e l’attività immaginativa. Nell’adolescenza aumentano gli episodi suicidari, nelle forme dimostrative e autolesive. Ricordiamo il caso di una adolescente di 14 anni, inviataci dal pronto soccorso, a causa di un tentativo di suicidio (un polso tagliato con taglierino). I suoi aspetti depressivi erano collegabili a rapporti frustranti con l’ambiente e particolarmente conflittuali con la figura paterna, alcolista, vissuta come possessiva e violenta, mentre appariva poco significativa e incapace di contenimento quella materna. In accordo col neuropsichiatra, si è deciso di inviare la famiglia al distretto di competenza per un intervento terapeutico di sostegno rivolto all’intero nucleo familiare. Anche un bambino di 10 anni, ricoverato in seguito a ingestione volontaria di candeggina, manifestava sentimenti depressivi, con tendenza alla colpevolizzazione, eccessiva partecipazione ai vissuti di sofferenza altrui (in particolare della madre), difficoltà nel rapporto con la figura paterna, senso di rifiuto e abbandono da parte di un compagno a cui era particolarmente affezionato. Il gesto del ragazzino è stato da lui stesso interpreta-

TABELLA 5: SINTOMI RESPIRATORIO

DELL’APPARATO

Difficoltà respiratorie Dispnea Tosse psicogena Totale

TABELLA

6: SINTOMI MUSCOLARI

Contrattura al collo Tensione cervicale Totale

TABELLA

1 1 2

7: SINTOMI DEPRESSIVI

Tendenze depressive Autolesionismo Totale

TABELLA

5 1 3 9

6 2 8

8: SINTOMI ANSIOSI

Stato ansioso Fobie

8 1

Totale

9

to come messaggio per una richiesta d’aiuto, a cui si è cercato di rispondere coinvolgendo tutta la famiglia in un percorso terapeutico. Sintomi ansiosi Gli 8 bambini, presi in carico per un periodo di media durata, hanno un’età compresa fra 6 e 14 anni (tabella 8). La sintomatologia ansiosa è spesso associata ad altri sintomi somatici o di conversione (dolori addominali, enuresi, lipotimia, crisi pseudoasmatiche). In una preadolescente di 13 anni si rilevano anche aspetti fobici. L’ansia nasce dall’incapacità di superare un conflitto in maniera adattiva. Nel bambino può esprimersi come ansia di separazione da figure significative, soprattutto genitoriali (quando l’ansia risulta non in sintonia con i tempi e i modi in cui avviene la separazione), nonché 80

esperienze

sotto forma di paura di sbagliare e di perdere approvazione e affetto. Sintomi legati al sonno (2 casi) Si tratta solo di 2 bambini: un’ipersonnia diurna, associata a somatizzazioni varie (cefalea, epigastralgia e nausea) in un preadolescente di 13 anni costituiva un “segno spia” di un disadattamento, scolastico e ambientale, e assumeva quindi il significato di difesa di fronte a eventi frustranti. L’intervento terapeutico di sostegno ha permesso di elaborare e rendere più sopportabili i conflitti familiari e con i coetanei che portavano il ragazzo a estraniarsi dalla faticosa routine quotidiana. Tic (2 casi) Si tratta solo di 2 bambini. La sintomatologia ticcosa è spesso associata a disturbi d’ansia di tipo ossessivo-compulsivo e può risultare transitoria, oppure divenire cronica. È stato osservato un preadolescente dodicenne con tic motorio. Assieme alla riattivazione di problematiche edipiche, evidenziava una precoce responsabilizzazione contrapposta a un bisogno di regressione e di attenzione, che sfociava in aggressività rimossa nei confronti del padre, vissuto come figura particolarmente autoritaria e inibente. Un secondo ragazzo di 11 anni, con leggeri tic motori alle spalle, enuresi e aspetti depressivi, trovava difficoltà a esprimere i propri desideri e le proprie esigenze; inoltre si sentiva fortemente disturbato a causa della separazione della coppia genitoriale e della presenza dei nuovi compagni dei genitori. Alterazioni della condotta (3 casi) Si tratta di 3 bambini: 2 casi di aggressività in età infantile (anni 2, 4, 10), e uno in adolescenza (anni 15 e 9/12). Il bambino di 2 anni è stato osservato durante il ricovero, dietro richiesta della madre, angosciata per non riuscire a contenere i comportamenti aggressivi (pianti, urla, calci, pugni) del figlio, reattivi sia rispetto agli accertamenti medici, sia a una situazione familiare caratterizzata da un accudimento insicuro e ambivalente. L’intervento di sostegno ha focalizzato la possibilità di un cambiamento nella

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gestione educativa, sottolineando l’importanza della responsabilità della figura paterna e attivando la consapevolezza e l’autostima rispetto alle risorse della madre stessa. Il bambino di 4 anni associava aggressività verso i genitori, i fratelli e i compagni a incontinenza urinaria diurna ed enuresi notturna, presente anche nei genitori fino alla preadolescenza. La presa in carico è risultata impegnativa e continua tuttora. Il bambino, che ora ha 8 anni, è riuscito a superare l’incontinenza, ma non del tutto l’enuresi; inoltre ha imparato a modulare le sue pulsioni istintuali con modalità socialmente più adeguate. Infine, l’intervento terapeutico rivolto all’adolescente, che univa comportamenti aggressivi a enuresi primaria saltuaria, è durato circa un anno. L’esperienza del sostegno psicoterapico ha costituito l’“ultimo approdo” dopo altre forme di cura, portando a risoluzione l’enuresi e a un miglioramento nelle relazioni. Simulazioni (1 caso) È stata osservata in un solo bambino. La simulazione, produzione volontaria di sintomi fisici o psichici inesistenti o esagerati, è un comportamento che non deve essere eccessivamente colpevolizzato nel bambino, in quanto espressione di richiesta di aiuto; come tale, deve essere letta, compresa e interpretata. Abbiamo incontrato una simulazione di colica renale in un preadolescente di 12 anni, con paure legate a una annunciata separazione coniugale dei genitori, eccessivo attaccamento alla figura materna e gelosia nel rapporto con i fratelli.

Osservazioni metodologiche Qualche chiarimento si deve dare rispetto alla classificazione dei sintomi. Come già è stato detto, ma giova ripeterlo, non è stata fatta menzione né del DSM IV, né dell’ICD-10, né della classificazione diagnostica 0-3, pur tenendoli presenti, soprattutto per ciò che concerne i sintomi e le sindromi affettive (F30-F39 Asse I) e i sintomi e le sindromi somatoformi e legate a stress (F40-F48 Asse I), su cui è stato centrato il nostro lavoro clinico. Nella valutazione psicologica, abbiamo preferito utilizzare il termine “ipotesi diagnostica”, piuttosto che “diagnosi”,

sia perché i sintomi, nella quasi totalità dei casi, si presentavano più nella loro transitorietà evolutiva che nella cronicità, sia perché in età evolutiva le diagnosi vanno considerate come probabili e non come definitive. Inoltre, la persistenza della focalizzazione sulla diagnosi tende a banalizzare la complessità del paziente e ad appiattire ogni peculiarità individuale (15). L’ipotesi diagnostica ha costituito, pertanto, un ausilio finalizzato all’intervento clinico terapeutico, per il quale ci siamo ispirati alla Clinica Psicosomatica del bambino di L. Kreisler e alla “Scuola francese”, nonché, in generale, all’opera di D.W. Winnicott.

Che cosa abbiamo imparato La casistica presentata ci consente qualche riflessione conclusiva rivolta a coloro che “si prendono cura” delle condizioni che possono promuovere una sana crescita nel bambino. Ci sembra fondamentale non cadere nella “trappola” di svalorizzare la sintomatologia, disconfermando il bambino e la famiglia col dire “non è niente”. Occorre invece “prendere i sintomi sul serio”, comprenderli con empatia, ascoltarne la descrizione, per poi giungere a una prima spiegazione: quale bisogno viene soddisfatto? È un bisogno del bambino e/o del suo contesto? L’attenzione al “paradigma complessità” può aprire all’intuizione del malessere fisico come copertura di un disagio affettivo, che necessita di una risposta per prevenire la cronicizzazione del sintomo e per evitare l’insorgenza di una vera e propria patologia psicosomatica, preliminare a disturbi più strutturati. In funzione di questo, l’osservazione partecipe del bambino e del contesto familiare, anziché essere vista come “perdita di tempo”, può trasformarsi in una strategia di conoscenza più profonda della realtà interna del bambino e della sua relazione con i genitori. Bisogna provare a far parlare i bambini (con le parole, la lettura, il disegno, il gioco) del proprio “dolore fisico ed emotivo”. Il racconto dei vissuti personali e familiari permette di scoprire e di dare significato a eventuali avvenimenti “patogeni” e a traumi subiti: dai più 81

esperienze

banali (nascita di un fratello, difficoltà scolastiche) fino ai più gravi (scomparsa di un genitore, malattie, separazioni, conflitti familiari). Anche i genitori devono poter accedere alla narrazione, ricca di molteplici significati, che ripercorre la storia dei loro bambini, così come si è organizzata nella loro mente (16). La narrazione degli eventi può favorire la creazione di un’area transizionale, cioè di passaggio graduale dalla percezione di un “corpo biologico” a quella di un “corpo psicologico”, che può aprire la famiglia e il bambino alla consapevolezza della possibile relazione tra fattori patogeni e comparsa e/o mantenimento del sintomo. Inoltre, l’espressione delle emozioni, dei sentimenti, nonché delle fantasie e dei desideri, può favorire un alleggerimento delle tensioni interne e una comprensione di aspetti di sé, difficili da riconoscere e accettare. Attraverso una rete di connessione tra affetti e significati, il bambino può trasformare sensazioni angosciose in pensieri e simboli, e quindi utilizzare energie, prima imprigionate nei sintomi, nella crescita evolutiva. Il modo in cui il clinico (pediatra e/o psicologo), partecipando all’interazione, segue il racconto del bambino e dei genitori e osserva ciò che accade dinanzi a lui, influenza l’intero processo valutativo e terapeutico. La comprensione del bambino e del suo contesto può fornire messaggi di rassicurazione alla famiglia, favorendo l’emergere di competenze genitoriali positive (17). La famiglia rappresenta il contesto all’interno del quale fattori protettivi e di rischio interagiscono tra loro e influenzano lo sviluppo del bambino, in un processo dinamico continuo. Purtroppo, per particolari problematiche personali e relazionali, non tutti i genitori sono in grado di offrire un ambiente caratterizzato da continuità, prevedibilità e affidabilità e quindi legami affettivi “sufficientemente buoni”, indispensabili per una sana strutturazione del Sé (18-19). Sostenere la speranza del cambiamento, riconoscere e ricostruire, all’interno di percorsi terapeutici ed educativi le funzioni essenziali dei genitori e commisurarle alle esigenze dei figli, può costitui-

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re, nella nostra attività clinica, un importante obiettivo di prevenzione. Occorre supportare la relazione genitore-bambino, farsi carico della qualità della rete relazionale che li circonda e prevenire il rischio depressivo soprattutto nel periodo post-natale. Valorizzare la genitorialità significa curare gli scambi interattivi che vengono a plasmare dinamicamente i primi fondamentali legami di attaccamento e salvaguardare lo spazio materno che garantisce l’accoglienza, la capacità di rispondere al bisogno, e di elaborare sentimenti ed emozioni, nonché quello paterno, che può favorire la crescita dell’autonomia e l’adattamento al reale. Spesso è capitato di constatare come la sintomatologia somatica si accompagnasse, nel bambino, a un profondo senso di solitudine. “Mi annoio, la mamma torna tardi, ha sempre fretta, mi sento solo” sono espressioni paradigmatiche di situazioni familiari frequenti in questa società orientata alla “bulimica” ricerca del benessere economico e della realizzazione personale. Infatti, mentre i genitori sono in corsa per “incastrare” nelle attività lavorative i “doveri” familiari, i bambini vengono caricati di impegni (tempo pieno, corsi di nuoto, di danza, ecc.) che lasciano poco spazio sia al tempo per fantasticare sia al gioco creativo e al dialogo con i genitori. Tutto ciò alimenta, nella famiglia, una situazione di ansia che diventa madre e matrigna dei nostri tempi. I genitori dovrebbero, invece, “perdere tempo” con i propri bambini nell’attività ludica e nella comunicazione per guadagnarlo in termini di reciproca crescita. Questo lavoro ha sicuramente offerto spunti di particolare riflessione ai pediatri, che sono in prima linea nella prevenzione e cura del disagio del bambino: questi 61 casi, in 4 anni e mezzo, non sono molti, ma bastano a testimoniare la necessità di tenere conto che, non di rado, sotto una parte di patologia apparentemente organica, c’è da prendere in considerazione un movente non organico. I disturbi funzionali rappresentano – lo dicono i pediatri stessi – una delle aree grigie della “patologia” del bambino/ragazzo: in questa zona di confine,

il contesto e la relazione medico-bambino-famiglia, in 4 anni e mezzo, giocano un ruolo cruciale nell’alleanza terapeutica e richiedono al pediatra, accanto alla preparazione più strettamente tecnica, attenzioni specifiche in campo comunicativo-relazionale.

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82

Quaderni acp 2006; 13(2): 83-85

I latti sono tutti uguali? Simona Adelardi, Tommaso Aversa, Laura Di Pasquale, Annalisa Famiani, Valeria Ferraù, Fabio Panetta, Elena Pustorino, Maria Raimondo Specializzandi in Pediatria, Università di Messina

Abstract

Are all infant formulas the same? Infant formula in Italy are all in conformity with CODEX Standard for Infant Formula; they may vary for quality and quantity of the so called “functional nutrients”. In this article infant formula supplementation with prebiotics and probiotics for the prevention of allergies and infections is considered. We have searched literature for scientific evidences supporting this supplementation in healthy and at term birth infants. There are few and inconclusive evidences regarding the efficacy of a supplementation with prebiotics and probiotics for the prevention of allergies and respiratory and gastrointestinal infections. Quaderni acp 2006; 13(2): 83-85 Key words Probiotics. Prebiotics. Hypersensitivity. Gastrointestinal infection.

Respiratory tract infections

In Italia le formule adattate presenti in commercio sono tutte conformi ai requisiti del CODEX Standard for Infant Formula, ma variano per contenuto e concentrazione dei cosiddetti “nutrienti funzionali”. In questo articolo vengono presi in considerazione i prebiotici e i probiotici, la cui supplementazione, secondo alcuni Autori, avrebbe benefici sulla prevenzione delle infezioni e delle allergie. Abbiamo cercato in letteratura le evidenze scientifiche che giustifichino, in lattanti sani e nati a termine, la scelta di una formula in base alla presenza o meno di probiotici e prebiotici. Esistono poche e non conclusive evidenze in letteratura sull’efficacia della supplementazione con probiotici e prebiotici nei riguardi della prevenzione delle infezioni respiratorie, gastrointestinali e della prevenzione delle allergie. Parole chiave Probiotici. Prebiotici. Allergie. Infezioni gastrointestinali. Infezioni respiratorie

Scenario clinico

Background

Esistono in commercio numerose marche di latti adattati, ad alto e basso costo, disponibili presso le farmacie, le sanitarie e i punti vendita della grande distribuzione. L’obiettivo principale nella preparazione di una formula adattata è quello di renderla il più possibile simile al gold standard, il latte materno. Tutte, comunque, devono essere conformi ai requisiti del CODEX Standard for Infant Formula. Ci siamo chiesti se effettivamente esistano differenze qualitative e quantitative tra i latti adattati, in particolare se esistano evidenze in letteratura sull’efficacia della supplementazione con probiotici e prebiotici nei riguardi della prevenzione delle infezioni respiratorie, gastrointestinali e della prevenzione delle allergie, in lattanti sani, nati a termine e allattati artificialmente.

Probiotici La supplementazione delle formule adattate con probiotici avrebbe la funzione di favorire la crescita di una flora batterica intestinale in grado di svolgere una funzione protettiva nei confronti delle infezioni e delle allergie. Il termine “probiotico” indica un batterio vivente che, una volta ingerito, è in grado di esercitare effetti benefici sulla salute dell’uomo. Il probiotico deve possedere alcuni requisiti fondamentali: essere di origine umana, non essere patogeno né tossico, essere in grado di superare la barriera gastrica e di colonizzare l’intestino, non perdere le proprie caratteristiche durante la conservazione. Numerosi batteri sono stati definiti probiotici ma solo alcuni presentano tutte le caratteristiche sopra riportate; i principali probiotici sono i lattobacilli, i bifidobat-

teri e alcuni cocchi Gram positivi. I meccanismi alla base dell’efficacia dei probiotici nelle infezioni intestinali sono di tipo diretto (competizione per alcuni nutrienti, produzione di sostanze ad azione antibatterica, occupazione di siti recettoriali di germi patogeni, inibizione competitiva dell’adesione di alcuni germi patogeni, idrolisi di tossine e recettori, produzione di ossido nitrico) e di tipo indiretto (stimolazione della produzione di mucine intestinali, effetto trofico sull’epitelio, ripristino dell’integrità mucosale, stimolazione della risposta immune IgA mediata contro patogeni virali). I meccanismi ipotizzati alla base dell’efficacia dei probiotici nelle malattie allergiche sono diversi e includono il ripristino della funzione di barriera intestinale, la capacità da parte di enzimi batterici di degradare proteine allergizzanti, ma i dati recenti indirizzano sempre di più verso meccanismi di tipo immunologico (minore produzione di IL 4, IL 5 ed IgE totali, maggiore produzione di IL 2, IFN gamma e TNF beta); la risposta cellulo-mediata (Th1-mediata) prevale su quella umorale (Th2-mediata e responsabile della patogenesi allergica) (1). Prebiotici Sono parti di alimenti non digeribili o non completamente digeribili, che stimolano selettivamente la crescita e le attività dei lattobacilli o dei bifidobatteri, principali costituenti dell’ecosistema intestinale nei bambini allattati al seno. Sono rappresentati da elementi con basso peso molecolare e da oligosaccaridi come l’inulina, il raffinosio e lo stachiosio. L’attività di queste sostanze consiste nello stimolare il metabolismo dei bifidobatteri e dei lattobacilli aumentando il numero di colonie e la produzione di acidi grassi a catena corta, fonte di energia per l’epitelio intestinale, e riducendo la sintesi di Very Low Lipoprotein che favoriscono il rischio di arterosclerosi (2).

Per corrispondenza:

Simona Adelardi e-mail: simona.adelardi@virgilio.it

scenari 83

scenari leggere e fare

Quaderni acp 2006; 13(2)

TABELLA 1: CONTENUTO DI OLIGOSACCARIDI E PROBIOTICI NEL LATTE MATERNO E IN ALCUNE DELLE FORMULE SUPPLEMENTATE PRESENTI IN COMMERCIO IN ITALIA

Prebiotici (g/100 ml) Probiotici

LATTE MATERNO

Humana 1

Aptamil 1

Nidina 1

Coop 1

Bebilac 1

Neolatte 1

1,2

0,5 (a) GOS

0,4 (a) GOS/(b) FOS = 9 : 1

Assenti

Assenti

Assenti

Assenti

Presenti

Assenti

Assenti

Assenti

Assenti

Assenti

1 milione di bifidobatteri/g alla produzione

(a) GOS = Galattooligosaccaridi; (b) FOS = Fruttooligosaccaridi

La supplementazione di prebiotici nel latte avrebbe la funzione di stimolare la crescita e l’attività dei batteri presenti nel colon, modificando la flora intestinale dei neonati allattati artificialmente, rendendola più simile a quella dei neonati allattati al seno (3). Lo sviluppo della microflora intestinale nei neonati è strettamente correlato al tipo di alimentazione. Diversi studi hanno dimostrato che fra tutte le sostanze presenti nel latte materno gli oligosaccaridi hanno un preciso effetto “prebiotico”, stimolando selettivamente la crescita di lattobacilli e bifidobatteri. Il latte umano, a differenza di quello vaccino, contiene una elevata quantità di oligosaccaridi (4). La tabella 1 mostra la concentrazione di probiotici e prebiotici presenti nel latte materno e quelli aggiunti ad alcune tra le formule più diffuse in commercio, differenti per prezzo e modalità di distribuzione.

La domanda Nei lattanti sani nati a termine [POPOLAZIONE], la supplementazione delle formule con probiotici e/o prebiotici [INTERVENTO] rispetto a formule non supplementate [CONFRONTO] ha effetti benefici sulla prevenzione delle infezioni respiratorie e/o gastrointestinali [1° OUTCOME] e sulla prevenzione delle allergie [2° OUTCOME]?

Strategia di ricerca Probiotici: in letteratura secondaria

(Cochrane Library) utilizzando i termini “Probiotics AND infant formula” non abbiamo trovato alcuna revisione pertinente. In letteratura primaria (PubMed), con i termini: “Probiotics OR Bifido-

bacterium OR Lactobacillus AND infant formula AND (Diarrhea OR Respiratory Tract Infections) AND prevention and control”, abbiamo trovato 8 articoli. Sono stati esclusi gli articoli in cui i probiotici non erano addizionati nella formula, ma assunti indipendentemente, gli articoli inerenti al trattamento delle infezioni gastrointestinali, quelli in cui la diarrea era associata alla somministrazione di antibiotici e uno la cui popolazione era ospedalizzata in un centro per la cura di patologie croniche. Inserendo la funzione LIMITS (All Infants: birth23 months, Humans, RCT), abbiamo selezionato 3 articoli pertinenti (tabella 2). Eliminando dalla stringa il termine Mesh “Infant formula” troviamo un altro articolo (8) che non prendiamo in considerazione in quanto la popolazione, oggetto dello studio, è composta da bambini di età superiore a un anno. Per quanto riguarda il secondo outcome (prevenzione delle allergie) utilizzando i termini “Probiotics AND infant formula AND Hypersensitivity AND prevention and control” non abbiamo trovato nessun trial clinico randomizzato.

Risultati

Prebiotici: in letteratura secondaria (Cochrane Library), utilizzando i termini “Prebiotics AND infant formula” non abbiamo trovato articoli pertinenti. In letteratura primaria (PubMed) utilizzando la stringa di ricerca “Prebiotics OR Oligosaccharides AND infant formula”, abbiamo reperito 30 articoli; inserendo la funzione LIMITS (All Infants: birth-23 months, Humans, RCT) ne abbiamo trovati 2, nessuno pertinente la prevenzione delle infezioni o delle allergie in bambini sani, nati a termine e allattati artificialmente.

Dagli articoli analizzati si evince una possibile correlazione tra la supplementazione delle formule con probiotici e la prevenzione delle infezioni gastrointestinali. Tuttavia gli studi finora pubblicati sono pochi e presentano dei limiti metodologici che non possono permetterci di dare un messaggio conclusivo. Gli studi analizzati hanno sperimentato diversi ceppi di probiotici, per cui non è possibile stabilire se le correlazioni riscontrate siano da attribuire al tipo di probiotico. È da sottolineare, poi, il fatto che la popola-

Un solo studio che ha utilizzato formule supplementate con Bifidobacterium lactis e con Lactobacillus reuteri ha mostrato una riduzione significativa del numero di episodi di diarrea tra il gruppo di bambini allattati con formula supplementata e quelli allattati con formula controllo (7). La supplementazione con probiotici sembra ridurre la severità delle infezioni gastrointestinali in termini di durata della diarrea e della febbre, minori episodi di disidratazione, minore assunzione di soluzione reidratante orale, minore necessità di ricorrere a una alimentazione con formula speciale, minore probabilità giornaliera di presentare diarrea (5-6-7). I tre articoli presentano, però, alcuni limiti metodologici: la popolazione selezionata presenta un’età superiore ai 4 mesi e quindi presumibilmente non alimentata esclusivamente con formula adattata, non vengono descritti i metodi per valutare la cecità dell’intervento e una ricerca è stata sponsorizzata da una ditta produttrice di latte artificiale (7).

Conclusioni

84

scenari leggere e fare

Quaderni acp 2006; 13(2)

2: RCT CHE VALUTANO L’EFFETTO DELLA SUPPLEMENTAZIONE DELLA FORMULA ADATTATA SULLE INFEZIONI IN BAMBINI SANI E NATI A TERMINE

TABELLA

Autori/Setting Thibault 2004 (5) 94 Care Centers (Francia)

Pazienti-intervento

Outcome

968 bambini sani di età compresa tra 4 e 6 mesi, randomizzati in due gruppi: (a) CF= 484 (b) FF = 484

Incidenza della diarrea

Durata dell’intervento: 5 mesi

Chouraqui 2004 (6) 11 Foster care center or residential nurseries (Francia)

Weizman 2005 (7) 14 Child Care Centers (Israele)

Non significativa riduzione dell’inci- Differenze tra gruppi solo per denza della diarrea outcome secondari (scarsamente oggettivabili) Differenze significative a favore del gruppo FF per episodi di disidrata- Non vengono descritti i mezione, prescrizioni di SRO (c) e todi per valutare la cecità ricorso a formule speciali dello studio

Prevenzione delle infezioni gastrointestinali

Nessuna differenza significativa Significatività per outcome sulla incidenza e sulla durata della secondari diarrea Dati espressi in medie e non Nel gruppo FF ridotto il numero me- analizzabili in tabelle 2x2 dio di giorni con diarrea/bambino (p = 0,0002) e minore probabilità Non vengono descritti i megiornaliera di presentare diarrea todi per valutare la cecità dello studio (p = 0,0014)

Prevenzione delle infezioni respiratorie e gastrointestinali

La supplementazione con FF (BB12 e LR) determina minore incidenza (p < 0,001) e decorso più breve della diarrea (p < 0,001) rispetto al gruppo CF (p cumulativi)

Durata dell’intervento: almeno 4 mesi 201 bambini di età compresa tra 4 e 10 mesi randomizzati in tre gruppi: (a) CF = 60 (e) FF(BB12) = 73 (f) FF(LR) = 68

Durata dello studio: 21 mesi

Commenti

Non specificato se tutti i lattanti ricevevano alimentazione complementare in aggiunta alla formula

90 bambini sani di età < 8 mesi, randomizzati in due gruppi: (a) CF = 44 (d) FF = 46

Durata dell’intervento: 12 settimane

Risultati

Dati espressi in medie, pertanto non valutabili in tabelle 2x2

Ricerca sponsorizzata da una ditta produttrice di aliI bambini allattati con formule addi- menti per l’infanzia zionate con LR presentavano meno giorni con febbre rispetto a quelli al- Non vengono descritti i lattati con BB12 o FC (p = < 0,001) metodi per valutare la cecità dello studio L’incidenza delle infezioni respiratorie non differiva significativamente Non specificato se tutti i lattanti ricevevano alimentazionei tre gruppi ne complementare in aggiunta alla formula

(a) CF = formula controllo; (b) FF = formula supplementata con Bifidobacterium breve c50 e Streptococcus thermophilus 065; (c) SRO = soluzione reidratante orale; (d) FF = formula supplementata con Bifidobacterium lactis ceppo Bb12; (e) FF(BB12) = Formula supplementata con Bifidobacterium lactis (BB12); (f) FF(LR) = Formula supplementata con Lactobacillus reuteri

zione oggetto degli studi ha un’età superiore ai 4 mesi, per cui non è possibile estendere i risultati ai lattanti più piccoli. Possiamo pertanto affermare che esistono poche e non conclusive evidenze in letteratura sull’efficacia della supplementazione con probiotici e prebiotici nei riguardi della prevenzione delle infezioni respiratorie, gastrointestinali e della prevenzione delle allergie, in lattanti sani, nati a termine e allattati artificialmente.

Bibliografia (1) Guarino A, Bruzzese E. I Probiotici: indicazioni cliniche certe e potenziali e meccanismi d’azione. Prospettive in Pediatria 2001;31:309-20. (2) Biasini G. Prebiotici, probiotici e protezione intestinale. Quaderni acp 2000;2:56-7. (3) Bakker-Zierikzee AM, et al. Effects of infant formula containing a mixture of galacto- and fructo-oligosaccharides or viable Bifidobacterium animalis on the intestinal microflora during the first 4 months of life. Br J Nutr 2005;94:783-90. (4) Coppa GV, Bruni S, Morelli L, et al. The first prebiotics in humans: human milk oligosaccharides. J Clin Gastroenterol 2004;38:80-3. (5) Thibault H, Aubert-Jacquin C, Goulet O. Effects of long-term consumption of a fermented infant for-

mula (with Bifidobacterium breve c50 and Streptococcus thermophilus 065) on acute diarrhea in healthy infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:47-52. (6) Chouraqui JP, Van Egroo LD, Fichot MC. Acidified milk formula supplemented with Bifidobacterium lactis: impact on infant diarrhea in residential care settings. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:288-92. (7) Weizman Z, Asli G, Alsheikh A. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents. Pediatrics 2005;115:5-9. (8) Hatakka K, Savilahti E, Ponka A, et al. Effect of long term consumption of probiotic milk on infections in children attending day care centres: double blind, randomised trial. BMJ 2001;322:1-5.

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Quaderni acp 2006; 13(2): 86-87

Il rene scomparso Maurizio Gaido*, Federica Zanetto** *Nefrologo, Ospedale Infantile di Torino; **Pediatra di base, ACP Milano e Provincia

Abstract

The vanished kidney This scenario regards the occasional finding, in a two month old infant, of a monolateral renal agenesis. The frightened parents, through their paediatrician, refer to a nephrology specialist. By sorting out the information given by parents and receiving their doubts, the specialist tries to give answers and adds what he thinks as useful, understandable and acceptable indications. Nevertheless, parents look for another specialist’s opinion and request from their paediatrician a prescription for a cystourethrogram. A search through evidence based literature doesn’t add information to the ones already given to parents by the nephrology specialist, so the paediatrician, doubtful about the usefulness of a cystourethrogram, consults the nephrology specialist again. A direct and clear communication between the paediatrician and the specialist helps parents in taking a decision where there aren’t correct or wrong ways, but only indications originated from experience. Quaderni acp 2006; 13(2): 86-87 Key words Renal agenesis. Follow-up. Counselling

Il problema analizzato in questo scenario riguarda il riscontro occasionale, nel corso di un’ecografia del bacino eseguita per la diagnosi di LCA, di agenesia renale sinistra in un bimbo di due mesi di vita. I genitori spaventati si rivolgono, su indicazione della pediatra, al nefrologo che, accogliendone i dubbi e riordinando le informazioni già in loro possesso, risponde a quanto vogliono sapere in quel momento, aggiungendo le indicazioni che ritiene necessario fornire loro, comprensibili, accettabili, utilizzabili. La pediatra, che già ha consultato la letteratura ed eseguito una ricerca in banca dati che nulla aggiunge alle informazioni ottenute dallo specialista sul caso specifico, si rivolge una seconda volta al nefrologo, non convinta dell’utilità di una cistografia, richiesta da un urologo consultato nel frattempo dai genitori, preoccupati di non fare tutto il possibile per il bambino. La comunicazione diretta fra pediatra e specialista, l’assenza di contrapposizione con il collega urologo, il passaggio di informazioni utili e assimilabili a quelle precedenti aiutano alla fine i genitori in una decisione dove non ci sono percorsi sicuramente giusti o sbagliati, ma indicazioni dettate dall’esperienza. Parole chiave Agenesia renale. Follow-up. Counselling

Lo scenario

Primo contatto con lo specialista

Riccardo giunge nell’ambulatorio di nefrologia pediatrica a due mesi di vita, inviato dal curante per il riscontro occasionale di Agenesia renale sinistra, nel corso di un’ecografia del bacino eseguita per la diagnosi di LCA. Il bambino è nato a termine da gravidanza decorsa regolarmente, con ecografie prenatali normali. È allattato al seno, cresce regolarmente, non ha mai avuto febbre né altri disturbi. Alla visita sono presenti, molto preoccupati, entrambi i genitori.

Mamma “Le ecografie in gravidanza e-

rano normali, c’è scritto che i reni ci sono entrambi, come è possibile che adesso non se ne veda uno?”. Nefrologo “Può succedere che uno dei due reni invece di evolvere verso una struttura funzionante si atrofizzi e scompaia subito prima o dopo la nascita, e può essere scambiato per un rene normale almeno dal punto di vista delle dimensioni”. Mamma “E adesso cosa si può fare?”. Papà “Ma, se si fosse visto in gravidanza, si poteva fare qualcosa?”.

Nefrologo “Nel caso del mancato svilup-

po di un rene non si può fare nulla, né in gravidanza né dopo, ma al momento per essere sicuri che il rene sinistro non ci sia, si deve fare un altro esame: la scintigrafia. Avete già parlato con qualcuno?”. Papà “La pediatra ci ha mandato qua dicendo che era meglio fare una visita specialistica”. Mamma “Quando ha letto l’ecografia ha fatto una faccia… io ero già spaventata per quello che era successo durante l’ecografia”. Nefrologo “Cosa era successo?”. Mamma “Il radiologo ha cominciato a farmi girare Riccardo da tutte le parti, dicendo che non riusciva a vedere un rene, poi ha chiamato un altro che si è messo anche lui a guardare, mi ha chiesto se in famiglia c’era qualcuno che aveva avuto problemi di reni, e poi ha voluto vedere le ecografie fatte in gravidanza che però io non avevo portato… ma è una malattia ereditaria?”. Nefrologo “Non è una malattia, in famiglia possono esserci altre persone con la stessa caratteristica o con altre anomalie dell’apparato urinario. Di questo potremo parlare più a lungo quando saremo sicuri che Riccardo ha un solo rene e per questo occorre fare la scintigrafia”. Papà “Ma l’ecografia allora a cosa serve?”. Nefrologo “A volte il rene c’è ma in una posizione diversa da quella normale e in questo caso l’ecografia non riesce a vederlo, la scintigrafia invece dà una risposta sicura: se c’è il rene, lo vede in qualunque posizione”. Viene programmato un Day Hospital nel quale Riccardo è sottoposto ad alcuni esami ematici e urinari e alla scintigrafia renale che conferma l’assenza del rene sinistro e la iniziale ipertrofia vicariante del rene destro, normale dal punto di vista funzionale. Non vengono riscontra-

Per corrispondenza:

Federica Zanetto e-mail: zanettof@tin.it

medicine 86

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te infezioni urinarie. I genitori vanno a ritirare gli esiti.

Secondo contatto con lo specialista Nefrologo “La scintigrafia ha conferma-

to l’assenza del rene sinistro. Il rene destro ha già un volume più grosso del normale per compensare l’assenza del rene sinistro, la sua funzione è però normale e non vi sono infezioni urinarie. Insomma, Riccardo ha un solo rene che gli garantisce una normale funzione renale”. Mamma “Speravo proprio che il rene ci fosse. E in futuro avrà dei problemi?”. Nefrologo “Cosa intende per problemi, a cosa pensa?”. Mamma “Beh… sa quando si dice che uno è debole di reni, e poi se deve prendere delle medicine possono danneggiare il rene…”. Papà (sovrapponendosi) “E potrà fare sport, una vita normale?”. Nefrologo “Riccardo non è debole di reni e potrà fare sport e tutto quello che fanno gli altri bambini. La cosa importante è fare i controlli dell’esame urine e urinocoltura se Riccardo non cresce o ha la febbre. Se dovesse avere una infezione urinaria, si dovrà fare una cura appropriata e poi la cistografia”. Le domande di approfondimento “Cosa intende…?”, “A cosa pensa quando dice…?” aiutano i genitori a riflettere su ciò che in quel momento è importante sapere per loro. Il medico non deve dare nulla per scontato, soprattutto in merito al significato delle parole utilizzate dai genitori.

La consultazione dell’esperto Le informazioni fornite dal nefrologo ai genitori di Riccardo sono pertinenti e del tutto sovrapponibili a quelle che la pediatra era già andata a rileggersi in ambulatorio (1-2): l’agenesia renale monolaterale è un’evenienza non rara (circa 1 caso ogni 1800 nati) e il suo riscontro è di solito occasionale, nel corso di una ecografia addominale effettuata per altri motivi, quali dolori addominali, sospetto di appendicite, epatopatie. Richiede

Quaderni acp 2006; 13(2)

attenzione per quanto riguarda le infezioni urinarie e la litiasi renale. Unico esame per confermare l’agenesia renale è la scintigrafia statica. Dopo la diagnosi, se non compaiono infezioni urinarie o anomalie delle vie escretrici o litiasi, non sono di solito necessari altri accertamenti né terapie.

Cosa dice (o non dice) l’Evidence Based Medicine La verifica su PubMed, eseguita comunque dalla pediatra alla ricerca di studi riguardanti l’agenesia renale monolaterale, seleziona lavori che riguardano per lo più sindromi cliniche o patologie in cui il rene unico fa parte di complessi malformativi che coinvolgono diversi organi, a differenza della storia e della situazione di Riccardo. La pediatra non trova dunque articoli pertinenti al suo caso, né informazioni aggiuntive rispetto a quelle già in suo possesso. Circa sei mesi dopo richiama il nefrologo quando i genitori tornano da un consulto con un urologo con la richiesta di una cistografia: sono confusi e anche un po’ spaventati perché temono di non fare tutto il possibile per il bambino. Lei stessa d’altra parte non è tanto convinta della cistografia, visto che il piccolo cresce bene e non ha avuto infezioni urinarie. Il nefrologo, d’accordo con la pediatra, si rende disponibile a un ulteriore colloquio con i genitori.

Terzo contatto con lo specialista Nefrologo “Buongiorno, mi ha telefona-

to la vostra pediatra e mi ha detto della cistografia che ha chiesto il collega urologo”. Mamma “Sì, e adesso siamo confusi…”. Papà “Come facciamo a decidere se farla? Noi non vorremmo perché ci sembra un esame terribile”. Nefrologo “Cosa vi preoccupa della cistografia ?”. Mamma “Beh, il catetere, le radiografie… Riccardo è così piccolo…”. Nefrologo “Come ho detto alla vostra pediatra, fino ad oggi non vi è alcuna indicazione reale. Mi spiego meglio: la cistografia serve a vedere se c’è un reflusso vescico-ureterale o anomalie dell’uretra. I segni che possono far sospettare questi due problemi sono le infezioni uri-

narie o una dilatazione delle vie urinarie, cose che Riccardo al momento non ha. Quando ci siamo visti l’ultima volta, vi ricordate di cosa mi sono raccomandato? Di fare l’esame urine e urinocoltura se il bambino non cresceva bene o aveva la febbre. Questa è la cosa importante. Se dovesse comparire una infezione urinaria o una dilatazione delle vie urinarie alla prossima ecografia, allora vi proporrei anch’io la cistografia”. Papà “Ma avremo perso tempo?”. Nefrologo “No… vedete… la cistografia si chiede quando c’è una infezione urinaria o una dilatazione delle vie urinarie. In questo caso l’urologo l’ ha chiesta perché c’è un rene solo. Non è sbagliato, ma secondo me è eccessivo, in quanto non vi è alcuna dimostrazione che nei monoreni vi sia una maggiore incidenza di reflusso”. Mamma “Anche la pediatra ci ha detto che Riccardo è un bambino sano e che se non avesse fatto l’ecografia, non ci saremmo accorti di nulla e non avremmo avuto motivo per preoccuparci”. Nefrologo “Sì, lo so, ne abbiamo parlato al telefono e anch’io sono dello stesso parere… Comunque parlatene fra voi e con la pediatra e poi fatemi sapere cosa decidete”. Cosa hanno in mente i genitori e il medico I genitori… – paura di non fare tutto il possibile – cosa è giusto o è meglio fare? Il medico… – accogliere i dubbi dei genitori – fornire le informazioni necessarie per prendere una decisione dove non ci sono percorsi sicuramente giusti o sbagliati, ma indicazioni dettate dall’esperienza.

Discussione generale Il nefrologo sa che la difficoltà iniziale è quella di un’anomalia inaspettata dai genitori e dallo stesso curante. E poi ci sono i dubbi sulle indagini prenatali, anch’essi da accogliere prima di poter aggiungere indicazioni. In un secondo tempo gli occorre riordinare le informazioni già in possesso dei genitori, selezionando quelle necessarie 87

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Il Centro per la Salute del Bambino

ALLATTAMENTO AL SENO CORSO PRATICO DI COUNSELLING per la salute del bambino ed eventualmente aggiungendone altre che ritiene di dover dare in quel momento. Il nefrologo accoglie dunque le domande dei genitori, ma li riporta sempre all’obiettivo principale che è quello di definire la situazione di Riccardo (“di questo parleremo dopo, quando…”), con comunicazioni brevi: lasciarsi andare a dare troppe informazioni in quel momento confonderebbe i genitori. Come succede nella maggior parte dei casi, i genitori sentono comunque un altro parere, affidandosi poi al curante. La pediatra a questo punto compie un’ottima manovra comunicativa e relazionale, parlando direttamente del caso con il nefrologo che, informati i genitori del colloquio avvenuto con il curante e senza svalutare il collega urologo, cerca di dare loro anche in questa occasione le informazioni utili per arrivare a una decisione condivisa. Non si contrappone, né esprime giudizi, lasciando capire che possono esserci percorsi diversi che hanno comunque come obiettivo la salute del piccolo. Il nefrologo rinforza infine la pediatra come punto di riferimento, aggiungendo anche una dichiarazione di interesse e accompagnamento (“fatemi sapere”…).

La buona comunicazione – Ascolto e domande di ampliamento – Riordino e aggiunta di informazioni – Informazioni comprensibili, accettabili, utilizzabili – Comunicazione diretta fra pediatra specialista – Assenza di contrapposizione – Interesse e accompagnamento nel percorso decisionale La comunicazione diretta fra pediatra e specialista, senza utilizzare i genitori come “portavoce”, riduce il carico ai genitori e contribuisce a farli sentire meno soli nel percorso decisionale, senza togliere loro autonomia. Bibliografia (1) Indagine Multicentrica del Gruppo di Studio di Nefrologia Neonatale, 1995. (2) Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition.

Trieste 22-23-24 maggio 2006 Il Corso è parte dell’iniziativa “Ospedale Amico del Bambino”. Per l’elaborazione del corso viene utilizzato il manuale dell’OMS/UNICEF Breastfeeding Counselling: a Training Course, Ginevra 1993. ECM (Educazione Continua in Medicina) È stata avviata, presso il Ministero della Salute, la procedura per ottenere l’attribuzione dei crediti formativi per medici, ostetriche, infermieri, infermieri pediatrici, assistenti sanitarie. Argomenti – Fisiologia dell’allattamento al seno – Valutazione di una poppata – Attaccare un neonato al seno, osservazione della poppata, posizioni allattamento – Ascoltare e apprendere – Perché l’allattamento al seno è importante – Problemi fisici del seno – Infondere fiducia e dare sostegno – Come raccogliere una storia di allattamento al seno – Latte insufficiente – Quando un bambino piange – Come spremere e conservare il latte – Sostenere l’allattamento al seno – Commercializzazione dei sostituti del latte materno e codice internazionale Oltre a lezioni classiche e a discussioni sui temi, sono previste esercitazioni pratiche Docenti ROSA BERNAL Psicologa ed esperta di comunicazione ANNA MACALUSO Pediatra di libera scelta Master in Salute pubblica Segreteria organizzativa Centro per la Salute del Bambino onlus Mariarosa Milinco e Monica Goina tel. 040 300551 – fax 040 3224842 e-mail: ecm@csbonlus.org

WONCA EUROPE 2006 Firenze 27-30 agosto 2006

Congresso della sezione europea della WONCA World Organisation of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners and Family Physicians Confronto internazionale su argomenti rilevanti: percorsi di formazione e ricerca, esperienze di organizzazione del lavoro e di miglioramento della qualità dell’assistenza Programma 6 main topics: biology and humanities care for the world risk and safety research quality education

Ogni topic sarà gestito da un key lecture Nell’ambito di ogni main topic sono previsti simposi, workshop, comunicazioni orali. I summaries riepilogativi di ogni topic saranno illustrati in un tempo apposito nell’ultima giornata del Congresso. All’interno dei topic una tavola rotonda sui progetti europei di promozione della lettura ad alta voce fra cui Nati per Leggere. L’Associazione Culturale Pediatri è parte attiva nell’organizzazione dell’evento. Sono stati chiesti all’ACP: 1) un documento di presentazione della pediatria di famiglia 2) l’impegno di regolamentazione dei rapporti con l’industria sottoscritto dai soci ACP

Programma e dettagli organizzativi dell’evento sul sito www.woncaeurope2006.org Appena possibile daremo ulteriori informazioni

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Quaderni acp 2006; 13(2): 89

Vaccinazioni in Europa e in Italia Luisella Grandori Responsabile prevenzione vaccinale ACP

Parole chiave Strategie vaccinali. Europa. CDC europeo

Una grande eterogeneità La prevenzione tramite le vaccinazioni presenta in Europa una grande eterogeneità tra gli Stati. Sono diversi i sistemi di sorveglianza delle malattie, le strategie, i calendari vaccinali e i vaccini in uso. Non sarà quindi facile il compito di coordinamento del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), attivo dal 2005 (1). Ma è innegabile che, fin da ora, il confronto tra i rappresentanti degli Stati nelle commissioni di lavoro del Centro sta provocando cambiamenti positivi.

La sorveglianza Sono diversi i Paesi, oltre al nostro, dove la sorveglianza delle malattie infettive presenta criticità. Miglioramenti importanti sono stati attuati nei Paesi dell’Est in vista dell’entrata nell’Unione Europea. I problemi epidemiologici peculiari presenti in questi territori (come l’alta incidenza di tubercolosi e di infezione da HIV) richiedevano infatti un monitoraggio attento, anche alla luce di una maggiore mobilità della popolazione nel continente. In Germania è stato ripreso solo da pochi anni il controllo della situazione epidemiologica, perso nel tempo a causa della struttura federale dello Stato. Alcuni dispongono invece di sistemi di sorveglianza consolidati, come i Paesi scandinavi e il Regno Unito. Quest’ultimo, in particolare, rappresenta un punto di riferimento per la metodologia rigorosa dell’Agenzia nazionale: la Health Protection Agency (HPA) (2).

Le strategie vaccinali Le strategie contro difterite, tetano, pertosse e polio, sono molto simili in tutta Europa. Differiscono sostanzialmente per i tipi di vaccino in uso: combinazioni di più o meno antigeni, pertosse a cellula intera o acellulare, polio Sabin o Salk. Per corrispondenza:

Luisella Grandori e-mail: luisegra@tin.it

Le difformità relative alle altre vaccinazioni dipendono da molti fattori. Giocano la diversa epidemiologia delle malattie e le priorità di salute nazionali, commisurate alle risorse economiche e strutturali disponibili: la vaccinazione anti-Hib, per esempio, che è stata inserita solo negli Stati a elevato benessere economico. Le differenze epidemiologiche sembrano invece alla base delle strategie contro l’epatite B. La vaccinazione è infatti diffusa in tutta Europa tranne che al Nord (Paesi scandinavi, Regno Unito), dove è riservata alle sole persone a rischio, vista la bassa incidenza della malattia. Lo stesso determinante sembra valere per l’antimeningococco C, introdotto solo nei Paesi dove si sono verificate importanti epidemie a partire dal 1999. Prima nel Regno Unito, poi in Olanda, Belgio, Spagna e, infine, nel 2002, in alcune regioni del Sud della Francia. Nelle aree a bassa incidenza di malattia, la scelta non è facile. Mancano indicazioni sulla soglia di frequenza oltre la quale scatta la necessità di introdurre la vaccinazione estesa. Ancora più complessi sono gli interrogativi che hanno frenato l’introduzione dell’antipneumococcica in tutta Europa: il significato del rimpiazzo dei sierotipi, gli effetti indiretti su tutta la popolazione, l’efficacia del calendario a 3 dosi e i costi molto elevati. Solo nel 2006, la Norvegia la inserisce nel calendario vaccinale e il Regno Unito annuncia l’intenzione di inserirla dopo la valutazione di impatto effettuata nel 2004, dalla quale è risultato un rapporto costo/efficacia positivo, considerando anche gli effetti indiretti (calo della malattia in tutte le età) (3-4). Nessuno Stato, tranne la Germania, ha invece inserito l’antivaricella nel calendario vaccinale per i ben noti timori di possibili effetti paradossi (spostamento della malattia in età adulta e aumento dello zoster). In Italia assistiamo all’introduzione differenziata nelle varie Regioni di queste nuove vaccinazioni. Del resto il Piano Nazionale Vaccini non indica criteri e lascia libere le Regioni di scegliere, pur dichiarando una valutazione costo/benefici non attendibile per pneumococco e

non favorevole per meningococco C, alla luce dei dati disponibili.

Un progetto comune Abbiamo però un progetto che accomuna tutti gli Stati europei: il Piano di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, indicato nel 2003 dall’OMS come obiettivo prioritario per la Regione Europa. L’attuazione del Piano sta determinando in Italia una serie di effetti benefici: l’incremento delle coperture contro il morbillo in ampi strati di popolazione, la costruzione delle anagrafi vaccinali e, più in generale, la raccolta dei dati indispensabili a monitorare le azioni intraprese e i risultati raggiunti. La seconda fase del Piano, dedicata alla prevenzione della rosolia congenita che inizia quest’anno, rappresenta una sfida ambiziosa, poiché richiede di mettere in rete gli operatori della prevenzione con quelli di diverse aree cliniche (neonatologi, ginecologi) e prevede la standardizzazione dei metodi di indagine per la conferma sierologica della rosolia.

Il CDC europeo Anche l’Unione Europa dispone ora del suo CDC. Informazioni, documenti, posizioni ufficiali dell’European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) si possono trovare nel sito web del Centro e, attraverso il bollettino settimanale, visibile online, si può accedere agevolmente agli aggiornamenti periodici sulla situazione epidemiologica e sulle politiche vaccinali in Europa (1-5). Cosa ci possiamo aspettare dal nostro ECDC? Speriamo che sappia armonizzare le diversità, darci criteri di azione basati sulle evidenze e indipendenti da interessi diversi dalla salute pubblica. Bibliografia (1) ECDC: www.ecdc.eu.int. (2) HPA: www.hpa.org.uk. (3) Bergsaker MAR, Feiring B. Introduction of pneumococcal conjugate vaccine into the Norwegian childhood vaccination programme. Eurosurveillance Weekly 2006; 11 (2) http: //www.eurosurveillance.org/ew/2006/060202.asp#5. (4) Dear doctor letter sul nuovo calendario UK http: //www.dh.gov.uk/assetRoot/04/12/81/21/0412 8121.pdf. (5) Eurosurveillance: www.eurosurveillance.org.

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Quaderni acp 2006; 13(2): 90-91

Uno strano caso di “linfedema”

FIGURA

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Chiara Locatelli, Marlenka Zerial, Alessandra Di Stasio, Mauro Pocecco UO di Pediatria, Ospedale “M. Bufalini”, ASL Cesena Abstract

A strange case of lymphedema We describe a 4 weeks old infant with a swelling of his lower limbs not present at birth. He had non clinical signs of infections; we therefore suspected a congenital lymphedema secondary to limphatics’ disfunction. An X-Ray imaging showed an exaggerated periostal reaction, typical of abuse. Typical features of skeletal fractures at X-Ray imaging may give a fundamental contribution to diagnosis of child abuse. In particular multiple lesions in different stages of healing and repair with thickening of the cortical injury wall of the bone are the radiologic signs that strongly support the common pattern of repetitive injuries. This subperiosteal new bone formation normally does not appear until the second week after injury. It has a predilection for the metaphyses and represents an exagerated periosteal reaction. Quaderni acp 2006; 13(2): 90-91 Key words Skeletal fractures. Child abuse. Lynphedema

Viene descritto il caso di un neonato di 4 settimane che presentava una per tumefazione a carico degli arti inferiori non presente alla nascita e in assenza di segni clinici di infezione. Il quadro è stato inizialmente interpretato come linfedema congenito secondario ad anomalia dei vasi linfatici. Le successive immagini radiologiche hanno evidenziato un’abnorme reazione periostale suggestiva di abuso. Il riscontro di peculiari caratteristiche radiologiche delle fratture scheletriche può fornire un contributo fondamentale alla diagnosi di abuso in età pediatrica. I segni radiologici suggestivi per traumatismi ripetuti sono multiple lesioni in diversi stadi di rimaneggiamento e riparazione con ispessimento della corticale ossea. Tale processo di osteogenesi si evidenzia non prima di due settimane dal trauma, interessa i segmenti metafisari e rappresenta un’abnorme reazione del periostio. Parole chiave Fratture ossee. Abuso. Linfedema

La storia M. è nato a termine, da gravidanza fisiologica. L’adattamento neonatale è stato fisiologico e non c’è stata sofferenza pre e perinatale. Il peso alla nascita era di 3,800 kg. Giunge alla nostra attenzione a 28 giorni di vita per la comparsa da circa 3 giorni di una tumefazione a entrambe le gambe. All’anamnesi familiare viene segnalato che la sorella di 7 anni ha un deficit asintomatico del fattore XII e che nell’ultima settimana ha presentato una faringite streptococcica.

Il decorso e la prima diagnosi Il bambino al momento del ricovero presenta una tumefazione simmetrica bilaterale estesa dal ginocchio alla caviglia con demarcazione molto netta e senza interessamento del piede; non è dolente alla palpazione, sicuramente non era presente alla nascita. La cute sovrastante appare tesa, traslucida e lievemente marezzata (figura 1). È apiretico. La restante obiet-

tività distrettuale è a norma. Gli esami elementari (emocromo, indici di flogosi) sono tutti negativi. L’ipotesi di un edema agli arti inferiori viene scartata in relazione all’interessamento esclusivo e solo distrettuale della gamba. La distribuzione topografica molto netta dal ginocchio alla caviglia può chiamare in causa una malformazione linfatica distrettuale, nella quale sono conservati i vasi comunicanti dal distretto superficiale a quello profondo, presenti al cavo popliteo e alla caviglia. Formuliamo quindi alcune ipotesi diagnostiche. – Linfedema congenito localizzato: è una condizione secondaria ad agenesia, ipoplasia o ostruzione dei vasi linfatici, che può presentarsi in epoca neonatale (forma congenita o morbo Milroy), giovanile (forma precoce) o in età adulta (forma tardiva o morbo di Meige). Interessa gli arti inferiori dai piedi fino alla radice della coscia. Può associarsi a infezioni batteriche

ricorrenti e, in fase cronica, a indurimento dei tessuti fibrosi. – Linfedema associato a difetti dell’immunità: è più una ipotesi teorica che pratica a questa età. – Infezione nell’ambito di una displasia dei vasi linfatici: sono descritti rari casi di displasia dei vasi linfatici che si manifesta solo in occasione di soprainfezioni, usualmente sostenute da streptococco beta-emolitico di gruppo A. – Cellulite: ipotesi improbabile per la bilateralità, l’assenza dei segni cutanei di flogosi e assenza di segni laboratoristici di infezione. In riferimento ad analoghi casi descritti in letteratura di linfedema simmetrico agli arti inferiori sostenuto da streptococco, e anche in rapporto alla recente infezione streptococcica nella sorellina, pur in assenza di un significativo aumento degli indici di flogosi (GB, formula leucocitaria e PCR nella norma), si intraprende terapia ex adiuvantibus con amoxicillina. Si dosano, nel frattempo, le immunoglobuline e le sottopopolazioni linfocitarie che risultano nella norma. Il quadro sembra migliorare nei giorni successivi; vi è una modesta riduzione di circonferenza delle gambe: la tumefazione non interessa più la caviglia e non arriva al terzo superiore della gamba, la cute sovrastante non è più lucida. Il bimbo viene dimesso dopo 6 giorni di osservazione, con la diagnosi di “linfedema di natura verosimilmente infettiva”, favorito da una possibile displasia linfatica sottostante e con l’indicazione di proseguire la terapia antibiotica per dieci giorni. La diagnosi viene subito contestata da un successivo ricovero il giorno seguente la dimissione:

Per corrispondenza:

Mauro Pocecco e-mail: mpocecco@ausl-cesena.emr.it

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il caso che insegna

FIGURA

2

Quaderni acp 2006; 13(2)

FIGURA

2

il bimbo ritorna con una tumefazione dolente al braccio sinistro con cute sovrastante arrossata e calda e impotenza funzionale. È ovvio che una seconda localizzazione infettiva è alquanto improbabile. La madre, visibilmente preoccupata, ci pone il sospetto di un evento traumatico, sottolineando le difficoltà a tenere fermo il bimbo durante il prelievo eseguito nel primo ricovero. L’ipotesi avanzata di un trauma avvenuto in ospedale è inverosimile, ma il quadro clinico (tumefazione dolente con cute sovrastante arrossata, calda e impotenza funzionale) evoca effettivamente un evento traumatico.

La diagnosi

Una radiografia dell’arto superiore sinistro evidenzia una frattura scomposta dell’omero (figura 2). La concomitanza di due situazioni singolarmente del tutto eccezionali ci obbliga a riconsiderare il caso. Eseguiamo una radiografia degli arti inferiori che mostra un quadro di intensa reazione periostale a entrambe le tibie. Il quadro evoca traumatismi ossei multipli anche non recenti (figura 3). A questo punto le possibilità diagnostiche iniziali sono sconvolte e si deve riformulare una nuova ipotesi. – Fratture secondarie a osteogenesi imperfetta? – Fratture secondarie ad abuso? La prima ipotesi va considerata più per esercizio intellettuale. L’osteogenesi imperfetta, nella sua forma a esordio neonatale, è una malattia grave con deformità scheletriche presenti già alla nascita, numerose fratture lineari con diversi gradi di callo osseo, sclere blu e spesso con evidenza di familiarità. Nel nostro caso avevamo una frattura scomposta, recente e soprattutto un’intensa reazione periostale agli arti inferiori, espressione di “fratture di durata” o meglio ancora di traumatismi multipli, come si osserva appunto nell’abuso. La diagnosi che deve essere tenuta in seria considerazione è quella di abuso.

Il commento La fratture da abuso sono tipicamente presenti in sedi multiple e in diverso stadio di guarigione. Si caratterizzano per una significativa reazione periostale e per l’interessamento metafisario, con possibile distacco dell’epifisi secondario a forze di trazione e torsione applicate agli arti. Le fratture in sede diafisaria sono spesso oblique o a spirale. La reazione periostale appare evidente dopo circa due settimane dal trauma. Durante il primo ricovero siamo stati tratti in inganno dalla simmetricità delle lesioni e dall’assenza di evidenti lesioni cutanee. Siamo caduti nel “tranello” nel quale è facile cadere. Quando, di fronte a ogni presentazione o decorso clinico atipico, si ricorre a una diagnosi rara, come una malformazione linfatica distrettuale e non si considera il maltrattamento nella diagnosi differenziale, nonostante questo sia un fenomeno frequente. Il Rapporto mondiale sulla violenza e la sanità dell’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che 49 su 1000 bambini sono affetti da maltrattamento fisico e che questa stima potrebbe rappresentare una sottovalutazione. I dati che portano alla diagnosi di maltrattamento devono essere cercati perché i genitori abusanti cercano in tutti i modi di nascondere quello che è accaduto al bambino. La radiologia è essenziale alla formulazione di un piano diagnostico completo in questi casi. Avendo trovato una lesione definitivamente traumatica, abbiamo rivisto la prima diagnosi e abbiamo potuto scoprire la reazione periostale che segnala o delle fratture multiple o delle fratture metafisarie, che sono entrambe pressoché patognomoniche di maltrattamento (1). Avendo trovato anche una sola frattura, ma certamente avendone trovate almeno tre in questo bambino, il processo diagnostico richiede lo “skeletal survey” per determinare se esistono altre fratture occulte. Kleinman e l’American Academy of Pediatrics descrivono le ra-

diografie da effettuare in casi di sospetto abuso (1-2-3-4). Altri esami da eseguire in questi casi sono la TAC cranica per determinare se il bambino ha una lesione riferibile allo “shaken baby sindrome” (2-5). Per lo stesso motivo è consigliabile una visita oculistica che potrebbe evidenziare emorragie retiniche. La definitiva conferma alla diagnosi è venuta dal lungo follow-up. Nei mesi successivi il bambino è stato allontanato dall’ambiente familiare e affidato a una casa famiglia con la presenza vigilata della madre. Non si sono più ripetuti altri episodi e il bambino gode di ottima salute. Il buon esito di questo caso dovrebbe incoraggiare tutti i pediatri a pensare con più prontezza al maltrattamento nei loro piccoli pazienti. Solo se manteniamo uno stato di vigilanza, potremo riconoscere i segni di questo male e intervenire per prevenirlo anche ai fini di assicurare ai piccoli un’infanzia sana e sicura.

Cosa abbiamo imparato Il commento al caso che abbiamo fatto sopra è di per sé espressione di quanto abbiamo imparato e degli strumenti da porre in atto per non cadere nei tranelli della mancata diagnosi di abuso. Le possiamo sintetizzare così: – le apparenze possono ingannare e pertanto non ci si deve fidare mai ciecamente dell’anamnesi parentale; – di fronte a lesioni traumatiche nei primi mesi di vita è bene pensare sempre all’abuso prima di intraprendere sentieri logici improbabili; – l’esagerata risposta periostale ai traumatismi è tipica del neonato a questa età e comunque di fronte a queste lesioni è bene pensare sempre all’abuso; – in questi casi una “skeletal survey” è quanto mai indicata. Si ringrazia, per la revisione dell’articolo e per i consigli per la stesura, la prof.ssa Marcellina Mian, Ordinario di Pediatria dell’Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada.

Bibliografia essenziale (1) Kleinman PK. Diagnostic imaging of child abuse. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. (2) Silverman FN, Kuhn JP. Child abuse (Batteredchild syndrome). Caffey’s Pediatric X-ray Diagnosis. St. Louis: Mosby, 1993. (3) Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano Re. Capitolo 3 “Child Abuse and Neglect by Parents and Other Caregivers”. In: World report on violence and health. Geneva: World Health Organization, 2002. Disponibile in formato pdf presso il sito http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/wrvh1/en/. Ottenibile scrivendo a: Marketing and Dissemination, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. (4) Kleinman PK. Capitolo 12 “Skeletal Imaging Strategies”. In: Diagnostic imaging of child abuse. St Louis, MO; Mosby-Year Book Inc, 1998. (5) American Academy of Pediatrics. Section on Radiology: Diagnostic imaging of child abuse. Pediatrics 2000;105:1345-8.

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Quaderni acp 2006; 13(2): 92

®Bici-Bus: un farmaco salvavita “Iocando dicere verum” (Orazio) Alessandro Volta Pediatra di Comunità e Servizio Neonatale, Distretto di Montecchio Emilia, AUSL di Reggio Emilia

Categoria terapeutica

Precauzioni per l’uso

Manufatto a due ruote, di colore e forma variabile, che viene azionato dall’attività di un organismo completo e complesso; l’effetto è lo spostamento nello spazio alla velocità giusta per esplorare l’ambiente, senza produrre alcuna emissione inquinante: è possibile però un incremento variabile dell’appetito.

In caso di maltempo il Bici-Bus può essere ugualmente consumato, associandolo ad abbigliamento opportuno; le basse temperature sono automaticamente contrastate da un uso più veloce del prodotto, con conseguente produzione di calore supplementare.

Indicazioni

È indicato ed è molto favorevole associare il prodotto ad – abbondanti colazioni a base di latte e biscotti – oppure pane e marmellata. In questi casi viene favorito il metabolismo degli zuccheri (carboidrati) e dei grassi con grande beneficio per uno sviluppo armonico dell’organismo in crescita.

È in grado di ridurre il rischio di sovrappeso e di obesità: è bene sapere che in Italia il 36% dei bambini a 9 anni è in sovrappeso. Il Bici-Bus quindi può prevenire nell’età adulta le principali patologie cardiovascolari. Il prodotto agisce – sull’apparato locomotore (ossa, muscoli-articolazioni) – su quello circolatorio e respiratorio – interviene positivamente sullo sviluppo del sistema nervoso, favorendo la stimolazione degli organi di senso, dei riflessi e dell’attenzione. A lungo termine, l’uso costante del BiciBus provoca un incremento marcato dell’autonomia e il soggetto si mostra maggiormente responsabile del proprio corpo. Il movimento può trasformarsi in esperienza e può essere uno stimolo che promuove la crescita globale del soggetto.

Controindicazioni Il Bici-Bus non può essere consumato – da chi vuole continuare a dormire anche dopo essere uscito di casa – da chi ama spostarsi continuando a giocare col game boy – da chi desidera mantenere un rapporto con i genitori di natura passiva (in pratica da coloro che desiderano rimanere ai primi stadi della vita quando gli spostamenti sono opera degli adulti).

Interazioni

Avvertenze Il Bici-Bus va assolutamente consumato all’aria aperta, al fine di migliorare l’ossigenazione e favorire l’esplorazione attenta e soddisfacente dell’ambiente circostante. Sono descritti fenomeni di euforia e miglioramento improvviso dell’umore; in alcuni casi i soggetti hanno manifestato relazioni amichevoli col loro mezzo di locomozione che può venire considerato un vero prolungamento di se stesso.

Posologia e somministrazione Per i soggetti in età evolutiva (0-16 anni) è molto importante assumere il Bici-Bus almeno due volte al giorno, perché la crescita avviene sotto lo stimolo funzionale del movimento, in tempi lunghi e con un’azione costante e quotidiana. È fortemente consigliato l’uso del prodotto – al mattino dopo l’inattività notturna – dopo le ore di impegno scolastico.

Altre assunzioni supplementari sono possibili nel corso del pomeriggio in relazione alle condizioni meteorologiche e agli impegni del soggetto. La posologia ottimale per i bambini è stimata in 15-20 minuti due volte al dì, oppure calcolando alcuni km al giorno in relazione all’allenamento del soggetto.

Effetti indesiderati Può dare dipendenza e assuefazione. In particolare, i ragazzi vivaci ed entusiasti rischiano di aumentare eccessivamente le distanze percorse, allargando gli spazi di esplorazione e incorrendo nell’effetto collaterale di arrivare a casa un po’ in ritardo.

Data di scadenza Dal momento in cui si inizia a consumare il Bici-Bus, è possibile continuarne l’uso per tutto l’arco della vita in maniera proporzionata all’età e all’entusiasmo posseduto.

Per corrispondenza:

Alessandro Volta e-mail: alessandro.volta@ausl.re.it

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