Issuu

D O C U M E N T D E T R AVA I L D E L A B A N Q U E M O N D I A L E N O . 1 7 1

SÉRIE:

DÉVELOPPEMENT

HUMAIN

AFRIQUE

Etude sur le financement de la santé au Burundi

BANQUE MONDIALE

DOCUMENT DE TRAVAIL DE LA BANQUE MONDIALE NO. 171

Etude sur le financement de la santÃ© au Burundi

BANQUE MONDIALE

Copyright © 2009 Banque internationale pour la reconstruction et le développement/Banque mondiale 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433 (États-Unis d’Amérique) Tous droits réservés Fabriqué aux États-Unis d’Amérique Premier tirage : juin 2009 Fabriqué à partir de papier recyclé 1234

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Les documents de travail de la Banque mondiale sont publiés pour faire connaître les résultats des travaux de la Banque mondiale à la communauté de développement dans les meilleurs délais possibles. Ce document n'a donc pas été imprimé selon les méthodes employées pour les textes officiels. Certaines sources citées dans le texte peuvent être des documents officieux qui ne sont pas à la disposition du public. Les constatations, interprétations et conclusions qu’on trouvera dans le présent rapport n’engagent que les auteurs et ne doivent être attribuées en aucune manière à la Banque mondiale, à ses institutions affiliées ou aux membres de son Conseil des administrateurs, ni aux pays qu’ils représentent. La Banque mondiale ne garantit pas l’exactitude des données citées et décline toute responsabilité quant aux conséquences de leur utilisation. Les frontières, les couleurs, les dénominations et toute autre information figurant sur les cartes n’impliquent, de la part du Groupe de la Banque mondiale, aucun jugement quant au statut juridique d’un territoire quelconque et ne signifient nullement que le Groupe reconnaît ou accepte ces frontières. Le contenu de cette publication fait l’objet d’un copyright. La copie et/ou la transmission de passages ou de l'ensemble de la publication sans autorisation peut être une violation de la loi en vigueur. La Banque mondiale encourage la diffusion de ses travaux et accorde normalement cette autorisation sans tarder et, si la reproduction répond à des fins non commerciales, à titre gratuit. L’autorisation de copier des passages à des fins d’enseignement doit être obtenue auprès de: Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923 (États-Unis d’Amérique), Tel: 978-750-8400, Fax: 978-750-4470, www.copyright.com. Pour toutes autres requêtes sur les droits et licences, y compris les droits subsidiaires, veuillez vous adresser au Bureau des Publications, Banque mondiale, 1818 H Street, N.W., Washington, DC 20433 (États-Unis d’Amérique). Fax: 202-522-2422, courriel: pubrights@worldbank.org.

ISBN-13: 978-0-8213-8011-6 eISBN: 978-0-8213-8015-4 ISSN: 1726-5878

DOI: 10.1596/978-0-8213-8011-6

La présente publication est repertoriée comme suit par la Bibliothèque du Congrès.

Table des matières Avant-propos........................................................................................................................... vii Foreword ................................................................................................................................. viii Remerciements.......................................................................................................................... ix Acronymes .................................................................................................................................. x Résumé analytique................................................................................................................ xiii Contexte ............................................................................................................................xiii Dépenses de santé............................................................................................................. xv Principales recommandations ........................................................................................ xxi Notes.................................................................................................................................xxii 1. Introduction............................................................................................................................ 1 2. Contexte................................................................................................................................... 3 Politiques et Plans Sanitaires............................................................................................. 3 Indicateurs de Santé ........................................................................................................... 4 Accès et Utilisation des Services de Santé ....................................................................... 9 Défis du Système de Santé............................................................................................... 11 Notes................................................................................................................................... 17 3. Depenses de sante ............................................................................................................... 18 Les dépenses du gouvernement en santé ...................................................................... 18 Financement extérieur du secteur de la santé ............................................................... 30 Notes................................................................................................................................... 47 4. Gestion des depenses publiques ...................................................................................... 49 Planification budgétaire ................................................................................................... 49 Exécution et suivi du budget........................................................................................... 51 Problèmes de gestion des ressources dans les structures de soins............................. 52 Notes................................................................................................................................... 53 5. Simulation de coûts et d’impacts sur la mesure présidentielle d’élimination de la participation financière des usagers pour les soins déstinés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement ................................. 54 Méthodologie .................................................................................................................... 54 Résultats ............................................................................................................................. 56 Conclusion et implications politiques ............................................................................ 72 Notes................................................................................................................................... 73 iii

Table des matières

Annexes ..................................................................................................................................... 74 Annexe 1 : Plan National de Développement Sanitaire 2006-2010: Objectifs et Indicateurs.................................................................................................................. 74 Annexe 2 : Questionnaire adressé aux bailleurs de fonds........................................... 77 Annexe 3 : Questionnaire adressé aux ONG................................................................. 80 Annexe 4 : Tableau synthétique de la base de donnée sur l'aide extérieure au secteur de la santé au Burundi (en US$) : Aide totale .......................................... 83 Annexe 5 : Tableau synthétique de la base de donnée sur l'aide extérieure au secteur de la santé au Burundi (en US$) : Aide affectée à la lutte contre le VIH/SIDA. .................................................................................................................. 84 Annexe 6 : Tableau synthétique de la base de donnée sur l'aide extérieure au secteur de la santé au Burundi : Dépenses par province (en US$) ..................... 85 Annexe 7 : Ressources documentaires utilisées pour la constitution de la base de données sur l’aide extérieure au secteur de la santé au Burundi .................. 86 Annexe 8 : Bailleurs cités dans la base de données sur le financement extérieur du secteur de la santé au Burundi .......................................................... 91 Annexe 9 : ONG citées dans la base de données sur le financement extérieur du secteur de la santé au Burundi........................................................................... 92 Annexe 10 : Dépenses de santé de quelques bailleurs et ONG présents au Burundi (2006) ........................................................................................................... 93 Annexe 11 : Etude de cas : gestion budgétaire aux différents niveaux du Ministère de la Santé................................................................................................. 94 Notes................................................................................................................................. 115 Références............................................................................................................................... 124

Tableaux Tableau 1 : Indicateurs de santé en ASS ................................................................................. 7 Tableau 2 : Estimations du VIH/SIDA pour 2005.................................................................. 9 Tableau 3 : Raisons pour lesquelles la population ne reçoit pas de soins de santé dont elle a besoin, Burundi, 2006 ................................................................................... 10 Tableau 4 : Couverture de différentes interventions à haut impact en santé selon le quintile de revenu, Burundi, 2005 ................................................................................. 11 Tableau 5 : Salaire du personnel de santé en multiples du PIB par habitant dans les pays d’ASS .................................................................................................................. 14 Tableau 6 : Structures de santé avec disponibilité en produits pharmaceutiques selon le type de structure, Burundi 2005 ...................................................................... 15 Tableau 7 : Indicateurs financiers du Gouvernement, Burundi, 1992-2000..................... 19 Tableau 8 : Evolution du budget gouvernemental alloué à la santé (réel et nominal), 2001-2007 ......................................................................................................... 21 Tableau 9 : Evolution des dépenses publiques dans le secteur de la santé (engagements), 2001-2006 ............................................................................................... 22

Table des matières

Tableau 10 : Part des ressources allouées aux ministères sociaux dans le budget total consacré au secteur social, Burundi, 2001-2007................................................... 23 Tableau 11 : Budget du secteur de la santé dans différents ministères, 2001-2007......... 24 Tableau 12 : Budget de fonctionnement alloué aux hôpitaux publics, MSP et Ministère de l’Education, Burundi 2004-2007 (millions de FBU) .............................. 25 Tableau 13 : Evolution du budget ordinaire et d’investissement sur financement du Gouvernement, 2001-2007, en % .............................................................................. 26 Tableau 14 : Répartition des fonds PPTE du MSP, Burundi 2006-2007............................ 28 Tableau 15 : Evolution du taux d’exécution des dépenses du MSP (engagements), en %, 2001-2006 ................................................................................................................ 30 Tableau 16 : Comparaison de la ligne budgétaire PSP II avec les dépenses effectuées par la Banque Mondiale (2003-2006)........................................................... 33 Tableau 17 : Projections de l’aide extérieure au secteur de la santé (VIH/SIDA inclus) avec et sans l’aide d’urgence ............................................................................. 35 Tableau 18 : Comparaison internationale des recettes de l’Etat au début des années 2000 ....................................................................................................................... 44 Tableau 19 : Indicateurs macroéconomiques du Burundi ................................................. 45 Tableau 20 : Variation entre le budget prévu pour le MSP dans la Loi de Finances Initiale (LFI) et la Loi de Finances Révisée (LFR) ........................................................ 50 Tableau 21 : Interventions de santé concernées par la gratuité et utilisées pour les estimations de coûts ........................................................................................................ 57 Tableau 22 : Déficits en personnels de santé par rapport aux normes du MSP .............. 58 Tableau 23 : Besoins en personnel supplémentaire en 2010 selon les hypothèses de réalisation des normes du MSP...................................................................................... 59 Tableau 24 : Impact attendu de chaque scénario et coût par habitant ............................. 61 Tableau 26 : Salaires de base et diverses primes et indemnités utilisés pour les estimations de coûts ........................................................................................................ 65 Tableau 27 : Salaires de certaines catégories de professionnels de la santé au Burundi et au Rwanda .................................................................................................... 66 Tableau 28 : Implications financières de l’augmentation des salaires des médecins ..... 67 Tableau 29 : Implications financières de la multiplication des salaires des infirmiers (milliers US$).................................................................................................. 68 Tableau 30 : Paquet de soins à base communautaire et en stratégie avancée ou sessions cliniques périodiques ....................................................................................... 70 Tableau 31 : Comparaison du paquet clinique "gratuit" et du paquet de soins à base communautaire et en stratégie avancée ............................................................... 71 Graphiques Graphique 1 : Pourcentage de naissances assistées d'un personnel de santé qualifié, Burundi 1987-2005 .............................................................................................. 5 Graphique 2 : Evolution de la mortalité infantile et des enfants de moins de cinq ans, Burundi ....................................................................................................................... 6 Graphique 3 : Evolution de la malnutrition chronique, Burundi ....................................... 8

Table des matières

Graphique 4 : Pourcentage de personnes malades ou blessées au cours des quatre dernières semaines qui n’ont pas reçu de soins de santé lorsqu’elles en avaient besoin, selon le décile de consommation, Burundi, 2006................................ 9 Graphique 5 : Nombre d’infirmiers pour 100 000 habitants par province et estimation de la proportion de personnes vivant dans la pauvreté.......................... 13 Graphique 6 : Taux de satisfaction des usagers des services publics, Burundi, 2004 .... 16 Graphique 7 : Les dépenses publiques consacrées à la santé au regard de la totalité des dépenses gouvernementales, 2002.......................................................................... 20 Graphique 8 : APD destinée au Burundi (2003-2005)......................................................... 31 Graphique 9 : Evolution de l’aide allouée à l’urgence et au développement dans le secteur de la santé par habitant (2003-2008)................................................................. 32 Graphique 10 : Evolution de l’aide extérieure à la santé (bailleurs et ONG internationales), aide d’urgence incluse ....................................................................... 34 Graphique 11 : Répartition de l’aide extérieure allouée au secteur de la santé (2006-2007) ........................................................................................................................ 36 Graphique 12 : Répartition géographique de l’aide financière de certains bailleurs et ONG (2006)................................................................................................................... 37 Graphique 13 : Versements directs des ménages en santé dans les dépenses totales de santé par décile de revenu, 2006............................................................................... 41 Graphique 14 : Catégories de dépenses en santé, Burundi, 2006...................................... 42 Graphique 15 : Dépenses totales de santé par habitant dans certains pays d’ASS (2005) .... 43 Graphique 16 : Causes de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans, Burundi, 2000 ................................................................................................................... 56 Graphique 17 : Poids relatif de chaque catégorie de dépenses pour chaque scénario de couverture effective .................................................................................... 64 Graphique 18 : Impact et coût des services à base communautaire et familiale ............. 70

Avant-propos

râce à la pacification et à la stabilisation de la situation au Burundi, l’aide extérieure et les ressources publiques allouées à la santé sont en augmentation. Toutefois, ce pays rencontre encore des difficultés pour mobiliser davantage de ressources afin de réparer les méfaits causés dans le système de santé par plus d’une décennie de conflit et pour progresser en vue de l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement liés à la santé. Cependant, une augmentation des ressources seule ne permettra pas nécessairement d’améliorer les résultats de santé et de renforcer la protection financière contre les dépenses de santé à caractère catastrophique si les inefficiences en matière de gestion des dépenses publiques et en matière d’allocation des ressources dans le secteur ne sont pas réduites. Afin de mieux relever ces défis, il est important de développer les connaissances sur les faiblesses du secteur de la santé afin de permettre aux autorités de mieux planifier et de définir des programmes plus appropriés. Ce rapport a précisément pour objectif de servir de base analytique afin de soutenir la stratégie du Gouvernement pour passer de l’urgence humanitaire au développement durable du système de santé. De manière plus spécifique, ce rapport s’intéresse à l’équité et à l’efficience des dépenses publiques de santé et il identifie les goulots d’étranglement en matière de gestion des dépenses publiques qui entravent l’exécution budgétaire. Enfin, ce rapport présente une simulation du coût de l’augmentation effective de la couverture des services inclus dans la mesure présidentielle qui vise à abolir la participation financière des usagers pour les femmes au moment de l’accouchement et pour les services de santé destinés aux enfants de moins de cinq ans. Ces analyses ont pour objectif d’informer les discussions sur les options de réforme dans le secteur et d’aider à la préparation du Cadre des Dépenses à Moyen Terme pour le secteur. Ce rapport a été préparé par une équipe du Ministère de la Santé Publique et de Lutte contre le Sida du Burundi et par une équipe de la Banque mondiale. Toutefois, ce rapport n’aurait pas pu être conçu sans l’appui reçu par tous les bailleurs et acteurs impliqués dans le secteur et sans le soutien financier du Programme de Partenariat Belge pour la Réduction de la pauvreté (BPRP). Agnès Soucat Conseillère, AFTHD

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Foreword

ith increasing peace and stability in Burundi, foreign aid and public resources allocated to health have increased. Nevertheless, the country still faces the challenge of mobilizing extra resources to reverse the damage to the health system caused by more than a decade of conflicts and to progress towards achieving the health-related Millennium Development Goals. However, more resources will not necessarily improve health outcomes and financial protection against catastrophic health expenditure if inefficiencies in public expenditure management and inefficiencies in the allocation of resources for the sector are not reduced. To better respond to these challenges, it is important to generate knowledge on the weaknesses of the health sector that would allow authorities to better plan and design appropriate programs. This report aims, precisely, to provide analytically based support for the government's strategy to transition from an emergency humanitarian response to sustainable development of the health system. Specifically, this report evaluates equity and efficiency in public expenditure on health and identifies public expenditure management bottlenecks that hinder the execution of the budget. Finally, the report simulates the cost of increasing the effective coverage of the services included in the presidential measure of eliminating user fees for deliveries and for services provided to children under five. These analyses are aimed at informing discussions on options to reform the sector and informing the preparation of a Medium Term Expenditure Framework for the sector. This report was prepared by a team from the Burundi Ministry of Public Health and the Fight against HIV/AIDS and a team from the World Bank. However, the report was made possible thanks to the support received from all donors and other stakeholders involved in the sector and the financial support of the Belgian Poverty Reduction Partnership Program (BPRP). AgnĂ¨s Soucat Adviser, AFTHD

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Remerciements

ette étude sur le financement de la santé est le résultat d’un travail conjoint entre le Ministère de la Santé Publique et de Lutte contre le Sida (MSPLS) du Burundi et la Banque Mondiale. L’équipe du MSPLS du Burundi était dirigée par M. Cyprien Baramboneranve (Directeur Général des Ressources) et était composée de M. Sosthène Hicuburundi (Economiste, Cellule de la Planification) et de Mme Anne-Marie Niyonzima (Directrice du Budget, DGR). Du côté de la Banque Mondiale, Mme María Eugenia Bonilla-Chacín a conceptualisé l’étude et a assuré la coordination du travail dans son ensemble. L’équipe de la Banque Mondiale était aussi constituée de M. Marc Nene, qui la développé le dernier chapitre ; Mme Laurence Lannes et Mme Véronique Hubert qui ont appuyé le développent du troisième chapitre ; et Mme Monsterrat Meiro-Lorenzo et M. Pamphile Kantabaze. Des commentaires et des suggestions inestimables ont été reçus de la part des relecteurs internes, Mme Maureen Lewis et Mme Agnès Soucat, ainsi que de la part de l’équipe pays et de l’équipe du développement humain de la Banque Mondiale, dont M. Alassane Sow, M. Jean-Pascal Nganou, Mme Carolina Monsalve et Mme Hannah Nielsen. Cette équipe a travaillé étroitement avec Mme N. Rabarijohn (UNICEF), Mme S. Villeneuve (UNICEF) et M. N. Walelign (UNICEF). Cette étude a été dirigée par Mme Lynne Sherburne-Benz, Sector Manager, M. John Elder, Acting Sector Manager, et M. John McIntire, Country Director. Cette étude a également bénéficié de la collaboration de nombreux bailleurs de fonds et ONG qui apportent leur soutien au système de santé du Burundi et qui ont communiqué les données permettant de réaliser cette étude. Enfin, cette étude a bénéficié des commentaires reçus lors de deux ateliers qui se sont tenus à Bujumbura (du 29 octobre au 2 novembre 2007 et le 18 septembre 2008) au cours desquels les résultats de l’étude ont été présentés et débattus. Des remerciements particuliers sont adressé à Mme Lynne Sherburne-Benz, Sector Manager, AFH3, The World Bank, 1818 H St., NW, MSN J 10-1003, Washington, D.C. 20433. Cette étude a reçu un appui financier du Programme de Partenariat Belge pour la Réduction de la pauvreté (BPRP).

Acronymes ACT APD ASS BM BPS CAD CAM CAMEBU CDMT CHUK CICR CNLS COGE COSA CPSD DFID DG DGR DPS ECHO EDS FBU FED FM FMI FNUAP GAVI GVC IDA INSS LFI LFR MF MICS Min SIDA MPDR MSF MSP

Combinaison Thérapeutique à base d’Artémisinine Aide Publique au Développement Afrique Subsaharienne Banque Mondiale Bureau Provincial de la Santé Comité d’Aide au Développement Carte d’Assurance Maladie Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels du Burundi Cadre des Dépenses à Moyen Terme Centre Hospitalier Universitaire de Kamenge Comité International de la Croix Rouge Conseil National de Lutte contre le SIDA Comité de Gestion Comité de Santé Cadre de concertation des Partenaires pour la Santé et le Développement Department for International Development, Royaume-Uni Directeur Général Direction Générale des Ressources Direction des Programmes de Santé Service d'Aide Humanitaire de la Commission européenne Enquête Démographique et de Santé Franc Burundais Fonds Européen de Développement Fonds Mondial Fonds Monétaire International Fonds des Nations Unies pour la Population Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination Coopération italienne Association Internationale de Développement Institut National de Sécurité Sociale Loi de Finances Initiale Loi de Finances Révisée Ministère des Finances Multiple Indicator Cluster Survey, Enquête en Grappes à indicateurs Multiples Ministère Présidentiel pour la lutte contre le VIH/SIDA Ministère de la Planification, du Développement et de la Reconstruction Médecins sans Frontières Ministère de la Santé Publique x

Table des matières

NU OCDE OMD OMS ONG ONUSIDA OTB PATSBU PEMFAR PETS PEV PF PIB PNDS PNUD PPTE PSPII QUIBB QUID REGIDESO RMM RNB SIDA SRO SWAp TB TMI TRO UNHCR UNICEF USAID VIH WDI

Nations Unies Organisation pour la Coopération Economique et le Développement Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non Gouvernementale Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA Ordonnateur Trésorier du Burundi Programme d’Appui Transitoire au Secteur de la Santé Burundais Public Expenditure Management and Financial Accountability Review, Revue de la Dépense Publique et de la Responsabilité Financière Public Expenditure Tracking Survey, Enquête de Suivi des Dépenses Publiques Programme Elargi de Vaccination Planning Familial Produit Intérieur Brut Plan National du Développement Sanitaire Programme des Nations Unies pour le Développement Pays Pauvre Très Endetté Projet Santé et Population II Questionnaire Unifié des Indicateurs de Base du Bien-être Questionnaire Unifié sur les Indicateurs de Développement Régie de Production et Distribution d'Eau et d'Electricité Ratio de Mortalité Maternelle Revenu National Brut Syndrome d’Immunodéficience Acquise Sels de réhydratation par voie orale Sector-Wide Approach, Approche sectorielle élargie Tuberculose Taux de Mortalité Infantile Thérapie de Réhydratation par voie Orale Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés Fonds des Nations Unies pour l’Enfance United States Agency for International Development Virus de l’Immunodéficience Humaine World Development Indicators

Résumé analytique

Pendant le conflit, les dépenses publiques de santé ont chuté de manière drastique, affaiblissant le système de santé au moment même où les besoins de santé augmentaient. Avec la pacification et la stabilisation du pays, l’aide étrangère et les ressources publiques allouées au secteur ont commencé à augmenter. Toutefois, les autorités sanitaires rencontrent encore des difficultés pour mobiliser des ressources additionnelles afin de réparer les dommages subis dans le système de santé et afin d’avancer dans la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Cependant, de plus importantes allocations de ressources dans le secteur ne permettront pas nécessairement d’améliorer les résultats de santé, en particulier parmi les pauvres, si les faiblesses de la gestion des dépenses publiques et les inefficiences dans l’allocation des ressources ne sont pas réduites. Ces défis sont encore plus patents depuis la mesure présidentielle de mai 2006 destinée à éliminer le paiement des usagers pour les accouchements et les soins de santé destinés aux enfants.

Contexte Malgré des progrès récents, l’état de santé de la population n’a pas retrouvé le niveau qui prévalait avant la crise de 1993. Un enfant sur six ne survit pas à son premier anniversaire et un enfant sur cinq à son cinquième anniversaire. Par ailleurs, plus de 40% des enfants souffrent de malnutrition chronique. La mortalité maternelle est également très élevée et très supérieure à la moyenne des pays d’Afrique subsaharienne qui est de 920 décès pour 100000 naissances vivantes (OMS, 2008). Les maladies transmissibles telles que le paludisme, la diarrhée, les infections respiratoires et les effets aggravants de la malnutrition sont les principales causes de mortalité et de morbidité dans le pays, notamment chez les enfants. Ces maladies peuvent être prévenues ou soignées à un coût relativement faible. Le VIH/SIDA, avec une prévalence chez les adultes de près de 3,3%, constitue également un sérieux défi de santé et de développement dans le pays (ONUSIDA/OMS, 2006). Près d’un tiers de la population ne reçoit pas de soins de santé lorsqu’il en a besoin principalement du fait de barrières financières à l’accès aux soins. Pendant le conflit, l’aide extérieure et les dépenses du gouvernement dans le secteur ont chuté. En raison de ces coupes dans les dépenses et pour accroître le niveau de ressources, le gouvernement a mis en place un mécanisme de recouvrement des coûts dans toutes les structures sanitaires. Cette politique a permis aux structures de financer certains de leurs coûts de fonctionnement. Toutefois, comme le revenu des ménages a lui aussi xiii

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Résumé analytique

baissé et que les mécanismes d’exemption et d’allègement ne fonctionnaient pas, les barrières financières à l’accès aux soins de santé ont continué à être la raison principale de la non-utilisation de services de santé. Avec la pacification et la stabilisation du pays, le gouvernement s’est engagé à réparer les méfaits de plus d’une décennie de conflits sur l’état de santé de la population et à assurer le développement durable du système de santé. Cet engagement figure dans le Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP) du pays et dans son Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) dont les principaux objectifs sont de : (i) réduire le ratio de mortalité maternelle et la mortalité néonatale ; (ii) réduire le taux de mortalité infantile et juvénile ; (iii) réduire la prévalence des maladies transmissibles et non transmissibles ; et (iv) renforcer la performance du système national de santé. Conformément au PNDS, le Président a annoncé en mai 2006 l’élimination du paiement des usagers pour les services de santé offerts aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. Ce décret présidentiel avait pour objectif d’améliorer la santé maternelle et infantile en facilitant l’accès financier aux soins de santé. Cette mesure a réellement accru l’utilisation des services de santé parmi ses bénéficiaires mais les délais de remboursement des structures sanitaires qui ont offert ces services ont créé certaines difficultés. Malgré cette mesure, la couverture de nombreuses interventions à fort impact sur la santé maternelle et infantile (par exemple les moustiquaires imprégnées d’insecticide, la vaccination complète, la thérapie de réhydratation par voie orale en cas de diarrhée) demeure faible. Beaucoup de ces interventions étaient délivrées « gratuitement » avant mai 2006 mais elles étaient sous financées. Etant donné le niveau actuel des indicateurs de santé, il est peu probable que le pays atteigne les OMD santé et les objectifs du PNDS sans des ressources et des efforts additionnels significatifs qui permettront de dépasser les principaux défis du système de santé tels que la pénurie en personnel de santé et sa répartition inégale, les ruptures de stock de médicaments et consommables, et la faible qualité des services offerts. La pénurie en personnel de santé qualifié constitue l’un des principaux goulots d’étranglement pour la prestation de services de santé. Le personnel de santé qualifié est en nombre insuffisant mais il est aussi réparti de manière très inégale sur le territoire, à la faveur de Bujumbura et au détriment des zones les plus pauvres. Près de 80% des médecins et près de 50% des infirmiers seraient concentrés à Bujumbura, bien qu’il s’agisse de la région la moins pauvre et que seulement 10% de la population y vive. Pendant le conflit, de nombreux personnels médicaux qualifiés ont quitté les zones rurales ou le pays pour des raisons de sécurité. Mais pour le moment, les raisons principales de cette pénurie sont la formation en nombre insuffisant et la faible rémunération du personnel de santé. La qualité des services de santé n’est pas uniquement affectée par l’insuffisance numérique du personnel qualifié mais aussi par les ruptures de stock régulières en médicaments et autres produits médicaux. On dispose également d’indices sur la mauvaise qualité technique des soins offerts. Enfin, les services de santé sont les services publics qui connaissent le plus faible niveau de satisfaction. Cette insatisfaction tient principalement au coût des services.

Résumé analytique

Dépenses de santé Sources de financement de la santé

Les dépenses de santé au Burundi demeurent faibles, principalement du fait du faible niveau des dépenses gouvernementales dans le secteur. Les données collectées pour cette étude permettent d’estimer les dépenses totales de santé (DTS) au Burundi en 2006 entre 14,5 et 18,5 US$ par habitant. Cette estimation représente moins de la moitié de la moyenne pour l’ASS et est inférieure aux DTS dans d’autres pays en post-conflit comme le Rwanda. La plupart de ces dépenses proviennent de l’aide extérieure qui représente environ 50% des dépenses totales. En 2006, les dépenses du gouvernement dans le secteur de la santé1 ont atteint seulement 1 US$ par habitant, une des plus faibles contributions d’ASS. Le secteur privé a financé le reste, principalement via les dépenses privées des ménages. Pendant le conflit, les dépenses du gouvernement en santé ont chuté considérablement, en raison de la baisse des recettes de l’Etat mais aussi du fait de la réduction de la part du budget allouée à la santé. En 2000, moins de 3% des dépenses du gouvernement étaient allouées à la santé, soit près de 0,58 US$ par habitant. En 2006, grâce à l’initiative PPTE renforcée, les ressources du gouvernement allouées à la santé ont augmenté de manière significative, représentant près de 7% du budget total soit près de 2 US$ par habitant. Malgré cette forte augmentation du budget de la santé, les dépenses du gouvernement en santé (base engagement) n’ont pas réellement augmenté en 2006. Ceci est principalement lié aux retards de décaissement des ressources PPTE et à des difficultés d’exécution au niveau du Ministère de la Santé Publique2 (MSP). De ce fait, cette année-là, les dépenses de santé n’ont représenté que 4% des dépenses totales du gouvernement, soit 1 US$ environ par habitant, demeurant ainsi parmi les plus faibles, sinon la plus faible d’ASS. En 2007, le budget du secteur de la santé a été réduit de 23% environ. Cette annéelà, l’exécution budgétaire a progressé de manière significative, notamment grâce aux simplifications du mécanisme de remboursement des structures de santé pour les services « gratuits » délivrés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. De plus, une partieie importante de ces ressources a été utilisée pour payer les engagements de 2006. En juillet 2007, de nombreuses lignes budgétaires avaient déjà été utilisées. Des ressources supplémentaires pour le secteur étaient attendues avec la révision du budget mais cette révision n’a pas eu lieu ce qui a entrainé, pour le MSP, des difficultés importantes pour remplir certaines de ses responsabilités. L’aide extérieure a financé une partieie importante du système de santé. En 2005, l’aide totale des bailleurs dans le secteur de la santé atteignait environ 9,05 US$ par habitant (7,85 US$ par habitant sans l’aide d’urgence)3. En 2006, cette aide était de 8,65 US$ par habitant (7 US$ par habitant sans l’aide d’urgence). En 2007, cette aide a atteint 8,99 US$ par habitant. Comme les mécanismes de prépaiement ne couvrent qu’une partie très réduite de la population, la plupart des dépenses privées au Burundi sont constituées par les versements directs des ménages. Selon une enquête réalisée auprès des ménages (QUIBB) au début 2006 avant l’annonce de la mesure présidentielle sur la participation

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Résumé analytique

financière des usagers, les versements directs des ménages représentaient environ 5,6% des dépenses totales des ménages, soit 8,6 US$ par habitant. Ces importants versements directs des ménages en santé associés au taux élevé de pauvreté ont créé d’importantes barrières financières à l’accès aux soins de santé. Il n’est pas facile de savoir comment ces dépenses ont évolué après la mesure présidentielle de mai 2006 car la participation financière des usagers dans les structures publiques et confessionnelles ne représente qu’une partie des versements directs des ménages en santé. De plus, comme les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l’accouchement sont les seuls bénéficiaires de cette politique, les versements directs devraient continuer à représenter une partie importante des dépenses totales de santé. Une augmentation régulière et durable des ressources gouvernementales allouées au secteur de la santé s’avère indispensable pour améliorer les résultats de santé dans le pays. Une augmentation des financements publics totaux permettrait de financer le secteur de manière plus prévisible et durable qu’avec les autres sources de financement. Cette augmentation permettrait également d’attirer davantage de ressources extérieures dans le secteur. Il sera également essentiel d’exécuter le budget dans les temps ; en effet, l’augmentation du budget ne sera pas suffisante à elle-même si les ressources ne sont pas dépensées. Efficience et équité de l’utilisation des ressources

En général, les ressources publiques dans le secteur de la santé ont été utilisées conformément aux priorités définies par le CSLP et le PNDS mais certaines améliorations sont encore possibles. Une partie importante du budget est allouée aux hôpitaux de haut niveau, et plus particulièrement à un hôpital de la capitale. Dans un pays où la majorité de la population vit en zone rurale et où les principales causes de maladie et de décès peuvent être prévenues et traitées à des niveaux inférieurs de la pyramide sanitaire, il ne s’agit pas d’une utilisation équitable et efficace des ressources très limitées. De même, en 2006, près de 16% du budget a été alloué à la lutte contre une maladie, le VIH/SIDA. Cette épidémie constitue un véritable défi pour l’état de santé et le développement du pays et des ressources seront encore nécessaires pour lutter contre cette épidémie. Toutefois, si le système de santé ne fonctionne pas correctement, il ne sera pas possible de réaliser des progrès significatifs dans la lutte contre cette maladie. Sachant que la prévalence chez les adultes n’est que de 3,3% et compte tenu de l’importante contrainte de ressources et du profil épidémiologique du pays, une discussion doit être menée pour savoir s’il s’agit de la meilleure utilisation possible des ressources disponibles pour la santé. Ceci étant dit, la situation a considérablement changé après 2007 quand le financement du VIH/SIDA a chuté de manière drastique après que le pays n’a pas été retenu pour le septième round du Fonds Mondial. Il demeure important de continuer à financer la lutte contre cette épidémie mais de manière plus prévisible et plus durable afin de ne pas revenir sur les avancées déjà obtenues. Lorsque cela est possible, ces ressources devraient être utilisées pour renforcer le système sanitaire afin qu’il soit plus à même de soutenir la lutte contre le VIH/SIDA. L’essentiel de l’aide extérieure à la santé est extrabudgétaire ce qui rend difficile de suivre le niveau des financements et l’utilisation qui en est faite. Plusieurs difficultés sont soulevées par l’aide extérieure et limitent son efficacité. Par exemple, le

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financement des bailleurs est imprévisible et hautement volatile. Il est donc difficile, pour les ministères sectoriels, de planifier et de budgétiser des activités. De même, cette imprévisibilité et cette volatilité, associées à la faible maturité de l’aide extérieure à la santé, introduisent également des défis importants quant à la pérennité des activités qui sont financées. C’est le cas du financement du VIH/SIDA qui a été développé plus haut. L’inégale répartition du financement des bailleurs constitue également un problème important pour le secteur. La plupart des bailleurs et des ONG travaillent dans un nombre limité de provinces, le résultat étant que les fonds pour le secteur ont été distribués de manière très inégale entre provinces. En 2006, alors que la province du Ruyigi recevait 6 US$ d’aide extérieure par habitant, Mwaro en recevait seulement 0,1 US$. Les bailleurs et les ONG financent généralement des programmes très différents ; l’aide extérieure est donc aussi distribuée de manière très inégale entre les différents objectifs stratégiques. Ceci est principalement dû au financement ciblé sur un problème ou un programme. Ainsi, par exemple, en 2006, un tiers du financement total des bailleurs dans le secteur a été alloué à la lutte contre le VIH/SIDA. Cette dernière tendance pourrait changer, non du fait d’une meilleure distribution des fonds dans le secteur, mais du fait d’une forte diminution des fonds pour le VIH/SIDA. Toutes ces difficultés soulevées par l’aide extérieure soulignent l’urgente nécessité d’assurer une meilleure coordination dans le secteur pour améliorer l’efficacité de l’aide extérieure. En finançant une stratégie à l’échelle du pays et non dans certaines provinces uniquement, les bailleurs peuvent faciliter une meilleure distribution des ressources dans le secteur. De même, en finançant le secteur de manière plus prévisible et sur de plus longues périodes, les bailleurs peuvent aider le secteur à atteindre de meilleurs résultats. A cet effet, le gouvernement et les partenaires au développement travaillent à la constitution d’une approche sectorielle élargie (SWAp) pour soutenir le secteur de la santé. Ce processus se fonde sur le principe que tous les partenaires apporteront leur appui à une stratégie de santé unique et complète, qu’ils se mettront d’accord sur un plan d’action commun et qu’ils travailleront ensemble pour harmoniser leurs procédures. Tout ceci contribuera à réduire certaines inefficiences et iniquités dans la distribution de l’appui des bailleurs dans le secteur. Enfin, pour éviter les inefficiences dans la distribution interne des ressources dans le secteur, il sera également essentiel de comptabiliser de manière transparente tous les financements alloués à la santé. Qu’ils soient ou non inclus dans le SWAp, il est important de recenser de manière transparente tous les financements du secteur et de connaître leur utilisation pour permettre au Gouvernement et à ses partenaires de réaliser une allocation optimale des ressources. Espace budgétaire pour la santé

Davantage de ressources dans le secteur seront nécessaires pour que le pays progresse de manière significative vers l’atteinte des OMD. Cependant, les options permettant d’augmenter l’espace budgétaire pour la santé sont limitées. Les remises de dettes offrent les plus larges perspectives, notamment une fois que le pays aura atteint le point d’achèvement PPTE. Ces ressources doivent être utilisées dans les secteurs prioritaires du CSLP, dont la santé. Cependant, il n’y a pas de montant préétabli alloué à chaque secteur ; la part qui sera allouée à la santé dépendra donc de l’engagement du

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gouvernement en faveur de la santé. Ce dernier sera reflété dans l’allocation budgétaire initiale mais aussi dans le montant total qui sera réellement décaissé. Gestion des dépenses publiques au Ministère de la Santé Publique

L’augmentation des ressources dans le secteur ne permettra pas nécessairement d’améliorer les résultats de santé, notamment parmi les pauvres, si les inefficiences dans l’allocation des ressources qui ont été mentionnées plus haut et si les faiblesses de la gestion des dépenses publiques (par exemple les faiblesses dans la planification budgétaire, le suivi et l’exécution) ne sont pas réduites. Pour améliorer la gestion budgétaire au niveau du MSP, une Direction Générale des Ressources (DGR) a été créée en 2006 afin de gérer les ressources PPTE. La DGR a renforcé la capacité du MSP à gérer les ressources mais des faiblesses demeurent. Le MSP rencontre de nombreuses difficultés au moment de la planification budgétaire. La préparation du budget est fragmentée. Il est donc nécessaire de consolider la préparation du budget en termes de dépenses de fonctionnement et d’investissement mais aussi en termes de sources de financement : PPTE, ressources propres et éventuellement bailleurs de fonds. Il est aussi important, pour des raisons liées à la planification, de générer un compte consolidé de tous les financements des bailleurs dans le secteur et d’institutionnaliser progressivement les Comptes Nationaux de la Santé. Le développement d’un CDMT et le SWAp faciliteront ce processus. Enfin, il est nécessaire de créer des capacités pour la planification budgétaire à différents niveaux du MSP, notamment au niveau provincial. En ce qui concerne l’exécution budgétaire et le suivi des dépenses, le MSP connaît de nombreuses difficultés. Premièrement, les longs délais du Ministère des Finances pour décaisser les fonds PPTE limitent de manière considérable l’exécution du budget. Deuxièmement, les délais de remboursement des structures sanitaires pour le paquet de soins « gratuits » ont été sérieusement réduits mais pas complètement éliminés. De ce fait, de nombreuses structures continuent de rencontrer des difficultés pour payer les prestataires et les salaires du personnel contractuel. A cet égard, une estimation du coût réel de la politique de services « gratuits » pour les femmes et les enfants de moins de cinq ans devient urgente. Sinon, il n’est pas possible de savoir si le budget alloué à cette politique est suffisant pour rembourser les structures sanitaires. Il est aussi nécessaire de définir plus clairement le paquet de services d’après les priorités et les ressources disponibles. Troisièmement, le Ministère rencontre des difficultés pour préparer les documents de passation de marché. Ceci est dû en partie aux procédures lourdes et centralisées existantes mais aussi à la faible capacité à produire tous ces documents. Enfin, il est nécessaire d’accroitre les capacités de la DGR pour suivre toutes les dépenses dans le secteur de la santé et non uniquement les dépenses sur ressources propres. Sur un plan plus positif, il faut noter que pour faciliter l’exécution du budget, le MSP prépare un plan d’exécution budgétaire pour les ressources PPTE. Ce plan pourrait être amélioré en incluant toutes les sources de financement, en priorisant les dépenses et en incluant un plan d’engagement avec un chronogramme pour l’année budgétaire.

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Gestion des dépenses au niveau des structures sanitaires

La gestion des ressources au niveau des structures de soins, et particulièrement au niveau des centres de santé, varie considérablement d’une province à l’autre. En général, les structures de soins ne produisent pas de budget régulier ou de rapport d’exécution budgétaire. La plupart des structures ont deux comptes en banque, l’un pour les recettes issues des services délivrés et l’autre pour les recettes issues de la vente des médicaments. Les structures disposent en général d’une certaine flexibilité dans la gestion du premier compte. Les ressources de ce compte sont utilisées pour couvrir les petits frais de fonctionnement comme le paiement du personnel contractuel, la maintenance, etc. La gestion du compte des produits pharmaceutiques est plus limitée et échappe souvent à la gestion du centre de santé. Certaines provinces ont un fonds de renouvellement pour les médicaments mais beaucoup d’entre eux ont été affectés par la perte de revenu consécutive à la mesure présidentielle de 2006. Bien que des médicaments aient été donnés en réponse à cette politique, certains d’entre eux n’étaient pas adaptés à leurs bénéficiaires. Souvent, les recettes collectées par les structures de santé étaient envoyées aux Bureaux Provinciaux de Santé pour couvrir certaines charges de fonctionnement. Cette pratique réduit le bénéfice dégagé par les structures car elle limite le montant de ressources qu’elles peuvent réinvestir pour améliorer la qualité des services. Cette pratique s’est raréfiée après la mesure présidentielle de 2006 puisque les recettes des structures ont baissé et que le remboursement en provenance du niveau central a été très retardé. Implications de la mesure présidentielle de suppression du paiement pour les services de santé destinés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement

L’un des principaux changements de politique dans le secteur de la santé destiné à améliorer la santé maternelle et des enfants ainsi qu’à réduire les barrières financières à l’accès aux soins a été la mesure présidentielle de mai 2006. Bien qu’aucune évaluation de cette mesure n’ait été faite, il semble qu’elle a permis d’augmenter de manière significative l’utilisation des services de santé chez ses bénéficiaires. Toutefois, pour maintenir ce niveau d’utilisation plus élevé et pour étendre la couverture de ces services à une frange de population plus large, des efforts ainsi que des ressources humaines et financières additionnels seront nécessaires. Ceci rend encore plus urgent de relever les défis exposés plus haut. Cette étude a estimé que pour atteindre une couverture effective de 60% en 2010 des interventions de santé à fort impact comprises dans ce paquet de services « gratuits », environ 10 US$ par habitant seront requis. Ceci représente environ 70% des dépenses totales de santé en 2007 ou près de 1,3 fois les dépenses publiques de santé (dépenses du gouvernement et aide extérieure). Pour étendre la couverture effective de ces interventions jusqu’à 80% de la population cible d’ici 2010, 13 US$ par habitant seront nécessaires. Ces résultats ont les implications suivantes :

La mesure présidentielle de mai 2006 visait à stimuler la demande de services chez les femmes au moment de l’accouchement et les enfants de moins de cinq ans. Cependant, cette mesure a été prise avant que ces services ne soient

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disponibles pour la population dans sa totalité ; en effet, tous les personnels médicaux, les équipements et les consommables nécessaires n’étaient pas encore en place. En conséquence, l’augmentation de couverture effective pour ce paquet de services ne peut pas être immédiate. Il faudra encore du temps et des ressources supplémentaires pour stimuler la demande et créer l’offre de services nécessaire (par exemple pour que le nouveau personnel médical soit diplômé, pour reformer le personnel existant, pour investir dans la rénovation et l’équipement des structures sanitaires, etc.). Des décisions devraient être prises quant aux différentes phases d’application de cette mesure. Ces décisions doivent être prises eu égard à la contrainte budgétaire du gouvernement et à sa capacité à produire et à recruter du nouveau personnel qualifié. Des priorités dans les dépenses devront également être définies pour décider ce qui doit être fait en premier, compte tenu des ressources disponibles sur le moment. Il est également nécessaire de trouver différents moyens de mobiliser davantage de ressources internes et externes et d’améliorer l’exécution des ressources qui sont déjà disponibles. Les infrastructures et l’équipement représentent plus de 50% des coûts estimés pour l’augmentation de la couverture effective du paquet de services « gratuits ». Ces coûts d’infrastructure élevés sont une conséquence du mauvais état de la majorité des structures sanitaires existantes qui n’ont souvent pas l’équipement nécessaire pour dispenser de manière effective ces services. La rémunération du personnel de santé, en revanche, représente environ 12% des coûts totaux. Les simulations sur les coûts additionnels liés à l’augmentation du salaire du personnel de santé montrent que dans certains cas, le coût de l’augmentation des salaires est relativement faible mais quand même significatif. Par exemple, si l’on doublait le salaire des généralistes, le coût total de la prestation du paquet de soins « gratuits » à 60% des bénéficiaires, augmenterait de 0,06 US$ par habitant. Dans ce même scénario, le doublement du salaire des infirmiers aurait pour conséquence une augmentation du coût de 1,06 US$ par habitant. Comme le personnel de santé représente un faible pourcentage des employés du gouvernement4, l’amélioration de leur rémunération, notamment grâce à l’augmentation des incitations pour travailler dans des zones mal desservies, ne représenterait pas nécessairement une contrainte budgétaire importante. Toutefois, comme cela pourrait entraîner des pressions dans les autres secteurs5, cette mesure est politiquement difficile. Le paquet de services « gratuits » inclut essentiellement des interventions de soins cliniques individuels. Faire évoluer les indicateurs de santé maternelle, du nouveau-né, des enfants et les indicateurs nutritionnels au Burundi requerra de mettre l’accent sur les actions préventives. Les soins cliniques individuels sont importants pour lutter contre la mortalité maternelle et infantile. Toutefois, les plus grands gains en termes de survie de l’enfant peuvent être réalisés grâce à des actions destinées à améliorer les soins pour les nourrissons et les enfants, les pratiques alimentaires et les soins destinés aux enfants malades au niveau des ménages et de la communauté ainsi que

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grâce à la réalisation d’interventions préventives à fort impact comme la vaccination, la distribution de vitamine A, le déparasitage, les moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII). La forte attention portée au paquet de services « gratuits » peut avoir pour effet de détourner l’attention de ces autres interventions qui peuvent être menées au niveau communautaire ou en stratégie avancée. La plupart de ces interventions sont déjà proposées « gratuitement » à leurs bénéficiaires mais elles ont été sous-financées et la couverture de certaines d’entre elles demeure très limitée. Cette étude a estimé qu’un paquet d’interventions à base communautaire couplé avec un paquet d’interventions en stratégie avancée aura le même impact sur la survie de l’enfant que le paquet de soins « gratuits » mais qu’il coûtera moins de la moitié. Malheureusement, dans le cas de la survie maternelle, ce dernier paquet n’a qu’un effet marginal.

Principales recommandations

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L’allocation totale du gouvernement dans le secteur de la santé doit augmenter de manière durable afin que le pays obtienne une amélioration significative de ses résultats de santé. Mais les ressources additionnelles peuvent ne pas se traduire en meilleurs résultats si ces ressources ne sont pas dépensées dans leur totalité. Il est donc important de veiller à ce que le budget total alloué à la santé soit décaissé dans sa totalité et régulièrement par le Ministère des Finances. Des efforts continus pour renforcer la gestion financière au sein des ministères sectoriels permettront également d’améliorer l’exécution budgétaire. Pour le moment, les faiblesses en matière de passation de marchés et de gestion des dépenses publiques limitent aussi l’exécution du budget. Pour assurer l’efficacité de l’utilisation des fonds des bailleurs, leur imprédictibilité, leur inégale distribution et leur volatilité doivent être réduits. Les efforts récents en matière de coordination menés par le Ministère de la Santé Publique et le travail effectué en faveur d’une approche sectorielle élargie sont des étapes importantes à cet égard. Ceci permettra de veiller à ce que tous les partenaires apportent leur soutien à une stratégie sanitaire intégrée pour l’ensemble du pays. De même, un CDMT, pour soutenir le SWAp, devrait réduire la variabilité et l’imprédictibilité des financements des bailleurs en rendant plus transparentes les sources de financements et l’utilisation des fonds dans le secteur au cours d’une période donnée. Compte tenu de la charge de la maladie dans le pays et compte tenu du fait que l’essentiel de la population vit en zone rurale, davantage de fonds devraient être alloués aux services de santé de base, essentiellement les services de santé primaire et les hôpitaux de première référence. Comme davantage de ressources affluent actuellement directement vers les structures sanitaires, il devient nécessaire d’accroître la participation communautaire dans leur gestion. Ceci permettra d’assurer la transparence et la redevabilité dans l’utilisation des fonds. Ceci peut être réalisé grâce à la revitalisation des Comité de Santé (COSA) et des Comités de Gestion (COGE)

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pour aider à gérer les ressources au niveau de la structure sanitaire et pour assurer un certain degré de transparence. Comme l’offre de services de santé n’était pas totalement assurée avant que la mesure de mai 2006 n’entre en vigueur, cette dernière devra être mise en œuvre par phase selon les contraintes budgétaires et de ressources humaines. Le paquet de services offert gratuitement aux femmes au moment de l’accouchement et aux enfants de moins de cinq ans inclut essentiellement des interventions cliniques. Or les principaux gains en termes de survie de l’enfant peuvent être obtenus grâce à des actions destinées à améliorer les soins des nourrissons et des jeunes enfants, les pratiques alimentaires et les soins délivrés aux enfants malades au niveau des ménages et des communautés ainsi que par la prestation d’interventions préventives à haut impact telles que la vaccination, la supplémentation en vitamine A, le déparasitage et les moustiquaires imprégnées d’insecticide. Davantage de fonds et d’attention devraient être accordés à ces interventions.

Notes 1

Les dépenses du gouvernement dans le secteur de la santé sont définies comme les dépenses gérées par le Ministère de la Santé Publique, le Ministère Présidentiel pour la Lutte contre le VIH/SIDA et les dépenses du Centre Hospitalo-universitaire de Kamenge qui est géré par le Ministère de l’Education. 2 Au moment où l’étude a été réalisée, il existait deux ministères distincts (le Ministère de la Santé Publique et le Ministère Présidentiel pour la Lutte contre le VIH/SIDA). Par la suite, ces deux ministères ont été rassemblés pour n’en former plus qu’un, le MSPLS. 3 Dans les données collectées sur l’aide extérieure, il n’a pas été possible de distinguer les engagements des dépenses réelles. De ce fait, ces chiffres doivent être considérés comme une estimation haute de ces dépenses. Si l’on estime que le taux d’exécution de ces ressources est similaire à celui du Rwanda voisin (76%), l’estimation basse pour l’aide extérieure serait alors de 6,6 US$ par habitant. 4 Le personnel de santé représente moins de 5% des fonctionnaires du pays et mois de 3% de l’ensemble des employés du gouvernement (y compris police et armée). 5 Les professeurs représentent par exemple 34% des employés du gouvernement et 64% des fonctionnaires.

CHAPITRE 1

Introduction

’objectif de cette étude sur le financement de la santé au Burundi est double : soutenir la stratégie du Gouvernement pour l’aider à passer de l’urgence humanitaire au développement durable du système de santé ; et servir de base analytique pour un nouveau programme d’appui de la Banque Mondiale dans le secteur de la santé. Ces deux éléments sont développés ci-dessous : Soutenir la stratégie du Gouvernement pour l’aider à passer de l’urgence humanitaire au développement durable du système de santé. Le Gouvernement a l’intention de développer une approche sectorielle élargie (SWAp) avec ses partenaires au développement. Dans le cadre de cette approche, il est nécessaire de développer un cadre des dépenses à moyen terme accepté par l’ensemble des partenaires. La première étape sera alors d’avoir une plus grande connaissance des flux de financement destinés au système de santé, de leur origine et de l’utilisation qui en est faite. Cette étude a précisément pour objectif de collecter et d’analyser toutes les données budgétaires et de dépenses nécessaires. Elle vise également à simuler le coût de différents paquets de soins de santé, et particulièrement le coût du paquet de services « gratuits » pour les femmes au moment de l’accouchement et les enfants de moins de cinq ans. Cette estimation des coûts permettra d’évaluer les différentes implications de la mesure présidentielle d’abolition de la participation financière des usagers, sur le plan financier mais aussi des ressources humaines et sur d’autres plans encore. De plus, comme les nouvelles ressources affluant dans le secteur ne permettront pas de produire les résultats souhaités si elles ne sont pas totalement absorbées, cette étude cherche aussi à identifier les goulots d’étranglements de la gestion budgétaire qu’il faudra chercher à réduire ou à éliminer. Servir de base analytique pour un nouveau projet de la Banque Mondiale dans le secteur. Une équipe de la Banque Mondiale travaille actuellement sur un nouveau programme d’appui au secteur de la santé au Burundi. Ce programme vise entre autres à soutenir la fourniture d’un paquet de soins essentiels de santé. Cette étude a pour but d’identifier avec précision l’origine des ressources qui ont déjà financé certains de ces services permettant ainsi d’identifier les gaps de financement. Ainsi, les principaux objectifs de cette étude sur le financement de la santé au Burundi sont :

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D’identifier toutes les sources de financement affluant dans le système de santé, qu’elles soient publiques ou privées ; D’analyser l’efficience et l’équité de l’allocation des fonds dans le secteur ;

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D’identifier les goulots d’étranglement dans la gestion des dépenses publiques qui ralentissent l’exécution budgétaire et de recommander des mécanismes de réduction ou d’élimination des principaux goulots d’étranglement dans la gestion des dépenses ; et De simuler le coût financier du paquet de services délivré gratuitement aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement et d’évaluer les implications de ce paquet.

Cette étude est divisée en quatre chapitres. Le premier chapitre donne un aperçu du secteur de la santé au Burundi : plans et politiques nationaux de santé ; indicateurs de santé ; accès aux soins de santé et leur utilisation ; contraintes liées aux ressources humaines, disponibilité des médicaments et commodités, et qualité des services délivrés. Le second chapitre identifie les différentes sources de financement du secteur et analyse l’équité et l’efficience de la distribution de ces fonds. Ce chapitre est suivi d’un chapitre qui évalue la gestion des dépenses budgétaires à différents niveaux du MSP. Enfin, le dernier chapitre propose des simulations de coûts pour l’extension de la couverture de différents paquets de services, en particulier pour le paquet de services inclus dans la mesure présidentielle de mai 2006. Il examine les implications financières, en termes de ressources humaines et d’autres implications encore de cette mesure.

CHAPITRE 2

Contexte Politiques et Plans Sanitaires Rattraper les dommages causés par plus d’une décennie de conflits sur l’état de santé de la population et assurer le développement durable du système de santé sont les priorités des autorités sanitaires du Burundi. Le Forum des Etats Généraux de la Santé qui s’est tenu à Bujumbura du 31 mai au 4 juin 2004 a constitué le point de départ d’une réflexion entre le Gouvernement et les partenaires au développement sur les principales faiblesses et défis du système de santé et sur les moyens de les relever. Ce processus a atteint son point culminant avec l’adoption de la Politique Nationale de Santé 2005-2015 en octobre 2004 et du Plan National du Développement Sanitaire 20062010 en décembre 2005. Ces documents de politique générale définissent la stratégie de développement sanitaire du pays et ouvrent la voie du passage de l’urgence humanitaire au développement durable du système. Ces documents se réfèrent aux engagements internationaux pris par le Gouvernement, comme les objectifs du Millénaire pour le Développement relatifs à la santé. Ces documents sont calés sur la stratégie nationale de lutte contre la pauvreté du pays adoptée en 2006 ainsi que sur la stratégie intérimaire de réduction de la pauvreté achevée en novembre 2003. Deux des quatre priorités stratégiques du CSLP ont un lien direct avec la santé. Ces quatre priorités sont : (i) l’amélioration de la gouvernance et la sécurité, (ii) la promotion d’une croissance économique durable et équitable, (iii) le développement du capital humain grâce à l’amélioration de la qualité des services sociaux et (iv) la lutte contre le VIH/SIDA. Conformément à l’objectif du CSLP, la politique nationale de santé vise à ce que « à l’horizon de l’an 2015, le Burundi [ait] une paix et une stabilité sociopolitique durable avec une croissance économique permettant à tout citoyen un accès aux soins de santé de base à travers des mécanismes de participation individuelle et communautaire et sous un leadership renforcé du Ministère de la Santé ». Pour mettre en œuvre la politique nationale, le Plan National du Développement Sanitaire (PNDS) a été conçu au cours d’un large processus participatif. Les principaux objectifs du plan sont de : (i) réduire le ratio de mortalité maternelle et la mortalité néonatale ; (ii) réduire le taux de mortalité infantile et juvénile ; (iii) réduire la prévalence des maladies transmissibles et non transmissibles ; et (iv) renforcer la performance du système national de santé. Le PNDS définit un certain nombre de stratégies et d’indicateurs pour chaque objectif. Toutefois, les niveaux de référence de nombreux indicateurs ne sont pas disponibles et, dans certains cas, les objectifs ou les cibles à atteindre en 2010 ne sont pas très clairs (l’Annexe 1 présente la liste des objectifs, stratégies et indicateurs du PNDS). Par ailleurs, les activités et stratégies du 3

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PNDS ne sont pas classées par ordre de priorité ce qui rend l’utilisation de ce document difficile pour la planification. Pour remédier à ces faiblesses, le Gouvernement travaille actuellement à la rédaction d’un programme de santé plus détaillé pour les années 2007-2009. Le PNDS vise à développer une approche sectorielle élargie (SWAp) pour atteindre les objectifs qu’il s’est fixés et améliorer la coordination entre les différents partenaires dans le secteur de la santé. Pour mettre en œuvre le SWAp, le Gouvernement et ses partenaires devront s’entendre sur une stratégie sectorielle globale comme le PNDS ainsi que sur un programme de dépenses qui prend en compte la quasi-totalité des contributions financières dans le secteur, ou du moins les plus importantes : il s’agit d’un Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT). Pour le moment, la communauté des bailleurs de fonds et le Gouvernement sont très engagés en faveur de l’approche sectorielle élargie. Des progrès conséquents ont été réalisés pour soutenir cette stratégie commune d’opérationnalisation du PNDS à travers un programme de santé plus ciblé. Toutefois, des efforts restent à faire pour recenser l’ensemble des ressources extérieures, créer un CDMT opérationnel, définir une stratégie de suivi et évaluation et harmoniser les procédures des partenaires.

Indicateurs de Santé Les dix années de conflits ont eu des conséquences dévastatrices sur l’état de santé de la population. Avec la stabilisation et la pacification du pays, l’état de santé de la population s’est amélioré mais de nombreux indicateurs de santé n’ont toujours pas retrouvé leur niveau d’avant le conflit. Cette section présente l’état de santé de la population dans l’optique des objectifs choisis dans le PNDS. Il existe quelques rares indications sur la mortalité maternelle élevée dans le pays. Selon une estimation, en 2005, le ratio de mortalité maternelle dans le pays était proche de 1100 pour 100000 naissances vivantes (OMS, UNICEF, FNUAP et Banque Mondiale, 2008). Ce ratio est supérieur au ratio estimé pour la moyenne de l’Afrique subsaharienne qui est de 920. Toutefois, il est inférieur à celui de pays en post-conflit comme le Rwanda et la Sierra Leone et inférieur à celui de pays voisins comme la Tanzanie (voir Tableau 1). Sans estimation fiable du ratio de mortalité maternelle, il est difficile de mesurer les progrès réalisés dans ce domaine. Cependant, le pourcentage de naissances assistées d’un personnel de santé qualifié, l’un des indicateurs des OMD choisi pour évaluer la mortalité maternelle, peut donner une idée des progrès réalisés jusqu’à présent. La ligne pleine du graphique ci-dessous montre l’évolution actuelle du pourcentage de naissances assistées par un personnel de santé qualifié et la ligne en pointillé la voie que le pays doit suivre pour atteindre l’objectif des OMD de 100% de naissances assistées par du personnel qualifié. Le graphique montre que le pourcentage de naissances assistées d’un personnel de santé qualifié a augmenté mais qu’il est très éloigné de la voie requise pour atteindre les OMD en 2015. En mai 2006, le Gouvernement a aboli le paiement des services de santé pour les accouchements. On pense que cette mesure a eu un effet positif sur le pourcentage de naissances assistées d’un personnel de santé qualifié mais malheureusement aucune donnée n’est encore disponible.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Graphique 1 : Pourcentage de naissances assistées d'un personnel de santé qualifié, Burundi 1987-2005

120 100 trajectoire des OMD

80 60 40 20 0 1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

Source : EDS 1987, MICS 2000, MICS 2005.

Le risque de mortalité maternelle augmente avec le nombre d’enfants par femme. Le Burundi est l’un des pays d’ASS avec le plus grand indice synthétique de fécondité. Les femmes burundaises ont en moyenne près de 7 enfants au cours de leur période reproductive (Tableau 1). Le taux de prévalence contraceptive est faible. Selon le MICS 2005, seules 9% des femmes mariées ou des femmes vivant en union ont utilisé une méthode contraceptive et seulement 7,5% ont utilisé une méthode moderne. La mortalité infantile a augmenté de manière significative pendant le conflit et bien qu’il y ait des signes d’amélioration, le taux de mortalité actuel demeure bien plus élevé que celui qui prévalait avant le conflit de 1993. L’un des objectifs du PNDS est de réduire la mortalité et la morbidité infantile. Les graphiques ci-dessous montrent que la mortalité infantile a fortement augmenté avec le début du conflit. En 2000, près d’un enfant sur six ne survivait pas au-delà de son premier anniversaire et un enfant sur quatre à son cinquième anniversaire. En 2005, un enfant sur huit mourrait avant son premier anniversaire et plus d’un enfant sur six avant son cinquième anniversaire. Malgré ces récentes améliorations, la mortalité infanto-juvénile dans le pays demeure très élevée comparée à la moyenne de l’Afrique subsaharienne en 2003 (172 pour 1000)1 et, comme le montrent les graphiques, le pays demeure très éloigné de la voie d’atteinte des OMD en 2015.

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Graphique 2 : Evolution de la mortalité infantile et des enfants de moins de cinq ans, Burundi

Taux de mortalité infantile 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1985

trajectoire des OMD

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

Taux de mortalité infanto-juvénile 250 200 150 trajectoire des OMD

100 50 0 1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

Source : EDS 1987, MICS 2000, MICS 2005. Note : L’année de référence des OMD est 1990, mais la seule donnée disponible pour le Burundi est 1987.Les données sur la mortalité infantile et celle des enfants de moins de cinq ans de 1987 correspondent à la période 1982-1987.

La mortalité infantile et la mortalité des enfants de moins de cinq ans dans le pays sont supérieures à la moyenne des pays d’ASS bien qu’elles soient inférieures à celles d’autres pays en post-conflit ou à d’autres pays pauvres. Le tableau ci-dessous montre qu’en 2005, la mortalité infantile et la mortalité des enfants de moins de cinq ans dans le pays étaient comparativement supérieures à celles des autres pays d’ASS. Cependant, ces taux de mortalité étaient inférieurs à ceux d’autres pays en post-conflit tels que le Rwanda, la Sierre Leone, la RDC ou le Liberia.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Tableau 1 : Indicateurs de santé en ASS RMM pour 100,000 naissances vivantes

Malnutrition modérée et sévère en % des 0-59 mois

Taux de mortalité des moins de 5 ans pour 1000

TMI pour 1000

Indice synthétique de fécondité (2007)

ASS

169

101

920

Benin

150

840

5.46 6.38

Burkina Faso

191

700

Burundi

190

114

1100

6.81

Ghana

112

560

3.90

Kenya

120

560

4.97

Liberia

235

157

1200

6.78

Madagascar

119

510

4.94

Niger

256

150

1800

7.56

Ouganda

136

550

7.11

RDC

205

129

1100

6.71

Rwanda

203

118

1300

5.25

Sierra Leone

282

165

2100

6.48

Tanzanie

122

950

4.51

Tchad

208

124

1500

6.66

Source : UNICEF, site Internet child info: www.childinfo.org. Note : les données pour la mortalité des enfants de moins de cinq ans, le RMM et le TMI sont pour 2005. Les données relatives à la malnutrition sont les données les plus récentes disponibles (dans le cas du Burundi, les données sur la malnutrition sont celles du MICS 2000). Les données sur l’indice synthétique de fécondité sont du FNUAP : State of World Population 2007.

Les maladies transmissibles et les effets aggravants de la malnutrition sont les principales causes de mortalité et de morbidité dans le pays. Le paludisme, les infections respiratoires et les diarrhées sont les principales causes de mortalité et de morbidité chez les enfants de moins de cinq ans. Ces maladies peuvent être prévenues ou traitées pour un coût relativement faible comme cela sera développé dans le dernier chapitre. Les taux de malnutrition sont aussi très élevés bien que des signes d’amélioration soient perceptibles. Même avant l’éclatement de la crise, les taux de malnutrition étaient élevés au Burundi. En 1987, près de la moitié des enfants de moins de cinq ans souffrait de malnutrition chronique. Le graphique montre que le pourcentage d’enfants souffrant de malnutrition chronique a augmenté tout au cours de la décennie 1990. La dernière enquête de 2005 montre une amélioration de l’état nutritionnel des enfants bien que deux enfants sur cinq souffrent encore de malnutrition chronique. Souvent la malnutrition n’est pas due au manque de nourriture mais au comportement et aux pratiques des ménages qui peuvent être changés grâce à des campagnes d’information, d’éducation et de communication. Certaines pratiques favorables à la santé et pouvant prévenir la malnutrition sont très peu développées dans le pays. Par exemple, seuls 37% des enfants de moins de cinq ans ayant de la diarrhée reçoivent un traitement par réhydratation orale (MICS, 2005).

Document de travail de la Banque mondiale

Graphique 3 : Evolution de la malnutrition chronique, Burundi

taille/âge 50 40 30 20 trajectoire des OMD

10 0 1985

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

Source : Ministère de la Santé Publique et Banque Mondiale, 2006.

Le Tableau 1 montre qu’en 2000 le Burundi avait le taux de malnutrition le plus élevé d’ASS. Bien que la situation se soit améliorée au cours des dernières années, les taux de malnutrition demeurent très élevés en termes absolus et par rapport à des pays similaires. Le PNDS a également pour objectif de réduire le fardeau des maladies transmissibles et non transmissibles, en particulier du paludisme, de la TB et du VIH/SIDA. Bien qu’il n’y ait pas d’estimation fiable, on estime que le paludisme est la première cause de mortalité et de morbidité dans le pays. Les données d’EPISTAT 2004 montrent que plus d’un tiers des consultations d’enfants et d’adultes dans les centres de santé consistaient en des cas suspectés de paludisme. De même, environ un tiers des décès enregistrés dans les hôpitaux a été causé par le paludisme. Le VIH/SIDA constitue également un difficile problème de santé et de développement pour le pays. La dernière enquête de séroprévalence de 2002 a révélé une prévalence chez les adultes de 3,2%. Dans les zones urbaines, la prévalence est de 9,4% ; elle est de 10% dans les zones périurbaines et de 2,5% dans les zones rurales (MPRD et PNUD 2003). Les estimations de l’ONUSIDA pour 2006 rapportent une prévalence parmi les adultes (15-49 ans) de 3,3%. De plus, selon ces estimations, environ 150000 personnes vivent avec la maladie et il y a environ 120000 orphelins dus à l’épidémie dans le pays. Enfin, la tuberculose, souvent associée au VIH/SIDA, a progressé de manière continue au cours des dernières années et est aujourd’hui responsable d’une partie importante des décès des adultes dans le pays.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Tableau 2 : Estimations du VIH/SIDA pour 2005 1. Nombre estimé de personnes vivant avec le VIH

2. Décès liés au SIDA

3. Orphelins du SIDA

Adultes et enfants 2005

Décès chez les adultes et enfants 2005

Orphelins (0– 17) en vie 2005

4. Evolution de la prévalence du VIH (%) chez les jeunes femmes enceintes (15–24) dans la capitale

Total

38 600 000

2 800 000

15 200 000

Afrique subsaharienne

24 500 000

2 000 000

12 000 000

150 000

13 000

120 000

Kenya

1 300 000

140 000

1 100 000

…

Ouganda

1 000 000

91 000

1 000 000

2000

8.5

2005

5.2

RDC

1 000 000

90 000

680 000

…

190 000

21 000

210 000

2001

9.8

…

1 400 000

140 000

1 100 000

2000

7.5

…

Burundi

Rwanda Tanzanie

2000

12.6

2004

8.6

Source : Rapport global sur l’épidémie de VIH/SIDA, ONUSIDA/OMS, mai 2006.

Accès et Utilisation des Services de Santé Près d’un tiers de la population ne reçoit pas les services de santé dont il a besoin. Les données du QUIBB 2000 montrent que 28% des personnes ayant été malades ou blessées au cours des quatre semaines précédant l’enquête ne sont pas allées voir un prestataire de soins. Les pauvres sont ceux qui se font le moins soigner en cas de blessure ou de maladie. Comme le montre le Graphique 4, parmi le décile le plus pauvre, 39% des personnes malades ou blessées n’ont pas été soignées. En revanche, parmi le décile le plus riche, seulement 21% des personnes malades ou blessées n’ont pas été soignées. Graphique 4 : Pourcentage de personnes malades ou blessées au cours des quatre dernières semaines qui n’ont pas reçu de soins de santé lorsqu’elles en avaient besoin, selon le décile de consommation, Burundi, 2006 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 décile 1 décile 2 décile 3 décile 4 décile 5 décile 6 décile 7 décile 8 décile 9 décile10 Source : QUIBB 2006.

Document de travail de la Banque mondiale

Pendant le conflit, les dépenses de santé du Gouvernement et l’aide extérieure ont beaucoup chuté. Du fait de ces importantes coupes dans les dépenses et pour augmenter les fonds disponibles, le gouvernement a mis en place un système de recouvrement des coûts dans les structures sanitaires. Cette politique a permis à ces structures de financer une partieie de leurs coûts de fonctionnement. Toutefois, comme le revenu des ménages a aussi diminué et que les mécanismes d’exemptions et d’allégement ne fonctionnaient pas, la barrière financière est restée la principale barrière à l’accès aux soins. Le Tableau 3 montre que le coût des services de santé est la principale raison pour laquelle 28% les individus blessés ou malades n’ont pas reçu de soins alors qu’ils en avaient besoin. En fait, 78% des individus blessés ou malades disent que le coût des services de santé à été la principale raison de leur non-utilisation. Seuls environ 2% des individus ont mentionné la distance qui les sépare de la structure comme une raison de non-utilisation. Pour améliorer la santé maternelle et infantile par l’amélioration de l’accès financier aux soins, le Président a annoncé en mai 2006 l’abolition de la participation financière des usagers pour les services de santé délivrés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. Cette mesure est mise en œuvre dans les structures publiques de soins de santé et dans les structures gérées par des organisations confessionnelles qui ont passé un accord avec le MSP. La liste exacte des interventions devant être réalisées gratuitement n’est pas très claire. Pour les enfants de moins de cinq ans, cette mesure comprend l’exonération du paiement pour certains services qui sont délivrés dans les centres de santé et les hôpitaux de première référence. Les services suivants sont concernés : toutes les consultations externes, les médicaments inscrits dans la liste nationale des médicaments essentiels qui sont prescrits et délivrés au niveau de la structure de soins, les tests de laboratoires prescrits et réalisés dans les structures et tous les autres services infirmiers, médicaux et chirurgicaux. Pour les femmes au moment de l’accouchement, la mesure prend en compte les exonérations de paiement pour certains services délivrés dans les centres de santé et les hôpitaux de première référence : sont concernés tous les soins liés à l’accouchement, l’hébergement, les tests, les médicaments inscrits dans la liste nationale de médicaments essentiels qui sont prescrits et distribués au niveau de la structure, les césariennes et les hospitalisations. Tableau 3 : Raisons pour lesquelles la population ne reçoit pas de soins de santé dont elle a besoin, Burundi, 2006 (%)

A été malade/blessé

pas nécessaire

11.1

trop cher

77.9

trop éloigné

1.8

attente longue

0.7

personnel mal formé

0.4

pas de médicament

1.1

autre raison

7.0

Total

100

Source : QUIBB 2006

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Bien qu’il n’y ait pas d’évaluation de cette mesure, on estime qu’elle a permis d’accroitre largement l’utilisation des services de santé chez ses bénéficiaires. Même avant la mesure de mai 2006, quelques interventions à haut impact sur la santé des mères et des enfants, principalement des interventions de prévention (comme la vaccination, les MII et autres) n’étaient pas payantes mais comme elles étaient sous-financées, leur couverture reste faible. Par exemple, le Tableau 4 montre que seulement 8% des enfants de moins de cinq ans dorment sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide, seulement 23% des enfants ayant la diarrhée reçoivent une TRO ou davantage de liquides sans interruption de l’alimentation, et seulement 45% des enfants sont complètement vaccinés. De plus, les pauvres sont généralement moins couverts par ce genre d’interventions sanitaires. Par exemple, seuls 5% des enfants parmi les 20% des ménages les plus pauvres dorment sous une MII alors que 19% des enfants du quintile le plus riche le font. De même, alors que 73% des mères du quintile le plus pauvre sont protégées contre le tétanos, près de 80% des mères du quintile le plus riche le sont. Les soins anténataux sont les seuls soins du tableau ayant une couverture large et pour lesquels il n’y a pas de différence entre les niveaux de revenu. Toutefois, comme cela sera précisé plus tard, la qualité de ces services est faible.

Défis du Système de Santé2 Pour améliorer la performance du secteur de la santé, le quatrième objectif du PNDS, les autorités sanitaires sont confrontées à d’importants défis. Le conflit et le sousfinancement chronique du secteur ont affaibli le système de prestation. Le déficit chronique de professionnels de santé qualifiés et les ruptures de stock en médicaments et commodités étaient (et sont encore) monnaie courante. Cette partie portera sur certains de ces défis en faisant l’état des lieux des ressources humaines pour la santé, de la disponibilité des médicaments et commodités et d’autres questions relatives à la qualité des services de santé. Tableau 4 : Couverture de différentes interventions à haut impact en santé selon le quintile de revenu, Burundi, 2005

Vaccination complète

Ont reçu TRO ou davantage de fluide sans interruption dans l’alimentation

Enfants dormant sous une MII

% de mères protégées contre le tétanos

% de femmes enceintes recevant une consultation anténatale ou plus pendant la grossesse

Le plus pauvre

40.5

21.9

4.6

73.2

96.7

47.1

18.9

5.3

78.0

95.9

III

41.7

19.8

5.8

73.5

96.4

51.7

29.8

7.6

76.3

96.7

Le plus riche

45.6

26.9

19.1

79.1

95.9

Total

45.3

23.1

8.3

76.0

96.3

Source : MICS 2005

Document de travail de la Banque mondiale

Ressources humaines

La pénurie en personnel de santé qualifié constitue l’un des principaux goulots d’étranglement pour la prestation de services de santé de qualité. Cette rareté affecte différentes catégories de personnel de santé. En 20033, le pays comptait 343 médecins (dont 22 gynécologues, 27 chirurgiens, 12 internes et 13 pédiatres), 2101 infirmiers et infirmiers assistants, 157 techniciens de laboratoire, 99 techniciens d’assainissement, 14 dentistes et 68 pharmaciens. Selon d’autres sources, les effectifs de certains personnels médicaux qualifiés seraient encore inférieurs. Par exemple, la Direction des Ressources Humaines4 (ou DRH) du Ministère de la Santé Publique estime qu’il y a 221 médecins, 946 infirmiers qualifiés, 80 pharmaciens, 45 sages-femmes, 98 techniciens de laboratoires et 1557 infirmiers assistants. Avec trois médecins et 13 infirmiers qualifiés pour 100 000 habitants, les ratios d’habitants par personnel de santé au Burundi sont parmi les plus mauvais de la région. Il existe également une pénurie de spécialistes en santé publique et de gestionnaires de services de santé qui pourrait mettre à mal, à court terme, les efforts réalisés par le Gouvernement pour la réforme du secteur de la santé. Le Plan National du Développement Sanitaire fait état d’un déficit d’environ 26 spécialistes en santé publique et de 58 gestionnaires de services de santé. Le déficit en pharmaciens et techniciens de laboratoire est également très important. En plus d’être en nombre insuffisant, les personnels de santé sont répartis de manière très inégale, à la faveur de Bujumbura et au détriment des zones les plus pauvres. En 2003, on estimait que 80% des médecins et 50% des infirmiers exerçaient à Bujumbura5. De même, les données de la DRH montrent que 42 (soit 52%) des 87 médecins du secteur public occupent une position administrative au niveau central du Ministère de la Santé Publique à Bujumbura. Des données partielles sur le personnel de santé font apparaître d’importantes inégalités régionales en ce qui concerne la répartition géographique du personnel. Le graphique ci-dessous compare le ratio d’infirmiers par habitant dans les différentes provinces avec une estimation de la proportion de personnes pauvres dans chaque province. Ce graphique révèle d’importantes inégalités régionales dans la disponibilité des infirmiers, la ville de Bujumbura ayant le ratio le plus élevé d’infirmiers pour 100 000 habitants. De même, les régions les plus pauvres sont généralement celles qui ont le moins d’infirmiers par habitant. Par exemple, les provinces de Kirundo, Kayanza, et Muyinga, qui ont le plus faible ratio d’infirmiers pour la population, figurent aussi parmi les provinces les plus pauvres. Ces inégalités régionales sont encore plus prononcées dans le cas des médecins. Pendant le conflit, de nombreux personnels de santé qualifiés ont quitté les zones rurales ou le pays pour causes de sécurité. De plus, le pays ne forme pas suffisamment de médecins pour subvenir à ses besoins. Jusqu’à récemment, la Faculté de Médecine de Bujumbura était le seul établissement du pays à former des médecins généralistes. Cette faculté forme en moyenne 20 médecins par an, ce qui est insuffisant pour couvrir les besoins. La situation s’améliore peu à peu puisque le nombre d’étudiants a récemment augmenté bien que celui des enseignants soit demeuré inchangé. Malgré ces avancées, le PNDS estime qu’il existe un déficit de 250 médecins dans le pays, généralistes et spécialistes confondus. Au rythme actuel de formation des médecins, ce déficit ne pourra pas être résorbé rapidement.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Graphique 5 : Nombre d’infirmiers pour 100 000 habitants par province et estimation de la proportion de personnes vivant dans la pauvreté 180 160 Infirmiers pour 100 000 habitants

140

Niveau de pauvreté

120 100 80 60 40

Bururi

Bubanza

Makamba

Cibitoke

Mwaro

Buja Rural

Cankuzo

Gitega

Karuzi

Muramvya

Muyinga

Rutana

Ngozi

Kayanza

Ruyigi

Kirundo

Buja Mairie

Source : Les données relatives aux infirmiers proviennent de la base de données sur le personnel médical de la Direction des Ressources Humaines du MSP pour 2006. Cette base de données comptabilise également les infirmiers qui travaillent à des tâches administratives. Ces données ne sont pas exhaustives car elles comptabilisent essentiellement le personnel sous la coupe du Ministère. Les données concernant le niveau de pauvreté sont issues de l’analyse de l’enquête du QUIBB 2006.

Actuellement, trois universités privées (Ngozi, Mwaro et Grands-lacs) ont commencé à former des médecins. Cependant, leurs premiers diplômés ne sont attendus que d’ici trois à quatre ans. De surcroît, les diplômes de ces écoles n’ont encore été ni accrédités ni validés. Bien que le manque d’infirmiers qualifiés soit encore plus patent que celui de médecins, la situation est moins mauvaise en ce qui concerne leur formation. Trois écoles publiques et cinq écoles privées forment des infirmiers auxiliaires (A3) ; trois écoles publiques forment des infirmiers qualifiés (A2) et une école forme les infirmiers licenciés (A1). En revanche, seule une école forme les techniciens de laboratoire : il faudra donc attendre de nombreuses années avant que tous les techniciens de laboratoire nécessaires ne soient formés.6 Toutefois, le déficit actuel et la répartition inégale du personnel sont dus pour l’essentiel à un système de rémunération inadapté car aucune incitation n’est accordée pour recruter du personnel, notamment dans les zones mal desservies. Ces incitations concernent les salaires, mais également le plan de carrière, les conditions de travail et autres. En ce qui concerne le niveau de rémunération, en 2005, le salaire d’un médecin généraliste avait connu seulement trois augmentations en valeur nominale en plus d’une décennie (Côté, 2005). Entre 1989 et 2001, le salaire de départ d’un médecin généraliste (salaire de base + indemnité de logement) a augmenté d’environ 50%. Cependant, au cours de cette même période, l’inflation a atteint environ 374%. Cette situation commence à changer, notamment grâce à deux hausses de salaire chez les fonctionnaires, l’une de 10% en 2001 et l’autre de 16% en 2006. De plus, une augmentation de 34% des primes devrait être mise en œuvre en 2008.

Document de travail de la Banque mondiale

Tableau 5 : Salaire du personnel de santé en multiples du PIB par habitant dans les pays d’ASS Pays

Médecin généraliste

Infirmier diplômé

7,3í23,5

4,2í13,5

Burundi

10,8

4,2í9,6

Cameroun

4,7

1,7

18,3í30

11,7í27

Burkina Faso

Ethiopie Kenya

6,9

Mauritanie

5,67í9,45

3,2í5,7

Niger

10,6í20,8

5,3í12,0

RDC

1,8í2,40

Tchad

10,3í18,8

5í10,6

Zambie

22,6

5,4

Source : Les données pour le Burundi sont calculées à partir de la rémunération totale des personnels de santé et comprennent l’augmentation des primes qui deviendra effective en janvier 2008. Les données pour les autres pays proviennent du Département du Développement Humain de la Région Afrique de la Banque Mondiale et des Rapports Santé et pauvreté. Pour la Zambie et le Kenya : WDI, Country case study on health workforce financing and employment in Kenya (à paraître) et Zambia report on human resources for health (à paraître).

Malgré les récentes augmentations de salaire, le personnel de santé hautement qualifié peut trouver une meilleure rémunération hors du pays ou en travaillant pour le compte des bailleurs ou des ONG. Les bailleurs ont payé ou continuent parfois de payer des salaires et/ou des indemnités à quelques médecins du secteur public travaillant hors de Bujumbura. Ceci a souvent créé des incitations négatives puisque le personnel faisant le même travail recevait une rémunération différente. Par exemple, les médecins percevant le salaire de fonctionnaire de l’Etat travaillaient à côté des médecins touchant des salaires bien plus élevés payés par les bailleurs. Pour lutter contre la pénurie, certains bailleurs comme la Chine, Cuba, le Nigeria et l’Egypte ont envoyé des médecins. Les salaires du personnel de santé sont bas en valeur absolue mais ils sont semblables aux salaires d’autres pays pauvres de la région en multiples du PIB par habitant. Le tableau ci-dessous montre, qu’après l’augmentation de 34% des primes, le salaire de base des personnels de santé qualifiés au Burundi, par rapport au PIB par habitant, sera semblable à celui des autres pays de la région. L’augmentation du niveau de rémunération peut ne pas avoir de conséquence sur la distribution du personnel de santé si aucune incitation n’est accordée au personnel pour travailler dans les zones mal desservies. Le Gouvernement essaie actuellement de créer des incitations pour tout le personnel médical à travers les contrats de performance et grâce au paiement de primes d’éloignement pour les médecins qui acceptent d’être basés dans certains hôpitaux de district. Toutefois, après l’augmentation de 34% des primes, le changement du niveau de rémunération et l’augmentation des incitations pour travailler hors de Bujumbura seront difficiles. Avec cette nouvelle augmentation des primes, la masse salariale représentera près de 11% du PIB, soit une des plus importantes de la région (Revue de

Etude sur le financement de la santé au Burundi

dépenses publiques 2008). Ceci laisse une marge de manœuvre très limitée aux autorités. Néanmoins, le personnel de santé représente une partie très réduite des fonctionnaires du pays et quelques incitations ou l’augmentation des compensations dans ce secteur pourraient être possibles si ces mesures ne provoquaient pas de pressions dans les autres secteurs. Le personnel du Ministère de la Santé représente moins de 5% de tous les fonctionnaires du pays et moins de 3% des employés du gouvernement, police et armée comprises.7 Une augmentation contenue des compensations pourrait ne pas représenter, en termes relatifs, une contrainte budgétaire importante. Cependant, si cette augmentation induit des pressions dans les autres secteurs, cela ne sera pas soutenable sur le plan budgétaire. Par exemple, les professeurs représentent plus de 34% de tous les employés du gouvernement (64% des fonctionnaires) ; la police et l’armée représentent 17% et 26% respectivement.8 Une issue probable à cette difficulté serait d’employer du personnel contractuel dans les zones mal desservies ; lier ces contrats à des objectifs de performance pourrait également apporter certaines améliorations en termes de qualité. Disponibilité des médicaments et commodités

La continuité de l’offre et de la distribution de produits pharmaceutiques dans les structures de santé n’est pas garantie. En 2005, une enquête9 basée sur un échantillon aléatoire représentant 20% des structures de soins dans 10 provinces a montré qu’un pourcentage important de structures connaissaient des ruptures de stock. Par exemple, de la gentamycine n’était disponible que dans 39% des structures de l’échantillon. Les structures de santé gérées par des organisations confessionnelles ou agréées ont davantage tendance à avoir des médicaments et des commodités que les structures publiques ou privées à but lucratif (Tableau 6).

Tableau 6 : Structures de santé avec disponibilité en produits pharmaceutiques selon le type de structure, Burundi 2005 Public

Agréé

Privé

TOTAL

Artésunate+Amodiaquine

77,4

91,3

40,0

Quinine oral

82,3

95,7

60,0

Les deux médicaments

69,4

91,3

33,3

Benzylpénicilline

66,1

60,9

46,7

Quinine injectables

59,7

82,6

73,3

Chloramphenicole

43,5

40,0

Gentamycine

33,9

39,1

60,0

Sérum glucosé

67,7

69,6

73,3

Sérum physiologique

32,3

43,5

46,7

Lactate de Ringers/IV liquides

48,4

47,8

66,7

Diazépam

46,8

73,9

80,0

Source : Ministère de la Santé Publique. 2005. « Evaluation de la prise en charge des cas de paludisme dans les structures de soins conformément au nouveau protocole de traitement antipaludique ».

Document de travail de la Banque mondiale

Après la mesure présidentielle de mai 2006, d’importants stocks de médicaments ont été donnés aux structures publiques et aux structures gérées par des organisations confessionnelles. Une évaluation faite en janvier 2007 sur l’utilisation et la distribution des médicaments donnés par ECHO a révélé des ruptures de stock pour certains médicaments et commodités (OMS et MSP, 2007). Selon cette évaluation, dans les hôpitaux, il y a des ruptures de stock d’Amoxicycline (30% des hôpitaux), de seringues (30%), de gants (30%), de sérum de glucose (30%). Dans les centres de santé publics, la même évaluation a identifié les ruptures de stock suivantes : sirop d’amoxicycline (59% des centres de santé), TRO (30%), Sirop de metronidazole (28%) comprimés (22%), Paracetamol 250 mg (26%) et 100mg (24%), et comprimés de promethazine (20%). Faible qualité des services offerts

D’autres indicateurs corroborent également la faible qualité des services délivrés. En 2003, Médecins sans Frontières (MSF) a conduit une enquête auprès de 1 383 usagers des centres de santé en zone rurale. L’échantillon a été stratifié en fonction de la politique de paiement des usagers en place10. Les données provenant des trois échantillons de patients ont montré que seulement un patient sur dix avait reçu un examen clinique lors sa visite au centre de santé. Dans moins de 45% des cas un diagnostic avait été posé et dans moins de 40% des cas la température avait été mesurée. Cette enquête montre également que dans tous les échantillons, une consultation médicale durait en moyenne moins de sept minutes. De même, le MICS 2005 montre que parmi les femmes recevant des soins anténataux, seulement 8% ont eu un prélèvement sanguin, 47% ont été contrôlées pour leur tension et seulement 6% ont eu une analyse d’urine.

Graphique 6 : Taux de satisfaction des usagers des services publics, Burundi, 2004 Police Maternité

32,2

39,2 39,1

Centre de santé

49,8

Ecoles secondaires Ecoles primaires Transports publics Eau 0

30 40 non-pauvre

50 60 pauvre

Source : Etude d’évaluation de la pauvreté (à paraître) sur la base des données de l’Enquête sur la Perception de la Pauvreté de 2004

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Les services de santé bénéficient du taux de satisfaction le plus bas parmi les usagers des services publics dans le pays. L’Enquête sur la Perception de la Pauvreté de 2004 a montré que moins de 50% des Burundais se disent satisfaits des centres de santé et moins de 40% sont satisfaits des maternités. Il s’agit du taux de satisfaction le plus bas parmi les taux relevés pour les autres services publics. Les pauvres sont les moins satisfaits par les services rendus dans les centres de santé primaire alors qu’ils ont tendance à être généralement plus satisfaits que les autres par les services offerts en maternité11. Le coût élevé des services est le premier motif de mécontentement des usagers, suivi de l’inefficacité des traitements, du temps d’attente jugé long et du manque de médicaments. Le QUID de 2002 a collecté des informations sur l’utilisation des services de santé, la satisfaction par rapport à ces services et les raisons de mécontentement. Environ 60% des patients qui se sont rendus dans une formation sanitaire quelconque étaient satisfaits des services reçus. Parmi les patients mécontents, trois sur cinq ont évoqué le coût élevé des services comme motif principal de leur mécontentement. Cependant, la situation devrait avoir changé depuis mai 2006 puisque les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l’accouchement sont exemptés de toute participation financière. Un patient sur cinq a aussi mentionné l’inefficacité des traitements et le manque de médicaments dans la formation sanitaire. Un pourcentage similaire de personnes a déploré la longueur du temps d’attente. Ce dernier motif évoqué n’est pas surprenant car l’enquête conduite par MSF en 2003 a trouvé une durée moyenne d’attente dans les trois échantillons d’environ une heure et demie.

Notes 1

http://www.childinfo.org/areas/childmortality/ Cette partie s’inspire largement de la note sectorielle de la santé au Burundi réalisée par le Ministère de la Santé Publique et la Banque Mondiale en 2006. 3 Ces chiffres proviennent de l’Observatoire de l’Action Gouvernementale 2003 4 Informations présentées par le Directeur des Ressources Humaines lors de la mission conjointe des bailleurs à Bujumbura le 24 octobre 2007. 5 Ibid. 6 Ministère de la Santé Publique et Banque Mondiale. 2006. « Note Sectorielle de Santé. » Washington, DC. 7 World Bank. 2008. PEMFAR. 8 Ibid. 9 Ministère de la Santé Publique. 2005. « Evaluation de la prise en charge des cas de paludisme dans les structures de soins conformément au nouveau protocole de traitement antipaludique » 10 Les établissements de santé ont été d’abord sélectionnés aléatoirement (avec une probabilité proportionnelle à la taille de la population vivant dans la région avoisinante) puis les ménages vivant dans un rayon de 5 km ont été sélectionnés. 11 Cette enquête n’a pas recueilli d’information sur les raisons pour lesquelles les populations n’étaient pas satisfaites des services rendus. 2

CHAPITRE 3

Depenses de sante

e chapitre analyse les tendances, l’origine et l’utilisation des fonds engagés dans le secteur de la santé au Burundi. En particulier, il s’attache à la distribution des fonds dans le secteur et aux questions relatives à chaque source de financement : Gouvernement, bailleurs de fonds et versements directs des ménages (OOP).

Les dépenses du gouvernement en santé Cette section examine l’évolution des dépenses de santé effectuées par le Gouvernement entre 2001 et 2007. Cette analyse se concentre principalement sur le Ministère de la Santé Publique et dans une moindre mesure sur le Ministère Présidentiel pour la lutte contre le VIH/SIDA (Min SIDA). Dans cette étude, les dépenses publiques affectées au secteur de la santé ont été définies comme l’ensemble des dépenses mises en œuvre par le MSP, Min SIDA ainsi que les dépenses liées au Centre Hospitalier Universitaire de Kamenge (CHUK) placé sous la responsabilité du Ministère de l’Education. Ces ministères ne sont pas les seuls agents de financement à gérer des ressources du gouvernement en faveur de la santé. Toutefois, il n’a pas été possible, avec les données disponibles, d’identifier les ressources des autres Ministères qui étaient allouées exclusivement à la santé. Cette section porte sur l’étude des ressources propres du Gouvernement. Bien qu’une partieie des fonds des bailleurs alloués au secteur soit inscrits au budget, le Ministère des Finances (MinFin) ne supervise pas ces dépenses. De ce fait, seules des informations sur les projections sont disponibles. L’analyse ci-dessous repose essentiellement sur les données du Ministère des Finances complétées par l’information du MSP, de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et du Fonds Monétaire International (FMI). Evolution des dépenses de santé du Gouvernement

Les dépenses du Gouvernement en santé ont fortement baissé durant les années de conflit puisque les ressources du Gouvernement et la part du budget allouée au secteur de la santé ont diminué. Le début de la crise politique en 1993, trois années d’embargo imposées après 1996 et la chute du cours du café ont eu pour conséquence une réduction drastique du PIB du pays.1 Comme le montre le tableau ci-dessous, le PIB du pays a baissé de plus de 25 % entre 1992 et 1996. Les dépenses publiques de santé ont donc été fortement réduites, en raison de la diminution de la base taxable du Gouvernement ainsi que d’une réduction de la part du budget allouée à ce secteur.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Dépenses de santé (en milliards de FBU)

Dépenses réelles de santé en milliards FBU (base =1994)

43,7

19,4

22,2

4,4

2,6

3,0

2,17

39,8

42,8

20,7

22,3

4,4

3,0

3,2

2,10

1994

233,3

42,2

5,7

3,6

2,1

1,38

1995

249,9

216,7

44,1

38,2

9,1

7,9

3,1

2,0

1,7

1,30

1996

272,6

198,7

42,3

30,8

6,1

4,4

2,5

1,9

1,4

1,00

1997

337,3

199,4

46,5

27,5

10,3

6,1

2,9

2,1

1,2

0,93

1998

400,2

212,4

68,5

36,3

3,6

1,9

2,6

2,5

1,3

0,85

1999

455,5

210,2

74,0

34,1

11,4

5,3

2,3

2,7

1,2

0,72

2000

511,1

208,3

98,3

40,1

15,8

6,5

2,3

2,8

1,2

0,58

Dépenses de santé en US$ par habitant

Dépenses de santé en % des dépenses totales

38,2

245,1

Dons réels (en milliards de FBU)

258,1

227,9

Dons nominaux (en Milliards de FBU)

225,6

1993

Revenus Réels (en milliards de FBU, base =1994))

PIB Réél (base =1994)

1992

Revenus (en milliards de FBU)

PIB nominal (en milliards de FBU)

Tableau 7 : Indicateurs financiers du Gouvernement, Burundi, 1992-2000

Source : Calculs du FMI et de la Banque Mondiale, fondés sur des données du FMI et de la Banque Mondiale. Remarque : les dépenses de santé dans ce tableau incluent celles inscrites au budget national, quelle que soit l’origine de ces ressources. Par exemple, les dépenses effectuées sur financement des prêts et crédits IDA sont incluses.

Avant la crise, plus de 4 % de la totalité des dépenses du Gouvernement étaient dédiées au système de santé. Depuis 1996, moins de 3 % des dépenses du Gouvernement ont été allouées au secteur de la santé. En 2000, le Gouvernement dépensait moins d’un dollar par habitant dans le secteur de la santé soit moins de la moitié de ce qu’il dépensait avant la crise. En 2002, le Burundi était le pays d’Afrique subsaharienne avec le niveau le plus bas de dépenses de santé en pourcentage des dépenses gouvernementales. Dans les premières années soumises à l’étude (2001-2005) le budget et les dépenses de santé2 en pourcentage du PIB et en pourcentage du budget et des dépenses du Gouvernement sont restés constants, à environ 1% et 3% respectivement (voir Tableau 8 et Tableau 9). Comme le montre le graphique ci-dessous, il s’agit du niveau de dépenses publiques de santé dans les dépenses publiques totales du Gouvernement le plus faible de la région. Les ressources du Gouvernement allouées à la santé ont remarquablement augmenté après 2005 mais elles restent parmi les plus faibles de la région. Avec la pacification et la stabilisation du pays, la situation a peu à peu évolué ; cette évolution est particulièrement notable depuis 2006, date à laquelle le pays a commencé à bénéficier de l’Initiative Pays Pauvres très Endettés (IPPTE) renforcée.

Document de travail de la Banque mondiale

Graphique 7 : Les dépenses publiques consacrées à la santé au regard de la totalité des dépenses gouvernementales, 2002. 0

8 10 12 14 16 18 20

Mozambique United Republic of Tanzania Rwanda Zimbabwe Gambia Senegal Cape Verde Swaziland Burkina Faso Niger Malawi Uganda Guinea-Bissau Kenya Madagascar Togo Botswana Côte d'Ivoire Sierra Leone Gabon Eritrea Guinea Burundi Source : Système d’information statistique de l’OMS.

Cette année là, le budget alloué au secteur de la santé a plus que doublé, atteignant 3 % du PIB et environ 7 % du budget total du Gouvernement (Tableau 8). Les dépenses de santé réelles ont augmenté mais pas autant que le budget en raison de difficultés pour exécuter le budget cette année-là. Cependant, malgré toutes ces augmentations, les ressources totales allouées et dépensées dans la santé restent très faibles. En 2006,

Etude sur le financement de la santé au Burundi

les allocations budgétaires dans le secteur de la santé effectuées à partir des ressources intérieures atteignaient environ 2 US$ par habitant, soit deux fois plus que la moyenne de la décennie précédente. Néanmoins, les dépenses réelles en 2006 n’ont atteint qu’1 US$ par habitant (Tableau 9).

Tableau 8 : Evolution du budget gouvernemental alloué à la santé (réel et nominal), 2001-2007 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Budget total de la santé en valeur nominale, en millions de Franc Burundais

4288

4753

4724

6077

6326

24613

19865

Budget total de la santé en valeur réelle (base=2001), en millions de Franc Burundais

4288

4673

4164

4943

4414

16624

12850

Budget total de la santé en % du budget total du Gouvernement

Budget total de la santé en % du PIB

Variation annuelle réelle du budget de la santé, en %

í11%

19%

í11%

277%

í23%

Variation annuelle nominale du budget de la santé, en %

11%

í1%

29%

289%

í19%

Variation annuelle réelle du budget total (BO et BEI)

26%

í7%

13%

í2%

36%

í8%

Variation annuelle réelle des budgets des secteurs sociaux

10%

13%

109%

í2%

668

578

673

589

2,176

1,649

í13%

16%

12%

269%

í24%

Budget total en millions FBU (valeur nominale)

138,942

177,405

184,172

225,443

256,788

360,975

347,917

Budget total réel (base=2001) en millions FBU

138,942

174,429

162,324

183,379

179,174

243,808

225,048

PIB en milliards FBU, valeur réelle (base=2001)

521.5

544.7

538.1

564.1

569.2

598.4

631

PIB en milliards FBU, valeur nominale

550

584.6

644.2

731.5

860.8

934.6

1,029.40

í1%

Budget de la santé/habitant en francs burundais (base=2001)

635

Variation annuelle réelle du budget de la santé/ habitant, en % Budget de la santé/habitant en US$

Pour mémoire

Variation annuelle réelle du PIB, en % Déflateur du PIB, (base = 2000)

105.5

107.3

119.7

129.7

151.2

156.2

163.1

Population en millions

6.75

7.2

7.344

7.491

7.641

7.794

Taux de change FBU/US$ (moyenne annuelle)

830

931

1083

1101

1082

1029

Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale.

Document de travail de la Banque mondiale

Tableau 9 : Evolution des dépenses publiques dans le secteur de la santé (engagements), 2001-2006 2001

2002

2003

2004

2005

2006

Dépenses publiques de santé en % des dépenses publiques totales

Dépenses publiques de santé en % du PIB

Variation annuelle réelle des dépenses publiques de santé en %

í9%

14%

í10%

85%

Variation annuelle nominale des dépenses publiques de santé en %

24%

91%

Variation annuelle réelle dépenses publiques en %

13%

í2%

22%

í8%

15%

642

570

640

562

1018

Dépenses publiques réelles de santé/habitant en francs Burundais (base=2001)

630

Dépenses publiques de santé/habitant en US$

0.8

Variation annuelle des dépenses publiques de santé /habitant, en termes réels

0.7

0.5

0.6

0.5

í11%

12%

í12%

81%

Dépenses publiques de santé MSP et Sida/habitant en francs burundais (valeurs nominales)

546

553

498

570

500

920

Dépenses publiques de santé MSP et Sida/habitant en US$

0.7

0.6

0.5

0.9

Dépenses totales du gouvernement en milliards de FBU (valeurs nominales)

138.9

160

174.5

231.2

247.1

293.6

Dépenses totales du gouvernement en milliard de FBU (valeurs réelles, base= 2001)

138.9

157.3

153.8

188

172.4

198.3

Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale.

L’augmentation des allocations au secteur de la santé ont témoigné de l’engagement du Gouvernement en faveur de deux priorités du CSLP : améliorer la qualité des services sociaux et renforcer la lutte contre le VIH/SIDA. L’allocation totale du budget de la santé a augmenté de 277 % en termes réels, alors que le budget total du Gouvernement n’a augmenté que de 36 % (voir Tableau 8). L’allocation provenant de l’IPPTE a fait augmenter le budget du Min SIDA d’environ 2511% cette année-là, et celui du MSP de 246%. Le MSP a reçu 75 % de toutes les ressources de l’IPPTE pour la santé et le Min SIDA les 25 % restants. Les ressources allouées au secteur de la santé ont également augmenté par rapport aux ressources totales allouées aux secteurs sociaux4. Pendant la crise, les ressources attribuées à la santé n’ont pas simplement diminué par rapport aux dépenses totales mais également au sein des dépenses pour les secteurs sociaux. Cette tendance a été inversée après 2006 grâce aux ressources provenant de l’IPPTE. Comme le montre le Tableau 10, la part du budget du MSP est passée de 13% en moyenne au cours des cinq dernières années à 18 % en 2006. Par ailleurs, le budget du Min SIDA est passé d’une partie insignifiante du budget des secteurs sociaux à environ 4 %.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Tableau 10 : Part des ressources allouées aux ministères sociaux dans le budget total consacré au secteur social, Burundi, 2001-2007 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

74%

82%

84%

83%

85%

75%

80%

Min Santé Publique

14%

12%

13%

11%

18%

15%

Ministère action sociale et de la promotion de la femme

Min à la réinsertion et a la réinstallation des déplacés et des rapatriés

Min jeunesse, sport et de la culture

Min artisanat, de l’Enseignement des Métiers et de l'alphabétisation

Min Education Nationale Min Sida

Min Solidarité Nationale

Allocation budgétaire à la santé en pourcentage du budget alloué aux secteurs sociaux

16%

17%

14%

12%

23%

18%

Croissance annuelle réelle de l’’allocation budgétaire à la santé

í11%

19%

í11%

490%

í26%

Croissance annuelle réelle de l’’allocation budgétaire aux secteurs sociaux

10%

13%

109%

í2%

Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale

Les agences chargées de la gestion des fonds alloués à la santé

Le MSP est le principal agent de financement qui gère les ressources gouvernementales attribuées au secteur de la santé, mais il n’est pas le seul. Comme il n’y a pas de comptes nationaux de la santé au Burundi, il n’est pas possible de réaliser une véritable estimation des ressources publiques totales affectées à ce secteur. Au regard des données disponibles, il est seulement possible d’identifier comme dépenses de santé celles qui sont gérées par le MSP, le Min SIDA et une faible part des ressources gérées par le Ministère de l’Education. Ces trois ministères gèrent la plupart des ressources pour la santé du Gouvernement. Toutefois, cela reste une sous-estimation puisque d’autres ministères tels que celui de la défense, de l’intérieur, de l’administration publique et de la solidarité nationale5 ont également des dépenses en matière de santé. Néanmoins, selon les données disponibles, le MSP gère plus de 80 % des fonds alloués à la santé, suivi par le Ministère de l’Education jusqu’en 2005 et par le Min SIDA après 2005. Le MSP gère la plus grande majorité des fonds alloués au secteur mais il est bien évident que la répartition actuelle sera inférieure une fois que les dépenses des autres ministères auront été prises en compte.

Document de travail de la Banque mondiale

Tableau 11 : Budget du secteur de la santé dans différents ministères, 2001-2007 Part du budget du Ministère de la Santé Publique dans le budget total de la santé

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

87%

83%

85%

87%

80%

16%

12%

Part du budget du Ministère en charge du VIH/SIDA dans le budget total de la santé Part du budget du Ministère de l'Education (CHUK) dans le budget total de la santé

13%

14%

13%

10%

11%

Total

100%

Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale

Les fonds attribués à la santé qui sont gérés par le Ministère de l’Education servent à financer les subventions et l’équipement du Centre Hospitalier Universitaire de Kamenge. Le budget de cet hôpital représente une partie disproportionnée du budget du gouvernement dans le secteur, et est équivalent à environ 12 % des ressources totales allouées au MSP au cours des dernières années. Le budget de fonctionnement alloué à cet hôpital représente plus de 40 % de toutes les subventions versées aux 17 hôpitaux bénéficiant du statut d’autonomie (voir tableau ci-dessous). Dans un pays où les principales causes de mortalité et de morbidité peuvent être prévenues et traitées à des niveaux de soins moins élevés et où la majorité de la population vit en zone rurale, il s’agit d’une allocation de ressources inefficace et inégale. Cette inégale allocation est aussi visible si l’on compare les tendances de l’utilisation des services de santé. Les données de l’enquête du QUIBB 2006 montrent que la majorité de la population (57%) a recours à un centre de santé publique en cas de maladie ou de blessure. En revanche, seulement 11% se sont rendus dans un hôpital public, le reste ayant consulté des prestataires privés. Les principales causes de mortalité et de morbidité dans le pays, notamment chez les enfants de moins de cinq ans, peuvent être prévenues et traitées grâce à des interventions à haut impact en santé qui peuvent être délivrées au niveau communautaire ou au niveau des structures de soins de santé primaire. En ce qui concerne la mortalité maternelle, l’accès aux soins obstétricaux de base et complets est également important. Ces soins peuvent être délivrés dans les structures de soins de santé primaire et dans les hôpitaux de première référence. Toutefois, comme le montre le tableau ci-dessus, une partie importante du budget est allouée à des niveaux de soins supérieurs. Au Burundi, la majorité des hôpitaux bénéficiant de l’autonomie managériale ne sont pas des hôpitaux de première référence mais de deuxième ou de troisième référence. Comme le montre le Tableau 12, ces hôpitaux recevaient jusqu’à 25% de l’allocation de fonctionnement à la santé avant 2006. Après cette année et grâce aux ressources PPTE, la situation a commencé à évoluer. En 2006 et 2007, l’allocation budgétaire de ces hôpitaux représentait 9 et 14% de l’allocation de fonctionnement totale du secteur.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Tableau 12 : Budget de fonctionnement alloué aux hôpitaux publics, MSP et Ministère de l’Education, Burundi 2004-2007 (millions de FBU) 2004

2005

2006

2007

BO alloué aux hôpitaux par le MSP (en millions de FBU, valeurs nominales)

822

850

1,113

1,276

BO alloué au CHUK par le MIN EDU (en millions de FBU, valeurs nominales)

497

542

775

976

BO total alloué aux hôpitaux publics (en millions de FBU, valeurs nominales)

1,319

1,392

1888

2,252

BO alloué au CHUK en % du BO total alloué aux hôpitaux publics

43%

38%

41%

43%

Budget de fonctionnement total de la santé

5,373

5,655

21,422

16,443

Budget de fonctionnement alloué aux hôpitaux en pourcentage des dépenses de fonctionnement totales en santé

25%

14%

Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale

De la même manière, les ressources versées au profit de la lutte contre le VIH/SIDA représentaient en 2006 16 % de l’ensemble des ressources intérieures allouées à la santé, soit l’équivalent de 20 % du budget du MSP. Bien que des ressources demeurent nécessaires pour combattre cette épidémie, la lutte contre le VIH/SIDA ne pourra pas progresser si le système de soins ne fonctionne pas correctement. En conséquence et compte tenu des importantes contraintes budgétaires rencontrées et du profil épidémiologique du pays (la prévalence du VIH/SIDA chez les adultes est d’environ 3,3%), il devient indispensable de discuter pour savoir s’il s’agit de la meilleure allocation possible des ressources dans le secteur santé. Structure du budget du MSP

Entre 2001 et 2005, la quasi-totalité du budget alloué au MSP a servi à couvrir des frais de fonctionnement, principalement le paiement des salaires. Au cours de cette période, plus de 90 % des ressources intérieures ont été utilisées pour couvrir des frais de fonctionnement. La majorité de ces dépenses a été employée au paiement des salaires du personnel. Les salaires ont représenté environ 40 % du budget de fonctionnement mais ce chiffre sous estime largement les dépenses totales réalisées pour le personnel. Les subventions versées aux hôpitaux et aux autres agences autonomes (Institut de la Santé Publique, Centre de transfusion sanguine) ont constitué le deuxième poste de dépenses pendant cette période ; une partie importante de ces subventions est également utilisée pour payer les salaires du personnel. Toutefois, il n’existe pas de compte au niveau central sur l’utilisation faite de ces ressources par les agences autonomes. Comme vu dans la section précédente, malgré une partie de budget très importante allouée aux salaires, le niveau des salaires reste bas. C’est pour cette raison que beaucoup de bailleurs de fonds ont payé ou apporté des compléments de salaire à quelques professionnels de santé pour améliorer leur disponibilité, notamment hors de Bujumbura.

Document de travail de la Banque mondiale

Tableau 13 : Evolution du budget ordinaire et d’investissement sur financement du Gouvernement, 2001-2007, en % 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Budget ordinaire en pourcentage du budget total

Dont salaire

Dont Biens et services

Dont Subventions

100

Budget ordinaire en pourcentage du budget total

100

Budget d’investissement en pourcentage du budget total

100

Ministère de la Santé Publique

Budget d’investissement en pourcentage du budget total Total Ministère Présidentiel pour la lutte contre le VIH/SIDA

Total

Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale

Malgré des montants relativement importants de ressources alloués aux produits pharmaceutiques, aux fournitures médicales et à l’entretien des structures de santé, le niveau de dépenses, en valeur absolue, demeure insuffisant. En effet, le niveau central est supposé couvrir les frais de fonctionnement des bureaux provinciaux de la santé (BPS) et des établissements qui leur étaient rattachés. Auparavant, les BPS recevaient une petite allocation budgétaire pour couvrir les frais liés au gaz, aux pneus, et autres. Ils ont cessé de recevoir cette allocation bien qu’ils puissent aujourd’hui la demander en nature au niveau central du MSP. Néanmoins, ces ressources sont limitées et ne parviennent pas à couvrir les besoins des BPS sans parler de ceux des structures de santé qu’ils supervisent. Pendant le conflit et du fait de l’insuffisance des ressources dans le secteur de la santé, le MSP a lancé une politique de recouvrement des coûts pour une grande partie des services et des médicaments délivrés dans les structures publiques. Les revenus collectés grâce à la participation financière des usagers ont permis aux structures de santé de payer quelques petites dépenses de fonctionnement telles que l’entretien et les salaires versés au personnel d’appui. Dans de nombreuses provinces, les BPS ont retenu un pourcentage sur les revenus perçus par les structures de santé afin de couvrir une partieie de leurs propres frais de fonctionnement. En mai 2006, le paiement pour certains services a été aboli. Cependant, le remboursement au profit des structures de santé pour la fourniture de services gratuits a été largement retardé en 2006 du fait de la lourdeur du système de remboursement. Ce retard a causé des difficultés chez les structures de santé puisque leurs revenus ont diminué et qu’elles n’ont pas été capables de payer certains frais de fonctionnement. De ce fait, les structures de santé ont cessé de payer les BPS.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Les hôpitaux autonomes doivent couvrir leur frais de fonctionnement à l’aide de leurs propres ressources qui comprennent les subventions reçues du niveau central. Le retard de remboursement a également affecté les hôpitaux dont les dettes auprès des fournisseurs tels que la CAMEBU et le REGIDESO ont augmenté. En 2006, grâce à l’initiative PPTE, les ressources allouées aux dépenses de fonctionnement (hors dépenses salariales) ont augmenté de manière considérable. Cette année-là, les biens et services ont représenté environ 60 % de la totalité des dépenses de fonctionnement. Bien qu’une partie des ressources PPTE ait été utilisée pour mettre en place des mesures d’incitation au profit du personnel de santé et pour recruter les professionnels de santé manquants, la plupart de ces ressources a servi à augmenter le paiement des frais de fonctionnement. Par exemple, le remboursement effectué auprès des structures de santé pour les services gratuits inclut le paiement du matériel médical et des consommables utilisés pour délivrer ces services. Le flux pour les médicaments répond à un schéma quelque peu différent. Une ligne budgétaire spécifique du MSP concerne les subventions pour les médicaments et l’équipement médical. En 2006, cette ligne atteignait environ 700 millions de FBU mais cela était insuffisant pour satisfaire tous les besoins. La plupart des structures ont financé l’achat des produits pharmaceutiques dont elles avaient besoins avec les revenus dégagés de la vente des médicaments. Dans certaines provinces, des fonds de renouvellement des médicaments ont permis aux structures de santé de maintenir et d’améliorer leurs stocks. Les structures de santé ont de plus bénéficié de dons importants en médicaments, dont ceux, récemment, de la part d’ECHO et du DFID en soutien à la politique de gratuité pour les femmes au moment de l’accouchement et les enfants de moins de cinq ans. Toutefois, même avant la mise en œuvre de cette mesure, les bailleurs de fonds participaient à l’approvisionnement en produits pharmaceutiques tels que des vaccins (PEV/UNICEF), des préservatifs (PF), des TRO (UNICEF), des MII (FM) et d’autres encore. Certaines années, le budget du MSP incluait une subvention au profit de la Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels du Burundi (CAMEBU). La CAMEBU est une agence autonome mais, pendant quelques années, elle n’est pas parvenue à couvrir toutes ses dépenses. Les ressources PPTE

Les fonds PPTE au profit du MSP constituent une source importante de revenus additionnels, et représentaient environ 53 % du budget total du MSP en 2006 et 48% en 2007. Ces ressources ont permis au MSP de mettre en œuvre la politique de gratuité décidée en mai 2006 pour les soins offerts aux femmes au moment de l’accouchement et aux enfants de moins de 5 ans. En 2006, le MSP a été confronté à de nombreux défis dans la gestion des ressources PPTE. Avant 2006, le budget du MSP était principalement utilisé pour la rémunération du personnel tandis que la plupart des dépenses d’investissement étaient financées et gérées directement par les bailleurs de fonds. De ce fait, le MSP n’a qu’une expérience très récente en matière de gestion des ressources. Plusieurs raisons permettent d’expliquer la faible exécution des allocations PPTE en 2006.

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Tableau 14 : Répartition des fonds PPTE du MSP, Burundi 2006-2007

Dépenses d’investissement

Dépenses totales

Dépenses de fonctionnement

Dépenses d’investissement

Dépenses totales

2007

Dépenses de fonctionnement

2006

Budget PPTE du MSP (en millions FBU)

9,844

484

10,32 9

4,925

2,775

7,700

Dépenses PPTE du MSP base engagement (en millions FBU)

3,093

3,130

1,193

2,096

3,289

30%

24%

76%

43%

38%

93%

Variation annuelle nominale du budget PPTE du MSP, en %

í50%

473%

í25%

Variation annuelle nominale des engagements PPTE du MSP, en %

í61%

5552 %

Exécution des fonds PPTE du MSP en %

31%

Exécution des dépenses du MSP (base engagements), en %

58%

18%

Part des crédits PPTE du MSP en % du total des crédits PPTE Part du budget PPTE en % du budget total du MSP

74% 58%

18%

53%

76% 38%

93%

48%

Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale. Note : les dépenses 2007 ne correspondent qu’aux engagements réalisés avant le 31 mai de cette année.

Le Ministère des Finances a décaissé ces fonds avec beaucoup de retard cette année-là et le premier décaissement n’a été réalisé qu’après juin. Il y a eu également de nombreux retards de remboursement des structures sanitaires pour les services offerts aux femmes au moment de l’accouchement et aux enfants. Enfin, des difficultés ont été rencontrées lors de la préparation de larges appels d’offre, ce qui sera développé dans le chapitre suivant. En raison du retard dans l’utilisation des ressources PPTE en 2006, l’allocation PPTE au profit du MSP a été réduite en 2007. L’allocation totale de fonds PPTE au MSP a été réduite d’environ 25 % dans le budget de 2007. Le MinFin avait promis de revoir à la hausse ces allocations au moment de la révision du budget mais le budget de 2007 n’a jamais été révisé. L’exécution des fonds PPTE a fait des progrès remarquables en 2007. Le mécanisme de remboursement des structures de santé pour les services rendus gratuitement a été largement simplifié grâce aux efforts conjoints du MSP et du MinFin. Ainsi, peu avant juillet 2007, la ligne budgétaire consacrée au rembourse ment des services était presque totalement utilisée (98 %). Ce taux d’exécution élevé est en partie dû au fait que cette ligne a servi à payer les arriérés de 2006.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

D’autres lignes budgétaires ont également été utilisées dans leur quasi-totalité mais dans de nombreux cas, cela est également dû au fait que ces lignes ont servi à payer les arriérés de 2006. Par exemple, l’allocation d’investissement a été utilisée pour payer les avances pour d’importants engagements faits en 2006. Les ressources PPTE allouées au MSP en 2006 et qui n’ont pas été utilisées, n’ont pas été réallouées au Ministère en 2007 puisque son allocation PPTE a été réduite dans son budget initial. Comme le budget n’a pas été révisé et que le MSP n’a pas reçu les ressources additionnelles prévues en accord avec le MinFin, le Ministère a eu de sérieuses difficultés pour honorer certaines de ses responsabilités. En plus de ces lignes budgétaires, le MinFin avait également accepté d’ajouter 1,5 milliard FBU dans le budget révisé pour permettre de renouveler le stock de médicaments équivalent au don en nature du DFID. Ces ressources sont une condition à satisfaire pour recevoir le don du DFID dans sa totalité. Il n’est pas certain que les ressources allouées pour le remboursement des services « gratuits » soient suffisantes pour couvrir le coût de l’intégralité du programme. Même si le MinFin avait ajouté les 1,5 milliards de FBU dans le budget révisé, rien ne garantit que cette somme ait été suffisante pour payer tous les services délivrés. De manière générale, la distribution des ressources PPTE pourrait être améliorée pour mieux suivre les priorités définies par le CSLP et le PNDS. Une partie importante du budget a été utilisée pour rembourser les structures de santé pour les services rendus « gratuitement » aux femmes et aux enfants. Ce ressources ont permis d’accroître l’utilisation des services de santé. Une partieie de ces ressources a permis de mettre en place des mesures d’incitation pour le personnel de santé et de recruter du personnel pour travailler dans des zones mal desservies. Cependant, une partieie des ressources n’a pas été utilisée conformément aux priorités définies. Par exemple, fin 2006, une bonne partie des ressources PPTE qui n’avaient pas été engagées a été utilisée pour acheter 72 véhicules au lieu de servir à payer les arriérés des structures offrant des services « gratuits ». Exécution budgétaire

A l’exception de l’année 2006, les taux d’exécution budgétaire du MSP ont été élevés. Avant que le MSP ne bénéficie des ressources PPTE, les salaires représentaient la plus large part de son budget. Les taux d’exécution des salaires étaient généralement élevés. La seule année où le Ministère a connu des problèmes conséquents pour exécuter son budget a été 2006, pour les raisons développées plus haut. Il est cependant important de relever que les données relatives au taux d’exécution (base engagements) de cette année-là varient grandement selon que l’on examine les données du MSP ou celles du Ministère des Finances. Les données du MSP montrent des taux d’exécution plus importants. Ceci s’explique en partie par le fait que les engagements faits par le MSP et signés par le MinFin en fin d’année n’ont pas été comptabilisés par le MinFin comme des engagements de 2006. Le MinFin a agit de la sorte pour éviter d’accroître les arriérés intérieurs, considérant que l’exécution de ces engagements n’aurait lieu qu’en 2007.

Document de travail de la Banque mondiale

Tableau 15 : Evolution du taux d’exécution des dépenses du MSP (engagements), en %, 2001-2006 2001

2002

2003

2004

2005

2006

Sur les dépenses de fonctionnement du MSP

100

Salaires

101

102

Biens et services

100

Subventions

100

Sur les dépenses d’investissement du MSP

102

Sur les dépenses totales du MSP

Taux d’exécution du budget d’investissement global

Taux d’exécution du budget ordinaire global

102

103

Pour rappel :

Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale

Financement extérieur du secteur de la santé Financement des bailleurs au Burundi

La décennie de conflits et de guerre civile dans les années 1990 a été marquée par un retrait massif de l’aide extérieure destinée au Burundi (voir Tableau 7 de la section précédente). De 1992 à 2000, les dons au Burundi enregistrés dans le budget sont passés de 22,2 millions de FBU à 6,5 millions de FBU en valeur réelle. A partir des années 2000, avec la stabilisation du pays, les flux d’aide ont progressivement repris. L’Aide Publique au Développement (APD) en termes réels destinée au Burundi est ainsi passée de 227 millions d’US$ en 2003, à 362 millions d’US$ en 2004 et 365 millions d’US$ en 2005 (Graphique 8)6. Au cours de la même période, le Burundi a connu une forte croissance et une augmentation des financements publics et privés. De ce fait, l’APD en pourcentage du Produit Intérieur Brut (PIB) est passée de 55,9% en 2003 à 46,8% en 2005. En 2005, le montant global de l’aide publique au développement7 perçu par habitant au Burundi était légèrement supérieur au montant perçu par la moyenne des pays d’Afrique subsaharienne. En 2005, le Burundi a reçu environ 48 US$ par habitant d’aide extérieure alors que les pays d’ASS ont reçu en moyenne 46 US$. Bien que le pays reçoive davantage d’aide extérieure par habitant que la moyenne des pays d’ASS, ce pays reçoit comparativement moins d’aide que d’autres pays en post-conflit. En 2005, la Sierra Leone a reçu 62 US$ d’aide extérieure par habitant, le Rwanda 64 US$ et le Liberia 72 US$. Comme l’aide extérieure destinée au Burundi est en transition entre l’aide d’urgence et le développement durable du système, il n’est pas certain que ce niveau relativement élevé d’aide pourra se maintenir. En effet, à l’heure actuelle, la moitié du financement extérieur perçu par le Burundi est constituée d’aide d’urgence. De nombreux bailleurs sont actifs dans les secteurs sociaux de même que dans les infrastructures, l’agriculture ou l’aide d’urgence. En 2004-2005, les principaux bailleurs du Burundi étaient l’Union Européenne, la Banque Mondiale et les Etats-Unis (Graphique 8)8.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Graphique 8 : APD destinée au Burundi (2003-2005)

Source : CAD de l’OCDE, country at a glance.

Différentes modalités d’aide coexistent au Burundi ce qui rend difficile pour le Gouvernement de suivre les flux de ressources extérieures, de planifier et de budgétiser les activités et de connaître l’utilisation réelle de ces fonds. La plupart des ressources d’aide au développement sont extrabudgétaires. Les modalités d’aide au Burundi incluent l’aide en nature, les prêts et dons publics qui prennent la forme d’appui budgétaire, d’aide décaissée directement par les bailleurs, par des agences autonomes ou par des Organisations Non Gouvernementales (ONG) nationales et internationales, des fondations et des églises. Aide extérieure au secteur de la santé au Burundi

Le Ministère de la Santé Publique et la Banque Mondiale ont travaillé conjointement pour préparer plusieurs outils de collecte de données sur l’aide extérieure au secteur de la santé. Ces instruments sont un questionnaire de collecte d’information adressé aux bailleurs sur les montants de ressources alloués au secteur (voir Annexe 2) et un questionnaire adressé aux ONG sur leurs dépenses totales dans le secteur ainsi que sur l’utilisation faites des ressources perçues (voir Annexe 3). Les informations recueillies ont été complétées par d’autres sources de données telles que les rapports annuels des

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bailleurs de fonds et des ONG. Ces informations ont ensuite été organisées dans une base de données unique. L’analyse qui suit ainsi que les principales conclusions de cette étude sont basées sur les données ainsi collectées. Au Burundi, il y a au moins 15 bailleurs (voir la liste dans l’Annexe 8) qui financent le secteur de la santé et qui décaissent généralement leurs fonds via une trentaine d’ONG (voir liste dans l’Annexe 9). En 2006, les principaux bailleurs étaient ECHO (aide d’urgence), la Banque Mondiale, l’Union Européenne, l’UNICEF et le Fonds Mondial et les principales ONG actives dans le secteur étaient Médecins Sans Frontières, Health Net International TPO, CORDAID et IMC (voir Annexe 4). De même que pour l’aide extérieure globale, l’aide au secteur de la santé est en transition et passe progressivement de l’aide d’urgence à une aide plus durable. Avec la pacification et la stabilisation du pays, les bailleurs et ONG qui s’étaient retirés du pays dans la décennie 1990 se réinstallent progressivement au Burundi tandis que les ONG d’urgence réduisent leurs activités. La part des projets de développement dans l’aide totale au secteur de la santé a augmenté depuis 2003. Les projets de développement représentaient 72% de l’aide extérieure au secteur en 2003, 76% en 2004, 87% en 2005, 81% en 2006, 87% en 2007 et devraient représenter 97% de l’aide totale en 2008 (Les bailleurs sont la principale source de financement du secteur de la santé au Burundi. Selon les données collectées pour cette étude, la contribution du reste du monde au secteur de la santé aurait atteint 8,63 US$ par habitant en 2006 (aide d’urgence incluse). L’aide au développement (hors aide d’urgence) a financé le secteur à hauteur de 7US$ par habitant.).

Graphique 9 : Evolution de l’aide allouée à l’urgence et au développement dans le secteur de la santé par habitant (2003-2008) 10 9

US $ par habitant

8 7 6 5 4 3 2 1 0 2003

2004

2005

Urgence et Développement

2006

2007

2008

Développement seulement

Source : Estimations des auteurs à partir de la base de données sur le financement extérieur de la santé au Burundi.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

L’aide extérieure destinée au secteur de la santé est difficile à appréhender car elle transite essentiellement en dehors du budget de l’Etat. En 2006, 82% de l’aide extérieure (bailleurs et ONG internationales) au secteur de la santé était hors budget9. La plupart des ressources sont acheminées via des ONG nationales ou internationales, des fondations, des églises ou sont de l’aide en nature. L’assistance technique, l’aide d’urgence et l’approvisionnement direct en médicaments de la part des bailleurs sont autant d’exemples d’appui extrabudgétaire qu’il est difficile de comptabiliser. Une partieie de l’aide extérieure au secteur est inscrite dans le budget national. Cependant, comme cela a été mentionné précédemment, le gouvernement ne suit pas ou n’enregistre pas les dépenses réalisées à partir du financement des bailleurs de fonds. Si cette aide inscrite dans le budget n’est pas dépensée, elle est reportée au budget de l’année suivante. Dans le domaine de la santé, seul le financement IDA est inscrit dans la loi de finances. Le Tableau 16 montre le décalage qui existe entre les ressources inscrites sur la ligne budgétaire consacrée au PSP II et les décaissements effectivement réalisés par la Banque Mondiale. Cette information illustre les difficultés rencontrées par le gouvernement pour prévoir les ressources qu’il peut véritablement dépenser ainsi que ses faiblesses pour absorber l’aide extérieure. Tableau 16 : Comparaison de la ligne budgétaire PSP II avec les dépenses effectuées par la Banque Mondiale (2003-2006) 2003

2004

2005

2006

Dépenses effectives de la BM pour PSP II

489 750

2 908 653

4 928 653

1 036 861

Lois de finances ligne PSP II

36 570

8 738 486

8 621 933

en US$

Source : Lois de finances 2003 à 2006 et Banque Mondiale.

De 2003 à 200510, l’aide extérieure à la santé, notamment le financement de la lutte contre le VIH/SIDA (Graphique 10) a progressivement augmenté. Cette aide, à la fois des bailleurs et des ONG, a légèrement baissé en 2006. La part des programmes de lutte contre le VIH/SIDA dans le financement total du secteur de la santé est encore plus importante lorsqu’on ne s’intéresse qu’à l’aide au développement (hors aide d’urgence apportée par ECHO, le CICR et MSF). Selon les données collectées pour cette étude, le financement du VIH/SIDA a augmenté à un rythme encore plus rapide que le reste des activités du secteur de la santé. En 2005, l’aide extérieure au secteur de la santé s’élevait à 9,05 US$ par habitant (7,85 US$ sans l’aide d’urgence) dont 3,15 US$ étaient destinés au financement du VIH/SIDA (soit 35% de l’aide extérieure à la santé et 40% de l’aide sans l’aide d’urgence). En 2006, l’aide extérieure atteignait 8,65 US$ par habitant (7 US$ sans l’aide d’urgence), dont 2,8 US$ pour le VIH/SIDA (soit 32% de l’aide extérieure au secteur et 40% de l’aide sans l’aide d’urgence). Cette tendance du financement du VIH/SIDA a changé radicalement car le pays n’a pas été sélectionné pour le septième round du Fonds Mondial et que le projet de la Banque Mondiale est clos. Ces deux bailleurs, le Fonds Mondial et la Banque Mondiale sont les principales sources de financement de la lutte contre le VIH/SIDA.

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Graphique 10 : Evolution de l’aide extérieure à la santé (bailleurs et ONG internationales), aide d’urgence incluse 70 000 000

US $

60 000 000 50 000 000 40 000 000 30 000 000 20 000 000 10 000 000 0 2003

2004

2005

2006

Aide extérieure totale à la santé Aide extérieure à la santé (hors financement du VIH/SIDA) Financement extérieur du VIH/SIDA uniquement Source : Estimations des auteurs à partir de la base de données sur le financement extérieur de la santé au Burundi.

Ils transfèrent généralement leurs financements à l’agence gouvernementale SEP/CNLS. Cette agence de financement contractualise alors avec des prestataires de services, essentiellement des ONG nationales et internationales. Ainsi, parmi les trente ONG actuellement actives dans le secteur de la santé au Burundi et pour lesquelles des données sont disponibles, dix mettent exclusivement en œuvre des activités de lutte contre le VIH/SIDA et onze mettent en œuvre des activités de lutte contre le VIH/SIDA en parallèle d’autres activités11. Projections de l’aide extérieure au secteur de la santé Les projections pour la période 2007-2008 suivent les tendances passées de l’aide extérieure au secteur de la santé. Bien que les projections disponibles à l’heure actuelle soient incomplètes, il est possible de dégager les grandes tendances de l’aide au secteur (Tableau 17). Pour l’instant, les projections disponibles pour 2007 sont légèrement supérieures au niveau de 2006, qu’il s’agisse de l’aide allouée à l’urgence ou au développement. Selon les données disponibles, le montant des engagements du reste du monde pour 2007 s’élève à 63 millions d’US$ dont 8 millions d’US$ pour l’aide d’urgence mais il ne s’élève qu’à 32,5 millions d’US$ pour 2008 (dont moins d’un million pour l’aide d’urgence). Enfin, l’aide du reste du monde allouée aux programmes de lutte contre le VIH/SIDA devrait diminuer à partir de 2007 (passant de 2,8 US$ par habitant en 2006 à 1,4 US$ par habitant en 2007 et 1,1 US$ en 2008).

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Tableau 17 : Projections de l’aide extérieure au secteur de la santé (VIH/SIDA inclus) avec et sans l’aide d’urgence

55,0

32,5

31,6

Reste du monde (US$ par habitant)

9,1

7,8

8,6

7,0

9,0

7,9

4,6

4,5

ONG nationales (million US$)

0,0

1,9

3,7

0,0

ONG nationales (US$ par habitant)

0,0

0,3

0,5

0,0

63,4

54,9

62,4

51,0

66,7

58,7

32,5

31,6

9,1

7,8

8,9

7,3

9,5

8,4

4,6

4,5

Total (US$ par habitant)

Développement uniquement

63,0

Total

49,1

Total

60,4

Total (million US$)

Développement uniquement

54,9

Total

2008 (projection)

63,4

Reste du monde (million US$)

Développement uniquement

2007 (projection)

2006 Développement uniquement

2005

Source : estimations des auteurs à partir de la base de données sur le financement extérieur de la santé au Burundi.

Allocation de l’aide extérieure au secteur de la santé

La majeure partie de l’aide extérieure des bailleurs et des ONG allouée au secteur de la santé est composée de dépenses de fonctionnement. En 2006, sur les 25 millions d’US$ alloués à la santé pour lesquels nous avons des données sur la répartition entre dépenses de fonctionnement et d’investissement, 19,5 millions ont servi à financer des dépenses de fonctionnement et seulement 5,5 millions à financer des dépenses d’investissement. Une partie importante de l’aide extérieure au secteur de la santé sert à financer les ressources humaines12. Bien que la base de données sur l’aide extérieure au secteur de la santé ne soit pas assez complète pour offrir un aperçu fidèle de l’utilisation faite de ces fonds dans le secteur, l’exemple de quelques bailleurs et ONG qui ont fourni des données relativement complètes peut être illustratif (Annexe 10). En 2006, les dépenses liées aux ressources humaines représentaient un tiers ou plus des dépenses de la Belgique, de l’Union Européenne, de MSF et du CCM et la moitié des dépenses du CICR. Les sessions d’information, éducation et communication ainsi que les médicaments constituent généralement les deuxième et troisième postes de dépenses. Le programme de lutte contre le VIH/SIDA a été le principal programme vertical financé par les partenaires au développement au Burundi. Les données disponibles montrent que la plupart des dépenses de santé sont allouées aux programmes de lutte contre le VIH/SIDA, de santé maternelle et infantile, de nutrition et de soins d’urgence pour les réfugiés. La plupart des bailleurs et des ONG se concentrent sur un ou deux domaines d’activités. En ce qui concerne la Banque Mondiale, ses financements servent soit à

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financer la lutte contre le VIH/SIDA à travers le MAP (Multisectoral HIV/AIDS Project), soit à financer d’autres activités de santé. Le DFID finance principalement des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et de santé maternelle et infantile. Le PNUD et la plupart des ONG actives dans le secteur de la santé au Burundi financent exclusivement des activités de lutte contre le VIH/SIDA. Problèmes soulevés par l’aide extérieure allouée au secteur de la santé DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE

L’aide des bailleurs et des ONG dans le secteur de la santé est distribuée de manière très inégale entre les provinces burundaises. En 2006, la distribution de l’aide dans le secteur de la santé a été très inégale, variant de 0,1 US$ par habitant dans la province recevant le moins de ressources extérieures (Mwaro) à 6,3 US$ dans la province recevant le plus de ressources extérieures (Ruyigi)13. Les inégalités régionales semblent même s’accroitre avec le temps (Graphique 11) et elles ne sont pas prêtes de disparaître rapidement puisque de nombreux bailleurs ont fait des promesses d’appui à certaines régions pour le futur proche. Graphique 11 : Répartition de l’aide extérieure allouée au secteur de la santé (20062007) 18

US $ par habitant

60 50

40 6

30 20

10 0

Incidence de la pauvreté (%)

2006 2007

KIRUNDO

RUYIGI

KAYANZA

NGOZI

RUTANA

MUYINGA

MURAMVYA

KARUZI

GITEGA

CANKUZO

BUJA-RURAL

MWARO

CIBITOKE

MAKAMBA

BUBANZA

BURURI

BUJA-MAIRIE

Source : estimations des auteurs à partir de la base de données sur l’aide extérieure au secteur de la santé au Burundi. Remarque : ce graphique a été réalisé avec des données indicatives. Il prend en compte les données fournies par les bailleurs et les ONG sur la distribution des ressources extérieures entre les différentes provinces.

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Graphique 12 : Répartition géographique de l’aide financière de certains bailleurs et ONG (2006) 7

US$ par habitant

6 5

MSF Belgique

CORDAID

CICR

USAID

OMS ECHO

0 RUYIGI

RUTANA

NGOZI

MWARO

MUYINGA

MURAMVYA

MAKAMBA

KIRUNDO

KAYANZA

KARUZI

GITEGA

CIBITOKE

CANKUZO

BURURI

BUJA-RURAL

BUJA-MAIRIE

BUBANZA

Source : estimations des auteurs à partir de la base de données sur l’aide extérieure au secteur de la santé au Burundi.

Cette distribution inégale est liée à la concentration de l’appui des bailleurs dans des zones géographiques spécifiques. Les bailleurs et les ONG sont généralement actifs dans un nombre limité de provinces. De plus, le type d’appui varie considérablement d’un bailleur à l’autre. Le Graphique 12 présente la distribution géographique de l’aide de trois bailleurs et trois ONG principaux du secteur de la santé au Burundi en 2006 (qui représentent 28% de l’aide extérieure au secteur cette année là). La moitié des provinces ne reçoit aucune aide financière ou pratiquement rien de ces six principaux bailleurs ou ONG alors que quatre provinces reçoivent deux à trois dollars par habitant. La province de Karuzi est la province qui reçoit le financement le plus important avec 6 US$ par habitant. Toutefois comme cette province reçoit la majeure partie de ses financements de bailleurs et d’ONG apportant de l’aide d’urgence, il convient de se demander si ce niveau élevé d’aide se maintiendra dans les années à venir. Les ONG, du fait de leurs ressources humaines et financières limitées, travaillent généralement dans un nombre plus restreint de provinces que les bailleurs. Ainsi, le CCM travaille dans une seule province, Action Contre la Faim dans deux provinces alors que l’Union Européenne finance des activités dans cinq provinces, ECHO dans sept et l’OMS dans toutes les provinces. FINANCEMENT VERTICAL

La répartition du financement extérieur entre grands objectifs stratégiques est également affectée par des inégalités, essentiellement du fait des fonds globaux et des projets orientés vers une seule maladie ou thématique. Le Burundi bénéficie de plusieurs initiatives globales de lutte contre la maladie telles que le Fonds Mondial contre le Paludisme, la Tuberculose et le VIH/SIDA et le GAVI (Global Alliance for

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Vaccine and Immunization). Malgré le biais que le financement de projets orientés vers une seule maladie ou thématique peut introduire, il peut également offrir les ressources additionnelles nécessaires pour améliorer les résultats de santé. Ces ressources, lorsque cela est possible, devraient servir à renforcer le système sanitaire en général puisque la lutte contre ces maladies est subordonnée à un système disposant de médicaments, de personnel, d’équipements et de structures adéquats, etc. Le développement des programmes verticaux et des initiatives globales a un effet sur la fragmentation du secteur et va à l’encontre des objectifs d’harmonisation et d’alignement. Bien que ces nouvelles sources de financement présentent une opportunité sans précédent d’augmenter les ressources allouées au secteur de la santé et de lutter contre des maladies qui affectent le pays, elles constituent également un défi en pesant sur le système du pays. Le financement vertical accentue les difficultés d’absorption dans un pays où les capacités institutionnelles et de gestion sont généralement faibles. Il accroit également les distorsions dans le financement des programmes de santé car les initiatives globales peuvent avoir pour effet de détourner une partieie importante du financement des priorités énoncées par le pays. En 2006, au Burundi, un tiers des dépenses totales de santé finançait des programmes de lutte contre le VIH/SIDA, un autre tiers servait à financer d’autres programmes verticaux et seulement un tiers finançait le renforcement du système de santé dans son ensemble. PREVISIBILITE

L’aide extérieure dans le secteur de la santé est volatile et imprévisible. Le financement des bailleurs est en général difficilement prévisible. Les données disponibles à l’heure actuelle laissent présager une baisse des financements dans les années à venir. Toutefois, ceci est en partie dû aux difficultés rencontrées par certains bailleurs pour connaître le montant exact de leur appui futur. En plus de cette imprévisibilité, les financements des bailleurs sont souvent volatiles du fait de la variation des taux de change ou de décisions politiques de l’agence donatrice. Par exemple, entre 1997 et 2000, le Franc Burundais a été déprécié d’environ 27% par rapport au dollar américain. Au cours de la même période, le dollar américain a été déprécié d’environ 7% par rapport à l’euro.14 Du fait en partie de ces changements, les financements des bailleurs, pendant ces années là, sont passés de 50% des financements totaux du secteur à moins de 10% (Gottret et al. 2006). Comme la plupart des financements des bailleurs sont hors budget et difficilement prévisibles, le Gouvernement du Burundi ne peut pas avoir une idée précise de l’utilisation faite des fonds dans le secteur ni planifier et budgétiser des activités pour les années à venir. Dans la lignée des engagements internationaux tels que celui pris par le G8 au Sommet de Gleneagles, l’aide extérieure au Burundi devrait augmenter dans les années à venir. Cependant, les prévisions disponibles à ce jour ne permettent pas de confirmer ces annonces. Au contraire, d’après les données collectées auprès des bailleurs et des ONG, l’aide au secteur de la santé devrait diminuer à partir de 2007 ce qui montre que même pour l’année en cours, ni le Gouvernement, ni les bailleurs ne disposent d’information exhaustive sur les activités planifiées. Le manque de prévisibilité et la faible maturité de l’aide extérieure allouée à la santé introduisent également des problèmes majeurs pour assurer la pérennité des

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activités qui sont financées. Comme la plupart des financements ne peuvent être planifiés qu’à très court terme et qu’ils ne durent au maximum que quatre ans, il est difficile de savoir par exemple s’il y aura suffisamment de ressources disponibles pour financer les coûts de fonctionnement induits par les investissements réalisés dans le secteur ou pour assurer la pérennisation des activités entreprises. FAIBLE EXECUTION DES FINANCEMENTS EXTERIEURS DE LA SANTE

Le Burundi doit faire face à de nombreux défis qui ralentissent l’exécution de l’aide extérieure et réduisent l’efficacité des fonds décaissés. Selon une enquête réalisée par le CAD de l’OCDE en 2006 pour suivre l’application de la Déclaration de Paris dans 34 pays en développement dont le Burundi15, le pays est encore touché par d’importantes difficultés structurelles après une décennie de conflits, notamment dans sa capacité à absorber des ressources additionnelles et à définir et mettre en œuvre des réformes économiques pro-pauvres. Bien qu’un système de coordination de l’aide extérieure incluant les structures chargées de la formulation, des questions sectorielles et du bilan soit en place, le CAD de l’OCDE déclare que « le Gouvernement ferait mieux de faire preuve de davantage de leadership dans la coordination de l’aide au développement ». Les bailleurs demeurent également préoccupés par la qualité du système de gestion des finances publiques et du système de passation de marché16. De leur côté, les Burundais se plaignent des missions de bailleurs réalisées sans aucune coordination, du manque d’harmonisation des procédures des bailleurs et du non alignement sur les priorités énoncées par le pays. Enfin, l’enquête du CAD de l’OCDE souligne la mauvaise qualité des données disponibles et l’absence d’évaluation mutuelle alors que des mécanismes sont en place pour le faire. L’exécution des financements des bailleurs semble être un problème majeur dans le secteur de la santé au Burundi. Bien qu’il n’y ait pas de donnée disponible pour comparer les engagements et les décaissements des bailleurs, des informations partielles sur les difficultés rencontrées par certains bailleurs ou ONG et rapportées dans leurs rapports d’activités montrent que les décaissements sont parfois retardés17. Certaines ONG n’ont pas reçu les ressources que les bailleurs s’étaient engagés à leur verser pour mettre en œuvre les activités prévues. Par exemple, dans son rapport annuel 2006, ABUBEF rapporte que sur les 40000 US$ engagés par un bailleur, seuls 22000 US$ ont été décaissés à temps et que sur les 50000 US$ engagés par une autre agence, seulement 11000 US$ ont été décaissés. En revanche, ABUBEF a reçu une aide financière de CARE et de FHI alors qu’elle n’était pas prévue dans le budget d’ABUBEF approuvé pour 2006. UNE MEILLEURE COORDINATION DES BAILLEURS EST DEVENUE INDISPENSABLE

Comme le système de santé du Burundi passe de l’urgence humanitaire au développement durable du système, la nécessité de mieux coordonner l’aide extérieure et de l’aligner sur les priorités définies par le Gouvernement du Burundi et sur les politiques nationales de santé se fait de plus en plus ressentir. Les autorités de santé ont récemment fait des progrès significatifs dans la coordination de l’aide extérieure au secteur. A cet effet, une structure pour la coordination des bailleurs dans le secteur, le Cadre de Concertation des Partenaires pour la Santé et le Développement (CPSD), a récemment été créée.

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Afin de mieux coordonner les flux d’aide et pour accroître l’efficacité de l’aide extérieure, le gouvernement et les partenaires travaillent à la création d’une Approche Sectorielle Elargie (SWAp) dans le secteur de la santé. Ce processus repose sur le principe que tous les partenaires apporteront leur appui à une stratégie de santé unique et globale, qu’ils se mettront d’accord sur un plan d’action commun et qu’ils travailleront ensemble pour harmoniser les procédures.18 Toutes ces activités ont pour objectif de réduire certaines inefficiences et iniquités dans la distribution de l’aide des bailleurs dans le secteur. Du 23 au 31 octobre 2007 la première mission conjointe des bailleurs du secteur de la santé s’est tenue à Bujumbura. Le succès de ce processus sera déterminant pour résoudre de nombreux problèmes rencontrés dans le secteur de la santé du fait de l’incoordination de l’aide extérieure. Dépenses privées de santé

Comme les dépenses publiques de santé ont chuté avec le début de la crise, les ménages ont été contraints d’augmenter leurs dépenses de santé pour combler cette baisse. Cependant, comme le revenu des ménages a également enregistré une baisse et que les mécanismes d’allégement et d’exemption n’ont pas fonctionné correctement, la hausse des versements directs des ménages en santé a accru les barrières financières pour l’accès aux soins, comme cela a été expliqué plus haut. La plupart des dépenses privées en santé sont constituées par les versements directs des ménages (OOP) puisque les mécanismes de prépaiement existants ne couvrent qu’une frange très réduite de la population. Il existe un programme de prépaiement pour les services de santé via la Carte d’Assurance Maladie (CAM) ; toutefois, l’insuffisance des fonds et des problèmes de conception font que ce programme a quasiment disparu. La CAM a été instaurée en 1984 pour améliorer l’accès aux soins de santé de la population issue du secteur informel. Aujourd’hui de nombreuses provinces ont officiellement aboli ces cartes et dans les provinces où elles existent encore, elles ne couvrent qu’une partie infime de la population, la couverture variant considérablement d’une province à l’autre.19 Il existe également un mécanisme d’assurance sociale qui assure la couverture des personnes employées dans l’administration publique. La Mutuelle de la Fonction Publique (MFP) est une mutuelle obligatoire pour tous les fonctionnaires de l’Etat ; elle ne permet donc de couvrir qu’un pourcentage très réduit de la population. Le gouvernement participe aux charges sociales à hauteur de 6% et les employés à hauteur de 4%. Cette assurance couvre toutes les consultations, hospitalisations et certains médicaments. L’assuré doit couvrir 20% du coût si les médicaments sont génériques et 30% du coût pour les hospitalisations et les médicaments non génériques.20 Début 2006, la charge financière qui incombait aux familles burundaises en matière de dépenses de santé était très importante. L’enquête du QUIBB 2006 a permis de collecter des informations sur les dépenses de santé dans un échantillon représentatif de 7132 ménages à l’échelle nationale. Cette enquête a estimé que les versements directs des ménages s’élevaient à 8871 FBU par habitant par an, soit environ 8,6 US$ par habitant. Les données collectées montrent également que les Burundais consacrent à la santé en moyenne 5,6% de leur consommation totale. Dans d’autres pays à faible revenu de la région, comme Madagascar ou l’Ethiopie, ce pourcentage atteint seulement 1%21. Graphique 13 montre que les dépenses de santé représentent

Etude sur le financement de la santé au Burundi

comparativement une charge financière moins importante chez le décile de population le plus riche. L’achat de médicaments constitue la première source de dépenses en santé des ménages. Graphique 14 montre qu’en moyenne les médicaments représentent 63% des dépenses totales de santé, suivis par les coûts « divers » (14,5%), qui incluent principalement les frais de transport. Etant donnée la tendance actuelle des dépenses de santé, de nombreux ménages risquent de basculer dans la pauvreté ou de s’y enfoncer davantage en cas de dépenses catastrophiques. Des estimations réalisées sur la base des données du QUIBB 2006 montrent qu’un ménage sur trois consacre à la santé entre 5 et 10% de ses dépenses totales. Plus inquiétant encore, 11% des ménages consacrent à la santé entre 10 et 25 % de leur consommation annuelle et environ 1% des ménages lui consacre plus d’un quart de sa consommation. Les ménages les plus pauvres sont généralement ceux dont les dépenses de santé représentent plus 5% de leur consommation totale annuelle. Le graphique montre que la moitié des ménages du décile le plus pauvre consacre à la santé plus de 5 % de sa consommation totale alors que seulement un quart des ménages du décile le plus riche consacre plus de 5% de ses dépenses à la santé.

Graphique 13 : Versements directs des ménages en santé dans les dépenses totales de santé par décile de revenu, 2006 7 6 5 4 3

5,4

5,1

5,5

5,6

5,9

6,2

6,0

5,9

4,6

1 0 décile 1 décile 2 décile 3 décile 4 décile 5 décile 6 décile 7 décile 8 décile 9

décile 10

Source : estimations faites sur la base des données récoltées dans l’enquête du QUIBB 2006. Les ménages sont classés du plus pauvre au plus riche. Le premier décile est le décile le plus pauvre, le dixième est le plus riche.

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Graphique 14 : Catégories de dépenses en santé, Burundi, 2006 Hospitalisation, Consultation, 4,6 7,9 Divers, 14,5

Examens, 10,1

Médicament, 62,9

Source : Estimation de l’enquête du QUIBB 2006

La situation a peu à peu changé lorsque le pays a reçu des financements additionnels à travers les remises de dette et l’aide extérieure. La mesure présidentielle de mai 2006 consistant à abolir le paiement de certains services et financée par les fonds PPTE, semble avoir entrainé une hausse du taux d’utilisation des services de santé. Comme il n’y a pas eu d’évaluation formelle des conséquences de cette mesure, il n’est pas possible de connaitre avec certitude l’effet qu’elle a eu sur les versements directs des ménages en santé. Toutefois, si le Gouvernement est en mesure de rembourser en totalité les structures sanitaires pour les services de santé rendus « gratuitement », cette mesure a dû permettre de réduire le montant des versements effectués par les usagers. Néanmoins, le paiement des usagers dans les structures de soins publiques ne représente qu’une partieie de la participation financière des ménages ; cette dernière inclut également le paiement pour le transport, les coûts d’opportunité et le paiement des prestataires privés. De plus, cette mesure ne profite qu’à une certaine frange de la population. Par exemple, les enfants de moins de cinq ans ne représentent que 17% de l’échantillon total du QUIBB et étaient à l’origine de moins de 19% des dépenses privées des ménages. Comme une grande partie de la population vit sous le seuil de pauvreté, les dépenses de santé devraient continuer à constituer une dépense importante pour les ménages et pourraient donc encore représenter une barrière importante pour l’accès aux soins. Dépenses totales de santé

Comme les dépenses de santé, de source publique ou privée sont peut-être surestimées, il apparait plus judicieux d’estimer les DTS au Burundi dans une fourchette. Par exemple, pour le moment, une partieie des données sur l’aide

Etude sur le financement de la santé au Burundi

extérieure est basée sur des projections et non sur des dépenses. Si l’on estime que le taux d’exécution de l’aide extérieure est similaire à celui du Rwanda, où, entre 2002 et 2005, le taux d’exécution des fonds des bailleurs était de 76,4%22, on peut considérer que l’aide du reste du monde a atteint au minimum 6,6 US$ par habitant. Malgré les augmentations récentes du volume des ressources intérieures et extérieures, les dépenses de santé au Burundi demeurent très faibles en termes absolus, par rapport aux pays comparables dans la région. En 2006, les dépenses publiques de santé et l’aide extérieure se situaient entre 7,6 et 9,7 US$ par habitant23. Les bailleurs et les ONG internationales ont financé la plus grande partie de ces ressources (6,6-8,7 US$ environ), soit près de 90% des dépenses publiques totales. Il s’agit d’une des plus grandes parts occupées par l’aide au développement dans la région et cette part est nettement plus élevée que la moyenne d’ASS (en 2004, l’aide à la santé par habitant s’élevait à 5,8 US$ environ24). Toutefois, comme les dépenses du Gouvernement en matière de santé sont très faibles, les dépenses publiques totales (ressources publiques et du reste du monde) dans le secteur de la santé ne sont pas élevées. Comme le montre le Graphique 15, notre estimation haute des DTS est inférieure aux dépenses totales de santé par habitant pour la moyenne des pays d’Afrique subsaharienne ; notre estimation basse est inférieure à celle du Rwanda tandis que l’estimation haute se rapproche du niveau du Rwanda.

Graphique 15 : Dépenses totales de santé par habitant dans certains pays d’ASS (2005)

M S) R E Si th C er iop ra i Bu Le e ru o Er ne n yt Bu d i ( hr ru es é nd ti m Li e i( at b es i o Ta eri ti m n n a at bas Moz z an io s a n e d m ie ha b ut es a i qu e e u de t e u s a u rs ) te R urs ) w a O nda ug an d Ke a ny M a al aw Af ri q N i ig ue er su i bs Zam a ah b a r ie ie nn e

Bu ru nd i

(e st im at io ns

l'O

US$ par habitant

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Source : OMS, base de données des CNS et estimations des auteurs pour le Burundi. Note : l’estimation pour le Burundi a été réalisée pour l’année 2006.

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Le graphique montre également une estimation de l’OMS pour la même année qui est très inférieure. Toutefois, comme il n’y a pas de CNS au Burundi, ces estimations sont probablement sous-estimées car la plupart des financements des bailleurs sont extrabudgétaires et parce qu’il n’y avait eu aucune tentative de comptabilisation de l’aide extérieure totale au secteur de la santé avant la réalisation de la présente étude. En ce qui concerne les dépenses réalisées à partir de sources de financement privé, il n’existe pas de donnée sur les versements directs des ménages après la mesure présidentielle de suppression du paiement des usagers pour les accouchements et les enfants de moins de cinq ans ; il n’est donc pas aisé de savoir comment les versements directs des ménages ont évolué. L’expérience de l’Ouganda, où les versements directs des ménages ont été supprimés pour les services de santé primaire, montre que les dépenses catastrophiques chez les pauvres n’ont pas évolué après l’élimination des versements directs des ménages mais qu’elles ont baissé de manière significative chez les non-pauvres (Xu et al. 2006). Dans le cas du Burundi, si l’on estime que le remboursement des structures sanitaires pour les services qu’elles délivrent maintenant gratuitement a permis de diminuer les versements directs des ménages, alors ces derniers devraient être inférieurs à 8,6US$ par habitant. Avant la mesure présidentielle, les soins pour les enfants de moins de cinq ans représentaient au moins 19% des dépenses des ménages, soit au minimum 1,5 US$ ; il n’est pas facile d’estimer la part des dépenses des ménages ayant financé les accouchements mais l’on peut estimer approximativement que cela se rapproche de 0,5 US$ par habitant25. Ceci peut alors nous donner une fourchette des versements directs des ménages en santé entre 6,6 et 8,6 US$ par habitant. De plus, en 2006, les ONG nationales ont contribué dans le secteur à hauteur de 0,3 US$ par habitant. En résumé, les dépenses totales de santé au Burundi sont comprises entre 14,5 et 18,5 US$. Espace budgétaire pour la santé

Pour accroître l’espace budgétaire26 en faveur des dépenses de santé, les gouvernements disposent de plusieurs options. Ils peuvent augmenter leurs recettes grâce à des mesures fiscales, faire des réallocations à partir de dépenses non prioritaires, emprunter, recevoir des dons ou bien user de leur pouvoir de seigneuriage (Heller, 2005)27. Tableau 18 : Comparaison internationale des recettes de l’Etat au début des années 2000 Recettes totales en % du PIB

Recettes fiscales en % du PIB

19,7

15,9

Pays à faible revenu

17,7

14,5

Pays à revenu moyen bas

21,4

16,3

Pays à revenu moyen haut

26,9

21,9

Pays à revenu élevé

31,9

26,5

Region Afrique subsaharienne Niveau de revenu

Source : Gottret et al. 2006. Health Financing Revisited.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Tableau 19 : Indicateurs macroéconomiques du Burundi 2000-05

2006

2007

moyenne

2008

2009

Prel.

2010

2011

Projections

Croissance réelle du PIB

1,7

5,1

3,6

4,5

Inflation (déflateur du PIB)

9,5

3,7

9,5

7,5

Recettes totales (hors dons) en % du PIB

18,1

19,2

18,5

17,4

16,9

17,8

17,7

17,6

1,5

1,6

1,1

1,4

1,,3

1,2

Recettes fiscales Recettes non fiscales

Source : Banque Mondiale, FMI, calculs des auteurs. Cadre macroéconomique utilisé pour le PEMFAR (à paraître).

Les recettes fiscales du Burundi sont relativement élevées. De ce fait, il sera très difficile de créer de l’espace budgétaire par l’augmentation des impôts ou par l’amélioration de leur gestion. Au cours des dernières années, les recettes fiscales du Burundi atteignaient environ 18% du PIB. Ces recettes fiscales sont supérieures aux recettes moyennes des pays d’ASS et des pays à faible revenu (voir Tableau 18 et Tableau 19). Le code des impôts va être révisé puisque le Burundi rejoint la Communauté d’Afrique de l’Est. Cette adhésion pourrait temporairement entraîner une perte de revenu puisque les taux d’imposition devraient baisser.28 Cependant, comme les volumes d’exportation augmentent, les recettes totales devraient augmenter à partir de 2008 (voir Tableau 19). L’amélioration de l’administration des impôts pourrait permettre d’augmenter les recettes puisque le code des impôts dispose actuellement d’une quantité démesurée d’exemptions fiscales (voir PEMFAR à paraître). L’augmentation des recettes dans le pays est étroitement liée à la croissance économique future. Bien que les projections économiques disponibles révèlent des taux de croissance relativement élevés pour les prochaines années, le revenu n’a récemment augmenté que très faiblement. Dans tous les cas, la croissance du revenu par habitant restera limitée du fait de la forte croissance de la population au Burundi (3,7% en 200629), la plus élevée d’ASS. Les réallocations à partir d’autres secteurs seront également difficiles à réaliser dans un futur proche. En conséquence du récent conflit, les dépenses militaires ont augmenté au détriment des secteurs sociaux. Grâce à la démobilisation et à la réintégration des anciens combattants et aux autres activités de pacification et de stabilisation, ces dépenses ont chuté de manière significative depuis 2000. Toutefois, les dépenses de police nationale ont rapidement augmenté du fait de l’augmentation des effectifs de police et de l’alignement de leur structure salariale sur celle des militaires (voir PEMFAR à paraitre). Des réallocations seront toutefois possibles à moyen terme avec la démobilisation en cours et la réduction des effectifs de police. Par exemple, en décembre 2006, près de 21000 soldats avaient été démobilisés ; 27000 soldats devraient être démobilisés en 2007. De même, le gouvernement a pour objectif de moyen terme de réduire les forces de police de 18000 à 15000 agents (voir PEMFAR, 2008).

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Les remises de dette et les dons constituent la meilleure option pour augmenter les ressources publiques à la santé. L’augmentation des emprunts, l’autre pendant des remises de dette, est une autre option. Cependant ces emprunts devront être remboursés et la capacité du pays à emprunter est très limitée. Le Burundi a commencé à bénéficier de l’Initiative PPTE et des remises de dette substantielles seront accordées une fois que le pays aura atteint le point d’achèvement. Au cours de la période intérimaire, de mi-2005 à fin 2006, le pays a bénéficié d’environ 26 millions US$ par an (près de 36 millions US$ en 2006) mais cette aide augmentera jusqu’à 46 millions US$ par an en moyenne entre 2007 et 2039 (FMI, Banque Mondiale, 2005). Ces ressources doivent être utilisées par des secteurs participant à la lutte contre la pauvreté comme le secteur de la santé. Il n’existe pas de montant prédéterminé alloué pour chaque secteur si bien que la part qui ira au secteur de la santé dépendra de l’engagement du gouvernement en faveur de ce secteur. Cet engagement n’est pas seulement reflété par les allocations budgétaires initiales, mais aussi par les montants totaux qui sont réellement décaissés. Comme cela a été expliqué précédemment, en 2006, le budget du secteur a augmenté de manière significative mais pas réellement les dépenses du fait du décaissement tardif de ces ressources et d’autres difficultés d’exécution budgétaire. En 2007, l’allocation budgétaire a chuté. En ce qui concerne les autres dons, les projections disponibles à ce jour ne montrent pas d’augmentation du financement extrabudgétaire. Enfin, même si davantage de ressources étaient allouées au secteur, cela ne permettrait pas nécessairement d’améliorer les résultats de santé, notamment chez les pauvres, à moins que des mesures additionnelles ne soient prises. Une allocation budgétaire plus importante seule peut ne pas entraîner de résultats tangibles en termes de résultats de santé, et ce, pour plusieurs raisons. Premièrement, les ressources ne seront peut-être pas décaissées à temps par le Ministère des Finances ou le budget ne sera peut-être pas exécuté totalement pas les ministères sectoriels, comme cela a été le cas au Burundi en 2006. Deuxièmement, même si les ressources sont décaissées et que le budget est exécuté, ces ressources peuvent ne pas profiter en priorité aux pauvres. L’expérience internationale montre que ce sont souvent les riches des zones urbaines qui bénéficient le plus des dépenses publiques de santé.30 Dans le cas du Burundi, certains faits semblent révéler qu’une partie disproportionnée des ressources allouées au secteur de la santé bénéficient aux hôpitaux, et plus particulièrement à un hôpital situé dans la capitale où le décile de population le plus riche vit. Troisièmement, même si les ressources doivent en principe bénéficier prioritairement aux pauvres, elles n’atteignent pas toujours leurs bénéficiaires. Le gouvernement du Burundi réalise actuellement une enquête de suivi des dépenses publiques (PETS) qui permettra d’identifier les ressources publiques perdues dans le secteur de la santé. Enfin, même si les ressources arrivent, il se peut qu’elles ne parviennent pas à améliorer la qualité des services délivrés s’il y a des postes non pourvus, si l’absentéisme du personnel est monnaie courante ou si les ressources sont mal gérées. Le déficit de personnel médical qualifié est un problème qui nécessite d’être traité immédiatement dans le pays, comme cela a été souligné dans les chapitres précédents. Pour améliorer la gestion des ressources au niveau des structures de soins, une supervision accrue de la part du MSP ainsi qu’une plus grande implication des communautés dans la gestion des structures

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sont nécessaires, notamment au niveau des structures de soins de santé primaire, comme cela sera développé dans le chapitre suivant.

Notes 1

Ministère de la Santé Publique et Banque Mondial. 2006. Les données sont basées sur les engagements puisque l’information sur les paiements n’est pas entièrement disponible. 3 Ministère des Finances du Burundi et FMI, World Economic Outlook data base, avril 2007. 4 Dans cette étude, le budget des secteurs sociaux recouvre celui des ministères suivants : éducation, jeunesse et sports, réinsertion et rapatriement, solidarité nationale, lutte contre le VIH/SIDA, santé publique, artisanat et travaux manuels et alphabétisation. 5 Ministère de la Défense, Direction des services de santé de l'armée ; Ministère de l’Intérieur, Direction des services de santé de la Police ; Ministère de l’Administration publique, du Travail et de la Sécurité Sociale, Mutuelle de la Fonction Publique (MFP) et Institut National de Sécurité Sociale (INSS); et Ministère de la Solidarité Nationale, Fonds Social et Culturel. 6 Source : Données du CAD de l’OCDE, Country at a glance. 7 Selon le Comité d’Aide au Développement (CAD) de l’OCDE, l’APD est constituée de « prêts ou dons accordés aux pays et territoires figurant dans la partie I de la liste des bénéficiaires de l'aide établie par le CAD (pays en développement) par le secteur public, dans le but principalement de faciliter le développement économique et d'améliorer les conditions de vie, à des conditions financières libérales (dans le cas des prêts, l'élément de libéralité doit être d'au moins 25 %) ». 8 Ibid. 9 Les ressources extrabudgétaires sont les ressources qui ne sont pas incluses dans la Loi portant fixation du budget général révisé pour l’exercice 2006. 10 Cette augmentation peut être liée à des données manquantes. Toutefois, le CAD de l’OCDE considère que l’APD au Burundi a augmenté de manière progressive au cours des dernières années. 11 Calculs des auteurs à partir de la base de données sur l’aide extérieure à la santé au Burundi. 12 Conclusions faites sur la base de l’analyse de certains bailleurs et ONG actifs dans le secteur de la santé au Burundi. 13 Calculs des auteurs à partir de la base de données sur l’aide extérieure au secteur de la santé au Burundi. . 14 Gottret et al. 2006 15 2006 Survey on monitoring the Paris Declaration, Country Chapter, Burundi, OECDDAC. 16 Le système de gestion des finances publiques du Burundi a reçu une note de 2,5 d’après le Country Policy and Institutional Assessment (CPIA) de la Banque Mondiale en 2005. Le CPIA évalue la qualité de la gestion financière et budgétaire d’un pays. Cette note est significativement inférieure à la moyenne des pays emprunteurs de l’International Development Association (3,2). 17 Selon le dernier rapport d’activité du PATSBU de l’Union Européenne (« Evaluation finale du programme d’appui transitoire au secteur de la santé burundais PATSBU » Burundi, Lettre de marché n°2006/126249, 11/23/2006), 54% du financement du PATSBU ne sont pas parvenus jusqu’à leurs bénéficiaires. A la fin du programme, la plupart des 2

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produits pharmaceutiques et des équipements n’étaient pas disponibles et les constructions et réhabilitations n’avaient pas été réalisées. Toujours selon ce rapport, 80% des fonds qui ont été décaissés ont en fait servi à payer les salaires et des primes. Les mêmes problèmes affectent le financement de la BM dans le secteur (voir Tableau 16). 18 Voir IHSD. 2001. 19 Ministère de la Santé Publique et Banque Mondial. 2006. 20 Ibid. 21 Source : Rapport Santé Nutrition et Population sur l’Ethiopie (BM, 2004) et Revue des dépenses publiques dans le secteur de la santé à Madagascar (Ministère de la Santé publique de Madagascar et BM, 2006). Les données concernant ces deux pays rapportent la part des dépenses de santé dans les dépenses totales des ménages et non dans les dépenses totales des ménages par habitant, mais les différences ne devraient pas être significatives. 22 République de Rwanda, Ministère de la Santé Publique & Commission Européenne, 2006. Revue de Dépenses Publique du Secteur Santé. Rapport écrit par Guy Scorraille, J. Nachtigal, et J. Munyenpenda. 23 Estimations des auteurs à partir de la base de données sur l’aide extérieure au secteur de la santé au Burundi. 24 WHO, World Health Statistics, 2006. 25 On estime qu’il y a eu 372027 accouchements cette année-là (données du PNSR), que seulement 25% ont été assistés d’un personnel médical qualifié et qu’il y a eu 5% de césariennes au total. Les dépenses des ménages pour un accouchement sans complication sont estimées au coût médian de deux nuits dans un centre de santé sous le régime de recouvrement des coûts (estimations de MSF) et le coût de la césarienne est estimé à 150000 FBU selon Cordaid. 26 L’Espace budgétaire est défini comme la marge de manœuvre budgétaire permettant à un gouvernement de disposer de ressources pour un but déterminé sans porter préjudice à la soutenabilité de sa position financière ni à la stabilité macroéconomique (Heller, 2005). 27 Le pouvoir de seigneuriage consiste à faire imprimer de l’argent par la Banque Centrale pour qu’elle le prête au gouvernement. 28 World Bank. 2008. PEMFAR. 29 World Development Indicators, 2006. 30 Voir World Bank. 2004. World Development Report.

CHAPITRE 4

Gestion des depenses publiques

algré les augmentations budgétaires récentes, le niveau des dépenses totales en santé demeure faible. Ce niveau ne dépend pas seulement de la capacité du Ministère de la Santé à mobiliser davantage de fonds extérieurs mais aussi de sa capacité d’absorption. Par exemple, le manque de personnel médical qualifié pourrait gêner à court terme l’absorption des ressources destinées à augmenter la couverture des services de santé. Mais ces goulots d’étranglement pourraient aussi être liés à des problèmes de gestion budgétaire au niveau de la planification et de l’exécution du budget ce qui peut également gêner l’absorption des ressources nouvelles. Ce chapitre examinera ce dernier point.

Planification budgétaire Reconnaissant la nécessité d’améliorer la gestion des ressources, le Ministère de la Santé Publique a créé l’année 2006 une Direction Générale des Ressources (DGR) chargée de gérer à la fois les ressources financières et humaines. Cette Direction est chargée de la préparation du budget consolidé du Ministère. Pour mener à bien les activités liées à la planification, le MSP dispose d’une Cellule de Planification1 qui appuie le Directeur Général de la Santé, le Directeur des Programmes de Santé et la DGR. Toute cette équipe (DG, DGR, DP, et Cellule de Planification) travaille actuellement à la rédaction d’un plan sanitaire pour la période 2007-2009. Bien que dans l’ensemble l’équipe ait les compétences requises pour cet exercice de planification, il serait souhaitable qu’elle puisse profiter d’une formation sur l’estimation des coûts des programmes de santé. Le MSP doit relever de nombreux défis lors de la préparation de son budget. La préparation du budget débute avec l’envoi, par le Ministère des Finances, d’une lettre à l’ensemble des Ministères sectoriels. Cette lettre ne fixe pas de plafond budgétaire indicatif pouvant guider les Ministères. Au MSP, tous les Bureaux Provinciaux de la Santé et tous les programmes et départements de santé sont supposés préparer leur propre projet de budget. Les capacités pour préparer des budgets à ces niveaux du Ministère sont faibles, notamment au niveau des Bureaux Provinciaux de la Santé. De ce fait, ces projets de budget ne sont souvent pas en adéquation avec les stratégies et objectifs du secteur et les allocations budgétaires ne sont pas priorisées. Une fois que ces projets de budget sont prêts, ils sont envoyés à la DGR qui prépare alors le budget consolidé du Ministère. Au niveau central du Ministère (DGR avec l’aide de la Cellule de Planification), le budget consolidé est cadré sur les politiques et objectifs du secteur et certaines priorités 49

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de dépenses sont définies. Toutefois, la préparation du budget à ce niveau rencontre également quelques difficultés :

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La préparation du budget est fragmentée. Le budget pour les ressources PPTE est préparé séparément du reste du budget. De plus, le budget ordinaire et le budget d’investissement ne sont pas consolidés au niveau du ministère sectoriel. De ce fait, les coûts de fonctionnement des projets ne sont pas toujours intégrés dans le budget programme.2. Il n’existe pas de registre consolidé des ressources des bailleurs de fonds affluant vers le secteur. Bien que chaque programme de santé sache ce qu’il reçoit comme aide extérieure, le niveau central ne dispose pas d’information complète sur le financement des bailleurs. De ce fait, le Ministère a une capacité à planifier et à préparer un budget exhaustif limitée puisque la majorité des fonds d’origine extérieure n’est pas comptabilisée dans la loi de finances. Le financement des bailleurs de fonds est très incertain. Les capacités en matière d’estimation des coûts des programmes de santé sont limitées. A la DGR, les quelques personnes qui ont les compétences pour préparer les budgets sont occupées à d’autres activités. Par exemple, les personnes qui sont en charge de la préparation du budget doivent également vérifier toutes les factures envoyées par les structures de santé pour le remboursement des services « gratuits ». Ces mêmes personnes signent et envoie également la lettre à l’Ordonnateur Trésorier du Burundi (OTB) pour les fonds attribués à chaque structure de santé (il y a près de 500 structures de santé dans tout le pays). Enfin, les difficultés rencontrées par le Ministère des Finances pour prévoir ses revenus annuels engendrent des difficultés pour le MSP pour la préparation de son budget annuel. Par exemple, comme le montre le tableau ci-dessous, les écarts entre la loi de finances initiale et la loi de finances révisée peuvent être importants. En 2006, les allocations pour le secteur ont augmenté d’environ 5% mais les allocations en matière d’investissement ont en réalité baissé.

Tableau 20 : Variation entre le budget prévu pour le MSP dans la Loi de Finances Initiale (LFI) et la Loi de Finances Révisée (LFR) 2006

Budget ordinaire en millions FBU Budget d’investissement en millions FBU Budget total en millions FBU

LFI

LFR

15 405

16 986

1 581

3 296

2 666

í630

18 702

19 653

951

Variation annuelle en valeur nominale, en% Source : Ministère des Finances et estimations de la Banque Mondiale

variation

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Recommandations

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Consolider la préparation du budget, en terme de dépenses de fonctionnement et d’investissement mais également en terme de sources de financement : PPTE, ressources ordinaires et si possible financement des bailleurs de fonds. Tenir des registres consolidés avec tous les financements des bailleurs de fonds venant en appui au secteur et institutionnaliser progressivement les Comptes Nationaux de la Santé. Le développement d’un CDMT et le SWAp faciliteront ce processus qui permettra également de réduire l’incertitude liée au soutien des bailleurs dans le secteur. Créer des capacités à différents niveaux du Ministère de la Santé Publique pour la planification budgétaire. Au niveau central, il est également nécessaire de renforcer les capacités en matière d’estimation des coûts des programmes de santé.

Exécution et suivi du budget Le Ministère connaît également les défis et opportunités suivants en matière d’exécution budgétaire :

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Le Ministère des Finances décaisse les fonds, en particulier les fonds PPTE, avec beaucoup de retard. Pour mieux planifier l’utilisation des fonds PPTE, le MSP prépare un plan d’exécution pour ces ressources. Le délai de paiement pour le remboursement des structures de santé pour les services rendus « gratuitement » a été considérablement réduit. Pour être remboursées, les structures de santé doivent présenter des factures avec les intrants utilisés pour délivrer les services de santé aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans. Au début de la mise en œuvre de cette politique, ces factures devaient transiter via un système de contrôle très lourd dans lequel les Bureaux Provinciaux de la Santé, le niveau central du Ministère et le Ministère des Finances devaient vérifier ces factures avant d’approuver leur remboursement. Il est inutile de préciser qu’il existait de très importants délais de paiement. En mars 2007, de nombreuses structures de santé n’avaient reçu qu’un paiement partiel. Cette situation s’est améliorée de manière considérable depuis que le Ministère des Finances accorde des avances au MSP qui est maintenant responsable du contrôle final. Le MSP envoie alors une notification à l’OTB pour le paiement de ces factures3. Une difficulté demeure : le coût total de cette politique n’est pas vraiment connu et on ne sait pas s’il y aura suffisamment de ressources pour le couvrir. Par exemple, en juin 2007, plus de 98% des ressources budgétisées pour cette politique avaient déjà été utilisées (en fait ces ressources ont également servi à payer les arriérés de l’année précédente). Le Ministère a des difficultés pour préparer les documents de passation de marchés. La DGR n’a pas les effectifs suffisants ou les capacités requises pour préparer tous ces documents. Les longues et pénibles procédures existantes de passations de marchés créent des complications et des délais supplémentaires.

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Le personnel du Ministère est très limité et ne permet pas de suivre des dépenses importantes (telles que les constructions, réhabilitations, etc.). De plus, aucun suivi des dépenses financées et gérées par les bailleurs n’est réalisé. Il n’est pas aisé de savoir s’il existe des fuites significatives de ressources dans le secteur de la santé. Une enquête de suivi des dépenses publiques (PETS) est actuellement en cours au niveau du Gouvernement pour évaluer l’ampleur de ce phénomène.

Recommandations

Le plan d’exécution budgétaire que le MSP prépare pour les ressources PPTE pourrait être amélioré en priorisant les dépenses et en incluant un plan d’engagements avec un chronogramme pour l’année fiscale. Ce plan d’exécution devrait inclure toutes les ressources et non uniquement le budget pour les ressources PPTE. Une estimation du coût réel de la politique de « gratuité » des soins pour les femmes et les enfants de moins de cinq ans devient urgente et indispensable. Dans le cas contraire, il sera impossible de savoir si les ressources budgétaires destinées à cette politique sont suffisantes. Il est aussi nécessaire de définir plus clairement un paquet de services selon les priorités et la disponibilité des ressources. Il est nécessaire de renforcer les capacités de la DGR pour suivre toutes les dépenses allouées au secteur de la santé et non uniquement celles financées sur ressources propres.

Problèmes de gestion des ressources dans les structures de soins4 Les structures de soins de santé primaire reçoivent des fonds des niveaux supérieurs du Ministère de la Santé ; elles collectent également leurs propres revenus grâce aux services qu’elles délivrent. Les salaires de la plupart des travailleurs de santé sont payés par le Ministère de la Fonction Publique et de la Sécurité Sociale, bien que certains contractuels soient payés par les structures de santé sur ressources propres. Les structures de santé reçoivent également certains médicaments et consommables de la part des Bureaux Provinciaux de la Santé. Enfin, depuis mai 2006, après l’instauration de la mesure présidentielle de « gratuité » des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, elles doivent être remboursées par le niveau central pour les services qu’elles ont rendu « gratuitement ». En plus de ces ressources, les structures de santé font payer les services aux patients qui ne sont pas concernés par la mesure présidentielle. La gestion des ressources au niveau des structures de soins de santé primaire varie considérablement d’une province à l’autre et échappe souvent aux mécanismes de suivi des dépenses publiques du Gouvernement. Les structures de santé ne produisent pas de manière régulière de rapports sur leur budget ou son exécution. La plupart des structures ont deux comptes en banque, l’un pour les actes médicaux, l’autre pour les médicaments. La majorité des centres de santé jouissent de flexibilité dans l’utilisation des fonds collectés sur le compte des actes médicaux. Ces ressources sont souvent utilisées pour couvrir les dépenses en cours, y compris le paiement des salaires de

Etude sur le financement de la santé au Burundi

quelques contractuels comme celui du personnel de sécurité. En revanche, la gestion et l’utilisation des ressources provenant du compte des médicaments sont plus restrictives et échappent souvent au centre de santé. Par exemple, à Ngozi, seul le BPS peut retirer de l’argent de ces comptes. La participation communautaire dans la gestion des structures de soins est très limitée. Dans l’étude de cas menée dans trois provinces (Gitega, Rutana et Ngozi), dans une province seulement, à Rutana, la communauté participe pleinement à la gestion des ressources (voir Annexe 11). Cette province a reçu l’appui de l’UE pour gérer les ressources au niveau de la structure de soins. Dans cette province, le revenu des structures de soins est géré par un Comité de Gestion (COGE) qui appartient au Comité de Santé (COSA) dans lequel la communauté est largement représentée. Dans chaque centre de santé, un administrateur est choisi par la communauté ; il rend des comptes au COSA et donc à la communauté. Le salaire de l’administrateur est financé par le centre de santé. Une partieie des revenus collectés au niveau de la structure de santé est envoyée aux Bureaux Provinciaux de la Santé ou à des structures communales. Dans certaines provinces, la plupart des centres de santé ont envoyé une partieie de leurs revenus aux BPS pour couvrir une partie de leurs dépenses courantes. Par exemple, dans la province de Gitega, les centres de santé primaire doivent envoyer 10% de leurs revenus au BPS ; à Ngozi, ils doivent envoyer au BPS 20% de leurs revenus issus de la vente des médicaments. Cette année, comme de nombreuses structures n’ont pas été remboursées à temps pour les services délivrés « gratuitement », elles ont cessé d’envoyer une partie de leurs revenus aux BPS. Cette pratique réduit les bénéfices dégagés par les structures de soins puisqu’elle limite le montant de ressources qu’elles peuvent réinvestir pour améliorer la qualité des services. Recommandations

Il est nécessaire d’accroître la participation communautaire dans la gestion des services de santé. La revitalisation des Comités de Santé (COSA) et des Comités de Gestion (COGE) permettrait de mieux gérer les ressources au niveau de la structure de soins et d’assurer un certain degré de transparence.

Notes 1

Voir Banque Modial et UNICEFF. Guide Technique sur le MBB (à paraître). Rapport du FMI 07/46, janvier 2007. 3 Ces notifications à l’OTB sont signées par le Directeur Général Des Ressources et le Directeur du Budget du MSP et par le Directeur Général du Budget et de la Comptabilité Publique du Ministère des Finances. 4 Cette section se fonde sur une étude de cas dans trois provinces (Rutana, Ngozi et Gitega) réalisée en préliminaire à l’étude sur le financement de la santé au Burundi (voir Annexe 11). 2

CHAPITRE 5

Simulation de coûts et d’impacts sur la mesure présidentielle d’élimination de la participation financière des usagers pour les soins déstinés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement

’objectif de ce chapitre est d’évaluer les implications de la mesure présidentielle de mai 2006 relative à l’abolition de la participation financière des usagers pour les services de santé destinés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. Comme ce chapitre le montre, l’offre de services de santé au Burundi reste limitée. En conséquence, la mesure d’élimination de la participation financière des usagers ne sera pas à elle-même suffisante pour augmenter de manière significative la couverture des interventions ciblées. Le renforcement de l’offre de services ainsi que la création et la stimulation de leur demande sera nécessaire dans un tel contexte. Ce chapitre étudiera avec précision les implications financières, matérielles et de ressources humaines de la prestation et de l’utilisation des interventions comprises dans la mesure présidentielle.

Méthodologie Les estimations de coûts et d’impacts présentées dans ce chapitre ont été effectuées à l’aide de l’outil MBB (Marginal Budgeting for Bottlenecks). Le MBB est un outil de planification conçu par l’UNICEF et la Banque Mondiale qui permet d’estimer les coûts et les impacts des interventions de santé1. Il lie spécifiquement les intrants aux résultats dans le secteur de la santé, aidant ainsi à rationaliser les choix budgétaires afin d’optimiser les effets. Les données nécessaires aux simulations ont été collectées ou validées auprès des responsables des programmes ou directions concernées du 54

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Ministère de la Santé Publique, dont la Direction de la Santé de la Reproduction, la Direction de la Lutte contre les Maladies Transmissibles et Carentielles, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lèpre, le Programme Elargi de Vaccination, la PCIME, l’Institut National de Santé Publique, la Direction de l’Eau et de l’Assainissement, etc. Les coûts estimés représentent les coûts totaux nécessaires à la fois pour le renforcement de l’offre de soins et pour créer et stimuler la demande. Ils couvrent les coûts d’investissement et de fonctionnement (anciens et nouveaux) nécessaires à l’amélioration du niveau de performance du système de santé. La méthodologie utilisée commence par identifier les obstacles majeurs à la prestation et à l’utilisation des services à haut impact en santé. Les déficits de ressources humaines, de médicaments et de consommables essentiels, les problèmes d’accès aux services de santé ainsi que les comportements au niveau des ménages sont analysés. Une fois ces éléments analysés, les intrants nécessaires pour réduire ou éliminer ces goulots d’étranglement et mettre en œuvre des activités correctrices sont estimés. Ainsi les coûts estimés reflètent les coûts nécessaires pour obtenir une couverture effective des interventions couvertes par la mesure de « gratuité » des soins. En résumé, les coûts unitaires utilisés peuvent être répartis dans les catégories suivantes : (i) Ressources humaines (salaires et incitations) ; (ii) frais de transport ; (iii) matériels ; (iv) médicaments et consommables ; (v) infrastructures et équipements ; (vi) stimulation de la demande ; (vii) primes de performance ; (viii) communication pour le changement des comportements ; (ix) subventions ; et (x) suivi et évaluation. Le concept de couverture effective utilisé dans ce chapitre fait référence à la proportion de la population cible qui reçoit ou utilise effectivement une intervention donnée, conformément aux normes et standards de qualité scientifiquement reconnus. Par exemple, dans le cadre de la lutte contre le paludisme, la couverture effective pour l’utilisation des moustiquaires imprégnées chez les enfants de moins de cinq ans fait référence à la proportion des enfants de moins de cinq qui disposent d’une moustiquaire imprégnée et qui dorment effectivement sous cette moustiquaire imprégnée chaque nuit. La méthodologie utilisée pour estimer l’impact du passage à l’échelle du paquet de soins « gratuits » calcule les effets attendus apportés par l’augmentation de la couverture effective des interventions de santé incluses dans ce paquet en termes de réduction de la mortalité des enfants de moins de cinq ans et des femmes enceintes ou en termes de morbidité spécifique à certaines maladies. Les chiffres d’efficacité des interventions utilisées dans le modèle d’impact du MBB proviennent essentiellement des revues internationales, à savoir les séries du Lancet de 2003 et de 2005 consacrées respectivement à la survie de l’enfant et à la survie des nouveau-nés, la base des revues systématiques du Cochrane et la série du British Medical Journal de 2005 consacrée à la santé maternelle et néonatale.

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Résultats Quelles sont les interventions comprises dans la mesure présidentielle d’élimination de la participation financière des usagers ?

Le Président a proclamé en mai 2006 l’abolition de la participation financière des usagers pour les accouchements et pour les soins de santé destinés aux enfants de moins de cinq ans. Afin d’estimer les implications financières de cette mesure et les impacts potentiels de l’augmentation de couverture des services de santé qui pourraient en résulter, il est important de définir précisément le contenu du paquet de services « gratuits ». Si les soins obstétricaux concernés par la mesure de gratuité sont relativement faciles à identifier, il n’en est pas de même des soins curatifs destinés aux enfants de moins de cinq ans. Dans ce dernier cas, les interventions ne sont pas clairement définies et pourraient comprendre un ensemble de services visant les affections transmissibles, non-transmissibles et les carences nutritionnelles. Le paquet de services « gratuits » utilisé pour cet exercice d’estimation des coûts n’est pas exhaustif. Cependant, les interventions utilisées sont déjà réalisées au niveau des formations sanitaires du pays. De plus, ces interventions sont efficaces pour lutter contre les principales causes de mortalité et de morbidité des enfants de moins de cinq ans dans le pays. Le Graphique 16 présente les principales causes de mortalité des enfants de moins de cinq ans au Burundi. Ces données sont également utilisées pour estimer les impacts potentiels des interventions de santé considérées dans le cadre de cette simulation.

Graphique 16 : Causes de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans, Burundi, 2000 Accidents, 1.8% Rougeole, 3.0%

Autres, 14.6%

Paludisme, 8.4% Infection sévère, 7.5% Tétanos néonatal, 2.3% Pneumonie, 22.8%

Malnutrition 57%

Causes néonatales, 21.7%

Prématurité, 4.7%

Asphyxie, 5.6% Maladies diarrhéeiques, 0.7% Anomalies congénital, 1.2% Autres, 1.6% Maladies diarrhéeiques, 18.2%

VIH/SIDA, 8.0%

Source : OMS, Child Health and Epidemiology Reference Group (CHERG)

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Tableau 21 : Interventions de santé concernées par la gratuité et utilisées pour les estimations de coûts

Tétanos

Anémie

Paludisme

Avortement compliqué

Obstruction du travail

Infection puerpérale X

Eclampsie

Hémorragies X

Causes néonatales

VIH/SIDA

Paludisme

Pneumonie

Rougeole

Tétanos

Infection sévère

Maladies diarrhéiques

Prématurité

Accouchement assisté par professionnel SOUB (Soins obstétricaux d'urgence de base) SOUC (Soins Obstétricaux d'Urgence Complets) a Réanimation des nouveau-nés souffrant d'asphyxie à la naissance Prise en charge des infections néonatales Antibiotiques pour la pneumonie des enfants de moins de 5 ans ARV pour enfant atteint du SIDA Traitement antibiotique pour la diarrhée sanglante et dysenterie Traitement de la rougeole par la vitamine A Combinaison thérapeutique à base d'artémisinine pédiatrique Soins universels néonataux (réanimation de l'asphyxie, prise en charge de l'infection sévère, prise en charge des tout petits poids de naissance)

Causes de mortalité maternelle

Asphyxie

Interventions

Anomalies congénital

Causes de mortalité infanto-juvénile

X X X X X X X

Source : adapté du Guide Technique sur le MBB (à paraître). a. Les soins obstétricaux d’urgence de base (SOUB) font référence aux six fonctions fondamentales suivantes : (i) administration d'antibiotiques par voie parentérale (ii) administration parentale d'ocytociques (iii) administration parentale de sédatifs/anticonvulsivants, (iv) extraction manuelle du placenta, (v) révision utérine et (vi) accouchement par voie basse assisté. Quand aux SOUC, ils réfèrent, en plus des six fonctions fondamentales des SOUB, à la transfusion sanguine et la césarienne (UNFPA, 2003).

Le paquet d’interventions de santé maternelle et infantile sur lequel s’appuient les analyses effectuées est présenté dans le Tableau 21. Ce tableau montre également les conditions que chaque intervention vise à améliorer. Certaines interventions, telles que les accouchements assistés par du personnel de santé qualifié, permettent d’améliorer à la fois la condition des enfants et des femmes. Deux cas de figure ont été envisagés pour les simulations : un scénario d’augmentation de la couverture effective de ces interventions jusqu’à 60% de la population cible et un autre d’augmentation jusqu’à 80%2. Les données de base sur la couverture de ces interventions sont rares de sorte qu’il n’est pas aisé d’estimer l’augmentation de couverture nécessaire pour atteindre les cibles définies. Cependant, l’enquête MICS de 2005 apporte certaines informations comme la proportion des accouchements qui se déroule dans les formations sanitaires (28,5%) et la proportion

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des enfants de moins de cinq ans souffrant d’une pneumonie et pour lesquels des soins ont été recherchés auprès de prestataires de santé qualifiés (37,8%). Ces deux indicateurs dont les valeurs sont très inférieures à 60% et 80% ont été utilisés au cours de l’exercice comme indicateurs indirects de la demande de soins des femmes au moment de l’accouchement et des enfants de moins de cinq ans. Ces valeurs ont été utilisées pour estimer la couverture de base des autres interventions du paquet. La question des ressources humaines <h3>

La faible disponibilité de ressources humaines de qualité constitue l’un des défis majeurs du pays pour garantir la disponibilité effective des interventions visées par la mesure présidentielle. Les normes définies par le MSP3 à différents niveaux de la pyramide sanitaire ont été mises en relation avec les effectifs actuels des différentes catégories de professionnels de la santé afin d’estimer les déficits. Ces déficits estimés, mis en rapport avec les sources potentielles de formation/recrutement des professionnels de santé, ont permis de définir divers scénarios de politique pour combler ces déficits et pour assurer une prestation de services optimale. L’analyse ci-dessous n’inclut que les centres de santé, les hôpitaux de district et les hôpitaux régionaux. Cette analyse utilise, sans les remettre en question, les normes sanitaires nationales définies par le MSP. Cependant, compte tenu de la situation actuelle des ressources humaines, une discussion au niveau national sur la faisabilité de ces normes et sur leur possible révision serait nécessaire. Il serait également nécessaire de discuter d’un calendrier réaliste d’achèvement de ces normes. Les données du Tableau 22 soulignent le déficit de personnel infirmier et de paramédicaux (techniciens de laboratoire, de radiologie et autres). Actuellement, les besoins en infirmiers qualifiés (A1 et A2) ne sont satisfaits qu’à 24%, ce qui implique un besoin de 3079 personnels supplémentaires pour combler entièrement ce déficit. Les besoins en infirmiers non qualifiés quant à eux ne sont satisfaits qu’à 30%. La situation parait relativement meilleure pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes dont les besoins, tels que définis par les normes du MSP, sont satisfaits à hauteur de 71% et de 54% respectivement si l’on ne considère que les niveaux de la pyramide sanitaire mentionnés précédemment. Tableau 22 : Déficits en personnels de santé par rapport aux normes du MSP

Catégorie professionnelle Infirmiers A1 et A2 Infirmiers A3 Paramédicaux Médecins Généralistes Médecins Spécialistes

Nombre actuel

Disponibilité actuelle (pour 1 million d’habitants)

Objectif (pour 1 million d’habitants)

Niveau de satisfaction des besoins

946 a 1557 b 208 b 112

126 208 21 15

537 703 260 21

24% 30% 8% 71%

54%

Sources : a Directeur des Ressources Humaines, présentation faite sur la gestion et la problématique des ressources humaines au Burundi en octobre 2007 lors d’une mission conjointe des bailleurs. b Plan National de Développement Sanitaire.

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Il faut cependant souligner que 52% des médecins officiant dans le secteur public sont affectés à des postes administratifs à Bujumbura5 et ne délivrent pas directement de services aux usagers. Ainsi, nos chiffres sur les taux de réalisation de la norme pour les médecins sont sous-estimés. Quant au personnel paramédical, le taux de réalisation de la norme fixée par le Gouvernement atteint à peine 8%. En l’absence d’information détaillée sur les capacités de production des établissements nationaux de formation des professionnels de la santé et des taux de déperdition annuelle (retraite, décès, fuite des cerveaux) il est difficile d’anticiper le nombre d’années nécessaires pour combler ce déficit si l’on ne s’appuie que sur la formation à l’intérieur du pays. Pour les besoins de la simulation, nous avons estimé qu’il faudrait couvrir les besoins en ressources humaines à hauteur d’au moins 60% en 2010, dernière année du Programme National de Développement Sanitaire (PNDS) pour espérer obtenir des couvertures effectives de 60% pour les interventions visées par le paquet de soins « gratuits » ou de 80% dans le cas du scénario avec 80% de couverture effective. A l’horizon 2010, pour une population estimée à 8,9 million d’habitants, les besoins supplémentaires en infirmiers qualifiés sont estimés à 1669 et 2541 respectivement, pour les scénarios de 60% et de 80% de couverture. Pour les infirmiers non qualifiés, les besoins supplémentaires pour les deux scénarios sont de 1870 et 3013. Pour le personnel paramédical, un taux de réalisation de 60% des normes du MSP se traduirait par un apport de 1109 personnels supplémentaires. Pour satisfaire 80% de la norme, il faudrait 1531 paramédicaux supplémentaires. Comme mentionné précédemment, la situation est moins alarmante pour les médecins. En effet, le taux de réalisation des normes pour les généralistes est estimé à 71% ; de ce fait, aucun personnel supplémentaire n’est nécessaire, à l’exception du personnel partant qu’il faudra remplacer pour maintenir le niveau actuel. Dans le second scénario, le besoin en médecins généralistes est estimé à 27. Les chiffres pour les médecins spécialistes sont respectivement de 20 et 59. Ces chiffres relatifs aux médecins devront être majorés d’environ 42 personnels supplémentaires pour combler le déficit créé par l’affectation de médecins à des postes administratifs à Bujumbura. Tableau 23 : Besoins en personnel supplémentaire en 2010 selon les hypothèses de réalisation des normes du MSP

Catégorie professionnelle

Nombre actuel

Besoin en personnel supplémentaire en 2010 à 60% de taux de réalisation

Besoin en personnel supplémentaire en 2010 à 80% de taux de réalisation

946

1669

2541

1557

1870

3013

Paramédicaux

208

1109

1531

Médecins Généralistes

112

Médecins Spécialistes

Infirmiers A1 et A2 Infirmiers A3

Sources : a Directeur des Ressources Humaines, présentation faite sur la gestion et la problématique des ressources humaines pour la santé au Burundi en octobre 2007 lors d’une mission conjointe des bailleurs dans le secteur de la santé. b Plan National de Développement Sanitaire.

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En résumé, il serait nécessaire de tripler d’ici à 2010 le nombre d’infirmiers qualifiés disponibles pour satisfaire 60% de la norme du MSP et de quadrupler ce nombre pour atteindre un taux de réalisation de 80% de la norme. De même, il faudrait doubler ou tripler le nombre d’infirmiers non qualifiés. En ce qui concerne le personnel paramédical, il faudrait multiplier le nombre actuel par huit ou par dix pour satisfaire 60% et 80% de la norme respectivement. Pour les médecins, il serait nécessaire d’augmenter le nombre actuel des généralistes d’environ 25% d’ici à 2010 pour satisfaire la norme à hauteur de 80% et le nombre de spécialistes d’environ 20% et 60% respectivement pour atteindre des taux de réalisation de la norme de 60% et 80%. Le Burundi peut-il disposer de ce personnel d’ici à 2010 ?

Plusieurs solutions sont envisageables pour améliorer la disponibilité du personnel de santé et assurer la prestation des services inclus dans la mesure présidentielle, en particulier les accouchements assistés et les soins obstétricaux d’urgence de base. Le Gouvernement envisage de reformer les infirmiers non qualifiés (catégorie A3) pour qu’ils deviennent des infirmiers de catégorie A2. Les modalités de ce recyclage ne sont pas encore bien définies. L’analyse qui suit ne porte aucun jugement sur cette mesure. Toutefois, étant donnée la situation actuelle concernant les ressources humaines, une discussion au niveau national sur la faisabilité de cette mesure pourrait s’avérer nécessaire. La mesure ci-dessus devrait permettre la reformation et la conversion de plus de 1500 infirmiers A3 en infirmiers A2 ce qui augmenterait significativement le vivier d’infirmiers qualifiés et permettrait pratiquement de satisfaire près de 60% de la norme du MSP en 2010. Cette mesure impliquerait une disparition progressive des infirmiers A3 mais le vide laissé par cette catégorie devra également être comblé pour atteindre les normes nationales. Le pays dispose de plusieurs établissements de formation d’infirmiers non qualifiés dont le cursus devrait être réaménagé pour former des infirmiers qualifiés A2. Selon la Direction des Ressources Humaines, le Burundi compte une douzaine d’écoles paramédicales (5 publiques et 7 privées dont les universités de Ngozi et de Mwaro). Ces établissements produisent environ 600 infirmiers non qualifiés chaque année6. Cependant, la disponibilité du personnel enseignant et les besoins en investissement pourraient constituer un obstacle majeur à un réaménagement rapide et effectif des programmes. Néanmoins, sans préjuger des capacités d’absorption du personnel formé et de la dynamique du marché de l’emploi, le pays disposerait de capacités de production suffisantes en infirmiers qualifiés pour satisfaire la norme établie. Si l’échéance de 2010 peut paraître ambitieuse, l’année 2015 semble une échéance plus raisonnable si les investissements nécessaires sont entrepris suffisamment tôt et si les modalités de réaménagement des programmes sont clairement définies et suivies. La situation parait beaucoup plus complexe pour les techniciens de laboratoire et d’assainissement. En effet, selon la Note Sectorielle de la Santé7, le pays forme environ 40 techniciens de laboratoire et d’assainissement chaque année. Toute chose égale par ailleurs, il faudrait environ 27 ans au Burundi pour atteindre 60% de la norme du MSP et 38 ans pour en atteindre 80%. Le pays ne peut pas compter sur ses capacités de production interne pour combler ce déficit d’ici à 2010. Afin de rendre fonctionnelles les formations sanitaires, le pays devra trouver les moyens de résoudre ce problème.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Une alternative consisterait à recycler une catégorie de personnel existant afin de réduire rapidement le déficit. Selon le PNDS 2006-2010, la faculté de médecine de Bujumbura forme environ 20 médecins généralistes chaque année et offre quelques cycles de spécialisation en collaboration avec quelques universités françaises8. Si on estime qu’il faudrait quatre années supplémentaires pour une spécialisation en gynécologie-obstétrique, en pédiatrie, en chirurgie générale ou en médecine interne et que la moitié des promotions sortantes suit ces formations de spécialisation, il faudrait cinq ans pour former 20 spécialistes et couvrir 60% des besoins définis par les normes du MSP. Hormis la production de nouveaux médecins, la fuite des cerveaux demeure un problème majeur à résoudre pour rendre fonctionnels les hôpitaux de district et régionaux et pour leur permettre d’assurer efficacement les soins. Dans le cas des médecins, le déficit pourrait être rapidement résorbé si de bonnes incitations sont mises en place pour recruter et retenir le personnel dans les zones mal desservies, pour inverser la tendance à l’émigration et pour faciliter le retour du personnel expatrié. Les implications financières de l’augmentation des salaires du personnel médical seront discutées plus en détail ci-après. Le pays a également bénéficié de programmes des bailleurs de fonds qui ont amené des médecins étrangers à travailler dans le pays. Par exemple, l’hôpital régional de Gitega dispose de plusieurs médecins spécialistes chinois financés essentiellement par la Chine. Ces diverses démarches pourraient permettre au Burundi de disposer en 2010 du nombre de médecins nécessaire pour atteindre au moins 60% de la norme. Les estimations présentées ci-dessus s’appuient uniquement sur les normes érigées par le Ministère de la Santé Publique et ne font pas état de leur pertinence par rapport au contexte actuel du pays. Ces normes sont indispensables à la planification et peuvent guider la politique nationale de santé. Cependant, l’élaboration de ces normes devrait tenir compte de l’évaluation des besoins réels du pays en termes de ressources humaines (profil du personnel et niveau de services), de la charge de travail du personnel et de la capacité du pays à créer les conditions nécessaires pour s’assurer que le personnel est recruté et retenu dans les formations sanitaires. Coûts et impacts des différentes hypothèses de couverture Tableau 24 : Impact attendu de chaque scénario et coût par habitant Réduction de la mortalité néonatale

Réduction de la mortalité Infanto-Juvénile

Réduction de la mortalité maternelle

Cout par habitant et par an

Scénario I (60%)

32%

30%

61%

10,8 US$

Scénario II (80%)

43%

40%

82%

13,0 US$

Augmenter à 60% la couverture effective des interventions du paquet de santé maternelle et infantile défini précédemment permettrait de réduire potentiellement la mortalité maternelle d’environ 61%, la mortalité néonatale de 32% et la mortalité infanto-juvénile de 30%. Le coût total serait de 10,8 US$ par habitant et par an à l’horizon 2010, dont 0,7 US$ par habitant et par an pour les services d’administration et

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d’appui technique. L’atteinte de 80% de couverture effective impliquerait une réduction potentielle de la mortalité maternelle de 82%, de la mortalité néonatale de 43% et de la mortalité infanto-juvénile de 40%. Le coût total par habitant et par an serait de 13 US$ en 2010, dont 0,9 US$ pour les services d’administration et d’appui technique. Ces coûts estimés représentent le niveau de dépenses que le système devra atteindre à l’horizon 2010 pour espérer arriver aux niveaux de couverture définis. Ils représentent les charges récurrentes et les investissements nécessaires annualisés sur la période de planification 2007-2010. En termes absolus, ces chiffres signifient que pour mettre le système à niveau et couvrir 60% de la population ciblée avec les interventions du paquet de services « gratuits », le Gouvernement du Burundi devra débourser environ 234 millions US$ sur les cinq prochaines années. Ceci sans tenir compte des ressources financières nécessaires pour maintenir, voire augmenter la couverture d’un ensemble d’interventions à visée préventive telles que la vaccination des enfants, l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide par les enfants et les femmes enceintes, les soins prénataux, etc. Pour un objectif de couverture effective à 80%, les besoins de financement se chiffrent à environ 279 millions US$ au cours de la période 2007-2010. Les estimations effectuées dans les chapitres précédents montrent que les dépenses totales de santé au Burundi se situent entre 14,5 et 18,5 US$ par habitant. Les dépenses publiques de santé (Gouvernement et aide extérieure) sont estimées entre 7,6 et 9,7 US$ par habitant. Ces chiffres suggèrent qu’il faudrait allouer la totalité des dépenses de l’Etat et de l’aide extérieure aux activités liées au paquet clinique « gratuit » pour atteindre environ 60% de la population cible et obtenir une réduction potentielle de la mortalité infanto-juvénile de 30% et une baisse de la mortalité maternelle de 61% entre 2007 et 2010. Le coût de l’atteinte d’une couverture de 80% pour le paquet clinique « gratuit » est largement supérieur aux ressources publiques disponibles. Le Gouvernement aura donc besoin d’importantes ressources additionnelles pour augmenter le taux de couverture de ce paquet de services. L’échelonnement des investissements requis sur une plus longue période, qui irait au delà de 2010 ou de 2015, sera nécessaire compte tenu de la contrainte de ressources actuelle. Les montants totaux nécessaires pour réhabiliter le système et pour couvrir une proportion plus importante de la population cible sont seulement des indications sur les coûts d’investissement et les charges de fonctionnement nécessaires. La définition de la période de mise en œuvre devrait tenir compte de la situation macroéconomique du pays et de sa capacité à mobiliser des financements additionnels pour le secteur. Le Tableau 25 présente les coûts estimés de la prestation du paquet de services « gratuits » désagrégés par catégories de dépenses. Les infrastructures et les équipements représentent le poste de dépenses le plus important dans les deux scénarios, avec environ 54% des dépenses (125 millions US$) dans le scénario qui projette 60% de couverture effective et environ 50% des dépenses (138 millions US$) dans le scénario projetant 80% de couverture effective. Ce profil de dépenses, dominé par les infrastructures et les équipements, s’explique, comme mentionné précédemment, par le besoin de mise à niveau du système de santé afin de rendre les services disponibles pour tous leurs bénéficiaires sur tout le territoire.

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Tableau 25 : Répartition des besoins de financement par catégorie de dépense (en milliers US$) Catégorie Antipaludéens Autres médicaments et consommables Transport Infrastructures et équipements Ressources humaines (salaires, motivations, allocations, etc.) Promotion et création de la demande Formation de base Suivi, évaluation et appui technique et institutionnel Total

Scenario I (60%)

Scenario II (80%)

7 403

10 961

23 936

34 612

5 659

7 589

125 244

138 264

29 013

30 094

8 592

10 525

33 663

46 689

233 553

278 786

Les informations parcellaires obtenues lors d’une enquête auprès des formations sanitaires réalisées en 2006 (carte sanitaire) suggèrent que moins de 40% des centres de santé disposent de l’équipement nécessaire pour assurer une prestation efficace et de qualité des SONUB9. Les données sur les hôpitaux n’étaient pas disponibles mais des faits anecdotiques sur l’état des infrastructures hospitalières suggèrent qu’il existe un besoin considérable de réhabilitation pour certains hôpitaux. Ces coûts ne représentent pas seulement les dépenses d’investissement pour l’amélioration des infrastructures et des équipements mais aussi les charges de fonctionnement et d’entretien liées au fonctionnement de ces établissements. Nous partons du principe que la revitalisation des établissements sanitaires existants suffirait à satisfaire la demande générée par la mesure présidentielle. Ces coûts ne comportent donc pas de dépenses de construction de nouvelles infrastructures sanitaires. Les activités de suivi et évaluation ainsi que l’appui technique du niveau provincial vers les districts et les formations sanitaires ou du district vers les formations sanitaires constituent le deuxième poste de dépenses le plus important. Cette catégorie représente 14% et 17% du coût total de la mise en œuvre du paquet de soins « gratuits » à 60% et à 80% de couverture respectivement. Le coût de ces activités est estimé à environ 34 millions US$ dans le scenario de 60% de couverture et à environ 47 millions US$ dans le scénario de 80% de couverture. Le poids relativement important de ce poste de dépenses peut s’expliquer par les besoins de formation et de remise à niveau du personnel de santé notamment en SONUB et SONUC mais aussi dans le cadre de la Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME) clinique qui reste encore à un stade expérimental. Le renforcement du système d’information sanitaire EPISTAT fait partie intégrante de cette catégorie. Les médicaments et consommables, y compris les antipaludéens et les antirétroviraux pour les enfants, représentent également un coût important dans le cadre de la mise en œuvre de la mesure de « gratuité » des soins. Le maintien du système de renouvellement du stock de médicaments essentiels dans les formations sanitaires constitue un volet important du renforcement du système. Le coût de la formation initiale des prestataires de soins semble relativement marginal par rapport au coût total du paquet de services « gratuits ».

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Graphique 17 : Poids relatif de chaque catégorie de dépenses pour chaque scénario de couverture effective

Scénario I (60%) Suivi & Evaluation et appui technique 14.41%

Anti-paludéens 3.17%

Autres médicaments et consommables 10.25%

Formation de base 3.68%

Transport 2.42%

Stimulation de la demande 0.02%

Salaires, motivations, allocations, etc. 12.42% Equipements et matériels de santé 53.63%

Scénario II (80%) Suivi & Evaluation et appui technique 16.75%

Anti-paludéens 3.93%

Formation de base 3.78%

Autres médicaments et consommables 12.42%

Transport 2.72%

Stimulation de la demande 0.02% Salaires, motivations, allocations, etc. 10.79% Equipements et matériels de santé 49.60%

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Ce coût est estimé à un peu plus de 8,5 millions US$ si l’on souhaite satisfaire 60% des normes relatives au personnel infirmier et à un peu plus de 10,5 millions US$ pour satisfaire les normes à hauteur de 80%. Cependant, ces coûts ne prennent pas en compte le coût des investissements nécessaires pour renforcer les capacités de production des instituts de formation. Enfin, les salaires, les incitations et divers bénéfices accordés au personnel de santé représentent le quatrième poste de dépenses, avec un peu plus de 12% des coûts totaux dans le scénario à 60% et un peu moins de 11% dans le scénario à 80%. Les charges salariales sont relativement faibles par rapport à d’autres postes de dépenses tels que les infrastructures et les équipements. Les niveaux des salaires et des primes diverses utilisés pour la simulation sont sensiblement différents de ce que gagnent en moyenne les différentes catégories de professionnels de santé. Les salaires de base utilisés pour cette estimation des coûts ont été fournis par le Directeur des Ressources Humaines du Ministère de la Santé Publique. A ces salaires de base ont été rajoutées les nouvelles indemnités qui doivent devenir effectives en janvier 2008. Comme l’indique le Tableau 26, l’augmentation des différentes primes et allocations apportera des suppléments substantiels qui constituent, dans la majorité des cas, près du double du salaire de base10. Ces chiffres ne tiennent compte ni des indemnités familiales qui sont d’environ 1,4 US$ par enfant par mois (plafonnées à 3 enfants) et de 1,8 US$ par mois par conjoint ni des indemnités de déplacement d’environ 8,0 US$ par fonctionnaire par mois. Tableau 26 : Salaires de base et diverses primes et indemnités utilisés pour les estimations de coûts

Salaire de a base (mensuel en US$)

Prime de logement (mensuel en US$)

Prime de risque : 30% du salaire de base (mensuel en US$)

Infirmier A1

Infirmier A2

Infirmier A3

Médecin généraliste

110

Médecin spécialiste

121

Indemnité forfaitaire (mensuel en US$)

Total (mensuel en US$)

Source : Direction des Ressources Humaines du MSP. a. Inclut la majoration de 15% appliquée depuis juillet 2006.

Le coût de la rémunération du personnel pour la prestation du paquet de services « gratuits » est estimé à 29 millions US$ dans le scénario à 60% et à 30 millions US$ dans le scénario à 80%. Les montants de salaire utilisés pour ces estimations de coûts sont déjà bien supérieurs aux salaires perçus actuellement par le personnel de santé au Burundi. Cependant, ils paraissent relativement insuffisants pour accompagner efficacement l’effort de redéploiement et de rétention du personnel de santé. Par exemple, les niveaux de rémunération au Rwanda sont de deux à quatre fois supérieurs à ceux du Burundi selon la catégorie professionnelle considérée (voir Tableau 27). Pour accroître les incitations au personnel qualifié pour aller travailler

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dans les zones mal desservies, le Gouvernement a déjà alloué des primes d’environ 450 US$ aux médecins en poste dans 14 hôpitaux de district hors de Bujumbura qui étaient fermés. Cette prime a une durée de un an et elle est financée par les fonds PPTE. Afin de mettre en évidence les implications financières de l’augmentation des salaires du personnel de santé, nous avons effectué diverses simulations en doublant, triplant ou quadruplant les salaires. Les montants en jeu sont relativement marginaux au regard du coût total du paquet mais la mise en œuvre d’une telle mesure peut être politiquement difficile. Les fonctionnaires du Ministère de la Santé relèvent de la fonction publique. De ce fait, il est difficile d’augmenter les salaires d’une catégorie de fonctionnaires sans entraîner de revendications dans les autres secteurs tels que celui de l’éducation ou de l’armée où le nombre de fonctionnaires est beaucoup plus élevé et où une augmentation des salaires aurait un impact significatif sur la masse salariale totale. Pour venir à bout de cette difficulté, une solution pourrait consister à recruter du personnel contractuel et à signer avec eux des contrats de performance. Une autre solution serait de signer des contrats de performance avec les fonctionnaires. Les salaires de base de ce personnel relèveraient de la fonction publique et suivraient les mêmes barèmes que les autres fonctionnaires de l’Etat. La portion des salaires relative aux primes de performance serait quant à elle administrée par le Ministère de la Santé. Tableau 27 : Salaires de certaines catégories de professionnels de la santé au Burundi et au Rwanda Catégorie professionnelle

Burundi

Rwanda

Ratio Rwanda / Burundi

Infirmiers A1

296

3,0

Infirmiers A2

176

2,8

Médecins Généralistes

110

491

4,5

Médecins Spécialistes

121

707

5,8

Comme l’indiquent les simulations du Tableau 28, la multiplication des salaires des médecins par un facteur de 2, 3 ou 4 afin d’accompagner la politique de rétention du personnel et son redéploiement sur le territoire engendrerait une augmentation marginale du coût total du passage à l’échelle du paquet « gratuit » de soins de santé maternelle et infantile. Ainsi, doubler les salaires des médecins généralistes et spécialistes, tels qu’ils sont estimés dans le Tableau 26, ne demanderait un financement additionnel que d’environ 0,06 US$ par habitant soit un peu moins de 2 millions US$ sur la période 2007-2010 dans le scénario à 60% et de 0,07 US$ par habitant soit un peu plus de 2 millions US$ dans le scénario à 80%. En considérant le scénario le plus optimiste, qui vise un taux de réalisation des normes du personnel du MSP de 80% et une couverture effective des interventions d’environ 80%, tripler les salaires des médecins nécessitera des ressources financières additionnelles estimées à 0,11 US$ par habitant soit 3,5 millions US$ sur la période 2007-2010. Tripler les salaires des médecins généralistes et quadrupler celui des médecins spécialistes a été estimé à environ 0,13 US$ par habitant soit un peu plus de 4,1 millions US$ dans le scénario le plus optimiste.

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Tableau 28 : Implications financières de l’augmentation des salaires des médecins Scenario 60%

Scenario 80%

US$ par habitant

(milliers US$)

US$ par habitant

(milliers US$)

Ressources humaines (salaires, motivations, allocations, etc.)

0,89

29 013

0,93

30 094

Ressources additionnelles nécessaires pour doubler les salaires des médecins

0,06

1 973

0,07

2 078

Ressources additionnelles nécessaires pour tripler les salaires des médecins

0,10

3 350

0,11

3 503

Ressources additionnelles nécessaires pour tripler les salaires des généralistes et quadrupler celui des spécialistes

0,12

4 008

0,13

4 166

En ce qui concerne le personnel infirmier, les montants en jeu sont plus importants même si les salaires sont inférieurs à ceux des médecins. Le nombre de personnels concernés par une telle mesure (plus de 2500) est très important par à rapport à celui des médecins (à peine plus de 200) de telle sorte que les besoins financiers deviennent très rapidement considérables. Afin de mieux apprécier les implications financières d’une augmentation des salaires des infirmiers, les analyses ont été menées dans le cadre d’une estimation des coûts prenant en compte les services préventifs « gratuits » avant la mesure présidentielle tels que la vaccination, la distribution des moustiquaires imprégnées d’insecticide, et autres. Dans le cas des infirmiers, les simulations devaient aller au-delà du paquet de services « gratuits » au niveau curatif dans la mesure où cette catégorie de personnel est utilisée à plusieurs niveaux et à travers plusieurs modes de prestations de services. L’analyse détaillée de la prestation de ces autres services en plus du paquet de services curatifs « gratuits » est effectuée plus tard. Comme le montre le Tableau 29, sous le scénario le moins optimiste (couverture effective à 60% et taux de réalisation des normes de personnels de 60%), doubler le salaire des infirmiers qualifiés et non qualifiés nécessitera, en plus des dépenses nécessaires pour couvrir les salaires présentés au Tableau 26, environ 0,69 US$ par habitant soit un peu plus de 22 millions US$ sur la période 2007-2010. Pour tripler les salaires des infirmiers sous ce même scénario, le Gouvernement devra débourser près de 1,24 US$ supplémentaire par habitant soit environ 40 millions US$ entre 2007 et 2010. Sous le scénario le plus optimiste, ces chiffres sont d’environ de 0,74 US$ par habitant soit 24 millions US$ et de 1,32 US$ par habitant soit 43 millions US$ respectivement pour doubler et tripler les salaires des infirmiers. Pour des raisons méthodologiques, les simulations pour les médecins et pour les infirmiers ont été effectuées séparément. Cependant, il ne serait pas souhaitable de procéder à une augmentation de la rémunération d’une catégorie de personnel et non de l’autre dans la mesure où les infirmiers réalisent la majorité des services disponibles et étant donnée leur rareté.

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Tableau 29 : Implications financières de la multiplication des salaires des infirmiers (milliers US$) Scenario 60% US$ par habitant

(milliers US$)

Scenario 80% US$ par habitant

(milliers US$)

Ressources humaines (salaires, a motivations, allocations, etc.)

1,06

34 507

1,11

35 851

Ressources additionnelles nécessaires pour doubler les salaires des infirmiers

0,69

22 442

0,74

24 198

Ressources additionnelles nécessaires pour tripler les salaires des infirmiers

1,24

40 393

1,32

42 951

a. Représente le poste de dépenses ressources humaines (salaires, motivations, allocations, etc.) dans une estimation de coûts incluant le paquet gratuit de services de santé maternelle et infantile et d’autres interventions préventives déjà prestées gratuitement avant la mesure de gratuité.

Interventions de santé à base communautaire et orientées vers la population et santé de l’enfant

La composante majeure du paquet de soins « gratuits » concerne la santé des enfants de moins de cinq ans. Comme indiqué précédemment, la prestation des interventions de santé infantile incluses dans le Tableau 21 avec 60% de couverture effective réduirait la mortalité infanto-juvénile d’environ 30% pour un coût d’environ 10,8 US$ par habitant et par an entre 2007 et 2010. Une couverture effective de 80% pour les mêmes interventions réduirait la mortalité infanto-juvénile de 40% pour un coût de 13 US$ par habitant par an sur la même période. Il serait important de savoir si les mêmes résultats ou de meilleurs résultats pourraient être obtenus avec un paquet de services différents compte tenu des coûts élevés estimés du paquet « gratuit ». En effet, les connaissances cumulées à travers l’expérience de plusieurs pays à faible ou moyen revenu suggèrent que certaines interventions délivrées au niveau communautaire, des ménages ou de la population permettraient de réduire substantiellement la mortalité des enfants avec des technologies relativement peu onéreuses. Les séries du Lancet consacrées à la survie de l’enfant et à la survie du nouveau-né renseignent sur un ensemble d’interventions de santé efficaces qui peuvent être réalisées à faible coût dans un contexte de développement. La plupart de ces interventions peuvent être réalisées grâce à la stratégie avancée, à des soins cliniques ou via des interventions à base communautaire comme pour la vaccination, les MII, l’allaitement exclusif et d’autres. Pour le moment, le Burundi ne dispose pas encore d’une stratégie de développement de la santé communautaire mais le Gouvernement est conscient du potentiel de cette approche et a l’intention d’en faire un pilier essentiel du système de santé. Les agents de santé communautaire (ASC) ne sont généralement utilisés que dans le cadre de l’extension au niveau communautaire de certaines activités à base clinique telles que la lutte contre la tuberculose ou le VIH/SIDA. Ces activités ne sont pas coordonnées et créent d’importantes distorsions dans le système de soins. Comme il n’existe pas de système formel de rémunération de ces ASC, les programmes les plus lucratifs bénéficient de leurs services au détriment de programmes moins financés.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

A l’heure actuelle, certaines interventions orientées vers les populations délivrées en stratégie avancée ou en services cliniques ont un taux de couverture relativement élevé au Burundi. Néanmoins, comme cela a été exposé dans un chapitre précédent, leur qualité n’est pas toujours assurée. Par exemple, les résultats de l’enquête MICS de 2005 suggèrent que près de 67,9% des enfants sont vaccinés contre la rougeole et que 96% des naissances bénéficient d’au moins une consultation prénatale par un personnel qualifié. Cependant, ces services qui étaient gratuits avant mai 2006 ont été sousfinancés de sorte que les couvertures effectives pour certaines de ces interventions sont très faibles. Par exemple, les données de la même enquête ont révélé que seulement 45% des enfants en âge de l’être sont complètement vaccinés. De même, le taux de prévalence contraceptive reste faible ; seulement 7,5% des femmes mariées de 15 à 49 ans utilisent une méthode contraceptive moderne. A l’instar du paquet de services « gratuits », les coûts estimés pour le paquet des services à base communautaire et en stratégie avancée prennent en compte le coût des investissements nécessaires pour développer un programme de santé communautaire et les charges de fonctionnement nécessaires pour atteindre les niveaux de couverture de 60% ou de 80%. La formation des ASC est prise en compte dans la simulation. Une approche intégrée a été considérée pour cette formation où différents domaines de responsabilités sont enseignés. Par exemple, des sessions de formation sur la prise en charge des maladies de l’enfant sont intégrées. Il en est de même des sessions de formation sur les activités de communication pour le changement des comportements tels que les conseils en matière de nutrition ou d’utilisation des moustiquaires imprégnées. Les coûts liés à la motivation et à la supervision des ASC sont également pris en compte. Le Tableau 30 présente les interventions à base communautaire orientées vers la population utilisées pour les simulations. Ce paquet n’est pas exhaustif et peut être révisé et ajusté en fonction du contexte du Burundi et des orientations de politique nationale. Par exemple, autoriser ou non les ASC à donner du cotrimoxazole aux enfants dans le cadre de la prise en charge communautaire de la pneumonie et de la dysenterie, deux causes majeures de mortalité des enfants au Burundi, est une décision à prendre au niveau du Gouvernement dans le cadre du développement de la santé communautaire. Comme l’indique le Graphique 18, une couverture de 60% pour chaque intervention du paquet communautaire et de stratégie avancée réduirait potentiellement la mortalité infanto-juvénile d’environ 31%, pour un coût de 4,9 US$ par habitant par an sur la période 2007 à 2010 (dont 0,7 US$ pour les frais de gestion et d’appui technique). Cependant, ce paquet aurait un impact insignifiant sur le ratio de mortalité maternelle, à savoir une réduction d’un peu plus de 6%. En ce qui concerne le scenario de 80% de couverture, le paquet de santé communautaire réduirait la mortalité infanto-juvénile d’environ 40%, pour un coût de 6,3 US$ par habitant par an (dont 0,9 US$ pour les frais de gestion et d’appui technique). La mortalité maternelle ne baisserait que d’environ 8% dans ce scenario. En réalité, les interventions à fort potentiel d’impact sur la survie de la mère telles que les SONUB et les SONUC ne sont pas incluses dans ce paquet et ne peuvent être délivrées à ce niveau car elles requièrent la présence de personnel de santé qualifiés comme les infirmiers, les obstétriciens, etc.

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Tableau 30 : Paquet de soins à base communautaire et en stratégie avancée ou sessions cliniques périodiques Soins à base communautaire Utilisation des moustiquaires imprégnées longue durée chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes Lavage des mains par les gardiens des enfants Accouchement propre et soins du cordon Allaitement maternel précoce et exclusif jusqu’à 6 mois Allaitement maternel prolongé jusqu'a 24 mois Alimentation complémentaire à partir de 6 mois Thérapie de réhydratation par voie orale (nouvelle formule) en cas de diarrhée Prise en charge du paludisme avec les combinaisons thérapeutiques à base d’Artémisinine Prise en charge des infections respiratoires aigues et de la dysenterie avec des antibiotiques Stratégie avancée Planning familial Consultation prénatales Vaccination des femmes enceintes contre le tétanos Prévention et traitement de l'anémie ferriprive pendant la grossesse Traitement présomptif intermittent du paludisme chez la femme enceinte Prévention de la transmission du VIH/SIDA de la mère à l’enfant Prophylaxie au cotrimoxazole pour enfants de mères séropositives Programme élargi de vaccination (rougeole, BCG, pentavalent, polio) Supplémentation des enfants en vitamine A

Graphique 18 : Impact et coût des services à base communautaire et familiale

$7 $6.3

40 35

$6 $4.9

30 25

10 $1

5 0

Scenario 60%

Scenario 80%

Mortalité néonatale

Mortalité des enfants de moins de 5 ans

Mortalité maternelle

Coût par habitant /an

Impact de la réduction de la mortalité (%)

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On peut déduire de la comparaison des résultats du paquet de soins « gratuits » avec ceux du paquet de soins à base communautaire les éléments suivants :

En ce qui concerne la santé des enfants de moins de cinq ans, le paquet communautaire et en stratégie avancée ou session cliniques périodiques apparait beaucoup plus coût-efficace que le paquet de services « gratuits ». En effet, les deux scénarios de simulation (couverture effective à 60% puis à 80%) pour les deux paquets de services (communautaire/population et session clinique) permettent d’espérer le même impact sur la survie de l’enfant. Comme mentionné précédemment, avec le scénario de couverture effective le plus optimiste, les deux paquets de soins apporteront environ 40% de réduction de la mortalité infanto-juvénile. Les coûts de mise en œuvre de ces deux paquets sont en revanche très différents. Le coût de mise en œuvre du paquet de soins « gratuits » est estimé à environ 13 US$ pour une couverture effective de 80% alors que le paquet communautaire couterait environ 6,3 US$ pour le même niveau de couverture. Ces résultats suggèrent que le développement d’un programme de santé communautaire couplé avec l’amélioration des services de stratégie avancée est la meilleure alternative pour réduire substantiellement la mortalité infanto-juvénile à un coût raisonnable. L’impact du paquet communautaire et de stratégie avancée ou session cliniques périodiques sur la mortalité maternelle est insignifiant même si le coût de ce paquet reste très inférieur à celui du paquet clinique « gratuit ». Comme mentionné précédemment et comme cela est repris dans le Tableau 31, le paquet clinique « gratuit », grâce aux SONUB et SONUC, permettrait de réduire potentiellement la mortalité maternelle d’environ 61% dans le scénario de couverture effective de la population à 60% et d’environ 82% dans le scénario de couverture effective à 80%.

Tableau 31 : Comparaison du paquet clinique "gratuit" et du paquet de soins à base communautaire et en stratégie avancée Mortalité InfantoJuvénile

Mortalité Maternelle

Cout par habitant/an

Paquet clinique gratuit 60%

30%

61%

10,8 US$

Paquet Communautaire et en stratégie avancée 60%

31%

1,2%

4,9 US$

Paquet clinique gratuit 80%

40%

82%

13,0 US$

Paquet communautaire et en stratégie avancée 80%

40%

1,5%

6,3 US$

Les résultats ci-dessus suggèrent que le Burundi pourrait entreprendre, pour un coût relativement faible, la mise en place d’un programme de santé communautaire qui permettrait de progresser rapidement sur le front de la survie des enfants. Cette approche assurerait la prise en charge des principales causes de mortalité des enfants au niveau communautaire. Cependant, le besoin de réduction de la mortalité maternelle impose de ne pas perdre de vue le renforcement du système de prestation

Document de travail de la Banque mondiale

de soins qui pourrait se faire graduellement en s’intéressant dans un premier temps à la revitalisation des centres de santé et des hôpitaux de districts pour leur permettre de réaliser des césariennes et pour faire face à la demande suscitée par les activés à base communautaire.

Conclusion et implications politiques Afin d’atteindre une couverture effective de 60% pour les interventions du paquet clinique « gratuit », le pays devra allouer environ 10 US$ par tête par an pendant quatre ans. De ceci pourrait résulter une réduction de la mortalité infanto-juvénile de 30% et de la mortalité maternelle de 60%. Cependant, ceci représente environ 70% des dépenses totales de santé dans le pays en 2006 et environ 1,3 fois les dépenses publiques de santé (y compris l’aide extérieure). Dans un scénario plus optimiste de couverture effective à 80% en 2010, le Gouvernement devra débourser environ 13 US$ par tête par an pour atteindre une réduction de la mortalité infanto-juvénile d’environ 40% et une réduction de la mortalité maternelle de 80%. Compte tenu des contraintes de ressources actuelles du Burundi, il s’avère indispensable de réviser la période de mise en œuvre des investissements nécessaires pour revitaliser le système de santé afin d’atteindre ces objectifs. Un plus grand intervalle de temps allant au-delà de l’année 2010 et probablement de 2015 sera nécessaire. Cette décision devra tenir compte des contraintes budgétaires de l’Etat et de la capacité du pays à former, recruter et retenir les professionnels de santé. De plus, la capacité à mobiliser des ressources additionnelles (à la fois internes et externes) et à les utiliser sera également déterminante pour assurer la mise en œuvre effective de la mesure d’abolition de la participation financière pour les soins délivrés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. Les importants besoins de ressources estimés pour augmenter la couverture effective du paquet de services « gratuits » s’appuient en partie sur les normes de personnel définies par le Ministère de la Santé Publique. Ces estimations de coût n’ont pas questionné la pertinence de ces normes mais compte tenu de la rareté du personnel, elles nécessitent probablement d’être révisées. Cette révision devrait être basée sur une évaluation réaliste des besoins du système en termes de ressources humaines (profil des personnels et niveau d’intervention), de la charge de travail du personnel et de la capacité du pays à créer les conditions requises pour assurer que le personnel est recruté et maintenu dans les formations sanitaires. Les infrastructures et les équipements représentent 50% du coût total de l’augmentation de la couverture du paquet de services « gratuits ». En revanche, la rémunération du personnel représente environ 12% du coût total. Les simulations suggèrent que l’augmentation de la rémunération du personnel de santé peut, dans certains cas, ne représenter qu’une partie très restreinte du coût total du paquet. Toutefois, dans la mesure où l’augmentation des salaires pourrait créer des revendications salariales dans d’autres secteurs, cette mesure apparaît politiquement difficile à mettre en œuvre. Le paquet « gratuit » est essentiellement un paquet de services cliniques. Cependant, les gains les plus importants en termes de survie de l’enfant peuvent être réalisés à travers des interventions à base communautaire (par exemple pour l’utilisation des MII) et des interventions réalisées en stratégie avancée (par exemple

Etude sur le financement de la santé au Burundi

pour la vaccination des enfants). Ces interventions pourraient potentiellement avoir le même impact que le paquet clinique mais à un coût bien moindre. Néanmoins, ce paquet n’a qu’un impact marginal sur la survie maternelle.

Notes 1

Voir Annexe 12 pour les détails. L’hypothèse de couverture universelle (au moins 95% de couverture) des interventions présentées a été étudiée mais les résultats de la simulation n’étaient pas de nature à changer les conclusions de l’analyse des coûts. 3 MSP, OMS (2007) Les normes sanitaires pour la mise en œuvre du PNDS 2006-2010 au Burundi. 4 Normes sanitaires pour la mise en œuvre du PNDS 2006-2010 au Burundi. La version finale de juin 2007 définit les normes sanitaires en termes de nombre de personnel par catégorie de formation sanitaire. Le document fournit également la population cible de chaque catégorie de formation sanitaire. Ces informations permettent de traduire ces normes en termes de nombre de personnels par million d’habitant. 5 Directeur des Ressources Humaines, présentation faite sur la gestion et la problématique des ressources humaines pour la santé au Burundi en octobre 2007 lors d’une mission conjointe des bailleurs dans le secteur de la santé. 6 Note Sectorielle de la Santé, 2006. 7 Ibid. 8 Des universités privées ont également formé des médecins et les premiers diplômés devraient être bientôt disponibles. Cependant, leurs diplômes n’ont pas été certifiés. De ce fait, l’analyse n’a été basée que sur les diplômés de Bujumbura. 9 Un ensemble de matériels indispensables à la conduite des SONUB a été identifié et les centres de santé disposant de la moitié de cet ensemble ont été jugés satisfaisants. Les équipements dont la disponibilité a été analysée incluent la poire d’aspiration, le kit d’épisiotomie, le kit d’accouchement, le stéthoscope obstétrical etc. Environ 37,5% des centres de santé analysés disposaient de la moitié de cet ensemble de matériel. 10 Le niveau des indemnités et des primes avant janvier 2008 était nettement inférieur. 2

Annexes Annexe 1 : Plan National de Développement Sanitaire 2006-2010: Objectifs et Indicateurs Objectif Général Réduire la mortalité maternelle et néonatale

Réduire le taux de morbimortalité infantojuvénile

Objectifs spécifiques

Strategies

Indicateurs

Réduire de 30% le taux de mortalité d’ici 2010

Meilleure disponibilité des services obstétricaux de qualité : renforcement des ressources humaines, fourniture en équipement médical indispensable Meilleure accessibilité aux services de soins obstétricaux : subvention pour les césariennes et accouchements à risques, extension du système de référence contre-référence

Réduire le taux de morbidité lié à la grossesse et l’accouchement

Meilleure qualité des CPN et des CPoN Meilleure performance des activités de planification familiale Prévention antipaludique pour les femmes enceintes Moins de grossesses chez les adolescents

Ratio de Mortalité Maternelle Taux de Mortalité néonatale le % d’hôpitaux avec capacité chirurgicale 24h sur 24 % de césariennes réalisées / césariennes attendues % d’accouchements assistés par du personnel qualifié % des 1ière CPN avec détection de facteurs de risque Rapport entre # 1ière CPN et # de femmes enceintes référées Taux de prévalence contraceptive Proportion de femmes enceintes dormant sous MII Taux de grossesses chez les adolescentes

Atteindre ou maintenir le taux de couverture vaccinale

Meilleure logistique du PEV Meilleure qualité de services du PEV Meilleure compétence du personnel Meilleure performance du PEV là où la couverture est basse

% de CdS sans aucune rupture de stock en vaccins % d’enfants complètement vaccinés avant l’âge de 1 an % de CdS avec ³2 inf. qui ont reçu une formation PEV en 2006 % de Sect. Sanit. avec

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Objectif Général

Objectifs spécifiques Assurer la PCIME dans toutes les structures de santé d'ici 2010

Strategies Former les prestataires de soins et les communautés Approvisionnement en kits PCIME Renforcer la connaissance des communautés en PCIME Subventionner les soins curatifs délivrés aux enfants de moins de 5 ans.

Indicateurs couvert. < 80 % en BCG, DTC3, VAR % de CdS qui applique l’approche PCIME Taux de prévalence de malnutrition aigue globale Taux d’insuffisance pondérale chez les enfants de < 5 ans

Réduire de 25% la prévalence de la malnutrition Réduire la prévalence des maladies transmissibles et non transmissibles

Renforcer les performances du système national de santé

Réduire de 25% le taux d'incidence du paludisme d'ici 2010

Plus de prévention antipaludique Meilleure prise en charge des malades paludiques

Inverser la tendance épidémiologique du VIH/SIDA d'ici 2010

Meilleure performance des activités préventives antiVIH Meilleure prise en charge des PVVIH Meilleure surveillance épidémiologique du VIH/SIDA/IST

Augmenter le taux de détection et de guérison de la TB pulmonaire

Meilleure performance de dépistage de TBpulmonaire BK+ Amélioration du taux de guérison des malades TB

Augmenter la disponibilité et la qualité du personnel d'ici 2010

Mise en œuvre d’une politique de développement de ressources humaines Mise en œuvre des mécanismes de stabilisation du personnel Meilleure gestion des ressources humaines

% de femmes enceintes et enf. <5 ans qui utilisent un MII Taux de mortalité due au paludisme dans les CdS/Hôp. % de CdS avec PTME intégrée dans la CPN % de provinces avec au moins un CDV par 65 000 habitants % de CdS avec 2 inf. qui ont reçu une formation IST en 2006 % de femmes enceintes VIH+ sous ARV pour PTME % de patients malades du SIDA sous ARV Taux d’incidence des IST (par approche syndromique) Taux de dépistage de la TB pulmonaire BK+ Taux de guérison des malades diagnostiqués avec TB % de CdS/Hôp remplissant les normes en personnel de santé % de pers. de santé (Fonct. Pub.) avec avantages supplémentaires % de Sect.Sanit. avec un plan effectif de formation continue

Objectif Général

Document de travail de la Banque mondiale

Objectifs spécifiques

Strategies

Augmenter la couverture en infrastructures d'ici 2010

Mise en œuvre d’un plan de développement des infrastructures sanitaires Meilleure couverture en équipements dans les formations sanitaires Meilleure gestion des infrastructures et des équipements

Augmenter l'accessibilité aux Médicaments Essentiels et consommables dans les unités

Meilleure législation et réglementation du secteur pharmaceutique Promotion de l’industrie pharmaceutique locale Meilleure accessibilité aux ME de qualité Promotion de l’usage rationnel des ME

Augmenter les ressources financières et améliorer leur gestion

Augmentation graduelle (en % du PNB) du budget national de santé Plus de fonds additionnels et complémentaires dans le secteur santé Meilleure gestion des ressources financières Meilleure accessibilité financière pour tous / pour les indigents

Renforcer la performance des services et du système de santé

Gestion de qualité totale grâce à une réforme du secteur Meilleure efficience des programmes et services de santé

Renforcer les capacités du MSP dans son rôle de coordination

Coordonner tous les partenaires du secteur public et privé, nationaux et extérieurs Mettre en œuvre d’ici à 2010 un système fonctionnel de réponse aux urgences et catastrophes.

Source : Plan National de Développement Sanitaire, 2006-2010.

Indicateurs % des CdS / hôpitaux avec un personnel affecté selon les normes % de Sect.Sanit. avec infrastr.sanit. fonctionn. complet selon les normes % de CdS/Hôp avec équipement complet pour leur PMA % d’équip. défectueux réparé ou remplacé dans un délai acceptable # de textes législatifs et réglementations produits et diffusés % budgétaire des ME achetés qui sont fabriqués localement % de ‘CdS-mois’ sans aucune rupture de stock en ME % de patients ayant bénéficiés d’une subvention de > 70% du traitement % de CdS avec 2 inf. formés dans la prescription rationnelle en 2006 % du budget national pour le secteur santé par rapport au PNB Le rapport entre le budget national et le budget global pour la santé Taux d’exécution du budget alloué à la santé % des CdS avec les indigents de leur aire identifiés et subventionnés % de secteurs sanitaires ayant une équipe cadre fonctionnelle % de supervisions intégrées et formatives exécutées aux BPS

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Annexe 2 : Questionnaire adressé aux bailleurs de fonds Bailleurs de Fonds: Appui au Système de Santé Burundais Nom de l’Organisation :___________________________ Veuillez préciser l’unité monétaire utilisée :____________________________ 1. Fonds d’appui au secteur santé Titre du projet/ # programme et description sommaire

2003

Total (1) par niveau du système

Administration centrale Bureaux provinciaux de santé Hôpitaux de province et de secteur Hôpitaux spécialisés et de ème 2 niveau de référence Centres de santé

(2) par nature

Travaux de génie civil (construction, réhabilitation…..) Renforcement de capacités (par ex. séminaire, ateliers, formations, bourse d’étude etc.) Équipement médical (y compris ambulances) Équipement nonmédical (véhicule, matériel et mobilier de bureaux)

2004

2005

2006

Proj. 2007

Proj. 2008

Document de travail de la Banque mondiale

Titre du projet/ # programme et description sommaire

2003

2004

produits pharmaceutiques, fournitures médicales et autres consommables carburant, matériel et consommables de bureau, entretien Eau, électricité, téléphone, internet, fax, etc. Appui aux salaires du personnel (par ex. primes, salaire de personnel contractuel, etc.) Autres (préciser) : _____________ Source 1 : _____________ (3)Sourc e de financem ent (préciser)

Source 2 : _____________ Source 3 : _____________ Source 4 _____________

Note : * Il faudrait s’assurer que le montant total (1) = total (2). ** Vous pouvez ajouter d’autres lignes que vous jugez nécessaires.

2005

2006

Proj. 2007

Proj. 2008

Etude sur le financement de la santé au Burundi

2. Distribution géographique de l’appui Province

2003

2004

2005

2006

Proj. 2007

Proj. 2008

BUBANZA BUJA-MAIRIE BUJA-RURAL BURURI CANKUZO CIBITOKE GITEGA KARUZI KAYANZA KIRUNDO MAKAMBA MURAMVYA MUYINGA MWARO NGOZI RUTANA RUYIGI Appui au niveau national Total (4)

3. Est-il possible de donner les projections des appuis au secteur pour les années à venir au delà de 2008 : _______________________________________________________________________ Nom du correspondant :____________________________________ Fonction du correspondant :_________________________________ Tel du correspondant :______________________________________ e-mail du correspondant :___________________________________ Nous vous prions de remplir les tableaux dans un format électronique (Microsoft Excel si possible) au plus tard le 15 avril 2007 et les envoyer à : _________________________________________________________________________

Document de travail de la Banque mondiale

Annexe 3 : Questionnaire adressé aux ONG ONG: Appui au Système de Santé Burundais Nom de l’Organisation : ____________________________ Veuillez préciser l’unité monétaire utilisée :________________________ 1. Fonds d’appui au secteur santé Titre du projet/ programme # et description sommaire 1

2003

Total (1) par niveau du système

Administration centrale Bureaux provinciaux de santé Hôpitaux de province et de secteur Hôpitaux spécialisés et de ème 2 niveau de référence Centres de santé

(2) par nature

Travaux de génie civil (construction, réhabilitation…..) Renforcement de capacités (par ex. séminaire, ateliers, formations, bourse d’étude etc.) Équipement médical (y compris ambulances)

2004

2005

2006

Proj. 2007

Proj. 2008

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Titre du projet/ programme # et description sommaire

2003

2004

Équipement nonmédical (véhicule, matériel et mobilier de bureaux) produits pharmaceutiques, fournitures médicales et autres consommables carburant, matériel et consommables de bureau, entretien Eau, électricité, téléphone, internet, fax, etc. Appui aux salaires du personnel (par ex. primes, salaire de personnel contractuel, etc.) Autres (préciser) : _____________ Source 1 : _____________ (3) Source de financemen t (préciser)

Source 2 : _____________ Source 3 : _____________ Source 4 _____________

Note : *Il faudrait s’assurer que le montant total (1) = total (2)=total (3). ** Vous pouvez ajouter d’autres lignes que vous jugez nécessaires

2005

2006

Proj. 2007

Proj. 2008

Document de travail de la Banque mondiale

2. Distribution géographique de l’appui Province

2003

2004

2005

2006

Proj. 2007

Proj. 2008

BUBANZA BUJA-MAIRIE BUJA-RURAL BURURI CANKUZO CIBITOKE GITEGA KARUZI KAYANZA KIRUNDO MAKAMBA MURAMVYA MUYINGA MWARO NGOZI RUTANA RUYIGI Appui au niveau national Total (4)

3. Est-il possible de donner les projections des appuis au secteur pour les années à venir au delà de 2008 : _____________________________________________________________________ Nom du correspondant :____________________________________ Fonction du correspondant :_________________________________ Tel du correspondant :______________________________________ e-mail du correspondant :___________________________________ Nous vous prions de remplir les tableaux dans un format électronique (Microsoft Excel si possible) au plu tard le 15 avril 2007 et les envoyer à _____________________________________________________________________

Annexe 4 : Tableau synthétique de la base de donnée sur l'aide extérieure au secteur de la santé au Burundi (en US$) : Aide totale 1. Reste du Monde (bailleurs et ONG internationales) 1bis. Reste du Monde (US$ par habitant) Banque mondiale Belgique Suisse DFID ECHO FNUAP Fonds Mondial paludisme Fonds Mondial tuberculose Fonds Mondial VIH/SIDA France (à travers financement des ONG) GAVI Japon OMS PNUD UNICEF Union Européenne USAID

ACF ACORD ADRA AJC SIDA CARE CCM CED CARITAS CICR Concern Worldwide Burundi (financement irlandais) CORDAID (FP + financement néerlandais) ESTHER Family Health International FUCOS GVC Health Net International TPO Handicap International IMC JRS LVIA MSF Belgique (FP + financement irlandais) PSI World Vision International (financement total) 2. Privé (ONG nationales) 2bis. Privé (US$ par habitant) ABC MAV ABS ABUBEF CEPBU Nouvelle Espérance OAP SWAA 3. Dépenses du reste du monde+dépenses privées (US$) 3bis. Dépenses du reste du monde + dépenses privées (US$ par

2003 35,958,222 5.13 5,081,894 586,798 2,092,223 10,217,175 950,000 7,640,076 378,657 2,961,638 3,975,176 1,783,348 17,500 60,069 36,866 176,804 35,958,222 5.13

2004 45,909,134 6.56 11,069,351 779,508 2,534,957 10,401,084 950,000 4,825,540 3,043,738 698,594 586,912 3,154,457 1,726,776

2005 63,398,528 9.05 20,501,177 332,269 79,832 3,430,423 7,295,063 1,683,421 7,047,205 595,366 4,425,626 550,550 112,623 665,519 2,326,907 2,579,267 3,943,403

138,833 17,500 442,063 138,120 37,554 304,736 112,454 4,946,956

153,833 17,500 107,076 135,633 886,868 736,248 793,943 1,060,687 419,473 203,850 1,076,521 2,238,244

45,909,134 6.56

63,398,528 9.05

2006 2007 (projection) 2008 (projection) 2009 (projection) 60,434,397 62,969,226 32,454,829 15,312,500 8.63 8.99 4.63 2.19 10,965,948 5,266,319 9,000,000 10,000,000 209,833 2,645,593 2,270,483 19,992 2,915,500 2,832,200 1,915,770 7,886,758 532,827 9,379,367 6,436,820 830,997 1,635,457 1,683,333 4,809,371 874,561 718,916 4,859,459 251,964 159,270 3,903,600 3,474,000 1,200,000 5,500,000 1,500,000 1,639,023 1,779,167 1,779,167 1,779,167 616,667 616,667 5,967,183 6,103,365 4,049,998 6,811,451 6,811,451 3,084,269 2,388,023 2,333,333 2,333,333 452,264 213,183 11,543 50,369 83,017 153,121 104,919 944,989 789,601 195,609 62,170 736,248 1,477,630 852,392 860,687 524,035 30,171 1,831,435 262,900 359,983

40,869 93,415 25,364 112,859 246,552 51,358 206,125 1,874,539 789,601 195,609 2,044,019 137,139 14,811 1,460,730 170,845 849,879

1,919,587 0.27 172,302 65,492 480,247 915,307 11,262 274,978

3,723,275 0.53 198,469 1,945,000 560,046 1,019,760 -

62,353,985 8.90

66,692,502 9.52

1,090,372 32,454,829 4.63

15,312,500 2.19

Remarque : Pour éviter le double comptage dans la base de données, l’attention s’est portée sur l’agence de financement et non sur l’agence d’exécution. Par exemple, l’UNICEF est à la fois une agence de financement et d’exécution. Les montants enregistrés dans la base de données sous le nom de l’UNICEF sont donc calculés à partir des ressources propres de l’UNICEF et ils ne prennent pas en compte les financements d’ECHO, de l’UE, de l’USAID, de la Belgique, du Japon, de l’OMS et du GAVI. Ces derniers financements sont inclus dans la base de données sous le nom d’ECHO, de l’UE, de l’USAID, de la Belgique, du Japon, de l’OMS et du GAVI respectivement. En ce qui concerne le financement des ONG, la même méthode a été utilisée afin d’éviter le double comptage : seules les ressources propres des ONG ont été enregistrées comme financement provenant des ONG. La plupart des ONG exécutent des projets à partir du financement des bailleurs ; ces financements ont été enregistrés dans la base de données sous le nom de chaque bailleur.

Annexe 5 : Tableau synthétique de la base de donnée sur l'aide extérieure au secteur de la santé au Burundi (en US$) : Aide affectée à la lutte contre le VIH/SIDA. 1. Reste du Monde (bailleurs et ONG internationales) 1bis. Reste du Monde (US$ par habitant) Banque mondiale Belgique Suisse DFID ECHO FNUAP Fonds Mondial paludisme Fonds Mondial tuberculose Fonds Mondial VIH/SIDA France (à travers financement des ONG) GAVI Japon OMS PNUD UNICEF Union Européenne USAID

2003 14,524,783 2.07 4,592,144 2,092,223 7,640,076 163,475 36,866 14,524,783 2.07

2004 12,460,795 1.78 6,286,467 2,092,223 3,043,738 422,519 163,475 37,554 414,820 12,460,795 1.78

2005 22,041,181 3.15 12,809,346 79,832 2,092,223 4,425,626 616,667 38,249 336,409 122,351 1,520,479 22,041,181 3.15

2007 2008 2009 2006 (projection) (projection) (projection) 19,576,281 9,583,000 8,000,000 6,000,000 2.80 1.37 1.14 0.86 9,929,087 5,199,836 8,000,000 6,000,000 4,859,459 350,174 616,667 616,667 38,249 781,889 2,092,468 18,096 213,183 11,543 32,869 41,702 789,601 195,609 62,170 336,409 544,916 129,716 128,044 166,900 330,000

40,869 93,415 246,552 789,601 195,609 137,139 170,845 -

1,580,865 0.23 172,302 10,994 196,023 915,307 11,262 274,978

3,412,427 0.49 198,469 1,945,000 249,198 1,019,760 -

21,157,146 3.02

12,995,427 1.86

8,000,000 1.14

6,000,000 0.86

Annexe 6 : Tableau synthétique de la base de donnée sur l'aide extérieure au secteur de la santé au Burundi : Dépenses par province (en US$) 2003

2004

2005

2006 2007 (projection)

2008 (projection)

2009 (projection)

797,535

794,328

1,123,008

1,772,531

1,114,433

1,090,372

BUJA-MAIRIE

39,366

172,672

1,281,792

1,581,395

4,758,215

1,500,000

BUJA-RURAL BURURI CANKUZO CIBITOKE GITEGA KARUZI KAYANZA KIRUNDO MAKAMBA MURAMVYA MUYINGA MWARO NGOZI RUTANA RUYIGI

32,535 795,035 827,570 2,500 364,645 2,500 795,035 795,035

71,560 66,309 630,891 702,451 66,309 4,549,910 278,575 22,103 3,002,884 66,309 652,995 687,736

1,246,125 906,656 976,321 586,169 17,184 2,994,092 100,930 1,915,339 124,005 130,354 2,021,150 403,002 1,426,449 528,521

2,785,179 908,273 1,355,541 1,033,641 1,062,210 2,503,833 907,085 1,384,449 676,049 41,565 846,318 30,065 1,096,753 1,190,885 1,964,884

1,954,922 1,242,552 3,969,054 360,108 772,615 3,792,686 544,916 3,048,352 903,195 52,315 2,009,742 400,000 4,087,600 1,707,917 2,232,516

1,363,824 400,000 1,702,863 37,500 400,000 1,702,863 1,166,667 2,270,483 37,500 1,204,167 400,000 2,832,200 1,702,863 1,702,863

BUBANZA

532,827 400,000 37,500 400,000 1,166,667 37,500 1,204,167 400,000 -

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Annexe 7 : Ressources documentaires utilisées pour la constitution de la base de données sur l’aide extérieure au secteur de la santé au Burundi 1. Bailleurs

Banque Mondiale ɶ Aide-Mémoire de la Mission de suivi de la Banque Mondiale du 14 octobre au 21 octobre 2005. Deuxième Projet Santé et Population ; Préparation du Troisième Projet Santé et Population ; Préparation de la note sectorielle. ɶ Aide-Mémoire de la Mission de la Banque Mondiale du 6 février au 4 mars 2006. Préparation du Rapport d’Achèvement du Deuxième Projet Santé et Population (PSP II) ; Identification et Préparation d’un Troisième Projet Santé et Population ; Préparation de la Note Sectorielle sur la Santé au Burundi. ɶ Project for Health and Population Project II. Final Report. Mars 2006. Bujumbura. ɶ Aide-Mémoire de la Mission d’appui de la Banque Mondiale au secteur de la santé de juin 2006. ɶ Implementation Completion Report No ICR 0000332 on a Credit and a Grant in the total amount of SDR 21.5 million to the Republic of Burundi for a Second Health and Population Project. January 2007. AFTH3 and AFCC2, Africa Region. ɶ Lois des Finances de 2003 à 2007. Belgique ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le PNLT. Feuille de Projections du Ministère de la Santé Publique du Burundi. Suisse

Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par la Coopération suisse.

DFID

ɶ ɶ

Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le DFID. DFID BURUNDI: Assistance to the Health Sector 2002-2007. Rapports annuels du CNLS.

ECHO

ɶ ɶ

Humanitarian Aid to vulnerable population groups in Burundi. Global Plans 2004, 2005, 2006. Commission Européenne. List of commitments/contributions and pledges to projects not listed in the Appeal as of July 11, 2007. Compiled by OCHA for 2005 and 2006 on the basis of information provided by donors and appealing

Etude sur le financement de la santé au Burundi

organizations. Financial Tracking Service, Tracking Humanitarian Aid Flows. FNUAP

ɶ ɶ

Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le FNUAP. Country Program for Burundi 2005-2007. DP/FPA/CDP/BDI/6. Executive Board of the UNFPA. Octobre 2004.

Fonds Mondial Paludisme ɶ Réalisations du Fonds Mondial Paludisme 2004, 2005 et 2006. Appui à l’initiative « Faire reculer le Paludisme ». Fonds Mondial VIH/SIDA ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le Fonds Mondial VIH/SIDA. ɶ Rapports annuels du CNLS. Fonds Mondial Tuberculose ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le PNLT. France

List of commitments/contributions and pledges to projects not listed in the Appeal as of July 11, 2007. Compiled by OCHA for 2005 and 2006 on the basis of information provided by donors and appealing organizations. Financial Tracking Service, Tracking Humanitarian Aid Flows.

GAVI

ɶ ɶ

Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le GAVI. Situation financière des comptes du Programme Elargi de Vaccination. Ministère de la Santé Publique du Burundi, Direction Générale de la Santé Publique et Direction des Services et Programmes de Santé, Programme Elargi de Vaccination. Mars 2007. Bujumbura.

Japon

Feuille de Projections du Ministère de la Santé Publique du Burundi.

Organisation Mondiale de la Santé ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par l’OMS. ɶ Feuille de Projections du Ministère de la Santé Publique du Burundi. PNUD

ɶ ɶ

Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le PNUD. Rapports annuels du CNLS.

Document de travail de la Banque mondiale

Appui du PNUD à l’intensification de la lutte contre le Sida. N° de projet 39514. Mai 2006. Bujumbura.

UNICEF ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par l’UNICEF. ɶ Aspect du Financement par Donateur 2006, 2007. Novembre 2007. Bujumbura. ɶ Financement en cash des ONG 2006-2007. Novembre 2007. Bujumbura. ɶ Plans de travail et plans d’action de l’UNICEF 2004, 2005, 2006. Union Européenne ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par l’Union Européenne. ɶ Feuille de Projections du Ministère de la Santé Publique du Burundi. USAID

ɶ ɶ

USAID Data Sheet for FY 2005 and FY 2006. Reconstruction for Development in Burundi. Guiding criteria and selected key issues. USAID. April 2006. USA.

2. ONG

Association Burundaise pour la Prise en Charge des Malades Vulnérables du VIH/SIDA (ABC MAV) ɶ Plan d’action 2007. Alliance Burundaise contre le SIDA (ABS) ɶ Rapport annuel 2006 et plan d’action 2007. Janvier 2007. Bujumbura. Association Burundaise pour le Bien Etre Familial (ABUBEF) ɶ Rapport annuel 2006. Février 2007. Bujumbura. Association de Coopération et de Recherche pour le Développement (ACORD) ɶ Rapport annuel 2006. Janvier 2007. Bujumbura. Action Contre la Faim (ACF) ɶ Rapport annuel 2006. Adventist Development and Relief Agency (ADRA) ɶ Rapport des activités 2006. Avril 2007. Bujumbura. Association Jeunesse Chrétienne contre le SIDA (AJC-SIDA) ɶ Rapport d’activités 2006 et plan d’action 2007. Mars 2007. Bubanza.

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CARE

Rapport annuel 2006. Février 2007.

Comitato Collaborazione Medica (CCM) ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le CCM. ɶ Rapport d’activités 2006. Mars 2006. CED Caritas Burundi ɶ Rapport annuel 2006. Février 2007. Communauté des Eglises de Pentecôte (CEPBU) ɶ Rapport annuel des activités 2006 et plan d’actions 2007. Comité International de la Croix-Rouge (CICR) ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par le CICR. Catholic Organization For Relief And Development Aid (CORDAID) ɶ Rapport annuel 2006. Janvier 2007. ɶ Programmation de l’intervention CORDAID au Burundi. Premier draft. Mars 2005. Concern Worldwide Burundi ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par Concern Worldwide Burundi. Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique En Réseau (ESTHER) ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par ESTHER. Family Health International (FHI) ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par FHI. Force des Universitaires Contre le SIDA (FUCOS) ɶ Rapport d’activités pour l’année 2006 de l’association FUCOS. Gruppo Volontaria Civil (GVC) ɶ Rapport annuel 2006. Février 2007. Health Net International Transcultural Psychosocial Organization (HNI TPO) ɶ Rapport annuel 2006. Décembre 2006. Handicap International ɶ Compte d’emplois des ressources 2006.

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International Medical Corps (IMC) ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par IMC Kirundo et d’IMC Muyinga. ɶ Rapport annuel d’activités 2006. Février 2007. Bujumbura. Jesuit Refugee Service (JRS) ɶ Rapport annuel des activités santé 2006. Association Internationale des Volontaires Laïcs (LVIA) ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par LVIA. Médecins Sans Frontières Belgique (MSF Belgique) ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par MSF. Nouvelle Espérance ɶ Rapport annuel des activités 2006. Organisation d’Appui à l’Auto-Promotion (OAP) ɶ Rapport annuel d’activités 2006. Mars 2007. Bujumbura. Population Services International (PSI) ɶ Rapport d’activité 2006 et planification des activités 2007. Association des femmes africaines face au SIDA (SWAA) ɶ Rapport annuel 2006. Février 2006. Bujumbura. World Vision International Burundi (WVIB) ɶ Questionnaire envoyé par le MSP et la BM et rempli par World Vision International Burundi.

Etude sur le financement de la santé au Burundi

Annexe 8 : Bailleurs cités dans la base de données sur le financement extérieur du secteur de la santé au Burundi

ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ

Banque Mondiale Belgique Suisse DFID ECHO FNUAP Fonds Mondial Paludisme Fonds Mondial VIH/SIDA Fonds Mondial Tuberculose France GAVI Japon Organisation Mondiale de la Santé PNUD UNICEF Union Européenne USAID

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Annexe 9 : ONG citées dans la base de données sur le financement extérieur du secteur de la santé au Burundi

ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ ɶ

Association Burundaise pour la Prise en Charge des Malades Vulnérables du VIH/SIDA (ABC MAV) Alliance Burundaise contre le SIDA (ABS) Association Burundaise pour le Bien Etre Familial (ABUBEF) Association de Coopération et de Recherche pour le Développement (ACORD) Action Contre la Faim (ACF) Adventist Development and Relief Agency (ADRA) Association Jeunesse Chretienne contre le SIDA (AJC-SIDA) CARE Comitato Collaborazione Medica (CCM) CED Caritas Burundi Communauté des Eglises de Pentecôte (CEPBU) Comité International de la Croix-Rouge (CICR) Catholic Organization For Relief And Development Aid (CORDAID) Concern Worldwide Burundi Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique En Réseau (ESTHER) Family Health International (FHI) Force des Universitaires Contre le SIDA (FUCOS) Gruppo Volontaria Civil (GVC) Health Net International Transcultural Psychosocial Organization (HNI TPO) Handicap International International Medical Corps (IMC) Jesuit Refugee Service (JRS) Association Internationale des Volontaires Laïcs (LVIA) Médecins Sans Frontières Belgique (MSF Belgique) Nouvelle Espérance Organisation d’Appui à l’Auto-Promotion (OAP) Population Services International (PSI) Association des femmes africaines face au SIDA (SWAA) World Vision International Burundi (WVIB)

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Annexe 10 : Dépenses de santé de quelques bailleurs et ONG présents au Burundi (2006) Belgique

Union Européenne

MSF Belgique

CICR

CCM Personnel Formation, IEC Produits pharmaceutiques Entretien Construction, réhabilitation Equipement médical Equipement non médical Source : estimations des auteurs sur la base des questionnaires remplis par les bailleurs et ONG.

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Annexe 11 : Etude de cas : gestion budgétaire aux différents niveaux du Ministère de la Santé A. Introduction a. Contexte Après 1993, en raison du conflit armé, les dépenses publiques de santé ont fortement diminué au Burundi, affectant ainsi le bon fonctionnement du système de santé. Les ménages se sont vus supporter progressivement une proportion croissante du coût des services de santé, le plus souvent à travers le paiement direct au moment de l’utilisation des services. Cependant, étant donné la faiblesse des revenus des ménages et les dysfonctionnements des mécanismes d’exemption et d’exonération mis en place par le Gouvernement, l’augmentation de la contribution directe des usagers a créé de fortes barrières financières à l’accès aux services de santé. Avec la consolidation du processus de paix et le retour à la stabilité dans le pays, le gouvernement reçoit d’importantes ressources financières supplémentaires provenant du réengagement de la communauté internationale et des mécanismes de remise de la dette, en particulier de l’Initiative en faveur des Pays Pauvres Très Endettés. Le budget du MSP a ainsi fortement augmenté au cours de ces dernières années, avec une hausse, par exemple, de 80% en 2006 par rapport à 2005. Avant de bénéficier des ressources IPPTE, la plus grande partie du budget du Ministère de la Santé Publique était utilisée pour payer les salaires. Désormais, avec ces ressources additionnelles, le MSP doit gérer des ressources financières beaucoup plus importantes. Ceci pose actuellement un problème au MSP vu le faible taux d’exécution des dépenses de fonctionnement non salariales qui traduit vraisemblablement de faibles capacités de planification et de gestion, en particulier dans la fourniture de biens et services. A cela s’ajoute la récente mesure présidentielle de gratuité des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l’accouchement qui génère un fardeau supplémentaire en matière de gestion financière pour le MSP. Pour résoudre ces problèmes et afin d’améliorer la gestion des ressources financières, le MSP a mis en place une Direction Générale des Ressources mais l’efficacité de cette dernière structure reste encore limitée du fait du nombre insuffisant de ressources humaines dont elle dispose. b. Objectifs Cette étude de cas intervient dans le contexte décrit ci-dessus et poursuit trois objectifs : (i) identifier les flux financiers aux différents niveaux du Ministère de la Santé Publique ; (ii) identifier les obstacles à la bonne gestion des ressources financières dans le secteur de la santé ; et (iii) proposer éventuellement des mesures correctrices pour atténuer ces contraintes.

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c. Méthodologie Cette étude de cas a été réalisée à partir d’entretiens menés1 avec le personnel de trois provinces : Rutana, Gitega et Ngozi (voir les questionnaires et la liste des personnes rencontrées). Dans chaque province, des entretiens ont eu lieu avec le Médecin-chef de Province et le Directeur Administratif et Financier du Bureau Provincial de la Santé, le Médecin Directeur de l’Hôpital Régional ou de District et l’Infirmier Titulaire d’un Centre de Santé. Ces entretiens ont été menés au cours de la dernière semaine de mars 2007. Les objectifs spécifiques de ces entretiens étaient de mieux comprendre : (i) le flux de ressources au niveau des provinces et des formations sanitaires ; (ii) le processus de planification et de préparation du budget au niveau des provinces et des formations sanitaires ; (iii) les contraintes à l’exécution budgétaire à ce niveau ; et (iv) les effets du décret présidentiel sur la suppression des tarifs pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l’accouchement. L’étude s’est également appuyée sur des entretiens dirigés avec des personnes clés du Ministère des Finances et du niveau central du MSP. La sélection des provinces a été guidée par le souhait de mettre en exergue d’éventuelles différences dans les procédures de gestion financière entre les provinces qui ont bénéficié d’un appui extérieur et celles qui n’ont reçu aucun appui. La province de Rutana a bénéficié d’un appui à travers un projet de l’Union Européenne, la province de Gitega n’a reçu aucun appui majeur et la province de Ngozi commence à peine à recevoir un soutien de la Coopération Suisse. Elle avait auparavant également bénéficié de l’appui de la Banque Mondiale dans le cadre du financement du projet PSP II.

B. Flux de ressources Il y a cinq principaux flux de ressources du niveau central du Gouvernement vers les Bureaux Provinciaux de Santé et les établissements sanitaires. Ces ressources sont destinées au paiement des salaires, au financement des charges de fonctionnement non salariales hors médicaments, aux dépenses d’investissement, et à l’achat de produits pharmaceutiques. Toutes ces ressources suivent les procédures gouvernementales de dépenses publiques. a. Salaires et primes Les salaires du personnel de la fonction publique sont payés directement par le Ministère de la Fonction Publique. En sus de ce personnel de la fonction publique, les établissements sanitaires font appel aux services de contractuels qui peuvent être du personnel technique, du personnel administratif ou du personnel d’appui. Les salaires de ce personnel contractuel sont généralement payés sur les recettes propres des établissements sanitaires. Quant aux hôpitaux bénéficiant d’une autonomie de gestion, ceux-ci reçoivent une dotation globale provenant du Ministère des Finances pour

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couvrir leurs charges de fonctionnement mais ces ressources sont insuffisantes et ne servent en général qu’à payer une partieie des salaires. Les salaires de la fonction publique sont bas et se sont avérés insuffisants pour inciter le personnel de santé à travailler en dehors de la ville de Bujumbura, en particulier dans les zones très reculées. C’est pourquoi, pendant longtemps, les partenaires du secteur de la santé n’ont pas hésité à payer des salaires additionnels et des primes au personnel. Toutefois, ces salaires et primes payées par les partenaires extérieurs étaient très controversés dans la mesure où ils étaient plusieurs fois supérieurs aux salaires payés par la fonction publique. Ils étaient donc une source de démotivation pour le personnel de la fonction publique qui travaillait aux côtés des professionnels payés par les partenaires. En fonction des partenaires, ces salaires et primes variaient considérablement d’une province à une autre et parfois même à l’intérieur d’une même province. Par exemple, à l’hôpital provincial de Rutana, les médecins payés par l’aide extérieure gagnaient environ 3000 US$ par mois alors que ceux de la fonction publique étaient payés moins de 100 US$ par mois. A l’hôpital régional de Ngozi, les médecins spécialistes et les généralistes qui sont payés par l’aide extérieure reçoivent environ 1500 euros et 300 euros par mois respectivement alors que les fonctionnaires reçoivent beaucoup moins. Afin de réduire ces inégalités salariales, l’hôpital régional de Ngozi octroie des primes aux médecins de la Fonction Publique mais elles restent trop faibles pour avoir un impact significatif. b. Les charges de fonctionnement non salariales Les BPS reçoivent des fonds du niveau central pour couvrir leurs charges de fonctionnement et celles des centres de santé sous leur tutelle mais ces ressources sont souvent insuffisantes au regard des besoins. En pratique, chaque BPS doit soumettre une demande au MSP pour les matériels de bureau, les consommables, la maintenance, etc. mais les requêtes ne sont que rarement satisfaites. Jusqu’à récemment, les BPS bénéficiaient d’une petite dotation financière pour leurs charges de fonctionnement mais ces montants étaient liés à des lignes budgétaires prédéterminées (carburant, pneus, groupe électrogène, etc.) et n’étaient ainsi sujets à aucune flexibilité dans leur utilisation. Depuis 2006, ces ressources ne sont plus allouées directement aux BPS. Le MSP a désormais la charge de fournir toutes les ressources nécessaires en nature. Néanmoins, beaucoup plus de ressources sont aujourd’hui disponibles pour le fonctionnement des BPS et des établissements sanitaires grâce aux fonds de la remise de la dette (IPPTE) bien que ceux-ci sont entièrement gérés par le niveau central du Ministère de la Santé. Les hôpitaux avec autonomie de gestion doivent, quant à eux, financer leurs frais de fonctionnement sur leurs recettes propres.

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c. Dépenses d’investissement Les dépenses d’investissement de toutes les formations sanitaires, y compris les hôpitaux, sont principalement financées par l’appui des bailleurs. La plupart de ces dépenses sont gérées directement par les bailleurs ou par des agences d’exécution qui sont souvent des ONG internationales. Une partieie de cet appui est géré par des Unités d’Exécution de Projet logées au sein du MSP, comme ce fut le cas avec le projet PSP II financé par la Banque Mondiale. Les dépenses d’investissement financées par les bailleurs ne sont pas suivies par le Gouvernement et sont exécutées selon les procédures de gestion financière et de suivi des agences donatrices. d. Produits pharmaceutiques Il existe une ligne budgétaire spécifique au niveau du MSP pour le financement des produits pharmaceutiques et des fournitures médicales via la CAMEBU. En 2006, cette ligne budgétaire s’élevait à 700 millions FBU. Cependant, cette ligne n’est pas suffisante pour couvrir tous les besoins des formations sanitaires dans les provinces si bien que les BPS doivent financer l’achat de certains produits pharmaceutiques auprès de la CAMEBU sur les recettes de la vente des médicaments par les formations sanitaires. Les formations sanitaires reçoivent également des dons de médicaments. Par exemple, l’UNICEF a distribué des médicaments essentiels. L’UNICEF a également distribué, sur financement ECHO, des médicaments, des kits d’accouchement et des kits de césarienne pour répondre à la mesure présidentielle d’abolition du paiement pour les services délivrés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. Toutefois, certains de ces médicaments ne correspondent pas aux besoins. Ainsi les formes pédiatriques de nombreux médicaments destinés aux enfants de moins de cinq ans n’étaient pas disponibles dans les kits. Bien que la CAMEBU ait été en charge de la distribution de tous ces médicaments, la gestion du premier lot de produits donnés par ECHO était séparée du reste du stock. Ainsi, les formations sanitaires géraient deux stocks distincts de médicaments, l’un pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l’accouchement et l’autre pour le reste de la population. Cette gestion séparée des stocks était difficile et assez inefficace. Le DFID a également effectué un don important de médicaments. En mars 2007, ces derniers étaient déjà arrivés dans le pays et commençaient à être distribués aux formations sanitaires. La gestion des médicaments de ce don sera intégrée à celle des autres médicaments. Les hôpitaux autonomes financent l’achat des produits pharmaceutiques en majorité sur ressources propres mais ils bénéficient également de dons de la part de l’UNICEF sur financement ECHO et de la part du DFID. Au niveau des provinces visitées, le circuit du médicament, le flux des fonds destinés à financer l’achat des médicaments et la gestion des revenus

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de la vente de ces médicaments ne sont ni uniformes ni très clairs. Les formations sanitaires achètent auprès du BPS les médicaments non couverts par les dons UNICEF/ECHO ou DFID. Le BPS réapprovisionne son stock en puisant sur la ligne médicaments du MSP et sur les recettes de la vente des médicaments que ces formations sanitaires font remonter au BPS. Cependant, il n’existe pas de politique d’harmonisation des tarifs des services et en particulier du prix des médicaments. Les BPS revendent les médicaments aux centres de santé en appliquant des marges bénéficiaires qui varient d’une province à une autre. Par exemple, dans la province de Rutana où le système des fonds de roulement de médicaments semblait fonctionner, le BPS acquiert les médicaments auprès de la CAMEBU à 100% de leurs coûts puis les revend aux centres de santé avec une marge bénéficiaire de 5%. Les centres de santé les revendent aux usagers en appliquant une marge de 15% sur le prix d’acquisition auprès de la CAMEBU. Ce système assurait la pérennité des fonds de roulement des médicaments. Cependant, avec la mesure de « gratuité » des soins, ces fonds de roulement ne fonctionnent plus très bien. e. Recettes des formations sanitaires Afin de compenser la perte de revenu occasionnée depuis mai 2006 par l’application du décret présidentiel sur la « gratuité » des soins pour les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l’accouchement, le niveau central du MSP a institué un système de remboursement des frais encourus par les formations sanitaires dans l’application dudit décret. Ce remboursement, qui est effectué par le MSP sur présentation des factures, est financé sur les fonds PPTE et transféré directement sur le compte des formations sanitaires. Les retards enregistrés pour le remboursement de ces factures par le Gouvernement ont généré d’importantes difficultés de trésorerie pour les formations sanitaires qui ne parviennent que très difficilement à couvrir leurs frais de fonctionnement tels que les salaires du personnel contractuel, les frais de maintenance et, dans le cas des hôpitaux à gestion autonome, l’achat de certains consommables. Ainsi, tous les hôpitaux ont une dette importante et croissante envers la REGIDESO qui est un fournisseur de services d’eau et d’électricité. Parallèlement à ce flux descendant du niveau central vers les niveaux inférieurs, il existe un flux ascendant de ressources des formations sanitaires vers les niveaux supérieurs du MSP. En effet, les recettes de la vente des médicaments et de la prestation des services, en particulier dans les centres de santé, remontent le plus souvent en partie vers le BPS ou les structures communales. Cependant, tel qu’il a été souligné auparavant, la gestion et l’utilisation de ces ressources varient considérablement d’une province à une autre et elles échappent aux mécanismes de suivi des dépenses du Gouvernement. Par exemple, dans certaines provinces, les centres de santé doivent reverser une partieie de leurs recettes au BPS pour couvrir une partieie des frais de fonctionnement de ce dernier. Ainsi, dans la province de

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Gitega, les centres de santé doivent reverser 10% de leurs recettes au BPS. Dans la province de Ngozi, ce prélèvement représente 20% des recettes générées par la vente des médicaments. Avec la gratuité des soins, cette pratique est en perte de vitesse à cause de la perte de revenu induite par la mesure. En général, le revenu des formations sanitaires semble être administré avec beaucoup plus de transparence dans les centres de santé où les communautés sont fortement impliquées dans le processus de gestion à travers les Comités de Santé et les Comités de Gestion. Dans les trois provinces visitées, la majorité des centres de santé disposent de deux comptes bancaires distincts : un compte « médicaments » alimenté par les revenus de la vente des médicaments et un compte « actes » alimenté par les revenus de la prestation des services. La plupart des centres de santé disposaient d’une certaine flexibilité dans la gestion et l’utilisation des ressources du compte « actes » souvent allouées aux dépenses de fonctionnement et au paiement des salaires de certains contractuels tels que les veilleurs. Cependant, la gestion des ressources du compte « médicaments » semblait plus restrictive, échappant à plusieurs centres de santé. Par exemple, à Ngozi, seul le BPS était habilité à effectuer des retraits sur ce compte. A Gitega, les revenus du compte « médicaments » sont gérés par l’Infirmier Titulaire du centre de santé et l’Administrateur communal mais sans implication des communautés. Auparavant, dans cette province, ces revenus étaient entièrement reversés au Gouvernement communal. Des trois provinces visitées, la province de Rutana, qui a bénéficié de l’appui de l’Union Européenne, est la seule où il existe un système de gestion des recettes des centres de santé avec une large participation communautaire. En effet les recettes sont gérées par un Comité de Gestion qui est un organe du Comité de Santé au sein duquel la communauté est fortement représentée. A la tête de chaque centre de santé se trouve un administrateur qui est élu par la communauté et qui rend compte au COSA, et donc à la communauté. Le salaire de cet administrateur est financé sur les recettes du centre de santé. Avant la mesure de gratuité des soins, les revenus du compte « médicaments » étaient utilisés pour le fonds de roulement de médicaments qui fonctionnait plus ou moins bien.

C. Processus de préparation du budget Le processus général d’élaboration du budget est centralisé et très fragmenté selon le type de dépenses et la source de financement. La préparation du budget commence au mois de juin-juillet par l’envoi d’une circulaire budgétaire aux ministères sectoriels par le Ministère des Finances puis les arbitrages budgétaires ont lieu aux mois de juillet et août de chaque année. Cependant cette circulaire ne fournit pas les enveloppes de dépense indicatives, ce qui rend difficile la préparation d’un budget réaliste. Par ailleurs, le budget d’investissement et le budget ordinaire ne sont pas

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consolidés au niveau des ministères sectoriels, de sorte que les charges récurrentes des projets ne sont pas toujours intégrées aux budgets programmes2. Au niveau du MSP, chaque programme, département, BPS et hôpital autonome élabore un budget prévisionnel qui porte uniquement sur les charges de fonctionnement non salariales et qu’il envoie à la Direction du Budget (à la Direction Générale des Ressources) qui a la charge d’élaborer le budget consolidé du MSP. Cependant, ces prévisions budgétaires ne sont souvent pas prises en compte par le Ministère des Finances et le budget de l’année précédente est reconduit avec une majoration de 10%. En ce qui concerne les fonds IPPTE, l’exercice de prévision budgétaire a lieu après les allocations budgétaires et constitue le plan de dépenses qui est élaboré une fois que le budget est approuvé. Le MSP est confronté à plusieurs difficultés lors de la préparation de son budget. Les niveaux inférieurs du MSP, notamment les BPS, ont des capacités limitées d’élaboration de budget de sorte que leurs prévisions budgétaires ne sont souvent pas liées aux stratégies et objectifs du secteur et les priorités de dépenses ne sont pas établies. Au niveau central du MSP, la DGR, avec l’assistance de la Cellule de la Planification, confronte le budget consolidé avec les politiques et les objectifs sectoriels et établit ainsi des priorités de dépenses. Cependant, la préparation du budget à ce niveau fait également face à des difficultés :

ɶ ɶ ɶ

La préparation du budget est fragmentée. Le budget pour les ressources IPPTE est séparé du reste du budget de l’Etat. De plus, le budget ordinaire et le budget d’investissement ne sont pas consolidés au niveau du ministère sectoriel. De ce fait, les coûts de fonctionnement du projet ne sont pas toujours intégrés dans le budget programme3 ; Il n’existe pas de compte consolidé des financements extérieurs dans le secteur. Bien que chaque programme connaisse ce qu’il reçoit au titre de l’aide extérieure, le niveau central du MSP ne dispose pas d’information complète sur les ressources des bailleurs. Ceci limite les capacités du MSP à planifier et à préparer un budget exhaustif dans la mesure où la majorité des financements extérieurs ne sont pas inscrits dans la loi des finances ; Le financement des bailleurs est très imprévisible ; Les capacités d’estimation des coûts des programmes de santé sont limitées ; A la DGR, le personnel, déjà limité, disposant de capacités pour l’élaboration du budget est surchargé par d’autres tâches. Par exemple, les personnes en charge de l’élaboration du budget sont aussi responsables de la vérification des factures envoyées par les formations sanitaires pour le remboursement des frais encourus par

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ces dernières au titre de la « gratuité » des soins. Les mêmes personnes doivent également signer et envoyer à l’OTB les lettres pour le décaissement des fonds aux formations sanitaires (on dénombre environ 500 formations sanitaires dans le pays).

D. Exécution budgétaire La centralisation au niveau du Ministère des Finances de la passation des marchés publics et les retards dans les décaissements de financement limitent le taux d’exécution du budget de la santé. Le MSP reçoit des tranches mensuelles du Ministère des Finances pour ses dépenses de fonctionnement. Cependant, les dépenses supérieures à 2 millions FBU, doivent faire l’objet d’un appel d’offres public dont la gestion est centralisée au niveau du Ministère des Finances. En effet, les ministères sectoriels préparent seulement les dossiers d’appel d’offres mais le processus de passation de marchés est sous la tutelle du Ministère des Finances. Le MSP, comme d’autres ministères, a rencontré des difficultés pour préparer les dossiers d’appel d’offres. En effet, la DGR ne dispose pas des compétences et des ressources humaines en quantité suffisante pour préparer tous les dossiers d’appel d’offres. En raison des difficultés et des retards causés par cette lourde procédure lors des passations de marchés importantes, la responsabilité de la gestion du processus de passation de marchés est en cours de décentralisation vers les ministères sectoriels. Il faut également souligner que le MSP dispose d’un nombre très limité de personnels pour superviser l’exécution de contrats importants (construction, réhabilitation, etc.). Les dépenses financées et gérées par les bailleurs ne sont pas supervisées. Enfin, les retards accusés par le Ministère des Finances pour l’allocation de certaines ressources entravent aussi l’exécution budgétaire au niveau du MSP. A titre d’exemple, les fonds 2006 provenant de la remise de la dette dans le cadre de l’IPPTE ont été alloués au MSP en juillet, causant d’importants retards dans les paiements. La chaîne de la dépense à l’intérieur du MSP est soumise à une multiplicité de contrôles et confrontée à plusieurs contraintes qui causent des retards considérables dans le processus d’exécution budgétaire. Jusqu’à récemment, la grande majorité du budget du MSP allait au paiement des salaires et une très faible fraction était utilisée pour d’autres dépenses, de sorte que le MSP n’a pas suffisamment d’expérience dans la gestion des ressources publiques. Cependant, le budget du MSP a considérablement augmenté depuis 2006 avec les fonds provenant de la remise de la dette (IPPTE). Cette même année, le MSP a rencontré des difficultés pour exécuter son budget nouvellement augmenté. Les principales causes de retard de l’exécution budgétaire en 2006 au niveau du MSP sont :

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Le temps mis par le Ministère de Finances pour rendre opérationnelles les nouvelles procédures pour l’administration des fonds (IPPTE). De ce fait, le décaissement de ces fonds a été très retardé. L’élaboration tardive des plans d’exécution du budget. Par exemple, les programmes de dépenses pour les fonds de la remise de la dette 2006 (IPPTE) ont été finalisés début avril. En 2007, les plans ont été finalisés début mars. Le retard dans la signature des dossiers d’appel d’offre. En 2006, les dossiers d’appel d’offres ont été transmis en juin par le MSP au Ministère des Finances mais ce dernier a mis beaucoup de temps à les étudier car le personnel de la Direction des Marchés Publics avait été remanié. Les dossiers d’appel d’offres ont finalement été signés en décembre.

Afin de mieux planifier l’utilisation des ressources de la remise de la dette (IPPTE), le MSP élabore un plan d’exécution de ces ressources. Cependant, ce plan pourrait être amélioré en établissant des priorités de dépenses et en y incluant un plan d’engagement assorti d’un chronogramme pour l’année fiscale. Conscient du besoin d’améliorer la gestion des ressources, le MSP a créé l’année dernière une Direction Générale des Ressources qui est chargée d’administrer à la fois les ressources financières et humaines. Cette Direction est en charge de l’élaboration du budget consolidé du MSP. Son efficacité reste encore limitée à cause du nombre insuffisant de personnel dont elle dispose. Pour les besoins de planification, le MSP dispose d’une Cellule de Planification qui appuie le Directeur Général de Santé, le Directeur des Programmes de Santé, et le DGR. L’équipe entière (DG, DP, DGR et Cellule de la Planification) élabore en ce moment un programme de santé pour la période 2007-2009. Bien qu’en général l’équipe dispose des compétences nécessaires pour la planification, elle bénéficierait d’une formation sur l’estimation des coûts des programmes de santé. Dans le cadre de la mise en œuvre de la mesure présidentielle sur la gratuité des soins, les formations sanitaires, en particulier les centres de santé, sont désormais appelées à recevoir directement des ressources financières de l’Etat pour compenser la perte de revenu engendrée par le décret. Toutefois, le système mis en place par le MSP exige des formations sanitaires de justifier l’effectivité des services délivrés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement en produisant des factures et une photocopie d’une pièce d’identité de chaque bénéficiaire avant d’être remboursées. Jusqu’en mai 2007, les procédures de vérification de ces factures envoyées par les formations sanitaires pour le règlement des dépenses encourues au titre de la gratuité des soins étaient lourdes et entraînaient des

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retards impressionnants pour le remboursement de ces dépenses. Chaque formation sanitaire envoyait les factures des intrants utilisés pour la prestation des services aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement au BPS qui les contrôlait et les consolidait par formation sanitaire avant de les acheminer au niveau central du MSP. Le MSP signait alors une note pour chaque formation sanitaire et toutes les factures étaient transférées au Ministère des Finances pour une vérification finale avant paiement. Cette procédure lourde expliquait les retards considérables du remboursement des frais encourus par les formations sanitaires. Par exemple, en mars 2007, seuls quelques hôpitaux avaient été remboursés pour les dépenses effectuées au cours des trois premiers mois après la proclamation de la gratuité des soins. Une partieie des centres de santé n’avaient encore rien reçu de sorte qu’ils étaient durement affectés par la perte de revenu engendrée par cette mesure. Trois propositions ont été formulées pour alléger davantage les procédures :

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Chaque BPS enverrait une note pour sa province à l’Ordonnateur Trésorier du Burundi au lieu d’une note par formation sanitaire envoyée par le Ministère des Finances ; Le Ministère des Finances pourrait avancer régulièrement un certain montant au MSP et chaque BPS pourrait faire des retraits de fonds sur présentation d’une déclaration de créances. La procédure de paiement a posteriori pourrait être changée en procédure de prépaiement des services. Chaque formation sanitaire recevrait une petite dotation initiale sur la base du volume anticipé de services qui sera délivré aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes. Ce montant serait alors renouvelé régulièrement après soumission des justificatifs de l’utilisation des fonds. Toutefois, cette procédure pourrait s’avérer difficile à mettre en œuvre dans la mesure où la plupart des centres de santé n’ont pas beaucoup d’expérience en matière de gestion budgétaire. De plus, les procédures de gestion des ressources au niveau des centres de santé ne sont pas encore très claires.

Le Gouvernement du Burundi a opté pour une solution combinant les deux premières options précitées. En mai, la situation s’est considérablement améliorée et les retards de paiement des factures ont substantiellement diminué car le Ministère des Finances a décidé d’avancer des fonds au MSP pour le paiement des services délivrés gratuitement par les formations sanitaires aux femmes et aux enfants. Il a été convenu que le Ministère des Finances envoie des tranches mensuelles de 150 millions FBU mais aussi que le MSP envoie, pour chaque formation sanitaire, une note à l’OTB qui sera ensuite signée par le Directeur Général des Ressources, la Directrice du

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Budget et le Directeur Général de la Comptabilité Publique du Ministère des Finances. Ceci a considérablement facilité le paiement des formations sanitaires même s’il persiste encore quelques arriérés de paiement. Par exemple, il y a encore au Ministère des Finances des factures en attente de paiement et le MSP attend toujours de vieilles factures en provenance des formations sanitaires. Toujours dans un souci d’accélération du paiement des factures, le MSP a envoyé dans chaque BPS un gestionnaire chargé de travailler exclusivement sur le paiement des services couverts par la « gratuité ». Malgré ces améliorations, le MSP doit encore trouver le moyen de garantir la pérennité de la mesure de « gratuité des soins ». Bien que l’on ignore toujours le coût financier de cette mesure, il semble nécessaire d’établir une meilleure définition des services destinés à être délivrés « gratuitement » et d’en estimer le coût. De même, on ignore actuellement si les ressources budgétisées en 2007 et les décaissements mensuels du Ministère des Finances vers le MSP seront suffisants pour couvrir toutes les factures envoyées par les formations sanitaires. A titre d’exemple, 80% de la ligne budgétaire allouée au paiement de ces services avait déjà été consommée à la fin du mois de mai.

E. Observations spécifiques par province a. Province de Rutana La province de Rutana compte deux hôpitaux, trente deux centres de santé dont vingt cinq sont publics, quatre sont privés et trois sont agréés. Ces centres de santé sont répartis dans les six communes que compte la province avec en moyenne cinq centres de santé par commune. Chaque centre de santé dessert une population variant de 4000 à 12000 habitants et dispose de 4 ou de 2 infirmiers selon l’existence ou non d’un logement d’astreinte. La province de Rutana a bénéficié de l’appui de l’Union Européenne dans le cadre du Projet PATSBU financé par le 9ème Fonds Européen de Développement (FED). Flux et gestion des ressources au niveau du BPS de Rutana Le Bureau Provincial de la Santé de Rutana reçoit des fonds de plusieurs sources dont le budget de l’Etat, les partenaires au développement tels que l’Union Européenne, la GTZ et l’ONG International Medical Corps (IMC), et de la vente de médicaments aux centres de santé de la province. En ce qui concerne l’élaboration et l’exécution budgétaire, le BPS de Rutana, comme tous les autres Bureaux Provinciaux, bénéficie normalement d’une autonomie de gestion mais en réalité il ne gère pas financièrement son budget. En effet, le BPS effectue des commandes de matériels auprès du MSP pour son fonctionnement et les reçoit en nature. Sous le projet PATSBU

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financé par le 9ème FED, le BPS élaborait un plan d’action assorti d’un budget mais maintenant, il n’élabore qu’un plan d’action annuel. SALAIRES, PRIMES ET AUTRES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT

Les salaires du personnel du BPS sont payés directement par la Fonction Publique. En plus du paiement des salaires, le BPS reçoit normalement une dotation trimestrielle de 625000 FBU du Ministère des Finances pour couvrir ses charges de fonctionnement mais les fonds arrivent de manière irrégulière. Par exemple, les responsables du BPS ont souligné au moment de la visite n’avoir pas reçu ces fonds depuis près d’un an. Par ailleurs, ces fonds sont destinés à des catégories budgétaires bien déterminées et les réallocations par le BPS ne sont pas autorisées. Comme mentionné ci-dessus, le BPS reçoit également du petit matériel et des consommables de la part du MSP pour son fonctionnement. Ce matériel doit également aller aux centres de santé en cas de besoin exprimé par ces derniers. Les partenaires au développement apportent également un appui sous forme de consommables pour le fonctionnement du BPS et des centres de santé de la province. CIRCUIT DU MEDICAMENT

Le BPS de Rutana dispose d’une pharmacie dont le stock initial a été constitué par l’Union Européenne dans le cadre du projet PATSBU. Le BPS s’approvisionne auprès de la CAMEBU en achetant les produits à 100% de leur coût puis les revend aux centres de santé de la province en appliquant une marge bénéficiaire de 5%. Les bénéfices dégagés de cette vente de médicaments sont utilisés pour le renouvellement du stock de médicaments du BPS. En plus de ces médicaments, le BPS reçoit également des dons de médicaments qu’il distribue aux centres de santé pour couvrir les besoins des enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l’accouchement dans le cadre de l’application de la mesure présidentielle sur la « gratuité » des soins. Cependant, ces médicaments ne sont pas toujours adaptés aux besoins de ces groupes cibles. Par exemple, les formes pédiatriques sont souvent absentes des kits reçus. Du fait de cette inadéquation entre les besoins et les produits reçus, le BPS doit parfois s’endetter auprès de la CAMEBU. Flux et gestion des ressources au niveau de l’Hôpital Provincial de Rutana L’Hôpital Provincial de Rutana est un établissement à gestion autonome qui compte un médecin généraliste qui est à la fois le Médecin Directeur de l’hôpital, 32 infirmiers dont 5 de catégorie A2 et 27 de catégorie A3, 8 personnels administratifs dont 2 contractuels qui ne sont pas pris en charge

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par la Fonction Publique et 24 personnels d’appui dont 13 ne sont pas pris en charge par la Fonction Publique. La participation communautaire à la gestion des activités est assurée par le COGE dont les membres sont le Médecin de Province, le Directeur de l’hôpital, l’association du personnel et des représentants de la communauté. Sous le projet PATSBU de l’UE, l’hôpital comptait 2 médecins généralistes et un médecin chirurgien généraliste. Ces médecins étaient payés directement par l’assistance extérieure et avaient un salaire d’environ 3000 US$ par mois. L’établissement élabore chaque année un plan d’action assorti d’une prévision budgétaire et reçoit une subvention de l’Etat sous forme de budget global pour couvrir ses charges de fonctionnement non salariales. A l’exception de certains contractuels qui sont rémunérés sur les ressources propres de l’hôpital, les salaires du personnel sont payés directement par la Fonction publique. Les ressources générées par l’hôpital lui servent aussi à intéresser le personnel à travers l’octroi de primes qui varient selon la catégorie du personnel. En ce qui concerne les produits pharmaceutiques, le fonds de roulement de médicaments mis en place dans le cadre du projet PATSBU fonctionnait relativement bien et a permis à l’hôpital d’éviter des ruptures de stock. Les stocks sont réapprovisionnés via la CAMEBU. Cependant l’établissement, au moment de la visite, semblait connaître des difficultés de trésorerie pour l’acquisition de certains médicaments. L’Hôpital Provincial de Rutana bénéficie également de façon ponctuelle de dons en médicaments de la part de certains partenaires au développement. EFFET DE LA MESURE PRESIDENTIELLE DE « GRATUITE » DES SOINS

Le Médecin Directeur rapporte un taux d’occupation des lits à l’Hôpital Provincial de Rutana de plus de 100% depuis la mesure présidentielle de gratuité des soins. Le problème de l’insuffisance du personnel se fait d’autant plus ressentir que la demande de soins a considérablement augmenté. Les dons en médicaments reçus des partenaires pour faire face à la hausse de la demande de soins chez les enfants de moins de cinq ans et les femmes au moment de l’accouchement ne comportent pas toujours des formes pédiatriques ou des produits pour femmes enceintes. Ces dons sont par ailleurs très irréguliers. L’hôpital fait face à d’importantes difficultés de trésorerie à cause de la perte de revenu causée par la mesure de gratuité et des retards de remboursement des factures envoyées au MSP. Flux et gestion de ressources au niveau du centre de santé de Gitaba Le centre de santé de Gitaba compte 4 infirmiers de catégorie A3, une aide-soignante, le Gestionnaire du COGE élu par la communauté et 4 personnels d’appui. A l’instar de tous les centres de santé de la province, le

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centre de santé de Gitaba dispose d’un Comité de Santé et d’un Comité de Gestion. Il faut également noter que ce centre de santé ne fait pas partie de ceux appuyés par le FED dans la province. SALAIRES ET AUTRES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT

Les infirmiers et l’aide-soignante reçoivent leurs salaires directement de la Fonction Publique. Le salaire du gestionnaire du COGE est pris en charge par le centre de santé et financé grâce aux revenus dégagés lors de la prestation de certains services. Ces recettes servent également à couvrir certaines charges de fonctionnement non salariales. Le personnel d’appui est pris en charge par la commune dans le cadre d’un accord entre le Gouverneur et le BPS. Le centre de santé reçoit également, sur requête, du petit matériel et certains consommables de la part du BPS pour son fonctionnement. REVENUS ET MEDICAMENTS

Le centre de santé s’approvisionne en médicaments auprès du BPS qui les lui vend en appliquant une marge de 5% sur le prix indicatif de la CAMEBU. Le centre de santé les revend aux usagers en appliquant une marge bénéficiaire de 15% sur le prix indicatif de la CAMEBU de sorte qu’il dégage un bénéfice net de 10% qui sert au renouvellement du stock. Les médicaments destinés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement sont reçus gratuitement du BPS après soumission d’une requête. A l’intérieur du centre de santé, le gestionnaire est le responsable de la pharmacie. L’infirmier titulaire délivre les soins et prescrit les ordonnances médicales aux patients qui vont ensuite voir le gestionnaire du COGE pour l’achat ou l’acquisition gratuite des produits pharmaceutiques selon le cas. L’établissement possède deux comptes bancaires : un compte « actes » pour les revenus de la tarification de certains services délivrés et un compte « médicaments » pour les revenus de la vente des médicaments. Comme mentionné auparavant, les recettes du compte « actes » servent à payer le salaire du gestionnaire du COGE et à couvrir certaines dépenses de fonctionnement. Le coût des services prestés gratuitement aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement doit être remboursé par le MSP sur présentation des factures mais depuis mai 2006, le centre de santé de Gitaba n’a rien reçu. EFFET DE LA MESURE PRESIDENTIELLE DE « GRATUITE » DES SOINS

Le nombre d’enfants de moins de cinq ans reçus au centre de santé a fortement augmenté depuis la mesure de gratuité mais les recettes ont considérablement diminué car les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes représentent la grande majorité des usagers qui

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fréquentent l’établissement. Comme dans d’autres centres de santé de la province, le Centre de Santé de Gitaba connait des difficultés de trésorerie à cause des retards de remboursement des factures des services délivrés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. Le salaire du gestionnaire du COGE dans certains centres de santé de la province n’est pas payé depuis plusieurs mois à cause de cette perte de revenu et des retards de remboursement des factures. Le retour des réfugiés, des personnes antérieurement déplacées et des ex-combattants, ainsi que le nombre important d’indigents ont aussi été évoqués par les responsables du centre de santé comme des sources de perte de revenus. b. Province de Gitega La province de Gitega compte 4 secteurs sanitaires, chacun étant doté d’un hôpital. En plus de ces hôpitaux de secteur sanitaire, la province abrite un hôpital régional et compte 44 centres de santé. La province est passée au système des districts de manière effective au mois de juin 2007 avec un médecin chef de district à la tête de chaque district. Comme mentionné auparavant, la province de Gitega n’a pas reçu d’appui majeur de la part des partenaires au développement mais elle est engagée depuis novembre 2006 dans un système de contractualisation avec l’ONG Health Net TPO qui apporte un appui direct à certains centres de santé dans le secteur de Kibuyé sous forme de réhabilitation des locaux, de dons de médicaments, et de primes de performance. Flux et gestion de ressources au niveau du BPS de Gitega Le BPS de Gitega a un effectif de 33 personnes. Cependant, comme l’a souligné le Médecin directeur, environ une vingtaine d’entre elles seraient en trop. L’équipe clé du BPS serait alors composée du Directeur, du Gestionnaire, de 3 Coordonnateurs provinciaux (santé, santé de la reproduction et PNLT), de 4 Chefs de secteur, d’un Chargé du système d’information sanitaire, d’un Point focal nutrition et d’un Gestionnaire de la pharmacie. Le BPS perçoit des ressources de l’Etat, des partenaires au développement tels qu’ECHO, l’UNICEF, l’OMS, le FNUAP, l’ONG Health Net TPO et des centres de santé de la province. En ce qui concerne la budgétisation, le BPS de Gitega dispose d’un plan opérationnel 2007 assorti d’un budget qu’il a élaboré après la réception d’une note du MSP en décembre 2006 fournissant le cadre d’élaboration de ce budget. Avant cet exercice, le BPS disposait d’un plan opérationnel datant de 2003.

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SALAIRES, PRIMES ET AUTRES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT

Les salaires des 33 personnes du BPS de Gitega sont pris en charge par la Fonction Publique. Hormis le paiement des salaires, le BPS reçoit aussi des subsides de l’Etat pour couvrir ses dépenses de fonctionnement non salariales. Cependant entre avril et décembre 2006 le bureau n’a pas reçu de fonds mais il a reçu des ressources en nature. Le MSP prend directement en charge certaines dépenses de fonctionnement telles que les factures de téléphone, d’eau et d’électricité, les assurances des véhicules du BPS et le carburant. En plus du soutien reçu par l’Etat, le BPS reçoit aussi des ressources des centres de santé qui lui transfèrent 10% des recettes de la tarification de certains services de santé. Ces ressources sont allouées aux dépenses de fonctionnement du BPS. Cependant, avec la mesure de « gratuité » des soins, ce système n’est plus fonctionnel dans la mesure où les centres de Santé ne sont plus à même de reverser ces sommes. Les partenaires au développement tels que l’UNICEF et l’OMS apportent un appui à la province soit sous forme de soutien à des projets tels que le Projet Pilote de nutrition à assise communautaire financé par l’UNICEF soit sous forme de dons de médicaments, surtout depuis la mesure présidentielle de gratuité afin d’aider à répondre à la hausse considérable de la demande. Flux et gestion des ressources au niveau de l’Hôpital de Gitega L’Hôpital de Gitega est un hôpital régional avec une capacité d’accueil de 250 lits dont 188 sont fonctionnels et qui bénéficie d’une autonomie de gestion depuis 1996. Il compte 10 médecins dont 3 médecins burundais et 7 médecins chinois, 73 infirmiers dont 32 de catégorie A2 et 41 de catégorie A3, et 192 personnels administratifs et d’appui. Il faut souligner que l’établissement est dans un état de délabrement avancé et possède du matériel vétuste ou non fonctionnel. Par exemple, l’hôpital ne dispose pas d’ambulance ni de service de réanimation. Sur le plan administratif, l’hôpital dispose d’un Conseil de Direction et d’un Conseil d’Administration qui est nommé par décret présidentiel et qui tient une réunion ordinaire tous les trimestres. Ce Conseil d’Administration comprend un Président qui est le Médecin-directeur du Bureau Provincial, un Vice-président qui vient du MSP, un Secrétaire qui est le Directeur de l’Hôpital, un membre de la communauté qui est élu par les administrateurs communautaires, un membre du personnel de l’hôpital, un membre de l’administration locale et un représentant du corps médical. En ce qui concerne le budget, la direction de l’hôpital élabore une prévision budgétaire qui doit être approuvée par le Conseil d’Administration avant d’être acheminée au MSP puis au Ministère des Finances pour les négociations budgétaires. Cependant ces prévisions budgétaires ne sont souvent pas prises en compte de sorte que le budget de

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l’année précédente est généralement reconduit avec une majoration de 10%. Il faut par ailleurs noter qu’au cours de l’exécution, le supplément de 10% n’est pas toujours disponible. SALAIRES, PRIMES ET AUTRES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT

L’Hôpital de Gitega reçoit une subvention de l’Etat de 142 millions FBU par an pour couvrir ses charges de fonctionnement. Cette subvention sert essentiellement au paiement des salaires des médecins burundais. Le montant de ces salaires, qui ont été majorés de 20% depuis le passage à l’autonomie de gestion, n’est pas déterminé par l’Hôpital mais par la Fonction Publique. Le montant des primes versées au personnel est également fixé par le Gouvernement. Les recettes provenant de la tarification de certains actes sont également allouées aux dépenses de fonctionnement et servent à payer une partieie du salaire du personnel. Les salaires des médecins chinois sont directement pris en charge par le gouvernement chinois mais le Gouvernement burundais et l’Hôpital prennent en charge leurs frais d’hébergement. L’Hôpital de Gitega fait face à d’importantes difficultés de trésorerie depuis son passage à l’autonomie de gestion en 1996. Ces difficultés ont été exacerbées par la perte de revenu causée par la mesure de « gratuité » des soins et par les retards de remboursement des factures des soins délivrés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. Par exemple, le cumul de la dette de l’Hôpital à la REGIDESO depuis 1996 s’élève à environ 60 millions FBU. Les derniers remboursements des factures datent des mois de mai, juin, juillet et août 2006. MEDICAMENTS

L’Hôpital de Gitega s’approvisionne en médicaments essentiellement auprès de la CAMEBU. En cas de non disponibilité de certains produits à la CAMEBU, une autorisation préalable du MSP est nécessaire pour s’approvisionner auprès d’autres fournisseurs. Pour accompagner la mesure présidentielle de « gratuité » des soins, l’établissement a reçu du MSP une dotation initiale en médicaments d’une valeur de 25 millions FBU à travers le BPS mais ce stock s’avère insuffisant pour faire face à la demande de services des enfants de moins de cinq ans et des femmes au moment de l’accouchement. EFFET DE LA MESURE PRESIDENTIELLE DE « GRATUITE » DES SOINS

La mesure de « gratuité » des soins s’est accompagnée d’une augmentation considérable de la demande sans renforcement des capacités de l’hôpital pour y faire face. Le personnel (service de maternité par exemple) et les infrastructures (capacité d’accueil) s’avèrent insuffisants pour satisfaire la demande. Comme mentionné ci-dessus, le retard de

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remboursement des factures a aggravé les difficultés de trésorerie de l’établissement qui continue de s’enfoncer dans l’endettement. En plus de sa dette envers la REGIDESO, l’hôpital de Gitega doit environ 50 millions FBU à divers fournisseurs de produits pharmaceutiques dont la CAMEBU. Flux et gestion des ressources au niveau du centre de santé de Bukirasazi Au moment de la visite de la mission, le centre de santé de Bukirasazi procédait à la distribution de moustiquaires imprégnées d’insecticide aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes. Le nombre très important d’usagers et la charge de travail que cette distribution imposait à tout le personnel n’a pas permis d’avoir un entretien complet avec l’infirmier titulaire. La mission a alors visité un centre de santé rattaché à un hôpital administré par une église méthodiste. Cet établissement semblait très bien fonctionner et était en attente de la signature d’un accord avec le Gouvernement pour appliquer la mesure de « gratuité » des soins qu’il avait suspendue après le non remboursement par le MSP des factures des services délivrés. Par ailleurs, l’hôpital devait commencer à jouer le rôle d’hôpital de district dans les semaines qui suivaient la visite de la mission. c. Province de Ngozi La province de Ngozi est subdivisée en trois districts sanitaires qui sont déjà fonctionnels et compte 4 hôpitaux dont l’Hôpital de Ngozi qui est aussi un hôpital régional. On y dénombre 47 centres de santé dont 33 publics, 7 privés et 7 agréés. La province bénéficie depuis septembre 2006 de l’appui de la coopération suisse qui accompagne le processus de décentralisation et de développement des districts sanitaires. Le personnel des districts est composé d’un Médecin-chef de District (ce poste est occupé en ce moment par des infirmiers dans les trois districts), un infirmier coordonnateur du système d’information sanitaire, un infirmier gestionnaire de la pharmacie du district et deux personnels d’appui. Flux et gestion des ressources au niveau du BPS de Ngozi Le personnel du BPS de Ngozi comprend le Médecin directeur de province, le gestionnaire, 2 responsables de pharmacie, 1 coordonateur provincial, 1 coordonnateur de la santé de la reproduction, 1 coordonnateur du PNLT, 1 coordonnateur du système d’information sanitaire, 2 secrétaires et 4 veilleurs. Le BPS reçoit des fonds de diverses sources dont l’Etat, les partenaires au développement tels que l’OMS, l’UNICEF, le DFID et la Coopération suisse et les centres de santé de la province. Pour ce qui est de la budgétisation, le BPS élabore un plan d’action annuel avec des objectifs et un budget prévisionnel qu’il envoie au MSP mais il n’y a pas de discussion budgétaire avant l’allocation du budget par le niveau central.

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SALAIRES, PRIMES ET AUTRES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT

A l’instar des autres BPS, les salaires du personnel du BPS de Ngozi sont directement pris en charge par la Fonction Publique. Outre la prise en charge des salaires et le règlement des factures d’eau, d’électricité et de téléphone, l’Etat apporte une subvention trimestrielle de 325000 FBU au BPS mais comme l’a souligné le Médecin Directeur du BPS, cette dotation n’a pas été reçue l’année dernière. Elle a repris en 2007 mais sous forme de lignes budgétaires prédéterminées pour des dépenses telles que le groupe électrogène, le mazout, le carburant, etc. Le MSP apporte surtout, en dehors de la ligne trimestrielle de 325000 FBU, un appui en nature au fonctionnement du BPS à travers l’approvisionnement en fournitures telles que la papeterie, les pneus, les registres de rapport, etc. Ces consommables sont fournis sur demande du BPS mais les requêtes ne sont généralement pas satisfaites en totalité. En plus de l’appui provenant de l’Etat, le BPS reçoit normalement des revenus des centres de santé de la province qui lui reversent 20% des recettes de la vente de certains médicaments aux usagers. Cependant, avec la mesure présidentielle de « gratuité » des soins, les centres de santé ne reversent plus ces sommes au BPS. CIRCUIT DU MEDICAMENT

Le système de fonds de roulement de médicaments n’est pas en place dans la province de Ngozi. En effet selon les déclarations de l’équipe dirigeante du BPS, le bureau dispose d’une pharmacie qui est approvisionnée auprès de la CAMEBU grâce à une subvention annuelle de l’Etat. Les centres de santé viennent ensuite s’approvisionner auprès du BPS après soumission d’une requête et ce pour tous les types de médicaments y compris ceux couverts par la mesure présidentielle sur la gratuité des soins. Comme mentionné ci-dessus, ces centres de santé reversent au BPS 20% des revenus qu’ils dégagent de la vente des médicaments au prix de la CAMEBU. Les 80% restant étaient originellement destinés à être conservés sur un compte bancaire où ils s’accumuleraient chaque année afin d’aider à la mise en place future d’un fonds de roulement de médicaments dans les centres de santé. Cependant, compte tenu de l’insuffisance de la subvention reçue du MSP pour les médicaments, ces fonds sont utilisés pour financer en partie le réapprovisionnement du stock de médicaments du BPS. Afin d’accompagner la mesure présidentielle de « gratuité » des soins, l’UNICEF a procédé à des dons de médicaments au BPS sur financement ECHO pour couvrir le dernier trimestre de l’année 2006. Les dons de médicaments du DFID sont également attendus pour l’année 2007. Pour faire face à la hausse de la demande, le BPS s’endette parfois auprès de la CAMEBU.

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EFFET DE LA MESURE PRESIDENTIELLE DE « GRATUITE » DES SOINS

La vérification et la compilation des factures au niveau du BPS requièrent beaucoup de matériel de bureau et surtout beaucoup de temps de travail. De ce fait, le personnel paraît être en nombre insuffisant. Cependant, les retards de paiement de ces factures sont surtout liés à la lenteur de l’administration au niveau central. Flux et gestion des ressources à l’Hôpital de Ngozi L’Hôpital de Ngozi est un hôpital régional avec une capacité d’accueil de 222 lits et qui offre des services de chirurgie, de gynéco-obstétrique, de pédiatrie, de néonatalogie, de réanimation et soins intensifs, d’urgence, d’ORL et de dentisterie. Il compte 14 médecins dont 8 généralistes et 6 spécialistes (pédiatre, gynéco-obstétricien, chirurgien, cardiologue, dentiste, ORL), 103 infirmiers dont 3 licenciés, 2 de catégorie A1, 23 de catégorie A2 et 69 de catégorie A3 et 6 formés sur le tas. L’Hôpital de Ngozi a été construit en 1935 et réhabilité en 2005 dans le cadre du Projet Santé Population II financé par la Banque Mondiale et bénéficie aujourd’hui de l’appui de la Fondation Pro-Africa financée par la Coopération Italienne et qui prend en charge une partie considérable des salaires et des équipements. Sur le plan administratif, l’établissement dispose d’un Comité de Direction et d’un Comité de Gestion mais il n’a pas de conseil d’administration. Toutefois, L’Hôpital de Ngozi soumet un rapport mensuel à la cours des comptes et au Ministère des Finances. De même, pour le réapprovisionnement de son compte par le MSP, il soumet un rapport à ce dernier en envoyant une copie au Ministère des Finances. L’Hôpital présente une situation financière déficitaire principalement à cause des dettes générées par le non remboursement des services délivrés aux bénéficiaires de la Carte d’Assurance Maladie et de la mesure sur la gratuité des soins. SALAIRES, PRIMES ET AUTRES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT

L’Hôpital de Ngozi reçoit des fonds de plusieurs sources. Il bénéficie d’une dotation mensuelle du MSP d’environ 7 millions FBU qu’il gère de manière totalement autonome. Comme mentionné ci-dessus, le réapprovisionnement du compte se fait après soumission d’un rapport mensuel. En plus de cette subvention, l’Hôpital génère des revenus de ses activités et est appuyé par la Fondation Pro-Africa. Il a aussi bénéficié de dons de médicaments de la part d’autres partenaires au développement tels que l’UNICEF, le CICR et le DFID. Les salaires du personnel de l’hôpital sont pris en charge par le MSP, la Fondation Pro-Africa et l’Hôpital lui-même. Par exemple, les salaires des 6 spécialistes sont financés par la Fondation alors que 4 médecins généralistes sont couverts par la Fonction Publique et les 4 autres par l’Hôpital.

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Cependant, pour réduire les différences dans les traitements causés par la multiplicité des sources de financement, l’Hôpital octroie au personnel des primes de motivation et des primes de garde qui sont respectivement de 32500 FBU et 30000 FBU. La Fondation octroie également une prime systématique de 20000 FBU par mois à tout le personnel. Les spécialistes et les généralistes payés par la Fondation gagnent respectivement 1500 euros et 300 euros. Dans le cadre de l’application de la mesure présidentielle sur la « gratuité » des soins, l’Hôpital de Ngozi a pu bénéficier du remboursement des factures des services prestés gratuitement entre mai et septembre 2006 aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement. Le retard de remboursement de ces factures semble avoir un impact considérable sur le bon fonctionnement de l’établissement. EFFET DE LA MESURE PRESIDENTIELLE DE « GRATUITE » DES SOINS

L’Hôpital de Ngozi fait face à une forte hausse de la demande de soins depuis le décret présidentiel sur la « gratuité » de certains services. Afin de soutenir cette demande en l’absence de subvention substantielle de l’Etat et du remboursement à temps des factures, l’établissement doit parfois s’endetter auprès de la CAMEBU et d’autres fournisseurs. En effet, les ruptures de stock sont fréquentes depuis mai 2006. La dette auprès de la REGIDESO est également importante mais bien qu’elle ait considérablement augmenté depuis mai 2006, elle avait été contractée bien avant la mesure présidentielle. Depuis mai 2006, l’Hôpital a un impayé de 3 millions FBU.

Flux et gestion des ressources au niveau du centre de santé de Rukeco Le centre de santé de Rukeco est situé à 12 km du BPS et compte 3 infirmiers dont un infirmier titulaire de catégorie A2, deux de catégorie A3, et trois personnes d’appui. Sur le plan administratif, les Comités de Santé ont été récemment mis en place dans le centre de santé. Auparavant, la gestion des ressources de l’établissement revenait entièrement à l’infirmier titulaire. SALAIRES ET AUTRES DEPENSES DE FONCTIONNEMENT

A l’exception du salaire des deux veilleurs, le salaire du personnel est directement pris en charge par la Fonction Publique. Le centre de santé reçoit aussi un appui du BPS sous forme de petits matériels pour le fonctionnement. Hormis ces deux flux de ressources, l’établissement finance ses dépenses de fonctionnement sur les recettes provenant de la tarification de certains actes qu’il affecte entre autres au paiement des salaires des deux veilleurs et aux dépenses d’entretien. Le centre de santé conserve la totalité de ses revenus. Néanmoins, tout retrait du compte « actes » sur lequel sont

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reversés les revenus de la prestation des services, doit bénéficier de l’autorisation préalable du Médecin Directeur du BPS. Les factures des services délivrés aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes au moment de l’accouchement sont acheminées chaque mois au BPS. Cependant, au moment de l’entretien en mars 2007, le centre de santé n’avait encore reçu aucun remboursement. MEDICAMENTS

Comme mentionné auparavant, le centre de santé soumet une requête au BPS puis s’approvisionne en médicaments auprès de ce dernier. Les médicaments non concernés par la mesure présidentielle de gratuité des soins sont vendus au prix de la CAMEBU et les revenus de la vente sont entièrement reversés sur un compte. Le BPS prélève 20% de l’argent sur ce compte pour financer une partieie de ses charges de fonctionnement. Les 80% restant s’accumulent chaque année et sont destinés à soutenir la mise en place future d’un fonds de roulement de médicaments. Les ruptures de stock de médicaments dans ce centre de santé étaient davantage dues au manque de rigueur dans la gestion de ce stock qu’à des difficultés de trésorerie. En effet, l’Infirmier Titulaire a souligné que la charge de travail rendait difficile le bon suivi du stock de médicaments. EFFET DE LA MESURE PRESIDENTIELLE DE « GRATUITE » DES SOINS

La mesure de gratuité des soins a entraîné une diminution importante des recettes, ce qui s’est traduit par des difficultés pour payer certaines charges de fonctionnement comme la petite maintenance.

Notes 1

Ces entretiens ont été conduits par Mme Euphrasie Ndihokubwayo du MSP, Mme Maria Eugenia Bonilla-Chacin et M. Marc Nene de la Banque Mondiale. L’étude a été réalisée avec le soutien de MM. Cyprien Baramboneranye et JeanPaul Nyarushatsi du MSP. 2 Rapport du FMI n° 07/46, janvier 2007 3 Rapport du FMI n° 07/46, janvier 2007

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Liste des personnes rencontrées Province sanitaire

Rutana

Gitega

Institution visitée

Liste des personnes rencontrées

Fonction

Ministère des Finances

M. Donatien Bwabo Mme. Béatrice Hamenyayo

Président Cellule d’Appui aux réformes des finances publiques Directeur du Budget

Ministère de la Santé Publique

Mme. Anne Marie

Directeur du Budget

Bureau Provincial de Rutana

Dr Antoine SINDAYIGAYA M. NDITIJE Melchiade

Directeur du BPS Gestionnaire du BPS

Hôpital de Rutana CDS Gitaba

Dr NIYONGABO M. BUTOYI Jean Marie M. NIJIMBERE Patrice

Directeur de l’hôpital Gestionnaire de l’hôpital Titulaire du CDS

Bureau Provincial de Gitega Hôpital de Gitega Hôpital de Kibuye

Dr Georgette NDIHOKUBWAYO Dr Fidèle NIYONKURU M. BIGIRIMANA Pascal

Directeur du BPS

CDS Bukirasazi Ngozi

Bureau Provincial

Hôpital de Ngozi

CDS Rukeco

Mme NIYONIZIGIYE Hélène Mme NDIKUBWAYO Françoise Dr Innocent NKURUNZIZA M. NGENZEBUHORO Jean Marie M. MBONIMPA Joris Mme MBONIMPA Gonzague M. NDAYISABA Libère

Directeur de l’hôpital Titulaire du CDS et de l’hôpital Gestionnaire Titulaire du CDS Directeur du BPS Gestionnaire du BPS Gestionnaire de l’hôpital Chef de Nursing Titulaire du CDS

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Questionnaires utilisés pour les entretiens

Questionnaire indicatif pour les études de cas: Bureaux provinciaux de santé :

BPS : ______________________________

Caractéristiques des Bureaux provinciaux de santé: 1.1. Nombre d’établissements sanitaires sous la responsabilité du BPS. A quelle distance en moyenne sont les centres de santé (CdS) du BPS? Y a-t-il des Districts de Santé déjà fonctionnels dans la Province? 1.2. Combien de personnes travaillent dans le BPS; brièvement, quelles sont leurs principales responsabilités? 1.3. Quelle(s) est (sont) la (les) personne(s) en charge de la planification, de la préparation et de l’exécution du budget du BPS? Quels sont leurs niveaux d’éducation et de formation? Ont-ils récemment reçu une formation quelconque sur la gestion des ressources / du budget?

Flux de fonds au niveau du BPS: 2.1. D’où proviennent les fonds gérés par le BPS: budget de l’Etat, bailleurs de fonds, ONG ? Pas besoin de connaître les montants exacts mais juste une idée de qui paie pour quoi. 2.2. Le BPS gère t-il un compte bancaire? 2.3. Le BPS gère t-il l’entièreté de son budget? (ou une partieie telle que les salaires est déjà définie au niveau central). 2.4. Quelle est la responsabilité du BPS en ce qui concerne l’approvisionnement continu du CdS en produits pharmaceutiques? 2.5. Quelle utilisation est faite des ressources gérées au niveau du BPS (e.g. propre fonctionnement, achat de produits pharmaceutiques et de fournitures, transferts au CdS).

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2.6. Dans le cas où le BPS transfert des ressources au CdS, comment ces ressources, à la fois financières non financières (salaires, médicaments, fournitures, etc.) sont-elles envoyées aux établissements sanitaires ? Le personnel du BPS se rend-il physiquement dans les CdS pour livrer les marchandises ? Le personnel des CdS récupère-t-il les marchandises au BPS ? Existe-t-il d’autres mécanismes? Le BPS dispose-t-il d’un véhicule pour ce genre d’activités ? Les CdS ont-ils des véhicules? 3.

Planification et préparation du budget 3.1. Le BPS prépare-t-il lui-même son budget? 3.2. Comment le budget du BPS est-il élaboré? Quelles sont les informations sur lesquelles s’appuie l’élaboration de ce budget? Existe-t-il des mécanismes prédéfinis pour son élaboration? Ou alors, le BPS estime son budget pour l’année en cours sur la base des budgets des années antérieures? 3.3. Comment est déterminé le montant total des éventuelles ressources allouées à chaque CdS? Existe-t-il une formule prédéfinie d’allocation? Ou alors, le budget est-il déterminé sur la base des niveaux historiques? 3.4. Le BPS reçoit-il des informations des CdS lors de l’élaboration de son budget? 3.5. Le niveau central communique-t-il au BPS un plafond de dépenses pour le budget? Quelle sorte d’informations, s’il en existe, le niveau central communique au BPS pour l’élaboration du budget? En cas de questions, existe-t-il quelqu’un du niveau central ou régional que le BPS peut contacter? 3.6. Quel est le calendrier de préparation du budget: quand est-ce que le BPS commence-t-il la préparation de son budget? Quand est-ce que la première ébauche est-elle envoyée au niveau central? Comment a évolué le système depuis l’introduction des budgets programme? 3.7. Les ébauches de budget des BPS sont-elles considérées lors de l’élaboration du budget national? Les BPS reçoivent-ils un feedback du niveau central sur leurs budgets et si oui ou non ils reçoivent les montants qu’ils ont demandés?

Exécution du budget 4.1. Pouvez-vous décrire la chaine de dépenses du BPS et du CdS?

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4.2. Comment se fait le contrôle de l’exécution du budget? 4.3. Quels sont les problèmes auxquels se trouve confronté le BPS pour l’exécution du budget? Quelles sont les contraintes auxquelles ils font face? 4.4. Ces contraintes ont-elles changé depuis l’introduction du Décret Présidentiel supprimant les tarifs pour les enfants de moins de cinq ans et les mères? 4.5. Selon votre avis, comment ces contraintes peuvent-elles être éliminées?

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Questionnaire indicatif pour les études de cas: Hôpital Hôpital : ________________________

Questions spécifiques à l’hôpital 1.1. Combien de personnes travaillent dans cet hôpital? Combien de médecins ? Combien d’infirmiers ? Combien de personnel administratif ? Combien des autres personnels ? 1.2. Y a-t-il des postes vacants? Combien et depuis combien de temps? Pourquoi? 1.3. Quels sont les services prestés dans cet établissement sanitaire? 1.4. L’établissement a t-il connu une rupture de stock de médicaments ou de fournitures le mois passé? Quels médicaments et/ou fournitures? (e.g. antipaludique, vaccins, seringues, etc.) 1.5. L’établissement dispose t-il de tous les équipements nécessaires? 1.6. L’établissement dispose t-il de l’eau courante, de l’électricité, du téléphone ou de la radio? 1.7. L’établissement dispose t-il d’un véhicule automobile ou d’une mobylette? 1.8. Notes sur l’état de condition de l’établissement:

Flux de fonds au niveau de l’hôpital: 2.1. D’où proviennent les fonds reçus par l’hôpital: niveau central, BPS, bailleurs, ressources propres, autres? Qui finance le paiement des salaires, des médicaments et fournitures, des équipements, la maintenance? 2.2. Le paiement des salaires se fait-il à temps? Comment le personnel reçoit-il son salaire? 2.3. Les médicaments, fournitures et équipements sont-ils reçus à temps? Pourquoi ou pourquoi pas?

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2.4. Quels sont les obstacles rencontrés par l’établissement pour recevoir les paiements et les fournitures à temps? Comment pensez-vous que ces problèmes puissent être résolus? 2.5. Cet hôpital gère t-il lui-même son budget ou reçoit-il tous les paiements en nature ? Cet hôpital bénéficie t-il d’une autonomie de gestion ? 2.6. Qui gère le budget? La communauté est-elle impliquée dans la gestion du budget? 2.7. Quelle utilisation est faite des ressources de ce budget? De quelle marge de manœuvre dispose l’établissement dans l’utilisation de ce budget? 2.8. Cet hôpital gère t-il ses propres comptes bancaires? 2.9. Comment ont évolué les flux de ressources financières depuis le Décret Présidentiel éliminant les paiements directs par les usagers? Comment ont évolué les sources de financement? Comment a évolué la gestion de ces ressources financières? Quelles sont les nouveaux obstacles rencontrés par l’établissement? 2.10. L’établissement a-t-il bénéficié d’un appui quelconque sur la gestion des ressources? De quelle agence?

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Questionnaire indicatif pour les études de cas: Centre de Santé (CdS) Centre de Santé : ________________________ 1.

Questions spécifiques au CdS 1.1. A quelle distance est-il situé du BPS? 1.2. Combien de personnes travaillent dans ce CdS? 1.3. Y a t-il des postes vacants? Combien et depuis combien de temps? Pourquoi? 1.4. Quels sont les services prestés dans cet établissement sanitaire? 1.5. L’établissement a t-il connu une rupture de stock de médicaments ou de fournitures le mois passé? Quels médicaments et/ou fournitures? (e.g. antipaludique, vaccins, seringues, etc.) 1.6. L’établissement dispose t-il de tous les équipements nécessaires? 1.7. L’établissement dispose t-il de l’eau courante, de l’électricité, du téléphone ou de la radio? 1.8. L’établissement dispose t-il d’un véhicule automobile ou d’une mobylette? 1.9. L’établissement a t-il reçu une visite de supervision du BPS au cours du mois passé? A quand remonte la dernière visite de supervision de l’établissement? 1.10. Notes sur l’état de condition de l’établissement:

Flux de fonds au niveau du CdS: 2.1. D’où proviennent les fonds reçus par le CdS: niveau central, BPS, bailleurs, ressources propres, autres? Qui finance le paiement des salaires, des médicaments et fournitures, des équipements, la maintenance? 2.2. Le paiement des salaires se fait-il à temps? Comment le personnel reçoit-il son salaire?

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2.3. Les médicaments, fournitures et équipements sont-ils reçus à temps? Pourquoi ou pourquoi pas? 2.4. Quels sont les obstacles rencontrés par l’établissement pour recevoir les paiements et les fournitures à temps? Comment pensez-vous que ces problèmes puissent être résolus? 2.5. Ce CdS gère t-il lui-même son budget ou reçoit-il tous les paiements en nature ? 2.6. Qui gère le budget? La communauté est-elle impliquée dans la gestion du budget? 2.7. Quelle utilisation est faite des ressources de ce budget? De quelle marge de manœuvre dispose l’établissement dans l’utilisation de ce budget? 2.8. Le CdS gère t-il des comptes bancaires? 2.9. Comment ont évolué les flux de ressources financières depuis le Décret Présidentiel supprimant les tarifs pour les enfants de moins de cinq ans et les mères? Comment ont évolué les sources de financement? Comment a évolué la gestion de ces ressources financières? Quels sont les nouveaux obstacles rencontrés par l’établissement? 2.10. L’établissement a-t-il bénéficié d’un appui quelconque sur la gestion des ressources? De quelle agence?

Références

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Éco-audit Présentation des avantages environnementaux La Banque mondiale s’attache à préserver les forêts et les ressources naturelles menacées. Les études-pays et les documents de travail de la Banque mondiale sont imprimés sur papier non chloré, intégralement composé de fibres post-consommation. La Banque mondiale a officiellement accepté de se conformer aux normes recommandées par Green Press Initiative, programme à but non lucratif qui aide les éditeurs à utiliser des fibres ne provenant pas de forêts menacées. Pour de plus amples informations, consulter www.greenpressinitiative.org. En 2008, l’impression de ces ouvrages sur papier recyclé a permis de réaliser les économies suivantes :

Arbres *

Déchets solides

Eau

Gaz à effet de serre, net

Énergie totale

355

7 574

498 768

14,2

247 millions

* Hauteur : 12 m Diamètre : 15–20 cm

Kgs

Litres

Tonneséquivalent CO2

BTU

Etude sur le financement de la santé au Burundi fait partie de la série des documents de travail de la Banque mondiale. Ces documents sont publiés pour diffuser les travaux de recherche de la Banque mondiale et contribuer au débat public. Le Burundi cherche à réaliser des progrès en matière de résultats de santé, notamment pour ses populations les plus pauvres, mais le Burundi doit avant tout surmonter ses faiblesses en matière de gestion des dépenses publiques et les inefficiences en matière d’allocation des ressources dans le secteur de la santé. Etude sur le financement de la santé au Burundi analyse les dépenses de santé et la gestion des dépenses au Burundi afin d’appuyer les efforts faits par le gouvernement pour passer de l’urgence humanitaire au développement durable du système de santé. Ce livre met l’accent sur l’analyse de l’efficience dans l’utilisation des fonds dans le secteur de la santé et présente une simulation des coûts de la mise en œuvre efficace de la politique du gouvernement visant à délivrer les services de santé gratuitement aux femmes au moment de l’accouchement et aux enfants. La conclusion de cette étude est que les ressources nécessaires (personnel médical, équipement et consommables) pour la mise en œuvre totale du programme ne sont pas encore en place et que le programme ne peut pas être complètement mis en œuvre dans l’immédiat. Toutefois, pour obtenir de meilleurs résultats de santé maternelle, des nouveau-nés et des enfants, il sera nécessaire de mettre l’accent sur des actions de prévention et non uniquement sur les soins curatifs. Ce document de travail a été préparé par le Programme: “Health Systems for Outcomes” de la Région Afrique, Banque mondiale. Le Programme, financé par les gouvernments de la Norvège et du Royaume Uni ainsi que par l’Alliance mondiale pour les Vaccins et l’immunisation (GAVI), vise à renforcer les systèmes de santé en Afrique pour atteindre les populations pauvres et obtenir des resultats tangibles dans les domaines de la santé, de la nutrition et de la population. Les thèmes principaux du programme se situent autour des connaissances et renforcement des capacités dans le domaine des ressources humaines au service de la santé; ils se concentrent également sur le financement du système sanitaire, les produits pharmaceutiques, la gouvernance et la prestation de services ainsi que l’infrastructure et l’ICT. Vous trouverez des informations plus détaillées ainsi que les résultats et toute la documentation y afférents en visitant le site de la Banque mondiale: www.worldbank.org/hso.

Les documents de travail de la Banque mondiale sont disponibles à l’unité ou par souscription, en format imprimé ou en ligne sur Internet (www.worldbank.org/newelibrary).

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