Roberto Delfrate - Haemodynamics Delfrate

La giunzione safeno-femorale e safeno-poplitea Roberto Delfrate

roberto.delfrate@icloud.com

Varice : vena dilatata e tortuosa Definizione anatomica indipendente dalla funzione Incontinenza Definizione funzionale: flusso patologico invertito rispetto al normale, con direzione opposta rispetto all ’ orientamento dei lembi valvolari- Si parla di reflusso.  Anatomica: assenza delle valvole o distruzione delle valvole.

Reflusso: definizione di un aspetto emodinamico che per esistere coinvolge la globalità della funzione d’organo

P

La condizione anatomica di assenza o distruzione valvolare è elemento necessario ma non sufficiente per manifestare un reflusso

Seconda condizione necessaria e vincolante per avere un reflusso è l’inversione del gradiente di pressione

Incontinenza venosa : reflusso che si manifesta per inversione di gradiente pressorio in assenza di valvole o per distruzione delle valvole

P

REFLUSSO: si manifesta in presenza di inversione di gradiente di pressione e incontinenza valvolare

REFLUSSO: anatomo-funzionalmente presuppone la presenza di un “punto di fuga” con passaggio di flusso dal profondo alla superficie o “assenza di punto di fuga” con normale drenaggio di R3 in R2, e la presenza di un punto di “ rientro” che rappresenta il punto di passaggio del sangue nel profondo, cioè il punto dove maggiormente si sente l’inversione del gradiente di pressione

Concetto di shunt: insieme di vene che drena sangue proveniente dal proprio territorio di drenaggio ma sovraccaricate da sangue che proviene da altri territori non di sua competenza

P

E ’ l ’ attività della pompa valvulo-muscolare che permette di generare l’inversione di gradiente di pressione che consente in presenza di difetto anatomico valvolare il manifestarsi di un reflusso, di una incontinenza, in un segmento di vena superficiale o profonda

P

Pompa valvulo-muscolare

PH

Pompa valvulo-muscolare: SISTOLE

Pompa valvulo-muscolare A RIPOSO Pompa valvulo-muscolare: DIASTOLE

Pa

Pb

Se con l’attività della pompa il sistema venoso profondo svuota correttamente avremo che la pressione nel punto di rientro “b” sarà inferiore alla pressione nel punto “a” e si potrà generare in presenza di incontinenza valvolare del tratto ab un flusso a favore di b in diastole muscolare Pa>Pb

Pompa valvulo-muscolare

ΔP

Pa

Pa>Pb La sistole muscolare svuota il sistema venoso profondo creando un abbasamento di pressione che coinvolge il punto b Si parla impropriamente di aspirazione del profondo sul superfiale ma in realtĂ si tratta solo di una modificazione di gradienti di pressione per effetto della variazione in diminuzione della pressione nel profondo, in PRESENZA DI CONTINENZA VALVOLARE PROFONDA

Pb

Gradiente di tipo depressivo

Pa

A

S D

PB > Pa

Reflusso venoso competitivo A Safena incontinente e grossolanamente dilatata ma assenza di reflusso per assenza di variazione di gradiente pressorio Pb

s D

REFLUSSO PROFONDO COMPETITIVO

SAFENA NORMALE

REFLUSSO PROFONDO COMPETITIVO

s

D

s

D

D

s BUONA ATTIVITA’ DI POMPA VALVULO-MUSCOLARE

a

b Comparsa del reflusso nel segmento “b” solo dopo legatura e sezione del segmento ”a” sede di reflusso completo diretto, con evidenza alla compressione di “b” di mantenuto drenaggio tramite rami della femorale profonda allo squeezing.

Successivo reintervento e legatura e sezione di “b”

C. FRANCESCHI

B

Competizione fra reflussi superficiali

A

Compressione sul rientro terminale primario in oscillazione

FALSA INCONTINENZA POPLITEA NELLA INSUFFICIENZA DELLA SAFENA ESTERNA

s D flusso in A senza compressione in “B “

A S B

D

Flusso in “A” con compressione in “B”

REFLUSSO SISTODIASTOLICO NELLA SAFENA ESTERNA

D

S

ts

D

ps ts

D

ps

Shunt aperto più o meno vicariante

REFLUSSI PROFONDI

DIRETTO: flusso diastolico retrogrado per la stessa via

INDIRETTO: flusso diastolico retrogrado per via differente

Dalla morfologia dell’onda doppler alla quantificazione del reflusso profondo velocitĂ

S

tempo D

piccolo difetto valvolare

S S reflusso totale diretto ed indiretto

S D

difetto valvolare completo con reflusso diretto

C. Franceschi

Indice de Psatakis IP mesure le seul volume de reflux

Indice dynamique de reflux IDR

Vitesse

mesure le volume et le dĂŠbit du reflux (dĂŠbit de fuite valvulaire)

IP = 1 IDR = 1

Diastole Systole

Temps

IP = 1 IDR = 0,5

vasi pelvici

vasi viscerali e di parete

Vasi arti inferiori

SUPINO

PH ORTOSTASI

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE VALVOLA FEMORALE

E.S. VENE COLLATERALI

ARCO SAFENICO

VALVOLA TERMINALE

VALVOLA PRE-TERMINALE

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER

La valvola terminale

concetti di competenza e incompetenza valvolare e di incontinenza di sistema

Una valvola può essere competente se lavora bene o incompetente se non lavora bene perchÊ malata ( concetto anatomico) L’incontinenza è un concetto che si applica al sistema quando in presenza di valvola incompetente si crea

un’inversione

di gradiente che determina un reflusso in un distretto

PB > PA

flusso B

A

Occorre creare un gradiente A-B per potere creare una inversione di flusso flusso A-B e verificare così la continenza valvolare.

A

Manovre per aumentare la pressione a valle e cioè in A: PA

B

Manovre per diminuire la pressione a monte e cioè in B: PB

VALSALVA: gradiente iperpresssivo Aumenta la pressione in A indipendentemente dalla continenza della valvola femorale.

Il valsalva determina la trasmissione di un’onda pressoria anche a valvole chiuse e continenti

A

OSCILLAZIONE / PARANA ’ : test gravitazionali dinamici con

gradiente pressorio di tipo “ depressivo ” inferiore al B

valsalva, con ottima attivazione delle pompe e pertanto capace di creare svuotamento del profondo e pertanto di ridurre la pressione nel punto B

risposte differenti a manovre diverse utilizzate per creare l ’ inversione del gradiente di pressione che visualizza al colordoppler il reflusso femorosafeno: crosse dissociata

Inversione di flusso sempre indipendentemente dalla manovra utilizzata per invertire il gradiente di pressione: valvola terminale

francamente incontinente

DISSOCIAZIONE TIPO A

REFLUSSO IN VALSALVA CONTINENZA ALL’OSCILLAZIONE

Valvola ancora elastica continente ai gradienti depressivi ma che cede ai gradienti iperpressivi

DISSOCIAZIONE TIPO B

CONTINENZA IN VALSALVA REFLUSSO ALL’OSCILLAZIONE

Valvola rigida che per fare aderire i lembi necessità di un gradiente iperpressivo con lembi che non chiudono e trafilano ai gradienti depressivi

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE LO STUDIO DEI FLUSSI NELLE COLLATERALI ESISTONO FLUSSI A STESSA DIREZIONE MA SIGNIFICATO DIVERSO

S

D

D

S

S

Valsalva Sistole e Diastole

D

PARANA’

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER

Valsalva Sistole e Diastole

S

D

normale deflusso

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER

PARANA’ ( OSCILLAZIONE )

S

D

In sistole di Parana ’ esiste un flusso di aspirazione ma con velocità sotto la soglia di rilevazione della macchina ed in diastole a valvola preterminale continente si riempie il sifone e si inverte il gradiente bloccando il flusso: condizione normale

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER PARANA’ ( OSCILLAZIONE)

S

D

Assenza di shunt con il profondo ma incontinenza della valvola preterminale, continenza della terminale, con aspirazione sulle collaterali di crosse in diastole per gradiente depressivo in safena

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER PARANA’ ( OSCILLAZIONE ) S

D

Flusso invertito in sistole sulla collaterale in sistole di Parana’: è un flusso di shunt aperto vicariante

da ostruzione completa parziale della vena iliaca

o

Un flusso in sistole di Parana’ in una collaterale deve sempre fare pensare sia che sia mantenuta la direzione di flusso ( flusso di compenso di ostruzione controlaterale ) come nei casi di inversione di direzione alla esistenza di uno shunt aperto vicario

Un flusso in sistole di Parana’ ( oscillazione ) in una collaterale deve sempre fare pensare sia che sia mantenuta la direzione di flusso ( flusso di compenso di ostruzione controlaterale ) come nei casi di inversione di direzione alla esistenza di uno shunt aperto vicario

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER Valsalva Sistole e Diastole

S

D

E’ UN FLUSSO DI SHUNT DAL PROFONDO con fuga in sistole di valsalva e deflusso per smaltire la pressione fino a normalizzazione del gradiente in diastole

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE I PUNTI PER LA VALUTAZIONE ECODOPPLER

Il valsalva è la manovra fondamentale nello studio emodinamico della crosse safenofemorale per slatentizzare le fughe pelviche, e gli shunt tipo Palma sia da TVP che da cavernoma controlaterale da recidiva di malattia dopo chirurgia non congrua della crosse con moncone residuo refluente di safene interna

I

SI

O

I

C

P

G

C

O

P G

Vena Ligamentum teres uteri

Punto I Canal inguinalis Anulus inguinalis sup

Vena perinei

Punto P Fascia perineali

Vena s Labialis

Anello sottocutaneo

a.e. inf C. Franceschi

m trasverso perineo

P r. delfrate

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE E CONFLUENZA DELLA OTTURATORIA

COMPLESSO SAFENO-FEMORALE E CONFLUENZA DELLA OTTURATORIA

Le quote geometriche

la pressione idrostatica dipende dall’altezza della colonna liquida e non dal diametro del contenitore, cioè dal peso: STEVINO.

E

PH

VALVOLA FEMORALE CONTINENTE

H H

Paradosso idrodinamico Vasi comunicanti

CONSERVAZIONE DRENAGGIO EPIGASTRICA IN FEMORALE

DRENAGGIO DISTALE COLLATERALI

ANATOMIA DELLE VENE DI FOSSA POPLITEA SAFENA ESTERNA GIACOMINI PERFORANTI DI FOSSA

EMODINAMICA DELLE VENE DI FOSSA POPLITEA  elevato livello di energia per vicinanza con le pompe di polpaccio  minore effetto della pressione idrostatica a profondo continente

PH EC

possibile presenza di effetto vicariante

VENE DI FOSSA POPLITEA

ď ś reflusso solo diastolico

ď ś reflusso sistolico e diastolico : shunt misto

esistono forze vettore nelle vene di fossa poplitea ( safena esterna, perforanti di fossa) la cui energia non è possibile eliminare ( cavernomi ) ma che conviene assecondare garantendo sempre una via di deflusso sottofasciale

Parana

S

D

Parana

S

D

Parana

S

D

Giacomini con flusso diastolico in SE

PARANA’ S

D

SE con inflow sistolico e reflusso diastolico

SISTOLE

DIASTOLE

Giacomini con flusso sistolico-diastolico Alla radice di coscia

PARANA’

SE con reflusso sistodiastolico al golfo e tronco continente Shunt tipo misto, vicariante Per deficit di drenaggio popliteo Femorale Sistole

Diastole

Giacomini con flusso diastolico in SE

PARANA’

SE con inflow sistolico e reflusso diastolico

SISTOLE

DIASTOLE

Shunt misto

SE

PF

gemellare

poplitea

Pregresso stripping lungo a tratti incompleto della S.I. Moncone residuo con reflusso in diastole e INFLOW SISTOLICO: valvola terminale visibile PARANA’

Giacomini con flusso sisto-diastolico Alla radice di coscia

SE con reflusso sistodiastolico al golfo e tronco incontinente con rientro diretto e con R3 in perforante diretta di segmento residuo di SI

Sistole

Diastole