Aanvraag_terugbetaling_abonnement.pdf

Page 1

Aanvraag tot terugbetaling van een abonnement Gegevens van de abonnee Alle gegevens volledig invullen met drukletters: 1 letter, cijfer, teken of spatie per vakje.

naam

lllllllllllllllllllll

geslacht

man

m

klant- of MOBIB-nummer straat

vrouw

m

lllllllllll

voornaam

geboortedatum

dag

llllllllllllllll ll

Nr. rijksregister of vreemdelingenpas

lllllllllllllllllllll

nr.

maand

ll jaar llll

ll ll ll - lll ll

llll

bus

llll

postnummer

llll

telefoon

llllllllllllllll

e-mail

llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll

gemeente

lllllllllllllllllllll

gsm

llllllllllllllll

Terugbetaling aan naam

lllllllllllllllllllll

straat

lllllllllllllllllllll

postnummer

BIC-Code:

llll

voornaam nr.

llllllllllllllll llll

bus

llll

gemeente l llllllllllllllllllllll

llllllll

IBAN-nummer: llll llll llll llll Reden van terugbetaling: Er worden steeds 10 euro administratiekosten aangerekend. In geval van overlijden moeten volgende documenten meegestuurd worden: 1) overlijdensakte (attest gemeente of overlijdensbericht) 2) erfrechtenverklaring, indien er verschillende erfgenamen zijn, gelieve eventuele volmachten bij te voegen In geval van aankoop van een gecombineerd abonnement NMBS - De Lijn, moet er een kopie van het abonnement bijgevoegd worden. Ik verklaar kennis genomen te hebben van de reglementering omtrent de terugbetaling van abonnementen. handtekening datum (kartonnen abonnement aanhechten)

Voorbehouden aan het personeel van De Lijn Inlevering Ontvanger plaats: naam:

1087797 | 05 | 2015

datum: handtekening:


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.