Aanvraag tot terugbetaling van een abonnement Gegevens van de abonnee Alle gegevens volledig invullen met drukletters: 1 letter, cijfer, teken of spatie per vakje.
naam
lllllllllllllllllllll
geslacht
man
m
klant- of MOBIB-nummer straat
vrouw
m
lllllllllll
voornaam
geboortedatum
dag
llllllllllllllll ll
Nr. rijksregister of vreemdelingenpas
lllllllllllllllllllll
nr.
maand
ll jaar llll
ll ll ll - lll ll
llll
bus
llll
postnummer
llll
telefoon
llllllllllllllll
llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll
gemeente
lllllllllllllllllllll
gsm
llllllllllllllll
Terugbetaling aan naam
lllllllllllllllllllll
straat
lllllllllllllllllllll
postnummer
BIC-Code:
llll
voornaam nr.
llllllllllllllll llll
bus
llll
gemeente l llllllllllllllllllllll
llllllll
IBAN-nummer: llll llll llll llll Reden van terugbetaling: Er worden steeds 10 euro administratiekosten aangerekend. In geval van overlijden moeten volgende documenten meegestuurd worden: 1) overlijdensakte (attest gemeente of overlijdensbericht) 2) erfrechtenverklaring, indien er verschillende erfgenamen zijn, gelieve eventuele volmachten bij te voegen In geval van aankoop van een gecombineerd abonnement NMBS - De Lijn, moet er een kopie van het abonnement bijgevoegd worden. Ik verklaar kennis genomen te hebben van de reglementering omtrent de terugbetaling van abonnementen. handtekening datum (kartonnen abonnement aanhechten)
Voorbehouden aan het personeel van De Lijn Inlevering Ontvanger plaats: naam:
1087797 | 05 | 2015
datum: handtekening: