Inschrijfformulier Wonen Naam aanvrager
: ___________________________________________M / V
Voornamen (voluit geschreven)
: _______________________________________________
Geboortedatum
: _______________________________________________
BSN-nummer (sofi-nummer)
: _______________________________________________
Adres
: _______________________________________________
Postcode
: ____________ Woonplaats: _______________________
Telefoonnummer
: _______________________________________________
E-mailadres
: _______________________________________________
Burgerlijke staat
: ongehuwd / gehuwd / samenwonend / weduwe / weduwnaar
(voormalig) Beroep
: _______________________________________________
(indien van toepassing)
Naam partner
: ___________________________________________M / V
Voornamen (voluit geschreven)
: _______________________________________________
Geboortedatum
: _______________________________________________
BSN-nummer
: _______________________________________________
Woonruimte gezocht voor
: 1 / 2 personen (doorhalen wat niet van toepassing is)
In bezit van koopwoning
: Ja / Nee (doorhalen wat niet van toepassing is)
Inkomen(s)bronnen
: loondienst zelfstandig A.O.W./pensioen inkomen uit vermogen overige inkomensbronnen
Verzamelinkomen totaal per jaar: € _______________________ Bij inschrijving voor een appartement met een kale huurprijs lager dan € 681,02 (huurgrens sociale woonvormen 2013) dient u tevens het bijgevoegde formulier “Inkomensverklaring Vitalis Sociale Woonvormen” in te vullen
Bankrekening nummer
: _________________________