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FORMATO DE INTERNAMIENTO TEMPORAL DE MATERIAL DE USO PROFESIONAL (Form for Temporary Entrance of Professional Equipment) Nombre del Medio (Media Organization) Periodista (Journalist) OBJETO (Item)

País (Country) Cargo (Position) MODELO (Model)

NÚMERO DE SERIE (Serial Number)

VALOR US$ (Cost US$)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VALOR TOTAL US$ Total Cost US$

Fecha (Date)

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__________________________ Firma del periodista (Journalist’s signature)

Form for Temporary Entrance of Professional Equipment