Tratamiento del desprendimiento de la membrana de descemet

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El Bascom Palmer Eye Institute, el hospital de ojos número uno de Estados Unidos y parte de la UHealth-Sistema de Salud de la Universidad de Miami, inició su aniversario de oro siendo el anfitrión de la reunión científica realizada del 2 al 4 de febrero en Miami. Cerca de 650 oftalmólogos de todo el mundo asistieron, incluyendo 300 alumnos del Bascom Palmer. Con 180 expositores distinguidos, se trataron temas que van desde avances de investigación en cirugía de catarata y terapia génica, hasta los objetivos específicos de los nuevos ensayos clínicos sobre el tratamiento del glaucoma y las enfermedades del nervio óptico.

“El enorme volumen de información presentada en la Reunión Científica creó una plataforma única de colaboración, que muchos de los oftalmólogos de todo el mundo ahora pueden usar para explorar nuevas formas de abordar la atención de los pacientes y la investigación en visión”, dijo el doctor Eduardo C. Alfonso, presidente del Bascom Palmer Eye Institute “Desde opciones avanzadas de tratamiento médico y quirúrgico hasta las nuevas tendencias en cirugía refractiva y oculoplastia, presentaciones didácticas y paneles de discusión interactivos cubrieron la gama de los logros notables y emocionantes posibilidades en el campo siempre cambiante de la oftalmología”.

Tratamiento del desprendimiento

de la membrana de Descemet por inyección intracameral de aire, guiada por

tomografía de coherencia óptica.

Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA

Anoop Sheth, BS Patrick Oellers, MD Carol L. Karp, MD

Afiliación: Instituto Ocular Bascom Palmer, Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Florida E.E.U.U. Respaldo Financiero: Respaldado en parte por subvención principal de NIH Center P30EY014801, subvención ilimitada de Investigación para Prevenir la Ceguera, Departamento de Defensa (Subvención DOD- #W81XWH-09-1-0675), subvención Lepke de Florida, subvención Jimmy y Gay Bryan de Florida y Fundación Max Kade de Nueva York.

Conflicto de Intereses: Los autores no tienen ningún interés financiero en ninguno de los materiales o métodos descritos en este artículo.

Correspondencia y Reimpresiones: Carol L. Karp, MD Instituto Ocular Bascom Palmer Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami 900 NW 17th Street Miami, FL 33136 Correo Electrónico: ckarp@med.miami.edu Encabezado: Desprendimiento de Descemet Palabras Claves: Desprendimiento de la membrana de Descemet, inyección de aire, intracameral, segmento anterior, tomografía de coherencia óptica.

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Resumen: Propósito: Informar de un caso de desprendimiento de membrana de Descemet después de facoemulsificación e implante de lente intraocular y descripción del curso del diagnóstico y tratamiento.

Métodos: Informe de un caso clínico individual.

Resultados: Un paciente informó de visión borrosa y nublada con el ojo izquierdo después de cirugía de catarata que se debía a un edema de la córnea. Una tomografía de coherencia óptica del segmento anterior secundario, reveló un desprendimiento central de la membrana de Descemet.

Fue tratado subsecuentemente con inyecciones intracamerales de aire estéril guiadas por tomografía de coherencia óptica, lo cual reajustó su membrana de Descemet; y pudo recuperar la agudeza visual inicial en un período de tiempo corto.

Conclusión: Este caso pone de relieve el tratamiento del desprendimiento de Descemet de una manera eficiente y económica por la vía de inyección intracameral de aire con una mejoría significativa en el edema de la córnea y la agudeza visual. Adicionalmente, la tomografía de coherencia óptica

del segmento anterior es una nueva técnica de representación digital que usamos exitosamente para guiar el diagnóstico y tratamiento del desprendimiento de la membrana de Descemet.

Introducción: El desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD), aunque raro, puede ser una causa de edema de la córnea asociado con visión precaria.

Bernard Samuels fue el primero en describir el desprendimiento de membrana de Descemet en 1928(1) y también informó de tres pacientes con DMD posterior a iridectomía. Otra descripción significativa del DMD como complicación después de cirugía intraocular, fue hecha en 1964 por Scheie, quien informó de tres pacientes con resultados precarios por causa de desprendimiento de membrana de Descemet, después de una extracción de catarata(2). Luego de estas descripciones iniciales, se ha informado de DMD tras la extracción de catarata así como después de otros varios tipos de cirugía intraocular y procedimientos, en los cuales el mecanismo de lesión a menudo pasó inadvertido, así como el desprendimiento mecánico involuntario de la

Figura 1a. Edema corneal debido a desprendimiento de membrana de Descemet.

La fotografía tomada por lámpara de hendidura muestra el edema corneal y el desprendimiento de la membrana de Descemet en el ojo izquierdo (A). La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (Visante), puede describir la colocación anatómica exacta y la extensión del desprendimiento de la membrana de Descemet (B).

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membrana de Descemet y el estroma corneal(1-12).

La historia natural y el manejo del DMD han continuado siendo siempre controvertidos desde el principio. Se ha informado acerca de sujeción espontánea de los desprendimientos de la membrana de Descemet(13, 14), no obstante, a menudo es necesaria la intervención médica o quirúrgica(15-17). Aquí presentamos un caso de desprendimiento de la membrana de Descemet después de la extracción de catarata y describimos el tratamiento y resultado.

Caso: Un varón de 90 años de edad fue enviado a nuestro servicio por disminución de la visión después de una facoemulsificación con implante de lentilla intraocular multifocal ReSTOR AcrySof IQ (Alcon, Fort Worth, Texas, E.E.U.U,) en el ojo izquierdo, tres meses antes. El paciente informó tener visión borrosa y nublada desde la cirugía, siendo su agudeza visual especialmente precaria

por la mañana y teniendo una mejoría a lo largo del día. El paciente tenía un historial médico pasado de hipertensión, hipertrofia benigna prostática, osteoartritis y carcinoma en la vesícula. El anterior historial ocular solo era significativo en lo que se refiere a la reciente cirugía de catarata.

Las medicaciones para el paciente fueron: cuatro gotas oculares diarias de acetato de prednisolona al 1%, gotas oculares de cloruro de sodio al 5% cada hora, y ungüento oftálmico de cloruro de sodio al 5%, en el ojo izquierdo, a la hora de acostarse. El examen oftalmológico mostró una agudeza visual mejor corregida en el ojo derecho de 20/40 y de 20/200 en el ojo izquierdo.

Se midió la presión intraocular con un resultado de 22 mmHg en el ojo derecho y 18 mmHg en el ojo izquierdo. El examen con la lámpara de hendidura reveló una catarata nuclear benigna en el ojo derecho y un edema corneal en el ojo izquierdo (Figura 1A). Los restantes exámenes oftalmológicos incluyendo examen de fondo de ojo con dilatación, estuvieron dentro de los límites normales, para este paciente, en ambos ojos.

La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante (Zeiss, Oberkochen, Alemania) reveló desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD) en el ojo izquierdo (Figura 1B).

Decidimos tratar al paciente mediante inyección de aire estéril en la cámara anterior del ojo izquierdo con ayuda de la lámpara de hendidura. Después del consentimiento informado, el paciente fue preparado con Betadina al 5% y se colocó un espéculo estéril en el párpado.

Se inyectó aire estéril en la cámara anterior hasta llenar un 60%, mediante el uso de una aguja de

Figura 1B

2a

Figura 2. La

2b

inyección de aire estéril en la cámara anterior sujeta la membrana de

Descemet.

Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante, que muestra la sujeción incompleta de la membrana de Descemet, después de la inyección de la primera burbuja de aire y espesamiento significativo de la córnea (A). Subsecuentemente, después de la segunda inyección de una burbuja de aire inmediatamente después de la primera, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante, muestra ahora una completa sujeción de la membrana de Descemet, al estroma corneal (B).

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Figura 3. Sujeción

estable de la membrana de

Descemet

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durante el seguimiento y

mejoría del edema corneal

Examen con lámpara de hendidura durante la cuarta semana después de la operación, mostrando mejoría del edema corneal (A). La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante, muestra una sujeción completa y estable de la membrana de Descemet y también, un espesor normal de la córnea (B).

calibre 30. El paciente se mantuvo en posición boca arriba durante una hora. Se dilató la pupila con ciclopentolato para evitar el bloqueo pupilar. La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante mostró solo una sujeción incompleta de la membrana de Descemet (Figura 2A), una hora después de la inyección de aire. Se volvió a preparar al paciente y se le volvió a inyectar aire estéril hasta llenar un 80% de la cámara anterior, y el paciente descansó en posición supina, con el rostro hacia arriba, durante otras dos horas. Dos horas después de ser inyectada la segunda burbuja de aire estéril, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante, mostró ahora, una sujeción completa de la membrana de Descemet (Figura 2B). El paciente fue puesto bajo acetato de prednisolona tópico al 1%, seis veces al día.

En la visita de seguimiento a las cuatro semanas, después de la inyección de aire, su agudeza visual fue 20/40 sin corrección en el ojo izquierdo con una presión intraocular de 17mmHg. El examen con la lámpara de hendidura mostró una córnea transparente con sólo un mínimo de haze corneal residual (Figura 3A) y la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante, reveló una sujeción estable de la membrana de Descemet y una disminución del edema de la córnea (Figura 3B).

Discusión: Tanto el trauma quirúrgico como la predisposición anatómica pueden contribuir al desarrollo del desprendimiento de membrana de Descemet (DMD)(18). El desprendimiento de membra-

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na de Descemet después de la extracción de catarata es un ejemplo de complicación inducida quirúrgicamente. Los factores quirúrgicos que pueden causar desprendimiento de membrana de Descemet incluyen inyección involuntaria de algún viscoelástico oftálmico anterior a la membrana de Descemet, mal uso del bisturí, inserción de instrumentos entre la membrana de Descemet y el estroma de la córnea, incisiones anteriores escalonadas y previa cirugía(19).

El desprendimiento de membrana de Descemet también puede ser causado por el contacto con la membrana de Descemet durante el implante de una lente intraocular, así como por el dispositivo de irrigación/aspiración(20, 21). Pequeños desprendimientos incidentales de la membrana de Descemet, pueden ser observados después de cirugía de catarata en algunos pacientes con gonioscopia(22). La predisposición anatómica, intrínseca, al desprendimiento de membrana de Descemet, fue sugerida inicialmente por Mclean en la discusión del informe de casos por Scheie(2). La membrana de Descemet ha sido descrita separándose espontáneamente de la córnea durante la extracción intracapsular de catarata(20, 23) así como durante extracción extracapsular de catarata sin complicaciones(24, 25), lo cual sugiere sujeción anormal de la membrana de Descemet al estroma de la córnea, especialmente en casos de implicación bilateral. Esta sujeción anormal puede deberse a una formación anormal de proteínas en la zona de adherencia entre la membrana de Descemet y el estroma corneal(18, 26, 27). Esta formación anormal de proteínas ha sido evidenciada en la distrofia endotelial de Fuchs(28).

La intervención en los desprendimientos de la membrana de Descemet grandes, ha permanecido controversial. Scheie pretendía que el desprendimiento de la membrana de Descemet tiene en general un pobre pronóstico que por lo tanto hace que la intervención quirúrgica no sea necesaria(2). Sin embargo, posteriormente, Sugar describió dos casos de mejoría espontánea de desprendimiento de membrana de Descemet, además de un caso exitosamente reparado(29). La categorización del desprendimiento de la membrana de Descemet fue realizada por Mackool y Holtz. Basaron la categorización con relación a si la membrana de Descemet estaba respectivamente separada del estroma corneal posterior por menos o igual a 1 mm o en más de 1 mm; e informaron que el desprendimiento menor a 1 mm podría tener un mejor pronóstico para una

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sujeción espontánea(3). Una pronta reparación quirúrgica de los desprendimientos de membrana de Descemet ha sido propuesta en estudios más recientes(15, 16, 17). Si no se realiza intervención quirúrgica, desprendimientos grandes y extensivos, especialmente aquellos mayores a 1 mm, pueden dar como resultado una continua descompensación de la córnea, así como discapacidad visual(30).

Existen varias opciones disponibles para la sujeción del desprendimiento de la membrana de Descemet. Estas incluyen tratamiento médico con esteroides tópicos y agentes hiperosmóticos, fijación, reposicionamiento viscoelástico, hexafluoruro de azufre (SF6), perfluoropropano (C3F8), o inyección de aire así como queratoplastia penetrante con sutura(19, 31). Tanto el hexafluoruro de azufre como el perfluoropropano han sido declarados isoexpansibles y tienen una persistencia más larga en la cámara anterior, que el aire(17, 32). Una desventaja puede ser una posible toxicidad de los gases anteriormente mencionados en el endotelio corneal, pero en este punto no se puede sacar una conclusión real(33, 34).

En nuestro paciente, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante,

fue utilizada para el diagnóstico del desprendimiento de la membrana de Descemet y para la evaluación de su tratamiento. Las ventajas de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, incluyen la facilidad para adquirir imágenes sin un contacto directo con la córnea, y la posibilidad de tomar imágenes del paciente en posición erguida(35). Adicionalmente, la tomografía de coherencia óptica proporciona imágenes de alta resolución (18 μm axial con tomografía de coherencia óptica Visante) y permite múltiples ángulos de incidencia a los tejidos que se están representando, lo cual puede ayudar a determinar las áreas periféricas de desprendimiento de la membrana de Descemet(35, 36). En nuestro caso, el desprendimiento de la membrana de Descemet y su reajuste, estuvieron bien visualizados por la tomografía de coherencia óptica.

Las ventajas del taponamiento con aire/gas como terapia de primera línea incluyen mínima invasión, toxicidad baja o nula y además puede realizarse directamente con la lámpara de hendidura (37). Nuestro paciente tuvo un excelente resultado con sujeción estable de la membrana de Descemet y recuperación de la agudeza visual original. RO

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