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Consenso Latinoamericano de Oftalmología en Queratocono Panel Delphi 2013 102 1.1- Título: Proyecto 1º Consenso Latino-americano de Oftalmología en Queratocono – Panel Delphi 2013 1.2- Fecha de Realización: Del 27 de diciembre 2012 hacia 2 de marzo 2013 1.3- Local reunión presencial: Miami – USA - Bascom Palmer Eye Institute 1.4- Autores: Giovanni Carvalho Guzzo - PharmD, MSc, PhD Intrials – Clinical Operations Manager Carlos A. Zaccarelli Filho – BMD, MSc Intrials – New Business Development Manager Bruno Alex dos Santos Gonçalves – MD Consultor Médico 1.5- Coordinador Médico del Proyecto: José Álvaro Pereira, MD 1.6- Soporte: Allergan Latam
2- OBJETIVO:
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Elaborar un consenso médico en el área de oftalmología, involucrando los problemas relacionados al queratocono, su definición, el tratamiento clínico y área de concentración en tratamiento quirúrgico, utilizándose la metodología del Panel Delphi.
3- METODOLOGÍA: Una base técnico-científica se llevó a cabo a través de una investigación bibliográfica, aprobando la verificación de los datos disponibles acerca de la metodología del Panel Delphi. Para ello, se utilizaron bases de datos científicos, tales como: PubMed, Cochrane, Lilacs y BioMed Central, en Portugués, Inglés y Español.
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3.1 Consideraciones acerca del Panel Delphi
Métodos de consenso formales se convirtieron en valiosas herramientas de solución de problemas dentro de las áreas de la medicina y de la salud. Su objetivo principal es definir los niveles de acuerdo de opinión sobre temas controvertidos, como: la implantación de lentes intraoculares, cirugías coronarias y el tratamiento del cáncer de mama1. El Panel Delphi es una de las metodologías utilizadas para llegarse a un consenso. Fue creado en 1948, como una manera de obtener la opinión de expertos de manera sistemática1. El experto, que participa en el Panel Delphi, contesta a un cuestionario, en el que su identidad y respuestas son confidenciales, mantenidas en el anonimato y siendo observadas sólo por los analistas del proyecto. Las preguntas utilizadas en el proceso de consenso se elaboran por un tercero experto o grupo de expertos en el tema tratado, que obligatoriamente no responden a las preguntas y no están involucrados en la identificación y análisis de los resultados. Los cuestionarios se conducen, por lo general, en 2 ó 3 rondas (como se les llaman). En cada ronda, el grupo de participantes es informado sobre los temas que no obtuvieron acuerdo y una nueva serie de preguntas se crea hasta que se logre un consenso satisfactorio. Se observaron algunas ventajas: el anonimato permite la libertad de opinión a los participantes, los que no están intimidados o influenciados por otros participantes; la argumentación es sistematizada, al facilitar y homogeneizar la confrontación de las respuestas, a favor o en contra del tema tratado; la evaluación estadística se ha descrito anteriormente, lo que permite un análisis con reducción de sesgo2.
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4- CONSIDERACIONES TÉCNICAS: Con el fin de ejecutar el proyecto, el mismo se dividió en 3 análisis y puntos de tiempo de ejecución.
Punto de Tiempo 01: PRE-PANEL Contexto: describir el momento actual de cada segmento evaluado:
los temas que todavía seguían en desacuerdo. En este momento, los participantes tuvieron la oportunidad de observar y confirmar datos sobre todos los temas en el acuerdo y discutir temas aún pendientes. Durante el debate, la estrategia de consenso fue establecida con la elección de una opción de respuesta por la mayoría de los participantes (por encima de 67%).
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Composición del Panel: criterios de selección de expertos:
Al inicio del proyecto, una lista con los 54 médicos seleccionados fue suministrada por Allergan. Según lo confirmado por el coordinador médico del proyecto, todos los médicos indicados se encajaban en uno de los criterios de inclusión del proyecto: verificación de actuación en el área de oftalmología, participación en el sector y práctica científica, además de acreditación por la comunidad científica local y regional.
Material Bibliográfico: criterios de selección de artículos científicos básicos para evaluación del consenso Objetivo del consenso: Establecer e identificar ideas y opiniones comunes de la comunidad médica oftalmológica de América Latina acerca de la definición y los conceptos de Queratocono, tratamiento clínico y tratamiento quirúrgico.
El total de profesionales durante la reunión fue de 53 participantes. Sin embargo, sólo a 42 participantes (los que respondieron a todas las rondas anteriores del proceso) se les permitió tomar parte activa en la ronda 03 (discusión), y el resto participó de la reunión en calidad de observadores - su participación en la votación del grupo no estuvo permitida. Después, de aproximadamente dos horas de discusión, los grupos crearon una presentación de diapositivas con los resultados de los temas tratados, tanto aquellos en los que se alcanzó un consenso como en los que no hubo acuerdo. Con el objetivo de obtener el máximo número de opiniones sobre los tres temas que se discutieron, todos los participantes se reunieron para ver la presentación de cada grupo, con libertad para opinar sobre el tema (Delphi + 1). Las opiniones de los participantes, que no hicieron parte de un grupo que estaba presentando, incluso siendo concordantes o disidentes, también se registraron, pero no afectaron el resultado final del consenso.
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Punto de Tiempo 02: PANEL
Los cuestionarios fueron enviados a los participantes en las rondas, y fueron respondidos en un plazo de 14 días. Con el fin de garantizar la integridad y fiabilidad de los datos, los cuestionarios se realizaron de manera electrónica - vía un sitio web - con su link siendo enviado directamente a las direcciones registradas de e-mail de los participantes. Las rondas 1 y 2 de preguntas trabajaron los siguientes temas: 1. Definición 2. Tratamiento clínico 3. Tratamiento quirúrgico
Punto de Tiempo 03: REUNIÓN Después de dos rondas de preguntas, se decidió convocar a una reunión formal con todos los participantes del panel de discusión sobre
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5- RESULTADOS Como se ha descrito anteriormente, los resultados de la ronda 01 y 02 se presentaron por separado para cada uno de los segmentos de grupos durante la reunión, tal como se describe a continuación: 1. Definición: Condiciones clínicas (enfermedades) clasificadas como ectasia: a.
Queratocono
b.
Degeneración Marginal Pelúcida
c.
Queratoglobo
d.
Trauma
e.
Cirugía
2. Condiciones / características fundamentales a considerar respecto a la enfermedad corneal ectasia, en condición de inflamación aguda que no fue detectada: a.
Adelgazamiento
b.
Carácter progresivo
c.
Como un criterio de exclusión, considerar inflamación estromal aguda.
3. El examen de TOMOGRAFÍA fue elegido como el procedimiento de elección para detectar temprano la alteración de ectasia. 4. La siguiente afirmación se consideró como verdadera: “La Topografía de Plácido caracteriza la película lagrimal y la fascia anterior de la córnea, siendo distinta de la tomografía de córnea en 3D, que caracteriza la fascia anterior y posterior de la córnea y la distribución paquimétrica”. 5. El aspecto que distingue el Queratocono, PMD y Queratoglobo es “la ubicación y el formato de adelgazamiento”. 6. La siguiente afirmación se consideró verdadera: “Las posibles clasificaciones y etapas de Queratocono deben ser revisadas sobre la base de estudios complementarios”. 7. El acto de rascarse los ojos está directamente relacionado con:
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a.
Surgimiento de la enfermedad
b.
Progresión de la enfermedad
8. Para diagnóstico de ectasia se debe considerar (en orden de importancia): 1º
Tomografía
2º
Topografía
3º
Anamnesis
4º
Estudio de Biomecánica
5º
Agudeza Visual
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9. En orden de importancia, los siguientes pasos son fundamentales respecto a la ectasia: 1º
Cambio Biomecánico
2º
Alteración en la tomografía
3º
Alteración en la topografía
4º
Alteración en la aberrometría
5º
Pérdida de Agudeza visual
10. La siguiente afirmación se consideró verdadera: “La inflamación puede ser parte de la fisiopatología del proceso de la ectasia”.
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11. La siguiente afirmación se consideró verdadera:
a.
“Queratocono es una enfermedad bilateral, pero con una evolución muy asimétrica”.
b.
“Ectasia puede ocurrir en un único ojo del paciente, si se pasa por un trauma o lesión que conduce a la descompensación biomecánica”.
c.
“Queratocono es a menudo bilateral”.
12. No hubo consenso en las definiciones de Forme Frustre Queratocono [forma cruda –en francés). Por lo tanto, las condiciones que se describen a continuación no fueron consideradas como tales:
a.
“Topografía de ojos ligeramente alterada, con curva inferior y / o desviaciones de vectores, estable durante más de un año, con tomografía normal y evaluaciones biomecánicas”.
b.
“Ojo sin los criterios topográficos de Queratocono (Rabinowitz / Klyce / Maeda / Smolek), de paciente diagnosticado con Queratocono en el ojo contralateral”.
c.
“Etapa preoperatoria de un caso que se desarrolló post-lasik/PRK éxtasi sin factores de riesgo identificables”.
d.
“Ojo sin los criterios topográficos de Queratocono (Rabinowitz / Klyce / Maeda / Smolek), de paciente que ha desarrollado Queratocono”.
6. En relación con la estrategia de adaptación en una situación en la que no hay éxito con el uso de gafas o lentes de contacto, la secuencia siguiente debe ser considerada en orden de importancia: 1º
Lentes de contacto Monocurva RGP
2º
Lentes de contacto rígidas bicurvas o multicurvas
3º
Lentes de contacto híbridas
4º
Sistema de lentes Piggyback
5º
Lentes de contacto esclerales rígidas
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7. La siguiente afirmación se consideró verdadera: “Ambas refracciones dinámicas y estáticas deben hacerse en pacientes con ectasia”.
Tratamiento Clínico: 1. Los objetivos más importantes del tratamiento clínico de la ectasia son: a.
Rehabilitación Visual
b.
Detectar e interrumpir la progresión de la enfermedad
Nota: Estos objetivos no tienen orden de importancia, tanto que se clasifican en el mismo grado.
8. Se consideró que la ectasia y la disfunción lagrimal pueden estar relacionadas. 9. Entre las lentes de contacto rígidas gas-permeables, las del tipo “Silicón y Fluorocarbono” deben ser el primero intento en pacientes con Queratocono. 10. El seguimiento del paciente por Queratocono se debe hacer:
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2. La medición más importante tomada con respecto al tratamiento clínico de la ectasia es: “La orientación verbal al paciente en relación con la importancia de no rascarse los ojos y afecciones oculares asociadas”.
3. La clase más importante en el uso del tema antialérgico es: “Acción múltiple (anti-histamínicos asociados a estabilizadores de la membrana de los mastocitos y con la acción anti-inflamatoria)”;
Menor de 18 años: cada 6 meses a menos que haya alteraciones subjetivas. Mayor de 18 años: una vez por año a menos que haya alteraciones subjetivas.
11. El seguimiento de un paciente por Queratocono debe, obligatoriamente, incluir refracción y topografía, con la recomendación de tomografía de córnea;
4. Con respecto a la utilización de lentes de contacto rígidas, las mismas deben ser utilizadas en los casos con visión no satisfactoria con gafas o lentes de contacto gelatinosas convencionales; 5. Sobre la influencia de las lentes de contacto en la progresión de la ectasia:
a.
Aumentan el riesgo de progresión
b.
Por lo general, no alteran la progresión de la enfermedad
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12. Para el seguimiento clínico de un paciente por Queratocono se recomienda suspender previamente el uso de lentes de contacto.
Tratamiento Quirúrgico: 1. Las modalidades quirúrgicas para Queratocono más utilizadas en la actualidad (en el caso de una córnea con Queratocono que no se sometió a cirugía) son: a. Reticulación del colágeno de la córnea.
4. Los factores que determinan la necesidad de anillos son: a. Intolerancia a lentes de contacto. b. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés). c. Espesor corneal mínimo.
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d. Max-K.
5. Los factores que determinan la necesidad de reticulación son:
b. Anillos o segmentos intracorneales.
a. Progresión de la Ectasia.
c. Queratoplastia penetrante, DALK.
b. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés).
2. Los siguientes factores determinan la necesidad de cirugía: a. Intolerancia a lentes de contacto. b. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés).
c. Espesor corneal mínimo. 6. Los factores que determinan la necesidad de CPP y DALK son:
c. Progresión de la Ectasia.
a. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés).
d. Hidropesía previa de la córnea, cicatrices severas.
b. Hidropesía previa de la córnea, cicatrices severas.
3. Los factores que determinan el tipo de terapia que debe ser usada son:
7. La reticulación (cross linking) con colágeno está indicada para un grupo seleccionado entre todos los casos en los que se documenta la progresión.
a. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés). b. Progresión de la Ectasia. c. Hidropesía previa de la córnea, cicatrices severas.
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8. De acuerdo con el siguiente caso: “Un paciente de 30 años de edad, presenta Queratocono OD> OS, en el ojo derecho, que tenía UCVA (Agudeza Visual no Corregida), inferior a 20/200 y BCVA (Mejor Agudeza Visual Corregida) inferior a 20/50, que no tolera el uso de gafas (aniseiconia) o lentes de contacto gas-permeables (y no hay progresión de ectasia documentada). La refracción es -1,00 - 6,00 x 45 y la tomografía muestra un cono inferotemporal. Mínimo engrosamiento de la córnea 490. K 47 D exacerbado”, la opción de tratamiento es: a. Anillos o segmentos de anillos intracorneales. 9. En relación con el caso descrito en el ítem 8, si “el parámetro de BCVA es de 20/25”, el tratamiento de elección es lo siguiente: a. Anillos o segmentos de anillos intracorneales
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10. Todavía en relación con el caso en el ítem 8, junto con los siguientes parámetros adicionales: “BCVA de 20/25, un engrosamiento mínimo de la córnea de 330 y un K exacerbado de 65”, una opción de tratamiento sería:
14. Incluso con fines descriptivos, aparece listado abajo una frecuencia de pacientes tratados por Queratocono con trasplante lamelar / penetrante en los últimos 15 - 20 años:
a. Queroplastia penetrante / lamelar
Frecuencia
11. En la situación de colocación de segmentos de anillo en la córnea, la reticulación se lleva a cabo automáticamente (de forma simultánea o algunos meses más tarde), se debe esperar la documentación de la progresión de la enfermedad.
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12. La progresión de la enfermedad debe ser documentada con el fin de considerar la reticulación de colágeno de la córnea en un tratamiento por Queratocono sin progresión confirmada y la agudeza visual sin corrección (UCVA, por sus siglas en inglés) superior a 20/30 en un paciente joven (menor de 20 años de edad). 13. Para la descripción de las citas, se describe a continuación la frecuencia de pacientes que son tratados quirúrgicamente por Queratocono con un trasplante de córnea:
Porcentaje
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42%
21%-40%
50.0%
41%-60%
8%
61%-80%
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81%-100%
Frecuencia
Porcentaje
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