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Segunda edición International Meeting C ontroversia significa debate, diferencia o distintas opiniones sobre un determinado tópico, lo que se puede dar en muchas situaciones de la vida, conflictos internacionales, enfermedades terminales, y también en la oftalmología. En este último caso, el tema es tan actual que este año se realizó el Primer Congreso Mundial de Controversias en Oftalmología, en Praga, en marzo. Entonces, la idea fue discutir en el State of the Art de Allergan 2010 algunas de

las más importantes controversias de nuestra especialidad. Con esto queremos desafiar a los participantes a hablar a favor y en contra de diferentes tópicos como infecciones, ojo seco, queratocono, tratamiento de la queratopatía bullosa, queratoprostesis y pterigión.

Reunión de líderes especialistas en córnea y enfermedades externas de Latinoamérica.

Nosotros tenemos como función hoy trabajar para tratar de quebrar y derrumbar la muralla de la controversia sobre todos estos tópicos.

Ojo seco vs. alergia DRA. DENISE FORNAZARI

Brasil

El ojo seco y la alergia son unas de las enfermedades oculares más comunes. Los síntomas más frecuentes son el ojo rojo, la picazón y el ardor. Estos síntomas no son específicos de ninguna dolencia ocular externa, son iguales para casi todas y ahí está el desafío de hacer un diagnóstico correcto. La alergia y el ojo seco son enfermedades que pueden coexistir. El ojo seco es reconocido como un trastorno de la unidad funcional de la lágrima y un sistema integrado que incluye la glándula lacrimal, la superficie ocular de los párpados y también los nervios sensoriales motores en un complejo integrado totalmente. Esta unidad funcional controla la mayoría de los componentes de la película lacrimal y responde a las influencias endocrinológicas corticales y ambientales. La alergia es una forma específica de inflamación de la superficie ocular que implica una inmediata reacción de hipersensibilidad de tipo uno, con algún mecanismo de tipo cuatro. Cuando se habla de la clasificación fisiopatológica del ojo seco existen las formas con deficiencia de agua y la forma evaporativa. En la forma evaporativa hay casos intrínsecos y extrínsecos y aquí se encuentra la alergia como uno de los factores de riesgo para el cuadro de ojo seco. Algunas de las irregularidades de la superficie de la córnea y la conjuntiva como lo que acontece cuando hay una queratitis epitelial pueden llevar a una inestabilidad de la película lacrimal y esto empeora o aumenta la gravedad del cuadro de ojo seco. El edema del párpado que aparece por ejemplo en la queratoconjuntivitis atópica puede causar un trastorno y un mal posicionamiento de los párpados y eso contribuye a una mala distribución de la película lacrimal, con lo que hay un factor más para el agravamiento del cuadro de ojo seco.

DR. ITALO ASTUDILLO Colombia

En el tema de ojo seco contra alergia muchos pacientes están consultando por conjuntivitis inespecíficas y muchas veces hay dificultad en diagnosticar si es ojo seco o si es alergia. Siempre se ha hablado que los síntomas que tiene el paciente, la historia ocular que presenta y la historia sistémica deben ser la base sobre la cual diferenciar entre

La alergia ha sido asociada como un factor de riesgo para el ojo seco en un estudio de Beaver Dam. En ese estudio también fue considerado como un factor de riesgo asociado para ojo seco el uso de medicamentos sistémicos como los antihistamínicos. Lo más importante es que para el diagnóstico correcto hay que tener un algoritmo con pruebas secuenciales como recomienda el reporte de Dews. El tratamiento para aliviar los signos y síntomas de una condición puede empeorar los signos y síntomas de otra. Hay varios fármacos antialérgicos, hay muchos antihistamínicos sistémicos que son utilizados pero pueden empeorar el cuadro de ojo seco por la actividad antimuscarínica en los receptores M 3. La función de la glándula lacrimal es controlada por los receptores muscarínicos de tipos especiales de receptores M 3. Los antihistamínicos de primera generación son no selectivos, tienen una reacción en el receptor muscarínico que acontece en una disminución de la cantidad del volumen de la película lacrimal. Los antihistamínicos de segunda generación son más selectivos, pero utilizados en dosis frecuentes también pueden bloquear los receptores muscarínicos y con eso también se va a tener una disminución en la producción de la lágrima. En ese estudio comparativo se puede ver que las drogas antihistamínicas de segunda generación son mejores porque muestran un mejor desempeño con relación a la actividad de los receptores. Los antihistamínicos y los estabilizadores de membrana tópicos han demostrado ya su seguridad y eficacia para esos casos pero hay modelos animales que muestran efectos significativos de la droga en la película lacrimal aunque no hay datos clínicos que indiquen que estos agentes estén asociados con un cambio en la película lacrimal, solamente hay datos en modelos animales. Entre los medicamentos tópicos estudiados está la Epinastina que mostró un mínimo efecto en los receptores muscarínicos sin reducción del volumen de lágrima y por lo tanto en pacientes con ojo seco o pacientes que tienen riesgo para ojo seco es una buena opción.

ojo seco y alergia pero estas condiciones a veces son tan inespecíficas y los métodos diagnósticos también son relativamente inespecíficos por lo que muchas veces no existe la probabilidad de definir si el paciente tiene ojo seco o alergia. Si un paciente tiene una cirugía queratorrefractiva probablemente esté desarrollando más un ojo seco, como un paciente después de un Lasik. Actualmente además de los patrones bi modales que ocurren en la conjuntivitis vernal en los países con estaciones o la conjuntivitis más perenne en los países sin estaciones, los alergenos comunes que se encuentran en diferentes ambientes domésticos que se han complicado con la contaminación del diesel y los contaminantes actuales que hay en los conglomerados urbanos,

hacen que todos los alergenos penetren profundamente en la conjuntiva y compliquen el diagnóstico, por lo que no es muy claro cuál es el paciente que tiene alergia y cuál es el que tiene ojo seco. Un factor que siempre puede ayudar un poco es el prurito que se puede prenotar en ambas entidades tanto en ojo seco como en alergia, pero el prurito es desencadenado por la histamina, la histamina es la molécula que produce alergia, o sea que si hay prurito severo hay alergia y si no hay prurito no hay alergia, o sea que el prurito puede guiar realmente para diagnosticar y encontrar si el paciente tiene alergia u ojo seco. Todos los mecanismos que desencadenan la alergia están en la histamina y esto es lo que produce toda la cascada de inflamación con la liberación de mastocitos y todo ese potencial que existe en la inflamación es lo que complica un poco el diagnóstico. La clínica es lo que finalmente va a ayudar más, a veces es muy fácil encontrar un niño que tiene una alergia por su re-

lativo leve edema de los párpados o por su congestión en el área expuesta. En una persona mayor post menopáusica hay más probabilidad de diagnóstico de ojo seco, pero realmente el examen en la lámpara de hendidura tiene que ser el más valioso, muchas veces es muy fácil encontrar un ala en una conjuntiva pero no es tan notable en pacientes que tienen un ojo rosado, o en donde la epiesclera se ha levantado un poco para diagnosticar algo de alergia. No todos los pacientes de mastocitos tienen el tratamiento ideal para las dos condiciones. Hay algunos tratamientos que pueden servir para ambas, tanto la restasis como los corticosteroides o el Omega 3. En conclusión hay que basarse en el examen clínico, en el examen diagnóstico y en el examen de la lámpara de hendidura, con lo que se podrá realmente determinar si el paciente tiene ojo seco o tiene alergia, cuando existan estudios diagnósticos más específicos en los que se puedan medir lisozima, histamina o hemoglobina E y haya tratamientos más específicos con los cuales se pueda mejorar realmente la producción lagrimal, se podrá tratar más específicamente estas dos condiciones.

CONCLUSIÓN

DRA. MARIA CRISTINA N. DANTAS Brasil

El ojo seco y la alergia pueden ocurrir al mismo tiempo o ser totalmente independientes, además el paciente puede tener una alergia y por el tratamiento para esta, desarrollar después un ojo seco. Entonces es importante saber determinar según los síntomas, hay que fijarse en el proceso

inflamatorio en el ojo seco como también en el prurito severo en la alergia, además de la edad del paciente, ya que por esta hay diferentes factores a tener en cuenta y sobre todo identificar cuál es la patología que está generando los síntomas en el momento determinado.

Personalización del tratamiento

del ojo seco, sí o no

DR. MIGUEL BRODSKY Argentina

La idea es entender que el ojo seco es una de las patologías más importantes que hay en la consulta a diario y que hoy en día también representa una variable muy importante en aquellos pacientes que van a ser operados tanto de cataratas o cirugía refractiva. De ahí la importancia de poder entender que la personalización de la estrategia que se logre para el paciente va a recaer en beneficio total de él. En los últimos años desde la clasificación de Michael Lemp de enfermedades acuodeficientes o lipodeficientes se sabe que no es lo mismo tratar un paciente que tiene disminución de la cantidad de lágrima como un paciente que tiene alteración lipídica, ya ahí se empieza a hablar de personalizar los dos cuadros. Obviamente el gran avance que hay en todo esto es en la clasificación del Dews del 2007, en el cual se trata de buscar los puntos que pueden ser los más importantes a tener en

cuenta: multifactoriedad, síntomas, alteraciones o disturbios de la calidad visual y por último osmolaridad e inflamación. Entonces se dividió el tratamiento de ojo seco en dos partes, una que es la parte preventiva y de disminución de los síntomas en los cuales los lubricantes cobran vital importancia, fundamentalmente aquellos lubricantes que proporcionan una protección no solamente lubricante sino también de protección a la superficie. Otra parte incluye los Punctum Plugs para mejorar el caudal de lágrimas, siempre y cuando haya una lágrima desinflamada. En casos de blefaritis hay que enseñarle al paciente a limpiarse los párpados además del uso sistémico de la Doxiciclina. Y por otro lado, el tratamiento antiinflamatorio con esteroides e inmunomoduladores como la Ciclosporina. Por último, el uso sistémico de Omega 3. Con esto ya hay bastante para poder armar una estrategia de trabajo, tratar de estudiar al paciente de la mejor manera

posible y con base en eso poder elegir el tratamiento adecuado, pero de nada va a servir ese tratamiento si no se tiene un complemento con el paciente, por eso es muy importante sentarse con él y explicarle perfectamente el cuadro para que sea el paciente quien ayude, si no, no va a servir para nada. En conclusión como recomendaciones importantes se deben tratar de usar las lágrimas naturales que tengan doble

DR. CARLOS RESTREPO Colombia

En la personalización del ojo seco hay que tener en cuenta lo que ya se ha hablado bastante y es que es una de las principales causas de consulta. Se sabe que cada día y más ahora con los ambientes que son alterados por el hombre hay mayor incidencia de ojo seco. La fisiología es el fundamento más importante para orientar a los pacientes. Con relación a la clasificación volviendo a estudiar al paciente como médicos que somos y recordando que siempre se hace un interrogatorio y cada paciente tiene entonces síntomas diferentes, hay que tener en cuenta el sitio donde este señor o señora vive y las medicaciones que se tienen en cuenta en su tratamiento. Las enfermedades sistémicas, muchas veces pasan desapercibidas y se sabe la relación tan importante que hay, son los síntomas de los pacientes los que a veces orientan el tratamiento que puede estar en ocasiones errado. Es muy frecuente que en la consulta, el paciente de ojo seco se queje más del ojo rojo que de la molestia de la superficie ocular.

acción, saber que por ahora la Ciclosporina es la droga más importante para disminuir todo el proceso inflamatorio. En estos casos, muchas veces conviene empezar con esteroides por un tiempo corto para acelerar los resultados y disminuir la ansiedad del paciente. También es importante empezar con el uso sistémico de Omega 3. Quedan interrogantes como, cuándo y cómo empezar a tratar al paciente, cuándo parar la Ciclosporina y la estrategia y personalización. Una cosa importante de los síntomas y sobre todo para la influencia de estas entidades, es la mejoría con los medicamentos. La clasificación leve, moderada o severa la medían por el número de aplicaciones del medicamento al día, leve menos de cuatro, moderado de cuatro a ocho y severo más de ocho, que muchos médicos generales toman en cuenta en este momento. Pero es la fisiopatología y la forma como esta influye al ojo seco, como demuestra el Dews, la forma como se debe orientar el manejo del paciente. Hay que recordar las herramientas que se tienen, aunque a veces es difícil que un paciente pueda ser estudiado correctamente. Obviamente aquí se tiene en cuenta todo lo que es patología local y patología de la superficie del paciente y de sus párpados. En Canadá según el Canadian Journal of Ophthalmology orientan tanto el diagnóstico como el tratamiento separando y manejando de una manera escalonada el paciente, pero separan el manejo del párpado del paciente. Muchas veces lo que se enfrenta son pacientes diagnosticados inicialmente por un médico general y son pacientes que llegan rotulados con el uso de un lubricante. Además muchas veces la mejor medicación es precisamente la que el paciente puede conseguir.

CONCLUSIÓN En todo caso siempre es muy favorable hacer una personalización del tratamiento aunque haya unos lineamientos generales. El manejo depende mucho del paciente porque cada uno es diferente y hay distintos factores que influyen en el resultado de ese tratamiento. Hay nuevas tecnología que permitirán un diagnóstico más preciso y especializado, pero es importante seguir desarrollando estudios.

DRA. RUTH M. SANTO Brasil

Ojo seco y el uso de Ciclosporina tópica

DR.CARLOS ALBERTO CALLE Colombia

Hablar de por qué no utilizar la ciclosporina cuando es uno de los elementos y argumentos para combatir hoy en día la

inflamación ocular es bien difícil. Hay que hablar un poco de cómo está constituida esta molécula, esta sustancia que actúa sobre la superficie ocular, tiene una osmolaridad de 230 miliosmoles por kilo y un pH de 6.5 a 8.0. Específicamente en lo que hace referencia al producto comercial viene en una concentración del 0.05%, tiene un ingrediente activo que es la Ciclosporina misma y tiene ingredientes inactivos importantísimos como la glicerina, en algunos casos el aceite de castor, polisorbato carbómero de 1342, agua purificada e hidróxido de sodio para demostrar en pH.

Existen diferentes Ciclosporinas y una de las complicaciones más frecuentes con el uso de estas es la reacción alérgica al aceite o vehículo con el cual vienen mezcladas. El aceite de castor, el aceite de maíz o el aceite de oliva, que se utilizan para este tipo de productos, son los que más frecuentemente hacen la reacción de tipo alérgico. Otros agentes como los polipéptidos que bloquean la calcineurina y las citoquinas que bloquean la Ciclosporina, impiden el proceso inflamatorio, que se lleva a cabo por la interacción de diferentes moléculas. Dividiendo el proceso en los linfocitos, los factores de transferencia son los responsables de bloquear e inhibir el paso a la Ciclosporina. Otra sustancia a tener en cuenta y que está en desarrollo es el FK506 que se comporta exactamente igual a la Ciclosporina A, bloqueando la calcineurina. Por otro lado, hay otros factores nucleares de linfocitos activos B, que en ocasiones pueden causar más inflamación. La concentración en lágrima y absorción sistémica de la Ciclosporina es mínima. La experiencia ha demostrado cosas

DR. RENATO AMBROSIO JR. Brasil

En el Reporte de la Sociedad de Superficie Ocular de 2007 y el Dews se define ojo seco como una enfermedad multifactorial de la lágrima y la superficie ocular, que produce síntomas como incomodidad visual, inestabilidad de la película ocular con daño potencial de la superficie ocular. Puede estar acompañado de un aumento en la osmolaridad de la película lacrimal e inflamación en la superficie ocular. Existen muchos retos en el diagnóstico del ojo seco, como la falta de correlación real entre los signos y los síntomas,

interesantes, por ejemplo puede producir hipertensión por lo que debe no usarse o usarse con precaución en pacientes hipertensos, que pueden ser la mayoría de los pacientes que están usando esta droga o que tengan daño renal. También aumenta el riesgo de infección, contribuye a desarrollar linfomas y carcinomas hepato celulares. No debe administrarse en pacientes menores de 16 años, ni en madres lactantes. Para los pacientes con queratitis herpética estromal es muy importante tenerla en cuenta ya que el riesgo de complicar más la úlcera corneal es bastante alto. Es importante, en pacientes mayores tener en cuenta la polifarmacia que están tomando para no aumentar la toxicidad en ellos. Algunos efectos colaterales en los pacientes son: ardor, lagrimeo, ojo rojo, picazón, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, aumento de la presión sanguínea, posible crecimiento de bello y alergia, entre otros. No hay que olvidar que la aplicación tópica aunque es de baja concentración puede ocasionar un leve aumento en la síntesis del DNA y un aumento de toxicidad en pacientes mayores de 55 años. No es recomendable la administración simultánea de vacunas y Ciclosporina.

por lo que se tienen que llevar a cabo una serie de exámenes que ayuden a identificar y clasificar a los pacientes con la enfermedad. Hoy en día, la mayoría de tratamientos que existen en el mercado son basados en tests de diagnóstico. Se ha utilizado la Rosa Bengal, Lissamine Verde y el Trypan Azul. La Ciclosporina ofreció un mejor tratamiento de la inflamación y ayudó a producir más lágrimas y de mejor calidad, entre muchos otros beneficios, por lo que fue aprobado su uso, aunque su costo puede ser un poco elevado. Para los pacientes tratados con restasis ha sido muy positiva la experiencia con el medicamento y en la mayoría de los casos ha demostrado ser una droga eficaz y segura. Se debe tener en cuenta que solo se debe administrar una gota por ojo, dos veces al día y que tampoco se debe administrar con lentes de contacto puestos, se debe esperar 15 minutos para usar los lentes de contacto después de administrada.

CONCLUSIÓN Hoy por hoy a pesar de las disparidades entre los signos y los síntomas de los pacientes con ojo seco al usar Ciclosporina, el medicamento está dando buenos resultados en los pacientes con procesos inflamatorios. Por lo tanto su uso es positivo, siendo concientes que su administración, las dosis y el tiempo de tratamiento deberán considerarse de acuerdo a cada paciente.

DR. GUILLERMO FRIDRICH Argentina

Profilaxis de endoftalmitis tópica con Quinolona de 4ta generación vs. Antibioticoterapia Intracameral El antibiótico tópico sigue siendo el tratamiento ideal para la profilaxia de la endoftalmitis pos operatoria, que afortunadamente es un evento poco frecuente en la práctica oftalmológica. En los últimos años han salido varias publicaciones en las cuales se ha mostrado un leve aumento de la incidencia de esta enfermedad. Son varios los factores que están involucrados para que esto ocurra y debido a la baja incidencia, es que se hace difícil poder probar a través de estudios científicos la verdadera efectividad y las medidas preventivas.Ya desde los estudios de Mark Speaker, sabemos que los gérmenes que producen la endoftalmitis pos operatoria en la mayoría de los casos son gérmenes del propio paciente. Por lo tanto lo que se busca con los antibióticos es tratar de eliminar los gérmenes que están en la superficie ocular y en la superficie de los anexos y tratar de eliminar los gérmenes que hayan podido entrar dentro del ojo. Después del año 2003 en estudios hechos en conejos, se encontró que el tratamiento con el uso tópico de quinolonas de cuarta generación fue efectivo en el control del modelo experimental de endoftalmitis. Si uno se va por la idea de que a niveles altos, por encima de la concentración inhibitoria mínima se van a destruir las bacterias, hay varios trabajos que demuestran que efectivamente los tratamientos tópicos van a ser efectivos en la destrucción de los agentes infecciosos. Aunque ha habido algunos estudios sobre el uso de los medicamentos tópicos como

DRA. AMARYLLIS AVAKIAN Brasil

Investigar sobre la profilaxis de la endoftalmitis es siempre un problema, pues la endoftalmitis es una infección rara, multifactorial y hay diversidad de métodos para tratarla. No hay estudios definitivos que guíen la práctica diaria, por lo que en la mayoría de los casos hay que seguir la aproximación empírica. Para afrontar factores como este, la medicina de evidencia recomienda considerar la mejor evidencia disponible basada en parámetros científicamente comprobados. El uso de Povidone- Iodine (PI) tópico está ya establecido. Algunos datos importantes sobre esta práctica acorde con la medicina de evidencia son que la aplicación pre operativa de PI 5% reduce la incidencia de endoftalmitis y que el PI 5% es más efectivo que el PI 1 % para reducir la flora bacterial en la conjuntiva. Teniendo en cuanta a los antibióticos tópicos, aunque su efectividad ha sido considerada en diferentes estudios, de esta efectividad solo hay evidencia indirecta de sus beneficios ya que no analizan la tasa de infección directamente. En los antibióticos intracamerales, el estudio más importante

DR. ADAM PODLINSKI Venezuela

el estudio del ESCRS en Europa, por diversas irregularidades no han llegado a su fin o no ha sido concluyentes. A pesar de ser raro, existen reacciones anafilácticas secundarias a los antibióticos, de manera que si se van a colocar estas drogas dentro del ojo y más con el estrés quirúrgico, se debe estar preparado y preparar al paciente para este tipo de reacciones. Todavía, no hay absolutamente ningún trabajo que demuestre una mayor eficacia de los antibióticos intracamerulares sobre la eficacia de los tratamientos tópicos, tampoco hay ningún trabajo que a largo plazo haya demostrado la seguridad de la Moxifloxacina intracamerular. Obviamente si se va a utilizar a nivel intraocular medicinas que no están diseñadas para eso, la posibilidad de contaminación y de TASS es mayor. Hasta ahora y por largo tiempo se han estado utilizando las quinolonas de cuarta generación y lo que se sabe es que son seguras y efectivas. Es necesario que se realicen estudios para demostrar la seguridad y eficacia de esas nuevas alternativas.

realizado es el ESCRS hecho en varios países de Europa y en el que se comprobó la eficacia y seguridad del uso de la Cefuroxamina, ofreciendo claros y comprobados beneficios en la profilaxis. Como desventaja está que la Cefuroxamina no se ofrece comercialmente en su presentación inyectable, por lo que pueden darse algunos errores de disolución. Además que el efecto depende del tiempo, y este efecto dura menos de dos horas, también puede haber riesgo de anafilaxis, entre otros. Aunque la eficacia de la Cefuroxamina está comprobada, también existen otros antibióticos que pueden ser mejores como la Vancomicina, que es recomendada solo para tratamiento, o la fluoroquinolona de 4ª generación, que ofrece ventajas relevantes como un amplio rango de actividad bactericida. Además, es fácil de preparar y es de perfil seguro. Es importante tener en cuenta durante la cirugía, cuándo ocurre la contaminación. La bacteria puede entrar en el ojo durante, al final de la cirugía o en un periodo corto después de la cirugía. Aquí está la mayor ventaja de los antibióticos intracamerales, ya que ofrecen un alto nivel de antibiótico en el momento necesario, cosa que no pasa con el otro tipo de antibióticos. Algunos factores a tener en cuenta para que el paciente prefiera los antibióticos intracamerales son comodidad, adaptabilidad a la vida diaria, fácil aplicación, seguridad y relación costo-efectividad. Hay que seguir realizando investigaciones en esta área crítica.

CONCLUSIÓN Hasta el momento no hay una verdad absoluta sobre el uso de antibioticoterapia tópica o intracamerular. Es muy importante ir siguiendo los editoriales científicos que se hacen sobre este tema para ver la incidencia en los grupos de control de diferentes regiones. Siempre es importante tener en cuenta las posibles alergias de los pacientes para que esto no incida en los tratamientos.

DR. FERNANDO PELLEGRINO Argentina

Corticosteroides tópicos en úlceras infecciosas, sí o no el uso de antibióticos y/o esteroides en los microorganismos más importantes, se encuentra que la gran mayoría muestra un efecto neutro o benéfico. Muy pocos estudios muestran que es malo usar esteroides en queratitis bacteriana.

DRA. DENISE DE FREITAS

Brasil

El uso de esteroides en la queratitis bacteriana es bastante polémico porque se disminuye la inflamación, pero se puede causar una inmunosupresión local con un empeoramiento de la infección. Además hay problemas que los esteroides causan en la cicatrización como el melting o derretimiento. Cuando se habla de microorganismos como Staphylococcus, Pseudomonas, Streptococcus, que son las causas más frecuentes de la queratitis que va en aumento con los años, no existe ninguna literatura concluyente. Mirando la patogénesis de la infección bacteriana en la córnea hay un mecanismo doble en el que los microorganismos penetran y destruyen la córnea. Pero con la reacción inflamatoria de los huéspedes pasa lo mismo, o sea, también destruyen la córnea. Hoy con el uso de antibióticos talvez no haya tanta reacción inflamatoria ni tanta destrucción de la inflamación per se, entonces es interesante usar esteroides porque disminuyen las prostaglandinas que son importantes mediadores en la inflamación, afectan la vasoconstricción e inhiben las citoquinas. Entonces cuando se hace un tratamiento de la queratitis bacteriana hay que pensar en eliminar los microorganismos de la córnea pero también en un control de la inflamación. Si se miran los estudios en animales que son normalmente en conejos, en donde se hace una inoculación de la bacteria con

DRA. CECILIA MARINI Argentina

En humanos, una revisión de datos muestra que no hay ningún estudio realmente bien desarrollado, pero últimamente se publicó una actualización que discute los puntos más polémicos del uso de esteroides. El primer punto es saber si el uso del esteroide empezó antes o después del diagnóstico de la queratitis bacteriana. Aunque puede parecer muy obvio, existen casos específicos en los que no se debería usar esteroide. En el caso del uso del esteroide solo después del diagnóstico, la controversia empeora porque aunque hay un factor favorable, el factor desfavorable puede ser mayor. La mayor dificultad que se presenta con el uso de esteroide tópico es la cicatrización del epitelio corneal. La calidad visual va a ser prácticamente igual si se empieza el tratamiento solamente con antibióticos. ¿Cuál sería la mejor manera de conducir los casos? Según el grupo de Stern, se debe esperar una mejoría de los signos clínicos y no se debe usar esteroides tópicos en queratitis infecciosa, si no hay una inflamación significativa o si hay un estroma adelgazado o en derretimiento. También se aconseja que si hay un Gram positivo se debe esperar 24 horas para empezar el tratamiento y si el Gram es negativo se deben esperar tres días. La reducción de los microorganismos también es muy importante. Al usar los esteroides hay que estar muy pendientes del paciente, el tratamiento y su evolución para evitar complicaciones. Se deben desarrollar más trabajos de prueba aleatoria para obtener datos concluyentes sobre el uso o no de los esteroides en la queratitis bacteriana. La guerra entre el uso de corticoides o no, en úlceras infecciosas empieza desde 1950 y hasta hoy en día no hay estudios verdaderamente concluyentes sobre el tema. ¿Por qué razones usar corticosteroides en este tipo de patologías? Bueno pues la idea inicial es la reducción del proceso inflamatorio, bajar el daño tisular asociado y la remodelación con el objetivo de tener menores opacidades corneales y tener mejores agudezas visuales, básicamente inhibiendo el reclutamiento y activación

de poliformos nucleares y leucocitos en general. Además del manejo de los inhibidores de la activación plaquetaria que son los que generan mayor necrosis a nivel de estroma tisular a nivel corneal. ¿Por qué no usar corticoterapia? Más allá de los efectos adversos asociados a los corticosteroides que ya se conocen como el glaucoma y la catarata, que más que nada están asociados al uso crónico de este tipo de sustancias, básicamente lo más importante es el retraso de la cicatrización y la posibilidad de aumentar la replicación bacteriana. Más allá hay otras patologías como la queratopatía cristalina que tienen como factor de riesgo el uso crónico de corticoides previamente. Pero se ha visto y puede ser corroborado por varios artículos, que aumentan el riesgo de complicaciones si el paciente está usando corticoterapia o se instala corticoterapia previa al diagnóstico de una queratitis infecciosa. El ritmo del proceso destructivo y del fracaso terapéutico se triplica, así como el riesgo de desarrollar perforación y endoftalmitis, y necesitar una queratoplastia penetrante. Según los estudios de los que ya se ha hablado anteriormente, como ninguno tenía realmente una equivalencia, lo que se tuvo que hacer fue calcular un riesgo relativo teórico para ver si el uso de corticoterapia es beneficioso o no. Se vio que en los grupos en los que a los pacientes se les instaló terapia corticoide previa al diagnóstico o que estaban con tratamiento crónico por alguna patología justamente con corticoterapia tópica, el riesgo de complicaciones era mucho mayor. A partir de allí y según el estudio más reciente realizado en el 2009 que busca cómo medir el pronóstico y el éxito de la corticoterapia, en una prueba de

52 pacientes protocolizados vieron que el retazo epitelial existe pero que en realidad no tiene ninguna alteración en cuanto a los resultados finales del proceso infeccioso. Por otro lado se vio que hubo una ganancia de dos líneas visuales en el grupo con corticoides vs. el placebo. Por otro lado se vio que los infiltrados eran menores y la cicatrización era menor en el grupo con corticoides, aunque ninguno de estos factores presentaron diferencias estadísticamente significativas por lo cual no se podría decir que realmente el uso de corticoides es beneficioso. Lo que se hace en algunos casos en queratitis bacteriana es abstenerse de usar corticoterapia en los casos de abscesos grado uno que son los que se resuelven con mayor facilidad. Si hay que usarla, se debe impregnar inicialmente la córnea con antibiótico e iniciarlo después de los 10 días de tratamiento cuanto se ocupe el eje y no tenga afinamiento corneal. Nunca se utiliza en bacilos Gram negativos o si el cuadro está muy activo. En queratitis fúngicas en general no se utiliza y en el caso de las acantamoebas no se utiliza si se considera que hay actividad. También se utiliza si hay factores de escleritis asociados, pero eso ya es una inmunomodulación diferente y a nivel sistémico. Para resumir, lo que se aconseja según los estudios de evidencia es no usar corticoterapia sin diagnóstico previo porque varía mucho si se está entre Gram positivos o Gram negativos, por los factores de virulencia propios de los microorganismos, o si se está en presencia de queratitis fúngica o parasita. Por otro lado hay que tener en cuenta que si una infección se instala en pacientes con tratamiento previo con corticoterapia hay que tener más cuidado porque el riesgo de complicaciones es mayor y el riesgo de llegar a una queratoplastia se debe tener presente.

CONCLUSIÓN Es difícil el uso de esteroides durante una fase aguda de la infección. Hay varias posiciones, una es usar esteroides de baja potencia para minimizar los riesgos, otra es usar esteroides que penetren más la córnea y menos el segmento anterior por el riesgo de producir glaucoma. Lo cierto es que en cualquier caso hay que ser muy cuidadoso con los pacientes para no empeorar su condición inicial. Las dosis y el tratamiento en general, dependen de cada caso en particular.

DR. RAÚL SUÁREZ México

Complicaciones corneales con el uso de antiinflamatorios no esteroidales con perforaciones y meltings o derretimientos corneales por el uso de estos medicamentos.

DR. IVÁN OSSMA Colombia

Es importante considerar la seguridad y los beneficios de poder usar los antiinflamatorios no esteroideos en pacientes que tienen una indicación clara para ello. ¿De dónde vienen las dificultades o preocupaciones? De algo que comenzó en 1999 cuando empezaron a aparecer algunos reportes de pacientes

Pero si se va un poco más a la esencia de lo que sucedió en esa época, se ve que se encontró un pico enorme en la aparición de las dificultades, pico que está relacionado con la aparición de un medicamento genérico, un Diclofenaco fabricado por una filial de una compañía farmacéutica multinacional americana. En el momento en que ese medicamento se retira del mercado la incidencia de dicha complicación vuelve a descender y si se mira a los pacientes que presentaban la complicación eran pa-

cientes en los que la aplicación de estos medicamentos había sido por periodos de tiempo prolongados y en dosis superiores a lo que estaba recomendado en los insertos. Una vez sabiendo eso, si uno se concentra en lo que son las antiinflamatorios no esteroideos, no son otra cosa que fármacos que están en capacidad de bloquear las enzimas que producen los procesos inflamatorios. Por lo que los efectos son benéficos, entonces los medicamentos que logran esto son los que de hecho están aprobados por la FDA. Las cuatro aprobaciones actuales son la profilaxis para evitar la miosis intraoperatoria, el manejo de los síntomas como prurito, principalmente de la conjuntivitis alérgica estacionaria, el control del dolor y la inflamación después de la cirugía de catarata que está aprobado para el Diclofenaco, Ketorolaco, Bromfenaco y Nepafenaco. También fueron aprobados para el control del dolor después de la cirugía refractiva (Diclofenaco y Ketorolaco). Adicionalmente podrían tener otro uso que no está incluido bajo la

aprobación de la FDA que es la prevención del edema macular cistoideo después de la cirugía de catarata. La seguridad de estos fármacos ha sido demostrada en pacientes con ablación de superficie o PRK y el uso de Ketorolaco ha demostrado ser más seguro que el uso del Nepafenaco. En el largo plazo también ha sido probada la seguridad del uso de estos medicamentos y el número de casos que reportan lo contrario no es tan elevado como se dice. En muchas ocasiones estos casos han sido reportados no porque el medicamento sea malo sino porque ha sido mal administrado o porque existen factores subyacentes que impiden su utilización. Por eso hay que ser muy cuidadosos cuando se administra este tipo de medicamentos y es muy importante tener en cuenta que sean aquellos que están aprobados y listos, ya que en Latinoamérica las complicaciones se han dado a veces por los componentes que se utilizan para su preparación. fecto epitelial persistente por más de ochos días después de la queratoplastia, lo que indicó que estas gotas son tóxicas para el epitelio corneal en esa situación.

DR. ANDRÉ ROMANO

Brasil

Algunos estudios sugieren que el uso de antiinflamatorios no esteroides puede traer complicaciones a la córnea. Uno de estos estudios realizado por Shimazaki et al., demostró que de 100 pacientes que fueron tratados con gotas de Diclofenaco por queratoplastia penetrante y que no presentaban anomalías en el epitelio conjuntival ni limbal, el 12% desarrolló de-

Los antiinflamatorios no esferoidales juegan un papel importante en queratitis, ulceración, perforación de la córnea y Haze, varios estudios lo comprueban. Por esto y algunos otros efectos secundarios, algunos de estos medicamentos han sido retirados del mercado. Es importante tener en cuenta que el uso de estos medicamentos no es recomendado para tratamientos prolongados, en especial en pacientes con dificultad para sanar heridas, con hepatitis, herpes o personas con diabetes.

CONCLUSIÓN Hay factores de todo tipo que se deben tener en cuenta cuando se usan antiinflamatorios no esteroideos, como por ejemplo la incidencia de estos en el derretimiento corneal. Otro factor muy importante es que generalmente en casos de defecto epitelial, de los cuatro antiinflamatorios no esteroideos aprobados, el Nepafenaco ha presentado problemas. En otras patologías como el edema macular cistoideo o en cataratas normales o cataratas con pérdida de vítreo es muy personal la determinación del uso de estos medicamentos.

DR. JUAN CARLOS ABAD Colombia

El uso de Mitomicina C en la cirugía de Pterigión Hablando de pterigión son muy importantes los nuevos conceptos de la patofisiología. Se sabe de la importancia de la inflamación en el proceso de la formación del pterigión, como también de la recurrencia. Hay algunos trabajos muy interesantes como el de Solomon, que ha demostrado que después de la estimulación inflamatoria de las citocinas, la producción de metalo proteinasas por los fibroblastos del cuerpo del pterigión es mucho mayor que la producción de los fibroblastos de la conjuntiva normal. O sea, que los fibroblastos del cuerpo del pterigión se comportan como si fueran células neoplásicas.

DR. JOSÉ ÁLVARO P. GOMES Brasil

En el tratamiento para aplicar la patofisiología en la clínica, dos puntos son muy importantes: el primero es el control de la in-

flamación y el segundo la remoción o modulación de los fibroblastos trasformados. Si se miran las técnicas quirúrgicas para los pterigións, se encuentra que la excisión pura y simple del pterigión no es aceptable porque los índices de recurrencia son extremadamente elevados. Analizando los otros procedimientos, los tres más populares son la excisión con el uso intraoperatorio de Mitomicina C, la excisión con trasplante de conjuntiva y la excisión con trasplante de membrana amniótica. Hablando de la Mitomicina, es un agente quimioterápico que inhibe la síntesis de DNA y RNA y por eso tiene un efecto antiinflamatorio. Puede ser utilizado en el pre operatorio con inyección de Mitomicina sub conjuntival, pero también puede ser utilizado en el pos operatorio con el uso tópico. Pero es importante resaltar que se han descrito una serie de dificultades con este uso, principalmente porque no se tiene el control de si el paciente va a utilizar más medicación de la propuesta. También se puede considerar el uso per operatorio en donde el cirujano tiene el control de la aplicación de la Mitomicina y se puede utilizar desde 0.02% hasta 0.04%, entre tres y cinco minutos. Puede haber complicaciones potenciales pero se debe considerar la manera correcta de aplicar la Mitomicina durante el acto quirúrgico.

niótica se puede utilizar la cola de fibrina y esto es un gran avance en la técnica del pterigión. Otro punto importante en el pos operatorio es que se tiene la capacidad hoy en día de utilizar una serie de mediadores antiinflamatorios para retardar el número de recurrencias. Uno de los procedimientos que es muy importante es el uso de corticoides sub conjuntivales como la Triamcinolona para evitar la recurrencia del pterigión en la córnea, como se publicó en la revista Córnea, en 2008. Existen complicaciones en la cirugía de pterigión como el granuloma, la infección, la inflamación, el adelgazamiento escleral y dentro de esas complicaciones se sabe que la recurrencia y especialmente el simbléfaron son las peores. Es por eso que recientemente hay una tendencia de asociar procedimientos quirúrgicos y la aplicación de la Mitomicina. Hay una serie de estudios y algunas prácticas que afirman que cuando se tienen simbléfaros o más de tres recurrencias se empieza la cirugía haciendo la excisión de la tenon, trasplante de membrana amniótica asociada o no a trasplante de conjuntiva, siempre se utiliza la Mitomicina intraoperatoria no cerca de la córnea sino en el fondo del saco conjuntival.

El trasplante de conjuntiva va a ser considerado en la técnica “Gold Standard” para tratamiento de pterigión y hay diferentes técnicas. Y finalmente el trasplante de la membrana amniótica con todas sus propiedades. Es importante resaltar que con esta técnica y con algunas modificaciones, como por ejemplo la remoción extensiva de pterigión, se pueden conseguir resultados muy próximos a los resultados obtenidos con el trasplante de conjuntiva. También cabe considerar que con las dos técnicas tanto la de trasplante de conjuntiva como la de membrana am-

En conclusión, el pterigión recurrente especialmente con simbléfaron es el más complicado. La tendencia actual es la asociación de técnicas incluyendo el trasplante de membrana amniótica, el de conjuntiva y el uso de Mitomicina C intraoperatoria teniendo en cuenta todos los cuidados de la técnica correcta. También en algunos casos de simbléfaron el trasplante de mucosa oral puede ser una alternativa. El uso de cola de fibrina ayuda mucho en la cirugía. Algo muy importante es saber detectar los casos de recurrencia en los primeros meses después de la cirugía.

DR. ERNESTO OTERO

TRASPLANTE DE CONJUNTIVA

del trasplante del limbo para reparar la córnea de quemaduras y en adelante hay infinidad de estudios que muestran la técnica quirúrgica. Dentro de los factores más importantes están hacer una buena resección del pterigión, hacer una buena resección de la tenon subyacente y de la tenon de la plastia y el uso de sutura o pegante que funciona muy bien. Algunos estudios han demostrado que con estos cuidados el índice de recurrencia ha sido menor y los resultados han sido mejores que con el uso de Mitomicina C.

El pterigión es una degeneración de la conjuntiva, la cual produce una extensión fibrovascular sobre la córnea, que está directamente relacionada con la sobreexposición a los rayos ultravioleta. Por lo tanto es una enfermedad del trópico y en ciudades de altitudes muy altas, la incidencia es altísima. Gracias a un estudio del Dr. Barraquer que se realizó en 1965, por primera vez se empezó a hablar

En conclusión los injertos conjuntivales limbales han probado con el tiempo que si se hacen como fue descrito por el Dr. Barraquer, el éxito es altísimo, con un índice de recurrencia muy bajo. El uso de Mitomicina C puede traer graves consecuencias a largo plazo, como la perforación o alteración escleral.

Colombia

CONCLUSIÓN

DR. ALEJANDRO CLIMENT México

Cuando se aborda por primera vez un pterigión, hacer una cirugía con membrana o una cirugía con conjuntiva es una buena decisión. El uso de Mitomicina C debe ser revaluado por su alto grado de toxicidad y por producir alteración permanente sobre el DNA. Su uso es útil pero se debe tener precaución. No se debe usar en pterigión primario, ni usar cerca de la córnea, además se debe usar por un tiempo determinado con control de ese tiempo y nunca en el pos operatorio, solo en el caso de las displasias o en casos severos de cirugía oculoplástica.