Tercera edición del International Meeting Discusión, controversia, intercambio de conocimientos, puesta en común, acuerdos y cooperación son las palabras clave para el State of the Art International Meeting III, el encuentro latinoamericano sobre superficie ocular; encuentro en el que los miembros de este grupo tuvieron la oportunidad de conocer los últimos desarrollos de científicos de Allergan y el lanzamiento de los productos Zymaxid™ y ACUVAIL™ en Estados Unidos, así como ZYPRED™, la nueva generación en combinaciones de antibióticos y esteroides, lanzada en Brasil, México y Colombia. Una nueva metodología se propuso para este evento, la realización de exámenes en vivo enriqueció la dinámica del mismo y permitió que los participantes no solo expusieran sus opiniones sobre los diagnósticos sino que contribuyeran a definir los tratamientos a seguir. El reto de realizar el primer estudio epidemiologico de ojo seco en Latinoamérica, y la presentación de los resultados obtenidos, marcarán el desarrollo del próximo encuentro.
A continuación encontrarán un resumen sobre algunos de los tópicos abordados durante el State of the Art International Meeting III.
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La importancia de la osmoprotección El PhD Peter Simmons habló sobre los diferenciales de una lágrima artificial que ofrece doble acción lubricante/hidratante y osmoprotección de la superficie ocular.
OSMOPROTECTORES El Dr. Simmons presentó diversos estudios donde se comprobó que la formulación de una lágrima artificial con osmoprotectores tiene ventajas significativas comparada con otras lágrimas artificiales.
DIFERENCIA ENTRE LÁGRIMAS ARTIFICIALES La mayoría de las lágrimas artificiales contienen ingredientes similares. Lubricante(s), agua, electrolitos, buffer, preservativos. Las formulaciones de lágrimas artificiales varían según: el tipo de lubricante (carboximetilcelulosa [CMC], alcohol polivinílico, glicol de polietileno, etc.), las propiedades químicas (buffers único, agentes osmóticos, etc.), los tipos de conservantes y la viscosidad.
PETER SIMMONS
IMPACTO DE UNA PELÍCULA LAGRIMAL HIPERTÓNICA En el ojo seco, la cantidad de agua en la película lagrimal se reduce hacia una alta evaporación. Existe una falta de producción de agua suficiente. Como resultado de la concentración de solutos, tales como el sodio y el potasio, la sequedad aumenta. Esto afecta la osmolaridad y trastorna el equilibrio isotónico entre la película lagrimal y las células epiteliales oculares. La osmolaridad de las células epiteliales de la córnea se eleva más allá de los niveles aceptados y puede dejar de funcionar correctamente.
Película lagrimal alterada: Células deshidratadas y desreguladas L-Carnitina
Eritritol
OSMOPROTECTORES
Película Lagrimal sana: hidratada (CMC+Glicerol) y con equilíbrio osmótico (L-Carnitina+Eritritol).
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Estudio de pacientes Para este año los doctores Víctor Pérez y José Gomes, con el apoyo del grupo de Allergan, implementaron una nueva metodología de trabajo, de la que se venía desarrollando en años anteriores. En esta ocasión, se dejó de lado la exposición de casos por parte de los asistentes al evento para dar paso a la realización y presentación de pacientes dentro del recinto, para lo cual se contó con la participación de pacientes del Dr. Pérez y de la facultad del Bascom Palmer. En la sesión de la mañana se hizo la presentación de diez casos clínicos con diferentes diagnósticos sobre superficie ocular, alergias pediátricas, ojo seco, enfermedad de Stevens-Johnson, entre otros. Con la exposición de estos casos se conoció la opinión de los participantes sobre los pacientes y el manejo que se le da en los distintos centros oftalmológicos a las enfermedades. Así mismo, se generó una discusión sobre los temas más controversiales en el manejo de éstas, y se determinaron cuáles eran los procedimientos más adecuados a realizar en casos de difícil tratamiento. Para facilitar este trabajo, el Dr. Pérez, junto con su equipo del Bascom Palmer, presentó a cada uno de los pacientes, elaborando un resumen sobre su historia clínica, mientras que el Dr. Gomes realizaba el examen con la lámpara de hendidura, el cual fue observado por todos los asistentes a través de una pantalla de proyección. La participación activa de los doctores se realizó a través de preguntas que indagaron sobre los antecedentes del paciente, sus síntomas, tratamientos administrados y posibles caminos a seguir. La utilización de herramientas interactivas a través de las cuales los participantes pudieron votar sobre temas relevantes para cada uno de los pacientes, como métodos de diagnóstico y tratamientos, permitió conocer de una manera ágil las opiniones de los participantes y generar temas de discusión sobre los mismos. El trabajo realizado durante esta sesión fue muy agradecido tanto por los pacientes como por el equipo médico del Dr. Pérez.
A CONTINUACIÓN ILUSTRAREMOS TRES CASOS DE LOS QUE SE ABORDARON EN ESTE DÍA.
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CASO NÚMERO 1 Paciente remitido hace cuatro años con un hipopión y una úlcera. Como parte del tratamiento se le realizó una vitrectomía y se le hizo un trasplante de córnea porque estaba descompensada. El hipopión fue resultado de una uveítis inducida por lente. En investigación posterior, el paciente presentó en el surco pedazos de catarata de una cirugía que se le había hecho hace cinco años, la retina tenía una mala apariencia y se llegó a pensar que podía llegar a ser sífilis. El paciente estuvo bien por cuatro años y no presentó ningún rechazo al trasplante de córnea. Hace un mes se presentó de nuevo en la clínica con la córnea perforada, melting inferior con un infiltrado al que se le realizó un cultivo el cual no desarrolló nada. Se realizó un trasplante nuevo el cual evolucionó de manera favorable solo por dos semanas. El paciente fue estudiado y examinado nuevamente por un grupo de médicos mediante un equipo con pantalla gigante. Se revisó la presión ocular y se indagó sobre el tipo de cirugías que se le habían realizado en los últimos dos meses, pues los ojos se veían muy maltratados. Después del análisis del grupo, se presentaron hipótesis sobre los tipos de infección que podría padecer el paciente. Entre ellas de tipo viral, bacteriana, hongos o estéril. El 83% del grupo concluyó que eran hongos.
Caso 1
Se aclaró que el paciente es diabético y que aparte de los medicamentos que debe ingerir por su condición, no ha tomado nada más. No ha usado ningún tipo de antibiótico. Se le preguntó al grupo cuál debería ser es el siguiente paso en el manejo de este paciente, las opciones fueron: cultivo, biopsia, confocal y trasplante de córnea. Se argumentó que ya se había llevado a cabo un cultivo que no tuvo resultado. Entonces se procedió a realizar una biopsia profunda. Se concluyó que el paciente diabético se descompensó después de tener una cirugía de trasplante de córnea. Por tal motivo, en este momento tiene una infección bacteriana secundaria que le causó una perforación en la córnea.
CASO NÚMERO 2 Paciente que se presenta al Bascom Palmer después de estar un mes con un ojo rojo. Su afección fue tratada fuera del instituto, inicialmente como una queratitis viral, sin respuesta positiva. Posteriormente se le trató como una queratitis bacteriana también sin buenos resultados. El paciente llegó a consulta después de ser multitratado sin respuesta positiva alguna. Por lo tanto se abordó el caso donde se clasificó como paciente con ojo izquierdo con problemas y ojo derecho en buenas condiciones. El paciente aseguró que sufría de un intenso dolor. Se procedió a revisar cuál se creía que era la etiología de la queratitis. Entre las posibles respuestas estuvieron: bacteriana, viral, parasitaria y
Caso 2
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autoinmune. El 59% de los profesionales cuestionados votó por la etiología parasitaria, mientras que el 41% dijo que era autoinmune. A las dos semanas después de llegar de un viaje, el paciente fue tratado con moxifloxacino y corticosteroide. El ojo izquierdo no presentó ninguna mejoría ante el tratamiento. Se realizó una biopsia y después un cultivo que fue negativo. La córnea presentó una población grande de amebas. Se procedió entonces a definir qué tipo de tratamiento se sugería para la Acanthamoeba. El consenso fue por un tratamiento con diamidinas aromáticas, además de antisépticos tópicos. Al ver que este tratamiento no funcionó, se cuestionó sobre las posibles causas. Las respuestas fueron: el tratamiento no ha sido el adecuado, el parásito sigue su curso, existe una toxicidad en los medicamentos o existe una superinfección asociada. El 73% de los cuestionados argumentó que el tratamiento no era el adecuado.
CASO NÚMERO 3 Paciente que se presenta con el ojo izquierdo altamente inflamado y secreción purulenta severa, imposible de fotografiar el primer día. Luego de dos semanas, se tomó una foto que mostraba derretimiento escleral y corneal. Se cuestionó al grupo sobre qué tipo de cirugía tuvo el paciente, entre las posibles respuestas aparecieron: cirugía de retina, cirugía de catarata o pterigion. El consenso general fue la cirugía de pterigion. La secreción purulenta se mandó a analizar al laboratorio y dio resultado negativo. Se le empezó a aplicar al paciente antibiótico fortificado cada hora y al tercer día se le empezó tratamiento con corticosteroides. Como procedimiento menor fue colocado en el área afectada un lente de contacto de 22 mm. A las dos semanas comenzó a mejorar la visión y evolucionó de forma favorable.
Caso 3
Se realizó una invitación a no dejar de lado el ojo derecho que estaba rojo, al que se le diagnosticó pterigion y se le sometió a cirugía. Se solicitó a la audiencia que votara por el tipo de tratamiento que necesitaba el paciente, con mitomicina, sin mitomicina o tratar las superficies con láser. El paciente estaba siendo tratado con medicamento de glaucoma en los dos ojos. El 64% de los asistentes dijo que debería tomar un tratamiento médico con láser. Se argumentó que el tratamiento involucró suspender el uso de prostaglandina, la cual se cambió por timolol tópico. Se usó a la vez doxiciclina sistémica, 100 mg dos veces al día. Se aclaró que actualmente el paciente se encuentra estable y sigue con mejorías.
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Epidemiología del ojo seco
Debra Schaumberg
Debra Schaumberg, ScD, OD, MPH de Harvard University, es una especialista en la epidemiología del síndrome del ojo seco. Ha sido una de las pocas doctoras que han desarrollado un estudio epidemiológico sobre esa enfermedad y por esto fue invitada al State of the Art de este año. Según la doctora, el síndrome de ojo seco es la afección ocular más común en el mundo y afecta aproximadamente a un 20% de la población. La doctora afirmó que algo muy interesante en el tratamiento y la definición de la enfermedad es que todos sus síntomas son visibles y basta con preguntarle al paciente para darse cuenta que sufre de esta enfermedad. La especialista explica que las palabras más usadas por los pacientes que sufren de síndrome de ojo seco para definir los síntomas son: sequedad, cansancio visual y ojos rojos. Dice que para tener un mejor panorama de las características y síntomas se deben realizar al paciente los cuestionarios y la evaluación clínica correspondiente. Según un estudio donde fueron encuestadas más de 3.000 mujeres, quienes son las que más sufren de esta enfermedad en comparación con los hombres y son más sintomáticas, la prevalencia del síndrome de ojo seco en países como Tíbet (52%) y Mongolia (52%) son muy altos. Mientras que en España (11%) y en Singapur (7%) son muy bajos. El estudio también demostró que la edad es uno de los factores que determinan la enfer-
medad y sus síntomas. Los pacientes después de los 45 años experimentan mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. La doctora asegura que el tercer ítem que influye en la enfermedad y sus condiciones es la raza de las personas. Los asiáticos, los hispanos y los nativos americanos son las razas más propensas a desarrollar la enfermedad. Mientras que la raza blanca es la que menos la padece. Las enfermedades o síntomas que van de la mano con el síndrome de ojo seco comúnmente son: alergias, boca seca, depresión, blefaritis, rosácea y úlcera corneal. El estudio también develó que entre el 65% al 70% de las mujeres que atraviesan la etapa de la menopausia y utilizan estrógenos en su tratamiento tienen mayor riesgo de sufrir esta condición. Otra de las conclusiones del estudio aseguró que las actividades que requieren de una buena calidad visual para ser desarrolladas, como leer, usar el computador o conducir de noche son las tareas más difíciles a realizar por los pacientes que sufren del síndrome de ojo seco.
SATISFACCIÓN CON TRATAMIENTO DE OJO SECO Aunque la mayoría de los pacientes tratados por este síndrome reportan un resultado satisfactorio con sus tratamientos, un alto porcentaje de los pacientes con severo DED (Síndrome de Ojo Seco, por sus siglas en inglés), aseguran no quedar del todo satisfechos.
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CONCLUSIONES Con la invitación de la ScD, OD, MPH ,Debra Schaumberg, se logró uno de los objetivos principales del grupo Pagsos desde su fundación: el poder contar con la realización de un proyecto en conjunto entre todos los países de Latinoamérica. A partir de la exposición de la doctora se determinaron los temas específicos del estudio y la metodología a implementar para la recolección de los datos requeridos, convirtiéndose éste en el modelo a seguir para su aplicación en cada uno de los países de la región. Entre los asistentes al State of the Art International Meeting III se hizo patente que un estudio de estas características no se había aplicado en la mayoría de su países, de allí la importancia y pertinencia del tema. El propósito planteado pare este encuentro, que busca promover la formación, conocimiento y discusión sobre la sección anterior del ojo con énfasis en las enfermedades de la superficie ocular, cumplió con los objetivos propuestos para el 2011, dejando a los participantes de éste con el compromiso de realizar el estudio sobre el síndrome del ojo seco y presentar los resultados en la reunión del siguiente año.
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