REVIEW OF OPHTHALMOLOGY Sección patrocinada
Las ventajas del diagnóstico precoz del glaucoma con la tecnología de tomografía de coherencia óptica (OCT) Históricamente, el diagnóstico del glaucoma (de ángulo abierto) se fundamentó en tres pilares: cambios en el nervio óptico, pérdida de campo visual y presión intraocular elevada1. Sin embargo, este paradigma ha cambiado gradualmente con el continuo avance de la tecnología y el desarrollo de diversas herramientas diagnósticas, así como múltiples opciones terapéuticas tanto en el ámbito farmacológico como quirúrgico.
Dr. Alejandro Villalobos, Perú
Si bien estos tres pilares siguen constituyendo parte fundamental del diagnóstico, la detección temprana del glaucoma representa un reto diferente. Existe evidencia de que la OCT puede ayudar en el diagnóstico del glaucoma pre-perimétrico2-4. La detección temprana permite un inicio precoz de la terapéutica, reduciendo la tasa de progresión. Sin embargo, el diagnóstico temprano del glaucoma es clínicamente desafiante, porque las características evaluadas son más sutiles y pueden ser comunes a otras patologías como la compresión del quiasma óptico, el disco óptico inclinado y la alta miopía5,6. Este es especialmente el caso para la evaluación estructural del nervio óptico6,7. Los dispositivos OCT actuales toman imágenes de la retina y el disco óptico con detalles exquisitos, generando grandes cantidades de datos (un solo barrido fácilmente alcanza los 32Mb). Éstos se traducen en una cantidad significativa de información que debe presentarse de manera que mejore la interpretación clínica; de lo contrario, hay información superflua que puede ser confusa. El diagnóstico de glaucoma, a diferencia de las enfermedades maculares, se basa principalmente en el análisis y la representación cuantitativa realizada por el equipo (Figura 1). Esta última difiere notablemente entre marcas y depende del software inherente al equipo específico. Es aquí donde la plataforma RS-3000 Advance 2 / NAVIS-EX demuestra un enfoque claramente clínico, sin descuidar los detalles estadísticos y minimizar el diseño de “ingeniería” que a veces hace que el estudio sea clínicamente ambiguo.
Figura1. Edema macular cistoide. Arriba: imagen seccional donde se observan espacios cistoides hiporreflécticos intraretinales, así como desprendimiento neurorretinal central. Abajo: mapa de grosor macular donde se observa elevación homogénea central.
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1. Evaluación exhaustiva de las células ganglionares a nivel macular.
Figura 2. Glaucoma. Arriba: Mapa macular de 9 × 9 mm con defecto asimétrico, que respeta la línea media horizontal temporal. Abajo: mapa de disco óptico de 6 × 6 mm con múltiples defectos radiados peripapilares.
Figura 3a. Seguimiento por cinco años de progresión glaucomatosa: desarrollo de defecto arqueado simétrico inferior.
A diferencia de otros equipos, el RS-3000 Advance 2 permite una evaluación exhaustiva de las células ganglionares, en un área de 9 × 9 mm (en un ojo emétrope), para visualizar fácilmente los defectos típicos arqueados y asimétricos que caracterizan el glaucoma. Estos patrones característicos se pueden visualizar de diferentes maneras: el mapa normativo permite una interpretación intuitiva, mientras que el mapa de desviación proporciona más detalles sobre una escala de color continua. Además, se puede realizar una evaluación cuantitativa y comparación directa de la asimetría en los diferentes cuadrantes5 (Figura 2). Una característica útil adicional es la visualización simultánea del grosor neurorretinal total, que ayuda a descartar patologías que afectan otras capas retinianas. Finalmente, la proyección enface nos permite evaluar la superficie neurorretinal en busca de membranas u otra patología que pueda afectar las mediciones de espesor.
2. Mapa cuantitativo de la capa de fibras neurorretinales peripapilares con topografía de disco óptico. En pacientes con glaucoma, el mapa de 6 × 6 mm centrado en el nervio óptico muestra los típicos defectos radiados de la capa de fibras neurorretinales (CFNR), mientras que las imágenes cSLO (oftalmoscopio láser de barrido confocal) de alto contraste proporcionan una visión clara del anillo neurorretinal y las escotaduras que éste presenta, así como las regiones de atrofia peripapilar y las posibles variantes anatómicas vasculares de la retina. La información topográfica (que se puede ajustar con el editor interactivo), así como los valores cuantitativos del grosor peripapilar y el valor de simetría del grosor complementan la evaluación de este mapa.
3. Evaluación cualitativa de la CFNR peripapilar con exploración circular.
Figura 3b. Seguimiento por cinco años en el que no se observa cambio de color en el mapa normativo, sin embargo, los valores numéricos muestran una clara progresión estadísticamente significativa en los sectores seleccionados.
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PRIMERA EDICIÓN 2020 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
En particular, considero que el barrido circular de 3,45 mm peripapilar es muy útil no sólo de forma cuantitativa sino cualitativamente, permitiendo las imágenes una evaluación de gran detalle donde, a menudo, podemos encontrar pequeños espacios arreflécticos adyacentes a las estructuras vasculares, así como la prominencia de estas últimas sobre la CFNR, signos asociados con el glaucoma7.
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4. Monitoreo comparativo de los cambios en el grosor de células ganglionares. Independientemente de la tecnología utilizada para el diagnóstico de glaucoma, se reconoce que el seguimiento es una herramienta poderosa para el diagnóstico y evaluación del progreso de la enfermedad4. La plataforma RS-3000 Advance 2/ NAVIS-EX muestra de forma clara gráfica y numéricamente cómo un defecto glaucomatoso evoluciona de forma asimétrica (Figura 3a). También permite graficar a lo largo del tiempo el grosor de los cuadrantes seleccionados, con el fin de evaluar si la tasa de pérdida anual es estadísticamente significativa, con lo que se pueden determinar cambios muy sutiles antes incluso que se muestren en el mapa normativo (Figura 3b). Una ventaja adicional de usar la región macular es la menor variabilidad anatómica que presenta, en relación con el área peripapilar, que es extremadamente difícil de evaluar, especialmente en los miopes altos.
Los tres pilares estructurales para el diagnóstico de glaucoma. Es importante reconocer que, aunque la OCT es un estudio auxiliar, podemos usar la misma estrategia de tres pilares para dar un valor más sólido a sus resultados buscando coherencia entre: el defecto radiado peripapilar (en el mapa del nervio óptico), cambios micro estructurales (a nivel peripapilar en la imagen de alta resolución del barrido circular) y el defecto asimétrico de células ganglionares a nivel macular.
Dr. Alejandro Villalobos
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El futuro. El último peldaño en la evolución continua de esta tecnología está representado por la angiografía OCT. Esta modalidad permite la visualización de los detalles microvasculares en la mácula y el nervio óptico, así como “cuantificación” del flujo sanguíneo a través de los mapas de densidad y perfusión vascular7. Existe evidencia científica de cambios vasculares asociados con el glaucoma9,10. Sin embargo, el hecho de que el flujo sanguíneo vascular puede verse afectado por infinidad de condiciones, incluso fisiológicas9, implica una cautelosa evaluación y valoración, quizás más allá de lo que permite la aplicación clínica actual, siendo en definitiva éste campo ideal para la aplicación de nuevas tecnologías como las redes neuronales convolucionales y otras formas de inteligencia artificial, en el reconocimiento y clasificación de imágenes.
El Dr. Alejandro Villalobos es especialista en diagnóstico por imágenes con más de 10 años de experiencia en diversas plataformas, uno de los primeros en obtener certificación como tomografista de la Ophthalmic Photographers Society (OPS) en Latinoamérica, con más de 15,000 pacientes evaluados por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Actualmente se encuentra a cargo del área de diagnóstico en la Clínica Exilaser en Lima, Perú y es consultor en OCT para diversas instituciones.
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