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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2013 • VOLUMEN 60

Manejo de pacientes con

ojo seco severo Curso Interamericano de Oftalmología Clínica p.20

El rostro cambiante del tratamiento para el

Edema Macular Diabético

ALACCSA-R México

p.08

p. 34

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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López Centro Médico Nacional siglo XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso Instituto Mexicano de Oftalmología del Edo de Querétaro Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCAICIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRBITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

Apreciados Colegas: No quiero dejar pasar la oportunidad de felicitar a los colegas y amigos. El primero es el Dr. Eduardo Chávez Mondragón por la excelente coordinación como presidente del VII Congreso Internacional del hemisferio Norte, Centro América y el Caribe (ALACCSA-R), que se llevó a cabo del 21 al 23 de noviembre, en la Ciudad de México, evento que reunió a profesionales de talla internacional, quienes, además, de las excelentes presentaciones realizaron cirugías en vivo. De igual forma, hago extensiva la felicitación a la Dra. Guadalupe Cervantes, quien participó como presidente del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC).

Así mismo, quiero mencionar que en la Reunión Científica Cultural (antes festival de videos) que celebró su edición número XIV, en la ciudad de Querétaro, se cubrió una amplia variedad de temas y fue coordinado por los doctores: Alberto Haber, Claudia Palacio, Claudia Ascencio y Guillermo de Wit. Esta última edición del año, está dedicada al tratamiento antiangiogénico, el cual ha sido probado en distintas patologías, con diferentes resultados. Además, encontrarán la más completa revisión, desde la degeneración macular relacionada a la edad hasta los tratamientos más innovadores, como lo muestra el estudio de los especialistas: Kimberly A. Neutze y Christopher M. Fecarotta, quienes han tratado un número significativo de pacientes con retinopatía del prematuro.

- Carta Editorial -

EDITOR CLÍNICO

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NOTICIAS 6. Aflibercept demuestra ser un tratamiento exitoso para el Edema Macular Diabético (EMD) NIDEK lanza al mercado el RS-3000 Advance 7.

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ARTÍCULOS 8.

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El Rostro Cambiante del Tratamiento para el Edema Macular Diabético Bevacizumab en el Tratamiento de la Retinopatía del Prematuro

BASCOM PALMER 20. Manejo de pacientes con ojo seco severo CASO CLÍNICO

BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br

14. Caso Clínico NOTICIERO ALACCSA-R 30. Incisiones arqueadas realizadas con láser de femtosegundo para corregir el astigmatismo post-queratoplastia

EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

ENTREVISTAS 18. Entrevista con el Dr. Robert Rivera EVENTOS

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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OCULUS presenta su nuevo diseño web

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34. VII Congreso Internacional del hemisferio Norte, Centro América y el Caribe ALACCSA-R 38. BASCOM PALMER, XXXV Curso Interamericano de Oftalmología 42. Nueva Orleans recibe a la Academia Americana de Oftalmología 2013 48. Directorio

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NOTICIAS

Aflibercept demuestra ser un tratamiento

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exitoso para el Edema Macular Diabético (EMD) Aflibercept, en su posología de 2 milígramos (mg) al mes y 2mg cada dos meses alcanzó el objetivo principal de mejorar, significativamente, la agudeza visual corregida (MAVC), desde el inicio a las 52 semanas, en comparación con la fotocoagulación láser, estos resultados forman parte de estudio Fase III VIVID-DME y VISTA-DME y se han presentado en el 13º Congreso EURETINA en Hamburgo, Alemania.

Cabe mencionar, que el Edema Macular Diabético es la principal causa de pérdida de visión en los adultos menores de 50 años que padecen diabetes, por lo que resultados como estos ofrecen a los pacientes con EMD una nueva opción de tratamiento, que no solo estabiliza la progresión de la enfermedad, sino que también ofrece una mejora visual significativa.

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NIDEK lanza al mercado el RS-3000 Advance

La empresa NIDEK CO., LTD, líder global en diseño, que se encarga de fabricar y distribuir de equipos oftálmicos, acaba de lanzar al mercado la versión mejorada del RS-3000 Advance.

Esta unidad de tomografía de coherencia óptica, se destaca por la evaluación detallada de la coroidea, el escaneo de área es más amplio, 12 x 9 mm, el cual permite la observación detallada del cuerpo vítreo, la retina y la coroidea de la mácula del disco óptico en una sola imagen.

Otras características que se pueden destacar son:

•

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SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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NOTICIAS

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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El rostro cambiante del tratamiento

Edema Macular Diabético

para el

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Un vistazo a las nuevas terapias y las mejores prácticas clínicas en el tratamiento del edema macular diabético.

Rajiv Shah, MD, y Carl Regillo,

MD, Filadelfia

El edema macular diabético, clínicamente significativo, ha sido reconocido desde hace tiempo como una de las principales causas de la pérdida de la visión en pacientes con retinopatía diabética.1,2 A medida que la prevalencia de la diabetes aumenta en todo el mundo, la potencial pérdida de la visión por edema macular diabético, plantea un problema importante con respecto a la calidad de vida y consideraciones socioeconómicas.3,4 El tratamiento del edema macular diabético con láser focal/en rejilla, de microaneurismas o áreas

Figura 1a Edema macular diabético que involucra el centro, ocho semanas después de terapia de la mácula con láser.

Figura 1b Resolución del edema macular diabético después de bevacizumab mensual intravítreo.

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de edema macular diabético, ha sido establecido desde el Estudio del Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética.5 Sin embargo,cuando la Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (DRCRnet) publicó un estudio prospectivo comparando la terapia láser estándar a una terapia combinada con ranibizumab o esteroides, el nivel de asistencia ha sido puesto en tela de juicio, ya que el grupo de tratamiento combinado (láser y ranibizumab) demostraron resultados visuales superiores en el tratamiento del edema macular diabético (DME) en comparación con la monoterapia con láser.6 Tras este prometedor resultado, el ensayo RESTORE fue el primer gran ensayo clínico aleatorio para evaluar si el ranibizumab solo o en combinación con láser, es más eficaz que sólo el láser macular.9 El ensayo demostró que el ranibizumab en monoterapia o en combinación con láser macular focal/en rejilla, procuraba resultados superiores en agudeza visual, que el láser macular focal/en rejilla solo, en pacientes con DME. En un año, no se detectaron diferencias entre el ranibizumab y el ranibizumab y láser, y aproximadamente siete inyecciones fueron necesarias para el ranibizumab. Los dos años de datos de seguridad y eficacia fueron presentados para el Estudio de Extensión de RESTORE (Mitchell P. CEO 2012; 53: ARVO E-Resumen 4667).

Los pacientes fueron tratados con ranibizumab “según la necesidad” y/o con láser. Se realizaba el retratamiento si se producía una disminución en la agudeza visual mejor corregida debido a la progresión del DME, confirmada mediante evaluación clínica y/o tomografía de coherencia óptica, o según opinión del investigador.9 Las ganancias en la agudeza visual mejor corregida que se observaron en los primeros 12 meses, se mantuvieron en el mes 24. No se notaron señales de inseguridad en ningún grupo. Durante el segundo año, aproximadamente 3,9 inyecciones fueron necesarias en el grupo de monoterapia con ranibizumab frente a 3,5 en el grupo láser/ranibizumab. La adición de láser no redujo significativamente la carga de la terapia de inyección de ranibizumab.

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El ensayo REVEAL tuvo un plan similar al del ensayo RESTORE, excepto que siguió a una cohorte asiática con DME (Ohji M, et al. CEO 2012; 53: ARVO EResumen 4664). A un año, el ensayo REVEAL también demostró los resultados superiores de ranibizumab y de ranibizumab con láser (+5,9 /+5.7 letras ganadas en el test ETDRS) versus monoterapia con láser (1,4 letras ganadas en ETDRS). La cantidad promedia de tratamientos con inyección fue de 7,8 en la monoterapia con ranibizumab frente a7,4 en la terapia combinada ranibizumab/láser. No se notaron señales significativas de falta de seguridad (ocular o sistémica) en este ensayo.

Monoterapia con Ranibizumab y DME Durante muchos años ha sido establecido que el factor de crecimiento del endotelio vascular juega un papel importante en la creación de la isquemia retiniana y un aumento en la permeabilidad vascular, que da lugar a edema macular.7,8 la superioridad de la monoterapia con ranibizumab sobre el láser solo ha sido observada.9 Los ensayos RISE y RIDE fueron idénticos, ensayos doble ciego, controlados con tratamiento simulado y multicentro Fase III, evaluando el impacto de las inyecciones mensuales de ranibizumab para el DME (Ip M, et al. IOVS 2012; 53: ARVO E-Abstract 1336).12 Ambos ensayos evaluaron la intervención simulada frente a 0,3 -mg versus 0,5 mg de monoterapia mensual de ranibizumab para el DME, durante un período de 24 meses calendario, con tratamiento adicional y seguimiento a través de 36 meses. Después de tres meses de terapia de inyección en el ensayo, se podría aplicar un láser macular de rescate si se comprobara que el grosor foveal central fue >250 µm o si hubo un empeoramiento de 50µm desde el mes anterior.

Para el ensayo RISE, 377 pacientes fueron aleatorizados (127 con tratamiento simulado, 125 con 0.3 mg, 125 con 0.5 mg) con características similares en los tres

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grupos. A los 24 meses para >15 letras de ganancia en la visión, un 18,1 por ciento de los pacientes con tratamiento simulado, versus 44.8 por ciento de 0,3 mg y 39,2 por ciento de 0,5 mg de pacientes de ranibizumab fueron observados. En el estudio RIDE, 382 pacientes fueron aleatorizados (130 con tratamiento simulado, 125 con 0,3 mg, 127 con 0.5 mg) con similares características en la línea basal.

De la proporción de pacientes que experimentaron >15 letras de ganancia en la visión, el 12,3 por ciento de los pacientes con tratamiento simulado versus 33,6 por ciento de 0,3 mg frente a 45,7 por ciento de 0,5 mg de los pacientes de ranibizumab, fueron observados. Juntando los datos sobre la eficacia, los resultados visuales, tanto la proporción de ojos que ganaron tres o más líneas y la agudeza visual mejor corregida promedia, fueron idénticas para las dos dosis. Mejoras significativas en el edema macular fueron observadas por tomografía de coherencia óptica en los dos grupos de ranibizumab, en ambos estudios; la retinopatía tuvo menos tendencia a empeorar en los pacientes tratados con ranibizumab.

En el estudio RISE, el 11 por ciento del grupo de tratamiento simulado, eventualmente, necesitó fotocoagulación panretiniana, en caso de una eventual progresión hacia retinopatía diabética proliferativa, en comparación con 0 y 0,8 por ciento en los grupos de ranibizumab de 0,3 mg y 0,5. En el estudio RIDE, el 12,3 por ciento del grupo de tratamiento simulado, eventualmente requirió fotocoagulación panretiniana, en caso de una futura progresión hacia retinopatía diabética proliferativa, en comparación con el 1,6 por ciento en los dos grupos de ranibizumab, de 0,3 mg y de 0,5 mg.

En ambos ensayos, los pacientes tratados con ranibizumab experimentaron significativamente menos procedimientos con láser macular (promedio de 1.8 y 1.6 procedimientos láser en un plazo de 24 meses en los grupos de tratamiento simulado versus 0,3 a 0,8 en los grupos de ranibizumab, respectivamente). A lo largo de ambos ensa-

SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

yos, sólo se presentó endoftalmitis en cuatro pacientes de ranibizumab, de un total de 10.584 inyecciones (0,04 por ciento), lo cual es reconfortantemente bajo. De igual manera que en otros grandes ensayos de terapia mensual con ranibizumab , no se presentaron graves efectos cardiovasculares adversos sistémicos (muertes por causas vasculares o desconocidas, infartos de miocardio no fatales y accidentes cerebrovasculares no fatales) entre los pacientes tratados con ranibizumab.

Tanto RISE como RIDE, establecieron la monoterapia mensual de ranibizumab como un eficaz y sostenible tratamiento para el DME, con bajas tasas de complicaciones oculares y sistémicas, hasta un máximo de 36 meses. En agosto 2012, el ranibizumab en la dosis de 0,3 mg, ganó la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas para el tratamiento del DME en los Estados Unidos.

Perspectivas de tratamiento alternativo Además de abordar el crecimiento vascular endotelial (VEGF) con ranibizumab, hay otras modalidades de tratamiento prometedoras que pueden ofrecer ayuda adicional para el tratamiento del DME. El bevacizumab posee un historial establecido de tratamiento para la degeneración macular y el DME. Su uso en oftalmología permanece sin la aprobación indicada; sin embargo, en oftalmología es ampliamente aceptado como un tratamiento para la degeneración macular exudativa relacionada con la edad.13 Su aplicación para tratar el DME o la retinopatía proliferativa diabética, tiene un amplio historial clínico, aunque a largo plazo, los datos de ensayos clínicos prospectivos, comparativos, son limitados.

Para el DME, el bevacizumab ha sido evaluado en un estudio prospectivo, el ensayo BOLT.14 Este estudio consistió en 80 pacientes que fueron aleatorizados entre 1.25 mg de bevacizumab versus láser macular estándar, para edema

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macular no isquémico, involucrado en el centro y clínicamente significativo. A los 12 meses, el bevacizumab condujo a mejoras importantes en las letras del test ETDRS, versus monoterapia por láser (una ganancia media de ocho letras ETDRS frente a un promedio de 0,5 letras ETDRS, en el grupo láser).14 La aplicación de bevacizumab es una alternativa razonable para el tratamiento del DME en el momento actual.

Igual que el bevacizumab, la triamcinolona intravítrea para el DME, también sigue siendo una aplicación sin aprobación oficial. En el ensayo de DRCRnet, se encontró que el grupo de triamcinolona con terapia láser obtuvo logros visuales al ser evaluado en pacientes pseudofáquicos.6 Sin embargo, la posibilidad de provocar formación de cataratas o un potencial de hipertensión ocular inducida por esteroides o la posible exacerbación del glaucoma, han colocado su uso en un plano secundario a las estrategias basadas en anti-VEGF.

Futuras perspectivas terapeúticas Ozurdex es un implante inyectable en el consultorio, de liberación sostenida de dexametasona intravítrea, que tiene aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas, para el tratamiento de la oclusión de una rama o de la vena central de la retina, asociada con edema macular y para el tratamiento de uveítis posterior no infecciosa. Su uso para el DME permanece sin aprobación oficial, pero es prometedor.

Uno de esos estudios evaluó el DME persistente >90 días con una o dos dosis de implantes de dexametasona intravítrea (350 microgramos o 700 µg) versus observación.15 El estudio evaluó 171 ojos; a los 180 días se vió una mejora de la agudeza visual mejor corregida de 10 letras o más en el 30% de los ojos en el grupo 700- µg, 19 por ciento en el grupo 350- µg, y 23 por ciento en el grupo de observación (p≥ 0,4 para ojos tratados vs. ojos observados). También hubo significativamente mayores mejoras en el espesor central de la retina y en pérdidas de fluoresceína. Otro estudio evaluó la eficacia de Ozurdex en el DME refractario en ojos post-vitrectomía y encontró una mejora de la visión y del espesor central determinado por tomografía de coherencia óptica con el implante de 700- µg.16 Iluvien es otro prometedor esteroide intravítreo de liberación prolongada, de implante en el consulto-

rio y que utiliza fluocinolona en contraposición a la dexametasona. Las ventajas de esta plataforma en particular, incluyen un menor tamaño (25 ga. en lugar de 22 ga. con Ozurdex) y una mayor duración de la eficacia (2,5 a tres años).

FAME, un estudio prospectivo, aleatorizado, acaba de publicar sus tres años de datos.17 El ensayo evaluó dos dosis diferentes de implante de esteroides (0.2 µg /día en comparación con 0,5 µg/ día) versus control de asistencia simulada. A los tres años, el porcentaje de >15 letras ganadas en visión, fue de 28,7 por ciento (0,2 µg /día) y 27,8 por ciento (0,5 µg /día) en los grupos de implante, en comparación a 18.9 por ciento (p= 0,018) en el grupo de simulación. Prácticamente todos los pacientes fáquicos desarrollaron cataratas, pero su ventaja visual después de la extracción de la catarata fue similar a la de los pacientes que eran inicialmente pseudofáquicos. La incidencia de cirugía incisional para glaucoma resultó de 4,8 por ciento en el grupo de dosis baja y 8.1 por ciento en el grupo de alta dosis. Iluvien está aprobado para el tratamiento de DME en Europa, pero no en los Estados Unidos.

Aflibercept (Eyelea) es una medicina comercialmente disponible, que está aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas para el tratamiento de la degeneración macular exudativa relacionada con la edad. Su papel en el tratamiento del DME es prometedor y actualmente se encuentra en ensayos de Fase III para esta indicación. Aflibercept es una proteína de fusión recombinante que se compone de los dominios claves de vinculación VEGF de los receptores humanos de VEGF 1 y 2, con una mayor afinidad de vinculación hacia el ranibizumab y el bevacizumab, junto con la capacidad de vinculación de factor de crecimiento placentario, el cual se ha visto que contribuye a la excesiva permeabilidad vascular y a la neovascularización de la retina.18,19 La Fase II del experimento con aflibercept para tratar el DME (el ensayo DA VINCI) fue recientemente publicada.20 Doscientos veintiún pacientes con DME involucrando el centro de la mácula, fueron asignados aleatoriamente a uno de los cinco regímenes de tratamiento: aflibercept 0,5 mg cada cuatro semanas; 2 mg cada cuatro semanas; 2 mg cada ocho semanas después de tres dosis iniciales mensuales; 2 mg de dosis según necesidad, después de tres dosis mensuales iniciales; o Fotocoagulación macular con láser . Los resultados primarios fueron: agu-

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deza visual mejor corregida a las 24 semanas y a las 52 semanas, en la proporción de ojos que ganó 15 o más letras ETDRS, en la agudeza visual mejor corregida, y los cambios promedios en el grosor foveal central, evaluados mediante tomografía de coherencia óptica. A las 52 semanas, las mejoras promedio en la agudeza visual mejor corregida en los respectivos grupos de aflibercept fueron 11, 13.1 , 9.7 y 12 letras versus, 1,3 letras para el grupo láser. Las proporciones de los ojos que ganaron>15 letras en el test ETDRS fueron 40,9 por ciento, 45,5 por ciento, 23,8 por ciento y 42,2 por ciento en comparación con 11.4 por ciento para el láser. La reducción media del grosor foveal central comprobada por tomografía de coherencia óptica para los grupos de aflibercept fue 165,4 µm, 227,4 µm, 187,8 µm y 180,3 µm, versus 58,4 µm para el láser. No se presentaron señales significativas que afectaran la seguridad ocular o sistémica durante el ensayo.

El paisaje en evolución Es sorprendente pensar que, después de más de 20 años de tratamiento del DME, la monoterapia con láser macular focal/en rejilla se pone ahora en duda, como la mejor práctica clínica. Actualmente hay suficiente evidencia separada y repetida de nivel uno, disponible, para cambiar el estándar de atención para el tratamiento del DME que involucra el centro de la mácula a la terapia anti-VEGF, especialmente ranibizumab con o sin tratamiento con láser. A pesar de que sabemos que añadir el láser a la terapia anti-VEGF no brinda mejores resultados visuales, puede reducir el total de inyecciones en algunos pacientes a largo plazo. Aún no se ha establecido el mejor protocolo de tratamiento de inyección que sea exacto (por ejemplo, inyección mensual frente a según necesidad, frente a “tratar y extender”). Un resultado interesante de los estudios RISE y RIDE, es la sugerencia de que la monoterapia con ranibizumab presentó una menor progresión en retinopatía proliferativa que el grupo de atención simulada. El bevacizumab y la triamcinolona siguen siendo alternativas fácilmente disponibles del ranibizumab.

Para el DME inicial, con línea basal de agudeza visual disminuída, los datos existentes publicados actualmente, favorecen una estrategia anti-VEGF, en vez de una terapia a base de esteroides, como terapia inicial, especialmente para los ojos fáquicos.

El papel del aflibercept aún no ha sido establecido, pero los datos de su Fase II demuestran una pro-

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metedora eficacia y seguridad. Los dispositivos de liberación prolongada de esteroides son intrigantes para los ojos post-vitrectomía o potencialmente, para casos resistentes de DME, y los futuros estudios y datos serán bienvenidos. Análogos al cambio en la terapia de la degeneración macular relacionada con la edad con los ensayos ANCHOR y MARINA en 2006,12,13 en la actualidad, vemos cambios en el paisaje de nuestro enfoque del DME. RO

El Dr. Shah es residente en el Servicio de Retina del Instituto Ocular Wills. El Dr. Regillo es el director del Servicio de Retina en Wills, profesor de oftalmología en la Universidad Thomas Jefferson y socio de Mid Atlantic Retina.

// Referencias 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al.

The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. IV: Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91:1464-74.

lar age-related macular degeneration: Two-year results of the ANCHOR study. ANCHOR Study Group.

Ophthalmology 2009;116:57-65.

2. MossSE, KleinR, KleinBE. The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population. Ophthalmology 1998;105:998-1003.

12. Nguyen Q, Brown D, Marcus D. Ranibizumab for Diabetic Macular Edema Results from 2 Phase III Randomized Trials: RISE and RIDE. Oftalmology2012 ;119:789

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20. ¿D, Nguyen Q, Boyer D, et al.

One-Year Outcomes of the DA VINCI Study of VEGF Trap-Eye in Eyes with Diabetic Macular Edema.Ophthalmology 2012 online Article in Press.

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CASO CLÍNICO

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Caso clínico Dra. Fátima Eleonora Llantada soto- R3 Dr. Alberto Collado Solorzano- R5 de retina Dr. Alejandro Aragón Anzures- R5 de retina Dr. Enrique Ariza Camacho- Adscritpo de retina

Presentación

Segmento Anterior

»» Masculino 15 años de edad »» Originario de Ometepec (México) »» AHF: padre y madre con Diabetes Mellitus 2 »» APP: Negados »» 24/07/2013: Trauma ocular en OI el 22/07/2013 con una madera mientras cincelaba con objeto metálico, niega baja visual al momento y días posteriores al trauma

Diagnósticos »» Endoftalmitis postraumática

Ingreso a Retina

OD

•20/20

Abordaje »» 25/07/2013:

Lavado de cámara anterior

»» Endoftalmitis

»» 27/07/2013:

»» Aplicación de intravítreo:

»» Herida corneal de 3 mm autosellada

• Dexametasona 400 mgs

OI

• Vancomicina 1 mg/ 0.1 ml

•MM

• Ceftazidima 2 mg/ 0.1 ml »» T-P 1 gota cada 8 hrs

Exploración

»» Se extraen dos pestañas de cámara anterior »» Vigamoxi intracameral

»» Vigamoxi cada hora »» Prednefrin 1 gota cada 3 hrs

»» PIO 18 mmHg

»» Ciprofloxacino 500 mgs VO cada 12 hrs

»» Ángulos IV Shaffer

»» Se programa para lavado de cámara anterior…

»» Segunda aplicación de intravítreo

»» Hipotónico a la digito presión

Post lavado »» AV 2/200 »» No dolor »» No hipopión »» Iris con sinequia posterior »» Cristalino con catarata blanca total »» PIO 8 mmHg

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SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Microbiología

CASO CLÍNICO

Ecografía 27/07/2013

Ecografía 29/07/2013

» Reporte de microbiologia » Cultivo de humor acuoso camara anterior negativo para bacterias…

OD Longitud axial de 23.88 mm.

30/07/2013 » No dolor » Baja visual MM » PIO 0 mmHg

1ro Agosto retina

» Seidel espontáneo en esclera en MI a 4 mm del limbo esclerocorneal

» AV MM ( dudoso discrimina colores)

» No hipopión

» FACOEMULSIFICACIÓN + VITRECTOMIA OI

» Cristalino opaco

» TX: prednefrin c/2 hrs, Vigamoxi c/3 hrs, atro c/8 hrs, ciprofloxacino 500 mgs c/12 hrs VO

» PIO 0 mmHg

» Tercera dosis de intravítreo » Continúa tratamiento tópico » Control ecográfico

08/08/2013 Retina » AV MM » PIO 10 mmHg » Celularidad en CA 1+

ECOGRAFIA 09/08/2013

» Iris con sinequias posteriores superiores

» PREOPERATORIA:

» Catarata traumática » Vítreo turbio por Hemorragia Vítrea

POST QUIRÚRGICO » PO de FACOEMULSIFICACIÓN + VITRECTOMIA+ EXTRACCIÓN DE CEIO METÁLICO + CERCLAJE » AV 2/200 » PIO 12 mmHg » Manejo: paraocular de esteroide, atro, sophixin, prednefrin, esteroide oral, revisión subsecuente

22/08/2013 RETINA » AV 20/20 » AV 20/200 » PIO 32 mmHg

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CASO CLÍNICO

TIPOS DE ENDOFTALMITIS

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ENDOFTALMITIS POSTRAUMÁTICA

NO INFECCIOSAS

INFECCIOSAS

»» Diseminación

ENDÓGENA

»» hematógena (2-8%) »» Bilateral 12% »» Presentación »» subaguda

»» Rara pero severa complicación del trauma ocular

EXÓGENA

»» 3.4% trauma con globo abierto »» Diferentes patógenos a otras causas de endoftalmitis Danis RP. Endophthalmitis. Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):243--8

CURSO TIPO DE DAÑO

CEIO

»» Trauma

Read RW. Endophthalmitis, in Yanoff. Ophthalmology. St. Louis, MO, Mosby, 2004, ed 2

ENDOFTALMITIS POSTQUIRÚRGICA

MICROORGANISMOS INVOLUCRADOS

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Abu el-Asrar AM, al-Amro SA, al-Mosallam AA, et al. Posttraumatic endophthalmitis: causative organisms and visual outcome.

Eur J Ophthalmol. 1999;9(1):21--31

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»» Cirugía (0.093%)

SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

AGUDA

CRÓNICA

• 6 Semanas postquirúrgicas • Staphylococcus epidermidis • QPP mayor incidencia 0.38% • Cirugía de catarata 0.12%

• Más de 6 semans postqx • Propionibacterium (pseudofaquicos) • Bula filtrante (mas agresiva), meses o años despues • Streptococcus sp • Staphylococcus epidermidis

Cc

CASO CLÍNICO

ENDOFTALMITIS POSTRAUMÁTICA

INCIDENCIA

TRAUMA CON GLOBO CERRADO

»» Endoftalmitis postraumática, 25-30% de todas las causas de endofalmitis infecciosas

TRAUMA CON GLOBO ABIERTO

GLOBO ABIERTO CON CEIO

3.8- 48.1%

GLOBO ABIERTO SIN CEIO

3.1- 11.9%

»» Laceración de espesor total de la córnea y/o la esclera (penetrante o perforante)

Elementos de evaluación en el sistema de estandarización del trauma ocular de Birmigham (BETTS)

Agudeza visual

Reflejos pupilares

Tipo de lesión

»» CULTIVO NEGATIVO: diagnóstico clínico, 1.6 – 12.9%

Topografía de la lesión

»» CULTIVO POSITIVO: 0.8 – 10% Fig. 10.1 componentes de evaluación en el BETT

Brinton GS, Topping TM, Hyndiuk RA, et al. Posttraumatic endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):547--50

DIAGNÓSTICO MANEJO DE ENDOFTALMITIS POSTRAUMÁTICA

DOLOR HIPOPION, VITRITIS

»» Hallazgos clínicos »» Empírico

CULTIVO, TINCION GRAM

GABINETE (TC, RM, RX ECOGRAFIA)

HERIDA, CÁMARA ANTERIOR, VITREO

SIGNOS CLÍNICOS + CULTIVO POSITIVO

Mieler WF, Ellis MK, Williams DF, et al. Retained intraocular foreign bodies and endophthalmitis. Ophthalmology. 1990;97(11):1532--8

VANCOMICINA (1 mg/0.1 mL)

»» Tipo de caso, naturaleza del trauma, tiempo de evolución, CEIO »» Tratamiento oportuno »» Cultivo: modifica el tratamiento »» Antibióticos sistémicos

Terapia inicial: »» gentamicina y clindamicina vs bacillus »» gentamicina y vancomicina »» amikacina (evs) »» ciprofloxacino oral

CEFTAZIDIMA (2.25 mg/0.1 mL)

GRAM + GRAM -

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Ro

ENTREVISTA

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Entrevista con el

Dr. Robert Rivera El Dr. Robert Rivera nos habla de los beneficios que ofrece el femtolaser Catalys, tanto al oftalmólogo como al paciente. Así mismo, comenta que la creación del Láser Femtosegundo para catarata es el mayor desarrollo que se ha visto en su profesión, desde hace 40 años.

RO. ¿Qué opinión tiene sobre las nuevas tecnologías de Láser de Femtosegundo para catarata y cómo ha visto su desarrollo desde su incepción?

En mi opinión, la creación del Láser Femtosegundo para catarata, es el mayor desarrollo que hemos visto en nuestra profesión, desde hace 40 años. Mi posición es firme, pues he visto el resultado de la aplicación de esta tecnología en una gran variedad de casos, desde los de rutina hasta los más complicados.

RO. Usted ha sido uno de los pioneros en el uso de este tipo de tecnología, ¿Qué lo impulsó a probarla? Y, ¿Cuáles han sido los mayores beneficios al incorporar el Láser de Femtosegundo para catarata en su práctica?

Dr. Robert Rivera. Uno de los motivos principales para adaptar esta tecnología fue el interés de ofrecerles algo mejor a nuestros pacientes. Nosotros, como cirujanos refractivos, hemos visto que al incorporar un avance tecnológico los beneficios se notan de inmediato.

Esperábamos ver lo mismo en el área de catarata. Cabe mencionar, que quedamos muy impresionados cuando vimos lo que nos ofrecía el femtolaser Catalys.

RO. ¿Qué puntos considera fundamentales a la hora de escoger una tecnología de Femtosegundo?

Dr. Robert Rivera. La tecnología debería permitirnos que los casos clínicos se trataran con mayor facilidad. Debería ofrecer un avance, verdaderamente, superior y lo permitiría sin fatigar a nuestro personal, no solamente cirujanos sino también enfermeras, asistentes y anestesiólogos.

RO. ¿En qué casos utiliza usted el Láser de Femtosegundo para corregir astigamatismo, después de una cirugía de catarata?

Dr. Robert Rivera. En cuanto a la corrección del astigmatismo, me interesa, en el cien por

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SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Ro

ciento de mis casos, corregir lo que existe o lo que induje con mis incisiones. Esta tecnología nos da la oportunidad de personalizar nuestro plan refractivo para cada paciente. Corregimos con las incisiones astigmáticas hasta 1.5 dioptrías, y con lentes tóricos, aún más. Estoy fascinado con la manera en que mis pacientes, aunque sean mayores de edad, logren tener una vista excelente sin ocupar gafas.

RO ¿Qué consejo puede darle a un colega o consultorio en Latinoamérica que esté considerando el uso de esta tecnología?

Dr. Robert Rivera. Les aconsejo que después de hacer una investigación básica visiten un consultorio donde puedan observar el uso de los láseres. Así mismo, hablen con los cirujanos pero, también, traten de percibir las actitudes de todo el personal en el quirófano, para saber si alguno de ellos tiene dudas o desilusiones. Yo he conocido, varios casos, en que un cirujano, después de utilizar algún láser, que no cumple con sus expectativas, sale de su experiencia convencido que la tecnología no ha superado nada. En ese caso, la falta de convicción, que tendrá este profesional, resultará en dudas que se transmitirán al paciente y nunca lograrán la aceptación necesaria para sentirse cómodo con su decisión de adaptar la tecnología, ni de invertir en su láser.

Hay que saber, a pesar de lo que nos digan los representantes de varias casas de femtoláser, que no todas las plataformas son iguales. Es importante que comparemos estas tecnologías para tomar una decisión propia.

RO. ¿Cómo habla con sus pacientes sobres la tecnología y cómo ha sido la aceptación de la misma?

Dr. Robert Rivera. La mayor ventaja con la que contamos es que los pacientes entienden que los láseres representan un avance tecnológico importante. Son muy pocas las especialidades, dentro de la medicina, en las que no se encuentra el láser, incluso el conocimiento de sus beneficios. Es más difícil explicarles a los pacientes que es una lente multifocal o tórica que el uso del láser.

ENTREVISTA

rrección del astigmatismo los librará de sus lentes, usualmente para la distancia. El segundo, y el más importante en mi opinión, es la manera en que el láser ablanda el cristalino. Les explico, con el tiempo, la catarata se va endureciendo, como la tabla de una encimera, y lo que el láser hace es convertirla en un tejido sumamente blando. Para mí como cirujano y para el paciente la operación es mucho más fácil con el tejido blando que con el duro. Con esta explicación, he logrado convencer de que acepten el Catalys el 85 por ciento de mis pacientes.

RO. De los equipos disponibles en el mercado, ¿cuál usa en su práctica y de todos ellos cuál considera que tiene el mejor desempeño y futuro de desarrollo?

Dr. Robert Rivera. En nuestro consultorio tenemos dos diferentes láseres femtosegundo: Alcon LenSx y Optimedica Catalys. Hemos visto diferencias entre los dos, por lo que decidimos llevar a cabo un estudio comparativo, que consistió en operar a un paciente con catarata en ambos ojos. Le operamos el primer ojo con uno de los dos láseres, en forma aleatorizada. El segundo ojo se lo operamos con el láser que no se utilizó en el primero. Los resultados demostraron la superioridad del Catalys, por lo que es el láser que actualmente utilizamos. Estaremos presentando los datos completos en el ASCRS, los cuales han demostrado que no todos los aparatos femtosegundo son iguales.

Las visiones y opiniones expresadas en esta publicación son las de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones y comentarios de Review of Ophthalmology en Español y México en Español.

El doctor Robert Rivera es consultor de Rocol.

Cuando yo platico con mis pacientes les indico que hay dos razones por las que deberían considerar el Catalys. La primera es porque la co-

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BASCOM PALMER

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Manejo de pacientes con

ojo seco severo XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica Por el Dr. Víctor L. Pérez

Director del Centro de Superficie Ocular Walter G. Ross Chair in Ophthalmic Research Profesor Asociado de Oftalmología, Microbiología e Inmunología.

Instituto de Ojos Bascom Palmer Universidad de Miami, escuela de medicina “Miller” Email de contacto: ocularsurface@med.miami.edu

El síndrome de ojo seco es una condición que es consecuencia de múltiples etiologías. Entre las que generan los casos más complejos se incluyen las enfermedades autoinmunes como: el síndrome de Sjogren, la enfermedad del injerto contra el huésped, el síndrome de Steven Johnson, entre otras con componente cicatrizal como el penfigoide y las quemaduras (químicas o térmicas).

En nuestro Centro de Superficie Ocular, el manejo de pacientes con ojo seco severo se hace de una manera sistemática, dependiendo de la intensidad o severidad de la condición y siempre explorando paso a paso cada una de las opciones terapéuticas y evaluando, continuamente, la evolución clínica del paciente.

FIGURA 1 Síndrome de ojo seco: Tinción con Fluoresceína

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SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Nuestro arsenal terapéutico siempre es precedido por la educación de nuestros pacientes para generar cambios en su estilo de vida y, de la misma manera, detectar la exposición a factores externos. El siguiente nivel consiste en indicar lubricación para la superficie ocular, recomendamos el uso de gotas artificiales preferiblemente libre de preservativos. El siguiente paso está enfocado en la preservación de las lágrimas, por medio de la oclusión temporal del conducto lacrimal; muchas veces a este nivel deben ser agregados diferentes agentes antiinflamatorios de uso tópico. Para casos refractarios, a las medidas discutidas previamente, contamos con dos terapias que han

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BP

BASCOM PALMER

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FIGURA 3 Síndrome de Steven Johnson

FIGURA 2 Síndrome de ojo seco: Tinción rosa de bengala

demostrado ser excelentes en el manejo de estos pacientes: terapia biológica con suero antólogo y dispositivo PROSE, por sus siglas en inglés (Prosthethic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem).

La terapia biológica con suero autólogo difiere, significativamente, de las lágrimas artificiales en que las primeras contienen una serie de factores que regulan aspectos claves para la regeneración tisular, especialmente, una serie de proteínas conocidas como factores de crecimiento, así como inmunoglobulinas, vitaminas y sustancia P (Matsumono et al. 2004).

El dispositivo PROSE ha demostrado gran efectividad, ya que no solo mantiene la superficie ocular con adecuada lubricación, promoviendo de esta manera la reparación del tejido, sino que además mejora la agudeza visual.

Adicionalmente, se puede usar como un medio para de-

FIGURA 4 Suero Autologo

pósito de medicamentos e inclusive del mismo suero antólogo, logrando mejorar, de una manera efectiva, la calidad de vida de estos pacientes de difícil manejo.

FIGURA 5 PROSE

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SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Ro

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Bevacizumab en el Tratamiento

Retinopatía del Prematuro

de la

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Esta droga contra el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE), puede ser prometedora en el tratamiento de la Retinopatía del Prematuro, pero todavía la incertidumbre rodea su uso.

Kimberly A. Neutze, DO y Christopher M. Fecarotta, MD, Wilm-

ington, Delaware.

La Retinopatía del Prematuro es un trastorno proliferante de la retina inmadura que sigue siendo una de las principales causas de ceguera en los niños, tanto del mundo desarrollado, como del mundo en desarrollo. El desprendimiento de retina y arrastre macular resultante de la neovascularización, puede causar una severa morbilidad visual. La miopía inducida y la resultante ambliopía, también representan una importante causa de pérdida de la visión.

del flujo de sangre. Su presencia o ausencia, es a menudo un factor determinante para decidir entre tratar u observar.

Conceptos Actuales

El tratamiento con láser tiene una larga historia de eficacia y seguridad. La crioterapia es también un tratamiento efectivo y se utilizó antes del desarrollo del láser. Los procedimientos de cerclaje escleral y/o vitrectomía son comúnmente usados para reparar las Etapas 4 ó 5 de la Retinopatía del Prematuro. La Retinopatía del Prematuro en la Zona I, es la más difícil de tratar y tiene una alta incidencia de recurrencia.

Las más recientes directrices, recomiendan examinar a todos los bebés nacidos a las 30 semanas o menos de edad gestacional o a aquellos bebés con un peso inferior a 1.500 g.1 Cualquier bebé que pase por una difícil trayectoria clínica, cuando lo determine el neonatólogo, también cumple con los criterios de selección. El primer examen por lo general se lleva a cabo después de cuatro a seis semanas de haber nacido y los exámenes de seguimiento se repiten cada una/dos semanas, hasta que la retina esté plenamente vascularizada.1 Los conceptos actuales de la Retinopatía del Prematuro, la describen como una enfermedad bifásica. La fase 1 consiste en obliteración vascular inducida por oxígeno, seguida por la fase 2, que consiste en proliferación vascular inducida por hipoxia.2,3 La Retinopatía del Prematuro clínicamente se describe en términos de ubicación (zona) y de gravedad (etapa). La enfermedad Plus consiste en la dilatación posterior polar vascular y tortuosidad, que representa un aumento

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SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La neovascularización está principalmente impulsada por el factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE). La ablación retiniana periférica por terapia láser convencional, es actualmente el estándar de oro del tratamiento y actúa destruyendo las células periféricas de la retina que producen FCVE.

El estudio: Tratamiento Precoz de la Retinopatía del Prematuro (ET-ROP), informó de más de un 50 por ciento de resultados desfavorables después de fotocoagulación con láser, en la enfermedad de Zona I, al ser tratada siguiendo directrices tradicionales.

El tratamiento precoz de bebés de gran riesgo y pre-umbral de la Zona I, todavía dio un 30 por ciento, aproximadamente, en la tasa de resultados desfavorables.4 Los resultados desfavorables en este estudio fueron definidos tanto mediante la agudeza visual, según lo determinado por rejilla monocular con tarjetas Teller y por criterios estructurales. Después de que la Retinopatía del

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Prematuro ha sido resuelta, los niños prematuros deberían continuar con exámenes de seguimiento, ya que aún se encuentran en riesgo de estrabismo, ambliopía y errores de refracción importantes.4

Introducción al Anti-FECV El Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, contra el factor de crecimiento vascular endotelial, que ha cambiado el curso de tratamiento de muchas retinopatías, incluyendo la degeneración macular relacionada con la edad y la retinopatía diabética proliferativa. La función del tratamiento anti-FECV de la Retinopatía del Prematuro, se encuentra actualmente sin definir.

Varios estudios recientes han investigado su rol en la prevención de resultados mediocres.

El estudio: Eficacia del Bevacizumab Intravítreo en la Fase 3+ de la Retinopatía del Prematuro (BEAT-ROP), recientemente informó de una tasa significativamente más alta de recurrencia de la enfermedad de la Zona I, al ser tratada con terapia láser convencional en comparación con el bevacizumab intravítreo, (42 por ciento vs.6 por ciento, p=0.003). Los autores llegan a la conclusión de que el bevacizumab intravítreo tiene mayor eficacia que la terapia láser convencional, para la fase 3+ de la Retinopatía del Prematuro, en la Zona I. También señalan que sigue habiendo vascularización de la retina periférica, después del bevacizumab intravítreo.

La terapia láser convencional, en cambio, causa destrucción de la retina periférica y defectos del campo visual permanentes. Durante el estudio, hubo siete bebés que fallecieron, cinco de los cuales fueron tratados con bevacizumab y dos con láser convencional.

Lamentablemente, el estudio no tenía el respaldo suficiente para ilustrar adecuadamente la seguridad del fármaco. Los efectos secundarios sistémicos de esta droga, en los bebés prematuros, en los cuales aún se están formando nuevos vasos sanguíneos, en muchos sistemas de órganos diferentes, aún no se han determinado.

El tiempo de recurrencia de la Retinopatía del Prematuro, fue también diferente entre los dos grupos. Después de tratamiento con láser convencional, la enfermedad recurrió 6,2 ±5,7 semanas después del tratamiento. Después de bevacizumab intravítreo, la enfermedad recu-

rrió 16 ±4.6 semanas, con algunos niños en los cuales la enfermedad recurrió tan tardíamente como a las 54 semanas.

Dado que el resultado primario del estudio fue para una edad final de 54 semanas, ninguna recurrencia de la enfermedad que se produjera después de 54 semanas, fue registrada. Los autores también cambiaron el final primario de edad en la mitad del estudio.3

Experiencia Taiwanesa Un estudio retrospectivo, multicéntrico con sede en Taiwán, fue realizado recientemente por WeiChi Wu, et al, en el cual los expedientes médicos de los pacientes con Retinopatía del Prematuro que fueron tratados con bevacizumab intravítreo fueron agrupados para análisis de datos.5 Las indicaciones para el tratamiento en este estudio, cumplieron con los criterios de la Retinopatía del Prematuro tipo 1 del estudio ET-ROP, que incluye enfermedad Zona I de cualquier etapa con plus, Zona I etapa 3 sin plus, y Zona II etapa 2 ó 3 con plus. Si los pacientes no respondían positivamente a la inyección intravítrea en dos o tres semanas, se realizaba terapia láser convencional.

Para la etapa 4 ó 5, se utilizó una inyección antes de la cirugía para reducir la posibilidad de sangrado. Una respuesta positiva se definió como desa-

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

}

parición de la túnica vascular del cristalino, dilatación de pupilas, desaparición de tortuosidad de los vasos retinianos y neovascularización, y una mejor vascularización de la retina periférica.

Cuarenta y nueve ojos de 27 pacientes fueron incluidos en el estudio. Había 41 ojos con Retinopatía del Prematuro etapa 3, seis ojos con etapa 4A y dos ojos con etapa 5 de Retinopatía del Prematuro. De los 41 con la etapa 3 de Retinopatía del Prematuro, nueve ojos eran Zona I de Retinopatía del Prematuro y 32 ojos fueron Zona II de Retinopatía del Prematuro. Treinta y seis de estos ojos recibieron bevacizumab como tratamiento primario y cinco, recibieron bevacizumab como tratamiento de rescate, tras no mostrar ninguna respuesta con la tradicional terapia de láser.

En los 36 ojos que recibieron bevacizumab como tratamiento primario, 32 (89 por ciento) mostraron regresión de la Retinopatía del Prematuro.

Cuatro ojos (11 por ciento), requirieron tratamiento con láser complementario. En los cinco ojos que recibieron bevacizumab como terapia de salvamento, todos (100 por ciento) tuvieron regresión de Retinopatía del Prematuro. El porcentaje de la Retinopatía del Prematuro Etapa 3, con o sin enfermedad plus, no fue señalado en el estudio.5 En los ojos con Retinopatía del Prematuro Etapa 4, dos ojos presentaron regresión sin necesidad de subsecuente cirugía y cuatro ojos todavía requirieron una subsecuente vitrectomía. En la Retinopatía del Prematuro etapa 5, los dos ojos mostraron menor tortuosidad después de bevacizumab intravítreo, pero el tratamiento quirúrgico no tuvo éxito, al tratar de volver a fijar la retina después de varios intentos. Los autores concluyen que el bevacizumab como terapia pri-

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SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

maria o de salvamento, causó la regresión de la neovascularización y pareció funcionar mejor en la etapa 3 de Retinopatía del Prematuro Zona I. Aunque el estudio no fue diseñado para comparar los dos tratamientos, los autores estimaron que para la Retinopatía del Prematuro Zona I, la inyección de bevacizumab, fue más efectiva que la terapia láser convencional. Las complicaciones oculares que informan, incluyen: revestimiento de vasos retinianos transitorio y hemorragia pre-retiniana o vítrea. Los autores señalan que el uso de bevacizumab para tratar la Retinopatía del Prematuro, parece muy prometedor, pero se producen complicaciones y es necesario un seguimiento a largo plazo de estos pacientes, para prevenir malos resultados. Este estudio retrospectivo es limitado por la falta de un grupo de control y falta de respaldo. Los autores de este estudio también informan que los grandes ensayos controlados aleatorizados, son necesarios para responder a las numerosas preguntas acerca del bevacizumab intravítreo, para la Retinopatía del Prematuro.5

Revisión de la Literatura Una revisión sistemática de la literatura, fue recientemente publicada por Jonathan Micieli, y sus colegas de la Universidad de McGill, 6 los autores buscaron en OVID, Medline y Embase consultando los temas de Retinopatía del Prematuro e inhibidores de la angiogénesis. Se seleccionaron nueve artículos. Seis eran informes de casos, dos de ellos fueron revisiones retrospectivas, y uno de ellos fue un estudio prospectivo. Hubo un total de 77 ojos de 48 bebés. Ninguno de los estudios fue de ensayo aleatorio.

Los autores señalan que no hay variaciones significativas en el manejo informado de la Re-

¿Leer claramente puede llegar a requerir un poco de estiramiento?

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1. Basado en un informe externo de la industria, que finalizaron a los 12 meses Febrero 2012; Datos en archivo de Alcon. Pueden producirse efectos secundarios como malestar, ardor, o escozor. Consulte las instrucciones del producto para información más segura sobre uso y cuidado.

Consulte a su profesional de la salud visual.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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tinopatía del Prematuro, con bevacizumab, incluyendo la dosis y la frecuencia, los efectos sistémicos a largo plazo, el momento en que se debe tratar y si se debe utilizar en combinación con otras terapias. La dosis más común utilizada, fue de 0.75 mg, con un rango de 0,4 mg a 1.25 mg, utilizado en los artículos analizados.

Ninguno de los estudios informó de efectos secundarios sistémicos o locales; sin embargo, no se sabe si dosis repetidas, como tratamiento para la degeneración macular, serían todavía seguras.

Los autores también señalan que hubo un resultado mixto en pacientes con enfermedad etapa 4. De los 17 que se fueron documentados por tener cualquiera de las dos fases 4A ó 4B, de la Retinopatía del Prematuro, que fueron tratados inicialmente solo con bevacizumab, cuatro ojos experimentaron resolución del desprendimiento sin necesidad de cirugía, tres ojos empeoraron y los 10 restantes fueron tratados con cirugía. El uso de inhibidores intravítreos de FCVE en presencia de tracción de la retina, puede causar contracción y empeoramiento del desprendimiento de retina.

Los autores instan a que los médicos que utilizan el bevacizumab para Retinopatía del Prematuro, lo hagan con precaución, hasta que otros estudios clínicos hayan sido realizados. Los padres de los niños con Retinopatía del Prematuro, deben estar plenamente informados, acerca de los riesgos, beneficios y alternativas, en caso de considerar el bevacizumab intravítreo. Si el bevacizumab intravítreo es usado para tratar la Retinopatía del Prematuro, es necesario el seguimiento semanal durante un período prolongado de tiempo, para detectar recaídas o tracción inducida. La duración exacta del seguimiento requerido, no ha sido aún determinada.6 El bevacizumab parece tener un futuro prometedor para el tratamiento de la Retinopatía del Prematuro; sin embargo, todavía hay una gran cantidad de incertidumbre alrededor de su uso.

El potencial de desarrollo de la retina periférica vascularizada, hace de la inyección de inhibidores de FCVE, una opción interesante.

La inyección de Bevacizumab para Retinopatía del Prematuro, también tiene potencial para el uso en el Tercer Mundo, donde los bebés son evaluados a través de telemedicina y no hay oftalmólogos disponibles a nivel local para tratamiento con láser. La Retinopatía del Prematuro

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es probable que se convierta en algo más que un problema, en los países en desarrollo, en donde la atención neonatal mejora.

El imprevisible curso después de la inyección y el desconocido perfil de efectos secundarios sistémicos, en los niños prematuros, han creado importantes polémicas y ha limitado su aceptación generalizada. Más investigación clínica, especialmente los ensayos controlados aleatorizados, tiene que realizarse, antes de que la seguridad, la eficacia y las directrices para el uso, sean establecidas. RO

La Dra. Neutze es un miembro del Hospital Infantil Nemours/Alfred I. Dupont de Wilmington. El Dr. Fecarotta es cirujano asistente en el Hospital Infantil Nemours/Alfred I. Dupont y en el Instituto OcularWills.

// Referencias 1. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity.

Pediatrics 2006 ; 117; 572-576.

2. Schlingermann RO, van Hinsbergh VWM. Role of vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor in eye disease. British Journal of Ophthalmology 1997 ;81:501 -12.

3. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ. Efficacy of IntravitrealBevacizumab for Stage 3+ Retinopathy of Prematurity. NEJM 2011 ; 364 ; 603-15.

4. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: Results of the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol2003 ;121:1684 -96.

5. Wu W, Yeh P, Yang C, et al. Effects and Complications of Bevacizmab Use in Patients with Retinopathy of Prematurity: A Multicenter Study in Taiwan. Ophthalmology 2011;118:176-83.

6. Micieli JA, Surkont M, Smith AF. A systematic Analysis of the OffLabel Use of Bevacizumab for Severe Retinopathy of Prematurity. Am J Ophthalmol2009 ;148:536 -43.

7. Moshfeghi DM, BerrocalAM. Retinopathy of Prematurity in the Time of Bevacizumab: Incorporating the BEATROP Results into Clinical Practice.

Ophthalmology 2011;118:1227-28.

8. Blair M, Shapiro M. Bevacizmab for ROP. Ophthalmology 2012;119:431-32.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Incisiones arqueadas realizadas con láser de femtosegundo para corregir el astigmatismo post-queratoplastia Aún en la actualidad con la posibilidad de realizar queratoplastias con láser de femtosegundo, el astigmatismo sigue siendo la principal limitación para la rehabilitación visual luego de un injerto corneal 1. Muchos pacientes tienen problemas de adaptación con lentes de contacto y no toleran cilindros altos en sus gafas, en especial si presentan anisometropía.

El astigmatismo post queratoplastia es multifactorial, durante esta revisión nos referiremos a casos con astigmatismo final mayor a 6 D con una refracción estable.

En una queratoplastia convencional (con trépanos), al finalizar con tijeras la resección de la córnea del paciente, una de las causas de astigmatismo es la irregularidad que se presenta en el borde receptor. El láser permite mejorar esta relación donador - receptor, eliminando este factor de los muchos asociados al astigmatismo final.

El láser de femtosegundo requiere de una interfase que generalmente es rígida. Durante la succión la córnea adopta temporalmente la forma de la interfase, ya sea plana o curva, el láser toma como referencia la superficie de contacto entre la córnea y la interfase para realizar el corte.

Dada la gran variabilidad de curvaturas cornéales y diferentes espesores en una misma córnea, es una ventaja de las superficies rígidas sobre las blandas o líquidas, la adopción temporal de una “superficie conocida”, para crear incisiones cornéales muy precisas.

El láser puede crear incisiones en varios planos para cirugía de catarata y en el caso de queratoplastias puede crear incisiones con patrones varios como champiñón, sombrero, cortes lineales o en “zigzag”.

Dr. Claudio Orlich Dundorf, orlichclaudio@hotmail.com

Podemos separar el astigmatismo post-queratoplastia en dos grupos de pacientes; el primero, cuando aún tienen las suturas, las cuales pueden retirarse en forma ordenada a partir del sexto mes guiados por un queratoscopio o una topografía, logrando el menor astigmatismo posible (sin retirarlas todas), y el segundo, el astigmatismo final una vez retiradas todas las suturas.

Generalmente en pacientes jóvenes, es necesario retirar todas las suturas ya que se aflojan e inducen vascularización. En pacientes adultos con buenos resultados refractivos se pueden dejar las suturas, comprometiendo al paciente a un estricto control, para determinar el momento adecuado para retirarlas.

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Aún con la promesa del femtosegundo de disminuir el astigmatismo post quirúrgico, en la práctica se siguen presentando casos de astigmatismo elevado. Otros factores que influyen en la generación de este astigmatismo son el centrado del botón, la técnica de sutura, la cicatrización y el astigmatismo previo de la córnea donadora. Uno de los factores más importantes es la adecuada cicatrización, las dehiscencias parciales entre el botón y el receptor que generan astigmatismos muy elevados. Es indispensable cuando nos enfrentamos a un astigmatismo alto después de una queratoplastia, determinar por biomicroscopía y apoyados con el OCT o una cámara de Scheimpflug, que la etiología de este astigmatismo no sea una dehiscencia parcial de

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NOTICIERO ALACCSA-R

la herida quirúrgica, en cuyo caso la mejor solución sería resuturar el botón. Si se determina que este no es el caso, podemos pensar en corregir el astigmatismo con éxcimer láser o con incisiones arqueadas con láser de femtosegundo.

En el astigmatismo post-queratoplastia es importante recordar que entre mayor es el astigmatismo a corregir, la incisión se relaja más y cuanto más nos acercamos al centro, las incisiones tienen mayor efecto.

El éxcimer láser es la solución ideal en astigmatismos menores a 5 ó 6 dioptrías (D). En PRK debemos recordar que en estos casos se incrementa el riesgo de Haze, por lo cual es indispensable utilizar por un tiempo mayor MMC (mitomicina C), de uno a dos minutos contra los 12-15 segundos que se usa habitualmente, la re-epitelización puede ser más lenta.

El láser nos permite controlar la forma, radio, profundidad y largo de las incisiones con gran precisión. Estas son más reproducibles y presentan menos complicaciones que las incisiones manuales o automatizadas (queratomo arciforme de Hanna, Moria).3

En el caso de LASIK, hay quienes prefieren dos pasos: • Primero: se realiza el colgajo y se determina si existe un cambio en la refracción del paciente.

• Segundo: una vez alcanzada una estabilidad refractiva un par de semanas después, se procede a levantar el colgajo y se realiza el tratamiento con el éxcimer láser.

Es de mi elección este procedimiento en dos pasos, debido a que existen casos con cambios importantes en la refracción una vez realizado el colgajo. Algunos cirujanos prefieren realizar el tratamiento en un solo paso, cuyos beneficios son la recuperación visual más rápida, una sola visita del paciente al quirófano y menor riesgo de crecimiento epitelial en la interfase.

Cuando se realiza un colgajo para LASIK en un paciente con un trasplante, es mejor utilizar el microqueratomo por la cicatriz. Debemos recordar que el láser de femtosegundo requiere de un tejido transparente para separarlo adecuadamente. En caso de realizarlo con láser, se recomienda realizar dos veces el colgajo en el mismo procedimiento, permitiendo que el láser realice un barrido secundario inmediatamente después del primero facilitando la separación del colgajo.

Tanto en LASIK como en PRK los tratamientos guiados por topografía son de gran utilidad, sobretodo en astigmatismos irregulares.

En casos de astigmatismos de 6 D o mayores tenemos la posibilidad de realizar incisiones arqueadas dentro del botón. Las incisiones arqueadas son más predecibles que las transversas y limbares, por esto son más populares para corregir el astigmatismo, producen aplanamiento en el eje de la incisión y encorvamiento a 90° de este.2

Con el láser tenemos la posibilidad de realizar incisiones intraestromales, que pueden abrirse en el caso de requerir un mayor efecto, ya que tienden a hipocorregir con respecto a las abiertas hasta la superficie. Las incisiones intraestromales presentan menor posibilidad de infección y tienen un efecto más controlado y estable.4 Los primeros casos de incisiones arqueadas con láser post-queratoplastia fueron publicados entre el 20085 y 20096, con series pequeñas con resultados alentadores.

Generalmente se realizan dos incisiones opuestas del mismo tamaño, en especial si el astigmatismo es ortogonal y simétrico. Algunos equipos como el LenSx (Alcon) permiten realizar incisiones asimétricas para casos especiales, y el Intralase (Abbott) incluso permite realizar incisiones que no sean opuestas, para tratar astigmatismos que no son ortogonales.

En el 2010 Kumar y colaboradores7 demostraron que la estabilidad refractiva de las incisiones se presenta a los tres meses del procedimiento, no reportaron casos de perforación o infección, sin embrago nos alertaron con un 8% de episodios de rechazo (3 casos de 37 ojos). Algunas de las complicaciones descritas en las incisiones arqueadas son: hipocorrección, hipercorrección, microperforación, perforaciones de espesor total, infecciones y rechazo7. Una ventaja de los equipos de femtosegundo para catarata, es que nos permiten ver en tiempo real con el OCT la paquimetría justo en la zona a tratar, lo que disminuye el riesgo de perforaciones.

La finalidad de estas incisiones, tratándose de astigmatismos altos, no es la emetropia, si no más bien bajar el cilindro de tal forma que el paciente pueda utilizar unas gafas con un cilindro bajo y disminuir una posible anisometropía 8. En algunos casos especiales se pueden combinar con otros procedimientos, como pueden ser un lente intraocular tórico,

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de la incisión, por lo que la decisión de abrir o no las incisiones no debe tomarse hasta que el gas desaparezca de la interfase y tengamos una idea más clara de cuanto se corrigió. La longitud máxima recomendada son dos incisiones de 90° cada una. Es importante iniciar un régimen de esteroides una vez realizado el procedimiento por el riesgo de un rechazo. En los rechazos reportados y en un par de casos que hemos tenido con rechazo corneal agudo, todos han evolucionado satisfactoriamente con corticoesteroides, ninguno ha requerido un segundo trasplante.

En el futuro el crosslinking (CXL) podría ser una opción para dar mayor estabilidad a las incisiones. Se ha propuesto colocar riboflavina en las incisiones y realizar un CXL acelerado para darle mayor estabilidad, pero serán necesarios estudios para sustentar esta teoría.

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FIGURA 1 Incisiones arqueadas dentro del botón corneal para disminuir el astigmatismo.

si presenta también una catarata con un astigmatismo regular residual, una PRK con MMC o un lente fáquico.

En nuestro caso, basados en la literatura7 y en la experiencia personal, realizamos incisiones intraestromales, con una profundidad del 90% de la paquimetría, de preferencia guiados por OCT (LenSx, Alcon), realizando dos incisiones opuestas dentro del botón (respetando 0,5 mm dentro de la unión donador-receptor) con una longitud de 60° para corregir cerca de 4 D, 75° para corregir cerca de 5 D y dos incisiones de 90° para corregir 6 D o más. Cuando el astigmatismo no es ortogonal, preferimos el Intralase (Abbott) desplazando las incisiones a las zonas de mayor inducción de astigmatismo, generando una regularización de la superficie corneal. Este equipo no cuenta con un OCT incorporado, por lo cual se debe realizar un mapa paquimétrico previo con OCT o una cámara de Scheimpflug. Se recomienda una profundidad entre 80-85% para evitar una perforación. Generalmente planeamos que la incisión quede -110 micras de la superficie (intraestromal), tomando en cuenta unas 5060 micras del epitelio, nos queda un remanente de 60-50 micras, que en caso necesario es fácil de abrir. Si contamos con una incisión superior y otra inferior (corrección de un astigmatismo con la regla (Figura 1), se puede abrir primero la incisión superior que estará menos expuesta y verificar si es necesario abrir la inferior. Debemos recordar que el láser de femtosegundo crea burbujas de gas que estarán atrapadas dentro

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Por los diversos resultados obtenidos con las incisiones manuales, las incisiones arqueadas han sido descartadas por muchos cirujanos, en especial para tratar el astigmatismo en cirugía de catarata.

El láser de femtosegundo nos da mayor precisión y reproducibilidad. Son necesarias series mayores para determinar nomogramas más precisos.

Hoy en día la mejor opción para corregir el astigmatismo en una cirugía de catarata sin duda son los lentes intraoculares tóricos, pero en algunos casos especiales como son cilindros altos después de un trasplante, astigmatismos bajos después de una cirugía de catarata y en combinación con lentes fáquicos, las incisiones arqueadas realizadas con láser pueden ser una herramienta sumamente útil. RO

// Bibliografía Usama Fares, Abdel Rahman., et al.

Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg 2012; 38:2029–2039 2012

keratotomy for postkeratoplasty astigmatism. Canadian Journal of Ophthalmology.Journal Canadien d’Ophtalmologie, 43(3), 367-369

Price F.W. Jr, Grene R.B., Marks R.G., et al. (1996). Arcuate transverse keratotomy for astigmatism followed by subsequent radial or transverse keratotomy: ARC-T Study Group.

Astigmatism Reduction Clinical Trial. J Refract Surg., 12:68––76

*Buzzonetti, L., Petrocelli, G., Laborante, A., Mazzilli, E., Gaspari, M., & Valente, P. (2009). Arcuate keratotomy for high postoperative keratoplasty astigmatism performed with the intralase femtosecond láser.

Journal of Refractive Surgery, 25(8), 709-714

Hoffart, L. (2009). Correction of postkeratoplasty astigmatism by femtosecond láser compared with mechanized astigmatic keratotomy.

American Journal of Ophthalmology, 147(5), 779 Theresa Rückl, MD, Alois K. et al.

Femtosecond laser–assisted intrastromal arcuate keratotomy to reduce corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg 2013; 39:528–538 2013 Harissi-Dagher, M., & Azar, D. T. (2008). Femtosecond laser astigmatic

*Kumar, N. L., Kaiserman, I., Shehadeh-Mashor, R., Sansanayudh, W., Ritenour, R., & Rootman, D. S. (2010). IntraLase-enabled astigmatic keratotomy for post- keratoplasty astigmatism: On-axis vector analysis.

Ophthalmology, 117(6), 1228 Elaine Wu. Femtosecond-assisted Astigmatic Keratotomy. International Ophthalmology Clinics Volume 51, Number 2, 77–85 r 2011

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EVENTOS

VII CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

ALACCSA-R “El Segmento Anterior en la práctica diaria” fue el título del VII Congreso Internacional del hemisferio Norte, Centro América y el Caribe, organizado por la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) y por el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC), que se llevó a cabo del 21 al 23 de noviembre, en las instalaciones del Hotel Hilton, Centro Histórico de la Ciudad de México.

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EVENTOS

Durante el congreso, oftalmólogos, tanto nacionales como extranjeros, desarrollaron un programa científico a través de varios módulos que profundizaron en temas como: Ametropías extremas, LIO en refractiva previa, Femtosegundo en Catarata, presbicia, TASS y endoftalmitis, entre otros, los cuales se complementaron con una serie de talleres.

Así mismo, se ofreció un módulo en el que se revisó lo mejor de ASCRS, FacoElche, SECOIR Y ESCRS 2013.

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Presencia de la industria abbott

EVENTOS

El Congreso también contó con la participación de reconocidas empresas, quienes exhibieron sus últimos avances en productos y servicios.

ALCON

ALLERGAN

BAUSCH + LOMB

CARL ZEISS Alcon y Bausch+Lomb participaron con una serie de cirugías en vivo. Así mismo, Allegan ofreció el simposio: “Ciclosporina, el papel de la inflamación en el síndrome de disfunción lagrimal”, Alcon patrocinó un simposio-cena en la que ofreció el tema: “Innovando en el tratamiento de Glaucoma” y Carl Zeiss encabezó un simposio en el que desarrolló varios temas relacionados con los lentes intraoculares y, además, rifó una beca completa al Congreso Nacional de Oftalmología que se realizará en Cancún y una más al Congreso del CMCYCR 2014.

GRIN

Por su parte, Laboratorios Grin participó en las inscripciones de oftalmólogos y residentes al congreso y exhibió sus productos: ZONAKER, OBRYDEX, KEDROP, GODEK y GRIMAL. Una vez más, este evento demostró que la actualización, la discusión de casos clínicos y la exposición de los últimos avances en tecnología, productos y diagnóstico son necesarias para mejorar la práctica de los oftalmólogos.

Para poder ver completa la galería de fotos favor de ingresar a la página web: oftalmologoaldia.com y al sitio web del noticiero ALACCSA-R: alaccsa.com

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EVENTOS

BASCOM PALMER, XXXV CURSO

INTERAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA

El Curso Interamericano en Oftalmología Clínica, que se llevó a cabo del 24 al 27 de noviembre, en el hotel Intercontinental de Miami, celebró sus 35 años con un extenso programa que cubrió las áreas de: catarata, retina, glaucoma, córnea y enfermedades del segmento anterior, enfermedades de la superficie ocular, cirugía refractiva, oftalmología pediátrica, oculoplástica, oncología ocular, uveítis, y neuroftalmología. Es el único curso bilingüe (inglés/español) con traducción simultanea apoyado por una universidad.

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EVENTOS

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El evento contó con una gran presencia académica y comercial que se vio reflejada por el número de asistentes al curso, el cual superó a las 700 personas.

Para ver la galería completa de fotos entre a la página web: cursointeramericanodeoftalmologia.com por medio del bascompalmer.org ó oftalmologoaldia.com

El XXXVI Curso Interamericano tendrá lugar del 26-29 de octubre del 2014, en el Trump National Doral Miami.

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Trabajamos por la Salud de tus Ojos

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EVENTOS

NUEVA ORLEANS RECIBE A LA ACADEMIA

AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA 2013 La American Academy of Ophthalmology (AAO) tuvo lugar del 16 al 19 de noviembre en la histórica ciudad de Nueva Orleans en Estados Unidos. Fueron días llenos de constante actividad científica con los subspecialty days el 15 y 16 de noviembre, posters y presentación de trabajos originales, 47 simposios, y cursos de instrucción. La Academia presentó la exhibición oftálmica de tecnología, productos y servicios más grande del mundo. En nuestra cobertura resaltamos algunas de las actividades especiales de las casas comerciales.

La American Academy of Ophthalmology (AAO) tuvo lugar del 16 al 19 de noviembre en la histórica ciudad de Nueva Orleans en Estados Unidos

La gran noticia de la Academia fue el lanzamiento del registro IRIS (Intelligent Research in Sight). Este es el primer registro electrónico clínico de enfermedades visuales en Estados Unidos, y es un innovador recurso tecnológico que esta ofreciendo la AAO. Su objetivo es proporcionar a los oftalmólogos datos clínicos que les permitan tener un punto de referencia y hallar áreas de mejoría en su práctica. Este año la Academia puso un gran énfasis en las siguientes áreas: catarata, emergencias oftálmicas, y OCT. La Academia también tuvo un componente virtual de educación gratis a los asistentes y a sus miembros, en el cual estos pudieron oir una hora de contenido diario y tambien recibir contenido adicional.

Review of Opthalmology en Español felicita a los siguientes doctores latinoamericanos que recibieron reconocimientos especiales de la Academia Americana de Oftalmología: Senior Achievement Awards Gustavo E. Tamayo, MD, Bogotá, Colombia Lihteh Wu, MD , San José, Costa Rica Achievement Awards Cecilia Contreras, MD, Lima, Perú Paulo C. Dantas, MD, São Paulo, Brazil Maria Martinez-Castellanos, MD, México City, México Jorge E. Valdez-Garcia, MD, San Pedro, México

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International Opthalmologist Education Award Recipients

International Scholar Award Recipients

Wanessa Furtado Carneiro MD (Brasil) Valentina Franco Cardenas, MD (México) Heitor Panetta, MD (Brazil) Ana Cristina Perez MD (Ecuador) Alicia M Ponce MD (Honduras) Luis Danilo D Ponce MD (Honduras) Arturo J Ramirez-Miranda MD (México) Gustavo E Tamayo, MD (Colombia) Constantino Trapatisas, MD (Panamá) Leandro C. Zacharias, MD (Brazil)

Mario A. Chica, MD (El Salvador) Luis H de La O, MD (México) Sergio Hernandez-Da Mota, MD (México) Carlos A. Restrepo Pelaez MD, (Colombia) Lihteh Wu, MD (Costa Rica)

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EVENTOS

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Steamboat Natchez y Allergan, Una noche inolvidable.

Allergan alegró la noche de sus invitados con un gran encuentro científico que tuvo lugar en el Steamboat Natchez, el único barco a vapor que queda en las riveras de Nueva Orleans.

En el encuentro se expusieron dos casos clínicos referentes a cirugía de córnea, los temas tratados fueron ciclosporina y ojo seco. Uno de sus expositores fue el Dr Jose Alvaro Pereira Gomez, Co-fundador de Pancornea.

La noche concluyo con un crucero por el río Mississippi y una banda de jazz que cerro una noche llena de buena música, buena comida y un gran encuentro académico.

EVENTO PAN-CORNEA

Los miembros de pan-cornea bajo el auspicio de Allergan, se reunieron en el restaurante Bourbon House de Nueva Orleans.

El Dr. Italo Astudillo- Muñoz presentó algunos casos clínicos y los asistentes ayudaron a proporcionar soluciones.

IRIDEX EN AAO 2013

La empresa Iridex llevó a cabo su tradicional recepción para sus distribuidores la noche del viernes antes de la Academia en el Museo de Cera de Nueva Orleans. Los asistentes tuvieron acceso al interesante museo, y pasaron una agradable velada entre colegas y amigos.

Entre los speakers Latinoamericanos estuvieron Los doctores Alessandro Daré y Renato Peroni de São Paulo y el doctor JansFromow-Guerra de México.

Rocol presente en la AAO 2013

Rocol organizó un cena para sus invitados en la Academia en la cual se trataron temas tan interesantes como la telepresencia en la medicina, experiencias con PALK, el láser de femtosegundo CatalysAmaris y PresbyMAX. Los doctores Enrique Graue, Robert Rivera, Arturo Muslera, Eduardo Martines, Marcelo Fonseca y Thomas Magnago, dieron sus charlas dirigidos por el moderador Dr. Luis Izquierdo de Perú.

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Lo Mejor de la Academia en Español 2013 en Nueva Orleans

Líderes de la oftalmología latinoamericana se dieron cita para el excelente resumen anual que presenta la Asociación Panamericana de Oftalmología en conjunto con la Academia.

En el Hotel Sheraton New Orleans, tuvo lugar, el miércoles 20 de noviembre, Lo Mejor de la Academia en Español. Este resumen es muy importante para los doctores hispanohablantes que asistieron a las sesiones académicas de la AAO, ya que al ser imposible participar en todas, asistir a este evento ayudó a tener una importante visión global de lo que fueron los temas más relevantes dentro de la Academia.

En el último evento de la Academia, organizado en conjunto con la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) y la Fundación Panamericana de Oftalmología (PAOF), estuvo dirigido por el Dr. Fernando Arévalo, quien contó con dos co-directores el Dr. Peter Quiros y el Dr. Lihteh Wu. Entrevistamos a los directores y panelistas de Lo Mejor de la Academia.

Para ver la galería completa de fotos usted puede entrar a: oftalmologoaldia.com y página web: paao.org

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EVENTOS

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Almuerzo de reconocimiento del Circle of Vision

El Circle of Vision es un programa establecido por la Fundación de PAAO para recaudar fondos con el objetivo de ampliar los programas de la educación y prevención de ceguera en las Américas.

Recepción de los Presidentes En su primera recepción como presidentes la Dra. Ana Luisa Höfling-Lima (Asociación Panamericana de Oftalmología) y el Dr. William De La Peña (Fundación Panamericana de Oftalmología) recibieron en el Hotel Sheraton a miembros de PAAO que asisten a la Academia.

Reunión de Editores Vision Pan-America

El editor clínico de Vision Pan-America (VPA), el Dr. Paulo Dantas se reunió con miembros del comité editorial, para celebrar los importantes logros en indexación durante el 2013. VPA invita a autores de las Américas a entregar trabajos originales para publicación.

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SEXTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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