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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 39

Expertos explican por qué es importante la personalización de las constantes en los cálculos de la potencia del lente. p.12 Recientes investigaciones en escaneo de proteínas y OCT, están conduciendo a una mejor medición y entendimiento de las opacidades del cristalino. p.20

Los Cirujanos

Están Cambiando Hacia los

Lentes Tóricos

p.8


COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO EDITOR CLÍNICO Raul G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Jorge Octavio S. Villar Kuri ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE

Estimados Colegas: En este número presentamos la experiencia con lentes intraoculares. La cirugía de catarata es una de las técnicas quirúrgicas que más ha evolucionado en los últimos 25 años.

Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso

En nuestro país esta técnica, en solo dos décadas y media, pasó de requerir internamiento de 2 hasta 5 días, a ser un procedimiento totalmente ambulatorio, de requerir anestesia general a poder realizarse solo con anestésicos tópicos, de requerir varias suturas a no tener que colocar ni una sola, de tener que esperar al menos 30 días para rehabilitar la agudeza visual, a una recuperación prácticamente inmediata.

INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. José Fernando Pérez Pérez CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dra. Thamar Gómez Villegas ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Claudia Recillas Gispert CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Enriqueta Hofmann Blancas ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Humberto López García SOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA Dr. Eduardo Arthur Muhl Castillo ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dr. Alejandro Cruz Hernández ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dra. Laura Yelitza Romero Castillo COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Alicia Lozano Pratt CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

Con todo lo anterior se podría pensar que la técnica se ha facilitado, y esto es cierto solo para el paciente, mas no para el cirujano quien debe tener un mayor entrenamiento, mas experiencia y una técnica mas depurada que hace 25 años para efectuar un procedimiento sin complicaciones. Sin embargo somos nosotros mismos los oftalmólogos quienes nos hemos empeñado en hacer creer a nuestros pacientes que es un procedimiento menor y sin riesgos. A las aseguradoras les hemos convencido que extraer una catarata es un procedimiento simple que no requiere anestesia, ni ayudante y por tanto los honorarios médicos desde la perspectiva de estas compañías son incongruentes y deben ser reducidos dado la simplicidad actual del procedimiento. La anterior no es una aseveración infundada, en los Estados Unidos de Norte América es un hecho que las aseguradoras han venido reduciendo en los últimos años los honorarios médicos que pagan por este procedimiento quirúrgico Los invito a reflexionar y en la próxima cirugía dimensionar en su justa medida la dificultad de este complejo procedimiento, en vez de minimizarlo. Con mis mejores deseos

EDITORIAL

Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA


A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 39

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director de Operaciones

Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez S. Editora en Jefe: Isabel Pradilla / editorial@clatinmedia.com

NOTICIAS 6.

Varilux Comfort New Edition Essilor Antidepresivos aumentan riesgo de catarata

ARTÍCULOS

Editorial Colombia: Piedad Camacho Editorial México: Claudia Castillo Directora de Impresos: Eliana Barbosa

8.

Los Cirujanos Están Cambiando Hacia los Lentes Tóricos Por Walter Bethke, Editor General revista Review of Ophthalmology

Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez Sánchez (México) Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América) Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brazil) Diseño: Javier Jiménez / Camilo Ballesteros

12. Un Paso más Cerca: Adaptación de la Constante en el Lente Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology

Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y logística: Catalina Lozano Directora de Medios Electrónicos: Carolina Barón Ingeniero de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Diseño Medios Electrónicos: Juan David Medina Directora de Educación: Claudia Camacho

20. Descifrando el Código de la Catarata: Nueva Tecnología, Nueva Esperanza Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology

Administrador de Plataforma Virtual: Cristian Puentes

O F I C I N A S Y V E N TA S

PUBLIRREPORTAJE MÉXICO Claudia Castillo San Francisco #656 desp. 602, Col. Del Valle, 03100 México, D.F. Tel.: (55) 41960185/86 5556874705 Telefax: (55) 56874725 Celular: 044 55 41441360 ccastillo@clatinmedia.com COLOMBIA David Camacho Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 123 dcamacho@clatinmedia.com BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it USA Y OTROS PAÍSES Claudia Bernal 2901 Clint Moore, P.M.B. 117 Boca Raton, FL. CP 33496 USA Tel.: (561) 4437 192 / 7193 Cel.: (954) 7782095 Fax: (561) 4437196 cbernal@clatinmedia.com

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

18. CooperVision Presente en el mercado mexicano con los únicos productos de tercera generación: AVAIRA 26. Ingeniería en Sistemas y Equipos Médicos, ISEM Tips para comprar equipo Por Lic. Eduardo Portillo Torres, Investigador de Mercados / Universidad de Guadalajara

44. Innovación Óptica Dario Martini, Italia en México 46. Oftálmica Internacional ARTÍCULO INVITADO 32. Manteniéndose sobre el objetivo con una mejor biometría (PARTE II) GRUPOS DE ESTÚDIO 39. PAGSOS Enfermedades inflamatorias de la Epiesclera y Esclera (PARTE II) Por Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

PRODUCTOS 48. Bausch + Lomb presenta Neoprost, un nuevo paradigma en el tratamiento del glaucoma Lentes de alta resolución de Volk Optical en ARVO EVENTOS 50. ASCRS 2010 todo un éxito 54. ARVO 2010 56. Directorio


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NOTICIAS

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Essilor sacudió el mundo de la óptica en 1959 con Varilux, la primera lente progresiva multifocal del mercado. Logrando una perfecta integración en la visión cercana y lejana en una sola lente, la primera lente Varilux ofreció una alternativa audaz para estigmatizar a los bifocales con su separación «delatora» en el centro. En 1993, Varilux Comfort fue la primera lente progresiva en lograr un cambio significativo en estas cuestiones. Combinando amplios campos de visión con una progresión relativamente corta en un diseño extremadamente suave conducente a una postura natural al leer. Para el profesional de la salud visual fueron fáciles de adaptar y el usuario siempre salía satisfecho, adaptándose a sus lentes más rápido de lo que el creía posible. Varilux Comfort sigue siendo el estándar actual en lentes progresivas. En el 2009 alcanzó los 100,000,000 de pares vendidos y un 94% de satisfacción del usuario. Hoy, Varilux Comfort New Edition replantea la transición, los campos de visión, y los avances ergonómicos de su antecesor, naturalmente utilizando como base todas las cualidades que han hecho del diseño inicial

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un clásico entre los pacientes y profesionales de salud visual alrededor del mundo. El gran incremento en el poder de computación ha hecho posible controlar con mayor precisión la periferia de la lente, reduciendo aún más las distorsiones laterales y ampliando hasta un 30% los campo de visión, con una transición más suave de las diferentes zonas de la lente. El último avance de Varilux Comfort New Edition corresponde al re-posicionamiento de la zona de visión cercana para que concuerde con las necesidades actuales de un campo de lectura más amplio para el máximo confort visual. Estos son los cambios que hacen que Varilux Comfort New Edition se adapte mejor al estilo de vida actual que es cada vez más demandante en la función visual: cambiar su mirada de una computadora, a un dispositivo de mano, ir en bicicleta a su próxima cita, sin perder el ritmo.

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ANTIDEPRESIVOS AUMENTAN RIESGO DE CATARATA

Según un nuevo estudio estadístico realizado por investigadores de la Universidad de British Columbia, el Vancouver Coastal Health Research Institute y la Universidad McGill, algunos medicamentos antidepresivos están asociados con una mayor probabilidad de desarrollar cataratas. El estudio, realizado a una base de datos de más de 200.000 residentes de Quebec mayores de 65 años, mostró una relación estadística entre el diagnóstico de cataratas o cirugía de catarata y la clase de medicamentos llamados inhibidores selectivos de la re captación de serotonina (ISRS), así como entre las cataratas y las drogas específicas dentro de esa categoría. El estudio, que fue publicado en línea en Ophthalmology, no prueba la causalidad, únicamente revela una asociación entre el uso de los ISRS y el desarrollo de cataratas. Este estudio

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de relaciones estadísticas es el primero en establecer un vínculo entre este tipo de medicamentos y las cataratas en los seres humanos. Estudios previos en modelos animales han demostrado que los ISRS podrían aumentar la probabilidad de desarrollar la condición. “Cuando nos fijamos en las ventajas y desventajas de estos medicamentos, los beneficios de tratar la depresión -que puede ser peligrosa para la vida- todavía superan el riesgo de desarrollar cataratas, que son tratables y relativamente benignas”, dice Mahyar Etminan, PharmD, autor principal del artículo, científico y farmacéutico clínico del Centro de Epidemiología Clínica en Vancouver Coastal Health Research Institute y profesor asistente en el Departamento de Medicina de la UBC. Los investigadores encontraron que los pacientes que tomaban ISRS eran

TERCERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

en conjunto 15 por ciento más propensos a ser diagnosticados con cataratas o someterse a una cirugía de cataratas. El grado de riesgo entre los diversos y específicos tipos de ISRS varió considerablemente. El tomar fluvoxamina (Luvox) representó un riesgo del 51 % de someterse a cirugía de cataratas, y la venlafaxina (Effexor) implicó un riesgo del 34%. No se pudo comprobar ninguna conexión entre la fluoxetina (Prozac), citalopram (Celexa) y sertralina (Zoloft) y la probabilidad de someterse a una cirugía de cataratas. El co-autor Frederick S. Mikelberg, MD, profesor y jefe del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la UBC y jefe del Departamento de Oftalmología en el Hospital General de Vancouver, notó que el tiempo promedio para desarrollar cataratas, mientras que tomaban ISRS fue de casi dos años.


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Los Cirujanos Están Cambiando Hacia

Walter Bethke, Editor General

los Lentes Tóricos (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Un aumento en la popularidad de los lentes intraoculares tóricos y el rechazo de los cirujanos a la cirugía bimanual, se ponen de manifiesto en el estudio.

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urante los últimos dos años, los cirujanos que responden a nuestro estudio del Panel Nacional, han expresado su confianza en los lentes intraoculares tóricos, y el porcentaje que los usa ha estado aumentando constantemente. La tendencia continuó este año, con casi la mitad de encuestados que dice que los lentes tóricas son su primera opción para el manejo del astigmatismo, en sus pacientes de catarata. Otras tendencias incluyen un interés en las incisiones limbales de catarata y un rechazo tanto hacia la cirugía bimanual como a la práctica de mezclar lentillas intraoculares para presbicia. Para el estudio de este mes sobre cirugía de catarata, 40 encuestados, un 8 por ciento de los cirujanos encuestados, respondió. He aquí, lo que tienen para decir sobre su acercamiento a la cirugía de catarata.

Tóricos en Primer Lugar A los cirujanos evidentemente les gusta el desempeño de los lentes intraoculares tóricos, y el porcentaje de encuestados que los usa, aumentó de 35 por ciento el año pasado, a 46 por ciento en nuestro estudio actual. En lo que se refiere a las otras maneras como manejan el astigmatismo, 18 por ciento usa incisiones relajantes limbales, 10 por ciento coloca la incisión de entrada, en el eje del astigmatismo, 5 por ciento usa un procedimiento postoperatorio refractivo y un 8 por ciento dice usar algún otro método. “El lente tórico, es el más exacto para mí,” dice un cirujano de Rhode Island. Un cirujano de Michigan también prefiere un lente tórico, y dice, “es el método más exigente.” Un cirujano de Vermont dice, “Los resultados de las incisiones relajantes limbales son inconsistentes.” Y un oftalmólogo de New Jersey dice que siente que “los lentes tóricos son más precisos que las incisiones limbales relajantes.” Un cirujano de Tennessee dice que encontró un lugar para todos los métodos de corrección tóricos en su práctica quirúr-

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TERCERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

gica. Para el astigmatismo menor de 1.5 D, colocará la incisión de catarata en el eje o posiblemente usará incisiones limbales relajantes. Si el paciente tiene más de 1.8 D, usará un lente tórico. Para cualquier astigmatismo que quede, usará un procedimiento refractivo postoperatorio.

Incisiones y Técnica Aunque las incisiones en córnea clara han sido la opción más popular en el Panel Nacional durante varios años, y 51 por ciento de los cirujanos en el estudio de este año, dicen que las prefieren, las incisiones limbales han ascendido en popularidad. Este año, 35 por ciento de los encuestados dice que el limbus es su lugar preferido para una incisión. Esto representa un aumento del 12 por ciento desde el año pasado. Catorce por ciento dice que usa túneles esclerales. La anchura promedio de incisión, con base en las respuestas de los encuestados, es 2.54 mm. “La incisión limbal raramente gotea y es estable,” dice un cirujano de Florida. Un cirujano de Connecticut hace eco a ese sentimiento. “No gotea,” afirma. Un cirujano de Rhode Island, sin embargo, se ha adherido a la opción más popular en el estudio, la córnea clara. “La incisión en córnea clara sella bien,” dice. “E induce mínimo astigmatismo.” Un cirujano de Carolina del Norte, piensa que las incisiones limbales podrían disminuir una complicación postoperatoria particular. “Cambie su incisión de córnea clara al limbus, para disminuir la erosión corneal recurrente,” dice. (Fig,1) Una tendencia que no ha cambiado, sin embargo, es el rechazo de los cirujanos a la facoemulsificación bimanual. Ochenta y seis por ciento de los encuestados, no la hace, y, de esa cantidad, 76 por ciento dice que es muy improbable que vayan a empezar a usarla en un futuro cercano. Casi un cuarto, sin embargo, dice que es probable que pudieran usarla. “Yo me siento cómodo con una incisión de 2.9-mm,” dice


Finalmente, Sidney Seltzer, médico de Charlestón, S.C., cita una tercera razón por la cual la técnica bimanual, no ha tenido éxito con muchos cirujanos: la aparición de la cirugía de micro-incisión coaxial que le permite a los cirujanos mantener la operación coaxial a la cual están acostumbrados, pero usar incisiones algo más pequeñas. “Yo no tengo ningún problema con el uso de la punta coaxial Infiniti,” afirma. En lo que se refiere a la micro-faco coaxial, 31 por ciento de los encuestados en el estudio dice que la realizan. “Funciona bien,” opina el Dr. Seltzer. Un cirujano de Arizona que usa C-MICS, dice que aprecia tener su otra mano libre. “Me gusta usar la segunda mano, para manipular las estructuras en la cámara anterior,” dice. Es posible que más cirujanos adopten CMICS, pero algunos están limitados por el lugar donde operan. “No está disponible en nuestro centro de cirugía ambulatoria,” dice un cirujano de Vermont. Cuando los cirujanos se refieren al núcleo, la opción individual más popular, escogida por 47 por ciento de los encuestados, es una técnica de división en cuadrante. A un diecinueve por ciento le gusta usar el corte por faco, 8 usan descentración y rotación por faco, 6 por ciento esculpe, 6 por ciento realiza parada y corte y 8 por ciento dice que prefiere alguna otra técnica. (Fig. 2)

Christopher Brown, médico de Teaneck, N.J., sin embargo, siente que un corte rápido, también conocido como corte vertical, es superior. “Puede usarse eficazmente en cualquier caso, sin tener en cuenta el tamaño de la pupila, densidad de la lente o estado zonular,” dice. El Dr. Rice de California prefiere los cortes de faco, argumentando que ofrecen “la seguridad y facilidad de desmontaje del núcleo.” Michele Miano, médica de Cherry Hill, N.J., piensa que dividir el núcleo en dos es la mejor opción. “Funciona para casi todas las cataratas,” dice. Finalmente, la mezcla de lentes intraoculares para presbicia, como por ejemplo ReSTOR en un ojo y Tecnis en el otro, también es una técnica impopular entre nuestros panelistas; 89 por ciento dice que no la practican.

Preparación Preoperatoria Sesenta y siete por ciento de los panelistas dice que usa alguna forma de anestesia tópica. Un tercio usa gotas tópicas, 17 por ciento, usa gel tópica y otro 17 por ciento, usa una combinación de métodos tópi-

Fig. 1: Manejo Preferido del Astigmatismo Pre-Existente Lentes Intraoculares Tóricos

46

Incisiones Limbales Relajantes

18

Colocación de la Incisión en el Eje Otro Método Procedimiento Refractivo

10

8

5

Datos Porcentuales

Fig. 2: Lugar Preferido para la Incisión Datos Porcentuales

Otro cirujano de Tennessee hace alusión a otra crítica frecuente de la técnica bimanual, específicamente que, “no ha ganado lo suficiente con la disminución en el tamaño de la incisión.” Un oftalmólogo de Carolina del Norte simplemente dice, “No veo ninguna ventaja.”

mostrada válida con el tiempo,” dice un cirujano de Michigan. “Los otros métodos son más dependientes, según el tipo de catarata.” El Dr. Seltzer prefiere la división en cuadrante, porque, dice, “funciona en todas las cataratas.” Otro partidario de división en cuadrante dice, que la prefiere, porque es “fácil y segura.”

51 35 14

Córnea Clara

Limbal

Túnel Escleral

Fig. 3: ¿Excelente Anestesia? Bloqueo Peribulbar Bloqueo Retrobulbar

74

Datos Porcentuales

Geoffrey Rice, médico de Ukiah, Calif. “Es suficientemente pequeña.” Un cirujano de Michigan expresa una queja muy común acerca del procedimiento bimanual, diciendo, “La actual tecnología de lentes intraoculares no es compatible con el procedimiento bimanual.” Agrega que no es probable que use esta técnica, “hasta que los lentes intraoculares puedan pasar por incisiones más pequeñas.”

65

Tópica 44

42

35 28

24 18 8

Facilidad de Uso

14 6

5

Velocidad en la Recuperación Visual

Aceptación por el Paciente

Seguridad

“La división del cuadrante ha sido de9


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“La anestesia tópica no es para todos los pacientes,” dice Stanley Crews, médico de Vancouver, Wash. “Pero, es menos invasiva y la aceptación del paciente es alta. En la retrobulbar, el uso de agujas cerca del nervio óptico y la arteria y vena oftálmicas, tiene riesgos. La peribulbar es más segura que la retrobulbar.” Un cirujano de Rhode Island que usa una combinación tópica dice que la tópica es excelente en lo que se refiere a la recuperación visual, pero que se presenta “mayor incomodidad postoperatoria.” Agrega que, “el bloqueo peribulbar es una buena alternativa, en vez del retrobulbar,” qué, él piensa, “debiera abandonarse.” Otro cirujano que no dijo su nombre y residencia, prefiere el bloqueo peribulbar, pero dice, “Está bien para los casos de rutina, pero no para una lente de grado 4.” Al hablar de anestesia, un cirujano de Iowa dice, “Agregue un poco de Alfenta IV si el ojo es mayor de 25 mm”. (Fig. 4) El método preferido para la prevención de la infección además de povidona yodada (algunos cirujanos escogieron más de un método). Cuando se les preguntó acerca de las medidas que ellos piensan que son mejores para prevenir la infección además de la povidona yodada, el 52 por ciento de los cirujanos nombraron las fluoroquinolonas tópicas preoperatorias, al 28 por ciento le gustan las fluoroquinolonas tópicas postoperatorias y 14 por ciento prefiere las inyecciones antibióticas intracamerales (algunos cirujanos

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52

28

escogieron más de una alternativa). También, 2 por ciento puso antibióticos en el fluido de infusión y 2 por ciento empleó inyecciones antibióticas subconjunctivales. “Las fluoroquinolonas tópicas preoperatorias son fáciles de usar y ofrecen un amplio espectro,” dice el Dr. Crews. La Dra. Miano de New Jersey dice que los antibióticos tópicos postoperatorios “matan a los gérmenes en la superficie ocular y en la cámara anterior postoperatoriamente.” A Laurence Rubin, cirujano de Bethpage, Nueva York, le gustan los antibióticos tópicos preoperatoriamente. “Reducen la carga bacterial de la superficie, y los combino con incisiones herméticas.” Un oftalmólogo de Ohio está de acuerdo, y dice, “Las fluoroquinolonas tópicas preoperatorias, han demostrado ser eficaces.”

Perlas de Despedida Los cirujanos también opinaron sobre su mejor perla de sabiduría para cirugía de catarata, que intentan tener presente cuando entran en la sala de operaciones. “Nunca diga a un paciente qué hacer,” opina un cirujano de Tennessee. “En vez de eso, pregunte, ‘Qué quiere usted que haga? ‘” El Dr. Brown de New Jersey, recomienda a los cirujanos “sólo use la energía del faco en el centro, 3 a 3.5 mm, tan cerca del plano del iris como sea posible.” Otro cirujano de New Jersey piensa que el oftalmólogo debe estar bien-versado en diferentes técnicas de fragmentación del núcleo. “Aunque

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2

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2

Antibióticos en la infusión

Antibióticos sub-conjuntivales

Otro

Inyección antibiótica intracameral

Fluoroquinolonas tópicas postoperatorias

14

Fluoroquinolonas tópicas preoperatorias

Sesenta y cinco por ciento de los cirujanos dice que lo tópico es excelente, en relación a la facilidad de uso, 74 por ciento lo califica de excelente, en relación a la recuperación visual y 42 por ciento dice lo mismo, con respecto a su seguridad. (Fig. 3)

Fig. 4: La Mejor Profilaxis para la Infección Datos Porcentuales

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cos. Veintiuno por ciento de los usuarios tópicos también administra lidocaína intraocular. En cuanto a los otros métodos principales de anestesia, 22 por ciento de los cirujanos usa el bloqueo peribulbar y 11 por ciento, el retrobulbar.

cada cirujano tiene su método preferido de faco, hay que estar familiarizado con todos los métodos—fragmentación, corte y fractura,” dice. “En algunas situaciones, su técnica favorita puede no funcionar tan bien como otra. Si el plan A no funciona, asegúrese de tener un plan B y un plan C.” Al empezar el caso, la Dra. Miano recomienda a los cirujanos que “usen una cuchilla de diamante de 0.5-mm con un lado romo, para hacer la incisión en el puerto lateral, antes que la cuchilla del faco.” Un cirujano de Arizona se refiere al posicionamiento del paciente, diciendo, “Posicionar al paciente y al médico para que tenga la mejor visión (cerca a la perpendicular al eje visual).” “Tomar tiempo para hacer una minuciosa hidrodisección,” recomienda un cirujano de Ohio. Un par de cirujanos piensan que es posible ir demasiado rápido con un caso. “Recuerden la faco en ‘moción lenta‘ de Bobby Osher,” dice un cirujano de Wisconsin. “La prisa deja deshechos.” Otro cirujano dice, “Ser cuidadoso y no tener prisa.” Y el Dr. Rubin de Nueva York aconseja no incurrir en la ira de las furias intraoperatorias, diciendo, “Nunca llame a un caso rutina.” Finalmente, a pesar de todas las maravillas y hechicerías de la tecnología y técnica a disposición del cirujano moderno, William Basuk, médico de San Diego dice que el mejor consejo, es simplemente saber cuándo parar. Dice, “Perfecto es el enemigo de bueno.”


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Christopher Kent, Editor Principal

Un Paso más Cerca:

Adaptación de la Constante en el Lente (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Los expertos explican por qué es importante la personalización de las constantes en los cálculos de la potencia de su lente, y cómo hacerla bien.

“En una típica práctica y con el estado de desarrollo actual, el cirujano usa biometría óptica y las técnicas modernas, pero no perfecciona,” anota Wolfgang Haigis, PhD, MS, director académico y profesor asistente en el departamento de oftalmología y director del departamento de biometría, en la Universidad de Wuerzburg en Wuerzburg, Alemania. “Puede fallar en 1 D del lado miópico, o del lado hipermetrópico. Siendo así, sólo aproximadamente el 16 por ciento de sus pacientes será corregido dentro de 0.5 D de la refracción pretendida. Sin embargo, si se perfeccionan sus constantes, se aumentará este número al cuádruple y casi doblará el número de resultados dentro de 1 D. (Ver los gráficos) Mirándolo de otra manera,

12

Fig. 1: Resultados: Potencial Mejora por Optimización de Constantes 100

80 60 40 20 0

0.5D

1.0D

2.0D

> 2D

Datos Porcentuales

100

Datos Porcentuales

H

oy en día, las expectativas para los pacientes de implantación de lentes intraoculares, son casi tan altas como las de los pacientes de cirugía refractiva. Desgraciadamente, debido a la complejidad del proceso de cálculo de la potencia del lente intraocular, un cirujano de catarata, puede hacer todo perfectamente y el paciente puede aún así, terminar con -0.75 D después de la cirugía. Personalizar las constantes puede representar una diferencia significante, pero requiere tiempo y esfuerzo, así que muchos cirujanos no se molestan.

80 60 40 20 0

0.5D

1.0D

2.0D

>2D

Predicción de error= 1 0.5D

Predicción de error= 1 0.5D

Buena técnica pero sin optimización de constantes de Lentes Intraoculares

Buenas técnicas constantes de Lentes Intraoculares optimizadas

incluso con las actuales técnicas y equipo, un cirujano que no perfecciona sus constantes podría tener resultados menos exactos que alguien que usa un equipo más viejo, pero que sí perfecciona.”

El Problema del Queratómetro Dadas las extensamente compartidas características comunes de medición y de técnica quirúrgica que existen hoy en día, podría parecer extraño que los cirujanos tuvieran necesidad de personalizar las constantes en lo más mínimo. Sin embargo, varios factores, incluyendo instrumentos de medición no-estandarizados, diferencias

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de la población, insuficiencias de las fórmulas, problemas en las técnicas quirúrgicas y la geometría de los lentes, todo sirve para agregar variabilidad de cirujano a cirujano y de caso a caso. Una parte del enigma se centra alrededor de la manera en cómo la curvatura corneal es determinada. “Hace cinco o 10 años la precisión de nuestros biómetros y queratómetros era más dependiente de nuestros técnicos,” anota el médico Jack Holladay, MSEE, FACS, profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Baylor en Houston. “Hoy en día, los queratómetros están automatizados y los biómetros miden la longitud axial óptica, así que lo más


“Los biómetros ópticos poseen una buena estandarización; las medidas son precisas y consistentes entre los instrumentos,” continúa. “Por ejemplo, estudios recientes, han encontrado que el Lenstar e IOLMaster están dentro de 10 ìm de diferencia en poblaciones de centenares de pacientes. Desgraciadamente, los queratómetros son una historia diferente. Usan un índice de refracción que no es consistente entre los fabricantes. En los Estados Unidos, la mayoría de los fabricantes usa 1.3375 como el índice de refracción. En Europa, los fabricantes usan 1. 336 o 1.332. Como resultado, si un paciente tiene un radio del 7.5-mm de curvatura corneal, en los Estados Unidos la medida de la potencia corneal es 45 D; en Inglaterra el mismo ojo mediría como 44.8; en Alemania usted obtendría 44.” El Dr. Holladay explica que esta diferencia se ha desarrollado porque la lectura queratométrica por sí misma, no represente la verdadera potencia de la córnea. “La verdadera potencia tendría en cuenta la curvatura de la superficie posterior,” dice. “Hasta hace poco, no teníamos la tecnología para medir la superficie posterior de la córnea, así que asumimos, basados en un conocimiento limitado, que su radio era 82 por ciento de la superficie delantera. Dada esa suposición, la potencia neta de la córnea, sería aproximadamente 1 D menos que la lectura queratométrica. Sin embargo, algunos fabricantes asumen que la potencia neta sería 0.75 D o 1.25 D o 0.5 D menos que la lectura queratométrica. Es por eso que el índice de refracción termina siendo diferente en diferentes instrumentos”.

fórmulas están diseñadas para convertir la lectura queratométrica, a una potencia neta. Así que si nosotros calculamos la potencia neta y la ponemos en una fórmula actual esperando una lectura queratométrica, el resultado será 1-D de error”.1 “También hay un segundo problema aún más significante que conduce a una falta de concordancia entre queratómetros, y no hay una manera fácil de compensarlo,” continúa. “Existe porque los queratómetros, no miden la curvatura directamente; en vez de eso, reflejan una imagen de la córnea y miden el tamaño del reflejo; entre más pequeña es la imagen, más pronunciada es la curvatura calculada. El problema es que la córnea no es una esfera—es un elipsoide prolata, significando que tiene la forma de una pelota de fútbol americano. Es más pronunciada en el centro y más plana aproximadamente en 1.5 a 2 D y aproximadamente a 8 mm de diámetro”. “Desafortunadamente, diferentes queratómetros hacen mediciones, usando diferentes diámetros,” dice. “La lectura queratométrica que hemos usado durante años es la medición del queratómetro óptico americano normal que tiene 100 años. Mide dos puntos, 3.2 mm aparte en una córnea de 44-D. El queratómetro

IOLMaster automatizado usa una anchura de 2.5 mm. Un ancho menor, producirá un valor que es superior aproximadamente en 0.37 D en el mismo ojo porque la curvatura es ahí más pronunciada. El Haag-Streit Lenstar usa una anchura de 1.8 y 2.2 mm. Está midiendo aún más cerca al centro de la córnea, así que su medición de la misma córnea será aún más pronunciada.” El Dr. Holladay anota que el asunto se complica luego por el hecho de que cada córnea no tiene la misma esfericidad, o grado de curvatura elipsoidal. “A mayor asfericidad, mayores las diferencias en las mediciones hechas por diferentes instrumentos,”explica. Así que, aunque las lecturas queratométricas sean muy repetibles, cuando solo se usa un instrumento, no son consistentes entre instrumentos. Si un cirujano empieza usando el biómetro IOLMaster pero continúa utilizando su queratómetro manual, no debiera optar por usar el IOLMaster de constante A, del fabricante. “Sólo debería optar por esta constante si empieza usando el queratómetro IOLMaster.” (Fig. 2) El Dr.Warren E. Hill, director médico de Oftalmología de East Valley en Mesa, Ariz., está de acuerdo. “Los médicos y su personal miden la po-

Fig. 2: Optimización: Fórmulas de Dos vs. Tres Variables ACD d (mm) Optical

probable es que el técnico no sea la fuente de error. En cambio, los errores tienden a surgir de las diferencias entre los fabricantes del instrumento o de la técnica quirúrgica”.

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Longitud Axial Hoffer Q

Hoffer Q Optimizado

Haigis

Haigis Optimizado

“Hoy en día tenemos la habilidad de calcular la verdadera potencia neta,” agrega. “Sin embargo, todas las

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tencia corneal central con toda clase de instrumentos diferentes,” observa. “Usan queratometría manual, la característica de queratometría simulada que ofrecen sus topógrafos y varias formas de auto-queratometría. Muchos piensan que se supone que todos estos instrumentos proporcionan las mismas cifras, pero éste nunca ha sido el caso”.

¿Está la Fórmula a la Altura de la Tarea? Un segundo problema en el cálculo de la potencia del lente intraocular, es que muchas de las fórmulas que todavía se usan pueden ser problemáticas con los lentes intraoculares más sofisticadas de hoy en día. “En esencia, las constantes del lente intraocular—incluyendo la constante A—representan la posición promedio efectiva del lente intraocular dentro del ojo,” explica el Dr. Haigis. “Las constantes del fabricante que se originaron en los primeros días, cuando los lentes eran plano convexos, y los cirujanos tenían que informar la profundidad promedia de la cámara anterior— la distancia de la superficie corneal anterior a la superficie lenticular anterior, medida por ultrasonido—al fabricante. Las compañías promediaron estas cifras y las usaron como la constante ACD. Después, la constante A, de la fórmula de SRK, se volvió más popular. Pero en el mejor de los casos, estas cifras representan promedios”. “Nosotros sabemos que la luz que pasa a través de un lente se refracta tanto a la superficie anterior, como a la posterior,” continúa. “Pero para hacer los cálculos más fáciles, usamos el concepto de planos principales, que nos permiten tratar un lente como si fuera infinitamente delgada. La situación de los planos principales, por ejemplo, la efectiva posición de la lente, determina dónde está el punto focal del lente intraocular, y de esta manera, dónde se crea la imagen. En los viejos tiempos,

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cuando sólo teníamos lentes plano convexos, los planos principales de un lente, estaban siempre muy cerca del vértice anterior del lente. Entonces, cuando la profundidad pseudofáquica de la cámara anterior era medida con ultrasonido, el resultado estaba sumamente cerca de la verdadera distancia desde la superficie corneal anterior a la posición efectiva del lente. Con algunos de los lentes de hoy en día, sin embargo, las formas son mucho más complejas y los planos principales no descansan en la superficie anterior del cristalino—descansan dentro o fuera de él. Eso significa que no se puede medir la distancia a la posición efectiva del lente; hay que calcularla o conjeturarla. Y algunas formas de lentes cambian dependiendo de la potencia, causando que la situación efectiva del lente, cambie de posición”. “Por esta razón, creo que no es posible caracterizar la posición efectiva de un lente, con una cifra,” dice. “La constante A tiene que hacer concesiones a las diferentes potencias y cambios de forma del lente, igual que para el hecho que potencias diferentes tienden a ser usadas en ojos con características físicas diferentes. Por ejemplo, un lente intraocular de alta potencia, normalmente se implanta en un ojo de vista corta. Ésa es la razón por la cual mi fórmula usa tres constantes; estoy intentando constituir más variables.” El Dr. Hill está de acuerdo, diciendo que él cree que la mayoría de las fórmulas de uso común son ahora anticuadas. “A estas alturas yo pienso que las fórmulas Holladay I, SRK/T y Hoffer Q son principalmente de interés histórico,” dice. “No se puede conseguir el tipo de resultados que sus pacientes quieren cuando se está confiando en fórmulas de dos variable que se crearon hace 20 años. La única fórmula de éstos que todavía es razonablemente exacta, es la fórmula de Holladay I, pero todavía tiene que hacer muchas suposiciones con

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sólo dos variables”. “El problema fundamental para todas las fórmulas de dos variables, es que simplemente no es posible calcular de forma consistente, en dónde va a estar el lente intraocular en el estado pseudofáquico basándose solamente en la longitud axial y la potencia de la córnea central,” continúa. “Porque el ojo humano pseudofáquico es un sistema de dos lentes—córnea y lente intraocular—si usted toma un lente de 21-D y la mueve anteriormente, sólo a 0. 5 mm, es ahora el equivalente de un lente de 22-D. Así que si la fórmula calcula mal el lugar donde el lente reposa en el ojo por incluso una cantidad relativamente pequeña, usted va a obtener una sorpresa refractiva. Por eso las fórmulas de dos variables no están generalmente a la altura de la tarea para nada distinto a ojos normales. En el momento que el segmento anterior es anormal, estas fórmulas empezarán a hacer presunciones incorrectas. Yo diría que cuando los resultados no son lo que el cirujano esperaba, una fórmula de dos variables es el problema en aproximadamente el 30 por ciento de las ocasiones—y no las mediciones”. “Los cirujanos debieran cambiar, ya sea a la fórmula Holladay II que es mucho más sofisticada o a la fórmula del Dr. Haigis de tres variables,” dice. “Las tres constantes de la formula Haigis—a0, a1 y a2—permiten un cambio tanto en la posición como en la forma de la curva de predicción de potencia. (Figura 2) Si se hace un gráfico de la curva de predicción de potencia, la constante a0 controla la posición de la curva, igual a como la constante A de SRK/T lo hace. La segunda constante de Haigis (a1) controla la forma de la curva de predicción de potencia, con base en la profundidad medida de la cámara anterior. La tercera constante (a2) controla la forma de la curva de predicción de potencia con relación a la longitud axial. Usando estas tres variables, su fórmula puede explicar


la geometría individual de cada lente. Esto evita el problema de necesitar una constante diferente cuando una lente tiene potencia sumamente baja, por ejemplo.” (La forma cómo la fórmula Haigis funciona, está explicada con más detalle en el sitio de Internet del Dr. Hill, www.Doctor-hill.com/ iol-main/haigis.htm.)

Otras Fuentes de Error Muchos otros factores también contribuyen a resultados variables: • Las constantes de los fabricantes de lentes intraoculares. “Las constantes de los fabricantes, son problemáticas por varias razones,” anota el Dr. Holladay. “En primer lugar, esas constantes son promedios a los que las compañías llegaron hace muchos años. Ése es un punto de partida bueno, pero ninguna garantía de resultados ideales para un individuo. Además, cuando salen nuevas lentes, los fabricantes no vuelven a calcular la constante para los nuevos lentes. Se limitan a transferir la constante de un lente intraocular similar, ya existente. Dicen, ‘Mire—la forma es la misma, las curvas y la angulación son las mismas. La única cosa que nosotros hemos cambiado es el material’. Entonces, sucede que el material representa una diferencia; el lente podría necesitar ser más grueso, con el nuevo material.” “Según un estudio dirigido por la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva,” anota el Dr. Haigis, “hace 10 años, 95 por ciento de todas las biometrías realizadas en los Estados Unidos eran por ultrasonido por contacto. La industria de lentes intraoculares preparó sus constantes para ese mercado. Hoy en día, sin embargo, 80 por ciento de las biometrías en Estados Unidos se hacen por biometría óptica o ultrasonido por inmersión. Las constantes que funcionan para el ultrasonido por contacto

no son suficientemente fuertes para producir resultados óptimos mediante inmersión o mediciones ópticas. Algunos fabricantes, pero no todos, están conscientes de esto y ofrecen a sus clientes constantes ópticas biométricas. Básicamente, la industria de lentes intraoculares todavía no ha reaccionado completamente a la realidad de que la biometría, hoy en día exige diferentes constantes.” El Dr. Hill está de acuerdo. “Si usted está usando IOLMaster, como lo está haciendo la mayoría de las personas que implantan lentes intraoculares Premium, la mayor parte de la información proporcionada por el fabricante del lente, incluso las constantes del lente, generalmente no deberían ser consideradas como información definitiva,” dice. “Si usted suministra cifras proporcionadas por el fabricante del lente al IOLMaster, por ejemplo, es probable que termine con un resultado hiperópico en el rango de 0.5 D.” • Técnica quirúrgica. El Dr. Holladay señala qué diferencias en la técnica quirúrgica pueden conducir a diferencias adicionales al determinar una constante de una lente personalizada. “Cuando yo era parte de un grupo de 25 médicos, todos teníamos el mismo instrumento de ultrasonido, los mismos queratómetros y los mismos técnicos tomando las mediciones. No obstante, nuestras constantes de los lentes personalizados eran a lo sumo,1 D de diferencia para el mismo lente intraocular. La razón era la técnica quirúrgica. Si un cirujano coloca un lente e infla la bolsa significativamente con viscoelástico, el lente se mueve un poco más profundo en la bolsa; las curvas la atrapan y se queda allí para siempre.” • La geometría del lente intraocular, puede cambiar a potencias diferentes. “Lentes de potencia muy baja pueden requerir una constante de lente diferente que la de los lentes de potencia normal del mismo modelo,” nota el

Dr. Hill. “Así que si alguien es muy miope y requiere una potencia excepcionalmente baja o incluso un lente intraocular de potencia negativa, usted podría necesitar usar una constante de lente diferente, para lograr el resultado refractivo propuesto.2 El uso de constantes de lentes existentes, optimizadas para parámetros oculares esquemáticos, probablemente producirá una sorpresa refractiva—a menudo hiperópica para lentes intraoculares de muy baja potencia positiva, y una sorpresa miópica para lentes intraoculares de potencia negativa. ¿Existe un atajo en la potencia del lente, más allá del cual un cirujano podría considerar recalcular la constante? “Desafortunadamente, esto es específico del lente,” dice. “El trabajo del Dr. Haigis en esto, se hizo con la serie de lentes Alcon MA60MA de potencia bajo-positiva y bajo-negativa; los lentes de otro fabricante podrían necesitar una constante completamente diferente para estas potencias tan bajas. Afortunadamente, estos ojos son raros. Pero si usted se encuentra en esta situación y usa IOLMaster, puede obtener consejo del Grupo de Usuarios de Biometría de Interferencia por Láser (ULIB), del Dr. Haigis, en el sitio de Internet [www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/ulib/c2.htm] con respecto a la mejor constante porque se debe usar.”

Personalizando Su Constante “La única manera de tener en cuenta todas estas fuentes de error, es medir las refracciones de los pacientes, postoperatoriamente y usar esos datos para continuamente actualizar sus constantes de lentes personalizados,” dice el Dr. Holladay. “Cada uno y todos los médicos que hacen los cálculos de lentes intraoculares, deberían exigirle a sus técnicos que graben la refracción postoperatoria entre tres y seis semanas de visitas de seguimiento. Esos datos le indicarán el efecto

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global que sus instrumentos y técnica están produciendo en sus resultados”. “Al principio tomará algo así, como 20 a 50 casos, calcular su constante personal, dependiendo de lo meticuloso que se sea como cirujano,” anota. “Algunos médicos se aseguran de que cada instrumento esté funcionando perfectamente, siempre usa los mismos instrumentos y hace todo exactamente igual. Un cirujano así, puede calcular una constante personalizada dentro de 20 casos. Otros cirujanos pueden usar diferentes instrumentos y trabajar con diferentes técnicos, en múltiples consultorios. Esos cirujanos pueden necesitar 50 casos para calcular una constante estadísticamente significativa.” “Si los cirujanos quieren perfeccionar sus constantes de lente, pueden realizar una tarea razonable mediante el software que viene con su biómetro o IOLMaster,” dice el Dr. Hill. “O, para un cálculo más preciso, pueden usar software autónomo como el Consultor de Lentes Intraoculares del Dr. Holladay, o acudir a mi sitio de Internet y descargar la hoja de cálculo de optimización de la constante de lente [en www.doctor-hill.com/ physicians / download.htm#two]. Estoy contento de perfeccionar las constantes para las tres fórmulas de dos variables comúnmente usadas— Holladay I, Hoffer Q y SRKT—y para la fórmula de Haigis de tres variables cuando por lo menos 200 casos han sido introducidos en la hoja de cálculo. Como una alternativa, los médicos y su personal pueden usar las constantes de lentes IOLMaster en el sitio de Internet del Grupo de Usuarios de Biometría de Interferencia por Láser del Dr. Haigis, como un lugar por el cual empezar.” El Dr. Hill calcula las constantes como un servicio gratuito; su recompensa, dice, es la base de datos resultante para varios lentes intraoculares que lo ayudan a aumentar la exactitud de los resultados en su propia práctica y las prácticas de otros médicos.

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El Dr. Holladay cree que es importante usar este proceso de personalización en una base continuada. “Sus resultados pueden derivar con el tiempo,” explica. “Eso podría pasar como resultado de un cambio en la técnica quirúrgica, pero también podría indicar que uno de sus instrumentos está perdiendo calibración—ciertamente un hecho que vale la pena saber.” Dada la complejidad de muchas prácticas de hoy en día, un solo cirujano realmente puede necesitar más de un conjunto de constantes. “Mientras un cirujano sólo use un solo juego de instrumentos de medición para hacer cada cirugía, una constante personalizada o un conjunto de constantes para las diferentes fórmulas, puede eliminar más error y producir muy buenos resultados,” dice el Dr. Haigis. “Si se están usando diferentes instrumentos, se necesitan diferentes constantes para producir los mejores resultados. También es una buena idea, usar diferentes constantes para diferentes rangos de longitud axial (ojos cortos, normales y ojos largos) si la clásica fórmula de potencia de lente intraocular de una constante, es aplicada.” “También aconseja las clínicas con más de un consultorio, no mezclar las bases de datos del consultorio,” agrega el Dr. Holladay. “La constante de un médico en un consultorio puede no ser igual a su constante en otro consultorio porque hay tantos factores diferentes. También, usted puede querer rastrear qué técnico manejó cada paciente. Usted puede contar con cuatro técnicos y estar obteniendo buenos resultados con tres de ellos pero no con el cuarto.”

Advertencias para la Personalización Dada la complejidad de los factores involucrados, es fácil cometer errores al personalizar sus constantes. He aquí algunas trampas que hay que evitar:

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• Los datos resultantes deben ser estables. “Diferentes cirujanos tienen diferentes ideas acerca de cuánto tiempo debe pasar para que el resultado sea verdaderamente estable,” anota el Dr. Haigis. “Tan sólo hay que ser consciente de que la exactitud de su constante personalizada depende de esto.” • Los datos pueden alterarse al ser introducidos. “Todos somos humanos, y cuando usted está introduciendo centenares o miles de dígitos en una hoja de cálculo, es fácil transponer los dígitos o poner la potencia del lente en lugar de la longitud axial,” dice el Dr. Hill. “Sin embargo, al hacer esto, se generarán resultados improbables; estos pueden ser descubiertos si cada caso es revisado individualmente. Cuando optimizo las constantes del lente para otros cirujanos, mi primer paso es aplicar un filtro estadístico para eliminar, valores atípicos obvios y resultados improbables. Sin importar la base de datos que mire, frecuentemente descubro esta clase de errores.” • Múltiples procedimientos, pueden nublar los datos. “Otros factores que afectarán su cálculo incluyen si el paciente ha sido sometido a más de un procedimiento refractivo,” anota el Dr. Haigis. “Si cualquier cirugía relacionada con astigmatismo, es realizada junto con la implantación de lente intraocular, entonces se tienen dos procedimientos que producen el resultado, y usted no puede atribuir ese resultado únicamente a la implantación del lente intraocular aunque la última juegue el papel dominante.” • Las poblaciones de pacientes pueden tener dimensiones oculares diferentes. “Las poblaciones diferentes a veces tienen propiedades biométricas oculares diferentes, exigiendo diferentes constantes, incluso si nada más cambia en su protocolo,” Señala el Dr. Haigis. “Por ejemplo, las constantes de IOLMaster que el Grupo de Usuarios de Biometría de Interferencia por Láser, ha publicado, están principalmente basados en ojos europeos y


norteamericanos. Las características biométricas promedias de estos ojos son significativamente diferentes de los ojos japoneses, por ejemplo, que son más largos y más planos. Las diferencias también pueden surgir dentro de un país. Hemos visto esto en Alemania y también en América del Sur”.

Terminando el Trabajo “Yo estimaría que, de las prácticas que yo asesoro, aproximadamente 25 por ciento personalizan sus constantes mientras el otro 75 por ciento no lo hacen,” anota el Dr. Holladay. “Normalmente, el problema es que el rastreo de los resultados representa más trabajo para los técnicos que ya se sienten agobiados y no experimentan directamente la mejora a largo plazo en los resultados. En algunos casos, el funcionario financiero principal de la práctica puede cuestionar el

valor de instigar un proceso de este tipo, dado que podría dar como resultado que parte del personal tuviera que trabajar tiempo suplementario. Por supuesto, ese costo probablemente estaría más que compensado por menos retratamientos y más recomendaciones de pacientes más felices”. “Para el cirujano promedio, que no personaliza su constante, 50 por ciento de los casos terminan con más de media dioptría de error,” agrega. “Si esos cirujanos personalizaran sus constantes, sus resultados mejorarían en aproximadamente 0. 35 D de error absoluto promedio, global.3 Esta diferencia es particularmente valiosa cuando usted está tratando un ojo corto dónde los errores más pequeños producen una diferencia mayor en el resultado”. “El resultado final,” concluye, “es que a largo plazo usted tendrá menos

sorpresas refractivas, tendrá pacientes más felices y conseguirá más recomendaciones. Es una inversión a largo plazo”. El Dr. Hill está de acuerdo. “Hoy en día,” dice, “Optimizar las constantes del lente debe ser una parte fundamental de cualquier práctica de cirugía de catarata”.

Referencias 1. Holladay JT, Hill WE, Steinmueller A. Corneal power measurements using Scheimpflug imaging in eyes with prior corneal refractive surgery. J Refract Surg 2009;25:10:862-8. 2. Haigis W. Intraocular lens calculation in extreme myopia. J Cataract Refract Surg 2009;35:5:906-11. 3. Holladay JT, Prager TC, Chandler TY, Musgrove KH, Lewis JW, Ruiz RS. A three-part system for refining intraocular lens power calculations. J Cataract Refract Surg 1988;14:17-24

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presente en el mercado mexicano con los únicos

productos de tercera generación:AVAIRA En días pasados, CooperVision, empresa líder en el mercado, realizó en México, el lanzamiento oficial de AVAIRA, lentes de contacto de tercera generación, cuya única combinación de alta transmisión de oxígeno y bajo modulus, promueve la salud corneal al tiempo que ofrece un confort excepcional al usuario. Todo esto, aunado a características excepcionales que hacen de ésta, una excelente opción para los usuarios. Con el advenimiento de la silicona, se solucionaron en gran parte los efectos negativos que traían consigo la hipoxia corneal y el exagerado uso prolongado de los lentes de contacto. Hace diez años, se reinició el uso de la silicona en lentes, de contacto hidrofílicos, y para la época, la gran obsesión de las multinacionales fabricantes era hacer lentes de alta transmisión al oxígeno y se logró con un par de lentes pero esto trajo como consecuenconsecuen cia que a pesar de su buena transmisión al oxíg ox ígen enoo, llaa pa part rtee co corr rres espo pond ndie ient ntee al m mod oduuoxígeno, parte correspondiente modulus de elasticidad traía los efectos neg gattii negativoss de llaa in vo inc comodidad, ya que para la época incomodidad, los lentes ddee hidrogel hidr hi drog ogel el de de si sili lico cona na abs aabsorbían bsor orbí bían an silicona bbajos ba bajo ajo j s contenidos de agua. Los resultados ppara pa ra los lentes de esta pr pprimera imer im era ge ggeneración neraciión demostraban de n que qu ue er eran buenos desde desd sdee el e punpun punto ddee vi to sta t ddee oxigenaci ción ón ppero e o de er eficien ente tees vista oxigenación deficientes desd de sdee el punto sd pun pun unto to ddee vi to vist sta st ta de de ccon onfo fort rt, má máxi xime me desde vista confort, máxime si ssee pr eten et tendí díaa ca dí mbia mb bia iarr us usua uari ua rios ri os ddee lentes pretendía cambiar usuarios bla bl anddos de H EMA a hi hidr drog oggelles ddee si sili ililico cona na.. blandos HEMA hidrogeles silicona. Po Post stter e iorm ioorme rm mente tee, se se iint ntentóó h nten hac acer ac er llen ente en tess de h te hii Posteriormente, intentó hacer lentes drog dr oggel ddee si sil licona ccon lilico on m ejor ej or ccon onfo fort rt, y se llogró drogel silicona mejor confort,

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introducir mejores contenidos de agua pero sacrificando los buenos niveles de oxígeno. Los lentes de hidrogel de silicona contemporáneos y de última generación, dados para el caso, por AVAIRA y Biofinity de CooperVision, han logrado encontrar el equilibrio deseado, introduciendo altos porcentajes en sus contenidos acuosos sin necesidad de sacrificar altos niveles de oxigenación. Lo que se buscó con AVAIRA fue el hecho de ofrecer un lente de hidrogel de silicona con buenos niveles de oxigenación, ofreciendo al usuario excelente niveles de confort. Los pacientes de lentes de contacto de hoy exigen de sus lentes confort absoluto, pero no una comodidad temporal enmarcada a las horas de la mañana, sino que en lo posible el confort sea prolongado al menos durante el día y hasta altas horas de la noche. Esta es tal vez la principal cualidad que exige el paciente cuando se inclina ppor esta opción. p p De nuestra parte, nosotros como especialistas, lentes contaclilist stas as, deberíamos debe de berí ríam amos os elegir eele legi girr le lent ntes es ddee co cont ntac ac-to que que proporcionen ppro ropo porc rcio ione nen n adecuados adecuaddos niveles ad nivel i les de de oxígeno a las córneas portadoras. Esto sin duda, excelente fisiología duda du da,, nos nos garantizará gara ga rant ntiz izar aráá ex exce cele lent ntee fi fisi siol olog ogía corneal, desempeño corneall, clave cllavee para ppar araa su ddes esem empe peño óptico, así como de d salud salludd ocular. occul ular lar. Gracias Aquaform™, AVAIRA Grac Gr acia iass a la Tecnología Tec ecno nolo logí g a Aq A qua uafo ua form rm™,, A VAIR VA IRA IR A logra logr lo graa vencer venc ve nccer los los obstáculos obs obstá tácu culo loss que que hasta hast ha stta hoy hooy habían habíían estado est stad adoo estrechamente ad estr es trec ech hame hame m nt nte relacionados con los lentes de hidrogel silicona. AVAIRA el ddee si sili licoona. naa AV A VAI AIRA RA logra logr lo graa obtener gr o te ob tene nerr naturall humectabilidad humectab abililid idad en n sus enlaces su superficies superf rfic rf iccie ies estableciendo ies esta es tabl ta blec lec e ie iend ndoo en enla lace ces de hidrógeno con con las las moléculas molé lécu culas de agua, agu guaa,


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Descifrando el Christopher Kent, Editor Principal

Código de la Catarata:

Nueva Tecnología, Nueva Esperanza. (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Las recientes investigaciones en escaneo de proteínas y tecnología de tomografía de coherencia óptica (OCT), están conduciendo a una mejor medición y entendimiento de las opacidades del cristalino.

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l reemplazo del cristalino cataratoso se ha convertido en la cirugía más frecuentemente realizada en el mundo. Hasta hace todavía poco, no se conocía mucho acerca del proceso que se desarrolla para que la catarata se forme, o por qué las cataratas—especialmente las cataratas nucleares—se forman en diferentes momentos y en ojos de diferentes individuos. Se han usado tradicionalmente dos acercamientos para detectar y seguir el desarrollo de la catarata: observación subjetiva de la lente, mediante el uso de la microscopía de lámpara de hendidura, y medición de transparencia u opacidad del cristalino, mediante la tecnología de Scheimpflug y la retro- iluminación. Gracias a la nueva tecnología y a un gran avance en nuestra comprensión de la formación de la catarata, dos nuevos acercamientos parecen ahora ser prometedores. El primero usa tecnología de dispersión de luz de láser para detectar cambios en el cristalino, mucho antes de que la transmisión de luz a través del cristalino disminuya significativamente, lo que permitiría a los cirujanos determinar las posibilidades para un paciente de desarrollar una catarata. (Esta tecnología también puede descubrir proteínas en el cristalino que indican enfermedad de Alzheimer precoz.) El segundo acercamiento promete proporcionar una manera mucho más precisa de cuantificar la opacificación del cristalino a medida que una catarata se desarrolla, usando tomografía de coherencia óptica en el segmento anterior. El

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médico Manuel Datiles, investigador del Instituto Nacional de Salud, y el científico de la NASA Rafat Ansari, PhD, han sido pioneros del primero; e investigadores que trabajan en Hong Kong y los Estados Unidos han seguido el segundo.

Las Proteínas y la Dispersión Dinámica de Luz (DLS) La primera tecnología usa dispersión dinámica de luz, (a veces llamada “espectroscopia de correlación de fotones” o “dispersión de luz cuasi-elástica”) para analizar la composición proteínica de una substancia tal como un cristalino humano. El Dr. Datiles explica cómo funciona este acercamiento a la detección de la catarata, y las circunstancias fortuitas que lo condujeron, junto con el Dr. Ansari en el momento preciso, a desarrollarlo. “La mayoría de los instrumentos actuales para la detección de la catarata en el cristalino, usan fotografía, o representación óptica digital, para describir y graduar los cambios en el cristalino, midiendo la cantidad de luz que se esparce atrás, hacia la película o sensor,” explica el Dr. Datiles. “La dispersión dinámica de luz es completamente diferente; esta tecnología evalúa el contenido de la proteína del cristalino; no está basada en la fotografía”. “Cada tipo de partícula molecular tiene una firma del movimiento Browniano algunas se mueven rápido, algunas despacio,” continúa. “Este instrumento proyecta

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la luz de láser de bajo-poder en un objetivo y mide cómo se dispersa la luz, por el movimiento de las moléculas, durante un período de cinco segundos. Eso nos indica el tamaño de las partículas y nos permite determinar la identidad y cantidad de las proteínas que están siendo examinadas. Así, nosotros podemos supervisar la composición proteínica del cristalino.” (Fig.1) El Dr. Datiles era miembro de un equipo en el Instituto Nacional Ocular (NEI) que estaba trabajando en busca de una cura para las cataratas. “Mi asignación particular era encontrar maneras de detectar precozmente las cataratas,” dice. “Entre más pronto podamos detectar las cataratas, más rápido podremos intervenir para prevenir


la cascada de eventos causativos antes de que se vuelva imparable.” El Dr. Datiles dice que él conocía la tecnología de la dispersión dinámica de luz y su habilidad de analizar el contenido proteínico. “Algunos grupos habían intentado previamente usar esta tecnología para analizar el cristalino,” anota. “Investigadores en MIT y la Universidad de Seattle, estudiaron cristalinos normales y que envejecían y aquellos, de pacientes que tenían diabetes o habían sido sometidos a tratamientos de radiación. Constataron que podían medir las proteínas en el cristalino; de hecho, desarrollaron su propio dispositivo. Pero los resultados no parecían ofrecer más información de la que ya estaba clínicamente disponible”. “Ocurrió que el Dr. Ansari estaba desarrollando y estaba miniaturizando esta tecnología para el uso en la Estación Espacial Internacional,” continúa. “Él estaba usándola para observar la cristalización en el espacio dónde el entorno de gravedad cero, permite a los cristales de proteína crecer más grandes y más perfectamente que en la Tierra. Entonces, su padre desarrolló cataratas”. Cuando el Dr. Ansari empezó la lectura de la literatura sobre desarrollo de la catarata, decidió ver sí esta tecnología podría analizar las proteínas en un cristalino. Experimentando con ojos bovinos, se dio cuenta de que sí se podía. Y como su instrumento estaba miniaturizado y usaba láseres de bajo-poder, podría fácilmente montarse en los instrumentos oftálmicos disponibles y usarse para examinar a los pacientes.

El Factor Alfa-Cristalina Entretanto, hubo otro descubrimiento que hizo más significante aún este desarrollo. “Las proteínas en el cristalino son muy especializadas”, explica el Dr. Datiles. “Hay tres tipos principales: cristalinas alfa, beta y gama. Sabíamos que estas proteínas se agrupan en grandes agregados y forman cataratas, y sabíamos que la proteína alfacristalina parece desaparecer gradualmente del cristalino, a medida que la gente enve-

jece. Pero nadie sabía cuál era la función especial del alfa-cristalina en el cristalino, así que todos los que trabajaban en la dispersión dinámica de luz ampliamente lo ignoraban”. “Usamos psicología inversa,” continúa. “Si el alfa-cristalina desaparece, quizá nosotros deberíamos concentrarnos en ella y averiguar por qué. Algunos investigadores empezaron a sospechar que era una chaperona molecular cuyo trabajo era impedir a otras proteínas agregarse. “Eso explicaría por qué desaparece gradualmente y nos proporcionaría una manera de calcular cuándo está una catarata comenzando a formarse”. “Cuando las cristalinas beta y gama, y otras proteínas celulares del cristalino se dañan por el estrés oxidante, se separan desde la punta,” dice. “Se vuelven pegajosas y empiezan a unirse a otras proteínas. Resulta que la alfa-cristalina, tapona las puntas que se separan e impide a las moléculas seguirse agregando. Como resultado, el cristalino permanece estable y permanece claro. La cuestión es que nosotros nacemos con una cantidad finita de alfa-cristalina, y este proceso incorpora parte de ella. Así que, nosotros la agotamos gradualmente, a medida que nuestros ojos se someten al estrés oxidante. Eventualmente, el alfa-cristalina ha desaparecido y uno ya no tiene ninguna protección contra el desarrollo de la catarata.” Supervisando el Desarrollo de la Catarata con Tomografía de Coherencia Óptica del Segmento Anterior (AS-OCT). A diferencia del Sistema de Clasificación de Opacidad del Cristalino Versión III, usado comúnmente para clasificar la opacidad del cristalino, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, se muestra prometedora como un medio para analizar los cambios en el cristalino, de una manera cuantificable. Un equipo de investigadores en Hong Kong y en los Estados Unidos, dirigido por el Dr. Christopher K. Leung, profesor asistente en el departamento de oftalmología y ciencias visuales de la Universidad de China en Hong Kong y miembro de la junta clínica y de investigación del Centro de Glaucoma Ha-

milton de la Universidad de California en San Diego, ha demostrado la viabilidad de su acercamiento. El Dr. Leung dice que su investigación se enfocó inicialmente en la digitalización de la imagen, en el ángulo de la cámara anterior, debido a la prevalencia de ángulos estrechos y cierre de ángulo, en los ojos chinos. “Descubrimos que podíamos también medir la densidad del cristalino, usando imágenes de tomografía de coherencia óptica”, dice. El Dr. Leung fue coautor de un estudio diseñado para evaluar la fiabilidad de este acercamiento y ver cómo se comparaba en la clasificación de opacidad con LOCS III. Los investigadores examinaron un ojo escogido aleatoriamente de cada uno de los pacientes de catarata relacionados por la edad de 55 años, primero usando una fotografía de lámpara de hendidura, que estaba clasificada mediante LOCS III, y luego, mediante un barrido de alta definición de tomografía de Coherencia óptica del segmento anterior. Descubrieron que la medición de la densidad del núcleo por tomogafía de coherencia óptica era confiable, y se correlacionaba bien con los puntajes del LOCS III con relación a opalescencia nuclear y color”. “La medición de la opacidad del cristalino por tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) posee un potencial práctico para proporcionar supervisión objetiva del desarrollo y progresión de la catarata,” observa el Dr. Leung. “Los métodos tradicionales de dispersión de la luz han sido difíciles de estandarizar. La cantidad de luz que se refleja desde el cristalino depende del ángulo de la luz incidente y de la intensidad de la iluminación. Las ventajas claves de la medición por tomografía de coherencia óptica del segmento anterior son la objetividad y la reproducibilidad.” “En la medida en que AS-OCT puede ser usada para obtener la imagen de diferentes clases de opacidades del cristalino,” anota. “Hemos estado usando esta tecnología para digitalizar ojos con catarata polar, catarata posterior subcapsular y catarata cortical. Mientras es difícil visualizar la cápsula posterior en ojos con catarata polar, usando una lámpara de hendidura,

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es posible examinar la integridad de la cápsula posterior usando AS-OCT. Sin embargo, la extensión hasta la cual un cristalino puede ser examinado, depende del tamaño de la pupila. El cristalino en la región ecuatorial está siempre oscurecido por el iris.” El Dr. Leung añade que cualquier sistema comercialmente disponible de AS-OCT puede digitalizar la opacidad del cristalino, aunque ahora mismo, ningún software está disponible para ayudar a cuantificar la opacidad.

El Dr. Leung dice que su equipo está ahora dirigiendo un estudio prospectivo con el uso de AS-OCT, para evaluar cambios longitudinales en la densidad del cristalino y su efecto en la función visual. “Hemos seguido prospectivamente 30 ojos durante 1.5 años, midiendo la densidad del cristalino con LOCS III y AS-OCT, así como midiendo la agudeza visual y la sensibilidad al contraste,” dice. “Queremos ver en qué proporción, los cambios en la densidad del cristalino, medidos por AS-OCT, se correlacionan con cambios en el puntaje de LOCS III y la función visual. Esperamos que este estudio esté terminado hacia finales de 2009”. Mientras tanto, la comprensión por parte del Dr. Ansari de que su dispositivo de dispersión dinámica de luz, miniaturizado podía medir las proteínas en el cristalino, lo condujo eventualmente a contactar al Dr. Datiles. “Ambos estábamos trabajando con el gobierno, y eso hace bastante fácil la colaboración”. anota el Dr. Datiles. “El Dr. Ansari explicó que él había creado una versión miniaturizada de la tecnología de dispersión dinámica de luz que podría montarse en cualquier dispositivo que quisiéramos. Así que, con la ayuda de la NASA y administradores de NEI, preparamos un presupuesto y empezamos trabajando en él.” El Dr. Datiles reitera que la sincronización representó toda la diferencia en el desarrollo de este acercamiento. “La belleza del descubrimiento sobre la función del alfa-cristalina fue que surgió sólo cuando finalmente tuvimos un dispositivo que podía detectar y medir esta proteína en vivo,” dice.

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Población relativa

80

Lentes Normales ( AREDS opacidad nuclear grado N=0 )

60 40 20 0 10

100

1,000

10,000 30,000

Diametro (NM)

100 Población relativa

En términos de detección precoz de la catarata, el Dr. Leung dice que los adelantos en la tecnología de tomografía de coherencia óptica, pueden hacerla realizable. “La reciente disponibilidad de la tecnología de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral ha permitido la digitalización del segmento anterior con una mayor velocidad de barrido y mayor resolución, que la tomografía de coherencia óptica de dominio de tiempo”, anota. “Es concebible que esta tecnología pudiera sensiblemente detectar cambios precoces en el cristalino”.

100

Lentes con catarata nuclear grado N= 15

80 60 40 20 0 10

100

1,000

10,000 30,000

Diametro (NM)

100 Población relativa

“Una vez que se ha hecho la diagnosis de catarata, la medición serial de la opacidad del cristalino con AS-OCT puede ser usada para calcular la proporción de la progresión de la catarata y para asistir en la toma de decisiones con respecto a cirugía de cataratas,” dice. ”También tenemos la esperanza de que esta nueva tecnología va a mejorar nuestra comprensión de los patrones y factores asociados con el desarrollo y la progresión de la catarata.”

Fig. 2: Barrido por Dispersión Dinámica de Luz: Cantidades de Proteínas en Cristalinos Normales y Cataratosos.

80

Lentes con catarata nuclear grado N= 25

60 40 20 0 10

100

1,000 Diametro (NM)

10,000

50,000


“Ahora podemos medir la cantidad de alfa-cristalina sin abandonar el cristalino de una persona, y eso puede indicarnos, cuándo está el cristalino en peligro de formar una catarata. De hecho, nosotros no tenemos que esperar que la catarata interfiera con la transmisión de luz para detectarla y medirla.”

Siguiendo la Pista “Rápidamente comprendimos que esta tecnología era mejor para detectar los cambios cataratosos que mi instrumento Scheimpflug, así que buscamos un dispositivo para montarlo, que tuviera un sistema de mira en 3-D,” continúa el Dr. Datiles. “Después de mucho ensayo y error, finalmente salimos con nuestro dispositivo actual. Estábamos encantados de encontrar que con nuestro sistema de mira en 3-D, podíamos examinar el mismo lugar exacto en tiempos diferentes. Más importante aún, con este dispositivo nosotros podíamos medir la composición de la proteína de un cristalino en vivo.” El dispositivo confirmó la función del alfa-cristalina. “Descubrimos de forma consistente que las personas con cristalinos claros tenían mucha alfa-cristalina, mientras que aquéllos con cataratas no tenían nada,” dice. El Dr. Datiles señala que la capacidad de apuntar en 3-D, del actual instrumento también les permite tomar muestras de regiones diferentes del cristalino. “Normalmente miramos la parte nuclear del cristalino,” explica. “Nosotros tomamos tres mediciones simultáneas, para asegurarse de que no hay ninguna variación entre las mediciones. Y mientras podemos supervisar un cristalino en el tiempo, una sola medición del alfa-cristalina, es suficiente para darnos una idea de las condiciones en que está el cristalino.” El Dr. Datiles también anota que alfa-cristalina también es una chaperona molecular en otras partes del cuerpo. “Tiene la misma función—proteger otras proteínas,” dice. “Esto hace pensar en el potencial para usar esta tecnología para supervisar el daño de las proteínas en el cristalino como un substituto para el daño en las proteínas

por estrés oxidante, en otras partes del cuerpo.” (Fig. 2) Una vez que tuvieron un dispositivo funcional, dirigieron un estudio en cristalinos jóvenes y viejos, y claros y opacos, para probarlo; los resultados fueron publicados el año pasado.1 “De nuestro estudio transversal, sabemos que las personas jóvenes tienden a tener mucha alfa-cristalina,” dice el Dr. Datiles. “Sin embargo, incluso en las personas jóvenes, encontramos una variación en la cantidad. Esto nos lleva a preguntarnos acerca del aspecto genético de esto; algunas personas pueden producir más alfa-cristalina cuando están jóvenes. Esto podría responder a una predisposición genética hacia la catarata; quizás algunas personas solo tienen 25 por ciento de lo que otros poseen”. “Si eso resulta ser el caso,” continúa, “puede ser menos importante la cantidad de alfa-cristalina que usted haya perdido; lo más importante va a ser, cuánta le queda”. “Mientras todavía le quede un poco, sigue pudiendo protegerse del estrés oxidante. Pero cuando ya no tenga casi nada, la enfermedad o el estrés oxidante podrían ser suficientes para dañar sus proteínas y empezar el proceso de agrupación. En los estudios en animales, una vez que el alfacristalina se ha perdido y el proceso empieza a desarrollarse, se vuelve una cascada sin importar lo que se haga. Nos gusta pensar en eso como algo similar a la remoción de la creatinina en los riñones; si desciende por debajo de cierto nivel, se comienza a padecer de insuficiencia renal.” ¿Y para otros tipos de catarata? “Por ahora, nos estamos enfocando en las cataratas nucleares,” dice el Dr. Datiles. “Las cataratas corticales parecen ser más, un problema metabólico y osmótico que un problema proteínico. En las cataratas corticales se ven rayos aislados que nosotros creemos son causa, debido a cambios localizados muy diferente a las causas de las cataratas nucleares. No hemos hecho un estudio sistemático de cataratas corticales mediante el uso de la dispersión dinámica de luz, pero nosotros asumimos que se pueden detectar también estos cambios

precoces en la proteína.” ¿Dado que la falta de alfa-cristalina permite la formación de cataratas, por qué no simplemente inyectar más en el cristalino? “El desafío está en pasarla a través de la córnea y luego, dentro del cristalino,” explica. “¿Y cómo hace usted para que el cristalino la absorba? Por ahora, en lo que se refiere a prevención, nos estamos enfocando en la alternativa de aumentar el alfa-cristalina, lo cual radica en proteger las proteínas del cristalino, en primer lugar, del estrés oxidante y de otros.” (Fig. 3)

Múltiples Aplicaciones Parece que hay muchas aplicaciones potenciales en el mundo real para supervisar el alfa-cristalina: • Detección de la fase precoz de la enfermedad de Alzheimer. “En Alzheimer, las proteínas amiloides están depositadas en el cerebro,” explica el Dr. Datiles. “Un Investigador del Instituto Nacional Ocular (NEI) que estudia modelos animales de Alzheimer, descubrió que estas proteínas también estaban apareciendo en el cristalino. Luego, un grupo en Harvard estudió ojos post-mortem de pacientes de Alzheimer y encontró las proteínas depositadas entre la corteza y el núcleo del cristalino”. “El Dr. Ansari fue invitado a probar los cristalinos de ratones transgénicos con Alzheimer, usando la versión de laboratorio del dispositivo, y pudo detectar cambios proteínicos,” continúa. “Como resultado, estamos haciendo ahora un estudio modelo con el dispositivo de dispersión dinámica de luz como detector anticipado para Alzheimer. Si todo va bien, esto podría tener un tremendo impacto en el tratamiento de la enfermedad; tenemos drogas que pueden disminuir su progreso, así que entre más rápido se pueda detectar la proteína amiloide, más eficaces serían estas drogas.” • Acortando la duración de los ensayos clínicos. Otro uso para un dispositivo como este, es como un medio para supervisar la efectividad de tratamientos conducentes a retardar o prevenir la formación de cataratas. “Un ensayo médico de una droga para

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Fig. 3: Alfa-Cristalina: Correlación con la Opacidad Nuclear y la Edad 40 Alfa - Cristalina (%)

35

“Es fácil de reclutar y seguir pacientes en Hopkins,” explica. “Nosotros esperamos ver los resultados en un par de años.”

30 25 20 15 10 45 0

0.0 - 04 0.5 - 10 1.1 - 1.9 AREDS Grado de Opacidad Nuclear

2.0 +

40 Alfa - Cristalina (%)

35 30 25 20 15 10 45 0

7-25Y

26-35

36-45

46-55

56-65

66-75

76+

Edad (todos los lentes declarados limpios por evaluación clínica)

catarata podría tomar 10 años,” anota el Dr. Datiles. “Con este dispositivo, nosotros podemos descubrir pérdida o protección del alfa-cristalina en el cristalino a un alto grado de exactitud. Esto podría acortar un ensayo clínico de esta clase a sólo unos pocos años.” • Supervisando el estrés oxidante en lugares de trabajo con condiciones inusuales. “La NASA está dirigiendo un nuevo estudio en el cual están usando el índice que nosotros desarrollamos para observar el estrés oxidante en buzos que entrenan a astronautas,” dice el Dr. Datiles. “Los astronautas pasan mucho tiempo entrenando bajo el agua, en una piscina especial. Esto expone a los buzos que los entrenan a altos niveles de oxígeno que pueden causar sig-

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yecto es un estudio longitudinal de catarata, relacionada con la edad, en el Instituto Ocular Wilmer en Baltimore, junto con el Dr.Walter Stark, jefe de córnea y catarata.

nificativo estrés oxidante. La NASA estará pronto usando nuestro dispositivo de dispersión dinámica de luz, para supervisar la cantidad de alfa-cristalina presente antes y después de esta experiencia, presumiendo que cualquier disminución va a reflejar, cuánto daño han tenido las otras proteínas del cristalino, como resultado de este estrés. El Dr. Ansari también está acoplando nuestro dispositivo dentro de un casco que los astronautas podrían en breve ponerse todos los días, permitiendo a los cirujanos de vuelo, supervisar sus niveles de proteína sin peligro y no-invasivamente.”

¿Qué Viene Luego? El Dr. Datiles dice que su próximo pro-

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El propio dispositivo debería continuar evolucionando hacia algo que puede usarse en la clínica, en una base diaria. “Ahora mismo, el dispositivo de dispersión dinámica de luz es una pequeña sonda que se puede atar a otro dispositivo. Nosotros la atamos a un instrumento con mira en 3-D, así podemos examinar la misma situación una y otra vez; la parte que apunta del instrumento, no es pequeña, pero debería miniaturizarse en el futuro. Esperanzadoramente, en el futuro esto evolucionará en una sonda portátil, similar a un tonómetro portátil. Usted podrá apuntarlo al cristalino de un paciente, oprimir un botón y medir el alfa-cristalina. Es demasiado pronto para saber cuándo estará disponible algo así, y la economía está actualmente disminuyendo los presupuestos para investigación. Pero cuando consigamos la financiación adecuada, podremos continuar con el siguiente paso”. “Una vez que una catarata aparece, usted todavía tiene que usar otro dispositivo para rastrear la progresión con el tiempo,” dice. “Desgraciadamente, cuando la catarata ya es visible, nosotros no tenemos ninguna manera de detenerla. Se vuelve principalmente un problema de decidir cuándo es el momento para hacer la cirugía.” Por ahora, el Dr. Datiles está ansioso por difundir el conocimiento sobre la función del alfa-cristalina en el cristalino humano. “El concepto del alfa-cristalina como una chaperona molecular es nuevo para la mayoría de los médicos, pero es sumamente importante en la biología del cristalino y formación de la catarata,” dice. “Esta tecnología debería ayudar a traer esto a un primer plano.”

Referencias 1. Datiles MB 3rd, Ansari RR, Suh KI, Vitale S, Reed GF, Zigler JS Jr, Ferris FL 3rd. Clinical detection of precataractous lens protein changes using dynamic light scattering. Arch Ophthalmol 2008;126:12:1687-93.


Los ojos de los niños corren un riesgo tres veces mayor de sufrir daños a causa del sol.

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Tinte medio

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TIPS

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para comprar equipo

Lic. Eduardo Portillo Torres Investigador de Mercados / Universidad de Guadalajara eportillot@hotmail.com

Estimado lector, quizá esté considerando el adquirir algún equipo y por ende, esté revisando cuál sería la mejor opción. Aquí le hacemos algunas recomendaciones de acuerdo a lo que nos encontramos en el mercado.

Nuevo o Seminuevo Uno de los conflictos a los que nos enfrentamos siempre es si debemos comprar seminuevo, por barato, o nuevo, aunque salga a un precio mayor. En mi opinión, esto depende de qué tan antiguo es el equipo seminuevo, que respaldo tenga aún por la fábrica (está descontinuado), de qué porcentaje es la diferencia de precio entre el seminuevo y el nuevo, y de qué equipo se trata. Por ejemplo, en el caso de un autorefractor nuevo, existen en el mercado buenas marcas a precios accesibles con respaldo por parte del fabricante. ¿Por qué entonces comprar un autorefractor seminuevo que ya está descontinuado por parte del fabricante (esto quiere decir que ya no hay partes para repararlos) y cuya garantía es de 3 meses? (esto nos asegura que nuestra inversión está en riesgo a partir del cuarto mes) Vayamos ahora al caso de un microscopio. Por la mitad del precio del nuevo puede conseguir un seminuevo que, por las características del mismo, lo más probable es que tenga una vida útil remanente muy aceptable, siempre y cuando el modelo no tenga más de 10 lustros de antigüedad. Caso contrario en las lámparas de hendidura o phroroptor, donde las nuevas ópticas mejoradas difieren de las antiguas en cuanto a calidad.

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Rentabilidad ¿Dónde invertir nuestro dinero al momento de comprar el equipo? No porque un equipo nos cueste barato, o esté en promoción, debemos comprarlo. Nuestro consultorio, óptica, quirófano, etc. representa una inversión y como tal debe ser rentable. Esto es, si me voy a gastar $200,000.00 pesos en montar un consultorio completo, debe ser con el mejor equipo que pueda comprar y pensando en tener este equipo durante un lapso de tiempo largo, por lo que debe de tener todas las características de satisfacción que yo necesite. Es mi herramienta de trabajo, debo estar feliz usándolo. Además, al momento de adquirir, debo pensar cuáles equipos pueden generar más beneficios a mi práctica diaria. Por ejemplo: Si voy a comprar una lámpara de hendidura, me conviene más una lámpara de hendidura con sistema de video, para que además de ilustrar a mi paciente sobre su padecimiento pueda ilustrar a los familiares y que mis colegas puedan también referirme pacientes para que ellos también cuenten con esta facilidad.

Calidad y Durabilidad La calidad también tiene que ver con el distribuidor del artículo que nos ofertan y por ende en el precio del mismo. Como todos bien sabemos no todos los productos chinos tienen buena calidad y esto es principalmente por los componentes que los integran. De igual manera en India se pueden adquirir equipos a precios muy inferiores pero con una calidad cuestionable. La mejor manera de verificar la calidad del producto es probándolo, si usted tiene la oportunidad de revisar los equipos antes de adquirirlos, tómese el tiempo para comparar la diferente calidad de los mismos, tanto en sus componentes como en su utilidad. No querrá adquirir un equipo sin verlo y quererlo cambiar en los 12 meses posteriores.


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PUBLIREPORTAJE

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Precio Garantía Esta es una buena manera de comparar la calidad de lo que adquirimos, pida una extensión de garantía a 12 meses más y podrá comprobar si el equipo es de calidad o no.

El precio no solamente se compone del costo del artículo, sino de los demás servicios que vienen con el mismo. Es como los accesorios de un auto. Existe la versión normal y de lujo. Cuando se trata de inversión, hay que saber en manos de quien la ponemos. Valore bien los servicios que acompañan al artículo, de nada sirve comprar barato a una empresa que no brinda garantía y que cuenta con mal servicio.

Solicite su póliza de garantía por escrito. Verifique con el distribuidor cómo opera la garantía, qué sería lo peor que podría pasar con su garantía y cuál sería el tiempo de respuesta en caso de solicitar una garantía. Usted no quiere que su inversión se mantenga congelada por mucho tiempo, al fin y al cabo lo compró para usarlo. Verifique también si le ofrecen un equipo substituto. Algunas empresas valoran al cliente y le ofrecen un equipo para trabajar mientras el suyo es reparado.

Ponga interés especial en lo que pasaría en caso de incumplimiento de algún pago, busque la empresa con mayor flexibilidad. Al fin y al cabo, todos podemos tener una mala racha.

Servicio

Satisfacción

Un proveedor con centro de servicio siempre es mejor que uno que no lo tiene. Es bueno que sepa donde se encuentra el centro de servicio de la empresa que le va a surtir el equipo. Preguntas como, Cuándo fue la última vez que los técnicos de servicio recibieron capacitación, o algún tipo de certificación como centro de servicio autorizado, y si puede conozca las instalaciones del centro de servicio, esto significa mayor tiempo de uso de su equipo y un mayor valor de reventa. Pregunte por equipo substituto en caso de fallas y reparación. Existen muchas y muy variadas opciones en el mercado, desde productos nuevos a precios alcanzables sólo por algunos, hasta opciones muy económicas y en algunos casos de buena calidad. Recuerde que lo mejor es probar antes de adquirir y pensar a largo plazo cuando se trate de comprar equipo. Sea cual fuere la decisión, esa será la mejor porque es la suya.

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Intereses y planes de pago El financiamiento es un asunto propio de cada empresa, hay quien ofrece arrendamientos a 36 meses, otros créditos directos a corto plazo o a mediano plazo con un interés más bajo que el banco, depende de sus necesidades el escoger el plan más acorde.

Uno quisiera que sus inversiones duraran toda la vida. Esto tiene mucho que ver con el nivel de satisfacción en el artículo que adquirimos así como en la empresa a la que se lo compramos. Existen compañías que ofrecen satisfacción garantizada o la devolución de su dinero; esto quiere decir que el artículo que están ofertando realmente cumple con las características necesarias para satisfacer las necesidades del mercado. Al fin y al cabo nadie vende pan malo, pero no todos lo garantizan.

Especialización Como dice el dicho, zapatero a tus zapatos. Es mejor tratar con una sola empresa que nos pueda surtir de todos los artículos, que tratar con varias empresas y ver con todas éstas los pagos y garantías. Por otra parte, es mejor una empresa especializada en Oftalmología que una empresa dedicada a atender varias especialidades. La trayectoria dentro del campo es probable que le permita a esta empresa ser mejor cuando se trata de resolver diferentes situaciones. Además, es probable que nos tomen nuestro equipo seminuevo en la compra de alguno nuevo, independientemente si se lo compramos a ellos o no.

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No. Autorizaci贸n: 08330020103147


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PARTE II

Manteniéndose Sobre el Objetivo con una

Mejor Biometría

La información técnica y datos que aparecen en este artículo son suministrado por Dewimed y no compremeten ni reflejan la posición de la revista Review of Ophthalmology México. H.John Shammas M.D

Una mesa redonda, en donde se discute acerca del nuevo LENSTAR LS900, el primer biómetro del ojo entero.

PRECISIÓN AVANZADA “La precisión de los cálculos biométricos de Lenstars es fantástica” Dr Snyder: Yo estoy cada vez más preocupado con el eje del astigmatismo cuando realizo cálculos preoperativos de lentes. Me podría ocurrir que las cabezas de los pacientes se desvíen del lado cuando están siendo tomadas sus medidas. Nosotros debemos estar seguros que sus cabezas están perfectamente alineadas cuando ellos están perpendiculares al piso; pero, si esta medida no es tomada en la misma posición exacta, nosotros no sabremos qué estamos capturando. Yo, aprecio especialmente que con el LENSTAR, puedo mirar la imagen del ojo mientras el dispositivo está capturando esta queratometría y observar dónde están basados los meridianos horizontal y vertical sobre el reflejo de las luces (figura 4). Esto me permite seleccionar una señal-marca basada en el momento en que es capturada la queratometría y no tengo que preocuparme acerca de si el paciente inclina su cabeza. Lo que yo realmente deseo identificar es el astigmatismo corneal relacionado con una marca sobre el globo. Yo quisiera imprimir una foto del LENSTAR en el momento de la captura para confirmar mis marcas astigmáticas con aquellas que seleccione con la lámpara de hendidura. Dr. Packer: El Dr. Snyder ha puntualizado un significativo avance que el LENSTAR ofrece en términos de localizar el ángulo del astigmatismo. Dr. Shammas, ¿en qué otras formas piensa usted que el LENSTAR podrá avanzar su biometría? Dr. Shammas: la precisión de los cálculos biométricos del LENSTAR es fantástica. Cuando el IOLmaster se volvió disponible esto creó un nuevo nivel de precisión en la biometría, incluso, más allá de la inmersión A-Scan. El LENSTAR va un paso más allá de la precisión de esas medidas. El IOL master toma 4 medidas en una fila; pero, si estas medidas son erróneas, su promedio también será erróneo. Con el LENSTAR, el médico tiene para focalizar el dispositivo y tomar medidas 32

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en tres tiempos separados. Si él comete un error, él podrá tomar otra medida. Yo pienso que la precisión de las medidas de LENSTARS es exquisita. Dr. Packer: ¿es importante que el LENSTAR tome simultáneamente nueve diferentes medidas sobre el eje visual? Dr. Shammas: En el estudio que mis colegas y yo dirijimos, comparando las medidas del IOL master y el LENSTAR, se compararon los cálculos de la distancia del eje y del KS. La mayor diferencia entre estos dos dispositivos radica en la medida de la profundidad de la cámara anterior. El LENSTAR, toma estas medidas a través del eje visual, las cuales son mucho más exactas que a través de la lámpara de hendidura. Dr. Packer: Yo también noté una diferencia entre las dos máquinas en lo que respecta a las medidas de la profundidad de la cámara anterior. Esto me concierne porque este cálculo es muy importante en ojos más pequeños cuando usan las fórmulas de cuarta generación. Yo también anticipé que podríamos estar capacitados para aumentar nuestra precisión refractiva obteniendo una medida más precisa de la profundidad de la cámara anterior y adicionando el cálculo del grosor de los lentes que nosotros podemos tener ópticamente en lugar de tener que usar un inmersión A- Scan. Dr. Shammas: Estoy de acuerdo. En ojos promedio con queratometría y una distancia normal del eje no debe haber gran diferencia entre las fórmulas, la gran diferencia se ve en los ojos pequeños. Dr. Packer: Dr. Devgan, usted ha realizado una cantidad de cirugías refractivas con lentes. El LENSTAR limita la medida de la distancia del eje a 32mm. ¿Usted siente que esto es una gran limitación? Dr. Devgan: El número de gente con una distancia axial de más de 32mm es raro, así que esta no es una gran limitación. Además, el mismo error en la medida de la distancia axial de 1mm produce una menor diferencia en el poder del IOL en ojos altamente miopes comparado con ojos emétropes. La anterior, tiende a ser la más perdonada de las variaciones en las medidas de la distancia axial. Dr. O Brien: A menos que ellos tengan un estafiloma. Dr. Devgan: Correcto. Sin embargo con el LENSTAR, usted


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les de ese riesgo incrementa mi nivel de servicio. Así que las mediciones hechas con el LENSTAR me han ayudado a detectar anormalidades en algunos pacientes que se han presentado con múltiples situaciones complicadas como el trauma o por una cirugía practicada con anterioridad. Por ejemplo he detectado una longitud axial más corta en un ojo que ha sido sometido a una reparación de iris y eso ha cambiado mi plan para el tratamiento del paciente. Frecuentemente veo pacientes con un nivel elevado de PIO y no sé si es causado por un nivel anormal del grosor de la córnea o si sea algo más. Cuando tengo esa información ahora en frente de mi, puedo avisarles a los pacientes de una manera más efectiva de los riesgos de la cirugía y de las opciones disponibles antes de determinar si quieren una cirugía.

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puede estar seguro de que está midiendo la distancia axial del ojo a la fóvea. Yo también siento que el grosor corneal es una medida importante en la biometría. El LENSTAR proporciona paquimetría así como otros ocho valores. (figura 5). La paquimetria me dice si alguna cosa está fallando en el ojo. ¿Es la córnea más gruesa de lo normal? ¿tiene el paciente distrofia de Fuch y no la hemos visto? ¿es la córnea más delgada de lo que yo espero?. Nosotros, algunas veces, vemos ojos de pacientes que tienen más de 10.00 D antes del LASIK y tienen 300um de espesor residual corneal. Aquí no se puede hacer una corrección futura con láser. Finalmente, si yo necesito realizar una incisión limbal u otra técnica astigmática incisional en un ojo que tiene una medida central corneal muy gruesa, yo probablemente tendré que ajustar la profundidad o incrementar la distancia del arco para conseguir el efecto. Dr. Packer: ¿Sobre qué medida se basa para guiar las incisiones limbales? Dr. Devgan: para determinar precisamente la alineación del eje corneal, yo uso la lectura automatizada queratométrica del LENSTAR en combinación con la queratometría manual y la topografía corneal. La paquimetría corneal me dice si voy a tener que ajustar la profundidad de mi incisión limbal. Los cirujanos también debemos tener en cuenta el efecto astigmático de la incisión faco principal. ¿Dilatar antes o después de las mediciones? Dr. Osher: ¿Tienen algún problema en tomar todas estas mediciones con el ojo dilatado? Dr. O Brien: Basados en nuestra experiencia queratorefractiva, tratamos de evitar el dilatar a nuestros pacientes antes de poder capturar toda la información que necesitemos. Dr. Osher: Sí, pero los cirujanos de cataratas generalmente dilatan a sus pacientes antes de enviarlos a que se realicen sus exámenes. ¿Creen que las mediciones hechas con el LENSTAR deben

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ser realizadas antes de la dilatación? Dr. Devgan: Si se mide la profundidad de la cámara anterior en un ojo con pseudoexfoliación en un estado sin dilatar, puedes tener un ojo de 25 mm con una cámara anterior de poca profundidad, que indica que las zónulas están un poco sueltas. Inclusive se podría ver que el diafragma lens-iris es empujado hacia el frente. Si se dilata el mismo ojo y se repiten las mediciones, la cámara anterior estará más profunda. Así que pienso que el tiempo en el que se hacen estas mediciones sí importa. Dr. Snyder: El Dr. Osher toca un punto muy importante. Yo, actualmente obtengo las medidas con el LENSTAR antes de ver a los pacientes, porque la información me guía para poderles informar. Al menos dos veces por semana un paciente se presenta para que se le haga una consulta de cataratas que tiene una hiperopia o tienen una refracción casi plana además de tener una longitud axial de más de 25mm. Estos individuos están expuestos a un riesgo mayor de un desprendimiento de retina, e informar-

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Dr. Osher: Estoy totalmente de acuerdo. Uno quiere tener la mayor cantidad de información posible antes de realizar alguna cirugía. Simplemente pregunto si es que en realidad importa cuando dilatamos la pupila. Dr. Devgan: Pienso que es mejor utilizar el LENSTAR en un ojo que aun no ha sido dilatado y que tampoco se le haya tomado la presión. Yo no tomaría esas mediciones después de que el técnico ya haya aplanado la córnea además de dilatar el ojo. Dr. Osher: Estoy de acuerdo, estos exámenes se deben realizar en el ojo que aún no ha sido dilatado, es lo que hago yo. Dr. Yoo: Es correcto. La queratometría y el centro de la pupila pueden ser alterados por gotas para la dilatación. Dr Snyder: Ahora que soy capaz de obtener de manera simultánea registros queratométricos, líneas de la visión y mediciones de la pupila con el LENSTAR, lo más probable es que empiece a realizar mis biometrías antes de la dilatación al igual que los demás. Dr. Osher: Estamos aquí tanto para aprender como para enseñar. ¡Con cualquier nueva tecnología, no sabemos lo que no sabemos! Tal vez no


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estoy tomando estas mediciones en el tiempo óptimo. Dr. Packer: Desde una perspectiva práctica, ¿Todos los pacientes que entran a la oficina deben examinarse con el LENSTAR antes de ver al médico y antes de saber si es que van a tener una cirugía de cataratas? ¿Debemos de realizar esta proyección antes de consultar con nuestros pacientes o de examinar su agudeza? Han sugerido que el realizar una queratometría y una biometría antes de la dilatación nos proveerá de una información más acertada para el cálculo del poder de las lentes intraoculares. Estudios previos de interferometria coherente-parcial y de ultrasonidos han encontrado las diferencias en la queratometría y en el grosor de la córnea central cuando se realizan antes y después de la dilatación, pero sin diferencias en la cámara profunda anterior, longitud axial o el poder calculado de las lentes intraoculares. Para el tiempo que examinamos a los pacientes y determinar si son o no candidatos a realizarse cirugía para las cataratas, es demasiado tarde para obtener una imagen sin modificar del ojo con el LENSTAR. Ciertamente no somos capaces de tomar ventaja de la característica pupilometría que tiene este aparato. Entonces ¿Debemos unir las mediciones hechas con el LENSTAR con la autorefracción para todos? ¿Inclusive para pacientes potenciales con cataratas? Dr. Shammas: Esa aproximación puede que trabaje para cirujanos de cataratas con un alto volumen de pacientes pero creo que no tiene sentido para el oftalmólogo promedio. No quisiera ver a los clínicos ser cargados en sus cuentas con una gran cantidad de dinero por realizar pruebas innecesarias. ¿O será mejor que no se cobre por ello? Dr. Snyder: Si llego a pensar que el realizar estos exámenes en cada paciente me va a ayudar a hacer un mejor trabajo como cirujano, yo mismo absorbería el costo de los pacientes que no se hacen cita para una cirugía. Dr. Packer: Pienso que muchos oftalmólogos se encuentran con este mismo predicamento. Medicare comunica que un

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examen, como el de la longitud axial, no puede ser cobrado a excepción que el médico lo haya anotado en la orden. No podemos ordenar ese examen hasta que hayamos decidido si es recomendable la cirugía para las cataratas, y no podemos hacer esa decisión sin haber examinado con anterioridad al paciente.

medida y rayo de fijación para el paciente. Dadas las diferentes características espectrales, una mayor resolución puede ser obtenida con el uso de un SLD comparada con un láser diode multimodal. Dr. O Brien ¿Ha visto alguna catarata que sea tan densa que no sea posible ser medida con la biometría óptica?

Dr. Snyder: Podemos recolectar esa información en orden de dar un buen consejo a las personas. En los procesos que yo realizo, puedo ordenar que se haga ese examen antes de que yo vea al paciente. Yo usaría las mediciones del LENSAR en todas las personas pero solo cobraría por ese examen si es que el paciente ha hecho una cita para realizarse una cirugía.

Dr. O Brien: Si, si hemos visto. Dr Yoo estaba describiendo nuestra mezcla de pacientes. En Palm Beach y Miami tenemos una población más alta de pacientes que tienen esa densidad que dificulta que se capturen los datos.

Dr. Yoo: Es correcto, podemos usar una orden estándar, como la que se usa con las gotas de dilatación. Dr. Devgan: O usar la topografía. Cada paciente que se presenta para realizarse una evaluación de cirugía de cataratas obtiene esa topografía, pero solamente que exista una indicación anterior para ese examen tales como el astigmatismo irregular o keratoconus , el costo es absorbido por la práctica y no es cobrado. Dr. O Brien: Pienso que los cirujanos queratorefractivos necesitan de los resultados del LENSTAR para poder avanzar en la dilatación. Si podemos adquirir 9 medidas de datos en 30 segundos, esa información nos puede ayudar a manejar de una forma más efectiva al paciente. Dr. Snyder: No debemos permitir esas prácticas de cobro que dictan cómo cuidamos a los pacientes. Esta información es valuable, puede cambiar la forma en que educamos a la gente acerca de sus opciones. Si nos pagan o no por hacerlo ya es otro tema que se tendrá que discutir en otra ocasión.

Capacidad de imagen Dr. Packer: El LENSTAR esta basado en baja coherencia reflectométrica que utiliza un diode superlumicente a 820 nm acoplado al reflectometro como una

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Dr. Packer: ¿Han hecho exámenes con el LENSTAR para determinar el porcentaje de sus pacientes por los cuales aun siguen utilizando la inmersión del escaneo A? Dr O Brien: Sí, estamos exaltados de saber cómo aplicar el LENSTAR en este grupo de pacientes, de los cuales en los últimos intentos que hicimos para capturar la información lenticular han quedado muy cortos.

La señal del iris del DR. Osher Dr. Packer: Dr. Osher, por favor descríbanos su concepto de la señal de iris para lentes intraoculares tóricas y correcciones refractivas astigmáticas y como la imagen libre de rojo del LENSTAR puede figurar en esta técnica. Dr. Osher: Veo una gran oportunidad de mejorar la exactitud con lentes intraoculares tóricas y la cirugía por incisión. Pienso que la práctica de aplicar marcas de tinta a la córnea es terriblemente inexacta. Dr. O Brien: Es correcto, bajo los efectos de la ansiedad y el estrés, el cuerpo suelta catecolaminas, que causan al ojo que se cyclorotate. Dr. Osher: No solo eso, también la sincinecia es activada. A medida que al paciente se le aproxima la pluma marcadora, la percepción de tener un objeto cercano crea el acomodo, miosis de pupila y co-contracción del recti medial. Aunque la distancia de fijación fuera perfecta, el hacer esa marca sigue siendo poco confiable. Cada grado erróneo que se tenga


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lente tórico junto al meridiano más empinado. Simplemente imprimo esta imagen llevándomela conmigo al OR donde sea fácil de volver a identificar el meridiano mayor y la línea de gol que pueda ser marcada con un punto de cauterización.

en el cálculo implica una reducción del 3.3% en el resultado refractivo. Así que 10º de falla en la alineación compromete un tercio del efecto que se intenta obtener. Este resultado es inaceptable en las cirugías que se llevan a cabo hoy en día. Así que en búsqueda de una mejor aproximación para alinear los lentes tóricos he empezado por sacar los vasos sanguíneos del limbus a partir del 2005. He aprendido que los vasos no son un buen punto de referencia porque se blanquean cuando se les aplica Neo-Synephrine (Corporación Bayer, West Haven, CT). Adicionalmente el aplicar anestésicos y antibióticos actuales irritan al ojo y causan enrojecimiento, lo que confunde el reconocimiento de los vasos sanguíneos. Después que esa idea fallo, me di cuenta que todo iris tiene criptas, pigmentos, vasos y patrones únicos, también puntos frágiles que no cambian de locación. He creado la hipótesis de que si fuera posible capturar estas marcas en una imagen cuando la pupila esta dilatada durante la exanimación original, podemos identificarlas nuevamente en el cuarto de operaciones para ayudar en la alineación de los lentes tóricos. Fui capaz de trabajar con la industria para desarrollar un sistema de imágenes que captura la información en fotografía de alta definición del iris. Después, genero una superposición que me ayuda a colocar el meridiano mayor en la imagen. También puedo mover un cursor radial en mi marca grabando así la locación actual y los grados. Finalmente, puedo presionar un botón más y aplicar la línea de gol a la imagen, que facilita el posicionamiento del

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Dr. Snyder: Lo que el Dr. Osher ha identificado es el gran beneficio para los cirujanos que necesitan un método más exacto para calcular donde la línea de la visión y el axis visual son relativos al limbus y a la apertura pupilar. Hay otra área en donde he encontrado al LENSTAR muy útil, particularmente con mis pacientes de lentes intraoculares multifocales. Típicamente queremos centrar las lentes intraoculares en el axis visual, si no nos sentimos seguros en identificar ese axis, los centramos en la pupila. El LENSTAR nos dice exactamente que tan lejos está la línea de la visión fuera del centro de la pupila y nos ayuda a ajustarlo en el OR cuando se colocan lentes multifocales. Así es qué podemos obtener mejores resultados al alinear con la línea de la vista en vez de con el axis geométrico del ojo.

Otros usos Dr. Packer: ¿Existen otras áreas técnicas en donde el LENSTAR nos pueda asistir, como en la fluidez de los pacientes, exactitud y procedimientos de oficina? Estoy esperando con ansiedad la integración del LENSTAR con el Holladay IOL Consultant (Holladay Consulting, Inc, Bellaire, TX). Es una fuente de error potencial que el técnico necesita leer de una pantalla y meter los datos en otra. Siempre he tenido la preocupación de que la persona que meta los datos halla capturado mal el dato de la longitud axial. Dr. O Brien: La computadora personal eliminará el error potencial humano de trascripción. Dr. Packer: ¿Cuál es el potencial del uso de las redes con los record electrónicos médicos (EMR)? Yo he estado utilizando el Sistema de Centricidad de General Electric (GE Healthcare Waukesha, WI) por 3.5 años. Estamos sorprendidos por

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los resultados. Después nosotros integramos todo nuestro equipo de diagnóstico, como es el de campo visual, topógrafos y el mismo LENSTAR a este sistema EMR para poder eliminar muchos de los escaneos y el papeleo que hacemos actualmente. ¿Todos ustedes usan actualmente el EMR? Dr. Snyder: Tenemos un sistema computariado que importa directamente las topografías Orbscan (Bausch & Lomb, Rochester, NY) así como el campo visual, retinal y coherencia óptica de pruebas tomograficas. Sera una gran ventaja para nosotros el poder importar directamente los datos del LENTAR. Yo aprecio el ser capaz de poder mostrar todo los datos sobre los pacientes en una pantalla de computadora cuando el individuo está enfrente de mí en el cuarto de exanimación. Es molesto sentarse en el escritorio para buscar los datos entre tantos papeles. Dr. Packer: Estoy increíblemente impresionado con este grupo de cirujanos y la dedicación que cada uno de ustedes muestran para obtener óptimos resultados para sus pacientes. El obtener los resultados óptimos nuca será algo erróneo por hacer y la tecnología del LENSTAR promete en mejorar la biometría. Dr. Shammas: El LENSTAR es fácil de utilizar, precisa y da resultados muy exactos. Creo que será una adición muy valuable a nuestro inventario. Dr. Snyder: El cambiar el estándar de la salud es un sello de la buena medicina y cada que tengo la oportunidad de estar en la misma sala que el Dr. Osher siempre termino cambiando mis procedimientos clínicos. El Dr. Osher preguntó si debemos usar las medidas del LENSTAR antes de tocar el ojo y pienso que empezare a hacer eso. El LENSTAR nos permite recolectar información que fue ignorada previamente. Ahora planeo incorporar medidas de la pupila dentro de mi rutina de trabajo con el paciente. Aprecio la oportunidad para avanzar mi nivel de servicio. Dr. Packer: Sí, el estándar oftalmológico de la salud ha subido de nivel.


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GRUPOS DE ESTUDIO

PARTE II

Enfermedades inflamatorias de la

Epiesclera y Esclera (Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science) Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez

Escleritis La Escleritis puede presentarse de forma aislada o como parte de una entidad de origen auto-inmune. Es una condición ocular seria, que puede dar como resultado pérdida total o severa de visión, por lo tanto requiere de un diagnóstico temprano. Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con escleritis de origen no infeccioso requieren de tratamiento con esteroides vía oral y una cuarta parte de estos pacientes van a requerir de un tratamiento más agresivo con inmunomoduladores no esteroideos. Una historia clínica detallada y examen físico completo; al igual que la ayuda de estudios de laboratorio e imagen son esenciales en la evaluación de pacientes con escleritis, y su posible asociación con un proceso patológico sistémico. Un proceso inflamatorio sistémico puede involucrar cualquier estructura del ojo. La inflamación de la esclera (escleritis) es una manifestación ocular común de un proceso patológico sistémico auto inmune.

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Anatomía de la Esclera:

Historia Clínica:

La esclera es la capa externa del ojo, cuya función es la de proteger al mismo. Está compuesta de tejido conectivo (colágena, elastina y proteoglicanos). La esclera comienza en el limbo corneal, donde hace continuidad con la córnea. Termina en el canal óptico, donde continua con la dura-madre. Los seis músculos extra oculares se insertan en la esclera. Recibe su innervación sensitiva por las ramas posteriores cortas y largas de los nervios ciliares.[1]

El motivo de consulta o síntoma más comúnmente presentado en los pacientes con escleritis es dolor, el cual responde pobremente al tratamiento con analgésicos. El dolor es descrito como profundo, puede llegar a ser severo y constante.

La esclera es una estructura avascular recibe los nutrientes necesarios por estructuras vascularizadas ubicadas en la región interior y exterior. El plexo coroideo nutre a la esclera por la parte interior, mientras que el plexo epiescleral lo hace por la parte externa. La epiesclera tiene dos plexos vasculares. Un plexo superficial, en el cual los vasos sanguíneos se encuentran organizados en forma radial. El plexo profundo, en el cual la vasculatura se encuentra adherida a la esclera. Epidemiología: La escleritis puede presentarse a cualquier grupo de edad. Se presenta de forma más común entre la cuarta y sexta década de la vida.[2, 3]. La mujer es más comúnmente afectada (2:1). [2, 3]. No existe una predilección geográfica o racial. A la fecha no se ha encontrado una asociación HLA.[4] La prevalencia de escleritis en la población general se estima en 6 casos por cada 100,000 habitantes.[5] Ha sido descrita en un 0.2% a 6.3% de los pacientes con artritis reumatoide(AR)[5] y en aproximadamente 7% de los pacientes con Granulomatosis de Wegeners.[6, 7] Patogénesis: Se cree que la escleritis es predominantemente un proceso inmunológico mediado por células- T.[8] Células inflamatorias, en su gran mayoría células- T y Macrófagos han sido encontrados en biopsias de esclera. [8, 9] Evidencia de vasculitis, en la cual existe necrosis e invasión de neutrofilos a la pared del vaso sanguíneo ha sido encontrada en un estudio histopatológico[8] pero no en un estudio subsiguiente.[10] El depósito de anticuerpos también ha sido descrito.[8] Un grupo que divide a la escleritis en categorías morfológicas encontró que granulomas necrotizantes eran más comúnmente encontradas en pacientes con un proceso auto inmune sistémico. [11]

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Debido a que los músculos extra oculares se insertan en la esclera, el dolor generalmente empeora durante los movimientos oculares. El dolor frecuentemente despierta a los pacientes durante la noche y es típicamente más severo durante las primeras horas de la mañana. El dolor se puede irradiar hacia la región peri orbitaria, región frontal, temporal, oídos o mandíbula y es de intensidad desproporcionada a los hallazgos clínicos encontrados. Sin embargo en casi 20% de los pacientes con escleritis puede no haber dolor o presentarse de forma leve [12]. Estos casos son mas comúnmente encontrados en pacientes que se encuentran en algún tipo de terapia inmunosupresora o en pacientes con escleromalacia perforans, una complicación poco común en pacientes con AR avanzada. Otras manifestaciones clínicas pueden ser epifora, fotofobia o pérdida de visión. Los pacientes con escleritis anterior generalmente se presentan con ojo rojo. En los casos de escleritis posterior la forma inicial de presentación es ptosis, inflamación peri ocular y perdida de agudeza visual. Hallazgos Clínicos: Los pacientes con escleritis anterior presentan ojo rojo (el cual puede estar localizado por debajo del parpado y puede no ser visualizado sin un examen oftalmológico completo). El enrojecimiento ocular puede tener una tonalidad violácea que es mejor visualizada mediante luz natural. El examen bajo lámpara de hendidura revela dilatación de la vasculatura epiescleral superficial y profunda, acompañada de edema del tejido escleral. Los pacientes con escleritis presentan dolor durante la palpación del tejido vascular afectado, al igual que inmovilidad del plexo epiescleral profundo. Hay una persistencia del eritema en la región afectada después de la aplicación tópica de fenilefrina. Se presenta en forma bilateral en aproximadamente 50% de los pacientes,[3, 12] y alrededor de 25% de los pacientes con primer episodio de escleritis se presenta en forma bilateral.[13]


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Clasificación: La escleritis es categorizada utilizando la clasificación de Wastson y Hayreh.[12] Es dividida en anterior y posterior basada en la localización anatómica. La escleritis anterior es subdividida en difusa, nodular, necrotizante con inflamación y en necrotizante sin inflamación (escleromalacia perforans). Escleritis Anterior Difusa Es la presentación clínica más común de escleritis y se ha reportado que ocurre en alrededor de 60% de los pacientes diagnosticados con escleritis.[3] El inicio puede ser insidioso, y la enfermedad puede involucrar parte o toda la esclera anterior. (Figura 3) El patrón radial normal de la vasculatura epiescleral se pierde, y se observa un vasculatura epiescleral tortuosa. Signos de inflamación corneal como infiltrados cornéales periféricos o adelgazamiento corneal pueden estar presentes.[13] La ulceración corneal completa no es típica, como en el caso de escleritis necrotizante. Se ha descrito que la escleritis anterior difusa puede progresar la escleritis nodular o necrotizante, sin embargo es una presentación poco común.3,14] El proceso de resolución de la escleritis puede dejar una tonalidad azulada en la esclera. El cual es secundario a la reorganización de las fibras de colágena. (Figura 4) El cambio a una tonalidad azulada no representa adelgazamiento del tejido escleral. Una asociación sistémica ha sido descrita en 25-45% de los pacientes con escleritis anterior difusa, siendo AR la patología sistémica más comúnmente asociada.[13, 15] Escleritis Anterior Nodular Es la segunda causa más común de presentación de escleritis anterior.(Figura 5), representando alrededor de 20% de los casos de escleritis.[3] Los pacientes con escleritis anterior nodular se presentan característicamente con un nódulo doloroso, firme e inmóvil, que típicamente se encuentra ubicado cerca al limbo-corneal. Al igual que en los casos de escleritis anterior difusa, la progresión hacia otras formas de escleritis es poco común.[3, 14] Enfermedad sistémica se diagnostica en 40-50% de los pacientes con escleritis anterior nodular, siendo AR la más común.[13]

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Escleritis Anterior Necrotizante con Inflamación Es la presentación más seria y severa de escleritis anterior. Generalmente se presentad en pacientes de edad avanzada[14]. Es importante reconocer que 50 a 80% de los pacientes con escleritis anterior necrotizante tienen una asociación con patología sistémica (generalmente de origen auto inmune), siendo la Granulomatosis de Wegeners y AR las más comunes. [13, 16] . La escleritis necrotizante presenta mayor morbilidad y típicamente requiere terapia con corticoesteroides y/o fármacos inmunomoduladores para controlar la enfermedad.[3] Los pacientes se presentan con los signos clínicos característicos de escleritis anterior, combinados con áreas de esclera blanca (pálida) rodeada de esclera edematizada y congestionada (Figura 4). Las áreas de esclera blanca representan la oclusión de la vasculatura epiescleral asociada con áreas de infarto y necrosis del tejido escleral profundo. El involucro de las estructuras oculares adyacentes, incluyendo la córnea, el cuerpo ciliar y la red trabecular puede ocurrir. Ocasionando ulceración corneal, uveítis y/o aumento de la presión ocular. Después del proceso de resolución mediante un tratamiento apropiado, existe un adelgazamiento y translucidez del tejido escleral, en donde el tejido coroideo puede ser visualizado. (Figura 5) A pesar del adelgazamiento del tejido escleral, la ruptura del globo ocular es raramente presentada. Escleritis anterior necrotizante sin inflamación (Escleromalacia Perforans) La escleritis anterior necrotizante sin inflamación o también llamada “escleromalacia perforans”, es una presentación de escleritis no frecuente. Se presenta de forma bilateral, sin eritema, dolor o edema. Generalmente se observa adelgazamiento y pérdida de la vasculatura epiescleral (Figura 6). Acompañadas de áreas infartadas de un color amarillo-blanquecino, las cuales se encuentran bien demarcadas. El adelgazamiento del tejido epiescleral puede llegar a ser tan pronunciado, que se llega a observar el tejido coroideo cuberito con tejido conjuntival. Debido a que la presentación de la escleromalacia perforans es generalmente asintomática, los pacientes se presentan debido a los cambios de tonalidad en el tejido escleral o debido a cambios en la agudeza visual secundarios al astigmatismo producido por el adelgazamiento de la esclera. La presen-


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tación más común de escleromalacia perforans es en pacientes del sexo femenino con historia de AR avanzada.[13] Escleritis Posterior La escleritis posterior presenta una gran diversidad de manifestaciones clínicas, por lo tanto su diagnóstico es difícil.[13] Los pacientes pueden presentarse con dolor durante los movimientos de los músculos extra oculares, proptosis o descenso del parpado (ptosis), visión doble o perdida de la agudeza visual. La exploración oftalmológica puede ser normal o dar pocos hallazgos clínicos como: áreas localizadas o generalizadas de desprendimiento de retina exudativo (hallazgo clínico en 21% de los casos, en un estudio de 99 pacientes con escleritis posterior), edema del nervio óptico (18%), masa subretiniana (13%), desprendimiento coroideo (4%), uveítis(2%) y vasculitis (2%).[2] La escleritis posterior también pude acompañarse con edema macular, estrías retinianas o pliegues coroideos. En comparación con los pacientes con escleritis anterior, los pacientes con escleritis posterior no presentan una asociación a enfermedades sistémicas.[3, 12] El diagnóstico puede hacerse basándose en los hallazgos encontrados durante ecografía de modo B, donde se aprecia engrosamiento de la esclera con derrame de liquido al espacio de Tenon. (Figura 7). Los hallazgos econográficos, también llamado Signo-T, son creados por fluido hipoecogénico que forma una interfase entre el nervio óptico y la esclera.

Referencias sobre epiescleritis 1. Foster CS, Sainz de la Maza M. The Sclera. New York: Springer, 1994. 2. Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167, 1976. 3. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Ophthalmology. 1984;91:1253.

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4. Fong LP, Sainz de la Maza, Rice BA, Kuperman AE, Foster CS. Immunopathology of scleritis. Ophthalmology. 1991;98:474.

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5. Zaman F, Granville L, Trocme SD: Ocular manifestations of immunologic and rheumatologic inflammatory disorders. Curr Opin Ophthalmol 8:81-4, 1997

Función de Comparación Dinámica

6. Watts RA, Scott DG, Pusey CD and Lockwood CM. Vasculitis-aims of therapy. An overview. Rheumatology. 39:229-237, 2000. 7. Williams CP, Browning AC, Sleep TJ, Webber SK, McGill JI. A randomised, doubleblind trial of topical ketorolac vs artificial tears for the treatment of episcleritis. Eye (Lond). 2005 Jul;19(7):739-42.

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LENTES DE CONTACTO HR DE CAMPO ANCHO Y HR CENTRALIS PARA EXÁMENES Y PROCESOS. Lo más innovador de la exposición de Volk en ARVO es la línea HR de lentes de alta resolución, incluyendo los lentes HR de campo ancho y HR Centralis. Los lentes HR ofrecen una visión extremadamente precisa y sin distorsión para los exámenes periféricos y procesos PRP, así como para los procesos del polo posterior y cuadrícula/focal. Los lentes HR de campo ancho tienen una capacidad de campo extremadamente ancha revelando detalles como el alejamiento o la ora serrata. Los HR Centralis proporcionan vistas detalladas de la retina central, con un aumento de 1.08 veces para mejorar la capacidad de visualización con pupilas inferiores a 4 mm. Volk también presenta su línea completa de lentes, equipos y accesorios de diagnóstico, terapéuticos, quirúrgicos y oftalmológicos. Como parte de la Serie Digital patentada, los lentes están fabricadas con cristal de alto grado en diseño doble asférico que mantiene el aumento lineal de la imagen y la claridad de imagen a través de todo el campo de visión.

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EVENTOS

ASCRS 2010 TODO UN ÉXITO La reunión anual de la Asociación Estadounidense de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva, ASCRS, se realizó con gran éxito entre el 9 y el 13 de abril en la ciudad de Boston, MA, Estados Unidos.

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Este año la Reunión reportó un incremento relevante en la asistencia internacional ya que se contó con la participación de más de 200 importantes compañías de la industria oftalmológica a nivel mundial, además de con la presencia de profesionales reconocidos y de gran trayectoria. Dentro de los especialistas de América Latina hubo oftalmólogos de Brasil, Argentina, México, Colombia, Perú, Venezuela, Ecuador, Costa Rica, Guatemala, República Dominicana, Puerto Rico, entre otros. ASCRS fue el escenario perfecto para conocer importantes avances en todos los ámbitos de esta especialidad.

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EVENTOS


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Los lentes de contacto PureVision de Bausch + Lomb son los únicos que te permiten ver en Alta Definición y que tienen el exclusivo sistema de control de distorsión de imágenes dándote una visión perfecta. Además son tan cómodos que incluso se puede dormir con ellos. Con Bausch + Lomb disfruta de verdad cada momento. Lentes de Contacto Bausch + Lomb, el Contacto de tus ojos con la vida.

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EVENTOS

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EL PRÓXIMO ENCUENTRO SERÁ DEL 1 AL 5 DE MAYO DE 2011, EN FORT LAUDERDALE, FLORIDA. E

ARVO 2010

Del 2 al 6 de mayo se llevó a cabo la reunión anual de la Asociación para la Investigación en Visión y Oftalmología (ARVO), en el Centro de Convenciones de Broward County, en Fort Lauderdale, Florida. Fueron cinco días de un encuentro social internacional de investigadores de la visión en los que se dieron cita los profesionales y estudiantes más destacados del sector para explorar el entorno cambiante de este campo y sus implicaciones durante la próxima década y en el futuro.

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Hubo cursos de formación, sesiones científicas y exposiciones. Se habló sobre temas como tecnología, comunicaciones, carreras y financiación, entre otros. Algunos de los tópicos más sobresalientes de las sesiones científicas fueron anatomía y fisiología, bioquímica y biología molecular, investigación clínica y epidemiológica, córnea, genética, neuro oftalmología, lentes, nanotecnología, farmacología, retina y neurofisiología.


XXXIICurso InterAmericano Bascom Palmer Eye Institute Un Curso Avanzado de Oftalmología Clínica

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Cuota de inscripción: US$ 450 en o antes del 10 de octubre US$ 550 después del 10 de octubre Para mas información: Para mas información: Tel (305) 326-6110 Fax (305) 326-6518 1120 NW 14th Street Suite 1558 Miami, FL EEUU 33136 Correo Electrónico: Correo Electrónico: curso@med.miami.edu www.bascompalmer.org


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