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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 45

Faco

Nueva Tecnología Nuevas Técnicas p. 14

Entrevista

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Dr.William De La Peña Una solución parcial a los efectos secundarios

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de los esteroides

29Âş Congreso Panamericano de OftalmologĂ­a Buenos Aires, Argentina

7 al 9 de julio de 2011 6 de julio: Precongreso

www.paao2011buenosaires.org.ar El Congreso al que hay que ir

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Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

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Estimados colegas Los saludo de nueva cuenta. En el número que ustedes tienen en sus manos, compartimos las nuevas tecnologías en cirugía de facoemulsificación, tecnologías que vienen a revolucionar las ya modernas técnicas para extracción de catarata o cristalino transparente, que actualmente existen.

En el artículo Faco: Nueva Tecnología, Nuevas Técnicas, encontrarán la referencia de lo que en el corto plazo serán los métodos cotidianos de este revolucionado procedimiento. Como lo he comentado en editoriales previos, no debemos transmitir a las aseguradoras y a los legos en la materia la idea que es una técnica quirúrgica simple, pues si bien lo es para el paciente dado que cada vez es menos invasiva, no lo es para el cirujano que requiere de muchos años de entrenamiento para adquirir las habilidades y destrezas.

En cuanto a los esteroides, esa droga derivada del ciclopentanoperhidrofenantreno, y específicamente los glucocorticoides, a los que en oftalmología recurrimos con gran frecuencia y de la cual en ocasiones también abusamos, sería todavía más efectiva si no tuviera los efectos secundarios que todos conocemos y los cuales llegan a tener en algunos casos efectos indeseables tan intensos como la misma enfermedad, que aqueja al paciente.

El articulo Una Solución Parcial a los Efectos Secundarios de los Esteroides muestra datos interesantes a considerar para reducir los efectos secundarios de estos increíbles fármacos, que desde su aparición en medicina revolucionaron el manejo y control de muchas enfermedades, no sólo oftalmológicas.

- Carta Editorial -

EDITOR CLÍNICO Raul G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

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Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director Comercial Directora Administrativa

Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez

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Faco

Nueva Tecnología Nuevas Técnicas p. 14

Directora de Contenidos: Claudia Camacho Editora en Jefe: Piedad Camacho / pcamacho@clatinmedia.com Entrevista

Correctora de Estilo: Piedad Camacho

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Dr.William De La Peña Una solución parcial a los efectos

Editores Junior: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes

secundarios

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de los esteroides

Editorial México: Claudia Castillo Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez (México) Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América) Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil) Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega

NOTICIAS 06. Luteína, esencial para la salud ocular Nuevas perspectivas para el Glaucoma congénito

Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y Logística: Ximena Ortega

ARTÍCULOS

Coordinador de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Diseño Gráfico Medios Electrónicos: Cristian Puentes / Camilo Rojas

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08. Una solución parcial a los efectos secundarios de los esteroides Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, James McLaughlin, PhD, Andover, Mass

14. Faco Nueva Tecnología, Nuevas Técnicas Walter Bethke, Director Editorial

Cd De Mexico C.P. 03810 Distrito Federal - México

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22. Conjuntivitis Alérgica: Actualización en diagnóstico y tratamiento Dr. Leonard Bielory

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CASO CLÍNICO 26. Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Dra. Isabel Ulloa Orozco, Dr. Alejandro Navas

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Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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La luteína absorbe la luz azul y actúa como un filtro que puede reducir el daño fotoquímico causado por la luz visible de onda corta.

NOTICIAS

LUTEÍNA, ESENCIAL PARA LA SALUD OCULAR Bajo el título, “Luteína y sus beneficios para la salud ocular”, diferentes expertos se reunieron en Alemania, con el fin de presentar diversas investigaciones acerca del papel que desempeña este carotenoide en la salud visual.

Durante esta reunión se presentaron estadísticas acerca del aumento de enfermedades como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) como consecuencia del envejecimiento poblacional, relacionando, de esta manera, los beneficios que los carotenoides como la luteína y la zeaxantina pueden ofrecer a la salud visual de la población en general. La luteína absorbe la luz azul y actúa como un filtro que puede reducir el daño fotoquímico causado por la luz visible de onda corta. Según los especialistas, consumir luteína y zeaxantina, mediante fuentes dietéticas o suplementos alimentarios, incrementa la densidad óptica del pigmento macular (DOPM) en el ojo humano, lo cual, según los estudios, se relaciona con un menor riesgo de DMAE y una mejora de la función visual.

Un equipo de investigadores del Moran Eye Center de la Universidad de Utah (Estados

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La luteína, presente en algunos suplementos, ha demostrado en los ensayos clínicos ser capaz de ayudar a reducir la progresión y el riesgo de DMAE. Según Mina Chung, del Flaum Eye Institute de la Universidad de Rochester (Estados Unidos), la investigación estudia los efectos sobre pacientes con DMEA de luteína y zeaxantina FloraGLO solas o en combinación con ácidos grasos omega-3. Los resultados iniciales se esperan para 2013.

NUEVAS PERSPECTIVAS PARA EL GLAUCOMA CONGÉNITO

Estudios realizados en España han demostrado que pacientes diagnosticados con glaucoma congénito son portadores de mutaciones en el gen CYP1B1, principal causa genética de esta enfermedad.

El glaucoma congénito, presente en 1 de cada 10.000 nacimientos en la población occidental, es una neuropatía óptica que frecuentemente presenta una herencia autosómica recesiva y es una causa importante de ceguera infantil por lo que el estudio genético de los pacientes que padecen glaucoma congénito permite, no sólo rastrear las alteraciones genéticas en la familia, lo que lleva a un diagnóstico temprano, sino que, además, a los afectados en edad adulta les per-

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Unidos), identificó proteínas selectivas de gran afinidad para la luteína, la zeaxantina y otros metabolitos. Sin embargo, ahora están tratando de clarificar el papel de estas proteínas en la fisiología retiniana y la farmacología.

Durante este evento, también se presentaron diferentes investigaciones en las que se demostró la relación significativa entre la variación de las concentraciones retinianas de luteína y zeaxantina y el efecto inmediato sobre la función visual, como la recuperación del estrés inducido por la luz, de la discapacidad provocada por el exceso de luz y de la sensibilidad al contraste cromático.

mite conocer las posibilidades de tener hijos con la patología de acuerdo con el perfil genético de sus parejas, así como el diagnóstico precoz de los posibles nuevos casos.

De la misma manera, se han presentado novedosas técnicas para el tratamiento del glaucoma que se caracterizan por ser muy poco invasivas tales como una microcirugía que consigue devolver la capacidad de filtrado y, por tanto el control de la presión, a los sistemas dañados del ojo. Asimismo, la canaloplastia es una técnica quirúrgica que ha demostrado una alta eficacia.

También se han mostrado los beneficios de la esclerectomía profunda no perforante, una de las menos invasivas en el tratamiento del glaucoma.

En concreto, la aplicación del láser de CO2 a esta técnica que sustituye la disección manual haciéndola más precisa y sencilla. El resultado es una disminución de las complicaciones en la intervención gracias a la mayor precisión del láser y una importante simplificación de una cirugía que en palabras del oftalmólogo “ahora está al alcance de cualquier cirujano".

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Una solución parcial a

los efectos secundarios

de los esteroides (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC James McLaughlin, PhD, Andover, Mass

Hay pocas drogas o clases de drogas que puedan compararse con los corticosteroides en lo que se refiere a su importancia y utilidad. Como grupo representan una terapia de primera línea en el tratamiento de desórdenes inmunes e inflamatorios, y son componentes importantes en muchas terapias para el cáncer. Los corticosteroides son también tratamiento esencial para enfermedades que involucren trastornos o disminuciones en la producción natural de dihidrocortisol o aldosterona en un paciente, formas endógenas de estos compuestos.

Manteniendo su papel vital en la regulación fisiológica homeostática, no es sorprendente que los beneficios de la aplicación farmacológica de glucocorticoides conlleven varios efectos secundarios significativos. Por ejemplo, el uso de esteroides, especialmente el uso prolongado, es asociado con la inmunosupresión, súper-infección bacteriana, demora en la curación de heridas y osteoporosis.1,2 Estos efectos secundarios son dependientes tanto de la dosificación, como de la duración de la terapia, y existen pocas dudas de que sean manifestaciones de las acciones fisiológicas de la hormona. Más allá de estas acciones adversas, los oftalmólogos tienen preocupaciones específicas, cuando se considera el uso de terapia con esteroides: Mientras estas drogas poderosas son de gran utilidad para varias enfermedades oculares, también están vinculadas a efectos como la ptosis, haze estromal, aumentos de la presión intraocular y desarrollo de catarata subcapsular posterior.3,4 La solución a este problema es desarrollar un glucocorticoide receptor

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Una mirada a la forma como actúan los esteroides, y cómo podríamos crear uno que supusiera un menor riesgo de efectos adversos. agonista selectivo o parcial que preserve la acción antiinflamatoria del esteroide nativo, minimizando los efectos indeseables. Este acercamiento ha funcionado con drogas que actúan con el receptor de estrógeno relacionado, tales como tamoxifen o raloxifene.5 En este artículo, proporcionamos una primicia sobre transducción de señal en esteroides, y luego nos enfocamos en las vías específicamente oculares, incluyendo aquellas que involucran efectos adversos de esteroide.

Observaremos el progreso en el desarrollo de nuevos glucocorticoides y consideraremos otros acercamientos a la modulación terapéutica de esta vía de señalización crítica.

Transducción de señal 2011 Los oftalmólogos tienen un manojo de opciones cuando se trata de terapia por esteroides.6 En su mayor parte, la formulación (incluyendo formulaciones de combinación) dicta la opción específica de esteroide usada para indicaciones como la uveítis, edema macular o alergia. Las diferencias en la farmacocinética también juegan un papel; por ejemplo, la triamcinolona se ha vuelto una opción popular para la inyección intravítrea porque su carácter hidrófobo proporciona una larga duración, efecto “tipo depósito”.7 Mientras los estudios han demostrado las diferencias en vías de señalización reguladas por drogas específicas, los efectos adversos del esteroide son exhibidos por todos los agentes disponibles. Con el fin de desarrollar compuestos más selectivos, es necesario burlar las complejidades de señalización del esteroide.

La mayoría de los textos de biología describen la señalización del esteroide como un proceso lineal, escalonado, en el cual, el cortisol entra a la célula a través de una difusión pasiva y se une a su receptor. El complejo receptor ligando es entonces translocado del citoplasma al núcleo, en dónde interactúa con los elementos de respuesta de glucocorticoide para activar (o suprimir) la transcripción de los genes a los que apunta. Por supuesto, no es tan simple— ¿cómo podría serlo? En un reciente informe, el análisis de microarreglos en cambios inducidos por glucocorticoides en la expresión del gen de la célula epitelial del cristalino mostró que más de 130 genes estaban

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regulados en aumento o en disminución por lo menos al doble, en un período de 48 horas de tratamiento de dexametasona.8 Otro estudio, empleando cultivos de células de queratinocitos de glucocorticoides receptores de ratones knockout, comparados con cultivos de control, estimaron que la señalización GR (receptor glucocorticoide) regulaba la expresión de aproximadamente 442 genes diferentes.9 Sin tener en cuenta el número específico de genes o el tejido particular enfocado, está claro que los mecanismos de señalización del esteroide subyacentes, involucran una multivariada red sumamente compleja, de aportes positivos y negativos.

Para entender la complejidad de esta red es necesario primero recordar que el receptor glucocorticoide tiene una estructura modular, que comprende tres elementos funcionales—un ámbito (a veces llamado de trans-activación) modulatorio, un ámbito de unión de ADN y un ámbito de unión de ligandos esteroides. Cada uno de estos ámbitos proporciona una oportunidad potencial de intervención farmacológica. Los contactos intra moleculares permiten a cada ámbito regular la función de los otros, mientras al mismo tiempo, pueden actuar con algún grado de autonomía. El receptor glucocorticoide se deriva de un solo gen, pero varios estudios recientes han establecido, que hay dos familias de variantes de empalme del receptor, GRα (el GR “el original”) y GRβ.10 Cada una de estas familias incluye seis o más productos alternativamente empalmados y todas las formas de GRβ carecen de un ámbito de unión de ligando funcional. A pesar de esto, todavía son capaces de formar dímero y subsecuente modulación en secuencia hacia abajo.11 La expresión específica de estas variantes de empalme relativas al tejido tiene todavía que ser explorada completamente, pero está claro que esta diversidad en las estructuras de GR (receptores glucocorticoides) tiene el potencial para dirigir una porción significativa de la especificidad de señalización.

Parece que las dos modalidades de señalización más importantes, la transactivación y la transrepresión, involucran pasos mecánicos cualitativamente diferentes.12 Cuando los genes se activan durante la transactivación, el esteroide se liga al GR y el complejo receptor- hormona entra en el núcleo como un dímero, entonces recluta cofactores tales como histonas, acetilasas y cromatina, que remodelan los complejos para permitir a la maquinaria transcripcional, acce-

der al ADN genómico. Este proceso involucra la interacción directa entre el ligando vinculado al GR y el elemento de respuesta del glucocorticoide, o la secuencia de ácido nucleico designada como objetivo. La transactivación puede ser impactada por uno o más cofactores citosólicos o cofactores nucleares que forman complejos receptores con o sin ligandos vinculados.12 La expresión específica al tejido de cofactores puede alterar la magnitud de respuesta transcripcional, la sensibilidad al esteroide o ambas.13 El segundo tipo de regulación de esteroide es la transrepresión, la reducción selectiva en la expresión del gen al que se apunta. Esta actividad está a menudo mediada por complejos de monómeros del ligando de GR, que actúan recíprocamente con los factores reguladores transcripcionales tales como NF - B, AP1 o STAT5.14 La inhibición transcripcional requiere de interacciones de proteína a proteína que involucran el ámbito de transactivación de GR, pero no hay típicamente ninguna interacción directa entre el GR y cualquier elemento de respuesta de ácido nucleico. Una clave para entender los actuales acercamientos en el desarrollo de nuevos y más selectivos agonistas de GR, es la observación de los efectos antiinflamatorios de los glucocorticoides, mediados principalmente por transrepresión.15

Objetivos celulares oculares La regulación transcripcional de genes específicos es el sello distintivo de la acción del esteroide. Cuando se pudo establecer un eslabón claro entre los esteroides y la presión intraocular, los investigadores empezaron a buscar los genes regulados por esteroides. El objetivo era una proteína estructural originalmente denominada gen de respuesta glucocorticoide trabecular inducible o TIGR.16 Esta vía de señalización se ha vuelto desde entonces uno de los ejemplos mejor estudiados de cualquier tríada, con el objetivo de regulación de genes. El producto del gen, una proteína ahora llamada miocilina, es inducida en algunas formas heredadas de glaucoma primario de ángulo abierto, juvenil y también parece estar sobrerregulado en algunas formas adultas de glaucoma primario de ángulo abierto.17 Mientras hay muchas mutaciones documentadas diferentes en el gen de miocilina, asociadas con el glaucoma primario de ángulo abierto, el fenotipo es un aumento consistente en la expresión de miocilina general.

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Sin embargo, el interrogante sin resolver, es el de causa y efecto: dado que la función de la miocilina es desconocida, es imposible decir qué papel puede tener en la etiología del glaucoma. Lo que está claro es que para algunos pacientes, los esteroides inducen una expresión excesiva de miocilina, y similar a aquellos con mutaciones heredadas en el gen de miocilina, un aumento de proteína de miocilina en la malla trabecular es asociado con presión intraocular elevada y daño glaucomatoso.

Varios estudios han usado la inducción glucocorticoide de miocilina como un sistema modelo de cambios funcionales asociados con glaucoma primario de ángulo abierto. Un estudio observaba los cambios en la malla trabecular en un modelo bovino con aumentos de la presión intraocular inducidos con prednisolona.18 Los investigadores documentaron la acumulación de placas de matriz extracelulares en los bucles de salida de la malla trabecular y un aumento en la membrana de basal de la malla trabecular. En un estudio anterior, los investigadores examinaron la expresión de formas normales y mutantes de miocilina;19 demostraron que la proteína en su forma salvaje, se expresa en muchos tejidos diferentes; en la malla trabe-

Figura 1 En la transactivación y represión, los corticoesteroides se difunden en las células enfocadas con un receptor glucocorticoide y luego son translocadas al núcleo. Allí, debería dimerizarse y dirigir transcripción de genes, corriente abajo de los elementos de respuesta glucocorticoides, o dependiendo del tejido que persigue, los monómeros podrían interactuar con otros complejos del factor de transcripción y por lo tanto, suprimir la expresión de los genes, corriente abajo, de sus elementos de respuesta específicos. La naturaleza de la respuesta esteroide está dictada por el repertorio de variantes de empalme de la respuesta glucocorticoide, chaperones y factores de transcripción presentes en el tejido enfocado.

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cular es residente en el retículo endoplásmico intracelular y también se secreta en el humor ácueo. En cultivos de células de malla trabecular o líneas de células, la mayor parte de las formas mutantes de miocilina se acumulaban en el retículo endoplásmico y no fueron secretadas; cuando las formas mutantes y nativas fueron co-expresadas, las mutantes ejercieron un efecto dominante-negativo previniendo la secreción del tipo salvaje.20 Aún otras mutaciones desplegaron una expresión preferencial y secreción sobre el producto de gen tipo salvaje.

Y a pesar de este escrutinio, el lugar del gen de miocilina representa sólo uno de 13 genes mapeados actualmente en el pedigrí de glaucoma primario de ángulo abierto autosómico juvenil dominante.17 Quizás el mayor valor de la miocilina, realmente, sea como biomarcador para determinar los aumentos de la presión intraocular inducidos por esteroide y, con el tiempo, como una herramienta para una comprensión mecánica de la etiología del glaucoma.

Otra pista para encontrar el eslabón entre los esteroides y el glaucoma viene de los estudios de la dinámica de la expresión de la actina. Varios estudios mostraron aumentos de presión en los entrecruzamientos de fibra de la malla trabecular en ojos glaucomatosos21 y en cultivos de malla trabecular humana tratada con esteroides22 sugiriendo que este aspecto común puede encontrarse subyacente a la disminución del flujo de salida de humor ácueo que ocurre en el glaucoma primario de ángulo abierto y en el aumento de la presión intraocular inducida por esteroide. Más recientemente, un estudio mostró un aumento similar en la formación de entrecruzamiento de actina en fibras de tensión de lámina cribosa, ambos en cultivos tratados con dexametasona y en ojos glaucomatosos in situ.23 No es difícil de imaginar que estos entrecruzamientos causen un aumento en la presión hidrostática del humor ácueo, reduciendo la salida de flujo; en combinación con esto, los entrecruzamientos en la lámina cribosa, pueden ser la causa del daño al nervio óptico en el glaucoma primario de ángulo abierto.

Un segundo efecto adverso de los esteroides en el ojo es el desarrollo de catarata capsular posterior, un tipo de patología del cristalino que es casi el diagnóstico del uso de glucocorticoide sistémico a largo plazo.24 Más recientemente, los tratamientos de esteroide intravítreo han sido aprobados para el edema macular, oclusión

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Allergy and Asthma Proc.2004;25:69-75. 2 MahF, RosenwasserL, Townsend W, Greiner J, BenschG. Efficacy and comfort of olopatadine0.2% versus epinastine0.05% ophthalmic solution for treating itching and redness induced by conjunctival allergen challenge. Current Medical Research and Opinion. Vol23, No 6, 2007, 1445-1452.

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de vena de la rama retinal y otras enfermedades neovasculares. Otro estudio mostró que virtualmente todos los pacientes receptores de triamcinolona intravítrea desarrollan nubosidad en el cristalino, y que este efecto es dependiente, tanto del tiempo como de la dosis.25

¿Cuál es la solución?

Nuevas drogas que tengan como objetivo las vías de señalización de la hormona esteroide deben de alguna manera minimizar los efectos adversos, a pesar de la administración en dosis farmacológicas, en lugar de dosis fisiológicas. Hay varios acercamientos diferentes a este problema, incluyendo agonistas selectivos o parciales, moduladores alostéricos o “congéneres fisiológicos”.

Por ejemplo, el receptor de estrógeno parcial agonista raloxifene fue desarrollado para evitar los efectos secundarios asociados con el estrógeno endógeno en la terapia de reemplazo de hormonas.5 El raloxifene tiene un espectro diferente de afinidades de unión para los receptores de estrógeno en diferentes tejidos y así proporciona beneficios terapéuticos de estrógeno, mientras minimiza los efectos adversos de la hormona endógena.

Otro acercamiento está ejemplificado en el modulador alósterico (del griego, “otra forma”), drogas que actúan sobre objetivos en sitios diferentes al sitio nativo de unión de ligandos.

Estos moduladores comúnmente buscan como objetivo, receptores neurotransmisores o canales iónicos; por ejemplo, la lidocaína es un modulador alostérico de canales de neurona sensora de sodio y canales receptores nicotínicos colinérgicos26. Mientras que ningún ejemplo de moduladores glucocorticoides alostéricos está actualmente disponible, la cantidad de cofactores endógenos y chaperones implicados en la señalización glucocorticoide13 sugerirían que ésta pudiera ser una avenida probable para el futuro desarrollo de drogas.

El grupo conocido como congéneres fisiológicos incluye cualquier droga que pueda provocar efectos similares a otra. Para efectos antiinflamatorios glucocorticoides invocados, un ejemplo de un congénere, sería cualquier antiinflamatorio no esteroide como el nepafenac,

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ketorolac o ibuprofeno. Igual que los corticosteroides, estas drogas son eficaces contra la inflamación, pero actúan por un mecanismo diferente, la inhibición de ciclo-oxigenasa, en lugar de la regulación de la transcripción de gen.1 Por supuesto, estas drogas no vienen sin su propio equipaje de efectos adversos—, y ciertamente no son tan potentes como los esteroides. De estos varios acercamientos, los más grandes esfuerzos se han enfocado en los agonistas de glucocorticoides parciales, un grupo de drogas referido colectivamente como SEGRAS: agonistas selectivos del receptor de glucocorticoides.27

SEGRAS explicado Una observación crítica en el desarrollo de agonistas selectivos del receptor de glucocorticoides GR involucró una mutación de GR en la cual los efectos de transactivación de receptor se perdían, mientras los efectos antiinflamatorios se mantenían.28 Este resultado fue la primera evidencia para múltiples y discernibles aspectos de señalización de GR, y proporcionaron el fundamento para el desarrollo de agonistas parciales. Desde entonces, ha habido un esfuerzo concertado, para identificar los compuestos con un receptor agonista parcial GR adecuado para el desarrollo clínico. Un paradigma común para el desarrollo es usar una pantalla en dos-pasos para la transactivación (por ejemplo, inducción de gluconeogénesis), y transrepresión (reducción en niveles de proteína IL-6); compuestos que pueden provocar preferencialmente la transrepresión son candidatos para ulterior estudio29.

Varios compuestos han sido identificados usando este acercamiento y varios candidatos se encuentran en desarrollo. Ensayos clínicos,que incluyen, tanto la Fase II (ZK 245186, para la dermatitis atópica) como la Fase III (BOL-303242-X, Mapracorat, para inflamación consecutiva a cirugía de catarata) han sido realizados, o se encuentran en proceso.30 Lo que nosotros ya sabemos acerca de los efectos oculares adversos de los esteroides, puede proporcionar las pistas esenciales para ensayar nuevos compuestos. Respecto al Mapracorat, los estudios pre clínicos fueron más allá de los niveles IL-6 para demostrar que también pudieran atenuarse otros eventos de señalización celular asociados con la inflamación, como los aumentos en IL-1β, IL-8 y TNF–α, en las células oculares humanas, similares ya sea a la dexametasona o a la triamcinolona.31 En las células epiteliales de la córnea, este mismo agonista parcial de GR inhibe la emisión de citocinas hiperosmolares inducidas y las vías de MAPK, haciendo pensar en un uso potencial para la terapia del ojo seco. Y en el cultivo de células de la malla trabecular humana, se ha mostrado que el Mapracorat aumenta la expresión de miocilina y los niveles de secreción en sólo la mitad de lo visto con dexametasona o prednisolona.32 La asociación íntima entre la elevación de miocilina inducida por esteroide y los efectos del esteroide en la presión intraocular, sugiere que los compuestos como el Mapracorat pueden representar un paso importante en el desarrollo de nuevas y mejores terapias oculares por esteroides.

El Dr. Abelson, profesor clínico asociado de oftalmología en la Escuela Médica de Harvard y científico clínico senior en el Instituto de Investigación Ocular Schepens, es consultor en productos farmacéuticos oftálmicos. El Dr. McLaughlin es redactor médico en Ora Inc., en Andover. RO

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// Referencias 1. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology. 11th ed. New York: McGraw Hill, 2008.

18. Teklas OY, Hammer, CH, Danias j, et al. Morphologic changes in the outflow pathways of bovine eyes treated with corticosteroids. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:4060–4066.

2. Poetker DM, Rah DD. A comprehensive review of the adverse effects of systemic corticosteroids. Otolaryngol Clin N Am 2010;43:753–768.

19. Jacobson N, Andrews M, Shepard AR, et al. Non-secretion of mutant proteins of the glaucoma gene myocilin in cultured trabecular meshwork cells and in aqueous humor.

Hum Mol Genet 2001;10:117-25.

3. Clark AF, Wordinger RJ. The role of steroids in outflow resistance. Exp Eye Res 2009;88:752-9.

20. Aroca-Aguilar JD, Sánchez-Sánchez F, Martínez-Redondo F, Coca-Prados M, Escribano J. Heterozygous expression of myocilin glaucoma mutants increases secretion of the mutant forms and reduces extracellular processed myocilin. Mol Vision 2008;14:2097-2108.

4. James ER. The etiology of steroid cataract. J Ocul Pharmacol Ther 2007;23:403-20.

5. Firestone GL. Unraveling the intricacies of receptor activated cell signaling and transcriptional cascades enhance opportunities to develop new therapeutic targets for endocrine and metabolic diseases. Curr Opin Pharm 2010;10:607–612.

21. Hoare MJ, Grierson I, Brotchie D, et al. Cross-linked actin networks (CLANs) in the trabecular meshwork of the normal and glaucomatous human eye in situ. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:1255-63.

6. Edelman J. Differentiating intraocular glucocorticoids. Ophthalmologica 2010;224:1(S):25-30.

22. Clark AF, Brotchie D, Read AT, et al. Dexamethasone alters f-actin architecture and promotes cross-linked actin network formation in human trabecular meshwork tissue. Cell Motil Cytoskel 2005;60:83–95.

7. Cunningham MA, Edelman JL, Kaushal S. Intravitreal steroids for macular edema: The past, the present, and the future. Surv Ophthalmol 2008;53:139-149.

23. Job R, Raja V, Grierson I, et al. Cross-linked actin networks (CLANs) are present in lamina cribrosa cells. Br J Ophthalmol 2010;94:1388-1392.

8. James ER, Fresco VM, Robertson LL. Glucocorticoid-induced changes in the global gene expression of lens epithelial cells. J Ocul Pharmacol Ther 2005;21:11-17.

24. Li J, Tripathi RC, Tripathi BJ. Drug-induced ocular disorders. Drug Safety 2008;31:127141.

9. Sevilla LM, Bayo P, Latorre V, Sanchis A, Perez P. Glucocorticoid receptor regulates overlapping and differential gene subsets in developing and adult skin. Molecular Endocrinology 2010;24:2166-2178.

25. Cekic O, Chang S, Tseng JJ, et al. Cataract progression after intravitreal triamcinolone injection. Am J Ophthalmol 2005;139:993-998.

10. Lu NZ, Cidlowski JA. Glucocorticoid receptor isoforms generate transcription specificity.

Trends Cell Biol 2005;16:301-7.

26. Hille B. Ionic channels of excitable membranes. 3rd ed. Sunderland, Mass: Sinauer Associates Inc., 2001.

11. Charmandari E, Choruses GP, Chino T, et al. The human glucocorticoid receptor (hGR) beta isoform suppresses the transcriptional activity of hGRalpha by interfering with formation of active coactivator complexes. Mol Endocrinol 2005;19:1:52.

27. De Bosscher K, Haegeman G, Elewaut D. Targeting inflammation using selective glucocorticoid receptor modulators. Curr Opin Pharm 2010;10:497–504.

28. Reichardt HM, Kaestner KH, Tuckermann J, et al. DNA binding of the glucocorticoid receptor is not essential for survival. Cell 1998;93:531-41

12. Zanchi NE, Filho MA, Felitti V, Nicastro H, Lorenzeti FM, Lancha AH. Glucocorticoids: Extensive physiological actions modulated through multiple mechanisms of gene regulation. J Cell Physiol 2010;224:311-315.

29. Shacked H, Berger M, Rehwinkel H, Asadullah K. Selective glucocorticoid receptor agonists (SEGRAs): Novel ligands with an improved therapeutic index. Mol Cell Endocrinol 2007;275:109–.

13. Luo M, Simons SS. Modulation of glucocorticoid receptor induction properties by cofactors in peripheral blood mononuclear cells. Human Immunol 2009;70:785-789.

30. Clintrials.gov Dose Escalation of Different Concentrations of ZK 245186 in Atopic Dermatitis and Evaluation of BOL-303242-X Versus Vehicle for the Treatment of Inflammation Following Cataract Surgery, NCT00905450. Accessed 8 February 2011.

14. Kino T. Tissue glucocorticoid sensitivity: Beyond stochastic regulation on the diverse actions of glucocorticoids. Horm Metab Res 2007;39:420-424.

15. Song IH, Gold R, Straub RH, Burmester GR, Buttgereit F. New Glucocorticoids on the Horizon: Repress, Don’t Activate! J Rheumatol 2005;32:1199–1207.

31. Zhang JZ, Cavet ME, van der Meid KR, et al. BOL-303242-X, a novel selective glucocorticoid receptor agonist, with full anti-inflammatory properties in human ocular cells. Mol Vision 2009;15:2606-2616.

16. Polansky JR, Fauss DJ, Chen P, et al. Cellular pharmacology and molecular biology of the trabecular meshwork inducible glucocorticoid response gene product. Ophthalmologica 1997;211:126-139.

32. Pfeffer BA, DeWitt CA, Salvador-Silva M, et al. Reduced myocilin expression in cultured monkey trabecular meshwork cells induced by a selective glucocorticoid receptor agonist: Comparison with steroids. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:437-446.

17. Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH, Alward, WM. Primary open-angle glaucoma. N Engl J Med 2009;360:1113-24.

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Tecnología, Faco NuevaNuevas Técnicas (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Las características del equipo moderno de faco Walter Bethke, Director Editorial

permiten a los cirujanos usar sus técnicas favoritas con seguridad y efectividad.

Los cirujanos y las compañías fabricantes de máquinas para faco están constantemente ajustando la manera como hacen las cosas para acomodarse entre ellos; inicialmente, después de que la faco fue introducida, los cirujanos ajustaron su técnica global para ceñirse al procedimiento. Sin embargo, muy pronto, los cirujanos empezaron a desarrollar nuevos acercamientos propios a la faco, que obligaron a la tecnología a adaptarse a estas nuevas técnicas. Este artículo dará una mirada a la última tecnología de faco y a cómo está ayudando a los cirujanos a hacer mejor su trabajo.

Alcon Infiniti La más reciente adición al sistema Infiniti de Alcon es la Faco Inteligente OZil o IP. La OZil original consistía en una punta de faco con un movimiento de oscilación de lado a lado. La idea detrás de este movimiento era cortar el material del cristalino, evitar el rechazo de fragmentos y emulsificar el material en ambos finales del movimiento. Sin embargo, los cirujanos descubrieron que a veces es realmente una buena idea empujar el material un poco, con el fin de evitar la obstrucción de la aguja de faco. “Si se está usando puro torsional, es fácil obstruir la aguja”, dice el cirujano William Fishkind de Tucson, Ariz.. “Esto se debe a que no hay mucha cavitación en los puntos en donde la aguja se estrecha, como en el centro”.

Con OZil IP, el cirujano establece un cierto umbral de vacío que señalará a la máquina que hay riesgo de obstrucción. Entonces, cuando ese umbral de vacío es alcanzado durante la cirugía, el sistema OZil IP hará un sonido y agregará una

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medición de energía de facoemulsificación longitudinal, una y otra vez, al movimiento torsional normal de OZil, despejando la obstrucción potencial con energía cavitacional. “La faco torsional OZil fue una gran ayuda para nosotros”, dice el cirujano Robert Lehmann de Southlake, Texas. “Sólo aumenta hasta una tercera parte de la temperatura de la tradicional por ultrasonido y es más eficiente al cortar el material nuclear.

Ahora con la IP, nunca se llega a una oclusión completa, porque el sistema IP se ajustará a sólo un movimiento lo bastante longitudinal como para impedir cualquier oclusión o estado de pre-oclusión. Como resultado, se consigue una cámara anterior mucho más estable. El antiguo impulso de trampolín o resorte que se acostumbraba a ver con las bombas peristálticas ya no ocurre. Con los casos promedio he encontrado que la facilidad de corte de OZil IP hace que las cosas vayan más suavemente. Y en el de cataratas más severas -en donde tenemos que preocuparnos con obstrucción y problemas térmicosestas inquietudes disminuyen enormemente”.

Figura 1

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Una mirada a OZIL IP de Alcon Figura 1. Colocación inicial de la punta de faco mediante el uso de OZil de gran amplitud. Todavía no se ha conseguido el vacío adecuado para cortar el IP, todavía no ha sido activada.

Figura 2. Unos momentos después, la punta se hunde profundamente dentro del denso núcleo, se nota un gran vacío así como la activación de la IP, lo cual hace al cirujano consciente del estado de vacío.

Figura 3. La remoción del primer segmento de este denso núcleo da como resultado (también) la fácil resolución de la oclusión, mediante el uso de ajustes para catarata grado 3, (indicados en el ícono gris redondo con el número 3, arriba de la foto).

Figura 4. Haciendo la transición a ajustes grado 4 (nótese el ícono redondo arriba, y los ajustes alterados del pulso OZil) permiten al cirujano usar mayor vacío y reducir la oclusión.

El médico Jason Jones, de Sheldon, Iowa, dice que el uso de OZil IP puede ayudar a hacer la cirugía más eficiente. “Si se hacen cortes, quisiera oír la señal de activación de la IP al colocar su punta en el núcleo para el primer corte”, dice. “Esto significa que se está logrando un nivel del vacío bastante alto, que es lo que se quiere, para sostener el fragmento. Si se utiliza una técnica de hendidura y la IP se activa, esto evita una oclusión y que se causen problemas y uno puede comprender que se necesita más energía de faco para evitar alcanzar

Figura 2

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ese nivel de vacío tan alto de nuevo, y así, se logra mantener la punta despejada.

Los mismos problemas son aplicables si se está sacando un fragmento”, continua el Dr. Jones.

“Si usted está escuchando la activación de IP, entonces puede entrenarse para responder a ella; usted puede alejar un poco más su pie, a la posición tres, para usar más energía y mantener la punta despejada. La energía extra ayudará a mantener su punta despejada y evitará una oclusión. Al principio de la cirugía, todos tenemos un sentido, basado en nuestra graduación de una catarata, de si será densa o moderada. Pero, habrá a veces, una catarata que nos va a sorprender por su densidad. Se puede tener sentido de esta densidad por la activación de IP. Si se tiene mucha activación de IP, le impide terminar con una oclusión, porque empujará el fragmento aparte y le permitirá readquirirlo durante una faz diferente de interacción con el tejido”.

El sistema Infiniti también le permite al cirujano programar hasta cuatro grados diferentes de catarata y diferentes parámetros de la máquina para cada uno. Cuando sube un grado, por ejemplo, la máquina puede programarse para aumentar la proporción de flujo de aspiración, vacío y altura en la botella. También puede modificar las modulaciones de energía en el dispositivo OZil. “También se puede cambiar el umbral pre programado para cualquier parámetro que sea lineal”, explica el Dr. Jones. “En otros términos se puede empezar a un umbral diferente, basándose en lo que se piensa que la catarata vaya a requerir. De esta manera, se gasta menos flujo de fluido a través del ojo, y se gasta menos tiempo y energía a esos niveles más bajos de fluídica y energía”.

Alcon también ha introducido una punta I/A de polímero desechable, como una alternativa a la punta de silicona reutilizable. Aunque el Dr. Lehmann dice que él todavía usa la punta de silicona rutinariamente porque es reutilizable, la ventaja de la punta de polímero entra en juego al tratar con ciertas fases del procedimiento de catarata. “Si se tiene un remanente nuclear o epinúcleo que sea bastante moderado o firme, si se estuviera usando una punta I/A de silicona, usted podría tener que usar un instrumento para aplastarlo en la punta”, explica. “Pero con la punta I/A de polímero, se puede ir a un nivel de vacío más alto y la punta atraerá el remanente nuclear un poco más rápido”.

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Figura 3 La fluídica de Stellaris EQ permite a los cirujanos utilizar un modo basado en el flujo, o cambiar a una respuesta de vacío, durante la cirugía.

AMO Whitestar Signature AMO inicialmente mejoró la eficacia de corte de su sistema Whitestar Signature ofreciendo Ellips ultrasonido que mezcla ultrasonido longitudinal con ultrasonido transversal en un esfuerzo por evitar las oclusiones mientras aún se está emulsificando el material del cristalino.

Sin embargo, en el último año, la compañía agregó un nuevo giro a su Ellips de ultrasonido, llamado Ellips FX. “El Ellips alternaba las frecuencias a medida que operaba”, dice el Dr. Fishkind. “Ahora, fue rediseñado para trabajar a la misma frecuencia todo el tiempo: 38Khz. Esto lo hace más eficiente en lo que se refiere a remover diferentes tipos de núcleos”. La compañía dice que FX también produce un área más grande de emulsificación.

La segunda innovación es un inicio distinto a cero. “Cuando usted empuja el pedal de pie, en la posición de pie tres, la máquina puede empezar a cualquier nivel de energía que usted quiera”, explica el Dr. Fishkind. “No tiene que pasar por 10, 15, 20 y luego 25 por ciento; si tiene una catarata más dura, puede empezar a 30 por ciento directamente. Así que se pierde menos tiempo obteniendo la energía que se quiere y esto hace al sistema más eficiente, ya que arranca derecho a donde usted lo quiere. Esto también parece mejorar el seguimiento significativamente”. El Dr. Fishkind dice que estos cambios han afectado la manera cómo él se acerca a los casos. “Con las

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cataratas más suaves, se puede contar más en la aspiración y usar la energía de faco casi como si fuera aspiración asistida por faco”, dice. “Con las cataratas más duras usted puede escoger la punta que le gusta porque el movimiento elíptico del Ellips FX no es dependiente de la punta de faco.

Así, con un comienzo distinto a cero y fluídica altamente controlable, la remoción de núcleos más duros es más eficiente ya que el dispositivo puede sostenerlo en la punta sin permitir el colapso oclusivo y en cambio fomenta una emulsificación firme y lenta del material.

“Lo que yo encuentro con la máquina de AMO”, continúa el Dr. Fishkind, “es que se puede diseccionar el núcleo quirúrgicamente.

Así que facilita la remoción del endonúcleo con los procedimientos de corte, por lo que la aspiración está tan controlada; es fácil cortar un núcleo en fragmentos y luego removerlos con sólo un vacío ligeramente más alto y niveles de flujo. Permite un control preciso sobre el material que se está emulsificando en la cámara anterior. También se puede cortar muy bien porque se puede usar la energía por ráfagas para entrar en el material nuclear y sostenerlo para hacer corte vertical. Yo realizo corte vertical corrientemente, pienso que es una manera más suave y controlada de quitar el núcleo. El sistema Whitestar Signature facilita estas técnicas de chopping”.

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Impide que el cirujano tenga que alterar los ajustes de energía y fluídica a lo largo del procedimiento, el Vizual también ofrece multi modulación, o la habilidad de definir tres modos de faco, teniendo cada uno diferentes ajustes tales como ráfaga o micropulso. “Un cirujano podría usar faco 1 para esculpir, faco 2 para fragmentación y faco 3 para remoción por cuadrante”, explica el Sr. Cameron. El sistema también permite guardar los modos de ajuste para 24 usuarios diferentes.

Para ayudar a evitar el colapso, el sistema usa una técnica anti colapso construida en el software, que controla la intensificación y disminución de la bomba peristáltica. El sistema puede ajustarse para proporcionar entre 0 y 50 cc/ minuto de flujo, y el cirujano puede ajustar el vacío de 0 a 500 mmHg.

Bausch + Lomb Stellaris

Figura 4 Ellips de AMO puede ser utilizado con diferentes puntas y produce una amplia área de emulsificación, dice la compañía.

AOI Vizual El sistema Vizual de American Optisurgical es una unidad portátil de peso ligero (22 lbs.), que según dice la compañía, apunta a las misiones de catarata en países extranjeros que necesitan una máquina portátil, así como a centros quirúrgicos que están tratando de controlar los costos por procedimiento; para mantener bajo el costo por caso, el sistema utiliza tubería y puntas reutilizables, en lugar de desechables.

El Vizual que tiene una bomba peristáltica, usa una pieza de mano de 40-Khz que tiene la opción de usar faco por ráfagas o por micropulsos. “La faco por micropulsos divide los pulsos de energía en un conjunto de pulsos de duración de un milisegundo”, explica el presidente de AOI, Herbert Cameron. “El cirujano puede controlar el comienzo y final del tiempo de los pulsos. Esto se diseña para mantener un sitio de incisión fresco”. En el modo ráfaga, el cirujano puede extender la duración de un pulso, ampliándolo hasta que eventualmente se vuelva continuo.

Aunque el sistema de Stellaris ha ofrecido varias innovaciones durante los últimos años, los cirujanos dicen que su pretensión real a la fama, es la habilidad de permitir la cirugía de incisiones inferiores a 2 mm. Específicamente, puede usarse para cirugía de microincisión coaxial de1.8-mm, o para microfacoemulsificación de 1.8-mm.

El médico Terence Devine, de Sayre, Penn., ayudó a desarrollar el sistema de Stellaris, aunque él ya no es consultor de Bausch + Lomb, dice que, aunque tenga que agrandar la incisión de catarata de 1.8-mm para implantar un lente intraocular, aún así, todavía aprecia los beneficios de la cirugía de menos de 2 mm.

“La aguja y manga más pequeños realmente representan una diferencia en la visibilidad y maniobrabilidad durante la cirugía”, dice el Dr. Devine. “Usted no sólo puede ver bien lo que está haciendo, sino que si está usando una técnica de dividir y conquistar, por ejemplo, es mucho más fácil de realizar con una aguja y una manga más pequeñas. Usted puede esculpir una ranura muy delgada y llegar a la base de ella y eso hace la fragmentación más fácil.

“Nosotros enfrentamos casos intraoperatorios de iris flácidos a diario, y muchos cirujanos usarán alguna clase de ganchos para el iris o retractores en ellos, pero yo nunca los uso”, continúa el Dr. Devine. “Yo puedo pasar a través de estas pupilas pequeñas con la técnica

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va a crear presión como si en la botella la altura fuera superior.

Figura 5

de microincisión coaxial de 1.8-mm. También veo en estos días a pacientes de queratectomía radial. Uno de los problemas al realizar una faco en alguien que ha sido sometido a queratectomía radial es que las incisiones nunca sanan totalmente, ni recobran toda su fuerza.

Así que con la faco, hay un riesgo de extender una de las incisiones de queratectomía radial, inadvertidamente, dando como resultado un astigmatismo inducido regular o irregular, después del procedimiento de catarata. Pero con la cirugía de microincisión coaxial de 1.8-mm, puedo colarme entre las incisiones. La misma cosa sucede con las suturas en un paciente que ha sido sometido a queratoplastia”.

El Dr. Devine piensa que la aguja y manga de microincisión más pequeñas permiten controlar la fluídica del sistema más estrechamente. “Con esto, quiero decir que el desafío con cualquier máquina es mantener la estabilidad de la cámara”, afirma. “Así que, cualquier cosa que sea sacada del ojo por vía de aspiración, ya sea fluido o material, necesita ser reemplazada con la infusión, y yo creo que ese equilibrio se mantiene bien con la microincisión de 1.8-mm (CMICS). Hice una búsqueda con computadora de todos mis casos desde mi primer caso por microincisión en octubre del 2006 hasta mayo del 2010, y encontré 6,846 casos. Y sólo tuve una cápsula rota en todo ese tiempo”. Para aumentar la infusión con puertos tan pequeños, el Stellaris usa un sistema llamado DigiFlow que presuriza la botella de infusión con una bomba de aire digitalmente controlada. El cirujano establece la altura real en la botella, pero luego digita una cierta cantidad de presión de aire que

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Para controlar la energía del ultrasonido que se está usando en el ojo, el Stellaris usa el sistema de Manejo de Energía Attune que programa la energía del ultrasonido entrando y saliendo a una rapidez de 2 ms. Los modos de energía incluyen pulsos, ráfaga(burst), ráfaga fija, multirráfaga y contínuo. También puede producir energía conforme a onda cuadrada o pulsos en forma de onda. Con el anterior, la energía alcanza la mayor potencia al instante y luego disminuye igualmente rápido. Con el acercamiento alternativo de forma de onda, la energía crece gradualmente durante el ciclo de trabajo hasta un límite preestablecido, y luego decrece rápidamente hasta la línea de base.

Onda Sónica Quirúrgica Staar La Onda Sónica es el único sistema de facoemulsificación que permite a los usuarios zambullirse en el rango de frecuencia sónica cuando emulsifican una catarata. Mediante el uso del pedal de pie del dispositivo, el cirujano puede aplicar energía de baja frecuencia entre 40 y 400 Hz para ayudar a romper el cristalino más eficientemente. Al combinarse con el sistema de fluídica del dispositivo, la compañía dice que la Onda Sónica puede usar mucho menos energía que un instrumento que usa toda la energía ultrasónica. La compañía también dice que con la energía sónica no se tiene el riesgo de quemadura de la herida, requiere de una manga de irrigación o remoción por turbulencia en la cámara anterior.

Staar también usa un sistema de filtración especial llamado Cruise Control, para limitar el colapso de post oclusión. Dado que el filtro atrapa el material nuclear y sólo permite el paso del fluido, Staar dice que el flujo se mantiene a un nivel parejo y que las proporciones de flujo que son sumamente altas, del tipo que pueden causar el colapso de la cámara anterior, son eliminadas.

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Ocusystem Advantage El Ocusystem Advantage presenta un interruptor de pie dual lineal y un sistema de salida de fluido que el médico William Banko, presidente de Surgical Design, dice que es excelente para la protección contra colapsos.

El Advantage da salida a una segunda cámara llena de fluido que es más alta que la del fluido de infusión para ayudar a prevenir el colapso.

El Dr. Banko dice que este rasgo de prevención de colapso es más perceptible durante la irrigación/aspiración de corteza, cuando no hay ninguna corteza epinuclear manteniendo la bolsa capsular extendida. Dice que la salida de doble cámara es útil porque, en lugar de retardar la aspiración disminuyendo la velocidad de la bomba o impidiendo la oclusión completa, el método de salida del Advantage no compromete la efectividad del sistema, o la habilidad del cirujano para trabajar con seguridad, a altos niveles de vacío.

El interruptor de pie lineal dual reversible del sistema tiene ambas funciones: vertical y lineal, y puede programarse para planificar el vacío y el flujo hacia el eje vertical y el ultrasonido, al horizontal, o planificar el control del ultrasonido y del vacío en el eje vertical y el flujo, en el horizontal. El Dr. Banko dice que el primero es mejor para remover el material del cristalino y el último es mejor para el manejo de la cápsula (combinado con la infusión y flujo del sistema impulsados por la gravedad y su I/A ultrasónico).

La retroalimentación del dispositivo con tonos audibles es muy precisa, dice el Dr. Banko, aumentando suavemente mientras el vacío en la línea de aspiración crece y emitiendo una señal sonora cuando alcanza el límite del vacío preseleccionado escogido por el cirujano. “Puedo oír la diferencia entre la aspiración de BSS, de viscoelástico y de vítreo”, dice. RO

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BASCOM PALMER

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Aniversario Bascom Palmer Bascom Palmer Eye Institute, reconocido mundialmente como líder principal en la atención oftalmológica de pacientes, la investigación y la educación, celebrará su aniversario número 50 en el 2012.

dades básicas de la oftalmología. El registro y las sesiones del primer día se llevarán a cabo en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami, y los otros dos días de sesiones en el Hotel Biltmore de Coral Gables.

Sirviendo como el Departamento de Oftalmología de la Universidad de Miami, la celebración del Bascom Palmer comenzará el 21 de enero, fecha oficial de la fundación del Instituto. El momento culminante del aniversario será la reunión cinetífica del instituto, a celebrarse del 2 al 4 de febrero, y cubrirá todas las especiali-

Clasificado como #1 en oftalmología a nivel nacional en los Estados Unidos los últimos siete años, según U.S. News and World Report, el Bascom Palmer continúa con su tradición de excelencia desde hace 50 años.

Para obtener información acerca del Bascom Palmer Eye Institute, visite bascompalmer.org.

Conjuntivitis Alérgica: Actualización en diagnóstico y tratamiento El historial es un componente vital de cualquier trastorno clínico, pero es más importante cuando se refiere a los desórdenes alérgicos ya que la disfunción alérgica raramente ataca a un solo órgano, sino que se presenta como parte del espectro de un proceso atópico que puede afectar a múltiples órganos, incluyendo el asma, la rinitis alérgica (la “conjuntivo-rinitis”), la dermatitis atópica y la urticaria. Un historial familiar de varios desórdenes atópicos, es común, aunque el espectro de las formas crónicas de enfermedad alérgica del ojo, como la queratoconjuntivitis atópica, las conjuntivitis vernales y conjuntivitis papilar gigante tienen un predominio más bajo que las formas de conjuntivitis alérgicas estacionales intermitentes y las perennes/persistentes.

La aparición del ojo alérgico es importante en la medida en que la incidencia de formas estacionales y perennes coincidan con el desarrollo de alergias nasales que empiezan en la niñez y con más de un 80% de individuos que la desarrollan antes de la edad de 30 años. Como lo implica el término “estacional”, la mayoría de los pacientes tiene exacerbaciones estacionales específicas, pero no es raro desarrollar exacerbaciones multiestacionales durante las estaciones del árbol (por ejemplo el abedul), del pasto y de las hierbas (por ejemplo la ambrosía). Esto frecuentemente coincide con quejas intermitentes ya que la mayoría de las estaciones de polen de plantas específicas dura menos de 4 semanas y esto también puede ser clasificado como “intermitente”. Las formas

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Parte I Dr. Leonard Bielory

perennes de alergia ocular están comúnmente asociadas con alérgenos perennes como el moho, ácaros del polvo, y la caspa de animales o con estaciones específicas de polinización de plantas que persisten más allá de 4 semanas en la duración (por ejemplo los pastos y la ambrosía) y por lo tanto, también pueden ser clasificadas como persistentes. Deben cuestionarse los desencadenantes oculares no específicos como fumar, exposición a químicos reactivos como el isocianato, trabajo excesivo en la computadora, que conduce a escaso pestañeo y escasa lubricación de la película lacrimal, y el uso a largo plazo de lentes de contacto. La presencia del síndrome del ojo seco (disfunción de la película lacrimal) es una comorbilidad común con la alergia ocular. Por lo tanto, la presentación clínica de los desórdenes alérgicos de la superficie ocular, es bastante variada y depende, en parte, del mecanismo inmunológico involucrado y de los tejidos oculares específicos que se ven afectados. Basados en estas diferencias, los diagnósticos diferenciales más comunes de enfermedad ocular alérgica, se pueden dividir en conjuntivitis alérgicas estacionales/intermitentes y perennes/persistentes, queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atópica, conjuntivitis papilar gigante, alergia al contacto y síndrome de ojo seco4-7.

Síntomas Hay complejos de síntoma característicos, asociados con varias formas de conjuntivitis. Lagrimeo, incomodidad y fotofobia son comunes, pero no específicos. Tener comezón es la queja ocular primaria asociada con alergia ocular que causa mucho dolor y conduce al frotamiento de los ojos. El lagrimeo y la secreción de mucosidad es a menudo molesta. La mucosidad asociada con la alergia ocular es profusa, fibrosa y puede resultar que en casos más severos asuma un carácter pegajoso. El edema conjuntival y la hiperemia hacen que la superficie bulbar adopte una apariencia “vidriosa”, apariencia que es más difusamente rosada que roja. El blefaroespasmo es un problema individual asociado con queratoconjuntivitis atópica (AKC) y queratoconjuntivitis vernal (VKC), que genera mucosidad pegajosa excesiva y fotofobia y es particularmente molesto ya que toma tiempo acostumbrarse por la mañana. El do-

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BASCOM PALMER

lor no es un rasgo de las formas agudas de alergia ocular, pero puede estar involucrado en las formas más crónicas cuando está implicada la córnea.

El examen físico Una vez que se obtiene un historial completo, es necesario un examen minucioso del ojo, para confirmar el diagnóstico. El ojo debe examinarse cuidadosamente para evidenciar si el párpado está involucrado como en la blefaritis, la dermatitis, inflamación, decoloración, ptósis o blefaroespasmo. La complicación conjuntival puede presentarse con quemosis, hiperemia, cicatrización, o formación de papilas en las membranas palpebrales y bulbares. También debe observarse la presencia de secreciones en aumento o anormales. Se realiza un examen del fondo del ojo para descubrir enfermedades como la uveítis (a menudo asociada con trastornos autoimmunes) y cataratas (asociada con trastornos atópicos y el uso crónico de esteroide). Hay que comenzar el examen con una inspección simple de la cara y área que rodean el ojo. Las “pistas” alérgicas pueden estar presentes. Un pliegue superficial horizontal en la nariz (pliegue nasal) hace pensar en un historial de rinitis alérgica. Los ojos morados alérgicos que son áreas de aspecto equimótico debajo de los ojos, que se pensaba, eran el resultado de las venas dañadas de la piel y tejidos subcutáneos, también han sido descritos en el paciente alérgico. El angioedema es la hinchazón de la dermis, en la cual la conjuntiva es uno de los sitios normalmente más involucrados en una variedad de reacciones de hipersensibilidad sistémicas. Los pacientes típicamente exhiben edema periorbital, que es más prominente alrededor de los párpados inferiores, secundario a la gravedad. Los indicadores no alérgicos también pueden estar presentes. Las erupciones vesiculares del párpado o nasales, se ven a menudo en el zóster oftálmico. Los arañazos y cicatrices en la cara o el párpado hacen pensar en lesión ocular.

Además, la palpación de los senos y de los nodos pre-auriculares y de la linfa de la cadena cervical son de importancia en el diagnóstico.

El examen inicial empieza con el ojo desnudo, usando una fuente de luz como una linterna u oftalmoscopio para la iluminación. El oftalmoscopio también ofrece la ventaja de ser una fuente de ampliación e iluminación con una ampliación de aproximadamente 15, x y un campo de visión de 10 grados. El examen con lámpara de hendidura (biomicroscopio), usado por los of-

talmólogos, ofrece el rango más amplio de exámenes hasta una ampliación de 16x. Se examinan los párpados y bordes del párpado en busca de inflamación, decoloración o caída del párpado superior (ptósis). La ptósis normalmente denota ya sea una denervación (la parálisis del nervio) o la infiltración celular del párpado superior que significa un proceso de enfermedad ocular activo. La piel de los párpados puede mostrar induración, descamación y liquenificación. Las líneas de Dennie Morgan en la región infraorbital son un pliegue o línea en la piel debajo del párpado inferior causado por edema en la dermatitis atópica y se usa como un marcador de diagnóstico para la alergia. Los blefaroespasmos, espasmos de los músculos asociados con el cierre del párpado, ocurren en los desórdenes inflamatorios de la conjuntiva y la córnea y están más a menudo asociados con la fotofobia. La distorsión de la anatomía del párpado puede involucrar entropión (párpado que se vuelve hacia adentro) o ectropión (párpado que se vuelve hacia afuera). Igualmente, se deben examinar las pestañas en busca de descamación o crecimiento hacia adentro ( triquiasis), hacia la superficie conjuntival. La blefaritis (inflamación del párpado) puede involucrar formación de costras, enrojecimiento e inflamación del borde del párpado anterior. El examen del borde del párpado posterior revela, ya sea un borde cuadrado (normal) o redondeado (que indica enfermedad crónica) en los dtrastornos alérgicos oculares. En los trastornos crónicos del borde del párpado, los orificios de la glándula de Meibomio se dilatan irregularmente y su secreción es amarilla y semi-sólida (puede incluso formar una cera sólida) en contraste con el fluido claro, normal, que se produce.

En los trastornos alérgicos de la conjuntiva todas las áreas están involucradas. La conjuntiva bulbar puede ser examinada directamente pidiéndole al paciente que mire en todas las direcciones mientras la conjunción tarsal requiere eversión de los párpados inferior y superior. La superficie tarsal inferior y la conjuntiva del fórnix se pueden ver fácilmente cuando el párpado es arrastrado hacia abajo usando un dedo. La superficie tarsal superior es evertida con la ayuda de un hisopo de algodón o un objeto delgado similar, mientras el paciente mira hacia abajo.

La región del fórnix superior exige un retractor especial para lograr un examen completo de esa área de complicación que se ve en los trastornos clamidiales y virales. La conjuntiva es normalmente transparente y se pone rosada y roja con las formas crecientes de inflamación. Una apariencia “láctea” de la conjuntiva es característica de alergia y es el resultado del ocultamiento de los vasos sanguíneos por el edema conjuntival. Los folículos y papila son elevaciones de la superficie conjuntival tarsal, siendo los folículos pálidos, pequeños (1x1 mm), y brillantes y la papila es más grande, rosada, con un vaso central común. La cicatrización de la superficie conjuntival aparece más pálida en un patrón lineal, reticular o de lámina. La cicatrización da como resultado el acortamiento de la superficie tarsal con el entropión y márgenes del párpado. Un hilo delgado de mucosidad es normal mientras que la mucosidad en la córnea o manchas de mucosidad en la película lacrimal son anormales. El examen de la córnea y el limbo se realizan mejor con una lámpara de hendidura (biomicroscopio), pero algunos rasgos básicos pueden notarse con el ojo desnudo o el uso de un oftalmoscopio. La córnea está absolutamente lisa y transparente con un perfil esférico en su centro, aplanándose suavemente hacia sus bordes.

El queratocono (forma cónica de la córnea) puede verse en los pacientes con queratoconjuntivitis atópica. Las lesiones de la superficie se pueden resaltar más fácilmente con el uso de manchas vitales como la fluoresceína y el examen con luz azul de cobalto. Cualquier anormalidad de la superficie podría ser

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BP

BASCOM PALMER

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notada como un fino polvo que indica queratitis epitelial punteada; defectos epiteliales localizados, como una úlcera corneal; una lesión blanca o amarillenta seca puede ser indicativa de una placa corneal. La mucosidad que se adhiere a la superficie corneal es considerada patológica. El limbo es la zona inmediata que rodea la córnea en la interfaz de la conjuntiva. Es normalmente invisible y se vuelve visible al inflamarse con un color rosa pálido de forma anular. Inflamaciones discretas en esta unión pueden indicar papilas limbales mientras que los puntos blancos son característicos de colecciones celulares incluyendo eosinófilos ( puntos de Trantas o puntos de Horner).

Clasificación general de desórdenes inflamatorios de la conjuntiva La conjuntivitis causada por las reacciones de moléculas alérgeno específicas IgE (inmunoglobulina-E), mediadas por mastocitos, es la respuesta más común de los ojos a la hipersensibilidad, que afecta a un 40% de la población general. La exposición directa de la superficie mucosa ocular al ambiente activa los mastocitos a través de la relación al alérgeno por vía del anticuerpo IgE dirigido hacia la superficie del mastocito, produciendo clínicamente conjuntivitis alérgica. Además, las conjuntivas son infiltradas por células inflamatorias tales como los neutrófilos, eosinófilos, limfocitos, y macrófagos. Interesantemente, a las formas agudas de conjuntivitis alérgica les falta un predominio eosinofílico tal como se ve en el asma. Sin embargo, los eosinófilos y otras células activas inmunológicas son prevalecientes en las formas más crónicas8.

Conjuntivitis alérgica estacional y perenne La forma más común de conjuntivitis alérgica es la conjuntivitis alérgica estacional/intermitente. Los rasgos importantes incluyen un historial personal o familiar de enfermedad atópica que incluya rinitis alérgica (fiebre del heno), asma bronquial y/o dermatitis atópica.

Queratoconjuntivitis vernal La queratoconjuntivitis vernal (VKC) es un proceso inflamatorio ocular crónico recurrente bilateral y severo, de la superficie conjuntival tarsal superior, que tiene la capacidad de ser una amenaza para la vista. Es a menudo crónica, ocurriendo predominantemente en niños varones que viven en los climas más calurosos como la India, África, la cuenca mediterránea y algunas partes de Asia y América del Sur. Tiene una marcada incidencia estacional.

Queratoconjuntivitis atópica La queratoconjuntivitis atópica es una inflamación alérgica bilateral severa de la conjuntiva, párpados y córnea, que afecta a los individuos con un historial de dermatitis atópica. Esta enfermedad es crónica, amenazante para la vista y no tiene ningún predominio geográfico. La enfermedad ocurre predominantemente en los adultos entre 20 y 50 años de edad.

Conjuntivitis papilar gigante La conjuntivitis papilar gigante es una enfermedad inflamatoria ocular crónica, que es el resultado de la irritación mecánica constante de las superficies oculares, por los lentes de contacto, prótesis oculares, o suturas oculares expuestas, que está asociada con las infiltraciones de basofilos, eosinófilos, células de plasma y linfocitos y sugiere procesos mediados por mastocitos mezclados con linfocitos6.

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TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Conjuntivitis alérgica inducida por drogas La conjuntivitis alérgica inducida por drogas (DIAC) puede ocurrir como reacción al uso a largo plazo de terapias oculares tópicas (gotas oculares, ungüentos, soluciones para lentes de contacto, etc.) y es a menudo causada por una reacción adversa a los preservativos químicos de las soluciones oftálmicas18.

Otras formas de conjuntivitis coexisten a menudo con la alergia ocular y a veces pueden opacar las quejas de alergia ocular y por lo tanto, necesitan ser colocadas en el diagnóstico diferencial de conjuntivitis.

Comorbilidades sistémicas Cuando se está evaluando el potencial del diagnóstico diferencial de conjuntivitis, se debe tener en cuenta las comorbilidades sistémicas. Dado que la conjuntivitis alérgica es una manifestación local de enfermedad alérgica sistémica, y las comorbilidades son comunes. Las comorbilidades informadas se relacionan a la entidad específica de la conjuntivitis alérgica. Las comorbilidades frecuentemente descritas son las rinitis crónicas, asma, otitis media crónica, sinusitis, infecciones respiratorias superiores agudas, poliposis nasal, faringitis y amigdalitis, rinorrea y trastornos de la trompa de Eustaquio.

Comorbilidades oculares Varias enfermedades oculares asociadas pueden relacionarse al tratamiento tópico de drogas para conjuntivitis alérgica. Típicamente, las combinaciones de antihistamina ocular descongestionante OTC son usadas en exceso por los pacientes. El ataque de síntomas del rebote, como enrojecimiento consiguiente a la interrupción, hace que los pacientes resuman o aumenten el uso del producto, lo cual exacerba el efecto de rebote, conduciendo potencialmente a la queratitis tóxica. Cuando los pacientes descontinúan el uso, los síntomas se resuelven por término medio entre 6 a 8 semanas, aunque para algunos pacientes, los síntomas tardaron 24 semanas en resolverse. Los efectos secundarios más comunes asociados con el sobreuso de los productos OTC incluyeron ardor ocular, hiperemia conjuntival, quemosis, blefaritis eczematoide, midriasis, visión borrosa, erosión del epitelio corneal, estenosis puntual y lesiones corneales punteadas.

Cc

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CASO CLÍNICO

Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Ficha de identificación

Dra. Isabel Ulloa Orozco Dr. Alejandro Navas

Exploración oftalmológica

» Femenino 38 años » Antecedentes oftalmológicos: Lentes aéreos desde los 23 años, UG 2 años. LC blando (1 año) no lo tolera » Motivo de consulta: Inquietud de cirugía refractiva

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TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Ojo Derecho

Ojo Izquierdo

AVSC

20/400

20/300

Refracción

-5.00 -2.50x165 20/25

-2.50 -1.00x 0 20/25

Kx

46/48.9x168

45.6/47.5x11

Paquimetría

483

528

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CASO CLÍNICO

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Diagnóstico Degeneración marginal de Terrien » Unilateral, bilateral, asimétrica » No dolorosa » Hombres en 75% » Induce astigmatismo contra la regla

» Principalmente cuadrante supero nasal » Curso lento » Tejido conjuntivo vascularizado con degeneración fibrilar e infiltración grasa

Diagnóstico diferencial » Queratitits ulcerativa periférica

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TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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CASO CLÍNICO

» Queratitis marginal por estafilococo

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CASO CLÍNICO

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» Degeneración marginal pelúcida

» Queratocono

Conclusiones » Femenino de 38 años de edad » Adelgazamiento corneal periférico asintomático » Diagnóstico de degeneración marginal de Terrien » Tratamiento: Observación

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Lentes Fotosensibles by Carl Zeiss Vision Lentes PhotoFusion™ by Zeiss: Combinando la precisión óptica y los avances en lentes fotosensibles (Parte I).

Por Darryl Meister, ABOM En 1983 se introdujeron los primeros lentes fotosensibles, esta tecnología ha ido mejorando. En cada nueva generación de lentes fotosensibles se ha propuesto un mayor rendimiento y valor. Actualmente, con el lanzamiento de los lentes PhotoFusion™ by Zeiss se ha combinado la precisión óptica con tecnología fotosensible. Los lentes PhotoFusion™ utilizan un sistema químico patentado que ofrece mayor velocidad de reacción, protección contra las radiaciones nocivas y un rendimiento de larga duración.

Evolución de la tecnología fotosensible.

Los lentes fotosensibles tienen un tinte que de forma automática responde a los niveles de luz en el ambiente. Los lentes fotosensibles cambian de un estado incoloro a obscuro, activado por la exposición a radiación ultravioleta (UV). Los lentes fotosensibles trabajan con un tinte leuco que contiene moléculas especiales que cambian de forma entre dos isómeros dependiendo del equilibrio relativo de la radiación ultravioleta.

Los rayos UV impulsan a las moléculas a un estado activo, mientras que la ausencia de la radiación conduce a las moléculas a un estado pasivo. Los lentes fotosensibles ofrecen la característica de ser claros en interiores y una efectiva protección solar en exteriores.

Un par de lentes solares de prescripción pueden ofrecernos la protección de los dañinos rayos UV. Por otra parte, los lentes de sol convencionales manejan un tinte fijo y no ofrecen el nivel de contraste en cualquier situación en ambientes externos.

En 1983 por American Optical (una división de Carl Zeiss Vision), se introdujeron innovaciones en los materiales de los lentes fotosensibles, mejorando notablemente el rendimiento de los lentes con cada nueva generación. De acuerdo con estimaciones de la industria, los lentes fotosensibles representan casi el 20% del mercado de los lentes oftálmicos prescritos. Los avances científicos en la química de los lentes fotosensibles han superado muchas de las limitaciones del rendimiento de los lentes anteriores. Los lentes fotosensibles modernos ofrecen una mayor estabilidad térmica con menos dependencia de la temperatura. Estos lentes ahora también ofrecen “oscilación” fotosensible entre su esta-

do pasivo (claro) y su estado activo (obscuro), logrando una mayor transparencia en el interior y una mayor absorción en exteriores (Figura 1).

Los lentes PhotoFusion™ representan el más reciente avance en materiales fotosensibles ofreciendo en general un rendimiento fotosensible excepcional que se combina con varias mejoras que serán fácilmente percibidas por los usuarios: • Mayor rapidez a los cambios de la luz solar.

• Mayor protección contra las radiaciones nocivas.

• Alto desempeño en la activación y rendimiento del lente.

Figura 1. El desempeño de los lentes fotosensibles ha mejorado considerablemente desde la introducción de materiales de primera generación fotosensible en la década de 1980.

Rápida respuesta en interiores y exteriores Los lentes PhotoFusion™ emplean un sistema patentado de tecnología fotosensible basado en la química de moléculas indeno-fusionadas naphthopyran (Figura 2). Estas moléculas son cromóforas fotorreactivas que absorben la luz visible cuando están expuestas a la radiación UV del sol, resultando en un lente de material fotosensible. Lo insólito en las moléculas naphthopyran usadas en los lentes PhotoFusion™ es que responden más rápidamente a los cambios de la radiación ultravioleta en comparación con otras moléculas fotosensibles, cambiando rápidamente de interiores (claro) a exteriores (obscuro).

» Los Lentes PhotoFusion™ obscurecen hasta un 20% más rápido que los lentes fotosensibles convencionales.

Lentes Fotosensibles by Carl Zeiss Vision

La eficacia del cambio con respecto a la cantidad de radiación ultravioleta absorbida por el material se denomina rendimiento cuántico. Debido a su alto rendimiento cuántico, los lentes PhotoFusion™ se activan con menor radiación ultravioleta, lo que permite que se obscurezcan con mayor rapidez (Figura 3). Cuando obscurecen, la transmisión lumínica media de los lentes PhotoFusion™ disminuye al 20% en unos 41 segundos. Los lentes eventualmente disminuyen a un promedio de transmisión del 11%, lo que los convierte en la excelente alternativa de lentes de protección solar. Los lentes PhotoFusion™ cumplen los requisitos de obscurecimiento (Categoría 3) de la norma ISO 8980.

Las moléculas fotosensibles están suspendidas en una red de polímero tridimensional. Para que cada molécula pueda cambiar de forma, debe tener suficiente espacio para moverse. Si el tamaño del volumen libre en torno a cada molécula dentro de la matriz del polímero no es suficiente, el cambio del fotosensible es más lento, particularmente cuando se aclara.

El volumen libre alrededor de las moléculas de naphthopyran en los lentes PhotoFusion™ ha sido optimizado con una matriz más grande y abierta con el fin de permitir que las moléculas cambien de forma más rápido, desde el estado activo al pasivo. (Figura 4). La baja acumulación de energía da como resultado un alto rendimiento cuántico que acelera el proceso de desvanecimiento del color. El promedio de transmisibilidad luminosa de PhotoFusion™ aumenta un 80% en interiores, en aproximadamente 6 minutos. Los lentes se acercan a la transparencia más clara en cuestión de minutos.

Figura 2.Cuando se expone a los rayos ultravioleta (UV), las moléculas de la insólita naphtopyran utilizadas en los lentes PhotoFusionTM separan el enlace de carbono-oxígeno, permitiendo que el pirano abra un anillo. Una vez que el anillo se abre, un grupo funcional gira en una orientación diferente, permitiendo así que la molécula asuma una nueva forma con un isómero diferente que absorbe la luz visible.

Con la eliminación de la radiación UV, o la aplicación de la radiación térmica excesiva, se reanudan carbono y oxígeno, permitiendo que la molécula vuelva a su forma original como un isómero claro.

» Los Lentes PhotoFusion™ obscurecen hasta un 20% más rápido que los lentes fotosensibles convencionales.

Figura 3. Debido a su alto rendimiento cuántico, los lentes PhotoFusion™ se obscurecen hasta 20% más rápido que los lentes fotosensibles convencionales.

Figura 4. Debido a que sus moléculas tienen un volumen más amplio de libertad, los lentes PhotoFusion™ se aclaran hasta dos veces más rápido que los lentes fotosensibles convencionales.

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En

Entrevista

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Dr.William De La Peña Profesor de oftalmología, Regente de la Universidad de California y fundador y director médico de De La Peña Eye Clinics, en el sur de California. Es fundador y presidente de la Fundación Oftalmológica De La Peña, fundador y presidente de la mesa directiva de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior, organizaciones sin ánimo de lucro dedicadas a la enseñanza de la oftalmología en todo el mundo. Fue nombrado por el ex presidente George W. Bush y confirmado por el Senado de los Estados Unidos como Regente de Uniformed Services University de Ciencias de la Salud en Washington, y desempeñó el cargo como Delegado Especial representando a los Estados Unidos en las Naciones Unidas.

Dentro de su destacada trayectoria, cuáles han sido los aportes más importantes a la oftalmología y sus subespecialidades.

Creo que una de las contribuciones más significativas es haber enseñado a más de 2000 oftalmólogos a través de cursos de facoemulsificación; llevé los primeros cursos de faco a muchos países latinoamericanos. El segundo aporte es haber sido parte de la formación de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior en 1991, gracias a la contribución de varios de los oftalmólogos latinoamericanos, y ser el presidente honorario y el presidente de la mesa directiva de ALACCSA. La tercera es haber contribuido con algunas de las casas comerciales en el diseño de lentes intraoculares para la facoemulsificación. Por último, la formación de la Fundación Oftalmológica De la Peña. Fundación propia dedicada a la educación oftalmológica. Entre sus actividades se equipó al Hospital México en Costa Rica y se instituyó la primera residencia de oftalmología con la ayuda del doctor costarricense Carlos Mejía.

¿Cuáles son los mayores logros de ALACCSA? Yo creo que fue darle un foro académico a la oftalmología latinoamericana, no sólo entre los países latinoamericanos sino también en los Estados Unidos y Europa. Ahora también estamos abriendo Asia.

Hace 20 – 25 años había muy poco intercambio entre los oftalmólogos latinoamericanos y el foro para exponer era muy pequeño en eventos internacionales. Sin lugar a dudas, la apertura de espacios en diferentes lugares y la vinculación de oftalmólogos latinoamericanos ha sido un enorme logro de ALACCSA.

¿Cuál es la situación actual de ALACCSA como medio de integración para la comunidad oftalmológica?

Esta sociedad para la oftalmología latinoamericana, realiza su propio congreso anual, así como cursos en el marco de grandes eventos, por ejemplo en la Academia Americana de Oftalmología, en ASCRS o en ESCRS. El próximo año vamos a Asia. Todas estas actividades fortalecen la integración académica y las relaciones interpersonales.

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TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

En

Entrevista

¿Cuáles son las mayores dificultades a las que se enfrenta la oftalmología en América Latina?

Yo creo que son dos. Una sería la falta de equipamiento en la oftalmología pública, esto obviamente es un problema económico y político.

Y la segunda, yo diría que es la inconsistencia de la educación en algunos programas de residencia; pues aunque hay unos extraordinarios, hay otros que no son tan buenos. Igualmente, pienso que cada día hay mayor consistencia.

¿Qué trae ALACCSA para este nuevo año?

Este año tenemos nuestro congreso anual en México y estamos mejorando nuestra página de Internet, agregándole video, y nuestra revista Noticiero ALACCSA. Esta publicación es distribuida cada mes a casi diez mil oftalmólogos.

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¿Qué consejo o recomendaciones puede darle a los oftalmólogos de Latinoamérica?

Sería la misma recomendación a toda la oftalmología en general: manténganse informados con las nuevas tecnologías, con las estadísticas; simplemente estar al día desde el punto de vista educativo y obviamente aplicándolo a las condiciones locales. Hoy hay tantos medios para enseñanza que yo diría que un buen congreso al año en la subespecialidad y leyendo material actual en Internet o revistas, es casi todo lo que se necesita.

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¿Qué avances importantes ve usted en la facoemulsificación?

Yo creo que uno de los objetivos de la facoemulsificación es tratar de hacer que el procedimiento cada día sea más seguro. Otro, es tratar de complementarlo como procedimiento refractivo. Es por esto que la facoemulsificación va siempre de la mano con el lente intraocular. Así es que el avance en estos dispositivos, para tener mejor óptica y posiblemente utilizarlos para pacientes con presbicia, es donde se está enfocando mucho la tecnología y posiblemente algún día ni se utilice la facoemulsificación, sino otro procedimiento para remover el cristalino.

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EVENTOS

SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

E

EVENTOS MES DE JUNIO

EVENTOS MES DE JULIO

1

Segunda asamblea plenaria de representantes. Acapulco. Guerrero.

1

Curso de Neuroftalmología.

2

2

Curso de actualización 2011.Acapulco Guerrero.

Tercera Sesión Académica general SMO Neuro y Estrabismo México D.F.

4

Curso de Neuroftalmología.

3

Curso de actualización 2011.Acapulco Guerrero.

5

Curso de Neuroftalmología.

4

Curso de actualización 2011.Acapulco Guerrero.

6

Curso de Neuroftalmología.

Sesión Mensual Asociación Mexicana de Neuro Oftalmología.

7

Curso de Neuroftalmología.

8

8

Curso de Neuroftalmología.

9

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Visión Baja.

11

Curso de Neuroftalmología.

Sesión Mensual Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

10

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Neuro Oftalmología Pediátrica.

12

Curso de Neuroftalmología.

13

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

13

15

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo.

14

16

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

15

20

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina.

16

XVII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva.

Curso Internacional “Tips de NeuroOftalmología”.

18

Curso de Neuroftalmología.

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina.

19

Curso de Neuroftalmología.

20

Curso de Neuroftalmología.

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo.

21

Curso de Neuroftalmología.

22

Curso de Neuroftalmología.

25

Curso de Neuroftalmología.

23 24

25 28 29

Curso Internacional “Tips de NeuroOftalmología” Sesión Mensual del Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología.

Coloquio de Médicos Oftalmólogos de Jalisco. Jalisco.

Sesión Mensual del Colegio Mexicano de Glaucoma.

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales.

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38

Curso de Neuroftalmología.

Sesión Mensual Asociación Mexicana de Neuroftalmología.

XVII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva.

Curso de Neuroftalmología.

XVII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva Curso de Neuroftalmología.

XVII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva.

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica.

Curso de Neuroftalmología Sesión Mensual Colegio Mexicano de Glaucoma.

Curso de Neuroftalmología Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías lagrimales.

28

Curso de Neuroftalmología.

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Curso de Neuroftalmología.

Segundo curso de Actualización. Aguas Calientes.

Sesión Mensual Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología.

30

Segundo curso de Actualización. Aguas Calientes.

TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Optive® y su tecnología OsmoMax: Ofrece efecto citoprotector y de restauración de la superficie ocular.2,3 Aumenta el volumen celular y la viscosidad, con mínimo cambio de osmolaridad, evitando la visión borrosa.4 Impide la muerte y proliferación desordenada de las células corneales.5 Optive® resultó ser más confortable y eficaz que Systane6®.4 Optive® demostró mejor lubricación y comodidad vs ácido hialurónico.7

103300203B0281

FRM0810/0517

6.

7. M. Guillon, C. Maissa, S. Ho. Evaluation of the effects on conjuntival tissue of Optive eyedrops over one month usage. British Contact Cens Association 2010.

Una gama de lentes y opciones para las necesidades de cada usuario

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