RO Mexico 2da 2011

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 44

Después del despliegue publicitario: ¿Qué LIO escoger para la presbicia?

P. 08

Cinco reglas para evaluar el disco óptico y la capa de fibras del nervio retiniano para el glaucoma

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Presentación de posible blefaroconjuntivitis

por

Pseudoviruela Bovina

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29Âş Congreso Panamericano de OftalmologĂ­a Buenos Aires, Argentina

7 al 9 de Julio / 6 de julio: Precongreso g

www.paao2011buenosaires.org.ar

El Congreso al que hay que ir

EDITOR CLÍNICO Raul G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Jorge Octavio S. Villar Kuri ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. José Fernando Pérez Pérez CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dra. Thamar Gómez Villegas ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Claudia Recillas Gispert CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Enriqueta Hofmann Blancas ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Humberto López García SOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA Dr. Eduardo Arthur Muhl Castillo ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dr. Alejandro Cruz Hernández ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dra. Laura Yelitza Romero Castillo COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Alicia Lozano Pratt CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

Estimados Colegas Al hacer un comparativo de los congresos, cursos, simposium, talleres, sesiones etc. que existen dentro de la oftalmología mexicana, me percato de que no existe semana y en ocasiones día de la semana en que no se estén desarrollando este tipo de eventos, en su mayoría de excelente calidad y de vanguardia. Recientemente se realizó el 25 aniversario del Curso Anual de Puebla dirigido por el Dr. Héctor Fonserrada, también el Curso de Segmento Anterior del Conde de Valenciana coordinado por el Dr. Eduardo Chávez Mondragón, a quienes felicito pues ambos incluyeron en su programa lo más actual e innovador en el ámbito oftalmológico, estos son sólo los dos cursos más recientes de los mucho eventos a lo largo del año y en todo el territorio nacional que se llevan a cabo.

De manera separada comento que no son pocos los oftalmólogos mexicanos, que tiene excelentes ideas innovadoras, en todos los ámbitos de la especialidad, mi percepción es que son especialmente creativos en el área quirúrgica.

Tengo el privilegio de ser invitado a participar en algunos de los eventos científicos desarrollados durante el año y con frecuencia se acercan a mi colegas que me comentan sobre modificaciones e innovaciones de las ya existentes técnicas quirúrgicas, en mi caso relacionadas con córnea y cirugía refractiva, no tengo duda de que lo mismo le sucede a otros profesores en diferentes especialidades.

Lo anterior me lleva a la siguiente reflexión: ¿Cuál es la razón de que todas estas ideas novedosas en su mayoría queden sepultadas en la experiencia personal y en el mejor de los casos lleguen a alguno de los foros nacionales? ¿Cuál es la razón para que no escribamos nuestras ideas en un artículo científico de publicación? Porque salvo con sus honrosas excepciones todos se queda en el anecdotario.

Cuando pienso en cuál es la profesión más antagónica a la nuestra, lo primero que viene a mi mente, es la de los “profesionales relacionados con la burocracia“.

Cito la frase atribuida a un dirigente sindical fallecido en el año 1997 : Él decía: “Si lo piensas… no lo digas, si lo dices… no lo escribas, si lo escribes… no lo firmes y si lo firmas…Niégalo“.

En el medio al que pertenecemos, diríamos: Si lo piensas, escríbelo, fírmalo y afírmalo. Todo con la finalidad de incentivar no la creatividad pues esta ya existe, con la finalidad de incentivar el sentarse a escribir y publicar todas estas ideas que surgen entre los oftalmólogos mexicanos y como surgen desaparecen.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 44

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director Comercial

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 44

Después del despliegue publicitario: ¿Qué LIO escoger para la presbicia?

P. 08

Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Directora de Contenidos: Claudia Camacho Editora en Jefe: Piedad Camacho / pcamacho@clatinmedia.com Correctora de Estilo: Piedad Camacho Editores Junior: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes

Presentación de posible blefaroconjuntivitis

Editorial México: Claudia Castillo

Cinco reglas para evaluar el disco óptico y

por

Pseudoviruela Bovina

la capa de fibras del nervio retiniano para el glaucoma

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Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez (México) Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América) Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil) Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y Logística: Ximena Ortega Director de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Diseño Gráfico Medios Electrónicos: Cristian Puentes / Camilo Rojas

MÉXICO Claudia Castillo Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Nápoles Benito Juárez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86

NOTICIAS 06. Córneas biosintéticas regeneran visión humana Analizan relación entre los factores reproductivos femeninos y el GPAA 07. Lente Volk Mini Gonio para Gonioscopia Estática y Dinámica Extensiones de pestañas ARTÍCULOS 08. Después del despliegue publicitario: ¿Qué lente intraocular escoger para la presbicia?

Christopher Kent, Editor Principal

28. Cómo diagnosticar y tratar la Toxoplasmosis Ocular Masoud Soheilian, MD, Alireza Ramezani, MD, Roham Soheilian, Teherán, Irán.

Celular: 044 55 34998160 ccastillo@clatinmedia.com USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES David Camacho Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia.

Tel: (571) 6290144

BASCOM PALMER 18. Cinco reglas para evaluar el disco óptico y la capa de fibras del nervio retiniano para el glaucoma Felipe A. Medeiros, M.D., Remo Susanna, Jr, M.D., Murray Fingeret, O.D. y Robert N. Weinreb, M.D.

Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 dcamacho@clatinmedia.com BRASIL Debora O. Alves

CASO CLÍNICO 24. Sesión de casos clínicos - II PARTE Fundación Hospital Conde de Valenciana

Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br

CASO DIFÍCIL 26. Presentación de posible blefaroconjuntivitis por Pseudoviruela Bovina Germán Figueroa, MD., Anne Charlotte Brieke, MD., Mariana Cabrera, MD.

EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it

ENTREVISTA 36. 29° Congreso Panamericano de Oftalmología. Cita obligada en Argentina

cecilia@vip.it

EVENTOS Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

38. Eventos SMO 40. Directorio

OCULUS SDI 4 / BIOM 4 El estándar de oro en visión gran angular sin contacto

porque...

... se puede controlar con el interruptor del propio pedal del microscopio de Leica M820/M844 ... usa el inversor más pequeño que hay disponible, el OCULUS SDI 4 ... OCULUS es el líder del mercado en los visores gran angular sin contacto

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NOTICIAS

CÓRNEAS BIOSINTÉTICAS REGENERAN VISIÓN HUMANA

Investigadores de Canadá y Suecia han demostrado que la biosíntesis de córneas puede ayudar a regenerar y reparar el tejido dañado de los ojos y mejorar la visión en los seres humanos. Este estudio es el primero en mostrar que una córnea artificial se puede integrar al ojo humano y estimular la regeneración, dijo el autor senior de May Griffith, PhD, del Hospital de Ottawa, Instituto de Investigación de la Universidad de Ottawa y la Universidad de Linköping. Los resultados podrían incluso devolver la vista a millones de personas que están en espera de un donador de córnea para recibir un trasplante.

Hace más de una década, el Dr. Griffith y sus colegas comenzaron a desarrollar córneas biosintéticas en Ottawa, Canadá, usando colágeno producido en el laboratorio. Después de extensas pruebas, el doctor Griffith comenzó a colaborar con Per Fagerholm, un cirujano ocular en la Universidad de Linköping, en Suecia, para ofrecer la primera experiencia en humanos con la implantación de la córnea de biosíntesis. Juntos iniciaron un ensayo clínico en 10 pacientes suecos con queratocono avanzado o cicatrices en la córnea central. Cada paciente se sometió a una cirugía en un ojo para extraer tejido de la córnea dañada y reemplazarla con la córnea biosintética.

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Después de poco más de dos años de seguimiento, los investigadores observaron que los nervios de la córnea de los pacientes se había fusionado con el implante, dando como resultado una "regeneración" de córnea que se parecía a los tejidos normales y saludables. Los pacientes no tuvieron ninguna reacción de rechazo o requirieron inmunosupresión a largo plazo, que son efectos secundarios graves asociados con el uso de tejido de un donante humano. Las córneas de biosíntesis también se hicieron sensibles al tacto y comenzaron a producir las lágrimas normales para mantener el ojo oxigenado. Al final mejoró la visión en seis de los diez pacientes, y tras el montaje de lentes de contacto, la visión era comparable a la de alguien con un trasplante convencional de córnea con tejido de un donante humano.

ANALIZAN RELACIÓN ENTRE LOS FACTORES REPRODUCTIVOS FEMENINOS Y EL GPAA

Para explorar la relación entre la edad de la menarquia, la cantidad de partos y la toma de anticonceptivos orales (AO), con el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), los autores de este estudio siguieron de cerca a 79.440 mujeres en el Nurses Health desde 1980 hasta 2006 e identificaron 813 casos de GPAA incidente.

Las participantes eran mujeres mayores de 40 años de edad, libres de GPAA al inicio del estudio. Para tener una referencia inicial se recolectó información relacionada con la historia reproductiva de cada una de ellas y se sometieron a exámenes de la vista. Los autores fueron actualizando los datos relevantes de la exposición y factores de riesgo de GPAA mediante cuestiona-

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rios bienales y constantes revisiones. Se utilizaron modelos de riesgo proporcional multivariado para calcular las tasas de cambio (MVRRs) de GPAA y 95% intervalos de confianza (IC).

En el análisis multivariable, los autores no encontraron tendencia lineal significativa entre la edad de la menarquia (P durante tendencia = 0,65) o la duración reproductiva, que se define como el tiempo entre la edad de la menarquia y la menopausia (P durante tendencia = 0,30) y el GPAA. El haber consumido anticonceptivos orales no se asoció con el riesgo de glaucoma de ángulo abierto (MVRR = 1,14, IC 95%, 0,98, 1,34); sin embargo, luego de 5 años de uso de AO se asoció con un modesto 25% más de riesgo de glaucoma de ángulo abierto (MVRR = 1,25, IC 95%, 1.02, 1.53, P durante tendencia lineal = 0,04). Por otra parte, los autores asociaron un mayor riesgo de glaucoma de ángulo abierto con un corto tiempo después de la suspensión de la toma de anticonceptivos. (P durante tendencia lineal = 0,02). No se relacionó el índice de partos con el GPAA.

SEGUNDA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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NOTICIAS

LENTE VOLK MINI GONIO PARA GONIOSCOPIA ESTÁTICA Y DINÁMICA

Compacto, diseño de cuatro espejos Diseñado para anatomías pequeñas y fisuras palpebrales estrechas, el nuevo Lente Mini 4 Mirror Gonio de Volk Optical proporciona una completa visión angular.

Con una ligera rotación, el Mini 4 Mirror ofrece una visión total del ángulo de cámara a un aumento 1.0x. La pequeña estructura y el anillo facilitan la manipulación del lente, especialmente dentro de una pequeña órbita. El diseño de contacto patentado de Volk ofrece la estabilidad de un contacto bridado sin tener que usar las soluciones de unión viscosas que requieren los típicos lentes con bridas. Las lágrimas artificiales o una capa gruesa de lágrimas naturales es todo lo que se necesita para la comodidad del paciente.

Un revestimiento de banda ancha reduce el brillo y los reflejos y maximiza el rendimiento del láser. Es un complemento excelente para el lente estándar 4 Mirror Gonio, ya que ofrece más flexibilidad con una estructura más pequeña.

Para más información sobre los productos Volk, visite www.volk.com, llame a Volk directamente en el +1 440-942-6161, ó contacte con su Distribuidor de Volk autorizado.

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EXTENSIONES DE PESTAÑAS

Esta técnica, a la que recurren muchas celebridades para darle espectacularidad a su mirada, gana cada vez más adeptas. Al contrario de las pestañas postizas, que son de un solo uso, éstas duran aproximadamente dos meses.

Los expertos en el tema apuntan a que la sustancia con la que se adhieren a la línea de las pestañas no tiene por qué ser dañina para la vista, pero si puede generar incomodidades, sobre todo si el usuario lleva gafas, pues la nueva longitud de las pestañas puede chocar constantemente contra los lentes, lo que puede derivar en irritaciones oculares, conjuntivitis o alergias.

También el uso de otros productos de maquillaje como el delineador o la máscara de pestañas, que sean de baja calidad, pueden ser perjudiciales provocando la aparición de orzuelos, enrojecimiento ocular, lagrimeo, prurito o irritación ocular (síntoma de infección), e infecciones como la conjuntivitis antes mencionada y la blefaritis, que pueden convertirse en crónicas.

Por lo tanto, se aconseja no usar estas pestañas extremas pues, además, pueden resultar poco estéticas; si los lentes de las gafas hacen que los ojos parezcan más grandes, el resultado junto a las pestañas falsas puede ser desproporcionado.

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Después del despliegue publicitario:

¿Qué lente intraocular escoger para la presbicia?

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Christopher Kent, Editor Principal

“Al escoger qué lente usar en un buen candidato, yo pienso que se reduce a pasar un tiempo hablando con el paciente y averiguando sus necesidades visuales”.

Dr. Jason E. Stahl

Manejando los nuevos multifocales El médico Scott MacRae, con práctica en el Centro Refractivo Strong Vision en Rochester, N. Y., y profesor de oftalmología y ciencia visual en el Instituto Ocular Flaum, Universidad de Rochester, dice que 50 a 60 por ciento de sus pacientes terminan con un lente para presbicia.

Aunque él favorece el Crystalens, reconoce que los multifocales pueden ser la mejor opción en algunas situaciones, y ve ventajas en cada una de las opciones multifocales. “Nosotros hemos estudiado los lentes para presbicia en nuestro laboratorio óptico”, dice. “En nuestros estudios el ReSTOR +4.0 y el Tecnis [+4.0] multifocal tienen puntos de cercanía óptimos similares, que están un poco más cerca que el ReSTOR +3.0.

Pero el Tecnis multifocal también tiene un pico intermedio modesto, dando al paciente un poquito de enfoque intermedio”. (Ver diagrama.)

El médico R. Bruce Wallace III, FACS, fundador y director médico de Cirugía Ocular Wallace en Alejandría, La., y profesor clínico de oftalmología en la Escuela de Medicina de la Universidad Estatal de Louisiana en Nueva Orleans, está de acuerdo. (Según el Dr. Wallace, debido a que su práctica se encuentra en una parte menos rica del país, sólo aproximadamente 10 por ciento de sus pacientes escogen un lente para presbicia.) “Éramos un sitio de investiga-

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ción de ambos lentes y aprendimos pronto que la visión intermedia es mejor (con el Tecnis)”, dice. “También, el Tecnis se encuentra ahora en una plataforma de una sola pieza lo cual atrae a muchos cirujanos.”

Figura 1 Esféricos monofocales vs. lentes intraoculares premium con 3- mm de pupila

Banca óptica de comparación de lentes intraoculares en un soporte de células húmedas indica que el Crystalens HD tiene el mejor contras-

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te en la distancia intermedia con una pupila de 3-mm. El pico máximo para visión cercana de ReSTOR +3.0 está en 3D, mientras que el pico para visión cercana de Tecnis Multifocal está en +4 D. Nótese la moderada visión intermedia en +1D del Tecnis Multifocal. (Investigación realizada en el Instituto Ocular Flaum, Universidad de Rochester).

El médico Jason E. Stahl, con práctica en DurrieVision, Overland Park, Kan., es profesor clínico auxiliar de oftalmología en la Universidad de Kansas; su práctica se especializa en eliminar la necesidad de gafas y no acepta seguro médico Medicare, así que él implanta casi exclusivamente ya sea lentes tóricos o lentes para presbicia. El Dr. Stahl dice que al escoger entre el ReSTOR +3.0 y el Tecnis +4.0, la decisión se basa en las necesidades del paciente. “Si el paciente quiere un poco más de distancia activa, escogeremos el Tecnis multifocal”, explica.

El médico Carlos Buznego, con práctica en el Centro para la Excelencia en el Cuidado del Ojo en Miami y profesor auxiliar voluntario de oftalmología en el Instituto Ocular Bascom Palmer, dice que actualmente en su práctica, implanta aproximadamente a un 20 por ciento de pacientes de catarata, lentes para presbicia; aproximadamente 15 por ciento de este grupo recibe Crystalens, mientras el otro 85 por ciento recibe ReSTOR. El Dr. Buznego cree que los lentes multifocales han obtenido una mala reputación debido a los problemas del pasado con la calidad visual que han sido mitigados en las últimas versiones. “Mi lente de opción es el lente asférico ReSTOR +3.0 ó SN6AD1”, dice. “Yo prefiero el +3.0 porque tiene un agregado más pequeño que el +4.0, que el previo ReSTOR y que el actual Tecnis multifocal. Esto permite a los pacientes tener una distancia activa ligeramente mayor, y de ese modo, proporciona una visión cercana excelente, además de fuerte visión intermedia”.

poco con un lente multifocal, eso será un desafío para su sistema visual.”

El Dr. Buznego dice que los lentes multifocales son su primera opción, pero cuando está preocupado sobre la sensibilidad al contraste u otros problemas multifocales, el Crystalens es su apoyo. “El Crystalens proporciona excelente distancia y visión intermedia con una visión cercana bastante activa y una distancia activa larga”, anota. “Sin embargo, una cantidad significativa de pacientes de Crystalens necesitará gafas para leer, para la letra pequeña”. El Dr. Buznego ha probado todas las versiones de Crystalens y ahora usa el modelo asférico.

El Dr. Wallace también prefiere el AO. “Con el Crystalens AO estamos viendo mayor consistencia en la visión cercana y mayor consistencia en el cálculo de la potencia del lente intraocular”, dice. “Ahora consideramos usarlo más a menudo”.

El Dr. Stahl usa todos los lentes intraoculares para presbicia. “No existe un tamaño que se adapte a todos los lentes”, señala. “Todos son muy buenos, aunque cada uno de ellos tiene fuerzas y debilidades. Al escoger cuál lente usar en un buen candidato, yo pienso que se reduce a pasar un tiempo hablando con el paciente y averiguando sus necesidades visuales”.

Estilo de vida y opción de lente Los pacientes que son buenos candidatos para los lentes de presbicia pueden presentarse bajo muchas circunstancias diferentes. Esas circunstancias influencian a menudo el lente que recomiendan los cirujanos.

Figura 2 Astigmatismo de la córnea y lentes intraoculares premium

Pros y contras de Crystalens El Dr. MacRae favorece el Crystalens. “Mi premisa es optimizar la calidad visual para el resto de la vida del paciente”, explica. “Algunos de estos pacientes van a padecer diabetes, degeneración macular, glaucoma u ojo seco. Cualquiera de estas cosas degradará la calidad de imagen retinal. Si usted ya la ha degradado un

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Los ensayos de referencia óptica muestran que los multifocales son más susceptibles de pérdida de calidad en la imagen con altos niveles de astigmatismo corneal. El astigmatismo corneal reduce el contraste de la imagen moderadamente con el AcrySof monofocal y el Crystalens HD y AO, pero la calidad de la imagen aún permanece por encima del umbral de contraste 20/40. Con el ReSTOR + 3.0 y el Tecnis multifocal, el contraste de la imagen cae por debajo del umbral 20/40 con más de 1 D de astigmatismo. (Ensayo realizado en el Instituto Ocular Flaum, Universidad de Rochester.)

• Pacientes con grandes necesidades para visión cercana. “En todo el mundo los pacientes están expresando un interés mucho mayor en la visión intermedia y cercana que en los años anteriores”, nota el Dr. Wallace.

“Todos usamos dispositivos como los teléfonos celulares y iPads, tanto para el trabajo como para el ocio”.

El Dr. Stahl dice que si leer y hacer trabajo de cerca sin corrección es muy importante para el paciente, entonces discutirá multifocales, si el paciente entiende que habrá alguna pérdida de sensibilidad al contraste y problemas de halo nocturnos. “En ocasiones haremos una combinación de un multifocal en un ojo y un Crystalens en el otro”, dice.

El Dr. Buznego está de acuerdo. “Con los lentes intraoculares multifocales, yo tengo rutinariamente pacientes que están en J1 o J2 no corregido a unos días de cirugía”.

“Nosotros les decimos a nuestros pacientes que 80 a 90 por ciento verá bien intermediamente con el Crystalens, pero sólo aproximadamente 30 a 40 por ciento podrá ver de cerca durante períodos sostenidos sin usar las gafas de lectura”, dice el Dr. MacRae. “Realmente, 50 a 70 por ciento de estos pacientes puede leer sin las gafas, excepto que el porcentaje cae cuando se habla de lectura sostenida durante una hora o dos. Los multifocales van a aumentar esta cifra a 90 por ciento, pero hay una pérdida de contraste a la distancia”.

• Pacientes acostumbrados a leer sin gafas. “Preguntamos a los miopes leves si se quitan sus gafas para leer en la cama por la noche”, dice el Dr. Wallace. “Si la respuesta es sí, ellos van a querer la misma calidad de visión de cerca que la que han estado disfru-

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tando sin las gafas. (Por vía de la comparación, casi cualquier tecnología hará felices a la mayoría de hipermétropes leves). Tenemos el cuidado de aconsejarlos que esto será diferente a lo que ellos han tenido la mayor parte de su vida. Les decimos que probablemente tendrán mejor visión de distancia que la que han tenido durante años, pero que tendrán que aprender a usar la nueva visión cercana con el tiempo”.

El Dr. Stahl está de acuerdo. “Estos pacientes se dejan impresionar menos con lo que los lentes para la presbicia pueden hacer, y pueden desilusionarse al ver sus cambios de visión cercana”, dice. “Hay que enfatizar en la visión de distancia y la funcionalidad global que están ganando. Podrían hacer el 90 por ciento o más de sus actividades sin las gafas”.

• Pacientes que trabajan con poca luz.

“Si el paciente necesita mejor visión de cerca o para lectura en un ambiente más oscuro, nosotros consideraríamos el Tecnis multifocal”, dice el Dr. Stahl. “El Tecnis funciona mejor con poca luz porque no es dependiente de la pupila. En el ReSTOR, la óptica difractiva está sólo en los 3.6 mm centrales, así que si usted tiene una pupila grande cuando descansa o trabaja en un ambiente más oscuro dónde su pupila es más grande, el ReSTOR será más dominante a la distancia, menos dominante de cerca. Con el Tecnis multifocal, la multifocalidad se extiende por todo el lente”.

El Dr. Wallace está de acuerdo con que el Tecnis multifocal proporciona mejor visión de cerca en las áreas poco iluminadas que el ReSTOR, pero anota que el Crystalens también tiene ventajas bajo poca luz porque la visión de cerca no se verá afectada por el nivel de luz. El Dr. Buznego dice que él también recomienda un lente seudoacomodative si un paciente trabaja bajo condiciones de poca luz.

• Choferes nocturnos y pilotos. Los cirujanos están de acuerdo con que estos pacientes son malos candidatos para los multifocales.

“Para estos pacientes, si voy a usar un lente intraocular para presbicia, usaré un Crystalens”, dice el Dr. Buznego.

El Dr. Wallace coincide. “El efecto de halo del Tecnis y el ReSTOR multifocales no es tan malo como vimos con otros productos, pero todavía subsiste”. El Dr. Stahl tampoco reco-

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mendaría un multifocal a un camionero o a un piloto comercial, aunque dice que en su práctica a veces ha implantado un lente multifocal en algún piloto recreacional.

¿Qué pasa en el segundo ojo?

El médico Carlos Buznego con práctica en el Center for Excellence in Eye Care en Miami y profesor asistente voluntario de oftalmología en el Instituto Ocular Bascom Palmer, piensa que la técnica de “mezcla y correspondencia” de lentes para presbicia ya no es un acercamiento popular. “Pienso que tuve mucho que hacer con la previa generación de lentes intraoculares multifocales“, dice. “Dadas las mejoras en los lentes multifocales y acomodativos, pienso que la mayoría de los cirujanos se están aferrando a un solo tipo de lente”. Sin embargo, hay circunstancias en las cuales los cirujanos puedan estar todavía motivados para implantar otro tipo de lente en el segundo ojo.

“A veces un paciente que recibe un multifocal en el primer ojo, tiene dificultad para decidir si le gusta lo suficiente el resultado, para desearlo en el segundo ojo”, dice el médico Jason E. Stahl, profesor clínico asistente de Oftalmología en la Universidad de Kansas. “Quizás este punto cercano de enfoque no está en donde lo anticipó, o quizás está luchando un poco con su visión intermedia o de computador. Usualmente, si coloco los mismos lentes en ambos ojos, los pacientes se adaptan con el tiempo; el rango de visión aumenta y les va muy bien. Pero si un paciente necesita más tiempo para decidir, lo obtiene y si no está todavía seguro acerca del uso de tecnología multifocal en ambos ojos, le ofreceremos el Crystalens como una opción. Sabemos que el Crystalens es mejor para visión intermedia. En mi experiencia, esto siempre ha dejado satisfechos a los pacientes que están en esta situación”.

El Dr. Stahl añade que es ventajoso dejar por lo menos dos semanas entre los implantes. “Aprendemos mucho acerca de cómo el paciente está respondiendo a la primera cirugía”, dice. “Esto me ayuda a escoger la potencia del lente y a decidir cómo me voy a acercar al segundo ojo”.

Un lente diferente también podría ser apropiado si el paciente ha tenido un procedimiento queratorrefractivo en un ojo pero no en el otro. “Podríamos sentir que un lente multifocal es mejor para la córnea virgen, pero, coloque un Crystalens en el segundo ojo”. anota el Dr. Stahl.

El Dr. Stahl añade que sus escogencias iniciales preferidas para un paciente fueron diferentes en el pasado. “Cuando las opciones eran el Crystalens 5.0 y el ReSTOR +4.0, poner uno en cada ojo era mi procedimiento quirúrgico primario si estaba tratando con lentes para presbicia”, dice.

“Era raro que usara un lente multifocal en ambos ojos. Pero después de ser introducido el ReSTOR + 3.0, la visión intermedia mejoró y ya no fue necesario hacer la combinación de cirugía. Todavía lo hago en alguna ocasión, pero no es muy común hoy en mi práctica”.

El Dr. Wallace opina que algunos pacientes harán mucha conducción nocturna y todavía querrán una gran visión de lectura. “En esa situación, podemos hacer o micro-monovisión—darles un poco de miopía con un Crystalens en el segundo ojo—o poner algo como un Tecnis multifocal o un ReSTOR en el otro ojo, lo cual debería darles una visión cercana más confiable” dice. “Podríamos empezar con un Crystalens y ver cómo les va”.

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• Pacientes a quienes no les gustaron las gafas bifocales. “Un paciente que tenía problemas significativos acostumbrándose a los lentes bifocales, fueran progresivos o estándar, ya ha demostrado una incapacidad para adaptarse a un sistema visual diferente”, observa el Dr. Wallace.

“Seríamos cuidadosos con estos pacientes y quizá no recomendaríamos un lente para presbicia”.

• Usuarios de los anteriores lentes de contacto monofocales. “Algunos pacientes que han tenido problemas con el uso de lentes de contacto, son halofóbicos o le tienen fobia a la luz intensa”, anota el Dr. Buznego. “Yo recomiendo el Crystalens que ha tenido un buen nivel de éxito, para estos pacientes”.

• Los usuarios de los anteriores lentes de contacto multifocales.

“Los individuos que fueron usuarios exitosos de lentes de contacto multifocales son muy buenos candidatos para los lentes de presbicia”, dice el Dr. Wallace.

El Dr. MacRae está de acuerdo, pero siente que esto es algo imprevisible.

“Estos pacientes obviamente están altamente motivados, y ya han demostrado que tienen una plasticidad razonable”, dice, “así que probablemente les iría bien, ya sea con un multifocal, o minimonovision, usando Crystalens. Mi preferencia sería para el último”.

Cualquier correlación se presenta menos clara cuando el ensayo de un paciente de lentes de contacto multifocales no funciona. El Dr. Stahl anota que él nunca ha encontrado ninguna correlación positiva o negativa en relación a lo bien que se adapte un paciente a un lente intraocular multifocal. El Dr. Wallace está de acuerdo. “Los implantes de multifocales no tienen las mismas características que los lentes de contacto multifocales, no dependen tanto de la hidratación y no se mueven en el ojo”, dice. “Así que, algunos pacientes a quienes no les gustaron los lentes de contacto multifocales, tendrán éxito con un lente intraocular multifocal.

No obstante, nosotros procedemos con cautela”.

• Pacientes acostumbrados a monovisión. “Típicamente no recomendaremos lentes multifocales a pacientes que han tenido éxito con lentes de contacto de monovisión”, dice el Dr. Wallace. “En cambio, intentamos reproducir su monovisión de lente de contacto con lentes monofocales. Hemos tenido unos pocos pacientes que querían lentes multifocales porque habían oído hablar de ellos; pero no quedaron tan contentos”.

El Dr. Buznego está de acuerdo. “No discuta con un paciente que está contento con la monovisión”.

Al mismo tiempo, algunos cirujanos prefieren recrear el efecto de monovisión usando el Crystalens. “Estos pacientes están bien preparados para la minimonovisión con el Crystalens, y les va muy bien”, dice el Dr. MacRae. “Una de las ventajas de Crystalens es que se puede usar una cantidad más pequeña de monovisión. Debido a la óptica del lente, usted puede usar 0.75 D de monovisión y el paciente obtiene el mismo efecto que si usted hubiera usado 1.5 D con un lente monofocal. Eso le permite mejorar la visión de distancia en el ojo con el Crystalens HD, con su profundidad mayor de enfoque, en comparación a un monofocal; y no es tan miope en ese segundo ojo”.

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• Antecedente de cirugía refractivos.

“Hago mucho intercambio de lentes refractivas y cirugía de catarata en pacientes que han tenido cirugía refractiva”, dice el Dr. Stahl.

“Para esos pacientes yo uso casi siempre el Crystalens AO”.

de astigmatismo será difícil de manejar con un multifocal, porque aún cuando usted corrija el astigmatismo con una incisión limbal relajante o por cirugía refractiva por láser, usted puede inducir un poco de astigmatismo irregular.

Nosotros hemos visto a varios pacientes con 3 a 4 D de astigmatismo preoperatoriamente, e incluso después de corrección con cirugía refractiva por láser, quedar sin astigmatismo después de un implante multifocal, y el resultado no ser tan bueno como podría haber sido sin ella”.

El Dr. MacRae dice que él no pondría un lente multifocal en la mayoría de los ojos pos-LASIK. “Puede funcionar, pero a menudo no ocurre así”, anota. “A menos que el paciente tuviera una corrección baja de LASIK, que usó una amplia zona óptica, usted estaría agregando un implante multifocal a una córnea multifocal.

Esto augura un resultado imprevisible”.

• Ojo seco severo. “Lo trataría preoperatoriamente”, señala el Dr. Stahl. “Si logramos la mejoría, me preocupa que a largo plazo todavía tengamos problemas con esto, yo probablemente me alejaría de usar un lente multifocal.

El ojo seco disminuirá el contraste y nosotros no queremos empeorar esto con un lente que hará lo mismo”.

Si el LASIK anterior fue para miopía o hipermetropía, puede también representar una diferencia. “El cambio en asfericidad causado por LASIK para miopía, significa que la mayoría de estos pacientes se beneficiaría de un lente intraocular multifocal asférico”, opina el Dr. Buznego. “La única situación específica en que yo evitaría los lentes intraoculares asféricos es en pacientes que hayan tenido LASIK para hipermetropía. Con estos pacientes, yo usaría un lente intraocular estándar multifocal esférico igual a la versión anterior de ReSTOR IO, el SN60D3”.

• Glaucoma. “Tememos usar lentes multifocales en pacientes que han sufrido daño significativo del nervio óptico por glaucoma”, dice el Dr. Wallace. “Si es glaucoma moderado -en un rango de proporción 0.5 copa/disco- nosotros lo consideraremos, especialmente si el paciente está motivado. Pero más allá de eso, no es probable que recomendemos un lente multifocal. Pienso que un Crystalens estaría bien porque no hay tanta pérdida de sensibilidad al contraste”.

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Factores ópticos y elección del lente Las condiciones médicas y ópticas también afectan la elección del lente por parte del cirujano:

Al escoger un lente para presbicia para un antiguo paciente de queratotomía radial, los cirujanos también advierten contra escoger un multifocal. “No queremos reducir la sensibilidad al contraste en pacientes que ya han perdido algo de ella”, dice el Dr. Wallace. “Además, estos pacientes ya tienen una córnea multifocal”. El Dr. Buznego está de acuerdo, pero opina que la multifocalidad de una córnea con queratotomía radial puede en realidad complementar el efecto de un Crystalens, dando como resultado una mejora de la visión de cerca.

• Aberraciones y astigmatismo. El Dr. MacRae aconseja hacer una topografía corneal para buscar asimetría y coma, así como astigmatismo asimétrico o irregular, si se está considerando un lente multifocal. “Si un paciente tiene cualquiera de estos, no es muy buen candidato para un multifocal”, señala.

“También, un paciente con una cantidad grande

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• Pupilas pequeñas o grandes. El Dr. MacRae anota que el tamaño de la pupila es una consideración importante. “Las personas con una pupila verdaderamente grande no obtendrán mucho beneficio de un lente tipo ReSTOR,” señala. “El ReSTOR está apodizado, así que tiende a desempeñarse mejor a medida que la pupila disminuye. A pacientes que tienen las pupilas grandes, incluso bajo condiciones de luz relativamente brillantes probablemente les irá mejor con un Tecnis multifocal o un Crystalens AO. “La ventaja de Crystalens HD decrece cuando la pupila es grande, porque entra mucha luz a través de la periferia media del lente, en lugar de hacerlo a través de la protuberancia central”, continúa. “Claro que, cambiando a el AO se pierde la ventaja de 1-D bisférica que tiene el HD. Para compensar, yo podría dar al paciente un poco más de monovisión; quizá 0.25 D. Por otro lado, si el individuo tiene una pupila pequeña, un Crystalens HD o ReSTOR +3.0 es más útil”.

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El Dr. Stahl señala que los pacientes con las pupilas más pequeñas habrán aumentado automáticamente la profundidad de enfoque, incluso con un lente monofocal. “Así que si el paciente está preocupado por la lectura, incluso el Crystalens AO probablemente funcionará bien”, dice. “Las ópticas de pequeña abertura crean un rango más grande de visión”.

Cirugía en solo un ojo “De vez en cuando vemos a un paciente con una catarata en solo un ojo, o a un paciente que sólo necesita reforzar la visión de cerca o a distancia en un solo ojo”, dice el Dr. Stahl. “En ese caso nosotros podemos sentir que sería apropiado por el momento, operar sólo en un ojo”.

“Se ha discutido sobre si un paciente puede arreglárselas con un lente multifocal en sólo un ojo”, continúa. “Yo he hecho eso en muchos casos y nunca he tenido un problema con un paciente que no se adapte. También he puesto lentes multifocales en pacientes que tienen un lente monofocal en el otro ojo y reaccionan bien. Es mejor que no tener ninguno”.

El Dr. Wallace señala que no implantar un lente para presbicia en esta situación significa que el paciente tendrá que usar las gafas de lectura para el resto de su vida. “Nosotros hemos sido sorprendentemente exitosos en el tratamiento de un solo ojo con un lente multifocal en pacientes que están motivados para tener visión multifoca”, dice. “Son capaces de neuroadaptarse a la diferencia en la visión entre los dos ojos, especialmente si el otro ojo está cerca del plano.

En ocasiones tendremos que encajarlos con un lente de contacto, pero generalmente, aprenderán a tolerar la diferencia por lo interesados que están en la visión multifocal”.

El Dr. Wallace admite que este tipo de paciente puede quedar menos satisfecho con un multifocal si el ojo no operado todavía tiene algo de acomodación. “Pero cuando consideran la alternativa -sólo tener visión de distancia- tienden a estar de acuerdo con la idea”, dice. Agrega que él consideraría un Crystalens para tal paciente, dependiendo de lo impor-

tante que sea una visión cercana excelente para este individuo.

El Dr. Wallace señala que algunos cirujanos en Europa también están experimentando con la idea de poner un lente multifocal en un ojo de un présbita plano, asumiendo que el paciente está muy motivado para lograr visión multifocal. “Los informes indican que estos pacientes no notan mucho problema por halos en la noche y su visión cercana y percepción de profundidad son bastante buenas”, dice. “Esto involucra menos dinero y menos riesgo que operar ambos ojos. Y si no funciona, siempre se puede practicar cirugía en el otro ojo”.

El Dr. Buznego dice que ha tenido éxito implantando un lente multifocal cuando el otro ojo tenía un lente monofocal. “Estos pacientes conocen las maravillas de la pseudofaquia, pero la mayoría de ellos desearían ver mejor de cerca”, anota. “Yo he tenido una proporción bastante alta de conversión en este grupo de pacientes y un alto nivel de satisfacción”.

En algunas situaciones, un Crystalens puede ser una mejor opción. “Si un paciente más joven no tiene ninguna catarata en el otro ojo, sobre todo si todavía tiene alguna acomodación, el beneficio de una buena visión cercana ganada gracias a un lente intraocular multifocal puede perderse para él”, dice el Dr. Buznego. “También, la pérdida de la sensibilidad al contraste es más probablemente sintomática con un ojo compañero relativamente normal. Yo tiendo a optar por un lente intraocular pseudoacomodativo, como el Crystalens para este tipo de paciente”.

Todavía evolucionando “Sospecho que con todas las mejoras en estas tecnologías, vamos a estar cambiando mucho nuestras ideas acerca de la selección de pacientes, y acerca de qué niveles de expectativa de los pacientes, pueden alcanzarse, a medida que pasa el tiempo”, dice el Dr. Wallace. “Es una cuestión de prestar atención a los cambios que se están produciendo, decidiendo cómo reaccionar ante ellos y determinando cuál es la mejor manera de servir a nuestros pacientes”. RO

El Dr. Wallace es consultor de Bausch+Lomb, AMO, LensAR y Allergan.

El Dr. Stahl es consultor de Alcon, AMO, y Bausch+Lomb. El Dr. Buznego es consultor de Alcon, Allergan y Bausch + Lomb.

El Dr. MacRae es consultor de Bausch+Lomb.

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Bascom Palmer Eye Institute le invita a Miami el próximo 30 de octubre a participar en el XXXIII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

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Cinco reglas para evaluar el disco óptico y la capa de fibras del nervio retiniano para el glaucoma El tema de este artículo fue presentado por el Dr. Felipe A. Medeiros, M.D en el XXXII Curso Interamericano de Oftalmología organizado por el Bascom Palmer Eye Institute.

Felipe A. Medeiros, M.D.,c Remo Susanna, Jr, M.D.d Murray Fingeret, O.D.,a,b y Robert N. Weinreb, M.D.c

Se describe el acercamiento sistemático para el examen del disco óptico y la capa de fibras del nervio retiniano, que ayudará para la detección del glaucoma. Este acercamiento abarca cinco reglas: evaluación del tamaño del disco óptico, tamaño del borde neuro retinal y forma, capa de fibras del nervio óptico, la presencia de atrofia parapapilar y la presencia de hemorragias retinales o del disco óptico. Un proceso sistemático refuerza la posibilidad de descubrir el daño glaucomatoso, así como la detección del progreso y facilita el manejo apropiado.

Palabras clave: glaucoma, nervio óptico, disco óptico, capa de fibras, hemorragias del disco óptico.

La evaluación del nervio óptico y de su capa de fibras (CFNO) es esencial para el reconocimiento del daño glaucomatoso. Un nervio óptico o CFNO anormal es a menudo, pero no siempre, la primera señal de daño glaucomatoso.1,2 En

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a Departamento de Asuntos para los Veteranos, Sistema de Salud del Puerto de Nueva York, Brooklyn, Nueva York; bUniversidad del Estado de Nueva York, Colegio de Optometría del Estado, Nueva York, Nueva York; cCentro Hamilton de Glaucoma y Departamento de Oftalmología, Universidad de California, San Diego, California; y dDepartamento de Oftalmología, de la Universidad de São Paulo, São Paulo, Brasil.

las fases más precoces de la enfermedad, el daño al nervio óptico y a la CFNR puede estar presente, mientras que la perimetría automatizada estándar todavía está dentro de los límites normales.3-6 El daño glaucomatoso precoz puede ser difícil de descubrir, requiriendo observación cuidadosa del nervio óptico y de la CFNO. Se deben realizar fotografías del disco óptico o nervio óptico y representación digital de la CFNR durante la visita inicial y luego, cada año, para documentar el estado del nervio óptico y de la CFNR. En situaciones en las cuales la estabilidad se cuestiona, la fotografía y la representación digital deben hacerse a intervalos más anticipados.

Recientes estudios han descubierto la dificultad que los médicos tienen para seguir las pautas propuestas por las organizaciones profesionales.7,8 Estas pautas recomiendan la documentación de la apariencia del disco óptico en el momento de diagnóstico y a intervalos periódicos durante el seguimiento. En un estudio que utilizó una revisión de diagrama, 193 pacientes de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) fueron seguidos en 8 consultas privadas en el área de Los Ángeles por lo menos durante dos años.8 A casi todos los pacientes se les hizo una fotografía o dibujo durante el examen inicial, pero, para la visita final del seguimiento, al 33.2% no se le había hecho un dibujo o una fotografía del nervio óptico durante los dos años anteriores. A otro 37.8% no se le había hecho foto-

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grafía del disco óptico desde el examen inicial.

Una revisión más reciente de diagrama evaluó los archivos de 395 pacientes de GPAA en 6 planes de asistencia para la salud.7 Sólo a 53% se le había hecho fotografías o dibujos del disco óptico, durante el examen inicial. Aunque varios libros de texto y artículos describen las señales características de daño glaucomatoso al disco óptico, ningún acercamiento sistemático para el examen del disco óptico en el glaucoma se ha diseminado ampliamente.9,10 Al examinar a un paciente que ya sea tenga un glaucoma establecido o sea sospechoso de tener la enfermedad, un acercamiento sistemático al examen del disco óptico, y de la CFNO es necesario para que la neuropatía óptica glaucomatosa no sea subestimada. Se debe practicar un riguroso examen del nervio óptico junto con una perimetría, para diagnosticar el glaucoma y para evaluar la severidad de la enfermedad. Determinar las fases de la enfermedad y la consideración de factores de riesgo de progresión del glaucoma, permite al médico establecer una presión intraocular como meta. La valoración estructural (nervio óptico y CFNO) y la evaluación funcional (perimetría), se usan conjuntamente para supervisar los cambios en el tiempo, así como para definir las fases de la enfermedad en el paciente.1

Figura 2 La forma del disco óptico es oval, con frecuencia un poco mayor vertical que horizontalmente.

Figura 3 El tamaño del disco óptico varía según los individuos, con un tamaño de la copa que se correlaciona con el tamaño del disco óptico. El más grande se encuentra arriba a la izquierda, seguido por el de arriba a la derecha, abajo a la izquierda y abajo a la derecha. Nótese como el tamaño de la copa se correlaciona con el tamaño del disco, excepto para la imagen de abajo a la izquierda, en la cual la persona tiene glaucoma con un defecto en cuña en la CFNO y una copa grande.

En este reporte describimos un acercamiento sistemático para la evaluación del disco óptico y la CFNR en el glaucoma, que puede ser incorporado fácilmente en la práctica clínica. Este acercamiento fue concebido originalmente por tres de los autores y publicado como una monografía en PowerPoint titulada FORGE (Enfocando la Oftalmología en una Evaluación de la Reformulación del Glaucoma) que fue auspiciada por Allergan, Inc.

Ver regla uno

Figura 1 La primera regla para la evaluación del disco óptico es la observación del anillo escleral y evaluación del tamaño del disco óptico.

Figura 4 El tamaño del disco óptico puede ser evaluado usando la pequeña mancha de luz directamente desde el oftalmoscopio. En este ejemplo de un disco de tamaño promedio, la mancha se aproxima al tamaño del disco óptico.

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Metodología Las cinco reglas (5R) para la evaluación del disco óptico en glaucoma incluyen:

1. Observar el anillo escleral para identificar los límites del disco óptico y su tamaño 2.

Identificar el tamaño del anillo.

3. Examinar la capa de fibras del nervio óptico.

4. Examinar la región por fuera del disco óptico en busca de atrofia parapapilar.

5. Mirar si hay hemorragias retinales o del disco óptico.

Figura 5 Ciertos discos ópticos tales como aquellos con alta miopía, pueden ser difíciles de evaluar.

Ver reglas uno y dos.

Figura 7

Figura 6 En este ejemplo de una persona con un disco inclinado, el margen del disco es difícil de identificar.

Figura 8 La regla del ISNT establece que en un disco óptico sano, el más amplio tejido del anillo se encuentra hacia adentro y luego, superiormente, nasalmente, siendo el anillo temporal, el más delgado. Esto hace surgir una forma de copa que es a menudo horizontalmente oval.

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La segunda regla para la evaluación del disco óptico es identificar el tamaño del anillo neurorretinal.

Figura 9 Este ejemplo muestra un disco óptico en el cual la regla del ISNT no es obedecida, tal como se puede ver en el delgado anillo inferiormente.

Ver reglas dos, tres, cuatro y cinco.

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Conclusión La valoración del disco óptico y de la CFNR puede realizarse de acuerdo a cinco reglas que incluyen la evaluación del tamaño del disco óptico, forma y área del anillo, la presencia de pérdida de CFNR, APP, y hemorragias retinianas o del disco óptico. Siguiendo estas cinco reglas, se tendrá una revisión concienzuda y sistemática del disco óptico y la CFNR. Esto mejorará la capacidad para diagnosticar y manejar el glaucoma.

FORGE (Enfocando la Oftalmología en la Reformulación de la Evaluación del Glaucoma) distribuida por Allergan, Inc. Las Figuras 1, 7, 10, 13, y 15 fueron publicadas originalmente en la Monografía de FORGETM distribuida por Allergan, Inc. RO

Persona de contacto:

Reconocimientos Las “5 Reglas” fueron desarrolladas por Robert N. Weinreb, M.D., y Felipe A. Medeiros, M.D. del Centro Hamilton para Glaucoma, Universidad de California, San Diego, y Remo Susanna, Jr, M.D. de la Universidad de São Paulo.

Este acercamiento fue descrito por primera vez en una monografía de PowerPoint titulada

Felipe A. Medeiros, M.D., Ph.D. Associate Professor of Ophthalmology Hamilton Glaucoma Center University of California San Diego fmedeiros@glaucoma.ucsd.edu

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Llegó

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CASO CLÍNICO

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SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS Fundación Hospital Conde de Valenciana

Continuación de la edición anterior

II PARTE

Dra. Karla Yolanda Ruiz Álvarez- R2

Fases 1. Prodrómica

Dra. Erandi González Rubio- R4 de Úvea Dra. Karla Dueñas- R4 de Glaucoma Dr. Gerardo Valdés- Médico Adjunto de Glaucoma Dra. Diana Aleida González- Médico Adjunto de Úvea Dr. Miguel Pedroza Seres- Jefe del servicio de Úvea

Síndrome de Vogt Koyanagi Harada

2. Uveítis 3. Crónica Fondo en atardecer Nódulos de Dalen Fuchs’ 4. Recurrente Alteraciones pigmentarias Uveítis anterior

Manifestaciones tempranas

» Panuveítis granulomatosa bilateral. » Proceso autoinmune - linfocitos T. » Indicación absoluta de inmunosupresion

Epidemiología » Razas mayor pigmentación. » Más frecuente indios cherokee.

Manifestaciones tardías

» Japón 9.2% , EUA 1-4%. » 1ª causa de uveítis autoinmune en Brasil. » Mujeres > Hombres. » 2ª o 5ª década de la vida.

Etiología y patogenia » Desconocida. » Linfocitos T CD4 en coroides – péptidos de melanocitos y de la familia de la tirosinasa. » Asociada a HLA DR4 y HLA Dw53.

Tratamiento

Criterios diagnósticos 1. No antecedente de trauma o cirugía.

VKH completo

2. No clínica o laboratorios sugestivos de otra patología.

» 5 criterios

3. Involucro bilateral.

VKH incompleto

Dosis

Corticosteroide

Prednisona 100-200 mg Pulso 1 g Tópico

Citotóxico

Ciclosfosfamida 1-2 g/kg/día Clorambucilo 0/1mg/kg/día Azatioprina 1-2.5 mg/kg/día

Inmunosupresivo

Ciclosporina 5mg/kg/día

» Criterios 1, 2, 3 y 4 ó 5

4. Signos neurológicos: meningismo o tinnitus o pleocitosis en LCR.

VKH probable

5. Integumentario: alopecia o poliosis o vitiligo.

» Criterios 1, 2 y 3

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Medicamento

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CASO DIFÍCIL

Presentación de posible blefaroconjuntivitis

por

Pseudoviruela Bovina

Autores

GERMÁN FIGUEROA, MD.1

ANNE CHARLOTTE BRIEKE, MD.2

1 Oftalmólogo, especialista en segmento anterior y cirugía refractiva; Bogotá, Colombia.

2 Residente, Fundación Oftalmológica Nacional; Bogotá, Colombia.

Caso difícil

1

2

3

MARIANA CABRERA, MD.2

Un hombre de 43 años, de raza mestiza, consultó el oftalmólogo durante una brigada de salud en el municipio de La Macarena, Meta; zona selvática de Colombia. Su motivo de consulta consistía en la aparición de “ronchas” y gran “inflamación” en su ojo derecho, los cuales habían sido rápidamente progresivos en una semana de evolución. Refería dolor leve y negó haber tenido fiebre o cuadros similares previamente.

La agudeza visual sin corrección fue 20/30 en ojo derecho y 20/20 en ojo izquierdo. En el examen externo se evidenció edema palpebral moderado con múltiples lesiones circulares bien delimitadas, elevadas en meseta, de diferentes tamaños, algunas comprometiendo el borde palpebral y algunas con ulceración (Figuras 1 a 4). Adicionalmente, presentaba una adenopatía preauricular derecha. En la biomicroscopía presentaba quemosis leve e hiperemia moderada en conjuntiva inferior, córnea clara sin defectos epiteliales, cámara anterior formada y sin reacción inflamatoria, pupila central redonda con movimientos normales y cristalino transparente. La presión digital era normal y el fondo de ojo no presentaba alteraciones. Refirió que presentaba lesiones similares en sus manos con el mismo tiempo de evolución (Figura 5). Al ampliar el interrogatorio el paciente comentó que su profesión era ordeñador de vacas y que en la ubre de éstas se hallaban algunas lesiones parecidas a las que presentaba en su cara. El veterinario del municipio se trasladó para evaluar las lesiones en las vacas, las cuales presentaban los hallazgos que se ven en las figuras 6 a 8 con lo cual se tuvo la impresión diagnóstica de pseudocowpox (viruela bovina), también llamado “nódulo de los ordeñadores”. El manejo del paciente fue observación con indicaciones de higiene y signos de alarma y ungüento tópico para evitar la sobreinfección bacteriana.

Figura 5 Lesiones en la mano del mismo paciente.

4 Figuras 1 a 4 Apariencia del paciente en la primera consulta.

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Cd

CASO DIFÍCIL

Se tomaron muestras de sangre y frotis de las lesiones que fueron llevadas al Departamento de Virología del Instituto Nacional de Salud.

Seguimiento: El paciente fue controlado por el médico general de La Macarena, quien informó que una semana después de la consulta presentaba mejoría importante del edema palpebral, regresión de las lesiones de tipo costroso y no presentó nuevas lesiones. A las cuatro semanas presentó resolución completa de las lesiones sin secuelas.

El estudio citológico de frotis demostró cambios citopáticos compatibles con infección viral. El Instituto Nacional de Salud no pudo completar los estudios microbiológicos por falta de recursos, pues en esa misma época existía la alerta de pandemia por virus AH1N1. Los hallazgos clínicos y la evolución del cuadro sugieren que efectivamente se haya tratado de una infección por el virus pseudocowpox. Otros diagnósticos diferenciales menos probables incluyen: blefaroconjuntivitis por herpes virus, leishmania, enfermedad de Chagas o lesiones de molusco contagioso.

Dados los hallazgos clínicos y epidemiológicos se plantea la hipótesis de transmisión por contacto directo desde las lesiones de las ubres del ganado con una concentración viral alta a las manos de humanos y de allí a la región facial. A la fecha de la presentación de este caso no se han reportado en la literatura otros casos de blefaroconjuntivitis por virus de pseudo viruela bovina. RO

6

7 Agradecimientos al Dr. Alejandro Ortiz por su enorme colaboración en la evaluación del paciente y la toma de las fotografías presentadas en este reporte.

8 Figuras 6 a 8 Lesiones presentes en la ubre de las vacas del sitio de trabajo del paciente.

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Cómo diagnosticar y tratar

la toxoplasmosis ocular (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Masoud Soheilian, MD, Alireza Ramezani, MD, Roham Soheilian, Teherán, Irán.

La toxoplasmosis es una de las causas más frecuentemente identificables de uveítis en todo el mundo. De hecho, la infección de Toxoplasma gondii es la causa más común de uveítis posterior infecciosa en los individuos noinmunocomprometidos, y la segunda en la retinitis por citomegalovirus en los pacientes con VIH/SIDA.1,3 El Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligatorio. Mientras las señales sistémicas y síntomas de infección son menos comunes en los adultos saludables, estos resultados pueden estar presentes en los recién nacidos y pacientes inmunocomprometidos. La reproducción sexual del parásito ocurre en pequeñas células intestinales epiteliales del gato, con la subsecuente eliminación fecal de ooquistes. Una vez ingeridos por otros animales que sirven como huéspedes intermediarios, los ooquistes se rompen para soltar taquizoitos que finalmente viajan a los tejidos previstos para volverse quistes del tejido o bradizoitos.4-6

La presentación clínica de la toxoplasmosis ocular depende de la edad del paciente, y la ubicación, tamaño y severidad de la retinocoroiditis.

Las manifestaciones oculares incluyen partículas flotantes y visión borrosa. Puede ocurrir disminución de la agudeza visual, como resultado de implicación macular o inflamación vítrea severa.

En los pacientes inmunocomprometidos, la presentación clínica puede ser más bien atípica.8

Tradicionalmente, se pensaba que la mayoría de las toxoplasmosis oculares activas representaban la reactivación de la toxoplasmosis congénita adquirida de la madre trans-placentalmente. Recientemente, sin embargo, se ha mostrado que las infecciones adquiridas ocurren más frecuentemente que lo que antes se sospechaba.7

La retinocoroiditis toxoplásmica es una enfermedad recurrente en dos-tercios de los pacientes.9-11 Una retinocoroiditis toxoplásmica activa, es blanquecina y moderadamente exudativa con bordes de enfermedad bien definidos e involucra la mácula en la mayoría de los pacientes.12 La inflamación de leve a moderada del segmento anterior puede ser o no, una característica de presentación;13 la inflamación vítrea virtualmente siempre está presente. También se puede ver vasculitis retinal en la vecindad de una lesión activa o en la retina distante.8

La infección de toxoplasma es asintomática en la mayoría de los pacientes inmunocompetentes y, cuando ocurre, es normalmente benigna y auto limitada. La infección puede ser mucho

La retinocoroiditis en los pacientes con VIH/ SIDA puede mostrar rasgos atípicos, tales como grandes áreas confluentes de necrosis retinocoroidal y/o lesiones activas bilaterales.8

Manifestación clínica, diagnóstico

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más severa, sin embargo, en el feto y en pacientes inmunocomprometidos.3

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La neuritis óptica, retinitis pigmentosa exterior, neuroretinitis, papilitis y pseudoretinitis son otras manifestaciones atípicas de este desorden.

Durante el proceso curativo se pueden desarrollar desviaciones retinocoroidales e incluso neovascularización coroidal, gliosis y franjas traccionales vítreas.8,14

Figura 1 Fotografías a color de fondo de ojo (izquierda), infrarroja (arriba), autofluorescente (abajo) de un hombre de 27 años, mostrando una neuroretinitis aguda difusa (flechas blancas). Las fotografías a color del fondo de ojo muestran una hemorragia prerretinal (punta de flecha) y una antigua cicatriz de retinocoroiditis por toxoplasma, superior a la mácula (flecha negra).

La correspondiente imagen de auto-fluorescencia, muestra el alcance de la hipoautofluorescencia (flechas blancas) que claramente muestran el borde de la lesión que podría no ser detectable clínicamente.

El diagnóstico de la toxoplasmosis ocular se realiza principalmente mediante la observación clínica de la retinocoroiditis necrotizante focal.15 En los casos atípicos, las pruebas serológicas tales como títulos de suero antitoxoplasma IgM e IgG pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico. Los resultados negativos son de importancia para excluir la toxoplasmosis ocular atípica. En casos en dónde el diagnóstico es incierto, la demostración de títulos de anticuerpos anti-toxoplasma en el humor ácueo o vítreo puede ser útil. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) de muestras ácueas y vítreas, es otra herramienta de alta sensibilidad y especificidad.8 Los resultados de la angiografía por fluoresceína y de la angiografía por indocianina verde en la retinocoroiditis toxoplásmica no son específicas.8 Dos recientes técnicas de fotografía no invasiva, por ejemplo, infrarroja y autofluorescencia, pueden ulteriormente mejorar nuestra capacidad de determinar la magnitud de la retinocoroiditis. La representación digital por autofluorescencia de cicatrices retinocoroidales toxoplásmicas muestra un área oscura (hipoautofluorescencia) debido a la falta de epitelio funcional de pigmento retinal (Ver Figura 1).

Las lesiones agudas activas también pueden

mostrar hipoautofluorescencia debido a la presencia de edema retinal superpuesto. De hecho, la representación digital por autofluorescencia puede usarse para supervisar el efecto de la terapia médica, dado que muestra mejor la resolución del edema retinal activo.16

Diagnóstico diferencial La retinocoroiditis toxoplásmica recurrente adyacente a un área de cicatriz puede confundirse con la coroiditis serpiginosa. La retinitis necrotizante, debido al citomegalovirus, virus simplex de herpes, el virus zoster de herpes, la retinitis fungal (candidiasis, blastomicosis), las retinitis sépticas, toxocariasis ocular, sarcoidosis, sífilis y tuberculosis son otros diagnósticos para excluir cuando se considera la toxoplasmosis. La toxoplasmosis pigmentosa del exterior de la retina es una forma atípica de toxoplasmosis ocular que puede confundirse con otro síndrome de punto blanco.8

Prevención La transmisión puede ocurrir al ingerir ooquistes, taquizoitos, quistes del tejido o bradizoitos.

Además de la comida contaminada, se reconoce la contaminación de las fuentes de agua cada

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vez más como una causa de infección. La enfermedad también puede adquirirse por la transfusión de sangre entera o leucocitos, por trasplante de órgano, o accidentalmente a los trabajadores de laboratorio.17-20 La prevención de la infección inicial es la manera más eficaz de reducir la morbilidad relacionada con el Toxoplasma. No se debe consumir carne cruda, huevos crudos, verduras sin lavar y leche sin pasteurizar. Las estrategias preventivas incluyen cocinar y congelar la carne, lavado de frutas y vegetales,21 lavado de manos 8 y evitar el uso de agua contaminada.22 Se deben evitar las transfusiones de sangre y trasplante de órganos de donantes seropositivos.8 La prevención de transmisión de enfermedad también es crucial para los individuos inmunocomprometidos y mujeres embarazadas seronegativas.4,8 La vacunación de los gatos puede interrumpir el ciclo de vida del parásito.6,21

Tratamiento

Figura 2 Neuroretinitis por toxoplasma y papilitis en una mujer de 25 años, antes (arriba) y después (abajo) de un régimen de tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol.

La meta del tratamiento es detener la multiplicación del parásito durante el período activo de la retinocoroiditis y minimizar el daño a la retina y al nervio óptico. A pesar de ser una enfermedad auto limitante en la mayoría de los casos, la infección de Toxoplasma puede causar disminución de la visión secundaria al comprometer al nervio óptico o a la mácula, y severa inflamación vítrea.23 Los pacientes con las siguientes características son considerados por la mayoría como candidatos apropiados para el tratamiento: • compromiso del nervio óptico, ya sea directo o dentro de dos diámetros del disco; • una lesión dentro de las arcadas temporales o amenazando los vasos de la arcada; • una lesión grande con hemorragia subrretinal y/o desprendimiento retinal seroso sin tener en cuenta la ubicación; • inflamación vítrea severa; • pérdida de más de dos líneas en la agudeza visual; • inflamación retinocoroidal persistente por más de un mes; • retinocoroiditis toxoplásmica en el primer año de vida; • un recién nacido diagnosticado con toxoplasmosis congénita, sin tener en cuenta la presencia o ausencia de lesiones oculares; y • cualquier lesión en un receptor inmunocomprometido.8 Dado que las lesiones activas, incluso lejos de la mácula, pueden asociarse con pérdida de agudeza visual debido al edema macular, intensa vitritis, tracciones maculares o desprendimiento, debe indicarse el tratamiento de cualquier lesión activa particularmente dada la emergencia de regímenes de tratamiento más seguros. Además, taquizoitos liberados de los quistes del tejido, reactivados, pueden extenderse a otros sitios en la retina. Por esta razón, algunos creen que el tratamiento de cualquier lesión activa, puede asociarse con una disminución de la carga global de taquizoitos, y así disminuir el riesgo de recurrencias.8 Dicho esto, una revisión sistemática de la literatura, basada en la evidencia, demostró una falta de

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evidencia para apoyar el tratamiento antibiótico rutinario para la retinocoroiditis toxoplásmica aguda.24 Más aún, debería enfatizarse que ninguno de los regímenes de tratamiento discutidos más abajo, ha sido comparado de una manera aleatoria, controlada, durante el curso natural de la enfermedad.

horas más prednisolona oral (1 mg/kg comenzando después de tres días). Se mostró recientemente en un ensayo clínico aleatorio, que este acercamiento tiene una eficacia similar a la terapia clásica.28

El tratamiento más común para la toxoplasmosis ocular es llamado “terapia clásica”, que consiste en pirimetamina y sulfadiazina más corticosteroides. La terapia clásica consiste diariamente en una dosis inicial de 75 a 100 mg de pirimetamina durante dos días seguida por una dosis diaria de 25 a 50 mg y 2 a 4 g de sulfadiazina diariamente durante dos días, seguida por una dosis de 500 mg a 1 g cada seis horas; así como 5 mg de ácido folínico diariamente durante cuatro a seis semanas. La prednisolona oral (1 mg/ kg diariamente) se administra desde el tercer día de terapia y se disminuye gradualmente entre dos a seis semanas.10,15,21 Los regímenes de tratamiento alternativos incluyen terapia cuádruple de droga (régimen clásico más clindamicina), así como el uso, solo o combinado de clindamicina, trimetoprim/sulfametoxazol, espiramicina, minociclina, azitromicina, atovaquona y claritromicina.24-32 La fotocoagulación por láser y la vitrectomía también han sido utilizadas en algunos escenarios.8,14 El tratamiento clásico no carece, sin embargo, de riesgo. La administración de pirimetamina requiere supervisión semanal de las células sanguíneas y recuento de plaquetas, así como la co-administración del ácido folínico para proteger contra leucopenia y trombocitopenia.

De igual forma, la sulfadiazina puede causar una reacción alérgica severa que puede ser una amenaza para la vida en algunos pacientes. Es más, el costo de estas drogas es alto y no están prontamente disponibles en algunas áreas.

Además, el uso de estas drogas en las mujeres embarazadas no es seguro y no hay ninguna fórmula líquida de estas drogas para pacientes pediátricos. La conformidad también puede ser difícil, considerando que los pacientes necesitan recibir más de 10 píldoras por día.1,15,25,32,33 Dados estos problemas, terapias más seguras y más simples para la toxoplasmosis ocular han recibido creciente atención.

Un tratamiento alternativo recientemente popularizado involucra el uso de trimetoprima (80 mg)/sulfametoxazola (400 mg) cada 12

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Figura 3 Fotografías a color del fondo del ojo de un paciente con una lesión por retinocoroiditis toxoplásmica, antes (arriba) y después (abajo) del tratamiento con clindamicina/ dexametasona intravítrea. Las líneas rotas demuestran el contorno de las lesiones. Este paciente también sufrió un desprendimiento retinal central neurosensor.

El tratamiento de la retinocoroiditis por toxoplasmosis con inyección intravítrea de clindamicina y dexametasona ha tenido efectos prometedores.32,34-42 La administración de droga intravítrea, evitando las barreras oculares, puede suministrar una concentración alta de droga directamente a los tejidos intraoculares, mientras evita la exposición sistémica y su riesgo acompañante de complicaciones. Teniendo una buena penetración intracelular, la clindamicina proporciona una concentración intracelular alta contra el Toxoplasma gondii que es un parásito intracelular. Puede causar una proporción intracelular/extracelular de 43 en comparación a algu-

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nos otros antibióticos como eritromicina o levofloxacina, que tienen proporciones de 14 y 6 respectivamente.32,43,44 Se descubrió que la inyección intravítrea de 1.5 mg de clindamicina no es tóxica para la retina, con una vida media de 5.6 días. DespuÊs de una inyección intravítrea de 1 mg de clindamicina, su concentración seguía siendo ≼1.6 ¾g/mL durante aproximadamente 40 horas, mayor que la concentración inhibitoria de 50 por ciento para Toxoplasma gondii.32,41,42 En un reciente ensayo clínico aleatorio se ha mostrado que la inyección intravítrea de clindamicina y dexametasona es una alternativa aceptable al tratamiento clåsico de la toxoplasmosis ocular. El acercamiento intravítreo proporciona al paciente mås conveniencia, un mejor perfil de seguridad, mayor disponibilidad de droga y menos visitas de seguimiento y evaluaciones hematológicas. En este estudio, la cantidad promedio de inyecciones fue 1.6 con un rango de una a tres inyecciones quincenales.

TambiĂŠn se ha sugerido inyecciones semanales de las mismas drogas.45 La toxoplasmosis recientemente adquirida podrĂ­a ser tratada mejor, con terapia sistĂŠmica, un punto que se apoya en el hecho que la reducciĂłn de tamaĂąo de la lesiĂłn ha notado ser mayor despuĂŠs de la terapia clĂĄsica vs. terapia intravĂ­trea en pacientes IgM-positivos.32 Los corticosteroides sistĂŠmicos pueden reducir el daĂąo a los tejidos oculares. Aproximadamente 82 por ciento de los miembros en una encuesta de la Sociedad Americana de UveĂ­tis utilizĂł corticosteroides sistĂŠmicos en el tratamiento de la toxoplasmosis ocular.45 Dado el uso extendido de la dexametasona intravĂ­trea en el manejo de la endoftalmitis,44 la dexametasona intravĂ­trea tambiĂŠn ha ganado aceptaciĂłn como un tratamiento adjunto para toxoplasmosis ocular.32

For Ultra-thin Lamellar Grafts

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Los reciĂŠn nacidos y niĂąos con toxoplasmosis ocular congĂŠnita deberĂ­an recibir tratamiento durante el primer aĂąo de vida con una combinaciĂłn de pirimetamina, sulfadiazina y ĂĄcido folĂ­nico.8 Durante el embarazo, las lesiones recurrentes activas usualmente no plantean una amenaza al feto, y la madre deberĂ­a ser tratada segĂşn las indicaciones resumidas anteriormente, teniendo presente el potencial teratogĂŠnico de los agentes antimicrobianos, sobre todo durante las primeras fases del embarazo. La inyecciĂłn intravĂ­trea combinada de clindamicina y dexametasona podrĂ­a ser otra opciĂłn de tratamiento para estos casos. En las mujeres embarazadas con toxoplasmosis ocular adquirida, la espiramicina ha sido utilizada sin ningĂşn informe de efectos teratogĂŠnicos.8

The global market leader in equipment for corneal lamellar grafts

En los pacientes inmunocomprometidos, el rĂŠgimen de tratamiento es parcialmente modificado. Debe darMORIA S.A. 15, rue Georges Besse 92160 Antony FRANCE Phone: +33 (0) 1 46 74 46 74 - Fax: +33 (0) 1 46 74 46 70 moria@moria-int.com - www.moria-surgical.com

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se énfasis en que cualquier lesión retinal activa en pacientes inmunocomprometidos exige tratamiento porque el riesgo de diseminación de la infección y las complicaciones relacionadas son altos. La pirimetamina tiene una actividad antagónica contra la zidovudina, un agente antirretroviral usado en el tratamiento del SIDA. Por esta razón, y debido al riesgo de supresión de médula de hueso inducida por la droga, la pirimetamina a veces debería ser evitada o usada en menor dosificación en el régimen del tratamiento de pacientes con VIH/SIDA que reciben terapia antirretroviral muy activa (HAART). Una terapia regula, de por vida, que incluya, ya sea una menor dosificación de pirimetamina combinada con sulfadiazina o clindamicina o trimetoprima/ sulfametoxazola es crucial para prevenir la recaída y diseminación de la infección.8

// Referencias

La tasa de recurrencia de la retinocoroiditis toxoplásmica se correlaciona inversamente con el período de seguimiento. Otros factores del receptor y la tensión particular de Toxoplasma gondii también pueden jugar un papel.1,8,32 En dos estudios separados en nuestra institución, las tasas de recurrencia en un período de dos años se determinó que estaban entre 5.9 por ciento y 10.3 porciento.28,32 Se ha mostrado en un estudio que el tratamiento intermitente a largo plazo con a trimetoprima (160 mg)/sulfametoxazola (800 mg) cada tres días puede reducir la tasa de recurrencia.46

6. Yanoff M, Fine BS. Ocular Pathology, 5th ed. St. Louis: Mosby, 2002.

En resumen, la toxoplasmosis ocular es la causa más común de uveítis posterior infecciosa en muchos países. Aunque no hay ninguna terapia eficaz para erradicar el organismo, el tratamiento se acompaña por la resolución de la infección activa en la inmensa mayoría de los casos.

Los estudios recientes han demostrado que esta meta puede lograrse con regímenes más seguros, como trimetoprima/sulfametoxazola oral o clindamicina/dexametasona intravítrea.

El Dr. Soheilian es profesor de oftalmología en el Departamento de Oftalmología y Centro de Investigación Oftálmica, del Centro Médico Labbafinejad, Universidad Médica Shaheed Beheshti, y hace prácticas en el Hospital Ocular Negah, ambos en Teherán. El Dr. Ramezani es profesor asociado de oftalmología en el Centro Labbafinejad y hace prácticas en el Centro Médico Imán Hossein, también en Teherán. Roham Soheilian es un estudiante de medicina en la Universidad de Ciencias Médicas de Shiraz, Kish, Irán. RO Contactar al Dr. Soheilian en el Centro de la Investigación Oftálmica, Labbafinejad Medical Center, Pasdaran Ave. Boostan 9 St. Tehran 16666, Iran; fax: +98 21 22562138; ó correo electrónico: masoud_soheilian@yahoo.com. Los autores no tienen interés de propiedad o comercial en ningún material discutido en este artículo.

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En

ENTREVISTA

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29° Congreso Panamericano de Oftalmología Cita obligada en Argentina Buenos Aires se prepara para celebrar el gran evento continental de la especialidad que se realiza cada dos años bajo la tutela de la Asociación Panamericana de Oftalmología. El Dr. Julio Manzitti, presidente de este congreso que promete romper precedentes, compartió detalles de la programación con la que recibirán a miles de oftalmólogos.

“Espero que nos encontremos el próximo mes de julio para disfrutar de un acontecimiento especial, memorable y de alto nivel que ya está batiendo récords: más de 500 presentaciones científicas recibidas, una exposición comercial sin precedentes y la esperada visita de más de 5.000 oftalmólogos de todo el continente”. Con esa frase, el oftalmólogo argentino Dr. Julio Manzitti, extendió su invitación al 29° Congreso Panamericano de Oftalmología que se llevará a cabo en Buenos Aires entre el 6 y el 9 de julio de 2011.

En calidad de presidente del evento, recordó que “Argentina ha sido anfitriona sobresaliente de eventos internacionales como la Cumbre de las Américas, la Copa Davis, el Rally Dakar, además de varios encuentros científicos, y ahora, después de diez años, volvemos a ser anfitriones del Congreso Panamericano. Estamos trabajado con el Comité Internacional en un programa sobresaliente que cubrirá los intereses más amplios y exigentes”.

En dicho programa participarán numerosas sociedades internacionales y habrá temas de interés para cada una de las subespecialidades. La Keratoconus Society celebrará su reunión anual y estarán presentes, entre muchas otras, la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Córnea, Catarata y Segmento Anterior (Alacssa), la American Academy of Pediatric Ophthalmology, el Consejo Latinoamericano de Estrabismo (CLADE), la Agencia Internacional para Prevención de la Ceguera (IAPB/Vision 20/20 Latinoamérica), las Sociedades Latinoamericanas de Glaucoma y Oftalmopediatría, el Consejo Latinoamericano de Ecografía en Oftalmología y los capítulos panamericanos de las Sociedades de Trauma, Enfermedades Inflamatorias Oculares, Oncología, Patología ocular, Lentes de contacto y refracción.

“Con actividad simultánea en 16 salas, durante cuatro días, desde las 8:30 am hasta las 5:30

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pm, es posible imaginar la cantidad de cosas que van a ocurrir. Esta es la oportunidad de ver a un conglomerado de estrellas de la oftalmología en un corto lapso de tiempo”, complementó el Dr. Lihteh Wu (Costa Rica) co-chair del Comité Científico por parte de la PAAO. La industria también estará presente. Al rico programa científico se suman los 3.000 m² de exposición comercial dentro del mismo predio del congreso –el Centro de Exposiciones Costa Salguero, a orillas del Río de la Plata– de la que harán parte más de cien empresas representando a las mejores marcas del mundo en el rubro oftalmológico.

Nunca antes en un Panamericano hubo una muestra comercial de tales dimensiones.

Por otro lado, el congreso cuenta con el patrocinio especial de Alcon, Allergan, Pförtner y Bausch + Lomb, que participarán del programa de variadas formas. Es el caso del simposio sobre innovaciones, la cirugía en vivo y la Cheese & Wine/discusión sobre medicamentos por parte de Alcon; y el simposio de la industria y los desayunos de trabajo que brindará Allergan.

También se ha preparado un completo programa social diseñado para que todos los visitantes internacionales disfruten de los atractivos de Buenos Aires, con la opción de viajar a otros destinos turísticos de Argentina, que en esa época invernal atraviesa su temporada alta de esquí. Mención especial merece la cena show a beneficio de la Fundación Panamericana de Oftalmología que se realizará en Tango Porteño, sobre la mítica avenida 9 de julio.

“Este es el congreso al que hay que ir. Todos estos ingredientes completan la fórmula ideal para actualizarse, estrechar lazos de camaradería e incluso formar grupos de trabajo con una innumerable cantidad de colegas provenientes de todos los países hermanos”, concluyó el Dr. Manzitti.

SEGUNDA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Quien está a la cabeza de la organización del 29° Congreso Panamericano tiene entre sus credenciales una trayectoria de más de 40 años como médico. Julio Manzitti es oftalmopediatra reconocido; se formó en los hospitales Pedro Lagleyze y Ricardo Gutiérrez y es, desde 1988, Jefe del servicio de Oftalmología en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, todos importantes centros de salud pública de la capital argentina.

El doctor Manzitti también es docente de oftalmología en la Universidad de Buenos Aires y ha tenido una activa participación institucional: es ex presidente de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil y lideró al Consejo Argentino de Oftalmología entre 2002 y 2005.

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EVENTOS

38

EVENTOS MES DE ABRIL 1y2

IV Curso Internacional del Centro Mexicano de Glaucoma.

México, D.F.

6

VI World Cornea Congress Boston, MA.

11

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

13

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Neuro-Oftalmología.

14

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Visión Baja. Sesión Mensual del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

15 y 16 Coloquio Glaucoma Hermosillo, Sonora.

20 25

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo.

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina.

26

Sesión Mensual del Colegio Mexicano de Glaucoma.

27

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales.

29

II Curso de uveítis e inmunología ocular. Guadalajara, Jal. Colegio Médico Oftalmólogos de Jalisco. Sesión Mensual del Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología.

30

II Curso de uveítis e inmunología ocular. Guadalajara, Jal.

EVENTOS MES DE MAYO 7

II Sesión Académica SMO. Tema: Retina México, DF.

9

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

11

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Neuro- Oftalmología.

13

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica.

16

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina.

18

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo.

19

III Reunión Nacional de Retinólogos Puerto Vallarta, Jalisco. Asociación de Retina de Occidente. Sesión Mensual del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

20

III Reunión Nacional de Retinólogos Puerto Vallarta, Jalisco.

21

III Reunión Nacional de Retinólogos Puerto Vallarta, Jalisco.

25

Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales.

27

Sesión Mensual del Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología.

31

Sesión Mensual del Colegío Mexicano de Glaucoma.

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