Ro Mexico 1ra Edicion 2011

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 43

P. 08 Un Acercamiento Anatómico al Dolor Ocular Inexplicado P. 14 Cuando se presenta dolor ocular hay que buscar las causas en la superficie del ojo y luego mirar profundamente.

Cirugía de catarata asistida por el Láser de Femtosegundo P. 21 La implementación del Láser de Femtosegundo en la cirugía de catarata puede aumentar significativamente la precisión.

EDITOR CLÍNICO Raul G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Jorge Octavio S. Villar Kuri ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. José Fernando Pérez Pérez CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dra. Thamar Gómez Villegas ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Claudia Recillas Gispert CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Enriqueta Hofmann Blancas ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Humberto López García SOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA Dr. Eduardo Arthur Muhl Castillo ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dr. Alejandro Cruz Hernández ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dra. Laura Yelitza Romero Castillo COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Alicia Lozano Pratt CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados Colegas.

Estamos inmersos en una sociedad, en la que los medios nos bombardean diariamente, con noticias, muchas de ellas en donde los protagonistas son los políticos y la política, sin embargo, algunas de estas noticias no están relacionadas con temas de interés general, son noticias en la que unos desacreditan a otros ya sea en las formas o en los medios, lo que genera incertidumbre y desconfianza entre los ciudadanos así como descrédito hacia su persona. Se preguntarán, qué tiene que ver esto con una revista de divulgación científica; la respuesta es que me sirvo de este como antecedente, para enmarcar la forma de pensar y ser del científico, en el caso específico del Oftalmólogo, nuestro gremio, se mantiene si no de forma unánime en su mayoría ajeno a la práctica del descrédito hacia otros colegas salvo en no muy honrosas excepciones; pero ¿cuándo aumenta esta práctica? (la del descrédito entre los facultativos), cuando surge tecnología y por lo tanto técnicas hasta antes desconocidas y que rompen paradigmas, uno de los grandes debates en años recientes fue la introducción de la cirugía refractiva, específicamente la cirugía incisional, época en la que los innovadores criticaban a sus colegas conservadores de permanecer en el atraso, a la vez que estos últimos acusaban a su iguales de práctica antiética basada en teorías no demostrables más que a largo plazo, aquellos de ustedes que vivieron esta época recordarán la confusión que se creo entre los pacientes los cuales acudían a segundas opiniones ante la información discordante que se vertía por los profesionales. El tiempo pasó y al final se encontró el equilibro, la balanza se estabilizó y cuando esta técnica se ubicó en su justa medida y sus alcances y riesgos fueron conocidos, la técnica incisional desapareció y fue sustituida con su respectiva controversia aunque menos intensa por la técnica fotoablativa.

Hoy estamos en el umbral del cambio de otro paradigma en este caso, el advenimiento del láser de femtosegundo. Esta tecnología aún en ciernes promete revolucionar las técnicas quirúrgicas hasta hoy conocidas. Demos el tiempo necesario para conocer sus ventajas y desventajas y poder ubicarla dentro del armamentarío quirúrgico del oftalmólogo. No nos precipitemos a abrigarlo como si fuese la piedra filosofal de la tecnología y tampoco lo desacreditemos sólo por desconocimiento, ambos pensamientos ligados a la ignorancia. Lo que es más importante no infundamos la duda y el escepticismo entre los que en nosotros confían.

En este número hemos incluido una entrevista con un personaje de la oftalmología moderna, el Dr. Cristian Luco, actual presidente de la Sociedad Panamericana de Oftalmlogía.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 43

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director Comercial A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 43

Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Directora de Contenidos: Claudia Camacho Editora en Jefe: Piedad Camacho / pcamacho@clatinmedia.com Correctora de Estilo: Piedad Camacho Editores Junior: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes Editorial México: Claudia Castillo Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez (México) Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América)

P. 08 Un Acercamiento Anatómico al Dolor Ocular Inexplicado P. 14 Cuando se presenta dolor ocular hay que buscar las causas en la superficie del ojo y luego mirar profundamente.

Cirugía de catarata asistida por el Láser de Femtosegundo P. 21 La implementación del Láser de Femtosegundo en la cirugía de catarata puede aumentar significativamente la precisión.

Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil) Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y Logística: Ximena Ortega Director de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Diseño Gráfico Medios Electrónicos: Cristian Puentes / Camilo Rojas

NOTICIAS 06. Nuevo director de Bausch+Lomb México 07. La acupuntura, posible alternativa para algunos tipos de ambliopía

MÉXICO Claudia Castillo

ARTÍCULOS

Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Nápoles Benito Juárez Cd De Mexico C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 34998160

08. Glaucoma Neovascular: ¿Pueden

las Derivaciones Ayudar?

Peter A. Netland, MD, PhD, Charlottesville, Va.

14. Un Acercamiento Anatómico al Dolor

Ocular Inexplicado

Michelle Stephenson, Editora Contribuyente

ccastillo@clatinmedia.com USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES David Camacho Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia.

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BASCOM PALMER 20. Breve historia de El Curso Interamericano del Bascom Palmer Dr. Juan F. Batlle.

21. Cirugía de catarata asistida por el Láser de Femtosegundo: en dónde estamos Dr. Juan F. Batlle Dr. William Culbertson

BRASIL Debora O. Alves

CASO CLÍNICO

Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil

26. Sesión de casos clínicos - I PARTE

SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503

ENTREVISTA

devoraoalves@uol.com.br EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi

31. Dr. Cristián Luco, presidente de la Asociación Panamericana de Oftalmología

Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

32. Directorio

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NOTICIAS

NUEVO DIRECTOR EN BAUSCH+LOMB MÉXICO Ante el lento crecimiento del mercado en los países industrializados, las grandes compañías enfrentan el reto de expandir sus negocios en aquellas economías que aún están en crecimiento. México, Argentina y Brasil, representan una oportunidad viable para tomar acciones inmediatas, por lo que Bausch + Lomb trajo desde Japón a Francisco Ascención, un hombre de negocios con visión global, para dirigir la filial en México.

Francisco Ascención regresa, después de cuatro años, a México, su país de origen, para buscar nuevas estrategias que impulsen la presencia de las marcas de bausch+Lomb en la región. Desde aquí, analizará junto con un su equipo, las necesidades de tres países clave: Argentina, Brasil y México. El nuevo director tiene muy clara su visión, “debemos implementar un modelo de negocio que apueste a nuevos y crecientes mercados de Latinoamérica, en especial el mexicano, para atacar los problemas de salud visual”-comentó-.

Estando en Japón demostró ser un excelente líder táctico al lograr importantes cambios organizacionales y estratégicos, es por eso que la compañía no duda en que hará lo mismo por el mercado latinoamericano.

A pocas semanas de su llegada, ya se ha planteado el objetivo de reposicionar la presencia de los productos en la mente del consumidor, para esto el primer paso será analizar de cerca las necesidades de los profesionales de la salud visual y sus pacientes. Crear una cadena de comunicación que incluya estudiantes, optómetras y oftalmólogos y llegue, si es necesario, hasta el departamento de innovación y desarrollo de la organización. Después se invertirá de una forma más conciente, en las soluciones necesarias.

“Vamos a ir posicionando nuestros productos en el mercado, debemos invertir y ver cómo podemos contribuir a mejorar la salud visual en estos países, una vez cubiertas sus necesidades podremos expandirnos hacia las regiones cercanas a ellos” dijo al respecto.

Inicialmente, se enfocarán en el mercado mexicano, acercándose a universidades, asociaciones, médicos y optometristas, para desarrollar una estrategia más compleja que incluya diálogo y educación a todos los niveles.

Francisco Ascención comenta que es necesario formar alianzas, bajar un poco la guardia para lograr objetivos que beneficien a todo el sector.

Por ejemplo, menciona el rubro de los lentes de contacto: “Se habla de una penetración del 3 por ciento que no se entiende si analizamos que México es un mercado fértil en esta área.

La población asciende a más de 112 millones de personas, con una significativa clase media ascendente y una reducción importante de pobreza. Aquí más del 60 por ciento de las personas tiene problemas con su visión, muchos de ellos sin atención o bien comprando armazones que duran más, esta situación es inconveniente también para las ópticas por que se traduce en pocas ventas.” Menciona incluso que hay resistencia en todos los actores, en los pacientes y por lo tanto en los especialistas, quienes no quieren arriesgar. Entonces es necesario crear asociaciones para educar sobre la necesidad de cuidar el preciado sentido de la vista y el cómo hacerlo de una manera eficaz.

“Bausch & Lomb, es la mejor compañía de óptica a nivel mundial, nos respaldan más de 150 años. Es momento de volver a comportarnos como una compañía médica y poner énfasis en la salud por lo que ahora tenemos el compromiso de establecer socios comerciales para ayudar a tratar a los pacientes” –aseguró-.

Francisco Ascensión Antes de unirse a Bausch + Lomb, trabajó para Sistemas Eléctricos de Valeo, Pricewaterhouse Coopers y Coopers & Lybrand.

Se unió a Bausch + Lomb en 2003 en el Grupo Corporativo de Auditoría.

En 2004, fue nombrado director de Finanzas y Operaciones para México de la empresa.

En 2006, se le asignó el control de Bausch + Lomb Japón (CFO) En 2009, se le nombra presidente y director Representativo de Japón, oficialmente después de haber fungido como interino durante algunos meses.

Para el 2010 se le entrega la dirección ejecutiva en Japón.

En 2011, regresa a México como director general.

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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NOTICIAS

LA ACUPUNTURA, POSIBLE ALTERNATIVA PARA ALGUNOS TIPOS DE AMBLIOPÍA De acuerdo con un informe publicado en los Archivos de Oftalmología de diciembre, la acupuntura podría convertirse en una alternativa a los parches para el tratamiento de la ambliopía en niños mayores de siete años.

Alrededor de un tercio de los casos de ambliopía son causados por anisometropía y la corrección de estos defectos de refracción, con el uso de gafas o lentes de contacto, ha demostrado ser eficaz en niños de 3 a 7 años; sin embargo, entre los niños de 7 a 12 años, sólo se ha encontrado una eficacia del 30%. Los parches aumentan esta tasa de respuesta a las dos terceras partes pero algunos pacientes pueden experimentar problemas emocionales o ambliopía inversa por su uso.

El investigador Zhao Jianhao, médico del Centro Internacional de ojos Shantou, y sus colegas compararon la efectividad de la acupuntura en estos casos al realizar un ensayo controlado que involucró a 88 niños, 43 de los cuales fueron asignados, de forma aleatoria, al grupo de acupuntura para recibir cinco sesiones por semana. Los 45 niños restantes, usaron un parche en su ojo sano durante dos horas al día y se les instruyó para realizar por lo menos una hora de actividades, como leer o escribir, con el ojo perezoso.

Después de 15 semanas, la agudeza visual mejoró en cerca de 1.8 líneas en aquellos cuyos ojos estaban parchados y 2.3 líneas en las que se sometieron a la acupuntura. Una mejora de dos líneas o más se produjo en 28 (66.7 por ciento) de los del grupo de parches y 31 (75.6 por ciento) de los niños que fueron tratados con acupuntura. El ojo perezoso se consideró resuelto en el 16.7 por ciento de los ojos parchados y el 41.5 por ciento de ojos en el grupo de acupuntura. Ambos tratamientos fueron bien tolerados por los niños.

Aunque el efecto del tratamiento de la acupuntura parece prometedor y quizá pueda ser utilizado para la práctica clínica, se debe considerar que en el ensayo sólo participaron pacientes con ambliopía por anisometropía y que el período de tiempo fue relativamente corto. Además, no se conoce si los puntos de acupuntura pudieran tener otros efectos como aumentar el flujo de sangre en el ojo y las estructuras circundantes, así como estimular la generación de compuestos que apoyan el crecimiento de los nervios de la retina, aseguraron los autores.

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Glaucoma Neovascular:

¿Pueden las Derivaciones Ayudar?

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Peter A. Netland, MD, PhD, Charlottesville, Va.

Los dispositivos de drenaje parecen ayudar en el tratamiento de esta enfermedad, pero todavía pueden ocurrir malos resultados.

El glaucoma neovascular, un glaucoma progresivo, secundario con numerosas causas—puede ser una enfermedad desafiante para tratar, dado que involucra causas subyacentes que no están presentes en muchas otras formas de glaucoma.

Puede empezar con neovascularización del iris o del ángulo, en presencia de presión intraocular normal; en las fases tardías de la enfermedad, encontramos un ángulo de la cámara anterior cerrado y una presión intraocular notablemente elevada. La enfermedad también se caracteriza por una creciente inflamación del segmento anterior a medida que progresa.

cular, sobre todo si el ángulo está cerrado. El uso de una droga que inhiba el factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) como el bevacizumab, puede ayudar a la regresión y por eso puede reducir la presión intraocular; otras opciones incluyen los supresores ácueos, las drogas osmóticas (salvo el glicerol en los individuos diabéticos), ciclopléjicos tópicos y corticosteroides. Sin embargo, las opciones quirúrgicas son a menudo el método de opción para disminuir la presión intraocular— especialmente cuando hay cierre sinequial del ángulo de la cámara anterior.

El glaucoma neovascular ha sido asociado con más de otras 40 enfermedades, incluyendo diabetes melitosa, oclusión de la vena central retinal y síndrome ocular isquémico.1 En particular, aproximadamente el 97 por ciento de los casos de glaucoma neovascular parecen estar asociados con isquemia retinal. La isquemia retinal activa la descarga y difusión del factor de crecimiento endotelial vascular, interleuquinas y otros factores angiogénicos. Estos factores pueden causar neovascularización en el iris y en el ángulo de la cámara anterior, que luego obstruyen la malla trabecular y causan la formación de sinequia anterior periférica, reduciendo la salida ácuea y produciendo una presión intraocular elevada. Por esta razón, el tratamiento de la isquemia subyacente, es una parte importante en el manejo de la enfermedad.

Opciones Quirúrgicas

Sin embargo, eliminar la causa de la angiogénesis, podría no disminuir la presión intrao-

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El tratamiento quirúrgico para el glaucoma neovascular ha evolucionado desde los procedimientos ciclodestructivos, a la cirugía de filtración de espesor total, a la trabeculectomía con drogas anti-fibrosis y cirugía con implante de drenaje para glaucoma. La opción de un acercamiento quirúrgico puede estar influenciada por varios factores, incluyendo la fase de la enfermedad. Muchos cirujanos favorecen los implantes de drenaje, cuando la enfermedad está más avanzada o cuando está presente una inflamación severa que se vería asociada con una prognosis más precaria si se escogiera la trabeculectomía. Otros factores que influyen en la opción de cirugía incluyen la etiología subyacente (la terapia quirúrgica no se indica en la presencia de un tumor ocular maligno, por ejemplo); el potencial visual (los procedimientos menos-invasivos se preferirían en los ojos

con un potencial visual limitado); y condiciones severas de comorbilidad o acortamiento de la esperanza de vida, que harían menos deseables las opciones quirúrgicas.

Varios estudios retrospectivos han comparado la efectividad de la ciclofotocoagulación y de los implantes de drenaje para el glaucoma neovascular; en estos estudios, los implantes de drenaje para glaucoma han proporcionado mejor control de la presión intraocular y preservación de la visión que la ciclofotocoagulación. La trabeculectomía sin antimetabolitos no ha demostrado ser una opción efectiva para tratar la enfermedad, con informes de tasas de fracaso hasta del 80 por ciento. Agregar mitomycin C o 5-Fluorouracilo ha mejorado la tasa de éxito, pero el glaucoma neovascular todavía está asociado con proporciones de éxito tan bajas como hasta del 28 por ciento en cinco años después de la cirugía, y formación de ampollas encapsuladas.

Por estas razones, se escogen a menudo los implantes de drenaje para glaucoma, para reducir una elevada presión intraocular refractaria al tratamiento, en los ojos con glaucoma neovascular. Desgraciadamente, la literatura no contiene ninguna comparación directa entre la trabeculectomía y la implantación de dispositivo de drenaje, pero dado el escaso registro de seguimiento de la trabeculectomía con glaucoma neovascular, los cirujanos optan a menudo por el dispositivo de drenaje.

Escogiendo un Dispositivo de Drenaje Los actuales dispositivos de drenaje pueden ser ampliamente categorizados, ya sea como los diseñados para restringir el flujo ácueo a través del uso de una válvula, o como no restrictivos de flujo. La restricción del flujo es una estrategia para evitar la hipotonía postoperatoria precoz; la válvula de Ahmed usa este tipo de diseño.

Los implantes de Baerveldt y Molteno caen en la otra categoría; como resultado, requieren de varias técnicas especiales para evitar la hipotonía precoz.

Hasta ahora, los intentos para determinar si un implante específico produce mejores resultados que los otros (en términos de presiones intraoculares postoperatorias, cantidad de medicaciones y tasas de éxito quirúrgico), al tratar el glaucoma en general, han sido in-

concluyentes. Al mismo tiempo, los estudios han encontrado poco beneficio con la adición de un régimen anti-fibrosis, como el uso de mitomycin-C durante la implantación. (Un estudio sin un grupo de control para comparación, encontró que un régimen intensivo de 5-fluorouracilo y de mitomycin-C pueden mejorar de alguna manera las tasas de éxito en la implantación de la válvula de Ahmed para glaucoma,2 pero las dosis que normalmente se usarían durante una trabeculectomía, parecen tener poco o ningún efecto en los resultados de la cirugía3).

Tabla 1. Válvula de Ahmed para Glaucoma en un Glaucoma Neovascular 7,8 Control

Glaucoma Neovascular

Valor P

Preoperatoria

39.1

43.8

0.065

Postoperatoria

16.2

15.5

0.115

Éxito

86.8

63.2

0.032

Fracaso

13.2

36.8

Presión Intraocular (mmHg)

Resultado Quirúrgico (%)

Otro problema que rodea el uso de implantes de drenaje para glaucoma, es saber si su eficacia está afectada por el tipo de glaucoma que se trata. Nosotros sabemos que el glaucoma uveítico no está asociado con una alta tasa de fracaso en el implante de drenaje, especialmente cuando la uveítis está siendo controlada por vía de terapia inmunomoduladora;4 la enfermedad severa de la superficie ocular no parece tener un impacto negativo en las tasas de éxito;5 y la situación del implante, edad del paciente y previa cirugía del paciente, no menoscaban, en su mayor parte, la tasa de éxito de la cirugía de implante.6 Para ayudar a expandir nuestra comprensión acerca de la efectividad de los implantes de drenaje para glaucoma, en el tratamiento del glaucoma neovascular, estudiamos la válvula de Ahmed para glaucoma en el tratamiento de esta enfermedad.7,8 Queríamos saber si la válvula de Ahmed para glaucoma, era efectiva para la disminución de la presión intraocular en estos

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pacientes y cómo su efectividad con el glaucoma neovascular se compara para el uso en otros diagnósticos de glaucoma. También estábamos interesados en saber si los pacientes perdieron visión, y en ese caso, si era debido a problemas de control de la presión intraocular.

Para contestar estas preguntas, repasamos retrospectivamente datos que consideran 76 ojos de 76 pacientes; 38 eran pacientes consecutivos de glaucoma neovascular que yo había tratado quirúrgicamente con la válvula de Ahmed para glaucoma. Todas las cirugías se realizaron originalmente en respuesta a la elevada presión intraocular que no había logrado responder a la terapia médica anterior, tratamiento del láser o cirugía de glaucoma. Los controles con coincidencia de edad y sexo; eran estadísticamente comparables en lo que se refiere a la raza, presencia de hipertensión, estado del cristalino y presión intraocular preoperatoria. El período de seguimiento promedio fue 18 meses en los ojos de control y 17.4 meses en los ojos de glaucoma neovascular. Nosotros definimos el éxito quirúrgico como una presión intraocular postoperatoria entre 6 y 21 mmHg, con o sin las medicaciones adicionales para glaucoma, sin ulterior cirugía de glaucoma y sin pérdida de percepción de la luz.

Lo que Nuestros Datos Mostraron En la más reciente visita de seguimiento, ambos grupos mostraron una disminución significativa en la presión intraocular promedio (p=0.001), y una disminución significativa en la cantidad de medicaciones necesitadas. (Ver Tabla 1). No se necesitó extraer ningún implante. Sin embargo, a pesar de varias similitudes, una cantidad notable de diferencias fue encontrada entre los grupos: » La presión intraocular promedio fue muy similar: 16.2 ±5.2 mmHg en los controles y 15.5 ±12.5 mmHg en los ojos con glaucoma neovascular (p=0.115). » La cantidad promedio de medicaciones para glaucoma fue más baja en los ojos de glaucoma neovascular: 1.5 ±1.4 en los controles y 0.7 ±1.1 en los ojos con glaucoma neovascular (p=0.004). Ambos grupos mostraron una reducción aguda en la cantidad de medicaciones, durante el período postoperatorio inmediato, seguida de un incremento gra-

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

dual durante los primeros dos a tres años, postoperatoriamente y una cantidad decreciente de medicaciones para glaucoma, de allí en adelante. » La presión intraocular promedio, postoperatoria y la cantidad de medicaciones durante el período de seguimiento, fueron similares en los controles y en los ojos con glaucoma neovascular. » 44.7 por ciento de los controles y 34.3 por ciento de los ojos con glaucoma neovascular desarrollaron una fase hipertensiva dentro de un período de tres meses después del implante de la válvula de Ahmed para glaucoma, que no fue significativamente diferente (p=0.348). » A pesar de estas similitudes, la proporción de éxito fue significativamente inferior en los pacientes de glaucoma neovascular (63.2 por ciento) que en los controles (86.8 por ciento) (p=0.032). » Catorce ojos con glaucoma neovascular (36.8 por ciento) coincidieron con la definición de fracaso quirúrgico; contra sólo cinco ojos de control (13.2 por ciento). Las causas difirieron: La mayoría de ojos de control falló debido al aumento de la presión intraocular, mientras que los ojos con glaucoma neovascular fueron considerados fracasos quirúrgicos debido a la hipotonía y pérdida de percepción de la luz. » En la más reciente visita, la agudeza visual mejoró o quedó dentro de una línea de Snellen, en 86.8 por ciento de los ojos del control; esto sólo fue cierto en 60.5 por ciento de los ojos con glaucoma neovascula (p=0.018). (Los resultados logrados por el grupo de control en este estudio fueron comparables a los resultados en otros estudios que evaluaron el impacto del implante de la válvula de Ahmed en sujetos con diagnósticos de glaucoma mixtos.) » A pesar del control de la presión intraocular por la válvula de Ahmed para glaucoma, el diagnóstico de glaucoma neovascular fue asociado con un riesgo aumentado de fracaso quirúrgico. ¿Se encontrarían resultados similares, si otros dispositivos de drenaje fueran en cambio escogidos? Se han realizado estudios usando los implantes de Molteno, Krupin y Baerveldt;9-15 los resultados de estos estudios se resumen en la Tabla 2. Igual que en nuestro estudio, encontraron

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que los dispositivos sí controlaron la presión intraocular, y las proporciones de éxito también fueron comparables a las nuestras.

Notablemente, estos estudios encontraron que los pacientes con glaucoma neovascular tratado con cirugía para glaucoma, podrían tener dificultades con el seguimiento debido a condiciones co-mórbidas o de muerte. En un estudio, la esperanza de vida de pacientes con glaucoma neovascular tratado con implantes de Molteno estaba reducida en un 52 por ciento.16 En otro estudio, durante el período de seguimiento después del tratamiento con el implante de Molteno, se informó de la muerte de 101 pacientes de glaucoma neovascular entre 130 (78 por ciento).12 Durante el período de seguimiento después de tratamiento con el implante de Krupin, 17 de 79 pacientes murió (22 por ciento) en un estudio,13 y 22 de 28 pacientes (79 por ciento) murió en otro estudio.14 Nosotros también experimentamos algunos abandonos durante el seguimiento en nuestro estudio, pero no analizamos la razón de esto.

Tabla 2. Glaucoma Neovascular e Implantes de Drenaje Implante

% de Éxito

% NLP

Netland et al7,8 Grupo de Glaucoma Neovascular

Ahmed

73.1 – un año 61.9 – dos años

23.7

Grupo de Control

Ahmed

89.2 – un año 81.8 – dos años

0

Mermoud et al11

Molteno

62.1 – un año 52.9 – dos años

48

Every et al12

Molteno

72 – un año 60 – dos años

32

Krupin et al13

Krupin

67- último seguimiento

19 (porcentaje de éxitos)

Mastropasqua et al14

Krupin

89 – un año 74 – dos años

(sin especificar)

Sidoti et al15

Baerveldt

79 – un año 38 – dos años

31

WuDunn et al9

Baerveldt

72– 1.5 años Dos años sin informes

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Es importante anotar que éstas tasas de mortalidad no se relacionan con los tratamientos oculares o con los implantes de drenaje. Reflejan la realidad de que esta enfermedad ocular está asociada con serios problemas médicos subyacentes, muchos de los cuales pueden ser una amenaza para la vida. De hecho, los pacientes se alegran mucho de que se trate sus ojos con dispositivos de drenaje, igual que sus retinopatías (por ejemplo, con láser y Avastin); sus ojos se sienten mucho más cómodos, y la mayoría de los pacientes retiene la visión. A pesar de la gran morbilidad vista en estos pacientes, sin el tratamiento, todos ellos quedarían ciegos, con dolores oculares, requiriendo a menudo la enucleación para calmar el malestar. Así que el tratamiento definitivamente ayuda.

Todavía Falta Por Hacer Una de las metas al tratar el glaucoma neovascular, es disminuir la elevada presión. Parece claro, basándose en nuestro estudio y en estudios de otros implantes de drenaje, que los implantes pueden disminuir eficazmente la presión intraocular en los pacientes con glaucoma neovascular. Sin embargo, como mostró nuestro estudio, los resultados visuales todavía pueden ser pobres. Cerca de un cuarto de los que fueron tratados, perdió la visión, y las proporciones de éxito son significativamente menores en los ojos con glaucoma neovascular que en los ojos de control.

Al mismo tiempo, la mayoría de los pacientes tratados, retiene la visión y experimenta alivio de su malestar. Con respecto a esto, la mayoría de los pacientes son tratadas con éxito. También es verdad que los criterios para el “fracaso de la cirugía de derivación” son bastante estrictos, y no siempre están relacionados con si los pacientes sienten que los tratamientos a los que se han sometido valían la pena o no. Recuerdo a muy pocos pacientes que no sintieran que hubieran mejorado o estabilizado de alguna manera después de la cirugía ocular.

Así que, parece que la válvula de Ahmed sirve para el propósito buscado, disminuir la presión intraocular a un nivel más fisiológico; pero claramente, eso no es suficiente para prevenir un daño ulterior en estos pacientes.

Aunque no es posible obtener firmes conclusiones sobre la razón de esto, el hecho de que la mayoría de los ojos con pérdida de visión

de la luz tenían presiones intraoculares entre 5 y 22 mmHg, sugiere que una enfermedad subyacente puede ser un factor causal mayor. Ese hallazgo sugiere que una área importante para la investigación futura deberá ser la preservación de la función del nervio retinal y óptico en estos pacientes. RO El Dr. Netland es profesor y catedrático DuPont Guerry III; del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Virginia; P.O. Box 800715; Charlottesville, VA 22908,; dap2b@ virginia.edu. No posee ningún interés registrado en los implantes del drenaje discutidos en este artículo.

cases of neovascular glaucoma. Arch Ophthalmol 2006;124:355-360.

13. Krupin T, Kaufman P, Mandell AI, et al. Longterm results of valve implants in filtering surgery for eyes with neovascular glaucoma. Am J Ophthalmol 1983;95:775-782.

14. Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, Zuppardi E. Long-term results of Krupin-Denver valve implants in filtering surgery for neovascular glaucoma.

Ophthalmologica 1996;210:203-206.

15. Sidoti PA, Dunphy TR, Baerveldt G, et al. Experience with the Baerveldt glaucoma implant in treating neovascular glaucoma. Ophthalmology 1995;102:11071118.

16. Blanc JP, Molteno AC, Fuller JR, Bevin TH, Herbison P. Life expectancy of patients with neovascular glaucoma drained by Molteno implants. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32:360-363.

// Referencias 1. Sivak-Callcott JA, O’Day DM, Gass DM, Tsai JC. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology 2001;108:1767-1778.

2. Alvarado JA, Hollander DA, Juster RP, Lee LC. Ahmed valve implantation with adjunctive mitomycin C and 5-fluorouracil: Long-term outcomes. Am J Ophthalmol 2008;146:276-284.

3. Costa VP, Azuara-Blanco A, Netland PA, Lesk MR, Arcieri ES. Efficacy and safety of adjunctive mitomycin C during Ahmed Glaucoma Valve implantation: A prospective randomized clinical trial. Ophthalmology 2004; 111:1071-1076.

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7. Netland PA. The Ahmed Glaucoma Valve in neovascular glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 2009; 107: 325-342.

8. Netland PA, Ishida K, Boyle JW. The Ahmed Glaucoma Valve in patients with and without neovascular glaucoma. J Glaucoma 2010 Feb 15. [Epub ahead of print] 9. WuDunn D, Phan A-D, Cantor LB, Lind JT, Cortes A, Wu B. Clinical experience with the Baerveldt 250-mm2 implant. Ophthalmology 2006;113:766-772.

10. Molteno AC, Van Rooyen MM, Bartholomew RS. Implants for draining neovascular glaucoma. Br J Ophthalmol 1977;61:120-125.

11. Mermoud A, Salmon JF, Alexander P, Straker C, Murray AD. Molteno tube implantation for neovascular glaucoma. Long-term results and factors influencing the outcome. Ophthalmology 1993;100:897-902.

12. Every SG, Molteno ACB, Bevin TH, Herbison P. Long-term results of Molteno implant insertion in

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Un Acercamiento Anatómico al

Dolor Ocular Inexplicado (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Michelle Stephenson, Editora Contribuyente

Cuando un paciente se presenta con dolor ocular, primero hay que buscar las causas en la superficie del ojo, luego, hay que mirar más profundamente.

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iagnosticar a un paciente con dolor ocular inexplicado puede tomar mucho tiempo y ser difícil. Asumir un acercamiento anatómico y excluir las causas en el camino, puede ayudar para el diagnóstico.

“Los pacientes con dolor reciben escasa atención médica. El dolor de ojo, es siempre diagnosticable, pero se tiene que pensar anatómicamente,” dice la médica Kathleen Digre, neuro-oftalmóloga practicante del Centro Ocular John A. Moran en la Universidad de Utah.

La médica Kimberly Cockerham, está de acuerdo.

Ella nota que no hay bastantes neuro-oftalmólogos para atender la cantidad de pacientes con dolor ocular inexplicado. “Muchos oftalmólogos generales están teniendo que asumir el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes porque es difícil remitirlos,” dice la Dra. Cockerham, profesora clínica asociada adjunta en la Universidad de Stanford y neuro-oftalmóloga con sub-especialidad con capacitación en oculoplástica y enfermedad orbital. “Los oftalmólogos generales están, no por su propia elección, manejando estos problemas, y un árbol de decisión puede ser útil para diagnosticar a pacientes con dolor inexplicado.”

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La Superficie del Ojo Cuando un paciente se presenta con dolor ocular y pocos o ningún otro síntoma, el primer paso en el diagnóstico es conseguir un historial y examinar la superficie del ojo y la cara del paciente en busca de pistas. “La superficie anterior de la córnea tiene algunos de los nervios más densos de todo el cuerpo,” dice el médico Daniel Durrie, propietario de Durrie Vision en Overland Park, Kan. “Cualquier cosa que pase en la córnea, que perturbe el epitelio o estimule esos nervios, puede causar dolor significante, así que la primera cosa que se tiene que hacer, es conseguir un historial de lo que estaban haciendo la primera vez que notaron el dolor. ¿Estaban barriendo, trabajaban con metal, o montaban en motocicleta cuándo empezó el dolor? El historial es sumamente crítico para diagnosticar un cuerpo extraño o enfermedades que aparecen después de recibir un golpe en el ojo.”

El historial también es importante para diagnosticar síndrome de erosión recurrente que es más doloroso cuando el paciente despierta, y luego,

mejora a lo largo del día. “Esto casi puede diagnosticarse casi solamente desde el historial, porque el paciente informa que el ojo llora y que siente como algo en el ojo por la mañana, y ambos síntomas mejoran durante el día,” dice el Dr. Durrie.

Los pacientes con herpes, que han tenido lesiones alrededor de sus párpados y córneas pueden experimentar dolor del ojo incluso años después de que la inflamación aguda se haya resuelto. “El historial puede también diagnosticar esta enfermedad. A veces, en un episodio precoz de herpes, el único síntoma es dolor que parece estar fuera de proporción en relación a lo que se ve,” agrega el Dr. Durrie.

La Dra. Cockerham que tiene consulta privada en Los Altos, Calif., agrega que también es importante examinar los rasgos faciales de los pacientes.

Por ejemplo, la protuberancia de los ojos o retractación del párpado sugiere enfermedad de la tiroides. También busca anormalidades en los contornos, tales como protuberancia de la glándula lacrimal hacia un lado más que para el otro o el ojo más hundido hacia adentro o hacia abajo, en un lado y no en el otro, y examina la fosa temporal. “En los pacientes con meningiomas o displasia fibrosa, la fosa temporal puede comenzar a volverse plana o convexa en lugar de cóncava,” explica.

Figura 1 Paciente con el síndrome de Horner.

Examinar la apariencia de los vasos en el ojo también puede ayudar en el diagnóstico. Los pacientes con fístula carótido-cavernosa pueden presentarse con dolor y protuberancia del ojo, debido a la dilatación de las venas que drenan el ojo. “Los vasos inflamados podrían asociarse, particularmente encima de los músculos, con una miositis o enfermedad ocular por tiroides,” agrega la Dra. Cockerham.

Según el médico Mark Packer, el hallazgo ocular más común que acompaña al dolor, es el ojo seco. “Estos pacientes pueden tener un parpadeo deficiente o parcial, y podrían tener anormalidades del párpado,” dice el Dr. Packer que es profesor clínico asociado de oftalmología en la Universidad de Ciencia y Salud de Oregón y con consulta privada con los Drs. Fine, Hoffman, y Packer, en Eugene, Ore. “El ojo seco normalmente es tratado con Restasis y lágrimas artificiales. Yo uso esteroides tópicos brevemente, al inicio del tratamiento. Noventa por ciento de mis pacientes de ojo seco responden al Restasis, pero tarda un poco en hacer efecto. De hecho, toma a menudo dos a tres meses para alcanzar su efecto.”

La Dra. Cockerham anota que el ojo seco es un proceso bilateralmente simétrico. Si la medición con la prueba de Schirmer en un paciente, es 2 en un ojo y 10 o 20 en el otro, podría ser indicativa de un tumor de la glándula lacrimal o del cerebro, que está afectando la senda de complejas inervaciones neurales de la glándula lacrimal.

Las queratitis bacteriana, viral y fúngica también pueden causar dolor; sin embargo, estos pacientes típicamente tienen síntomas acompañantes. “La queratitis por Acanthamoeba puede ser muy dolorosa y es a menudo mal diagnosticada como queratitis bacteriana o viral,” El Dr. Packer dice. “Si es mal tratada, con esteroides, puede empeorar. Esta enfermedad se ve típicamente en usuarios de lentes de contacto que han utilizado agua de grifo para enjuagar sus lentillas, y se necesita microscopía confocal, para diagnosticar la infección por Acanthamoeba.”

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Causas Intraoculares Si no se puede hacer un diagnóstico después de elaborar el historial y examinar la cara y superficie del ojo, las causas intraoculares, tales como el glaucoma, deberían ser consideradas. “Luego, hay enfermedades que causan dolor intermitente y en las cuales el examen ocular es realmente normal, pero sólo en el momento en que usted está examinando al paciente,” dice el médico Andrew Lee, catedrático de oftalmología en el Hospital Metodista y profesor de oftalmología en el Colegio de Medicina Weill Cornell en Houston. Estas enfermedades incluyen uveítis y glaucoma de cierre angular intermitente.”

Figura 2 La fase activa/congestiva de la enfermedad ocular tiroidea. El paciente tiene hiperemia caruncular y congestión periorbital.

Otra causa de dolor intraocular es el síndrome de Posner-Schlossman.

“Como llovida del cielo, estas personas desarrollan una presión alta en el ojo que es debida a la inflamación de la malla trabecular. Cuando usted las mira, el ojo se ve tranquilo, y no hay enrojecimiento, pero la presión es muy alta. Responden inmediatamente a los esteroides,” explica el Dr. Packer. (figura 2) Otra enfermedad inflamatoria que puede causar dolor ocular, es la arteritis de células gigantes que más comúnmente se encuentra en pacientes mayores. “Para buscar la inflamación, podemos obtener una tasa de sedimentación y un examen de proteína C-reactiva,” dice el Dr. Lee. El tratamiento para la arteritis de células gigantes incluye esteroides orales. Si no son tratados, estos pacientes podrían experimentar pérdida visual o, raramente, eventos cardíacos o infarto.

Otra enfermedad que hay que considerar es el adenoma pituitario. Según la Dra. Cockerham, si un paciente tiene un tumor en la glándula pituitaria y recibe un golpe en su cabeza o toma una dosis grande de aspirina u otros diluyentes de la sangre, el tumor puede empezar a sangrar en sí mismo (apoplejía pituitaria). “Estos pacientes pueden presentar inicialmente dolor, sin los otros síntomas clásicos de visión doble y defecto bitemporal del campo visual,” explica.

Los Síndromes de Dolor de Cabeza Los síndromes de dolor de cabeza, aunque no son una enfermedad ocular, son una fuente significante de dolor ocular. “Muchos síndromes de dolor de cabeza simplemente pueden ser diagnosticados por el historial, y el criterio para el diagnóstico se desarrolló en una conferencia de consenso de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza, explica el Dr. Lee. “Esta sociedad define el criterio para enfermedades que pueden causar dolor del ojo pero realmente son, síndromes de dolor de cabeza. Los tres más comunes son: migraña, tensión y en racimos. Pueden asociarse al dolor del ojo porque el propio dolor está en el ojo, aunque el dolor no sea del ojo.”

Según la Dra. Digre, la migraña es el desorden más común, afectando al 20 por ciento de las mujeres y al 10 por ciento de los hombres. Las migrañas pueden causar dolor en el ojo o en la órbita, y pueden ocurrir con o sin aura. “Estos pacientes son sensibles a la luz, pueden ser sensibles al sonido, pueden sufrir de dolor punzante, y pueden tener algo de náusea. Entonces, tienen un examen del ojo totalmente normal,” dice.

El dolor de cabeza en racimos puede ocurrir directamente encima del ojo y puede ser más común en los hombres. “Usted puede ver el síndrome de Horner asociado, durante el ataque, y a veces incluso entre los ataques. Es-

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

tos pacientes presentan dolor ocular insoportable, lagrimeo, lagrimación, rinorrea, congestión nasal, posiblemente inflamación alrededor del párpado, y quizá un poco de enrojecimiento conjuntival,” agrega.

Otro desorden de dolor de cabeza, la hemicrania y hemicrania paroxística, se ve más a menudo en las mujeres de mediana edad. Los ataques ocurren típicamente cinco a 40 veces por día, y cada ataque dura entre dos y 45 minutos. La hemicrania contínua y la hemicrania paroxística crónica pueden causar dolor continuo alrededor de la cara y ojo. Afortunadamente, estos desórdenes pueden ser tratados efectivamente con indometacina.

Otro desorden de dolor de cabeza, menos común, son los ataques de Cefalea Unilateral Neuralgiforme de Breve Duración con Reacción Conjuntival y Lagrimeo (SUNCT). “Esta enfermedad rara, se ve principalmente en los hombres, pero puede ocurrir en las mujeres. Dura segundos y se detiene, y puede ocurrir 100 o 150 veces por día. Se puede tener incluso sin la reacción conjuntival y lagrimeo, y se denomina SUNA,” explica la Dra. Digre.

Durante el examen inicial, la Dra. Cockerham pide a los pacientes que señalen el lugar del dolor. “A veces, con dolor inexplicado, apuntarán directo a su troclea. La trocleitis es una enfermedad en la cual la troclea se inflama,” dice. La trocleitis se caracteriza por hinchazón localizada, dulzura y dolor severo supero medial. Ha sido asociada con la activación o empeoramiento de los dolores de cabeza por migraña en pacientes con migrañas pre-existentes.1 “Luego, hay otros pacientes que no se encuentran dentro del criterio para un diagnóstico de dolor de cabeza específico, según el criterio de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza (IHS), que tienen exámenes del ojo normales y no existe ninguna otra evidencia para una causa intraocular.

Esos pacientes a veces tienen una causa intraorbital, como miositis o pseudotumor inflamatorio orbital. Estos pacientes típicamente sufren dolor severo que empeora con el movimiento del ojo,” explica el Dr. Lee. Además, algunos pacientes con neuritis óptica pueden presentar dolor ocular, antes de la pérdida de visión típica.

Estudios de diagnóstico por imágenes, como un examen por tomografía computarizada, resonancia magnética, o ultrasonidos pueden confirmar la presencia de inflamación. Según el Dr. Lee, el tratamiento incluye no esteroides o un corto tratamiento con esteroides.

Otras Causas Neurológicas El nervio trigémino proporciona sensación al ojo, rostro, y la mayor parte de la cabeza. “Algunos pacientes que tienen neuralgia del trigémino o dolor neuropático, lo sienten en sus ojos. El nervio occipital mayor también puede estar involucrado y puede radiar el dolor al ojo,” explica el Dr. Lee. La Dra. Digre agrega, “El sistema trigémino, ya sea por neuralgia del trigémino o activación del trigémino por migraña, puede causar muchos problemas con dolor en el ojo, y no habrá ningún resultado oftálmico. Todo parecerá completamente normal. Yo veo mucho dolor ocular producido por desórdenes del trigémino; es bastante común. Se tiene que pensar en eso cada vez que se ve a un paciente.”

La Dra. Digre explica que los ojos son inervados por la primera división del sistema del trigémino, y esta misma división también es responsable de

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todo el dolor en la cavidad craneal, incluyendo los vasos durales y las meninges que cubren el cerebro. “Las personas pueden tener algo que funciona en sus cabezas y que se manifiesta como dolor en el ojo, dice. “Este sistema es muy complejo porque tiene otros núcleos que incluso descienden en el sistema cervical—C1 y C2. Si hay un problema incluso en C1 o C2, yo he visto a personas presentarse con dolor del ojo cuando en realidad tenían un problema en la unión craneal cervical. Una mujer tenía pannus odontoideo que estaba comprimiendo su región C1-2, y ella se presentó con dolor ocular.” (figura 3)

Figura 3 La fase inactiva de la enfermedad ocular tiroidea. El paciente tiene proptosis y retracción del párpado.

Un informe del 2009 por el médico Perry Rosenthal, y colegas describió a pacientes que padecen de dolor corneal que hace pensar en ojo seco sin señales clínicas.2 Los autores sugieren que ésta es una enfermedad por derecho propio. “Es un desorden del trigémino. No es simplemente ojo seco, porque cuando se hace la comprobación del ojo seco, estos pacientes no muestran los resultados que lo definen. Yo pienso que esta enfermedad está realmente subdiagnosticada. Los finales de nervio son excepcionalmente sensibles, y cosas como el herpes zoster y diabetes pueden causarlo.

El Dr. Rosenthal ha diagnosticado esta enfermedad incluso en pacientes de cirugía refractiva,” dice la Dra. Digre.

Investigadores en Finlandia también han observado esta enfermedad en pacientes de cirugía refractiva.3 En 2007, un grupo describió 20 ojos en 20 pacientes que se sometieron a LASIK para miopía alta. Encontraron que la mayoría de estos pacientes informó de síntomas persistentes de ojo seco que no fueron demostrados a través de las señales clínicas objetivas. Concluyeron que los síntomas representan una forma de neuropatía corneal en lugar del síndrome del ojo seco.

“Parece estar relacionada a re-crecimiento anormal del nervio, pero yo he realizado más de 20,000 procedimientos de LASIK, y nunca he visto esto,” dice el Dr. Durrie.

Aunque el dolor ocular aislado, puede ser difícil de diagnosticar, no es a menudo serio y se puede tratar fácilmente. “Si usted tiene un examen del ojo normal, su historial no sugiere ningún síndrome de dolor de cabeza definido, y no hay ningún otro hallazgo, la posibilidad de que se trate de algo malo es sumamente baja,” dice el Dr. Lee. “Es sumamente improbable que alguien que tiene un dolor ocular aislado, sufriera de algo serio, excepto las personas mayores que podrían tener arteritis de células gigantes o pacientes que sufren de dolor neuropático. Ésas son las cosas en que los oftalmólogos deben preocuparse.” RO

// Referencias 1. Yanguela J, Pareja JA, Lopez N, et al. Trochleitis and migraine headache. Neurology 2002;58:802-805.

2. Rosenthal P, Baran I, Jacobs DS. Corneal pain without stain: Is it real? Ocul Surf 2009;7(1):28-40.

3. Tuisku IS, Lindbohm N, Wilson SE, Tervo TM. Dry eye and corneal sensitivity after high myopic LASIK. J Refract Surg 2007;23(4):338-342.

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BASCOM PALMER

Breve historia de El Curso Interamericano

del Bascom Palmer Por el Dr. Juan F. Batlle

En 1979 el Dr. Edward W.D. Norton era nuestro jefe, el Dr. Don Nicholson, profesor de retina y patología ocular y el Dr. José Berrocal, el primer miembro de retina de Latinoamérica. Los tres compartían el sueño de tener un curso anual ofrecido por la facultad del Bascom Palmer Eye Institute para los oftalmólogos latinoamericanos, pues era evidente que había mucho que compartir con la comunidad de oftalmólogos que hablaba español.

Los doctores Norton, Nicholson y Berrocal organizaron un viaje relámpago de una semana por ocho países latinoamericanos: Brasil, Argentina, Uruguay, Chile, Colombia, Venezuela, México y Puerto Rico. Su principal objetivo era visitar a los líderes de la comunidad oftalmológica de cada país e invitarlos al Bascom Palmer Eye Institute, para conocer más a fondo sus facultades.

Imágenes cortesía de Dr. Juan F. Batlle

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Muchos otros miembros de la comunidad, como los doctores Donald Gass, J. Lawton Smith, Joel Glaser, John Flynn, Robert Machemer, Doug Anderson, Richard K. Foerster, Víctor Curtin, David Kasner, Robert Gales, Norman Jaffe, Richard Clayman, Gordon Miller y Richard Tenzel, sólo por mencionar algunos altamente capacitados y especializados, estaban dispuestos a compartir con generosidad y ofrecer sus habilidades y entrenamiento en beneficio de los oftalmólogos latinoamericanos. Fue un partido perfecto y El Curso Interamericano se convirtió en el foro más prestigioso para el intercambio de conocimientos, enseñanza y aprendizaje.

PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El Dr. Don Nicholson pronto se convertiría en el corazón y el alma de El Curso; aprendió español y portugués, y sus cualidades personales lo volvieron el embajador del Bascom Palmer en Latinoamérica. El Curso Interamericano celebró su primera reunión en el Auditorio Retter y la traducción simultánea fue realizada por los residentes del Eye Institute que eran bilingües. A medida que el interés creció, la asistencia al curso aumentó de 60 asistentes en los primeros años a casi 450.

A finales de la década de los 80, el Dr. Nicholson sufrió una enfermedad lamentable que afectó su visión y lo obligó a retirarse. El Dr. Norton le pidió a los doctores Eduardo Alfonso, Palmberg Paul y Fancisco Fantes que ayudaran a rescatar el curso en la ausencia de su líder original. La visión de estas tres personas, su atención a los detalles de la organización, la entrega, la elección de temas y su capacidad de respuesta a las necesidades de los oftalmólogos de Latinoamérica son esenciales para el éxito continuo de este curso.

El Curso Interamericano ha extendido la reputación del Bascom Palmer Eye Institute y de su facultad en todo el mundo. Ahora estamos viendo la segunda y tercera generación de oftalmólogos que se están convirtiendo en los asistentes regulares a este maravilloso curso. Todo era parte de la visión del Dr. Edward W.D. Norton y su deseo de hacer del Bascom Palmer la mejor institución para el cuidado del paciente, la docencia y la investigación en los Estados Unidos de América.

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Cirugía de catarata asistida por

el Láser de Femtosegundo: ¿En dónde estamos?

El tema de este artículo fue presentado por el Dr. William Culbertson y el Dr. Juan Batlle en el XXXII Curso Interamericano de Oftalmología organizado por el Bascom Palmer Eye Institute.

La capsulorrexis es quizás uno de los pasos más difíciles y menos reproducibles de la cirugía de catarata. Este paso es también uno de los más importantes para determinar el perfil de seguridad y la eficacia de la cirugía. La implementación del Láser de Femtosegundo en la cirugía de catarata, puede aumentar significativamente la precisión y confiabilidad de este paso de la cirugía de catarata aún en las manos de los cirujanos más habilidosos.

La necesidad de una capsulorrexis perfecta Una capsulorrexis mediocre puede resultar en una extensión de la cápsula anterior hacia la periferia o inclusive en un desgarro radial. Está establecido que las extensiones de la rexis aumentan la incidencia de opacificación de la cápsula posterior y también aumentan el riesgo de ruptura de la cápsula posterior y pérdida de vítreo.1 Se piensa que el aumento en la opacificación de la cápsula posterior se debe a la falta de adosamiento entre la cápsula posterior y el lente intraocular.2 Los resultados refractivos pueden también verse comprometidos por la capsulorrexis ya que una rexis de tamaño insuficiente puede producir un desplazamiento anterior del lente intraocular y una sorpresa hipermetrópica.3 Más aún, una capsulorrexis no circular o descentrada puede causar una inclinación pantoscópica de la lentilla intraocular o descentración de la misma, particularmente si el tejido capsular se contrae o se encapsula alrededor de la lentilla de manera irregular. Si la lentilla se desplaza en el eje anteroposterior apenas 0.5mm, se produce un error en la refracción de hasta una dioptría4 lo que implica que la precisión en el diámetro, la forma y el cen-

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trado de la capsulorrexis son elementos críticos para una cirugía exitosa. Mientras la técnica manual de la capsulorrexis puede mejorar con la práctica, hay límites para su reproducibilidad, incluso para el cirujano más experimentado y habilidoso.

La Tecnología Varias compañías están desarrollando sistemas de Láser de Femtosegundo para la cirugía de catarata. El Sistema Catalys™ de Láser de Femtosegundo está diseñado para crear todas las incisiones que un cirujano necesita realizar en la cirugía de catarata: capsulorrexis, incisiones limbales relajantes, incisión córnea clara, y queratocentesis, de una manera personalizada y muy predecible. El láser también fragmenta y ablanda el cristalino, lo cual permite una mayor eficiencia en la emulsificación del núcleo y una disminución en la cantidad total de energía que se tiene que utilizar para aspirar su contenido. En la práctica, las incisiones por láser son realizadas fuera del quirófano estéril ya que los cortes se realizan en un ojo cerrado. Al concluir la

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aplicación del láser, se pasa el paciente a la sala quirúrgica, dónde se extrae el cristalino por la vía de facoemulsificación o por simple irrigación y aspiración para luego colocar la lentilla intraocular.

La precisión de las incisiones del Láser de Femtosegundo se deben a tres componentes esenciales del sistema: la cama del paciente está integrada al láser; tiene un sistema digital de tomografía de coherencia óptica sincronizado con el láser que produce los cortes; tiene un sistema de acoplamiento al paciente que consiste en un cono de Liquid Optics™ que se adosa íntimamente a la córnea y que inmoviliza el ojo. La cama del paciente se integra totalmente al sistema (muy similar a los sistemas de femtosegundo usados para LASIK) permitiendo un control completo de la posición del paciente. El sistema Catalys™ está provisto con un sistema digital de tomografía de coherencia óptica integrado y algoritmos sofisticados que pueden trazar la superficie de la córnea y de la cápsula anterior y posterior. El OCT automáticamente individualiza las posiciones de las incisiones planeadas basándose en la anatomía real y en vivo del paciente. El interface Liquid Optics™, rellena con líquido las irregularidades de la córnea producidas por la succión y no induce pliegues corneales lo cual permite enfocar el láser con alta precisión en lugares predeterminados.

Los Resultados En el encuentro de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva 2010, El Dr. Juan Batlle presentó los resultados de un estudio que compara el tamaño, forma y centración de la capsulotomía por láser con las capsulorrexis creadas por la técnica manual.

Capsulorrexis por Láser

se realizó en el Centro Láser de Santo Domingo en la República Dominicana. Esta parte del estudio consistía de 29 pacientes. Las cápsulas que se retiraban con ambas técnicas se sometían a un estricto protocolo en el que se medían la forma y la circularidad. Los discos cortados fueron teñidos con azul tripán, fueron fotografiados y guardadas las imágenes digitales. La centración era determinada en los videos digitales tomados durante la operación usando un compás digital.

La exactitud del tamaño fue calculada como la desviación entre el diámetro deseado y el diámetro observado. La desviación media para la capsulorrexis manual fue de 339 µm ± 248 µm mientras que la desviación media para la capsulotomía por láser fue de sólo 27 µm ± 25 µm (p <0.001). Esto implica que la exactitud del diámetro obtenido por la técnica con láser era 10 veces superior a las que se realizaban con la técnica manual. Más aún, la variabilidad del tamaño de caso a caso se vio muy reducida (ver Figura 2) demostrando una construcción de capsulotomía mucho más predecible y reproducible cuando se realizaba con el láser.

Se realizó un estudio prospectivo y controlado, en el que los ojos del mismo paciente eran escogidos al azar pero con el mismo cirujano para realizar las respectivas técnicas de capsulorrexis. El estudio

Source: OptiMedica CatalysTM clinical outcome (n=29 for laser and 30 for manual

Figura 2

Capsulorrexis Manual

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Exactitud del Tamaño: La desviación del diámetro deseado (µm)

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// Referencias

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La circularidad fue medida como una función del tamaño del disco y el área. Un círculo perfecto tiene un valor de circularidad de 1.0. Las capsulorrexis manuales tuvieron una circularidad promedio de 0.765 ± 0.148, mientras que la capsulotomía por láser tuvo una circularidad promedio de 0.942 ± 0.040. Este valor fue estadísticamente altamente significativo (p <0.001).

± 51 µm. Este hallazgo es importante por dos razones: 1) la centración exacta de la capsulotomía ayuda al cirujano en la colocación intraoperatoria de la lentilla intraocular, y 2) reduce las fuerzas de desplazamiento de la lentilla intraocular debido a contracción postoperatoria de la cápsula.

La centración sólo fue medida en los casos de capsulotomía por láser dado que el centro de los discos manuales no podía señalarse con precisión. En el estudio, el centro deseado para la capsulotomía se estableció en el centro de la pupila dilatada. La raíz cuadrada promedio de la distancia del centro de la capsulotomía al centro deseado, fue de 86

El sistema Catalys™ de Láser de Femtosegundo aumenta de manera significativa la reproducibilidad del diámetro de la capsulotomía, su circularidad, y su centración con relación a los métodos manuales. Esta fascinante tecnología está destinada a redefinir la manera como pensamos y realizamos la cirugía de catarata.

Implante de lentilla intraocular con capsulorrexis manual

Implante de lentilla intraocular por capsulotomía con láser

Resumen

1. Marques, FF et al: Fate of anterior capsule tears during cataract surgery 2006, 32(10):1638-42.

2. Pandey, Suresh K et al: Posterior Capsule Opacification: A review of the aetiopathogenesis, experimental and clinical studies and factors for prevention.

J. Current Ophth 2004, 52(2):99-112.

3. Erickson P: Effects of intraocular lens position errors on postoperative refractive error. J Cataract Refract Surg 1990, 16:305-11 4. Yanoff M, Duker J: Ophthalmology: Expert Consult 3rd edition, Mosby, 2008.

Dr. Juan F. Batlle El doctor Juan F. Batlle estudió medicina y se graduó Summa Cum Laude en la Universidad de Duke, en Carolina del Norte. En 1980 hizo la especialidad de Oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami y las subespecialidades en Neuroftalmología, Retina y Vítreo y Oftalmología Pediátrica, aunque su fuerte es la cirugía de cataratas. Es el presidente del Comité Nacional Para la Prevención de la Ceguera y miembro de la AAO, APO y la ASCRS. Además, es consultor de Óptica Médica.

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Dr. William Culbertson El doctor William Culbertson es profesor Lou Higgins de Oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami, donde es jefe del Servicio de Córnea y director de Cirugía Refractiva.

Estudió medicina en la Universidad de Emory, se especializó en Vanderbilt y se subespecializó en el Bascom Palmer y la Fundación Proctor. Ha estado en la facultad del Bascom Palmer por 30 años, con interés en la investigación sobre el trasplante endotelial y la cirugía láser de femtosegundo de córnea y cataratas.

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CASO CLÍNICO

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SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS Fundación Hospital Conde de Valenciana

I PARTE

Dra. Karla Yolanda Ruiz Álvarez- R2 Dra. Erandi González Rubio- R4 de Úvea Dra. Karla Dueñas- R4 de Glaucoma Dr. Gerardo Valdés- Médico Adjunto de Glaucoma Dra. Diana Aleida González- Médico Adjunto de Úvea Dr. Miguel Pedroza Seres- Jefe del servicio de Úvea

Ficha de identificación

Motivo de consulta

» Femenino de 25 años

» Disminución de la AV en OD desde hace 2 meses

APNP » Originaria D.F. Soporte técnico. » Etilismo y tabaquismo ocasional. » Toxicomanías negadas.

» Disminución de la AV en OI desde hace 15 días » Dolor en ambos ojos » Asociado con cefalalgia, mareo y acúfenos » Parestesias en hemicuerpo derecho y alopecia

APP » Hipotiroidismo desde hace 2 años sin tratamiento.

Exploración oftalmológica AV

Antecedentes

» OD PPLDC

Quirúrgicos

» OI PPLDC

» Negados

PIO

A. Oftalmológicos

» OD 30 mmHg

» Lentes desde los 10 años.

» OI 35 mmHg

Alérgicos y traumáticos » Penicilina. » TCE en la adolescencia con pérdida momentánea del edo. de alerta, no requirió hospitalización.

Ojo derecho

Ojo izquierdo

Sinequias posteriores y catarata

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Sinequias posteriores

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Ojo derecho

CASO CLÍNICO

Ojo izquierdo

Diagnóstico? ¿Estudios complementarios? ¿Tratamiento?

Diagnósticos diferenciales

Ecografía: Desprendimiento de retina

Ecografia: Desprendimiento de retina

» Oftalmía simpática

» Tuberculosis

» Sífilis

» Escleritis posterior

» Sarcoidosis

VDRL

Negativo

Biometria hemática

Examen general de orina

Pruebas de función hepática

FT ABS

Negativo

Hemoglobina 15.3

PH 5.5

TGP 42.3

PPD

Negativo

Hto 44.3

4-6 bacterias por campo

TGO 36.8

Anti Tb

Negativo

Leucos 9

Moderados cristales de urato

BT 1.9

Neutrofilos 75

BI 1.4

Plaquetas 215

BD 0.5

Tratamiento » Metilprednisolona Bolo 1 g (4)

» Azatioprina 150 mg/día

» Paraocular AO Betametasona

» Prednisona 1mg/kg de peso/día

» Brimonidina, Dorzolamida, Maleato de Timolol cada 12 horas ambos ojos

» Acetato de Prednisolona tópica cada 4 hrs » Tropicamida con fenilefrina cada 8 hrs

Exploración oftalmológica 2ª semana

Ojo derecho

AV

PIO

» OD PLDC

» OD 12 mmHg

» OI CD30

» OI 14 mmHg

Ojo izquierdo

Ecografia: Disminución del Desprendiomiento de retina

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CASO CLÍNICO

Cc

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Ojo izquierdo

Ojo izquierdo

Ecografía: Desprendimiento de retina

Ecografia: Desprendimiento de retina

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Exploración oftalmológica 2 meses AV

PIO

» OD CD 30

» OD 12

» OI 2/200

» OI 18

Exploración oftalmológica 5º mes

Ojo izquierdo

Tratamiento » Carga de manitol en 250 cc para 30min.

AV

PIO

» Acetazolamida tabs 250 mg/cada 8hrs.

» OD MM

» OD 20

» Suspender prednisona sistémica.

» OI 2/200

» OI 53

» Brimonidina, Dorzolamida y Maleato de timolol tópico cada 12 hrs en OI. » Azatioprina tabs 150mg/día. » Cloruro de potasio gragea 500 mg/8hrs.

3er día después de círugía

Exploración oftalmológica actual Ojo derecho

Ojo izquierdo

» Ingresa a quirófano para reformación de CA. » DC inferior OI. » Bolo de metilprednisolona IV 1g (3). » Azatioprina tabs 200 mg/día.

AV Inicial

AV Final

PIO Inicial

PIO Final

AV Inicial

AV Final

PIO Inicial

PIO Final

PLDC

20/100

30

15

PLDC

20/100

35

9

Tratamiento » Azatioprina tabs 150 mgs/día. » Deflazacort tabs 60 mg/día. » Maleato de timolol , brimonidina tópica cada 12 hrs en OD. » Acetato de Prednisolona tópica DR en OI.

Continúa en la siguiente edición

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

En

Entrevista

El Dr. Cristián Luco, presidente de la Asociación Panamericana de Oftalmología habla con Review of Ophthalmology en Español

Dentro de su destacada trayectoria, ¿cuáles han sido los aportes más importantes a la neuroftalmología y otras especialidades?

Los aportes más importantes han sido especialmente la enseñanza de la disciplina en diferentes situaciones como los congresos y cursos, en libros, artículos y revistas de especialidades y de difusión. La creación del Club Latinoamericano de Neuroftalmología (CLAN) ha ayudado también a reunir a los especialistas para mejorar nuestra profesión.

¿Cuáles son sus mayores logros en la gestión que ha venido realizando para PAAO? Los mayores logros en la gestión han sido mejorar las relaciones con las sociedades nacionales por medio de los congresos y cursos regionales. Estos últimos permiten hacer actividades de educación en países que no tienen infraestructura para organizar grandes congresos. Se han creado becas para residentes de 3 años y nuestra revista, Vision Panamerica, está llegando después de un largo camino al nivel de las mejores de la región y próximamente será indexada. La relación con las sociedades supranacionales, como el ICO, ha continuado mejorando por la importante colaboración y actividades en común en el ámbito académico.

¿Cuál es la situación actual de PAAO como medio de integración para la comunidad oftalmológica?

Es el mejor vehículo de integración para la comunidad ya que por ser supranacional no hay barreras políticas, ideológicas, ni de ningún otro tipo. Todos los oftalmólogos son iguales y las sociedades nacionales tienen los mismos derechos.

¿Cuál es la mayor dificultad o dificultades a las que se enfrenta la oftalmología en América Latina?

La diversidad entre los países en cuanto a desarrollo socio económico ha complicado a veces el trabajo entre diferentes países. No tenemos diferencias políticas pero sí tenemos muchas diferencias dentro de los niveles de educación y de posibilidad de desarrollo. La PAAO, como entidad supranacional, está trabajando para que estas diferencias en formación sean cada vez menores y podamos elevar el nivel de oftalmología en América Latina.

¿Qué trae PAAO para este nuevo año?

La PAAO ha tenido una gran actividad el pasado año y este año continuaremos con el nuevo portal que será muy activo, moderno y amable, con gran cantidad de información que servirá mucho a nuestros socios. Tenemos nuevas becas para los residentes además de las múltiples que ya están establecidas. Tenemos planificados cursos regionales en Portugal en abril de este año y el gran Congreso Panamericano que se llevará a cabo en Buenos Aires en julio de 2011 a los cuales todos están invitados.

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D

DIRECTORIO

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ACCUTOME / p. 07 USA Tel.: 1 800 979 2020 (610) 7 66 0262 Fax: (610) 889 3233 www.accutome.com

ALLERGAN / Portada 03 MEX Tel.: (55) 59998500 Fax: (55) 59998500

CIBAVISION / p. 11 MEX Tel.: (55) 5420 8600 Fax: (55) 5544 1418

DEWIMED S.A. / p. 19 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx

ESSILOR / Portada 04 MEX Tel.: 55 (5) 130-7310, (5) 510-0208

INSTRUMENTACIÓN CIENTÍFICA DEL SUR / p. 25 MEX Tel.: 52 55 5119 9080 / 5119 9014 / 5754 3034 / 1055 0762 ventas@grupo-icssa.com.mx www.grupo-icssa.com.mx

IRIDEX / p. 05 USA Tel.: 650 962 8100, 800 388 4747 info@iridex.com www.iridex.com MEX Oftomedics S.A. de C.V. Tel.: 52 55 5687 0285 Fax: 52 55 5543 9899 bmerlos@oftomedics.com.mx

LABORATORIOS GRIN S.A. DE C.V. / Portada 02, p. 29 MEX Tel.: 01800 253 4746 / 5200 2300 Fax: 55 5534 4005

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PRIMERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

OPTIC CITY / p. 27 MEX Tel: (55) 5521 3805 / 5510 3647 01800 5810 718 opticcity@prodigy.net.mx

QUANTEL MEDICAL INC. / p. 03 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com

TRANSITIONS / p. 23 MEX Tel.: 55 (5) 207-4418 / (5) 525-4369 www.transitions.com

5

Optive® y su tecnología OsmoMax: Ofrece efecto citoprotector y de restauración de la superficie ocular.2,3 Aumenta el volumen celular y la viscosidad, con mínimo cambio de osmolaridad, evitando la visión borrosa.4 Impide la muerte y proliferación desordenada de las células corneales.5 Optive® resultó ser más confortable y eficaz que Systane6®.4 Optive® demostró mejor lubricación y comodidad vs ácido hialurónico.7

103300203B0281

FRM0810/0517

6.

7. M. Guillon, C. Maissa, S. Ho. Evaluation of the effects on conjuntival tissue of Optive eyedrops over one month usage. British Contact Cens Association 2010.

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