Revista Virtual RO CS 2da Edición 2010

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 37

Desentrañando el Mecanismo de las Alergias Oculares. p 14 El entrecruzamiento corneal: posible paracaídas a la hora de detener, o hacer retroceder, el progreso de la ectasia corneal. p.18

¿Qué Pasó con la

Promesa de Lentillas Intraoculares Fáquicas? p. 08

Muchas

soluciones, un sólo

negocio.

La mejor estrategia de comunicación pan regional.

Impresos, POP y Logística - Revistas - Medios Electrónicos - Educación - Marketing

Isabel Pradilla Editora en Jefe. editorial@clatinmedia.com

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San José de Costa Rica, Costa Rica.

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Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

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Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros

Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe En este número, se presenta un artículo el cual hace un análisis detallado de la situación actual de los lentes fáquicos en nuestra práctica diaria, donde tenemos una herramienta que amplía nuestro rango en el manejo de pacientes con defectos miópicos altos (fuera del rango del Excimer láser) y sin embargo se ve que no son tan populares como se esperaba.

Los factores que influyen en la decisión varían desde el temor propio del cirujano a realizar una técnica nueva y poco frecuente, hasta las expectativas de los pacientes y los costos que conlleva la técnica.

En defectos altos mayores a -9.00D, la opción del excimer disminuye rápidamente por causa de la inducción de mayor número de aberraciones y la alteración estructural del estroma anterior que facilita la aparición de ectasias post quirúrgicas. Los lentes fáquicos han evolucionado al igual que su técnica y hoy se espera en Norteamérica, la aprobación de un lente que promete ser la solución a nuestras angustias: el lente Alcon Phakic Cachet, el cual permite ser colocado en defectos desde -6.50 hasta -16.00D, a través de incisión corneana de 3.2 mm con apoyo angular y un diseño que corrige los defectos y falencias de sus antecesores. Estudios mundiales han mostrado que la estabilidad de visión así como la seguridad para el endotelio y el equilibrio en el segmento anterior son razones de peso para considerar esta opción como la mejor del mercado.

Todo paciente candidato a lente fáquico debe ser cuidadosamente estudiado y seleccionado, siguiendo las recomendaciones dadas por los fabricantes para evitar complicaciones o resultados desalentadores; además se alienta al cirujano a explicar al paciente sobre efectos secundarios así como la posibilidad de remover el lente luego de muchos años de permanencia.

Los invito a leer con cuidado el artículo en mención.

lectores a escribir al correo editorial@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Imagenes portada proporcionadas por: Lanse S. Ferguson, MD Asim Piracha, MD

EDITORIAL

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Mauricio Uribe Amaya, MD. Editor Clínico Jefe.

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 37

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Diseño: Javier Jiménez / Camilo Ballesteros Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y logística: Catalina Lozano Directora de Medios Electrónicos: Carolina Barón Ingeniero de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Diseño Medios Electrónicos: Juan David Medina Directora de Educación: Claudia Camacho

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Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

06. La AAO estrena catálogo virtual Científico de Reichert gana prestigioso premio Examen de retina podría detectar el Alzheimer 07. Bausch & Lomb renueva su identidad corporativa Medilex siempre a la vanguardia ARTÍCULOS 08. ¿Qué pasó con la promesa de las lentillas intraoculares fáquicas?

Por Christopher Kent, editor principal revista Review of Ophthalmology

14. Desentrañando el mecanismo de las alergias oculares Por Lisa B. Samalonis, editora colaboradora revista Review of Ophthalmology

18. Frenando el rápido avance de la ectasia corneana Por Walter Bethke, editor general revista Review of Ophthalmology

PRODUCTOS 22. Topcon presenta el 3D OCT-2000.

Lentes digitales de Volk Optical 23. Últimos lanzamientos de Usophthalmic 24. Directorio

Dos horas antes del primer caso del día

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Todo va a salir bien

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Para mayor información sobre los lentes AcrySofMR o el procedimiento quirúrgico, refiérase por favor al documento inserto en el paquete. ©2009 Alcon, Inc.

12/09

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www.CataractSurgery.com

LA VENTAJA MR

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Conozca los productos y los recursos que la AAO tiene para ofrecer con su nuevo catálogo virtual.

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DAVID LUCE, CIENTÍFICO DE REICHERT GANA PRESTIGIOSO PREMIO David Luce, PhD, científico principal de Reichert, Inc., junto con los co-autores Damien Gatinel, MD, y Alain Saad, MD, ha sido galardonado con el Premio "Best Poster" 2009 de la Academia Americana de Oftalmología, por su poster titulado, Biomechanical Profile of Keratoconus Suspect Eyes.

El poster se basa en un estudio que demuestra cómo el nuevo Calificador de riesgo de queratocono Ocular Response Analyzer®, desarrollado por el Dr. Luce, efectivamente puede distinguir entre los ojos bajo sospecha de queratocono y los ojos sanos. Este fue el primer informe público sobre estos hallazgos.

El Best Poster Award fue entregado a unos 50 carteles, de un total de 640 representados. "Ganar el premio fue una sorpresa. La AAO es una organización distinguida, y la calidad de los carteles es siempre excepcional. Es realmente un honor ", declaró David Luce, PhD.

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UN EXAMEN DE RETINA PODRÍA DETECTAR EL ALZHEIMER

Un estudio realizado por el Instituto de Oftalmología de la Universidad de Londres (y publicado en la revista Cell Death and Disease) podría permitir la detección del Alzheimer a través de un examen de retina.

que en el futuro una visita a un oftalmólogo para examinar

Esta nueva técnica usa marcadores fluorescentes que se adhieren a las células moribundas, las cuales resultan ser un primer indicio de la muerte celular en el cerebro, y pueden ser vistas en la retina. El objetivo, es que este trabajo pueda conducir a una prueba que estaría disponible en las clínicas de oftalmología para detectar el Alzheimer entre el público general.

cinco años.

Francesca Cordeiro, quien dirigió el estudio en el Instituto de Oftalmología de la Universidad de Londres, afirma que “pocas personas saben que la retina es una extensión directa, aunque delgada, del cerebro” y señala que “Es totalmente posible

en ratones. Rebeca Wood, de la Alzheimer Research Trust,

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PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

nuestra visión podrá también permitir revisar el estado de nuestro cerebro”. Cordeiro espera que este tipo de análisis para Alzheimer esté disponible en las clínicas dentro de

Agrega que la investigación podría ayudar también a ver cómo progresa la enfermedad comparando, con semanas de diferencia, la muerte celular retinal. Se espera que los primeros ensayos con humanos para probar la técnica comiencen a fines de este año, actualmente se realizan únicamente señala que: “Si detectamos la enfermedad en sus primeras etapas, podríamos tratar y revertir la progresión de la enfermedad a medida que se desarrollan nuevos tratamientos”.

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NOTICIAS

3D OCT-2000® SD OCT con cámara retinal no midriática

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Nuevo

BAUSCH + LOMB RENUEVA SU IDENTIDAD CORPORATIVA Acompañando la evolución y el constante crecimiento del negocio, Bausch + Lomb actualizó su identidad corporativa, y renovó su isologo en todas sus líneas de producto: Farmacéutica, Vision Care y Quirúrgica. El nuevo logo se basa en innovación, asociación y comunidad, reforzando de esta manera los atributos de calidad, trayectoria y perfeccionamiento que caracterizan a la organización.

Sus colores son más claros y denotan modernidad y frescura. Asimismo, el fuerte compromiso que destaca a la marca, es simbolizado mediante el uso del signo +. Según los directivos de la compañía, esta nueva identidad corporativa refleja la evolución de Bausch + Lomb y el crecimiento del negocio en beneficio de médicos, consumidores y pacientes de todo el mundo.

La nueva imagen, que se irá implementando paulatinamente en el término de dos años, establece una relación más cercana y directa con sus clientes, manteniendo los valores que conducen a Bausch + Lomb desde sus comienzos, y distinguiendo su compromiso de continuar aportando ideas visionarias a la salud ocular.

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MEDILEX, SIEMPRE A LA VANGUARDIA

Medilex se ha consolidado como una de las empresas más destacadas del sector, promoviendo el abastecimiento de equipos oftalmológicos y soporte técnico de acorde con los últimos avances tecnológicos que se producen constantemente en el mundo y en los más prestigiosos centros de investigación y desarrollo especializados en Oftalmología.

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Así mismo, la compañía ha logrado una gran cobertura en Centro América, el Caribe y las Antillas, con efectiva y rápida respuesta a las necesidades de los oftalmólogos de las diferentes especialidades.

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¿Qué Pasó con

Christopher Kent, Editor Principal Revista Review of Ophtalmology

la Promesa de Lentillas

Intraoculares Fáquicas?

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

A pesar de las esperanzas iniciales de los cirujanos americanos por esta tecnología, no se ha convertido en el recurso ampliamente extendido que muchos estaban esperando.

U

na vez hace tiempo, los cirujanos oftálmicos en los Estados Unidos estaban muy entusiasmados con la perspectiva de tener opciones de lentes intraoculares fáquicas que podrían proporcionar visión de primera clase a pacientes con niveles altos de error refractivo. Hoy en día, dos lentillas intraoculares fáquicas están disponibles en los Estados Unidos (StaarVisian ICL y Verisyse de Abbott Ópticas Médicas) y por lo menos dos más están en el proceso de intentar conseguir la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas. Pero en alguna parte a lo largo de la línea, el precoz entusiasmo de los doctores estadounidenses, por el concepto de lentillas intraoculares fáquicas, parece haber menguado.

Por ejemplo, en el más reciente sondeo, de cirujanos miembros de la Sociedad Internacional de Cirugía Refractiva de Estados Unidos, dirigido por el Doctor Richard J. Duffey y el Doctor David Leaming, menos de la mitad de los cirujanos que respondieron (46 por ciento) declararon implantar lentillas intraoculares fáquicas (aunque el número ha aumentado gradualmente en los recientes años). Sólo 4 por ciento declaró practicar más de cinco casos de lentillas intraoculares fáquicas en un mes. Y a pesar de su supuesta ventaja como tratamiento para alta miopía, sólo 43 por ciento de los encuestados, las mencionaron como su opción preferida para un miope con -10 D y 30 años de edad. (Notablemente, las lentillas intraoculares fáquicas parecen ser una opción mucho más aceptada en países fuera de los Estados Unidos.) ¿A qué responde esta situación? Aquí, seis cirujanos de los Estados Unidos, España y Francia que tienen amplia experiencia con las lentillas intraoculares fáquicas, comparten sus pensamientos.

Fáquica Actual: Buenos Resultados Un forastero que pondere esta situación, podría suponer que la razón para la pérdida de interés en los Estados Unidos eran los mediocres resultados con las lentillas intraoculares

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PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Figura 1 Una Visian ICL, colocada en la cámara posterior, vista a través de una pupila no dilatada, durante una cita de seguimiento.

“Manchas” de Fibronectina son visibles en la lentilla.

fáquicas actualmente disponibles. Sin embargo, ése no es el caso. “Hemos estado muy satisfechos con nuestros resultados,” explica el Doctor Lance S. Ferguson, con consulta privada en Cirugía Ocular Commonwealth en Lexington, Ky., y presidente del Colegio Americano de Cirujanos del Ojo. “Dos de las enfermeras en nuestra sala de operaciones tenían -11 y -12 D.Personas con ese nivel de miopía están seriamente incapacitadas—su punto lejano es 8 o 9 mm delante de sus ojos.

Les implanté lentillas intraoculares fáquicas, y dicen que es la mejor cosa que les ha ocurrido desde el pan en rebanadas. La peor queja que tienen, es ver ocasionalmente halos nocturnos, lo cual ocurre porque sus pupilas se dilatan fisiológicamente aproximadamente 8 mm. Por supuesto eso causaría problema después de cualquier cirugía refractiva. El resultado final, es que ambas están muy contentas.”

El médico Parag A. Majmudar, socio de Chicago Córnea Consultants y profesor asociado de oftalmología en elCentro Médico de la Universidad de Rush en Chicago, recientemente coautor de un estudio con el Comité de Tecnología Oftálmica y Valoración para la Academia Americana de Oftalmología, repasando la historia de las lentillas intraoculares fáquicas y los datos clínicos relacionados con ellas.1 “Yo no pienso que haya ninguna duda, de que las versiones modernas de estas lentes producen grandes resultados,” dice.

“De hecho, si se tiene cuidado en la selección del paciente, los resultados no son menos que milagrosos. Yo tenía un paciente que llegó con 30 D de miopía.

Dado el caso de que las lentes fáquicas sólo estaban disponibles hasta aproximadamente 20 D, tuve que practicar queratectomíafotorrefractiva además de implantar una lente fáquica para corregir su visión. Pero antes del procedimiento, su visión mejorcorregida era aproximadamente 20/60; después de terminar, estaba aproximadamente en 20/30 no corregida. Es alucinante el impacto que este tipo de procedimiento puede tener.”

“Yo pienso que un progreso muy importante, ha sido hecho en el diseño de las lentes refractivas fáquicas en los últimos cinco años,” dice el Doctor Jorge L. Alió, PhD, profesor y presidente del Departamento de Oftalmología en la Universidad Miguel Hernández en Alicante, España, y anterior presidente de la Academia Americana de Oftalmología/ Sociedad Internacional para la Cirugía Refractiva. (El Dr. Alió es un investigador clínico de Alcon para la lentilla intraocular fáquicaAcrySof Cachet de apoyo angular.) “Las nuevas lentes en el mercado, están mucho mejor diseñadas y son más fiables que las lentes anteriores. Todas ellas se han introducido siguiendo amplios y detallados estudios clínicos, como con Cachet de AcrySof, o han acumulado, más de 10 años de experiencia clínica, como es el caso con la Visian ICL, y KelmanDuet. No veo ninguna razón para no

usarlas, y de hecho, estoy usándolas cada vez más.”

Así que: ¿Qué pasó?

“Antes de que salieran las lentillas intraoculares fáquicas, todos estábamos ansiosos de usarlas,” observael Dr. AsimPiracha, director médico del Centro Ocular John Kenyon en Louisville, Ky., y presidente del Consejo Americano de Cirujanos del Ojo. (El Dr. Piracha participó en los ensayos de la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) para las lentes Artisan/ Verisyse y está participando actualmente en el ensayo de la FDA para las Veriflex, una versión plegable de Verisyse.) “Necesitamos lentes intraoculares fáquicas para las altas miopías. Como no las teníamos, estábamos haciendo intercambios de lentes refractivas, aumentando el riesgo de desprendimientos de retina. Entonces la lente Verisyse fue aceptada, seguida por la ICL. Las nuevas lentes consiguieron mucho cubrimiento por parte de los medios de comunicación más importantes; se informó de ellas dos veces, en la revista Time. Pero muy pronto se hizo claro, que sólo unos pocos cirujanos estaban implantando muchas lentillas intraoculares, y no muchos estaban implantando muchas lentes Verisyse. Para abreviar, parece que fallaron.”

El Dr. Piracha ve varias razones para esto. “Un problema es la perspectiva del paciente,” dice. “Suponga que un paciente llega a su consulta y tiene -9 D, con una córnea normal pero sin suficiente tejido para LASIK. Usted le dice que ofrecerle una queratectomíafotorrefractiva o implantar una lentilla intraocular fáquica. El implante de la lente proporcionará mejor visión y una recuperación más rápida, pero es dos veces más caro, el paciente tiene que ir a la sala de operaciones, y tiene complicaciones potenciales a largo plazo.

En mi experiencia, los pacientes escogen raramente el implante de la lente. Es una venta más difícil, no sólo debido al miedo a la cirugía intraocular, sino también debido al costo. Yo pienso que es una gran tecnología—mucho más conveniente que la queratectomíafotorrefractiva—pero el

paciente tiene que aceptarlo.

“Un segundo factor es que la tecnología de láser de excimer ha mejorado,” continúa. “Antes del tratamiento de frente de onda optimizado y de frente de onda guiado, yo no me sentía seguro como para hacer más de 7 D de corrección de miopía con el láser. Por encima de ese rango la calidad de visión era mala, la zona óptica pequeña, la aberración esférica era alta y la visión nocturna no era buena. Pero con los láseres excimer modernos, yo puedo tratar tan alto como hasta -12 D y puedo dejar a muchos pacientes con 20/15 de visión no corregida.

Aproximadamente 88 por ciento de estos pacientes terminan 20/20 o mejor, y su calidad de visión es buena. La queratectomíafotorrefractiva también se benefició del mitomycin-C que ampliamente elimina la necesidad de preocuparse por el haze. Eso nos permite subir hasta -11 o -12 D y todavía sentirse muy bien en relación a los resultados.

“Tercero, las lentillas intraoculares fáquicas no corrigen el astigmatismo actualmente,” dice. “La Verisyse puede proporcionar alguna corrección de astigmatismo debido a la incisión grande, y siempre se puede agregar una incisión limbal relajante, pero la lente no está tratando el astigmatismo. Así que algunos de estos pacientes necesitan corrección de visión de láser después de la implantación de la lentilla intraocular fáquica, para conseguir un resultado perfecto. Eso significa que el paciente tiene que sufrir dos procedimientos. En contraste, se puede tratar todo con un solo procedimiento, usando queratectomíafotorrefractiva o LASIK. “Un cuarto problema es la curva de aprendizaje del cirujano,” anota. “Mi socio y yo tenemos mucha experiencia con la lente Verisyse, pero yo raramente implanto a más de un paciente al mes.

Pienso que muchos cirujanos se echan atrás ante la perspectiva de tener que aprender una nueva técnica y tener que tratar con todas esas mediciones para un procedimiento que sólo realizan media docena de veces al año. Y es difícil sentirse cómodo con un procedimiento que raramente se realiza.

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“En último lugar, pero no por ello menos importante, los cirujanos se preocupan por las complicaciones potenciales a largo plazo,” agrega. “Así que hay múltiples factores trabajando contra la popularidad de las lentillas intraoculares fáquicas.”

Preocupaciones Adicionales El médico Stephen S. Lane, gerente asociado de AssociatedEyeCare y profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Minnesota en Minneapolis, ve otros problemas también. “El más grande ‘factor sorpresa ' que yo tengo como cirujano refractivo está en mi población de lentillas intraoculares fáquicas—más que de cirugía de catarata, lentillas intraoculares premium o LASIK,” anota. “Así que el potencial de estas lentes es grande. El problema es que, por el momento por lo menos, el uso de lentillas intraoculares fáquicas ha sido ampliamente reservado para los pacientes de cirujanos que no se sienten cómodos practicándoles LASIK— principalmente las miopías altas en las inmediaciones de -9 a -10 D y por encima.

ven las lentillas intraoculares fáquicas como una opción de alto riesgo. “Yo pienso que algunos cirujanos creen que implantar las lentes fáquicas, es un proceso peligroso,” dice el Dr. Alió. “No lo es. Muchos problemas en el pasado se relacionaban con escasas indicaciones o lentes deficientes. Afortunadamente, la mayoría de las lentes disponibles hoy en día han sido muy bien estudiadas, así que hay muy poco riesgo al usarlas.”

El Dr. Alió agrega que un problema con el uso de las lentillas intraoculares fáquicas en el pasado, que puede haber contribuido a esta percepción de “riesgo”, era la dificultad para la medición anatómica. “La medición exacta solía ser un gran problema—una de las razones para no indicar esas lentes,” dice.

“Hoy en día, no sólo tenemos mejores lentes, sino que tenemos mejor capacidad de medición usando herramientas tales como el Visante de tomografía de coherencia óptica. No estamos cometiendo errores relacionados con anatomía, como lo hicimos en el pasado.”

Esto limita el número de pacientes elegibles.” (El Dr. Majmudar señala otro factor que puede estar limitando el número de pacientes disponibles: la posibilidad de que los cirujanos en Estados Unidos puedan haber agotado la población de entusiastas para este procedimiento.)

Como el Dr. Piracha, el Dr. Lane ve el costo como un problema significativo.

“Teniendo que hacer el procedimiento en una sala de operaciones, aumenta el costo al paciente, y el seguro no va a pagar esas lentes, o el costo del centro, o el costo del procedimiento,” señala.

En lo que se refiere a la seguridad, el Dr .Lane, anota que éste es un procedimiento intraocular. “Aunque el potencial para la endoftalmitis es muy pequeño, es real,” dice. “También, la catarata inducida por lentilla intraocular fáquica, es una complicación conocida y una preocupación legítima. Además, los cirujanos estadounidenses se preocupan por la pérdida de células endoteliales.

No nos tienen que recordar sobre las anteriores lentes de apoyo angular en Europa, que fueron sacadas del mercado como resultado de la descompensación de las células endoteliales. Eso ha producido una cantidad saludable de escepticismo por parte de los cirujanos en Estados Unidos.”

“Donde un procedimiento de LASIK podría costar $2,000 por ojo, una lentilla intraocular fáquica podría costar $4,000, o más, por ojo, a causa de los costos agregados del centro de operaciones. El resultado de todas estas consideraciones, es que cuando un paciente está en el punto límite—digamos -7 o -8 D de miopía o menos—la inmensa mayoría de los cirujanos refractivos se sienten más cómodos recomendando LASIK, que una lentilla intraocular fáquica.”

Sin embargo, no todos los cirujanos 10

El Dr. Majmudar está de acuerdo.

“Una paciente mía, recientemente canceló la implantación de una lentilla intraocular fáquica, porque acababa justo de perder su trabajo,” dice. “Estaba lista, pero ahora no puede permitirse el lujo. Así que el actual nivel relativamente bajo de popula-

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ridad de las lentillas intraoculares fáquicas refleja en parte la situación económica.”

Todas estas preocupaciones vuelan ante los beneficios teóricos de ofrecer lentillas intraoculares fáquicas. “El implante de lentillas intraoculares fáquicas evita los problemas corneales como la ectasia y el ojo seco,”señala el Dr. Piracha. “La recuperación es muy rápida en comparación a queratectomíafotorrefractiva, y en un escenario del peorcaso, la lente puede quitarse. Además, no estamos cambiando la forma de la córnea—la óptica del ojo—así que algún día, más adelante en el camino, si el paciente tiene catarata, no tendrá que preocuparse por los cálculos de potencia de la lentilla intraocular, la aberración esférica, etc... Pero las lentillas intraoculares fáquicas todavía tienen todos esos otros factores trabajando contra ellas.”

La Perspectiva Europea Las lentillas intraoculares fáquicas están más prontamente disponibles y tienen una historia más larga fuera de los Estados Unidos lo cual puede en parte ser la causa de su mayor popularidad en Europa. Sin embargo, los cirujanos europeos tienen diferentes perspectivas en cuanto a su actual nivel de uso. “Las lentillas intraoculares fáquicas están usándose cada vez más, por lo menos en mi entorno,” dice el Dr. Alió.

“Corregir más de 10 o 12 D de miopía con un láser parece irrazonable, cuando nosotros sabemos que una lentilla intraocular fáquica, propiamente seleccionada y propiamente indicada para el paciente, producirá calidad de visión mucho mejor. En mi práctica, yo uso las lentes fáquicas para miopes que necesitan más de 10 a 12 D de corrección, para hipermétropes que necesitan más de 6 a 7 D, y para pacientes con más de 5 a 6 D de astigmatismo—especialmente miopes. Claro, estos casos son mucho menos frecuentes que los errores refractivos bajos. Yo también estoy usando más lentes fáquicas en los casos especiales como el queratocono, y después de queratoplastia lamelar o penetrante.”

Figura 2.

Izquierda: Una lente Verisyse es sostenida en el lugar con fórceps, mientras el tejido del iris es enclavado para fijar la lente en su posición. Derecha: La lente colocada en su lugar, después de la cirugía.

El Dr. Alió nota dos diferencias significantes entre Estados Unidos y Europa, que impactan el uso. “En Europa nosotros no tenemos tantos centros de LASIK y clínicas para la cirugía refractiva,” dice.

“Simplemente no son tan populares. Al mismo tiempo, la mayoría de los centros de LASIK en los Estados Unidos no tienen los medios para operar e implantar lentillas intraoculares fáquicas.”

Una perspectiva algo diferente es ofrecida por el médico Georges D. Baikoff, profesor de oftalmología en la Clínica de Monticelli en Marsella, Francia, e inventor de la lentilla intraocular fáquica, Vivarte/GBR. (Su experiencia con lentillas intraoculares fáquicas consiste principalmente en implantación en cámara anterior usando apoyo angular o lentes fijadas al iris.) “En Europa hoy en día, yo creo que las lentillas intraoculares fáquicas son menos populares que hace unos pocos años,” dice. “El láser femtosecond nos permite hacer flaps de LASIK, muy delgados—90 a 100 µm de espesor—lo cual aumenta las indicaciones para el tratamiento de la miopía. Podemos por consiguiente tratar hasta -10 o -12 D en las córneas de espesor normal. Es más, las compañías se inclinan a animar la extracción del cristalino. Como resul-

tado, yo realmente no sé lo que será el futuro para los implantes fáquicos por encima de 10 D, Además, en Europa los reglamentos y regulaciones médicas, han sido, en general, menos restrictivos que aquéllos impuestos por la Administración de Alimentos y Drogas, dándonos la oportunidad de averiguar las ventajas e inconvenientes de estas lentes. Es posible que con esta percepción retrospectiva, esta experiencia nos haya llevado a ser más selectivos que antes.”

A pesar de esta disminución que se percibe en el uso, el Dr. Baikoff dice que sus proporciones son estables. “Las lentillas intraoculares fáquicas representan un poco menos del 10 por ciento de mi cirugía refractiva total,” anota. “Yo no pienso que esto haya cambiado mucho, estos últimos años.”

Otros factores también parecen estar contribuyendo a las diferencias en los modelos del uso entre Europa y los Estados Unidos. El Dr. Majmudar explica que el rango de corrección considerado aceptable, cambia el tamaño de la población elegible. “En los Estados Unidos el punto de corte típico para cambiar de láser a lentilla intraocular fáquica, está alrededor de -10 D,” dice. “En Europa, el punto de corte parece ser más próximo a -7 D; por

lo menos consideran una lentilla intraocular fáquica para cualquiera que sea más miope. Eso aumenta la población elegible significativamente.”

El Dr. Piracha que tiene amplia experiencia con la lente Verisyse, explica que hay también diferencias en las preferencias de estilo de lente entre los Estados Unidos y Europa. “Dos de cada tres cirujanos en Europa que implantan lentillas intraoculares fáquicas, están usando la lente Verisyse/Artisan, de fijación iridiana,” observa. “En los Estados Unidos, dos de cada tres, están usando en cambio la ICL. Una razón para esto, es que con la ICL, tanto la implantación, como la remoción, son más fáciles.

La Verisyse/Artisan, requiere destreza bimanual y una incisión más grande, así que se tiene que manejar la herida y es posible que el iris se proplapse o que la cámara se derrumbe.

La mayoría de los cirujanos ya no hace incisiones de 6-mm o suturas de la córnea.

Yo conozco a varios cirujanos que implantaron unaVerisyse y luego, no volvieron a hacerlo; simplemente es demasiado estresante para algunas personas.”

El Dr. Majmudar, explica otra razón para la limitada aceptación de ambos

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tipos de lentes intraoculares fáquicas en los Estados Unidos. “La perspectiva del público estadounidense, es un poco diferente que la perspectiva en Europa,” observa. “La lente Artisan, el equivalente de Verisyse, ha estado en uso en Europa durante casi 20 años, así que una generación entera de europeos ha oído hablar de esta tecnología; están familiarizados con los resultados, y han llegado a aceptarla de la misma manera que los estadounidenses aceptan el LASIK como una corrección para la miopía. Al LASIK le tomó varios años alcanzar su nivel actual de aceptación, y las lentillas intraoculares fáquicas fueron aprobadas en los Estados Unidos sólo hasta 2004.

Así que tiene sentido que con el tiempo la aceptación pública general de las lentillas intraoculares fáquicas aumentará, probablemente a los niveles que vemos en otros países, una vez que hayan sido ensayadas suficiente tiempo y la mayoría de las personas conozca a alguien que ya haya tenido un implante.”

¿Traerán el Cambio las Nuevas Aprobaciones?

No es difícil imaginar que la aprobación probablemente eventual de Cachet, la lentilla intraocular de Alcon, de apoyo angular y Veriflex de AMO, la versión plegable de Verisyse, podrían tener un impacto significante en la popularidad de las lentillas intraoculares fáquicas en Estados Unidos.

En particular, los cirujanos estadounidenses parecen interesados en la Cachet.

“Yo espero que la lente de apoyo angular, funcione bien cuando sea aprobada,” dice el Dr. Ferguson. “Debería evitar la mayoría de las preocupaciones que yo tengo con la ICL. Hasta donde yo sé, no se necesitará hacer una iridotomía periférica. No será necesario acercarse al cristalino. Sólo se tendrá que hacer una incisión pequeña. Se puede llegar desde cualquier lado que uno quiera.”

“Si la lente Cachet, de apoyo angular de Alcon es aceptada, agregará más herramientas a la caja de herramientas del cirujano refractivo,” anota el Dr. Lane.

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“Por ser una lente de apoyo angular, es relativamente fácil de colocar,y tiene una curva de aprendizaje más corta que las lentes como la ICL y Verisyse.

Adicionalmente, debido a la distancia desde el cristalino, la preocupación de desarrollar una catarata se minimiza.

Por otro lado, su gran proximidad a la córnea hace de la pérdida celular endotelial un problema potencial serio. Los cirujanos al considerar esto, sin lugar a dudas van a recordar las lentes que se retiraron del mercado en Europa.

“A pesar del hecho que la lentilla intraocular Cachet es un diseño de lente muy diferente, hecho de un material muy diferente, exigirá cierto tiempo y educación para diferenciar las dos en la cabeza de los cirujanos,” agrega. “Sin embargo, Alcon es una compañía oftálmica importante, con una buena reputación, y muchos cirujanos han visto los excelentes resultados clínicos informados hasta la fecha. Para la época en que se apruebe, la seguridad de la lente estará bien establecida. Yo pienso que habrá un aumento en el uso de lentes intraoculares fáquicas con esta nueva generación de lentes.”

El Dr. Piracha comparte las preocupaciones de muchos cirujanos acerca de estos problemas potenciales.

“Colegas que están involucrados en el ensayo de la lente de apoyo angular de Alcon, informan que la aman, incluyendo algunos que están bien-versados en los problemas causados por anteriores lentes de apoyo angular,” anota.

“No obstante, parece razonable esperar que poniendo el háptica de la lente en el ángulo, va a conducir con el tiempo, a alguna clase de problema de red entre iris, ángulo y malla trabecular.

Las anteriores lentillas intraoculares fijadas al ángulo, tenían problemas de ovalización pupilar, glaucoma, dispersión del pigmento y atrofia del iris. No puedo imaginar una lente así, que esté completamente inerte y quieta durante 10 o 20 años. Yo no tengo experiencia con la lente de Alcon, y no quiero ser pesimista, pero si es aceptada, observaré muy cuidadosamente los datos de la

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Administración de Alimentos y Drogas y probablemente esperaré un año antes de probarla. Uno realmente no aprende sobre una lente hasta después de que es aprobada y todos la estamos usando.”

El Dr. Baikoff cree que si la lentilla intraocular Cache de AcrySof produce buenos resultados, las lentillas intraoculares fáquicas podrían volverse más populares. “Sin embargo, yo no creo que las lentillas intraoculares fáquicas de la cámara anterior, estén hechas para permanecer indefinidamente en el segmento anterior, debido a modificaciones de la cámara anterior que ocurren progresivamente con la edad—el cristalino sobresale hacia adelante, el volumen aumenta, y así sucesivamente,” dice. “Esta lentilla intraocular, no sólo requerirá medición meticulosa del segmento anterior antes de la implantación, sino también, evaluación de las modificaciones que probablemente van a ocurrir durante los años.

Y, los cirujanos necesitarán explicar al paciente, que después de varios años, el implante tendrá que ser extraído.”

El Dr. Alió es un poco más optimista.

“Las lentes de apoyo angular, han sido siempre más populares, y son las más fáciles de implantar,” dice. “Pienso que las lentillas intraoculares fáquicas serán usadas mucho más frecuentemente, una vez que la lente de apoyo angular esté disponible en los Estados Unidos.”

El Dr. Piracha está tomando parte actualmente en el ensayo de la Administración de Alimentos y Drogas para la Veriflex, la versión plegable de Verisyse.

“Si la Veriflex fuera aceptada hoy, yo me pondría a usarla en cada paciente que necesita una lentilla intraocular fáquica,” dice. “Para mí, tiene todas las ventajas de la ICL, en lo que se refiere a la incisión pequeña y la recuperación rápida, y todo los beneficios de la Verisyse, en lo que se refiere a la seguridad a largo plazo y ausencia de complicaciones. Sin embargo, no sé si eso influirá a los cirujanos; no cambiará el proceso de fijación en el iris que a algunos cirujanos no les gusta. Pero, si se quiere el factor sorpresa, al mismo tiempo que se evitan las suturas, entonces la Veriflex será una gran opción.”

A pesar de estar esperanzado sobre el impacto potencial de las nuevas opciones fáquicas, el Dr. Piracha no está convencido de que su popularidad va a dispararse. “Pienso que más cirujanos van a ofrecerlas,” dice. “Pero no cambiará el problema del costo, o eliminará el temor de los pacientes de acudir a la sala de operaciones y someterse a una cirugía dentro del ojo. Será todavía un desafío conseguir que los pacientes firmen y se entusiasmen.”

¿Cuán Alto Pueden Volar? ¿Dadas las ventajas ofrecidas por las lentillas intraoculares fáquicas y sus inconvenientes—algunos reales, otros potenciales—van estas lentes probablemente alguna vez, a lograr amplia popularidad, sobre todo en Estados Unidos?

“Toma tiempo a las nuevas ideas volverse populares,” dice el Dr. Alió. “Las lentillas intraoculares fáquicas, realmente no son una nueva idea, pero muchos cirujanos todavía están en una posición conservadora, o no tienen la tecnología, para medir el ojo con precisión y asegurar que la lente estará libre de problemas. No obstante, a medida que compañías importantes como Alcon, entran en este campo con datos de respaldo de estudios clínicos mayores, yo creo que estas lentes se volverán aún más importantes en la cirugía refractiva.”

“Con las lentillas intraoculares fáquicas, el nombre del juego es seguridad,” dice el Dr. Lane. “Algunas de las lentes más nuevas han mostrado márgenes de seguridad realmente excelentes a corto plazo. La pregunta es, ¿cómo se comportará después de 10 o 20 años en el ojo? Hasta que esa pregunta no se conteste, yo pienso habrá una cierta cantidad de vacilación por parte de los cirujanos en usarlas. Pero una vez que suficiente información de seguridad a largo plazo, esté disponible, pienso que se verá más amplia aceptación de estas lentes. Yo pienso que nadie cuestiona su eficacia; funcionan bien y producen grandes resultados. Y el factor sorpresa mantendrá a los cirujanos regresando para buscar más.”

“Las lentillas intraoculares fáquicas realmente son una gran opción,” está de acuerdo el Dr. Majmudar. “Sí, los volúmenes son bajos. Son un producto selecto. No pienso que las lentillas intraoculares fáquicas alguna vez igualarán al LASIK en lo que se refiere al volumen. Pero en relación a la eficacia y seguridad, han realmente recorrido un largo camino.”

El Dr. Piracha ha sido un conferencista contratado por AMO y Alcon, y el Dr. Lane es un consultor de Alcon y Staar; los Drs. Majmudar, Piracha y Alió están tomando parte en los ensayos clínicos actuales de lentillas intraoculares fáquicas. Sin embargo, ninguno de los cirujanos entrevistados para este artículo tiene un interés financiero en alguna de las lentes mencionadas.

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Bibliografía 1. Huang D, Schallhorn SC, Sugar A, Farjo AA, Majmudar PA, Trattler WB, Tanzer DJ. Phakic intraocular lens implantation for the correction of myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2009;116:11:2244-58.

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Desentrañando el Mecanismo de

las Alergias Oculares (Este artículo fue traducido e impreso con autorización de Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Lisa B. Samalonis, Editora Colaboradora

FIGURA 1 La apariencia de la piel y párpado en la queratoconjuntivitis atópica. La conjuntiva también está roja y quemótica.

Nueva investigación está descubriendo el complejo mundo de la inmunología y alergia ocular. Novedosas terapias vendrán en el futuro.

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M

ientras la investigación actual en la alergia ocular está revelando las nuevas posibilidades sobre las causas y mecanismos de la enfermedad, las aplicaciones clínicas de esta investigación en la práctica del oftalmólogo general pueden tardar algún tiempo. “La comprensión de la inmunología está mucho más avanzada que los tratamientos clínicos para alergia, que pueden sobrevenir en el futuro”,

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

explica el médico Stephen C. Pflugfelder, director del Centro de la Superficie Ocular, del Colegio de Medicina Baylor en Houston.

Sin embargo, el Dr. Pflugfelder anota que los recientes descubrimientos están revelando nueva complejidad en la alergia. “Una de las cosas más apasionantes en la alergia, ha sido el descubrimiento de las sendas que conducen exactamente hacia cómo la alergia es inducida,

qué mediadores están involucrados en el proceso,” dice. Éstos incluyen mastocitos que han sido conocidos durante años y también linfocitos-T. “La alergia es ahora mucho más complicada que lo que era en el pasado, cuando se trataba [se pensaba] sólo de alérgenos ligándose a mastocitos,” anota el Dr. Pflugfelder.

El médico Neal P. Barney, profesor asociado en el Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales, de la Universidad de Wisconsin, Madison, nota que es una época apasionante en la investigación de la alergia ocular. “La investigación sobre la alergia se está enfocando en general cada vez más en la unión de los sistemas inmunológicos innatos y adaptables, en la patogénesis de la enfermedad,” dice el Dr. Barney. “Se ha demostrado que la superficie ocular tiene receptores de reconocimiento patógeno, un elemento importante en el reconocimiento de productos microbianos a los que todos estamos expuestos.

Estamos presenciando investigación, en el efecto que el reconocimiento del producto microbiano tiene, en la superficie ocular que sufre, una reacción alérgica. Adicionalmente, la contribución de la célula-T, reguladora de la iniciación y de la continuación del control sobre la inflamación alérgica de la superficie ocular, es una valiosa área de investigación.”

Respuestas Inmunes Los investigadores continúan descubriendo los mecanismos detrás de la enfermedad ocular alérgica, una respuesta anormal de la hipersensibilidad inmune a los alérgenos. La enfermedad ocular alérgica se caracteriza por reacciones de

Inmunoglobulina E y/o linfocitos-T mediada por reacciones de hipersensibilidad inmune que conducen a una respuesta inmune, dando como resultado una manifestación clínica de alergia ocular.1 Un reciente estudio exploró el papel crucial de la citocina pro-alérgica linfopoyetina estromal tímica (TSLP), derivada del epitelio corneal humano, en la iniciación y regulación de respuestas inmunes.2 Para el estudio, se trataron células epiteliales corneales primarias, admitidas de explantes limbales de donante, con 11 ligandos microbianos, pro-inflamatorios y citocinas de Th2 sola o en combinación.

“Nuestros estudios muestran que algunos factores medioambientales, como ciertos componentes microbianos que se producen por bacterias u hongos o virus, estimularían las células epiteliales cornéales para producir los niveles de esta citocina llamados TSLP,” dice el Dr. Pflugfelder, un autor del estudio.

“Encontramos que ese TSLP regula la respuesta inmune hacia un tipo de respuesta de alergia que se llama T-reguladoras 2 o respuesta TH2.

Por consiguiente, muestra que durante un largo tiempo, ha habido un vínculo entre los factores medioambientales y la inducción de la alergia.”

La exposición a las motas es un ejemplo; hay alguna evidencia incluso que una infección de bajo grado con las bacterias de estafilococos, puede estimular alergia o eczema en particular. “Hay receptores en células llamadas receptores tipo-peaje, y hay 10 de ellos en las células humanas que han sido identificados,” dice el Dr. Pflugfelder. “Se ligan a estos componentes microbianos diferentes y esto estimula una respuesta de señalización de tensión por la célula. Así que

ahí es donde nosotros encontramos que estos factores microbianos estimulaban la producción de TSLP a través de los receptores tipo-peaje,” explica.

Las implicaciones para la alergia humana serían, que potencialmente, esto pudiera ser bloqueado. Por ejemplo si una infección de estafilococos crónica de bajo grado estuviera produciendo alergia, podría haber varios modos de terapia: El paciente podría ser tratado con un antibiótico para matar la infección de estafilococos; éstos receptores tipo-peaje podrían bloquearse para que aún cuando hubiera estafilococos alrededor, las células no respondieran a ellos; o que la citocina TSLP pudiera bloquearse.

El Dr. Pflugfelder señala que esta citocina ha sido muy importante en el asma y eczema. “Esto es la primera vez que hemos mostrado que las células de la superficie del ojo la producen y podría estimularse por los factores medioambientales.

Podría ser tan simple como bloquear los receptores. Proporciona nueva evidencia de que hay nuevos objetivos para el tratamiento de la alergia,” explica.

En otro reciente estudio, niveles de suero alérgeno específico de inmunoglobulina E (IgE) se evaluaron en pacientes con varios tipos de conjuntivitis alérgicas, incluyendo a 25 pacientes con conjuntivitis alérgicas estacionales; 17 pacientes con conjuntivitis alérgicas perennes; y 10 pacientes con conjuntivitis vernal.3 Los investigadores concluyeron que una reacción alérgica contra las motas de polvo de casa y pólenes, era común en la conjuntivitis vernal, considerando que IgE específica contra los pólenes de césped era notable en la conjuntivitis alérgica estacional.

Los investigadores de alergia también están observando el estímulo TNF-alfa.

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Estudios previos demostraron que el estímulo TNF-alfa derivado de mastocitos, es crítico en la regulación al alza de molécula de adherencia intercelular (ICAM-1), en las células epiteliales conjuntivales humanas (HCECs), que es un rasgo importante de inflamación alérgica ocular. El derrame de TNFR1 por enzimas convirtiéndose a TNF-alfa (TACE) es un mecanismo primario para la regulación de eventos mediados por TNF-alfa.

Un grupo examinó la regulación de la expresión de TNFR1 y derramamiento por TACE en HCECs primario y la línea de células conjuntivales epiteliales IOBA-NHC y encontró que TACE promueve el derramamiento de TNFR1 en HCECs y esa expresión de TNFR1 puede ser un objetivo más significante que el TNF-alfa para la intervención en la inflamación ocular.4

Acercamiento Multidisciplinario al Tratamiento de la Alergia Un reciente estudio convoca a un esfuerzo concertado entre múltiples disciplinas y especialidades, para comprender el tratamiento clínico a la alergia.1 Los investigadores notan que en años recientes varias opciones nuevas de tratamiento, se han vuelto disponibles para el manejo de los síntomas de alergia ocular y hay una creciente necesidad de evaluar apropiadamente y comparar las modalidades de tratamiento.

“Más comúnmente, los estudios sobre alergia ocular han sido diseñados para evaluar dos variables, comienzo y duración de la acción de antihistaminas tanto tópicas como orales,” dice Connie Katelaris, una alergista e inmunóloga que trabaja con el Departamento de Inmunología y Alergia en la Escuela Clínica de la Univer-

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sidad de Western Sydney, Campbelltown, Nuevo Gales del Sur, Australia. “Las medicaciones que estabilizan los mastocitos también están ahora disponibles y están siendo evaluadas en cuanto a la eficacia para bloquear la respuesta alérgica después de un período de uso.

“Ahora, los alergistas, oftalmólogos y estadísticos necesitan dialogar y ponerse de acuerdo en relación a criterios estandarizados para ensayos sobre alergia ocular.

El desarrollo de un consenso en el manejo de ensayos sobre alergia ocular creará mayor uniformidad en los ensayos, permitiendo comparaciones más significativas y la facilitación de meta-análisis,” concluye.

El Dr. Barney, un autor en el estudio, señala que este reciente estudio elucida ulteriormente, el papel potencial de TNFalfa, en la activación de células epiteliales conjuntivales, durante una reacción alérgica de la superficie ocular. “Los estudios anteriores han mostrado que ese estímulo TNF-alfa de células epiteliales conjuntivales induce una expresión de aumento de la molécula de adherencia intercelular (ICAM-1) en las células. Aumentando la expresión o cantidad de receptor TNF en la superficie de las células epiteliales, vimos una respuesta mayor de las células al estímulo de TNF.” La respuesta estaba en forma de expresión aumentada de ICAM-1. “A menudo, una estrategia para regular a la baja una reacción como ICAM-1 con TNF-inducido en las células epiteliales, es bloquear el receptor o reducir el número de receptores disponibles para interactuar con TNF. Este artículo sugiere que el receptor reducido [volumen] podría ser un blanco para la intervención en el tratamiento de alergia ocular,” dice el Dr. Barney.

Este tipo de investigación más proba-

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

blemente llevará a nuevas terapias de droga para las alergias oculares en años venideros. Según el Dr. Pflugfelder, las compañías farmacéuticas están persiguiendo estos nuevos objetivos, y están diseñando estrategias para inhibirlos o bloquearlos; así habrá probablemente tratamientos para alergia más efectivos en el futuro para algunos de estos mediadores.

Investigación Continuada La tarea de desentrañar las conexiones misteriosas de las alergias oculares y tratamiento se está expandiendo más allá de la oftalmología. “Estamos aprendiendo de otras disciplinas e investigadores, que están realizando la investigación. Por ejemplo, nosotros nos interesamos en investigación sobre [TLSP] a través de un investigador que trabaja en el cáncer y alergia, y descubrió esta molécula hace aproximadamente cinco años,” explica el Dr. Pflugfelder. Anota, que tenía sentido que la TLSP estuviera relacionada a la alergia ocular.

“Yo pienso que habrá mayor interacción entre las diferentes especialidades y disciplinas para la investigación continuada sobre alergia,” dice.

Bibliografía 1. Chigbu DI, The pathophysiology of ocular allergy: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2009 Feb;32(1):3-15.

2. Ma P, Bian F, Wang Z, Zheng X, Chotikavanich S, Pflugfelder SC, Li DQ. Human Corneal EpitheliumDerived Thymic Stromal Lymphopoietin - A Potential Link between the Innate and Adaptive Immune Responses via Toll-Like Receptors and Th2 Cytokines.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 Jan 17. [Epub ahead of print] 3. Kocabeyoglu S, Bozkurt B, Bilen O, Irkec M, Orhan M. Serum allergen specific immunoglobulin E levels in patients with allergic conjunctivitis. Eur J Ophthalmol 2008 Sep-Oct;18(5):675-9.

4. Cook EB, Stahl JL, Graziano FM, Barney NP. Regulation of the receptor for TNFalpha, TNFR1, in human conjunctival epithelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008 Sep;49(9):3992-8. Epub 2008 May 16.

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Walter Bethke, Editor General

Frenando el rápido avance de la

Ectasia Corneana (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Lo que se necesita saber sobre los resultados actuales del uso del entrecruzamiento corneal como tratamiento para la ectasia post-LASIK.

E

s bastante posible que ninguna otra complicación produzca tanto miedo a los cirujanos de LASIK como la ectasia corneal. El deseo de evitarla ha conducido al desarrollo de índices topográficos de alta tecnología, diseñados para detectar sospechas de queratocono, y a intrincados algoritmos de evaluación de riesgo preoperatorio y horas de conferencias y presentación de investigaciones en cada reunión oftalmológica importante. Tener un paciente que desarrolla ectasia era semejante a caer de un precipicio, una caída inevitable que acababa en el trasplante corneal. Ahora, sin embargo, los investigadores pueden haber desarrollado un paracaídas: el entrecruzamiento corneal (Crosslinking). El entrecruzamiento que busca fortalecer el tejido corneal químicamente, para detener o en algunos casos, hacer retroceder el progreso de la ectasia, está mostrando ser prometedor en estudios en Estados Unidos y en el extranjero. Damos aquí una mirada a los resultados, que los cirujanos están logrando con el entrecruzamiento y sus tratamientos asociados.

¿Un Vínculo para la Cura?

El mecanismo propuesto de entrecruzamiento corneal, es un fortalecimiento de la estabilidad estructural de 18

la córnea, propiciando entrecruzamientos entre, o en algunos casos dentro de, fibras de colágeno, usando una combinación de riboflavina y luz ultravioleta.1 Este fortalecimiento puede congelar la ectasia y la progresión del queratocono.

Aunque la técnica del entrecruzamiento puede variar ligeramente de un estudio al siguiente, normalmente procede como sigue: Bajo anestesia tópica, el cirujano desbrida el epitelio de la córnea ectática hasta 7 o 8 mm. Aplica entonces riboflavina, por un período de cinco a 15 minutos antes del paso a irradiación, dando al agente tiempo de penetrar la córnea y eventualmente aparecer en la cámara anterior. En ese punto, el médico empieza a irradiar la córnea con luz ultravioleta-A, en una superficie de irradiación de 3 mW/cm2, por un período de 30 minutos. Durante este tiempo, continúa aplicando riboflavina, cada dos a tres minutos. Después, el médico instila un antibiótico tópico y coloca una lente de contacto de vendaje, para proteger la córnea, hasta que pueda re-epitelializarse. Algunos médicos también enviarán a casa al paciente con medicaciones tópicas adicionales.

“Se presenta una cantidad modera-

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

da de dolor después del tratamiento,” dice el cirujano Jim Reidy de Búfalo, N.Y., que está dirigiendo un estudio de la Administración de Alimentos y Drogas sobre entrecruzamiento, para el queratocono. “Es más de lo que se encontraría en una abrasión corneal, posiblemente debido al uso de la luz ultravioleta. Es análogo a la ceguera de nieve, que es una quemadura de la córnea por luz ultravioleta. Nosotros comprendimos esto después de los primeros tratamientos y hemos tomado medidas para inducir anestesia.

Preoperatoriamente, le suministramos a los pacientes un anti-inflamatorio sistémico no esteroide, como 600 mg de ibuprofeno y un par de gotas de tetracaína y jalea de lidocaína.

Postoperatoriamente, los enviamos a casa con una droga anti-inflamatoria sistémica no esteroide, un analgésico narcótico para uso durante el primer día o más, para evitar cualquier dolor significante y el antibiótico tópico. Nosotros también suministramos algunas drogas anti-inflamatorias sistémicas, no esteroides tópicas, como Acular LS, principalmente durante la primera semana, para ayudar a controlar la incomodidad, cuando estas pueden tener un poco de efecto anestésico tópico.”

El Ensayo de la Administración de Alimentos y Drogas El único ensayo clínico aleatorio, controlado, de la Administración de Alimentos y Drogas, que analiza la seguridad y eficacia del entrecruzamiento para la ectasia post-quirúrgica, está siendo patrocinando por la compañía alemana Peschke-Meditrade, y está actualmente reclutando y tratando pacientes, en 10 centros. Peschke-Meditrade es el distribuidor del UV-X, un emisor de luz ultravioleta que se usa para entrecruzamiento. El estudio también está diseñado para ver el efecto del tratamiento en el queratocono.

En la rama del estudio sobre ectasia, el ensayo incluirá a 160 pacientes con ectasia que serán aleatorizados en el tratamiento del grupo de control. En el grupo de tratamiento, un ojo recibe el entrecruzamiento. Después de tres meses, se permite a los pacientes en el grupo de control pasar al grupo de tratamiento.

R. Doyle Stulting, médico, PhD, director del estudio, dice que los resultados de tres meses han sido positivos, y parecen similares a los resultados experimentados por varios estudios de entrecruzamiento europeos. “Los pacientes del tratamiento están evolucionando mejor que los controles, con una disminución ligera en la curvatura corneal a tres meses. Pero es importante notar que la meta del tratamiento es detener la progresión, no, causar la regresión. Así que, cualquier regresión que logremos, es un beneficio agregado.” El Dr. Stulting dice que tanto pacientes de ectasia como pacientes de queratocono, responden al tratamiento de una manera similar. Los valores queratométricos promedio a uno, tres y seis meses, aparecen en la Figura 1. En 45 pacientes a tres meses, la lectura quera-

tométrica promedio había disminuido en 0.29 D, mientras aumentó ligeramente en el grupo de control.

En el estudio, la agudeza visual es una medida del resultado secundaria. “No hay ninguna diferencia ahora mismo, en esta medida del resultado, pero esto podría ser debido a que es demasiado pronto y hay muy pocos pacientes para evaluar eso,” explica el Dr. Stulting.

El tratamiento ha producido un par de efectos secundarios hasta ahora.

“Varios de los pacientes quedan con un poco de turbidez, probablemente como resultado del tratamiento y entrecruzamiento, pero [esto no es] un verdadero evento adverso,” dice. “Nosotros hemos tenido un par de casos de úlceras cornéales infecciosas y noinfecciosas, como se podría esperar de un tratamiento dónde hay un defecto epitelial con uso de lente de contacto mientras el defecto sana. Sanaron sin ninguna cicatriz visualmente significativo.” En todo el estudio sólo hubo un infiltrado de cultivo positivo y uno de cultivo negativo, y dos sin cultivo. Cuatro ojos tuvieron re-epitelialización retardada y uno desarrolló uveítis. El Dr. Stulting está planeando presentar datos de un número mayor de pacientes en el encuentro de este año de la Academia Americana de Oftalmología.

Algunos podrían preguntarse si un tratamiento de entrecruzamiento sería suficiente para estos pacientes. Sin embargo, los datos europeos, como el Dr. Stulting señala, parecen mostrar que el efecto persiste. En un ensayo de Australia, pacientes de queratocono sometidos a entrecruzamiento, continuaron mostrando un efecto a un año del tratamiento inicial, mientras los pacientes en el grupo de control continuaron empeorando.2

El cirujano John Kanellopoulos de Atenas, Grecia, dice que no debería ser en nada necesario quitar el epitelio, para realizar un procedimiento de entrecruzamiento. En cambio, ha empezado un trabajo con un método de entrecruzamiento que involucra inyectar riboflavina en un bolsillo intraestromal creado por un láser femtosecond. “Nosotros teorizamos que este acercamiento podría reducir significativamente, el dolor causado por el procedimiento y lograr un período de difusión/absorción más rápido, ya que la riboflavina se inyecta directamente en el bolsillo intraestromal, proporcionando mayor protección del endotelio.

También entrecruzará selectivamente los dos-tercios anteriores de la córnea,” dice. Pretende que este método también evitaría el período de re-epitelialización de tres a cuatro-dias, necesario en el acercamiento a entrecruzamiento con remoción de epitelio, reduciendo o eliminando el riesgo de queratitis infecciosa. “El método parece ser seguro y eficaz en la prevención de posible ectasia, estría del flap o desprendimiento del flap,” dice.

El Entrecruzamiento Profiláctico Mientras sería de gran ayuda tener un tratamiento para la ectasia postoperatoria, algunos cirujanos piensan que podría ser incluso mejor prevenir para que jamás ocurriera una ectasia, realizando el entrecruzamiento, como un adjunto a la cirugía refractiva de láser, en los pacientes de alto riesgo.

El Dr. Kanellopoulos ha realizado entrecruzamiento profiláctico en 150 casos de LASIK y queratectomía fotorrefractiva, durante los últimos tres años, y dice que los ojos han permanecido estables hasta ahora.

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Entrecruzamiento: Cambio en la Lectura Queratométrica Promedia 2

1 mes 3 meses 6 meses

Dioptrías

1

0

Entrecruzando con Intacs n=48

45

32

n=50

43

4 At 3 mos: p = 0.045 Δ 0.29

-1

-2 Grupo de Entrecruzamiento

Grupo de Control

FIGURA 1 En el ensayo clínico del Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos), de entrecruzamiento para ectasia post-LASIK, la lectura queratométrica promedia en el grupo de tratamiento, disminuyó, a tres y seis meses; pero aumentó, en el grupo de control.

Él usa la técnica en pacientes que requieren una corrección de LASIK alta, que él define como superior a -8 D con córneas relativamente delgadas (500 a 520 µm) o cualquier córnea de LASIK con una irregularidad que no es definitivamente queratocono. “El LASIK es realizado rutinariamente, con por lo menos 300-µm de lecho estromal residual,” explica el Dr. Kanellopoulos. “Entonces, antes de volver a poner el flap en su lugar, instilo varias gotas de riboflavina 0.1 sodio de fosfato en el lecho estromal y la parte inferior del flap. Un minuto después, y luego de lograr visualización clara de la riboflavina en el estroma y el flap, re-posiciono el flap, lo irrigo y lo coloco en su lugar, con un aplanador Johnston [Rhein Medical]. Expongo entonces la córnea, a 7mW/cm2 de luz ultravioleta durante 10 minutos

20

tométricas promedio fueron de 44.5 a 36.25 D, la agudeza no corregida mejoró de 0.2 (Snellen: 20/100) a 1.00 (Snellen: 20/20), la agudeza mejor corregida cambió de 0.9 (Snellen: un poco mejor que 20/25) a 1.2 (Snellen: justo debajo de 20/16), sin ningún caso de ectasia.

sin gotas de riboflavina adicionales en la superficie corneal. La meta es que la luz ultravioleta pase a través del flap y sea absorbida en la interfaz más profunda del flap y del estroma superior, entretejiendo el flap con entrecruzamientos hacia el estroma. Nosotros creemos que nosotros podemos visualizar este efecto en la tomografía de coherencia óptica corneal postoperatoria.” El Dr. Kanellopoulos también está usando este acercamiento— mayor energía pero con duración más corta—como tratamiento para ectasia postoperatoria, y siente que produce el mismo beneficio que el método de duración más larga, con menos energía, pero en menos tiempo.

El Dr. Kanellopoulos estudió su técnica profiláctica en 25 casos de alto riesgo y, en un seguimiento promedio de 1.5 años, las lecturas quera-

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Otro acercamiento que algunos cirujanos han adoptado al enfrentarse con la ectasia, es el uso de segmentos de anillo intracorneales, ambos como un tratamiento aislado y en combinación con entrecruzamiento.

El médico Efekan Coskunseven, director de cirugía refractiva en el Hospital Ocular Dunya, en Estambul, Turquía, ha usado segmentos KeraRing (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil) con y sin entrecruzamiento en queratocono y pacientes de ectasia postoperatoria. Él piensa que la combinación, cuando se cronometra correctamente, tiene el máximo efecto.

“El efecto inhibidor de los segmentos de anillo corneal intraestromal en la progresión del queratocono todavía es incierto,” dice. “Sin embargo, sumar el entrecruzamiento al procedimiento, detiene la progresión de la enfermedad y proporciona mejoras mayores que la sola implantación de KeraRing.” Agrega que, en algunos casos de implantación del anillo, la ectasia ha progresado. Sin embargo, la progresión se ha detenido al hacerse el entrecruzamiento.

La implantación de los anillos cornéales es realizada bajo condiciones estériles y anestesia tópica. El Dr. Coskunseven usa el reflejo de Purkinje como el punto central y lo marca bajo biomicroscopio WaveLight Alle-

gretto. Usa un marcador de 5-mm para localizar el canal exacto del anillo y mide el espesor de la córnea intraoperatoriamente usando paquimetría ultrasónica a lo largo de las marcas de situación del anillo. Establece la profundidad del túnel a 80 por ciento del espesor corneal más delgado en el lugar del túnel.

El Dr. Coskunseven basa la longitud del arco y espesor de los segmentos en el nomograma del fabricante, y usa un láser femtosecond de 60-kHz, para crear los canales. El diámetro interno de los canales se establece a 4.4 mm, y el diámetro exterior es 5.6 mm.

El espesor del corte de entrada es 1 µm, y la energía del anillo usada para la creación del canal es 1.30 µj.

Implanta los segmentos de anillo intracorneal inmediatamente después de la creación del canal, antes de que las burbujas desaparezcan, ya que el Dr. Coskunseven dice que estas burbujas muestran las situaciones exactas del túnel. “Para evitar cualquier lesión al área de incisión, los segmentos se implantan directamente con el fórceps especial del KeraRing,” dice.

Postoperatoriamente, los pacientes instilan el antibiótico y gotas esteroides, q.i.d., durante dos semanas.

El Dr. Coskunseven, les recomienda evitar el frotamiento de sus ojos y también, el uso frecuente de lágrimas artificiales libres de preservativo. En el primer día postoperatoriamente, realiza un examen de lámpara de hendidura para evaluar la curación de la herida corneal y buscar cualquier migración de los segmentos.

“La creación incompleta de túnel es una las complicaciones más comunes de creación de canal con láser femtosecond, porque puentes de tejido en

el túnel pueden causar problemas durante la implantación de segmentos de anillo intracorneal estromal,” explica el Dr. Coskunseven. “Mi consejo es aumentar el nivel de energía del láser femtosecond o disminuir la separación de la ubicación para evitar estas complicaciones.”

Si la implantación de segmentos de anillo intracorneal estromal va a estar combinada con entrecruzamiento, el Dr. Coskunseven sigue los resultados posteriores a la implantación de los segmentos de anillo intracorneal estromal, hasta seis meses. “Si las lecturas queratométricas son mayores de 1 D, realizamos el entrecruzamiento para detener la progresión y lograr ulteriores mejoras en los resultados visuales y refractivos,” dice. Si el paciente es menor de 20 años, tiene un espesor corneal de menos de 400 µm, con el riesgo de migración superficial de los segmentos, o no puede volver para seguimiento, realizará entrecruzamiento en el peor oj,o un mes después de la implantación del segmento, y entonces realizará entrecruzamiento en el otro ojo, al mes siguiente.

que 20/80) a 0.6 (Snellen: cerca de 20/32). Las lecturas queratométricas promedio mejoraron de 52.4 D a 48.45 D. El entrecruzamiento parece ser un don para los cirujanos, y estudios aleatorios futuros, ayudarán a definir las indicaciones del procedimiento. “Es un tratamiento para enfermedades que no tienen ningún otro tratamiento,” dice el Dr. Stulting. “Y, si se aplica prontamente, tiene el potencial para prevenir la progresión tanto de queratocono como de ectasia hasta el punto en que se requieran lentes de contacto o trasplantes de la córnea.”

Bibliografía 1. Hafezi F, Kanellopoulos J, Wiltfang R, Seiler T. Corneal collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007;33:2035-2040.

2. Wittig-Silva C, Whiting M, Lamoureux E, et al.

A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: Preliminary results. J Refract Surg 2008;24:S720-S725.

En un pequeño estudio de su técnica, el Dr. Coskunseven tomó 16 ojos ectáticos de 10 pacientes y realizó la implantación de segmentos de anillo intracorneal estromal en 10 ojos, implantación de segmentos de anillo intracorneal estromal/entrecruzamiento en cuatro y entrecruzamiento solo, en dos. En un seguimiento promedio de nueve meses, la visión no corregida de los pacientes de combinación, había mejorado de un valor preoperatorio de 0.14 (Snellen: un poco peor que 20/125) a 0.35 (Snellen: un poco peor que 20/50). La visión mejor corregida mejoró de un preoperatorio de 0.27 (Snellen: ligeramente mejor

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