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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 42

Previniendo y Controlando la

Ptosis Post-Quirúrgica Una de cada 10 cirugías oculares puede producir ptosis.

Aquí describimos cómo prevenirla y cómo tratarla cuando es necesario.

p.08

Eventos Lo mejor de Alaccsa, AAO y Bascom Palmer p. 24

Crecientes Indicaciones para la Córnea Protésica Este dispositivo puede ser tan económico como una queratoplastia penetrante en el tratamiento de personas severamente enfermas. p. 14

t Sistema dinámico e inteligente EJTF×BEP QBSB MVCSJDBS Z QSPUFHFS t 3FDPOTUSVZF MB QFMÓDVMB MBHSJNBM QSPQPSDJPOBOEP lubricación duradera y protección extendida t 1SPQPSDJPOB confort BM QBDJFOUF EF PKP TFDP DPO mínima visión borrosa EFTQVÏT EF MB JOTUJMBDJØO

Una nueva sensación de alivio 1. Datos en los archivos de AlconMR Laboratories Inc. 2. Ketelson HA, Davis J, Meadows DL Characterization of a novel polymeric artificial tear delivery system. Invest Opthalmol Vis Sci., 2008., 49: E-Abstract 112.

Indicaciones: Lágrimas artificiales. Contraindicaciones y Advertencias: Hipersensibilidad al medicamento. Si persiste el enrojecimiento e irritación por más de 72 horas, debe suspender el tratamiento y consultar con su médico. Presentación: Frasco gotero Drop Tainer 10mL. Registro Sanitario: 2009M-0010275 - Venta con fórmula facultativa. Importado y Distribuido por: Laboratorios Alcon de Colombia, S.A., Bogotá, D.C., Colombia.

¸7V[LUJPH ` ;LJUVSVNxH¹ Superior LMLJ[V HU[PIP}[PJV Potente LMLJ[V HU[P PUÅHTH[VYPV Adecuado WLYÄS KL ZLN\YPKHK y [VSLYHIPSPKHK Cómoda WVZVSVNxH Referencias 1. Mather R, Karenchak LM, Romanowski EG, et al. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am J Ophthalmol. 2002;133:463-466.

2. Freitas LL, Soriano E, Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a combined moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis and reduction of inflammation in phacoemulsification: a comparative, double masked clinical trial. Cur Med Res Opin. In press.

3 Campos M, Ávila M, Wallau A., Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a single-vehicle, fixed-dose moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis in LASIK: a comparative, double masked clinical trial. J Ocular Pharm Ther. In Press.

Una combinación de (]HUaHKH

Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe Los pacientes de muy alto riesgo a rechazo en las queratoplastias son un verdadero reto para el cirujano de córnea pues su pronóstico en los próximos años a la cirugía suele ser incierto en un 100% de casos, ocasionando grandes esfuerzos para el paciente, el oftalmólogo y el sistema de salud.

Las córneas que han tenido quemaduras químicas o físicas, las alteraciones severas de la superficie ocular donde hay alteración en la lágrima, antecedentes de múltiples cirugías oculares (incluyendo las vítreo y retina) y la neovascularización, sensibilizan seriamente al paciente para un fracaso quirúrgico seguro. En los anteriores casos se debe considerar una queratoprótesis excepto en aquellos casos de disfunción lagrimal.

Las complicaciones de estos dispositivos han atemorizado en general su uso ya que la literatura muestra filtraciones por los bordes, endoftalmitis tempranas, formación de membranas prepupilares y retroprostésicas, extrusiones tardías y descentramientos con pobres resultados visuales entre otros muchos.

Mi experiencia con estas prótesis es limitada teniendo oportunidad de manejar el AlphaCor, el cual es una invención australiana donde el lentículo está rodeado de una “falda” porosa que permite la integración tisular que toma aproximadamente entre 3 y 6 meses para lograr este objetivo. La cirugía incluye dos pasos, primero la implantación del dispositivo intraestromal por medio de la realización de un bolsillo amplio con la trepanación de la mitad posterior. Luego de unos meses cuando calculamos que se ha integrado, se lleva al quirófano nuevamente para hacer la última parte que consiste en trepanar la lamela anterior y así queda el eje visual libre de obstáculos para una recuperación visual aceptable. Esta queratoprótesis tiene un costo elevado que si logra pasar su primer año, el ahorro en medicación costosa y los riesgos disminuirán notablemente para equilibrar la balanza.

Los invito a leer cuidadosamente el artículo sobre este tema y además visitar la página Web http://www.alphacor-ati.com/AlphaCor/AlphaCor.html para ampliar conceptos sobre esta opción.

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Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director Comercial A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 42

Editor Clínico en Jefe: Dr. Mauricio Uribe Amaya

Previniendo y Controlando la

Ptosis Post-Quirúrgica

Directora de Contenidos: Claudia Camacho Editora en Jefe: Isabel Pradilla / editorial@clatinmedia.com

Una de cada 10 cirugías oculares puede producir ptosis.

Aquí describimos cómo prevenirla y cómo tratarla cuando es necesario.

Correctora de Estilo: Piedad Camacho Editores Junior: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes

p.08

Editorial México: Claudia Castillo Editores Regionales: Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América) Dr. Raúl Suárez (México) Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil)

Eventos Lo mejor de Alaccsa, AAO y Bascom Palmer p. 24

Crecientes Indicaciones para la Córnea Protésica Este dispositivo puede ser tan económico como una queratoplastia penetrante en el tratamiento de personas severamente enfermas. p. 14

Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y Logística: Juliana Vásquez Directora de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Diseño Gráfico Medios Electrónicos: Cristian Puentes / Camilo Rojas

MÉXICO Claudia Castillo

O F I C I N A S Y V E N TA S

San Francisco #656 desp. 602,

NOTICIAS 06. El tratamiento de la uveítis se queda corto al seguir recomendaciones Los baby boomers podrán desechar sus gafas de lectura 07. La vitamina D podría ayudar a prevenir la retinopatía diabética “Popper”, la droga recreacional que causa daños en la retina

Col. Del Valle, C.P 03100 México, D.F. Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 998160 ccastillo@clatinmedia.com

ARTÍCULOS 08. Previniendo y Controlando la Ptosis Post-Quirúrgica Por Alison V. Crum, MD, C. Robert Bernardino, MD.

USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES David Camacho

14. Crecientes Indicaciones para la Córnea Protésica Por James Chodosh, MD, MPH.

Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia.

GRUPOS DE ESTÚDIO

Tel: (571) 6290144 Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 dcamacho@clatinmedia.com BRASIL

20. PAGSOS Ojo seco (Síndrome da Disfunción Lagrimal) y Blefaritis (II parte) Por Pedro Antônio Nogueira Filho, MD; José AP Gomes, MD.

Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288

EVENTOS 24. Finaliza el V Congreso Alaccsa-R del Hemisferio Sur 25. AAO 2010 un éxito en Chicago 27. IRIDEX agradece a sus distribuidores 28. Lanzamiento libro Oftalmogeriatría de la Dra. Cypel y Dr. Belfort jr. Por todo lo alto 29. XXXI Curso Interamericano Bascom Palmer Eye Institute

Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

40. Directorio

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NOTICIAS

EL TRATAMIENTO DE LA UVEÍTIS

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SE QUEDA CORTO AL SEGUIR RECOMENDACIONES

Según un sondeo realizado a 60 oftalmólogos en Estados Unidos, la mayoría de ellos no trata a sus pacientes según las pautas de tratamiento basadas en la evidencia para la uveítis y, tal vez como resultado, sus patrones de práctica a menudo se desvía sustancialmente de las recomendaciones.

El promedio de los encuestados reportó un uso más intenso de los corticosteroides sistémicos que el sugerido por los reglamentos, y las drogas inmunosupresoras fueron subutilizados, dijo Quan Dong Nguyen, MD, de la Universidad Johns Hopkins en Maryland, Estados Unidos. Además, el 75% de los encuestados dijo que o no usa o no es consciente de las directrices emitidas que proponen un límite de 10 mg al día como dosis de corticosteroides sistémicos (prednisona equivalente) y una duración máxima de tres meses para la monoterapia con esta clase de medicamentos.

cuestionario a 60 oftalmólogos y tres reumatólogos quienes manejaron más de diez pacientes con uveítis no infecciosa. Los investigadores encontraron que 16 de los 63 médicos informaron que sí utilizan las directrices. Sin embargo, uno de los encuestados que afirmó usarlas no trató a los pacientes de acuerdo con éstas.

"La aparente falta de conciencia a la hora de seguir las directrices me sugiere que aquellos de nosotros, quienes tratamos uveítis, necesitamos hacer un mejor trabajo a la hora de enseñar sobre estas cosas", dijo John Kempen, MD, de la Universidad de Pensilvania.

El doctor Nguyen y sus colegas realizaron el estudio sobre la conciencia médica y el cumplimiento de las directrices en dos fases. Les dieron un

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LOS BABY BOOMERS PODRÁN DESECHAR SUS GAFAS DE LECTURA Ahora que la generación de baby boomers tiene el rango de edad en la cual la visión de cerca se vuelve borrosa, los avances en cirugía refractiva y los implantes podrían permitir a muchos de ellos botar sus gafas de lectura, según investigaciones presentadas en la pasada reunión anual de la Academia Americana de Oftalmología, AAO. Estos estudios revelaron que los nuevos implantes intracorneales y procedimientos LASIK se muestran prometedores para eliminar la presbicia, el deterioro progresivo de la visión de cerca que afecta, prácticamente, a todas las personas mayores de 45 años.

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SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Entre las innovaciones expuestas en la reunión se destacan: un lente correctivo en forma de anillo insertado debajo de la córnea; un disco delgado que restringe la apertura pupilar, mejorando la profundidad de foco y, un procedimiento láser no invasivo que reduce los anillos concéntricos en el estroma corneal para modificar su poder refractivo.

Muchos de los procedimientos son propiedad y están desarrollados por empresas de Estados Unidos, sin embargo, están a la espera de la aprobación de la FDA (Food and Drug Administration) con el fin de ser inmersos en el mercado y ayudar a los baby boomers a tirar, de una vez por todas, sus lentes de lectura.

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NOTICIAS

LA VITAMINA D PODRÍA AYUDAR A PREVENIR LA RETINOPATÍA DIABÉTICA La retinopatía diabética se puede agregar a la lista de condiciones altamente relacionadas con la insuficiencia de vitamina D. Un estudio realizado a 123 personas diabéticas con diferentes grados de retinopatía, junto con dos grupos de personas controladas, mostró que los bajos niveles de vitamina D fueron más frecuentes en aquellos con complicaciones por la diabetes, según John F. Payne, MD, de la Universidad de Emory en Atlanta.

Payne informó que el uso de multivitamínicos parece ser útil en la prevención de la insuficiencia de vitamina D, al menos como está definida actualmente (30 ng/ml fue el punto de corte que Payne y sus colegas utilizaron para definir la insuficiencia). Sin embargo, reconoció que algunos investigadores han empezado a abogar por mayores niveles diarios de ingesta de vitamina D y de los niveles séricos del metabolito

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25-OH-D, con relación a las normas vigentes, según sea necesario para la salud.

La gran pregunta sin respuesta sigue siendo si los suplementos de vitamina D pueden reducir completamente el riesgo de complicaciones de la diabetes, o alguna de las enfermedades que ya se han relacionado con la insuficiencia de ésta en los estudios anteriores: el cáncer de mama, insuficiencia cardíaca, esclerosis múltiple, infecciones gastrointestinales y el deterioro cognitivo relacionado con la edad, entre otros.

Payne afirmó "Puede que tengamos que obtener esos datos un poco diferente de como lo hemos hecho normalmente". Sin embargo, recomienda que mientras se tienen las respuestas, los pacientes y los médicos consideren la ingesta de suplementos de vitamina D, pues son seguros y podrían ser útiles.

"POPPER", LA DROGA RECREACIONAL QUE CAUSA DAÑOS EN LA RETINA Experimentar con "popper", droga recreacional compuesta por nitritos que se inhala, puede causar daños duraderos en la retina, según reporte de oftalmólogos franceses quienes recibieron cuatro casos de este tipo en un período de tres meses. La pérdida de visión prolongada puede darse como resultado del daño de los foto receptores de la fóvea por la liberación aguda y masiva de óxido nítrico de esta droga, señaló Michel Paques, MD, PhD, del Hospital Quinze-Vingts en París.

La popularidad del “popper” en fiestas y clubes como droga recreativa y como dilatador del placer sexual se ha difundido sin oposición por la ley, señaló el grupo de oftalmólogos. “La razón para esto, podría haber sido la mayor disponi-

bilidad de ‘popper‘ en la población o la introducción de marcas poderosas en el mercado”.

Aunque sólo dos casos de pérdida visual después de la inhalación de “popper” han aparecido en la literatura en los últimos 10 años, los foros de Internet sugieren que estos problemas visuales no son tan raros como parece.

A pesar de la reputación de los fármacos relativamente inofensivos y sobre la base de estos resultados, la Academia Americana de Oftalmología (AAO) exhorta a la población para evitar su uso. “No hay estudios concluyentes que demuestren los efectos a corto o largo plazo del ‘popper‘, pero la evasión es una forma segura de evitar los posibles daños”.

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Previniendo y Controlando

la Ptosis Post-Quirúrgica (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Alison V. Crum, MD, C. Robert Bernardino, MD, FACS, New Haven, Conn.

Una de cada 10 cirugías oculares puede producir ptosis.

Aquí describimos cómo prevenirla y cómo tratarla cuando es necesario.

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a cirugía ocular, ya sea de catarata, córnea, glaucoma o retina, ha evolucionado hasta volverse altamente eficiente y predecible.

Sin embargo, todavía pueden ocurrir complicaciones, que incluyen edema corneal y descompensación, subluxación del cristalino, pérdida vítrea, edema macular y desprendimiento de la retina. La mala posición del párpado puede producirse después de cualquier cirugía ocular, incluyendo ectropion,1 entropion2 y ptosis. La incidencia de ptosis después de cirugía de catarata se ha informado que llega hasta un 13 por ciento3; la proporción de entropión y ectropión después de cirugía de catarata, no es conocida.

La causa de la ptosis postoperatoria, es diversa, incluyendo edema postoperatorio, anestesia y técnica quirúrgica. Este artículo discutirá la evaluación, etiología, tratamiento y prevención de la ptosis después de cirugía ocular.

La ptosis neurogénica es un trauma a la innervación del músculo, y en el caso de ptosis postquirúrgica, los efectos prolongados de anestésico en la unión neuromuscular, causa este fenómeno transitorio. Esto también puede ser causado por susceptibilidad de ramificaciones terminales anteriormente localizadas del nervio oculomotor a la anestesia local infiltrada en el párpado por un bloqueo de Van Lint.5

La ptosis puede dividirse en sus etiologías, incluyendo miogénica, aponeurótica, neurogénica, mecánica o traumática.4

La ptosis mecánica ocurre cuando una masa, causa un tirón descendente en el párpado superior. En la ptosis postoperatoria, esto puede ser debido a edema o formación de hematoma en el párpado. Finalmente, la ptosis traumática es debida a trauma de contusión o de incisión a la aponeurosis del elevador. Todas las causas discutidas en las categorías anteriores pueden ser incluidas bajo el título de trauma.

La ptosis miogénica es típicamente causada por disgénesis congénita del músculo elevador o una distrofia muscular adquirida. En la ptosis miogénica post-quirúrgica, el daño directo al músculo elevador puede ser debido al proceso de inyectar el anestésico en el músculo o a efectos miotóxicos de la anestesia.

La ptosis post-quirúrgica es una ptosis adquirida en la cual, la duración de la ptosis puede ayudar a determinar la etiología. La ptosis que se resuelve después de la cirugía es considerada ptosis transitoria o aguda; la ptosis que persiste después de la cirugía se categoriza como crónica o persistente.

Clasificación de la Ptosis

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La ptosis aponeurótica es una desinserción o dehiscencia de la aponeurosis del elevador de su posición normal en la superficie anterior del tarso. El uso de una sutura en brida o un espéculo de párpado rígido ha sido considerado en la cirugía de catarata como una causa de daño aponeurótico.

SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

típicamente la causa de edema prolongado del párpado.8 Algunos autores especulan que la presencia de edema del párpado puede causar ptosis persistente estirando o por dehiscencia de la la aponeurosis del elevador9; otros estudios no encuentran ninguna asociación entre edema y ptosis después de tres a seis meses.

Figura 1 Ptosis del párpado superior derecho, después de cirugía de trabeculectomía del ojo derecho.

La formación de hematoma, normalmente secundario a la inyección local de los párpados durante un bloqueo de Van Lint, es una forma de ptosis mecánica. Sin embargo, incluso el hematoma intraorbital derivado de anestesia peribulbar o retrobulbar, puede causar una función limitada del músculo elevador y ptosis secundaria. Masaje ocular o compresión, después de la inyección puede limitar la formación de hematoma.10 La reabsorción de un hematoma puede causar fibrosis y adherencias entre el septum orbital y la aponeurosis del elevador y puede crear ptosis persistente.

La reacción a cuerpo extraño no se contempla como causa de ptosis. En la cirugía de catarata extracapsular, las suturas de nylon también pueden corroer a través de la conjuntiva que recubre y causar inflamación y edema en el párpado.11 La inflamación ocular e irritación de la superficie después de cirugía, también crean una ptosis transitoria, y reactiva. Con la corrección de la inflamación, el edema y la ptosis se resuelven.

Figura 2 Vista con lámpara de hendidura del ojo derecho y sitio de la trabeculectomía superior.

Ptosis Transitoria La ptosis transitoria, o ptosis que mejora durante el período postoperatorio, puede ser causada por edema del párpado, formación de hematoma (intraorbital o del párpado), reacción a cuerpo extraño, inflamación ocular y efectos de anestesia.

El edema postoperatorio, es probablemente la causa más común de ptosis transitoria. Puede ser derivado de infiltración directa de anestésico durante un bloqueo,6 o debido a compresión del párpado, por el espéculo de párpado contra el margen orbital superior. La mayoría de los casos de edema del párpado se resolverán en un plazo de 48 a 72 horas.7 El edema del párpado raramente persiste a los 10 días después de la cirugía; la presencia de inflamación ocular es

La ptosis corta y transitoria, también puede ocurrir como una respuesta directa al bloqueo neuromuscular del músculo elevador. Esto puede relacionarse a un bloqueo retrobulbar o peribulbar con anestésico que baña el complejo elevador. Además, la infiltración en el párpado, puede afectar fibras distales del nervio oculomotor.

La escogencia de anestésico puede determinar la duración de la ptosis, teniendo la lidocaína, una duración más corta que la bupivicaína.

El uso de hialuronidasa también puede alterar los efectos del anestésico local; actúa para aumentar el esparcimiento de anestésico entre niveles de tejido, por la acción del ácido hialurónico.12 Ningún estudio ha evaluado los efectos de la hialuronidasa directamente en la ptosis postoperatoria, pero un aumento de la disponibilidad de anestésico puede aumentar la incidencia de la ptosis. El ajuste del pH del anestésico también puede aumentar su disponibilidad; amortiguar un anestésico con bicarbonato puede aumentar el pH del anestésico local.

En comparación a la hialuronidasa, los anesté-

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sicos amortiguados con bicarbonato tuvieron una proporción más alta de ptosis en un estudio. Esto puede ser debido a la disponibilidad aumentada de anestésico con la amortiguación o un aumento de la toxicidad debido al pH diferente.

Finalmente, el masaje ocular o compresión, pueden aumentar la disponibilidad de anestésico. Aunque se ha demostrado que disminuye el edema del párpado y la formación de hematoma, la disponibilidad aumentada de anestesia en el espacio peribulbar o retrobulbar puede aumentar la proporción de ptosis.

Nombre del paciente Unidad # Edad

Si la ptosis persiste más allá de los efectos neuromusculares del anestésico, uno debe sospechar de los efectos miotóxicos de la anestesia. Un estudio demostró que la lidocaína causa degeneración del músculo humano 18 horas después de la inyección.13 La epinefrina eleva los efectos miotóxicos de la anestesia local.14 La recuperación de la función del músculo y la resolución de la ptosis ocurren ambos debido a la regeneración de las fibras del músculo dañadas, e hipertrofia de las fibras musculares restantes15; este proceso debería tomar entre ocho y 12 semanas.16

Complicaciones de las inyecciones de anestesia local La anestesia local se aplica a través de inyecciones alrededor del ojo, complicaciones de la cual incluyen punción del globo ocular, destrucción del nervio óptico, interferencia con la circulación de la retina, posible caída del párpado, depresión respiratoria o hipotensión, que podría resultar en la muerte. La inyección será aplicada por un médico calificado.

Figura 3 Detalle de un formulario de consentimiento que describe la ptosis como una complicación de las inyecciones anestésicas perioculares.

Ptosis Persistente Las causas de ptosis persistente o crónica, usualmente involucran daño a la aponeurosis del elevador o cicatrices en el complejo del elevador. El daño directo al músculo por vía de los efectos tóxicos de la anestesia o trauma por inyección directa en el músculo, normalmente se resuelven con la regeneración del músculo. La dehiscencia o separación de la aponeurosis del elevador de la placa tarsal no se cura por ella misma; por consiguiente, esta forma de ptosis no mejora durante el período postoperatorio.

Hay muchos factores implicados en la dehiscencia de la aponeurosis del elevador: el edema prolongado del párpado, el uso de suturas de reparo, y el uso del espéculo de párpado. Los médicos George L. Paris, y Marvin H. Quickert, fueron los primeros en suponer la causa de la dehiscencia aponeurótica después de cirugía ocular.9 Sentían que el edema de párpado prolongado causaba desinserción de la aponeurosis del elevador en pacientes más viejos que tienen una aponeurosis vulnerable. Esta patogénesis es similar a la de los pacientes de blefarochalasis y post-blefaroplastia, pacientes con edema pro-

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longado del párpado. Sin embargo, otros estudios no han encontrado ninguna correlación entre el edema prolongado del párpado y la ptosis.6,8 El uso de sutura de reparo durante la cirugía de la catarata, también ha sido implicado en la ptosis post-quirúrgica. La ptosis ocurre tanto, por agarrar el recto superior durante el pasaje de la sutura de reparo y tracción del recto superior por la sutura. El médico Michael Loeffler, y colegas demostraron que la visualización abierta del recto superior, versus el pasaje ciego de la sutura de reparo, agarrando el recto superior con el fórceps, disminuye la cantidad de ptosis postoperatoria.17 El efecto de la sutura se mejora con el uso de un blefarostáto. La tracción en el complejo recto/elevador superior, mientras el párpado superior es rígidamente fijado con un espéculo, puede causar marcada dehiscencia de la aponeurosis.3 Jignesh Patel y colegas, sin embargo, no encontraron ninguna diferencia significante de desarrollo de ptosis en pacientes que tenían una sutura de reparo, contra aquéllos que no la tenían.18 Finalmente, el espéculo de párpado se ha indicado como una causa de ptosis persistente. Los efectos del espéculo de párpado no son dependientes del uso de una sutura de reparo. El médico John Linberg, y asociados demostraron ptosis después de cirugía refractiva en la cual no se usa sutura.19 Los autores especulan que el uso de un especulo rígido contra un especulo de alambre flexible, puede causar dehiscencia de la aponeurosis cuando el párpado es apretado o se hace parpadear fuertemente; un especulo de alambre produciría fuerzas así.

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Intervención Después de un examen completo en el cual se determina la etiología, se debe decidir si hay que intervenir. En la mayoría de los casos, la ptosis post-quirúrgica se resuelve con el tiempo, y por consiguiente la observación es la forma más prudente de intervención. Igual que en otras formas de ptosis traumática, este tipo de ptosis mejora típicamente en un período de seis meses. El médico Fereydoun Parsa, y asociados, informaron de un caso de resolución espontánea de ptosis después de 11 meses y sugieren la observación de la ptosis post-quirúrgica, durante un año.20 La ptosis que no se resuelve, está típicamente derivada de la dehiscencia de la aponeurótica; esto es rápidamente reparado quirúrgicamente.

Sin embargo, antes de considerar la intervención quirúrgica, se debe determinar si el paciente es afectado por la ptosis. En un estudio, sólo 18 por ciento de pacientes con ptosis postoperatoria, notaron un cambio en la posición de su párpado.8 Finalmente, los planes de cirugía ocular contralateral, tienen que ser determinados. Si un paciente está planeando cirugía ocular en el otro ojo, la intervención quirúrgica para la ptosis debería retardarse, dado que el segundo párpado corre un riesgo similar de ptosis postoperatoria.

La ptosis después de cirugía ocular es susceptible de ser reparada a través de un acercamiento externo por vía del pliegue del párpado y reparación de la dehiscencia de la aponeurótica o un acercamiento transconjuntival con Mullerectomía para ptosis mínima. El acercamiento anterior es más lógico dado que se dirige directamente a la dehiscencia de la aponeurosis del elevador. Además, los pacientes con un elevador con dehiscencia, tendrán una altura de pliegue de párpado aumentada y un defecto del sulcus superior derivado de la retractación de la almohadilla de grasa pre-aponeurótica. La resección externa del elevador, a través del pliegue anatómico del párpado está dirigida a resolver todos estos problemas; un acercamiento interno, no lo hace. Sin embargo, para una ptosis mínima de 1 a 2 mm, una Mullerectomía puede ser apropiada.

Prevención La prevención de la ptosis post-quirúrgica es una parte esencial de la cirugía ocular moderna. Incluso, si un paciente logra una excelente agudeza

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SEXTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

visual después de cirugía de catarata, la función del paciente puede estar limitada por ptosis postquirúrgica. Por consiguiente, un cirujano debe tomar un papel activo al prevenir este problema.

La escogencia de la anestesia puede determinar si el elevador se expone al riesgo de desarrollar ptosis. La anestesia tópica elimina todos los problemas de la anestesia local, incluyendo el hematoma y edema del párpado y los efectos miotóxicos en el elevador. Si se necesitara acinesia del párpado, un bloqueo retroauricular Nadbath es mejor que un bloqueo de párpado de Van Lint. Si se requiere acinesia ocular, una ventaja teórica puede existir con la anestesia peribulbar contra la anestesia retrobulbar con menor daño directo a los músculos. Sin embargo, dos no encontraron ninguna diferencia significativa entre estas dos formas de anestesia.8,21 El uso de masaje ocular y compresión puede disminuir la cantidad de edema del párpado y formación de hematoma, pero puede aumentar la cantidad de anestesia disponible para miotoxicidad. El uso de hialuronidasa también es polémico; puede limitar la cantidad de volumen de la anestesia necesaria, pero puede aumentar la distribución de anestesia alrededor del complejo del elevador.

La técnica quirúrgica también puede determinar la exposición a factores de riesgo de ptosis postoperatoria. Un cirujano eficiente, puede limitar el tiempo quirúrgico y así las complicaciones del párpado derivadas de la inflamación ocular o efectos compresivos del uso prolongado de un espéculo de párpado. También, el desuso de suturas de reparo o un espéculo rígido limitará estos factores en la ptosis. Si una sutura de reparo es necesaria para la fijación del globo, la visualización directa del recto superior con la disección a través de la conjuntiva y la cápsula de Tenon, durante la colocación de la sutura, limitará el daño al complejo del elevador. Una sutura episcleral o de tracción de la córnea, también puede ser considerada. El uso de un espéculo de alambre flexible y la limitación de la tensión que se extiende en los párpados, también pueden limitar la mala posición postoperatoria del párpado. Si se requiere un espéculo rígido, la aquinesia del párpado con anestesia podría limitar el daño aponeurótico.

La técnica quirúrgica también puede disminuir la incidencia de ptosis; un estudio encontró una incidencia más alta de ptosis en la extracción de catarata extracapsular, contra facoemulsifica-

ción, a las ocho semanas.6 Sin embargo, no hubo ninguna diferencia a los seis meses después de la cirugía. Esta diferencia puede ser debida a un flap conjunctival más grande e incisión escleral, así como a la necesidad de más suturas para el cierre de la herida, aumentando la probabilidad de inflamación postoperatoria. Con el advenimiento de la cirugía temporal en córnea clara, estos factores se han reducido. También se puede especular que el acercamiento superior a la cirugía puede acarrear un riesgo mayor de ptosis comparado a un acercamiento temporal, dado que la tracción vertical del globo durante un acercamiento superior puede causar dehiscencia de la aponeurosis, mientras que un acercamiento temporal no tiene ningún vector vertical aplicado al globo.

Al presentarse después de la cirugía, un examen completo puede ayudar a determinar, cuando, y si, la intervención quirúrgica fuera indicada.

Finalmente, debe educarse a los pacientes sobre su posibilidad como una complicación en la cirugía ocular rutinaria.

Los Dres. Crum y Bernardino están en la Escuela de Medicina de Yale, Departamento de Oftalmología, Sección de Plásticos Oftálmicos y Cirugía Orbital. Contactar al Dr. Bernardino en el Centro Ocular Yale, 40 Temple Street, 3D, Nuevo Haven, Conn. 06510. Teléfono: (203) 785-2020; fax: (203) 785-5909; correo electrónico: crbernardino@mac.com. RO

La mala posición del párpado después de la cirugía ocular debe reconocerse como una complicación evitable. Entender las causas de la mala posición del párpado después de la cirugía, puede ayudar a un cirujano a prevenirla mediante una planificación quirúrgica cuidadosa.

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Crecientes Indicaciones para

la Córnea Protésica (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

James Chodosh, MD, MPH, Boston.

Este dispositivo puede ser tan económico como una queratoplastia penetrante en el tratamiento de personas severamente enfermas.

L

os procedimientos médicos evolucionan de experimentales a investigativos y luego, a común y corrientes, cuando se demuestra que proporcionan mejores resultados, con costos comparables a los acercamientos existentes. La queratoprótesis ha sido reconocida por su potencial para restaurar la visión en pacientes con ceguera de la córnea que serían típicamente malos candidatos para trasplante rutinario de la córnea, y nuestro grupo en Massachusetts Eye and Ear Infirmary recientemente documentó que este dispositivo puede ser tan económico como una queratoplastia penetrante en el tratamiento de córneas severamente enfermas.1

El médico Claes H. Dohlman, PhD, es el desarrollador de la queratoprótesis de Boston, o Kpro de Boston. Esta córnea artificial compuesta de polimetilmetacrilato (PMMA) y titanio, ha estado disponible comercialmente desde 1992. No hay ningún dispositivo comparable en el momento. Una multitud de estudios durante los últimos años ha validado la queratoprótesis de Boston como un tratamiento eficaz para la ceguera de la córnea después de infección, fracaso de injerto después de queratoplastia penetrante o deficiencia de la células madres, corneales o limbales. En este artículo repasaré la historia de la Kpro de Boston, las indicaciones para su uso, y resultados de los estudios publicados en los últimos años.

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Vieja Idea, Nueva Prótesis El concepto de una córnea protésica se remonta realmente, a cientos de años. Sin embargo, no fue sino hasta el desarrollo del polimetilmetacrilato (PMMA) y la revelación de que el ojo toleraba bien sus propiedades, que los investigadores, dirigieron su atención hacia el uso de este material, para reemplazar una córnea dañada. En 1949, Sir Harold Ridley implantó el primer lente intraocular hecho de PMMA, en un paciente de catarata, en el Hospital St. Thomas, en Londres.2 Estimulado por los resultados de las lentillas intraoculares de PMMA, el Dr. Dohlman empezó su trabajo en la córnea protésica, basada en PMMA, hace aproximadamente 40 años. Después de que se retiró de su posición como catedrático de oftalmología en la Escuela Médica de Harvard, el Dr. Dohlman enfocó todos sus esfuerzos en el desarrollo de una queratoprótesis, dando como resultado, la Kpro de Boston.

Al principio, el Dr. Dohlman limitó el uso del dispositivo a unos pocos pacientes. Se encontró con bastantes fracasos, pero cambios al dispositivo y el cuidado perioperatorio continuó mejorando los resultados clínicos. El uso de la Kpro de Boston, realmente empezó a crecer substancialmente, tan sólo en la última década, y arrancó nacional e internacionalmente en los últimos dos a tres años. El año pasado más de 1,200 dispositivos Kpro de Boston fueron implantados.

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Figura 1 Fotomicrografía de la queratoprótesis de Boston, construida sin la compañía de los donantes de córnea.

Hoy en día la Kpro de Boston está hecha de dos partes de PMMA y una parte de titanio (Ver Figura 1). El tallo y la placa frontal que forman una sola pieza se colocan a través de una incisión por trépano de 3-mm en un donador o en la propia córnea del paciente, para unirla con la placa posterior de PMMA. Finalmente, un anillo de cierre de titanio, es colocado en su lugar, en la parte posterior del tallo, detrás de la placa posterior, afianzando el dispositivo a la córnea.

La estructura de la Kpro de la córnea se sutura entonces en el lecho corneal del destinatario, igual que en una queratoplastia penetrante normal, y se coloca un lente de contacto para prevenir la superficie seca y formación de dellen.

Está pendiente una aplicación 510(k) de la Administración de Alimentos y Drogas, para reemplazar la placa posterior, actualmente torneada en PMMA, por una hecha de titanio. Estamos buscando este cambio debido a recientes informes que sugieren que el titanio inducirá menos formación de membrana retroprotésica.

Indicaciones y Usos La Kpro de Boston ha sido una bendición para los pacientes con rechazo de injerto corneal repetido, después de queratoplastia penetrante.

Mientras el trasplante corneal ha tenido excelentes resultados en conjunto, el rechazo del injerto puede ser una pesadilla para el paciente y cirujano. Con cada intento de retransplante, el riesgo de rechazo aumenta y la tasa promedia de éxito, declina hasta un punto en que un tercer injerto corneal tiene una proporción de alrededor de cero por ciento de supervivencia a los cinco años. Por consiguiente, la cirugía queratoprotésica ha demostrado ser una buena opción para tratar a los pacientes, después de múltiples repeticiones de injerto corneal.

Figura 2 Dos meses después del implante de la Kpro de Boston, el único ojo restante en un paciente que sufrió graves quemaduras por álcali, veía el movimiento de una mano antes de cirugía, pero tuvo 20/25 de visión el primer día después de la operación. La visión permanece en 20/25 dos años y medio después de la cirugía.

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Debido a la claridad óptica de la Kpro de Boston, hemos encontrado también que puede permitirse el lujo de ofrecer recuperación muy precoz de la visión (Ver Figura 2). Algunos pacientes recuperan totalmente la visión normal en el primer día, después de la cirugía. Después del trasplante de la córnea, la recuperación visual puede tomar meses o incluso años, y la visión puede debilitarse por sequedad y astigmatismo.

La curvatura esférica de la queratoprótesis, resuelve problemas de astigmatismo. La sequedad de la superficie ocular ha sido una preocupación sólo para pacientes con enfermedad severa de la superficie ocular.

El Grupo de Estudio de la Queratoprótesis de Boston Tipo 1, investigó varias aplicaciones adicionales del dispositivo: lesión química, queratopatía bullosa y queratitis por virus de herpes simplex.3 El estudio involucró 136 ojos. De un subgrupo de 62 ojos seguido durante por lo menos un año después de la implantación de la queratoprótesis, 56 por ciento tenía agudeza visual mejor corregida de 20/200 o mejor y 23 por ciento tenía agudeza visual mejor corregida de 20/40 o mejor. Se comparó favorablemente con una agudeza visual mejor corregida preoperatoriamente de 20/200 o mejor, entre 4 por ciento del grupo de estudio completo.

Un grupo en Davis, Universidad de California, informó sobre 30 ojos sometidos a implantación de queratoprótesis en 28 pacientes.4 Antes de las operaciones, sólo 17 por ciento de los pacientes tenía agudeza visual mejor corregida de 20/200 o mejor, en comparación con 77 por ciento postoperatoriamente. Entre los 16 ojos seguidos durante por lo menos un año, 12 ojos, o 75 por ciento, tenía agudeza visual mejor corregida de 20/200 o mejor. La lista de complicaciones postoperatorias entre este grupo fue similar a la del Grupo de Estudio de la Queratoprótesis de Boston Tipo1.

Un estudio de 50 ojos de 49 pacientes de un solo cirujano por fuera del Instituto Ocular Jules Stein de la Universidad de California, encontró resultados y complicaciones similares.5

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El seguimiento fue de tres años en este estudio, y los autores encontraron que el porcentaje de ojos con agudeza visual mejor corregida de 20/100 o mejor, realmente aumentó, de 75 por ciento en 12 meses a 100 por ciento en 36 meses. En este estudio, como en otros, un porcentaje grande de ojos tenía dos o más trasplantes corneales previos.

Indicaciones en Evolución Las indicaciones para la queratoprótesis continúan evolucionando. Los pacientes con aniridia, obtienen malos resultados después del trasplante corneal debido a la alta vascularidad de la córnea anirídica y dificultad en la curación epitelial. La Kpro de Boston se ha usado como tratamiento de primera línea en pacientes con queratopatía anirídica, con buenos resultados.

La Kpro de Boston también se ha usado en pacientes con lesiones químicas de la córnea, con resultados mixtos. Esto puede ser debido a la inflamación incontrolada del tejido y una tendencia aumentada en estos pacientes de que el estroma corneal se funda. Debe notarse que los pacientes con penfigoide de las membranas mucosas y síndrome de Stevens-Johnson, y aquéllos que han sufrido lesión alcalina severa, obtienen los peores resultados con la Kpro de Boston. Sin embargo, éstos también son pacientes para quienes un injerto corneal normal les proporcionaría incluso inferiores resultados.

Problemas y Complicaciones El uso de la Kpro de Boston también tiene sus complicaciones. En el Grupo de Estudio de la Queratoprótesis de Boston Tipo 1, 35 de los 136 ojos desarrollaron membranas retroprotésicas; de las cuales 26 eran tratables por membranotomía con láser YAG y cuatro, requerían membranectomía quirúrgica (los otros no requirieron ningún tratamiento).3 Otras complicaciones no quirúrgicas que este grupo encontró con la queratoprótesis, incluyeron picos de presión (21), vitritis (7), hemorragia vítrea (6) y desprendimiento de la retina (5).3 La queratoprótesis de PMMA, crea una superficie rígida en el frente del ojo. Esto significa que la tonometría de contacto no sirve para evaluar las presiones intraoculares de estos pacientes. Esto limita al cirujano a la estimación táctil de la presión intraocular, que se realiza mejor, a través del párpado superior, con el paciente mirando hacia abajo. El glaucoma es común en pacientes con desórdenes de la córnea, que los conduce a la queratoprótesis, y el seguimiento de su presión intraocular después de la implantación del dispositivo es más difícil.

Los pacientes con lesiones alcalinas severas o enfermedades autoinmunes corren mayor riesgo de desprendimiento de la retina, después de la implantación de la queratoprótesis, posiblemente debido a su propensión a desarrollar inflamación vítrea después de la cirugía. Estos pacientes tienen la peor prognosis con la Kpro de Boston, pero tienen prognosis cercana a cero con la queratoplastia penetrante. Saber si estos pacientes deben recibir la Kpro de Boston, es una discusión frecuente entre los especialistas cornéales.

Además de la queratoprótesis, otra opción para los pacientes con lesiones por álcali, o aquéllos con enfermedades autoinmunes, sería la cirugía de injerto de células madre limbales. Sin embargo, no existe ningún consenso general respecto a cuál debe recibir uno u otro. Estamos intentando entender cómo perfeccionar los resultados de Kpro en estos pacientes de alto riesgo, a través de un acercamiento de los sistemas que abarca reevaluación

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del propio dispositivo, el procedimiento quirúrgico particularmente, saber si estos pacientes deben seguir vitrectomía subtotal y colocación de válvula de glaucoma, coexistente con implante de Kpro y el uso perioperatorio de medicaciones inmuno supresoras sistémicas y medicaciones tópicas anti-fúngicas.

Esperamos que la Kpro de Boston se vuelva más ampliamente usada en el futuro. Nuestro papel en la economía del dispositivo fue significativo por dos razones: El trasplante corneal se hace en los ojos esencialmente saludables, con desórdenes de la córnea, considerando que la queratoprótesis se usa en ojos más exigentes o que han fracasado ya sea en el trasplante o no son candidatos para él; y la economía en el costo de ambos procedimientos, es comparable.

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El Dr. Chodosh es profesor en el Departamento de Oftalmología de la Escuela Médica de Harvard, y es practicante en córnea y enfermedad externa en Massachusetts Eye and Ear Infirmary. No tiene interés en derechos sobre la queratoprótesis de Boston. RO

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GRUPOS DE ESTUDIO

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PARTE II

OJO SECO y BLEFARITIS

(Síndrome de Disfunción Lagrimal)

(Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science) Pedro Antônio Nogueira Filho, MD;1 José AP Gomes, MD2 1. Fellow del Área de Córnea y Enfermedades Externas del Instituto Suel Abujamra e Investigador colaborador del Centro Avanzado de la Superficie Ocular (CASO) del Departamento de Oftalmología da Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP); 2. Profesor Adjunto y Jefe del Sector de Córnea y Enfermedades Externas del Departamento de Oftalmología de la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP); Director del CASO.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO DEL SDL El cuadro clínico del SDL varía desde casos más leves, como ligero malestar hasta casos más graves, que pueden interferir con el desempeño de las tareas de la vida diaria25. Los síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño (“arena en los ojos”), ardor, fotofobia, hiperemia conjuntival y emborronamiento visual25. En muchos casos el cuadro es más intenso al final del día (o suele correlacionarse con situaciones de inestabilidad de la película por deficiencia de moco o deficiencia de acuoso) y, en otros casos, en las horas de la mañana el paciente experimenta más síntomas (asociados con más frecuencia con la disfunción de las glándulas de Meibomio)21,25.

La disminución de la visión ocasionada por el SDL puede relacionarse con inestabilidad de la película lacrimal y con una queratitis punteada25. Una disminución de visión intensa de presentación aguda en pacientes con ojo seco requiere evaluación inmediata por las posibilidades de complicaciones como úlcera corneal, infecciones secundarias de la córnea o incluso queratitis marginales perforadas que pueden presentarse principalmente en la evolución de pacientes con enfermedades autoinmunes o queratoconjuntivitis cicatriciales.

El diagnóstico del SDL se basa en la combinación de los datos obtenidos durante la elaboración de la historia clínica, el examen oftalmológico y los resultados de una o más pruebas de laboratorio26. Es importante que dichas pruebas sean realizadas en una secuencia lógica para minimizar las alteraciones de las pruebas subsiguientes. Comienzan con la evaluación de los síntomas

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y el grado en que puedan estar interfiriendo en las actividades diarias del paciente. Cabe resaltar en este punto la importancia de los cuestionarios sobre calidad de vida en pacientes con SDL, como el OSDI (“Ocular Surface Disease Index”)26. Luego comienza una evaluación biomicroscópica de los párpados, la conjuntiva, la córnea y el menisco lacrimal entre el globo ocular y el párpado inferior, que debe tener aproximadamente 0,3 mm de altura26. También debe evaluarse el grado de oleosidad de las lágrimas y la presencia de filamentos y detritos.

El tiempo de descomposición de la película lacrimal (“Break up time” o BUT) ayuda a determinar la estabilidad de la película lacrimal pré-corneal26.

Después de instilar una gota de fluoresceína sódica al 1%, se le pide al paciente que parpadee múltiples veces y posteriormente se examina la película lacrimal con una lámpara de hendidura con filtro azul cobalto. El tiempo entre el último parpadeo y la aparición del(os) primer(os) punto(s) seco(s) es el tiempo de descomposición lacrimal BUT (Figura 4). Por lo general, se considera normal un BUT de 10 o mas segundos.

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GRUPOS DE ESTUDIO

Después de determinar el BUT, se aprovecha la presencia de la fluoresceína para comenzar la evaluación de las pruebas de captación de coloración de la superficie ocular26. El patrón de coloración para el rosa de Bengala al 1% (Figura 5), que se une a las células epiteliales normales y a las proteínas de la película lacrimal pero no a los puntos donde la película lacrimal está afectada, pueden ser de gran utilidad para establecer el diagnóstico. Una captación de coloración interpalpebral y de la conjuntiva bulbar adyacente se asocia comúnmente con una queratoconjuntivitis seca o por exposición. Otro colorante utilizado es el verde de Lisamina al 1%, que tiene un patrón similar al del rosa de Bengala con la ventaja de que su instilación no produce ardor26.

Figura 4 Tiempo de ruptura de La película lacrimal (Break up time) que demuestra la formación de los puntos secos en la película de fluoresceína.

Figura 5 Coloración con rosa de Bengala en el ojo de un paciente con síndrome de Sjögren. Obsérvese el patrón típico de coloración positiva en el tercio inferior de la córnea y la conjuntiva.

Hay diversas formas de evaluar la producción de lágrimas. Tradicionalmente se practica la prueba de Schirmer, que consiste en poner una tira de papel de filtro en la unión del tercio medio y externo de los párpados inferiores26.

Trascurridos 5 minutos, se retiran las tiras de papel de filtro. La producción de lágrimas se cuantifica midiendo la distancia hasta la que se ha humedecido el papel de filtro. La prueba de Schirmer I, (Figura 6) que no incluye el uso de anestésico tópico, mide el lagrimeo basal reflejo. Los valores inferiores a 10mm después de 5 minutos sugieren ojo seco. Hay otras dos formas de practicar la prueba de Schirmer: La prueba de la secreción basal (Schirmer con anestésico o prueba de Jones); La prueba de Schirmer II o refleja. Una variante de la prueba de Schirmer II que también toma en consideración el flujo e, indirectamente, el drenaje lacrimal, es la prueba conocida como Clearence lacrimal.

Pueden utilizarse también otras pruebas para contribuir al diagnóstico de deficiencia de acuoso en la película lacrimal. Una determinación de la osmolaridad de la película lacrimal es una prueba de alta sensibilidad disponible en el mercado26. Por lo general, la osmolaridad se encuentra aumentada en los pacientes con deficiencia de acuoso en la película lacrimal y disfunción de las glándulas de Meibomio26. Además de estas pruebas, se pueden determinar las concentraciones de proteínas en las lágrimas, como lisozima y lactoferrina, que se encuentran disminuidas en la deficiencia de acuoso26.

La prueba de hoja de helecho (o “prueba de formación de helecho”) se realiza observando el patrón de cristalización de la lágrima al colocarla sobre una lámina de vidrio. La ausencia de patrón en forma de hoja de helecho indica deficiencia primaria de mucina. La Citología de impresión y el raspado con juntival que demuestran queratinización y alteración del número de células caliciformes ayuda también al diagnóstico del ojo seco26. Más recientemente, los exámenes de imagenología, como la tomografía de coherencia óptica (TCO) y la Pentacam, se utilizan también para medir el menisco lacrimal y hacer el diagnóstico de SDL26.

En los casos específicos de DGM, los exámenes como Evaporimetría, Meibometría, Meibografía e Interferometría (Figura 7) de la película lacrimal se utilizan experimentalmente para evaluar a los pacientes con ojo seco por evaporación26.

Tratamiento del SDL

Figura 6 Prueba de Schirmer I para determinar la producción de lágrimas.

El tratamiento adecuado depende principalmente del reconocimiento del mecanismo involucrado en la disfunción lacrimal. El objetivo del tratamiento para los ojos secos es el alivio de los síntomas, la reparación y/o preservación de la película lacrimal y el mantenimiento de la integridad de la superficie corneo-conjuntival28.

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GRUPOS DE ESTUDIO

Figura 7

Figura 8

Meibomiografía.

Queratinización, opacidad y neovascularización de la córnea en un paciente con ojo seco secundario a síndrome de Steven-Johnson. Se observa presencia de triquiasis.

El tratamiento clínico varía según el tipo de deficiencia de la película lacrimal y la gravedad del caso y puede dividirse en 1) Sustitución de lágrimas; 2) Preservación de lágrimas; 3) Estimulación de la producción de lágrimas; 4) Antiinflamatorio28.

crimal y mejorar la evaporación de las lágrimas.

En lo que se refiere a estos lubricantes, cabe destacar las emulsiones que contienen aceite de ricino, un aceite polar proveniente de la planta de ricino compuesto principalmente por triglicéridos del ácido ricinoleico30.

1) La sustitución de lágrimas generalmente se hace con el uso de lubricantes tópicos con tiempo de permanencia y viscosidad adecuados según la severidad del ojo seco17,28. En los casos más severos en los que el paciente necesita instilar lubricantes varias veces al día, lo ideal es utilizar productos sin preservantes, o que por lo menos neutralicen los preservantes, para evitar la toxicidad de éstos en la superficie ocular. Una alternativa es utilizar suero autólogo, que repone varios componentes lacrimales importantes29. El suero puede utilizarse puro o diluido al 20%, según la gravedad del caso. Es esencial que la sangre se procese en condiciones absolutamente estériles para evitar la contaminación.

2) Preservación de las lágrimas. Uno de los procedimientos más populares consiste en la oclusión transitoria o permanente de los lagrimales. A fin de mantener las lágrimas en contacto con la superficie ocular por un tiempo más prolongado28.

En la mayoría de los casos se debe proceder inicialmente con la oclusión transitoria con implantes solubles de colágeno o sutura de catgut. Cuando los pacientes toleran bien la oclusión transitoria, es fácil realizar la oclusión permanente con el uso de cauterio, implantes permanentes, o con trasplante de conjuntiva28. En el caso de los implantes permanentes, hay implantes de lagrimal e implantes intracanaliculares. Los implantes del lagrimal están hechos principalmente de silicona. Hay diversos modelos, marcas y tamaños que varían según el tamaño del lagrimal (Figura 9)28. Los implantes intracanaliculares son, entre otros, el Herrick® (Lacrimedics, EEUU), de silicona; o termosensibles (Smart Plug®, Mendenium, EEUU), que se expande con la temperatura corporal y el Form fit® (Oasis, EEUU), compuesto de hidrogel que se expande al entrar en contacto con la lágrima.

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Los casos de queratitis filamentosa pueden tratarse con el mucolítico acetilcisteína diluido al 5 o al 10%28. En los casos de deficiencia de mucina, el tratamiento consiste en el control de la afección determinante y en la lubricación. En los casos más severos, generalmente observados en las queratoconjuntivitis cicatriciales (Figura 8), pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos como trasplante de conjuntiva, mucosa oral o glándulas salivares.

Más recientemente, se han desarrollado nuevos lubricantes que incluyen fracción lipídica o sustancias similares a la mucina28. El objetivo es reponer estos importantes componentes de la película la-

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Otras medidas incluyen el uso de óculos con los lados cerrados o gafas protectoras de natación para formar una cámara húmeda, utilización de un vaporizador para mantener la humedad en las habitaciones y evitar ambientes con ventiladores y aire acondicionado28. La corrección quirúrgica de

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GRUPOS DE ESTUDIO

la malposición de los párpados, como el entrópion o el ectrópion, o una tarsorrafia lateral, en los casos más graves, también pueden ser necesarias para disminuir la evaporación.

Para el ojo seco por evaporación, como resultado de disfunción de las glándulas de Meibomio, las compresas tibias asociadas con una limpieza de los párpados con champú neutro diluido y el uso de tetraciclina tópica constituyen la primera línea de tratamiento. En los casos más graves se puede iniciar el uso sistémico de tetraciclina o sus derivados. Un tratamiento con dieta a base de productos de origen animal (por ejemplo: pescado) o vegetal (por ejemplo: linaza) ricos en omega-3 también parecen mejorar la calidad del componente lipídico de las lágrimas y aliviar los síntomas de los pacientes con SDL31.

3) La secreción lacrimal puede ser estimulada farmacológicamente con drogas como la Pilocarpina oral, la Bromoxina y otras. Algunos de estos productos, como la Pilocarpina, tienen una serie de efectos secundarios que limitan su uso28.

4) El tratamiento antiinflamatorio. la importancia del factor inflamatorio en la etiopatogenia del ojo seco32 es cada vez más aceptada. Por lo tanto, el uso de dosis bajas de corticosteroides tópicos o los inmunomoduladores como la ciclosporina, ha alcanzado popularidad y estos fármacos forman actualmente parte del arsenal del oftalmólogo para el tratamiento del ojo seco. Vale la pena recordar

las demás terapias antiinflamatorias como el uso de andrógenos y componentes ricos en omega-3, que tienen también un efecto antiinflamatorio.

De todos los medicamentos antiinflamatorios mencionados, cabe destacar la ciclosporina A32,33. La ciclosporina tiene como efecto principal la capacidad de inhibir la proliferación de células inflamatorias y la activación de la respuesta inmune mediada por la célula T32,33. La ciclosporina tópica puede utilizarse en concentraciones de 0,05% a 2%, o en la forma disponible en el mercado a una concentración de 0,05%32,33.

En resumen, los avances recientes han permitido una mejor comprensión de la etiopatogenia del SDL (ojo seco). Se preconizan nuevas herramientas diagnósticas y modalidades terapéuticas, que incluyen la reposición de los componentes de la película lacrimal, y permiten un tratamiento personalizado para mejores resultados. RO

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Figura 9 Representación de implante permanente de silicona colocado en el lagrimal (http://www.oasismedical.com/ Products_Node_View.asp?id=27).

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23. Kheirkhah A, Casas V, Li W, Raju

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FINALIZA EL V CONGRESO ALACCSA-R DEL HEMISFERIO SUR

La quinta edición del prestigioso Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur, organizado por la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva, se llevó a cabo exitosamente en las instalaciones del Hotel Hilton en Buenos Aires, Argentina, entre el 30 de septiembre y el 2 de octubre pasados.

El ya tradicional congreso presentó un alto nivel científico y una gran afluencia de participantes. Los asistentes a esta versión tuvieron la oportunidad de ampliar sus conocimientos en cirugía de catarata y cirugía refractiva y su correlación con la córnea, glaucoma y retina. También se desarrollaron temas de Administración en Oftalmología. La exposición comercial contó con la presencia de las empresas más significativas del sector, quienes ofrecieron al público lo más novedoso y moderno del ramo.

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EVENTOS

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EVENTOS

AAO 2010 UN ÉXITO EN CHICAGO

Del 16 al 19 de octubre pasados se llevó a cabo en el McCormick Place de la ciudad de Chicago, Illinois, la reunión anual de la American Academy of Ophthalmology (AAO).

Durante la muestra educativa, que contó con la participación especial del Middle East Africa Council of Ophthalmology (MEACO), se presentaron los avances más recientes en diagnóstico, tratamiento de enfermedades oculares, temas clínicos y de manejo y regulación a través de simposios, cursos, videos y una extensa exhibición oftalmológica. Una experiencia muy valiosa para la oftalmología a nivel mundial.

La próxima reunión tendrá lugar del 22 al 25 de octubre del próximo año, en el Orange County Convention Center de Orlando, Florida.

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EVENTOS

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EVENTOS

IRIDEX AGRADECE A SUS DISTRIBUIDORES

En el marco de la celebración de la AAO de este año, IRIDEX ofreció una recepción para sus distribuidores en las instalaciones de la Galería Primitive Gallery de Chicago. Al evento asistieron todos los distribuidores internacionales y gran cantidad de sus empleados. La velada dio a la compañía la oportunidad de agradecer a todos por su apoyo y esfuerzo a través de los años.

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EVENTOS

LANZAMIENTO LIBRO OFTALMOGERIATRÍA DE LA DRA. CYPEL Y DR. BELFORT JR. POR TODO LO ALTO Durante la última versión de la AAO, se realizó el lanzamiento de la versión en español del libro Oftalmogeriatría, escrito por el Dr. Rubens Belfort Junior y la Dra. Marcela Cypel, cuya impresión y distribución patrocinó Allergan en América Latina y el cual ofrece una mirada específica de la oftalmología hacia el envejecimiento.

El evento tuvo lugar la noche del 17 de octubre en el restaurante The Signature Room on the 95th Floor, ubicado como su nombre lo indica, en el piso 95 de las imponentes instalaciones del rascacielos John Hancock Centre. A la cena asistieron invitados líderes de la oftalmología en América Latina y directivos de Allergan que disfrutaron de la publicación, la maravillosa velada y de una de las mejores vistas de la ciudad.

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EVENTOS

XXXI CURSO INTERAMERICANO BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

Del 24 al 27 de octubre tuvo lugar en el Hotel Intercontinental de Miami, Florida, la 31 versión del Curso Interamericano, Un Curso Avanzado de Oftalmología Clínica, organizado por el Bascom Palmer Eye Institute.

Durante este importante evento, qué se realizó gracias al auspicio de Alcon, Allergan, Pfizer y Sightcare.org, se trataron temas en las subespecialidades de catarata, retina, glaucoma, córnea y enfermedades externas, superficie ocular, cirugía refractiva, visión deficiente, oculoplastía, neuro oftalmología y oftalmología pediátrica.

Los participantes del curso, además de haber asistido a las conferencias de varios miembros del Bascom Palmer, tuvieron la oportunidad de estar presentes en las charlas de prestigiosos especialistas internacionales de países como India, República Dominicana, Venezuela y México. La completa muestra comercial estuvo compuesta por 48 expositores, quienes ofrecieron al público lo más novedoso en tecnología para el sector.

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Curso Anual Institucional Fundación Oftalmológica Nacional y Sociedad de Cirugía Ocular o

32 Curso Anual de Educación Continuada en Oftalmología Fundación Oftalmológica Nacional

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