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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • OCTUBRE 2013 • VOLUMEN 59

Enfrente los desafíos de la Queratitis Ulcerativa Periférica Vasculítica p.08

Escleritis Infecciosa

p. 18

VII Congreso Internacional de Oftalmología Clínica CLOFAN

p.34 OFTALMOLOGOALDIA.COM

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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

- Carta Editorial -

Mauricio Uribe Amaya, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin Stuart Editora en Jefe M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo editorial@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe La patología de la escleritis y epiescleritis es un tema del que pocas veces hemos vuelto a leer y en realidad existen pocas variantes en su tratamiento médico. En el presente número, se incluye dos interesantes artículos relacionados con la escleritis y la queratitis ulcerativa periférica que, de algún modo, están ligados por sus múltiples similitudes en aparición, etiologías y modo de combatirla. Cabe resaltar que en nuestra población latina, la causa más común sigue siendo la etiología autoinmune en ambas patologías, por lo que generalmente vamos de la mano con los internistas o reumatólogos cuando de tratamiento hablamos. Varios detalles llamaron mi atención: primero, la escleritis infecciosa está muy relacionada con gérmenes tipo Pseudomona que suelen aprovechar su oportunidad de atacar en situaciones oculares donde el pterigio ha sido tratado con Mitomicina A, lo cual me trajo a mi memoria que esta técnica quirúrgica ha aumentado en los últimos años por razones de “ahorro” de tiempo. Práctica que podría llevar a terribles complicaciones para un paciente que sólo presentaba un simple pterigio. Segundo: El uso popularizado de quinolonas y AINE´s (promocionado en parte por las casas farmacéuticas), aumentan el efecto de derretimiento tanto escleral como corneano generando aún más consecuencias para el ojo afectado. Reconsideremos las conductas terapéuticas pasadas y adoptemos nuevas conductas sugeridas y sustentadas por estudios serios aquí expuestos a continuación.

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REALIZAN PRIMERA REUNIÓN

LA SOCIEDAD PANAMERICANA DE RETINOPATÍA DEL PREMATURO (SP-ROP).

Durante el XXX Congreso Panamericano de Oftalmología y XXXVII Congreso Brasileño de Oftalmología, que se realizó del 7 al 10 de agosto, en Río de Janeiro Brasil, se llevó a cabo la primera reunión de la Sociedad Panamericana de Retinopatía del Prematuro (SP-ROP), con su respectiva acta constitutiva. Los objetivos principales de la SP-ROP son contribuir a mejorar la calidad de vida de los RNP y sus familias, en la población Iberoamericana, así como buscar soluciones en un marco de colaboración regional, facilitando, estimulando y apoyando solo las acciones que se rijan según los códigos de ética y dentro de un marco de integridad profesional.

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Enfrente los desafíos de la Queratitis Ulcerativa Periférica Vasculítica (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Sohrab Tofigh, MD, y Manuj Kapur, MD,

Galveston, Texas

Los pacientes con queratitis ulcerativa periférica necesitan una atención urgente. La adecuada y oportuna intervención, en muchos casos, puede salvar sus vidas.

Se presenta como devastadora y realmente lo es. Un creciente y periférico adelgazamiento corneano y un proceso ulcerativo que, aunque su progresión sea lenta, se caracteriza por los resultados que pueden ser muy difíciles de manejar. La queratitis ulcerativa periférica (PUK) es conocida por ser causada por una variedad de enfermedades, incluyendo infecciones, anomalías en el párpado, trastornos de la piel y enfermedades autoinmunes. Sin embargo, una de las principales categorías de enfermedades autoinmunes que causan (PUK) es la vasculitis/enfermedad vascular del colágeno.1,2 Casi la mitad de todas las causas infecciosas del (PUK) son debido a una enfermedad vascular del colágeno.6 Los oftalmólogos desempeñan un papel importante en el proceso de suministrar una atención adecuada a los pacientes de (PUK) vasculítica. Cada vez que se observa una escleritis necrotizante y/o (PUK) en pacientes con vasculitis autoinmune sistémica pre-existente, la vasculitis debe considerarse como activa, hasta que no se demuestre lo contrario. Esos pacientes necesitan atención urgente ya que una intervención médica sistémica, oportuna, en muchos casos puede salvar sus vidas.

Algunos de los retos que los oftalmólogos enfrentan a menudo con la (PUK) vasculítica incluyen la presentación clínica, el diagnóstico y el apropiado examen. Esta revisión incluye algunas de las principales etiologías, cuadros clínicos característicos, exámenes y tratamientos de laboratorio/clínicos, así como las pautas recomendadas de seguimiento para la (PUK) vasculítica.

Etiología Se cree que la vasculitis autoinmune es causada por anticuerpos circulantes en el organismo, tales como los anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos. La producción de estos compuestos está generalmente mediada por células T y la consiguiente inflamación puede afectar a vasos grandes, medianos o pequeños.3,4 Aunque la inflamación sistémica causada por todas estas enfermedades vasculíticas autoinmunes puede resultar en cierto grado de síntomas oculares, así como de manifestaciones sistémicas, la mayoría de los síntomas oculares se suelen notar en el tamaño mediano y pequeño de las enfermedades vasculíticas, tales como: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, policondritis recidivante, granulomatosis de Wegener y poliarteritis nodosa.5,6,9 -11 A diferencia de la córnea central que adquiere sus principales recursos nutricionales de un patrón avascular, la córnea periférica obtiene una parte de sus necesidades nutricionales de las arcadas capilares límbicas, que se extienden alrededor de 0,5 mm hacia la córnea central.7 Esta exposición directa de la córnea periférica a los compuestos circulatorios, que en los casos de vasculitis incluye también citocinas inflamatorias, se considera como la causa principal de la participación de la córnea periférica en procesos vasculíticos autoinmunes sistémicos.6,7

Presentación ocular de la Queratitis Ulcerativa Periférica Las manifestaciones oculares de la PUK vasculítica, pueden presentarse con síntomas generalizados y hallazgos, en el examen físico que, en general, no son específicos de la enfermedad

QUINTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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vascular del colágeno, más común, asociada a la queratitis ulcerativa periférica.

vasculítica, exacta, subyacente. Sin embargo, estos síntomas y los hallazgos, son generalmente específicos y suficientes, como para aumentar la preocupación por la enfermedad sistémica subyacente y ordenar ulteriores chequeos. La presentación inicial de la PUK vasculítica generalmente implica adelgazamiento del estroma corneal juxtalimbal periférico, subyacente al defecto epitelial, y por lo general, una línea de inflamación estromal en el eje principal. También puede haber una asociación con queratoconjuntivitis, epiescleritis, escleritis anterior o posterior, y/o vasculitis retiniana. Pero de estas, las dos complicaciones que más amenazan la visión, son la escleritis y la PUK. La queratitis ulcerativa periférica, puede comenzar como una zona de adelgazamiento corneal, que evoluciona hasta convertirse en una úlcera corneal, y eventualmente tiene el potencial de causar ablandamiento corneal y perforación por ulterior adelgazamiento.8 Es importante señalar, que uno de los principales aspectos diferenciadores entre la PUK vasculítica y los otros tipos de enfermedades ulcerosas corneales periféricas, es la presentación de las manifestaciones sistémicas, junto con los defectos corneales. Como resultado, es altamente ventajoso para el oftalmólogo obtener una revisión completa de los sistemas, si sospechosa de PUK vasculítica.6

La úlcera de Mooren puede también tener una apariencia muy similar a la PUK vasculítica. Sin embargo, hay tres características principales que diferencian a los dos diagnósticos. En primer lugar, los pacientes con úlcera de Mooren, se quejan de dolor agudo en el ojo, que puede estar fuera de proporción con el examen clínico. En segundo lugar, la úlcera de Mooren no tiene asociada una escleritis, la cual puede verse en una PUK asociada con enfermedad vascular del colágeno. En tercer lugar, la úlcera de Mooren es un diagnóstico de exclusión y puede estar asociado con la hepatitis C y la parasitemia, pero no debido a una enfermedad vascular del colágeno. Por lo tanto, una enfermedad vascular del colágeno, se debe descartar antes de llegar a este diagnóstico. La artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la granulomatosis de Wegener, la poliarteritis nodosa y la policondritis recidivante, son los principales trastornos sistémicos que están asociados con PUK vasculítica de vasos pequeños.

Presentación Clínica La artritis reumatoide es una poliartritis generalizada, crónica e inflamatoria con rigidez, que se presenta temprano por la mañana y la implicación de tres o más articulaciones (típicamente articulaciones próximas interfalángicas, metacarpofalángicas o de las muñecas).26 La artritis reumatoide es la enfermedad

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El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad predominantemente de las mujeres jóvenes, con artritis, que normalmente involucra las manos. La mayoría de estos pacientes desarrollan también una erupción facial en mariposa, con eritema en las mejillas y la nariz. La erupción suele aparecer después de la exposición al sol y dura unos pocos días, con recurrencias frecuentes. La exposición al sol puede exacerbar o incluso inducir la primera señal de lupus. El fenómeno de Raynaud, la enfermedad renal (proteinuria), compromiso pulmonar (pleuritis), leucopenia, anemia y pericarditis, son algunas de las otras manifestaciones de lupus eritematoso sistémico (LES).6, 26 La granulomatosis de Wegener, es una vasculitis granulomatosa necrotizante, con secreción nasal sanguínea o purulenta y úlceras orales. La granulomatosis de Wegener también puede implicar pleuritis, junto con disnea y hematuria dolorosa. Por otra parte, los pacientes con granulomatosis de Wegener, pueden padecer de destrucción de hueso y cartílago, causando deformidad de nariz en silla de montar y estenosis subglótica.26 La policondritis recidivante, es una enfermedad vascular del colágeno, con inflamación recurrente de los tejidos cartilaginosos, y que más comúnmente ataca al oído y la nariz. Las aurículas afectadas, desarrollan una apariencia violácea, eritematosa, con preservación de los lóbulos no cartilaginosos de la oreja. La inflamación recurrente de la porción cartilaginosa de la oreja, da como resultado, una pérdida de la integridad estructural, y subsecuentemente “orejas caídas”. La manifestación más amenazante de la vida, de esta enfermedad, es la implicación de las grandes vías respiratorias, específicamente la laringe, la tráquea y los bronquios. Esto puede causar enfermedad pulmonar obstructiva significativa, apnea del sueño y neumonía post-obstructiva.6 La poliarteritis nodosa, es una vasculitis necrotizante no-granulomatosa con artralgia, que puede suponer mononeuritis múltiple, implicaciones cardiacas y gastrointestinales. A diferencia de la granulomatosis de Wegener, los pacientes de poliarteritis nodosa, no sufren compromiso renal y pulmonar. La Hepatitis B o C puede estar asociada con la poliarteritis nodosa que se subdivide en tres formas principales: clásica, síndrome de ChurgStrauss, y un síndrome superpuesto de vasculitis

necrotizante sistémica.26 Algunos de los principales síntomas clínicos de la poliarteritis nodosa, incluyen nódulos eritematosos en las extremidades inferiores en la piel, dolor abdominal y una mononeuritis múltiple que involucra tanto las funciones sensoriales como las motoras, de los nervios periféricos, tales como los nervios cubital y radial.26

Chequeo Una completa y exhaustiva revisión de los sistemas, debe de orientar al médico hacia el examen de laboratorio apropiado. Después de cuidadosamente excluir las etiologías infecciosas, sugerimos un chequeo auto-inmune que incluya un hemograma completo, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos del citoplasma antineutrófilos, radiografía del tórax, anticuerpos del citoplasma antineutrófilos de patrón perinuclear, panel de anticuerpos de la hepatitis, tasa de sedimentación, y proteína C-reactiva.6, 9 -11 Una radiografía de tórax y radiografía de los senos paranasales podría ser indicada si se sospecha de lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de Wegener o policondritis recidivante. Este chequeo se puede refinar en base a un examen detallado de los sistemas, y los resultados pertinentes del examen. Títulos muy elevados de factor reumatoide IgM están presentes durante la fase activa de la vasculitis, en el tratamiento de la artritis reumatoide. En el lupus eritematoso sistémico, los anticuerpos ANA y anti-dsDNA están presentes y son altamente sensibles, 90 por ciento y 70 por ciento, respectivamente. En la granulomatosis de Wegener, la sensibilidad de la prueba C-ANCA es casi 100 por ciento en los pacientes con enfermedad activa.23 La policondritis recidivante no tiene ninguna prueba específica de laboratorio.

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Por lo tanto, el diagnóstico se basa estrictamente en la presentación clínica.24 De las tres formas de poliarteritis nodosa citadas anteriormente, la poliarteritis nodosa clásica, por lo general, resulta en formación de aneurismas de tamaño medio, sin incriminación renal ni pulmonar. También, en la poliarteritis nodosa clásica, la prueba ANCA está normalmente ausente, mientras que las otras dos formas, son ANCA positivas. En el síndrome de Churg Strauss yla poliangeítis microscópica, P-ANCA es positiva en el 50 por ciento de los pacientes.25

Tratamiento El tratamiento principal de la PUK vasculítica, es en realidad, el tratamiento de la vasculitis sistémica subyacente, que, según las distintas categorías/tipos, generalmente involucra diferentes tipos de inmunosupresores sistémicos. La mayoría de los oftalmólogos no están prescribiendo comúnmente inmunosupresores de régimen de ahorro de esteroides, por lo tanto, el papel de un especialista con experiencia en el tratamiento de terapia inmunomoduladora, es crucial. Un especialista, tal como un reumatólogo, puede ayudar a administrar colectivamente corticoides sistémicos, así como a iniciar un agente ahorrador de esteroides, o modificar el régimen actual, con el fin de controlar mejor la vasculitis activa.

tópicos también pueden ser iniciados. Se debe ser cauteloso al usar antiinflamatorios no esteroides, ya que pueden sobrerregular la expresión de metaloproteinasa de matriz, lo cual aumenta la probabilidad de queratólisis.20, 21 Las fluoroquinolonas tópicas, también deben utilizarse con precaución, ya que pueden aumentar la sobrerregulación de la expresión de metaloproteinasas,19.22 tal aumento de la expresión, puede también acelerar el adelgazamiento y ablandamiento corneal. Las drogas anti-inflamatorias no esteroideas orales, pueden ser suficientes en una implicación ocular relativamente benigna, como la epiescleritis o la escleritis no necrotizante. Sin embargo, en la mayoría de los casos, estas terapias no tienen éxito.12, 13 La PUK con vasculitis, responde mucho mejor a los corticosteroides por vía oral, de hecho, la PUK inducida por lupus eritematoso sistémico, se ha demostrado que sólo responde a terapias oral/sistémicas por esteroides.14 Los corticosteroides sistémicos se inician con una dosis de 1 mg/kg/día y se va ajustando durante varios meses, mientras que un agente ahorrador de esteroides es agregado o modificado.15-17 Los corticosteroides por vía oral, generalmente se van disminuyendo, hacia una baja dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg diarios. Sin embargo, el agente ahorrador de esteroides, si se mantiene.

Desde un punto de vista ocular, una lubricación agresiva con lágrimas artificiales sin conservantes, y ungüentos antibióticos tópicos, tales como pomadas oftálmicas de eritromicina, son adecuados puntos de partida. El siguiente paso puede implicar, iniciar un inhibidor de metaloproteinasas de la matriz, como la doxiciclina, que también puede disminuir la actividad de la colagenasa y desacelerar la queratólisis.6,18 Si ningún defecto epitelial está presente, los corticoesteroides

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una revisión completa del sistema, apropiado examen clínico y pruebas de laboratorio. Es importante darse cuenta de que el tratamiento principal para la PUK vasculítica, es la inmunosupresión sistémica con corticoides orales, así como agentes ahorradores de esteroides. Es imperativo buscar asistencia médica oportuna de otros proveedores de atención médica, como reumatólogos, cuando se trata de manejar la vasculitis sistémica activa y las intervenciones sistémicas. Estos pasos pueden no sólo salvar el tejido ocular, pero en última instancia, pueden salvar la vida de un paciente. RO

La aparición de la PUK vasculítica a la luz de una vasculitis autoinmune previamente diagnosticada, es un signo clínico de una activa/mal controlada inflamación sistémica, es por esto que se deberían considerar ajustes inmediatos en los tratamientos sistémicos, con el fin de evitar otras complicaciones sistémicas. En última instancia, estos pacientes son tratados con agentes ahorradores de esteroides a largo plazo, tales como: antimetabolitos, inhibidores de células T, agentes alquilantes y agentes biológicos. El reumatólogo o el médico de atención primaria, están involucrados con el fin de manejar los efectos colaterales sistémicos de los corticosteroides orales y de los agentes ahorradores de esteroides.

Seguimiento Una de las principales preocupaciones de la PUK vasculítica, es el riesgo de perforación corneal y del ablandamiento.2,6 Como resultado de ello, la cronología de seguimiento de esta complicación, es pertinente para la progresión de la enfermedad, una vez que el tratamiento ha comenzado. En general, como en el caso de otros tipos de enfermedades ulcerosas de la córnea, los casos de PUK vasculítica se beneficiarían de un estrecho seguimiento, durante un período de cinco a siete días, hasta que las señales de mejoría sintomática, así como la mejora epitelial sobre el área ulcerosa, hayan sido observadas. La PUK puede ser el primer signo de vasculitis sistémica, y apunta hacia una mortal enfermedad vascular del colágeno. Se diagnostica con

El Dr. Tofigh y el Dr. Kapur trabajan en el Deparatamento de Oftalmología de la Universidad de Texas, en la Rama Médica de Galveston. Agradecen a, Alejandro Navas, MD, MSc, profesor asociado de oftalmología en el Instituto de Oftalmología “Conde de Valenciana”, Ciudad de México, por el uso de las figuras 1 y 2.

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Queratoplastia Lamelar Endotelial Automatizada

con Pelado de Descemet (DSAEK):

Extracción epitelial, limpieza del lecho estromal y AmbioDisk. Técnicas para mejorar los resultados quirúrgicos La DSAEK (queratoplastia lamelar endotelial automatizada con pelado de Descemet) es una excelente opción para muchos de nuestros pacientes que han padecido solo de distrofia de Fuchs, entre moderada y avanzada; se encuentran en un estado post-quirúrgico, desde hace semanas o años, o sufren de disfunción endotelial, por otros factores contribuyentes. La DSAEK se realiza a menudo con el epitelio intacto, para ayudar, tanto a la vista quirúrgica como para evitar molestias al paciente. Sin embargo, como la mayoría de nosotros lo hemos experimentado, muchos de estos casos se realizan a través de una lámina epitelial fláccida y a menudo difusa, debido a un edema que existe desde hace mucho tiempo, micro o macrobullas crónicas o incluso una coincidente distrofia de la membrana basal. Aunque esto puede, realmente, terminar causando más molestias debido a un incremento del tiempo de cirugía, así como a posibles resultados mediocres de la intervención quirúrgica.

EXTRACCIÓN EPITELIAL

1. Bayside, NY. 718-428-8400 (oficina), 516652-0643 (celular). Corneaconsult@me.com. El Dr. Ehrenhaus es un conferenciante/consultor de: Bausch+Lomb

Una superficie epitelial intacta puede ser una capa importante que ayuda a la adherencia de los discos corneales endoteliales implantados. Piense en la córnea como un libro que reposa en el océano, con las tapas frontal y posterior intactas; las bombas de la tapa posterior trabajan para mantener las páginas del libro despejadas mediante el bombeo del líquido que se filtra lentamente, mientras que la tapa frontal protege las páginas, de los elementos. En teoría, si la tapa frontal falta, las fuerzas de la bomba tienen una capa de contra-balanceo disminuida que ayuda con la función de la bomba de la tapa posterior, para mejorar el despeje y la deshidratación relativa del estroma.

2. Santiago, República Dominicana. 809-9712020 (oficina) 809-350-8565 (celular). Sebastianguzman@hotmail.com. El Dr. Guzmán no tiene intereses financieros.

Sin embargo, en los casos en que el epitelio está nublado, fláccido, edematoso o con cicatrices, mediante la extirpación, su vista, quirúrgica, me-

DSAEK + Ambiodisk día postoperatorio

Michael P Ehrenhaus, MD.1

Director, New York Cornea Consultants.

Sebastián Guzmán, MD.2

Director, Oftalmología, Clínica Corominas.

QUINTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Córnea antes de la cirugía

jora dramáticamente. Los casos difíciles se vuelven entonces más “rutinarios” porque ahora se puede apreciar mejor la anatomía en la cual se necesita trabajar. El problema con la extracción epitelial ha sido una mayor incomodidad postoperatoria que hace que los pacientes opriman sus ojos más a menudo y con mayor fuerza, que como sabemos, es un factor que contribuye a la dislocación endotelial del disco, por fuera del estroma posterior. Además, falta la fuerza propuesta, disminuida, de contra-balanceo, utilizada por la bomba de la capa endotelial, la cual se necesita, en teoría, para mejorar el gradiente de la bomba y ayudar con la adherencia, que también puede conducir a dislocaciones.

PREPARACIÓN DEL TEJIDO Con el aumento del número de casos de DSAEK en todo el mundo, los bancos de ojos han estado en la capacidad de producir tejido pre-cortado de alta calidad. El problema con las dislocaciones de tejido en estos injertos, puede estar relacionado con la glicerina y otros factores que se utilizan en el medio de transporte preservante. Nuestra técnica, informada previamente (en OSN), para eliminar la solución del lecho estromal, antes de cortar con el trépano, ha conducido a una disminución consistente y dramática de las dislocaciones de tejido, colindantes con 1-2 %. Recientemente, hemos también mejorado esta técnica y se percibe o se añade más seguridad, al preservar más células endoteliales, durante este importante paso. Después de la extracción de la capa epitelial/estromal del injerto, el tejido restante del donante, es colocado con el lado endotelial hacia abajo,

sobre una gota de solución BSS en la base del instrumento o de la mesa, atrapando una burbuja de aire entre la solución BSS y el endotelio. El aire/burbuja que ahora reside debajo, permite una más segura limpieza del lecho estromal con una segura contra presión desde abajo, con estrías estromales reducidas y pliegues endoteliales durante este paso el asistente o cirujano instila gotas de BSS lentamente en el lecho, mientras se limpia suavemente con una lanza absorbente. Después de 3 ó 4 pasadas, el tejido es colocado en el trépano, como de costumbre, para el corte.

AMBIODISK Mediante la utilización de las bien conocidas propiedades asociadas con el tejido amniótico preservado y la cicatrización epitelial (ver referencia), así como el cubrimiento del defecto epitelial corneal con un lente de contacto terapéutico, la capa de contra-balanceo de la superficie, puede ser reestablecida, la molestia del paciente puede ser minimizada y el epitelio puede sanar más rápidamente, permitiendo a ambos, mejores resultados quirúrgicos, así como mejor agudeza visual postoperatoria. Para probarnos esto a nosotros mismos, realizamos la cirugía DSAEK en más queratopatías bullosas post-faco, de rutina, así como un previo caso fallido de DSAEK más complejo, que también había tenido otra complicada historia quirúrgica previa, con adherencias irido-corneales resultantes. En ambos casos se observó una mayor opacidad epitelial y flaccidez. Durante las cirugías, el epitelio se quitó para mejorar drásticamente la vista quirúrgica, lo cual permitió una completa eliminación de la capa de Descemet, una apropiada sinequiolisis y mejora en la visua-

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lización de la inserción y centramiento del disco endotelial. El tejido fue preparado con nuestra técnica actualizada de limpieza y dimos por concluidos los casos y al final, colocamos un AmbioDisk con una lente de contacto blanda, Acuvue2, sobre la superficie de la córnea. El disco amniótico en estos casos fue creado mediante el

uso de un trépano de 8mm para cortar un injerto Ambiodry2. El disco amniótico fue colocado en la superficie de la córnea, cubriendo el defecto epitelial y se colocaron gotas antibióticas y gotas BSS para hidratar ligeramente. La lente de contacto fue empapada en gotas antibióticas y luego también instalada en la superficie del ojo, antes de la colocación de un parche y una cubierta. Córnea antes de colocar el injerto amniótico

Colocación del injerto amniótico seco

// REFERENCIAS Dua HS, Gomes JA, King AJ, Maharajan VS. The amniotic membrane in ophthalmology. Surv Ophthalmol. Ene 2004 ; 49 (1) :51-77. Tseng SC, Espana EM, Kawakita T, Di Pascuale MA, Li W, He H, Liu TS, Cho TH, Gao YY, Yeh LK, Liu CY. How does amniotic membrane work? Ocul Surf. 2004 Jul; 2 (3) :177-87.

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Postoperatoriamente, todos estos pacientes declararon que sus ojos se sentían bien, tanto inmediatamente después de la cirugía como durante las visitas al día siguiente y posteriormente. Durante la primera semana, el AmbioDisk y el lente de contacto permanecían intactos y bien centrados. La agudeza visual solo disminuyó ligeramente al principio, debido al defecto epitelial, a la capa de tejido amniótico, delgada y ligeramente opaca y al lente de contacto terapéutico, pero los tejidos de donante se adhirieron 100 %, centrados y comenzando a adelgazar muy bien. Cuando el lente y los tejidos fueron retirados después de una semana, el epitelio había sanado por completo y las visiones habían mejorado notablemente, tanto desde el punto de referencia preoperatorio como en el día uno postoperatoriamente. Hemos seguido realizando más casos de esta manera y pensamos que demostrarán ser una adición muy bienvenida al arsenal técnico de la DSAEK, especialmente para la mayoría de los casos, que ya tienen edema epitelial, haze y cicatrización. Esperamos seguir disfrutando de la mejor vista quirúrgica y de resultados quirúrgicos mejorados, sin la preocupación de la posibilidad de causar dislocaciones de disco, como resultado directo de la extracción del epitelio o de un subproducto del necesario medio de transporte. RO

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BASCOM PALMER

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Escleritis Infecciosa Guillermo Amescua,

M.D. Córnea, Superficie Ocular y Uveítis Profesor Asistente Bascom Palmer University of Miami

Las enfermedades inflamatorias de la esclera tienen una presentación clínica muy diversa. Se pueden presentar como episodios inflamatorios leves auto-limitados a casos rápidamente progresivos asociados a una necrosis severa del tejido escleral. La escleritis es una condición ocular seria, que puede dar como resultado pérdida total o severa de visión; por lo tanto requiere de un diagnóstico temprano y un tratamiento apropiado. En general, las enfermedades inflamatorias del tejido escleral se pueden dividir en dos grandes categorías: la primera, y la más común, es la escleritis no infecciosa; que en la gran mayoría de los casos está fuertemente asociada a enfermedades autoinmunes, como lo son las vasculitis sistémicas. Este grupo se subdivide en escleritis anterior difusa, escleritis anterior nodular, escleritis posterior, escleritis necrotizantes, asociada a inflamación, y escleritis necrotizante no asociada a inflamación (también llamada escleromalacia perforans). El segundo grupo pertenece a las escleritis infecciosas, que tiene una incidencia mucho menor, pero que posee un curso clínico que tiende a ser progresivo y con una necrosis secundaria severa.

FIGURA 1 Paciente masculino de 68 años con historia clínica de cirugía de pterigión, 8 semanas antes de presentarse con escleritis necrotizante del ojo izquierdo. La foto muestra derretimiento escleral y corneal nasal. Perforación a nivel del limbo corneal y colapso secundario de la cámara anterior. El cultivo del área de derretimiento escleral fue positivo para pseudomona aeruginosa. El paciente se presentó con una agudeza visual de visión de manos y presión intraocular < a 6mmHg.

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El objetivo de este resumen es el de describir las causas más comunes, diagnóstico, manejo médico y quirúrgico de este tipo de la escleritis infecciosa.(1) Una historia clínica detallada y examen físico completo; al igual que la ayuda de estudios de laboratorio e imagen son esenciales en la evaluación de pacientes con escleritis infecciosa, y aunque en general, se encuentran asociadas a un proceso quirúrgico, traumatismo o extensión de una infección corneal; es importante siempre tener en el diagnóstico diferencial un proceso sistémico.(2) Como se mencionó anteriormente, la escleritis infecciosa es una enfermedad poco común. En hospitales o centro oftalmológicos de referencia de tercer nivel representan del 5 al 18% de todos los casos de escleritis.(3) Las escleritis infecciosas se subdividen en dos grupos: la escleritis infecciosa exógena, que es la presentación más común, y que, generalmente, está estrechamente relacionada a historia de cirugía previa, traumatismo o extensión de una infección de algún tejido adyacente y las escleritis infecciosas endógenas. Estos casos tienden a manifestarse como una escleritis autoinmune difusa o nodular con un curso lento y menos destructivo. Las infecciones como sífilis, tuberculosis e incluso infecciones herpéticas son la causa más común en este grupo.(4) Nuestra institución, recientemente, describió la epidemiología y los resultados de agudeza visual de todos los pacientes con cultivo microbiológico de tejido escleral positivo obtenido por medio de muestra con torunda o espátula y/o biopsia entre 1987 y el 2010. Se incluyeron 56 ojos con escleritis infecciosa confirmada por resultados de microbiología. La edad promedio fue de 70 años (rango de 5-92 años). En el 89% de los casos se pudo identificar un factor de riesgo directo. Estos incluyeron historia quirúrgica (la gran mayoría historia de cirugía de pterigión con uso de mitomicina C), seguido por cirugía de catarata y, por

BASCOM PALMER

último, historia de traumatismo. La infección bacteriana fue la etiología más común, en la que la infección por Pseudomona aeruginosa fue la causa más común (n=20). Noardia, estafilococo, estreptococo, serratia, Propionobacterium acnés, micobacteria, Haemophilus influenzae, fueron también reportados. Infección fúngica y parasitaria (Acanthamoeba spp.) también fueron reportadas, pero en mucho menor frecuencia. Las infecciones por hongo, Nocardia y micobacteria tuvieron un tiempo mayor en llegar al diagnóstico (de 14 a 17 días), comparado con infecciones por organismos gram-negativos que tardaron un promedio de 7 días en ser diagnosticados. El 50% de los ojos incluidos en este estudio tuvieron una pérdida de visión severa (mayor o igual a 20/200). Agudeza visual menor a 20/200, y los casos asociados a una infección corneal conjunta o endoftalmitis durante el inicio de los signos y síntomas se asocio a pronóstico pobre.(5) En el año de 1991, se reportaron una serie de 28 pacientes con escleritis y queratoescleritis infecciosa en la que se demostró que un tratamiento médico-quirúrgico agresivo ofrecía un mejor pronóstico al paciente. En esta serie, 7 de los 8 pacientes en los que sólo se utilizó manejo médico con antibióticos tópicos y/o sistémicos, se requirió de enucleación o evisceración. Sólo 2 de los 11 ojos tratados con antibióticos y cirugía requirieron de enucleación o evisceración. El tratamiento quirúrgico recomendado en este estudio fue el lavado conjuntival y escleral con antibióticos en quirófano, inyecciones sub-conjuntivales de antibióticos, desbridamiento de tejido necrótico, y en algunos casos, el uso de crioterapia al tejido escleral. Antibióticos como las quinolonas no estaban disponibles durante el tratamiento de los pacientes reportados en este estudio.(6) Durante el Curso Interamericano-Bascom Palmer del 2012, reportamos los datos preliminares de un estudio retrospectivo de pacientes consecutivos con queratoescleritis y escleritis infecciosa exclusivamente por pseudomona aeruginosa. Un total de 8 pacientes fueron presentados. Cuatro casos de queratoescleritis y 4 casos de escleritis. El promedio de edad fue de 69 años con un rango de +/- 11. Como en la mayoría de los estudios, ya publicados en la literatura, la historia de cirugía de pterigión con mitomicina C o radiación fue el factor de riesgo más común, seguido por historia del uso de lentes de contacto y cirugía de glaucoma. En todos los pacientes se utilizó quinolonas de forma sistémica durante

el tratamiento. Todos los pacientes recibieron corticoesteroides de forma tópica, una vez que los cultivos fueron positivos para pseudomona y en 4 de los casos se utilizó prednisona de forma sistémica. Todos los pacientes recibieron combinación de tobramicina fortificada y quinolonas de forma tópica en forma agresiva (cada 1 a 2 horas). Cuatro pacientes recibieron tratamiento quirúrgico en las etapas tempranas de la infección. Este tratamiento incluyó peritomia conjuntival e irrigación de antibióticos y crioterapia al tejido escleral. Uno de los pacientes requirió de un parche de esclera debido a que desarrolló adelgazamiento significativo del tejido escleral después del tratamiento con crioterapia. El proceso infeccioso por pseudomona fue controlado en todos los pacientes. No hubo casos de enucleación o evisceración. El promedio de agudeza visual en este estudio fue de 20/200. Una de las preguntas que se presenta de forma frecuente es: ¿si es necesario realizar estudios sistémicos de laboratorios para descartar enfermedad autoinmune en pacientes con escleritis infecciosa? Un estudio prospectivo publicado en el año 2006, demostró que en 18 casos consecutivos de escleritis infecciosa, un estudio inmunológico y reumatológico completo no señaló ninguna causa autoinmune en ninguno de los casos(7). Sin embargo, nuestro grupo recomienda descartar enfermedades autoinmunes, como sífilis y tuberculosis en todos los casos de escleritis necrotizante.

FIGURA 2 La fotografía muestra al mismo paciente una semana después de iniciado el tratamiento. El paciente recibió ciprofloxacina por vía oral a dosis altas, también doxiciclina a dosis altas. Se aplicó moxifloxacina 0.5% y tobramicina 14mg/ml de forma tópica cada 1-2 horas por la primera semana. Se empleó parche de cianoacrilato a toda el área de necrosis y lente de contacto con diámetro de 22 mm. La cámara anterior se logró reformar, y debido a esto, el paciente no fue llevado a quirófano. Después de 48hrs de iniciado el tratamiento con antibióticos, se empezó tratamiento con prednisolona 1% cada 4 horas.

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BASCOM PALMER

} FIGURA 3

Foto del ojo izquierdo del paciente 3 meses después de presentarse con escleritis infecciosa por pseudomona aeruginosa. Posteriormente, de una cirugía de pterigión con uso de MMC la visión del paciente es de 20/100 OS.

En resumen, la mayoría de los casos de escleritis infecciosa se van a presentar en pacientes con evidencia de inflamación escleral severa, generalmente, con áreas de necrosis y derretimiento escleral. La mayoría de los casos son de origen bacteriano, siendo la infección por pseudomona aeruginosa la más frecuente. Historia clínica de cirugía de pterigión o traumatismo son los factores de riesgo más comunes. Sin embargo, historia de cirugía de glaucoma o cirugía de retina (cinturón escleral) también pueden predisponer a este tipo de patología. Es importante tener en cuenta que las infecciones herpéticas pueden también causar una escleritis infecciosa. En nuestra práctica clínica todos los pacientes que se presentan de forma aguda con una escleritis necrotizante se les toman muestras para cultivo microbiano, sobre todo aquellos pacientes con historia de cirugía o traumatismo. El diagnóstico temprano y un manejo agresivo con antibióticos tópicos y sistemas son necesarios en estos casos. En los casos de infecciones por pseudomona el uso de quinolonas de forma sistémica y tópica es esencial. La utilidad del manejo quirúrgico, en estos casos, debe de ser estudiado en una forma más científica. Nuestro grupo recomienda que cuando sea posible, hay que llevar al paciente al quirófano, debridar el tejido necrótico, lavar con antibióticos, y en los casos en que la esclera no se encuentre significativamente adelgazado, se puede utilizar crioterapia para matar o atenuar al microorganismo. Nuestra

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experiencia clínica nos motiva a recomendar el uso de cortico esteroides de forma tópica y/o sistémica en casos de escleritis infecciosa bacterianas, sobre todo en casos de infecciones por pseudomona y estreptococo. El uso de cortico esteroides está absolutamente contraindicado en casos de infecciones fúngicas y por micobacterias. La escleritis infecciosa continúa teniendo un pronóstico visual pobre, pero la evidencia actual indica que en los casos en que se diagnostica de forma temprana y se utiliza el tratamiento apropiado es posible conservar visión funcional en este tipo de pacientes.

// Bibliografía 1. Galor A, Thorne JE. Scleritis and peripheral ulcerative keratitis. Rheum Dis Clin North Am. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov’t Review]. 2007 Nov;33(4):835-54, vii. 2. Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology. [Research Support, Non-U.S. Gov’t Research Support, U.S. Gov’t, P.H.S.]. 2004 Mar;111(3):501-6. 3. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol. 1976 Mar;60(3):163-91. 4. Jain V, Garg P, Sharma S. Microbial scleritis-experience from a developing country. Eye (Lond). [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2009

Feb;23(2):255-61. 5. Hodson KL, Galor A, Karp CL, Davis JL, Albini TA, Perez VL, et al. Epidemiology and visual outcomes in patients with infectious scleritis. Cornea. [Research Support, N.I.H., Extramural Research Support, Non-U.S. Gov’t Research Support, U.S. Gov’t, NonP.H.S.]. 2013 Apr;32(4):466-72. 6. Reynolds MG, Alfonso E. Treatment of infectious scleritis and keratoscleritis. Am J Ophthalmol. [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 1991 Nov 15;112(5):543-7. 7. Su CY, Tsai JJ, Chang YC, Lin CP. Immunologic and clinical manifestations of infectious scleritis after pterygium excision. Cornea. 2006 Jul;25(6):663-6.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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ALACCSA-R AL DÍA Review of Ophthalmology dedicará, de ahora en adelante, esta sección a la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA- R). En cada edición compartiremos casos y temas editoriales del Noticiero de ALACCSA-R. Nos complace informarles que ALACCSA-R, proximamente lanzará su página web, más moderna, más fácil de manejar con mayor información científica, y acceso directo al Noticiero, lo que permitirá una mayor interacción. Los editores de ALACCSA-R, el Dr. Virgilio Centurión, la Dra. María José Cosentino y el Dr. Arnaldo Espaillat; el presidente de ALACCSA-R, el Dr. Miguel Srur, y el Dr. William De La Peña, director ejecutivo de la Asociación, invitan a los que ya son lectores asiduos del Noticiero y a la comuDr.William De La Peña

Director Ejecutivo.

nidad de catarata y refractiva a que participen activamente en este medio, enviando sus casos clínicos, artículos y textos sobre nuevas técnicas quirúrgicas para posible publicación. Por favor envíe sus textos para consideración del comité editorial de ALACCSA-R para publicación en el Noticiero a Laura Malkin-Stuart (lmalkinstuart@clatinmedia.com) con copia a Juan Camilo Rodríguez (jrodriguez@clatinmedia.com).

Queridos Colegas: Para nuestra directiva es un gran gusto el presentarles nuestros nuevos formatos de nuestra página web así como de nuestro Noticiero y nuevos productos. El desarrollo ha sido con la intención de hacer una plataforma práctica para mantener informados a los oftalmólogos de la región. Durante los últimos años hemos tomado sugerencias de nuestros lectores y las hemos aplicado a nuestra nueva línea de productos. Esperamos que encuentren nuestros nuevos formatos más efectivos y fáciles. Hemos agregado

un “News Flash” electrónico que enviaremos cada dos semanas con las últimas novedades. Tendremos también una sección de noticias breves reportando que hay de nuevo en la industria. Nuestro Noticiero electrónico saldrá bimensualmente. Tendremos también una página en la revista de Review of Ophthalmology en Español que es repartida a todos los oftalmólogos de Latino América. La mesa directiva le agradece enormemente a nuestro comité editorial por este gran esfuerzo. Esperamos que les guste.

Noticiero ALACCSA-R

Pregunta en colaboración con: Dr. Virgilio Centurión - Brasil Paciente del sexo femenino con 50 años, presenta disminución de la AV para lejos en AO, peor en el OD. Utilizó pilocarpina (colirio) por +18a, actualmente utiliza latanoprost (Xalatan® - Pfizer) 1 vez/día. Ha hecho dos veces láser para glaucoma en AO. Refiere que tiene diagnóstico de catarata. No mejora la visión con corrección para lejos, tiene visión «razonable» sin corrección de cerca. Es médica, trabaja con estética, caso sea operada no quiere utilizar gafas ni de lejos ni de cerca porque participa semanalmente de programa de TV.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Examen oftalmológico: OD

AV:

20/80

20/60

Pio

16m mHg

Refracción

“-1.50”

“-1.50” difícil

Biomicrospcopía

Catarata C3/4

Catarata C3/4 (LOCS III)

Pupila pequeña

Sinequia Posterior

Iridotomía

Cámara poco profunda

Normal

Exámenes complementares: OD

Microscopia especular:

2604/mm2

2309/mm2

PAM:

20/30

Biometría (IOL Master):

23.50D

Profundidad cámara anterior (Pentacam):

2.50mm

2.41mm

para AcrySof IQ o ReSTOR

1- ¿Cómo planificaría la cirugía?; 2- ¿Cómo trataría la pupila?; 3- LIO: ¿monofocal o multifocal?; 4- ¿Cuál la mayor preocupación en la cirugía? Si quiere conocer las respuestas de los expertos en catarata que participaron en este foro, lo invitamos a que siga el QR que encontrará en esta sección.

Refractiva: Ciencia, Arte, Experiencia.

Pregunta en colaboración con: Dr. María José Consentino, Argentina Paciente de 53 años, emétrope, quiere operarse para no utilizar anteojos de cerca. Su adición es de +2.25D. Su topografía, y paquimetria son normales. Su promedio queratométrico en OD es de 41.50D y en OI de 41.75D. Cristalino transparen-

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te. Fondo de ojo normal. ¿Qué tipo de conducta terapéutica sugiere? Si quiere conocer las respuestas de los expertos que participaron de este foro en el noticiero ALACCSA-R, lo invitamos a seguir el QR que encontrará a continuación.

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ENTREVISTA

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Entrevista con

David E.I. Pyott, CBE Chairman of the Board, President and Chief Executive Officer of Allergan (Presidente de la Junta Directiva, Presidente y Director Ejecutivo de Allergan) Review of Ophthalmology en Español entrevistó a David E.I. Pyott, CEO de Allergan, durante el XXX Congreso Panamericano de Oftalmología y XXXVII Congreso Brasileño de Oftalmología, que tuvo lugar del 7 al 10 de agosto, en Río de Janeiro, Brasil. Para ver la versión grabada de esta entrevista, por favor, consultar nuestro sitio web oftalmologoaldia.com

NELSON MARQUES, PRESIDENTE Y CEO DE AMÉRICA LATINA (IZQUIERDA), Y DAVID E.I. PYOTT, CEO DE ALLERGAN (DERECHA).

RO: La industria ha experimentado una enorme transformación durante estos últimos años con algunas adquisiciones de alto perfil, como la compra de Alcon por Novartis, y más recientemente, la adquisición de Bausch + Lomb por Valeant, y de OptiMedica por Abbott ¿Cómo cree usted que estos cambios afectarán a la industria del cuidado de la salud visual en Latinoamérica y, específicamente, en los planes de Allergan en esta región? David E.I. Pyott (DP): Hay que considerar estos cambios dentro del contexto de la situación mundial. Sin duda, Latinoamérica es una de las regiones más importantes del mundo. Hablemos de la farmacología en el área de la oftalmología, ya que esta es la especialización de Allergan. Hay una consolidación enorme durante estos últimos años y es interesante observar que los especialistas son los que están disfrutando al máximo del crecimiento. El mercado mundial crece alrededor del 10% anualmente y si hablamos de la consolidación, creo que es mejor ser un especialista independiente, ya que nuestro enfoque es invertir mucho en la investigación.

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RO: ¿Cuál considera usted que será el mayor área de crecimiento en Latinoamérica durante los próximos años? DP: Como en todas las regiones del mundo las tasas de crecimiento más grandes son los productos para la retina, la degeneración macular, que es un reto mundial, después el ojo seco y, también, el glaucoma. Estos son los principales enfoques de investigación de Allergan, como podemos ver en nuestros productos más conocidos como Lumigan, Combigan, Ranfort, Restasis, Optive. Hace poco, también lanzamos Ozurdex para el tratamiento de uveítis y para la oclusión venosa retinal. RO: También quería preguntarle sobre el tema de “compliance” (seguimiento de los reglamentos legales) que se ha convertido en un aspecto muy importante de la salud visual en Estados Unidos ¿Cómo cree que se compara Latinoamérica con Estados Unidos? ¿Estamos replicando los pasos de este país? DP: Como suele suceder en estos temas, los primeros pasos empiezan en Estados Unidos. Hablemos, específicamente, de California porque el oeste de

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David E.I. Pyott, CBE CEO de Allergan.

ENTREVISTA

Estados Unidos ha sido un sitio de muchísima innovación y a la vanguardia en reglamentación. Este no es un tema que afecte solo a los médicos norteamericanos, sino de implicación global. Incluso las empresas regionales o locales tienen que pensar que la ley, norteamericana o francesa, tiene un impacto mundial. Por lo cual, no es posible aislarse de las novedades que afectan a otros continentes. Un buen ejemplo, es la ley firmada, en estos días, por la presidente de Brasil, Dilma Rousseff. Es una ley anti-corrupción, que impacta a todos, no solo a la industria sino, también, a la profesión médica. RO: Estados Unidos está experimentando un gran cambio con la entrada en rigor del Health Care Reform ¿Cómo afectarán estos cambios a la estrategia de negocios de Allergan y a otras empresas en Estados Unidos y LA? DP: En Estados Unidos hay que hablar del famoso Obama Care que permitirá que más de 40 millones de habitantes tengan acceso al servicio público médico, que existe también en algunos países latinoamericanos como, por ejemplo, en Brasil. Alguien tendrá que pagar todo esto, y no solamente la compañía que normalmente es portadora del seguro privado, porque en Estados Unidos no solo las empresas pagan por el segu-

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ro particular de sus empleados sino también la industria. Por ejemplo Allergan, desde el principio de Obama Care, ha tenido que pagar una cantidad de casi 150 millones de dólares; si no tuviéramos una estrategia, tendríamos que sacar esta cantidad de nuestro beneficio lo cual no sería bueno para la bolsa en Nueva York. Debido a esto, estamos obligados a ser mucho más eficaces como empresa. En nuestro caso, afortunadamente, pudimos lograr no menos de trece aprobaciones para registros nuevos de la FDA. Con esta enorme ola de innovación pudimos pagar estos impuestos. También pudimos continuar invirtiendo en investigación. Si tomamos estas cifras como punto de partida, cuando fui nombrado presidente de Allergan, hace 16 años, la inversión anual en investigación era menos de 100 millones de dólares. Este año fue más de un billón, o sea más de 1000 millones. Cara al futuro, nuestro objetivo es invertir en el plazo de cinco años aún más, o sea más de mil quinientos millones de dólares en investigación por año. Nuestro compromiso al mundo de la oftalmología es seguir sacando nuevos productos. RO: ¿Qué consejo le daría a un oftalmólogo que esté empezando su carrera? Eso depende mucho de la persona y del país. Está claro que en este continente hay una necesidad enorme de atención a los pacientes, fuera de las grandes ciudades, por lo cual el papel del doctor rural es muy importante. Por supuesto, que esto no es una opción para cada médico joven. Además, de este tipo de selección hay también oportunidades de investigación en centros de Latinoamérica que están entre los mejores del mundo. En este caso, mi consejo sería especializarse, asistir a los mejores cursos, participar siempre en el Congreso Panamericano y en el Congreso Nacional que se organizan en colaboración con la Asociación Panamericana de Oftalmología. RO: Señor Pyott muchísimas gracias por compartir este tiempo con nosotros, y muchísimas gracias por su contribución al mundo de la salud y, en especial, al mundo de la oftalmología. RO

Sección patrocinada por:

Nuevo lente intraocular tórico extiende las opciones

Farrell C. “Toby” Tyson II, MD, FACS

Lente hidrofóbico acrílico de 1 pieza logra excelentes resultados en agudeza visual; cumple con estándares de ANSI para estabilidad rotacional.

Tuvimos la oportunidad de participar en un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, de un nuevo lente intraocular tórico, hidrofóbico acrílico, de una sola pieza. El lente intraocular tórico Tecnis (Abbott Medical Optics Inc.) está elaborado sobre la misma plataforma que otros lentes Tecnis de 1-pieza, con una óptica asférica de 6,0 mm. Ya está disponible en Estados Unidos y Canadá, en cuatro potencias de cilindro diferentes apropiadas para corregir astigmatismo corneal hasta 3,62 D (Tabla 1). El estudio realizado en 14 sitios, dedicados a la investigación en Estados Unidos y Canadá, fue diseñado para evaluar la seguridad y efectividad, incluyendo la capacidad de reducir el astigmatismo. Uno de los dos brazos del estudio (el brazo de control aleatorio o RCA) realizó un estudio aleatorizado doble ciego de comparación del lente intraocular tórico Tecnis ZCT150 y el modelo Tecnis de 1-pieza ZCB00. El segundo brazo (brazo de etiqueta abierta u OLA) fue un ensayo abierto, no comparativo de las otras tres potencias de cilindro (modelos ZCT225, ZCT300 y ZCT400). Un total de 269 sujetos fueron enrolados en el estudio, 197 sujetos en el grupo RCA y 72 sujetos en el grupo OLA. En el grupo RCA, los ojos de 102 sujetos fueron los primeros implantados con el lente tórico ZCT150 y los ojos de 95 sujetos fueron los primeros implantados con el lente de control ZCB00. En total, hubo 174 primeros ojos implantados con el lente intraocular tórico Tecnis.

Estabilidad Rotacional La rotación de un lente tórico puede tener un impacto significativo en la visión. Por ejemplo, una rotación de 4° subcorrige el astigmatismo en aproximadamente un 14%. Con una rotación de 16°, uno alcanza sólo la mitad de la corrección del cilindro pretendida, mientras que una rotación de 30° no da como resultado ninguna corrección cilíndrica.1 El grado de rotación del eje de los lentes para los lentes intraoculares tóricos, en ambos brazos del estudio, fue medido mediante fotografía digital de alta resolución, con lámpara de hendidura y software que alinea imágenes del mismo ojo en dos momentos diferentes, en función de puntos de referencia del iris y/o esclerales. Los primeros ojos tóricos, fueron evaluados consistentemente con los datos fotográficos del eje, en todas las visitas, a lo largo de 6 meses (n= 148). Entre 1 y 3 meses y 3 a 6 meses, de 93% a 94% de los ojos mostraron un cambio en el eje de ≤5° (Fig 1). Desde el punto de referencia (1 día) a 6 meses, la media absoluta de cambio de eje fue inferior a 3°. Esto demuestra que los lentes intraoculares tóricos Tecnis, cumple con las estrictas normas establecidas por el Instituto Nacional de Estándares de Estados Unidos (ANSI), que exige que ≥90% de los ojos tenga ≤5° de cambio axial entre visitas consecutivas por lo menos con tres meses de intervalo. La estabilidad rotacional de estos lentes, se debe probablemente, en parte a la fijación en 3 puntos

Tabla 1: Lentes tóricos disponibles en Estados Unidos Manufacturer and IOL STAAR Elastic Toric

Alcon AcrySof IQ Toric

AMO Tecnis Toric

Model

Dioptric Range (Sphere)

Cylinder power at the IOL plane

Recommended Toric Correction

Features

AA4203TF

+24.0 D to +28.5 D in 0.5-D increments

2.0 and 3.5 D

1.4 - 2.3 D

10.8-mm silicone plate lens

AA4203TL

+9.5 D to +23.5 D in 0.5-D increments

11.2-mm silicone plate lens

2.0 and 3.5 D

1.4 - 2.3 D

SN6AT3

1.50 D

0.75 - 1.50 D

SN6AT4

2.25 D

1.50 - 2.00 D

SN6AT5

3.00 D

>2.00 D

3.75 D

2.57 D – 3.07 D

SN6AT7

4.50 D

3.08 D – 3.59 D

SN6AT8

5.25 D

3.60 D – 4.10 D

SN6AT9

6.00 D

>4.10

ZCT150

1.50 D

1.00 – 1.50 D

SN6AT6

ZCT225 ZCT300 ZCT400

+6.0 D to +30.0 D

+5.0 D to +34.0 D in 0.5-D increments

2.25 D

1.00 – 2.00 D

3.00 D

2.00 – 2.75 D

4.00 D

2.75 – 3.62 D

13.0-mm overall length, 6.0mm optic, 1-piece lens, UV and blue light blocking

13.0-mm overall length, 6.0mm optic, clear optic, 1-piece lens

Y/A ALP ALLP LPHA LPH PH HA AV VIA IANA IA AN ANA NA A/A ARO AR ROFL RO R FL FLE FLEX / ASDA AMAR / BAUSCH + LOMB / BEST DESIGNERS / CARL ZEISS VISION / CENDA / CHARMA C CLLE CLE LEAR LEA EAR AR RV VIS VISIO VIIS ISIO SIO ION IO ON N / CO COOPERVISION C /D DISCOUNT OPTICALL / DI DIST DISTRIBUCIONES STRI ST RIBU RI BUCI BU CION CI ONES ON ES M MEL MELGAREJO ELGA EL GARE GA REJO RE JO / D DISTRIBUCIONES ISTR IS TRIB TR BUC UCIO IONE IO NES NE S ÓP ÓPTI ÓPTICAS TICA TI CAS CA S DEL TRIB TR TRIB IBUI IB IBU BUI UIDO UI UID IDO DORA DO DOR ORA RA AD DE E ARMAZONES) / ESS SILOR / FEDOPTO / FFUNDACIÓN UNDA UN DACI DA CIÓN CI ÓN VEJ V VEJARANO EJAR EJ ARAN AR ANO AN O / GR GRUN GRUNDWALDT UNDW UN DWAL DW ALLDT / G GRUPO RUPO RU PO C CODO ODO O / GR GRUPO D DU DUS UST STR ST TR RIA ÓPTI TICA TI CA C / HORTRON / ILT / JOHNSON & JOHNSON NSON NS ON N/L&LO OPT OPTICAL PTIC PT ICAL IC AL / LLA A OP O OPTICA TICA TI CA / LLABOCOSTA ABOC AB OC COS OSTA TA / LLAB LABORATORIOS AB BOR ORAT A OR AT N B NS BE BES ES ST / LE LEYB EY YBO YB BOL OLLD OLD D / LÍNEA ÓPTICA / LOOK Y FARGO / LUCY LUCY'S S OPTICALL / LUXOT LUXOTTICA OTTICA C / MARCHON CA N / MARCOLIN MARCOLI MARCO OLIN IN / MER MERC MERCOF LEX / M MOR OREL OR RE EL / MORMAII / OCUTEC / OPTI - EXPORT / OP OPTIC PTI TI CI TIC CITY TY / O OPTIMATE PTIM PT I AT IM ATE E / PR PREC PRECISION E IS EC ISIO ION LA IO LAB AB / RA RANI RANIERI N ER ERI / RE REPR REPRESENTAC PRES PR ES SEN / ROZIN / SAF AFIL AF ILO O / SA FIIIN N / SALCIDO NT SAT ATIS AT I LOH IS H / ST STYL YLOS YL OS OPT PTTIC COS / TTAG AG HEU EU UER / TTECNILENS ECNI EC N LEN NI LENS / TTRANSIT RAN RA N AFILO FIL FIL LO SAF SA AFI O / SANTA LUCÍA / S SATISLOH STYLOS OPTICOS HEUER / US OPHTHAL ALLM ALM LM LMIC MIC IC C/V VE VEN ENET EN ENE NET ETTIAN / VIIRLEN / YOUNGER OPTICS / ZETO / ACTIVITY / ALPHA VIANA / AROFLEX / ASDAMAR / BEST DESIGN N NE NER ER ER ERS RS S / CA CARL CARL AR RLL Z ZEI ZE E EI EIS ISS SS SV VIS VIIS ISIO SION / CENDA / CHARMANT / CIBA VISION / CLEAR VISION / COOPERVISION / DISCOU BUCIONES MEL ELGA EL ELG LG LGA GARE GA GAR ARE REJO RE REJ EJO JO O/D DIS DIST ISTR IS STR STRI TRIB TR RIBU IBU IB BU UC UC CIONES ÓPTICAS DEL ORIENTE / DIA (DISTRIBUIDORA DE ARMAZONES) / ESSILOR / FE ACIÓN VEJARANO NO O/G GRU GR RUND RU RUN UND NDWA ND NDW DWA WALD WA WAL ALD ALD DT / GRUPO CODO / GRUPO EUROPEO DE LA INDUSTRIA ÓPTICA / HORTRON / ILT / JOH N / L & L OPTICAL / LA LA O OPT OP PTTTICA PTIC ICA IC CA A / LABOCOSTA / LABORATORIOS GRIN / LBI / LENS BEST / LEYBOLD / LÍNEA ÓPTICA / LOOK OPTICAL / LUXOTTIIC ICA CA / M MAR MA ARC AR RC CHON / MARCOLIN / MERCOFRAMES / MIRAFLEX / MOREL / MORMAII / OCUTEC / OPTI - EX PTIMATE / PRECISIO O ON N LA LAB LA AB B / RANIER RI / REPRESENTACIONES VISUAL / ROZIN / SAFILO / SAFINT / SALCIDO / SANTA LUCÍA S OPTICOS / TAG HE E EUER EU EUE U UER ER R / TECNILEN NS /Educación TRANSITIONS / UNICOS / US OPHTHALMIC / YOUNGER Medios Digitales OPT Medios Impresos/ VENETIAN / VIRLEN TY / ALPHA VIANA / AR AR ARO RO OFLEX / ASDA AMAR / BAUSCH + LOMB / BEST DESIGNERS / CARL ZEISS VISION / CENDA / ACTIVITY AROFLEX / ASDAMA AR / BA B USCH + LLOM LOMB OMB / BE OM OMB B BEST ESTT D DESIGNERS ES E SIG GN NE E / CARL ZEISS VISION / C CENDA EN E NDA DA / C CHARMANT HA H AR / CIBA VISION / COOPERVISION / DISCOU DISCOUNT O NT OPTIC OPTICAL CAL / D DISTRIBUCIONES IS STR TRIB IBUCIO UCIO UC ONES MELGAREJO / DISTRIBUCIONES UCI CIION C ONES ONES ES Ó ÓPTICAS PTICA PTI PT ICA DEL ORIENTE / DIA IC

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PRIMERA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Tri-Fix, con compensación montada hacia adelante, de hápticas rígidas, así como el largo diámetro total (13,0 mm) de la Tecnis tórica. Es exactamente lo que yo hubiera esperado, dada la excelente fijación y centrado que hemos visto con lentes de una pieza, en general.

Reducción del cilindro Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0.0001) en relación al cilindro refractivo promedio y a la reducción promedia de porcentaje del cilindro, en favor del lente intraocular tórico ZCT, en el grupo común en comparación con el control monofocal (ZCB00) en el brazo aleatorizado y al valor que se perseguía a seis meses postoperatoriamente.

Resultados visuales La agudeza visual monocular, promedia a distancia no corregida (UCDVA) para los primeros ojos con la ZCT Tórica, a los seis meses, fue LogMAR 0,10 (Snellen 20-25), en comparación con LogMAR 0,16 (Snellen 20/29) en el brazo RCA. En el brazo OLA, la agudeza visual monocular promedia a distancia no corregida UCDVA, para los primeros ojos combinados de la tórica ZCT a los seis meses fue LogMAR 0,11 (Snellen 20/26), en comparación con el valor perseguido de 6%. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los grupos RCA y OLA. En el brazo RCA, el 97% de los primeros ojos implantados con el lente intraocular tórico tuvieron 20/40 o mejor, sin corregir y 44% tuvieron 20/20 o mejor, frente al 87% y 24% de los ojos implantados con la lente de control ZCB00. Como es lógico, más sujetos implantados bilateralmente con la lente tórica ZCTinformaron acerca de independencia con respecto a las gafas a la distancia, en comparación con aquellos a quienes se implantó el lente intraocular ZCB00 Encuentro a la tórica Tecnis muy flexible, proporciona una sorprendente agudeza, incluso en el eventual caso de esfera y cilindro residuales. Esto se lo acreditó a su corrección de la aberración esférica (SA). Al igual que todas las lentes Tecnis, este lente intraocular tórico tiene -0,27µm de aberración esférica (SA), compensando con creces el promedio de aberración esférica corneal +0.27µm.2,3 La Acrysof tórica, por el contrario, corrige sólo 0,1 µm de aberración esférica, así que es menos probable que acierte “en el punto óptimo” de cero aberración esférica. Mejor corrección de SA, proporciona visión más nítida, haciendo a la plataforma más adaptable a los errores menores de cálculo de potencia. Esto resulta particularmente importante en la presencia de procesos de enfermedad caracterizados por una

pérdida de agudeza al contraste, como la degeneración macular y la membrana epiretinal, en los cuales la preservación de la agudeza al contraste es fundamental. También es ideal para la mayoría de los pacientes de LASIK, que tienden a tener incluso cantidades superiores al promedio de aberración esférica de la córnea. (La excepción sería un paciente hipermetrópico post-LASIK, para quien la lente no-asférica Staar sería la mejor opción tórica.) Cuando se está tratando con ópticas tóricas o multifocales más complejas, que pueden ser más sensibles a cualquier degradación de la calidad, me gusta también el hecho de que este material acrílico no haya sido asociado con resplandor.4

Facilidad de inserción La mejor característica de este lente, en mi opinión, es la facilidad de inserción y la capacidad de modular de forma muy precisa la posición del eje. Es inyectado a través de una incisión de 2,2 mm sin agrandar la herida. Dado que no se trata de un acrílico “pegajoso”, se despliega rápidamente la háptica no se adhiere a la óptica en la inyección, y una vez en el ojo, el lente puede ser fácilmente rotada, ya sea en el sentido de las agujas del reloj o en el sentido contrario, para alinearla en el eje deseado. Me gusta tener la posibilidad de ajustar el lente, a veces ajustarla en tan solo 5° en cualquier dirección, basándome en mis mediciones de aberrometría intraoperatoria. Con la Acrysof tórica, este tipo de ajuste es mucho más difícil, sobre todo si uno quiere girar el lente en sentido contrario a las agujas del reloj. En mi opinión, los lentes intraoculares tóricos representan la mejor opción para disfrutar de una excelente visión a distancia, sin corregir, en pacientes con más de 1.0 a 1.5 D de astigmatismo. Entre más opciones tengamos en la tecnología de las lentes tóricas, en términos de los materiales, el diseño y la corrección de la aberración esférica, mejor selección podemos hacer para nuestros pacientes de cataratas astigmáticos.

El Dr. Tyson atiende en consulta privada en el Centro Ocular Cape Coral, en Cape Coral, Florida. Es consultor de Abbott Medical Optics, Inc. Puede contactarlo en él (239) 542-2020 o tysonfc@hotmail.com.

// Referencias 1. Wolff J (2007) presentado en Congreso AAD, Duesseldorf, Alemania 2. Artal P, Alcon E, Villegas E. Spherical aberration in young subjects with high visual acuity. Presentado en: Encuentro de la Sociedad Europea de Catarata y Cirujanos Refractivos, 9 -13 de septiembre, 2006; Londres, Inglaterra. Documento 558.

3. Smith G, Cox MJ, Calver R, Garner LF. La aberración esférica del cristalino del ojo humano. Vision Res 2001; 41:235-43. 4. Miyata A, Yaguchi S. Equilibrium water content and glistening in acrylic intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 2004 ; 30 (8) :1768-72.

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EVENTOS

VII CONGRESO INTERNACIONAL DE

OFTALMOLOGÍA CLÍNICA CLOFAN El evento trató temas como refractiva, córnea, Glaucoma y refractiva, y estuvo marcado por la gran asistencia y acogida que tuvo el evento realizado, del 28 al 31 de agosto, en la ciudad de Medellín.

El pasado mes de agosto, en el Centro de eventos El Tesoro de la ciudad de Medellín, se llevó a cabo el séptimo Congreso Internacional de Oftalmología clínica Clofan. El evento, que contó con una gran participación, dejó muy satisfechos a sus organizadores y asistentes, también fue el escenario donde se discutieron temas como refractiva, Glaucoma, córneas y cataratas. El Congreso reunió a 327 asistentes y contó con la participación de conferencistas de países como México, Ecuador, Brasil y República Dominicana. Algunos de los panelistas que participaron fueron los doctores Eduardo Chávez, Enrique Graue, Paulo Dantas, Eduardo Viteri, Arnaldo Espaillat, Ángel Pineda, entre otros. El director médico de la clínica Clofán -organizadora del evento- Jorge Henao Montoya, dijo estar satisfecho con el desarrollo del mismo, “Para nosotros una asistencia como esta significa un éxito rotundo”, y es que uno de los objetivos con el Congreso es el de posicionar la Clínica a nivel nacional e internacional, no solo en aspectos clínicos sino también en el académico y el científico.

QUINTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

Por otra parte, los asistentes al evento coincidieron en que las opiniones y las temáticas de los expositores fueron muy variadas, lo que garantizó un nivel académico muy alto. El evento fue también el espacio para hacerle el homenaje a toda una vida al Doctor Luis Fernando Acosta Mesa, quien es médico egresado de la facultad de medicina, de la Universidad de Antioquia, allí también obtuvo su especialización en oftalmología. Acosta Mesa realizó su primera cirugía en mayo de 1984 en la Clínica Clofán, de la cual él es fundador. Sin duda, este evento se ha convertido con el paso de los años en el espacio donde se pueden transmitir conocimientos, intercambiar ideas e implementar nuevas tecnologías, todo con el fin de ofrecerles un mejor servicio a los pacientes.

Dentro de las futuras metas de los organizadores del evento está la de incrementar el número de asistentes cada año con mejor logística, más calidad en los estudios científicos y en las conferencias, además, tienen en sus planes la creación de un college que servirá de apoyo para el próximo congreso que se llevará a cabo en dos años.

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EVENTOS

LENTECH, PRESENTE EN EL VII CONGRESO

INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA En el marco del VII Congreso Internacional de Oftalmología, realizado en Medellín entre el 29 y el 31 de agosto pasados, Lentech S.A. ofreció una cena que tuvo como invitados especiales al Dr. Luis Izquierdo y al Dr Roger Zaldivar, dos grandes líderes de opinión en Latinoamérica e investigadores a nivel mundial en su subespecialidad, quienes hablaron sobre los nuevos avances tecnológicos en el manejo de la presbicia, multifocalidad y trifocalidad. El Dr. Luis Izquierdo, de Perú, compartió sus conocimientos sobre experiencias y resultados con el lente Trifocal Fine Visión y el Dr. Roger Zaldivar, de Argentina, habló de la última generación del lente multifocal Eye Diff Plus, al tiempo que ambos expositores abordaron el tema sobre el implante intracorneal para presbicia Kamra. Estos productos, de última generación, en cuanto a material y diseño, han logrado estandarización y mejor resultado en la calidad visual de sus pacientes, comparados con las alternativas tecnológicas y las limitaciones que antes se presentaban, que hoy, gracias a esta nueva generación de productos, ha dejado de ser un inconveniente.

QUINTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

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EVENTOS

ALCON INNOVATION EN EL

VII CONGRESO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA Durante el VII Congreso Internacional de Oftalmología Clínica Clofán 2013, que tuvo lugar en la ciudad de Medellín, del 29 al 31 de agosto, laboratorios Alcon ofreció un evento científico – académico, Alcon Innovation.

En este evento participaron el Dr. Oscar Albis, proveniente de México, quien habló sobre el algoritmo en el tratamiento del glaucoma y explicó cuáles son los tratamientos para este padecimiento. También participó la Dra. María Ximena Núñez, Dr. Lyle Newball y el Dr. Andrés Rodríguez, desarrollando los últimos avances en el área de profilaxis quirúrgica y Glaucoma. Por otra parte, el gerente general de Laboratorios Alcon, Federico Villegas, nos habló del nuevo microscopio LuxOR™, un equipo de avanzada tecnología el cual proporciona mayor estabilidad al reflejo rojo, debido a la ubicación de la fuente de luz debajo del lente objetivo. El LuxOR™ proporciona un incremento en la longitud de 60 mm permitiéndole al médico visualizar la profundidad de la catarata. Este equipo ya se encuentra registrado con el Invima y está disponible en Colombia, directamente con Alcon.

QUINTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

2013

V 2013 1

Consenso Latinoamericano de Oftalmología en Queratocono Panel Delphi 2013 102 1.1- Título: Proyecto 1º Consenso Latino-americano de Oftalmología en Queratocono – Panel Delphi 2013 1.2- Fecha de Realización: Del 27 de diciembre 2012 hacia 2 de marzo 2013 1.3- Local reunión presencial: Miami – USA - Bascom Palmer Eye Institute 1.4- Autores: Giovanni Carvalho Guzzo - PharmD, MSc, PhD Intrials – Clinical Operations Manager Carlos A. Zaccarelli Filho – BMD, MSc Intrials – New Business Development Manager Bruno Alex dos Santos Gonçalves – MD Consultor Médico 1.5- Coordinador Médico del Proyecto: José Álvaro Pereira, MD 1.6- Soporte: Allergan Latam

2- OBJETIVO:

Elaborar un consenso médico en el área de oftalmología, involucrando los problemas relacionados al queratocono, su definición, el tratamiento clínico y área de concentración en tratamiento quirúrgico, utilizándose la metodología del Panel Delphi.

3- METODOLOGÍA: Una base técnico-científica se llevó a cabo a través de una investigación bibliográfica, aprobando la verificación de los datos disponibles acerca de la metodología del Panel Delphi. Para ello, se utilizaron bases de datos científicos, tales como: PubMed, Cochrane, Lilacs y BioMed Central, en Portugués, Inglés y Español.

3.1 Consideraciones acerca del Panel Delphi

Métodos de consenso formales se convirtieron en valiosas herramientas de solución de problemas dentro de las áreas de la medicina y de la salud. Su objetivo principal es definir los niveles de acuerdo de opinión sobre temas controvertidos, como: la implantación de lentes intraoculares, cirugías coronarias y el tratamiento del cáncer de mama1. El Panel Delphi es una de las metodologías utilizadas para llegarse a un consenso. Fue creado en 1948, como una manera de obtener la opinión de expertos de manera sistemática1. El experto, que participa en el Panel Delphi, contesta a un cuestionario, en el que su identidad y respuestas son confidenciales, mantenidas en el anonimato y siendo observadas sólo por los analistas del proyecto. Las preguntas utilizadas en el proceso de consenso se elaboran por un tercero experto o grupo de expertos en el tema tratado, que obligatoriamente no responden a las preguntas y no están involucrados en la identificación y análisis de los resultados. Los cuestionarios se conducen, por lo general, en 2 ó 3 rondas (como se les llaman). En cada ronda, el grupo de participantes es informado sobre los temas que no obtuvieron acuerdo y una nueva serie de preguntas se crea hasta que se logre un consenso satisfactorio. Se observaron algunas ventajas: el anonimato permite la libertad de opinión a los participantes, los que no están intimidados o influenciados por otros participantes; la argumentación es sistematizada, al facilitar y homogeneizar la confrontación de las respuestas, a favor o en contra del tema tratado; la evaluación estadística se ha descrito anteriormente, lo que permite un análisis con reducción de sesgo2.

4- CONSIDERACIONES TÉCNICAS: Con el fin de ejecutar el proyecto, el mismo se dividió en 3 análisis y puntos de tiempo de ejecución.

Punto de Tiempo 01: PRE-PANEL Contexto: describir el momento actual de cada segmento evaluado:

los temas que todavía seguían en desacuerdo. En este momento, los participantes tuvieron la oportunidad de observar y confirmar datos sobre todos los temas en el acuerdo y discutir temas aún pendientes. Durante el debate, la estrategia de consenso fue establecida con la elección de una opción de respuesta por la mayoría de los participantes (por encima de 67%).

2013

Composición del Panel: criterios de selección de expertos:

Al inicio del proyecto, una lista con los 54 médicos seleccionados fue suministrada por Allergan. Según lo confirmado por el coordinador médico del proyecto, todos los médicos indicados se encajaban en uno de los criterios de inclusión del proyecto: verificación de actuación en el área de oftalmología, participación en el sector y práctica científica, además de acreditación por la comunidad científica local y regional.

Material Bibliográfico: criterios de selección de artículos científicos básicos para evaluación del consenso Objetivo del consenso: Establecer e identificar ideas y opiniones comunes de la comunidad médica oftalmológica de América Latina acerca de la definición y los conceptos de Queratocono, tratamiento clínico y tratamiento quirúrgico.

El total de profesionales durante la reunión fue de 53 participantes. Sin embargo, sólo a 42 participantes (los que respondieron a todas las rondas anteriores del proceso) se les permitió tomar parte activa en la ronda 03 (discusión), y el resto participó de la reunión en calidad de observadores - su participación en la votación del grupo no estuvo permitida. Después, de aproximadamente dos horas de discusión, los grupos crearon una presentación de diapositivas con los resultados de los temas tratados, tanto aquellos en los que se alcanzó un consenso como en los que no hubo acuerdo. Con el objetivo de obtener el máximo número de opiniones sobre los tres temas que se discutieron, todos los participantes se reunieron para ver la presentación de cada grupo, con libertad para opinar sobre el tema (Delphi + 1). Las opiniones de los participantes, que no hicieron parte de un grupo que estaba presentando, incluso siendo concordantes o disidentes, también se registraron, pero no afectaron el resultado final del consenso.

Punto de Tiempo 02: PANEL

Los cuestionarios fueron enviados a los participantes en las rondas, y fueron respondidos en un plazo de 14 días. Con el fin de garantizar la integridad y fiabilidad de los datos, los cuestionarios se realizaron de manera electrónica - vía un sitio web - con su link siendo enviado directamente a las direcciones registradas de e-mail de los participantes. Las rondas 1 y 2 de preguntas trabajaron los siguientes temas: 1. Definición 2. Tratamiento clínico 3. Tratamiento quirúrgico

Punto de Tiempo 03: REUNIÓN Después de dos rondas de preguntas, se decidió convocar a una reunión formal con todos los participantes del panel de discusión sobre

5- RESULTADOS Como se ha descrito anteriormente, los resultados de la ronda 01 y 02 se presentaron por separado para cada uno de los segmentos de grupos durante la reunión, tal como se describe a continuación: 1. Definición: Condiciones clínicas (enfermedades) clasificadas como ectasia: a.

Queratocono

Degeneración Marginal Pelúcida

Queratoglobo

Trauma

Cirugía

2. Condiciones / características fundamentales a considerar respecto a la enfermedad corneal ectasia, en condición de inflamación aguda que no fue detectada: a.

Adelgazamiento

Carácter progresivo

Como un criterio de exclusión, considerar inflamación estromal aguda.

3. El examen de TOMOGRAFÍA fue elegido como el procedimiento de elección para detectar temprano la alteración de ectasia. 4. La siguiente afirmación se consideró como verdadera: “La Topografía de Plácido caracteriza la película lagrimal y la fascia anterior de la córnea, siendo distinta de la tomografía de córnea en 3D, que caracteriza la fascia anterior y posterior de la córnea y la distribución paquimétrica”. 5. El aspecto que distingue el Queratocono, PMD y Queratoglobo es “la ubicación y el formato de adelgazamiento”. 6. La siguiente afirmación se consideró verdadera: “Las posibles clasificaciones y etapas de Queratocono deben ser revisadas sobre la base de estudios complementarios”. 7. El acto de rascarse los ojos está directamente relacionado con:

Surgimiento de la enfermedad

Progresión de la enfermedad

8. Para diagnóstico de ectasia se debe considerar (en orden de importancia): 1º

Tomografía

2º

Topografía

3º

Anamnesis

4º

Estudio de Biomecánica

5º

Agudeza Visual

2 0 1 3

9. En orden de importancia, los siguientes pasos son fundamentales respecto a la ectasia: 1º

Cambio Biomecánico

2º

Alteración en la tomografía

3º

Alteración en la topografía

4º

Alteración en la aberrometría

5º

Pérdida de Agudeza visual

10. La siguiente afirmación se consideró verdadera: “La inflamación puede ser parte de la fisiopatología del proceso de la ectasia”.

11. La siguiente afirmación se consideró verdadera:

“Queratocono es una enfermedad bilateral, pero con una evolución muy asimétrica”.

“Ectasia puede ocurrir en un único ojo del paciente, si se pasa por un trauma o lesión que conduce a la descompensación biomecánica”.

“Queratocono es a menudo bilateral”.

12. No hubo consenso en las definiciones de Forme Frustre Queratocono [forma cruda –en francés). Por lo tanto, las condiciones que se describen a continuación no fueron consideradas como tales:

“Topografía de ojos ligeramente alterada, con curva inferior y / o desviaciones de vectores, estable durante más de un año, con tomografía normal y evaluaciones biomecánicas”.

“Ojo sin los criterios topográficos de Queratocono (Rabinowitz / Klyce / Maeda / Smolek), de paciente diagnosticado con Queratocono en el ojo contralateral”.

“Etapa preoperatoria de un caso que se desarrolló post-lasik/PRK éxtasi sin factores de riesgo identificables”.

“Ojo sin los criterios topográficos de Queratocono (Rabinowitz / Klyce / Maeda / Smolek), de paciente que ha desarrollado Queratocono”.

6. En relación con la estrategia de adaptación en una situación en la que no hay éxito con el uso de gafas o lentes de contacto, la secuencia siguiente debe ser considerada en orden de importancia: 1º

Lentes de contacto Monocurva RGP

2º

Lentes de contacto rígidas bicurvas o multicurvas

3º

Lentes de contacto híbridas

4º

Sistema de lentes Piggyback

5º

Lentes de contacto esclerales rígidas

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7. La siguiente afirmación se consideró verdadera: “Ambas refracciones dinámicas y estáticas deben hacerse en pacientes con ectasia”.

Tratamiento Clínico: 1. Los objetivos más importantes del tratamiento clínico de la ectasia son: a.

Rehabilitación Visual

Detectar e interrumpir la progresión de la enfermedad

Nota: Estos objetivos no tienen orden de importancia, tanto que se clasifican en el mismo grado.

8. Se consideró que la ectasia y la disfunción lagrimal pueden estar relacionadas. 9. Entre las lentes de contacto rígidas gas-permeables, las del tipo “Silicón y Fluorocarbono” deben ser el primero intento en pacientes con Queratocono. 10. El seguimiento del paciente por Queratocono se debe hacer:

2. La medición más importante tomada con respecto al tratamiento clínico de la ectasia es: “La orientación verbal al paciente en relación con la importancia de no rascarse los ojos y afecciones oculares asociadas”.

3. La clase más importante en el uso del tema antialérgico es: “Acción múltiple (anti-histamínicos asociados a estabilizadores de la membrana de los mastocitos y con la acción anti-inflamatoria)”;

Menor de 18 años: cada 6 meses a menos que haya alteraciones subjetivas. Mayor de 18 años: una vez por año a menos que haya alteraciones subjetivas.

11. El seguimiento de un paciente por Queratocono debe, obligatoriamente, incluir refracción y topografía, con la recomendación de tomografía de córnea;

4. Con respecto a la utilización de lentes de contacto rígidas, las mismas deben ser utilizadas en los casos con visión no satisfactoria con gafas o lentes de contacto gelatinosas convencionales; 5. Sobre la influencia de las lentes de contacto en la progresión de la ectasia:

Aumentan el riesgo de progresión

Por lo general, no alteran la progresión de la enfermedad

12. Para el seguimiento clínico de un paciente por Queratocono se recomienda suspender previamente el uso de lentes de contacto.

Tratamiento Quirúrgico: 1. Las modalidades quirúrgicas para Queratocono más utilizadas en la actualidad (en el caso de una córnea con Queratocono que no se sometió a cirugía) son: a. Reticulación del colágeno de la córnea.

4. Los factores que determinan la necesidad de anillos son: a. Intolerancia a lentes de contacto. b. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés). c. Espesor corneal mínimo.

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d. Max-K.

5. Los factores que determinan la necesidad de reticulación son:

b. Anillos o segmentos intracorneales.

a. Progresión de la Ectasia.

c. Queratoplastia penetrante, DALK.

b. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés).

2. Los siguientes factores determinan la necesidad de cirugía: a. Intolerancia a lentes de contacto. b. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés).

c. Espesor corneal mínimo. 6. Los factores que determinan la necesidad de CPP y DALK son:

c. Progresión de la Ectasia.

a. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés).

d. Hidropesía previa de la córnea, cicatrices severas.

b. Hidropesía previa de la córnea, cicatrices severas.

3. Los factores que determinan el tipo de terapia que debe ser usada son:

7. La reticulación (cross linking) con colágeno está indicada para un grupo seleccionado entre todos los casos en los que se documenta la progresión.

a. Mejor agudeza visual corregida (BCVA, por sus siglas en inglés). b. Progresión de la Ectasia. c. Hidropesía previa de la córnea, cicatrices severas.

8. De acuerdo con el siguiente caso: “Un paciente de 30 años de edad, presenta Queratocono OD> OS, en el ojo derecho, que tenía UCVA (Agudeza Visual no Corregida), inferior a 20/200 y BCVA (Mejor Agudeza Visual Corregida) inferior a 20/50, que no tolera el uso de gafas (aniseiconia) o lentes de contacto gas-permeables (y no hay progresión de ectasia documentada). La refracción es -1,00 - 6,00 x 45 y la tomografía muestra un cono inferotemporal. Mínimo engrosamiento de la córnea 490. K 47 D exacerbado”, la opción de tratamiento es: a. Anillos o segmentos de anillos intracorneales. 9. En relación con el caso descrito en el ítem 8, si “el parámetro de BCVA es de 20/25”, el tratamiento de elección es lo siguiente: a. Anillos o segmentos de anillos intracorneales

10. Todavía en relación con el caso en el ítem 8, junto con los siguientes parámetros adicionales: “BCVA de 20/25, un engrosamiento mínimo de la córnea de 330 y un K exacerbado de 65”, una opción de tratamiento sería:

14. Incluso con fines descriptivos, aparece listado abajo una frecuencia de pacientes tratados por Queratocono con trasplante lamelar / penetrante en los últimos 15 - 20 años:

a. Queroplastia penetrante / lamelar

Frecuencia

11. En la situación de colocación de segmentos de anillo en la córnea, la reticulación se lleva a cabo automáticamente (de forma simultánea o algunos meses más tarde), se debe esperar la documentación de la progresión de la enfermedad.

2013

12. La progresión de la enfermedad debe ser documentada con el fin de considerar la reticulación de colágeno de la córnea en un tratamiento por Queratocono sin progresión confirmada y la agudeza visual sin corrección (UCVA, por sus siglas en inglés) superior a 20/30 en un paciente joven (menor de 20 años de edad). 13. Para la descripción de las citas, se describe a continuación la frecuencia de pacientes que son tratados quirúrgicamente por Queratocono con un trasplante de córnea:

Porcentaje

0%-20%

42%

21%-40%

50.0%

41%-60%

61%-80%

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81%-100%

Frecuencia

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ALLERGAN / Portada 03 COL Tel.: 57 1 653 8383 USA Tel: (714) 246-4500 Fax: (714) 246-4971 CLÍNICA OFTALMOLÓGICA DE ANTIOQUIA S.A. CLOFÁN / p. 29 COL Medellin, Antioquia. Tel: 57-4-4440090 www.clofan.com ESSILOR / Portada 04 COL Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 COL Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 COL Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 COL Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 COL Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CRC Cindosa Tel/Fax: 506-221-1052 CRC Lentes de Costa Rica Ópticas Jiménez Tel.: 506-222-3610 Fax: 506-255-0426 CRC Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CRC Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 ECU Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 ECU Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 ESA Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GUA R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GUA Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HON Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NCA Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PAN Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PAN Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167

PER Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe NCA Prisma Tel.: 595-21-492-293 Fax: 595-21-449-477 NCA Veinte-Veinte Tel.: 595-21-443-194 Fax: 595-21-445-507 PUR Alper Laboratory Tel.: 787-783-4474 Fax: 787-781-7391 PUR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PUR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DOM Alfaro Vision Tel.: 809-689-7218 Fax: 809-687-8840 DOM Óptica Chavez Tel.: 809-687-7761 Fax: 809-221-0115 DOM Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 URU Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 USA Essilor Hispano Americ Tel.: 727- 545-2411 Fax: 727-545-2382 VEN Óptica Berl Tel.: 58-2-239-5774/0941 Fax: 58-2-238-3204 VEN Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VEN Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VEN Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VEN Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VEN Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425

GRUPO COLORS / p.31 COL Tel.: 57 1 349 2492 equipos@grupocolors.com www.grupocolors.com IRIDEX / p. 21 Centroamérica & Caribe Device Optical Tel.: 786 267 6629 / 305 888 9499 Fax: 305 402 0461 rmazur@deviceoptical.com BOL Improsur Ltda. Tel.: 591-2-279 5688 Fax: 591-2-279 5688 Celular 591-7-15 20021 improsur@entelnet.bo gerencia@improsur.com VEN Optiproductos Tel.: 58 212 561 2066 Fax: 58 212 564 3147 sherz01@cantv.net optiventas01@cantv.net opticompras@cantv.net

DIRECTORIO

PER Vision S.A. Tel.: 511 225 2086 Fax: 511 224 3070 javierquiroz@terra.com.pe javierquirozstarke@hotmail.com COL Manuel Salamanca & CIA S.A. Tel.: 57 1 420 1493/ 420 1508 Fax: 57 1 290 5675 Celular 57 310 240 3983 msalamanca@mansal.com.co isalamanca@mansal.com.co PAR Grupo Mayfer S.A. Tel.: 507 269 8066 Celular 507 6671 1325 gmayfer@cwpanama.net IVENS S.A. / p. 33 CHI Tel.: 562 360 8000 Fax: 562 360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl NIDEK CO., LTD. / p. 07 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com ARG Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BOL Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BRA Vistatek Tel: 0800.7706088 equipamentos@vistatek.com.br CHI ATM S.A. Tel: 56-2-335-1810 buzon@atm.cl COL Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co CRC Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-233-7622 jprada@diopsa.co.cr DOM Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com ECU Cmm Cia Ltda. Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmrepresentaciones.com ESA S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” GUA S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HON S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com NCA Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 munkel@cablenet.com.ni PAN Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PAR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com

QUINTA EDICIÓN 2013 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

PER Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PUR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com TRI & WI Steede Medical Caribbean LTD. Tel. Trinidad: 1-868-662-3525 Tel. USA: 1-305-597-0607 contact@steedemedical.com URU Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com USA NIDEK Inc. Tel: 1-510-226-5700 info@nidek.com usa.nidek.com VEN Seijiro Yazawa Iwai, C.A Tel: + 58 (212) 991-9112 / 8082 / 8448 info@seijiroyazawaiwai.com OCULUS, INC. / p. 17 GER Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de USA Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com OPHTHA DE COLOMBIA / p. 25, 27, 35 COL Tels. 571 608 2966 asistentebta@ophtha.com.co OSCAR A. RENTA NEGRON / p. 37 DOM Tel.: 809 221 4444 www.oarn.com.do

QUANTEL MEDICAL / p. 03 FRA

Tels. 33 (0)4 73 745 745 Fax: 33 (0)4 73 745 700 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com ROCOL LTDA / p. 13 COL Centro Empresarial de las Américas Tel.: 575 368 9292 / 368 9658 Fax: 575 353 1601 BRA Alexandre Silva Tel: 55 21 82086378 CHI Ivan Castilla Tel: 569 75757399

S4OPTIK / p.09 MEX Tel: 52 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com

TOPCON / p. 01 CENTRO AMERICA Topcon Medical Systems, Inc. Tel: 407-996-3774 Fax: 407-996-3773 jcubillos@topcon.com

ARG Opticare Tel/Fax: 54-11-5787-1111 Cel: 54-9-11-5419-1266 cfaulhaber@opticare.com.ar BRA House of Vision Tel: 55-11-3549-2855 Fax: 55-11-3251-2107 sandramartins@hv2002.com.br BRA Optivision Tel: 55-31-3281-1655 Fax: 55-31-3284-7325 brunofg@uai.com.br BOL Premier Internacional S.R.L Tel: 55-31-3281-1655 Fax: 55-31-3284-7325 dmilicovsky@premier-internacional.com COL Laboratorios Oftálmicos S.A.S ventas@laboftal.com CHI Ivens S.A. Tel: 56-2-360-8000 Fax: 56-2-209-2943 www.ivens.cl ECU Representación y Comercio Tel: 593-2-290-7750 Fax: 593-2-246-1634 jorge_padilla@ecutel.net EL CARIBE Topcon Medical Systems, Inc. Tel: 407-996-3774 Fax: 407-996-3773 jcubillos@topcon.com ESA Electromed SA de CV Tel/Fax: 503-2131-7523 Cel: 503-7877-5945 electromedsa@gmail.com PAN Droguería Ramón González Revilla Tel: 507-207-1999 Fax: 507-263-4653 Betzy.Cuevas@DROGUERIA-REVILLA. com PER Laboratorios Oftálmicos Tel: 51-1-225-1912 Tel: 51-1-225-2157 www.laboratoriosoftalmicos.com PUR Eye Tech Co. Tel: 787-752-4164 Fax: 787-768-7364 boblee@onelinkpr.net VEN Optiproductos Tel: 58-212-561-2066 Fax: 58-212-561-1804 rbrito@optiproductos.net

TRANSITIONS / p. 05 www.transitions.com Centro América Mauricio Castrillo Gerente Centro América Tel.: 506 8817 9454 / 2219 6612 mcastrillo@transitions.com Cono Norte Nubia Isabel Bejarano V. Gerente Cono Norte, América Latina Tel.: 57 310 845 7766 nbejarano@transitions.com