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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 51

Entrecruzamiento p. 08

Planteando las preguntas difíciles of the Art

p. 32 p. 2

IV reunión internacional

2012

p. 38 p.

Reunión anual en Chicago


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Mauricio Uribe Amaya, MD. Editor Clínico Jefe Piedad Camacho Editora en Jefe pcamacho@clatinmedia.com

Laura Malkin Stuart Coordinadora Editorial. Vanessa Carmona Editorial Colombia editorial@clatinmedia.com

M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo editorial@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

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marzo - abril 2009

Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe El crosslinking o entrecruzamiento de colágeno es el tema principal en este número de la revista. Meses atrás resolví finalmente iniciar algunos pacientes que tenía listos con este procedimiento. No me había sentido muy seguro haciendo el entrecruzamiento por temor a los efectos colaterales, especialmente el dolor postoperatorio y el haze, sin embargo, ¡mis primeros casos me mostraron que la técnica es más bondadosa de lo que imaginaba! El tiempo que consume hacerlo bilateralmente lo hace tedioso y algunas veces intolerante para ciertos pacientes, pero se puede hacer unilateralmente o recurrir a sistemas más rápidos en donde el tiempo de exposición se reduce marcadamente. La evolución de mis pacientes ha sido satisfactoria, con poco dolor (recomiendo fuertemente romper el espasmo ciliar con ciclopentolato) y el haze ha aparecido en forma leve luego de uno o dos meses de postoperatorio, que ha sido manejado con corticosteroides de baja penetrancia. Una opción de KLX interesante fue lanzada recientemente por la firma AVEDRO quienes desarrollaron una forma más potente de liberar la irradiación con 30 mW/cm2, que permite optimizar el tiempo de exposición a tan solo tres minutos logrando resultados de energía similares. Se plantea suspender el retiro del epitelio para prevenir dolor, disminuir riesgo a haze y la infección secundaria. Los resultados muestran que se logran efectos similares y nos permite tener córneas con mayor paquimetría para dar mayor protección al endotelio. Si escogemos los casos ideales con curvaturas menores a 58D y con edades tempranas, lograremos frenar efectivamente la progresión del queratocono y disminuiremos la necesidad de queratoplastias en el futuro.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO


A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 51 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USA Tel: (561) 443 7192 / 93 Fax: (561) 443 7196 / E-mail: editorial@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: info@clatinmedia.com

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NOTICIAS MÉXICO Arturo Ortega Erosa Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 555 0501 264 aortega@clatinmedia.com

06. Felicidades al Dr. Luis W.Lu El uso de cafeína puede ofrecer alivio para millones de pacientes con ojo seco ARTÍCULOS 08. Entrecruzamiento: Planteando las preguntas difíciles Christopher Kent, Editor en Jefe

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BASCOM PALMER 20. 50 aniversario. Encuentro científico Tratamiento del desprendimiento de la membrana de Descemet por inyección intracameral de aire, guiada por tomografía de coherencia óptica.

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32. State of the Art 2012 36. 2nd Macula and Retina Congress 37. VI Congreso Internacional de Catarata, Refractiva y Glaucoma

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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38. ASCRS 2012

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NOTICIAS

FELICITACIONES AL

DR. LUIS W. LU En mérito a su brillante trayectoria, constante trabajo, entrega y compromiso con la oftalmología, el admirado maestro, profesor honorario de la UPCH y amigo Dr. Luis W. Lu., recibirá un reconocimiento del Keratomileusis Study Group, KMSG. Al doctor Lu le han distinguido con el premio “José I. Barraquer” 2012, dicho galardón lo recibirá durante el XVI Congreso Internacional KMSG & Refractive News, en la ciudad de Nice – Francia, a realizarse del 14 al 16 de junio.

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EL USO DE CAFEÍNA PUEDE OFRECER ALIVIO PARA

MILLONES DE PACIENTES CON OJO SECO Investigadores de la Universidad de la Escuela de Medicina de Tokio han demostrado por primera vez que el consumo de cafeína puede aumentar significativamente la capacidad del ojo para producir lágrimas, un hallazgo que podría mejorar el tratamiento del síndrome de ojo seco. Esta condición común de los ojos afecta cerca de cuatro millones de personas mayores de 50 años en los Estados Unidos. Para muchos, el síndrome de ojo seco es simplemente incómodo y molesto, pero para otros se intensifica en una enfermedad que amenaza la visión. Los 78 participantes en el estudio nuevo produjeron un número significativamente mayor de lágrimas después de consumir cafeína que después de tomar un placebo. El estudio está disponible en Ophthalmology, la revista de la Academia Americana de Oftalmología. El equipo de investigación de Reiko Arita MD, PhD, fue motivado por un estudio anterior que había mostrado un menor riesgo de ojo seco en usuarios de cafeína: 13 por ciento de los usuarios tenían el síndrome en comparación con casi el 17 por ciento de los no usuarios. "Si es confirmado por otros estudios, nuestros resultados sobre la cafeína deberían ser útiles en el tratamiento del síndrome del ojo seco", dijo el doctor Arita. "En este momento, sin embargo, le aconsejamos utilizarla de manera selectiva para los pacientes más sensibles a los efectos estimulantes de la cafeína".

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Los sujetos del estudio fueron divididos en dos grupos: uno recibió tabletas de cafeína en el primer período de sesiones y un placebo en la segunda sesión, mientras que el orden se invierte para el otro grupo. El volumen de lágrimas se midió a los 45 minutos de consumir las pastillas. Todas las sesiones tuvieron lugar entre las 10 a.m. y el mediodía, un momento del día en la producción de lágrimas suele ser estable. Ningún sujeto sabía si había recibido la cafeína o el placebo. Todos se abstuvieron del uso de la cafeína durante seis días antes de cada sesión y no utilizaron ningún medicamento durante las sesiones. Para ser elegido para el estudio la persona debía tener estable la presión arterial, no padecer de síndrome de ojo seco, alergias que afectaran los ojos, glaucoma y otras enfermedades y condiciones oculares que pudieran interferir con la producción de lágrimas. El estudio también encontró que las tasas de desgaste de drenaje no se vieron afectadas por la cafeína. El ojo seco puede ser muy incómodo e interferir con la visión. Es importante ver a un oftalmólogo si los síntomas continúan, ya que los casos avanzados pueden provocar lesiones oculares y problemas de visión permanentes. Las actuales opciones de tratamiento van desde las simples compresas calientes, lavados oculares y lágrimas artificiales hasta los medicamentos y los dispositivos de drenaje lagrimal.


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Entrecruzamiento: Planteando las preguntas difíciles (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Cuatro cirujanos discuten los riesgos y se plantean las preguntas sin respuesta que aún están asociadas a este procedimiento Christopher Kent,

Editor en Jefe

Mientras muchos cirujanos estadounidenses siguen frustrados por la falta de aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Drogas del entrecruzamiento de colágeno, en el cual se aplica riboflavina a la córnea (usualmente) desepitelializada, seguida por exposición a luz ultravioleta, dando como resultado un endurecimiento del tejido de la córnea; el procedimiento continúa siendo refinado alrededor del mundo. La mayor parte de la conversación en Estados Unidos ha estado enfocada en las ventajas del procedimiento, haciendo que algunos cirujanos se preocupen porque las limitaciones y las desventajas sean subestimadas. En este artículo, cuatro cirujanos con extensa experiencia en entrecruzamiento, discuten el procedimiento y se plantean algunos de los interrogantes que todavía lo rodean.

¿Qué tan arriesgado es el procedimiento? «El entrecruzamiento es un procedimiento quirúrgico real, que en la mayor parte de las formas implica extracción del epitelio corneal», indica el médico A. John Kanellopoulos, profesor clínico asociado de oftalmología en la Escuela Médica de NYU y director del Instituto Laservision.gr en Atenas, Grecia. “Desafortunadamente conlleva todos los riesgos que estos procedimientos implican”. Los problemas que han sido asociados con el entrecruzamiento incluyen, demora en la curación epitelial y algo de haze epitelial, incluyendo haze epitelial tardío, un año después de la operación, en un paciente que sufrió intensa exposición a rayos ultravioleta. En unos pocos casos, hemos visto cicatrices estromales y ha habido informes de queratitis herpética, asumida como recurrencia incitada por el procedimiento de entrecruzamiento. También ha habido informes de queratitis infecciosa”.

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FIGURA 1 En una instancia, un paciente de 16 años que sufrió intensa exposición a rayos ultravioletas desarrolló haze epitelial un año después de la operación. (Imágen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

El Dr. Kanellopoulos anota que el caso ocasional de curación epitelial demorada, pudo ser un efecto colateral del entrecruzamiento. “Pudo ser un efecto de toxicidad causado por el propio procedimiento; las medicaciones postoperatorias usadas en el estroma que se va a epitelializar; y/o el choque de las células madre que repueblan la superficie de la córnea”, dice. «Esto es, algo que debe ser estudiado para descubrir cómo sería el efecto a largo plazo en las células madre limbales. En lo que concierne a cicatrices, es un riesgo cada vez que se desepitelializa la córnea, especialmente si demora la curación epitelial o hay un entrecruzamiento excesivo en el estroma corneal. Y aún tenemos que estar atentos a un aumento potencial del riesgo de carcinoma en la conjuntiva y de células epiteliales de la córnea que resultan de la luz ultravioleta. Es un riesgo conocido de la exposición al sol; teóricamente tiene también que ser un riesgo potencial para el entrecruzamiento».


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El médico Roy S. Rubinfeld, MS, profesor clínico asociado del Centro Médico de la Universidad de Georgetown, y con consulta privada en Chevy Chase, Md., piensa que la mayor parte de los riesgos asociados con el entrecruzamiento de colágeno han sido el resultado de la extracción del epitelio en la versión original del procedimiento. «Cada vez que se hace una escoriación epitelial grande, 9 o 10 mm, se tiene el riesgo de infección, haze y demora en la curación epitelial», señala. «En un puñado de casos, en todo el mundo, una curación epitelial demorada después de entrecruzamiento, ha causado también queratólisis». En lo que concierne a características asociadas con aumento de riesgo, el Dr. Rubinfeld señala que un estudio de autoría del médico Theo Seiler, PhD, encontró que pacientes con córneas muy pronunciadas tenían una mayor posibilidad de problemas o de fracaso, al menos al usar la técnica con remoción del epitelio (epi-off)1. «En lo que respecta a nuestro trabajo con el acercamiento epi-on [dejando el epitelio intacto] no ha mostrado que se presente el caso», dice. «En nuestro estudio, en más de 1.200 ojos tratados hasta la fecha, solo soy consciente de dos pacientes cuyos queratoconos progresarán a pesar del tratamiento, y estos individuos pueden volver a ser tratados. Los eventos adversos han sido extremadamente raros en nuestros estudios». A pesar de los riesgos, el Dr. Kanellopoulos no cree que el procedimiento sea peligroso. «En general, estos casos representan un porcentaje muy pequeño del total de casos realizados. Este procedimiento se lleva a cabo globalmente en miles de centros, y la mayoría de los casos se presentan relativamente sin eventos. Usando nuestro protocolo de Atenas que consiste en queratotomía fotorrefractiva guiada topográficamente y entrecruzamiento, la demora en la curación epitelial, que significa más de cuatro días de demora para sanar, ocurre solo en un 5% de los casos, tal como lo informamos en la presentación de un estudio durante el encuentro anual de la Academia Americana de Oftalmología en el 2011. Hemos notado un poco de cicatriz anterior en menos de 1 por ciento de los casos. No hemos encontrado ninguna queratitis infecciosa en los 420 casos que hemos realizado. Yo pienso que si se es consciente de estos riesgos y capaz de diagnosticarlos precozmente, el entrecruzamiento es menos peligroso que la queratectomía fotorrefractiva o que la remoción del pterigio, o que cualquier otro procedimiento bien evaluado que realicemos en la superficie anterior del ojo».

El Dr. Rubinfeld añade que los riesgos del entrecruzamiento, que son poco comunes, para comenzar, tienen que ser tomados dentro del contexto. «La alternativa al entrecruzamiento es la pérdida progresiva de la visión, lentes de contacto híbridos y en muchos casos, trasplante de la córnea», señala. «Los trasplantes de la córnea funcionan, pero no conozco a un solo especialista de la córnea que preferiría que se realizase un transplante en él en vez de un entrecruzamiento de colágeno. Incluso, con la extracción del epitelio, el entrecruzamiento sigue siendo un procedimiento relativamente seguro, que ha dado como resultado su aprobación en todas las 25 naciones de la Unión Europea, desde 2006. Los Estados Unidos sigue siendo el único país desarrollado, estoy conciente de eso, que no ha aprobado este procedimiento».

¿Son graves las complicaciones? A pesar de la baja tasa de complicaciones, los cirujanos aún tienen la esperanza de minimizarlas o eliminarlas a través de una mejor comprensión de sus causas. • Queratitis infecciosa. Igual que muchos cirujanos que han realizado el procedimiento muchas veces, el médico Raymond Stein, FRCSC, director del Instituto Ocular Bochner, profesor asistente en la Universidad de Toronto y antiguo presidente de la Sociedad Canadiense de Catarata y Cirugía Refractiva, ve el procedimiento bajo una luz muy positiva. «En el Instituto Bochner hemos hecho cerca de 3.000 ojos durante los últimos cuatro años y nuestra tasa de éxito es de 98% o superior», anota. «Además, podemos ofrecer un segundo tratamiento para los pocos pacientes que todavía muestran progresión». El Dr. Stein dice que las complicaciones tales como infecciones, son raras. «Hubo unos pocos informes de infecciones en algunos ensayos de Estados Unidos que se pensó estaban relacionados con solución de riboflavina contaminada. Sin embargo, en el Instituto Ocular Bochner no hemos visto una sola infección en cuatro años». Parte de la explicación con respecto a la baja tasa de infección, debe ser debido a que el procedimiento es conocido por eliminar las bacterias. «Los estudios han mostrado que el entrecruzamiento puede ser usado para tratar infecciones, porque es microbicida», dice el Dr. Rubinfeld.

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Uno de los puntos centrales en nuestro estudio es ensayar también este protocolo. Sin embargo, esto no necesariamente descarta ningún riesgo de infección después de un procedimiento de entrecruzamiento, especialmente si el procedimiento crea un gran defecto epitelial. Una vez que el procedimiento ha terminado y ya no hay luz, las bacterias tienen seis o siete días para lograr la entrada al estroma, lo cual es otro argumento para aplicar epi-on». (El Dr. Rubinfeld dice que no significa que quiera sobre enfatizar el riesgo de infección con el entrecruzamiento epi-off, señalando que es poco común). «También existe un riesgo de que la solución de riboflavina pueda estar ella misma, infestada de bacterias», indica el Dr. Kanellopoulos. «Obviamente la profilaxis antibiótica, la higiene básica y las precauciones para la primera semana, están en orden, tal y como se usaría para cualquier procedimiento que des-epitelializa la córnea». El Dr. Kanellopoulos opina que es difícil decir con anticipación qué pacientes pueden correr riesgo de infección. “Nosotros sabemos que si la curación de un paciente se demora, tenemos que verlo más a menudo,» dice. «Tendríamos que usar un lente de contacto de vendaje y hemos empleado suero autólogo como medio para ayudar al epitelio a sanar más rápido en algunos casos extremos. En ocasiones usamos ciclosporina tópica para ayudar a la película lacrimal. En muchos pacientes del sur del Mediterráneo, tales como aquellos que se ven en Grecia, se pre-

sentan enfermedades coincidentes tales como la blefaritis y enfermedad de la superficie ocular que también podría quedar involucrada». • Haze. «El haze no ha sido un problema significativo», dice el Dr. Stein. «Muchos investigadores están ensayando el acercamiento transepitelial porque piensan que el haze fue un problema significativo, pero no hemos notado eso. El haze no es infrecuente a los cuatro o seis meses de haber sido extraído el epitelio, pero el haze usualmente desaparece de los nueve a doce meses. El Dr. Stein señala que la causa del haze no está clara. «El haze no es tejido con cicatriz. Realmente no lo entendemos. Quizás sea una reacción con las fibras de colágeno, y a medida que el colágeno se realinea con el tiempo, el haze tiende a desaparecer, incluso sin el uso de gotas. Cualquier haze que aparezca, ciertamente no es invalidante». • Curación epitelial demorada. El Dr. Stein señala que la curación epitelial demorada es poco usual. Usualmente el epitelio sana dentro de cuatro a cinco días. En raras ocasiones demora más en sanar, y esos pacientes son más aptos para padecer de haze corneal, pero este tiende a desaparecer con el tiempo».

¿Qué protocolo funciona mejor? Aunque ningún protocolo ha sido oficialmente establecido para el procedimiento de entrecru-

FIGURA 2 Algunas clínicas de fuera de Estados Unidos están realizando rutinariamente entrecruzamiento posterior a LASIK empapando el lecho corneal, reemplazando el flap y luego, irradiando con luz ultravioleta. Arriba a la izquierda: Una tomografía de coherencia óptica de una córnea post-LASIK y entrecruzamiento. Hiperreflectividad justo sobre y bajo la interfaz del flap, muestra dónde ocurrió el entrecruzamiento. Arriba a la derecha: El otro ojo sometido a LASIK corriente sin entrecruzamiento. (Imágen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

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zamiento, la mayoría de los cirujanos parece que siguen el protocolo original de Dresde, que implica extracción del epitelio antes de aplicar la solución de riboflavina y una exposición bastante larga a luz ultravioleta de bajo nivel. El Dr. Stein está de acuerdo con que el uso del protocolo de Dresde tiene sentido por el momento. «Este es el protocolo para el cual tenemos seguimiento a largo plazo», indica. «Por supuesto, muchas compañías y cirujanos están ensayando modificaciones de este protocolo, en particular, el acercamiento transepitelial, por ejemplo, no quitar el epitelio y modificar el nivel de energía de la luz ultravioleta». Hay datos bastante buenos que están saliendo sobre el acercamiento transepitelial. Si funciona a largo plazo sería magnífico porque el paciente estaría más cómodo y tendría un retorno más veloz de la visión. Sin embargo, no sabemos en realidad cual va a ser la tasa de éxito a largo plazo. «Lo mismo sucede al modificar el nivel de energía. El protocolo original de Dresde usa un nivel de energía de 3 mW/cm2. Hay grupos que lo han elevado a 30 e incluso 45 mW/cm2. Si se aumenta el nivel de energía a 30 mW/cm2, en vez de 30 minutos de luz ultravioleta, solo se necesitarían tres minutos; si los resultados son los mismos que con menos energía, obviamente esto sería preferible. Pero todavía no lo sabemos». «Creo que cualquier protocolo alternativo tiene que estar dentro de una tasa de éxito que corresponda al protocolo de Dresde, que es de alrededor de 98% en pacientes con córneas por debajo de unas 58 dioptrías», añade. «Si cualquiera de estos protocolos alternativos tuviera un 98% de tasa de éxito a largo plazo, entonces también comenzarán a funcionar. Un 10 o 15 por ciento en la proporción de fracaso probablemente sería inaceptable». El Dr. Kanellopoulos está de acuerdo con que el protocolo de Dresde es el estándar actual para el procedimiento de entrecruzamiento. «No obstante, acabamos de regresar de la sesión anual de entrecruzamiento de este grupo en Zurich, en donde un protocolo de exposición de 10 mW/cm2 durante 10 minutos, fue oficialmente aprobado», dice. «Hemos estado defendiendo este cambio hacia una mayor fluencia durante los últimos cinco años y hemos presentado una importante evidencia clínica que es por lo menos tan efectiva como el clásico protocolo de Dresde. Además de disminuir el tiempo de cirugía en dos terceras partes, debería producir menos daños a los queratocitos. Los queratocitos al igual que la mayoría de los fibroblastos humanos, han demostrado

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ser más resistentes a una fluencia superior de exposición de rayos ultravioletas durante periodos más cortos de tiempo, con relación a lo opuesto». El Dr. Kanellopoulos indica que alguna nueva evidencia con relación al mecanismo bioquímico del proceso de entrecruzamiento podría soportar la alteración del protocolo. «Tradicionalmente pensábamos que el entrecruzamiento se lograba mediante una reacción fotoquímica de riboflavina Tipo Dos, siendo fotosensibilizada por la luz ultravioleta y así convertirse en un triplete que a su vez crea un radical de oxígeno», explica. «El radical de oxígeno entonces va a entrecruzar al colágeno. Ahora, en trabajo realizado en Avedro en Boston, han mostrado que cuando se usa el protocolo clásico de Dresde, no hay oxígeno disponible en la córnea después del primer minuto del procedimiento. Así que esto plantea un gran signo de interrogación: ¿Cómo ocurre el entrecruzamiento desde el minuto uno, cuando a la córnea se le ha agotado el oxígeno, hasta el minuto 25 cuando ya hay signos de que el oxígeno regresa al colágeno corneal? La especulación es que el triplete de riboflavina pudiera ser también un fuerte conducto para el entrecruzamiento. Esta es llamada la reacción Tipo Uno, realizada por la riboflavina». «Todo esto es todavía teoría, pero realmente cambia lo que se piensa acerca de los parámetros de exposición a la luz y de la cantidad de riboflavina que se necesita», continúa. Los datos son bastante fuertes y apoyan nuestra observación clínica original de que una fluencia superior, muestra ser igualmente efectiva que una fluencia inferior. Previamente esto parecía cuestionable porque la fluencia superior agotaría teóricamente mucho más rápido el oxígeno. No obstante, podría en realidad facilitar la parte en la reacción del triplete de riboflavina». Mientras tanto, el Dr. Kanellopoulos no ve ningún problema con que los cirujanos adopten el protocolo de Dresde como su propio acercamiento inicial. Estoy completamente seguro de que dentro de los siguientes años veremos un espectro de protocolos, en parte porque no vamos a necesitar la misma cantidad de entrecruzamiento en cada ojo», dice. «Entrecruzaremos algunos ojos profilácticamente, mientras que otros ojos con ectasia van a necesitar un entrecruzamiento urgente para evitar transplante. Para la mayoría de los cirujanos, la primera indicación para realizarlo será la ectasia, y yo pienso que el protocolo de Dresde es suficiente para este propósito».

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Todavía muchos cirujanos están preocupados acerca de las consecuencias de usar demasiada riboflavina o luz ultravioleta. «La riboflavina no es tóxica», señala el Dr. Rubinfeld. «Es una vitamina. Por supuesto, la concentración óptima de riboflavina para realizar un entrecruzamiento en cualquier paciente dado, es desconocida. En lo que respecta a la posibilidad de demasiada exposición a la luz ultravioleta, algunos trabajos de laboratorio previos sugirieron que podría ser un riesgo. Por otro lado, la dosis acumulativa de luz ultravioleta en el protocolo de Dresde es de 5.4 julios, que representa más o menos la cantidad de luz ultravioleta a la cual una córnea es expuesta sobre un curso de 15 a 20 minutos un día de verano en la playa. Así que no estamos hablando de niveles muy altos de radiación ultravioleta con este protocolo. Sin embargo, algunos estudios en curso usan una irradiación mucho mayor, y la seguridad podría ser cuestionada».

¿Con o sin epitelio? El Dr. Rubinfeld es miembro del grupo de Investigación CXLUSA. «Una de las cosas que nuestra organización ha hecho desde 2009 es establecer, mediante patrocinio de los médicos, múltiples protocolos de estudios aprobados por juntas de revisión institucionales», dice.

FIGURA 3 Estudios preliminares de una investigación multicentro dirigida por CXLUSA indica que entrecruzamiento con epitelio podría incluso ser más efectivo que sin epitelio.


«Hemos hecho esto por dos razones: primero, para lograr que la tecnología esté disponible en una base investigacional para los pacientes en Estados Unidos; y segundo, para descubrir maneras de mejorar el procedimiento. Nuestro ensayo multicéntrico, que comenzó en mayo de 2010, incluyó también tratamientos de entrecruzamiento con epitelio y hemos obtenido excelentes tasas de éxito». «Dejar el epitelio tiene numerosos beneficios, incluyendo el aceleramiento de la recuperación visual del paciente. La recuperación a menudo toma semanas o meses cuando se quita el epitelio, pero podría tomar menos de un día cuando se deja. Quizás lo más importante, elimina la mayoría de los riesgos asociados con el protocolo original de Dresde. Si no se quita el epitelio, no se desarrollarán problemas asociados con demora en la curación del epitelio, el riesgo de infección es enormemente reducido; y el haze y cicatriz parecen también quedar marcadamente reducidos». El Dr. Rubinfeld dice que algunos resultados mezclados de anteriores intentos de entrecruzamiento con epitelio pueden haber resultado de problemas relacionados con la riboflavina. «Parte de los primeros trabajos en esta área usaban una formulación de riboflavina que no penetraba muy bien en el epitelio», explica. «Tenía componentes de un alto peso molecular, así que era realmente un reto hacer llegar la riboflavina al estroma corneal, y esto debía tener lugar con el fin de obtener un entrecruzamiento efectivo. Mediante el uso de nuestra actual formulación, estamos viendo que nuestro entrecruzamiento con epitelio es justamente tan efectivo a tres meses y seis meses o más, postoperatoriamente, que nuestro previo trabajo con entrecruzamiento sin epitelio». (Ver gráfico, a la izquierda). Muchos cirujanos todavía están vacilantes respecto a este acercamiento antes de ver evidencia clínica que lo apoye. El médico Arturo S. Chayet, con práctica en el Instituto CODET Vision en Tijuana, México, está preocupado con el hecho que dejar el epitelio no está probado y podría conducir a que los pacientes no obtuvieran el endurecimiento corneal que necesitan. «A ese respecto, existen pocos datos científicos que muestren que dejar el epitelio sí funciona», dice. «Así que yo pienso que es arriegado tratar de hacer esto con el epitelio intacto, especialmente con un paciente que realmente necesita que su córnea se endurezca». Añade que los infomes de casos individuales pueden ser engañosos. Si realiza entrecruzamiento con epitelio en un paciente de 35 años y documenta que no hubo

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No hemos tenido ningún paciente en cuatro años que haya requerido un transplante Raymond Stein, MD de la córnea después de entrecruzamiento

ningún aumento en el queratocono, eso no significa que fue debido al entrecruzamiento», señala. «A muchos individuos con queratocono, a esa edad no les progresa».

Manejo del astigmatismo Por supuesto, para muchos pacientes, el entrecruzamiento por sí mismo no es suficiente. «El entrecruzamiento estabiliza la córnea y en algunos casos, mejora el nivel de visión del paciente», dice el Dr. Stein. «Pero si los pacientes han desarrollado un astigmatismo irregular significativo que les impide ver bien con gafas, pueden todavía necesitar un lente de contacto dura para mejorar su calidad visual. El mejor momento para practicar el entrecruzamiento es cuando un paciente con queratocono todavía puede ver bien con gafas, para prevenir que la enfermedad empeore». El Dr. Stein dice que hay una cantidad diferente de opciones abiertas a los pacientes que tienen astigmatismo y queratocono. «Si el paciente tiene éxito con un lente de contacto duro, entonces simplemente practicaremos el entrecruzamiento», dice. «Pero si el paciente no quiere el lente de contacto o tiene problemas para usarlo, entonces tenemos dos opciones. Una, es ablación guiada topográficamente, en la cual usamos láser excimer para quitar el tejido, usualmente de la córnea superior; en la mayoría de los casos, la parte de la córnea que está menos afectada por el queratocono. Extrayendo algo de tejido y haciendo más pronunciada la córnea superior, mejoramos la regularidad de la córnea proporcionando mejor visión al paciente. La otra opción es un segmento de anillo corneal como los Intacs. En la mayoría de pacientes con queratocono ponemos un anillo abajo para aplanar la córnea. «Lo que yo siento es que la ablación guiada topográficamente va a probar que es la mejor opción para esos pacientes de largo plazo», continúa. «Hemos visto problemas con anillos tales como extrusiones y vascularización y los pacientes tienden a desarrollar precipitados al-

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rededor del anillo a largo plazo. Así que no me siento muy cómodo con el uso de anillos, especialmente con pacientes menores de 45 años. Mi sentimiento es que el uso del láser excimer para suavizar la córnea y combinarla con entrecruzamiento es realmente el camino a seguir».

Potenciales escollos clínicos Aunque el procedimiento es relativamente sencillo, se deben alcanzar ciertos criterios básicos. • Las mediciones del espesor corneal deben ser precisas. «Uno de los puntos críticos es asegurarse de que se cuenta con buen equipo», señala el Dr. Stein. «La mayoría de los especialistas en corrección de la visión por láser, cuentan con unidades ya sea de Orbscan, Pentacam o Galileo, que miden la paquimetría a lo largo de toda la córnea. Esto es muy importante porque he visto paquimetría manual que falla en el punto más delgado de la córnea y se pueden tener problemas si la córnea es muy delgada. Sabemos que con el protocolo de Dresde la luz ultravioleta va a afectar los queratocitos que están por debajo de alrededor de 300 µm. Así que si se está tratando con una córnea que tiene 350 µm en su punto más delgado y se extraen 50 µm de epitelio, se estará en peligro de dañar el endotelio corneal. Podría ser un problema significativo». • La solución de riboflavina no debe estar adulterada. «Es importante asegurarse de que las gotas de riboflavina fueron preparadas por alguien con experiencia», dice el Dr. Stein. «Simplemente dejar que las prepare su farmacia más próxima que no está acostumbrada a hacerlo podría ser un problema. Yo por lo menos trataría de obtenerlas de una fuente confiable, tal como las varias compañías que se especializan en elaborar gotas de riboflavina». • Las expectativas del paciente, tienen que ser realistas. El Dr. Rubinfeld anota que cuando se ofrece este procedimiento a pacientes de queratocono o ectasia, es importante constatar si el paciente puede estar deseando más


Nuevo que lo que usted dice que el procedimiento va a lograr. «Los pacientes usualmente se ponen felices si les dice que puede detener su pérdida de visión, incluso si ellos, probablemente no van a ver mejor de lo que lo están haciendo actualmente», explica. «Pero en sus corazones están deseando que usted esté tan solo restando importancia a lo que puede lograr con el entrecruzamiento. Están pensando que sus amigos tuvieron alguna clase de cirugía ocular, probablemente LASIK, y que vieron estupendo. Así que usted tiene que asegurarse de que las expectativas del paciente sean realistas».

¿Quién debería seguir el tratamiento? «Los pacientes de queratocono y de ectasia probablemente representan el 99 por ciento de las indicaciones comunes para el entrecruzamiento», dice el Dr. Stein. «Otros grupos pueden incluir pacientes con queratitis infecciosa que no responde a terapia tópica normal y algunos casos de queratopatía bullosa o inflamación, en la cual los pacientes se sienten incómodos y no desean tener un transplante de córnea. Para esos pacientes, el entrecruzamiento puede volver a las fibras de colágeno más compactas y disminuir parte del edema del epitelio. Sin embargo, estos casos no son comunes». «No hay duda de que el entrecruzamiento endurece la córnea», indica el Dr. Chayet. No obstante, no hay suficientes datos e información para asegurarse de que el entrecruzamiento va a ayudar a cada paciente. Estoy seguro de que hay diferencia en un adolescente recientemente diagnosticado con queratocono que está progresando rápidamente. Este es el tipo de paciente número uno que se desea tratar. «No obstante, es completamente diferente a un adulto mayor de 30 años que llega a su consultorio con queratocono», continúa. «Yo tengo por lo menos 15 pacientes en esa categoría que he estado siguiendo durante cinco años. Esos pacientes se encontraban previamente siguiendo solo una terapia médica mediante el uso de antihistaminas, con la recomendación de no frotarse los ojos, etc. En cinco años su queratocono no ha empeorado. Creo que nadie debería practicar entrecruzamiento en un paciente de queratocono mayor de 30 años a menos que hayan documentado el empeoramiento de la córnea en los últimos tres a seis meses. No está claro que haya algún beneficio, así que sin esa evidencia, está sujetando al paciente a

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Entrecruzamiento y LASIK

FIGURA 4 El entrecruzamiento se muestra prometedor como medio para prevenir la regresión después de LASIK para hipermetropía. Este paciente se sometió a LASIK con entrecruzamiento, OD, para tratar 5 D de hipermetropía; en el OS tuvo LASIK estándar (sin entrecruzamiento) para la misma cantidad de hipermetropía. Después de 12 meses, el ojo derecho seguía manteniendo la corrección de 5 D; en el OS, la corrección era sólo de 4.2 D. (Imagen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)

un riesgo innecesario, así sea un pequeño riesgo, y está probablemente desperdiciando el dinero del paciente. Yo receto a esos pacientes gafas o quizás implanto un lente intraocular fáquico. No quisiera que algo tocara la córnea, incluyendo lentes de contacto, lo cual podría agravar el problema». «La ectasia es diferente», agrega. «Se puede presentar en una persona de 35 o 45 años. Para estos pacientes, si se tomó al paciente en una faz prematura, el entrecruzamiento puede ayudarlo. Por otro lado, si no se trata de ectasia en estadio prematuro, ese paciente ya tiene una mala córnea. En otras palabras, el entrecruzamiento debería hacerse solo en córneas que se encuentran en el proceso de empeorar. No hay que hacerlo en una persona de 40 años con queratocono que ha estado estable durante los últimos 10 años». Sin embargo, el Dr. Kanellopoulos dice que hay situaciones en las cuales su grupo usará entrecruzamiento a pesar de la ausencia de una enfermedad en progreso. Por ejemplo, señala que en Grecia a menudo ve pacientes que son familiares cercanos de individuos que se sabe que tienen queratocono. «Sus córneas pueden parecer perfectamente sanas pero nosotros no consideramos a esos pacientes 100 por ciento normales», dice. «Esta es una de las situaciones en la cual yo usaría entrecruzamiento de colágeno profiláctico».

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La ectasia después de LASIK es rara, pero consiste en una preocupación mayor para cada cirujano de LASIK. El entrecruzamiento se muestra prometedor como medio para prevenirla. «Algunas compañías están promoviendo esto y se trata de un concepto interesante», dice el Dr. Stein. «La pregunta es: ¿Cuál es la incidencia de ectasia después de LASIK? En nuestra experiencia, es quizás uno en 10.000 pacientes cuyos flaps fueron realizados con un microqueratomo mecánico, que son los casos para los cuales tenemos los seguimientos más largos. Pero en los últimos cuatro o cinco años, un alto porcentaje de cirujanos ha cambiado para usar el láser femtosecond que hace un flap delgado y sospecho que la incidencia de ectasia será menor para estos pacientes. ¿Será de uno en 20.000? Si se demuestra que es la verdadera incidencia, ¿Tiene sentido tratar a 20.000 pacientes para prevenir un caso de ectasia corneal? Además, no he visto resultados publicados que demuestren que los resultados son los mismos en términos de calidad de visión, cuando el entrecruzamiento se realiza con LASIK». «Entiendo por qué los cirujanos quisieran tratar esto», dice el Dr. Chayet. «Si hay datos importantes que lo apoyen, yo estoy de acuerdo. Pero yo he estado practicando LASIK durante 17 años y mi proporción de ectasia es de alrededor de uno por 10,000 ojos. Yo soy muy cuidadoso con mi selección de pacientes y al escoger el procedimiento. Yo no estoy de acuerdo con el entrecruzamiento para cada paciente de LASIK a menos que existan datos que muestren que es más seguro de esa manera. Una vez más, si nada ocurre en los seis meses después del LASIK, eso no significa que el entrecruzamiento ayudó. Si usted hace un buen trabajo, su proporción de ectasia después de LASIK será muy baja». En contraste, el Dr. Kanellopoulos propone el uso del entrecruzamiento profiláctico en los casos rutinarios de LASIK, a los cuales se refiere como «Extra LASIK». Ve beneficios que van más allá de simplemente prevenir la ectasia. «Durante el último año, hemos empleado mucho el extra LASIK», dice. «Hemos descubierto que es extremadamente efectivo. Un reciente estudio de Inglaterra descubrió que la curación es más rápida con el entrecruzamiento profiláctico en los casos de LASIK, y proporciona un beneficio potencial porque esteriliza el campo quirúrgico. Además, estaremos


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presentando datos en la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva de un estudio sobre pacientes de LASIK en los cuales un ojo fue tratado con entrecruzamiento y el otro no. Los ojos después de la operación muestran una tomografía de coherencia óptica corneal diferente y una respuesta biomecánica diferente, especialmente en los hipermétropes. «La única desventaja del uso del entrecruzamiento en todos los pacientes de LASIK es que demora la agudeza visual mejor corregida en uno o dos días», añade. «Al día siguiente, los ojos están alrededor de 20/30, aunque alcanzan por lo menos 20/20 en el término de una semana. El LASIK sin entrecruzamiento, por supuesto, usualmente produce 20/20 en el primer día, y esa ha sido nuestra experiencia durante los últimos dos años usando la suite refractiva de Alcon, el láser femtosecond FS 200 y el láser excimer EX500». El Dr. Kanellopoulos dice que su grupo ha reducido su protocolo a un minuto de alta fluencia, 30 mW/cm2 de luz ultravioleta. «Usamos una solución de riboflavina fosfato de sodio 0.1% sin Dextran para empapar el lecho corneal después del procedimiento de LASIK. Colocamos el flap después de un minuto de remojo. Luego, enjuagamos cuidadosamente cualquier remanente de riboflavina o cualquier vehículo de la solución de riboflavina y exponemos el ojo a 30mW por un minuto mediante el uso del dispositivo Avedro». El Dr. Kanellopoulos dice que los estudios de su grupo están encontrando que el LASIK profiláctico es especialmente útil cuando se realiza un LASIK para hipermetropía. «En estudios que estaremos informando a la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva hemos encontrado que después de casi dos años de seguimiento, los hipermétropes parecen tener un curso clínico completamente diferente si empleamos entrecruzamiento profiláctico en sus procedimientos con LASIK. El LASIK para hipermetropía, típicamente experimenta mayor regresión que el LASIK para miopía. En el LASIK para hipermetropía excavamos la córnea en la periferia media y teorizamos, que esto causa una protuberancia en esta área durante el siguiente año, aplanando la córnea central, lo cual explicaría la recurrencia de parte de la hipermetropía». «Tenemos ahora una fuerte evidencia inicial de nuestro estudio un ojo estándar/un ojo entre-

cruzado, de que los ojos con entrecruzamiento tienen una queratometría más estable y muestran una corrección más efectiva de su hipermetropía», dice. «El entrecruzamiento parece que tensa el tejido y no permite que ocurra la regresión. Eso no está relacionado con la ectasia potencial porque no estaríamos esperando ectasia en esos ojos; son usualmente, córneas más gruesas y no extraemos tejido de la córnea central. El entrecruzamiento en esos casos parece inhibir el cambio biomecánico que la ablación hipermetrópica induce a la córnea a realizar. Así que estamos bastante entusiasmados con eso como tratamiento adjunto para el LASIK hipermétrope. La significancia estadística de los primeros datos es lo suficientemente fuerte para que creamos que el entrecruzamiento en el LASIK para hipermetropía se vuelva una necesidad». De todas formas, el Dr. Kanellopoulos cree que el entrecruzamiento profiláctico con LASIK, eventualmente se va a volver muy común. «Cuando introducimos esta idea unos cuantos años atrás, debió sonar radical», admite. «Pero conlleva varias ventajas, tal como se ha descrito. Aunque la ectasia por LASIK es muy rara, si el entrecruzamiento durante un procedimiento de LASIK es simple, rápido y seguro, no veo razón para no reestructurar el cambio biomecánico que creamos con LASIK, incluso si no es necesario en cada paciente».

Otros interrogantes Otras preocupaciones y posibilidades que todavía se plantean, incluyen: • ¿Qué se dice de usar el entrecruzamiento para detener la infección? «Los investigadores han mostrado que si se toman bacterias en placas de cultivo y se añade riboflavina y se aplica luz ultravioleta, eso mata todas las bacterias», anota el Dr. Stein. «De hecho, algunos investigadores clínicos están usando el entrecruzamiento para tratar infecciones que no han respondido a las medicaciones tópicas. He realizado yo mismo una cierta cantidad de casos y han salido exitosos en un alto porcentaje. Sin embargo, se trata generalmente de infecciones severas que normalmente dejarían cicatrices de la córnea significativas; la meta es solo erradicar las bacterias o parásitos. La mayoría de estos pacientes van a necesitar todavía un trasplante de córnea».

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• ¿Qué tan delgado es demasiado delgado? «Cuando el diagnóstico es queratocono, generalmente recomendamos tratamiento para todos los pacientes siempre y cuando tengan un espesor corneal satisfactorio, que usualmente es de 400 µm o más después de ser extraído el epitelio», dice el Dr. Stein. «Sin embargo, hemos tenido éxito al tratar a pacientes con 320 µm o más, en lo que inducimos cierta inflamación». • ¿Qué tanto entrecruzamiento es necesario para un paciente dado? «¿Qué tan dura tiene que volverse la córnea para prevenir la progresión?» pregunta el Dr. Stein. «No sabemos. Con el protocolo alemán los datos iniciales mostraron un aumento cuádruple en la dureza de la córnea, pero quizás solo con doblar su dureza sería satisfactorio. Sospecho que si se está operando a alguien con una córnea muy débil, como por ejemplo un niño de 10 años con queratocono, se va a necesitar endurecer la córnea mucho más que con una persona de 30 años de edad. Esto se irá resolviendo con el tiempo, pero entre tanto, endurecer demasiado la córnea, no parece ser un problema. Por lo menos, es lo que sugieren más de 10 años de datos de seguimiento en Europa». • ¿Será el entrecruzamiento práctico para la mayoría de las consultas en Estados Unidos? El Dr. Stein señala que cuando se prepara para ofrecer entrecruzamiento, no se requiere una inversión importante en equipo, siempre y cuando su consultorio cuente ya con un instrumento tal como el Orbscan, Pentacam o Galileo. «Sin embargo, el queratocono no es tan común», indica. «Generalmente vemos un caso entre mil dentro de nuestra población. También, lo que tiende a ocurrir en cada ciudad, es que los cirujanos inicialmente se encuentran muy ocupados atendiendo muchos casos, pero las cantidades tienden a disminuir con el tiempo». Añade que un largo tiempo entre los casos probablemente no es perjudicial en términos de perder la práctica. «Técnicamente, este es el procedimiento más fácil de realizar que hayamos adoptado en nuestra consulta. Incluso si solo se están realizando unos pocos casos al mes, los cirujanos deberían tener éxito con este». El Dr. Chayet indica que con la selección de pacientes limitada, el entrecruzamiento no es

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un procedimiento lucrativo. «Es más un servicio para aquellos pacientes que realmente lo necesitan», dice. «Nosotros no hacemos sino alrededor de cuatro ojos por mes». • ¿Mejora la visión, y siendo así, a quién? El Dr. Rubinfeld anota que el entrecruzamiento mejora la visión en una cantidad de pacientes. «Hemos descubierto que alrededor del 50 por ciento de las veces los pacientes logran una mejoría significativa en la visión», dice. «Casi todos los estudios han encontrado cierta mejora en la curvatura de la córnea y algo de aplanamiento después del estrecruzamiento». “No obstante, las razones de la mejora en la visión pueden ser más complejas”, dice. «Por ejemplo, Cynthia Roberts, PhD, ha anotado que el entrecruzamiento cambia el índice de refracción de la córnea. Todos nuestros investigadores han visto casos en los cuales la topografía no se ve particularmente diferente después del entrecruzamiento, pero los pacientes van desde 20/200 no corregida hasta 20/40 no corregida con un astigmatismo marcadamente reducido y mejor agudeza visual mejor corregida. Una posible explicación es que el proceso de entrecruzamiento, está cambiando el índice de refracción. «Hasta ahora, no hemos determinado qué pacientes van a terminar con una mejora significativa de la agudeza visual o cuál es el medio óptimo para lograrlo. Por supuesto, eso no es LASIK. Cuando discutimos lo que pensamos que podemos lograr con los pacientes, en nuestro estudio, les decimos que nuestra meta más importante, la que logramos en un 98 o 99 por ciento de las veces, es detener la pérdida de visión». • ¿Cuando van a tener acceso al procedimiento los cirujanos de Estados Unidos a? El Dr. Rubinfeld opina que el costo del estudio de la Administración de Alimentos y Drogas es el problema que está deteniendo la aprobación del entrecruzamiento en Estados Unidos. «Un estudio de la Administración de Alimentos y Drogas puede costar 50 millones de dólares porque se trata de un estudio de aprobación de pre-mercadeo con todo lo que implica», dice. A pesar de la falta de aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas, muchos pacientes


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FIGURA 5 A pesar de la falta de aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Drogas, muchos individuos que lo necesitan podrán obtener un entrecruzamiento. Se está realizando un ensayo multicéntrico auspiciado por médicos de CXLUSA en 12 centros geográficamente diversos a través de Estados Unidos; el estudio todavía está enrolando pacientes. Para encontrar el lugar más cercano de algún centro participante, visite CXLUSA.com

pueden recibir el tratamiento gracias a los esfuerzos tales como el ensayo de multicentro auspiciado por los médicos y realizado por CXLUSA en 12 centros esparcidos a lo largo de Estados Unidos. «Tratamos de lograr una amplia distribución geográfica para que nadie tenga que viajar a través del país para tener acceso a esta tecnología», anota el Dr. Rubinfeld. «La manera más fácil de encontrar el lugar más cercano de algún centro participante, es visitar nuestra página CXLUSA.com, el estudio está todavía abierto y enrolando pacientes».

Una premisa con promesa A pesar de los riesgos potenciales, la mayoría de los cirujanos que han realizado el procedimiento son totalmente positivos al respecto. «Para los pacientes correctos, pienso que el entrecruzamiento vale completamente la pena», dice el Dr. Chayet. «Los beneficios son reales, y las complicaciones son extremadamente bajas. Muchos de estos pacientes están desesperados. Ahora tenemos la posibilidad de ofrecerles algo». «Pienso que la buena reputación del procedimiento está bien merecida», concuerda el

doctor Stein. No hemos tenido ningún paciente en cuatro años que haya requerido un trasplante de la córnea después de entrecruzamiento». En este punto, no entendemos la ciencia muy bien; todo lo que sabemos es que los resultados clínicos son muy buenos, con una tasa de complicación muy baja, así que hemos conseguido algo para nuestros pacientes que realmente vale la pena. Y vamos a seguir aprendiendo en el camino. RO El Dr. Kanellopoulos es un consultor de Avedro y Seros Medical; el Dr. Rubinfeld posee intereses financieros en CXLUSA y en tecnología relacionado con entrecruzamiento. Los Drs. Chayet y Stein no poseen lazos financieros con ninguno de los productos discutidos.

// Referencias 1. Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal cross-linking. J Cataract Refract Surg 2009;35:8:1358-62.

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El Bascom Palmer Eye Institute, el hospital de ojos número uno de Estados Unidos y parte de la UHealth-Sistema de Salud de la Universidad de Miami, inició su aniversario de oro siendo el anfitrión de la reunión científica realizada del 2 al 4 de febrero en Miami. Cerca de 650 oftalmólogos de todo el mundo asistieron, incluyendo 300 alumnos del Bascom Palmer. Con 180 expositores distinguidos, se trataron temas que van desde avances de investigación en cirugía de catarata y terapia génica, hasta los objetivos específicos de los nuevos ensayos clínicos sobre el tratamiento del glaucoma y las enfermedades del nervio óptico.

“El enorme volumen de información presentada en la Reunión Científica creó una plataforma única de colaboración, que muchos de los oftalmólogos de todo el mundo ahora pueden usar para explorar nuevas formas de abordar la atención de los pacientes y la investigación en visión”, dijo el doctor Eduardo C. Alfonso, presidente del Bascom Palmer Eye Institute. “Desde opciones avanzadas de tratamiento médico y quirúrgico hasta las nuevas tendencias en cirugía refractiva y oculoplastia, presentaciones didácticas y páneles de discusión interactivos cubrieron la gama de los logros notables y emocionantes posibilidades en el campo siempre cambiante de la oftalmología”.

Tratamiento del desprendimiento

de la membrana de Descemet por inyección intracameral de aire, guiada por

tomografía de coherencia óptica. Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA

Anoop Sheth, BS

Resumen:

Patrick Oellers, MD

Propósito: Informar de un caso de desprendimiento de membrana de Descemet después de facoemulsificación e implante de lente intraocular y descripción del curso del diagnóstico y tratamiento.

Carol L. Karp, MD

Métodos: Informe de un caso clínico individual. Resultados: Un paciente informó visión borrosa y nublada en el ojo izquierdo después de cirugía de catarata que se debía a un edema de la córnea. Una tomografía de coherencia óptica del segmento anterior secundario reveló un desprendimiento central de la membrana de Descemet. Fue tratado subsecuentemente con inyecciones intracamerales de aire estéril guiadas por tomografía de coherencia óptica, lo cual reajustó su membrana de Descemet; y pudo recuperar la agudeza visual inicial en un período de tiempo corto. Conclusión: Este caso pone de relieve el tratamiento del desprendimiento de Descemet de una manera eficiente y económica por la vía de inyección intracameral de aire con una mejoría significativa en el edema de la córnea y la agudeza visual. Adicionalmente, la tomografía de coherencia óptica

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Afiliación: Instituto Ocular Bascom Palmer, Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Florida EE.UU. Respaldo Financiero: Respaldado en parte por subvención principal de NIH Center P30EY014801, subvención ilimitada de Investigación para Prevenir la Ceguera, Departamento de Defensa (Subvención DOD- #W81XWH-09-1-0675), subvención Lepke de Florida, subvención Jimmy y Gay Bryan de Florida y Fundación Max Kade de Nueva York. Conflicto de Intereses: Los autores no tienen ningún interés financiero en ninguno de los materiales o métodos descritos en este artículo. Correspondencia y Reimpresiones: Carol L. Karp, MD Instituto Ocular Bascom Palmer Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami 900 NW 17th Street Miami, FL 33136 Correo Electrónico: ckarp@med.miami.edu Encabezado: Desprendimiento de Descemet Palabras clave: Desprendimiento de la membrana de Descemet, inyección de aire, intracameral, segmento anterior, tomografía de coherencia óptica.


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del segmento anterior es una nueva técnica de representación digital que usamos exitosamente para guiar el diagnóstico y tratamiento del desprendimiento de la membrana de Descemet.

Introducción: El desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD), aunque raro, puede ser una causa de edema de la córnea asociado con visión precaria. Bernard Samuels fue el primero en describir el desprendimiento de membrana de Descemet en 1928(1) y también informó de tres pacientes con DMD posterior a iridectomía. Otra descripción significativa del DMD como complicación después de cirugía intraocular fue hecha en 1964 por Scheie, quien informó de tres pacientes con resultados precarios por causa de desprendimiento de membrana de Descemet, después de una extracción de catarata(2). Luego de estas descripciones iniciales, se ha informado de DMD tras la extracción de catarata así como después de otros varios tipos de cirugía intraocular y procedimientos, en los cuales el mecanismo de lesión a menudo pasó inadvertido, así como el desprendimiento mecánico involuntario de la

membrana de Descemet y el estroma corneal(1-12). La historia natural y el manejo del DMD han continuado siendo siempre controvertidos desde el principio. Se ha informado acerca de sujeción espontánea de los desprendimientos de la membrana de Descemet(13, 14), no obstante, a menudo es necesaria la intervención médica o quirúrgica(15-17). Aquí presentamos un caso de desprendimiento de la membrana de Descemet después de la extracción de catarata y describimos el tratamiento y resultado.

Caso: Un varón de 90 años de edad fue enviado a nuestro servicio por disminución de la visión después de una facoemulsificación con implante de lente intraocular multifocal ReSTOR AcrySof IQ (Alcon, Fort Worth, Texas, EE.UU,) en el ojo izquierdo, tres meses antes. El paciente informó tener visión borrosa y nublada desde la cirugía, siendo su agudeza visual especialmente precaria por la mañana y teniendo una mejoría a lo largo del día. El paciente tenía un historial médico pasado de hipertensión, hipertrofia benigna prostática, osteoartritis y carcinoma en la vesícula. El ante-

FIGURA 1A. EDEMA CORNEAL DEBIDO A DESPRENDIMIENTO DE MEMBRANA DE DESCEMET. La fotografía tomada por lámpara de hendidura muestra el edema corneal y el desprendimiento de la membrana de Descemet en el ojo izquierdo (A).La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (Visante) puede describir la colocación anatómica exacta y la extensión del desprendimiento de la membrana de Descemet (B).

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rior historial ocular solo era significativo en lo que se refiere a la reciente cirugía de catarata. Las medicaciones para el paciente fueron: cuatro gotas oculares diarias de acetato de prednisolona al 1%, gotas oculares de cloruro de sodio al 5% cada hora, y ungüento oftálmico de cloruro de sodio al 5%, en el ojo izquierdo, a la hora de acostarse. El examen oftalmológico mostró una agudeza visual mejor corregida en el ojo derecho de 20/40 y de 20/200 en el ojo izquierdo. Se midió la presión intraocular con un resultado de 22 mmHg en el ojo derecho y 18 mmHg en el ojo izquierdo. El examen con la lámpara de hendidura reveló una catarata nuclear benigna en el ojo derecho y un edema corneal en el ojo izquierdo (Figura 1A). Los restantes exámenes oftalmológicos incluyendo examen de fondo de ojo con dilatación, estuvieron dentro de los límites normales, para este paciente, en ambos ojos. La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante (Zeiss, Oberkochen, Alemania) reveló desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD) en el ojo izquierdo (Figura 1B).

FIGURA 1B

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FIGURA 2. LA

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INYECCIÓN DE AIRE ESTÉRIL EN LA CÁMARA ANTERIOR SUJETA LA MEMBRANA DE

DESCEMET.

Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante, que muestra la sujeción incompleta de la membrana de Descemet, después de la inyección de la primera burbuja de aire y espesamiento significativo de la córnea (A). Subsecuentemente, después de la segunda inyección de una burbuja de aire inmediatamente después de la primera, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante, muestra ahora una completa sujeción de la membrana de Descemet al estroma corneal (B).

Decidimos tratar al paciente mediante inyección de aire estéril en la cámara anterior del ojo izquierdo con ayuda de la lámpara de hendidura. Después del consentimiento informado, el paciente fue preparado con Betadina al 5% y se colocó un espéculo estéril en el párpado. Se inyectó aire estéril en la cámara anterior hasta llenar un 60%, mediante el uso de una aguja de calibre 30. El paciente se mantuvo en posición boca arriba durante una hora. Se dilató la pupila con ciclopentolato para evitar el bloqueo pupilar. La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante mostró solo una sujeción incompleta de la membrana de Descemet (Figura 2A), una hora después de la inyección de aire. Se volvió a preparar al paciente y se le volvió a inyectar aire estéril hasta llenar un 80% de la cámara anterior, y el paciente descansó en posición supina, con el rostro hacia arriba, durante otras dos horas. Dos horas después de ser

FIGURA 3. SUJECIÓN

ESTABLE DE LA MEMBRANA DE

DESCEMET

DURANTE EL SEGUIMIENTO Y

MEJORÍA DEL EDEMA CORNEAL

Examen con lámpara de hendidura durante la cuarta semana después de la operación, mostrando mejoría del edema corneal (A). La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante muestra una sujeción completa y estable de la membrana de Descemet y también, un espesor normal de la córnea (B).

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inyectada la segunda burbuja de aire estéril, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante mostró ahora una sujeción completa de la membrana de Descemet (Figura 2B). El paciente fue puesto bajo acetato de prednisolona tópico al 1%, seis veces al día. En la visita de seguimiento a las cuatro semanas, después de la inyección de aire, su agudeza visual fue 20/40 sin corrección en el ojo izquierdo con una presión intraocular de 17mmHg. El examen con la lámpara de hendidura mostró una córnea transparente con solo un mínimo de haze corneal residual y la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior con Visante reveló una sujeción estable de la membrana de Descemet y una disminución del edema de la córnea.

Discusión: Tanto el trauma quirúrgico como la predisposición anatómica pueden contribuir al desarrollo del desprendimiento de membrana de Descemet (DMD)(18). El desprendimiento de membrana de Descemet después de la extracción de catarata es un ejemplo de complicación inducida quirúrgicamente. Los factores quirúrgicos que pueden causar desprendimiento de membrana de Descemet incluyen inyección involuntaria de algún viscoelástico oftálmico anterior a la membrana de Descemet, mal uso del bisturí, inserción de instrumentos entre la membrana de Descemet y el estroma de la córnea, incisiones anteriores escalonadas y previa cirugía(19). El desprendimiento de membrana de Descemet también puede ser causado por el contacto con la membrana de Descemet durante el implante de un lente intraocular,


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así como por el dispositivo de irrigación/aspiración(20, 21). Pequeños desprendimientos incidentales de la membrana de Descemet pueden ser observados después de cirugía de catarata en algunos pacientes con gonioscopia(22). La predisposición anatómica, intrínseca al desprendimiento de membrana de Descemet, fue sugerida inicialmente por Mclean en la discusión del informe de casos por Scheie(2). La membrana de Descemet ha sido descrita separándose espontáneamente de la córnea durante la extracción intracapsular de catarata(20, 23) así como durante extracción extracapsular sin complicaciones(24, 25), lo cual sugiere sujeción anormal de la membrana de Descemet al estroma de la córnea, especialmente en casos de implicación bilateral. Esta sujeción anormal puede deberse a una formación anormal de proteínas en la zona de adherencia entre la membrana de Descemet y el estroma corneal(18, 26, 27) . Esta formación de proteínas ha sido evidenciada en la distrofia endotelial de Fuchs(28).

La intervención en los desprendimientos de la membrana de Descemet grandes ha permanecido controversial. Scheie pretendía que el desprendimiento de la membrana de Descemet tiene en general un pobre pronóstico que por lo tanto hace que la intervención quirúrgica no sea necesaria(2). Sin embargo, posteriormente, Sugar describió dos casos de mejoría espontánea de desprendimiento de membrana de Descemet, además de un caso exitosamente reparado(29). La categorización del desprendimiento de la membrana de Descemet fue realizada por Mackool y Holtz. Basaron la categorización con relación a si la membrana de Descemet estaba respectivamente separada del estroma corneal posterior por menos o igual a 1 mm o en más de 1 mm; e informaron que el desprendimiento menor a 1 mm podría tener un mejor pronóstico para una sujeción espontánea(3). Una pronta reparación quirúrgica de los desprendimientos de membrana de Descemet ha sido propuesta en estudios más recientes(15, 16, 17).

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Si no se realiza intervención quirúrgica, desprendimientos grandes y extensivos, especialmente aquellos mayores a 1 mm, pueden dar como resultado una continua descompensación de la córnea, así como discapacidad visual(30). Existen varias opciones disponibles para la sujeción del desprendimiento de la membrana de Descemet. Estas incluyen tratamiento médico con esteroides tópicos y agentes hiperosmóticos, fijación, reposicionamiento viscoelástico, hexafluoruro de azufre (SF6), perfluoropropano (C3F8) o inyección de aire, así como queratoplastia penetrante con sutura(19, 31). Tanto el hexafluoruro de azufre como el perfluoropropano han sido declarados isoexpansibles y tienen una persistencia más larga en la cámara anterior, que el aire(17, 32). Una desventaja puede ser una posible toxicidad de los gases anteriormente mencionados en el endotelio corneal, pero en este punto no se puede sacar una conclusión real(33, 34). En nuestro paciente, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior por Visante fue utilizada para el diagnóstico del desprendimiento de la membrana de Descemet y para

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Referencias

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la evaluación de su tratamiento. Las ventajas de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior incluyen la facilidad para adquirir imágenes sin un contacto directo con la córnea, y la posibilidad de tomar imágenes del paciente en posición erguida(35). Adicionalmente, la tomografía de coherencia óptica proporciona imágenes de alta resolución (18 µm axial con tomografía de coherencia óptica Visante) y permite múltiples ángulos de incidencia a los tejidos que se están representando, lo cual puede ayudar a determinar las áreas periféricas de desprendimiento de la membrana de Descemet(35, 36). En nuestro caso, el desprendimiento de la membrana de Descemet y su reajuste estuvieron bien visualizados por la tomografía de coherencia óptica. Las ventajas del taponamiento con aire/gas como terapia de primera línea incluyen mínima invasión, toxicidad baja o nula y además puede realizarse directamente con la lámpara de hendidura(37). Nuestro paciente tuvo un excelente resultado con sujeción estable de la membrana de Descemet y recuperación de la agudeza visual original. RO

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PD

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PARD

}

PARD 2012

Mientras se enfrentan a desafíos clínicos en su práctica diaria, los oftalmólogos a menudo buscan maneras alternativas de suministrar el tratamiento. En oftalmología, específicamente en las enfermedades del segmento anterior, el tratamiento tópico es una manera obvia de suministrar tal tratamiento, pero en ocasiones, las condiciones locales y las condiciones asociadas pueden impedir la penetración efectiva y la acción terapéutica de algunos medicamentos. En esta entrega, presentamos dos investigaciones de laboratorio de PARD 2011 en Fort Lauderdale que tratan este desafío con nuevas tecnologías que muestran prometedores resultados. Al cierre de esta edición PARD 2012 estaba por comenzar, con estupendas y novedosas investigaciones de todo Panamerica. Esperamos haber contado con su asistencia y participación en este superlativo evento científico y que haya compartido con colegas momentos de ilustración y camaradería. PARD se realizó el 5 de mayo del 2012 en el Hotel Renaissance en Fort Lauderdale.

Paulo E.C. Dantas, Presidencia, PARD 2012.

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TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


PD

PARD

Presentación ARVO Número 3773 Autor que presenta en PARD: Marta Vicario de la Torre, MD

Título: Estudio de la eficacia de una formulación liposomal no preservada en un modelo animal de ojo seco. Resumen: Propósito: Las lágrimas artificiales son empleadas con el fin de minimizar los signos y síntomas del síndrome de ojo seco. Existe un gran interés relacionado con el desrrollo de formulaciones que contengan componentes similares a la película lacrimal preocular (PTF). El objetivo de este trabajo fue determinar la eficacia de una formulación optimizada y no preservada, basada en liposomas destinados a reemplazar la película lacrimal preocular PTF. Esta formulación estaba

compuesta por componentes lípidos (liposomas), dispersados en una solución hipotónica de boratos, trehalosa y ácido hialurónico (0.2%).

Métodos: La formulación fue ensayada en un modelo de ojo seco (instilación de una solución isotónica de cloruro de benzalconio (BAK) al 0.1%, dos veces al día, durante 15 días, en conejos de Nueva Zelanda). El protocolo descrito estuvo de acuerdo con la declaración de ARVO

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PD

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PARD

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sobre el Uso en Animales e Investigación Oftalmológica sobre la Visión. Los animales (n=8) recibieron 60 µl de la formulación liposomal, cuatro veces al día, durante 15 días en el ojo derecho. Como control, una solución isotónica de cloruro de sodio fue instilada en el otro ojo. Se usaron, coloración por fluoresceína, citología de impresión y osmolaridad (TearLab®), para evaluar la superficie ocular a lo largo de todo el estudio (30 días).

Resultados: Al final del tratamiento con cloruro de benzalconio BAK (15 días), la coloración por fluoresceína resultó ser positiva en todos los animales, la cantidad de células caliciformes conjuntivales había disminuido (26.0±16.1 células

caliciformes/100 células epiteliales) y los valores de osmolaridad habían aumentado hacia la hipertonicidad (323±14.9 mOsm/l). Después de la administración de la formulación liposomal, la coloración por fluoresceína continuó siendo positiva, la cantidad de células caliciformes aumentó (43.0±4.1 células caliciformes/100 células epiteliales) y la osmolaridad de las lágrimas disminuyó hasta valores fisiológicos (303±11.6 mOsm/l).

Conclusiones: La formulación liposomal no preservada resultó ser efectiva en el modelo animal de ojo seco en términos de un aumento en la cantidad de células caliciformes. La osmolaridad de las lágrimas se recuperó hasta valores fisiológicos.

Presentación ARVO Número 424 Autor que presenta en PARD: Irene Bravo Osuna, MD

Título: Dendrímeros de carbosilano para administración oftálmica. Estudios de mucoadhesión. Resumen: Propósito: Evaluar la interacción entre mucinas purificadas de la superficie ocular y dendrímeros de carbosilano de generación 1, 2 y 3 previstos para suministro de droga en oftalmología mediante tecnología de biosensores. Métodos: Las mucinas de la superficie ocular fueron purificadas a partir de cultivos estratificados de células limbales epiteliales de córnea humana (HCLE) mediante el uso de cromatografía con exclusión de tamaño, seguida de centrifugación isopícnica del gradiente de densidad. Fue escogida la técnica de resonancia de plasmones de superficie (SPR), para evaluar la interacción de los dendrímeros con estas mucinas oculares. Se pasaron soluciones salinas de dendrímeros de carbosilano (5-10 µM) sobre el microprocesador sensor, en donde las mucinas fueron previamente inmovilizadas durante 300s a 10 µl/min. Luego, el sensograma fue recopilado hasta que se alcanzó el equilibrio. Se efectuaron estudios en triplicado a 35ºC. Resultados: Tal y como se determina por el Western Blot, con el uso del anticuerpo M11 contra

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TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

MUC16, las muestras purificadas de células limbales epiteliales de córnea humana consistían en mucina con un optimista rango de densidad de 1.26 a 1.44 g/ml. Los dendrímeros aniónicos mostraron sensogramas de resonancia de plasmones de superficie SPR, indicativos de adhesión no molecular. Una parte significativa de dendrímeros catiónicos que fueron puestos en contacto con mucinas, fueron retenidos en la capa de mucinas. La intensidad de esta interacción fue estadísticamente superior para G3 (18 grupos de superficie NH2), en donde 66 moléculas dendrímeras aparecieron asociadas a una molécula de mucina, en comparación a G2 (12 NH2) y G1 (6 NH2), en donde la proporción dendrímero-mucina fue 27:1 y 29:1 respectivamente. Conclusiones: Los resultados demuestran la profunda interacción de los dendrímeros de carbosilano con las mucinas oculares y apoyan la utilidad de los dendrímeros como nuevos sistemas para suministro de drogas y administración de droga oftálmica tópica.


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EVENTOS

STATE OF THE ART

E

El 16 y 17 de marzo se celebró el IV certamen del State of the Art International Meeting, apoyado por Allergan, en el auditorio Jose Berrocal del Bascom Palmer Eye Institute.

El Dr. Victor Pérez, co-fundador del grupo de estudio PAGSOS y profesor de oftalmología, y el Dr. Eduardo Alfonso, chairman de este Instituto, dieron la bienvenida oficial a los participantes.

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TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


EVENTOS

Marcelo Carletti, gerente regional de Marketing de superficie ocular de Allergan, y otros ejecutivos de la empresa, hablaron sobre la fuerte inversi贸n de la compa帽ia en investigaci贸n y lanzamiento de medicinas para ojo seco y alergia.

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EVENTOS

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En nuestra quinta edición publicaremos el contenido científico del IV State of the Art International Meeting donde podrá leer los temas presentados. 34

TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


ACTIVITY TY Y/A ALP ALLP LPHA LPH HA VIAN V VIIA IANA ANA A/A AR ROFL RO ROF OFLE FLEX FL EX X / ASD ASD D DA AMAR AM AMA MAR AR R / BA BAU A SC S H + LOMB / BEST DESIGNERS S / CARL ZEISS VISION / CENDA / CHARMAN CIBA VIS IS ISIO SIO ON ON / CLE CLEA CL CLEAR EAR EAR EA AR VIS V VISI VI ISIO SION SION SI N / COO COOP OOPE OO OPER PE PERV ERVI ERV RVIS VISIO ISIO IS SION ION IO ON N / DI DISCOUNT OPTICAL / DISTRIBUCIONE ES MELGAREJO / DISTRIBUCIONES ÓPTICAS ORIENTTE TE / DI D DIA IA (D ((DIST DIS IS ISTR STRIBU STR TRIB TR IB BUID BUIDO U DO UI DORA RA DE DE ARM ARMA AR MAZ MAZO MA AZON ZONE ZO ONE NES) NE ES) S)) / ESSILOR / FEDOPTO / FUNDACIÓN VEJARANO / GRUNDWALDT / GRUPO CODO / GRUPO EUR EU EURO UROP ROPEO ROPE RO OPE PEO EO O DE DE LA LA IND IN INDU DUS DUST DU USTR UST STRI TRIA RIA RI IA A ÓPT Ó ÓPTI ÓP PTIC TIC TI CA / HORTRON / ILTT / JOHNSON & JOHNSON / L & L OPTICAL / LA OPTICA / LABOCOST / LABORATO ORI OR RIOS RIO IOS OS SG GRIN GR RIIN RIN RI N / LBI L I / LE LB LENS LENS NS B BESTT / LLE EYBOLD / LÍNEA ÓP PTICA CA / LOO OOK K Y FA FARG RGO RG O / LU LUCY CY'S CY 'S O OPT PTIC PT IC CAL / LLUX UXOT UX OTTTI OT TICA / MARCHON TICA MARCOLIN N/M MER E ERC ERCO COFR COFR OFR FRAM FRAM RAM AMES ME ES / MIRAFLEX / M MOR MO OREL / MORMAII / OCU OR OCUTEC UTEC / OPT OPTI PTTI - 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E

EVENTOS

2ND MACULA AND RETINA CONGRESS Los pasados 16 y 17 de marzo se realizó el “2nd Macula and Retina Congress”, en el Hotel Intercontinental de Miami, Florida, organizado por la Sociedad Europea-Latinoamericana de retina, EuroLam, y la Esaso. El comité científico estuvo integrado por los doctores Neil Bressler (EE.UU.), Federico Graue (México), David Pelayes (Argentina), y Giuseppe Guarnaccia (Italia). Las seis sesiones plenarias, los seis paneles de discusión y los 18 casos de estudio realizados durante el Congreso, tuvieron traducción simultánea al inglés, al castellano y al portugués, y contaron con la participación activa de más de 200 oftalmólogos provenientes de todo el mundo. Dentro del programa científico se abordaron grandes temas, dentro de ellos el edema macular diabético, la retinopatía diabética proliferativa y el manejo de las obstrucciones venosas retinales. Los doctores Daniel Colombero y Anibal Martin Folgar convocan a todos nuestros lectores a este evento que se realizará en su tercera edición el próximo año, los días 22 y 23 de marzo, nuevamente en Miami.

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EVENTOS

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VI CONGRESO INTERNACIONAL DE REFRACTIVA, CATARATA Y GLAUCOMA

El VI Congreso Internacional de Refractiva, Catarata y Glaucoma se llevó a cabo en la ciudad de Lima, Perú, en las instalaciones del Hotel Los Delfines. Este evento se realiza cada dos años y forma parte de las actividades académicas de la Sociedad Peruana de Oftalmología. El coordinador general fue el Dr. Luis Izquierdo Jr., y el comité científico estuvo conformado por los doctores Luis Izquierdo Jr., Magali Buendía y Juan Carlos Corbera. Durante el evento hubo una conferencia magistral a cargo del Dr. Mark Mannis, presidente de la PAAO, además de 23 profesores extranjeros invitados de EE.UU, Brasil, Ecuador, Argentina, Chile, Alemania, Venezuela, Colombia y Costa Rica, quienes disertaron sobre temas de actualidad como femtosegundo en cirugía de segmento anterior: mitos y realidades; imágenes para el cirujano de catarata; dispositivos e implantes en glaucoma; cirugía de catarata en situaciones especiales; actualización en lentes intraoculares; manejo quirúrgico del astigmatismo; biomecánica de la córnea, entre otros.

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EVENTOS

ASCRS 2012

E

Entre el 20 y el 24 de abril se llevó a cabo la reunión anual de ASCRS en Chicago, Estados Unidos. Este año, el simposio sobre catarata, LIOs y cirugía refractiva, Congreso ASOA sobre el manejo de la práctica en oftalmología, y el Programa de enfermeras y técnicos, ofrecieron programas educativos excelentes, con el fin de dar a todos sus asistentes lo último en cirugía oftálmica y en la práctica. ASCRS y ASOA dieron las herramientas que necesitan los oftalmólogos para mantenerse a la vanguardia de su profesión.

El próximo año, el encuentro anual se realizará del viernes 19 al martes 23 de abril en la ciudad de San Francisco, California, Estados Unidos.

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ALLERGAN / Portada 03 CO Tel.: 57 1 653 8383 USA Tel: (714) 246-4500 Fax: (714) 246-4971 ESSILOR / Potada 04 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Cindosa Tel/Fax: 506-221-1052 CR Lentes de Costa Rica Ópticas Jiménez Tel.: 506-222-3610 Fax: 506-255-0426 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 ES Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GU R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GU Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HO Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PN Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541

40

D

PN Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PG Prisma Tel.: 595-21-492-293 Fax: 595-21-449-477 PG Veinte-Veinte Tel.: 595-21-443-194 Fax: 595-21-445-507 PR Alper Laboratory Tel.: 787-783-4474 Fax: 787-781-7391 PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 RD Alfaro Vision Tel.: 809-689-7218 Fax: 809-687-8840 RD Óptica Chavez Tel.: 809-687-7761 Fax: 809-221-0115 RD Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UR Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 USA Essilor Hispano Americ Tel.: 727- 545-2411 Fax: 727-545-2382 VE Óptica Berl Tel.: 58-2-239-5774/0941 Fax: 58-2-238-3204 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425 NIDEK CO., LTD. / p. 03 Japón Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com Argentina Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com Bolivia Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com Brazil Vistatek Tel: 0800.7706088 equipamentos@vistatek.com.br

DIRECTORIO

Chile ATM S.A. Tel: 56-2-335-1810 buzon@atm.cl Colombia Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co Costa Rica Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-233-7622 jprada@diopsa.co.cr Dominican Republic Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com Ecuador Cmm Cia Ltda. Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmrepresentaciones. com El Salvador S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” Guatemala S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com Honduras S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com Nicaragua Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 munkel@cablenet.com.ni Panama Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com Paraguay Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com Peru Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com Puerto Rico Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com Uruguay Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com USA NIDEK Inc. Tel: 1-510-226-5700 info@nidek.com usa.nidek.com Venezuela Seijiro Yazawa Iwai, C.A Tel: + 58 (212) 991-9112 / 8082 / 8448 info@seijiroyazawaiwai.com IRIDEX / p. 03 Centro América & Caribean USA Medilex, LLC Tel.: 786 471 7010 Fax: 786 471 7011 Celular 786 286 7971 rogelio.dossantos@medilexonline.com claudia.cabrera@medilexonline. com

TERCERA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

USA Device Optical Tel.: 786 267 6629 / 305 888 9499 Fax: 305 402 0461 rmazur@deviceoptical.com BO Improsur Ltda. Tel.: 591-2-279 5688 Fax: 591-2-279 5688 Celular 591-7-15 20021 improsur@entelnet.bo gerencia@improsur.com VE Optiproductos Tel.: 58 212 561 2066 Fax: 58 212 564 3147 sherz01@cantv.net optiventas01@cantv.net opticompras@cantv.net PE Vision S.A. Tel.: 511 225 2086 Fax: 511 224 3070 javierquiroz@terra.com.pe javierquirozstarke@hotmail.com CO Manuel Salamanca & CIA S.A. Tel.: 57 1 420 1493/ 420 1508 Fax: 57 1 290 5675 Celular 57 310 240 3983 msalamanca@mansal.com.co isalamanca@mansal.com.co PA Grupo Mayfer S.A. Tel.: 507 269 8066 Celular 507 6671 1325 gmayfer@cwpanama.net IVENS S.A. / p. 07 CH Tel.: 562 360 8000 Fax: 562 360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl LABORATORIOS LA SANTÉ / p. 33 CO Tel.: 571 364 7500 Línea Servicio al Cliente Tel.: 018000-110028 NIDEK / p.15 CO Laboratorios Retina S.A. Tel.: 5-74 - 317 6500 info@retina.com.co CR Distribuidora Optica S.A. Tel.: 506 - 233 7622 jprada@diopsa.co.cr EC CMM CIA Ltda. Tel.: 593 - 2257 2311 cmmcarlosm@ecutel.net ES, GU, HO STMEDIC S.A. de C.V. Tel.: 503 - 2235 1010 erick@stmedic.com PE Medinet S.A.C. Tel.: 511 - 4751 745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel.: 1-787 746 6263 Fax: 1-787 743 4849 ophthimed@hotmail.com VE Seijiro Yazawa Iwai, C.A. Tel.: 58-212-991 9112 info@seijiroyazawaiwai.com

OCULUS, INC. / p. 05 GER Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de USA Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com OPHTHA DE COLOMBIA / p. 21, 29, 31 CO Tels. 571 608 2966 asistentebta@ophtha.com.co QUANTEL MEDICAL / p. 11, 13 FR Tels. 33 (0)4 73 745 745 Fax: 33 (0)4 73 745 700 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com ROCOL LTDA / Portada 02 CO Centro Empresarial de las Américas Tel.: 575 368 9292 / 368 9658 Fax: 575 353 1601 BR Tel.: 55 21 82086378 CH Tel.: 569 75757399 USOPHTHALMIC / p. 23, 25, 27 USA Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com


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