A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 39
Expertos explican por qué es importante la personalización de las constantes en los cálculos de la potencia del lente. p.20 Recientes investigaciones en escaneo de proteínas y OCT, están conduciendo a una mejor medición y entendimiento de las opacidades del cristalino. p.12
Los Cirujanos
Están Cambiando Hacia los
Lentes Tóricos
p.8
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Los ojos de los niños corren un riesgo tres veces mayor de sufrir daños a causa del sol.
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Transitions y el espiral son marcas registradas de Transitions Optical Inc. ©2010 Transitions Optical, Inc. La temperatura, la exposición UV y el material afectan el desempeño de los lentes fotosensibles. Simulación
Isabel Pradilla Editora en Jefe. ipradilla@clatinmedia.com
Piedad Camacho Editorial Colombia editorial@clatinmedia.com
Laura Malkin Stuart Coordinadora Editorial. M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo editorial@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.
Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe Esta edición tiene un artículo bastante actual sobre el uso de los lentes tóricos en el manejo del astigmatismo preoperatorio, que bien vale la pena leerlo con cuidado ya que dicta pautas sobre la escogencia adecuada de poderes dióptricos y técnicas adecuadas para lograr resultados óptimos. la tendencia en el manejo de astigmatismos mayores de 1.8 es el uso de lentes tóricos los cuales logran resultados más exactos que la manipulación del meridiano más curvo durante la cirugía. El uso de incisiones cada vez más “neutras” es otro tema que muestra cambios en la escuesta del trabajo realizado, donde la tendencia se dirige a buscar cercanías al limbo y medidas reducidas ojalá por debajo de 2.4 mm. En cambio, la técnica bimanual con medidas sub2.0 está pasando al olvido ya que su dificultad para cirujanos promedio y la ausencia de una tecnología exclusiva, hacen de esta técnica algo complejo que ha inhibido a un gran número de oftalmólogos. Estudios han mostrado que incisiones cercanas a 2.4 logran conservar los radios de curvatura corneanos y así evitan la generación de astigmatismos no deseados. Por otro lado, la revisión que se hace sobre la anestesia es bien interesante porque indica cómo la tópica sigue liderando en el mundo pero definitivamente no es para todo paciente. Si nos enfrentamos a un caso muy complejo en cuanto a firmeza del núcleo, tipo de cavidad orbitaria y colaboración del paciente, se recomienda escoger una técnica anestésica más profunda que proporcione no solo buena analgesia sino también akinesia. La inyección retrobulbar cada día está más lejos de los gustos del cirujano y la opción periocular acompañada de hialuronidasa está en su mejor momento siguiendo de cerca la tópica.
EDITORIAL
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
Mauricio Uribe Amaya, MD. Editor Clínico Jefe.
A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 39
Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.
Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff
Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director de Operaciones
NOTICIAS 6. IX Congreso de la Sociedad Europea de Glaucoma Antidepresivos aumentan riesgo de catarata
Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez S. Editora en Jefe: Isabel Pradilla / editorial@clatinmedia.com Editorial Colombia: Piedad Camacho Editorial México: Claudia Castillo
7. Reichert Inc. presentó su nuevo nombre e identidad visual
Directora de Impresos: Eliana Barbosa Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez Sánchez (México) Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América)
ARTÍCULOS
Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brazil) Diseño: Javier Jiménez / Camilo Ballesteros Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y logística: Catalina Lozano
8. Los Cirujanos Están Cambiando Hacia las Lentes Tóricas Por Walter Bethke, Editor General revista Review of Ophthalmology
Directora de Medios Electrónicos: Carolina Barón Ingeniero de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Diseño Medios Electrónicos: Juan David Medina Directora de Educación: Claudia Camacho
O F I C I N A S Y V E N TA S
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MÉXICO Claudia Castillo San Francisco #656 desp. 602, Col. Del Valle, 03100 México, D.F. Tel.: (55) 41960185/86 5556874705 Telefax: (55) 56874725 Celular: 044 55 41441360 ccastillo@clatinmedia.com COLOMBIA David Camacho Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 123 dcamacho@clatinmedia.com BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it USA Y OTROS PAÍSES Claudia Bernal 2901 Clint Moore, P.M.B. 117 Boca Raton, FL. CP 33496 USA Tel.: (561) 4437 192 / 7193 Cel.: (954) 7782095 Fax: (561) 4437196 cbernal@clatinmedia.com
Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.
12. Descifrando el Código de la Catarata: Nueva Tecnología, Nueva Esperanza. Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology
20. Un Paso más Cerca: Adaptación de la Constante en la Lente Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology
27. El Femtosecond Entra a un Nuevo Territorio Por Walter Bethke, Editor General revista Review of Ophthalmology
GRUPOS DE ESTÚDIO 28. PAGSOS Enfermedades inflamatorias de la Epiesclera y Esclera (PARTE II) Por Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez
PRODUCTOS 34. Bausch + Lomb presenta Neoprost, un nuevo paradigma en el tratamiento del glaucoma Lentes de alta resolución de Volk Optical en ARVO
EVENTOS 36. ASCRS 2010 todo un éxito 38. ARVO 2010 40. Directorio
¸7V[LUJPH ` ;LJUVSVNxH¹ Superior LMLJ[V HU[PIP}[PJV Potente LMLJ[V HU[P PUÅHTH[VYPV Adecuado WLYÄS KL ZLN\YPKHK y [VSLYHIPSPKHK Cómoda WVZVSVNxH Referencias 1. Mather R, Karenchak LM, Romanowski EG, et al. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am J Ophthalmol. 2002;133:463-466. 2. Freitas LL, Soriano E, Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a combined moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis and reduction of inflammation in phacoemulsification: a comparative, double masked clinical trial. Cur Med Res Opin. In press. 3 Campos M, Ávila M, Wallau A., Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a single-vehicle, fixed-dose moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis in LASIK: a comparative, double masked clinical trial. J Ocular Pharm Ther. In Press.
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NOTICIAS NOTICIAS
IX CONGRESO EGS (EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY) SOCIEDAD EUROPEA DE GLAUCOMA
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CONGRESS
El próximo Congreso de la Sociedad Europea de Glaucoma se celebrará en Madrid, una de las grandes capitales de Europa, desde el 12 hasta el 17 septiembre de 2010, en el Palacio de Congresos de Madrid. La reunión se basa en los exitosos congresos de la EGS realizados anteriormente, con un variado y estimulante programa científico, así como una amplia gama de cursos de instrucción. El contenido de la reunión está dedicado a los estudiantes, a los oftalmólogos generales y especialistas en glaucoma por igual. Ha habido un considerable interés de los oftalmólogos de América Latina para asistir a la reunión. Una innovación introducida este año, es el simposio Europeo / América Latina (como parte de la reunión principal), así como un día en español (esta última jornada orientada a oftalmólogos hispanohablantes de España y América Latina).
PARA MAYOR INFORMACIÓN: WWW-EUGS.ORG MADRIDEGS2010@OIC.IT
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ANTIDEPRESIVOS AUMENTAN RIESGO DE CATARATA
Según un nuevo estudio estadístico realizado por investigadores de la Universidad de British Columbia, el Vancouver Coastal Health Research Institute y la Universidad McGill, algunos medicamentos antidepresivos están asociados con una mayor probabilidad de desarrollar cataratas. El estudio, realizado a una base de datos de más de 200.000 residentes de Quebec mayores de 65 años, mostró una relación estadística entre el diagnóstico de cataratas o cirugía de catarata y la clase de medicamentos llamados inhibidores selectivos de la re captación de serotonina (ISRS), así como entre las cataratas y las drogas específicas dentro de esa categoría. El estudio, que fue publicado en línea en Ophthalmology, no prueba la causalidad, únicamente revela una asociación entre el uso de los ISRS y el desarrollo de cataratas. Este estudio
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de relaciones estadísticas es el primero en establecer un vínculo entre este tipo de medicamentos y las cataratas en los seres humanos. Estudios previos en modelos animales han demostrado que los ISRS podrían aumentar la probabilidad de desarrollar la condición. “Cuando nos fijamos en las ventajas y desventajas de estos medicamentos, los beneficios de tratar la depresión -que puede ser peligrosa para la vida- todavía superan el riesgo de desarrollar cataratas, que son tratables y relativamente benignas”, dice Mahyar Etminan, PharmD, autor principal del artículo, científico y farmacéutico clínico del Centro de Epidemiología Clínica en Vancouver Coastal Health Research Institute y profesor asistente en el Departamento de Medicina de la UBC. Los investigadores encontraron que los pacientes que tomaban ISRS eran
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en conjunto 15 por ciento más propensos a ser diagnosticados con cataratas o someterse a una cirugía de cataratas. El grado de riesgo entre los diversos y específicos tipos de ISRS varió considerablemente. El tomar fluvoxamina (Luvox) representó un riesgo del 51 % de someterse a cirugía de cataratas, y la venlafaxina (Effexor) implicó un riesgo del 34%. No se pudo comprobar ninguna conexión entre la fluoxetina (Prozac), citalopram (Celexa) y sertralina (Zoloft) y la probabilidad de someterse a una cirugía de cataratas. El co-autor Frederick S. Mikelberg, MD, profesor y jefe del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la UBC y jefe del Departamento de Oftalmología en el Hospital General de Vancouver, notó que el tiempo promedio para desarrollar cataratas, mientras que tomaban ISRS fue de casi dos años.
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NOTICIAS
REICHERT, INC. PRESENTÓ EL PASADO 9 DE ABRIL SU NUEVO NOMBRE DE MARCA Y EL REDISEÑO DE SU IDENTIDAD VISUAL
Reichert, Inc., ahora conocido como Reichert Technologies, ha evolucionado constantemente durante sus 150 años de historia, dejando atrás sus inicios como una compañía tradicional de productos ópticos para convertirse en un líder mundial en innovación, diseño y fabricación de tecnología avanzada en instrumentos de detección y diagnóstico para oftalmólogos, optometras y ópticos. El nuevo logotipo mantiene el ya reconocido tipo de letra y el color de Reichert, al tiempo que introduce una representación visual de la curvatura de la córnea abarcando el nuevo nombre de la compañía. La córnea, o el cristalino, símbolo de identificación para la industria del cuidado visual, rinde un homenaje al linaje óptico de Reichert. Para definir mejor su posición en el mercado y ejemplificar la visión reorientada de la compañía, que pretende servir mejor a los clientes y socios de negocios, el nuevo logo de Reichert Technologies estará acompañado de la frase Advancing Eye Care, Preserving Sight. “Este es el primer paso en la revitalización de la marca Reichert, una marca respetada y con una historia rica en el mercado oftálmico”. “Nuestro objetivo Advancing Eye Care, Preserving Sight indica nuestro interés en la expansión de la oferta de nuestros productos y de la cobertura geográfica. “, explica Jerry C. Cirino, presidente y director ejecutivo de Reichert, Inc. El nuevo enfoque de marca y logotipo de Reichert Technologies se introducirán gradualmente al mercado durante los próximos meses. La nueva imagen fue estrenada en el material publicitario durante ASCRS 2010 realizada en Boston, USA, del 9 al 13 de abril. Al lanzamiento del material publicitario le seguirá el de otros productos como etiquetas, envases y un Sitio Web.
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Los Cirujanos Están Cambiando Hacia
Walter Bethke, Editor General
los Lentes Tóricos (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).
Un aumento en la popularidad de los lentes intraoculares tóricos y el rechazo de los cirujanos a la cirugía bimanual, se ponen de manifiesto en el estudio.
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urante los últimos dos años, los cirujanos que responden a nuestro estudio del Panel Nacional, han expresado su confianza en los lentes intraoculares tóricos, y el porcentaje que los usa ha estado aumentando constantemente. La tendencia continuó este año, con casi la mitad de encuestados que dice que los lentes tóricas son su primera opción para el manejo del astigmatismo, en sus pacientes de catarata. Otras tendencias incluyen un interés en las incisiones limbales de catarata y un rechazo tanto hacia la cirugía bimanual como a la práctica de mezclar lentillas intraoculares para presbicia. Para el estudio de este mes sobre cirugía de catarata, 40 encuestados, un 8 por ciento de los cirujanos encuestados, respondió. He aquí, lo que tienen para decir sobre su acercamiento a la cirugía de catarata.
Tóricos en Primer Lugar A los cirujanos evidentemente les gusta el desempeño de los lentes intraoculares tóricos, y el porcentaje de encuestados que los usa, aumentó de 35 por ciento el año pasado, a 46 por ciento en nuestro estudio actual. En lo que se refiere a las otras maneras como manejan el astigmatismo, 18 por ciento usa incisiones relajantes limbales, 10 por ciento coloca la incisión de entrada, en el eje del astigmatismo, 5 por ciento usa un procedimiento postoperatorio refractivo y un 8 por ciento dice usar algún otro método. “El lente tórico, es el más exacto para mí,” dice un cirujano de Rhode Island. Un cirujano de Michigan también prefiere un lente tórico, y dice, “es el método más exigente.” Un cirujano de Vermont dice, “Los resultados de las incisiones relajantes limbales son inconsistentes.” Y un oftalmólogo de New Jersey dice que siente que “los lentes tóricos son más precisos que las incisiones limbales relajantes.” Un cirujano de Tennessee dice que encontró un lugar para todos los métodos de corrección tóricos en su práctica quirúr-
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gica. Para el astigmatismo menor de 1.5 D, colocará la incisión de catarata en el eje o posiblemente usará incisiones limbales relajantes. Si el paciente tiene más de 1.8 D, usará un lente tórico. Para cualquier astigmatismo que quede, usará un procedimiento refractivo postoperatorio.
Incisiones y Técnica Aunque las incisiones en córnea clara han sido la opción más popular en el Panel Nacional durante varios años, y 51 por ciento de los cirujanos en el estudio de este año, dicen que las prefieren, las incisiones limbales han ascendido en popularidad. Este año, 35 por ciento de los encuestados dice que el limbus es su lugar preferido para una incisión. Esto representa un aumento del 12 por ciento desde el año pasado. Catorce por ciento dice que usa túneles esclerales. La anchura promedio de incisión, con base en las respuestas de los encuestados, es 2.54 mm. “La incisión limbal raramente gotea y es estable,” dice un cirujano de Florida. Un cirujano de Connecticut hace eco a ese sentimiento. “No gotea,” afirma. Un cirujano de Rhode Island, sin embargo, se ha adherido a la opción más popular en el estudio, la córnea clara. “La incisión en córnea clara sella bien,” dice. “E induce mínimo astigmatismo.” Un cirujano de Carolina del Norte, piensa que las incisiones limbales podrían disminuir una complicación postoperatoria particular. “Cambie su incisión de córnea clara al limbus, para disminuir la erosión corneal recurrente,” dice. (Fig,1) Una tendencia que no ha cambiado, sin embargo, es el rechazo de los cirujanos a la facoemulsificación bimanual. Ochenta y seis por ciento de los encuestados, no la hace, y, de esa cantidad, 76 por ciento dice que es muy improbable que vayan a empezar a usarla en un futuro cercano. Casi un cuarto, sin embargo, dice que es probable que pudieran usarla. “Yo me siento cómodo con una incisión de 2.9-mm,” dice
Finalmente, Sidney Seltzer, médico de Charlestón, S.C., cita una tercera razón por la cual la técnica bimanual, no ha tenido éxito con muchos cirujanos: la aparición de la cirugía de micro-incisión coaxial que le permite a los cirujanos mantener la operación coaxial a la cual están acostumbrados, pero usar incisiones algo más pequeñas. “Yo no tengo ningún problema con el uso de la punta coaxial Infiniti,” afirma. En lo que se refiere a la micro-faco coaxial, 31 por ciento de los encuestados en el estudio dice que la realizan. “Funciona bien,” opina el Dr. Seltzer. Un cirujano de Arizona que usa C-MICS, dice que aprecia tener su otra mano libre. “Me gusta usar la segunda mano, para manipular las estructuras en la cámara anterior,” dice. Es posible que más cirujanos adopten CMICS, pero algunos están limitados por el lugar donde operan. “No está disponible en nuestro centro de cirugía ambulatoria,” dice un cirujano de Vermont. Cuando los cirujanos se refieren al núcleo, la opción individual más popular, escogida por 47 por ciento de los encuestados, es una técnica de división en cuadrante. A un diecinueve por ciento le gusta usar el corte por faco, 8 usan descentración y rotación por faco, 6 por ciento esculpe, 6 por ciento realiza parada y corte y 8 por ciento dice que prefiere alguna otra técnica. (Fig. 2)
Christopher Brown, médico de Teaneck, N.J., sin embargo, siente que un corte rápido, también conocido como corte vertical, es superior. “Puede usarse eficazmente en cualquier caso, sin tener en cuenta el tamaño de la pupila, densidad de la lente o estado zonular,” dice. El Dr. Rice de California prefiere los cortes de faco, argumentando que ofrecen “la seguridad y facilidad de desmontaje del núcleo.” Michele Miano, médica de Cherry Hill, N.J., piensa que dividir el núcleo en dos es la mejor opción. “Funciona para casi todas las cataratas,” dice. Finalmente, la mezcla de lentes intraoculares para presbicia, como por ejemplo ReSTOR en un ojo y Tecnis en el otro, también es una técnica impopular entre nuestros panelistas; 89 por ciento dice que no la practican.
Preparación Preoperatoria Sesenta y siete por ciento de los panelistas dice que usa alguna forma de anestesia tópica. Un tercio usa gotas tópicas, 17 por ciento, usa gel tópica y otro 17 por ciento, usa una combinación de métodos tópi-
Fig. 1: Manejo Preferido del Astigmatismo Pre-Existente Lentes Intraoculares Tóricos
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Incisiones Limbales Relajantes
18
Colocación de la Incisión en el Eje Otro Método Procedimiento Refractivo
10
8
5
Datos Porcentuales
Fig. 2: Lugar Preferido para la Incisión Datos Porcentuales
Otro cirujano de Tennessee hace alusión a otra crítica frecuente de la técnica bimanual, específicamente que, “no ha ganado lo suficiente con la disminución en el tamaño de la incisión.” Un oftalmólogo de Carolina del Norte simplemente dice, “No veo ninguna ventaja.”
mostrada válida con el tiempo,” dice un cirujano de Michigan. “Los otros métodos son más dependientes, según el tipo de catarata.” El Dr. Seltzer prefiere la división en cuadrante, porque, dice, “funciona en todas las cataratas.” Otro partidario de división en cuadrante dice, que la prefiere, porque es “fácil y segura.”
51 35 14
Córnea Clara
Limbal
Túnel Escleral
Fig. 3: ¿Excelente Anestesia? Bloqueo Peribulbar Bloqueo Retrobulbar
74
Datos Porcentuales
Geoffrey Rice, médico de Ukiah, Calif. “Es suficientemente pequeña.” Un cirujano de Michigan expresa una queja muy común acerca del procedimiento bimanual, diciendo, “La actual tecnología de lentes intraoculares no es compatible con el procedimiento bimanual.” Agrega que no es probable que use esta técnica, “hasta que los lentes intraoculares puedan pasar por incisiones más pequeñas.”
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Tópica 44
42
35 28
24 18 8
Facilidad de Uso
14 6
5
Velocidad en la Recuperación Visual
Aceptación por el Paciente
Seguridad
“La división del cuadrante ha sido de9
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“La anestesia tópica no es para todos los pacientes,” dice Stanley Crews, médico de Vancouver, Wash. “Pero, es menos invasiva y la aceptación del paciente es alta. En la retrobulbar, el uso de agujas cerca del nervio óptico y la arteria y vena oftálmicas, tiene riesgos. La peribulbar es más segura que la retrobulbar.” Un cirujano de Rhode Island que usa una combinación tópica dice que la tópica es excelente en lo que se refiere a la recuperación visual, pero que se presenta “mayor incomodidad postoperatoria.” Agrega que, “el bloqueo peribulbar es una buena alternativa, en vez del retrobulbar,” qué, él piensa, “debiera abandonarse.” Otro cirujano que no dijo su nombre y residencia, prefiere el bloqueo peribulbar, pero dice, “Está bien para los casos de rutina, pero no para una lente de grado 4.” Al hablar de anestesia, un cirujano de Iowa dice, “Agregue un poco de Alfenta IV si el ojo es mayor de 25 mm”. (Fig. 4) El método preferido para la prevención de la infección además de povidona yodada (algunos cirujanos escogieron más de un método). Cuando se les preguntó acerca de las medidas que ellos piensan que son mejores para prevenir la infección además de la povidona yodada, el 52 por ciento de los cirujanos nombraron las fluoroquinolonas tópicas preoperatorias, al 28 por ciento le gustan las fluoroquinolonas tópicas postoperatorias y 14 por ciento prefiere las inyecciones antibióticas intracamerales (algunos cirujanos
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escogieron más de una alternativa). También, 2 por ciento puso antibióticos en el fluido de infusión y 2 por ciento empleó inyecciones antibióticas subconjunctivales. “Las fluoroquinolonas tópicas preoperatorias son fáciles de usar y ofrecen un amplio espectro,” dice el Dr. Crews. La Dra. Miano de New Jersey dice que los antibióticos tópicos postoperatorios “matan a los gérmenes en la superficie ocular y en la cámara anterior postoperatoriamente.” A Laurence Rubin, cirujano de Bethpage, Nueva York, le gustan los antibióticos tópicos preoperatoriamente. “Reducen la carga bacterial de la superficie, y los combino con incisiones herméticas.” Un oftalmólogo de Ohio está de acuerdo, y dice, “Las fluoroquinolonas tópicas preoperatorias, han demostrado ser eficaces.”
Perlas de Despedida Los cirujanos también opinaron sobre su mejor perla de sabiduría para cirugía de catarata, que intentan tener presente cuando entran en la sala de operaciones. “Nunca diga a un paciente qué hacer,” opina un cirujano de Tennessee. “En vez de eso, pregunte, ‘Qué quiere usted que haga? ‘” El Dr. Brown de New Jersey, recomienda a los cirujanos “sólo use la energía del faco en el centro, 3 a 3.5 mm, tan cerca del plano del iris como sea posible.” Otro cirujano de New Jersey piensa que el oftalmólogo debe estar bien-versado en diferentes técnicas de fragmentación del núcleo. “Aunque
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Antibióticos en la infusión
Antibióticos sub-conjuntivales
Otro
Inyección antibiótica intracameral
Fluoroquinolonas tópicas postoperatorias
14
Fluoroquinolonas tópicas preoperatorias
Sesenta y cinco por ciento de los cirujanos dice que lo tópico es excelente, en relación a la facilidad de uso, 74 por ciento lo califica de excelente, en relación a la recuperación visual y 42 por ciento dice lo mismo, con respecto a su seguridad. (Fig. 3)
Fig. 4: La Mejor Profilaxis para la Infección Datos Porcentuales
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cos. Veintiuno por ciento de los usuarios tópicos también administra lidocaína intraocular. En cuanto a los otros métodos principales de anestesia, 22 por ciento de los cirujanos usa el bloqueo peribulbar y 11 por ciento, el retrobulbar.
cada cirujano tiene su método preferido de faco, hay que estar familiarizado con todos los métodos—fragmentación, corte y fractura,” dice. “En algunas situaciones, su técnica favorita puede no funcionar tan bien como otra. Si el plan A no funciona, asegúrese de tener un plan B y un plan C.” Al empezar el caso, la Dra. Miano recomienda a los cirujanos que “usen una cuchilla de diamante de 0.5-mm con un lado romo, para hacer la incisión en el puerto lateral, antes que la cuchilla del faco.” Un cirujano de Arizona se refiere al posicionamiento del paciente, diciendo, “Posicionar al paciente y al médico para que tenga la mejor visión (cerca a la perpendicular al eje visual).” “Tomar tiempo para hacer una minuciosa hidrodisección,” recomienda un cirujano de Ohio. Un par de cirujanos piensan que es posible ir demasiado rápido con un caso. “Recuerden la faco en ‘moción lenta‘ de Bobby Osher,” dice un cirujano de Wisconsin. “La prisa deja deshechos.” Otro cirujano dice, “Ser cuidadoso y no tener prisa.” Y el Dr. Rubin de Nueva York aconseja no incurrir en la ira de las furias intraoperatorias, diciendo, “Nunca llame a un caso rutina.” Finalmente, a pesar de todas las maravillas y hechicerías de la tecnología y técnica a disposición del cirujano moderno, William Basuk, médico de San Diego dice que el mejor consejo, es simplemente saber cuándo parar. Dice, “Perfecto es el enemigo de bueno.”
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* Basado en un ojo humano pseudofáquico promedio
Para mayor información en relación con este lente y/o el procedimiento quirúrgico, por favor refiérase al texto inserto en el empaque.
©2009 Alcon, Inc.
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Descifrando el Christopher Kent, Editor Principal
Código de la Catarata:
Nueva Tecnología, Nueva Esperanza. (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).
Las recientes investigaciones en escaneo de proteínas y tecnología de tomografía de coherencia óptica (OCT), están conduciendo a una mejor medición y entendimiento de las opacidades del cristalino.
E
l reemplazo del cristalino cataratoso se ha convertido en la cirugía más frecuentemente realizada en el mundo. Hasta hace todavía poco, no se conocía mucho acerca del proceso que se desarrolla para que la catarata se forme, o por qué las cataratas—especialmente las cataratas nucleares—se forman en diferentes momentos y en ojos de diferentes individuos. Se han usado tradicionalmente dos acercamientos para detectar y seguir el desarrollo de la catarata: observación subjetiva de la lente, mediante el uso de la microscopía de lámpara de hendidura, y medición de transparencia u opacidad del cristalino, mediante la tecnología de Scheimpflug y la retro- iluminación. Gracias a la nueva tecnología y a un gran avance en nuestra comprensión de la formación de la catarata, dos nuevos acercamientos parecen ahora ser prometedores. El primero usa tecnología de dispersión de luz de láser para detectar cambios en el cristalino, mucho antes de que la transmisión de luz a través del cristalino disminuya significativamente, lo que permitiría a los cirujanos determinar las posibilidades para un paciente de desarrollar una catarata. (Esta tecnología también puede descubrir proteínas en el cristalino que indican enfermedad de Alzheimer precoz.) El segundo acercamiento promete proporcionar una manera mucho más precisa de cuantificar la opacificación del cristalino a medida que una catarata se desarrolla, usando tomografía de coherencia óptica en el segmento anterior. El
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médico Manuel Datiles, investigador del Instituto Nacional de Salud, y el científico de la NASA Rafat Ansari, PhD, han sido pioneros del primero; e investigadores que trabajan en Hong Kong y los Estados Unidos han seguido el segundo.
Las Proteínas y la Dispersión Dinámica de Luz (DLS) La primera tecnología usa dispersión dinámica de luz, (a veces llamada “espectroscopia de correlación de fotones” o “dispersión de luz cuasi-elástica”) para analizar la composición proteínica de una substancia tal como un cristalino humano. El Dr. Datiles explica cómo funciona este acercamiento a la detección de la catarata, y las circunstancias fortuitas que lo condujeron, junto con el Dr. Ansari en el momento preciso, a desarrollarlo. “La mayoría de los instrumentos actuales para la detección de la catarata en el cristalino, usan fotografía, o representación óptica digital, para describir y graduar los cambios en el cristalino, midiendo la cantidad de luz que se esparce atrás, hacia la película o sensor,” explica el Dr. Datiles. “La dispersión dinámica de luz es completamente diferente; esta tecnología evalúa el contenido de la proteína del cristalino; no está basada en la fotografía”. “Cada tipo de partícula molecular tiene una firma del movimiento Browniano algunas se mueven rápido, algunas despacio,” continúa. “Este instrumento proyecta
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la luz de láser de bajo-poder en un objetivo y mide cómo se dispersa la luz, por el movimiento de las moléculas, durante un período de cinco segundos. Eso nos indica el tamaño de las partículas y nos permite determinar la identidad y cantidad de las proteínas que están siendo examinadas. Así, nosotros podemos supervisar la composición proteínica del cristalino.” (Fig.1) El Dr. Datiles era miembro de un equipo en el Instituto Nacional Ocular (NEI) que estaba trabajando en busca de una cura para las cataratas. “Mi asignación particular era encontrar maneras de detectar precozmente las cataratas,” dice. “Entre más pronto podamos detectar las cataratas, más rápido podremos intervenir para prevenir
la cascada de eventos causativos antes de que se vuelva imparable.” El Dr. Datiles dice que él conocía la tecnología de la dispersión dinámica de luz y su habilidad de analizar el contenido proteínico. “Algunos grupos habían intentado previamente usar esta tecnología para analizar el cristalino,” anota. “Investigadores en MIT y la Universidad de Seattle, estudiaron cristalinos normales y que envejecían y aquellos, de pacientes que tenían diabetes o habían sido sometidos a tratamientos de radiación. Constataron que podían medir las proteínas en el cristalino; de hecho, desarrollaron su propio dispositivo. Pero los resultados no parecían ofrecer más información de la que ya estaba clínicamente disponible”. “Ocurrió que el Dr. Ansari estaba desarrollando y estaba miniaturizando esta tecnología para el uso en la Estación Espacial Internacional,” continúa. “Él estaba usándola para observar la cristalización en el espacio dónde el entorno de gravedad cero, permite a los cristales de proteína crecer más grandes y más perfectamente que en la Tierra. Entonces, su padre desarrolló cataratas”. Cuando el Dr. Ansari empezó la lectura de la literatura sobre desarrollo de la catarata, decidió ver sí esta tecnología podría analizar las proteínas en un cristalino. Experimentando con ojos bovinos, se dio cuenta de que sí se podía. Y como su instrumento estaba miniaturizado y usaba láseres de bajo-poder, podría fácilmente montarse en los instrumentos oftálmicos disponibles y usarse para examinar a los pacientes.
El Factor Alfa-Cristalina Entretanto, hubo otro descubrimiento que hizo más significante aún este desarrollo. “Las proteínas en el cristalino son muy especializadas”, explica el Dr. Datiles. “Hay tres tipos principales: cristalinas alfa, beta y gama. Sabíamos que estas proteínas se agrupan en grandes agregados y forman cataratas, y sabíamos que la proteína alfacristalina parece desaparecer gradualmente del cristalino, a medida que la gente enve-
jece. Pero nadie sabía cuál era la función especial del alfa-cristalina en el cristalino, así que todos los que trabajaban en la dispersión dinámica de luz ampliamente lo ignoraban”. “Usamos psicología inversa,” continúa. “Si el alfa-cristalina desaparece, quizá nosotros deberíamos concentrarnos en ella y averiguar por qué. Algunos investigadores empezaron a sospechar que era una chaperona molecular cuyo trabajo era impedir a otras proteínas agregarse. “Eso explicaría por qué desaparece gradualmente y nos proporcionaría una manera de calcular cuándo está una catarata comenzando a formarse”. “Cuando las cristalinas beta y gama, y otras proteínas celulares del cristalino se dañan por el estrés oxidante, se separan desde la punta,” dice. “Se vuelven pegajosas y empiezan a unirse a otras proteínas. Resulta que la alfa-cristalina, tapona las puntas que se separan e impide a las moléculas seguirse agregando. Como resultado, el cristalino permanece estable y permanece claro. La cuestión es que nosotros nacemos con una cantidad finita de alfa-cristalina, y este proceso incorpora parte de ella. Así que, nosotros la agotamos gradualmente, a medida que nuestros ojos se someten al estrés oxidante. Eventualmente, el alfa-cristalina ha desaparecido y uno ya no tiene ninguna protección contra el desarrollo de la catarata.” Supervisando el Desarrollo de la Catarata con Tomografía de Coherencia Óptica del Segmento Anterior (AS-OCT). A diferencia del Sistema de Clasificación de Opacidad del Cristalino Versión III, usado comúnmente para clasificar la opacidad del cristalino, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, se muestra prometedora como un medio para analizar los cambios en el cristalino, de una manera cuantificable. Un equipo de investigadores en Hong Kong y en los Estados Unidos, dirigido por el Dr. Christopher K. Leung, profesor asistente en el departamento de oftalmología y ciencias visuales de la Universidad de China en Hong Kong y miembro de la junta clínica y de investigación del Centro de Glaucoma Ha-
milton de la Universidad de California en San Diego, ha demostrado la viabilidad de su acercamiento. El Dr. Leung dice que su investigación se enfocó inicialmente en la digitalización de la imagen, en el ángulo de la cámara anterior, debido a la prevalencia de ángulos estrechos y cierre de ángulo, en los ojos chinos. “Descubrimos que podíamos también medir la densidad del cristalino, usando imágenes de tomografía de coherencia óptica”, dice. El Dr. Leung fue coautor de un estudio diseñado para evaluar la fiabilidad de este acercamiento y ver cómo se comparaba en la clasificación de opacidad con LOCS III. Los investigadores examinaron un ojo escogido aleatoriamente de cada uno de los pacientes de catarata relacionados por la edad de 55 años, primero usando una fotografía de lámpara de hendidura, que estaba clasificada mediante LOCS III, y luego, mediante un barrido de alta definición de tomografía de Coherencia óptica del segmento anterior. Descubrieron que la medición de la densidad del núcleo por tomogafía de coherencia óptica era confiable, y se correlacionaba bien con los puntajes del LOCS III con relación a opalescencia nuclear y color”. “La medición de la opacidad del cristalino por tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) posee un potencial práctico para proporcionar supervisión objetiva del desarrollo y progresión de la catarata,” observa el Dr. Leung. “Los métodos tradicionales de dispersión de la luz han sido difíciles de estandarizar. La cantidad de luz que se refleja desde el cristalino depende del ángulo de la luz incidente y de la intensidad de la iluminación. Las ventajas claves de la medición por tomografía de coherencia óptica del segmento anterior son la objetividad y la reproducibilidad.” “En la medida en que AS-OCT puede ser usada para obtener la imagen de diferentes clases de opacidades del cristalino,” anota. “Hemos estado usando esta tecnología para digitalizar ojos con catarata polar, catarata posterior subcapsular y catarata cortical. Mientras es difícil visualizar la cápsula posterior en ojos con catarata polar, usando una lámpara de hendidura,
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es posible examinar la integridad de la cápsula posterior usando AS-OCT. Sin embargo, la extensión hasta la cual un cristalino puede ser examinado, depende del tamaño de la pupila. El cristalino en la región ecuatorial está siempre oscurecido por el iris.” El Dr. Leung añade que cualquier sistema comercialmente disponible de AS-OCT puede digitalizar la opacidad del cristalino, aunque ahora mismo, ningún software está disponible para ayudar a cuantificar la opacidad.
El Dr. Leung dice que su equipo está ahora dirigiendo un estudio prospectivo con el uso de AS-OCT, para evaluar cambios longitudinales en la densidad del cristalino y su efecto en la función visual. “Hemos seguido prospectivamente 30 ojos durante 1.5 años, midiendo la densidad del cristalino con LOCS III y AS-OCT, así como midiendo la agudeza visual y la sensibilidad al contraste,” dice. “Queremos ver en qué proporción, los cambios en la densidad del cristalino, medidos por AS-OCT, se correlacionan con cambios en el puntaje de LOCS III y la función visual. Esperamos que este estudio esté terminado hacia finales de 2009”. Mientras tanto, la comprensión por parte del Dr. Ansari de que su dispositivo de dispersión dinámica de luz, miniaturizado podía medir las proteínas en el cristalino, lo condujo eventualmente a contactar al Dr. Datiles. “Ambos estábamos trabajando con el gobierno, y eso hace bastante fácil la colaboración”. anota el Dr. Datiles. “El Dr. Ansari explicó que él había creado una versión miniaturizada de la tecnología de dispersión dinámica de luz que podría montarse en cualquier dispositivo que quisiéramos. Así que, con la ayuda de la NASA y administradores de NEI, preparamos un presupuesto y empezamos trabajando en él.” El Dr. Datiles reitera que la sincronización representó toda la diferencia en el desarrollo de este acercamiento. “La belleza del descubrimiento sobre la función del alfa-cristalina fue que surgió sólo cuando finalmente tuvimos un dispositivo que podía detectar y medir esta proteína en vivo,” dice.
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Población relativa
80
Lentes Normales ( AREDS opacidad nuclear grado N=0 )
60 40 20 0 10
100
1,000
10,000 30,000
Diametro (NM)
100 Población relativa
En términos de detección precoz de la catarata, el Dr. Leung dice que los adelantos en la tecnología de tomografía de coherencia óptica, pueden hacerla realizable. “La reciente disponibilidad de la tecnología de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral ha permitido la digitalización del segmento anterior con una mayor velocidad de barrido y mayor resolución, que la tomografía de coherencia óptica de dominio de tiempo”, anota. “Es concebible que esta tecnología pudiera sensiblemente detectar cambios precoces en el cristalino”.
100
Lentes con catarata nuclear grado N= 15
80 60 40 20 0 10
100
1,000
10,000 30,000
Diametro (NM)
100 Población relativa
“Una vez que se ha hecho la diagnosis de catarata, la medición serial de la opacidad del cristalino con AS-OCT puede ser usada para calcular la proporción de la progresión de la catarata y para asistir en la toma de decisiones con respecto a cirugía de cataratas,” dice. ”También tenemos la esperanza de que esta nueva tecnología va a mejorar nuestra comprensión de los patrones y factores asociados con el desarrollo y la progresión de la catarata.”
Fig. 2: Barrido por Dispersión Dinámica de Luz: Cantidades de Proteínas en Cristalinos Normales y Cataratosos.
80
Lentes con catarata nuclear grado N= 25
60 40 20 0 10
100
1,000 Diametro (NM)
10,000
50,000
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“Ahora podemos medir la cantidad de alfa-cristalina sin abandonar el cristalino de una persona, y eso puede indicarnos, cuándo está el cristalino en peligro de formar una catarata. De hecho, nosotros no tenemos que esperar que la catarata interfiera con la transmisión de luz para detectarla y medirla.”
Siguiendo la Pista “Rápidamente comprendimos que esta tecnología era mejor para detectar los cambios cataratosos que mi instrumento Scheimpflug, así que buscamos un dispositivo para montarlo, que tuviera un sistema de mira en 3-D,” continúa el Dr. Datiles. “Después de mucho ensayo y error, finalmente salimos con nuestro dispositivo actual. Estábamos encantados de encontrar que con nuestro sistema de mira en 3-D, podíamos examinar el mismo lugar exacto en tiempos diferentes. Más importante aún, con este dispositivo nosotros podíamos medir la composición de la proteína de un cristalino en vivo.” El dispositivo confirmó la función del alfa-cristalina. “Descubrimos de forma consistente que las personas con cristalinos claros tenían mucha alfa-cristalina, mientras que aquéllos con cataratas no tenían nada,” dice. El Dr. Datiles señala que la capacidad de apuntar en 3-D, del actual instrumento también les permite tomar muestras de regiones diferentes del cristalino. “Normalmente miramos la parte nuclear del cristalino,” explica. “Nosotros tomamos tres mediciones simultáneas, para asegurarse de que no hay ninguna variación entre las mediciones. Y mientras podemos supervisar un cristalino en el tiempo, una sola medición del alfa-cristalina, es suficiente para darnos una idea de las condiciones en que está el cristalino.” El Dr. Datiles también anota que alfa-cristalina también es una chaperona molecular en otras partes del cuerpo. “Tiene la misma función—proteger otras proteínas,” dice. “Esto hace pensar en el potencial para usar esta tecnología para supervisar el daño de las proteínas en el cristalino como un substituto para el daño en las proteínas 16
por estrés oxidante, en otras partes del cuerpo.” (Fig. 2) Una vez que tuvieron un dispositivo funcional, dirigieron un estudio en cristalinos jóvenes y viejos, y claros y opacos, para probarlo; los resultados fueron publicados el año pasado.1 “De nuestro estudio transversal, sabemos que las personas jóvenes tienden a tener mucha alfa-cristalina,” dice el Dr. Datiles. “Sin embargo, incluso en las personas jóvenes, encontramos una variación en la cantidad. Esto nos lleva a preguntarnos acerca del aspecto genético de esto; algunas personas pueden producir más alfa-cristalina cuando están jóvenes. Esto podría responder a una predisposición genética hacia la catarata; quizás algunas personas solo tienen 25 por ciento de lo que otros poseen”. “Si eso resulta ser el caso,” continúa, “puede ser menos importante la cantidad de alfa-cristalina que usted haya perdido; lo más importante va a ser, cuánta le queda”. “Mientras todavía le quede un poco, sigue pudiendo protegerse del estrés oxidante. Pero cuando ya no tenga casi nada, la enfermedad o el estrés oxidante podrían ser suficientes para dañar sus proteínas y empezar el proceso de agrupación. En los estudios en animales, una vez que el alfacristalina se ha perdido y el proceso empieza a desarrollarse, se vuelve una cascada sin importar lo que se haga. Nos gusta pensar en eso como algo similar a la remoción de la creatinina en los riñones; si desciende por debajo de cierto nivel, se comienza a padecer de insuficiencia renal.” ¿Y para otros tipos de catarata? “Por ahora, nos estamos enfocando en las cataratas nucleares,” dice el Dr. Datiles. “Las cataratas corticales parecen ser más, un problema metabólico y osmótico que un problema proteínico. En las cataratas corticales se ven rayos aislados que nosotros creemos son causa, debido a cambios localizados muy diferente a las causas de las cataratas nucleares. No hemos hecho un estudio sistemático de cataratas corticales mediante el uso de la dispersión dinámica de luz, pero nosotros asumimos que se pueden detectar también estos cambios
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precoces en la proteína.” ¿Dado que la falta de alfa-cristalina permite la formación de cataratas, por qué no simplemente inyectar más en el cristalino? “El desafío está en pasarla a través de la córnea y luego, dentro del cristalino,” explica. “¿Y cómo hace usted para que el cristalino la absorba? Por ahora, en lo que se refiere a prevención, nos estamos enfocando en la alternativa de aumentar el alfa-cristalina, lo cual radica en proteger las proteínas del cristalino, en primer lugar, del estrés oxidante y de otros.” (Fig. 3)
Múltiples Aplicaciones Parece que hay muchas aplicaciones potenciales en el mundo real para supervisar el alfa-cristalina: • Detección de la fase precoz de la enfermedad de Alzheimer. “En Alzheimer, las proteínas amiloides están depositadas en el cerebro,” explica el Dr. Datiles. “Un Investigador del Instituto Nacional Ocular (NEI) que estudia modelos animales de Alzheimer, descubrió que estas proteínas también estaban apareciendo en el cristalino. Luego, un grupo en Harvard estudió ojos post-mortem de pacientes de Alzheimer y encontró las proteínas depositadas entre la corteza y el núcleo del cristalino”. “El Dr. Ansari fue invitado a probar los cristalinos de ratones transgénicos con Alzheimer, usando la versión de laboratorio del dispositivo, y pudo detectar cambios proteínicos,” continúa. “Como resultado, estamos haciendo ahora un estudio modelo con el dispositivo de dispersión dinámica de luz como detector anticipado para Alzheimer. Si todo va bien, esto podría tener un tremendo impacto en el tratamiento de la enfermedad; tenemos drogas que pueden disminuir su progreso, así que entre más rápido se pueda detectar la proteína amiloide, más eficaces serían estas drogas.” • Acortando la duración de los ensayos clínicos. Otro uso para un dispositivo como este, es como un medio para supervisar la efectividad de tratamientos conducentes a retardar o prevenir la formación de cataratas. “Un ensayo médico de una droga para
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Fig. 3: Alfa-Cristalina: Correlación con la Opacidad Nuclear y la Edad 40 Alfa - Cristalina (%)
35
“Es fácil de reclutar y seguir pacientes en Hopkins,” explica. “Nosotros esperamos ver los resultados en un par de años.”
30 25 20 15 10 45 0
0.0 - 04 0.5 - 10 1.1 - 1.9 AREDS Grado de Opacidad Nuclear
2.0 +
40 Alfa - Cristalina (%)
35 30 25 20 15 10 45 0
7-25Y
26-35
36-45
46-55
56-65
66-75
76+
Edad (todos los lentes declarados limpios por evaluación clínica)
catarata podría tomar 10 años,” anota el Dr. Datiles. “Con este dispositivo, nosotros podemos descubrir pérdida o protección del alfa-cristalina en el cristalino a un alto grado de exactitud. Esto podría acortar un ensayo clínico de esta clase a sólo unos pocos años.” • Supervisando el estrés oxidante en lugares de trabajo con condiciones inusuales. “La NASA está dirigiendo un nuevo estudio en el cual están usando el índice que nosotros desarrollamos para observar el estrés oxidante en buzos que entrenan a astronautas,” dice el Dr. Datiles. “Los astronautas pasan mucho tiempo entrenando bajo el agua, en una piscina especial. Esto expone a los buzos que los entrenan a altos niveles de oxígeno que pueden causar sig-
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yecto es un estudio longitudinal de catarata, relacionada con la edad, en el Instituto Ocular Wilmer en Baltimore, junto con el Dr.Walter Stark, jefe de córnea y catarata.
nificativo estrés oxidante. La NASA estará pronto usando nuestro dispositivo de dispersión dinámica de luz, para supervisar la cantidad de alfa-cristalina presente antes y después de esta experiencia, presumiendo que cualquier disminución va a reflejar, cuánto daño han tenido las otras proteínas del cristalino, como resultado de este estrés. El Dr. Ansari también está acoplando nuestro dispositivo dentro de un casco que los astronautas podrían en breve ponerse todos los días, permitiendo a los cirujanos de vuelo, supervisar sus niveles de proteína sin peligro y no-invasivamente.”
¿Qué Viene Luego? El Dr. Datiles dice que su próximo pro-
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El propio dispositivo debería continuar evolucionando hacia algo que puede usarse en la clínica, en una base diaria. “Ahora mismo, el dispositivo de dispersión dinámica de luz es una pequeña sonda que se puede atar a otro dispositivo. Nosotros la atamos a un instrumento con mira en 3-D, así podemos examinar la misma situación una y otra vez; la parte que apunta del instrumento, no es pequeña, pero debería miniaturizarse en el futuro. Esperanzadoramente, en el futuro esto evolucionará en una sonda portátil, similar a un tonómetro portátil. Usted podrá apuntarlo al cristalino de un paciente, oprimir un botón y medir el alfa-cristalina. Es demasiado pronto para saber cuándo estará disponible algo así, y la economía está actualmente disminuyendo los presupuestos para investigación. Pero cuando consigamos la financiación adecuada, podremos continuar con el siguiente paso”. “Una vez que una catarata aparece, usted todavía tiene que usar otro dispositivo para rastrear la progresión con el tiempo,” dice. “Desgraciadamente, cuando la catarata ya es visible, nosotros no tenemos ninguna manera de detenerla. Se vuelve principalmente un problema de decidir cuándo es el momento para hacer la cirugía.” Por ahora, el Dr. Datiles está ansioso por difundir el conocimiento sobre la función del alfa-cristalina en el cristalino humano. “El concepto del alfa-cristalina como una chaperona molecular es nuevo para la mayoría de los médicos, pero es sumamente importante en la biología del cristalino y formación de la catarata,” dice. “Esta tecnología debería ayudar a traer esto a un primer plano.”
Referencias 1. Datiles MB 3rd, Ansari RR, Suh KI, Vitale S, Reed GF, Zigler JS Jr, Ferris FL 3rd. Clinical detection of precataractous lens protein changes using dynamic light scattering. Arch Ophthalmol 2008;126:12:1687-93.
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Christopher Kent, Editor Principal
Un Paso más Cerca:
Adaptación de la Constante en el Lente (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).
Los expertos explican por qué es importante la personalización de las constantes en los cálculos de la potencia de su lente, y cómo hacerla bien.
“En una típica práctica y con el estado de desarrollo actual, el cirujano usa biometría óptica y las técnicas modernas, pero no perfecciona,” anota Wolfgang Haigis, PhD, MS, director académico y profesor asistente en el departamento de oftalmología y director del departamento de biometría, en la Universidad de Wuerzburg en Wuerzburg, Alemania. “Puede fallar en 1 D del lado miópico, o del lado hipermetrópico. Siendo así, sólo aproximadamente el 16 por ciento de sus pacientes será corregido dentro de 0.5 D de la refracción pretendida. Sin embargo, si se perfeccionan sus constantes, se aumentará este número al cuádruple y casi doblará el número de resultados dentro de 1 D. (Ver los gráficos) Mirándolo de otra manera,
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Fig. 1: Resultados: Potencial Mejora por Optimización de Constantes 100
80 60 40 20 0
0.5D
1.0D
2.0D
> 2D
Datos Porcentuales
100
Datos Porcentuales
H
oy en día, las expectativas para los pacientes de implantación de lentes intraoculares, son casi tan altas como las de los pacientes de cirugía refractiva. Desgraciadamente, debido a la complejidad del proceso de cálculo de la potencia del lente intraocular, un cirujano de catarata, puede hacer todo perfectamente y el paciente puede aún así, terminar con -0.75 D después de la cirugía. Personalizar las constantes puede representar una diferencia significante, pero requiere tiempo y esfuerzo, así que muchos cirujanos no se molestan.
80 60 40 20 0
0.5D
1.0D
2.0D
>2D
Predicción de error= 1 0.5D
Predicción de error= 1 0.5D
Buena técnica pero sin optimización de constantes de Lentes Intraoculares
Buenas técnicas constantes de Lentes Intraoculares optimizadas
incluso con las actuales técnicas y equipo, un cirujano que no perfecciona sus constantes podría tener resultados menos exactos que alguien que usa un equipo más viejo, pero que sí perfecciona.”
El Problema del Queratómetro Dadas las extensamente compartidas características comunes de medición y de técnica quirúrgica que existen hoy en día, podría parecer extraño que los cirujanos tuvieran necesidad de personalizar las constantes en lo más mínimo. Sin embargo, varios factores, incluyendo instrumentos de medición no-estandarizados, diferencias
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de la población, insuficiencias de las fórmulas, problemas en las técnicas quirúrgicas y la geometría de los lentes, todo sirve para agregar variabilidad de cirujano a cirujano y de caso a caso. Una parte del enigma se centra alrededor de la manera en cómo la curvatura corneal es determinada. “Hace cinco o 10 años la precisión de nuestros biómetros y queratómetros era más dependiente de nuestros técnicos,” anota el médico Jack Holladay, MSEE, FACS, profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Baylor en Houston. “Hoy en día, los queratómetros están automatizados y los biómetros miden la longitud axial óptica, así que lo más
“Los biómetros ópticos poseen una buena estandarización; las medidas son precisas y consistentes entre los instrumentos,” continúa. “Por ejemplo, estudios recientes, han encontrado que el Lenstar e IOLMaster están dentro de 10 ìm de diferencia en poblaciones de centenares de pacientes. Desgraciadamente, los queratómetros son una historia diferente. Usan un índice de refracción que no es consistente entre los fabricantes. En los Estados Unidos, la mayoría de los fabricantes usa 1.3375 como el índice de refracción. En Europa, los fabricantes usan 1. 336 o 1.332. Como resultado, si un paciente tiene un radio del 7.5-mm de curvatura corneal, en los Estados Unidos la medida de la potencia corneal es 45 D; en Inglaterra el mismo ojo mediría como 44.8; en Alemania usted obtendría 44.” El Dr. Holladay explica que esta diferencia se ha desarrollado porque la lectura queratométrica por sí misma, no represente la verdadera potencia de la córnea. “La verdadera potencia tendría en cuenta la curvatura de la superficie posterior,” dice. “Hasta hace poco, no teníamos la tecnología para medir la superficie posterior de la córnea, así que asumimos, basados en un conocimiento limitado, que su radio era 82 por ciento de la superficie delantera. Dada esa suposición, la potencia neta de la córnea, sería aproximadamente 1 D menos que la lectura queratométrica. Sin embargo, algunos fabricantes asumen que la potencia neta sería 0.75 D o 1.25 D o 0.5 D menos que la lectura queratométrica. Es por eso que el índice de refracción termina siendo diferente en diferentes instrumentos”.
fórmulas están diseñadas para convertir la lectura queratométrica, a una potencia neta. Así que si nosotros calculamos la potencia neta y la ponemos en una fórmula actual esperando una lectura queratométrica, el resultado será 1-D de error”.1 “También hay un segundo problema aún más significante que conduce a una falta de concordancia entre queratómetros, y no hay una manera fácil de compensarlo,” continúa. “Existe porque los queratómetros, no miden la curvatura directamente; en vez de eso, reflejan una imagen de la córnea y miden el tamaño del reflejo; entre más pequeña es la imagen, más pronunciada es la curvatura calculada. El problema es que la córnea no es una esfera—es un elipsoide prolata, significando que tiene la forma de una pelota de fútbol americano. Es más pronunciada en el centro y más plana aproximadamente en 1.5 a 2 D y aproximadamente a 8 mm de diámetro”. “Desafortunadamente, diferentes queratómetros hacen mediciones, usando diferentes diámetros,” dice. “La lectura queratométrica que hemos usado durante años es la medición del queratómetro óptico americano normal que tiene 100 años. Mide dos puntos, 3.2 mm aparte en una córnea de 44-D. El
queratómetro IOLMaster automatizado usa una anchura de 2.5 mm. Un ancho menor, producirá un valor que es superior aproximadamente en 0.37 D en el mismo ojo porque la curvatura es ahí más pronunciada. El Haag-Streit Lenstar usa una anchura de 1.8 y 2.2 mm. Está midiendo aún más cerca al centro de la córnea, así que su medición de la misma córnea será aún más pronunciada.” El Dr. Holladay anota que el asunto se complica luego por el hecho de que cada córnea no tiene la misma esfericidad, o grado de curvatura elipsoidal. “A mayor asfericidad, mayores las diferencias en las mediciones hechas por diferentes instrumentos,”explica. Así que, aunque las lecturas queratométricas sean muy repetibles, cuando solo se usa un instrumento, no son consistentes entre instrumentos. Si un cirujano empieza usando el biómetro IOLMaster pero continúa utilizando su queratómetro manual, no debiera optar por usar el IOLMaster de constante A, del fabricante. “Sólo debería optar por esta constante si empieza usando el queratómetro IOLMaster.” (Fig. 2) El Dr.Warren E. Hill, director médico de Oftalmología de East Valley en Mesa, Ariz., está de acuerdo. “Los
Fig. 2: Optimización: Fórmulas de Dos vs. Tres Variables ACD d (mm) Optical
probable es que el técnico no sea la fuente de error. En cambio, los errores tienden a surgir de las diferencias entre los fabricantes del instrumento o de la técnica quirúrgica”.
7 6 5 4 3
19
20
21
22
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24
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27
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Longitud Axial Hoffer Q
Hoffer Q Optimizado
Haigis
Haigis Optimizado
“Hoy en día tenemos la habilidad de calcular la verdadera potencia neta,” agrega. “Sin embargo, todas las
21
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médicos y su personal miden la potencia corneal central con toda clase de instrumentos diferentes,” observa. “Usan queratometría manual, la característica de queratometría simulada que ofrecen sus topógrafos y varias formas de auto-queratometría. Muchos piensan que se supone que todos estos instrumentos proporcionan las mismas cifras, pero éste nunca ha sido el caso”.
¿Está la Fórmula a la Altura de la Tarea? Un segundo problema en el cálculo de la potencia del lente intraocular, es que muchas de las fórmulas que todavía se usan pueden ser problemáticas con los lentes intraoculares más sofisticadas de hoy en día. “En esencia, las constantes del lente intraocular—incluyendo la constante A—representan la posición promedio efectiva del lente intraocular dentro del ojo,” explica el Dr. Haigis. “Las constantes del fabricante que se originaron en los primeros días, cuando los lentes eran plano convexos, y los cirujanos tenían que informar la profundidad promedia de la cámara anterior— la distancia de la superficie corneal anterior a la superficie lenticular anterior, medida por ultrasonido—al fabricante. Las compañías promediaron estas cifras y las usaron como la constante ACD. Después, la constante A, de la fórmula de SRK, se volvió más popular. Pero en el mejor de los casos, estas cifras representan promedios”. “Nosotros sabemos que la luz que pasa a través de un lente se refracta tanto a la superficie anterior, como a la posterior,” continúa. “Pero para hacer los cálculos más fáciles, usamos el concepto de planos principales, que nos permiten tratar un lente como si fuera infinitamente delgada. La situación de los planos principales, por ejemplo, la efectiva posición de la lente, determina dónde está el punto focal del lente intraocular, y de esta manera, dónde se
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crea la imagen. En los viejos tiempos, cuando sólo teníamos lentes plano convexos, los planos principales de un lente, estaban siempre muy cerca del vértice anterior del lente. Entonces, cuando la profundidad pseudofáquica de la cámara anterior era medida con ultrasonido, el resultado estaba sumamente cerca de la verdadera distancia desde la superficie corneal anterior a la posición efectiva del lente. Con algunos de los lentes de hoy en día, sin embargo, las formas son mucho más complejas y los planos principales no descansan en la superficie anterior del cristalino—descansan dentro o fuera de él. Eso significa que no se puede medir la distancia a la posición efectiva del lente; hay que calcularla o conjeturarla. Y algunas formas de lentes cambian dependiendo de la potencia, causando que la situación efectiva del lente, cambie de posición”. “Por esta razón, creo que no es posible caracterizar la posición efectiva de un lente, con una cifra,” dice. “La constante A tiene que hacer concesiones a las diferentes potencias y cambios de forma del lente, igual que para el hecho que potencias diferentes tienden a ser usadas en ojos con características físicas diferentes. Por ejemplo, un lente intraocular de alta potencia, normalmente se implanta en un ojo de vista corta. Ésa es la razón por la cual mi fórmula usa tres constantes; estoy intentando constituir más variables.” El Dr. Hill está de acuerdo, diciendo que él cree que la mayoría de las fórmulas de uso común son ahora anticuadas. “A estas alturas yo pienso que las fórmulas Holladay I, SRK/T y Hoffer Q son principalmente de interés histórico,” dice. “No se puede conseguir el tipo de resultados que sus pacientes quieren cuando se está confiando en fórmulas de dos variable que se crearon hace 20 años. La única fórmula de éstos que todavía es razonablemente exacta, es la fórmula de Holladay I, pero todavía tie-
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ne que hacer muchas suposiciones con sólo dos variables”. “El problema fundamental para todas las fórmulas de dos variables, es que simplemente no es posible calcular de forma consistente, en dónde va a estar el lente intraocular en el estado pseudofáquico basándose solamente en la longitud axial y la potencia de la córnea central,” continúa. “Porque el ojo humano pseudofáquico es un sistema de dos lentes—córnea y lente intraocular—si usted toma un lente de 21-D y la mueve anteriormente, sólo a 0. 5 mm, es ahora el equivalente de un lente de 22-D. Así que si la fórmula calcula mal el lugar donde el lente reposa en el ojo por incluso una cantidad relativamente pequeña, usted va a obtener una sorpresa refractiva. Por eso las fórmulas de dos variables no están generalmente a la altura de la tarea para nada distinto a ojos normales. En el momento que el segmento anterior es anormal, estas fórmulas empezarán a hacer presunciones incorrectas. Yo diría que cuando los resultados no son lo que el cirujano esperaba, una fórmula de dos variables es el problema en aproximadamente el 30 por ciento de las ocasiones—y no las mediciones”. “Los cirujanos debieran cambiar, ya sea a la fórmula Holladay II que es mucho más sofisticada o a la fórmula del Dr. Haigis de tres variables,” dice. “Las tres constantes de la formula Haigis—a0, a1 y a2—permiten un cambio tanto en la posición como en la forma de la curva de predicción de potencia. (Figura 2) Si se hace un gráfico de la curva de predicción de potencia, la constante a0 controla la posición de la curva, igual a como la constante A de SRK/T lo hace. La segunda constante de Haigis (a1) controla la forma de la curva de predicción de potencia, con base en la profundidad medida de la cámara anterior. La tercera constante (a2) controla la forma de la curva de predicción de potencia con relación a la longitud axial. Usando estas tres variables, su fórmula puede explicar la geometría individual
de cada lente. Esto evita el problema de necesitar una constante diferente cuando una lente tiene potencia sumamente baja, por ejemplo.” (La forma cómo la fórmula Haigis funciona, está explicada con más detalle en el sitio de Internet del Dr. Hill, www.Doctor-hill.com/iolmain/haigis.htm.)
Otras Fuentes de Error Muchos otros factores también contribuyen a resultados variables: • Las constantes de los fabricantes de lentes intraoculares. “Las constantes de los fabricantes, son problemáticas por varias razones,” anota el Dr. Holladay. “En primer lugar, esas constantes son promedios a los que las compañías llegaron hace
muchos años. Ése es un punto de partida bueno, pero ninguna garantía de resultados ideales para un individuo. Además, cuando salen nuevas lentes, los fabricantes no vuelven a calcular la constante para los nuevos lentes. Se limitan a transferir la constante de un lente intraocular similar, ya existente. Dicen, ‘Mire—la forma es la misma, las curvas y la angulación son las mismas. La única cosa que nosotros hemos cambiado es el material’. Entonces, sucede que el material representa una diferencia; el lente podría necesitar ser más grueso, con el nuevo material.” “Según un estudio dirigido por la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva,” anota el Dr. Haigis, “hace 10 años, 95 por ciento de todas
las biometrías realizadas en los Estados Unidos eran por ultrasonido por contacto. La industria de lentes intraoculares preparó sus constantes para ese mercado. Hoy en día, sin embargo, 80 por ciento de las biometrías en Estados Unidos se hacen por biometría óptica o ultrasonido por inmersión. Las constantes que funcionan para el ultrasonido por contacto no son suficientemente fuertes para producir resultados óptimos mediante inmersión o mediciones ópticas. Algunos fabricantes, pero no todos, están conscientes de esto y ofrecen a sus clientes constantes ópticas biométricas. Básicamente, la industria de lentes intraoculares todavía no ha reaccionado completamente a la realidad de que la biometría, hoy en día exige diferentes constantes.”
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El Dr. Hill está de acuerdo. “Si usted está usando IOLMaster, como lo está haciendo la mayoría de las personas que implantan lentes intraoculares Premium, la mayor parte de la información proporcionada por el fabricante del lente, incluso las constantes del lente, generalmente no deberían ser consideradas como información definitiva,” dice. “Si usted suministra cifras proporcionadas por el fabricante del lente al IOLMaster, por ejemplo, es probable que termine con un resultado hiperópico en el rango de 0.5 D.” • Técnica quirúrgica. El Dr. Holladay señala qué diferencias en la técnica quirúrgica pueden conducir a diferencias adicionales al determinar una constante de una lente personalizada. “Cuando yo era parte de un grupo de 25 médicos, todos teníamos el mismo instrumento de ultrasonido, los mismos queratómetros y los mismos técnicos tomando las mediciones. No obstante, nuestras constantes de los lentes personalizados eran a lo sumo,1 D de diferencia para el mismo lente intraocular. La razón era la técnica quirúrgica. Si un cirujano coloca un lente e infla la bolsa significativamente con viscoelástico, el lente se mueve un poco más profundo en la bolsa; las curvas la atrapan y se queda allí para siempre.” • La geometría del lente intraocular, puede cambiar a potencias diferentes. “Lentes de potencia muy baja pueden requerir una constante de lente diferente que la de los lentes de potencia normal del mismo modelo,” nota el Dr. Hill. “Así que si alguien es muy miope y requiere una potencia excepcionalmente baja o incluso un lente intraocular de potencia negativa, usted podría necesitar usar una constante de lente diferente, para lograr el resultado refractivo propuesto.2 El uso de constantes de lentes existentes, optimizadas para parámetros oculares esquemáticos, probablemente producirá una sorpresa refractiva—a menudo hiperópica para lentes intraoculares de muy baja potencia positiva, y una
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sorpresa miópica para lentes intraoculares de potencia negativa. ¿Existe un atajo en la potencia del lente, más allá del cual un cirujano podría considerar recalcular la constante? “Desafortunadamente, esto es específico del lente,” dice. “El trabajo del Dr. Haigis en esto, se hizo con la serie de lentes Alcon MA60MA de potencia bajo-positiva y bajo-negativa; los lentes de otro fabricante podrían necesitar una constante completamente diferente para estas potencias tan bajas. Afortunadamente, estos ojos son raros. Pero si usted se encuentra en esta situación y usa IOLMaster, puede obtener consejo del Grupo de Usuarios de Biometría de Interferencia por Láser (ULIB), del Dr. Haigis, en el sitio de Internet [www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/ulib/c2.htm] con respecto a la mejor constante porque se debe usar.”
Personalizando Su Constante “La única manera de tener en cuenta todas estas fuentes de error, es medir las refracciones de los pacientes, postoperatoriamente y usar esos datos para continuamente actualizar sus constantes de lentes personalizados,” dice el Dr. Holladay. “Cada uno y todos los médicos que hacen los cálculos de lentes intraoculares, deberían exigirle a sus técnicos que graben la refracción postoperatoria entre tres y seis semanas de visitas de seguimiento. Esos datos le indicarán el efecto global que sus instrumentos y técnica están produciendo en sus resultados”. “Al principio tomará algo así, como 20 a 50 casos, calcular su constante personal, dependiendo de lo meticuloso que se sea como cirujano,” anota. “Algunos médicos se aseguran de que cada instrumento esté funcionando perfectamente, siempre usa los mismos instrumentos y hace todo exactamente igual. Un cirujano así, puede calcular una constante personalizada dentro de 20 casos. Otros cirujanos pueden usar
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diferentes instrumentos y trabajar con diferentes técnicos, en múltiples consultorios. Esos cirujanos pueden necesitar 50 casos para calcular una constante estadísticamente significativa.” “Si los cirujanos quieren perfeccionar sus constantes de lente, pueden realizar una tarea razonable mediante el software que viene con su biómetro o IOLMaster,” dice el Dr. Hill. “O, para un cálculo más preciso, pueden usar software autónomo como el Consultor de Lentes Intraoculares del Dr. Holladay, o acudir a mi sitio de Internet y descargar la hoja de cálculo de optimización de la constante de lente [en www.doctor-hill.com/ physicians / download.htm#two]. Estoy contento de perfeccionar las constantes para las tres fórmulas de dos variables comúnmente usadas— Holladay I, Hoffer Q y SRKT—y para la fórmula de Haigis de tres variables cuando por lo menos 200 casos han sido introducidos en la hoja de cálculo. Como una alternativa, los médicos y su personal pueden usar las constantes de lentes IOLMaster en el sitio de Internet del Grupo de Usuarios de Biometría de Interferencia por Láser del Dr. Haigis, como un lugar por el cual empezar.” El Dr. Hill calcula las constantes como un servicio gratuito; su recompensa, dice, es la base de datos resultante para varios lentes intraoculares que lo ayudan a aumentar la exactitud de los resultados en su propia práctica y las prácticas de otros médicos. El Dr. Holladay cree que es importante usar este proceso de personalización en una base continuada. “Sus resultados pueden derivar con el tiempo,” explica. “Eso podría pasar como resultado de un cambio en la técnica quirúrgica, pero también podría indicar que uno de sus instrumentos está perdiendo calibración—ciertamente un hecho que vale la pena saber.” Dada la complejidad de muchas prácticas de hoy en día, un solo ci-
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rujano realmente puede necesitar más de un conjunto de constantes. “Mientras un cirujano sólo use un solo juego de instrumentos de medición para hacer cada cirugía, una constante personalizada o un conjunto de constantes para las diferentes fórmulas, puede eliminar más error y producir muy buenos resultados,” dice el Dr. Haigis. “Si se están usando diferentes instrumentos, se necesitan diferentes constantes para producir los mejores resultados. También es una buena idea, usar diferentes constantes para diferentes rangos de longitud axial (ojos cortos, normales y ojos largos) si la clásica fórmula de potencia de lente intraocular de una constante, es aplicada.” “También aconseja las clínicas con más de un consultorio, no mezclar las bases de datos del consultorio,” agrega el Dr. Holladay. “La constante de un médico en un consultorio puede no ser igual a su constante en otro consultorio porque hay tantos factores diferentes. También, usted puede querer rastrear qué técnico manejó cada paciente. Usted puede contar con cuatro técnicos y estar obteniendo buenos resultados con tres de ellos pero no con el cuarto.”
Advertencias para la Personalización Dada la complejidad de los factores involucrados, es fácil cometer errores al personalizar sus constantes. He aquí algunas trampas que hay que evitar: • Los datos resultantes deben ser estables. “Diferentes cirujanos tienen diferentes ideas acerca de cuánto tiempo debe pasar para que el resultado sea verdaderamente estable,” anota el Dr. Haigis. “Tan sólo hay que ser consciente de que la exactitud de su constante personalizada depende de esto.” • Los datos pueden alterarse al ser introducidos. “Todos somos humanos, y cuando usted está introduciendo centenares o miles de dígitos en una hoja 26
de cálculo, es fácil transponer los dígitos o poner la potencia del lente en lugar de la longitud axial,” dice el Dr. Hill. “Sin embargo, al hacer esto, se generarán resultados improbables; estos pueden ser descubiertos si cada caso es revisado individualmente. Cuando optimizo las constantes del lente para otros cirujanos, mi primer paso es aplicar un filtro estadístico para eliminar, valores atípicos obvios y resultados improbables. Sin importar la base de datos que mire, frecuentemente descubro esta clase de errores.” • Múltiples procedimientos, pueden nublar los datos. “Otros factores que afectarán su cálculo incluyen si el paciente ha sido sometido a más de un procedimiento refractivo,” anota el Dr. Haigis. “Si cualquier cirugía relacionada con astigmatismo, es realizada junto con la implantación de lente intraocular, entonces se tienen dos procedimientos que producen el resultado, y usted no puede atribuir ese resultado únicamente a la implantación del lente intraocular aunque la última juegue el papel dominante.” • Las poblaciones de pacientes pueden tener dimensiones oculares diferentes. “Las poblaciones diferentes a veces tienen propiedades biométricas oculares diferentes, exigiendo diferentes constantes, incluso si nada más cambia en su protocolo,” Señala el Dr. Haigis. “Por ejemplo, las constantes de IOLMaster que el Grupo de Usuarios de Biometría de Interferencia por Láser, ha publicado, están principalmente basados en ojos europeos y norteamericanos. Las características biométricas promedias de estos ojos son significativamente diferentes de los ojos japoneses, por ejemplo, que son más largos y más planos. Las diferencias también pueden surgir dentro de un país. Hemos visto esto en Alemania y también en América del Sur”.
Terminando el Trabajo “Yo estimaría que, de las prácticas que yo asesoro, aproximadamente 25 por ciento personalizan sus constantes
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mientras el otro 75 por ciento no lo hacen,” anota el Dr. Holladay. “Normalmente, el problema es que el rastreo de los resultados representa más trabajo para los técnicos que ya se sienten agobiados y no experimentan directamente la mejora a largo plazo en los resultados. En algunos casos, el funcionario financiero principal de la práctica puede cuestionar el valor de instigar un proceso de este tipo, dado que podría dar como resultado que parte del personal tuviera que trabajar tiempo suplementario. Por supuesto, ese costo probablemente estaría más que compensado por menos retratamientos y más recomendaciones de pacientes más felices”. “Para el cirujano promedio, que no personaliza su constante, 50 por ciento de los casos terminan con más de media dioptría de error,” agrega. “Si esos cirujanos personalizaran sus constantes, sus resultados mejorarían en aproximadamente 0. 35 D de error absoluto promedio, global.3 Esta diferencia es particularmente valiosa cuando usted está tratando un ojo corto dónde los errores más pequeños producen una diferencia mayor en el resultado”. “El resultado final,” concluye, “es que a largo plazo usted tendrá menos sorpresas refractivas, tendrá pacientes más felices y conseguirá más recomendaciones. Es una inversión a largo plazo”. El Dr. Hill está de acuerdo. “Hoy en día,” dice, “Optimizar las constantes del lente debe ser una parte fundamental de cualquier práctica de cirugía de catarata”.
Referencias 1. Holladay JT, Hill WE, Steinmueller A. Corneal power measurements using Scheimpflug imaging in eyes with prior corneal refractive surgery. J Refract Surg 2009;25:10:862-8. 2. Haigis W. Intraocular lens calculation in extreme myopia. J Cataract Refract Surg 2009;35:5:906-11. 3. Holladay JT, Prager TC, Chandler TY, Musgrove KH, Lewis JW, Ruiz RS. A three-part system for refining intraocular lens power calculations. J Cataract Refract Surg 1988;14:17-24
El Femtosecond
Walter Bethke, Editor General
Entra a un Nuevo Territorio (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).
Los láseres Femtosecond llevan su precisión al reino de la catarata.
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os láseres Femtosecond están haciendo avances en la cirugía refractiva, así que solo era lógico esperar que también harían carrera en la cirugía de catarata. Su adelanto empezó en serio esta primavera, en la reunión anual de la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva, cuando investigadores de la compañía LenSx Lasers de Aliso Viejo, Calif., presentaron datos iniciales sobre el uso de su láser Femtosecond, el LenSx, en la cirugía de catarata. Luego, en septiembre, el láser de la compañía recibió 510 (k) de aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas para la creación de capsulorrexis durante la cirugía de catarata. Aquí damos una mirada a cómo funciona el procedimiento de catarata con Femtosecond LenSx, y en dónde puede encajar el dispositivo, en el mercado de cirugía de catarata. El cirujano de Houston, Stephen Slade es el director médico de Láseres LenSx, y ha realizado cirugía de catarata con el dispositivo. “Fija el ojo con un anillo de succión en un procedimiento que es similar al IntraLase,” dice. “Entonces, básicamente, usted puede usarlo para hacer la incisión corneal, cualquier incisión astigmática como las incisiones limbales relajantes, la capsulorrexis y la división del núcleo.” los parámetros del láser, tales como ajustes de energía y la profundidad de la ablación, son personalizables.
La compañía está publicitando el LenSx como más rápido, más reproducible y más preciso que la realización manual de los varios pasos de cirugía de catarata. “Y, esperanzadoramente, más seguro, también,” agrega el Dr. Slade. “Pienso que usted usará menos faco con esta tecnología. Con optimismo, nos permitirá hacer una incisión de entrada que es muy reproducible, así como capsulotomías precisas.” En un estudio de creación de capsulorrexis, comisionado por la compañía, a la Universidad de Semmelweis en Budapest, Hungría, y dirigida por el médico Zoltan Nagy, el láser creó capsulorrexis del diámetro planeado en el 100 por ciento de las ocasiones. Al usarse una técnica manual, el cirujano pudo
conseguir una franja de ±0.25 mm en solo 10 por ciento de los casos. Interesantemente, el láser también se ha usado para separar la propia catarata. El material emulsionado se aspira entonces fuera del ojo, mediante un utensilio de irrigación/aspiración. Para cristalinos muy duros, es posible que sea necesario algo de facoemulsificación. El Dr. Slade dice que “espera que el láser va a mejorar con el tiempo” en lo que se refiere a su habilidad para cortar. Aunque la tecnología puede ser confiable, el interrogante es, si los cirujanos que ya tienen éxito con su equipo de faco actual e instrumental de catarata, asumirían el gasto agregado de una nueva pieza de equipo y su curva de aprendizaje acompañante. “Con un poco de suerte, la precisión, velocidad y posible seguridad aumentada atraerá a los cirujanos y pacientes,” dice el Dr. Slade. “Tiene el potencial para brindar a los pacientes más seguridad al decidir si van a someterse a la implantación de lentes Premium.” Acerca de cómo se va a presentar el costo del láser a los cirujanos, una cuota por-uso probablemente está en la baraja. “Estoy seguro de que habrá alguna clase de combinación entre comprar el dispositivo y pagar por el uso,” dice el Dr. Slade. “Sin embargo, con los láseres que usamos en la cirugía refractiva, pienso que estamos más o menos acostumbrados ahora, a ese acercamiento.”
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GRUPOS DE ESTUDIO
PARTE II
Enfermedades inflamatorias de la
Epiesclera y Esclera (Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science) Dr. Guillermo Amescua, Dr. Anat Galor, Dr. Victor L. Pérez
Escleritis La Escleritis puede presentarse de forma aislada o como parte de una entidad de origen auto-inmune. Es una condición ocular seria, que puede dar como resultado pérdida total o severa de visión, por lo tanto requiere de un diagnóstico temprano. Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con escleritis de origen no infeccioso requieren de tratamiento con esteroides vía oral y una cuarta parte de estos pacientes van a requerir de un tratamiento más agresivo con inmunomoduladores no esteroideos.
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GRUPOS DE ESTUDIO
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Una historia clínica detallada y examen físico completo; al igual que la ayuda de estudios de laboratorio e imagen son esenciales en la evaluación de pacientes con escleritis, y su posible asociación con un proceso patológico sistémico. Un proceso inflamatorio sistémico puede involucrar cualquier estructura del ojo. La inflamación de la esclera (escleritis) es una manifestación ocular común de un proceso patológico sistémico auto inmune. Anatomía de la Esclera: La esclera es la capa externa del ojo, cuya función es la de proteger al mismo. Está compuesta de tejido conectivo (colágena, elastina y proteoglicanos). La esclera comienza en el limbo corneal, donde hace continuidad con la córnea. Termina en el canal óptico, donde continua con la dura-madre. Los seis músculos extra oculares se insertan en la esclera. Recibe su innervación sensitiva por las ramas posteriores cortas y largas de los nervios ciliares.[1] La esclera es una estructura avascular recibe los nutrientes necesarios por estructuras vascularizadas ubicadas en la región interior y exterior. El plexo coroideo nutre a la esclera por la parte interior, mientras que el plexo epiescleral lo hace por la parte externa. La epiesclera tiene dos plexos vasculares. Un plexo superficial, en el cual los vasos sanguíneos se encuentran organizados en forma radial. El plexo profundo, en el cual la vasculatura se encuentra adherida a la esclera. Epidemiología:
Una visión más profunda en el ó diagnostico El 3D OCT de Topcon crea una genuina visión tridimensional de la retina permitiendo una visualización diagnóstica con mayor profundidad. El programa de medición “Fast Map” permite un registro preciso de la imagen de OCT con la imagen funduscopíca. Imagen genuina de OCT tridimensional Función de Comparación Dinámica
La escleritis puede presentarse a cualquier grupo de edad. Se presenta de forma más común entre la cuarta y sexta década de la vida.[2, 3]. La mujer es más comúnmente afectada (2:1). [2, 3]. No existe una predilección geográfica o racial. A la fecha no se ha encontrado una asociación HLA.[4] La prevalencia de escleritis en la población general se estima en 6
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casos por cada 100,000 habitantes.[5] Ha sido descrita en un 0.2% a 6.3% de los pacientes con artritis reumatoide(AR)[5] y en aproximadamente 7% de los pacientes con Granulomatosis de Wegeners.[6, 7] Patogénesis: Se cree que la escleritis es predominantemente un proceso inmunológico mediado por células- T.[8] Células inflamatorias, en su gran mayoría células- T y Macrófagos han sido encontrados en biopsias de esclera. [8, 9] Evidencia de vasculitis, en la cual existe necrosis e invasión de neutrofilos a la pared del vaso sanguíneo ha sido encontrada en un estudio histopatológico[8] pero no en un estudio subsiguiente.[10] El depósito de anticuerpos también ha sido descrito.[8] Un grupo que divide a la escleritis en categorías morfológicas encontró que granulomas necrotizantes eran más comúnmente encontradas en pacientes con un proceso auto inmune sistémico. [11] Historia Clínica: El motivo de consulta o síntoma más comúnmente presentado en los pacientes con escleritis es dolor, el cual responde pobremente al tratamiento con analgésicos. El dolor es descrito como profundo, puede llegar a ser severo y constante. Debido a que los músculos extra oculares se insertan en la esclera, el dolor generalmente empeora durante los movimientos oculares. El dolor frecuentemente despierta a los pacientes durante la noche y es típicamente más severo durante las primeras horas de la mañana. El dolor se puede irradiar hacia la región peri orbitaria, región frontal, temporal, oídos o mandíbula y es de intensidad desproporcionada a los hallazgos clínicos encontrados. Sin embargo en casi 20% de los pacientes con escleritis puede no haber dolor o presentarse de forma leve [12].
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Estos casos son mas comúnmente encontrados en pacientes que se encuentran en algún tipo de terapia inmunosupresora o en pacientes con escleromalacia perforans, una complicación poco común en pacientes con AR avanzada. Otras manifestaciones clínicas pueden ser epifora, fotofobia o pérdida de visión. Los pacientes con escleritis anterior generalmente se presentan con ojo rojo. En los casos de escleritis posterior la forma inicial de presentación es ptosis, inflamación peri ocular y perdida de agudeza visual. Hallazgos Clínicos: Los pacientes con escleritis anterior presentan ojo rojo (el cual puede estar localizado por debajo del parpado y puede no ser visualizado sin un examen oftalmológico completo). El enrojecimiento ocular puede tener una tonalidad violácea que es mejor visualizada mediante luz natural. El examen bajo lámpara de hendidura revela dilatación de la vasculatura epiescleral superficial y profunda, acompañada de edema del tejido escleral. Los pacientes con escleritis presentan dolor durante la palpación del tejido vascular afectado, al igual que inmovilidad del plexo epiescleral profundo. Hay una persistencia del eritema en la región afectada después de la aplicación tópica de fenilefrina. Se presenta en forma bilateral en aproximadamente 50% de los pacientes,[3, 12] y alrededor de 25% de los pacientes con primer episodio de escleritis se presenta en forma bilateral. [13] Clasificación: La escleritis es categorizada utilizando la clasificación de Wastson y Hayreh.[12] Es dividida en anterior y posterior basada en la localización anatómica. La escleritis anterior es subdividida en difusa, nodular, necrotizante con inflamación y en necrotizante sin inflamación (escleromalacia perforans).
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GRUPOS DE ESTUDIO
Escleritis Anterior Difusa
Escleritis Anterior Nodular
Es la presentación clínica más común de escleritis y se ha reportado que ocurre en alrededor de 60% de los pacientes diagnosticados con escleritis.[3] El inicio puede ser insidioso, y la enfermedad puede involucrar parte o toda la esclera anterior. (Figura 3) El patrón radial normal de la vasculatura epiescleral se pierde, y se observa un vasculatura epiescleral tortuosa. Signos de inflamación corneal como infiltrados cornéales periféricos o adelgazamiento corneal pueden estar presentes.[13]
Es la segunda causa más común de presentación de escleritis anterior.(Figura 5), representando alrededor de 20% de los casos de escleritis.[3] Los pacientes con escleritis anterior nodular se presentan característicamente con un nódulo doloroso, firme e inmóvil, que típicamente se encuentra ubicado cerca al limbo-corneal. Al igual que en los casos de escleritis anterior difusa, la progresión hacia otras formas de escleritis es poco común.[3, 14] Enfermedad sistémica se
La ulceración corneal completa no es típica, como en el caso de escleritis necrotizante. Se ha descrito que la escleritis anterior difusa puede progresar la escleritis nodular o necrotizante, sin embargo es una presentación poco común.3,14] El proceso de resolución de la escleritis puede dejar una tonalidad azulada en la esclera. El cual es secundario a la reorganización de las fibras de colágena. (Figura 4) El cambio a una tonalidad azulada no representa adelgazamiento del tejido escleral. Una asociación sistémica ha sido descrita en 25-45% de los pacientes con escleritis anterior difusa, siendo AR la patología sistémica más comúnmente asociada.[13, 15]
Referencias sobre epiescleritis 1. Foster CS, Sainz de la Maza M. The Sclera. New York: Springer, 1994. 2. Watson PG, Hayreh SS: Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol 60:163-167, 1976. 3. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Ophthalmology. 1984;91:1253. 4. Fong LP, Sainz de la Maza, Rice BA, Kuperman AE, Foster CS. Immunopathology of scleritis. Ophthalmology. 1991;98:474. 5. Zaman F, Granville L, Trocme SD: Ocular manifestations of immunologic and rheumatologic inflammatory disorders. Curr Opin Ophthalmol 8:81-4, 1997 6. Watts RA, Scott DG, Pusey CD and Lockwood CM. Vasculitis-aims of therapy. An overview. Rheumatology. 39:229-237, 2000. 7. Williams CP, Browning AC, Sleep TJ, Webber SK, McGill JI. A randomised, doubleblind trial of topical ketorolac vs artificial tears for the treatment of episcleritis. Eye (Lond). 2005 Jul;19(7):739-42.
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diagnostica en 40-50% de los pacientes con escleritis anterior nodular, siendo AR la más común.[13] Escleritis Anterior Necrotizante con Inflamación Es la presentación más seria y severa de escleritis anterior. Generalmente se presentad en pacientes de edad avanzada[14]. Es importante reconocer que 50 a 80% de los pacientes con escleritis anterior necrotizante tienen una asociación con patología sistémica (generalmente de origen auto inmune), siendo la Granulomatosis de Wegeners y AR las más comunes.[13, 16]. La escleritis necrotizante presenta mayor morbilidad y típicamente requiere terapia con corticoesteroides y/o fármacos inmunomoduladores para controlar la enfermedad.[3] Los pacientes se presentan con los signos clínicos característicos de escleritis anterior, combinados con áreas de esclera blanca (pálida) rodeada de esclera edematizada y congestionada (Figura 4). Las áreas de esclera blanca representan la oclusión de la vasculatura epiescleral asociada con áreas de infarto y necrosis del tejido escleral profundo. El involucro de las estructuras oculares adyacentes, incluyendo la córnea, el cuerpo ciliar y la red trabecular puede ocurrir. Ocasionando ulceración corneal, uveítis y/o aumento de la presión ocular. Después del proceso de resolución mediante un tratamiento apropiado, existe un adelgazamiento y translucidez del tejido escleral, en donde el tejido coroideo puede ser visualizado. (Figura 5) A pesar del adelgazamiento del tejido escleral, la ruptura del globo ocular es raramente presentada. Escleritis anterior necrotizante sin inflamación (Escleromalacia Perforans) La escleritis anterior necrotizante sin inflamación o también llamada “escleromalacia perforans”, es una presentación de escleritis no frecuente. Se presenta de forma bilateral, sin eritema, dolor o edema. Generalmente se observa adelgazamiento 32
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y pérdida de la vasculatura epiescleral (Figura 6). Acompañadas de áreas infartadas de un color amarillo-blanquecino, las cuales se encuentran bien demarcadas. El adelgazamiento del tejido epiescleral puede llegar a ser tan pronunciado, que se llega a observar el tejido coroideo cuberito con tejido conjuntival. Debido a que la presentación de la escleromalacia perforans es generalmente asintomática, los pacientes se presentan debido a los cambios de tonalidad en el tejido escleral o debido a cambios en la agudeza visual secundarios al astigmatismo producido por el adelgazamiento de la esclera. La presentación más común de escleromalacia perforans es en pacientes del sexo femenino con historia de AR avanzada.[13] Escleritis Posterior La escleritis posterior presenta una gran diversidad de manifestaciones clínicas, por lo tanto su diagnóstico es difícil.[13] Los pacientes pueden presentarse con dolor durante los movimientos de los músculos extra oculares, proptosis o descenso del parpado (ptosis), visión doble o perdida de la agudeza visual. La exploración oftalmológica puede ser normal o dar pocos hallazgos clínicos como: áreas localizadas o generalizadas de desprendimiento de retina exudativo (hallazgo clínico en 21% de los casos, en un estudio de 99 pacientes con escleritis posterior), edema del nervio óptico (18%), masa subretiniana (13%), desprendimiento coroideo (4%), uveítis(2%) y vasculitis (2%).[2] La escleritis posterior también pude acompañarse con edema macular, estrías retinianas o pliegues coroideos. En comparación con los pacientes con escleritis anterior, los pacientes con escleritis posterior no presentan una asociación a enfermedades sistémicas.[3, 12] El diagnóstico puede hacerse basándose en los hallazgos encontrados durante ecografía de modo B, donde se aprecia engrosamiento de la esclera con derrame de liquido al espacio de Tenon. (Figura 7). Los hallazgos econográficos, también llamado Signo-T, son creados por fluido hipoecogénico que forma una interfase entre el nervio óptico y la esclera.
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EVENTOS
ASCRS 2010 TODO UN ÉXITO La reunión anual de la Asociación Estadounidense de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva, ASCRS, se realizó con gran éxito entre el 9 y el 13 de abril en la ciudad de Boston, MA, Estados Unidos.
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EVENTOS
Este año la Reunión reportó un incremento relevante en la asistencia internacional ya que se contó con la participación de más de 200 importantes compañías de la industria oftalmológica a nivel mundial, además de con la presencia de profesionales reconocidos y de gran trayectoria. Dentro de los especialistas de América Latina hubo oftalmólogos de Brasil, Argentina, México, Colombia, Perú, Venezuela, Ecuador, Costa Rica, Guatemala, República Dominicana, Puerto Rico, entre otros. ASCRS fue el escenario perfecto para conocer importantes avances en todos los ámbitos de esta especialidad.
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EVENTOS
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EL PRÓXIMO ENCUENTRO SERÁ DEL 1 AL 5 DE MAYO DE 2011, EN FORT LAUDERDALE, FLORIDA.
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ARVO 2010
Del 2 al 6 de mayo se llevó a cabo la reunión anual de la Asociación para la Investigación en Visión y Oftalmología (ARVO), en el Centro de Convenciones de Broward County, en Fort Lauderdale, Florida. Fueron cinco días de un encuentro social internacional de investigadores de la visión en los que se dieron cita los profesionales y estudiantes más destacados del sector para explorar el entorno cambiante de este campo y sus implicaciones durante la próxima década y en el futuro.
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CONGRESS
MADRID Palacio de Congresos
12 - 17 September 2 0 1 0
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Hubo cursos de formación, sesiones científicas y exposiciones. Se habló sobre temas como tecnología, comunicaciones, carreras y financiación, entre otros. Algunos de los tópicos más sobresalientes de las sesiones científicas fueron anatomía y fisiología, bioquímica y biología molecular, investigación clínica y epidemiológica, córnea, genética, neuro oftalmología, lentes, nanotecnología, farmacología, retina y neurofisiología.
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Viale G. Matteotti, 7 50121 Florence, Italy Phone +39 055 50351 Fax +39 055 5001912 madridegs2010@oic.it
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