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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2010 •VOLUMEN 37

Persiguiendo la

Perfección: Estrategias Para Mejorar el LASIK p.12 Manejar el crecimiento epitelial hacia adentro es una posibilidad p.8

Nuevas tecnologías de imagenología revelan brecha en la interfase del colgajo de femtosegundo p.18

IV Curso Internacional de Oftalmología FOSCAL p.28

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Isabel Pradilla Editora en Jefe. ipradilla@clatinmedia.com

Laura Malkin Stuart Coordinadora Editorial. M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo ipradilla@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe En este número, se tratará una complicación propia de la cirugía moderna refractiva: el crecimiento intraepitelial. Esta patología se ha descrito como una complicación que suele acompañar especialmente a aquellos pacientes que se han sometido a un retoque post LASIK en donde luego de varios años de realizado el primer procedimiento, se hace un levantamiento del flap. La manipulación para lograr el plano intraestromal es el mecanismo por el cual se forma la puerta de entrada de las células epiteliales que se vienen a comportar como agentes invasores. El tratamiento ha estado ligado al levantamiento del flap ya sea para lavar y raspar los lechos comprometidos y para aplicación de diferentes agentes químicos como alcohol al 50% o mitomicina A (cuyo efecto es muy discutido por no estar relacionado con la actividad de fibroblastos). Sus resultados finales son discutidos y algunas veces nos vemos enfrentados a casos rebeldes donde inclusive es necesario la amputación del colgajo. En esta nueva versión sobre el manejo, los autores del artículo mencionan una forma de corregir el compromiso intraestromal sin la necesidad imperante de levantar el flap, sólo con la aplicación de un laser disrruptor como el YAG-laser. Las descargas con pequeñas cantidades de energía, hacen que las células exploten y desaparezcan pero también genera fibrosis más intensamente por el efecto termomecánico en el estroma, sellando así la ruta de ingreso al espacio intraestromal. La propuesta terapéutica parece ayudar a palear esta vieja y terca patología que hasta el momento no tiene una conducta certera de alivio. Esperaré la oportunidad para poner en práctica lo descrito en este número.

EDITORIAL

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Mauricio Uribe Amaya, MD. Editor Clínico Jefe.

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN 2010 •VOLUMEN 37

Directores de CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.

Juan Carlos Plotnicoff Laura Malkin-Stuart Sergio Plotnicoff

Director Ejecutivo Directora de Finanzas Director de Operaciones

Editor Clínico en Jefe: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editora en Jefe: Isabel Pradilla / ipradilla@clatinmedia.com Editorial México: Claudia Castillo Directora de Impresos: Eliana Barbosa Editores Regionales: Dr. Raúl Suárez Sánchez (México) Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América) Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brazil) Diseño: Javier Jiménez / Camilo Ballesteros Imagen de portada: Walter Alexander Muñoz Uribe

Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y logística: Catalina Lozano Directora de Medios Electrónicos: Carolina Barón Ingeniero de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Administrador de Plataforma Virtual: Cristian Puentes

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Marketing y Publicidad: Cristhian Artunduaga

MÉXICO Claudia Castillo San Francisco #656 desp. 602, Col. Del Valle, 03100 México, D.F. Tel.: (55) 41960185/86 5556874705 Telefax: (55) 56874725 Celular: 044 55 41441360 ccastillo@clatinmedia.com COLOMBIA Patricia Lesmes Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 123 plesmes@clatinmedia.com BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it USA Y OTROS PAÍSES Sandra Henry 2901 Clint Moore, P.M.B. 117 Boca Raton, FL. CP 33496 USA Tel.: (561) 4437 192 / 7193 Cel.: (954) 7782095 Fax: (561) 4437196 shenry@clatinmedia.com

NOTICIAS 06. MEDILEX Siempre a la vanguardia Baush + Lomb renueva su identidad corporativa Simposio Médico de Retina 2010 07. Un examen de retina podría detectar el Alzheimer ARTÍCULOS 08. Una Nueva Manera de Eliminar el Crecimiento Epitelial hacia el Interior Por Jorge Alió, MD y María José Ayala, MD

12. Persiguiendo la Perfección: Estrategias para Mejorar el LASIK Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology

ARTÍCULO INVITADO 18. El Microqueratomo Moria Avanzado Logra los Mismos Resultados que los más Recientes Láseres de Femtosegundo Por James S. Lewis, MD

PRODUCTOS 22. TOPCON presenta el 3D OCT-200 TRC-NW7SF MARK II de TOPCON 24. Lámparas de Hendidura y Sistema de Gestión de Imagen HUVITZ 26. Lente SLT de VOLK permite ver con claridad el ángulo de la cámara anterior del ojo REICHERT presenta su revolucionario nuevo tonómetro EVENTOS

Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

28. La FOSCAL presenta al mundo los avances en oftalmología 32. Directorio

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PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

NOTICIAS

UN EXAMEN DE RETINA PODRÍA DETECTAR EL ALZHEIMER

Un estudio realizado por el Instituto de Oftalmología de la Universidad de Londres (y publicado en la revista Cell Death and Disease) podría permitir la detección del Alzheimer a través de un examen de retina. Esta nueva técnica usa marcadores fluorescentes que se adhieren a las células moribundas, las cuales resultan ser un primer indicio de la muerte celular en el cerebro, y pueden ser vistas en la retina. El objetivo, es que este trabajo pueda conducir a una prueba que estaría disponible en las clínicas de oftalmología para detectar el Alzheimer entre el público general. Francesca Cordeiro, quien dirigió el estudio en el Instituto de Oftalmología de la Universidad de Londres, afirma que “pocas personas saben que la retina es una extensión directa, aunque delgada, del cerebro” y señala que “Es totalmente posible que en el futuro una visita a un oftalmólogo para examinar nuestra visión podrá también permitir revisar el estado de nuestro cerebro”. Cordeiro espera que este tipo de análisis para Alzheimer esté disponible en las clínicas dentro de cinco años. Agrega que la investigación podría ayudar también a ver cómo progresa la enfermedad comparando, con semanas de diferencia, la muerte celular retinal. Se espera que los primeros ensayos con humanos para probar la técnica comiencen a fines de este año, actualmente se realizan únicamente en ratones. Rebeca Wood, de la Alzheimer Research Trust, señala que: “Si detectamos la enfermedad en sus primeras etapas, podríamos tratar y revertir la progresión de la enfermedad a medida que se desarrollan nuevos tratamientos”.

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Una Nueva Manera Jorge Alió, MD María José Ayala, MD Alicante, España

de Eliminar

el Crecimiento Epitelial hacia el Interior (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Usted podría manejar el crecimiento epitelial hacia el interior sin ni siquiera tener que levantar el flap.

veces una cura es peor que la enfermedad, y a veces la cura causa la enfermedad, como es a menudo el caso cuando levantamos un flap de LASIK para limpiar el crecimiento epitelial hacia el interior; podemos terminar creando las mismas condiciones que las células necesitan para infiltrarse de nuevo en la interfaz del flap. En un esfuerzo para evitar el levantamiento del flap para el tratamiento del crecimiento epitelial hacia el interior, tomé en cuenta un dispositivo familiar, el láser YAG, para proporcionar una opción conservadora, menos invasiva. Aquí explicamos la manera cómo mi técnica de YAG funciona y los resultados que he logrado con él en mi práctica.

La Técnica Cuando consideré el problema de encontrar un tratamiento para el crecimiento hacia el interior que no involucrara levantamiento de flap, gravité hacia el YAG. Pensé que el YAG podría ser útil, porque la manera en que emite su energía de láser es muy focal y localizada, lo cual minimiza cualquier daño colateral al tejido circundante. Mis primeros casos exitosos con la técnica de YAG, fueron islas aisladas de crecimiento epitelial hacia el interior, que demostraron que el dispositivo podía destruir las células, precisamente, con disparos de baja-energía. Yo también encontré que el YAG inducía cambios apoptóticos 8

en las células epiteliales circundantes no deseadas, debido a la onda de choque del impacto, aun cuando las células no recibieran el golpe directamente. Encontramos que, debido a la naturaleza focal del YAG, podría destruir las células enfocadas, precisamente y, además, una vez que las células desaparecieron, los cambios de topografía también desaparecieron. También encontramos que si nosotros tratábamos el crecimiento hacia el interior, tan pronto como fuera visible, podíamos incluso cerrar la fístula, el área del flap que conecta el epitelio a la interfaz desde la cual, la mayoría de las células emigra. Esto nos dio confianza de que pudiéramos tratar los casos de crecimiento hacia el interior que ya habían reincidido varias veces, sin tener que volver a levantar el flap de LASIK. La técnica involucra, primero anestesiar el ojo, con una gota tópica, luego, el enfoque de la lámpara de hendidura del láser YAG en el área de crecimiento epitelial hacia el interior. Ajustamos el láser a un nivel de energía lo más bajo posible, pero que todavía crea una burbuja cuando se aplica a la córnea. Encontramos que este nivel es, en promedio, aproximadamente 0.6 mJ. El tamaño de la ubicación es de 8 µm o el tamaño mínimo que el láser YAG dado puede crear, enfocados en el nido del epitelio. Tampoco, es necesario hacer otro impacto confluente con el primero. En vez

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

de eso, hay que empezar en el centro del crecimiento hacia el interior y luego mover el punto del láser un poco más lejos. Inicialmente, usábamos un modelo de tratamiento confluente con las burbujas, pero hemos encontrado subsecuentemente que las células epiteliales desaparecen sin tener que conectar las burbujas, posiblemente debido a los efectos de la onda de choque del láser, producto de los impactos individuales. Esto realmente es una ventaja, dado que menos ubicaciones, significan menor reacción de curación de herida, y aunque esta reacción fuera moderada cuando utilizamos más lugares, menos lugares es incluso mejor para el paciente. También, aplicaremos algunos puntos para la fístula, dónde creemos que las células están logrando entrada a la interfaz en un esfuerzo por sellarla. En los casos de reincidencias anteriores de crecimiento hacia el interior, en que el paciente fue tratado con levantamiento del flap, nosotros aplicaremos el YAG aproximadamente cinco días después, al nivel de la fístula, que nosotros identificamos antes de levantar el flap, en un esfuerzo por sellar la ruta que las células estaban tomando para lograr el acceso a la interfaz. Postoperatoriamente, nosotros enviamos a los pacientes a casa con un esteroide moderado, como FML, que toman t.i.d. o q.i.d. durante tres días para modular la reacción inflamatoria menor que puede ocurrir en la interfaz. Las células tardan

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aproximadamente tres semanas en desaparecer, y programamos al paciente para una visita cada tres a cinco semanas. Tratamos cualquier célula restante con un poquito menos de energía y menos puntos de tratamiento.

Los Resultados En un pequeño estudio de la técnica, nosotros usamos el YAG en 30 ojos de 20 pacientes con crecimiento epitelial hacia el interior.1 Tres de los ojos con crecimiento hacia el interior, ocurrieron después de un LASIK primario, mientras el resto lo desarrolló después de retratamiento. El crecimiento hacia el interior fue central en 10 de los ojos y periférico en el resto. En el último grupo, estaba causando resplandor, halo y algún astigmatismo irregular en la topografía. Cuarenta por ciento de los casos (12 ojos) requirió dos o más tratamientos de YAG adicionales. En el post-tratamiento, la topografía corneal y síntomas visuales subjetivos mejoraron en todos los casos. Las opacidades causadas por el crecimiento hacia el interior, se resolvió en 80 por ciento de los casos (24 ojos). En el restante 20 por ciento, una opacidad pequeña quedó en el área del tratamiento, aunque era diferente de la bruma o del crecimiento epitelial hacia el interior. Nadie perdió ninguna línea de visión y, en 60 por ciento (18 ojos), la agudeza mejoró por lo menos una línea. Incluso en los casos en los cuales la agudeza no mejoró, los pacientes informaron una mejora en la calidad visual y nosotros observamos una mejora en la regularidad corneal. Actualmente, sentimos que los resultados del uso de este tratamiento en nuestra práctica cotidiana pueden ser mejores, que aquéllos que logramos en el estudio porque ese estudio incluyó casi cada caso de crecimiento epitelial hacia el interior que recibimos en nuestro consultorio, incluyendo algunos que ya tenían cicatriz en la córnea, debido al crecimiento hacia el interior y los que habían pasado por varias rondas de levantamientos sucesivos del flap. El procedimiento de YAG no tratará la cicatriz y podrá, de

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Figura 1. Cuando se ajusta a un nivel de energía que produce burbujas en el área de crecimiento epitelial hacia el interior, el láser YAG puede eliminar las células.

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ser dóciles a alguna otra forma de tratamiento, dado que el YAG los trató con éxito anatómico pero no logró el mismo éxito en mejorar la visión.

Figura 2. El ojo de la anterior figura, ahora después de YAG. Algunas de las células han desaparecido, mientras otras todavía no han sido tratadas.

hecho, hacer que la cicatriz empeore. Sin embargo, en el estudio, aunque las agudezas de los pacientes, no mejoraran, sus células desaparecieron. Ahora, nosotros no incluimos estos casos en nuestro grupo de tratamiento por YAG. De hecho, nosotros esperamos detectarlos precozmente en el lugar de origen antes de que se vuelvan tan dañinos. Estos casos son muy pocos, sin embargo, nos preguntamos si podrían

Tenemos todavía que encontrar una complicación del tratamiento de YAG para el crecimiento hacia el interior, porque algunos pacientes experimentan unas horas de fotofobia después de la aplicación. Los casos que normalmente nos envían, son de primera recurrencia del crecimiento hacia el interior. Éstos realmente producen los mejores resultados con la técnica, dado que podemos tratar el crecimiento hacia el interior sin levantar el flap, y evitamos establecer condiciones que conduzcan a otra reincidencia. El caso ocasional que, en el pasado, requirió un levantamiento del flap es ahora tratable sin suturas, mediante el corte de la fístula unos días después de levantamiento repetido.

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Nosotros usamos ahora la técnica de YAG, para virtualmente todos los casos de crecimiento epitelial hacia el interior que vemos, y es un método muy flexible para mejorar los resultados en estos pacientes, sin levantar sus flaps. A los pacientes les gusta porque no sienten nada y no necesitan ir a la sala de operaciones, y a nosotros, como cirujanos, nos gusta porque no nos cuesta nada extra, ya que es simplemente un nuevo uso para una pieza ya existente de equipo. Si decide probar la técnica de YAG para sus casos de crecimiento epitelial hacia el interior, esperamos que encuentre tanto éxito como el que hemos tenido.

Bibliografía El Dr. Alió es profesor y presidente de oftalmología en la Universidad Miguel Hernández en Alicante. La Dra. Ayala es cirujana en el departamento de cirugía refractiva en el Instituto de Oftalmología Vissum en Alicante. 1. Ayala MJ, Alio JL, Mulet ME, De la Hoz F. Treatment of laser in situ keratomileusis interface epithelial ingrowth with neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser. Amer J Ophthalmol 2008;145:4:630-634.

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Persiguiendo la Christopher Kent, Editor Principal Revista Review of Ophtalmology

Perfección:

Estrategias Para Mejorar el LASIK

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización de Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Hoy en día, menos pacientes necesitan un segundo tratamiento, tan sólo aquéllos que podrían presentar inconvenientes. Los cirujanos comparten su conocimiento.

l LASIK es todavía el líder del paquete de cirugía refractiva. Pero incluso con la constante mejora de la tecnología, todavía aparecen, fallas en los objetivos y pacientes descontentos. Al igual que el LASIK, las ideas acerca de cómo manejar esto continúan evolucionando. El médico John A. Vukich, profesor clínico auxiliar en la Universidad de Wisconsin, Madison, ha observado tres tendencias que relacionan las mejoras post-LASIIK en los recientes años. “La primera tendencia es una reducción en la necesidad de mejoras,” dice. “En mi práctica, y en la de muchos otros, menos de 3 por ciento de los pacientes pregunta ahora por ellas, lo cual muestra la calidad de la tecnología de hoy en día. Además, la mayoría de nuestras mejoras de hoy en día son bastante menores, especialmente desde el advenimiento de tratamientos guiados de frente de onda y flaps de láser femtosecond. La segunda tendencia es que los cirujanos están viendo ahora, la superficie del flap, como una opción razonable para la mejora. Y la tercera tendencia es la mejora no quirúrgica. Yo creo que los cirujanos refractivos han llegado a la realización de que simplemente, reforzar la calidad de la película lacrimal representa un largo camino hacia la mejora de la calidad de visión post-LASIK. Después de todo,

la película lacrimal es la primera superficie refractiva del ojo.” Aquí, el Dr. Vukich y otros tres cirujanos comparten sus ideas en relación a estas tendencias y otros problemas alrededor del mejoramiento del LASIK, incluyendo cuándo usar las mejoras guiadas por frente de onda.

¿Qué es lo que no se debe hacer? Dado que la mayoría de los resultados hoy en día, se acercan mucho al resultado deseado, una serie de factores impactan las decisiones de los cirujanos acerca de cuándo mejorar, incluyendo la actitud del paciente, la cantidad de mejora que se pide y la razón por la que el resultado no estaba en la mira—si este fuera el caso. El médico William J. Fishkind, codirector del Centro de Cirugía Fishkind-Bakewell Eyecare de Tucson, y profesor clínico de oftalmología en la Universidad de Utah en Salt Lake City, nota que la cantidad de molestia para un paciente, cuando se falla en una meta, depende de varios factores, además del error refractivo. “También es una cuestión de tolerancia del paciente al error refractivo, nivel de expectativas y etapa en la vida,” dice. “Un pequeño efecto residual hiperópico, en una persona de 45 años, se toleraría muy poco, porque aumentaría la presbicia de la persona. Una persona de 25 años, es plausible

PRIMERA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

que estuviera igual de propensa a quejarse, pero es probable que estaría más dispuesta a vivir con él, por un tiempo, para ver cómo evoluciona.” Obviamente, si hacer una pequeña mejora, también depende de qué la visión no es lo que el paciente esperaba. “Probablemente la causa más común para la queja en un paciente post-LASIK 20/20, es una desigualdad entre las expectativas y los resultados, centrada en el entendimiento del paciente sobre la presbicia—a pesar de nuestros mejores esfuerzos para explicar esto preoperatoriamente,” nota el Dr. Vukich. “Unos cuantos pacientes parece que no están en capacidad de entender que la emetropía combinada con la presbicia puede significar la pérdida de su agudeza para ver de cerca. Si eso pasa, intentamos hablarles a través del problema. Si el paciente es inexorable, podemos mejorar para restablecer algo de miopía, esencialmente creando una mini-monovisión, pero tratamos de evitar eso.” Cuando el error residual es significante, estos cirujanos están de acuerdo que determinar la razón es de mucha importancia. “Sobre todo en los pacientes más viejos, si vuelven unos años después, diciendo que su miopía ha regresado, hay que hacer una verificación para ver si tienen catarata,” anota el Dr. Fishkind. “Si una catarata está causando el problema, no se querrá usar el láser. El proble-

ma sólo regresará de nuevo y se quitará más tejido. También, hay que buscar la ectasia si el paciente se ha vuelto más miope, a pesar de la edad.”

miro la impresión del láser y me aseguro de que fue programado apropiadamente. Si todo está comprobado, entonces estoy de acuerdo para proceder.

“Yo hago una evaluación bastante extensa en estos pacientes,” dice el médico Daniel S. Durrie, dueño de Durrie Vision, en Overland Park, Kan. “Verifico la topografía en busca de señales de queratocono u otras preocupaciones; hago una exploración de frente de onda, para ver si el paciente tiene aberraciones de orden superior; hago un examen con dilatación y verifico el cristalino en busca de esclerosis nuclear moderada, si el paciente está en sus cuarentas o más. Asumiendo que la blefaritis y el ojo seco están corregidos, el ojo es por otra parte saludable y no hay ninguna otra contraindicación, pongo al paciente en el foróptero. Si cambiar el enfoque un poco, produce un incremento notable, practicaría una mejora.”

“Si el paciente recibió el LASIK de un cirujano distinto a mí, no operaré a menos que vea el trabajo preoperatorio completo del primer cirujano,” anota. “Yo tengo cuidado con lo que llamo el ‘síndrome del segundo cirujano. ' Ocasionalmente alguien vendrá a usted en busca de una mejora, enfadado porque su primer cirujano falló en la meta por un amplio margen.

“Si es mi propio paciente, yo siempre miro el archivo con el historial original y repaso las mediciones preoperatorias para asegurarme que no había ningún queratocono preexistente,” dice la médica Marguerite McDonald, FACS, que ejerce en Consultores Oftálmicos de Long Island, Nueva York y es profesora clínica de oftalmología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York. “Yo

Quizás empezaron en -5 D y terminaron en -1.5 D. No quieren regresar al primer cirujano, aun cuando la mejora fuera gratuita. “El problema aquí es que nadie falla tanto en la meta, a menos que haya patología subyacente,” dice. “Así que, realmente se tiene que ver hasta la última de las mediciones preoperatorias, especialmente el espesor corneal y el mapa del contorno, codificado por colores. Es completamente posible que el paciente tuviera queratocono preoperatorio, o una variante de él, que puede llevar a una córnea desestabilizada y miopía residual. Si usted no se da cuenta, que el paciente tenía el queratocono preoperatorio y hace la mejora, ahora usted es el

que desestabiliza completamente la córnea. El paciente puede pasar a necesitar un trasplante corneal. Usted es a quien el paciente demandará, aunque usted no sea el que cometió el error inicial.”

Manteniendo Feliz al Paciente Finalmente, los cirujanos están de acuerdo en que la satisfacción del paciente es clave. “La última cosa que usted quiere hacer es intentar mejorar la visión si el paciente está contento,” anota el Dr. Vukich. “Nunca se quiere crear un problema dónde no existe. Por otro lado, si el paciente no está contento pero la corrección sería muy pequeña, intento hacer entender al paciente, que la perfección no siempre es fácil de lograr y la persecución de la perfección se ve acompañada de riesgos. Muchos problemas pueden ocurrir cuando estamos persiguiendo correcciones residuales pequeñas, como el crecimiento epitelial hacia adentro, sobre corrección o exacerbación del ojo seco. No queremos crear un problema por buscar un beneficio marginal.” “Últimamente, me enviaron un par de pacientes descontentos, de otras partes del país,” dice el Dr. Durrie. “Ambos necesitaban sólo una mejora simple; uno tenía media dioptría de astigmatismo, el

Figura 1. Blefaritis (nótese el chalazión en el párpado inferior). Tratar este tipo de problema, si se encuentra después de LASIK, puede invalidar la necesidad de una mejora en algunos casos.

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otro, media dioptría de miopía. Nada más estaba mal—salvo que el doctor original había intentado convencerlos de que no necesitaban una mejora, que el problema de ellos, les dijo. Ambos acudieron a abogados, entraron a las líneas de chat y se volvieron enemigos del LASIK. “Ambos eran pacientes muy exigentes, pero personas muy gentiles,” agrega. “Se sintieron aliviados, cuando supieron que lo único que necesitaban era un nuevo tratamiento. Pero, la primera vez que vinieron estaban muy enfadados y preparados a hacer una demanda. El punto es, que nosotros tenemos que prestar atención a las necesidades de esos pacientes. De lo contrario, se perjudica la reputación de la cirugía de LASIK en el mundo entero.” Sin embargo, el Dr. Durrie reconoce que hay ocasiones en que decir no a una mejora, tiene perfectamente sentido. “Hay varias razones médicas válidas para decir no,” anota. “Pero no puede ser sólo ‘que no quiero hacerlo. '” “Cada vez que el resultado visual no sea tan bueno como debería ser, usted tiene que reconocerlo,” agrega el Dr. Fishkind. “El paciente sabe que no está viendo tan bien por un ojo. Si usted intenta pasar esto por alto, lo único que logra, es crear una falta de confianza, o en el peor de los casos, una relación de enfrentamiento.”

El Gran Debate: ¿Superficie o Flap? Probablemente, el problema más debatido en las mejoras de LASIK es si se vuelve o no, a levantar el flap, para realizar una mejora. “Hay tres bandos ahora mismo,” dice el Dr. Durrie. “Algunas personas, levantan todos los flaps. Otro bando, nunca levanta el flap; practican queratectomía fotorrefractiva todo el tiempo. Pero yo pienso que la mayoría de los cirujanos está escogiendo basándose en la situación—levantarán el flap durante el primer año, sobre todo si es un flap de IntraLase. Los datos de los estudios realizados durante los tres o cuatro úl-

timos años, han indicado que si se levanta un flap después de tres años de la cirugía, la incidencia de crecimiento epitelial hacia adentro aumenta significantemente—desde alrededor de 1 por ciento a casi 10 por ciento en algunos estudios. Por otro lado, evitar la queratectomía fotorrefractiva en las mejoras del primer año hace más felices a los pacientes, porque éstos son los pacientes que fracasaron en su meta; usted quiere proporcionarles recuperación visual rápida y poco dolor.” “El tiempo, para la realización de mejoras significa mucha diferencia,” agrega el Dr. Vukich. “Yo he notado que el flap cambia con el tiempo en la consistencia; no descansa en su posición, de la misma manera que lo hacía cuando fue cortado. Como resultado, el riesgo de crecimiento epitelial hacia adentro, eventualmente se vuelve un problema más grande que el potencial para dejar cicatriz o bruma subepitelial que asociamos con queratectomía fotorrefractiva. Así que, una vez que se pasa de los seis meses, haría todo lo que pueda para evitar el levantamiento del flap; Usaría en cambio, queratectomía fotorrefractiva” La Dra. McDonald prefiere hacer todas las mejoras en la superficie. “La mayoría de las mejoras son muy pequeñas en estos días, así que no se estará cortando lo suficientemente profundo, como para encontrar la interfaz del lecho del flap que ha sido asociado con el crecimiento epitelial hacia dentro y aumento de la posibilidad de bruma” dice. “Eso incluso es cierto con los delgados flaps modernos, que los cirujanos de LASIK crean ahora rutinariamente. Además, hacer la mejora en la superficie es rápido y fácil. Los pacientes tienen mucho menos dolor del que padecerían en una ablación primaria en la superficie, porque la mayoría de las mejoras se hacen sólo tres o cuatro meses después de la cirugía primaria, así que muchos de los nervios cortados durante la creación del flap de LASIK no se han reconectado todavía. Y los pacientes sanan rápidamente después de la mejora.”

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La Dra. McDonald anota que no levantar el flap, evita cualquier problema con el crecimiento epitelial hacia adentro. “Cuando por primera vez se crea un flap de LASIK, se hace un buen, y agudo corte, a través del epitelio,” señala. “En contraste, cuando se levanta un flap, se rasga el epitelio. Pequeños pedazos de él, quedan alrededor; pueden entonces meterse debajo del flap y fácilmente pueden terminar en la interfaz, y crecer.” El Dr. Fishkind dice que él tiende a volver a tratar usando el mismo procedimiento que haya sido utilizado para la cirugía primaria. “Si fue un LASEK, haré una mejora de LASEK,” dice. “Si fue un LASIK, normalmente levanto el flap y hago una mejora de LASIK. Haré una mejora de superficie cuando sea apropiado—cuando la córnea está delgada, cuando hay ojo seco terrible, o cuando el tratamiento es suficiente como para preocuparme porque la bruma podría ser un problema. Pero en la mayoría de los casos, si el ojo sólo necesita una muy pequeña mejora postLASIK, mi sentimiento es que es mejor levantar el flap. Yo he tenido pacientes que se sometieron a LASIK un par de años antes, y les he realizado LASEK; he encontrado que es muy difícil impedir que los flaps se distorsionen. Además, cada vez que se trabaja bajo un flap, el retorno de la visión es mucho más rápido. La cantidad de orientación, contemporización y apoyo, disminuye significativamente.”

Manejando el Crecimiento Epitelial Hacia Adentro El crecimiento epitelial hacia adentro, es algo que muchos cirujanos encuentran después de mejoras hechas bajo el flap. “Si un crecimiento epitelial hacia adentro es pequeño y no central o que afecte la visión, uno lo deja en paz,” dice el Dr. Fishkind. “Muchas veces, se resuelven solos. Si empeoran en el curso de un mes o dos, entonces hay que levantar el flap y rasparlo; Yo uso una cuchilla Beaver #69. Pongo un poco de alcohol en él para matar las células y

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vuelvo a colocar el flap. Si el crecimiento hacia adentro, es central, causará distorsión significante en el eje visual, así que se tiene que actuar rápidamente.” El Dr. Durrie nota que hay muchas preguntas sin responder con respecto al crecimiento epitelial hacia adentro, y está deseando resolver algunas de ellas. “Un problema es que el crecimiento epitelial hacia adentro, nunca ha sido clasificado, así que es imposible graduarlo con precisión,” observa. “Algunos cirujanos que dicen que ellos nunca encuentran crecimiento epitelial hacia adentro, realmente están diciendo simplemente que ellos no encuentran ningún crecimiento realmente malo; no están teniendo en cuenta crecimientos hacia adentro pequeños, que no son clínicamente significantes. Necesitamos definir algunos parámetros para que estemos todos hablando del mismo tema.” El Dr. Durrie está dirigiendo un estudio prospectivo que puede esclarecer qué es exactamente lo que causa el crecimiento epitelial hacia adentro, cuando se levanta un flap de LASIK. “Nosotros estamos mirando lo que pasa en la sala de operaciones y alrededor de los pacientes,” explica. “Una parte del estudio involucra crear un diagrama en la sala de operaciones que muestra exactamente dónde tocamos la córnea con el instrumento, dónde comenzamos el flap, cualquier defecto epitelial o marcas, y así sucesivamente. Entonces, en la visita después de un mes, estamos preparando un dibujo/ diagrama de la situación de cualquier crecimiento hacia adentro, incluso pequeño, que no sea clínicamente significante. “Finalmente, estamos haciendo un análisis estadístico para ver si las áreas en donde ocurre el crecimiento hacia adentro fueron tocadas por el instrumento o tenían un defecto epitelial,” dice. “Esto debe indicarnos, si el crecimiento hacia adentro está asociado con la parte donde tocamos el flap, si el tipo de instrumento es de importancia, y así sucesivamente. El estudio está en curso, pero mi impresión es que en ojos que no tienen ningún defecto epitelial, y aquéllos en que usted puede levantar el flap con muy pocas manipulaciones,

Figura 2. El crecimiento epitelial hacia adentro, es un peligro potencial, cuando se levanta un flap de LASIK, para realizar una mejora.

se obtienen los menores crecimientos hacia adentro. “La otra cosa que está apareciendo en el estudio,” continúa, “es la importancia de controlar la blefaritis. Cuando usted levanta el flap, incluso una blefaritis moderada, no controlada parece volver al epitelio más activo y probablemente terminar bajo el flap. Así que mi sugerencia número uno, es controlar muy bien la blefaritis antes de hacer una mejora con levantamiento de flap.”

El Factor Ojo Seco Como fue anotado por el Dr. Vukich, una tendencia importante en la mejora de LASIK ha sido el reconocimiento de que el ojo seco puede tener una influencia profunda en el resultado de la cirugía—e incluso si es necesaria o no una mejora. “Yo encuentro que un número significante de pacientes con insuficiente corrección en esfera o cilindro—principalmente miopes— padecen blefaritis u ojo seco,” dice el Dr. Durrie. “Así que mi primer acercamiento es tratarlo, agresivamente con higiene del párpado, aceites omega-3, incluso doxiciclina, si fuera necesario.” La Dra. McDonald está de acuerdo, notando que pacientes de otros médicos que llegan con un poco de miopía y descontentos con el cirujano que hizo el LASIK primario, a menudo, simplemente tienen un caso no tratado de ojo seco. “En algunos casos yo he puesto a estos pacientes en Restasis, normalmente seguido por tapo-

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nes punctales,” dice. “He visto personas encaminadas hacia una mejora, regresar completamente a plano, incluso 20/16 de visión no corregida en ambos ojos, tan sólo tratando la sequedad. Además, si usted está haciendo una mejora guiada por frente de onda, logrará un mejor mapa de frente de onda, si trata el ojo seco preexistente. Todo alrededor de la cirugía irá mejor—desde la medición, hasta el día de cirugía, a la recuperación. Y usted podría no necesitar hacer mejoras en absoluto.” Ésta también ha sido la experiencia del Dr. Vukich. “En muchos casos, la mejora puede hacerse farmacológicamente, sólo con la preparación de la superficie y restableciendo una buena película lacrimal,” dice. “Aun cuando un paciente sólo tenga pequeña cantidad de ojo seco, restablecer una película lacrimal saludable, inevitablemente creará una mejor calidad de visión. Yo pienso que esta es parte de la razón por la que nuestra proporción de mejoras ha disminuido; la terapia lacrimal no sólo proporciona a los pacientes más comodidad, sino que mejora la calidad de su visión y evita ulterior cirugía. “Nosotros usamos este acercamiento antes de la cirugía primaria, si un paciente admite cualquier incomodidad por ojo seco, incluso si no muestra señales de mancha, porque la percepción de un paciente precederá a menudo las señales que podemos ver en un examen,” agrega. “Además, sabemos que el LASIK disminuirá el bucle de realimentación para la producción de lágrima y reduce la sensibilidad corneal por un período de unos meses, así que hacer esto, preoperatoriamente, tiene sentido. Pero nosotros también usamos este acercamiento en situaciones en las que estamos observando una corrección residual pequeña, o para pacientes que sienten que su visión postoperatoria no está lo suficientemente bien. La mayor parte del tiempo, mejorarán solos.”

¿Mejora de Frente de Onda? Aunque la corrección guiada por frente de onda se ha vuelto común, los cirujanos discrepan acerca de si siempre debe usarse para las mejoras. “Nosotros

preferencialmente usamos tratamientos guiados con frente de onda con registro del iris y ajuste centroide de la pupila, especialmente para las mejoras,” dice el Dr. Vukich. “Encontramos a menudo aberración esférica inducida y coma en individuos que están buscando mejora. Los únicos casos en los que no usamos el frente de onda es en esos pocos individuos en los cuales no podemos capturar un mapa de frente de onda debido al tamaño de la pupila o la topografía.” La Dra. McDonald que realiza sus mejoras en la superficie también informa que las mejoras de frente de onda también funcionan muy bien—y ve esto como otra razón para favorecer la mejora de la superficie. “Cuando usted levanta y reemplaza el flap, usted lo suelta en una posición muy ligeramente diferente, alterando el mapa de frente de onda,” dice. “No hay realmente ninguna manera de evitar eso, y podría afectar el resultado. Si usted realiza ablación de superficie, us-

ted está en realidad tratando, lo que usted está midiendo.” Agrega que las mejoras guiadas por frente de onda también eliminan la posibilidad de un error cuando se ingresan los datos de corrección en el laser—algo que ella encontró una vez en su propia práctica—ya que los datos se capturan y alimentan directamente al láser sin intervención humana. El Dr. Fishkind que normalmente levanta el flap para mejorar un tratamiento de LASIK, tiene reservas acerca de usar el frente de onda cuando el tratamiento original también fue de frente de onda. “Yo he encontrado que si usted hace una mejora de frente de onda encima de un procedimiento de frente de onda, usted termina quitando más tejido y obteniendo resultados menos deseables,” dice. El Dr. Durrie, que basa su decisión de mejorar o no con frente de onda en la magnitud de aberración de alto orden que él encuentre, está de acuerdo que es

posible que levantar el flap pudiera afectar la exactitud de una mejora de frente de onda cambiando el mapa de frente de onda cuando se vuelve a colocar el flap. “Ésa no ha sido mi experiencia, pero aprecio el razonamiento,” dice. “De hecho, yo estoy planeando dirigir un estudio multicentro y aleatorio sobre esto, comparando a pacientes a quienes se levanta el flap con aquéllos a quienes no.”

Perspectiva: Excelente Mientras que el LASIK siga siendo popular, siempre habrá algunos pacientes insatisfechos. Esperanzadoramente, el número de estos pacientes continuará disminuyendo a medida que nuestro conocimiento aumenta y la tecnología continúa mejorando. Entretanto, la inmensa mayoría de pacientes experimentará una visión dramáticamente mejorada y ayudará a extender las buenas noticias.

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} AI

ARTÍCULO INVITADO

El Microqueratomo

Moria Avanzado James S. Lewis, MD

Logra los Mismos Resultados que los más Recientes Láseres de Femtosegundo

(La información técnica y datos que aparecen en este artículo son suministrados por Moria y no comprometen ni reflejan la posición de la Revista Review of ophtalmology en español.)

Las nuevas tecnologías de imagenología revelan una brecha en la interfase del colgajo de femtosegundo en el postoperatorio inmediato

n mejor colgajo lamelar se ha convertido en la última frontera de la corrección visual con láser. Los clínicos y los investigadores realizan grandes progresos en nuestra comprensión de cómo el grosor del colgajo y su arquitectura contribuye a la estabilidad biomecánica, a una menor incidencia de ojo seco inducido, a una mejor calidad de visión y a una recuperación visual más rápida. En esta tarea contamos con la ayuda de una tecnología de imagenología mejorada que incluye tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT, por sus siglas en inglés). Es evidente que ahora conocemos las grandes ventajas de hacer colgajos más delgados. Por ejemplo, el trabajo de John Marshall1 sobre la relativa fortaleza de las capas estromales, ha sido invaluable para la comprensión de la biomecánica de la córnea. La Queratomileusis Sub-Bowman (SBK, por sus siglas en inglés) con un colgajo de 100 micras plano o casi plano, constituye, después de la ablación superficial, la mejor opción para preservar tejido y mantener la integridad de la córnea, ofreciendo así protección contra la ectasia post-LASIK.

Moria One Use-Plus SBK.2,3 En este estudio, se midió el grosor del colgajo en cuatro meridianos mediante el Visante® OCT (Carl Zeiss Meditec) por parte de tres observadores independientes enmascarados: • El grosor central del colgajo presentó un promedio de 97.35 ± 7.80 micras en el ojo derecho (primer corte) • El colgajo central presentó un grosor promedio de 95.07 ± 11,08 micras en el ojo izquierdo (segundo corte), • El grosor central del colgajo varió de 80 a 120 micras, lo que es evidentemente sobresaliente • El grosor nasal y temporal del colgajo medido a 3,0 mm de cada lado del ápice de la córnea tuvo entre 104 y 115 micras en promedio (Figura 1) Los colgajos se formaron de forma perfecta con membrana de Bowman, los márgenes del colgajo y la membrana basal fueron claramente visibles en las imágenes de AS-OCT (Fig. 2a, 2b y 2c).

Además es una falacia sostener que sólo se pueden lograr colgajos delgados con láser de femtosegundo. El microquerátomo Moria de última generación requiere poco o ningún ensamblaje y tiene tolerancias de fabricación extremadamente estrictas y velocidades de traslación estrechamente controladas. Hay, además, enormes ventajas financieras con la elaboración de colgajos mediante un microquerátomo tan avanzado. Por otra parte, tanto el láser de femtosegundo como los microquerátomos de generación actual, producen excelentes resultados clínicos. Presenté recientemente los resultados de un estudio prospectivo de 400 ojos consecutivos tratados con el microquerátomo

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Figura 1. Las imágenes tomadas con Visante® OCT demuestran la forma casi plana del colgajo del Moria One Use-Plus SBK. Las mediciones son muy consistentes de un colgajo a otro.

Los colgajos Moria SBK son delgados, predecibles y repetibles. Me gusta calificarlos como “semiplanos”— tal vez de una forma no tan plana como un colgajo de femtosegundo. Pero no hay una ventaja clínica comprobada en la planaridad perfecta. La ventaja clínica radica en la certeza de lograr un colgajo delgado consistente, con suficiente tejido central residual. En el pasado no podíamos lograr esto con los microquerátomos de primera generación, como el Hansatome®, el Amadeus® o el Moria CB®, pero lo podemos lograr con los mismos buenos resultados, ya sea con un láser de femtosegundo o con un microquerátomo de generación actual.

ja, he comparado mis propios colgajos de microquerátomo, hechos con el microquerátomo Moria One Use-Plus SBK, con los colgajos de láser de femtosegundo IntraLase® 150kHz (Abbott Medical Optics) creados por experimentados cirujanos que utilizan IntraLase®. Hay algunas sorprendentes similitudes y diferencias entre los dos tipos de colgajos.

Interfase y arquitectura del colgajo

La creación del paso del microquerátomo y del patrón de puntos de femtosegundo se logran de manera suave y hermosa. Sin embargo, al levantar el colgajo, el video de alta resolución muestra que los colgajos del láser de femtosegundo se comportan de forma diferente. Tienen una apariencia edematosa, casi empantanada y en mi concepto no tienen un comportamiento orgánico y natural, como sí lo tiene el colgajo hecho con microquerátomo.

Mediante el uso de video de alta definición, AS-OCT, microscopía especular in-vivo y técnicas de fotografía infrarro-

Imágenes recientes tomadas con el RTVue-100® OCT (Optovue), inmediatamente después de la cirugía de femotsegun-

do (en sólo unos minutos), reveló algo muy sorprendente. En cada colgajo de láser de femtosegundo había una brecha inusual – un espacio entre la membrana de Bowman y el estroma anterior – justo en la interfase del colgajo (Fig. 3-4). Este “femto-surco”, que no era aparente en ninguno de los ojos con colgajo realizado con el microquerátomo, estaba presente en ambos ojos de 20 pacientes consecutivos de láser de femtosegundo. Después de unas pocas semanas de la cirugía, ya no era visible. Estos son los primeros datos para los que no tengo una explicación sólida. Sólo puedo suponer que este femto-surco representa una pérdida de tejido que después se llena con un “tapón” epitelial o que de alguna manera el colgajo se contrae o encoge, en el postoperatorio inmediato y luego se expande para volver a llenar el espacio. Es posible que este espacio sea una consecuencia del corte vertical fotodisruptor del tejido.

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(MORFOLOGÍA DEL COLGAJO)

(EVALUIACIÓN DEL PERFIL)

(ARQUITECTURA DEL BORDE)

Figuras 2a, 2b y 2c. El lecho estromal después del paso del Moria SBK es de una suavidad impresionante. La mejor tecnología de imágenes AS-OCT nos permite visualizar de forma excelente la membrana de Bowman, los márgenes del colgajo y la membrana basal.

No esperaba ver estas brechas. Mi objetivo al hacer imágenes de la interfase era analizar y comparar la arquitectura del borde del colgajo y su posición en el lecho estromal. Me interesa mucho la propuesta de una interfase biselada del colgajo con el láser de femtosegundo, pero creo que las ventajas de este ángulo lateral de corte son, a lo sumo, teóricas:

Se ha propuesto que el ángulo puede promover la integridad biomecánica de la córnea. Pero si el borde del colgajo no está realmente en contacto con el borde del lecho estromal, es posible que la arquitectura del borde del colgajo sea un punto cuestionable. Se ha propuesto también que el corte lateral biselado podría ayudar a prevenir la increscencia epitelial. La tasa de increscencia epitelial en los procedimientos primarios es de por sí extremadamente baja. A los cirujanos les preocupa mucho más la increscencia epitelial en los procedimientos secundarios – y tendrán que transcurrir todavía algunos años para que se pueda saber si este nuevo patrón de corte lateral reduce la increscencia epitelial después de las mejoras. ¿Qué ocurre con la resistencia del colgajo? Un colgajo estromal de femtosegundo es como el Velcro – el área del colgajo es mucho más importante que su borde en términos de fuerza adhesiva. Los casos de daño traumático del

colgajo son extremadamente raros en la literatura, y no creo que las modificaciones de la arquitectura de la interfase tengan efecto alguno en la adhesión. Por último, si hemos de considerar las ventajas teóricas de la nueva tecnología, tenemos que tener también en cuenta sus desventajas teóricas. Después de cualquier ablación de láser miópica, la curvatura del lecho sometido a la ablación es más plana que la curvatura posterior del colgajo que acaba de ser cortado de dicho lecho. Con un colgajo realizado con microquerátomo, la interfase de ángulo suave del colgajo puede deslizarse ligeramente hacia arriba por el plano periférico del estroma a medida que el colgajo se aplana para conformarse a la nueva superficie sobre la que se encuentra (Fig. 5a). Con una interfase de ángulo marcado, como la que se propone para los colgajos con láser de femtosegundo ¿A dónde irá el tejido a medida que el centro del colgajo se aplana? Y ¿Cuál será el efecto de la presión sobre la córnea ejercida por el borde del

(FS SBK INMEDIATAMENTE POSTOP)

Figuras 3a, 3b y 3c. Imágenes tomadas con el RTVue100® OCT (OptoVue) de una brecha en la interfase del colgajo de láser de femtosegundo inmediatamente después de cirugía.

SBK MECÁNICO INMEDIATAMENTE POSTOP

Figuras 4a y 4b. Imágenes tomadas con el RTVue-100® OCT (OptoVue) de la interfase creada mecánicamente de Sub-Bowman del colgajo, inmediatamente después de cirugía: no se ve brecha alguna como la que se observa en los colgajos del femtosegundo.

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Bibliografía

colgajo al intentar deslizarse de nuevo a su posición sobre el lecho? (Fig. 5b). Éstas son preocupaciones teóricas, pero que merecen investigación adicional.

Conclusiones Los colgajos SBK hechos con el microquerátomo Moria One Use-Plus SBK son un procedimiento fácil de reproducibilidad consistente de 100 micras de grosor, con sólo una falda periférica ligeramente más gruesa. Se manejan con facilidad y ofrecen una recuperación más rápida con una tasa de complicaciones sorprendentemente menor, a una fracción del costo de los colgajos realizados con tecnología de laser de femtosegundo. Aunque los láseres de femtosegundo pueden parecer atractivos, sus ventajas siguen siendo principalmente teóricas y pueden tener desventajas que aún no se comprenden por completo. Se requieren

Marshall J. Wound healing and biomechanics of corneal flap creation. 24th ESCRS meeting; Sept 10, 2006; London, UK. Lewis JS. Profile of mechanically created sub-100 micron corneal flaps. ASCRS meeting, Apr 6, 2009; San Francisco, CA, USA.

PERFIL DE BORDE ESTÁNDAR

Lewis JS. Keep your LASIK in mechanical microkeratome. Presented at ISRS/AAO Refractive Subspecialty Day, during AAO meeting, Oct 23, 2009; San Francisco, CA, USA. El Dr. Lewis tiene su consultorio de práctica privada en Elkins Park, PA, Estados Unidos. Su dirección de contacto es jslewis@jameslewismd.com.

BORDE DE FEMTOSEGUNDO PROPUESTO

El Dr. Lewis no tiene ningún interés financiero en los productos que se mencionan en este artículo ni es consultor pagado para Moria. Marca registrada y copyright:

Figuras 5a y 5b.

Visante® OCT es un producto y una marca registrada de Carl Zeiss Meditec (Jena, Alemania)

El perfil del borde puede desempeñar una función importante en el alivio de la presión del borde del colgajo a medida que se aplana para conformarse al lecho estromal sometido a ablación.

RTVue-100® OCT es un producto y una marca registrada de Optovue, Inc (Fremont, CA, Estados Unidos)

comparaciones científicas rigurosas entre los colgajos con láser de femtosegundo y la actual generación de colgajos delgados con microquerátomo.

IntraLase® es un producto y una marca registrada de Abbott Medical Optics, Inc (Irvine, CA, Estados Unidos) Hansatome® es un producto y una marca registrada de Bausch&Lomb, Inc (Rochester, NY, Estados Unidos) Amadeus® es un producto y una marca registrada de Ziemer Ophtalmic Systems Group (Port, Suiza) One Use-Plus SBK y CB son productos y marca registrada de Moria SA (Antony, Francia)

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