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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2019 • VOLUMEN 96

Fototraumatismo macular por puntero láser

p.06

Formación oftalmológica en la era digital

p.12 Abordaje y actualización en el tratamiento de las uveítis no infecciosas posteriores no diferenciadas

p.18

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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe Apreciado lector: Es imposible abstraerse de la violencia que ha irrumpido en Hispanoamérica en los meses recientes. El comportamiento violento y los destrozos que caracterizan los actuales disturbios, recuerdan las lesiones autoinflingidas características de algunos trastornos mentales. La depresión, frustraciones repetidas, sentimientos de injusticia y desigualdad, acceso fácil a medios letales y el ejemplo de otras personas (léase sociedades), son factores de riesgo que, tanto en las personas como en los países, pueden terminar en suicidio.

Al compartir información médica continua actualizada contribuimos con un grano de arena a subsanar algunas de las falencias que nuestros coterráneos manifiestan, en un clamor que vemos expresarse de forma desesperada y por cauces equivocados. Conjuntamente con el Dr. Fernando Soler de Elche, España, presentamos el estado actual de las oportunidades que nos ofrecen los medios virtuales para la difusión del conocimiento, tanto a nivel profesional como para educación en salud a nuestras comunidades.

El acceso indiscriminado a la tecnología no está libre de riesgos. Consideren el caso de fototraumatismo macular por puntero láser que expone el Dr. Javier Elizalde, PhD, FEBO y que resalta la necesidad de investigar el entorno del paciente lesionado, así como la obligación de educar a la comunidad sobre los riesgos de estos dispositivos, tan fácilmente disponibles para niños y adultos.

A propósito de un caso de Vogt-Koyanagi-Harada, el Dr. Moisés Enghelberg y el Dr. David Isaiah Sierpina desarrollan el tema de “Abordaje y actualización en el tratamiento de las uveitis no infecciosas posteriores no diferenciadas”. Importante destacar que se estima que del 5% al 20% de todos los casos de ceguera en los Estados Unidos y en Europa y 25% de la ceguera a nivel mundial, estén relacionados con algún proceso uveítico.

Esperamos que la paz y la justicia prevalezcan para permitir el desarrollo y progreso de nuestros pueblos...

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Un afectuoso saludo, Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Editora en jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Estimados lectores, Como bien ha mencionado nuestro director médico, el Dr. Viteri, cerramos el año en nuestra región rodeados de violencia y protestas. No somos una revista política ni mucho menos, pero es obvio que el entorno de nuestros lectores y contribuidores ha sido impactado en su diario vivir con esta realidad. En este clima en el que tiene que convivir la comunidad oftalmológica de muchos países nuestra misión de fomentar el diálogo entre oftalmólogos de Latinoamérica y de otros países es seguramente más importante que nunca. Varias de las secciones y productos de nuestra revista y sitio web que hemos lanzado este año tienen como objetivo este diálogo.

“Entre oftalmólogos”, nuestra nueva sección de Podcasts de Review es el más reciente ejemplo de nuestra filosofía de diálogo. En ella el Dr. Viteri, conversa informalmente con varios de los autores que han contribuido con artículos, permitiendo una perspectiva que complementa y profundiza la comprensión de los temas expuestos. Los encontrarán en links en nuestra publicación como en nuestra página de oftalmologoaldia.com/podcast. Ahí podrán escuchar, el Podcast con el Dr. Joaquín Fernández sobre su articulo “Biomecanica en Femtolasik vs. Smile” (4ª edición de Review of Ophthalmology en Español, sección Noticiero ALACCSA-R), y el Podcast con el Dr. Hugo Ocampo acerca del artículo “OTS App: diagnóstico de trauma ocular para médicos no oftalmólogos” (Review 6ª edición, sección de Oftalmólogo Digital).

Estamos también emocionados con el diálogo que se generó a partir de nuestra primera sección de Controversias, un producto de nuestro canal de

televisión oftalmológica Oftalmo.TV, creado en alianza con OftalmoUniversity, sobre temas como el mentoreo (entrevista con el Dr. Ernesto Otero) y la responsabilidad social (entrevista con el Dr. Guillermo Amescua).

Los invitamos a unirse al diálogo constante entre colegas, amigos y hermanos. Nuestras plataformas y redes sociales siempre son un espacio abierto para que se comuniquen y expresen. Gracias por acompañarnos en este año que culmina. ¡Felices fiestas!

Laura Malkin-Stuart lmalkinstuart@clatinmedia.com Editora-en-jefe Review of Ophthalmology en Español y México

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2019 • VOLUMEN 96

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G. Ilustración Portada: Walter Muñóz. Ilustración basada en la imagen 3B del artículo “Abordaje y actualización en el tratamiento de las uveítis no infecciosas posteriores no diferenciadas” cortesía de los doctores Moisés Enghelberg y David Isaiah Sierpina, página 20.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

ARTÍCULOS 6. Fototraumatismo macular por puntero láser Dr. Javier Elizalde 12. Formación oftalmológica en la era digital Dr. Fernando L. Soler Fernández y Dr. Eduardo Viteri Coronel 24. Terapias para el ojo seco: ¿qué sigue?

Michelle Stephenson

CASO CLÍNICO 18. Abordaje y actualización en el tratamiento de las uveítis no infecciosas posteriores no diferenciadas Dr. Moisés Enghelberg y Dr. David Isaiah Sierpina

EVENTOS 28. AAO 2019 30. XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica

VENTAS: MÉXICO: Carlos Cerezo, Cel: +044 55 1352 3306, ccerezo@clatinmedia.com USA Y EUROPA: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com LATAM: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com ARGENTINA: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com BRASIL: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br EUROPA Y ASIA: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it,

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Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619-5895) es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. En Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina.

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DIRECTORIO

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Fototraumatismo macular por puntero láser Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 22 de noviembre al miércoles 25 de noviembre de 2020 en el DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center.

Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dr. Javier Elizalde MD, PhD, FEBO Cirujano de Vítreo Retina Centro de Oftalmología Barraquer Profesor colaborador de la Universitat Internacional de Catalunya Barcelona (España).

Dr. Javier Elizalde

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SEXTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Los punteros láser son unos instrumentos manuales, del tamaño aproximado de un bolígrafo, capaces de emitir un rayo estrecho de luz brillante coloreada con el objetivo de señalar un objeto de interés. En el siglo XXI la industria de los punteros láser se ha hecho más popular y comercial, añadiendo cada vez más potencia en sus diferentes modelos hasta llegar a extremos peligrosos para la salud ocular y muy especialmente para la retina. El láser verde (532 nm) puede lesionar la retina externa (fotorreceptores y células del epitelio pigmentado de la retina), pues su longitud de onda es absorbida por la melanina; el láser rojo (635 nm) tiene unas características muy similares al verde, pero requiere más tiempo de exposición para inducir una retinopatía; y, por su parte, el láser azul (445 nm) es el más potente y por su baja longitud de onda su efecto se focaliza en la retina interna, pudiendo dañar la interfase vítreo-retiniana, dar lugar a complicaciones hemorrágicas e incluso producir un agujero macular.

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La US Food and Drug Administration (FDA) agrupa los punteros láser en cuatro tipos bien diferenciados en función de su potencia1: los de clase I a IIIa son láseres de baja potencia (<5mW) y no pueden llegar a provocar lesión macular, únicamente un leve deslumbramiento si se enfoca directamente sobre los ojos. Son los punteros que se utilizan más habitualmente en las presentaciones científicas y en las salas de conferencias; los de clase IIIb son láseres con una potencia comprendida entre 5 y 500mW, y su venta está prohibida; y los de clase IV tienen una potencia superior a 500mW, son exclusivos para uso militar y pueden provocar lesiones oculares irreversibles. Los punteros láser tipo IIIb y IV son muy potentes y también se utilizan para ser vistos desde larga distancia, por ejemplo, en espectáculos al aire libre. En Estados Unidos se necesita una licencia especial para su adquisición, sin embargo, universalmente se pueden comprar con facilidad en Internet y en muchas ocasiones están etiquetados como juguetes (“espadas de luz”), por lo que los niños están especialmente expuestos a sus graves consecuencias. En los últimos años hemos constatado un aumento en la prevalencia de esta patología.

Los láseres de elevada potencia son capaces de generar fototraumatismos severos y permanentes en la retina, con riesgo potencial de dejar secuelas irreversibles en la visión. La potencia, la longitud de onda y el tiempo de exposición son los factores clave que condicionan el riesgo de lesión tisular. Las lesiones pueden generarse tanto por una exposición directa al puntero láser (por uso inadecuado) como por un reflejo de la luz emitida. Esto hace que muchos pacientes no sean conscientes del fototraumatismo hasta pasadas unas horas de la exposición.

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Figura 1A

Clínicamente, la sintomatología característica suele consistir en la aparición de un escotoma central o paracentral que, en función de la severidad del cuadro, puede ser transitorio o permanente. Biomicroscópicamente aparecen unas lesiones que recuerdan a impactos de fotocoagulación láser: lesiones puntiformes o lineales, blanquecinas, bien delimitadas y bilaterales en el área macular y con frecuencia muy próximas a la fóvea2. Si el compromiso se limita únicamente a la capa de los fotorreceptores y a la membrana limitante externa, el pronóstico es mucho mejor que si existe una afectación del epitelio pigmentado de la retina. Conforme se resuelve el edema inicial, es más fácil valorar si existe afectación más profunda. En la tomografía de coherencia óptica se suele apreciar una disrupción de la membrana limitante externa con elongación de los segmentos externos de los fotorreceptores en la fase aguda, con una imagen muy similar a la que se observa en la maculopatía solar o actínica3,4. Tardíamente existen alteraciones del epitelio pigmentado de la retina asociadas a la alteración en la capa de los fotorreceptores.

Mi experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la maculopatía asociada al uso inadecuado de un puntero láser se basa en cinco pacientes (7 ojos) con edades comprendidas entre 18 y 42 años. La lesión retiniana principal que pude constatar en la primera visita fue edema foveal (dos casos), agujero macular de espesor completo (cuatro casos) y fibrosis subretiniana central (un caso), y el rango de agudeza visual inicial osciló entre 0,04 y 0,55.

La longitud de onda de los láseres utilizados fue mayoritariamente de 532 nm (láser verde) y las lesiones más graves (agujero macular) se asociaron a la utilización de un láser azul (445 nm) de alta potencia.

Las figuras 1A y 1B ilustran las lesiones iniciales que presentó una paciente de 35 años después de una exposición accidental breve

Figura 1B

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Figura 2A

apuntando a un espejo con un puntero láser verde de 6000 mW. En la retina central presentaba múltiples lesiones blanquecinas puntiformes en ambos ojos y la agudeza visual era de 0,55 y de 0,45, respectivamente. En el ojo izquierdo había una lesión central más lineal. La tomografía de coherencia óptica del ojo derecho demuestra una disrupción de las capas externas de la retina con compromiso de la membrana limitante externa y de los fotorreceptores y una vacuola en la retina interna del ojo derecho. Tras administrar antiinflamatorios por vía oral la paciente recuperó progresivamente la visión en el transcurso de dos meses, sin secuelas en la mácula.

La figura 2A corresponde a una paciente de 22 años que desarrolló un agujero macular de espesor completo (219 micras de diámetro) después

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de haber recibido un fototraumatismo intencionado con un láser azul con un tiempo de exposición inferior a dos segundos. Llamaba la atención la alteración del epitelio pigmentado en el centro de la fóvea, también visible en la tomografía de coherencia óptica, probablemente por el efecto térmico del láser. La agudeza visual en el momento de la presentación era de 0,4 y metamorfopsia. La figura 2B ilustra la evolución del caso dos años después de realizar tratamiento quirúrgico mediante vitrectomía microincisional, disección de la membrana limitante interna e intercambio a SF6 al 20%.

Sorprendentemente la agudeza visual final fue de 0,8, a pesar del defecto que quedó en la retina externa.

Figura 2B

Bibliografía

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1.

FDA U.S. Food and drug administration, June 2014. Does FDA regulate these new powerful laser "pointers" and are they hazardous? (www.fda.org). http://www.fda.gov/AboutFDA/Transparency/ Basics/ucm302664.htm

2.

Wyrsch S, Baenninger PB, Schmid MK. Retinal injuries from a handheld laser pointer. N Engl J Med 2010 Sep 9;363(11):1089-91.

3.

Rusu I, Sherman J, Gallego-Pinazo R et al. Spectral-domain optical coherence tomography and fundus autofluorescence findings in a case of laser pointer-induced maculopathy. Retin Cases Brief Rep 2013;7(4):371-5.

4.

Dhrami-Gavazi E, Lee W, Balaratnasingam C, et al. Multimodal imaging documentation of rapid evolution of retinal changes in handheld-induced maculopathy. Int J Retin Vitr 2015;1:14

SEXTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Estos dos ejemplos son una muestra del amplio rango de lesiones que puede producir una exposición ocular accidental a un puntero láser. Nuestra labor como oftalmólogos es realizar el diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico más adecuado en cada caso, y también informar y alertar a las autoridades sanitarias y a la sociedad en general acerca de esta peligrosa realidad: el uso inadecuado de estos instrumentos, fácilmente disponibles en Internet para su adquisición, es muy peligroso para la salud ocular.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Formación oftalmológica en la era digital El XXI Congreso Internacional de ALACCSA-R* LASOA 2020, se llevará a cabo del 10 al 12 de septiembre de 2020 en Buenos Aires, Argentina.

Este artículo fue publicado en el Noticiero #35, edición julio/agosto de 2019 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Fernando L. Soler Fernández – España <fsoler@gmail.com> Dr. Eduardo Viteri Coronel – Ecuador <eviteri@humanavision.com>

Dr. Fernando L. Soler Fernández

Introducción La era digital trae consigo numerosas transformaciones sociológicas que cambian costumbres de siempre e incorporan nuevas y novedosas metodologías. La formación médica se ve muy afectada por estos cambios de manera que ya diferenciamos la tradicional o “académica” frente a una formación basada en medios digitales que podemos llamar “no académica”.

La característica de esta nueva formación digital es la rapidez en la transmisión del conocimiento, que se realiza de una forma muy directa y práctica. Al mismo tiempo, esa facilidad de acceso hace que la transmisión se realice de manera muy fluida y continua, por lo que el saber va impregnando al receptor de esa información docente de manera muy seguida y a veces de forma imperceptible.

Tiene como inconveniente que, pese a poder ser una formación incluso reglada, no es generada y emitida la mayor parte de las veces por instituciones acreditadas, por lo que no genera méritos baremables a efectos curriculares. Pero en ese inconveniente se basa la grandeza de la formación digital no académica: es la búsqueda del “Saber por el Saber mismo”, que es la base innata de la génesis del conocimiento humano.

Sistemas digitales Dr. Eduardo Viteri Coronel

A efectos didácticos podríamos dividirlos en tres grandes categorías: • Sistemas pasivos.

• Sistemas activos.

• Sistemas mixtos.

Ambos sistemas conviven y se complementan en el mundo digital.

1. Sistemas digitales pasivos En los sistemas pasivos incluimos aquellos en el que la persona en busca de formación es espectadora de la misma con nula o mínima interacción con el proveedor del servicio y con sus pares.

Es el caso de la mayoría de las páginas web y de numerosos blogs.

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Incluimos éstos pues, aunque tienen una sección de comentarios activos en la mayor parte de las ocasiones, son reducidos y limitados por el autor del blog.

1.1. Páginas web Una página web es un escaparate o catálogo de una persona (web personal) o de una empresa o asociación (web corporativa) donde se muestra las cosas que se quieren enseñar públicamente de esa persona o grupo. En la actualidad cualquier institución sanitaria o científica cuenta con una página web donde en muchos casos se incluyen aspectos formativos, diferenciando los dirigidos a profesionales y al público general.

Las webs de clínicas, y en muchos casos de instituciones, su información complementaria va dirigida sobre todo a pacientes y usuarios. Por contra, las grandes asociaciones (AAO, ASCRS, SEO, etc.) cuentan con numerosos apartados dirigidos a sus asociados profesionales donde se incluyen para su consulta, e inclusive descarga, de las presentaciones y grabaciones de congresos pasados (ASCRS/ ESCRS On Demand), de sus revistas científicas y de divulgación, etc. Su acceso se restringe a sus asociados, pero en algunas ocasiones es libre, como es el caso de un ejemplo local, como https://www.facoelche.com/ que cuelga la grabación de todas las sesiones de su evento anual de forma abierta y gratuita para poder ser revisadas posteriormente.

1.2. Blog Un blog es una página web en la que se publican artículos con periodicidad y en orden cronológico. El blog suele ir asociado a una página web, corporativa o personal, y en otras ocasiones es singular y no asociado. Puede ser de acceso abierto o cerrado y dirigido a divulgación general o profesional. Ejemplos de esto son el blog “Ocularis.es” con un nivel técnico accesible pero dirigido a la divulgación general.

También abierto, pero dirigido a profesionales, es el caso del FacoBlog alojado en la página de facoelche.com.

Asimismo, y con una capacidad formativa de alto nivel hay blogs muy técnicos y especializados, como los desarrollados por Joaquín Fernández y QVision. http://www.qvision.es/ blogs/joaquin-fernandez/ El blog permite cierta interacción al poder incluir preguntas y comentarios que son moderados y respondidos por el autor.

2. Sistemas digitales activos En los sistemas activos incluimos todo el mundo de las denominadas Redes Sociales, las que se entienden como todas las aplicaciones de Internet donde podemos interactuar con

terceros de forma activa y continuada. Abarca este concepto desde sistemas de mensajería, generalistas relacionales, grupos de discusión por mail, foros web, etc.

A efectos prácticos vamos a dividir las redes sociales en tres grupos según el tipo de plataforma que usan: • Redes sociales generalistas.

• Redes sociales de mensajería.

• Foros y grupos de discusión.

2.1. Redes sociales generalistas Incluimos en este apartado a las bien conocidas Facebook, Twitter, Instagram, LinkedIn, YouTube, etc.

Las redes sociales a nivel formativo tienen varias ventajas, pero a su vez inconvenientes importantes. Entre sus ventajas principales figura el tener una gran accesibilidad, lo que permite publicar información muy rápidamente. Asimismo, mediante notificaciones se puede estar informado al instante del movimiento y novedades que se van produciendo.

Este flujo informativo se puede viralizar muy rápidamente pudiendo al final alcanzar por interacciones transversales mucha más gente de la prevista en el grupo original, lo que contribuye a difundir el conocimiento.

Tiene, no obstante, dos inconvenientes muy importantes. Por un lado, no permite el archivo ordenado e histórico de temas tratados. Teóricamente todo está almacenado, pero salvo que se disponga de mucho tiempo y paciencia es muy difícil encontrar un tema o un hilo tratado varios meses atrás. Esto perjudica el concepto docente y hace que estas redes sociales sean de formación instantánea, pero sin perdurabilidad.

Siendo ese un gran inconveniente, aún mayor lo es el hecho de que sus contenidos no son propiedad de sus usuarios sino de los dueños de las redes sociales, quienes con criterios propios pueden hacer desaparecer un grupo sin mayores explicaciones. La página en Facebook de una conocida sociedad científica oftalmológica Iberoamericana con más de 3.000 miembros y años de trayectoria desapareció de la noche a la mañana con todo su contenido y sin derecho ni a réplica y, lo que es peor, ni a recuperar dichos contenidos.

Por todo ello insistimos que la formación no académica en redes sociales se debe tomar como la difusión del momento, de la foto, del artículo, pero pensando en el difícil archivado y en la posibilidad de una arbitraria evanescencia.

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2.2. Redes sociales de mensajería La mensajería instantánea es uno de los grandes avances de la era digital, ya que permite, de forma rápida y gratuita, comunicar mediante mensajes escritos y de voz con personas y grupos de gente.

Varios son los sistemas de mensajería disponibles, como son WhatsApp, Line, Telegram y otros.

El más popular en nuestro medio es WhatsApp, el cual tiene a su vez una gran facilidad para generar grupos por intereses muy variados. Generalmente a alguien por el motivo que sea decide agrupar a una serie de personas, amigos o colegas con un interés común en un evento, una asociación, una afición compartida, etc. Esa persona pone nombre e imagen al grupo y automáticamente pasa a ser su administrador, gestionando las altas y bajas del mismo.

Los miembros son invitados a participar, son incorporados por el administrador y permanecerán en el mismo hasta que salgan por su propia decisión o por la del mismo administrador que los incluyó.

Los grupos de WhatsApp son un verdadero fenómeno social en todos los órdenes de la vida y son un vehículo muy importante de transmisión de conocimiento y, por ende, de formación no académica. Aunque comparten con las redes sociales generalistas algunas de sus ventajas e inconvenientes, los grupos de WhatsApp tienen algunas singularidades muy interesantes.

Por un lado, son tal vez la forma más rápida y directa de compartir conocimiento por el sistema en sí de mensajería instantánea. Por otro lado, lo forman comunidades no muy grandes en las que la mayoría o bien son conocidos directos o bien son sus pares equivalentes con lo cual muchos se sienten más cómodos compartiendo con ellos sus problemas, trucos, archivos, etc. frente a foros, redes o grupos de discusión que son comunidades mucho más grandes y lejanas.

Tiene los mismos inconvenientes que las redes sociales generalistas en cuanto a posibilidad de archivo y búsqueda posterior y puede que no sean sus temas tan viralizables como cuando se hacen en sistemas más extendidos. Al mismo tiempo, los hilos se entremezclan con asuntos de otro tipo, con lo que el seguimiento de los temas a veces se hace incómodo.

Y por supuesto el grupo no es propiedad de sus miembros y administradores, sino de los dueños de la empresa de mensajería que en cualquier

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momento y circunstancia pueden dar de baja una cuenta perdiendo todos sus contenidos.

2.3. Foros web y grupos de discusión Dentro de los “sistemas digitales activos de formación no académica” llegamos a un apartado basado en los pilares institucionales del Internet: la página web y el correo electrónico, que a su vez son los que apoyan a los foros y los grupos de discusión respectivamente.

2.3.1. Foros web Un foro web es similar a una página convencional de Internet donde se pueden realizar discusiones en línea de forma asincrónica, es decir de manera diferida en el tiempo, sin coincidencia temporal. Un ejemplo de comunicación asincrónica es el envío de una carta por correo ordinario: la escribes, la envías y ya la verán y la responderán.

Los foros web tienen uno o varios moderadores y para poder participar se debe estar registrado como miembro, aunque alguno permite hojear contenido sin registro, pero sin poder opinar.

Aquí las personas publican mensajes alrededor de un tema, creando de esta forma un hilo de conversación jerárquico (thread en inglés). Los temas e hilos van clasificados y ordenados, lo cual es misión de los moderadores para poder mantener el orden y controlar los contenidos adecuados al espíritu del foro.

Existen foros de todo tipo, clase y condición, siendo muy populares a nivel general. Entre sus ventajas se destaca que todo va muy ordenado y archivado con motores de búsqueda potentes para encontrar temas, casos, autores, etc. En este sentido, podrían ser vehículo ideal para cierta formación no académica, pero es ahí donde un gran inconveniente se interpone: los foros son de accesibilidad más lenta que los sistemas comentados anteriormente, lo que impone barreras sicológicas a los potenciales usuarios. Mientras muchos sitios de mensajería prácticamente te saltan solos, en los foros web tienes que ir a buscarlos, registrarte y entrar. Cuenta con notificaciones vía mail, pero eso no limita la lentitud de acceso. Este inconveniente hace que los foros queden para personas muy motivadas con el contenido del foro web.

2.3.2. Grupos de discusión de Internet Los grupos de discusión en Internet son el origen del inicio de todos los sistemas de foro web y similares. Se fundamentan en la utilización directa del correo electrónico, con el que los participantes opinan y responden vía e-mail. Cada integrante del grupo lee y responde a los mensajes de correo, los cuales son enviados de forma automática a todos los miembros restantes.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Los grupos de discusión pueden ser moderados o no. En este caso, los correos enviados entran automáticamente al sistema siendo distribuidos sin interferencias a todos los miembros del grupo. En el caso de ser moderados, los mensajes pasan por el administrador, quien puede cambiar cosas y ordenar los mensajes. Un ejemplo de grupo moderado es el antiguo KMSG-Group y de no moderado, el Foro FacoElche.

Los temas se organizan por hilos que van marcados en el “asunto” del mensaje. En los grupos no moderados es muy importante mantener cierta disciplina para cumplir con los hilos en marcha o para completar el tema en el “asunto” y poder tener un archivado correcto del mismo.

Los grupos de discusión tienen algunos inconvenientes, como basarse en el uso de correo electrónico, lo que, frente a sistemas tipo WhatsApp, no le da tanta inmediatez, pero al ser un sistema asincrónico, te aparece siempre al abrir el correo electrónico y que lo puedes consultar directamente en cualquier momento.

Los grupos de discusión, por el contrario, tienen la facilidad de archivado, lo que permite consultas históricas por temas o autores y, además, y muy importante, son propiedad del grupo, de todos y cada uno de sus miembros, que disponen siempre del archivo histórico (si lo han guardado) a su disposición.

Prueba de ello es que en oftalmología después de más de veinte años siguen funcionando con este sistema dos de los grupos de discusión más importantes del mundo: KERA-NET, perteneciente a la Cornea Society, y EYE-MAIL, de la ASCRS. 3. Sistemas digitales mixtos: educación virtual.

Dentro de la formación no académica llamamos “sistemas digitales mixtos” a aquellos en los que se recibe información de forma pasiva, pero al mismo tiempo obliga a interactuar al sujeto que se está formando. Entramos así de lleno en el concepto de educación virtual, el cual puede entenderse y aplicarse de diferentes maneras. Se le aplican distintos nombres, tales como E-Learning, educación a distancia o educación virtual. En su acepción más amplia, puede considerarse al uso de tecnología para formar o educar, abarcando cualquier utilización de medios electrónicos o internet (texto, audio o videos), en cuyo caso prácticamente todo oftalmólogo

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estaría aplicando casi a diario alguna forma de educación virtual cada vez que lee un artículo médico o revisa un video de una presentación o cirugía.

El espectro de la educación virtual es por lo tanto muy extenso y de gran utilidad para todos los oftalmólogos, tanto para quienes están en etapa de formación como para quienes llevan años de ejercicio de la especialidad. Se puede aprovechar de forma estructurada o puntual, aisladamente o en conjunto con educación presencial (blended education). El desarrollo de las diferentes redes sociales y medios de comunicación ofrecidos por Internet, ponen la educación virtual al alcance de todos, ofreciendo la oportunidad de educar y ser educados. Algunas de sus ventajas e inconvenientes son las siguientes: • Conveniencia: disponible sin necesidad de desplazarse físicamente.

• Alto nivel: acceso a profesores e instituciones muy prestigiosas.

• Actualización rápida: se recibe información actualizada tan pronto se publica.

• Bajo costo: hay muchas publicaciones gratuitas o el costo de registro es bajo.

• Interactividad: permite comentar con otros asistentes y con instructores.

También podemos puntualizar varias dificultades: • Poca disponibilidad: no siempre se encuentra la información que se necesita.

• Calidad: una gran cantidad de la información no es verificable ni se apega a criterios confiables.

• Idioma: todavía hay poco contenido en español.

• Certificación internacional: no siempre se puede aplicar en todos los países.

• Cumplimiento: un significativo porcentaje de asistentes no termina los cursos.

En algunos sentidos la educación virtual ha revolucionado la educación médica. Desde los clásicos libros de hace 50 años a los libros digitales de hace una década, el principal cambio fue que el texto y las figuras pasaron del papel a la pantalla. En los últimos años estamos empezando a aprovechar las ventajas de la conectividad que ofrece el Internet 2.0, como es la de brindar a todos los oftalmólogos no solamente la capacidad de mantenerse informados, sino también de comentar, cuestionar, discutir y, en último término, orientar la práctica oftalmológica local y global.

Otra ventaja de la educación virtual es la facilidad y rapidez para acceder a la información que se necesita, sea este un caso complejo, dilema diagnóstico u opinión experta.

Generalmente es posible encontrar la ayuda requerida en pocos minutos, bien sea por motores de búsqueda o acceso a grupos de discusión virtuales.

NOTICIERO ALACCSA-R

Virtualizando la educación médica continua Hasta hace pocos años el principal recurso para que el oftalmólogo se pudiera mantener actualizado era la lectura de libros o revistas y la asistencia ocasional a conferencias o congresos de especialidad que se presentaban en su ciudad/país de residencia o viajar a congresos regionales, incurriendo en gastos de desplazamiento, además del lucro cesante. Actualmente puede aprovechar la disponibilidad de simposios virtuales (webinars) en la conveniencia de su consultorio u hogar. Si algún conflicto de horario por razones laborales o geográficas le impiden participar en tiempo real, tiene la posibilidad de ver las grabaciones.

Varias instituciones ofrecen en tiempo real sus reuniones sobre temas específicos o presentación de casos. En español están disponibles las clases del Hospital Italiano de Buenos Aires http://campus.oftalmohi.com/, los Ateneos del Hospital de Clínicas de Buenos Aires https://oftalmouba.com/ateneos, mientras en inglés se puede acceder a las conferencias virtuales de CyberSight https://cybersight.org/lectures/ o los Grand Rounds del Wills Eye http://www.willseyeonline.org/ entre otros.

disponibles y completarlo en mayor o menor tiempo porque no requiere la presencia simultánea de todos los alumnos y el profesor, ya que las clases están grabadas.

Para tener un resultado óptimo las clases deben seguir un diseño instruccional adecuado, que empieza por objetivos definidos, contenido adecuado, documentación complementaria, extensión suficiente, interacción continua y evaluación planeada para validar que los objetivos fueron cumplidos. Finalmente, la certificación recibida debe tener validez y reconocimiento internacional.

En el campus virtual de la Asociación Panamericana de Oftalmología se puede acceder a cursos asincrónicos sobre diferentes temas sobre aspectos diagnósticos y manejo clínico o quirúrgico de diferentes patologías http://www.campuspaao.org/.

Conclusión

La Asociación Panamericana de Oftalmología tiene un programa extenso de educación virtual con varios webinars al mes en idioma español y portugués, en formato interactivo, que organiza en forma conjunta con las sociedades de oftalmología de varios países, entre ellos un activo programa con la Sociedad Española de Oftalmología. Se puede registrar sin costo a los próximos webinars en http://www.campuspaao.org/ y también visualizar el extenso repositorio de webinars grabados que otorga certificados de educación médica continua luego de responder un cuestionario. En la página de la Academia Americana de Oftalmología puede encontrar múltiples recursos educativos en idioma inglés y de acceso gratuito en One Network ingresando a https://www.aao.org/clinical-education

Es innegable el impacto que tienen las redes sociales que va mucho más allá de la educación médica. El efecto en la divulgación de conocimiento y su contribución al cierre de la brecha de transferencia de información, proporcionando un medio asequible para la distribución de ideas potencialmente complejas que pueden cuestionar y perfeccionar políticas de salud no puede ser ignorado. El uso inadecuado ha sido evidenciado por el alcance que tiene movimientos similares a los antivacunas, lo cual obliga a los médicos a involucrarse en ellas para ofrecer a la comunidad una información adecuada en un lenguaje comprensible.

Educación combinada (Clase invertida)

La educación virtual ofrece nuevas y positivas oportunidades para la formación de oftalmólogos en todos los niveles. Lejos de competir con la educación presencial tradicional, la complementa. Para obtener los mejores resultados como educadores, se deben seguir los principios básicos de diseño instruccional. Pueden encontrarse valiosos recursos en el sitio del International Council of Ophthalmology ingresando a: http:// www.icoph.org/refocusing_education/educational_programs/e_learning.html

En realidad, la educación virtual no se contrapone ni compite con la educación presencial. Idealmente se pueden combinar y, aprovechando sus respectivas fortalezas, obtener mejores resultados. Un ejemplo lo encontramos en lo que se denomina “Clase invertida”, de particular aplicación en programas de estudio de pre- y posgrado, en que antes de la clase los alumnos deben ver una exposición sobre el tema que se va a tratar, bien sea en un video creado por el profesor o disponible en línea, para aprovechar el tiempo de clase en discusión para despejar dudas y reforzar las aplicaciones prácticas de la información revisada.

Cursos virtuales asincrónicos tutorados Estos cursos le dan al estudiante la posibilidad de tomarlos con gran flexibilidad. Pueden conectarse en las horas que tengan

Asimismo, se puede obtener más información en los comentarios que hizo Eduardo Mayorga, uno de los padres de esta nueva modalidad formativa, en https://oftalmologoaldia.com/porque-e-learning/

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CASO CLÍNICO

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Abordaje y actualización en el tratamiento de las uveítis no infecciosas posteriores no diferenciadas Introducción Las uveítis posteriores no infecciosas no diferenciadas presentan un dilema clínico para el oftalmólogo. El reto clínico yace en diferenciar procesos infecciosos, autoinmunes, reumatológicos y sistémicos en el proceso de valoración, ya que cada uno de ellos tiene un comportamiento, pronóstico y tratamiento distinto.

Objetivo Presentar un caso de uveítis no infecciosa el cual sirve como puente para actualizar y discutir el abordaje de dicha condición.

Dr. Moisés Enghelberg Dr. David Isaiah Sierpina Loma Linda University Eye Institute Loma Linda, California, EE.UU

Dr. Moisés Enghelberg

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Reporte de caso Una paciente hispana de sexo femenino de 24 años se presenta a consulta oftalmológica con disminución de la visión en su ojo izquierdo desde hace una semana. La paciente relata que la disminución de la vista está asociada con un dolor que irradia del ojo izquierdo hacia la periorbita, y está acompañada de dolor de cabeza. También comenta foto-sensibilidad en el mismo ojo. La paciente niega úlceras aftosas o genitales, pérdida del cabello, pródromo viral, erupciones cutáneas, inflamación en alguna articulación o, niega viajes recientes. Practica monogamia estricta y siempre utiliza protección con condón. Niega historia familiar de enfermedades autoinmunes. Niega historia de trauma ocular.

Durante el examen oftalmológico, la agudeza visual en el ojo derecho es de 20/20 y en el izquierdo 20/70 PH: 20/50.

Examen en lámpara de hendidura revela +1 células en cámara anterior, sin hallazgos relevantes en examen de fondo de ojo (Figura 1A). El ojo izquierdo presenta inyección tenue de la conjuntiva y de la esclerótica que no blanquea con la aplicación de fenilefrina al 1%, +1 células en cámara anterior, no células en vítreo y múltiples desprendimientos serosos de la retina, mayormente en el aspecto superior y temporal de la mácula (Figura 1B). El B-scan del ojo izquierdo demuestra engrosamiento de la esclerótica con acumulación de fluido en el espacio sub-tenon. En este punto, el diagnóstico diferencial constituye la sífilis, sarcoidosis, presentación atípica de la tuberculosis, escleritis posterior, epiteliopatía

LA BIOMECÁNICA Y LA TOMOGRAFÍA J U N TA S

H E Y C O RVIS ST Acabo de echar un vistazo a la tomografía.

Cuidado con estos valores.

Yo no operaría.

HOLA P ENTA CA M Sin embargo, la biomecánica se ve bien.

La córnea es muy estable.

No veo ningún problema para operar.

O. K. A HORA J U NTOS Tomografía y biomecánica juntas hacen la decision más fácil: La cirugía podría ser una opción.

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CASO CLÍNICO

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Dr. David Isaiah Sierpina

Figura 1

Figura 2

Figura 3

placoide pigmentaria multiforme posterior aguda (APMPPE), síndrome de la efusión uveal y enfermedad de Vogt-KonayagiHarada (VKH). La investigación serologica constituye de FTA-Abs y Quantiferon Gold. Adicionalmente en nuestro instituto el examen de la gran mayoría de las uveítis es acompañado de una placa de tórax.

Los exámenes recaudados fueron negativos.

Examen de angiografía con fluoresceína revela tinción y fuga de las venas en la periferia temporal en el ojo derecho en tomas tardías consistente con vasculitis (Figura 2). El estudio angiográfico del ojo izquierdo demuestra fuga en patrón punteado consistente con inflamación intermitente de la coroides y tinción y fuga en el aspecto temporal de la periferia de los vasos sanguíneos, específicamente de las venas, consistente también con vasculitis bilateral (Figura 3).

En el ojo izquierdo la tomografía de coherencia óptica revela fluido subretiniano debajo de la foveola el cual se extiende hasta la macula nasal (Figura 4A).

Considerando la edad, sexo, demografía y la presencia bilateral de distinta índole, y manteniendo en mente la ausencia de historial de trauma ocular y la presencia de desprendimiento serosos de la retina, se concluye que la paciente padece de uveítis no infecciosa posterior no diferenciada.

La falta de engrosamiento de coroides, hallazgos integumentarios o del sistema nervioso central precluye el diagnóstico de enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada incompleto o probable, aunque es posible que la presentación aguda no permita que se desarrollen los rasgos patognomónicos de la enfermedad.

Se inicia terapia oral con prednisona 1mg/kg y colirio de prendnisolona seis veces al día. Durante la visita de seguimiento, en una semana, la paciente comenta mejoría en cuanto a sus síntomas sistémicos, desaparición del dolor en ojo izquierdo y mejoría en la agudeza visual a 20/40. Se nota desaparición de las células en cámara

Figura 4

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CASO CLÍNICO

anterior y mejoría en cuanto a la extensión del desprendimiento seroso en tomografía de coherencia óptica (Figura 4B).

Discusión Para mantener algo de perspectiva, las secuelas de la uveítis, siendo el edema macular y el efecto constante y degenerativo de dicho proceso inflamatorio, son una de las causas de ceguera más importantes en los jóvenes. Se estima que del 5% al 20% de todos los casos de ceguera en los Estados Unidos y en Europa y 25% de la ceguera a nivel mundial estén relacionados con algún proceso uveítico.1 Las uveítis posteriores incluyen uveítis intermedias, posteriores y panuveítis. Es de interés mencionar que la etiología de las uveítis es multidimensional.

Puede consistir en la vulneración de la barrera hemato-retiniana, la exposición a alguna partícula o antígeno o adyuvante. Incluso determinantes genéticos como haplotipos o complejos de histocompatibilidad mayor. Se discute que es posible como origen en ciertos individuos un número menor de células T regulatoria (Treg), cuya función consiste en modular la respuesta a antígenos de origen infeccioso como a enfermedades autoinmunes.2 Es de suma importancia el poder categorizar las uveítis posteriores no infecciosas. Se debe de tener un marco estricto y organizado en el abordaje de dicha condición. Primero es reglamentario el descartar algún proceso infeccioso. También es importante que la investigación de algún proceso inflamatorio sistemático se guie por preguntas específicas y la investigación serológica sea exquisita, en vez de un proceso el cual sea generalizado ya que puede introducir variables y falsos positivos durante la investigación. Es necesario descartar procesos proteicos como la sífilis, sarcoidosis y tuberculosis o algún proceso infeccioso endémico (enfermedad de Lyme, etc). En la mayoría de los casos se recomienda acompañar el análisis serológico con una placa de tórax para evaluar lesiones típicas de la tuberculosis o la sarcoidosis como la adenopatía hiliar. Se puede incluir análisis de la función del hígado, pero otros estudios como lysozyme y níveles de enzima convertidora de angiotensina no se recomienda para reconocimiento de sarcoidosis.3, 4

En cuanto a tratamiento, es importante tener en cuenta las conclusiones del MUST Trial en su séptimo año. El estudio demuestra la superioridad de la terapia sistémica versus la utilización de medicamentos locales. 62% de pacientes incluidos en dicho estudio padecían de algún tipo de uveítis posterior. Se puede complementar la terapia local con implantes de dexametasona y fluocinolona de la mano de tratamiento sistémico en casos de recidiva. Es necesario mantener una relación estrecha con el servicio de reumatología.5 En general del 35% al 45% de las uveítis tienen alguna asociación con algún problema sistémico. En particular alrededor del 22% al 78.1% de las uveítis posteriores tienen un diagnóstico de base.6, 7 Es necesario que el oftalmólogo también se termine de adecuar y acomodar a la idea de que hay un porcentaje en que el proceso patológico solo puede ser catalogado de enfermedad “idiopática” o “no diferenciada”.3, 4 En nuestro caso se le presta especial atención al diagnóstico diferencial de la enfermedad de VKH. Se define como un proceso inflamatorio granulomatoso con hallazgos sistémicos tal como cefalea, meningismus, problemas de la audición en su etapa aguda y la poliosis, alopecia, y vitili-go durante el estadio crónico. En general la enfermedad tiene tres etapas: el pródromo y estadio uveítico, el estadio crónico y el estadio crónico recurrente.8 Es de interés mencionar que alrededor de 78% de los casos de VKH en el sur del estado de California suceden en pacientes hispanos.9 La patofisiología reside en una respuesta exuberante de naturaleza autoinmune hacia los melanocitos. Se desconoce qué porción de los melanocitos precipita esta reacción. Se postula también una reacción de las células T hacia la tirosinaza, aparte de cierta pérdida regulatoria en el desarrollo de la interleucina-21.10-12 Es importante entender que cierta cantidad de los hallazgos clínicos están en plena evolución temporal. Hay una diferencia marcada en cuanto a los hallazgos de la sintomatología inicial vis a vis los síntomas crónicos. La definición de la enfermedad VKH se actualizó en el año 2001, así

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CASO CLÍNICO

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Referencias

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Published 2012 Aug 29. doi:10.1186/1750-1172-7-57

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extendiéndose la definición a casos incompletos o probables.13 Se puede considerar una forma frustrada de la enfermad o incompleta si así lo permiten los hallazgos clínicos y angiográficos. Es de suma importancia la obtención de estudios angiográficos ya sea empleando en especial la fluoresceína y en algunos casos la indocianina. En particular el patrón del estudio va variando dependiendo del estadio de la enfermedad.

En un estudio presentado por Arellanes-García et al. el patrón más común en la fase aguda fue de hiperfluoresencia diseminada y punteada de la coroides, mientras que en las fases crónicas presenta hiper e hipofluoresencia del nervio óptico, y durante la etapa convaleciente se presenta hiper e hipofluoresencia punteada de la mano de bloqueo de la coroides debido a la acumulación de depósitos inflamatorios a nivel del epitelio pigmentado de la retina. Es preciso mencionar que la vasculitis también tiene una presencia destacada en la VKH.14 La permeabilidad coriocapilar es de por sí una de las razones principales por las cuales los pacientes padecen de desprendimientos serosos de la retina. Es interesante mencionar la ventaja al emplear tecnologías de imágenes de campo ultra-amplio. En nuestra experiencia se reserva la punción lumbar para valorar la pleocitosis en casos atípicos. Es importante evaluar la necesidad de obtener dicha prueba previo a la iniciación del tratamiento con esteroides ya que posiblemente esto puede alterar los valores de dicha prueba.

Conclusión Las uveítis no infecciosas posteriores no diferenciadas presentan un reto diagnóstico y terapéutico. Es importante para el oftalmólogo tener un abordaje metódico y sistemático al momento de evaluar dicha patología. Es de suma importancia la iniciación de medicamentos sistémicos y el descartar procesos infecciosos antes de iniciar dicho tratamiento.

Una mirada de cerca a tus colegas

El NUEVO programa de

En esta edición, el Dr. Guillermo Amescua “Consiguiendo miradas felices”.

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Terapias para el ojo seco ¿Qué sigue?

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con la autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Se espera que varios dispositivos y una multitud de nuevos medicamentos salgan al mercado en los próximos años.

Michelle Stephenson, editora contribuyente

Un reciente estudio transversal basado en población norteamericana, ha descubierto que más de 16 millones de adultos estadounidenses han sido diagnosticados con enfermedad del ojo seco. La prevalencia es mayor entre las mujeres que entre los hombres y aumenta con la edad.1 Lamentablemente, no se ha encontrado aún una modalidad ideal de tratamiento, pero una serie de nuevas terapias están en diversas etapas de desarrollo. "El ojo seco es un enorme problema. Todo el mundo quiere ser ese producto de mil millones de dólares que es Restasis (ciclosporina emulsión oftálmica, 0,05%, Allergan)”, dice Dr. Robert Latkany quien ejerce en la ciudad de Nueva York.

En este artículo vamos a echar un vistazo a lo que tenemos a disposición con relación a la terapia para el ojo seco.

Dispositivos El Dr. Karl G. Stonecipher, y sus colegas están llevando a cabo una revisión retrospectiva combinando terapia de luz de bajo nivel, con luz pulsada intensa, utilizando un nuevo dispositivo. El dispositivo es conocido como Eye-Light, fuera de los Estados Unidos y Epi-C PLUS, en los Estados Unidos (Marketing Espansione S.p.A., Bolonia, Italia). “Llevamos a cabo el estudio médico original de la prueba de concepto y lo hemos seguido, hasta una revisión de los datos de cuatro emplazamientos y cinco cirujanos, para evaluar los efectos de este tipo de terapia en el tratamiento de la enfermedad del ojo seco”, explica el Dr. Stonecipher, quien ejerce en Greensboro, Carolina del Norte.

El estudio se centra en el mecanismo mixto y la evaporación de ojo seco. La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio, fueron diagnosticados con enfermedad de

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grado 4 de la glándula de Meibomio y ya habían fracasado en múltiples tratamientos. (El grado 4 corresponde a la ausencia de expresión de las glándulas, a pesar de varios intentos). El grupo de estudio que revisaron tenía puntajes en el “índice de enfermedad de la superficie ocular” que estaban en el nivel severo (> 33), y su tiempo de ruptura lagrimal fue inferior a seis segundos. "La terapia de luz de bajo nivel o fotobiomodulación, básicamente calienta las glándulas de forma endógena y se combina con IPL (luz pulsada intensa) sin gel", dice el Dr. Stonecipher. "Los resultados han sido excepcionales".

Se presentaron los resultados del estudio en la reciente reunión de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva en Viena. "Descubrimos que el 86% de los pacientes responden bien a un tratamiento al cabo de un año de seguimiento", explica. “El 14% de los pacientes necesitó más de un tratamiento, y en promedio, se necesitaron dos o tres tratamientos, en el transcurso de un año, con intervalos de tres a cuatro meses. Pero recuerde, estos pacientes habían sido fracasos en el tratamiento, con múltiples tratamientos [previos] en todos los casos”.

Fueron presentados los resultados de 310 ojos de 155 pacientes. Los puntajes OSDI (índice de enfermedad de la superficie ocular) de los pacientes pasaron de 40.2 a 21.8, entre uno y tres meses después de la operación. El promedio del tiempo de ruptura lagrimal fue 3.58 segundos preoperatoriamente y 7,98 segundos entre uno a tres meses de posoperatorio. La clasificación de MGD (enfermedad de la glándula de Meibomio) disminuyó de 4 a 2 (las glándulas expulsan líquido opaco o turbio bajo presión digital) después de la operación.

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“Hemos estado muy emocionados con estos resultados,” dice el Dr. Stonecipher.

"Hemos dado un paso más allá. En pacientes con enfermedad de la glándula meibomiana y rosácea, ahora realizamos Epi-C Plus. Esto es IPL, más gel y terapia láser de bajo nivel. Hay una máscara roja para la MGD (633 nm) y una máscara azul para el acné rosácea (419 nm), que ayuda a reducir las telangiectasias “.

"Este fármaco tiene un mecanismo de acción diferente a Restasis, con respecto a la forma en que penetra en el ojo," dice el Dr. Latkany. “La compañía dice que tiene un inicio de acción más rápido que Restasis.

Mientras Restasis puede tardar cuatro meses o más en alcanzar su pico máximo en el nivel de eficacia, éste podría empezar a tener efecto, unas semanas después de iniciado el tratamiento".

Fuera de los Estados Unidos, los oftalmólogos están usando máscaras blancas y amarillas. La máscara blanca es similar a la terapia de luz para el trastorno afectivo estacional. "La máscara amarilla estimula el sistema linfático y permite un aumento en el drenaje linfático," dice el Dr. Stonecipher.

“La amarilla es de 519 nm, la roja es de 633 nm, y la azul de 419 nm.” (Ver figura 1)

Según el Dr. John Sheppard, quien ejerce en Norfolk, Virginia, Cequa tiene un mejor perfil de efectos secundarios que Restasis, mientras que las inminentes preparaciones genéricas de ciclosporina van a revelar indudablemente un perfil de efectos secundarios más frustrante que Restasis.

Sin embargo, el Dr. Stonecipher ha notado que algunos pacientes responden mal a la IPL, por lo cual también usa TempSure (Cynosure), un dispositivo de radiofrecuencia para aplicaciones estéticas, en el tratamiento por fuera de las indicaciones (off-label) de MGD. “Ha sido aprobado para las arrugas alrededor de los ojos y de la frente. Ahora lo estamos usando además de la terapia de luz de bajo nivel para ver si calienta y estira las glándulas, incluso más que la IPL ", dice.

Según el Dr. Stonecipher, la Epi-C de bajo nivel y la fototerapia IPL están aprobadas por la FDA, pero la combinación de ellas para el tratamiento del ojo seco es off-label. “Hay diferentes longitudes de onda que provocan el calentamiento endógeno de los párpados”, dice. "Básicamente, estamos calentando estas grasas o este meibomio de adentro hacia afuera".

Medicamentos Muchos medicamentos nuevos se encuentran en diversas etapas de desarrollo. El año pasado, CEQUA (ciclosporina 0,09%, Sun Pharma) fue aprobado por la FDA para el tratamiento del ojo seco, pero aún no ha llegado al mercado.

Actualmente, la compañía está planeando comenzar a distribuirlo este verano, según dice el Dr. Latkany.

Figura 1. Tinción con fluoresceína de córnea punteada en un paciente con deficiencia acuosa de las lágrimas de nivel 3.

Él cree que uno de los productos más interesantes en este momento es el CyclASol A de Novaliq, que es una solución oftálmica sin conservantes de ciclosporina A al 0.1% en EyeSol, la tecnología sin agua de Novaliq. “Debido a sus características moleculares, las gotas tienen solamente 10 micras de diámetro, poseen una excelente adherencia a la superficie del ojo, son cómodas, no pican, y no requieren de un conservante,” dice el Dr. Sheppard.

“Tienen una vida útil larga, y el riesgo de infección es bajo.”

El Dr. Stephen Pflugfelder, profesor de la cátedra James y Margaret Elkins en el Baylor College of Medicine en Houston, comenta que los estudios comparativos futuros deberían ayudar a los oftalmólogos a obtener una imagen más clara del lugar en dónde los diversos nuevos fármacos encajan en el algoritmo de tratamiento.

“Desafortunadamente, en este momento, no hay ninguna comparación que confronte los diversos productos de ciclosporina, que es lo que realmente va a ser necesario en el futuro para determinar en qué circunstancias se utilizarían las drogas”, dice. "Esto incluiría el tipo de ojo seco, el tipo de perfil de signos y síntomas, y la eficacia relativa de esas cosas.

Adicionalmente, creo que probablemente saldrá pronto una ciclosporina genérica”.

Además de las nuevas formulaciones de ciclosporina, el Dr. Latkany añade que

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varias versiones de loteprednol están en ensayos de fase III. "Los oftalmólogos han estado usando esteroides para tratar el ojo seco durante más de 10 años, pero todo lo que estamos utilizando es off-label", dice.

"Lotemax (gel oftálmico de loteprednol etabonato, 0.5%, Bausch+Lomb) es una concentración más alta de loteprednol que Alrex (suspensión oftálmica de loteprednol etabonato, 0.2%, Bausch+Lomb), y el perfil de efectos secundarios de Lotemax no es tan alto como el de un fuerte esteroide, tal como el acetato de prednisolona. Aunque tiene un bajo perfil de efectos secundarios, no me siento cómodo dejando que los pacientes utilicen esteroides a largo plazo debido a los efectos secundarios de glaucoma y cataratas. ALREX es una concentración más diluida, y no he visto una gran cantidad de efectos secundarios con ALREX, a pesar de que también es un esteroide. Esto invita a pensar en la posibilidad de concentraciones más suaves de esteroides en el futuro que tengan algún efecto potencialmente beneficioso en el tratamiento de los ojos secos sin los efectos secundarios de cataratas y glaucoma".

Inveltys (loteprednol etabonato de suspensión oftálmica 1%) de Kala Pharrmaceuticals fue aprobado recientemente por la FDA para el tratamiento de la inflamación posoperatoria y el dolor, después de la cirugía ocular. Es el primer corticosteroide ocular de dos aplicaciones al día, aprobado para esta indicación. Kala también continúa avanzando con KPI121 0.25% para la enfermedad del ojo seco. Está, actualmente, en su tercer ensayo clínico de fase III. "KP-121 [se estudió contra los signos del ojo seco] en los dos primeros ensayos de fase III, pero uno de los ensayos omitió los síntomas, por lo cual, obtuvo un tercer ensayo", explica el Dr. Sheppard. "Esperamos que estará disponible a principios del próximo año, porque verdaderamente se aborda una necesidad insatisfecha de prescriptores y pacientes. Es difícil decir qué tanto podrían cambiar las cosas, porque ya usamos Lotemax para el ojo seco. Algunos médicos con compañías de seguros muy restrictivas darán la bienvenida a una verdadera indicación. Sin embargo, al igual que todos los medicamentos nuevos, va a resultar caro para algunos planes de seguro médico. Pero, de nuevo, Lotemax es caro, también, y todos sabemos que los esteroides funcionan muy bien para el ojo seco.”

Además, Aldeyra Therapeutics ha desarrollado un nuevo medicamento llamado reproxalap que tiene un mecanismo de acción completamente diferente.

En los ensayos clínicos de fase IIb, el fármaco demostró una mejoría estadísticamente significativa a través de múltiples mediciones de los síntomas y signos.

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Reproxalap se encuentra actualmente en un ensayo de fase III. "Sin embargo, aún podrían pasar de dos a cuatro años antes de que lo tengamos en nuestras manos", agrega el Dr. Latkany.

Según el Dr. Sheppard reproxalap es una molécula nueva. “Es un producto completamente nuevo que bloquea la formación de una amplia variedad de mediadores inflamatorios que están presentes en numerosos estados de enfermedad, incluyendo alergia, ojo seco y la uveítis en el segmento anterior del ojo,” dice.

El Dr. Sheppard presentó, recientemente, los resultados de fase IIb de la utilización de la droga en la reunión anual de la Asociación para la Investigación en Visión y Oftalmología, y opina que los datos son “bastante alentadores.”

El Dr. Sheppard está impresionado de lo lejos que ha llegado el sector en el último par de décadas. “Ha sido una génesis bastante sorprendente cuando se piensa en el hecho de que, hace tan sólo 22 años, no teníamos nada que realmente tratara el ojo seco que no fueran lágrimas artificiales”, reflexiona. "Incluso hace 10 años, realmente no podíamos apreciar lo que estaba sucediendo con la enfermedad de la glándula meibomiana. Por lo tanto, estamos en espera de una cantidad de nuevas terapias. Hay algunas drogas interesantes en proyecto para la enfermedad de la glándula meibomiana, la cual es responsable de aproximadamente el 84% de los ojos secos”.

Una de estas es el gel de minociclina tópica, que está siendo desarrollado por Hovione. "Es una gran empresa que está recién comenzando su primera incursión en el cuidado de los ojos", dice el Dr. Sheppard. “Por lo tanto, estamos empezando un ensayo de fase IIb con minociclina bien establecida. Es un fármaco altamente insoluble, que básicamente tiene que ser administrado en forma de gel o de pomada. Los medicamentos orales, obviamente, tienen sus desventajas, así que estamos muy emocionados con este ensayo. El gel parece ser un excelente compromiso entre una pomada, que a la mayoría de los pacientes no les gusta, y una terapia oral”.

Adicionalmente, Azura Ophthalmics (Tel Aviv, Israel) tiene tecnología patentada (AZR-MD-001) para la descamación y el rejuvenecimiento del margen del párpado anterior y el epitelio dérmico escamoso. "Todos sabemos que la renovación de este epitelio se produce a un ritmo muy estrictamente regulado en pacientes normales, pero la renovación se puede acelerar en pacientes con enfermedad inflamatoria o enfermedad del margen del párpado", dice el Dr. Sheppard. "Este producto se ha establecido en dermatología y se está adaptando para la preparación ocular para controlar los síntomas y signos de la blefaritis anterior y posterior".

También, TopiVert, una compañía farmacéutica basada en Londres, ha desarrollado TOP1630, que está diseñado para tratar la inflamación subyacente que ocurre con la enfermedad del ojo seco. Produjo resultados prometedores en un estudio de fase I / IIa de prueba de concepto, para el tratamiento del ojo seco. "Aplica la tecnología de inhibición de la quinasa en la superficie ocular", explica el Dr. Sheppard.

“Las quinasas son un señalizador universal de las enfermedades inflamatorias de todo tipo y de todos los sistemas de órganos, incluyendo la inflamación de la superficie ocular para ojo seco. Por lo tanto, pueden ser tanto proximales como distales respecto a la activación de células T en la superficie ocular del paciente de ojo seco “.

Otro fármaco con un nuevo mecanismo de acción es SJP-0035, que es un agonista delta del receptor, activado por proliferador de peroxisomas. SJP-0035 está siendo desarrollado por Senju Pharmaceutical como una solución oftálmica para promover la cicatrización de la herida corneal epitelial en pacientes con trastornos epiteliales de la córnea, y para el tratamiento del ojo seco. Actualmente está siendo estudiado en un ensayo de fase III.

El futuro "Pronto experimentaremos algunos momentos emocionantes", dice el Dr. Sheppard. "Tenemos un par de medicamentos que saldrán el próximo año o en dos años, y luego una gran cantidad de medicamentos que saldrán en los próximos tres a cinco años". El Dr. Pflugfelder es más circunspecto. "Creo que eventualmente habrá nuevas clases de medicamentos que pueden ser más eficaces que los que tenemos ahora", dice. "Pero, una vez más, queda por verse si consiguen ser aprobados por la FDA. Sin embargo, veo medicamentos en los ensayos clínicos que tienen el potencial de ser más eficaces de lo que actualmente está disponible".

El Dr. Stonecipher es consultor de Allergan, Alcon, Bausch + Lomb, Espansione, Hologics, Kala y Shire. El doctor Sheppard es consultor de Kala, Sun Novaliq, Hovione, Azura y TopiVert. El Dr. Pflugfelder es consultor de Allergan, Shire, Kala y Senju. El Dr. Latkany no tiene intereses financieros relacionados con los productos o empresas mencionados en este artículo.

Referencias 1.

Farrand KF, Fridman M, Stillman IO, Schaumberg DA. Prevalence of diagnosed dry eye disease in the United States among adults aged 18 years and older. Am J Ophthalmol 2017;182:90-98.

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EVENTOS

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AAO 2019 Del 11 al 15 de octubre de 2019 se llevó a cabo, en la ciudad de San Francisco, EE.UU., la edición anual de la Academia Americana de Oftalmología. Durante la AAO 2019 los asistentes pudieron disfrutar de una amplia oferta académica donde se abordaron las diversas subespecialidades, se presentaron casos de enorme interés y se discutieron temas controversiales.

El 11 y 12 de octubre se realizaron los Subspecialty Day, allí se presentaron expertos en cada tema que debatieron casos, temas coyunturales y técnicas en las diferentes sesiones sobre córnea, glaucoma, neuroftalmología, retina, cirugía plástica oculofacial, oftalmopediatría, cirugía refractiva y la exposición de Eposters.

Durante la Opening Session, el evento fue inaugurado con los comentarios de apertura de Dra. María M. Aaron, las palabras del presidente de la Academia, el Dr. George A. Williams y el discurso de bienvenida del Dr. David W. Parke II, CEO de la AAO. Se instó a los asistentes a aprovechar la enorme variedad académica y las novedades de esta edición 2019.

La conferencia magistral Jackson Memorial Lecture fue impartida por la Dra. Emily Y. Chew quien abordó su investigación sobre la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) basada en tres aspectos: nutrición, genética e inteligencia artificial (IA). El Laureate Award fue otorgado este año a la Dra. Marilyn T. Miller reconocida por sus contribuciones los campos de la oftalmopediatría y en la teratología, su impacto humanitario a nivel internacional y sus logros como líder, educadora y mentora.

Review of Ophthalmology en Español y México, y oftalmologoaldia.com felicitan a los médicos y asociaciones galardonadas durante esta edición de la AAO 2019.

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Invitados de honor Mark S. Blumenkranz, MD Kirk H. Packo, MD Michael T. Trese, MD Distinguished Service Award Asia-Pacific Academy of Ophthalmology Special Recognition Award William L. Rich III, MD Outstanding Humanitarian Service Award David F Chang, MD Graham E. Quinn, MD International Blindness Prevention Award Richard L. Abbott, MD Outstanding Advocate Award Ralph C. Lanciano Jr., DO Straatsma Award Susan Culican, MD Para ver nuestra galería de fotos completa visite la sección eventos de oftalmólogoaldía.com

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Guía latinoamericana de glaucoma primario de ángulo abierto para el médico oftalmólogo general Dr. Jaime Soria Viteri

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EVENTOS

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XLI CURSO INTERAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA CLÍNICA

Del 20 al 23 de octubre de 2019, se llevó a cabo el esperado XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute, presentado por sus anfitriones, el Dr. Eduardo C. Alfonso, director del Bascom Palmer Eye Institute, la Dra. Carol L. Karp y el Dr. Paul F. Palmberg, Se realizó la conferencia anual Francisco E. Fantes, M.D., Distinguished Conference, impartida en esta oportunidad por el Dr. David G. Campbell, quien presentó su conferencia titulada “Glaucoma Pigmentario”.

En estos cuatro días del Curso, los asistentes pudieron analizar y discutir las actualizaciones 2019 respecto a subespecialidades como catarata, OCT, retina, glaucoma, córnea, superficie ocular, cirugía refractiva, oftalmopediatría, oculoplastía, oncología ocular, uveítis y neuroftalmología.

Durante la celebración del Curso Interamericano, se vivió el ambiente académico caracterizado con la habitual alegría y camaradería de este evento. Al finalizar cada día, se culminó con las rifas diarias y con gran entusiasmo se realizó la afamada “Fiesta”, coctel de recepción y baile, donde los oftalmólogos disfrutaron de una inolvidable noche latina.

Recuerde visitar la página oficial del Curso www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, donde encontrará entrevistas, galerías y mucho más.

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ESSILOR / p. 05

CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GT R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GT Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PA Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PA Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425

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