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Años acompañando a los oftalmólogos de Latinoamérica A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS

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Aviso SSA No. 183501202C0599

- Carta Editorial Laura Malkin-Stuart

Eduardo Viteri Coronel, MD

Editora en Jefe

Editor Clínico Jefe

Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Review of Opthalmology en Español

Con gran orgullo presentamos esta edición suplementaria en conmemoración de nuestro decimoquinto aniversario. Este número especial representa un gran trabajo en equipo entre los coordinadores de los foros y los invitados participantes. No podríamos pedir una manera más emblemática de finalizar el año 2018 y estos 15 años en que nos hemos dedicado a la educación en oftalmología, que la publicación de estos foros que constituyen un gran testimonio al talento y a la experiencia de la oftalmología latinoamericana.

Argentina, el Dr. Oscar Piñeros de Colombia, el Dr. David Flikier de Costa Rica, el Dr. Guillermo Amescua de Estados Unidos, el Dr. Alejandro Navas de México y el Dr. Daniel Scorsetti de Argentina.

Reconocemos de manera especial a todos los oftalmólogos que con su tiempo y su entusiasmo colaboraron en esta edición de aniversario. Tras 15 años de recorrido, hemos acompañado a muchos de estos autores en su trayectoria profesional, siendo testigos de su transformación en líderes de opinión, quienes con su esfuerzo e inteligencia se han consolidado como grandes voces de Latinoamérica en el panorama de la oftalmología global.

¡Disfruten este especial Foros 15 años!

Un agradecimiento especial a los coordinadores de los foros: el Dr. Juan Batlle de República Dominicana, el Dr. José Antonio Roca de Perú, la Dra. Guadalupe Cervantes de México, la Dra. Ximena Núñez de Colombia y el Dr. Arturo Ramírez Miranda de México.

Laura Malkin-Stuart

También, queremos agradecer a los panelistas que llenos de alegría contestaron las preguntas planteadas por los coordinadores: el Dr. Steven R. Sarkisian, Jr. de Estados Unidos, el Dr. Paul Palmberg de Estados Unidos, el Dr. Lihteh Wu de Costa Rica, la Dra. Claudia Acosta de Colombia, la Dra. María Hortensia Berrocal de Puerto Rico, el Dr. José Luis Rincón de Venezuela, el Dr. Gerardo Valvecchia de Argentina, el Dr. Fernando Soler de España, el Dr. Juan Guillermo Ortega de Colombia, la Dra. María José Cosentino de

Para Review of Ophthalmology en Español y México, esta edición representa un diálogo académico e intelectual entre amigos y colegas que siempre buscan dejar en alto el nombre de la región con sus grandes aportes.

Dr. Eduardo Viteri Editor Clínico Review of Ophthalmology en Español

Editora-en-jefe Review of Ophthalmology en Español Review of Ophthalmology México

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada

FOROS 4. Foro Glaucoma - MIGS estado actual de Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva

Coordinador: Dr. Juan Batlle - República Dominicana

Panelistas:

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

Dr. Steven R. Sarkisian - Estados Unidos

3TouchMedia strategy

marketing

communication

OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Jose Antonio Ferrarotto Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology México, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS: MÉXICO: Alberto Giménez, Cel: +52 1 55 18910742, agimenez@clatinmedia.com USA Y EUROPA: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com LATAM: Julio Flores, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 123, Cel: +57 (318) 527-4821, jflores@clatinmedia.com PROYECTOS ESPECIALES: Lizzeth Salgado, +57 (320) 945-4390 lsalgado@clatinmedia.com ARGENTINA: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com BRASIL: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br EUROPA Y ASIA: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it OFICINAS: USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 COLOMBIA: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 MÉXICO: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Dr. Paul Palmberg - Estados Unidos

8. Foro Retina - Últimas tecnologías y avances en Retina Coordinador: Dr. José Antonio Roca - Perú

Panelistas: Dr. Lihteh Wu - Costa Rica Dra. Claudia Acosta - Colombia Dra. María Hortensia Berrocal - Puerto Rico

14. Foro Catarata - Últimas tecnologías y avances en Catarata Coordinadora: Dra. Guadalupe Cervantes - México

Panelistas: Dr. José Luis Rincón - Venezuela Dr. Gerardo Valvecchia - Argentina Dr. Fernando Soler - España Dr. Juan Guillermo Ortega - Colombia

22. Foro Cirugía Refractiva - La paradoja de la innovación incremental de la Cirugía Refractiva

Coordinador: Dra. Ximena Núñez - Colombia

Panelistas: Dra. María José Cosentino - Argentina Dr. Oscar Piñeros - Colombia Dr. David Flikier - Costa Rica

30. Foro Superficie Ocular - Últimas tecnologías y avances en Superficie Ocular

Coordinador: Dr. Arturo Ramírez Miranda - México

Panelistas: Dr. Guillermo Amescua - Estados Unidos Dr. Alejandro Navas - México Dr. Daniel Scorcetti - Argentina

DIRECTORIO

ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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Foro Glaucoma

MIGS estado actual de Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva Dr. Juan Batlle:

Coordinador: Dr. Juan Batlle – República Dominicana Invitados al panel: Dr. Steven R. Sarkisian – EE.UU. Dr. Paul Palmberg – EE.UU.

Dr. Juan Batlle

Las cirugías de Glaucoma Mínimamente Invasivas (MIGS o microincisionales) apuntan a proveer una reducción de la PIO más segura y menos invasivas que las cirugías tradicionales con la meta de reducir la dependencia en los medicamentos tópicos. A menudo, los MIGS pueden combinarse con la cirugía de catarata vía facoemulsificación, y en efecto, han sido combinadas en diversos estudios clínicos. A la fecha, los procedimientos con MIGS ofrecen resultados más modestos que la cirugía tradicional de glaucoma, pero con el beneficio de un perfil de riesgo más seguro. En consecuencia, estos procedimientos, actualmente, están indicados para pacientes con diagnóstico de glaucoma leve a moderado.

Las cuatro principales maneras de abordaje para disminuir la PIO por las técnicas MIGS incluyen: aumentar el flujo de humor acuoso trabecular pasando por la malla trabecular yuxtacanalicular, aumentando el flujo uveoescleral vía supracoroidea, reduciendo la producción de humor acuoso en el cuerpo ciliar o creando una vía de drenaje subconjuntival. Básicamente, los MIGS se dividen entre aquellos que no crean una bula filtrante, (Trabectome, GATT, Hydrus, y Cypass1) y aquellos que crean una bula filtrante (InnFocus y Xen).

1. ¿Usted cree que el procedimiento de trabeculectomía se realizará cada vez menos a la luz de los nuevos dispositivos desarrollados?

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EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Dr. Steven R. Sarkisian: Creo que la trabeculectomía estándar que ha sido bien realizada por décadas, ahora debe ser una elección evitada como primera opción de tratamiento quirúrgico para el glaucoma refractario. Ciertamente no quiero que ningún miembro de mi familia la haga.

Es probable que sea ampliamente realizada en países menos desarrollados, pero yo considero este procedimiento análogo para tratar la colecistitis con una incisión grande y ancha para colecistectomía en vez de tratarla con una extirpación por una pequeña incisión laparoscópica ¿Eso es aceptable?

Dr. Paul Palmberg: Para aquellos que poseen cobertura del seguro, las cirugías menos invasivas con una recuperación más rápida y pocas visitas/intervenciones posoperatorias (y probablemente mayor seguridad) reemplazarán la trabeculectomía hasta cierto punto.

Sin embargo, para aquellos sin cobertura del seguro, la trabeculectomía con MMC continuará siendo probablemente el procedimiento más común para los que necesitan presiones normales bajas.

2. De todos los dispositivos desarrollados, ¿cuál cree usted que es el que ha obtenido los mejores resultados, dependiendo de una correcta selección del paciente?

Dr. Steven R. Sarkisian: La última parte de esa pregunta demuestra la complejidad de nuestra situación actual. No

EspEcial 15 años REviEw of ophthalmology méxico

existe “la” cirugía. Dependerá de nuestros objetivos con relación al paciente. Si el objetivo es tener un paciente con glaucoma mediana o moderadamente controlado, con cataratas y usando uno o dos medicamentos, entonces la realización de una cirugía de cataratas con uno o dos iStent® logrará los mejores resultados. En ese escenario, lo mejor es la cirugía que primero ofrezca los mejores resultados refractivos y que también mantenga la presión intraocular en niveles seguros.

Si el paciente es joven con un cristalino claro o más viejo y pseudofáquico, con una presión intraocular en el límite o problemas con medicamentos, entonces abrir la salida natural es preferible. En mis manos eso es mejor logrado con el equipo OMNI, pero ciertamente necesitamos de más datos sobre estas técnicas de salida. Sin embargo, yo no quiero que un paciente joven tenga una ampolla por 40-50 años y el riesgo de una endoftalmitis durante toda su vida apenas porque eso “funciona”.

Si el paciente tiene glaucoma refractario con una presión intraocular alta y necesitamos desviar el humor acuoso hacia el espacio subconjuntival, entonces creo, basado en los datos disponibles, que el dispositivo InnFocus, probablemente, logrará eso con la mayor eficacia y seguridad. No obstante, eso también dependerá de varias otras cosas, como el tipo de glaucoma, la salud de la conjuntiva y el cumplimiento del uso de esteroides tópicos posoperatorios por parte del paciente. Si el implante del gel XEN tuviera un lumen mayor, probablemente rivalizaría con el dispositivo InnFocus, pero con un riesgo mayor de hipotonía.

Por eso en glaucoma la cuestión sobre “mejores resultados” es muy relativa, y eso es algo bueno. Queremos tratar pacientes y no a las presiones.

Dr. Paul Palmberg: De acuerdo con la literatura, el InnFocus MicroShunt con la aplicación de 0.4 mg/ml MMC por tres minutos ha logrado el mejor control de la PIO en procedimientos de filtrado primario y procedimientos combinados de faco y filtrado, con un promedio de una PIO de 11 mm Hg durante tres años. Ese es el único equipo que ha logrado equiparar los mejores resultados de la trabeculectomía con MMC. El XEN llega cerca, con 13 mm Hg inyectando MMC.

3. En los países subdesarrollados, ¿considera usted que el tratamiento quirúrgico del glaucoma sería una opción más económica y duradera que el tratamiento tópico?

Dr. Steven R. Sarkisian: Sin duda el manejo quirúrgico del glaucoma será más exitoso y tendrá un mejor costo-efectividad que los medicamentos en países menos 5

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ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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privilegiados (y tal vez en todo lugar) considerando que la cirugía no involucre un dispositivo caro. Creo que hay una oportunidad real para que la industria atienda las necesidades de países menos desarrollados al proporcionar implantes para que misiones médicas busquen abordar este problema. Yo he visto de primera mano que, si entrenamos médicos locales para realizar estas cirugías, podemos poner una verdadera mella en la ceguera mundial.

Dr. Steven R. Sarkisian

Dr. Paul Palmberg: Seguramente la trabeculectomía con MMC es el tratamiento más eficaz, pues realmente logra alcanzar PIO normal en pacientes con GAAP sintomático, y reduce no solo el costo, sino también el tiempo y equipos necesarios para monitorear el glaucoma. Cuando la PIO se reduce hasta niveles que requieren poca medicación, la necesidad de exámenes de campo visual e imágenes del nervio óptico se reduce o elimina, y el número de visitas del paciente al médico se pueden disminuir.

4. ¿Cree usted que los dispositivos de liberación prolongada de medicamentos para el control de la presión intraocular resulten en una alternativa a considerar?

Dr. Steven R. Sarkisian: Sin duda. De hecho,

Dr. Paul Palmberg

serán una gran parte de nuestro futuro manejo del glaucoma.

Tuve la bendición de formar parte de la fase II del ensayo de iDose, y ahora la fase III está reclutando activamente. Presentamos los resultados de la fase II en el último encuentro de AGS, que demostró excelente eficacia y seguridad del implante de titanio lleno de travoprost que se libera a través de una membrana a una tasa fija de elución. Sabemos que la adhesión a los medicamentos es pobre debido a varios factores. Esta opción tiene el beneficio de una adhesión perfecta y evitando completamente cualquier efecto que pueda causarle la medicación a la superficie ocular.

Hay otros implantes que están siendo estudiados que incluyen medicaciones que se liberan en un tapón específico, en un disco subconjuntival, en un anillo que se coloca en el fórnix y otros ¡Estos son tiempos realmente emocionantes!

Dr. Paul Palmberg: Veremos. Hasta el momento, ninguno puede igualar la efectividad de las gotas diarias de prostaglandina. Existe una preocupación sobre la pérdida de células endoteliales causada por el material inyectado en el interior de la cámara anterior.

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EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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El lente trifocal con mejor rango de vision ahora disponible para pacientes con astigmatismo1,4,5 La Lio Tórico AcrySof® IQ PanOptix® le ayuda a proporcionar un desempeño visual excepcional en todas las distancias significativas13 a los pacientes de catarata que desean corrección, tanto de presbicia como de astigmatismo.

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*Studied over a one-year period.

1. Alcon Data on File. TDOC-0018723 (Dec 19, 2014). 2. Alcon Data on File. TDOC-0050480 (June 12, 2015). 3. AcrySof® IQ PanOptix® Toric IOL Directions for Use. 4. Charness N, Dijkstra K, Jastrzembski T, et al. Monitor viewing distance for younger and older workers. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting, 2008. http:// www.academia.edu/477435/Monitor_Viewing_Distance_for_Younger_and_Older_Workers. Accessed September 16, 2016. 5. Average of American OSHA, Canadian OSHA and American Optometric Association Recommendations for Computer Monitor Distances. 6. Lane SS, Burgi P, Milios GS, Orchowski MW, Vaughan M, Schwarte E. Comparison of the biomechanical behavior of foldable intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2004;30:2397-2402. 7. Lane SS, Ernest P, Miller KM, Hileman KS, Harris B, Waycaster CR. Comparison of clinical and patient reported outcomes with bilateral AcrySof® Toric or spherical control intraocular lenses. J Refract Surg. 2009;25(10):899-901. 8. Wirtitsch MG, et al. Effect of haptic design on change in axial lens position after cataract surgery. J Cataract Refract Surg.

2004;30(1):45-51. 9. Nejima R, et al. Prospective intrapatient comparison of 6.0-millimeter optic single-piece and 3-piece hydrophobic acrylic foldable intraocular lenses. Ophthalmology. 2006;113(4):585-590. 10. Koshy JJ, Nishi Y, Hirnschall N, et al. Rotational stability of a single-piece toric acrylic intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2010;36(10):1665-1670. 11. Alcon Data on File. TDOC-0016076 (Jul 30, 2013).

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ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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Foro Retina

Últimas tecnologías y avances en Retina Coordinador: Dr. José Antonio Roca – México Invitados al panel: Dr. Lihteh Wu - Costa Rica Dra. Claudia Acosta - Colombia Dra. María Hortensia Berrocal - Puerto Rico

Dr. José Antonio Roca: El mundo de la retina médica y quirúrgica sigue avanzando a pasos agigantados, tanto en exámenes diagnósticos complementarios, tratamientos médicos y en cirugía. Tenemos como panelistas a tres reconocidos especialistas internacionales, el Dr. Lihteh Wu de San José, Costa Rica, quien nos comentará sobre últimos avances en el manejo de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), la Dra. Claudia Acosta de Medellín, Colombia, quien nos comentará sobre últimos avances en exámenes diagnósticos OCT-A angiografía panorámica y la Dra. María Hortensia Berrocal de San Juan, Puerto Rico, quien nos comentará sobre los últimos avances en cirugía vítreo-retiniana.

Dr. Lihteh Wu:

Dr. José Antonio Roca

1. ¿Cuáles son sus comentarios con respecto a los estudios a largo plazo (5 años o más) con los diferentes agentes anti-VEGF en el tratamiento de la DMAE? Dr. Lihteh Wu: Los resultados a 5 años son decep-

Dr. Lihteh Wu

cionantes, en el sentido de que las agudezas visuales que inicialmente habían mejorado durante los primeros 2 años de un tratamiento continuo, al cabo de 5-7 años evidencian que muchas de las ganancias se perdieron. Creemos que esto se debe al bajo número de inyecciones en los pacientes y también debido al protocolo de tratamiento. En muchos casos, los pacientes son tratados de acuerdo a la necesidad y por eso asumimos que, si el paciente pierde capacidad visual y se le trata, toda la visión se recuperará con el tratamiento, pero eso no es cierto.

Entonces, aunque el tratamiento logre rescatar algo de la visión, en cada evento en el que se pierde la visión no se recupera el 100% del deterioro. Así, a lo largo del tiempo estas pequeñas pérdidas se van acumulando y causan que los pacientes pierdan visión. Por lo tanto, recomendamos ser proactivos y considerar un protocolo de tratamiento como el tratar y extender.

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EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

2. En la actualidad, ¿cuál es su recomendación de estrategia de manejo e inyecciones para los pacientes con DMAE? Dr. Lihteh Wu: Los estudios a largo plazo nos indican que, si tratamos a los pacientes con un protocolo de PRN o de acuerdo a la necesidad, a estos pacientes no les va bien. Entonces tenemos dos opciones: 1. Tratarlos mensualmente, de una manera fija. 2. Tratar de personalizar el tratamiento con un protocolo como el de tratar y extender. Tratarlos mensualmente es una pesadilla logística y económica porque los pacientes no se adhieren a este tratamiento. Entonces, la mejor opción es tratarlos con un protocolo como tratar y extender donde buscamos anticiparnos a los eventos neovasculares que pueden suceder y así poder mantener las ganancias visuales.

Dra. Claudia Acosta

3. ¿Qué nos puede comentar sobre los estudios HAWK y el Brolucizumab?

Dr. Lihteh Wu: Los estudios de HAWK y Harrier del Brolucizumab, son prometedores porque esta molécula del Brolucizumab es un anti-VEGF, en teoría más potente que los que existen actualmente en el mercado. En este estudio el Brolucizumab se comparó con el Aflibercept (Eylea) y demostró que era capaz de obtener mejores resultados en cuanto a la longevidad del medicamento. En otras palabras, más pacientes pudieron ser tratados con un lapso mayor que el Aflibercept; sin embargo, tenemos que entender que los pacientes medicados con el Aflibercept fueron tratados cada 2 meses de acuerdo a la etiqueta. No se les dio la oportunidad de extenderlo más de 8 semanas mientras que el Brolucizumab sí se logró extender más de 12 semanas y es en la parte del protocolo. Entonces tener un nuevo medicamento es una nueva opción para los pacientes con degeneración macular exudativa y esperemos que sea una nueva arma en estos pacientes de difícil manejo.

Dra. Claudia Acosta:

1. ¿Cuáles son los hallazgos precoces obtenidos con la OCT-A en retinopatía diabética?

Dra. Claudia Acosta: Estamos acostumbrados a referirnos a retinopatía diabética (RD) una vez que se presentan cambios visibles en la retina. Las primeras manifestaciones de la RD son los microaneurismas y las hemorragias intraretinales. Sin embargo, se sabe que ocurre daño microvascular antes de que aparezcan signos de retinopatía en el examen clínico1.

Figura 1A.

Figura 1B.

Figura 1C.

Figura 1D. Figuras 1. A) AF que muestra imagen en dos dimensiones de retinopatía diabética con microaneurismas, neovasos y alteraciones de la perfusión capilar. B) Imagen de OCTA que muestra separación en los diferentes plexos superficial, profundo, retina avascular y coriocapilares. Se observan en esta imagen microaneurismas en los plexos superficial y profundo y alteraciones en la microvasculatura coriocapilar. C) Imagen que muestra la distribución de la DV. D) B- Scan del mismo paciente.

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ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) proporciona una técnica rápida, segura y no invasiva para visualizar la vasculatura retiniana y coroidea en vivo2 y nos da la ventaja de observar, precozmente, los primeros cambios de la microangiopatía diabética que se producen antes de que aparezcan lesiones retinales visibles en la clínica.

Figura 2A.

Figura 2B. Figura 2. A) Foto a color de fondo de ojo izquierdo de paciente diabético con 5 años de DM tipo 2 sin retinopatía. B) OCTA DV que muestra disminución de la densidad capilar en el tiempo (9 meses) aun en ausencia de aparición de la retinopatía.

Figura 3. Variaciones normales del FAZ en pacientes sanos.

Varios artículos reportan cambios al OCTA en pacientes diabéticos sin retinopatía3,4. Cambios como disminución en la densidad vascular del área parafoveal (DVP), disminución de la densidad vascular promedio en el plexo superficial (sDV) y de manera más pronunciada y temprana en el plexo profundo (pDV) han sido reportados por algunos autores1 pero estos hallazgos no han sido reproducibles en todos los estudios5, ésta discrepancia puede ser explicada por diferencias poblacionales o por las diferencias en la duración de la diabetes de los pacientes estudiados.

El aumento en el área de la zona avascular foveal (FAZ) también ha sido postulado como un marcador temprano de microangiopatía diabética4. Sin embargo, vale la pena anotar la gran variabilidad que existe en sujetos normales en cuanto al área y al índice de acircularidad (IA) de la FAZl aun en ausencia de patología6, por lo cual es prioritario conocer los valores normales de área y IA de la FAZ al igual que los valores normales de la sDV y pDV para poder hablar de diferencias tales como la disminución de estos valores en estadios previos al desarrollo de la retinopatía diabética clínicamente establecida.

Lo que sí es claro, es que tener un OCTA de línea de base con medidas de la densidad capilar en el paciente diabético puede ayudar a realizar monitoreo sobre los cambios de dichos valores en el tiempo y, de esta manera, poder reaccionar ante una disminución de los valores de pDV, principalmente, y poder alertar de un daño microvascular inminente e identificar a los sujetos que están en riesgo de desarrollar retinopatía.

Está por verse si este tipo de estrategias tendrán una utilidad en la práctica clínica. Y si resultara ser una estrategia costo-efectiva de tamizaje. Faltan estudios más potentes para determinar si realmente se observan cambios significativos en la DVP o en las métricas del FAZ en pacientes diabéticos previo al desarrollo de RD clínicamente establecida. De ser así y teniendo en cuenta que es relativamente fácil de realizar, de bajo costo y no invasivo, el OCTA podría convertirse en una herramienta de detección eficiente y podría crear un gran adelanto en la solución de uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo.

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2. ¿Cuáles son sus comentarios con respecto a OCT-A y la enfermedad de Alzheimer?

Dra. Claudia Acosta: La demencia tipo Alzheimer (DTA) es una enfermedad neurodegenerativa crónica y progresiva que produce deterioro cognitivo. Es la causa más común de demencia (60% -70%). 1 de cada 5 pacientes mayores de 85 años puede sufrirla7.

DTA es un problema de salud serio que afecta no solo al paciente, sino que acarrea serias consecuencias para los familiares y cuidadores. Uno de los retos más importantes en esta enfermedad está relacionado con el diagnóstico el cual es posible solo cuando ya hay un daño cognitivo establecido. Se están estudiando pruebas diagnósticas que puedan alertar sobre la aparición de la enfermedad de manera temprana, entre ellas el OCTA, debido a la similitud entre la vasculatura cerebral y retiniana. Los vasos retinales y cerebrales comparten características embrionarias, fisiológicas y anatómicas similares, se está investigando si la medición de la DV, la del diámetro vascular y del flujo sanguíneo pueden ser biomarcadores de diagnóstico temprano o de respuesta al tratamiento 8.

Pocos estudios se han publicado pero estos han encontrado una disminución de la DV y un incremento en el área de la FAZ en pacientes con DTA cuando se comparan con controles sanos 9. Falta por comprobar con estudios prospectivos de mayor número de pacientes si este método puede ser implementado como herramienta de diagnóstico y seguimiento en esta patología.

3. En la actualidad, ¿cuál es el valor de la angiografía panorámica (ultra wide field)?

Dra. Claudia Acosta: La angiografía con fluoresceína (FA) ha sido históricamente el gold standard de evaluación en muchas patologías retinales; sin embargo, en las últimas décadas ha sido desplazada de su papel protagónico en varios grupos de patologías, entre ellos las enfermedades de la interface vitreoretinal, el estudio de las distrofias maculares, y en parte en el seguimiento de pacientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad, por la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la autofluorescencia de fondo (AFF). Últimamente con el advenimiento del OCTA también se ha venido usando este último para el estudio de las patologías localizadas a nivel macular.

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Sin embargo, sigue vigente el principio de que las patologías aún de base central tienen un componente en periferia que amerita el estudio completo de la retina. Este es el caso principalmente de las enfermedades vasculares como las oclusiones venosas, la retinopatía diabética, la patología retinal pediátrica y también las enfermedades inflamatorias como la vasculitis10. Ningún otro método diagnóstico permite la documentación en imágenes de la perfusión periférica, las zonas de escape vascular, y la presencia de neovascularización periférica como la UWF FA. Dra. María Hortensia Berrocal

Tener la capacidad de identificar, de manera temprana, anormalidades periféricas cambia nuestra concepción de la enfermedad y mejora nuestra manera de diagnosticar, tratar y hacer seguimiento a las patologías retinianas. El diagnóstico multimodal, en el cual se combinan las diferentes técnicas de imagen aplicadas al estudio del fondo de ojo es el abordaje ideal y la UWF FA sigue teniendo un papel protagónico hoy en día.

Dra. María Hortensia Berrocal:

1. ¿Cuáles son sus comentarios sobre la head-up surgery?

Dra. María Hortensia Berrocal: La cirugía en 3D, o heads-up ofrece múltiples beneficios no existentes en el pasado. Primordialmente ofrece una imagen con más magnificación que la que puede ofrecer un microscopio, percepción de profundidad aumentada, y una imagen perfecta hasta la periferia. Esto significa que durante la cirugía se puede estar en foco a la vez no solo en toda la imagen, sino que en una gama amplia de profundidades. El poder optimizar la visualización de diferentes estructuras oculares nos permite efectuar cirugías con mayores destrezas y menos complicaciones. Además de los beneficios visuales, le permite al cirujano efectuar procedimientos quirúrgicos de una manera más ergonómica, ya que no es necesario utilizar los oculares del microscopio, por lo que la posición de los brazos, espalda y cuello es mucho más relajada sin necesidad de asumir posturas difíciles. Por último, es de suma utilidad como método de enseñanza, ya que el público en el quirófano puede ver la misma imagen que el cirujano, en tres dimensiones. Esto es de particular utilidad cuando estamos enseñando a becarios, ya que podemos apuntar a la pantalla e indicar en qué áreas trabajar. Este ha sido el avance más significativo en visualización intraoperatoria en más de 60 años.

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EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

utilizar como tijeras para cortar membranas, como pinzas para pelar membranas epirretinianas y la membrana limitante interna y para aspirar a través de agujeros. Estos vitrectores nos han permitido diseñar técnicas nuevas que nos permiten efectuar la mayor parte de las cirugías vitreoretinianas solamente con el vitrector.

Referencias Dra. Claudia Acosta 1.

Cao D, Yang D, Huang Z, Zeng Y, Wang J, Hu Y, et al. Optical coherence tomography angiography discerns preclinical diabetic retinopathy in eyes of patients with type 2 diabetes without clinical diabetic retinopathy. Acta Diabetol. 2018 May 1;55(5):469–77.

2.

Nesper PL, Roberts PK, Onishi AC, Chai H, Liu L, Jampol LM, et al. Quantifying Microvascular Abnormalities With Increasing Severity of Diabetic Retinopathy Using Optical Coherence Tomography Angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 May 1;58(6):BIO307–15.

2. ¿Cuál es la utilidad real de tener cada vez instrumental y vitrectores de menor calibre y mayor cantidad de cortes?

3.

de Carlo TE, Chin AT, Bonini Filho MA, Adhi M, Branchini L, Salz DA, et al. DETECTION OF MICROVASCULAR CHANGES IN EYES OF PATIENTS WITH DIABETES BUT NOT CLINICAL DIABETIC RETINOPATHY USING OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY. Retina. 2015 Nov;35(11):2364–70.

Dra. María Hortensia Berrocal:

4.

Di G, Weihong Y, Xiao Z, Zhikun Y, Xuan Z, Yi Q, et al. A morphological study of the foveal avascular zone in patients with diabetes mellitus using optical coherence tomography angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016 May;254(5):873–9.

5.

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Patel M, Kiss S. Ultra-wide-field fluorescein angiography in retinal disease. Curr Opin Ophthalmol.

2014;25(3):213–20.

Figura 4. UWF AF de paciente con retinopatía lúpica la cual presenta clara zona de no perfusión periférica y signos de envainamiento y fuga vascular por vasculitis.

Desde los comienzos de la vitrectomía nos hemos movido, progresivamente, hacia el instrumental de calibre más pequeño ya que la cavidad vítrea es pequeña y el instrumental de calibre reducido nos permite efectuar maniobras más delicadas. El aumento en los cortes por minuto nos permite remover tejido sin causar tracción excesiva en la retina.

Esto disminuye las complicaciones intraoperatorias en particular la creación de desgarros iatrogénicos. Durante varias décadas el único calibre disponible era el de 20g, y los cortes máximos por minuto eran de 2500. El vitrector se utilizaba primordialmente para remover vítreo lejos de la retina, y membranas se removían con tijeras, pinzas e instrumentos multiuso. Con los calibres más pequeños de los vitrectores, en particular de 25 y 27 g, acompañados por cortes máximos entre 10 y 20 mil cpm es posible remover tejido de la superficie de la retina de una manera segura. Los vitrectores de calibres pequeños se pueden

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Foro Catarata

Últimas tecnologías y avances en Catarata Coordinadora: Dra. Guadalupe Cervantes – México Invitados al panel: Dr. José Luis Rincón - Venezuela Dr. Gerardo Valvecchia - Argentina Dr. Fernando Soler – España Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

Dra. Guadalupe Cervantes: En esta edición especial, Review of Ophthalmology cumple su 15 aniversario, por lo que hemos invitado a cuatro prestigiosos profesores internacionales a participar en ella. En este intercambio de impresiones, hablaremos de los avances más significativos que han impactado favorablemente a la cirugía de catarata, como son el diseño de distintas plataformas de lentes intraoculares, láseres, máquinas de faco y otras tecnologías de punta.

Por otro lado, mirando hacia el futuro de la tecnología, nos cuestionamos de qué manera podemos llegar a lograr esa emetropía “ideal”, dejando atrás sorpresas refractivas, disfotopsias u otros efectos secundarios de la cirugía actual de catarata.

1. ¿Cuáles han sido los tres avances más significativos en la cirugía de catarata en los últimos 15 años?

Dra. Guadalupe Cervantes

Dr. José Luis Rincón: • Aparición del Femtolaser.

• LIOs Asféricos,Tóricos, Trifocales y Visión Extendida.

• Equipos de alta tecnología para medición y cálculo con incorporación de fórmulas de última generación.

Dr. Gerardo Valvecchia: Se fueron achicando los tamaños de las incisiones con menos inducción astigmática. Al no dañar tanto al endotelio comenzó a hablarse del efecto WOW posquirúrgico que tenían los pacientes. Las complicaciones propias de la incisión disminuyeron significativamente. Podíamos empezar a predecir los resultados en forma satisfactoria y, tal vez, en cataratas duras, es donde más se haya notado el cambio con los nuevos manejos del ultrasonido.

Como tercer cambio importante no puedo dejar afuera a los sistemas para realizar las biometrías. Tanto el Lensar, IOL Master y todos los que

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vinieron después, nos dieron y dan muchísima más confianza al momento de indicar un LIO y acercarnos al resultado refractivo deseado. Las nuevas fórmulas de cálculo junto con los biometros hacen predecibles nuestros resultados y, por ende, la satisfacción de nuestros pacientes.

Estos serían mis tres pilares fundamentales para una cirugía facorefractiva y fueron mis avances más significativos en estos 15 años. Vale la pena nombrar también los desarrollos en lentes intraoculares tanto monofocales, tóricos y multifocales; las drogas antibióticas y antiinflamatorias para el manejo pre y post-quirúrgico.

Dr. José Luis Rincón

Dr. Fernando Soler: • La mejora de la fluídica y eficiencia en los aparatos de Facoemulsificación.

• Aunque discutible, y por todo lo que conlleva, la incorporación de los dispositivos de Femtosegundo para cirugía de cataratas.

• Un conjunto de cosas que han mejorado notablemente los resultados, como son, las lentes premium actuales, con especial énfasis en lentes tóricas, las medicaciones intracamerulares para la profilaxis antibiótica, prevención del IFIS, etc.

Dr. Juan Guillermo Ortega: En los últimos 15 años puede decirse que la facoemulsificación alcanzó su mayoría de edad: a) Los equipos han logrado mejoras sustanciales en fluídica y en la optimización de la energía ultrasónica con mecanismos complementarios (rotación de la punta de la pieza de ultrasonido), hoy podemos abordar muchos casos complejos con mayor seguridad y precisión. b) La tinción de cápsula anterior con azul tripán, las técnicas de prechopper y el ultrachopper, han simplificado el abordaje de cataratas duras de manera consistente. c) El uso de anillos capsulares, suturas para fijación de lentes intraoculares y mecanismos de anclaje de los lentes a la esclera sin suturas, han permitido que muchos casos, con condiciones intraoculares complejas, puedan obtener una corrección óptica adecuada y segura.

2. ¿Ha sido el láser de femtosegundo una “revolución” en la cirugía de catarata? ¿Cuáles han sido sus beneficios frente a la faco manual?

Dr. José Luis Rincón: Definitivamente, ha sido un avance importante. Nos ha llevado a mejorar la capsulotomía y reducir los tiempos de Faco. Otra 15

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cosa es -en lo que estamos todos de acuerdo- lo elevado de sus costos. En cirujanos hábiles no representa hoy en día mayor diferencia en los resultados.

Pero pienso que la tecnología va a seguir mejorando y los equipos se harán cada vez más accesibles.

Dr. Gerardo Valvecchia: Todavía no está dicha la última palabra al respecto, falta desarrollo de aparatos y software. Es un buen inicio, pero a mi entender, no está “revolucionando” la cirugía de cataratas.

Dr. Gerardo Valvecchia

En manos experimentadas no es superior a una faco manual. Diversos trabajos están comenzando a mostrar resultados a largo plazo que no difieren tanto de una técnica manual depurada. Los paradigmas que pregonaba el femtosegundo no son “tan así” como pensábamos. Las incisiones pueden presentar diferencias en la posición como las realizadas a mano y no se pueden realizar en todos los tipos de córnea. La capsulorexis realizada con láser es similar a una correcta CCC manual a largo plazo en lo que se refiere a contracción capsular y opacidad posterior de la misma. Y en cuanto al cristalino todavía necesitamos tener un equipo de ultrasonido para terminar la cirugía.

El beneficio real e inobjetable es que permite, a cirujanos en formación, obtener resultados equiparables a manos expertas. Esa es la única gran ventaja actual a mi criterio.

Es muy probable que sea el gold standard del futuro y todos operemos el 100% de nuestros pacientes con femtoláser, pero en la actualidad, dista bastante de ser una revolución.

Dr. Fernando Soler: No ha sido una revolución sino una evolución. Los beneficios que ha aportado ha sido la reproducibilidad más sistemática en los primeros pasos de la cirugía y el mejor acceso a determinados casos complejos.

Dr. Juan Guillermo Ortega: El aporte del femto en la faco ha sido agridulce: el láser permite estandarizar incisiones (arquitectura, ubicación, dimensiones), hacer incisiones para corregir astigmatismos, capsulotomías circulares y centradas y pre fractura de segmentos del núcleo. Estos son los grandes beneficios, pero, por otro lado, sus costos y la aparente ausencia de beneficios en el largo plazo frente a una faco realizada con técnica manual, han ido apagando o cuando menos, limitando el entusiasmo por su uso. La aparición de equipos menos costosos diseñados para capsulotomías mecánicas, son una alternativa viable y más fácil de incorporar a la práctica cotidiana. Otro elemento rescatable finalmente, es que nos ha vuelto como cirujanos 16

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mucho más autoexigentes frente a pasos de la cirugía manual, particularmente las incisiones y –sobretodo- a la capsulorrexis. Por eso, cada vez más tratamos de ser consistentes con nuestras incisiones y de asegurarnos una rexis centrada y precisa.

3. En cuanto al diseño de lentes intraoculares, en su opinión ¿cuáles han sido los avances más importantes en los últimos 15 años? ¿Multifocalidad, foco extendido, toricidad o LIOs fáquicos?

Dr. Fernando Soler

Dr. José Luis Rincón: El manejo de la toricidad es para mí el avance más importante, y genera en el paciente un alto grado de satisfacción. Siempre la expectativa de corrección de presbicia genera mucha ilusión en los pacientes y el desarrollo de las últimas plataformas de trifocales ha generado mayor bienestar que los modelos anteriores.

Dr. Gerardo Valvecchia: Todas las plataformas fueron evolucionando y seguirán en ese camino. En orden de como fui sorprendiéndome en mi práctica con los avances en cuanto a LIOs, las primeras lentes fueron las tóricas. Parecía increíble poder corregir astigmatismos desde dentro del ojo. Fueron a mi entender el primer gran LIO confiable y con excelentes resultados que tuve en mis manos. Mucho más que los bifocales que existían en esa época. Casi sin complicaciones y predecibles.

Siguieron los nuevos modelos de LIOs fáquicas ICL. Lo que abrió las puertas a muchos pacientes que no podían operarse con láser. Es una técnica relativamente sencilla de realizar, con resultados casi inmediatos, y con bajo índice de complicaciones. En la actualidad, contamos con otras LIOs similares de probada eficacia, pero hace 15 años era la única opción viable para colocar en sulcus. Utilicé todas las LIOs fáquicas de cámara anterior, pero en mis manos siempre me fue mejor y obtuve mejores resultados con las de apoyo en sulcus.

La multifocalidad difractiva actual nos brinda seguridad y resultados con la consiguiente confianza para utilizarlas. Tengo varios colegas oftalmólogos a los que he operado y eso marca una tendencia no menor. De tener que operarme en estos tiempos no dudaría en colocarme LIO multifocal o rango extendido por lo menos en uno de mis ojos. Los LIOs de rango extendido creo que llegaron para quedarse. Faltarán nuevos modelos, pero creo que en el futuro no muy lejano serán la opción a elegir.

Dr. Fernando Soler: La multifocalidad en general, la cual incluye el tipo EDOF. Muy importante el

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avance en lentes tóricos que mejoran mucho los resultados. En lentes fáquicas, salvo por el Aquaport de ICL no hay avances significativos en estos quince años. Seguimos a efectos prácticos con lo mismo.

Dr. Juan Guillermo Ortega: El desarrollo óptico de los lentes intraoculares se ha vuelto vertiginoso.

Cada concepto (asfericidad, toricidad, multifocalidad, foco extendido, fijación y estabilidad) está sometido al análisis crítico no solo de los clínicos, sino que se ha enriquecido con el aporte de físicos ópticos que cuestionan cada aspecto de los lentes y ofrecen alternativas más precisas y útiles. Hoy en día, entendemos mejor cada vez lo que nos aporta cada diseño, las debilidades frente a la calidad visual y estamos usando materiales ópticos y diseños ópticos mejores (el número Abbe es, por ejemplo, cada vez más un criterio fundamental en los nuevos desarrollos).

Dr. Juan Guillermo Ortega

4. ¿Cuáles considera podrían ser las áreas de desarrollo más relevantes en QX de Catarata, en los próximos 15 años?

Dr. José Luis Rincón: Las áreas de desarrollo están en mi opinión en pulverizar la catarata y aspirarla en forma sencilla con cualquier tipo de tecnología y rellenar el bolsillo capsular con material moldeable que permita modificar su forma refractivamente.

Dr. Gerardo Valvecchia: Creo que los desarrollos a futuro apuntarán a evitar o al menos retrasar la aparición de cataratas y, por consiguiente, postergar la cirugía en el tiempo. No creo que llegue a ver esa etapa a nivel profesional, pero tal vez me beneficie con el “colirio mágico” contra las cataratas.

En cuanto a algo más factible se seguirá desarrollando el femtoláser hasta hacerlo realmente más sencillo y efectivo. Bajarán los costos por procedimiento como así también el costo de las máquinas. Vendrán nuevos y mejores modelos de LIOs y en lo personal, aunque todavía no se haya avanzado demasiado, sigo viendo viable una cirugía endosacular con posterior relleno del saco para conformar un nuevo cristalino que mantenga la acomodación.

Dr. Fernando Soler: La mejora sustancial del láser de femtosegundo para completar el procedimiento quirúrgico. No sé si eso implica un mejor desarrollo complementario del láser de nanosegundo. Un mejor control de los pequeños astigmatismos que ensombrecen los resultados refractivos. Lentes que soporten mejor pequeños defectos refractivos.

Dr. Juan Guillermo Ortega: Vaticinar el futuro es difícil, particularmente, porque siempre aparecen

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desarrollos disruptivos que cambian de manera drástica la orientación de la cirugía. Puedo imaginar sistemas de extracción de la catarata con incisiones mínimas (1 mm o así), con la mayor seguridad frente a las cápsulas y las estructuras oculares vecinas. El uso de materiales ópticos más perfectos y biocompatibles será la norma en estos próximos años, así como sistemas de recambio de lentes simples y seguros. La aparición de viscoelásticos absorbibles no tóxicos sería otro gran paso en nuestra cirugía.

El tema más importante, sin embargo, es el desarrollo de técnicas seguras, de bajo costo y alta eficiencia que permita erradicar la ceguera por catarata en los próximos años en el mundo entero. Las sociedades pobres necesitan tener acceso a esta cirugía y todo lo que pueda hacerse para llevar este regalo de vida a los más necesitados será seguro el mejor y mayor aporte de la oftalmología a la humanidad.

5. Para lograr un resultado refractivo “perfecto”, en cuanto al cálculo de LIOs ¿qué tecnología considera fundamental que se desarrolle en los próximos años?

Dr. José Luis Rincón: Yo creo que, si se lograra manejar un material que una vez colocado en el bolsillo capsular pueda ser capaz de moldearse, los equipos de medición no serían necesarios. Tendríamos que saber el volumen de dicho material para tener un resultado refractivo perfecto. Actualmente, los equipos ya son capaces de tomar medidas en el ojo que junto con fórmulas de última generación, como Barret y Panacea, nos acercan bastante a resultados casi perfectos. Sin descartar los equipos que en tiempo real post cirugía nos ayudan en el cálculo.

Tenemos que recordar que el ojo es un todo y para lograr una visión perfecta hay múltiples variables y aberraciones que deben ser corregidas.

Dr. Gerardo Valvecchia: Estamos cada vez más cerca de lograr el resultado refractivo deseado. Los biometros actuales son muy efectivos en sus mediciones. Además, con otros equipos podemos estudiar el ojo por completo: cara anterior y posterior de la córnea, retina, cristalino, cámara anterior, sulcus y hasta el film lagrimal y las glándulas que lo forman. Cada año con más precisión y en forma menos cruenta.

Podemos medir con exactitud cada parte del ojo.

Creo que el desarrollo se va a dar en cómo usamos esos datos en las fórmulas de cálculo de LIO. En la actualidad, tenemos varias fórmulas modernas que nos permiten ser mucho más predecibles con los resultados en pacientes que antes no podíamos

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(queratocono, post LASIK, aceite de silicón, etc.) De rutina utilizo en todos estos pacientes la fórmula Panacea, creada por David Flikier, que se puede descargar en forma gratuita.

A mi entender ahí está la clave del éxito para lograr el resultado refractivo perfecto. Fórmulas que puedan ayudarnos a saber qué hacer y qué LIO colocar con todos los datos que obtenemos al estudiar el ojo en su totalidad.

Dr. Fernando Soler: Una mejora del control de la cápsula en cuanto a limpieza y evitar fibrosis y contracciones que varían la ELP de manera sutil, pero significativa.

No para catarata sino para lensectomía refractiva, un sistema tipo trazado de rayos que puedan calcular exactamente el comportamiento óptico del ojo y predecir con certeza la lente a implantar.

Dr. Juan Guillermo Ortega: Los resultados “perfectos” después de la cirugía de catarata siguen siendo esquivos a pesar de ser el verdadero objetivo de esta cirugía. Se publican cada vez más artículos acerca de diferentes metodologías para el cálculo correcto del poder del lente a implantar, porque seguimos siendo imprecisos en un porcentaje significativo de los casos. No solo en el poder esférico del lente, sino en la corrección del astigmatismo.

Habrá dos desarrollos importantes: el uso del “big data” y más adelante la inteligencia artificial permitirán establecer fórmulas de cálculo a partir de elementos medibles del ojo que aseguren resultados precisos. La historia de las fórmulas de cálculo sigue siendo difícil y cada aporte mejora el margen de error, pero no nos garantiza resultados exactos.

El otro desarrollo que resulta fascinante y disruptivo, aunque no sea propiamente un nuevo concepto, es la posibilidad de “tallar” lentes intraoculares ya implantados dentro del ojo para ajustar poderes esféricos, cilíndricos, aberrométricos e incluso diferentes mecanismos de multifocalidad, que incluso pueden modificarse a conveniencia del paciente hasta obtener el mejor escenario visual posible. Las oportunidades que abre este enfoque son maravillosas y seguramente este enfoque va a ser el gran desafío de los próximos años.

Presentamos la nueva generación de lentes EDoF con el más amplio rango de enfoque.*

* Comparado con J&J TECNIS Symfony y Oculentis LENTIS Comfort LIOs en un estudio preclínico inédito con 100 sujetos. Datos en archivo. ZEISS AT LARA no se encuentra disponible en US.

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ED EISS de Z

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Foro Cirugía Refractiva

La paradoja de la innovación incremental de la Cirugía Refractiva Coordinadora: Dra. Ximena Núñez – Colombia Invitados al panel: Dra. María José Cosentino - Argentina Dr. Oscar Piñeros - Colombia Dr. David Flikier – Costa Rica

Dra. Ximena Núñez: El concepto de cirugía refractiva nace desde una innovación disruptiva con la queratotomía radial en 1930, donde el Dr. Sato (de origen japonés) hace los primeros intentos de aplanar la córnea en miopes.

Luego, dicho procedimiento fue perfeccionado por el Dr. Fyodorof en 1960, pero cayó en desuso, dado que la incertidumbre preponderó sobre el conocimiento.

Posteriormente, en 1949 el Dr. José I. Barraquer desarrolla la queratomileusis, una innovación incremental, donde claramente el conocimiento y las mejoras de los doctores Swinger, Townes, Schawlow, Srinivasan, Trokel y la Universidad de Creta contribuyeron a la creación del LASIK.

Dra. Ximena Núñez

Las necesidades visuales de los pacientes son las que dan las pautas de la innovación, ellos demandan servicios de alta calidad y solicitan información, por lo que las propuestas de valor en los servicios que ofrecemos como oftalmólogos deben marcar una diferencia.

La cirugía refractiva ha sido considerada una solución a los defectos refractivos, pero ante las instancias reguladoras de cada país ésta técnica es considerada como una modalidad de opción y no de elección, pues claramente no aplica a todos los pacientes y requiere una dotación tecnológica que encarece su práctica.

Dra. María José Cosentino

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En sus inicios, la cirugía refractiva con excimer láser tenía un valor del mercado más alto al que se ofrece actualmente, había menos equipos en menos clínicas y se visualizó como un producto destinado a centros de excelencia, posteriormente el mercado se masificó y el precio movido por la competencia comenzó a bajar en el momento donde más desarrollo hubo con la posibilidad de tener perfiles de ablación personalizados y optimizados para dar un mejor resultado.

EspEcial 15 años REviEw of ophthalmology méxico

Pero esta paradoja se aumentó con las tecnologías de detección de casos riesgo para el procedimiento, se tuvieron entonces mejores resultados, con más seguridad y más eficiencia, pero con una pérdida del precio de equilibrio.

Adicionalmente, la confección de flaps inicialmente realizados con microkerátomo paso al femtosegundo, esta técnica que puede considerarse como gold standard con un mejoramiento de la predictabilidad del tratamiento ya que se puede afinar el tamaño y profundidad del flap, el tamaño y ubicación de la charnela y el ángulo del corte. Sin embargo, nuevamente caemos en el tema de los costos y puntos de equilibrio sin poder llegar a realizar el 100% de los tratamientos con esta tecnología.

No hemos perdido la perspectiva de que nuestros pacientes tengan los mejores resultados con eficiencia, pero el tema de la sostenibilidad del servicio se vuelve difícil en un mercado muy competido. Actualmente, existe la tecnología y el conocimiento que permite la calidad de los tratamientos, lo cual se evidencia en los resultados del PROWL 1 y 2 con un 97% de satisfacción de los pacientes y un 96% de los pacientes tienen visión sin corrección de 20/20, tenemos una excelencia operacional como el Dr. J. I Barraquer jamás imaginó en 1949, pues inició el camino de una exitosa innovación incremental.

Dr. Oscar Piñeros

Dr. David Flikier

1. ¿Cómo han influido los algorítmos predictores de ectasia corneal en la práctica refractiva?

Dra. María José Cosentino: Cuando la ectasía corneal se desarrolla, el reconocimiento temprano y el manejo apropiado del cuadro son esenciales para prevenir la progresión y definir la conducta terapéutica adecuada para la rehabilitación visual del paciente. Y, sobre todo, para prevenir conductas de tratamiento más drásticas como el trasplante de córnea.

En mi práctica, signos de sospecha de la topografía corneal representa uno de los factores esenciales a tener en cuenta, así como el valor de la queratometría, el espesor corneal, y algunos hábitos específicos como el frote ocular o actividades específicas como los deportes de contacto. Pero cuando no existen factores de riesgo como los mencionados, los algoritmos predictores como el score de Randleman o las fórmulas de PTA (y derivados) son un factor a tener en cuenta al momento de definir la técnica quirúrgica que realizaré.

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Tabla 1.

Dr. Oscar Piñeros: La ectasia corneal es una complicación rara pero devastadora que ocurre después de una cirugía refractiva (LASIK o PRK). El 50% de los casos se presentan en el primer año y el 80% en los dos primeros años después de la cirugía1. Se manifiesta por un incremento progresivo de miopía con o sin incremento de astigmatismo y aumento de la curvatura inferior de la córnea. Con el paso del tiempo puede haber adelgazamiento corneal2. La incidencia de ectasia después de LASIK se estima en un rango de 0.04% a 0.6% 3. Es importante la identificación de factores de riesgo para desarrollar ectasia corneal. En 2008 Randleman et al1 desarrollaron el ERSS (Ectasia Risk Score System). Este sistema combina edad del paciente, información topográfica, magnitud del decreto refractivo, paquimetría y estroma residual. Santhiago et al4 crearon el PTA (Percentage Tissue Altered) para determinar el riesgo de ectasia corneal en ojos con topografía corneal normal post LASIK. Cuando el espesor del flap + la profundidad de ablación supera el 40% del total del espesor corneal, se considera que hay un alto riesgo de desarrollar una ectasia corneal.

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Estos métodos nos han proporcionado a los cirujanos refractivos nuevas herramientas para detectar en el preoperatorio de pacientes con alto riesgo de presentar ectasia corneal después de una cirugía refractiva láser.

El reto es poder detectar los pacientes de alto riesgo para desarrollar ectasia corneal con la suficiente sensibilidad (la habilidad para detectar enfermedad) y especificidad (la habilidad para detectar la ausencia de enfermedad).

Dr. David Flikier: Existen múltiples algoritmos, desarrollados en los últimos años, para la detección de córneas a riesgo de desarrollar ectasia corneal post-cirugía refractiva (0.6%-0.04%) y de detectar queratoconos frustros. Algunos para ser utilizados, específicamente, con algunos equipos, otros para un grupo específico de ellos. Yo los clasifico según el estudio que utilizan en: 1.

Topográficos (índices: Kisa, Smolek and Klyce, etc).

2.

Tomográficos: curvatura, elevación, y paquimétricos (Progresión, Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display, u otras de las combinaciones probadas por Smadja D. etal de AAI Posterior > 21.5 + BFTA elevación posterior > 20 + Volumen corneal < 30.8 mm3 , AJO 156:2, 237-246, 2013).

3.

2. En la búsqueda de mejores resultados ¿cambia el tipo de ablación personalizada corneal, total o estándar de acuerdo al caso? ¿Cuáles son sus criterios?

Dra. María José Cosentino: La tecnología para la medición de la calidad óptica de la córnea ha permitido avanzar en el conocimiento de los mecanismos de formación de imágenes del ojo sobre la retina. Las mediciones de las aberraciones oculares en pacientes ya operados de cirugía refractiva corneal nos permiten deducir que los diseños de las ablaciones personalizadas deben ser muy refinados para no inducir más errores refractivos sobre el ojo (como el complejo sistema óptico que es).

Estas técnicas han resultado ser muy útiles en la evaluación de los resultados post- operatorios. La corrección a través de ablaciones personalizadas permite no solo mejorar la calidad visual sino mejorar la resolución y el contraste de las imágenes sobre la retina.

La razón de la ausencia de un estudio o algoritmo universal, es un indicativo de la ausencia de un acuerdo definitivo de la comunidad científica, y la ausencia de un estudio y algoritmo 100 % sensible, y especificidad.

En casos de descentración post-tratamiento utilizo las ablaciones personalizadas corneales. Liberar a los pacientes de los síntomas relacionados con el descentrado puede ser una tarea compleja. El uso de lentes de contacto rígidos resulta más efectivo -para compensar el astigmatismo irregular- pero gran parte de los pacientes prefiere desandar el camino y opta por una nueva cirugía refractiva personalizada.

A pesar de esto, definitivamente estos algoritmos, van orientados, todos, a reducir la incidencia de una complicación tan grave como es la de la ectasia corneal post-cirugía refractiva (que se ha reducido en los últimos 25 años de un 0.6% a <0.04%), aumentando la seguridad del paciente, quien es en última instancia el que hay que proteger.

Cuando el paciente presenta alto nivel de aberraciones y variedad de síntomas prefiero las ablaciones personalizadas totales. A veces hay riesgo de hipermetropización, por la ablación del tejido central que implican estas ablaciones, por lo que este cambio debe ser tenido en cuenta al momento de planear la cirugía.

4.

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Espesor Epitelial por OCT, topográfico, Ultrasónico (Belin-Ambrósio Enhanced Ectasia Display “D” score (BAD-D), Orbscan SCORE, Artemis very high-frequency (VHF) digital ultrasound, estudiado principalmente por Dan Reinstein y su grupo.

Es posible que, en los próximos años, logremos tener al alcance del oftalmólogo un solo equipo que nos brinde una combinación de tecnologías tomográficas-incluyendo epitelio-y biomecánicas, que nos brinden con exactitud cuáles ojos presentan un riesgo mayor, y podamos con las nuevas técnicas más superficiales y menos agresivas, reducir al 0%, los riesgos mayores en estas cirugías, tan solicitadas por tantos pacientes. Ver tabla 1.

Propiedades Biomecánicos (ORA, Ambrosio aCBI Corvis Index).

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Dr. Oscar Piñeros: En las últimas décadas se lograron grandes avances en la Cirugía Refractiva Láser: se perfeccionaron los dispositivos para medir en forma precisa las aberraciones corneales y oculares utilizando la tecnología de frente de onda (Aberrómetros tipo Hartman-Shack), se desarrollaron nuevas unidades para medir el impacto de las aberraciones en la calidad visual (Pupil fraction, Strehl ratio, Modulation Transfer Function, Fase Transfer Function)1, los equipos de Excimer Láser se movieron hacia la utilización de un rayo de spot pequeño (menor a 1.0mm) y de alta repetición (750-1050 Hz) y sistemas de eye tracking más rápidos, se comenzaron a utilizar perfiles de ablación asféricos con el fin de inducir menos aberración esférica que el perfil standard de ablación3 y perfiles de ablación personalizados guiados por frente de onda para corregir aberraciones corneales y oculares4. Los pacientes tratados con ablación guiada por frente de onda con un RMS >0.45 microns disminuyen sus aberraciones y alcanzan un buen desempeño visual5. Los pacientes con aberraciones oculares, por debajo de ese límite, tratados con un perfil asférico logran un desempeño visual similar a los tratados con perfil guiado por frente de onda5.

Dr. David Flikier: En resumen, me baso en los criterios desarrollados por María Clara Arbelaez y Samuel Arba Mosquera en la plataforma de Schwind, que se basa en el fundamento de la menor inducción de aberración esférica. Si las aberraciones corneales y oculares son menores a 0.25 DEq (250 micras), se realiza tratamiento asférico estándar. Si alguna de las aberraciones es mayor de 250 micras y menor de 500, pero no hay molestias nocturnas, se hace tratamiento asférico standard.

Por arriba de las 500 micras siempre utilizo la corrección aberrométrica. Si existe sintomatología en condiciones mesópicas, o la agudeza visual corregida es menor al 20/20, se estudian ambos mapas aberrométricos y se toma la decisión con respecto a cuál tiene mayor defecto aberrométrico y al diámetro alcanzado por el aberrométrico total en relación a la pupila mesópica. En general, en pacientes post-refractiva complicadas se utilizarán mapas de aberrometría corneal.

Con respecto al tamaño de zona óptica recomendados, se toman el de la pupila mesópica

tomada con el OPD, más dos veces el descentraje de la pupila, en relación al eje visual.

Por último, siempre utilizamos corrección de la ciclotorsión, para la corrección de toricidades, sobre todo mayores de cilindros mayores de 1.25 D, y aberraciones de alto orden no simétricas.

3. ¿El femtosegundo ha hecho una diferencia en la cirugía refractiva?

Dra. María José Cosentino: El láser de femtosegundo no ha alterado mi práctica refractiva. Es un buen instrumento, en cambio, para el ámbito de la cirugía corneal. Al menos en mis manos. Nosotros estamos obteniendo resultados sorprendentes al utilizar el láser de femtosegundo para realizar la técnica de Corneal Remodeling (queratectomia semilunar periférica y estiramiento corneal) para el tratamiento del queratocono. Así también, en la colocación de anillos se vuelve una herramienta más predecible. Pero definitivamente no ha sido “un antes y un después” en la elaboración de discos de queratomileusis.

Dr. Oscar Piñeros: El láser de femtosegundo es un láser infrarrojo con una longitud de onda de 1043-1053 nm que funciona con pulsos ultra cortos (la duración de cada pulso 10 (-15) segundos). Se comenzó a usar en cirugía refractiva en 2001 y desde entonces ha evolucionado disminuyendo la cantidad de energía transmitida a los tejidos (llegando hasta 30 nano joules) y aumentando la velocidad de repetición de los disparos (alcanzando una frecuencia de hasta 5 mega hertz)1.

El uso de un láser de femtosegundo en cirugía refractiva se considera hoy día como el gold standard. Las principales ventajas del flap creado con un láser de femtosegundo comparado con un microquerátomo son: 1.

Menor incidencia de complicaciones (agujeros, erosión epithelial, flaps pequeños, flaps irregulares)2.

2.

El cirujano puede planear la arquitectura del flap (diámetro, forma, grosor, ángulo del borde, posición y tamaño de la charnela).

3.

La predictabilidad del grosor del flap realizado con un láser de femtosegundo es superior al realizado con un microquerátomo3. El grosor del flap central medido

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ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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una semana post cirugía (grosor planeado de 110 micras) realizado con el LDV Z8 (Ziemer) fue de 107.5 micras con una desviación estándar de 3 micras y un grosor máximo de 114 micras4.

4.

5.

El flap corneal realizado con un láser de femtosegundo es de arquitectura plana a diferencia del flap creado con microquerátomo que tiene una arquitectura de menisco4, 5.

Mayor adherencia del flap al estroma corneal lo que lo hace más resistente a un trauma.

Referencias pregunta 1.

1.

Randleman JB, Woodward M, Lynn Mj, et al. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery.

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Santhiago MR, Smadja D, Gomes BF, et al. Association between the percent tissue altered and LASIK ectasia in eyes with normal preoperative topography. Am J Ophthalmol.

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Referencias pregunta 2.

6.

Menor inducción de aberraciones corneales de alto orden6.

1.

Lombardo M, Lombardo G. Wave aberration of human eyes and new descriptors of image optical quality and visual performance. J Cataract Refract Surgery. 2010;36:313-331

7.

Mejor sensibilidad al contraste7.

2.

8.

Menor incidencia de síntomas relacionados con ojo seco.

Krueger R, Applegate R, MacRae S. The future of customization. In: Krueger R, Applegate R, MacRae S, eds. Wavefront Customized Visual Correction. New Jersey: SLACK inc. 2004: 363-373

3.

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4.

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5.

Stonecipher KG, Parish J, Stonecipher M. Comparing wavefront-optimized, wavefront-guided and topography-guided laser vision correction. Curr Opin Ophthalmol.

2018;29:277-285

9.

Mayor diámetro del flap corneal especialmente útil en tratamiento de hipermetropía en quienes la zona total de ablación es grande.

Dr. David Flikier: Definitivamente, el femtosegundo ha sido un gran avance en la cirugía refractiva, aunque estemos o no de acuerdo con él, debido a varios puntos: 1.

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Referencias Dr. Oscar Piñeros

Permitió a un mayor número de cirujanos, tener la posibilidad de realizar una cirugía más uniforme y repetible, equipo dependiente y no mano o tan experimentado dependiente, como sucedía en especial con los primeros microquerátomos. Logrando espesores más uniformes, con reducciones de las desviaciones standard, diámetros predecibles, con bisagras de tamaños uniformes e interfases repetibles. Reducción del stress para el cirujano a la hora de la creación del flap. Desventaja: el costo del equipo y de los conos.

2.

Dar mayor seguridad a los pacientes, reduciendo en forma significativa los riesgos relacionados con la creación del flap.

3.

Nuevas técnicas, como la de SMILE, que deberán con el tiempo demostrar sus ventajas y desventajas.

EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Referencias pregunta 3.

1.

Kymionis GD et al. Femtosecond Laser technology in corneal refractive surgery: a review. J Refract Surg.

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2003-2018 15 años acompañando a los oftalmólogos de Latinoamérica

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ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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Foro Superficie Ocular

Últimas tecnologías y avances en Superficie Ocular Coordinador: Dr. Arturo Ramírez Miranda –México Invitados al panel: Dr. Guillermo Amescua – EE.UU. Dr. Alejandro Navas -México Dra. Laura Toro-Giraldo – México Dr. Daniel Scorsetti - Argentina

Dr. Arturo Ramírez Miranda

Dr. Guillermo Amescua

Dr. Arturo Ramírez Miranda: La enfermedad de la superficie ocular es un término que engloba una pléyade de patologías complejas, que van desde el ojo seco, hasta enfermedades conjuntivo cicatrizales como el síndrome de StevensJohnson, penfigoide de membrana mucosas, todas las deficiencias de células madre límbicas (incluidas quemaduras térmicas y químicas), y enfermedad de injerto contra huésped. Desafortunadamente, la pérdida severa de la visión o la ceguera, es el desenlace en común que tiene la falla de la superficie corneal, debido a inflamación o complicaciones infecciosas, sin importar qué enfermedad la haya causado.

Debido a la alta complejidad de este grupo de enfermedades, el diagnóstico temprano, así como el tratamiento adecuado de la enfermedad de la superficie ocular, requiere de un alto grado de expertise, ya que puede ser un reto incluso para los oftalmólogos más experimentados. A pesar de que algunos puntos clave en el manejo de pacientes con enfermedad compleja de la superficie ocular aún son controversiales, los más recientes avances en el diagnóstico y el tratamiento han mejorado nuestro arsenal para mejorar el resultado clínico. Nuevas técnicas quirúrgicas y dispositivos, uniendo ideas geniales de diversas partes del mundo, se integran a la práctica diaria del cirujano para mejorar el pronóstico de los pacientes con este complejo grupo de enfermedades.

1. Hablando de reconstrucción de la superficie ocular. Las quemaduras siempre son un reto para su tratamiento, tanto en agudo como en el tratamiento de las secuelas ¿Qué papel juega la membrana amniótica como coadyuvante para el cirujano en el tratamiento de estos casos?

Dr. Guillermo Amescua: Las quemaduras agudas de la superficie ocular, ya sea por causa química, termal, combinada o inmunológica o (SJS) son una verdadera emergencia oftalmológica y su atención

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EspEcial 15 años REviEw of ophthalmology méxico

temprana puede marcar la diferencia en el pronóstico visual del paciente. La membrana amniótica juega un papel muy importante en las quemaduras de grado 4,5 y 6 de acuerdo a la clasificación de Dua. Es importante mencionar que en las quemaduras severas como son grado 5 y 6 el uso de membrana amniótica no va a evitar que el paciente desarrolle una deficiencia permanente de las células del limbo corneal, pero su uso ayuda a estimular la epitelización de la córnea, bajar la inflamación, lo cual ayuda a evitar o disminuir el riesgo de derretimientos corneales estériles o infecciosos. También, es importante mencionar que el uso de membrana amniótica en la fase agua ayuda a que una vez que el ojo está desinflamado y se tenga que hacer una reconstrucción de superficie con implante de células madres limbales ya sea con SLET, CLET o CLAU, la cirugía es mucho más fácil, pues es fácil poder hacer la queratectomía superficial y quitar el tejido conjuntival que cubre la córnea.

En las quemaduras inmunológicas agudas (SJS) el uso de membrana amniótica en los primeros cinco días de que empieza la inflamación ocular ayuda a evitar grandes daños a la superficie ocular como lo son la formación de cicatrices conjuntivales, neo vascularización en córneas, defectos epiteliales persistentes, etc.

Dr. Alejandro Navas

Dra. Laura Toro-Giraldo

En las quemaduras leves (Grado 1, 2,3) la membrana amniótica no juega un papel fundamental.

Y estos casos pueden ser tratados con irrigación inmediata, tratamiento médico y lentes de contacto terapéuticos.

En todos los casos de quemaduras químicas, lo más importante es la irrigación inmediata y continua hasta normalizar el pH de la superficie ocular.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura ToroGiraldo: La membrana amniótica (MA) tiene un amplio uso en la oftalmología y, sin duda, alguna juega un papel fundamental en el tratamiento de las quemaduras de la superficie ocular. El manejo de esta patología dependerá de la gravedad de la lesión; en general, los objetivos del tratamiento agudo son promover la reepitelización, disminuir la inflamación, prevenir la infección y degradación epitelial y estromal, además, prevenir la formación de adherencias y cicatrices para procedimientos reconstructivos posteriores a la fase inflamatoria, sobre todo en las etapas agudas de las quemaduras.

La MA contiene colágeno tipo IV, V y VII, así como fibronectina, lamininas, proteoglicanos y glicosaminoglicanos, además varios factores de crecimiento

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ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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(factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento fibroblástico, factor de crecimiento transformante beta y factor de crecimiento derivado de las plaquetas), todo esto confiere propiedades antinflamatorias, antiangiogénicas y antimicrobianas.

El tratamiento con MA ayuda a la migración, adhesión y diferenciación de las células epiteliales, además inhibe la apoptosis de las mismas.

Dr. Daniel Scorsetti

Las consecuencias de esta patología pueden ser devastadoras, incluyendo dolor crónico, pérdida visual y desfiguración, por eso deben ser manejadas a tiempo y adecuadamente. La membrana amniótica muestra un efecto beneficioso en la fase aguda y prepara la superficie ocular para etapas reconstructivas posteriores.

Dr. Daniel Scorsetti: La membrana amniótica juega un rol importante en la reconstrucción de la superficie ocular desde el momento inicial de una quemadura, puesto que sus características antiinflamatorias son de vital importancia para disminuir la flogosis en las primeras horas del trauma químico.

El efecto “parche” y la “acción antinflamatoria” que posee como propiedades básicas logran disminuir en forma considerable las posteriores complicaciones de estos pacientes cuando es utilizada en las etapas iniciales.

Posteriormente, la membrana amniótica puede ser empleada como sustrato para anclar células epiteliales (en etapas ya no agudas) que permitan la repoblación celular epitelial de la córnea por expansión del limbo sano remanente (si lo hubiese) o bien como soporte para cultivos celulares de células madre en casos de deficiencia limbar completa.

Finalmente, la membrana amniótica también posee propiedades antiangiogénicas y anticicatrizales (además de antinflamatoria) que son de gran beneficio en los pacientes con quemaduras, pero todas estas medidas de reconstrucción deberán llevarse adelante cuando ya estén instaladas las defensas de la superficie ocular con la consecuente reparación de párpados y pestañas, el tratamiento del ojo seco, la isquemia y la inflamación secundaria.

2. Desde el año 2012, el Dr. Varinder Sangwan en Hyderabad, India, describió la técnica del trasplante limbo-epitelial simple. Esto permite la expansión de las células madre límbicas in vivo, sin necesidad de un laboratorio sofisticado y costoso ¿Cómo le ha permitido el adoptar ésta técnica, mejorar la rehabilitación visual en sus pacientes?

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EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Dr. Guillermo Amescua: La técnica de SLET nace de una idea del grupo del Dr. Sangwan en donde para poder bajar costos, se utiliza un tipo de cultivo celular “in vivo” utilizando membrana amniótica y fibrina como un soporte para el crecimiento de las células obtenidas del limbo corneal sano del ojo contralateral. Nosotros adoptamos esta técnica hace ya alrededor de 5 años y hemos publicado nuestros resultados y compartido los resultados con el grupo del LVPrasad, Conde de la Valenciana, entre otros.

En resumen, nuestra experiencia es muy similar a lo publicado en la literatura. En pacientes con quemaduras químicas unilaterales tenemos un éxito de un 80 a 85%. En quemaduras termales los resultados no son tan buenos. También hemos adoptado esta técnica para reconstruir la superficie ocular en casos de pacientes que tuvieron neoplasias de la superficie ocular y que debido al tratamiento ya sea médico o quirúrgico terminaron con deficiencia timbal. En estos casos, también los resultados han sido alentadores y es nuestra técnica de elección para reconstrucción de superficie en estos casos. Nuestros resultados en casos de deficiencias lámbales por enfermedad inflamatoria crónica como es la rosácea, casos asimétricos de penfigoide o SJS, no han sido alentadores y hemos abandonado esta técnica. En resumen, esta técnica funciona muy bien para pacientes con quemaduras químicas unilaterales o casos de deficiencia limbal unilateral iatrogénicos secundarios a tratamiento de tumores de superficie ocular.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura ToroGiraldo: Como bien se menciona, el primer estudio de trasplante limbo-epitelial simple (SLET) fue en pacientes con deficiencia total de células madre límbicas unilateral secundaria a quemaduras químicas sin antecedente de trasplante de limbo previo, mostrando excelentes resultados y recalcando sus ventajas como una técnica relativamente sencilla, fácilmente accesible, que no requiere un apoyo sofisticado de laboratorio y utiliza un mínimo tejido donante. La deficiencia de células madre límbicas tiene múltiples causas tales como quemaduras químicas o térmicas, síndrome de Stevens-Johnson, uso de lentes de contacto, penfigoide cicatricial ocular, aniridia, radiación ultravioleta e ionizante, o incluso una infección microbiana extensa. El mayor riesgo de falla después de un SLET se asocia a la presencia de simblefaron, queratoplastia simultánea, hemorragia bajo la MA, la falta de adherencia

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ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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de los injertos en la superficie corneal (Ej, pérdida del lente de contacto), quemaduras por ácidos, rechazo inmune cuando se utiliza tejido de donante (deficiencias bilaterales). El SLET se plantea entonces como una excelente y novedosa técnica, que contribuye a la rehabilitación visual de los pacientes, prepara la superficie para procedimientos futuros como el trasplante de córnea y presenta grandes ventajas frente al trasplante de células epiteliales del limbo cultivadas.

Sin embargo, se deben manejar los factores de riesgo asociados a falla y seleccionar adecuadamente a los pacientes, teniendo en cuenta condiciones oculares asociadas, el requerimiento de procedimientos adicionales, así como las causas de la deficiencia de células madre del limbo.

Dr. Daniel Scorsetti: El aporte del Dr. Sangwan ha sido muy interesante porque logra resolver un problema grave de forma sencilla utilizando una mínima cantidad de tejido limbar con stem cells autologas y expandirlas in vivo con muy buenos resultados y a bajo costo, en comparación con los cultivos celulares in vitro. Posteriormente a su descripción surgieron diferentes variantes que todavía optimizaron más la técnica como el mini SLET, la técnica sándwich empleando una doble capa de membrana amniótica y otras tecnologías. En mi experiencia, los resultados han sido muy favorables tanto en adultos como en niños, mejorando la rehabilitación visual de pacientes con deficiencias limbares parciales y totales.

3. En casos avanzados de problemas de superficie ocular, cuando el trasplante de células madre límbicas no es suficiente como parte de la rehabilitación visual, actualmente se cuenta con la opción de una queratoprótesis ¿Qué criterios utiliza para la adecuada selección de un paciente, para que sea beneficiado con el implante de una queratoprótesis con una buena tasa de retención, y que queratoprótesis elige generalmente?

Dr. Guillermo Amescua: Es difícil dar una respuesta a esta pregunta, ya que hay muchas

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EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

variables que se tienen que analizar a la hora de recomendar o no una queratoprótesis. No cabe duda, que los resultados visuales en el uso de la queratoprótesis de Boston tipo 1 en casos de deficiencias limbales son muy buenos y se rehabilita al paciente de forma rápido. El problema es que las complicaciones a mediano y largo plazo pueden ser severas y terminar en pérdida visual importante permanente.

En general, si el paciente es una persona adulta > a 50-5 años y tiene ceguera bilateral por deficiencia limbal y es un paciente responsable con su tratamiento, sí tiendo a recomendar una queratoprótesis de Boston tipo 1. Es importante enfatizar que todos estos pacientes deben tener una superficie ocular húmeda y buena función palpebral.

En pacientes jóvenes con ceguera bilateral por deficiencia timbal, tiendo a empezar mejor con cirugía de trasplante alergénico (alloSLET o KLAL) si el paciente es candidato a inmunosupresión.

En casos de ceguera unilateral, si el ojo contralateral tiene buena visión central y campo visual normal, no ofrezco cirugía de queratoprótesis.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura ToroGiraldo: En el pasado, el implante de la queratoprótesis era considerado como un procedimiento de último recurso en pacientes con afección visual bilateral o posterior a múltiples trasplantes fallidos. Generalmente, no se consideraba como primer tratamiento dada la incidencia de complicaciones como glaucoma o progresión del mismo, queratolisis estéril, extrusión, queratitis infecciosa y endoftalmitis. Sin embargo, existe un aumento dramático en la última década por modificaciones de diseño al dispositivo y cambios en el régimen postoperatorio que han mejorado los resultados y reducido las complicaciones postoperatorias.

Actualmente, varios estudios han intentado mostrar el beneficio de la queratoprótesis primaria. Las tasas de retención varían según diferentes publicaciones; un gran estudio multicéntrico del 2014 publicado por Srikumaran y colbs, estimó una tasa de retención total del dispositivo del 70% a 7 años, encontrando además que los ojos con antecedentes de queratopatía bulosa y distrofias corneales tuvieron la tasa de retención del dispositivo más alta, por el contrario, la presencia de enfermedad de la superficie ocular (queratoconjuntivitis sicca, conjuntivitis cicatrizante por trauma químico o térmico, o causa autoinmune, como penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens Johnson o enfermedad atópica) presentó las tasas más bajas

EspEcial 15 años REviEw of ophthalmology méxico

de retención. Es importante mencionar que no se han demostrado diferencias en cuanto a la retención del dispositivo en K-pro primaria. El implante de una queratoprótesis requiere una selección cuidadosa de los pacientes, tener en cuenta trastornos oculares que disminuyan su tasa de retención, mejorar las condiciones de la superficie ocular si es requerido y además una explicación clara y amplia a cada paciente, recalcando los controles rigurosos y el compromiso adquirido por parte del paciente y del oftalmólogo. Sin duda alguna, cada vez crecen más sus indicaciones y mejoran sus resultados en pacientes adecuadamente seleccionados.

La elección del tipo de queratoprótesis depende de la indicación, trastornos de la superficie ocular asociados y de la habilidad y/o entrenamiento del cirujano. Generalmente, la más usada es la queratoprótesis de Boston tipo I que consta de 3 partes: pieza anterior en forma de tornillo de PMMA, una pieza posterior en forma de dona con varios agujeros para favorecer el contacto con el humor acuoso y la biointegración, finalmente un anillo de titanio para mantener la estabilidad del dispositivo. El diseño inicial con rosca para la tapa posterior, evolucionó a un mecanismo de anclaje de solamente dos piezas, que permite un ensamblaje menos complejo.

Dr. Daniel Scorsetti: Las queratoprótesis han demostrado ser una buena alternativa en el manejo de deficiencias limbares totales a largo plazo; sin embargo, no están exentas de severas complicaciones (intraoculares) como el glaucoma, la endoftalmitis, el melting, etc que ponen en serio riesgo la permanencia del globo ocular. Por lo tanto, siempre deberemos primero agotar todas las instancias de reconstrucción de la superficie ocular mediante la terapia celular con stem cells, y en el caso de tener que recurrir a las Kpro evaluar la ausencia de ojo seco severo, ausencia de patología palpebral, fondos de saco normales, buena tolerancia a lentes de contacto, sin glaucoma y con segmento posterior en buenas condiciones, un paciente capacitado para recibir medicación tópica y seguimiento de por vida. En estos casos, utilizo la Kpro Boston 1 realizando vitrectomía completa, y colocando simultáneamente una válvula de Ahmed en el mismo acto quirúrgico en el cual implantó la Kpro 1. Para los casos en los cuales el paciente no califica para esta queratoprótesis la alternativa final es la Kpro 2 o la Osteodontoqueratoprotesis.

4. Se ha mencionado que en la enfermedad de la superficie ocular hay un conjunto diverso de enfermedades ¿Qué

avances tecnológicos considera son los que han mejorado el diagnóstico oportuno y adecuado de este conjunto de enfermedades en los últimos 15 años?

Dr. Guillermo Amescua: Ha habido varios avances importantes, entre los más importantes creo que son: 1. El uso de OCT de córnea y conjuntiva para diagnóstico y seguimiento de tumores de superficie ocular. El trabajo que ha logrado el grupo de la Dra. Carol Karp ha cambiado la forma en cómo tratamos a estos pacientes.

2. La inmunología de fluorescencia nos ayuda en el diagnóstico de enfermedades bullosas y autoinmunes de la superficie ocular de una forma más específica y sensible que en años atrás.

3. La medición rápida de enzimas inflamatorias de la superficie ocular como lo es el MMP-9, y la medición de la osmolaridad han ayudado a entender y estudiar de forma más estandarizada la enfermedad ojo seco.

4. Estudios de imagen de las glándulas de meibomio y la interfermetría de la película lagrimal han ayudado a entender el papel tan importante que juegan las glándulas de meibomio en la hemostasia de la superficie ocular.

Dr. Alejandro Navas y Dra. Laura Toro-Giraldo: Sin duda alguna, las enfermedades de la superficie ocular abarcan un gran número de entidades, con un importante interés en el campo de la investigación, creando nuevas herramientas de diagnóstico, seguimiento y tratamiento, ya que afectan directamente la calidad de vida de los pacientes.

Muchos de los grandes avances se presentan a nivel molecular, donde cada vez se buscan más y diferentes marcadores para el diagnóstico temprano o la detección de la enfermedad grave y en consecuencia dar el manejo oportuno. Otros avances incluyen la medición rápida y sencilla de la osmolaridad, la determinación de concentración de proteínas y citoquinas lagrimales.

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ESPECIAL 15 AÑOS REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

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La citología de impresión, aunque fue descrita hace más de 15 años, es una técnica mínimamente invasiva y ha evolucionado permitiendo el análisis histológico, inmunohistológico y molecular, también utilizada para la comprensión y mejora del conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades de la superficie ocular, además suministra valores de biomarcadores. La microscopia confocal permite estudiar las capas celulares de la córnea, obtener cortes ópticos in vivo y determinar la inervación, cantidad de células caliciformes y estudiar las glándulas de Meibomio. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es otra técnica de diagnóstico por imagen, que permite tener imágenes tomográficas de tejidos con alta resolución, sin necesidad de contacto con el globo ocular, que aporta información cualitativa y cuantitativa.

Los últimos OCT son más rápidos y con una mejor resolución que permiten visualizar en vivo y obtener cortes transversales, axiales y en tres dimensiones de las estructuras oculares anteriores, se pueden obtener mapas del epitelio corneal, siendo esto de alta utilidad para diagnóstico, seguimiento y en algunos casos, planeación de diferentes procedimientos quirúrgicos. La tecnología avanza rápidamente, dándonos herramientas para la mejor atención de nuestros pacientes.

Dr. Daniel Scorsetti: Tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la superficie ocular se han alcanzado importantes adelantos en los últimos años. El nuevo concepto de entender a la superficie ocular como una unidad funcional donde confluyen los epitelios limbar, corneal y conjuntival además de los anexos de párpados y pestañas sumados al film lagrimal han permitido una evolución importante para comprender las diferentes patologías que van desde el ojo seco leve hasta las deficiencias limbares totales bilaterales que constituyen aún hoy un gran desafío.

Los equipos de diagnóstico que detectan las alteraciones en la capa lipídica originando el ojo seco evaporativo, y los nuevos tratamientos con radiofrecuencia y luz intensa pulsada son avances importantes en patologías de

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EDICIÓN ESPECIAL 15 AÑOS 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

disfunción de las glándulas de Meibomio. En este aspecto han resultado muy importantes las tecnologías de diagnóstico evaluando la osmolaridad de la superficie ocular, la interferometría de la capa lipídica, la meibografía, los estudios de marcadores de inflamación de la superficie ocular (MMP-9) y también la medida de la calidad visual basada en la lubricación mediante la aberrometría por longitud de onda.

Lo mismo sucede con los nuevos equipos de OCT de segmento anterior, la citología de impresión, los cultivos celulares sobre diferentes sustratos y biomateriales de soporte in vitro para reconstruir la superficie corneal con disfunciones del limbo, o bien la expansión in vivo que se alcanza con una pequeña cantidad de limbo autólogo mediante alguna de las diferentes alternativas del SLET.

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Driver TH, Aravena C, Duong HNV, Christenbury JG, Yu F, Basak SK, Aldave AJ. Outcomes of the Boston type I keratoprosthesis as the primary penetrating corneal procedure. Cornea 2018;00:1–8.

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Registro sanitario: 175M2016SSA 1. Alberth M, Wu W-M Winwood D, Bodor N. Lipophilicity, solubility and permeability od lotepednol etabonato: a novel, soft anti.inflammatory corticosteroid. J. Biopharm Sci. 1991;2:115-125. * 2. Gilbert ML, Wilhelmus KP, Osato MS.Comparative bioavailability and efficacy of fortified topilcal tobramycin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1987;28:881-885. * 3. Reimer LG, Mirrett S, RellerLB. Comparison of in vitro activity of moxalactam (LY127935) with cefazolin, amikacin, tobramycin, carbenicillin, piperacillin, and ticarcillin against 420 blood culture isolates.Antimicrob Agents Chemother. 1980;17:412-416. * 4. Bartlett JD; Holland EJ, Pribadi-Behm M, et al. Ocular tolerance and IOP Effects of Zyleth® compared to Tobradex® administered four times daily for four weeks in healthy volunteers. Presented at: 2006 Association of Research in Vision and Ophthalmology Annual Meeting; April 30-May 4, 2006; Fort Lauderdale, Fla. Poster 5559/b275.

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