EspEcial 15 años REviEw of ophthalmology EN Español
Foro Retina
Últimas tecnologías y avances en Retina Dr. José Antonio Roca: El mundo de la retina médica y quirúrgica sigue avanzando a pasos agigantados, tanto en exámenes diagnósticos complementarios, tratamientos médicos y en cirugía. Tenemos como panelistas a tres reconocidos especialistas internacionales, el Dr. Lihteh Wu de San José, Costa Rica, quien nos comentará sobre últimos avances en el manejo de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), la Dra. Claudia Acosta de Medellín, Colombia, quien nos comentará sobre últimos avances en exámenes diagnósticos OCT-A angiografía panorámica y la Dra. María Hortensia Berrocal de San Juan, Puerto Rico, quien nos comentará sobre los últimos avances en cirugía vítreo-retiniana.
Coordinador: Dr. José Antonio Roca – México Invitados al panel: Dr. Lihteh Wu - Costa Rica Dra. Claudia Acosta - Colombia Dra. María Hortensia Berrocal - Puerto Rico
Dr. Lihteh Wu:
1. ¿Cuáles son sus comentarios con respecto a los estudios a largo plazo (5 años o más) con los diferentes agentes anti-VEGF en el tratamiento de la DMAE?
Dr. José Antonio Roca
Dr. Lihteh Wu: Los resultados a 5 años son decepcionantes, en el sentido de que las agudezas visuales que inicialmente habían mejorado durante los primeros 2 años de un tratamiento continuo, al cabo de 5-7 años evidencian que muchas de las ganancias se perdieron. Creemos que esto se debe al bajo número de inyecciones en los pacientes y también debido al protocolo de tratamiento. En muchos casos, los pacientes son tratados de acuerdo a la necesidad y por eso asumimos que, si el paciente pierde capacidad visual y se le trata, toda la visión se recuperará con el tratamiento, pero eso no es cierto.
Dr. Lihteh Wu
Entonces, aunque el tratamiento logre rescatar algo de la visión, en cada evento en el que se pierde la visión no se recupera el 100% del deterioro. Así, a lo largo del tiempo estas pequeñas pérdidas se van acumulando y causan que los pacientes pierdan visión. Por lo tanto, recomendamos ser proactivos y considerar un protocolo de tratamiento como el tratar y extender.
2. En la actualidad, ¿cuál es su recomendación de estrategia de manejo e inyecciones para los pacientes con DMAE? Dr. Lihteh Wu: Los estudios a largo plazo nos indican que, si tratamos a los pacientes con un protocolo de PRN 7
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Dra. Claudia Acosta
o de acuerdo a la necesidad, a estos pacientes no les va bien. Entonces tenemos dos opciones: 1. Tratarlos mensualmente, de una manera fija. 2. Tratar de personalizar el tratamiento con un protocolo como el de tratar y extender. Tratarlos mensualmente es una pesadilla logística y económica porque los pacientes no se adhieren a este tratamiento. Entonces, la mejor opción es tratarlos con un protocolo como tratar y extender donde buscamos anticiparnos a los eventos neovasculares que pueden suceder y así poder mantener las ganancias visuales.
3. ¿Qué nos puede comentar sobre los estudios HAWK y el Brolucizumab?
Dr. Lihteh Wu: Los estudios de HAWK y Harrier del
Figura 1A.
Figura 1B.
Brolucizumab, son prometedores porque esta molécula del Brolucizumab es un anti-VEGF, en teoría más potente que los que existen actualmente en el mercado. En este estudio el Brolucizumab se comparó con el Aflibercept (Eylea) y demostró que era capaz de obtener mejores resultados en cuanto a la longevidad del medicamento. En otras palabras, más pacientes pudieron ser tratados con un lapso mayor que el Aflibercept; sin embargo, tenemos que entender que los pacientes medicados con el Aflibercept fueron tratados cada 2 meses de acuerdo a la etiqueta. No se les dio la oportunidad de extenderlo más de 8 semanas mientras que el Brolucizumab sí se logró extender más de 12 semanas y es en la parte del protocolo. Entonces tener un nuevo medicamento es una nueva opción para los pacientes con degeneración macular exudativa y esperemos que sea una nueva arma en estos pacientes de difícil manejo. Dra. Claudia Acosta:
1. ¿Cuáles son los hallazgos precoces obtenidos con la OCT-A en retinopatía diabética? Dra. Claudia Acosta: Estamos acostumbrados a referirFigura 1C.
Figura 1D. Figuras 1. A) AF que muestra imagen en dos dimensiones de retinopatía diabética con microaneurismas, neovasos y alteraciones de la perfusión capilar. B) Imagen de OCTA que muestra separación en los diferentes plexos superficial, profundo, retina avascular y coriocapilares. Se observan en esta imagen microaneurismas en los plexos superficial y profundo y alteraciones en la microvasculatura coriocapilar. C) Imagen que muestra la distribución de la DV. D) B- Scan del mismo paciente.
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nos a retinopatía diabética (RD) una vez que se presentan cambios visibles en la retina. Las primeras manifestaciones de la RD son los microaneurismas y las hemorragias intraretinales. Sin embargo, se sabe que ocurre daño microvascular antes de que aparezcan signos de retinopatía en el examen clínico1. La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) proporciona una técnica rápida, segura y no invasiva para visualizar la vasculatura retiniana y coroidea en vivo2 y nos da la ventaja de observar, precozmente, los primeros cambios de la microangiopatía diabética que se producen antes de que aparezcan lesiones retinales visibles en la clínica. Varios artículos reportan cambios al OCTA en pacientes diabéticos sin retinopatía3,4. Cambios como disminución en la densidad vascular del área parafoveal (DVP), disminución de
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la densidad vascular promedio en el plexo superficial (sDV) y de manera más pronunciada y temprana en el plexo profundo (pDV) han sido reportados por algunos autores1 pero estos hallazgos no han sido reproducibles en todos los estudios5, ésta discrepancia puede ser explicada por diferencias poblacionales o por las diferencias en la duración de la diabetes de los pacientes estudiados. El aumento en el área de la zona avascular foveal (FAZ) también ha sido postulado como un marcador temprano de microangiopatía diabética4. Sin embargo, vale la pena anotar la gran variabilidad que existe en sujetos normales en cuanto al área y al índice de acircularidad (IA) de la FAZl aun en ausencia de patología6, por lo cual es prioritario conocer los valores normales de área y IA de la FAZ al igual que los valores normales de la sDV y pDV para poder hablar de diferencias tales como la disminución de estos valores en estadios previos al desarrollo de la retinopatía diabética clínicamente establecida. Lo que sí es claro, es que tener un OCTA de línea de base con medidas de la densidad capilar en el paciente diabético puede ayudar a realizar monitoreo sobre los cambios de dichos valores en el tiempo y, de esta manera, poder reaccionar ante una disminución de los valores de pDV, principalmente, y poder alertar de un daño microvascular inminente e identificar a los sujetos que están en riesgo de desarrollar retinopatía. Está por verse si este tipo de estrategias tendrán una utilidad en la práctica clínica. Y si resultara ser una estrategia costo-efectiva de tamizaje. Faltan estudios más potentes para determinar si realmente se observan cambios significativos en la DVP o en las métricas del FAZ en pacientes diabéticos previo al desarrollo de RD clínicamente establecida. De ser así y teniendo en cuenta que es relativamente fácil de realizar, de bajo costo y no invasivo, el OCTA podría convertirse en una herramienta de detección eficiente y podría crear un gran adelanto en la solución de uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo.
2. ¿Cuáles son sus comentarios con respecto a OCT-A y la enfermedad de Alzheimer? Dra. Claudia Acosta: La demencia tipo Alzheimer (DTA) es una enfermedad neurodegenerativa crónica y progresiva que produce deterioro cognitivo. Es la causa más común de demencia (60% -70%). 1 de cada 5 pacientes mayores de 85 años puede sufrirla7. DTA es un problema de salud serio que afecta no solo al paciente, sino que acarrea serias consecuencias para los familiares y cuidadores. Uno de los retos más importantes en esta enfermedad está relacionado con el diagnóstico el cual es posible solo cuando ya hay un daño cognitivo establecido. Se están estudiando pruebas diagnósticas que puedan alertar sobre la aparición de la enfermedad de
Figura 2A.
Figura 2B. Figura 2. A) Foto a color de fondo de ojo izquierdo de paciente diabético con 5 años de DM tipo 2 sin retinopatía. B) OCTA DV que muestra disminución de la densidad capilar en el tiempo (9 meses) aun en ausencia de aparición de la retinopatía.
Figura 3. Variaciones normales del FAZ en pacientes sanos.
manera temprana, entre ellas el OCTA, debido a la similitud entre la vasculatura cerebral y retiniana. Los vasos retinales y cerebrales comparten características embrionarias, fisiológicas y anatómicas similares, se está investigando si la medición de la DV, la del diámetro vascular y del flujo sanguíneo pueden ser biomarcadores de diagnóstico temprano o de respuesta al tratamiento 8. Pocos estudios se han publicado pero estos han encontrado una disminución de la DV y un incremento en el área de la FAZ en pacientes con DTA cuando se comparan con controles sanos 9. Falta por comprobar con estudios prospectivos de mayor número de pacientes si este método puede ser implementado como herramienta de diagnóstico y seguimiento en esta patología.
3. En la actualidad, ¿cuál es el valor de la angiografía panorámica (ultra wide field)? Dra. Claudia Acosta: La angiografía con fluoresceína (FA) ha sido históricamente el gold standard de evaluación en muchas patologías retinales; sin embargo, en las últimas décadas ha sido desplazada de
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vascular, y la presencia de neovascularización periférica como la UWF FA.
Dra. María Hortensia Berrocal
Tener la capacidad de identificar, de manera temprana, anormalidades periféricas cambia nuestra concepción de la enfermedad y mejora nuestra manera de diagnosticar, tratar y hacer seguimiento a las patologías retinianas. El diagnóstico multimodal, en el cual se combinan las diferentes técnicas de imagen aplicadas al estudio del fondo de ojo es el abordaje ideal y la UWF FA sigue teniendo un papel protagónico hoy en día. Dra. María Hortensia Berrocal:
1. ¿Cuáles son sus comentarios sobre la head-up surgery? Dra. María Hortensia Berrocal: La cirugía en 3D, o
Figura 4. UWF AF de paciente con retinopatía lúpica la cual presenta clara zona de no perfusión periférica y signos de envainamiento y fuga vascular por vasculitis.
su papel protagónico en varios grupos de patologías, entre ellos las enfermedades de la interface vitreoretinal, el estudio de las distrofias maculares, y en parte en el seguimiento de pacientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad, por la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la autofluorescencia de fondo (AFF). Últimamente con el advenimiento del OCTA también se ha venido usando este último para el estudio de las patologías localizadas a nivel macular. Sin embargo, sigue vigente el principio de que las patologías aún de base central tienen un componente en periferia que amerita el estudio completo de la retina. Este es el caso principalmente de las enfermedades vasculares como las oclusiones venosas, la retinopatía diabética, la patología retinal pediátrica y también las enfermedades inflamatorias como la vasculitis10. Ningún otro método diagnóstico permite la documentación en imágenes de la perfusión periférica, las zonas de escape
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heads-up ofrece múltiples beneficios no existentes en el pasado. Primordialmente ofrece una imagen con más magnificación que la que puede ofrecer un microscopio, percepción de profundidad aumentada, y una imagen perfecta hasta la periferia. Esto significa que durante la cirugía se puede estar en foco a la vez no solo en toda la imagen, sino que en una gama amplia de profundidades. El poder optimizar la visualización de diferentes estructuras oculares nos permite efectuar cirugías con mayores destrezas y menos complicaciones. Además de los beneficios visuales, le permite al cirujano efectuar procedimientos quirúrgicos de una manera más ergonómica, ya que no es necesario utilizar los oculares del microscopio, por lo que la posición de los brazos, espalda y cuello es mucho más relajada sin necesidad de asumir posturas difíciles. Por último, es de suma utilidad como método de enseñanza, ya que el público en el quirófano puede ver la misma imagen que el cirujano, en tres dimensiones. Esto es de particular utilidad cuando estamos enseñando a becarios, ya que podemos apuntar a la pantalla e indicar en qué áreas trabajar. Este ha sido el avance más significativo en visualización intraoperatoria en más de 60 años.
2. ¿Cuál es la utilidad real de tener cada vez instrumental y vitrectores de menor calibre y mayor cantidad de cortes? Dra. María Hortensia Berrocal: Desde los comienzos de la vitrectomía nos hemos movido, progresivamente, hacia el instrumental de calibre más pequeño ya que la cavidad vítrea es pequeña y el instrumental de calibre reducido nos permite efectuar maniobras más delicadas. El aumento en los cortes por minuto nos permite remover tejido sin causar tracción excesiva en la retina. Esto disminuye las complicaciones intraoperatorias en particular la creación de desgarros iatrogénicos. Durante varias décadas el único calibre disponible era el de 20g, y los cortes máximos por minuto eran de 2500. El vitrector se utilizaba
primordialmente para remover vítreo lejos de la retina, y membranas se removían con tijeras, pinzas e instrumentos multiuso. Con los calibres más pequeños de los vitrectores, en particular de 25 y 27 g, acompañados por cortes máximos entre 10 y 20 mil cpm es posible remover tejido de la superficie de la retina de una manera segura. Los vitrectores de calibres pequeños se pueden utilizar como tijeras para cortar membranas, como pinzas para pelar membranas epirretinianas y la membrana limitante interna y para aspirar a través de agujeros. Estos vitrectores nos han permitido diseñar técnicas nuevas que nos permiten efectuar la mayor parte de las cirugías vitreoretinianas solamente con el vitrector.
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