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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • NOVIEMBRE 2018 • VOLUMEN 90

El LIO en el Sulcus: cuándo, porqué y cómo p.10

Distrofia corneal posterior amorfa asociada a Síndrome de Duane p.24

Infecciones: lo nuevo y lo que perdura p.30

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- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe

M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

La expectativa de vida de la humanidad ha aumentado significativamente en las últimas décadas. Lo contrario ha ocurrido con la literatura en salud o medicina; los avances en nuestro campo ocurren a un ritmo tan vertiginoso que una publicación tiene una vida media de 2 a 3 años . Dicho de otra forma, un buen oftalmólogo hoy debe tener mayor nivel de conocimientos que un experto hace 20 años y está obligado a estudiar de forma continua, permanente, tan solo para mantener un nivel estándar en su ejercicio profesional. Por otro lado, el tiempo disponible para actualizarnos se encuentra limitado por nuestras continuas obligaciones laborales, familiares y sociales. Nos resulta cada vez más difícil enfrentar la avalancha de información que recibimos por todos lados… Esta es la razón de ser de Review of Ophthalmology en Español, una publicación que les ofrece un balance adecuado entre innovación y aplicación práctica de la investigación más reciente. El esfuerzo de los autores que contribuyen permanentemente se refleja en esta edición que conmemora nuestro 15o Aniversario. Colegas de gran prestigio nos ofrecen foros con oftalmólogos de diferentes países, cubriendo varias sub-especialidades y explicando su enfoque personal. Una mezcla de perspectivas que tiene en común la pasión por la excelencia, por enseñar y aprender… Generosidad propia de nuestra compleja cultura hispanoamericana, única en su diversidad. Aprovecho para desearles unas Felices Fiestas y un venturoso año 2019. Un cordial saludo, Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Estimados lectores, Parece increíble que el 2018, año del decimoquinto aniversario de Review of Ophthalmology en Español y México esté llegando a su fin. Ha sido un año repleto de educación y congresos en los que nuestra revista ha participado. Solo en las últimas semanas, Review estuvo presente en nuestro booth en algunos de los eventos más importantes para la oftalmología de la región, como la Academia Americana de Oftalmología (Chicago), el Curso Interamericano de Oftalmología Clínica (Miami), el X Congreso Latinoamericano de Glaucoma (Cartagena), el 6 Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Oculoplástica (Ciudad de México) y la XXXVII Reunión Anual de Retina (Monterrey, México), entre otros. Tal como menciona el Dr. Viteri en su carta editorial, los rápidos cambios en la tecnología y el ritmo más acelerado de nuevos protocolos impone una realidad de actualización constante en el campo de la medicina, en nuestro caso la oftalmología. Es por esto que a través de nuestra revista Review of Ophthalmology en Español, así como en nuestro portal de internet oftalmologoaldia.com siempre buscamos mantenerlos al tanto de las últimas tendencias, novedades y temas de vanguardia. En esta última carta del año quiero agradecer una vez más a nuestros directores clínicos, autores, sociedades y a nuestro equipo editorial que han colaborado para proporcionar a nuestros lectores una revista de revisión y educación que hoy día se ha convertido en una herramienta útil e importante en el quehacer diario de los oftalmólogos. Para mi y nuestro equipo editorial que amamos la oftalmología y admiramos la dedicación y el trabajo de los oftalmólogos latinoamericanos, no hay mayor

recompensa al final de estos quince años que los comentarios de quienes se acercan y nos comentan que Review por estructura y formato es una revista que les permite mantenerse actualizados: desde el oftalmólogo peruano con quien hablé recientemente que viene años siguiéndonos y guarda nuestras ediciones como una importante referencia, hasta la joven residente dominicana que se acercó a nuestro stand durante el Curso a decirnos que siempre leía Review porque le resultaba muy útil. ¡Les deseo lo mejor en estas Fiestas que se acercan, pasen un Feliz y Próspero Año Nuevo! Quedamos en comunicación. Laura Malkin-Stuart Editora-en-jefe Review of Ophthalmology en Español Review of Ophthalmology México lmalkinstuart@clatinmedia.com

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LAURA MALKIN-STUART Editora en Jefe

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • NOVIEMBRE 2018 • VOLUMEN 90

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz. Ilustración inspirada en la imagen tomada del artículo “Inteligencia artificial iguala a expertos en la detección de enfermedades oculares” de la University College London página 45. Imagen propiedad y cortesía de Moorfields Eye Hospital.

NOTICIAS

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

6. Estudio identifica los enfoques de tratamiento más efectivos para el

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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edema macular uveítico

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ENTREVISTA

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Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Jose Antonio Ferrarotto Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

8. Dr. Eduardo Viteri, experiencia y tecnología

ARTÍCULOS 10. El LIO en el Sulcus: cuándo, porqué y cómo 22. El Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se viste de gala en sus 40 años

30. Infecciones: lo nuevo y lo que perdura

CASO CLÍNICO 24. Distrofia corneal posterior amorfa asociada a Síndrome de Duane

VENTAS: MÉXICO: Alberto Giménez, Cel: +52 1 55 18910742, agimenez@clatinmedia.com USA Y EUROPA: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com LATAM: Julio Flores, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 123, Cel: +57 (318) 527-4821, jflores@clatinmedia.com PROYECTOS ESPECIALES: Lizzeth Salgado, +57 (320) 945-4390 lsalgado@clatinmedia.com ARGENTINA: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com BRASIL: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br EUROPA Y ASIA: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

PRODUCTOS 32. Oculus 32. Quantel 33. NIDEK 33. Bausch + Lomb

AGRADECIMIENTOS 34. Review of Ophthalmology en Español y Review of

Ophthalmology México agradecen a su revista hermana Review of Ophthalmology (en inglés) por su apoyo, colaboración y aportes durante estos 15 años.

OFICINAS: USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 COLOMBIA: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 MÉXICO: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020

EVENTOS 36. Ceremonia de inauguración AAO 2018 41. El X Congreso Internacional del Hemisferio Sur ALACCSA-R / LASOA 2018 fue un éxito total

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Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619-5895) es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. En Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina.

44. Inteligencia artificial iguala a expertos en la detección de enfermedades

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canadá US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuníquese a susucripciones@clatinmedia.com

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oculares

NOTICIAS

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ESTUDIO IDENTIFICA LOS ENFOQUES DE TRATAMIENTO MÁS EFECTIVOS PARA EL EDEMA MACULAR UVEÍTICO El estudio de investigación liderado por Mount Sinai ha encontrado que las inyecciones de corticosteroides aplicadas directamente en el ojo son superiores a las colocadas adyacentes al ojo para tratar el edema macular uveítico, una de las principales causas de ceguera en los Estados Unidos. Los resultados, publicados en la edición en línea del 27 de septiembre de Ophthalmology, pueden ayudar a mejorar la visión en pacientes con dicha enfermedad. “Los resultados de este estudio sugieren que deberíamos estar alejándonos de las inyecciones perioculares e ir proyectándonos hacia las inyecciones intravítreas de corticosteroides para el edema macular uveítico, lo que debería mejorar el manejo de los pacientes con uveítis”, mencionó el Dr. Douglas A. Jabs, MD, MBA, Director del Eye and Vision Research Institute en el New York Eye and Ear Infirmary del Mount Sinai; profesor de oftalmología y medicina en la Icahn School of Medicine en Mount Sinai; y director académico de la institución.

Fuente Mount Sinai Press Office. Tomado de https://www.mdlinx.com/ophthalmology/ top-medical-news/article/2018/09/27/7545492

El edema macular es la inflamación de la mácula (el área en el centro de la retina responsable de la buena visión central) debido a la fuga de vasos sanguíneos inflamados y puede conducir a la disminución de la visión. También es la principal causa de discapacidad visual en pacientes con uveítis, pero puede revertirse si la afección responde al tratamiento. La uveítis es un conjunto de más de 30 enfermedades caracterizadas por una inflamación dentro del ojo que daña los tejidos oculares. Es la quinta causa de ceguera en los Estados Unidos, afecta a personas de todas las edades y requiere un tratamiento adecuado para prevenir la pérdida de la visión. El edema macular uveítico no siempre se trata de manera

SEXTA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

efectiva con corticosteroides orales, inclusive cuando controlan la inflamación, por lo que el edema macular a menudo requiere una terapia adicional en forma de inyecciones de corticosteroides regionales, ya sea por vía periocular (adyacente al ojo) o intravítreo (dentro del ojo). El Dr. Jabs presidió un equipo internacional de investigadores que compararon y examinaron la efectividad de los tres tratamientos con corticosteroides para pacientes con edema macular uveítico: terapia regional con inyecciones perioculares de triamcinolona, inyecciones intravítreas de triamcinolona e implantes intravítreos de dexametasona (estos liberan lentamente la medicación durante un período de varios meses). El ensayo, conocido como corticosteroides perioculares versus intravítreos para el edema macular uveítico, se realizó en 23 centros en todo Estados Unidos, junto con sitios en Canadá, Australia y el Reino Unido. A los pacientes se les realizó un seguimiento durante 6 meses después de la inyección inicial del edema macular uveítico para evaluar la eficacia y seguridad comparativas de las inyecciones. Los pacientes en el ensayo fueron asignados al azar para recibir una inyección de triamcinolona periocular o triamcinolona intravítrea, o el implante de dexametasona intravítreo. Los investigadores descubrieron que ambos tratamientos intravítreos eran superiores al tratamiento periocular para reducir el edema macular y mejorar la agudeza visual. La inyección intravítrea y el implante de dexametasona demostraron tener perfiles similares de eficacia y seguridad. “Aunque los tres tratamientos fueron efectivos para reducir el edema macular y mejorar la agudeza visual, nuestros datos muestran una eficacia superior para la triamcinolona intravítrea y la dexametasona intravítrea, lo que sugiere que la terapia regional inicial del edema macular uveítico debe realizarse por vía intravítrea”, explicó el Dr. Jabs.

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IMPRESCINDIBLES

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Dr. Eduardo Viteri, experiencia y tecnología Para Review of Ophthalmology en Español y México es un placer presentar esta entrevista de nuestro editor clínico para el área andina. Agradecemos al Dr. Viteri por aceptar realizar este diálogo con nuestra editora en jefe, Laura Malkin-Stuart. Esperamos que nuestros lectores puedan conocer un poco más a fondo de esta figura de la oftalmología latinoamericana que se ha constituido como un líder en la educación virtual.

Dr. Eduardo Viteri

El Dr. Eduardo Viteri, es uno de los profesionales más experimentados de Latinoamérica y del Ecuador, ha realizado más de 15.000 procedimientos con láser y tiene una amplia experiencia en el tratamiento de glaucoma y la cirugía de cataratas sin suturas.

1. Laura Malkin-Stuart. Dr. Viteri ¿Hace cuántos años y cómo fue su entrada para ser editor clínico de la revista Review of Ophthalmology en Español? A fines del año 2014 recibí la invitación por parte de Creative Latin Media para formar parte del equipo editorial de Review of Ophthalmology en Español. El reto fue demasiado tentador, tanto por el prestigio de la revista como por la responsabilidad que debía afrontar, de modo que la aceptación fue inmediata y empecé a colaborar como Editor Clínico en enero del año 2015, tomando la posta del editor fundador, el Dr. Mauricio Uribe y en funciones paralelas con mi colega y amigo Dr. Raúl Suárez, encargado de la edición mexicana. Desde el primer momento y hasta la fecha hemos mantenido una comunicación fluida y permanente con el equipo de Review que han hecho de esta una experiencia gratificante y enriquecedora.

SEXTA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Han admitido con entusiasmo e implementado varias ideas que han originado nuevas secciones, como Oftalmólogo Digital enfocado al impacto de avances tecnológicos al alcance de todos los oftalmólogos. También publicamos varios artículos sobre Oftalmólogo del Ayer, como un homenaje a los oftalmólogos de Hispanoamérica que han dejado huella en nuestra especialidad. Actualmente estamos organizando nuevas secciones y anticipamos el lanzamiento de Oftalmología Basada en Evidencia para orientar a nuestra comunidad en las tendencias actuales de la práctica y educación médica. También profundizamos la integración de medios impresos con tecnología virtual de comunicaciones, con aplicaciones de Realidad Aumentada.

2. Laura Malkin-Stuart ¿Qué impacto le parece que ha tenido la revista en el quehacer diario del oftalmólogo latinoamericano? Review es una publicación que mantiene relación y acceso a los artículos publicados en su “matriz” de USA, con Centros Oftalmológicos de primer nivel como el Bascom Palmer Eye Institute y con las principales asociaciones e Instituciones Latinoamericanas, lo cual permite compartir revisiones actualizadas y de aplicación a nuestra realidad, de autoría muy variada por lo que cumple la doble función de compartir con los oftalmólogos latinoamericanos los avances y perspectivas futuras, así como una guía para el ejercicio profesional en el día a día. Es una tribuna abierta y asequible para el oftalmólogo latinoamericano de amplia difusión por medios tradicionales impresos actualizados con recursos virtuales.

IMPRESCINDIBLES

3. Laura Malkin-Stuart. En estos últimos 15 años ¿cómo percibe los aportes que la tecnología ha hecho a la práctica del oftalmólogo y qué avances piensa que han cambiado significativamente el rumbo de la oftalmología latinoamericana? Definitivamente los avances en tecnología de comunicaciones están facilitando la difusión del conocimiento en tiempo real, acortando la “brecha tecnológica” entre los centros más avanzados y los sitios más remotos de nuestros países. Organizaciones como la Pan American Association of Ophthalmology con el apoyo del International Council of Ophthalmology realiza continuamente actividades de Educación Médica Continua Oftalmológica en todas las subespecialidades.

4. Laura Malkin-Stuart ¿Cómo cree usted que los oftalmólogos deben aprovechar los beneficios de la educación presencial y de la educación virtual? Muchos de nuestros lectores me conocen y saben que llevo varios años trabajando en educación virtual aplicada a Educación Médica Continua en oftalmología, junto con el Dr. Eduardo Mayorga, un pionero en el e-Learning en nuestra especialidad. Actualmente, las modalidades presencial y virtual son complementarias pues cada una tiene sus características, fortalezas y limitaciones. Para obtener el mejor resultado se requiere que el educador tenga muy claros sus objetivos y el público al que se dirige, así como el medio que va a utilizar para definir el mensaje en su forma y contenido. La participación en actividades presenciales aporta el indispensable e irremplazable contacto humano con los colegas, aunque desde el punto de vista educativo recibimos demasiada información que luego resulta muy difícil de recordar y aplicar, por lo que

no podemos confiarnos en la asistencia a Congresos presenciales como el principal recurso de Educación Continua. La Educación Virtual está irrumpiendo en nuestro medio y alcanzando cada vez mayor acogida. A primera vista ofrece las ventajas de un mayor alcance al superar las barreras geográficas y disminuir los costos, pero adicional y contrariamente a lo que podría pensarse, las plataformas actuales permiten tanta o mayor interactividad entre los participantes que las actividades presenciales. En cuanto a la efectividad como medio educativo va a depender de qué tan bien o mal se realice la actividad. El simple hecho de ser virtual no lo hace superior. Adicionalmente a las actividades estructuradas, el oftalmólogo puede aprovechar medios informales como Twitter que, sabiendo utilizarlo, ofrece información actualizada y la oportunidad para interactuar y discutir con expertos o colegas de todas partes y diversas áreas científicas. Esta exposición a puntos de vista tan variados nos estimula a desarrollar nuevos enfoques a antiguos problemas.

5. Laura Malkin-Stuart. Aparte de la oftalmología ¿Qué actividad le gusta realizar en sus tiempos libres? Mis actividades recreativas han “evolucionado” a lo largo de mi vida, pero siempre han girado alrededor de mi familia, los libros, la fotografía y el mar. Intento balancear la práctica profesional con placeres tan sencillos como preparar una parrillada para mi familia, degustar un vino con mi esposa Lady y amigos cercanos en la playa, pasear con Pipo, el bulldog de la familia o salir de compras semanalmente al mercado de víveres departiendo con mis proveedores de siempre. La tecnología ha venido en mi auxilio en otras áreas, por ejemplo, mi pasión de juventud por los libros se ha reactivado en los últimos años con una afición por los audiolibros y podcasts de variopinta temática.

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El LIO en el Sulcus: cuándo, porqué y cómo (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Healthcare Information. Su reproducción está prohibida).

Por Christopher Kent, Editor Senior

Debido a que los lentes disponibles en los Estados Unidos no están diseñados para ser colocados en el sulcus, con frecuencia corren el riesgo de descentrado sin soporte adicional. Arriba: un LIO de tres piezas en el sulcus, posterior a un trauma ocular.

Cuando se necesita colocar un lente en el sulcus, es útil estar preparado y saber qué no hacer. Colocar un LIO en el sulcus en lugar del saco capsular es raramente una preferencia del cirujano, pero algunas veces las circunstancias intraoperatorias lo requiere. En esa situación, escoger el lente correcto y colocarlo adecuadamente puede hacer la diferencia entre un resultado perfectamente bueno que durará por años y un problema potencial a futuro.

“Colocar el lente en el sulcus no es siempre la primera elección”, comenta el Dr. Uday Devgan, FACS, FRCS, jefe de oftalmología en el Olive View UCLA Medical Center y profesor clínico asociado en la UCLA School of Medicine. “Lo ideal es colocar el lente en el saco capsular de modo que la bolsa natural que sostiene el cristalino humano puede soportar el lente creado por el hombre. Es lo que hacemos en el 99% de los ojos. Esto coloca al LIO en la mejor, más estable, menos riesgosa y más fisiológica de las posiciones. Típicamente solo colocamos un LIO en el sulcus cuando hay un defecto en la cápsula posterior lo que nos prevendría de colocar el LIO en el saco.

El uso de la colocación en sulcus ocurre en situación tardía; sin embargo, es objeto de algún debate. “Algunas personas han dicho que si hay dehiscencia zonular o pseudo exfoliación severa, sería mejor colocar el lente en el sulcus, posiblemente con un anillo de tensión capsular debajo”, comenta Douglas K. Grayson, MD, director médico y jefe de cirugía de glaucoma y cataratas en Omni Eye Services en New York y New Jersey, y profesor asistente de oftalmología en el New York Eye and Ear Infirmary of Mt. Sinai y Hackensack Meridian School of Medicine. “La razón es que colocar el lente en el saco puede generar estrés en la zónula y hacer que se rompa, resultando en que el lente se descentre con mayor frecuencia en el futuro. Generalmente yo no pongo el lente en el sulcus en esa situación, debido a que siento que si tengo suficiente zónula para colocar el lente en el saco, en primer lugar puede que sea más estable de esa forma, empujando la zónula. Sin embargo, puedo ver algún mérito respecto al otro punto de vista, especialmente, en casos de pseudoexfoliación severa o compromiso zonular debido a trauma.”

“Sin embargo, la colocación en el sulcus es más común de lo que podrías pensar”, comenta. “En los Estados Unidos, el cirujano promedio realiza 250 cirugías de catarata al año, y en un punto entre 1% a 5% los casos de cataratas

El Dr. Jorge L. Alio, PhD, profesor y director del departamento de oftalmología en la Universidad Miguel Hernández en Alicante, España, comenta que él considera colocar el lente en el sulcus cuando encuentra un saco capsular inestable. “Si

Aquí, cirujanos experimentados ofrecen instrucciones detalladas en qué hacer, cómo hacerlo y porqué funciona.

Cuándo escoger el sulcus

resultó en una complicación que haría que el cirujano coloque el lente en el sulcus. Generalmente, la colocación en el sulcus ocurre en ojos con un defecto de la cápsula posterior, lo cual es la razón más común por la que el ojo tiene una zónula laxa”.

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14mm o más. La longitud de háptica más larga que tenemos en los EE.UU. es de 13mm.” Si tú simplemente colocas un LIO con una háptica de 13mm de largo en el sulcus de un ojo grande sin capturar la óptica, ésta puede descender e inclinarse.

Una forma de proveer soporte adicional para un LIO colocado en el sulcus es suturar las hápticas al iris o la esclera. Arriba: El ojo que se muestra con la óptica del LIO recentrada y las hápticas suturadas al iris en la hora 12 y 6 en punto.

yo tengo una subluxación, por ejemplo, prefiero un lente colocado en el sulcus, incluso utilizo un anillo de tensión capsular para fijar el saco capsular en su lugar,” agrega. “Mi experiencia es que incluso con el anillo de tensión capsular, algunas veces tendrás una dislocación del lente a lo largo del tiempo. También prefiero usar un lente colocado en el sulcus cuando hago piggyback para manejar una sorpresa refractiva o en implantes secundarios cuando tengo que explantar un LIO, por ejemplo, siguiendo la opacificación. Por supuesto, en estos casos prefiero colocar un lente en el saco capsular, si es posible.” “Algunos cirujanos colocan un LIO en sulcus en ojos con uveítis para evitar las sinequias iris-saco, pero yo no estoy de acuerdo con eso,” comenta el Dr. Devgan. “En esa situación, solo hago una capsulorrexis más grande.”

Escogiendo el lente correcto “Colocar el lente en el sulcus es una gran opción cuando la cápsula posterior no puede soportar un lente intraocular en el saco y la cápsula anterior está intacta,” sugiere el Dr. Thomas A. Oetting, MS, un profesor de oftalmología clínica en University of Iowa. “El problema en los Estados Unidos, al menos, es que no tenemos LIOs perfectos para el sulcus. Solo tenemos LIOs de tres piezas con hápticas de longitud corta. Por lo cual, la única forma de asegurar estabilidad a largo plazo es tener una cápsula anterior intacta que permita la captura de la óptica en el saco.” El Dr. Oetting señala que ninguno de los LIO aprobados por la FDA para uso intrasacular puede asegurar la estabilidad en el sulcus. “La razón principal para esto es que las hápticas no son lo suficientemente largas,” comenta. “Lo que quieres es que la háptica mida aproximadamente

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“La Dra. Pavlina S. Kemp, de nuestro grupo, condujo un estudio 1 el cual mostró que en ojos más grandes, no puedes contar con el MA50 de Alcon – el cual tiene hápticas de 13mm de largo - para mantener el centrado por un largo tiempo” comenta. “Esto significa que si colocas el LIO en el sulcus, a menos que sea un ojo pequeño, deberías capturar la óptica en la cápsula anterior. Si no puedes capturar la háptica, el LIO puede descentrarse a largo plazo. En los Estados Unidos solíamos tener acceso al STAAR AQ2010, ese estaba bien diseñado para ajustarse a la colocación en el sulcus porque tenía unas hápticas de 14mm y una óptica grande, pero ese lente ya no está disponible para nosotros. Como resultado, si no eres capaz de capturar la óptica, puedes estar forzado a colocar el lente en sulcus sabiendo que puede descentrarse a largo plazo.” Para obtener lo mejor de esta situación, el Dr. Oetting comenta que debes escoger un lente de tres piezas con hápticas largas y finas.2 “Tú quieres las hápticas más largas que puedas conseguir,” agrega “Además, quieres un lente con una gran óptica, para que si desciende un poco sea un asunto menor.” Ya sea que un lente basado en el sulcus debe estar hecho de acrílico o de silicona, es sujeto de algún debate. “En términos del material, yo creo que los lentes de silicón de tres piezas lo hacen mejor que los lentes acrílicos ya que estos son más resbaladizos, mientras que el silicón es un poco más adhesivo,” Comenta el Dr. Grayson. “Lo que sea que quede de cápsula se adherirá mejor al silicón, manteniendo el lente en mejor posición. Uno de los mejores lentes para colocación en sulcus era el STAAR AQ2010, el cual creo que ya no se puede conseguir. Ese era un lente de silicona de tres piezas con háptica y óptica de poliamida, las cuales eran muy rígidas. El próximo mejor lente es el Tecnis Z9002 de tres piezas de silicona que tiene bordes redondeados y no cuadrados, así que no se produce mucha excoriación”. El Dr. Oetting, sin embargo, describe algunas razones para escoger un lente acrílico en lugar de silicona. “Uno de los asuntos que tenemos que mantener en la mente es que cuando estamos colocando estos lentes en el sulcus, con frecuencia hay una lesión de la cápsula posterior,” comenta. “Esos pacientes tienen un aumento en el riesgo de necesitar una vitrectomía en el futuro y esto puede involucrar el aceite de silicón. Los lentes de silicona pueden tener problemas con los intercambios aire-fluido y aceite de silicón; los lentes acrílicos no tienen problemas en esta situación.” “El LIO que tiendo a usar, el cual es un lente decente para el sulcus, es el MA50 de Alcon,” agrega. “Es de tres piezas con una óptica acrílica de 6.5mm, lo que lo hace ajustable para la captura en capsulotomías anteriores ligeramente grandes. Sin

embargo, todavía sigue sin ser una elección perfecta, debido a que la longitud de las hápticas no es lo suficientemente larga.

ANTARES

LIOs de una Pieza en el sulcus El Dr. Devgan dice que los lentes de tres piezas funcionan mejor en el sulcus que la mayoría de los lentes de una pieza. “Cuando hablas sobre lentes de pieza única, estás hablando primero sobre lentes acrílicos de una sola pieza,” comenta. “Tú nunca debes colocar un LIO de una sola pieza en el sulcus. Esto es una regla absoluta – los LIOs acrílicos de una sola pieza solo están hechos para colocación en el saco capsular. (Los cirujanos reiteran esto como respuesta a este artículo en la edición de septiembre de Cartas al Editor: http://www.reviewofophthalmology.com/article/taking-issue-with-sulcus-iol-choices). “Hay tres problemas principales con ellos en el sulcus”, explica. “Primero, las hápticas del lente de una pieza de acrílico son tan gruesas como el lente en sí. Una háptica gruesa puede rozar de forma crónica la cara posterior del iris, llevando a que el iris pierda pigmento, generando inflamación y micro sangrado en el ojo y causando el síndrome UGH- Uveítis, Glaucoma, Hifema. El lente también tiende a descentrarse, entonces el cirujano tendrá que explantar e intercambiar el lente. En comparación, las hápticas de un lente de tres piezas son mucho más finas. “Por ejemplo, yo vi un paciente cuyo cirujano le colocó un lente acrílico de una pieza en el sulcus,” comenta. “El háptica gruesa ha estado frotando la cara posterior del iris de forma crónica. Raspó tanto la cara posterior del iris que el reflejo rojo, el defecto de transiluminación del iris, está literalmente en el contorno de la háptica ¡Esto no es lo que queremos! Así que nunca debemos poner un lente acrílico de una pieza en el sulcus. “Un segundo asunto es si el lente del LIO de una pieza es plano” continua. “Si se mira el perfil lateral, es totalmente plano. En contraste, si se mira el lente de tres piezas de lado, el lente está ligeramente abultado posteriormente. Esto significa que la óptica está hacia atrás un poco, así que no raspa la parte posterior del iris.

Más que un Topógrafo!

Imágenes para Estudio de la Glándula de Meibomio

Exploración No Invasiva de la Ruptura de la Lágrima

“El tercer asunto”, agrega. “Es que los LIOs de una pieza pueden ser más pequeños en el largo total que los LIOs de tres piezas, y en sus hápticas no tienen la rigidez suficiente. Por lo tanto, ellos no encajan bien en el sulcus. Ellos tienden a descender.” El Dr. Devgan nota, de cualquier modo, que un lente de una pieza hecho de PMMA puede funcionar a veces en el sulcus. “Los lentes de una pieza de PMMA son rígidos y no plegables,” explica. “Incluso son de una sola pieza, tienen brazos muy finos y están bien para la colocación en sulcus. No son la mejor opción, pero están bien. Sin embargo, esos lentes son usados rara vez en los Estados Unidos, pues ellos representan un poco menos del 1% del mercado. Esto es porque siendo rígidos y no

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capsulorexis hecha con láser femtosegundo, la cual siempre uso cuando implanto multifocales, lentes premium y tóricos. En adición, capturar el lente funciona bien – especialmente tóricos – porque no se mueven.”

La opción de captura del lente Colocar un LIO de una pieza nunca se recomienda. Arriba: Un LIO acrílico multifocal de una pieza que se ha descentrado y ahora está causando daño a la cara posterior del iris, como se demuestra por el defecto de transiluminación en la forma del háptica del LIO.

plegables, requieren una incisión de 6 mm o 7mm para colocarlos en el interior del ojo. En la actualidad, hacemos incisiones de 2.5 mm – pequeñas- a lo largo del día.” El Dr. Grayson comenta una situación en la cual considera colocar un LIO de una sola pieza en sulcus. “Si el plan quirúrgico era colocar un Symfony o un Symfony Tórico y se rompe la cápsula posterior, no se tiene muchas opciones”, comenta. “Igual se puede tratar de colocar el lente en el sulcus con la captura de la óptica a través de la capsulorrexis, o se puede abandonar ese lente y colocar un mono focal. Alternativamente, se puede colocar un multifocal de tres piezas de diseño diferente, como el ReSTOR de Alcon con adición de 4.0, o el Tecnis con la adición de 4.0. Si hay un componente astigmático, puedes lidiar con él luego usando PRK.” “El problema con cambiar a un lente diferente,” comenta, es que el paciente ha pagado $3,500 o $4,000 previamente y está esperando obtener cierto resultado. Es difícil solo decir “lo siento, no pudimos hacerlo”. Es incluso peor si lo has hecho en un ojo con el Symfony Tórico, y estas en el segundo ojo. “Por supuesto, sin la captura de la óptica, los lentes de una pieza son muy pequeños y gruesos para colocarlos en el sulcus, y se mueven demasiado,” dice. “Por esa razón yo no pondría un lente de una pieza en el sulcus a menos de que tenga una captura capsular anterior, y esté la óptica en el saco, debajo del borde capsular. Las hápticas en un lente de una pieza son gruesas, pero la tensión de la captura del lente las mantendrá lejos del iris. Ellas no se mantendrán planas, estarán ligeramente anguladas hacia abajo. Así que hay una muy buena oportunidad de poder hacer esto, especialmente con una

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El Dr. Devgan dice que tener las hápticas en el sulcus con la óptica capturada a través de la capsulorexis es, probablemente, la mejor posición para la estabilidad del LIO a largo plazo. “Hacer eso es como colocar la tapa de una alcantarilla,” comenta. “El lente se vuelve realmente una buena barrera, así que no tendrás un prolapso, y es realmente sólido. Nunca se moverá. Por lo tanto, debido a que estás empujando la óptica hacia atrás, cerca de donde habría estado si se hubiese colocado en el interior del saco, el asunto del cambio refractivo se minimiza. No necesitas ajustar el poder del lente.” “Usar la captura de LIO cuando se coloca un lente en el sulcus es por mucho la mejor manera de hacerlo, y los láseres femtosegundo ha hecho esto mucho más fácil debido a que se obtiene una capsulotomía simétrica de un tamaño consistente,” comenta el Dr. Grayson. “Si se crea una capsulotomía de 5mm o 4.8mm con un láser femtosegundo – yo uso 4.8mm – se puede capturar la óptica. Usando este abordaje se puede colocar un lente de tres piezas en el sulcus; de hecho, incluso podemos colocar un lente de una pieza en el sulcus. He colocado Symfony Tóricos en el sulcus utilizando la captura de LIO después de la capsulorexis con femtosegundo, y funciona bien.” El Dr. Oetting concuerda que cuando se necesita colocar un LIO de tres piezas en el sulcus, la mejor manera es utilizar la captura de la óptica. “Esa es claramente la mejor elección si no se puede colocar el LIO en el saco,” comenta. “De hecho, puede ser incluso mejor que poner el LIO en el saco en casos donde se está preocupado por debilidad zonular, como en pseudoexfoliación y retinitis pigmentosa. Al colocar la háptica en el sulcus y la óptica en el saco se puede eliminar casi toda la posibilidad de fimosis. La cápsula anterior puede contraerse así porque el lente la mantiene abierta. Gracias a eso, tendemos a tener menor daño zonular y más estabilidad a largo plazo. Las hápticas en el sulcus proveen un centrado adicional y soporte, independientemente de la zónula. Yo realmente pienso que es un buen truco para mantenerlo bajo la manga”. El Dr. Oetting también refiere que la dehiscencia zonular puede ser a veces la razón para colocar las hápticas del LIO en el sulcus. “Por ejemplo”, comenta, “si tú tienes una debilidad zonular leve y estás preocupado sobre la fimosis y el centrado a largo plazo del lente, sería una buena opción colocar un lente de tres piezas con las hápticas en el sulcus y la óptica en el saco. Eso puede darte un buen centrado a corto y largo plazo. “Sin embargo”, agrega: “tienes otras opciones en esa situación, incluyendo colocar un anillo de tensión capsular y luego poner un lente estándar en el saco, o colocar un segmento de Ahmed en el área de debilidad, y luego colocar el lente en el saco. Así que

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• Alargar la incisión ligeramente. “La mayoría de los inyectores de LIOs de tres piezas requieren una mayor incisión,” comenta el Dr. Oetting. “hay que enfocarse en facilitar la entrada del inyector. No tratar de empujarlo o forzarlo a través de una incisión pequeña. Si se empuja fuerte, se puede perder algo de visco elástico, y lo próximo que se verá es que hay vítreo saliendo.” Un LIO acrílico de una sola pieza suelto en el sulcus con una háptica saliendo por encima del iris.

colocar el lente en el sulcus es una de las múltiples opciones cuando estás tratando con zónulas débiles.” El Dr. Oetting apunta otra opción basada en la captura que es útil cuando se enfrenta a un paciente joven o alguien que no puede mantenerse sentado para una posible futura capsulotomía YAG, una técnica que aprendí de la Dra. Lisa Arbisser. “En adición a la creación de la apertura en la cápsula anterior, también se crea una apertura en la cápsula posterior que sea redonda y continua”, explica. “Luego se colocan las hápticas en el sulcus y se empuja la óptica hacia atrás, así que es capturada por la cápsula anterior y posterior. Haciendo esto es un dos por uno, debido a que crea una configuración muy estable para el lente que reduce dramáticamente la posibilidad de descentrado y además previene la opacidad de la cápsula posterior. La Dra. Arbisser llama a esto “captura bicapsular”, y mientras que la indicación no es muy frecuente, la técnica es muy útil.” El Dr. Oetting agrega que cuando usamos esta técnica el LIO con frecuencia puede colocarse sin prolapso del vítreo, a pesar de la apertura de la cápsula posterior. “Si ocurre el prolapso vítreo,” agrega, “se tendrá que realizar una vitrectomía anterior para limitar la tracción vítrea y el riesgo de desprendimiento de retina.” El Dr. Oetting dice que él está consciente de algunas opciones para estabilizar un lente en el sulcus (cuando la óptica no se captura) que él no ha intentado. “Algunas personas hablan sobre doblar las hápticas para cambiar el ángulo en el cual la háptica sale del lente, haciéndolas más largas de manera efectiva” comenta, “otra opción es suturar el lente al iris. Se puede incluso usara la técnica de Yamane, o la técnica Agarwal de LIO pegado para LIO de tres piezas. Y siempre es una opción para colocar un lente de cámara anterior. Pero solo colocando las hápticas en el sulcus de un ojo grande (sin utilizar ninguna de estas técnicas) es invitar al descentrado.”

Colocando el lente adentro Al igual que con cualquier cirugía, usar la técnica adecuada importa. Los cirujanos ofrecen estas sugerencias para minimizar la probabilidad de un resultado indeseable:

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• Usar visco elástico dispersivo. “Cuando se tenga un problema con la cápsula posterior, debemos ser ágiles en la elección del visco elástico,” comenta el Dr. Oetting. “Yo usualmente cambio a un OVD dispersivo como el Viscoat de Alcon. Usa el OVD para crear espacio entre el iris y la cápsula anterior para permitir una mejor entrada de la háptica en el sulcus. Idealmente se busca abrir el sulcus para 360 grados, a pesar de que puede ser difícil de hacer. “La razón para un OVD dispersivo es que es ideal en casos así, en los que somos propensos a dejar un poco de material visco elástico detrás,” comenta. “Tendremos unos pocos picos de presión si el OVD que se deja detrás es dispersivo en lugar de cohesivo. Un visco elástico dispersivo también recubre y se adhiere mejor al tejido.” • Insertar el lente cuidadosamente. “El tamaño de mi incisión es de, aproximadamente, 2.75 mm, mientras que se necesita introducir la punta del inyector en la cámara anterior,” dice el Dr. Alio, nada que prefiera más que usar el MA60 de Alcon o lentes MN60. “Yo coloco la háptica distal en el sulcus y coloco la otra háptica sobre el iris. Luego con un gancho de Lester tomo con cuidado la segunda óptica y la llevo cuidadosamente al sulcus. Finalmente, utilizo un gancho de Sinskey para verificar la estabilidad y ver si el lente está colocado apropiadamente y si está estable.” “Cuando se coloca un lente en el sulcus, hay que asegurarse de que la háptica está arriba de la cubierta capsular,” comenta el Dr. Grayson. “Se puede deslizar el háptica a lo largo del fondo del borde del iris. Entonces, una vez que se ha lanzado el lente, usualmente nos quedamos con un háptica fuera del ojo. Debemos ser cuidadosos rotándola hacia adentro, deslizando la superficie posterior del iris para asegurar que la háptica se quede en el sulcus. No queremos que la háptica termine enclavada entre los remanentes del saco capsular, y la otra en el sulcus; entonces tendremos fuerzas torsionales indeseadas que pueden hacer que el lente se descentre.” “Después de que piensas que el lente está en posición, usa tu chopper para levantar el iris,” agrega el Dr. Devgan. “Se puede visualizar directamente si el háptica está en el sulcus. Debe estar enfrente del saco capsular anterior.” • Colocar las hápticas donde el lente tiene el mayor soporte. “Si se tiene un área donde hay debilidad, como un defecto en la cápsula posterior y/o zónula débiles, no queremos poner las hápticas del lente en el sulcus, donde está

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la debilidad”, comenta el Dr. Devgan, “ así que, las zónulas débiles están en la hora 12:00, yo coloco el lente horizontalmente en la hora 3:00 y 9:00” (Él agrega que si el borde de la cápsula anterior está intacto y no tiene debilidad zonular, la orientación del lente no importa realmente). • Considerar usar un anillo de tensión capsular. El Dr. Grayson expone que en términos de permitir que el lente se coloque en el saco, un anillo de tensión capsular (CTR) no puede salvar el día siempre. “Una vez que el saco está comprometido, no creo que queramos poner un anillo de tensión capsular ahí,” comenta. “No va a salir bien. Esto terminara estirando la cápsula y arrancando más la zónula. Puede ser un reto solo hacer que el CTR entre en el saco si el saco está comprometido”. El Dr. Grayson dice que, en ciertas y raras circunstancias, él podría colocar un anillo de tensión capsular en el sulcus con el lente encima de él. “Esto puede crear una situación más estable que la colocación en el saco,” refiere. “Normalmente usamos un anillo de tensión capsular cuando tenemos compromiso zonular con un saco intacto. Pero si no tienes un saco intacto, o tienes un saco intacto con pseudoexfoliación y no quieres poner el lente en el saco, colocar el anillo en el saco no va a ayudar. Colocar un anillo de tensión capsular en el sulcus no es una cosa común para hacer, yo lo he hecho solo una o dos veces, pero puede proveer más apoyo para mantener las hápticas en el sulcus.” • Evitar la colocación en el sulcus si el ojo no está estable. “Si las cosas no lucen estables, no se debe colocar el lente en el sulcus,” comenta el Dr. Grayson. “Es importante asegurarse que el ojo tiene suficiente cápsula anterior para permitir la colocación en el sulcus. Si la mitad de la cápsula anterior se ha ido, y la cápsula posterior se fue, el sulcus puede no ser una locación estable. Esta es una situación que requiere una llamada de juicio. Si el ojo solo ha perdido 90 grados de la superficie de la cápsula anterior, las probabilidades son que el lente estará estable lo suficiente en el sulcus. Incluso puede ser posible colocar un anillo de tensión capsular en el sulcus y colocar los lentes encima de él. Pero si tenemos 180 grados de falta de apoyo, incluso con un anillo de tensión capsular, todo ahí puede sumergirse.

¿Debería suturar? El Dr. Devgan dice que usualmente no utiliza la fijación con suturas a menos que el lente no esté claramente estable. “Si hay apoyo insuficiente en el sulcus, como pérdida de zónulas o falta de reborde capsular anterior, entonces pueden ser necesarias las suturas para fijar el LIO en el sulcus en la parte posterior del iris o la esclera” explica, esto puede hacerse a la vez de forma posoperatoria. “Por ejemplo, un paciente mío tenía un lente en sulcus que lucía bien por un largo tiempo. Luego el paciente sufrió un trauma y vino a verme, y descubrí que el lente se había

Un LIO acrílico de una pieza ocultándose en el eje visual/ zona pupilar.

desplazado. Para asegurarme de que el lente nunca se moviera de nuevo, coloqué dos suturas en el iris, una en hora 6:00 y otra e hora 12:00. Esas son suturas permanentes que estarán ahí para siempre. En la fotografía del ‘después’, se puede ver incluso las suturas azules.” El Dr. Alio comenta que él intentaría suturar un lente de sulcus en el lugar si no encuentra una buena estabilidad, pues hubo pérdida vítrea y, especialmente, si hubiera alguna duda sobre soporte capsular. “Si hay menos de 50% de la cápsula restante, yo prefiero suturar el iris en el sulcus,” comenta. “Si yo veo que existe 50% o más del saco capsular, entonces coloco las hápticas de una forma en que le darán al lente una posición estable. Si hay alguna duda sobre esto, yo suturé el háptica que está posicionada en área que no tiene un buen soporte al iris.” El Dr. Grayson anota que suturar el lente en el sulcus puede ser problemático, incluso si la sutura resulta bien. “Cuando hemos suturado lentes al sulcus, los lentes algunas veces tendrán presión,” comenta. “Esto ha resultado algunas veces en edema macular cistoide, y no podemos aislar la fuente del CME debido a que no sabemos exactamente hacia dónde está penetrando el háptica. Así que los LIOS suturados al sulcus no están libres de problemas. Un buen lente de cámara anterior que está bien posicionado lo hace bien, y es, probablemente, una mejor opción que un LIO suturado al sulcus.” En algunas situaciones, un cirujano puede sentirse presionado a usar un lente de una pieza en el sulcus (a pesar de las consecuencias de hacerlo). Y tratar de suturarlo en su lugar. El Dr. Grayson nota que suturar un lente de una pieza en el sulcus nunca debe ser la

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primera elección de un cirujano. “Si se sutura un lente de tres piezas, la incidencia de raspado del iris y glaucoma secundario pigmentario es muy baja,” comenta. “Es mucho más alta con una pieza, así que no creo que debamos suturar una pieza al iris a menos que tengamos que hacerlo de forma absoluta”. “Por supuesto”, continua, “una cantidad de cirujanos concuerdan que esto no debe hacerse nunca, no importa cuales sean las circunstancias. Pero hay algunas situaciones en las cuales es la mejor opción, especialmente, si se hace correctamente. Por ejemplo, puede ser un lente de una pieza en el ojo, y estar solo ligeramente descentrado. Yo tengo pacientes a los que les coloque un ReSTOR hace 15 años y ahora el lente está ligeramente descentrado debido a pseudoexfoliación. Yo puede colocar el lente en posición, suturarlo suavemente al iris, y el paciente aún tendrá funcionalidad total del lente. Pero tienes que usar suturas relativamente sueltas; si lo fijas al iris muy apretado, producirás raspado del iris. “Sin embargo,” agrega, “cuando estás planeando un procedimiento en un ojo afáquico donde sabes que estarás suturando un lente al iris, yo definitivamente no escogería un lente de una pieza.” El Dr. Grayson agrega que él recomienda no suturar el lente en el sulcus si la cirugía ya es problemática. “A mí no me gusta suturar el lente en el sulcus en medio de una crisis,” comenta. “Cuando la faco ha salido mal, y se ha perdido gran parte de la cápsula, suturar resulta la única forma de sostener el lente, así que se debe evaluar dónde nos encontramos en dicha situación. Por ejemplo, ¿el paciente estaba bloqueado o utilizamos anestesia tópica? Eso es un asunto importante, debido a que los pacientes pueden tolerar solo poco tiempo en la cirugía con anestesia tópica, y suturar un lente, incluso para los profesionales, es un tiempo intenso. Los ponentes en el podio con frecuencia hacen que suturar suene como una cosa trivial. ¡No es trivial! Soy muy bueno en ello, y todavía es una labor intensa. Así que no creo que sea una buena idea hacer esto en medio de una crisis. “Idealmente, suturar el lente en el sulcus debe ser un procedimiento planificado”, refiere. “No queremos tener un paciente a quien se ha asignado para una cirugía de cataratas de rutina durando una hora y media en el quirófano. Empezaremos a perder control, y luego tendremos resultados problemáticos. Si no podemos poner el lente en el sulcus sin suturarlo, entonces nuestras mejores opciones son dejar al paciente afáquico, o colocar un lente de cámara anterior. “Nadie debe estar asustado de dejar el ojo sin lente,” agrega. “Podemos volver al otro día y colocar un lente en el sulcus o un LIO fijado al iris. Si la cirugía llega al punto en el que ha sido difícil, dejar un solo ojo y volver al otro día le da la oportunidad a la córnea de aclarar. Si no aclara el paciente termina necesitando DSEK, al menos que pueda ser un bonito

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procedimiento planeado con un lente suturado. Los cirujanos no deben sentir presión intensa para implantar un lente en una situación de crisis. Esos son los casos que terminan peor. “Y recuerden,” agrega, “no hay nada malo con colocar un buen lente de cámara anterior, mientras tanto el lente se ajuste y esté bien posicionado.”

Ajustando el poder del lente Mover el lente adelante en el interior del ojo – y posiblemente cambiar el tipo de lente – puede necesitar ajuste del poder refractivo del lente. Los cirujanos tienen diferentes abordajes preferidos para decidir qué tanto ajuste refractivo es necesario. “Si no puedes usar la captura del lente, tienes que ir con media dioptría menos,” dice el Dr. Grayson. “Puedes incluso tomar en consideración la constante A, debido a que la mayoría de los lentes de una pieza son asféricos y tienen una constante A relativamente alta, en contraste a la mayoría de los lentes de tres piezas, los cuales son plano convexos, lo que les da una constante A más baja. Esto significa que estos ya tienen la media dioptría menos. “Por ejemplo”, continúan “si se planea usar un lente de una pieza de 20- D, pero al ir al sulcus se cambia a tres piezas, probablemente se tenga que bajar a media dioptría para compensar la diferente posición, pero se debe bajar otra media dioptría debido a la constante A. En efecto, se baja una dioptría completa. Si somos capaces de una captura del LIO, entonces podemos probablemente solo bajar media dioptría y utilizar el tres piezas de 19.5 – D. Tenemos que hacer este cálculo en la cabeza inmediatamente, a menos que se escriba afuera en otro momento, lo cual sería ideal.” (El Dr. Grayson agrega que si se puede capturar el lente en la cápsula anterior, puede que no se necesite cambiar el poder refractivo del todo). El Dr. Devgan ha creado un sistema simple que le dice cuánto necesitará ajustar la potencia del lente si encuentra que la lente debe colocarse en el surco en lugar de la bolsa; él lo llama la regla de los nueve. “El primer paso es asegurarse de que la constante A se tome en cuenta,” comenta. “Todos los lentes son ligeramente diferentes, incluso así estén marcados con el mismo poder. Un lente de 20-D, por ejemplo, puede que no sea igual que un lente de 20-D de otro productor. La constante A nos permite compensar factores como la geometría del lente, el material y qué tanta deflexión posterior posee. Es un número que necesitas cuando haces el cálculo del poder de lente, y es específico para cada tipo de lente. “Por ejemplo, si un cirujano usa típicamente un LIO acrílico de una pieza donde la constante A es 119.2 cuando el lente está en el saco, ella o él debe comenzar a calcular el poder para el LIO de tres piezas que será colocado en el sulcus, donde la constante A es de 118.7 cuando el lente está en el saco”, comenta. “Esto significa bajar el poder del LIO en 0.5 dioptrías, lo cual es la diferencia entre 119.2 y 118.7. Por supuesto,

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si solo usas el mismo lente de tres piezas para cada paciente, entonces este es un punto discutible. “Una vez tomado esto en cuenta, se puede usar la regla de los nueve,” él continúa. “Esto te dirá cuánto necesitas para disminuir el poder del lente. En resumen, si el poder del lente está entre 0 y 9 D, no necesitas cambiar el poder cuando lo mueves adelante. Si está entre 9.5 y 18 D, se sustraes 0.5 D del poder. Si está entre 18.5 y 27 D, tu sustraes 1 D. Y si está por encima de 27 D, sustrae 1.5 D. Y así en adelante. “Por ejemplo,” continúa, “digamos que un paciente es tan miope que el poder del lente es cero. Esto significa que el lente es plano; no tiene poder del todo. En este caso, no importa dónde colocas el lente. Esto es básicamente cierto mientras que el poder del lente esté por debajo de 9 D; moverlo no causa mucho cambio en su poder. Por el otro lado un lente de 30-D es poderoso; moverlo solo un poco cambiará su poder mucho. Así que tienes que sustraer 1.5 D del poder si lo mueves adelante del saco hacia el sulcus.” El Dr. Devgan menciona que la regla de los nueve es una estimación. “Por cierto, se puede calcular la cantidad exacta del cambio para el lente que se está utilizando si se quiere, pero resulta ser la misma, porque los lentes solo vienen en pasos de media dioptría,” comenta. “Un lente de 12- D y 18-D no son los mismo, pero ya que los lentes solo vienen en medios pasos, la cantidad de cambio necesario cuando se mueve adelante hacia el sulcus es casi media dioptría menos para ambos lentes.”

Estrategias para el éxito Los cirujanos ofrecen estas sugerencias generales para ayudarte a asegurar que tú no estés fuera de guardia cuando surja la necesidad de colocar un lente en el sulcus: • Tener un lente apropiado disponible. El Dr. Oetting dice que él cree que no se debería iniciar la cirugía a menos de que se tenga un lente para sulcus a mano, “esta es una situación que los cirujanos suelen encontrar de vez en cuando,” agrega. “estás trabajando en un centro quirúrgico y tienen para ti un lente de una pieza. Si tú tienes un problema, te lleva a pensar sobre colocar un lente de una pieza en el sulcus – una mala idea – o colocar un lente de una pieza en un saco comprometido. De cualquier manera te estás preparando para un problema potencial.” “Yo creo que no importa dónde nos encontremos operando, debemos tener un LIO de cámara anterior y un LIO de sulcus disponible,” continua. “¿Esto es lo que necesitamos para colocar un lente en el sulcus? No. ¿Podríamos detenernos y llevar al paciente a otra intervención, o hacer que vuelva otro día para colocar un lente? Sí. Pero para mí la mejor cosa que se puede hacer ese estar preparado para tener una partida de lentes de sulcus y una partida de lentes de cámara anterior siempre que operemos.”

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• Practicar usando el inyector de tres piezas que va con el LIO de sulcus preferencia, con antelación. “Todo lo de los inyectores de tres piezas es ligeramente diferente,” Apunta el Dr. Oetting. “Así que, si vas a utilizar un lente de sulcus particular, el tiempo para practicar utilizando ese inyector no es cuando se está en medio de un caso horrible. Busquemos practicar utilizando el inyector cuando el mar esté en calma. “Yo sugiero colocar el lente de tres piezas de elección en unos pocos casos estándar”, continua. “Esto ayudará a acostumbrarse a colocarlo. Podemos hacer esto con el representante de la compañía unas pocas veces. Otra opción es practicar en un ojo artificial de Phillips; incluso podemos practicar haciendo una capsulotomía anterior y colocando el lente en el sulcus o el saco. El punto es estar acostumbrados a usar el lente del sulcus que vamos a escoger. Cuando enfrentamos un caso difícil debemos conocer de antemano qué haremos y lo que necesitamos hacer.” El Dr. Grayson apunta que muchos cirujanos hoy en día se han adaptado para usar los lentes de una pieza y sus inyectores. “Cuando tienen que usar súbitamente un inyector de tres piezas, es incómodo,” comenta. “Por una razón, está cargado de diferente forma, así que, si tu técnico no está familiarizado con cargar un lente de tres piezas, las hápticas podrían terminar dañadas. Segundo, cuando estas introduciéndolo en el ojo, las hápticas pueden estar rígidas o tener una sensación diferente. Tienes que asegurarte que las hápticas no raspen la córnea, y necesitas asegurarte de no introducir el lente con la háptica directamente en la cavidad posterior donde podría hundirse potencialmente. “Inyectar un lente de tres piezas requiere cierta cantidad de delicadeza,” continúa. “Algún cirujano que estado ejerciendo por 25 años sabe sobre esto, debido a que no tuvimos lentes de una pieza por mayor tiempo. Pero los cirujanos jóvenes no están adaptados a esto. Lo veo cuando hago rondas con los residentes. Cuando ellos tienen que poner un lente de tres piezas, es todo un desafío debido a que no están familiarizados con esto. Idealmente, los residentes deben aprender a implantar ambos tipos de lentes.” • Decirle al paciente lo que ocurrió. “La razón por la que esta es una buena idea es que eventualmente se notará la ubicación de la lente diferente,” dice el Dr. Oetting. “Decirle al paciente de una vez es mucho mejor que no decir nada y sorprenderse luego. Yo he tenido muchos pacientes que vienen a mí diciendo que su doctor nunca les dijo que habían tenido un problema cuando se implantó el lente, y ellos quedaron muy decepcionados del cirujano. Por esa razón, creo que es mejor pasar por la incomodidad de decirle al paciente que la cirugía no fue perfecta.” “Cada paciente entiende que puede haber situaciones durante la cirugía” continúa. “Ellos solo esperan experticia para

guiarlos y que no tengan problemas. Entonces, le digo al paciente que tuvimos un problema con la cápsula posterior ("Es más delgado que un glóbulo rojo"), así que coloqué un tipo de lente diferente. Yo le digo a estos pacientes que les irá bastante bien, pero puede que los examine de forma más seguida debido a que el LIO está en una posición diferente en el interior del ojo. Yo les aseguro que tendrán una buena visión con el nuevo lente y los reevaluó de nuevo en la visita de un mes.” • No co-maneje estos pacientes. “No creo que sea una buena situación entregar al paciente a alguien más,” comenta el Dr. Oetting. “Debemos personalizarnos de estos pacientes. Asegurarnos que no hay una inflamación inusual y no hay incremento en la presión intraocular. Revisar que el lente esté centrado. Eso no es inconveniente, pero no es una situación estándar, así que debemos mirarlo más cuidadosamente.” • Tomar ventaja de los recursos educacionales. El Dr. Devgan dice que recientemente lanzó un nuevo sitio web llamado cataractcoach.com. “Es una web no comercial,” comenta. “Simplemente motiva al usuario a través casos difíciles de cirugía de cataratas. He estado subiendo nuevos casos a diario, grabados en HD, totalmente comentados. Uno de ellos, por ejemplo, discute el tratamiento de una cápsula posterior rota. Muestra cómo introducir la lente en el sulcus y asegurarse de que esté segura. Otra muestra cómo capturar la óptica de un lente de tres piezas en el sulcus a través de la capsulorexis.” El Dr. Devgan dice que está planeando realizar un par de post de nuevos videos quirúrgicos cada semana. • Esté preparado: esto ocurrirá tarde o temprano. “Un problema inesperado que requiera colocación del LIO en sulcus es la clase de cosa que hace que el corazón de un cirujano se acelere,” agrega el Dr. Oetting. “Algunos retos quirúrgicos ocurrirán con advertencia, así que podemos repasar una técnica antes de usarla, pero la colocación de un LIO en sulcus ocurre con frecuencia en medio de un caso de rutina. Esto es algo para lo que debemos estar preparados con antelación. Pueden pasar dos años sin encontrar el caso, hasta que luego ocurre. Los doctores Oetting, Grayson y Devgan reportan no tener compromisos financieros con los productos discutidos. El Dr. Alio es un consultante para Akkolens, Hanita Lenses, Oculentis y Zeiss.

Referencias 1.

1. Kemp PS, Oetting TA. Stability and safety of MA50 intraocular lens placed in the sulcus. Eye (Lond) 2015; 29:11:1438-41.

2. Chang DF, Masket S, Miller KM, et al. Complications of sulcus placement of single-piece acrylic intraocular lenses: Recommendations for backup IOL implantation following posterior capsule rupture. ASCRS Cataract Clinical Committee. J Cataract Refract Surg 2009;35:8:1445-58.

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El Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se viste de gala en sus 40 años El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de octubre de 2019 en el Hotel DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dr. Juan Batlle, Dra. Carol Karp, Dr. Eduardo Alfonso, Don Francisco, Dr. Paul Palmberg y Dr. Víctor Pérez.

En 1978 el Dr. Don Nicholson soñó con crear un curso en el Bascom Palmer Eye Institute que fuera un puente de comunicación entre Estados Unidos y Latinoamérica. Ese sueño se ha venido haciendo realidad y consolidando durante estas últimas décadas de la mano de grandes oftalmólogos del Bascom Palmer que han sido directores del curso: el Dr. Ed Norton, el Dr. Francisco Fantes, el Dr. Paul Palmberg, el Dr. Victor Pérez, el Dr. Eduardo Alfonso y actualmente la Dra. Carol Karp. De tal manera, como ha venido siendo costumbre durante estos últimos 40 años, la ciudad de Miami, del 4 al 7 de noviembre, fue la sede del XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica, un curso que marca la diferencia por su mezcla particular de gran contenido científico en un ambiente de gran fraternidad. En el programa académico del curso, participan casi toda la facultad del Bascom Palmer Eye Institute en las siguientes áreas: catarata, cirugía refractiva, retina, glaucoma, córnea y enfermedades infecciosas, simposio de la superficie ocular, oftalmología pediátrica, oculoplastia y oncología ocular, uveítis y visión deficiente. Como siempre participaron profesores invitados de gran reconocimiento

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Entrega de premio durante la Rifa.

internacional, que en esta ocasión fueron: la Dr. Zenia Aguilera (Miami, FL), el Dr. Juan Batlle (República Dominicana), el Dr. Rafael Cortez (Venezuela),el Dr. Javier Elizalde (España), el Dr. David Gritz (Estados Unidos), el Dr. Thomas Hedges III (Estados Unidos), el Dr. Daniel Hutter (Estados Unidos), el Dr. Samuel Masket (Estados Unidos), el Dr. Sujatha Mohan (India), el Dr. Ernesto Otero (Colombia), el Dr. Víctor Pérez (Estados Unidos), el Dr. Mohan Rajan (India), el Dr. Shigeto Shimmura (Japón) y la Dra. Laura Sperazza (Estados Unidos). Este año, el Curso tuvo una gran novedad al estrenar un módulo de electrofisiología visual. Al ser una herramienta valiosa en el diagnóstico de enfermedades hereditarias de la retina que pueden ser tratadas con terapia génica, los directores del Curso decidieron crear un curso especializado que abarcara todos los conceptos básicos. A continuación, encontrarán los mejores momentos que capturamos del XL Curso Interamericano de Oftalmología 2018. Como siempre, un evento lleno de alegría e innovación científica. Para ver la galería completa del evento, consulte nuestro especial en oftalmologoaldia.com

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María Serrano Brosco y Dr. Eduardo Alfonso.

El backstage trabajando sin descanso durante El Curso.

La Francisco Fantes Lecture 2018 estuvo a cargo del Dr. David S. Friedman, MD, PhD, MPH y se tituló Ángulo Cerrado: Nuevo Paradigma para el Tratamiento.

El Dr. Víctor Pérez, el Dr. Eduardo Alfonso y la Dra. Carol Karp como anfitriones de la tan esperada Fiesta de El Curso.

Dra. Carol Karp y Dr. Paul Palmberg durante La Fiesta.

María Serrano Brosco y el Dr. Juan Batlle.

Patricia Pacheco, Danicza Zupcic, María Serrano Brosco y Karen Dávila en La Fiesta.

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CASO CLÍNICO

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Distrofia corneal posterior amorfa asociada a Síndrome de Duane Dra. Neisy Bernal Reyes, Especialista en Oftalmología. Alta especialidad en Córnea, Cirugía refractiva, Catarata y Glaucoma, Máster en Longevidad Satisfactoria, Instituto Mexicano del Seguro Social, Morelia, Michoacán Dr. Alejandro Arias Díaz, Especialista en Oftalmología. Alta especialidad en Oftalmología Pediátrica y Estrabismo y Cirugía Oculoplástica, Hospital Infantil Eva Sámano, Secretaría de Salud. Morelia Michoacán. Email: neisybr76@gmail.com

Presentación del caso Paciente varón de 83 años con antecedentes desde el nacimiento de lesiones corneales y estrabismo según refiere el paciente. Sin otros antecedentes patológicos personales desde niño. Al examen físico general no se observaban anomalías en otros sistemas. Acude por disminución de agudeza visual lenta y progresiva de ambos ojos.

Exploración física

Dra. Neisy Bernal Reyes

Dr. Alejandro Arias Díaz

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Durante el examen oftalmológico el paciente presentaba tortícolis horizontal con desviación del mentón hacia la derecha, en posición primaria de la mirada presentaba en ojo derecho (OD) una esotropía mayor de 50 dioptría prismáticas (DP) y de 45° según la clasificación de la prueba de Hirschberg. En ambos ojos se aprecia una ligera retracción de los globos oculares. En su ojo izquierdo tiene, igualmente, una esotropía mayor de 50 dioptría prismáticas (DP) y de 30°en su ojo izquierdo (OI), al realizar el examen de oclusión y desoclusión: alternaba la esotropía, sin cambios en la amplitud de las desviaciones en la exploración de cerca y a 6 metros. Al explorar los movimientos oculares presentaba limitación marcada de la abducción en ambos ojos, y el OI no era capaz de llegar a la línea media. Existía también aumento de la hendidura palpebral a los intentos de realizar la abducción y retracción ocular en AO, con cierre de la hendidura palpebral contralateral. Al realizarle la prueba de ducción pasiva en ambos ojos no existía restricción mecánica y al efectuar la prueba de fuerza generada no existía fuerza.

CASO CLÍNICO

A la biomicroscopía del segmento anterior se observaba en la córnea de ambos ojos: opacidades estromales posteriores blanco grisáceas de aspecto laminado en estroma posterior y membrana descemet (MD), con zonas de córnea transparente entre las mismas. Adelgazamiento corneal central marcado con epitelio intacto sobre la zona francamente adelgazada. Opacidad del cristalino NO5 NC5 según la clasificación de LOCS III.

MAXIMO RENDIMIENTO. SISTEMA MODULAR PARA MICROCIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y VITRECTOMÍA.

La agudeza visual sin corrección en OD era de 50 VAR según la Cartilla de LogMar, en OI era de cuenta dedos a centímetros (cms). En la refracción dinámica se obtuvo un +10.25 -1.25 x 90° en OD y en OI no se pudo realizar. La agudeza visual mejor corregida en OD era de 60 VAR según la Cartilla de LogMar, en OI no mejoraba la visión. La tensión ocular con neumotonómetro no registraba en ambos ojos. La tensión corneal bidigital impresionaba normal en ambos ojos.

Estudios complementarios En la paquimetría ultrasónica y la microscopia endotelial la prueba no registraba en ambos ojos. Al realizarle microscopia confocal no se obtuvieron imágenes con buena resolución. Se realizó topografía en OD, en OI fue imposible de realizar debido a la gran deformidad. En el OD no se obtuvo una imagen alineada adecuada de la topografía debido a la gran distorsión de la superficie corneal, pero en la imagen de discos de Plácido se puede apreciar el área central francamente deprimida debido al adelgazamiento del estroma corneal. Se le realizaron estudios de imágenes de Scheimpflug en OD, en OI no se logró que el equipo capturara las imágenes adecuadas debido a la esotropía y restricción de movimientos oculares del paciente. No se lograron imágenes en OD adecuadas y confiables en los mapas de elevación anterior y posterior, ni los de curvatura y paquimétricos debido a la gran distorsión de la superficie corneal a causa del adelgazamiento estromal. En las imágenes de Scheimpflug se logra ver el gran adelgazamiento corneal central.

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Al realizarle la biometría por ultrasonido ocular en modo A, ya que al IOL MASTER 500, debido a la densidad de la catarata, no registraba, se obtuvo una longitud axial de 22,25 mm en OD, y en OI 22, 28 mm, al modo B se observó en ambos ojos la cavidad vítrea limpia, no desprendimiento de vítreo posterior, retina aplicada, no engrosamiento de coroides, no tumoraciones.

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CASO CLÍNICO

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Diagnóstico nosológico y diferencial

Figura 1. Paciente en posición primaria de la mirada.

Figura 2. Paciente en Dextroversión limitación de la abducción en el ojo derecho.

Figura 3. Paciente en Levoversión. Limitación de la abducción en el ojo izquierdo.

Figura 4A.

Figura 4B. Figuras 4A y 4B. Imágenes biomicroscópicas de OD con lámpara de hendidura con cámara CSO Digital Vision.

La distrofia posterior amorfa es considerada una distrofia estromal corneal1. Se describe como una enfermedad rara, varias publicaciones notifican una prevalencia menor de 1/1.000.0002. Es bilateral, simétrica; puede ser congénita o aparecer en los primeros años de la vida1,3. Algunos autores sugieren que más que una distrofia corneal debe ser considerada una disgenesia mesodérmica4. La entidad no es progresiva o progresa lentamente, por lo que el paciente puede tener buena agudeza visual por tiempo prolongado, aunque presente la enfermedad1-4. Existen dos variedades clínicas; una centroperiférica y otra periférica que se extiende al limbo4-6. El síndrome de Duane no se considera muy frecuente, pero tampoco es excepcional.7 Su prevalencia en la población general es de 1% y en su frecuencia según el tipo de estrabismo es del 1 a un 5%8. La forma de presentación más frecuente es unilateral con predominio del ojo izquierdo, pero, aunque es más raro, existe la forma bilateral y asimétrica llegando a ser muy leve, pudiendo pasar desapercibidas si las alteraciones son pequeñas, por lo que siempre se requiere un examen minucioso9. El diagnóstico de presunción de la enfermedad corneal de este paciente es una Distrofia Corneal Posterior Amorfa. El diagnóstico de confirmación de una distrofia corneal es a través de la microscopía confocal, la cual en este paciente no se pudo obtener, por lo que el diagnóstico debe hacer por la clínica por exclusión de otras distrofias que cursan con adelgazamiento estromal. Las imágenes típicas en lámpara de hendidura a la biomicroscopía del segmento anterior de la córnea se describen como opacidades blanco-grisáceas de aspecto laminado en el estroma corneal posterior y en la membrana de Descement con zonas de córnea transparente entre las mismas asociadas al gran adelgazamiento corneal central bilateral. Además, de la hipermetropía y aplanamiento corneal debido al adelgazamiento central 4,10,11. El diagnóstico diferencial de esta distrofia corneal se debe realizar con varias entidades que cursan con adelgazamiento corneal, entre ellas la distrofia macular, la cual es una distrofia corneal del estroma, que comienza en la primera década de la vida, y que con la progresión de la enfermedad presenta adelgazamiento del estroma. Pero la misma se caracteriza por una opacidad difusa con manchas difusas más densas, con espacios no transparentes entre ellas, las mismas pueden protruir y producir irregularidades epiteliales. Con la progresión de la entidad, las opacidades se extienden al limbo y aumentan de tamaño las máculas y frecuentemente hay irregularidades en la Descement.10 Los pacientes en la infancia o la adolescencia acuden al consultorio por mala agudeza visual, y las máculas típicas son evidentes al examen oftalmológico. Existen ectasias corneales que cursan con adelgazamiento corneal, como la Degeneración marginal pelúcida, la cual es bilateral, simétrica y de lenta progresión. La zona adelgazada tiene

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el epitelio intacto, sin signos inflamatorios, pero se localiza inferiormente o inferotemporal. Al progresar, se efectúa una ectasia sectorial y es raro que avance circunferencialmente. A la topografía se observa un patrón denominado en “C” perezosa o en “ alas de mariposa”. 10 El queratocono en estadios moderados o severos es otra entidad que cursa con adelgazamiento corneal, pero se caracteriza por un adelgazamiento paracentral inferior, con curvas corneales de alto poder. A la biomicroscopía hay signos como anillo de Kayser-Fleischer, estrías de Voght, nervios corneales prominentes y opacidad del ápex corneal. Se observan otros signos a la exploración oftalmológica, como el signo de Munzn y el Rizutti.10 A la topografía se caracteriza por un alto poder corneal central, rodeado de áreas concéntricas de bajo poder.10 La entidad corneal debe diferenciarse, además, de úlceras corneales centrales bilaterales, lo cual se descartó ya que el paciente no presenta antecedentes de haber sufrido episodio de disminución brusca de la visión, dolor ocular acompañado de secreciones purulentas o mucopurulentas, lagrimeo, ojo rojo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño. Acompañados de otros signos a la biomicroscopía como: defecto epitelial sobre la lesión, con infiltrado corneal variable, que puede tomar

todas las capas de la córnea, hipopión en cámara anterior. Con una evolución rápida en días u horas, en cuanto a extensión en tamaño y profundidad de la lesión, en dependencia de la agresividad del germen causal.1 El diagnóstico nosológico del síndrome de Duane Tipo I en este paciente se debe a la presencia de limitación en la abducción de ambos ojos. Este caso presentaba una forma clínica infrecuente, ya que era bilateral y asimétrico. La asimetría se debía a que la limitación era ligeramente mayor en el OD, esta discreta asimetría es la causante de tortícolis horizontal compensatoria. También se observaban, cambios en la hendidura palpebral, la cual aumentaba en los intentos por realizar la abducción8,12,13. El diagnóstico nosológico del Síndrome de Duane se realiza en este paciente por la presencia de una esotropía marcada, asociada a una importante limitación en los movimientos horizontales de ambos ojos, acompañada de cambios en las hendiduras palpebrales cuando se realizan las versiones. La presencia aislada de esotropía permanente no es concluyente para llegar a este diagnóstico pues se puede tratar de algún tipo de esotropía que pudiera acompañarse en mayor o menor grado de limitación de los movimientos horizontales, por la larga evolución de la misma ya que desde la infancia

CASO CLÍNICO

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5B Figuras 5A y 5B. Imágenes biomicroscópicas de OI con lámpara de hendidura con cámara CSO Digital Vision.

Figura 6. Imágenes de discos de Plácido de OD con Topógrafo Magellan de Nidek®.

El diagnóstico diferencial del síndrome de Duane tipo I se debe realizar con la parálisis del VI Par craneal o nervio abductor. Las parálisis oculomotoras nunca son el diagnóstico inicial en una limitación en la abducción en la infancia, por ser éstas infrecuentes. Las causas que la pueden producir son de igual manera infrecuentes, como tumores, traumatismos, vacunas virales y otras. En estas entidades causales existen antecedentes al interrogatorio que la confirman, además no se asocian con cambios en las hendiduras palpebrales y su presentación es usualmente unilaterall8,13,14. En la literatura revisada se ha hallado la distrofia corneal posterior amorfa asociada a anomalías oculares, sobre todo a una serie de anomalías iridianas1,4, pero no asociada a anomalías sistémicas. A su vez el síndrome de Duane se ha descrito asociado a anomalías oculares relacionadas con el iris, dermoides, acromatopsia y a malformaciones congénitas generales tales como retraso mental, Síndrome de Goldenhar, Síndrome de Kipppel Feil, Síndrome de Okihiro, Síndrome braquio-otorenal, anomalías del tracto genital, entre otras13,14. Todos estos síndromes anteriormente expuestos son congénitos y se caracterizan por asociarse a anomalías de otros sistemas del cuerpo humano, los cuales no están presentes en este paciente. Se realizó una búsqueda exhaustiva en la literatura especializada y no se halló una distrofia corneal posterior amorfa asociada a un Síndrome de Duane.

Plan de tratamiento En el ojo izquierdo no es viable un trasplante corneal ya que la supervivencia del injerto corneal no es factible debido a que más de la mitad de la córnea está desviada.

presentaba estos hallazgos, pero nunca las esodesviaciones se presentan con cambios en las hendiduras palpebrales ni retracción del globo ocular en aducción como en este caso. No obstante, cuando un paciente con esotropía presenta además limitación en la abducción, esta no es tan marcada y en este paciente la limitación es grande, ya que sus ojos no son capaces siquiera de pasar de la línea media en el intento por realizar la abducción.

El estrabismo no es de buen pronóstico corregir quirúrgicamente. En un paciente con el diagnóstico de Síndrome de Duane tipo I bilateral descompensado o que en posición primaria de la mirada se aprecie una esodesviación igual o mayor a 20 dioptrías, el tratamiento quirúrgico es la mejor opción a seguir para intentar compensar o mejorar la esodesviación. Pero en este paciente no es una buena opción la cirugía, debido a los cambios en la morfología muscular que tiene por el largo tiempo de evolución del mismo y la consecuente prolongada permanencia de las contracturas musculares que esta ha traído. En este caso, además no se acompaña de alteraciones sensoriales como diplopía, al tener una presentación bilateral y ser un trastorno que se presenta de manera congénita y no de forma aguda.

Este paciente presenta un Síndrome de Duane en su variante o tipo I de los menos frecuentes, de los que pueden llegar a ser un verdadero desafío para llegar al diagnóstico correcto por tener una presentación bilateral y asimétrica. Creemos que por esto es que llega a la edad adulta sin un diagnóstico exacto y sin haber llevado tratamiento.

No se consideró una queratoplastia lamelar anterior profunda con la cual es menos frecuente el rechazo al injerto, además de otras ventajas que tiene; porque en esta distrofia corneal aunque, generalmente, el epitelio está indemne, hay identación de la Membrana de descement (MD) y del endotelio en las zonas de las opacidades y alteraciones endoteliales focales.1,4,6 Estudios de anatomía patológica han hallado una

Figura 7. Imágenes de Scheimpflug del OD con el Pentacam® de Oculus.

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CASO CLÍNICO

` LAMPARAS DE HENDIDURA desorganización del colágeno desde la lamela corneal anterior hasta la MD, con depósitos lipídicos en el citoplasma de los queratocitos.4,6. Y se debe tomar en consideración que el adelgazamiento marcado central que tiene haría más frecuentes de lo habitual las complicaciones de una queratoplastia lamelar. Se propuso al paciente como tratamiento realizar en el ojo derecho un triple proceder: queratoplastia penetrante más extracción de la catarata más implante de lente intraocular.

` OPTICAS EXCEPCIONALES

H5 ÉLITE

La distrofia corneal posterior amorfa y el Síndrome de Duane son enfermedades poco frecuentes, por lo que se decidió hacer el reporte del caso con esta distrofia corneal rara, en estadio avanzado y con un Síndrome de Duane, con un variante infrecuente en su presentación clínica. Esta asociación puede ser casual, ya que no se hallaron reportes de asociación entre estas entidades.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Infecciones: lo nuevo y lo que perdura El XX Congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA 2019 se llevará a cabo del 14 al 16 de marzo de 2019 en Bogotá, Colombia, en el Centro de convenciones Ágora Bogotá. Este artículo fue publicado en el Noticiero #29, edición julio/agosto de 2018 y se publica permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Alejandro Tello Colombia alejandrotello@gmail.com

Dr. Fernando Pellegrino Argentina pelllegrino@yahoo.com

Lo que perdura Yodopovidona Probablemente, una de las medidas menos discutidas en la profilaxis de las infecciones posquirúrgicas oftalmológicas continúa siendo el uso de la yodopovidona. Desde su introducción por los oftalmopediatras norteamericanos Leonard Apt y Sherwin J. Isenberg, del Jules Stein Eye Institute, hace más de 30 años, su uso se ha difundido en todo el mundo. Escapa al objetivo de esta comunicación breve detallar su mecanismo de acción, pero mencionaremos su acción deletérea sobre el ADN bacteriano y el efecto de precipitación y oxidación sobre los elementos del protoplasma bacteriano.1-5

Dr. Fernando Pellegrino

Desde su introducción la yodopovidona desplazó al Argyrol (compuesto coloidal de plata y derivados proteínicos que habían dominado el mercado desde 1901) y hoy se comporta como un neoclásico que se reinventa constantemente. Shimada et al en su estudio publicado en 2017 usaron irrigación de la superficie ocular con 0.025% de povidona yodada durante la cirugía de cataratas, concluyendo que esta forma de administración casi anula la contaminación bacteriana en la cámara anterior. 6

Dr. Alejandro Tello

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Por su parte, Li et al demostraron que incrementando la concentración de yodopovidona del 5 % al 10 % la eficacia de la solución en la reducción del conteo microbiano conjuntival es mucho mayor.7

NOTICIERO ALACCSA-R

Lo nuevo Parece muy posible que la mejor opción en profilaxis de endoftalmitis sea la combinación de agentes que eliminen gérmenes de la superficie ocular, antibióticos (quinolonas de cuarta generación) sumada al uso de antisépticos (cloruro de benzalconio, yodopovidona) más inyección de antibióticos en la cámara anterior.8-11 Un punto adicional es que la contaminación posoperatoria de la cámara anterior puede ocurrir más tarde y no justo después de finalizar la cirugía, es decir, durante las primeras horas, días e incluso semanas posoperatorias. Mientras que no haya epitelización de las incisiones corneales, el riesgo persiste. Las incisiones por córnea clara llegaron en la década de 1990 para quedarse y, debido a sus muchas ventajas, los cirujanos no van a volver a las incisiones del túnel escleral. Por otro lado, no es fácil estar seguros de que estas incisiones sean completamente herméticas desde el principio y que el líquido no penetre en la cámara anterior a través de las heridas sin suturas en el período posoperatorio temprano. 9-11

Lo que vendrá La virulencia de los gérmenes no solo es intrínseca, sino que está ligada a su habilidad para colonizar la superficie formando una película o biofilm constituido por varias capas de un material extracelular amorfo compuesto de exopolisacáridos. La característica que mejor distingue a las bacterias productoras de biofilm es que pueden ser hasta 1.000 veces más resistentes a los antibióticos.12 Una de las experiencias más reveladoras corresponde a Rossetti y D’Alessandro quienes ya hace 15 años demostraron que la inmensa mayoría de las endoftalmitis son provocadas, precisamente, por los gérmenes que tienen capacidad de producir biofilm. Probablemente, estas observaciones puedan contestar un interrogante aún sin resolver: ¿Cómo es posible que un germen tan «benigno» como el Staphylococcus epidermidis continúe siendo el máximo productor de endoftalmitis aquí y en todas partes del mundo?13 Podemos especular que poder disolver el biofilm microbiano sea un paso indispensable para aproximarnos al objetivo de prevalencia de endoftalmitis posquirúrgica de cero.14

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PRODUCTOS

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Nuevo joystick para Keratograph 5M con función de liberación Ahora el Keratograph 5M de OCULUS viene equipado con un nuevo joystick que incluye una función de liberación. Esto permite al usuario capturar imágenes y secuencias de video con solo presionar un botón en el dispositivo. Ya no es necesario cambiar al mouse: la mano del usuario permanece apoyada en el nuevo joystick.

A partir de septiembre de 2018, todas las nuevas unidades Keratograph 5M de OCULUS se entregan con el nuevo joystick como característica estándar. Los clientes que ya tienen un Keratograph 5M pueden solicitar el nuevo joystick como una actualización e instalarlo ellos mismos muy fácilmente.

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PRODUCTOS

NIDEK lanzó el gonioscopio GS-1 NIDEK presentó el Gonioscopio GS-1. El GS-1, el primer dispositivo de gonioscopia automatizado que obtiene imágenes de ángulo iridocorneal a color de 360 grados, lo que permite a más médicos realizar la gonioscopia de forma confiable en la práctica diaria. El GS-1 fue desarrollado para capturar la totalidad de los 360 grados del ángulo utilizando una lente prismática multireflejo única de 16 superficies. La optimización de esta lente combinada con la proyección de un LED blanco en el ángulo simula la gonioscopia estática indirecta. La detección automática de ángulos proporciona una guía para capturar el ángulo iridocorneal. Para la comodidad del paciente, este sistema utiliza gel de acoplamiento. Una vez alineado correctamente, el disparo automático inicia la imagen de las estructuras de los ángulos. Cada área se captura automáticamente en 17 focos diferentes, lo que permite enfoques versátiles para el ángulo.

Las imágenes adquiridas se pueden unir automáticamente, y los montajes lineales y circulares de los 360 grados completos se presentan para su examen. Esta innovadora función de “Costura” proporciona una visión de todo el ángulo para respaldar la evaluación del ángulo y los hallazgos clínicos. A diferencia de la gonioscopia clásica, el diagnóstico del paciente puede ocurrir después de la adquisición de la imagen en lugar de en el momento de la evaluación. Las imágenes pueden compartirse fácilmente con médicos de referencia y usarse para la educación del paciente. “Creemos que el GS-1 representa un nuevo capítulo en la historia de la oftalmología. Especialmente a la luz de los avances recientes como MIGS, el GS-1 es exactamente la innovación que apoyará la evaluación quirúrgica de una manera objetiva y eficiente”. Señaló Motoki Ozawa, presidente y director ejecutivo de NIDEK CO., LTD.

Zyleth un antibiótico y corticosteroide de Bausch+Lomb Zyleth es una combinación de antiinflamatorio y antibiótico que ayuda a responder, de mejor manera, a la conjuntivitis bacteriana, cuenta con Loteprednol 0.5% y Tobramicina 0.3%, en una presentación de 5 ml. Antibiótico y corticosteroide antinflamatorio para uso oftálmico. Auxiliar en diversas enfermedades inflamatorias oculares que responden a los esteroides, para las cuales se prescribe corticosteroides. Así mismo, se indica cuando exista una infección ocular bacteriana superficial o exista el riesgo de una infección ocular bacteriana.

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15 AÑOS

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Review of Ophthalmology en Español y Review of Ophthalmology México agradecen a su revista hermana Review of Ophthalmology (en inglés) por su apoyo, colaboración y aportes durante estos 15 años. Nos enorgullece ser parte del equipo de Review que cubre desde Canadá hasta EE.UU., permitiéndonos a nosotros extender este proyecto en pro de la salud visual por toda Latinoamérica. Originalmente, Review nació en el año 1997 y nosotros crecimos paralelamente hace 15 años. Hemos tenido un trabajo en común por la mejora y el bien de la oftalmología global. Esperamos que esta fraternidad editorial y científica nos siga brindando la posibilidad de traer a nuestros lectores los últimos temas de investigación, los más importantes líderes de opinión y las tendencias más novedosas en oftalmología.

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EVENTOS

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CEREMONIA DE INAUGURACIÓN AAO 2018

Del 27 al 30 de octubre de 2018 se llevó a cabo en la ciudad de Chicago, EE.UU., la edición anual de la Academia Americana de Oftalmología. La AAO 2018 fue realizada en conjunto con la Asociación Panamericana de Oftalmología PAAO y los asistentes pudieron disfrutar de una amplia oferta académica donde se abordaron diversos temas en las diferentes subespecialidades y se presentaron interesantes innovaciones. Durante la ceremonia de inauguración de la AAO 2018 el presidente de la Academia, el Dr. Keith Carter dio la bienvenida a los asistentes e invitó a disfrutar la ciudad de Chicago. El Dr. Fernando Arévalo, presidente de la PAAO, realizó su intervención enfocado en la sinergia entre la PAAO y la AAO, como sociedades comprometidas con la salud visual de la región y el mundo. También, el Dr. Arévalo cerró invitando a todos los asistentes al XXXIV Congreso Panamericano de Cancún del 25 al 28 de mayo de 2019. Adicionalmente, el Dr. David W. Parke II, Chief Executive Officer y Past President de la AAO abordó el tema de la ética en el ejercicio de la oftalmología. El prestigioso Laureate Award fue otorgado al Dr. Steven T. Charles quien es uno de los principales cirujanos especializados en vítreo y retina a nivel mundial. Es ampliamente reconocido porque ha desarrollado varias de las técnicas y dispositivos utilizados por los cirujanos vitreorretinianos en todo el mundo. Reconocido internacionalmente en el campo de la retina, el Dr. Charles posee una lista de técnicas quirúrgicas desarrolladas durante su trayectoria profesional y comprende toda la historia de la vitrectomía: endofotocoagulación, intercambio aire-fluido, peeling de membranas con fórceps, tijeras de segmentación y deslaminación, succión lineal y retinotomía punzante para bandas subretinianas. La Jackson Memorial Lecture fue impartida por el Dr. Philip J. Rosenfeld, quien actualmente es director y profesor de oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute. Sus áreas de desarrollo clínico y sus investigaciones se centran en la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE). Su interés en oftalmología lo ha llevado a estar a la vanguardia de la ciencia médica después de haber pasado décadas

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EVENTOS

buscando terapias efectivas para AMD como el investigador principal y presidente del estudio para numerosos ensayos clínicos de AMD. Su aporte ha sido ampliamente significativo en el desarrollo clínico de las terapias anti-VEGF, el uso de regímenes de tratamiento guiado por tomografía de coherencia óptica (OCT) con terapia anti-VEGF, el desarrollo clínico de los instrumentos de OCT y el desarrollo y uso de nuevos algoritmos de OCT para el diagnóstico y manejo de las enfermedades maculares. Review of Ophthalmology en Español y México, y oftalmologoaldia.com felicitan a los médicos y asociaciones galardonadas durante esta edición de la AAO 2018.

Invitados de honor Wallace L. M. Alward, MD Paul R. Lichter, MD Jeffrey A. Nerad, MD

Distinguished Service Award Directors of Medical Student Education in Ophthalmology Aceptado por: Rukhsana Mirza, MD.

Special Recognition Award Ophthalmology Section of the National Medical Association Aceptado por: Chasidy D. Singleton, MD.

Outstanding Humanitarian Service Award David Heiden, MD William L. White, MD

Outstanding Advocate Award Bradley C. Black, MD

International Blindness Prevention Award Jacob Pe’er, MD

Straatsma Award for Excellence in Resident Education Preston Blomquist, MD

Visionary Society Award Ophthalmic Mutual Insurance Company (OMIC)

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EVENTOS

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Presencia de la industria Durante la AAO 2018, la muestra comercial contó con la presencia de múltiples empresas de la industria que presentaron sus diversos productos y servicios. Este espacio permitió a los asistentes empaparse de las novedades en equipos y productos e inclusive disfrutar las actividades comerciales mientras compartieron con colegas y amigos.

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EVENTOS

EL X CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO SUR ALACCSA-R / LASOA 2018 FUE UN ÉXITO TOTAL

El 6, 7 y 8 de septiembre, tuvo lugar el X Congreso Internacional del Hemisferio Sur, organizado por La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) y La Sociedad Latinoamericana de Administración en Oftalmología (LASOA), que siguiendo con la tradición, reunió a los más destacados expertos en el ámbito de cirugía y patología del segmento anterior del ojo así como los nuevos avances científicos correspondientes a la subespecialidad, tanto en Córnea, Cirugía de Catarata y Refractiva. Chile fue seleccionado, por primera vez, como el país que recibió a los asistentes y especialistas invitados al Congreso. Fue un evento innovador a la vanguardia de los conocimientos, tecnologías y avances científicos correspondientes. Reconocidos conferencistas vivieron jornadas provechosas en uno de los eventos científicos más importantes a nivel internacional. Cada uno de los participantes, analizaron y debatieron diferentes temas en torno a la actualidad oftalmológica, avances y nuevos desarrollos de la especialidad, técnicas quirúrgicas, enfoques terapéuticos, entre otros.

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EVENTOS

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Por último, el Dr. William de la Peña, presidente de la mesa directiva ALACCSA-R; y la Dra. María José Cosentino, presidenta ejecutiva de ALACCSA-R, invitaron a todos los oftalmólogos, para que asistan al próximo XX Congreso Internacional ALACCSA-R 2019, evento que se llevará a cabo en el Centro de Convenciones Ágora, ubicado en la ciudad de Bogotá, Colombia, del 14 al 16 de marzo. Ambos doctores, resaltaron la importancia de visitar la página web oficial del evento https:// www.alaccsabogota2019.com/, para que puedan conocer tarifas y llevar a cabo las inscripciones.

Presencia de la Industria Las empresas de la industria exhibieron sus diversos productos y servicios, durante el X Congreso Internacional del Hemisferio Sur. La muestra comercial se configuró como un espacio de reunión entre colegas y contó con interesantes actividades que permitieron a los participantes tener agradables momentos después de las conferencias.

Para ver la galería completa del evento visite oftalmologoaldia.com

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Oftalmógo al Día

se actualiza con las nuevas tendencias digitales

uevo diseño, fácil navegación, llamativa y completa: así es la nueva página web de Oftalmólogo al Día, que entró en un proceso de renovación, y que transformó cada una de las secciones para que los oftalmólogos estén enterados de todas las noticias referentes a la salud visual en Latinoamérica.

Este cambio nació gracias a la nueva tendencia digital en el mundo, debido a que las principales consultas se realizan en distintas páginas web. Oftalmólogo al Día será una página responsive, por lo que, el lector podrá consultar cada noticia desde el computador, tableta o desde el móvil, ya que nuestra web se adaptará en cada una de estas versiones. Noticias, artículos, productos, eventos, videos, revistas, casos clínicos y oftalmólogo digital, serán las principales secciones que usted como lector, encontrará en el banner principal que está ubicado en el Home. Todas las noticias del sector oftalmológico, los encontrará en la respectiva sección. Los artículos, divididos por sub-especialidad, las noticias y videos separados entre actualidad y científicos, serán un plus que no encontrará en cualquier página del medio oftalmológico, pues podrá re-direccionar su consulta de acuerdo a su especialidad. Por otro lado, los amantes de la lectura digital, tendrán la oportunidad de leer las seis ediciones de Review of Ophthalmology en español, divididas por año, esto con el objetivo, de tener un acercamiento a esta revista líder en la oftalmología Latinoamericana. Otro de los puntos a resaltar en la página web, es que usted, además de las secciones nombradas anteriormente, encontrará el Blog Oftalmólogo al Día (http://blog.oftalmologoaldia.com/) donde podrá leer los últimos casos clínicos y artículos escritos por diferentes doctores. (Los invitamos para que nos hagan llegar su material para que sea publicado). Por último, y para que usted se programe con los eventos de este año, se puede dirigir a la parte inferior derecha del Home y allí, encontrará una sección dedicada a todos los eventos de oftalmología que se llevarán a cabo en diferentes países del mundo durante el 2018 ¡Qué mejor manera de encontrar la información fácil, sencilla y rápida! Los invitamos a dejar sus comentarios al correo (lmalkinstuart@clatinmedia.com), y no olviden seguirnos en nuestras redes sociales para que estén al tanto de las últimas noticias y novedades del mundo de la oftalmología.

Usted encontrará: Artículos Científicos, Entrevistas, Eventos, Productos...

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Inteligencia artificial iguala a expertos en la detección de enfermedades oculares (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso tomándolo de la página web de la University College of London, como comunicado de prensa. Todos los créditos y autoría son de la University College of London. Las imágenes pertenecen al Moorfields Eye Hospital)

en las prácticas diarias. Parte de este miedo se debe a que se tiene la idea de que esta tecnología podría reemplazar en un futuro a los médicos. En la práctica la realidad es que el médico es irremplazable. Quienes podrían ser desplazados de alguna forma serán únicamente quienes no sepan manejarla. Es una herramienta nueva e implementarla de forma adecuada tiene el potencial de permitirnos atender mejor a nuestros pacientes. Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

Si desea una asesoría con Daniela escriba a: danielaviteri@gmail.com

Desde hace algunos años el concepto de “Inteligencia artificial” ha dejado de ser algo de películas de ciencia ficción y ha pasado a convertirse en una tecnología de nuestro día a día. Es habitual leer o ver noticias sobre avances en este campo que abarcan todos los ámbitos posibles. Sin embargo, ya sea por el miedo natural a lo desconocido o por la influencia de películas de terror, parece existir un temor a manejarla e implementarla

Otra razón importante para aprender a emplearla es que esta tecnología no es infalible. La inteligencia artificial réplica los “bias” de quienes la crean; ejemplos de estos se han visto en los sistemas de predicción utilizados en sistemas judiciales y bancarios y, sin un ojo humano y crítico que pueda detectar estas fallas su beneficio será menor. En el artículo de hoy vemos un gran ejemplo de cómo esta tecnología puede ser una gran aliada en la práctica oftalmológica en poder brindar la mejor atención posible a los pacientes.

Un sistema de inteligencia artificial (IA) que puede recomendar la decisión correcta en lo que se refiere a la remisión de 50 enfermedades oculares de forma tan precisa como los expertos, ha sido desarrollada por University College of London (UCL), DeepMind Health y Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust. La innovadora investigación, publicada en Internet por la revista Nature Medicine, describe la manera como la tecnología de aprendizaje automático ha sido adiestrada exitosamente a partir de miles de historiales de exploraciones oculares personalizadas, para identificar las características de la enfermedad ocular y recomendar a dónde deben ser remitidos los pacientes para su atención. Los investigadores esperan que la tecnología podría un día transformar la manera en la cual los profesionales llevan a cabo los exámenes oculares, permitiéndoles detectar las enfermedades con anticipación y así priorizar a los pacientes con las enfermedades oculares más graves, antes de que ocurran daños irreversibles. Más de 285 millones de personas en todo el mundo viven con alguna forma de pérdida de visión, incluyendo más de dos millones de personas en el Reino Unido. Las enfermedades oculares siguen siendo una de las principales causas de la pérdida de la visión, y muchas pueden prevenirse con la detección y el tratamiento anticipados. El Dr. Pearse Keane, NIHR médico científico del UCL Institute of Ophthalmology, y consultor oftalmológico en Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, explicó: “La cantidad de exámenes oculares que estamos realizando

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está creciendo a un ritmo mucho más rápido del que los expertos humanos son capaces de interpretar. Existe un riesgo de que esto pueda provocar retrasos en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que amenazan la visión, lo cual puede ser devastador para los pacientes”. “La tecnología de IA que estamos desarrollando, está diseñada para priorizar a los pacientes que necesitan ser vistos y tratados de urgencia por un médico o profesional de la salud visual. Si podemos diagnosticar y tratar las afecciones oculares anticipadamente, contamos con la mejor posibilidad de salvar la vista de la gente. Con investigaciones adicionales se podría llegar en el futuro a una mayor coherencia y calidad de la atención a los pacientes con problemas oculares”. El estudio, iniciado en 2016, reunió a los principales profesionales de la salud ocular de NHS, científicos de UCL y del Instituto Nacional de Investigación en Salud (NIHR) con algunos de los más importantes tecnólogos del Reino Unido en DeepMind, para investigar si la tecnología de IA podría ayudar a mejorar la atención de los pacientes con enfermedades que amenazan la visión, tales como la Degeneración Macular Relacionada con la Edad y la enfermedad diabética del ojo. Mediante el uso de dos tipos de red neuronal - sistemas matemáticos para identificar patrones en imágenes o datos - el sistema de IA rápidamente aprendió a identificar 10 características de las enfermedades a partir de exámenes altamente complejos de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). El sistema pudo recomendar una decisión de remisión basado en las condiciones más urgentes detectadas.

Aparato de OCT usado por un técnico para realizar un examen (Crédito: Moorfields Eye Hospital).

Análisis de un examen por OCT del ojo derecho (Crédito: Moorfields Eye Hospital).

Para establecer si el sistema de IA estaba haciendo referencias correctas, los médicos también estudiaron los mismos exámenes de OCT y formularon sus propias decisiones de remisión. El estudio concluyó que la IA fue capaz de hacer la recomendación de remisión correcta, en más del 94% de las veces, igualando el rendimiento de los médicos clínicos expertos. La IA se ha desarrollado con dos características únicas que maximizan su uso potencial en la salud ocular. En primer lugar, el sistema puede proporcionar información que ayude a explicar a los profesionales de la salud visual la manera como llega a sus recomendaciones. Esta información incluye imágenes de las características de la enfermedad del ojo que se han identificado en los exámenes de OCT y el nivel de confianza que el sistema tiene en sus recomendaciones, en forma de porcentaje. Esta funcionalidad es crucial para ayudar a los médicos a hacer un escrutinio de

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las recomendaciones de esta tecnología y verificar su exactitud antes de decidir el tipo de atención y tratamiento que un paciente debe recibir. En segundo lugar, el sistema de inteligencia artificial puede aplicarse fácilmente a diferentes tipos de examen ocular, no solo al modelo específico en el que fue entrenado. Esto podría aumentar, significativamente, la cantidad de personas que se benefician de esta tecnología y en el futuro probarlo, ya que se podrá todavía utilizar incluso cuando los exámenes de OCT se actualicen o cambien con el tiempo. El siguiente paso consiste en que la investigación pase a través de ensayos clínicos para explorar la manera en que esta tecnología puede mejorar el cuidado del paciente en la práctica, y la aprobación de los regímenes reguladores antes de que pueda ser utilizado en hospitales y otros entornos clínicos. Si los ensayos clínicos tienen éxito en demostrar que la tecnología puede ser utilizada de manera segura y eficaz, Moorfields estará en condiciones de utilizar un eventual producto, regulatoriamente aprobado de forma gratuita, a través de todos sus 30 hospitales y clínicas comunitarias en el Reino Unido, por un período inicial de cinco años. El trabajo que se ha dedicado a este proyecto también ayudará a acelerar una amplia investigación por parte de NHS, durante muchos años por venir. Por ejemplo, DeepMind ha invertido recursos considerables para limpiar, depurar y etiquetar el conjunto de datos de investigación anónimos de Moorfield, para crear una de las más avanzadas bases de datos de investigación ocular en el mundo. Moorfields es propietaria de esta base de datos como un bien público no comercial, que ya está formando la base

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de nueve diferentes estudios de investigación médica. Además, Moorfields puede también utilizar el modelo entrenado de IA de DeepMind, para futuros esfuerzos de investigación no comercial, que podrían ayudar a avanzar aún más en la investigación médica. Mustafa Suleyman, co-fundador y director de Applied AI en DeepMind Health, opinó: “Hemos creado DeepMind Health porque creemos que la inteligencia artificial puede ayudar a resolver algunos de los problemas de salud más grandes de la sociedad, como las pérdidas de la visión evitables, que afectan a millones de personas en todo el mundo. Estos resultados, increíblemente emocionantes, nos acercan un poco más a ese objetivo y, con el tiempo, podrían transformar el diagnóstico, tratamiento y manejo de pacientes con enfermedades oculares que amenazan la visión, no solo en Moorfields, sino en todo el mundo”. El profesor Sir Peng Tee Khaw, director del Centro de Investigación Biomédica NIHR en Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust, y el Instituto de Oftalmología de UCL comentó: “Los resultados de esta investigación pionera con DeepMind son muy emocionantes y demuestran el potencial impacto que la IA podría tener para salvar la vista de los pacientes. No me cabe duda, de que la IA tiene un papel vital que desempeñar en el futuro de la asistencia médica, especialmente cuando se trata de la formación y de ayudar a los profesionales médicos para que los pacientes puedan beneficiarse del tratamiento vital antes de lo que anteriormente hubiese sido posible. Esto demuestra la investigación transformadora que puede llevarse a cabo en el Reino Unido gracias a la combinación de la industria líder mundial y la asociación hospital/universidad NIHR/NHS “. Matt Hancock, secretario de atención sanitaria y social, mencionó al respecto: “Es algo tremendamente emocionante y exactamente el tipo de tecnología que beneficiará el NHS a largo plazo y mejorará la atención al paciente: por eso, invertimos más de mil millones de libras al año en investigaciones de salud como parte de nuestro plan a largo plazo para el NHS”. El estudio fue realizado por investigadores del Instituto de Oftalmología de UCL, de DeepMind y de Moorfields, junto con colegas del Instituto de Epidemiología y Salud de la UCL y de Medicina y Ciencias de la vida de UCL.

NUESTRA PÁGINA WEB EVOLUCIONA Cirugía Refractiva, Glaucoma, Córnea, Catarata, Segmento Anterior y mucho más.

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ALACCSA - R / Portada 3 PER Tel.: (511) 421 3550 alaccsarcientifico2016@gmail.com www.alaccsa.com CARL ZEISS VISION / p. 19, 5 CO Verónica Castro Tel.: (57 1) 3296750 veronica.castro@zeiss.com www.zeiss.com ESSILOR / Portada 4 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GT R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GT Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PA Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PA Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766

DIRECTORIO

} PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425

GEUDER / p. 25 GER iwotherspoonziegler@geuder.de www.geuder.com IVENS S.A. / p. 37 CL Tel.: 562 360 8000 Fax: 562 360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl JOHNSON & JOHNSON VISION / Portada 02, p.1 US Tel.: +1 (714) 247-8200 www.surgical.jnjvision.com NIDEK CO., LTD. / p. 21 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek-intl.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Abbott Produtos Oticos LTDA Tel: 0800.7706088 equipamentos@abbott.com CL ATM S.A. Tel: 56-2-2335-1810 info@atm.cl CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co CR Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-2211-8400 vtasoftalmicas@diopsa.co.cr DO Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 info@ophtimed.com SV S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” EC CMM Cia Ltda. Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954

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gerencia@cmmecuador.com GT S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HN S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 omunkel@grupomunkel.com PA Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com PE Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 info@ophtimed.com TT Steede Medical Caribbean LTD. Tel. Trinidad: 1-868-662-3525 Tel. USA: 1-305-597-0607 contact@steedemedical.com UY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com US NIDEK Inc. Tel: 1-510-226-5700 info@nidek.com usa.nidek.com PAAO

/ 39 USA Tel: 1 (817) 275 7553 Fax: 1 (817) 275 3961 info@paao.org www.paao.org PHYSIOL / p. 27 BE Tel.: 32 (0)4 361 4268 Fax 32 (0)4 361 0530 export@physiol.be www.physiol.eu S4OPTIK / p. 13, 29 MEX Tel.: (52) 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com TRANSITIONS / p. 07 MEX Tel.: (55) 5130-7310 www.transitions.com

TOPCON / p. 11 CENTRO AMERICA Topcon Medical Systems, Inc. Tel: 832-761-1076 Cel: 551-486-9620 jcubillos@topcon.com AR Opticare Tel/Fax: 54-11-5787-1111 Cel: 54-9-11-5419-1266 cfaulhaber@opticare.com.ar BR House of Vision Tel: 55-11-3549-2855 Fax: 55-11-3283-5908 sandramartins@hv2002.com.br BR Optivision Tel: 55-31-3281-1655 Fax: 55-31-3284-7325 bruno.gontijo@optivisionbrasil.com.br BO Premier Internacional S.R.L Tel / Fax: 591-4-479-7000 USOPHTHALMIC / p. 15

USA Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com ARG Tel.: 54 1152521549 info@usophthalmic.com CHL Tel.: 56 229 382 224 info@usophthalmic.com COL World Vision Quipment Tel.: 57 310 329 0395 joseluisvargas8210@gmail.com CR INSUMED INC. S.A. Tel.: 506 22967422 cotarola@insumedcr.com NI DISPROMED Tel.: 505 2260 0362 hernancruzsilva@yahoo.com PER ACUARIUS OPTICAL Tel.: 51 1 242 0004 c.venero@acuarius-optical.com R.D. OFTALQUIP Tel.: 1 809 532 8870 oscarbat@aritzabatlle.com UR ESPECTRUM URUGUAY SRL Tel.: 598 2200 8100 spectrum@spectrum.com.uy