A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • NOVIEMBRE 2017 • VOLUMEN 84
Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.
Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe Las fuerzas de la naturaleza se abatieron recientemente con fuerza inusual sobre los hermanos pueblos de Estados Unidos, México y el Caribe, provocando daños particularmente extensos en Puerto Rico, sin respetar sexo, raza ni profesión. Las pérdidas humanas y materiales provocaron un dolor que sentimos propio. Aunque ni los desastres naturales ni sus consecuencias pueden evitarse, a los gobiernos y comunidades les corresponde tomar medidas preventivas e impulsar la recuperación. A título personal podemos contribuir en la medida de nuestras posibilidades y mejorar nuestra preparación para el futuro. La tecnología de comunicaciones y las Redes Sociales se utilizan cada vez más y mejor en éstas situaciones críticas. Daniela Viteri, nuestra especialista en Redes Sociales, nos presenta en la sección Oftalmólogo Digital una serie creciente de recientes iniciativas que han sido de gran valor, tanto en el ámbito general como en el estrictamente oftalmológico (por ejemplo #EyeCarePuertoRico del BPEI). Algunas han sido desarrolladas por los gigantes tecnológicos pero otras han sido resultado de iniciativas espontáneas de los usuarios.
Volviendo a temas oftalmológicos, todos debemos concordar en que el diagnóstico y seguimiento del Glaucoma en etapas tempranas sigue siendo un reto. Seguramente encontrarán de gran valor el artículo en que los doctores Luis Vázquez y Pedro Monsalve nos presentan los avances en Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), proporcionando evidencia para confirmar o descartar lesiones incipientes. Nos ofrecen criterios útiles para diferenciar de la variabilidad propia del método y de otras posibles patologías. Si el artículo despierta su interés, les invitamos a ver un reciente Webinar del Dr. Vázquez para la PAAO en http://www. campuspaao.org/enrol/index.php?id=96 De aplicación en la práctica diaria son los conceptos que detalla el Dr. Javier Mendicute en una excelente revisión sobre la Cirugía de Catarata en ojos pequeños, desde la evaluación preoperatoria hasta la técnica quirúrgica más adecuada, para evitar complicaciones y obtener el mejor resultado visual. El manejo de la Uveítis de origen no infecciosa e idiopático ha experimentado avances importantes. El Dr. Sam Dahr comparte en este artículo su estrategia integral en el diagnóstico y tratamiento prolongado de esta patología. El caso de Síndrome de Schwartz-Matzuo que nos presentan los doctores Carral-Santander y Elizondo Camacho también enfatiza la necesidad de un examen cuidadoso del fondo de ojo en cuadros inflamatorios del segmento anterior. Y así vamos cerrando el 2017… Para todos va un afectuoso saludo con nuestros deseos de un nuevo año pleno de satisfacciones personales, familiares y profesionales. Dr. Eduardo Viteri Editor Médico
- Carta Editorial -
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
- Carta Editorial -
LAURA MALKIN-STUART Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español
Estimados lectores, Al concluir este 2017, quiero extender un mensaje de cariño y apoyo a todas las familias afectadas por los desastres naturales ocurridos en recientes meses en Estados Unidos y México. Un agradecimiento muy especial a nuestro equipo editorial y de producción de Review of Ophthalmology México que a pesar de haber sido ellos mismos afectados por lo ocurrido no dudaron, como tantos otros mexicanos, en salir a la calle a ayudar a quienes pudieron. Gracias también a nuestro equipo de Bogotá, quienes apoyaron tanto a nuestro equipo mexicano de manera muy solidaria durante los momentos más difíciles y las semanas que siguieron, como a nuestro equipo de Florida cuando tuvimos que evacuar debido al Huracán Irma. Agradezco también a nuestros Directores Clínicos, el Dr. Raúl Suárez y el Dr. Eduardo Viteri, su constante apoyo, consejo y dedicación a nuestra revista. Aparte de ser dos grandes médicos, son un verdadero ejemplo a seguir de lo que debe ser un líder de su comunidad. Gracias doctores. Uno de los objetivos que nos trazamos durante el 2017 fue ofrecerles tanto una mayor accesibilidad a nuestros contenidos científicos como una mayor comodidad de lectura. Consecuentemente, fortalecimos nuestros canales de comunicación en todas las áreas para una mayor interacción con nuestros lectores. Lanzamos una nueva app que ha tenido un gran éxito ya que permite acceso offline a los artículos de Review. A lo largo del año continuamos usando la tecnología de Realidad Virtual para realzar la experiencia de algunos artículos y crear una experiencia de lectura más dinámica. En el área de redes sociales, 2017 ha visto un gran incremento en nuestro número de seguidores. En el Facebook de oftalmólogoaldía, nuestros seguidores, ya son cercanos a 5000, pueden no solo interactuar de manera social con sus colegas, para intercambiar impresiones o comentarios de los congresos a los que asistan, sino que están también al día de las últimas novedades en el campo de la oftalmología y pueden leer también alguno de los artículos de RO. Hace unas semanas, añadimos la red social Instagram para nuestro portal web Oftalmólogoaldía, que además ya cuenta con Facebook e Instagram. Así, hemos notado un gran crecimiento en el nivel de interacción de los lectores con los contenidos científicos. Se comenta más, se comparte
más y esto siempre es bueno. Las transmisiones en vivo de múltiples Congresos ha impactado de una manera muy positiva a la comunidad oftalmológica, ya que se crea un mayor nivel de inmediatez con aquellos que no hayan podido asistir a ciertos eventos. En cierto modo, estas transmisiones ayudan a que las opiniones de líderes de oftalmología de nuestra región sean más accesibles a todo el mundo. Los especialistas han logrado encontrar un espacio en nuestras redes donde pueden vivir en tiempo real muchos de los acontecimientos científicos de su gremio. Este nivel de mayor interacción impacta a su vez los temas que publicamos en RO, estrechando vínculos entre lo digital y lo físico. Les deseamos a todos unas Felices Fiestas y un Próspero Año Nuevo. Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español www.oftalmologoaldia.com Facebook.com/oftalmologoaldia.com @oftalmologoRO #Mascontenido #ROdigital
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Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Eduardo Viteri Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
NOTICIAS
Editores (Andina): Elisabeth Aguilar / Lizzeth Salgado Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Eduardo Viteri
6. 6.
Anatomía vascular retinal por medio de OCTA de proyección resuelta
7.
Ziv- Aflibercept vs Bevacizumab intravítreo en el tratamiento del Edema Macular Diabético
Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz. (La ilustración de la portada se
Implante de dexametasona intravítrea vs. Ranibizumab en el tratamiento de edema macular secundario a braquiterapia para melanoma
sacó del caso clínico: Respuesta terapéutica atípica en un paciente con Síndrome de Schwartz-Matsuo, del Dr. Carral-Santander Irving Enrique y el Dr. Elizondo-Camacho Juan Manuel.) Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.
Sam S. Dahr, MD
18. Avances en la detección y seguimiento de cambios glaucomatosos
MÉXICO Claudia Castillo Avenida Patriotismo 229 Piso 7 y 8 Colonia San Pedro de los Pinos Cd De México C.P. 03800 Distrito Federal - México Tel.: Tel.: (52 55) 28810384 Celular: 044 55 85342256
del nervio óptico
Luis E. Vázquez, MD, PhD y Pedro Monsalve, MD
23. Cirugía de catarata en ojos pequeños Dr. Javier Mendicute
CASO CLÍNICO APEC
ccastillo@clatinmedia.com
32. Respuesta terapéutica atípica en un paciente con Síndrome de Schwartz-Matsuo
USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES. COLOMBIA Hector Serna Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel.: (571) 214 4794 Ext. 123 Celular: (57) 301 203 1681 Fax: (571) 214 4794 Ext. 102
Dr. Irving Enrique Carral-Santander y Dr. Juan Manuel Elizondo Camacho
PRODUCTOS 34. Quantel 34. Optovue
ventas1@clatinmedia.com
35. Topcon
BRASIL
36. Oculus
Jessica Borges Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel.: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503
36. S4OPTIK EVENTOS 38. IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
jessicaborges@universovisual.com.br
Centroamérica y el Caribe
42. Primera edición del Curso Bascom Palmer Eye Institute y
EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel.: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it
Sociedad Colombiana de Oftalmología
44. XXVI Curso Bienal de Glaucoma Colombia OFTALMÓLOGO DIGITAL
Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.
Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.
ARTÍCULOS 8. Un plan de tratamiento a largo plazo para la uveítis no infecciosa
Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
3TouchMedia strategy
marketing
communication
46. Uso de redes sociales en desastres DIRECTORIO
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NOTICIAS
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ANATOMÍA VASCULAR RETINAL POR MEDIO DE OCTA DE PROYECCIÓN RESUELTA Con angiografía tomográfica de coherencia óptica – un método no invasivo de imágenes 3D de la retina y circulación coroidea –, la discriminación de profundidad vascular se limita por vasos superficiales que proyectan un artefacto de flujo en las capas más profundas, describen los investigadores. El algoritmo de OCTA de proyección resuelta, mejora la resolución de profundidad removiendo el artefacto de proyección mientras mantiene la señal de flujos in situ de los vasos sanguíneos en las capas más profundas.
capas interconectantes fueron consistentes con estudios histológicos previos.
Basado en estos hallazgos, los investigadores propusieron un sistema de barreras de nomenclatura y segmentación para la anatomía retinal vascular tridimensional detallada por medio de OCTA que podría servir de bases para futuras investigaciones de la anatomía retinal normal, además de malformaciones vasculares, ausencia de perfusión Esta tecnología novedosa permitió a los investigadores y neovascularización. estudiar la vasculatura retinal normal in vivo, con mayor resolución profunda que lo previamente posible. Su in- Fuente: Campbell JP, Zhang M, Hwang TS, vestigación en voluntarios normales reveló la presencia et al. Detailed vascular anatomy of the hude dos a cuatro plexos vasculares distintos en la retina, man retina by projection-resolved optical codependiendo de la localización relativa al disco óptico y herence tomography angiography. Sci Rep la fóvea. El patrón vascular en estos plexos retínales y las 2017;10;7:42201.
N
IMPLANTE DE DEXAMETASONA INTRAVÍTREA VS. RANIBIZUMAB EN EL TRATAMIENTO DE EDEMA MACULAR SECUNDARIO A BRAQUITERAPIA PARA MELANOMA Investigadores evaluaron la eficacia del implante de dexametasona intravítrea 0.7 mg comparado con ranibizumab intravítreo para el tratamiento de maculopatía por radiación con edema macular secundario a braquiterapia con placa en el melanoma coroideo. Ocho individuos fueron tratados con ranibizumab intravítreo, y otros ocho recibieron implante de dexametasona intravítreo. Los investigadores evaluaron la agudeza visual y el grosor fóveal usando una tomografía de coherencia óptica de dominio espectral. La irradiación promedio calculada para la fóvea y las veces promedio de braquiterapia para el desarrollo de maculopatía no varió, significativamente, entre grupos. En el grupo de ranibizumab, el promedio fue de 7.8 ± 3.9 que se aplicaron, el promedio del seguimiento fue de 33 ± 15 meses (rango: 7 a 52 meses). En el grupo de dexametasona, el promedio fue de 2.1 ±0.8 inyecciones aplicadas y la media de seguimiento fue de 22 ± siete meses (rango: 11 a 31 meses). La agudeza visual mejoró en ambos grupos – de 459 ± 81 μm a
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243 ±58 μm en el grupo ranibizumab y de 437 ±71 μm a 254 ±44 μm en el grupo dexametasona desde el inicio a la última visita de seguimiento. Ningún individuo desarrolló catarata significativa o hipertensión ocular en ningún grupo. Los investigadores concluyeron que el ranibizumab intravítreo y la dexametasona intravítreo fueron efectivas para el tratamiento del edema macular posterior a placa de braquiterapia para el melanoma uveal. Además, agregan que los individuos tratados con dexametasona intravítrea requirieron menos inyecciones para lograr una mejora anatómica y funcional. Fuente: Russo A, Reibaldi M, Avitabile T, et al. Dexamethasone intravitreal implant vs ranibizumab in the treatment of macular edema secondary to brachytherapy for choroidal melanoma. Retina. 2017; Mar 7. [Epub ahead of print].
n
Ziv- Aflibercept vs bevAciZumAb intrAvítreo en el tratamiento del edema macular diabético Investigadores compararon la eficacia de dos dosis de ZivAflibercept con Bevacizumab intravítreo en el tratamiento del Edema Macular que afecta al centro de la mácula, en un ensayo clínico de 12 semanas, de tres brazos y doble ciego al azar. Los casos incluyeron, casos de ojos con Edema Macular Central, 123 casos de ojos con Edema Macular Diabético fueron escogidos al azar para tres inyecciones de 1.25 mg de IVZ, 2.5 mg de IVZ y 1.25 mg de IVB cada cuatro semanas. Se realizó un examen oftalmológico completo y Grosor Macular Central determinado por tomografía de coherencia óptica cada 4 semanas hasta 12 semanas. La medida principal que fue tomada en cuenta para determinar el resultado fue la agudeza visual mejor corregida a las 12 semanas. A pesar de que no se evidenciaron diferencias significativas entre los dos grupos IVZ a las 12 semanas, el cambio en la agudeza visual mejor corregida fue significativamente mejor en el grupo IVZ 1.25 que en el grupo IVB a las 12 semanas (p= 0.021). Considerando los cambios en el Grosor Macular Central, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos de IVZ, sin embargo, se aprecia una reducción significativamente mayor del Grosor Macular Central en el grupo IVZ de 2.5mg comparado con el grupo IVB a las 12 semanas (p= 0.037). El análisis de los subgrupos no reveló diferencia en el resultado de la Agudeza Visual mejor corregida a las 12 semanas entre los grupos con AVMC ≥ 20/50. En ojos con AVMC base de < 20/50, la mejora fue significativamente mayor a las 12 semanas en el grupo de IVZ 1.25mg durante 12 semanas comparado con el grupo IVB (p=0.011). Los resultado de 12 semanas revelaron que ambas dosis de 1.25 y 2.5 mg de IVZ y IVB demostraron mejora de la AVMC sobre la base, en el tratamiento del Edema Macular Diabético que afecta el centro de la mácula. Sin embargo, los investigadores detectaron un efecto más fuerte de IVZ comparado con IVB para la mejoría de la agudeza visual y la reducción del grosor macular en ojos con AVMC < 20/50. Los investigadores sugieren que se necesitaría una data de eficacia a largo plazo y seguridad para determinar el rol del IVZ en uso clínico. Fuente: Baghi A, Bonyadi MHJ, Ramezani A, et al. Two doses of intravitreal ziv-aflibercept versus bevacizumab in treatment of diabetic macular edema: A three-armed, double-blind randomized trial. Ophthalmology Retina 2017;1:2:103-110.
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Un plan de tratamiento a largo plazo para la uveítis no infecciosa
El tratamiento exige paciencia y un enfoque diversificado (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por: Sam S. Dahr, MD
Introducción
Jefe del Departamento de Oftalmología de Integris Baptist Medical Center en Oklahoma City. Fue fundador del Centro de Retina de Oklahoma y profesor clínico asociado del Colegio de Medicina Dean McGee Eye Institue, de la Universidad de Oklahoma.
En cualquiera de los principales encuentros sobre retina, las sesiones acerca de la uveítis suelen centrarse en casos de diagnóstico interesantes, a menudo lo hacen en infecciones o síndromes de enmascaramiento. Sin embargo, en la práctica de cada día, la mayoría de los casos que el especialista de la retina encuentra serán de origen no infeccioso e idiopático. Por consiguiente, el desafío no es tanto el diagnóstico, sino la ejecución de una estrategia terapéutica adecuada a lo largo de un período de tiempo medido en años.
Lo invitamos a leer la primera parte de este artículo. Encuentre la segunda parte en nuestra siguiente edición de Review of Ophthalmology en Español y en la página oftalmologoaldia.com
Tabla 1. Predominio de la Uveítis No Infecciosa
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Por 100.000
Adultos
Niños
Predominio general
121 (117-124.3)
29 (26.1-33.2)
Anterior
98 (94.7-100.9)
22 (19.3-25.4)
Intermedia
1 (0.8-1.5)
0 (0.1-1.1)
Posterior
10 (94-11.5)
3 (1.8-4.1)
Panuveítis
12 (10.6-¡@.7)
4 (2.9-5.6)
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La uveítis no infecciosa afecta aproximadamente a 300.000 adultos y 22.000 niños estadounidenses (Tabla 1).1 Muchos de estos pacientes son jóvenes, y un tratamiento insuficiente al principio, en el curso de la enfermedad, puede conducir a un deficiente resultado visual que será una carga durante décadas. En este artículo, presento una simple pero poderosa estrategia terapéutica que un especialista de la retina, aunque no posea una especialización en uveítis, pueda utilizar.
Consideraciones de diagnóstico Las pruebas de sífilis (comúnmente anticuerpos treponema pallidum IgG) 2,3 y la prueba QuantiFERON son recomendadas para todos los pacientes de uveítis, así como una radiografía de tórax. Las pruebas adicionales se adaptan de acuerdo a la presentación clínica de la persona. Algunos especialistas aseguran que las pruebas de
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rutina para la tuberculosis no son indicadas si las conclusiones del examen no lo sugieren (por ejemplo, las lesiones serpiginosas, el granuloma coroideo o la vasculitis oclusiva). No obstante, la prueba de QuantiFERON vale todavía la pena como una condición previa para cualquier terapia inmunomoduladora sistémica prevista. Si después de una prueba de diagnóstico apropiada, la preocupación persiste debido a una infección críptica (tal como la endoftalmitis fúngica endógena o la toxoplasmosis atípica), habría que considerar la posibilidad de un período de tres a seis semanas de ensayo de corticosteroides orales antes que cualquier corticosteroide local (periocular o intravítreo) inyectado. Hay que seguir al paciente muy de cerca durante las dos primeras semanas de terapia. Un empeoramiento de los síntomas después de que el paciente comience con los esteroides orales es una señal para reexaminar la posibilidad de una uveítis infecciosa. Si el paciente pasa la “prueba de esteroides oral”, el siguiente paso es una inyección de esteroides local. Una vez más, cualquier empeoramiento de la inflamación inmediatamente después de una inyección de esteroides local, debería indicar la posibilidad de una infección oculta. La uveítis no infecciosas debería, típicamente, responder a esteroides locales durante al menos varias semanas. La enfermedad puede recrudecer meses más tarde. En este punto, recomiendo discutir acerca de terapia inmunomoduladora sistémica.
A
B
(Figura 1). Fotografía del fondo del ojo a color de una retinocoroidopatía en perdigonada en una mujer de 62 años (A) y un angiograma por fluoresceina de la última fase del mismo ojo (B). Cortesía de Vicky Wolzen, CRA, COA, Dean McGee Eye Institute
¿Por qué terapia sistémica? Los especialistas de la retina tienen muchas buenas opciones de terapia local, incluyendo la triamcinolona periocular, triamcinolona intravítrea, el implante intravítreo de dexametasona (Ozurdex, Allergan), y el implante intravítreo de fluocinolona acetonide 0,59 mg (Retisert, Bausch+Lomb). Además, el sirolimus 4 intravítreo (Santen) es el objeto de los ensayos de Fase III y tiene una designación de medicamento huérfano en Estados Unidos y Europa, y estudios de investigación están examinando un aplicador de fluocinolona acetonide intravítrea inyectable de 0,18 mg (pSivida).5 ¿Por qué asumir el “dolor de cabeza” de la terapia sistémica economizadora de esteroides? Muchos pacientes padecen de enfermedad bilateral, y mantener esos ojos fuera de la sala de operaciones, es un loable objetivo. La terapia con esteroides locales repetida en el transcurso de los años a menudo provoca catarata y glaucoma. Subsecuentemente, la cirugía de catarata y glaucoma puede, en realidad, empeorar la inflamación y provocar secuelas anatómicas (sinequia, depósitos de fibrina en una lente intraocular, fibrosis vítrea anterior y opacidad o edema macular) que posteriormente degrade más la visión; una espiral de muerte virtual por complicaciones uveíticas y frustración.
Punto Para Recordar: El manejo de la uveítis no infecciosa exige una estrategia terapéutica que puede implicar: terapia sistémica, consejos al paciente, seguimiento estrecho, ajustes de dosis, terapia de combinación y consultas con reumatólogos y proveedores de atención primaria. La terapia a menudo demora dos años o más. Este artículo hace una revisión a los corticoesteroides, antimetabolitas, inhibidores de la célula T y agentes biológicos, así como los desafíos en el manejo de la uveítis no infecciosa en las mujeres en edad de embarazo y en los niños. 9
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Tabla 2. Resultados del Estudio SITE
Medicación
Control a los seis meses
Control a los 6 meses con Prednisolona ≤10 mg
Control a los 12 meses
Control a los 12 meses con Prednisolona ≤10mg
Descontinuación secundaria a los efectos sistémicos colaterales al año (evento/ persona-año) General 0.13 GI 0.02
Metotrexato
63%
37%
74%
58%
Supresión de MO 0.02 Enzimas hepáticas 0.02
Azatioprina
Micofenolato
Ciclosporina
57%
77%
61%
32%
41%
22%
73%
91%
76%
47%
55%
36%
Clave: GI = gatrointestinal; BM Supp = Supresión de médula ósea; HTN = hipertensión.
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Descontinuación secundaria a los efectos sistémicos colaterales al año
Comentarios
(Kaplan-Meier)
General 17.5% GI 3.3% Sup.MO 3% Enzimas hepáticas 3.6%
General 0.16
General 24.1%
GI 0.06
GI 10.8%
Sup MO 0.03
Sup MO 3.5%
Enzimas hepáticas 0.03
Enzimas hepáticas 4.9%
General 0.10
General 14.5%
GI 0.02
GI 3.1%
Sup MO 0.01
Sup MO 2.1%
Enzimas hepáticas 0.01
Enzimas hepáticas 1.5%
General 0.07
General 10.7%
HTN 0.02
HTN 3.2%
Renal 0.02
Renal 2.5%
BM sup 0.001
BM sup 0%
Enzima hepática 0.006
Enzima hepática 11.1%
Menos efectivo para uveítis posterior
9% necesita terapia de combinación; buen medicamento intermedio para uveítis
17% necesita terapia de combinación, más toxicidad a la edad >55
La mejor calidad de imagen y facilidad de uso
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Lecciones del Estudio MUST Los datos procedentes del Estudio Multicéntrico de Tratamiento de la Uveítis por Esteroides (MUST) merecen la atención. Dos ramas del estudio compararon el implante de fluocinolona acetonide a la terapia inmunomoduladora sistémica. A los 4,5 años, los resultados en agudeza visual, fueron similares entre las dos ramas.6, 7 Las complicaciones sistémicas fueron mínimas y equivalentes entre las dos ramas, pero la rama del implante mostró complicaciones locales, incluyendo cataratas, hipertensión ocular y la necesidad de cirugía para el glaucoma. Especialmente para la enfermedad bilateral, la terapia sistémica debe ser una mejor elección inicial, dada su eficacia y seguridad ocular y sistémica. Recientemente, el reporte de siete años de seguimiento extendido mostró un promedio de ventaja de 7,2 letras en agudeza visual, para la terapia sistémica vs. el implante de fluocinolona.8 Desde una perspectiva de estilo de vida, los pacientes suelen preferir un régimen de unas cuantas píldoras diarias y/o una inyección subcutánea bisemanal junto con pruebas de laboratorio cada dos a tres meses, en lugar de gotas diarias, periódicas inyecciones peri o intraoculares y probablemente múltiples cirugías intraoculares (con las consiguientes complicaciones) durante un período de tratamiento que puede extenderse de 5 a 10 años.
Los riesgos de la Terapia Sistémica Lamentablemente, la percepción de que los medicamentos sistémicos son “venenos” que relegan a un paciente al futuro riesgo de cáncer u otras complicaciones, puede detener a algunos oftalmólogos o pacientes. Afortunadamente, existen buenos datos. La Terapia Inmunosupresora Sistémica para Enfermedades Oculares (SITE) no mostró un aumento general de la mortalidad relacionada con el cáncer o la uveítis, en pacientes tratados con terapia inmunomoduladora sistémica.9 Sin embargo, puede existir un pequeño aumento del riesgo de cáncer de piel, así que hay que aconsejar a los pacientes que usen protector solar y ropa protectora, y que presten atención a cualquier nueva lesión cutánea, y que se sometan a un periódico examen de la piel.10
Cuándo usar la Terapia Sistémica
A
B
(Figura 2). Los campos visuales de la mujer de 62 años con retinocoroiditis en perdigonada de la figura 1 muestran extensa pérdida periférica en la presentación inicial. La pérdida del campo visual puede ser un estímulo para la terapia sistémica, incluso en pacientes de uveítis con buena visión central y una mácula libre de edema. La terapia sistémica incluyen pérdida del epitelio pigmentario de la retina, asociada con degeneración retiniana periférica o retinopatía en perdigonada (Figura 1, página 23), retinopatía aguda zonal oculta externa, enfermedad de Vogt-KoyanagiHarada [VKH] y de indicadores funcionales tales como la pérdida del campo visual (Figura 2).
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Un patrón de recurrencia de la enfermedad, frecuente e importante y que trastorna la vida de un paciente, es a menudo una indicación para el uso de la terapia sistémica. Indicadores clásicos son las secuelas anatómicas tales como la sinequia progresiva y el iris abombado o el cierre del ángulo, presión intraocular (PIO) de respuesta a esteroide, atrofia óptica glaucomatosa, cataratas, opacidad vítrea, edema macular uveítico, deserción del lecho capilar retinal y fibrosis macular asociada a neovascularización inflamatoria coroidea. Otras indicaciones para la terapia sistémica incluyen pérdida del epitelio pigmentario de la retina, asociada con degeneración
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retiniana periférica o retinopatía en perdigonada, retinopatía aguda zonal oculta externa, enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada [VKH] e indicadores funcionales tales como la pérdida del campo visual (Figura 2). Enfermedades con conocido pronóstico desfavorable (enfermedad de Behcet, retinopatía en perdigonada y VKH) que inevitablemente, aunque se encuentren en remisión, consiguen provocar recaídas, pueden ser tratadas prontamente con terapia sistémica economizadora de esteroides, incluso en ausencia de un historial de recurrencia o de secuelas importantes.11 Entre antes comienzan estos pacientes graves la terapia sistémica, mejor resulta a largo plazo.
Un enfoque simplificado Los siguientes agentes sistémicos están indicados para la uveítis infecciosa: • Antimetabolitos. El estudio SITE examinó el uso de azatioprina,12 y metotrexato13 y micofenolato (Tabla 2).14 Una lección del estudio SITE es que aumentan las tasas de control de 6 a 12 meses, por lo que se debe hacer énfasis en la paciencia y en las perspectivas a largo plazo en las discusiones con el paciente. Los principales efectos secundarios de los antimetabolitos son: malestar gastrointestinal, supresión de la médula ósea y anormalidades hepáticas. El malestar digestivo suele mejorar después de una a dos semanas de terapia, pero algunos pacientes van a tener que interrumpir un agente después de un par de semanas y buscar una alternativa. El malestar digestivo es idiosincrático dentro de la familia de antimetabolitos. Algunos pacientes pueden desarrollar síntomas con un agente y con otro, no. Verifíquese el conteo sanguíneo completo (CSC) y el perfil metabólico (CMP), con atención en las enzimas hepáticas en el punto de partida y después de dos a tres semanas de la terapia inicial. A partir de allí, compruebe los laboratorios cada dos o tres meses y de tres a cuatro semanas después de cualquier aumento de la dosis. El micofenolato viene en tabletas de 250 mg y 500 mg. La dosificación típica empieza con 500 mg dos veces al día y aumenta
Colaborando con el reumatólogo: Lo que se debe y lo que no se debe hacer Con respecto a pacientes saludables en sus veintes, treintas y cuarentas, usted puede ciertamente verificar el hemograma (CBC), un análisis bioquímico (CMP) y la presión sanguínea de cada dos a tres meses. Esto no impide la colaboración con un reumatólogo para los pacientes más jóvenes, pacientes más viejos o pacientes con problemas de salud adicionales. • No remita un nuevo paciente de uveítis al reumatólogo diciendo "Trabaja con este paciente". El oftalmólogo tiene la ventaja del examen ocular, lo cual permite el desarrollo de un diagnóstico diferencial propio. Los reumatólogos comprensiblemente se sienten frustrados cuando se les remite un paciente de "uveítis “genérico y se les deja en la posición de ordenar un amplio examen no selectivo, de bajo rendimiento. • Ordene un examen de diagnóstico enfocado, antes de enviar al paciente con el reumatólogo. • No copie la nota generada para el reumatólogo en un expediente médico electrónico (EMR) y espere que la descifre "1+ célula, 2+ célula,"etc. y, posteriormente, decida si la dosis debe aumentar o disminuir. • Envíe una carta o nota de expediente médico electrónico, personalizada, en cada visita. Resuma los hallazgos inflamatorios del examen ocular del paciente en términos claros: "Al paciente le va bien y el régimen debe dejarse como está"; o "El paciente muestra cierto avance inflamatorio; voy a emprender alguna terapia local limitada a corto plazo, pero ¿podría usted considerar el incremento en la dosis [nombre del agente ahorrador de esteroide] del paciente? o ¿añadir [nombre del segundo agente ahorrador de esteroide]? o "El paciente ha estado tranquilo durante dos años, ¿podría usted considerar una reducción incremental de la dosis de [nombre del agente ahorrador de esteroide] como parte de un programa a largo plazo? • Sugiera agentes específicos y rangos en la dosis. Siempre establezca cuando va a tener lugar la próxima evaluación oftalmológica del paciente. Nuestros indicadores- examen de oftalmología, angiograma, Tomografía de Coherencia Óptica y campo visual-tienen mayor poder que un análisis de sangre que el reumatólogo pueda ordenar para controlar la respuesta de la enfermedad. Somos responsables de la toma de decisiones con estos pacientes.
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hasta 1.000 mg en cuatro a seis semanas. La dosificación máxima es de 1.500 mg dos veces al día. El micofenolato es popular entre los antimetabolitos, porque puede tener una incidencia levemente menor en los efectos secundarios y, por lo tanto, es a menudo la primera opción para comenzar la terapia. El metotrexato viene en tabletas de 250 mg y 500 mg. El metotrexato también puede administrarse como inyección subcutánea. Independientemente, el metotrexato se dosifica semanalmente, generalmente se comienza con de 7,5 a 15 mg por semana y luego se aumenta, según sea necesario. La dosis máxima es de 25 mg por semana. Los pacientes deben tomar 1 mg de folato durante los otros seis días de la semana y dramáticamente reducir o evitar el consumo de alcohol. El metotrexato es menos efectivo para la uveítis posterior o la panuveítis.
A
B
C (Figura 3). Uveítis intermedia en una mujer de 63 años que muestra “taches de bougie,” o “gotas de cera” (A). Angiografía fluoresceínica (B) muestra hiperfluoresencia tardía consistente con edema macular uveítico y tomografía de coherencia óptica (C) muestra destacados espacios cistoideos foveales. Sus estudios de la función pulmonar fueron fuertemente sugestivos de sarcoidosis, pero ella no se practicó ninguna biopsia de pulmón. Después de terapia local con esteroides y cuatro años de terapia con azatioprina, su enfermedad entró en remisión, y ella exitosamente ha disminuido la azatioprina. Cortesía del Centro de la Retina de Oklahoma.
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La azatioprina está disponible en tabletas de 50 mg. La dosificación se basa en el peso corporal; 1-3 mg/kg/día, lo cual se traduce generalmente en comenzar con 50 mg al día y aumentar a 100 mg o 150 mg, al día, durante los primeros uno a tres meses. Evitar este medicamento en pacientes bajo allopurinol para gota, porque puede aumentar los efectos secundarios sobre la médula ósea. La azatioprina es un buen medicamento intermedio para la uveítis y una medicina decente para la uveítis posterior / panuveítis (Figura 3). • Inhibidores de Anticuerpos-T. La Ciclosporina (Gengraf, Neoral, Sandimmune AbbVie; y Novartis) es un inhibidor de células T con un perfil de efectos secundarios ligeramente diferente a los antimetabolitos. Sugiero evitar Sandimmune, una formulación más antigua. Viene en tabletas de 100 mg o 25 mg. La dosificación comienza alrededor de 2 mg o 3 mg/kg diarios y puede ir hasta 5 mg/kg, terminando típicamente en alrededor de un total de 150-300 mg diarios. Una buena dosis de inicio para la mayoría de los pacientes suele ser de 100 mg dos veces al día.15 Para el tratamiento de la uveítis, a diferencia de los trasplantes de órganos, el control de los niveles en la sangre no es necesario. Las principales preocupaciones con la ciclosporina son la toxicidad renal, hipertensión, anormalidades hepáticas, baja de magnesio, niveles elevados de lípidos y parestesias. El perfil de efectos secundarios de la ciclosporina es mejor de lo que la mayoría de los médicos reconoce. El medicamento tiende a ser bien tolerado en pacientes menores de 55 años de edad y puede ser utilizada en las poblaciones de mayor edad bajo una estrecha vigilancia. Los pacientes deben evitar el uso intenso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) porque puede aumentar la toxicidad renal. Recomendar frecuentes controles
de presión arterial y pedir a los pacientes que mantengan un registro. Controlar el hemograma, la química sanguínea con atención a la concentración sérica de creatinina y el aclaramiento de creatinina calculado y de magnesio, cada mes o dos meses, inicialmente y cada dos o tres meses después.16 Los pacientes también deben hacerse perfiles lipídicos una o dos veces al año.
UNIDADES COMBINADAS CON DISEÑOS MODERNOS
Tacrolimus (Prograf, Astellas) es un inhibidor de células T con un perfil de efectos secundarios y régimen de vigilancia similar a la ciclosporina. Mientras la ciclosporina tiene una historia más larga en el tratamiento de la uveítis, tacrolimus puede tener una incidencia levemente inferior en los problemas de riñón y de presión arterial.17 Conservadoramente, la dosificación oscila entre 0,05 mg y 0,10 mg/kg diariamente. Viene en tabletas de 1 mg de tamaño. Los pacientes a menudo, comienzan con 1 mg dos veces al día y pueden llegar hasta 3 mg dos veces al día. • Biológica. Infliximab (Remicade, Janssen), suministrada como una infusión intravenosa cada cuatro a seis semanas, había sido el prototipo de agente anti-factor de necrosis tumoral (TNF) utilizado para la uveítis.18,19 Adalimumab (Humira, AbbVie), un agente anti-TNF que el paciente típicamente se auto administra quincenalmente como inyección subcutánea, se ha convertido en una opción popular y eficaz para la uveítis, especialmente desde que la FDA concedió una etiqueta de indicación para uveítis no infecciosas.20,21 Adalimumab es el único agente no corticosteroide sistémico, aprobado por la FDA para el tratamiento de la uveítis no infecciosa.
Los agentes anti-TNF Se consideran como terapia de primera línea para la enfermedad de Behcet y como agentes de segunda línea para otras presentaciones de uveítis.20 En términos prácticos, estos agentes se usan a menudo en combinación con un antimetabolito, cuando la monoterapia con antimetabolito muestra alguna respuesta, pero es necesaria una mayor efectividad. Adalimumab se suministra con una dosis inicial de 80 mg, seguida de 40 mg una semana más tarde y, posteriormente, 40 mg cada dos semanas. Los pacientes deben tener prueba QuantiFERON negativa antes de iniciar el tratamiento, debido a que el agente puede reactivar las infecciones tuberculosas latentes. El sub-especialista de la retina haría bien en consultar con un reumatólogo, para la prescripción y supervisión de infliximab y adalimumab. Estos medicamentos son pilares en reumatología.
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Elección inicial de medicamentos Un elemento de estilo personal es el que conforma la elección inicial de los medicamentos. En los últimos años, el micofenolato se ha vuelto cada vez más popular como primer fármaco en todos los grupos de edad adulta. Para la uveítis intermedia, micofenolato o azatioprina son buenas opciones de primera línea. En pacientes jóvenes con significativa uveítis
Carretera al C.U.C.B.A. #175 – 3 Colonia Pinar Industrial III, Zapopan, Jalisco, México C.P. 45220 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) | tel: (33) 3627 7059 www.s4optik.com | info@s4optik.com
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posterior o panuveítis, ciclosporina sola o en combinación con micofenolato o azatioprina es una buena primera opción. En pacientes de edad avanzada, se puede iniciar con el antimetabolito solo. En los niños, el metotrexato es a menudo el primer fármaco de elección.
Consejos a los pacientes Aconsejar a los pacientes ser cuidadosos acerca de la exposición al sol y el uso de protector solar. También deberían evitar las vacunas vivas. Aunque es raro, cualquier paciente de inmunosupresión, corre el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva, asociada a virus, de John Cunningham. Consultar con un neurólogo si se desarrolla alguna nueva aparición de los síntomas neurológicos.
Problemas relacionados con el embarazo Las mujeres en edad de embarazo con uveítis que requieren terapia inmunomoduladora deberían recibir asesoramiento sobre la necesidad de una anticoncepción adecuada. Generalmente un método hormonal (por ejemplo, comprimidos orales o una inyección de depósito) es insuficiente, y a los pacientes generalmente se les recomienda usar un segundo método concomitante, usualmente, un método de barrera. Para los especialistas de la retina, comunicarse con el obstetra, ginecólogo o médico de familia de la paciente sobre la necesidad de una anticoncepción adecuada asociada con terapia inmunomoduladora normalmente es suficiente. Verifique con el paciente en visitas posteriores, que sea compatible con las recomendaciones del ginecólogo. Cuando las mujeres con uveítis desean quedar embarazadas, la terapia sistémica debe disminuirse hasta el final, al menos tres meses antes de intentar la concepción. A pesar de que algunos debates sobre si agentes como la ciclosporina pueden ser utilizados durante el embarazo, por lo general, estos pacientes deben evitar la supresión inmunitaria porque el propio embarazo puede tener algunos Tabla 3. Programa para ajustar la dosis
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Agente
Aumento/disminución de dosis al día
Micofenolato
500 a 1000 mg al día
Azatioprina
50 mg/día
Metotrexato
2.5 a 7.5 mg/semanal
Ciclosporina
50 a 100 mg diario
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efectos supresores del sistema inmune. Los esteroides tópicos, inyectados u orales, pueden a menudo manejar exacerbaciones durante el embarazo.
Niños con uveítis Un importante conjunto de literatura apoya el uso de terapia inmunomoduladora sistémica en niños con uveítis.22, 23 Los niños presentan problemas médicos especiales y consideraciones de dosificación, de manera que la colaboración es importante, ya sea con un reumatólogo pediatra, un pediatra familiarizado con la terapia sistémica o un reumatólogo para adultos, que se sienta cómodo tratando a niños. Los niños suelen tolerar la terapia sistémica muy bien, por lo que el tratamiento debe ser iniciado pronto en el curso de la enfermedad. Por el contrario, las inyecciones de esteroides en los niños a menudo estimulan rápidamente las cataratas relacionadas con esteroides y la hipertensión ocular, incitando a la cirugía que puede provocar una inflamación adicional y complicaciones anatómicas, causando un descenso en espiral clínico. Las inyecciones de esteroides locales tienen un papel en el tratamiento de la uveítis en los niños, pero deben utilizarse con cautela y moderación. En el marco del edema macular, un período de tres a seis semanas de esteroides orales (con dosis de 0,5 mg a 1 mg/kg diarios) va a poder tratar el edema macular a corto plazo y evitar la necesidad de una inyección de esteroides. Los esteroides orales a corto plazo, generalmente conllevan un menor riesgo de catarata y glaucoma que una inyección. El uso de los esteroides orales en esta forma, permite que el tiempo actúe, para que la terapia sistémica empiece a surtir efecto. En los niños con pars planitis, la membrana de pars plana va a involucionar lentamente a lo largo de uno a tres años. Busque el haze menos localizado que recubre la membrana, una coloración más gris y menos blanca de la membrana, y que va disminuyendo el grosor de la membrana. Las células vítreas suelen persistir en el nivel de 1 a 2+ en estos pacientes, lo cual plantea la pregunta de si el medicamento está surtiendo el efecto deseado. Una vez más, el paciencia es la clave. Si la cámara anterior está despejada, el vítreo central está libre de haze significativo, y ningún edema macular es evidente, así que el paciente probablemente está moviéndose en la dirección correcta, incluso con ciertas células vítreas y una membrana celular que cambia sólo lentamente. Cuando la membrana se estabilice y se contraiga a lo largo de uno a tres años, el paciente puede desarrollar algo de retinosquisis traccional, lo cual se puede observar mejor, a menos que amenace la visión.24
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Avances en la detección y seguimiento de cambios glaucomatosos del nervio óptico Este artículo está basado en una conferencia que el Dr. Vázquez dio en el XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología. El XXXX Curso Interamericano se celebrará del 4 al 7 de noviembre del 2018 en el Hotel DoubleTree del Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web www.cursointeramericanodeoftalmologia.com Autores: Luis E. Vázquez, MD y Pedro Monsalve, MD. No tenemos relaciones comerciales que divulgar; llevamos a cabo investigación científica original gracias al apoyo del Bascom Palmer Eye Institute y American Glaucoma Society.
Precis
LVazquez@med.miami.edu Educación: Glaucoma Fellowship: Bascom Palmer Eye Institute, Miami, FL. Residencia en Oftalmología: Eye Institute, Los Angeles, CA.
Doheny
Título de medicina: Universidad de Stanford, Stanford, CA Luis E. Vázquez, MD, PhD MD, PhD Luis E. Vázquez Profesor asistente de Oftalmología Clínica y Biología Celular Bascom Palmer Eye Institute, Universidad de Miami Miller School of Medicine 900 NW 17th Street, Miami, FL 33136
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Doctorado en Neurociencia: California Institute of Technology, Pasadena, CA Resumen de investigación: Nuestro laboratorio se enfoca en comprender los eventos celulares y moleculares iniciales que subyacen a la fisiopatología del glaucoma. En un nivel de ciencia básica, estamos estudiando la perfusión ocular y la pérdida de sinapsis de células ganglionares de la retina (RGC) en la enfermedad temprana. A nivel clínico, nos centramos en aplicaciones novedosas de la tomografía de coherencia óptica (OCT) para mejorar la detección del glaucoma y rastrear la progresión de la enfermedad.
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La tomografía de coherencia óptica (OCT) proporciona evidencia para confirmar o descartar daño temprano del nervio óptico en el glaucoma pre-perimétrico.
Introducción La pérdida de visión por glaucoma es el resultado de la neurodegeneración de las células ganglionares de la retina y sus axones que cursan en el nervio óptico (figura 1). La detección e intervención temprana es de suma importancia para preservar la visión en pacientes afectados. La sospecha de glaucoma frecuentemente inicia con el hallazgo de una excavación del nervio óptico debido a una examinación clínica. Sin embargo, la confirmación diagnóstica es necesaria ya que la excavación puede ser normal tanto en miopía como en otras condiciones congénitas. Este artículo discute varios avances en la interpretación de imágenes de tomografía de coherencia óptica (OCT) para (1) confirmar el diagnóstico en casos tempranos donde hay sospecha de glaucoma y (2) detectar progresión neurodegenerativa.
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Detección de Glaucoma Temprano El proceso neurodegenerativo antecede a la pérdida visual por glaucoma.1 Se estima que la pérdida de al menos 10% de las fibras del nervio óptico es necesaria para detectar defectos de campimetría en pacientes con glaucoma.2 Sin embargo, la neurodegeneración glaucomatosa está asociada a cambios estructurales que podemos observar con OCT en pacientes pre-perimétricos. Estos cambios por OCT incluyen el adelgazamiento del (a) tejido neuroretiniano del nervio óptico (modalidad ONH), de (b) la capa de fibras nerviosas en la región peripapilar (modalidad RNFL), y de (c) la capa plexiforme interna junto a la de células ganglionares en la región macular (modalidad GCIPL) (figura 2). Estas tres modalidades tienen una gran sensibilidad de detectar adelgazamiento del tejido, y proporcionan evidencia para confirmar o descartar un diagnóstico de glaucoma en casos de sospecha. Los estudios del ONH y RNFL por OCT son generados del escaneo peripapilar en el caso de la plataforma CIRRUS (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). La modalidad del ONH provee el tamaño del disco, proporción de copa a disco (CDR), y grosor del tejido neuroretiniano, mientras que la modalidad RNFL provee el grosor circumpapilar de la capa RNFL a una distancia con diámetro de 3.46 mm alrededor en el disco. Los valores del grosor son reportados en una curva (curva TSNIT), promedio por cuadrante, o promedio de los cuatro cuadrantes (avg. RNFL). Dado que el tejido examinado con ambas modalidades es el mismo (compuesto por las fibras de las células ganglionares), las mediciones de grosor en ambas modalidades suelen concordar. Relativo a valores normativos, el adelgazamiento en una región debe reflejarse en ambas modalidades, y la discordancia entre
modalidades disminuye la certeza de un diagnóstico de glaucoma. Nuestra habilidad de interpretar ambos estudios mejora según nuestro entendimiento del patrón de daño glaucomatoso, el cual es generalmente mayor y más frecuente sobre el aspecto inferior (seguido por el superior) del nervio óptico. Esto se refleja en un aumento del CDR vertical, el adelgazamiento del borde inferior y/o superior, y el incumplimiento de la regla “ISNT” en el estudio de ONH y en la examinación del nervio. Asimismo, nuestra atención debe enfocarse en los cuadrantes inferior y superior del RNFL; estos parámetros tienen la mayor sensibilidad para detectar glaucoma.3, 4 En contraste, los cuadrantes nasal y temporal del RNFL son pobres para detectar glaucoma. Alternativamente, podemos examinar la topografía del RNFL peripapilar (representada en el “thickness map”) en búsqueda de defectos sospechosos en lugar de enfocarnos en los valores del grosor circumpapilar en relación a la data normativa (figura 3). Esta evaluación topográfica es independiente de la data normativa y requiere experiencia, similar a un buen examen del nervio óptico, pero tiene mayor potencial diagnóstico que el grosor circumpapilar. El estudio GCIPL por OCT es generado del escaneo macular en el caso del CIRRUS (las capas retinianas de un estudio macular varían entre plataformas comerciales de OCT). El grosor de seis sectores y promedio de un elipse de 14.13 mm2 centrado en la fóvea es reportado. Nuestra atención debe enfocarse en los sectores inferotemporales y superotemporales del GCIPL; estos parámetros tienen la mayor sensibilidad para detectar glaucoma.5 Esto es de esperarse ya que la región temporal de la mácula contiene las células ganglionares, donde emergen las
Figura 1. Diagnosis de neurodegeneración glaucomatosa por examinación del nervio óptico y campimetría. Estos hallazgos ejemplifican daños esteriotípicos de glaucoma con adelgazamiento inferior y defecto superior del campo visual (“nasal step”). Note el defecto de cuña del RNFL que acompaña al delgazamiento del borde inferior del nervio óptico.
A
B C
Figura 2. Diagrama de la distribución de fibras de las células ganglionares y la región frecuentemente afectada en glaucoma (azul). Esta región frecuentemente presenta pérdida de células ganglionares en la región máculotemporal y sus fibras que cursan la región de Bjerrum y se insertan en el aspecto inferior del nervio óptico en la neurodegeneración glaucomatosa. Estos cambios son detectados con OCT macular GCIPL, OCT peripapilar RNFL, y OCT ONH sobre las localizaciones A, B, y C, respectivamente.
Figura 3. Topografía de grosor GCIPL macular (izquierda) y RNFL peripapilar (derecha) del OCT CIRRUS. Mostramos el ejemplo de un ojo normal (arriba) y otro con glaucoma temprano (abajo) de pacientes referidos para evaluación de glaucoma por excavación. El OCT nos ayudó a descartar (arriba) o confirmar (abajo) un diagnóstico de glaucoma en ambos casos.
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fibras que entran en las regiones superior e inferior del nervio óptico (figura 3). Es importante reconocer esta conexión celular ya que en la neurodegeneración glaucomatosa, diferente a anomalías puramente anatómicas, la pérdida de fibras está atada a la muerte celular. En otras palabras, un adelgazamiento del ONH o RNFL debe estar acompañado por un adelgazamiento correspondiente del GCIPL.6 De hecho, la sensibilidad de los sectores temporales del GCIPL es indistinguible de la de los cuadrantes superior e inferior del RNFL para diagnosticar glaucoma. Más aún, el adelgazamiento del RNFL peripapilar es proporcional al adelgazamiento máculo-temporal del GCIPL en ojos glaucomatosos. Por estas razones, el uso de los estudios ONH, RNFL y GCIPL en conjunto es sumamente poderoso para confirmar o descartar un diagnóstico certero de glaucoma.7 El estudio GCIPL por OCT adicionalmente nos facilita una evaluación macular y neuro-oftálmica en nuestros pacientes. En este sentido, el GCIPL tiene una versatilidad que las otras modalidades carecen. Además de su utilidad en glaucoma, nos permite reconocer edema macular, agujeros maculares, membranas epiretinianas, degeneración macular, y numerosas condiciones maculares. En pacientes con glaucoma de tensión baja que ameritan estudio de resonancia magnética, el GCIPL nos ayuda a discriminar un glaucoma de lesiones cerebrales: el adelgazamiento máculo-temporal es consistente con un diagnóstico de glaucoma mientras que el adelgazamiento máculo-papilar es consistente con un diagnóstico de neuropatía no-glaucomatosa.8 Concordancia entre estudios de OCT (o correlación estructura-estructura) es extremadamente preciso para el diagnóstico de glaucoma temprano similar a la concordancia entre el adelgazamiento del nervio óptico y defectos de campimetría (correlación estructura-función). El diagnóstico certero de glaucoma temprano es importante para ofrecer tratamientos y prevenir pérdida de visión en pacientes afectados. La discordancia también nos ayuda a reducir la frecuencia de pacientes que reciben tratamiento innecesario. No obstante, la decisión de tratamiento del glaucoma es
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compleja y abarca una evaluación de factores de riesgo independiente a los hallazgos en OCT, éstos incluyen presión intraocular, evolución, grosor de la córnea, causas de un glaucoma secundario, historial de glaucoma en la familia, etc.
Seguimiento de los cambios glaucomatosos del nervio óptico Similar al deterioro del campo visual, un incremento del adelgazamiento del tejido por OCT es sospechoso de un avance glaucomatoso. Este avance se refleja tanto en campimetría como en OCT, aunque se estima que el OCT es relativamente más sensible en detectar el deterioro de un glaucoma temprano mientras que la campimetría es más sensible para detectar el deterioro de un glaucoma severo. En general, es recomendable hacer un seguimiento de campimetría y OCT anualmente para evaluar la evolución del glaucoma en nuestros pacientes. Sin embargo, la frecuencia con que ordenamos estos estudios y las decisiones del manejo son frecuentemente personalizadas al paciente basado en factores complejos que incluyen presión intraocular, factores de riesgo, y elementos culturales y sociales. Un avance glaucomatoso por OCT es generalmente determinado cuando hay un incremento en el adelgazamiento mayor a los límites de la variabilidad del parámetro en cuestión y la plataforma en uso. Los límites de la variabilidad de cada parámetro para cada instrumento comercial están publicados en artículos científicos y/o en el manual de uso del fabricador. Por ejemplo, un adelgazamiento mayor de siete micrones en los cuadrantes superior e inferior del RNFL, o cuatro micrones en el grosor promedio, sugiere un incremento significativo en el caso del CIRRUS.9 No obstante, este incremento debe reproducirse en un estudio adicional confirmatorio antes de declarar un avance
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glaucomatoso. La confirmación es necesaria debido a la alta variabilidad de estos estudios, similar a la campimetría; de hecho, plataformas que incluyen un análisis de avance glaucomatoso generalmente usan criterios más estrictos para declarar una sospecha de avance glaucomatoso.
Bibliografía 1.
Kuang TM, Zhang C, Zangwill LM, Weinreb RN, Medeiros FA. Estimating Lead Time Gained by Optical Coherence Tomography in Detecting Glaucoma before Development of Visual Field Defects. Ophthalmology 2015;122:2002-9.
2.
Quigley HA, Dunkelberger GR, Green WR. Retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma. American journal of ophthalmology 1989;107:453-64.
3.
Mwanza JC, Oakley JD, Budenz DL, Anderson DR, Cirrus Optical Coherence Tomography Normative Database Study G. Ability of cirrus HD-OCT optic nerve head parameters to discriminate normal from glaucomatous eyes. Ophthalmology 2011;118:241-8 e1.
4.
Wu H, de Boer JF, Chen TC. Diagnostic capability of spectral-domain optical coherence tomography for glaucoma. American journal of ophthalmology 2012;153:815-826 e2.
5.
Mwanza JC, Durbin MK, Budenz DL, et al. Glaucoma diagnostic accuracy of ganglion cell-inner plexiform layer thickness: comparison with nerve fiber layer and optic nerve head. Ophthalmology 2012;119:1151-8.
6.
Kim KE, Park KH, Yoo BW, Jeoung JW, Kim DM, Kim HC. Topographic localization of macular retinal ganglion cell loss associated with localized peripapillary retinal nerve fiber layer defect. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;55:3501-8.
7.
Mwanza JC, Warren JL, Budenz DL, Ganglion Cell Analysis Study G. Combining spectral domain optical coherence tomography structural parameters for the diagnosis of glaucoma with early visual field loss. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:8393-400.
8.
Moon H, Yoon JY, Lim HT, Sung KR. Ganglion cell and inner plexiform layer thickness determined by spectral domain optical coherence tomography in patients with brain lesions. The British journal of ophthalmology 2015;99:329-35.
9.
Mwanza JC, Chang RT, Budenz DL, et al. Reproducibility of peripapillary retinal nerve fiber layer thickness and optic nerve head parameters measured with cirrus HD-OCT in glaucomatous eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:5724-30.
10.
Jia Y, Wei E, Wang X, et al. Optical coherence tomography angiography of optic disc perfusion in glaucoma. Ophthalmology 2014;121:1322-32.
11.
Liu L, Jia Y, Takusagawa HL, et al. Optical Coherence Tomography Angiography of the Peripapillary Retina in Glaucoma. JAMA ophthalmology 2015;133:1045-52.
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La variabilidad del OCT disminuye la sensibilidad para detectar un avance glaucomatoso. Tanto el fotógrafo como el paciente contribuyen a la variabilidad entre una imagen y la siguiente. El centrado del láser a través de la pupila, el ángulo de incidencia del láser, la posición de la barbilla y el frente del paciente, la alineación de la imagen, y otros factores son controlados por el fotógrafo y contribuyen a la variabilidad del OCT. Por otro lado, la resequedad de la córnea, parpadeo, movimiento ocular, y fijación en el blanco por el paciente, entre otros, también contribuyen a la variabilidad. Estos factores son significativos e impactan grandemente la calidad de la imagen y la habilidad del software de analizar el grosor del tejido. Por ende, es importante reconocer defectos de imagen, errores del proceso de imagen, y revisar los parámetros de calidad (como el “signal strength”) cuando evaluamos estudios de seguimiento. Conforme mejore la instrumentación y el software de procesar las imágenes, lograremos disminuir la variabilidad y superar la sensibilidad del OCT para detectar el avance glaucomatoso.
Comentarios adicionales Las diferentes modalidades de OCT tienen un poder diagnóstico sumamente preciso, y su uso en conjunto es superior a cada modalidad individual. En general, la sospecha de daño glaucomatoso en una modalidad no reflejada en las otras, no necesariamente indica mayor sensibilidad de esa modalidad, por el contrario, debemos cuestionar la exactitud del hallazgo. Por otro lado, la confirmación de diferentes aspectos del proceso neurodegenerativo (pérdida de células ganglionares, de las fibras del nervio óptico, y de visión) aumentan la certeza de un inicio o avance del glaucoma. Enfatizamos la importancia de entender los cambios que sufre el tejido neuroretiniano para mejorar nuestra habilidad de interpretar estudios de OCT en el glaucoma. El proceso neurodegenerativo está acompañado de una reducción en la capacidad vascular que nutre el tejido.10, 11 En el futuro, el desarrollo de la angiografía por OCT nos brindará una nueva dimensión que mejorará nuestra habilidad de estudiar la neurodegeneración glaucomatosa.
NOTICIERO ALACCSA-R
Cirugía de catarata en ojos pequeños El X Congreso Internacional del Hemisferio sur ALACCSA-R 2018, se llevará a cabo del 6 al 8 de septiembre de 2018 en Santiago de Chile en el Hotel Sheraton San Cristóbal Convention Center. Este artículo fue publicado en el Noticiero #23, en su edición de julio/agosto de 2017, y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com
Introducción
Dr. Javier Mendicute España jmendicu@chdo.osakidetza.net
La cirugía del cristalino en ojos pequeños es un reto al que nos enfrentarnos a diario en nuestra práctica clínica. Siendo la catarata la indicación más frecuente, la lensectomía en estos casos ha adquirido enorme relevancia como la mejor opción refractiva.1 Pero sus beneficios no son solo refractivos, también ofrece la posibilidad de un mejor control tensional en glaucomas de ángulo estrecho o como prevención para el desarrollo de glaucomas agudos en ojos anatómicamente predispuestos, tal y como ha sido sugerido por el estudio EAGLE.2
Jefe de servicio, servicio de oftalmología, Hospital Universitario Donostia Director médico, Innova Begitek Clínica Oftalmológica Donostia/San Sebastián, España
Como hemos mencionado, la lensectomía es la solución refractiva que proporciona corrección bilateral y permanente para la corrección de la hipermetropía y la presbicia. Pero en la toma de decisiones se hace imprescindible valorar la edad, el grado de opacidad cristaliniana, la asociación de defectos refractivos, la dinámica pupilar, el riesgo de cierre angular y las necesidades y preferencias del paciente.
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Dr. Javier Mendicute – España
Ojo grande Buftalmos
La valoración preoperatoria, la biometría y las fórmulas, la cirugía y el riesgo de complicaciones intraoperatorias, la selección de lentes intraoculares y el manejo posoperatorio, en estos casos, es diferente a la cirugía de cristalino en ojos de longitudes axiales normales. Y en estos aspectos nos centraremos en estas líneas.
Grande
Megalocórnea + hipermetroía axial
Megalocórnea
Normal
Hipermetropía axial
Normal
Miopía axial
Fig. 1. Longitud axial y cámara anterior. Combinaciones posibles.
Pequeño
Ojo pequeño Nanoftalmos
Microcórnea
Microcórnea + miopía axial
Normal
Larga
Con los mencionados parámetros es necesario establecer una clasificación. (Fig. 2) Microftalmos, microftalmos anterior relativo, microftalmos No existe una definición clara y definitiva de lo que entendemos por ojo corto (short/small eye, en la literatura anglosajona). En general, se acepta como ojo corto aquel que presente una longitud axial inferior a 22,5 mm. Pero la clasificación no es tan sencilla. Es necesario considerar longitud axial (AL), diámetro corneal (WW) y
Corta
Longitud axial Fig. 1. Longitud axial y cámara anterior. Combinaciones posibles.
Megalocórnea + miopía axial
Clasificación
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Variantes
Anomalías oculares
Características
Microftalmos simple
• LA< (LA media -2 DS)
• No
Microftalmos complejo
• LA< (LA media - 2 DS)
• Sí, diversas
Microftalmos anterior
• Segmento anterior corto • Segmento posterior normal
• Sí, en segmento anterior
• LA>2Omm Microftalmos anterior relativo
• W-W<ll mm
• No
• ACD < 2,2 mm • Hipermetropía • Segmento anterior normal
Microftalmos posterior
• Segmento posterior corto
• Engrosamiento coroideo • Pliegues retinianos • Efusión uveal • Pseudopapiledema • Agujero macular • Hipermetropía • Microcórnea • Cámara anterior estrecha • Convexidad iridiana
Nanoftalmos
• LA: 14-17 mm
• Engrosamiento escleral • Engrosamiento coroideo • Relación cristalino/ ojo • Cámara anterior estrecha
Fig. 2. LA: Longitud axial; DS: desviación estándar.
profundidad de cámara anterior (ACD), así como la posible coexistencia de patología asociada. Un ojo, independientemente de su longitud axial (corta, normal, larga), puede tener un segmento anterior pequeño, normal o grande, dando lugar a diferentes entidades clínicas (Fig. 1). Posterior y nanoftalmos, entre otros, son las posibles formas de presentación de un ojo corto. Fig. 2. Ojos cortos. Formas clínicas Desde un punto de vista quirúrgico, los ojos con segmentos anteriores pequeños pueden dificultar la cirugía, requiriendo el conocimiento de ciertos principios quirúrgicos, pero algunos ojos cortos (microftalmos complejo, microftalmos posterior y, especialmente, el nanoftalmos), pueden presentar alteraciones del segmento posterior tipo engrosamiento coroideo o efusión uveal, pudiendo comprometer la recuperación funcional tras la cirugía. Si demandamos prudencia en el ojo nanoftálmico en el que si existiera engrosamiento esclero-coroideo deberíamos tomar medidas preventivas específicas. Las mismas consideraciones merecen la coexistencia de glaucoma, debilidad zonular u otra patología. En cualquier caso, quien aborde la cirugía de catarata en un ojo corto debe conocer previamente las alteraciones estructurales que existan, en un caso concreto, las posibles complicaciones que pueden surgir durante la cirugía y la forma de solucionarlas.
Exploración preoperatoria, biometría y fórmulas En ojos cortos es necesario extremar la cantidad y calidad de las medidas preoperatorias, conocer las características biométricas que pueden hacer más compleja la cirugía y asegurar las medidas que puedan mejorar el cálculo de la potencia de la lente intraocular a implantar. Son imprescindibles: 1) Queratometrías; 2) Diámetro corneal; 3) Paquimetría; 4) Profundidad de cámara anterior; 5) Medida del ángulo camerular; 6) Espesor cristaliniano; 7) Grosor esclero-coroideo; y 8) Profundidad de cavidad vítrea.
fig. 3.
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Es necesario reconocer que muchos ojos cortos presentan un ángulo de cámara anterior con riesgo de bloqueo. Y esto es necesario tenerlo en cuenta. La exploración del segmento anterior en lámpara de hendidura aporta una valoración de la profundidad de cámara anterior en relación con el espesor corneal (Fig. 3), como fue sugerido por Van Heryck,3 que puede ser útil. Sin embargo, la OCT de segmento anterior puede dar medidas más objetivas; así, la profundidad,
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el área y el volumen cámara anterior,4,5 el grosor, curvatura y área del iris,6 y el vault de cara anterior del cristalino,7,8 son determinantes al condicionar un cierre angular. Fig. 3. Estimación ángulo según Van Herick. El conocer la apertura del ángulo puede anticipar el riesgo de oclusión angular. Hoy, en mi opinión, la valoración del segmento anterior y la adecuada medida de la longitud axial son claves para lograr el éxito en estos casos. Y el PentacamTM y el IOL MasterTM, o equipos similares, imprescindibles. El PentacamTM permite medir: 1) Curvatura corneal anterior; 2) Curvatura corneal posterior; 3) Total corneal power y eje; 4) Aberraciones alto orden [RMS]; 5) Aberración esférica; 6) Estudio de topografías atípicas, para descartar patrones ectásicos; 7) Espesor corneal; 8) Estado angular (imagen y grados); 9) Cristalino (posición y densidad); 9) Posición lente intraocular (centrado y tilting); 10) Foto del ojo (para referencias anatómicas para lentes tóricas, por ejemplo); 11) Medida de la longitud axial (con el modelo HR/AXL); y 12) Posibilidad de cálculo de lentes (Modelo HR/AXL). La llamada biometría óptica, como la practicada con el IOL MasterTM está llamada a sustituir a la biometría ultrasónica en la mayor parte de las cirugías de cataratas y en prácticamente todos los casos de lensectomía refractiva. Sus ventajas: 1) Sencillez de uso; 2) Menor técnico-dependencia en los resultados obtenidos; 3) Rapidez de ejecución; y 4) Alineamiento foveal asegurado. Sus inconvenientes, quedarían limitados a su escasa utilidad ante grandes opacidades de medios o cataratas subcapsulares posteriores. En nuestra experiencia, la fórmula Holladay II9 que reconoce siete variables para el cálculo de la ELP (longitud axial, queratometría, diámetro corneal horizontal, profundidad de la cámara anterior, grosor del cristalino, refracción preoperatoria y edad), es la que permite una mayor predictibilidad.10 Otros cálculos basados en fórmulas de 4ª generación, ray tracing o inteligencia artificial (RBF-Hill fórmula, por ejemplo) deben aún demostrar su superioridad en la predicción refractiva tras cirugía de cristalino.
cortos, en los que es necesario extraer la catarata para solucionarlos. Un desplazamiento anterior del diafragma irido-cristaliniano-zonular puede ser expresión de debilidad zonular o de una dehiscencia zonular, puede ser causa de un síndrome de mala dirección (aqueous misdirection syndrome) y debe alertarnos sobre la necesidad de requerir una estabilización cristaliniana para practicar la facoemulsificación y para asegurar la estabilidad de la lente intraocular tras la cirugía. En un ojo con un coloboma iridiano puede existir un déficit zonular en la zona del coloboma; en tal caso o ante dehiscencias zonulares puede existir riesgo de paso de fluidos a segmento posterior: colorantes tipo Vision Blue®, que pueden acabar tiñendo el vítreo, o soluciones de irrigación, que pueden provocar un síndrome de mala dirección y agravar el estrechamiento de cámara anterior habitual en estos casos. Hechas las consideraciones previas, existen técnicas preparatorias (Fig. 4) que pueden ser de ayuda en estos casos. Fig. 4. Ojos cortos. Técnicas preparatorias previas a la lensectomía. Técnicas preparatorias 1. Si existiera glaucoma o riesgo de cierre angular: • Iridotomías, iridectomías, gonioplastias y trabeculectomías, entre otras 2. Si existiera engrosamiento esclero-coroideo: • Esclerectomías profilácticas anteriores • Descompresión de las vorticosas
Técnicas preparatorias en cirugía de cristalino en ojo corto Actualmente, la facoemulsificación es la técnica de elección en este tipo de ojos. Con tal técnica, evitamos la descompresión brusca de la cámara anterior, que sucedía con la cirugía intra- y extracapsular, y la hipotonía secundaria, factores que pueden desencadenar complicaciones graves en ojos con cámara anterior estrecha. Una cámara anterior muy estrecha puede dificultar la rexis y poner en riesgo la facoemulsificación. Hay glaucomas facomórficos, en general por cataratas intumescentes en ojos
3. Si existieran problemas de transparencia corneal: • Desepitelización corneal • Tinciones capsulares • Uso de luz incidente 4. Si existiera riesgo de hiperpresión posterior: • Manitol IV (1-2 gr/kg perfundido intravenosamente durante 30 minutos) Fig. 4.
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Cirugía de cristalino con cámara anterior estrecha: 10 claves
prematura y a ejecutar un trayecto intraestromal corto, situación que no deseamos. Es un hecho conocido que los viscoelásticos dispersivos mantienen mejor los espacios11 pero dificultan, en cierto grado, algunas maniobras quirúrgicas como, por ejemplo, la capsulorrexis. Para aprovechar las ventajas de los viscoelásticos dispersivos y cohesivos, Arshinoff describió la técnica en escudo (softshelltechnique)12 que pretende beneficiarse de las ventajas de ambos tipos de viscoelásticos. Inicialmente se inyecta un viscoelástico dispersivo, que rellena toda la cámara anterior y que contribuye a crear espacios, y posteriormente, sobre la zona central de la cápsula anterior del cristalino, uno cohesivo que facilitará la maniobrabilidad del instrumental en su interior y facilitará la capsulorrexis. Con esta técnica se logra una mayor estabilización del ojo, una menor tendencia al prolapso del iris y una mejor protección endotelial; el mayor inconveniente es que deben introducirse ambos viscoelásticos con dos jeringas diferentes, enlenteciendo el proceso.
Pasaremos a describir las 10 claves más relevantes para el éxito en este tipo de cirugía. 1.
2.
Incisión. Las incisiones en córnea clara y en zona temporal permiten un mejor abordaje en ojos cortos con cámara anterior estrecha. La incisión corneal en estos casos debería ser, especialmente, exquisita en su ejecución y arquitectura; recomendaríamos: 1) En un primer paso, una incisión de 1,6-1,8 mm: tal tamaño de incisión es suficiente como para poder practicar una capsulorrexis y evitar la pérdida excesiva de viscoelástico; posteriormente puede ampliarse al tamaño necesario para la facoemulsificación; 2) Es necesario evitar que la entrada en cámara anterior sea muy próxima a la raíz del iris, por el riesgo de prolapso iridiano; 3) La trayectoria intraestromal de la incisión debe ser suficiente como para disminuir el riesgo de complicaciones: ni corta, que favorecería la hernia de iris, ni larga, que dificultaría la visualización. Viscoelásticos. En ojos cortos con cámara anterior estrecha existe la tendencia a querer profundizarla con viscoelásticos no siendo infrecuente la hiperpresurización de la misma; si intentamos practicar la incisión principal en tal situación (exceso de viscoelástico en cámara anterior), la tendencia es a favorecer una entrada
Fig. 5.
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3.
Viscoelásticos: pauta de actuación. Recomendaríamos (Fig. 5): 1) Tras la paracentesis de servicio, y antes de practicar la incisión principal, se asoma la cánula de viscoelástico en cámara anterior a través de ella, o a través de la incisión principal, y se inyecta un pequeño volumen, alejando al iris de la incisión; 2) A continuación, se inyectan pequeños bolos a 45° a izquierda y derecha de la incisión (de esta forma se amplía la cámara anterior y se desplaza el iris contra el cristalino); 3) En un tercer paso, inyectamos otros dos pequeños bolos a 90° de las dos zonas anteriores (de este modo, tenemos cinco zonas en las que el iris es presionado sobre el cristalino y se amplía parcialmente la profundidad de la cámara anterior (así evitamos el acceso del viscoelástico al espacio retroiridiano); y 4) finalmente, se procede a rellenar la cámara anterior, lentamente (permitimos que el escaso humor acuoso que aún pudiera encontrarse ocupando tal espacio salga a través de la incisión).
Fig. 5. Viscoelásticos en cámara anterior estrecha. Se va ampliando el espacio con la introducción de pequeñas cantidades de viscoelástico en el ángulo, desde las zonas próximas a la incisión hasta las más alejadas, para, finalmente, rellenar toda la cámara anterior.
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4.
5.
Cistitomo con viscoelástico durante la capsulorrexis. En cámaras anteriores estrechas, podemos utilizar el cistitomo conectado a la jeringa de viscoelástico como ha sido sugerido por Teus.13 De esta forma, si perdiéramos cámara durante la capsulorrexis, procederíamos a la inyección de viscoelástico durante el procedimiento. Vitrectomía vía pars plana. Si al iniciar la cirugía, y a pesar de practicar unas incisiones correctas y del uso racional de viscoelásticos, no lográramos espacio suficiente como para iniciar la capsulorrexis existe una última alternativa quirúrgica preparatoria: una vitrectomía vía pars plana para ampliar la cámara anterior.14 En estos casos no es necesaria una vitrectomía por tres vías; una vitrectomía en seco puede ser suficiente.
“El nuevo concepto en Refracción”
(Video 1: https://youtu.be/UJuYFGQYI5I cámara anterior estrecha con imposibilidad de reponer espacios y en el que la vitrectomía mejora el acceso a la cámara anterior). 6.
Hidrodisección. En ojos con cámara anterior estrecha hay que tener en cuenta que existe un mayor riesgo de desarrollar un síndrome de mala dirección de fluidos (misdirection syndrome) o un bloqueo capsular. Es conveniente drenar levemente el viscoelástico de cámara anterior, presionando el labio de la incisión con la cánula de irrigación de forma previa a la hidrodisección. Hay que practicar una hidrodisección suave controlando la cantidad de fluido que se introduce, observando siempre la punta de la cánula, deprimiendo levemente el núcleo cristaliniano y levantando suavemente la cápsula anterior para lograr una hidrodisección limpia.
7.
Facoemulsificación. En estas situaciones, cámaras anteriores estrechas, debemos practicar la técnica que nos permita un mínimo uso de energía de facoemulsificación con los mínimos gestos quirúrgicos y siempre bajo la máxima protección endotelial. Necesitamos disminuir el tiempo útil de facoemulsificación (dutycycle) y la energía utilizada recurriendo, de forma controlada, a formas pulsadas de administración de energía, bien en modo pulsado o en modo ráfagas (burst) o a formas de facoemulsificación torsional. Siendo conocido que las técnicas de chop presentan ventajas frente a las de fractura o cracking desde el punto de vista del ahorro de energía, menor tiempo quirúrgico y menor manipulación instrumental requerida.15,16 Respecto a las técnicas de chop, en presencia de cámaras anteriores estrechas recomendaríamos la técnica stop & chop, técnica que permite abrir rápidamente un espacio central en el que alojar el tip de facoemulsificación y el chopper, alejándolos así del endotelio y habilitando espacio para las maniobras quirúrgicas.
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8.
9.
Prevención del surge. Con cualquiera de las técnicas mencionadas, al ir a finalizar la facoemulsificación del núcleo recomendaríamos bajar los niveles de vacío e interponer la espátula entre la cápsula y el fragmento restante para evitar la rotura capsular por efecto del surge, más probable y de mayor riesgo en estos casos debido a la cámara anterior estrecha (para una misma unidad de volumen aspirada con el surge, en un ojo corto se pierde mayor volumen porcentual en relación con el volumen del segmento anterior que en un ojo largo) y la presión positiva que, más frecuentemente, pueden presentar estos ojos. Mióticos. En ojos cortos, en los que una catarata ha podido empeorar la tendencia al cierre angular o donde el compromiso de espacio ha podido facilitar el desarrollo de goniosinequias, pensamos que el uso de medicamentos, en administración intracamerular, que faciliten la miosis, como la acetilcolina, puede ser de gran utilidad. Tales medicamentos alejarán la raíz del iris de la incisión, abrirán el ángulo alejando la posibilidad de contacto raíz de iris con córnea y, con ello, la posibilidad de desarrollar goniosinequias por el componente inflamatorio de las primeras horas.
10. Goniosinequiolisis. Si tras la instilación de mióticos la pupila no regresara a su posición inicial, si la miosis es asimétrica o si, por observación del ángulo se confirmara la presencia de goniosinequias, la goniosinequiolisis (Fig. 6) puede ser útil en la liberación del ángulo si se practica en los primeros 12 meses desde que se desarrollan. Fig. 6. Goniosinequiolisis. En ojos con cierres angulares previos, la cirugía de catarata es una buena ocasión para
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liberar las sinequias angulares y facilitar el drenaje de humor acuoso. Es necesario evitar las tracciones excesivas que pudieran provocar sangrado.
Lentes intraoculares En estos casos, puede existir cierta limitación de disponibilidad de rango dióptrico en ojos especialmente cortos. Lo deseable, hoy, es implantar una lente plegable para seguir manteniendo las ventajas de la incisión pequeña. Y sabemos que las lentes acrílicas hidrófilas e hidrófobas pueden ser fabricadas en ópticas más finas que las de silicona, debido a su mayor índice de refracción, y que pueden ser implantadas a través de incisiones de menor tamaño y de forma mucho más controlada. En ojos cortos, las lentes acrílicas hidrófobas presentan ventajas respecto a otro tipo de lentes debido a su menor espesor central y su implantación más controlada. Otras ventajas, respecto a otros materiales, referidas a su biocompatibilidad, menor posibilidad de adherencia bacteriana y deterioro ante agresiones externas,17 además de su menor tasa de opacificación y contracción de cápsula anterior18,19 así como de opacificación de cápsula posterior20 son también ventajas a no desdeñar en ninguna circunstancia.
Láser femtosegundo La cirugía de cristalino en cámaras anteriores estrechas es una de las circunstancias en las que el láser femtosegundo es claramente superior a la facoemulsificación no asistida por tal tecnología. Una capsulorrexis independiente de la profundidad de cámara anterior y una prefragmentación del cristalino son dos premisas que nos facilitarán la cirugía de catarata, incluso en circunstancias extremas. (Video 2: https://youtu.be/fTzbjsS2xqQ Ojo con preparación con femtosegundo y cámara anterior estrecha que precisa fenilefrina intracamerular antes de completar la facoemulsificación).
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Referencias 1.
Siganos DS, Pallikaris IG. Clear lensectomy and intraocular lens implantationfor hyperopia from +7 to +14 diopters. J RefractSurg 1998;14:105-113.
2.
Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, et al; EAGLE studygroup. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet 2016;388(10052):1389-1397. doi: 10.1016/ S0140-6736(16)30956-4.
3.
Van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A. Estimation of width of angle of anterior chamber. Incidence and significance of the narrow angle. Am J Ophthalmol 1969;68:626-629.
Fig. 6.
4.
Nongpiur ME, Sakata LM, Friedman DS, et al. Novel association of smaller anterior chamber width with angle closure in Singaporeans. Ophthalmology 2010;117:1967-1973.
Conclusiones
5.
Wu RY, Nongpiur ME, He MG, et al. Association of narrow angles with anterior chamber area and volume measured with anterior segment optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2011;129:569-574.
6.
Wang BS, Sakata LM, Friedman DS, et al. Quantitative iris parameters and association with narrow angles. Ophthalmology 2010;117:11-17.
7.
Nongpiur ME, He MG, Amerasinghe N, et al. Lens vault, thickness and position in Chinese subjects with angle closure. Ophthalmology 2011;118:474-479.
8.
Tan GS, He M, Zhao W, et al. Determinants of lens vault and association with narrow angles in patients from Singapore. Am J Ophthalmol 2012;154:39-46.
9.
Holladay JT. Advanced IOL powercalculations. ASCRS meeting. Boston, 1997.
10.
Mendicute J, Aramberri J, Illarramendi I. Predictability and visual outcome with clear lensectomy and Holladay II for hyperopia. Presentado en: 6th ESCRS Winter Refractive Surgery Meeting. Barcelona, 2002.
11.
Arshinoff SA, Wong E. Understanding, retaining, and removing dispersive and pseudodispersive ophthalmic viscosurgical devices. J Cataract Refract Surg 2003;29:2318-2323.
12.
Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg 1999;25:167-173.
13.
Teus M, Fagundez-Vargas MA, Calvo MA, Marcos A. Viscoelastic injecting cystotome. J Cataract Refract Surg 1998;24:1432-1433.
14.
Chang D. Pars plana vitreous tap for phacoemusification in the crowded eye. J Cataract Refract Surg 2001;27:1911-1914.
15.
Ram J, Wesendahl TA, Auffarth GU, Apple DJ. Evaluation of in situ fracture versus chop techniques. J Cataract Refract Surg 1998;24:1464-1468.
16.
Wong T, Hingorani M, Lee V. Phacoemulsification time and power requirements in phacochop and divide and conquer nucleo fractis techniques. J Cataract Refract Surg 2000;26:1374-1378.
17.
Alava JI, Garagorri N, Briz N, Mendicute J. Effects of bacterial adhesión with respect to the type of material, structure and designs of intraocular lens. J Mater Sci Mater Med 2005;16:313-317.
18.
Werner L, Pandey SK, Apple DJ, Escobar-Gómez M, McLendon L, Macky TA. Anterior capsule opacification: correlation of pathologic finding swith clinical sequelae. Ophthalmology 2001;108:1675-1681.
19.
Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Visessook N, Peng Q, Apple DJ. Anterior capsule opacification: a histopathological study comparing different IOL styles. Ophthalmology 2000;107:463-471.
20.
Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A, Lafuma A, Mendicute J, Berdeaux G, Smith AF; European PCO Study Group. Ophthalmic Epidemiol 2004;11:319-329.
En ojos cortos es imprescindible asegurar que no existe otra patología ocular asociada (microftalmos, nanoftalmos o microftalmos anterior relativo) en base a la exploración preoperatoria. También, preoperatoriamente es necesario practicar un mayor número de exploraciones si queremos clasificar morfológicamente el ojo a intervenir y utilizar fórmulas de cálculo de última generación. Es imprescindible conocer la situación refractiva del ojo contralateral para plantearnos el objetivo refractivo deseado y siempre es necesario considerar cuál va a ser la actitud, quirúrgica o no, sobre el ojo contralateral, tenga o no catarata. La cirugía es más exigente y debe asegurar la protección endotelial y para ello es útil el uso racional de los viscoelásticos y el practicar técnicas que ahorren el uso de energía. Respecto a la lente, lo ideal sería una lente asférica, implantada intrasacularmente, dado que el riesgo de desarrollar aberraciones con lentes de elevada potencia dióptrica es mayor. De no existir rango dióptrico en este tipo de lentes, no queda más remedio que implantar una lente esférica de elevada potencia, aunque la calidad visual pueda verse comprometida. Y la cirugía de cristalino en ojos cortos, añade a las ventajas refractivas la posibilidad de mejorar el componente angular y eliminar el riesgo de desarrollar un glaucoma con componente angular. Y en el ojo corto es donde el láser femtosegundo puede ofrecer sus mayores ventajas.
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CASO CLÍNICO
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Caso Clínico: Respuesta terapéutica atípica en un paciente con Síndrome de Schwartz-Matsuo Autores: Carral-Santander Irving Enrique1, ElizondoCamacho Juan Manuel1 1. Fellowship de Retina y Vítreo de la Asociación Para Evitar la Ceguera en México, Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”.
Caso Clínico: Se trata de un paciente masculino de 35 años con antecedente de trauma ocular en varias ocasiones al practicar boxeo desde hace 4 años, acude por presentar fotopsias, miodesopsias y baja de agudeza visual en ojo izquierdo de 2 años de evolución. Niega antecedentes personales patológicos, alergias y antecedentes oftalmológicos.
Exploración oftalmológica:
Fig 1.
Fig 2.
Capacidad visual: ojo derecho (OD) 20/20, Ojo izquierdo (OI) 20/350. Presión intraocular: OD: 17 mmHg, OI: 45 mmHg. OD: segmento anterior y fundoscopia sin alteraciones. OI: Segmento anterior con cámara anterior con células 0.5+ (figura 1), gonioscopía con escasos depósitos de pigmento (figura 2), presenta defecto pupilar aferente y movimientos vermiformes, fundoscopia con desprendimiento de retina regmatógeno plano nasal-inferior con línea de demarcación e involucro macular (figura 3 y 4), agujero en meridiano de las 12.
Diagnóstico y evolución:
Fig 3.
Fig 4.
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Con los hallazgos anteriores, se diagnostica síndrome de Schwartz Matsuo en OI, se inició tratamiento tópico con brimonidina, dorzolamida, timolol. Acude al día siguiente para manejo por el servicio de retina, con presión intraocular de OI en 0 mmHg, se suspende tratamiento hipotensor, se observa líquido subrretiniano inferior, pero en región de regma superior sin líquido subrretiniano y se rodea regma con fotocoagulación con láser Argon; es valorado 15 días después con resolución del cuadro hipertensivo, resolución del desprendimiento de retina plano, persistió la línea de demarcación y sin mejoría de agudeza visual.
CASO CLÍNICO
Discusión: El Síndrome de Schwartz Matsuo es una patología descrita, originalmente, como uveítis anterior e hipertensión ocular asociada a un desprendimiento regmatógeno de retina, actualmente, se sabe que no es una uveítis, ya que no hay células inflamatorias en cámara anterior, se trata de segmentos externos de fotorreceptores que pueden ser vistos por microscopía electrónica en paracentesis de cámara anterior.
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Los segmentos externos en cámara anterior obstruyen el drenaje de humor acuoso causando hipertensión ocular similar a lo que sucede en el glaucoma por células fantasma; sin embargo, en este caso la pauta para el diagnóstico es el desprendimiento de retina regmatógeno. No se encuentran datos de inflamación como dolor, hiperemia conjuntival, reacción ciliar, sinequias anteriores o posteriores ni depósitos retroqueráticos. Está descrito que no responde a tratamiento hipotensor o antiinflamatorio, ya que la causa es el desprendimiento de retina que deberá ser tratado. En este caso, aparentemente mejoró a los hipotensores, pero es por una suma de factores entre el desprendimiento de retina plano y los medicamentos hipotensores.
Conclusiones: Aunque el Síndrome de Schwartz Matsuo es una patología poco frecuente, el diagnóstico es clínico y el manejo es resolutivo si es adecuadamente tratado, en estos casos se debe resolver el desprendimiento de retina que, usualmente, requiere manejo quirurgico, ya que el manejo farmacológico antiinflamatorio o hipotensor regularmente no es útil. Siempre en cuadros inflamatorios de segmento anterior se debe valorar cuidadosamente el fondo de ojo.
Referencias 1.
Heatley G, Pro M, Harasymowycz P. Schwartz-Matsuo Syndrome. Journal of Glaucoma. 2006 Dec;15(6):562-4.
2.
Matsuo N, Takabatake M, Ueno H, Ueno H. Photoreceptor outer segments in the aqueous humor in rhegmatogenous retinal detachment. American Journal of Ophtalmology. 1986 Jun 15;101(6): 673-9.
3.
Callender D, Jay JL, Barrie T. Schwartz-Matsuo syndrome: atypical presentation as acute open angle glaucoma. British Journal of Ophthalmology. 1997 Jul;81(7):609-10.
4.
Matsuo T, Muraoka N, Shiraga F, Matsuo N. Schwartz-Matsuo syndrome in retinal detachment with tears of the nonpigmented epithelium of the ciliary body. Acta Ophthalmol Scand. 1998 Aug;76(4):481-5.
5.
Gutiérrez C, Merayo J, Cuevas J, Lázaro M, Rebolleda G, MuñozNegrete FJ. [Glaucoma related with photoreceptor outer segments in aqueous humor. Schwartz-Matsuo syndrome]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2001 May;76(5):315-8.
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Quantel Medical lanza el nuevo Fotocoagulador Láser Easyret Quantel Medical anunció el lanzamiento del nuevo Easyret, Fotocoagulador amarillo totalmente integrado de 577nm para patologías maculares y periféricas de la retina. Este avance técnico se basa en la tecnología patentada de fibra ELBA de Quantel, que la compañía ha utilizado en áreas científicas e industriales. La cavidad del láser de fibra de Easyret ELBA ofrece una longitud de onda amarilla pura de 577 nm con un perfil
láser de sombrero superior uniforme, lo cual lo hace ideal para aplicaciones oftálmicas. La tecnología es una variación compacta y confiable en los láseres de estado sólido que proporciona una vida útil prolongada. Los ingenieros de Quantel trabajaron en colaboración con los cirujanos, para diseñar un sistema completamente integrado con una interfaz intuitiva para asegurar una ergonomía óptima y facilidad de uso.
AngioVue disponible en tres configuraciones El sistema AngioVue está disponible en tres configuraciones para satisfacer las necesidades específicas de su práctica. AngioVue Comprehensive ofrece un OCTA con una amplia funcionalidad analítica, mientras que AngioVue Essential ™ simplifica la interpretación de imágenes OCTA en un informe de una página. Las configuraciones AngioVue Integral y AngioVue Essential incluyen OCT estructural para retina, glaucoma y aplicaciones de segmentos anteriores. AngioVue Retina combina OCTA con OCT estructural solo para retina. AngioVue Essential y Retina pueden actualizarse a AngioVue Integral en cualquier momento.
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El PASCAL® Synthesis ™ TwinStar ™ de Topcon (577Nm / 638Nm) recibe la autorización FDA 510 (k) Topcon Medical Systems, Inc., anuncia que su láser PASCAL® Synthesis TwinStar™, (combinado 577 Nm y 638 Nm) ha recibido autorización de la FDA 510 (k). (K170409). El láser tiene las siguientes caracteristicas: • Incluye longitudes de onda amarillas de 577 nm y de 638 nm en un solo sistema. • Se integra perfectamente con la lámpara de hendidura Topcon SL-D4. • Longitud de onda roja ideal para proporcionar una penetración profunda y suave, brindando un tratamiento eficaz de los vasos coroideos¹.
LÁMPARAS DE HENDIDURA Los binoculares inoculares convergentes de S4OPTIKK faci litan la facilitan fusión de imágenes sin esfuerzo De elaboración aboración e ingeniería europea, sus ópticass confiables le permiten realizar un examen a mayor profundidad
• Tecnología Endpoint Management™ para el tratamiento con láser de umbral inferior con longitud de onda de 577 Nm. • Destinado a realizar una fotocoagulación de punto único en el segmento posterior (retina, coroides), así como la fotocoagulación de exploración de patrones en la retina no macular del ojo.
Serie Z
Serie H
Synthesis TwinStar amplía aún más la línea PASCAL de fotocoaguladores láser, que ofrece la capacidad de tratar trastornos de la retina con una longitud de onda amarilla de 577 Nm o con una longitud de onda roja de 638 Nm. El módulo amarillo permite a los médicos tratar con un solo punto, así como con una variedad de patrones y cuatro tamaños de manchas. El módulo amarillo también se puede usar con el software opcional Endpoint Management para procedimientos de subumbral. La longitud de onda roja, ideal para apuntar a los vasos coroideos en la membrana neovascular, es para tratamientos de punto único y tiene dos tamaños de manchas diferentes.
Todas las lámparas de hendidura de S4OPTIK cuentan con iluminación LED, eliminando la necesidad de remplazo continuo de focos de iluminación
Varias configuraciones disponibles en nuestra página
Carretera al C.U.C.B.A. #175 – 3 Colonia Pinar Industrial III, Zapopan, Jalisco, México C.P. 45220 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) | tel: (33) 3627 7059 www.s4optik.com | info@s4optik.com 35
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PRODUCTOS
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Fórmulas de Barrett en Pentacam® AXL Las fórmulas de Barrett ahora están integradas en la calculadora de IOL de Pentacam® AXL. La actualización incorpora Barrett Universal II, Barrett Toric y Barrett True K. Las tres fórmulas han demostrado resultados superiores en muchos estudios recientes. Adicionalmente, una actualización de software gratuita con las nuevas fórmulas de Barrett está disponible para todos los usuarios de Pentacam® AXL. Las fórmulas Barrett Universal II y Barrett Toric lo ayudan a realizar cálculos de potencia de IOL para ojos vírgenes. La fórmula Barrett True K tiene su particular beneficio con LASIK / PRK post miope y post hipermetrópico y córneas posteriores a RK. Las LIO esféricas, asféricas, multifocales y tóricas se incorporan en la base de datos de la calculadora de LIO. Los datos del LIO implantado así como la refracción posoperatoria pueden
almacenarse con unos pocos clicks. El software incluye la optimización constante de IOL, en particular la optimización de triple constante para la fórmula Haigis. Otras fórmulas en la calculadora IOL incluyen la Hoffer Q, Holladay I, SRK / T, Haigis, Savini para LIO tóricas, HillPotvinShammas (después de LASIK miope), HillPotvin (después de RK) y el método double-K (SRK / T, Hoffer Q Holladay1). El programa consultor de IOL de Holladay, Phaco Optics y OKULIX (ray tracing) también se puede vincular al software. Pentacam® AXL ofrece enlaces al software Avedro KXL2 y Mosaic para tratamientos CXL personalizados, así como para el láser de Femtosegundo LENSAR. Para obtener más información, comuníquese con su distribuidor local u OCULUS Optikgeräte GmbH, Alemania. www.pentacam.com www.oculus.de
Topógrafo ANTARES de S4OPTIK, perfecto para la cirugía de catarata S4OPTIK presenta el topógrafo corneal multifuncional ANTARES, que permite obtener medidas precisas de la córnea para la cirugía de catarata, especialmente, para el tipo de cirugía que requiere implantes de lentes Premium. El topógrafo proporciona información valiosa del estado de la córnea; además, de que permite realizar diversas pruebas para diagnosticar el ojo seco.
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Con este dispositivo es fácil obtener un resumen completo del volumen de la lágrima del paciente, la composición de la capa lipídica de la lágrima, la estabilidad de la película lagrimal así como del funcionamiento de las glándulas de Meibomio.
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Marzo 1-2-3 Barranquilla, Colombia, Suramérica
www.facocaribe.com Lentes Intraoculares
Lentes Fáquicos
Biometría
ntado y Patent Inve ad
Catarata
Córnea
l Dr. Luis Escaf or e op
UL R T RA C H OPP E
Cirugía Refractiva
Educación en oftalmología
Optometría
Instrumentación Quirúrgica
Glaucoma
Aplicaciones informáticas en oftalmología
CIRUGÍA EN VIVO
Medicos Generales
Investigación en Oftalmología
Administración en Salud
CONFERENCISTAS Eduardo Mayorga Gerardo Valvechia Noé Rivero
Liana Ventura Marcelo Ventura Virgilio Centurion
Eduardo Viteri Jose Miguel Varas Pablo Suarez
Alfonso Arias Fernando Soler Joaquin Fernandez Jose Alfonso Sánchez Jose Antonio Gegundez Luis Fernández-Vega Luis Leon Ibañez Oscar Asís
Angel Pineda José Luis Rincón
Claudio Orlich
Edgardo Carreño Miguel Srur
Guillermo Amescua Luis Lu Robert Osher
Ike Ahmed
www.facocaribe.com @Facocaribe
ORGANIZA:
Arnaldo Espaillat Carlos Gómez Juan Batlle
Abel Aguilar Aída Zabaleta Alberto Castro Carlos Esteban Vélez Carlos Valverde Claudia Blanco Eduardo Chávez Criss Venner Fernando Aguilera Ernesto Otero Guadalupe Cervantes Guillermo Marroquin Ivo Ferreira Hildegard Piñeros Jaime Zapata Jorge A. Jaramillo Oscar Guerrero José Luis Rodríguez Roberto Varela Juan Guillermo Gaviria Juan Guillermo Ortega Juana Londoño Luis Carlos Escaf
Luis Escaf Luis Fernando Mejía Lupe Van Heyl Luz Marina Melo Lyle Newball María Fernanda Delgado María Ximena Nuñez Natina Pinto Nohora Gómez Patricia Amaris Santiago Morales Sonia Escaf Virgilio Galvis
HOTEL SEDE:
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EVENTOS
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IX CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE
Una vez más, el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC) y la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R), unieron su experiencia y conocimiento para llevar a cabo el IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centroamérica y el Caribe que, en esta ocasión, se realizó en el Hotel Camino Real Polanco de la Ciudad de México, entre el 19 y el 21 de octubre. Los organizadores del congreso, la Dra. Claudia Palacio Pastrana, presidente del Congreso, la Dra. María José Cosentino, presidente de ALACCSA-R, el Dr. Marco Antonio Cantero Vergara, presidente CMCC y el Dr. William de la Peña, presidente ejecutivo de ALACCSA-R, no ahorraron esfuerzos para ofrecer a los asistentes una excelente agenda académica con 35 módulos, tres conferencias magistrales y la plática de bienvenida #FuerzaMéxico, que se vio complementada a la perfección con interesantes actividades como: ALACCSA-R Joven, CMCC Joven, Copa ALACCSA-R-CMCC, Cataract and Refractive Festival, Consenso Latinoamericano de Astigmatismo y Catarata, Hard Rock Cataract, Tequileando las complicaciones y la presentación de Trabajos Libres.
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EVENTOS
Las empresas también tuvieron una activa participación a través de la exposición comercial en la que mostraron las últimas tecnologías y productos de diagnóstico y tratamiento, las Cirugías en Vivo ( Arfamex/Bausch+Lomb, Alcon, Zeiss) en las que participaron desde el Hospital de la Luz, reconocidos oftalmólogos, tanto nacionales como extranjeros, la realización de desayunos científicos (Alcon, Bausch+Lomb, Cyan,Zeiss) Simposios (Alcon, Allergan,Bausch+Lomb/Cyan, Johnson&Johnson, Glaukos, S4Optik/Nidek) y actividades como Traguitos 2 de Arfamex y Physiol, y 100 Cirujanos Dijeron de Zeiss en las que el conocimiento y una gran diversión se hicieron presentes. Para cerrar con broche de oro, además de las premiaciones, se realizó una comida de clausura a beneficio de los damnificados por los terremotos ocurridos en el país durante el mes de septiembre y que afectaron también a la Ciudad de México. Tal como lo expresó el Dr. Luis Porfirio Orozco, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), durante la ceremonia de inauguración: “Tenemos un Congreso Panamericano, pero esta unión que se ha logrado nos enorgullece. Este Congreso demuestra que en nuestro país la ciencia es importante, pero también representa la calidad y calidez humana de México”.
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EVENTOS
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Para ver el cubrimiento especial de este evento entre a la página www.oftalmologoaldia.com
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EVENTOS
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PRIMERA EDICIÓN DEL CURSO BASCOM PALMER EYE INSTITUTE Y SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA
Del 14 al 16 de septiembre de 2017, tuvo lugar la primera edición del curso Bascom Palmer Eye Institute, organizado por la Sociedad Colombiana de Oftalmología. En el evento se expusieron casos reales de pacientes con trasplantes de córnea, preparación de tejido para cirugía, banco de ojos y Virus del Zika, conflictos bioéticos en torno a los trasplantes de órganos, complicaciones en Cirugía de Estrabismo, manejo quirúrgico de Celulitis Orbitaria, dolor neuropático, ulceras bacterianas resistentes, ambliopía y electrofisiología. Entre los ponentes que representaron al Bascom Palmer, se encontraba la Dra. Anat Galor, (especialista en cirugía de lente intraocular y uveítis), el Dr. Allister Gibbons, (experto en córnea y enfermedades de la superficie ocular), la Dra. Carol Karp, (profesora de Oftalmología de Córnea y especialista en tumores de la superficie del ojo), la Dra. Raquel Goldhart, (especialista en retinopatía diabética y enfermedades vitreoretinales, el Dr. Sander Dubovy, (profesor de Oftalmología, profesor de Patología, especialista en retinitis pigmentosa y degeneración macular), el Dr. Víctor Pérez, quien habló sobre el Síndrome de Agotamiento del Endotelio Corneal y el fallo de trasplantes de córnea. El objetivo del primer Curso del Bascom Palmer y la Sociedad Colombiana de Oftalmología, fue ampliar el conocimiento de los oftalmólogos, a través de los foros y la actualización con temas de vanguardia presentados por los distintos expositores. Durante las diferentes charlas, los asistentes tuvieron la oportunidad de crear foros de discusión y debatir acerca de las últimas tendencias en la cirugía oftalmológica y ocular.
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EVENTOS
PRESENCIA DE LA INDUSTRIA Dentro de la Primera Edición del Curso Instituto Bascolm Palmer y Socoftal 2017, se llevó a cabo una exhibición comercial que contó con varias empresas de la industria que expusieron sus productos y servicios. Este espacio permitió la reunión entre colegas y amigos mientras disfrutaban de la muestra comercial.
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EVENTOS
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XXVI CURSO BIENAL DE GLAUCOMA COLOMBIA
La Asociación Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (Glaucoma Colombia), celebró el XXVI Curso Bienal de Glaucoma, en la ciudad de Bogotá, evento que se realizó del 22 al 23 de septiembre en el Hotel Hilton. El evento contó con más de 200 personas como asistentes, provenientes de Argentina, Brasil, Chile, México, Ecuador, Panamá, Perú y Colombia. En total, se presentaron 11 conferencistas internacionales y 14 conferencistas nacionales. Las conferencias y simposios llevados a cabo contaron con exponentes de gran relevancia para abordar el amplio universo del Glaucoma. Se plantearon temáticas sobre calidad de vida, campo visual, tratamientos para el glaucoma, casos clínicos, manejo de glaucoma en niños, avances en cirugía, implantes, controversias, neuroftalmología e inclusive la relación entre la apnea del sueño y el glaucoma. Las sesiones contaron con pertinentes moderadores que estimularon la interacción entre el público asistente y los expositores. Adicionalmente, el evento contó con el Curso Examen de Nervio óptico para Optómetras.
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EVENTOS
PRESENCIA DE LA INDUSTRIA
Las empresas de la industria exhibieron sus diversos productos y servicios, durante el XXVI Curso Bienal de Glaucoma. La muestra comercial se ubic贸 a la salida del Sal贸n de Conferencias, como espacio de reuni贸n entre colegas y cont贸 con interesantes actividades que permitieron a los participantes tener agradables momentos durante los coffee breaks. Dentro del evento participaron 20 casas comerciales.
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OFTALMÓLOGO DIGITAL
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Uso de redes sociales en desastres Por Daniela Viteri Especialista en redes sociales para servicios médicos.
¿Son las redes sociales las superheroínas del siglo XXI? Las redes sociales han hecho posible seguir huracanes, terremotos e inundaciones casi en tiempo real. Sufrimos de lejos con las víctimas y este awareness nos lleva a querer ayudarlos aún más. En países en vías de desarrollo la respuesta gubernamental a los desastres naturales puede ser más lenta y el acceso a la información escaso. Esto ha obligado a la sociedad civil a dar un paso al frente y apoyarse en la tecnología y las redes sociales para buscar formas de ayudar logrando cosas realmente sorprendentes.
Daniela Viteri
Algunas iniciativas nacen de las mismas redes como por ejemplo el “I’m safe” que Facebook activó a raíz del terremoto de Nepal en el 2015 y permite a los usuarios marcarse como “a salvo” y avisar a sus amigos. Google implementó su “búsqueda de personas” en el 2012 después del terremoto de Japón para ayudar en la búsqueda de desaparecidos y en el 2015 lo actualizó para integrar SMS y no depender tanto del internet. Twitter, por su parte ha decidido intentar atacar la propagación de noticias y alarmas falsas facilitando listas que permiten seguir los eventos en forma cronológica y de fuentes confiables. Otras compañías tecnológicas con iniciativas parecidas son Skype que activa llamadas gratuitas en emergencias, Waze que incluye en sus mapas rutas seguras y albergues o Airbnb que después de cada desastre habilita su página para ayudar a conectar a quienes buscan y ofrecen albergues. Cada red ha implementado estas herramientas a raíz de un desastre natural y las ha incorporado de forma permanente, lo que permite activarlas con rapidez y a gran escala. Las iniciativas corporativas son de gran ayuda como respuesta inmediata, pero para ayuda local o a mediano y largo plazo, lo verdaderamente sorprendente es lo que ha logrado hacer la sociedad civil apoyándose en las redes, incluyendo a los médicos. Este año 2017, cuando Irma golpeó a Puerto Rico, los médicos del Bascom Palmer Eye Institute en Miami se activaron, no solo a través
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OFTALMÓLOGO DIGITAL
de la cuenta institucional del centro, si no dentro de la misma comunidad. Se crearon grupos grandes de WhatsApp con médicos en la isla que actualizaban en tiempo real el estado de los hospitales afectados y sus necesidades. Otra gran iniciativa fue la de #EyeCarePuertoRico del Dr. Eduardo Alfonso que ayudaba a pacientes ya evacuados refiriéndolos a oftalmólogos en cualquier ciudad a la que hayan llegado; esta iniciativa se propagó por Facebook y lograron un alcance orgánico de más de 10.000 usuarios. En México, tras el terremoto del 2017, los médicos también encontraron formas de ayudar a través de las redes. Varios centros ofrecían servicios gratuitos de atención a víctimas y voluntarios heridos, otros creaban sus propios centros de acopio y se apoyaban en sus perfiles de redes para recaudar donaciones. En Ecuador, tras el terremoto del 2016, la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología organizó un evento de educación virtual (webinar) que permitió recaudar fondos para purificadores de agua para las zonas afectadas. Esto sin contar los médicos de todo el mundo que se unen a brigadas de rescate y comparten sus experiencias en redes. Otro gran problema durante los desastres naturales es el acceso a información confiable y organizada. Las redes han demostrado ser útiles para esto también, sobretodo en situaciones en las que los gobiernos no las facilitan o no ha respondido con rapidez. Un ejemplo es @Verificado19S, un grupo en México que utilizando el hashtag #verificado19S y la ayuda de civiles logró crear un mapa de daños y una base de datos colaborativa tras el terremoto muchísimo más rápido que las autoridades. SismoMX hizo algo parecido, tras una convocatoria en redes se juntaron programadores para diseñar distintas plataformas de ayuda que van desde appsheets con datos integrados de desaparecidos/heridos/hospitalizados hasta apps de celular (FuerzaMexico) para reportes de necesidades en sitios críticos.
En un mundo en el que los mega-desastres se están convirtiendo en norma y nos toman por sorpresa, cada vez son más quienes acuden a las redes sociales en busca de ayuda. Quienes hemos vivido alguna de estas situaciones conocemos el miedo, la desolación e impotencia que se experimenta. Conocemos también la gran ola de solidaridad y bondad que le siguen, una ola que ha encontrado en las redes una de sus más grandes aliadas.
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ALACCSA - R / Portada 03 PER Tel.: (511) 421 3550 alaccsarcientifico2016@gmail.com www.alaccsarlima2016.com CARL ZEISS VISION / Portada 04 CO Verónica Castro Tel.: (57 1) 3296750 veronica.castro@zeiss.com www.zeiss.com ESSILOR / p.27 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GT R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GT Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PA Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PA Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602
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DIRECTORIO
} VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425 FACOCARIBE / p. 37 CO www.facocaribe.com GEUDER / p. 33 GER iwotherspoonziegler@geuder.de www.geuder.com IVENS S.A. / p. 31 CL Tel.: 562 360 8000 Fax: 562 360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl
NIDEK CO., LTD. / p. 07 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Vistatek Tel: 0800.7706088 equipamentos@vistatek.com.br CL ATM S.A. Tel: 56-2-335-1810 buzon@atm.cl CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co CR Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-233-7622 jprada@diopsa.co.cr DO Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com SV S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” EC Cmm Cia Ltda. Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmrepresentaciones.com GT S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HN S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 munkel@cablenet.com.ni PA Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com PE Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com TT Steede Medical Caribbean LTD. Tel. Trinidad: 1-868-662-3525 Tel. USA: 1-305-597-0607 contact@steedemedical.com UY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com US NIDEK Inc. Tel: 1-510-226-5700 info@nidek.com usa.nidek.com VE Seijiro Yazawa Iwai, C.A Tel: + 58 (212) 991-9112 / 8082 / 8448 info@seijiroyazawaiwai.com
SEXTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
OPTOVUE / p. 29 ARG Omni Instrumental Tel.: (54) 11 4866-4484 / 4441 info@omnisrl.com.ar www.omnisrl.com.ar BOL Improsur Ltda. Tel.: (591) 2-2795688 info@improsur.com www.improsur.com BRA Adapt Productos Oftalmologicos Ltda. Tel.: (55) 11 5099 1900 sac@adaptltda.com.br www.adaptltda.com.br CHL ATM S.A Tel.: (56) 2 2335 1810 info@atm.cl www.atm.cl COL Rocol Tel.: (57 5) 368 92 92 jtoro@rocol.com.co www.rocol.com.co MEX Eyeco Tel.: 5255-5203-8819 Fax: 5255-5203-3237 eyecoreyes@gmail.com PRY SINTESIS Tel.: (59 5) 21 307.594 sintesis.sa@gmail.com PER MOT S.A. Tel.: (51 1) 6185555 dyoshiyama@motsa.com.pe PRI Diagnósticos Oculares de Puerto Rico Tel.: (787) 309-2989 Fax: (787) 714-0271 jrarrieta@prtc.net URY Omni Instrumenta Tel.: (54) 11 4866-4484 / 4441 www.omnisrl.com.ar VEN Ophtalcom Tel.: +58 0261 797 7452 Fax: +58 0261 797 4670 jairo.chacin@ophtalcom.com www.ophtalcom.comf PAAO / Portada 02 USA Tel: 1 (817) 275 7553 Fax: 1 (817) 275 3961 info@paao.org www.paaolima2017.com S4OPTIK / p. 15, 35 MEX Tel.: (52) 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com TOPCON / p. 21 CENTRO AMERICA Topcon Medical Systems, Inc. Tel: 832-761-1076 Cel: 551-486-9620 jcubillos@topcon.com AR Opticare Tel/Fax: 54-11-5787-1111 Cel: 54-9-11-5419-1266 cfaulhaber@opticare.com.ar BR House of Vision Tel: 55-11-3549-2855 Fax: 55-11-3283-5908 sandramartins@hv2002.com.br BR Optivision Tel: 55-31-3281-1655 Fax: 55-31-3284-7325 bruno.gontijo@optivisionbrasil.com.br BO Premier Internacional S.R.L Tel / Fax: 591-4-479-7000 Tel / Fax: 591-4-411-5850 dmilicovsky@premier-internacional.com CO Laboratorios Oftálmicos S.A.S Tel: 571-750-0343 Fax: 571-750-0341 ventas@laboftal.com
CL Ivens S.A. Tel: 56-2-2-360-8000 Fax: 56-2-2-360-8102 cesar@ivens.cl www.ivens.cl EC Representación y Comercio Tel: 593-2-254-6773 Cel: +593-99-922-6280 ppadilla@equiposcomre.com EL CARIBE Eye See You Ophthalmic and Medical Supplies Ltd Tel: 1-868-671-9242 Cel: 1-868-736-2838 denise@eyeseeyoultd.com MEX Comercializadora Lux, S.A. de C.V. Tel: 52-55-5117-2612 Cel: 52-1-55-4449-4009 eduardo.fernandez@lux.mx MEX Grupo Itsaya Tel: 52-55-5752-8384 Cel: 52-1-55-2813-8426 especialista@grupoitsaya.com.mx SV Electromed SA de CV Tel/Fax: 503-2131-7523 Cel: 503-7877-5945 electromedsa@gmail.com PA Droguería Ramón González Revilla Tel: 507-207-1999 Fax: 507-263-4653 Betzy.Cuevas@DROGUERIA-REVILLA.com PE Laboratorios Oftálmicos S.A.C. Tel: 51-1-225-1912 Cel: 51-980-702-868 rmoran@labofta.com.pe www.laboratoriosoftalmicos.com PR Eye Tech Co. Tel: 787-752-4164 Cel: 787-550-9880 boblee@eyetechpr.com URU Optiproductos, Fodeny S.A. Zabala 1372, Oficina 43 Montevideo, Uruguay 11000 ventas@optiproductos.com.uy VE Optiproductos Tel: 58-212-561-2066 Cel: 58-424-192-2798 oquintana@optiproductos.net TRANSITIONS / p. 17 MEX Tel.: (55) 5130-7310 www.transitions.com USOPHTHALMIC / p. 01,27, 47 USA Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com ARG Tel.: 54 1152521549 info@usophthalmic.com CHL Tel.: 56 229 382 224 info@usophthalmic.com COL World Vision Quipment Tel.: 57 310 329 0395 joseluisvargas8210@gmail.com CR INSUMED INC. S.A. Tel.: 506 22967422 cotarola@insumedcr.com NI DISPROMED Tel.: 505 2260 0362 hernancruzsilva@yahoo.com PER ACUARIUS OPTICAL Tel.: 51 1 242 0004 c.venero@acuarius-optical.com R.D. OFTALQUIP Tel.: 1 809 532 8870 oscarbat@aritzabatlle.com UR TSPECTRUM URUGUAY SRL Tel.: 598 2200 8100 spectrum@spectrum.com.uy VOLK OPTICAL INC / p. 11 USA Tel.: 1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com