A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2015 • VOLUMEN 72
Entrecruzamiento: encontrando los parámetros correctos p.08
Disfotopsias Pseudofáquicas ¿Cómo y cuándo tratarlas?
p.30
Cómo desarrollar un App en oftalmología p.50
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Referencias 1. TECNIS IOL Foldable Posterior Chamber Intraocular Lenses [adjunto al paquete]. Santa Ana, Calif.: Abbott Medical Optics Inc. 2. Terwee T, van der Mooren M, Piers P. Optical performance of TECNIS IOLs compared with IOLs that partly compensate for the mean SA of the human cornea. Presentado en: La Conferencia anual de la Sociedad Estadounidense de Catarata y Cirugía Refractiva (Annual Meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery); 4-9 de abril de 2008; Chicago, Ill. 3. Datos en archivo 150. Abbott Medical Optics Inc. 4. Zhao H, Piers PA, Mainster MA. The additive effects of different optical design elements contributing to contrast loss in pseudophakic eyes implanted with different aspheric IOLs. Presentado en: XXVII Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (27th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 4-8 de septiembre de 2008; Barcelona, España. 5. Zhao H, Mainster MA. The effect of chromatic dispersion on pseudophakic optical performance. Br J Ophthalmol. 2007;91(9):1225-1229. 6. Mainster MA. Violet and blue-light blocking intraocular lenses: photoprotection versus photoreception. Br J Ophthalmol. 2006;90:784-792. 7. Nixon DR. New technologies for premium outcomes: next generation phaco and TECNIS® 1-Piece IOL. Presentado en: XXV Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (25th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 8-12 de septiembre de 2007; Estocolmo, Suecia. 8. Sacu S, Menapace R, Buehl W, Rainer G, Findl O. Effect of intraocular lens optic edge design and material on fibrotic capsule opacification and capsulorhexis contraction. J Cataract Refract Surg. 2004;30:1875-1882. 9. Boyce JF, Bhermi GS, Spalton DJ, El-Osta AR. Mathematical modeling of the forces between an intraocular lens and the capsule. J Cataract Refract Surg. 2002;28(10):1853-1859. 10. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al. Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 3: Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense. J Cataract Refract Surg. 2000;26(2):198-213.
TECNIS y TECNIS iTec son marcas comerciales que son propiedad o están bajo licencia de Abbott Laboratories, sus subsidiarias o filiales. ©2013 Abbott Medical Optics Inc. www.AbbottMedicalOptics.com 2013.09.05-CT7467 SpN
EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA
Apreciados colegas:
COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEbLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRAbISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION bAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRbITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.
DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana
Este es el último número de este año por lo cual hemos preparado temas de interés y actualidad.
La cirugía de facoesmulsificación, como mencioné en algún editorial previo, se ha convertido en cirugía refractiva. La expectativa del paciente que se opera por catarata es la misma que el paciente que se opera de cirugía fotoablativa. Las nuevas tecnologías permiten corregir prácticamente cualquier defecto refractivo. Los lentes intraoculares tienen todo tipo de filtros e incluso los hay foto-cromáticos. En ocasiones, aún después de un procedimiento exitoso, con buena AV lejana y cercana, el paciente no está satisfecho y es en estos casos en los que debemos investigar la posibilidad de disfotopsias, como causa de la insatisfacción visual del paciente. El artículo del Dr. Donaldson nos da un amplio panorama sobre esta actividad visual en pseudofacos. Por otra parte, el cálculo adecuado en el poder del lente intraocular, en los casos en los que el paciente tiene cirugía previa, ya sea incisional o fotorrefractiva, los cálculos se complican y las fórmulas convencionales pierden receptibilidad y confiabilidad. En el artículo del Dr. Mauro Campos encontramos una útil guía para estos casos difíciles. En relación al queratocono y las ectasias, hasta hace algunos años, el único manejo consistía en la corrección óptica con lente de contacto y aguardar lo que el destino le reparaba a cada paciente, algunos llegaban más allá de los 40 años, edad en la que en general, el queratocono se convierte en frustro o abortivo; y algunos otros desarrollaban más tempranamente la ectasia y se volvían intolerantes a LC o terminaban en hidrops corneal con un leucoma secundario, en donde la única solución era el trasplante. Actualmente, una de las técnicas con mejores índices de buen resultado para estabilizar y evitar la progresión del queratocono es el entrecruzamiento de fibras colágenas o cross-linking, esta “vulcanización” de la córnea reduce, de forma importante, la necesidad de trasplante de córnea, cuando se realiza de forma oportuna. En mi opinión, la discusión en relación al cross-linking no debe centrarse ya en si es efectivo o no sino en cuál es la mejor forma de llevarlo a cabo: acelerado, con o sin epitelio, asociado o no a cirugía fotoablativa y a dilucidar los potenciales efectos secundarios, como la pérdida celular endotelial, daño al limbo esclero-corneal, inducción de opacidades en cristalino a largo plazo. En el artículo del Dr. Walter bethke encontrarán datos interesantes en relación a este tratamiento. A todos ustedes mis mejores deseos.
- Carta Editorial -
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
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Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Iliana Contreras / Marta Rodríguez / Juan Camilo Rodríguez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz.
NOTICIAS 6. “Cerebración y Estrabismo” Ángeles y demonios
(Imagénes cortesía del Dr. Kendall Donaldson) Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
7. CXL convencional vs acelerado
Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.
ARTÍCULOS
MÉXICO Claudia Castillo
8. Entrecruzamiento: encontrando los parámetros correctos
Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles-Benito Juarez
ENTREVISTAS
Cd De México C.P. 03810
22. Dr. Ricardo Trigo
Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86
CASO CLÍNICO
Celular: 044 55 29537035
24. Melanosis conjuntival
ccastillo@clatinmedia.com USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES. COLOMBIA
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
Hector Serna
30. Disfotopsias Pseudofáquicas ¿Cómo y cuándo tratarlas?
Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia.
NOTICIERO ALACCSA-R 36. ¿Cuán preciso es el cálculo del lente intraocular en ojos operados de queratotomía radial?
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46. La APEC presentó el curso “Hablemos de ectasias”
cecilia@vip.it Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.
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COLUMNA OFTALMÓLOGO DIGITAL 50. Cómo desarrollar un App en oftalmología 52. DIRECTORIO
¿Por qué solamente corregir la visión, cuando puede mejorarla?
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NOTICIAS
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“CEREBRACIÓN Y ESTRABISMO” ÁNGELES Y DEMONIOS
La doctora Silvia Moguel Ancheita, estrabóloga, máster en neurociencias, presenta un artículo sobre la Conferencia magistral del “Dr. David Romero Apis”, que se llevó a cabo en el XX Congreso del Consejo Latinoamericano de Estrabismo (CLADE 2015).
A continuación les presentamos un pequeño resumen de este artículo, que podrá consultar de manera completa en la página: www.oftalmologoaldia.com Los mecanismos de cerebración en el desarrollo del humano conllevan una importancia antropológica de supervivencia, en el que los circuitos de binocularidad adquieren un papel relevante. El cerebro es el órgano más sutil y complejo de la arquitectura humana y tuvo que pasar un proceso evolutivo desde la aparición de las primeras células simples hace 4 mil millones de años hasta el desarrollo del primer sistema nervioso central hace 600 millones de años; siendo actualmente la funcionalidad cerebral de tal especialización que existen circuitos independientes en cada hemisferio como si se tratara de dos cerebros, pero que establecen una comunicación y trabajo compartido y coordinado, que para lograrlo requieren del desarrollo de estructuras embrionarias complejas para posteriormente cursar un refinamiento postnatal progresivo. El estrabismo es una de las patologías de mayor impacto negativo sobre la binocularidad. El interés médico sobre el estrabismo se remonta a la antigüedad, especialmente dirigido a comprender los conceptos de monocularidad y los fenómenos ambliopizantes.
Dr. Luis Porfirio Orozco, Dra. Silvia Moguel y Dra. Isabel Yohany Olivares
Si bien las cifras de estrabismo a nivel mundial no parecen alarmantes, lo son al asociarse a personas con discapacidades con mayor compromiso neurológico, o con defectos congénitos, malformaciones de arcos branquiales, disgenesia de nervios craneales, malformaciones arteriovenosas cerebrales, epilepsia, hidrocefalia, parálisis cerebral infantil, nacimiento prematuro y bajo peso al nacer, entre otros; y a daño cerebral adquirido como en los eventos cerebrales vasculares, esclerosis múltiple, enfermedades miasténicas, enfermedades metabólicas, tumores cerebrales, neuroinfección, traumatismos craneoencefálicos, degeneraciones cerebrales, etc., en las que el estrabismo con todos sus efectos negativos en la percepción visual pueden alcanzar niveles hasta en el 80% de los casos. Cada paciente con estrabismo amerita toda nuestra atención, intención y esfuerzo, a través de una medicina individualizada basada en información científica y experiencia, con una mente abierta que nos permita adecuar los nuevos retos en el tratamiento del estrabismo, y que como clínicos sea transformada en una mejor oportunidad para la neuro-rehabilitación. Nuestro objetivo debe estar puesto en la recuperación del trabajo interocular, de establecer los circuitos binoculares y por qué no, si se puede alcanzar la Luna, alcanzar la estereopsis.
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CXL CONVENCIONAL VS ACELERADO
Estudiando los efectos de diferentes protocolos de cross-linking del colágeno corneal de parámetros visuales, refractivos y tomográficos en pacientes con queratocono progresivo, los investigadores determinaron que aquellos que recibieron el cross-linking acelerado con irradiaciones de 30mW/cm2 por tres minutos obtuvieron los peores resultados al finalizar los 12 meses, en comparación con el cross-linking convencional o el acelerado de 9mW/cm2 por 10 minutos o 18mW/cm2 por 5 minutos. En este estudio, 138 ojos de pacientes con queratocono progresivo fueron sometidos al cross-linking del colágeno corneal. Los exámenes preoperatorios siguientes, Grupo I (n=36) se sometieron a un cross-linking (3mW/cm2 por 30 minutos); Grupo II (n=36), Grupo III (n=33) y grupo IV (n=33) cada uno sometido a cross-linking acelerado (Grupo II: 9 mW/cm2 por 10 minutos; Group III: 18 mW/cm2 por 5 minutos; Grupo IV: 30 mW/cm2 por 3 minutos). Cambios en la agudeza visual de distancia corregida, el equivalente esférico, la queratometría plana, queratometría inclinada, la paquimetría más delgada, la microscopía especular y la línea de demarcación fueron estudiados a los 6 y 12 meses. Una mejoría en el mean CDVA y SE fue observada en todos los grupos durante el año siguiente. Sin embargo, la mejoría en el Grupo IV (p=0.15 a los 6 meses; p=0.17 a los 12 meses) no fue significativa estadísticamente al comprarse con otros grupos. Así mismo, el Grupo III (p=0.01 a los 6 y 12 meses) mostraron los mejores resultados en el grupo. No hubo diferencia significativa en la paquimetría o microscopía especular en ninguno de los grupos. Los grupos I y II demostraron una buena línea de demarcación al comprarse con otros grupos. Los grupos I, II Y III mostraron una mejoría tomográfica, refractiva y visual al finalizar los 12 meses. Am J Ophthalmol 2015;160;243-249 Shetty R. Pahuja N. Nujits R, Ajani A, et al. Review of Ophthalmology. Pg. 75. Septiembre 2015.
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Entrecruzamiento:
encontrando los parámetros correctos (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing Edición septiembre de 2015, Página 24.)
Christopher Kent, editor principal
El fortalecimiento de la córnea tiene una serie de posibles usos, pero los parámetros ideales aún están en elaboración.
El proceso de entrecruzamiento del estroma corneal para fortalecerlo, mediante riboflavina y rayos ultravioleta, continúa siendo el foco de atención para los investigadores en laboratorios de todo el mundo. Es evidente que el proceso es beneficioso en numerosas situaciones, sobre todo para la prevención o minimización de la progresión del queratocono. Pero debido a que el procedimiento solo ha estado disponible desde hace unos años y no ha sido aprobado para uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, algunas cuestiones básicas acerca de las maneras más efectivas de realizar el procedimiento siguen sin respuesta.
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En este artículo, varios cirujanos con experiencia en el uso del procedimiento, discuten lo que han aprendido acerca del entrecruzamiento con el epitelio (en lugar de remover el epitelio); los parámetros de luz, de riboflavina y de cadencia que mejor funcionan; y cómo estas respuestas se modifican cuando el entrecruzamiento es utilizado de diversas maneras.
Epi-on vs. Epi-off Con el fin de poder realizar el entrecruzamiento estromal, la riboflavina debe atravesar el epitelio e impregnar el estroma corneal. Dado a que el epitelio corneal es una barrera efectiva para la mayoría de las formulaciones de riboflavina, el protocolo original para el entrecruzamiento (ahora conocido como el protocolo de Dresde) es necesario remover el epitelio antes de aplicar la solución de riboflavina a la córnea. Mientras que este protocolo es innegablemente efectivo, desde el inicio, los investigadores esperaban encontrar una manera de hacer que el proceso funcionara sin tener que quitar el epitelio. El médico A. John Kanellopoulos, profesor clínico de oftalmología en la NYU Medical School y director médico de Laservisiongr Institute en Atenas, Grecia, observa que el deseo de hacer que el entrecruzamiento sin remoción del epitelio, funcione, es comprensible. “Si el entrecruzamiento de colágeno se fuera a convertir en tan solo un procedimiento sin remoción de epitelio, la morbilidad, la actividad diaria del paciente y posiblemente, una gran cantidad de complicaciones potenciales que se refieren a la curación y la infección, podrían ser minimizadas”, dice. “En los primeros años de la década de 2000, vi algunos de los primeros intentos de tratamiento sin remoción de epitelio en los Estados Unidos, en un protocolo investigativo. Cuatro de los cinco pacientes de ectasia que vi, continuaron progresando. De hecho, las pruebas in vitro en el laboratorio mostraron que el uso del protocolo de Dresde clásico, con epitelio, dio como resultado que muy poca riboflavina penetró el epitelio y poco entrecruzamiento tuvo lugar en el estroma. “Sin embargo, muchas cosas han cambiado desde entonces”, continúa. “Múltiples técnicas que ayudan a conseguir que las
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moléculas de riboflavina pasen el epitelio han sido desarrolladas, tales como la iontoforesis, agregando ingredientes especiales ‘epi-abrasivos’ a la solución de riboflavina, utilizando concentraciones de riboflavina más altas, y también una técnica que introducimos: la creación de un bolsillo con femtosegundo, en la córnea para colocación de la riboflavina dentro de éste, para evitar el problema de hacer pasar la riboflavina a través del epitelio intacto. Algunos de los datos en relación a estas variaciones, aunque anecdóticos, parecen prometedores. Si podemos facilitar la penetrancia de la riboflavina en la córnea, creo que epi-on, será una técnica válida.” El Dr. Kanellopoulos señala que el hecho de dejar el epitelio, no solo dificulta la posibilidad de hacer llegar la riboflavina al estroma, sino también puede minimizar el paso de la luz UV en el estroma. “Si se coloca la solución de riboflavina en la córnea con el epitelio intacto, el epitelio queda empapado con moléculas de riboflavina “, explica. “Entonces, durante la exposición a la luz UV, el epitelio actúa como un parasol, absorbiendo una gran cantidad de la luz. Según el estudio que se mire, de un 20 a un 80 por ciento de la luz UV que se desea que alcance el estroma corneal, puede ser bloqueada. Evidentemente, esto reducirá la cantidad de entrecruzamiento logrado. También, sobre la base de lo que he visto clínicamente y del trabajo de laboratorio que hemos realizado ex vivo, estoy convencido de que un entrecruzamiento con epitelio efectivo requerirá del aumento de la cantidad de energía que se emite”.
procedimiento epi-off exclusivamente. “Las ventajas potenciales del procedimiento con epitelio son evidentes, pero todavía usamos el protocolo de Dresde”, dice. “Una de las razones de esto es que la mayoría de nuestros pacientes que se someten a entrecruzamiento, tienen un moderado a alto equivalente esférico y cantidad de cilindro, por lo que estamos quitando el epitelio mediante queratectomía fototerapéutica. Esto tiene un efecto similar a la ablación guiada por topografía; el epitelio se rompe primero, en el área más pronunciada de la córnea, en donde se encuentra el cono. Estamos obteniendo muy buenos resultados refractivos tan sólo haciendo esto, seguido por el entrecruzamiento. Por lo tanto, en este punto, incluso si he tenido la oportunidad de practicar el procedimiento con epitelio, continuaré practicándolo sin epitelio, debido a los problemas refractivos.” El Dr. Chayet dice que él también puede hacer un poco de queratectomía fotorrefractiva, si el paciente tiene mucho error refractivo. “Voy a comenzar con queratectomía fototerapéutica (PTK) y a continuación, voy a hacer un poco de queratectomía fotorrefractiva (PRK)”, dice. “Normalmente practico 70 µm de PTK, que
A pesar de estas advertencias, el Dr. Kanellopoulos dice que algunos de los trabajos del grupo, utilizando el entrecruzamiento para provocar un cambio refractivo, ha apoyado la potencial eficacia de los enfoques con epitelio (epi-on). “En un estudio que realizamos del efecto refractivo del entrecruzamiento personalizado, de muy alta fluencia, los casos con epitelio tuvieron un efecto refractivo bastante impresionante “, dice. (Véase el ejemplo, pág. 12.) “Esto demuestra que el entrecruzamiento con epitelio, puede ser efectivo en ciertas áreas de la córnea, si bien parece que está cerca de la mitad o de un tercio de la cantidad conseguida utilizando la remoción de epitelio (epi-off)”. Por supuesto, en algunos casos, un procedimiento sin epitelio, puede ser una buena cosa; puede haber ventajas en la remoción del epitelio, además de facilitar el acceso de la riboflavina. Al igual que muchos cirujanos que realizan entrecruzamiento, el médico Arturo S. Chayet, con práctica en CODET Vision Institute en la ciudad de Tijuana, México, todavía realiza el
Una forma de llevar la riboflavina hasta el estroma sin tener que retirar el epitelio es, creando un bolsillo en el cual la riboflavina puede ser insertada, utilizando un láser femtosegundo. Arriba: Uno de los primeros intentos para crear un bolsillo de este tipo, usando el láser Intralase FS60. (Imagen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)
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incluye unos 40 µm del epitelio. Así que en promedio se presentan unos 30- µm de ablación estromal en el sitio del queratocono en la córnea”. Añade que el entrecruzamiento por si mismo, produce una cierta cantidad de cambio refractivo. “El entrecruzamiento en realidad aplana la córnea en alrededor de 2 D,” dice. “Utilizando el protocolo de Dresde estamos obteniendo entre 1,5 y 2 D de aplanamiento corneal. Es parte de la manera en como funciona el entrecruzamiento.”
Colocándolo en el bolsillo Un enfoque que permite a la riboflavina entrar en el estroma sin tener que romper el epitelio, es la creación de un bolsillo corneal mediante el uso de un láser femtosegundo. El Dr. Kanellopoulos describe el método que su grupo ha desarrollado. “En nuestro estudio original, hemos creado un bolsillo con láser femtosegundo y hemos colocado riboflavina al 0,1 % en el bolsillo, evitando cualquier contaminación de la solución de riboflavina con la superficie de la córnea”, dice. (Ver imagen, página 9) “Luego, realizamos entrecruzamiento de alta fluencia y de alta energía, mediante exposición a 10 mW/ cm2 durante unos 10 minutos. El entrecruzamiento que se produjo fue muy similar al conseguido con el protocolo de Dresde, aunque los métodos de medición de la fuerza corneal utilizados para evaluar los resultados fueron un poco diferentes. “Hemos estudiado esta técnica más detalladamente ex vivo en los últimos años, comparando el uso de un bolsillo con láser femtosegundo y/o un colgajo con LASIK”, continúa. “En un conjunto de ojos, colocamos la riboflavina en el bolsillo corneal. Realizamos un simulacro de LASIK en los ojos de LASIK, colocamos riboflavina en el lecho estromal y sustituimos el colgajo. Luego, expusimos ambos conjuntos de córneas a muy alta fluencia y muy alta energía de luz UV. Para determinar la cantidad de entrecruzamiento realizado, analizamos las córneas biomecánicamente, mediante
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estiramiento en dos dimensiones y por resistencia a la digestión enzimática. En los ojos de bolsillo, encontramos casi un 100% de incremento en la rigidez biomecánica de la córnea. Por lo tanto, hemos demostrado ex vivo que se puede duplicar la fuerza de la córnea si ponemos la riboflavina en la córnea y hacemos que la luz UV pase a través del epitelio intacto y alcance a la riboflavina a mitad de camino en la córnea. “Como se podría esperar, la fuerza córneal no fue tan grande en el modelo de ojos con LASIK simulado, porque solo estábamos entrecruzando la parte de la córnea que quedó después de hacer el colgajo”, señala. “Cuando se crea un bolsillo, el resto de la córnea queda intacto y conserva su estabilidad biomecánica. En las córneas con LASIK, estábamos tratando de reducir al mínimo la exposición de los colgajos a la riboflavina y tuvimos éxito; postoperatoriamente, el control y los colgajos del entrecruzamiento mostraron igual fuerza biomecánica. Esto significa que después del procedimiento LASIK, estuvimos comprobando la rigidez biomecánica de tan solo la cornea residual-quizás una córnea de 320- µm en lugar de una córnea de 550- µm. Y, por supuesto, el tejido más fuerte de la córnea se encuentra en la córnea anterior, que se convierte en parte del colgajo.” El Dr. Kanellopoulos señala varias ventajas de la técnica de bolsillo. “Éste es un procedimiento quirúrgico, por supuesto, pero las incisiones horizontales en la córnea no afectan la biomecánica”, dice. “Son las incisiones verticales realizadas en colgajos de LASIK las que causan más de 95 por ciento de los cambios biomecánicos de la córnea después de la cirugía. Cuando se crea un bolsillo, la única parte biomecánicamente activa del bolsillo, sería la pequeña incisión que da acceso al bolsillo; el resto del bolsillo no tiene efecto sobre la fuerza biomecánica de la córnea. También existe un mínimo peligro de cortar nervios corneales. El plexo nervioso se encuentra en los 100 µm de la córnea anterior, mientras que el bolsillo está entre 150 y 200 µm de profundidad, de modo que está muy por debajo del plexo nervioso superficial de la córnea. Por supuesto, es posible que el procedimiento de entrecruzamiento por sí mismo, pueda afectar a los nervios, pero eso es completamente teórico en este punto.” El médico Cristhian Sancho, quien trabaja en el Centro Láser Visión 20/20 en Pichancha, Ecuador y es un consultor de oftalmología de la Fundación Vista Para Todos, ha estado usando el entrecruzamiento desde 2008. “Hasta este momento hemos ensayado la mayoría de las máquinas de entrecruzamiento”, dice. “Hemos intentado tratamientos que van desde 3 a 45 mW y de 3 a 15 J. Hemos hecho tratamientos monoculares y binoculares y hemos ensayado, tanto el procedimiento
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epitelio corneal intacto. No obstante, las diferentes formulaciones tienen diferentes niveles de éxito, debido a su estructura química y parece que un consorcio de médicos de Estados Unidos, interesado en el estudio del entrecruzamiento, conocido como CXL-USA, podría haber descubierto una fórmula que penetra el epitelio con bastante rapidez. ”CXL-USA. es un grupo de médicos aprobado por el Consejo de Revisión Institucional, que está realizando varios estudios, trabajando en innovar y optimizar la ciencia y la práctica del fortalecimiento corneal”, explica el médico Roy S. Rubinfeld, MS, con consultorio privado en Rockville, Maryland, y Fairfax, Virginia, profesor asociado de Georgetown University Medical Center en Washington, D.C. y miembro del consorcio. “CXLUSA ha estado funcionando y tratando pacientes activamente desde el año 2009. Hemos hecho todo lo posible para lograr que el entrecruzamiento esté disponible en nuestros ensayos clínicos y seguimos innovando y publicando, difundiendo información y compartiendo nuestras experiencias. Nos centramos en la parte científica de esto y no en la parte comercial”.
Un ejemplo de la utilización del entrecruzamiento para efectouar cambio refractivo. La pauta de tratamiento (arriba) muestra las áreas de diferente energía enviada a fin de lograr un cambio refractivo significativo, para corregir -2, -1 @ 170 a +0,25. Las lecturas pre-, post- y de comparación de Pentacam indican la corrección efectiva con seis meses de seguimiento. (Este procedimiento se hizo con epitelio, usando una popular fórmula de riboflavina.) (Imagen cortesía de A. John Kanellopoulos, MD.)
El Dr. Sancho dice que también ha ensayado la técnica de usar un láser femtosegundo para crear un bolsillo para la solución de riboflavina. “La ventaja es, el tiempo de recuperación”, señala. “La desventaja es el costo.”
“En nuestro mundo, debido a que redactamos nuestros protocolos con cierta flexibilidad en ellos y con la capacidad de incorporar la innovación, no hemos tenido esa limitación”, dice. “Cuando hemos llegado a entender que algo funciona mejor, lo hemos adoptado. Por ejemplo, hemos ensayado muchas formulaciones de riboflavina que nos tomaron una, dos o tres horas para cargar en el estroma a través del epitelio intacto. Solo nos mantuvimos modificándolas, así como las técnicas de inoculación, hasta que encontramos formas consistentes, fiables y homogéneas de hacerlas pasar a través del epitelio corneal intacto, en 20 minutos o menos y a continuación, nos cambiamos a ese protocolo. Hemos sido capaces de mostrarnos mucho más innovadores y ágiles de lo que los ensayos comerciales pueden ser.”
Investigación independiente
Perfeccionando Epi-on
Los problemas con el entrecruzamiento con epitelio (epi-on) se centran en la dificultad de hacer llegar la riboflavina a través del
El Dr. Rubinfeld señala que la búsqueda de una formulación de riboflavina que pudiera fácilmente penetrar el epitelio intacto, ha sido un elemento central del grupo CXL-USA. “Si
con epitelio, como el procedimiento sin epitelio. En términos del procedimiento con epitelio, hemos intentado diferentes formulaciones de riboflavina sin mucho éxito, por lo que recomiendo utilizarlo solo en casos muy leves”.
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El Dr. Rubinfeld dice que ha sido muy útil realizar esta investigación sin participación del sector comercial. “En un ensayo a escala comercial, sea cual fuere el protocolo que se utilice, se vuelve la pauta que se tiene que seguir durante los próximos años”, dice. “Una vez que se haya puesto en marcha un ensayo de la FDA, por ejemplo, hay que quedarse con la técnica elegida, la métrica y el ritmo. En general, sin importar lo que se aprenda durante los años de realización del ensayo, no se puede usar ese conocimiento para innovar y mejorar. Se tiene que seguir el protocolo preestablecido.
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se puede practicar el entrecruzamiento sin raspar el epitelio, cualquiera preferiría esto”, señala el Dr. Rubinfeld. “Incluso la gente que ha defendido con vehemencia el enfoque sin epitelio (epi-off) está ahora diciendo: “si se puede conseguir que la riboflavina y la luz ultravioleta entren y que haya presencia de oxígeno en el estroma corneal, se va a obtener un buen entrecruzamiento”. Y todos estamos de acuerdo en que sería fantástico si los pacientes no tienen que someterse durante cuatro a siete días a molestias, con el riesgo de infección, cicatrización y perforación; todo esto habiendo sido registrado en el procedimiento sin epitelio. Epi-on es en sí un tratamiento no invasivo, y todo el mundo quiere que el procedimiento con epitelio funcione. “En CXL-USA hemos desarrollado una fórmula de riboflavina registrada, con patente pendiente, que está especialmente formulada para una rápida, consistente y homogénea carga de riboflavina en el estroma, con el epitelio intacto”, explica. “Hemos probado y observado muchas otras formulaciones en muchos de nuestros estudios, entre ellos dos formulaciones comerciales disponibles en Europa que se han diseñado específicamente para entrecruzamiento transepitelial. Sin embargo, nos sentimos decepcionados con los resultados que produjeron. Mediante la nueva formulación, nuestros investigadores en los Estados Unidos han sido capaces de cargar ambos ojos en 20 minutos o menos. También tenemos un sistema de inoculación registrado, pendiente de patente que no implica la iontoforesis. Basados en nuestra formulación y protocolo, estamos consistentemente en capacidad de cargar el estroma rápida y fácilmente, así como de obtener un entrecruzamiento muy efectivo. (Véase el ejemplo anterior). Por supuesto estoy parcializado, pero si tuviera que someterme a entrecruzamiento, este sería mi método preferido. De hecho, el médico William Trattler, uno de nuestros principales investigadores, trató a su hija de 12 años de edad con nuestra tecnología para conservar el epitelio. No solo detuvo la progresión de su enfermedad, sino también mejoró su agudeza.” El Dr. Rubinfeld dice que los cirujanos de CXL-USA comenzaron con tratamientos sin epitelio desde el principio. “Como todo el mundo, simplemente no creimos que el procedimiento con epitelio pudiera funcionar”, señala. “Con estas formulaciones iniciales, tomó de dos a tres horas o más, obtener una adecuada carga estromal a través del epitelio, en la primera serie de córneas que tratamos. No fue ningún placer para los pacientes, ni para el personal. Con el tiempo hemos modificado algunas características claves de la formulación, hasta que desarrollamos la versión actual. Hace que el proceso de carga funcione de manera uniforme, suave y fácilmente. Los pacientes realmente aprecian un procedimiento corto, acostados durante 20 minutos, escuchando
Una nueva fórmula de riboflavina registrada y creada por CXL-USA, exitosamente penetra en el epitelio, con rapidez y sin empaparlo. Arriba: La nueva fórmula utilizada en el ojo de un paciente de 20 años de edad con queratocono. Después de 15 minutos con el epitelio empapado, esta foto con lámpara de hendidura muestra un bien cargado estroma (verde) y un epitelio claro (blanco). (Foto usada con permiso de EyeWorld; la imagen de Roy S. Rubinfeld, MD, MS.)
música, a diferencia de una hora o más. Al día siguiente, vuelven a sus actividades normales porque no les hemos extraído el epitelio. Están viendo bien. Por lo general, conducen hasta el consultorio en su primer día de visita posoperatoria”. El Dr. Rubinfeld señala que todos los acercamientos al entrecruzamiento son posibles, en parte debido a características específicas asociadas con la riboflavina. “Uno de los buenos aspectos clínicos de la riboflavina es que es fácil de ver,” dice. “Se trata de un brillante color amarillo-verdoso que es fácilmente visible. Por lo tanto, después de la inoculación, cualquiera puede tomar una lámpara de hendidura y ver dónde está la riboflavina, cuánta hay y si está o no uniforme y adecuadamente distribuida. Entonces, cuando se aplica luz ultravioleta, se vuelve fluorescescente. Es esencialmente su propio marcador. Si no tuviera este color vivo, tendríamos que contar con algún tipo de tecnología avanzada para medir en dónde se halla. “Otra ventaja es que una vez que se hace pasar la riboflavina a través del epitelio,
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se dispersa bien a través del estroma”, añade. “El epitelio tiene una cantidad de lípidos y otras barreras a la penetración de soluciones solubles en agua en la superficie, mientras que el estroma es principalmente agua y es totalmente soluble en agua. La riboflavina es también increiblemente soluble en agua, así que se dispersa fácilmente por todo el estroma. Ésta es una de las razones por la cual otras innovaciones como los femtobolsillos o canales o procedimientos con raspados parciales, funcionan. Tan solo tienen que recoger la riboflavina a través del epitelio intacto; y luego, se disemina por todo el estroma. Por supuesto, con nuestra formula de riboflavina, los bolsillos de láser y los canales, no son necesarios. Estos enfoques se desarrollaron porque otras fórmulas de riboflavina no están en capacidad de penetrar bien el epitelio.” El Dr. Rubinfeld coincide en que la riboflavina en el epitelio, teóricamente puede impedir que parte de la luz ultravioleta llegue al estroma. “No sólo va a bloquear parte de la luz ultravioleta, también va a consumir parte del oxígeno que se necesita en el estroma para que ocurra el entrecruzamiento”, afirma. “No queremos eso. Pero en nuestra exclusiva técnica, el epitelio queda muy claro después de la inoculación, lo cual indica que la riboflavina no queda atrapada allí. Al mismo tiempo, el estroma queda bien cargado de verde, en una concentración homogénea. Por lo tanto, nuestro protocolo evita este problema.”
Ajustando con precisión los parámetros Uno de los grandes interrogantes que aún está por resolverse, es qué combinación de fluencia y distribución es más eficaz en cualquier versión del entrecruzamiento. En teoría, el aumento de la cantidad de luz que se utiliza, debería disminuir el tiempo necesario para completar el entrecruzamiento.
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“Éste es otro punto que no ha sido estudiado en profundidad,” dice el Dr. Kanellopoulos. “Yo sé que Avedro ha llevado a cabo un estudio multicéntrico en Estados Unidos, haciendo frente a esta cuestión, mediante la comparación del efecto de varias diferentes fluencias, y tengo entendido que los datos preliminares indican resultados muy similares. Sin embargo, nos gustaría que fuera estudiado por un organismo independiente o en un ensayo multicéntrico, porque Avedro tiene un interés personal en mejorar el entrecruzamiento de fluencia más alta. Creo que su instrumento es el único dispositivo que puede generar más de 30 mW/cm 2 de fluencia. “Utilizamos un amplio espectro de fluencias y de niveles de energía en nuestra práctica”, continúa. “Ha cambiado significativamente, con el paso de los años. El entrecruzamiento constituye un 50 por ciento de nuestra práctica, y el paciente estándar de queratocono, por lo general un joven de sexo masculino, representa aproximadamente el 80% del entrecruzamiento que realizamos. En la gran mayoría de los casos, procedemos con el protocolo de Atenas, que ya ha sido establecido como un tratamiento válido, a pesar de que muchos centros utilizan pequeñas variaciones, bajo un nombre diferente, como el protocolo de Dubai, el protocolo de Montreal o el protocolo de Dublín.
Combinando elentrecruzamiento y la queratoplastia conductiva Una de las aplicaciones del entrecruzamiento que actualmente está siendo investigada, es el uso para estabilizar los cambios refractivos producidos por queratoplastia conductiva. En la queratoplastia conductiva, el cirujano utiliza una sonda insertada en la córnea a una profundidad de 500 µm para aumentar la temperatura en series circunferenciales de ocho o más lugares localizados a 6, 7 o 8 mm del centro corneal. El calor provoca contracción controlada del tejido, lo cual se traduce en un efecto de endurecimiento en la periferia media de la córnea, aumentando la potencia refractiva. La queratoplastia conductiva ha sido utilizada para tratar el astigmatismo, ablaciones decentradas, queratocono y trauma, así como para producir una moderada corrección refractiva. En general, el procedimiento no ha sido ampliamente adoptado debido a la tendencia de los cambios, a retroceder con el tiempo. Los investigadores, se dieron cuenta, sin embargo, que el entrecruzamiento podría reducir o eliminar esta desventaja. “Con el tiempo, nos dimos cuenta de que era frustrante para los pacientes (y los cirujanos) realizar un procedimiento de entrecruzamiento que detenía la pérdida de la visión, pero que
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no ayudaba mucho a mejorar la visión deficiente de los pacientes”, dice el médico Roy S. Rubinfeld, MS, profesor asociado en Georgetown University Medical Center en Washington, D. C. y miembro de CXLUSA. “En los últimos años, para mejorar la visión en estos pacientes, estuvimos haciendo una cantidad de queratoplastias conductivas con el fin de regularizar la forma de la córnea, seguidas por el entrecruzamiento, tanto para fijar los efectos benéficos de las queratoplastias conductivas como para estabilizar la córnea. Llamamos esto, “CK-plus’ o CXL refractiva. La queratoplastia conductiva es un procedimiento no invasivo, muy probado y seguro que se ha utilizado durante un largo tiempo, pero una de sus limitaciones siempre ha sido la tendencia de sus resultados visuales mejorados a retroceder. Cuando se combina con el enrecruzamiento, los cambios de la córnea parecen mantenerse. Contamos con uno y dos años de datos ahora, que muestran substancial y estadísticamente significativa mejoría clínica, tanto en visión no corregida como en visión mejor corregida. (Véase el gráfico, pág. 21.) Ha sido realmente gratificante, tanto para los pacientes como para los cirujanos”. El Dr. Rubinfeld dice que a los investigadores les tomó cierto tiempo averiguar la secuencia en la cual deberían hacerse los procedimientos. “La literatura muestra que cuando se realiza queratoplastia conductiva al mismo tiempo que el entrecruzamiento, los resultados probablemente van a retroceder”, señala. “Pero nuestro colega el médico Arthur Cummings, en Dublín descubrió que dejando un intervalo de tiempo que transcurre entre la queratoplastia conductiva y el entrecruzamiento, ayuda a evitar el efecto de regresión. Por lo tanto, esperamos un día después del procedimiento de queratoplastia conductiva antes de realizar el entrecruzamiento y esto parece marcar completamente la diferencia. No tenemos todavía los datos definitivos, pero la gente que se sometió al procedimientos con un día de por medio, ha mostrado notablemente mejores datos a largo plazo que las personas que lo hicieron en el mismo día”.
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El Dr. Rubinfeld añade que realizan la queratoplastia conductiva con monitorización en tiempo real. “Soy capaz de observar la queratometría intraoperatoria mientras realizo la queratoplastia conductiva”, explica. “Si me doy cuenta que estoy terminando con un anillo de forma ovalada o en forma de pera en la córnea, debido al astigmatismo, puedo redondearlo con un punto adicional o dos. A veces realizo un Pentacam antes de efectuar el procedimiento y vuelvo a hacerlo después de unos pocos puntos y luego, decido, si ya es suficiente. Se trata de una gran técnica, porque podemos ver lo que estamos haciendo mientras lo estamos haciendo.” El protocolo de Atenas combina una normalización muy frugal de la córnea, con láser excimer guiado por topografía; con entrecruzamiento de alta fluencia. Usando este protocolo, hemos ensayado fluencias más altas y más bajas en los últimos años; en los últimos tres años hemos utilizado 6 mW/cm 2 durante 15 minutos. Esto ofrece 5,5 J del total de la energía, que es el doble de la fluencia, pero la misma energía total de la que se entrega con el protocolo clásico de Dresde. Esto reduce el tiempo de tratamiento a la mitad, de 30 a 15 minutos. Este ha sido nuestro estándar en los últimos ocho años, y hemos informado ampliamente sobre el efecto refractivo y la estabilidad del presente protocolo.” El Dr. Kanellopoulos añade que cuando se realizan casos con epitelio, se pueden utilizar energías de hasta 20 J. “Esto es cuatro veces el protocolo de Dresde”, señala. “Pero, como ya he dicho antes, hay que tener en cuenta que una gran parte de esta energía puede perderse en su camino hacia el encuentro con la riboflavina en la córnea”. En relación a encontrar el protocolo adecuado para un procedimiento básico sin epitelio, el Dr. Kanellopoulos observa que se tienen que equilibrar las ventajas y desventajas de cambiar los parámetros. “Comenzamos usando el doble de niveles de energía que el protocolo clásico de Dresde desde 2006,” dice. “Descubrimos que duplicar los niveles, minimizaba la mayoría de los problemas de deshidratación corneales y el adelgazamiento de la córnea, al mismo tiempo que se acortaba el procedimiento de 30 minutos a 15. Cuando los dispositivos con mayor fluencia estuvieron disponibles, intentamos utilizar aún más fluencia durante menos tiempo, pero descubrimos que obteníamos un efecto de entrecruzamiento más superficial. Que no es el ideal, porque en los ojos queratocónicos queremos entrecruzar tan profundamente como sea posible para garantizar una estabilidad a largo plazo. Así que procedimos de 6 mW/cm 2 a 10, a 15, a 30. Por último, regresamos a 6 mW/cm2 ya que descubrimos con el estudio de estas córneas, mediante tomografía de coherencia óptica, que teníamos la más profunda y más amplia distribución del
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efecto de entrecruzamiento en las córneas con esta fluencia. Estos parámetros nos proporcionaron la máxima eficacia, a la vez que minimizaron los problemas de deshidratación y la toxicidad epitelial potencial. “Estoy consciente de que algunos cirujanos están utilizando actualmente una fluencia más alta”, añade. “Los aplaudo por recoger más datos y mostrar sus efectos. Pero creo que para el paciente, pasar de 15 a 10 minutos o 8 minutos, no significa mucha diferencia. Por otro lado, creo que disminuir desde 30 minutos a 15, representa una gran diferencia.” El Dr. Rubinfeld dice que no es partidario de una alta fluencia. “Más no siempre es mejor”, señala. “El factor limitante de la velocidad de la reacción en el entrecruzamiento, es el oxígeno y entre más luz ultravioleta se utilice, más se agota este agente de limitación de la velocidad. Pienso en ello como si fuera una receta. Si la receta dice: hornear una bandeja de brownies durante 30 minutos a 300 grados; tratar de hornearla durante tres minutos a 3.000 grados, probablemente no producirá el resultado que se espera. Es posible que se pueda mejorar la fórmula original, pero uno está obligado a tener un límite. Nosotros [en CXL-USA] hemos tratado de crear un procedimiento para fortalecer la córnea, altamente efectivo, que es el menos inflamatorio y más respetuoso de la salud de las células de la córnea y de la comodidad del paciente”.
Ajustando, según el procedimiento A medida que cirujanos en todo el mundo, ensayan el entrecruzamiento para fines que van más allá del control del queratocono y la ectasia, están descubriendo que diferentes parámetros tienen sentido en diferentes situaciones. “Hoy, estamos utilizando la tecnología del entrecruzamiento, no solo para el queratocono sino también para correcciones refractivas y tratamiento de queratitis bacteriana y úlceras de la córnea”, dice el doctor Sancho. “Al tratar
la queratitis bacteriana, he descubierto que un largo tiempo de exposición es mejor, ya que estamos usando la luz UV para erradicar la bacteria. También combinamos cirugía refractiva con entrecruzamiento. No necesitamos demasiado tiempo de exposición, para obtener un resultado reproducible, en casos refractivos.” ”Nuestra segunda técnica de entrecruzamiento más popular, consiste en combinar el entrecruzamiento con LASIK,” dice el Dr. Kanellopoulos. “Consideramos que se trata de una necesidad en LASIK hipermetrópico; de hecho, no hemos realizado ningún LASIK hipermetrópico sin entrecruzamiento, en los últimos cuatro años. La razón, es que un estudio llevado a cabo en casa, demostró, por lo menos en nuestros ojos, que el LASIK hipermetrópico produce mucho mejores resultados a largo plazo cuando se realiza el entrecruzamiento. Comparamos ambos ojos en personas que se sometieron a LASIK hipermetrópico, realizado por el mismo cirujano, utilizando el mismo dispositivo y parámetros. Un ojo recibió entrecruzamiento, con 30 mW/cm2, que es una fluencia muy alta, durante 60 segundos; el otro no recibió entrecruzamiento. Los ojos de control contralaterales sufrieron un significativo retroceso durante los siguientes dos años; los ojos con entrecruzamiento, no. Además, utilizamos el entrecruzamiento para estabilidad y para evitar ectasia al realizar LASIK en pacientes que están por debajo de los 30 años de edad y que tienen más de 6 D de miopía. En estos casos, utilizamos la misma fluencia, pero durante 80 segundos.”
El protocolo de Atenas combina una normalización muy frugal de la córnea, con láser excimer guiado por topografía; con entrecruzamiento de alta fluencia. Usando este protocolo, hemos ensayado fluencias más altas y más bajas en los últimos años.
“Los protocolos que utilizamos están siempre cambiando, dependiendo del caso que se va a tratar”, señala el Dr. Sancho. “La fluencia que utilizamos depende del instrumento que estamos usando y del vehículo para la riboflavina; hay diferentes indicaciones dependiendo del fabricante. El uso de la fluencia o
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“Hay todavía muchas piezas que faltan en el andamio [de conocimiento] que estamos construyendo. Tenemos que intercambiar referencias en nuestro trabajo ¿Cuál es el efecto actual de cada técnica diferente? -J. Kanellopoulos, MD
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riboflavina incorrectas, puede producir grave daño endotelial. Al mismo tiempo, el uso de menos energía que la necesaria, produce menos efecto y no mucho cambio en la queratometría. En general, hemos conseguido mejores resultados con más fluencia. Eso es especialmente cierto con nuestro nuevo sistema personalizado, con rastreo del ojo, lo cual hace posible aplicar diferentes fluencias en diferentes áreas. Para tratar el queratocono, corrientemente utilizo 7,2 J a 30 mW con 10 minutos de tiempo de inducción. Esto ha dado lugar a resultados reproducibles en los dos últimos años. “Con más fluencia podemos obtener cambios refractivos”, añade, “pero es importante elegir el caso. En el futuro creo que estaremos en capacidad de realizar efectiva corrección refractiva, remodelando la córnea con entrecruzamiento. Estoy trabajando en eso, hoy en día, con resultados iniciales muy prometedores. Hasta ahora, solo he intervenido en120 casos, con diversos resultados, pero creo que ese es el futuro”.
Lo que hemos aprendido A medida que individuos y grupos continuan con la investigación del entrecruzamiento, varias cosas se han vuelto cada vez más evidentes. • Es razonable esperar algunas variaciones individuales en la obtención de resultados. El Dr. Kanellopoulos observa que al practicar entrecruzamiento refractivo con un protocolo que conserva el epitelio, algunos pacientes mostraron menos de un efecto que otros. “Tuvimos buenos resultados en la mayoría de los pacientes, pero también se registraron unos cuantos casos atípicos que mostraron poco o ningún efecto en el procedimiento”, dice. “No tenemos explicación para eso. No sabemos si es debido a un fallo en el epitelio, un problema con nuestra técnica o un comportamiento intrínseco de la córnea. Quizás no todas las córneas reaccionan igual al efecto de entrecruzamiento.
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“Vale la pena señalar que vemos mucha menos variabilidad en el efecto en diferentes córneas cuando se realizan procedimientos sin epitelio”, añade. “La desviación estándar es menor en un factor de cuatro, cuando se está estudiando el procedimiento sin epitelio.” • Más riboflavina no es necesariamente mejor. El Dr. Rubinfeld dice que muchos cirujanos creen que usar más riboflavina es mejor ya que se traducirá en un mayor entrecruzamiento. “Esto no es correcto”, dice. “La riboflavina actúa más como un catalizador. Los químicos acostumbraban hablar de ‘añadir una pizca de catalizador”. La realidad es, que se necesita una cierta cantidad de riboflavina para desencadenar la reacción de entrecruzamiento, pero añadir más, no hace que la reacción sea más rápida o produzca mejores resultados. De hecho, si se pone demasiado riboflavina en la trayectoria de la luz UV, lo único que se logra, es atenuar o bloquear la luz disponible para la reacción”. • Anteriores entrecruzamientos no parecen reducir el efecto. “Hemos quedado sorprendidos al descubrir que estamos en capacidad de obtener un significativo efecto de entrecruzamiento refractivo en córneas previamente entrecruzadas,” dice el Dr. Kanellopoulos. “Si hubiera tenido que adivinar, hubiera pensado que en córneas que se han entrecruzado antes, se verá menos resultado del efecto de entrecruzamiento. Pero descubrimos que aún pacientes sometidos al protocolo de Atenas hace seis años, mostraron un efecto refractivo muy convincente al ser tratados con entrecruzamiento refractivo, este año”. • La presencia de oxígeno puede ser crucial. “La química involucrada en el proceso de entrecruzamiento, no es complicada”, dice el Dr. Rubinfeld. “Se necesita una cantidad adecuada de riboflavina; se necesita luz UV y se necesita oxígeno. Solíamos pensar que el oxígeno no jugaba un papel muy importante, pero resulta que sí y de hecho, es el factor limitante de la velocidad. El problema existe, cuando la luz está encendida, se está agotando oxígeno molecular en la córnea y el oxígeno no puede diseminarse de nuevo hacia la córnea, para reabastecer las reservas con la luz ultravioleta encendida. Básicamente, se está volviendo hipóxica a la córnea. Es por eso que el oxígeno es el factor limitante de la velocidad en la reacción de entrecruzamiento.
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Agudeza visual postoperatoria en la distancia (logMAR) Después de queratoplastia conductiva con el procedimiento CXL ”Para el manejo de este problema, hemos estado utilizando la luz de una forma discontinua”, dice. “Desde 2010 hemos venido aplicando la luz durante un breve período de tiempo, lo cual induce el entrecruzamiento y consume oxígeno y luego, apagamos la luz durante un periodo de tiempo. Cuando la luz está apagada, el oxígeno puede, entonces diseminarse de nuevo en la córnea para reponer este reactivo y permitir que el entrecruzamiento continúe sin la constitución de productos tóxicos como peróxido, que mata los queratocitos. Los cirujanos suelen buscar las líneas de demarcación como un signo de que el entrecruzamiento se ha verificado, creemos que estas líneas se marcan en donde se han eliminado células corneales. Esencialmente, se desea realizar un procedimiento que maximiza el entrecruzamiento al mismo tiempo que se minimiza la producción de productos tóxicos. Generando un ciclo de encendido y apagado de la luz es una forma de lograrlo”.
¿Qué sigue? Con tantas diferentes maneras de utilizar el entrecruzamiento y tantas ideas acerca de los parámetros óptimos, el ámbito del entrecruzamiento se encuentra atiborrado de observaciones correlacionadas y conjuntos de datos. “Pienso que la comunidad oftalmológica mundial ha madurado hasta el punto en que tenemos que relacionar el trabajo que hemos hecho hasta ahora, antes de dar otro salto hacia adelante,” dice el Dr. Kanellopoulos. “Estamos creciendo de forma exponencial en direcciones completamente diferentes, sin encontrar las correlaciones entre los diferentes caminos que estamos tomando. “En el encuentro de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva celebrado el año pasado, nuestro equipo presentó un protocolo para estudiar diferentes técnicas de entrecruzamiento con colágeno,
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con epitelio y sin epitelio, ex vivo, para tratar de establecer cierto orden de relativa eficacia, entre las diferentes técnicas”, continúa. “Necesitamos un estudio a gran escala que compare la diferencia en fluencias, técnicas y soluciones de riboflavina. No sabemos cuánto estamos alcanzando con cada una de estas técnicas. Todavía tenemos que definir el espectro real del entrecruzamiento, valorar sus efectos, y sobre todo establecer su seguridad. “La comunidad oftálmica tiene que empujar a la industria a realizar esos estudios”, continúa. “Nuestro centro es apenas un pequeño centro clínico investigativo, y no tenemos ningún interés financiero en ninguno de los estudios que hemos realizado. Los realizamos únicamente porque vimos el vacío y las piezas del rompecabezas que faltaban en la literatura. En el ínterin, hay todavía muchas piezas faltantes en el andamio que estamos construyendo. Tenemos que intercambiar referencias en nuestro trabajo ¿Cuál es el efecto actual de cada técnica diferente? “Una vez se hayan contestado estas preguntas, existen otros horizontes para el entrecruzamiento”, señala. “El entrecruzamiento puede ser un valioso auxiliar o incluso tratamiento primario para la infección. En el mundo en desarrollo, este tratamiento solo cuesta unos pocos centavos, y podría salvar a cientos de miles de personas de la ceguera. Mientras tanto, una vez que el conjunto de trabajos clínicos de Estados Unidos se convierta en una parte de la técnica del entrecruzamiento y de desarrollo de la tecnología, creo que el entrecruzamiento se convertirá en el pilar de estabilización de la ectasia, así como en una herramienta de modulación biomecánica de las córneas”. Y ¿qué pasa con el debate en curso sobre el tratamiento con o sin conservación del epitelio (epi-on en comparación con epi-off)? Al preguntarle si él piensa que el tratamiento con epitelio llegará a sustituir al tratamiento sin epitelio como procedimiento de entrecruzamiento de elección, el Dr. Rubinfeld expresa un sí cualificado. “Si el paciente tan solo necesita el entrecruzamiento para estabilizar la córnea, entonces creo que el tratamiento con epitelio pasará a ser la norma con el tiempo”, dice. “El entrecruzamiento es excelente para detener la progresión de la pérdida de la visión. Por lo tanto, si alguien llega al consultorio y tiene queratocono precoz y aún no ha perdido la visión, el entrecruzamiento es el procedimiento para esa persona. En esa situación, si el procedimiento con epitelio funciona bien, ¿por qué no usarlo? Pero si un
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el
CONOCIMIENTO de NIDEK
Promedio de agudeza visual no corregida en la distancia Promedio de agudeza visual corregida en la distancia Resultados de combinar el entrecruzamiento con queratoplastia conductiva en ojos con queratocono o ectasia corneal preoperatorio, con agudeza visual corregida en la distancia de 20/40 o peor. Datos más recientes de seguimiento sugieren que los beneficios que se observan en los meses 10 a 15, se han mantenido. Pruebas similares realizadas sin entrecruzamiento, han retrocedido más rápidamente y produjeron resultados significativamente peores a largo plazo. (Imagen cortesía Roy S. Rubinfeld, MD, MS.)
“La realidad es que, independientemente de cuánta delicadeza nos parece que hayamos incorporado en el entrecruzamiento, es en realidad un procedimiento bastante rudo”, concluye el Dr. Kanellopoulos. “Estamos lanzando harina y agua en una olla, con la esperanza de obtener el mismo resultado al final del día. La córnea es una estructura viva, dinámica; ni siquiera sabemos si la biodisponibilidad de la riboflavina en la córnea, es la misma de un paciente a otro. La curvatura corneal, la densidad corneal e incluso la población de queratocitos, puede jugar un papel en la eficacia del procedimiento. Existen tantas variables en las córneas de un paciente a otro que, aunque hemos trabajado con entrecruzamiento durante 15 años, yo personalmente creo que solo hemos rascado la superficie.” RO
OPD-Scan III
Evaluaciones y mediciones pre-operativas Valoración post-operativa Simulaciones educativas Distribuido por:
S4OPTIK México, con sede en Tijuana, es parte del grupo S4OPTIK con ocinas en Canadá, Estados Unidos y otros distribuidores alrededor del mundo.
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paciente sólo se puede corregir hasta 20/80 debido a queratocono avanzado y astigmatismo irregular, entonces, usted querrá tratar de encontrar una manera de no sólo detener la progresión sino también hacer que el paciente vea mejor. El entrecruzamiento por sí solo no es muy bueno, para la mayoría de los pacientes. Es por eso que se desea combinar el entrecruzamiento con algo diferente, como por ejemplo Intacs, ablación guiada por topografía o queratectomía fotorrefractiva. Si se va a practicar queratectomía fotorrefractiva, se va a tener que quitar el epitelio de todos modos, así que en algunas situaciones, el procedimiento sin epitelio, va a continuar teniendo sentido.”
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ENTREVISTA
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Entrevista con el doctor Ricardo Trigo
WOC2016
Guadalajara | Feb 5-9
Congreso Mundial de Oftalmología, WOC 2016 Los Congresos Mundiales están organizados Del 5 al 9 de febrero de 2016, en la ciudad de Guadalajara, por el International Council of Ophthalmolo- Jalisco, se realizará el Congreso Mundial de Oftalmología (World Ophthalmology Congress, WOC). El evento, que gy (ICO), federación mundial de la sociedad se llevará a cabo en el centro de convenciones “Expo oftalmológica; y cada dos años cambian de Guadalajara”, tendrá como anfitriona a la Sociedad Mexicana acuerdo a la estructura geográfica. Hace cua- de Oftalmología y como coanfitriona a la Asociación tro años se realizó en Abu Dabi, en el 2018 Panamericana de Oftalmología. será en Europa, Barcelona y para el 2020 se Ante esto, la revista Review of Ophthalmology entrevistó al realizará en Asia. El estado de Guadalajara, coordinador general ejecutivo del WOC, el Dr. Ricardo Trigo. Jalisco, México será la sede del congreso 2016, RO ¿Cuéntenos un poco acerca de los avanque espera entre siete y nueve mil oftalmólogos ces que ha tenido el Congreso Mundial de de todo el mundo. Oftalmología en los últimos meses, especialmente en el plano académico? Dr. Ricardo Trigo. A partir del primero de julio, fecha que se cerró la convocatoria para participar en el programa científico, empezamos a organizar una gran cantidad de materiales provenientes de México, América Latina y de todo el mundo, por lo que estamos en proceso de armar el programa definitivo. Pero les puedo adelantar que hay cerca de 200 sesiones, tipo simposios, la mayoría en inglés y un buen número en español. En este congreso esperamos mucha asistencia de países de Hispanoamérica, por lo que alrededor del 25% se van a presentar en español y algunas secciones relevantes tendrán traducciones simultáneas del inglés al español. Así mismo, contaremos con cursos de instrucción, trabajos libres y carteles. Aproximadamente 80 cursos de instrucción, 60 videos de temas muy interesantes y cerca de mil carteles electrónicos.
RO ¿En cuánto a la exposición comercial cuáles son los avances? Dr. Ricardo Trigo
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Dr. Ricardo Trigo. La exposición comercial está prácticamente vendida en un 90 o 92 por ciento, de hecho, estamos viendo la posibilidad de abrir más espacios. Así mismo, las actividades de la industria para presentar sus productos, como los desayunos o comidas, están totalmente cubiertas.
Guadalajara
Mexico
RO ¿Qué pueden esperar los oftalmólogos de este congreso además de saber que es líder en la parte académica? El Consejo Internacional de Oftalmología (ICO, por sus siglas en inglés), que es el que ha organizado este evento por más de 100 años, trata siempre de que este Congreso tenga los avances más importantes en cada una de las ramas. Cuenta con cuatro simposios dedicados a tratar los avances del 2014, año anterior al Congreso Mundial, al 2016, pero habiendo expertos de todo el mundo, en cada una de las áreas de interés de los oftalmólogos, se van a presentar los avances y las novedades de los nuevos tratamientos y los casos clínicos que han sido controversiales. Habrá muchos simposios en forma de debate para sacar las conclusiones más apropiadas.
TO R I C T R I F O C A L O PTIC
T R I F O C A L OPTIC
Por último, los quiero invitar a asistir a este Congreso en el que, actualmente, tenemos 3300 oftalmólogos registrados de todo el mundo. Lo que más me llama la atención es que vienen de 108 países y de lugares tan lejanos como Myanmar, Guinea y Kazajistán. Para los oftalmólogos de habla hispana es una oportunidad única para conocer cómo se ha desarrollado y ejercido la oftalmología en todo el mundo. También los invito a visitar la página oficial del congreso: www.woc2016.org en la que se podrán registrar y conocer los avances del programa científico. Así mismo, pueden saber más sobre el Congreso en el Facebook: Oftalmologia Congreso Mundial 2016 Guadalajara México. RO
www.physiol.eu
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CASO CLÍNICO
}
Caso Clínico sesión general Dr. Edgar Adrián González Mendoza
Coordina:
Agradecimientos:
Residente de segundo año
Dra. Enriqueta Hofmann Blancas
Dr. David J. Islas Hernández - R4 de Glaucoma
Adscrita de Glaucoma
Dr. Juan Carlos Serna Ojeda - R3
Ficha de identificación •
JMC
•
Femenino
•
8 años de edad
Padecimiento actual: Madre refiere “le cuesta trabajo leer las letras del pizarrón”
Antecedentes •
Antecedentes Patológicos: Aparición de una mancha color marrón al año de edad.
•
Antecedentes Perinatales: Embarazo a término, parto eutócico, peso al nacer 3.050 kg, talla 47 cm, APGAR 8/9, alta con la madre
•
Antecedentes oftalmológicos: Negados
EXPLORACIÓN
Ojo derecho
Ojo derecho
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CASO CLÍNICO
Iris plano con nodulaciones asi como una inserción plana, observamos procesos iridianos largos trabéculo pigmentado, y gránulos de pigmento en la parte superior. Banda ciliar amplia
Ojo izquierdo Ojo derecho
Ojo izquierdo
25
}
CASO CLÍNICO
}
¿ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS?
¿DIAGNÓSTICO? Melanosis conjuntival Melanosis epitelial conjuntival •
Benigno
•
Raza negra
•
Bilateral, asimétrica
•
Placas de pigmentación pardusca
•
Sobre el epitelio
Melanosis adquirida primaria •
Unilateral
•
Edad adulta
•
Melanocitos intraepiteliales
•
Conjuntiva, córnea, fondos de saco, conjuntiva tarsal.
Nevo azul
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•
Congénito o adquirido
•
Lesión solitaria, ovalada, bien circunscrita, plana o ligeramente elevada.
•
1 cm
•
Cara, espalda, manos
•
Esclera, conjuntiva y órbita
CASO CLÍNICO
}
}
Nevo azul celular
Melanocitosis oculodermica
•
2°década de la vida
•
Nevo de Ota
•
Asiáticos
•
Población asiática, mujeres
•
Mancha lisa, que evoluciona y presenta pápulas
•
Alteración en la migración de células de la cresta neural
•
Azul – negro
•
•
Malignización rara
Hamartoma de melanocitos dérmicos
•
Congénito ó adquirido
•
Unilateral
•
Lesión de coloración azul - púrpura
Nevus flammeus •
Mancha vino de oporto
•
Malformación vascular capilar
•
Congénito, unilateral
•
NC V1 y V2.
•
Ramas del NC. V
•
Conjuntiva, esclera, córnea, retina y nervio óptico.
• -
•
Tipo: Aislado
1 año de vida o pubertad. Músculos, hueso, periórbita, meninges y cerebro. Mucosa de la boca y la nariz. Iris nodulos.
Síndrome de Sturge -Weber
Síndrome de Sturge – Weber -
Hemangioma coroideo difuso
-
Hemangioma leptomeníngeo
-
Mancha vino de oporto
•
Desprendimiento de retina seroso
•
Glaucoma
epilepsia, retraso mental, otras manifestaciones neurológicas deficitarias (hemiparesia, hemianopsia) y glaucoma.
Facomatosis pigmentaria - vascular • -
Asociación Nevo vascular telangiectásico Nevo pigmentario
•
Bilateral, congénito
•
Pigmento en esclera y retina
Nevo de Ota, nevus flammeus, Nevo de Ito, Asociado a sturge weber.
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CASO CLÍNICO
Nevo de ota y glaucoma • •
• •
Glaucoma hasta en el 10% de los pacientes con Nevo de Ota.
Trabeculoplastia •
Obstrucción del flujo de humor acuoso por melanocitos acumulados. Pigmentación intensa de la cámara anterior. Glaucoma aparece 5 años después de inicio de nevo de Ota.
Indicaciones -
Cuando la cirugía filtrante está contraindicada
-
Tratamiento con diagnóstico de GPAA
-
HTO inducida por esteroides.
-
Pseudoexfoliación.
-
Glaucoma pigmentario
Manejo
TRABECULECTOMÍA
360 grados. Poder de 0.8 mJ Total de disparos: 110 TIMEPO DE EVOLUCIÓN, REFERENCIAS
Diagnóstico Nevo de ota + glaucoma
Trabeculoplastia selectiva
Referencias 1.
Arias I, Reynoso S, Marte S, Rodríguez F. Nevo de Ota. Facomatosis Pigmentaria Vascular. Reporte de dos casos. Revista Dominicana de Dermatológía. 39-2-22. 2012
2.
Boyd S, Luntz M. Innovations in Primary Open Glaucoma. Jaypee- Highlights Medical Publishers. 2011
3.
Dutton J, Gayre G, Proia A. Diagnostic Atlas of Common Eyelid Diseases. Informa Healthcare. New York, USA. 2007.
4.
Fernandez Concepcion, Otman; Gomez Garcia, Ariel y Sardinaz Hernandez, Norberto. Síndrome de Sturge weber. Revisión. Rev Cubana Pediatr[online]. 1999, vol.71, n.3
5.
Magarasevic L, Abazi Z. Unilateral open-angle glaucoma associated with the ipsilateral nevus of ota. Case Rep Ophthalmol Med. 2013;2013:924937.
6.
Solanki J, Gupta S, Sharma N. Nevus of Ota- A Rare Pigmentation Disorder with Intraoral Findings. Journal of Clinical Diagnostic Research, 2014
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BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
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Disfotopsias Pseudofáquicas
¿Cómo y cuándo tratarlas?
(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología.)
Por Kendall E. Donaldson, MD, MS
Las disfotopsias positivas incluyen arcos periféricos de luz, destellos de luz en la periferia y deslumbramiento o halos. Pueden estar asociadas con lentes monofocales pero son incluso más comunes en lentes multifocales. La incidencia es de aproximadamente un 20%, una semana después de la cirugía, pero disminuye hasta aproximadamente un 5% al mes, posoperatoriamente. Recuerde visitar la página web oficial del Curso Interamericano de Oftalmología www.cursointeramericanodeoftalmologia.com en la que encontrará entrevistas y conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología a realizarse del 22 al 25 de noviembre en el Hotel Intercontinental de Miami-Florida.
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Las disfotopsias pseudofáquicas han continuado siendo un misterio óptico cada vez más frecuente y de creciente frustración para los cirujanos de cataratas y sus pacientes. Son la consecuencia del avance de la tecnología de la lente intraocular (materiales de mayor índice, tales como el acrílico y diseño de bordes cuadrados para reducir la opacificación capsular posterior).1 Los problemas relacionadas con las disfotopsias pseudofáquicas han aumentado debido al creciente uso de los lentes intraoculares de corrección de la presbicia (por ejemplo lentes multifocales) y las mayores expectativas asociadas con la cirugía de catarata Premium, con costo asumido por el paciente. Los pacientes han llegado a exigir y esperar un resultado perfecto, e incluso una visión 20/20 puede no ser suficiente para satisfacer sus expectativas.
¿Qué son y de dónde vienen? Tenemos varias explicaciones ópticas para este fenómeno, la más notable, proporcionada por el Dr. Jack Holladay.2 Estas explicaciones giran en torno a la aberrante desviación de la luz a través del borde de la lente, cuando la luz pasa a través de ella, en su camino hacia la parte anterior de la retina. A pesar de una explicación óptica, todavía tenemos que determinar por qué algunos pacientes son más susceptibles que otros y por qué a menudo solamente uno de los dos ojos de un paciente individual se ve afectado. También tenemos aún que entender plenamente, por qué algunas
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disfotopsias se resuelven con el tiempo y otras, causan síntomas realmente incapacitantes que requieren de intervención quirúrgica. Se ha formulado la hipótesis de que el fenómeno puede estar relacionado con la distancia entre la óptica anterior y el iris posterior. También se ha formulado la hipótesis de que puede haber una relación con cápsula/superposición óptica. Estos fenómenos ópticos son difíciles de medir y cuantificar, lo cual hace muy difícil controlar una posible mejora o resolución. Esto puede ser especialmente frustrante para los cirujanos que sienten que han logrado un perfecto desenlace quirúrgico con un resultado visual 20/20, solo para encontrar que su paciente está insatisfecho y decepcionado con sus resultados. Las disfotopsias positivas incluyen arcos periféricos de luz, destellos de luz en la periferia y deslumbramiento o halos. Pueden estar asociadas con lentes monofocales pero son incluso más comunes en lentes multifocales. La incidencia es de aproximadamente un 20%, una semana después de la cirugía, pero disminuye hasta aproximadamente un 5% al mes, posoperatoriamente3. Generalmente son tratadas con observación y confortamiento y se resuelven espontáneamente. En los casos persistentes, pueden ser tratadas con agentes mióticos como brimonidina o pilocarpina. Raros casos pueden persistir más allá de varios meses y pueden requerir de un procedimiento de intercambio de lente intraocular.
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Las disfotopsias negativas aparecen típicamente en forma de arco en la periferia temporal de la visión y se caracterizan por una sombra oscura o ausencia de luz en esta región.4 La incidencia es de aproximadamente un 20% en una semana después de la cirugía y se reduce hasta aproximadamente el 2% en un mes después de la cirugía.3 Igual que con las disfotopsias positivas, el tratamiento inicialmente es de apoyo con reconfortación. Las gafas pueden enmascarar el fenómeno ya que el borde de las gafas tiende a caer en una ubicación similar a la sombra temporal. Los agentes midriáticos disminuyen esta perturbación; sin embargo, el paciente permanece sensible a la luz, debido al mayor tamaño de la pupila.
¿Cómo y cuándo tratar? Las opciones de tratamiento para las disfotopsias seudofáquicas se enumeran a continuación, desde la menos invasiva hasta la más invasiva. Las opciones de tratamiento incluyen: »
Confortación
»
Constricción pupilar (normalmente para la disfotopsia positiva)
»
Dilatación pupilar (para permitir más luz anterior que llene la sombra)
»
Gafas - para bloquear la visión periférica con el borde de las gafas
»
Apoyo en el otro ojo - puede ayudar a la adaptación
»
Uso del láser YAG en la cápsula anterior
»
Invertir la captura óptica - disminuye la distancia iris/óptica
»
Lente intraocular sobrepuesto (piggyback)
»
Intercambio del lente intraocular disminuir el índice; redonda; mayor óptica, surco
Si el fenómeno persiste durante más de 3 meses y el paciente considera los síntomas lo suficientemente graves como para terminar en frustración, ansiedad o dificultad para funcionar, entonces una intervención más agresiva puede estar justificada. Es muy importante no ignorar el malestar del paciente, ya que estos fenómenos son reales y pueden ser
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extremadamente inquietantes y perturbadoras para ellos. Las opciones de tratamiento casi siempre deben abordarse desde la forma menos invasiva hasta la más invasiva. La menos invasiva de las opciones quirúrgicas implica una capsulotomía con láser YAG.5 El láser YAG es utilizado para extraer la porción nasal de la cápsula anterior (Figura 1). He tenido un éxito limitado con este enfoque con una mínima mejoría de los síntomas, sin embargo, otros han informado acerca de resultados más optimistas.2 Si existe la posibilidad de que un intercambio del lente intraocular pueda luego ser considerado, la disrupción de la cápsula anterior puede provocar que un posterior intercambio de lente, sea más difícil, con un mayor riesgo de pérdida de vítreo, asociada con extensión capsular anterior, hasta un desgarro posterior.
procedimiento más definitivo es el intercambio del lente intraocular con una gran óptica y material con menor índice, como la silicona. He tenido excelentes resultados con este procedimiento. Aunque la opción más definitiva, un procedimiento de intercambio de lente, tiene el mayor riesgo, ya que es la opción más invasiva. Se vuelve más difícil a medida que transcurre el tiempo después de la cirugía y a medida que la fibrósis alrededor del háptica se vuelve más firme dentro del saco capsular.
Prevención Un lente intraocular bien centrada dentro del saco capsular con una uniforme superposición de la cápsula anterior a la superficie anterior de la óptica, es siempre nuestro resultado quirúrgico anhelado (Figura 2). Sin embargo, incluso con un perfecto resultado anatómico,
Figura 1. Láser Yag realizado en la cápsula nasal anterior.
Alternativamente, el paciente puede ser llevado de vuelta a la sala de operaciones para realizar la captura de la óptica inversa. He descubierto que la captura óptica inversa puede ser difícil con lentes acrílicas de una pieza. Solo he tenido éxito con esta técnica en lentes de 3 piezas, sin embargo, los pacientes sintomáticos tienden a ser principalmente aquellos con lentes de 1 pieza, ya que estas son más comúnmente utilizadas en la cirugía de hoy en día. Con las lentes de una sola pieza, el lente intraocular tiende a resurgir en el saco capsular o el borde capsular anterior puede volverse irregular y doblarse en la juntura háptica/óptica. He tenido más éxito con los lentes intraoculares de silicona sobrepuestas en el surco. Estos lentes intraoculares pueden estar asociadas con roces con el iris, sin embargo, son generalmente bien toleradas ya que las lentes sobrepuestas, planas y de baja potencia, son muy delgadas. En mi experiencia, todavía están asociadas con un éxito limitado en la resolución de estos síntomas. El
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Figura 2. Un lente intraocular multifocal bien centrada dentro del saco capsular con superposición uniforme de cápsula/óptica.
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los pacientes pueden experimentar este fenómeno preocupante (Figuras 3 y 4). Curiosamente, este fenómeno óptico nunca ha sido observado en un paciente con un lente intraocular fijada al surco, un lente intraocular en la cámara anterior o después de un procedimiento de queratoplastia.
Figura 3. Un lente intraocular tórica bien centrada dentro del saco capsular. El paciente se queja de una disfotopsia negativa caracterizada por una sombra negra en la periferia temporal de su visión.
Figura 4. Un lente intraocular acrílica de 3 piezas, descentrada, dentro del saco capsular. El paciente se queja de una disfotopsia positiva, caracterizada por un arco de luz periférico en la visión temporal.
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Se están diseñando nuevos lentes intraoculares en un intento de minimizar o evitar estos frustrantes efectos secundarios de la actual tecnología. El lente intraocular Masket ND (disfotopsia negativa) fue creada por el Dr. Sam Masket y está en fase de diseño por la empresa Morcher en Alemania. Tiene una ranura en su superficie óptica anterior diseñada para capturar el borde de la cápsula anterior. Ha sido satisfactoria, pero solo se ha utilizado en una pequeña cantidad de pacientes. El lente intraocular con la técnica bag-in-thelens, está actualmente en desarrollo por el Dr. Marie-Jose Tassignon en Bélgica. Esta lente está diseñada para ser capturada durante una posterior capsulotomía y solo está disponible actualmente para uso experimental. Hasta que nuevos lentes intraoculares estén fácilmente disponibles para nosotros, debemos aconsejar a los pacientes preoperatoriamente que existe una pequeña posibilidad de que pueden experimentar algunos efectos secundarios asociados con las lentes de alta tecnología que utilizamos en cirugía de catarata. Establecer expectativas realistas y limitaciones, es esencial para la planificación pre-operatoria, particularmente con la cirugía de lentes premium y especialmente si el lente intraocular está más altamente asociada con potenciales efectos ópticos secundarios, tales como los de una lente multifocal. Cuando efectos adversos tales como disfotopsias, son experimentados por un paciente
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posoperatoriamente, es esencial que gastemos tiempo adicional en el desarrollo de una relación de empatía con el paciente, ofreciendo confortación y una explicación de sus síntomas. Los pacientes, generalmente, aprecian una asociación con su médico a medida que se recuperan o hacen frente a un perturbador efecto secundario o complicación de un procedimiento quirúrgico. Esto es ciertamente beneficioso con el manejo de las disfotopsias, especialmente para aquellos pacientes que experimentan síntomas más graves o persistentes. RO
Referencias 1.
Nishi O, Nishi K. Preventing lens epithelial cell migration using intraocular lenses with sharp rectangular edges. J Cataract refractar Surg 2000; 27: 608-613.
2.
Holladay JT, Zhao H, Reisin C. Negative Dysphotopsai: Mechanism and Management ‘The Enigmatic Penumbra.’ Presented by Jack Holladay at Hawaiin Eye 2011, January 17, 2011. Available at http:// www.osnhawaiianeye.com/CompOphthProg/pdfs/Monday/Mon_ holladay_Negative.pdf (accessed March 11, 2011).
3.
Osher RH. Negative dysphotopsia: Long-term study and possible explanation for transient symptoms. JCRS 2008; 34:1699-1704.
4.
Davison JA. Positive and negative dysphotopsia in patients with acrylic intraocular lenses. JCRS 2000; 26:1346-1355.
5.
Folden DV. Neodynium: YAG laser anter capsulectomy: surgical option in the management of negative dysphotopsia. J Cataract Refract Surg 2013; 39: 1110-1115.
Kendall E. Donaldson, MD, MS, profesora asociada de oftalmología y especialista de la córnea en el Bascom Palmer Eye Institute, completó su capacitación como residente y una beca en córnea y enfermedades externas del Bascom Palmer, en 2004. Durante su capacitación en oftalmología, también siguió cursos de negocios que la prepararon para convertirse en la Directora Médica del Bascom Palmer Eye Institute en Plantation en el momento de su apertura en noviembre de 2004. Desde ese momento, el satélite ha crecido hasta incluir a 14 médicos que rotan a través de las instalaciones proporcionando a los pacientes una gama completa de servicios oftálmicos que incluyen atención altamente especializada disponible en el Ocular Surface Center en Plantation. Además de cuidar a sus pacientes, la Dra. Donaldson también ha disfrutado trabajando con los residentes y becarios y se volvió codirectora de la beca en córnea en 2013. Sigue disfrutando de la enseñanza de las técnicas quirúrgicas y trabajando en proyectos de investigación con los residentes y becarios en una base diaria. Los principales intereses de la Dra. Donaldson se hallan en el ámbito de los avances en la cirugía de catarata y en particular, cirugía de cataratas asistida por láser y las enfermedades graves de la superficie ocular. Realiza diversos tipos de procedimientos de trasplante de córnea para la rehabilitación visual, así como procedimientos de corrección de la visión con láser.
Kendall E. Donaldson, MD, MS Profesora asociada de oftalmología Córnea /Enfermedad externa/Cirugía refractiva Directora Médica del Bascom Palmer Eye Institute of Plantation
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NOTICIERO ALACCSA-R
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¿Cuán preciso es el cálculo del lente intraocular en ojos operados de queratotomía radial?
Este artículo fue publicado con permiso de ALACCSA-R . El artículo original fue publicado en la quinta edición, septiembre-octubre, del Noticiero de ALACCSA-R. Visite el sitio web oficial de ALACCSA-R www.alaccsa.com Por Dr. Mauro Campos - Brasil Contacto Mscampos@uol.com.br
Dr. Mauro Campos
Muchos autores realizaron análisis de correlación lineal tratando de estimar la cantidad de cambio en la potencia corneal para cada dioptría de modificación refractiva. Para la cirugía incisional, debido a la frecuente apariencia multifocal topográfica de la aplanación obtenida (considerando la cirugía para miopía), esta correlación fue de alrededor de 0,7.
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El cálculo preciso de la potencia de la lente intraocular en los ojos que han sido sometidos a queratotomía radial y otras cirugías refractivas incisionales, puede ser desafiante. Diferentes fórmulas están presentes en la literatura. En general, las fórmulas pueden considerar la historia clínica del paciente y hay otras que no requieren de la anterior información, tal como la cantidad de errores refractivos previos o de las lecturas queratométricas iniciales. En general, las fórmulas utilizadas para calcular la potencia del lente intraocular para cirugía refractiva incluyen los valores de queratometría (K), la longitud axial y la predicción del posicionamiento de la lente en el ojo. Como ya se sabe y se acepta, la longitud axial no va a cambiar después de la cirugía refractiva incisional. Por otro lado, la mayoría de los autores coinciden en que la naturaleza de una sorpresa refractiva después de extracción de catarata en esos ojos, es la medición de la potencia de la córnea. Desde finales de los años 80, el método del historial, es utilizado por muchos
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cirujanos y consideran la primera lectura queratométrica (K) menos la variación en la refracción. Por ejemplo, si el paciente tenía una córnea con 44 X 44 D, se le realizó un queratotomía radial para -4 D y terminó siendo emétrope, las queratometrías que se deberían utilizar para el cálculo del lente intraocular deberían ser 40D. Si el paciente queda con + 1D después de la misma queratotomía radial, la queratometría que deberá ser utilizada será 39D. Muchos autores realizaron análisis de correlación lineal tratando de estimar la cantidad de cambio en la potencia corneal para cada dioptría de modificación refractiva. Para la cirugía incisional, debido a la frecuente apariencia multifocal topográfica de la aplanación obtenida (considerando la cirugía para miopía), esta correlación fue de alrededor de 0,7. Muchas de las fórmulas de regresión propuestas en el pasado, consideraron la correlación lineal anteriormente explicada. La diferencia en el cambio refractivo y en el cambio topográfico se restó de la queratometría real.
la
PRECISIÓN de NIDEK
El método de la doble queratometría propuesto por Aramberri, es probablemente una de las fórmulas más frecuentemente utilizada hoy en día y toma en consideración las queratometrías pre y posoperatorias, para calcular la posición efectiva de la lente. Muchos programas, sitios de Internet y dispositivos utilizan el método de la doble queratometría. Una revisión de los datos publicados por los que usan este método, muestra que más del 80% de los ojos operados, quedan en el rango de 1D del resultado esperado.
Curiosamente, la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que un promedio de diferentes métodos es de gran valor para aumentar la precisión del plan quirúrgico. El caso descrito aquí es la presentación de un imprevisto comportamiento corneal después de extracción de catarata basada en faco, en un paciente que sufrió múltiples procedimientos refractivos de la córnea antes de la extracción del cristalino.
RS-330
OCT-SD e imagen digital de la retina
• OCT y cámara fondo de ojo en una unidad compacta • OCT- SD de alta definición • 53 000 mediciones / segundo • Función completa de cámara retinal - 12 megapíxeles • Opción de autofluorescencia de fondo de ojo • Amplia área de escaneo(12mm x 9mm)
Distribuido por:
S4OPTIK México, con sede en Tijuana, es parte del grupo S4OPTIK con oficinas en Canadá, Estados Unidos y otros distribuidores alrededor del mundo.
www.s4optik.com | info@s4optik.com nfo@s4optik.com k
Muchas variaciones han sido propuestas para el método de la doble queratometría. En primer lugar, un valor previo de queratometría de 43.8D, puede ser utilizado para los cálculos. Este valor es la queratometría promedio de la población adulta normal. En segundo lugar, muchas variaciones de las estimaciones de la queratometría postoperatoria pueden ser encontrados en la literatura. El uso de mapas de potencia media de la córnea, la selección de una zona óptica con un diámetro definido (2 a 8 mm centrales), el uso de diferentes dispositivos como los basados en placido, scheimpflug o los métodos basados en examen con lámpara de hendidura, para las lecturas de queratometría o incluso el uso de lentes de contacto de curvatura conocida, montadas en la córnea operada, son citados como métodos valiosos.
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NOTICIERO ALACCSA-R
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presentó quejas de alteración de la visión, principalmente discapacidad para ver de cerca. Debido a la presencia de cataratas corticales y la elevada cantidad de procedimientos en la córnea, el paciente se sometió a la extracción del cristalino con faco y la implantación de una lente intraocular adaptable en ambos ojos (Figura 2). El método de cálculo de la potencia de los lentes intraoculares utilizado, fue la queratometría media a 2,5mm de la córnea central, utilizando un dispositivo de escaneo de hendidura. El IOLMaster fue utilizado para medir la longitud axial y fue adoptada la fórmula SRK-T. Durante el primer mes después de la operación, el paciente mencionó una extraordinaria visión de cerca pero disminución de la visión a la distancia. La refracción fue - 2,0 en OD y 2,5 en OI. Se encontró menos de 0.75 de cilindro en la refracción.
Un hombre de 51 años llegó por primera vez a la consulta en busca de cirugía refractiva para la corrección de hipermetropía y presbicia después de queratotomía radial. El paciente informó acerca de -4 D que requería de varios procedimientos incisionales para su corrección. La figura 1 muestra la imagen con lámpara de hendidura del paciente revelando al menos 20 incisiones corneales en ambos ojos. No se advirtió ningún tapón epitelial y las córneas centrales se veían claras. La refracción manifiesta reveló + 4,0 D con menos de 1 D de cilindro en ambos ojos, agudeza visual mejor corregida de 20/20. A pesar del gran número de incisiones, la topografía era típica de un procedimiento de queratotomía radial para miopía, con un aplanamiento en estrella de la córnea central. El espesor central de la córnea era de 550 micras. El examen de fondo de ojo, normal. La presión intraocular fue de 19 mmHg. Después de dos exámenes en diferentes momentos del día, el paciente fue programado para queratectomía fotorrefractiva y mitomicina. Durante 3 años, el paciente tuvo una refracción entre plano y -0.75D en ambos ojos y satisfacción con el resultado. Después de este período, el paciente
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Curiosamente, los mapas corneales basados en placido, obtenidos de este paciente, presentaron una inclinación de al menos 1,75 D en ambos ojos (Figuras 3 y 4). Después de un meticuloso examen y discusión con otros miembros del personal médico, el factor considerado para este cambio en la potencia corneal, fue la presión intraocular. Después del faco, la medición de la presión intraocular en este paciente disminuyó a 12 mmHg. La hipótesis formulada para este paciente fue que el cambio en la presión intraocular disminuyó la brecha entre los lados de cada incisión de queratotomía radial, lo cual causó el aumento en la potencia de la córnea. Este paciente fue seguido durante 6 meses y presentó resultados estables, incluyendo la presión intraocular. Después de este período, otra ablación de superficie fue realizada para mejorar la visión a distancia. La lección para llevar a casa, en este caso es, al menos respecto a procedimientos de la córnea con un gran número de incisiones, que los cambios significativos en la presión intraocular deben tenerse en cuenta a la hora de calcular los lentes intraoculares. RO
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PRODUCTOS
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S4OPTIK México
presenta la cámara retinal no midriática AFC-330 de NIDEK S4Optik México, distribuidor de instrumentos oftalmológicos de alta calidad, continúa innovando su extensa gama de productos con la introducción de la cámara retinal no midriática AFC-330 de NIDEK. Ante esto, el gerente general de S4OPTIK México, Mario Robledo, comentó: “Estamos entusiasmados por ofrecer esta unidad automática muy compacta, que va a agilizar los exámenes del fondo de ojo. La AFC-330, incluye en una sola unidad, una cámara y un micro ordenador. No es necesario utilizar dispositivos
externos, pues es un producto prácticamente listo para usarse al salir de la caja. Las cinco funciones automáticas, resolución de las imágenes y la gestión de datos, ofrecida por el ordenador integrado, permiten al médico ahorrar espacio y aumentar la eficacia y la productividad en su consulta. Esta nueva gama tiene un rendimiento incomparable. No cabe duda, que es una gran adición a nuestra oferta de productos oftálmicos”. Llame sin costo en México al 01-800-S4OPTIK para más información.
Nuevo:
OCULUS Pentacam®
es ahora IOL
El nuevo AXL es más que solo un biómetro: se trata de dos dispositivos en uno. El nuevo mecanismo mide el segmento anterior del ojo y la longitud axial. Equipado con los módulos completos del software de Pentacam® HR, tales como el reporte de monitoreo rápido y el display Pre-OP de catarata, la Pentacam® AXL está destinada a convertirse en una herramienta vital para todo especialista que realice cirugía de catarata o refractiva. La totalidad de la información (como la longitud axial, los valores K, la profundidad de la cámara anterior, el diámetro corneal) es transferida automáticamente al programa de cálculo de LIO, lo cual descarta los errores de transcripción manual. La calculadora de poder de LIO incluye fórmulas para ojos normales
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(Haigis, SRK/T, Holladay1, Hoffer Q) y para ojos que han sido sometidos a cirugía refractiva (PotvinShammasHill para post LASIK por miopía y PotvinHill para post RK). La calculadora de poder de LIO se basa en el análisis meridional usando el Poder Refractivo Total de la Córnea (TCRP, por sus siglas en inglés), en el cual se considera de antemano el poder corneal posterior. La base de datos de LIO incorporada incluye LIOs de diversos fabricantes. Dado que la longitud axial y la exploración 3D se realizan durante la misma rutina de medición y en el mismo eje, no es necesario reubicar al paciente. La medición se realiza en pocos segundos, agilizando el examen tanto para el paciente como para quien lo practica.
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PRODUCTOS
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NIDEK lanza AL-Scan
y el visualizador CEM para NAVIS-EX sobre las mediciones de AL-Scan en un computador externo. La información puede ser recalculada y varios parámetros pueden ser modificados, incluyendo la longitud axial, blanco-a-blanco y el tamaño de la pupila para obtener unos cálculos precisos sobre la magnitud de LIO. Múltiples lentes tóricos permiten imágenes que pueden ser realizadas para seleccionar la imagen óptima para las marcas del eje astigmático digitales en la cirugía de LIO tórico.
NIDEK CO., LTD., anunció, el pasado mes de octubre, el lanzamiento de AL-Scan y el visualizador CEM para NAVIS-EX, paquetes de software de visualización para el AL-Scan, biómetro óptico/CEM-530, microscopio especular. El programa visualizador permite ver, calcular y procesar la información al interior de NAVIS-EX después de medir con algún instrumento. El NAVIS-EX es un software de imagen que permite almacenar información desde diversos dispositivos de diagnóstico NIDEK y centralizarlos en una base de datos.
Así mismo, con el visualizador CEM se pone a su disposición una base de datos NAVIS-EX ilimitada, para revisar la información sobre las mediciones en un computador externo. En dicha información puede ser analizada la progresión en el tiempo, comparando dos conjuntos de datos para monitorear los cambios endoteliales. Para más información contacte a NIDEK CO.,LTD, a través del correo: marketing@nidek.co.jp
Con el visualizador AL-Scan, una base de datos NAVIS-EX ilimitada se encuentra disponible para revisar los datos
Serie Topcon DRI-1 Tritón-Swept Source OCT con angiografía El Nuevo multimodal DRI OCT-1 Tritón de Topcon incorpora retinografía en alta resolución, imágenes FA y FAF, 1 micron swept source OCT y angiografía OCT de espectro completo, todo en un solo instrumento compacto. El Tritón DRI OCT-1 mejora la visualización de las estructuras retinales exteriores y patologías profundas. Detecta automáticamente 7 contornos, incluyendo la interfaz corio-escleral. El B-Scan de 12mm cubre tanto el área macular y el disco óptico, y el escáner de la línea anterior captura los ángulos de la cámara anterior del ojo en una sola imagen.
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La luz de escaneo de longitud de onda optimizada (1,050nm) provee una penetración mayor de las capas oculares más profundas a través de cataratas y hemorragias. El DRI OCT-1 Tritón puede visualizar claramente el vítreo y la coroides en una misma exploración clara y libre de ruido. Adicionalmente, a 100.000 A scans/segundo, el DRI OCT-1 Tritón le permite recolectar más información en menos tiempo. Para más información: Teléfono: 832-761-1076 newsgram.topconmedical.com/ tritonangexportesp
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Sección patrocinada
La tecnología de lentes intraoculares
amplía la gama de visión y mejora la aberración cromática, mediante una aproximación novedosa al enfocar los rayos de luz culares sean altamente dependientes de la luz, ya que la retina cuenta con pocos rayos de luz para ver. Los distintos puntos focales también pueden conducir a los restantes, rayos desenfocados, estimulando a la retina y causando deslumbramiento nocturno, halos o destellos.
Ernesto J. Otero, MD La tecnología óptica nos ofrece ahora la capacidad de proporcionar a los pacientes la opción de lentes intraoculares con un amplio rango de visión. En el pasado, he tratado la presbicia con lentes intraoculares multifocales o trifocales tradicionales; sin embargo, estos lentes intraoculares presentan varios inconvenientes.
Mecanismo Aunque las lentes multifocales le ofrecen a los pacientes la posibilidad de ver a distancias variables, funcionan sobre el principio de la visión simultánea que divide los rayos de luz hacia dos puntos distintos de foco en el ojo; la distancia del objeto determina en qué punto se enfoca en la retina. A medida que la luz entra en el ojo, algunos rayos de luz se enfocan en los objetos cercanos y los restantes se centran en los objetos distantes. Esto hace que estos lentes intrao-
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Me sentí atraído por el lente intraocular Tecnis Symfony Extended Range Vision (Abbott Medical Optics, Inc.) debido al nuevo concepto de pseudo-acomodación. La Symfony proporciona una continua, completa gama de visión de alta calidad con incidencia de halos y deslumbramientos comparable a un lente intraocular monofocal. Aunque la Symfony es un lente difractiva, funciona permitiendo que el 100% de los rayos luminosos se enfoquen a través de un rango, sin dividir los puntos focales (y la correspondiente calidad de visión que implica). Como resultado, el paciente experimenta una experiencia visual más natural, independientemente de si el objeto está cerca o lejos. Para lograr esto, el lente intraocular Symfony combina dos tecnologías complementarias: una red de diseño difractivo (echelette) y tecnología acromática. El diseño echelette difracta la luz en un patrón alargado resultando en un rango extendido de visión de lejos, intermedia y de cerca.1 [Imagen 1]
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La Symfony también aborda las aberraciones cromáticas para mejorar la sensibilidad al contraste.2 Las aberraciones cromáticas se producen cuando las longitudes de onda de luz más cortas se enfocan delante de la retina y las longitudes de onda más largas, lo hacen detrás de la retina. Los lentes intraoculares multifocales tradicionales funcionan según el principio de la visión simultánea; una imagen está en foco mientras la imagen desenfocada es suprimida; los halos son causados por la imagen desenfocada. Sin embargo, el foco alargado de la Symfony concentra las longitudes de onda en la retina, por lo que aumenta la calidad de la visión y da como resultado un perfil de halo y destello comparable a un lente intraocular monofocal.3 Otra marcada ventaja de utilizar la Symfony, es la “zona de comodidad” incorporada que brinda. Dado que el lente
Imagen 1: Distribución de la luz de la lentilla intraocular Symfony . Vista Lateral de Echelette. Light: Luz. Elongated Focus: Enfoque alargado. Focal Length: Longitud Focal.
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intraocular está construida en base a la plataforma Tecnis, la cual ya estaba utilizando y con la cual estoy muy familiarizado, no tuve necesidad de realizar ajustes o cambios a mi técnica; simplemente tuve que seleccionar la mejor lente para el paciente.
Hasta la fecha, solo he tenido un paciente que se queja de halos. Es monocular, perdió el otro ojo hace años y es muy crítico con respecto a su visión. Está contento con el resultado, pero a los tres meses posoperatorios sigue quejándose de halos.
de cerca, leyendo el periódico a 33 centímetros de distancia.
Datos
La edad media de los pacientes implantados fue de 62 años. Como observación particular, la edad del grupo Symfony oscilaba entre 22-83 años. Esta amplia gama demuestra el nivel de comodidad que tengo en el uso de esta lente con mis pacientes más jóvenes, más activos y visualmente exigentes, que tienden a ser menos tolerantes que los pacientes mayores, con sus resultados.
Mediante la preparación e inserción de la lente Symfony utilizando los mismos métodos que utilizo para lentes multifocales, encontré que la lente funciona mejor de cerca y se ajusta bien para producir buena visión de lejos y de cerca. Título: Vídeo de demostración de mi preparación y técnica de inserción.
Perfiles de paciente
La lente Symfony ofrece a los pacientes una mayor profundidad de enfoque que las lentes monoculares y mayor claridad a través de la corrección de las aberraciones cromáticas, que una lente multifocal, minimizando los efectos de halo y destellos asociados a menudo con las lentes multifocales. La lente produce resultados que son adecuados para pacientes jóvenes, activos y visualmente exigentes.
Para efectos de comparación, he analizado los resultados de todos los lentes intraoculares premium, difractivas multifocales y lentes Symfony que he implantado. De los 135 pacientes, he implantado a 73% de los pacientes con lentes monofocales y he implantado lentes intraoculares premium en un 27%. De aquellos que recibieron las lentes intraoculares premium, 12% fueron implantados con Symfony, el 5% con Tecnis CMB00 (Abbott Medical Optics, Inc.), y el 9% con la lentilla AcrySof IQ ReSTOR (Alcon).
Un paciente emétrope de 51 años de edad se presentó con agudeza visual sin corregir a la distancia de 20/20, pero incapaz de leer. El paciente quería cirugía Los resultados de los pacientes con faco/refractiva y pensé que sería un buen Symfony fueron los siguientes: candidato para Symfony. A la semana Agudeza visual sin corregir post-operatoriamen25% 20/20. te, el paciente tenía Agudeza visual sin corregir 20/30 20/20 de visión sin 88% o mejor corregir a la distancia y 0,75M a 40 y Distancia promedia de visión 100% 80 centímetros. Está 20/40 o mejor feliz con su resultaAgudeza visual sin corregir de do y está volvien100% cerca 1.25N o mejor do a tener el otro ojo funcionando. De los pacientes que recibieron el implante de Symfony, 25% tuvieron 20/20 Un paciente de 56 años se presentó sode agudeza visual sin corrección y 88% licitando la extracción del cristalino. A tuvieron agudeza visual sin corregir 20/30 la semana post-operatoriamente, el pao mejor. La visión a distancia promedia ciente tenía 20/15 a la distancia y 20/20 fue buena con el 100% de los pacientes de cerca (J1+). El paciente estaba muy viendo 20/40 o mejor. La visión de cer- feliz y completó ambos ojos en el plazo ca fue excelente con un 100% de 1.25N de una semana. Cuando se refractaron, o mejor y un Snellen de 20/40 o mejor. ambos ojos eran plano sin defectos. Uno Como comparación, el periódico impreso estuvo en -.25, pero cuando se midieron requiere visión de 1.50N a 33 centímetros; con el computador, mostraron -.33, -.25, a esta distancia, los pacientes podían ver y -0,25, indicando que en el caso de que hasta un tamaño de 1,25 N y a una dis- la lente se calcule ligeramente miope tancia de 40 centímetros, el 100% de mis (0.25 a -.50), se conserva una buena vipacientes vio 1N o mejor. Todos los pa- sión a la distancia al mismo tiempo que cientes tuvieron una muy buena visión en se logra una mejor visión de cerca. El pael rango de 40 a 80 centímetros. ciente quedó con una excelente visión
Ninguno de estos pacientes se quejó de la visión nocturna, deslumbramiento o de halos.
Perla de sabiduría
Resumen
El Dr. Ernesto J. Otero es un miembro del personal del Instituto Barraquer de América en Bogotá, Colombia y profesor de oftalmología en la Escuela Superior de Oftalmología en el Instituto Barraquer de Córnea, Segmento Anterior y Cirugía Refractiva. Terminó dos becas, una en el Segmento Anterior, Córnea y Cirugía Refractiva en el Instituto Barraquer de América y la segunda, en Córnea, Catarata y Cirugía Refractiva en Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital en Nueva York. RO
Referencias: 1.
TECNIS Z310939 Symfony DFU, Rev. 03 Fecha de revisión: 10-03-2014.
2.
Archivo_175 datos de corrección de la aberración cromática de la lentilla TECNIS Symfony.
3.
166 Datos de archivo_ Lentilla intraocular de rango extendido de visión. Resultados de un estudio de 3 meses (NZ).
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EVENTOS
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LA APEC PRESENTÓ
EL CURSO “HABLEMOS DE ECTASIAS”
Del 28 al 31 de octubre, la Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), desarrolló el curso titulado: “Hablemos de ectasias”, evento que contó con la participación de especialistas nacionales e internacionales en Córnea y Cirugía Refractiva. Durante la presentación de este evento, la Dra. Valeria Sánchez Huerta, directora del curso, y el Dr. Everardo Hernández Quintela, presidente del curso, comentaron que la misión de éste es brindarles a los oftalmólogos el
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EVENTOS
conocimiento actualizado y confiable sobre el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías de ectasias corneales para que cuenten con las herramientas necesarias para poder diagnosticar y tomar decisiones acertadas en el tratamiento de estos padecimientos. El programa académico contó con una duración de 40 horas efectivas distribuidas en cuatro días. El tiempo de duración de cada ponencia fue de 15 minutos. Al término de cada bloque se
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realizaron mesas redonda coordinadas por los miembros del comité científico. Así mismo, el programa se complementó con talles prácticos. Las cirugías en vivo formaron parte del evento y se realizaron en los quirófanos del hospital. Por último, los asistentes al curso recibieron entrenamiento práctico-quirúrgico en técnicas de crosslinking, implante de segmentos intraestromales y técnicas de suturas en trasplante corneal.
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EVENTOS
Congreso Mundial de Oftalmología® del International Council of Ophthalmology
Anfitriona: Sociedad Mexicana de Oftalmología –SMO Coanfitriona: Asociación Panamericana de Oftalmología -PAAO
Del 5 al 9 de febrero en Guadalajara, México: • Encuentre más de 200 sesiones científicas, 1446 publicaciones libres y pósteres, así como 26 sesiones diarias de subespecialidades en colaboración con 70 sociedades. • Conozca los productos y servicios más recientes de más de 100 expositores. • Interactúe con más de 900 conferencistas invitados y 7000 participantes provenientes de más de 100 países.
Regístrese para asistir a este evento mundial en Guadalajara, México: woc2016.org Señale en su calendario: WOC2018 junio 16 al 19 en Barcelona, España.
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OFTALMÓLOGO DIGITAL
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Cómo desarrollar un
App en oftalmología
Por José Miguel Varas, MD
Fuera de todas las destrezas humanas que hacen y complementan al médico, creo que tener nociones de programación es una adicional y de gran utilidad en su rutina. De la misma manera, como es indispensable hablar o al menos leer en inglés para aprovechar la tecnología informática, más allá de ser un usuario, se puede desarrollar aplicaciones que nos sirvan para resolver problemas, sistematizar conductas, agilizar rutinas y optimizar protocolos en oftalmología. Las aplicaciones son innumerables: algoritmos y árboles de decisión diagnóstica, herramientas de cálculo, personalización de mapas topográficos, extracción de información biométrica, telemedicina, etc. Quisiera compartir el proceso en un par de aplicaciones desarrolladas y publicadas para ilustrar este proceso.
Los problemas Todo nace con un problema. Como ejemplo puedo contar como anécdota: desde la introducción de los lentes tóricos encontré que los resultados no eran del todo predecibles y se presentaba un sesgo medible en la refracción final. Esto me llevó a investigar dos cosas fundamentales: un mejor método para marcar al paciente e implantar el lente en el meridiano correcto, que además permitiese comprobar su posición en el postoperatorio de una manera rápida y simple. Por otro lado y de manera simultánea observé que a pesar de lograr un implante en el meridiano correcto, el resultado tampoco era predecible. Esto me motivó a estudiar la córnea, cómo calcular un lente intraocular según su posición en el saco capsular, cómo calcular vectorialmente el astigmatismo, el poder efectivo del lente y qué vectores ocultos debía introducir para lograr un implante predecible.
Las ideas El meridiano Para marcar el meridiano donde se necesita implantar el lente intraocular tórico existen muchos métodos; de los simples, la mayoría consiste en marcar primero con un colorante el meridiano horizontal y luego en el campo operatorio marcar con un graduador (como el de Méndez) para remarcar en un
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segundo paso el meridiano final. Otros métodos se saltan la marcación inicial horizontal y buscan dejar una huella directamente en el meridiano deseado. Lamentablemente, estos métodos carecen de resolución y es difícil con estos marcadores tener certeza de que el meridiano sea el correcto, además también es posible que la marca de tinta se borre o se vuelva muy gruesa durante la operación y no nos permita encontrar el lugar marcado inicialmente. Otra consideración es que algunos marcadores dejan su huella en el limbo y como las marcas de orientación de los lentes intraoculares están a menos de 6 mm, la alineación y paralaje será mucho más difícil de lograr.
El vector escondido Tras analizar muchos pacientes de mi base de datos encontré que existe una relación habitual entre la diferencia queratométrica y la refracción: en la mayoría de los pacientes hay un vector de aproximadamente –0.65 x 90˚ que justifica las diferencias queratométricas con las refractivas. Se dan excepciones según la magnitud, pero para este ejemplo diremos que este vector se ajusta a la mayoría de los casos. Entonces se necesitaba crear un método para poder modificar este vector según mis hallazgos y preferencias actuales y futuras.
Las soluciones
Axis Assistant Para resolver el problema de marcación del meridiano se me ocurrió sacarle provecho a la función de inclinómetro que traen los iPhone. De esa manera sería
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factible escoger el meridiano deseado en mi paciente con una alta resolución y sin importar la inclinación del iPhone puesto que la pantalla mantendrá el meridiano deseado. Así podría alinear manualmente la hendidura de la lámpara de hendidura con el meridiano escogido inicialmente sobre la pantalla del teléfono mirando por los oculares de la lámpara de hendidura. Una vez ajustada la rotación de la hendidura al meridiano correspondiente, podría proyectar esa hendidura sobre la córnea del paciente exactamente en el meridiano que se necesite y marcar la córnea con una aguja 27G o 30G por delante del sitio donde estarán las marcas del lente intraocular. Para lograr este objetivo inicié el proyecto con los recursos del XCODE, el software para crear aplicaciones de Apple. Inicialmente, inicié yo mismo el proyecto aprendiendo a programar en XCODE, sin embargo al ver que comenzar a programar desde cero me tomaría mucho tiempo, entré en contacto con Evandro Souza, un ingeniero con muchos conocimientos de programación, experiencia en XCODE y familiarizado con la oftalmología. En tiempo récord logramos una aplicación simple, disponible universalmente y sin costo para quien desee usarla. Esta aplicación se llama Axis Assistant (https://itunes.apple.com/au/app/ axis-assistant/id843536178?mt=8) y constituye un ejemplo del concepto “problema, idea, solución”. Generalmente este tipo de aplicaciones tiene pocas actualizaciones, ya que se trata de una herramienta puntual.
Integración tóricos Por el otro lado, para resolver problemas de cálculo matemático más complejos, he preferido usar un enfoque de programación más simple: una hoja de Excel, aunque no usa código complejo de programación sino complejos cálculos en permanente mejoría y corrección. Para esto encuentro más fácil usar y divulgar esta hoja a través de una página de un blog para su descarga. Esto permite a su vez una interfase común para
retroalimentar la información con los colegas interesados en este tema. Esta hoja, Integración Tóricos (http:// blog.varas.com/vectores/), proporciona una interfaz más apropiada en una computadora de escritorio o portátil debido a que es más fácil ingresar los datos biométricos y jugar con las posibilidades que provee un robusto software como Excel. Adicionalmente, encuentro fácil realizar modificaciones y actualizaciones periódicas.
Conclusión Para resolver un problema nuevo, teniendo la idea conceptual y sabiendo cómo puede ejecutarse la solución, en mi opinión, es necesario cultivar la curiosidad de cómo se programa y codifica para hacer propuestas que ayuden a resolver problemas de beneficio propio y para intercambiar conceptos con la comunidad oftalmológica. Ya sean de fuente abierta, distribución libre o inclusive para aquellos en la búsqueda de compensación económica debido al esfuerzo invertido, conocer estas herramientas ayuda a ejecutar de una mejor manera nuestro trabajo con más precisión y mejor predicción. Existen otras aplicaciones que hemos desarrollado, que pueden no tener interés fuera de nuestra propia clínica, pero son herramientas muy útiles para organizar y planear la cirugía de catarata con femtosegundo y la cirugía refractiva con excimer láser o femtosegundo. Estas no tienen un grado de complejidad de programación inferior, sino al contrario muchas horas de actualizaciones y adaptación permanente para nuestras necesidades internas.
José Miguel Varas-Prieto, MD Egresado de la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América. Actualmente es Director del Centro Oftálmico Varas Samaniego donde ejerce privadamente con especial énfasis en Cirugía Refractiva, de Córnea y Catarata. El Dr. Varas tiene especial interés en creación de nomogramas y aplicaciones para mejorar la precisión de resultados de su especialidad.
Estamos interesados en que compartan con nosotros sus experiencias digitales en su práctica y las problemáticas que este tema le presenten. Por favor escríbanos a Iliana Contreras: icontreras@clatinmedia.com
Cada plataforma (móvil o de pantalla grande) tiene sus ventajas inherentes por su tamaño y conveniencia. Otras podrían ser exclusivamente para un formato compacto o de gran tamaño; las necesidades y los recursos existentes están limitados únicamente por la imaginación y la ejecución de cada proyecto. Feliz nuevo proyecto.
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ABBOTT MEDICAL OPTICS / Portada 02, p. 1 USA Teléfono: +1 (714) 247-8200 Fax: +1 (714) 247-8672 www.amo-inc.com ALCON LABORATORIOS, S.A. DE C.V / p. 33 MEX Tel.: (55) 5200 1100 BAUSCH + LOMB / p. 39 MEX Tel. (55) 50-62-40-00 (55) 50-62-48-00 01-800-800-83-03 www.bauschmexico.com CARL ZEISS VISION / p. 11 MEX Tel/Fax: (01 55) 3000 3100 DEWIMED S.A. / p. 41 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx GRUPO ITSAYA / p. 27 MEX Tel.:55 5119 9014 / 018000-87-5788 servicioalcliente@grupoitsaya.com www.grupoitsaya.com NIDEK CO., LTD. / p. 07 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com MEX Endoscopia e Instrumentos, S.A.De C.V. Tel: 52 (55) 5563-4520 (Office)
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DIRECTORIO
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SEXTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
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