Revista Review of Ophthalmology Sexta Edición 2021 - México

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2021 • VOLUMEN 108

Diagnósticos de tumor de superficie ocular p. 06

Mucocele del saco lagrimal p. 14

Big Data y la oftalmología p. 32

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Edición No. 6 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Dr. Raúl Suárez Sánchez

EDITOR CLÍNICO Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor Del Departamento De Córnea Y Cirugía Refractiva Instituto De Oftalmología Conde De Valenciana

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. Med. Jesús Hernán González Cortés Asociación Mexicana de Retina A.C. Dr. José Fernando Pérez Pérez Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica A.C. Dr. Javier Gaytan Melicoff Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva A.C. Dra. Laura Ramírez Godínez Colegio Mexicano de Glaucoma Dra. Ana Beatriz Medina Pérez Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata, A.C

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas: “Hemos entrado en el último bimestre del año y todo indica que nuestra vida profesional y personal seguirá modificándose y adaptándose por lo que resta del año y una buena parte del 2021”. Este párrafo lo escribí en el editorial de la última edición de 2020 y hoy aplica exactamente igual. Nuestra realidad es adaptarnos a una enfermedad que llegó para quedarse. Sin embargo, hoy la conocemos mejor y estamos más preparados para enfrentarla.

En la sección de ALACCSA-R se presenta el tema: “Desafíos Actuales en Biometría”, coordinada por la Dra. Filomena Ribeiro, y como panelistas: la Dra. Ximena Núñez y el Dr. Juan Carlos Gines. La cirugía de catarata actualmente es, desde mi punto de vista, cirugía refractiva. Los pacientes asumen que con el procedimiento quirúrgico no solo mejorará su condición visual, también dejarán de usar corrección visual. Para obtener los resultados esperados, es necesaria una permanente optimización del proceso de la biometría y cálculo de la lente intra-ocular, como lo refieren los panelistas.

En el artículo: “Diagnóstico de tumores de superficie ocular”, los autores comentan sobre la importancia de los equipos diagnósticos para coadyuvar en el diagnóstico de estas lesiones sin dejar de lado a la biopsia.

En la sección de Oftalmólogo digital se retoma el tema: “Big Data y oftalmología”, en este se presenta cómo ha sido posible tener una gran cantidad de información de la práctica diaria y no de estudios controlados. Conforme nos adentramos en la era digital nuevas tecnologías, con sus ventajas y desventajas, aparecen en la recopilación y análisis de información procedente del expediente clínico electrónico.

El Dr. Plaza Ontiveros nos envía un interesante caso clínico: “Mucocele de saco lagrimal” en un paciente de 3 meses de edad.

Por último, quiero felicitar a la Dra. Irma Miriam Zamudio Valderrama por su excelente gestión como presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología 2021 y desearle lo mejor al nuevo presidente, para el año 2022, el Dr. Jesús Jiménez Román.

Deseando que este año que finaliza les haya dejado enseñanzas y experiencias, que son las armas que requerimos para sobrevivir.

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Edición No. 6 Carta Editorial

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Elizabeth Olguín Editora en jefe de Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Estamos por terminar el 2021, otro año atípico marcado por la pandemia de COVID-19, no obstante, con la llegada de las vacunas, se mantiene viva la esperanza de que el 2022 será un año de mejores oportunidades.

La actualización constante en la oftalmología no se detiene y la revista Review of Ophthalmology ha estado presente en los eventos más sobresalientes de la comunidad. En este periodo, estuvimos en el evento que realizó la Sociedad Mexicana de Oftalmología y la Agencia Internacional de Prevención de Ceguera en Latinoamérica (IAPB) para conmemorar el Día Mundial de la Visión; en la XXII Reunión Científica Cultural 2021, en el que se proyectaron los videos más sobresalientes de cada subespecialidad y el XXVI Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva que contó con la participación de 18 profesores internacionales y más de 50 profesores nacionales, compartiendo un programa de vanguardia y excelencia académica.

Si participó en alguno de estos eventos, como conferencista, la sección de “Asociaciones” es para usted. Este espacio está dedicado a recopilar los artículos, casos clínicos y perlas más sobresalientes de los eventos del sector ¡Escríbanos y compártenos tu experiencia!

No se pierda de la versión más reciente de nuestro sitio web www.oftalmologoaldia.com, página en la que encontrará todas las noticias, artículos, casos clínicos, eventos, podcasts, revistas y nuestro contenido de Oftalmo.tv. La página es fácil de navegar, el diseño está orientado y pensado por y para ustedes.

Por último, los invito a ver el podcast “De la Mano de los Expertos”, en el que participó el Dr. Luis Ramírez Ortegón, quien hablará sobre los efectos emocionales causados por el impacto del COVID-19 y las repercusiones que ha tenido tanto a nivel personal como en la práctica de la oftalmología ¡No se lo pierda!

Sin más por el momento me despido deseándoles felices fiestas y lo mejor para el año 2022.

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2021 • VOLUMEN 108

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2021 • VOLUMEN 108

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo Diagnósticos de tumor de superficie ocular Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Diagnósticos de tumor de superficie ocular p.06

Mucocele del saco lagrimal p.14

Big Data y la oftalmología p.32

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ARTÍCULOS 6. Diagnósticos de tumor de superficie ocular Dr. Zein, Sr. Djulbegovic, Dra. Galor, Dra. Teira, Dra. Karp 20. FORO NOTICIERO ALACCSA-R, Desafíos Actuales en Biometría Dr. Filomena Ribeiro, Dra. Ximena Núñez y Dr. Juan Carlos Gines

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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22. FacoeXtrema X aniversario Dr. Gerardo Valvecchia

CASO CLÍNICO 14. Mucocele del saco lagrimal Dr. Roberto G. Plaza Ontiveros

SECCIONES PATROCINADAS 24. Sophia

PRODUCTOS 26. Quantel 27. Cyan Medica 28. Dewimed 30. Nidek

OFTALMÓLOGO DIGITAL 32. Big Data y la oftalmología Christopher Kent

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Diagnósticos de tumor de superficie ocular

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

El Dr. Zein es investigador de córnea en Bascom Palmer y en el McKnight Vision Research Center. Tiene maestría en Ciencias de la Visión y Oftalmología Investigativa.

El Sr. Djulbegovic es candidato a doctor en medicina en la University of Miami Miller School of Medicine. Tiene Maestría en Bioinformática y Biología Computacional.

El Dra. Galor es profesora de oftalmología en Bascom Palmer y médico de planta en el Miami VAMC. El Dra. Teira es ecografista oftálmica sénior en el Servicio de Oncología Ocular de Bascom Palmer y especialista en retina.

El Dra. Karp es profesora de oftalmología, en la Cátedra Richard K. Forster en Oftalmología y la Cátedra Dotada por el Dr. Ronald & Alicia Lepke en Enfermedades de la Córnea y la Superficie Ocular en el Bascom Palmer Eye Institute, en la University of Miami Miller School of Medicine.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Expertos evalúan las mejores modalidades de imagen para evaluar lesiones sospechosas.

Los tumores de la superficie ocular y el segmento anterior del ojo pueden ser el resultado de una amplia gama de condiciones. Las lesiones benignas o malignas pueden tener su origen en varios tipos de células formando lesiones epiteliales, melanocíticas, linfoides, fibrosas y muchas otras.1 Es importante determinar la etiología y el potencial maligno de una lesión para obtener un diagnóstico y una guía de tratamiento adecuados. La biopsia de tejido es el estándar de oro para establecer un diagnóstico, pero se han desarrollado modalidades basadas en imágenes que pueden ayudar al médico a evaluar estos tumores antes de la confirmación histopatológica.

Las cuatro modalidades más utilizadas son: tomografía de coherencia óptica de segmento anterior de alta resolución (HR-OCT), angiografía OCT, biomicroscopía ultrasónica y microscopía confocal in vivo (IVCM).1-3 Si bien es útil, cada tecnología tiene fortalezas y debilidades que deben tenerse en cuenta al examinar las lesiones de la superficie ocular. Aquí, destacaremos los pros y los contras y discu-

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tiremos cómo se pueden incorporar estas tecnologías en la evaluación de un paciente con tumor de la superficie ocular.

AS-OCT de alta resolución La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior proporciona imágenes transversales de alta resolución del tejido del segmento anterior a través de la dispersión óptica creada por interferometría de baja coherencia.4 Desde su primera iteración por David Huang, MD, PhD, y colegas, la tecnología HR-OCT ha progresado a resoluciones de 5 a 10 µm y profundidades de escaneo de 2 a 7 mm. La OCT de segmento anterior de ultra alta resolución proporciona una resolución aún mayor, de 2 a 5 µm.5-7 • Ventajas. En la práctica oftálmica actual, la HROCT proporciona una modalidad de diagnóstico no invasiva en el consultorio con resultados fácilmente disponibles, lo que permite una "biopsia óptica" que a menudo refleja los cambios patológicos observados en la histopatología.5,7,8 Esto es útil en la toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, en una lesión con características clínicas y OCT clásicas de neoplasia escamosa de la superficie ocular (OSSN), se puede iniciar el tratamiento con quimioterapia tópica. En una lesión con características de melanoma, el cirujano debe posponer una biopsia por incisión y, en cambio, planificar un tratamiento con una biopsia por escisión con márgenes amplios y crioterapia adyuvante.

La OCT anterior es más útil para diferenciar las lesiones epiteliales de las subepiteliales. Por ejemplo, al evaluar una lesión conjuntival pigmentada, la detección de un epitelio hiperreflectivo engrosado, con una transición abrupta de un epitelio normal a anormal, apunta hacia un diagnóstico de OSSN pigmentado en contraposición a un melanoma conjuntival (CM).8 En cambio, el médico puede identificar que una lesión conjuntival no pigmentada con un epitelio delgado y una lesión que se observa debajo del epitelio probablemente no sea una OSSN y, si hay una masa subepitelial hiperreflectiva, puede ser un melanoma amelanótico.

Edición No. 6 Review of Ophthalmology Además, las imágenes de HR-OCT pueden detectar o descartar la presencia de tumores, particularmente OSSN, en ojos con comorbilidades, como deficiencia de células madre del limbo o antecedentes de queratitis herpética.9 La HR-OCT también puede ayudar al médico a monitorear la respuesta al tratamiento, ya que puede detectar enfermedades subclínicas.

Esto ayuda a evitar la terminación anticipada de la quimioterapia tópica.2 La HR-OCT también se ha utilizado preoperatoriamente para mejorar la visualización del tumor y proporcionar un plano antes de la escisión quirúrgica y la localización directa de la biopsia.10 Afortunadamente, existe una breve curva de aprendizaje para interpretar imágenes. Incluso los usuarios principiantes pueden identificar correctamente una variedad de lesiones de la superficie ocular con una sensibilidad moderada y una alta especificidad.1, 11 • Desventajas. La HR-OCT puede limitarse sombreando lesiones gruesas, queratinizadas o pigmentadas. Como tal, las características y la profundidad de estas lesiones son difíciles de evaluar.12 Además, la HR-OCT no puede examinar el tejido a nivel celular y, por lo tanto, no puede identificar la atipia celular o la invasión a estructuras más profundas. La primera limita su capacidad para distinguir la metaplasia escamosa de la OSSN, la melanosis asociada a la tez (CAM) de la melanosis adquirida primaria (PAM) y el linfoma conjuntival de la hiperplasia linfoide reactiva benigna (BRLH). Si bien a veces en el carcinoma de células escamosas se visualiza una conexión con la masa subepitelial subyacente, la capacidad de evaluar la invasión no es confiable.12-14 En última instancia, se necesita tejido para examinar estructuras a nivel celular y distinguir entre estas entidades.2,15 • Hallazgos de imagen. Numerosos tumores que surgen en la superficie ocular tienen características distintivas en la HR-OCT. La OSSN se caracteriza por un epitelio engrosado e hiperreflectivo con una transición abrupta entre el epitelio normal y el anormal (Figura 1).16 Utilizando un aparato de OCT de ultra alta resolución hecho a medida, con 2-3 µm de resolución, encontramos que un espesor epitelial de más de 142 µm distinguía la OSSN del pterigión con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%.17,18 Estudios adicionales de nuestro grupo con una HR-OCT disponible comercialmente (RTVue, Optovue, Fremont, California) mostraron una sensibilidad y especificidad del 100% con un límite de espesor epitelial de 120 µm para diferenciar OSSN y pterigión.14 Más recientemente, se demostró que otro dispositivo disponible comercialmente (Spectralis SD-OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) puede demostrar una sensibilidad y especificidad del 100% para distinguir OSSN de pterigión, con un límite de 141 µm.18

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Figura 1. (A) Fotografía clínica con lámpara de hendidura de una neoplasia escamosa de la superficie ocular en la conjuntiva temporal del ojo derecho con rasgos papilomatosos, gelatinosos y opalescentes. (B) Imagen de tomografía de coherencia óptica del segmento anterior de alta resolución de una neoplasia escamosa de la superficie ocular que muestra las características clásicas de un epitelio hiperreflectivo y engrosado (asterisco) y una transición abrupta entre el epitelio anormal y normal (flecha).

Figura 2. (A) Fotografía clínica con lámpara de hendidura de un nevo conjuntival no pigmentado de larga duración en la cara temporal del ojo izquierdo. (B) Imagen de OCT de alta resolución de un nevo conjuntival con rasgos característicos de un quiste intralesional (asterisco).

Las lesiones melanocíticas también tienen varias características distintivas en la HR-OCT. Los quistes intralesionales son una característica útil que apunta hacia un nevo conjuntival (Figura 2). Además, la hiperreflectividad del epitelio basal es una característica compartida por la CAM conjuntival y la PAM.14, 19 Una característica diferenciadora de los nevos es la falta de quistes observados en CAM y PAM.12-14 La CM en la HR-OCT generalmente tiene un epitelio hiperreflectivo uniforme y delgado y, similar a PAM, carece de quistes. A diferencia de PAM, la CM tiene una masa hiperreflectiva subepitelial y una mayor intensidad de sombreado posterior (Figura 2C).14, 20 El linfoma conjuntival aparece como una lesión subepitelial homóloga, hiporreflectiva rodeada por una banda de tejido hiperreflectiva superior a la masa.

El BRLH parece similar al linfoma conjuntival, pero tiene una apariencia más granular, con pequeños puntos punteados hiperreflectantes dentro de la masa.14, 21

Angiografía OCT La OCT-A recopila de forma no invasiva numerosas exploraciones en una amplia gama de ángulos para crear una imagen tridimensional de la anatomía, la vasculatura y el flujo sanguíneo del segmento anterior.2, 22-26 La OCT-A se diseñó originalmente para evaluar la patología de la retina; requiere una lente adaptadora para obtener imágenes del segmento anterior y los tumores que pueden surgir en el iris, la córnea, la conjuntiva y la esclerótica.26, 27 • Ventajas. La OCT-A es una tecnología relativamente reciente con el primer informe de OCT-A utilizado en el segmento anterior en

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2015.28 Como herramienta no invasiva para la obtención de imágenes de tejido vascular, tiene la ventaja de no presentar efectos secundarios o reacciones secundarias a los colorantes inyectados utilizados en la angiografía tradicional.29,30 La OCT-A también puede detectar ciertas características de OSSN que no se pueden detectar clínicamente o con la HR-OCT, sobre todo los patrones de vascularización dentro, adyacentes y debajo del tumor.31

• Desventajas. Una limitación de la OCT-A es que produce imágenes con artefactos que pueden limitar la interpretación de la imagen. Los tipos de artefactos más frecuentes están asociados con el movimiento ocular, las proyecciones y la señal OCT baja.22-24 La frecuencia y gravedad de los artefactos, como los artefactos de segmentación, pueden depender del dispositivo de la OCT-A utilizado, mientras que otros, como el movimiento ocular, pueden depender de factores del paciente (p. Ej., movimientos oculares excesivos en un paciente con parkinsonismo).24 El conocimiento de los posibles artefactos es clave para interpretar las imágenes de la OCT-A. Se espera que el software futuro y el escaneo más rápido mejoren algunos de estos problemas.

• Hallazgos de imagen. En comparación con la HR-OCT, la literatura sobre los hallazgos de tumores de la superficie ocular con OCT-A es limitada. Sin embargo, una serie de casos que comparó los hallazgos de OCT-A en dos lesiones OSSN versus una lesión de pterigión describió un "patrón de vaso en zigzag" en OSSN en comparación con un "patrón de vaso recto" en el pterigión.31 Un estudio utilizó la OCT-A para determinar la densidad total del tumor (porcentaje de vasos sanguíneos dentro de todo el tumor) y la densidad del área de los vasos, VAD, (porcentaje de vasos sanguíneos dentro de 2,14 mm2) en el tumor, el tejido circundante y el ojo contralateral).32 Se encontró que el VAD era más alto dentro de los tumores conjuntivales, seguido por el tejido subepitelial adyacente a los tumores y luego por el tejido 200 µm por debajo del tumor. Otro grupo examinó las características de las lesiones melanocíticas en la OCT-A y notificó más tortuosidad de los vasos en la CM en comparación con la PAM y los nevos conjuntivales.33 Si bien estas características no se han utilizado para diagnosticar una lesión, proporcionan hallazgos adyuvantes que no siempre son evidentes clínicamente.

El uso de la OCTA en los tumores de la superficie ocular aún se encuentra en sus inicios, y todavía no está claro cómo la detección de los vasos ayudará con el diagnóstico y el seguimiento.8, 21, 24,26 No obstante, proporciona imágenes muy detalladas que no son clínicamente evidentes, pero que actualmente ayudan a aclarar la fisiopatología de la tumorigénesis (Figura 3).

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Biomicroscopía de ultrasonido La biomicroscopia de ultrasonido (UBM) aplica ondas de ultrasonido de alta frecuencia al tejido biológico, como el segmento anterior, para obtener una imagen de corte transversal.1-3,34 Las mediciones cuantitativas de A-scan (lesiones> 2 mm) y de B-scan estandarizadas relacionadas con la anatomía y patología de la conjuntiva, la córnea, el ángulo iridocorneal, el iris, las zónulas, el cuerpo ciliar y el cristalino se pueden obtener utilizando UBM .34 Se pueden utilizar ondas de ultrasonido de 25 MHz y 50 MHz para examinar la superficie ocular. Las frecuencias más altas (50 MHz) proporcionan una mejor resolución de la anatomía desde la cámara anterior hasta el área capsular, y las frecuencias más bajas (25 MHz) proporcionan una resolución más baja, pero campos de visión más amplios y profundos de las estructuras que abarcan la córnea hasta el área retrocapsular.1-3,34 • Ventajas. El beneficio principal de la UBM es su capacidad para penetrar tumores opacos y superar parcialmente el sombreado posterior, que comúnmente afecta la HR-OCT. También proporciona imágenes de alta resolución de lesiones densas y gruesas.1-3 La UBM ha demostrado ser superior a la HR-OCT en términos de visualización de los márgenes tumorales.

En una serie de casos de 200 tumores del segmento anterior la UBM demostró una leve superioridad en identificar el margen anterior (90% contra el 82%) y una superioridad significativa en identificar el margen posterior (90% contra el 29%) de la lesión.35 Debido a su capacidad para sondear con eficacia lesiones grandes, la UBM es una herramienta excelente para evaluar la invasión intraocular oculta y la metástasis que pueden presentarse como embotamiento del ángulo de la cámara anterior y engrosamiento uveal.2,3 Con respecto a los tumores melanocíticos que a menudo son gruesos y pigmentados, la UBM a menudo puede obtener imágenes del margen profundo.1,2 En este sentido, la UBM tiene potencial como herramienta no invasiva para estimar el grosor del tumor antes de la intervención quirúrgica. Una pequeña serie de casos demostró la concordancia relativa (diferencia de 0 a 0,5 mm de espesor) comparada con el espesor de Breslow.36 • Desventajas. Si bien la UBM a menudo puede delimitar los márgenes y la extensión de los tumores grandes, no ofrece vistas de alta resolución de los aspectos interiores de la lesión y, a menudo, no puede visualizar bien los tumores delgados.1 Tampoco puede diferenciar entre diferentes tumores, como lo hace la HR-OCT (Figura 4). Además, la UBM, a diferencia de la HR-OCT y OCT-A, requiere un baño ocular en una posición reclinada y contacto con el tejido, y el aparato requiere una mayor familiaridad técnica.1-3 El

Edición No. 6 Review of Ophthalmology acceso a la UBM generalmente se limita a los grandes centros terciarios.

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• Hallazgos de imagen. En la UBM, el componente estromal y la extensión intraocular de los tumores (si está presente) tienen ecogenicidad variable.2, 37 Esto es cierto para una variedad de tumores y, como tal, no se han descrito hallazgos intralesionales específicos y únicos que distingan la OSSN de la CM.35 Además, hay una falta de literatura que describa las características del linfoma conjuntival en UBM. Sin embargo, los linfomas intraoculares se han descrito como hipoecoicos en las cámaras anterior y posterior del ojo.38 Se necesitan estudios futuros para delinear mejor las características ecoicas internas de los tumores conjuntivales en UBM.

Microscopía confocal In Vivo La microscopía confocal in vivo es una herramienta de imagen que permite el análisis morfológico y cuantitativo del tejido de la superficie ocular a nivel microscópico y celular con un aumento de hasta 800x y una resolución impresionante.39 Las iteraciones actuales

Figura 3. (A) Fotografía clínica con lámpara de hendidura de una neoplasia escamosa de la superficie ocular en la conjuntiva temporal del ojo izquierdo con características opalescentes y gelatinosas. (B) Imagen OCT-A (cuadro punteado) que muestra un segmento superficial de la OSSN que demuestra la arquitectura vascular en "abanico de mar" del tumor. (C) El B-scan de la OSSN con zonas destacadas en rojo que demuestran las características de flujo vascular de la lesión. Obsérvese el epitelio hiperreflectivo engrosado.

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de la IVCM citan resoluciones de 4 µm (axial) y 2 µm (lateral).40 Desde la década de 1990, la IVCM ha surgido como una herramienta de diagnóstico útil en el repertorio de especialistas en córnea.41

Figura 4. (A) Fotografía clínica con lámpara de hendidura de un carcinoma de células escamosas en la conjuntiva inferotemporal del ojo derecho (flecha). El paciente se encuentra después de una resección quirúrgica previa. (B) La biomicroscopía ultrasónica de 50 MHz B-scan muestra una lesión en forma de domo, bien delineada, con una apariencia interna irregular y características levemente ecoicas sobre la esclerótica temporal (flecha).

Figure 5. (A) Imagen de microscopía confocal in vivo de una neoplasia escamosa de la superficie ocular. Obsérvese la lesión hiperreflectiva claramente delimitada con núcleos celulares hiperreflectivos visibles (asterisco). La unión entre tejido normal y anormal es abrupta (flecha).

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• Ventajas. La IVCM también se ha utilizado para examinar las características celulares de la OSSN. Las características incluyen capas anterior y media de epitelio que contienen células escamosas pleomórficas hiperreflectivas, estroma superficial cargado de figuras mitóticas nucleares y una clara transición entre el epitelio normal y neoplásico y las células pleomórficas.42 Además, la IVCM se ha utilizado para evaluar la respuesta celular a la quimioterapia tópica en la OSSN con detección de reflectividad de células epiteliales reducida, una transición menos definida entre tejido normal y anormal ,y fragmentación de grupos de células anormales (Figura 5).42 También se ha demostrado que la IVCM diferencia entre PAM con y sin atipia. Las características diferenciadoras incluyen una gran red de células dendríticas y gránulos hiperreflectivos en todas las capas del epitelio en PAM con atipia, y células dendríticas más pequeñas y gránulos hiperreflectivos limitados al epitelio basal en PAM sin atipia.43,44 La IVCM no ha demostrado diferenciar las lesiones linfomatosas de las inflamatorias con hallazgos similares de células redondas pequeñas altamente reflectantes dispuestas de manera difusa en el epitelio y subepitelio en ambos.1,43 • Desventajas. La IVCM tiene varios factores que limitan su uso en la evaluación de las lesiones de la superficie ocular. Una limitación es su pequeño campo de visión que representa solo una pequeña porción de la lesión en un plano en cada punto. Además, el software actualmente disponible no ha podido definir puntos de referencia que puedan ayudar al médico a determinar qué parte de la lesión se está obteniendo imágenes. Además, los estudios han demostrado que tanto las lesiones malignas como las benignas pueden tener cambios celulares; debido a esto, la IVCM no se puede utilizar de forma aislada para diagnosticar una lesión en particular.2, 43 Los detalles a nivel celular también se oscurecen en las lesiones con un componente hiperqueratinizado.45, 46 Al igual que la UBM, se requiere el contacto con los tejidos, así como la experiencia técnica para capturar las imágenes e interpretarlas.

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• Hallazgos de imagen. Varios estudios han intentado caracterizar los tumores de la superficie ocular utilizando la IVCM. Se han descrito varias características de la OSSN en la IVCM. Un estudio describió las células displásicas con figuras mitóticas nucleares y nidos de células de vórtice en las capas superficiales del estroma.47 Otro estudio informó células pleomórficas hiperreflectivas y una ausencia de nervios corneales subbasales en el epitelio afectado por la OSSN. Finalmente, un tercer estudio describió que la OSSN tiene una apariencia de “cielo estrellado” con núcleos agrandados, irregulares e hipercromáticos con puntos brillantes en la célula basal.42 Sin embargo, también se encontró que lesiones benignas como pterigión, pinguécula y papiloma contenían irregularidades celulares similares, con una serie de casos de 60 pacientes que demostraron una sensibilidad y especificidad del 38,5% y el 66,7%, respectivamente, al comparar la OSSN con las lesiones conjuntivales benignas.48 También se ha descrito la aparición de lesiones pigmentadas en la IVCM. Los nevos conjuntivales exhibieron colecciones de células estromales uniformes de tamaño mediano junto con estructuras similares a pseudoquiste. La PAM con atipia presenta células dendríticas grandes y células hiperreflectivas en todo el epitelio, mientras que la PAM sin atipia tiene células dendríticas más pequeñas y células hiperreflectivas limitadas al epitelio basal. La CM tiene células grandes con núcleos y nucléolos prominentes con invasión indicada por hiperreflectividad en las capas subepiteliales.44 Las características del linfoma conjuntival en la IVCM incluyen un epitelio normal y células hiperreflectivas pequeñas, abundantes y compactas en un espacio similar a un quiste, que se correlacionan con los linfocitos en el tejido estromal.43, 49 En conclusión, el arsenal de modalidades de diagnóstico por imagen a disposición del oncólogo de la superficie ocular es numeroso y versátil en sus fortalezas y debilidades. Los cuatro se han utilizado, en diversas situaciones, como complementos para el diagnóstico, el manejo y el seguimiento de pacientes con tumores de la superficie ocular, y todos pueden ayudar a los médicos a examinar las lesiones en una medida mucho mayor de lo que es posible con la lámpara de hendidura sola.

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Edición No. 6 Caso Clínico

Mucocele del saco lagrimal Autor: Dr. Roberto G. Plaza Ontiveros Servicio de oftalmología Policlínico regional “J. D. Peron” Villa Mercedes San Luis

La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal es la forma de presentación más frecuente de patología congénita de la vía lagrimal. Los niños afectados presentan: epífora, secreción ocular, conjuntivitis crónica o recurrente y dacriocistitis. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la identificación de los síntomas y signos habituales y sencillas maniobras clínicas para su confirmación. Es esencial descartar el glaucoma congénito.

El 90% de estos casos se resolverán espontáneamente antes del primer año de vida. El tratamiento comprende desde la observación, control, masaje hidrostático y antibioterapia tópica hasta el sondaje de la vía lagrimal.

Dr. Roberto G. Plaza Ontiveros

Se presenta un caso de un niño 3 meses de edad, con la siguiente sintomatología: epífora unilateral permanente con secreción mucopurulenta desde los 7 días de vida que fue medicada por su pediatra y que no remite en ningún momento, por lo cual es derivado a nuestra consulta.

El paciente presenta dicha sintomatología descrita pero al examinar la zona del saco lagrimal derecho a la palpación se percibe una zona indurada en el ángulo interno redondeada zona anatómica de ubicación del saco lagrimal, por lo cual se le realiza toma de muestras de la secreción para tipificación de germen y antibiograma como así también se solicita realización de tomografía para descartar patología tumoral.

Se medicó con antibiótico tópico y al examen tomográfico nos reveló un saco lagrimal con una importante dilatación de su tamaño (casi del mismo tamaño que sus globos oculares) con contenido compatible como ácinos glandulares, imagen no compatible con patología tumoral.

Se procedió a valoración pre quirúrgica del paciente y lo llevó a quirófano bajo anestesia general se procede a realizar canalización de la vía lagrimal y luego de varios intentos y de manera dificultosa se coloca sonda de silicón para drenaje del saco lagrimal al meato inferior extrayéndose la misma a los tres meses y quedando el paciente sin sintomatología.

Introducción La causa más frecuente de epífora en el lactante es la obstrucción del conducto nasolagrimal, siendo la incidencia en el mundo occidental de un 6%. El sistema de drenaje nasolagrimal se desarrolla a partir de la invaginación del ectodermo superficial que se origina en la fisura naso-óptica. Su canalización comienza en la zona media del sistema y continúa de forma ascendente y descendente. El proceso suele completarse para el final del noveno mes de gestación. Si la canalización resulta incompleta, se produce una obstrucción en la salida de las lágrimas. El lugar más común de obstrucción es la parte más distal del conducto nasolagrimal, persistiendo una obstrucción membranosa en la válvula de Hasner.

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Edición No. 6 Caso Clínico

Un bloqueo aquí o a cualquier nivel del sistema de drenaje lagrimal causará una acumulación de lágrimas en el ojo.

Clínicamente, los lactantes con una obstrucción del conducto nasolagrimal se presentan con epifora o lagrimeo a las 2-6 semanas de vida, tumefacción, rubor y calor en el área del canto interno, pudiéndose palpar un saco lagrimal edematoso. La obstrucción del conducto nasolagrimal es bilateral en aproximadamente 1/3 de los casos. La mitad de todos los casos se resolverá espontáneamente a los 6 meses de edad, disminuyendo esta incidencia drásticamente después de los 13 meses de edad.

El diagnóstico es clínico. Las condiciones que exacerban la congestión nasal, como las infecciones respiratorias altas, pueden exacerbar la sintomatología de la obstrucción del conducto nasolagrimal. La expresión del saco lagrimal resultará en reflujo de material mucoide o mucopurulento.

• Se puede confirmar la obstrucción mediante el test de desaparición de fluoresceína: a los 5 min de la instilación de fluoresceína sódica 1% en el ojo, se observará una retención significativa de la película lagrimal que confirma la obstrucción. El retraso en el drenaje de la fluoresceína es muy específico de la patología del sistema de drenaje lagrimal.

• Técnicas de imagen. La mayoría de las obstrucciones congénitas del conducto nasolagrimal se resuelven o se tratan con éxito sin necesidad de técnicas de imagen. En aquellos casos con hallazgos clínicos atípicos o refractarios al tratamiento, su aplicación puede ayudar en la evaluación de la causa de la obstrucción y en la elección de la terapia más adecuada.

Si a la obstrucción del conducto nasolagrimal se asocia una obstrucción proximal en la válvula de Rosenmuller habrá una distensión del saco lagrimal o dacriocistocele. Clínicamente, se presenta como una masa azulada en la región nasal e inferior al canto medial, asociado a epífora, y mayor tendencia a dacriocistitis. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el hemangioma, que se diferencia por su tendencia a crecer, y con el quiste dermoide y el encefalocele, ambos localizados habitualmente por encima del canto medio.

La dilatación y extensión del conducto nasolagrimal imperforado desde el meato hacia la fosa nasal pueden causar la formación de quistes nasales. Pueden ser unilaterales o bilaterales y su presencia puede causar una obstrucción respiratoria de intensidad variable. Se aconseja tomografía y resonancia magnética rutinaria en casos de dacriocistocele.

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Tratamiento Se debe recopilar una historia detallada de los padres mientras se observa al niño. Deben quedar claros los síntomas específicos. Se debe documentar la cronicidad de la sintomatología y su cronología diaria. Si el lagrimeo aparece solo cuando el niño tiene una infección de vías altas, puede ser una obstrucción parcial o funcional. Si es estacional, puede ser de origen alérgico. Si la sintomatología aparece pasados unos meses del nacimiento, es improbable que sea por una obstrucción congénita.

Aunque mucho menos frecuente y probable, la epífora puede ser el signo de presentación de un glaucoma, queratitis y uveítis. Cualquier síntoma diferente de la epífora y la secreción (fotofobia, blefaroespasmo, frotamiento persistente del ojo, hiperemia marcada de la conjuntiva bulbar o afectación sistémica) va a hacernos dudar del diagnóstico de obstrucción del conducto nasolagrimal.

Médico La medida más importante en la obstrucción nasolagrimal es el masaje del saco lagrimal, para incrementar la presión hidrostática, rompiendo así cualquier obstrucción membranosa y para vaciar el saco de lágrimas estancadas.

Se enseña a los padres a colocar el dedo por encima del canto interno y, apretando con firmeza, deslizar el dedo hacia abajo. Se realizará 5-10 veces, 3-4 veces al día.

La antibioterapia tópica será un tratamiento complementario en caso de infección secundaria, instilándose una gota, 4 veces al día, así como higiene frecuente de párpados y pestañas con agua tibia, cultivo y antibiograma solamente en casos de resolución de la epífora y persistencia de secreción mucopurulenta refractaria al tratamiento.

Tratamiento quirúrgico Sondaje del conducto nasolagrimal La obstrucción del conducto nasolagrimal se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador en la gran mayoría de los casos. Si no se resuelve, el sondaje del conducto naso-lagrimal es el procedimiento de elección. Algunos oftalmólogos realizan un sondaje precoz en consulta, con pocos meses de edad, evitando la anestesia general l y disminuyendo el coste y la morbilidad. Otros prefieren esperar hasta los 9-12 meses y sondar en quirófano, evitando muchos sondajes innecesarios dado el alto porcentaje de resolución espontánea. La única indicación real de sondaje precoz es el dacriocistocele. Se recomienda realizar un sondaje bajo anestesia general entre los 6 meses y el año de edad si hay infección recurrente frecuente y epífora abundante. Se puede esperar si la epífora es mínima o intermitente.

Edición No. 6 Caso Clínico Caso clínico

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Se presenta un caso de un niño 3 meses de edad, (foto 1 y 2) con la siguiente sintomatología: epífora unilateral permanente con secreción mucopurulenta desde los 7 días de vida que fue medicada por su pediatra y que no remite en ningún momento, por lo cual es derivado a nuestra consulta.

El paciente presenta dicha sintomatología descrita pero al examinar la zona del saco lagrimal derecho a la palpación se percibe una zona indurada en el ángulo interno redondeada zona anatómica de ubicación del saco lagrimal, por lo cual se le realiza toma de muestras de la secreción para tipificación de germen y antibiograma como así también se solicita realización de tomografía para descartar patología tumoral.

Foto 1. paciente luego de limpiar secreciones

Foto 2. zona donde se coloca la flecha se la encuentra indurada y redondeada a la palpación

Se medicó con antibiótico tópico y al examen tomográfico y de resonancia magnética nuclear nos reveló un saco lagrimal con una importante dilatación de su tamaño (casi del mismo tamaño que sus globos oculares) con contenido compatible como ácinos glandulares, imagen no compatible con patología tumoral.

Foto 3. dilatación del saco lagrimal derecho casi del tamaño de los globos oculares

Foto 4. corte más inferior dilatación del saco lagrimal

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Edición No. 6 Caso Clínico Se observa en la secuencia de imágenes diagnósticas la presencia de una dilatación de gran tamaño del saco lagrimal derecho casi del tamaño de los globos oculares (foto 3 y 4).

Se observa en su interior remolinos tipos ácinos glandulares compatibles con secreciones (foto 5 y 6). No presenta infiltración de tejidos vecinos y desplazamientos óseos.

Foto 5. saco lagrimal con aspecto tipos remolinos glandulares

Foto 6. saco lágrima en su interior con contenido de secreciones con aspecto acinar

Se procede a la valoración pre-quirúrgica para realizar la colocación de una sonda de silicón para drenaje y seguimiento de la evolución.

En el procedimiento quirúrgico se ditala punto lagrimal inferior con cánula se canaliza canalículo y la llegar al saco lagrimal nos encontramos con una obstrucción la cual al cabo de unos minutos y tratando de rotar la superficie de piel se canaliza el saco lagrimal una vez que nos encontramos ahí se observa gran cantidad de reflujo mucopurulento de color amarillo oscuro se realiza lavado con solución fisiológica y antibióticos y antiinflamatorio (tobramicina y dexametasona) se espera unos minutos siguiendo con un masaje ascendente y se comienza la canalización del saco lagrimal buscando el conducto nasolagrimal que nos llevó varios intentos ya que presentaba la dificultad de encontrar permanentemente resistencia hasta que en un intento se pudo pasar la sonda y se le pide al anestesista que no observe la zona de la garganta si hay presencia de líquido el cual nos confirma que hay una secreción muy semejante a la presente en el ojo se lo sigue lavando con antibiótico y antiinflamatorio y se coloca una zona de silicón se deja fijada con un punto a piel.

La sensación quirúrgica que tuvimos al realizar la canalización fue como si desenvolviéramos un caramelo al sentir una rotación del saco lagrimal.

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Se realizan controles y al mes se extrae la sonda de silicona y aun a 3 meses de realizado el procedimiento no presenta sintomatología y ninguna zona indurada a la palpación

Conclusión Dentro de la patología de la vía lagrimal en los recién nacidos la mayoría se resuelve en forma espontánea, siempre hay que descartar glaucoma congénito y en casos como estos de muy poca presentación lo indicado es realizar rápidamente una tomografía y resonancia para descartar lesiones tumorales y proceder a la canalización de la vía lagrimal. Este caso nos llevó mucha paciencia en el proceso quirúrgico ya que fue dificultosa la canalización del saco lagrimal

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Edición No. 6 Noticiero ALACCSA-R

FORO NOTICIERO ALACCSA-R Desafíos Actuales en Biometría Este artículo salió en el Noticiero ALACCSA-R No 48 Septiembre – Octubre 2021 y se publicó con permiso de ALACCSA-R. Su reproducción está prohibida.

Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com Paralelamente a la creciente relevancia del resultado refractivo en la cirugía de catarata, tenemos un aumento de registros de cirujanos a alcanzar cerca de 90% de casos a menos de 0,5D. Para una optimización de los resultados, es necesaria una permanente optimización del proceso de la biometría y cálculo de la lente intra-ocular.

Preguntas Las fórmulas más recientes son capaces de producir predicciones más precisas que las fórmulas de tercera generación; sin embargo, muchos cirujanos continúan utilizando las más antiguas.

Dr. Ximena Núñez Coordinador: Filomena Ribeiro

a.

Sigo utilizando fórmulas de tercera generación por longitud axial.

b.

Siempre utilizo unas fórmulas de última generación.

c.

Mi fórmula principal sigue siendo la SRK/T excepto en ojos extremos

d.

Siempre empleo comparativo multi-fórmulas

filomenajribeiro@gmail.com

Panelistas: Ximena Núñez

Panelistas: Juan Carlos Gines

ximena@visionsana.com

doctorgines@gmail.com

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Uso barret y panacea. En mi transición comparaba barret contra fórmulas de tercera generación por longitud axial, y observaba como las fórmulas de tercera requerían ajuste de aramberri (ACD+LT), sí se usa un lente monofocal, este no requiere un target tan preciso, pero usando lentes multifocales o tóricos si se marca diferencia porque es diferente el resultado sí la refracción posoperatoria es +/- 0,25.

Dr. Juan Carlos Gines a.

Sigo utilizando fórmulas de tercera generación por longitud axial.

b.

Siempre utilizo unas fórmulas de última generación.

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c.

Mi fórmula principal sigue siendo la SRK/T excepto en ojos extremos

d.

Siempre utilizo comparativo multi-fórmulas

Tengo por costumbre adquirida durante mi Fellowship en Alemania el utilizar y analizar todas las fórmulas a mi disposición como un parámetro de control inter-fórmulas, a lo cual debo decir que haber añadido Panacea me ha dado aún más seguridad. La posibilidad de ajustar los diferentes parámetros en los casos que me tocan operar, posoperados de trasplantes, ectasias, etc. me da una seguridad que hasta ahora me permite tener resultados bastante confiables y predecibles. ¿En qué paso invierte más para optimizar mis resultados?

El ojo seco es una causa importante de error de medida y consecuente error refractivo residual. Para optimizar los resultados, ¿Qué cree que es lo más importante?

Dra. Ximena Núñez a.

Hacer varias medidas para evaluar las fluctuaciones.

b.

Siempre aplicar una lágrima artificial antes de tomar medidas.

c.

Utilizar métodos variados de diagnóstico de ojo seco, hiperosmolaridad y disfunción de las glándulas de Meibomio.

d.

Tratar antes de las medidas todos los casos con alteraciones identificadas usando fluoresceína y lámpara de hendidura.

Dra. Ximena Núñez a.

Validar las medidas biométricas.

b.

Realizar y evaluar personalmente todos los cálculos de mis pacientes.

c.

Actualizarme para escoger la mejor fórmula.

d.

Optimizar mis constantes A.

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Aunque la medida objetiva de hiperosmolaridad no está en mi rutina, si realizo una evaluación previa a tomar exámenes para cirugía de catarata de manera exhaustiva con : cuestionarios, fluoresceína, lisamina, NI BUT y evaluación de glándulas de meibomio. El ojo seco no solamente nos pone en riesgo de errores de medida sino también en una película lagrimal inestable post quirúrgica que hace fluctuar la refracción.

Dr. Juan Carlos Gines

Los nuevos desarrollos de innovación deben brindarnos complementariedad conectada de toda la información tanto biométrica como tomográfica para agilizar procesos.

a.

Hacer varias medidas para evaluar las fluctuaciones.

Dr. Juan Carlos Gines

b.

Siempre aplicar una lágrima artificial antes de tomar medidas.

c.

Utilizar métodos variados de diagnóstico de ojo seco, hiperosmolaridad y disfunción de las glándulas de Meibomio.

d.

Tratar antes de las medidas todos los casos con alteraciones identificadas usando fluoresceína y lámpara de hendidura.

a.

Validar las medidas biométricas.

b.

Realizar y evaluar personalmente todos los cálculos de mis pacientes.

c.

Actualizarme para escoger la mejor fórmula.

d.

Optimizar mis constantes A.

Al utilizar multi-fórmulas siempre estoy atento a las actualizaciones y presto a probarlas. Debo decir que en lo que más invierto es utilizar las medidas obtenidas por equipos distintos y usar sus datos en las fórmulas para finalmente compararlas y escoger un punto intermedio cuando hay pequeñas discrepancias.

Es muy importante tratar el ojo seco previamente a realizar los estudios biométricos, de lo contrario los datos no serán precisos y serán fuente de error incluso cuando se lo compara nuevamente con las medidas obtenidas previamente al tratamiento. Recién obtengo los datos cuando objetivamente y clínicamente existe una mejoría en los mismos.

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Edición No. 6 Asociaciones

FacoeXtrema X aniversario Es un placer y un orgullo para nosotros haber podido organizar el curso y reunirnos en el marco de la pandemia actual. Manteniendo interés por la formación continua y el compartir conocimientos, por un lado, este año decidimos apostar a la presencialidad y a su vez mantuvimos el formato virtual para que todos puedan estar presentes de alguna manera.

Lo que siempre digo es que teníamos ganas de juntarnos, divertirnos y aprender dándole la mayor rigurosidad científica posible.

Reticentes a los cursos tradicionales, nuestro formato trata de ser siempre disruptivo.

Dr. Gerardo Valvecchia Quilmes- Argentina Director asociado del Centro de Ojos Quilmes

Estamos gratamente sorprendidos por el gran crecimiento que hemos logrado. Todo comenzó en 2011 en Berazategui siendo una reunión entre amigos, donde 70 médicos nos juntamos para mostrar nuestras cirugías complejas. Desde entonces es que cada año que planificamos el curso nos proponemos como desafío poder volver a sorprender a los asistentes. Este año, siendo el décimo aniversario y luego de atravesar muchas reuniones virtuales, queríamos volver a vernos en persona. Es así como, cumpliendo con los protocolos actuales, pudimos reunir a 500 oftalmólogos en un espacio seguro.

Facoextrema, en sus inicios, comenzó siendo solamente un curso para cirujanos de segmento anterior. Con el correr de los años, hemos propuesto sumar sub-especialidades y es así como actualmente contamos con la participación de Retina, Glaucoma, Córnea y Queratocono, Refractiva, Pediatría, Baja visión, Superficie y Oculoplastia.

Este es un curso que lo hacemos entre todos y creo que este es uno de los puntos más fuertes de la organización. Si bien yo soy una de las figuras visibles, el curso está armado en conjunto y es así como todos aportamos nuestras ideas para lograr mejorar el curso año tras año.

Nuestra intención siempre fue y seguirá siendo democratizar los conocimientos y poder llegar a todos los oftalmólogos, principalmente de habla hispana. Por eso es que nuestra plataforma facoextrema.com.ar se encuentra abierta y de forma gratuita todos pueden acceder a su contenido.

Por último, no quería dejar de agradecer al Consejo Argentino de Oftalmología por el apoyo que año tras año nos han brindado. Siendo una entidad que nos reúne, genera acercamiento permanente y nos agrupa a todos los oftalmólogos del país. Ya que de eso se trata para nosotros, compartir nuestras experiencias y conocimientos con todos nuestros colegas.

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Edición No. 6 Sección Patrocinada

Bromfenaco

Posee actividad antiinflamatoria, debido a que tiene la capacidad de bloquear la síntesis de prostaglandinas, mediante la inhibición de la COX-2. La COX-1 es inhibida solamente en una pequeña cantidad. [1, 2] Presenta una IC50 (la concentración a la que un fármaco es capaz de inhibir un proceso biológico concreto en un 50%) 32 veces más activa contra COX2 que contra COX1 (IC50 de 0.0066 µM y 0.210 µM, respectivamente), [3] así mismo tiene la capacidad de prevenir la síntesis de PGE2 en forma más eficiente que nepafenaco. [4]

Reg. San. 108M2014 SSA

El bromfenaco es un derivado del ácido acético aril y su estructura es idéntica al amfenaco, con la excepción de un átomo de bromo en la posición C4. La adición de bromo le confiere 3 características importantes que lo distinguen de otros AINES: [1] • Mejora la lipofilicidad de la molécula y facilita la penetración a través de la membrana celular de varios tejidos, incluyendo los tejidos oculares, en especial la córnea.

• La adición de bromo en la posición 4 del anillo fenil incrementa la duración analgésica y la actividad anti-inflamatoria.

• La incorporación de bromo genera aumento del efecto inhibitorio de la COX2.

El bromfenaco es un derivado del ácido fenilacético, antiinflamatorio no esteroideo relacionado con el diclofenaco. Su estructura química única le confiere alta lipofilicidad, rápida penetración y mayor biodisponibilidad inmediata y sostenida en todos los tejidos oculares.

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Bromfenaco es el único antiinflamatorio no esteroideo tópico que es halogenado. La adición del átomo de bromo en la posición C4 del anillo de benzoilo incrementa la penetración a través de la córnea y aumenta su potencia para unirse a la COX2 inducible dentro de la cascada del ácido araquidónico. La enzima COX2 media la biotransformación del ácido araquidónico en prostaglandinas responsables de la respuesta inflamatoria debida a la manipulación quirúrgica de las estructuras oculares y otros tipos de trauma ocular.

Atraviesa eficazmente la córnea, a partir de una dosis se determina una concentración máxima en el humor acuoso de 79 ± 68 ng/ml a los 150 a 180 minutos tras la administración oftálmica. Las concentraciones se mantienen durante 12 horas en el humor acuoso con niveles medibles hasta 24 horas en los principales tejidos oculares, incluyendo la retina. Comparado con Nepafenaco, la bipartición octanol/ agua de bromfenaco es de 2.23, mientras que del primero es de 1.23 lo que le determina mayor penetración. [5, 6] Se ha publicado un estudio que compara los regímenes posológicos de las formulaciones oftálmicas de Bromfenaco y Nepafenaco para el control de la inflamación asociada a cirugía de catarata, tomando como variables de desenlace: grosor retiniano, volumen macular y agudeza visual. Los resultados no presentaron diferencias estadísticamente significativas. Lo que determinó eficacia y seguridad similar de ambos fármacos. [7] Se ha demostrado su eficacia para el tratamiento y prevención del dolor e inflamación ocular postoperatorio,

Edición No. 6 Sección Patrocinada así como también en las enfermedades inflamatorias del segmento anterior, esto sin la presencia de los eventos adversos comúnmente asociados con los corticoesteroides. [1, 8, 9] En los ensayos clínicos fase III, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo desarrollado por Walters T, et al. se evaluó la eficacia y la seguridad de una formulación oftálmica con bromfenaco 0.07% sobre el control de la inflamación y el dolor postoperatorio en 440 pacientes, mayores de edad, sometidos a cirugía de catarata con implantación de lente intraocular en cámara posterior quienes fueron divididos en 2 grupos de estudio, considerando la intervención farmacológica con bromfenaco 0.07% 1 gota una vez al día durante 16 días (comenzando el día previo a la cirugía) y con placebo 1 gota una vez al día durante 16 días (comenzando el día previo a la cirugía) empleando como variable de desenlace primario el conteo igual a cero de la celularidad presente en la cámara anterior, así como la ausencia de flare.

Resultados: una significativa (p<0.0001) mayor proporción de pacientes presentaron nula celularidad al día 15 en el grupo intervenido con bromfenaco versus el expuesto a placebo. [10] En un estudio realizado en 72 pacientes, para comparar la reacción inflamatoria después de facoemulsificación combinada con implantación de LIO usando bromfenaco 0.1% (Bronuck®) 2 veces al día, durante 2 meses vs betametasona (Rinderon®) 0.1% 2 veces al día, durante 1 mes y después fluorometolona 0.1% cada 6 horas durante 1 mes vs ambos agentes durante 2 meses post operatorio.

No se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos en relación con AV, PIO, flare en acuoso y grosor corneal. El edema macular quístico estuvo presente en un ojo tratado con betametasona.

Los autores concluyeron que el bromfenaco es igual de efectivo que la betametasona para minimizar la reacción inflamatoria después de cirugía de catarata. [11] El bromfenaco, solución oftálmica al 0.09% y al 0.07% ha demostrado ser eficaz y seguro en el manejo del dolor y la inflamación asociado a cirugía ocular, especialmente cirugía de catarata. Presenta la ventaja de no requerir alta frecuencia de administración, contrario a lo que ocurre en la mayoría de los AINES, ya que el efecto antiinflamatorio se alcanza con una sola gota una vez al día, o bien 1 gota 2 veces al día. Lo que ha determinado buena adherencia al tratamiento. [12] En un estudio se comparó bromfenaco 0.09%, vs diclofenaco sódico 0.1% vs ketorolaco 0.5% para el tratamiento del edema macular pseudofáquico agudo, demostró que el bromfenaco es eficaz para el tratamiento de la inflamación ocular y la reducción del dolor ocular de forma temprana con un nivel de acción clínica sostenida. [13]

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Bibliografía 1.

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2.

T. Kida, S. Kozai , H. Takahashi , M. Isaka y H. Tokushige, «Pharmacokinetics and efficacy of topically applied nonsteroidal anti-inflammatory drugs in retinochoroidal tissues in rabbits.,» PLoS One, vol. 9, nº 5, pp. 1-9, 2014.

3.

L. Waterbury , D. Silliman y T. Jolas , «Comparison of cyclooxygenase inhibitory activity and ocular anti-inflammatory effects of ketorolac tromethamine and bromfenac sodium.,» Curr Med Res Opin, vol. 22, nº 6, p. 1133–1140, 2006.

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G. Baklayan y M. Muñoz, «The ocular distribution of 14C-labeled bromfenac ophthalmic solution 0.07% in a rabbit model,» Clinical Ophthalmology, vol. 4, nº 8, p. 1717–1724, 2014.

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Bausch & Lomb U.K Limited, Yellox 0.9 mg/ml eye drops solution Summary of Product Characteristics, Reino Unido: https://www.medicines. org.uk/emc/product/4626/smpc/print, 2020.

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8.

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214-220, 2009.

9.

H. Cho , K. Wolf y E. Wolf, «Management of ocular inflammation and pain following cataract surgery: focus on bromfenac ophthalmic solution.,» Clin Ophthalmol, vol. 3, pp. 199-210, 2009.

10. T. Walters , D. Goldberg , J. Peace y J. Gow , «Bromfenac ophthalmic solution 0.07% dosed once daily for cataract surgery: results of 2 randomized controlled trials.,» Ophthalmology., vol. 121, nº 1, pp.

25-33, 2014.

11. M. Miyanaga, T. Miyai, R. Nejima, Y. Maruyama, K. Miyata y S. Kato, «Effect of bromfenac ophthalmic solution on ocular inflammation following cataract surgery,» Acta Ophthalmologica , vol. 87, p.

300–305, 2009.

12. K. Rajesh , R. Bryan , D. Sachin y H. Khoa , «Bromfenac ophthalmic solution for the treatment of postoperative ocular pain and inflammation: safety, efficacy, and patient adherence.,» Patient Preference and Adherence, vol. 8, p. 925–931, 2014.

13. D. Rho, S. Soll y B. Markovitz, «Bromfenac 0.09% versus Diclofenac Sodium 0.1% versus Ketorolac Tromethamine 0.5% in the Treatment of Acute Pseudophakic Cystoid Macular Edema,» Investigative Ophthalmology & Visual Science , vol. 47, p. 5211, 2006.

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Quantel Medical lanza un nuevo sitio web dedicado a las terapias con láser para los trastornos de la retina

Quantel Medical anunció su nueva página web www.subliminal-laser-therapy.com, dedicada al láser terapias para los trastornos de la retina.

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Con el fin de promover una mejor comprensión de estas nuevas tecnologías láser y su clínica aplicaciones, creamos un nuevo sitio web en el que todas las evidencias y recursos de mejores prácticas reunidos para responder a la pregunta: ¿Cómo tratar mejor la retina hoy?

Hoy, gracias a la tecnología láser de fibra de 577 nm con modos de tratamiento

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Este sitio web ya está disponible en inglés y será traducido al español a finales de año.

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Scan Duo 2, lo nuevo de

NIDEK anuncia el lanzamiento de Retina Scan Duo 2, un sistema de cámara OCT y fondo de ojo que incorpora nuevas funciones que mejoran la eficacia clínica y la detección, además de funciones fáciles de usar.

Con Retina Scan Duo 2, se puede adquirir una imagen OCT de área de 12 x 9 mm de ancho. El mapa de la retina captura tanto la mácula como el disco en una sola toma.

El análisis normativo de la base de datos se realiza, tanto para el disco y la mácula en una sola imagen OCT, lo que facilita la detección de diagnóstico eficiente.

Retina Scan Duo 2 incorpora una nueva técnica de mejora al eliminar el ruido de las imágenes B-scan. Esta función se lanzó en diciembre de 2020 como software B-scan Denoising para NIDEK Serie OCT, que proporciona imágenes de alta definición comparables a un promedio de imágenes múltiples, generando una imagen de alta definición a partir de una imagen de un solo cuadro, esta función reduce el tiempo de adquisición de la imagen, asegurando una mayor comodidad para el paciente.

“El Retina Scan Duo 2 será un dispositivo clínico esencial que se utilizará a diario para la detección de la retina y diagnóstico”.

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Big Data y la oftalmología

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Christopher Kent, editor sénior Ser capaz de recopilar y analizar grandes cantidades de datos del mundo real está teniendo un impacto significativo en la práctica. A medida que avanzamos hacia la era digital surge una gran cantidad de nuevas tecnologías - y los problemas y las ventajas que las acompañan. Como parte de esta historia que se desarrolla, la evolución de los registros médicos electrónicos ha llevado a la posibilidad de recopilar y analizar enormes cantidades de datos y, a medida que la gente ha comenzado a explorar esta posibilidad, han empezado a surgir grandes bases de datos de información.

Aquí, personas con amplia experiencia con dos de las actuales bases de datos en los Estados Unidos - el Registro IRIS (Intelligent Research In Sight), de la American Academy of Ophthalmology, y la base de datos Vestrum, que actualmente trabaja exclusivamente con especialistas en retina - comparten su experiencia, discuten los pros y contras de estos sistemas y ofrecen su opinión sobre adónde nos puede llevar esta tecnología en el futuro.

Registro IRIS “El Registro IRIS comenzó en 2013”, señala Flora Lum, MD, vicepresidenta de calidad y ciencia de Datos de la AAO desde 2015. (Ella lidera los programas de calidad de atención de la Academia y los equipos responsables de la orientación clínica, la salud pública y las iniciativas de análisis de datos, incluido el Registro IRIS de la Academia).

“A partir del 1 de abril de 2021, alrededor de 3,000 prácticas están contribuyendo con sus datos de EHR a la base de datos; tenemos datos sobre 68 millones de pacientes únicos y 387 millones de visitas. La mayoría de las prácticas en los Estados Unidos están participando, y creemos que nuestros datos incluyen a la mayoría de los pacientes de atención oftalmológica en los EE. UU." (La participación en el Registro es gratuita para los miembros de la Academia).

La Academia se ha asociado con otras empresas para ayudar a gestionar la enorme cantidad de datos que aporta el Registro IRIS, así como las posibles aplicaciones comerciales para esos datos. Actualmente, la Academia está trabajando con Verana Health, una empresa con oficinas en San Francisco, Nueva York y Knoxville, Tennessee.

Mark S. Blumenkranz, MD, MMS, HJ Smead, profesor de

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oftalmología en la Universidad de Stanford, CEO de Kedalion Therapeutics y director de Verana Health, explica que Verana ayuda a gestionar la enorme cantidad de datos recopilados por el registro de diversas formas.

“La recopilación de datos es una operación compleja”, dice. “A pesar de que la mayoría de los datos relevantes ahora residen en EHR en lugar de registros en papel, no es tan simple como extraerlos y pegarlos en un algoritmo informático para su compilación y análisis. Los datos deben ser seleccionados para asegurarse de que sean precisos y reproducibles.

“Por ejemplo, a veces al ingresarlos en EHR se clasifican erróneamente”, explica. “Debe tener mecanismos mediante los cuales pueda garantizar que al extraerlos sean de buena calidad, que los campos se hayan completado correctamente. Si no selecciona los datos, es esencialmente inútil o al menos de valor limitado. Ordenar los datos lleva tiempo y es caro.

"La rapidez con que se procesan los datos también es un problema", continúa. “Por ejemplo, si está observando las tendencias en el tratamiento de las drogas e identifica un problema potencial con una droga, necesita obtenerlos de inmediato. Necesita tener rutinas de extracción automatizadas y conexiones entre los servidores y los repositorios de datos”.

Actualmente, estamos trabajando con el equipo del registro IRIS para mapear esos campos, así que independientemente de lo que indiquen nuestros médicos sobre qué tan cerca estuvo el paciente de la refracción planificada, pueden detenerse más tarde como parte de un informe.

“El equipo del registro también se asegura de que la base de datos capture los campos preexistentes en los que ingresamos la información que necesitamos”, continúa. "Por el contrario, a veces, los flujos de trabajo de EHR no son muy fáciles de usar, ya que tenemos que hacer muchos clics para obtener los datos que necesitamos".

Una de las formas más populares - y prácticas - en las que el Registro IRIS ayuda a las prácticas es generando los informes que las prácticas deben presentar para cumplir con los estándares de calidad de la atención de Medicare. “Durante los últimos cinco años, nuestros informes de

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Muestra del panel de control del registro IRIS relacionado con las medidas de calidad de la práctica. (© Todos los derechos reservados. Prohibida la reproducción en cualquier forma sin el permiso previo de FIGmd.)

calidad han ayudado a las prácticas a evitar más de $ 1 mil millones en multas relacionadas con el sistema de pago de incentivos basado en el Mérito [MIPS] de Medicare, así como también han ayudado a las prácticas a lograr pequeñas bonificaciones cada año ", dice la Dra. Lum. “Crear esos informes es una gran carga para los médicos”, señala el Dr. Blumenkranz. “Se necesita una cantidad significativa de personas y una gran cantidad de experiencia técnica para producirlos. La asociación entre AAO y Verana es una sinergia perfecta a este respecto”.

Práctica de Benchmarking No hay duda de que las prácticas pueden beneficiarse de poder hacer comparaciones externas (cómo le está yendo en comparación con otras prácticas similares) e internas, que revelan cómo se desempeñan las diferentes ramas, o los médicos individuales, en comparación con los demás.

“Ofrecemos dos tipos de benchmark, uno basado en datos de CMS para todos los informes a través de MIPS

y otro basado en todas las personas que nos informaron”, explica la Dra. Lum. “Reportamos los datos de los oftalmólogos en el registro y los datos de los optometristas y otros clínicos, según el tipo de medida en cuestión. Por lo tanto, una práctica puede ver cómo le está yendo en general y cómo le está yendo dentro del Registro IRIS. “Además, los médicos pueden buscar dentro de su propia práctica y comparar diferentes miembros del personal y diferentes ubicaciones de consultorios”, continúa. “Pueden encontrar una diferencia notable entre dos ubicaciones; si es así, pueden intentar averiguar por qué el flujo de trabajo o la documentación son diferentes aquí que allá. En esencia, los datos les permiten ver la calidad que ofrecen y les ayudan a administrarla”.

La Dra. Lum señala que los médicos pueden profundizar en los datos de pacientes individuales. “Nos gusta dar lo que llamamos 'retroalimentación procesable'”, dice. “Decir que el 20% de sus pacientes no cumplió con una medida no le ayuda mucho. Con estos datos, no solo puede ver que un paciente en particular no cumplió con la medida, sino que también puede volver a su sistema EHR y ver si el cirujano no documentó algo, o cualquier otra explicación.

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“Una consulta puede realizar ajustes en su flujo de trabajo, llamar a los pacientes para que regresen o enviar un informe al especialista que lo refirió”, continúa. “Todo depende de la medida que estén analizando. Las prácticas pueden detectar diferentes características de los pacientes, como el consumo de tabaco o las comorbilidades, y utilizar esos datos para evaluar su población de pacientes y los factores de riesgo. Puede observar a todos sus pacientes con glaucoma y ver cómo les está yendo con el control de la PIO, o mirar a sus pacientes diabéticos y ver cuántos han recibido una carta enviada a su médico de atención primaria. Es un programa muy extenso y detallado”.

La Sra. Huskins dice que su práctica aprovecha las capacidades de evaluación comparativa. “Comparo nuestra práctica con el resto del país”, dice. “En aproximadamente la mitad de las medidas, estamos por encima del promedio nacional. Leo informes que relatan a pacientes que no cumplen con una medida y luego busco el motivo. Eso nos ayuda a saber en qué necesitamos mejorar. Definitivamente nos está dando información que podemos usar.

“También hago algunas comparaciones dentro de la práctica, de médico a médico”, agrega. “A menudo eso me alerta de un error en nuestra captura de datos. Si los números de un médico son muy bajos, sé que es un problema con nuestra captura de datos y puedo hacer algo al respecto”.

Evaluación del impacto en el mundo real Otro uso clave para las grandes bases de datos de información del mundo real es monitorear lo que realmente sucede cuando un medicamento, dispositivo o incluso una nueva técnica se vuelven de uso común.

"Después de que un dispositivo o medicamento obtenga la aprobación, aún debe comprometerse a realizar una investigación para ver qué sucede en el mundo real", dice la Dra. Lum. “Contamos con un sistema de vigilancia natural que puede detectar eventos adversos, como efectos oculares adversos derivados de un fármaco sistémico.

Los médicos y las prácticas están demasiado ocupados o simplemente se olvidan de presentar informes formales de efectos adversos, a pesar de que esos sistemas están en su lugar. Nuestros datos pueden ayudar a las empresas y a la FDA a observar las señales de advertencia tempranas de cualquier problema que surja. Con tantos pacientes en la base de datos, podemos detectarlos antes que nadie”.

El Dr. Blumenkranz está de acuerdo. “Una cosa clave que pueden hacer estos datos es proporcionar información sobre lo que está sucediendo actualmente, como una estimación oportuna de la incidencia de diferentes enfermedades y qué tan buenos son los resultados de tratamientos específicos”, dice. “Los datos que salen del registro IRIS, una vez que han sido seleccionados y analizados, proporcionan evidencias del mundo real para evaluar la seguridad y eficacia

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de varios tipos diferentes de intervenciones, medicamentos, dispositivos, medidas de salud pública, etc."

Por ejemplo, un estudio de 2020 utilizó los datos de IRIS para comparar la efectividad de los tratamientos para 13.

410 pacientes sin tratamiento previo recién diagnosticados con edema macular diabético que fueron atendidos entre julio de 2013 y marzo de 2016.1 Se encontró que: • El 74,5% de los pacientes no recibió tratamiento dentro de los 28 días posteriores al diagnóstico.

• Durante el primer año, 3.155 (el 24%) fueron tratados con inyecciones anti-VEGF; 1.841 (el 14 %) recibieron láser; 239 (el 1,8%) fueron tratados con esteroides; y 81 (el 0,6%) recibieron una combinación de dos o más tratamientos.

• Entre los pacientes que recibieron inyecciones de anti-VEGF, el 71,3% fueron medicados con bevacizumab, el 17,1% con aflibercept y el 11,6% con ranibizumab.

• Los pacientes que fueron tratados dentro del mes siguiente al diagnóstico tuvieron un mayor deterioro visual inicial que los que no fueron tratados durante el primer mes, y lograron mayores niveles de mejora de la agudeza visual al año.

El Dr. Blumenkranz señala que este tipo de dato también puede revelar efectos secundarios raros que solo son evidentes cuando un gran número de pacientes están expuestos a un tratamiento. “De hecho, hubo al menos una introducción reciente de medicamento en la que se identificó una complicación muy poco frecuente pero muy grave después de la aprobación”, comenta. El Dr. Williams dice que los datos de Vestrum también han demostrado que los resultados del mundo real pueden diferir de los resultados de los ensayos clínicos fundamentales, incluidos los ensayos que llevaron a la aprobación de diferentes agentes anti-VEGF actualmente en uso.

Este tipo de monitoreo del mundo real también se puede utilizar para evaluar el valor de una nueva técnica quirúrgica o para comparar los resultados de diferentes opciones quirúrgicas. "Los médicos a menudo tienen preguntas sobre si una técnica produce mejores resultados que otra", señala el Dr. Blumenkranz. “En la mayoría de los casos, nadie va a realizar un ensayo clínico para resolver esto porque la mayoría de las veces no se puede hacer un ensayo lo suficientemente grande, por razones éticas y prácticas, para tener el poder suficiente para obtener una respuesta. Incluso cuando lo han intentado, los resultados a menudo no han sido concluyentes.

“Por otro lado, si se observa los datos de más de 1.000 cirujanos de retina, se ve que no todos hacen las cosas de la misma manera.”, continúa. “Según sus resultados, aunque no esté aleatorizando, los números son lo suficientemente expresivos como para poder inducir algún grado de significación estadística en torno a las diferencias en los resulta-

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dos utilizando datos retrospectivos, si se emplean métodos adecuados de emparejamiento. Es esencialmente una alternativa a un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado.

“Las conclusiones no son tan indiscutibles”, admite, “porque no se puede asegurar que los pacientes de un grupo sean idénticos a los demás; pero si comienza con números muy expresivos, puede crear grupos bastante comparables en términos de sus características básicas. A partir de ahí, puede trabajar hacia atrás para realizar una especie de ensayo sintético, en el que tiene pacientes asignados al azar a varios grupos post-hoc”.

Los datos también se han utilizado para demostrar cómo los cambios potenciales podrían mejorar cosas como los costos sistémicos de la atención médica. Un estudio publicado en 2020 utilizó datos del Registro IRIS junto con datos de reclamaciones de Medicare para demostrar que un aumento del 10% en la participación de mercado de bevacizumab en relación con ranibizumab y aflibercept daría como resultado un ahorro de Medicare de $ 468 millones y un ahorro de paciente de $ 199 millones. Esto podría desencadenarse aumentando el reembolso de bevacizumab para igualar el reembolso de aflibercept, eliminando el desincentivo financiero responsable del uso limitado de bevacizumab.2

Avanzando la oftalmología Poder acceder a grandes cantidades de datos del mundo real también está causando un impacto en el campo en su conjunto, a través de una serie de usos de datos: • Suministro de datos para informes de investigación.

“Verana Health está ayudando a crear los informes de investigación publicados por la Academia utilizando la base de datos IRIS para detectar tendencias y responder preguntas”, dice el Dr. Blumenthal. "La asociación permite que los datos sean de muy alta calidad, incluido el apoyo estadístico".

Por ejemplo, en 2020 se publicó un estudio de endoftalmitis que ocurre dentro de los 30 días posteriores a la cirugía de cataratas en los Estados Unidos, basado en datos del Registro IRIS de 8.542.838 ojos que se sometieron a la cirugía entre los años 2013 y 2017.3Entre otras cosas, los datos revelaron que: 3.629 ojos desarrollaron endoftalmitis (el 0,04%); la incidencia fue más alta entre los pacientes de 17 años o menos (el 0,37% en cinco años); la endoftalmitis ocurrió cuatro veces más a menudo después de cirugías combinadas, en comparación con la cirugía independiente; y el 44% de los pacientes que desarrollaron endoftalmitis alcanzaron una agudeza visual de 20/40 o mejor a los tres meses.

•

Auxilio para orientar a los investigadores que trabajan en el desarrollo de nuevos fármacos. “Cuando se intenta desarrollar nuevos medicamentos, una cuestión es decidir qué enfermedades tratar”, señala el Dr. Blumenkranz.

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“Con los datos del registro, se puede averiguar la cantidad de pacientes con un problema de salud determinado que están siendo atendidos, si están recibiendo tratamiento y cuáles son los resultados clínicos. En base a eso, se puede elaborar una lista de las enfermedades más comunes y para las cuáles tenemos buenos tratamientos. Luego, se puede adaptar el proceso de descubrimiento de medicamentos a enfermedades que son frecuentes, pero que tienen opciones de tratamiento limitadas”.

• Reclutamiento de pacientes para ensayos de tratamientos de enfermedades raras. “Si una enfermedad se encuentra con poca frecuencia, como ocurre con las enfermedades huérfanas, el número de pacientes afectados puede ser bajo y el reclutamiento para ensayos clínicos puede ser un desafío”, señala el Dr. Blumenkranz. “Ningún centro tendrá una gran cantidad de esos pacientes a los que pueda inscribir rápidamente. Los datos del registro le brindan una descripción general de la epidemiología a gran escala.

La Dra. Lum también señala que el Registro IRIS podría permitir la recopilación de datos para un ensayo clínico con mayor facilidad. "Si puede inscribir a pacientes de las prácticas participantes y luego utilizar el Registro IRIS para recopilar datos, probablemente podría hacer una prueba por menos dinero y más rápido" dice.

Adición de imágenes a la base de datos Algo que todas las bases de datos actuales están investigando es encontrar formas de incluir imágenes en la base de datos. “La base de datos óptima debe contener tres cosas: los datos tradicionales de HCE, por ejemplo, síntomas, signos, hallazgos físicos y pruebas de laboratorio, la imagenología médica (que es particularmente importante en oftalmología) y datos genómicos”, dice el Dr. Blumenkranz. “Si dispone de esos tres componentes, puede tener una comprensión bastante completa del paciente.

“Por ejemplo”, continúa, “si ve a alguien que tiene una anomalía del factor H del complemento y también tiene algunas drusas, sabe que el paciente corre el riesgo de perder la visión. Si acaba de ver a ese paciente en la clínica y su visión es 20/20, no necesariamente habrá tenido una idea de la probabilidad de que ese paciente sufra una pérdida de visión más grave o la frecuencia óptima de los exámenes de seguimiento. Tener la imagen de la retina y el genotipo puede ser crucial.

“Es posible que el Registro IRIS y Verana Health incorporen estos tres tipos de información”, señala. “Parte de esto es solo un problema de logística; tenemos que obtener el permiso del paciente, los permisos de las prácticas, determinar quién es el propietario de los datos, etc. Pero no es un gran problema integrar esas tres cosas. Sin embargo, obtener los datos de la imagen es actualmente un reto debido

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Dr. Jaime Soria Viteri

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a problemas de compatibilidad entre diferentes sistemas de almacenamiento, así como a preocupaciones sobre la propiedad y la privacidad de los datos. Algunos proveedores de EHR están comenzando a incorporar imágenes, pero muchas prácticas utilizan un proveedor separado para proporcionar almacenamiento para imágenes”.

No es sorprendente que analizar las imágenes para hacerlas significativas como datos sea un problema. “Hasta ahora ha sido extraordinariamente laborioso analizar los datos de imágenes”, dice el Dr. Blumenkranz. “En los centros de lectura, la gente se sienta en un escritorio con una lupa y trabaja duro. Pero un paquete de software habilitado para inteligencia artificial puede analizar una imagen en milisegundos. Así que creo que la capacidad de manejar todos esos datos será cada vez más fácil gracias a la inclusión automatizada de datos y al análisis de imágenes. Por supuesto, las personas tendrán que decidir el propósito del análisis, y el software debe someterse a capacitación, validación y aprobación. Pero una vez hecho esto, la tarea será mucho más fácil y rápida para una máquina que para una persona”.

El Dr. Blumenkranz señala que también pueden surgir problemas de seguridad relacionados con la inclusión de imágenes en la base de datos. “Necesitaremos tener protecciones adecuadas para la privacidad”, dice. “Una imagen de fondo de ojo es tanto información de salud protegida como información de identificación personal. Un algoritmo informático puede decir quién es usted a partir de una foto de fondo de ojo si el algoritmo puede hacer coincidir la foto con otra imagen que esté disponible. Es como el debate sobre si el software de reconocimiento facial debería usarse en la calle. Algunas de las mismas preguntas se aplican a las imágenes médicas. No es un problema en este momento, pero podría serlo en un futuro cercano".

Hacia el futuro La Dra. Lum cree que una base de datos como el Registro IRIS permitirá a los médicos mejorar el tratamiento.

“Los médicos nunca han tenido una herramienta que les permita ver a todos sus pacientes diabéticos, por ejemplo, o a todos sus pacientes con cataratas”, dice. “Los hallazgos de los análisis del Registro IRIS deberían ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre qué tratamientos son mejores para qué pacientes. Y puede ayudar a los médicos a comprender las disparidades en la atención al revelar qué pacientes reciben tratamiento y cuáles no, o por qué se pierden a algunos pacientes durante el seguimiento. Los datos también pueden ayudar a comprender más rápidamente los nuevos tratamientos que están funcionando bien, lo que podría ayudar a acelerar la aceptación de esos tratamientos por parte del pagador en la práctica clínica”.

Review of Ophthalmology 2021

En cuanto al futuro, la Dra. Lum considera que la base de datos ayudará a responder preguntas sobre cuándo y en qué pacientes es probable que un tratamiento determinado sea eficaz. "La Big Data en conjunto con la inteligencia artificial podrían ayudar a los médicos a tratar y diagnosticar mejor, porque tenemos todos esos puntos de datos", señala. “Pero eso está más lejos en el futuro. Mientras tanto, nuestra trayectoria es intentar incorporar imágenes clínicas, porque se usan mucho en el diagnóstico y el tratamiento. Nos dan una imagen más completa de los pacientes, su estado y la gravedad de la enfermedad. Para eso estamos trabajando”.

El Dr. Williams dice que Vestrum Health está trabajando para incorporar la gestión de la práctica y los datos de facturación en el sistema, y luego correlacionarlos con los datos del EHR. "Tenemos la capacidad de proporcionar prácticas con estadísticas de datos de facturación y compararlas con sus pares en todo el país", explica. “Estamos trabajando con empresas que tienen bases de datos de reclamaciones para fusionar nuestros datos EHR detallados y refinados con esa información. Eso nos permitirá hacer un análisis aún más sofisticado de la prestación de atención médica en retina”.

El Dr. Williams cree que el futuro de la Big Data es muy prometedor. “Idealmente, se necesita tener una base de datos representativa y bien organizada que incluya todos los campos de datos del EHR, incluidos los campos de texto que contengan datos útiles”, dice.

“Y es necesario contar con buenas personas - y posiblemente con inteligencia artificial - para analizar los datos. Pero creo que, a largo plazo, la Big Data en el cuidado de la salud tendrá un valor tremendo. Es cuestión de que identifiquemos y accedamos a ese valor”.

El Dr. Blumenkranz es director de Verana Health. El Dr. Williams es cofundador de Vestrum Health. La Dra. Lum es vicepresidenta de calidad y ciencia de datos de la Academia Americana de Oftalmología. La Sra. Huskins informa que no tiene vínculos económicos con ningún producto mencionado en el artículo.

1.

Cantrell RA, Lum F, Chia Y, et al. Treatment patterns for diabetic macular edema: An Intelligent Research in Sight (IRIS) Registry analysis. Ophthalmology 2020;127:3:427-29.

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Glasser DB, Parikh R, Lum F, et al. Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor cost savings achievable with increased bevacizumab reimbursement and use. Ophthalmology 2020;127:12:1688-1692.

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175 años de ZEISS: Impulsando la innovación para el futuro ZEISS siempre se ha centrado en hacer posible las tecnologías del mañana: Hoy en día, las lentes para gafas hacen mucho más que corregir las deficiencias visuales. La combinación de productos innovadores, nuevos materiales y recubrimientos garantiza que los usuarios de gafas disfruten de un confort visual durante todo el día y puedan hacer frente a todas las necesidades visuales individuales. Las lentes de ZEISS les ofrecen una experiencia visual óptima, tanto si se trata de lentes monofocales como progresivas, para practicar deportes y gafas de sol, para conducir o para el estilo de vida digital actual. ZEISS continúa desafiando los limites la imaginación.

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