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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2020 • VOLUMEN 102

Iridosquisis: un hallazgo oftalmológico p.16

Lentes intraoculares trifocales tóricas: consideraciones clínicas p.19

Innovaciones en oftalmología p.24

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Oftalmólogo Al Día

Una Alianza sin Fronteras

Hablar de Review of Ophtalmology en Español y México y Universo Visual Brasil, es hablar de una sola familia, una unión estratégica e innovadora para tener una perspectiva más amplia del mundo de la oftalmología.

DOS LENGUAJES, DOS REGIONES, UNA MISMA VISIÓN

En este Podcast...

Dra. Silvia Moguel-Ancheita México

Lo que no leyó...

¡Ahora Escúchelo!

Entre oftalmólogos,

con el Dr.Viteri

Dr. Eduardo Viteri Ecuador

Más allá de la Retinopatía de la Prematuridad

• SE G

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O EN NIÑ UR

Tratamiento altamente seguro contra la inflamación externa ocular.1 Evita que la PIO aumente significativamente.2

Reduce:

La hiperemia conjuntival.

El daño en la superficie ocular.

La tinción conjuntival y corneal.3

1. Magellan Rx Management. Ophthalmic anti-inflammatories Review -May 2016. [En línea] [20 de Agosto del 2019] https://hhs.texas.gov/sites/default/files/documents/about-hhs/communications-events/meetings-events/dur/072817-4r.pdf 2. Shokoohhi-Rad S, Daneshvar R, Jafarian-Shahri M, Rajaee P. Comparison between betamethasone, fluorometholone and loteprednol etabonate on intraocular pressure in patients after keratorefractive surgery. Journal of Current Ophthalmology 2018; 30: 130-135. 3. Pinto-Fraga J, López-Miguel A, González-García MJ, Fernández I, López-de-la-Rosa A, Enríquez-de-Salamanca A, Stern ME, Calonge. Topical fluorometholone protects the ocular Surface of dry eye patients from desiccating stress. Ophthalmology 2016; 123: 141-153.

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Edición No. 6 Carta Editorial

Dr. Raúl Suárez Sánchez

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor Del Departamento De Córnea Y Cirugía Refractiva Instituto De Oftalmología Conde De Valenciana

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. Med. Jesús Hernán González Cortés Asociación Mexicana de Retina A.C. Dr. José Fernando Pérez Pérez Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica A.C. Dr. Javier Gaytan Melicoff Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva A.C. Dra. Laura Ramírez Godínez Colegio Mexicano de Glaucoma Dra. Ana Beatriz Medina Pérez Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata, A.C

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Review of Ophthalmology 2020

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas: Hemos entrado en el último bimestre del año y todo indica que nuestra vida profesional y personal seguirá modificándose y adaptándose por el resto del año y una buena parte del 2021. Debemos enfrentar los retos con inteligencia y conocimiento, es por esto que Review of Ophthalmology sigue con el propósito de divulgar la información más actualizada. En el artículo del doctor Luis Fernández-Vega Cueto-Felgueroso y colaborador: “Lentes intraoculares trifocales tóricas: consideraciones clínicas” se hace una extensa revisión de los LIOs existentes y de las consideraciones para tener un resultado exitoso. Se retoma desde el cálculo hasta los detalles fino en cirugía. La Dra. Silvia Moguel – Ancheita y colaborador nos presentan el artículo: “Análisis de los factores de riesgo para el neurodesarrollo y las funciones visuales en el niño prematuro para establecer una detección y tratamientos tempranos”, en el que nos explican, de manera clara, cómo identificar los diferentes riesgos para las funciones visuales y del neurodesarrollo en los lactantes prematuros. Estoy convencido que la innovación es el camino a seguir y hemos estado publicando, de manera consistente, artículos relacionados a este tema. En esta edición, dos artículos: “Innovaciones en oftalmología”, del Dr. Daniel Badoza y “Una revisión a los avances en el manejo de la miopía”, del Dr. Barry N. Wasserman, que ofrece una serie de alternativas para controlar la miopía sin llegar a la cirugía. La aplicación de antiangiogénicos y otros medicamentos intravítreos ha crecido de manera exponencial en los últimos años, el Dr. Sean McKinney pone sobre la mesa la controversia sobre este tratamiento en su artículo: “Debate sobre las Inyecciones Anti-VEGF”. Durante años de hacer este editorial siempre he deseado a mis colegas una feliz Navidad y un próspero Año Nuevo. En esta ocasión, les solicito una reflexión por nuestros colegas caídos durante esta pandemia.

Edición No. 6 Carta Editorial

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Este 2020 tan complicado para la humanidad y, especialmente, para la comunidad médica llega a su fin. El COVID 19 desafortunadamente ha cobrado nombre y apellido en todas nuestras vidas, ya que en este punto todos conocemos a amigos y familiares cuyas vidas han quedado marcadas por esta pandemia que parece continuará impactándonos hasta bien entrado el 2021. Y, sin embargo, no hay otra alternativa que continuar hacia adelante con optimismo y fortaleza. Esta época del año siempre invita a la reflexión y a la gratitud, y pienso que en estos momentos es más necesaria que nunca. Al mirar hacia atrás queda patente nuestra admiración por la comunidad oftalmológica a la que servimos. Nuestro equipo editorial ha tenido el privilegio de acompañar a muchos de ellos durante estos últimos meses y conocemos bien su dedicación a sus pacientes, y el sacrificio personal que esto implica. Es por eso por lo que desde nuestras redes @oftalmologoaldia lanzamos, desde el principio de la pandemia, la campaña de: “Héroes a la vista” desde la cual queremos honrar la valentía de los médicos ante la incertidumbre que viven todos los días. Quedan muchos Héroes por honrar y les pedimos que continúen comunicándose con nosotros para que podamos hacerlo. Al contemplar la reacción de nuestra comunidad a la pandemia queremos resaltar nuevamente su fortaleza y espíritu de resiliencia que queda patente en la rápida e increíble transformación de congresos físicos a congresos virtuales y en la gran cantidad de educación continuada por medio de zoom webinars a lo largo del año. Hemos sido testigos de cómo, a pesar de los grandes retos que trajo la pandemia a todo nivel, las asociaciones y clínicas latinoamericanas crearon una increíble oferta educativa que ha sido un importante legado de esta pandemia. En nuestra edición 100 (reviewcien.com) les trajimos solo una pequeña muestra de algunos de los webinars más representativos de este año. Quiero también agradecer con un gran espíritu de admiración a todos los colaboradores de oftalmologoaldia.com En nuestra sección de Podcasts en “Entre Oftalmólogos” el Dr. Eduardo Viteri, nos ha dejado un riquísimo legado de entrevistas claves para conocer más

a fondo la historia y las problemáticas de la oftalmologia latinoamericana. Agradecemos también profundamente a todos nuestros colaboradores de OftalmoTV: al Dr. Andrés Benatti que desde Controversias nos trajo fascinantes entrevistas con respetados líderes de opinión en oftalmologia, al Dr. Jaime Soria quien en 60 Segundos encapsuló y transmitió importantísimos conocimientos a nuestros seguidores, al Dr. Van Lansingh quien desde De La Mano de los Expertos exploró con un gran grupo de tertulianos diferentes temas de actualidad que afectan la práctica de la oftalmología. Quiero mencionar también nuestro más profundo agradecimiento al Dr. Raul Suarez, nuestro director clínico en Review of Ophthalmology México quien lidera e inspira al equipo de Review México desde el principio de nuestra revista, hace ya 18 años, y quien ha estado acompañándonos a pesar de la complicadísima situación de la pandemia en México, y a nuestro director clínico de Review Andina, el Dr. Eduardo Viteri quien desde Guayaquil, una ciudad que sintió duramente, y sigue sintiendo el azote del COVID-19, continúa guiando la dirección editorial de nuestra revista. Este gran ejemplo de lucha ante la adversidad que nos ha demostrado la comunidad oftalmológica inspiran a todo el equipo editorial de Review a seguir trabajando con ánimo en pro del bien de la oftalmología en Hispanoamérica. Cuídense mucho y nos vemos en la primera edición del 2021. Laura Malkin-Stuart Directora de Comunicaciones Creative Latin Media lmalkinstuart@clatinmedia.com

Review of Ophthalmology 2020

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2020 • VOLUMEN 102

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editora (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráﬁcos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo “Una revisión a los avances en el manejo de la miopia”, de los Drs. Wasserman, Franz y Rana, que se publicará en la 1era edición del año 2021. Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráﬁco Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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ARTÍCULOS 6. Análisis de los factores de riesgo para el neurodesarrollo y las funciones visuales en el niño prematuro para establecer una detección y tratamientos tempranos Dra. Silvia Moguel-Ancheita y Dr. Luis Porﬁrio Orozco-Gómez 19. Lentes intraoculares trifocales tóricas: consideraciones clínicas Dr. Luis Fernández-Vega Cueto-Felgueroso y Dr. José F. Alfonso 24. Innovaciones en oftalmología Dr. Daniel Badoza

OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Usa y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

OFICINAS USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 Colombia: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 México: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020 Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Review of Ophthalmology 2020

CASO CLÍNICO 16. Iridosquisis: un hallazgo oftalmológico Domínguez Castillo Patricia M, Mata Hofmann Ricardo y Jiménez Román Jesús

SECCIÓN PATROCINADA 26. Aurolab 28. QUANTEL 33. IRIDEX

PRODUCTOS 40. QUANTEL 42. HERMANN OPHTHALMIC INC 44. BAUSCH+LOMB 46. S4OPTIK

EVENTOS 47. La SMO y la IAPB conmemoraron el Día de la Visión

DIRECTORIO

¿Qué sucede cuando te enfocas en las personas y no en los productos?

Se modifica el futuro de las unidades de examen oftalmológico Con la XOMA Smart Lane, el pensamiento tradicional da paso a una ingeniería ergonómica visionaria, elevando la comodidad, el estilo y la facilidad de uso de nuestra nueva unidad de examen oftalmológico a través de tecnología y diseño integrados. El resultado es la próxima generación de excelencia en unidades de examen oftalmológico avanzado. Para obtener más información sobre nuestra nueva unidad de examen oftalmológico avanzado, visite XomaSmartLane.com

Edición No. 6 Review of Ophthalmology

Análisis de los factores de riesgo para el neurodesarrollo y las funciones visuales en el niño prematuro para establecer una detección y tratamientos tempranos Resumen Objetivo: Identificar los diferentes riesgos para las funciones visuales y del neurodesarrollo en los lactantes prematuros que permitan establecer una detección y tratamiento oportunos.

Dra. Silvia Moguel Ancheita (Autor)

Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez (Coautor)

Oftalmólogo, Estrabólogo, Máster en Neurociencias.

Oftalmólogo. Retinólogo.

Jefe del Departamento de Estrabismo, “Mira” Centro Oftalmológico. San Francisco 1626-605, Col Del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México. MÉXICO. smoguel@prodigy.net.mx

Jefe del Servicio de Oftalmología. Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE. Jefe del Departamento de Retina. “Mira” Centro Oftalmológico. San Francisco 1626605, Col Del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México. MÉXICO.

"Los autores declaran que no existen conflictos de interés".

Review of Ophthalmology 2020

Método: Se realizó un estudio transversal en recién nacidos prematuros para analizar el efecto sobre las funciones neurovisuales relacionadas con factores de riesgo, incluyendo displasia broncopulmonar (DB), sepsis, hemorragia ventricular (HV), retinopatía del prematuro (ROP), y el efecto sobre atención, defectos oculomotores, parálisis cerebral infantil (PCI) y discapacidad visual cortical (DVC). Se utilizó la prueba exacta de Fisher. Resultados: 113 niños (53 hombres, 60 mujeres). Edad gestacional: 30,8 +/3 semanas de gestación. Peso: 1586 +/660 g. El estrabismo estuvo en el 74%, el nistagmo en el 18,5%, DVC en el 14%. Tanto el bajo peso (0,004) como la edad gestacional (0,0001) se relacionaron específicamente con el DB (0,00001). La hipoxia se asoció (50%) con HV (0,0048), ROP (50%, 0,0341) e infecciones (54,5% 0,00001). DVC fue en 16 casos (14%). La epilepsia estuvo presente en el 47% de los casos con DVC, más del doble de la tasa global (0,0022). La HV se asoció con infecciones (<0,00001). La PCI se relacionó con apneas (0,0154) y HV (0,0112). Se demostró una relación entre ROP estadísticamente positiva con DB (<0,0002). Los trastornos oculomotores,

Edición No. 6 Review of Opthalmology

estrabismo y nistagmo, mostraron una mayor frecuencia con defectos respiratorios, sepsis, HV y atrofia óptica. Tanto HV como DVC registraron una relación estadística directa con el estrabismo en prematuros (<0,00001). El nistagmo se relacionó con insuficiencia respiratoria, DB, apneas (0,0231) y atrofia del nervio óptico (0,0286).

duzca a un diagnóstico precoz y pueda establecer un tratamiento efectivo y oportuno que permita la reducción de las cifras de discapacidad visual, incluidas las funciones perceptivas y de atención.

Conclusiones: Las alteraciones oculomotoras en niños prematuros son las manifestaciones más relacionadas con el daño cerebral, especialmente fenómenos hipóxicos y hemorragia ventricular. La detección específica de estrabismo y nistagmo debe considerarse en la integración del diagnóstico de deterioro del neurodesarrollo. Todo esto puede representar un gran riesgo para el desarrollo neurológico en niños prematuros, conociendo esto el seguimiento debe ir dirigido a aplicar un tratamiento eficaz y oportuno para una mejor rehabilitación.

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo en niños prematuros que se atendieron en los departamentos de retina y estrabismo en una clínica de atención privada, desde el 1 de enero de 2015 al 1 de enero de 2019. Los criterios de inclusión se basaron en los expedientes que completaran tanto los controles como la vigilancia y el seguimiento debía cumplir un mínimo de 12 meses.

Palabras clave: ambliopía, daño cerebral, discapacidad, nistagmo, retinopatía, estrabismo.

Introducción La Organización Mundial de la Salud ha considerado que hay 15 millones de nacimientos prematuros cada año (menor de la semana 37 de gestación) con base en 184 países. La proporción es muy diversa y va del 5% al 18% de los recién nacidos vivos, esto podría representar una proporción superior a 1 de cada 10 nacimientos, y afecta más a África y Asia meridional; también está relacionada con una baja tasa de pobreza, menor acceso a los servicios de salud y una mayor tasa de discapacidad. La discapacidad a nivel mundial cubre a más de mil millones de personas, con una calidad de vida afectada que requerirá servicios de rehabilitación y salud, con menos acceso a alternativas laborales. En México, se ha calculado un gasto de más del 85.6% para las familias con un miembro discapacitado, especialmente por los pagos de atención médica y medicamentos. Más del 70% de los problemas de discapacidad están relacionados con el nacimiento, afectando a la persona, desde la escolaridad en la niñez hasta el empleo en la edad adulta, que por ejemplo, se ha reportado tan bajo como 30.5% para hombres y 34.7% para mujeres, de los cuales el 63,5% no recibe ayudas técnicas, el 4,6% utiliza Braille y solo el 1,6% utiliza una computadora con sistema de audio. 1,2,3 Con el aumento de la supervivencia de los bebés prematuros también hay un mayor número de personas con discapacidad. En este estudio hemos tenido como objetivo analizar las diferentes comorbilidades que pueden ocurrir en los partos prematuros, así como su efecto sobre las funciones neurovisuales, bajo la hipótesis de que conocer los riesgos que afectan el desarrollo visual del prematuro permitiría establecer una búsqueda intencional que con-

Material y método

Las variables a analizar fueron seleccionadas entre los factores de riesgo y las condiciones relacionadas con el parto prematuro. La información se obtuvo a través de los padres y la derivación del pediatra y neuropediatra, incluyendo los datos generales y eventos de complicaciones: semanas de embarazo (sdg), peso al nacer, días en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), hemorragia ventricular (HV), hidrocefalia, leucomalacia, displasia broncopulmonar (DB), parálisis cerebral infantil (PCI), epilepsia, infección neonatal, apnea. A través de los exámenes indicados para el estudio se agregaron otras variables: retinopatía del prematuro (ROP), estrabismo, nistagmo, discapacidad visual cerebral (DVC), atrofia del nervio óptico. Todos los pacientes fueron estudiados con resonancia magnética cerebral. Para el examen de retina se aplicaron gotas de tropicamida-fenilefrina, y fue realizada por el mismo médico retinólogo. El examen estrabismológico se realizó incluyendo refracción ciclopléjica con una gota de ciclopentolato al 1% y revisión a los 45 minutos, y fue realizado por el mismo estrabólogo. Para el informe de alteraciones de refracción, clasificamos el astigmatismo como "bajo" cuando era igual o menor a 3 dioptrías y "alto" a más de 3 dioptrías. Todos los datos fueron registrados en el expediente clínico, incluyendo el formulario de autorización de datos personales firmado por el familiar responsable y que es independiente de los informes médicos. Los informes médicos del departamento de Retina y Estrabismo fueron independientes para evitar cualquier fuente potencial de error. El tamaño total de esta investigación se completó con estos dos informes para el archivo único. Las variables cuantitativas se registraron a partir de los informes de la UCIN, peso, días de la UCIN. Los datos de las variables se registraron en el programa Excel Windows y se procesaron con estadística descriptiva. Se aplicó la prueba exacta de

Review of Ophthalmology 2020

Edición No. 6 Review of Ophthalmology

Variables

Grupo general

Sin hemorragia ventricular

Hemorragia ventricular

Total

113 (100%)

93 (82%)

20 (18%)

Edad

3.5 +/- 2 años

3.7 +/-4 años

2.4+/-1años

Sexo

53 H : 60 M

43 H: 50 M

10 H : 10 M

Semanas de gestación

30.8 +/- 3 rangos 23-38 mediana 31

31+/-3 rangos 24-38 mediana 31

29.6+/- 3 rangos 25-37 mediana 29.5

Peso

1586 +/- 660 g mediana 1500

1652+/-668 g mediana 1650

1281 +/-536 g 1082

Días terapia

Parálisis cerebral

22 (19.4%)

13 (11.5%)

9 (7.9%)

Hemiplejia

8 (7%)

5 (4.4%)

3 (2.6%)

Hidrocefalia

6 (5.3%)

Sepsis

18 (15.9%)

9 (7.9%)

Displasia Broncopulmonar

12 (10.6%)

8 (7%)

4 (3.5%)

Epilepsia

20 (17.6%)

15 (13.2%)

5 (4.4%)

Retinopatía del Prematuro

22 (19.4%)

18 (15.9%)

4 (3.5%)

Nistagmo

22 (19.4%)

20 (17.6%)

2 (1.7%)

Estrabismo

74 (65.4%) (58%ET)

57 (50%) (32ET 56%) 1 skew

17 (15%) (10 58% ET) 1 skew

Atrofia II par

24 (21%)

15 (13.2%)

9 (7.9%)

Miopía

25 (22%) -4.2

23 (20.3%) -4.7

2 (1.7%) -4.5

Hipermetropía

36 casos (31.8%) +4.7

26 (23%) +4.5

10 (8.8%) +5.2

Embarazo múltiple

20 (17.6%)

16 (14.1%)

4 (3.5%)

Discapacidad visucerebral

17 (15%)

12 (10.6%)

4 (3.5%)

Leucomalacia

5 (4.4%)

Atrofia cortical

8 (7%)

5 (4.4%)

3 (2.6%)

Persistencia Conducto arterioso

6 (5.3%)

5 (4.4%)

1 (0.8%)

Neumonía

6 (5.3%)

3 (2.6%)

Apnea

11 (9.7%)

6 (5.3%)

5 (4.4%)

Ectopia macular

5 (4.4%)

4 (3.5%)

1 (0.8%)

Proceso infeccioso

25 (22%)

9 (12.3%)

11 (9.7%)

Tabla No. 1

Review of Ophthalmology 2020

Fisher para tablas de contingencia 2x2 entre diferentes variables, con un nivel de significancia de 0.05.

Resultados Fueron estudiados 113 archivos. Se incluyeron 53 hombres, 60 mujeres. Fue obtenida la información general del nacimiento, los resultados de la exploración de retina y de estrabismo, para un análisis transversal a los 12 meses de seguimiento. Edad gestacional global promedio: 30,8 +/- 3 sdg, rangos 23-38 y mediana 31. Peso 1586 +/660 g, rangos 510-3500, mediana 1500 g. Se notificaron embarazos múltiples en 20 casos (17,6%), 18 embarazos gemelares y 2 embarazos trillizos. Promedio en cuidados intensivos: 44 días. La edad promedio en la revisión: 3,5 +/- 2 años, rangos de 6 meses a 18 años, mediana 2 años. Se diagnosticó como secuela: parálisis cerebral infantil en 22 casos (19,4%), siendo 90% espástica, 2 casos variedad flácida. Hemiplejía en 8 casos (7%), hidrocefalia en 6 (5,3%) de los cuales requirió válvula de derivación en 3 casos. Las complicaciones cercanas al nacimiento se registraron dentro de los primeros 3 meses: procesos infecciosos 25 (22%) con sepsis en 18 casos (15,9%) y neumonía en 6 (5,3%), hemorragia ventricular en 20 casos (17,6%), epilepsia en 20 casos, (17,6%), displasia broncopulmonar 12 (10,6%), apneas 11 (9,7%), conducto arterioso persistente 6 (5,3%), leucomalacia 5 casos (4,4%). (Ver tabla No. 1).

Discapacidad visual cortical Se diagnosticó DVC en 16 casos (14%), ni el peso ni la edad gestacional fueron relevantes (30,8 g, 1642,9 dg), pero sí estuvieron más días (59,5) en cuidados intensivos. La epilepsia estuvo presente en el 47% de los casos con DVC, siendo más del doble de la tasa global, demostrando una relación estadística positiva (0,0022). No se encontró relación con ROP, infecciones o estrabismo comparado con el grupo general; pero el porcentaje (23,5%) fue mayor en nistagmo (sin significación estadística 0,3063), HV (sin significación estadística 0,4818) y PCI (sin significación estadística 0,7399).

Transitions es una marca registrada, el logotipo de Transitions, Lentes Inteligentes a la Luz y Gen 8 son marcas comerciales de Transitions Optical, Inc. utilizadas bajo licencia por Transitions Optical Limited. El desempeño fotocromático está influenciado por la temperatura, exposición UV y el material de la lente. ©2019 Transitions Optical Limited.

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Edición No. 6 Review of Ophthalmology

Hemorragia ventricular HV se presentó en el 18% de los bebés prematuros. Como complicación asociada a factores de riesgo, encontramos que la edad gestacional y el peso en el grupo de prematuros con hemorragia fueron menores (29,6 semanas, 1281 g), con relación estadística directa (0,0012), y los días de terapia intensiva fueron más (58 días), en comparación con la media. HV se asoció directamente a procesos infecciosos (sepsis, enterocolitis, neumonía) en un 60%, prácticamente 3 veces más que el global (con una significación estadística <0,00001). Se produjo leucomalacia en el 25% de los niños con HV e hidrocefalia en el 30%, en comparación con los promedios globales (4,4 y 5,3% respectivamente). Los niños con HV no se asociaron con un aumento en el número de casos de estrabismo, nistagmo, ROP, epilepsia, PCI, DB o DVC.

Displasia broncopulmonar Los niños con dificultades respiratorias, DB y neumonía, presentaron bajo peso (1248,9 g), 28,9 sdg y más días de terapia intensiva que la media (66 días). Tanto el bajo peso (0,004) como la edad gestacional (0,0001) se relacionaron estadísticamente con el aumento del estrés respiratorio, y específicamente con la DB (0,00001). Los problemas de ventilación y oxigenación se asociaron con mayor frecuencia (50%) con HV (estadísticamente positivo 0,0048), con ROP (50% y estadísticamente positivo 0,0341), con procesos infecciosos (54,5% y estadísticamente positivo (0,00001) con sepsis (33,3%), seguido de neumonía (15,1%), enterocolitis (6%) y hepatitis (3%). Asimismo, los defectos de oxigenación y los problemas respiratorios se asociaron estadísticamente con la DVC (50%, valor de Fisher positivo 0,0125). A pesar del incremento en el porcentaje de presentación en los siguientes daños, no se demostró una relación estadística: epilepsia (27%, 0,1063), PCI (30%, 0,072), leucomalacia (10%, 0,1693), nistagmo (27,2%, 0,1063), estrabismo (69,6%, 0,2964) y atrofia del nervio óptico (27,2%, 0,3223).

Parálisis cerebral infantil Los niños con PCI pesaron 1497 g, que resulta menor que el promedio global (no significativo 0.239), 30.4 sdg y 58.6 días en cuidados intensivos. No se relacionó con mayor DVC o ROP. Al analizar la PCI con otros factores de riesgo, se encontró una mayor frecuencia de apneas, que fue tres veces mayor que la apnea global (36%), estadísticamente significativa (0,0154), con 4 casos con paro cardiorrespiratoria y 1 caso con dextrocardia. Así como el aumento de la frecuencia de HV que fue estadísticamente significativo (36%, 0,0112). Por otro lado, los siguientes, a pesar de su mayor porcentaje de presentación, no fueron estadísticamente significativos: hidrocefalia 13,6% (0,0869), sepsis 31% (0,133), nistagmo 27% (0,3682) y atrofia óptica 36% (0,0787). Los resultados de epilepsia (18%) y estrabismo (63%) fueron similares a los globales.

Retinopatía del prematuro Estos niños con ROP tenían un promedio de 26 +/- 1 sdg, con rangos de 23 a 30 sdg, moda de 25; peso al nacer 900 +/- 170 g, rangos de 510 a 1230 g, y estuvieron en la unidad de cuidados intensivos un promedio de 68 días. Los niños que desarrollaron ROP tenían

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una edad de gestación y un peso mucho más bajos en comparación con el promedio global (26 frente a 30,8 sdg y peso: 900 frente a 1586 g); y requirieron más días de hospitalización (68 vs 44 días). ROP fue más frecuente en mujeres (63,6%). A pesar de este bajo peso y prematuridad, ROP no se asoció con mayor frecuencia de HV, ni se demostró que existiera una mayor presencia de ROP por procesos infecciosos incluyendo sepsis (valor de Fisher: 1.0), o una relación con una mayor frecuencia de PCI. (0,5585). En general, se demostró daño retiniano en 36 casos (31,8%) de los cuales se observó tortuosidad vascular en 3 casos, ectopia macular en 5 casos. Hubo ROP en 22 niños (19,4%), siendo: ROP grado II: 3 casos, ROP III: 16 casos, ROP con enfermedad plus: 2, ROP IV: 1, ROP V: 3 casos, ninguno de estos fue bilateral, siendo el mejor ojo en ROP II, II y III. Se trataron 12 casos: 5 con aplicación de antiangiogénico intravítreo (Ranibizumab) más láser y 7 con aplicación de láser, todos ellos bajo anestesia inhalatoria. En cuanto a los errores refractivos en niños con ROP, predominó la miopía con 54,5% (promedio -4.2) y la hipermetropía fue 18% (promedio +6,00), cifra mayor que la media global. La retina albinótica se observó en 2 casos; degeneración retiniana periférica blanca sin presión en 1 caso, degeneración en encaje en un niño de 5 años que había recibido previamente láser para ROP. Hubo atrofia del nervio óptico en 24 casos (21%), coloboma del nervio óptico en 2 casos; bilateral (1 fue síndrome de Morning Glory), pliegues retinianos congénitos en 1 caso. Se demostró una relación entre los niños con ROP que fue estadísticamente positiva con DB (<0,0002). No fue significativo con estrabismo (0,6268) o nistagmo (1,0) en comparación con los niños sin ROP.

Estrabismo y nistagmo Los defectos refractivos fueron: astigmatismo miópico bajo en 9 casos, astigmatismo miópico alto en 3. Astigmatismo hipermetrópico bajo en 20 casos, astigmatismo hipermetrópico alto en 1; miopía en 25 (22%) con promedio -4.2, el más alto -14.00 dioptrías, hipermetropía en 36 casos (31.8%) con promedio +4.7, el más alto +8.00 dioptrías. Al analizar globalmente las alteraciones oculomotoras incluyendo nistagmo, estrabismo y apraxias, hubo un total de 85 casos con predominio en el sexo femenino (47 vs 38), se observó más hipermetropía (35%) con una media de +4,7 dioptrías, en compara-

Edición No. 6 Review of Opthalmology ción con el 20% de miopías con un promedio de -5,3%; teniendo en cuenta que en los niños sin estrabismo, la miopía apareció en el 35,7% con una media de -2,1 y con hipermetropía en el 7% con una media de +5,5. El porcentaje de hipermetropía en el grupo de niños sin estrabismo es significativamente menor que en el grupo global, y la relación como factor de riesgo entre hipermetropía en prematuros y estrabismo fue estadísticamente significativa (0,0051). Los niños de bajo peso presentaron más estrabismo (1574g en niños con estrabismo vs 1623g en niños sin estrabismo), pero ni bajo peso ni las semanas de gestación como variables registraron relación estadística con el estrabismo (0,6638, 0,8276), ni el mayor tiempo en la UCIN (46 días vs 31,5 en niños sin estrabismo) (0,5526). El estudio entre el grupo de prematuros con trastornos oculomotores, estrabismo y nistagmo, en comparación con el grupo sin ellos, mostró una mayor frecuencia de defectos respiratorios (40 vs 25%), mayor frecuencia de sepsis (23,7 vs 10,5%), más niños con hemorragia ventricular (21% vs. 10,7%) y atrofia óptica (21 vs. 14%), aunque esta última no era un marcador de riesgo de estrabismo a menos que hubiera generado pérdida visual (0,5868). En ambos grupos, con y sin estrabismo, se identificó daño de ROP (20 vs 17,8%) cuya relación con el número global no fue estadísticamente significativa. Tanto la HV como la DVC registraron una relación estadística directa con la presencia de estrabismo en prematuros (prueba exacta de Fisher <0,00001), y no así con leucomalacia, epilepsia o PCI, que en niños con estrabismo se encontró en 22,3%, porcentaje superior al global, y en comparación con niños sin estrabismo 17,8% (0,7914); y aunque la sepsis fue un porcentaje mayor, no encontramos significación estadística en comparación con los niños sin estrabismo (0,1184). Para identificar mejor si el nistagmo contribuía al mayor riesgo, se expusieron al grupo de niños sin nistagmo, encontrando una mayor correlación estadística entre insuficiencia respiratoria, especialmente DB y apneas (0,0231), y presencia de atrofia del nervio óptico (0,0286), no así con PCI, HV, hidrocefalia, ROP o DVC. Al estudiar solo a los niños con nistagmo, estos tenían más días en cuidados intensivos (57), menor edad gestacional (31,1 dg), pero no en peso (1648,9 g); en comparación con niños con estrabismo sin nistagmo (peso: 1550,4 g, 41,8 dg, 41,8 días en UCIN). Sobre el tipo de estrabismo, que se diagnosticó en 74 casos (65,4%) fueron: endotropia en 42 casos (56,7%), exotropia en 28 (37,8%), espasmo de convergencia 2, desviación oblicua o skew deviation en 2; todos los casos de endotropia fueron: endotropia

congénita, de los cuales presentaron patrón de fijación cruzada y gran ángulo en 4 casos, microestrabismo en 5, asociado a Desviación Vertical Disociada en 5. Exotropia: exotropia constante en 15 casos, exotropia intermitente en 11, y exoforia en 2. Requirieron tratamiento por ambliopía en 20 casos de estrabismo, se indicó quimiodenervación con toxina botulínica en 5 casos y se requirió cirugía de estrabismo en 7 casos. Se diagnosticó nistagmo en 22 casos (19,4%) y 3 casos requirieron cirugía de nistagmo.

Discusión Lograr una buena maduración visual, transmisión de imágenes adecuada, percepción de la imagen y luego comprensión y respuesta consistente, depende de la eficiencia de las estructuras cerebrales en diferentes niveles. La captura de imagen en ambas retinas se transformará de estímulos lumínicos a códigos neuronales que por diversas vías cerebrales estimularán la percepción, comprensión y respuesta de forma compleja e individualizada, para luego ser almacenada en las funciones de memoria que favorecerán la posterior estrategia de aprendizaje e inteligencia de la persona.

DVC Cuando hay una interrupción en cualquiera de estos niveles, estos procesos neurosensoriales visuales pueden dañarse y las manifestaciones suelen ser múltiples, de gran variabilidad. Se pueden caracterizar, por ejemplo, desde patrones comunes y fácilmente identificables, hasta otros patrones con signos tan leves que pueden pasar desapercibidos, y esto no quiere decir que sean menos dañinos. Las diversas alteraciones en la integración de las imágenes están contenidas en el concepto de DVC, y generalmente no corresponden necesariamente a una lesión ocular. Esta DVC con deficiencias en el procesamiento y el aprendizaje visuoespaciales puede afectar el desarrollo del niño tanto en las habilidades motoras como mentales y puede ser limitante para la independencia y calidad de vida. La dificultad para identificar todas las manifestaciones que pueden sumarse a la DVC puede retrasar la posibilidad de una rehabilitación temprana. La frecuencia con la que puede aparecer en el niño prematuro es una de las razones para anticipar la búsqueda dirigida de estas alteraciones. Una de las causas más importantes de DVC es la encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal, que afecta especialmente a la sustancia gris, hipocampo, tálamo y tronco encefálico; así como las lesiones de leucomalacia periventricular que se presentan en el prematuro asociadas a hemorragia ventricular. En ambas situaciones, habrá daño asociado con áreas sensoriales y motoras, daño cognitivo con PCI. Otras causas de DVC son lesiones cerebrales traumáticas, procesos infecciosos y episodios convulsivos. 4 En el presente trabajo, hemos evaluado los diferentes riesgos asociados con la prematuridad. Algunas son muy evidentes y ya conocidas, pero la relación estadística permitió identificar mejor estas correspondencias.

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La DVC en los bebés prematuros guardan una relación directa específicamente con la presencia de epilepsia, que tiene un significado desestabilizador significativo, por lo que es necesario mantener el cuadro convulsivo lo más estable posible. Existe la posibilidad de convulsiones en los niños que han sufrido una hemorragia ventricular, por lo que analizamos este riesgo, que ya se ha asociado con bajo peso y pocas semanas de embarazo, y sepsis; y luego, aunado a la leucomalacia, que a su vez puede afectar la comunicación axonal adecuada y ser un factor en el desarrollo de PCI. Asimismo, se debe tener en cuenta la mayor frecuencia de nistagmo y su relación con el estrabismo ya que la DVC puede empeorar con los fenómenos de ambliopía, y los mecanismos de atención en el niño.

HV, DB, leucomalacia, sepsis y PCI. Los niños menores de 28 sdg tienen aproximadamente tres veces más probabilidades de sufrir una hemorragia ventricular grave que los del grupo de 28-31 sdg. Parece que la vasodilatación resultante de la hipoxia o la hipercapnia inicia el evento y la presión intravascular puede exceder la presión intersticial, con la posterior ruptura de los capilares de la matriz germinal, estasis, trombosis y hemorragia ventricular. La matriz germinal subependimaria contiene las células madre neuronales y la glía, que migran a partir de la semana 26 de gestación. Se trata de una capa gelatinosa ubicada entre el núcleo caudado y el tálamo. Es notorio entre las semanas 26 a 34 y desaparece hacia la semana 40 de gestación. La matriz germinal está muy vascularizada y recibe irrigación de ramas de la arteria cerebral media, la arteria cerebral anterior y la arteria carótida, y el drenaje venoso va a la vena de Galeno. De la semana 26 a la 34 los vasos están formados por una fina capa de endotelio sin capa muscular, elastina ni colágeno. Las células endoteliales contienen una gran cantidad de mitocondrias y tienen un alto requerimiento de metabolismo oxidativo. Cuando ocurre una hemorragia en la matriz germinal subependimaria, el sangrado puede originarse en la zona vascular de la capa de la matriz germinal, que en los recién nacidos a término y el 10% de los prematuros ocurre en el plexo coroideo o en el techo del cuarto ventrículo; y en niños menores de 28 semanas de embarazo, puede ocurrir sangrado en la matriz germinal del cuerpo o la cabeza del núcleo caudado. Los cambios neuropatológicos crónicos observados después del sangrado de la matriz germinal pueden dejar una lesión quística subependimaria. El HV puede diseminarse y la sangre extravasada puede causar aracnoiditis y dilatación aguda del sistema ventricular, que ocurre en el 50% de los casos, provocando daño por compresión e hidrocefalia, que puede ser comunicante o no comunicante. En el comunicante, hay obstrucción a nivel del Agujero de Monro, el acueducto cerebral de Silvio o el foramen de Luschka o Magendie. La dilatación ventricular suele ser rápida y la hidrocefalia clínica es evidente dentro de las dos semanas posteriores a la hemorragia. Algunos factores que pueden causar HV son: fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral debido a dificultad respiratoria, aumento

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de la presión arterial, vasodilatación máxima asociada con hipercapnia o hipoxemia, o ambas, aumento de la presión venosa central, mayor uso de ventilador mecánico, neumotórax, aspiración traqueal, trastornos de la coagulación, expansión rápida del volumen sanguíneo, convulsiones, conducto arterioso persistente, procedimientos dolorosos, uso de dexametasona, vasopresores, cafeína, entre otros. Puede ocurrir con más frecuencia entre las 24-48 horas después del nacimiento y es más común en madres muy jóvenes con un peso bajo del niño <1500 g, o una edad gestacional más baja, ocurriendo hasta en un 90% en niños menores de 32 semanas. La leucomalacia periventricular es una complicación que se produce por necrosis de la sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral a los ángulos externos de los ventrículos laterales. Generalmente, existe la participación de la región adyacente a los trígonos y cuerpo occipital, asta frontal y cuerpo ventricular (centrum semiovale). Se asocia a infección materna, corioamnionitis, hipocapnia (<CO2), entre otras. Dependiendo del grado de lesión, se puede asociar a diplejía espástica y PCI, lesiones sensoriales y neurales, tanto visuales como auditivas, somestésicas y cognitivas. En una revisión de 2.113 bebés prematuros, fue posible analizar el impacto en el neurodesarrollo asociado a diferentes factores de riesgo. 5,6 La sepsis aumenta significativamente la morbilidad de los prematuros y es inversamente proporcional a la edad gestacional, relacionada con el bajo peso y asociada a los efectos de la hipotensión y disminución del flujo cerebral, que pueden tener efectos importantes sobre la sustancia blanca y por tanto con daño cognitivo y motor, memoria, funciones, mecanismos de atención y PCI; por lo tanto, debe considerarse como un posible factor de riesgo de trastornos del neurodesarrollo a largo plazo en bebés prematuros. 7 Podemos observar que el factor más importante para la presencia de HV y DVC fue la DB, francamente asociados a fenómenos hipóxicos, por lo que también estará relacionado con una mayor frecuencia de ROP, y se encuentra especialmente en niños de bajo peso y muy prematuros. Aunque los efectos sobre los niveles de saturación entre 85-89% frente a 91-95% mostraron menor posibilidad de retinopatía del prematuro, hay que considerar que también se han asociado a un aumento de la mortalidad en niños extremadamente prematuros. Ante la DB, la oxigenoterapia requiere en ocasiones una mayor agresividad y, en consecuencia, se observará mayor ROP, que, si bien puede considerarse mul-

Edición No. 6 Review of Opthalmology tifactorial, la presencia de ROP puede resultar en un marcado de daño neurológico y sensorial.8

ROP, estrabismo y nistagmo Varias publicaciones han mencionado como factores de riesgo en el desarrollo de ROP: hiperoxia, oxigenación de larga duración, ventilación artificial especialmente mayor de 7 días, episodios de hipoxemia, DB, apneas, transfusiones de sangre, anemia, sepsis, enterocolitis, acidosis metabólica, apgar bajo, asfixia, HV, cardiopatía, alteraciones de la glucosa, hipotensión, neumotórax, uso de esteroides pre y posnatales, uso de antibióticos y xantinas como aminofilina y teofilina, tratamientos con indometacina, fototerapia y requerimientos de nutrición parenteral. Acerca del estrabismo, aunque la anomalía asociada con la ectopia macular, la atrofia óptica o el desprendimiento de retina por sí sola puede ser una causa de estrabismo, no hubo una relación estadísticamente significativa entre los niños que tenían ROP, por lo que no se mostró una tendencia global al estrabismo y al nistagmo, comparado con el universo de niños prematuros o niños sin ROP (niños con ROP: 54,5% de estrabismo y 18% de nistagmo, vs estrabismo global 65,4% y 19,4% de nistagmo). Pero se observó un cambio ya que, si bien el estrabismo más frecuente en este trabajo fue la endotropia, en los niños con ROP hubo un mayor porcentaje de exotropía (66%). El estrabismo se relacionó con pérdida visual por atrofia del nervio óptico o desprendimiento de retina en el 50%, siendo solo por ectopia en el 16,6%, esto podría explicar la mayor frecuencia de exotropías. Podemos identificar el estrabismo como un factor de riesgo asociado a HV y para DVC; y nistagmo a DB, hipoxia, apneas y atrofia del nervio óptico. Esta diferencia podría estar causada, la primera por cambios neuronales debidos a los fenómenos de ambliopía; y probablemente nistagmo por una lesión hipóxica y metabólica más difusa. La ambliopía es una de las causas más importantes de daño visual en todo el mundo. Las alteraciones neurológicas en la ambliopía comienzan antes del establecimiento de la integración binocular de los impulsos talamocorticales, con cambios de "Depresión sináptica a largo plazo" (DLP) en las sinapsis de la corteza visual con activación aguda de los receptores NMDA mediada por los receptores AMPA. Estos cambios que ocurren en varias áreas del cerebro, por ejemplo en la región CA1 del hipocampo, y son similares a lo que ocurre en las capas 2-4 de la corteza visual (a diferencia de la capa 6 que requiere la activación del

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receptor de glutamato 5, mGluR5); y que ﬁnalmente comparte dos características: el impacto sobre el daño visual debido al fallo de un estímulo visual adecuado, se produce muy temprano; y segundo: que las alteraciones estructurales de las conexiones sinápticas son secundarias a la DLP. Ambos cambios pueden estar estrechamente correlacionados con una disfunción cerebral observada en la DVC, y la ambliopía puede impedir el estímulo binocular adecuado y afectar los mecanismos de atención, aprendizaje y desarrollo de los diferentes tipos de inteligencia en el niño.9,10 La ambliopía es uno de los factores más urgentes en la rehabilitación del prematuro. La posibilidad de que las lesiones binoculares por daño en la recepción retinotópica en la corteza visual primaria puedan lograr una reorganización a través de la recuperación axonal con una remodelación en la interconectividad e incluso la recuperación de la conectividad originalmente dañada, sugiere que la plasticidad depende de la experiencia, atención y actividad que pueden ser estimuladas para favorecer y consolidar los cambios dinámicos necesarios para las funciones perceptivas visuales.11 El concepto de "Aprendizaje perceptual" (AP) se ha basado en ejercicios visumotores repetitivos que mejoran las habilidades visuales y que logran un cambio estructural y bioquímico transﬁriéndolo a potenciación sináptica de largo plazo, a través de mecanismos de plasticidad. Estos procesos ocurren de manera más importante durante la infancia y requieren la participación de múltiples circuitos, cambios tempranos en ellos y una adecuada interconectividad. Múltiples estudios han demostrado la participación y trabajo integral para funciones perceptuales entre la corteza visual primaria, corteza medial y área intraparietal lateral, áreas frontoparietal, temporomedial, entre otras; cuyas variadas respuestas pueden estar sujetas al tipo de estimulación, orientación, velocidad, la dirección del movimiento, contraste, etc., y que podrían estimular los circuitos cerebrales por diferentes mecanismos neuronales, tanto para la discriminación como para la detección y comprensión de los estímulos visuales. Los mecanismos de atención permitirán al niño, desde los primeros meses de vida, categorizar la información más relevante sobre lo no importante de todas las señales transmitidas, por lo que las funciones de atención resultan fundamentales para poder implementar el manejo a través de aprendizaje perceptual. Estos mecanismos de atención logran su maduración mediante una conectividad más efectiva entre grupos neuronales que transportan información relevante con patrones de sincronización selectiva, que a su vez son capaces de modular patrones de interacción hacia otros grupos neuronales para mejorar respuestas visomotoras más complejas. 12 Las funciones de los mecanismos de atención selectiva no solo mejoran la sincronización de las zonas neuronales correspondientes al estímulo sino también son esenciales para suprimir el grupo neuronal correspondiente al estímulo no relevante que no requiere

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de atención en ese momento, por ejemplo, cuando estamos ante una lectura y atendemos únicamente el párrafo contínuo. Esta atención selectiva se activa incluso fracciones de segundos previos a la llegada del estímulo, y continúa con una adecuada sincronización para procesar la infromación al tiempo y en la mejor calidad.13 Las estructuras cerebrales activadas durante los mecanismos de atención operan en varios niveles de procesamiento y son necesarias tanto para la percepción espacial, la preparación, la respuesta, las funciones sensoriomotoras, como para los conceptos de identidad y sociales; por ejemplo, la unión temporoparietal que incluye la referencia y cognición social en la que la persona puede discernir el estado mental de los demás o sentir empatía.14 Hemos tenido en cuenta para el reporte del presente estudio las limitaciones ante defectos de información o falla en los métodos de diagnóstico por imagen, especialmente cuando los prematuros no recibieron una atención hospitalaria más integral. En el presente estudio no se incluyeron archivos que no contaban con estudios completos, por lo que este mismo factor puede modiﬁcar los resultados estadísticos. Por ello, dejamos abierta la posibilidad de que, aunque algunas variables resultaron en un menor valor de riesgo signiﬁcativo, continúen considerándose como un probable factor de daño cerebral.

Conclusiones Los efectos neurovisuales que ocurren en el bebé prematuro pueden ser múltiples, diversos y peligrosos. Los conceptos actuales de DVC incluyen diversas alteraciones en la percepción, comprensión y capacidad de respuesta del niño. Riesgos como HV, DB, hidrocefalia, epilepsia, leucomalacia, estrabismo, nistagmo, ROP, pueden ser factores que pueden incrementar los índices de PCI, diﬁcultades de aprendizaje, en los mecanismos de atención y en los diferentes tipos de inteligencia, incluida la emocional. La detección temprana de los factores de riesgo y de tipo de discapacidad visual pueden ayudar a establecer un tratamiento de manera más eﬁcaz al instalarlo oportunamente. Un manejo adecuado de los fenómenos de estrabismo, nistagmo y ambliopía, considerando los efectos sobre la interconectividad cerebral múltiple, mejoraría las condiciones de las funciones de atención, memoria, habilidades psicosociales y visuomotoras, impactando globalmente en una mejor calidad de vida.

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Iridosquisis: un hallazgo oftalmológico Historia clínica Domínguez Castillo Patricia M a, Mata Hofmann Ricardo a, Jiménez Román Jesús a a

Departamento de Glaucoma, Asociación para Evitar la Ceguera en México

Se trata de un paciente femenino de 67 años, sin antecedentes de importancia. Acude a consulta por referir disminución de agudeza visual del ojo derecho, de cinco meses de evolución, de forma progresiva. Sin ningún otro síntoma acompañante.

Exploración física La paciente se presenta con una agudeza visual de percepción de luz en ojo derecho y 20/400 ojo izquierdo. La presión intraocular fue de 14mmHg, en ojo derecho, y 15mmHg, ojo izquierdo.

Figura 1. Foto clínica de ojo derecho, se aprecia catarata blanca.

A la biomicroscopía, con lámpara de hendidura, ojo derecho con catarata intumescente, que no permitió la exploración del fondo de ojo. El resto sin alteraciones (Figura 1). En el ojo izquierdo se encontró una zona de atrofia en iris en meridianos 7-8, con filamentos libres en la porción peripupilar de la atrofia, que se movían en conjunto con los movimientos oculares (Figura 2, 3, 4). A la exploración del ángulo irido-corneal (Clasificación Shaffer), se localizó en 0 inferior, 1 temporal y nasal y 2 superior. Se halló una catarata NO1NC1, P2 (LOCS 3). A la exploración del fondo de ojo se encontró retina aplicada, sin alteraciones, nervio 5.5/10 de excavación y mácula con brillo disminuido.

Estudios complementarios Se decide tomar estudios de imagen con OCT de segmento anterior (OCT-SA) y OCT-VISANTER (Figura 5 y 6). Figura 2. Foto clínica de ojo izquierdo. Se observa zona de atrofia a nivel de iris en meridianos 7-8.

Se ofrece tratamiento quirúrgico para ojo derecho, por la catarata intumescente; sin embargo, la paciente pierde seguimiento.

Fisiopatología La iridosquisis describe una separación localizada, del estroma del iris en dos capas. La capa anterior del iris se encuentra atrófica y desintegrada en fibrillas que flotan en cámara anterior. La patogénesis de la iridosquisis permanece desconocida. Se sugiere podría existir un efecto atrófico por las sustancias líticas en el humor acuoso debido a una condición glaucomatosa o secundaria a trauma que

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Figura 3. Foto con acercamiento. Se observan las fibrillas libres en la región peripupilar.

Figura 4. Fotos con corte de hendidura ojo izquierdo, se aprecia la zona de atrofia inferior.

eleva la presión intraocular o que esta condición podría atribuirse a cambios seniles. Podría ser una manifestación de atrofia, poco común y, en muchos casos, el resultado de una presión intraocular alta. Algunos otros autores sugieren que, con la edad, existe más esclerosis vascular de los vasos iridianos, induciendo una separación del estroma con los movimientos de miosis y midriasis. Se ha considerado, de forma más común, que se trata de una atrofia relacionada a la edad.

Cuadro clínico Es una entidad generalmente bilateral, simétrica y progresiva, se manifiesta, en la mayoría de los casos, de forma sectorial, en la porción inferior del iris. Aproximadamente 2/3 de los pacientes con iridosquisis muestran asociación con glaucoma, siendo el más frecuente el glaucoma de ángulo cerrado (40% de los casos). Se ha reportado asociación con descompensación del endotelio corneal, siendo una complicación poco frecuente. El contacto iridocorneal podría ser la causa de esta complicación.

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Figura 5. Imagen de OCT-SA. Se observa la separación del estroma del iris

Figura 6. Imagen de OCT-VisanteR, donde se aprecia cierre del ángulo irido-corneal. Se observa la separación del estroma anterior del iris de su estroma posterior.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico, se realiza mediante los hallazgos realizados durante la exploración oftalmológica. Complementándose con estudios de imagen, como UBM u OCT-SA.

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Diagnóstico ﬁnal

De acuerdo a los hallazgos se realizó el diagnóstico de catarata senil ambos ojos. Iridosquisis ojo izquierdo.

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Revisión del tema Epidemiología Se trata de una entidad rara, con alrededor de 100 casos descritos en la literatura. Se presenta entre la quinta a séptima década de la vida. No existe una relación con el género y aparentemente, no existe involucro genético. Se ha asociado con cataratas, glaucoma de ángulo cerrado, trauma, síﬁlis congénita (queratitis intersticial) y anormalidades congénitas.

Diagnósticos diferenciales El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con: Síndrome de Axenfeld-Rieger y Síndrome endotelial-iridocorneal (ICE). Las tres tienen diferentes características demográﬁcas y hallazgos oculares, que permiten diferenciarla.

Tratamiento y pronóstico La detección de iridosquisis no es indicación de realizar alguna intervención, se debe dar seguimiento y tratar si se encuentra asociado a glaucoma o catarata.

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10. Ruﬀ E, Pokeza N , Dersu I. Iridoschisis: visual outcome in treated versus untreated eye (2020). GMS, Ophthalmol Cases; 10: Doc 39

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Lentes intraoculares trifocales tóricas: consideraciones clínicas

(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.)

Se estima que más del 40% de los pacientes a los que se les realiza una cirugía de cataratas tiene un astigmatismo preoperatorio ≥ 1.00D 1, 2. El manejo del astigmatismo preoperatorio es un factor clave para el éxito posoperatorio del implante de una lente intraocular (LIO) en general y de las multifocales en particular. La corrección del astigmatismo puede realizarse mediante incisiones opuestas perforantes, mediante cirugía refractiva corneal en el posoperatorio o mediante el implante de lentes intraoculares tóricas. Diferentes estudios han mostrado buenos resultados clínicos con las LIOs trifocales tóricas 3,4. Sin embargo, para alcanzar un resultado excelente es crucial cumplir con una serie de factores como son: conocer el astigmatismo quirúrgico inducido, las características de la LIO, determinar los meridianos de referencia y conseguir un perfecto alineamiento de la LIO durante la cirugía.

Dr. Luis Fernández-Vega Cueto-Felgueroso

Dr. José F. Alfonso

En primer lugar, se debe tomar la decisión sobre la magnitud de astigmatismo a partir de la cual considerar el implante de una lente tórica. Nuestra estrategia incisional ha demostrado que el porcentaje de re-intervenciones con láser excimer que tenemos que realizar en los casos con astigmatismo a favor de la regla de hasta 1.25D es de alrededor del 10-12%, mientras que para los casos con astigmatismo superior a 1.50D este porcentaje se incrementa hasta el 17%. Lo que nos permite concluir que con esta estrategia incisional (tablas 1) podemos corregir, de manera efectiva, hasta 1.5D de astigmatismo a favor de la regla y hasta 1.00D si el astigmatismo es en contra de la regla. Por este motivo, indicamos el implante de lente tórica a partir de 1.5D en astigmatismo a favor de la regla y 1.00D para astigmatismo en contra de la regla, lo que representa aproximadamente el 20% de todas las LIOs trifocales tóricas que implantamos. Indudablemente, las características de la LIO trifocal tórica van a ser claves para alcanzar unos resultados óptimos. En la actualidad existen tres LIOs trifocales tóricas, la lente AcrySof IQ PanOptix tórica (Alcon Laboratories, USA) la lente FineVision trifocal tórica

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Edición No. 6 Bascom Palmer Eye Institute (PhysIOL, Belgium) y la lente AT LISA 939MP (Carl Zeiss, Alemania) (figuras 1). Las tres lentes tienen una óptica difractiva con diferencias significativas en sus diseños ópticos en cuanto a reparto de luz entre focos, pupilo dependencia, etc. A pesar de estas diferencias, los resultados visuales en términos de curva de desenfoque son bastante similares (figuras 2), lo que demuestra que los tres diseños permiten alcanzar unos buenos niveles de visión a todas las distancias.

Tabla 1.

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En los últimos años, la literatura científica ha puesto el foco de estudio en los diseños ópticos. Sin embargo, no ha mostrado mucha atención sobre otras características de las lentes como son el diámetro de la lente y el diseño de las hápticas, los cuales pueden tener gran impacto en la estabilidad posicional (rotacional y desplazamiento axial o lateral) de la lente una vez implantada. La lente PanOptix tiene una plataforma monobloque con hápticas en C, material acrílico hidrófobo y un diámetro total de 13.00 mm. La lente FineVision también es plataforma monobloque con hápticas en doble-C, material acrílico hidrófilo y un diámetro total de la lente de 11.4 mm. Por último, la lente AT LISA tiene plataforma monobloque con hápticas en plato, material acrílico hidrófilo y un diámetro total de 11.00 mm. Considerando estas diferencias, nuestra opción en casos de sacos capsulares grandes, por ejemplo con una distancia ángulo-ángulo superior a 11.5mm, típico en miopes, es implantar la lente con hápticas en plato, la lente la lente AT LISA. Sin embargo, si implantamos esta lente en un ojo cuyo saco capsular sea pequeño, la óptica de la lente podría sufrir un desplazamiento axial e inducir un error refractivo esférico en el posoperatorio. En cambio, los hápticas en C o doble-C de la lente PanOptix y FineVision son muy útiles en ojos cortos, con sacos capsulares pequeños, típicos de hipermétropes. Por el contrario, en sacos capsulares grandes, la óptica de las lentes con este tipo de hápticas podría experimentar desplazamientos laterales o rotación de la lente, alterando la corrección del astigmatismo. Es importante destacar que si ocurre este tipo de rotación o desplazamiento, el error astigmático posoperatorio no es secundario a la falta de efectividad de la toricidad de la lente, sino a unos criterios de selección de la lente inadecuados. Si consideramos estos aspectos a la hora de seleccionar la lente, es fundamental en

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el preoperatorio obtener medidas de la distancia blanco-blanco o ángulo-ángulo. El procedimiento quirúrgico es clave para obtener un correcto alineamiento de la lente que permita alcanzar su máximo rendimiento. En primer lugar es necesario marcar el meridiano donde se va a realizar la incisión. En nuestra práctica, siempre que es posible, realizamos la cirugía en el meridiano más curvo, coincidente con el eje de implantación de la lente tórica y realizando incisiones trapezoidales (2.6 mm exterior y 2.2 mm interior) en córnea clara.

Figura 1.

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El marcado del meridiano se puede realizar por procedimiento manual o bien por sistemas guiados por imagen, los cuales además nos permiten comprobar el correcto alineamiento de la lente al finalizar la cirugía. Además, durante el procedimiento quirúrgico debemos realizar una serie de pasos para favorecer la estabilidad de la lente durante el posoperatorio. En primer lugar, emplear el láser femtosegundo con una capsulotomía centrada en saco capsular de entre 4.8 y 5.0 mm, sumado al implante de una anillo de tensión capsular es una fantástica estrategia para favorecer el centrado y alineamiento de la lente. Además un correcto pulido de la cara posterior de la cápsula anterior, la comprobación de que la óptica de la lente está completamente cubierta por la capsulorrexis, son aspectos claves para el correcto implante de la lente. Siguiendo las especificaciones que hemos descrito, hemos analizado los resultados en un total de 163 ojos con implante de lentes intraoculares trifocales tórica. De las cuales, 30 ojos han sido implantados con la lente AT LISA, 76 ojos con la lente FineVision tórica y 57 ojos con la lente PanOptix tórica. En el grupo de la lente AT LISA observamos una clara reducción de cilindro refractivo, con una valor posoperatorio de -0.10 ± 0.21D (rango -0.50 a 0D). El índice de seguridad fue 1.1, lo que demuestra que la agudeza visual con la mejor corrección mejoró tras la cirugía, siendo, por tanto, un procedimiento seguro. Sin embargo, el índice de eficacia fue inferior a 1 (0.87), lo que índica que tras la cirugía existía un error refractivo residual. Cuando se analiza la predictibilidad de la esfera refractiva observamos

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que fue relativamente baja, con un 15% de los casos presentando un componente esférico de la refracción superior a ± 0.50D. Este resultado refractivo provocó que un 10% de los casos fueran re-operados con láser excimer para corregir el error residual refractivo. Una explicación que justifique esta refracción residual en algunos casos podría ser un error en el cálculo de la lente. Sin embargo, pensamos que si fuera esa la causa deberíamos tener una predictibilidad total más baja, es decir, más porcentaje de ojos con un error refractivo residual. Nuestra hipótesis para justificar este hallazgo es que el error refractivo posoperatorio es debido a un desplazamiento axial de la lente de plato en casos de saco capsular pequeño. Los resultados con la lente FineVision tórica y PanOptix tórica tienen un comportamiento similar. En ambos casos el índice de seguridad y eficacia fue superior a 1.0 (índice de seguridad 1.08 para la lente FineVision tórica y 1.27 para la lente PanOptix tórica; índice de eficacia 1.04 para FineVision tórica y 1.08 para PanOptix) demostrando que en ambos casos la agudeza visual con la mejor corrección mejoró tras el implante y que los resultados refractivos tras la cirugía fueron próximos a la emetropía. Con ambas lentes observamos una ligera hipocorrección del cilindro refractivo, lo que condujo a un porcentaje de re-operaciones del 9% para corregir únicamente el cilindro refractivo residual. A diferencia de nuestra hipótesis sobre el error refractivo residual observado tras el implante de la lente AT LISA, en estos casos sí que la hipocorrección del cilindro está relacionada con el cálculo de la lente. Esto es porque si se debiera a un desplazamiento axial, el error inducido sería esférico. Si por el contrario fuera por una rotación de la lente, nos encontraríamos un astigmatismo mixto. En conclusión, el implante de una lente intraocular trifocal tórica debe ser considerado como un procedimiento refractivo que requiere una programación preoperatoria y una técnica quirúrgica excelente. Las tres lentes (AT LISA, FineVision y PanOptix) proporcionan resultados similares y reproducibles, siendo una técnica eficaz y segura. Sin embargo, se ha de seleccionar la lente considerando dos aspectos clave. El primero es la óptica, que debe elegirse en función a las necesidades visuales del paciente. Y en segundo lugar, la plataforma de la lente y el material que debe seleccionarse en función a las características anatómicas del ojo.

Figura 2.

Referencias 1.

Anderson DF, Dhariwal M, Bouchet C, Keith MS. Global prevalence and economic and humanistic burden of astigmatism in cataract patients: a systematic literature review. Clin Ophthalmol 2018; 12: 439-452.

Hoﬀmann PC, Hütz WW. Analysis of biometry and prevalence data for corneal astigmatism in 23.239 eyes. J Cataract Refract Surg. 2010 Sep; 36: 1479 - 1485.

Piovella M, Colonval S, Kapp A, Reiter J, Van Cauwenberge F, Alfonso J. Patient outcomes following implantation with a trifocal toric IOL: twelve-month prospective multicentre study. Eye (Lond) 2019; 33:144-153.

Gundersen KG and Potvin R. Comparison of visual outcomes after implantation of diﬀractive trifocal toric intraocular lens and a diﬀractive apodized bifocal toric intraocular lens. Clin Ophthalmol 2016; 10:455-461.

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Edición No. 6 Noticiero ALACCSA-R

Innovaciones en oftalmología Este artículo fue publicado en el Noticiero #41, edición julio/ agosto de 2020 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com La oftalmología nos ha sorprendido en los últimos 70 años con grandes revoluciones terapéuticas y tecnológicas. Pero es una ciencia viva, que año tras año evoluciona e incorpora nuevas herramientas que nos permiten preservar la salud visual y mejorar defectos visuales de nuestros pacientes. Si bien la situación varía de país en país, les comparto diez innovaciones desde la perspectiva del segmento anterior, algunas que ya puedo disfrutar con entusiasmo en Argentina, y otras que estoy esperando tener pronto a disposición.

Dr. Daniel Badoza Argentina dabadoza@gmail.com *El Dr. Badoza manifiesta no tener ningún interés financiero en los productos mencionados en el artículo.

1 - STELLARIS ELITE: A las características del Stellaris, que tiene sistema Venturi con manejo independiente del ultrasonido y el vacío a través de un pedal doble lineal, esta nueva versión de la máquina agrega la opción Adaptive fluidics que monitorea continuamente la presión de infusión y compensa caídas provocadas por las pérdidas bruscas generadas por la desoclusión de la punta, reduciendo significativamente la incidencia de surge. Además, presenta importantes innovaciones en su módulo de segmento posterior pero no son el foco de este artículo. 2 - AUTONOME: Este inyector que acompaña por ahora solo a la LIO Clareon de Alcon, me parece el mejor avance en los sistemas de inyección hasta el momento. Presionando la palanca de control, a través de liberación de CO2 se empuja el embolo en forma automatizada, a la velocidad que uno desea. La boca del inyector tiene un tope que previene ingresar el mismo a la cámara anterior, protegiendo las incisiones de 2.2 mm. Más allá del ahorro de tiempo y reducción del riesgo de contaminación que caracteriza a los inyectores precargados, lo novedoso del Autonome es la ergonomía: se manipula como un bolígrafo, muy similar al resto de los instrumentos que solemos utilizar en la faco, en contraposición con los inyectores con propulsión manual “tipo jeringa”, donde el control es menos preciso, y los de tipo rosca, que requieren utilizar las dos manos para ser manejados. 3 - EVO VIVA: Esta nueva versión de la LIO fáquica de cámara posterior EVO brinda corrección para la presbicia. Es una versión EDOF que funciona mejor que una trifocal, ya que por lo estudios presentados en el Expert Meeting (Viena, 2018), los pacientes tienen una curva de desenfoque que no tiene caídas en ninguna distancia, porque al enfoque que tiene la LIO se suma la acomodación que le queda al cristalino. Es una LIO que espero, desde hace varios años, porque creo que será la mejor opción de cirugía refractiva en pacientes a partir de 35 años con todo tipo de miopía (el rango de refracción al plano del anteojo es de -0.5

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Edición No. 6 Noticiero ALACCSA-R a -20D), que en el mediano plazo comenzarán a sufrir la presbicia. Debido a que no genera modificaciones irreversibles en el cristalino ni en la córnea, será una excelente opción para cirugía de presbicia en aquellos pacientes emétropes con ACD mayor a 2.8 mm. También es una excelente opción en pacientes pseudofáquicos monofocales, aunque hay opciones de LIOs para surco ciliar más económicas (Sulcoflex trifocal). 4 - Artificial Lens Iris Diaphragm: Diseñados por la Dra. Nadezhda Pozdeyeva y fabricados por Reper (Rusia), estos implantes ratifícales son de acrílico hidrofobico y pueden ser implantados a través de una incisión pequeña a través de inyectores. Presenta 24 modelos diferentes de acuerdo a la magnitud del daño del iris, con diseños para el saco capsular, para el surco con cápsula presente o para suturar a la esclera. Además, se pueden elegir modelos con óptica incorporada, lo cual simplifica la cirugía en pacientes afáquicos o donde debemos operar la catarata. Finalmente, luego de estudiar más de 150 patrones distintos de iris, presenta una gran variabilidad de colores preestablecidos para que combine con el ojo congénere. 5 - AcrySof IQ VIVITY: Esta LIO EDOF crea un rango focal extendido continuo a través de la tecnología que se denominó X-Wave, que presenta un área central de menos de 2 mm de diámetro con cambio de curvatura con un área de transición menor a 1 micrón de elevación. Al no ser difractiva, esta EDOF induciría mínimos halos en relación a la versión monofocal, y permite dar independencia en lejos e intermedia a pacientes que no son candidatos para las trifocales difractivas, en especial los pacientes con determinadas patologías oculares o que conducen de noche. 6 - Tecnis Eyhance y Sinergy: La Eyhance es una EDOF en la que hay un incremento continuo del poder de la lente desde la periferia al centro, sin zonas refractivas ni escalones, evitando los halos asociados a las plataformas difractivas. Es una alternativa para pacientes malos candidatos a trifocales por ojo seco u otras patologías oculares, haciéndoles mejorar la visión intermedia no corregida sin detrimento de la lejana. En cuanto al Sinergy, es la fusión de la tecnología difractiva bifocal con la tecnología EDOF, evitando la intolerancia a mínimos defectos refractivos que presentan las ópticas difractivas y logrando un buen desempeño visual en condiciones de baja luminosidad. 7 - Corneal Remodeling: Es una técnica nueva que permite reformar fisiológicamente el perfil de la córnea en casos de queratocono o extasía corneal, con muy satisfactorios resultados a largo plazo. Sus

efectos son: producir aplanamiento de la córnea, disminuir la profundidad de la cámara anterior y reducir las HOA. Uno de los aspectos más importantes es que la amplia zona óptica del Corneal Remodeling ofrece la posibilidad de realizar cualquier procedimiento refractivo complementario.

8 - Cenergermin: Quienes hayan manejado pacientes con queratitis neurotrófica, en especial en la época en que no estaban disponibles la membrana amniótica ni las lágrimas de suero autólogo, conocen lo angustiante que es esta patología. Recientemente fue aprobado el Cenergermin (Oxervate®), que es un factor recombinante de crecimiento neuronal. Aplicado localmente, el factor regenera las terminales nerviosas dañadas, lo que inicia la mejora del epitelio y el cierre de los defectos persistentes del mismo. En los ensayos clínicos, Oxervate® permitió el cierre de las úlceras en 70% contra 29% del placebo tras 8 semanas de tratamiento, con gotas de 20 microgramos, 6 veces al día. Los efectos adversos reportados fueron dolor y malestar. La principal limitación: el costo. Cada semana de tratamiento en USA cuesta 11000 dólares. 9 - Inhibidores de Rho Kinasa: Ejemplos de estas drogas son el ripasurdil (Glanatec® y Ripatec®) y el netasurdil (Rhopressa®). Si bien son medicamentos antiglaucomatosos, favorecen la proliferación, migración y adhesión de las células endoteliales, por lo que son muy útiles en distrofia de Fuchs. Tengo un par de casos con Glanatec y recuperaron muy bien la transparencia corneal, afortunadamente sin las molestias que normalmente producen estos medicamentos. Hay que recalcar que no sirven para otras causas de edema corneal como la queratopatía bullosa pseudofáquica. 10 - Latanoprostene Bunod: El tratamiento médico del glaucoma no tuvo grandes cambios desde mediados de los ’90, cuando se introdujeron en el mercado los análogos de las prostaglandinas, los inhibidos de la anhidrasa carbónica tópicos, y los agonistas alfa-adrenergicos. El Latanoprostene bunod (Vyzulta®) es una nueva droga que trabaja con un mecanismo dual, al metabolizarse se fracciona en latanoprost, que aumenta la permeabilidad en la vía uveoescleral, y en óxido nitroso, que al reducir el tamaño de las células trabeculares aumenta el flujo en el trabeculado y la pared interna del canal de Schlemm. En los estudios APOLLO, LUNAR y VOYAGER, el latanoprostene mostró ser más efectivo que el timolol y el latanoprost. El efecto adverso más frecuente es la hyperaemia conjuntival, seguido por crecimiento de las pestañas, pigmentación palpebral e irritación ocular.

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Aurolab: nueva década, nuevo rumbo

La empresa india Aurolab, uno de los mayores fabricantes de lentes intraoculares en el mundo, ha decidido tomar un nuevo rumbo en su política de distribución nacional al terminar una relación de 10 años con la empresa mexicana Lab Uno. Después de varios años de colaboración mutua, la gerencia de Aurolab entiende que es hora de ir hacia un nuevo posicionamiento de mercado junto a un nuevo socio estratégico, con el fin de priorizar no solo su amplio portfolio de implantes intraoculares, sino también su línea farmacológica y su área de equipamiento. De este modo, Aurolab comienza a buscar un nuevo socio comercial dispuesto a intensificar las labores de promoción y distribución en México. Aurolab es una empresa sin fines de lucro, dirigida por la Fundación Aravind en Madurai, India. Nació, en 1993, con el fin de proveer a los hospitales de la fundación y de otras múltiples organizaciones de productos de calidad a valores accesibles, adhiriendo a la lucha contra la ceguera evitable, que tanto preocupa en países en desarrollo. A lo largo de sus 27 años, ha obtenido un prestigio y un reconocimiento a nivel global, y en este contexto ha decidido centrar sus esfuerzos comerciales en América. “El trabajo de Lab Uno ha sido un paso fundacional para nosotros en México; sin embargo, es hora de tomar un rol más activo en un país con gran potencial de desarrollo y mucha necesidad de insumos oftalmológicos a valores económicos”, comentó Vishnu Prasad, gerente internacional de la empresa.

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Ojo seco: diagnóstico y tratamiento

Quantel Medical nos trae su innovadora línea de equipos oftalmológicos especializados en el diagnóstico y manejo del ojo seco. El Prof. Mario de la Torre comparte su experiencia sobre el diagnóstico del ojo seco en pacientes con glaucoma en su ponencia titulada “Importancia del análisis de la superficie ocular en pacientes con glaucoma según la metodología DEWS II”.

Prof. Mario de la Torre, Perú

Recordemos primero que las alteraciones de la superficie ocular se presentan en la gran mayoría de los pacientes con glaucoma, también se analizó el hecho de que su fisiopatología obedece a diversos factores que generan un círculo vicioso asociado a la hiperosmolaridad y a la inestabilidad de la película lagrimal, lo cual suele olvidarse en los pacientes glaucomatosos sometidos con frecuencia a tratamiento múltiple con gotas que contienen conservantes. Diversos estudios describen la relación entre la enfermedad del ojo seco y el envejecimiento, donde se ha demostrado que a mayor edad aumenta su prevalencia. Por otra parte, el 66% de los casos de enfermedad del ojo seco severo están asociados a la presencia del glaucoma. En el mismo orden de ideas, diversos estudios describen el hecho de que a mayor cantidad de medicamentos utilizados, mayores síntomas de ojo seco, todo esto debido a que gran parte del tratamiento para el glaucoma contiene cloruro de benzalconio y desde el punto de vista clínico el 67,5% de los pacientes con glaucoma y enfermedad del ojo seco presentan inestabilidad de la película lagrimal, con tiempo de la ruptura de la película lagrimal (T.B.U.T.) reducido, aumento de la osmolaridad mayor de 308 mOsm desencadenando la respuesta inflamatoria. Todos estos cambios en la superficie ocular favorecen un mal compliance por parte del paciente y suelen llevar al fracaso la cirugía de glaucoma por alteración crónica de la conjuntiva y la córnea. Otro aspecto importante es el examen físico del paciente con enfermedad de ojo seco y glaucoma, esto lo hacemos de manera clásica con las pruebas objetivas clínicas conocidas como el test de Schirmer, el T.B.U.T., las tinciones y la medición de la osmolaridad de la película lagrimal. Sin embargo, el oftalmólogo cuenta actualmente con equipos tecnológicos para la valoración del ojo seco como el LacryDiag®, una herramienta que nos permite evaluar el tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasiva (N.I.B.U.T.), la altura del menisco, la función de la capa lipídica y las glándulas de meibomio. Esto último gracias a un sistema de interferometría para observar la capa lipídica y la capacidad de realizar meibomiografía, todos estos avances tecnológicos al servicio del oftalmólogo, concluye el Prof. De la Torre.

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Otra de las subespecialidades de la oftalmología donde podemos encontrar con frecuencia la enfermedad del ojo seco, es la cirugía refractiva con este fin, el Prof. Alejandro Navas nos presenta una revisión del ojo seco, su impacto en la cirugía refractiva, lo habitual de este problema y el reto que implica para el cirujano. Se ha reportado que al menos 20% de los pacientes sometidos a cirugía refractiva son derivados al corneólogo por falta de satisfacción debido a los síntomas del ojo seco, lo que amerita una mayor inversión de tiempo por parte del oftalmólogo. Esta patología también influye en la técnica quirúrgica a elegir debido a que estudios sobre el tema arrojan que el 30% de los candidatos a cirugía refractiva tienen ojo seco previo y tener la enfermedad antes de la cirugía LASIK se asocia a un agravamiento del cuadro en 28% de los pacientes. (Figura 1)

Prof. Alejandro Navas, México

En cuanto a la fisiopatología es multifactorial, ya es conocida la epiteliopatia neurotrófica, el fenómeno de la córnea fantasma al resecar plexos sub-basales, cambios en la tensión superficial por la creación del flap y presión inducida sobre la superficie ocular. (Figura 2) La evaluación postoperatoria, es muy importante porque al menos hasta el 10% de los pacientes experimentan alteraciones de la visión cercana y fluctuaciones. Los síntomas posoperatorios del ojo seco son de naturaleza temporal y estarán más pronunciados durante el primer mes, en nuestro centro utilizamos el LacryDiag®, que mide meibomiografía, la altura del menisco y el N.I.B.U.T. Utilizando LacryDiag®, los trabajos demuestran que a menor corrección miópica, menor clínica. El manejo debe iniciar con lubricantes libres de BZK, el suero autólogo es buena combinación si hay daño epitelial o no respondedores, la ciclosporina al 0.05%, en casos crónicos. Existen reportes de luz pulsada intensa para el tratamiento del ojo seco post LASIK refractario a manejo médico, complicación más frecuente del LASIK y PRK, para mejorar las expectativas del paciente, finaliza el Prof. Navas.

Figura 1. Afecciones relacionadas a cirugía refractiva.

Figura 2. Exámenes de ojo seco antes y después de la cirugía refractiva.

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Edición No. 6 Sección Patrocinada En esta ocasión, el Dr. Juan Sampaolesi presenta su ponencia titulada: “Cómo preservar la superficie ocular en pacientes con glaucoma”. Para entrar en materia, se recordaron los cambios que ocurren en la superficie ocular de los pacientes con glaucoma y que se pueden corregir, teniendo en cuenta el resultado de diferentes estudios donde se ha demostrado que la coexistencia de la enfermedad del ojo seco y el glaucoma son más frecuentes en pacientes mayores. Dr. Juan Sampaolesi, Argentina

En este sentido el cloruro de benzalconio utilizado como conservante en la mayoría de los fármacos para el tratamiento de glaucoma, es el principal responsable de la enfermedad de ojo seco debido su toxicidad sobre las células corneales, lo cual ayuda a que un 72% de estos pacientes omitan el tratamiento médico. Bien sabemos que dependiendo de qué componente de la lágrima esté afectado podemos enfocar el tratamiento. En el caso del ojo seco evaporativo con pérdida de la capa lipídica puede plantearse el tratamiento de terapia de luz pulsada. En caso de que se deba a déficit acuoso podemos utilizar estimulación nasal con equipos como el True Tear. Actualmente, se utilizan herramientas para diagnosticar el ojo seco en pacientes con glaucoma, como por ejemplo el Visionix o el Keratograph de Oculus. Este equipo posee un innovador software llamado Jenvis Pro que facilita un análisis preciso de la superficie con mediciones estandarizadas como la meibomiografía y el tiempo de la ruptura de la película lagrimal no invasivo (N.I.B.U.T.)

Figura 3. Algoritmo libre de blebitis y endoftalmitis ya que no se ingresa al globo ocular en ningún momento.

En cuanto al tratamiento del ojo seco evaporativo dichos parámetros son muy útiles para decidir si utilizar la terapia de luz pulsada, recordando que la luz pulsada consiste en un micro pulso de luz de baja intensidad, útil para la disfunción de las glándulas de meibomio y ojo seco evaporativo, que mejora mucho el cuadro clínico con 3 sesiones de 5 aplicaciones, y su mecanismo de acción consiste en estimular la inervación parasimpática con mejor actividad de las glándulas de meibomio, además de acelerar el metabolismo de estas glándulas, también se ha descrito que mejora la expresión del meibo y especialmente para las telangiectasias. En cuanto al resultado clínico del tratamiento vemos que produce una mejora en la calidad de la película lagrimal, mejora síntomas como sensación de sequedad, un efecto antiinflamatorio y se ha reportado reducción de marcadores inflamatorios como cito-

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Suite OJO SECO quinas en las lágrimas, y un efecto antimicrobiano en casos de blefaritis bacterianas o por demodex.

Cabe resaltar la utilidad de nuevas tecnologías al servicio del paciente con patologías de superﬁcie ocular que mejoran considerablemente el cuadro y producen menores efectos adversos, ﬁnaliza el Dr. Sampaolesi (Figura 3).

Analizador de superficie ocular

DIAGNÓSTICO

El espectro de luz que genera el LacryStim® es luz intensa policromática, con un espectro que va de 610 nm, a 1200 nm, y además utiliza un ﬁltro de 610 nm para bloquear los rayos UVA, UVB y UVC, gracias a esto hay mejor absorción de luz por parte de la melanina en la piel, y es tolerable para todos los fototipos I a V según la escala de Fitzpatrick.

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cumple con las recomendaciones del TFO-DEWS II N.I.B.U.T.

INTERFEROMETRÍA

MENISCO LAGRIMAL

MEIBOGRAFÍA

A continuación, elCOURBES Prof. PaulGAMMES DighieroPRÉSENTATION presentó su PPT vGB charla sobre “Ojo seco diagnóstico y tratamiento.” Para el diagnóstico de la enfermedad del ojo seco existen diferentes abordajes. Por un lado, los métodos clínicos tradicionales como el examen de lámpara de hendidura clásico, donde se clasifica el ojo seco con base a tinciones y test sencillos. Incluso es posible evaluar el funcionamiento de las glándulas de Meibomio, cuando se observan bordes palpebrales serruchados. Sin embargo, las nuevas tecnologías han acercado la sistematización de los diagnósticos y un ejemplo de esto es el desarrollo de los meibografos. En el centro clínico del Prof. Paul Dighiero se han realizado más de 10.000 meibomiografias, pues este es un examen base y permite clasificar en cuatro grados la atrofia de las glándulas de meibomio. Esta es la clasificación: el primer estadio es aquel donde hay atrofia glandular menor al 25% del total, el segundo

Tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio y de la inflamación

Sede Internacional: +33 (0)4 73 745 745 info@quantel-medical.fr www.quantel-medical.es

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Prof. Paul Dighiero, Francia

TRATAMIENTO

Sistema IPL

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estadio cuando existe atrofia entre del 25% al 50%, el tercer estadio es cuando está afectado el 50% al 75% de las glándulas y, finalmente el cuarto estadio sucede cuando se presenta atrofia mayor al 75%.

Figura 4. I.P.L. LacryStim®.

Otro parámetro a evaluar es cuando se cree que existe presencia de telangiectasias en la disfunción de las glandular de Meibomio. Estas se pueden clasificar de la siguiente manera: el estadio A está definido como la ausencia de telangiectasias, el estadio B sucede con presencia del 0% al 33% de telangiectasias en el borde palpebral, el estadio C se da con la presencia de entre 1/3 y 2/3 palpebrales invadidos, el estadio D se presenta si tiene más de 2/3 invadidos. Finalmente hay otro parámetro clave a evaluar y es el grado de obstrucción. Para ello se examina el volumen de la secreción expulsada por los conductos, la facilidad de expresión o la ausencia de secreción. En cuanto al tratamiento, el arsenal terapéutico tiene dos desafíos, el primero es destapar las glándulas de Meibomio y el segundo controlar la inflamación, para el manejo de la obstrucción. En el mercado se consiguen diferentes equipos como el LacryStim® que posee un tren de impulso para el tratamiento. Lo ideal con este pulso de luz es que sea de 8 a 14, y las ventajas de aplicarlo es que no hay limitación en la pigmentación. Sus contraindicaciones se deben a enfermedades de la piel con riesgo de infectarse (Figura 4). La luz pulsada interacciona con la hemoglobina en los capilares teleangiectasicos y los reduce, posteriormente estos vasos desaparecen junto con la inflamación. Un estudio comparó el LacryStim® con otros equipos del mercado, demostrando que el LacryStim® tiene un rendimiento de 20.000 impulsos por lámparas aproximadamente, lo cual representa una enorme ventaja que alarga la vida media del equipo. En cuanto a los parámetros disponibles y la serie de pulsos a utilizar, vemos que la energía total está comprendida entre 8 y 12 J/cm y se administra en una serie de pulsos, el tiempo entre cada pulso respeta el tiempo de relajación térmica de la piel, evitando así un aumento en la temperatura de los tejidos. En cuanto a su uso, es fácil y cómodo de utilizar, cuenta con una única pieza de mano sin consumibles, un sistema de refrigeración integrado en la pieza de mano, no quema la piel y debe aplicarse una fina capa de gel durante el tratamiento. El procedimiento I.P.L. es rápido, indoloro y eficaz (5min), mejora la atención, satisface y alivia las necesidades del paciente desde la primera sesión con I.P.L. Por último, la recomendación es que al final del tratamiento siempre se debe realizar drenaje manual de las glándulas de Meibomio.

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Webinars Iridex: terapia láser transescleral, MicroPulso y nueva sonda P3 Iridex se caracteriza por estar a la vanguardia de las necesidades de los oftalmólogos y les acompaña en esta época singular de quedarse en casa y regresar al consultorio con las medidas de bioseguridad necesarias. Por este motivo, Iridex ha realizado una serie de webinars para apoyar la capacitación constante de los médicos y trabajar juntos en pro de la salud visual. Las charlas están enfocadas en demostrar la versatilidad de la terapia láser transescleral, MicroPulso y la nueva sonda P3. Dr. Tomás Grippo

El primer webinar comenzó con una ponencia del Dr. Tomás Grippo, especialista en glaucoma y catarata de Argentina, titulada: “Evolución de la terapia láser MicroPulso para el glaucoma: un tratamiento versátil.” El Dr. Grippo inició enfocándose en las bases físicas del tratamiento, el cual utiliza un diodo infrarrojo de 890nm, que es absorbido por cromóforos como la melanina y la hemoglobina. El micropulso divide la emisión del láser en periodos pequeños ON - OFF y de esta manera se controla la elevación térmica con efecto terapéutico selectivo. Además, se debe conocer el tejido Target que no es más que aquel que acumula calor o energía con cada micropulso durante el periodo ON hasta alcanzar el umbral terapéutico que desnaturaliza las proteínas. Por su parte, en el periodo OFF los tejidos adyacentes no pigmentados disipan la energía minimizando el daño colateral. Observando la técnica, es como si disparáramos una escopeta que libera fotones como si fueran perdigones, el disparo del láser trata directamente el cuerpo ciliar -específicamente el estroma del cuerpo ciliar-, sus epitelios pigmentario y no pigmentario, además de que existe absorción de energía en los fascículos longitudinales del musculo ciliar.

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pigmentación del cuerpo ciliar y si se está tratando niños o adultos. Basado en ello se deben elegir parámetros.

Dr. Vital Costa

El mecanismo de acción conocido sugiere que existe desnaturalización del epitelio pigmentario y no pigmentario circundante, aumento de temperatura con subsiguiente desnaturalización de proteínas, pérdidas de función celular y disminución de la producción del humor acuoso con la consecuente disminución de la presión intraocular (PIO). Antes del micropulso, en la ciclofotocoagulación tradicional el tejido alcanzaba altos niveles de energía y calor, lo que producía necrosis y fibrosis de los tejidos. Otro mecanismo de acción descrito es un efecto símil a la pilocarpina, en el cual las fibras longitudinales del músculo ciliar ejercen tracción en el espolón escleral y por consiguiente se mejora el drenaje acuoso. Adicionalmente, existe un tercer mecanismo asociado en principio a la ciclofotocoagulación tradicional, en el cual la cicatrización y fibrosis facilitan la formación de canales que aumentan el drenaje del humor acuoso. Finalmente, el Dr. Grippo comenta que para elegir los parámetros adecuados se deben tener en cuenta las variables como el acople consistente y estable de la sonda, la velocidad de los pases de la sonda, la reutilización o no de sondas, la raza del paciente, el tipo de glaucoma y su severidad, el posicionamiento de la sonda, la variación en la

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A continuación, el Dr. Vital Costa, especialista en glaucoma de Brasil, presentó su ponencia titulada: “Seguridad y eficacia en la terapia láser transescleral MicroPulso”. La ciclofotocoagulación clásica era una excelente opción en ojos con conjuntiva fibrótica y visión reducida, pero su gran problema eran las complicaciones asociadas, con una incidencia del 10% al 40%, resaltando la uveítis anterior, quemaduras conjuntivales, ardor y perdida de agudeza visual, principalmente por edema macular cistoide. No obstante, existen complicaciones menos frecuentes, pero más severas como hifema, edema corneal, desprendimiento coroideo, hipotonía y ptisis bulbi. El micropulso causa discreta contracción de procesos ciliares, por lo tanto, menor lesión del cuerpo ciliar. La eficacia y seguridad de este procedimiento es importante, agrega. Diversos estudios describen que con un poder de 2000 mW durante 100 segundos se puede lograr una reducción del 38.4% de la PIO. Otros autores compararon el micropulso vs. la ciclofotocoagulación continua, demostrando que las complicaciones severas en el grupo de la ciclofotocoagulación continua, como hiponia con un 21%, un 9% de pérdida de la agudeza visual, un 30% de inflamación prolongada y un 4 % de ptisis en este grupo. De manera contraria, en el grupo tratado con micropulso se halló una tasa de complicaciones baja a casi nula. Otro estudio realizado por Emanuel y colaboradores, tuvo como parámetros de energía promedio de 1939 mW durante 319 segundos. En este estudio los resultados demostraron una reducción de la PIO en aproximadamente 16 mmHg, 12 meses luego del tratamiento inicial. La inflamación final a los 3 meses fue de 46%, el 6% desarrollo hipotonía persistente, el 21.6% de los pacientes tuvo un grado de pérdida de la agudeza visual, y el 6% ameritó retratamiento. Hasta el 2018 los estudios publicados arrojan una reducción de la PIO desde un 26% hasta un 59.9% y una reducción del número de medicamentos que varió desde 1 medicamento hasta 0.48, al terminar el procedimiento, comenta el Dr. Costa. Además, refiere que las publicaciones más recientes someten a los pacientes a protocolos basados en los siguientes parámetros: •

Poder: 2000 mW.

•

Sin espéculo en parpados.

• Sedación o anestesia con propofol. • Ciclo de trabajo de 31.3%. • Sonda colocada a 3 mm del limbo. • Tiempo promedio de tratamiento 178 segundos.

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Con estos parámetros, la reducción de la PIO fue de 33.4 mmHg a 18.9 mmHg en promedio al año. También hubo una reducción de la PIO del 41%, la reducción del uso de medicamentos fue de 3.5 a 2 medicaciones al final del año, y un éxito del 66.7% con presiones entre 6 y 21. Un 33% ameritó retratamiento y no se tuvo ninguna complicación en la mayoría de los pacientes. Las pocas complicaciones constaron en inflamación ocular, hipotonía y pérdida visual en un paciente con glaucoma neovascular. Otros estudios apuntan a que con una duración mayor de 180 segundos la tasa de éxito es mayor. Asimismo, se han publicado resultados en pacientes con glaucomas refractarios donde se logra una reducción considerable de la PIO, una disminución en el uso de medicamentos y tasas de éxito de aproximadamente un 49%. En ojos con cirugía previa de glaucoma los resultados son similares, aunque en estos casos con cirugía previa el 19.8% amerito retratamiento. Las conclusiones de estos estudios sugieren una eficacia variable entre 27% y 94%, tan variable quizá por el tipo de glaucoma, pacientes con cirugías previas, diferencias de seguimiento, de técnica, el tiempo utilizado, posición de sonda, criterios de éxito diferente. Sin embargo, el nivel de energía global es el factor más importante para el éxito, pero a su vez a mayor energía es más posible la aparición de complicaciones. El Dr. Costa concluyó que este tratamiento es seguro, eficaz y efectivo, con menos complicaciones que los métodos clásicos, y que además se deben establecer niveles de energía adecuados para tener mejor seguridad y eficacia, además de cambiar la sonda con cada paciente. La siguiente charla estuvo a cargo de la Dra. María Fernanda Delgado, especialista en glaucoma de Colombia, que presentó su ponencia titulada: “Evolución de la terapia MicroPulse y cómo aplicarla en la práctica clínica.” Su charla enfatizó en las cualidades del micropulso: • Reduce la PIO de forma efectiva. • Mejora el control de la adherencia. • Eficiente. • Repetible. • Deja abiertas otras futuras opciones terapéuticas.

Dra. María Fernanda Delgado

Esta tecnología ha probado ser útil en diversos tipos de glaucoma con distinta severidad, en glaucomas iniciales el resultado suele ser prometedor y para esto se debe saber cuál es el paciente ideal. Esta respuesta es amplia, ya que distintos tipos y severidades pueden beneficiarse. La mayoría de estudios han sido en glaucomas moderados y severos, pero hay evidencia en glaucomas más tempranos con excelentes resultados: en glaucomas de ángulo abierto, cerrado, secundarios e intantiles, en congénitos que no responden a terapias tradicionales. También, en intolerantes a medicamentos y enfermedad de la superficie ocular donde la cirugía filtrante es de mal pronóstico, todo paciente que requiera mejor control de la presión es candidato. Por otra parte, esta técnica posee ventajas sobre técnicas invasivas, resaltando sobre todo el menor número de complicaciones, además de que tiene un nivel de eficacia alto, reduce la carga médica del paciente, tiene un mejor perfil de seguridad sobre otras técnicas, permite un posoperatorio tranquilo y facilita una temprana reincorporación al trabajo. La tasa de complicaciones es muy baja y por disminución en el uso de medicamentos ayuda a mejorar la superficie ocular. No obstante, este procedimiento puede utilizarse si el paciente ya inició gotas, puede usarse posterior a SLT, antes de cirugías tradicionales, en pacientes con mala superficie ocular donde se quiera evitar formación de ampollas. También en pacientes que no puedan suspender su tratamiento anticoagulante, incluso en aquellos operados que ameritan reducción adicional de la PIO.

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Dra. Vanessa Liberato

Dr. José Francisco Ortega

Es importante saber que las complicaciones dependen de la técnica y de la severidad de la enfermedad del paciente. Lo más frecuente es observar hemorragias subconjuntivales, iritis leve, midriasis transitoria, especialmente si hay mala técnica, la hipotonía es rara y la mayoría de las veces transitoria, la pérdida visual y el edema macular cistoide son complicaciones raras. La Dra. Delgado concluye que éste procedimiento mejora la calidad de vida del paciente, gracias a la tecnología novedosa mejora el drenaje del acuoso, y gracias al desarrollo de una nueva sonda más ergonómica se facilita la transmisión del láser, lo que acorta el tiempo en quirófano. Finaliza resaltando el gran perfil de seguridad de esta técnica.

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A continuación, la Dra. Vanessa Liberato, especialista en glaucoma de República Dominicana, presentó el “Manejo de la terapia MicroPulse en tiempos de COVID-19”, donde compartió su experiencia en la pandemia y resaltó las ventajas de este procedimiento como: la facilidad y rapidez con que se puede realizar, que es poco invasivo, con tiempos quirúrgicos muy cortos, permite un control de la PIO de forma gradual, no requiere microscopio y al utilizar una sonda por paciente existe un menor riesgo de contagio. Además de esto, recordó que el numero de complicaciones es menor y que el paciente se reincorpora con mayor rapidez a la vida cotidiana, no requiere control posoperatorio estricto, todas estas características lo hacen un procedimiento idóneo para el manejo del glaucoma contra la pandemia. Finalmente, concluyó indicando que esta alternativa debe reforzarse con el seguimiento de estrictas medidas de bioseguridad en cualquier centro donde se realice. En este imponente webinar también se presentó la sonda micropulse P3, la cual tiene importantes modificaciones ergonómicas entre las cuales están unas orejillas para su orientación adecuada sobre la unión corneo-escleral. Su punta simula la curvatura del globo, lo cual facilita los pases. El tallo que conecta a esta sonda es más alargado y permite mejor visualización. La fibra óptica apunta hacia posterior, alejado del iris y el cristalino, lo que se traduce en una onda de fotones más alejada de dichas zonas, produciendo un menor número de complicaciones. La nueva fibra en su parte inferior tiene un canal de fluido que permite que el gel se quede en el canal, lo que favorece el contacto y la eficiencia al enviar los fotones. Estos cambios ergonómicos hacen que disminuya la variabilidad y que la técnica sea más consistente, que tenga mayor reproducibilidad en lo que se está haciendo. Finalmente, el Dr. José Francisco Ortega Santana, especialista en glaucoma de México, expuso su ponencia titulada: “Experiencia clínica con la terapia MicroPulse y la sonda mejorada MicroPulse P3”, donde resaltó las virtudes de esta nueva sonda. Los parámetros durante su experiencia fueron de un poder fijo con 2000 mW y un ciclo de trabajo de 31.3%. Al principio, los protocolos variaban el tiempo del láser en cada cuadrante, si la PIO estaba debajo de 20.11 mmHg duraba 60 segundos, en mayores de 31 mmHg duraba 90 segundos y con PIO mayores de 53.10 mmHg se aplicó el láser durante 120 segundos especialmente en glaucomas refractarios. En ese momento se establecieron como protocolos para el servicio del glaucoma, comenta. Los mejores efectos se observaron en pacientes con PIO extremadamente alta, posteriormente se adecuo a diversos tipos de glaucoma menos severos.

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Por otra parte, la experiencia con la nueva sonda mejora increíblemente el procedimiento ya que está mejor identificada en la punta, se adapta a la esclera para un mejor desplazamiento y acople. Además de tener un canal viscoso para el gel, se debe evitar la hora 3 y la hora 9 al momento de aplicar el láser. El posoperatorio es más amigable con menor producción de hemorragias subconjuntivales, los parámetros son poder entre 2000-2500 mW con ciclo de trabajo 31.3% y 50 segundos por hemisferio, demostraron un mejor resultado posoperatorio. Esta técnica ha permitido tratar pacientes con glaucomas que ameritaban cirugía incisional sin tener que llegar a esto. El siguiente Webinar inició con las ponencias sobre casos clínicos tratados con ciclofotocoagulación transescleral con láser micropulsado, encabezado por el Dr. Jesús Jiménez Román, la Dra. Carolina Prado Larrea, la Dra. Daniela Álvarez Ascencio, y el Dr. Uriel Moreno Paramo, todos especialistas en glaucoma de México, quienes relataron su experiencia. El Dr. Jesús Jiménez Román refirió haber tratado 109 casos con esta técnica en glaucomas de daño leve a moderado. Sus resultados arrojaron que controlan la PIO sin tratamiento médico, útil para preservar la conjuntiva y en la intolerancia posoperatoria, reduce el número de visitas posoperatorias, reduce el tiempo de uso de esteroides, es útil en pacientes con movilidad restringida y pacientes que requieren cirugía durante la pandemia COVID -19. Un tercer Webinar se enfocó en relatar la experiencia de los especialistas con el láser MicroPulso y su aplicación en diversos tipos de glaucoma. La conferencia inició con la ponencia del Dr. Fabián Lerner, especialista en glaucoma de Argentina, que relató su experiencia utilizando micropulso en pacientes con posoperatorios de queratoplastias. En estos casos con la aplicación del micropulso se logra la reducción de la PIO de aproximadamente 23 mmHg al año, en casos de glaucoma maligno posterior a queratoplastia

Dr. Jesús Jiménez Román

Dra. Daniela Álvarez

Dra. Carolina Prado Larrea

Dr. Uriel Moreno Páramo

penetrante tratados con múltiples drogas. Se ha observado una disminución de la PIO en 17 mmHg aproximadamente, luego del micropulso. Estudios clínicos con casos similares sugieren que la mayoría de estos pacientes ameritan retratamiento, pero se puede lograr una reducción promedio de la PIO de 12mmHg, además de mejorar la sobrevida del injerto en un 94% al año. Disminuir el fracaso del injerto a 6% cuando es debido a disfunción endotelial, disminuye la pérdida de células endoteliales a un 9% al año en ojos con cirugía previa y 10% si tenía cirugía previa. Por lo tanto, el Dr. Lerner concluye que el micropulso es muy buena opción para estos tipos de glaucoma. Continuando con la presentación de casos, el Dr. Gustavo Avilés, especialista en glaucoma de Perú, presentó su experiencia en casos complejos con el micropulso y sus efectos a largo plazo. La utilidad especial del micropulso se da en glaucomas de difícil tratamiento, también en pacientes con múltiples cirugías y sin espacio anatómico para otro procedimiento. Otro uso donde funciona muy bien, es en patologías vasculares como el síndrome de Sturge Weber donde los procedimientos tradicionales no funcionan. Otro punto a favor es su

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Dr. Fabián Lerner

utilidad en pacientes con queratoprótesis, pues su práctica en estos casos fue utilizar parámetros de poder en 2000 mW y una duración de 160 seg. En estos casos se observó una reducción aproximada de la PIO de 22% y en casos refractarios se observó una reducción del 30%.

Dr. Gustavo Avilés

La terapia micropulso produce menos complicaciones a largo plazo y con más tiempos de exposición se logra mayor reducción de la PIO. El Dr. Avilés concluye que esta terapia tiene resultados predecibles, y se debe tener en cuenta en glaucomas complejos, de difícil manejo o refractarios al tratamiento clásico y debe preferirse sobre los procedimientos ciclodestructivos. Así mismo, el Dr. Curt Hartleben, especialista en glaucoma de México, habló sobre los cuidados especiales a tener en cuenta con la terapia micropulso. Reﬁere que existen tres puntos a tomar en cuenta durante la terapia para evitar complicaciones: el principal es la selección del paciente, luego el poder de micropulso y ﬁnalmente la técnica para el procedimiento.

Dr. Curt Hartleben

Dr. Tomás Grippo

El Dr. Hartleben relató su experiencia con tres pacientes que desarrollaron adelgazamiento escleral posterior a la terapia, donde concluye que, a mayor poder, pueden desarrollarse complicaciones con más frecuencia. También asocia estos resultados a mala técnica donde el exceso de presión de la sonda y la falta de gel pudieron influir en el adelgazamiento escleral. Se recomienda que pacientes con inflamación uveítica activa deben esperar mejoría del cuadro, adelgazamiento escleral previo, miopía alta o glaucoma congénito, por traumas o alteraciones previas de esclera debemos seleccionar bien el sitio donde aplicar el láser y usar un poder aproximado de 200 Joules. Debe usarse viscoelastico y los movimientos deben ser rápidos. Gracias a la nueva sonda, se pueden disminuir las complicaciones, ya que se facilita el posicionamiento correcto y una técnica estandarizada para el micropulso. Finalizó el Dr. Tomas Grippo, recalcando que este tipo de procedimientos es útil en candidatos afáquicos y también en pacientes que no son aptos para cirugía tradicional, donde ha podido observar disminución de la PIO de aproximadamente 16mmHg en 8 meses. Como punto final se concluye que la terapia láser con micropulso está evolucionando progresivamente y representa los procedimientos del futuro, donde se vislumbra como primera opción ante cualquier tipo de glaucoma.

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Mosar® para Easyret®: sistema de imágenes de alta definición Quantel Medical complementa su láser amarillo Easyret® con Mosar®, un sistema de imágenes de alta definición. En sintonía con las necesidades del mercado y con los comentarios de los oftalmólogos, Quantel Medical lanza Mosar®, un nuevo sistema de imágenes opcional dedicado a su láser retiniano amarillo de alta gama. Mosar®, que ya cuenta con la marca CE, está aprobado por la FDA y está disponible para la venta, cuenta con una cámara HD, una pantalla y una computadora potente. Mejorando los procedimientos de tratamiento con láser retiniano y el seguimiento de los pacientes, ofrece 3 modos principales de uso, gracias a su interfaz de software inteligente y fácil de usar: - Un modo de enseñanza de co-observación para la visualización en vivo de procedimientos láser. - Un modo avanzado que permite al operador: Importar imágenes de diagnóstico que faciliten la planificación del tratamiento con láser. Preparar, imprimir y registrar informes de tratamientos avanzados, incluidas imágenes de diagnóstico y fondo de ojo. Tomar fotografías o grabar videos de tratamiento con fines de presentación y capacitación. - Un modo de biblioteca, para administrar todas las imágenes generadas, videos e informes de tratamiento que se pueden exportar a una unidad USB o una red local. “Estamos enfocados en ofrecer nuevos productos y soluciones que mejoren los tratamientos con láser y el seguimiento de los pacientes. Después de la exitosa introducción de Easyret®, nuestro láser de retina amarillo de alta gama basado en tecnología láser de fibra, estamos orgullosos de lanzar nuestro nuevo sistema de imágenes de alta definición Mosar® para Easyret®”, dijo Jean-Marc Gendre, director ejecutivo y adjunto de Quantel Medical CEO del Grupo Lumibird.

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Llega una NUEVA edición de En esta edición, nos acompañó el Dr. Alfonso Sabater, con el tema “Un camino guiado por la investigación”. Encuéntralo en

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QuikVue, perfecto para el diagnóstico oftalmológico QuikVue es un adaptador para teléfono inteligente diseñado, especialmente, para imágenes del segmento anterior. Proporciona un aumento de 10x que satisface la demanda de examen ocular básico para profesionales de la salud visual. Su lente óptico captura imágenes perfectas para el examen primario de atención ocular y telemedicina. QuikVue proporciona iluminación blanca y azul, respectivamente. El LED blanco proyecta una luz blanca cálida que es similar a la iluminación halógena de la lámpara de hendidura. Hay dos niveles de iluminación blanca disponibles para satisfacer diferentes demandas de brillo durante el examen. La iluminación azul se puede utilizar para capturar imágenes de fluoresceína y ayudar al diagnóstico con tinción corneal y para la adaptación de lentes de contacto. Cuenta con una mini batería recargable de iones de litio y se puede recargar a través de un cable USB. Hay un indicador de estado de recarga en la parte posterior del dispositivo. Cuando finaliza la recarga de energía, la luz indicadora cambiará de rojo a verde. Su innovador colchón de aire permite conectar a QuikVue con la mayoría de los teléfonos inteligentes disponibles en el mercado.

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VYZULTA®, el futuro en los análogos de prostaglandinas

Llega a México VYZULTA®, el único análogo de prostaglandinas modificado que libera óxido nítrico para pacientes con glaucoma. VYZULTA® es la primera gota oftálmica aprobada, en 20 años, por la FDA con un enfoque novedoso para reducir la PIO. El Latanoprosteno bunod LBN es un nuevo análogo de prostaglandina F2α donador de óxido nítrico. El compuesto se metaboliza rápidamente a ácido de latanoprost, un análogo de prostaglandina y, a butanediol mononitrato, un metabolito donador de óxido nítrico (NO), tras su exposición a esterasas en la superficie ocular. Tanto los análogos de prostaglandina como los donadores de óxido nítrico han demostrado efectos de reducción de la presión intraocular (PIO), tanto en animales como en humanos. El Latanoprost que se hidroliza en la córnea a ácido de latanoprost, está indicado para la reducción de la PIO elevada en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (OAG) e hipertensión ocular (OHT). El nuevo medicamento que disminuye la PIO, el Latanoprosteno Bunod (LBN), es un análogo de prostaglandina F2α donador de óxido nítrico, formulado como solución oftálmica tópica al 0.024% que es rápidamente metabolizado en ácido de latanoprost y mononitrato de butanediol, una fracción que libera óxido nítrico. El LBN posee una acción dual que potencia la salida de humor acuoso, tanto por medio de la vía uveoescleral como por la malla trabecular/canal de Schlemm toda vez que, al donar óxido nítrico, relaja el tejido de la malla trabecular.

Vyzulta® es una marca registrada de Bausch+Lomb Incorporated o sus afiliadas. Material exclusivo para el profesional de la salud visual. Registro Sanitario 254M2019 SSA

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Ojo seco: un diagnóstico completo con S4OPTIK ANTARES El ojo seco es una enfermedad difícil de diagnosticar, con muchos factores involucrados y ninguna prueba única y definitiva para el diagnóstico. Las nuevas tecnologías utilizan imágenes haciendo el diagnóstico un poco más fácil, así como la explicación al paciente. El Topógrafo ANTARES de S4OPTIK no solo realiza todos los análisis de topografía estándar, además realiza pruebas integrales de ojo seco. La captura de las imágenes puede ser realizada por un técnico sin comprometer el tiempo del médico. Las imágenes de alta calidad obtenidas a través de estas pruebas pueden proporcionar un diagnóstico preciso. Además, estas pruebas pueden realizarse evitando el uso de fluoresceína o métodos de examen invasivos como la prueba de lágrimas de Schirmer. Adicionalmente, con la compra de este equipo obtendrá una tableta con un software especialmente diseñado para almacenar las imágenes en la base de datos y obtener un reporte fiable del paciente, manteniendo así los registros de toda la evolución del ojo seco del paciente para el seguimiento.

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La SMO y la IAPB conmemoraron el Día de la Visión En el marco del Día Mundial de la Visión, que se conmemoró el 8 de octubre, y bajo el lema “Esperanza a la Vista” (Hope in Sight), la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB), con el apoyo de Bayer en México, se unieron para crear conciencia en la población de la importancia de cuidar su visión e invitar a los profesionales de la salud visual y a las instituciones de salud pública a tomar las acciones y las medidas necesarias para reducir la discapacidad visual y ceguera evitable en los mexicanos. Durante la conferencia, la Dra. Claudia Palacios Pastrana, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), comentó: “Actualmente en el mundo 196 millones de personas viven con degeneración macular relacionada con la edad, 146 millones tienen retinopatía diabética, 43 millones con edema macular diabético, 76 millones glaucoma, y 25 millones cataratas, enfermedades que sin un adecuado seguimiento y tratamiento específico conducirán a debilidad visual y, en algunos casos, a la perdida de la visión”. Por su parte, el Dr. Francisco Martínez Castro, presidente regional para la IAPB en Latinoamérica, señaló que la pandemia por COVID-19 evidenció una insuficiente infraestructura en los servicios de salud en la región de América Latina, al carecer de una cobertura universal en la atención de la salud visual. “Y si a esto hay que sumar la justificada decisión de disponer al máximo de los espacios para la atención de pacientes portadores de SARS-COV2, y en consecuencia rezagar la atención de la salud visual, se generará de forma inevitable una sobrecarga de pacientes con déficit visual en los próximos años.” Para enfrentar este panorama es necesario fortalecer los servicios de salud para la atención de otras condiciones de salud no COVID-19; mejorar la atención primaria de pacientes con enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes, que son puerta de entrada a complicaciones visuales severas; posicionar el empleo de la telemedicina para llegar a la población marginal que no tiene acceso a servicios de atención primaria; así como modificar los programas de enseñanza a las nuevas generaciones de oftalmólogos para la atención de un mayor número de casos por discapacidad visual, expuso. Los especialistas en salud visual coincidieron que para revertir este panorama y mejorar la salud ocular y calidad de vida de los pacientes con deficiencias y enfermedades visuales, debe existir el firme compromiso de trabajar sociedad y gobierno en tres temas clave: destinar mayor presupuesto para la salud visual; invertir más en educación, capacitación e innovación para este rubro, así como integrar la salud ocular en todos los niveles de atención de la salud pública. Para ver la nota completa ingrese a: https://oftalmologoaldia.com/

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AUROVUE / p. 27 MEX Mobil.: (54) 911 58173737 Tel.: +91 452 3096100 Ext.: 233 info@aurolab.com americas.ee@aurolab.com www.aurolab.com. BAUSCH + LOMB / p. 45 MEX Tel.: (55) 50-62-40-00 (55) 50-62-48-00 01-800-800-83-03 www.valeant.com.mx/bausch/ DEWIMED S.A. / p. 39 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx

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HAAG STREIT / p. 05 MEX Tel: (55) 56 06 07 77 +01 800 260 2602 Fax:(55) 56 06 05 20 orl@dewimed.com.mx eleal@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx LABORATORIOS SOPHIA / p. 01 MEX Tel.: +52 (33) 3001 4200 SOPHILINEA: 01800121293 www.sophia.com.mx E-mail: contacto@sophia.com.mx HERMANN OPHTHALMIC INC / p. 43 MEX Teléfono: 044 55 4921 5233 direccion@hmophthalmic.com

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TOPCON / Portada 4 MEX Lux Científico S.A. de C.V. Tel: 52-55-5117-2612 Fax: 52-55-5547-8450 mgutierrez@lux.mx MEX Grupo Itsaya Tel: 52-55-5752-8384 Fax: 52-55-5547-8450 www.grupoitsaya.com TRANSITIONS

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