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A creAtive lAtin mediA publicAtion / QuintA edición • Septiembre 2018 • volumen 89

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- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe

Estimados colegas:

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica.

En meses recientes recibí varias invitaciones a contribuir con artículos en publicaciones “Open Access” con nombres rimbombantes, también recibí invitaciones a presentar conferencias o posters en congresos en diferentes países europeos. A pesar de haber declinado a participar, me llamó la atención su insistencia en que participe a toda costa y la exigencia de un pago previo de cuantía variable.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia.

Y es que en la oftalmología se ha extendido la actividad de organizaciones cuya actividad pseudo académica llega (y en ocasiones rebasa) los límites del actuar fraudulento. Son los denominados “Fake Journals” y “Fake Meetings” que medran y se aprovechan del entusiasmo de los profesionales en todas las ramas de la ciencia. Encuentran un terreno abonado en la presión institucional hacia los profesores de construir y mantener una hoja de vida (ya lo dice la máxima: “publicar o perecer”) como un requisito indispensable para alcanzar un nombramiento docente.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Adicionalmente nuestro ego, adulado por la invitación, puede caer en la tentación y ser víctima de una verdadera estafa, pues lo que se ofrece es muy distinto a lo que en realidad se recibe. Ni que hablar de los “Premios a la Excelencia” otorgados por Universidades que solamente existen en el papel o son fábricas de costosos títulos y vistosos trofeos. Si bien Review of Ophthalmology en Español no es una publicación indexada, su línea editorial procura mantenerse atenta de los diarios conflictos éticos que se presentan, procurando ofrecer una guía para la práctica diaria, equilibrando información sobre avances tecnológicos que tengan una seguridad aceptable en el delicado balance riesgo/beneficio que toda terapia médica enfrenta. En la presente edición una reconocida autoridad de la oftalmología iberoamericana, el Dr. Javier Mendicute de España, en su artículo “Lo que nos han enseñado 10 años de FLACS” nos comparte su experiencia sobre este tema que sigue despertando controversia. Su visión desapasionada nos orienta al respecto. Como es por todos conocido, la uveítis sigue siendo una enfermedad que todavía no desvela todo su misterio, por lo que el artículo: “Actualización en uveítis: el paradigma cambia de nuevo”, del Dr. Matthew A. Powers y la Dr. Diana V. Do, viene en nuestra ayuda al presentar una clasificación que nos ayuda en el manejo de esta delicada patología que solamente en Estados Unidos es una de las principales causas de ceguera. Para los colegas latinoamericanos nuestra reiterada invitación a presentar artículos que, de estar acordes con la línea editorial, tendrán merecida acogida para publicación. Un cordial saludo, Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Me complace compartir con ustedes que en alianza con la Sociedad Peruana de Oftalmología se entregó un ejemplar de Review of Ophthalmology en Español a todos los asistentes del Congreso Nacional que tuvo lugar en Lima, el pasado mes de agosto. Felicitamos a la Sociedad Peruana por un excelente evento en el que participaron más de 1,100 oftalmólogos, y agradecemos de manera especial en este número a todos nuestros lectores peruanos que compartieron la lectura de Review durante su importante congreso. Es un honor ver cómo día a día nuestra revista se ha convertido en un nexo de unión entre los oftalmólogos latinoamericanos. Durante los últimos años, las innovaciones en el campo de la tecnología han cambiado radicalmente el panorama de las publicaciones masivas en América Latina. Como resultado, muchas publicaciones han optado por mantener solamente una presencia digital. Review en Español/México también ha evolucionado digitalmente con nuestra revista versión web y nuestra App. Sin embargo, hemos decidido seguir con nuestra revista física ya que un gran número de ustedes así nos lo han pedido. Como mencioné en mi último número, nuestra filosofía es que el tema digital versus papel es más complicado de lo que parece y no solo es un tema generacional.

Hoy en día, en nuestro 15 aniversario, Review of Ophthalmology en Español y México es la única revista de revisión que se distribuye de manera panregional en toda Latinoamérica. Gracias a la dirección de nuestros directores clínicos, el Dr. Raúl Suárez y el Dr. Eduardo Viteri, y a la participación e interés de nuestros lectores ávidos de una actualización continua que beneficie a sus pacientes, Review se ha convertido hoy en día en un importante referente para los oftalmólogos latinoamericanos. Escríbanme a lmalkinstuart@clatinmedia. com donde espero sus comentarios, casos clínicos y artículos. Un cordial saludo, Laura Malkin-Stuart Editora-en-Jefe Review of Ophthalmology México Review of Ophthalmology en Español

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART Editora en Jefe

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • SEPTIEMBRE 2018 • VOLUMEN 89

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz. Imagen cortesía de los Doctores Steven Saraf y Kasra Rezaei del artículo “Cómo la angiografía con OCT está mejorando nuestra visión de la retinopatía diabética” publicado en Review of Ophthalmology en Español, cuarta edición 2018, página 16.

ARTÍCULOS

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Jose Antonio Ferrarotto Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

6. Actualización en uveítis: el paradigma cambia de nuevo Autores: El Dr. Matthew A. Powers, MD, MBA y Dr. Diana V. Do, MD 16. Lo que necesitas saber para diagnosticar y manejar a un paciente con melanoma uveal Autora: Dra. Zelia M Correa, MD

26. Lo que nos han enseñado 10 años de FLACS Autor: Dr. Javier Mendicute

CASO CLÍNICO CLÍNICA DEL COUNTRY 21. Glaucoma crónico de ángulo abierto de difícil control.

SECCIÓN PATROCINADA 30. La lente trifocal cumple 5 años en las Américas ¡Una revolución! 34. Éxitos y fracasos del trasplante de órganos y el tratamiento de la ceguera corneal

VENTAS: MÉXICO: Alberto Giménez, Cel: +52 1 55 18910742, agimenez@clatinmedia.com USA Y EUROPA: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com LATAM: Julio Flores, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 123, Cel: +57 (318) 527-4821, jflores@clatinmedia.com PROYECTOS ESPECIALES: Lizzeth Salgado, +57 (320) 945-4390 lsalgado@clatinmedia.com ARGENTINA: Soledad Senesi, Cel: +54 (911) 5126-6000, ventas2020-arg@clatinmedia.com BRASIL: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br EUROPA Y ASIA: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it OFICINAS: USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 COLOMBIA: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 MÉXICO: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020

Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619-5895) es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. En Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canadá US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuníquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: Review of Ophthalmology México, 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur

PRODUCTOS 36. Théa

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37. S4OPTIK

39. Quantel

38. Topcon

40. USO

40. Nidek

AGRADECIMIENTOS 42. Review Of Ophthalmology En Español y Review Of

Ophthalmology México, agradecen especialmente a las asociaciones, centros oftalmológicos, clínicas y sociedades que han enriquecido con sus aportes nuestra publicación durante estos 15 años

EVENTOS 44. II Congreso Internacional de PANCORNEA 47. XXXVIII Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología Cartagena – Colombia 2018

OFTALMÓLOGO DIGITAL 50. Tecnología de impresión 3-D en oftalmología

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Actualización en uveítis: el paradigma cambia de nuevo (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Healthcare Information. Su reproducción está prohibida).

Acerca de los autores El Dr. Matthew A. Powers, MD, MBA, es residente en oftalmología en el Byers Eye Institute, Stanford University

School of Medicine, Palo Alto, California. Dr. Matthew A. Powers

La Dr. Diana V. Do, MD, es profesora de oftalmología en

Byers Eye Institute.

Dr. Diana V. Do

Con nuevos tratamientos a punto de ser aprobados, aquí presentamos una revisión oportuna de las estrategias de manejo.

Clasificación y etiología

La uveítis es causante del 10% al 15% total de los casos de ceguera en los Estados Unidos, 1 y hace parte de 30,000 nuevos casos de ceguera legal cada año. 2 La incidencia de uveítis se ha calculado de 25 a 341 casos por cada 100,000 personas por año.3-6 Entre los pacientes pediátricos, los varones se afectan de forma más frecuente que las mujeres. Sin embargo, en los adultos el sexo femenino se afecta con mayor frecuencia que el masculino.

Localización.

Tiempo de aparición.

Duración.

Curso.

Lateralidad.

Presencia de características granulomatosas.

•

Localización. La uveítis anterior, cursa con iritis e iridociclitis y es la forma más común, contando con 25% a 92% de los casos.11,12 La uveítis posterior, cursa con coroiditis, retinitis y coriorretinitis, y es la segunda más común con 5% a 38% de los casos. 13 La uveítis intermedia es la tercera más común con el 1% al 12% de los casos 2, 11 La panuveítis es la menos común, con el 1% al 9% de los casos.14

•

Características. La etiología de la uveítis se divide de la siguiente manera:

Idiopática.

Infecciosa.

Inflamatoria sistémica.

Reacciones de hipersensibilidad.

Síndromes uveíticos restringidos al ojo.

La incidencia de la uveítis incrementa con la edad. Entre pacientes menores de 18 años la incidencia es de aproximadamente de 31 casos por cada 100,000 personas al año -esto se cuadruplica a 133 por cada 100,000 personas al año para pacientes con edades entre 18 a 64 años, y casi se duplica a 220 por 100,000 pacientes al año en aquellos con edades de 65 años en adelante.7 Fuera de los centros de cuidado terciarios, la uveítis anterior ocupa el 92% de todos los casos.8 Hasta un 50% de los casos de uveítis pueden asociarse con enfermedad sistémica de base. 9 En esta revisión clínica, traemos un avance para los especialistas de retina, debido a que pronto puede que estén jugando un rol mayor en el manejo de la uveítis, mientras que los nuevos tratamientos farmacológicos siguen en camino a su aprobación.

QUINTA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Múltiples factores definen la uveítis. Ellos son: 10

Más del 90% de los casos son de naturaleza no infecciosa.7 Alrededor del 9% de las causas no infecciosas en adultos son atribuibles a condiciones inmunes sistémicas. 8 En los Estados Unidos, la mayoría de las causas infecciosas está disminuyendo; 14 sin embargo en muchos países desarrollados la sífilis ha tenido un incremento en su prevalencia en los últimos años.15 En la uveítis anterior, las causas más comunes son idiopáticas, espondiloartropatías seronegativas, artritis idiopática juvenil (JIA) y enfermedad herpética 16 La causa más común de uveítis posterior es la toxoplasmosis. 17 La panuveítis es típicamente idiopática o debido a sarcoidosis, mientras que la uveítis intermedia es idiopática típicamente. 12 Una lista general de etiologías aparece en la Tabla No.1

Manejo paso uno: historia Una historia detallada es crucial durante el manejo de la uveítis. Los componentes claves son la evaluación de los síntomas, la investigación de antecedentes médicos, sociales y/o familiares y una revisión de sistemas. • Evaluación de los síntomas. Los síntomas solos con frecuencia pueden determinar la clasificación anatómica. Los síntomas de uveítis anterior típicamente incluyen dolor, enrojecimiento, fotofobia y visión borrosa. En un caso crónico, la uveítis anterior puede estar presente con mínimo dolor y fotofobia. La uveítis intermedia y posterior se presenta típicamente con flotadores y visión borrosa. Indagar sobre el curso de los síntomas, lateralidad, episodios previos, respuesta al tratamiento y algún síntoma sistémico asociado. • Historia médica cuidadosamente:

quirúrgica.

Analizar

• Revisar episodios previos de trauma, a la vez que antecedentes médicos y quirúrgicos. La historia médica debe enfocarse en enfermedades sistémicas como sarcoidosis, JIA, HIV/SIDA, tuberculosis y sífilis. El uso de medicamentos puede ser importante. • Historia social. Su investigación debe enfocarse en la raza/etnia, lugar de nacimiento, historia de viajes, dieta, historia sexual e historia de uso de drogas endovenosas. • Historia familiar. Esta debe incluir historia familiar de enfermedades sistémicas u oculares, infectocontagiosas e infecciones prenatales. • Revisión de sistemas. Este paso final puede revelar síntomas que el paciente olvidó reportar. La tabla 2 enlista ítems en los cuales se debe indagar.

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Tabla 1. Etiología de la uveítis y manifestaciones sistémicas Etiología

Manifestaciones sistémicas Uveítis anterior aguda

Síndrome de Behcet

Úlceras orales, genitales, eritema nodoso

Crisis glaucomatociclítica ( Posner-Schlossman).

N/A

Herpético, viral ( herpes simple, varicela zoster, citomegalovirus).

Lesiones vesiculares

Enfermedad de Kawasaki

Fiebre, conjuntivitis, lengua de frambuesa, eritema cutáneo

Post estreptocócica

Infección previa por estreptococos

Policondritis recidivante

Condritis auricular, nasal y laringotraqueal.

Espondiloartropatías seronegativas

Dolor lumbar, espondilitis anquilosante, artritis reactiva

Síndrome de nefritis túbulo intersticial y uveítis ( TiNU).

N/A

Iridociclitis heterocrómica de Fuchs

N/A

Artritis juvenil idiopática

Oligoartritis

Sarcoidosis

Disnea, eritema nodoso, nódulos cutáneos

Sífilis

Rash en palmas, chancros, gomas

Tuberculosis

Fiebre, Sudor nocturno, tos, pérdida de peso Uveítis intermedia

Enfermedad de Lyme

Eritema migratorio , cefalea, dolor músculo esquelético

Esclerosis múltiple

Debilidad, neuritis óptica

Sarcoidosis

Eritema nodoso, Disnea, nódulos cutáneos Uveítis posterior

Coriorretinopatia perdigonada

N/A

Enfermedad por arañazo de gato

Debilidad, cefalea.

Coroiditis multifocal

N/A

Síndrome de histoplasmosis ocular

N/A

Sarcoidosis

Eritema nodoso, disnea, nódulos cutáneos.

Coriorretinopatía serpiginosa

N/A

Sífilis

Rash, Chancros, gomas

Toxocariasis

N/A

Toxoplasmosis

N/A

Tuberculosis

Fiebre, sudor nocturno, fiebre, pérdida de peso.

Herpéticas, Virales ( Herpes simple, varicela zoster, citomegalovirus).

Lesiones vesiculares (herpes), ¡inmunocomprometidos citomegalovirus.

Virus del oeste del Nilo

Cefalea, mialgia, artralgia, rash, síntomas gastrointestinales Panuveitis

Endoftalmitis

Si es endógena, los síntomas de infección primaria

Sarcoidosis

Disnea, eritema nodoso, nódulos cutáneos

Oftalmía Simpática

Historia de trauma

Sífilis

Eritema palmar, gomas, chancros

Toxocariasis

N/A

Toxoplasmosis

N/A

TBC

Fiebre sudores nocturnos, pérdida de peso, disnea

Vogt-Koyanagi- Harada

Sordera, tinnitus, fiebre, cefalea, rigidez de nuca, vitÍligo, poliosis

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Dirigiendo el examen Un examen oftalmológico cuidadoso ayudará a localizar la inflamación y puede proveer pistas a la etiología de la enfermedad. La presión intraocular está reducida, usualmente, en uveítis anterior aguda debido a una disfunción del cuerpo ciliar. La atrofia del cuerpo ciliar o su desprendimiento pueden ocurrir en casos crónicos, lo que puede producir hipotonía y eventualmente ptisis. La PIO elevada puede ser el resultado de trabeculitis, un plegamiento inflamatorio de la malla trabecular, bloqueo pupilar, sinequias anteriores periféricas o la respuesta a los esteroides. La PIO elevada está particularmente asociada a uveítis anterior herpética. 16 Durante el examen debe enfocarse en las siguientes regiones natómicas: • Conjuntiva. Inspeccionar esta estructura en busca de nódulos (especialmente en sarcoidosis) o inyección ciliar (inyección perilimbar), la cual puede aparecer en uveítis anterior. Los nódulos conjuntivales pueden llevarse a biopsia en casos donde el diagnóstico es incierto. • Córnea. La córnea también puede presentar dendritas epiteliales, úlceras o inflamación estromal en la enfermedad herpética. Los precipitados queráticos (KPs) —colección de células inflamatorias – pueden estar presentes en la superficie corneo endotelial. Ellos son típicamente blancos en apariencia temprana y luego se pueden pigmentar. La iridociclitis heterocrómica de Fuchs y la uveítis herpética pueden producir KPs fuera del triángulo de Arlt. La queratopatía en banda puede estar también presente en uveítis crónica. La enfermedad no granulomatosa se manifestara con pequeños KPs blancos, mientras que en la uveítis granulomatosa son más prevalentes los KPs grandes con aspecto de grasa de carnero. La distinción granulomatosa puede ser útil, debido a que un número selecto de enfermedades son clasificadas como tal. Ellas incluyen TBC, enfermedad por arañazo de gato, sarcoidosis, sífilis, enfermedad de Lyme y algunos casos de uveítis herpética. • Cámara anterior. En la cámara anterior, pueden aparecer en el humor acuoso células (leucocitos) y flare (proteínas). En casos severos, puede estar presente fibrina e Hipopión. El flare persistente, el cual no se resuelve con tratamiento, puede verse en uveítis de larga data. La presencia de flare puede predisponer al paciente a sinequias, lo cual lleva posteriormente a un glaucoma de ángulo cerrado si se desarrolla el cierre pupilar. Junto al iris, puede estar presente atrofia sectorial en la enfermedad herpética. En la enfermedad granulomatosa, el iris puede presentar nódulos en el borde pupilar (Koeppe), en el estroma (Busacca) o en el Angulo (Berlín).

Puntos clave El término uveítis se refiere a cualquier inflamación de cualquier estructura del tracto uveal, incluyendo la porción anterior (iris y cuerpo ciliar), y la porción posterior (coroides). La inflamación puede localizarse de forma primaria en la úvea, o puede ser consecuencia del desbordamiento de la inflamación adyacente. La uveítis es una entidad clínica compleja compuesta de muchas enfermedades y opciones de manejo. Este artículo revisa la etiología, manejo clínico y tratamientos incluyendo terapias emergentes. Cada caso es diferente, y los clínicos deben considerar cuidadosamente esas diferencias para minimizar el riesgo de pérdida visual grave.

Tabla 2. Síntomas que muchos pacientes fallan en reportar Fiebre. Pérdida de peso. Debilidad. Sudor nocturno. Artralgias. Dolor lumbar. Rigidez articular. Tinitus. Cefalea. Rigidez de nuca. Parestesias. Debilidad. Alteración del estado mental. Rash. Llagas. Pérdida de cabello. VitÍligo. Poliosis. Picaduras de insecto. Disnea. Tos. Úlceras orales. Disuria. Úlceras genitales. Diarrea o heces sanguinolentas.

• Cristalino. Puede ocurrir formación de cataratas ya sea por inflamación sostenida o uso prolongado de corticoesteroides. Usualmente, son de tipo subscapular posterior, pero también, pueden ser corticales.

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ayudar a señalar la fuente de inflamación. En la iridociclitis las células se localizan más anteriormente, mientras que en la uveítis intermedia o posterior, las células están más distribuidas o aparecen posteriormente. Ocasionalmente pueden formarse bancos de nieve por encima de la ora serrata.

Diagnóstico diferencial

Figura 1. La tomografía de coherencia óptica puede mostrar patologías relevantes, como un desprendimiento de retina seroso subfoveal secundario a la enfermedad de Vog-Koyanagi-Harada (A). Es de notar los septos intrarretinales que son indicativos de etiología inflamatoria. Estos desprendimientos serosos responden bien a los esteroides orales y endovenosos (B y C).

La clasificación puede ayudar a acercar rápidamente el diagnóstico diferencial. Mientras muchas superposiciones ocurren, muchas etiologías están ligadas fuertemente a ciertas clases de uveítis. Por ejemplo, HLA –B27 positivo es característico de uveítis anterior aguda, mientras que la toxoplasmosis está asociada con uveítis posterior. Junto a la clasificación de la uveítis, otras pistas importantes al diagnóstico diferencial incluyen la etnia y antecedentes de exposición. La Tabla 1 provee un desglose de las clasificaciones y sus diferenciales asociados con hallazgos sistémicos.

Pruebas de laboratorio e imágenes • Pruebas de laboratorio. Pruebas a la medida de acuerdo a la situación clínica. La mayoría de los casos de uveítis anterior no granulomatosa unilateral no necesitan rutina de laboratorio. Situaciones más complejas pueden requerir exámenes a la medida del paciente. La tabla 3 enlista los test de laboratorio recomendados para las diferentes etiologías sospechosas de uveítis. La forma más apropiada de aprovechar las pruebas de laboratorio es hacer diagnósticos diferenciales y personalizar la prueba de acuerdo a esto. Sin embargo, casi cualquier panel de uveítis debe incluir pruebas para sífilis, sarcoidosis y TB. 16

Figura 2. Oftalmoscopia de escaneo láser, muestra una retinitis por citomegalovirus del ojo izquierdo. Es de notar las opacidades vítreas y la apariencia granular blanca de la retinitis superior sin hemorragias, las cuales se ven clásicamente en esta condición.

• Segmento posterior. La retina, el nervio óptico y las coroides pueden mostrar síntomas signos variables de inflamación. Puede desarrollarse edema del nervio óptico. Los vasos pueden mostrar envainamiento o hemorragias, y edema de retina o necrosis provocan blanqueamiento. La atrofia puede desarrollarse posterior a la resolución y puede predisponer el ojo a desgarros retinales y desprendimientos. En la profundidad de la retina, pueden observarse lesiones amarillo cremoso que pueden representar infiltración coroidea. Si la membrana de Bruch está rota, se puede desarrollar neovascularización. En el interior de la cavidad vítrea, vitritis, bolas de nieve (especialmente sugestivas de sarcoidosis y uveítis intermedia),18 fibrosis o membranas cicliticas pueden estar presentes. La localización de las células blancas en el vítreo puede

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• Imágenes. Las pruebas pueden incluir además tomografía de coherencia óptica para evaluar la presencia de edema macular cistoide y el grosor coroideo si la técnica de imagen de profundidad mejorada está disponible (Figura 1); angiografía fluoresceína para evaluar las fugas vascular y los desprendimientos de retina serosos; y ultrasonografía para evaluar escleritis posterior. Otra opción es la oftalmoscopia de escaneo láser. (Figura 2). Las imágenes sistémicas, como los rayos X de tórax y TAC, pueden ser útiles cuando se sospecha sarcoidosis. En casos de falta de respuesta al tratamiento o en donde se sospechan causas infecciosas o neoplásicas, la vitrectomía diagnóstica o la biopsia coriorretinal puede ayudar a incrementar el diagnóstico en gran manera.

Tratamiento para la uveítis La meta primaria en el tratamiento de la uveítis es reducir la inflamación y preservar la visión. Esto con frecuencia requiere tanto agentes antimicrobianos como inmunomoduladores. • Corticoesteroides. Estos agentes son la terapia de primera línea en la mayoría de los casos de uveítis no infecciosa, especialmente útiles en uveítis anterior. La regla de oro es usar el más seguro y más potente de los agentes (Tabla 4). La mayoría de los clínicos inician con acetato de

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Tabla 3. Estudios de laboratorio y otros estudios para la uveítis Etiología

Estudios de laboratorio

Otros estudios

Uveítis anterior aguda. Enfermedad de Behcet

HLA-B21

N/A

Crisis Giaucomatociclitica (Posner-Schiossman)

PCR en el acuoso para descartar causa viral

N/A

Herpetica o viral

PCR en acuoso

N/A

Enfermedad de Kawasaki

N/A

ECG, TTE

Postestreptocócica

Antiestreptolisina 0

N/A

Policondritis recidivante

N/A

Espondiloartropatias seronegativas

HLA-B27

Rayos X sacroiliacos

Nefritis tubuiointesticiai y uveítis

Urea y creatinina sérica, microglobulina B2 urinaria

Uroanálisis

Uveítis anterior crónica Iridociciitis heterocromica de Fuchs

N/A

Artritis Juvenil idiopática

Anticuerpos antinucleares

N/A

Sarcoidosis

ECA, Lisozima

Rayos X de tórax, TAC de tórax.

Sífilis

RPR, Ft-ABS, análisis del LCR

N/A

PPD, quantiferon

Rayos X de tórax

Tuberculosis

Uveítis intermedia Enfermedad de Lyme

ELISA o Western Biot

N/A

Esclerosis múltiple

Análisis del LCR

Resonancia magnética cerebral

Uveítis posterior Coriorretinopatía perdigonada

HLA-A29

FRG,FAF, ICGA,ERG,OCT.

Enfermedad por arañazo de gato

Serología para bartonella

FRG

Coroiditis multifocal

N/A

FRG, FAF, ICGA,ERG,OCT.

Histoplasmosis ocular

N/A

FRG, FAF, ICGA,ERG,OCT.

Sarcoidosis

ECA, lisozima

Rayos X de tórax, TAC de tórax.

Coriorretinopatía serpiginosa

N/A

FRG, FAF, ICGA,ERG,OCT.

Toxocariasis

N/A

Toxoplasmosis

Serología IgG, PCR de humor acuoso

N/A

Tuberculosis

PPD, quantiferon

Rayos X de tórax

Virus del oeste dei Nüo

Serología 1GM, análisis del LCR

FRG, ICGA

Panuveitis

Endoftalmitis

Cultivo dei vítreo, hemocultivo

N/A

Sarcoidosis

ECA, lisozima

Rayos X de tórax, TAC de tórax.

Oftalmía simpática

N/A

FRG, US, OCTED!.

Sífilis

RPR, Ft-ABS, análisis del LCR

N/A

Toxoplasmosis

Serología igG, PCR de humor acuoso

N/A

Tuberculosis

PPD, quantiferon

Rayos X de tórax

Vogt-Koyanagi-Harada

Pleocitosis del LCR

FRG, OCT -EDI, US.

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prednisolona. Debe evaluarse la IOP en cualquier paciente utilizando esteroides tópicos por al menos dos semanas después del inicio del esteroide. Monitorear cualquier paciente con una historia de respuesta a esteroides muy de cerca. • Alternativas a los esteroides tópicos. Para pacientes que no pueden tolerar los esteroides tópicos, es posible inyectar triamcinolona en el espacio sub- Tenon. Esto puede hacerse mensual y disminuir con la respuesta del paciente. La triamcinolona también puede administrarse intravítrea y debe durar semanas a meses.

Tabla 4. Potencia de los Corticoesteroides tópicos En orden descendiente, los esferoides tópicos más fuertes son:

•

Diﬂuprednato ( Durezol, Novartis).

•

Acetato de prednisolona.

•

Prednisolona fosfato de sodio.

•

Rimexolona (Vexo, Alcon).

•

Etabonato de Loteprednol ( Airex, Bausch+ Lomb).

•

Fluorometalona.

min.

Otra opción intravítrea es el implante degradable de Dexametasona (Ozurdex, Allergan), el cual dura de uno a tres meses. Un dispositivo de liberación sostenida de acetonido de ﬂuorocinolona (Retisert, Bausch + Lomb) puede suturarse a la pars plana; dura de 2.5 a tres años. En casos que involucren inﬂamación anterior, un ciclopléjico también prevendría el espasmo ciliar y ayudará a aminorar la fotofobia. En adición el movimiento y la profundización del iris ayudan a prevenir la formación de sinequias anteriores y posteriores. •

Corticosteroides sistémicos. La uveítis severa de cualquier localización o la uveítis posterior pueden ameritar corticosteroides orales o endovenosos. La dosis típica de prednisona oral es de 1 mg/kg (máximo 60 mg/ día), mientras que la metilprednisolona endovenosa comienza a 1 gr/ día por tres días y luego es continuada por prednisona oral.

Cualquier paciente con más de dos semanas de esteroides sistémicos requiere su disminución. Los pacientes nunca deben usar una dosis mayor a 7.5 a 10 mg por día de forma crónica. Los pacientes con terapia a largo plazo deben recibir suplementos con vitamina D y calcio. • Agentes inmunomoduladores. Si los corticosteroides no logran el control, los agentes inmunomoduladores son una opción. Localmente, el sirolimus se muestra prometedor como una terapia de intravítreos bimensual. La data en fase I demostró buen control, y el estudio SAVE arrojó que reduce la turbidez vítrea y la necesidad de terapia con corticoides. El estudio SAKURA demostró que el sirolimus reduce la inﬂamación ocular y la probabilidad de reducir los esteroides. 19–21

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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QUINTA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Terapia sistémica Si el control inmunomodulatorio local es inadecuado, el paciente puede necesitar tratamiento sistémico. Los clínicos que no están cómodos utilizando estos medicamentos deben referir al paciente a un especialista en uveítis o reumatólogo. Existen datos limitados, y la mayoría de los proveedores basará la elección del medicamento en la familiaridad con el mismo perfil de efectos adversos y comorbilidades. • Antimetabolitos. Estos agentes incluyen metotrexato, micofenolato y azatioprina. Si se necesita mayor control, otros antimetabolitos o drogas de otra clase pueden agregarse. El Adalimumab (Humira, Abbvie), un inhibidor biológico del factor de necrosis tumoral alfa, está aprobado para las uveítis no infecciosas, intermedia, posterior y panuveítis.22 • Agentes alquilantes. Si una combinación de clases no puede controlar la enfermedad, puede ser necesario un agente alquilante. Esta clase conlleva a muchos efectos adversos significativos a saber cómo el riesgo de esterilidad, supresión de la médula ósea y aumento en el riesgo de malignidad.

Pronóstico visual El pronóstico visual para uveítis varía ampliamente basado en su localización. Las probabilidades de disminución de un 25% en la agudeza visual, basada en la localización son los siguientes: 23 • Uveítis anterior, 1% a 4%. • Uveítis posterior, 43%. • Uveítis Intermedia, 66%. • Panuveítis, 40%. El edema macular cistoide (CME) seguido de cataratas y glaucoma causa discapacidad visual y ceguera en un 35% de los pacientes 9, 24 A pesar de que el especialista maneje la terapia médica, el oftalmólogo juega un papel vital en el monitoreo de estos pacientes tratando las complicaciones oculares como la hipertensión ocular, el CME, desprendimientos de retina, hipotonía y membranas cicliticas. Los clínicos que consideran cuidadosamente los síntomas y signos que se presentan en la uveítis, hallazgos en la examinación, diagnóstico diferencial y opciones de tratamiento, están bien posicionados para manejar adecuadamente la enfermedad y preservar la visión. Incluso con buen control. Ambos, los pacientes y los médicos deben permanecer atentos por recurrencias para prevenir el daño irreversible. Debido a la expansión del arsenal en opciones terapéuticas, muchos pacientes con uveítis pueden lograr un excelente control de la inflamación y tener efectos adversos oculares y sistémicos mínimos.

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Lo que necesitas saber para diagnosticar y manejar a un paciente con melanoma uveal Este artículo está basado en una conferencia del XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología Clínica. El XL Curso Interamericano se celebrará del 4 al 7 de noviembre de 2018 en el Hotel DoubleTree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web - www. cursointeramericanodeoftalmologia.com

Zelia Correa M. Correa, MD Johns Hopkins University, Wilmer Eye Institute Baltimore, MD

Introducción El diagnóstico de los melanomas uveales clásicos ha demostrado ser muy preciso entre los oncólogos oculares experimentados de acuerdo al Collaborative Ocular Melanoma Study. Sin embargo, surgen retos cuando el tumor tiene presentaciones atípicas como falta de pigmento (amelanótico), tamaño mediano con signos de cronicidad como drusa y metaplasia del EPR, tamaño pequeño con signos activos como pigmento naranja, y presencia de hemorragias.

Zelia Correa M. Correa, MD

Es sorprendente como inclusive en la actualidad la mayoría de los oftalmólogos aún confían únicamente en manifestaciones clínicas para diagnosticar los típicos y también los melanomas uveales posteriores tipicos y tambien los atipicos. No hay duda de que una oftalmoscopia detallada es la parte más importante de la evaluación oncológica, seguida de la ecografía. Sin embargo, las nuevas tecnologías y avances han sido incorporados para ayudar a los clínicos en el diagnóstico y manejo de pacientes con melanoma uveal, especialmente melanoma coroideo. Contrario a lo que la mayoría de los oftalmólogos piensa, las manifestaciones clínicas de los tumores coroideos melanocíticos, actualmente, utilizadas para recomendar el tratamiento, fueron descritas por el Dr. J Donald Gass. En su manuscrito publicado en 1970, él explica con gran detalle todas estas manifestaciones y continúa en uso hasta la fecha.

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Aquí hay un acrónimo titulado DOCTOR GASS (cortesía del Dr. J. William Harbour) para los melanomas uveales posteriores. • • • • • • • • • •

Drusen (Drusas) Old (Manifestaciones crónicas como Metaplasia del EPR y atrofia) CNV (Neovascularización Coroidea) Thickness (Grosor) Orange pigment (Pigmento naranja) Reflectivity on ultrasound (Reflectividad en el ultrasonido) Growth (Crecimiento documentado durante el seguimiento) Angiographic hot-spots (Fugas en la angiografía) Subretinal fluid (Fluido Subrretinal) Symptoms (Síntomas)

Los hallazgos positivos que sugieren que el tumor es benigno es la presencia de drusas, metaplasia o atrofia del EPR. (Figura 1) Los hallazgos negativos que sugieren actividad o tal vez malignidad del tumor son grosor por encima de 3mm, presencia de pigmento naranja, baja reflectividad en ultrasonido ocular (preferiblemente Scan- A), crecimiento documentado en un periodo de tiempo corto, fugas en la angiografía, presencia de fluido subrretinal, y síntomas visuales. (Figura 2)

Figura 1.

Lograr la maestría en el uso de estos hallazgos clínicos es especialmente importante para aquellos colegas ejerciendo en centros pequeños con acceso limitado a tecnología de punta. Nuevos instrumentos desarrollados para la evaluación del fondo de ojo han sido adoptados por algunos centros para incrementar su precisión diagnóstica de los tumores, especialmente aquellos que son muy pequeños y con mezcla de las características mencionadas arriba. Sin embargo, cada una de estas nuevas pruebas tienen su propia serie de limitaciones. El entendimiento de estas limitaciones es muy útil para la indicación adecuada y el uso de estas pruebas. La fotografía de fondo de campo ultra – ancho con o sin autofluorescencia del fondo de campo ultra-amplio (UWF) son extremadamente útiles para proveer una vista panorámica del fondo y la localización del tumor. Estas fotos son incluso de más ayuda cuando se utilizan con autofluorescencia del fondo (FAF). Sin embargo, es importante entender que las fotografías UWF tienen múltiples artefactos como pestañas, un tono verde, y la mayoría de los tumores coroideos lucen marrones incluyendo los hemangiomas. (Figura 3) Este hecho es muy relevante para aquellos que confían en este tipo de imágenes para reemplazar sus oftalmoscopios y asistirse en el diagnóstico.

Figura 2.

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BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

} Figura 3.

El OCT es otra herramienta que ha sido utilizada en la evaluación de tumores uveales melanocíticos pero hay aplicaciones específicas. El OCT de segmento anterior es útil para evaluar tumores pequeños/finos del iris pero esta tecnología está limitada por la invasión del cuerpo ciliar. El OCT del segmento posterior es útil para evaluar tumores muy delgados y determinar la presencia de fluido subrretinal asociado al tumor. (Figura 4) Sin embargo, es importante conocer tres puntos: primero, la presencia de fluido subrretinal no determina el diagnóstico de melanoma coroideo, segundo, el OCT es una tecnología muy sensible, y tercero, reportes previos (como el de Gass) no tuvo OCT y considera el fluido subrretinal como clínicamente significativo. Otras herramientas experimentales están siendo utilizadas en tumores melanocíticos pequeños, como la microperimetría y la óptica adaptativa. Mientras que evaluar los tumores melanocíticos pequeños con estas tecnologías es informativo y vale la pena investigarlo, su aplicación clínica no ha sido determinada aún. Tips clínicos cuando se enfrenta con tumores atípicos: • ¿Qué características considerar? ( además de lo enlistado previamente)

Figura 4.

• Tamaño (principalmente grosor) – Lesiones muy pequeñas, pueden ser seguidas durante intervalos cortos para evaluar la progresión – es muy importante mantener buenos registros de los hallazgos iniciales para comparar. • Márgenes del tumor– los tumores benignos suelen tener márgenes indistintos. • Apariencia heterogénea versus “halo”- los tumores que parecen groseramente heterogéneos tienden a ser malignos, los tumores con apariencia de halo especialmente asociados con drusas son usualmente benignos. (Figura 5) • El uso de nueva tecnología para tumores pequeños – especialmente OCT • La penetración reducida del OCT limita su aplicación en tumores que tienen más de 1.2 mm de grosor. La detección de fluido subrretinal no es diagnóstica de un tumor maligno. • Biopsia de aspiración con aguja fina

Figura 5.

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• Es muy importante identificar la indicación para la biopsia porque eso define cómo será estudiada la muestra diagnóstica (la citología es la

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Mensaje para llevar a casa: Todavía existen retos en el diagnóstico de los tumores coroideos melanocíticos pequeños e indeterminados. Sin embargo, la nueva tecnología agrega más información, es importante evaluar cuidadosamente el fondo de ojo y considerar el seguimiento periódico para establecer la historia y monitorizar el crecimiento tumoral (cada 2 a 3 meses inicialmente). Además, las pruebas pronósticas han mejorado el manejo a largo plazo de los pacientes con melanoma uveal, las características clínicas aún pueden ser útiles cuando se estudia al paciente.

Lecturas recomendadas:

Gass JD. Problems in the differential diagnosis of choroidal nevi and malignant melanoma. XXXIII Edward Jackson Memorial lecture. Am J Ophthalmol. 1977;83(3):299-323.

Augsburger JJ, Gamel JW. Clinical prognostic factors in patients with posterior uveal malignant melanoma. Cancer. 1990;66(7):1596-1600.

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prueba más relevante), confirmatoria (la citología es la prueba más relevante), o pronostica (pruebas genéticas/ genómicas son las más importantes). • Planeación quirúrgica – debe incluir el sitio del tumor, tamaño del tumor, y ruta de la aguja – el tamaño del tumor es esencial para estimar qué tan profundo puede penetrar la aguja de la biopsia. La identificación reciente de características cromosómicas y genómicas en el melanoma uveal marcaron el desarrollo de pruebas pronósticas para este cáncer. Ya que no existe tratamiento preventivo para enfermedad metastásica, la mejor estrategia disponible es personalizar los protocolos de vigilancia para que se ajusten a las necesidades del paciente. Existe actualmente un estudio prospectivo ( multicéntrico en los Estados Unidos (Collaborative 2 evaluando toda la Ocular Oncology Group Study 2) secuencia genómica de pacientes con melanoma uveal. Este estudio espera ayudar a responder preguntas importantes sobre los mecanismos de metástasis en el cáncer de forma esperanzadora. No hay dudas que la genética molecular ha cambiado el cuidado del paciente donde está disponible. Los pacientes ahora reciben consejería individualizada y cuidado oncológico. Ellos incluso están mejor ajustados para los diferentes ensayos clínicos y son motivados a buscar los test de despistaje para detección temprana de la metástasis, a pesar de la disponibilidad limitada de tratamientos efectivos para la enfermedad metastásica. La pregunta difícil siempre es “qué hacer cuando los médicos no tienen un laboratorio para procesar su citología y no hay pruebas genéticas ni cromosómicas disponibles”. En mi opinión, el tamaño importa, especialmente cuando se refiere al pronóstico. El reto es tener medidas precisas ya que existe variabilidad entre examinadores utilizando ultrasonido debido a que algunos tumores tienen un componente plano que no puede medirse. Un lente de 20 dioptrías proyecta 12mm en el fondo, y uno de 28 dioptrías, aproximadamente 13mm. Basado en esta información, si el tumor cabe en el interior del lente de 28 dioptrías siempre tendrá un buen pronóstico. No obstante este método no es 100% confiable, y ha demostrado ser estadísticamente significativo en una publicación reciente.

CASO CLÍNICO

Glaucoma crónico de ángulo abierto de difícil control Dr. Hector Fernando Gómez Goyeneche , MD1 Dra. Mayerly Lopez Puerto, MD2 1. Profesor Emérito de Oftalmología,u Hospital Militar Central. Especialista en Glaucoma. Unidad Médica del Country. Bogotá, DC. Colombia 2. Médica y cirujana, Unidad Médica del Country. Bogotá, DC. Colombia

Caso clínico

Dr. Fernando Gómez G.

Paciente femenina de 24 años que consulta para segunda opinión por sospecha de glaucoma por hipertensión ocular, refiere cansancio visual y lagrimeo ocasional. Antecedente familiar de padre con glaucoma, personales de apnea e hipoapnea del sueño, resto de antecedentes negativos.

Examen oftalmológico AV OD sc 20/800 Rx -6.00 -2.75 105 20/20 OI sc 20/800 Rx -9.00 -1.75 0 20/20-2 PIO 26/26 mmHG Gonioscopia: Ángulos abiertos 4 con pigmento 2. Fundoscopia: Discos pequeños con exc 0.2, resto de examen normal.

Diagnóstico Dra. Mayerly Lopez Puerto.

Sospecha de glaucoma por hipertensión ocular.

Astigmatismo miópico simple

Fig 1. Fotos segmento posterior.

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CASO CLÍNICO

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Fig 2. OCT Mapa de círculo de disco AO. Adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas inferior y nasal (Nidek RS3000 Advance).

Fig 4. OCT Mapa de disco AO. Compromiso del disco inferior de OI.

Fig 3. OCT Progresión en mapa de círculo de disco. compromiso del hemicampo inferior OI.

Fig 5. OCT Progresión de mapa de disco OI.

Seguimiento

Fig 6.OCT Mapa de la mácula AO que evidencia adelgazamiento del complejo ganglionar interno inferior (Nidek RS-3000 Advance).

Fig 7. OCT Progresión mapa de la mácula del complejo retiniano interno de OI. (Nidek RS-3000 Advance)

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Múltiples cambios en tratamiento médico debido a no control de la presión intraocular y a presencia de efectos adversos. En 2014 se realiza trabeculoplastia láser AO. En 2016, ante la evidencia de daño estructural, se reclasifica diagnóstico a glaucoma crónico de ángulo abierto y se realiza trabeculectomía + MMC OI por persistencia de elevación de PIO y no control a pesar de máxima terapia médica. Al quinto mes POP presenta signos de fibrosis de ampolla por lo que se realiza revisión con aguja de la ampolla filtrante. Durante los controles mantiene presiones estables, hasta 2018 cuando presenta elevación de PIO OI que mejora con presión digital y masaje por lo que se aplica dosis de MMC subconjuntival logrando mejoría de PIO y se adicionan esteroides al manejo sin éxito, con persistencia de fibrosis de ampolla filtrante. Se realiza implante de Cypass vía gonioscópica (stand alone). Al día 13 POP

del implante se evidencia cámara anterior estrecha y tubo ligeramente largo en cámara anterior por lo que se da manejo con ciclopentolato, sobrecarga hídrica y se reposiciona tubo en cámara anterior mediante paracentesis, con mejoría y permanencia de tubo en posición. Se logra estabilidad de PIO durante unos dos meses. En el último mes presenta disminución de AV y se evidencia catarata evolutiva en OI, fibrosis de ampolla filtrante y PIO en rangos de 22-34 a pesar de terapia médica máxima, por lo que se realiza manejo quirúrgico con nueva trabeculectomía+MMC.

Discusión El glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversibles en el mundo, por lo tanto es importante controlar los factores de riesgo de la enfermedad para evitar su progresión.1 Existen diferentes estrategias que buscan detectar progresión de manera temprana, entre estas se encuentran pruebas que evalúan aspectos funcionales y estructurales que usualmente muestran daños de una manera análoga 2; sin embargo, como se evidencia en

Fig 8. HRT. Análisis de progresión OI. Evidencia variabilidad sin detectar adelgazamiento franco del anillo neural. (HRT3)

CASO CLÍNICO

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el caso clínico, no siempre existe daño estructural y funcional de una manera concomitante en las pruebas; el campo visual (24-2 y 10-2) continúa siendo normal a pesar del deterioro estructural progresivo, por lo que se hace necesario el seguimiento y valoración estricta del paciente, además de la necesidad de estandarizar conceptos en dichas pruebas 3 que aporten al diagnóstico adecuado y oportuno de glaucoma. La cirugía filtrante es el standard de oro en el tratamiento quirúrgico 4 pero la supervivencia de la ampolla filtrante depende de la cicatrización epiescleral, este proceso varía en cada persona y constituye uno de los principales retos para el adecuado control de la presión intraocular a mediano y largo plazo. Nuevas alternativas emergen en el manejo quirúrgico como los implantes esclerales de drenaje, los MIGS 5 y los procedimientos ciclo moduladores o ciclodestructivos. Algunas veces mantener la calidad de vida se convierte en un verdadero reto en los pacientes con glaucoma ya que los casos de difícil control requieren del uso de gran parte del armamentarium para mantener la función visual a un costo razonable 6.

Fig 9. Campos visuales 24-2 Dentro de límites normales AO.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Lo que nos han enseñado 10 años de FLACS El XX Congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA 2019 se llevará a cabo del 14 al 16 de marzo de 2019 en Bogotá, Colombia, en el Centro de Convenciones Ágora Bogotá Este artículo fue publicado en el Noticiero #28, edición mayo/junio de 2018 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Javier Mendicute – España mendicutejavier@gmail.com

Una vez más, y son tres durante el presente año, se me pide que defienda la cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo (FLACS). No lo haré. Solo intentaré argumentar los motivos por los que creo es una tecnología de futuro, en un futuro en el que probablemente no todos incorporemos láseres femtosegundo para operar cataratas o practicar lensectomías refractivas. ¿Por qué FLACS? ¿Son peores los resultados obtenidos con facoemulsificación convencional que los obtenidos con FLACS? ¿Es FLACS una técnica más segura? ¿Es la rehabilitación visual mejor o más rápida? Si sustituyéramos, en las líneas precedentes, FLACS por facoemulsificación y facoemulsificación por extracción extracapsular, las preguntas precedentes serían las que se planteaba McNab en una editorial, de 1992, titulada Why phaco 1 y cuya lectura recomendaría a todos los que no vivieron la transición a la facoemulsificación y a todos los que se resisten a incorporar FLACS. McNab alegaba que el intentar introducir la facoemulsificación poco tenía que ver con cuestiones científicas y que tal intento respondía a las “fuerzas del mercado” (las compañías que querían vender tantos equipos como fuera posible, los cirujanos que se querían diferenciar de otros cirujanos y que ocultaban las posibles complicaciones de la facoemulsificación). Personalmente, entiendo que las compañías quieran vender más equipos y obtener beneficios, el retorno necesario para seguir invirtiendo en investigación, desarrollo e innovación, y que los cirujanos esperen de la

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técnica unos mayores beneficios en términos de seguridad y resultados refractivos para sus pacientes, pues el beneficio económico para el cirujano, al incorporar esta tecnología, está realmente en entredicho.

¿Qué hace atractivo FLACS? En mi opinión, hay cuatro aspectos a destacar y que suponen una nueva forma de entender la lensectomía. En primer lugar, los equipos incorporan un sistema de navegación guiado por imagen. Con tecnología OCT (dominio espectral o swept source) o Scheimpflug, son capaces de identificar y medir estructuras, advertir de peculiaridades anatómicas y proporcionar la información necesaria con precisión micrométrica para guiar al láser. Esta tecnología madura de forma exponencial y, hoy, no soy capaz de imaginar sus límites. Así, FLACS ha incorporado un medio que entendíamos como diagnóstico para intentar mejorar, como primer eslabón, la cirugía. En segundo, uso de tecnología láser. Y no por lo que de comercial puede tener el término sino por la posibilidad que ofrece el láser de ser focalizado con precisión, proporcionar alta energía en impulsos de imposible imaginar qué duración (femtosegundo, 1-16 s) y cortar sin dañar tejidos adyacentes, transformando la energía láser en energía mecánica a través de los fenómenos de fotodisrupción y cavitación. La energía, el tamaño del spot y la apertura numérica condicionan sus usos sobre la córnea y el cristalino, pero su versatilidad está aún por ser explotada en toda su capacidad. Nunca antes la cirugía ocular había alcanzado tal nivel de precisión y ejecución, ajena ya a las habilidades manuales. En tercer lugar, el sistema de acoplamiento (coupling/docking) que integra imagen y tratamiento y proporciona estabilidad mecánica para que el láser integre captura de imágenes y procesamiento y ejecute sus funciones en el lugar deseado y con la precisión que necesitamos. Y por último, los resultados clínicos. La gran esperanza de quienes practicamos FLACS y la gran crítica de los que no lo practican, ni quieren hacerlo: los resultados clínicos, en términos refractivos y en términos de seguridad. En términos refractivos, son tantas las variables implicadas (queratometría, longitud axial, profundidad de cámara anterior, capacidad de predicción de ELP, precisión refractiva de las lentes implantadas en incrementos de 0.50 dioptrías, entre otras) que afectan tanto a los resultados obtenidos con facoemulsificación convencional como con FLACS, que hacen difícil con una única variable (técnica quirúrgica) mejorar los resultados refractivos.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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El proyecto The European Outcomes Registry2 encontraba que la técnica convencional ofrecía mejores resultados refractivos que FLACS, obviando que en el grupo FLACS había más pacientes operados previamente de cirugía refractiva corneal o pacientes con pseudoexfoliación. Otros encuentran menor error absoluto medio en el grupo de FLACS que en el convencional.3 Y podemos encontrar publicaciones en uno u otro sentido. Y las series difieren en número de pacientes incluidos, criterios de inclusión, valoración de variables intraoperatorias (diámetro o centrado de rexis, por ejemplo, que sí han demostrado ser determinantes en el resultado refractivo4), tiempo de seguimiento o láser utilizado. Demasiados sesgos, sin lugar a dudas. FLACS sí que permite dar uniformidad al diámetro de las capsulorrexis y centrarlas a limbo, pupila o cúpula cristaliniana y supondremos que con ello lograremos un mejor solapamiento uniforme de la lente con la capsulorrexis, un mejor centrado de la lente y una menor posibilidad de descentramiento de la lente sobre cualquier eje (XYZ) en el pos-operatorio inmediato; lo difícil será demostrarlo científicamente con diseños de estudio no homogéneos y tamaños muestrales limitados. Los errores metodológicos mencionados o los tamaños muestrales insuficientes deberían, al menos en teoría, ser superados por los meta-análisis. Algunos meta-análisis ya fallan en la selección de trabajos a considerar, dado que incluirlos a todos resulta imposible; debería estar claro cuáles han sido los criterios de inclusión/exclusión de las publicaciones analizadas. También se seleccionan estudios con diferente metodología. Y existe cierta tendencia a publicar más trabajos en los que los resultados son buenos y acordes con los propósitos de los autores que los contrarios. Los meta-análisis complementan la información que utilizamos, pero las respuestas deseadas se demoran en el tiempo: es necesario que

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exista un número consistente de publicaciones para poder valorarlos conjuntamente.

¿Estará la verdad en el universo big data? Apasionante camino a explorar en los próximos años. Infinita información valorada conjuntamente. ¿Cambiará el paradigma del tiempo necesario para obtener respuestas en medicina? Pero volvamos a la realidad. Tal vez FLACS no supere la facoemulsificación convencional en resultados refractivos pero sí va a suponer un impacto en nuestra práctica en los próximos años. En mi opinión, mejorará la calidad de las incisiones y su localización adecuada según mejore la calidad de la captura de imágenes, la localización precisa de las estructuras anatómicas del limbo esclerocorneal y cuando los ajustes de la energía láser hagan posible su penetración en medios menos transparentes como en el limbo esclerocorneal. FLACS permite, actualmente, predefinir el diámetro de la capsulorrexis y su centrado, la reproducibilidad es mayor que con la técnica de capsulorrexis manual y tal precisión y reproductibilidad permitirán mejorar el posicionamiento de las lentes intraoculares. La predicción preoperatoria de la ELP (effective lens position), base de las fórmulas de cálculo actuales, eliminará el sesgo de la variabilidad de tamaños-posición-diámetro de las capsulorrexis que observamos ahora: ¡la predicción de la ELP será mejor y, como corolario, la aproximación refractiva al resultado deseado también! Además, con capsulorrexis centradas y uniformes en diámetro, será posible una mejor valoración de lentes, materiales y diseños en relación con su comportamiento sobre las cápsulas anterior y posterior del cristalino, su riesgo de opacificación y la influencia de los materiales y diseños en el posicionamiento de las lentes a corto, medio y largo plazo al dar uniformidad a las capsulorrexis. También es cierto que FLACS reduce los tiempos de facoemulsificación siendo capaz con ello de preservar mejor el endotelio. Pero habrá que mejorar no tanto en los patrones de fragmentación con el femtosegundo como en la definición de cuál puede ser el mejor patrón que permita la mayor eficacia con el mínimo uso de energía. Además, la calidad percibida por el paciente que puede no ser capaz de discernir pequeñas diferencias en resultados refractivos o calidad visual pero que sí es capaz de reconocer que cuando se le ha hecho FLACS ha requerido pasar, en general, por dos camillas y más tiempo quirúrgico, sin entrar en consideración sobre las diferencias en inflamación, alteración de la superficie ocular y enrojecimiento.

NOTICIERO ALACCSA-R

Sin embargo, lo cierto es que la técnica aún necesita ciertas mejoras. Señalaremos algunas de las más evidentes. La posibilidad de reducir el tamaño de los láseres e incorporarlos a los microscopios y mejorar ergonómicamente y mejorar tiempos quirúrgicos, pensando en la eficiencia del procedimiento. La posibilidad de utilizarlos en cualquier tipo de estructura ojo-órbita y hendiduras palpebrales pequeñas. Sistemas de diagnóstico que puedan captar las imágenes (periferia del cristalino, ecuador del cristalino, complejo zónula-cuerpo ciliar) que se esconden tras el iris. Posibilidad de ser utilizado en pupilas pequeñas. Compensación de la inclinación del globo (tilting) que se puede producir al practicar la fijación del anillo de succión (docking) y que limitan la accesibilidad a cápsula y núcleo de cristalino, aumentan el riesgo de capsulorrexis y fragmentaciones del núcleo descentradas y exigen un mayor uso de energía. Mejor calidad en la captura de imágenes que permita una mejor identificación del limbo esclerocorneal y del ángulo para una mejor ejecución de las incisiones, la posibilidad de diferenciar zonas del cristalino por estructura (núcleo, epinúcleo, córtex) y dureza y facilitar patrones de ablación personalizados (más energía en las zonas que más lo requieran como el núcleo, por ejemplo, que presenta diferente tamaño y dureza según el caso). Láseres que sean capaces de penetrar en zonas de peor transparencia (limbo esclerocorneal, córneas parcialmente opacificadas, cristalinos muy opacos). Sistemas expertos que permitan programar de forma personalizada con más variables que las actuales que, prácticamente, sólo tienen en cuenta los límites de la cápsula del cristalino). Conjunción con sistemas robotizados que permitan la extracción de la cápsula, la entrada automática de irrigadores y aspiradores, la implantación de lentes y todo aquello que sea repetitivo y que los sistemas robotizados serán capaces de hacer con mayor precisión que lo hace hoy la mano mejor entrenada y capacitada. Pero ello necesitaría también un sistema de aprendizaje (machine learning) capaz de tomar decisiones ante las diferentes circunstancias que puedan surgir, y una reducción de costos que haga que la tecnología sea de acceso universal. Y creo que únicamente este último deseo es inalcanzable. La introducción del láser de femtosegundo en la cirugía de la catarata no pretende sino mejorar un procedimiento que ya cuenta con altos estándares de calidad, la facoemulsificación ultrasónica del cristalino. ¡Ilusionémonos con esta posibilidad!

Bibliografía 1.

McNab AA. Why phaco? Aust N Z J Ophthalmol 1992;20:1.

Manning S, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U, Young D, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: Study from the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 2016;42:1779-1790.

Yu AY, Ni LY, Wang QM, Huang F, Zhu SQ, Zheng LY, et al. Preliminary clinical investigation of cataract surgery with a noncontact femtosecond laser system. Lasers Surg Med 2015;47:698-703.

Kránitz K, Takacs A, Miháltz K, Kovács I, Knorz MC, Nagy ZZ, et al. Femtosecond laser capsulotomy and manual continuous curvilinear capsulorrhexis parameters and their effects on intraocular lens centration. J Refract Surg 2011;27:558-563.

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La lente trifocal cumple 5 años en las Américas ¡Una revolución! Ya sea en cirugía de catarata o de presbicia, siempre hemos querido restaurar la visión de nuestros pacientes en todas las distancias. Hace años, llegaron las lentes bifocales, que inicialmente eran refractivas y luego difractivas con un foco lejano y cercano. Al ser bifocales, tenían una pérdida de agudeza visual entre sus dos focos. Había entonces algo que mejorar.

de seguimiento y numerosos artículos publicados, hoy en día, FineVision es reconocido en el mundo entero como la lente Gold Standard. Es la referencia mundial para recuperar la visión a todas las distancias sin anteojos. PhysIOL está presente en más de 70 países y cuenta con más de 430.000 lentes implantadas. Hoy en día, cada año, se implantan más de 100.000 Lentes FineVision.

En mayo de 2010, PhysIOL, una empresa belga nacida de la Universidad de Liège en 1986, inventó una vez más* una nueva tecnología: la primera lente trifocal del mundo, FineVision. Poco a poco, gracias a estudios europeos multicéntricos con líderes de opinión, PhysIOL convenció al mundo oftalmológico que su tecnología revolucionaria funcionaba. Después de más de 8 años

Este año, PhysIOL celebra sus 5 años en el continente americano. En tan poco tiempo, la lente trifocal FineVision conquistó la mayoría de sus países, como podrán comprobarlo en los siguientes testimonios de estos líderes de opinión. *PhysIOL fue el primer fabricante en diseñar y producir un lente amarillo hidrofílico en 2006 y un lente precargado en 2007.

Dr. Gerardo Valvecchia Centro de Ojos Quilmes, Argentina – Organizador de FacoExtrema ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? En el año 2015. ¿Ha implantado FineVision a colegas y/o miembros de su familia? Cuéntenos su mejor historia. He logrado muy buena predictibilidad con el uso de esta lente, lo que me proporciona gran confianza al momento de indicarla. Uno de los mejores cirujanos de mi país quien es a su vez mi maestro dentro de la oftalmología decidió operarse aun con 20/20 de visión sin corrección. El Dr. Daniel Perrone confió en mí para ser su cirujano y juntos decidimos operar un solo ojo con FineVision, realizando una monovisón jerarquizada y presentando muy buenos resultados. A pesar del implante en un solo ojo, tiene independencia total de lentes. No usa anteojos en su vida cotidiana, tampoco para operar, ni para actividades deportivas.

Dr. Pedro Paulo Fabri Instituto de Olhos Fabri, Cascavel, Brazil - Expresidente BRASCRS ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? En 2016. ¿Puede contarnos su caso más desafiante con FineVision? Actualmente, considero como los casos más desafiantes los ojos después de la cirugía refractiva. Incluso con las limitaciones y dificultades peculiares de esas situaciones, he implantado FineVision con resultados satisfactorios. Un caso específico fue la ruptura de la cápsula posterior, pero con mantenimiento de soporte capsular inferior y superior. Gracias a la excelente estabilidad posibilitada por las 4 “patas” de la FineVison, tuve condiciones para implantar la LIO en la bolsa remanente con perfecta estabilidad y de manera centrada.

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95% of patients reach complete spectacle independence at all distances. 97% of patients treated with FineVision would choose the same IOL again! Rafael Bilbao, et al.: Visual outcomes following bilateral implantation of two diffractive trifocal intraocular lenses in 10,084 Eyes, American Journal of Ophthalmology, July 2017.

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CLINICAL PROVEN SAFETY

Pr. Dr. Guillermo Rocha Ocular Microsurgery & Laser Center, Brandon, Canada – Expresidente COS-SCO ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? Realicé mi primer implante FineVision en 2017. Visité a un colega en el Reino Unido, discutí mis primeros casos con diversos colegas europeos para definir las constantes adecuadas para el cálculo del lente y la planeación del resultado. ¿Está usando FineVision y FineVision Toric? En Canadá, desafortunadamente no existe el FineVision Toric. Sin embargo, en casos de astigmatismo regular de hasta 1.50 D, planeo incisiones astigmáticas con el láser de femtosegundo, con buenos resultados. ¿Cuál fue su caso más desafiante con lente trifocal? Una de las metas de la cirugía de catarata moderna es el poder corregir pacientes con cirugía refractiva corneal previa. Estos pacientes han disfrutado de la independencia de anteojos por muchos años. He podido brindar esta ventaja a muchos pacientes post cirugía de láser gracias a la tecnología avanzada de lentes intraoculares aunado a los avances en biometría y fórmulas para el cálculo de lentes. Pero el caso más interesante fue el de una paciente en particular que había recibido queratotomía radiada años antes, tenía refracción estable, y tenía expectativas muy altas. Se colocó un FineVision con gran éxito y con rango de visión completo sin disfotopsias. En casos post cirugía refractiva con aberraciones corneales bajas es posible colocar esta tecnología con buenos resultados.

Pr. Dr. Rodrigo Donoso Clínica Pasteur, Santiago, Chile – Expresidente Sociedad Chilena de Oftalmología ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? Empecé en el 2016. ¿Ha implantado FineVision a colegas y/o miembros de su familia? Cuéntenos su mejor historia. No es realmente uno, sino muchos los pacientes felices porque los resultados superan las expectativas, ya que ninguno de los amigos o compañeros de trabajo de quienes se operan pueden creer que no estén usando anteojos para las actividades que lo requieren. Me gusta indicar especialmente el FineVision Toric, ya que tiene un ajuste más fino para graduarlo en el eje adecuado debido a que sus hápticas son simétricas en ambos lados.

Dr. Cesar Carriazo Clínica Carriazo, Barranquilla, Colombia – Inventor y cirujano ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? Fui el primer oftalmólogo en Colombia en el año 2015. ¿Cuál ha sido su historia más curiosa con FineVision? Me sucedió que una señora quedó muy sorprendida en el posoperatorio inmediato porque pensó que yo le había arrugado los párpados. Afortunadamente, su esposo intervino para que entendiera que nada se le había hecho a sus párpados, pues la cuestión era que no podía verse bien alrededor de los ojos antes de operarse, por la montura que usaba para corregir su hipermetropía y además por la catarata que padecía. Debo resaltar que los pacientes tienen tal recuperación de la visión, que después de la cirugía quedan asombrados con lo que descubren con sus propios ojos. ¡Hay que tenerlo muy en cuenta!

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Pr. David Flikier Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica – Profesor, inventor y cirujano ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? Empecé con FineVision a mediados de 2016. Cuéntenos sobre su rutina de implante de FineVision utilizando Panacea IOL y el calculador tórico. Más del 50% de los pacientes seleccionados para cirugía de cataratas reciben un implante multifocal o tórico multifocal, ya que podemos calcular los resultados refractivos dentro de 0,5 dioptrías del poder esferoidal equivalente en más del 90% de ellos. 1. Tomamos en cuenta los valores corneales posteriores para los cálculos de la toricidad final y también para la potencia del componente esférico de la LIO. 2. Pensamos en la toricidad en todos los pacientes, incluso en aquellos con una superficie corneal anterior esférica. Este cálculo es el resultado de tomar en cuenta la superficie corneal anterior, la superficie posterior, SIA y el centroide residual no corregido, no medido para la inclinación capsular y el astigmatismo retiniano. Siempre corrijo la toricidad residual y en aquellos casos con menos de 0.65 D, mi objetivo es disminuir dicho astigmatismo reubicando la incisión principal y realizando queratotomías femto, todas calculadas por Panacea. Gracias a la FineVision Toric y a su gran estabilidad rotacional estoy consiguiendo estos buenos resultados refractivos.

Dr. José Miguel Varas Centro Oftálmico Varas Samaniego, Guayaquil, Ecuador – Cirujano e inventor ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? Mi primer FineVision fue implantado en 2013. Como un entusiasta del uso del lente tórico para corregir el astigmatismo, ¿Cuál es su opinión sobre nuestra plataforma Double C-loop? Hay varias razones para elegir FineVision y sus plataformas. El material con el que los lentes están hechos, al ser hidrofílico es libre de brillos. Si somos meticulosos durante el riego y la aspiración, dejando la cápsula posterior y anterior lo más limpias posible, la incidencia de OCP es tan baja como se informa en la bibliografía con hidrofóbicos (o incluso más bajos). Lo que me gusta de la plataforma tórica Double C-loop y que uso principalmente es la facilidad con la que puedo ajustar el meridiano final al culminar el procedimiento ya que puedo rotarlo en sentido horario o antihorario.

Pr. Dr. Francisco Sánchez León NovaVision Laser Center, Ciudad de México, México – Profesor e instructor quirúrgico ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? En 2014. ¿Está usando FineVision y FineVision Toric? Sí uso ambos, FineVision hace 5 años y FineVision Toric desde hace 2 años con hermosos resultados, buena calculadora tórica en línea, que incluye el ajuste del nomograma de Abulafia-Koch. ¿Puede compartirnos su experiencia incluso con pacientes de Estados Unidos? Esta es mi LIO Trifocal favorita, porque es fácil de calcular, tiene excelentes resultados en todas las distancias: lejos, intermedia y cercana, y deja pacientes muy satisfechos. He experimentado buenos resultados, incluso en pacientes pos refractivos (por supuesto, usando las fórmulas correctas para estos pacientes en particular). Nuestro objetivo es la emetropía con esta lente intraocular; sin embargo, si el resultado de un paciente con un pequeño error de refracción es tolerado mejor, lo comparo con otras plataformas sin problema. Confío en esta LIO sobre las demás y la implanté en mis seres queridos, familiares y en mi esposa. ¡Ella está muy contenta con su visión y resultado! La tecnología Fine de PhysIOL es tan buena que varios médicos de los Estados Unidos me envían sus pacientes importantes para que reciban la mejor lente actualmente disponible, que para mí, sin duda, es la trifocal FineVision.

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Dr. Fernando Rodríguez Sixtos Ocuclinic, Irapuato, México – Cirujano especialista en refractiva y catarata ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? En el 2014. ¿Ha implantado FineVision a colegas y/o miembros de su familia? Cuando comencé a ver los resultados y la satisfacción de mis primeros pacientes, tuve toda la confianza de ofrecerlo a personas cercanas y conocidas como a las mamás de amigos, familiares de médicos e inclusive colegas. Cuando mi padre, quien también es médico, desarrolló catarata en ambos ojos, lo platiqué con él y decidí implantarle el lente FineVision en ambos ojos y desde entonces, es completamente independiente de lentes, maneja de noche, puede revisar a sus pacientes perfectamente y después de 2 años de sus cirugías todo sigue bien.

Pr. Dr. Luis Izquierdo Oftalmosalud, Lima, Perú – Presidente Sociedad Peruana de Oftalmología ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? En el año 2013. ¿Ha implantado FineVision a colegas y/o miembros de su familia? He implantado FineVision a varios colegas que se encuentran muy contentos con los resultados. También tuve la grata oportunidad de implantar FineVision con enorme éxito a un expresidente de Perú. El uso de FineVision hace que aumente el volumen de pacientes que piden liberarse de las gafas para todas las distancias gracias al “boca a boca”.

Dr. Ivo Ferreira Conde de Valenciana, México – Fundador OftalmoUniversity, OftalmoCast ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? Hemos comenzado a implantar FineVision en el año 2014. A pocos meses de implantar estos lentes comenzamos con un estudio de calidad visual y satisfacción de nuestros pacientes, cuyos excelentes resultados ya están disponibles en nuestra publicación. En su opinión, después de estudiar y publicar su trabajo con FineVision, ¿Cuál es la característica más relevante en la relación paciente / cirujano? En nuestra opinión, las dos características más importantes para tener buenos resultados objetivos y subjetivos en nuestros pacientes son: La correcta elección de un paciente candidato. Debe tener un ojo que es candidato para un lente trifocal y aceptar el lente como una herramienta para mejorar su calidad de vida, tener expectativas acordes a lo que “no” ofrece un lente trifocal y que posibilite una comunicación correcta. Un cálculo de la potencia del lente con una meta en la emetropía, acompañado de una excelente técnica quirúrgica que permita un buen resultado a la hora de implantar el lente intraocular.

Dr. José Luis Rincón IUMO, Caracas, Venezuela – Expresidente Sociedad Venezolana de Oftalmología ¿Cuándo comenzó a implantar FineVision? En el año 2016. ¿Ha implantado FineVision a colegas y/o miembros de su familia? Cuéntenos su mejor historia. He tenido oportunidad de utilizarlos en una pareja de médicos muy cercanos a mí. Ella es oftalmóloga y él cirujano general que refieren sentirse muy cómodos en el desempeño de sus cirugías; ella con el microscopio quirúrgico y él con laparoscopia a diferentes profundidades. Realmente dentro de los pacientes operados, el grado de satisfacción es muy alto. FineVision es mi lente de elección.

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Éxitos y fracasos del trasplante de órganos y el tratamiento de la ceguera corneal La ceguera corneal a nivel mundial solo puede reducirse mediante el trasplante de córneas de donantes a receptores. El problema es que no hay suficientes donantes dispuestos a donar sus córneas después de su muerte, lo cual resulta en una escasez de córneas disponibles para trasplantar en nuestros quirófanos. (Por cierto, los Países Bajos han aprobado una ley que convierte a todos los ciudadanos en donantes a menos que declaren en vida que no desean serlo. Esto abre el debate entre ciudadanos y gobiernos de otros países europeos).

Preparación

Carga

Durante la reunión anual de la Asociación Europea de Bancos de Ojos (EEBA, por sus siglas en inglés) surgieron cifras preocupantes: solo hay un donante disponible por cada 70 pacientes que necesitan un trasplante de córnea en Europa (incluidas todas las afecciones que pueden ser tratadas mediante PKP (queratoplastia penetrante), DALK (queratoplastia lamelar anterior profunda), DSAEK (queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet) o DMEK (queratoplastia endotelial de membrana de Descemet). Una proporción de 70:1. En Alemania tenemos una lista de espera para corneas de 3000 pacientes, lo cual resulta en un tiempo de espera de por lo menos 6 meses y a menudo más. El primer problema es no disponer de una córnea lista para trasplante, el segundo problema es perderla durante la preparación del injerto.

Transporte

Inyección

Por ejemplo, preparar una córnea para una DMEK implica un difícil proceso de aprendizaje. El injerto en sí, creado a partir de la membrana de Descemet y la sumamente sensible capa de células endoteliales, debe ser manejado con un cuidado extraordinario, de lo contrario, todas las buenas intenciones y el esfuerzo serán en vano, y el injerto será inutilizable. Aquí nos enfrentamos a otro problema: el injerto debe prepararse justo antes de la intervención y el paciente debe estar listo para la cirugía, lo cual supone un enorme estrés para el cirujano. La preparación del injerto TIENE que ser exitosa o de lo contrario el paciente deberá ser dado de alta, lo cual implica incurrir en gastos sin haber logrado nada. Ningún cirujano quiere verse en esa situación y es de suponer que haría casi cualquier cosa para evitarlo. Por otra parte, los bancos de ojos de todo el mundo están perfectamente capacitados para preparar la córnea. Su trabajo es preparar injertos y ellos son auténticos profesionales totalmente entrenados para hacerlo.

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VISÍTENOS EN EL ESCRS / Viena del 20 al 26 de Septiembre de 2018 Stand No. B102 Bascom Palmer / Miami del 4 al 7 de Noviembre de 2018

DMEK Un paso por delante ¿Y si el cirujano pudiera realizar una DMEK sin la molestia de preparar el injerto justo antes de la operación?

EL INNOVADOR SISTEMA PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES ENDOTELIALES DE CÓRNEA

¿Y si se pudiera reducir su estrés preparando y precargando de antemano una membrana de Descemet de primera calidad y en el mejor estado posible? ¿Y si él cirujano pudiera tener un cartucho que contuviera el injerto, listo para inyectar en el ojo del paciente sin más complicaciones? ¿Y si también dispusiera de documentación completa sobre el origen del injerto? ¿Y si no tuviera que enfrentar jamás la inquietud de tener que enviar al paciente de regreso a su casa debido a un fallo en la preparación? ¿Y si el cirujano tuviera el éxito asegurado? ¡Nada le impediría alcanzar la fama y la gloria!

Cerrar el círculo En Alemania, el equipo del Profesor Szurman en colaboración con Martin Börgel de la Sociedad Alemana de Trasplante de Tejidos: Deutsche Gesellschaft für Gewebetransplantation - DGFG ) han dedicado todo su esfuerzo a reducir el desperdicio de corneas causado por el “maltrato” de la córnea durante la preparación del injerto. Su objetivo es:

•

Implantación atraumática por manejo suave y sin contacto del injerto DMEK.

•

Astigmatismo neutral incisión mínima de sólo 2.4 mm.

•

Cartucho transparente para el perfecto control del injerto durante el proceso de implantación.

• reducir el desperdicio de tejido corneal, • simplificar la vida del cirujano, • brindar mayor estandarización a las intervenciones de DMEK y • por consiguiente mejorar la calidad del proceso en el quirófano, • lo cual, en última instancia, se traduce en un mejor desenlace para el paciente.

www.geuder.com

Con este fin, ellos desarrollaron un sistema (en colaboración con nuestra empresa) que permite a los bancos de ojos preparar injertos “listos para usar”, que pueden ser inyectados de inmediato en el ojo del receptor. Es el primer órgano preparado y precargado de antemano en un injector, con la aprobación del Paul-Ehrlich-Institute, y que podría ayudar a reducir el desperdicio de tejido corneal.

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ZADITEN OFTA®, el primer y único

antialérgico sin conservador.

Zaditen Ofta® es el primer antialérgico sin conservadores para el tratamiento sintomático de la conjuntivitis alérgica estacional. Combina un triple modo de acción y ofrece, con una dosificación BID, un alivio rápido de las molestias oculares, en tan solo 3 minutos y hasta 24 horas.1 Demostrando superioridad en el control de signos y síntomas a corto y largo plazo. 2 Zaditen Ofta® Sin conservador es ideal para sus pacientes con conjuntivitis alérgica ya que la ausencia de BAK permite mantener la viabilidad de las células de la superficie ocular.3 La ausencia de conservadores en Zaditen Ofta® favorece una mejor tolerancia4 y cumplimiento del tratamiento, ya que disminuye las molestias a la aplicación, preservando la superficie ocular y asegurando el control total de los signos y síntomas de la conjuntivitis alérgica.5 Dado que los pacientes alérgicos a menudo presentan una superficie ocular alterada e inflamatoria, los compuestos libres de conservadores, como Zaditen Ofta®, deben ser como primera opción en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica.6 IPP Autorizada: 153300415N0084 No. Aviso: 183300202C1048

Bibliografía

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Greiner al. A Placebo controlled Comaprison of Ketotifen Fumarate and Nedocromil Sodium Ophthalmic Solutions for the prevention of Ocular Itching with the Conjunctival Allergen model. Clinical Theraputics, Vol. 25, No 7, 2003;87:1206–1211

Takashi Hida. Comparacão entre o uso tópico do fumarato de cetotifeno 0,025%e do cloridrato de olopatadina 0,1% no tratamento da ceratoconjutivite primaveril. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(6):851-6

Guzman-Aranguez A, Calvo P, Ropero I. Efectos in vitro de los medicamentos anti-alérgicos con y sin conservadores sobre las células epiteliales corneales humanas. J Ocul Pharmacol Ther. 2014, 30(9): 790-798.

Beden C, Helleboid L, Marmouz F, Liard F. A comparative study of the ocular tolerance after administration of anti-allergic eye drops with or without a preservative. Therapie 2004; 59: 259-264.

Kidd. Efficacy and safety of ketotifen eye drops in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis. Br J Ophthalmol 2003;87:1206–1211

Pauly A, Brasnu E, Riancho L, Brignole-Baudoin F, Baudoin C. Multiple endpoint analysis of BAC-preserved and unpreserved antiallergic eye drops on a 3D-reconstituted corneal epithelial model. Molecular Vision 2011;17: 745-755

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Ojo seco: un diagnóstico completo con ANTARES, de S4OPTIK ANTARES

El ojo seco es una enfermedad difícil de diagnosticar, con muchos factores involucrados y ninguna prueba única y definitiva para el diagnóstico. Las nuevas tecnologías utilizan imágenes haciendo el diagnóstico un poco más fácil, así como la explicación al paciente. El Topógrafo ANTARES de S4OPTIK no solo realiza todos los análisis de topografía estándar, además efectúa pruebas integrales de ojo seco. La captura de las imágenes puede ser realizada por un técnico sin comprometer el tiempo del médico. Las imágenes de alta calidad obtenidas a través de estas pruebas pueden proporcionar un diagnóstico preciso. Además, estas pruebas pueden hacerse evitando el uso de fluoresceína o métodos de examen invasivos como la prueba de lágrimas de Schirmer. Adicionalmente, las imágenes pueden ser almacenadas en la base de datos, manteniendo los registros de toda la evolución del ojo seco del paciente para el seguimiento.

Análisis de la Película Lagrimal No-Invasivo Incluye una vista dinámica del tiempo de ruptura. Muestra el tiempo de la primera ruptura y la tasa de ruptura de la película lagrimal del paciente.

Imagen y análisis de las Glándulas de Meibomio Las glándulas meibomianas pueden ser apreciadas usando luz infrarroja. Una vez que se captura la imagen, se puede analizar para determinar la condición de las glándulas.

Menisco Lagrimal El software permite medir objetiva o subjetivamente la altura del menisco lagrimal usando pinzas sobre una imagen a color de alta resolución. El Topógrafo Corneal Antares realiza estas sencillas pruebas para obtener un diagnóstico preciso y determinar un tratamiento efectivo. Para más información sobre S4OPTIK Antares y cómo puede beneficiarse agregando uno a su práctica, contáctese con S4OPTIK al 1.800.746.7845 o por correo electrónico info@s4optik.com

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Topcon anuncia lanzamiento de aplicación de realidad aumentada (AR) Topcon Medical Systems anunció el lanzamiento de la aplicación Topcon Augmented Reality (AR). La aplicación Topcon AR hace uso de la tecnología de realidad aumentada para proporcionar otra dimensión de los productos y materiales promocionales de Topcon. Topcon lanza esta novedad para apoyar inicialmente su campaña publicitaria de Imagen del mes en la revista Retinal Physician y luego para expandir la aplicación AR para incluir las aplicaciones ISSOCT Conference, Maestro, Triton y Aladdin. Las características de la aplicación AR de Topcon incluyen un escáner de realidad aumentada y la capacidad de grabar, compartir y guardar experiencias con esta tecnología. ¡Los usuarios descargarán la aplicación, escanearán la(s) imagen(es) objetivo y disfrutarán las experiencias de realidad aumentada directamente en su teléfono!

Al sostener su smartphone sobre un anuncio de la imagen del mes de Topcon, los clientes podrán ver una grabación del médico hablando sobre su caso particular, agregando así una nueva dimensión al anuncio y mejorando la información proporcionada al cliente. “La nueva aplicación Topcon AR permitirá a nuestros clientes experimentar otro nivel de realidad, proporcionando información adicional y contenido educativo de una manera única e innovadora”, afirmó Bob Gibson, vicepresidente de marketing de Topcon. La aplicación Topcon AR está disponible para su descarga desde la tienda Apple Store y Google Play. Una vez descargados, los clientes pueden ir a https://bit.ly/2r5P8Ey para comenzar a experimentar la realidad aumentada de Topcon.

ZYTER® llega a México En los últimos años, el glaucoma, la Degeneración Macular Relacionada con la Edad y el síndrome de ojo seco han tenido inversiones financieras sustanciales en investigación, dentro de la oftalmología, por el contrario, la antibióticoterapia y la infectología no han sido un campo mayor de investigación en esta especialidad. Es por ello que Laboratorios Théa® desarrolló un nuevo antibiótico tópico de superficie, de fácil administración y de alta adherencia por parte del paciente, ZYTER® (azitromicina tópica). El primer antibiótico tópico, que contiene azitromicina, en envase de dosis única, libres de conservador, es el primer tratamiento de tres días, de aplicación cada 12 horas. La azitromicina posee numerosas propiedades benéficas, como concentraciones tisulares significativas y un espectro que cubre la mayoría de los patógenos causantes de las infecciones oculares, pasando por múltiples retos y superándolos con innovación y tecnología bajo el respaldo de Laboratorios Théa®. ZYTER®, azitromicina en

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Nuevo ZYTER® ahora disponible en México. Reg. No. 130M2011 SSA IV Aviso COFEPRIS No. 183300202C5103

PRODUCTOS

LacryDiagTM: diagnóstico completo del ojo seco

El ojo seco es una enfermedad particularmente común que afecta la salud y el bienestar de más de 300 millones de personas en todo el mundo. LacryDiag es un analizador de superficie ocular que cumple con las recomendaciones de diagnóstico de ojo seco establecidas en el informe DEWS II. Este dispositivo tiene la marca CE y está aprobado por la FDA de EE. UU. Ofrece un análisis rápido y completo de las tres capas de película lagrimal con cuatro exámenes sin contacto: - Interferometría: diagnóstico de la capa lipídica. - N.I.B.U.T.: diagnóstico de la capa de mucina. - Menisco lagrimal: diagnóstico de la capa acuosa. - Meibografía: diagnóstico de las glándulas de Meibomio. "El ojo seco es un verdadero problema de salud pública, pero los síntomas a menudo se malinterpretan. Como una patología multifactorial que resulta del daño a la película lagrimal, esta patología a menudo es infradiagnosticada y subestimada, explica Jean-Marc Gendre, CEO de Quantel Medical. Con LacryDiag, los oftalmólogos ahora pueden diagnosticar en pocos minutos las tres capas de película lagrimal para seleccionar un tratamiento personalizado para el paciente ". Causando un impacto significativo en todas las edades y ocurriendo después de procedimientos quirúrgicos como LASIK o cirugía de cataratas, el ojo seco ahora se reconoce como una enfermedad y el número de publicaciones sobre este tema casi se ha duplicado en 10 años. Durante la Academia Americana de Oftalmología que se realizará en Chicago del 27 al 30 de octubre, Quantel Medical exhibirá en el stand # 3056 LacryDiag, un dispositivo de diagnóstico completo para el ojo seco.

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PRODUCTOS

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Autorrefractómetro / Queratómetro Huvitz HRK-1 El nuevo autorrefractómetro / queratómetro Huvitz HRK-1, tiene como objetivo proporcionar un mejor rendimiento y una mayor precisión a un precio accesible. Único en la industria, cuenta con la función de seguimiento automático del eje y determina automáticamente la altura de los ojos del paciente, lo que reduce el tiempo de medición.

Carácteristicas: Smart Assembly Moving Control (SAMC) Tech: Teniendo en cuenta el error de refracción del paciente, el anillo de medición se proyecta en la retina y se ajusta automáticamente, para asegurar una señal estable. El HRK-1

mejora el efecto de la reflexión de la luz desigual en ojos normales y de cataratas. Función de apunte virtual rápido: El punto de apunte lo guía rápidamente para encontrar fácilmente el vértice visual del paciente desde cualquier posición para una alineación rápida. Modo de vista de color inmediato: La cámara a todo color y la luz LED blanca se utilizan para la visualización a color, la monitorización del estado general, el ajuste de lentes de contacto y la prescripción. Guía de asistencia de ajuste de lentes de contacto: El procesamiento de imágenes, usando una solución de fluorescencia y un filtro amarillo, determina automáticamente el estado de ajuste.

NIDEK lanza la tomografía de coherencia óptica Advance 2 de RS-3000 NIDEK CO., LTD., anució el lanzamiento de la tomografía de coherencia óptica Advance 2 RS-3000. Este sistema de OCT premium incorpora un oftalmoscopio láser de barrido (SLO) y está diseñado para obtener imágenes y análisis completos de retina y glaucoma. El RS-3000 Advance 2 conserva algunas de las características distintivas del modelo anterior, incluido el análisis de glaucoma con una base de datos normativa de área amplia de 9x9 mm, captura precisa de imágenes con un eye tracer basado en SLO y sensibilidad OCT seleccionable que permite la adquisición de B-scan, escaneo de imágenes a través de opacidades de medios. Las mejoras del RS-3000 Advance 2 incluyen 85,000 A-scans /s, imágenes panorámicas automáticas de 12x12 mm de OCT- angiografía y una mayor calidad de imagen.

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La velocidad de escaneo más rápida permite la adquisición rápida de imágenes, disminuyendo el tiempo que dura el paciente en la silla y aumentando la eficacia clínica. Las velocidades de escaneo más altas también reducen los artefactos debido a la pérdida de fijación, lo que resulta en una mejor calidad de imagen. La función panorámica de 12x12 mm permite obtener imágenes de lesiones periféricas debido a la patología retiniana por oclusión de la vena retiniana y de la ramificación venosa, y la retinopatía diabética. Nombre del producto / modelo: tomografía de coherencia óptica RS-3000 Advance Visite:http://www.nidek-intl.com/product/ophthaloptom/ diagnostic/dia_retina/rs-3000advance.html

Topcon — Un líder en Swept Source OCT, OCT-A y Tecnología Láser de Escaneo por Patrones

SS-OCT

Topcon está a la vanguardia de la innovación, nuevas tecnologías en oftalmología como el Swept Source OCT Multimodal con Angiografía1 TRITON y el Sistema Láser de Escaneo por Patrones PASCAL. Vea hoy lo que estas tecnologías pueden hacer por su práctica. Visítenos durante AAO Stand N° 3745 o llame al 832-761-1076. 1. No está disponible para la venta en los Estados Unidos. ©2018 Topcon Medical Systems, Inc. MCA# 3407 topconmedical.com

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15 AÑOS

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Review of Ophthalmology En Español y Review of Ophthalmology México agradecen especialmente a las asociaciones, centros oftalmológicos, clínicas y sociedades que han enriquecido con sus aportes nuestra publicación durante estos 15 años: Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera - IAPB, Panregional Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva – ASOCCyR, Colombia Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo - ACOPE, Colombia Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva – ALACCSA-R, Panregional

Asociación Panamericana de Oftalmología – PAAO, Panregional Asociación para evitar la ceguera en México I.A.P – APEC, México Asociación Oftalmológica de Costa Rica - Costa Rica Barnes Retina Institute, EE.UU Bascom Palmer Eye Institute, EE.UU Bogotá Laser Refractive Institute, Colombia Centro de la Visión, Filial Clínica Las Condes, Chile Centro Láser, República Dominicana Centro Médico Nacional Siglo XXI, México Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, México Centro Oftalmológico Exiláser, Perú Clínica Barraquer Centro Oftalmológico, Colombia Clínica Carriazo, Colombia Clínica de Oftalmología y Audiología, México Clínica Lynd Newball, Colombia Clínica Oftalmológica de Antioquia – Clofán, Colombia Clínica Oftalmológica de Cali, Colombia Clínica Oftalmológica del Caribe, Colombia Clinical Ophthalmology Glaucoma Services, UCSF School, EE.UU Consejo Argentino de Oftalmología, Argentina Dean McGee Enstitute, EE.UU De La Peña Eye Clinic, EE.UU Duke University Eye Center, EE.UU FACOELCHE, España

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15 AÑOS

Fundación Altino Ventura - Brasil Fundación de Investigación Oftalmológica, España Fundación Oftalmológica Nacional – Fundonal, Colombia Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lulle – FOSCAL, Colombia Fundación Oftalmológica Nacional – FON, Colombia Gulani Vision Institute, EE.UU Hospital Civil de Guadalajara, México Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes, México Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Perú Hospital Fundación Nuestra Señora de la Luz, México Hospital Militar de Bogotá, Colombia Hospital Universitario Donostia, España IMSS Puebla, México Instituto Americano de Oftalmología, Colombia Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales, México Instituto Espaillat Cabral, República Dominicana Instituto Mexicano de Oftalmología - I.M.O, México Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, México Instituto Universitario Fernánez – Vega, España Integris Baptist Medical Center, E.E. U.U Johns Hopkins Wilmer Eye institute, EE.UU Jules Stein Eye Institute, UCLA School of Medicine, EE.UU Kresge Eye Institute, EE.UU. Massachusetts Eye and Ear Infirmary, EE.UU ORA Clinical Research & Development Group, EE.UU Penn State College of Medicine, EE.UU Presbyterian Cosmetic and Laser Center, EE.UU Sociedad Argentina de Oftalmología , Argentina Sociedad Colombiana de Oftalmología - SOCOFTAL, Colombia Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología, Ecuador Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva - SECOIR, España Sociedad Latinoamericana de Administración en Oftalmología - LASOA, Panregional Sociedad Mexicana de Oftalmología y todas las subespecialidades, México Sociedad Panamericana de Córnea – PANCORNEA, Panregional Sylvester Comprehensive Cancer Center, Miami Miller School of Medicine - EE.UU UCSF Department of Ophthalmology, EE.UU University of Chicago, Department of Ophthalmology and Visual Science, EE.UU Wills Eye Hospital, EE. UU

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EVENTOS

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II CONGRESO INTERNACIONAL DE PANCORNEA

El 25 de julio de 2018, en el Centro de Convenciones de Cartagena de Indias, se llevó a cabo el segundo Congreso Internacional de PANCORNEA, que contó con la colaboración de más de 150 participantes internacionales, seis sociedades asociadas, y reconocidos expertos internacionales. El Dr. Víctor Pérez, presidente de PANCORNEA y el Dr. Juan Carlos Abad, presidente del Congreso abrieron el evento dando una calurosa bienvenida al público y a las empresas patrocinadoras: Shire, Allergan, Andrec Corporation, Sophia, Ophtha, Eye Gate Pharma, Ofta visión Health y Quideca. Las seis sociedades participantes fueron: Cornea Society, Eucornea Society, ASCRS, ALACCSA-R, BRASCRS y la Sociedad Colombiana de Oftalmología El Congreso se caracterizó por su excelente contenido científico que abordó temas coyunturales tanto en el área de córnea como en otras subespecialidades y presentó expertos internacionales de la más alta calidad que aprovechando el espacio, pudieron

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EVENTOS

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realizar un imperdible intercambio de ideas y conceptos en diagnóstico y tratamiento. La invitada de honor para este Segundo Congreso Internacional de PanCornea, fue la Dra. Carmen Barraquer, quien impartió la conferencia magistral y fue reconocida por su enorme contribución en el campo de la córnea en América Latina. Cada sesión científica contó con la notable participación de panelistas y moderadores quienes compartieron su conocimiento e innovación en cada una de las áreas. Es importante mencionar que todas las charlas de esta edición 2018 de PanCornea han sido grabadas y estarán disponibles para visualización en la página web www.pancornea.org. La elegancia y la magia caribeña de Cartagena impregnaron esta segunda edición de PanCornea, que culminó con un cóctel de cierre patrocinado por Sophia, cerca del mar donde todos los asistentes pudieron integrarse con colegas y amigos e intercambiar sus percepciones del Congreso.

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EVENTOS

XXXVIII CONGRESO NACIONAL E INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA CARTAGENA – COLOMBIA 2018 La Sociedad Colombiana de Oftalmología realizó del 25 al 28 de julio de 2018 el Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología en el Centro de Convenciones de la ciudad de Cartagena de Indias. Durante el evento, se llevaron a cabo las sesiones de Oftalmología Pediátrica, Estrabismo, Retina, Córnea, Refractiva, Catarata, Uveítis, Queratocono, Trauma Ocular, Oncología, Glaucoma, Retinopatía Diabética, Imágenes Diagnósticas, Plástica Ocular, Dislexia, Baja Visión Infantil, Neuroftalmología, Enfermedades Sistémicas, Investigación, Medicina Integrativa, Nanomedicina y Salud Pública en oftalmología con interesantes temas de actualidad. El programa científico del evento presentó especialistas nacionales e internacionales expertos en cada área, que brindaron sus actualizaciones respecto a las temáticas propuestas y aportaron su visión desde el área médica, social e investigativa. También se abordó la publicación científica, el bienestar personal e inclusive la asociación gremial. La conferencia magistral estuvo a cargo del Dr. Jaime Velásquez quien presentó el tema de “biomecánica en cirugía de catarata”. De la conferencia al mérito académico Dr. Álvaro Rodríguez González se encargó el Dr. Francisco Rodríguez Alvira y trató sobre “El jefe y la interfase vitreoretinal”. Dentro del marco del XXXVIII Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología, se realizó la entrega de una medalla honorífica al Dr. Víctor Pérez como reconocimiento por su gran gestión y aporte en el área de la oftalmología. El Congreso de PANCORNEA fue realizado en conjunto con la Sociedad Colombiana de Oftalmología, eventos que se complementaron y permitieron a los asistentes disfrutar de un gran contenido académico y científico.

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA Dentro del XXXVIII Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología las empresas de la industria contaron con un espacio donde presentaron sus productos y servicios, mientras departieron con amigos, colegas y clientes. Para ver la cobertura completa ingrese a la página: www.oftalmologoaldia.com

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Tecnología de impresión 3-D en oftalmología

Por Christopher Kent, Editor Senior de Review of Ophthalmology Este proceso hace posible crear prototipos de instrumentos e implantes a la medida, a un precio razonable

La impresión 3D es una tecnología que tiene más de tres décadas en desarrollo pero desde hace unos pocos años la sentimos más próxima. Casi a diario podemos encontrar en redes sociales algún video mostrando cómo, en sus diferentes aplicaciones, estas impresiones impactan el mundo que nos rodea y que va desde el diseño industrial, pasando por la cocina hasta la arquitectura. Algunos de los más impactantes son los de la medicina: implantes y prótesis que le cambian la vida a los pacientes y les brindan una mejor calidad de vida ¿Cuál es su uso en la oftalmología?

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

Si desea una asesoría con Daniela escriba a: danielaviteri@gmail.com

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Hoy, el Dr. Brett Kotlus nos habla justo de esto y nos enseña que se usa en muchas más cosas de las que nos podríamos imaginar. Desde el desarrollo de nuevos instrumentos quirúrgicos hasta permitir a los pacientes entender mejor los procedimientos y así tomar decisiones más informadas. También, el Dr. Kotlus nos habla de los principales retos a los que se enfrentan y su opinión sobre el futuro de esta tecnología en la medicina.

OFTALMÓLOGO DIGITAL

Muchos de los desarrollos tecnológicos que impactan la oftalmología provienen de doctores o investigadores en el campo. Ocasionalmente, sin embargo,ocasionalmente, los avances en otras áreas adquieren interés para los oftalmólogos. Uno de ellos, la tecnología de impresión 3-D, la cual permite a cualquiera diseñar y crear un objeto tridimensional sin muchas de las dificultades prácticas asociadas a métodos de producción antiguos. El Dr. Brett Kotlus, un cirujano oculoplástico residenciado en Nueva York que se especializa en procedimientos cosméticos y reconstructivos del ojo y la cara, está interesándose en esta tecnología, y está ahora mismo usándola de formas creativas para mejorar el cuidado del paciente. “La impresión 3-D no es una nueva tecnología; de hecho existe desde aproximadamente 30 años;” comenta. “Se ha hecho más accesible en los últimos 10 años debido a que ahora existen impresoras más accesibles y más materiales que podemos usar en ellas”.

Cómo funciona la impresión 3-D El proceso de impresión 3-D, llamado manufactura aditiva, crea un objeto tridimensional depositando capa tras capa de material hasta terminar la construcción del objeto. El proceso es guiado por computadora. “En contraste, la manufactura tradicional usa también moldeo por inyección para crear un objeto, o también llamada tecnología de reducción, la cual remueve capas de material de un bloque para crear una forma final,” anota el Dr. Kotlus. “Esos enfoques pueden gastar mucho tiempo y resultar muy costosos cuando estás buscando hacer algo personalizado o único.”

Se puede diseñar una nueva herramienta (arriba) e imprimirla 3-D (abajo) en pequeñas cantidades a un precio razonable, lo que permite realizar pruebas en la clínica, llegando a versiones mejoradas sin involucrar a un fabricante importante.

El Dr. Kotlus explica que las impresoras 3-D utilizan uno o dos métodos principales para agregar capas sucesivas mientras se está creando el objeto. “Uno es la extrusión, en la cual el material es empujado fuera de la boquilla, similar a la forma en que funciona una pistola de pegamento”, comenta. “Usualmente, el material utilizado en esta situación es plástico derretido. El otro método es la aglutinación, en la cual un polvo o líquido es depositado una capa a la vez, luego una luz o láser se enfoca en el objeto para endurecer el material de forma selectiva. De cualquier forma, las capas se agregan para crear un objeto sólido. “Los límites de esta tecnología se resumen a qué materiales están disponibles y la resolución a la cual las máquinas actuales pueden imprimir,” continua. “Es imprimir un objeto en casi cualquier material. He impreso en cerámica y metal, incluso puedes imprimir en tejido viviente. Un acercamiento a lo último es imprimir un andamio por medio de extrusión y luego poblarlo con células vivientes o tejido. Sin embargo otros abordajes

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están en estudio ahora mismo. En cuanto a lo pequeño que puedes ir, yo pienso que la resolución es relativamente ilimitada. No veo porqué no podemos realizar impresión 3-D microscópica, de manera similar a como fueron creados los tableros de circuitos.”

Diseñando instrumentos El Dr. Kotlus apunta que hay diferentes maneras en las cuales la impresión 3-D puede ser útil en la oftalmología. “Estas incluyen creación de prototipos y nuevos instrumentos quirúrgicos; ayudando con la planeación quirúrgica, creando implantes personalizados; y ayudando a los pacientes a visualizar los beneficios potenciales de un procedimiento,” agrega. El Dr. Kotlus ya ha utilizado la impresión 3-D para desarrollar nuevos instrumentos que puede utilizar en la práctica. “Mi práctica es exclusivamente la oculoplastia y la cirugía cosmética, así que he desarrollado instrumentos para ayudarme con la evaluación para la blefaroplastia y el procedimiento,” comenta. Una de las herramientas que él diseño es algo que llama una vara palpebral (Ver foto) “Es una herramienta que puedes usar para demostrar al paciente cómo se vería si no hiciéramos la blefaroplastia y dejáramos la piel como está,” agrega. “la forma de la vara se ajusta a la forma del párpado, y tiene una regla en ella, así que se puede realizar la medición sin tener que utilizar un instrumento separado.” El Dr. Kotlus explica que él dibuja a mano la forma y las dimensiones del objeto que le gustaría crear [ver ejemplo en el boceto] y luego contrata un diseñador, el cual lo transforma en una representación digital. “Luego lo envío a una agencia de impresión 3-D en la ciudad de Nueva York llamada Shapeways,” comenta. “Ellos lo imprimen para mí en el material que seleccioné. El costo para imprimir un objeto depende del material utilizado y el tamaño del objeto; mis instrumentos van de un rango de $8 USD a $40 USD por impresión. Una de las ventajas de hacerlo de esta manera es que la agencia puede imprimir en

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materiales como el acero inoxidable. En este momento, las impresoras capaces de hacer eso pueden costar seis o siete cifras para adquirir.” El Dr. Kotlus comenta que después de que diseñó su herramienta de blefaroplastia obtuvo 20 copias elaboradas con impresión 3-D. “Yo envié algunos a colegas en todo el país, pidiendo sugerencias,” refiere. “Ellos me enviaron correos con sugerencias y maneras para mejorar el diseño, permitiéndome modificarlo basado en sus sugerencias. Es como un proyecto lleno de gente. Ahora, en lugar de hacer un nuevo molde – la forma en que lo haría si fuera una herramienta de inyección en molde– tan solo le pido al diseñador que haga un cambio al archivo y luego se imprime la nueva versión.” El Dr. Kotlus refiere que ahora mismo, la impresión 3-D tiene un mejor costo de efectividad que los métodos antiguos para crear algo como un instrumento quirúrgico, mientras sea un objeto personalizado o estés haciendo un número limitado. “Si tienes que hacer una gran número de objetos, los métodos tradicionales de manufactura serán más rápidos y accesibles,” agrega. “Pero si estás buscando crear algo hecho a la medida, entonces la impresión 3-D es con frecuencia una mejor manera de actuar, asumiendo que el material adecuado esté disponible. La realidad es que, es difícil conseguir vendedores interesados en un instrumento a la medida si ellos no piensan que es un mercado considerable” comenta. Como resultado, con frecuencia es más fácil y rápido eliminar al intermediario cuando se crea un objeto exclusivo, o en las etapas tempranas del desarrollo, y hacerlo por ti mismo con impresión 3-D. Una vez has probado el concepto puede ser más fácil aproximarse a los grandes jugadores de la industria.”

Otros usos en oftalmología En términos de ayudar con la planeación quirúrgica. El Dr. Kotlus describe un par de formas en que esta tecnología puede ser útil. “Por ejemplo, puedes usar esta tecnología para imprimir un duplicado de la anatomía del paciente y mirarlo en 3-D,” agrega. “Si estás -haciendo algo que involucra cortar o reagrupar huesos, puedes duplicar la estructura esquelética del paciente y practicar la cirugía en el modelo antes de lo hagas con el paciente. Esto te ayuda a visualizar abordajes y estructuras en tres dimensiones, lo cual puede incrementar el entendimiento del problema y puedes hacer que el procedimiento fluya más suavemente.” En términos de imprimir implantes a la medida, como un dispositivo dispensador de fármacos o prótesis retinal, el Dr. Klotus dice que el cielo es el límite – en teoría. “Lo que sea que podamos pensar debe ser factible, siempre y cuando tengamos la tecnología para trabajar con los materiales apropiados”, agrega. “Yo nunca he impreso personalmente implantes a la medida debido la selección limitada de materiales aprobados hasta la fecha, a pesar de que hay un material rígido aprobado por la FDA para reconstrucción craneofacial. Yo poseo una patente para un

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implante personalizado que utiliza silicona, pero actualmente requiere el uso de moldeo por inyección. Aún existen algunas vallas por superar en términos de crear implantes de silicona con impresión 3-D.” El Dr. Kotlus comenta que la impresión 3-D también puede ser utilizada para ayudar al paciente a visualizar el resultado probable de algún procedimiento. “He utilizado la impresión 3-D para lo que podrías llamar transformación preoperatoria” explica. “Puedes mostrarle al paciente cómo luciría un implante de barbilla, o un cambio en la nariz. Con nuestro software de imágenes 3-D, las imágenes que creamos pueden ser impresas en un modelo físico que los pacientes pueden sostener en sus manos.”

Retos por superar La impresión 3-D se puede usar para crear implantes personalizados. Un implante de mentón de acrílico personalizado, junto a una copia impresa tridimensional de la mandíbula de los pacientes..

El Dr. Kotlus opina que uno de los grandes retos con esta tecnología es tener el capital y los recursos para desarrollar nuevos materiales. “Los nuevos materiales tendrán que ser desarrollados y luego aprobados para propósitos médicos,” refiere. “Por ejemplo, digamos que quieres crear un lente intraocular. Necesitas un material que sea capaz de resistir el proceso de impresión 3-D mientras mantiene su transparencia, forma y tamaño. Obviamente, no hemos llegado a eso todavía. El proceso de aprobación de la FDA está también en su infancia debido a que el uso médico de esta tecnología es relativamente nuevo. Sin embargo, ellos tienen nuevos lineamientos para la impresión 3-D. La FDA ha reconocido que este es un campo en crecimiento y que jugará un papel importante en la medicina. “La resolución de la impresora también puede ser un obstáculo, dependiendo de qué estés tratando de imprimir y el material involucrado,” continúa. “Pero uno de los mayores obstáculos es tener contenido realmente útil para crear. Es fácil decir que podemos hacer prototipos de instrumentos; pero si no tienes una idea sólida para un instrumento, entonces esta tecnología no te llevará más lejos. Sin esa parte de la ecuación, la impresión 3-D será de uso limitado.” El Dr. Kotlus resalta que uno de los futuros avances que serán particularmente útiles en el campo de la medicina: es la habilidad de usar múltiples materiales en el mismo implante. “Por ejemplo, si tienes una bioimpresora 3-D que puedan utilizar diferentes tipos de células, podrías potencialmente imprimir órganos”, comenta. “Eso suena como ciencia ficción, pero yo creo que es posible. Es simplemente un asunto del progreso de la tecnología de la misma forma que se ha visto, y su aprobación está moviéndose de la misma manera.

Aprovechando al máximo la tecnología 3-D El Dr. Kotlus anota que las impresoras 3-D se han vuelto bastante accesibles. “Puedes comprar una impresora 3-D que utiliza

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plástico por menos de $500 USD,”comenta “Tú puedes descargar modelos desde Internet que puedes imprimir luego en casa. O en lugar de comprar una impresora, puedes ir a lugares con impresoras disponibles como en tiendas de suministros de oficina o Home Depot e imprimir los archivos por ti mismo. En Shapeways, la agencia con servicio de impresión 3-D en Nueva York que utilizo, tú puedes revisar los modelos que los diseñadores han creado; ellos lo imprimen y te lo envían.” (El Dr. Kotlus comenta que él creó diseños por sí mismo que están disponibles a través de Shapeways, incluyendo un modelo para gemelos de plata, y uno para un contenedor donde puedes almacenar hojillas de afeitar. Si alguien utiliza uno de sus diseños él recibe una regalía. Pero él también hace que los archivos estén disponibles online así que cualquiera puede descargarlos e imprimirlos por sí mismo). El Dr. Kotlus admite que la mayoría de los oftalmólogos probablemente no necesiten esta tecnología en su trabajo el día de hoy, debido al limitado uso médico disponible hasta ahora. “Muchos dentistas ahora los usan en su oficina para crear implantes dentales, pero en la profesión médica realmente no es necesaria aún,” agrega. “Si estás interesado en experimentar con esta tecnología, o tienes niños interesados en esto, puede que exista una razón para obtener un dispositivo. Pero profesionalmente, si estás interesado en crear algo como un prototipo de instrumento, es probable que sea más fácil si lo haces de la forma en que lo hice. “Ahora mismo está tecnología está utilizándose más de lo que piensas,” comenta. “La Universidad de Michigan ha estado creando implantes para ayudar a niños con estrechez congénita de tráquea. Ellos las han implantado y salvado vidas, además existen reportes de otros implantes 3- D reconstructivos exitosos. También hay un proyecto llamado ‘E-nable’ que reúne aficionados con impresoras 3-D y niños que necesitan prótesis como manos. El proyecto provee los planos que permiten crear la prótesis del miembro; las tropas de Boy Scouts y las clases de las escuelas elementales pueden crear esos miembros y proveerlos a los niños que los necesitan. Incluso pueden elaborarlos en los colores de superhéroes. Este programa ayuda a esos niños a integrarse y funcionar en el entorno social. Yo pienso que estaremos viendo más de estos tipos de uso. “Claramente este es un campo en evolución,” concluye. “Estoy emocionado por ver qué pasará luego.”

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} PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425

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QUINTA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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