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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 53

Cómo detectar y tratar

la ptosis peligrosa p.8

oftalmologoaldia.com

“Inlays”

p. 14

Implantes intraestromales

XVIII Curso

p. 26

Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva


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} COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCAICIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRBITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

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marzo - abril 2009

Apreciados Colegas: Estamos ya en el mes de septiembre, tiempo en el que celebramos el Día de la Independencia. En este mes, decidimos publicar la primera parte del artículo “Cómo Detectar y Tratar la Ptosis Peligrosa”, patología que con frecuencia vemos en la práctica clínica y que no solo involucra a los oftalmólogos sino también a los cirujanos plásticos. Sobre este tema, cabe destacar que antes de decidir efectuar la corrección quirúrgica de la ptosis, como corrección funcional o cosmética, se deben eliminar las patologías graves que se asocian con este padecimiento. Otro tema que día a día está cobrando interés por parte de los oftalmólogos es el láser de femtosegundo, tecnología que está revolucionando la cirugía oftalmológica y que se aplica en la cirugía de catarata, anillos intraestromales, trasplante de córnea y en cirugía refractiva, que gracias a la creación del disco o flap ha disminuido el índice de complicaciones comparado con el microqueratomo. Cabe destacar, que el láser de femtosegundo aún no es una tecnología accesible a todos los oftalmólogos, pero muy pronto lo será y como ejemplo tenemos el láser excimero que sustituyó al bisturí de diamante. Finalmente, aprovecho la oportunidad de felicitar al Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva y, de manera muy especial, a su presidente el doctor José Sánchez de Ita, quien apoyado por su mesa directiva, organizó con gran éxito el Curso anual de este centro, filial de la Sociedad Mexicana de Oftalmología.

- Carta Editorial -

EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA


A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 53 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USA Tel: (561) 443 7192 / 93 Fax: (561) 443 7196 / E-mail: editorial@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: info@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora Administrativa y financiera: Luisa Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Piedad Camacho / pcamacho@clatinmedia.com Editores (Andina): Vanessa Carmona / Gustavo Reyes Editora (México): Elizabeth Olguín Profesional editorial: Ana Acero Correctoras de Estilo: Piedad Camacho / Vanessa Carmona Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Directora de Medios Impresos y Proyectos especiales: Eliana Barbosa Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Jefe de Medios Digitales: Sebastian Aristizabal

NOTICIAS

Ingeniera de Medios Digitales: Lina Torres Diseñadores Gráficos Medios Digitales: Cristian Puentes / John Yepes

06. Crean lente multifocal que evita complicaciones en la intervención de cataratas Avance en la investigación de la degeneración macular seca 07. V Curso Internacional de Cirugía de Catarata Programa científico

MÉXICO Claudia Castillo Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles-Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com

ARTÍCULOS 08. Cómo detectar y tratar la ptosis peligrosa Jurij R. Bilyk, MD, Filadelfia

USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES David Camacho Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Celular: (57) 312-4318322 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 dcamacho@clatinmedia.com

BASCOM PALMER 14. Implantes intraestromales “Inlays” para corrección de presbicia Prof. Jorge L. Alió MD, PhD, Mauricio Uribe Amaya, MD

BRASIL Debora O. Alves Rua Conego Eugenio Leite, 920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109 Fax: (55 11) 3898 1503 devoraoalves@uol.com.br

CASO CLÍNICO 20. Segmento anterior EVENTOS 26. XVIII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva

EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288 Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it

34. Jornada científica de Alcon en Córnea, Cancún 36. Realizan entrenamiento de la técnica PALK en el Hospital Conde de Valenciana

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com

38. Bausch+Lomb presente en el XVIII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva 39. Simposio Allergan en Córnea, Cancún PRODUCTOS 40. Biómetro óptico AL-Scan de Nidek

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S. 4 marzo - abril 2009

3TouchMedia strategy

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communication

56. Directorio


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NOTICIAS

CREAN LENTE MULTIFOCAL QUE EVITA COMPLICACIONES EN LA INTERVENCIÓN DE CATARATAS El Instituto Oftalmológico Fernández-Vega y la Fundación Prodintec, organismos españoles, desarrollaron una bioprótesis que reduce la complicación más frecuente en la intervención de cataratas, la denominada opacidad de la cápsula posterior (POC). La fabricación del lente se realiza mediante un proceso de microinyección y está recubierto de un material bioactivo que evita la proliferación

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de determinadas células en el ojo, que son las que opacan el cristalino y provocan que se repita la operación. Además, con esta bioprótesis se podrán incorporar diseños ópticos para la corrección de la miopía, astigmatismo y presbicia del paciente. Con este tipo de tecnología se podrá evitar que la mitad de los pacientes que presentan PCO, después de una cirugía de cataratas, vuelva a ser intervenido.

AVANCE EN LA INVESTIGACIÓN DE LA DEGENERACIÓN MACULAR SECA Investigadores de la Universidad de Kentucky, dirigidos por Jayakrishna Ambati, MD, reportan un avance importante en la degeneración macular seca o atrofia geográfica. Su estudio fue publicado el 26 de abril en la edición en línea de Cell. Investigaciones anteriores del laboratorio del Dr. Ambati mostraron que en los ojos humanos con atrofia geográfica hay una deficiencia de la enzima DICERI, conduciendo a la acumulación de móleculas Alu tóxicas de ARN en el epitelio pigmentado de la retina. El documento de Cell muestra que cuando estos ARN se acumulan en el ojo desencadenan la activación de un complejo inmune conocido como el inflamasoma NLRP3. A su vez, esto conduce a la producción de una molécula conocida como IL-18, la cual causa la muerte de las células RPE y pérdida de visión mediante

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la activación de una proteína crítica conocida como MyD88. El Dr. Ambati y sus colegas encontraron pruebas de que la actividad del inflamasoma, IL-18 y MyD88 se incrementaron en todos los ojos humanos con DMAE. Entonces, demostraron que el bloqueo de cualquiera de estos componentes podría prevenir la degeneración de la retina en varios modelos de enfermedad. Los investigadores están entusiasmados con que el bloqueo de estas vías podría anunciar una nueva terapia potencial para la DMAE, para la cual no existe un tratamiento aprobado.


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NOTICIAS

V CURSO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA DE CATARATA PROGRAMA CIENTÍFICO Jueves 27 de septiembre

Viernes 28 de septiembre

Sábado 29 de septiembre

Talleres de destreza

Módulo III

Resolviendo

11:30-13:30 hrs.

Futuro de la Cirugía de Catarata

Casos Complicados

8:00-9:00 hrs.

11:30-12:30 hrs.

Módulo I

(Videos Parte dos)

Manejo de

Módulo IV

Casos Especiales

Optimizando Resultados

Módulo XII

por Patología Ocular

Visuales en Cirugía de Catarata

Catarata y Córnea

15:15- 16:15 hrs.

9:00 -10:10 hrs.

12:30-13:30 hrs.

Módulo II

Módulo V

Módulo XIII

Perlas en la

Consejos Actuales de Tratamiento

Retina y Catarata

Cirugía de Catarata

de Catarata en Niños

13:30 -14:15 hrs.

16:15-17:45 hrs.

10:30-11:30 hrs.

Módulo XIV

Módulo VI

Catarata y OOP

Manejo Eficiente del Ultrasonido

14:15-15:15 hrs.

11:30-12:30 hrs. Módulo VII Tratamiento Actual de la Presbicia 13:00- 14:00 hrs. Módulo VIII Cristalino y Glaucoma 14:00-15:00 hrs. Cirugía en vivo “Rumbo a la nueva cirugía refractiva de Catarata” 15:30-18:00 hrs. Módulo IX Manejos de Casos Especiales por Complicaciones 8:00-9:15 hrs. Módulo X Herramientas en Cirugía de Catarata 9:15-10:15 hrs. Módulo XI Resolviendo Casos Complicados 10:15-11:10 hrs. (Videos parte uno).

Para mayor información consulte la página: http://servimed.com.mx/catarata12/masivo/masivo1.html

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Cómo detectar y tratar

la ptosis peligrosa (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Primera entrega de la revisión en dos partes de las entidades potencialmente peligrosas de la enfermedad, que se pueden presentar con la ptosis. Jurij R. Bilyk, MD, Filadelfia

La vasta mayoría de la ptosis, tanto unilateral como bilateral, se debe a dehiscencia del elevador o laxitud. No obstante, en raras ocasiones, la ptosis puede estar asociada con una significante enfermedad sistémica o intracraneal. Además de las usuales mediciones que son documentadas en todos los pacientes de ptosis (distancia de margen a reflejo, excursión del elevador, función lacrimal, etc.), varios aspectos específicos necesitan ser claramente documentados en el historial, y físicamente, en cada paciente que se presenta con ptosis. En una declaración sucinta pero admitidamente sobre-simplificada, existen cinco entidades de la enfermedad, potencialmente peligrosas, que se pueden presentar en la ptosis unilateral o bilateral:

En esta edición van a ser discutidos, el síndrome de Horner (HS) y la disfunción del III par. Los tres faltantes aparecerán en la próxima entrega.

El Síndrome de Horner Cualquier paciente que se presente con ptosis unilateral es sospechoso de padecer el síndrome de Horner (paresia oculosimpática) hasta que no se pruebe lo contrario. Es extremadamente importante documentar no solo la reactividad de las pupilas, sino también el tamaño.

» Malignidad o infección del párpado superior, fondo de saco conjuntival u órbita anterior; y oftalmoplejía externa progresiva crónica.

Recuérdese que el 20 por ciento de la población general de menos de 18 años presenta anisocoria fisiológica y esta cantidad aumenta con la edad. Más del 50 por ciento de la población mayor de 65 años presenta una tenue anisocoria fisiológica. Debido a la alta incidencia tanto de la anisocoria fisiológica como de la ptosis, estadísticamente, los pacientes con estos dos hallazgos, se presentarán donde el oftalmólogo mucho más a menudo que pacientes con el verdadero síndrome de Horner.

Para evitar el olvido de un proceso de enfermedad potencialmente devastador que se manifiesta como ptosis, el médico debe seguir una regla relativamente sencilla para la evaluación de la ptosis. Siempre examine completamente y documente la triada de la posición del pár-

Si la anisocoria está presente, el tamaño pupilar debería medirse tanto en condiciones de luz, como de oscuridad. La anisocoria relativa va a permanecer igual si es fisiológica y va a aumentar en la oscuridad, en los pacientes con el síndrome de Horner (porque el aspecto miótico no

» El síndrome de Horner; » Parálisis del III Par (Motor Ocular Común) parcial o completa; » Miastenia gravis;

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pado, tamaño pupilar/reactividad y motilidad extraocular. En otras palabras, si una es anormal, debe examinar las otras dos.

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Figura 1. Ptosis derecha aguda y miosis en un paciente con el síndrome de Horner. Nótese la posición elevada del párpado inferior derecho consistente con “ptosis reversa.”

se va a dilatar tan rápido, debido al daño en el nervio simpático). También se deberían buscar dos pistas adicionales. Primero, verificar demora en la dilatación durante el examen pupilar. En el síndrome de Horner, la pupila afectada va a continuar reaccionando dinámicamente a la luz, pero se va a dilatar más despacio que el lado no afectado. El corolario de este hallazgo es que la medición de las pupilas a la luz tenue debiera hacerse unos segundos después de haber apagado las luces; cualquier demora significativa va a permitir que la pupila afectada se recupere, con el resultante diagnóstico erróneo de “anisocoria fisiológica”. En algunos pocos casos, el examen con lámpara de hendidura de la reactividad pupilar debería mostrar la demora en la dilatación más claramente. Segundo, verifique siempre la posición del párpado inferior. En muchos casos de síndrome de Horner, no solo el párpado superior va a decaer, sino también el párpado inferior del lado afectado va a aparecer más alto (“ptosis reversa”) que el del lado no afectado debido a la paresia del músculo tarsal inferior. (Ver Figura 1). El hallazgo de hiperemia conjuntival es de ayuda cuando está presente, pero tiende a ser transitoria. La anhidrosis también puede estar presente, pero es difícil constatarlo por el historial y un examen es impráctico en el consultorio de un oftalmólogo.

Si el síndrome de Horner es establecido, el punto más importante para documentar, es la presencia o ausencia de dolor (dolor de cabeza, dolor en las cejas, hormigueo en la frente, dolor en la nuca). El historial completo debiera suscitar la respuesta: » Dolor; » Historial de fumador; » Cáncer de pulmón o de pecho; » Cirugía reciente del cuello o de la tiroides; » Trauma reciente; y » Duración de la ptosis. Un reciente estudio concluyó que en la mayoría de los casos de síndrome de Horner, un cuidadoso historial conduciría al médico a la etiología. Si el síndrome de Horner es sospechado, hay dos alternativas: pruebas farmacológicas o neuroimagen. El balance es que a pesar de los resultados de las pruebas farmacológicas, la mayoría de los pacientes con una nueva aparición de síndrome de Horner, van a necesitar representación óptica digital. Aunque la cocaína y la hidroxianfetamina puedan estar disponibles en muchas clínicas neuro-oftalmológicas, estos agentes son difíciles de conseguir en otros consultorios o salas

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Figura 2. Izquierda: Un paciente con agudo síndrome de Horner derecho y dolor de cabeza. Derecha: Después de la instilación de gotas de cocaína en ambos ojos, nótese la ausencia de dilatación pupilar en el ojo afectado. Una urgente imagen por resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética (MRA/MRA) mostró una disección interna de la carótida.

de emergencia, y muchos van a opinar que la hidroxianfetamina se ha vuelto una prueba relativamente inútil para el diagnóstico y manejo del síndrome de Horner. La apraclonidina al 0.5% es un agente relativamente ubícuo en un consultorio de oftalmología y se consigue fácilmente. En casos de síndrome de Horner, la apraclonidina instilada en ambos ojos dará como resultado una ligera midriasis del lado afectado y una miosis del lado no afectado (por ej., una reversión de la anisocoria) y en algunos pacientes, una leve retracción del párpado superior. No obstante, dado que la apraclonidina depende de la presencia de hipersensibilidad a la denervación, la cual tardaría semanas en desarrollarse, una prueba negativa con apraclonidina en situaciones agudas o sub-agudas no excluye efectivamente la posibilidad de síndrome de Horner.

Representación óptica digital El tipo de representación digital necesaria para el síndrome de Horner está relacionado con el historial. Si el síndrome de Horner ha estado presente desde el nacimiento en un niño mayor o en un adulto, no es necesaria la representación digital porque la lesión es congénita (hay que recordar que el síndrome de Horner congénito infantil o que el mismo síndrome adquirido en un niño, todavía requiere de diagnóstico radiográfico diferencial). Si el paciente desarrolló el síndrome de Horner inmediatamente después de una tiroidectomía u otro procedimiento del cuello/pecho, una vez más, la representación digital no es necesaria porque la ubicación de la herida es obvia. Sin embargo, la mayoría de las nuevas apariciones del síndrome de Horner necesitan los siguientes diagnósticos radiológicos diferenciales: » Representación óptica digital del pecho; radiografía completa o tomografía computarizada del pecho, con especial atención en los ápices pulmonares. Esto es especialmente crítico en pacientes con un historial de fumador o en aquellos que se quejan de dolor escapular, de hombro o de brazo. » La imagen por resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética o la tomografía computarizada/tomografía axial computarizada de la cabeza. » La imagen por resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética o la tomografía computarizada/tomografía axial compu-

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Tomografía de coherencia óptica

RS-3000 Advance tarizada del cuello. Nótese que la imagen por resonancia magnética de la cabeza aisladamente es insuficiente. La imagen digital vascular tanto de la cabeza como del cuello es necesaria en todos los casos.

Vea los detalles en

La representación digital debería realizarse tan pronto como fuera posible (en unos días). Se requiere una imagen digital inmediata en cualquiera que se presente con un nuevo inicio (menos de cuatro semanas) del síndrome de Horner y que se queje de dolor de cabeza, o dolor en la nuca, para excluir disección de la arteria carótida (Ver Figura 2). Una demora en el diagnóstico y tratamiento puede dar como resultado un derrame cerebral hemisférico. Si en efecto es encontrada una disección de la arteria carótida, el paciente debería ser manejado por neurocirugía o neurología y tratado ya sea con anticoagulantes (heparina, enoxaparina) o con terapia antiplaquetaria (aspirina, clopidogrel).

Parálisis del III Par, Parcial/Completa La ptosis de parálisis del tercer nervio craneal, III par (nervio oculomotor), está típicamente acompañada por una oftalmoplejía externa. El paciente puede no quejarse de diplopia si la ptosis es lo suficientemente severa para ocluir el eje visual. Como ya se hizo notar, la motilidad extraocular y pupilar tamaño/reactividad debe ser controlada y documentada en todos los pacientes que presenten ptosis. El manejo de la parálisis del III par, está típicamente dividido en dos rúbricas: » Parálisis completa del III par, preservando la pupila. En pacientes de más de 50 años, la etiología es lo más probablemente microvascular y ocurre en el sistema vascular (hipertensos, diabéticos). Los pacientes son típicamente seguidos a diario durante una semana para asegurarse de que la pupila no se involucra, aunque muchos expertos sienten que si la parálisis es completa y no se nota ninguna anisecoria en la presentación, el seguimiento diario es innecesario. La imagen neurológica se reserva para aquellos casos que desarrollan implicación pupilar o que no logran resolverse en un período de tres meses. Nótese que para los pacientes más jóvenes, está indicada una oportuna investigación radiográfica incluso dentro del contexto clínico de “parálisis completa de III par preservando la pupila”. Una falsa idea común, es que “III par por aneurisma” siempre se presenta con dolor de cabeza y que “III par microvascular”, no. De hecho, la presencia o ausencia de dolor de cabeza no es una señal útil para distinguir la etiología de la parálisis del III par.

Imágenes de OCT de la coroides para un examen detallado. Sensibilidad de OCT seleccionable para mayor definición o mayor velocidad. Exploración de área amplia/ Base de datos de área amplia (9 x 9mm). Función de rastreo HD para un promedio máximo de 120 imágenes.

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Figura 3. Parálisis aguda del III par que involucra la pupila. Imagen neurológica urgente y confirmada de aneurisma intracraneal.

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Parálisis parcial del III par. Aunque la mayoría de estos pacientes puede tener también una etiología microvascular, una parálisis parcial del III par puede también ser indicativa de un proceso en evolución debido a un aneurisma intracraneal que se expande. Todos estos pacientes requieren de una neuroimagen inmediata, sin importar la edad o los factores de riesgo vasculopáticos. En tales casos, la representación digital debería realizarse urgentemente, si los hallazgos han estado presentes por menos de siete días.

» Parálisis del III par que involucra la pupila.

Figura 4. Este paciente se presentó para remediar una ptosis del párpado superior derecho y dermatochalasis. El examen clínico fue más consistente con relación a la retracción del párpado superior izquierdo. El paciente tenía una inclinación de cabeza pero negó padecer diplopia. Nótese la retracción del párpado superior izquierdo por aducción (pseudo signo de von Graefe), consistente con regeneración aberrante del III par. Aducción disminuída y supraducción del ojo izquierdo están también presentes. La imagen por resonancia magnética reveló un aneurisma inoperable del bulbo raquídeo.

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Esta es una verdadera emergencia oftálmica y neuroquirúrgica. Todos los pacientes deberían inmediatamente pasar por imagen de resonancia magnética/angiografía de resonancia magnética o tomografía computarizada/tomografía axial computarizada. La decisión final con relación al tipo de representación digital depende de la preferencia del neuro radiólogo; edad y sexo del paciente (la tomografía computarizada y la tomografía axial deberían evitarse en niños y mujeres encinta); otras comorbilidades; y la disponibilidad de medios para representación digital. Si se anticipa cualquier demora significativa en la representación de imagen digital, se debería realizar una tomografía computarizada incipiente de la cabeza para excluir hemorragia subaracnoidea; si se presenta, la hemorragia intracraneal aumenta mucho la morbilidad y la mortalidad y en ta-


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les casos, una inmediata angiografía debería ser realizada (Ver Figura 3). » Parálisis aberrante del III par. Todos los pacientes deberían someterse a una imagen por resonancia magnética como examen ambulatorio de rutina (Ver Figura 4). La parálisis microvascular del III par raramente (nunca, para todos los intentos y propósitos) resulta en regeneración aberrante; nunca se debería asumir que esta es la etiología. Otro esquema de manejo más simple, aunque menos académico, es el de simplemente obtener inmediatamente imágenes digitales de todos los pacientes que se presenten con parálisis del III par de cualquier tipo, con resonancia magnética IRM/ ARM o tomografía computarizada/TAC. Muchos pueden estar en desacuerdo y argumentar que se trata de medicina defensiva. Por otro lado un “III par aneurismal” es una emergencia de amenaza a la vida que tiene, una excelente prognosis si se maneja de una manera oportuna. Es un diagnóstico

en el cual no se puede errar. Este hecho, asociado con los avances, en una relativamente no invasiva e inmediatamente disponible neuroimagen, también contando con la relativa inexperiencia de la mayoría de los no neuro-oftalmólogos con la parálisis del III par, debería disminuir mucho el umbral para obtener imágenes digitales urgentes de todos los pacientes que se presentan con disfunción aguda del III par. El Dr. Bilyk es cirujano a cargo del Servicio de Oculoplástica y Cirugía Orbital del Instituto Ocular Wills y profesor asociado de oftalmología en el Colegio Médico Jefferson. RO

Contactarlo en: Neuro-Ophthalmologic Associates (215) 825-4796.

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BASCOM PALMER

XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica Para más información sobre Curso 2012 visite la página web: http://bascompalmer. org/cme/inter-american-course-in-clinicalophthalmology o comuníquese a: Teléfono (305) 326-6110 Fax (305) 326-6518 Correo electrónico: curso@med.miami.edu. El equipo del XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute esperan tener el placer de darles la bienvenida a Miami este noviembre.

El Bascom Palmer Eye Institute se complace en anunciarles el XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica que será celebrado del 18 al 21 de noviembre de 2012, en el Hotel InterContinental, 100 Chopin Plaza, en el centro de la ciudad de Miami, Florida. Este año esperamos a más de 500 asistentes y 60 expositores comerciales. El variado programa para 2012 tiene un formato que reúne las necesidades de los asistentes, incluyendo simposios de sub-especialidad, sesión interactiva y presentación de casos. Se le dará atención especial a información actualizada y avances en técnicas, tecnología, terapias, cirugía y complicaciones en oftalmología. Eminentes invitados junto con los integrantes de la facultad del Bascom Palmer Eye Institute tomarán parte de este programa. Nos entristece comunicarles que nuestro querido amigo, colega y director del Curso, Dr. Francisco Fantes, falleció recientemente. Durante el Curso de este año rendiremos homenaje especial a quien fue nuestro estimado maestro y esperamos contar con su presencia.

Implantes intraestromales “Inlays” para corrección de presbicia Bascom Palmer Eye Institute- University of Miami- Miller School of Medicine Miami, Florida, USA

Prof. Jorge L. Alió MD, PhD

Mauricio Uribe Amaya, MD

La corrección parcial o definitiva de la presbicia ha sido una meta impuesta por la oftalmología y último bastión por conquistar en la larga y exitosa carrera de la cirugía refractiva. Actualmente se cuenta con dispositivos ópticos sintéticos que se implantan en el estroma corneal con relativa facilidad, dando resultados interesantes que comentaremos a continuación. Sus ventajas son muchas, entre ellas está la posibilidad de ser reversible, permanente, ajustable e intercambiable, predecible con curvas de entrenamiento sencillas y múltiples poderes ópticos a disposición del paciente y sus necesidades. Aprovechando tecnologías actuales como el láser de femtosegundo, disponemos de técnicas muy precisas para crear los espacios intraestromales perfectos para la colocación de los inlays. Su principio fisiológico reposa en poder modificar córneas para que puedan “enfocar” en diferentes distancias basándose en la multifocalidad y

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BASCOM PALMER

el aumento en la profundidad de campo. Ver Figura 1. La historia nos recuerda que Barraquer en 1949 usó tallas con vidrio, las cuales llevaron a los tejidos a neovascularización, necrosis y edema que obligaron al retiro de estos materiales prontamente. Luego, Peter Choyce del Reino Unido, en los años 70, propuso materiales como la polysulfona que desencadenó depósitos epiteliales que comprometían los resultados visuales en los pacientes. Por último, McCarey y Andrews1 en 1981, fabricaron estos dispositivos con diferentes materiales como hidrogeles de pHEMA, PFPE y PVDF con resultados variables en cuanto a la tolerabilidad tisular a mediano plazo.

Figura 1.

Figura 2.

Una de las razones principales para los fracasos con estos elementos exógenos, es que la córnea no funciona como un material inerte sino como un ser vivo que tiene metabolismo y puede rechazar materiales sintéticos que impidan la adecuada fisiología y anatomía. Ver Figura 2.

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Figura 3.

BASCOM PALMER

Tipos de Inlays: Existen dos tipos de inlays: los refractivos y los estenopéicos. Los primeros están fabricados con hidrogel que es un biomaterial ampliamente estudiado, el cual permite tener diferentes modelos para uso corneal. Los estudios clínicos muestran resultados visuales aceptables en los casos donde se emplearon Inlays de hydrogel2 con algunas complicaciones como descentramientos, glare y opacificaciones estromales leves entre otras. La profundidad del implante también demostró ser decisiva en los resultados fisiológicos y anatómicos en el momento de evaluar los Inlays, porque aquellos que quedan por debajo de las 380 micras (a 78% de profundidad) suelen mostrar mayor tolerancia con el tiempo3. Figuras 3 y 4.

Figura 4.

En el mercado se encuentran cuatro tipos de Inlays: Flexivue, Presbylens, Invue y Revision optics.

Flexivue Pertenece al grupo de Inlays refractivos hechos en material biocompatible de hidrogel, que permite aumentar la curvatura anterior de la córnea justo en el eje visual, lo que sirve para elevar el poder dióptrico en momentos de miosis por la acomodación, con resultados satisfactorios para lectura próxima. Durante la mirada lejana, la pupila se dilatará permitiendo así el paso de los rayos lumínicos por el borde del implante. Figuras 5 y 6.

Model Eye Pupil

Retina Crystalline Lens Cornea

Figura 5.

Figura 6.

Los resultados visuales para distancias cercanas de lectura y pupilas a 2 mm. de dilatación muestran una ganancia en la cartilla de 4.4 líneas de visión, al mes de efectuado el procedimiento y una pérdida de 1.6 líneas de visión a distancia con el mismo tamaño de pupila y al mismo tiempo de recuperación posquirúrgica. Un número muy alto de pacientes contestaron que no presentaban ninguna dificultad para las actividades cotidianas. Figuras 7 y 8.

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Near visual acuity (20/x)

Post-op

Pre-op

Uncorrected Near Visual Acuities

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Post-op

Distance visual acuity (20/x)

Pre-op

BASCOM PALMER

Uncorrected Distance Visual Acuities

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Average pre-op = 20/59, Average post-op = 20/21 (J1 +)

Average pre-op = 20/22, Average post-op = 20/32

Average near lines gained = 4.4

Average near lines lost = 1.6

Figura 7.

Figura 8.

Kamra (AcuFocus) AcuFocus Inc. de California USA, lanzó al mercado internacional un dispositivo llamado KAMRA, hecho con biomaterial de fluoruro de polivinilideno altamente tolerado con forma de disco perforado de 5 micras de espesor, con un diámetro externo de 3.8 mm e interno de 1.6 mm., revestido en carbono para dar terminado opaco y 8400 agujeros de 25 micras cada uno que permiten el paso de fluidos y moléculas grandes entre las diferentes capas de la córnea para facilitar la nutrición estromal y evitar el melting corneano visto en otros implantables. Figura 9. Su principio óptico es aumentar la profundidad de enfoque4. Figura 10.

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BP

}

BASCOM PALMER

}

Con las nuevas tecnologías en láser de femtosegundo, la técnica quirúrgica se ha resumido y simplificado notoriamente, permitiendo crear bolsillos intraestromales a profundidades muy exactas (200-220 micras) con diámetros de abertura ajustados que disminuyen los riesgos de epitelización de la entrecara y reduciendo a pocos minutos la cirugía. Figura 11.

Pores are 5 to 11 micronss diameter Random hole pattern Solid ID and OD edge

Figura 9.

Presbyopic Near Vision with a Pinhole Inlay Smaller Blur Circle ACI Near Object

Less Blurred Image

Lens Cannot Accommodate

Focus Behind Retina

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

Los resultados clínicos muestran que estos dispositivos bajan entre 0 y 1.5 líneas de visión a la distancia después de un mes de realizado el implante, con estabilidad en el tiempo. Ver Figura 12.

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QUINTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY


BP

BASCOM PALMER

En el estudio de Salsburg, ver Figura 13, se evidenció que la agudeza visual cercana mejoraba hasta 4.6 líneas de visión llegando a J2 en promedio, sostenida en el tiempo. La visión intermedia ganaba 1.7 líneas y la visión lejana binocular perdía alrededor de 1 línea en la cartilla de Snellen. Analizando profundamente los resultados de visión cercana, cerca del 95% de los pacientes mostraron una visión de J5 o mejor mientras que el 50% alcanzó una visión de J1, lo que interpretamos como éxito. En visión intermedia, el 95% mostró 20/40 o mejor y también el 50% llegó a 20/20. En la distancia, un 72% alcanzó 20/20 o mejor y 96%, 20/40 o mejor. Figuras 14 y 15.

Figura 13.

El estudio fue realizado por el Dr. Alió con una población de 93 pacientes, los cuales se evaluaron por 3 meses, 56 de ellos arrojaron resultados muy satisfactorios con visión a la distancia de 20/20 como promedio y cercana de J3 (20/32). Como conclusiones, la corrección parcial de la presbicia se puede lograr con dispositivos de implante intraestromal como los Inlays, cuya indicación varía de paciente a paciente de acuerdo con sus condiciones generales y necesidades refractivas. Adicionalmente, la tecnología actual permite resultados más certeros con mayor reproducibilidad y precisión en el implante. RO

Figura 14.

Referencias 1. McCarey BE, Andrews DM. Refractive keratoplasty with intrastromal hydrogel lenticular implants. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981; 21:107–115 2. Mullet EM, Alió JL, Knorz M. Hydrogel intracorneal inlays for the corretion of hyperopia: outcomes and complications after 5 years of follow up. Ophthalmology 2009; aug 116 (8) 1456-60 3. Larrea X. et Al. Oxygen and Glucose Distribution After Intracorneal Lens Implantation. r, Optometry and Vision Sciencie, Vol 84,nº12,PP. 1074-1081 Figura 15.

4. Seyeddain O.,Hohensinn M.,Riha W., Nix, G.,Ruckl, T.,Grabner,G.,Dexl, Small-aperture corneal inlay for the correction of presbyopia: 3-year follow-up. Journal of Cataract & Refractive Surgery Volume 38, Issue 1, Pages 35-45 , January 2012

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}

Cc

CASO CLÍNICO

}

Caso clínico segmento anterior Dra. Luvia Rodríguez Quiñones- R3 Dra. Daniela Pulido London Dr. Leonardo García Rojas Dra. Marisol Garzón- Adscrita al Departamento

Motivo de consulta » Femenino » 39 años » Disminución de visión progresiva e indolora OI de 2 años

Antecedentes » Refiere DR OD desde los 15 años » Nistagmo desde la infancia » Cirugía de estrabismo a los 3 años » Lentes aéreos desde los 2 años de edad

Exploración oftalmológica OD

OI

AV

NPL

CD30(.)20/200

PIO

10 mmHg

14 mmHg

Rx Qx

20

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No sombras 42.75/46.75x160

40.75/43.12x163


Cc

}

CASO CLÍNICO

}

Ecografía 17/12/11

Ecografía 17/12/11

UBM 05/01/12

» LA 23.21 mm » LIO +24.00 D

PLAN Cirugía de facoemulsificación

» PCA disminuida

» LA normal

» Coloboma

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Cc

CASO CLÍNICO

}

Microftalmos » Detención en el desarrollo del crecimiento ocular durante la gestación » Poco frecuente 0.046 - 0.11 % » Esporádicos, AD, AR » Asociados a enfermedades Cataract surgery Thecnique complications Management Roger F Steinert

Clasificación anatómica de ojos pequeños » 1.- CA y LA pequeñas Nanoftalmos Microftalmos – Coloboma Microftalmos complejo » 2.- CA pequeña con LA normal Microftalmos anterior relativo » 3.- CA normal con LA pequeña Hipermetropía Axial Cataract surgery Thecnique complications Management Roger F Steinert

Nanoftalmos Longitud axial de 14 a 17 mm Hipermetropía de +13.00 a +18.00 Microcórnea , < 9.5 mm Cristalino de tamaño grande 4.20-7.26 mm Cámara anterior estrecha < 2. 7 mm Wladis Edward J., Matthew B., MD, et al: Cataract surgery in the small adult eye. Survery of Ophthalmology 12, 2005

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Cc

Microftalmos Colobomas coriorretinianos Persistencia del vítreo primario hiperplásico

CASO CLÍNICO

Microftalmos anterior relativo Cámara anterior estrecha

Longitud Axial Normal

LA > 20 mm y diámetro corneal de 9 a 11 mm

Displasia retiniana Bateman, JB: Microphthalmos. International Ophthalmology Clinic 24: 87 -107, 1984 Capella JA, Kaufman HE, Lill F, et al: Hereditary cataracts and microphthalmia. American Journal of Ophthalmology 56: 454 - 8b, 1963 Duke- Elder S, Cook C: Microphthalmos, in Duke - Elder S (ed): System in Ophthalmology. St Louis, CV Mosby Co, 1983, pp 488 - 95

Alta incidencia de Glaucoma de ángulo cerrado No alteraciones esclerales ni Sd. Efusión Uveal Cataract surgery Thecnique complications Management Roger F Steinert

Microftalmos Complejo Microftalmos

+

Síndromes

Hipermetropía Axial CA Normal

Longitud Axial pequeña

Alteraciones secundarias

Alto error refractivo

Pobre Pronóstico Visual

No alteraciones asociadas

Cataract surgery Thecnique complications Management Roger F Steinert Cataract surgery Thecnique complications Management Roger F Steinert

Complejo Microftalmos » Microftalmos asociado algún síndrome

Condiciones asociadas

• Trisomía 13

» Nistagmus

• Rubéola congénita

» Guttas corneales

• Síndrome de Goldenhar

» Sinequias posteriores

• Síndrome oculodigital

» Glaucoma

• Síndrome Pierre Robin • Síndrome oculocerebral

Incidencia del 77.4%

• Síndrome de Francois

Prevalencia del 54.5%

• Síndrome de Ullrich Cataract surgery Thecnique complications Management Roger F Steinert

-Shugar, JK, Lewis C, Lee A: Implantatio of multiple foldable acrylic posterior chamber lenses in the capsular bag for highr hyperopia. Journal of cataract and refractive surgery 22: 1368- 72, 1996

CA estrecha con un tamaño del cristalino relativamente grande

DIAGNÓSTICO » MICROFTALMOS ANTERIOR RELATIVO

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} E

}

EVENTOS

XVIII CURSO INTERNACIONAL DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Del 8 al 11 de agosto se llevó a cabo, con gran éxito, la edición XVIII del Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva, en las instalaciones del Hotel Fiesta Americana Grand Coral Beach en Cancún, Quintana Roo, México.

Dentro de las actividades científicas, que fueron encabezadas por especialistas procedentes de todo México, de varios países de América y Europa, se realizaron jornadas de educación continua entre las que destacaron el Curso Internacional de Banco de Ojos, con el reconocimiento del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA), Lions Eye Institute for Transplant and Research y de la Asociación Panamericana de Banco de Ojos (APABO), y el World Keratoconus Day, sección que abordó temas relacionados con el tratamiento, detección y alternativas quirúrgicas para tratar el queratocono.

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El momento en que la cirugía sin Flap se vuelve claramente visible en una sonrisa (ReLEx smile).

Éste es el momento por el que trabajamos.

// ReLEx

HECHO POR CARL ZEISS

ReLEx smile: Sin Flap - Todo Femto - Un sólo Paso Corrección visual láser más allá del LASIK.

Combinando la innovación y la precisión de la tecnología láser de femtosegundo VisuMax®, marcando la nueva generación en corrección visual.


}

}

Asimismo, los 18 módulos que conformaron el curso se complementaron con siete presentaciones especiales y dos conferencias magistrales, actividades que se integraron con tres desayunos científicos, tres simposios de la industria, tres talleres, cuatro reuniones y varios pósteres científicos. Por otra parte, las compañías comerciales tuvieron una excelente participación a través de la presentación de sus productos y tecnologías de punta en cada uno de los stands que compusieron la exposición comercial.

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EVENTOS


}

EVENTOS

}

Las actividades sociales también estuvieron a la orden del día ya que, además del coctel de bienvenida, los más de 700 asistentes tuvieron la oportunidad de participar en la carrera en la playa “Run for Vision” de 3 Kilómetros, patrocinada por Bausch+Lomb, de la Competencia de Kayaks con los Expertos (Kayak Race), de un torneo de Golf, de una cena show y de una fiesta temática titulada “Noche en el Caribe”.

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}

}

EVENTOS

Para cerrar con broche de oro, el Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva rifó un auto Spark, cuyo ganador fue el doctor Luis Fernando Turati Muñoz, procedente de Chihuahua. Con este evento, que por primera vez se realizó en sesión conjunta con la Sociedad Mundial de Queratocono y la Sociedad Panamericana de Córnea, los oftalmólogos, tanto nacionales como extranjeros, tuvieron la oportunidad de actualizarse en el área de córnea, cirugía refractiva y superficie ocular con el propósito de mejorar el ejercicio de su profesión y consecuentemente poder ofrecerle a sus pacientes las mejores opciones de tratamiento.

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}

EVENTOS

JORNADA CIENTÍFICA DE ALCON EN CÓRNEA, CANCÚN

Dos desayunos científicos y un Simposio formaron parte del programa que Alcon ofreció a los asistentes del XVIII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva.

Durante estas actividades, el doctor Iván Ossman de la fundación Lili, Colombia, impartió la conferencia “Reduciendo el riesgo y las complicaciones en cirugía de catarata”. Por su parte, la doctora Claudia Palacios Pastrana de la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz, ofreció la plática “Nuevos Horizontes en la corrección visual de pacientes con catarata”. Asimismo, durante el simposio “Nuevas alternativas para el manejo del ojo seco asociado a DGM”, el Dr. Everardo Hernández, el Dr. Alejandro Rodríguez, el Dr. Francis Mah, el Dr. Iván Ossman y el Dr. Raúl Suárez hablaron del DGM y Ojo seco en la clínica diaria: Diagnóstico diferencial y del producto SYSTANE® Balance, como una alternativa para tratar el ojo seco. Con este programa, de alta especialidad, los participantes tuvieron la oportunidad de actualizarse en temas de gran interés para mejorar la atención oftalmológica en su práctica individual.

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EVENTOS

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}

}

E

EVENTOS

REALIZAN ENTRENAMIENTO DE LA

TÉCNICA PALK EN EL HOSPITAL CONDE DE VALENCIANA El pasado 7 de agosto, en el Hospital Conde de Valenciana, de la Ciudad de México, un grupo de reconocidos oftalmólogos se reunió para llevar a cabo un entrenamiento para realizar queratoplastia lamelar guiada por paquimetría con el Excimer Láser Schwind AMARIS. Durante esta instrucción, se profundizó sobre la técnica PALK, que fue desarrollada por el Doctor César Carriazo, en cooperación con Schwind, y la cual abre una nueva dimensión en trasplante corneal. Cabe mencionar, que un módulo del software Schwind-cam (PALK-CAM), disponible en el Excimer Láser Schwind Amaris, determina con precisión el volumen de ablación en el receptor basado en un mapa paquimétrico detallado, esto, utilizando el mapa paquimétrico que proporciona el topógrafo SIRIUS (CSO) de tecnología combinada Scheimpflug + placido, siendo el único topógrafo en el mundo que puede hacer esta conexión con el Excimer Láser Schwind Amaris. Posterior a este procedimiento, el Schwind Amaris ablaciona con alta resolución el volumen calculado personalizado. El evento, que estuvo encabezado por el Dr. César Carriazo, el Dr. Enrique O. Graue Hernández, el Dr. Arturo Ramírez Miranda, el Dr. Víctor M. Boullosa G, el Dr. Alejandro Climent Flores, el Dr. Enrique Rodríguez Lara, el Dr. Enrique Rodríguez Pérez y la Dra. Ximena Núñez, se convirtió en una excelente oportunidad para apreciar este procedimiento que se destaca por sus múltiples aplicaciones en las cicatrices corneales, queratocono, astigmatismo irregular con severa afección de la calidad visual, complicaciones severas de la cirugía refractiva, leucomas y distrofias. Además, se resaltó que dentro de las numerosas ventajas se encuentra la rápida recuperación de la cantidad visual pero, sobre todo, calidad visual, la minimización de complicaciones quirúrgicas y la preservación de la calidad de las células endoteliales.

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EVENTOS

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}

EVENTOS

BAUSCH+LOMB PRESENTE EN EL XVIII CURSO INTERNACIONAL DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

El cuarto día del XVIII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva, los oftalmólogos iniciaron su jornada llena de energía gracias a que la empresa Bausch+Lomb organizó el evento Run for Vision, carrera de 3 KM, que se realizó en la playa del Hotel Fiesta Americana Grand Coral Beach, y la cual permitió que los participantes reforzaran sus lazos de compañerismo.

Además, el sábado 11 de agosto, Bausch+Lomb ofreció un Simposio Box Lunch titulado Avances en cirugía de Catarata con Microincisión, que contó con la participación de la doctora María Elena Morales Gómez y un taller que trató el tema de las Innovaciones en lentes de contacto, coordinado por el doctor Jorge Ozorno.

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Estas dos actividades, patrocinadas por Bausch+Lomb, les ofrecieron a los asistentes un curso lleno de diversión y actualización académica.

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EVENTOS

E

SIMPOSIO ALLERGAN EN CÓRNEA, CANCÚN Durante el XVIII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva, Allergan ofreció el Simposio “Acetato de Prednisolona + Gatifloxacino, a la vanguardia de las combinaciones fijas”

Allergan, compañía global reconocida por su calidad en productos oftálmicos y alta tecnología, ofreció el Simposio “Acetato de Prednisolona + Gatifloxacino, a la vanguardia de las combinaciones fijas”, encabezado por la Dra. Ruth Santo, doctora en medicina por la Universidad de Juntento-Tokio y por la Universidad de São Paulo (USP), por el Dr. Everardo Hernández, médico Adscrito al Servicio de Córnea del Hospital APEC, y por el Dr. Francisco Beltrán, médico Adscrito al Servicio de Córnea del Hospital APEC, quienes ofrecieron conferencias sobre temas de gran actualidad en materia de diagnóstico, tratamiento y avances en salud visual, con el propósito de mejorar la calidad de atención oftalmológica en la práctica individual. Asimismo, Allergan junto con el Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva A.C. patrocinó la Cena de Profesores, evento social que se llevó a cabo en el exclusivo restaurante La Madonna, en donde los asistentes pudieron disfrutar de una velada estupenda.

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}

P

PRODUCTOS

}

BIÓMETRO ÓPTICO AL-SCAN DE NIDEK Nidek presenta su nuevo producto AL-Scan que mide seis valores fundamentales para la cirugía de cataratas en 10 segundos. Estos valores son: longitud axial, radio de la curvatura corneal, profundidad de la cámara anterior, espesor central de la córnea, distancia de blanco a blanco, y tamaño de la pupila. La medición rápida mejora la eficacia clínica y la comodidad del paciente.

El AL-Scan incorpora el seguimiento automático en 3D y disparo automático, que proporciona al operador mayor facilidad, comodidad y precisión en todas las mediciones. Los avanzados algoritmos de medición mejoran la relación señal-ruido, disminuyendo el ruido y mejorando la señal, lo que permite que el AL-Scan mida los ojos con cataratas, incluso densas. Para las cataratas muy densas, el AL-Scan tiene un biómetro ultrasónico opcional integrado, permitiendo la medición de casi cualquier ojo con catarata. Ocho fórmulas de cálculo del LIO fueron incorporadas en el AL-Scan. Una vez terminada la medición, el poder del LIO se calcula automáticamente utilizando sus propios datos medidos. Para los implantes de lentes intraoculares tóricos, un transportador digital es incluido para determinar el ángulo entre el meridiano de la córnea más escarpada y la línea que pasa por un punto de referencia como un vaso prominente. La imagen del ojo con una superposición del transportador digital se puede utilizar en la sala de operaciones para una alineación precisa de lentes tóricos. El AL-Scan constituye un instrumento fundamental para los cirujanos oftálmicos.

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OCT-2000 Series Con Sistema de Imágenes Retinales » 50,000 escaneos por segundo » Auto Foco » Captura automática de imágenes » Programa avanzado de detección que distingue entre la capa de células ganglionares (GCL), la capa interna plexiforme (IPL) y la capa retinal de fibras nerviosas (RNFL) » Módulo de análisis de Drusas » Informes detallados » Base de datos Normativa » OCT de Dominio Espectral para imágenes de segmento anterior

Reportes Libre de rojo

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SD OCT

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(NGT - Nominal Group Technique)

TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL 1. DEFINICIÓN: La técnica del grupo nominal (NGT) facilita la toma de decisiones del grupo y proporciona una estructura para el proceso de trabajo con sus miembros, para dar prioridad a las ideas, preocupaciones u otros inputs, permitiendo la determinación del orden en que los temas deben ser tratados. A través de la NGT, a cada participante involucrado en el proceso se le da la oportunidad de contribuir al debate, y así el sentido de las preocupaciones prioritarias se puede alcanzar entre los miembros del grupo. Esta técnica utiliza una dinámica de grupo y puede dar prioridad a las soluciones o recomendaciones para un tema que represente las preferencias del grupo.

2. OBJETIVOS: General: Evaluar y priorizar las necesidades y formular recomendaciones para la acción de forma simplificada y objetiva. Específicos: Establecer un debate entre los oftalmólogos de diversos países de América Latina en temas relacionados con el último Consenso de América Latina (que tuvo lugar en 2008). Registrar las opiniones más importantes del grupo, con el fin de generar posibles temas para una próxima reunión de consenso.

3. POBLACIÓN META: Oftalmólogos; comunidad médico científica; comunidad médica general.

4. METODOLOGÍA: La NGT fue utilizada para un debate organizado de los participantes y su evaluación. De acuerdo con la NGT, los participantes son

2

elegidos, así como también lo son las cuestiones relacionadas con su área de especialización. Se dividen en grupos y/o subgrupos. Una lista de temas se presenta a los miembros elegidos con el fin de discutirlos y evaluarlos por las actividades de toma de decisiones, basadas en los resultados actuales sobre los temas incluidos en el formato de artículos científicos. Una guía o un protocolo de actividades de una entidad de sesgo/imparcial se presenta junto con una explicación clara de la metodología, del material científico de apoyo y desarrollo de la evaluación del proceso. Así, los participantes pueden, en silencio y sin la influencia de cualquier otro miembro reflexionar, analizar y tomar sus propias y únicas conclusiones acerca de lo que se requiere de ellos. El objetivo del debate entonces se presenta a los miembros del grupo en cuestión.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA: Con el fin de ejecutar el proyecto, los procedimientos se han dividido en cinco fases: selección de tema para debate, selección de los participantes, generación silenciosa de ideas, debate en grupo, y sesión de votación y rastrillo. Fase 01: Selección de tema para debate Fase 02: Selección de participantes Un grupo de Líderes de Opinión en oftalmología fue seleccionado entre los diferentes países, tales como: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México, Venezuela y Estados Unidos. En total había 50 oftalmólogos seleccionados para participar y colaborar con el proceso de la NGT.


BRASIL

ARGENTINA

MÉXICO

Ruy Cunha

Fernando Pellegrino

Francisco Beltrán

Renato Ambrósio Jr

Pablo Chiaradia

Oscar Baca

Sérgio Kandelman

Miguel Brodsky

Ana Lília Perez Balbuena

Amaryllis Avakian

Daniel Scorsetti

Alejandro Climent Concepción Santacruz

Denise de Freitas Rubens Belfort Jr. Luciene Barbosa Myrna Serapião José Álvaro Gomes Ruth M. Santo

CHILE

Regina Velasco

Leonidas Traipe Castro Marco Casas Del Valle Pino Juan Stoppel Ortiz

Raúl Suárez Alejandro Babayan Everardo Hernández Adriana Hernández

COLOMBIA

Eduardo Martines Ernesto Otero Léon Grupenmacher

VENEZUELA

Carlos Restrepo Adam Podlinski

Marcelo Vieira Netto Luis G. Paparo

Fernando Colombo

Sergio Kwitko Jose Carlos Lora

Luíz Rodriguez

Denise Fornazari Juan Carlos Abad

María Alejandra Benavides

Pedro A. Nogueira Filho Italo Astudillo

Dianela Porras

André Romano Alfonso Tribin Ana Luisa Höfling-Lima Maria C. Nishiwaki-Dantas Ronald Cavalcanti

Fase 03: Generación Silenciosa de Ideas Fase 04: Grupo de Debate Fase 05: Sesión de Voto y Rastrillo

ESTADOS UNIDOS Víctor Pérez

Esta técnica de dinámica de grupo ofrece soluciones o recomendaciones a un tema, las cuales representan las preferencias del mismo.

3


NGT: RESULTADOS EL GRUPO DE LÁGRIMAS CONTÓ CON DOS MODERADORES Y EL DE ALERGIA Y CIRUGÍA, CON UNO.

LÁGRIMAS PABLO CHIARADIA / RAUL SUÁREZ

ALERGIA FRANCISCO BELTRÁN

Diferencias entre conservantes de LA y el impacto de la película lagrimal

Diagnóstico del Ojo Seco Inflamatorio y las opciones terapéuticas

Alergia: Actualización Diagnóstica y Terapéutica

Alergia y Ojo Seco: Cómo tratar la alergia, sin causar o empeorar el ojo seco

Esteroides + Post-op: Evaluar Quinolonas: la eficacia de los COMBOs vs. Viales esteroides Separados

Ruth Santo

Everardo Hernández

Denise de Freitas

Ernesto Otero

Ana Luisa HoflingLima

GRUPO DE LÁGRIMAS

LAS IDEAS MÁS IMPORTANTES PRESENTADAS.

1

Se debería determinar el nivel de seguridad de los distintos conservantes disponibles en el mercado. Sugerimos un estudio prospectivo randomizado y controlado para apoyar la cantidad y frecuencia de las dosis y la concentración del conservante y el grado de ojo seco. La primera nos permitirá conocer con precisión si los conservantes y sus concentraciones son adyuvantes de la sal o si generan algún tipo de toxicidad y cuál es su grado.

2

Uno debería tomar en consideración la idiosincrasia del paciente por medio de la construcción de una relación con la gravedad de la sequedad, la frecuencia de la dosis, el período de tiempo de uso y el tipo de conservante.

3

Es importante saber si los conservantes, como el BAK, en pacientes que utilizan diversos fármacos oftalmológicos durante el día, sufrieron un efecto potencial con el mismo o si esto se neutraliza con el tiempo.

4

Clasificar e identificar a los pacientes que dependiendo de la gravedad del ojo seco deben o no utilizar lubricantes con conservantes y si el tipo de conservante influencia en la evolución de los signos y síntomas del paciente.

• Hubo 53 respuestas para el debate. • Diez participantes fueron invitados para este subgrupo. Fueron elegidos cinco temas como los más importantes por los participantes, en orden de relevancia:

Juan Carlos Abad

ID

a) Las diferencias entre conservantes de LA y el impacto de la película lagrimal

4

CIRUGÍA RUBENS BELFORT JR


ID

LAS IDEAS MÁS IMPORTANTES PRESENTADAS.

b) Diagnóstico del Ojo Seco Inflamatorio y las opciones terapéuticas • Hubo 38 respuestas para el debate.

1

Para el tratamiento del paciente con ojo seco se debería tomar en cuenta, además de lágrimas artificiales, el uso de corticoides, ciclosporina y omega-3.

2

La clasificación real de ojo seco no incluye el mecanismo inflamatorio de la patología, no hay consenso para su diagnóstico y no hay equipo disponible en la práctica diaria ambulatoria para el diagnóstico.

3

El diagnóstico de ojo seco debe incluir la observación de la hiperemia (que se puede instalar solo en la conjuntiva tarsal), epiteliopatía puntiforme, y a veces la secreción mucosa y detritos en la película lagrimal.

4

En muchas circunstancias es conveniente comenzar el tratamiento para el ojo seco con cortisona debido a su rápida acción, a continuación, cambiar rápidamente a la ciclosporina, evitando los efectos secundarios del uso crónico de corticoides.

5

Para todos los tratamientos de ojo seco hay que considerar la necesidad de uso de anti-inflamatorio, pues el uso de lágrimas artificiales ofrece osmoprotección y lubricación, pero no reduce el proceso inflamatorio.

ID

LAS IDEAS MÁS IMPORTANTES PRESENTADAS.

1

El tratamiento médico debe centrarse en el bloqueo de los receptores de histamina del mastocito por una sensación ocular aún mejor.

2

Los factores que desencadenan una reacción alérgica deben estar muy bien documentados, de manera que se use el mejor tratamiento tópico y sistémico.

3

La variabilidad en la tolerancia del paciente con tratamiento de alergia recurrente se relaciona con el uso de medicación tópica.

4

Se debe hacer más investigación respecto a la mejor forma de diferenciar el empeoramiento de la reacción alérgica o del ojo seco, o una reacción secundaria a la toxicidad de los medicamentos.

5

La presencia y el tipo de conservantes en los medicamentos utilizados en el tratamiento de la alergia ocular se deben tomar en consideración.

• Seis participantes fueron invitados para este subgrupo. Fueron elegidos cinco temas como los más importantes por los participantes, en orden de relevancia:

GRUPO DE ALERGIA a ) Actualización Diagnóstica y Terapéutica • Hubo 28 respuestas para el debate. • Siete participantes fueron invitados para este subgrupo. Fueron elegidos cinco temas como los más importantes por los participantes, en orden de relevancia:

5


b) Alergia y Ojo Seco: Cómo tratar la alergia, sin causar o empeorar el ojo seco

ID

LAS IDEAS MÁS IMPORTANTES PRESENTADAS.

1

Fármacos anti-alérgicos con impacto neutro o sin el agotamiento del volumen lagrimal deben ser la droga principal elegida en el tratamiento de la alergia ocular.

2

Algunos de los medicamentos de alergia ocular, tópicos y sistémicos, tienen un efecto sobre la producción de lágrimas, evitar dichos tratamientos.

3

Algunos medicamentos para ojo seco (colirios) contienen conservantes que pueden tener un efecto tóxico sobre el epitelio de la córnea, evite estos colirios.

4

Proporcionar tratamiento complementario con los suplementos de lágrimas.

5

El uso de vasoconstrictores en la alteración de las glándulas de Meibomio.

ID

LAS IDEAS MÁS IMPORTANTES PRESENTADAS.

1

Quinolonas de cuarta generación son las preferidas debido a su efecto anti-gram+. Se utilizan antes de la operación, iniciando al menos una hora antes de la cirugía y, en el postoperatorio, al menos una semana subsecuente.

2

La mayor��a de los cirujanos no utiliza antibiótico intracamerular.

3

En los casos de inyecciones intravítreas, las quinolonas de cuarta generación se utilizan al menos una hora antes del procedimiento. No se utilizan antibióticos después de la operación debido a la falta de penetración del vítreo y la posibilidad de inducción a la resistencia (muchos procedimientos a lo largo del tiempo en el mismo paciente).

4

El anti-inflamatorio de elección de todos los grupos es el acetato de prednisolona, utilizado por lo menos dos semanas después de la cirugía de catarata de rutina.

5

La mayoría del grupo no utiliza AINES tras la cirugía de catarata de rutina, tampoco de forma concomitante con esteroides de uso postoperatorio.

• Hubo 29 respuestas para el debate. • Siete participantes fueron invitados para este subgrupo. Fueron elegidos cinco temas como los más importantes por los participantes en orden de relevancia:

GRUPO QUIRÚRGICO a) Pos-op: Evaluación de la eficacia de los esteroides • Hubo 25 respuestas para el debate. • 8 participantes fueron invitados para este subgrupo. Fueron elegidos cinco temas como los más importantes por los participantes, en orden de relevancia:

6


ID

LAS IDEAS MÁS IMPORTANTES PRESENTADAS.

1

La inclusión de la profilaxis quirúrgica en la práctica oftalmológica.

2

La gatifloxacina y la prednisolona son eficientes.

3

Cumplimiento del paciente.

4

Es necesario mantener los dos fármacos también separados con el fin de personalizar los tratamientos.

5

El costo de la profilaxis quirúrgica es menor con la formulación combinada.

b) Esteroides + Quinolonas: COMBOs vs. Viales Separados • Hubo 42 respuestas para el debate. • Ocho participantes fueron invitados para este subgrupo. Fueron elegidos cinco temas como los más importantes por los participantes, en orden de relevancia:

5. CONSIDERACIONES FINALES Muchos de los temas son planteados diariamente entre las comunidades científicas. Durante las reuniones y congresos, varios temas se discutieron, pero pocas respuestas finales fueron alcanzadas. Y, en general, los temas abordados se publicaron en periódicos y revistas, pero los participantes no continuaron la discusión. La reunión que se celebró en Miami, en el Bascom Palmer Eye Institute, contó con la participación de los oftalmólogos que habían estado reuniéndose para dicha discusión desde el año 2008. En este año, un primer intento de un consenso para América Latina se hizo y los temas en esta área, se plantearon. Ahora, estos temas fueron una vez más debatidos. Sin embargo, en lugar de discutir muchos temas diferentes, una metodología organizada se propuso para comprobar qué tema sería más importante para estos profesionales para un debate de consenso en el futuro. En el “State of the Art - 4 º Encuentro Internacional”, el objetivo de la metodología de NGT fue alcanzado y podría identificar la tendencia de los temas que se debaten entre la sociedad médica oftalmológica.

7


FICHA TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL TÍTULO: State of the Art – 4a Junta Internacional/2012 Metodología: Técnica del Grupo Nominal Fecha: 16 de marzo, 2012 Autores (equipo de la organización): Giovanni Carvalho Guzzo – PharmD, MSc, PhD Intrials – Clinical Operations Manager Carlos A. Zaccarelli Filho – BMD, MSc Intrials – Business Development Manager Ricardo Cypreste MD MPA Intrials – Medical Advisor Coordinador Médico: José Álvaro Pereira Gomes, MD

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QUINTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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