Review of Ophthalmolohy Mexico 5 Edicion

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 41

El Entrecruzamiento de Colágeno: La Promesa Sigue Creciendo Estudios continúan mostrando buenos resultados, mientras los investigadores desarrollan nuevas formas de acelerar el procedimiento y utilizar sus efectos. p.08

Caso Clínico

Quiste Iridiano Traumático: Reporte de un Caso. p. 24

Trasplante endotelial Las enfermedades del endotelio corneal son una de las causas comunes de trasplante corneal, lo que ha incrementado la queratoplastía endotelial desde el 2005. p. 19

Dr. Raúl Suárez.

Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana.

Estimados Colegas En este número quiero compartir con ustedes un tema que se relaciona con el quehacer del oftalmólogo como médico y científico.

Hoy en día estamos todos nosotros sometidos a un caudal de conocimientos que nos abruman desde muchos ángulos. No es fácil discernir entre opiniones diametralmente opuestas cuál es la verdadera por lo que la importancia de tener los conceptos claros y estructurados radica en que serán estos conocimientos los que avalan nuestra conducta en la toma de decisiones ante un paciente.

Les comparto el fragmento de un artículo que puntualiza lo que debe ser la medicina basada en la evidencia (MBE) “El término fue acuñado por la Escuela Médica de Mc Master de Canadá, en los años 80 (sus orígenes filosóficos se sitúan en París a mediados del siglo XIX), y significó el inicio de una estrategia educativa que se ha continuado desarrollando. La MBE ha sido definida como la forma consciente, explícita y juiciosa de utilizar las evidencias actuales, para tomar decisiones sobre la atención del paciente. Se concibe como un proceso de transformación de los problemas clínicos en preguntas, y entonces la sistematización, localización, aprehensión y utilización de las investigaciones actuales para la toma de las decisiones clínicas. En síntesis, la MBE, se sustenta en ideas relacionadas y las decisiones clínicas deben estar basadas en la mejor evidencia clínica existente. El problema clínico, más que los hábitos o protocolos, debe determinar el tipo de evidencia a enjuiciar, la identificación de las mejores evidencias usando métodos de procesamiento epidemiológicos y bioestadísticos, las conclusiones derivadas de la identificación y, la aprehensión de la evidencia crítica, que sólo será útil si se pone en función del manejo del paciente o en la toma de decisiones en salud.

En este número les presento 1 tema, de sumo interés y actualidad que se encuentra bajo la lupa de la MBE: El entrecruzamiento de Colágeno. La promesa sigue creciendo

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 41

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MÉXICO

O F I C I N A S Y V E N TA S

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NOTICIAS 06. Cross Linking en México El humo del cigarro como causa de Uveítis 07. La exposición solar recibida antes de los 5 años Estado de la cirugía refractiva: limitaciones ópticas ARTÍCULOS 08. El Entrecruzamiento de Colágeno: La Promesa Sigue Creciendo Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology

19. Trasplante Endotelial Por Dr. Salomón Fermon-Schwaycer

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CASO CLÍNICO 24. Quiste Iridiano Traumático: Reporte de un Caso.

Por Dra. Diana Alvarez Melloni, Dra. Naira Pereyra Muñoz, Dr. Emiliano Fulda Graue y Dr. Federico Graue Wiechers

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GRUPOS DE ESTÚDIO

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28. PAGSOS Ojo seco (Síndrome de Disfunción Lagrimal) y Blefaritis Por Pedro Antônio Nogueira Filho, MD; José AP Gomes, MD

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34. Curso de Catarata y Cirugía Refractiva Morelia 2010

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COMUNICADOS

Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334

36. Mensaje de la Sociedad Mexicana de Oftalmología.

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Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

40. Directorio

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NOTICIAS

CROSS LINKING EN MÉXICO

En la pasada edición se publicó la noticia titulada “Nueva técnica para tratar las enfermedades degenerativas de la córnea” en donde se menciona que la técnica de Cross Linking se realiza únicamente en la Clínica Baviera en España; aunque dicho dato es correcto, es conveniente aclarar que esta novedosa técnica la podemos encontrar actualmente en clínicas mexicanas en donde se practica con gran éxito, por ejemplo la clínica Laser Vision ubicada al sur de la Ciudad de México en donde se realiza este procedimiento desde hace dos años. Ofrecemos disculpas por los inconvenientes que esto haya podido suscitar y, al mismo tiempo agradecemos a la Doctora Olga Hernández de la Fuente, quien amablemente nos aclaró esta información.

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El Cross Linking fue descubierto en Dresden, Alemania a finales del siglo pasado y se utiliza en pacientes con queratocono para frenar su avance. Actualmente, dice un estudio sobre el tema, se practica como tratamiento de primera línea, con gran éxito y magníficos resultados, en aproximadamente 400 centros alrededor del mundo. Esta cirugía ayuda a detener el adelgazamiento de la córnea y la pérdida de la visión mediante la creación de enlaces entre las cadenas de colágeno de la córnea con la irradiación de una luz dentro del rango del ultravioleta.

Estados Unidos es quizá el único país en donde la cirugía no se realiza como un procedimiento de rutina, ya que aún está en proceso su aprobación por la FDA.

EL HUMO DEL CIGARRO COMO CAUSA DE UVEÍTIS

Aunque no parezca estar directamente relacionado, el hábito de fumar puede ser causa de uveítis o uveítis infecciosa afirma un estudio publicado recientemente en la revista Ophthalmology: “el hecho de fumar de forma regular aumenta la probabilidad de una persona para padecer esta enfermedad, así como agravarla en personas que ya la sufren”.

En dicho estudio participaron 564 pacientes a los que se había diagnosticado inflamación ocular entre 2002 y 2009, más 564 en el grupo de control. Los resultados arrojaron que el 51,9% de los pacientes no tenía causa conocida para su inflamación, el 39,4% de los casos se debía a agentes que no eran infecciosos -el más común era la asociación con el antígeno leucocitario humano B27- y el resto a algún tipo de infección.

El 35,5% de los pacientes a los que se les detectó inflamación ocular fumaba o había fumado, mientras que en el grupo control este porcentaje desciende hasta el 23, 6%.

Por lo tanto, se puede concluir que los paciente fumadores y ex fumadores tienen un riesgo relativo 2,2 veces mayor de padecer uveítis, esto se debe a que el cigarro contiene cerca de 40.000 compuestos activos, de los que al menos 40 son carcinógenos; además, contiene radicales libres que

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pueden llevar a la inflamación vascular o al desarrollo de enfermedades sistémicas, dos de los desencadenantes de la uveítis. Por otra parte, los componentes inflamatorios del humo del tabaco pueden facilitar la entrada en el tejido intraocular de microorganismos e incrementar la reacción inflamatoria celular ante estos agentes, promoviendo las uveítis infecciosas.

Entre otras cosas, el humo aumenta también la posibilidad de padecer degeneración macular asociada a la edad o cataratas.

Es importante recordar que la uveítis a su vez es causante del 10% de las pérdidas de visión en países desarrollados, por ello el deber de los profesionales de la salud visual es recordar a los pacientes que las probabilidades se pueden prevenir con el abandono de este hábito.

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NOTICIAS

LA EXPOSICIÓN SOLAR RECIBIDA ANTES DE LOS 5 AÑOS ES UN FACTOR DE RIESGO PARA DESARROLLAR ENFERMEDADES OCULARES

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La Fundación española Alain Afflelou, en colaboración con el Doctor Carlos Beckford, Médico Oftalmólogo del Hospital Universitario Príncipe de Asturias informaron sobre la necesidad de proteger a los niños menores de 5 años de la prolongada exposición solar ya que, según una investigación, es ésta una de las causales para desarrollar en el futuro enfermedades oculares como el pterigion u opacidad corneal.

El actual ritmo de vida y las actividades de los niños al aire libre, los expone prolongadamente al sol en una época en la que el reflejo es más intenso, es por esto que se debe recomendar siempre:

Aseguran que el ojo del niño es más indefenso que el del adulto ante los rayos solares: “A temprana edad el cristalino no ha alcanzado su nivel máximo de filtración de las radiaciones ultravioleta hasta la edad de 30 años y, sin embargo entre el 50% y el 80% de la exposición solar de toda la vida se da antes de los 18 años”.

No exponer directamente al sol a los niños menores de 12 meses.

El uso de sombrero y gafas.

Procurar no exponerlos al sol entre las 12 y las 16 horas.

ESTADO DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA: LIMITACIONES ÓPTICAS

El tamaño pupilar en visión escotópica es un parámetro imprescindible en el examen preoperatorio para cirugía refractiva. Aunque en el postoperatorio inmediato de la cirugía, la percepción de destellos y halos es normalmente notable y típicamente transitoria, en algunos casos estos síntomas persisten más allá de los primeros 6 a 12 meses.

Esto sucede en caso de que se escoja una zona óptica efectiva para el tratamiento inferior al diámetro pupilar en condiciones de baja luminosidad. Dichos problemas visuales supondrían la insatisfacción del paciente a pesar, incluso, de lograr una corrección óptica total. Por tanto, es

importante que se lleve a cabo una medida precisa del tamaño pupilar escotópico por medio de la pupilometría por comparación, por infrarrojos o el uso de topógrafos cornéales.

Resulta imprescindible hacer un buen diagnóstico diferencial ante un caso de sintomatología considerable en visión nocturna tras cirugía refractiva, puesto que la disparidad entre zona óptica efectiva y tamaño pupilar no siempre es la etiología. Las ablaciones descentradas, la irregularidad corneal o los defectos refractivos residuales también pueden ser factores desencadenantes de estas molestias visuales.

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El Entrecruzamiento de Colágeno:

La Promesa Sigue Creciendo (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Los estudios continúan mostrando buenos resultados,

Christopher Kent,

mientras los investigadores desarrollan nuevas formas de

Editor Principal

acelerar el procedimiento y utilizar sus efectos.

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pesar de no contar todavía con la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas, el interés en el entrecruzamiento de colágeno corneal se ha generalizado. El procedimiento que usa riboflavina y luz ultravioleta para aumentar los lazos entre las fibrillas de colágeno y fortalecer la córnea, ofrece una esperanza real para las personas que padecen de queratocono o ectasia, y también puede ser útil para otras enfermedades.

Seguimiento de Siete Años El médico A. John Kanellopoulos, profesor clínico asociado de oftalmología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York y director del Instituto Laservision.gr en Atenas, Grecia, ha utilizado el procedimiento del entrecruzamiento, con remoción de epitelio, en más de 1,000 ojos. Su grupo está investigando actualmente más de 20 protocolos de entrecruzamiento.

“Las buenas noticias con respecto al procedimiento de entrecruzamiento estándar, es que ahora tenemos casos con un seguimiento de siete años,” dice. “Se hace patente, que el efecto se mantiene. De hecho, hemos notado un efecto progresivo, incluso a más de cinco años. Después de estudiar paquimetrías y mapas de Pentacam y tomografías de coherencia óptica, lo atribuimos a que el re-ensanche del tejido de la córnea, durante los primeros cinco años, después del encogimiento inicial, es causado por el procedimiento de entrecruzamiento. La periferia se expande más, creando el efecto topográfico de la cima de la córnea que se vuelve más y más plana. Esto puede añadir otra media dioptría—quizás incluso 1 D—a la corrección inicial de 1.5 - a 2-D, que

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nosotros y otros investigadores estamos viendo en las córneas ectáticas.”

También se adelantan varios ensayos clínicos en los Estados Unidos, que incluyen ensayos auspiciados por médicos y ensayos de multicentro, patrocinados por compañías. “Basado en lo que yo sé, y en lo que se presenta y publica, los resultados de estos ensayos son en muchas cosas el reflejó de los resultados de los ensayos internacionales que han sido publicados,” dice el médico R. Doyle Stultin, PhD, profesor de oftalmología en la Universidad de Emory en Atlanta, quien ha participado en varios ensayos. “Por ejemplo, los resultados del ensayo patrocinado por médicos, que yo dirigí, confirmó los resultados informados por Christine Wittig-Silva y su grupo en Australia.” (Resultados preliminares del estudio aleatorio y controlado de la Dra. WittigSilva, de 66 ojos con progresión documentada de queratocono encontraron que la lectura K-max en los ojos tratados se aplanó en un promedio de 0.74 D a tres meses, 0.92 D a seis meses y 1.28 D a 12 meses—todos significativamente mejores que en el grupo de control, no tratado. El grupo tratado también presentó una tendencia hacia la mejora de la agudeza visual mejor corregida; en contraste, los ojos de control tendieron hacia una disminución de la agudeza visual mejor corregida, durante el mismo periodo.1) Una razón por la cual el entrecruzamiento corneal continúa generando interés, es que el efecto no parece retroceder en la mayoría de los pacientes. “Entre, aproximadamente 1,000 casos que hemos tratado, sólo se requirieron tres retratamientos,” dice el Dr. Kanellopoulos. Reconoce, sin embargo, que no todos los centros

están logrando cifras igualmente buenas. “Estamos enterados del trabajo hecho en Zurich dónde se encontraron con un porcentaje más alto de regresión y retratamientos,” anota. “La explicación podría residir en nuestros protocolos.

Nuestra solución de riboflavina tiene la misma concentración—0.1 por ciento de riboflavina— pero la nuestra, es preparada como una dilución de fosfato de sodio, y es ligeramente hipotónica, solución milimolar 340. En nuestra experiencia, esta formulación penetra en el estroma más fácilmente, lo cual probablemente da como resultado, un procedimiento más uniforme.

“La otra diferencia es que los protocolos de Zurich y de Dresde, usan remoción manual del epitelio; nosotros quitamos el epitelio mediante un láser Wave-Light,” continúa. “Realizamos una queratotomía fototerapéutica de 6.5-mm de diámetro a una profundidad de 50 µm. En la mayoría de los ojos queratocónicos, esto va probablemente más profundamente que el epitelio y afecta también, la membrana de Bowman. La riboflavina es una molécula muy grande que tiene dificultad para pasar a través de la membrana de Bowman, así que nosotros teorizamos que esto facilita su entrada en el estroma.”

¿Con Epitelio o Sin Epitelio?

A medida que médicos e investigadores trabajan para encontrar un protocolo máximamente efectivo para el entrecruzamiento de la córnea, un interrogante significativo, es si el epitelio realmente necesita sacarse para obtener resultados óptimos. “El epitelio bloquea la absorción de la riboflavina,” señala el Dr. Stulting. “Los estudios han mostrado que no pasa por un epitelio intacto durante un tiempo de exposición de 30 minutos—pero a menos que entre en el estroma corneal, el entrecruzamiento no puede realizarse. Así que el epitelio o tiene que ser quitado, o tratado de tal manera que ya no bloquee la absorción de la riboflavina.”

“Hemos visto mucho trabajo de los Estados Unidos e Italia usando técnicas en que dejan el epitelio,” anota el Dr. Kanellopoulos. “Hay un valor confirmado para este acercamiento. Es evidentemente más cómodo y tiene un tiempo de curación más corto. El interrogante es, si se está logrando bastante entrecruzamiento. Desgraciadamente, no tenemos ninguna herramienta in vivo, para valorar cuanto entrecruzamiento estamos logrando con cualquiera de estas técnicas.

Yo personalmente he visto varias ectasias en pro-

greso, en ojos con entrecruzamiento con epitelio; de hecho, estamos preparando una serie que informa sobre estos casos.”

Figura 1 Un anillo de protección limbal es aplicado a la córnea como parte del tratamiento rápido de entrecruzamiento Avedro KXL (hecho después de retirarse el epitelio). El tiempo de tratamiento no debe superar los cinco minutos, incluyendo la impregnación previa.

A pesar de estas preocupaciones, las ventajas de dejar el epitelio intacto, atrae a muchos médicos. “Cuando usted quita el epitelio, aumenta el riesgo de infecciones corneales,” anota el médico Brian S. Boxer Wachler, director del Instituto de la Visión Boxer Wachler en Beverly Hills, Calif. El Dr. Boxer Wachler fue el primer cirujano en realizar el entrecruzamiento transepitelial, al cual se refiere como Holcomb C3-R. Ha estado utilizando el procedimiento durante los últimos seis años y medio. “Usted puede seguramente producir dolor, porque está induciendo una abrasión corneal. Y recuerdo un estudio presentado en un encuentro de la Academia de Oftalmología que encontró insensibilización del nervio corneal después de remoción del epitelio y que tomó seis meses para la recuperación.

Además, puede haber casos de epitelialización demorada y haze. Dejando el epitelio intacto, el único efecto lateral que nosotros hemos visto, es un poco de irritación durante un día o dos.

Cuando se deja el epitelio intacto, usted hace de este, un procedimiento bastante benigno.”

El Dr. Kanellopoulos admite que la remoción epitelial tiene algunos inconvenientes. “Estos pacientes demoran largo tiempo en sanar,” dice.

“El escenario del mejor caso es aproximadamen-

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Potente LMLJ[V HU[P PUĂ…HTH[VYPV Adecuado WLYĂ„S KL ZLN\YPKHK y [VSLYHIPSPKHK CĂłmoda WVZVSVNxH 1 gota 4 veces al dĂ­a Referencias 1. Mather R, Karenchak LM, Romanowski EG, et al. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am J Ophthalmol. 2002;133:463-466.

2. Freitas LL, Soriano E, Muccioli C, HÜfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a combined moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis and reduction of inflammation in phacoemulsification: a comparative, double masked clinical trial. Cur Med Res Opin. In press.

3 Campos M, à vila M, Wallau A., Muccioli C, HÜfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a single-vehicle, fixed-dose moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis in LASIK: a comparative, double masked clinical trial. J Ocular Pharm Ther. In Press.

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te una semana; el escenario del peor-caso, es dos meses. Estos pacientes también requieren cuidado especial en comparación a nuestros casos de LASIK rutinario y queratectomía fotorrefractiva, para asegurarse de que algunos de los que tardan en sanar, no vayan a desarrollar complicaciones más serias como infección o cicatriz permanente en la córnea. Yo hago que estos pacientes usen mucha lubricación; en algunos casos, prescribo el uso diario de lente de contacto de venda. En unos pocos casos, hemos empleado incluso algunas medidas extremas tales como el suero autólogo.

Afortunadamente, éstas son las excepciones.”

“Además, el procedimiento sin epitelio, es doloroso, similar a lo que un paciente experimenta con queratectomía fotorrefractiva,” agrega. “Sin embargo, nosotros hemos tenido experiencias muy malas con el uso de anestésicos tópicos, así que yo desaconsejaría fuertemente su uso en esta situación, incluso, aunque puedan ofrecer consuelo. El riesgo de crear una epiteliopatía severa, es suficientemente significativo como para evitarlos.

“En general, no pienso que el dolor sea un problema mayor con el procedimiento, siempre que los pacientes estén bien informados y preparados,” agrega. “Yo pienso que el miedo del paciente es más un problema, que el dolor.” (El Dr. Kanellopoulos añade que una alternativa sería el uso de un analgésico intramuscular.)

Pasando a Través de la Barrera El Dr. Stulting observa que muchos practicantes alrededor del mundo están usando o desarrollando protocolos de entrecruzamiento que dejan el epitelio intacto. “De lo que sí estoy seguro, todos ellos incorporan alguna clase de técnica que hace al epitelio más permeable,” dice. “Esto podría ser cualquier cosa, desde agresión mecánica limitada, como rayar el epitelio, a la manipulación química del epitelio mediante anestésicos tópicos u otros compuestos. De hecho, hay una fórmula de riboflavina, comercialmente disponible fuera de los Estados Unidos que está etiquetada y ensayada para el uso con un epitelio intacto.”

El Dr. Kanellopoulos informa que varios investigadores, incluyendo su grupo, han ensayado usar una solución de riboflavina reforzada con una concentración más alta de conservante de cloruro de benzalconio.

“El proceso de la idea detrás de esto, es que el conservante tiende a romper las uniones entre

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las células epiteliales,” explica. “Así que estaría creando pasajes para que la gran molécula de riboflavina, pudiera pasar más fácilmente por el epitelio. Nuestros datos preliminares están confirmando esta teoría. En lo que se refiere a la experiencia del paciente, estos ojos están menos cómodos que cuando usamos una solución libre de conservante—pero definitivamente más cómodos que si quitamos el epitelio. Por supuesto, el problema fundamental, es que todavía no tenemos un dispositivo in vivo para medir los resultados del entrecruzamiento en las tres categorías: con epitelio; epitelio químicamente tratado; y sin epitelio.”

El Dr. Boxer Wachler dice que durante los últimos seis años y medio, su grupo ha usado gotas anestésicas para reforzar el pasaje de la riboflavina a través de la córnea. “El conservante en las gotas, afloja las apretadas uniones epiteliales,” dice, anotando que los conservantes cumplen la misma función también en muchas otras medicaciones oculares. También señala que otros factores pueden afectar la capacidad de la riboflavina de ser absorbida. “En qué solución portadora está la riboflavina?” pregunta. “Si está en Dextran que es muy espesa—la consistencia de la miel—la solución casi envuelve la riboflavina, haciendo más difícil de lograr la penetración. Si la riboflavina está en una solución más acuosa, más probablemente penetrará en la córnea.”

Comparando Con Epitelio y Sin Epitelio Un estudio de investigación coordinado por el Grupo de Estudio CXL EUA, encabezado por el médico Roy S. Rubinfeld, MS, está reclutando ahora activamente bajo el protocolo del Comité de Revisión Institucional. Este estudio patrocinado por médicos, está comparando un procedimiento de entrecruzamiento registrado hecho con el epitelio, a un protocolo similar hecho sin el epitelio.

El médico William B. Trattler, que ejerce en el Centro para la Excelencia en el Cuidado del Ojo en Miami y es profesor auxiliar voluntario de oftalmología en el Instituto Ocular Bascom Palmer de la Universidad de Miami, ha participado en el estudio multicentro de la Administración de Alimentos y Drogas sobre entrecruzamiento de colágeno corneal y actualmente está tomando parte en el ensayo de CXL EUA. “En este protocolo, el cirujano puede decidir tratar a los pa-

cientes quitando el epitelio o manteniendo el epitelio intacto durante el tratamiento,” dice.

“El estudio está examinando los resultados del entrecruzamiento para pacientes con queratocono, queratocono forme frusté, degeneración marginal pelúcida y ectasia post-LASIK, y en los pacientes de queratotomía radial con fluctuaciones de visión diurna.”

este estudio único. “Sin embargo, no estamos incluyendo un grupo de control sin tratamiento,” dice. “Pienso que los riesgos de no tratar a los pacientes son mucho mayores que los riesgos relacionados con el entrecruzamiento, y me sentiría muy incómodo observando a individuos en el grupo de control que empeoran progresivamente, como le sucede a muchos pacientes de queratocono.”

El Dr. Trattler admite que dejar el epitelio, prolonga el tiempo del procedimiento. “Puede tomar una hora o más para que entre suficiente riboflavina en el estroma corneal,” dice. “En mi experiencia, lo más largo que me ha tocado esperar, ha sido alrededor de una hora y media poniendo gotas de riboflavina.” Anota que dado que la riboflavina presenta fluorescencia con un filtro de azul cobalto, el cirujano puede determinar la cantidad de absorción de riboflavina, verificando periódicamente con la lámpara de hendidura.

Figura 2 El entrecruzamiento profiláctico puede realizarse después de LASIK, en los casos de “alto riesgo”. En este paciente de 31 años de edad, la agudeza visual mejor corregida preoperatoriamente (arriba) fue 20/30; a los cinco meses (abajo), la agudeza visual no corregida fue 20/20. De 25 casos estudiados, no se vieron ni ectasias, ni sorpresas refractivas (seguimiento promedio: 18 meses).

El Dr. Rubinfeld que tiene consulta privada en Washington Eye Physicians & Surgeons, en Chevy Chase, Md., profesor clínico asociado en el Centro Médico de la Universidad de Georgetown y parte del personal del Centro Hospitalario de Washington en Washington, D.C., anota que la comparación de con y sin epitelio, hace

A pesar de la preocupación por el tiempo, el Dr. Trattler ve las ventajas de dejar el epitelio intacto como una digna compensación. “Teóricamente, sin una abrasión corneal grande, debería haber un riesgo reducido de desarrollar una infección corneal, y nosotros esperamos que habrá un riesgo reducido de haze de la córnea,” dice. “Los pacientes se sienten más cómodos, y tienen una recuperación visual más rápida. No se elimina necesariamente el dolor del todo—la superficie ocular se pone muy irritada, y los pacientes pueden ocasionalmente desarrollar algún desprendimiento epitelial. Y aunque unos 8-mm de abrasión circular, son evitados, el paciente todavía puede terminar con un pequeño defecto epitelial de 1-mm. No obstante, los pacientes en general han informado de menos incomodidad cuando el epitelio no es removido. Además, algunos pacientes han experimentado mejora en la agudeza visual no corregida desde el primer día postoperatoriamente.” (el Dr.Trattler anota, que éstos son resultados precoces, y los datos a largo plazo todavía están bajo análisis.)

El Dr. Rubinfeld está de acuerdo en que hasta ahora, han visto algunos grandes resultados. “A estas alturas en nuestro estudio, tenemos impresiones clínicas, y necesitamos los datos completos para asegurarno s que lo hacemos bien,” dice.

“Yo puedo decirle sólo que hasta ahora nuestro grupo, como los Drs. Pinelli y Boxer Wachler, ha tenido resultados excelentes en lo que se refiere a lograr que la riboflavina penetre en la córnea.”

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El Protocolo de Atenas Una variación en el procedimiento de entrecruzamiento promovido por el Dr. Kanellopoulos en Grecia, combina el entrecruzamiento con una cantidad pequeña de ablación con láser refractivo. “En nuestra experiencia, el entrecruzamiento funciona mejor cuando se combina con el láser,” dice el Dr. Kanellopoulos.

“Yo comprendo que parece una medida radical, emplear el láser con una córnea delgada, pero aun cuando nosotros sólo estamos hablando de quitar 8 o 10 µm, estamos quitando Bowman y mejorando la penetración de la riboflavina”.

“Hemos descubierto que la intervención de topografía-guiada en la dirección de normalizar el cono, es efectiva,” continúa. “También hemos comparado tres variaciones en este protocolo: entrecruzamiento exclusivamente; entrecruzamiento con posible procedimiento del láser en una segunda oportunidad; o una combinación de ambos. Abrumadoramente, una queratectomía fotorrefractiva guiada por topografía parcial y entrecruzamiento hecho de una manera secuencial y combinada, es mejor; parece tener un efecto sinergístico en la rehabilitación visual de estos pacientes. Como resultado, éste es ahora nuestro procedimiento normal, incluso en córneas muy delgadas.

Nuestro tratamiento normal llega hasta 50 µm de espesor que sería considerado insignificante para un ojo miope normal. En nuestra experiencia, los resultados positivos definitivamente superan las desventajas potenciales.”

El grupo del Dr. Kanellopoulos se refiere a esto, como el protocolo de Atenas, anotando que el intento no es sólo para quitar el epitelio, sino para normalizar la córnea muy irregular y al mismo tiempo tener un poco de efecto refractivo, aunque puede ser ligero. “Nosotros usamos el procedimiento de queratectomía fototerapéutica (PTK) primero; luego, pasamos directamente a una queratectomía fotorrefractiva guiada por topografía parcial, usando la plataforma WaveLight,” explica. “Hemos puesto un límite arbitrario de ablación máximo de 50 µm, y mínimo de 10 µm. Corregimos tanto cilindro y esfera dentro de ese rango, como podemos. En la mayoría de los casos, esto representa 30 a 40 por ciento de su refracción. Así que ésta es realmente una queratectomía fotorrefractiva terapéutica, no refractiva, porque el propósito simplemente es normalizar las grandes depresiones y valles en la córnea.

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“Después de esto, sólo necesitamos usar las gotas de riboflavina durante 10 minutos porque la riboflavina entra enseguida en la córnea,” continúa. “Entonces hacemos el entrecruzamiento de colágeno, usando 7 mW/cm2 durante 15 minutos, en lugar del 3 mW estándar, durante una media hora. Nosotros hemos hecho este cambio durante los últimos dos años, y creemos que estamos consiguiendo un mejor efecto. Los queratocitos corneales, en teoría, sobreviven bien bajo exposición alta de luz ultravioleta, durante un tiempo más corto.”

El Dr. Kanellopoulos anota que, al principio, su grupo fue excesivamente criticado por usar este protocolo. “El protocolo de Atenas, esencialmente, adelgaza una de por sí delgada córnea,” dice. “Pero la combinación de ablación parcial guiada por topografía y entrecruzamiento, ha sido sumamente fructífera. Nosotros estamos muy contentos y orgullosos de que haya sido adoptada ahora por varios centros internacionales.” ¿El protocolo de Atenas funciona bien para todos? “En córneas muy delgadas y severamente ectáticas, no tenemos tan buena respuesta al tratamiento,” dice el Dr. Kanellopoulos.

“Hemos incluso empleado este protocolo en córneas muy delgadas como una medida de uso compasivo antes de someter a un paciente a queratoplastia penetrante—incluso en algunas córneas de 360 µm antes del tratamiento. Algunos de estos pacientes todavía tenían ectasias en evolución. Pero si se puede evitar el injerto en más de 50 por ciento de estos pacientes, es una tremenda ayuda en lo que se refiere a su prognosis a largo plazo.”

El Dr. Kanellopoulos también opina que la visión no siempre es mejor después del tratamiento. “Si usted entrecruza la córnea en algunos pacientes más jóvenes con queratocono, consigue un efecto de estabilización definitivamente” dice.

“Sin embargo, algunas de estas personas jóvenes tienen la peor visión no corregida después. Nosotros estábamos confundidos por este hallazgo en un primer momento. Nuestra teoría es que pueden estar perdiendo parte de la multifocalidad que viene con una córnea queratocónica.

O, la córnea más flexible en los pacientes más jóvenes puede permitirles alterar su agudeza visual operativa favorablemente—y por supuesto, nosotros, estamos intentando volver estas córneas más rígidas. Así que, si usted trata a un pa-

ciente así, no prometa que su visión será mejor, después del tratamiento. Podría no serlo—por lo menos la no corregida.”

combinar Intacs y entrecruzamiento. El Dr. Ertan realmente ha hecho una contribución significativa con esta técnica.”

No obstante, el Dr. Kanellopoulos señala que algunos resultados son espectaculares. “Nuestro paciente estrella del protocolo de Atenas, es un piloto de helicóptero de 25-años, de Nueva York, que tenía ectasia pos-LASIK,” dice. “Después de retirarse debido a su enfermedad visual, lo recomendaron para un trasplante corneal. En vez de eso, vino a Atenas para someterse a un entrecruzamiento. Dos años después, no sólo puede volar otra vez—sino que se unió a la Fuerza Aérea y se ha convertido en piloto de combate. Obviamente, la mayoría de los pacientes no experimenta resultados tan espectaculares, pero esto demuestra el potencial increíble que este procedimiento tiene. Como médico, no veo recompensa más grande, que experimentar esto.”

Pulsando la luz ultravioleta. El grupo del Dr. Kanellopoulos está experimentando con esta opción.

Los Protocolos Alternativos Además de con o sin epitelio, numerosas variaciones en el procedimiento de entrecruzamiento han surgido en años recientes. Por ejemplo, hace unos años el grupo del Dr. Kanellopoulos promovió el concepto de usar un láser femtosecond para crear un bolsillo dentro de la córnea en el cual podría colocarse la riboflavina. Sin embargo, los resultados positivos del protocolo de Atenas han puesto esta idea en segundo plano.

“Con el protocolo de Atenas nosotros conseguimos no sólo entrecruzamiento de porciones más grandes de la córnea, sino que los pacientes terminan con una mejor agudeza visual,” dice.

Otras variaciones actuales incluyen: Entrecruzamiento, combinado con implantes corneales Intacs. Los estudios sugieren que realizar el entrecruzamiento después de usar Intacs, mejora el efecto deseado de aplanamiento, conduciendo a una topografía más regular y visión mejorada.

El Dr. Boxer Wachler, uno de los pioneros de este acercamiento, informa que él adoptó recientemente un nuevo giro en este procedimiento de combinación, promovido por el médico Aylin Ertan, del Hospital Ocular Kudret en Ankara, Turquía. “El Dr. Ertan propuso la idea de poner riboflavina en el canal de Intacs antes de colocar el segmento de Intac,” explica. “Hemos descubierto que esto aumenta los resultados de

“Hay una parte auto-limitante de la reacción fotoquímica del entrecruzamiento que es determinada por la disponibilidad de oxígeno,” explica. “Mayor fluencia de luz ultravioleta durante un período de tiempo más corto, ayuda, al requerir menos oxígeno disponible, y pulsar la luz ultravioleta, puede generar la misma cosa, proporcionando tiempo entre impulsos, durante los cuales, el tejido puede recuperar algunas de sus reservas de oxígeno.”

Combinando el entrecruzamiento con otros tratamientos de alteración de la córnea. La intención aquí, es generar cambios deseados en estructura de la córnea mediante el uso de un protocolo diferente y entonces se “encierran” los cambios mediante entrecruzamiento. Por lo menos dos variaciones de esta idea están bajo investigación.

El médico Peter S. Hersh, FACS, profesor clínico y director de córnea y cirugía refractiva en el Instituto de Oftalmología y Ciencia Visual, de la Escuela Médica de New Jersey, y director del Instituto Ocular de la Córnea y Láser en Teaneck, N.J., está participando en el ensayo clínico de un nuevo procedimiento de entrecruzamiento de Keraflex, desarrollado por Avedro Inc. (Waltham, Mass.). “El procedimiento requiere el uso de un dispositivo Keraflex de microondas [el Vedera KXS] y un aplicador especial para la solución de riboflavina,” explica.

Según la compañía, el sistema de KXS emite un impulso de microondas de baja energía en el estroma corneal a través de un emisor estéril, desechable, que se pone en contacto con la superficie corneal. El breve impulso—menos de un segundo—aumenta la temperatura de esa área del estroma a aproximadamente 65 C [149 F], encogiéndose el colágeno y formando una lesión toroidal en los 150 µm superiores del estroma. (La membrana de Bowman no es afectada, según la compañía.) El encogimiento aplana la córnea central; el ajuste de la cantidad de energía aplicada, altera el efecto resultante. El entrecruzamiento, parece que “encierra” los cambios.

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California. “En este procedimiento, combinamos entrecruzamiento con el uso de un láser infrarrojo de onda continua que encoge el estroma anterior de la córnea sin afectar el epitelio,” explica.

“Realizamos entonces entrecruzamiento con epitelio, utilizando riboflavina con mucho cloruro de benzalconio. Hemos realizado algunos casos clínicos iniciales, con un seguimiento de ocho meses, y esto parece ser muy prometedor”.

“Una razón por la que esto tiene tanto potencial, es que usted puede diseñar el tratamiento del láser, y así el encogimiento de la córnea en la computadora, antes de ser aplicado,” continúa.

“Eso significa que en teoría usted podrá no sólo tratar córneas ectáticas e irregulares, sino también, ojos miopes, hipermétropes y astigmáticos. El problema con los tratamientos como este, en el pasado, tales como queratoplastia conductiva, era, que tendían a la regresión. Parece que combinando un procedimiento de este tipo con entrecruzamiento, da como resultado, un efecto más permanente. Los resultados son hasta ahora notables.”

Figura 3 En este ojo, un solo segmento de Intacs fue colocado inferiormente, seguido por un entrecruzamiento.

(Preoperatoriamente, arriba; postoperatoriamente, abajo.)

“Ensayos iniciales del procedimiento con pacientes tanto de queratocono como pacientes de ectasia han sido realizados en Estambul, Turquía,” dice el Dr. Hersh. “Sólo tenemos datos de unos meses de seguimiento, pero los resultados iniciales son animadores. Hemos visto buen aplanamiento del cono en pacientes de queratocono—hasta 6 D—junto con regularización de topografía y una disminución en la miopía.

Los ensayos están empezando ahora en Europa dónde el procedimiento recibió recientemente la marca CE, y nosotros estamos anticipando un ensayo clínico de multicentro en los Estados Unidos.” La compañía dice que planea presentar una petición para una Exención de Dispositivo Investigacional de la Administración de Alimentos y Drogas, este año.

El grupo del Dr. Kanellopoulos está investigando un procedimiento similar, llamado TRXL, registrado a nombre de Seros Medical con base en

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Usando diferente equipo y parámetros para acelerar el proceso. El Dr. Hersh anota que Avedro también está trabajando en una técnica de entrecruzamiento que debería reducir dramáticamente el tiempo necesario para realizar el procedimiento básico. “En KXL un anillo protector limbal se aplica a la córnea,” explica.

“El protocolo de KXL ha reducido exitosamente el tiempo del procedimiento de aproximadamente una hora a varios minutos. Los ensayos clínicos de KXL están empezando ahora en Europa, y esperamos realizar ensayos clínicos en los Estados Unidos.”

Entrecruzamiento y LASIK Debido a que la ectasia después de LASIK es una preocupación mayor para los cirujanos refractivos, el potencial del entrecruzamiento para ayudar a la prevención, ha atraído considerable atención. Más aún, además de manejar la ectasia, el entrecruzamiento podría realmente reforzar el procedimiento de LASIK. “Colocar unas gotas de riboflavina en el lecho estromal, para luego, volver a poner el flap en su lugar, como si se estuviera terminando un procedimiento de LASIK normal, dispersa la riboflavina fácilmente dentro del estroma subyacente y superior,” dice el Dr. Kanellopoulos.

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“Luego, exponemos el ojo a 7 mw de luz ultravioleta durante simplemente 10 minutos. Exámenes de la córnea por tomografía computacional, han mostrado que esto causa un aumento del entretejido del flap al estroma anterior que nosotros esperamos será una medida profiláctico potencial para la futura ectasia”.

“Más aún, hay evidencia de laboratorio, de ojos con LASIK de cadáver, en que la interfaz entre el flap y el estroma, nunca realmente se toca,” dice. “Así que, puede haber algún material amorfo que se junta allí con el tiempo, que podría cambiar el efecto refractivo del procedimiento y podría volverse una cisterna permanente para queratitis intersticial en el futuro.

Entrecruzando el flap al estroma subyacente podría dar como resultado una córnea más fisiológica después de LASIK.” Dados los resultados positivos asociados con el entrecruzamiento hasta ahora, cirujanos de los Estados Unidos están ansiosos por ver el procedimiento aprobado. “Hacia septiembre de 2006, todos los 25 países de la Unión Europea habían aprobado el procedimiento, y yo creo que hay ahora por lo menos 130 artículos revisados por expertos que describen sus beneficios,” anota el Dr. Rubinfeld. “Así que esto ha sido frustrante para nosotros en los Estados Uni-

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dos. En mi opinión médica, sin lugar a duda, el entrecruzamiento, es un procedimiento eficaz y de bajo riesgo, sobre todo en comparación a un trasplante corneal. De hecho, no conozco a un solo oftalmólogo que prefiriera un trasplante a un entrecruzamiento. Yo pienso que el entrecruzamiento es uno de los tratamientos de la córnea más importantes en haber llegado durante un largo tiempo.”

Los Drs. Kanellopoulos y Boxer Wachler no tienen ningún lazo financiero con ninguna compañía relacionada al entrecruzamiento o Intacs. El Dr. Trattler es un consultor de CXL EUA, y el Dr. Rubinfeld, tiene intereses financieros en CXL EUA. El Dr. Hersh es un observador médico pagado por Avedro. El Dr. Stulting era consultor y observador médico de Peschke Meditrade y es actualmente consultor y observador médico para Topcon. RO

1. Wittig-Silva C, Whiting M, et al. A Randomized Controlled Trial of Corneal Collagen Cross-linking in Progressive Keratoconus: Preliminary Results. J Refractive Surg 2008:24;7; S720-S725.

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Trasplante endotelial Por el Dr. Salomón Fermon-Schwaycer Centro Oftalmológico Interlomas Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana Las enfermedades del endotelio corneal, incluyendo la distrofia de Fuchs y la queratopatía bulosa pseudofáquica se encuentran dentro de las indicaciones más comunes de trasplante corneal en el mundo. Este tipo de enfermedades en su etapa avanzada han sido tradicionalmente tratadas con queratoplastía penetrante (QPP), pero técnicas quirúrgicas de desarrollo reciente como el trasplante o queratoplastía endotelial, prometen tener un mejor resultado disminuyendo las complicaciones clásicas del trasplante penetrante y logrando una recuperación visual más rápida y con una reducción importante del astigmatismo inducido, así como cambios refractivos posteriores a la cirugía. Es por eso que este tipo de cirugía ha cobrado importancia y se ha incrementado en una proporción de 10 veces más desde el 2005 hasta alcanzar el 28% del total de los injertos provistos por el Eye Bank Association of America.

Aunque la QPP se ha usado con éxito para tratar enfermedad corneal endotelial por más de 100 años, quizás lo más frustrante para los pacientes y cirujanos sea que el tiempo de espera post-operatorio para lograr una estabilidad visual y refractiva puede alargarse hasta un año, debido principalmente a los cambios frecuentes en el error astigmático secundario al retiro de suturas. Además, la presencia de una interfase avascular donador-receptor mantiene el riesgo de dehiscencia del botón trasplantado incluso años después de la cirugía, esto aunado a que un injerto donador de espesor completo tiene un riesgo significantemente mayor de rechazo, primero porque se introducen múltiples fuentes de antígenos donadores (epitelio, estroma, membrana de Descement y endotelio) y segundo, por la mayor cantidad de tejido (carga antigénica) que se trasplanta.

Aunque el endotelio es trasplantado en ambos procedimientos, la aplicación de suturas poste-

rior a un procedimiento de QPP puede precipitar la formación de abscesos, la neovascularización corneal y el subsecuente rechazo corneal; con esto sería lógico pensar que un procedimiento carente de suturas, como el trasplante endotelial, disminuiría drásticamente la incidencia de este tipo de rechazo. Estudios recientes soportan estos datos: hablan de una supervivencia del botón corneal en QPP entre 86% al año hasta del 55% en los 15 años posteriores a la cirugía, mientras que un estudio de 100 pacientes operados de queratoplastía endotelial lamelar profunda reporta sólo un 4% de rechazos a los 6 meses, y un estudio a tres años de queratoplastía lamelar posterior en 15 pacientes no presentó ningún rechazo espontáneo.

Evolución de la Queratoplastía Endotelial Desde las primeras cirugías en 1998, la técnica para la queratoplastía lamelar posterior (PLK) ha evolucionado en gran medida aunque mantiene el concepto inicial de reemplazar el endotelio corneal con un injerto lamelar posterior no suturado. Aún con algunas modificaciones, podemos distinguir 4 técnicas: 1. PLK a través de una incisión escleral de 9mm usando un deslizador circular para la inserción de la lamela donadora de 7.5 mm, mejor conocida como queratoplastía endotelial lamelar profunda (DLEK).

2. PLK a través de una incisión escleral autosellante de 5.0mm usando una lamela donadora de 9mm doblada por la mitad (DLEK de incisión pequeña).

3. PLK con retiro (stripping) de la membrana de Descement más la inserción de una lamela donadora de 9.0mm doblada por la mitad, refe-

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rida como DSEK o DSAEK cuando un microkeratomo (ya sea mecánico o con femtosegundo) es usado para la preparación del tejido donador (Automated).

4. La inserción de la membrana de Descemet asilada con el endotelio, plegada sobre sí misma por un túnel de 3.5mm sobre córnea clara (DMEK).

Actualmente DSAEK se ha instalado como la técnica más usada en todo el mundo, sustituyendo en gran medida a las anteriores por su mayor facilidad técnica, menores complicaciones y menor daño endotelial en el donador.

Queratoplastía endotelial automatizada con retiro de la membrana de Descemet (DSAEK).

Desde los primeros reportes, el resultado visual se compara favorablemente con la QPP, y aunque los conteos celulares endoteliales encontrados fueron aceptables, el seguimiento a 6-8 años puede mostrar un ritmo de pérdida celular endotelial muy semejante a la del trasplante penetrante, estos resultados pueden deberse, en medida, a que el área de endotelio trasplantada con una técnica de DSAEK es mucho mayor que en una QPP (9mm. vs. 7.5-8mm.) Con relación al dislocamiento de la lamela hacia la cámara anterior, ésta sucede muy raramente cuando el cirujano tiene cierta experiencia en el procedimiento y cuando se usa tejido fresco, lo que puede sugerir que no es el hecho de doblar la lamela por la mitad, sino el proceso de preservación lo que pueda en su momento afectar a la función de bomba del endotelio corneal. En cuanto a la técnica, quizás el factor más importante que interviene en la adhesión de la lamela hacia la parte posterior de la córnea sea el uso de viscoelásticos con ácido hialurónico, pues cuando éste es evitado el dislocamiento postquirúrgico es extremadamente raro.

En cuanto a los resultados visuales en estudios prospectivos se han reportado resultados de agudezas visuales del 62% de los pacientes con 20/40 o mejor y 76% en 20/50 o mejor, con cilindros manifiestos postquirúrgicos de 1.5± 1.0D21, pero en un estudio reciente, prospectivo en 14 pacientes encontramos agudezas visuales de 20/30 o mejor en el 92% de los pacientes.

DSAEK: Consideraciones importantes Selección del paciente Los pacientes adecuados para someterse a un trasplante endotelial deben cumplir algunas características importantes, con el fin de elevar el rango de éxito en el procedimiento.

Endotelio Corneal El promedio de la densidad endotelial corneal varía de 5000 a 6000 células/mm2 al nacimiento y disminuye a 2500 a 3000 células/mm2 en la edad adulta. Se estima una pérdida endotelial normal en la adultez del 0.6% anual. El edema corneal se manifiesta en densidades que pueden va-

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riar de 400 a 700 células/mm2. Debido a que la densidad celular es mayor en la periferia, se cree que éstas pueden servir de reserva para aquéllas que van declinando en la porción central de la córnea. Esto es crítico, debido a que las células del endotelio están arrestadas en fase G1 del ciclo celular, por lo que no realizan mitosis, es por eso que el daño a la capa celular endotelial resulta en alguna patología irreparable que necesita trasplante corneal. En la Distrofia de Fuchs, el número total de células endoteliales disminuye, y existen células que pueden ser disfuncionales.

La membrana de Descemet se engruesa (puede llegar a 20 mm, siendo el grosor normal de 12 mm) y se desarrollan excrescencias conocidas histopatológicamente como guttae. El estroma se vuelve edematoso, y la paquimetría central corneal puede aumentar hasta las 700 mm. Cuando el edema es suficientemente severo, el epitelio corneal se puede desprender de la membrana basal formando bulas en la superficie anterior de la córnea, que al romperse producen dolor.

La queratopatía bulosa pseudofáquica, es una forma de disfunción endotelial precipitada por cirugía en la cámara anterior. Si el endotelio corneal es afectado durante la cirugía, en su mayor frecuencia cirugía de catarata, el edema corneal secundario a una caída en el número de células endoteliales puede ocasionar el mismo espectro de síntomas que el la Distrofia de Fuchs.

El paciente indicado para realizarse un trasplante endotelial en este espectro, debe tener daño en la capa de células endoteliales, pero idealmente no debe tener cicatrices por fibrosis ni opacidad corneal irreversible, para que una vez intercambiado el endotelio, éste sea capaz de regularizar la depuración de agua del estoma.

En cuanto al segmento anterior, se recomienda a aquellos cirujanos que se inician en el procedimiento, elegir pacientes con cámaras anteriores profundas, pues esto facilita el retiro de la membrana de Descement receptora y la colocación de la lamela donadora, así como su adhesión al lecho posterior. Es por ello, que también se prefieren a los pacientes pseudofácos con lo que se evita el riesgo de trauma a la cápsula anterior así como al cristalino mismo, evitando opacidades secundarias, por eso se recomienda la realización de un triple procedimiento (facoemulsificación+implante de LIO+DSAEK) en pacientes fáquicos, cuidando de retirar

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exhaustivamente el viscoelástico residual previa implantación de la lamela donadora y recomendando ampliamente el uso de viscoelásticos cohesivos únicamente y por las mismas razones.

El paciente tiene que ser conciente de la necesidad de la posición de decúbito supino posterior al procedimiento, debido a la burbuja de aire que se requiere dejar en la cámara anterior para asegurar una buena adhesión de la lamela transplantada.

Procedimiento quirúrgico Preparación del injerto donador El anillo corneoescleral donador se posiciona en una cámara artificial con el endotelio hacia abajo. La cámara se presuriza aproximadamente a 90 mmHg, o discretamente menor si el grosor corneal es menor a 550mm. La paquimetría se mide cuidadosamente utilizando un paquímetro ultrasónico.

Un microqueratomo automatizado o de femtosegundo, se utiliza para remover la lamela anterior, aunque en nuestra experiencia hemos notado mejores resultados con microqueratomos automatizados, quizás debido a la superficie irregular microscópica que resulta en cortes con femtosegundo, sobre todo si son profundos.

En córneas con paquimetrías mayores a 570 mm típicamente cortamos con una cabeza de 350mm y usamos una cabeza de 300mm para córneas más delgadas. El grosor de la cama estromal conteniendo estroma y endotelio es medido por ultrasonido. Un injerto de 100-120mm provee adecuada rigidez y facilita la manipulación y es lo suficientemente delgado para introducirse por una incisión de 4-5mm. Posteriormente, se corta el botón con un trépano de 7-9mm, dejándolo de igual tamaño que el lecho receptor para evitar edema corneal de los bordes, imbrincamiento de la lamela y su consecuente dislocación.

Ojo receptor Se realizan dos puertos laterales en los meridianos de las 3 y de las 9 (nosotros preferimos 2:30 y 9:30) y se llena la cámara anterior con solución salina balanceada (SSB), que se usa para mantener la cámara presurizada durante todo el procedimiento. Algunos cirujanos optan por un tercer puerto para dejar una sonda con goteo continuo y así no perder la presión.

Recomendamos marcar un círculo sobre el epitelio de la córnea receptora con una trefina o trépano marcado con violeta de Genciana de 7 a 9 mm. dependiendo del diámetro a retirar para que sirva de guía. Por uno de los puertos se introduce una aguja de insulina doblada a 90º muy cerca de la punta o algún instrumento propio para la técnica con el fin de marcar el círculo por dentro de la cámara anterior. Con el uso de un instrumento para éste procedimiento se diseca la membrana de Descemet de la periferia hacia el centro o ésta es desprendida (Descemetorrexis) tomándola con unas pinzas de Utrata hasta desprenderla por completo. Es importante ase-

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gurar que toda la membrana ha sido desprendida para evitar dislocamientos posteriores, para esto recomendamos dos maniobras, la primera es sacar la membrana de Descemet y extenderla para observar su integridad (si es posible) y la otra es teñir la cámara anterior con azul de trípano para poder visualizar los remanentes.

La incisión se extiende a aproximadamente 4 mm. y se aplican dos gotas de material viscoelástico en la superficie endotelial del botón donador y es doblado con el endotelio hacia adentro.

Nosotros sugerimos dejar el botón doblado un 60% de un lado contra 40% del otro, lo que facilita el desdoblamiento dentro de la cámara. El injerto es introducido por la incisión de 4mm cuidando de no comprimir el injerto con las pinzas en función de no dañar el endotelio. Algunos cirujanos prefieren anudar un cabo de sutura a una de las puntas del botón y pasar la aguja por dentro de la cámara anterior con el fin de jalar el botón hacia adentro de la cámara, lo que no recomendamos hasta que no se domine la técnica antes descrita para no dañar el borde del botón.

Una vez con el botón adentro de la cámara, se desliza una cánula en el interior del doblez introduciendo SSB para desdoblar el injerto, y es centrado aplicando presión periférica. Después del posicionamiento no debe haber áreas en donde el estroma receptor desnudo no este cubierto por el tejido donador para evitar incidencia de edema corneal postoperatorio. Así debemos evitar, en lo posible, imbrincar el botón donador sobre el borde no disecado del estroma, disminuyendo así el riesgo de dislocaciones posteriores. La herida se sutura con nylon 10-0.

Finalmente, una burbuja de aire estéril se inyecta por debajo del botón con una cánula, cuidando que el borde de la burbuja se extienda mas allá del borde del injerto. Aunque existen múltiples recomendaciones con relación a el tiempo en que el paciente de debe hallar en decúbito supino, nosotros recomendamos un mínimo de 10 minutos, idealmente entre 45 y 60 minutos, antes de abandonar la sala del quirófano para permitir que las bombas endoteliales generen suficiente succión para fijar el injerto en posición, y posteriormente dejar al paciente en la misma posición con periodos de descanso en posición de sentado para evitar el bloqueo angular, hasta que la burbuja de aire desaparezca. El mantener la pupila dilatada disminuye el riesgo de presentar también este tipo

de complicación. Recomendamos la toma de la presión intraocular antes de abandonar la sala de recuperación y preferentemente el examen en la lámpara de hendidura.

El manejo post-quirúrgico se efectúa con corticoesteroides y antibióticos tópicos en un esquema similar al de un trasplante penetrante.

Complicaciones de la Queratoplastía Endotelial En estudios prospectivos de más de 100 pacientes se ha reportado hasta un 4% de dislocamiento del botón (en DLEK). Aunque estos botones pueden recolocarse con éxito, la pérdida endotelial de éstos injertos entre el día 1 y 6 de la cirugía puede ascender a más de 500 células en los primeros 6 meses.

Imagen 1 Distrofia endotelial de Fuchs

El índice de rechazos a los 6 meses es del 4%, mucho menor comparado con el 25% de rechazos en QPP, y todos coinciden con la suspensión abrupta del corticoesteroide.

Con relación a la presión intraocular, aunque existen reportes del aumento de ella posteriores al procedimiento, se debe tener cuidado al interpretarla, pues ésta puede estar falsamente elevada cuando se mide por tonometría de Goldmann, como es esperado en córneas con paquimetrías altas, pues posterior al procedimiento la paquimetría corneal puede tener en promedio 701 ± 68mm.

Imagen 2 DSAEK 1 mes post-quirúrgico

Otra de las consideraciones importantes con relación a éste tipo de trasplantes, es la posibilidad de utilizar la lamela anterior de la córnea donadora para realizar un trasplante lamelar anterior profundo (DALK) en otro paciente con patología anterior de la córnea.

Esto puede ser, sobre todo en Latinoamérica, en donde la donación es escasa, un recurso muy valioso para la rehabilitación de dos pacientes utilizando una sola córnea. RO

Imagen 3 DSAEK imagen de Pentacam (Pentacam, Oculus Germany)

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Quiste Iridiano Traumático: Reporte de un Caso.

Dra. Diana Alvarez Melloni, Dra. Naira Pereyra Muñoz Dr. Emiliano Fulda Graue y Dr. Federico Graue Wiechers

Introducción Los quistes iridianos adquiridos son una patología poco frecuente; aquellos que son postraumáticos suelen presentarse con mayor frecuencia en casos de trauma penetrante, incluso años después del evento. Es inusual que se presenten secundarios a trauma contuso.

Caso clínico Se trata de un paciente masculino de 24 años de edad que acudió por dolor y baja visual de ojo izquierdo de 2 días de evolución, posterior a recibir trauma no penetrante con varilla metálica. Sus antecedentes oftalmológicos refieren una cirugía por estrabismo a los 9 años de edad. En la exploración inicial se encuentra agudeza visual en ojo derecho de 20/20 y en ojo izquierdo 20/200, que no mejora. El ojo derecho se encuentra sin alteraciones a la exploración. A la biomiscrocopía de ojo izquierdo se encuentra globo ocular cerrado, iris desplazado hacia la región inferior, abombado, quístico desde M VIII a M IV, pupila discórica y arrefléctica, cristalino sin facodonesis. Presión intraocular de 20 mmHg. El fondo de ojo no es valorable. Se realizó ecografía encontrándose solamente mínima hemorragia vítrea, con retina y coroides aplicadas. El estudio de ultrabiomicroscopía reveló imagen quística dependiente de abombamiento de iris de M XII a M III, con células en su interior y sin evidencia de subluxación de cristalino.

Se manejó con esteroides y vigilancia estrecha de la presión intraocular (la cual se elevó hasta 24 mmHg). Se le dio tratamiento quirúrgico y a través de un abordaje lateral se realizó viscodisección, aspiración del contenido del quiste y pupiloplastía.

Discusión Los quistes iridianos postraumáticos se desarrollan a partir de células epiteliales de la superficie ocular que se introducen en la cámara anterior a través de la herida en casos de trauma penetrante. No hay casos

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reportados de quistes iridianos secundarios a trauma contuso. Las complicaciones derivadas del crecimiento de un quiste en cámara anterior incluyen: baja visual, glaucoma, descompensación corneal e inflamación. El tratamiento de elección para estas lesiones es la escisión en bloque por cámara anterior desde el iris afecto, pars plicata del cuerpo ciliar, e inclusive córnea, y esclera en contacto con el quiste. Otros abordajes propuestos incluyen abordaje posterior vía pars plana, aspiración del contenido, viscodisección y endofotocoagulación. En casos de recidiva puede emplearse tratamiento con láser o quirúrgico. El caso presentado resulta relevante ya que se presentó a partir de un trauma contuso y posterior a la reparación quirúrgica, el resultado cosmético y funcional fue aceptable. RO

Fotografía 5 POSQUIRÚRGICO

Bibliografía Moreno-López M, Arruabarrena C, Regueras A, Noval S. Tratamiento quirúrgico conservador en un caso de quiste de iris postraumático. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82:455-458.

Fotografías 1, 2, 3, 4 REVISIÓN INICIAL

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Jamrozy-Witkowska A, Muzyka-Wozniak M, Oficjalska-Mlynezak J, Szelepin L. Secondary epithelial cyst of the iris - case report. Klin Oczna 2007; 109 (10-12); 443-5.

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GRUPOS DE ESTUDIO

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PARTE I

OJO SECO y BLEFARITIS

(Síndrome de Disfunción Lagrimal)

(Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science) Pedro Antônio Nogueira Filho, MD;1 José AP Gomes, MD2 1. Fellow del Área de Córnea y Enfermedades Externas del Instituto Suel Abujamra e Investigador colaborador del Centro Avanzado de la Superficie Ocular (CASO) del Departamento de Oftalmología da Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP); 2. Profesor Adjunto y Jefe del Sector de Córnea y Enfermedades Externas del Departamento de Oftalmología de la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP); Director del CASO.

Definición y Etiopatogenia del Síndrome de Disfunción Lagrimal El ojo seco es una afección de la película lacrimal caracterizada por la disminución de la producción de lágrimas y/o el exceso de evaporación, que ocasiona daños en la superficie ocular y está asociado con síntomas de malestar1. Se caracteriza por un aumento de la osmolaridad lacrimal e inflamación2.

Recientemente se propuso una modificación al nombre de “Síndrome de Ojo Seco” por el de “Síndrome de Disfunción Lagrimal” (SDL)3. El nombre de SDL parece ser el más adecuado ya que corresponde a la etiopatogenia e incluye aquellos casos en los que el paciente produce lágrimas aunque con alteraciones cualitativas nocivas para la superficie ocular.

La superficie ocular y las glándulas secretoras de lágrimas interactúan formando una unidad funcional compleja regida por conexiones neuronales sensoriales y autónomas4. Esa unidad funcional

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tiene como objeto mantener la vitalidad y suprimir la inflamación de la superficie ocular, lo que se logra con la secreción refleja de los componentes de la película lacrimal que son constantemente retirados de la superficie ocular manteniendo un flujo lacrimal renovado5. Las alteraciones en cualquier parte de esa unidad funcional lacrimal producen una película lacrimal inestable, de composición inadecuada que no mantiene la vitalidad de la superficie ocular.

La película lacrimal, junto con el epitelio corneal, constituye la primera superficie refractiva del ojo.

Provee un entorno húmedo, indispensable para el mantenimiento de las células epiteliales de la superficie ocular y suministra nutrientes y oxígeno, además de contar con una serie de sustancias que le confieren propiedades bactericidas6. Desde el punto de vista didáctico, puede dividirse en 3 capas (Figura 1): la capa lipídica, superficial, producida por las glándulas tarsales de Meibomio y las glándulas de Zeis; la capa acuosa, producida por

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GRUPOS DE ESTUDIO

las glándulas lacrimales principales y accesorias; y la capa de mucina basal, formada por la secreción de las células epiteliales de la conjuntiva y de la córnea y principalmente por las células caliciformes conjuntivales6. Nuevas evidencias indican que la película lacrimal está formada por una mayor cantidad de mucina sin separación evidente entre las distintas capas 2,6.

Es también importante considerar la dinámica de los párpados, que desempeñan un papel importante en la protección mecánica del globo ocular y en la distribución de la película lacrimal sobre la superficie ocular 6,7. Esa función es ejercida de manera activa, involuntaria y voluntaria por el mecanismo del parpadeo.

Figura 1 Esquema de la composición de la película lacrimal (Reproducida de: Superficie Ocular, 1ª.

Edición, Gomes JAP & Alves MR (eds.), pp. 12, Copyright (2006), con permiso de la Editorial Cultura Médica)

Tabla 1. Clasificación del SDL Deficiencia acuosa de la película lacrimal Diferente al Síndrome de Sjögren Afección lacrimal (primaria o secundaria) Afección lacrimal obstructiva Diminución de la sensibilidad de la córnea Otras (por ejemplo: neuromatosis) Síndrome de Sjögren 1ria. (afección primaria de las glándulas exocrinas) 2ria. (asociada a enfermedades del tejido conectivo, como artritis reumatoide, lupus y otras) Evaporación excesiva Disfunción de las glándulas de Meibomio Trastornos del parpadeo Trastorno de la posición de los párpados y de la relación palpebral/ globo ocular

Epidemiología y Clasificación del SDL La mayoría de los estudios epidemiológicos indican que las mujeres y las personas mayores tienen un riesgo más alto de SDL 8,9,10. En un estudio reciente realizado en los Estados Unidos de América se pudo observar que más del 14% de la población de personas de edad avanzada presentan síntomas de SDL y que un 10% de ellos utilizan lágrimas artificiales9. Algunas enfermedades como la artritis reumatoide, la diabetes mellitus, las alteraciones tiroidianas, la gota y las dislipidemias aumentan también el riesgo de manifestaciones relacionadas con SDL 8,11. Otros factores relacionados con el riesgo de ojo seco incluyen el uso intensivo de la computadora, el tabaquismo, el uso de lentes de contacto y de medicamentos antihistamínicos o antidepresivos 8,9,10.

Hay varias formas de clasificar el SDL. Una de ellas divide el SDL en 2 grupos principales según la fisiopatogenia: 1) Deficiencia Acuosa de la Película Lagrimal (DAFL); 2) Evaporación excesiva (Evaporativa), predominantemente asociada a la disfunción de las glándulas de Meibomio1 (Tabla 1).

Blefaritis

Deficiencia de mucina El término blefaritis se utiliza para describir cualquier afección inflamatoria de los párpados12. Es una de las afecciones más comunes en la clínica oftalmológica. Los estudios muestran que dos de cada tres casos nuevos y uno de cada dos casos de visita repetida al consultorio oftalmológico se deben a blefaritis, demostrando que es la causa más común de fracaso

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GRUPOS DE ESTUDIO

terapéutico y un reto para el oftalmólogo en ejercicio13. Sin embargo, puede pasar inadvertida puesto que muchas veces sus síntomas son inespecíficos y las alteraciones del margen palpebral son un hallazgo frecuente relacionado con el proceso de envejecimiento.

Las blefaritis pueden ser anteriores, asociadas a dermatitis seborreica y/o a infección por estafilococo (Figura 2); y posteriores cuando se asocian a enfermedades relacionadas con las glándulas tarsales de Meibomio. Tiene distintas clasificaciones de las cuales destacamos la Clasificación Simplificada de las Blefaritis propuesta por Del Castillo y otros. (Tabla 2)14 La DGM se define como la obstrucción progresiva de los conductos de las glándulas de Meibomio acompañado de alteración y secreción lipídica (Figura 3)15. Es la causa más importante del ojo seco por evaporación. Sin embargo, la diferenciación entre el ojo seco por deficiencia de acuoso o evaporamiento no es fácil. Los pacientes con ojo seco por deficiencia de acuoso presentan con frecuencia asociación con la DGM. Y los pacientes con DGM suelen presentar alteraciones de la producción lacrimal (Figura 4)16.

Figura 2 Blefaritis anterior seborreica.

Tabla 2. Clasificación de las Blefaritis Blefaritis anterior: -Seborreica -Estafilocócica -Mixta Blefaritis Posterior o Disfunción de las Glándulas de Meibomio (DGM)

Blefaritis y Demodicosis

-Seborreica Meibomiana o DGM hipersecretora

Entre las causas etiológicas de la blefaritis se destacan: la alteración de la microflora ocular, la reacción a las exotoxinas, la respuesta alérgica a los antígenos, los cambios en la dinámica de la película lacrimal y la disfunción de la glándula de Meibomio.

-Meibomitis (o DGM obstructiva) Blefaritis Mixta -Anterior o Posterior

Los microorganismos más comúnmente relacionados a la blefaritis son: Bacterianas: Sthaphylococcus aureus, S. epidermidis, Corynebacterium sp; Fúngicos: Candida albicans, Pitysporum ovale; Parasitarios: Demodex folliculorum, Demodex brevis 17 ; Una demodicosis se define como la infección de las unidades pilosebáceas por una de las distintas especies de ácaros pertenecientes a la clase Arachnida y/o Acarina. El papel patogénico de estos microorganismos ha sido tema de discusión desde hace tiempo y se cuestiona su función como huésped y/o parásito17,18.

Figura 3 DGM.

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GRUPOS DE ESTUDIO

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Figura 4 Grupo de Demodex SSP en la base de un cilio de un paciente con blefaritis seborreica resistente al tratamiento convencional.

Hay más de 100 especies de ácaros Demodex, muchos de los cuales son huéspedes obligatorios de la unidad pilosebácea de los mamíferos, incluyendo los perros, los gatos, los ovinos, los bovinos, los porcinos, los caprinos, los venados, los murciélagos, los hamsters, las ratas y los ratones domésticos. Dos especies de Demodex se han confirmado como los ectoparásitos más comunes en el hombre: el Demodex folliculorum, con cerca de 0,3-0,4 mm de largo, se encuentra principalmente en el folículo piloso (Figura 4), en cuanto al Demodex brevis, con cerca de 0,2-0,3 mm de largo, se encuentra individualmente en las glándulas sebáceas. Ambos Demodex se encuentran más comúnmente en los párpados y en las áreas nasales y nasolabiales, aunque puede encontrarse en el área esternal (el tórax), en las axilas y también en el área púbica. Se encuentran en todas las razas humanas sin predilección de sexo19.

Gao YY. y otros observaron que la infestación por Demodex puede causar inflamación de la superficie ocular, disfunción de las glándulas de Meibomio y anormalidades en los cílios20-22. El mismo grupo de investigadores demostró que el uso tópico de Tea Tree Oil (extracto de aceite de melaleuca) al 50% es efectivo para erradicar

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el Demodex, con posible resultado de mejoría subjetiva y objetiva de los síntomas y signos de los pacientes22.

Kheirkhah A y otros, evaluaron pacientes con rosácea y correlacionaron los hallazgos clínicopatológicos con infestación palpebral por Demodex23. Alteraciones patológicas como obstrucción del folículo piloso, hiperqueratosis y perifoliculitis, se observaron con más frecuencia en asociación con Demodex (spp). Li y otros informaron una correlación entre Demodex (spp) y su simbiosis con el Bacilus oleronius en la fisiopatología de la rosácea facial asociada con blefaritis17,24.

A pesar de la posible relación entre el Demodex y la blefaritis con o sin rosácea, se requieren evidencias mejores que comprueban la veracidad de esta relación. RO

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EVENTOS

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CURSO DE CATARATA Y CIRUGÍA REFRACTIVA MORELIA 2010

El pasado sábado 21 de agosto se llevó a cabo el Curso de Catarata y Cirugía Refractiva que organizó la Sociedad de Oftalmólogos de Michoacán en colaboración con Cristal y Plástico Laboratorio Óptico, en la hermosa ciudad de Morelia, Michoacán.

A lo largo del día los asistentes pudieron escuchar y debatir sobre temas de actualidad e interés relacionados con la Cirugía Refractiva y Catarata. Para un mejor aprovechamiento y organización se dividieron los temas en dos módulos, en el primero, de las 8 a las 12 de la mañana, guiados alternadamente por los doctores Eduardo Chávez M. y María Elena Morales G. se abordaron diferentes procedimientos relacionados con el tratamiento de Catarata como son el uso de Faco en catarata y uveítis, Faco en cristalinos subluxados, Faco con Microinsición, Faco con técnica oscilatoria, manejo en cataratas duras, Faco en glaucoma, lentes tóricos, indicaciones y resultados, lentes multifocales en presbicia, lo último en lentes intraoculares y nuevas tecnologías en máquinas de Faco. Para finalizar este bloque, el doctor Enrique Graue W. ofreció la conferencia magistral “La oftalmológica y la enseñanza”.

A partir de las 12 y media, los especialistas Dr. Alerto Haber O. y Dr. Raúl Suárez S.trataron diferentes temáticas sobre Cirugía Refractiva, tales como la diferencia entre el uso de PRK o LASIK, perlas en uso, paquimetría en cirugía Lasik, perlas Lasik, anillos introestromales, Cross Linking, similitudes y diferencias entre ORBSCAN y PANTACAM, manejo refractivo del queratocono con LIOs fáquicos de alta miopía, manejo refractivo del queratocono

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con LIOs tóricos y para cerrar con broche de oro,se presentaron algunos casos clínicos.

También se contó con la valiosa participación comercial y el apoyo de Transitions, Sophia, Poen, Latin Ophthalmic Instruments, Laboratorios Grin, Essilor, Arma Vision, De la Calle Real, Allergan y Alcon.

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EVENTOS

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EVENTOS

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MENSAJE DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

Uno de los principales objetivos de la Sociedad Mexicana de Oftalmología ha sido siempre: “Promover y difundir los conocimientos de la especialidad”, misión que desde su fundación ha cumplido con creces.

En los últimos años hemos sido testigos de un gran número de avances científicos y tecnológicos que han inundado nuestra vida cotidiana y profesional, esto ha hecho cada vez más difícil el que podamos mantener actualizados nuestros conocimientos y habilidades. Desde hace algún tiempo la SMO se percató de este problema y, por ello, creó programas de Educación Médica Continua como los “Coloquios” y, el muy popular, “Festival de Videos”. Adicionalmente, se filmaron las Sesiones Generales mensuales de la SMO y se colocó una liga para su consulta en la página de Internet, facilitando de este modo el acceso de los asociados.

Actualmente, en nuestra página de Internet se pueden ver casos clínicos y videos quirúrgicos.

Todo esto ha servido para reforzar las actividades académicas más tradicionales como: el Congreso Nacional, los Cursos y Congresos organizados por las Sociedades afiliadas, los grupos de Alta Especialidad y los Hospitales formadores de residentes. Sin embargo, aún no es suficiente.

En el 2009, siendo presidente de la SMO el Dr. Manuel Sáenz de Viteri y teniendo presente la necesidad de buscar opciones para hacer más accesible a nuestros asociados la actualización médica, se inició la exploración de nuevas alternativas. Se designó a los doctores Ellery López y Joel Rojas la encomienda de investigar el funcionamiento de la Educación a Distancia y al Dr. Oscar Guerrero Berger, se le solicitó que buscara la mejor manera de modernizar la biblio-hemeroteca de la SMO.

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QUINTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Sólo la continuidad de los programas puede dar frutos.

En 2010, se decidió que las Sesiones Generales fueran trimestrales y que en todas ellas participaran dos grupos de Alta Especialidad. Con orgullo podemos decir que las dos primeras Sesiones ya han sido transmitidas en vivo vía Internet a todas las Sociedades afiliadas y para tener el éxito deseado, fue necesario entregar a todas ellas una computadora con los programas necesarios para la conexión. Además, esta herramienta también les permite consultar los Coloquios y las sesiones mensuales de algunos grupos de Alta Especialidad que se transmiten por esta misma vía. Este programa ha contado con una gran aceptación entre los asociados.

En este año también estrenamos SMOnline, la Biblioteca Electrónica de la Sociedad Mexicana de Oftalmología que está disponible para todos los socios activos. En ella tenemos acceso vía Internet a las mejores 20 revistas oftalmológicas y podemos solicitar el artículo que necesitemos desde cualquier lugar de México y… del mundo.

Todos estos logros son sólo un par de escalones en el camino ascendente de la constante actividad académica que la Sociedad Mexicana de Oftalmología programa para sus asociados. Las próximas Mesas Directivas continuarán esta labor, asumiendo la importancia de nuestra misión.

Dra. Ma. de Lourdes Arellanes García Presidente Sociedad Mexicana de Oftalmología, 2010

VER PROGRAMA EN SIGUIENTE PÁGINA

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EVENTOS

OCTUBRE 1 2 9

Curso de Oftalmología Pediátrica. México, D.F. Curso de Oftalmología Pediátrica. México, D.F. 3ª Sesión Académica General SMO: Oculoplástica y Estrabismo. México, D.F. Sesión con temas de catarata. Veracruz

15

American Academy of Ophthalmology. Chigago, IL Sesión conjunta Oaxaca-Chiapas. Oaxaca

EVENTOS DE LA SMO OCTUBRE - NOVIEMBRE

Actualidades en cirugía de catarata. Quintana Roo

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16 American Academy of Ophthalmology. Chigago, IL 17 American Academy of Ophthalmology. Chigago, IL 18 American Academy of Ophthalmology. Chigago, IL 19 American Academy of Ophthalmology. Chigago, IL 22 Caso clínico. Campeche 28 XVI Curso Internacional del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

Cancún, Quintana Roo Síndrome de iris flácido intraoperatorio (IFIS). Tabasco

29

XVI Curso Internacional del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

Cancún, Quintana Roo

30 XVI Curso Internacional del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

Cancún, Quintana Roo

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XVI Curso Internacional del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

Cancún, Quintana Roo

NOVIEMBRE 12

Curso Internacional de Neuro-Oftalmología XI Reunión Científico Cultural. Aguascalientes, Ags.

13

XI Reunión Científico Cultural. Aguascalientes, Ags. Sesión con tema de estrabismo. Veracruz

19

Coloquio de Catarata. Culiacán, Sin. Resultados de trasplantes de córnea en Cancún. Quintana Roo

20 24 25

Coloquio de Catarata. Culiacán, Sin. XVIII Congreso Latinoamericano de Estrabismo (CLADE) XVIII Congreso Latinoamericano de Estrabismo (CLADE) Uveítis. Tabasco

26

XVIII Congreso Latinoamericano de Estrabismo (CLADE) Elección del vicepresidente 2011. Campeche Trastornos infranucleares de la motilidad ocular. Oaxaca

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XVIII Congreso Latinoamericano de Estrabismo (CLADE)

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