Quinta Edición México 2021

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • OCTUBRE 2021 • VOLUMEN 107

Actualización sobre terapias para las alergias oculares p.06

Nacer en pandemia, alto riesgo de daño visual p.18

Comprobación de campos visuales mediante realidad virtual p.42

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Edición No. 5 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Dr. Raúl Suárez Sánchez

EDITOR CLÍNICO Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor Del Departamento De Córnea Y Cirugía Refractiva Instituto De Oftalmología Conde De Valenciana

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. Med. Jesús Hernán González Cortés Asociación Mexicana de Retina A.C. Dr. José Fernando Pérez Pérez Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica A.C. Dr. Javier Gaytan Melicoff Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva A.C. Dra. Laura Ramírez Godínez Colegio Mexicano de Glaucoma Dra. Ana Beatriz Medina Pérez Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata, A.C

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas: Entramos en el último trimestre del año y la pandemia aún nos tiene limitados; sin embargo, el entusiasmo por reunirnos de forma virtual o híbrida se mantiene.

En este volumen nuestro buen amigo, el Dr. Arturo Chayet nos comparte consejos para realizar cirugía refractiva, en el artículo: “Diez tips para Femto Flaps 80 micras”. Por su parte, la Dra. Yvonne Ou, en el artículo: “Comprobación de campos visuales mediante realidad virtual” nos plantea una nueva forma de realizar campos visuales mediante realidad virtual oculocinética.

La autora refiere que esta forma de campimetría disminuye las respuestas falsas negativas y/o positivas pues no genera reflejo de foveación, lo cual permite crear campos visuales más apegados a la realidad.

El Dr. José Augusto Abreu-Reyes y colaboradores nos presentan el caso clínico: “Povidona iodada al 0.6% más hidrocortisona (protocolo PICE) en el tratamiento de la queratoconjuntivitis epidémica”, en el que se explica cómo se trató satisfactoriamente con povidona Iodada (PI) (solución 0.6% e hidrocortisona 3.35 mg/ml), así como una revisión bibliográfica sobre la queratoconjuntivis por adenovirus.

lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Nuestra apreciada colega y aspirante a la vicepresidencia de la Sociedad Mexicano de Oftalmología (SMO), la Dra. Silvia Moguel-Ancheita, nos envía un interesante caso clínico: “Nacer en pandemia, alto riesgo de daño visual” en este se pone de manifiesto cómo la pandemia por COVID-19 ha aumentado las cifras de embarazo infantil y adolescente y el nacimiento de prematuros.

La conversión hospitalaria, el cierre de servicios de salud entre otros factores, han generado retraso en él diagnóstico oportuno de La Retinopatía del prematuro (ROP).

Fe de erratas Para consultar el artículo completo: “Diferencias y retos en las guías de América Central versus América del Norte” en el diagnóstico oportuno de retinoblastoma y su bibliografía ingrese a oftalmologoaldia.com

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Por último, el artículo: “Actualización sobre terapias para las alergias oculares” nos adentra en nuevos fármacos para el tratamiento de las conjuntivitis alérgicas estacionales y perennes, pero sin dejar de lado el manejo sintomático.

Con mis mejores deseos para que pronto regresemos a una vida normal y sin restricciones.

Edición No. 5 Carta Editorial

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Elizabeth Olguín Elizabeth Olguín, editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Estamos por concluir el año 2021 y la pandemia aún no nos da tregua; sin embargo, las actividades académicas no se han detenido y nos hemos acoplado a una realidad híbrida, en la que se combinan eventos presenciales con virtuales, lo cual ha significado nuevos retos, pero también grandes oportunidades.

En estos meses, el equipo editorial de la revista Review of Ophthalmology participó en varios eventos, en los que se destacan: el XX Congreso del Centro Mexicano de Estrabismo, el máximo evento académico del Centro Mexicano de Estrabismo que se realiza de forma bienal desde 1982; el Curso Anual de la Sociedad de Oftalmólogos de Michoacán, que se caracterizó por la participación de reconocidos panelistas a nivel Latinoamérica; el evento Discapacidad Visual en Pandemia, viendo con ojos nuevos, que reunió a 16 profesionales de diferentes nacionales para hablar de los temas más importantes de discapacidad visual en épocas de pandemia y, por último, la 4ª Sesión Académica Catarata Congénita, liderada por el Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva, el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata y el Centro Mexicano para Visión Baja.

Estos eventos nos demuestran que la sociedad oftalmología no se detiene y está comprometida con

la actualización constante en beneficio de su práctica y pacientes.

En esta edición, queremos presentarles nuestra sección “Asociaciones”, que retoma artículos científicos, conferencias magistrales y casos clínicos de los eventos más importantes del sector. Comenzamos con el artículo de la Dra. Tamara Zompa, quien ofrece las perlas científicas más sobresalientes del Congreso Mundial de Glaucoma, que se llevó a cabo el mes de julio.

Así mismo, queremos invitarlos a escuchar el nuevo episodio de “Entre Oftalmólogos” con el Dr. Viteri: “Diferencias y retos en las guías de América Central versus América del Norte en el diagnóstico oportuno de Retinoblastoma”, con la participación del Dr. José Rafael Ocampo Márquez. Lo encontrará en oftalmologoaldia.com Por último, los invitamos a enviar sus casos clínicos más sobresalientes para que formen parte de nuestras publicaciones. Para nosotros es un gran privilegio contar con la participación de grandes oftalmólogos que, en cada edición, le dan vida a la revista con sus artículos. Gracias por ser protagonistas de nuestras páginas e inspirar nuevos escenarios.

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • OCTUBRE 2021 • VOLUMEN 107

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • OCTUBRE 2021 • VOLUMEN 107

Editora en jefe Review of Ophthalmology en Español: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe Review of Ophthalmology México: Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Comprobación de campos visuales mediante realidad virtual realidad virtualProfesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

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Nacer en pandemia, alto riesgo de daño visual p.18

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Oftalmólogo Al Día

ARTÍCULOS 06. Actualización sobre terapias para las alergias oculares Michelle Stephenson 24. 9th World Glaucoma E-Congress Dra. Tamara Zompa 28. Diez tips para Femto Flaps 80 micras Arturo Chayet

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Usa y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

CASO CLÍNICO 12. Caso clínico: Povidona iodada al 0.6% más hidrocortisona (protocolo PICE) en el tratamiento de la queratoconjuntivitis epidémica José Augusto Abreu-Reyes, MD Rodrigo Abreu-González, MD 18. Nacer en pandemia, alto riesgo de daño visual Dra. Silvia Moguel-Ancheita

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Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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Edición No. 5 Review of Ophthalmology

Actualización sobre terapias para las alergias oculares Por Michelle Stephenson, editora colaboradora (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Con un nuevo enfoque de tratamiento se pretende innovar en las alergias oculares, de manera gradual se inicia con medicamentos de venta libre y progresa a los esteroides en casos graves.

El ojo está en contacto constante con el medio ambiente, por ello es vulnerable a los irritantes. La conjuntivitis alérgica afecta aproximadamente al 40% de la población,1 y el tratamiento implica un enfoque integral y gradual, según los expertos. Aquí se muestra cómo los médicos abordan a los pacientes alérgicos con las modalidades actuales.

Trabajar con un alergólogo puede ayudar a erradicar la fuente del problema, señalan los médicos.

Enfoques de primera línea Trabajar con un alergólogo puede ayudar a erradicar la fuente del problema, señalan los médicos.

La conjuntivitis alérgica estacional y la conjuntivitis alérgica perenne son las alergias oculares más comunes y afectan del 15% al 25% de la población.1 La queratoconjuntivitis atópica, queratoconjuntivitis primaveral y conjuntivitis papilar gigante son afecciones más graves y más difíciles de tratar.

El tratamiento, generalmente, comienza con agentes no farmacológicos, como compresas frías, y progresa a una variedad de medicamentos tópicos y orales. De los agentes farmacéuticos disponibles, los antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos y agentes de doble acción son los más comunes.

Las lágrimas suelen ser el tratamiento inicial para enjuagar los alérgenos del ojo. "Cuando un paciente se presenta en mi consultorio con síntomas de alergia ocular, primero utilizo lágrimas refrigeradas sin conservantes, específicamente una variedad acuosa y no viscosa como Refresh Plus", dice Robert Latkany, MD, quien atiende en la ciudad de Nueva York . “Los pacientes pueden refrigerar las lágrimas y enjuagarse los ojos con ellas varias veces al día. A los pacientes les gustan las gotas frías y las toleran bien porque no contienen conservantes. Cualquier gota acuosa, no viscosa y sin conservantes funcionará bien”.

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Edición No. 5 Review of Opthalmology Antihistamínicos y estabilizadores de mastocitos Sin embargo, para tratar la fuente de la alergia los médicos suelen buscar un antihistamínico o un estabilizador de mastocitos.

La solución oftálmica de cetirizina al 0,24% (Zerviate, Eyevance) es la adición más reciente al arsenal de antihistamínicos tópicos que se lanzó, el año pasado, para la conjuntivitis alérgica.2 Ha sido aprobada para BID dosificación.

Durante aproximadamente cinco semanas y cuatro visitas de estudio, se llevaron a cabo investigaciones de provocación con alérgenos conjuntivales en grupos paralelos de un solo centro y multicéntricos, de doble enmascaramiento, aleatorizados y controlados con vehículo. Casi 100 personas fueron asignadas al azar en cada estudio. Los criterios de valoración primarios fueron: prurito ocular y enrojecimiento conjuntival 15 minutos y 8 horas postratamiento, después de la provocación con alérgenos conjuntivales.

En el estudio, la cetirizina administrada 15 minutos o 8 horas antes de la provocación con alérgeno conjuntival resultó en puntuaciones de picazón ocular significativamente más bajas en comparación con el vehículo, en todos los momentos posteriores a la provocación con alérgeno conjuntival. Los investigadores midieron el enrojecimiento conjuntival y encontraron

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que era significativamente menor después del tratamiento con cetirizina en comparación con el vehículo a los 7 minutos después de la exposición al alérgeno conjuntival, tanto a los 15 minutos como a las 8 horas después del tratamiento, en ambos estudios. La cetirizina también resultó en una mejora significativa en la quemosis, la hinchazón de los párpados, el lagrimeo, el enrojecimiento ciliar y el enrojecimiento epiescleral, así como en los síntomas nasales después de la provocación con alérgenos conjuntivales. No se identificaron problemas de seguridad.

Según Francis Mah, MD, quien ejerce en San Diego, algunos de los medicamentos más populares en esta categoría ahora tienen opciones genéricas y de venta libre. “Alcon ha tomado la decisión de ofrecer Patanol (0,1% de olopatadina), Pataday (0,2% de olopatadina) y luego Pazeo, todos sin receta bajo el nombre Pataday”, dice. “Eso es significativo porque esas eran las prescripciones más populares que indicábamos para el cuidado de los ojos; ahora todas son de venta libre. Otro medicamento prescrito por los oftalmólogos es Zerviate, algo como "el último hombre de pie" respecto a los medicamentos recetados”.

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Genérico

Marca

Cetrolaco trometamina 0,4%

Acular LS

Fumarato de cetotifeno 0,035%

Alaway

Etabonato de loteprednol 0,2 %

Alrex

Besilato de bepotastina, 1,5%

Bepreve

Epinastina HCI 0,05%

Elestat

Difumarato de emedastina 0,05%

Emadine

Alcaftadina 0,25%

Lastacaft

Clorhidrato de azelastina 0,05 %

Optivar

Clorhidrato de olopatadina 0,2 %

Pataday

Clorhidrato de olopatadina 0,1 %

Patanol

Clorhidrato de olopatadina 0,7 %

Pazeo

Fumarato de cetotifeno 0,035 %

Zaditor

Cetirizina 0,24%

Zerviate

Nedocromil sódico 2%

Alocril

Trometamina de lodoxamida 0,1%

Alomida

Cromoglicato disódico 4%

Crolom

El Dr. Latkany está de acuerdo. “Mi grupo favorito es el Pataday una vez al día. "Los pacientes parecen tolerarlo bien y hay muy poco escozor", dice. “Solía ser una gota popular cuando se trataba de una prescripción, pero a menudo no estaba cubierta por el seguro. Otro medicamento en esa categoría es Bepreve. Otros incluyen Zaditor y Lastacaft, de venta libre. La cetirizina ahora es solo una gota antihistamínica directa; algunas personas usan cromoglicato disódico, que es una gota barata y agradable”.

El Dr. Mah señala que estos agentes tópicos pueden controlar a la mayoría de los pacientes con alergias estacionales. “Más del 90% de los pacientes pueden controlarse con lágrimas artificiales - evitando el alérgeno - y luego usan antihistamínicos tópicos o estabilizadores de mastocitos”, dice.

Si el paciente tiene síntomas de alergia que se extienden más allá del ojo, como rinitis, goteo posnasal o asma, el Dr. Mah recomienda usar un medicamento sistémico. "Quiere empezar de forma sencilla", aconseja. “Allegra es realmente bueno porque tiene pocos efectos secundarios sistémicos, como somnolencia.

Zyrtec y Claritin también son excelentes. Si un paciente tiene muchos síntomas nasales, se puede agregar Flonase y también un descongestionante. En general, suelo indicar Zerviate (venta controlada) o Pazeo (venta libre). Luego, agrego Flonase si el paciente tiene un componente nasal”.

Esteroides Se pueden agregar esteroides si el ojo está muy inflamado o si hay problemas oculares importantes.

"No me da miedo dar un poco de esteroide ahora que tenemos bajas concentraciones de loteprednol", dice el Dr. Latkany. “Debido a que el loteprednol no es un esteroide súper fuerte, hay menos efectos secundarios. Dárselo al paciente durante un par de semanas parece funcionar mejor que simplemente adoptar una combinación de antihistamínico o estabilizador de mastocitos. Si un paciente tiene alergias graves, puedo comenzar con el esteroide y cambiarlo a un antihistamínico/estabilizador de mastocitos. Otros productos que uso fuera de etiqueta están en la categoría de AINE para auxiliar algunas de las inflamaciones secundarias. Algunos de los favoritos en esta categoría incluye Prolensa, BromSite y Nevanac. No soy un gran admirador de ninguno de los genéricos en esa categoría, pero he tenido cierto éxito con ellos”.

Los pacientes que padecen casos graves de queratoconjuntivitis atópica pueden requerir un esteroide más potente. "Podría comenzar con un esteroide más fuerte, como prednisolona y posiblemente Durezol, si

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Edición No. 5 Review of Opthalmology el ojo está muy inflamado", agrega el Dr. Latkany. “Una vez que el ojo se haya calmado con el paso de los días, logró adoptar una droga menos potente. Además, de las gotas, también podemos usar antihistamínicos orales para estos pacientes”. Los regímenes de esteroides de los médicos generalmente consisten en una dosis alta inicial y luego una reducción rápida.

Involucrar a un alergólogo Es importante determinar la fuente de la alergia, por lo que puede ser útil involucrar a un alergólogo. “Algunos oftalmólogos realizan sus propias pruebas en sus consultorios para detectar qué alérgenos son la fuente de los síntomas del paciente”, explica el Dr. Latkany. “Realizó una prueba de punción seguida de una prueba intradérmica (si es necesario) para detectar los desencadenantes específicos. Si podemos determinar la fuente, los pacientes pueden hacer modificaciones en su estilo de vida, como no permitir que el perro o el gato se acueste en su cama si son alérgicos. O, si un paciente es alérgico al polen, podría ducharse antes de acostarse para eliminarlo. Es bueno detectar el alérgeno exacto”.

Al tratar la alergia ocular, el Dr. Latkany adopta un enfoque integral. “Me gusta atacar la alergia desde muchos ángulos: compresas frías, lágrimas frías, Pataday, incluir un alergólogo, identificar el alér-

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geno”, dice. “Así que una vez usted conozca el alérgeno específico comience con cambios ambientales antialérgicos y luego considere las inyecciones de inmunoterapia. Algunas personas incluso están haciendo terapia sublingual, que incluye engañar al sistema inmunológico para que piense que el paciente no está expuesto a algo a lo que es alérgico”.

Además de los alérgenos ambientales, los pacientes pueden ser alérgicos a los productos que usan en la cara, como ciertas cremas hidratantes y cosméticos.

“Es importante que los pacientes lleven todos los productos que usan para el rostro y los ojos a un alergólogo”, dice el Dr. Latkany. “El alergólogo puede hacer una prueba de parche en la espalda del paciente. Si es alérgico a un producto, queremos saberlo en lugar de simplemente darle Pataday y un esteroide mientras sigue usando el producto. Identificar las sensibilidades de los productos nos ayuda a tratarlas”.

Los pacientes también pueden ser alérgicos a los medicamentos que están tomando, como los conservantes en las gotas para glaucoma, o ser alérgicos al medicamento en sí”, señala el Dr. Latkany. “Es impor-

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Edición No. 5 Review of Ophthalmology tante identificar esto en lugar de tratar la alergia con medicamentos.

En estos casos, llame al médico especialista en glaucoma y pregúntele si puede cambiar de medicamento por una semana para ver si los síntomas de la alergia mejoran. Por último, las lentes de contacto pueden provocar síntomas de alergia. Las lentes de contacto o la solución para lentes de contacto pueden desencadenar una sensibilidad alérgica o química".

El Dr. Latkany agrega que el tratamiento será mucho más exitoso una vez que se identifique la fuente de los síntomas. “Adopte un enfoque integral y ataque la fuente del problema en lugar del síntoma”, aconseja.

El futuro Aldeyra ha desarrollado un fármaco antiinflamatorio llamado Reproxalap que ha tenido bastante éxito en la reducción de los síntomas de la conjuntivitis alérgica. La compañía anunció resultados positivos de un ensayo de fase III de solución oftálmica tópica de Reproxalap al 0,25% y al 0,5% en pacientes con conjuntivitis alérgica. El ensayo clínico alcanzó el criterio de valoración principal y el criterio de valoración secundario clave para ambas concentraciones de Reproxalap.3 El ensayo de fase III fue un estudio de provocación con alérgenos conjuntivales de grupos paralelos, multicéntrico, controlado con vehículo, aleatorizado, doble enmascarado, que evaluó la eficacia y seguridad de concentraciones al 0,25% y al 0,5% de soluciones oftálmicas tópicas de Reproxalap en comparación con el vehículo en 318 pacientes de conjuntivitis alérgica estacional.

En comparación con los pacientes tratados con el vehículo, los tratados con Reproxalap al 0,25% y al 0,5% experimentaron una reducción estadísticamente significativa del prurito ocular. Los investigadores encontraron que ambas concentraciones del fármaco exhibían un perfil antiinflamatorio distinto del tratamiento antihistamínico estándar y respalda un mecanismo de acción diferenciado para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica.3

Referencias 1.

Kimchi N, Bielory L. The allergic eye: Recommendations about pharmacotherapy and recent therapeutic agents. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2020;20:4:414-420.

2.

Meier EJ, Torkildsen GL, Bomes PJ, Jasek MC. Phase III trials examining the efficacy of cetirizine ophthalmic solution 0.24% compared to vehicle for the treatment of allergic conjunctivitis in the conjunctival allergen challenge model. Clinical Ophthalmology 2018:12:2617-2628.

3.

Aldeyra trial news. https://ir.aldeyra.com/news-releases/news-release-details/aldeyra-therapeutics-announces-positive-top-line-results-phase-

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"Creo que la línea más genial de posibles fármacos tópicos son los biológicos", dice el Dr. Mah. “Obviamente son antiinflamatorios potentes. Dado que la alergia es una enfermedad inflamatoria, creo que sería interesante. Sin embargo, ni siquiera han entrado en los ensayos de Fase II, por lo que pasará un tiempo antes de que estén disponibles. Todo lo demás en proceso es un antihistamínico tópico, un antihistamínico tópico/estabilizador de mastocitos o un estabilizador tópico de mastocitos, y hemos tenido estos medicamentos durante décadas”.

Si bien las soluciones oftálmicas tópicas son el tratamiento más conveniente, la anatomía y fisiología del ojo provocan una disminución de la biodisponibilidad de los fármacos. También se están estudiando sistemas de administración de fármacos oculares para superar esta limitación.

El Dr. Mah es consultor de Novartis, Allergan/Abbvie, Bausch + Lomb, Sun, Kala y Eyevance. El Dr. Latkany no tiene ningún interés económico en ninguno de los productos analizados.

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Edición No. 5 Caso Clínico

Caso clínico: Povidona iodada al 0.6% más hidrocortisona (protocolo PICE) en el tratamiento de la queratoconjuntivitis epidémica

Autores: José Augusto Abreu-Reyes, MD, PhD1,2, Rodrigo Abreu-González, MD, PhD1,2 1. Centro de Oftalmología Abreu (COA). Tenerife. España 2. Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario La Candelaria. Tenerife.

España Institución responsable: Centro de Oftalmología Abreu (COA).

Tacoronte. Tenerife. España.

Autor para correspondencia: José Augusto Abreu Reyes Centro de Oftalmología Abreu (COA) Carretera Tacoronte-Tejina, 7 38350 Tacoronte. Tenerife. España E-mail: jaabreureyes@gmail.com SECCIÓN A LA QUE SE DIRIGE EL ARTÍCULO: Artículo Original.

“Los autores certifican que este trabajo no ha sido publicado ni está en vías de consideración para publicación en otra revista.

Asimismo, transfieren los derechos de propiedad (copyright) del presente trabajo a la Sociedad Canaria de Oftalmología”

J.A. Abreu

R. Abreu

Conflicto de intereses: Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.

Introducción Las conjuntivitis por adenovirus (CA) es la causa más común de las conjuntivitis infecciosas, y generalmente no requiere tratamiento. Los signos y síntomas al momento de la presentación son variables1. La forma más común de infección por adenovirus es la fiebre faringoconjuntival (FFC), siendo la más severa la queratoconjuntivitis epidémica (QCE)2, situación en la que se afecta la conjuntiva y la córnea con posible compromiso permanente de la visión. Dichos síndromes vienen definidos por el serotipo de los adenovirus implicados3.

Entre los síntomas que le diferencian del resto de conjuntivitis agudas -bacterianas, alérgicas-, está el escozor, fotofobia, secreción acuosa, hiperemia conjuntival bulbar y reacción folicular en conjuntiva tarsal superior e inferior, y a menudo, presencia de una adenopatía preauricular, palpable y dolorosa a la presión4.

En el caso que presentamos hemos utilizado una nueva propuesta de protocolo terapéutico para las “infecciones adenovíricas en el adulto”5. En el mismo incluimos desde la primera visita tratamiento tópico con Povidona Iodada (PI) (solución 0.6% - IODIM® multidosis, Angelini Pharma, Ancona, Italia), y Corticoesteroides (CE) (hidrocortisona 3.35 mg/ml - Softacort® monodosis, Thea, Clermont-Ferrand, Francia): Protocolo PICE. La dosificación de la combinación es cada 8 horas 7 días seguido de cada 12 horas 7 días.

Caso clínico Mujer de 52 años de edad que visita nuestra clínica en enero de 2021 porque presenta desde hace 3 días molestias en ojo derecho (OD), sin dolor, edema mo-

Review of Ophthalmology 2021

Edición No. 5 Caso Clínico derado de párpados, fotofobia importante, hiperemia conjuntival, lagrimeo, escasa secreción “purulenta”, visión borrosa, sin linfadenopatía preauricular; a las 48 horas presenta la misma clínica en el ojo izquierdo (OI). Trabaja como auxiliar de clínica en un centro asistencial público, y un compañero tiene los mismos síntomas oculares. No ha realizado tratamiento específico. Realiza tratamiento ocasional para “blefaritis y ojo seco moderado”.

En la exploración se observa en ambos ojos (AO) clínica de QCE, más acentuada en OI, sin presencia de seudomembranas (SM), moderada queratopatía punteada (QP), y si algunos infiltrados subepiteliales (ISE) en OI (fig. 1). Se prescribe el protocolo PICE. A las 48 horas presenta remisión parcial de la clínica de AO, no observándose los ISE en OI (fig. 2). Refiere buena tolerancia al IODIM®. Continúa con el mismo tratamiento hasta completar 7 días, observándose mejoría progresiva de la clínica de AO (fig. 3). Se indica seguir con el protocolo PICE 7 días más con dosificación cada 12 horas.

En la última visita presenta una exploración conjuntival y corneal normal en AO, una AVMC de la unidad en AO, y una presión intraocular (PIO9 de 15.5 y 16.4 mmHg en OD/OI respectivamente (Icare® PRO, Icare, Finlandia) (fig. 4). La paciente es dada de alta con indicación de utilizar gotas oftálmicas a demanda conteniendo ácido hialurónico reticulado (AH) y coenzima Q10 (CoQ10) (VisuXL® multidosis, VISUfarma BV, Amsterdam, The Netherlands). No ha tenido recidiva durante los 7 meses de seguimiento.

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Figura 1. OD/OI. 1ª visita. Inicio del protocolo PICE.

Figura 2. OI. 1ª visita (infiltrados subepiteliales) y a las 48h de inicio del protocolo PICE (no se observan infiltrados subepiteliales).

Discusión El diagnóstico de la QCE es clínico; a veces están indicados los cultivos celulares/frotis conjuntivales ante una evolución tórpida de la enfermedad. También está disponible la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Aunque los primeros estudios de las pruebas rápidas de antígenos para adenovirus en el consultorio informan una sensibilidad del 89% y hasta un 94% de especificidad1, los resultados de estudios más recientes apuntan hacia una alta especificidad, pero solo una sensibilidad moderada que varía de 39,5% a 50%6. En consecuencia, se aconseja que los resultados negativos con el kit AdenoPlus® (Nicox Inc., Dallas), se confirmen mediante PCR en tiempo real debido a su elevada sensibilidad7.

El tratamiento de la QCE actualmente no dispone de fármacos específicos. Como coadyuvante a la higiene proceden las medidas sintomáticas: aplicación de compresas frías, lubricantes oculares, y corticoides tópicos de existir fotofobia intensa o deterioro de la visión. Al tratarse de una infección extremadamente

Figura 3. OD/OI. 2ª visita: 1 semana de tratamiento. Remisión parcial de la clínica.

Figura 4. OD/OI. 3ª visita: 2 semanas de tratamiento. Remisión total de la clínica.

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contagiosa, desde un principio y durante un mínimo de 2 semanas, los pacientes deben permanecer aislados tanto a nivel familiar, social, y especialmente laboral8,9. Los dispositivos médicos tienen especial relevancia como vectores de contagio10.

Se han propuesto tratamientos tópicos especialmente para prevenir las posibles secuelas con antivirales11. La actuación farmacológica utilizando inmunosupresores tópicos mayormente está supeditada al tratamiento de los infiltrados corneales subepiteliales12-14.

Berkelman et al.,15 en un estudio de laboratorio observan que las concentraciones bajas de PI proporcionaban niveles más altos de iodo libre, lo que se podría traducir en una mayor actividad bactericida. Silas et al.16, realizan un estudio experimental comparando la eficacia de diferentes concentraciones de PI (10.0% - 0.1%), y concluyen que la concentración al 1.0% aplicada cada 30 segundos 3 veces tiene la misma equivalencia antiséptica preoperatoria que la concentración al 5.0%. Recientemente, Reibaldi et al.,17 publican los resultados de un estudio realizado en pacientes que iban a recibir tratamiento con anti-VEGF utilizando como antiséptico un colirio de PI 0.6% sin conservantes durante los 3 días previos, observando una eficacia de esta en la reducción de la carga bacteriana conjuntival de un 82% respecto al grupo control. En la última década asistimos a la aparición de evidencias cada vez más sólidas que sugieren que el uso de PI por vía tópica en las CA podría acortar de forma muy significativa la duración del cuadro clínico18, y reducir la probabilidad de que el paciente desarrolle complicaciones19.

Las propuestas de asociar a la PI corticosteroides tópicos -dexametasona- son relativamente recientes20-23. La administración oral de un suplemento nutricional conteniendo antioxidantes y ácidos grasos Omega-3 (AOX/ω-3), por su acción antiinflamatoria, ha sido propuesto como coadyuvante del tra-

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tamiento farmacológico instaurado por Pinazo-Durán y cols.,24.

El protocolo PICE se compone de PI al 0,6% y de hidrocortisona, entendiendo que esta última posee menor potencia relativa, menor penetración, y una acción más corta que la dexametasona25, pero suficiente para tratar el componente inflamatorio asociado a las CA, disminuyendo el riesgo de complicaciones como la hipertensión ocular (HTO) o descompensación de un glaucoma previamente diagnosticado, como ocurrió en nuestro caso.

En nuestra paciente destaca la buena evolución de la clínica inicial utilizando el protocolo PICE, resultando especialmente llamativo la resolución a las 48h de su inicio de los ISE que presentaba en el OI. Esto hace suponer que la PI de alguna manera interfiere la replicación de los adenovirus como sugieren Pelletier et al.,26. Grzybowski et al.,27 evalúan el uso de PI en oftalmología, y consideran entre sus diferentes indicaciones el tratamiento de las CA.

Consideraciones finales El uso de PI a baja concentración previene la sobreinfección bacteriana o la trata de existir previamente, evitando el consumo de antibióticos y la posible aparición de resistencia a los mismos.

En nuestro caso no hemos observado intolerancia al preparado IODIM® multidosis posiblemente debido a su composición (triglicéridos de cadena media (MCT), hialuronato sódico, glicerol, vitamina E TPGS, citrato de potasio tribásico, cloruro sódico, ácido cítrico monohidrato, povidona iodada 0.6% y agua purificada).

El protocolo PICE puede ser el primer escalón terapéutico en las CA incluyendo la QCE, reduciendo el tiempo de enfermedad y las posibles secuelas funcionales. La disponibilidad y asequibilidad de sus componentes permite una actuación precoz en pacientes con clínica de CA, y de todo su entorno con clínica similar, sin necesidad de estudios específicos de identificación viral.

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Bibliografía 1.

Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA. 2013; 310: 1721-9.

2.

Jhanji V, Chan TC, Li EY, Agarwal K, Vajpayee RB. Adenoviral keratoconjunctivitis. Surv Ophthalmol. 2015; 60 :435–443.

3.

Kuo IC. Adenoviral keratoconjunctivitis: diagnosis, management, and prevention. Curr Ophthalmol Rep. 2019; 7: 118–127.

4.

Enfermedades de la conjuntiva, esclerótica, iris, anexos. En: Manual de Oftalmología del Wills Eye Hospital. 7ª edición 2016. Editores: Bagheri N, Wajda BN. Wolters Kluver ISBN: 9781-4963-1883-1. Philadelphia. Pag. 104.

5.

Abreu JA, Abreu R. Povidona iodada 0.6% más hidrocortisona en el tratamiento de la queratoconjuntivitis epidémica: nuestra experiencia con el protocolo PICE. ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2021; 32: 119-128.

6.

Kam KY, Ong HS, Bunce C, Ogunbowale L, Verma S. Sensitivity and specificity of the AdenoPlus point-of-care system in detecting adenovirus in conjunctivitis patients at an ophthalmic emergency department: a diagnostic accuracy study. Br J Ophthalmol. 2015; 99: 1186–1189.

7.

Azari AA, Arabi A. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020; 15: 372-395.

8.

Dart JK, El-Amir AN, Maddison T, Desai P, et al. Identification and control of nosocomial adenovirus keratoconjunctivitis in an ophthalmic department. Br J Ophthalmol. 2009; 93: 18-20.

9.

Varu DM, Rhee MK, Akpek EK, Amescua G, Farid M, Garcia-Ferrer FJ, et al. Conjunctivitis preferred practice pattern®. Ophthalmology. 2019.

10. Junk AK, Chen PP, Lin SC, Nouri-Mahdavi K, Radhakrishnan S, Singh K, et al. Disinfection of Tonometers: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology.

2017; 124: 1867–1875.

11. Hillenkamp J, Reinhard T, Ross RS, Böhringer D, Cartsburg O, Roggendorf M, et al. The effects of cidofovir 1% with and without cyclosporin a 1% as a topical treatment of acute adenoviral keratoconjunctivitis: a controlled clinical pilot study. Ophthalmology. 2002; 109: 845–50.

15. Berkelman RL, Holanda BW, Anderson RL. Increased bactericidal activity of dilute preparations of povidone-iodine solutions. J Clin Microbiol. 1982;15: 635-9.

16. Silas MR, Schroeder RM, Thomson RB, Myers WG. Optimizing the antisepsis protocol: effectiveness of 3 povidone-iodine 1.0% applications versus a single application of povidone-iodine 5.0%. J Cataract Refract Surg. 2017; 43: 400-404.

17. Reibaldi M, Avitabile T, Bandello F, Longo A, et al. The Effectiveness of 0.6% Povidone Iodine Eye Drops in Reducing the Conjunctival Bacterial Load and Needle Contamination in Patients Undergoing Anti-VEGF Intravitreal Injection: A Prospective, Randomized Study.

J Clin Med. 2019. 13; 8:1031.

18. Trinavarat A, Atchaneeyasakul LO. Treatment of epidemic keratoconjunctivitis with 2% povidone-iodine: a pilot study. J Ocul Pharmacol Ther. 2012 ;28: 53–58.

19. González-Martín-Moro J, Zarallo-Gallardo J. Povidona yodada. ¿Un nuevo paradigma en el tratamiento de la conjuntivitis adenovírica?

(Editorial). Arch Soc Esp Oftalmol.2019; 94: 521-522.

20. Clement C, Capriotti JA, Kumar M, et al. Clinical and antiviral efficacy of an ophthalmic formulation of dexamethasone povidone-iodine in a rabbit model of adenoviral keratoconjunctivitis. IOVS. 2011; 52: 339-344.

21. Pinto RD, Lira RP, Abe RY, Fernandes-Felix JP, Fernandes-Pereira AV, Leite-Arieta CE, et al. Dexamethasone/povidone eye drops versus artificial tears for treatment of presumed viral conjunctivitis: a randomized clinical trial. Curr Eye Res. 2015; 40: 870–877.

22. Kovalyuk N, Kaiserman I, Mimouni M, Cohen O, Levartovsky S, Sherbany H, et al. Treatment of adenoviral keratoconjunctivitis with a combination of povidone-iodine 1.0% and dexamethasone 0.1% drops: a clinical prospective controlled randomized study. Acta Ophthalmol. 2017; 95: 686–e692.

23. Pepose JS, Ahuja A, Liu W, Narvekar A, Haque R. Randomized, controlled, phase 2 trial of povidone-iodine/dexamethasone ophthalmic suspension for treatment of adenoviral conjunctivitis. Am J Ophthalmol. 2019; 205:197.

24. Pinazo-Durán MD, García -Medina JJ. Queratoconjuntivitis adenovírica. 1ª edición 2020. ISBN: 978-84-09-20576-9. Barcelona. Pag. 6.

12. Levinger E, Slomovic A, Sansanayudh W, Bahar I, Slomovic AR. Topical treatment with 1% cyclosporine for subepithelial infiltrates secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea.

2010; 29:638–640.

25. Gil-Ruiz MR, Cortés-Valdés C. Farmacología de la inflamación y analgesia en oftalmología. En: Farmacología Ocular. 1ª edición 2007. Sociedad Española de Oftalmología. ISBN: 978-84-8908533-6. Madrid. Pag. 168-169.

13. Ghanem RC, Vargas JF, Ghanem VC. Tacrolimus for the treatment of subepithelial infiltrates resistant to topical steroids after adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea. 2014;3 3: 1210–1213.

26. Pelletier JS, Stewart K, Trattler W, Ritterband DC, Braverman S, Samson CM, et al. A combination povidone-iodine 0.4%/dexamethasone 0.1% ophthalmic suspension in the treatment of adenoviral conjunctivitis. Adv Ther. 2009; 26: 776–83.

14. Berisa-Prado S, Riestra-Ayora AC, Lisa-Fernandez C, Chacon-Rodriguez M, Merayo-Lloves J, Alfonso-Sanchez JF. Topical tacrolimus for corneal subepithelial infiltrates secondary to adenoviral keratoconjunctivitis. Cornea. 2017; 36: 1102–1105.

Review of Ophthalmology 2021

27. Grzybowski A, Kanclerz P, Myers WG. The use of povidone-iodine in ophthalmology. Curr Opin Ophthalmol. 2018; 29: 19-32.

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Nacer en pandemia, alto riesgo de daño visual Caso clínico

Por Dra. Silvia Moguel-Ancheita

Oftalmólogo, estrabólogo, máster en neurociencias Mira Centro Oftalmológico. smoguel@prodigy.net.mx

Paciente femenina de 9 meses de edad en consulta de oftalmología por movimientos oculares anormales. Nació por cesárea el 30 de septiembre de 2020, madre de 12 años con desnutrición, gesta. 1. Antecedente de defecto de crecimiento intrauterino y datos de sufrimiento fetal, con 26 semanas de gestación, peso 520 g. Requirió unidad de terapia intensiva por 75 días, en intubación y oxígeno a presión desconocida, con displasia broncopulmonar, cursó con sepsis, neumonía, insuficiencia renal, apneas y paro cardiorrespiratorio en dos ocasiones, se reportaron convulsiones aisladas, hemorragia ventricular grado III, sin datos de hidrocefalia. Es traída por la abuela materna quien notó movimientos oculares anormales, por lo que solicitaron la revisión oftalmológica; tiene diagnóstico de leucomalacia periventricular, y parálisis cerebral espástica. No recibió revisión oftalmológica durante su internamiento.

A la exploración se encuentra defecto grave de atención, dificultad para la fijación, nistagmo de baja intensidad, pero gran amplitud con movimientos en orejas de conejo, al frente movimiento pendular horizontal con fases de flutter y presencia de desviaciones de la mirada tónicas hacia abajo; segmento anterior sano, cristalino transparente en ambos ojos, fondo de ojo con retinopatía del prematuro (ROP) grado III en ambos ojos, palidez + de II par craneal. Defecto refractivo: bajo cicloplejia: +6.50 esf ambos ojos.

La abuela refiere la dificultad de tener atención oftalmológica en su lugar de origen, área socioeconómica baja; el pediatra le había comentado que los movimientos eran normales en prematuros; recibió videoconferencia con oftalmólogo quien indicó que podía esperar a que madure, y que en ese momento no se podía realizar revisión armada por la pandemia.

Diagnóstico actual: Discapacidad visucerebral, nistagmo de gran amplitud, retinopatía del prematuro, hipermetropía alta.

Se inició tratamiento medicamentoso, rehabilitación visual y uso de refracción a permanencia, quedando programado para aplicación de botulínica. Se envía a rehabilitación a medicina física y control neuropediátrico.

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Discusión La Organización Mundial de la Salud ha considerado que hay 15 millones de nacimientos prematuros cada año, con una proporción diversa del 5% al 18% de los recién nacidos vivos, afectando más a África y Asia meridional; relacionado con pobreza, menor acceso a los servicios de salud y una mayor tasa de discapacidad. Más del 70% de los problemas de discapacidad están relacionados con el nacimiento, afectando a la persona, desde la escolaridad hasta el empleo en la edad adulta. Las cifras de bebés prematuros incrementan el número de personas con discapacidad. La pandemia COVID-19 ha aumentado las cifras de embarazo infantil y adolescente en un 20% y del nacimiento de prematuros en 30% (hospital de la Mujer, México). La conversión hospitalaria, el cierre de servicios de salud, las dificultades y pobre normatividad de las posibles atenciones médicas a distancia en videoconferencia sin la posibilidad de una revisión completa, entre otros defectos, han impedido que los niños con nacimiento prematuro reciban la revisión, vigilancia y tratamiento de la retinopatía del prematuro (ROP) y de los estrabismos y nistagmos de manera adecuada, lo que seguramente veremos reflejado en las cifras de discapacitados visuales en los siguientes años, que es sabido que afectan especialmente zonas suburbanas, marginadas, áreas de pobreza, rurales, personas discapacitadas, mujeres, ancianos y niños, pero que agravado por el estado de pandemia, el encierro y la falta de acceso a los servicios de salud, ahora han incluido a personas con enfermedades crónicas que previamente habían estado controladas. Estos problemas no-covid durante la pandémica la hemos llamado: drama silencioso (1-3).

Figura 1. Nistagmo como factor de riesgo en el desarrollo del prematuro.

Los factores de riesgo al nacer prematuros Los defectos de la Discapacidad visucereral (DVC) en el procesamiento, comprensión y aprendizaje visuoespaciales afectan el desarrollo del niño tanto en las habilidades motoras como mentales y es una limitante para la independencia y calidad de vida. La dificultad para identificar todas las manifestaciones que pueden sumarse a la DVC puede retrasar la posibilidad de una rehabilitación temprana. La frecuencia con la que puede aparecer en el niño prematuro es una de las razones para anticipar su detección de modo intencionado.

Figura 2. Flujo en el manejo del nistagmo

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Una de las causas más importantes de DVC es la encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal, en sustancia gris, hipocampo, tálamo y tronco encefálico; así como las lesiones de leucomalacia periventricular que se presentan en el prematuro asociadas a hemorragia ventricular. En ambas situaciones, habrá daño a áreas sensoriales, motoras y cognitivas. (4) La presencia de convulsiones en los niños que han sufrido una hemorragia ventricular (HV) se ha asociado con bajo peso y pocas semanas de embarazo y sepsis; aunado a la leucomalacia, puede afectar la comunicación axonal adecuada y ser un factor en el desarrollo de parálisis cerebral infantil (PCI).

Los niños menores de 28 sdg tienen aproximadamente tres veces más probabilidades de sufrir HV grave. Ocurre con más frecuencia entre las 24-48 horas después del nacimiento y es más común en madres muy jóvenes, peso bajo del niño <1500 g, o una edad gestacional baja, ocurriendo hasta en un 90% en menores de 32 semanas.

La leucomalacia periventricular es una complicación que se produce por necrosis de la sustancia blanca periventricular, dorsal y lateral a los ángulos externos de los ventrículos laterales. Dependiendo del grado de lesión, se puede asociar a PCI, lesiones sensoriales y neurales, visuales, auditivas, somestésicas y cognitivas (5,6).

La sepsis aumenta significativamente la morbilidad de los prematuros y es inversamente proporcional a la edad gestacional, relacionada al bajo peso y a los efectos de la hipotensión y disminución del flujo cerebral, con efectos importantes sobre la sustancia blanca y por tanto con daño cognitivo, motor, y en funciones de memoria y atención (7).

El factor más importante para la presencia de HV y DVC es la Displasia broncopulmonar (DB), asociados a fenómenos hipóxicos, y relacionada a mayor frecuencia de ROP; especialmente en niños de bajo peso y muy prematuros. Ante la DB, la oxigenoterapia requiere en ocasiones una mayor agresividad y, en consecuencia se observará mayor ROP, por lo que

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ROP puede resultar en un marcador de daño neurológico y sensorial (8).

El nistagmo se ha asociado a DB, hipoxia, apneas y atrofia del nervio óptico. Es una patología que afecta gravemente el desarrollo visual adecuado y empeora a su vez las características propias de la DVC, los funciones de atención, comprensión y supervivencia, así como las de visión, tanto por las condiciones que lo generan como por las características que le acompañen, como el tipo de movimiento e intensidad, y todo ello aunado al empeoramiento por retraso en el diagnóstico y tratamiento. (Ver figura 1).

El momento en que la visión debe ser estimulada para su desarrollo hacia los dos primeros meses de vida coincide con el establecimiento de los movimientos anormales en el nistagmo, asociado a una mala integración y maduración de los subsistemas, especialmente el de seguimiento, y la falta de tiempos y espacios correctos para la foveación corresponderá con grados de discapacidad visual; este tipo de ambliopía de difícil manejo debe abordarse lo más temprano posible.

La ambliopía es uno de los factores más urgentes en la rehabilitación del prematuro. La posibilidad de que las lesiones binoculares por daño en la recepción retinotópica en la Corteza Visual Primaria puedan lograr una reorganización a través de la recuperación axonal con una remodelación en la interconectividad e incluso la recuperación de la conectividad originalmente dañada, sugiere que la plasticidad depende de la experiencia, atención y actividad que pueden ser estimuladas para favorecer y consolidar los cambios dinámicos necesarios para las funciones perceptivas visuales. (9-11) Múltiples estudios han demostrado la participación para funciones perceptuales de la corteza visual primaria, corteza medial, áreas intraparietal lateral, frontoparietal, temporo-medial, entre otras y que están sujetas al tipo de estimulación que reciben, orientación, velocidad, dirección del movimiento, contraste, etc, proveniente en gran medida de los órganos receptores de la imagen. La calidad de

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esta actividad neurosensorial deberá estimular los circuitos cerebrales, tanto para la discriminación como para la detección y comprensión y establecer una respuesta correspondiente favoreciendo las funciones de atención y respuesta hacia una capacidad cada vez más fina y de mejor calidad en los siguientes meses de vida. Los mecanismos de atención permitirán categorizar la información más relevante, resultando fundamentales también para poder implementar el manejo a través de aprendizaje perceptual. Estos mecanismos de atención logran su maduración mediante una conectividad más efectiva entre grupos neuronales que transportan información relevante con patrones de sincronización selectiva, que a su vez son capaces de modular patrones de interacción hacia otros grupos neuronales para mejorar respuestas visomotoras progresivamente más complejas, respondiendo al comportamiento neuronal propuesto por Hebb. (12) Esta atención selectiva va adquiriendo la capacidad de activarse incluso fracciones de segundos previos a la llegada del estímulo, mecanismo indispensable para la respuestas de defensa y supervivencia primitiva y que debe continuar bajo una sincronización más compleja y fina durante el desarrollo de la persona, cada vez con una mejor calidad y especificidad (13).

Las estructuras cerebrales activadas durante los mecanismos de atención que operan para la percepción espacial son relevantes también para los conceptos de identidad, ubicuidad y patrón social; por ejemplo, la unión temporoparietal que incluye la referencia y cognición social en la que la persona puede discernir el estado mental de los demás o sentir empatía, parten de los circuitos de desarrollo y supervivencia correspondiente a un niño de tan temprana edad como 6 a 8 meses. Por todo ello es que el diagnóstico temprano y el tratamiento eficaz de las alteraciones oculomotoras resultan prioritarios (14,15).

Conclusiones Los efectos neurovisuales que ocurren en el bebé prematuro pueden ser múltiples, di-

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versos y peligrosos. Los conceptos actuales de DVC incluyen alteraciones en la percepción, comprensión y capacidad de respuesta del niño. Riesgos como HV, DB, hidrocefalia, epilepsia, leucomalacia, estrabismo, nistagmo, ROP, pueden ser factores que pueden incrementar los índices de PCI, dificultades de aprendizaje, atención, comprensión, supervivencia y visión, que repercutirán seriamente en el desarrollo en todas las fases del humano, impactando en los diferentes tipos de inteligencia incluida la emocional, en las habilidades visomotoras, así como en las funciones superiores, desde el pensamiento abstracto hasta la toma de juicios.

La detección temprana de los factores de riesgo y de tipo de discapacidad visual pueden ayudar a establecer un tratamiento de manera más eficaz al instalarlo oportunamente. Un manejo adecuado de los estrabismos, nistagmos y de la ambliopía, considerando los efectos sobre la interconectividad cerebral múltiple, mejoraría las condiciones de las funciones de atención, memoria, habilidades psicosociales y visomotoras, impactando globalmente en una mejor calidad de vida (Ver figura 2-3).

Bibliografía 1.

WHO: PRETERM BIRTH. https://www.who. int/es/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth (19 Jun 2020)

2.

Moguel-Ancheita S. Cuestionario sobre el impacto de la pandemia en la atención del estrabismo y la ambliopía en Latinoamérica. Rev Mex Oftalmol.

2021;95(3) http://www.scielo.org.mx/pdf/rmof/ v95n3/2604-1731-rmo-95-3-107.pdf

3.

SEDESOL. Diagnóstico sobre la situación de las personas con discapacidad en México. 2016. Secretaría de Desarrollo Social. (Accesed 19 jun 2020) https:// www.gob.mx/publicaciones/articulos/diagnostico-sobre-la-situacion-de-las-personas-con-discapacidad-en-mexico?idiom=es

4.

Martín MB, Santos-Lozano A, Martín-Hernández J, López-Miguel A. Cerebral versus Ocular Visual Impairment: The Impact on Developmental Neuroplasticity. Frontiers Psychol. 2016. 1-9 ://doi. org/10.3389/fpsyg.2016.01958

Edición No. 5

23

Caso Clínico MAXIMO

RENDIMIENTO. 5.

Adams-Chapman I, Heyne RJ, DeMauro SB, Duncan AF, Hintz SR, Pappas A, Vohr BR, et al. Neurodevelopmental Impairment Among Extremely Preterm Infants in the Neonatal Research Network. Pediatrics.

2018 May; 141(5): e20173091. DOI: 10.1542/peds.20173091 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC5914487/#__ffn_sectitle

6.

Roman-Lantzy Ch. Cortical Visual Impairment. Provincial Resource Centre for Visually Impaired. 2010.

March 4- 5; 6-19.

7.

Cai S, Thompson DK, Anderson PJ, Yang JY. Shortand Long-Term Neurodevelopmental Outcomes of Very Preterm Infants with Neonatal Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Children (Basel).

2019 Dec; 6(12): 131. DOI: 10.3390/children6120131

8.

Podraza W, Michalczuk B, Jezierska K, Domek H, Kordek A, Łoniewska B, Modrzejewska M, Kot J. Correlation of Retinopathy of Prematurity with Bronchopulmonary Dysplasia. Open Med (Wars). 2018; 13: 67–73 https://dx.doi.org/10.1515%2Fmed-2018-0012

9.

Sidorov MS, Kaplan ES, Osterweil EK, Lindemann L, Bear MF. Metabotropic glutamate receptor signaling is required for NMDA receptor-dependent ocular dominance plasticity and LTD in the visual cortex. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015 Oct 13; 112(41): 12852–12857.

DOI: 10.1073/pnas.1512878112

SISTEMA MODULAR PARA MICROCIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y VITRECTOMÍA.

10. Coleman JE, Heynen AJ, Bear MF. The molecular and structural basis of amblyopia. In: Werner J, Chalupa L. The New Visual Neurosciences. Massachusetts 2014, MIT Press. 100: 1433-1444.

11. Li W, Gilbert CH. Perceptual learning and plasticity in Primary Visual Cortex. En Werner J, Chalupa L. The New Visual Neurosciences. Massachusetts 2014, MIT Press. 70: 1001-1011.

12. Sasaki Y, Watanabe T. Perceptual learning. In: Werner J, Chalupa L. The New Visual Neurosciences. Massachusetts 2014, MIT Press. 69: 991-999.

13. Womelsdorf T, Bosman C, Fries P. Selective neuronal synchronization and Attentional stimulus selection in Visual Cortex. In: Werner J, Chalupa L. The New Visual Neurosciences. Massachusetts 2014, MIT Press. 71:1013-1030.

14. Boynton G, Kastner S. Neuroimaging Studies on Human Attention Networks in Visual and Frontoparietal Cortex. En Werner J, Chalupa L. The New Visual Neurosciences. Massachusetts 2014, MIT Press. 75:1092-1093.

15. Moguel-Ancheita S, Orozco-Gomez LP. Analysis of Risk Factors for Neurodevelopment and Visual Functions in the Preterm Infant to Establish an Early Detection and Treatment. Arch Ophthalmol Eye Disord, 2020 2(1): 10-19. C https://www. somatopublications.com/analysis-of-risk-factors-for-neurodevelopment-and-visual-functions-in-the-preterm-infant-to-establish-an-early-detection-and-treatment.pdf

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9th World Glaucoma E-Congress

Este año, el Congreso Mundial de Glaucoma, organizado por la Asociación Mundial de Glaucoma y con la Asociación Japonesa de Glaucoma, como anfitrión, se llevó a cabo de manera virtual.

Uno de los simposios centrales del Congreso fue el Simposio del Presidente, cuyo tema se relaciona al Glaucoma de Presión Normal (GPN).

Dra. Tamara Zompa

La introducción fue realizada por el Dr. Fabián Lerner (ARG), actual presidente de la Asociación Mundial de Glaucoma (WGA, World Glaucoma Association), acompañándolo como co-moderadores los doctores: Makoto Aihara (Japón), Neeru Gupta (Canadá) y Keith Martin (Australia). Los oradores, todos de reconocida excelencia y vasta experiencia, fueron los doctores Jeffrey Liebmann (USA), Jost Jonas (Alemania), Ki Ho Park (Corea del Sur), Tetsuya Yamamoto (Japón) y Louis Pasquale (USA).

¿Es el GPN una entidad distinta al glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA)?

En una excelente exposición, el Dr Liebmann recordó que el glaucoma viene siendo un tema de controversia por más de 150 años, postulando las teorías ‘vascular’ y ‘mecánica’. Pero, por ahora, el único parámetro que podemos medir es la presión intraocular (PIO). La única manera de tomar PIOs reales es con una cánula intracamerular. Todos los tonómetros que miden la PIO transcorneal tienen errores, tanto humanos como del aparato per se, y si bien la tonometría de Goldmann es el procedimiento estándar, no es el ‘Gold’ estándar, ya que no garantiza la PIO real.

Reafirmó entonces que no podemos tomar la PIO para diferenciar estas entidades. Como tampoco podemos basarnos en los factores de riesgo ni la apariencia del nervio óptico y el campo visual (CV). La edad, el envejecimiento, factores relacionados con la PIO, perfusión, riesgo genético, miopía, biomecánica, sistema nervioso central, la salud de las células ganglionares retinales, son todos factores que afectan al paciente con glaucoma, tal vez de diferentes maneras. En un futuro, con el avance de la tecnología ya sea para el seguimiento del paciente como para un mejor diagnóstico, se logrará una mejor comprensión de la oxigenación del cerebro y la retina, la oximetría retinal, evaluando qué rol juega en la patofisiología de la enfermedad.

También hizo énfasis en la importancia de la comprensión de los genes y la aplicación de la genética en nuestra práctica diaria con pacientes glaucomatosos. Nombró la importancia de la Medicina de Precisión, donde, por ejemplo, se relacionó

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25 el gen MYOC con el glaucoma juvenil, el OPTN para algunas formas de GPN, y otros genes que actuarían individual o colectivamente, para diferenciar subgrupos de glaucoma y mejorar la clasificación. Entonces, es la Medicina de Precisión la que nos podrá ayudar a diferenciar ambas entidades y todos los subtipos de glaucoma entre ambas.

Concluyó que el GPN y el GPAA son parte del mismo espectro clínico. Ambas se caracterizan por factores independientes de la PIO que varían entre individuos (genética, el flujo ocular, el metabolismo energético, la miopía) y ambas son neuropatías ópticas sensibles a la PIO, por lo cual bajando la PIO, se enlentecería la progresión.

Flujo sanguíneo ocular y gradiente translamina cribosa en la patogénesis del GPN El Dr. Jost Jonas dejó ver que hay claras diferencias morfológicas entre la neuropatía óptica glaucomatosa (NOG) y la vascular. La NOG podría resultar de un desbalance entre presión sanguínea (PS), presión cerebroespinal (PCE) y PIO. Por lo cual, o la PIO está alta o la PCE está baja (bloqueo del fluido cerebro-espinal a nivel del canal óptico) o la PS está baja (vasoespasmos, ‘dippers’ nocturnos) donde la disminución de la PCE es mayor que la disminución de la PIO simultánea, llevando a un aumento en la presión diferencial trans-lámina cribosa.

A esto debemos sumarle otros factores como la dimensión y biomecánica de la cabeza del nervio óptico, la presión del tejido retrolaminar, el rol de los movimientos sagitales de la lámina cribosa sobre el flujo axoplásmico y la desconexión de astrocitos laminares.

Concluyó que la diferencia morfológica entre una neuropatía óptica glaucomatosa de una vascular contradice el rol de la teoría ‘vascular’ como patogenia de daño glaucomatoso.

Factores de riesgo de GPN sistémicos y oculares El Dr Ki Ho Park recalcó como factores de riesgo sistémicos, por un lado, a la inmunidad aberrante y liberación de citoquinas inflamatorias del sistema nervioso; se demostró presencia de autoanticuerpos IgG asociados a reacciones pro-inflamatorias en la retina glaucomatosa humana. También recalcó la asociación

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ya conocida entre la infección con Helicobacter Pylori y glaucoma y su mecanismo autoinmune e inflamatorio como uno de los mecanismos de daño glaucomatoso.

A su vez, la ruptura de la barrera hematocerebral (que sucede en zonas de hemorragias de disco y atrofia peripapilar) sería esencial en la inmunidad aberrante, permitiendo que los anticuerpos y las células T ataquen las neuronas. Por otro lado, habló de las anormalidades vasculares sistémicas asociadas al GPN, como el infarto cerebral silencioso y la enfermedad cerebral de pequeños vasos, donde se observó la asociación con los defectos en la capa de fibras nerviosas peripapilares.

Dentro de los factores de riesgos oculares incluyó a la fluctuación de la PIO (ya sea por factores intraoculares, extraoculares o posturales), la hemorragia de disco y la atrofia peripapilar, la miopía y las propiedades biomecánicas. Los pacientes con GPN tienen mayor fluctuación de la PIO y durante el sueño los valores de PIO son mayores, agregando que son pacientes más propensos a asumir posturas en decúbito lateral durante el sueño. En casos con asimetría de afectación del campo visual, se vio que los pacientes adoptaban el decúbito lateral hacia el ojo más afectado al dormir.

Reconoció que es complejo solicitarle al paciente que no duerma en decúbito lateral, pero aconsejó evitar el sueño boca abajo en pacientes con GPN.

Eficacia de la terapia hipotensora ocular en el GPN En cuanto a esta presentación, el Dr Tetsuya Yamamoto pudo dejar en claro varios puntos. Resaltó que tanto la medicación como la cirugía son efectivas en estabilizar el CV recalcando que aquellos que lograban PIOs de 10 mmHg o menos eran en los que más estable se mantenía el CV. Luego se refirió a un estudio de pacientes con GPN quienes tenían PIOs previas de 12 mmHg o menos, pero con empeoramiento del CV y/o compromiso del área de fijación. A estos pacientes se les realizó trabeculectomía con mitomicina y en aquellos pacientes con PIOs de 9 mmHg o menos, los CV se mantuvieron estables por 10 años. En el ‘Collaborative NTG Study’ se vio que aun en aquellos pacientes en que se logró la reducción de la PIO, un porcentaje sufrió de todos modos disminución de la visión, y podría deberse a pérdida fisiológica de células ganglionares de retina, factores de riesgo independientes a la PIO o a una reducción insuficiente de la PIO. Aclaró que, aunque nadie sabe cuál debería ser la PIO ideal en estos pacientes, la PIO Target debería ser

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menor a 10 mmHg, sosteniendo entonces que el GPN es también dependiente de la PIO.

Progresión a pesar de la reducción de la PIO. Tratamientos no relacionados con la PIO El último expositor fue el Dr Louis Pasquale, quien expuso que el GPN es un problema de Salud Pública, estimando un 10% de ceguera unilateral a 20 años y una tasa de 1.4% de ceguera bilateral a 20 años. La progresión típica del GPN suele ser entre 0.2 y 0.5 dB anuales. Pero un grupo de pacientes tuvieron una tasa rápida de progresión, de 1-2 dB por año. Explicó que la PIO suele ser más alta temprano a la mañana donde los niveles de óxido nítrico son más bajos, y que aquellos con mayor predisposición genética a tener PIOs altas tenían PIOs tempranas 4.3 mmHg más altas que aquellos con menor predisposición genética. Recalcó la importancia de las tomas de PIOs fuera de los controles médicos, que pueden ser más altas y explicar la progresión de la enfermedad.

También, enfatizó mejorar el interrogatorio para saber cómo duermen, evaluar si son hipertensos arteriales medicados y considerar la dosis nocturna alejada del momento de irse a dormir, estimular que sean proactivos en el cuidado de la salud periodontal, aunque no esté claro todo esto impacte en la historia natural de la enfermedad. Un antecedente familiar fuerte de GPN, con comienzo en la adultez temprana debe llevarnos a buscar las variantes mendelianas asociadas con el GPN como la OPTN, la TBK1 y MYOC, coincidiendo con el Dr Liebmann en la necesidad de una Medicina de Precisión. Coincidió con Yamamoto en la importancia de lograr PIOs menores de 10 mmHg y enfatizó el importante lugar que aún tiene la trabeculectomía en estos casos. Nombró los beneficios de la meditación: baja la PIO en el GPAA, baja la fluctuación diurna de la PIO, tiene impacto directo en la expresión genética de la malla trabecular, regulación positiva de genes neuroprotectores y regulación negativa de genes proinflamatorios, y se presume que baja la tasa de progresión. Concluyó insistiendo en la necesidad de un esfuerzo en conjunto para tratar el problema de la progresión del GPN, y la importancia de un mayor conocimiento de cómo afecta la genética al problema.

La Dra. Tamara Zompa es especialista en glaucoma desde el año 2006. Jefa del Servicio de Glaucoma del Centro Oftalmológico Charles.

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Edición No. 5 Noticiero Alaccsa-R

Diez tips para Femto Flaps 80 micras Este artículo salió en el Noticiero # 47 julio - agosto de 2021 y se publicó con permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida.

Para más información sobre el Noticiero visite la página www.alaccsa.com

La creación de flaps de 80 micras, justo por debajo de la Membrana de Bowman, permite al cirujano contar con un PTA más seguro para la biomecánica corneal a largo plazo. El uso del láser de femtosegundo permite la posibilidad de crear flaps ultradelgados de 80 micras con gran precisión y seguridad.

Tip 1 Dr. Arturo Chayet

Codet Vision Institute.Tijuana, México arturo.chayet@gmail.com

Evitar que la punta del disector apunte hacia arriba ya que podría crear un desgarro.

Tip 7 Asegurar bisagra de buen tamaño para evitar “free cap”.

Tip 8

LASIK, aun con flaps de 80 micras, no reemplaza la selección de PRK o ICLs en cirugía refractiva. Es importante hacer notar que los criterios de selección de femto flap de 80 micras son comunes a cualquier tipo de LASIK.

Manejo normal del flap. Típicamente se adhiere mejor y más rápido ya que es menor el tejido y menor el esfuerzo de la bomba endotelial para mantener al flap en su lugar.

Tip 2

Tip 9

Tener un adecuado mantenimiento y calibración del femto laser a usar.

A pesar de ser un flap ultra delgado, evitar ablaciones mayores de 100 micras. De esta forma se preserva la buena biomecánica corneal.

Tip 3 Inspeccionar características del corte antes de iniciar la disección manual del flap.

Tip 4 Usar disector romo. Mantener el disector en plano paralelo al iris.

Tip 5 Realizar disección con pequeños movimientos y disecando pequeñas áreas.

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Tip 6

Tip 10 Hasta la fecha hemos encontrado menor incidencia de estrías y arrugas.

Aunque es muy pronto (4 años de seguimiento) no hemos tenido casos de ectasia corneal. Tampoco hemos encontrado problema para levantar flaps años después. Creemos que flaps de 80 micras creados con láser de femtosegundo aumenta la seguridad y calidad de visión en cirugía LASIK.

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Características y Ventajas de la Gonioscopia Digital Automatizada en la Práctica Clínica Generalidades Dr. Héctor Fernando Gómez Goyeneche Doctor en medicina, especialista en oftalmología, sub especialista en Glaucoma, profesor emérito de Oftalmología Hospital Militar Central. Diagnostico Ocular del Country, Carrera 16 # 82-95 Consultorio 702, Bogotá Colombia hfgomezgo@gmail.com

Dra. Laura Stefanny Gamboa-Jerez Doctora en medicina, diagnóstico ocular del Country, Carrera 16 # 82-95 Consultorio 702, Bogotá Colombia lalastefii@gmail.com

El Gonioscopio GS-1 es un innovador dispositivo automatizado de gonioscopia digital que obtiene imágenes de ángulo iridocorneal de color de 360º en una secuencia de medición suave, lo que permite realizar gonioscopia de forma fiable, rápida y cómoda para el paciente en la práctica diaria. La primera inspección registrada del ángulo iridocorneal (ICA) fue realizada por el oftalmólogo griego Alexios, otros mencionan a Salzmann como el primero en estudiar la óptica detrás de la gonioscopia y utilizar una lente para ver el ángulo.

Se estima que hoy en día la gonioscopia convencional se realiza en menos del 50% de los pacientes, ya que la técnica se percibe como desafiante. Este dispositivo detecta automáticamente los ángulos iridocorneales (ICA), proporcionando una guía para capturar y almacenar las imágenes con la posibilidad de exportarlas.

Técnica Dra. Daniela Chacón-Zambrano Doctora en Medicina, Diagnostico Ocular del Country, Carrera 16 # 82-95 Consultorio 702, Bogotá Colombia daniela.chaconz10@gmail.com

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El gonioscopio utiliza un prisma de contacto que incorpora un lente Goldmann que tiene 16 caras facetadas recubiertas de espejo para observar varios sitios de ángulo; el lente entra en contacto a 1,5 mm con la superficie ocular utilizando un gel para formar un sello entre la córnea del paciente y el lente del gonioscopio. Una luz roja emitida por el gonioscopio ayu-

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da al paciente a concentrarse. Durante el contacto del lente con el ojo, se forma una alineación automática con el dispositivo en los ejes X y Y operados automáticamente.

Una vez que los ángulos están alineados correctamente, se pueden observar todos los sectores de los ángulos nasal, temporal, inferior y superior. El enfoque mejora la calidad de la imagen, luego genera una toma automática capturando 17 enfoques diferentes que permite tomas versátiles de cada ángulo.

La fuente de luz LED utiliza diferentes canales para disparar rápidamente las 17 imágenes adquiridas por cada faceta del prisma a una distancia focal de 5 mm en 16 segundos de captura.

La función giratoria escanea todas las facetas de los 16 espejos en el orden de toma para obtener imágenes de cada porción en varios planos focales, generando imágenes en color de alta resolución en 360º y combinándolas en una sola fotografía. Se puede utilizar como una herramienta complementaria para el diagnóstico oportuno de diversas enfermedades como el glaucoma; las imágenes obtenidas también son una herramienta de enseñanza invaluable para ayudar a los estudiantes a identificar los puntos de referencia anatómicos.

Cada imagen cubre un campo de 4 mm a 38 grados, con una superposición lateral del 20%. El usuario puede seleccionar las imágenes con la mejor calidad en cada faceta, ya que el software genera una reconstrucción lineal de una sola imagen y a 360 grados, que se puede utilizar para el análisis topográfico de los ángulos.

Permite un análisis comparativo entre los ángulos de ambos ojos, detectando anomalías y reconociendo la ubicación de las lesiones. Se tarda menos de 1 minuto en completar el examen por ojo. Facilita el seguimiento en pacientes postoperatorios, distinguir la aposición angular de las sinequias anteriores, y la confirmación de la posición adecuada de cualquier dispositivo implantado (MIGS) o tubos.

Hombre de 72 años con glaucoma de ángulo abierto y síndrome de dispersión pigmentaria y amplitud de ángulo variable.

Es útil para seleccionar pacientes candidatos para manejo con SLT, debido a que entre más amplio sea el ángulo, mayor es la tasa de éxito y menor el riesgo del procedimiento. En la clínica retina, el gonioscopio automatizado se puede utilizar para buscar neovascularización en pacientes con diabetes, lo que sugeriría la presencia de un proceso isquémico, que requiere tratamiento temprano.

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Dado que se trata de un examen dinámico en tiempo real, la presencia de enfermedades de la superficie ocular puede dificultar la nitidez de la imagen, también se necesita una buena cooperación del paciente y una curva de aprendizaje del operador para obtener una captura adecuada de las imágenes angulares.

Hombre de 59 años con melanocitoma del cuerpo ciliar.

Las imágenes en color de alta resolución de 360º permiten clasificar el ángulo como abierto o cerrado, la evaluación del nivel de inserción del iris, la amplitud del ángulo, el grado de pigmentación trabecular y las áreas de aposición iridotrabecular o sinequias. El Gonioscopio GS-1 es un dispositivo innovador para la evaluación del ángulo iridocorneal, realmente útil para el seguimiento de los pacientes con ángulos estrechos que se sometieron a iridotomía periférica láser.

Las características automatizadas de este dispositivo hacen que el procedimiento sea menos dependiente del operador, por lo que es posible que la fotografía sea capturada por un técnico u otro miembro designado del personal.

Referencias 1.

Alward, W. L.M. (2011). Una historia de la gonioscopia. Optometría y Ciencia de la Visión, 88(1), 29–35.

2.

Traverso, C. (2019). La importancia de la anatomía del ángulo iridocornea en la toma de decisiones clínicas. Inerte al glaucoma hoy, 1-2.

3.

Pinto, L. (2020). Un papel para la gonioscopia en la selección del paciente para SLT y el diseño del protocolo de tratamiento. Inserte a Cataratas y Cirugía Refractiva Hoy Europa, 1-2.

4.

Pinto, L. (2018). La gonioscopia automatizada mejora la capacidad de revisar la anatomía del ángulo. Cataratas y Cirugía Refractiva Hoy Europa, 1-2.

5.

Hommer, A. (2020). Abordar las barreras para un uso más amplio de la gonioscopia. Cataratas y Cirugía Refractiva Hoy Europa, 1-2.

6.

Shi Y, Yang X, Marion KM, Francis BA, Sadda SR, Chopra V. Novedosa imagen gonioscópica del ángulo de la cámara anterior semiautomatizada de 360 grados en menos de 60 segundos. Ophthalmol Glaucoma. 2019 JulAug;2(4):215-223.

7.

Teixeira F, Sousa DC, Leal I, Barata A, Neves CM, Pinto LA. Fotografía automatizada de gonioscopia para calificación de ángulo iridocorneal. Eur J Oftalmol. 2020 Ene;30(1):112-118.

Mujer de 52 años con iris en la meseta. Antecedente de iridotomía e iridoplastia.

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¿La antriopía puede disminuir la progresión de la miopía en niños?

Dr. Jaime Soria Viteri

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ISOPURE el nuevo monofocal Premium de BVI

La exigencia de los pacientes sometidos a cirugía de cataratas cada vez es mayor, centrando gran parte de su deseo en eliminar o disminuir el uso de lentes posterior a la cirugía. Es con este fin que se han diseñado los lentes intraoculares (LIO) multifocales, los cuales cumplen este rol determinado; sin embargo, a pesar de los avances tecnológicos aún no se logra resolver aspectos importantes de estos LIOs que pueden afectar al paciente, como por ejemplo, la presencia de halos y la pobre percepción del contraste.

Tomando en cuenta este precedente, BVI ha desarrollado el nuevo LIO monofocal: Premium “ISOPURE” el cual promete ser el Gold Estándar para la cirugía de cataratas en aquellos pacientes que desean una óptima visión lejana y reducir su dependencia hacia los lentes para la visión cercana. A continuación, presentamos las ventajas que nos ofrece el ISOPURE y porque se está transformando en la primera opción de los cirujanos oftalmólogos: • ●Disminuye la aparición de opacidades de cápsula posterior y mantiene una buena estabilidad a largo plazo en el saco; la opacidad de la cápsula posterior es la principal complicación tardía de la cirugía de cataratas. Se estima que un 0.7 a 47% dependen del LIO. En la actualidad, se han hecho avances tecnológicos para disminuir esta complicación al fabricar mejores plataformas de LIO y realizar modificaciones en la facoemulsificación.

Para resolver esto el ISOPURE cuenta con tecnología G free, que tiene mejor bio-adhesividad que disminuye la migración celular, hápticas con dos grados de inclinación, lo que permite un mejor ajuste al entrar al saco capsular, bordes cuadrados en 360 grados y no tiene glistening. Sobre este tema, el Dr. Omar Vallejo ha hecho un seguimiento de 175 pacientes operados con LIO ISOPURE implantado, los cuales se evaluaron en los meses 3, 6 y 9, utilizando como método para evaluar la OCP, la retroiluminación con lámpara de hendidura e imagen de Scheimpflug con el Pentacam, donde se encontró una incidencia de 2.28% (4 casos en 175) y solo en 1 caso

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fue necesario realizar capsulotomía con YAG láser por disminución de la agudeza visual. En cuanto a la sensibilidad al contraste (0.57%) presentó disminución de la misma. Por otro lado, este LIO con sus 4 puntos de contacto garantiza una mejor estabilidad y cuenta con 3 grados de rotación que disminuye las pérdidas de corrección tóricas, el centrado de la óptica no depende del alineamiento con la rexis para mantener una excelente visión, “todo esto demuestra la calidad y seguridad que tendremos al usar este nuevo monofocal Premium en nuestros pacientes”, agrega el Dr. Vallejo.

• ●Por otro lado, este tipo de LIO monofocal Premium busca lograr que los pacientes tengan una excelente visión lejana, una buena visión intermedia y una visión cercana aceptable, teniendo en cuenta un aspecto importante como la edad y la actividad cotidiana del paciente. Por lo tanto, el objetivo al utilizar estos LIOs monofocales Premium es mejorar la calidad de vida. Para evaluar la visión funcional existen cuestionarios como el Catquest 9SF, luego de la cirugía de catarata, pero el Dr. Noé Rivero plantea que para lograr una buena visión funcional es necesario escoger un LIO con buenas calidades, y en este caso ISOPURE es una opción formidable ya que la calidad visual que ofrece no es dependiente de la pupila; cuenta con una simplicidad de manejo como cualquier monofocal de material acrílico e hidrofobico, una óptica de 6mm con una superficie isofocal única en su estilo, asfericidad negativa con un diseño polinomial complejo y patentado, lo que permite mejorar la profundidad de foco y la visión lejana sin pérdida de la sensibilidad de contraste, libre de glistening y con filtro de luz azul incorporado para proteger la retina.

En el 2019, el Dr. Arias aplicó el cuestionario Catquest 9SF para conocer la visión funcional de pacientes sometidos a cirugía de cataratas con implante de

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ISOPURE es una LIO asférica no difractiva basada en una tecnología única. ISOPURE está diseñado para proporcionar a los pacientes con catarata una visión lejana de alta calidad, combinada con una visión intermeda funcional acentuando rango de foco extendido sin la inducción de fenómenos fóticos

1. El CdC se utiliza en fotografía para determinar el rango de foco extendido de una imagen que sea aceptablemente nítida | 2 Medición en banco óptico equipado con el modelo de córnea ISO2, que cumple la norma ISO 11979-2 con aberraciones esféricas de 0,28 μm a 5,15 mm de apertura en el plano de la LIO. | 3 El rango de foco extendido se define como la adición de potencia en dioptrías desde el pico de MTF (mejor enfoque) hasta el valor de MTF de 0,17 a 50 Lp/mm (criterio interno de PhysIOL). | 4 Patente en trámite | 5 El modelo de córnea para cumplir con las especificaciones de la norma ISO 11979-1 C3 con 0,28 μm de aberración esférica en el plano de la LIO con apertura de 5,15 mm simulará la córnea humana promedio.

LIOs ISOPURE, en el cual se observó que el 90,9% de los pacientes no necesitaron gafas para visión lejana e intermedia y el 54% o más utilizaron gafas para visión cercana, demostrando una gran versatilidad para el paciente. Respecto al cálculo del lente, el Dr. Rivero sugiere utilizar fórmulas de 4ta generación como Barret 2, Kane o Panacea con un objetivo refractivo de 0 Dioptrías en el ojo dominante y -0.50 Dioptrías en el ojo no dominante, se debe excluir astigmatismos mayores a -1.00 y pacientes con queratocono, presbiLasik, Lasik Hipermetropico y degeneración macular relacionada con la edad avanzada.

• ●El LIO de ISOPURE cuenta con un sistema de precargado 123, con tecnología pressure release system, que funciona de la siguiente manera: colocar el cartucho en el empaque del LIO y comprimir el émbolo durante 3 segundos, luego evaluar que el cartucho esté en el inyector, colocar solución fisiológica, visco elástico y finalmente implantar. Este sistema posee un control de presión para una inserción suave por una incisión de 2.4mm.

En cuanto a la experiencia de uso de los LIOs ISOPURE, el Dr. Gonzalo Bernabeu Arias relató su experiencia en Europa donde ha llevado a cabo estudios multicéntricos, siendo esta una de las plataformas con más implantación en España. Según el Dr. Bernabeu, este LIO es seguro y garantiza una imagen excelente para el paciente, ya que gracias a su tecnología G-free evita las pérdidas de luz, un fenómeno observado en lentes difractivos. En su experiencia sugiere evitar altas adiciones o longitudes axiales cortas ya que estos pacientes pueden presentar disfotopsias negativas y asegura que el éxito depende de la selección del paciente. En su larga trayectoria ha implantado más de 200 lentes ISOPURE y sus pacientes refieren un alto índice de satisfacción, todos independientes de gafas para visión lejana e intermedia y el 70% o más utilizan

Referencia: Datos disponibles en PhysIOL.

el móvil sin gafas de visión cercana. “Hay que escuchar al paciente y saber lo que busca, este LIO es excelente opción para hipermétropes y miopes no tan exigentes”, agrega.

Como conclusión, la plataforma de LIOs ISOPURE representa el futuro de los lentes monofocales Premium, debido a las virtudes de su diseño es la opción perfecta para pacientes con actividad lejana e intermedia que estén dispuestos a utilizar lentes para visión cercana de manera ocasional, y tener en cuenta que la clave del éxito siempre será la selección del paciente.

. Este artículo se basó en un seminario web realizado el 12 de junio de 2021.

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La detección automática del fondo de ojo de Thirona RetCADTM ahora está disponible en las cámaras de fondo de ojo NIDEK Adquirir Las imágenes son adquiridas con la cámara de fondo de ojo de NIDEK, Retina Scan Duo / AFC – 330.

Transferencia Transferencia automática a la nube de Thirona.

La información es analizada antes de ser transferida.

Análisis La imagen es mejorada digitalmente con el RetCAD utilizando IA para determinar anormalidades relacionadas con AMD y DR. Acceso Se puede acceder a los resultados en la nube por el móvil, tableta o pc.

Resultados Reportes estandarizados son generados por el software para dar una perspectiva clara del estatus de salud del paciente respecto a DR y AMD relacionado con anormalidades retinales.

Thirona B.V., un actor global en soluciones basadas en inteligencia artificial para el análisis de imágenes médicas, y NIDEK CO., LTD., una compañía que es líder mundial en el diseño, fabricación y distribución de equipos oftálmicos, optométricos y de lentes, se complace en anunciar la conectividad entre el software de inteligencia artificial RetCADTM de detección de enfermedades de Thirona y el software de archivo de imágenes NAVIS-EX de NIDEK. Esta conectividad permite la detección instantánea de la degeneración macular relacionada con la edad (AMD) y la Retinopatía diabética (RD) en imágenes de fondo de ojo a color, capturadas por el AFC-330 y Retina Scan Duo de NIDEK. Las tecnologías combinadas amplían las capacidades clínicas de las cámaras de fondo de ojo NIDEK. RetCADTM utiliza el aprendizaje profundo para analizar y detectar anomalías en las imágenes del fondo de ojo. La presencia de AMD y DR RetCADTM los muestra automáticamente, lo que permite referir a los pacientes de manera oportuna.

“Combinado con nuestra plataforma de software, RetCADTM permitirá la detección instantánea de AMD y DR, mejorando el flujo de trabajo clínico y aumentando la satisfacción del paciente al mismo tiempo ".

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El software RetCADTM (IA) se puede comprar mediante pago por uso con opciones de precios basadas en el volumen. El software está disponible con la plataforma NAVIS-EX y se puede utilizar instantáneamente. RetCADTM desarrollado por Thirona es un producto de software con certificación CE de clase IIa que utiliza inteligencia artificial.

La disponibilidad de los productos difiere de un país a otro según el estado de las normativas. aprobación en cada país.

Contacto de prensa Thirona: Aleksandra Boers-Pyra, directora de marketing de Thirona E: aleksandraboerspyra@thirona.eu M: +31 6 2711 7284 Contacto con los medios NIDEK: Departamento de Planificación Internacional NIDEK CO., LTD. E: marketing@nidek.co.jp

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Estuche de diagnóstico oftalmológico Beta 200 Sinónimo de funcionalidad, rendimiento y durabilidad es el estuche de diagnóstico oftalmológico Beta 200, garantía de calidad al alcance de tus manos.

Oftlamoscopio BETA 200 1. Con el Sistema Óptico Asférico de HEINE, el Oftalmoscopio BETA 200 elimina los reflejos de luz, optimiza la iluminación útil en el fondo del ojo y facilita una imagen de la retina amplia, clara y con mucho contraste.

2. Disco Rekoss con 27 lentes correctivas individuales. Permite la acomodación de errores refractivos mayores (-35 D a + 40 D).

3. 6 Diafragmas y 2 filtros.

Retinoscopio BETA 200 1. Con el objetivo de ajustar de forma precisa y con mayor facilidad el trayecto del haz paralelo, HEINE desarrolla el sistema ParaStop que determina de forma más sencilla el eje del cilindro.

2. Filtro de polarización integrado. Elimina la luz dispersa y los reflejos internos.

3. Soporte para tarjetas de fijación. Para retinoscopia dinámica

Nuevo mango HEINE BETA 4 USB Creado para toda la vida profesional, los mangos BETA4 USB cuentan con una estructura de metal de alta calidad, batería con tecnología Li-Ion e indicador de carga en la pieza de fondo.

Garantía 5 AÑOS

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TONO-PEN AVIA TONOMETRO PORTÁTIL La empresa americana REICHERT, líder mundial en el diseño y fabricación de instrumentos y equipos de diagnóstico para especialistas en la salud visual, pone a disposición, junto con Dewimed, el tonómetro portátil Tono-Pen AVIA. Equipo ergonómico, portátil y de diseño galardonado permite medir la presión intraocular. El Tono-Pen AVIA procesa y analiza las formas de onda producidas por cada aplanamiento de la superficie corneal y convierte esta fuerza aplicada en una señal eléctrica que se utiliza para producir una medición de la PIO. El Tono-Pen AVIA cuenta con las siguientes características: • No requiere de calibración de rutina.

• Diseño ergonómico. Cuenta con empuñaduras suaves al tacto.

• De operación simple. Botón único para inicio de medición.

• Menos sensible al centrado corneal. Las mediciones están sólidamente correlacionadas con la tonometría de aplanamiento de Goldmann.

• Independiente de la gravedad. El tonómetro se puede utilizar en pacientes en silla de ruedas o postrados en cama.

• Elegibilidad ADA. Califica para los beneficios fiscales de la ADA. Ley de Estadounidenses con Discapacidades.

• Portátil. Peso 71 g • Rango de medición. 5-55 mmHg • Precisión de las mediciones manométricas (95% de confianza)

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Sistema láser para Glaucoma Iridex Cyclo G6™

Consigue ralentizar el progreso de glaucoma utilizando el sistema MicroPulse® del láser Cyclo G6. Es una terapia no invasiva que no requiere incisiones, ni implantes y puede ser utilizada por medio del método de micropulsos utilizando la sonda MP3 o por onda continua con su sonda G-Probe. El procedimiento no causa daño al tejido y por lo tanto el médico puede repetirlo según sea necesario para tratar el glaucoma.

La ciclofotocoagulación transescleral con láser MicroPulse® antes, en combinación con, después, o en lugar de otros tratamientos para el glaucoma está siendo utilizada por muchos expertos en glaucoma. La terapia con láser MicroPulse® es segura, efectiva, duradera y versátil. Más de 100,000 pacientes con glaucoma han sido tratados en más de 60 países.

La tecnología de MicroPulse® controla de forma fina la elevación de la temperatura en el tejido “cortando” la emisión de láser continua (CW) y generando una serie envolvente de pulsos cortos y repetitivos que permiten un periodo de descanso para el tejido. La terapia con láser MicroPulse® es la solución para el tratamiento de enfermedades de la retina y el glaucoma.

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Edición No. 5 Oftalmólogo digital

Comprobación de campos visuales mediante realidad virtual (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Yvonne Ou, MD, San Francisco La prueba de campo visual estándar requiere que los pacientes supriman el deseo de mirar directamente a un nuevo estímulo visual. Por el contrario, en esta prueba de realidad virtual oculocinética, los pacientes miran directamente cualquier nuevo estímulo visual que pueden ver.

Muchas desventajas asociadas con las pruebas de campo visual estándar pueden eliminarse utilizando esta nueva tecnología.

Durante muchos años, la perimetría automatizada ha sido el estándar de oro para evaluar el campo visual del paciente. La información que proporciona es crucial para supervisar el estado del glaucoma del paciente, y a menudo nos permite detectar déficit funcionales antes de que la persona informe cualquier pérdida. Sin estos datos, la enfermedad puede progresar a un punto en el cual sea difícil ayudar al paciente a mantener la buena visión que le queda, antes de que se dé cuenta de que existe un problema serio.

La prueba de campo visual estándar requiere que los pacientes supriman el reflejo de foveación, es decir, el deseo de mirar directamente a un nuevo estímulo visual. Por el contrario, en esta prueba de realidad virtual oculocinética, los pacientes miran directamente cualquier nuevo estímulo visual que pueden ver. Cuando el sistema detecta que el paciente lo está mirando, se convierte en el nuevo punto de la fijación. El software utiliza los datos para mapear el campo visual del paciente

Cada oftalmólogo entiende que la perimetría automatizada estándar, tal como la prueba del campo visual de Humphrey, no es una prueba fácil para tomarse u ofrecer. Requiere que el paciente se mantenga fijo a un blanco visual durante varios minutos a la vez, suprimiendo el reflejo que nos hace querer mirar directamente a un nuevo estímulo visual. Y no es entretenido de ninguna manera que pueda compensar la molestia y el ligero estrés asociados con la realización de la prueba. Por eso, sin duda, todos hemos escuchado las quejas de los pacientes sobre la necesidad de realizar la prueba. Además, desde la perspectiva de la práctica, requiere una buena cantidad del tiempo de un técnico para asegurarse de que el paciente entiende cómo tomar la prueba y lo haga de manera confiable para que produzca datos significativos.

Dado estas realidades, no debe ser ninguna sorpresa que muchos investigadores y compañías estén intentando desarrollar una manera alternativa de probar el campo visual. Durante

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el último año, en la Escuela de Medicina de la Universidad de California, hemos estado desarrollando una prueba de campo visual con gafas de realidad virtual en una colaboración sin financiación con la empresa Vivid Vision. (No soy consultora y no tengo ninguna implicación financiera en ningún producto que pueda resultar; y estoy consciente de que varios otros campos visuales de VR están disponibles actualmente ).

próximo estímulo. Si el siguiente estímulo cae en un área "ciega", el paciente no se gira para mirarlo. Si el paciente lo ve, se vuelve a mirar. Mientras tanto, el dispositivo está utilizando estos datos para mapear el campo visual. El hecho de que el paciente puede moverse libremente hace esta prueba mucho más fácil y más intuitiva que la prueba de campo visual Humphrey estándar de oro.

Este proyecto - visto como una forma de permitir a los pacientes realizar pruebas en sus casas - ya estaba en marcha antes de la pandemia, pero el COVID definitivamente ha arrojado luz sobre la importancia de poder atender a los pacientes de forma remota. Debido a la pandemia, llevo más de un año sin ver a algunos de mis pacientes; a otros todavía les da miedo venir a la cita. Claramente, una forma asequible y eficaz de probar el campo visual en casa ofrecería beneficios significativos para el manejo del glaucoma, no solo durante una pandemia. Esta opción ayudaría a los médicos a monitorear a sus pacientes en áreas rurales de los Estados Unidos y en todo el mundo, así como en áreas de escasos recursos, donde el glaucoma tiene una distribución desigual, incluso cuando los tiempos son relativamente buenos.

Si el paciente lo está utilizando en casa y tiene Wi-Fi, el dispositivo intentará conectarse a Internet antes de realizar la prueba. Si puede conectarse, verificará la base de datos de la empresa para ver si el médico ha realizado alguna alteración en el plan de pruebas, como cambiar un algoritmo 24-2 a un patrón de prueba 10-2. Luego, independientemente de que el dispositivo pueda conectarse a Internet o no, ejecuta la prueba utilizando las instrucciones más recientes.

Todos los datos de cada prueba se guardan localmente en el dispositivo y luego se sincronizan con la nube. Si el paciente tiene Wi-Fi en casa, esto sucede de inmediato; de lo contrario, el paciente debe llevar las gafas al consultorio del médico, donde el dispositivo se conecta a la red Wi-Fi de la clínica e inmediatamente carga los datos en la nube.

Incorporación del reflejo foveal Como mencioné anteriormente, uno de los desafíos al realizar una prueba de campo visual estándar es la necesidad de fijación: o sea, permanecer visualmente enfocado en un punto y suprimir el reflejo de foveación. Eliminar la necesidad de hacerlo ha sido un objetivo clave de la prueba que estamos desarrollando.

Con ese fin, nuestra prueba utiliza la perimetría oculocinética, que fue desarrollada hace muchos años por el oncólogo ocular Bertil Damato, MD, PhD. Se llama oculocinética porque el ojo se mueve - siguiendo cada nuevo estímulo visual - en vez de permanecer obsesionado por un punto. La realidad virtual es ideal para este enfoque porque no hay restricción para los puntos visuales percibidos por el paciente. El espacio virtual lo rodea literalmente.

Durante nuestra prueba, cuando se dispara un estímulo, el paciente deja fluir el reflejo de foveación girando la cabeza para mirar cada nuevo punto de estímulo. Un punto de luz circular en el centro marca su punto focal; entonces, el juego consiste en mover la cabeza para que el punto que está delante se superponga con el estímulo objetivo. El dispositivo puede decir hacia dónde está mirando; así que una vez que percibe que está mirando directamente al último estímulo, se convierte en el punto de fijación para el

Una pregunta que permanece sin respuesta es si el software terminará incorporado en unas gafas de realidad virtual específicas, o estará disponible solo como software, capaz de funcionar con cualquier gafas de realidad virtual. El potencial para ejecutarse en múltiples sistemas ciertamente existe, pero tener el software asociado con una sola pieza de hardware también ofrece las ventajas de la consistencia, además de poner menos carga al paciente para ubicar el software en línea y cargarlo en un dispositivo.

Vale la pena señalar que se están desarrollando una serie de pruebas de campo visual sin realidad virtual que permiten al paciente realizar la prueba en una pantalla plana de ordenador o usando algo como un iPad, al menos uno de estos también utiliza la prueba de perimetría oculocinética. Sin embargo, estas pruebas tienen varios problemas potenciales inherentes.

Por ejemplo: • Es imposible saber con certeza si la pantalla está a la distancia correcta de los ojos del paciente para que los estímulos aparezcan en su campo visual, en el lugar que cree que está probando.

• No se puede controlar las condiciones de iluminación del ambiente durante la prueba.

• No se puede asegurar la resolución de la pantalla o la luminancia de fondo durante la prueba. (Estos

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Edición No. 5 Oftalmólogo digital pueden ser significativamente diferentes de un dispositivo a otro).

Obviamente, estos factores están bajo control cuando un paciente realiza la prueba de campo visual Humphrey, así como al realizar la prueba mediante gafas de realidad virtual.

El poder de las pruebas frecuentes

Las pruebas del campo visual estándar son incómodas para el paciente y deben realizarse en el consultorio, lo que dificulta la realización de más de dos pruebas por año. A los pacientes no les importa hacer la prueba virtual 40 veces al año, ya que pueden hacerla en casa. Esta mayor frecuencia de pruebas puede detectar la progresión rápida de la enfermedad mucho más rápidamente.

Dos ejemplos de campos VVP-10 comparados con los campos Humphrey 24-2 para los mismos ojos. Las coincidencias punto por punto son cercanas y los resultados de VVP-10, altamente repetibles.

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Hacer que las pruebas de campo visual sean más agradables y convenientes para el paciente es especialmente importante por una razón en particular.

Como ha demostrado el trabajo realizado por Felipe Medeiros, MD, PhD, cuanto más a menudo pueda evaluar a un paciente con glaucoma, antes podrá identificar un progreso rápido y aumentar sus esfuerzos para intentar prevenir una mayor pérdida de la visión.

Por ejemplo, suponga que un paciente pierde 1 dB de visión cada año, una pérdida significativa. Si usted solo le realiza una prueba de campo visual por año, le llevará cuatro años en promedio para darse cuenta de que el paciente está progresando a ese ritmo. Si realiza dos pruebas por año, puede detectar esa tasa de pérdida en tres años. Si realiza tres pruebas por año - lo que es difícil hacer en una población clínica -, solo reduce el tiempo de detección a 2.6 años (en promedio).

Para lidiar con estas limitaciones prácticas, lo que el Dr. Medeiros sugiere para el atendimiento de un nuevo paciente es hacerle varias pruebas de campo visual para establecer una línea de base y luego realizar dos pruebas por año. Claramente, no es lo ideal, pero es lo mejor que podemos hacer por la mayoría de los pacientes.

Sería una salida importante contar con una prueba de campo visual confiable que se pueda realizar fuera del consultorio - una que el paciente no odiará realizarla - podría ser una bendición para la atención al paciente. Nuestro trabajo hasta ahora ha demostrado que esta prueba es fácil de realizar para los pacientes, incluso varias veces seguidas. En este momento estamos haciendo un estudio longitudinal en el que los pacientes realizan la prueba 10 veces por trimestre, un programa que llamamos VVP-10. A estos pacientes con glaucoma, todos con defectos existentes en el campo visual, se les dio el dispositivo para que se lo llevaran a casa o se les envió por correo. Fueron entrenados virtualmente para utilizarlo. La prueba emplea el mismo patrón de puntos de estímulo que Humphrey 24-2, lo que nos permite comparar los datos con mayor facilidad. Probamos cada localización cuatro veces en el campo visual.

Edición No. 5 Oftalmólogo digital Este programa de toma de pruebas nos brinda los datos de 40 pruebas por año, lo que reduce el tiempo necesario para detectar un progreso rápido hasta un 66%, en comparación con realizar dos pruebas Humphrey cada año. Por ejemplo, un progreso rápido, que pierde 1 dB por año, se detectaría en tres años utilizando dos pruebas Humphrey por año. Con nuestra prueba VVP-10 y el programa, se detectaría esa tasa de pérdida en un año. El hecho de que los pacientes no encuentren la prueba desagradable o desafiante -y que pueden hacerla en su casa - es crucial. (No puedo imaginarme pedirle a un paciente que se haga la prueba Humphrey 40 veces al año).

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Nuestros datos indican hasta ahora varios ítems específicos: • La variabilidad test-retest es muy buena.

• La correlación puntual entre VVP-10 y Humphrey fue bastante fuerte. (Hemos enviado un resumen a ARVO discutiendo estos datos).

• La sensibilidad media global en la prueba Humphrey se correlacionó bien con la fracción correcta observada usando VVP-10. Por supuesto, no comparamos exactamente lo mismo porque la versión actual de VVP no incluye una prueba de umbral, como la que se incluye en la prueba Humphrey.

Respecto a ese último punto, la prueba Humphrey utiliza un fondo blanco y un estímulo blanco. Durante la prueba, el estímulo se atenúa hasta que el paciente no responde la mitad del tiempo. Ese es el umbral de sensibilidad del paciente. Nuestra prueba actual utiliza un estímulo negro sobre un fondo blanco y no cambia la intensidad del estímulo, es decir, el contraste. (Estamos considerando incorporar una prueba de umbral en las próximas versiones del VVP).

¿VR para otras pruebas visuales?

No hay duda de que sería conveniente contar con otras pruebas visuales que también pudieran realizarse con las gafas de realidad virtual, y estoy segura de que esto sucederá en el futuro a medida que avance la tecnología.

Sin embargo, por ahora, medir factores como la agudeza visual es problemático, en parte porque actualmente la resolución de la pantalla no coincide con la resolución foveal del ojo. La actual tecnología de realidad virtual fuera de la plataforma se puede usar para medir la agudeza visual en ojos con mala visión - por ejemplo, 20/70, o peor -, pero no logra hacer mucho mejor que eso. Ciertos pacientes, como los que padecen ambliopía, pueden medirse para buscar una mejoría.

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Por supuesto, se pueden utilizar las gafas de realidad virtual actuales para tipos específicos de prueba, como las de simulación de conducción. Puedo imaginarme una prueba de realidad virtual que simula a un niño corriendo tras la pelota en la calle delante de un automóvil, o a un peatón cruzando un paso de peatones a contraluz. Las gafas también podrían usarse para pruebas binoculares de visión periférica, como la prueba de Esterman.

Mientras tanto, otra información crucial para monitorear el glaucoma, como los datos de tomografía de coherencia óptica, podría obtenerse en casa pronto, gracias a las OCT portátiles que están en desarrollo. Tener los datos de la OCT y el campo visual sin que el paciente necesite ir al consultorio podría cambiar las reglas del juego en nuestra capacidad para salvar la visión de nuestros pacientes.

Caminando hacia el futuro El sistema VVP no está disponible comercialmente, aunque el equipo está preparando una versión de investigación que pronto estará disponible para pre-encargo. Lo que se desea es comenzar a entregarlo antes del verano, por orden de solicitud; los primeros usuarios interesados serán reclutados para contribuir a la fuerza de la investigación. ¿Qué le espera a esta tecnología? Los beneficios potenciales de que los pacientes puedan realizar pruebas de campo visual en casa son claros, pero también puedo ver el beneficio de usar esto en consultorios, donde los pacientes pueden hacer la prueba mientras esperan ver al oftalmólogo. El tutorial del módulo de capacitación sería parte de la experiencia de la prueba; también podría servir para identificar a los pacientes que no pueden seguir las instrucciones básicas.

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Un beneficio de esta posibilidad sería que un técnico podría administrar muchas más pruebas de las que actualmente son factibles.

He visto algunas clínicas realizar dos o tres pruebas de campo visual al mismo tiempo, pero incluso hacer esto es un desafío; aquí en UCSF, un técnico puede ayudar, como máximo, a dos pacientes a realizar la prueba al mismo tiempo. Con VVP, me puedo imaginar a un técnico administrar 10 pruebas al mismo tiempo.

Todos en la sala de espera podrían llevar gafas de realidad virtual para realizar sus pruebas de campo visual.

Esta tecnología también podría usarse para la detección en el mundo real. Sería difícil emplear la prueba Humphrey para este propósito, pero una más simple y portátil como esa podría funcionar. Por supuesto, hay algunas pruebas de campo visual disponibles actualmente que son más ligeras y más móviles que la prueba Humphrey, y a veces se utilizan en exámenes clínicos, pero no pueden ser mucho más pequeñas o más cómodas que las gafas de realidad virtual.

Estamos ansiosos por tener más médicos involucrados en la recopilación de datos que nos ayuden a impulsar el desarrollo de esta tecnología. Si usted está interesado(a) en participar, puede registrarse para obtener un kit de investigación en https://seevividly.com/vvp . No hace falta decir que estoy entusiasmada con las posibilidades que abre una nueva opción como esta. Es un nuevo paso prometedor hacia un futuro en el que podemos hacer un trabajo aún mejor para preservar la visión de nuestros pacientes.

La Dra. Ou es profesora asociada de oftalmología, directora académica de la división de glaucoma y vicepresidenta de educación de posgrado en el Departamento de Oftalmología de la Escuela de Medicina de la UCSF, en San Francisco. Ella informa que no tiene vínculos financieros con ningún producto discutido.

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