RO 5a 2020 And Interactiva

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • SEPTIEMBRE 2020 • VOLUMEN 101

Los señores de los anillos: la derrota de la miosis p.08

Top Ten: Inteligencia artificial en oftalmología p.23

Origen de COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología Segunda parte p.26

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Oftalmólogo Al Día

PRESENTA:

DANZA, MÚSICA Y CULTURA “Bálsamos del alma para el gremio oftalmológico en tiempos de crisis” Moderador

Dr. Van Lansingh

Invitados especiales a la tertulia

Dr. Juan F. Batlle Pichardo

Dr. Juan Guillermo Ortega

Siudy Garrido

Lic. Aarón A. Castillo Fenández

Escanea para ver

Patrocinado por:

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Edición No. 5 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe

Eduardo Viteri Coronel, MD

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe

Editor Clínico Jefe

Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com

Inteligencia Artificial (IA) ¿reemplazará a los oftalmólogos? El uso intensivo de tecnología, imágenes y criterios diagnósticos e indicaciones terapéuticas basados en patrones identificables por expertos han llevado a nuestra especialidad a la vanguardia en el desarrollo y aplicación de IA. El objetivo no es reemplazar a los oftalmólogos sino facilitar su trabajo. En esta edición los doctores Ramón Ruiz Mesa de España y Mauro Campos de Brasil nos exponen ventajas y limitaciones de las aplicaciones de la IA en sus diferentes metodologías y del Big Data, como herramientas complementarias para el manejo de una diversidad de patologías oftalmológicas para mejorar nuestra práctica clínica diaria... Un análisis amplio desde los diferentes ángulos que debemos considerar. En último término lo que importa es el bienestar de nuestros pacientes. Seguramente la IA va a desplazar a los oftalmólogos que no conozcan ni utilicen la IA en forma adecuada. En el ámbito clínico diario con frecuencia enfrentamos el reto de discriminar entre glaucoma y otras causas de neuropatía óptica. La doctora Ahmara Ross, especialista en glaucoma y neuroftalmología nos presenta una perspectiva unificadora y comparte consejos prácticos que nos resultan de gran utilidad. Adicionalmente Christine Leonard, editora asociada de Review ha preparado una recopilación de los dispositivos disponibles para manejar la miosis intraoperatoria, entrevistando a varios expertos que opinan sobre ventajas y desventajas comparativas. Para concluir recalcamos nuestro compromiso de contribuir a superar la difícil situación que atravesamos en Latinoamérica por la pandemia de COVID-19. Esperamos tus comentarios y sugerencias sobre temas que consideres resulten de ayuda para ser incluidos en las próximas ediciones.

y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que

Un afectuoso saludo,

consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Review of Ophthalmology 2020

Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

Edición No. 5 Carta Editorial

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Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

Parece increíble que hayan pasado ya siete meses desde que comenzara la pandemia del COVID-19 que ha cambiado fundamentalmente nuestro modo de interactuar y de trabajar a nivel global. También ha resaltado la gran necesidad del ser humano de seguir comunicándose y buscar las diferentes maneras de hacerlo. En el gremio oftalmológico tenemos la suerte de poder contar con la virtualidad que ha venido a remplazar muchos de los encuentros físicos y educacionales de siempre. En nuestra pasada edición 100, como saben, quisimos dar un espacio especial a algunas de las asociaciones e instituciones que en respuesta a la cuarentena y a la pandemia crearon un increíble contenido educacional por medio de un formato de webinars para la comunidad oftalmológica. Es verdaderamente admirable, cómo en un momento de tanta preocupación a tantos niveles los líderes de estas asociaciones y hospitales se preocuparan por mantener conectadas a sus audiencias. Pueden acceder a este rico legado educacional en reviewcien.com. En el área de congresos en estas últimas semanas la oftalmología de habla hispana ha tenido acceso a fantásticas oportunidades virtuales. Felicitamos a la Sociedad Colombiana de Oftalmología, a FacoExtrema y al Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Oftalmología por proporcionar al público oftalmológico unas excelentes opciones virtuales. Pronto podremos disfrutar de dos congresos que estrenan también ediciones virtuales: OftalmoCórdoba organizado por los doctores Ticiano Giobellina, Noé Rivera y Andrés Giobellina que tendrá lugar los días 23 y 24 de octubre (www. oftalmocordoba.com.ar), y el XLII Congreso del Bascom Palmer Eye Institute que también celebrará su primera edición virtual el sábado 21 de noviembre (www.cursointernacionaldeoftalmologia.com).

En el contenido de nuestra sección de OftalmoTV queremos invitarles a ver la reciente tertulia que realizamos desde nuestro nuevo programa De La Mano de los Expertos con el Dr. Van Lansingh sobre el tema de la salud mental en el gremio médico. El estrés y la ansiedad causados por la pandemia son muy reales, y agradecemos al Dr. Virgilio Centurion y al Dr. Eduardo Viteri que participaran en esta tertulia con el Dr. Gerardo Villareal (psiquiatra especializado en estrés traumático) y el Dr. Arturo Noria (psicólogo clínico especializado en duelo). Si no han tenido la oportunidad de ver esta tertulia y conocer nuestra nueva sección les invitamos a hacerlo. De la mano de los expertos- OFTALMO TV

Nos despedimos hasta la próxima edición, y hasta entonces les pedimos que se cuiden mucho y les deseamos lo mejor para ustedes y sus familiares. Laura Malkin-Stuart Directora de Comunicaciones Creative Latin Media lmalkinstuart@clatinmedia.com

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • SEPTIEMBRE 2020 • VOLUMEN 101

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • SEPTIEMBRE 2020 • VOLUMEN 101

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo “Los señores de los anillos: la derrota de la miosis”, página 8 de la presente edición. Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Los señores de los anillos: la derrota de la miosis p.08

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Oftalmólogo Al Día

NOTICIAS 6. Resultados cinco años después del tratamiento inicial con Aflibercept, Bevacizumab o Ranibizumab para el edema macular diabético (DME) 7. Facoemulsificación y vitrectomía combinadas para el desprendimiento de retina

ARTÍCULOS

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

8. Los señores de los anillos: la derrota de la miosis Christine Leonard OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Usa y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

OFICINAS USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 Colombia: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 México: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020 Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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14. ¿Se trata de glaucoma o de una neuropatía óptica? Dra. Ahmara G. Ross 22. Comunicado XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica – EDICIÓN VIRTUAL Dr. Eduardo C. Alfonso, Dra. Carol L. Karp, Dr. Paul F. Palmberg 23. Top Ten: Inteligencia artificial en oftalmología Dr. Ramón Ruiz Mesa 26. Origen de COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología – Segunda parte Dr. David Santiago Goulart Castillejos; Dra. Alexandra G. Castillejos Ellenthal y Dr. David Castillejos Ríos 44. La inteligencia artificial (IA) en la oftalmología Dr. Mauro Campos

SECCIÓN PATROCINADA 34. NIDEK 38. GEUDER 42. S4OPTIK

DIRECTORIO

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Edición No. 5 Noticias

Resultados cinco años después del tratamiento inicial con Aflibercept, Bevacizumab o Ranibizumab para el edema macular diabético (DME) Investigadores evaluaron el tratamiento de seguimiento y los resultados clínicos a los cinco años en ojos tratados inicialmente con terapia anti-VEGF para el edema macular diabético involucrado en el centro (CI-DME) en un ensayo clínico aleatorizado de dos años, como parte de un estudio de cohorte multicéntrico. Los participantes incluyeron individuos con DME y agudeza visual de 20/32 a 20/320, inscritos en el Protocolo T DRCR.net con visitas cinco años después de la aleatorización (tres años después de la finalización del Protocolo T). Los individuos fueron asignados aleatoriamente a aflibercept, bevacizumab o ranibizumab con un seguimiento y retratamiento definidos por el protocolo durante dos años. Posteriormente, los participantes fueron manejados a discreción del médico y retirados para una visita a los cinco años. Las principales mediciones de resultado incluyeron el tratamiento anti-VEGF, la puntuación en la agudeza visual y el espesor del subcampo central. 68% (317 de 463) de los participantes elegibles completó la visita a los cinco años. Estos son algunos de los resultados: • Entre los años dos y cinco, el 68% (217 de 317) de los ojos del estudio recibió al menos un tratamiento anti-VEGF (mediana [rango intercuartil] 4 [0, 12]).

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• A los cinco años, la AV promedio mejoró desde el inicio en 7.4 letras (IC, 5.9 a 9), pero disminuyó en 4.7 letras (IC, 3.3 a 6.0) entre dos y cinco años. • Cuando la agudeza visual al inicio del estudio fue 20/50 a 20/320, en una media de cinco años fue de 11,9 letras (CI, 9,3 a 14,5) mejor que la línea de base, pero 4.8 letras (CI, 2,5 a 7) peor que a los dos años. • Cuando la agudeza visual, al inicio del estudio, fue 20/32 a 20/40, en una media de cinco años fue de 3,2 letras (CI, 1,4 a 5) mejor que la línea de base, pero 4.6 letras (CI, 3,1 a 6,1) peor que a los dos años. • El grosor medio del subcampo central disminuyó desde el inicio hasta los cinco años en 154 μm (IC, 142 a 166), y fue estable entre dos y cinco años (-1 μm [IC, -12 a 9]). Los investigadores informaron que, entre los dos tercios de los participantes elegibles del Protocolo T que completaron una visita a los cinco años, la AV promedio mejoró desde el inicio hasta los cinco años sin tratamiento definido por el protocolo, después de que el seguimiento terminó a los dos años. Aunque el espesor medio de la retina fue similar a los dos y cinco años, la AV promedio empeoró durante este período. Los científicos indicaron que la investigación adicional sobre estrategias para mejorar los resultados a largo plazo en ojos con DME estaba justificada para determinar si la AV podría mantenerse mejor con diferentes enfoques de gestión. Fuente: Glassman AR, Wells III JA, Josic K, et al. Five-year outcomes after initial aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab treatment for diabetic macular edema (protocol t extension study). Ophthalmology 2020; March 28. [Epub ahead of print].

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Suite OJO SECO

Edición No. 5

Noticias

Científicos evaluaron y compararon los resultados anatómicos y funcionales de la facovitrectomía y la vitrectomía pars plana sola para el desprendimiento de retina fáquico regmatógeno. La serie de casos comparativos retrospectivos analizó 266 ojos fáquicos que se sometieron a facovitrectomía combinada o VPP sola, para el desprendimiento primario de retina. Se analizaron la tasa de éxito anatómico primario, la agudeza visual final mejor corregida y los resultados refractivos.

Analizador de superficie ocular

DIAGNÓSTICO

Facoemulsificación y vitrectomía combinadas para el desprendimiento de retina

4 Exámenes sin contacto,

cumple con las recomendaciones del TFO-DEWS II N.I.B.U.T.

INTERFEROMETRÍA

MENISCO LAGRIMAL

MEIBOGRAFÍA

Se incluyeron un total de 127 ojos en el grupo combinado y 139 en el grupo de VPP. Éstos son algunos de los resultados: • La tasa de éxito anatómico primario fue 84.3% en el grupo combinado y 89.2% en el grupo de VPP (p = 0.311).

• En general, la extracción combinada de cataratas resultó en un cambio miópico significativo en comparación con la cirugía de cataratas retrasada (p = 0.047). • Científicos escribieron que la facoemulsificación combinada y el VPP era un procedimiento seguro y efectivo para tratar el desprendimiento de retina. Agregaron que los resultados anatómicos y funcionales fueron comparables con los obtenidos con VPP y cirugía de cataratas tardía. Sin embargo, continuaron, los resultados refractivos fueron menos favorables y se desplazaron hacia la miopía, especialmente en los casos de mácula desactivada. Fuente: Tan A, Bertrand-Boiché M, Angioi-Duprez K, et al. Outcomes of combined phacoemulsification and pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment: Un estudio comparativo” Ophthalmology 2020; April 3. [Epub ahead of print].

Tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio y de la inflamación

Sede Internacional: +33 (0)4 73 745 745 info@quantel-medical.fr Review of Ophthalmology 2020 www.quantel-medical.es

XS_LACRYDIAG_LACRYSTIM_PUB_ESP_200904

• No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en términos de la agudeza visual media mejor corregida final (p = 0.185) y los cambios visuales medios (p = 0.470).

Sistema IPL

TRATAMIENTO

• Ciento nueve ojos (78.4%) del grupo de VPP requirieron extirpación de cataratas para rehabilitación visual durante el período de seguimiento.

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Edición No. 5 Review of Ophthalmology

Los señores de los anillos: la derrota de la miosis (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Christine Leonard, editora asociada Review of Ophthalmology (Inglés).

Los anillos de expansión pupilar no están fabricados por Elven, pero son herramientas poderosas para combatir la miosis intraoperatoria. Las pupilas pequeñas han planteado tradicionalmente un reto a los cirujanos. La miosis durante la cirugía de cataratas limita la visualización, dificulta el acceso a la catarata y aumenta las posibilidades de daño del iris.1 Los pacientes pueden experimentar mayores niveles de inflamación posoperatoria del iris y defectos del iris, que a veces pueden conducir a trastornos visuales o fotofobia1,2. El aumento de la pérdida vítrea también ha sido asociado con pupilas mal dilatadas, así como con ruptura capsular posterior, forma irregular de la pupila y material de cristalino retenido.2 Afortunadamente, los dispositivos de expansión pupilar han eliminado las complicaciones, según los expertos. En este artículo, analizaremos la cirugía de cataratas de pupila pequeña y revisaremos algunos de los dispositivos más nuevos en el mercado que ayudan a hacer el procedimiento más manejable.

Figura 1. Anillo de Malyugin

Algo del pasado Antes del advenimiento de los dispositivos de expansión pupilar, las esfinterotomías y el estiramiento de las pupilas eran usados para controlar las pupilas pequeñas. "Solíamos estirar el iris con dos instrumentos o hacer incisiones en el esfínter del iris", dice el Dr. Alan Malouf, cirujano de la University of Maryland Capital Region Surgery Center en Bowie y profesor clínico asociado de la Facultad de Medicina de la UM. "El contorno del iris se mantenía redondo, pero se perdía algo de movilidad".

Figura 2. Expansor de iris Oasis.

Figura 3. XpandNT Iris Speculum

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"Fue muy fácil en los días previos a los expansores pupilares atrapar el iris en el dispositivo faco", dice el Dr. Michael Colvard, FACS, del Colvard-Kandavel Eye Center en Los Ángeles y profesor clínico de oftalmología en la Escuela de Medicina Keck de la USC. "Recuerdo haber visto ocasionalmente a pacientes con márgenes de pupilas tónicas y distorsionadas que claramente tenían un trauma intraoperatorio asociado con la cirugía de cataratas de pupilas pequeñas", dice el Dr. Colvard. "Afortunadamente, esta complicación es poco común ahora". Dice que ha visto una disminución significativa en la distorsión posoperatoria del iris desde que los dispositivos de expansión pupilar han llegado al mercado. "Los expansores pupilares han asumido uno de los desafíos más difíciles y preocupantes en la cirugía del segmento anterior, la pupila pequeña y constreñida, y han acabado con un problema", dice el Dr. Colvard. (Figura 1)

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Las causas de las pupilas pequeñas Los bloqueadores alfa, el glaucoma, la pseudoexfoliación y Flomax pueden conducir a pupilas pequeñas, comenta el Dr. Malouf. Dice que no hay mucho que se pueda hacer preoperatoriamente si las pupilas no responden a las gotas dilatantes, excepto instilar unas gotas adicionales. Y en el caso de Flomax, dice, “No se recomienda que los pacientes detengan su Flomax antes de la cirugía. No hay punto en someter a alguien a la retención urinaria”.

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Todas las marcas en las que confía ahora con una sola visión

La inflamación crónica del segmento anterior con o sin sinequias y el síndrome de iris flojo intraoperatorio, más frecuentemente asociado con el uso previo de antagonistas adrenérgicos alfa-1, también son causas comunes que producen una dilatación pupilar deficiente, agrega el Dr. Colvard. Indica que, si la dilatación de la pupila es subóptima después de midriáticos tópicos e intracamerales, recurre a dispositivos de expansión pupilar. (Figura 2)

Cirugía de cataratas con pupila pequeña El Dr. Colvard comienza todos los casos con la instilación de 0,2 ml a 0,5 ml de una solución que contiene 1,5% fenilefrina. Si tiene un paciente que ha estado tomando bloqueadores alfa-1 pero la pupila se dilata ampliamente con midriáticos tópicos, dice que se siente cómodo procediendo después de inyectar también el midriático intracameral. "Estoy convencido de que esto ayuda enormemente a estabilizar la pupila y el iris", dice, "incluso en casos potenciales del síndrome intraoperatorio del iris flácido (IFIS), siempre que la pupila se dilate mucho después de la midriática tópica". Sin embargo, si la pupila se ve un poco "dudosa", pongo expansores pupilares. Las pupilas que no se dilatan bien son las que tienden a bajar y actuar flojamente. "En los ojos con pseudoexfoliación que se dilatan mal, trato de estirar la pupila, que a menudo se hialiniza", continúa. "En los ojos con inflamación previa del segmento anterior, liso cualquier sinequia posterior, pero después de esto, si la pupila no se dilata muy bien, coloco un expansor pupilar". (Figura 3)

Ganchos y anillos

Manteniendo su Visión a la Vista Desde 1932, los profesionales oftálmicos han confiado en nosotros para obtener productos confiables y de alta calidad. Ahora, hemos ampliado nuestro portafolio para atender todos los aspectos de la cirugía oftálmica, desde instrumentos y lentes hasta equipos quirúrgicos, todo con una sola visión: la suya.

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“Todos los dispositivos de expansión pupilar son bastante similares”, señala el Dr. Malouf. Cada anillo está diseñado para expandir el iris empujándolo hacia el exterior, en contraste con ganchos de iris, que tiran del iris para dilatar la pupila. El diseño del anillo permite una distribución más uniforme de la tensión en el iris. “Los ganchos pueden ser un poco más estreBVI and all other trademarks (unless noted otherwise) are property of BVI. BVI ©2020

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Edición No. 5 Review of Ophthalmology santes”, comenta el Dr. Malouf. "Con los ganchos tienes que valorar la tensión, dando vueltas y tirando suavemente hasta que esté justo; no puedes entrar y tirar de ellos de una vez". (Figura 4)

Figura 4. I-Ring

Otra ventaja de los anillos de expansión de la pupila es que uno se mantiene dentro de su propia incisión, añade el Dr. Malouf. "Cada gancho requiere su propia incisión, pero con el anillo, no se necesitan incisiones adicionales". El Dr. Malouf dice que casi siempre usa anillos de expansión pupilar si se necesita una dilatación adicional. Su elección del anillo depende de lo que está disponible en su centro de cirugía. Aunque los anillos de expansión pupilar tienen ciertas ventajas sobre los ganchos, el Dr. Malouf no ve que reemplacen los ganchos de iris a corto plazo. Por ejemplo, si un paciente tiene constricción asimétrica o pupila postraumática, no usará un anillo. “Creo que siempre habrá un papel para los ganchos”, dice. "La única instancia en la que prefiero usar ganchos de iris es cuando estoy haciendo un intercambio de LIO", dice el Dr. Colvard. "Los ganchos de iris pueden colocarse para mantenerse fuera del camino durante un intercambio, y se puede “personalizar” la apertura de la pupila para permitir una mejor visualización en ciertas áreas críticas. Los ganchos de iris tardan más en posicionarse que los expansores intrapupilares, pero con los intercambios de LIO, encuentro que el tiempo está bien empleado”.

Alan Malouf, MD

El Dr. Jeffrey Whitman, cirujano jefe del Key-Whitman Eye Center en Dallas, señala que los anillos de expansión pupilar tardan menos en insertarse y extraerse que los ganchos de iris. Aunque la diferencia horaria no es demasiado significativa, los expertos coinciden en que un método más rápido con menos incisiones puede ser muy útil. "La mayoría de las veces, voy a usar cuatro ganchos", dice el Dr. Whitman. “Se necesita una cierta cantidad de tiempo y habilidad para colocar cada uno, y dependiendo de dónde lo coloque, un gancho podría interferir con su incisión de faco principal. Los ganchos son más útiles para mí, si solo necesito sacar un segmento del iris ". Estas son algunas de las últimas ofertas en el campo de la expansión de pupilas.

XpandNT Iris Speculum Figura 5. El XpandNT Iris Speculum en posición en el iris.

El XpandNT Iris Speculum (Diamatrix) es un anillo de alambre de nitinol soldado con láser de 0.003 pulgadas de diámetro biocompatible con bolsillos de 0.8 mm que acunan el borde del iris. XpandNT tiene ocho puntos de contacto, que según la compañía reduce el trauma del iris y da como resultado una pupila más circular después de la operación. Este anillo crea una abertura de 6,7 mm de dilatación casi circular, y Diamatrix dice que ofrece estabilidad para IFIS, un camino despejado para instrumentos y es intuitivo en la colocación y rotación. (Figura 5) Cada paquete viene con cuatro inyectores X1, cada uno precargado con un XpandNT Iris Speculum. El inyector de un solo uso presenta una cánula cónica para una incisión de 2.4 mm o mayor y una punta manipuladora de fácil liberación. (Los XpandNT de uso múltiple, aptos hasta para cinco usos, no están aprobados en los Estados Uni-

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Oasis medical

dos). Las puntas del inyector están pulidas para proporcionar poca resistencia, y debido a esto, la compañía aconseja a los cirujanos que avancen el émbolo del inyector lentamente. Para retirar el dispositivo, Diamatrix recomienda la técnica de dos pasos del Dr. Daniel Bregman, la cual se puede consultar en youtu.be/xnas6g9KmsQ . El Dr. Malouf aprecia el perfil delgado de XpandNT y la amplia dilatación que ofrece. Dice que tomarse su tiempo para insertar cuidadosamente el anillo vale la pena. "Debido a su tamaño y su estructura metálica, a veces una de las pestañas queda atrapada en el ángulo de la cámara anterior, y hay que sacarla", dice. “Pero yo no lo veo como una desventaja importante. Es esencial que tenga una pupila lo más ancha posible para casos de cataratas muy duras o si necesita una gran capsulotomía ". Puede ver un video del Dr. Malouf utilizando el XpandNT en youtube.com/watch?v=AFnwThJjIN8.

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Figura 6. Acoplando la tercera esquina del Iris Expander con un gancho Sinskey.

Iris Expander El Iris Expander (Oasis Medical), viene en anillos de 6.25 mm y 7 mm de diámetro y está hecho de un material de polipropileno con cuatro bolsillos que acunan el iris. El expansor de iris estéril desechable, de un solo uso, se vende en unidades de cinco y se implanta utilizando su propio inyector, que también es desechable. Oasis dice que Iris Expander proporciona midriasis estable durante la cirugía de cataratas sin necesidad de paracentesis adicionales. La capsulorrexis, la hidrodisección, la facoemulsificación y la inyección de LIO se pueden realizar con el dispositivo en su lugar, agrega la compañía. El Dr. Whitman ha utilizado el Iris Expander en el pasado. Dice que espera que Oasis logre que el material plástico sea más suave y flexible en el futuro. En una demostración en video de 2012, el Dr. Whitman señala que el Iris Expander puede pasar a través de una incisión de 2.4 a 2.6 mm. Ajusta el anillo con la ayuda de un gancho Sinskey y observa que "verá el borde del iris en la esquina después de la inserción de cada esquina del dilatador. Esto es normal; esto es lo que debería ver“. Para extraer el Iris Expander, el cirujano lo saca directamente de la cámara anterior a través de la incisión principal. En el video, el Dr. Whitman recomienda usar un instrumento tipo botón de collar para desenganchar el anillo y sacarlo.

youtu.be/xnas6g9KmsQ

https://www.youtube.com/watch?v=AFnwThJjIN8

La compañía también fabrica un manipulador de iris, de acero inoxidable, para Iris Expander. Es un instrumento de doble extremo con un gancho Sinskey en un extremo y un instrumento tipo botón de collar en el otro. Puede ver el vídeo del Dr. Whitman utilizando el expansor del iris durante la cirugía de catarata aquí: youtube.com/watch?v=ea7fdK9TIxk.

I-Ring El I-Ring de Beaver-Visitec International ofrece un campo de visión de 6,3 mm para cataratas, glaucoma y cirugía de retina. Se vende en paquetes de seis, y cada unidad contiene un anillo y un inyector. El anillo de color verde, hecho de poliuretano, es descrito por la compañía como “suave, resistente y suave en el tejido.” BVI dice que su tono verde mejora la visibilidad y el contraste, y la altura del canal fijo

https://www.youtube.com/watch?v=ea7fdK9TIxk

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ayuda a evitar la compresión y el pellizco del iris durante la inserción y extracción. Está diseñado para permanecer plano en la cámara anterior para proteger el endotelio corneal. BVI hace hincapié en que el I-Ring involucra el iris a 360 grados, eliminando incluso los puntos de tensión más pequeños. El Dr. Whitman dice que aprecia la fácil inserción y retiro del I-Ring, que se puede lograr con el dispositivo inyector. “El plástico en el I-Ring es muy suave, y el material es flexible,” dice. Señala que nunca ha tenido una grieta o rotura del I-Ring en el ojo.

Figura 7. El I-Ring es retirado dentro de la cánula del inyector después de la cirugía de catarata para una fácil remoción.

Algunos cirujanos han dicho que el I-Ring tiene un perfil alto, en comparación con otros anillos, pero el Dr. Whitman dice que esto solo importaría si el anillo se interpusiera en el procedimiento. "Disparo mi implante de lente a través de él, y hago faco con él allí", dice. “No impide ninguno de mis procedimientos. Otra ventaja es que puedo usar un I-Ring sin alterar la cápsula, incluso si he realizado una capsulotomía anterior con láser de femtosegundo. Mucha gente piensa que es demasiado tarde colocar el anillo una vez que se haya hecho el femto porque está afectando el borde de la capsulotomía y la pupila al mismo tiempo ". Puede ver un video del Dr. Malouf utilizando un I-Ring para un procedimiento de cataratas brunescente aquí: youtube.com/watch?v=ABM2zf6oJ5Y.

Malyugin Ring 2.0 Diseñado por el Dr. Boris Malyugin, profesor de oftalmología en el S. Fyodorov Eye Microsurgery Complex en Moscú, el Malyugin Ring 2.0 (Tecnología microquirúrgica) está diseñado para ser más fuerte y más flexible que el modelo anterior. El anillo se denomina 2.0, no sólo porque es la segunda versión, sino también porque este nuevo modelo fue rediseñado para caber a través de una incisión en córnea clara de 2 mm. No hay tampoco ninguna necesidad de paracentesis adicionales. El anillo de un solo uso viene en dos tamaños, 6,25 mm y 7 mm, y se vende en unidades de seis. Es compatible con Osher/Malyugin Ring Manipulator 2.0. El anillo ofrece ocho puntos de contacto con el iris, formando una pupila casi circular. “La suave expansión de este anillo es ideal para los casos en los cuales rasgar el esfínter del iris es un riesgo”, dice el Dr. Malouf. Añade que el anillo de Malyugin es “fácil de poner y fácil sacar”. Su característica favorita de este anillo es la suavidad de su material, que según él crea menos resistencia capsular anterior. Figura 8. Con práctica, los cirujanos pueden directamente atrapar el margen pupilar con tres de los cuatro desplazamientos del Malyugin 2.0 durante la inyección del anillo. Luego, el Dr. Malyugin introduce un manipulador a través del puerto adyacente para liberar el siguiente desplazamiento desde el gancho inyector y posicionarlo en su lugar.

"Está hecho de sutura de polipropileno 5-0, que es lo suficientemente firme como para estabilizar la pupila y, sin embargo, flexible y suave con el tejido", explica el Dr. Colvard. “Lo más importante es que tiene un perfil bajo. Funciona como un encanto". Para un video del Dr. Malyugin utilizando el anillo, visite Aao.org/ clinical-video/malyugin-ring-2-0. El Dr. Malouf informa no tener intereses financieros relevantes. El Dr. Colvard y el Dr. Whitman informan no tener intereses financieros relevantes, pero ambos afirman haber sido consultores de Oasis en el pasado.

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Transitions es una marca registrada, el logotipo de Transitions, Lentes Inteligentes a la Luz y Gen 8 son marcas comerciales de Transitions Optical, Inc. utilizadas bajo licencia por Transitions Optical Limited. El desempeño fotocromático está influenciado por la temperatura, exposición UV y el material de la lente. ©2019 Transitions Optical Limited.

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¿Se trata de glaucoma o de una neuropatía óptica? (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Dra. Ahmara G. Ross, MD, PhD, Philadelphia

Cuando los signos y los síntomas no son compatibles con el diagnóstico de glaucoma de alta presión, hay que estar atentos a los signos de neuropatía. Tradicionalmente, el glaucoma ha sido visto como una enfermedad primaria del nervio óptico en la cual el nervio óptico está dañado como resultado de la alta presión intraocular. Esto tiene sentido, ya que muchos pacientes con glaucoma aparente, se presentan en la clínica con alta presión y en la mayoría de los casos, si se disminuye la presión intraocular (PIO), el paciente deja de progresar. El glaucoma de tensión normal también es un diagnóstico bastante común en una clínica de glaucoma, pero este diagnóstico particular concierne a especialistas en glaucoma porque es uno de los pocos glaucomas que no se comporta como los demás. Tiende a ser más rápidamente progresivo, difícil de tratar y a menudo puede afectar la visión central antes de que se vean afectados los campos periféricos. En particular, a veces falta la conexión entre una presión elevada y la progresión; a la mayoría de los pacientes con glaucoma les irá bien con una PIO de 15 mmHg o inferior, por ejemplo, pero a estos pacientes no. Se puede intentar abordar su problema reduciendo lo que ya era una presión "normal", y en muchos casos funcionará. Sin embargo, otros pacientes seguirán mostrando degeneración del nervio óptico. Desde el principio de mi carrera, decidí especializarme tanto en glaucoma como en neuroftalmología, centrándome en la idea de que el glaucoma es tanto una neuropatía óptica como una enfermedad neurodegenerativa irreversible. Un problema que surge al adoptar este enfoque, es la necesidad de identificar enmascaradores de glaucoma de tensión normal. Estos son a menudo problemas neurodegenerativos tales como tumores o traumatismos en el nervio óptico que causan signos y síntomas semejantes a los del glaucoma de tensión normal, específicamente, la pérdida de la visión central en combinación con defectos del campo visual. En algunos casos, es solo después de que el tratamiento estándar para el glaucoma falla en resolver el problema, que se hace evidente que el glaucoma no es la causa de la degeneración del nervio óptico. Al trabajar en la clínica de neuroftalmología de nuestro centro de referencia cuaternario, a menudo manejo pacientes que nos envían por este motivo exacto: sus signos y síntomas no han respondido al tratamiento estándar para el glaucoma. Como resultado, he tenido

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Edición No. 5 Review of Opthalmology mucha experiencia con enmascaradores de glaucoma de tensión normal. (También dirijo una clínica quirúrgica y clínica de glaucoma muy concurrida que no se especializa en problemas neuroftalmológicos, donde es igualmente importante identificar a estos pacientes de manera eficiente). Aquí, me gustaría hablar de algunas señales de alerta que pueden surgir en su clínica y que obligan a considerar la posibilidad de que algo distinto al glaucoma de tensión normal podría estar causando el problema a su paciente. Para ayudar a ilustrar estas señales de alerta, voy a compartir dos casos que he atendido en el pasado reciente.

Tomando el camino menos transitado Un concepto que me parece útil al diagnosticar este tipo de paciente es un método de razonamiento clínico establecido por un colega de la Universidad de Pennsylvania. Esta "teoría del proceso dual" sugiere que cuando se examina a un paciente hay dos vías o sistemas que podemos seguir. En el sistema 1, los signos y síntomas del paciente son reconocibles y el paciente puede ser tratado de una manera familiar. Cuando decidimos que un paciente encaja en el sistema 1, se procede con el análisis estándar de los detalles, y diagnosticamos y tratamos al paciente en consecuencia. En el caso de los pacientes con glaucoma, hacemos las preguntas básicas: ¿Muestra el paciente adelgazamiento en la OCT? ¿Hay cambios en los campos visuales? ¿Ahuecamiento? ¿Antecedentes familiares de glaucoma? Las respuestas a estas preguntas nos sugieren la mejor manera de manejar al paciente. El manejo de pacientes del sistema 1 nos permite ver una gran cantidad de pacientes cada día, lo cual es actualmente necesario para que la práctica de la medicina sea económicamente viable para cualquier oftalmólogo. Cuando la presentación del paciente no se ajusta a nuestro marco de comprensión estándar, cambiamos al enfoque alternativo, sistema 2. En estos casos, algo que estamos encontrando no tiene sentido, lo cual hace que clasifiquemos a este paciente como diferente. Cuando estamos en modo sistema 2, hemos decidido que seguir nuestro protocolo estándar puede no resolver el problema del paciente. Se requerirá tiempo y esfuerzo adicional para encontrar el tratamiento adecuado. Este concepto de dos sistemas es una premisa simple, pero muy importante. De hecho, captura un aspecto fundamental de la forma en que funciona mi clínica de neuroftalmología. Cuando recibo un referido que no se ajusta a la imagen estándar del glaucoma,

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me es fácil convertirme a una línea de pensamiento del sistema 2. Después de todo, estos pacientes tienen problemas que han eludido el tratamiento médico. El problema clave para la mayoría de los oftalmólogos, especialmente en una concurrida clínica de glaucoma, es estar atento a las señales de alerta que indican que su paciente debe ser tratado como paciente del sistema 2.

Por ejemplo, considere un paciente masculino de 57 años de edad que vino a mí clínica con disminución de la visión en ambos ojos. En el momento en que lo vi, el ojo derecho había sido afectado más que el izquierdo; la visión de ese ojo había ido disminuyendo durante seis meses. Después de la primera aparición de los síntomas, había visto a dos oftalmólogos. El primero fue un especialista de la retina. La PIO del paciente no era elevada, por lo que el médico sospechó que el paciente tenía una placa embólica; algún tipo de agravio isquémico le había sucedido a la porción inferior de la retina, causando el posterior ahuecamiento del nervio óptico. El paciente fue diagnosticado con una oclusión de la arteria retiniana. Sin embargo, el paciente continuó progresando, lo cual no es típico de una oclusión de la arteria retiniana. Por lo general el daño ya está hecho y no hay progresión. Teniendo en cuenta este giro de los acontecimientos, el especialista en retina envió al paciente a un especialista en glaucoma, que lo inició con latanoprost en el ojo derecho. A pesar del tratamiento, la visión del paciente continuó empeorando en un período relativamente corto de tiempo. Este es un ejemplo de un individuo cuya presentación e historial inicialmente lo colocan en el sistema 1, hasta que la falta de respuesta al tratamiento dejó claro que algo distinto al glaucoma de tensión normal debía estar ocurriendo. En este punto fue remitido a nuestra clínica. Para cuando vi al paciente, ya estaba en modo sistema 2; dos médicos expertos habían revisado sus cajas de herramientas de diagnósticos diferenciales sin resolver el problema. (Ver figura 1)

Examinando al paciente Cuando vi a este paciente, la visión en su ojo derecho era para contar dedos. Por lo general, tengo pacientes con tensión normal que detienen sus gotas de glaucoma temporalmente para ver cuál es la presión intraocular basal. (Por ejemplo, si han parado todas las gotas y la presión es de 23 mmHg, puedo argumentar que la alta presión está causando los problemas y voy a mantenerlos en sus gotas). En este caso, el paciente detuvo el latanoprost y sus PIO fueron de 18 y 17 mmHg, dentro del rango normal.

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Figura 1. Este paciente fue diagnosticado con una oclusión de la arteria retinal, pero progresó a pesar del tratamiento. Sin gotas, sus presiones fueron 18 y 17 mmHg. Las pruebas revelaron un defecto pupilar aferente OD y discromatopsia asimétrica. Combinadas con una seria pérdida de la visión, estas fueron señales de advertencia que sugerían una neuropatía óptica.

El paciente generalmente sufría de mala salud; tenía sobrepeso y tenía hipertensión, hiperlipidemia, apnea obstructiva del sueño y diabetes tipo 2. Creo que también es justo decir que este caso fue complicado por el hecho de que este paciente no era muy consciente de su historial y poco cumplido. Venía de la India continental, y el inglés no era su idioma de origen, así que utilizamos un traductor. No ofreció muchos detalles acerca de sus síntomas, simplemente diciendo, "Perdí la visión en ambos ojos". Hice preguntas, tratando de obtener más detalles sobre la naturaleza de la pérdida de la visión; y tan solo respondió, “No sé.” Incluso sin más detalles, la pérdida de visión grave fue una señal de alerta porque la mayoría de los glaucomas no se presentan inicialmente con una disminución de la visión o de la calidad visual. El glaucoma precoz generalmente se diagnostica con un hallazgo de ahuecamiento. Los pacientes no tienen idea de que han perdido parte de su visión periférica. Este paciente nunca admitió tener una visión borrosa o mala visión nocturna, que podría conducir a sospechar de una catarata o algo reversible. Simplemente dijo que había sufrido una disminución en su visión. Eso no me dio mucho para seguir, pero escuchar esas palabras de un paciente inmediatamente me hace considerar la neuropatía óptica.

Figura 2. Un defecto completo del nervio óptico en un ojo y un escotoma superotemporal en el otro ojo, usualmente indican un escotoma juncional. En este paciente, una resonancia magnética reveló un meningioma del ala esfenoidal avanzado que causaba neuropatía óptica compresiva.

Una cantidad de cosas salieron a relucir cuando lo examiné. En primer lugar, tenía un defecto pupilar aferente en el ojo derecho. En segundo lugar, su visión general era precaria. En tercer lugar, parecía tener un defecto superotemporal en el ojo derecho. En cuarto lugar, las pruebas de color revelaron una discromatopsia asimétrica. (En realidad, la visión en su ojo derecho era tan precaria que la prueba de color no fue concluyente en ese ojo, pero definitivamente tenía discromatopsia en el ojo izquierdo.) Es atípico para el glaucoma de ángulo abierto, ser asimétrico. Me parece especialmente sospechosa la asimetría cuando es extrema, por ejemplo, mala visión en un ojo y una visión de 20/20 en el otro. Por supuesto, siempre realizo gonioscopia cuando descubro enfermedad asimétrica, en busca de cualquier signo de recesión angular que pudiera causar un glaucoma asimétrico. Sin embargo, no vi ninguna recesión o daño en el ángulo de este paciente. Mi siguiente característica son los campos visuales, que pueden ser críticos. Empecé con una prueba de campo visual Humphrey, aunque sabía que este paciente podría no producir datos de campo visual automatizados fiables. De hecho, como era de esperar, los parámetros del campo visual no fueron confiables. Sin embargo, sí sugirieron que el ojo derecho tenía una pequeña isla central de visión (como se esperaba), y el

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YAMANE ojo izquierdo tenía un defecto temporal cuestionable que no respetaba la línea media vertical. Además, obtuve una OCT que mostraba adelgazamiento retinal en ambos ojos, pero más en el ojo derecho, lo cual era consistente con los otros hallazgos clínicos.

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Todavía sentía que necesitaba ver campos visuales más confiables. Tengo la ventaja de estar en una institución académica donde es bastante fácil obtener campos visuales de Goldmann, campos visuales cinéticos, que tienen un operador presente para explicar y poder pasar tiempo con el paciente para desenmascarar defectos confiables del campo visual. Fue un campo visual de Goldmann el que delató el diagnóstico que claramente mostraba un defecto superotemporal en el ojo izquierdo, con un defecto del campo visual casi completo en el ojo derecho. (Ver campos, figura 1) Ese pequeño círculo en el centro del campo visual derecho es toda la visión que le queda a este paciente en ese ojo. Esta combinación de signos (un defecto completo del nervio óptico en un ojo y un escotoma superotemporal en el otro ojo) generalmente se traduce en un escotoma de unión, un escotoma en la unión del nervio óptico y el quiasma, más comúnmente conocido como rodilla de von Willebrand. Esta es un área anatómica de fibras nerviosas inferonasales en el nervio óptico. Estas fibras extienden el nervio óptico antes de cruzar al tracto óptico opuesto. La lesión quiasmal anterior afecta las fibras del nervio óptico y las fibras inferonasales contralaterales ubicadas en la rodilla de von Willebrand. Esto producirá clásicamente una neuropatía óptica ipsilateral, en este caso manifestándose como un defecto del campo visual completo y un defecto del campo superotemporal en el ojo contralateral. Cuando esta posibilidad se presenta por ella misma, ya no se trata de un problema de glaucoma de tensión normal. Este paciente necesita una resonancia magnética (MRI). Según los campos visuales, sabía que era muy probable que encontrásemos una masa en el cerebro de crecimiento lento, como un meningioma, que causaba neuropatía óptica compresiva. Sin embargo, no esperaba que fuera demasiado extenso, así que me sorprendió cuando recibí una llamada de radiología después de que se realizó la resonancia magnética diciendo que mi paciente tenía un desplazamiento de la línea media, preguntando si debería ser enviado a neurocirugía. Al principio no estaba segura de que estuviéramos hablando del mismo paciente. Pero resultó que el tumor estaba avanzado. (Véase la exploración, figura 2).

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Afortunadamente, desde que se sometió a la cirugía el paciente ha evolucionado bien. Debido a que se trataba de un meningioma y no de un tumor maligno, el cirujano pudo simplemente extirparlo. El paciente en realidad recobró un poco de visión en su ojo derecho; la visión en su ojo izquierdo no se vio casi afectada.

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Edición No. 5 Review of Ophthalmology Visión del color en el defecto pupilar aferente (APD) Además de los campos visuales inusuales y las exploraciones de OCT, otros dos signos son muy sugestivos de problemas neurodegenerativos: déficit de visión del color y defectos pupilares aferentes. No todas las células ganglionares de la retina se ven afectadas por igual en el glaucoma precoz. Las células ganglionares koniocelulares de la retina, que responden a los estímulos de color amarillo/azul preferentemente, se cree que son las primeras afectadas. Lo que eso significa es que la mayor parte de la visión del color generalmente se conserva en el glaucoma, incluso en pacientes con glaucoma de tensión normal. Es solo cuando el nervio óptico está muerto que la deficiencia de percepción del color, o discromatopsia, es obvia a partir de las pruebas, al menos con las placas de color Ishihara o pseudo-isocromáticas que usualmente usamos en la clínica. (Las pruebas de visión a color menos utilizadas incluyen la prueba de visión a color de City University, la prueba dicotómica D-15 tradicional y la prueba de visión a color de 100 tonos Farnsworth-Munsell. Todas ellas se utilizan para buscar la degeneración retinal, y ponen a prueba todos los colores en el espectro visual). A diferencia del glaucoma, la visión del color no se conserva con la enfermedad neurodegenerativa. Eso hace que un déficit de la visión del color sea una herramienta útil para diferenciar entre la neuropatía óptica y el glaucoma. Dos estudios que han analizado el impacto del glaucoma en la percepción del color han encontrado que los déficits de color más comunes en pacientes con glaucoma son el tridente o azul/verde.1,2 Irónicamente, una limitación de las placas pseudo-isocromáticas que usamos en la clínica, incluida la prueba de Ishihara, es que no prueban los defectos tridentes. (En la clínica, tenemos una prueba para estimular estas células ganglionares específicas: la prueba de campo visual SITA SWAP. A diferencia de una prueba estándar SITA estándar, SITA SWAP utiliza un fondo azul y una luz de color amarillo/naranja. Esa combinación de colores puede revelar defectos indicativos de daño glaucomato-

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so precoz). Sin embargo, las pruebas de color que usamos habitualmente en la clínica detectarán los déficits causados por las neuropatías ópticas, ya que afectan un conjunto diferente de células ganglionares de la retina. La segunda señal de alerta de que una neuropatía óptica puede estar causando daño al nervio óptico, es un defecto pupilar aferente. Es útil verificar esto porque rara vez se encuentra un APD en el glaucoma leve o precoz.3

¿Y qué pasa con las imágenes de resonancia magnética? Una mujer de 40 años, se presentó en nuestra clínica con oscurecimiento de la visión en un ojo, un síntoma que siempre debería levantar sospechas. Había visitado a un optómetra en busca de anteojos tres años antes, donde recibió una prueba estándar de campo visual y el resultado fue anormal. Recibió gafas y fue diagnosticada por el optometrista de padecer glaucoma en el ojo derecho. En particular, su visión apagada en el ojo izquierdo no fue ayudada por las gafas. (Figura 3) El ojo derecho estaba involucrado de manera muy sutil. Tenía un pequeño defecto que inicialmente se podría interpretar como un artefacto. Esto correspondía a áreas delgadas superiores en OCT, por lo cual, tenía sentido concluir que el problema era el glaucoma y se debía comenzar a administrar gotas al paciente. (Cuando la vi, había estado tomando latanoprost y dorzolamida En ese momento no se le habían realizado pruebas para detectar una posible APD, ni se había evaluado su visión del color. Antes de verme, había perdido el seguimiento durante tres años. Regresó con un defecto visual más impresionante en el ojo derecho que era más grande, correspondiendo nuevamente con áreas delgadas por OCT. Esta progresión aparente hizo que la paciente fuera derivada a mi clínica. Cuando vi a la paciente, estaba básicamente sana, aunque tenía una enfermedad mixta del tejido conectivo. No tenía antecedentes familiares de glaucoma. Estaba en 20/30 OD y 20/25 OS, y después de parar las gotas durante un par de semanas su PIO era de 12 mmHg en ambos ojos. Sus ángulos eran normales y sus pupilas redondas, pero había una APD lenta en el lado derecho y una disminución de la visión del color. En este punto, era evidente que algo más que el glaucoma podría ser la causa del problema, y la necesidad de una resonancia magnética era clara.

Edición No. 5 Review of Opthalmology Esto plantea una cuestión muy importante: ¿Debería un paciente como este someterse a una resonancia magnética del cerebro o una resonancia magnética de la órbita, prestando especial atención a una ubicación específica? La respuesta es la última: una resonancia magnética de la órbita. La razón es que los signos radiográficos clave de un meningioma del recubrimiento del nervio óptico, serían fáciles de omitir en una resonancia magnética cerebral dedicada. Por el contrario, estos signos pueden ser claramente identificados en una resonancia magnética de la órbita. Dos de esos signos, por ejemplo, son el signo donut y el signo tram track. Para ver esos signos, se debe suprimir la grasa de la órbita y la exploración debe mostrar cortes finos a través de la órbita. La única forma de hacerlo es si le dice al radiólogo que desea una resonancia magnética orbital. (A menudo solicito una resonancia magnética cerebral y orbital, pero el seguro rara vez cubrirá ambas). Cuando está presente un meningioma del recubrimiento del nervio óptico, el signo de donut generalmente es claramente visible en la resonancia magnética orbital, porque el contraste es parte de esta exploración. Por ejemplo, en la exploración de la figura 4, las manchas blancas sobre los nervios ópticos son secciones transversales de vasos sanguíneos, iluminadas por el contraste en la sangre. Los músculos también se iluminan debido al flujo de sangre a esa área, que es una mejora normal. Lo que normalmente no se ilumina es el recubrimiento del nervio óptico y no se debería poder ver eso en una imagen como esta. El recubrimiento iluminado visible en esta imagen produce el signo de donut que se puede ver en el lado derecho de la órbita. (Si estuviéramos viendo un corte axial, se podría ver una clásica tram track). El diagnóstico es un meningioma del recubrimiento del nervio óptico. Esta es la razón principal por la cual no se desearía obtener una resonancia magnética cerebral de cada paciente con glaucoma de tensión normal, pues una exploración cerebral podría muy bien no revelar el diagnóstico correcto. (Y, por supuesto, sería un uso realmente costoso de los recursos médicos).

Estrategias para el éxito Para ayudar a detectar las señales de alerta en pacientes que realmente padecen una neuropatía óptica no glaucomatosa en la clínica, o para cambiarlos de un sistema 1 a un sistema 2, lo antes posible, tenga en cuenta estas estrategias:

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• Practicar a cada paciente con glaucoma de tensión normal una prueba de color. A diferencia de la agudeza visual, la visión del color rara vez se verifica en una clínica de glaucoma. Probablemente no sea necesario verificar la visión del color de todos los pacientes con glaucoma, pero los pacientes con glaucoma de tensión normal deben hacerse la prueba. Todos mis técnicos están capacitados para verificar la visión del color, y las placas Ishihara se guardan en todas mis salas de examen. Además, si sospecho durante un examen que algo más que el glaucoma podría explicar el daño del nervio del paciente, haré la prueba yo misma. • Practique a todos los pacientes con glaucoma, la prueba de la linterna oscilante antes de ser dilatados. Hacer la prueba solo toma de dos a tres segundos. Por supuesto, esto siempre debe hacerse para pacientes nuevos, pero también debe hacerse para los pacientes que regresan. El dictamen de Hickam dice: "Los pacientes pueden tener tantos diagnósticos como les plazca, por favor", y, de hecho, un paciente que he estado viendo durante años podría desarrollar inesperadamente un tumor, causando un APD, y al mismo tiempo tener glaucoma. Un tumor es algo en lo cual no me gustaría errar. • Esté atento a la pérdida de visión constante e indolora en el historial. La neuropatía óptica compresiva, como la causada por un tumor, suele ser difícil de caracterizar sintomáticamente. Sin embargo, algunos indicios en el historial, pueden ser sugerentes. La neuropatía óptica compresiva no se produce rápidamente, a diferencia del daño causado por la isquemia, en donde uno se despierta en la mañana y la visión en un ojo ha desaparecido. No duele. Solo se da cuenta de que la visión en un ojo no es tan vívida, ni tan clara, y finalmente, la visión se pierde por completo. Esto puede suceder durante un período de ocho meses o más. • Una escasa agudeza visual es una señal de alerta. Otra pista de que es posible que no esté lidiando con el glaucoma, es que la mayoría de las personas con neuropatía óptica no glaucomatosa tienen poca agudeza visual. En contraste, la mayoría de los tipos de glaucoma no socavan la buena agudeza central hasta las etapas finales. (Por supuesto, eso no es cierto en todos los casos de glaucoma de tensión normal. En algunos pacientes, el glaucoma de tensión normal (NTG) causa defectos centrales y paracentrales que pueden acercarse mucho a los 10 grados centrales de la visión y afectar la agudeza visual y la fijación dividida. Pero la mala visión central es un sello distintivo de la mayoría de las neuropatías ópticas no glaucomatosas).

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Figura 3. Los defectos en el campo visual causados por una neuropatía óptica a veces parecen ser artefactos o simplemente, signos de glaucoma de tensión normal. La prueba de la linterna oscilante y la prueba de color pueden revelar indicaciones menos ambiguas de que una neuropatía óptica está presente.

Un estudio realizado en 1982 examinó esta pregunta.4 Los autores evaluaron la agudeza visual y la lesión del nervio óptico después de diferentes tipos de lesiones en el nervio, incluido el glaucoma, la isquemia (a partir de algo como la neuropatía óptica isquémica no artrítica), compresión y neuropatía óptica tóxica por medicamentos como amiodarona o etambutol. Observaron la agudeza visual en la etapa final y la correlacionaron con el tamaño vertical de la copa y el área nerviosa, así como con el número de axones restantes. Lo que encontraron fue que la mayoría de los pacientes con glaucoma tenían agudeza visual entre 20/25 y 20/400, dependiendo de la etapa de la enfermedad. En promedio, estos pacientes tenían grandes cabezas del nervio óptico y tenían más células ganglionares de la retina que los pacientes que habían sufrido cosas como isquemia o neuropatía óptica compresiva o tóxica. • Verifique el color del borde del nervio. El Dr. Nicholas J. Volpe, coautor del libro de texto de neuroftalmología del que aprendí como residente y compañera, y al que todavía me refiero hoy, a menudo, describe la palidez que se extiende más allá de la copa hasta el borde del nervio. Cuando cualquier parte del borde del nervio óptico está pálida, eso es una señal de que el glaucoma puede no ser el único problema, porque en la mayoría de los glaucomas, sin importar cuán avanzado, el borde del nervio óptico permanece rosado. Puede ser extremadamente delgado debido al ahuecamiento, pero generalmente sigue teniendo un color saludable hasta las etapas finales de la enfermedad. Si nota un borde que casi se ve del mismo color que la copa, es una señal de advertencia para ampliar su lista de posibles causas.

Figura 4. Una resonancia magnética de la órbita, en oposición a una resonancia magnética del cerebro puede revelar signos radiográficos claves sobre un meningioma del recubrimiento del nervio óptico, tal como el signo donut (ilustrado arriba) o el signo tram track que serían fáciles de pasar por alto en una resonancia magnética dedicada del cerebro.

• Si un paciente viene únicamente para un control de presión o un campo visual, asegúrese de que también se verifique si hay APD. Dado que estos pacientes no están siendo dilatados, es una excelente oportunidad para asegurarse de que nada neurológico haya cambiado. • Por lo menos, asegúrese de que los nuevos pacientes con glaucoma sean revisados por APD y deficiencia de la visión del color. Cuando llega un nuevo paciente con glaucoma, antes de hacer mi examen gonioscópico, miro las pruebas de color que ha realizado mi técnico y verifico si hay APD. • Si descubre una señal de alerta, no dude en obtener una segunda opinión. Si tiene alguna duda sobre si su paciente podría tener un problema además del

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21 glaucoma, preguntarle a un colega puede ser una opción valiosa. Frecuentemente escucho a colegas que me preguntan si los campos de un paciente sugieren un problema neurológico. Obtener una segunda opinión siempre es una buena idea.

Esté siempre atento. Mi experiencia ha demostrado que una buena cantidad de pacientes diagnosticados con glaucoma de tensión normal en realidad tienen un problema diferente. Sin embargo, creo que es importante señalar que esto no significa que el médico que hizo el diagnóstico de glaucoma de tensión normal haya hecho algo mal. Podría ser simplemente que algunos hallazgos claves en el examen físico, hallazgos que podrían haber desplazado al paciente a una pista del sistema 2, o se pasaron por alto o no se recopilaron los datos relevantes. En esta situación, la necesidad de un enfoque del sistema 2 solo puede hacerse evidente cuando el paciente no responde al tratamiento estándar para el glaucoma. Debido a que también dirijo una clínica de glaucoma muy activa, entiendo totalmente cuando mis colegas me dicen que atienden de 50 a 80 pacientes al día y que no hay forma de que puedan realizar pruebas de color en cada paciente. E incluso con la mejor de las intenciones, algunos pacientes terminan dilatados antes de que el oftalmólogo los vea, por lo que no siempre se puede verificar si hay APD. Sin embargo, vale la pena tratar de adaptar estas cosas al flujo de pacientes, especialmente cuando se trata de un paciente con glaucoma de tensión normal. Incluso sin realizar pruebas para detectar deficiencias de color y APD, observar cuidadosamente los campos visuales con los ojos izquierdo y derecho uno al lado del otro, a menudo revelará algo que sugiere una patología neurológica. No estoy sugiriendo que cada oftalmólogo que trata el glaucoma pueda diagnosticar un escotoma de unión o un meningioma del recubrimiento del nervio óptico. Lo importante es reconocer una señal de alerta y darse cuenta de que este paciente es diferente de los otros. La Dra. Ross es profesora asistente, con doble nombramiento en los departamentos de neurología y oftalmología del Scheie Eye Institute y el Hospital de la Universidad de Pennsylvania. Ha recibido beca de capacitación en glaucoma y neuroftalmología.

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Edición No. 5 Bascom Palmer Eye Institute

Comunicado XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica EDICIÓN VIRTUAL

Estimados amigos y colegas, Esperamos que todos se encuentren bien durante estos momentos difíciles al enfrentarnos a la crisis de salud causada por el coronavirus. Su salud y bienestar son nuestra prioridad. Por esta razón, y como muchos de ustedes ya saben, el XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer, no podrá ser llevado a cabo en persona este año. Sin embargo, no podríamos dejar pasar un año sin compartir con ustedes temas prácticos de gran interés y actualidad, tal como ya lo hemos hecho por los últimos 41 años. Por lo tanto, el sábado 21 de noviembre, estaremos presentando lo mejor del Curso de manera virtual. Si bien será diferente, el Curso este año tendrá todos los elementos esenciales que hacen que los participantes siempre aprendan y se sientan en familia con nosotros: gran contenido educacional impartido por la Facultad del Bascom Palmer, presentaciones de casos clínicos con discusión interactiva, una exposición comercial virtual, y hasta la famosa rifa del Curso. Para apoyar al gremio oftalmológico en estas duras circunstancias, la entrada educacional al curso será este año completamente gratuita. El Curso virtual incluirá las siguientes subespecialidades: retina, glaucoma, catarata, cirugía refractiva, superficie ocular, córnea, oftalmología pediátrica, oculoplástica, neuro-oftalmología, uveítis, oncología ocular, telemedicina, oftalmología global y visión baja. Además, igual que siempre, incluirá traducción simultánea inglés-español. ¡Esperamos compartir el Curso el XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer con ustedes pronto! Para más información consulte: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com Si tiene alguna pregunta, envíe un correo electrónico a: curso@med.miami.edu El equipo del Curso 2020 del Bascom Palmer espera poder tener el placer de verles virtualmente este noviembre.

Un saludo afectuoso, Eduardo C. Alfonso, MD Carol L. Karp, MD Paul F. Palmberg, MD, PHD

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Edición No. 5 Noticiero ALACCSA-R

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Top Ten: Inteligencia artificial en oftalmología Este artículo fue publicado en el Noticiero #40, edición mayo/ junio de 2020 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Una de las grandes aplicaciones que recientemente está teniendo un mayor auge en nuestra disciplina, la oftalmología, es el uso de la inteligencia artificial. Hemos de considerar en primer lugar que la inteligencia artificial es una rama de las ciencias de la computación que tiene como objetivo desarrollar algoritmos que simulen la inteligencia humana. La inteligencia artificial tiene numerosas aplicaciones en la medicina en general y en concreto en la oftalmología. Sus aplicaciones van aumentando día tras día rápidamente con el fin de ayudar en nuestra actividad como son en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades oculares. Hay estudios que ponen de manifiesto que la inteligencia artificial tiene un mayor potencial que el del ser humano para llevar a cabo determinadas tareas en las que principalmente puedan utilizarse imágenes. El campo de la oftalmología puede y debe beneficiarse en gran medida por su aplicación ya que sin duda es un campo de la medicina en el que el uso de las imágenes, tanto de polo anterior como de polo posterior, así como pruebas diagnósticas como las campimetrías, está muy extendido. Otra de las grandes aplicaciones que posee la inteligencia artificial es el análisis de gran cantidad de información que puede estudiarse al mismo tiempo en muchos pacientes y que obviamente no puede llevarse a cabo por un único especialista. El uso simultáneo de gran información puede ser muy beneficioso para encontrar patrones de comportamientos, enfermedades o incluso de alteraciones de diferentes partes del globo ocular.

Dr. Ramón Ruiz Mesa España ramonruizmesa@gmail.com

A continuación, se indican posibles aplicaciones de la inteligencia artificial en nuestro campo. 1. Segmento posterior: la tele-oftalmología tiene gran aplicación en alteraciones del segmento posterior donde el análisis remoto de la información que se obtiene en equipos de diagnóstico que se disponen en la clínica e incluso en tomas simples mediante un Smartphone puede ayudar en el diagnóstico precoz de alteraciones de la retina. 2. Retinopatía diabética: su uso en pacientes con retinopatía diabética también se ha mostrado muy útil en estos últimos años donde el análisis de las imágenes de fondo de ojo ha sido una de las primeras aplicaciones de la inteligencia artificial en nuestro campo. El objetivo es la detección precoz y autónoma, la búsqueda de patrones que nos permitan ayudar a nuestros pacientes, así como seguir el avance de posibles alteraciones y sobretodo el éxito de los tratamientos propuestos, más aún si cabe haciendo hincapié en los nuevos. 3. DMAE: también se ha aplicado a la mejora de la detección y seguimiento de pacientes con degeneración macular asociada a la edad, en incluso

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la aplicación de algoritmos que pueden predecir la agudeza visual de los pacientes con esta alteración. También se han aplicado para predecir tratamientos contra el crecimiento del endotelio vascular.

El análisis de gran cantidad de información, como se introducía anteriormente, es una de las aplicaciones más utilizadas en este campo. En oftalmología es habitual que se tomen muchas imágenes de diferentes pruebas de diagnóstico tales como las tomografías de coherencia óptica (OCT), fotografías de fondo de ojo o también las campimetrías. Estas pruebas pueden analizarse de manera independiente pero también puede combinarse con datos demográficos de los pacientes como son la edad, el sexo o incluso con alguna enfermedad que ya presenten con el fin de buscar información que a priori pueda pasar desapercibida. El uso de toda esta información de manera combinada utilizando inteligencia artificial puede aportar un análisis global que no es posible alcanzar de manera individual haciendo un análisis pormenorizado por un único especialista. 4. Glaucoma: las aplicaciones en el campo del glaucoma también son importantes ya que se aplica la inteligencia artificial a los datos obtenidos en las campimetrías, OCTs y fotografías del nervio óptico. La sensibilidad y especificidad para la detección de neuropatías ópticas glaucomatosas son altas mediante el uso de diferentes algoritmos. Y también se ha aplicado al análisis de los datos obtenidos en la medida del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, de la presión intraocular y del espesor corneal. Obviamente el análisis de patrones en los valores obtenidos en los campos visuales que se realizan en estos pacientes es de gran ayuda para el diagnóstico de la enfermedad y su tratamiento. Este análisis del Big Data puede ayudarnos a mejorar en la toma de decisiones en nuestros procedimientos quirúrgicos o intervenciones, así como a entender la fisiopatología o a mejorar los protocolos de manejo de las diferentes patologías.

entonces se ha aplicado en distintos campos y patologías de la córnea, fundamentalmente en 3 vertientes. * Estudios epidemiológicos-demográficos. * Diagnóstico-clasificación. * Algoritmos-nomogramas de tratamiento. Vamos a desarrollar unas ideas o puntos clave de cada apartado. 6. Córnea y ojo seco: en estudios epidemiológico-demográficos se han empleado bases de datos para analizar múltiples datos, obtención de variables epidemiológicas de enfermedades con el objetivo de conocer y comprender mejor. Se han publicado por ejemplo estudios de incidencia, demografía, tipos, factores de riesgo de la enfermedad del ojo seco en la India sirviéndose del análisis de historias clínicas (1458830), de archivos informáticos de 200 clínicas conectadas en red. Estos estudios nos muestran incidencia y analizan la edad, género, ocupación, estatus socio-económico, ámbito rural-urbano, factores de riesgo y clasificación del ojo seco. Se han analizado también estudios de incidencia de queratitis tras cirugía LASIK valorando variables como edad, género, factores de riesgo y características clínicas asociadas. Toda esta información nos permite obtener mucha más información y mejorar en la compresión, prevención, diagnóstico y tratamiento de la patología. Se puede emplear también en el diagnóstico, evolución y respuesta al tratamiento en la patología del ojo seco y para monitorizar la evolución de un defecto epitelial. 7. Queratocono: la inteligencia artificial dentro de la córnea y la superficie ocular sirve para la realización de nomogramas de tratamiento o bien el uso de los mismo en la predicción de resultados, como puede ser los nomogramas de implante de anillos intraestromales en el tratamiento de la ectasia corneal o un predictor de eficacia de la cirugía querato-refractiva gracias a la interacción de las bases de datos e inteligencia artificial.

Vamos a revisar su uso dentro de la patología corneal, cirugía refractiva y catarata.

La inteligencia artificial se emplea en mejorar la rentabilidad de las pruebas diagnósticas sobre todo se centran en la ectasia corneal. La situación en que es más útil su empleo con el fin de realizar un diagnóstico eficaz de formas subclínicas de ectasia corneal y evitar la cirugía refractiva en ellos. La inteligencia artificial y el uso de algoritmos computacionales puede ayudarnos mediante el manejo de grandes cantidades de datos al reconocimiento de patrones anormales de curvatura y elevación en la topografía corneal que determinan una contraindicación para la cirugía corneal.

5. La inteligencia artificial en la patología corneal se remonta a la década de los 90, con el auge de la cirugía querato-refractiva y la necesidad de identificar córneas con riesgo de ectasia corneal. Desde

8. Cirugía refractiva: también se utiliza el Big Data para investigar y analizar eventos raros, como puede ser alguna complicación posoperatoria con el objetivo de intentar disminuir aún más su incidencia y mejorar las tasas de éxito de estas cirugías.

Tiene unas limitaciones que provienen de los datos que faltan, datos incompletos y clasificación/codificación incorrecta.

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Edición No. 5 Noticiero ALACCSA-R La inteligencia artificial en cirugía refractiva se emplea de forma frecuente. No solo recopila una cantidad intensa de datos, sino que se procesan los datos por un algoritmo que aprende y permite inferir conclusiones. Todo esto ayuda al médico a tomar decisiones clínicas. Nos permite descartar aquellos pacientes que no son buenos candidatos a la cirugía refractiva, a conocer el resultado de forma más exacta mediante el análisis de imágenes posoperatorias (topografía, tomografía, biomecánica corneal). Estos algoritmos se han utilizado también tomando datos de tecnología Scheimpflug. Permite evaluar la potencia corneal tras cirugía fotoablativa y ayudar a reducir de forma significativa el error de predicción en el cálculo de la LIO en pacientes previamente intervenido de cirugía refractiva corneal. Permite predecir, a partir de rasgos preoperatorios, la eficacia de la cirugía refractiva en cada paciente. 9. En cuanto a la catarata, patología más frecuentemente operada en el mundo, no puede ser inmune al Big Data. El análisis favorecerá el conocimiento de su etiología, factores de riesgo, complicaciones, resultados visuales, impacto en calidad de vida y puede sentar las bases de la adecuación en la utilización de recursos económicos. Sirve para descartar prácticas que no aportan valor y así modificar el presente y permitir las vías para explorar nuevas tecnologías y mejorar el futuro.

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• Identificar qué centros/profesionales basan sus prácticas en criterios científicamente reconocidos. Si existen desviaciones establecer medidas correctoras.

10. Las aplicaciones futuras deben valorar el uso de los nuevos algoritmos y analizar en detalle los resultados obtenidos. Es posible considerar aplicaciones sobre la mayoría de equipamientos de diagnóstico y que vienen utilizándose en el campo de la oftalmología. Podemos destacar el uso de equipos que nos aportan información sobre la biomecánica corneal u OCTs de segmento anterior con información de las estructuras anatómicas del ángulo, por ejemplo. Todas las aplicaciones donde existe la posibilidad de analizar información obtenida de manera objetiva es susceptible de ser evaluada mediante esta tecnología y por tanto útil para el diagnóstico, control y tratamiento de enfermedades. Como conclusión me gustaría indicar, desde mi punto de vista, que la tecnología, sus avances y aplicaciones no deben sustituir la experiencia clínica y la capacidad individual del propio clínico para valorar a sus pacientes y llevar a cabo su práctica habitual. Es por ello que debemos considerar la inteligencia artificial como una herramienta complementaria muy útil para mejorar nuestra práctica clínica.

En la cirugía de la catarata nos ayuda para mejorar nuestros resultados y nuestros registros. Permite analizar y entender el valor de nuevas alternativas, el tratamiento médico y quirúrgico. De forma general nos da información para el futuro sobre: • Incidencia, prevalencia y conocimiento de aspectos básicos en relación con la catarata. • Etiología y factores de riesgo con el fin de tomar medidas preventivas. • Conocimiento de la tasa de prescripción por área geográfica, centros y profesionales. Con el objetivo de ver si existen diferencias geográficas, raciales, sociopolíticas y socioeconómicas y valorar qué centros/profesionales están en los límites superiores/inferiores en la tasa de prescripción, así como analizar los motivos. •

Identificar complicaciones y sus causas para mejorar la calidad asistencial, así como establecer los límites a partir de los cuales hay que tomar medidas.

• Seguridad sobre las técnicas o estilos de práctica personales, qué técnicas son las más recomendadas en tiempo real.

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• Auditoría de resultados clínicos.

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Origen de COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología En la segunda parte de este artículo, se revisan las recomendaciones de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, de la OMS y de la Academia Americana de Oftalmología para evitar la propagación del COVID-19; así como su tratamiento y una probable vacuna.

Segunda parte COVID-19 en oftalmología Durante la infección por SARS-CoV-2 se han reportado chemosis e injección conjuntival y conjuntivitis folicular aguda bilateral.

Dr. David Santiago Goulart Castillejos

Dra. Alexandra G. Castillejos Ellenthal

Dr. David Castillejos Ríos

Autores David Santiago Goulart Castillejos; Alexandra G. Castillejos Ellenthal David Castillejos Ríos

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Lu Chen et al. 29 reportaron presencia de ARN viral a los 13 días del curso de la enfermedad en muestras de frotis conjuntival. Para el día 19 ya era negativo por reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). Liang y Wu analizaron frotis conjuntivales de 37 pacientes con neumonía por COVID-19 confirmada. 3 pacientes (8.11%) desarrollaron conjuntivitis. Solo un frotis (2.7%) de uno de los pacientes graves y que no tenía conjuntivitis fue positivo (reacción en cadena de la polimerasa-RT-PCR). 30 Wu et al reportaron que de 12 ojos de pacientes con COVID-19 y con signos sugerentes de conjuntivitis, dos de ellos tuvieron frotis conjuntivales positivos para SARS-CoV-2. 31 Fang y colaboradores encontraron 5 frotis conjuntivales positivos (PCR) en 32 pacientes con COVID-19. 32 Yu Jun IS et al. estudiaron la presencia y posible exposición al virus SARS-CoV-2 a través de la lágrima durante la infección. Solo un paciente presentó chemosis e injección conjuntival. De las 64 muestras de lágrima ninguna fue positiva para SARS-CoV-2, aunque la muestra nasofaríngea era positiva al mismo tiempo. Los autores concluyeron que el riesgo de transmisión por lágrima es remoto. 33 Zhou Y et al. encontraron que de 67 pacientes hospitalizados con COVID-19 solo uno fue francamente positivo y otros dos fueron débilmente positivos, en ninguno de estos 3 existía conjuntivitis.

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Figura 3. Notar filtro/respiradero extragrande, doble cubrebocas con filtro N95 por debajo y encima el cubrebocas normal, así como guantes

De toda la serie solo un paciente presentó conjuntivitis y el frotis en este paciente fue negativo. 34, 35 En otro estudio, que está en proceso de impresión en Ophthalmology, se encontraron 8, de 121 pacientes con COVID-19, que presentaron síntomas oculares, incluyendo: comezón, hiperemia, lagrimeo, secreción y sensación de cuerpo extraño, y solamente 3 pacientes tuvieron PCR positiva para SARS-CoV-2 en el frotis conjuntival. 36 Estos estudios sugieren que la afección ocular en COVID-19 es poco frecuente y el riesgo de transmisión a través de la lágrima es bajo.

COVID-19 y trabajadores de la salud Durante esta pandemia de COVID-19 “miles de trabajadores de la salud han sido infectados” 37. El doctor Li Wenliang, oftalmólogo chino, que hizo la primera llamada de atención en el mundo sobre esta nueva epidemia, falleció víctima de COVID-19. Hasta un 10% de los casos reportados en China y hasta un 9% de todos los casos en Italia se han presentado en trabajadores de la salud (38,39,40). Un comunicado del Center for Disease Control menciona que los datos disponibles sugieren que trabajadores de la salud representan el 11% de personas infectadas con COVID- 19. 41 En un estudio en China publicado en el American Journal of Respiratory and Critical Medicine en 2013 se reportó que el doble de trabajadores de la salud contrajo enfermedad respiratoria (SARS) si usaban solo cubrebocas normal, comparado con el uso de N95 (7% con N95 vs 17% con cubrebocas normal). 42

Medidas para prevenir la transmisión durante el examen oftalmológico Figura 4. Toma de temperatura con dispositivos de no-contacto al ingreso y barrera transparente separando al personal de los pacientes.

• Cubrir boca y nariz del paciente. • Cubrir boca, nariz y proteger los ojos de los trabajadores de la salud. • Tomar temperatura al ingreso al consultorio o institución (preferiblemente de no contacto). • Mantener distancia social de 2 metros en todo momento posible (cuando el propio examen requiera una distancia menor las otras medidas de prevención son todavía más críticas). • Cubrir el estornudo o tos con antebrazo. • Emplear filtro extra-grande en la lámpara de hendedura (ver figura 3). • Minimizar la conversación durante el examen. • Guantes y lavado frecuente de manos por 20 segundos. Aplica al doctor y a los pacientes, previo a la consulta y al fin de la consulta. • Frecuente aseo de superficies.

Figura 5. Dispositivos útiles en telemedicina.

• Usar cubrebocas por encima de N95 si es necesario reusarlo. 43 Nota: N95 bloquea partículas de 0.3 micrones en diámetro. Recordar que hay un estudio (aún no impreso) donde el

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Edición No. 5 Especial COVID-19 ARN de SARS-CoV-2 permanece suspendido en aerosoles por 16 horas con capacidad de replicación. 14

Recomendaciones de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, de la OMS y de la Academia Americana de Oftalmología • Agua y jabón quirúrgico.

• Si hay caso sospechoso el oftalmólogo debe usar gorro quirúrgico y bata quirúrgica desechable. • Si el caso es confirmado el consultorio debe ser designado. Desechar insumos y frascos de gotas utilizadas. • Uso de hipoclorito de sodio 0.12% para aseo de tonómetro (dilución recomendada por Mich. State U.: 3 ml de ingrediente activo al 10% con 240 ml de agua dejar en contacto por 5 min). Sol. de amonio cuaternario para superficies de trabajo (dejando secar por 4 minutos) o hipoclorito de sodio (nunca mezclar hipoclorito de sodio con amonio).

• Cloro diluido en agua: 4 cucharadas pequeñas (20 ml) en 1 L de agua para paredes, pisos y superficies. • Si es absolutamente necesario utilizar el mismo equipo en distintos pacientes, limpiarlo y desinfectarlo después de usarlo con cada paciente. • El personal sanitario no debe tocarse los ojos, la nariz ni la boca con las manos si pueden estar contaminadas, lleve o no guantes. • Evitar la contaminación de las superficies del entorno que no se utilicen directamente para el cuidado del paciente (por ejemplo, los tiradores de las puertas y los interruptores de la luz). • Ventilar suficientemente la habitación. • Importante también evitar contaminación a través de objetos que se utilicen en los baños. 44, 45, 46

Tratamiento Recomendaciones de la Salud:

de

• Priorización: detección y clasificación de los pacientes con IRA graves. • Aplicación inmediata de medidas adecuadas de PCI . • Tratamiento sintomático y seguimiento tempranos. • Toma de muestras para el diagnóstico en laboratorio.

• Tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

• Alcohol en gel al 70%.

•

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la

Organización

Mundial

• Es indispensable que se adopten prácticas óptimas para el manejo de los casos de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), entre las que deben contemplarse medidas de prevención y control de la infección (PCI) y el tratamiento sintomático optimizado para los pacientes en estado crítico.

• Tratamiento del choque septicémico. • Prevención de complicaciones. • Por el momento, no se dispone de suficientes pruebas procedentes de ensayos controlados con asignación aleatoria para recomendar un tratamiento específico contra el SARS-CoV-2 en los pacientes en que se sospeche o se haya confirmado la infección. 45 Aún no existe una terapia específica. Remdesivir es un antiviral que ha resultado prometedor, según comunicado de la Academia Americana de Oftalmología 46 y del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID). Se ha propuesto cloroquina e hidroxicloroquina; sin embargo, no se ha demostrado beneficio. 47 Anticuerpos monoclonales contra IL6, como el tocilizumab y otros, están en estudio. 48 Un pequeño grupo no controlado reportó posible beneficio con suero convaleciente y un estudio de lopinavir-ritonavir oral no mostró efecto benéfico significativo. 47 El remdesivir es un antiviral de amplio espectro, análogo de adenosina, que interfiere con la ARN polimerasa viral inhibiendo la replicación del virus. En abril 2020, Johns Hopkins lo consideró el tratamiento más prometedor. Fue inicialmente desarrollado para ébola en el año 2014, donde no fue efectivo; sin embargo, mostró efectos positivos preliminares para SARS y MERS. Hay varios estudios para evaluar este medicamento auspiciados por el Instituto Nacional de Salud de E.U.(NIH), por la OMS, por organismos de salud en Francia etc. como el estudio ACTT-1 que incluyó 1059 pacientes randomizados, en el que se reportó una disminución de la tasa- de mortalidad: grupo Remdesivir 7.1%; grupo placebo 11.9%, así como una disminución en los días necesarios para recuperación: grupo remdesivir 11 días; grupo placebo 15 días. 50 Sin embargo, un estudio en el Hospital de la Amistad China-Japón en China con Remdesivir no fue concluyente, aunque si mostró una disminución del tiempo de recuperación y de la duración de ventilación mecánica invasiva en un subgrupo que empezó tratamiento dentro de los primeros 10 días del inicio del padecimiento 47. Uno de los investigadores declaró que” el remdesivir fue bien tolerado y con buen índice de seguridad, pero no mostró beneficios

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significativos contra placebo” 47, 51. Los dos efectos secundarios más frecuentes han sido insuficiencia respiratoria y presencia de biomarcadores que reflejan alteraciones orgánicas sistémicas (disminución de potasio, de albúmina, de plaquetas, de eritrocitos, coloración amarillenta de la piel con elevación de transaminasas). También se presentan datos de estrés gastro-intestinal (náusea y vómito).

COVID-19 desarrollo de vacuna Aún no hay vacuna disponible. Más de 100 organizaciones están tratando de desarrollar una vacuna, según la OMS. 45 pacientes en Seattle han recibido una inyección de la vacuna llamada mRNA-1273. La vacuna no contiene virus vivos sino su ARN mensajero. 52 Otra posible vacuna es la ChAdOx, que está basada en una plataforma adaptada para SARSCoV-2 utilizando un vector viral que estimula la respuesta inmunológica contra una proteína de SARS-Cov-2. Un estudio en colaboración con NIAID y NIH realizado en Montana, E.U., demostró formación de anticuerpos contra coronavirus en seis Macacos Rhesus en un periodo de 28 días. 53 En México, la UNAM, en colaboración con la CDMX y otras instituciones se preparan para la investigación de una vacuna contra COVID-19. 54

Perspectivas a futuro en oftalmología El futuro es quizás incierto, pero sin duda nos vamos a encontrar ante un mundo distinto después de esta pandemia de COVID-19 y la práctica de la oftalmología será diferente. El regreso a la práctica será paulatino, en forma escalonada, el volumen de pacientes tendrá que ser más reducido de lo que estábamos acostumbrados. Se deberá mantener distanciamiento social en la consulta con menos pacientes y asientos más separados. Se deberá de tener a un paciente en el consultorio o institución el menor tiempo posible. La telemedicina jugará un papel más importante en el futuro de la práctica oftalmológica con exámenes a distancia, televisitas híbridas, telecomunicación con nuestro personal. Se utilizarán plataformas de televideo como zoom, doximity y otras (conservando privacidad). El teléfono con adaptador para la lámpara de hendedura será muy importante como dispositivo para disminuir el riesgo del personal, al reducir el tiempo de cercanía y exposición, y al mismo tiempo, permitir examen virtual a distancia por el personal de salud más vulnerable al virus (por grupo de edad, por inmunosupresión o presencia de comorbilidades (ver figura 6). Se deberán implementar consentimientos adecuados para telemedicina.

Logística de teleconsulta • Doctor designa pacientes que pueden beneficiarse de telemedicina. • Logística de llamada que implementará nuestro personal para programación y preparación del paciente con la plataforma que será utilizada. • Confirmación 24-48 horas antes. • El día de la cita nuestro asistente médico guía al paciente para prepararse para la teleconferencia e iniciar visita. • Pasos específicos para la atención de pacientes nuevos, su monitoreo y para seguimiento de pacientes establecidos.

Aplicaciones variadas que serán de utilidad • Agudeza visual: Aplicaciones como Eyechart HD y Smart optometry o cartillas. Figura 6. Diapositivas para consulta virtual híbrida para protección de personal más vulnerable por grupo de edad, comorbilidad o inmunosupresión.

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• Plataformas de video, fotografía, correo electrónico y otros mensajes electrónicos.

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NUEVO

• Toma de presión intraocular: es posible implementar la toma de presión intraocular con método portátil como el instrumento de I-Care para que el paciente pase en su carro y nuestro personal bien protegido (tanto personal como paciente lleven cubrebocas y el personal otras formas de protección como googles o caretas y batas quirúrgicas). Esté preparado a tomar la presión con modalidad “drive-through”, documentarla y, posteriormente, el oftalmólogo llame al paciente para teleconsulta.

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OFTALMOSCOPIO INDIRECTO DIGITAL

• Para el monitoreo de DMRE y otras patologías maculares: Además de la cartilla de Amsler, se puede llevar a cabo monitoreo desde casa por medio de un OCT portátil (por ejemplo el implementado por www.ForeseeHome/HCP) 55 • Cuando el paciente requiera asistir al consultorio o institución para OCT, campos visuales u Optos para el seguimiento por telemedicina, se podrá minimizar el tiempo de exposición del paciente y del personal si se efectúa el examen de gabinete, e inmediatamente después el paciente se retira, y posteriormente el oftalmólogo lo llama por teleconferencia para una consulta virtual. Las posibilidades son múltiples y se seguirán agregando muchas más conforme lo vayan exigiendo la práctica y las circunstancias. Las posibilidades mencionadas aquí son medidas recomendadas por diversas instituciones que han dado pautas nacionales e internacionales en el pasado para hacerle frente de una manera racional y efectiva a situaciones de crisis, como la que se presenta en el momento actual, para beneficio de los proveedores de salud y de nuestros pacientes.

El nuevo producto de Keeler, MIO, se ha desarrollado en estrecha colaboración con los profresionales del cuidado de la salud visual para la obtención de imágenes y el monitoreo digital del fondo de ojo, centrándose en resolver la epidemia de crecimiento de la retinopatía del prematuro (ROP).

¿CÓMO FUNCIONA?

Es un hecho que nuestra práctica oftalmológica cambiará después de COVID-19 y nos tendremos que adaptar para sobrevivir ante este nuevo reto para la humanidad, pero con certeza nos repondremos y nos adaptaremos para continuar dando a nuestros pacientes el mejor servicio posible como médicos y especialistas en oftalmología. *Escuela de Medicina de la Universidad de Columbia, NY, E.U. ** Mount Sinai Beth Israel y Massachussets Eye and Ear Infirmary, NY y MA, E.U. *** Centro Médico Premier, B.C. e Instituto de Oftalmología de Baja California, BC, México.

Cd. de México • Guadalajara • Monterrey • Tijuana • Puebla • León • Mérida • Torreón Carretera al C.U.C.B.A. #175—3 Colonia Pinar Industrial III, Zapopan, Jalisco, México C.P. 45220 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) | tel: (33) 3627 7059 www.s4optik.com | info@s4optik.com I S4OPTIK México

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XL_EASYRET_MOSAR_PUB_ESP_200904

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Nuevo sistema de imágenes de alta definición :

Opción compatible con el láser Easyret®. Láser amarillo de 577nm para tratamiento de retina central y periférica : - Modo SubLiminal® para tratamiento de EMD y CRSC - Modo MultiSpot para tratamiento PRP

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Sede Internacional: +33 (0)4 73 745 745 info@quantel-medical.fr www.quantel-medical.es Review of Ophthalmology 2020 www.subliminal-laser-therapy.com/es

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Edición No. 5 Sección Patrocinada

Las utilidades del OPD-Scan III en cirugía de catarata premium El OPD-Scan III de NIDEK es un dispositivo multifuncional que analiza todos los componentes ópticos refractivos del ojo de manera muy detallada. Este dispositivo combina topografía corneal, aberrometría de frente de onda, autorefracción HD, autoqueratometría, pupilometría y pupillografía1,2. Se ha convertido en el estándar de oro en las prácticas de cirugía de catarata y faco-refractivas para los pacientes preseleccionados para la planificación quirúrgica y la selección de LIO premium y para el seguimiento posoperatorio.

Dr. Miguel Angel Ibáñez Hernández Centro Medico Puerta de Hierro, Zapopan Jalisco México drmaibanez@icloud.com

Esta unidad multifunción proporciona una gran cantidad de datos de la calidad óptica y visual de todo el sistema óptico del ser humano, la óptica corneal e interna y el impacto total. Proporcionan algunos de los parámetros fundamentales para los cálculos del poder de LIO y la implantación específica de LIO, que incluyen queratometría, diámetro de pupila fotópica y mesópica, astigmatismo corneal, diámetro de blanco a blanco, aberración esférica corneal, aberraciones de alto orden y más. Además, la topografía corneal, permite la detección de patología corneal, proporcionando varios resúmenes de cataratas, incluido un resumen de apoyo para LIO tóricos, calcula el poder efectivo central de la córnea para pacientes post-refractivos. Para el centrado de la LIO, ángulo kappa y el ángulo alfa3,4,5, el eje visual (reflejo de luz corneal con visión coaxial) se indica claramente en las imágenes de la pupila para ayudar en el centrado de la LIO y para evaluar la alineación posoperatoria de las LIO tóricas6,7. Para análisis más avanzados, los médicos y cirujanos pueden evaluar hasta 55 mapas diferentes y las métricas asociadas de calidad óptica y visual. Todo esto en una simple toma de 10 segundos, el OPD-Scan III mide y analiza una cantidad inmensa de datos que se pueden ver en resúmenes generales estandarizados o personalizables basados en las preferencias del cirujano. Aunque se usa comúnmente para la detección previa y el seguimiento posoperatorio, se hace indispensable para determinar la fuente de quejas en pacientes sintomáticos después del implante de lentes trifocales, foco extendido y tóricos8,9, además de otros procedimientos del segmento anterior. Aquí presentamos dos casos de pacientes sintomáticos después del implante de LIO que se pueden evaluar y explicar completamente gracias a la utilidad del OPD-Scan III. Además, facilita la planificación y el retratamiento quirúrgico de estos casos.

CASO 1 Paciente post LASIK post-hipermetrópico se presentó para cirugía de catarata en el ojo izquierdo. El paciente se sometió a facoemulsificación con la implantación de una LIO asférica de foco extendido Symfony con una A.E. de -0.27, una superficie

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Edición No. 5 Sección Patrocinada difractiva acromática posterior. Después de la cirugía de catarata, la agudeza fue 20/25 lejos cerca 20/40 intermedia 20/32.

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Después de la implantación de la LIO, el paciente presentó quejas de fantasmas y sombras y letras borrosas muy insatisfecho por el resultado, debido a las expectativas que él esperaba. El análisis OPD-Scan III indica una ablación con láser en córnea bien centrada, una refracción OPD central de +1.00 - 0.50 X 78 ° (Figura 1). Aunque el paciente tenía un error refractivo residual de hipermetropía, la corrección con gafas o la refracción de lentes de contacto no resolvieron los síntomas de calidad visual. Estas observaciones indicaron que el error de refracción y la superficie corneal no eran la fuente principal del problema. Para confirmar esta impresión, se evaluó la función de dispersión de punto (PSF) que indicó que la mayoría de las aberraciones provenían de los aspectos internos del ojo (Figura 1). La evaluación del centrado de la LIO, indicó que los valores de ángulo kappa fotópico y mesópico eran de 0,51 mm y 0,52 mm respectivamente y un ángulo alfa de 0,72 mm, pero el descentramiento del lente es de 0.83mm @ 21° (Figura 2A). La LIO se implantó en el centro de la pupila (línea de visión), sin embargo, la gran diferencia entre la línea de visión (centro de la pupila) y el eje visual resultó en una lente descentrada que causó los síntomas del paciente (Figura 2A y 2B). La función de Modulación de transferencia (MTF) muestra una disminución en el rendimiento visual después de la implantación de la LIO debido a las aberraciones de alto orden (curva rosa, Figura 2B). Del mismo modo, el cuadro de agudeza visual es significativamente peor después de la implantación de LIO multifocal (Figura 2B). En este caso, la evaluación preoperatoria, habría indicado que este paciente podría ser un riesgo por la calidad visual para la implantación de LIO multifocal porque: 1) La aberración esférica corneal es de -0.287 (debido al tratamiento con láser post-hipermetrópico), 2) Aberraciones de alto orden estaban cerca del límite de 0.320 μm y 3) Tambien el paciente tiene ángulos altos kappa 0.51 y 0.52 y valores de ángulo alfa 0.72.

Figura 1. Paciente con LASIK post-hipermetrópico preoperatorio.

Figura 2A. Análisis de centrado OPD-Scan III de una LIO multifocal. Imagen Izquierda: Preoperatoria; Imagen Derecha: Postoperatoria con un desplazamiento de lente de 0.82mm.

CASO 2 Paciente con catarata se sometió a mediciones preoperatorias con un biómetro óptico, tomógrafo de cámara Scheimpflug y el OPD-Scan III para determinar los valores para el cálculo de la LIO. Los tres instrumentos indicaron aproximadamente 3.00 D de cilindro en un eje corneal más curvo de 170 °. Con base en el estudio preoperatorio, el paciente se sometió a implantación de LIO tórico a 172 ° sin complicaciones

Figura 2B. Calidad óptica y visual antes (izquierda) y después (derecha) de la implantación de LIO multifocal. La función de modulación de transferencia (MTF) muestra una disminución en el rendimiento visual debido al incremento de las aberraciones de alto orden después de la implantación de la LIO, que es causada por una disminución significativa en la calidad visual debido a las aberraciones de alto orden simuladas en los gráficos de visión, la simulación de visión nocturna y la función de dispersión de puntos.

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Edición No. 5 Sección Patrocinada quirúrgicas. Después de la operación, el paciente presentó una refracción de OPD de +1.50 -2.25 X 166 ° (Figura 3). Notablemente, a pesar de las mediciones consistentes del eje del cilindro preoperatorio de tres dispositivos, hubo una inducción de 2.25 D de astigmatismo después de la operación. Esto provocó un nuevo examen de los mapas preoperatorios OPD-Scan III. El examen de los anillos de placido preoperatorios indicó una irregularidad de la superficie ocular que no se detectó previo a la cirugía y el cálculo del LIO se realizó con los datos de los valores queratométricos corneales.

Figura 3. En el reporte del “Overview” e imagen de retroiluminación de un LIO tórico. La flecha roja indica el cilindro interno del LIO tórico, los óvalos verdes con la flecha indican el cilindro refractivo y total correspondiente, la flecha amarilla indica el eje de implantación de la LIO.

Si bien las características de la enfermedad de la superficie ocular no se pueden detectar con las otras dos unidades, el OPD-Scan III reflejó claramente la patología (Figura 4). La enfermedad de la superficie ocular causó un artefacto "extraño" en el extremo derecho en la topografía corneal (mancha roja) causando más de 3 D de astigmatismo corneal preoperatorio (Figura 4). La enfermedad de la superficie ocular causó importantes aberraciones corneales de alto orden, incluyendo 1.701 μm de trifoil. La indicación posoperatoria estándar en estos casos de lágrima es recetar lubricantes tópicos, por lo tanto, la evaluación posoperatoria, no indicó alguna enfermedad de la superficie ocular (Figura 4). El tratamiento posoperatorio de la enfermedad de la superficie ocular indicó que el paciente tenía solo un astigmatismo corneal de -0.25D con un eje cilíndrico más curvo a 11 °. La introducción de lubricantes tópicos resultó en una disminución significativa en las aberraciones corneales de alto orden de 2.108 μm antes de la operación a 0.353 μm después de la operación (Figura 4).

RESUMEN

Figura 4. Análisis preoperatorio (superior) y postoperatorio (inferior) de un paciente con enfermedad de la superficie ocular que recibió un implante de LIO tórica basado en un cálculo de LIO con una superficie inapropiada.

Estos casos ilustran la utilidad de OPD-Scan III para la evaluación posoperatoria de pacientes sintomáticos. Lo más importante es que indican la importancia de una evaluación preoperatoria exhaustiva de los mapas para la planificación quirúrgica. En el primer caso, el examen de los puntos de referencia de la pupila indica que este paciente no era adecuado para la implantación de LIO multifocal. Además, la aberración esférica de la córnea podría indicar que la implantación de un lente esférico habría sido el más adecuado. El aumento en el uso de dispositivos digitales y el envejecimiento de la población ha resultado en un aumento significativo en la enfermedad de la superficie ocular y el ojo seco. En el segundo caso, la enfermedad de la superficie ocular contribuyó al astigmatismo corneal inducido por la mala calidad de la lágrima, que podría haberse detectado en el examen de la imagen de los anillos de placido y las aberraciones corneales. El OPD-Scan III se ha convertido en una herramienta fundamental para la práctica de cirugía refractiva de cataratas. Debido a la mayor población de ancianos y la mayor esperanza de vida, el volumen de la cirugía de cataratas aumenta considerablemente con el tiempo en todo el mundo. Por lo tanto, también habrá un aumento en la demanda y las expectativas para la cirugía de LIO premium en América Latina. La selección de LIO premium es específica para ciertos pacientes que deben tomar en cuenta una serie de factores clínicos. El OPD-Scan III proporciona información esencial para seleccionar la LIO óptima, incluido el tamaño de la pupila fotópica y mesópica, la

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aberración esférica corneal y los valores del ángulo kappa y ángulo alfa. Además, numerosas pantallas que incluyen el PSF, imágenes de retroiluminación y gráficos de agudeza visual de este dispositivo son esenciales para la educación y el manejo de las expectativas del paciente. Los análisis de imagen avanzados ayudan a determinar la causa de los síntomas tanto antes como después de la operación si son de naturaleza refractiva u óptica o debido a una patología corneal o lenticular. Además, la gran cantidad de información y datos, optimiza los resultados de refracción.

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YAMANE FAQ:

Respuestas a las preguntas más frecuentes sobre fijación intraescleral de LIOs por el Dr. Shin Yamane

I.D. 140 μm

Di am et er

14 0. 3

μm

YAMANE Estabilizador de Doble Aguja Geuder G-31497 por agujas 27G

O.D. 308 μm

Geuder G-31496 por agujas 30G fig. 1: Diámetro interior de una aguja estándar de 30G versus diámetro del háptica de un LIO de 3 piezas

¿Cuál es el mejor LIO para utilizar?

Los LIOs de 3 piezas con hápticas hechas de PVDF. Las hápticas de este material son muy maleables y resistentes, permitiendo una mejor formación de la brida y previniendo la erosión a través de la conjuntiva. El Dr. Shin Yamane utiliza principalmente el LIO X-70 (Santen, Japón) [1], debido a que tiene una óptica grande, ayudando así a evitar la captura del iris.

fig. 2: Aguja de 30G de paredes ultrafinas (UTW) (izquierda) versus aguja estándar de 30G (a la derecha)

Ø inside 183.5 µm Ø outside 301.1 µm

Ø inside 140 µm Ø outside 308 µm

fig. 3: La aguja de 30G UTW (izquierda) permite el ajuste apropiado para las hápticas, mientras que las agujas estándar de 30G (a la derecha) no permiten que las hápticas penetren más allá del bisel

Otros LIOs reportados por su implantación exitosa son ZA9003 (J&J Vision), MA60MA (Alcon), CT LUCIA 602 (Zeiss), SENSAR AR40e (J&J). ¿Puedo utilizar una aguja de 30G estándar para la técnica de fijación de YAMANE?

No. El canal de las agujas de 30G es demasiado estrecho para insertar las hápticas de cualquier LIO de 3 piezas. Las agujas de 30G de paredes ultrafinas (UTW – Ultra Thin Wall) garantizan el túnel más seguro para las hápticas de los LIOs de 3 piezas. Se recomienda que el diámetro interno de la aguja utilizada sea de 0.18 mm o mayor (Ver fig. 1 y 2). ¿Puedo utilizar una aguja estándar de 27G?

Sí. El canal de la aguja estándar de 27G es adecuado para insertar las hápticas, sin embargo, el diámetro externo es significa-

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tivamente más ancho que las hápticas, lo cual puede incrementar la posibilidad de hipotonía posoperatoria y el deslizamiento del LIO, esto ocurre si las hápticas regresan al ojo deslizándose por el canal de la aguja. La técnica fue desarrollada inicialmente utilizando una aguja de 27G [2]. ¿Quién vende las agujas de 30G UTW?

Yamane desarrolló la técnica utilizando agujas de 30G de TSK. Pueden obtenerse con: TSK Tochigi Seiko, Japón; Delasco, USA; TSK Laboratory, Europe. La aguja de 30G UTW (izquierda) permite el ajuste apropiado para las hápticas, mientras que las agujas estándar de 30G (a la derecha) no permiten que las hápticas penetren más allá del bisel. (Ver fig. 3). ¿Puedo exteriorizar las hápticas de manera secuencial en lugar de simultáneamente?

Sí. La técnica originalmente describe que las agujas deben ser exteriorizadas de manera simultánea. Una alternativa es externalizar el háptica principal [3], antes de enganchar y externalizar el háptica posterior. Debe tenerse en cuenta que halar hacia afuera el háptica principal con la aguja de 30G hará que el LIO rote en dirección antihoraria. Como resultado se hace más

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difícil difícil insertar insertar la la punta punta del del háptica háptica posteposterior rior en en la la segunda segunda aguja aguja de de 30G. 30G. ¿Por ¿Por qué qué la la superficie superficie del del anillo anillo es es reflectiva? reflectiva?

Para Para prevenir prevenir la la inclinación inclinación del del LIO, LIO, el el anianillo llo de de fijación fijación debe debe mantenerse mantenerse paralelo paralelo al al plano plano del del iris. iris. La La luz luz del del microscopio microscopio se se reflejará reflejará en en la la superficie superficie del del anillo anillo como como ayuda ayuda visual visual para para conocer conocer la la inclinación inclinación del del instrumento. instrumento. Por Por lo lo tanto, tanto, el el reflejo reflejo en en el el instrumento instrumento necesita necesita ser ser el el mas mas fuerte, fuerte, después después de de confirmar confirmar que que el el reflejo reflejo en en la la córnea córnea esté esté centrado centrado (Ver (Ver fig. fig. 4). 4). ¿Qué ¿Qué tipo tipo de de cauterio cauterio debería debería utilizar? utilizar?

La La cauterización cauterización de de las las hápticas hápticas debe debe realirealizarse zarse con con un un cauterio cauterio de de baja baja temperatura. temperatura. El El háptica háptica debe debe secarse secarse para para evitar evitar una una bribrida da torcida torcida yy no no debe debe tocar tocar el el cauterio cauterio para para evitar evitar la la adhesión, adhesión, por por lo lo tanto, tanto, el el cauterio cauterio sólo sólo debe debe acercarse acercarse al al háptica, háptica, nunca nunca enentrar trar en en contacto. contacto. Cauterio Cauterio recomendable recomendable de de batería batería yy baja baja temperatura: temperatura:

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sión sión aa través través de de la la conjuntiva. conjuntiva. Las Las hápticas hápticas de de PMMA PMMA no no se se descartan, descartan, pero pero debe debe conconsiderarse siderarse que que su su material material hace hace la la manipulamanipulación ción intraocular intraocular yy el el paso paso por por el el túnel túnel más más difícil. difícil.Adicionalmente, Adicionalmente,las lashápticas hápticaspueden pueden ser sermás mássusceptibles susceptiblesaaromperse romperseoodoblarse. doblarse. ¿Qué ¿Qué es es considerado considerado óptimo óptimo en en términos términos de de la la forma forma de de la la brida? brida?

Una Una brida brida óptima óptima es es aquella aquella con con forma forma de de hongo hongo con con un un diámetro diámetro de de aproximadaaproximadamente mente el el doble doble del del diámetro diámetro del del háptica háptica (Ver (Ver fig. fig. 5). 5). Esta Esta forma forma asegura asegura el el máximo máximo sostén sostén en en el el túnel túnel escleral escleral yy una una mínima mínima [5] fuga fuga al al espacio espacio subconjuntival. subconjuntival.[5]

fig. fig. 4: 4: Borde Borde interno interno del del anillo anillo mostrando mostrando el el reflejo reflejo

¿Qué ¿Qué tanto tanto del del háptica háptica debe debe introducirse introducirse en en el el canal canal de de la la aguja aguja de de 27G/ 27G/ 30G? 30G?

El El háptica háptica debe debe avanzar avanzar aproximadamenaproximadamente te 22 mm mm en en el el túnel túnel de de la la aguja aguja en en el el caso caso de de la la de de 30G 30G UTW. UTW. Para Para la la aguja aguja de de 27G 27G el el háptica háptica debe debe avanzar avanzar en en promedio promedio 33 mm mm para para ser ser capaz capaz de de crear crear mejores mejores puntos puntos de de fijación fijación en en el el interior interior de de la la aguja. aguja.

fig. fig. 5: 5: Forma Forma óptima óptima de de la la brida: brida: con con forma forma de de hongo hongo con con un un diádiámetro metro aproximadamente aproximadamente el el doble doble del del diámetro diámetro del del háptica háptica

¿Cuál ¿Cuál es es la la longitud longitud adecuada adecuada de de la la punta punta hasta hasta el el ángulo ángulo de de las las agujas? agujas? Kirwan Kirwan Surgical Surgical Products Products

¿Cuál ¿Cuál es es la la longitud longitud adecuada adecuada del del háptica háptica que que debo debo “cauterizar”? “cauterizar”?

0.5 0.5aa11mm. mm.Las Lasmedidas medidasde deOCT OCTposoperaposoperatorias torias han han mostrado mostrado que que 1.0 1.0 mm mm de de la la hápháptica tica es es lo lo necesario necesario para para hacer hacer una una brida brida de de [4] 0.3 0.3 mm mm[4] ,, lo lo cual cual es es el el tamaño tamaño requerido requerido para para ajustar ajustar el el túnel túnel creado creado por por la la aguja aguja de de 30G. 30G. Si Si se se utilizan utilizan agujas agujas de de 27G 27G el el diámediámetro tro de de la la brida brida debe debe ser ser de de 0.4 0.4 mm mm oo mayor. mayor. ¿Qué ¿Qué tipo tipo de de material material de de hápticas hápticas es es el el más más adecuado adecuado para para la la técnica? técnica?

Hápticas Hápticasde dePVDF. PVDF.La Lamayoría mayoríade delos losLIOs LIOsde de 33 piezas piezas tienen tienen hápticas hápticas finas, finas, que que tienden tienden aa doblarse doblarse yy romperse romperse durante durante la la manipumanipulación. lación. La La técnica técnica de de doble doble aguja aguja requiere requiere un un LIO LIO que que pueda pueda soportar soportar manipulación manipulación significativa. significativa. Las Las hápticas hápticas de de fluoruro fluoruro de de polivinilideno polivinilideno (PVDF) (PVDF) son son muy muy maleables maleables yy resistentes, resistentes, crean crean una una brida brida mejor mejor que que las las hápticas hápticas de de PMMA PMMA yy pueden pueden evitar evitar la la eroero-

77 mm mm (Ver (Ver fig. fig. 6). 6). Si Si la la aguja aguja de de 30G 30G UTW UTW (27G (27G alternativamente) alternativamente) está está angulada angulada 77 mm mm desde desde la la punta punta se se detendrá detendrá cuando cuando la la aguja aguja haya haya avanzado avanzado 33 mm mm en en yy aa tratravés vés de de la la esclera esclera (Ver (Ver fig. fig. 7). 7). Esto Esto aplica aplica si si la la aguja aguja se se utiliza utiliza en en combinación combinación con con el el instrumento instrumento de de Geuder Geuder (G-31497 (G-31497//27G 27G oo G-31496 G-31496//30G). 30G). ¿Cuál ¿Cuál es es la la longitud longitud óptima óptima para para el el túnel túnel escleral? escleral?

22 mm. mm. “Un “Un túnel túnel escleral escleral demasiado demasiado corto corto puede puede resultar resultar en en una una dislocación dislocación del del LIO, LIO, yy un un túnel túnel demasiado demasiado largo largo puede puede llevar llevar aa una una distorsión distorsión intraoperatoria intraoperatoria de de la la córcórnea. nea. Un Un ángulo ángulo demasiado demasiado pequeño pequeño de de la la aguja aguja de de 30G 30G puede puede llevar llevar aa esto esto también”. también”. ¿El ¿El anillo anillo tiene tiene un un diámetro diámetro interno interno univeruniversal, sal, cómo cómo lo lo ajusto ajusto aa las las córneas córneas de de diferendiferente te tamaño? tamaño?

Los Losdos dosdientes dientesen enel elborde bordeinterno internodel delanianillo llo están están alineados alineados con con los los dos dos puntos puntos que que

m mm 77m

fig. fig. 6: 6: La La aguja aguja está está angulada angulada aa 77 mm mm de de la la punta punta

m mm 33m

fig. fig. 7: 7: Cuando Cuando el el ángulo ángulo toca toca la la plataforma plataforma (círculo (círculo rojo), rojo), la la aguja aguja ha ha creado creado un un túnel túnel escleral escleral de de 22––33 mm mm

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Edición No. 5 Sección Patrocinada sirven como marca visual de inserción. Utilícelos para colocar las marcas de referencia y alinear el diámetro interno del anillo con el limbo corneal (Ver fig. 8 y 9).

¿Algunas sugerencias para evitar complicaciones de ajuste entre el háptica y la aguja?

Antes del procedimiento, se recomienda verificar que las hápticas del LIO se ajusten a la aguja de 30G de paredes finas para evitar los problemas ya comentados sobre las hápticas que no se ajustan al canal de la aguja. Este no es el caso cuando se utilizan agujas de 27G, pero se debe tener en cuenta que la relación entre el háptica del LIO y el canal de la aguja cambia. A medida que la háptica se inserta con mayor facilidad en la aguja, también será más fácil para la háptica deslizarse hacia afuera, así que es recomendable insertar el háptica al menos 3 mm en la aguja.

¿Qué tipo de fórceps intraoculares son los adecuados para manipular las hápticas del LIO?

fig. 8 & 9: Los dientes en el borde interno del anillo sirven para colocar marcas de referencia

Los fórceps intraoculares para cámara anterior, como el G-32997 de Geuder, son adecuados para la manipulación de las hápticas y su inserción en la cavidad de la aguja (Ver fig. 10). Antes de la implantación del LIO secundario debe removerse el LIO previo, los mismos fórceps pueden utilizarse para ambos procedimientos.

¿Como prevenir que las burbujas de aire interfieran con la visibilidad de la inserción de la aguja durante la fijación de las hápticas?

fig. 10: Geuder G-32997 SNYDER-OSHER LIO Fórceps, mandíbulas de 2 mm con puntas estriadas de 0.5 mm, mango ligeramente curvado de 22G / 0.7 mm, longitud total 99 mm

Hay que llenar jeringas con una pequeña cantidad de BSS y asegurar de irrigar la aguja antes de atravesar la esclera [6]. ¿Dónde debe colocarse la brida?

La brida debe colocarse debajo de la conjuntiva y en el interior del túnel escleral. Dejarla entre la esclera y la conjuntiva podría provocar erosión.

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¿Qué hacer si tengo problemas colocando la brida de vuelta en el túnel escleral? Download PDF brochure INNOVATION R® GEUDE MADE BY

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2018-09

fig. 11: La brida necesita el tamaño adecuado para poder colocarla en el túnel escleral

“Las bridas muy pequeñas traen el riesgo de dislocación del LIO (durante la curación de la herida). Una brida muy grande dificulta que pueda ser empujada en el túnel escleral. En tal caso puede agrandar el sitio de entrada utilizando una aguja de 30G. (Ver fig. 11).”

17.09.18 15:02

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Referencias Bibligráficas: [1] Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique Yamane, Shin et al. Ophthalmology, Volume 124, Issue 8, 1136 - 1142 [2] Sutureless 27-Gauge Needle–Guided Intrascleral Intraocular Lens Implantation with Lamellar Scleral Dissection Yamane, Shin et al. Ophthalmology, Volume 121, Issue 1, 61 - 66 [3] Kim D.B. Trailing-haptic-first modification of double-needle intrascleral haptic fixation technique. J Cataract Refract Surg. 2018;44:424–428. [4] Rocha KM, Gouvea L, Milliken CM. Combined flanged intrascleral intraocular lens fixation with corneal transplant. Am J Ophthalmol Case Rep. 2018;13:1 – 5. Published 2018 Nov 10. doi:10.1016/j.ajoc.2018.11.006 [5] Attaining the optimal flange for intrascleral intraocular lens fixation [6] Kronschläger, Martin et al. Journal of Cataract & Refractive Surgery , Volume 44 , Issue 11 , 1303 - 1305 [6] Zaina Al-Mohtaseb MD https://www.healio.com/ophthalmology/cataract-surgery/news/onl ine/%7B34133ad1c0a4-40f6-95d1-c9e0d6517535%7D/video-pearls-for-masteringyamane-double-needle-technique

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Aplicación de la tecnología de OCT corneal en la práctica diaria

La aplicación de la tecnología en la medicina en los últimos 20 años, nos ha llevado a desarrollar capacidades y habilidades complementarias al procedimiento tradicional de nuestra práctica médica.

Dr. Jorge Ozorno Zárate Cirujano Oftalmólogo Especialista en Enfermedades de la Córnea

Ahora no deja de ser pilar fundamental, la historia clínica completa y la exploración detallada del paciente; sin embargo, el apoyo de los nuevos equipos de análisis de las estructuras, en el caso del globo ocular, refiriéndonos a la oftalmología, han llegado para complementar el análisis clínico con el que trabajábamos. Éste es el caso del OCT RS 330 NIDEK (Tomografía de Coherencia Óptica), para el análisis anatómico de la córnea y ser utilizado por el especialista para hacernos el siguiente cuestionamiento (Ver figura 1):

Figura 1. ¿Cuál es la utilidad que podría tener en mi consulta?

En cuanto a la aplicación desde el punto de vista del diagnóstico, nos permite saber si la lesión que se presenta en la superficie corneal, afecta solo estructuras aisladas o involucra anatómicamente a una parte o todo el segmento anterior. Como podemos observar en el siguiente ejemplo de un caso de lesión, que podría confundirse entre un crecimiento epitelial o una infiltración de un carcinoma intraepitelial. En donde se observa que la lesión hiperreflectica en el extremo derecho de la imagen de OCT termina a nivel del epitelio en forma brusca, lo que es compatible con un carcinoma intraepitelial, modificando de manera radical el tratamiento quirúrgico del caso.

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Figura 2. Planteamiento quirúrgico.

De igual manera en otras patologías podemos plantear un aproximado de nuestro procedimiento quirúrgico a realizar, dependiendo de los hallazgos preoperatorios. Como es el caso del siguiente ejemplo de una alteración que afecta todo el segmento anterior, en una secuela de úlcera corneal posterior a trasplante de córnea (Ver figura 2). Otra de las aplicaciones que han resultado de mucha utilidad con este equipo es en la adaptación de lentes de contacto en casos especiales, donde la deformación que presenta la córnea no hace posible la adaptación de lentes convencionales corneales y deben utilizarse lentes esclerales para lograr una mejor capacidad de visión como puede verse en las ilustraciones. Así como con éstos ejemplos, podríamos utilizar ésta herramienta de estudio especializado en el control de la evolución de enfermedades corneales, superficiales o que involucren a una o todas las estructuras de la córnea, saber la profundidad de las lesiones que se presentan en la córnea, así como las características de reflectividad de las mismas y poder plantear o modificar su tratamiento. Finalmente, les puedo comentar que uno de los aspectos más importantes del uso del OCT en mi práctica, tal como es el caso del RS330 de NIDEK, ha sido la posibilidad de tener una mejor relación médico - paciente, ya que me permite mostrar al paciente y los familiares, cuál es la estructura ocular afectada, la evolución del padecimiento y los planes de tratamiento que se proponen, lo que genera finalmente lo que muchos deseamos: ganarnos la confianza del paciente y los familiares, para poder tener un mejor entendimiento de todo lo que estamos haciendo.

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La inteligencia artificial (IA) en la oftalmología Este artículo fue publicado en el Noticiero #40, edición mayo/ junio de 2020 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Introducción

Dr. Mauro Campos Brasil mscampos@uol.com.br

La inteligencia artificial (IA) implica la realización de tareas por parte de una computadora como si fuera un ser humano. Con el uso de algoritmos especializados, la computadora (hardware o software) es capaz de reconocer a personas, traducir idiomas en tiempo real, conducir vehículos u obedecer a comandos de voz, como ya lo hacen Siri, Alexa o Cortana. En nuestra vida diaria, la presencia de la IA se vuelve cada vez más común con el desarrollo de procesadores de alta capacidad, almacenamiento en la nube y Big Data, los cuales han sido avances tecnológicos necesarios para su desarrollo. Un diagnóstico o una decisión médica no se basa en un solo síntoma o signo de la enfermedad. En general, el proceso de toma de decisiones se basa en el aprendizaje, experiencias anteriores acumuladas desde la escuela de medicina hasta la práctica clínica diaria, enriquecida por la experiencia de otros profesionales, que nos es transmitida por trabajos científicos o incluso opiniones informales. Este conjunto de informaciones, al que asignamos diferentes pesos o valores, contribuye al proceso de toma de decisiones. Un paciente con pérdida visual repentina, ojos rojos y dolorosos puede tener glaucoma agudo en presencia de pupilas dilatadas o uveítis en presencia de una reacción en cámara anterior o sinequias. Los médicos experimentados son más capaces de hacer el diagnóstico correcto que los profesionales jóvenes, simplemente porque tienen un mayor volumen de información acumulada a lo largo de sus años profesionales. Las decisiones no se basan en un único dato. Un ejemplo clásico es la presión ocular. De manera aislada, será difícil diagnosticar glaucoma en un paciente con una PIO de 21 mmHg. Por sí sola, la PIO no establece una diferencia entre los que padecen o no glaucoma. Para hacer este diagnóstico, buscamos otra información para agregar la medición de PIO, por ejemplo, la excavación del disco óptico. Sin lugar a dudas, la capacidad discriminativa (exista o no la enfermedad) mejora con la información sobre la excavación. Sin embargo, en algunos casos puede no ser suficiente o entonces existen pacientes con PIO de 21 mmHg, nervios ópticos más grandes con excavación papilar que no padecen la enfermedad. En tal caso, son necesarios recursos o pruebas de diagnóstico más complejos, por ejemplo,

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Edición No. 5 Oftalmólogo digital un test de sobrecarga hídrica o una evaluación del grosor de la capa de fibra nerviosa. A medida que esta decisión se vuelve aún más compleja, es necesaria una mayor capacitación profesional. Lo mismo sucedió con el desarrollo de la IA. Aunque el término IA surgió en la década de 1950, solo en las últimas décadas este concepto se ha asociado a nuestra vida cotidiana. El término IA abarca técnicas de desarrollo tales como redes neuronales (neural networks), aprendizaje automático (machine learning) o aprendizaje profundo (deep learning). El desarrollo de cualquier método de IA implica fuentes de datos limpias y organizadas (p.ej: un conjunto de pruebas OCT macular), y la elección de un sistema de IA, como las redes neuronales convolucionales para el entrenamiento, validación y prueba. Los mismos pacientes utilizados en el entrenamiento y las pruebas no pueden utilizarse en la validación. La evaluación del desempeño de un método de diagnóstico basado en IA se realiza mediante la comparación del diagnóstico del gold standard versus la IA en una curva ROC. Los oftalmólogos están familiarizados con estas curvas en la comparación de métodos de diagnóstico. El área bajo la curva (AUC) es el parámetro estadístico más utilizado en esta evaluación. Hasta la fecha, se han publicado más de 300 artículos sobre IA en la literatura oftalmológica, principalmente sobre retinopatía diabética, glaucoma, degeneración macular asociada a la edad y cataratas. En el queratocono, los métodos han avanzado y gracias al uso de la asociación de equipos, tales como topógrafos, tomógrafos y equipos biomecánicos, han desarrollado análisis multimodales.

tigmatismo regular e irregular y, en segundo lugar, el queratocono. Las redes neuronales se crean con base en un análisis discriminativo, es decir, si existe o no la enfermedad. En el desarrollo de una red neuronal, una población de portadores de la enfermedad identificada a través de un método gold standard o por un especialista en el método de diagnóstico le enseñará a la red si esa prueba es o no característica de una enfermedad en particular. A partir de este conocimiento, la máquina podrá determinar cuál es la probabilidad de que una determinada prueba o examen sea identificado como portador de la enfermedad. Durante años hemos utilizado topógrafos que han sugerido diagnósticos y sus respectivas probabilidades. En nuestro ejemplo de topografía de Plácido y de queratocono, las primeras redes neuronales utilizaron datos simples como queratometría mayor que 47.5D, asimetrías de curvatura superior e inferior, desplazamiento del punto de elevación. Estos datos se ingresan a la red como datos de entrada y el sistema de IA, al analizar una imagen, considerará la entrada y producirá una salida, con el diagnóstico más probable. Hay que considerar que se le ha enseñado a la computadora a cuantificar cada uno de los datos, a asignar peso o importancia e identificar estos datos en los nuevos exámenes, para arrojar un resultado, por ejemplo, un 75% de probabilidad de que sea queratocono. Al validar el método, se debe revisar la salida para verificar su precisión.

Conventional Machine Learning, Machine Learning y Deep Learning Siri, de Apple, fue desarrollada usando DL con el uso de comando de voz. En medicina, especialmente en los últimos años, estas estrategias se desarrollan para el análisis histopatológico en cáncer de mama, clasificación de cáncer de piel, detección de cáncer de pulmón, entre otros. En oftalmología, los artículos de esta naturaleza aparecen en 2017, inicialmente sobre retinopatía diabética.

Redes neuronales

El aprendizaje automático convencional puede ser llevado a cabo por medio de varias técnicas, árboles de decisión (normalmente vistos en diagramas de flujo, basados en respuestas afirmativas o negativas), bosques aleatorios (como si se construyera un consenso), support vector machines (basadas en probabilidades) entre otros. La elección de cualquiera de los métodos está basada en la asertividad durante las pruebas.

En oftalmología, una de las primeras formas de presentación de la IA fueron las redes neuronales utilizadas en topógrafos corneales en el diagnóstico de as-

En el aprendizaje automático, el proceso inicial es similar a la red neuronal, por medio del ingreso de datos ya conocidos, informe de la importancia de cada una de las características y monitoreo de sus

La IA abarca una serie de productos, como computadoras que realizan diagnósticos médicos, robótica, sistemas especializados y procesamiento del habla. Los métodos más utilizados de IA son:

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salidas. Los cambios en el diseño original pueden ser necesarios en la optimización del proceso. A diferencia de la red neuronal, ML y DL permiten información de varias fuentes, no solo una retinografía sino también un OCT e incluyen progresivamente más datos, lo cual permite que la máquina reciba la evaluación de su trabajo para que, de manera casi independiente o incluso independientemente, identifique variables o datos, previamente imperceptibles o clínicamente ignorados, contribuyendo a la optimización de sus resultados. En un caso de DMAE húmeda, inicialmente, un grupo de especialistas realiza el diseño de las lesiones en la computadora, informándole sobre la existencia de drusas, hemorragias, exudados. Los límites normales entre áreas sanas y enfermas son definidos fácilmente. Con el desarrollo del método, nuevas variables son tomadas en consideración hasta que la máquina es capaz de reconocer un cambio, por ejemplo, en la capa plexiforme interna, como una característica de la membrana neovascular, que habría sido ignorada o no reconocida. Mientras más conexiones de datos haga el sistema, más profundo se volverá. Mientras más profundo, menos entendemos los parámetros que utiliza la computadora para generar ese resultado o salida. Cada nivel de análisis se denomina capa. En las redes neuronales generalmente tenemos una capa. En DL pueden ser varias. En una capa existen límites y bordes (de una membrana neovascular por ejemplo) en otras capas habrá diseños, colores o densidad. En este punto cabe hacer una analogía. Una pintura primitiva, con pocos recursos técnicos, es hecha con una sola capa de pintura en el lienzo en el cual los colores producen de tres a cuatro tonos. Una pintura de un artista reconocido estará compuesta por numerosas capas de pintura, con una extensa paleta de colores, lo que representa su complejidad. El DL es mucho más complejo que la red neuronal. El secreto del reconocido artista que aplica múltiples capas de pintura nunca podrá ser descifrado. ¡Lo mismo sucede con el DL y se le denomina caja negra!

Otros ejemplos de IA en oftalmología y nuevos desafíos En glaucoma, la detección automática de daños en la cabeza del nervio óptico, la capa de fibras nerviosas y ganglionares facilita y mejora la capacidad humana para cuantificar la excavación y el daño neuronal. En IA, gracias al uso de imágenes retinográficas y de OCT, es posible identificar el nervio óptico y sus

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límites, el canal óptico y los parámetros de pérdida de la capa de fibra nerviosa. Por lo tanto, es posible obtener mediciones objetivas de la excavación por medio de la IA. Pero eso no es todo. Es bien sabido que los casos de alta miopía pueden presentar un afinamiento del espesor de la capa de fibra nerviosa. Una vez ingresada esta información, el sistema podrá, tras un proceso de validación y pruebas, hacer la distinción entre glaucoma de alta miopía, así como también identificar el glaucoma en pacientes con alta miopía además de generar mapas de evolución, con probabilidades y curvas de sobrevida. En otras áreas de la oftalmología, la IA ha ofrecido soluciones para el diagnóstico de catarata, la opacidad de la cápsula posterior, la planificación quirúrgica para el estrabismo, al señalar la necesidad de anti VEGF en ARMD y diabetes, cambios en el glaucoma preperimétrico, entre otros. En queratocono, ya hemos descrito el uso de redes neuronales. Recientemente, se han utilizado varios tipos de datos de diferentes equipos o métodos de diagnóstico como OCT, topografía de Plácido e imágenes de Scheimpflug en la identificación del queratocono, bajo un abordaje conocido como multimodal. En resumen, la IA es capaz de resolver varios problemas aún sin solución, así como satisfacer las necesidades de especialistas en áreas con pocos recursos y contribuir al diagnóstico de casos más complejos incluso en centros desarrollados. Sin embargo, deben tomarse en cuenta algunas precauciones y limitaciones. La asociación de enfermedades es un factor de confusión en los análisis mostrados hasta ahora. Las enfermedades asociadas pueden llevar a malas interpretaciones. Los dispositivos de IA son temáticos, desarrollados para una única tarea, por ejemplo para detectar glaucoma. Si el mismo paciente tiene DMRE, ya no será posible detectarla. Mientras más enfermedades incluimos en el mismo sistema, menor será la capacidad de detección de cada una de ellas. Para lograr una suficiente disponibilidad de bases de datos, por ejemplo, en el análisis de DMRE, los especialistas pueden necesitar informar en cada OCT 250 secciones de cada examen. Para muchos profesionales, y desde un punto de vista ético, las cajas negras de Deep Learning son un inconveniente. Esto sucede porque se trata de un conocimiento obtenido exclusivamente por la máquina y que no se nos transmite. Les enseñamos, pero no logramos aprender nada. Por tal motivo, es necesario que los ingenieros informáticos desarrollen métodos más transparentes, lo cual permitirá una mayor precisión y diseminación de esta tecnología.

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