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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • JULIO 2020 • VOLUMEN 100

Reimaginando la educación en oftalmología para una nueva era p.08

Amiloidosis conjuntival: hallazgos clínicos y en OCT de alta resolución p.12

Origen de COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología Primera parte p.26

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Edición No. 4 Carta Editorial “Era el mejor de los tiempos, era el peor de los tiempos. La edad de la sabiduría, y también de la locura; la época de las creencias y de la incredulidad; la era de la luz y de las tinieblas; la primavera de la esperanza y el invierno de la desesperación. Todo lo poseíamos, pero nada teníamos, íbamos directamente al cielo y nos perdíamos en sentido opuesto.”.

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Charles Dickens, Historia de dos Ciudades (1859).

Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe

Eduardo Viteri Coronel, MD

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe

Editor Clínico Jefe

Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Hospital Regional de Concepción, Universidad de Concepción, Chile. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos

Bien podrían ser estas líneas, escritas hace más de 150 años, el inicio de una crónica de la crisis desencadenada por el SARS-COV2. Inmersos en el dolor de la tragedia propia o cercana, nuestra vocación médica encuentra fuerza suficiente para enfrentar lo desconocido, para ponderar los riesgos que rodean nuestro entorno y estimular nuestra creatividad, para desarrollar recursos que permitan mitigar el impacto de la pandemia y continuar el cuidado de la salud visual de nuestros pacientes, protegiendo a nuestro personal, sin descuidar a nuestras familias y a nosotros mismos. La edición 100 de Review of Opthalmology en Español viene a destacar la rápida reacción de profesionales de la salud, instituciones y agrupaciones oftalmológicas. Cuando haya pasado el tiempo y recordemos estos momentos seguramente los asociaremos con los seminarios virtuales (webinars) que llenaron nuestras necesidades de información inmediata, protocolos de atención y, no menos importante, mantener un vínculo personal con nuestros colegas y amigos a pesar del imperativo distanciamiento físico y la suspensión total de actividades académicas presenciales. Presentamos aquí una corta selección de actividades virtuales que ocuparon nuestro tiempo, nos mantuvieron actualizados y, al ocupar nuestra mente en temas de variado interés, de alguna manera sirvieron como apoyo a nuestra salud mental. Indispensable en este momento el artículo sobre “Origen del COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología” preparado por el Dr. David Santiago Goulart Castillejos y sus colaboradores. Un excelente compendio de los retos que nos presenta la pandemia a los oftalmólogos. También podrán encontrar la visión del “Residente del futuro” que nos comparte el doctor Jorge E. Valdez-García MD, PhD, desde su experiencia de 25 años como docente en posgrado, investigador y finalmente Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey. El aporte de la tecnología a nuestra práctica diaria se evidencia en FOTO EYE MIN®, equipo para valorar los defectos óculo-faciales en forma milimétrica y computarizada que nos presentan el Dr. Eduardo Arenas y colaboradores.

clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y

Para concluir, un homenaje a los médicos y el personal de apoyo que, exponiendo su propia salud y en condiciones adversas, enfrentan incansables esta amenaza. A las víctimas y sus familias nuestras sinceras condolencias.

correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Review of Ophthalmology 2020

Un cordial saludo, Dr. Eduardo Viteri

Edición No. 4 Carta Editorial

Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

La primera edición de Review of Ophthalmology en Español fue en el 2001, un año que marcó un antes y un después en el mundo, con la caída de las Torres Gemelas en NY donde estaba ubicado en ese momento gran parte de nuestro equipo de trabajo. Paradójicamente, cerramos la edición 100 con otra crisis global -sin precedentes- ante el COVID-19. En esta “nueva normalidad” en la que vivimos, los aniversarios y las celebraciones toman un significado especial y más profundo. No son ya un referente de objetivo trazado y cumplido, de un sueño alcanzado o de un éxito que creemos haber logrado. Más bien, invitan a la reflexión del camino recorrido y del que queda por recorrer. Así lo siento yo con esta edición número 100 de Review of Ophthalmology en Español y México. Cuando se publicó la primera edición en el 2001, Review era la “hermana pequeña” de nuestra revista matriz Review of Ophthalmology en inglés (1997). Un par de años más tarde, en el 2003 nuestro grupo, dirigido por Juan Carlos Plotnicoff lanzó la revista más pequeña de nuestra familia: Universo Visual en Brasil. Desde su nacimiento, Review fue una revista latinoamericana parte de una gran familia internacional. Nuestro objetivo como revista de revisión fue ser un punto de unión en la gran familia de la oftalmología latinoamericana. Si “la nueva normalidad” nos ha dejado algo claro, es la importancia de los grupos humanos que nos acompañan en nuestro quehacer diario. Review es mucho más que una revista de revisión de habla española, se ha convertido en una importante parte de la familia oftalmológica latinoamericana. Basta una ojeada rápida por esta edición para así comprobarlo.

Agradecemos mucho a todas las asociaciones y autores que han celebrado con nosotros esta edición número 100. Un agradecimiento muy especial a todas las asociaciones y clínicas latinoamericanas que han compartido como familia que son algunos de los webinars más significativos de su cuarentena: ALACCSA-R, FacoCaribe/Ophsy, FacoElche/Ophsy, FacoExtrema/Ophsy, OftalmoUniversity, OftalmoCórdoba, OftalmoSalud, PAAO, PanCornea y Universo Visual. Encuentren todos los webinars en nuestra web: www.reviewcien.com Felicitamos de corazón a todas estas asociaciones y clínicas, que representan solo una pequeña parte de la gran creación de contenido educativo que se ha creado a partir de esta crisis del COVID-19. Es verdaderamente un testimonio a la gran calidad humana de la oftalmología latinoamericana que en medio de una crisis tan profunda haya sabido responder con propuestas educativas que han mantenido viva la esperanza y el interés de la profesión. Esta edición está dedicada a la gran familia de la oftalmologia latinoamericana y a nuestro gran equipo de trabajo de Review tanto en Colombia como en México especialmente a Elisabeth Aguilar y a Elizabeth Olguin, nuestras editoras, y a nuestros directores clínicos el Dr. Raúl Suarez y el Dr. Eduardo Viteri. Me siento muy afortunada del privilegio de ser parte de esta familia. Cuídense mucho. Laura Malkin-Stuart Directora de Comunicaciones Creative Latin Media lmalkinstuart@clatinmedia.com

Review of Ophthalmology 2020

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • JULIO 2020 • VOLUMEN 100

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Reimaginando la educación en oftalmología para una nueva era

Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar

p.08

Amiloidosis conjuntival: hallazgos clínicos y en OCT de alta resolución p.12

Origen de COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología Primera parte p.26

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Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráﬁcos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráﬁco Medios Digitales: Cristian Puentes G.

NOTICIAS 6. Cambios agudos angiográﬁcos maculares y peripapilares con inyecciones intravítreas 7. Frecuencia del desprendimiento de retina regmatógeno después de la terapia intravítrea en nAMD

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Usa y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

OFICINAS USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192 Colombia: Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel: +57 (1) 214-4794 México: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020 Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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ARTÍCULOS 8. Reimaginando la educación en oftalmología para una nueva era Dr. Jorge E. Valdez-García 11. Webinars, tecnología y oftalmología Dr. Miguel Srur 12. Amiloidosis conjuntival: hallazgos clínicos y en tomografía de coherencia óptica de alta resolución Dra. Angela Verkade, Dra. Carol L. Karp 21. Hablemos de aberrometría Dr. Ignacio Manzitti 26. Origen de COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología – Primera parte David Santiago Goulart Castillejos; Alexandra G. Castillejos Ellenthal y David Castillejos Ríos

CASO CLÍNICO 17. FOTO EYE MIN®: diseño de un equipo para valorar los defectos oculo faciales en forma milimétrica y computarizada Dr. Eduardo Arenas, Dra. Gioconda Armas, Dra. Alexandra Mieth, Ing. Elisa Zapata

ESPECIAL WEBINARS 32. ALACCSA-R

42. OFTALMOCÓRDOBA

34. FACOCARIBE - OPHSY

43. OFTALMOEDUCATION

36. FACOELCHE - OPHSY

44. PAAO

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40. OFTALMOUNIVERSITY

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Edición No. 4 Noticias

Cambios agudos angiográficos maculares y peripapilares con inyecciones intravítreas Científicos describen que las inyecciones intravítreas aumentan aguda y temporalmente la presión intraocular, y esto puede tener efectos acumulativos a largo plazo, incluido un mayor riesgo de cirugía de glaucoma. Su estudio fue diseñado para medir los cambios de densidad de perfusión retiniana en la angiografía por tomografía de coherencia óptica y las alteraciones del grosor de OCT asociadas con un aumento agudo de la PIO después de las inyecciones intravítreas. El estudio clínico retrospectivo y observacional de 40 ojos (39 sujetos) con diversas retinopatías desde octubre de 2016 hasta junio de 2017, tuvo lugar en una clínica de retina de atención terciaria en Nueva York. Los pacientes eran mayores de 18 años, con visión >20/100, capaz de fijación y sin opacidades mediáticas que excluyeran la angiografía por OCT y que estaban recibiendo bevacizumab intravítreo o aflibercept para la retinopatía diabética, oclusión de la vena retinal, degeneración macular, neovascularización de la retina o retinopatía por radiación. La densidad de perfusión de angiografía OCT macular de 3 mm2 y peripapilar 4,5 mm2, el grosor de OCT macular y la PIO se midieron antes e inmediatamente después de las inyecciones intravítreas. Los científicos utilizaron el test T pareado para comparar los valores pre-inyección y post-inyección para la densidad de la perfusión y grosor de

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OCT. Realizaron análisis de regresión para los posibles efectos de la PIO basal, el cambio de PIO y la edad. Éstos son algunos de los resultados: • Se encontraron disminuciones estadísticamente significativas en la densidad de perfusión angiográfica (p <0.05) en la mayoría de las áreas de la angiografía OCT macular de capa superficial y profunda, y en la cabeza general del nervio óptico y la capa capilar peripapilar radial, preferentemente temporal. • El espesor macular OCT, fue significativamente menor en la región temporal y aumentó en la región nasal. • El análisis de regresión mostró relaciones entre la edad y la disminución de la perfusión macular superficial. • La PIO previa a la inyección solo se relacionó con el grosor de OCT en la fóvea. • El cambio de PIO se relacionó solo con la disminución de la densidad de perfusión macular superficial. Los científicos informaron que las inyecciones intravítreas producen agudos cambios de PIO que se asociaron con reducción de la densidad de perfusión macular y peripapilar. Por lo tanto, agregaron, que es posible que los pacientes que reciben inyecciones intravítreas regulares puedan sufrir lesiones relacionadas con la perfusión en las estructuras oculares que pueden producir daño glaucomatoso en la mácula y el nervio óptico. Fuente: Barash A, Chui TYP, Garcia P, et al. Acute macular and peripapillary angiographic changes with intravitreal injections. Retina 2020 Apr;40(4):648-656.

Edición No. 4 Noticias

Frecuencia del desprendimiento de retina regmatógeno después de la terapia intravítrea en nAMD Investigadores identificaron características de pacientes con degeneración macular neovascular relacionada con la edad sometidos a vitrectomía pars plana después del desprendimiento de retina regmatógeno, incluidos los cambios en los intervalos de inyección, como parte de una revisión consecutiva, retrospectiva y de centro único. Los sujetos incluyeron a todos los pacientes que desarrollaron un desprendimiento regmatógeno retinal (RRD) mientras recibían tratamiento anti-VEGF para NVAMD desde 1/1/2014 hasta 10/30/2018. Se utilizaron los códigos de facturación para identificar el RRD que ocurrió dentro de los 90 días después de una inyección intravítrea previa para NVAMD. Las principales mediciones de resultado incluyeron el cuadrante de la(s) ruptura(s) retiniana(s), la agudeza visual en el momento de la RRD y en el seguimiento final, y la frecuencia de la inyección posoperatoria. Se administró un total exacto de 203.000 inyecciones intravítreas para la degeneración macular neovascular relacionada con la edad. Un total de 17 ojos de 17 individuos demostraron RRD, dando una tasa de un RRD por 11,941 inyecciones intravítreas (0,0084 %) dentro de los 90 días después de la inyección intravítrea. Éstos son algunos de los resultados: • Los pacientes recibieron una media de 27,56 inyecciones en el cuadrante superotemporal (ST) antes de la RRD. • De las rupturas retinianas conocidas, el cuadrante superotemporal (ST) estuvo involucrado con mayor frecuencia (10 de 16 ojos, 62.5%). • Seis pacientes gunda cirugía.

(35.3%)

requirieron

una

se-

• De los pacientes que requieren inyecciones posoperatorias, el intervalo promedio aumentó de 7.18 semanas preoperatorias a 9.17 semanas posoperatorias. • Once de 17 (64.7 %) pacientes aumentaron sus intervalos de inyección o no necesitaron más inyecciones, tres mantuvieron intervalos similares y tres disminuyeron. • La cantidad promedio de inyecciones en los seis meses previos a RRD (total = 84) fue de 4.94 ± 1.89; seis meses después de la primera inyección post-vitrectomía pars plana (PPV) (total = 47) fue de 2.76 ± 2.44 (p = 0.009). Los investigadores concluyeron que la tasa de RRD en 90 días en pacientes con NVAMD que recibieron inyecciones intravítreas fue baja, pero que los RRD en estos pacientes pueden ser más difíciles de reparar. Además, los investigadores escribieron, mientras que muchos médicos se preocupan por la frecuencia de inyección en los ojos vitrectomizados debido a un supuesto aumento de la eliminación de la medicación, este estudio encontró que la mayoría de los pacientes recibieron menos inyecciones después de la operación. Fuente: Mammo DA, Ringeisen AL, Parke III DW, et al. Frequency of rhegmatogenous retinal detachment after intravitreal therapy in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology Retina 2020; April 14. [Epub ahead of print].

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Edición No. 4 Artículo Especial

Reimaginando la educación en oftalmología para una nueva era El oftalmólogo en el futuro Los oftalmólogos se enfrentarán a desafíos significativos en la forma en que practican, hacen negocios y tratan a los pacientes. Ciertas megatendencias están moldeando el futuro de la medicina y la oftalmología, y aquellos que no logren adaptarse bien estarán en dificultades, viviendo en una era donde la tecnología y las innovaciones dominan e influyen nuestras vidas. Así se están produciendo avances notables y sin precedentes.

Dr. Jorge E. ValdezGarcía MD, PhD Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey, con 25 años de experiencia docente en profesional y posgrado. Investigador (SIN 1) en ciencias de la salud. Autor de 3 libros, 10 capítulos y más de 80 artículos de investigación. Académico Titular de Oftalmología de la Academia Mexicana de Cirugía. Presidente de ARVO-México. Chair de la Panamerican Foundation of Ophthalmology (PAOF). Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM).

Esas tendencias se empiezan a ver desde la actualidad, a través de avances como: microsensores de monitoreo, Internet en los dispositivos, la realidad aumentada y virtual en el entrenamiento de los profesionales de la salud, así también como en el diagnóstico y la atención de padecimientos, la inteligencia artificial en el soporte de decisiones clínicas, la robótica en la asistencia quirúrgica, el análisis genómico para tratamientos personalizados y de alta precisión, así como las impresiones 3D de tejidos y órganos. Como consecuencia, el paciente del futuro tendrá información de sí mismo en tiempo real y por lo tanto estará más empoderado siendo gestor de su propio bienestar. Ante esta realidad el oftalmólogo tendrá que adaptarse para ser resolutivo, debiendo utilizar dispositivos de alta tecnología, interconectados y con acceso a sistemas de inteligencia artificial que faciliten la toma de decisiones clínicas, entre muchas otras adaptaciones. Podemos esperar, que muy pronto, instrumentos diminutos, conectados y las aplicaciones que lo acompañan permitan realizar exámenes oculares en cualquier parte del mundo, lo que hará que la atención, ahora sí, sea verdaderamente centrada en el paciente. A nivel internacional, este considerable paso proporcionaría servicio oftalmológico a personas de zonas marginadas, distantes o conflictivas. El uso de teléfonos inteligentes y lentes de nueva generación podría ser el futuro de la oftalmología sin clínicas. Uno puede imaginar cómo el uso de estos enfoques remotos proporcionaría una respuesta más rápida a algunas de las emergencias oftálmicas más graves donde el tiempo es vital. Por ejemplo, es fácilmente imaginable que seamos capaces de diagnosticar la oclusión de la arteria retiniana o un glaucoma de cierre de ángulo agudo utilizando algoritmos clínicos que no requieran que el paciente pierda tiempo valioso acudiendo a una clínica. Estos cambios sin duda conducirán a mejoras sin precedentes en la atención oftalmológica. No sería sorprendente muy pronto ver a las enfermedades crónicas que amenazan la vista monitoreadas a distancia. Las clínicas virtuales y las aplicaciones técnicas podrían dar una mejor conexión entre el paciente y el servicio, lo que dará la oportunidad de que una intervención tenga lugar tan pronto como sea necesario. Una pequeña lente artificial podría medir la presión intraocular, y un implante de retina podría ser capaz de evaluar el nivel de degeneración

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Edición No. 4 Artículo Especial macular o por ejemplo citas para monitorear el queratocono podrían convertirse en algo del pasado. Lentes de contacto digitales que transmiten información particular sobre el cuerpo a un dispositivo externo podrían ser una realidad pronto. Por ejemplo, Google se asoció con Novartis para producir lentes de contacto digitales multisensoriales que están diseñadas para poder medir los niveles de azúcar en la sangre. Hablando de robótica, la cirugía láser de femtosegundo para la cirugía ya es una realidad. Esta tecnología sólo será mejor y más asequible en el futuro. La genómica puede conducir a un tratamiento más temprano y mejor para la retinopatía diabética o la retinitis pigmentosa. El primer trasplante exitoso de una córnea biosintética ocurrió en 2010. Desde entonces, los avances en la bioingeniería, ciencia de materiales e impresión 3D han acelerado el campo y, en un futuro no muy lejano, las córneas biosintéticas podrían ayudar a restaurar la vista al gran número de personas que actualmente están en lista de espera por una córnea humana donada para el trasplante. Teniendo en cuenta lo anterior nos podemos preguntar, ¿qué tan preparado está el oftalmólogo para afrontar estos retos? ¿Están las instituciones formadoras de residentes preparadas para la formación de profesionales con un nuevo perfil que respondan a esta nueva era?

La necesidad de modernizar los programas de formación y la metodología El objetivo de toda la educación médica de posgrado es asegurar que el médico graduado sea competente para ejercer en su campo de la medicina elegido.

Según Valdez-García y Uscanga, el aprendizaje que se lleva a cabo en el entorno clínico está muy influenciado por varios cambios en la atención clínica, el número de pacientes, la optimización de costes y la reducción de la duración de la estancia en los hospitales. Las especialidades médicas deben adaptarse a esos cambios, y tendrían que reorientar sus esfuerzos para seguir preparándose a los médicos en su residencia. La educación médica ha evolucionado en etapas. La más reciente está basada en sistemas e implica un análisis desde una perspectiva de alta complejidad tecnológica que hay que alinearla a las necesidades del paciente. De esta forma surge el aprendizaje centrado en las perspectivas del paciente que incluyen cuatro dimensiones: humana, biomédica, gestión y emprendimiento. También será necesario convertir los espacios hospitalarios y clínicos en verdaderas comunidades de aprendizaje y práctica, que permitan entrenar a sus equipos en afrontar los retos de una nueva era caracterizada por ser compleja, altamente tecnologizada y con empoderamiento del paciente. Para ello, es indispensable que las instituciones fomenten confianza entre los diferentes profesionales, logrando un intercambio del conocimiento tácito y así, alcanzar una práctica compartida que conlleve a una inteligencia colectiva.

Los objetivos de cualquier programa de residencia describen tres necesidades: la mejor atención para el paciente, honrar las demandas de los empleadores y la sociedad, y contribuir a la satisfacción laboral.

El uso de la simulación y la tecnología en la educación médica ha aumentado considerablemente. Particularmente en oftalmología los simuladores utilizados son: modelos vivos de animales o cadáveres, maniquíes, laboratorios húmedos, pacientes simulados, lugares de tareas parciales, modelos láser o quirúrgicos, y más recientemente, realidad virtual (VR). La realidad virtual coloca a una persona en un entorno simulado que tiene un sentido específico de auto-ubicación, donde el participante interactúa con los objetos dentro de la configuración. Enseñar con realidad virtual se refiere al uso de los recursos disponibles en tecnología y visualización de estructuras para mejorar la experiencia educativa de estudiantes de medicina, residentes y médicos en programas profesionales de desarrollo continuo.

Se han descrito habilidades para la residencia, tales como: habilidades psicomotoras, memoria y aprendizaje profundo. El Royal College of Physicians and Surgeons of Canada4 recomienda el modelo CanMeds que describe siete funciones: experto médico, comunicador, colaborador, líder, defensor, académico y profesional. Además de las funciones, el Royal College of Physicians and Surgeons of Canada estableció actividades profesionales encomendables (EPA). Este marco de referencia traduce el modelo de competencia tradicionalmente teórico en una visión real de la práctica médica donde la definición de tareas es específica de un campo, especialidad o subespecialidad.

Las herramientas del futuro oftalmológico serán cada vez más digitales, lo que resultará en la expectativa de acceso inmediato a información validada y razonablemente completa. Las herramientas en sí mismas remodelarán las interacciones entre mentores, maestros y estudiantes. Las organizaciones profesionales tendrán que adoptar estas herramientas para mejorar el sentido de comunidad, suplantando su papel decreciente como fuente de educación didáctica tradicional.

La formación en programas de residencia de oftalmología es altamente competitiva, requiere la formación de médicos competentes que alcancen los estándares de desempeño que fueron declarados en un perfil compuesto por: habilidades técnicas, actitudes y habilidades interpersonales. La educación médica basada en competencias está ganando fuerza como una solución para abordar los desafíos de esta nueva era. La educación médica basada en competencias es un enfoque establecido en resultados que implica identificar las capacidades requeridas por los médicos y luego diseñar el plan de estudios para apoyar el logro y la evaluación de estas competencias.

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Edición No. 4 Artículo Especial

Dado que los problemas de salud son cada vez más complejos y por consecuencia también lo son sus soluciones, hoy es casi inconcebible que una institución de formación en oftalmología intente afrontar este futuro con modelos tradicionales de liderazgo. Debemos transitar hacia un liderazgo compartido de índole colectivo. Todo liderazgo implica aprender a moldear el futuro y con ello la creación de nuevas realidades. Para satisfacer las expectativas de los oftalmólogos más jóvenes, las organizaciones médicas necesitan avanzar hacia programas educativos y de comunicación que sean interactivos, ﬂuidos y accesibles en cualquier momento, por ejemplo, conferencias que se pueden descargar como un podcast o ser entregadas en segmentos de video cortos y vistas como permisos de tiempo para que la conferencia se ajuste a la programación del médico en lugar de a la inversa.

El nuevo perfil del médico oftalmólogo y del profesional de la salud

Bibliografía/ Para leer más: 1.

Aprendizaje centrado en las perspectivas del paciente: el caso de las escuelas de medicina en México SLO Olivares, MÁJ Martínez, MVL Cabrera, JAD Elizondo, ... Educación Médica 18 (1), 37-43

Virtual reality in residents training Mildred Vanessa López Cabrera, Jorge Eugenio Valdez García Ann Eye Sci 2019;4:27 | http://dx.doi. org/10.21037/aes.2019.08.01

Valdez-García JE, López Cabrera MV, Ríos Barrientos E. Principles of assessment and eﬀective feedback. Ann Eye Sci 2017;2:42

Valdez-García JE, Uscanga VM. Nuevo campos clínicos en la educación médica: análisis comparativo campos clínicos hospitalario y ambulatorio. Avances 2006;9:33-7.

La salud del futuro demanda atención interdisciplinaria. Diciembre 2019 http://www. elhospital.com/temas/La-salud-del-futuro-demanda-atencion-interdisciplinar i a +1 3 2 7 1 1 ? f b c l i d = I wA R 1 N N 6 y 4 F F E Lg C 9 J Xd R R S KC FSW Fw x k S 2 wW9 O h r 2 7 m GPlizaIN8S5sK6aD-w

The Quality of Human Talent Specialized in Health 09/07/2017 https:// mexicobusiness.news/health/news/ quality-human-talent-specialized-health?fbclid=IwAR2AwMlGdgyjjC1-060kyaY9838I-ZHbYxtnXMWXS0AHeRx_9YC5EvIhkHY

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El futuro de la atención oftalmológica será diferente del panorama actual, y aquellos que no pueden adaptarse a los cambios médicos y económicos pueden tener diﬁcultades para practicar en esta nueva era. Veremos en el futuro oftalmólogos expertos en medicina personalizada o de precisión, especialistas en gestión clínica y de recursos informáticos y otras derivadas de los avances en campos como la inteligencia artiﬁcial y no solo expertos técnicos en su área de competencia. Los oftalmólogos del futuro trabajarán en un entorno constantemente integrador, interactuando con otros médicos, personal de apoyo, agencias reguladoras y pagadoras, y pacientes. Así como el oftalmólogo del futuro tendrá que adaptarse a diversas diferencias culturales, será necesario comprender y respetar las diferencias generacionales. Cada vez más, los oftalmólogos del futuro serán los Millennials y Centenials expresando sus nuevos valores, trabajo y estilos de vida. Esto requerirá cambios en la forma en que serán educados, empleados y recompensados profesionalmente. Este cambio universal dará oportunidades a las organizaciones profesionales del futuro. La sostenibilidad de las organizaciones oftalmológicas requiere la participación de sus generaciones más jóvenes. La oftalmología tiene una extraordinaria oportunidad para dinamizar a sus organizaciones, hacerlas más relevantes y desarrollar una nueva visión para nuestro futuro.

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Webinars, tecnología y oftalmología

nanotecnología. El gran desarrollo de esta tecnología en los últimos años, gatillado por la carrera espacial para llegar al planeta Marte, en el cual el largo viaje de aproximadamente 8 meses no permite que la tripulación se pueda enfermar, ha permitido un sinnúmero de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento en medicina a nivel molecular (1 nano = 1 billonésima parte de 1 metro). Pero no tan solo en medicina, sino que, en muchos otros ámbitos, como transporte, construcción, comunicaciones, biología, química, etc.

Dr. Miguel Srur Chile - msrura@gmail.com Profesor Titular de Oftalmología Universidad de Los Andes Director Centro de la Visión, Clínica Las Condes - Santiago – Chile

Sin duda el COVID 19 ha signiﬁcado un cambio radical en nuestras formas de vida y también en como vemos la vida. Por un lado, está la preocupación de un eventual contagio, estar alejados de nuestros familiares, por nuestros pacientes, por el impacto social y económico para nuestro entorno y a nivel global, etc. Por otro lado, hemos tenido la posibilidad de hacer cosas que teníamos pendientes desde hace mucho por falta de tiempo y de presenciar una revolución que estaba en ciernes, pero que aún se veía lejana, y como el explosivo aumento de la educación a distancia online, que llegó deﬁnitivamente para quedarse, cambiando radicalmente la forma de aprender y de trabajar en todos los niveles. En la oftalmología como en todos los ámbitos, va a cambiar la forma de llevar a cabo reuniones de trabajo, congresos y cursos presenciales. La posibilidad de hacer Webinars vía streaming, permite un número variable de profesores, interacción de los asistentes, a un costo considerablemente menor, sin necesidad de trasladarse a grandes distancias, con muy buena calidad de imagen y sonido y siendo igual o más educativos que concurriendo a un evento puntual. En uno de los tantos Webinars en los que hemos participado, de los que más éxito han tenido, han sido aquellos relacionados a innovaciones, entre ellas la

En oftalmología el desarrollo de nuevos micro implantes ya sea en un lente de contacto o en dispositivos que se colocan en el conducto lagrimal, en la cámara anterior o en el vítreo, permiten monitorizar en tiempo real e informar a una aplicación al teléfono, la presión intraocular, niveles de insulina, ritmo cardiaco, variaciones de glicemias, presencia de células cancerígenas, etc. Algunos permiten también liberar lentamente medicamentos (corticoides, antibióticos, hipotensores oculares, lubricantes, etc.) por períodos de semanas o meses, asegurando un fiel cumplimiento de los tratamientos. También ya hay nuevos colirios de antibióticos, corticoides, lágrimas artificiales, AINES, etc. que requieren una baja frecuencia de instilación, con una alta concentración del medicamento, efectivo por muchas horas o días y sin efectos adversos en tejidos sanos. Nuevos adhesivos tisulares ya son una realidad, siendo más eficientes que los adhesivos en uso hoy, sellando efectivamente incisiones de faco, heridas corneales o conjuntivales, de piel y en un futuro cercano el uso en músculos y huesos. También, ya se implantan córneas artificiales desarrolladas con colágeno sintético recombinado, el que es reemplazado por tejido del huésped en un plazo de 6 meses a un año. El avance en microimplantes a nivel de corteza occipital, están permitiendo a personas calificadas como no videntes, ver algunas imágenes o grandes optotipos, lo que ha sido reportado en distintos papers. Microrobots retinales que pueden inyectar medicamentos exactamente en el tejido target o reparar desgarros retinales están ya en desarrollo. Modificación a nivel de cromosomas ha permitido el tratamiento de la ceguera de Leber, lamentablemente a un alto costo, pero es cosa de tiempo en que estas tecnologías estén al alcance de todos. Sin duda, hay numerosos y grandes avances en todas las áreas que nos impresionan día a día, pero en lo que nos atañe en la contingencia actual, está en desarrollo una vacuna hecha con nanotecnología que es automutante, lo que significa que va cambiando permanentemente para anular a los patógenos que enfrente una persona a lo largo de su vida, no siendo por lo tanto necesario el desarrollo de vacunas para cada agente específico. La ciencia ficción ya está a la vuelta de la esquina.

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Amiloidosis conjuntival: hallazgos clínicos y en OCT de alta resolución Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica. El XLII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará de manera virtual el sábado 21 de noviembre de 2020 y su acceso será gratuito. Incluirá las siguientes subespecialidades: retina, glaucoma, catarata, cirugía refractiva, superficie ocular, córnea, oftalmología pediátrica, oculoplástica, neuro-oftalmología, uveítis, oncología ocular, telemedicina, oftalmología global y visión baja. Además, incluirá traducción simultánea, exposición comercial virtual y las famosas rifas del Curso. Para más información consulte: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dra. Angela Verkade, MD, Dra. Carol L. Karp, MD1 Afiliaciones: Bascom Palmer Eye Institute, Universidad de Miami, Miami, Florida, EE.UU. Conflictos de Interés: Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses. Información del autor correspondiente: Carol L. Karp MD Bascom Palmer Eye Institute Universidad de Miami, Escuela de Medicina Miller 900 NW 17th Street, Miami, FL 33136 Teléfono: 305-326-6156 Fax: 305-326-6337 Email: ckarp@med.miami.edu Ayuda financiera: Beca principal del NIH Center P30EY014801, Premio RPB sin restricciones, beca Dr. Ronald y Alicia Lepke, Beca Lee y Claire Hager, beca de la familia de Robert Farr, beca de Diana Stanton-Thornbrough, beca de la familia de Robert Baer, beca de Emilyn Page y Mark Feldberg, beca de José Ferreira de Melo, beca de Richard y Kathy Lesser, beca de Michele y Ted Kaplan y beca de la familia de Richard Azar (becas institucionales).

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Una mujer blanca de 58 años fue remitida por posible lesión maligna de la conjuntiva derecha. Su historia ocular era en general poco notable, aparte de una historia de la reparación de la ptosis en el ojo derecho, un par de años antes de la presentación. Ella observó, por primera vez, la lesión conjuntival derecha, hace 2 años y cree que pudo haber crecido ligeramente en tamaño. Niega sentir dolor, pero afirma sentir “picazón” en el ojo derecho. La revisión de los sistemas a su presentación dio positivo respecto a la exposición al sol, ya que vivió toda la vida en Florida. Además, confirmó significativa exposición indirecta al humo. Negó tener un historial de radiación, cánceres anteriores, o riesgo inmunológico. No le gustaban las visitas al médico y por esta razón, no pudo proporcionar historial en relación con los últimos resultados de la prueba de Papanicolaou, pero negó cualquier exposición a enfermedades de transmisión sexual. Su historial familiar resultó positivo respecto al melanoma maligno y leucemia. El examen en la presentación fue notable por una lesión conjuntival amarillo/rosa, de apariencia amorfa irregular, que se extendía desde la conjuntiva bulbar superonasal hasta la conjuntiva bulbar inferior del ojo derecho (figura 1). Había nódulos de apariencia similar amarillo/rosa a lo largo de la conjuntiva tarsal superior (figura 2) en ese ojo. No tenía ningún déficit de la motilidad y carecía de hallazgos en el ojo izquierdo. La tomografía de coherencia ocular del segmento anterior de alta resolución (OCT HR) (Optovue RT Vue, Fremont, CA) de la conjuntiva derecha, reveló depósi-

¿Qué sucede cuando te enfocas en las personas y no en los productos?

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Edición No. 4 Bascom Palmer Eye Institute tos lineales irregulares hiperreflectantes en el espacio subepitelial. El epitelio suprayacente parecía normal (figura 3). La OCT de alta resolución permite una "biopsia óptica"1,2 de lesiones conjuntivales. Esta tecnología proporciona detalle en sección transversal, que no se ve de otra manera en el examen clínico, y que permite al médico diferenciar entre una amplia variedad de lesiones conjuntivales. Consideramos linfoma, melanoma amelanótico, nevo, neoplasia escamosa de la superficie ocular, pterigión y amiloide en el diferencial para nuestra paciente.

Figura 1. Imagen con lámpara de hendidura de una mujer blanca de 58 años que presenta una lesión conjuntival gelatinosa amarillo/rosada.

Dada la curiosa aparición en la OCT HR de nuestra paciente, podríamos reducir el diferencial al comparar sus hallazgos por OCT HR con las imágenes de OCT HR de otras lesiones conjuntivales similares. A continuación, vamos a revisar los resultados comunes de diversas lesiones conjuntivales en OCT HR. En lo alto de nuestro diferencial, el linfoma conjuntival puede presentarse como una lesión conjuntival similar de color amarillo rosado. Sin embargo, cuando se observan los OCT HR, el linfoma es bastante diferente. En el linfoma, la OCT HR se caracteriza por una lesión subepitelial homogénea, lisa, oscura, con infiltrados de puntos, a menudo con una banda suprayacente de tejido hiperreflectivo (figura 4).1 Otra lesión en el melanoma amelanótico diferencial, se presenta como una lesión conjuntival amarilla, pero la OCT HR mostraría un engrosamiento epitelial leve con una lesión subepitelial hiperreflectante, a menudo con sombreado significativo.2 Aunque los nevos conjuntivales pigmentados, con mayor frecuencia son a veces amelanóticos y pueden parecer similares a nuestra paciente, con una lesión conjuntival rosada. Sin embargo, la imagen de OCT HR de un nevo demuestra una lesión hiperreflectante, la mayoría de las veces con quistes intralesionales, que lo diferencian de nuestra paciente (figura 5).

Figura 2. Fotografía externa del párpado evertido de la mujer de 58 años que revela nódulos amarillo/rosado a lo largo de la conjuntiva tarsal superior del ojo derecho.

La neoplasia intraepitelial escamosa de la superficie ocular (OSSN) debe ser siempre considerada en el diferencial de una lesión conjuntival. La OSSN puede aparecer con frecuencia como una lesión conjuntival nodular amarilla muy parecida al amiloide conjuntival, pero la OCT HR del OSSN demuestra un epitelio engrosado hiperreflectante con una zona de transición abrupta, que difiere de nuestra paciente (figura 6).2 La pterigia puede aparecer de manera similar a las lesiones conjuntivales amarillas, pero la OCT HR de un pterigión exhibe una lesión hiperreflectante subepitelial con epitelio delgado suprayacente (a menudo menos de 120 micras).2 Finalmente, una lesión conjuntival poco común en nuestro diferencial fue amiloide conjuntival. En este trastorno, subepitelial lineal hiperreflectivo, depósitos amorfos son vistos por OCT HR (figura 7).1 Esto es exactamente lo que vimos en la OCT HR de nuestra paciente.

Figura 3. Tomografía de coherencia óptica de alta resolución de la lesión conjuntival derecha de la Figura 1. Esto reveló un epitelio de grosor normal y la presencia de una lesión subepitelial. La lesión subepitelial tenía depósitos lineales irregulares hiperreflectantes (flechas) en el espacio subepitelial. El epitelio suprayacente era de espesor normal (puntas de flecha).

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Después de reducir nuestro diagnóstico diferencial con el uso de OCT HR, la amiloidosis conjuntival estaba en la parte superior de nuestra lista de diagnósticos. Para confirmar el diagnóstico de sospecha de amiloide conjuntival, se realizó una biopsia de tejido. Alertamos a nuestro patólogo sobre nuestras sospechas, para que se realizara una birrefringencia roja congo y verde manzana. Nuestro espécimen conjuntival demostró un material amorfo subepitelial paucicelular que tenía áreas de positividad de ácido Schiff periódica,

Edición No. 4 Bascom Palmer Eye Institute positividad de rojo congo así como birrefringencia. Se envió tejido fresco para citometría de flujo y reordenamiento genético, y se descartó el linfoma. El diagnóstico final fue amiloidosis conjuntival.

La amiloidosis conjuntival es una rara lesión conjuntival con una incidencia reportada de 0.002% de pacientes.3 Tiene una variedad de presentaciones y puede manifestarse como infiltración subconjuntival amarilla, engrosamiento conjuntival bulbar o tarsal, o hemorragia subconjuntival recurrente.4 Amiloide se origina de la palabra latina "Amilo" que significa "almidón".5 El amiloide se considera una proteína "camaleón" ya que puede asumir más de una forma y tiene múltiples propiedades en la evaluación microscópica. Estas propiedades incluyen la mancha rosada con hematoxilina y eosina, la mancha metacromática con metilo o violeta cristal, alta afinidad de unión por la mancha roja congo y verde manzana o birrefringencia amarillo/naranja y dicroísmo con luz polarizada.4 La nomenclatura de la amiloidosis puede clasificarse en cuatro grupos: amiloidosis primaria (AL), amiloidosis secundaria (AA), amiloidosis familiar (ATTR) y amiloidosis senil (ATTR de tipo salvaje). La amiloidosis primaria es la forma más común y se puede subdividir en subtipos localizados y sistémicos. Se considera una discrasia de células plasmáticas que produce una acumulación de "cadenas ligeras", lo cual proporciona la "L" en la nomenclatura de "AL".6 El tratamiento para la amiloidosis primaria localizada a menudo es observación, mientras que la amiloidosis primaria sistémica se trata con quimioterapia o trasplante de médula ósea.6 La amiloidosis secundaria es el resultado del depósito de "amiloide sérico A", que proporciona la "A" en la nomenclatura "AA".6 Se asocia con infección crónica o enfermedad reumatológica y el tratamiento se basa en la enfermedad subyacente.6 La amiloidosis familiar es una forma hereditaria en la que el hígado produce una proteína mutante transtiretina o "TTR". La terapia estándar de oro para la amiloidosis familiar es el trasplante de hígado, aunque actualmente se están realizando ensayos clínicos que investigan las terapias médicas.6 La amiloidosis senil, así como la amiloidosis familiar, da como resultado una acumulación de transtiretina. Aunque a diferencia de la amiloidosis familiar, la amiloidosis senil da como resultado el depósito de la proteína no mutada de tipo salvaje.6 En general, estos pacientes son monitoreados por enfermedad cardíaca secundaria.6

Figura 4. A. Fotografía con lámpara de hendidura de un hombre de 34 años que presenta una lesión conjuntival carnosa rosa. B. La tomografía de coherencia óptica de alta resolución demuestra una lesión subepitelial homogénea, lisa, oscura, hiporeflectante (flecha).

La afectación ocular puede estar presente en cualquiera de las cuatro formas de amiloidosis.4 La amiloidosis conjuntival se observa con frecuencia en mujeres de mediana edad y se asocia más comúnmente con la forma localizada de amiloidosis primaria.7 Aunque el amiloide conjuntival suele ser una manifestación localizada de la enfermedad, es importante concluir un trabajo completo al evaluar a estos pacientes. Esto incluye una historia médica completa, los antecedentes familiares y la revisión de los sistemas. La OCT HR puede ser muy útil para proporcionar una "biopsia óptica" 4,5 a través de la lesión, lo cual ayuda a diferenciar el amiloide conjuntival de otras lesiones conjuntivales similares. También puede dirigir la localización de la biopsia incisional para evitar falsos negativos. La biopsia de tejido confirmatoria es necesaria cuando se sospecha amiloidosis conjuntival y descartará otras causas insidiosas como el linfoma.

Figura 5. A. Lesión gelatinosa conjuntival bien circunscrita en un varón blanco de 13 años de edad compatible con nevo conjuntival. B. Tomografía de coherencia óptica de alta resolución de nevo conjuntival que muestra una lesión hiperreflectante con quiste sombreado e intralesional.

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Edición No. 4 Bascom Palmer Eye Institute Por último, el oftalmólogo debe trabajar en estrecha colaboración con los proveedores de atención primaria, la reumatología y la hematología para evaluar aún más la participación sistémica del paciente. Las pruebas sistémicas ordenadas con frecuencia incluyen electroforesis de proteínas séricas (SPEP), electroforesis de proteínas urinarias (UPEP), panel metabólico completo (CMP), recuento sanguíneo completo (CBC), estudios de tiroides, electrocardiograma (EKG), ecografía cardíaca y ecografía abdominal.8 Una vez que se han descartado las formas sistémicas de amiloidosis, el tratamiento para la amiloidosis conjuntival suele ser la observación. En raras ocasiones, se puede realizar la reducción quirúrgica de lesiones visualmente signiﬁcativas o sintomáticas, pero las recurrencias locales son frecuentes.9 Los tratamientos adyuvantes que incluyen la crioterapia y la radiación de haz externo han sido probados sin éxito.10 Después de una evaluación sistémica negativa, nuestra paciente fue diagnosticada con amiloidosis conjuntival primaria localizada y se tomó la decisión de observar.

Figura 6. A. Neoplasia escamosa de la superficie ocular (OSSN) en mujer de 62 años. B. Tomografía de coherencia óptica de alta resolución de OSSN que muestra epitelio engrosado hiperreflectante (asterisco) con una zona de transición abrupta de normal a anormal (flecha).

Figura 7. A. Amiloide conjuntival probado en biopsia en un hombre blanco de 67 años. B. Tomografía de coherencia óptica de alta resolución de amiloide conjuntival que demuestra epitelio normal (puntas de flecha) y una lesión subepitelial heterogénea con depósitos amorfos lineales hiperreflectantes (flechas).

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Referencias 1.

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Nanji AA, Sayyad FE, Galor A et al. High-Resolution Optical Coherence Tomography as an Adjunctive Tool in the Diagnosis of Corneal and Conjunctival Pathology. Ocul Surf. 2015; 13(3): 226-35.

Grossniklaus H, Green W, Luckenbach M et al. Conjunctival lesions in adults. A clinical and histopathologic review. Córnea 1987; 6:78-116.

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Rosenbach M, Wanat KA, Micheletti R et al. Inpatient dermatology. New York: Springer. 2018. Impreso.

Shields CL, Shields JA, Carvalho C. et al. Conjunctival lymphoid tumors: clinical analysis of 117 cases and relationship to systemic lymphoma. Ophthalmology. 2001; 108: 979-84.

10. Fraunfelder FW. Liquid nitrogen cryotherapy for conjunctival amyloidosis. Arch Ophthalmol. 2009; 127: 645-8.

Edición No. 4 Caso Clínico

FOTO EYE MIN®: diseño de un equipo para valorar los defectos oculo faciales en forma milimétrica y computarizada Se trata del diseño de un sistema fotográfico estandarizado para archivar en el computador defectos oculares, peri-oculares o patologías externas, a través de una cámara fija que proyecta una luz de fijación que denominaremos FOTO EYE MIN® (FEM).

Diseño del FOTOEYEMIN El equipo consta de los siguientes elementos (Figura 1): • Una mentonera unida a un soporte plano en donde se coloca la cámara fotográfica.

Dr. Eduardo Arenas

Dra. Gioconda Armas

• Una cinta con cierre tipo velcro en el arco de la mentonera para mantener fija la cabeza del paciente durante el procedimiento. • Adaptación de una cámara fotográfica a una distancia fija de 50 cm de la cara del paciente. • La cámara fotográfica digital tiene adaptada en su centro un cubo de luz (similar al que usan los mineros), de donde proviene la sigla MIN que logrará producir el efecto luminoso de retroiluminación desde el polo posterior.

Dra. Alexandra Mieth

Ing. Elisa Zapata

Autores: Dr. Eduardo Arenas1, Dra. Gioconda Armas2, Dra. Alexandra Mieth3, Ing. Elisa Zapata4. 1 Director Etnográfico-ASOCORNEA, Profesor adscrito de Investigación de U. El Bosque y U.Nacional, Bogotá-Col, 2 Departamento de Oftalmología-Clínica Oftalmológica de la Selva, Tarapoto-Perú, 3 Directora Médica y Ejecutiva-ASOCORNEA, INVEVISION y CórneaColombia, Bogotá-Col, 4 Ingeniera de sistemas especializada en ingeniería de software y en tecnología informática médica. Contáctenos: Dr. Eduardo Arenas- earenascable@gmail.com y colaboradoras: Dra. Gioconda Armas - gioco.armas@gmail.com Dra. Alexandra Mieth - alexmieth@hotmail.com Ing. Elisa Zapata - elisa.zapata@emzare.com Asocornea.com

• Un cable de conexión desde la cámara al computador, creando un sistema de circuito cerrado.

Toma de las fotografías El equipo FEM se coloca en un escritorio o mesa, en un espacio determinado que permita tener una butaca de altura ajustable, y además suficientemente amplio para que el paciente pueda introducir sus piernas libremente, sin importar el volumen de cara o cuerpo. Una vez el paciente se sienta cómodo, se le ajusta la cabeza con la cinta de velcro, para que no haya movilidad.

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Para la toma de la fotografía el profesional instruye al paciente que debe mirar fijamente al centro de la cámara, a un punto de fijación no luminoso, para evitar estrabismos intermitentes.

Figura 1. El montaje de este sistema de toma de imágenes perioculares y oculares externas consta, como se ve en la foto, de un soporte fijo (mentonera, frente y banda cefálica), silla móvil y cámara de alta resolución.

Se coloca una referencia a nivel del entrecejo con una medida de 10 mm para que en el sistema haga diferentes medidas comparativas e introduzca el tamaño y el valor de éste, y así poder tener una escala de medida numérica estandarizada en todos los pacientes y poder hacer comparaciones: cejas, pupilas, pliegues, apertura palpebral, córnea, etc. (Figura 2)

Recomendaciones Creemos que este equipo debe introducirse como un procedimiento de rutina para cualquier paciente que ingrese a consulta oftalmológica sin importar la edad, con excepción de menores de seis meses de edad, ya que se necesita tener la posición erguida de cabeza.

Figura 2. Obsérvese la marca de referencia de 1cm y los puntos luminosos en el centro de la córnea, que son el efecto de la transiluminación de la fuente de luz del cubo instalado en la parte superior de la cámara.

El equipo de FOTOEYEMIN® al estar conectado al computador es un documento fiel que respalda la autenticidad de los hallazgos clínicos encontrados en el paciente que harán parte de su historia clínica.

Utilidad del FOTOEYEMIN® El sistema tiene muchas aplicaciones: Imágenes comparativas entre el examen de ingreso y los controles consecutivos. Ha sido útil en alteraciones fronto-cilio-palpebrales y alteraciones morfológicas de la superficie ocular.

Figura 3. Paciente con Blefarochalasis y ptosis leve bilateral, en quien se coloca pegante en el pliegue palbegral en el ojo más afectado simulando cirugía (flecha azul).

Figura 4. Foto tomada por el FotoEyeMin® y analizada por el modelo de aprendizaje profundo. Muestra un 99% de concordancia con los datos clínicos del mismo paciente. El análisis se centra en el reborde orbitario superior y la zona ciliar, como punto de mayor poder predictor.

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Importante en el estudio de pacientes con estrabismo, para medir milimétricamente los grados desviación, y su equivalencia dióptrica. Una de las aplicaciones más frecuentes en nuestra práctica es la de la valoración de las Blefarochalasis durante la consulta de ingreso, ya que se le toma una foto antes y otra después de colocar en el ojo afectado una cinta o un pegante para que el paciente observe su diferencia y además valore la necesidad de su corrección quirúrgica, observándose a sí mismo con un procedimiento “simulado”. Adicionalmente, con la base de datos de las imágenes y los hallazgos registrados en la historia clínica, es posible incorporar técnicas de inteligencia artificial que permitan hacer un proceso comparativo y descubrir información que soporten la toma de decisiones

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para el diagnóstico y tratamiento de patologías de la superﬁcie ocular. La fotografía FEM es una herramienta valiosa para decidir el momento ideal de posibles tratamientos y/o hallazgos patológicos. Figura 5A

Si desea saber qué tipo de asimetrías o irregularidades hay en un paciente determinado o qué grado anisocoria, estrabismo o centraje de un lente intraocular, es la herramienta ideal.

Figura 5B

En los procedimientos quirúrgicos para alteraciones estéticas, estas fotos se pueden imprimir para valorarlas en el momento/antes/luego de la cirugía.

Figura 5C

Se puede diseñar un software que permita medir con exactitud milimétrica las diferencias que hay entre un ojo y el otro. Así mismo medir las diferencias en la apertura palpebral entre un ojo y el otro, y hacer comparaciones pre y posquirúrgicas de cirugías cosméticas, o estrabológicas. (Figura 3)

Figura 5D

Figuras 5. (A-D). Fotos tomadas por el FotoEyeMin® de 4 mujeres distintas con edades por encima de los 40 años, con patologías orbito-oculares degenerativas diferentes, como sigue: A. Miopía, exoftalmos y leve dermatochalasis. B. Blefarochalasis de sólo piel. C. Atroﬁa orbitaria, elevación compensatoria de cejas D. Elevación compensatoria de cejas. Al ser analizadas las imágenes por el modelo de aprendizaje profundo se catalogan con un porcentaje de anormalidad del 64% y una precisión validada entre el 80-94% de concordancia con los datos clínicos del mismo paciente. El análisis se centra en el análisis del espacio entre el reborde ciliar y el pliegue palpebral como parámetros de predicción.

Ha sido para nosotros una de las aplicaciones más interesantes del FOTOEYEMIN®, el poder detectar alteraciones palpebrales principalmente en cambios degenerativos por edad, y demostrar al paciente cuál sería la mejoría estructural y estética (y sintomática), después de simular una posible cirugía colocándole un “strip” de cinta adhesiva, y tomando fotos y medidas consecutivas.

Inteligencia artificial en la deteccion de enfermedad externa Hemos incorporado un modelo de aprendizaje profundo (Deep Learning) entrenado para identiﬁcar anormalidades en las imágenes. Para el entrenamiento se tomaron 850 casos de pacientes de diferentes géneros y edades que incluían varias patologías. El sistema de inteligencia artiﬁcial obtuvo un 97% de precisión, comparable con las de los especialistas experimentados que participaron en el entrenamiento. El algoritmo de reconocimiento centró su atención en el reborde orbitario superior como parámetro de normalidad, detección de género y cambios degenerativos.

Figura 6. Foto tomada por el FotoEyeMin® de un paciene con exoftalmos marcado, donde muestra un 99% de precisión de anormalidad en el área ciliar-orbitaria-ocular.

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En las siguientes fases de entrenamiento, incluiremos otras patologías oculares como ojo rojo, cambios pupilares y posición ocular. Aquí algunos ejemplos de imágenes y su análisis. (Figuras 4, 5 y 6)

Edición No. 4 Noticiero ALACCSA-R

Hablemos de aberrometría Este artículo fue publicado en el Noticiero #39, edición marzo/ abril de 2020 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

La medición de las aberraciones oculares ha sido objeto de interés por más de 100 años. En las últimas décadas, se han desarrollado tecnologías que permiten la medición del error refractivo no convencional, incluyendo las aberraciones de bajo y alto orden. Hoy existen instrumentos diagnósticos capaces de medir las aberraciones de todo el sistema óptico ocular, de la córnea sola, y por análisis de software restar la córnea al total y calcular las aberraciones internas solamente. Con las tecnologías modernas se presenta la oportunidad de compensar y tratar los errores refractivos, más allá de los términos esfera y cilindro. 1, 7

Dr. Ignacio Manzitti Argentina ignaciomanzitti@gmail.com

Figura 1. Esquema básico del funcionamiento de un Aberrómetro.

Hay muchas terminologías que se usan para nombrar las aberraciones, pero la más común es la de los polinomios de Zernike. ¿Cómo es el funcionamiento de dichos polinomios? Cuando un frente de ondas penetra en un sistema óptico que no es perfecto, sufre alteraciones y por lo tanto se aberra, se deforma. Los aberrómetros miden estas diferencias, es decir, analizan la diferencia entre el frente de onda perfecto que entró y el aberrado que sale, arrojando valores gráficos y numéricos que representan la aberración sufrida.3 (Ver figura 1) Como existen muchos tipos de aberraciones ópticas que modifican el frente de ondas saliente, la representación matemática más eficaz y sencilla son los polinomios de Zernike. 6, 11 Éstos aglutinan la información acerca del tipo de aberración y la cuantifican. La jerarquía de Zernike es piramidal, mostrando en distintos órdenes todas las posibles aberraciones ópticas que puede sufrir un sistema óptico.7 Concretamente, la descomposición polinómica de Zernike describe la contribución de una serie de funciones seno y coseno al aspecto de la superficie del frente de ondas aberrado. Cada término de Zernike presenta un coeficiente con una magnitud y signo que indica la contribución relativa y la dirección que cada término aporta a la aberración total, respectivamente. 14

¿Qué es un mapa de aberraciones? Es el modo de analizar cuánta calidad óptica pierde el sistema cuando observamos algo.

Figura 2. Frente de ondas.

Un frente de ondas perfecto penetra en el sistema ocular, es transmitido por los distintos medios con sus correspondientes geometrías, heterogeneidades y densidades llegando al espejo retiniano que emite de nuevo la reflexión del frente de ondas para regresar por el mismo camino hacia la pupila donde es analizado por el aberrómetro. Aquel frente de ondas ideal habrá sufrido en este recorrido una serie de deformaciones medidas por el sistema, mostradas como mapas y valores para su interpretación.8 11 (Ver figura 2)

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Edición No. 4 Noticiero ALACCSA-R Las aberraciones se miden en micras, en los ojos normales, suelen ser valores bajos de alrededor de 0,1 a 0,3 micras para las de alto orden.2 Un ojo con queratocono suele tener las aberraciones de alto orden elevadas, especialmente el coma, a valores que pueden superar la unidad o más aun dependiendo del estadio.8 12 Estudios recientes sugieren clasificar el queratocono en base al grado de aberraciones de alto orden y no solo por sus topografías o espesores corneales.12

Figura 3. Un lente perfecto que enfoca todos los rayos en un solo punto y abajo un lente con aberración esférica positiva. “Spherical aberration 2” by Mglg-made by Mglg, uploaded to English Wikipedia. Licensed under Public Domain via Commons

Figura 4. Superficies asféricas.

RMS (Root Mean Square): significa la suma de los errores cuadráticos medios, es otra forma de medirlo, puede ser usado para los coeficientes de Zernike por separado o en su conjunto. El RMS se considera una medida objetiva de calidad visual en el plano pupilar.3 El valor normal es la unidad. Si es menor, ese ojo ve más del 100%, si es mayor tiene la calidad visual disminuida.14 PSF (Point Spread Function): término que indica la dispersión de una luz puntiforme al atravesar un sistema óptico, a mayor perfección del sistema, menos aberraciones, más pequeño y puntual es el punto de luz. Si el sistema está aberrado, el punto se dispersará en mayor o menor medida. Permite correlacionar la sintomatología visual con los hallazgos clínicos que se desprenden de esta medida.8 No todas las aberraciones impactan de la misma forma en la visión. Las que más influyen en la cantidad visual son las de bajo orden, el desenfoque y el astigmatismo. Luego le siguen las de alto orden, afectando la calidad visual, las más importantes son el coma, el trefoil (tercer orden) y la aberración esférica (cuarto orden). 14

Aberración esférica y la asfericidad Estas, están correlacionadas pero no son proporcionales. No necesariamente que el Q sea negativo implica que la aberración esférica sea negativa (Ver tabla 1). Una esfera, tiene aberración esférica positiva, eso significa que los rayos que inciden en la periferia se difractan más que los del centro, haciendo foco por delante de los mismos.14 Una esfera perfecta, tiene asfericidad cero (Q igual a cero), y aberración esférica de +0.50 a +1.50. (Ver figura 3) La asfericidad, es el aplanamiento que se produce en la periferia de un sistema óptico con respecto al centro, habitualmente es de alrededor de un 10%, se

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Edición No. 4 Noticiero ALACCSA-R mide también con el factor Q, que sale de una fórmula matemática.

El valor Q habla sobre el grado de asfericidad de la superficie refractiva. Ya dijimos que las superficies esféricas puras (es decir, un círculo sin asfericidad) tienen Q de un valor de 0. Luego se distinguen dos tipos de superficies asféricas: superficies prolatas tienen Q - y las superficies oblatas tienen Q +. Cuanto más prolatas más - es el Q y cuanto más oblatas más + es el Q. Entonces, el Q no es más que un valor que se asigna para medir objetivamente la magnitud de asfericidad de una superficie. (Ver figura 4) La córnea normal es prolata, más plana en la periferia, asférica con un factor Q entre -0,20 y -0,45, con menos aberración esférica que una esfera, pero de todas formas con aberración esférica positiva.

Figura 5. Aberraciones corneales respecto a la edad.

Una córnea hiperprolata, ya sea operada con de LASIK hipermetrópico, o un queratocono central tendrá disminuido su factor Q a valores por debajo de -0,60, y pasará a tener aberración esférica negativa pues los rayos periféricos se refractarán menos que los centrales. Lo contrario ocurre con las córneas oblatas operadas de LASIK miópico, donde la periferia corneal tiene más poder dióptrico que el centro, y los rayos periféricos se refractan más adelante que los centrales, suelen tener el factor Q positivo, y la aberración esférica muy positiva. 13 La aberración esférica entonces es una medida directa objetiva acerca de la magnitud de aberración que tiene la superficie. En la siguiente tabla se puede ver los valores de asfericidad (factor Q) y sus relaciones con la aberración esférica longitudinal y diferentes tamaños pupilares. 4 (Ver tabla 1) La relación entre el tamaño pupilar y las aberraciones es casi directamente proporcional. Cuanto más grande es la pupila, mayores son las aberraciones, Esto es válido para las aberraciones de bajo orden, y aún más todavía para las de alto orden. 5

Tabla 1. Valores de asfericidad.

En el pasado, la cirugía refractiva de LASIK miópica estándar convencional, aumentaba las aberraciones de alto orden especialmente la esférica. El incremento de las aberraciones de esos tratamientos guardaba correlación con una alteración de la sensibilidad del contraste medida subjetivamente, empeorando la visión nocturna. El incremento de la aberración esférica guardaba estrecha relación con la cantidad de error esférico corregido.

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cristalino. El gradiente progresivo de cambio de índice de refracción que tiene el cristalino por su crecimiento y compactación es lo que hace que el cristalino joven compense la aberración positiva de la córnea.18

Figura 6. Donde se puede apreciar la relación entre las diferentes corneas, la asfericidad (Q) y la aberración esférica (LSA) 15

Hace 15 años atrás la preocupación era que se mejorasen los perﬁles de tratamiento para los pacientes operados de cirugía refractiva corneal en miopía, para evitar la inducción de aberraciones oculares. 10 Eso mejoró con los perﬁles de ablación modernos guiados por wavefront, que no solo corrigen el error refractivo central bajando las curvaturas, sino que también hacen tratamientos de la periferia para mantener la relación centro/periferia y no inducir aberración esférica positiva.

De la investigación realizada entre grupos de sujetos de distintas edades se desprende la existencia de un incremento de las aberraciones de alto orden con la edad, en particular de la aberración esférica. Las mediciones del cristalino realizadas in vitro muestran un incremento de la aberración esférica hacia valores más positivos, aumento que altera la compensación de las aberraciones corneales con la edad.9, 16 (Ver ﬁgura 5) Al planiﬁcar una cirugía de catarata, es bueno estudiar el grado y monto de aberraciones corneales de un ojo para elegir el implante más acorde. Un lente esférico convencional, tiene aberración esférica positiva, sería ideal en un ojo operado previamente de LASIK hipermetrópico, cuya córnea es hiperprolata, con valores Q de -0,60 o más negativos y aberración esférica negativa.

Las nuevas plataformas de cirugía refractiva con excimer láser se encuentran dotadas de sistemas diagnósticos de medición de aberraciones y compensación de las mismas y realizan la corrección no sólo de las aberraciones de bajo orden, desenfoque y astigmatismo, sino también las aberraciones de alto orden, pudiendo el cirujano setear el valor de Q deseado para cada paciente.

Existen implantes intraoculares asféricas de valor negativo para neutralizar la aberración esférica positiva corneal y dotar de más calidad la visión posquirúrgica. En el estudio de Marcos S. et al demostraron que con lentes asféricos lograban bajar la aberración esférica corneal previa, lo cual mejoraba la calidad visual ﬁnal, pero eran menos tolerantes al defocus postoperatorio. 9 (Ver ﬁgura 6)

Diferentes empresas desarrollaron softwares que permiten manipular la aberración esférica total del paciente mediante láser excimer, tallando córneas hiperprolatas, con factores de asfericidad muy altos, y así aumentar la profundidad del foco para mejorar la visión de lectura.

En un ojo operado de LASIK miópico, cuya córnea es oblata y con aberración esférica positiva, conviene implantar un lente asférico negativo para compensarla.

Aberraciones y cirugía de catarata La córnea y el cristalino son los principales componentes refractivos del ojo. Las aberraciones de cada uno de ellos contribuyen a la calidad de imagen retiniana. La córnea normal es prolata, asférica, con aberración esférica levemente positiva. Está demostrado que, en sujetos jóvenes, una parte de las aberraciones corneales está compensada por la aberración esférica negativa del

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Hay diferentes modelos de lentes. Las esféricas, con aberración esférica positiva son, por ejemplo, e Alcon SA60 y el Rayner Superﬂex. Las lentes asféricas, con aberración esférica neutra son por ejemplo la Rayner RayOne, la Akreos de Bausch & Lomb. Las lentes con aberración esférica Negativa son la Alcon IQ (-0,20) y la Tecnis de AMO (-0,27). En un metanálisis de 2015 de Schuster A, et al, no encontraron diferencias signiﬁcativas, salvo mejora en la sensibilidad de contraste en ojos implantados con lentes asféricos comparados con lentes esféricos de la misma plataforma.17

Edición No. 4 Noticiero ALACCSA-R

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Edición No. 4 Especial COVID-19

Origen de COVID, perspectivas a futuro e impacto en oftalmología Primera parte

En esta crisis mundial causada por la pandemia que nos ataca, se hace evidente que hay situaciones en las que debemos cooperar y trabajar juntos para enfrentar un peligro que nos amenaza a todos. Con este fin se hace esta revisión y actualización del COVID-19.

Definiciones

Dr. David Santiago Goulart Castillejos

Dra. Alexandra G. Castillejos Ellenthal

La enfermedad llamada COVID-19 por sus siglas en inglés: Co-Vi-D (Corona- Virus-Disease) o enfermedad por corona virus es ocasionada por el virus SARSCoV-2, por sus siglas en inglés que significa Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Grave por coronavirus 2.

Origen Al principio se consideró que los primeros casos y sitio de origen era el mercado de comida de mariscos de Huanan (en la ciudad de Wuhan, China); sin embargo, se han rastreado casos más tempranos que no tuvieron relación con el mercado de mariscos de Huanan. Por lo tanto, no está bien dilucidado todavía, pero los datos parecen indicar que se inició antes de los casos del mercado de Huanan. 1

Estudios iniciales Dr. David Castillejos Ríos

Autores David Santiago Goulart Castillejos; Alexandra G. Castillejos Ellenthal David Castillejos Ríos

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En un estudio muy temprano de esta epidemia, antes de ser considerada pandemia, por Chen, N et al. 1 Se reportaron 99 pacientes hospitalizados del 1 al 25 de enero del 2020, en el Hospital Wuhan Jinyintan con COVID-19 y se empezaron a reportar como síntomas predominantes: fiebre (83%), tos (82%) y dificultad para respirar (31%). Se encontró neumonía bilateral en 75% y unilateral en 25%. 17% desarrollaron insuficiencia respiratoria aguda y 11% fallecieron. 1

Edición No. 4 Especial COVID-19 Agente causal

El agente causal es el novel coronavirus SARS-CoV-2. Existen 7 coronavirus que causan enfermedad en humanos. Cuatro de ellos son poco agresivos y causan enfermedad respiratoria leve a moderada; sin embargo, los otros tres han causado epidemias graves: SARS CoV (epidemia 2002-2003 en Asia con mortalidad del 9.5%.), MERS CoV (epidemia en medio-oriente 2012, aún no totalmente controlada y con una mortalidad de 34.4%) y la pandemia actual SARS-CoV-2. 2, 3, 4 Para el 8 de diciembre 2019 ya se había asociado, como agente causal de COVID-19, al novel coronavirus: SARS-CoV-2 y para el 10 de diciembre, el Instituto de Virología de Huanan en China distribuyó al mundo entero, libremente, el genoma completo de este virus. 5 El virus SARS-CoV-2 es una beta coronavirus del linaje 2B con envoltura y con polaridad positiva. Es un virus ARN monocatenario (una sola cadena) y mide 80-160 nm de diámetro. 6, 7 Se ha dilucidado que este nuevo virus se originó en los murciélagos de Asia. 5 Es posible que haya pasado a humanos a través de un huésped intermediario (un candidato que ha sido propuesto como intermediario es el pangolino, animal con similitudes morfológicas al armadillo, pero aún es controversial y no hay un consenso a este respecto. Todavía no se sabe con certeza si hubo otro intermediario o si pasó directamente al humano). Estudios filogenéticos demostraron que el 96% del genoma del virus SARS-Cov-2 es idéntico a un coronavirus encontrado en murciélagos de esa región (similar al betacoronavirus SARS de murciélagos BatCov RaTG13. 5, 8 Se han encontrado, en los últimos 10 años, 500 nuevas especies de coronavirus en los murciélagos, y 50 de ellas están relacionadas con el virus del SARS que causó la epidemia del 2002 en Asia. 9

Incubación El SARS-CoV-2 infecta a las células uniéndose al receptor de la enzima convertidora de angiotensina ACE2. (6) Tiene un periodo de incubación de 2 a 14 días con una media de 5 a 6 días. 10

Transmisión Es importante notar que existe transmisión por personas asintomáticas o pre-sintomáticas y que cuando una persona ha tenido la enfermedad continúa excretando el virus por 20 días. Un paciente continúa excretando el virus hasta 37 días. 11 La transmisión se lleva a cabo, principalmente, de persona a persona a través de gotitas de saliva o secreciones nasofaríngeas al toser, estornudar o hablar. También a través de superficies contaminadas 12,13 y es probable que exista transmisión oro-fecal. El SARS-CoV-2 puede viajar en gotitas de saliva de 1.80 a 2 metros y permanece viable en cartón 24 horas, en cobre 4 horas, en plástico y acero inoxidable 2 a 3 días. Un estudio mostró que ya no se encontró virus infectante 3 horas después de inocularlo en papel para imprimir o papel tipo sanitario, en madera o ropa ya no se recuperó virus infectante al día 2, sin embargo, fue hasta el día 7 que no lo pudieron detectar en plástico o acero inoxidable. Es de llamar la atención que sí pudieron

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recuperarlo de la superficie exterior de cubrebocas quirúrgico al día 7. 13 Todavía no se sabe con certeza cuánto puede durar la infectividad del virus, pero un estudio aún no impreso mostró que el SARSCoV-2 puede conservar capacidad de replicación en aerosol hasta por 16 horas. 14 La transmisión en esta pandemia ha sido rápida. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), hasta el 15 de mayo del 2020, el SARS-CoV-2 había infectado a 4.5 millones de personas en el mundo y había causado la muerte de 304,000, siendo Estados Unidos el país más afectado hasta esa fecha (con más de 100,000 defunciones para el 27 de mayo del 2020). La OMS reportó un 3.4% de mortalidad 15. En México hasta el 15 de mayo, 2020: 45,032 casos acumulados. Fuente: Secretaría de Salud. 16

COVID-19 Caso acumulados

Casos activos

Defunciones

Recuperados

Graves/ crÍticos

Mundial

5,904,658

2,963,019

362,010

2,579,629

53,975

México

81,400

15,718

9,044

56,638

378

Figura 1. Casos de COVID-19 en el mundo y en México hasta el 29 de mayo, 2020. 16,17

Cuadro clínico En COVID-19 cerca del 80 % presentan enfermedad leve, 15 % presentan neumonía severa y un 5% enfermedad crítica con insuficiencia respiratoria severa y falla multi-orgánica. Signos y síntomas incluyen: Tos seca en un 60-82%, fiebre > a 38 grados en un 83-99% (sin embargo, en el estudio para el grupo de expertos en el tratamiento médico de COVID-19 de China, a la hospitalización solo el 43.8% presentaba fiebre definida como temperatura axilar por encima de 37.5 grados centígrados 18, dificultad para respirar en un 31-40%, fatiga, anorexia, escalofríos, dolor muscular, cefalea, síntomas gastro-intestinales (diarrea y vómito), dolor de garganta, pérdida de olfato o sentido del gusto, confusión. Se presenta linfocitopenia en un 40-83.2% de los casos.18

Complicaciones Complicaciones incluyen neumonía con insuficiencia respiratoria grave 1, insuficiencia/falla renal, cardiomiopatía, sepsis, alteración de la coagulación, rabdomiolísis, complicaciones de hospitalización prolongada y falla de múltiples órganos. El Mount Sinai en Nueva York reportó en el NEJM accidente vascular cerebral presentándose en pacientes con COVID-19 encontrando un aumento significativo de esta complicación en el grupo de edad de los 30 a 40 años. 19 En niños se está presentando un cuadro similar a la enfermedad de Kawasaki (Síndrome inflamatorio multisistémico en niños). 20

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Edición No. 4 Especial COVID-19 Comorbilidad y edad avanzada Se ha reportado como comorbilidad asociada: hipertensión (30%), diabetes (19%), cardiopatía isquémica (8%) y enfermedad pulmonar. La mortalidad se ha relacionado con edad avanzada, diabetes, enfermedad pulmonar, falla secuencial de órganos y con elevación de los valores de dímero-D. 11

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Se basan en la detección del genoma viral a través de toma de muestra por frotis nasofaríngeo, nasal o de saliva. El estudio ha empleando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

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Estudios serológicos Se basan en la detección de inmunoglobulinas por ELISA o inmunoﬂuorescencia indirecta. IgM: indica infección activa o reciente. IgG aparecen de 7-17 días después de los síntomas. Permanecen después de pasada la infección. Las inmunoglobilinas empiezan a elevarse a la segunda semana de la aparición de los síntomas 21,22,23. En el estudio de Patrick Woo et al., para SARS, IgM fue positiva del día 17 al 180, IgG a partir del día 17 y permaneció positiva en el 36% hasta el día 240. 23

Valores de laboratorio en COVID-19

Anormalidad

Valores

VALORES ELEVADOS EN: Dímero-D

>1000ng/ml (normal: <500ng/ml)

Proteína C Reactiva

>100 mg/L (normal: <8.0 mg/ml)

Deshidrogenasa láctica

>245 unidades/L (normal 110-210 unidades/L)

Creatina fosfocinasa (CPK)

>2X el límite superior normal

VALORES BAJOS EN: Cuenta absoluta de linfocitos

< 800/microL (normal para >20 anos1800-7700/microL)

Figura 2. Linfopenia en pacientes con COVID y valores de laboratorio que se han encontrado en pacientes con COVID severo. 11,24,25,26,27,28

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Review of Ophthalmology 2020

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CDC guidelines. Reapertura de los Estados Unidos. Publicado en internet. 2020 abril 16. Acceso 2020 junio 1.

Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS

Especial Webinars Review of Opthalmology en Español

Edición 100

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Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS - ALACCSA-R

Webinar ALACCSA-R: Cirugía de Catarata en Casos Especiales

El Dr. José Miguel Varas presentó la extracción de un lente intraocular (LIO) acrílico hidrofílico opacificado mediante la técnica de packman (cortar el LIO en un 50% de la óptica), la cual resulta mejor en este tipo de lentes por la facilidad que resulta plegarlos, a diferencia de los acrílicos hidrofóbicos que son un poco más rígidos por lo que habría que ampliar la incisión un poco más en ellos. Lo mejor es ampliar como mínimo hasta 3 mms, ya que es la mitad del diámetro de la óptica del LIO a extraer. También comentó que siempre que se vaya a realizar una vitrectomía anterior vía Pars Plana es mejor poner un trocar escleral desde el principio de la cirugía para tener un ojo normotenso que resista la presión de la entrada del trocar. En caso de que lo decidamos hacer luego de haber empezado la cirugía, entonces asegurarse de dar un punto de sutura en la incisión principal previo a la colocación del trocar para evitar fugas de líquido que pongan el ojo hipotono lo cual dificultaría mucho la inserción del trocar. El Dr. Orlich comentó su conducta a seguir cuando implanta un LIO tórico en un ojo miope. Mencionó que está publicada la relación del eje axial ocular con el tamaño de la bolsa capsular. A más largo eje axial mayor tamaño de la bolsa. Esto se ha relacionado con un mayor riesgo de rotación posquirúrgica del lente tórico. Para reducir esta posibilidad el Dr. Orlich indicó cómo hacer una captura inversa de la óptica del lente, en donde la capsulorexis (o la capsulotomía en caso de que fuera realizado por el láser de femtosegundo) abotone la óptica del lente por delante de ella y dejar las hápticas del lente dentro de la bolsa capsular.

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Esto permite fijar el lente en una posición más segura y así evitar la rotación del mismo en el período posquirúrgico. También, presentó una serie de 31 ojos con eje axial mayor de 24 mms (con una longitud promedio de 25.76 mms) en los que implantó lentes tóricos con captura inversa de la óptica y en ningún caso se tuvo que hacer reposicionamiento posquirúrgico del lente. En ojos miopes no se va a necesitar ajustar el poder del lente al hacer esta maniobra. El Dr. Miguel Srur presentó un caso muy controversial donde en una cirugía combinada de facoemuslficación + DSAEK colocó un lente tórico y logró un astigmatismo residual bajo. Lo difícil de la situación es lograr que no se rote el lente tórico de su posición de corrección astigmática al momento de realizar el DSAEK, además, de cómo se realiza el cálculo del poder de corrección tórica del mismo ya que hay un astigmatismo de la cara posterior de la córnea que resulta imprevisible dado el trasplante de endotelio realizado. El Dr. Srur comentó que el implantar un lente tórico en esos casos debe de ser en cirujanos de mucha experiencia tanto en la técnica de DSAEK como en el manejo de los lentes tóricos. El Dr. Eduardo Chávez presentó evidencia de que en casos de rutina el uso del láser de femtosegundo no representa ninguna diferencia en los resultados visuales pero que en situaciones especiales tiene utilidad de ayuda para el cirujano. Mostró un caso de fimosis capsular importante y un lente hidrofílico opacificado en el que utilizó el láser para ampliar la capsulorexis y poder extraer el lente opaco para ser sustituido por uno nuevo trasparente. El Dr. Ernesto Otero presentó un caso que había sido operado de LASIK previo en el que se le realizó en otro servicio una cirugía de catarata con un implante de un lente trifocal, el cual, estaba ligeramente desplazado en sentido supero-nasal. A pesar de esto su agudeza visual era buena, sin astigmatismo residual y

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con un componente esférico residual menor a -0.50 dioptrías, tenía una PSF y un MTF bueno, pero se quejaba mucho por notar una visión de sombra al lado de las letras que leía. Al ﬁnal se decidió realizar una reapertura de la cápsula con viscoelástico y maniobras cuidadosas para no desprender zónulas, se colocó un anillo de tensión capsular y se reposicionó el lente con todo lo cual se logró eliminar las molestias visuales de la paciente. Es muy importante siempre asegurarse de un correcto centramiento de un lente trifocal dentro del saco capsular para evitar fenómenos como estos y determinar bien en pacientes operados de cirugía queratorefractiva previa si las condiciones corneales de topografía y aberrometría son buenas para colocar este tipo de lentes intraoculares. Finalmente, el Dr. Arnaldo Espaillat presentó el caso de una paciente que había sido operada en otro servicio de catarata, pero no había quedado satisfecha porque decía que tenía mala visión y en la refracción mostraba un cilindro refractivo alto (2.50 dioptrías). La topografía mostraba un astigmatismo corneal bajo (0.17 dioptrías) pero la aberrometría indicaba unas aberraciones de alto orden internas totales muy elevadas y un alto nivel de coma. En el examen oftalmológico al dilatar la pupila se observó una capsulorexis irregular que no cubría totalmente la óptica del lente acrílico hidrofóbico implantado, el cual se veía en una posición inclinada debido que una de las hápticas se encontraba doblada sobre sí misma a nivel ecuatorial. Se decidió realizar cirugía para reabrir el saco capsular con viscoelástico, desdoblar la háptica y reposicionar el lente correctamente dentro del saco capsular. Con ello la visión de la paciente mejoró signiﬁcativamente quedando un astigmatismo residual refractivo de tan solo 0.50 dioptrías. Por lo tanto, recordar que un lente intraocular inclinado deteriora mucho la visión por las aberraciones internas que induce, sobre todo el coma, y que se traducen en astigmatismo residual refractivo que afectan la calidad visual.

Justo en la marca “Tratamientos de precisión con el láser YAG/SLT” NIDEK, el fabricante líder de modernos láseres YAG, presenta la combinación avanzada de láser YAG y SLT: YC-200 S plus, y el mejorado láser YAG: YC-200. A estos láseres se han incorporado una serie de tecnologías con el fin de lograr un funcionamiento fluido y una mayor precisión. Las características como: focalizar la patología, ofrecer un suministro preciso de energía y las funciones de asistencia operativa le permiten al cirujano aplicar los tratamientos “Justo en la marca”.

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alaccsa.com

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Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS - FACOCARIBE

Webinars: Academia FACOCARIBE

Semanas después del evento científico más importante de nuestra institución, el Congreso FACOCARIBE 2020 la pandemia en Colombia arremetió de una manera muy personal para nosotros, afectando a nuestro director médico el Dr. Luis Escaf. En ese momento sin tener idea de lo que sucedería y con más preguntas que respuestas, inicia el proceso en el país de distanciamiento social y cierre de todas las instituciones públicas y privadas.

Gráfica 1. OPHSY-ACADEMIA

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Nuestra institución es un centro de enseñanza en diferentes ramas de la oftalmología como son: segmento anterior, glaucoma y retina. Para continuar el proceso educativo el Dr. Esteban Vélez (Jefe del Departamento de Retina y Vítreo COFCA) y el Dr. Melvin Gutiérrez (Fellow Retina y Vítreo), deciden iniciar la implementación de reuniones diarias vía webinars, como una manera de apoyarnos y sentirnos acompañados. Rápidamente se fueron uniendo diferentes amigos alrededor del mundo con deseo de compartir sus conocimientos. Gracias a Dios y oraciones de su familia, colegas, amigos y empleados, el Dr. Luis Escaf se recupera e inmediatamente a los pocos días se integra a los webinars naciendo así la ACADEMIA FACOCARIBE.

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SNYDER-OSHER IOL EXPLANTATION SET ASTIGMATICALLY NEUTRAL Lo que comenzó como algo interno, fue escalando y no había razón para no compartir toda esta información. Se formó un grupo en Facebook solo para oftalmólogos y personal relacionado con esta rama, con el nombre de ACADEMIA FACOCARIBE que actualmente tiene más de 2800 suscriptores y por el cual se difunden los webinars a las personas que no pueden conectarse por Zoom a la hora del evento. En total, hasta la fecha se han realizado 44 webinars de diferentes subespecialidades, con más de 4 mil registros vía zoom. Se han invitado conferencistas de talla internacional creando un espacio idóneo para compartir conocimientos y dudas de manera relajada. (Ver gráﬁca 1)

IOL EXPLANTATION THROUGH SMALL INCISIONS

OPHSY-ACADEMIA Toda crisis genera oportunidades y en este caso tuvimos la oportunidad de interrelacionarnos con colegas e instituciones de toda parte del mundo para intercambiar conocimientos. Esta circunstancia fue una oportunidad para consolidar el Grupo OPHSY integrado por Facocaribe, Facoelche y Facoextrema con toda la comunidad oftalmológica.

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SNYDER-OSHER IOL SCISSORS for cutting acrylic and silicone foldable IOLs lower notched blade to create IOL traction 18 gauge / 1.2 mm shaft G-32996 long model, 4.5 mm blades G-32998 short model, 3.5 mm blades SNYDER-OSHER IOL FORCEPS to hold the IOL while cutting it inside the capsular bag 2 mm jaws with 0.5 mm serrated tips 22 gauge / 0.7 mm lightly curved shaft G-32997 www.geuder.com

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Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS - FACOELCHE

Webinars: FacoElche – Ophsy

En este comienzo de año el nuevo coronavirus humano denominado actualmente coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) anteriormente llamado H-CoVID-19, que surgió en Wuhan, China, a fines de 2019 está causando una pandemia y ha cambiado, al menos temporalmente, en el mundo el modelo de los sistemas educativos globales. Dentro del espacio general de la medicina y en particular de la oftalmología, la enseñanza se ha realizado, tradicionalmente, basada en un modelo dentro de un sistema físico, generalmente en los congresos. Sin embargo, tras esta pandemia, nos hemos tenido que ‘’reinventar’’ para mantener la formación continuada y de ahí nacen los ya tan famosos ‘’webinars’’. Facoelche, dentro del marco de Ophsy (organización compuesta por Facoelche, Facocaribe y Facoextrema), manteniendo su interés por la formación y el compartir conocimientos, ha realizado hasta la fecha 25 webinars que han sido divididos en 3 secciones diferenciadas: A)

Webinars de los miércoles.

Webinars del domingo.

Webinars de Facojunior/Ophsy academia.

Webinars de los miércoles Espacio dirigido por los inseparables doctores Soler y Asís, con la colaboración de diferentes panelistas expertos quienes han compartido sus conocimientos y experiencias en diversos temas. En ocasiones estos webinars han sido subdividos en ciclos, dentro de los que destacan: 1. Ciclo de 101 complicaciones y trucos en la cirugía de catarata: Con este webinar que posteriormente se dividió en tres partes comenzó la actividad formativa de

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Facoelche-Ophsy, de la mano del Dr. Marcos Gómez y del resto de panelistas expertos en la cirugía de catarata. Se abordaron diferentes situaciones complicadas y se aportaron numerosos tips, como el abordaje de cirugía en cataratas duras, blandas, blancas (mención especial a la técnica del Dr. Ariel Blanco y su ‘’blancopunción’’ para el manejo de este tipo de catarata), rotura capsular, etc. 2. Ciclo de Afaquia: Igualmente divido en tres partes donde se han expuesto diferentes técnicas para el manejo de esta situación. ‘’Con sutura y sin sutura’’.

Webinars del domingo Espacio dirigido por los doctores Fernando Soler y Oscar Asís y con la colaboración de diferentes panelistas expertos quienes de una manera ‘’diferente’’ han tocado temas ‘’menos tradicionales’’ y más ‘’humanísticos’’. Así, podemos destacar los paseos por el Museo del Prado de la mano del Dr. Santos Bueso, quien de una manera tan brillante nos explica diversas enfermedades oftalmológicas que sufrían diversos personajes reflejados en obras maestras. Otros imperdibles son: • Las charlas magistrales del Dr. Omar López Mato sobre la historia de la medicina y la necesidad de compartir el conocimiento. • La impresionante historia de la cirugía de la facoemulsificación de la mano del Dr. Edgardo Carreño. • En estos webinars también se han tocado temas como la oftalmología y el tenis, donde tuvimos la ocasión de contar con Juan Carlos Ferrero.

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• El tan magníﬁco ‘’Oftalmobasket’’ donde se trataron temas relacionados con los traumatismos dentro del baloncesto y las reconstrucciones del Dr. Ike Ahmed.

Webinars de Facojunior Espacio fomentado para que los jóvenes entren dentro del sistema formativo y puedan realizar sus preguntas a los panelistas más experimentados, así como dar sus propias formaciones ‘’de jóvenes para jóvenes y no tan jóvenes que quieran repasar conocimientos’’. En este grupo cabe destacar: • El webinar de Parametrilandia de la mano del Dr. Jorge Jaramillo, quien de una manera tan didáctica y haciéndolo tan sencillo, explica los parámetros de la facoemulsiﬁcación. • Dos magistrales webinars de ‘’perlas y trucos en cataratas’’ de la Dra. Cervantes donde de una manera didáctica enseña a los más jóvenes a intentar resolver situaciones complicadas que se pueden encontrar en su práctica clínica. • Y para terminar los tres ciclos de glaucoma donde se ha abordado lo básico, es decir, lo que todo oftalmólogo joven y no tan joven debe saber y recordar: cómo hacer y valorar una gonioscopia, una OCT de nervio óptico y un campo visual. Realizados por nuestros jóvenes doctores: Lucía Rial, Glenda Espinosa y Nestor Ventura y con la supervisión del Dr. Antón y la Dra. Castany. Facoelche-Ophsy apuesta por la formación continua y de calidad, a la espera de volver a la ‘’antigua normalidad’’ y adaptándose a esta ‘’nueva normalidad’’ mantiene su capacidad de conectar a oftalmólogos de todo el mundo y fomenta el compartir conocimiento. Lo que mantiene la riqueza de esta profesión intacta. Todos los webinars están disponibles en www.facoelche.com

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facoelche.com

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Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS- FACOEXTREMA

Webinars: FACOEXTREMA

En el cuadro de la pandemia mundial COVID-19 hemos aprovechado el tiempo para seguir aprendiendo a través de sesiones virtuales y creemos que se ha logrado acelerar el uso de la tecnología aplicada a la educación, comenzando en nuestro ámbito con el proceso de la transformación digital. Queremos destacar la rápida adopción y adherencia de los médicos oftalmólogos a este nuevo formato de enseñanza. Con la finalidad de actualizar al médico oftalmólogo general en temas específicos y también a revisar los temas de siempre. En Facoextrema dentro del marco de Ophsy, hemos continuado con el lineamiento de charlas de alto nivel educativo y disruptivo en el contexto del cirujano de segmento anterior y también hemos comenzado con un nuevo proyecto llamado Academia Extrema donde oftalmólogos en formación y jóvenes profesionales tienen lugar y posibilidad de continuar con su formación a pesar de la situación mundial actual. Más de 40 instituciones forman parte de las sesiones de Academia Extrema, en las cuales los médicos en formación logran tener la posibilidad de exponer casos y dudas ante los principales referentes en cada área. De no ser en formato virtual, hubiera sido muy difícil lograrlo. A su vez, las sesiones comenzaron siendo en Argentina y con el correr de los días hemos logrado tener un alcance en Latinoamérica y trascendiendo a

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otros continentes. Eliminando las fronteras, cosa que en la forma tradicional de transmitir el conocimiento no se permite. Esto otorga la capacidad transmisión de conocimientos a otros lugares, en cualquier momento y para todos.

Facoextrema Youtube: Facoextrema Live Espacio dirigido por Gerardo Valvecchia, con invitados de Latinoamérica y Europa. Donde se destaca: • ¿Hay algo nuevo en cirugía en cataratas? ¿Qué cambié en mis cirugías últimamente? Un webinar fuera de lo tradicional, donde 30 cirujanos expertos comentaron qué es lo más nuevo que han realizado en los últimos dos años en sus cirugías. • Facoextrema Film Festival: El día 6 de junio se llevó a cabo un festival de videos de cirugías de segmento anterior, con participación de más de 30 países, en donde un panel de expertos seleccionó los mejores 10 videos teniendo en cuenta valor educacional, originalidad, contenido científico, calidad de filmación y producción. Los videos fueron presentados y discutidos en el Webi-

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nar de Facoextrema, con transmisión vía Youtube Facoextrema Live. Academia Extrema Espacio creado en los primeros días de abril para médicos jóvenes en formación. Con una dinámica colaborativa con el ﬁn de brindar conocimientos desde los expertos hacia aquellos que se encuentran en curva de aprendizaje. • Infectología: Dr. Fernando Pellegrino, Dra. Florencia Valvecchia. • Uveítis: Dr. Cristobal Couto. • Retina: Dr. Gómez Caride, Dr. Martín Charles, Dr. Rodrigo Santos. • Oculoplastia: Dra. Mercedes Da Silva. • Glaucoma: Dra. Logioco Celina, Dra. Zanutigh Virginia, Dr. Casiraghi Javier. • Córnea: Dr. Albertazzi Roberto, Dr. Federico Cremona, Dr. Luciano Perrone.

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facoextrema.com.ar

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Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS - OFTALMOUNIVERSITY

Webinars: OU – Oftalmo University

Solemos escuchar y a veces repetir, la tan conocida frase “crisis = oportunidad”, y en estos tiempos inéditos de pandemia y cuarentena que nos toco vivir a todos, esta expresión ha sido puesta en práctica a la perfección por la comunidad oftalmológica. Rápidamente los oftalmólogos supimos adaptarnos a los tiempos (pasajeros) de lockdown, y hacer nuevamente de las nuestras. Cientos de webinar, simposios, y reuniones online se llevaron a cabo, generando un ecosistema de aprendizaje, enseñanzas y relaciones virtuales, pocas veces visto antes en nuestra especialidad. Hoy, en estos tiempos de COVID, se festejan las 100 ediciones de Review of Ophthalmology en Español, y en Oftalmo University nos sentimos honrados y felices de poder formar parte de estos festejos. Volviendo a crisis=oportunidad, creo que también debemos festejar por la oportunidad de unirnos y compartir conocimientos a lo largo y ancho del globo. En tiempos de esta pandemia, la OU realizó más de 100 webinars con aproximadamente 260 líderes de opinión y casi 50 mil inscritos. Se logró elegir los mejores momentos. El primero, el ciclo “Charlas de Vida OU”, un espacio donde escuchamos a lideres de distintos ámbitos de la vida, que nos ayudaron a ha-

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cer analogías entre la oftalmología y la vida. Momentos donde, sin duda, en tiempos difíciles, logramos emocionarnos, entender, valorar y mirar siempre el lado positivo de las cosas, aunque a veces sea difícil. “Charlas de Vida OU” contó con la presencia de ex deportistas como Carlos Bianchi, reconocido técnico de fútbol internacional, Sergio Batista, campeón mundial del 86 con Argentina, y Sergio Vargas, arquero de la Selección Chilena de futbol, donde nos enseñaron sobre liderazgo, manejo de grupo y cómo el trabajo en equipo, es sin duda la mayor fortaleza para lograr los objetivos. Gustavo Zerbino, sobreviviente de los Andes, nos emocionó a todos hasta las lagrimas, cuando nos contó su historia, y su obstinada decisión de volver con vida de aquellos picos helados en los que paso más de 70 días. Hermoso momento cargado de emoción, donde quizás nos permitimos, salir un poco de la oftalmología para generar un espacio de reflexión y camaradería. El Dr. Geoff Tabin, único oftalmólogo del mundo en hacer cima en los 7 picos más altos del mundo y profesor asociado de Stanford, nos deleitó con su historia, y nos motivó a muchos a seguir luchando por nuestros objetivos y entender que no hay nada imposible, todo se consigue enfocándose con esfuerzo y dedicación.

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Finalmente, y como resumen de todas las enseñanzas que tuvimos en este centenar de reuniones online, realizamos “7 oportunidades post COVID-19” donde resumimos en siete puntos las oportunidades y posibilidades que se abren en esta nueva etapa pos-pandemia. Con invitados de lujo, de la talla de Ximena Núñez (COL), Roger Zaldívar (ARG) y Carolina Sardi (COL), el equipo de OU dio un principio de cierre a este período, haciendo un compendio de todo lo analizado, aprendido y debatido entre miles de colegas que formamos parte de un espacio abierto para la enseñanza, un espacio que se volvió un ecosistema donde no existió la distinción entre alumno y profesor, un ecosistema donde el conocimiento se volvió la moneda de cambio y la forma de relacionarnos. Porque hoy, en el mundo en el que vivimos, no queda ya lugar para el resguardo de lo aprendido. En este nuevo ecosistema que hemos creado, solo queda lugar para la circulación, el ﬂujo y la apertura total del concomimiento.

Felicitaciones a Review of Ophthalmology en Español y México por permitir en estas 100 ediciones, lo que OU promueve, ¡la apertura del conocimiento! Les deseamos que sean cientos más de ediciones y que sigan aportando a la comunidad oftalmológica el apoyo que desde hace años, de manera ininterrumpida, vienen realizando ¡Un fuerte abrazo! OU Team

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oftalmouniversity.com

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Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS - OFTALMOCÓRDOBA

Webinar OFTALMOCÓRDOBA: ONLY DUA

Presentadores: Dr. Guillermo Amescua Dr. Ticiano Giobellina Disertante: Prof. Harminder Dua Definitivamente fue un webinar impresionante, donde el Dr. Harminder Dua, nos dejó varios conceptos muy claros y útiles para todos los especialistas en córnea. Su presentación comenzó con una breve reseña de cómo fue su descubrimiento de la membrana de Dua, el cual fue muy interesante. Luego habló los tres tipos de burbujas que se pueden obtener al inyectar aire en el estroma, cada una con una configuración diferente, ya que saber interpretarlas es fundamental para conseguir una cirugía lamelar exitosa. Estos experimentos fueron basados en esta nueva capa de la córnea descubierta por el Dr. Dua. La membrana de Dua o pre descemética se continúa anatomicamente con el trabeculado, este nuevo concepto es realmente innovador y abrirá un posible camino para el entendimiento de la pato-fisiología de algunos tipos de glaucoma secundario y el camino a nuevos formas de tratamiento. La nueva clasificación de desprendimiento de la membrana de Descemet que pronto será publicada por el Prof. Dua terminó de cerrar lo que fue una verdadera clase magistral que todos pudimos disfrutar mucho.

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Después de su charla formal, tuvimos la oportunidad de tener una discusión muy amena, donde el Dr. Dua compartió humildemente sus experiencias al llegar a publicar un manuscrito de tanta importancia y habló de otros retos que ha tenido tratando de publicar muchos de sus excelentes trabajos cientíﬁcos. Por último, se tomó el tiempo para dar consejos a la audiencia sobre cómo tener éxito en el proceso de publicación de trabajos cientíﬁcos.

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oftalmocordoba.com.ar

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Webinars: OftalmoEducation

OftalmoEducation es una plataforma educativa del instituto OftalmoSalud que comparte herramientas para la actualización oftalmológica continua de diferentes subespecialidades. OftalmoEducation hasta el momento ha brindado 150 charlas educativas y 8 simposios, compartiendo conocimientos de la más alta calidad de 204 profesores de 18 países de América y Europa Las charlas más relevantes de OftalmoEducation fueron las siguientes: Simposio de superficie ocular: Con la participación de los profesores: Dr. Mark Mannis, Dr. Enrique Graue H, Dr. Guillermo Rocha, Dr. Luis Izquierdo. Fue el primer simposio que organizamos y el que tiene record de mayor audiencia por la plataforma con 887 participantes conectados simultáneamente sin contar las transmisiones por redes sociales. Casos reto Power Girl: Fue un homenaje especial a todas las mujeres oftalmólogas y el cual colocamos con fechas cercanas al día de la madre en diferentes partes del mundo, con la participación de Dra. Lupita Cervantes, Dra. Elena Barraquer, Dra. Filomena Ribeiro, Dra. Bruna Ventura, donde además de mostrar cómo se enfrentan a casos quirúrgicos complejos se aborda el

tema de la igualdad de género en la oftalmología y lo complejo de ser madre y oftalmóloga. Oftalmo Horror Story: Es una iniciativa que lanzó el equipo de glaucoma a cargo del Dr. Juan Carlos Izquierdo y la Dra. Mirel Rincón, donde invitan a diferentes profesores internacionales a fin de “mostrar sus peores pesadillas en quirófano” donde se discuten las complicaciones quirúrgicas que tuvieron y que nadie quisiera tener. Sin duda OftalmoEducation brinda una posibilidad amplia de educación y actualización al oftalmólogo teniendo en su plataforma arriba de 260 horas de excelente material. Dr. Luis Izquierdo / Dr. Vicente Morín CO FUNDADORES OFTALMOEDUCATION

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oftalmoeducation.com

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Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS - PAAO

Webinars: PAAO

La Pandemia por COVID-19 que está azotando todo el mundo en este año 2020 ha marcado un punto de inflexión en la educación médica virtual. El Comité de E-Learning de la Pan American Association of Ophthalmology estaba particularmente preparada para una respuesta inmediata. La altísima calidad educativa de los más de 30 eventos virtuales organizados en este año, validada por más de 21.000 asistentes, hace imposible escoger alguno como mejor que otro, de manera que destacaremos aquellos que han tenido un significado especial. El Webinar del sábado 19 de marzo marcó un punto de inflexión en este medio educativo. Con la asistencia en tiempo real de casi 1.400 colegas al aula virtual de Zoom, además de centenares de colegas que siguieron la transmisión en Redes Sociales, demostraron la generosa contribución de Sociedades Oftalmológicas de España y Latinoamérica y la participación de Epidemiólogos e Intensivistas que compartieron los protocolos desarrollados por las distintas subespecialidades, así como las medidas recomendadas de bioseguridad para proteger tanto a los oftalmólogos como al personal de salud y de soporte. A destacar en esa oportunidad la contribución de la Sociedad Española de Oftalmología y el Consejo Argentino de Oftalmología. El comité ejecutivo de la PAAO, bajo la presidencia del Dr. Miguel Burnier Jr. decidió suspender los eventos presenciales programados e impulsar en forma oficial las actividades virtuales. Resaltamos el primero de una serie de simposios virtuales internacionales a los que se invitó a expositores de los diferentes países asociados, tanto en español como en inglés y portugués. Se puso particular atención en cubrir las diferentes subespecialidades y balancear ponentes de amplia experiencia con profesionales jóvenes que han demostrado el brillante futuro de nuestra especialidad. El webinar que se realizó el lunes 4 de mayo se trató sobre “Uso de imágenes en diagnóstico y tratamiento

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de lesiones conjuntivales y palpebrales”, con exposiciones de los doctores Miguel Burnier Jr., presidente de la PAAO, la doctora Carol Karp del Bascom Palmer Eye Institute y la doctora Sabrina Bergeron de Toronto y contó con más de 800 asistentes. Se destacó el aporte de la tecnología de OCT en este uso novedoso y poco convencional que contribuye a discriminar el grado de malignidad de lesiones de superﬁcie. Los webinars de la PAAO se graban y luego se editan, fragmentando de forma que el oftalmólogo interesado puede navegar con mayor facilidad, especialmente en eventos de mayor duración o con participación de múltiples expositores. Adicionalmente, los asistentes a los webinars tanto presenciales como a las grabaciones pueden recibir créditos de Educación Médica Contínua (CME) luego de responder un sencillo test. Esto se realiza para cumplir los estándares internacionalmente aceptados, pues el objetivo es validar que el asistente efectivamente adquirió los conocimientos objeto del webinar. Un ejemplo se encuentra en el siguiente gráﬁco. Estos créditos se otorgan sin costo a los miembros de la PAAO.

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campuspaao.org

Edición No. 4 ESPECIAL WEBINARS - PANCORNEA

Webinars: PANCORNEA

En esta época de pandemia y con todos los oftalmólogos en un estado de “hibernación” afortunadamente hemos aprovechado para disfrutar, digerir y aprovechar todo el contenido que se ha vuelto disponible en la web. El contenido que ha estado dispuesto para los oftalmólogos solo se puede resumir como “espectacular y exhaustivo”. Creo que este tiempo de “asueto” ha sido aprovechado por toda la comunidad oftalmológica para actualizase en temas de la superficie ocular, el pterigión, el queratocono, la catarata con sus complejidades, el cálculo de lentes intraoculares en situaciones difíciles y muchos más. Pancornea como sociedad diseminadora del conocimiento en América Latina ha organizado y participado en múltiples webinars como aquel sobre queratocono dirigido por el Instituto Nano de Argentina, otro sobre pterigión con el Dr. Lauren Hirst de Australia donde se le hicieron 100 preguntas que nunca nadie se atrevería a hacer. Aquel llamado “Todo lo que usted quiera saber sobre la córnea y nunca se atrevió a preguntar” tuvo una sección de trasplante de células limbares en todas sus modalidades, dos charlas sobre segmentos de anillos intracorneales, otra sobre inflamación de la superficie ocular y mucho más. Todas estas conferencias están disponibles en el sitio web de Pancornea, www.pancornea.org para todos los miembros que suban un CV y el diploma del Fellow de córnea y el sistema automáticamente les da acceso a los webinars, congresos de Panconrea, los “150 artículos de los últimos 150 años” y mucho más. Quizás la fuerza Latinoamericana más activa en esta pausa ha sido OftalmoUniversity.com que bajo la batuta de Andrés Benatti de Argentina, Ivo Ferreira de Uruguay, Lisandro Carnielli de Argentina y Luis Escaf de Colombia, tienen una iconografía espectacular con ponentes Latinoamericanos, europeos y e hindúes.

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Vale la pena resaltar el esfuerzo de OftalmoSalud con dos webinars diarios coordinado por Luis Izquierdo y María A. Henríquez de Lima, Perú, que han sobresalido por encima de los programas de educación avanzada en Córnea en América Latina. Vale la pena también mencionar el WWCRS con más de 60 prominentes personalidades a nivel mundial, organizado desde la India y Brasil que tuvo 10 mil asistentes directos y 20 mil en las primeras 24 horas. El vínculo es www.worldwcrs.com donde pueden consultar los dos días del simposio. Para finalizar, hay que resaltar el webinar que Pancornea realizó sobre superficie ocular con la colaboración de EuCornea y AsiaCornea.

Todo lo que siempre quiso saber y nunca se animó a preguntar El día 14 de mayo se realizó el webinar de córnea denominado “Todo lo que siempre quiso saber y nunca se animó a preguntar” organizado por la Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO) y la Sociedad Panamericana de Córnea (PANCORNEA). Después de la presentación del mismo a cargo del Dr. Daniel H. Scorsetti, comenzó la primera disertación a cargo del Dr. José Álvaro Pereira Gomes de la Escuela Paulista de Sao Paulo quien se refirió al tema: el ABC del tratamiento de las deficiencias limbares. El Dr. Gomes hizo referencia a que la reconstrucción de la superficie ocular en estas patologías debe seguir una secuencia de lógica de pasos, especialmente en la rehabilitación visual de compromisos bilaterales graves. Siempre se debe considerar el origen de la enfermedad, la lateralidad de la misma y el grado de afectación corneal y conjuntival. Las primeras medidas terapéuticas consisten en mejorar las defensas tratando

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los parpados, el ojo seco y la inflamación. En los casos unilaterales el trasplante autologo o el SLET constituyen la mejor alternativa mientras que en los casos bilaterales se necesitará un donante alogénico más inmunosupresión o bien considerar cultivar mucosa bucal autologa, ya que las diferencias en los resultados terapéuticos son mucho mejores cuando se usan tejidos autologos. La queratoprótesis quedaría como última línea de defensa y aun así no está exenta de complicaciones importantes. El Dr. Renato Ambrosio de Rio de Janeiro trató el tema “la ectasia post cirugía refractiva, el camino para resolver el enigma”. Durante la misma se refirió a que el queratocono es bilateral, aunque puede haber ectasia unilateral y que el queratocono frusto es una córnea con alta posibilidad de descompensación biomecánica que podrá progresar o no dependiendo de los factores ambientales, especialmente del frotado de los ojos. El Dr. Rafael Barraquer, de Barcelona, trató el tema de anillos intracorneales, explicando que para la indicación de los mismos es necesario conocer el estadio, la morfología y la relación con las aberraciones de la ectasia. El mecanismo de acción de los anillos es compresivo por ocupación de espacio y según la longitud de arco y la posición será el efecto astigmático alcanzado. El Dr. Juan Abad de Colombia se refirió al uso de INTACS y comenzó explicando que los nuevos anillos pueden personalizar más los tratamientos especialmente para regularizar el coma y el astigmatismo. Los IN-

TACS son los únicos disponibles en USA y pueden producir una necrosis aséptica en el 7-9% que aumenta a partir de los 8 años de una implantación exitosa. El Dr. Ashley Beherens del Wilmer Institute, John Hopkins, USA, explicó que la DALK es la mejor opción en pacientes jóvenes con endotelio sano que necesitan un trasplante de córnea y que con una técnica consistente está reemplazando a muchas queratoplastias penetrantes. Finalmente el Dr. Víctor Pérez, Duke, USA, presentó el tema de “úlceras neurotróﬁcas: presente y futuro” comentando que si bien los tratamientos convencionales todavía están vigentes en cuanto al uso de lubricantes libres de preservantes cada media hora, lentes de contacto esclerales, suero autologo y plasma rico en factores de crecimiento, tarsorraﬁas, colgajos conjuntivales y el uso de membrana amniótica, la tendencia se encuentra dirigida al nuevo empleo de drogas que estimulen la regeneración de los nervios corneales y en USA y Europa se han llevado a cabo estudios con Cenegermin al 0,002% del laboratorio Dompe con buenos resultados. Finalmente se tuvo un espacio para discusión donde el Dr. Daniel Scorsetti y los panelistas Dres. Guillermo Amescua y Nicolás Charles además de los disertantes interactuaron con las preguntas del auditorio.

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UV Conecta abre diálogos, inspiración y esperanza

Una serie de webinars producidos por Universo Visual, trae su ya reconocido gran contenido impreso al mundo digital. En un escenario marcado por un gran cambio en los comportamientos debido al nuevo COVID-19 y a las consecuentes exigencias de aislamiento social, se han adoptado nuevas formas de comunicación. El mundo empezó a interactuar con gran intensidad en las plataformas digitales y gran parte de la población migró al ambiente virtual. De ahí, que la telemedicina y los webinars pasaran de ser herramientas innovadoras a ser las soluciones del momento, tanto en el aspecto de enseñanza/aprendizaje como para facilitar las consultas con los pacientes hasta que la vida vuelva a la normalidad. Nuestra experiencia en Universo Visual no fue diferente. Identificamos esa necesidad y creamos dentro de UVConecta, una seria de webinars denominados “Más allá de la visión” para inspirar a los oftalmólogos y demás profesionales de la salud visual interesados en estos temas. Bajo la dirección médica del oftalmólogo y profesor de oftalmologia de la Escuela Paulista y Einstein, y director de innovación tecnológica y social de UNIFESP, Dr. Paulo Schor, realizamos encuentros con diferentes invitados en los que abordamos temas como: impactos y aprendizajes pos-COVID-19, cómo ser madre y oftalmóloga en tiempos de crisis, acceso a salud y sus desigualdades, el trabajo en la pos-pandemia, los aspectos (como la privacidad) que influyen en las estadísticas del ramo de la salud, la ley general de datos e inteligencia artificial.

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En uno de esos encuentros, recibimos como invitado especial al presidente del “Conselho da Sociedade Beneﬁcente Israelita Albert Einstein e do Instituto Coalizão da Saude”, Claudio Lottenberg, que abordó asuntos como la diﬁcultad de la gestión de la salud frente a la pandemia, y la importancia de los oftalmólogos en este momento. Para hablar sobre la desigualdad da acceso a la salud, invitamos al coordinador general de Rede Nossa São Paulo e do Programa Cidades Sustentaveis, Oded Grajew, quien habló sobre las características socioeconómicas y ambientales de Brasil que nos colocan en uno de los primeros puestos de desigualdad de recursos a nivel global, y sobre cómo nosotros, desde la sociedad civil podemos contribuir a que cambie esta realidad. Para acceder a todos los webinars ya realizados, pueden acceder a la página de Universo Visual: https://universovisual.com.br/secao/uv-conecta/ reviewcien.com/universovisual

universovisual.com.br

Una mirada de cerca a tus colegas

El NUEVO programa de

En esta ocasión, el Dr. Arnaldo Espaillat “Gestión de calidad en organizaciones oftalmológicas” Encuéntralo en

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Memorias del Webinar: el lado oscuro del glaucoma. UBM en cierre angular y tratamiento láser con SLT, SUBCYCLO y THERMOLYSIS Quantel Medical reafirma su compromiso con la comunidad oftalmológica en su educación continua, abordando de manera virtual la capacitación, dadas las circunstancias actuales. En consecuencia, se llevó a cabo el webinar UBM en cierre angular – el lado oscuro del glaucoma. A continuación, presentamos las memorias del evento digital que tuvo excelente admisión y participación entre los oftalmólogos de Latinoamérica. El primer ponente de la jornada, fue el Prof. Mario de La Torre Estremadoyro, especialista en imágenes oculares y glaucoma, que llevó a cabo una clase magistral titulada: “El lado oscuro del glaucoma” orientada al uso del UBM en el cierre angular.

Prof. Mario de la Torre, Perú

La exposición comenzó recordando lo que se hacía en los años 50’s ante un posible cierre angular, tomando clasificación de Shaffer para la valoración mediante gonioscopia en donde se evalúa la cantidad de elementos observados en el ángulo en grados del 0 al 4. Esto ocurrió en los años 50’s donde se consideraban ángulos amplios a los miopes y afáquicos que tenían ángulos mayores a 45° y se consideraba ángulos estrechos a aquellos con menos de 20° con riesgo de cierre angular. Actualmente aún se utiliza la gonioscopia, pero en dicha época no existieron estudios posteriores para evaluar las técnicas intra-observadores, repetitividad, iluminación, etc. Al mismo tiempo, Spaeth mediante gonioscopia ya hablaba de la posición de la inserción del iris, amplitud del ángulo y la posición de la periferia. Adicionalmente, en el estudio de segmento anterior, el ideal de los oftalmólogos sería tener un equipo que haga todo, cuando en realidad, la mayoría de las veces, solo se cuenta con la lámpara de hendidura para hacer la gonioscopia, que de hecho es el gold estándar. Afortunadamente, también se tiene acceso al UBM que es una novedosa herramienta donde se pueden observar las maravillosas cosas que Spaeth había ya pensado, que había visto y había trasladado desde la gonioscopia. Por supuesto, tenemos la técnica de Van Herick, la cual utilizó con la ayuda del Photoshop: tomo la imagen del ángulo a estudiar, delimitó el grosor de la córnea con un par de líneas paralelas y comparo la distancia entre ellas, con el espacio entre la córnea y el iris que se ve en la foto, de esta manera tengo un documento objetivo, que ilustre mi historia clínica.

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Edición No. 4 Sección Patrocinada Lo que se sabe del cierre angular no es nuevo, lo nuevo es la forma como se estudia ahora que existe mucha tecnología y se debe escoger el mejor y más exacto método de estudio. Si utilizamos una cámara Scheimpflug para estudiar el ángulo, estamos convirtiendo una imagen circular a una planar y producimos una distorsión (magnificación), la cual yo llamo el "Efecto Groenlandia". La imagen obtenida de la cámara anterior y del ángulo es irreal, de igual manera que cuando cuando en los mapas, vemos que esta isla (Groenlandia) parece más grande que Latinoamérica. El UBM en glaucoma lo usamos para estudiar en vivo la cámara anterior y el ángulo, especialmente en glaucomas que tienen un componente estructural. En el glaucoma primario de ángulo abierto no es muy útil, pero en los glaucomas secundarios, estrechos y congénitos es de mucha utilidad, ya que es posible ver tras del iris, del cuerpo ciliar, la pars plana, es decir, donde los equipos ópticos no llegan. Cabe mencionar la gran ventaja de que sea un examen dinámico, pues para este examen el equipo que utilizó es el ABSolu® con una sonda de 50 MHZ, la cual es extraordinaria en comparación con otros equipos porque es lineal. Para precisar, el ultrasonido viaja siempre perpendicular a la córnea y al momento en que las ondas regresan al transductor no hay pérdida de la señal y esto se traduce en una imagen de mejor calidad. También, contamos con el clear scan en este equipo para inmersión y la copa escleral, ya conocida. El examen con la copa es facilísimo, no es incómodo, no toca la córnea, ni deforma la imagen.

Figura 1. Facomórfico, iris Plateu y bloqueo pupilar.

Tener un ángulo estrecho o cámara anterior poco profunda, no implica necesariamente tener glaucoma, ya que estos son solo factores de riesgo. La cámara estrecha puede deberse a diversos factores como la hipermetropía, iris plateau, aumento de grosor del cristalino asociado a la edad u otro mecanismo (facomórfico), bloqueo pupilar, entre otros. Hablamos de glaucoma por ángulo estrecho, en los casos donde se ha producido un cierre angular y se ha provocado una neuropatía óptica con pérdida de fibras nerviosas, alteración de la capa de células ganglionares, cambios en la papila y en el campo visual. Este tipo de glaucoma a pesar de ser menos frecuente que el de ángulo abierto, causa el 50% del total de ceguera por glaucoma.

Figura 2. Iris plateau o iris en meseta.

La exposición del Prof. De La Torre contó con imágenes diagnósticas donde se utilizó UBM, recordando que el cierre angular es una aposición del iris periférico sobre la malla trabecular y que puede observarse mejor en UBM, que en OCT del segmento anterior, porque en este último no se observa el cuerpo ciliar. Ya que el ángulo estrecho es un importante factor de riesgo que puede ser tratado, es de suma importancia definir primero cuál es la causa del cierre angular y no realizar una iridotomía sin haber antes determinado el mecanismo del cierre. La iridotomía funcionará excelentemente en el bloqueo pupilar puro o combinado con otras patologías, pero no será efectivo, si el cierre angular es exclusivamente causado por una configuración de iris plateau u otra causa donde el cierre angular no sea causado por presión que arquea el iris y ocluye el ángulo. (Ver figura 2). Hay que recordar que el UBM puede ayudar a descubrir causas del cierre angular viendo más allá del pigmento iridiano. Es importante ver éste

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Edición No. 4 Sección Patrocinada como su principal objetivo, el cual permite conocer el mecanismo del cierre, si es antero posterior o postero anterior.

Dr. Juan Sampaolesi, Argentina.

El glaucoma facomórfico presenta las siguientes características al UBM: cámara anterior estrecha, perfil de iris anteriorizado y contacto amplio con el cristalino , el cual es grande y generalmente presenta bolsas intra cristalinianas. En ojos con longitud axial corta y con aumento del grosor del cristalino, especialmente si la cámara anterior es menor de 2mm, existe alta probabilidad de cierre angular inminente, por mecanismo facomórfico. Para determinar la presencia de este mecanismo, debemos evaluar el "vault" cristaliniano. Para ello trazamos una línea que va del espolón escleral al espolón escleral del lado opuesto, la cual nos servirá de base. Desde la superficie de esta línea, se toman dos distancias: una hasta el endotelio corneal y otra hasta la cápsula anterior del cristalino. Comparamos ambas y si la distancia de la línea base a la cápsula anterior es más de un tercio de la línea hasta el endotelio, confirmamos que se trata de un mecanismo de cierre angular inducido por el cristalino (ver figura 1). No se necesita que el cristalino sea cataratoso para que amenace cerrar el ángulo, hay cristalinos transparentes que presentan este mecanismo facomórfico de cierre angular y ameritan ser extraídos. En estos casos el UBM presenta la evidencia diagnóstica y permite también conocer el estado del ángulo, luego de la extracción de estos cristalinos. Por otra parte, en el glaucoma maligno, nos enseñaron la hipótesis de Shaffer, que postula que el humor acuoso se direcciona erróneamente, desde la cámara anterior al espacio vítreo posterior, desprendiendo y proyectándolo hacia adelante. Así la masa vítrea desplazada anteriormente ejerce presión y termina cerrando el ángulo. Anatómicamente, según los estudios de Jan Worst, Shoji Kihi y actualmente por Engelbert con OCT, corroboran la imposibilidad de comunicación entre estos espacios y confirman los hallazgos obtenidos con el UBM, que demuestran que el cierre angular en estos casos, es debido a sufusiones coroideas, que ejercen presión anterior y rotan cuerpos ciliares anteriorizados, los que cierran el ángulo, en ojos anatómicamente proclives a este fenómeno. Para finalizar, el Prof. De La Torre menciona que el UBM proporciona imágenes en tiempo real del ángulo y del segmento anterior, los descriptores biométricos permiten enfocar cuantitativamente el diagnostico de patologías, se puede evaluar la posición del cuerpo ciliar, detectar quistes ciliares múltiples, generar imágenes en presencia de medios opacos, evaluar vítreo anterior, cámara posterior y zonulas, sin olvidar su uso para determinar la efectividad de tratamientos como iridotomía y lensectomía. A continuación, el Dr. Juan Sampaolesi, oftalmólogo especialista en glaucoma de Argentina, desarrollo la segunda charla denominada “SLT, SubCyclo® y Thermolysis”, orientada al uso de los tres láseres más utilizados en su práctica personal. Para iniciar se consideró la pregunta ¿Cómo iniciar el tratamiento de la hipertensión ocular en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto? A lo cual, según el ponente, del 80% al 70% de Latinoamérica respondería “con tratamiento médico”, no obstante, esta idea ha ido cambiando. El uso de SLT fue la primera tendencia de tratamiento en el mundo, anterior-

Review of Ophthalmology 2020

Edición No. 4 Sección Patrocinada mente se iniciaba el tratamiento con prostaglandinas, luego se agregaba un betabloqueante, después otras combinaciones. De ello surgen varios problemas como la intolerancia a las distintas combinaciones, daño epitelial por conservantes y ojo seco entre otras. Sin embargo, el algoritmo actual que se maneja inicia con SLT, luego medicamentos -si hacen falta-, se continúa con SubCyclo®, de ser necesario antes de la cirugía incisional, y posteriormente TSCP, si todo fracasa. Al revisar el estudio LiGHT, que comparó el uso drogas clásicas vs SLT, se encuentran los resultados que concluyen que el STL es más económico para los pacientes y sistemas médicos, más seguro, con mejor progresión anatómica y funcional. Actualmente el Dr. Sampaolesi lleva a cabo un estudio para investigar las ﬂuctuaciones diarias de presión intraocular en estos pacientes, demostrando que aquellos con SLT tienen menos ﬂuctuaciones diarias.

• Los parámetros sugeridos según el estándar son una potencia de 2 Watt, la exposición es durante 0,1 ms y con intervalos de 1,9ms. • Debe evitarse tratar la hora 3 y la hora 9. El objetivo de la Thermolysis, es la ciclodestrucción, en este caso vamos a transiluminar el cuerpo ciliar y los parámetros varían de la siguiente forma: • Se preﬁere una buena anestesia como bloqueo retrobulbar. • Aplicar 2 Watt de exposición continúa durante 2 segundos y se marcan 7 puntos por cada cuadrante de la misma manera.

• Se debe utilizar el lente de HAAG-STREIT, que permite usar poca energía y hacer el procedimiento en 360 grados.

• No se deben hacer más de 2 cuadrantes por tratamiento, excepto en casos extremos donde no se deben sobrepasar de 3 cuadrantes. Con esto puede ser más que suﬁciente en caso típicos, en casos de retratamiento se puede hacer otro cuadrante.

• La energía a usar debe ser baja, de 0.4 mJ a 0.8 mJ y realizar de 90 a 110 disparos para observar el efecto champagne.

• Se debe iniciar en cuadrantes inferiores, no realizarlo sobre cirugías previas o dispositivos esclerales.

• Se aplican 3 gotitas de Proparacaina, 5 minutos antes del procedimiento.

Finalmente, hay que comenzar siempre que se pueda con SLT, especialmente en vírgenes al tratamiento farmacológico, siempre usar SubCyclo® antes de llegar a cirugía incisional y en casos donde la cirugía sea de alto riesgo, hay que pensar siempre en ciclo destrucción o Thermolysis. La importancia de estos láseres va en aumento y son los métodos de tratamiento menos invasivos y con mayor porcentaje de éxito, por lo tanto, es importante adecuarse a las tendencias actuales.

Adicionalmente, se indicaron las pautas para realizar SLT:

• No utilizar ni Brimonidina, ni AINEs, ni corticoides al ﬁnal del procedimiento. En cuanto a los resultados que se obtienen, lo que está publicado en la mayoría de la bibliografía revela que hay un descenso de la presión intraocular de entre un 30% y un 45% con un promedio de 30% y en vírgenes casi 50%; si se suman las drogas, se obtiene un 60% o 70%. Hay que saber que la primera causa de desregulación de la PIO posterior a SLT es la administración de corticoesteroides y, paradójicamente, el SLT es muy efectivo en glaucoma inducido por corticoides. Finalmente, en el estudio LiGHT solo un ojo de 700 tuvo un pico de hipertensión posterior al tratamiento. El rango de eﬁcacia, es decir, el éxito del SLT se amplía cuando más precoz es el diagnóstico del glaucoma. Es importante recordar que está contraindicado de forma relativa en el cierre angular primario, iris plateau e iris pseudoplateau. Respecto a los cambios de paradigma en el tratamiento sobre el cuerpo ciliar, se debe tratar de disminuir la producción de humor acuoso en lugar de buscar una salida del globo ocular, por lo tanto, se debe aplicar el láser SubCyclo® que se usa para el tratamiento de glaucomas quirúrgicos de inicio y la Thermolysis que es usada en glaucomas más avanzados. El SubCyclo® se utiliza así:

Figura 3. Tratamiento SubCyclo®: posicionamiento de la sonda y movimiento de deslizamiento continuo.

• Se aplica a 3mm del limbo y se deben tratar los 4 cuadrantes. • Se realizan pasadas de 10 segundos por 80 segundos y luego el cuadrante continúo de manera similar.

Figura 4. Tratamiento del glaucoma: algoritmo láser.

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Keeping Your Vision in Sight Con nueve décadas ofreciendo soluciones de alta calidad e innovación para avanzar en la cirugía oftálmica, BVI se asocia con cirujanos oftalmólogos para mejorar la visión de millones de pacientes en todo el mundo. Nuestra empresa aspira a ser el socio más confiable y valioso para nuestros clientes en todo el mundo. Nuestras marcas de confianza incluyen: Beaver® (bisturís y cuchillas), Visitec® (cánulas), Malosa® (instrumentos de un solo uso), Vitreq® (productos cirurgía de vítreo-retina), PhysIOL® (lentes intraoculares premium) y equipos quirúrgicos para ambos segmentos: anterior y posterior. Nuestro objetivo es ofrecer constantemente productos innovadores y de alta calidad que ayuden a mejorar los resultados quirúrgicos de los pacientes. Lo cual se logra a través de alianzas con los clientes y mejoras continuas de los productos, manteniendo un sistema de calidad eficaz que cumple los requisitos regulatorios. BVI comprende el impacto duradero que una gran idea puede generar en la vida de millones de personas. Como fabricante de clase mundial de productos oftálmicos de alta calidad, BVI ha estado y sigue estando a la vanguardia de la innovación. Nuestro éxito se debe a la alianza con médicos y otras empresas afines para comercializar grandes ideas que ayudan a preservar y mejorar la visión de los pacientes y a prolongar su calidad de vida. La experiencia de nuestros diferentes sitios se enfoca en el desarrollo continuo de nuevas tecnologías, no solo para cirurgía de catarata y cirurgía refractiva, sino también para las especialidades de retina y glaucoma. Esto incluye todos los pasos de desarrollo y fabricación, mientras que corresponde a la más alta calidad según lo regulado. Los conocimientos especializados de BVI incluyen: • Más de 85 años de experiencia en diseño y desarrollo, fabricación y comercialización.

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• Marcas de conﬁanza que son referentes en la oftalmología. • Extensa tradición en el desarrollo de productos innovadores y de alta calidad. • Cientos de patentes que abarcan numerosas innovaciones en oftalmología y otras especialidades quirúrgicas. • Amplia experiencia en investigación y desarrollo. • Alcance global con una sólida red de ventas y distribución. • Presencia mundial en la fabricación. Adquisiciones e innovaciones recientes: 2017: BVI adquirió la empresa holandesa Vitreq®, conocida por sus productos para cirurgía de vítreo-retina con opciones desechables y reutilizables. 2018: PhysIOL®, el desarrollador y fabricante belga, fue adquirido trayendo una gama completa de lentes intraoculares premium a la amplia cartera existente de consumibles oftálmicos dentro de BVI. Esta adquisición también trajo a BVI los equipos para cirurgía, R-Evolution® y R-Evo Smart®, mismos que están desarrollados y fabricados por Optikon®, empresa italiana con más de 50 años de experiencia. 2019: Se adquirió Arcad Ophta®, con sede en Francia. ARCAD se especializa en ﬂuidos quirúrgicos para cirugía vítreo-retina. Este portafolio agrega líquidos pesados para diferentes tipos de cirugía; aceites de silicón listos para ser usados en cirurgía de vitreo-retina de micro incisión; tinciones de alta densidad para reducir los tiempos quirúrgicos y un conunto de gases oftálmicos listos para generar "tamponade" trans-quirúrgico. 2020: En mayo, BVI amplió su cartera con un nuevo viscoelástico de Croma Pharma GmbH. Además de la adquisición del NuVisc PRO ™, BVI y Croma se han asociado en una colaboración de I + D que traerá nuevos productos al mercado en un futuro cercano.

2020: BVI lanzó CryoTreq®, un dispositivo desechable y portátil para criocirurgía revolucionando el tratamiento de desgarros y desprendimientos de retina. Este dispositivo elimina la necesidad de equipos para criocirurgía voluminosos, a menudo poco confiables. 2020: Celebración de 10 años de la tecnología FineVision: el primer lente difractivo trifocal en el mundo que, gracias a sus resultados clínicos comprobados, hoy se considera el “Gold Estándar” para cirugía Premium. Además, BVI está llevando a cabo el lanzamiento mundial del IsoPure, un lente intraocular que es totalmente refractivo, asférica y monofocal basado en la tecnología Isofocal única (pendiente de patente). La tecnología Isofocal proporciona a los pacientes con cataratas una calidad de visión lejana perfecta combinada con una mejora visual en la visión intermedia al acentuar el efecto de profundidad de foco extendido (EDOF) sin inducir fenómenos fóticos. En BVI, estamos construyendo un negocio a través de asociaciones y adquisiciones que pueden adaptarse y enfocarse en las necesidades de cada mercado en todo el mundo. Nuestro portafolio de productos puede llegar a los usuarios a través de nuestros equipos de ventas directas y o a través de nuestros socios comerciales, como en América Latina. En los próximos años, BVI continuará trayendo al mercado nuevos productos e innovaciones. Estaremos buscando profesionales comprometidos, innovadores y con talento que estén interesados en desarrollar su carrera dentro del sector oftálmico. Buscamos personas que quieran aprender, colaborar y mejorar constantemente la salud visual en todo el mundo. ¡Siga observando nuestra transformación, confié en BVI y brindemos resultados impactantes para los pacientes! Gracias por su confianza, apoyo y compromiso. BVI Equipo Latino Carlos Angeles, Antonio Marucci, Flavio Fideles y FX Lahaye Para más información bvimedical.com

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En este Podcast... Historia de la cirugía refractiva: La queratomileusis: sembrando el conocimiento Dr. José Miguel Varas Torres Ecuador

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Hablar de Review of Ophtalmology en Español y México y Universo Visual Brasil, es hablar de una sola familia, una unión estratégica e innovadora para tener una perspectiva más amplia del mundo de la oftalmología.

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