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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION /CUARTA EDICIÓN • JULIO 2017 • VOLUMEN 82

Actualización ¿Es la FLACS mejor que la cirugía manual?

p.10

Tratamiento

p.22

de queratitis infecciosa severa con terapia antimicrobiana fotodinámica con Rosa de Bengala

Las complicaciones en la cirugía corneal

Síganos en:

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p.34

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EDITOR CLÍNICO

DR. RAÚL SUÁREZ SÁNCHEZ

Raúl Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. René Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López Centro Médico Nacional siglo XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez Centro Médico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso Instituto Mexicano de Oftalmología del Edo de Querétaro Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. Ángel Nava Castañeda Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales Dr. Diego Romero Cano Asociación Mexicana de Neuro-Oftalmología Dr. José Fernando Pérez Pérez Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica A.C. Dr. Juan Abel Ramírez Estudillo Asociación Mexicana de Retina A.C. Dr. Marco Antonio Cantero Vergara Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata, A. C. Dra. María Magdalena García Colegio Mexicano de Glaucoma

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas: Los que hemos estado en la oftalmología por varias décadas, podemos percibir la repetición de cuestionamientos al introducirse en nuestra práctica médico- quirúrgica nuevas técnicas y/o tecnologías. Estos cuestionamientos son siempre sanos, pues ponen en la balanza el riesgo vs. el beneficio.

En esta ocasión, la discusión sobre qué técnica es mejor en cirugía de catarata: la facoemulsificicación convencional, también llamada manual, o la cirugía asistida con láser de femtosegundo (FLACS por sus siglas en inglés) me remonta a la época en la que se debatía si se debía continuar haciendo extracción intracapsular o migrar a la extracapsular, años después el debate fue extracapsular o facoemulsificación. En el artículo que nos presenta Christopher Kent, editor senior de Review of Ophthalmology, el lector obtendrá información para decidir si es momento de migrar a la tecnología láser o mantenerse en la técnica convencional.

La cirugía refractiva es una de las intervenciones oftalmológicas que más cambios y evolución ha sufrido, desde su aparición con la técnica incisional y hasta nuestros días con las técnicas fotoablativas. Ésta no está exenta de complicaciones; sin embargo, como lo comenta la Dra. Carmen Barraquer, quien en mi opinión es una de las cirujanas más experimentadas a nivel mundial en cirugía refractiva, actualmente las complicaciones que se presentan ocupan un porcentaje muy bajo y usualmente se resuelven sin dejar secuelas. Lo que se ha incrementado es la expectativa del paciente incluso por arriba de la realidad. Con la finalidad de que el paciente perciba el grado de limitación que tiene, en lo personal le indico retirarse las gafas 24 horas antes de su cirugía y, por supuesto, no llegar al láser con lentes, este sencillo truco me ha permitido tener pacientes más satisfechos y contentos con el resultado visual postoperatorio y mejor ubicado en la realidad.

Las queratitis infecciosas siguen siendo un reto, no solo para el oftalmólogo general sino también para el especialista. Nuevas formas de tratamiento coadyuvan en el pronóstico visual de estas infecciones.

Investigadores del Bascom Palmer Eye Institute, proponen el tratamiento de úlceras corneales refractarias al manejo convencional mediante terapia fotodinámica. En el artículo: “Tratamiento de queratitis infecciosa severa con terapia antimicrobiana fotodinámica con Rosa de Bengala” se pone de manifiesto la utilidad de esta terapia.

Mi amigo el Dr. Luis Escaf quien desde siempre ha sido un “early adopter” en cuanto a tecnología se refiere, nos abre el panorama de cómo utilizar las TICS en favor de nuestros pacientes y la organización interna en nuestros sitios de trabajo.

- Carta Editorial -

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La comunicación multimedia es el futuro LAURA MALKIN-STUART Editora en Jefe Review of Ophthalmology México y Review of Ophthalmology en Español

No hay duda de que hay un cambio sísmico en el mundo de las comunicaciones a raíz de las nuevas tecnologías digitales. Desde mi posición como editora en jefe desde el 2003, año en que se fundó la revista, me gustaría hablar sobre el momento en que estamos viviendo. Los cambios que estamos experimentando afectan no solo cómo se difunde la información, sino cómo se vive el día a día en la práctica de la oftalmología. Es importante valorar, desde diferentes perspectivas, el impacto de las nuevas modalidades comunicativas, y eso es lo que espero hacer desde ahora en mi carta editorial.

El equipo editorial de Review of Ophthalmology en Español, está a la vanguardia no solo de los últimos temas científicos, sino de cómo comunicarlos. El objetivo es ofrecerles a nuestros lectores el mayor abanico de opciones de lectura para su estilo de vida..

Ejemplo de ello, es la actualización de nuestro app para Review of Ophthalmology en Español, que se lanzó a finales del 2016, durante el Curso Interamericano de Oftalmología con una gran aceptación. En la actualidad, tenemos 1,300 lectores que siguen nuestras ediciones por este medio. La nueva app ofrecerá a nuestros lectores una mayor interactividad e interconectividad, y la opción de leer la revista offline. Este app funciona tanto en Android como en Apple, y ya está disponible en Google o en el App Store. En la página www.oftalmologoaldia. com de nuestra revista encontrará instrucciones detalladas sobre cómo acceder al nuevo app.

Como en todos los momentos de cambio, se crean mitos, y uno de los que oímos a menudo es que las nuevas generaciones prefieren la revista digital. Esto no es lo que nos comunican nuestros lectores.

Vemos que si bien, en líneas generales, pudiera decirse que hay un cambio generacional de lectura digital versus impresa, hay muchos oftalmólogos jóvenes que prefieren, por diferentes razones, nuestra edición física. De la misma manera, hay muchos oftalmólogos de la “antigua guardia”, que prefieren la digital. A fin y al cabo, lo que estamos viendo es que hay un público tanto para la opción digital como la física. ¡Para nosotros es motivo de orgullo poder ofrecer a nuestros lectores todas las opciones que ellos se merecen!

Déjenos saber qué temas de comunicación le gustaría que exploráramos en futuras ediciones.

Quiero también invitar a nuestros lectores a que se unan a nuestro equipo editorial en felicitar al Dr. Eduardo Viteri, nuestro director clínico, a quien la Asociación Panamericana de Oftalmología honrará durante la ceremonia de apertura del XXXIII Congreso Panamericano que se celebrará en Lima, con la Gradle Medal for Good Teaching. El Dr. Viteri comparte este honor con la doctora Helena Filipe y el doctor Eduardo Mayorga. Gracias al Dr. Viteri y a sus colegas, por compartir con la comunidad oftalmológica su pasión por la enseñanza. Finalmente, quería hacerles un llamado de solidaridad humanitaria por la situación tan grave que se está viviendo en Venezuela.

Mandamos desde aqui un mensaje de ánimo y esperanza a nuestros familiares, amigos, y colegas venezolanos, en especial a la comunidad oftalmológica de ese país.

Quedamos en comunicación.

Laura Malkin-Stuart Editora en jefe Review of Ophthalmology en Español lmalkinstuart@clatinmedia.com Facebook/oftalmologoaldia.com Twitter/oftalmologoaldia.com

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A creative latin media publication / CUARTA edición • JULIO 2017 • Volumen 82

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Eduardo Viteri Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Elisabeth Aguilar Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Eduardo Viteri

noticias

Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales

8. Grosor coroideo en diabéticos sin Retinopatía Diabética

Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Yuly K. Rodríguez

8. OCULUS anuncia a su nuevo distribuidor en México

Ilustración Portada: cortesía Dra. Anat Galore Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

52. RO Digital se renueva con “más contenido”

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10. Actualización ¿Es la FLACS mejor que la cirugía manual?

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Por Christopher Kent, Editor Senior de Review of

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22. Tratamiento de queratitis infecciosa severa con terapia

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42. Láser vs Inyecciones intravítreas en el manejo de la

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Retinopatía Diabética

cecilia@vip.it Review of Ophthalmology (ISSN 1081-0226) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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EVENTOS 44. IV Curso de Actualización en Oftalmología 45. Presentan la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares

46. Pan-American Research Day – PARD 2017 48. Tecnología e innovación en ASCRS 2017 OFTALMÓLOGO DIGITAL 54. Entrevista al Dr. Luis Escaf “Uso de apps en la oftalmología” Por Daniela Viteri

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GROSOR COROIDEO EN DIABÉTICOS SIN RETINOPATÍA DIABÉTICA

Los investigadores compararon el grosor corneal entre individuos diabéticos sin retinopatía diabética y un grupo de no diabéticos, para determinar cómo la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) puede determinar la duración de la enfermedad, presión arterial media, glicemia, hemoglobina glicosilada, presión intraocular, amplitud del pulso ocular.

Se evaluó usando un OCT de dominio espectral y profundidad mejorada en 13 locaciones (subfoveal y tres medidas de 500 μm aparte en cuatro direcciones: nasal, temporal, superior e inferior). También se utilizaron modelos de regresión lineal.

Un total de 175 personas fueron seleccionadas (125 individuos diabéticos sin Retinopatía Diabética y 50 individuos no diabéticos). En individuos diabéticos, la OCT tuvo mayor grosor en todas las locaciones (6.16 a 24.27 μm), sin significación estadística. La OCT estuvo negativamente asociada a la edad (p<0.001) en ambos grupos, pero fue asociado positivamente

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

en el grupo diabético con la amplitud del pulso ocular (con un aumento promedio de entre 8.5 a 11.6 μm por cada milímetro de mercurio en la amplitud del pulso ocular). En los individuos diabéticos la OCT parece estabilizarse después de 150 meses de diabetes sin fluctuaciones en la hemoglobina glicosilada y presión arterial media, además con niveles de glicemia mayores (>160 mg/dL).

Los investigadores determinaron que individuos diabéticos sin Retinopatía Diabética parecen experimentar un engrosamiento de las coroides. Ellos sugieren que el tejido puede ser funcionalmente diferente en diabetes, ya que se observa un patrón que difiere entre individuos diabéticos sin RD e

Fuente: Tavares Ferreira J, Vicente A, Proença R, et al. Choroidal thickness in diabetic patients without diabetic retinopathy. Retina 2017; Mar 3.

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Actualización ¿Es la FLACS mejor que la cirugía manual?

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Christopher Kent, Senior Editor Publicado el 3 marzo de 2017.

Mientras el debate permanece, la evidencia y la experiencia de los cirujanos continúan mezclándose.

Uno de los grandes debates en la oftalmología, sigue siendo cuándo ofrecer cirugía asistida con láser femtosegundo para cataratas, a los pacientes y si es beneficiosa la gran inversión de capital en el equipo, sin mencionar preguntar a los pacientes la disposición de pagar extra por el procedimiento. Aquí, ofrecemos una actualización en dos aspectos importantes del debate: primero, una muestra de literatura reciente publicada sobre el tema, segundo, la opinión de tres cirujanos con experiencia en ambos tipos de cirugía que mencionan los pros y contra de la FLACS; las preguntas que continúan haciendo los cirujanos; y por qué comparar FLACS con cirugía manual es más intrincado de lo que parece.

La literatura: resultado visual A continuación, encontramos algunos estudios clave que aparecieron en los últimos dos años, abordando el asunto de si FLACS produce mejor resultado o menos complicaciones que la cirugía manual de cataratas.

(Dos estudios de meta-análisis son señalados al final).

Primero, el debate sobre los resultados: •

10

Un estudio multicéntrico de casos controlados, conducidos por múltiples clínicas en 18 países europeos y Australia, compararon resultados visuales, refractivos y resultados adversos en 2,814 casos de FLACS y 4,987 casos manuales.

Se combinaron los ojos para detectar la distancia de agudeza visual corregida preoperatoria, la edad y los factores de riesgo preoperatorios. Para FLACS y manual, respectivamente:

CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

— 72% vs. 74.3% de los ojos estaban a ± 0.5 D del objetivo.

— Distancia de agudeza visual corregida posoperatoria LogMAR en dos grupos fue 0.05 (6/6-3) para FLACS vs 0.03 (6/ 6-2) para manual (cero = 20/20); 96.3% vs.

97.1% tuvo una distancia de agudeza visual corregida de 0.3 (6/12) o mejor.

— 1% vs 0.4 % tuvo peor distancia de agudeza visual corregida (cinco letras o más) al hacer seguimiento.

Los autores notaron además que se observaron complicaciones de la cápsula posterior en 0.7% de los ojos (FLACS) vs. 0.4% (manual), y se observa que el 3.4% vs 2.3% presentaron complicaciones posoperatorias, respectivamente.

•

Un estudio prospectivo, multicéntrico y una serie de casos comparativos que involucró 1.876 ojos de 1.238 pacientes quienes fueron a cirugía de cataratas entre enero de 2012 y junio de 2014, fue conducido para evaluar el resultado visual posterior a FLACS (988 ojos) vs cirugía manual (888 ojos).

Entre los hallazgos están:

— La agudeza visual mejor corregida (BCVA) fue mejor posterior a FLACS (20/24.5 vs. 20/26.4; p= 0.0003) — Una mayor proporción de casos con FLACS lograron una BCVA mejor que 20/30 (FLACS: 89.7%; manual: 84.2%; p= 0.0006), y mejor que 20/40 (FLACS: 96.6%; manual: 93.9%; p= 0.0077). Sin embargo, casos manuales ganaron más letras que los casos con FLACS (13.5 vs 12.5 letras; p= 0.0088), reflejando diferencias en la línea base de BCVA. — La media de error absoluta fue mayor en FLACS que en cirugía manual (0.41 D vs 0.35 D; p < 0.0011).

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

— El porcentaje de ojos entre 0.5 D de refracción objetivo fue mayor en el grupo de cirugía manual (FLACS: 72.2%; manual: 82.6%; p< 0.0001).

Los autores concluyeron que la FLACS no demuestra mejoras clínicas significativas en el resultado visual en comparación con la Faco convencional.

•

Un estudio en 2016 de tipo prospectiva, con centro único e intervención única, comparativa de 66 cirugías manuales y 67 asistidas con Femto, arrojó lo siguiente:

— La distancia de agudeza visual no corregida posoperatoria (UDVA) fue de 20/20 o mejor en 67.2% de los ojos operados con FLACS y 61.5% en ojos operados por vía manual (p= 0.075). UDVA postoperatoria fue de 20/25 o mejor en 81.5% de ojos operados con FLACS y 78.5% en manuales (p= 0.42).

— En el grupo FLACS, 80.6% de los ojos obtuvieron ± 0.5 D del equivalente refractiva; el grupo manual, 75.2 % (p= 0.8732). Una ligera infracorreción se apreció en el grupo manual. Los investigadores también analizaron el subgrupo de pacientes recibiendo lentes tóricos. El promedio de cilindro residual manifiesto en el subgrupo de cirugía Femto con lente tórico fue – 0.45 D; en el manual fue – 0.50 D. •

Un estudio no randomizado, de un solo cirujano, prospectiva, con una serie de casos de cohorte comparativo, comparó el resultado de pacientes recibiendo lentes tóricos entre enero de 2012 y julio de 2014; 95 ojos recibieron cirugía manual y 323 ojos recibieron FLACS.

— En términos de agudeza visual mejor corregida (BCVA) postoperatoria, 97.5% del grupo con láser alcanzó 20/40 o más, mientras solo 85.3% del grupo manual logró esa cifra. Sin embargo esto parece reflejar diferencias preoperatorias; no hubo cambio significativo en la cantidad de carga. (El grupo Láser ganó 11 letras en la escala EDTRS, el grupo manual ganó 10.3 letras [p=0.64]).

Los láser femto son capaces de crear capsulorrexis muy precisos, pero ocasionalmente son incompletos, requiriedo intervención manual.

— El error refractivo absoluto posoperatorio medio no fue significativamente diferente (0.65 D para láser, 0.56 D para manual, p=0.18).

•

Un estudio prospectivo, randomizado, de cohorte intra-individual de 100 pacientes comparó la recuperación visual y cambios refractivos posterior a FLACS en un ojo y cirugía estándar de cataratas, en otro. Fueron analizados 196 ojos a 6 meses del posoperatorio.

La data mostró que 90 ojos (92%) en el grupo FLACS y 70 ojos (71%) en el grupo convencional estuvieron entre ±0.5 D del resultado refractivo. (Todos los ojos en ambos grupos estuvieron entre ±1 D de la refracción objetivo.) En adición, la FLACS mostró una recuperación visual más rápida y estabilización temprana de la refracción.

Complicaciones y seguridad A continuación algunos de los estudios que se enfocan en si el FLACS genera menos complicaciones: •

Un estudio prospectivo, consecutivo de cohorte comparativa de casos, conducido en Tasmania, Australia, compara las complicaciones intraoperatorias y la seguridad del FLACS (1,852 ojos) y cirugía Faco convencional (2,228 ojos). Se encontró:

— La ruptura de la cápsula ocurrió en 1.84% de los pacientes con ojos FLACS y 0.22 % de ojos manuales (p< 0.0001).

— Ocurrieron desgarros en la capsulotomía anterior en 1.62% de los pacientes con ojos FLACS.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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— No hubo diferencia significativa en ruptura de la cápsula posterior entre los dos grupos (0.43% vs 0.18%).

— La incidencia de opacidad corneal y miosis fue mayor en el grupo FLACS. — El tiempo efectivo de facoemulsificación fue significativamente menor en el grupo FLACS (p<0.001). 6 •

•

•

Un estudio retrospectivo, en 2016 comparó la frecuencia de opacificación de la cápsula posterior en los primeros tres meses después de la cirugía en 29 pacientes FLACS y 50 pacientes de cirugía manual. Siete de los 29 casos FLACS desarrollaron opacificación de la cápsula posterior ameritando capsulotomía a los tres meses; ninguno de los casos manuales requirió capsulotomía durante el mismo periodo de tiempo (p<0.05).7 Un trabajo del 2016 reportó los resultados de un estudio de casos retrospectivos, realizados en dos centros en California, diseñado para comparar capsulotomía YAG después de cirugía manual vs. cirugías asistida con Femtosegundo, realizadas entre agosto del 2011 y 2014. La data indicó que las tasas de capsulotomía YAG fueron significativamente menores en el grupo asistido con Femto comparado con el grupo manual (p= 0.04). El material del LIO pa rece hacer una diferencia: LIO de acrílico hidrofóbico estaban asociados a una menor tasa de capsulotomía que los LIO Hidrofílicos.8 Un estudio prospectivo del 2016, conducido por una institución oftalmológica de cuidados terciarios, comparó cirugía manual versus cirugía asistida por láser en casos de catarata. Hubo 40 ojos de 40 pacientes en cada grupo. La data reveló:

— El tamaño de la capsulotomía/ capsulorrexis fue de 4.9 9 ±0.1 mm en el grupo láser y 5.3 ±0.4 mm en el grupo manual (p < 0.001).

— El índice de circularidad media fue de 0.996 ±0.003 en grupo láser y 0.909 ±0.047

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

en el grupo manual (p<0.001).

— En el grupo láser 52.5% de los ojos tenían capsulotomías circulares libres flotantes; 37.5% tenía microadhesiones; 10% tenían una capsulotomía incompleta abarcando una a dos horas del reloj.

— Casos con liberación de fluido blanco lechoso tenían una mayor incidencia de adhesiones residuales (p=0.003).

— En el grupo manual, una capsulorrexis de múltiples pasos se realizó en 70% de los ojos.

— La data no mostró diferencia en términos de resultado visual o lesiones intraoperatorias.9 •

En una serie de casos retrospectivos se analizó la pérdida vítrea vista en 3.784 cirugías manuales realizadas por cirujanos entre 2010 a 2012, y 3,371 cirugías asistidas con Femtosegundo realizadas en los siguientes dos años (2013 y 2014). La data mostró:

— La tasa de pérdida vítrea con exclusiones fue de 1.17% en el grupo manual y 0.64% en el grupo asistido con Femtosegundo; sin exclusiones, las tasas fueron 1.4% vs 0.77%.

— Los análisis probabilísticos indicaron que los procedimientos FLACS, realizados en 2013 y 2014, fueron 1.6 veces menos (con exclusiones) o 1.8 menos (sin exclusiones) a tener pérdida vítrea en comparación con la cirugía manual realizada previamente. Los autores concluyeron que convertir la cirugía manual a FLACS resultó estadísticamente en una menor pérdida de vítreo.10 •

En el 2013, una serie de casos intervencionales conducidos en China estudiaron 153 ojos que fueron a FLACS y 161 ojos que fueron a cirugía manual para evaluar su seguridad y efectividad comparativamente.

La data mostró: —El tiempo efectivo de Faco fue significativamente menor en el grupo FLACS (14.05 vs 23.65 segundos, p< 0.05).

El CONOCIMIENTO de NIDEK

— La entrega de energía acumulada fue significativamente menor en el grupo FLACS (4.78 vs. 8.82%, p<0.05).

— La pérdida de endotelio corneal fue significativamente menor en el grupo láser que en el grupo manual un mes después del posoperatorio (p<0.05).

— El flare en la cámara anterior fue significativamente mayor en el grupo manual al mes posoperatorio (p<0.05).

— No hubo complicaciones severas en ningún grupo.11 •

Un estudio prospectivo, consecutivo, no aleatorio y de corte comparativo de 70 ojos en los cuales se realizó FLACS y 54 ojos a los cuales se realizó cirugía manual, durante un periodo de seis meses, comparó la eficiencia y la seguridad de los dos procedimientos. Estos fueron los resultados:

—La densidad de células endoteliales en ambos grupos disminuyó significativamente en el posoperatorio pero se mantuvo estable durante el seguimiento; la densidad celular endotelial fue más baja al primer mes. La FLACS mostró una mayor, pero no estadísticamente significativa, pérdida endotelial que la cirugía manual.

— El grosor celular corneal en ambos grupos aumentó, llegando al máximo de grosor el día uno y tendiendo a decrecer luego.

No hubo diferencias estadísticas significativas entre grupos.

— Los valores de Flare siguiendo la cirugía manual fueron mayores que los posteriores a FLACS, alcanzando significación estadística el sexto mes (p=0.001).12 •

Un estudio no aleatorio, de cirujano único, prospectivo de corte comparativo conducido en Australia para evaluar la incidencia de edema macular cistoideo asociado a cirugía asistida con Femtosegundo usando el Sistema de precisión láser Catalys ( Abbot Medical Optics) en 833 ojos, vs cirugía manual en 458 ojos.

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Hubo siete casos de edema macular cistoide posoperatorio (0.8%) en el grupo FLACS, vs. un caso (0.2%) en el grupo de cirugía manual. Esto se correlaciona con un cambio en la velocidad del tratamiento láser debido a una actualización de software, sugiriendo que el umbral de seguridad retinal necesita un análisis más cuidadoso. 13 •

Un estudio retrospectivo de un centro médico privado en Hawai comparó la tasa de comparaciones de la FLACS (273 ojos consecutivos) y Faco tradicional (553 ojos) durante los primeros 18 meses del uso de FLACS en el centro. La tasa de complicaciones en general para FLACS fue de 1.8% vs 5.8% para el procedimiento tradicional.

Además la mayoría de cirujanos (80%) tuvo una menor tasa de complicaciones mientras usaban la FLACS.14

Meta-análisis •

Un trabajo del 2016 reportó los resultados de un meta análisis de 14.567 ojos de 15 ensayos aleatorizados, controlados y 22 estudios de corte observacional que compararon la eficacia y/o seguridad de la cirugía manual y asistida con Femtosegundo:

— No hubo diferencia significativa entre FLACS y cirugía manual en relación a la agudeza visual no corregida (p= 0.19); Agudeza visual corregida (p=0.26); o media de error absoluta (p= 0.57).

— No se encontraron diferencia en el tiempo total de la cirugía (p=0.07) o el conteo de células endoteliales (p=0.07) entre las técnicas.

significativas en el error medio absoluto, tiempo efectivo de Faco, poder de Facoemulsificación y la circularidad de la capsulorrexis.

Los autores concluyeron que la cirugía FLACS es segura y es el método más efectivo para reducir la pérdida de células endoteliales y el engrosamiento corneal central posoperatorio en relación a la cirugía manual, y alcanza una rehabilitación visual mejor y más rápida, además del mejor resultado refractivo (no hubo diferencia significativa en la agudeza visual final o el astigmatismo inducido quirúrgicamente).16

Cirujanos: Los pros y contras Dr. Amar Agarwal, presidente del Grupo de Hospitales de Ojos Dr. Agarwal en Chennai, India (compuesto por más de 70 hospitales) ha sido pionero en muchos procedimientos quirúrgicos, incluyendo Faco bimanual.

El Dr. Agarwal realiza FLACS y cirugía manual, usando sistema láser Lensar o Victus para FLACS. “Hay pros y contras para ambos: Femto y láser manual, y es importante notar las fortalezas de cada una” recalca.

Entre las ventajas los cirujanos citan: •

— Hubo una concentración mayor de prostaglandinas significativa después de FLACS (p<0.001).

— No se encontró diferencias significativas en la incidencia total de complicaciones entre FLACS y cirugía manual (p= 0.16), pero los desgarros capsulares posteriores fueron más comunes en FLACS (p=0.005).15 •

Un meta-análisis de nueve estudios controlados, aleatorios y quince cohortes compararon resultados en 2.861 ojos en los cuales se realizó FLACS y 2.072 en los cuales se realizó cirugía manual. No hubo diferencias significativas en la agudeza visual corregida final o en el astigmatismo inducido quirúrgicamente.

Sin embargo, hubo diferencias significativas posoperatorias entre los dos grupos, estando a favor de FLACS en cuanto al contaje de células endoteliales perdidas (en una semana, un mes y tres meses); en grosor corneal central (al día, al mes y en el seguimiento final); en agudeza visual corregida al seguimiento final. También, se encontraron diferencias

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Los centros del láser y tamaño de la capsulorrexis son muy acertados.

“No es una abertura circular absoluta, y se puede crear el tamaño exacto de lo que se quiere y localizarla exactamente dónde se quiere,” dice el Dr. Agarwal.

“Es especialmente útil cuando se trabaja con una catarata madura; crear una buena rexis puede ser difícil usando la técnica manual en esa situación”.

La Dra. Sheri Rowen, quien ejerce en NVision Eye Centers en Newport Beach, California, es profesora asistente de oftalmología en la Universidad de Maryland, comenta “también si el lente está subluxado o descentrado, la capsulorrexis puede ubicarse mejor con el láser” comenta.

“En adición al manejo de cataratas maduras, la capsulorrexis puede realizarse de forma más segura con láser”.

•

El Femto láser es muy confiable para hacer incisiones arqueadas para corregir astigmatismo.

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“Cuando se está haciendo una corrección astigmática, se está realizando una incisión radial de grosor parcial en el eje particular,” dice el Dr. Agarwal. “Yo creo que el láser hace un mejor trabajo del que el cirujano puede hacer manualmente”.

“Muchos cirujanos no corrigen astigmatismo ya que no se sienten cómodos haciendo incisiones arqueadas,” comenta el Dr. Rowen. “Con cirugía asistida con Femtosegundo, mientras puedas marcar el ojo puedes corregir fácilmente una dioptría o menos de astigmatismo, lo cual dejará satisfecho al paciente. También he tenido pacientes que necesitan una dioptría más de corrección de astigmatismo de lo que pude dar con lente intraocular tórico. El láser me deja añadir una dioptría extra de corrección.”

•

Una capsulorrexis realizada con láser puede ser menos fuerte que una realizada por vía manual. “El láser está haciendo una línea de puntos pequeños que unidos crean la capsulorrexis.” Comenta el Dr. Agarwal. “Eso no significa que la capsulorrexis esté mal, pero creo que esto la hace más débil que la realizada manualmente. Afortunadamente, al nivel práctico no es tan importante en la mayoría de las cirugías.”

•

Una burbuja generada por el Femto láser puede romper la cápsula posterior. “A veces se crea una burbuja cuando se está realizando la Facoemulsificacion de la catarata” menciona el Dr. Agarwal. “Cuando se remueve la catarata, la burbuja puede romper la cápsula posterior.”

•

La FLACS puede desencadenar miosis intraoperatorias. “Esto puede pasar porque la energía láser desencadena liberación de prostaglandinas,” explica el Dr. Agarwal.

“Por esta razón cuando se remueve el núcleo, se puede terminar con una pupila pequeña. Afortunadamente, esto no importa mucho si eres un buen cirujano, puedes redilatar el iris usando ganchos de iris y otros dispositivos.” La Dra. Rowen refiere que utiliza de forma rutinaria Omidria (Omeros) durante estas cirugías. “Con lo cual se hace un excelente trabajo poniendo la pupila en el lugar donde estaba y que la mantienen en su sitio durante el caso,” dice la Dra. Rowen. “Estoy usando el anillo de Malyugan menos seguido para mantener la pupila abierta desde que utilizo Omidria.”

•

Algunas máquinas de Femto tienen problemas para realizar una buena incisión corneal. “Una incisión corneal clara tiene que ser de grosor total, y tiene que estar en la locación exacta,” argumenta el Dr. Agarwal. “A veces cuando tratas de hacer la incisión con Femto láser, no atraviesa totalmente y tienes que completarla de forma manual. Recientemente, tuvimos un caso en el cual el sistema Femto hizo la incisión un poco más cercana al

Diferentes sistemas de FLACS usan diferentes enfoques para diagnosticar la córnea. Pueden ocurrir ocasionalmente pérdidas de succión.

•

Suaviza y fragmenta las lentes densas, requiriendo menos uso de energía de faco intraocular. “Esto es particularmente benéfico en distrofia endotelial de Fuchs” acota la Dra. Rowen.

Consideraciones sobre FLACS Por otro lado, al igual que la cirugía manual el láser tiene sus desventajas: •

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Una capsulorrexis láser no siempre puede ser completa. “Es importante prestar atención y completar la capsulorrexis manual si esto ocurre, pues si se continúa la cirugía puede haber un desgarro capsular” comenta el Dr. Agarwal.

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centro de la córnea de lo que queríamos, creando una cicatriz gigante y dejando al ojo con astigmatismo extra. Creo que es mejor hacer la incisión corneal manual.”

•

La cirugía asistida con Femto láser puede llevar más tiempo que la cirugía manual de cataratas. “No toma más tiempo que la porción manual de la cirugía” refiere la Dra. Rowen. “Es una pregunta que afecta el tiempo ya que el paciente tiene que pasar a través de dos salas de operación diferentes.”

Ella sugiere, sin embargo, que la solución a este problema está en el horizonte.

“Recientemente, utilicé el sistema Ziemer, y permite al paciente estar en una sala,” refiere. “El Ziemer es portátil y puede ser traído a la sala de operaciones, y debido a su diseño puede ser esterilizado. Fue posible realizar un procedimiento láser estéril y luego mover mi silla al lado de la camilla y empezar a realizar el resto de la cirugía inmediatamente. El tiempo ahorrado fue notable.”

•

Algunas preguntas claves: Los cirujanos que debaten el valor de ofrecer FLACS a sus pacientes están haciendo una serie de preguntas: •

¿La cirugía asistida con femtolaser cambia el resultado? El Dr. Agarwal dice que en su experiencia, usar el Femto Láser no mejora los resultados. “Ambos manual y Femto generan resultados fantásticos,” comenta.

“Si no tienes complicaciones, no creo que exista ninguna diferencia en el resultado final y los pacientes estarán felices de cualquier modo.

•

¿Hay pocas complicaciones en el uso del láser? El Dr. Jeffrey B. Morris, director médico del Morris Eye Group en Encinitas, California, dice que los resultados de FLACS pueden ser afectados por la curva de aprendizaje del cirujano, pero los cirujanos en su grupo no enfrentan muchas complicaciones. (El Dr. Morris recientemente dejó de realizar cirugía de cataratas, pero sigue supervisando muchos cirujanos de cataratas en su grupo.)

Hemos tenido capsulotomías incompletas, pero hemos mejorado a través del tiempo con la experiencia,” comenta. “En raras ocasiones tenemos pequeñas fijaciones que evitan una capsulotomía libre flotante, pero esas son manejadas fácilmente al momento de la cirugía.”

Un sistema Femto es una gran inversión financiera. “Claramente el costo del láser es un asunto,” dice la Dra. Rowen. “Necesitas una ganancia mensual para pagar el costo y la tecnología se vuelve obsoleta en cinco a seis años.

“La pregunta es ¿Quieres tener un estado en la práctica del arte?” y continúa “los pacientes vienen a tu clínica preguntando por cirugía láser. Parte de esto puede ser el resultado de otros cirujanos diciéndoles que la cirugía se puede realizar con el láser o el bisturí, pero cualquiera sea la razón han escuchado del láser y lo quiere”.

•

Algunos sistemas FLACS tienen dificultad para hacer una incisión corneal limpia por su tecnología de evasión. En este caso, la incisión terminara muy lejos anterior, causando astigmatismo postoperatorio.

El paciente tiene que pagar más por la cirugía Femto. “No hay duda que el Femto láser crea una buena capsulorrexis, pero no debe ser lo único que justifica el alto costo para el paciente,” refiere el Dr. Agarwal. “La pregunta es ¿Estamos dándole al paciente suficiente beneficio por el costo? Es un punto muy debatible.”

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Para lo mejor de mi conocimiento, no hemos tenido ninguna ruptura de cápsula posterior, y las fragmentaciones que realizamos fueron excelentes. No creo que tengamos ningún desgarro radial desde que usamos el Femto Láser, lo cual es una mejora en comparación con nuestra experiencia de capsulotomía manual, donde puedes disecar todo el Ecuador, sin intenciones. También hemos analizado estadísticamente nuestra data, nuestros cirujanos creen que tienen menos complicaciones con Femto Láser en relación a la manual.”

“Probando” la superioridad

•

“Un asunto qué impacta el resultado logrado con láser es que tipo de tecnología se usa para evadir la córnea; inmersión o no inmersión,” apunta el Dr. Morris, quien ha usado múltiples sistemas. “La tecnología de inmersión permite una buena imagen de las estructuras posteriores, el cristalino y la capsulotomía, así que en teoría, se tiene una fragmentación y capsulotomía más precisa. Sin embargo, la capa de agua no determina la habilidad del sistema para ver las imágenes de la córnea insertándose como una gota de lluvia. En contraste, la tecnología de no inmersión permite una imagen más precisa de la córnea, pero menos precisa de estructuras posteriores, la capsulotomía y el núcleo para hacer fragmentación.”

El Dr. Agarwal comenta que no se obtienen mejores resultados usando el láser cuando se implanta un lente Premium. “La razón que algunos dicen es que la capsulorhexis con láser es mejor y muy buena,” comenta. “Pero puede hacerse una capsulorrexis perfecta usando una técnica manual. En mi experiencia no hace ninguna diferencia.”

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El Dr. Morris se encuentra en desacuerdo. “Nuestro láser nos da una opción entre la contracción de la pupila y el centro del eje visual para asegurar que tengamos una colocación adecuada de la LIO, lo cual es importante con implantes Premium. Cuando realizamos estrictamente cirugías manuales tenemos muchas quejas sobre implantes Premium.”

“En nuestra experiencia una capsulorhexis creada con láser, hace una diferencia cuando se implanta una lente Premium,” comenta la Dra. Rowen. “Sin embargo, no hay ningún estudio que demuestre significativamente, mejor resultado de LIO Premium después del uso de FLACS.” •

¿Es mejor Femto en casos complicados? “La cirugía asistida con Femto es muy buena cuando se trata de cataratas, pseudoexfoliación o síndrome del iris laxo,” comenta el Dr. Morris. “No tienes que preocuparte sobre las complicaciones. Somos capaces de hacer una incisión de tres planos para la herida de entrada, y no hemos tenido ningún prolapso de iris en estos casos.”

•

¿Es el Femto una buena idea si el doctor no es un cirujano experto? “No comparto esa teoría, dice el Dr. Agarwal, “porque al final cada cirujano tiene que hacer un poco de cirugía manual – incluso aquellos que usan sistema Femto. Es verdad que el Femto hace más fácil el chopping, y la cantidad de energía utilizada es menor. Pero todavía se sigue realizando cirugía manual.”

La Dra. Rowen no está de acuerdo. “Si tú eres un cirujano promedio, y no siempre haces una buena capsulorhexis, y no siempre cortas el núcleo bien, el láser hace todo más fácil – con la excepción de la remoción de la corteza. Si tú no eres bueno cortando y constantemente creas un bowl en lugar de buenos segmentos entonces el láser suavizará las cirugías.”

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En el debate sobre si FLACS es mejor que cirugía manual, dos factores importantes se resaltan. El primero es que diferentes sistemas láser tienen pros y contras, lo que significa que la comparación será afectada por las fortalezas y limitaciones de los sistemas Femtosegundo que se usen.

El Dr. Morris usa el sistema Bausch+Lomb Victus, el cual permite usar ambas tecnologías de inmersión y no inmersión. “Durante la primera parte del procedimiento usamos inmersión, la cual permite una imagen de tiempo real para que se lleve a cabo la fragmentación,” él explica. “Una vez que la fragmentación y la capsulotomía están completas, el baño de agua es eliminado y tenemos una superficie plana para contacto superficie con superficie. Esto permite una imagen corneal excelente e incisiones preciosas con queratotomías astigmáticas.”

La Dra. Rowen concuerda con que los diferentes láser tiene diferentes fortalezas. “Por ejemplo”, dice, “el nivel de energía y la separación de puntos cuando se realiza el chopping del núcleo puede hacer que sea más fácil o difícil la remoción de fragmentos.

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He trabajado con diferentes láser, y la diferencia al respecto es notable.”

La Dra. Rowen también notó que los sistemas de evasión son más fáciles de manejar que otros. “El Lensar se ensambla muy fácilmente,” comenta. “Puedes estar sobre el paciente y poner la primera pieza, luego conectar el láser a ella. El sistema Ziemer es aún más fácil. Otros sistemas son más retadores.”

Un segundo asunto cuando se compara la cirugía manual con FLACS es que la “prueba” de superioridad puede ser difícil o imposible de encontrar. “¿Cuál data se va a comparar?” pregunta el Dr. Morris. “¿Cuándo se mira la cirugía manual, cuáles cirujanos se tomarán en cuenta como base para comparar las tasas de complicación? ¿Cómo adecuar las habilidades del cirujano manual a las habilidades del cirujano Femto? ¿Cómo tomas las muestras para asegurarte que estás comparando manzanas con manzanas? Siempre se va a tomar una data de acuerdo a alguna base.”

El Dr. Morris agrega que aceptar algo como “prueba” está sujeto a alguna base personal de alguna forma. “Siempre puedes tomar estudios que algunos consideran “prueba” y discutir con ellos,” comenta. “En caso de cirugía asistida con Femtosegundo, se ha hecho una gran inversión financiera que puede influenciar la perspectiva del cirujano. Así que pienso que decidir cuándo FLACS es mejor que cirugía manual depende de tu experiencia. No creo que exista una prueba concluyente.”

La última palabra “Yo pienso que el fondo de la línea es, ambas técnicas tienen beneficios y limitación,” dice el Dr. Agarwal. “Todo depende del cirujano. Algunos cirujanos están muy cómodos con cirugía manual y las preocupaciones sobre costo

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y tiempo extra asociados a las cataratas operadas con Femtosegundo; por otra parte, otros están muy cómodos realizando cirugía Femto.

“Siempre le digo a los cirujanos, haz cualquier tipo de cirugías de cataratas, con la que estés cómodo y que seas bueno,” él concluye. “Sin embargo, si vas a usar el láser, no lo hagas confiado. Presta atención y sé cuidadoso.”

El Dr. Morris dice que en la práctica, el láser ha valido el costo. “Es al menos tan seguro como la cirugía manual,” comenta.

“Es bueno para la práctica estar envuelto en tecnología actual y la cirugía asistida con Femto es el futuro de la oftalmología.

Puede tener un impacto financiero positivo en la práctica y pagarse por sí mismo, ya que genera altas tasas de reinversión. Sin embargo, si no crees en eso, probablemente no termines usándolo.”

“Si estás comparando la estándar, compara también las cirugías de catarata en ojos sanos, No creo que encuentres ninguna evidencia de que el FLACS es mejor a la cirugía manual,” comenta la Dra. Rowen. “ Pero hay una cantidad de estudios mostrando que el uso de láser tiene sus ventajas, yo creo que puede permitir al cirujano alcanzar sus 60 o 70 para continuar realizando cirugías en vez de tomar un retiro temprano, porque lo ayuda con algunos de los pasos más críticos y difíciles en la cirugía.”

“No he conocido todavía a ningún cirujano que no quisiera que se utilizara láser si tuviera que ser operado de catarata, ya lo usen o no en su propia práctica,” agrega el Dr. Morris. “Pienso que eso dice mucho.”

Los doctores Agarwal, Rowen y Morris no tienen intereses financieros en ningún producto mencionado.

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Tratamiento de queratitis infecciosa severa con terapia antimicrobiana fotodinámica con Rosa de Bengala Este artículo está basado en la conferencia que el Dr. Guillermo Amescua impartió durante el XXXVIII Curso Interamericano, “Actualización en Enlace Cruzado Corneal para Infecciones Corneales”. El XXXIX Curso Interamericano se celebrará del 19 al 22 de noviembre de 2017 en el Hotel Intercontinental de Miami. Para más información consulte el sitio web oficial de Curso Interamericano: Cursointeramericanodeoftalmologia.com

Fuente: Jaime D. Martinez, MD1; Alejandro Arboleda, MS2; Mariela C. Aguilar, MS2; Heather Durkee, MS2; Nidhi Relhan, M.D2; Neda Nikpoor, MD1; Harry W. Flynn Jr., M.D1; Darlene Miller, MPH, DHSc3; Eduardo C. Alfonso, MD1; Jean-Marie Parel, PhD, FARVO2; Guillermo Amescua, MD1.

1- Anne Bates Leach Eye Hospital, Bascom Palmer Eye Institute, Department of Ophthalmology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA. 2- Ophthalmic Biophysics Center, Bascom Palmer Eye. Institute, Department of Ophthalmology, University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA. 3- Ocular Microbiology Laboratory, Bascom Palmer Eye Institute, Department of Ophthalmology. University of Miami Miller School of Medicine, Miami, FL, USA.

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Las queratitis infecciosas requieren un adecuado y un pronto tratamiento, ya que tienen la probabilidad de progresar rápidamente. Sin un tratamiento efectivo, podrían desarrollar complicaciones devastadoras, como opacidad corneal, necrosis corneal severa con posible perforación corneal, pudiendo progresar a una endoftalmitis.1 El tratamiento convencional de antibióticos en gotas y/o en vía oral, en algunos casos no son efectivos, ya que hay organismos resistentes, y a su vez, algunos medicamentos no tienen una penetración profunda en el tejido corneal, como los antifúngicos, que son utilizados en casos de queratitis por hongos.2 Cuando hay progresión de la infección a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado, se recomienda intervención quirúrgica urgente, como trasplante corneal terapéutico lame llaro penetrante, (procedimientos con un mal pronóstico visual a largo plazo).(3,4) Una alternativa con resultados favorables en vitro y en vivo para tratamiento de queratitis bacteriana es el uso de terapia antimicrobiana con cross-linking corneal con cromóforo fotoactivado para queratitis (PACK-CXL, siglas en inglés); pero viéndose con limitada respuesta para el tratamiento en hongos y parásitos.5 Debido a estas limitaciones, buscamos otra alternativa, como la terapia fotodinámica con Rosa de Bengala (PDAT, siglas en inglés) con una exposición de energía total de 5.4J/cm2 (Figura 1). Esta terapia, involucra la aplicación de una sustancia fotosensitiva como Rosa de Bengala, que activada mediante luz verde, produce una reacción fotoquímica que libera radicales libres tóxicos para los microorganismos. La Rosa de Bengala, a una concentración de 1%, es una sustancia que se utiliza de manera rutinaria en el área oftalmológica para valoración de la superficie ocular.6 Zhu H. et al. reportaron un estudio experimental en conejos demostrando que el PDAT es seguro, sin evidencia de presentar daño a la retina, queratocitos y al iris.(7) Chefran D. et al. encontraron que en ojos de conejos la exposición a PDAT ocasiona cambios estructurales dando rigidez a la córnea, así como una absorción de hasta 150 µm de profundidad (en tejido corneal no inflamado).8 Haciendo que las fibras de colágeno de la córnea sean más resistentes a una degradación enzimática. Nuestro grupo ha demostrado el efecto antimicrobiano de la terapia fotodinámica con Rosa de Bengala. Halili F et al. demostró la inhibición completa in vitro de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) al 0.1% y 0.03 % con PDAT.(9) Arboleda A. et al. estudió el efecto in vitro sobre Fusarium Solani, Aspergillus Fumigatus, y Candida Albicans con PDAT al 0.1%. Interesantes resultados mostrando una inhibición completa con PDAT pero no inhibición de crecimiento con Riboflavina al 0.1% con luz ultravioleta.10

Nuestros resultados in vitro y la evidencia existente en la literatura sobre la efectividad de esta terapia, nos motivó a ofrecerla a pacientes con queratitis infecciosa severa, sin respuesta a terapia antimicrobiana convencional y su siguiente paso era un trasplante terapéutico. Nuestros resultados preliminares en pacientes con queratitis infecciosa severa que no respondían a tratamiento antimicrobiano convencional, han sido alentadores. Hasta la fecha, en nuestra Institución, hemos ofrecido PDAT a 10 pacientes, a los cuales se les aplicó como coadyuvante a su tratamiento convencional. Los autores obtuvieron el consentimiento informado de los pacientes sabiendo que es un tratamiento experimental y no aprobado por la FDA. En todos estos casos se tomó la decisión de ofrecer al paciente PDAT, cuando dos especialistas en córnea estaban de acuerdo que los pacientes estaban progresando rápidamente con la necesidad de un trasplante terapéutico lamelar o penetrante. Obtuvimos cultivos positivos en 8 (80%) pacientes, Acanthamoeba (n=4), Fusarium Keratoplasticum (n=1), Pseudomona Aeuriginosa (n=1), Curvularia (n=1) y un paciente presentando organismos múltiples incluyendo Candida, Staphylococcus Aureus y Acanthamoeba. Nuestro primer caso fue una paciente de 57 años de edad, con diagnóstico de queratitis por Fusarium Keratoplasticum, caso aceptado para su publicación en el Córnea Journal.11 Se le aplicaron dos tratamientos de PDAT (Figura 2 y 3). Nuestro segundo caso fue un paciente de 23 años de edad con cultivo positivo para Acanthamoeba. Se le aplicaron dos tratamientos con PDAT (Figura 4 y 5). Otro ejemplo es una paciente de 45 años de edad con diagnóstico de queratitis infecciosa con sospecha de Acanthamoeba. Se le aplicaron dos tratamientos con PDAT (Figura 6 y 7). Se logró evitar complicaciones propias de queratitis infecciosa en 9 (90%) de los pacientes tratados con PDAT. Así mismo, un caso requirió trasplante corneal terapéutico.

Conclusión El tratamiento con PDAT es un tratamiento novedoso y prometedor. Estudios en animales han demostrado que es un tratamiento seguro. La eliminación de bacterias y hongos in vitro, fue exitosa en comparación con el grupo control. Aún no existe evidencia in vitro para Acanthaemoba. Los resultados de nuestros pacientes con este tratamiento son muy alentadores, ofreciéndoles un mejor pronóstico. Se requieren más estudios comparativos para demostrar la efectividad del tratamiento PDAT y el papel que va jugar en el tratamiento de pacientes con queratitis infecciosas.

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BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

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Agradecimientos Este proyecto fue posible gracias a la Fundación Edward D. and Janet K. Robson por su apoyo financiero.

Fig.4 Fotografía clínica pre-tratamiento que muestra hiperemia conjuntival, con infiltrado corneal extenso.

Fig. 1 Sistema para terapia fotodinámica con luz verde, desarrollada por el equipo del Dr. Jean-Marie Parel.

Fig.5 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra conjuntiva normal, y cicatriz corneal extensa con involucro de eje visual y vascularización superficial.

Guillermo Amescua, MD Certificaciones, American Board of Ophthalmology Título Académico, Profesor Asistente de Oftalmología Clínica, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami-Miller Educación, Escuela de Medicina Ignacio A. Santos- Tecnológico de Monterrey. Monterrey, México

Fig.2 Fotografía clínica pre-tratamiento que muestra hiperemia conjuntival, y botón corneal con lesión blanquecina central y paracentral, además lesiones satélites.

Fig.6 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra conjuntiva normal, y cicatriz corneal extensa con involucro de eje visual y vascularización superficial.

Residencia en Oftalmología University of Pittsburgh School of Medicine, fue residente principal.

Pittsburgh, PA Investigador de Inmunología Ocular - Cleveland Clinic Foundation-Cole Eye Institute. Cleveland, OH Beca de Cirugía Córnea y Refractiva - Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine. Miami, FL

Fig.3 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra una conjuntiva normal y botón corneal transparente con leucoma temporal. satélites.

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Fig.7 Fotografía clínica post-tratamiento que muestra una conjuntiva normal y córnea transparente con leucoma central sin datos de infección.

CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Beca de Superficie Ocular y Uveítis - Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine Miami, FL

MAXIMO RENDIMIENTO. Referencias Bibliográficas

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SISTEMA MODULAR PARA MICROCIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y VITRECTOMÍA.

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CASO CLÍNICO

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Distrofia Corneal Macular Doctores:

Ana Mercedes García Albisua, alta especialidad en córnea y cirugía refractiva APEC Renata García Franco, Marlon García Roa, Alejandro Arias Gómez, Sonia Corredor Casas, Ximena Mira Lorenzo y Miguel Vázquez Membrillo

Instituto Mexicano de Oftalmología (Querétaro)

Foto 1. Fondo de ojo. OD. Vítreo blanco, homogéneo que no permite valorar detalles de polo posterior.

Foto 2. Fondo de ojo. OI. Vítreo blanco con opacidades en forma de banda de predominio en región cortical.

Foto 3. Ecografía OD. Retina aplicada con ecos demediana reflectividad en toda la cavidad.

Foto 4. Tinción de rojo congo (10x) mostrando depósitos de amiloide característicos.

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Historia clínica

Estudios complementarios

Paciente femenina de 35 años de edad, acudió a nuestro Instituto por disminución progresiva de la agudeza visual en ambos ojos, mayor en ojo derecho de 6 meses de evolución, sin otros síntomas oftalmológicos, ni sistémicos asociados. Refirió haber sido tratada con acetato de prednisolona tópica y Meticorten® sistémico con dosis de 1 mg por kilo de peso por probable uveítis intermedia dos semanas antes de nuestra valoración.

Adicionalmente, la paciente refirió antecedente de hermano finado por falla hepática como complicación de Amiloidosis familiar confirmada por biopsia.

Los paraclínicos realizados se encontraron dentro de límites normales excepto la velocidad de sedimentación globular que estaba aumentada, radiografía de tórax sin alteraciones, fluorangiografía de ambos ojos sin alteraciones y ultrasonido de ojo derecho en el que se evidenciaron ecos homogéneos de mediana reflectividad en toda la cavidad con retina aplicada (Foto 3).

Exploración física La agudeza visual de la paciente al momento de la valoración fue movimiento de manos a 30 cm en el ojo derecho y 20/70 en el ojo izquierdo.

No se encontraron alteraciones en segmento anterior de ningún ojo y la presión intraocular se encontró en 12 mmHg en ambos ojos. A través del examen fondo de ojo, bajo dilatación pupilar, se observó vítreo blanco, homogéneo desde la cara posterior del cristalino que no permitió valorar detalles del polo posterior en el ojo derecho (Foto 1), y en el ojo izquierdo se encontró vítreo blanquecino hacia la periferia con opacidades en forma de bandas blancas en la región cortical, disco óptico redondo con excavación de 4 décimos, emergencia central de vasos, vasculatura central y periférica normal y mácula sin alteraciones (Foto 2).

CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Conducta Teniendo en cuenta antecedente familiar de la paciente y la alta sospecha de amiloidosis, se solicitó valoración por médico internista quien sugirió realizar vitrectomía para estudio histopatológico de vítreo obtenido.

Se realizó vitrectomía 27 Gauge convencional bajo anestesia regional y sedación utilizando 3 puertos con equipo Constellation® sin complicaciones, se realizó una valoración exhaustiva de la periferia sin encontrar lesiones o datos de vasculitis y, posteriormente, se hizo intercambio líquido aire (en el siguiente link podrá encontrar el video del manejo quirúrgico de nuestra paciente: https://eyetube.net/video/rpesp/ ).

Se envió muestra obtenida de vítreo durante procedimiento a patología para estudio con inmunotinciones (rojo congo y cristal violeta) que fueron positivos para material amiloide (Foto 4, 5 y 6).

CASO CLÍNICO Evolución clínica Tres meses después, el ojo derecho presentaba una agudeza visual de 20/30 y el ojo izquierdo de 20/70. (ver foto 7. Imagen fondo de ojo en post operatorio). La paciente fue referida para su tratamiento sistémico en forma multidisciplinaria. No se realizó vitrectomía en ojo izquierdo ya que la paciente no aceptó tratamiento en ese momento.

de pacientes con esta enfermedad 4. Esta patología es causada por una mutación en el gen que codifica la transtirretina (TTR), una proteína inestable se deposita en diferentes tejidos y órganos como fibras amiloides y la característica clínica principal es una polineuropatía periférica prominente.

Foto 5. Imagen bajo luz polarizada (5x) de la biopsia vítrea del paciente que evidencia la birrefringencia de color verde manzana característica del amiloide.

Discusión Las amiloidosis son un grupo poco frecuente de enfermedades que se caracterizan por el depósito de sustancia amorfa o material amiloide en el espacio extracelular de diversos órganos y tejidos condicionando alteraciones funcionales y estructurales según la localización e intensidad del depósito 1. Alrededor del 75% de los pacientes que la padecen tienen una amiloidosis primaria, el 5% del total presenta una amiloidosis secundaria (a so ciad a a en fermed ad ) , y m e no s de l 5 % d es arrol l a un a forma de amiloidosis familiar. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la demostración de la presencia de la sustancia amiloide en los tejidos. Estos depósitos de amiloide están constituidos por una serie de proteínas fibrilares no relacionadas bioquímicamente entre sí con unas características comunes que incluyen la birrefringencia verde manzana con la luz polarizada al teñirse con rojo congo y la configuración en hoja plegada β-laminar altamente organizada que le confiere propiedades físico-químicas distintivas de las fibrillas amiloides, incluyendo su estabilidad relativa y resistencia a la proteólisis.

Los depósitos amiloides también contienen constituyentes no fibrilares como el amiloide P sérico (SAP), glicosaminoglicanos (GAGs), apolipoproteína E, colágeno tipo IV y laminina 2.

Se han identificado más de 30 proteínas involucradas con la formación de amiloide en el hombre; sin embargo, el uso reciente de la espectrometría de masas sugiere que muchas más proteínas podrían estar relacionadas 3.

Foto 6. Fotomicrografía a gran aumento (40x) con tinción de histoquímica cristal violeta. Se observa la metacromasia habitual del amiloide.

Foto7. Fotografía de fondo de ojo derecho en post-operatorio. No hay evidencia de recidiva de opacidades.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son inespecificas y variables, y se encuentran determinadas por el órgano o el sistema afectado. de masas sugiere que muchas más proteínas podrían estar relacionadas 3.

Diferentes estructuras oculares pueden estar implicadas en cualquier subgrupo de amiloidosis sistémica o en casos poco frecuentes presentarse como un proceso aislado. La polineuropatía amiloidótica familiar (FAP) es una amiloidosis autosómica dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. La primera descripción se hizo en Portugal, en 1952, donde se encuentra la mayoría

Se han identificado más de 100 mutaciones puntuales de las cuales aproximadamente 80 se asocian con FAP. La variante más frecuentemente implicada tiene una sustitución de metionina por valina en la posición 30 de la molécula de (TTR V30M). Esta proteína es producida, principalmente, por el hígado, sin embargo también es producida por la retina y el plexo coroideo 5. Se ha reportado que las manifestaciones oculares se presentan en aproximadamente 10% de los casos de FAP y la incidencia de opacidades vítreas varía del 5.4% al 35%(6, 7).

El depósito de amiloide en el vítreo es una manifestación que podría considerarse típica de FAP; sin embargo, se han descrito algunos casos en los que el compromiso vítreo es aislado y no hay compromiso sistémico ni antecedentes familiares de enfermedad considerándose una variante extremadamente infrecuente como en el caso de nuestra paciente. Los signos característicos de esta enfermedad incluyen opacidades vítreas que a menudo son bilaterales pero asimétricas, que tienen apariencia de “vidrio molido” o de “telaraña” y la densidad de estas determina en gran medida la severidad de los síntomas visuales que incluyen: glare, visión borrosa, flotadores y disminución de la agudeza visual. Estas opacidades se extienden usualmente desde la corteza vítrea hacia el centro y son a menudo el único signo de afectación ocular; sin embargo, pueden estar asociadas con otros signos como depósitos en el iris, infiltración coroidea y glaucoma amiloide debido a depósitos perivasculares de sustancia fibrilar en la conjuntiva y epiesclera que generan un aumento de la presión venosa episcleral, depósitos de amiloide en el borde pupilar

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y en la malla trabecular. Otros signos importantes de amiloidosis vítrea son los depósitos perivasculares y la pseudopodia lentis (opacidades blancas puntiformes en la cápsula posterior del cristalino). Los vasos retinianos generalmente son normales, aunque en ocasiones pueden haber depósitos perivasculares que aparecen como placas focales generando algún grado de tortuosidad vascular 8.

El tratamiento quirúrgico de esta patología se introdujo en 1950 con intentos fallidos de aspiraciones del cuerpo vítreo. En 1968 Kasner describe la vitrectomía a cielo abierto utilizando esponjas de celulosa y tijeras a través de una incisión corneoscleral de 300º después de la extracción del cristalino como un procedimiento exitoso pero al mismo tiempo complejo con una importante tasa de complicaciones como desprendimiento de retina, glaucoma y queratopatía bullosa. El desarrollo de la técnología ha facilitado el uso de procedimientos menos invasivos y por tanto más seguros para el paciente9.

Doft et at.9 en 1987 reportaron los resultados de 36 vitrectomías realizadas en 30 ojos de 17 pacientes con amiloidosis vítrea. La recurrencia de opacidades fue la causa más frecuente de reintervención y se presentó en el 27% de los pacientes. Las complicaciones de la vitrectomía incluyeron desprendimiento de retina que requirió manejo con cerclaje escleral en el 17% de los ojos y glaucoma que requirió cirugía filtrante en el 17% de los ojos.

Después de un seguimiento post operatorio medio de 35 meses, el 48% de los ojos tenían agudeza visual de 20/40 o mejor y el 32% de los ojos tenían agudeza visual entre 20/50 y 20/100. El 20% de los ojos tenían agudeza visual de 20/200 o peor debido a desprendimientonde retina, glaucoma de ángulo abierto u opacificación residual. Con el desarrollo de nuevas tecnologías y con el uso de técnicas menos invasivas, se ha reducido de manera importante la

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CASO CLÍNICO incidencia de complicaciones intra y post operatorias.

La vitrectomía 27 Gauge, ha demostrado ser una técnica segura en aquellos casos en los que hay una pérdida importante de visión o cuando hay una opacidad de medios que no permite hacer una adecuada valoración del fondo de ojo y que mejora significativamente los síntomas referidos por el paciente y la agudeza visual en la mayoría de los casos.

Adicionalmente, se considera el tratamiento de elección en pacientes con glaucoma que ya han sido sometidos a trabeculectomia10. Las principales dificultades en el manejo quirúrgico actual consisten en la remoción incompleta del vítreo y la recurrencia postoperatoria de las opacidades vítreas que se genera por una dispersión de las fibras residuales y por la continua producción de transtirretina en la retina y el plexo coroideo. Existe alto riesgo de rupturas retinianas iatrogénicas debido a las fuertes adherencias vitreorretinianas especialmente en el área de los vasos. Se debe hacer una inspección minuciosa de la retina periférica antes de terminar el procedimiento y en caso de encontrar una ruptura iatrogénica tratarla con fotocoagulación o criopexia dado el alto riesgo de desprendimiento de retina.

Los depósitos de amiloide encontrados en los tejidos son porciones de inmunoglobulinas de cadena ligera. Sin embargo, macroscópicamente pueden ser difíciles de diferenciar de material vítreo filamentoso normal. Las paredes de los vasos sanguíneos de los vasos sanguíneos coroideos y retinianos pueden estar engrosadas también por estos depósitos. Histológicamente los depósitos de amiloide en el vítreo se aprecian como material eosinófilo pálido, mostrando afinidad por el azul de toluidina y el cristal violeta (magenta oscuro). Con la tinción de Rojo Congo, el amiloide adopta una tonalidad naranja oscuro, mostrando birrefringencia y dicroismo al ser observado bajo luz polarizada11.

CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Reportamos el caso de una paciente con amiloidosis familiar diagnosticada a través de inmunotinción en muestra de vítreo cuya manifestación inicial y única fue la presencia de opacidades vítreas con estudios sistémicos negativos. Debido a que las manifestaciones oculares de la amiloidosis suelen aparecer años después del inicio de la enfermedad, el vítreo no ha sido considerado como material de primera opción en biopsias con fines diagnósticos. Sin embargo, el procesamiento y tinción de estas muestras debe considerarse en pacientes con presentación temprana de opacidades vítreas, resultados negativos de biopsia sistémica o curso atípico de la enfermedad.

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CASO CLÍNICO

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Reporte de un caso Intersiduo 2017 Patrocinado por:

Autores:

Dra. Gabriela Quezada, médica oftalmóloga subespecialista en Ecografía Ocular, jefe de la unidad de imágenes del Hospital Edgardo Rebagliati Martins en Lima, Perú.

Hombre, español, 38 años.

Historia de cáncer de mama desde el 2008.

Carcinoma ductal invasivo (idc),norringham´s G II. Tratamiento quirúrgico: mastectomía derecha con resección de cadena linfática y tamoxifen de 20 mg durante 5 años.

EXAMEN CLÍNICO Marzo del 2014 Disminución progresiva de la agudeza visual del ojo derecho, con fotópsias.

AV: OD: 20/200 SC, 20/200 PH. OS: 20/25.

Mastectomía derecha

IOP: OD 8 MMHG AND OS 14 MMHG. Examen biomicroscópico: córnea clara, cámara anterior formada, flare ++.

Cristalino: transparente.

REPORTE DE UN CASO RESULTADOS DE LABORATORIO Antigenocarcinoembrionario 2.05ng 7ml.

Carbohydrate Antigen 15.3 en 46.30 u/ml incrementado.

26/12/2013 Tamoxifene de 20 mg fue suspendido después de 5 años de tratamiento.

FONDO DE OJO Lesión elevada blanco-amarillenta en polo posterior, asociado a desprendimiento de retina exudativo con compromiso macular.

Desprendimiento exudativo periférico que compromete cuadrantes inferiores.

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Shields CL, Shields JA, Gross NE, Schwartz GP, Lally SE. Survey of 520 eyes with uveal metastases.

Ophthalmology. 1997;104(8):1265–1276.

RETINOGRAFÍA

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Cavidad Láser de Fibra 577nm

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en Fotocoagu

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Lanzamientaol Mundlaciión:

NUEVO

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B Scan sonda de 10 mhz : lesión, elevada bilobulada nodular en polo posterior con compromiso macular. Medidas: primer lóbulo 9.06 mm, segundo lóbulo 7.47 mm, altura (a-Scan) 2.91 mm.

MODO A Scan: Reflectividad media-alta, típico patrón en v. vascularización interna. Reflectividad promedio 76%, compatible con metástasis coroidea.

Modo subumbral

EXAMEN ECOGRÁFICO CON SONDA DE 20 MHZ

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Desprendimiento de retina exudativo asociado, que compromete la zona macular.

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CASO CLÍNICO

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CT SCAN DEL PULMÓN

CONCLUSIÓN – CT SCAN • Se necesita intensificar la educación para la prevención de cáncer de mama en el varón.

• El cáncer de mama y la metástasis coroidea en el varón usualmente son diagnosticadas en estadios avanzados.

- Vopr Onkol. 2013;59(3):358-62. [Clinical and morphological features of breast cancer in men]. [Article in Russian] Nikolaev KS.

• La distribución de las metástasis oculares varía considerablemente.

• La coroides es la estructura más afectada 81%.

Lesiones sólidas nodulares que comprometen ambos campos pulmonares a predominio del lóbulo derecho encontrando lesiones mayores de 11mm. Compatible con metástasis pulmonar bilateral.

COMENTARIOS – CT SCAN • Johann Friedrich Horner (1864): primera descripción de metástasis ocular por cáncer primario de mama. (Horner 1864; Perl 1872) • Cáncer de mama en hombre: entidad rara y constituye el 1% de todos los casos de cáncer de mama.

- Tumori. 2003 May-Jun;89(3):333-5.

- Breast cancer metastatic to the choroid in a male patient: case report.

- Silvestris N1, Di Cosimo S, Ferretti G, Angelini F, De Benedetti G, D’Alberto A, Caselli M, D’Aprile M. Klin Oczna. 2010;112(10-12):3113. A case of choroidal metastasis in a male breast cancer.Oleksy P1, Pogrzebielski A, Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B.

• Estudio Ferry: 85% de los pacientes con diagnóstico de metástasis de cáncer de pulmón tenían también metástasis de coroides asociada.

• Tiempo de sobrevida de pacientes con cáncer de mama y metástasis ocular fue de 9 a 13 meses.

- Nig Q J Hosp Med. 2010 Jul-Sep; 20(3):121-4.

Clinicopathological study of male breast cancer in Nigerians and a review of the literature. Olu-Eddo AN1, Momoh MI.

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

• En menor proporción: cuerpo ciliar, iris, retina y nervio óptico.

CASO CLÍNICO

COMENTARIOS

CONCLUSIÓN

• Se estima que 9% de todas las metástasis oculares tiene como primera localización la coroides.

• La metástasis de coroides ha sido observada en 8% de pacientes con metástasis de cáncer de mama.

- Am J Ophthalmol. 2003 Aug;136(2):26471. Uveal metastasis from breast cancer in 264 patients.Demirci H1, Shields CL, Chao AN,

• La alta incidencia de metástasis de coroides debe ser detenidamente estudiada.

Shields JA.

• La ecografía ocular estandarizada es una herramienta importante para el diagnóstico temprano, de la metástasis ocular sobretodo en pacientes asintomáticos.

• Las manifestaciones metastásicas oftalmológicas asociadas a cáncer de mama ocurren en el 5.8% de pacientes asintomáticos.

• El subtipo histológico predominante de cáncer de mama fue carcinoma ductal infiltrante.

• La ecografía ocular demostró ser una gran herramienta para el diagnóstico, descripción, extensión y compromiso de las estructuras oculares así como el seguimiento y pronóstico de la enfermedad.

- Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010 Jul-Aug;41(4):406-12.

Klin Oczna.

2010;112(10-12):311-3.

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En cáncer de mama el oftalmólogo debería estar involucrado en la evaluación, para descartar la metástasis ocular.

A/B UBM

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ECOGRAFÍA

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A case of choroidal metastasis in a male breast cancer. Oleksy P1, Pogrzebielski A, KarskaBasta I, Romanowska-Dixon B.

Hay más que ver Capacidad de diagnóstico avanzado para: - Manejo del glaucoma - Patologías vítreo retinianas - Tumores intraoculares y orbitales - Enfermedad de Graves - Patologías del nervio óptico - Biometría y cálculo de LIO

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Las complicaciones en la cirugía corneal refractiva Los procedimientos refractivos en la córnea fueron diseñados para ser llevados a cabo únicamente en córneas normales, son electivos y producen efectos diferentes y peculiares en diferentes personas y a diferentes edades.

No pretendo abarcar todos los posibles incidentes, complejidades o accidentes que han sido reportados, tan solo haré referencia a los de mayor frecuencia en la práctica quirúrgica.

Dra. Carmen Barraquer − Colombia carmen39@me.com

Hace 55 años se realizaron las primeras operaciones de queratomileusis y queratofaquia en pacientes; desde entonces las técnicas laminares refractivas sobre la córnea han venido evolucionando.

El éxito que se obtiene en la corrección de los defectos refractivos con estas intervenciones ha hecho que se realicen universalmente, y el número de procedimientos que se llevan a cabo demuestra su eficacia, precisión y seguridad.

Como en todo procedimiento quirúrgico, las complicaciones existen, pero la mayor parte de ellas pueden ser evitadas, o atendidas y corregidas con buenos resultados. Revisando la literatura, es evidente la continua aparición de ensayos e ideas para corregir y ajustar aún más los resultados refractivos, nuevas fórmulas y aparatos para detectar mejor las anomalías en la córnea y variantes quirúrgicas para avanzar hacia un procedimiento “ideal”.

Para hablar de las complicaciones en la corrección de los defectos refractivos de la córnea, primero debemos recordar que se trata de intervenciones quirúrgicas que tienen las mismas reservas que cualquier intervención y que deben seguir los mismos protocolos de seguridad.

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Lo que conocemos como complicaciones puede ser dividido en varios grupos: A- Los accidentes técnicos: como los defectos en el flap, los pliegues, los residuos en la entrecara, las epitelizaciones en la entrecara, los descentramientos, la hipocorrección, la hipercorrección, y las fallas técnicas de los instrumentos. (Foto 1)

1. Defecto en el flap por falla del instrumento.

B- Los efectos secundarios de la técnica y de la ablación, como el haze, las islas centrales, la ectasia corneal y el ojo seco.

C- Los cambios anatómicos inducidos respecto a la perfecta arquitectura óptica de la córnea, como los halos, el deslumbramiento, la presencia de aberraciones de alto orden y la hipoestesia temporal.

D- Los procesos inflamatorios e infecciosos, al no cumplir con los protocolos quirúrgicos o las recomendaciones posoperatorias.

NOTICIERO ALACCSA-R

E- Los efectos a largo plazo, al no hacer un examen preoperatorio completo del ojo y de la córnea, una evaluación de la persona que solicita la corrección y una explicación clara de la técnica con sus “pros y contras” ante las expectativas del paciente, los efectos de enfermedades concurrentes, el cambio normal que sufren los tejidos y órganos con la edad, la ectasia inducida, las dislocaciones tardías del flap, la patología en la retina, las quejas irracionales, la depresión, etc.

Entre los defectos en el flap, las epitelizaciones en la entrecara aparecen más frecuentemente después de las reoperaciones, y también ¡las ectasias!

Esto es un conocimiento a tener en cuenta antes de proponer un retoque y, como margen de seguridad, la ablación total no debe sobrepasar el 20 % del espesor central de la córnea. Los pliegues, que pueden ocurrir como defecto técnico, pero también provocados, son fáciles de corregir: bajo anestesia tópica se desepiteliza la zona afectada, con una esponja, en cada mano, se corrigen los pliegues en la Bowman, se irriga la entrecara con solución salina y se vuelve a posicionar el flap; lente terapéutico durante la reepitelización. La sutura del flap no es recomendable. (Foto 2) La ectasia corneal es una de las complicaciones que más nos preocupa porque afecta el resultado refractivo deseado y consecuentemente la agudeza visual. Puede ocurrir con cualquier técnica refractiva, LASIK, PRK y queratotomía astigmática. Se desconoce su verdadera incidencia, pero una estimación sobre varios grupos de pacientes la sitúan entre un 0,04 % y un 0,6 %1,2 para las técnicas laminares, siendo más frecuente en LASIK, no importando que el instrumento sea un microqueratomo o un láser de femtosegundo. (Foto 3)y la acción del excimer sobre los tejidos oculares.

Los análisis retrospectivos de los casos afectados y las tecnologías tomográficas y topográficas nos han llevado a conocer en el examen preoperatorio varias características en las córneas susceptibles a desarrollar una ectasia; las córneas delgadas, las asimetrías y la excentricidad del poder corneal, la incurvación de la cara posterior y las córneas de alto poder; además otros factores como la edad, la magnitud del defecto a corregir, la existencia de alergias y el frote ocular compulsivo, que nos permiten aconsejar al paciente para no realizar el procedimiento y buscar alternativas no quirúrgicas o procedimientos que no sean corneales según el defecto y la edad.

El llamado “ojo seco” posoperatorio (Foto 4) ocurre por la asociación de dos factores: la hipoestesia causada por la lesión de los nervios aferentes con el corte del flap La mejoría tecnológica de los aparatos con menor tiempo de exposición por mayor velocidad, la pureza del gas y la aspiración de los vapores han reducido notoriamente la presentación del cuadro clínico y el tiempo de duración de las molestias. Los estudios realizados muestran que aunque hay diferencias entre los signos y síntomas que presentan los pacientes post-LASIK y post-PRK, no hay diferencia en la incidencia y severidad entre las dos técnicas.3-4 El tratamiento va dirigido a la recuperación del equilibrio de la película lagrimal y del metabolismo corneal y aunque toma algún tiempo, tiende a desaparecer en todos los casos. En el examen preoperatorio se requiere descartar aquellos pacientes con claros hallazgos de alteración de la superficie ocular o de hiposecreción lagrimal 5 y darles el tratamiento adecuado según la causa, sin

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NOTICIERO ALACCSA-R

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cerrar la puerta a una posible corrección futura si el caso lo permite.

2. Pliegues en el flap.

3.Ectasia post-Lasik.

Las inflamaciones e infecciones que hace varios años causaron complicaciones devastadoras ya son poco frecuentes. Los agentes causales más frecuentes han sido las micobacterias atípicas, en segundo lugar bacterias Gram(+) y por último los hongos. El tratamiento es difícil, en muchos casos se ha tenido que recurrir al trasplante de córnea con los riesgos que implica y la consecuente pérdida de la corrección deseada. (Foto 5) Se deben seguir estrictamente los protocolos de seguridad y esterilidad para evitarlas y tomarse el tiempo para explicar al paciente los cuidados que debe tener.

Tal vez, el grupo más difícil de enfrentar son aquellos pacientes con pretensiones o quejas que pudieran llamarse irracionales, porque a través del Internet, en la sala de espera, o por peculiaridades de su personalidad, han tomado información que se aplican subjetivamente; no es fácil que acepten las explicaciones que se les da, o que comprendan que esa información leída o escuchada no corresponde a la realidad.

Tan solo evaluando al paciente antes de aceptarlo como caso adecuado para la corrección refractiva podemos evitar vivir esas complejidades.

Las complicaciones más serias se vieron durante los primeros 15 años de la difusión de las técnicas laminares y se ven en la actualidad en los grupos que inician la práctica de la refractiva corneal, pero con incidencia mucho menor.

4. Ojo seco, epiteliopatía.

Referencias Bibliográficas 1.

Randleman JB, Russel B, Ward MA, et al. Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK.Ophthalmology,2003; 110:267-275

2.

Binder PS, Trattler WB. Evaluation of a risk factor scoring system for corneal ectasia after LASIK in eyes with normal topography. J of Refractive Surgery. 2010; 26:241-250

3.

Dohlman TH, Lai EC, Ciralsky JB. Dry Eye Disease after Refractive Surgery.

International Ophthalmology Clinics, 2016; 56 Nº2: 101-110

4.

Rajan MS, Jaycok P, O´Brart D. et al. A longterm study of photo refractive keratectomy; 12-years follow up. Ophthalmology.2004; 111:1813-1824

5.

Yu EY, Leung A, Rao S et al. Effect of Laser in situ keratomileusis in tear stability.

Ophthalmology, 2000; 107:2131-2135

El conocimiento profundo de los principios que regulan el procedimiento en sí mismo y del instrumental que empleamos, de sus límites, de la evolución normal de una corrección refractiva a largo plazo y el respeto y buena relación con el paciente evitan la mayor parte de las complicaciones.

Infección post-LASIK.

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

California

ClearChart 4X

Tinciones

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OFTALMOLOGÍA

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PRODUCTOS

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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PUBLIRREPORTAJE QUANTEL MEDICAL

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Sección patrocinada

LÁSER VS INYECCIONES INTRAVÍTREAS en el manejo de la retinopatía diabética

Nos encontramos sumidos en medio de una epidemia global llamada diabetes mellitus (DM). De acuerdo a la Federación Internacional de Diabetes, en el 2015 había 415 millones de personas en el mundo afectadas por la DM. Para el 2040, esta cifra se estima que aumentará a 642 millones de personas. Todas estas personas están en riesgo de desarrollar una Retinopatía Diabética (RD).

Lihteh Wu, MD - San José, Costa Rica Private practice at Macula, Vitreo, and Retina Associates of Costa Rica lihteh@gmail.com

La RD causa ceguera por dos mecanismos principales: el edema macular y las complicaciones relacionadas a la RD proliferativa. El edema macular es causado por la sobre-expresión del factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE) y citoquinas inflamatorias. En 1985, el ETDRS reportó que la fotocoagulación macular disminuye la pérdida visual moderada asociada al edema macular diabético.

El desarrollo de nuevas terapias farmacológicas hacen que, actualmente, el tratamiento de elección de un edema macular diabético es por medio de inyecciones intravítreas de los inhibidores al FCVE. Aún así, para obtener los mejores resultados, este tratamiento farmacólogico debe de combinarse con una fotocoagulación macular en hasta en un 65% de los casos.

El Protocolo T del DRCR net comparó los resultados de ojos con edema macular diabético sometidos a múltiples inyecciones de bevacizumab, ranibizumab y aflibercept. Al cabo del primer año, los ojos tratados con bevacizumab recibieron una media de 9.7 inyecciones, los ojos tratados con ranibizumab 9.4 inyecciones y los ojos tratados con aflibercept recibieron 9.2 inyecciones. En el segundo año, todas las inyecciones se redujeron en un 50% en todos los grupos. A pesar de este número de inyecciones, 40% de los ojos tratados con aflibercept, 50% de los ojos tratados con ranibizumab y dos tercios de los ojos inyectados con bevacizumab seguían con un edema residual y por lo tanto necesitaron tratamiento adicional con fotocoagulación macular.

Una de las grandes desventajas de la fotocoagulación es que causa quemaduras retinianas de espesor completo. En la mácula estas quemaduras pueden expandirse con el tiempo y causar escotomas paracentrales importantes. Hoy, con los avances tecnológicos en los láseres es posible evitar estos efectos colaterales de la fotocoagulación macular convencional con el láser amarillo con tecnología sub-umbral.

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

PUBLIRREPORTAJE QUANTEL MEDICAL

BASE LINE

4 MONTHS POST LASER

Mujer de 52 años con DM durante 15 años. Se realizaron 22 inyecciones mensuales de bevacizumab. Tuvo una recurrencia con una caída en la visión a 20/125, una CMT de 447 μm y un volumen total de 8,63 mm3. Ella fue tratada con láser subliminal. 3 meses después del láser, el VA había aumentado a 20/60, el CMT fue de 312 μm y el volumen total fue de 8,0 mm3.

La introducción de la panfotocoagulación fue uno de los grandes avances en la oftalmología ya que disminuyó considerablemente la ceguera causada por la RD proliferativa.

El Protocolo S del DRCR net comparó el uso de rabibizumab intravítreo vs la panfotocoagulación retiniana en ojos con RD proliferativa. Al cabo de 2 años de seguimiento, los ojos aleatorizados al ranibizumab recibieron en promedio 10 inyecciones de ranibizumab. Se concluyó que las inyecciones intravítreas de ranibizumab no fueron inferiores a la panfotocoagulación retiniana con respecto a la agudeza visual obtenida.

Además, reportó que los campos visuales se preservaron mejor, que hubo menos ojos que desarrollaron edema macular diabético y se efectuaron menos vitrectomías con el ranibizumab que con la panfotocoagulación. A pesar de estos resultados prometedores del ranibizumab, consideramos que una de las grandes limitantes de este estudio es que solo hay resultados a 2 años.

No sabemos qué ocurre en los ojos tratados con ranibizumab a largo plazo. Con la

panfotocoagulación retiniana tenemos la experiencia de 4 décadas y sabemos que los resultados son duraderos y permanentes en la gran mayoría de los casos. En ciertos casos se ha documentado la progresión de los desprendimientos traccio nales de retina inmediatamente después de la inyección intravítrea de un agente anti-FCVE. Usualmente esto ocurre en ojos con una proliferación neovascular exuberante y donde ya existe un desprendimiento de retina traccional.

El gran temor de tratar la Retinopatía Diabética proliferativa únicamente con agentes farmacológicos es que se requieren múltiples inyecciones para controlar la RD proliferativa. Los pacientes diabéticos muy comúnmente no regresan a las citas y se pierden. Si no se da el tratamiento completo con las inyecciones necesarias es muy posible que estos pacientes regresen con un desprendimiento traccional con pérdida visual irreparable.

En resumen, la fotocoagulación retiniana no ha muerto y sigue siendo muy útil en el manejo de la Retinopatía Diabética proliferativa y el edema macular diabético.

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EVENTOS

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CON ÉXITO SE REALIZÓ

EL IV CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA Del 8 al 10 de junio, la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) y sus grupos de alta especialidad organizaron el IV Curso de Actualización en Oftalmología, evento que se llevó a cabo en el Centro de Convenciones Siglo XXI de la ciudad de Mérida, Yucatán.

La inauguración estuvo encabezada por el Dr. Luis Porfirio Orozco Gómez, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), quien se encargó de darles la bienvenida a los oftalmólogos y de explicarles todas las actividades que se realizarían durante el evento.

Catarata, Glaucoma, Estrabismo, Retina, Edema Macular Diabético, Retinopatía del Prematuro, Cirugía de Vítreo y Retina, Oftalmopediatría y OCP, Enfermedades Inflamatorias, Enfermedades Tropicales y su repercusión ocular, Visión baja, Córnea, Queratoplastía y Crosslinking fueron los temas que conformaron la agenda científica, la cual se complementó con mesas redondas y casos clínicos.

Además, los oftalmólogos tuvieron la oportunidad de participar en diferentes actividades sociales como: un cocktail de inauguración y una visita guiada al Gran Museo del Mundo Maya, fundado el 21 de diciembre de 2012 con motivo del fin de la cuenta del calendario maya.

La industria se hizo presente mostrando diferentes tecnologías y servicios. Empresas como: 3D Pharma, Accutomex, Alcon, Allergan, Bausch+Lomb, Bilbao, Canon, Carl Zeiss, Dewimed, Grin, Grupo Itsaya, Innovación óptica, IQUEO, Latinos Ópticos, Lux Científico, MacuHealth, Mundipharma, Oftálmica Internacional, Polímeros Ópticos, Rocol, S4Optik, SIFI, Siotriana, Sophia, Speedway Surgical, Théa y Vista Médica/ Wexler, ente otras, participaron en la exposición comercial.

Gracias a su interesante programa científico, exhibición de la industria y actividades recreativas este evento superó todas las expectativas.

Para ver las galerías de fotos y toda la información de este evento entre a la página: www.oftalmologoaldia.com

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

PRESENTAN LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE BANCOS DE TEJIDOS OCULARES Con el propósito de promover la mejora a los programas de donación, procuración y trasplante de tejidos oculares, el 26 de mayo, se presentó la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares (AMTOC), en el Hotel Camino Real, de la Ciudad de México.

Durante el evento se comentó que la Dra. Lucero Pedro Aguilar, cirujana oftalmóloga con alta especialidad en córnea y cirugía refractiva, unió los esfuerzos de la comunidad oftalmológica de México para crear la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares, A.C. (AMTOC), una agrupación científica con actividades de carácter no lucrativo, cuya finalidad es proponer soluciones a los problemas de salud visual relacionados con la donación y el trasplante de tejidos oculares en nuestro país. Otra de sus razones de ser es el impulso constante de la donación altruista.

La Asociación es un organismo incluyente y busca beneficiar a todos los programas que se relacionen con la donación y trasplante de tejidos oculares, de manera que todos los pacientes que, actualmente, se encuentran en la lista de espera,

aproximadamente 7.500, podrán verse favorecidos al recibir un tejido con la más alta calidad, en cualquier parte del país, si se logran estandarizar los procedimientos de obtención de los mismos.

La brecha entre los trasplantes realizados y la atención de las personas en la lista de espera es amplia. Según el Centro Nacional de Trasplantes, las córneas son el órgano más demandado para trasplante en nuestro país (se efectuaron 3 491 trasplantes de córnea durante 2016) y 7 486 personas están en espera de recibir un trasplante de este órgano.

CURSO ANUAL DEL COLEGIO

DE OFTALMÓLOGOS DEL ESTADO DE HIDALGO. Por Dra. Norma Patricia Michel Corona “Urgencias oftalmológicas” fue el tema del primer Curso Anual del Colegio de Oftalmólogos del Estado de Hidalgo (COEH), que se realizó el 28 y 29 de abril, en el Hotel Camino Real, de la ciudad de Pachuca, Hidalgo, México.

como el Dr. José Alfredo Castillo Mora, médico internista, endocrinólogo y biólogo de la reproducción, el Dr. Paul Carrillo Mora, investigador y neurólogo, y la Dra. Rocío Tello Zamorano, tanatóloga.

Durante su discurso de bienvenida, la Dra. Norma Patricia Michel Corona, explicó: “Considero que los temas de este Curso son estratégicamente importantes, no solamente por su contribución científica sino también porque nos brindan una mejor óptica en la detección, manejo oportuno y canalización adecuada de los pacientes en todas las áreas y circunstancias de emergencia oftalmológica.

El programa científico contó con conferencias magistrales que trataron los siguientes temas: Trauma ocular en el deporte, Síndrome del niño sacudido, Arte y visión y Cómo enfrentarnos al trauma ante una discapacidad visual. Así mismo, participaron ponentes de otras especialidades,

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EVENTOS

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PAN-AMERICAN RESEARCH DAY 2017

Con el objetivo de estimular la investigación a nivel Panamericano y reconocer los esfuerzos de los jóvenes oftalmólogos investigadores, el 6 de mayo de 2017, en la ciudad de Baltimore, EE.UU, se llevó a cabo el Pan-American Research Day (PARD), en el Hotel Sheraton Inner Harbor.

La Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) organiza todos los años PARD, en colaboración con la Association of Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), la PanAmerican Ophthalmological Foundation (PAOF) y Allergan América Latina.

PARD contó con dos salones para realizar la presentación de las investigaciones dividas en segmento anterior y segmento posterior. El evento inició con la bienvenida del Dr. Jorge Valdéz seguido de la presentación del Dr. Fernando Arévalo. Las conferencias magistrales estuvieron a cargo del Dr. Peter McDonnell con su ponencia sobre: “Nanotecnología, gotas para los ojos y la ecuación de valor” y el Dr. Neil M. Bressler, con el tema: “No hay nada artificial sobre la I.A. en Oftalmología”.

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

Los participantes del evento presentaron sus trabajos de investigación, expusieron el tema principal y, el moderador de la sesión, propuso intercambios y aportes entre los panelistas.

Los siguientes doctores fueron reconocidos por sus logros durante la Ceremonia de Premiación: •

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Denise Loya, MD (México) Premio Arno Habicht de Ciencias de la Investigación por “Mejoramiento del cultivo de fibroblastos de pterigión: una técnica de explante en serie utilizando recubrimiento de matriz extracelular”.

María Constanza Paz, PhD (Argentina) - Premio Arno Habicht de Ciencias de la Investigación por “Disfunción retiniana en estadios tempranos del síndrome metabólico establecido en un nuevo modelo experimental de ratón”.

Matias Iglicki MD (Argentina) Premio Arno Habicht de Ciencias de la Investigación por el “Implante de Dexametasona (OZURDEX) para el Edema Macular Diabético en Naïve comparado con los casos refractarios: un estudio retrospectivo de 24 meses”.

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Ursula Andrea Winter PhD (Argentina) - Premio Becario de Viaje Pyott ARVO por: “Desarrollo de una técnica para la evaluación de la diseminación de células de retinoblastoma después de la inyección intravítrea de quimioterapia”.

PARD es una gran oportunidad para que los jóvenes oftalmólogos muestren sus trabajos, obtengan diversos reconocimientos y grandes beneficios. Para participar en PARD 2018 visite la página: www.paao.org.

Recuerde que el XXXIII Congreso Panamericano de Oftalmología se realizará en Lima, Perú del 9 al 12 de agosto de 2017 en el Centro de Convenciones de Lima.

Para más información visite: www.paaolima2017.com

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EVENTOS

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TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN EN ASCRS 2017

Del 5 al 9 mayo de 2017, se celebró ASCRS 2017, en la ciudad de Los Ángeles – Estados Unidos.

En el Centro de Convenciones de Los Ángeles, se realizó ASCRS-ASOA, una reunión conjunta con APACRS (Asian-Pacific Association of Cataract & Refractive Surgeons). El viernes 5 de mayo, durante el evento previo a ASCRS se llevaron a cabo simposios especializados como “Refractive Day”, en el que se habló sobre avances en cirugía refractiva y las últimas técnicas en el tema. Al mismo tiempo se realizó “Glaucoma Day”, en el que importantes conferencistas brindaron sus ponencias especializadas, se discutieron algunos casos y se dialogó sobre las últimas técnicas en cirugía y avances clínicos.

Uno de los highlights de “Glaucoma Day” fue la conferencia magistral Stephen A. Obstabaum, ofrecida por Marlene Moster, MD. La reconocida doctora habló sobre cómo el uso de sensores en el monitoreo de la presión intraocular revolucionará el manejo del glaucoma en un futuro cercano. El manejo tradicional en el que han sido entrenados una generación completa de oftalmólogos se enfoca en el tratamiento a partir de una sola medida de la presión intraocular.

Sin embargo, la doctora Moster habló sobre las limitaciones del tratamiento con una sola medida de IOP cada tres meses. Así, explicó que lo que necesita el campo del glaucoma es un sensor que mida directamente la presión ocular a través de un dispositivo interno y continuo.

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

La PRECISIÓN de NIDEK

También, se llevó a cabo el simposio “Cornea Day” que contó con un panel de expertos en el cual se discutieron casos de estudio, videos de cirugías y se presentaron innovaciones en el área de cirugía de córnea, manejo de complicaciones y asuntos de superficie ocular.

El sábado 6 de mayo, se llevó a cabo la ceremonia de apertura, que estuvo a cargo del Edward J. Holland, MD, donde se presentaron los invitados de honor: Luther L. Fry, MD y Y.C. Lee, MD. La sesión general continuó con la Ceremonia del Hall de la fama en Oftalmología y con la conferencia Binkhorst, en la que el Dr. Boris Malyugin habló sobre el tema: “Cirugía de Catarata en Pupila Pequeña”.

El domingo 7 de mayo, la sesión general tuvo dos conferencias. La primera estuvo a cargo del Capitán Scott Kelly con el tema sobre Ciencia, Medicina y Tecnología. Dicha conferencia titulada “El cielo no es el límite: lecciones de un año en el espacio”, fue una charla inspiradora en la que contó su historia de vida hasta llegar a la NASA y relató su aventura en el espacio. También, el Capitán Scott Kelly, instó a los oftalmólogos a tomar riesgos, a poner a prueba el status quo y a cumplir las metas que se propongan.

La segunda conferencia estuvo a cargo de Edward J. Holland, MD, y abarcó los 50 años de facoemulsificación: orígenes, obstáculos, aceptación y novedades. La charla sobre los 50 años de faco, incluyó los inicios de la técnica, a través de la conmemoración de la primera facoemulsificación realizada a un paciente en 1967 por Charles Kelman, MD.

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EVENTOS

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Se hicieron algunas reflexiones sobre la admisión de la Faco, que sucedió hacia el año 1980 donde se posicionó como la nueva forma predilecta de realizar cirugía de catarata y su evolución hasta la actualidad. Posteriormente, se realizó una mirada al futuro de la facoemulsificación que comprendió tecnología nanoláser y la combinación de novedosos procesos para brindar resultados positivos a una mayor cantidad de pacientes.

El lunes 8 de mayo, se desarrolló la sesión general de innovadores en la que los ponentes presentaron diversas propuestas en áreas de segmento anterior y posterior. A continuación, Charles D Kelman, MD.,ofreció la conferencia: “Superando la resistencia: hacer del glaucoma una enfermedad quirúrgica”.

Por último, se realizó la 35ª Ceremonia Anual de Recepción y Premiación del Festival de Cine, en la que se presentaron y galardonaron los videos más significativos. En la premiación se destacaron Brasil y España. Bruna Ventura, MD fue la ganadora en catarata/implantes de cirugía.

En su discurso expresó un gran agradecimiento a su padre, Marcelo Ventura, MD, por todas sus enseñanzas.

PRESENCIA DE LA INDUSTRIA ASCRS 2017 En el marco de ASCRS 2017, las empresas de la industria exhibieron sus diversos productos y servicios. Algunas compañías brindaron charlas educativas en sus booths y realizaron conferencias especializadas en diversos espacios de Los Ángeles. La muestra comercial se ubicó en el Exhibit Hall dentro del Centro de Convenciones de Los Ángeles y contó con la participación de más de 300 compañías.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

desprenderse de la córnea.15 Además, se demostró que el Zika infecta el iris, la retina y el nervio óptico, provocando panuveítis y neurorretinitis, además de conjuntivitis.

Estas observaciones son una reminiscencia de otra reciente epidemia vírica, el brote de Ébola en África Occidental de el año 2014.

Por supuesto, el ébola es muy diferente del Zika: es un virus de fiebre hemorrágica que se propaga sin un insecto vector, y principalmente impacta el sistema gastrointestinal, en donde a menudo es fatal sin una importante atención médica. A pesar de estas diferencias, un caso bien documentado de un sobreviviente del Ébola informó que un paciente convaleciente presentó uveítis;16 subsecuentemente, el seguimiento identificó 57 supervivientes del Ébola con uveítis, sugiriendo que el virus infeccioso o el ARN viral en el ojo puede haber desencadenado esta complicación.17 Es posible que algunos aspectos de la fisiología ocular dejen el ojo susceptible a infiltración viral y/o retención, y por lo tanto cualquier conjuntivitis vírica puede tener este mismo riesgo.

El ciclo de vida del virus implica un crecimiento intracelular y la fase de ensamblaje y una fase de lisis celular, donde los virus recién formados se liberan para infectar a otras células. Este tipo de ciclo de vida significa que es más difícil limpiar una infección viral una vez que se ha introducido; algunos virus permanecen latentes en una etapa no proliferativa dentro de la célula huésped, para luego ampliar aún más su hogar. Estas interacciones huésped-patógeno, junto con el genéticamente diverso grupo de virus que pueden inducir a la conjuntivitis, han complicado el descubrimiento de tratamientos efectivos para las infecciones virales.

Un prometedor nuevo enfoque terapéutico para el tratamiento de la conjuntivitis viral está representado por OKG-0301 (Okogen, Encinitas, California).

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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RO DIGITAL SE RENUEVA CON “MÁS CONTENIDO” Review of Ophthalmology en Español ha actualizado su app con tecnología de última generación, brindando una interfase más amigable con el usuario. Diseñada para dispositivos móviles (tabletas y smartphones), disponible tanto para IOS como para Android, esta app le permitirá consultar la revista digital en cualquier momento y lugar del mundo, pues permite acceder sin necesidad de Internet o datos móviles.

Usted podrá disfrutar de nuestros contenidos y de las diversas ediciones de la revista.

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Entrevista al Dr. Luis Escaf “Uso de Apps en la Oftalmología”

Si bien todavía existen barreras para su uso en masa, es innegable que cada vez más instituciones de salud están adoptando las TICS y sus beneficios son cada vez mayores. La Secretaría General de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico realizó un informe analizando el uso de las TIC en la sanidad de seis países (Australia, Canadá, España, Estados Unidos, Países Bajos y Suecia) y encontró beneficios como: •

Incremento en la calidad de atención al paciente: un beneficio que es percibido tanto por el profesional como por el paciente.

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Reducción de costos operativos: por ejemplo, los médicos suecos ahorraban hasta 30 minutos diarios gracias a los recetarios digitales. Los sistemas de archivos y transmisión de imágenes (y de radiografías) también reducen significativamente el tiempo de diagnóstico.

•

Disminución de costos administrativos: En EEUU el costo unitario de las transacciones en papel ha disminuido, desde que en 1997 comenzaran a sustituirse por las operaciones electrónicas, de $5 dólares a $25 centavos. El manejo de costos y contabilidad interna también puede hacerse de forma más eficiente gracias a las TICS.

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

La medicina es uno de los campos donde más palpable es la evolución tecnológica. Desde cirugías sin dolor hasta prótesis 3D, hoy los médicos son capaces de ayudar a pacientes en formas que hasta hace no muchos años, eran solo un sueño. Menos “visibles” pero de igual impacto son las TICS (Tecnologías de información y comunicaciones). Si bien se ha adoptado de forma más lenta y presentan todavía algunas barreras su implementación, ha sido clave para mejorar la eficiencia en el sector sanitario.

La implementación de las TICS ha sido lenta en parte por la resistencia normal al cambio y en parte por el costo económico. Hasta hace poco eran principalmente los gobiernos quienes estaban en capacidad de hacer esas inversiones pero con los años y la masificación de la tecnología cada vez más médicos privados pueden permitírselo.

Entre las barreras que siguen vigentes están la falta de estandarización (la migración de datos de una plataforma a otra no siempre es tan sencilla) y el manejo seguro de los datos de los pacientes.

Los médicos están entre los profesionales más re gulados con relación a seguridad de datos pero, además, las legislaciones varían según el país, e incluso regiones, lo cual dificulta la elaboración de TICS que se adapten a este contexto.

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CUARTA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

En esta edición, tuvimos la oportunidad de conversar con el Dr. Luis Escaf, de Colombia, quien nos habla sobre su experiencia en el uso de apps y TICS dentro de su práctica médica.

Satisfacción de pacientes, me permite en tiempo real revisar qué tan satisfecho se siente el paciente en todos los procesos y contactos que recibe en la clínica.

Daniela Viteri: ¿Utiliza apps de oftalmología en su práctica diaria?

OFTALMÓLOGO DIGITAL

Dr. Luis Escaf: Actualmente, la Clínica Oftalmológica del Caribe, la cual fundé y presido, tiene muchos procesos automatizados, por lo cual me veo obligado a usar día a día todas las aplicaciones en TICS (tecnologías de información y comunicaciones) que se han incorporado en los procesos de atención.

Algunas de estas tecnologías son: Total Cataract, herramienta informática que nos ayuda a clasificar el riesgo quirúrgico de cirugía de catarata (plataforma informática que evalúa el riesgo, alerta complicaciones y mide resultados de una cirugía de catarata), en éste momento en plataforma Web. Agenda de citas, la usa el paciente y a mí me sirve para revisar las citas agendadas y programar mis consultas y demás compromisos.

Liquidación de honorarios, tengo una app que me permite día a día ver cuánto estoy facturando y cuánto estoy ganando.

Adherencia a tratamientos, me informa si mis pacientes están siguiendo el tratamiento enviado (está en prototipado).

Seguimiento quirúrgico, a través de preguntas de seguimiento me ayuda a monitorizar cómo evoluciona mi paciente en el postoperatorio inmediato (está en prototipado).

Para el cálculo del lente intraocular existen varias aplicaciones y maneras digitales de calcular el lente y el eje del astigmatismo.

Es importante destacar dos interesantes desarrollos digitales realizados por oftalmólogos Latinoamericanos, PANACEA por el Dr David Flikier, de Costa Rica, y las desarrolladas por el Dr. José Miguel Varas de Ecuador, Axis Assistant y otra de Integración de Tóricos.

y análisis de información de una manera más eficiente.

Daniela Viteri: ¿En qué procesos oftalmológicos piensa usted que puede funcionar mejor el uso de las apps?

Dr. Luis Escaf: En procesos administrativos: citas, registro, pagos, etc.

En procesos asistenciales, en especial los relacionados al seguimiento a pacientes y al control de variables de riesgo.

Daniela Viteri: ¿Cómo percibe la incidencia de las apps dentro de la oftalmología en general?

Dr. Luis Escaf: Las apps y las TICS están teniendo una incidencia grande en todos los ámbitos, estas herramientas han acortado distancia y nos han permitido estar más cerca del nuevo conocimiento, nos han permitido hacer un mejor uso de los datos, así que considero que con la incorporación de las apps y las TICS en la oftalmología podremos analizar datos más y rápido y con mayor fiabilidad. De esta manera, podemos generar nuevo conocimiento y mejores prácticas, además mejoraremos la comunicación con el paciente y los niveles de seguridad de nuestra práctica médica, pronto tendremos la posibilidad de hacer consulta (telemedicina a través de una app).

Daniela Viteri: ¿Qué consejo tiene para aquellos oftalmólogos que se encuentran interesados en realizar innovación digital?

Dr. Luis Escaf: Que empiecen, se asesoren de personal profesional en informática y también en abogados que les protejan sus ideas y desarrollos.

Daniela Viteri: En su opinión, ¿cuál debe ser el criterio para que un oftalmólogo escoja el uso de una app?

Dr. Luis Escaf: Que le permita mejorar lo que ya está haciendo, que facilite la comunicación y tránsito de la información con el paciente y con el resto del equipo de asistencia y que redunde en estándares más altos de seguridad en la atención del paciente. Que permita la captura, consolidación

Dr. Luis Escaf

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DIRECTORIO

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BAUSCH + LOMB / p. 40 / Portada 03 MEX Tel.: (55) 50-62-40-00 (55) 50-62-48-00 01-800-800-83-03 www.valeant.com.mx/bausch/ CARL ZEISS GLOBAL / p. 31 MEX Tel:(52) 55 59990200 Fax: (52) 5559990242 IX CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE / Portada 02 MEX www.congresoalaccsarcmcc.com DEWIMED S.A. / p. 39 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx ESSILOR / Portada 04 MEX Tel.: (55) 5130-7310 GEUDER / p. 25 GER iwotherspoonziegler@geuder.de www.geuder.com KEELER / p. 15 NIDEK CO., LTD. / p.51 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Vistatek Tel: 0800.7706088 equipamentos@vistatek.com.br CL ATM S.A. Tel: 56-2-335-1810 buzon@atm.cl CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co CR Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-233-7622 jprada@diopsa.co.cr DO Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com SV S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” EC Cmm Cia Ltda.

Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmrepresentaciones.com GT S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HN S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com

PA Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com PE Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com TT Steede Medical Caribbean LTD. Tel. Trinidad: 1-868-662-3525 Tel. USA: 1-305-597-0607 contact@steedemedical.com UY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com US NIDEK Inc. Tel: 1-510-226-5700 info@nidek.com usa.nidek.com VE Seijiro Yazawa Iwai, C.A Tel: + 58 (212) 991-9112 / 8082 / 8448 info@seijiroyazawaiwai.com OCULUS.INC GER Tel: 49 (0) 64120050 Fax: 49 (0) 64120052

OFTÁLMICA INTERNACIONAL / Portada 03 MEX Tijuana B.C Tel.: 01 800 026 6065 marcela@oftalmica.com MEX México D.F. 01 800 015 2800 carmen@oftalmica.com www.oftalmica.com OPTIREPRESENTACIONES / p.31 MEX Tel: (55) 5574-0995 Fax: 1 (817) 275 3961 info@optirepresentaciones.com.mx www.optirepresentaciones.com.mx OPTOVUE / p. 053 ARG Omni Instrumental Tel.: (54) 11 4866-4484 / 4441 info@omnisrl.com.ar www.omnisrl.com.ar BOL Improsur Ltda.

Tel.: (591) 2-2795688 info@improsur.com www.improsur.com BRA Adapt Productos Oftalmologicos Ltda.

Tel.: (55) 11 5099 1900 sac@adaptltda.com.br www.adaptltda.com.br CHL ATM S.A Tel.: (56) 2 2335 1810 info@atm.cl www.atm.cl

NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 munkel@cablenet.com.ni

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COL Rocol Tel.: (57 5) 368 92 92 jtoro@rocol.com.co www.rocol.com.co MEX Eyeco Tel.: 5255-5203-8819 Fax: 5255-5203-3237 eyecoreyes@gmail.com PRY SINTESIS Tel.: (59 5) 21 307.594 sintesis.sa@gmail.com PER MOT S.A. Tel.: (51 1) 6185555 dyoshiyama@motsa.com.pe PRI Diagnósticos Oculares de Puerto Rico Tel.: (787) 309-2989 Fax: (787) 714-0271 jrarrieta@prtc.net URY Omni Instrumenta Tel.: (54) 11 4866-4484 / 4441 www.omnisrl.com.ar VEN Ophtalcom Tel.: +58 0261 797 7452 Fax: +58 0261 797 4670 jairo.chacin@ophtalcom.com www.ophtalcom.comf PAAO / Portada 09 USA Tel: 1 (817) 275 7553 Fax: 1 (817) 275 3961 info@paao.org www.paaolima2017.com PORTAL ÒPTICO / p. 23 MEX Tel. 52 (55) 8995-0819 info@portaloptico.com www.portaloptico.com.mx QUANTEL MEDICAL INC. / p. 33 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com S4OPTIK / p. 13, 49 MEX Tel.: (52) 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com TOPCON / p. 19 CENTROAMÉRICA Topcon Medical Systems, Inc. Tel: 832-761-1076 Cel: 551-486-9620 jcubillos@topcon.com AR Opticare Tel/Fax: 54-11-5787-1111 Cel: 54-9-11-5419-1266 cfaulhaber@opticare.com.ar BR House of Vision Tel: 55-11-3549-2855 Fax: 55-11-3283-5908 sandramartins@hv2002.com.br BR Optivision Tel: 55-31-3281-1655 Fax: 55-31-3284-7325 bruno.gontijo@optivisionbrasil.com.br

BO Premier Internacional S.R.L Tel / Fax: 591-4-479-7000 Tel / Fax: 591-4-411-5850 dmilicovsky@premier-internacional.com CO Laboratorios Oftálmicos S.A.S Tel: 571-750-0343 Fax: 571-750-0341 ventas@laboftal.com CL Ivens S.A. Tel: 56-2-2-360-8000 Fax: 56-2-2-360-8102 cesar@ivens.cl www.ivens.cl EC Representación y Comercio Tel: 593-2-254-6773 Cel: +593-99-922-6280 ppadilla@equiposcomre.com EL CARIBE Eye See You Ophthalmic and Medical Supplies Ltd Tel: 1-868-671-9242 Cel: 1-868-736-2838 denise@eyeseeyoultd.com MEX Comercializadora Lux, S.A. de C.V. Tel: 52-55-5117-2612 Cel: 52-1-55-4449-4009 eduardo.fernandez@lux.mx MEX Grupo Itsaya Tel: 52-55-5752-8384 Cel: 52-1-55-2813-8426 especialista@grupoitsaya.com.mx SV Electromed SA de CV Tel/Fax: 503-2131-7523 Cel: 503-7877-5945 electromedsa@gmail.com PA Droguería Ramón González Revilla Tel: 507-207-1999 Fax: 507-263-4653 Betzy.Cuevas@DROGUERIA-REVILLA.com PE Laboratorios Oftálmicos S.A.C. Tel: 51-1-225-1912 Cel: 51-980-702-868 rmoran@labofta.com.pe www.laboratoriosoftalmicos.com PR Eye Tech Co. Tel: 787-752-4164 Cel: 787-550-9880 boblee@eyetechpr.com URU Optiproductos, Fodeny S.A. Zabala 1372, Oficina 43 Montevideo, Uruguay 11000 ventas@optiproductos.com.uy VE Optiproductos Tel: 58-212-561-2066 Cel: 58-424-192-2798 oquintana@optiproductos.net TRANSITIONS / p. 07 MEX Tel.: (55) 5130-7310 www.transitions.com USOPHTHALMIC / p. 05 USA Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com VOLK OPTICAL INC / p. 47 USA Tel.: 1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com