A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • AGOSTO 2016 • VOLUMEN 76
Emergen mejores opciones en la oncología ocular
p.06
La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma: problemas y soluciones
p.12
Caso clínico Hemangiolinfangioma Orbitario p.23
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DR. RAÚL SUÁREZ S.
Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE
Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana
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El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Fe de erratas El artículo: “Envejecimiento y rejuvenecimiento periocular”, primera y segunda parte, publicado en las dos ediciones anteriores, está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología.
Apreciados colegas: La catarata, en algunos casos, se asocia con otras patologías ¿Cómo abordar al paciente ya operado de cirugía filtrante? ¿Están indicados los lentes intraoculares “Premium” en pacientes con glaucoma? En el artículo, de la Dra. Sarah R. Wellik: “La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma: problemas y soluciones”, se nos da un panorama actualmente posible en cirugía de catarata en casos difíciles. Cabe mencionar, que la catarata sigue siendo la cirugía ocular más practicada en el mundo. Evitar las infecciones postoperatorias seguirá siendo un tema recurrente en las revistas científicas. A la pregunta: ¿Cuál es la mejor profilaxis en cirugía de catarata? antecede la cuestión de diseñar un protocolo científico que incluya todas las variables y un número suficiente de pacientes para que las estadísticas no sean solo significativas para el manual, sino que sea confiable y reproducible para los cirujanos de todo el mundo, aplicable a todas las técnicas. Me parece que el reto se ha logrado, parcialmente, en el protocolo de endoftalmitis con cefuroxima intracameral. La doctora Ana Luisa Höfling-Lima, en su artículo: “Profilaxis de la infección ocular tras cirugía de cataratas”, nos presenta una extensa revisión de la profilaxis en este tipo de cirugías. Finalmente, en el artículo: “Emergen mejores opciones en la oncología ocular”, de Michelle Stephenson, se explica que los tratamientos oculares están salvando ojos y vidas, por lo que constatamos el desarrollo de los procedimientos oncológicos. El porcentaje de enucleación, ante el diagnóstico de retinoblastoma, ha descendido del 95% hasta llegar a una tasa de 7.4% con unas tasas de supervivencia de más del 96%. De acuerdo a este artículo, si hay un diagnóstico temprano y un manejo adecuado, no solo baja la mortandad sino el número de ojos enucleados en pacientes con retinoblastoma.
- Carta Editorial -
EDITOR CLÍNICO
A creAtive lAtin mediA publicAtion / cuArtA edición • AGoSto 2016 • volumen 76 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com
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6. Emergen mejores opciones en la oncología ocular Michelle Stephenson, editora adjunta.
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12. La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma: problemas y soluciones Sarah R. Wellik, MD.
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20. Profilaxis de la infección ocular tras cirugía de cataratas ana Luisa Höfling-Lima, MD.
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Emergen mejores opciones en la oncología ocular Los tratamientos actuales están salvando ojos y vidas (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).
Retinoblastoma Por Michelle Stephenson, editora adjunta
Los avances en el tratamiento del cáncer ocular están permitiéndoles a los pacientes evitar la enucleación y preservar la visión. Existen numerosas formas de cánceres en el ojo, entre las más comunes se encuentran: el retinoblastoma infantil y el melanoma uveal, en los adultos.
Representando el 6,1% de todos los casos de cáncer en niños menores de 5 años de edad. El retinoblastoma es el cáncer intraocular primario más común en los niños. Afecta principalmente a los más pequeños, con aproximadamente un 90 por ciento de incidencia en pequeños menores de 3 años de edad. Es un tumor altamente maligno que conduce a la muerte después de uno a dos años si no se recibe tratamiento. En todo el mundo, la mitad de los que son diagnosticados con retinoblastoma presentan manifestaciones extraoculares que sugieren una enfermedad avanzada. Esto contribuye a altas tasas de mortalidad en los países en desarrollo (39 por ciento en Asia y 70 por ciento en África). El retinoblastoma confinado al globo ocular, el cual es típico en los casos diagnosticados en el mundo desarrollado, muestra tasas de supervivencia altas: desde el 96 por ciento, hasta el 100 por ciento. Las opciones de tratamiento incluyen la enucleación, radioterapia de haz externo, quimioterapia y terapias focales como la crioterapia, la terapia con láser y la braquiterapia.1 El médico David Abramson dice que el 90 por ciento de los casos de etinoblastoma es detectada por familiares (usualmente la madre), quienes notan leucocoria, es decir, una blancura o brillo difuso en el ojo que realmente es cáncer.
Figura 1. A) Melanoma coroidal pequeño.
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Dos tratamientos innovadores han causado una notable transformación en el tratamiento del retinoblastoma y han cambiado la vida de los pacientes. “Estos son: el uso de la quimioterapia intraarterial y el uso de quimioterapia intravítrea”, dice el Dr. Abramson, jefe del servicio de oncología oftálmica en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center y profesor de oftalmología en la Escuela Médica WeillCornell. “Históricamente, prácticamente todos los ojos en pacientes unilaterales fueron enucleados como tratamiento, lo cual es un buen método, en
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Figura 1. B) Aspecto, una semana después de biopsia transvitreal por aspiración con aguja fina, utilizando una aguja de 25 ga.
PRECISIÓN de NIDEK K
Queratometría
Longitud axial
Tamaño pupilar
Blanco a blanco
Espesor central de la córnea
Profundidad de cámara anterior
el sentido en que elimina el cáncer y más del 95 por ciento de los niños sobreviven, pero es un terrible tratamiento porque se están extirpando ojos humanos, algunos de los cuales tienen visión y otros que pueden tener la posibilidad de recuperar la visión después de una terapia de rescate del ojo”.
“En los últimos 10 años, desde la introducción de la quimioterapia intraarterial que el médico Pierre Gobin y yo realizamos por primera vez en mayo de 2006, hemos pasado de una época en la cual el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral perdieron un ojo, a otra en la cual estamos salvando el ojo en el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral. Y esto se ha logrado sin sacrificar vidas, lo cual es importante”.
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La quimioterapia sistémica ha sido utilizada para el retinoblastoma desde 1953. “Esto no es nuevo y la quimioterapia para enfermedad intraocular siempre ha originado una buena respuesta, pero nunca ha curado los tumores o les ha impedido su recurrencia”, afirma el Dr. Abramson. “Hemos abandonado el uso de la quimioterapia sistémica, la cual de todas formas, nunca fue efectiva para los ojos en un estado avanzado de la enfermedad. También, hemos abandonado la radiación, la cual tiene muchas complicaciones a largo plazo, especialmente en los segundos cánceres; por lo tanto ha ocurrido realmente una transformación en su manejo en todo el mundo.
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por metástasis de la enfermedad en aquellos que recibieron quimioterapia intraarterial, mientras que dos pacientes tratados con enucleación primaria, murieron por enfermedad metastásica. La quimioterapia intraarterial es administrada mediante cateterización de una arteria femoral, pasando el catéter a partir de la aorta abdominal a través de la aorta torácica, por la carótida interna y luego directamente hacia la arteria oftálmica. Solo son necesarios unos pocos centímetros cúbicos de quimioterapia, debido a que la concentración en el ojo es tan elevada que resulta altamente efectiva en la destrucción del retinoblastoma. “Una ventaja es que la dosis total es tan baja que los niños no se enferman ni pierden su cabello”, dice el Dr. Abramson. “Es un procedimiento ambulatorio que dura una hora. Un niño promedio no lo necesita más de tres o cuatro veces. Solo aproximadamente el 1 por ciento de los niños presenta fiebre o neutropenia y requiere de transfusión de sangre. La mitad de los países en el mundo que lo utilizan están en vías de desarrollo. Esto es fundamental, porque el año pasado, la mitad de los niños en el mundo que tuvieron retinoblastoma, murieron. La principal razón de estos decesos, en gran parte del mundo, es que cuando se le dice a la familia del paciente que se debe extirpar el ojo, se niegan y nunca vuelven al servicio de asistencia médica. Esto es cierto, en la mayor parte de Asia y África, lo cual representa una gran parte de la población mundial, los niños no están muriendo porque los médicos no sepan cómo tratarlos sino porque el tratamiento que funciona es inaceptable, social y culturalmente”.
Figura 2. A) Linfoma de anexos oculares (tipo zona marginal extranodal). Tres meses después del tratamiento con 25 G y de radiación externa. B) Hay regresión total del linfoma sin ningún efecto secundario en la superficie. (Imágenes cortesía de Arun Singh, MD).
Recientemente, el Dr. Abramson y colaboradores publicaron un estudio que lo demuestra2, el cual incluyó 156 ojos de 156 pacientes con retinoblastoma y demostraron que las tasas de enucleación primaria han disminuido progresivamente, pasando de una tasa de más del 95 por ciento antes de la quimioterapia intraarterial al 66,7 por ciento en el primer año de tratamiento, hasta la tasa actual del 7,4%. Además, el porcentaje de pacientes que recibieron la quimioterapia intraarterial ha aumentado progresivamente desde el 33,3% en 2006, al 92,6% en 2014. No se registraron casos de muerte
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El Dr. Abramson y sus colegas realizaron recientemente otro estudio comparando la enucleación con la quimioterapia intraarterial y encontraron que se presenta más recurrencia de retinoblastoma orbital en ojos primariamente tratados con enucleación. El estudio que incluyó 140 ojos de 135 pacientes con retinoblastoma, encontró que el tratamiento con la quimioterapia intraarterial no incrementó la probabilidad de recurrencia orbitaria, enfermedad metastásica o muerte, en comparación con la enucleación primaria en estos pacientes.3 La razón principal, por la cual se hayan extraído ojos por esta enfermedad, es que el retinoblastoma se rompe en pedazos pequeños llamados semillas, las cuales no tienen suministro de sangre y no se dividen muy a menudo, así que siempre han sido resistentes a la quimioterapia y a la radiación. “En
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cuanto a los ojos con semillas avanzadas, menos del 25 por ciento podrían ser salvados con radiación”, dice el Dr. Abramson. “Con la quimioterapia sistémica, casi ninguno de ellos puede ser salvado. La quimioterapia intraarterial nos condujo de menos del 20 por ciento, a alrededor de un 70 por ciento de tasa de éxito. Entonces, el médico Francis Munier, en Suiza, introdujo una modificación de una técnica que también ha existido desde hace alrededor de unos 50 años. Esperamos que está técnica sea segura para la inyección de la quimioterapia, directamente en el ojo, la cual ha aumentado la posibilidad de salvar ojos con semillas de vítreo de cerca de 0 por ciento hasta el 90 por ciento. La técnica contiene algo de toxicidad, no se termina sin ningún tipo de complicación”. Esta nueva técnica (la quimioterapia intravítrea) y la dosificación lograron una tasa de éxito sin precedentes de control del tumor, en presencia de semillas vítreas y ninguno de los ojos tratados requirió irradiación de haz externo para controlar las semillas vítreas.4 Este estudio incluyó 23 ojos con semilla activa en el vítreo, elegibles para recibir quimioterapia intravítrea. Estos ojos recibieron 122 inyecciones intravítreas de melfalán (de 20 a 30 µg) administradas entre cada 7 a 10 días. Todos los pacientes están vivos y sin evidencia de diseminación extraocular. Ochenta y siete por ciento de los ojos logró retención de globo ocular y todos los ojos quedaron en completa remisión, después de un período de seguimiento medio de 22 meses. Una retinopatía periférica, localizada y de aumento continuo fue observada en el sitio de la inyección, en 10 ojos.
Melanoma uveal El melanoma del tracto uveal es raro, pero es la malignidad intraocular primaria más común en adultos. Típicamente ocurre en adultos mayores y una serie de factores influyen en el diagnóstico. Estos incluyen: el tipo de células, el tamaño del tumor, la localización del margen anterior del tumor, el grado de participación del cuerpo ciliar y la extensión extraocular. El indicador más comúnmente utilizado de los resultados tras la enucleación es el tipo de células, con el melanoma fusiforme tipo A teniendo pronóstico en ambas fases y los melanomas de células epitelioides teniendo el peor diagnóstico. “La mayoría de los melanomas uveales son tratados con un tipo especial de radiación emitido
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Figura 3. A) Antes y B) después de exitosa quimioterapia intraarterial para tratamiento del retinoblastoma. El ojo estaba ciego durante el diagnóstico y ahora posee visión útil.
En la mayor parte de Asia y África, lo cual representa una gran parte de la población mundial, los niños no están muriendo porque los médicos no sepan cómo tratarlos sino porque el tratamiento que funciona es inaceptable, social y culturalmente.
desde un punto de origen, conocido como braquiterapia. En contraste, si alguien sufre una propagación de cáncer a sus ojos, como por ejemplo, del pulmón o el seno, generalmente es tratado con radioterapia externa, ya que estos tumores son más radiosensibles”, dice el médico William F. Mieler, del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de Illinois en Chicago. Según el Dr. Mieler, las tasas de éxito del tratamiento del melanoma uveal son bastante buenas, como el tratamiento de braquiterapia que ofrece aproximadamente de 80 a 90 por ciento de éxito en términos de contención del tumor. “La presentación del melanoma uveal varía ampliamente desde visión borrosa o defectos del campo visual, hasta carencia absoluta de síntomas”, agrega. “Depende del lugar en donde se encuentra localizado el tumor en el interior del ojo. Muchos tumores se encuentran durante un examen rutinario de chequeo, especialmente si no involucra la región central del ojo. Cuando se trata a estos pacientes se plantean dos objetivos principales: mantener al paciente vivo, sano y libre de enfermedad metastásica y preservar la visión, siempre que sea posible”. Un estudio reciente encontró que la braquiterapia con rutenio-106 es útil para
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controlar los tumores de melanoma uveal, preservando el ojo y la función visual.5 El estudio incluyó 143 ojos y la mediana de seguimiento, fue de 37.9 meses. La tasa de recurrencia estimada del tumor local fue de 3 por ciento a los 12 meses, 8,4 por ciento a los 24 meses y 14,7 por ciento a los 48 meses, después de la irradiación. La probabilidad de preservación del ojo fue de 97,7 por ciento, 94,7 por ciento y 91,8 por ciento a los 12, 24 y 48 meses respectivamente, después de la irradiación. La clave para el tratamiento del melanoma uveal es impedir que haga metástasis, porque después de la evolución a la enfermedad metastásica, las tasas de supervivencia son las mismas para los pacientes tratados y los no tratados. “Después del diagnóstico, de aspiración con aguja fina y biopsia, los pacientes con melanoma uveal se clasifican en cuanto a su riesgo de metástasis”, dice el médico Arun D. Singh, director del departamento de Oncología Oftálmica del Cole Eye Institute en la Clínica de Cleveland. “El cambio más significativo en la forma como consultamos y tratamos a los pacientes con melanoma es la incorporación de ensayos de terapia adyuvante en nuestra práctica clínica”. Actualmente, no existe ningún régimen de tratamiento adyuvante que haya mostrado resultados prometedores. Los regímenes existentes, citotóxicos e inmunoterapéuticos, están siendo utilizados en pacientes que han sido identificados como de alto riesgo por criterios genéticos acerca del tumor. Adicionalmente, varios componentes citotóxicos novedosos, inmunomoduladores y dirigidos que potencialmente podrían ser utilizados en el entorno adyuvante, están siendo estudiados en el control metastásico. Estudios preclínicos han demostrado que los métodos que estimulan la diferenciación celular y/o de latencia del melanoma uveal son prometedores.6
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“La precisión del diagnóstico para melanomas es superior al 99 por ciento, y aunque el tratamiento es generalmente exitoso, se está trabajando para identificar mejor a los pacientes que pueden correr mayor riesgo de desarrollo de enfermedad metastásica” dice el Dr. Mieler. “El análisis de tejidos y de los marcadores genéticos está permitiendo que los oftalmólogos puedan evaluar mejor a los pacientes en relación al riesgo sistémico. No es infalible, pero representa un gran avance que está evolucionando rápidamente”.
Linfoma de Anexos Oculares Otra forma de cáncer ocular es el linfoma de anexos oculares, el cual es poco frecuente, y se da principalmente como linfoma no Hodgkin de células B. La mayoría son de bajo grado, zona marginal extranodal (EMZL)/subtipo tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Antes de elegir un método de tratamiento, es importante que se realice una exhaustiva caracterización inicial de la extensión de la enfermedad y que se sigan los procedimientos para clasificación de su estadio. La biopsia es el estándar de oro para la confirmación del diagnóstico.7 El linfoma de anexos oculares puede involucrar los párpados, la conjuntiva, el aparato lagrimal, los músculos extraoculares y la órbita, sin embargo, la mayoría de los casos involucran la órbita o glándula lagrimal. Una serie de opciones de tratamiento están disponibles e incluyen: radioterapia, cirugía, crioterapia, quimioterapia, inmunoterapia y terapia antibiótica. La terapia primaria estándar para el linfoma de anexos oculares es la radioterapia de haz externo. La radioterapia de haz externo (EBRT) tiene una alta tasa de éxito cuando se usa para tratar el linfoma de anexos oculares sin implicación sistémica. La cirugía está típicamente reservada para casos aislados de una enfermedad
conjuntival muy focalizada. La crioterapia también ha tenido un éxito limitado en la eliminación de la enfermedad, así que debería reservarse para pacientes que no puedan ser tratados de ninguna otra forma. Con excepción del linfoma de alto grado, agresivo, difuso y de grandes células B, la mayoría de los casos de linfoma de anexos oculares está localizada, por lo tanto la quimioterapia no es normalmente utilizada. Recientemente, la inmunoterapia ha sido utilizada como tratamiento primario, así como el rituximab; ya sea solo o en combinación con quimioterapia y/o radioterapia se ha mostrado prometedor para el tratamiento de ambos casos: ocular bilateral y sistémico.7 “Para el linfoma de los anexos (tipo de zona marginal) existen buenos datos que indican que el tratamiento con radiación es muy eficaz y brinda altas tasas de control (más del 95 por ciento)”, agrega el Dr. Singh.
Referencias 1.
Chung CY, Medina CA, Aziz HA, Singh AD. Retinoblastoma Evidence for stage-based chemotherapy. International Ophthalmology Clinics 2015;55(1):63-75.
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Abramson DH, Fabius AW, Issa R, et al. Advanced unilateral retinoblastoma: The impact of ophthalmic artery chemosurgery on enucleation rate and patient survival at MSKCC. PLoS One 2015;10(12):e0145436.
3.
Yannuzzi NA, Francis JH, Marr BP, et al. Enucleation vs ophthalmic artery chemosurgery for advanced intraocular retinoblastoma: A retrospective analysis. JAMA Ophthalmol 2015;133:1062-1066.
4.
Munier FL, Gaillard MC, Balmer A, et al. Intravitreal chemotherapy for vitreous disease in retinoblastoma revisited: From prohibition to conditional indications. Br J Ophthalmol doi:10.1136/ bjophthalmol-2011-301450.
5.
Tarmann L, Wackernagel W, Avian A, et al. Ruthenium-106 plaque brachytherapy for uveal melanoma. Br J Ophthalmol 2015;99(12):1644-1649.
6.
Choudhary MM, Triozzi PL, Singh AD. Uveal melanoma: Evidence for adjuvant therapy. International Ophthalmology Clinics 2015;55(1):45-51.
7.
Aronow ME. Ocular adnexal lymphoma: Evidencebased treatment approach. Int Ophthalmol Clin 2015 Winter:55(1):97-109. - See more at: http://www.reviewofophthalmology.com/content/i/3631/c/60463/#sthash.vO8NQQJH.dpuf
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La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma: problemas y soluciones (Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología).
Por Sarah R. Wellik, MD.
Figura 1a. Foto de un ojo después de trabeculectomía y colocación de dispositivos de drenaje para glaucoma, con catarata densa y sinequia pupilar, antes del inicio de la cirugía de catarata.
Figura 1b. Foto del mismo ojo, después de sinequiolisis pupilar y tinción de la cápsula anterior del cristalino.
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Introducción La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma se presenta con algunos retos específicos. Esta revisión va a resumir algunos de los problemas más comunes que afectan al cirujano de catarata que opera a pacientes con glaucoma. Uno de los principales problemas que se plantean, en los pacientes con previas cirugías de glaucoma, son las cataratas densas y la cicatrización pupilar o sinequia. Algunos pacientes padecen igualmente de importantes cataratas y de presión incontrolada y a menudo necesitarán de un enfoque combinado, con dispositivo de drenaje, simultáneo para trabeculectomía o para glaucoma. Además, existe un conjunto único de desafíos en pacientes con pseudoexfoliación que sufren de facodonesis, que no siempre es evidente en el examen en la clínica. Por último, debemos tratar de incorporar nuevas tecnologías tales como los procedimientos auxiliares para glaucoma mínimamente invasivos y lentes intraoculares premium.
Catarata después de cirugía para glaucoma Los ojos, después de una trabeculectomía, presentan un conjunto único de preocupaciones. De primordial importancia es la reducción de la inflamación quirúrgica para prevenir la falla del procedimiento de filtrado para glaucoma. Se ha demostrado que entre más tiempo transcurra entre la trabeculectomía y la cirugía de cataratas, se reduce el riesgo de fracaso posoperatorio de la ampolla de filtración1. Una vez tomada la decisión de efectuar la cirugía, es importante limitar la inflamación preoperatoriamente,
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intraoperatoriamente y postoperatoriamente. Considérese la posibilidad de pretratamiento con cortisona tópica para reducir la inflamación preoperatoriamente. Hay que limitar la agitación de la conjuntiva durante la cirugía (por ejemplo, practicar la paracentesis y las incisiones en córnea clara sin perturbar a los vasos sanguíneos de la conjuntiva). En este caso tenemos que equilibrar la necesidad de dispositivos de expansión del iris, con la inflamación que tal dispositivo podría causar. Si fuera necesaria una disminución de presión adicional, podemos considerar un procedimiento de punción de la ampolla al mismo tiempo que la cirugía de catarata, con o sin inyección de 5-fluorouracilo subconjuntival u otros antiinflamatorios, antifibróticos, o agentes anti-VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) 2. Posoperatoriamente, una mayor potencia y el aumento de la frecuencia y/o duración de los esteroides tópicos, pueden ser apropiados. La cirugía de cataratas, después de la colocación de dispositivos de drenaje para glaucoma, se enfrenta a una situación similar, de alto riesgo para cataratas densas o blancas (a menudo debido a un uso prolongado de corticoesteroides), con una escasa dilatación de las pupilas debido a atrofia del iris (causada por el contacto directo del tubo con el iris) o sinequia pupilar (Figura 1a). Sería habitual en estos casos exigir el proceso de tres pasos: de inyectar viscoelástico para facilitar la rotura de la sinequia pupilar, enjuagar a fondo la cámara anterior con solución salina balanceada para lavar cualquier rastro de viscoelástico y luego la tinción de la cápsula anterior para facilitar la capsulorrexis (Figura 1b). Los
ojos, con dispositivo de drenaje para glaucoma, tienen el problema potencial añadido de dificultad para elevar la presión intraocular con el fin de realizar la inicial incisión en córnea clara, ya que el ojo no tendrá suficiente viscoelástico. Asimismo, al finalizar el procedimiento, una sutura a través de la incisión en córnea clara es a menudo necesaria, para mantener la integridad del corte en el ojo suave.
Figura 2a. Foto con lámpara de hendidura de un ojo con extensas pseudoexfoliaciones en el vítreo.
Figura 2b. Foto del mismo ojo con pseudoexfoliación en el vítreo realzada por retroiluminatción.
Pseudoexfoliación El primer paso es identificar a aquellos pacientes con glaucoma que corren especial riesgo de complicación durante la cirugía de cataratas e intentar mitigar cualquiera de esos factores de complicación. El síndrome de pseudoexfoliación es algo que puede ser fácilmente identificado en la evaluación preoperatoria, pero que también es fácil dejar escapar si la deposición de material de exfoliación es sutil (Figura 2a y 2b). No deberíamos dudar en utilizar cualquier ayuda intraoperatoria que tengamos disponible para estos pacientes. Las pupilas de éstos pueden no dilatarse bien, así que el uso de dispositivos de expansión del iris son con frecuencia
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Figura 3. Foto de un ojo con pseudoexfoliación y 3 horas por reloj de pérdida zonular después de una cirugía de catarata.
Figura 4a. Foto de un ojo con pseudoexfoliación y casi 360 grados de pérdida zonular después de una cirugía de facoemulsificación.
Figura 4b. Foto (de un ojo diferente) con pseudoexfoliación y colocación del lente intraocular en el surco después de facoemulsificación. Se presenta amplia fimosis del saco capsular posteriormente al lente intraocular a pesar de 3 sesiones de capsulotomía YAG.
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útiles. Además, la tinción capsular también puede ser muy útil, incluso si el reflejo rojo es moderado; esto puede hacer que sea más fácil observar los primeros signos de insuficiencia zonular y/o llevar a cabo una difícil capsulorrexis. Los anillos de tensión capsular pueden ser de particular utilidad en esta población, especialmente si solo hay pérdida zonular parcial (Figura 3), sin embargo, esto no va a asegurar un saco capsular que lleva más de tres horas por reloj de dehiscencia3. El uso de los lentes intraoculares multifocales y tóricas debería realizarse con extrema precaución en estos pacientes ya que incluso pequeñas cantidades de descentración en las zónulas débiles pueden degradar notablemente la calidad de la imagen. Incluso las zónulas que parecen completamente estables, a menudo se degradan con el paso del tiempo y pueden causar la dislocación de los lentes intraoculares años y décadas después. Es importante recordar que nuestros pacientes están viviendo más y la tasa tardía de dislocación de lentes intraoculares probablemente aumentará con la edad de nuestros pacientes. Cuando está claro que no hay suficiente apoyo zonular para proceder con el lente intraocular en el saco capsular (Figura 4a), debemos considerar cuidadosamente las opciones. La colocación alternativa del lente intraocular puede incluir: lente intraocular en el surco, en la cámara anterior o suturada. La colocación en el surco puede ser una buena opción, sin embargo, puede no haber suficiente apoyo, incluso para la colocación en el surco. Más frustrante con la colocación en el surco, es el frecuente problema de la fimosis del saco capsular, detrás del lente intraocular (Figura 4b). Esto a menudo puede ser lo suficientemente grave como para ser visualmente significativo y los resultados de la capsulotomía YAG pueden ser frustrantes (ya sea con dislocación del lente intraocular o reformación de la fimosis en un corto período de tiempo). Una vitrectomía anterior limitada, con lente intraocular de cámara
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anterior puede ser una excelente opción, sin embargo, requiere de una incisión más grande para la colocación de éste y, a menudo, de un largo periodo de recuperación visual. Un lente intraocular escleral suturado es una buena alternativa en manos de alguien experimentado, pero existe una pronunciada curva de aprendizaje que puede ser prohibitiva. Esta opción también tiene una posibilidad de dislocación tardía debido a la degradación o dislocación de las suturas de prolene, utilizadas para sujetar el lente intraocular. Si se realiza con vitrectomía pars plana, también existe la posibilidad de colocar una derivación del humor acuoso de la pars plana para control inmediato de la presión. Cualquiera que sea la opción, es clave tener un plan previo con el personal de la sala de operaciones, el personal de anestesia, un cirujano vitreorretiniano en caso de ser necesario y lo que es más importante, con el paciente, de modo que un caso que se demore más de lo habitual, ya esté previsto para que el paciente se sienta cómodo.
Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés) Mientras que la cirugía de cataratas puede ser considerablemente más difícil en pacientes con glaucoma, también nos ofrece una rara oportunidad de mejorar, tanto la visión y la presión en muchos pacientes con glaucoma de leve a moderado. Ahora, hay pruebas crecientes de que la cirugía de catarata por sí misma puede ser útil no solo para reducir la presión intraocular, de manera más significativa en los pacientes con algún componente de glaucoma de ángulo estrecho, sino también en los pacientes con pseudoexfoliación y glaucoma primario de ángulo abierto (POAG)4. Quizás más interesantes son los datos sobre cirugía para glaucoma mínimamente invasiva, como adyuvante a la cirugía de catarata. Esto podría
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Figura 5a. Topografía del ojo derecho, mostrando astigmatismo irregular después de cirugía de trabeculectomía.
incluir: un micro-stent de derivación trabecular5, un trabectome o la endociclofotocoagulación, solo para nombrar unos pocos. Estos procedimientos se indican primariamente al mismo tiempo que la cirugía de catarata (en Estados Unidos). Existe la ventaja de agregar poco riesgo, además del involucrado en la sola cirugía de catarata. Estudios realizados por Samuelson et al 6, muestran que los procedimientos combinados de catarata y micro-stent trabecular, disminuyen la presión intraocular más que la sola cirugía de catarata y están rápidamente aumentando en popularidad, especialmente en Estados Unidos.
Dispositivo de drenaje combinado para cirugía de catarata y trabeculectomía/glaucoma
Figura 5b. Topografía del ojo izquierdo, en el mismo paciente sin ningún antecedente de previa cirugía de glaucoma.
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Para algunos pacientes, los procedimientos de cirugía de glaucoma mínimamente invasivos (MIGS) no ofrecen suficiente disminución de la presión. Hemos hablado de la cirugía de catarata complicada por anterior cirugía de glaucoma. Cuando hay una verdadera necesidad de ambos, de cirugía de glaucoma incisional debido a presión intraocular incontrolada y simultáneamente existe una catarata significativa visualmente, se considera apropiado un enfoque combinado. Generalmente, la cirugía de catarata debería realizarse en primer lugar y sin complicación. Es importante cerrar la incisión en córnea clara con una sutura, en el caso combinado, especialmente cuando las alteraciones de presión pueden afectar a la integridad de la herida y también prestar especial atención a la ubicación de la paracentesis y herida principal, de manera que no interfieran con la incisión de la trabeculectomía o con el sitio de inserción del tubo. A pesar de las dificultades técnicas, nuestro grupo ha demostrado que los resultados refractivos son comparables a los casos no combinados7.
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Consideraciones con lente intraocular (LIO) Al mirar hacia el otro lado del espectro, los pacientes con glaucoma controlado leve y moderado pueden ser considerados para lentes intraoculares tóricos o multifocales. Al considerar las lentillas intraoculares premium en pacientes con glaucoma, el cirujano debe tener una lista de verificación de candidatos con glaucoma. Para un lente intraocular tórico: (1) ¿Padece el paciente de astigmatismo irregular? (Figura 5). (2) Anticipamos que el paciente necesitará un procedimiento futuro (trabeculectomía o tubo) que podrían dar lugar a astigmatismo irregular. (3) ¿Tiene el paciente pseudoexfoliación que podría causar que el lente intraocular se decentrara posteriormente? La respuesta a todas estas preguntas debería ser “NO”. Para un lente intraocular multifocal, todo lo que se enumera para un lente intraocular tórico también aplica. Además, los pacientes con pérdida moderada avanzada o con la fuerte posibilidad de que avance la pérdida del campo visual no son buenos candidatos para lentes multifocales, porque su calidad visual ya está disminuida por la pérdida del campo visual glaucomatosa y es probable que estén descontentos de la visión con un lente multifocal.
Conclusiones Esta breve reseña de los problemas relacionados con la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma fue concebida para resaltar los problemas comunes con soluciones sencillas. Si podemos enfocar nuestra cirugía de catarata en estos pacientes, de una manera que conlleve una lógica gradual y recordemos estas importantes perlas de sabiduría quirúrgicas obtendremos buenos resultados. RO
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Sarah R. Wellik M.D. es profesora asociada de Oftalmología Clínica en Bascom Palmer Eye Institute, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami. La Dra. Wellik se graduó de la escuela de medicina de la Universidad de California, seguido por una pasantía en medicina en la Universidad de Yale y residencia de Oftalmología en la Universidad de Boston. Después de una beca clínica en glaucoma en el Bascom Palmer Eye Institute en 2005, ha seguido siendo un miembro activo de la práctica clínica en la facultad y residencia/ programa de enseñanza para becarios. Sus intereses en investigación incluyen: resultados refractivos de la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma y glaucoma asociado con enfermedad de la superficie ocular. La Dra. Wellik no tiene relaciones financieras que declarar. Ningún apoyo de la industria fue aceptado para este trabajo.
Referencias 1.
Longo A1, Uva MG1, Reibaldi A1, Avitabile T1, Reibaldi M1. Long-term effect of phacoemulsification on trabeculectomy function. Eye (Lond). 2015 Oct;29(10):1347-52.
2.
Tai TY1, Moster MR, Pro MJ, Myers JS, Katz LJ. Needle bleb revision with bevacizumab and mitomycin C compared with mitomycin C alone for failing filtration blebs. J Glaucoma. 2015 Apr-May;24(4):311-5.
3.
Weber CH1, Cionni RJ. All about capsular tension rings. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jan;26(1):10-5.
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Melancia D1, Abegão Pinto L, Marques-Neves C. Cataract surgery and intraocular pressure. Ophthalmic Res. 2015;53(3):141-8.
5.
Wellik SR, Dale EA. A review of the iStent(®) trabecular micro-bypass stent: safety and efficacy. Clin Ophthalmol. 2015 Apr 15;9:677-84.
6.
Samuelson TW1, Katz LJ, Wells JM, Duh YJ, Giamporcaro JE; US iStent Study Group. Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmology. 2011 Mar;118(3):459-67.
7.
Tzu JH, Shah CT, Galor A, Junk AK, Sastry A, Wellik SR. Refractive outcomes of combined cataract and glaucoma surgery. J Glaucoma. 2015 Feb;24(2):161-4.
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Todos los oftalmólogos somos esteticistas luego, podríamos pensar que esta responsabilidad estaría mayormente en manos de los oftalmólogos dedicados a la cirugía plástica, pero no: creemos que en numerosas circunstancias, otras superespecialidades deben tener presente su responsabilidad de no alterar la calidad de la estética facial de sus pacientes y su deber de mejorarla.
Por Eduardo Arenas Archila, MD.
Eduardo Arenas Archila, MD.
Durante el contacto con otras personas, el ser humano se comunica en gran parte a través de los ojos. Diversos estudios afirman que cuando dos personas dialogan, el 70 por ciento de las miradas se dirigen a los ojos del interlocutor y, curiosamente, un alto porcentaje de éstas al ojo izquierdo1. La explicación neurocientífica de este fenómeno se basa en que a través de la evolución el hombre detectó que el lado izquierdo de la cara está conectado con el hemisferio derecho, el cual transmite los fenómenos del inconsciente. Es decir, el ojo izquierdo no miente. Este raciocinio subraya la importancia que tienen los ojos, no solo por ser la visión el sentido más preciado, sino también porque su integridad anatómica y estética desempeña un papel primordial en la comunicación social, profesional y afectiva de las personas. Este argumento es suficiente para subrayar el importante papel que tenemos los oftalmólogos en el manejo de la estética facial a través de las diferentes subespecialidades. Desde
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Comencemos con los niños y el impacto que pueden tener las alteraciones oculares en el desarrollo de su personalidad y rendimiento físico, escolar o social. En este aspecto tenemos que aceptar que el fenómeno del bullying juega un papel importante cuando un niño tiene un defecto evidente, como en el caso del estrabismo, la ptosis palpebral o los defectos orbitarios, entre otros; incluso en el uso de anteojos permanentes. En un estudio que se acaba de publicar en Brasil sobre una serie de 109.000 estudiantes de secundaria, se detectó que el 7.2 por ciento tuvieron problemas de bullying, de los cuales en un 37 por ciento se detectó que la causa se basó en un defecto corporal y en un 32 por ciento por algún defecto facial1. Anteriormente, en un estudio longitudinal en Inglaterra con 6536 niños con defectos refractivos menores de 8 años de edad, 35 por ciento de ellos acusaron algún tipo de bullying y por lo tanto se recomendó la adaptación de lentes de contacto2 . De acuerdo a nuestra experiencia con aquellos pacientes a quienes desde muy temprano se les indica el uso de anteojos permanentes para la corrección de un defecto refractivo importante, sabemos que éstos pueden ser fácilmente adaptados a cualquier edad, con el tipo de lentes de contacto que sean los más adecuados para cada individuo de acuerdo a las características ópticas, oftalmológicas y refractivas. Desde luego que el proceso de adaptación debe ser
CONOCIMIENTO la PRECISIÓN
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de NIDEK K
cuidadoso y vigilado por el especialista para que no existan riesgos de complicaciones graves que puedan dejar secuelas irreversibles en la integridad anatómica de los ojos, tal como ocurre en el caso de las infecciones graves y, sobre todo, cuando se elige la adaptación de lentes de contacto hidrofílicos. La adaptación de lentes de contacto comienza a ser cada vez más recomendable, como lo demuestran estudios en Canadá3, Estados Unidos 4 y otros países5.
Cuando se trata de procedimientos quirúrgicos palpebrales, bien sea por ptosis palpebral, lesiones tumorales o dermatochalasis que puedan estar afectando la calidad de la visión del enfermo, a menudo se puede mejorar la sintomatología, pero la presencia de cicatrices hipertróficas puede incomodar de por vida al paciente. Finalmente, es muy importante tener en cuenta que el oftalmólogo debe propender a que se realice una recuperación estética, a tal punto que el público no descubra cual es el ojo normal, a aquellas personas que por diversas situaciones tienen un ojo invidente o han sido sometidas a una enucleación. No olvidemos entonces que los ojos no solo son el espejo del alma, sino también de la figura corporal.
Referencias 1.
Oliveira WA, Silva MA, Mello FC, Porto DL, Yoshinaga AC, Malta DC. The causes of bullying: results from the National Survey of School Health (PeNSE). Rev Lat Am Enfermagem. 2015 Apr 14:0. [Epub ahead of print]
2.
Horwood J, Waylen A, Herrick D, Williams C, Wolke D.Common visual defects and peer victimization in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:1177-81.
3.
Paquette L, Jones DA, Sears M, Nandakumar K, Woods CAContact lens fitting and training in a child and youth population. Cont Lens Anterior Eye. 2015 9. pii: S1367-0484
4.
Jones-Jordan LA, Walline JJ, Mutti DO, Rah MJ, Nichols KK, Nichols JJ, Zadnik K.Gas permeable and soft contact lens wear in children. Optom Vis Sci. 2010 ;87:414-20.
5.
Li L, Moody K, Tan DT, Yew KC, Ming PY, Long QB.Contact lenses in pediatrics study in Singapore. Eye Contact Lens. 2009;35:188-95.
Queratometría
Longitud axial
Tamaño pupilar
Blanco a blanco
Espesor central de la córnea
Profundidad de cámara anterior
OPD-Scan III
Resultados en 10 segundos
Seguimiento 3D y selección automática de imágenes
Evaluaciones y mediciones
Medidas oculares a través de cataratas densas
pre-operativas
Ultrasonido biómetrico incorporado (opcional)
Valoración post-operativa
Cálculos de LIO
Simulaciones educativas
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Pero la estética facial y la responsabilidad del oftalmólogo no se limitan solamente a los niños. Si tenemos en cuenta la importancia que tienen los ojos en la comunicación entre los humanos, nuestra misión siempre deberá evaluar que tan definitivo puede ser para el paciente el resultado de un examen ocular, ante cualquier defecto de los ojos o sus anexos que pueda afectar su estética. Podemos mencionar diferentes circunstancias; por ejemplo, que cuando se describe la cirugía del pterigio lo más importante es que éste no se reproduzca, pero muchas veces clínicamente esto no sucede con la lesión, pero la cicatriz no satisface al paciente, así sea asintomático. El problema de una conjuntiva irregular y antiestética también se presenta en cirugías de retina con bucles, cirugías filtrantes hipertróficas y después del estrabismo o las lesiones tumorales.
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Tel.: +52.664.638.43.22 | +52.664.627.54.99 Tel.: +52.664.638.43.22 | +52.664.627.54.99 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) 19
NOTICIERO ALACCSA-R
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Profilaxis de la infección
ocular tras cirugía de cataratas Se sabe que la incidencia de infección en este tipo de cirugía es relativamente rara y que su gran variabilidad depende de la región geográfica y el centro oftalmológico en cuestión. El uso de la solución tópica de yodopovidona antes de la intervención quirúrgica ha sido objeto de muchos estudios. En esta aplicación lo que se pretende es modificar la microbiota de la conjuntiva y los párpados, y según los resultados obtenidos, la protección que brinda a los ojos contra la contaminación es significativa. Hay distintas situaciones de infección tras cirugías de cataratas que son de amplio conocimiento: la contaminación con la microbiota de la conjuntiva, el párpado del propio paciente que da lugar a casos de infecciones aisladas y la posibilidad de brotes de infección por contaminación de medicamentos, materiales o instrumentos utilizados en la intervención.
Ana Luisa Höfling-Lima, M.D
Por Ana Luisa Höfling-Lima Profesora titular del Departamento de Oftalmología − EPM/UNIFESP
La infección después de una cirugía de cataratas es siempre una situación muy delicada para todos los involucrados. 20
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Por la tendencia de realizar numerosas intervenciones quirúrgicas, la posibilidad de brotes de infección es real. Se sabe que en la investigación de un brote de infección, la trazabilidad de los controles relacionados con las compras de materiales y medicamentos, así como los de esterilización, puede ser bastante difícil. Esta dificultad explica por qué la investigación de las posibles causas de muchos brotes no es concluyente[1]. Por ser una situación poco frecuente, el volumen de estudios prospectivos que se requieren para demostrar la necesidad de antibióticos profilácticos y disminuir el número de casos de infección suele ser muy grande y de difícil patrocinio. El meta-análisis de publicaciones sobre el tema relacionado con la profilaxis hace posible la evaluación de varios procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Desde hace varios años, se infiere que el uso de antibiótico tópico antes y después de la cirugía traería un beneficio directo en la reducción del número de casos de infección. Esta afirmación nunca fue evaluada, y varios estudios al respecto de este tema abordados por medio de la metodología de meta-análisis no han podido demostrar que solo el antibiótico tópico profiláctico pre- y posquirúrgico sea capaz de modificar, significativamente, la incidencia de endoftalmitis.
NOTICIERO ALACCSA-R
Este editorial se publica con permiso del Noticiero Interactivo de ALACCSA-R (segunda edición 2016 marzo-abril). Si está interesado en participar en el Noticiero, por favor, comuníquese con Juan Camilo Rodríguez (jrodriguez@clatinmedia.com). Para acceder al Noticiero ingrese a la página: alaccsa.com El uso de antibiótico intracamerular al final de la cirugía, evaluado por el grupo europeo de endoftalmitis, gana cada vez más adeptos. Este grupo utilizó cefuroxima como antibiótico intraocular profiláctico. Una revisión sobre el tema publicada en el año 2015 reúne pruebas significativas de que esta vía de administración puede cambiar la frecuencia de la endoftalmitis en el posoperatorio de cataratas. Otro editorial, de la Academia Americana de Oftalmología aborda la necesidad de un cambio global en el uso de antibióticos en la cámara anterior al final de la intervención quirúrgica de cataratas.
Respecto a la antibioticoterapia tópica preoperatoria, los debates siempre giraron en torno de la mejor dosis e intervalo de administración de antibióticos tópicos con el fin de lograr una concentración mínima inhibitoria intracamerular adecuada al comienzo de la cirugía. Además, del esquema de antibioticoterapia tópica posoperatoria, siempre hubo un empeño en lograr concentraciones intracamerulares adecuadas durante días tras la intervención oftálmica, también mediante su penetración a través de la córnea. Los antibióticos tópicos más investigados fueron las quinolonas de cuarta generación –la moxifloxacina y la gatifloxacina–, porque éstas son capaces de alcanzar concentraciones intraoculares más altas después del uso tópico de quinolonas de segunda generación, o aminoglucósidos. También se sabe que las quinolonas de cuarta generación presentan mejor actividad antibacteriana contra cocos grampositivos. Así mismo, se conoce que los cocos grampositivos son los agentes más frecuentes en casos definitivos de endoftalmitis.
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Otra inquietud respecto del tema se refiere a la elección de la clase de antibióticos inyectables, puesto que la mayoría de los países no dispone de preparados específicos de antibióticos de una única aplicación intraocular. Las desventajas de la dilución y el fraccionamiento realizados por el equipo quirúrgico también son materia de deliberaciones. Lo más investigado ha sido el uso de dos cefalosporinas: en Europa, la cefuroxima es la más utilizada porque presenta mayor probabilidad de aislar cocos grampositivos. En locales donde predominan las bacterias gramnegativas, la ceftazidima es uno de los fármacos recomendados, así como las quinolonas.
Referencias 1.
22
Guerra R, BP F, Parcero C, Maia Júnior O, Marback R: An outbreak of forty five cases of Pseudomonas aeruginosa acute endophthalmitis after phacoemulsification. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012, 75:75-78.
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Schwartz SG, Grzybowski A, Flynn HW, Jr.: Antibiotic prophylaxis: different practice patterns within and outside the United States. Clin Ophthalmol 2016, 10:251-256.
3.
Meyer JJ, Polkinghorne P, McGhee CN: Cataract surgery practices and endophthalmitis prophylaxis by New Zealand Ophthalmologists. Clin Experiment Ophthalmol 2016.
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Javitt JC: Intracameral Antibiotics Reduce the Risk of Endophthalmitis after Cataract Surgery: Does the Preponderance of the Evidence Mandate a Global Change in Practice? Ophthalmology 2016, 123(2):226-231.
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Hariprasad SM, Mieler WF: Antibiotics. Dev Ophthalmol 2016, 55:344-356.
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Sharma T, Manjunath M, M GK, Musmade B: Aqueous penetration of orally and topically administered moxifloxacin. British Journal of Ophthalmology 2015, 99:1182-1185.
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En São Paulo, Brasil, tenemos situaciones de cultivos positivos en casos aislados de infección por cocos grampositivos. Se identificaron varios brotes con aislamientos de Pseudomonas aeruginosa multisensible que causan problemas gravísimos, con múltiples evisceraciones y pérdida total de visión. Creemos que la mejor receta para los agentes identificados en nuestro medio (São Paulo, Brasil) sería la moxifloxacina en una concentración de 0,5 microgramos en 0,1 ml. La presentación de este fármaco intravenoso, que en Brasil ya viene diluido, permite el fraccionamiento de apenas 0,16 microgramos en 0,1 ml. Así que se necesitaría un volumen de casi 0,3 ml en la cámara anterior al final de cada procedimiento. No sabemos si, en casos de brote con contaminación de varios pacientes, la infección podría resolverse con la inyección de antibiótico profiláctico. Las fluoroquinolonas de cuarta generación también pueden administrarse por vía oral o intravenosa y alcanzan concentraciones en la cavidad vítrea que pueden ser adecuadas para tratar procesos infecciosos causados por bacterias susceptibles.
Conclusiones Los antibióticos tópicos profilácticos pueden usarse antes y después de la intervención quirúrgica, pero solamente con esta intervención no contamos con la misma garantía de una profilaxis eficaz, como la inyección intracamerular de antibióticos. Es importante elegir el antibiótico intracamerular que satisfaga las necesidades de la comunidad en la región geográfica de estudio y tener en cuenta el perfil de sensibilidad para cada agente etiológico. RO
CASO CLÍNICO
Caso Clínico Hemangiolinfangioma Orbitario Dra. Estephania Feria Anzaldo, residente de segundo año
Dr. Carlos Alberto Návar Mendiola, becario del servicio de Oculoplástica Dra. Vianhi G. López Rioja, becaria del servicio de Oculoplástica Dr. Ariel Ceriotto García, Jefe del servicio de Oculoplástica
Paciente Paciente femenino de 12 años de edad que acude a consulta por aumento de volumen de párpado superior derecho de dos semanas de evolución. Al interrogarla, niega síntomas sistémicos. Acudió con un médico quien le recetó un tratamiento tópico a base de Tobramicina con Dexametasona cada 4 horas y un tratamiento sistémico con Ceftriaxona intravenosa, dosis única, y Clindamicina, intravenosa dosis única, sin mejoría clínica.
APP Negados
APNP Originaria y residente de Veracruz. Estudiante. Niega toxicomanías.
Exploración física OD OI 20/50
AV
20/20
13 mmHg
PIO
13 mmHG
Lesión en tercio medio de p. superior desplaza al globo ocular hacia inferior, no aumenta con maniobra de Valsalva
Anexos y Conjuntiva
Normales
Transparente
Córnea
Transparente
Amplia y Formada
Cámara Anterior
Amplia y Formada
Ángulo
Gonioscopía
Ángulo 4
Regular/Reactivo
Iris
Regular/Reactivo
Transparente
Cristalino
Transparente
Papila 3/10 Mácula Brillo
Papila 3/10 Fondo de ojo
Retina Aplicada
Mácula Brillo Retina Aplicada
Antecedentes alérgicos
OD
Negados
29
HP
29
8
AP
10
2
DMRI
4
8
FE
15
-
Lagoftalmos
-
-
F.Bell
-
-
EE
-
Antecedentes oftalmológicos Negados
OI
23
CASO CLÍNICO
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Movimientos oculares
Exoftalmometría 18
15
Estudios Complementarios Laboratorios generales dentro de límites normales
Estudios
Diagnósticos Probables ¿?
Plan de Tratamiento Se realiza biopsia excisional con abordaje vía surco superior.
Patología •
Lesión orbitaria: Espacios correspondientes a canales linfáticos, con contenido linfático en canal superior. Presencia de infiltrado inflamatorio. Hemosiderina por sangrado antiguo. Monocapa de células endoteliales aplanadas.
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Diagnóstico final Hemangiolinfangioma Orbitario ojo derecho
Hemangiolinfangioma
Malformación orbitaria combinada venosolinfática.
Origen: congénito o adquirido (trauma o proceso inflamatorio).
Es un sistema vascular, no funcional y hemodinámicamente aislado que arboriza a través de tejidos subyacentes.
Se manifiesta en menores de 16 años de edad. Típicamente unilaterales.
Neoplasia benigna hamartomatosa 2% de todas las biopsias orbitarias y 10% de tumores vasculares.
En la literatura existe un solo caso bilateral asociado a Linfangiomatosis sistémica.
Hemangiolinfangioma Clínica
Diagnóstico
-Proptosis
-El estudio de elección es el USG orbitario: Modo B lesión heterogénea quística y Modo A reflectividad media-baja.
-Edema Periocular -Hemorragia espontánea o posterior a trauma -Alteración en la motilidad
-TAC: lesión heterogénea que no refuerza con medio de contraste.
-Deterioro visual
-RMI: resalta los espacios quísticos. -El estudio histopatológico es importante: conductos linfáticos dilatados, irregulares, revestidos por monocapa de c.endoteliales, separados por septos fibrosos, canales vasculares dilatados, quistes de chocolate (hemorragia antigua) y agregado linfoide.
Tratamiento En cuanto a las opciones de tratamiento, el drenaje se puede realizar cuando hay presencia de hemorragia para disminuir la proptosis. La cirugía, tiene un 60% de recurrencia, debido a que la excisión completa es difícil, por lo poco definidas que son las lesiones. Existe una tercera línea de tratamiento los agentes esclerosantes, los cuales pueden utilizarse para disminuir el riesgo de recurrencia o cuando la lesión no es resecable, un ejemplo de estos es la Bleomicina, la cual es un glucopéptido producido por la bacteria Sterptomyces Verticilus, cuyo mecanismo de acción es romper las cadenas del ADN, por los radicales libres que libera la oxidación de su núcleo. Sus efectos secundarios son: eritema, edema, dolor, necrosis local e hiperpigmentación flagelada (remite con suspensión).
25
CASO CLÍNICO
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Diagnósticos diferenciales
Hemangioma capilar
Linfangioma
Rabdiomiosarcoma
MAV
Rabdomiosarcoma
El rabdomiosarcoma, es el tumor orbitario maligno más frecuente en la infancia así como el sarcoma de partes blandas más frecuente en la población pediátrica. La incidencia es aproximadamente 4,5 casos por millón en niños menores de 14 años, pero ésta, puede depender del subtipo histológico de rabdomiosarcoma: •
Embrionario: son predominantemente varones (M:F = 1.5) y llegará a su pico en el grupo entre 0 a 4 años de edad, con aproximadamente 4 casos por 1 millón de niños, con una tasa menor entre adolescentes, aproximadamente 1,5 casos por cada millón de adolescentes.
•
Alveolar: no varía por el género y es constante entre los 0 a 19 años con aproximadamente 1 caso por millón de niños y adolescentes.
•
Sarcoma indiferenciado: los lactantes menores de un año de edad tienen una incidencia más alta de sarcoma indiferenciado.
Hemangioma capilar Los hemangiomas son el tumor benigno más frecuente de la infancia y la localización palpebral la más frecuente. La localización en área periocular no es infrecuente, siendo el 11%. En esta situación, los hemangiomas pueden interferir con el desarrollo normal de la visión, por lo que requieren un seguimiento de cerca y, a menudo, tratamiento. La mayoría de los casos no están presentes al nacer, aparecen durante las primeras semanas de vida, crecen rápidamente (fase de crecimiento), para entrar, generalmente, antes del año de edad en una fase de estabilización, y posteriormente una fase de regresión progresiva de años de duración. En general, los hemangiomas profundos proliferan durante más tiempo (hasta los 12-14 meses de edad) que los hemangiomas superficiales y al regresar suelen dejar menos secuelas que los hemangiomas mixtos o superficiales. Desde el punto de vista histológico los hemangiomas se caracterizan por la presencia de luces vasculares con un endotelio activo con numerosas mitosis en la fase de proliferación. El endotelio de los hemangiomas tiene características inmunohistoquímicas diferentes del endotelio normal de la piel y es más parecido al endotelio placentario. Así el endotelio de los hemangiomas expresan la proteína glut-1.
MAV Las malformaciones venosas, a diferencia de los hemangiomas capilares, son lesiones ya presentes al nacer y se mantienen más o menos estables, o con un crecimiento muy lento por distensión progresiva de los vasos. Puede ser útil la realización de un eco-doppler puesto que los hemangiomas son lesiones de alto flujo mientras que las MAV tienen un flujo bajo.
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Clínicamente suele originar una protopsis unilateral de evolución rápida, con desplazamiento del globo ocular, acompañado de eritema y quemosis conjuntival . Radiológicamente aparece como una tumoración sólida, de forma irregular, bordes definidos y, en algunos casos, existe destrucción ósea, dato que se aprecia más claramente en el TAC que en la RMN. La localización más frecuente de las metástasis es el pulmón, seguido de médula ósea y huesos. La invasión ganglionar es poco frecuente. El estudio de extensión se debe realizar antes de iniciar el tratamiento, y debe incluir un TAC torácico, bioquímica hepática y gammagrafía ósea, y en casos de enfermedad localmente extensa, biopsia de médula ósea y estudio de LCR.
Referencias 1.
Corrigan JJ, Feig SA; American Academy of Pediatrics: Guidelines for pediatric cancer centers. Pediatrics 113 (6): 1833-5, 2004.
2.
Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, Donoso LA, Bernardino V. Space-occupying orbital masses in children. A review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986 Mar; 93(3): 379-84.
3.
Kodet R, Newton WA Jr, Hamoudi AB, Asmar L, Wharam MD, Maurer HM. Orbital rhabdomyosarcomas and related tumors in childhood: relationship of morphology to prognosis-an Intergroup Rhabdomyosarcoma study. Med Pediatr Oncol 1997 Jul; 29(1): 51-60.
4.
Gilerelik M, Ozilam U, Erdojan H, Aslan A. Orbital lymphangioma and its association with intracranial venous angioma. Br J Nerurosurg. 2004 Apr; 18(2):168-70.
5.
Wright JE y cols. Orbital Venous Anomalies Ophtalmology 1997;104:905-913.
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PRODUCTOS
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La nueva clasificación de queratocono Belin ABCD para Pentacam® José A. P. Gomes, MD, PhD, Donald Tan, MD. y otros (the Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases; Cornea; Volumen 34, Número 4, abril 2015: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/257382355) y ha sido aprobado por las tres principales sociedades de córnea en Estados Unidos, Europa y Asia.
forma independiente la superficie, la superficie posterior y el grosor de la córnea. El nuevo monitor ofrece las ventajas terapéuticas y diagnósticas del antiguo sistema Amsler-Krumeich. Un nuevo monitor para clasificación y medición tomográfica de queratocono está disponible actualmente en la OCULUS Pentacam®. Belin ABCD Keratoconus Stanging, que clasifica de
El nuevo sistema de clasificación ABCD se basa en la publicación “Consenso mundial sobre queratocono y enfermedades ectásicas (Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases)”, por
El nuevo monitor de medición de queratocono Belin ABCD es una actualización libre disponible para todos los usuarios de Pentacam® y Pentacam® HR que, además, funciona de manera retrospectiva para los exámenes realizados anteriormente. Este útil monitor de clasificación está incluido en el software topométrico de cada nuevo dispositivo Pentacam®/Pentacam® HR. Para más información, contacte a OCULUS a través de www.oculus. de o a su distribuidor local.
NIDEK presenta el TONOREF ™ III Auto Ref / Querato / Tono / Paquímetro Recientemente, NIDEK CO., LTD. realizó el lanzamiento del TONOREF™ III Auto Ref / Querato / Tono / Paquímetro 6 en 1, instrumento de prueba. El TONOREF™ III combina la funcionalidad de un autorrefractor, autoqueratómetro, tonómetro sin contacto y paquímetro sin contacto en un solo dispositivo, con el cual se puede adquirir múltiples mediciones al mismo tiempo, aumentando la comodidad del paciente y maximizando la eficiencia clínica. El diseño del TONOREF™ III ahorra espacio y garantiza un uso eficaz del espacio de la oficina. Su sistema incorpora un paquímetro sin contacto para identificar el riesgo de glaucoma y cuenta con dos funciones clínicamente importantes: la medición de la acomodación y la observación y medición de la opacidad de los medios ópticos del ojo.
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Con el TONOREF™ III es posible obtener mediciones de refracción óptimas, a través de una medición de doble zona de la pupila, es decir, los valores de refracción de pupila pequeña y grande se miden simultáneamente y se incluyen en los resultados. Además, NIDEK ha mejorado los valores de queratometría a través del uso de una metodología de doble anillo, con lo cual las mediciones se realizan en 3,3 y 2,4 mm de diámetro. Con estas funcionalidades y un diseño de vanguardia, el TONOREF™ III garantiza la precisión y la eficiencia, optimizando la comodidad del paciente. Para obtener más información sobre el TONOREF™ III, por favor póngase en contacto con S4OPTIK México al 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845)
Femto LDV Z8
Ziemer Ophthalmology presenta Femto LDV Z8, el primer láser femtosegundo móvil para córnea y cirugía de catarata diseñado para tener una integración simple en el flujo de trabajo en sala de cirugía. Incluye bajo pulso de energía (NJ range), alta repetición de pulso (MHz) y un pulso de corta duración que permite un mínimo estrés mecánico y mínimos efectos secundarios y disección de tejido libre. La tecnología High Density Pulse Raster (HDP) permite sobrelapamiento de pulsos, excelente calidad de lecho estromal, sin puentes de tejido. Cuenta así mismo con Tissue Adapted Pulse Management que hace posible un pulso de energía ajustable de acuerdo a la necesidad quirúrgica (entre 25nJ2599nJ y 0,1-10 MHZ). Para crear una resección, el LDV utiliza pulsos de luz ultra cortos. Al enfocar con exactitud el haz láser se puede lograr dentro de la córnea, el cristalino o la cápsula del cristalino una densidad de energía suficiente. Esto lleva a un proceso fotodisruptivo que genera puntos de disección microscópicos con forma de burbujas a la profundidad deseada sin dañar el tejido cercano por fuera del área del punto focal del láser. La fijación del ojo se logra mediante un vacío que se genera dentro de la interfaz del paciente.
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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
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Sección patrocinada
Unidad Oftálmica
Topcon IS-1D La práctica oftalmológica contemporánea evoluciona continuamente en un ambiente de alta tecnología, en el que los profesionales del cuidado de la visión deben mantenerse actualizados, no solo en cuanto a la eficiencia de los elementos empleados en la atención de los pacientes, tales como unidades oftálmicas, sillones de examen y equipos de diagnóstico, sino en cuanto a la comodidad y estética de los mismos. La práctica clínica moderna debe ofrecer un servicio en el que los pacientes vean plenamente satisfechas sus necesidades con un trato sensible, acogedor y seguro, además con respeto por el tiempo de espera y de consulta. Topcon Medical Systems, Inc., con origen en Japón, fabrica y distribuye equipos e instrumentos oftálmicos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oculares en numerosos países. Por más de 80 años, la compañía Topcon ha estado comprometida en dar respuesta a las necesidades de la práctica oftalmológica y, en la actualidad, Topcon ofrece a los profesionales de la oftalmología equipamiento de primera línea, en permanente innovación, con un muy exigente control de calidad. Los especialistas en diseño de Topcon han analizado también la mecánica necesaria para el uso y ubicación de los equipos con relación al paciente, para optimizar los espacios y e flujo de atención.
Integración del instrumental oftalmológico en la unidad IS-1D
Sede Foscal, inaugurada en 1993.
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Al decidir la cantidad de salas de examen en un consultorio, es necesario considerar el tipo de pacientes que normalmente se atienden y el número y clase de procedimientos que se realizan con mayor frecuencia. El óptimo aprovechamiento del espacio disponible es de especial importancia. La Unidad Oftálmica IS-1D, con su diseño compacto, está planeada para permitir la integración de los más modernos equipos oftalmológicos, en un espacio más pequeño, pero manteniendo un enfoque de comodidad tanto para el paciente como para el profesional que realiza la evaluación. La unidad se compone de un sillón oftálmico el cual está disponible en varios modelos
REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Tiempo Promedio Modalidad
Unidad con 3 instrumentos Unidad con 1 instrumento Diferencia En 20 pacientes se ahorran
Transferencia de paciente a segunda unidad
Tiempo Promedio Auto-refracción Automática
Tiempo Total
6.0 min.
No Aplica
0.5 min.
6.5 min.
6.0 min.
2.0 min.
1.0 min.
9.0 min.
Examen Lámpara de Hendidura
2.5 min. 50.0 min.
y de un soporte para instrumentos, de diseño elegante, requiriendo para su instalación una superficie total de solo 2.25 m2 (1.5 m x 1.5 m). El soporte para instrumentos pone al alcance de la mano una mesa pivotante y una superficie con movimiento rotatorio con capacidad para instalar tres instrumentos oftálmicos. La columna de soporte vertical incluye una lámpara halógena regulable, un brazo articulado para acoplar un foróptero, y, un soporte para acoplar un proyector automático de optotipos. Esta combinación, evita la necesidad de traslado del paciente a otra unidad o mesa de instrumental, ahorrando un valioso tiempo durante la consulta, el cual puede ser utilizado para atender a más pacientes sin disminuir la calidad del servicio. En la siguiente tabla se puede apreciar el tiempo promedio que se ha encontrado toma hacer un examen con lámpara de hendidura combinado con una refracción automática en un paciente. El uso de una unidad oftálmica con capacidad para tres instrumentos ahorra una sustancial cantidad de tiempo (50 minutos) al cabo de solo 20 pacientes. La Fundación Oftalmológica de Santander (FOS), es el resultado de una idea visionaria generada en 1976 por el doctor Virgilio Galvis Ramírez, cuando se creó en el piso 11 del Hospital Ramón González Valencia, hoy llamado Hospital Universitario de Santander, pasándose luego a construir su sede propia en 1986. En 1993 nació nuevo complejo de alta tecnología Clínica FOSCAL, con más de 40.000 metros cuadrados, que finalmente en el año 2014 culminó su
Sede Foscal Internacional-FOSUNAB, inaugurada en 2014.
ultima etapa de crecimiento, duplicando su área construida: la clínica FOSCAL Internacional-FOSUNAB. Dentro de este macroproyecto de salud se encuentra un centro de alta tecnología en oftalmología, el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Su director, quien a su vez fue el fundador de toda la institución, el Dr. Virgilio Galvis, seleccionó cuidadosamente cada componente de las salas de examen, tanto en equipo como en mobiliario. Acertadamente, el Dr. Galvis eligió las unidades oftálmicas Topcon para sus salones de consulta en combinación con otros equipos de esta compañía para el examen de pacientes. El estilo moderno y ergonómico de las unidades Topcon se integra naturalmente en las modernas instalaciones creando un ambiente agradable para el paciente y eficiente para el profesional clínico.
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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
}
“La unidad IS-1D está diseñada de tal forma que la integración del instrumental hace que su manejo sea natural, con gran comodidad para el clínico y para el paciente, que en todo momento siente la seguridad de que está siendo tratado con los mejores medios; la unidad combina en una pieza diseño y funcionalidad.”
Manejo sencillo La facilidad de operación de las unidades oftálmicas es también importante para la eficiencia en el flujo de pacientes. El panel de control (Figura 1) integra el manejo de las funciones de la unidad en una forma simple. Diseñado para un manejo intuitivo, el panel permite fácilmente regular la iluminación ambiental de la sala, ajustar la intensidad de la lámpara halógena incorporada en el soporte; permite también controlar el instrumental de mesa, encender y apagar el proyector y ajustar la altura del sillón del paciente. El control del instrumental de mesa se realiza a través de un reóstato incorporado en el interior de la unidad, lo que facilita la regulación del instrumental conectado; así, si el equipo conectado es una lámpara de hendidura, desde el panel de control se puede ajustar la iluminación de la misma.
Diseño orientado a la comodidad y funcionalidad Todo el instrumental se acopla a la unidad de forma que pueda ser utilizado cómodamente por el profesional clínico, sin descuidar la comodidad del paciente. Entre los accesorios opcionales más prácticos la unidad puede incorporar una gaveta capaz de albergar un juego completo de lentes de prueba. Ésta es especialmente conveniente por su accesibilidad. También es opcional un pedal de control que permite regular la altura del sillón. La unidad ofrece al paciente comodidad en todo momento. Además, de brindar un espacio adecuado para sentirse confortable, el sillón dispone de un freno de seguridad para la protección de las piernas del paciente y un reposapiés.
Imagen de vanguardia Otra de las características que no debe pasarse por alto es el acertado diseño moderno de la unidad. En la práctica clínica los pacientes son cada vez más exigentes, y el equipamiento con el que un consultorio recibe a quienes van a ser tratados deja una impresión decisiva y expresa la actitud de los profesionales clínicos hacia sus pacientes. En este sentido la unidad IS-1D transmite con su diseño una imagen de actualidad, funcionalidad y seguridad que sin duda va a jugar a favor del profesional clínico.
Ventajas Sumada a la eficiencia en el uso, la IS-1D es fácilmente adaptable como unidad de examen, unidad de refracción y, asimismo, puede usarse para la adaptación de lentes de contacto dependiendo de los instrumentos que se le instalen.
Topcon IS-1D siendo usada por personal técnico
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Su diseño compacto, ahorra espacio y permite el máximo aprovechamiento de las salas de examen. El avanzado sistema electrónico permite usarla con diversos voltajes sin necesidad de adaptaciones especiales.
REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Figura 1.
Experiencia de uso El Dr. Galvis nos comenta que su experiencia con las unidades oftálmicas Topcon ha sido satisfactoria desde el principio. “Topcon envió un equipo de personal especializado en la instalación e integración de equipos en las unidades oftálmicas. Los técnicos trabajaron en contacto directo con nuestro personal profesional y técnico para que la instalación satisficiera en su totalidad las necesidades clínicas y de flujo de pacientes,” expresó durante una entrevista. “Este ahorro de tiempo y agilización de los exámenes nos ha permitido satisfacer la creciente demanda de consulta que tenemos en nuestro Centro” concluyó el Dr. Galvis.
Conclusión La unidad oftálmica Topcon IS-1D junto con las demás unidades producidas por la prestigiosa empresa es la respuesta moderna y eficiente a las necesidades tanto de las instituciones multidisciplinarias de la oftalmología como de los consultorios privados de capacidad moderada. Profesionales de la salud visual, técnicos y pacientes coinciden en que estas unidades brindan un concepto moderno, cómodo y eficiente a la consulta oftalmológica contemporánea.
Referencias 1.
Topcon Medical Systems, Inc. – 111 Bauer Drive – Oakland, New Jersey – 07423 – www.topconmedical.com
2.
Fundación Oftalmológica de Santander - Urbanización el Bosque Autopista a Floridablanca. Bucaramanga – Colombia – www.foscal.com.co
3.
Centro Oftalmológico Virgilio Galvis - virgiliogalvis.com.co
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EVENTOS
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PAN-AMERICAN
RESEARCH DAY – PARD 2016 disertantes y bajo la coordinación del Dr. Paulo Dantas y la participación de los doctores: J. Fernando Arévalo, Mauricio Maia y Peter Quiros, en el comité del programa científico. El actual presidente de la PAAO, Dr. Eduardo Alfonso, abrió el evento con unas palabras dedicadas a la importancia de la investigación y a los diferentes espacios que ofrece la Panamericana para dicho fin. El Dr. André Romano expuso: “Clinical state of the art optical coherence tomography and future directions” y el Dr. Miguel N. Burnier Jr. impartió la conferencia: “Patient care, teaching & research: a united team at The McGill University/MUHC ocular pathology laboratory”. De izquierda a derecha: Dr. Mauricio Maia, Dr. Andre Romano, Dr. Eduardo Alfonso, Dr. Paulo Dantas, Fernando Arévalo.
El pasado 30 de abril se llevó a cabo el Pan–American Research Day-PARD en las instalaciones del Renaissance Seattle Hotel de Seattle, Washington, con la participación de más de 90
Los ganadores de los premios PARD 2016 fueron: Dr. Felix A. Manco Lavado (David E.I. Pyott Foundation Travel Award) y los doctores: Fábio Ursulino Reis Carvalho, Juan Carlos Serna Ojeda y Nelise de Paiva Lucena (Arno Habicht Awards for Research Sciences).
XXX CURSO ANUAL
DE ACTUALIZACIÓN DE OFTALMOLOGÍA aniversario, dieron inicio el 19 de mayo con el simposio “Ametropías y su Manejo en Edad Pediátrica, coordinado por el Dr. Jorge Gutiérrez Ponce y la conferencia inaugural “Actualidad y Combinaciones Quirúrgicas en el Trasplante de Endotelio Corneal” ofrecida por el Dr. José L Gúell Vilanueva.
El Colegio de Oftalmólogos del Estado de Puebla, México, organizó el XXX Curso Anual de Actualización de Oftalmología, titulado: “Perlas y Controversias en Oftalmología”, evento que se llevó a cabo entre el 19 y el 21 de mayo pasados, en las instalaciones del Centro de Convenciones William O Jenkins. Las excelentes charlas científicas del Curso Anual de Actualización en Oftalmología, que cumplió su XXX
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
El 20 de mayo, la inauguración oficial estuvo a cargo del Dr. Javier Gaytán Melicoff, presidente del Colegio de Oftalmólogos del Estado de Puebla (COEP); el Dr. Alejandro Aragón, miembro de la mesa directiva; la Licenciada Maru Torres Arlanedo, directora de empresas turísticas; el Dr. Jorge García Arriaga, director de la secretaria de salud del Estado de Puebla; el Dr. Francisco Beltrán Díaz de la Vega, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO); el Dr. Ricardo Trigo Lara, miembro la mesa directiva, y el Dr. Héctor Foncerrada, integrante de la mesa directiva, quienes ofrecieron unas palabras de bienvenida y dieron por inaugurado el evento. Más de 50 profesores nacionales y cuatro internacionales provenientes de reconocidos hospitales de Estados Unidos y España ofrecieron, a los más de 350 asistentes, cuyo número superó las expectativas, seis interesantes módulos.
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EVENTOS
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CURSO CONMEMORATIVO DEL HOSPITAL DE LA LUZ
subdirector médico, y por los doctores Francisco Beltrán, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología; y René Cano, presidente del Consejo Mexicano de Oftalmología.
Del 12 al 14 de mayo, en el Hotel Fiesta Americana Reforma, Ciudad de México, se llevó a cabo el Curso Conmemorativo del Hospital de la Luz para celebrar el 140 aniversario de esta importante institución.
El Curso contó con un excelente programa científico que abordó temas de gran actualidad y ofreció a los asistentes la posibilidad de conocer más a fondo las técnicas y procedimientos de última generación que están liderando actualmente las tendencias en diagnóstico y tratamiento. “El programa retomó las nuevas opciones para rehabilitación visual en la cirugía de catarata considerada como un procedimiento refractivo, lo último en imagen para exploración y cirugía de retina, los procedimientos médicos y quirúrgicos recientes en córnea y otros temas de gran interés de estas tres altas especialidades”, comentó el Dr. Jaime Lozano Alcázar.
La ceremonia de inauguración fue coordinada por los directivos del hospital: Jaime Lozano Alcázar, director médico; Pablo Arturo Cruz Yánez, director general; Alejandro Babayán Sosa,
Profesores provenientes de Colombia y Canadá, de diferentes regiones de la República Mexicana y de diversos hospitales fueron los encargados de desarrollar las actividades científicas.
VII CURSO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA DE CATARATA
Dr. Francisco Beltrán de la Vega, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO). El Dr. Francisco Beltrán de la Vega comentó: “cursos como este son parte de la oftalmología de nuestro país que permiten que estemos a la vanguardia. Además, representan el esfuerzo de todos los oftalmólogos para mantener la educación médica continua y, sobre todo, para fortalecer la misión de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, que es mantener el conocimiento y actualizarnos en las últimas tecnologías y técnicas quirúrgicas para darles la mejor atención a nuestros pacientes”. Destacados especialistas en el campo de la cirugía de cataratas, segmento anterior y refractiva se dieron cita, del 8 al 10 de junio, en el VII Curso Internacional de Cirugía de Catarata, que se realizó en el Hotel Camino Real, de la Ciudad de México. La inauguración de este Curso estuvo encabezada por la mesa directiva Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC): la Dra. Ingrid Urrutia Bretón, presidente, la Dra. Daniela Pulido London, secretaria, el Dr. Marco Antonio Cantero Vergara, vicepresidente, y el Dr. José Fernando Pérez Pérez, Tesorero. Así mismo, contó con la participación especial del
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Durante los tres día de Curso, se realizaron conferencias y talleres, desayunos de la industria y cirugías en vivo que permitieron que los asistentes analizaran y conocieran las nuevas tendencias en los procedimientos en cirugía de catarata a partir del intercambio de experiencias.
Para conocer todos los detalles de estos importantes eventos, así como las galerías de fotos y entrevistas entre a la página: oftalmologoaldia.com
OFTALMÓLOGO DIGITAL
Entrevista con el
Dr. David Flikier
¿Cuántas veces revisaron hoy su teléfono celular? Es indiscutible que nuestra sociedad cada día favorece el uso de los smartphones sobre la computadora. Gartner estima que en el 2016 se venderán 1.9 billones de teléfonos (de los cuales el 82% serán smartphones) y tan solo 290 millones de computadores(1). Es decir que todos, incluidos los oftalmólogos, estamos viviendo en un “mundo móvil”. Una clara muestra de este fenómeno es el gran número de Apps que han aparecido en los últimos años siendo aquellos orientados a la salud los de mayor crecimiento en el mercado. De las más de 95.000 de aplicaciones médicas únicamente el 15% están orientadas directamente a los doctores (2). Entre las barreras a las que se enfrentan los desarrolladores se encuentran la resistencia al cambio de algunos doctores, la desconfianza en el producto o problemas técnicos (por ejemplo, existen muy pocas Apps en español). Sin embargo, hay médicos que están convencidos de su beneficio y no solo las usan en su práctica diaria, sino que además tras detectar los principales problemas a los que se enfrentan, han comenzado a desarrollar sus propias aplicaciones para resolverlos. El Dr. David Flikier es uno de ellos y comparte con nosotros su experiencia:
Por Daniela Viteri
Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.
¿Cuál fue su inspiración para desarrollar su App Panacea y cuál es su objetivo? ¿Puede describir los diferentes módulos que contiene? Dr. David Flikier: Aunque siempre me gustó la óptica, hace unos 20 años empezamos a ver los malos resultados refractivos de faco después de cirugía refractiva, las decenas de nomogramas y fórmulas que fueron apareciendo no daban el resultado esperado en un porcentaje alto de casos. Me propuse entonces encontrar una fórmula que permitiera el cálculo del valor del poder de la LIO, no solo en ojos normales sino también en casos complicados de posrefractiva. Desde entonces, la aplicación Panacea IOL & Toric Calculator ha evolucionado y se compone de 17 programas diferentes que asisten al oftalmólogo en su práctica diaria, siendo los más importantes:
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OFTALMÓLOGO DIGITAL
1.
Calculador del poder de la LIO (con dos variables adicionales, como la asfericidad corneal y la cara posterior de la córnea, lo que permite el cálculo en cualquier tipo de ojo).
2.
Calculador de toricidad para LIO tóricos (incluyendo además de los vectores usuales de astigmatismo de cara anterior y SIA (astigmatismo inducido por cirugía), la toricidad de la cara posterior de la córnea, la influencia del poder de corrección a nivel corneal de acuerdo a la ELPo, y un vector adicional del astigmatismo postoperatorio deseado).
3.
Calculador para incisiones arqueadas, que toma en cuenta todos los vectores descritos y es personalizable de acuerdo al nomograma que el cirujano utiliza.
4.
Calculador de la Add necesaria para lentes multifocales de acuerdo a las características del ojo y graficador de la curva de visión esperada.
5.
Calculador para la rotación de LIO tóricos.
6.
Otros programas de la App: calculador de astigmatismos inducidos, lentes fáquicos, afaquia, lentes de contacto tóricos, prismas, número Abbe, corrección de presión ocular, etc.
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¿Cómo fue el proceso de desarrollo de la App? ¿Se involucró su equipo de trabajo en este proceso? ¿Qué aportación recibió de la experiencia de otros colegas? Inicialmente el proceso se desarrolló con herramientas sencillas que podíamos manejar como Excel, pero conforme la idea iba tomando forma y el número de fórmulas matemáticas crecía se requirió la contratación externa de un ingeniero en sistemas, el cual me tomó más de dos años en encontrar. Esto fue hace ya más de dos años. El proceso es lento, porque cada una de las más de 80 versiones que llevamos requiere ser validada, para asegurar la ausencia de errores y si estos se encuentran, es necesario revisar paso por paso, en busca del error dentro del programa. Además, requirió la búsqueda de un diseñador gráfico que entendiera las necesidades del médico para hacer páginas amigables. Hemos dado acceso a amigos colegas para que utilicen la aplicación y nos den constantemente un feedback para mejorarla. ¿Cómo piensa que esta nueva App puede mejorar su práctica y la experiencia de sus pacientes? La herramienta es muy amigable y fácil de utilizar pero hay dos requerimientos indispensables si uno quiere realmente mejorar el resultado visual y refractivo de los pacientes. El primero es que los datos que se introducen tienen que ser completos y confiables. Por cada variable que dejemos de introducir, la posibilidad de no obtener un resultado perfecto aumenta. Los oftalmólogos tenemos que entender que la cirugía de cristalino pasó de ser una cirugía anatómica a una refractiva, donde el proceso transoperatorio es solo una parte del resultado final, y posiblemente la más importante deba ser la planeación de
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
OFTALMÓLOGO DIGITAL
la misma, incluyendo en ésta el tiempo necesario que se requiere para hacer un adecuado cálculo del poder y la toricidad de la LIO. Ya amigos colegas y los pacientes reconocen la importancia de esta planeación y me buscan para ser yo quien les realice el proceso de medición, porque saben que este proceso es el que les va a ofrecer la posibilidad de obtener una mejor calidad de la agudeza visual. ¿Cuándo se lanzará la App y que instrucciones especiales tiene para los cirujanos que la usen? La aplicación se lanzará inicialmente para ser descargada desde el AppStore (PanaceaIol&ToricCalculator) para iPad a mediados de julio 2016, y se espera una versión para desktop de Mac posiblemente para el mes de septiembre. Se colocarán accesos para videos instructivos para cada programa. ¿A partir de esta experiencia que consejo tiene para aquellos que estén interesados en innovación digital? El proceso no es fácil pero la gratificación es muy grande. Las grandes compañías confían poco en la investigación por profesionales de nuestra área, Latinoamérica, por lo que el proceso es lento, pero con esfuerzo se puede lograr. Cada uno de nosotros que lo consiga, abrirá un pequeño camino para los que nos siguen, por lo que incentivo a todos los interesados a no perder la esperanza y me pongo a disposición de quien necesite mi apoyo. Existe la opinión de que la tecnología moderna digital permite procesos que antes eran inimaginables, pero que de cierta manera obstaculiza la curiosidad e innovación en la nueva generación de oftalmólogos ¿Qué piensa usted al respecto? Soy un amante del arte y tengo en casa algunas obras. Existen dos tipos de personas, aquellas que entran a la casa, pasan el rato, se van y si les preguntan, ni se dieron cuenta sobre la existencia de ellas. Para estas personas con poca curiosidad y poca inventiva, la tecnología les permite hacer de forma rutinaria procesos que les serían imposibles de otra forma. Para los que desde que entran en casa, les llama la atención las obras, se sorprenden y comentan, la tecnología les permite curiosear e innovar, haciéndolos cada día mejores. En ambos grupos hay ganancia. Como dicen es un “win, win situation”. RO
Dr. David Flikier
El Dr. David Flikier es el Director del Instituto de Cirugía Ocular en San José, Costa Rica. Es especialista en segmento anterior, córnea y refractiva. Cursó su residencia en oftalmología en el Instituto Barraquer de América de 1991-1994, siendo Jefe de Residentes de 1993-1994. Hace más de 20 años que explora su gran interés en la óptica física y en el cálculo de lentes intraoculares. Ha desarrollado la App Panacea IOL & Toric Calculator y es CEO de la empresa Panacea IOL calculator. Ha escrito múltiples capítulos en libros y artículos en revistas sobre numerosos temas entre ellos: cálculo de lente intraocular, toricidad, multifocalidad, asfericidad, poder corneal real. Entre sus contribuciones más recientes están el “Manejo Avanzado del Astigmatismo” (Capítulo 16, Libro Cristalino de las Américas); y en el libro Cirugía Refractiva, Conceptos Básicos y Avanzados publicó “Biometría, Cálculo de Lentes Intraoculares” (capítulo 29), y también “Cálculo de Lente Intraocular en Pacientes con Cirugía Refractiva Previa” (capítulo 36), en el que explica las bases para el desarrollo de los programas existentes en la aplicación Panacea IOL & Toric Calculator.
Referencias 1.
http://www.gartner.com/newsroom/id/3187134
2.
http://research2guidance.com/2013/03/07/ the-market-for-mhealth-app-services-will-reach-26-billion-by-2017/
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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
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