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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • AGOSTO 2016 • VOLUMEN 76

Emergen mejores opciones en la oncología ocular

p.08

La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma: problemas y soluciones

p.14

Profilaxis de la infección ocular tras cirugía de cataratas p.22

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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico.

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Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com, icontreras@clatinmedia.com y jrodriguez@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A. Fe de erratas El artículo: “Envejecimiento y rejuvenecimiento periocular”, primera y segunda parte, publicado en las dos ediciones anteriores, está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe El objetivo de nuestra publicación es mejorar el cuidado de la visión en los países hispanoparlantes, mediante la difusión de la información y el conocimiento. En este esfuerzo debemos reconocer que tanto nuestra raíz, la medicina basada en evidencia, como su ramificación, la oftalmología basada en evidencia, han sufrido el embate de la corrupción de la evidencia. Esto debido en parte a los intereses de la industria farmacéutica, así como a prácticas imperfectas de publicación de las diferentes editoriales. Aunque no podemos proclamar perfección en ambos aspectos, procuramos ofrecer a nuestros lectores información que cumpla nuestra misión.

Así pues, este volumen presenta a su consideración y crítica varios artículos: en la sección Oftalmólogo Digital, el Dr. David Flikier, oftalmólogo costarricense, responde a una entrevista sobre Panacea, una aplicación desarrollada por él para manejar los diferentes aspectos relacionados a la biometría actual; también nos comenta el camino a seguir y los obstáculos a vencer para innovadores en este campo y por si fuera poco, ofrece su ayuda a quienes la requieran.

Por otra parte, se ofrece una actualización en oncología ocular de Michelle Stephenson que comparte esperanzadoras vías de manejo y una revisión en el siempre actual tema de la cirugía de catarata y glaucoma, patologías frecuentemente coexistentes, por la Dra. Sarah R. Wellik del Bascom Palmer Eye Institute. La Dra. Ana Luisa Hofling-Lima comparte sus recomendaciones en profilaxis de infección ocular tras cirugía de Catarata.

El Dr. Eduardo Arenas nos recuerda que, como oftalmólogos, debemos prestar atención al aspecto estético de nuestro ejercicio profesional, especialmente en patologías que se acompañan de defectos externos, como el estrabismo o la patología orbitaria, que pueden afectar la autoestima del paciente, con mayor susceptibilidad en niños y adolescentes.

Para concluir, este esfuerzo requiere la colaboración de todos nosotros.

Necesitamos aumentar la publicación de artículos originados en nuestro medio e incrementar la interacción con nuestros lectores y el cuestionamiento de lo escrito. La importancia creciente de los medios digitales de publicación son de gran ayuda, pero de nada sirven sin su activa participación.

Estamos seguros de que el contenido de estas páginas contribuirá en mayor o menor grado a mejorar el cuidado de la visión de algunos de sus pacientes.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

A creAtive lAtin mediA publicAtion / cuArtA edición • AGoSto 2016 • volumen 76 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Iliana Contreras Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz.

(Imagénes cortesía de Sarah R. Wellik, MD)

Noticias

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

6. Demasiado tiempo ante la pantalla y poca luz solar anomalidades oculares relacionadas con el virus Zika en niños

México claudia castillo

7. investigadores en iupui usan células madre para identificar procesos relacionados con glaucoma

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8. Emergen mejores opciones en la oncología ocular Michelle stephenson, editora adjunta.

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14. La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma: problemas y soluciones sarah R. Wellik, MD.

Usa, región andina y centroaMérica y otros países. coLoMBia Hector serna Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301

20. todos los oftalmólogos somos esteticistas Eduardo arenas archila, MD.

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22. Profilaxis de la infección ocular tras cirugía de cataratas ana Luisa Höfling-Lima, MD.

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32. importante participación de aLaccsa-R en ascRs 2016

cecilia@vip.it Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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33. Primer congreso internacional de actualidad en Presbicia y World Keratoconus Society Meeting 34. Pan - american Research Day Pard 2016 oFtaLMóLoGo DiGitaL 36. Entrevista con el Dr. David Flikier DiREctoRio

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NOTICIAS

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DEMASIADO TIEMPO ANTE LA PANTALLA Y POCA LUZ SOLAR

El estudio más grande sobre enfermedades oculares en niños que se ha realizado en los Estados Unidos confirma que la incidencia de la miopía entre los niños de este país se ha duplicado en los últimos 50 años. Los hallazgos reflejan la tendencia entre niños y adultos en Asia, donde el 90 por ciento o más de la población ha sido diagnosticada con miopía, hasta el 10 o 20 por ciento más en comparación con hace 60 años.

El estudio multiétnico de enfermedades oculares pediátricas (Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study-MEPEDS), dirigido por investigadores y médicos de la USC Eye Institute en el Keck Medicine en USC en colaboración con National Institutes of Health, se une a un creciente número de investigaciones sobre la incidencia y causas potenciales de miopía en niños y adultos. ¿Qué lo ocasiona? Demasiado tiempo ante las pantallas e insuficiente luz solar, de acuerdo con Rohit Varma, MD, MPH, y director del USC Eye Institute.

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El estudio de USC encontró que la incidencia de la miopía en niños en Estados Unidos es mayor en afroamericanos, seguido por asiático-americanos, hispanos o latinoamericanos y caucásicos no hispanos.

Una investigación futura puede incluir una nueva examinación de la cohorte para evaluar cómo la propagación del uso de pantallas, entre otros factores ambientales y de comportamiento, puede afectar la progresión de la miopía y otras enfermedades oculares en la infancia.

Review of Ophthalmology, marzo de 2016

ANORMALIDADES OCULARES RELACIONADAS CON EL VIRUS DEL ZIKA EN NIÑOS

Las anormalidades oculares que ponen en riesgo la visión de los niños con microcefalia en Brasil pueden estar asociadas a una infección intrauterina con el virus del Zika, de acuerdo con un estudio publicado en JAMA Ophthalmology.

durante el embarazo, como erupciones, fiebre, artralgia, dolor de cabeza y comezón. De estas 23 madres que reportaron síntomas durante el embarazo, 18 de ellas (el 78.3 por ciento) reportaron síntomas de virus del Zika durante el primer trimestre del embarazo, de acuerdo con el reporte.

Desde abril de 2015, una epidemia de virus del Zika tiene lugar en Brasil. Seis meses después del brote inicial del virus, se presentó un aumento inusual de recién nacidos con microcefalia. En enero de 2016, el Ministerio de Salud de Brasil reportó 3.174 casos.

Las anormalidades oculares se observaron en 10 de los 29 niños (34.5 por ciento) con microcefalia. De los 20 ojos de los 10 niños, 17 (equivalente al 85 por ciento) tenían anormalidades oftalmoscópicas. Las anormalidades bilaterales se encontraron en 7 de los 10 niños (70 por ciento) con lesiones oculares, de los cuales las más comunes fueron las manchas de pigmento de la retina y la atrofia coriorretiniana en 11 de los 17 ojos con anormalidades (64.7 por ciento).

Rubens Belfort Jr, MD., PhD, de la Universidade Federal de São Paulo y coautores evaluaron los hallazgos en 29 niños con microcefalia (con una circunferencia de la cabeza menor o igual a 32 centímetros) con un diagnóstico de virus del Zika congénito. El estudio fue realizado en diciembre de 2015; los niños y sus madres fueron evaluados en el Hospital Roberto Santos General, en Salvador, Brasil.

De las 29 madres, 23 (el 79.3 por ciento) reportaron sospechas de síntomas del virus del Zika

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“Mientras la investigación muestra que existe un componente genético, la rápida proliferación de la miopía en cuestión de unas pocas décadas entre asiáticos sugiere que el uso diario de cerca de dispositivos móviles y pantallas, combinado con la falta de luz día o luz solar, podría ser el culpable de este dramático aumento”, afirmó el Dr. Varma. “Se precisa más investigación para determinar de qué manera estos factores ambientales y conductuales pueden afectar el desarrollo o la progresión de la enfermedad ocular”.

CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

“Este estudio puede ayudar a la práctica y administración clínica, donde se observa que una gran proporción de los niños con microcefalia tienen lesiones oftalmológicas” afirman los autores. “Los niños con microcefalia deberían seguir una rutina de evaluaciones oftalmológicas para identificar tales lesiones. En zonas de mayor incidencia como Suramérica, Centroamérica y el Caribe, los oftalmólogos deberían estar informados del riesgo de secuelas oftalmológicas asociadas al ZIKV”.

Review of Ophthalmology, marzo de 2016

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INVESTIGADORES DE IUPUI USAN CÉLULAS MADRE PARA IDENTIFICAR PROCESOS RELACIONADOS CON GLAUCOMA Usando células madre derivadas de células epiteliales humanas, un grupo de investigadores dirigidos por el profesor de biología Jason Meyer, PhD, junto con la estudiante de posgrado Sarah Ohlemacher de la School of Science en Indiana University-Purdue University Indianapolis, ha demostrado con éxito la capacidad para convertir células madre en células ganglionares de la retina, las neuronas que conducen la información visual desde el ojo hasta el cerebro. La meta es desarrollar terapias para prevenir o curar el glaucoma.

Este trabajo también tiene implicaciones potenciales para el tratamiento de lesiones del nervio óptico, tales como las que ocurren a soldados en combate o a quienes practican deportes de contacto.

En el estudio, que aparece en línea de forma previa a su publicación en la revista Stem Cells, los investigadores de IUPUI tomaron biopsias de células epiteliales de voluntarios con una forma hereditaria de glaucoma y de voluntarios sin la enfermedad y las reprogramaron para convertirse en células madre pluripontentes, es decir, aquellas que son capaces de diferenciarse en cualquier tipo de célula del cuerpo. Posteriormente, los investigadores convirtieron las células madre en células ganglionares de la retina, punto en el cual aquellas que provenían de pacientes con glaucoma comenzaron a caracterizarse de forma diferente a las provenientes de individuos sanos.

El galucoma es la enfermedad más común que afecta a las células ganglionares de la retina.

Cuando se presenta daños en dichas células, el cerebro no puede recibir información crítica, causando ceguera. El National Eye Institute de The National Institutes of Health estima que el glaucoma afecta a más de 2.7 millones de personas en Estados Unidos y más de 60 millones alrededor del mundo.

Review of Ophthalmology, abril de 2016

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Emergen mejores opciones en la oncología ocular Los tratamientos actuales están salvando ojos y vidas (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).

Retinoblastoma Por Michelle Stephenson, editora adjunta

Los avances en el tratamiento del cáncer ocular están permitiéndoles a los pacientes evitar la enucleación y preservar la visión. Existen numerosas formas de cánceres en el ojo, entre las más comunes se encuentran: el retinoblastoma infantil y el melanoma uveal, en los adultos.

Representando el 6,1% de todos los casos de cáncer en niños menores de 5 años de edad. El retinoblastoma es el cáncer intraocular primario más común en los niños. Afecta principalmente a los más pequeños, con aproximadamente un 90 por ciento de incidencia en pequeños menores de 3 años de edad. Es un tumor altamente maligno que conduce a la muerte después de uno a dos años si no se recibe tratamiento. En todo el mundo, la mitad de los que son diagnosticados con retinoblastoma presentan manifestaciones extraoculares que sugieren una enfermedad avanzada. Esto contribuye a altas tasas de mortalidad en los países en desarrollo (39 por ciento en Asia y 70 por ciento en África). El retinoblastoma confinado al globo ocular, el cual es típico en los casos diagnosticados en el mundo desarrollado, muestra tasas de supervivencia altas: desde el 96 por ciento, hasta el 100 por ciento. Las opciones de tratamiento incluyen la enucleación, radioterapia de haz externo, quimioterapia y terapias focales como la crioterapia, la terapia con láser y la braquiterapia.1 El médico David Abramson dice que el 90 por ciento de los casos de etinoblastoma es detectada por familiares (usualmente la madre), quienes notan leucocoria, es decir, una blancura o brillo difuso en el ojo que realmente es cáncer.

Figura 1. A) Melanoma coroidal pequeño.

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Dos tratamientos innovadores han causado una notable transformación en el tratamiento del retinoblastoma y han cambiado la vida de los pacientes.

“Estos son: el uso de la quimioterapia intraarterial y el uso de quimioterapia intravítrea”, dice el Dr. Abramson, jefe del servicio de oncología oftálmica en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center y profesor de oftalmología en la Escuela Médica WeillCornell. “Históricamente, prácticamente todos los ojos en pacientes unilaterales fueron enucleados como tratamiento, lo cual es un buen método, en el sentido en que elimina el cáncer y más del 95 por

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Figura 1. B) Aspecto, una semana después de biopsia transvitreal por aspiración con aguja fina, utilizando una aguja de 25 ga.

ciento de los niños sobreviven, pero es un terrible tratamiento porque se están extirpando ojos humanos, algunos de los cuales tienen visión y otros que pueden tener la posibilidad de recuperar la visión después de una terapia de rescate del ojo”.

La quimioterapia sistémica ha sido utilizada para el retinoblastoma desde 1953. “Esto no es nuevo y la quimioterapia para enfermedad intraocular siempre ha originado una buena respuesta, pero nunca ha curado los tumores o les ha impedido su recurrencia”, afirma el Dr. Abramson.

“Hemos abandonado el uso de la quimioterapia sistémica, la cual de todas formas, nunca fue efectiva para los ojos en un estado avanzado de la enfermedad. También, hemos abandonado la radiación, la cual tiene muchas complicaciones a largo plazo, especialmente en los segundos cánceres; por lo tanto ha ocurrido realmente una transformación en su manejo en todo el mundo.

“En los últimos 10 años, desde la introducción de la quimioterapia intraarterial que el médico Pierre Gobin y yo realizamos por primera vez en mayo de 2006, hemos pasado de una época en la cual el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral perdieron un ojo, a otra en la cual estamos salvando el ojo en el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral. Y esto se ha logrado sin sacrificar vidas, lo cual es importante”.

Recientemente, el Dr. Abramson y colaboradores publicaron un estudio que lo demuestra2, el cual incluyó 156 ojos de 156 pacientes con retinoblastoma y demostraron que las tasas de enucleación primaria han disminuido progresivamente, pasando de una tasa de más del 95 por ciento

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carótida interna y luego directamente hacia la arteria oftálmica. Solo son necesarios unos pocos centímetros cúbicos de quimioterapia, debido a que la concentración en el ojo es tan elevada que resulta altamente efectiva en la destrucción del retinoblastoma. “Una ventaja es que la dosis total es tan baja que los niños no se enferman ni pierden su cabello”, dice el Dr. Abramson. “Es un procedimiento ambulatorio que dura una hora. Un niño promedio no lo necesita más de tres o cuatro veces. Solo aproximadamente el 1 por ciento de los niños presenta fiebre o neutropenia y requiere de transfusión de sangre. La mitad de los países en el mundo que lo utilizan están en vías de desarrollo. Esto es fundamental, porque el año pasado, la mitad de los niños en el mundo que tuvieron retinoblastoma, murieron. La principal razón de estos decesos, en gran parte del mundo, es que cuando se le dice a la familia del paciente que se debe extirpar el ojo, se niegan y nunca vuelven al servicio de asistencia médica. Esto es cierto, en la mayor parte de Asia y África, lo cual representa una gran parte de la población mundial, los niños no están muriendo porque los médicos no sepan cómo tratarlos sino porque el tratamiento que funciona es inaceptable, social y culturalmente”.

El Dr. Abramson y sus colegas realizaron recientemente otro estudio comparando la enucleación con la quimioterapia intraarterial y encontraron que se presenta más recurrencia de retinoblastoma orbital en ojos primariamente tratados con enucleación. El estudio que incluyó 140 ojos de 135 pacientes con retinoblastoma, encontró que el tratamiento con la quimioterapia intraarterial no incrementó la probabilidad de recurrencia orbitaria, enfermedad metastásica o muerte, en comparación con la enucleación primaria en estos pacientes.3 Figura 2. A) Linfoma de anexos oculares (tipo zona marginal extranodal). Tres meses después del tratamiento con 25 G y de radiación externa. B) Hay regresión total del linfoma sin ningún efecto secundario en la superficie. (Imágenes cortesía de Arun Singh, MD).

antes de la quimioterapia intraarterial al 66,7 por ciento en el primer año de tratamiento, hasta la tasa actual del 7,4%.

Además, el porcentaje de pacientes que recibieron la quimioterapia intraarterial ha aumentado progresivamente desde el 33,3% en 2006, al 92,6% en 2014. No se registraron casos de muerte por metástasis de la enfermedad en aquellos que recibieron quimioterapia intraarterial, mientras que dos pacientes tratados con enucleación primaria, murieron por enfermedad metastásica.

La quimioterapia intraarterial es administrada mediante cateterización de una arteria femoral, pasando el catéter a partir de la aorta abdominal a través de la aorta torácica, por la

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La razón principal, por la cual se hayan extraído ojos por esta enfermedad, es que el retinoblastoma se rompe en pedazos pequeños llamados semillas, las cuales no tienen suministro de sangre y no se dividen muy a menudo, así que siempre han sido resistentes a la quimioterapia y a la radiación. “En cuanto a los ojos con semillas avanzadas, menos del 25 por ciento podrían ser salvados con radiación”, dice el Dr. Abramson. “Con la quimioterapia sistémica, casi ninguno de ellos puede ser salvado. La quimioterapia intraarterial nos condujo de menos del 20 por ciento, a alrededor de un 70 por ciento de tasa de éxito. Entonces, el médico Francis Munier, en Suiza, introdujo una modificación de una técnica que también ha existido desde hace alrededor de unos 50 años. Esperamos que está técnica sea segura

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“La mayoría de los melanomas uveales son tratados con un tipo especial de radiación emitido desde un punto de origen, conocido como braquiterapia. En contraste, si alguien sufre una propagación de cáncer a sus ojos, como por ejemplo, del pulmón o el seno, generalmente es tratado con radioterapia externa, ya que estos tumores son más radiosensibles”, dice el médico William F. Mieler, del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de Illinois en Chicago.

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Melanoma uveal El melanoma del tracto uveal es raro, pero es la malignidad intraocular primaria más común en adultos.

Típicamente ocurre en adultos mayores y una serie de factores influyen en el diagnóstico. Estos incluyen: el tipo de células, el tamaño del tumor, la localización del margen anterior del tumor, el grado de participación del cuerpo ciliar y la extensión extraocular. El indicador más comúnmente utilizado de los resultados tras la enucleación es el tipo de células, con el melanoma fusiforme tipo A teniendo pronóstico en ambas fases y los melanomas de células epitelioides teniendo el peor diagnóstico.

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Este estudio incluyó 23 ojos con semilla activa en el vítreo, elegibles para recibir quimioterapia intravítrea.

Estos ojos recibieron 122 inyecciones intravítreas de melfalán (de 20 a 30 µg) administradas entre cada 7 a 10 días. Todos los pacientes están vivos y sin evidencia de diseminación extraocular. Ochenta y siete por ciento de los ojos logró retención de globo ocular y todos los ojos quedaron en completa remisión, después de un período de seguimiento medio de 22 meses. Una retinopatía periférica, localizada y de aumento continuo fue observada en el sitio de la inyección, en 10 ojos.

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Esta nueva técnica (la quimioterapia intravítrea) y la dosificación lograron una tasa de éxito sin precedentes de control del tumor, en presencia de semillas vítreas y ninguno de los ojos tratados requirió irradiación de haz externo para controlar las semillas vítreas.4

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para la inyección de la quimioterapia, directamente en el ojo, la cual ha aumentado la posibilidad de salvar ojos con semillas de vítreo de cerca de 0 por ciento hasta el 90 por ciento. La técnica contiene algo de toxicidad, no se termina sin ningún tipo de complicación”.

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Según el Dr. Mieler, las tasas de éxito del tratamiento del melanoma uveal son bastante buenas, como el tratamiento de braquiterapia que ofrece aproximadamente de 80 a 90 por ciento de éxito en términos de contención del tumor. “La presentación del melanoma uveal varía ampliamente desde visión borrosa o defectos del campo visual, hasta carencia absoluta de síntomas”, agrega. “Depende del lugar en donde se encuentra

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en la forma como consultamos y tratamos a los pacientes con melanoma es la incorporación de ensayos de terapia adyuvante en nuestra práctica clínica”.

Figura 3. A) Antes y B) después de exitosa quimioterapia intraarterial para tratamiento del retinoblastoma. El ojo estaba ciego durante el diagnóstico y ahora posee visión útil.

En la mayor parte de Asia y África, lo cual representa una gran parte de la población mundial, los niños no están muriendo porque los médicos no sepan cómo tratarlos sino porque el tratamiento que funciona es inaceptable, social y culturalmente.

localizado el tumor en el interior del ojo. Muchos tumores se encuentran durante un examen rutinario de chequeo, especialmente si no involucra la región central del ojo. Cuando se trata a estos pacientes se plantean dos objetivos principales: mantener al paciente vivo, sano y libre de enfermedad metastásica y preservar la visión, siempre que sea posible”.

Un estudio reciente encontró que la braquiterapia con rutenio-106 es útil para controlar los tumores de melanoma uveal, preservando el ojo y la función visual.5 El estudio incluyó 143 ojos y la mediana de seguimiento, fue de 37.9 meses. La tasa de recurrencia estimada del tumor local fue de 3 por ciento a los 12 meses, 8,4 por ciento a los 24 meses y 14,7 por ciento a los 48 meses, después de la irradiación. La probabilidad de preservación del ojo fue de 97,7 por ciento, 94,7 por ciento y 91,8 por ciento a los 12, 24 y 48 meses respectivamente, después de la irradiación.

La clave para el tratamiento del melanoma uveal es impedir que haga metástasis, porque después de la evolución a la enfermedad metastásica, las tasas de supervivencia son las mismas para los pacientes tratados y los no tratados.

“Después del diagnóstico, de aspiración con aguja fina y biopsia, los pacientes con melanoma uveal se clasifican en cuanto a su riesgo de metástasis”, dice el médico Arun D. Singh, director del departamento de Oncología Oftálmica del Cole Eye Institute en la Clínica de Cleveland. “El cambio más significativo

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Actualmente, no existe ningún régimen de tratamiento adyuvante que haya mostrado resultados prometedores. Los regímenes existentes, citotóxicos e inmunoterapéuticos, están siendo utilizados en pacientes que han sido identificados como de alto riesgo por criterios genéticos acerca del tumor.

Adicionalmente, varios componentes citotóxicos novedosos, inmunomoduladores y dirigidos que potencialmente podrían ser utilizados en el entorno adyuvante, están siendo estudiados en el control metastásico. Estudios preclínicos han demostrado que los métodos que estimulan la diferenciación celular y/o de latencia del melanoma uveal son prometedores.6 “La precisión del diagnóstico para melanomas es superior al 99 por ciento, y aunque el tratamiento es generalmente exitoso, se está trabajando para identificar mejor a los pacientes que pueden correr mayor riesgo de desarrollo de enfermedad metastásica” dice el Dr. Mieler. “El análisis de tejidos y de los marcadores genéticos está permitiendo que los oftalmólogos puedan evaluar mejor a los pacientes en relación al riesgo sistémico. No es infalible, pero representa un gran avance que está evolucionando rápidamente”.

Linfoma de Anexos Oculares Otra forma de cáncer ocular es el linfoma de anexos oculares, el cual es poco frecuente, y se da principalmente como linfoma no Hodgkin de células B. La mayoría son de bajo grado, zona marginal extranodal (EMZL)/subtipo tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Antes de elegir un método de tratamiento, es importante que se realice una exhaustiva caracterización inicial de la extensión de la enfermedad y que se sigan los procedimientos para clasificación de su estadio. La biopsia es el estándar de oro para la confirmación del diagnóstico.7

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Emergen mejores opciones en la oncología ocular Los tratamientos actuales están salvando ojos y vidas (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).

Retinoblastoma Por Michelle Stephenson, editora adjunta

Los avances en el tratamiento del cáncer ocular están permitiéndoles a los pacientes evitar la enucleación y preservar la visión. Existen numerosas formas de cánceres en el ojo, entre las más comunes se encuentran: el retinoblastoma infantil y el melanoma uveal, en los adultos.

Representando el 6,1% de todos los casos de cáncer en niños menores de 5 años de edad. El retinoblastoma es el cáncer intraocular primario más común en los niños. Afecta principalmente a los más pequeños, con aproximadamente un 90 por ciento de incidencia en pequeños menores de 3 años de edad. Es un tumor altamente maligno que conduce a la muerte después de uno a dos años si no se recibe tratamiento. En todo el mundo, la mitad de los que son diagnosticados con retinoblastoma presentan manifestaciones extraoculares que sugieren una enfermedad avanzada. Esto contribuye a altas tasas de mortalidad en los países en desarrollo (39 por ciento en Asia y 70 por ciento en África). El retinoblastoma confinado al globo ocular, el cual es típico en los casos diagnosticados en el mundo desarrollado, muestra tasas de supervivencia altas: desde el 96 por ciento, hasta el 100 por ciento. Las opciones de tratamiento incluyen la enucleación, radioterapia de haz externo, quimioterapia y terapias focales como la crioterapia, la terapia con láser y la braquiterapia.1 El médico David Abramson dice que el 90 por ciento de los casos de etinoblastoma es detectada por familiares (usualmente la madre), quienes notan leucocoria, es decir, una blancura o brillo difuso en el ojo que realmente es cáncer.

Figura 1. A) Melanoma coroidal pequeño.

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Dos tratamientos innovadores han causado una notable transformación en el tratamiento del retinoblastoma y han cambiado la vida de los pacientes.

“Estos son: el uso de la quimioterapia intraarterial y el uso de quimioterapia intravítrea”, dice el Dr. Abramson, jefe del servicio de oncología oftálmica en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center y profesor de oftalmología en la Escuela Médica WeillCornell. “Históricamente, prácticamente todos los ojos en pacientes unilaterales fueron enucleados como tratamiento, lo cual es un buen método, en el sentido en que elimina el cáncer y más del 95 por

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Figura 1. B) Aspecto, una semana después de biopsia transvitreal por aspiración con aguja fina, utilizando una aguja de 25 ga.

ciento de los niños sobreviven, pero es un terrible tratamiento porque se están extirpando ojos humanos, algunos de los cuales tienen visión y otros que pueden tener la posibilidad de recuperar la visión después de una terapia de rescate del ojo”.

La quimioterapia sistémica ha sido utilizada para el retinoblastoma desde 1953. “Esto no es nuevo y la quimioterapia para enfermedad intraocular siempre ha originado una buena respuesta, pero nunca ha curado los tumores o les ha impedido su recurrencia”, afirma el Dr. Abramson.

“Hemos abandonado el uso de la quimioterapia sistémica, la cual de todas formas, nunca fue efectiva para los ojos en un estado avanzado de la enfermedad. También, hemos abandonado la radiación, la cual tiene muchas complicaciones a largo plazo, especialmente en los segundos cánceres; por lo tanto ha ocurrido realmente una transformación en su manejo en todo el mundo.

“En los últimos 10 años, desde la introducción de la quimioterapia intraarterial que el médico Pierre Gobin y yo realizamos por primera vez en mayo de 2006, hemos pasado de una época en la cual el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral perdieron un ojo, a otra en la cual estamos salvando el ojo en el 95 por ciento de los niños con retinoblastoma unilateral. Y esto se ha logrado sin sacrificar vidas, lo cual es importante”.

Recientemente, el Dr. Abramson y colaboradores publicaron un estudio que lo demuestra2, el cual incluyó 156 ojos de 156 pacientes con retinoblastoma y demostraron que las tasas de enucleación primaria han disminuido progresivamente, pasando de una tasa de más del 95 por ciento

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carótida interna y luego directamente hacia la arteria oftálmica. Solo son necesarios unos pocos centímetros cúbicos de quimioterapia, debido a que la concentración en el ojo es tan elevada que resulta altamente efectiva en la destrucción del retinoblastoma. “Una ventaja es que la dosis total es tan baja que los niños no se enferman ni pierden su cabello”, dice el Dr. Abramson. “Es un procedimiento ambulatorio que dura una hora. Un niño promedio no lo necesita más de tres o cuatro veces. Solo aproximadamente el 1 por ciento de los niños presenta fiebre o neutropenia y requiere de transfusión de sangre. La mitad de los países en el mundo que lo utilizan están en vías de desarrollo. Esto es fundamental, porque el año pasado, la mitad de los niños en el mundo que tuvieron retinoblastoma, murieron. La principal razón de estos decesos, en gran parte del mundo, es que cuando se le dice a la familia del paciente que se debe extirpar el ojo, se niegan y nunca vuelven al servicio de asistencia médica. Esto es cierto, en la mayor parte de Asia y África, lo cual representa una gran parte de la población mundial, los niños no están muriendo porque los médicos no sepan cómo tratarlos sino porque el tratamiento que funciona es inaceptable, social y culturalmente”.

El Dr. Abramson y sus colegas realizaron recientemente otro estudio comparando la enucleación con la quimioterapia intraarterial y encontraron que se presenta más recurrencia de retinoblastoma orbital en ojos primariamente tratados con enucleación. El estudio que incluyó 140 ojos de 135 pacientes con retinoblastoma, encontró que el tratamiento con la quimioterapia intraarterial no incrementó la probabilidad de recurrencia orbitaria, enfermedad metastásica o muerte, en comparación con la enucleación primaria en estos pacientes.3 Figura 2. A) Linfoma de anexos oculares (tipo zona marginal extranodal). Tres meses después del tratamiento con 25 G y de radiación externa. B) Hay regresión total del linfoma sin ningún efecto secundario en la superficie. (Imágenes cortesía de Arun Singh, MD).

antes de la quimioterapia intraarterial al 66,7 por ciento en el primer año de tratamiento, hasta la tasa actual del 7,4%.

Además, el porcentaje de pacientes que recibieron la quimioterapia intraarterial ha aumentado progresivamente desde el 33,3% en 2006, al 92,6% en 2014. No se registraron casos de muerte por metástasis de la enfermedad en aquellos que recibieron quimioterapia intraarterial, mientras que dos pacientes tratados con enucleación primaria, murieron por enfermedad metastásica.

La quimioterapia intraarterial es administrada mediante cateterización de una arteria femoral, pasando el catéter a partir de la aorta abdominal a través de la aorta torácica, por la

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La razón principal, por la cual se hayan extraído ojos por esta enfermedad, es que el retinoblastoma se rompe en pedazos pequeños llamados semillas, las cuales no tienen suministro de sangre y no se dividen muy a menudo, así que siempre han sido resistentes a la quimioterapia y a la radiación. “En cuanto a los ojos con semillas avanzadas, menos del 25 por ciento podrían ser salvados con radiación”, dice el Dr. Abramson. “Con la quimioterapia sistémica, casi ninguno de ellos puede ser salvado. La quimioterapia intraarterial nos condujo de menos del 20 por ciento, a alrededor de un 70 por ciento de tasa de éxito. Entonces, el médico Francis Munier, en Suiza, introdujo una modificación de una técnica que también ha existido desde hace alrededor de unos 50 años. Esperamos que está técnica sea segura

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“La mayoría de los melanomas uveales son tratados con un tipo especial de radiación emitido desde un punto de origen, conocido como braquiterapia. En contraste, si alguien sufre una propagación de cáncer a sus ojos, como por ejemplo, del pulmón o el seno, generalmente es tratado con radioterapia externa, ya que estos tumores son más radiosensibles”, dice el médico William F. Mieler, del Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales de la Universidad de Illinois en Chicago.

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Melanoma uveal El melanoma del tracto uveal es raro, pero es la malignidad intraocular primaria más común en adultos.

Típicamente ocurre en adultos mayores y una serie de factores influyen en el diagnóstico. Estos incluyen: el tipo de células, el tamaño del tumor, la localización del margen anterior del tumor, el grado de participación del cuerpo ciliar y la extensión extraocular. El indicador más comúnmente utilizado de los resultados tras la enucleación es el tipo de células, con el melanoma fusiforme tipo A teniendo pronóstico en ambas fases y los melanomas de células epitelioides teniendo el peor diagnóstico.

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Este estudio incluyó 23 ojos con semilla activa en el vítreo, elegibles para recibir quimioterapia intravítrea.

Estos ojos recibieron 122 inyecciones intravítreas de melfalán (de 20 a 30 µg) administradas entre cada 7 a 10 días. Todos los pacientes están vivos y sin evidencia de diseminación extraocular. Ochenta y siete por ciento de los ojos logró retención de globo ocular y todos los ojos quedaron en completa remisión, después de un período de seguimiento medio de 22 meses. Una retinopatía periférica, localizada y de aumento continuo fue observada en el sitio de la inyección, en 10 ojos.

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Esta nueva técnica (la quimioterapia intravítrea) y la dosificación lograron una tasa de éxito sin precedentes de control del tumor, en presencia de semillas vítreas y ninguno de los ojos tratados requirió irradiación de haz externo para controlar las semillas vítreas.4

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para la inyección de la quimioterapia, directamente en el ojo, la cual ha aumentado la posibilidad de salvar ojos con semillas de vítreo de cerca de 0 por ciento hasta el 90 por ciento. La técnica contiene algo de toxicidad, no se termina sin ningún tipo de complicación”.

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Según el Dr. Mieler, las tasas de éxito del tratamiento del melanoma uveal son bastante buenas, como el tratamiento de braquiterapia que ofrece aproximadamente de 80 a 90 por ciento de éxito en términos de contención del tumor. “La presentación del melanoma uveal varía ampliamente desde visión borrosa o defectos del campo visual, hasta carencia absoluta de síntomas”, agrega. “Depende del lugar en donde se encuentra

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en la forma como consultamos y tratamos a los pacientes con melanoma es la incorporación de ensayos de terapia adyuvante en nuestra práctica clínica”.

Figura 3. A) Antes y B) después de exitosa quimioterapia intraarterial para tratamiento del retinoblastoma. El ojo estaba ciego durante el diagnóstico y ahora posee visión útil.

En la mayor parte de Asia y África, lo cual representa una gran parte de la población mundial, los niños no están muriendo porque los médicos no sepan cómo tratarlos sino porque el tratamiento que funciona es inaceptable, social y culturalmente.

localizado el tumor en el interior del ojo. Muchos tumores se encuentran durante un examen rutinario de chequeo, especialmente si no involucra la región central del ojo. Cuando se trata a estos pacientes se plantean dos objetivos principales: mantener al paciente vivo, sano y libre de enfermedad metastásica y preservar la visión, siempre que sea posible”.

Un estudio reciente encontró que la braquiterapia con rutenio-106 es útil para controlar los tumores de melanoma uveal, preservando el ojo y la función visual.5 El estudio incluyó 143 ojos y la mediana de seguimiento, fue de 37.9 meses. La tasa de recurrencia estimada del tumor local fue de 3 por ciento a los 12 meses, 8,4 por ciento a los 24 meses y 14,7 por ciento a los 48 meses, después de la irradiación. La probabilidad de preservación del ojo fue de 97,7 por ciento, 94,7 por ciento y 91,8 por ciento a los 12, 24 y 48 meses respectivamente, después de la irradiación.

La clave para el tratamiento del melanoma uveal es impedir que haga metástasis, porque después de la evolución a la enfermedad metastásica, las tasas de supervivencia son las mismas para los pacientes tratados y los no tratados.

“Después del diagnóstico, de aspiración con aguja fina y biopsia, los pacientes con melanoma uveal se clasifican en cuanto a su riesgo de metástasis”, dice el médico Arun D. Singh, director del departamento de Oncología Oftálmica del Cole Eye Institute en la Clínica de Cleveland. “El cambio más significativo

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Actualmente, no existe ningún régimen de tratamiento adyuvante que haya mostrado resultados prometedores. Los regímenes existentes, citotóxicos e inmunoterapéuticos, están siendo utilizados en pacientes que han sido identificados como de alto riesgo por criterios genéticos acerca del tumor.

Adicionalmente, varios componentes citotóxicos novedosos, inmunomoduladores y dirigidos que potencialmente podrían ser utilizados en el entorno adyuvante, están siendo estudiados en el control metastásico. Estudios preclínicos han demostrado que los métodos que estimulan la diferenciación celular y/o de latencia del melanoma uveal son prometedores.6 “La precisión del diagnóstico para melanomas es superior al 99 por ciento, y aunque el tratamiento es generalmente exitoso, se está trabajando para identificar mejor a los pacientes que pueden correr mayor riesgo de desarrollo de enfermedad metastásica” dice el Dr. Mieler. “El análisis de tejidos y de los marcadores genéticos está permitiendo que los oftalmólogos puedan evaluar mejor a los pacientes en relación al riesgo sistémico. No es infalible, pero representa un gran avance que está evolucionando rápidamente”.

Linfoma de Anexos Oculares Otra forma de cáncer ocular es el linfoma de anexos oculares, el cual es poco frecuente, y se da principalmente como linfoma no Hodgkin de células B. La mayoría son de bajo grado, zona marginal extranodal (EMZL)/subtipo tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). Antes de elegir un método de tratamiento, es importante que se realice una exhaustiva caracterización inicial de la extensión de la enfermedad y que se sigan los procedimientos para clasificación de su estadio. La biopsia es el estándar de oro para la confirmación del diagnóstico.7

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El linfoma de anexos oculares puede involucrar los párpados, la conjuntiva, el aparato lagrimal, los músculos extraoculares y la órbita, sin embargo, la mayoría de los casos involucran la órbita o glándula lagrimal.

Una serie de opciones de tratamiento están disponibles e incluyen: radioterapia, cirugía, crioterapia, quimioterapia, inmunoterapia y terapia antibiótica. La terapia primaria estándar para el linfoma de anexos oculares es la radioterapia de haz externo. La radioterapia de haz externo (EBRT) tiene una alta tasa de éxito cuando se usa para tratar el linfoma de anexos oculares sin implicación sistémica. La cirugía está típicamente reservada para casos aislados de una enfermedad conjuntival muy focalizada. La crioterapia también ha tenido un éxito limitado en la eliminación de la enfermedad, así que debería reservarse para pacientes que no puedan ser tratados de ninguna otra forma. Con excepción del linfoma de alto grado, agresivo, difuso y de grandes células B, la mayoría de los casos de linfoma de anexos oculares está localizada, por lo tanto la quimioterapia no es normalmente utilizada. Recientemente, la inmunoterapia ha sido utilizada como tratamiento primario, así como el rituximab; ya sea solo o en combinación con quimioterapia y/o radioterapia se ha mostrado prometedor para el tratamiento de ambos casos: ocular bilateral y sistémico.7 “Para el linfoma de los anexos (tipo de zona marginal) existen buenos datos que indican que el tratamiento con radiación es muy eficaz y brinda altas tasas de control (más del 95 por ciento)”, agrega el Dr. Singh.

Referencias 1.

Chung CY, Medina CA, Aziz HA, Singh AD. Retinoblastoma Evidence for stage-based chemotherapy.

International Ophthalmology Clinics 2015;55(1):63-75.

2.

Abramson DH, Fabius AW, Issa R, et al. Advanced unilateral retinoblastoma: The impact of ophthalmic artery chemosurgery on enucleation rate and patient survival at MSKCC. PLoS One 2015;10(12):e0145436.

3.

Yannuzzi NA, Francis JH, Marr BP, et al. Enucleation vs ophthalmic artery chemosurgery for advanced intraocular retinoblastoma: A retrospective analysis. JAMA Ophthalmol 2015;133:1062-1066.

4.

Munier FL, Gaillard MC, Balmer A, et al. Intravitreal chemotherapy for vitreous disease in retinoblastoma revisited: From prohibition to conditional indications. Br J Ophthalmol doi:10.1136/ bjophthalmol-2011-301450.

5.

Tarmann L, Wackernagel W, Avian A, et al. Ruthenium-106 plaque brachytherapy for uveal melanoma. Br J Ophthalmol 2015;99(12):1644-1649.

6.

Choudhary MM, Triozzi PL, Singh AD. Uveal melanoma: Evidence for adjuvant therapy. International Ophthalmology Clinics 2015;55(1):45-51.

7.

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Aronow ME. Ocular adnexal lymphoma: Evidence-based treatment approach. Int Ophthalmol Clin 2015 Winter:55(1):97-109.

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La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma: problemas y soluciones (Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología).

Por Sarah R. Wellik, MD.

Figura 1a. Foto de un ojo después de trabeculectomía y colocación de dispositivos de drenaje para glaucoma, con catarata densa y sinequia pupilar, antes del inicio de la cirugía de catarata.

Figura 1b. Foto del mismo ojo, después de sinequiolisis pupilar y tinción de la cápsula anterior del cristalino.

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Introducción La cirugía de catarata en el paciente de glaucoma se presenta con algunos retos específicos. Esta revisión va a resumir algunos de los problemas más comunes que afectan al cirujano de catarata que opera a pacientes con glaucoma.

Uno de los principales problemas que se plantean, en los pacientes con previas cirugías de glaucoma, son las cataratas densas y la cicatrización pupilar o sinequia. Algunos pacientes padecen igualmente de importantes cataratas y de presión incontrolada y a menudo necesitarán de un enfoque combinado, con dispositivo de drenaje, simultáneo para trabeculectomía o para glaucoma.

Además, existe un conjunto único de desafíos en pacientes con pseudoexfoliación que sufren de facodonesis, que no siempre es evidente en el examen en la clínica. Por último, debemos tratar de incorporar nuevas tecnologías tales como los procedimientos auxiliares para glaucoma mínimamente invasivos y lentes intraoculares premium.

Catarata después de cirugía para glaucoma Los ojos, después de una trabeculectomía, presentan un conjunto único de preocupaciones. De primordial importancia es la reducción de la inflamación quirúrgica para prevenir la falla del procedimiento de filtrado para glaucoma.

Se ha demostrado que entre más tiempo transcurra entre la trabeculectomía y la cirugía de cataratas, se reduce el riesgo de fracaso posoperatorio de la ampolla de filtración1. Una vez tomada la decisión de efectuar la cirugía, es importante limitar la inflamación preoperatoriamente,

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intraoperatoriamente y postoperatoriamente. Considérese la posibilidad de pretratamiento con cortisona tópica para reducir la inflamación preoperatoriamente. Hay que limitar la agitación de la conjuntiva durante la cirugía (por ejemplo, practicar la paracentesis y las incisiones en córnea clara sin perturbar a los vasos sanguíneos de la conjuntiva).

En este caso tenemos que equilibrar la necesidad de dispositivos de expansión del iris, con la inflamación que tal dispositivo podría causar. Si fuera necesaria una disminución de presión adicional, podemos considerar un procedimiento de punción de la ampolla al mismo tiempo que la cirugía de catarata, con o sin inyección de 5-fluorouracilo subconjuntival u otros antiinflamatorios, antifibróticos, o agentes anti-VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) 2.

Posoperatoriamente, una mayor potencia y el aumento de la frecuencia y/o duración de los esteroides tópicos, pueden ser apropiados.

La cirugía de cataratas, después de la colocación de dispositivos de drenaje para glaucoma, se enfrenta a una situación similar, de alto riesgo para cataratas densas o blancas (a menudo debido a un uso prolongado de corticoesteroides), con una escasa dilatación de las pupilas debido a atrofia del iris (causada por el contacto directo del tubo con el iris) o sinequia pupilar (Figura 1a). Sería habitual en estos casos exigir el proceso de tres pasos: de inyectar viscoelástico para facilitar la rotura de la sinequia pupilar, enjuagar a fondo la cámara anterior con solución salina balanceada para lavar cualquier rastro de viscoelástico y luego la tinción de la cápsula anterior para facilitar la capsulorrexis (Figura 1b). Los

UNIDADES ojos, con dispositivo de drenaje para glaucoma, tienen el problema potencial añadido de dificultad para elevar la presión intraocular con el fin de realizar la inicial incisión en córnea clara, ya que el ojo no tendrá suficiente viscoelástico.

Asimismo, al finalizar el procedimiento, una sutura a través de la incisión en córnea clara es a menudo necesaria, para mantener la integridad del corte en el ojo suave.

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Figura 2a. Foto con lámpara de hendidura de un ojo con extensas pseudoexfoliaciones en el vítreo.

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Figura 2b. Foto del mismo ojo con pseudoexfoliación en el vítreo realzada por retroiluminación.

Pseudoexfoliación El primer paso es identificar a aquellos pacientes con glaucoma que corren especial riesgo de complicación durante la cirugía de cataratas e intentar mitigar cualquiera de esos factores de complicación. El síndrome de pseudoexfoliación es algo que puede ser fácilmente identificado en la evaluación preoperatoria, pero que también es fácil dejar escapar si la deposición de material de exfoliación es sutil (Figura 2a y 2b). No deberíamos dudar en utilizar cualquier ayuda intraoperatoria que tengamos disponible para estos pacientes. Las pupilas de éstos pueden no dilatarse bien, así que el uso de dispositivos de expansión del iris son con frecuencia Avenida Águila Azteca 2005 Int. 2E Col. Rancho el Águila, Tijuana, B.C. México C.P. 22215 tel :+52.664.638.43.22 | +52.664.627.54.99 | Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845)

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Figura 3. Foto de un ojo con pseudoexfoliación y 3 horas por reloj de pérdida zonular después de una cirugía de catarata.

Figura 4a. Foto de un ojo con pseudoexfoliación y casi 360 grados de pérdida zonular después de una cirugía de facoemulsificación.

Figura 4b. Foto (de un ojo diferente) con pseudoexfoliación y colocación del lente intraocular en el surco después de facoemulsificación. Se presenta amplia fimosis del saco capsular posteriormente al lente intraocular a pesar de 3 sesiones de capsulotomía YAG.

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útiles. Además, la tinción capsular también puede ser muy útil, incluso si el reflejo rojo es moderado; esto puede hacer que sea más fácil observar los primeros signos de insuficiencia zonular y/o llevar a cabo una difícil capsulorrexis. Los anillos de tensión capsular pueden ser de particular utilidad en esta población, especialmente si solo hay pérdida zonular parcial (Figura 3), sin embargo, esto no va a asegurar un saco capsular que lleva más de tres horas por reloj de dehiscencia3. El uso de los lentes intraoculares multifocales y tóricas debería realizarse con extrema precaución en estos pacientes ya que incluso pequeñas cantidades de descentración en las zónulas débiles pueden degradar notablemente la calidad de la imagen. Incluso las zónulas que parecen completamente estables, a menudo se degradan con el paso del tiempo y pueden causar la dislocación de los lentes intraoculares años y décadas después. Es importante recordar que nuestros pacientes están viviendo más y la tasa tardía de dislocación de lentes intraoculares probablemente aumentará con la edad de nuestros pacientes.

Cuando está claro que no hay suficiente apoyo zonular para proceder con el lente intraocular en el saco capsular (Figura 4a), debemos considerar cuidadosamente las opciones. La colocación alternativa del lente intraocular puede incluir: lente intraocular en el surco, en la cámara anterior o suturada. La colocación en el surco puede ser una buena opción, sin embargo, puede no haber suficiente apoyo, incluso para la colocación en el surco. Más frustrante con la colocación en el surco, es el frecuente problema de la fimosis del saco capsular, detrás del lente intraocular (Figura 4b). Esto a menudo puede ser lo suficientemente grave como para ser visualmente significativo y los resultados de la capsulotomía YAG pueden ser frustrantes (ya sea con dislocación del lente intraocular o reformación de la fimosis en un corto período de tiempo). Una vitrectomía anterior limitada, con lente intraocular de cámara

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anterior puede ser una excelente opción, sin embargo, requiere de una incisión más grande para la colocación de éste y, a menudo, de un largo periodo de recuperación visual. Un lente intraocular escleral suturado es una buena alternativa en manos de alguien experimentado, pero existe una pronunciada curva de aprendizaje que puede ser prohibitiva. Esta opción también tiene una posibilidad de dislocación tardía debido a la degradación o dislocación de las suturas de prolene, utilizadas para sujetar el lente intraocular. Si se realiza con vitrectomía pars plana, también existe la posibilidad de colocar una derivación del humor acuoso de la pars plana para control inmediato de la presión. Cualquiera que sea la opción, es clave tener un plan previo con el personal de la sala de operaciones, el personal de anestesia, un cirujano vitreorretiniano en caso de ser necesario y lo que es más importante, con el paciente, de modo que un caso que se demore más de lo habitual, ya esté previsto para que el paciente se sienta cómodo.

Cirugía de Glaucoma Mínimamente Invasiva (MIGS, por sus siglas en inglés) Mientras que la cirugía de cataratas puede ser considerablemente más difícil en pacientes con glaucoma, también nos ofrece una rara oportunidad de mejorar, tanto la visión y la presión en muchos pacientes con glaucoma de leve a moderado. Ahora, hay pruebas crecientes de que la cirugía de catarata por sí misma puede ser útil no solo para reducir la presión intraocular, de manera más significativa en los pacientes con algún componente de glaucoma de ángulo estrecho, sino también en los pacientes con pseudoexfoliación y glaucoma primario de ángulo abierto (POAG)4. Quizás más interesantes son los datos sobre cirugía para glaucoma mínimamente invasiva, como adyuvante a la cirugía de catarata. Esto podría

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Figura 5a. Topografía del ojo derecho, mostrando astigmatismo irregular después de cirugía de trabeculectomía.

incluir: un micro-stent de derivación trabecular5, un trabectome o la endociclofotocoagulación, solo para nombrar unos pocos. Estos procedimientos se indican primariamente al mismo tiempo que la cirugía de catarata (en Estados Unidos).

Existe la ventaja de agregar poco riesgo, además del involucrado en la sola cirugía de catarata. Estudios realizados por Samuelson et al 6, muestran que los procedimientos combinados de catarata y micro-stent trabecular, disminuyen la presión intraocular más que la sola cirugía de catarata y están rápidamente aumentando en popularidad, especialmente en Estados Unidos.

Dispositivo de drenaje combinado para cirugía de catarata y trabeculectomía/glaucoma

Figura 5b. Topografía del ojo izquierdo, en el mismo paciente sin ningún antecedente de previa cirugía de glaucoma.

Recuerde visitar la página web oficial del Curso Interamericano de Oftalmología www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, en la cual encontrará entrevistas y Conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología, que se realizará del 30 de octubre al 2 de noviembre de 2016, en el Hotel Trump Doral Resort de Miami-Florida.

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Para algunos pacientes, los procedimientos de cirugía de glaucoma mínimamente invasivos (MIGS) no ofrecen suficiente disminución de la presión.

Hemos hablado de la cirugía de catarata complicada por anterior cirugía de glaucoma. Cuando hay una verdadera necesidad de ambos, de cirugía de glaucoma incisional debido a presión intraocular incontrolada y simultáneamente existe una catarata significativa visualmente, se considera apropiado un enfoque combinado. Generalmente, la cirugía de catarata debería realizarse en primer lugar y sin complicación. Es importante cerrar la incisión en córnea clara con una sutura, en el caso combinado, especialmente cuando las alteraciones de presión pueden afectar a la integridad de la herida y también prestar especial atención a la ubicación de la paracentesis y herida principal, de manera que no interfieran con la incisión de la trabeculectomía o con el sitio de inserción del tubo. A pesar de las dificultades técnicas, nuestro grupo ha demostrado que los resultados refractivos son comparables a los casos no combinados7.

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Consideraciones con lente intraocular (LIO) Al mirar hacia el otro lado del espectro, los pacientes con glaucoma controlado leve y moderado pueden ser considerados para lentes intraoculares tóricos o multifocales. Al considerar las lentillas intraoculares premium en pacientes con glaucoma, el cirujano debe tener una lista de verificación de candidatos con glaucoma.

Para un lente intraocular tórico: (1) ¿Padece el paciente de astigmatismo irregular? (Figura 5). (2) Anticipamos que el paciente necesitará un procedimiento futuro (trabeculectomía o tubo) que podrían dar lugar a astigmatismo irregular.

(3) ¿Tiene el paciente pseudoexfoliación que podría causar que el lente intraocular se decentrara posteriormente? La respuesta a todas estas preguntas debería ser “NO”.

Para un lente intraocular multifocal, todo lo que se enumera para un lente intraocular tórico también aplica. Además, los pacientes con pérdida moderada avanzada o con la fuerte posibilidad de que avance la pérdida del campo visual no son buenos candidatos para lentes multifocales, porque su calidad visual ya está disminuida por la pérdida del campo visual glaucomatosa y es probable que estén descontentos de la visión con un lente multifocal.

Conclusiones Esta breve reseña de los problemas relacionados con la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma fue concebida para resaltar los problemas comunes con soluciones sencillas. Si podemos enfocar nuestra cirugía de catarata en estos pacientes, de una manera que conlleve una lógica gradual y recordemos estas importantes perlas de sabiduría quirúrgicas obtendremos buenos resultados. RO

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Sarah R. Wellik M.D. es profesora asociada de Oftalmología Clínica en Bascom Palmer Eye Institute, Escuela de Medicina de la Universidad de Miami.

La Dra. Wellik se graduó de la escuela de medicina de la Universidad de California, seguido por una pasantía en medicina en la Universidad de Yale y residencia de Oftalmología en la Universidad de Boston.

Después de una beca clínica en glaucoma en el Bascom Palmer Eye Institute en 2005, ha seguido siendo un miembro activo de la práctica clínica en la facultad y residencia/ programa de enseñanza para becarios. Sus intereses en investigación incluyen: resultados refractivos de la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma y glaucoma asociado con enfermedad de la superficie ocular.

La Dra. Wellik no tiene relaciones financieras que declarar. Ningún apoyo de la industria fue aceptado para este trabajo.

Referencias 1.

Longo A1, Uva MG1, Reibaldi A1, Avitabile T1, Reibaldi M1. Long-term effect of phacoemulsification on trabeculectomy function. Eye (Lond). 2015 Oct;29(10):1347-52.

2.

Tai TY1, Moster MR, Pro MJ, Myers JS, Katz LJ. Needle bleb revision with bevacizumab and mitomycin C compared with mitomycin C alone for failing filtration blebs. J Glaucoma. 2015 Apr-May;24(4):311-5.

3.

Weber CH1, Cionni RJ. All about capsular tension rings. Curr Opin Ophthalmol. 2015 Jan;26(1):10-5.

4.

Melancia D1, Abegão Pinto L, Marques-Neves C. Cataract surgery and intraocular pressure.

Ophthalmic Res. 2015;53(3):141-8.

5.

Wellik SR, Dale EA. A review of the iStent(®) trabecular micro-bypass stent: safety and efficacy. Clin Ophthalmol. 2015 Apr 15;9:677-84.

6.

Samuelson TW1, Katz LJ, Wells JM, Duh YJ, Giamporcaro JE; US iStent Study Group.

Randomized evaluation of the trabecular micro-bypass stent with phacoemulsification in patients with glaucoma and cataract. Ophthalmology.

2011 Mar;118(3):459-67.

7.

Tzu JH, Shah CT, Galor A, Junk AK, Sastry A, Wellik SR. Refractive outcomes of combined cataract and glaucoma surgery. J Glaucoma. 2015 Feb;24(2):161-4.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Todos los oftalmólogos somos esteticistas luego, podríamos pensar que esta responsabilidad estaría mayormente en manos de los oftalmólogos dedicados a la cirugía plástica, pero no: creemos que en numerosas circunstancias, otras superespecialidades deben tener presente su responsabilidad de no alterar la calidad de la estética facial de sus pacientes y su deber de mejorarla.

Por Eduardo Arenas Archila, MD.

Eduardo Arenas Archila, MD.

Durante el contacto con otras personas, el ser humano se comunica en gran parte a través de los ojos. Diversos estudios afirman que cuando dos personas dialogan, el 70 por ciento de las miradas se dirigen a los ojos del interlocutor y, curiosamente, un alto porcentaje de éstas al ojo izquierdo1. La explicación neurocientífica de este fenómeno se basa en que a través de la evolución el hombre detectó que el lado izquierdo de la cara está conectado con el hemisferio derecho, el cual transmite los fenómenos del inconsciente. Es decir, el ojo izquierdo no miente. Este raciocinio subraya la importancia que tienen los ojos, no solo por ser la visión el sentido más preciado, sino también porque su integridad anatómica y estética desempeña un papel primordial en la comunicación social, profesional y afectiva de las personas. Este argumento es suficiente para subrayar el importante papel que tenemos los oftalmólogos en el manejo de la estética facial a través de las diferentes subespecialidades. Desde

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Comencemos con los niños y el impacto que pueden tener las alteraciones oculares en el desarrollo de su personalidad y rendimiento físico, escolar o social. En este aspecto tenemos que aceptar que el fenómeno del bullying juega un papel importante cuando un niño tiene un defecto evidente, como en el caso del estrabismo, la ptosis palpebral o los defectos orbitarios, entre otros; incluso en el uso de anteojos permanentes. En un estudio que se acaba de publicar en Brasil sobre una serie de 109.000 estudiantes de secundaria, se detectó que el 7.2 por ciento tuvieron problemas de bullying, de los cuales en un 37 por ciento se detectó que la causa se basó en un defecto corporal y en un 32 por ciento por algún defecto facial1. Anteriormente, en un estudio longitudinal en Inglaterra con 6536 niños con defectos refractivos menores de 8 años de edad, 35 por ciento de ellos acusaron algún tipo de bullying y por lo tanto se recomendó la adaptación de lentes de contacto2 .

De acuerdo a nuestra experiencia con aquellos pacientes a quienes desde muy temprano se les indica el uso de anteojos permanentes para la corrección de un defecto refractivo importante, sabemos que éstos pueden ser fácilmente adaptados a cualquier edad, con el tipo de lentes de contacto que sean los más adecuados para cada individuo de acuerdo a las características ópticas, oftalmológicas y refractivas. Desde luego que el proceso de adaptación debe ser

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Oliveira WA, Silva MA, Mello FC, Porto DL, Yoshinaga AC, Malta DC. The causes of bullying: results from the National Survey of School Health (PeNSE). Rev Lat Am Enfermagem. 2015 Apr 14:0. [Epub ahead of print]

2.

Horwood J, Waylen A, Herrick D, Williams C, Wolke D.Common visual defects and peer victimization in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:1177-81.

3.

Paquette L, Jones DA, Sears M, Nandakumar K, Woods CAContact lens fitting and training in a child and youth population. Cont Lens Anterior Eye. 2015 9. pii: S1367-0484

4.

Jones-Jordan LA, Walline JJ, Mutti DO, Rah MJ, Nichols KK, Nichols JJ, Zadnik K.Gas permeable and soft contact lens wear in children. Optom Vis Sci. 2010 ;87:414-20.

5.

Li L, Moody K, Tan DT, Yew KC, Ming PY, Long QB.Contact lenses in pediatrics study in Singapore. Eye Contact Lens. 2009;35:188-95.

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1.

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Láser multispot amarillo - 577 nm con MicroPulso

No olvidemos entonces que los ojos no solo son el espejo del alma, sino también de la figura corporal.

Referencias

RES

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Finalmente, es muy importante tener en cuenta que el oftalmólogo debe propender a que se realice una recuperación estética, a tal punto que el público no descubra cual es el ojo normal, a aquellas personas que por diversas situaciones tienen un ojo invidente o han sido sometidas a una enucleación.

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Cuando se trata de procedimientos quirúrgicos palpebrales, bien sea por ptosis palpebral, lesiones tumorales o dermatochalasis que puedan estar afectando la calidad de la visión del enfermo, a menudo se puede mejorar la sintomatología, pero la presencia de cicatrices hipertróficas puede incomodar de por vida al paciente.

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Pero la estética facial y la responsabilidad del oftalmólogo no se limitan solamente a los niños. Si tenemos en cuenta la importancia que tienen los ojos en la comunicación entre los humanos, nuestra misión siempre deberá evaluar que tan definitivo puede ser para el paciente el resultado de un examen ocular, ante cualquier defecto de los ojos o sus anexos que pueda afectar su estética. Podemos mencionar diferentes circunstancias; por ejemplo, que cuando se describe la cirugía del pterigio lo más importante es que éste no se reproduzca, pero muchas veces clínicamente esto no sucede con la lesión, pero la cicatriz no satisface al paciente, así sea asintomático. El problema de una conjuntiva irregular y antiestética también se presenta en cirugías de retina con bucles, cirugías filtrantes hipertróficas y después del estrabismo o las lesiones tumorales.

LÍNEA DE LÁSE

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cuidadoso y vigilado por el especialista para que no existan riesgos de complicaciones graves que puedan dejar secuelas irreversibles en la integridad anatómica de los ojos, tal como ocurre en el caso de las infecciones graves y, sobre todo, cuando se elige la adaptación de lentes de contacto hidrofílicos. La adaptación de lentes de contacto comienza a ser cada vez más recomendable, como lo demuestran estudios en Canadá3, Estados Unidos 4 y otros países5.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Profilaxis de la infección

ocular tras cirugía de cataratas Hay distintas situaciones de infección tras cirugías de cataratas que son de amplio conocimiento: la contaminación con la microbiota de la conjuntiva, el párpado del propio paciente que da lugar a casos de infecciones aisladas y la posibilidad de brotes de infección por contaminación de medicamentos, materiales o instrumentos utilizados en la intervención.

Por la tendencia de realizar numerosas intervenciones quirúrgicas, la posibilidad de brotes de infección es real. Se sabe que en la investigación de un brote de infección, la trazabilidad de los controles relacionados con las compras de materiales y medicamentos, así como los de esterilización, puede ser bastante difícil. Esta dificultad explica por qué la investigación de las posibles causas de muchos brotes no es concluyente[1].

Ana Luisa Höfling-Lima, M.D

Por Ana Luisa Höfling-Lima Profesora titular del Departamento de Oftalmología − EPM/UNIFESP

La infección después de una cirugía de cataratas es siempre una situación muy delicada para todos los involucrados.

Se sabe que la incidencia de infección en este tipo de cirugía es relativamente rara y que su gran variabilidad depende de la región geográfica y el centro oftalmológico en cuestión.

El uso de la solución tópica de yodopovidona antes de la intervención quirúrgica ha sido objeto de muchos estudios. En esta aplicación lo que se pretende es modificar la microbiota de la conjuntiva y los párpados, y según los resultados obtenidos, la protección que brinda a los ojos contra la contaminación es significativa.

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Por ser una situación poco frecuente, el volumen de estudios prospectivos que se requieren para demostrar la necesidad de antibióticos profilácticos y disminuir el número de casos de infección suele ser muy grande y de difícil patrocinio.

El meta-análisis de publicaciones sobre el tema relacionado con la profilaxis hace posible la evaluación de varios procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Desde hace varios años, se infiere que el uso de antibiótico tópico antes y después de la cirugía traería un beneficio directo en la reducción del número de casos de infección. Esta afirmación nunca fue evaluada, y varios estudios al respecto de este tema abordados por medio de la metodología de meta-análisis no han podido demostrar que solo el antibiótico tópico profiláctico pre- y posquirúrgico sea capaz de modificar, significativamente, la incidencia de endoftalmitis.

Respecto a la antibioticoterapia tópica preoperatoria, los debates siempre giraron en torno de la mejor dosis e intervalo de administración de antibióticos tópicos con el fin de lograr una concentración mínima inhibitoria intracamerular adecuada al comienzo de la cirugía. Además, del esquema de antibioticoterapia tópica posoperatoria, siempre hubo un empeño en lograr concentraciones intracamerulares adecuadas durante días tras la intervención oftálmica, también mediante su penetración a través de la córnea.

Los antibióticos tópicos más investigados fueron las quinolonas de cuarta generación –la moxifloxacina y la gatifloxacina–, porque éstas son capaces de alcanzar concentraciones

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Este editorial se publica con permiso del Noticiero Interactivo de ALACCSA-R (segunda edición 2016 marzo-abril).

Si está interesado en participar en el Noticiero, por favor, comuníquese con Juan Camilo Rodríguez (jrodriguez@clatinmedia.com). Para acceder al Noticiero ingrese a la página: alaccsa.com intraoculares más altas después del uso tópico de quinolonas de segunda generación, o aminoglucósidos. También se sabe que las quinolonas de cuarta generación presentan mejor actividad antibacteriana contra cocos grampositivos. Así mismo, se conoce que los cocos grampositivos son los agentes más frecuentes en casos definitivos de endoftalmitis.

El uso de antibiótico intracamerular al final de la cirugía, evaluado por el grupo europeo de endoftalmitis, gana cada vez más adeptos. Este grupo utilizó cefuroxima como antibiótico intraocular profiláctico. Una revisión sobre el tema publicada en el año 2015 reúne pruebas significativas de que esta vía de administración puede cambiar la frecuencia de la endoftalmitis en el posoperatorio de cataratas. Otro editorial, de la Academia Americana de Oftalmología aborda la necesidad de un cambio global en el uso de antibióticos en la cámara anterior al final de la intervención quirúrgica de cataratas.

Otra inquietud respecto del tema se refiere a la elección de la clase de antibióticos inyectables, puesto que la mayoría de los países no dispone de preparados específicos de antibióticos de una única aplicación intraocular. Las desventajas de la dilución y el fraccionamiento realizados por el equipo quirúrgico también son materia de deliberaciones.

Lo más investigado ha sido el uso de dos cefalosporinas: en Europa, la cefuroxima es la más utilizada porque presenta mayor probabilidad de aislar cocos

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

grampositivos. En locales donde predominan las bacterias gramnegativas, la ceftazidima es uno de los fármacos recomendados, así como las quinolonas.

En São Paulo, Brasil, tenemos situaciones de cultivos positivos en casos aislados de infección por cocos grampositivos. Se identificaron varios brotes con aislamientos de Pseudomonas aeruginosa multisensible que causan problemas gravísimos, con múltiples evisceraciones y pérdida total de visión.

Creemos que la mejor receta para los agentes identificados en nuestro medio (São Paulo, Brasil) sería la moxifloxacina en una concentración de 0,5 microgramos en 0,1 ml. La presentación de este fármaco intravenoso, que en Brasil ya viene diluido, permite el fraccionamiento de apenas 0,16 microgramos en 0,1 ml. Así que se necesitaría un volumen de casi 0,3 ml en la cámara anterior al final de cada procedimiento.

No sabemos si, en casos de brote con contaminación de varios pacientes, la infección podría resolverse con la inyección de antibiótico profiláctico.

Las fluoroquinolonas de cuarta generación también pueden administrarse por vía oral o intravenosa y alcanzan concentraciones en la cavidad vítrea que pueden ser adecuadas para tratar procesos infecciosos causados por bacterias susceptibles.

Conclusiones Los antibióticos tópicos profilácticos pueden usarse antes y después de la intervención quirúrgica, pero solamente con esta intervención no contamos con la misma garantía de una profilaxis eficaz, como la inyección intracamerular de antibióticos.

Es importante elegir el antibiótico intracamerular que satisfaga las necesidades de la comunidad en la región geográfica de estudio y tener en cuenta el perfil de sensibilidad para cada agente etiológico. RO

Referencias 1.

Guerra R, BP F, Parcero C, Maia Júnior O, Marback R: An outbreak of forty five cases of Pseudomonas aeruginosa acute endophthalmitis after phacoemulsification. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2012, 75:75-78.

2.

Schwartz SG, Grzybowski A, Flynn HW, Jr.: Antibiotic prophylaxis: different practice patterns within and outside the United States. Clin Ophthalmol 2016, 10:251-256.

3.

Meyer JJ, Polkinghorne P, McGhee CN: Cataract surgery practices and endophthalmitis prophylaxis by New Zealand Ophthalmologists. Clin Experiment Ophthalmol 2016.

4.

Javitt JC: Intracameral Antibiotics Reduce the Risk of Endophthalmitis after Cataract Surgery: Does the Preponderance of the Evidence Mandate a Global Change in Practice? Ophthalmology 2016, 123(2):226-231.

5.

Hariprasad SM, Mieler WF: Antibiotics. Dev Ophthalmol 2016, 55:344-356.

6.

Sharma T, Manjunath M, M GK, Musmade B: Aqueous penetration of orally and topically administered moxifloxacin. British Journal of Ophthalmology 2015, 99:1182-1185.

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1. Ferrer-Blasco T, Monlés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, González-Meijome JM, Cerviño A J Cataract Refract Surg 2009 Jan;35(1): 70-510 1016/j.jcr 2008.09.027 2. Alberdi R et al. J Refract Surg 2012; 28(10); 696-700.

3. Claoué C. Clinical and Surgical Ophthalmology 2008; 26(6): 198-200.

EC-2015-16 ES 03/15

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PRODUCTOS

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La nueva clasificación de queratocono Belin ABCD para Pentacam® de OCULUS José A. P. Gomes, MD, PhD, Donald Tan, MD. y otros (the Group of Panelists for the Global Delphi Panel of Keratoconus and Ectatic Diseases; Cornea; Volumen 34, Número 4, abril 2015: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/257382355) y ha sido aprobado por las tres principales sociedades de córnea en Estados Unidos, Europa y Asia.

forma independiente la superficie, la superficie posterior y el grosor de la córnea.

El nuevo monitor ofrece las ventajas terapéuticas y diagnósticas del antiguo sistema Amsler-Krumeich.

Un nuevo monitor para clasificación y medición tomográfica de queratocono está disponible actualmente en la OCULUS Pentacam®. Belin ABCD Keratoconus Stanging, que clasifica de

El nuevo sistema de clasificación ABCD se basa en la publicación “Consenso mundial sobre queratocono y enfermedades ectásicas (Global Consensus on Keratoconus and Ectatic Diseases)”, por

El nuevo monitor de medición de queratocono Belin ABCD es una actualización libre disponible para todos los usuarios de Pentacam® y Pentacam® HR que, además, funciona de manera retrospectiva para los exámenes realizados anteriormente. Este útil monitor de clasificación está incluido en el software topométrico de cada nuevo dispositivo Pentacam®/Pentacam® HR. Para más información, contacte a OCULUS a través de www.oculus.de o a su distribuidor local.

Cámara no midriática de retina S4OPTIK COBRA Con una óptica excepcional, la cámara COBRA crea imágenes brillantes y de adquisición cómoda tanto para el médico como para el paciente, las cuales exponen detalles extraordinarios de la retina. Las imágenes maculares y periféricas pueden ser fácilmente tomadas por un técnico sin experiencia.

S4OPTIK introduce la cámara de retina no midriática COBRA, que fácilmente toma imágenes de alta resolución y amplio ángulo. Las fotografías de 50 grados capturadas por la COBRA proporcionan 10% más cobertura que la mayoría de las otras cámaras no midriáticas.

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

La plataforma Phoenix de S4OPTIK permite la revisión de las imágenes de la retina con un análisis avanzado por parte del médico, incluyendo el estudio individual con observación OU. El especialista también puede realizar una comparación con visitas anteriores y usar varios filtros digitales incluyendo RNFL, vasculatura y coroides; puede asimismo practicar un análisis vascular por una medida de relación A/V y una composición del mosaico de imágenes periféricas, así como la distancia y las medidas de relación copa/disco.

La COBRA también se puede utilizar para capturar imágenes de alta resolución de segmento anterior e imágenes de meibografía infrarrojas.

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posible un pulso de energía ajustable de acuerdo a la necesidad quirúrgica (entre 25nJ-2599nJ y 0,1-10 MHZ).

Para crear una resección, el LDV utiliza pulsos de luz ultra cortos. Al enfocar con exactitud el haz láser se puede lograr dentro de la córnea, el cristalino o la cápsula del cristalino una densidad de energía suficiente. Esto lleva a un proceso fotodisruptivo que genera puntos de disección microscópicos con forma de burbujas a la profundidad deseada sin dañar el tejido cercano por fuera del área del punto focal del láser. La fijación del ojo se logra mediante un vacío que se genera dentro de la interfaz del paciente.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Sección patrocinada

Unidad Oftálmica

Topcon IS-1D La práctica oftalmológica contemporánea evoluciona continuamente en un ambiente de alta tecnología, en el que los profesionales del cuidado de la visión deben mantenerse actualizados, no solo en cuanto a la eficiencia de los elementos empleados en la atención de los pacientes, tales como unidades oftálmicas, sillones de examen y equipos de diagnóstico, sino en cuanto a la comodidad y estética de los mismos. La práctica clínica moderna debe ofrecer un servicio en el que los pacientes vean plenamente satisfechas sus necesidades con un trato sensible, acogedor y seguro, además con respeto por el tiempo de espera y de consulta.

Topcon Medical Systems, Inc., con origen en Japón, fabrica y distribuye equipos e instrumentos oftálmicos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades oculares en numerosos países. Por más de 80 años, la compañía Topcon ha estado comprometida en dar respuesta a las necesidades de la práctica oftalmológica y, en la actualidad, Topcon ofrece a los profesionales de la oftalmología equipamiento de primera línea, en permanente innovación, con un muy exigente control de calidad. Los especialistas en diseño de Topcon han analizado también la mecánica necesaria para el uso y ubicación de los equipos con relación al paciente, para optimizar los espacios y e flujo de atención.

Integración del instrumental oftalmológico en la unidad IS-1D

Sede Foscal, inaugurada en 1993.

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Al decidir la cantidad de salas de examen en un consultorio, es necesario considerar el tipo de pacientes que normalmente se atienden y el número y clase de procedimientos que se realizan con mayor frecuencia. El óptimo aprovechamiento del espacio disponible es de especial importancia. La Unidad Oftálmica IS-1D, con su diseño compacto, está planeada para permitir la integración de los más modernos equipos oftalmológicos, en un espacio más pequeño, pero manteniendo un enfoque de comodidad tanto para el paciente como para el profesional que realiza la evaluación. La unidad se compone de un sillón oftálmico el cual está disponible en varios modelos

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Tiempo Promedio Modalidad

Unidad con 3 instrumentos Unidad con 1 instrumento Diferencia En 20 pacientes se ahorran

Transferencia de paciente a segunda unidad

Tiempo Promedio Auto-refracción Automática

Tiempo Total

6.0 min.

No Aplica

0.5 min.

6.5 min.

6.0 min.

2.0 min.

1.0 min.

9.0 min.

Examen Lámpara de Hendidura

2.5 min.

50.0 min.

y de un soporte para instrumentos, de diseño elegante, requiriendo para su instalación una superficie total de solo 2.25 m2 (1.5 m x 1.5 m).

El soporte para instrumentos pone al alcance de la mano una mesa pivotante y una superficie con movimiento rotatorio con capacidad para instalar tres instrumentos oftálmicos. La columna de soporte vertical incluye una lámpara halógena regulable, un brazo articulado para acoplar un foróptero, y, un soporte para acoplar un proyector automático de optotipos. Esta combinación, evita la necesidad de traslado del paciente a otra unidad o mesa de instrumental, ahorrando un valioso tiempo durante la consulta, el cual puede ser utilizado para atender a más pacientes sin disminuir la calidad del servicio.

En la siguiente tabla se puede apreciar el tiempo promedio que se ha encontrado toma hacer un examen con lámpara de hendidura combinado con una refracción automática en un paciente.

El uso de una unidad oftálmica con capacidad para tres instrumentos ahorra una sustancial cantidad de tiempo (50 minutos) al cabo de solo 20 pacientes.

La Fundación Oftalmológica de Santander (FOS), es el resultado de una idea visionaria generada en 1976 por el doctor Virgilio Galvis Ramírez, cuando se creó en el piso 11 del Hospital Ramón González Valencia, hoy llamado Hospital Universitario de Santander, pasándose luego a construir su sede propia en 1986.

En 1993 nació nuevo complejo de alta tecnología Clínica FOSCAL, con más de 40.000 metros cuadrados, que finalmente en el año 2014 culminó su

Sede Foscal Internacional-FOSUNAB, inaugurada en 2014.

ultima etapa de crecimiento, duplicando su área construida: la clínica FOSCAL Internacional-FOSUNAB. Dentro de este macroproyecto de salud se encuentra un centro de alta tecnología en oftalmología, el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis. Su director, quien a su vez fue el fundador de toda la institución, el Dr. Virgilio Galvis, seleccionó cuidadosamente cada componente de las salas de examen, tanto en equipo como en mobiliario.

Acertadamente, el Dr. Galvis eligió las unidades oftálmicas Topcon para sus salones de consulta en combinación con otros equipos de esta compañía para el examen de pacientes. El estilo moderno y ergonómico de las unidades Topcon se integra naturalmente en las modernas instalaciones creando un ambiente agradable para el paciente y eficiente para el profesional clínico.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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“La unidad IS-1D está diseñada de tal forma que la integración del instrumental hace que su manejo sea natural, con gran comodidad para el clínico y para el paciente, que en todo momento siente la seguridad de que está siendo tratado con los mejores medios; la unidad combina en una pieza diseño y funcionalidad.”

Manejo sencillo La facilidad de operación de las unidades oftálmicas es también importante para la eficiencia en el flujo de pacientes. El panel de control (Figura 1) integra el manejo de las funciones de la unidad en una forma simple.

Diseñado para un manejo intuitivo, el panel permite fácilmente regular la iluminación ambiental de la sala, ajustar la intensidad de la lámpara halógena incorporada en el soporte; permite también controlar el instrumental de mesa, encender y apagar el proyector y ajustar la altura del sillón del paciente.

El control del instrumental de mesa se realiza a través de un reóstato incorporado en el interior de la unidad, lo que facilita la regulación del instrumental conectado; así, si el equipo conectado es una lámpara de hendidura, desde el panel de control se puede ajustar la iluminación de la misma.

Diseño orientado a la comodidad y funcionalidad Todo el instrumental se acopla a la unidad de forma que pueda ser utilizado cómodamente por el profesional clínico, sin descuidar la comodidad del paciente.

Entre los accesorios opcionales más prácticos la unidad puede incorporar una gaveta capaz de albergar un juego completo de lentes de prueba. Ésta es especialmente conveniente por su accesibilidad. También es opcional un pedal de control que permite regular la altura del sillón.

La unidad ofrece al paciente comodidad en todo momento.

Además, de brindar un espacio adecuado para sentirse confortable, el sillón dispone de un freno de seguridad para la protección de las piernas del paciente y un reposapiés.

Imagen de vanguardia Otra de las características que no debe pasarse por alto es el acertado diseño moderno de la unidad. En la práctica clínica los pacientes son cada vez más exigentes, y el equipamiento con el que un consultorio recibe a quienes van a ser tratados deja una impresión decisiva y expresa la actitud de los profesionales clínicos hacia sus pacientes. En este sentido la unidad IS-1D transmite con su diseño una imagen de actualidad, funcionalidad y seguridad que sin duda va a jugar a favor del profesional clínico.

Ventajas Sumada a la eficiencia en el uso, la IS-1D es fácilmente adaptable como unidad de examen, unidad de refracción y, asimismo, puede usarse para la adaptación de lentes de contacto dependiendo de los instrumentos que se le instalen.

Topcon IS-1D siendo usada por personal técnico

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Su diseño compacto, ahorra espacio y permite el máximo aprovechamiento de las salas de examen. El avanzado sistema electrónico permite usarla con diversos voltajes sin necesidad de adaptaciones especiales.

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Figura 1.

Experiencia de uso El Dr. Galvis nos comenta que su experiencia con las unidades oftálmicas Topcon ha sido satisfactoria desde el principio. “Topcon envió un equipo de personal especializado en la instalación e integración de equipos en las unidades oftálmicas. Los técnicos trabajaron en contacto directo con nuestro personal profesional y técnico para que la instalación satisficiera en su totalidad las necesidades clínicas y de flujo de pacientes,” expresó durante una entrevista.

“Este ahorro de tiempo y agilización de los exámenes nos ha permitido satisfacer la creciente demanda de consulta que tenemos en nuestro Centro” concluyó el Dr. Galvis.

Conclusión La unidad oftálmica Topcon IS-1D junto con las demás unidades producidas por la prestigiosa empresa es la respuesta moderna y eficiente a las necesidades tanto de las instituciones multidisciplinarias de la oftalmología como de los consultorios privados de capacidad moderada. Profesionales de la salud visual, técnicos y pacientes coinciden en que estas unidades brindan un concepto moderno, cómodo y eficiente a la consulta oftalmológica contemporánea.

Referencias 1.

Topcon Medical Systems, Inc. – 111 Bauer Drive – Oakland, New Jersey – 07423 – www.topconmedical.com

2.

Fundación Oftalmológica de Santander - Urbanización el Bosque Autopista a Floridablanca. Bucaramanga – Colombia – www.foscal.com.co

3.

Centro Oftalmológico Virgilio Galvis - virgiliogalvis.com.co

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EVENTOS

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IMPORTANTE PARTICIPACIÓN DE ALACCSA-R EN ASCRS 2016

Del 6 al 10 mayo de 2016, se celebró ASCRS 2016 en la ciudad de New Orleans–Estados Unidos. El 6 de mayo se realizaron las sesiones “Glaucoma day” y “Cornea day”, y el viernes 7 de mayo se realizó la sesión general de ASCRS que contó con la participación del grupo musical MoJeaux y el Dr. Edward Holland. Así mismo, se dio la bienvenida al nuevo presidente de ASCRS, Dr. Kerry D. Solomon.

En el marco del evento, ALACCSA-R realizó una serie de conferencias, algunas de las cuales fueron: controversias en cirugía de lentes, manejos complicados de catarata y cirugía refractiva, astigmatismo desde lo básico hasta lo avanzado y manejo de casos desafiantes en cirugías de catarata, culminando con “Lo Mejor de ASCRS 2016”.

El 8 de mayo se realizó el Combined Symposium, patrocinado por la alianza de las sociedades especialistas en catarata y refractiva, conformada por la Sociedad Americana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASCRS), la Sociedad Asía–Pacifico de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva (APACRS), la Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS) y la Sociedad Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva (ALACCSA-R).

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE ACTUALIDAD EN PRESBICIA Y WORLD KERATOCONUS SOCIETY MEETING

Dr. Diego Carpio (Presidente SECSA), Dr. Gustavo Suárez (Director Médico FEVC), Dra. Delia Landázuri de Guerra (Presidenta del Directorio FEVC), Dr. Marcelo Larco (Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología) y Dr. Pablo Suárez (Director del Congreso).

Dr. Gustavo Suárez (Director Médico FEVC), Dra. Delia Landázuri de Guerra (Presidenta del Directorio FEVC) y Dr. Pablo Suárez (Director del Congreso).

Del 21 al 23 de abril, se realizó en las instalaciones del Hotel Swissotel, de la ciudad de Quito (Ecuador), el Primer Congreso Internacional de Actualidad en Presbicia y World Keratoconus Society Meeting, organizados por la Fundación Vista para Ciegos en su 45° aniversario.

El Congreso contó con la conferencia introductoria moderada por el Dr. Gustavo Suárez y el Dr. Napoleón Canseco, la cual contó con la participación de los doctores Gustavo Baquero, Marcelo Larco, Carlos Luis Chacón, José Miguel Varas y Juan Guillermo Ortega. Así mismo, desarrolló un ciclo de conferencias basadas en la monovisión y su utilización, las novedades de la trifocalidad y las controversias en cirugía de presbicia.

El evento de World Keratoconus Society dio lugar a las siguientes sesiones: “Diagnosticando queratocono” coordinada por los doctores Roberto Albertazzi y Jesús Merayo; “Queratocono, primeros pasos”; “Lords of the Rings”; “Hilando fino en queratocono”; “Lentes Esclerales”; “Alternativas refractivas en queratocono” y finalmente, “Trasplante de córnea y femtosegundo”.

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EVENTOS

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PAN-AMERICAN RESEARCH DAY

PARD 2016

El pasado 30 de abril de 2016, se llevó a cabo el Pan–American Research Day-PARD en las instalaciones del Renaissance Seattle Hotel de Seattle, Washington, con la participación de más de 90 disertantes y bajo la coordinación del Dr. Paulo Dantas y la participación de los doctores J. Fernando Arévalo, Mauricio Maia y Peter Quiros en el comité del programa científico.

El actual presidente de la PAAO, Dr. Eduardo Alfonso, abrió el evento con unas palabras dedicadas a la importancia de la investigación y a los diferentes espacios que ofrece la Panamericana

Si desea obtener más información sobre PARD 2016 y ver la galería de imágenes, visite oftalmologoaldia.com y en el sitio web de PAAO www.paao.org

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

para dicho fin. El Dr. André Romano expuso “Clinical state of the art optical coherence tomography and future directions” y el Dr. Miguel N. Burnier Jr. impartió la conferencia “Patient care, teaching & research: a united team at The McGill University/MUHC ocular pathology laboratory”.

Los ganadores de los premios PARD 2016 fueron: Dr. Felix A. Manco Lavado (David E.I. Pyott Foundation Travel Award) y los doctores Fábio Ursulino Reis Carvalho, Juan Carlos Serna Ojeda y Nelise de Paiva Lucena (Arno Habicht Awards for Research Sciences).

Dr. Jorge Valdez García, Dr. Arturo Ramírez Miranda y Dr. Julio Hernández

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Entrevista con el

Dr. David Flikier

Por Daniela Viteri

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

¿Cuántas veces revisaron hoy su teléfono celular?

Es indiscutible que nuestra sociedad cada día favorece el uso de los smartphones sobre la computadora. Gartner estima que en el 2016 se venderán 1.9 billones de teléfonos (de los cuales el 82% serán smartphones) y tan solo 290 millones de computadores(1). Es decir que todos, incluidos los oftalmólogos, estamos viviendo en un “mundo móvil”. Una clara muestra de este fenómeno es el gran número de Apps que han aparecido en los últimos años siendo aquellos orientados a la salud los de mayor crecimiento en el mercado. De las más de 95.000 de aplicaciones médicas únicamente el 15% están orientadas directamente a los doctores (2). Entre las barreras a las que se enfrentan los desarrolladores se encuentran la resistencia al cambio de algunos doctores, la desconfianza en el producto o problemas técnicos (por ejemplo, existen muy pocas Apps en español). Sin embargo, hay médicos que están convencidos de su beneficio y no solo las usan en su práctica diaria, sino que además tras detectar los principales problemas a los que se enfrentan, han comenzado a desarrollar sus propias aplicaciones para resolverlos. El Dr. David Flikier es uno de ellos y comparte con nosotros su experiencia:

¿Cuál fue su inspiración para desarrollar su App Panacea y cuál es su objetivo? ¿Puede describir los diferentes módulos que contiene?

Dr. David Flikier: Aunque siempre me gustó la óptica, hace unos 20 años empezamos a ver los malos resultados refractivos de faco después de cirugía refractiva, las decenas de nomogramas y fórmulas que fueron apareciendo no daban el resultado esperado en un porcentaje alto de casos. Me propuse entonces encontrar una fórmula que permitiera el cálculo del valor del poder de la LIO, no solo en ojos normales sino también en casos complicados de posrefractiva.

Desde entonces, la aplicación Panacea IOL & Toric Calculator ha evolucionado y se compone de 17 programas diferentes que asisten al oftalmólogo en su práctica diaria, siendo los más importantes:

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CUARTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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