Ro 4ta 2015 México by Creative Latin Media LLC

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • AGOSTO 2015 • VOLUMEN 70

Caso Clínico

Enfermedad de Stargardt p. 22

Los pros y los contras de los conservantes

p. 10

Congreso Mundial de Oftalmología, WOC 2016 p. 8

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Referencias 1. TECNIS IOL Foldable Posterior Chamber Intraocular Lenses [adjunto al paquete]. Santa Ana, Calif.: Abbott Medical Optics Inc. 2. Terwee T, van der Mooren M, Piers P. Optical performance of TECNIS IOLs compared with IOLs that partly compensate for the mean SA of the human cornea. Presentado en: La Conferencia anual de la Sociedad Estadounidense de Catarata y Cirugía Refractiva (Annual Meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery); 4-9 de abril de 2008; Chicago, Ill. 3. Datos en archivo 150. Abbott Medical Optics Inc. 4. Zhao H, Piers PA, Mainster MA. The additive effects of different optical design elements contributing to contrast loss in pseudophakic eyes implanted with different aspheric IOLs. Presentado en: XXVII Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (27th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 4-8 de septiembre de 2008; Barcelona, España. 5. Zhao H, Mainster MA. The effect of chromatic dispersion on pseudophakic optical performance. Br J Ophthalmol. 2007;91(9):1225-1229. 6. Mainster MA. Violet and blue-light blocking intraocular lenses: photoprotection versus photoreception. Br J Ophthalmol. 2006;90:784-792. 7. Nixon DR. New technologies for premium outcomes: next generation phaco and TECNIS® 1-Piece IOL. Presentado en: XXV Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (25th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 8-12 de septiembre de 2007; Estocolmo, Suecia. 8. Sacu S, Menapace R, Buehl W, Rainer G, Findl O. Effect of intraocular lens optic edge design and material on fibrotic capsule opacification and capsulorhexis contraction. J Cataract Refract Surg. 2004;30:1875-1882. 9. Boyce JF, Bhermi GS, Spalton DJ, El-Osta AR. Mathematical modeling of the forces between an intraocular lens and the capsule. J Cataract Refract Surg. 2002;28(10):1853-1859. 10. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al. Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 3: Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense. J Cataract Refract Surg. 2000;26(2):198-213.

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EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

DR. RAÚL SUÁREZ S. Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEbLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRAbISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION bAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRbITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Apreciados colegas: Hace apenas unas décadas nos sorprendíamos cuando nos enterábamos de que alguna nueva idea se había materializado en algún equipo o tecnología. Hoy, la innovación se ha convertido en una forma de vida. Cuando el hombre llegó a la luna muchos de nosotros nos desvelamos o madrugamos para ver, en vivo y en blanco y negro, las imágenes retransmitidas por el satélite “Pájaro Madrugador”, puesto en órbita el 6 de abril de1965 (ya en desuso). Este novedoso suceso fue tema de conversación durante mucho tiempo antes de que algún otro hecho llamara nuestra atención. Actualmente, podemos encontrar, todos los días algo nuevo que nos sorprenda, claro durante un corto tiempo, antes de que encontremos otra idea que capte nuestra atención. Esto es lo que se llamó la cultura de la innovación en la que hay usuarios y creadores. Nuestro país ha sido usuario debido a los altos costos que significa llevar las ideas hasta su meta final (un producto terminado). Hasta ahora solo las grandes compañías tienen el recurso suficiente para innovar, pero esto está cambiando y hoy se requiere menos inversión para que las ideas vean la luz. Todos tenemos ideas llevémoslas hasta su fase final e ingresemos a la cultura de la innovación como creadores. En otro orden de ideas, quiero felicitar al Dr. Jorge E. Valdéz García, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) y su mesa directiva por la excelente realización del 3er Curso de Actualización en Oftalmología, que se realizó en la ciudad de Querétaro, del 4 al 6 de junio.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • AGOSTO 2015 • VOLUMEN 70 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USA Tel: (561) 443 7192 / 93, (561) 216 1409, Fax: (561) 443 7196 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Diego Bojacá / Iliana Contreras Juan Camilo Rodríguez / Marta Rodríguez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz.

NOTICIAS 6. Invitación abierta a la cena Panamericana

(Imágenes cortesía de la Dra. Anat Galor) Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

Evaluación de fórmula magistral de Bevacizumab para intravítreo

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes

MÉXICO

ENTREVISTA

Claudia Castillo

8. Congreso Mundial de Oftalmología, WOC 2016,

Montecito No. 38 Piso 18

Dr. Enrique Graue-Wiechers

Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles-Benito Juarez

ARTÍCULOS

Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México

10. Los pros y los contras de los conservantes

Tel.: (55) 41960185/86

34. ¿Pueden las Terapias Anti-VEGF causar Atrofia Geográfica en la Degeneración Macular Húmeda Relacionada con la Edad?

Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA

BASCOM PALMER EYE INSTITUTE 16. Aproximación a la cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal

Y OTROS PAÍSES. COLOMBIA Hector Serna Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Ext. 123

CASO CLÍNICO 22. Enfermedad de Stargardt

Celular: (57) 301 2031681 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 ventas1@clatinmedia.com

NOTICIERO ALACCSA-R 28. Nuevos horizontes: crosslinking y ectasias corneales

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Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334 Cel.: (39) 34 8492 0288

COLUMNA OFTALMÓLOGO DIGITAL 42. Apps y recursos online para el oftalmólogo

Fax: (39) 045590740 info@studiozanasi.it cecilia@vip.it Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$50, México US$50, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$100, Brasil US$160, USA y Canada US$200, Europa y Asia US$240. Para suscripciones comuniquese a susucripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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EVENTOS 44. 3er Curso de Actualización en Oftalmología Querétaro 47. II Curso de Superficie Ocular para Residentes de Córnea 50. PARD 2015 54. XX Congreso del Consejo Latinoamericano de Estrabismo – CLADE

¿Por qué solamente corregir la visión, cuando puede mejorarla?

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NOTICIAS

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INVITACIÓN ABIERTA A LA CENA PANAMERICANA El viernes 7 de agosto, se llevará a cabo la Cena Panamericana, un evento que tiene como objetivo principal recaudar fondos para apoyar la educación continua en oftalmología y los proyectos de prevención de ceguera, el cual tendrá lugar en el restaurante Andrés Carne de Res de Chía. El evento empieza a las 8:30pm y habrá transporte de vuelta desde las 11:00 pm a la 1:00 am. La cena, organizada por la Fundación Oftalmológica Panamericana, busca fomentar la misión de generar conocimiento oftalmológico de largo plazo sobre la preservación de la visión y aportar a las habilidades de miles de oftalmólogos que a diario trabajan para mejorar la calidad del cuidado visual y la prevención de la ceguera.

La invitación está abierta para todos los profesionales de la oftalmología que deseen apoyar esta causa, adquiriendo una de las boletas para la cena. El valor de la entrada a la cena será de US$150 cada uno, el tiquete se podrá adquirir en el booth de la panamericana y en la entrada de Andrés Carne de Res. Este evento se llevará a cabo en el marco del Congreso de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) que se realiza en la ciudad de Bogotá, entre el 5 y 8 de agosto y que reúne a reconocidos expertos en diferentes subespecialidades oftalmológicas, con el fin de socializar los avances más recientes en esta ciencia y las experiencias de los especialistas de la región.

EVALUACIÓN DE FÓRMULA MAGISTRAL DE BEVACIZUMAB PARA INTRAVÍTREO Investigadores del Weill Cornell Medical College descubrieron que las preparaciones de bevacizumab para el intravítreo adquiridas a través de farmacias magistrales no acusaron contaminantes microbianos ni endotoxinas, pero presentaron diferencias significativas en las concentraciones de proteínas. Estas variaciones, en general, parecieron ser menores que en el bevacizumab adquirido directamente de Genentech. Se desconocen, hasta el momento, los efectos clínicos de tal variación en la concentración proteíca.

El estudio, llevado a cabo en una institución universitaria, que observa las buenas prácticas de fabricación y funciona como consultorio universitario de oftalmología, fue realizado in vitro y fue tomado de 21 jeringas de una fórmula magistral de bevacizumab, preparada por 11 farmacias magistrales. De estas muestras, 17 (81 %) tenían una menor concentración de proteínas (media [desviación estándar], 22,2 [4,9] mg/ml; variación: 19,2 a 24,5 mg/ml) en comparación con el bevacizumab adquirido directamente de Genentech (25 mg/ml; p<0,05). En tres de las 10 farmacias magistrales en las que estaban disponibles, más de una única muestra, no se observaron diferencias significativas entre las concentraciones de proteína de las muestras de una misma farmacia. No se hallaron contaminantes microbianos ni endotoxina en las muestras. JAMA Ophthalmol 2015;133:32-39. Yannuzzi N, Klufas M, Quach L, Beatty L, et al.

CUARTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ENTREVISTA

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Congreso Mundial de Oftalmología, WOC 2016

WOC2016

Guadalajara | Feb 5-9

RO. Háblenos del Congreso Mundial de Oftalmología. Por Elizabeth Olguín

La ciudad de Guadalajara, Jalisco, será la sede del próximo Congreso Mundial de Oftalmología (World Ophthalmology Congress, WOC) que se llevará a cabo del 5 al 9 de febrero del año 2016, en el centro de convenciones “Expo Guadalajara”. Ante este acontecimiento, la revista Review of Ophthalmology entrevistó al presidente del Congreso Mundial de Oftalmología, el Dr. Enrique Graue-Wiechers.

Dr. Enrique Graue. El Congreso Mundial de Oftalmología (WOC) es un evento patrocinado por el International Council of Ophthalmology (ICO) y organizado por la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) y por la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO). Por este medio, les hago la invitación de que participen activamente en este evento que contará con un excelente programa científico y que les dará la oportunidad de convivir con especialistas de diferentes regiones. Actualmente, tenemos un programa académico conformado por más de 800 participantes de todo el mundo. Así mismo, contamos con más de 800 resúmenes y trabajos libres, los cuales llevarán un proceso de revisión. Aproximadamente, en tres meses contaremos con el programa definitivo. Por ahora, puedo comentarles que ya están inscritos 2200 oftalmólogos y esperamos que participen entre 4 mil y 7 mil especialistas. Cabe mencionar, que el 5 de febrero el programa estará compuesto por temas de subespecialidad en las que se presentarán los conocimientos de los siguientes temas: catarata, cirugía refractiva, córnea, glaucoma, retina, estrabismo, entre otros. Cada una de las áreas expondrá los últimos avances. Además, del 6 al 8 de febrero, habrá una serie de mesas redondas que presentarán diferentes temas e inserciones de trabajos libres y cursos. Todos los asistentes podrán contar con apps, en sus dispositivos electrónicos, para que contesten preguntas sobre los temas antes de ser discutidos. Será un itinerario muy dinámico, ya que se presentarán trabajos libres y posters. El espacio comercial ya está prácticamente vendido y ya están inscritos oftalmólogos de 71 países ¡Los invitamos a participar!

RO. ¿Cuéntenos un poco sobre las actividades sociales que se realizarán en este Congreso?

Dr. Enrique Graue Wiechers

CUARTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Dr. Enrique Graue. El primer día se llevará a cabo la inauguración, aproximadamente, a las 6:30 de la tarde y ahí es donde presentaremos a México ante el mundo. También se mostrarán los premios que se otorgarán durante este evento, que en esta ocasión son cuatro. El sábado, en la noche, se realizará una fiesta

ENTREVISTA

mexicana con una gala de mariachi y el domingo, por la tarde, una reunión para los presentadores.

RO. ¿Por qué México será la sede de este Congreso? Dr. Enrique Graue. El Congreso Mundial se divide por hemisferios, primero fue en Europa, en Berlín, después en Asia menor, después en Tokio y ahora nos tocó a nosotros. Se hicieron varias propuestas y Guadalajara fue la ciudad ganadora. El Congreso Mundial de Oftalmología es el más antiguo de todos los congresos de una especialidad médica en el mundo. En 1857, en Bruselas, Bélgica, se reunieron por primera vez, los interesados en esta rama de la medicina. Estos congresos, que ya llevan más de 150 años, se realizaban cada cuatro años, excepto en las guerras mundiales, cuando la periodicidad cambió. En 1927, en Holanda, con el ánimo de consolidar la organización de estas reuniones, se convocó a los líderes de la oftalmología del mundo y acordaron la creación del International Council of Ophthalmology (ICO) cuya función sería la organización de la oftalmología internacional y la celebración periódica de los congresos mundiales. Actualmente, el ICO agrupa 88 sociedades nacionales, entre las que se encuentra la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO); 30 sociedades internacionales de las subespecialidades existentes, y 6 sociedades o asociaciones de oftalmología de orden multinacional: la Panamericana (PAAO), la Europea (SOE), la de Asia Pacífico (APAO), la Subsahariana (Africana), la del Pacífico (Australia y Nueva Zelanda) y la Árabe y de Medio Oriente (MEACO). Es costumbre, impuesta por el ICO, que las sedes de los congresos mundiales roten periódicamente de continente y así, los últimos, se han llevado a cabo en Europa (Berlín) y Medio Oriente (Abu Dabi); Oriente (Tokio) y América (Guadalajara), en febrero de 2016. Para mayor información consulte la página: https://www.woc2016.org/

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Los pros y los contras de los conservantes

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing)

Malik Y. Kahook, MD, Aurora, Colorado.

Los conservantes, tales como el cloruro de benzalconio (BAK), pueden ser duros para las córneas de sus pacientes, pero las alternativas, a veces, provocan preocupaciones prácticas. Como ustedes saben, los conservantes son una bendición con contradicciones. La FDA (Food and Drug Administration) exige que los recipientes de los medicamentos multidosis incluyan un conservante para eliminar las bacterias y los hongos que puedan contaminar el líquido contenido; como resultado de ello, durante varios decenios, nuestros medicamentos han contenido conservantes, diseñados específicamente para mantenerlos estériles durante el uso y el ciclo de vida del recipiente. Lamentablemente, mientras estos conservantes son muy eficaces contra los agentes patógenos, no fueron específicamente diseñados para ser favorables para los ojos. Tienden a estar constituidos por productos químicos agresivos que detienen el crecimiento bacteriano, pero también lastiman a las células epiteliales corneales y conjuntivales. Después del uso crónico de medicamentos que contienen estos conservantes, los efectos nocivos sobre las células epiteliales del segmento anterior conducen a una pobre producción y mantenimiento de la película lagrimal, dando lugar a problemas

CUARTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

tales como el síndrome del ojo seco. El uso a largo plazo también puede volver áspera la superficie de la córnea y la conjuntiva debido a la pérdida de epitelio e inflamación, que puede producir la sensación de cuerpo extraño y deteriorar la visión. Por lo tanto, hay un aspecto bueno y un aspecto malo en los conservantes, especialmente en los antiguos conservantes de tipo jabón, de la familia de sustancias químicas de amonio cuaternario, que incluyen el cloruro de benzalconio o BAK. Estos conservantes cumplen un buen trabajo a la hora de proteger el frasco multidosis de medicación, pero tienen el potencial de efectos perjudiciales a largo plazo sobre el ojo.

Opciones alternativas En parte por esta razón, hemos visto una afluencia, en los últimos años, de varios nuevos tipos de conservantes, para los medicamentos contra el glaucoma. Algunos de estos conservantes son bien conocidos en el mundo del ojo seco. Por ejemplo, Polyquad (Polyquaternium-1) ha sido usado históricamente en lágrimas artificiales; fue formulado originalmente por Alcon para sustituir el BAK en las soluciones para lentes de contacto. El BAK se concentra en las lentes de contacto durante el almacenamiento de éstas, el Polyquad no. Ahora Polyquad se ha abierto camino en varias formulaciones para glaucoma, que están disponibles fuera de Estados Unidos, incluyendo Travatan y un producto que combina travaprost y timolol. Al igual que el BAK,

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el Polyquad cae en la familia de conservantes tipo jabón, de amonio cuaternario, pero es una molécula mucho más grande. Como resultado de ello, no es asimilada por las células epiteliales en el ojo, por lo tanto, no causa el tipo de toxicidad que produce el BAK. Al mismo tiempo, es igual de eficiente contra los patógenos, alterando la estabilidad de la pared celular de las bacterias, así que elimina los patógenos, pero no, a las células epiteliales. Otros nuevos conservantes, incluyen: SofZia, un conservante con solución iónica amortiguadora que se encuentra en Travatan-Z y Purite, un conservante que se descompone al entrar en contacto con el aire y que se encuentra en Alphagan P. Actúan de una forma muy diferente que los compuestos

de amonio cuaternario; Purite, oxida los componentes celulares microbianos, pero no tiene un efecto importante en los tejidos oculares humanos. SofZia causa daño oxidante y posteriormente la destrucción de las bacterias que carecen de las enzimas citocromo oxidasa y catalasa (Las células humanas poseen estas enzimas y por lo tanto no son igualmente lesionadas). Estos conservantes son lo suficientemente eficaces, como para pasar todos los requisitos de la FDA, para la preservación de recipientes multidosis de medicación y se ha comprobado, tanto en los cultivos de células, como en los ensayos clínicos, que son mucho más suaves para el ojo que las alternativas como el BAK. Otro método para evitar la contaminación es eliminar la necesidad de

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un conservante, a través del suministro de envases de dosis única. Algunos medicamentos están ahora disponibles en dosis unitaria, destinados a ser utilizados una vez y a continuación, se tiran a la basura; de esta forma se elimina cualquier preocupación acerca de la contaminación del contenido, después de que el recipiente ha sido abierto. Ha habido un aumento significativo en la cantidad de medicamentos disponibles con este tipo de formato, incluyendo Cosopt Libre de Conservantes y Timolol Libre de Conservantes.

¿Por qué sigue siendo el BAK tan popular? La existencia de estas alternativas plantea una cuestión importante: Si estos conservantes alternativos son opciones igualmente viables, ¿por qué no hay más medicamentos que los usen en lugar de depender de BAK? Hay una serie de razones, que van desde unos pocos efectos secundarios positivos del BAK, hasta la falta de un daño universal, para la conveniencia del paciente. A pesar de los inconvenientes del BAK, los fabricantes, los oftalmólogos y los pacientes, tienen todos, motivos para no apresurarse a cambiarlo. Por ejemplo, en algunas situaciones, el BAK tiene un efecto positivo. Cuando aparecieron los primeros medicamentos para el tratamiento del glaucoma, tales como los beta-bloqueadores, se comprendió que la penetración de estos medicamentos en el ojo sería mejor con algo así como el BAK. El BAK afecta los enlaces de célula a célula en la córnea y la conjuntiva permitiendo que penetre más el ingrediente activo en el ojo. Esto se traduce en una mayor concentración de la droga en el humor acuoso mejorando su efecto. Este

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efecto animó a las empresas a mantener al BAK en la fórmula de las drogas. Muchas empresas todavía ven esto, como algo positivo y una razón para seguir usando el BAK, a pesar de los inconvenientes asociados con éste. Considérese la reciente introducción de la fórmula de Lumigan, con alta concentración de BAK. La concentración del ingrediente activo ha sido disminuida de 0,03 % a 0,01 %, pero la cantidad de BAK, en la solución, se ha cuadruplicado. Esto permite que ingrese más droga en el ojo, incluso, a pesar de que el producto tiene una concentración menor del ingrediente activo. Esta misma lógica explica diferentes niveles de BAK en otros productos. Por ejemplo, Vigamox (moxifloxacina), está libre de conservantes y Zymar (gatifloxacina) contiene BAK. Eso tiene sentido porque se ha demostrado que la moxifloxacina penetra la córnea mejor que algunas de las otras fluoroquinolonas, incluyendo la gatifloxacina.1-3 El BAK en algunas fórmulas multidosis de antibióticos, además de actuar como un conservante, mejora la penetración del ingrediente activo en el ojo. Otra razón por la cual el BAK sigue siendo ampliamente utilizado es que los conservantes alternativos no siempre cumplen con los requisitos de todos los países para los conservantes, que en algunos casos son más estrictos que los de Estados Unidos. Ya que la mayoría de las empresas son globales en su alcance, escogen los conservantes que se pueden utilizar en cualquier lugar del mundo y eso es cierto en el caso del BAK. Otro factor que desalienta a las compañías a aventurarse en conservantes alternativos más suaves es el costo de producción. La creación de nuevos conservantes y su paso

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a través de los diferentes procesos de aprobación exige dinero y esfuerzo. El BAK, en cambio, es más conocido y barato, por lo tanto, las compañías siguen optando por su uso. Los oftalmólogos tampoco se han apresurado a quitar a sus pacientes las gotas con BAK como conservante, por varias razones. Una de estas es que resulta extremadamente difícil cuantificar clínicamente las diferencias entre la versión de un determinado medicamento que incorpora BAK y la versión que no lo hace. No tenemos métodos muy sensibles para medir y comparar las diferencias que pudieran existir. La investigación científica básica, muestra que un compuesto cuaternario de amonio, como el BAK, puede tener un efecto sobre las células de los ojos; pero cuando se intenta medir ese efecto clínicamente, no siempre es medible y reproducible. Esa falta de diferenciación clínica, hace que sea dificil comunicarle a los oftalmólogos el siguiente mensaje: Los pacientes que están siendo tratados con gotas crónicas, muy bien podrían beneficiarse al evitar las gotas conservadas con BAK. Otra razón por la cual el BAK sigue siendo ampliamente utilizado es que los problemas que puede producir no se ven en todos los pacientes. Muchos de nuestros pacientes que han estado utilizando gotas con BAK como conservante, durante varios años, parecen tolerarlo muy bien, así que hay poco incentivo para cambiarlos a un fármaco alternativamente conservado. Además, la realidad es que cuando es cuestión de tratar con el glaucoma, el control de la presión intraocular es el método soberano. Si estamos viendo la reducción de presión intraocular que queremos ver y el paciente está estable y no presenta signos de un problema

por causa del BAK, típicamente, no cambiamos el medicamento. Por último, pero no por ello menos importante, los medicamentos que usan conservantes alternativos tienen unos pocos inconvenientes desde la perspectiva del paciente. En primer lugar, estas drogas no son genéricas, por lo tanto, se fuerza al paciente a pagar los precios de la marca. Además, el envase de una sola dosis, de formulaciones sin conservantes, puede causar problemas de orden práctico para algunos pacientes. Las dosis unitarias son pequeñas y he tenido pacientes que se quejan de extraviarlas y luego no poder encontrarlas. Algunos pacientes con limitaciones físicas, tienen muchas dificultades con el uso. Además, en un intento por ahorrar dinero, algunos pacientes van a querer guardar una unidad de una sola dosis, con el fin de obtener de ella, una segunda o tercera dosis, posteriormente, lo cual puede conducir a la contaminación de los contenidos, frustrando el objetivo del envase de monodosis.

La investigación científica básica muestra que un compuesto cuaternario de amonio, como el BAK, puede tener un efecto sobre las células de los ojos; pero cuando se intenta medir ese efecto clínicamente, no siempre es medible y reproducible.

Trabajando con lo que tenemos Dado que es probable que vamos a tener pacientes que usan gotas que contienen BAK, durante algún tiempo, he aquí algunas estrategias que pueden ayudar a minimizar los problemas que pueden acompañar al uso: •

Examine cuidadosamente a sus pacientes, en busca de signos de daño de la superficie ocular. Dado a que tenemos la tendencia a centrarnos tanto en en la presión intraocular, abogo por examinar cuidadosamente a nuestros pacientes, para ver cómo se presenta la superficie ocular. Si un paciente padece de importante enfermedad de la superficie ocular y muestra

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Si un paciente va a ser sometido a cirugía de glaucoma, tal como la trabeculectomía, hay que considerar la posibilidad de detener las gotas con BAK como conservante antes de la cirugía.

•

signos de ruptura epitelial este es un paciente que yo cambiaría de un conservante con BAK, a unas gotas alternativas, con o sin conservantes. Es importante sacar de la ecuación, a esta carga adicional para la superficie ocular. Después de unas pocas semanas, le pediría al paciente que volviera para examen de la presión intraocular y reevaluación del tiempo de rotura lagrimal y tinción de la superficie. En nuestra práctica, cuando vemos que un paciente tiene este problema y lo cambiamos a otras gotas, podemos observar a menudo, una mejora apreciable en el estado de la superficie ocular. Si la córnea no mejora es posible que sea necesario un tratamiento más intensivo para ojo seco como Restasis o esteroides suaves. Recuerde que puede tomar semanas revertir el daño corneal relacionado con BAK. No sabemos cuánto tiempo le tomará a un ojo recuperarse una vez que el paciente ha sido cambiado a una gota sin BAK. Hemos realizado un estudio en el cual fueron necesarias ocho semanas para notar el cambio de los efectos en el ojo (la diferencia fue medible). Al mismo tiempo, otros estudios han encontrado que fueron necesarias 12 semanas para ver un cambio mensurable en el tiempo de rotura de la película lagrimal y la tinción del epitelio corneal. En cualquier caso, es evidente que pueden pasar varias semanas antes de que el paciente se dé cuenta de cualquier diferencia y de que el médico pueda medir realmente cualquier mejoría.

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También es posible que después de cierta cantidad de exposición a un conservante como el BAK el daño se vuelva irreversible, simplemente no sabemos. Esa es una razón más para seguir de cerca las córneas de los pacientes de modo que ninguno de ellos termine con daños potencialmente irreversibles. • Si un paciente va a ser sometido a cirugía de glaucoma, tal como la trabeculectomía, hay que considerar la posibilidad de detener las gotas con BAK como conservante antes de la cirugía. Es una buena idea hacer esto cuando un paciente de glaucoma tiene una conjuntiva muy hiperémica e inflamada con evidencia de enfermedad de la superficie ocular. En esta situación, no es extraño para nosotros detener todas las gotas para glaucoma (si fuera posible), antes de realizar la cirugía de filtración y poner al paciente bajo esteroides suaves, durante una semana o dos, con el fin de reducir la inflamación conjuntival.

Permanecer vigilante Por supuesto, el uso de gotas, viene acompañado de muchos problemas, además de la toxicidad del conservante, entre ellos, el conocido problema de cumplimiento por parte del paciente. Por lo tanto, es probable que en algún momento en el futuro, estaremos alejándonos del uso de gotas tópicas como un pilar del tratamiento para glaucoma, evitando así las preocupaciones por la toxicidad del conservante. Opciones como la trabeculoplastia por láser, las cirugías para glaucoma mínimamente invasivas (MIGS), nuevos depósitos de suministro de medicamentos de depósito para liberación a largo plazo y otros

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PRECISIÓN de NIDEK

desarrollos nos permitirán, con suerte, pasar de depender en tan gran medida de las gotas oculares.

El Dr. Kahook es un consultor de Alcon y Allergan y posee intereses en patentes con Abbott Medical Optics, Oasis, New World Medical, Glaukos, ClarVista y Mile High Ophthalmics.

Referencias

LA PRIMERA LIO DIFRACTIVA TRIFOCAL

1. Chung JL, Lim EH, Song SW, Kim BY, Lee JH, Mah FS, Seo KY. Comparative intraocular penetration of 4 fluoroquinolones after topical instillation. Córnea 2013;32:7:1046-51.

Güngör SG, Akova YA, Bozkurt A, Yasar Ü, Babaoğlu MÖ, Çetinkaya A, Çolak M. Aqueous humour penetration of moxifloxocin and gatifloxacin eye drops in different dosing regimens before phacoemulsification surgery. Br J Ophthalmol 2011 ;95:9:1272-5.

Holland EJ, Lane SS, Kim T, Raizman M, Dunn S. Ocular penetration and pharmacokinetics of topical gatifloxacin 0.3% and moxifloxacin 0.5% ophthalmic solutions after keratoplasty. Córnea 2008;27:3:314-9. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181608561.

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Desafortunadamente, los desarrollos que podrían conducir a la eliminación de las gotas oculares han tardado en llegar y el proceso regulatorio de aprobación es largo. Dadas estas realidades, las terapias tópicas probablemente van a ser una pieza clave en nuestros tratamientos para glaucoma en los años que vienen y eso significa que estaremos tratando con los problemas que rodean a los conservantes tales como el BAK, en el futuro previsible. Pero en la medida en que nos mantengamos en el puesto de vigilantes, a la espera de signos de problema y que cambiemos a los pacientes hacia otras alternativas, cuando sea necesario, los beneficios de las gotas, deberían seguir sobrepasando a sus inconvenientes. RO

Avenida Águila Azteca 20051 Int. 2E Col. Rancho el Águila, Tijuana, B.C. México C.P. 22215

Tel.: +52.664.638.43.22 | +52.664.627.54.99 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) physiol.eu

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Aproximación a la cirugía

de catarata en pacientes con enfermedad corneal

(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología)

Opacidades Corneales: Al planificar cirugía de catarata en pacientes con enfermedad corneal, un importante primer paso, es determinar la etiología de la enfermedad corneal y determinar si está activa. Cualquier enfermedad corneal activa, siempre debería tratarse de manera apropiada y la cirugía debería aplazarse hasta que el ojo haya estado en reposo durante al menos tres meses. Una vez que esté en reposo, la siguiente consideración es evaluar si la cirugía de catarata, por sí sola, va probablemente a proporcionar suficiente rehabilitación visual o si la cirugía de la córnea, ya sea, antes de cirugía de catarata, simultáneamente, o con posterioridad a la cirugía, será necesaria. Si no se está seguro, mi enfoque es el de realizar primero la cirugía de cataratas, con asistencia de azul de tripano y a continuación evaluar la agudeza visual mejor corregida (AVMC) con gafas y lentes de contacto, al cabo de un mes, para evaluar la necesidad de una cirugía. He utilizado este enfoque para tratar, tanto opacidades corneales superficiales, como profundas.

Dr. Anat Galor, XXXVI Curso Interamericano - Bascom Palmer Eye Institute

La versión XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología, se realizará del 22 al 25 de noviembre de 2015 en Miami - Florida. Para más información visite www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

F Anat Galor, MD, MSPH Staff Physician, Miami VAMC Associate Professor of Clinical Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami

La extracción de la catarata es uno de los procedimientos que se realiza con mayor frecuencia en oftalmología. Este examen pondrá de relieve los factores que se deben considerar cuando se atiende a un paciente con catarata y enfermedad corneal concomitante.

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Por ejemplo, utilicé este método en un varón de raza caucásica, de 82 años, con una opacidad corneal superficial, debida a una úlcera corneal (6 meses antes) y una catarata esclerótica nuclear (NS) 3+ (Figura 1A). El paciente tenía una agudeza visual mejor corregida de 20/400, tanto con gafas como con lentes de contacto. En primer lugar, procedimos con la cirugía de cataratas y colocamos una lente acrílica de una pieza, en el saco capsular, con miras a lograr -1D de refracción post-operatoria. La agudeza visual mejor corregida, un mes después de la operación, era de 20/200, con gafas y con mejora de 20/150, con lentes de contacto. Debido a que el paciente quedó insatisfecho con la visión, una queratoplastia lamelar

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asistida con femtosegundo, fue realizada posteriormente, (Figuras 1B-C) obteniendo una lente de contacto final, con agudeza visual mejor corregida de 20/40. En otro varón hispánico de 57 años, con una profunda cicatriz corneal y neovascularización en el marco de un herpes zóster oftálmico (Figura 2A), 1 gramo de valaciclovir diario y acetato de prednisolona al 1%, dos veces al día, fueron suministrados primero, durante un año, antes de la cirugía, para estabilizar el ojo. En este momento, la agudeza visual mejor corregida fue de 20/200, la enfermedad corneal parecía estar estable (Figura 2B), y se notó una catarata esclerótica nuclear 3+. La dósis de valacilovir, del paciente, se incrementó a 1 gramo, tres veces al día, una semana antes de la cirugía de catarata y se continuó con esta dósis, durante tres semanas después de la cirugía. Se realizó una cirugía de catarata sin complicaciones, con asistencia de azul de tripano y se implantó en el saco capsular, una lente acrílica de una pieza, para emetropía. Las gafas con agudeza visual mejor corregida un mes después de la operación, fueron de 20/20 (+1,75+1.50 x 15). A pesar de la sorpresa refractiva hipermetrópica, el paciente quedó contento con su visión y no se realizó ulterior cirugía. Edema Corneal: Yo utilizo un método similar al evaluar a pacientes con disfunción endotelial. Para una leve disfunción endotelial (Figura 3A), realizo solamente cirugía de catarata, con asistencia de azul de tripano, con miras a lograr -1D de refracción post-operatoria, dada la necesidad potencial de una futura cirugía de reemplazo endotelial. Para una enfermedad más avanzada (Figura 3B), me inclino por cirugía de catarata y queratoplastia endotelial automatizada con “pelado” de la membrana de Descemet

Figura 1A

(DSAEK), combinadas o DMEK (queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet). Cirugía Post-Refractiva: Se sabe que ocurren imprecisiones en la determinación correcta de la potencia de la lente en los pacientes con historial de cirugía refractiva. En estos pacientes, uso varias estrategias para predecir la potencia de la lente preoperatoriamente. Estas incluyen la introducción de toda la información disponible en la calculadora en línea (iolcalc.org/) de la ASCRS (Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva), usando el valor de la tomografía central o topografía, al igual que el valor de la queratometría, en mi cálculo y mediante fórmulas específicas, (Haigis-L en los pacientes con historial de LASIK miópico) cuando fuera apropiado. Por ejemplo, este enfoque fue utilizado en un varón caucásico de 62 años,

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con un historial de queratometría radial (RK), de muchos años antes (Figura 4A).

Figura 1B

Figura 2A

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El paciente también fue sometido a vitrectomía y cirugía de broche escleral, 6 meses antes de tratar un desprendimiento de retina con mácula desprendida. La agudeza visual mejor corregida, pre-operatoriamente, fue 20/400, con una catarata escleral nuclear 3+ y catarata subcapsular posterior 3+. Los cálculos pre-operatorios para la lente, realizados con la calculadora de la ASCRS, estaban entre 17 y 21 D (promedio 19 D), con el Pentacam (Oculus, Arlington, WA) el valor de la queratometría en la fórmula SRK/T fue 19,5 D y con SRK/T directa, fue 16,5 D. En base a esta información, el plan pre-operatorio fue de colocar una lente acrílica de una pieza de 18,5 D, dentro del saco capsular y valorar esta medición con aberrometría de frente de onda intraoperatoria (ORA, Alcon, Fort Worth, Texas). Intraoperatoriamente, la altura de la botella, la aspiración y nivel de vacío fueron reducidos, para disminuir el riesgo de apertura involuntaria de las incisiones de queratotomía radial (RK). Tras la extracción de la catarata, el ojo fue preparado para el uso de ORA (Análisis Refractivo Optiwave), llenando primero el saco capsular y a continuación, la cámara anterior, con viscoelástico, hasta obtener una presión de 20-25 mmHg. El ojo se mantuvo bien lubricado mientras se tomaban las mediciones. Generalmente, realizó tres mediciones, para evaluar la repetibilidad, antes de tomar una determinación final respecto de la lente (Figura 4B). A continuación, uso intraoperatoriamente, el aberrómetro de frente de onda, para refinar la selección de la lentilla intraocular. Si el aberrómetro está de acuerdo con mis cálculos pre-operatorios, por lo general enfoco hacia un equivalente esférico de entre -0,50 D y -0,75 D, basándome en el resultado del aberrómetro. Si la concordancia no es buena, entonces, por lo general, calculo entre -1.0 a -1.5 en el aberrómetro, ya que en base a mi experiencia, la predicción de ORA tiende un poco hacia la hipermetropía. En nuestro caso, el ORA sugirió una lente de 17 D de emetropía y en base al anterior algoritmo, una lente acrílica de una sola pieza de 18 D fue colocada en el saco capsular. Para tratar el edema macular residual, una inyección intravítrea de triamcinolona fue

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también proporcionada al final del caso. En el día uno post-operatoriamente, la agudeza visual fue 20/400 debido a una cápsula fibrosa residual (Figura 4C) que no se pudo eliminar en el momento de la cirugía. A los 3 meses, post-operatoriamente, tras capsulotomía YAG y 2 inyecciones de triamcinolona adicionales, la agudeza visual mejor corregida fue 20/80, con error mínimo de refracción de (0.50 +0.50X075).

Figura 2B

Figura 3A

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Otras Comorbilidades Oculares: cuando se atiende a un paciente con catarata, enfermedad corneal y glaucoma simultáneo, la situación y la gravedad del glaucoma necesitan ser evaluados y se debe tomar una decisión sobre procedimientos concomitantes para glaucoma. En un ejemplo, describimos a un varón caucásico, de 76 años, con el historial de un injerto fallido, en el escenario de queratocono. El paciente padecía además, de glaucoma incontrolado, con escasa adaptación a las gotas oculares. La agudeza visual mejor corregida fue de 20/200, la córnea demostraba edema difuso en el injerto fallido (Figura 5A) y el paciente tenía catarata escleral nuclear 3+. Basándose en los hallazgos clínicos y en el historial, se tomó la decisión de realizar un enfoque combinado con extracción de catarata, trasplante de córnea y colocación de dispositivo de drenaje para glaucoma. El plan quirúrgico consistía en coser sobre la placa del glaucoma, extracción de la catarata y la colocación del tubo en el surco, con un acercamiento a cielo abierto y sutura de la nueva córnea. La agudeza visual mejor corregida a los 6 meses fue 20/20 (+1.00+3.50 x 100) (Figura 5B) y la presión intraocular (PIO) fue de 18 mmHg por fuera de todos los medicamentos de glaucoma. Este caso pone de relieve la complejidad en el manejo de pacientes con múltiples comorbilidades oculares y que el algoritmo de tratamiento en cada caso debe ser individualizado en función de lo específico en cada paciente y en consulta con el especialista adecuado. En resumen, muchos pacientes se presentan con catarata en el marco de enfermedad corneal, que puede incluir opacidad corneal, disfunción endotelial y/o historial de cirugía refractiva. Además, muchos pacientes padecen de otras co-morbilidades oculares, incluyendo glaucoma. La cirugía de catarata en estos pacientes requiere de consideraciones adicionales, incluyendo el tratamiento y estabilización de las enfermedades oculares concomitantes, modificación de las técnicas quirúrgicas y prestar especial atención al cálculo y selección de la lente.

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Declaración de apoyo: Con el apoyo del Department of Veteran Affairs, de la Veterans Health Administration, Office of Research and Development, Clinical Sciences Research and Development’s Career Development Award CDA-2-024-10S (Dr. Galor), NIH Center Core Grant P30EY014801 y la Research to Prevent Blindness Unrestricted Grant. Currículum Vitae: La Dra. Galor es una especialista en enfermedad corneal externa, con un interés clínico e investigacional en enfermedades de la superficie ocular y ojo seco. Su programa de investigación actual se centra en el estudio del papel del dolor ocular neuropático en el ojo seco. La Dra. Galor terminó su residencia de oftalmología y dirección de residencia en el Cole Eye Institute de la Cleveland Clinic, culminó una beca sobre uveítis en el Wilmer Eye Institute y otra sobre enfermedad externa de la córnea, en el Bascom Palmer Eye Institute.

Figura 3B

Lejos Lejos

LA PRIMERA LIO DIFRACTIVA TRIFOCAL

Intermedia Intermedia

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physiol.eu physiol.eu21

CASO CLÍNICO

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Caso Clínico sesión clínica María Belén Jerves Urgilés, Residente de segundo año Dra. Raquel Osuna Garibaldi Dr. Enrique Ariza Camacho Dr. Antonio López Bolaños

Antecedentes • Femenina de 62 años de edad. • Niega antecedentes patológicos de importancia. Motivo de consulta: Baja visual progresiva, en ambos ojos acentuada desde hace aproximadamente 10 años.

Ojo derecho. Iridotomías en MX y MII.

Ojo izquierdo.

FOTOFOBIA Niega nictalopia

Antecedentes ofalmológicos Uso de lentes aéreos desde los 12 años de edad Antecedente de cirugía refractiva en el año 2007

Lesiones blanco-amarillentas pisciformes, que siguen trayectos vasculares de localización intrarretiniana.

Iridotomías en ambos ojos en el año 2010 Todo esto en otra Institución Niega antecedentes familiares de importancia.

Ojo derecho

Ojo izquierdo

20/200

-2.25 -1.25 x 90 20/40

-1.75 -1.00 x 90 20/60 16

Astigmatismo miópico compuesto

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En esta foto de reconstrucción se puede observar que las lesiones tienen una localización centro ecuatorial, respetando la periferia.

Igualmente para el ojo izquierdo. Lesiones blanco- amarillentas pisciformes, que siguen trayectos vasculares de localización intrarretiniana igualmente para el ojo izquierdo. Foto de reconstrucción localización centro ecuatorial respetando la periferia.

CASO CLÍNICO

Estudios complementarios

Arteriovenosa media. Angiografia de retina con fluorosceína en una fase arteriovenosa temprana, en la que se evidencia discreto retraso en el llenado coroideo Hiperfluorescencia que se evidencia por fenómeno de transimisión ante atrofia de EPR. HIPERFLUORESENCIA A NIVEL MACULAR LO QUE SUGIERE ATROFIA A ESTE NIVEL.

ERG: registro de la actividad eléctrica de la retina ante un estimulo luminoso y se registra en la córnea por un electrodo conectado a un lente de contacto. Onda inicial negativa: a (hiperpolarización de fotorreceptores), onda positiva b (despolarización células bipolares y Muller), en la fase escotópica observamos disminución en la amplitud en las ondas a y b, y prolongación en el tiempo de adaptación a la oscuridad, más afectado en bastones. Fase mesopica esta ligeramente más conservado. Podemos evidenciar en la fotografía libre de rojo las lesiones previamente descritas, lesiones pisciformes que siguen trayectos vasculares.

También se encuentra disminución en los potenciales oscilatorios deflecciones en onda b: potenciales oscilatorios (muller). CEL GANGLIONARES NO PARTICIPAN.

Angiografía de retina con fluorosceína en una fase arteriovenosa temprana, en la que se evidencia discreto retraso en el llenado coroideo. Hiperfluorescencia que se evidencia por fenómeno de transmisión anteatrofia de EPR.

Además en esta fase Arteriovenosa media, Hiperfluoresencia a nivel macular lo que sugiere atrofia a este nivel.

Fase arteriovenosa temprana. Ligera atrofia a nivel macular.

Fase fotopíca esta disminuida y el flicker macular relativamente conservado.

Respuesta subnormal tanto para ojo derecho como ojo izquierdo. Índice de arden: normal + 180, subnormal: 165 a 180, anormal menor a 165. Al menos 1.7 veces mayor durante la iluminación que en la oscuridad. Enf. EPR. ERG NORMAL Y EOG ANORMAL: Enf Best, fundus flavimaculatus, distrofias en patrón, drusas dominantes. (DISOCIACIÓN).

CASO CLÍNICO

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Estrías angioides

Registra actividad de múltiples puntos, SOLO DEL ÁREA MACULAR, no separa función de conos y bastones. Se observa disminución EN VOLTAJE DE ONDA P COMPATIBLE CON CAMBIOS OBSERVADOS CLÍNICAMENTE hacia el sector perifoveolar, lo que explica la área de atrofia.

Disminuido a nivel foveolar y perifoveolar, explicando también el área de atrofia, además es el ojo con menor capacidad visual.

Baja visual: asociada a complicaciones como neovascularización coroidea. Angioide: similitud a vasos sanguíneos. Paget, hemoglobinopatia de cel falciformes.

Aspecto piel de naranja

Rupturas de Bruch (colageno-elástica)

25% Drusas de NO 50% Idiopático

34% Pseudoxantoma elástico, piel corporal redundante, lesiones en superficies extensoras

Síndrome de Kjellin´s

♀ 62 años

ERG EOG

Baja visual bilateral

Multifocal

Progresiva

Paraparesia espástica hereditaria tipo XV

Pura (AD): Espasticidad y debilidad progresiva de miembros inferiores Bilateral Simétrica Siguen trayectos vasculares

Lesiones blanco amarillentas Centro ecuatorial

Complicada (AR o ligada a X): afectación cerebelosa, distonía, miotonía, alteraciones psicológicas, oculares, auditivas, pubertad precoz.

Diagnósticos diferenciales Estrías Angioides

Síndrome de Kjellin´s

Distrofia en patrón multifocal

Fundus albipunctatus

Retina de Kandori

Enfermedad de Stargardt Son estacionarios. No hay mayor afectación visual.

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CASO CLÍNICO

• Depósitos amarillentos redondeados en polo posterior a nivel del EPR.

Retina de Kandori • Ceguera nocturna congénita no progresiva

• Generalmente no progresan. • Aumento en la autoﬂuorescencia central, con un halo de disminución de autoﬂuorescencia alrededor.

• “Flecos” irregulares de varios tamaños dispersos en polo posterior y ecuador • Respeta mácula

Distrofia en patrón multifocal

• Visión central, al color y periférica conservado • Muy raro

• AD • Depósito de pigmento amarillo, naranja o gris en el EPR a nivel macular • ERG normal, EOG alterado • Pronóstico visual suele ser bueno

No se ha encontrado el gen afectado. ERG: onda a normal, pero onda b reducida en amplitud relacionada a la onda a en la fase escotopica así como en condiciones fotópicas. EOG: normal

• Complicación: neovascularización coroidea

Mantienen buena visión en al menos un ojo. Flecks no se deben a una acumulación anormal de lipofuscina.

Enfermedad de Stargardt DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD DE STARGARDT gen ABCA4

Fundus albipunctatus Lesiones punteadas blanquecinas pequeñas en EPR

Ceguera nocturna estacionaria congénita

+ POSTECUATORIAL Puede o no haber involucro macular

Inicio temprano AR Gen: RDH5

ERG: escotópica reducida, regresa a lo normal luego de periodo prolongado de adaptación a oscuridad

1 de 10.000

Cr 1p13-21

RmP

- Reciclaje de pigmentos visuales

Degeneración de conos y bastones

-  Mutación: acumulación de producto tóxico, A2E (N-retinilidén-Nretiniletanolamina) en forma de

lipofuscina en el EPR.

Degeneración macular genética más frecuente en seres humanos, segunda enfermedad hereditaria de la retina más frecuente tras la retinosis pigmentaria. ABCA4 codiﬁca una enzima transportadora que se expresa en los segmentos externos de los fotorreceptores RmP, esta enzima transporta derivados de la vitamina A que facilita el reciclaje de los pigmentos visuales posterior a la fotoexitación. Diagnóstico genético se ve diﬁcultado por la gran extensión del gen ABCA4. GASS: diferentes estados de una misma enfermedad. Brazo corto del cromosoma 1 en la región 13 a 21.

Diferencia nuestra paciente no tenía nictalopia Lesiones aumentan en número con los años y otros desaparecen. Igual el EOG, además las lesiones no tienen autoﬂuorescencia. Mutación: retraso en la regeneración de pigmentos visuales y a degeneración de FR por acumulación de ésteres tóxicos en EPR. Ceguera nocturna o retraso en la adaptación a la oscuridad después de luz brillante.

CASO CLÍNICO

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Clasificación de GASS GRUPO

CARACTERÍSTICAS

Fondo en Vermellón y silencio coroideo EPR pigmentado que opaca detalles de coroides FAG: Vasos retinianos prominentes en un fondo opaco, con mínima fluorescencia coroidea

Atrofia macular con o sin “flecks” At

Atrofia macular con signos y síntomas de retinitis pigmentosa Nictalopia, pérdida de pigmento del EPR, atenuación vascular, palidez de la papila.

“Flecks” no asociados a atrofia macular Mínima atrofia del EPR

2. Pérdida de la coloración normal, bronce amartillado, o atrofia geográfica, el grado y el patrón de la atrofia en EPR en mácula central no siempre se corrobora con la agudeza visual. 1 y 2. Nervio óptico y vasos normales. 4. AV puede ser normal si la fovea no está afectada por un fleck.

Terapia de sustitución celular

Transplante de células de EPR

¥ Suministrar a retina células madre. ¥ Diferencien en foto receptores y sustituyan estructural y funcionalmente.

¥ Retrasar pérdida de visión ¥ Problema: respuesta inmunológica.

El gran problema con las células madre es que no son capaces de repoblar la retina de forma automática para sustituir a las neuronas muertas o dañadas. No sólo deben transformarse en foto receptores, sino también sobrevivir e integrarse en la retina, lo cual implica establecer conexiones sinápticas adecuadas y funcionar correctamente. Trasplante de EPR: Dispositivo que libera lentamente un esteroide que previene complicaciones inmunológicas tras el trasplante.

Stargardt tipo 2 • Depósitos amarillo-blancos • Pisciformes, lineales o redondeados

Dispositivos ¥ Telescopio implantable eléctricos y miniatura protésicos

• Intrarretinianos • Variables en forma, tamaño y disposición • Bilateral, simétrico • 10 – 20 años Variante: fundus flavimaculatus, éste se ha asociado con peor visión, especialmente cuando está asociado a gran cantidad de lesiones.

StarGen

Farmacológica

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Referencias • Frisch IB, Haag P, Steffen H, Weber BH. Kjellin’s syndrome: fundus auto fluorescence, angiographic and electrophysiologic findings, Ophthalmology. 2009, 109: 1484-91 • Anita Agarwal, Gass Atlas of macular diseases, fifth edition, Nashville, 2012. • Querques G, Azria S, Coscas G, Soubrane G, Fundus albipunctatus asso ciated with cone dystrophy, J Fr. Ophthalmol, 2010, 33: 526-7 • Kandori F. Very rare cases of congenital non-progressive nightblindness with fleck retina. Jpn J Ophthalmol 1959; 13:394 RO

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Nuevos horizontes:

Crosslinking y ectasias corneales

(Este artículo se encuentra en el noticiero ALACCSA-R del mes mayo - junio de 2015)

Dra. Francia Torres

Dra. Francia Torres – Venezuela Contacto franciayz@hotmail.com

En un principio, la esperanza de mejoría para los pacientes con ectasias corneales, independientemente de cual fuere su causa, era muy lejana, estando limitada al uso de lente convencionales, lentes de contacto y esperar el no progreso de la ectasia para no terminar en un trasplante corneal. Con el advenimiento de los anillos intraestromales (Intacs) y el crosslinking (CXL), se abrió un nuevo camino para el manejo de estas patologías.

Las ectasias corneales pueden ser de orígenes congénitos o secundarios. El queratocono y la ectasia corneal posterior a queratomileisis in situ con excimer láser (LASIK) o cualquier cirugía refractiva, son procesos no inflamatorios en el cual la arquitectura y la biomecánica de la córnea se alteran deformándose y adelgazándose progresivamente. Como alternativa para intentar estabilizar la estructura de la córnea en patologías que producen su adelgazamiento, se plantea el uso de crosslinking (CXL).

CUARTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El crosslinking se basa en el efecto de polimerización del colágeno corneal por la acción combinada de la luz ultravioleta (UVA) con una longitud de onda de 370 nm. Dicha luz es absorbida por la riboflavina que es fotosensible y genera radicales libres que producen nuevas uniones en el estroma corneal. Ellas incrementan el diámetro de las fibras de colágeno y fortalecen las uniones interfibrilares, lo que causa un aumento de la rigidez o tensión de la córnea.1,2 Su efecto máximo ocurre en las 300 micras anteriores de la córnea, que representa el 54 % de una córnea con espesor promedio de 550 micras, por lo tanto el endotelio y el cristalino están protegidos del efecto de la luz UVA.2 Asimismo, estudios in vitro han demostrado que se incrementa la resistencia del colágeno a la degradación o acción de las enzimas y al daño térmico,2,3 como también apoptosis y cambios del queratocito.4 El procedimiento de crosslinking estándar fue publicado, de acuerdo al protocolo que inicialmente describió Wollensak y col.1,2 Con el protocolo, se realiza CXL con anestesia tópica y el epitelio corneal es removido mecánicamente en los 7 a 9 mm centrales, seguido por la instilación de riboflavina (0,1 % riboflavina-5-fosfato en 20 % de Dextran) cada 3 minutos por 30 minutos. La penetración de la riboflavina en el estroma corneal y la cámara anterior es confirmada en la lámpara de hendidura. Posteriormente, la córnea es expuesta a la luz UVA (3,0 mW/cm2, 370 nm) por 30 minutos, continuando con la instilación de gotas de riboflavina cada 3 minutos durante el tiempo

NOTICIERO ALACCSA-R

de exposición. Al terminar el procedimiento se protege la córnea con un lente de contacto blando terapéutico y se comienza tratamiento tópico con antibióticos y esteroides. Sin embargo, en la actualidad existen variaciones del procedimiento preservando o no el epitelio. El crosslinking transepitelial con riboflavina (C3-R) fue descrito por Chan y col.5, quienes realizaron CXL con el epitelio intacto (epitelio on), con aplicación múltiple de anestesia tópica para debilitar las uniones celulares epiteliales permitiendo mejor penetración de la riboflavina. Wollensak y col.6,7 compararon el efecto corneal del crosslinking con y sin desbridamiento del epitelio en conejos; en crosslinking transepitelial (C3-R) o sin desbridamiento epitelial (epitelio on), demostraron la reducción del efecto de CXL a las 200 µm anteriores de la córnea, por lo que permite realizar CXL en córneas con paquimetrías por debajo de 400 µm, en las cuales el CXL estándar podría ocasionar daños irreversibles en el endotelio corneal. Asimismo, después del procedimiento con CXL se ha observado en las paquimetrías sucesivas que las córneas están más delgadas y recobran su nivel basal de espesor después del año, siendo la recuperación más rápida en ectasia que en queratocono.8 La selección de los casos y la modalidad en crosslinking (epi-off o epi-on), en combinación con otros procedimientos, ha variado a través de numerosos estudios. Kanelloponouos y col.9 combinaron la queratectomía fototerapéutica transepitelial (PTK) para remover el epitelio antes de realizar PRK y CXL en pacientes con queratocono. En el manejo de las ectasias corneales se han combinado el manejo con anillos intraestromales y

crosslinking, siendo una opción efectiva y segura, ya que proporciona un efecto aditivo, mejorando el resultado refractivo y la progresión del queratocono, tanto con o sin el epitelio.10,11 En el 2012 Kilic y col.12 reportaron una nueva técnica al combinar anillos intraestromales y crosslinking transepitelial con la aplicación de inyección intracorneal de riboflavina dentro del canal intracorneal creado con el láser femtosegundo a un 80 % de profundidad y encontraron una mejor penetración de la riboflavina sin remover el epitelio. Reportaron cambios estadísticamente significativos de la agudeza visual sin y con corrección, de la media queratométrica y del equivalente esférico. También se ha evaluado la eficacia de combinar tres procedimientos: PTK seguido de láser femtosegundo para crear el túnel e implante de uno o dos anillos intraestromales, más crosslinking realizados en el mismo acto operatorio para el manejo de queratoconos grado I, II y III. Demostrando una mejoría significativa de la agudeza visual sin corrección con el aplanamiento de la córnea y la reducción del valor queratométrico más curvo, así como de las aberraciones de alto orden HOA,13 y en particular el coma después del tratamiento de crosslinking, tanto en pacientes con queratocono progresivo como en ectasias corneales post-LASIK.14 Sloot y col.15 realizaron su estudio en casos de queratocono progresivo medio a moderado (queratometría más curva menor de 58,00 D) y casos avanzados (queratometría más curva mayor de 58,00 D) con epitelio off o CXL estándar, demostrando estabilización y un aplanamiento más pronunciado por la reducción de la queratometría media en 3,5 D en el grupo de queratocono más avanzado con respecto al grupo de queratocono medio

Figura A. Queratocono. Topografía corneal

previa al CXL.

Figura B. Un mes posterior al CXL: el astig-

matismo corneal se reduce en 0,54 D.

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NOTICIERO ALACCSA-R

a moderado, con mejoría de los índices para queratocono.15,16 Cada grupo de investigadores ha tratado de ampliar el rango y los criterios para realizar crosslinking en combinación de anillos intraestromales, ya sea simultáneamente o en un segundo tiempo, y así completar el efecto aditivo que proporcionan los anillos intraestromales, lo que ha permitido el manejo tanto de ectasias corneales como de ectasias corneales post-LASKIK.

protocolo de Atenas, en el cual se usa una alta fluencia de la luz ultravioleta (10 mW/cm2) con una corta duración de exposición de 10 minutos de CXL.21 Esta modalidad es conocida como crosslinking “acelerado”.

En el 2005 Kohlhaas y col.17 publicaron el primer reporte de crosslinking para ectasia después de LASIK. Recientes estudios han reportado que el CXL es una excelente opción para el tratamiento de la progresión de las ectasias corneales iatrogénicas.

Todos los estudios clínicos confirman el efecto de estabilización de CXL sobre la córnea, y la experiencia de múltiples estudios nos han ayudado a determinar que el crosslinking, el cual fue inicialmente un procedimiento para aumentar o lograr una estabilización de la córnea en grados tempranos de ectasias corneales, ha demostrado una gran eficacia para reducir la curvatura corneal como factor positivo en el manejo de diferentes grados de queratocono y ectasias corneales.

Richoz y col.18, en un estudio a largo plazo de crosslinking, en el tratamiento de ectasias corneales post-LASIK, demostraron mejoría de la agudeza visual sin y con corrección, como también ganancia de más de una línea de Snellen. Al igual que en los casos de queratocono, también se ha encontrado una disminución de la queratometría apical o de la máxima lectura queratométrica con una regularización parcial de la córnea.18,19,20

Sin embargo, no ha sido fácil determinar la disparidad en los cambios biomecánicos que presentan los pacientes con diferentes grados de queratocono y ectasias corneales antes y después de un crosslinking. Probablemente con el advenimiento de nuevas tecnologías, estas nos van permitir en un futuro conocer con mayor exactitud lo que ocurre realmente en la biomecánica corneal de estos pacientes.

Nuevos equipos están permitiendo disminuir el tiempo de exposición y la duración del CXL, como con el

De tal forma que todavía nos espera un largo camino por recorrer en el manejo de las ectasias corneales. RO

Figura C. Dieciséis meses post-CXL: La reducción del astigmatismo corneal fue de 0,90 D; para K1 (Meridiano de lectura queratométrica más plana) fue de 1,06 D y K2 ( Meridiano de lectura queratométrica más curvo) fue de 1,96 D.

Figura D. Veinticuatro meses post-CXL: Hay una marcada reducción de la curvatura máxima del apex, con disminución del astigmatismo corneal en 1,31 D y las lecturas queratométricas para K1: 0,95 D y K2: 2,26 D. (Caso: Dra. Torres − CMDLT).

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Referencias Bibliográficas: 1.

Kaercher et al. A prospective, multicenter, noninterventional study of Optive Plus® in the treatment of patients with dry eye: the prolipid study. Clinical Ophthalmology 2014:8 1147–1155.

Baudouin, et al. Role of Hyperosmolarity in the Pathogenesis and Management of Dry Eye Disease: Proceedings of the OCEAN Group Meeting. The Ocular Surface. Oct 2013; 11(4):246-258

Manejo y tratamiento de la enfermedad del ojo seco: informe del Subcomité para manejo y tratamiento del Taller Internacional sobre ojo seco 2007. The Ocular Surface. Abril 2007; 5(2):163-178.

Chen W, Zhang X, Li J, et al. Efficacy of osmoprotectants on prevention and treatment of murine dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:6287–6297. DOI:10.1167/ iovs.12081

R. Noecker, M.D. Effects of common ophthalmic preservatives on ocular health. Adv Ther 2001;Sep/Oct;18(5):205-205

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¿Pueden las Terapias Anti-VEGF causar Atrofia Geográfica en la Degeneración Macular Húmeda Relacionada con la Edad? cicatrices atróficas. En esa época, propusimos que la pérdida de la visión después de anti-VEGF, no tenía nada que ver con la pérdida de la visión, asociada con anteriores terapias, usadas para tratar la degeneración macular húmeda, asociada con la edad (AMD). Por E. Radhika Ramenaden, MD, y Philip J. Rosenfeld, MD, PhD

Una serie de ensayos están tratando de responder a esta pregunta. Aquí presentamos lo que se ha encontrado hasta ahora.

No hay duda de que la terapia anti-VEGF (Factor de Crecimiento Vascular Endotelial) es el estándar de oro para el tratamiento de la neovascularización macular (MNV) causada por degeneración macular relacionada con la edad.1-5 En la Fase III de los ensayos ANCHOR y MARINA, inyecciones intravítreas mensuales de ranibizumab (Lucentis, Genentech), dieron por resultado una mejora general de la visión con un 90 por ciento de los ojos que perdió menos de 15 letras de visión a los dos años.1,2,6 Cuando analizamos a las personas de estos dos estudios que ganaron o perdieron al menos tres líneas de visión, después de dos años, se encontró que las imágenes de ojos con pérdida de visión, a color, del fondo de ojo, con fluoresceína angiográfica (FA) y de tomografía de coherencia óptica (OCT), mostraban lesiones secas, sin derrame de fluoresceína, caracterizadas como

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Antes del ranibizumab, la pérdida de la visión se producía como consecuencia de cicatrices fibróticas; pero ahora con el ranibizumab la pérdida de la visión se produce por cicatrices atróficas.7 Las posibles explicaciones, incluían un subconjunto de pacientes, en los cuales la progresión normal de la enfermedad, se produjo una vez que la mácula se secó o porque eran exquisitamente sensibles al tratamiento anti-VEGF y evolucionaron hacia la atrofia macular debido a la terapia. Es interesante el hecho de que en todos los ensayos anti-VEGF, con dosis mensuales, como en los ensayos ANCHOR y MARINA, aproximadamente, 10 por ciento de los pacientes perdieron al menos tres líneas de visión después de dos años.

Atrofia geográfica y el Ensayo CATT En el ensayo de Comparación de Tratamientos Para la Degeneración Macular Relacionada con la Edad (CATT), que comparó bevacizumab intravítreo (Avastin, Genentech), con ranibizumab, ambas drogas anti-VEGF, fueron beneficiosas, pero los ojos que recibieron inyecciones mensuales, exhibieron más atrofia geográfica (GA), que las inyecciones, según la

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Emelina Ramenaden M.D

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Phiilip J. Rosenfeld M.D., Ph.D

La Dra. Ramenaden es un Fellow de retina en el Bascom Palmer Eye Institute. El Dr. Rosenfeld es profesor en el Bascom Palmer Institute, Escuela Miller de Medicina de la Universidad de Miami. Ha sido el principal investigador y director de estudios de varios ensayos clínicos que involucran Degeneración Macular Húmeda y Saca, relacionada con la edad.

necesidad (PRN), independientemente de las drogas. Además, el ranibizumab fue asociado con un riesgo significativamente mayor de GA, que el bevacizumab, independientemente del régimen de tratamiento.4

Cuando se les cambiaron a los sujetos, las inyecciones mensuales, por inyecciones, según la necesidad (PRN), después del primer año, el grupo que cambió, tenía menores tasas de GA bajo la terapia PRN. Además, esta menor tasa fue similar a la tasa de GA en el segundo año, en aquellos que recibieron terapia PRN, durante dos años, pero menor, que la tasa de GA, en el segundo año, en sujetos que

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El médico Juan E. Grunwald y colegas evaluaron los factores de riesgo de desarrollo de atrofia geográfica (GA) con el uso de imágenes de fondo, a color, de angiografía por fluoresceína y por tomografía de coherencia óptica, de pacientes del ensayo. Descubrieron que una mayor tasa de líquido residual en la tomografía de coherencia óptica correspondía a un descenso de la tasa de GA, lo cual sugiere que un exceso de sequedad de la mácula puede promover el desarrollo de GA.8 Pruebas adicionales del CATT también apoyaron el efecto de la frecuencia en la dosis, en relación a la formación de GA.

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continuaron con tratamiento mensual en el segundo año.8 Notablemente, las agudezas visuales en el segundo año, fueron similares en los grupos de ranibizumab y bevacizumab, probablemente porque la mayoría de la GA que desarrollaron, no implicaba a la mácula central. Un análisis multivariado, identificó en la línea de base, que los factores de riesgo, asociados con el desarrollo de GA, eran: agudeza visual < 20/200, proliferación de lesiones angiomatosas retinianas (PAR), GA, en el otro ojo y líquido intrarretiniano8. Un vistazo más de cerca a la Atrofia Geográfica. Un análisis posterior del Dr. Grunwald y co-autores, utilizó imágenes a color y angiografía por fluoresceína, para evaluar la tasa de crecimiento y la ubicación de la GA en los sujetos, para saber si padecían o no de GA, en el punto de referencia.9Al igual que en el anterior estudio de cohorte, este análisis encontró que la tasa de crecimiento de la GA fue significativamente mayor con el ranibizumab que con el bevacizumab sin asociaciones genéticas significativas.8,9 En este estudio, la tasa de crecimiento de la GA no difirió entre los regímenes de dosificación.

Figura. Desarrollo de atrofia geográfica, en ojos con degeneración macular neovascular, relacionada con la edad, después de dos años de terapia contra el factor de crecimiento endotelial vascular. A1, Fotografía a color de fondo de ojo con neovascularización coroidea en el punto de referencia. A2, Neovascularización coroidea clásica (flecha blanca) en el punto de referencia, en angiografía fluoresceínica. A3, Tomografía de coherencia óptica mostrando en la línea de base, la lesión por neovascularización coroidea con un prominente fluido intrarretiniano (flecha blanca). A4, a los dos años de seguimiento, la fotografía a color del fondo del ojo representa una gran lesión GA en el área de la anteriormente activa neovascularización coroidea (flecha negra) y una pequeña zona adicional de GA superior a la línea de referencia de la neovascularización coroidea (flecha blanca). A5, a los dos años de seguimiento, la angiografía por fluorescencia muestra áreas del hiperfluorescencia con márgenes bien delimitadas que corresponden con las áreas de GA en A4. A6, un reconocimiento por tomografía de coherencia óptica mostrando a los dos años de seguimiento una mayor señal de penetración coroidal. (Usada con permiso de Elsevier.)

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Las tasas de crecimiento de la GA fueron mayores por cada milímetro de separación del margen de la GA con el centro de la fóvea o al aumentar la proximidad de la GA a la neovascularización macular, un historial de GA en el otro ojo y la presencia de lesiones predominantemente clásicas en lugar de lesiones mínimamente clásicas y ocultas.9 Un estudio retrospectivo de GA, en pacientes que recibieron bevacizumab, ranibizumab y/o aflibercept (Eylea, Regeneron), de la médica Luna Xu y colegas, también descubrió que el riesgo de GA era significativamente

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Un pequeño estudio retrospectivo de la médica Erika Tanaka y colegas evaluó los ojos con degeneración macular asociada a la edad y neovascularización macular, durante 3.5 años.

mayor en las lesiones causadas por proliferación angiomatosa retiniana (de neovascularización macular tipo 3) y menor en las lesiones ocultas. También informaron de una tendencia hacia la GA con un mayor número de inyecciones, pero no fue estadísticamente significativa.10 El médico Gui-Shuang Ying, PhD y colegas, realizaron un análisis retrospectivo de cohorte con los datos de CATT, buscando factores de los pacientes que condujeran a pérdida de la visión sostenida a los dos años. El tratamiento con bevacizumab estuvo entre uno de los factores en el punto de referencia asociado independientemente con una incidencia significativamente mayor de pérdida de la visión sostenida. Sin embargo, descubrieron que la cicatrización foveal tendía a causar pérdida de la visión, más a menudo en los ojos tratados con bevacizumab, mientras que la GA foveal tendía a ser la causa más frecuente, en los ojos tratados con ranibizumab. No obstante, estos resultados no fueron estadísticamente significativos. Este estudio no encontró ninguna diferencia estadística entre los grupos de dosis mensuales y PRN.11 IVAN fue otro gran ensayo clínico prospectivo comparando regímenes continuos y discontinuos con bevacizumab y ranibizumab. A diferencia del análisis de cohorte de CATT, el porcentaje de participantes con GA incidente en IVAN, no se diferenció significativamente, entre grupos de medicamentos. Sin embargo, el análisis IVAN mostró tasas significativamente más altas de GA con tratamiento continuo, en comparación con tratamiento discontinuo,

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lo cual fue similar a las conclusiones de CATT.5 Un pequeño estudio retrospectivo de la médica Erika Tanaka y colegas evaluó los ojos con degeneración macular asociada a la edad y neovascularización macular, durante 3.5 años, durante un mayor tiempo que CATT o IVAN. Informaron que la GA no se desarrolló por fuera de los límites originales de la neovascularización macular, durante el tratamiento anti-VEGF, a menos que los ojos presentaran GA por fuera de estos límites, en la línea de partida. Asimismo, mostraron que los ojos que demostraban ampliación de GA por fuera de los límites originales de la neovascularización macular parecían manifestar la ampliación de la ya existente GA, al igual que los ojos contrarios, cuando se observó la evolución natural de la GA, en ausencia de neovascularización macular.12 Similarmente, en una serie de casos retrospectivos que analizaron imágenes de angiografía por fluoresceína y tomografía de coherencia óptica, el médico Roomasa Channa y sus colegas, informaron que una mayoría de los ojos que desarrollaron GA después de terapia anti-VEGF, lo hicieron en las zonas ocupadas por neovascularización macular, mientras que en otros ojos la GA estaba presente antes de comenzar el tratamiento. Encontraron que ningún ojo desarrolló atrofia por fuera de o junto a las zonas de previa neovascularización macular.13 Todavía está por verse si sería mejor la autofluorescencia para el estudio de imágenes de la progresión de GA, en los ojos en tratamiento anti-VEGF, tal como Nishant Kumar, MBBS y colegas sugirieron.14

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¿Por qué se forma la Atrofia Geográfica? A pesar de los estudios prospectivos y retrospectivos existentes, no está claro si la GA que se desarrolla en los pacientes que reciben terapia anti-VEGF, secundaria a los resultados de la degeneración macular neovascular que seca la mácula, seguida por la progresión normal de la enfermedad, o si la inhibición del VEGF tiene un efecto neurotóxico en la mácula, provocando esto, la más frecuente aparición y crecimiento más rápido de la GA. Estamos a la espera de la publicación oficial del estudio HARBOR, en el cual, 2 mg de ranibizumab y 0,5 mg de ranibizumab, fueron comparados mediante el uso de regímenes, tanto mensuales como según la necesidad (PRN). Si bien no se dispone de datos sobre el aflibercept y la incidencia de la GA, en los ensayos VIEW, un estudio en curso en Australia, que compara el ranibizumab y el aflibercept, para determinar si uno causa más GA que el otro, en el tratamiento de la Degeneración Macular Neovascular, debería dar resultados útiles en la solución de esta cuestión. Mientras debatimos sobre si la terapia anti-VEGF causa GA, no hay ninguna duda acerca de la eficacia de la terapia anti-VEGF, para el tratamiento de neovascularización macular en la Degeneración Macular Relacionada con la Edad y no deberíamos retener el tratamiento. La meta sigue siendo una mácula seca. No obstante, una vez que la mácula está seca y la formación de

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GA se confirma, el desafío que tenemos es si deberíamos considerar un tratamiento menos agresivo. Este tema de la terapia anti-VEGF y la GA tendrá especial relevancia en el futuro, cuando las fórmulas de liberación prolongada lleguen a nuestras clínicas. Divulgación: El Dr. Rosenfeld informó que es consultor de Genentech. RO

Referencias 1.

Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006, 355:1432-1444.

Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355:1419-1431.

Heier JS, Brown DM, Chong V, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2012;119:2537-2548.

Martin DF, Maguire MG, Fine SL, et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology. 2012;119:1388-1398.

Chakravarthy U, Harding SP, Rogers CA, et al. Alternative treatments to inhibit VEGF in age-related choroidal neovascularisation: 2-year findings of the IVAN randomised controlled trial. Lancet. 2013;382:1258-1267.

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Rosenfeld PJ, Shapiro H, Tuomi L, et al. Characteristics of patients losing vision after 2 years of monthly dosing in the phase III ranibizumab clinical trials. Ophthalmology. 2011;118:523-530.

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Tanaka E, Chaikitmongkol V, Bressler SB, Bressler NM. Vision-threatening lesions developing with longer-term follow-up after treatment of neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2015;122:153-161.

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Apps y recursos online

para el oftalmólogo

Dr. Jerónimo Lajara Blesa

Universidad Católica de Murcia (UCAM) Cátedra de Ciencias de la Visión Vicedecano del Grado de Medicina

Hasta que apareció el primer iphone, iniciador de la nueva era de los teléfonos inteligentes, la comunicación online estaba limitada al uso esporádico de nuestro ordenador para presentaciones, textos, gráficos, e-mail y poco más. Teníamos que buscar un hueco en nuestro escaso tiempo libre para iniciar el ordenador y ponernos a trabajar en aquello que teníamos planificado.

Hay apps que consideramos favoritas por su gran aporte en nuestro trabajo:

Hoy, ocho años después, un tiempo que nos parece muy lejano por el cambio tan radical en nuestras vidas, los “smartphones” forman parte de nuestra rutina diaria de tal manera, que parece que no podemos vivir sin ellos. Nos conectan con la familia y con los amigos por muy distantes que se encuentren, nos mantienen informados, nos ayudan a gestionar nuestro tiempo, nos ayudan a buscar nuestra música preferida y buscar direcciones, etc.

Acuity es una aplicación excelente para tener una noción básica del estado de la visión de los colores en nuestros pacientes con el test de Ishihara. También nos permite la medida de la agudeza visual.

Intentar predecir el número exacto de aplicaciones (APPS) que existen, tanto para IOS como para android u otros sistemas operativos, siempre es erróneo porque, mientras escribimos este artículo, en algún lugar del mundo se está descargando en la red una nueva aplicación que multiplica nuestras posibilidades de trabajo con nuestros dispositivos. Nuestro campo de conocimiento, la oftalmología, no ha quedado al margen de estos continuos avances y cada día aparecen nuevas apps y usos en red para facilitarnos nuestro quehacer diario y trabajar más y mejor. Sería imposible y presuntuoso intentar dar una relación exacta de todos los recursos de que disponemos en la red, por lo que nos limitaremos a recomendar solo aquellos que nos ayudan en la consulta, en el día a día.

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ISnellen es de gran ayuda para medir la agudeza visual en los casos en que falla el proyector de optotipos. Permite cambiar el tamaño de las letras según la distancia y abierta en nuestra Tablet se convierte en un excelente optotipo para visión lejana.

Macula Tester ¿Tienes problemas para encontrar una rejilla de Amsler? Con esta app se acabó el tener que buscar por la mesa de escritorio. Stereo TAB nos ayuda para conocer la visión estereoscópica de nuestros pacientes. Pupil Sizer es un excelente método para comparar diámetros de pupila. OptiCal Contact lens es muy útil para el cálculo de las lentes de contacto. Goniotrans es nuestra app imprescindible para el marcado de las lentes intraoculares tóricas en cirugía de catarata y cristalino transparente. EyeHandBook es la app para oftalmología por excelencia. Directorio de profesionales, foro profesional de discusión, enlace a la Academia Americana de Oftalmología, videos, e-book, explicaciones para pacientes, manuales, atlas, tratamientos y diferentes fórmulas de cálculo hacen que esta aplicación sea de uso “obligado” para el oftalmólogo moderno.

OFTALMÓLOGO DIGITAL

Si sabemos manejarnos con apps de mensajería como: Whatsapp, Line, WeChat o Telegram, la telemedicina en oftalmología está al alcance de todos y en casi cualquier lugar. Estas aplicaciones de mensajería también nos permiten organizarnos a distancia al formar grupos de trabajo en chat para discusión de casos clínicos, gestión del servicio, dudas, etc. Como complemento a estas apps de mensajería tenemos la posibilidad de disponer de otras para almacenar y compartir datos en la “nube” como son: OneDrive, Google Drive y Dropbox. También disponemos de recursos en la red global que nos permiten complementar el uso de las apps: En la página www.color_blidness.com disponemos de la posibilidad de realizar los test de colores (Ishihara, Farnsworth Munsell y otros).

Para medir el poder del lente tórico a implantar podemos utilizar la Barret toric calculator en www.ascrs.org/ barrett-toric-calculator. También podemos ir a la página específica de la propia casa comercial como: www.acrysoftoriccalculator.com para Alcon, www.amoeasy.com para AMO, o www.envistatoric.com para Bausch+Lomb. Si tenemos que recalcular el lente tórico después de la cirugía usamos www.recalculatortoric.com. Si tenemos que calcular el poder del lente tras cirugía refractiva usaremos la página www.ascrs.org/online-tools de ASCRS, www.goldsberry.org/ocularMD/ ORC/old_calculator.html o bien www. doctor-hill.com/iol-main/lasik.htm con una mejora clara en nuestros resultados. Nuestra manera de trabajar ha cambiado y seguirá cambiando de forma vertiginosa, “adaptarse o desaparecer”.

El Dr. Jerónimo Lajara se licenció en medicina y cirugía en la Universidad de Granada en 1985 y completó su especialización en oftalmología en la Universidad de Barcelona en 1994. También cursó un Diplomado en gestión de Servicios Asistenciales en ESADE en 2003. A lo largo de su carrera ha combinado su práctica clínica con la docencia en la Universidad de Navarra y en la Universidad Católica de Murcia. También ha publicado extensamente y ha sido ponente en numerosos congresos nacionales e internacionales. En la actualidad dirige la Cátedra de Ciencias de la Visión de la Universidad Católica de Murcia (UCAM) donde también es Vicedecano del Grado de Medicina. Es Jefe de Servicio del Hospital Morales Meseguer de Murcia, y Médico de Vista de Ircovisión.

Dr. Jerónimo Lajara Blesa

Puede comunicarse con el Dr. Lajara al correo jlajara@ucam.edu RO

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EVENTOS

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3ER CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN OFTALMOLOGÍA QUERÉTARO Del 4 al 6 de junio, oftalmólogos procedentes de México y de varios países de América se dieron cita en el 3er Curso de Actualización en Oftalmología que se realizó en el Centro de Congresos de Querétaro. La inauguración estuvo encabezada por el Dr. Jorge E. Valdéz García, presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO), quien se encargó de darle la bienvenida a los especialistas y de explicarles todas las actividades que se realizarían durante el evento. “Este curso está dirigido a los oftalmólogos generales, quienes atienden a todos los pacientes de nuestro país. Se ha contado con la destacada participación de los oftalmólogos jóvenes que tienen una vida académica muy activa. También, contamos con una exhibición comercial y la industria ha ofrecido pláticas para dar a conocer sus innovaciones”, comentó el Dr. Jorge E. Valdéz García.

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EVENTOS

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Por otra parte, en los diferentes módulos de este evento, los asistentes pudieron disfrutar de diferentes bloques que expusieron temas como: Glaucoma, Degeneración Macular, Tumores, Estrabismo, Oftalmoplejías y Exoftalmos, los cuales se complementaron con casos clínicos interactivos, cursos prácticos y cursos en línea. Además, los oftalmólogos tuvieron la oportunidad de participar en diferentes actividades sociales como: un cocktail de inauguración, un concierto filarmónico del estado de Querétaro & Ballet Folklórico, una cena de profesores, una asamblea plenaria con todos los colegios estatales y una cena de ex presidentes.

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EVENTOS

II CURSO DE SUPERFICIE OCULAR PARA RESIDENTES DE CÓRNEA

Del 25 al 27 de junio, se realizó el II Curso de Superficie Ocular para Residentes de Córnea, evento que tuvo como invitados de honor a la Dra. Carol L. Karp, del Bascom Palmer Eye Institute, y al Dr. Sayan Basu, de la India (LVPrasad Eye Institute). El primer día, el evento se desarrolló dentro de las instalaciones del Instituto de Oftalmología F. A. P. Conde de Valenciana, I. A. P. Ciudad de México, lugar en el que el Dr. Enrique Graue Hernández ofreció unas palabras de bienvenida y explicó las actividades que se llevarían a cabo durante el curso. Posteriormente, se realizaron cirugías de la superficie ocular y un Wetlab en el que se desarrolló el tema de Queratoprótesis de Boston - Membrana Amniótica. Al final de la jornada, los asistentes se trasladaron a la Hacienda Cantalagua, Contepec, lugar en donde se continuó con el curso.

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EVENTOS

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El 26 y 27 de junio, las sesiones estuvieron conformadas por los siguientes temas: Oncología de la Superficie Ocular, Casos Clínicos de Neoplasias de la superficie ocular, Trasplantes de células del limbo, Queratoplastia de alto riesgo/ Queratoprótesis, Casos clínico de infecciones corneales y trasplantes de alto riesgo. En estos días, la Dra. Carol L. Karp y el Dr. Sayan Basu ofrecieron varias conferencias. Cabe mencionar, que las instituciones que se hicieron presentes a través de sus residentes que cursan alta especialidad en córnea fueron las siguientes: CODET VISION de Tijuana Baja California, Centro Médico Nacional del Noroeste UMAE 25 de Monterrey, Nuevo León, Asociación para evitar la ceguera en México (APEC), Hospital Nuestra Señora de la Luz, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Hospital Central Militar, Hospital Juárez de México, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital regional “Adolfo López Mateos”, Hospital General de México, Fundación Oftalmológica los Andes y el Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana IAP. Además, se contó con la participación de las siguientes instituciones: Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Bascom Palmer Eye Institute, L V Prasad Eye Institute y PanCornea.

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EVENTOS

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PARD 2015

La Asociación Pan-Americana de Oftalmología (PAAO) volvió a reunir, en la antesala de ARVO, a jóvenes oftalmólogos interesados en la investigación y a líderes en este campo en uno de sus eventos más populares el PARD (Pan-American Research Day). A lo largo de los años, PARD se ha convertido en un encuentro clave para el avance de la investigación a nivel latinoamericano. Este año Pan-American Research Day (PARD) se celebró el 2 de mayo, en el Sheraton Denver Downtown Hotel en Denver, Colorado. En esta ocasión, se convocó a más de 90 conferenciantes a presentar sus abstractos aceptados en ARVO. El evento fue posible gracias al generoso auspicio de Allergan, y al apoyo de las siguientes organizaciones: ARVO, David & Julianna Pyott Foundation, PanAmerican Ophthalmological Foundation, y la Retina Research Foundation. A continuación algunos de los detalles más sobresalientes.

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EVENTOS

Coordinador de la reunión: • Paulo E.C. Dantas, MD (Brasil), Chair Comité organizador: • J. Fernando Arévalo, MD (Saudi Arabia) • Mauricio Maia, MD (Brasil) • Peter A. Quiros, MD (EEUU) • Lihteh Wu, MD (Costa Rica) Conferencias Magistrales: J. Bronwyn Bateman, MD, Especialista en genética y pediatría oftálmica. Clinical Professor of Ophthalmology, David Geffen School of Medicine en UCLA. Alfredo A. Sadun, MD PhD, Professor and Thornton Endowed Chair, Doheny Eye Institute, Vice Chair of Ophthalmology, Dept. Ophthalmology, UCLA. Conferencia: Como un gran pedigré brasileño ayudó a resolver tres grandes misterios en LHON.

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EVENTOS

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Los siguientes premios fueron otorgados: Arno Habicht Awards for Research Sciences • Romina Mayra Lasagni Vitar MSc • Ricardo Yuji Abe, MD • Jesús Cabral Macías, MD David & Juliaana Pyott Foundation Travel Award • Jeremías Gastón Galletti, MD PhD Allergan Latin America Research Incentive Awards in Glaucoma • Augusto Paranhos Jr., MD PhD Allergan Latin America Research Incentive Awards in Retina • Natalia Alpízar Alvarez, MD El evento fue seguido de un cocktail auspiciado por Allergan.

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EVENTOS

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XX CONGRESO DEL CONSEJO LATINOAMERICANO DE ESTRABISMO – CLADE Del 29 de abril al 2 de mayo, se celebró en Punta Cana, República Dominicana, el XX Congreso del Consejo Latinoamericano de Estrabismo (CLADE), teniendo como anfitriones al Consejo Dominicano de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica -CODESOP y la Sociedad Dominicana de Oftalmología – SOD.

Este evento, destacado por ser el mayor congreso en Latinoamérica sobre estrabismo, desarrolló un programa científico con invitados internacionales y con la participación de la Sociedad Pediátrica Latinoamericana -SOPLA, the American Association of Pedriatic Ophthalmology and Strabismus -AAPOS y the SmithKettlewell Eye Research Institute –SKERI. Tras unas palabras de apertura la Dra. Claudia Thomas, presidenta de CODESOP, el Dr. Joaquín Sosa y el Dr. César Read, presidente de la Sociedad Dominicana de Oftalmología, se dio inicio al programa que incluyó la presentación de numerosos trabajos de investigación y actualización en temas como la oftalmología pediátrica, la oculoplastia pediátrica, la visión binocular de los envejecientes, los síndromes estrábicos en los envejecientes y las puntualizaciones para el manejo. De igual forma, se llevaron a cabo una serie de mesas redondas sobre ambliopía, novedades en estrabismo y toxina botulínica. Se realizó el simposio de ortóptica: “medida de la desviación ocular” y otros simposios dedicados a los temas de estrabismos postquirúrgicos horizontales, diplopía postquirúrgica y su solución no quirúrgica, casos clínicos complejos, manejo de Nistagmos y los videosimposios de casos extremos y difícil manejo en estrabismo. El programa incluyó las conferencias magistrales del Dr. Alberto Ciancia, sobre el Síndrome de Ciancia, con la participación del Dr. Fernando Martín Prieto Díaz de Argentina. Por su parte, el Dr. Oscar Ham habló sobre la parálisis Bilateral asimétrica del oblicuo superior con el Dr. Carlos Souza-Dias de Brasil, y el Dr. David Romero Apis explicó sobre cerebración y estrabismo con la Dra. Silvia Moguel Ancheita de México.

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DIRECTORIO

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