RO 4a 2019 Andina

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • AGOSTO 2019 • VOLUMEN 94

La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general p.8

Acciones fuertes para zónulas débiles

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Biomecánica en FEMTOLASIK vs. SMILE p.22 Síganos en:

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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe Incertidumbres en oftalmología La práctica de una “Oftalmología basada en evidencia” nos enfrenta diariamente a tomar decisiones en situaciones en las que no existe suficiente certeza.

Frecuentemente nos enfrentamos a nuevos procedimientos, dispositivos o medicamentos, lo que nos genera incertidumbre al no existir la suficiente evidencia; sin embargo, nuestra responsabilidad profesional es buscar la innovación y las mejores opciones para resolver los problemas visuales de los pacientes.

En los países latinoamericanos, nos enfrentamos a la insuficiencia de recursos, lo que nos demanda sacrificio, tiempo y esfuerzo para atender mejor las necesidades de los pacientes.

Sin más preámbulos, te invitamos a leer el artículo: “Controversia sobre biomecánica en FEMTOLASIK vs SMILE”, por el doctor Joaquín Fernández y colaboradores, quienes analizan, en forma imparcial, los respectivos méritos de cada técnica, así como los vacíos que todavía tenemos en nuestra capacidad de obtener evidencia sólida en este aspecto, concluyendo con recomendaciones para esclarecer las dudas que todavía persisten.

Aprovechamos para dar inicio con el doctor Fernández a una nueva sección: “Entrevista con el autor”. En ésta un formato de audio nos ofrece la oportunidad de conocer y compartir algunos aspectos complementarios al artículo publicado.

En la sección nos da la oportunidad de ahondar más en los artículos publicados la motivación, dificultades, aplicación en la práctica diaria y nuevas perspectivas ¡Esperamos tus comentarios y sugerencias sobre el tema y la sección, ya sea por nuestras redes sociales de oftalmólogo al día o escribiendo a nuestra editora en jefe!

Otra innovación que sigue sujeta a controversia es la cirugía micro invasiva de glaucoma (MIGS por sus siglas en inglés) y la multiplicidad de opciones provoca confusión en el oftalmólogo general. Christopher Kent nos ofrece las respuestas de varios expertos al responder 10 preguntas que comparten el estado actual de las diversas tecnologías. Seguimos con glaucoma e innovación: Robert Chang, MD de Palo Alto, nos expone la evolución en el examen de campo visual portátil con tecnología que facilita la comprobación de la función visual en casa, utilizando métodos portátiles y virtuales.

Si operas catarata te será de gran interés el artículo de Michelle Stephenson, quien entrevistó a los doctores Uday Devgan (de cataractcoach.com) Alan Crandall (Moran Eye Center en la U. de Utah) y el Dr. Richard Hoffman (Eugene, Oregón), reconocidos expertos que comparten sus mejores consejos para manejar estos casos difíciles de pacientes para cirugía de catarata con zónulas débiles.

El rico contenido de esta edición es un aporte para continuar nuestra práctica, tomando mejores decisiones aún en ambientes de incertidumbre y con evidencia insuficiente, especialmente, en la incorporación de nuevas tecnologías, anteponiendo siempre el bienestar e interés de nuestros pacientes y comunidades.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Un afectuoso saludo.

Dr. Eduardo Viteri eviteri@humanavision.com

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

El pulso de la oftalmología latinoamericana late cada vez más fuerte en nuestra región. Es un hecho que los congresos de oftalmología, tanto a nivel nacional como regional, se han multiplicado en los últimos años. Un fenómeno que vemos en esta área son los cursos cooperativos entre importantes universidades y centros hospitalarios con diferentes sociedades nacionales. Algunos ejemplos de esto los podemos ver analizando las coberturas de nuestro equipo editorial desde nuestra última edición: el XXXIV Congreso Panamericano de Oftalmología junto con el V Curso Bienal de Actualización de la Sociedad Mexicana, el XXI Congreso Argentino de Oftalmología en Córdoba, el IV Simposio de La Cirugía de la Catarata, Centroamérica y el Caribe, el Curso de Actualización de Duke University en Bogotá, por mencionar solo algunos. Atrás quedaron los tiempos cuando los referentes en educación para Latinoamérica eran los congresos en el extranjero. Cada semana en cada país de nuestra región hay excelentes oportunidades de aprendizaje en las que es común encontrar a doctores y profesores internacionales intercambiando ideas con un público ávido de investigación y de educación.

Las redes sociales en oftalmología aceleran e impulsan esta frenética actividad educativa en la oftalmología latinoamericana. Prueba de ello es que nuestras redes de oftalmologoaldia superan ya los 10,000 seguidores.

Agradecemos a nuestros seguidores y lectores quienes con su entusiasmo por aprender son el motor de nuestras publicaciones en Review y en oftalmologoaldia, y prueba del momento de gran vitalidad que experimenta la oftalmología latinoamericana.

Laura Malkin-Stuart Editora-en-jefe Review of Ophthalmology en Español Review of Ophthalmology México lmalkinstuart@clatinmedia.com

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / CUARTA EDICIÓN • AGOSTO 2019 • VOLUMEN 94

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G. Ilustración Portada: Ilustración basada en la figura 1 del caso clínico “Diagnóstico de coroideremia con presentación clásica a través de estudios de gabinete e historia familiar” página 32 de la tercera edición 2019 de Review of Ophthalmology México. Cortesía de los doctores Ramón Jairo Morfin, Vianney Cortés y Dalia Guadarrama.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

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NOTICIAS 6. DUO-ReliefSuite equipo de fluídica para el control de la disfunción de las glándulas de Meibomio

7. BVI (Beaver-Visitec International) adquiere PhysIOL Group SA (PhysIOL)

ARTÍCULOS 8. La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general

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Christopher Kent

14. Acciones fuertes para zónulas débiles Michelle Stephenson

22. Biomecánica en FEMTOLASIK vs. SMILE Dr. Joaquín Fernández Pérez

IMPRESCINDIBLES 19. Dra. Carol L. Karp, pionera en el tratamiento de tumores de neoplasia escamosa de la superficie ocular

VENTAS: MÉXICO: Carlos Cerezo, Cel: +044 55 1352 3306, ccerezo@clatinmedia.com USA Y EUROPA: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com

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EVENTOS 36. Con gran éxito se realizó el XXXIV Congreso Panamericano de Oftalmología

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OFTALMÓLOGO DIGITAL 42. La evolución en el examen de campo visual portátil Dr. Robert Chang

DIRECTORIO

NOTICIAS

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DUO-RELIEFSUITE EQUIPO DE FLUÍDICA PARA EL CONTROL DE LA DISFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO glándula. Se han diseñado diversos equipos que logran transmitir calor constante, algunos a través de una placa metálica (Mibo); otros mediante luz pulsada (IPL); uno más con una placa de titanio que se calienta a 400°C y genera micro pulsos (Tixel) y (Lipiflow), éste se introduce por debajo de los párpados y aprisionándolos se obtiene calor.

Durante el XXXIV Congreso Panamericano de Oftalmología se realizó el curso: “Nueva tecnología en el manejo de la meibomitis y la enfermedad de ojo seco”, en la que los doctores Raúl Suárez Sánchez, asesor del departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, y Alberto Haber Olguín, médico adscrito del mismo Instituto, presentaron una máquina de rehabilitación para glándulas de Meibomio a la que han denominado “DUO- ReliefSuite”.

Los doctores mencionan que este equipo surgió de la necesidad de mejorar la condición de los pacientes que sufren de las glándulas de Meibomio, asociada o no a Meibomitis y que es causa directa de ojo seco evaporativo, que hoy es la condición que se asocia más con la “Enfermedad del ojo seco” (DED, Dry Eye Desease).

Los doctores explicaron que la enfermedad del ojo seco es una de las diez causas más frecuentes de consulta oftalmológica en el mundo y que hace unos años el tratamiento había sido paliativo con sustitutos de lágrimas. Sin embargo, en estudios frecuentes se ha demostrado que al mejorar la fluídica de las glándulas de Meibomiomio se controlan los síntoma y signos del ojo seco evaporativo.

Desqueratinizador y aspirador eléctrico

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Al inicio se emplearon comprensas o antifaces calientes, pero pierden rápidamente la temperatura que se requiere para lograr el efecto de fluidificar los lípidos de la

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Ante esto los doctores explicaron: “Nos dimos a la tarea de investigar sobre cada uno de estos equipos, traídos de la dermatología, y adaptados a la oftalmología como la luz pulsada o el Tixel, por lo que en los últimos años construimos decenas de protocolos hasta llegar al producto final el DUO-ReliefSuite, que fue diseñado, desde sus inicios, como equipo oftalmológico, con la finalidad de mejorar la fluídica de las glándulas de Meibomio.

Se creó una consola central que se controla, de forma inalámbrica, con una tableta, activada por voz. La consola está conectada a una careta termocicladora. La careta se coloca entre los párpados del paciente y transmite a las glándulas de Meibomio calor; así mismo proyecta vibraciones que coadyuvan en la liberación de los lípidos adheridos dentro de las glándulas, para continuar con presión neumática drenando las glándulas. Debido a que en muchos casos se observa meibomitis asociada, agregamos dentro de la misma careta termocicladora la aplicación de frío controlado para obtener el efecto desinflamatorio. El calor, frío, vibración y masaje se aplican en ciclos controlados dentro de la careta termocicladora. También agregamos al Duo-ReliefSuite, un inductor térmico manual para casos de ojos muy hundidos. Un desqueratinizador y aspirador eléctrico para un mejor drenaje y limpieza de las glándulas y una microcámara para obtener un registro fotográfico de la evolución del paciente. Consideramos que este equipo coadyuva en la mejoría de los síntomas asociado a la terapéutica ya descrita en la literatura”, aseveraron los doctores.

doctorhaber@gmail.com raulsuarez2000@gmail.com duosuite.com

NOTICIAS

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BVI (BEAVER-VISITEC INTERNATIONAL) ADQUIERE PHYSIOL GROUP SA (PHYSIOL)

BVI (Beaver-Visitec International), desarrollador, fabricante y comercializador líder de dispositivos quirúrgicos especializados y paquetes de procedimientos personalizados para el mercado oftálmico, anunció que ha firmado un acuerdo definitivo para adquirir PhysIOL Group SA (PhysIOL), con sede en Bélgica. PhysIOL es experto en la investigación, el desarrollo y la fabricación de lentes intraoculares (LIO). La transacción, que fue respaldada por TPG Capital, permitirá a BVI expandir su cartera, lo que fomentará la transformación de la compañía en una empresa totalmente integrada y con tecnología habilitada para impactar el mercado aún más.

"Los productos de alta calidad, la visión la estrategia y el compromiso del servicio de BVI hacen de la compañía un socio ideal para PhysIOL", dijo Marc Nolet, CEO de PhysIOL. “La entidad combinada ofrecerá una cartera única de productos oftálmicos, lo que nos permitirá brindar tecnologías líderes en el mercado a más cirujanos y pacientes en todo el mundo. Esperamos trabajar con BVI y TPG para construir y escalar el mercado con esa plataforma combinada “.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) y el oftalmólogo general (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Los expertos responden a 10 preguntas acerca de cómo los oftalmólogos generales pueden sacar el máximo provecho de estos procedimientos.

A continuación, le invitamos a leer la primera parte de este artículo. Encuentre la segunda parte en la 5ta edición 2019 de Review of Ophthalmology en Español y en nuestra página web www.oftalmologoaldia.com

Christopher Kent, editor en jefe Review of Ophthalmology (USA)

Hoy, las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas o MIGS, están siendo adoptadas por muchos oftalmólogos cirujanos. A diferencia de muchas cirugías de glaucoma, algunas de las cuales son complejas e involucran atención posoperatoria significativa, la MIGS tiende a ser sencilla, con un riesgo mínimo y un seguimiento mínimo. También suelen tener un menor impacto dramático sobre la presión intraocular, haciéndolas más adecuadas para los pacientes con glaucoma precoz y para cirujanos menos interesados en hacer un extensivo seguimiento del paciente.

La Dra. Michele C. Lim, profesora de oftalmología y vicepresidenta y directora médica de Davis Eye Center de la U.C. en Sacramento California, señala que muchos de los dispositivos para MIGS han sido específicamente comercializados para oftalmólogos generales. "Los oftalmólogos generales tienden a hacer muchas cirugías de cataratas, y, generalmente, ven pacientes con glaucoma en las etapas iniciales de la enfermedad", comenta. “Dado que muchas de las MIGS, hasta la fecha funcionan bien para el glaucoma de precoz a moderado, usualmente, las compañías comercializan sus productos para MIGS dirigidos hacia esos oftalmólogos.”

La Dra. Lim señala, sin embargo, que el uso de estos dispositivos ha sido algo limitado por la naturaleza de las aprobaciones de la FDA en Estados Unidos de América. "Algunos de los dispositivos, como el iStent y CyPass, solo fueron aprobados para el reembolso cuando son utilizados en combinación con la cirugía de catarata," dice. "De alguna forma es una vergüenza, porque los pacientes que ya han tenido una cirugía de catarata, probablemente aún podrían beneficiarse de estos dispositivos".

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El Dr. Alan Crandall, profesor clínico, vicepresidente senior de oftalmología y director de glaucoma y catarata en el Departamento de Oftalmología en el Moran Eye Center de la Universidad de Utah en Salt Lake City, está de acuerdo. "La mayoría de las MIGS tienen que combinarse con la cirugía de cataratas, si se desea obtener el reembolso", dice. "Recurrir a estas MIGS como procedimientos independientes, exigiría obligar al paciente a pagar de su bolsillo. Por ese motivo, sospecho que la mayoría de los cirujanos de catarata las usarán exclusivamente en combinación con la cirugía de catarata".

En este artículo, los cirujanos que conocen bien los procedimientos MIGS, comparten sus respuestas a las preguntas clave que los cirujanos no especialistas en glaucoma a menudo hacen cuando piensan agregar uno o más procedimientos MIGS a su arsenal, especialmente como una opción para combinar con la cirugía de cataratas.

1. ¿Cuál procedimiento MIGS debo aprender?

"No he visto ninguna encuesta acerca de cómo estén utilizando, los oftalmólogos generales las MIGS o cuáles están usando" señala la Dra. Lim. "Sin embargo, en base a las referencias que recibo, yo diría que la mayoría de los oftalmólogos generales están utilizando el iStent. Esto es más probable porque es uno de los dispositivos MIGS más fáciles y seguros de implantar. Otros dispositivos MIGS son más complejos y en general solo he visto a los especialistas en glaucoma aplicarlos".

La mayoría de los cirujanos que usan MIGS parecen estar de acuerdo en que un stent (endoprótesis) de malla trabecular es un buen lugar para que un oftalmólogo general empiece. "En esta situación [al realizar MIGS con cirugía de catarata], soy un firme partidario de los procedimientos MIGS que funcionan de forma sinérgica con los efectos de la facoemulsificación," dice el Dr. Thomas W. Samuelson, socio fundador y cirujano asistente en Minnesota Eye Consultants en Minneapolis y profesor adjunto de oftalmología de la Universidad de Minnesota.

"Ahora contamos con los resultados de cinco grandes ensayos, de gran escala, prospectivos y aleatorios, de MIGS en la literatura. En los cinco ensayos, el brazo de control, es decir, el de solo faco, disminuyó la presión intraocular significativamente. La reducción promedio de la PIO compuesta en el grupo de control de estos estudios fue de más de 5 mmHg. Por lo tanto, para la cirugía combinada, seleccionó procedimientos MIGS que tienen menos probabilidades de afectar de manera adversa ese beneficio y más probablemente de ser sinérgicos con la fisiología de flujo de salida normal, tal como un dispositivo de colocación de stent en el canal. Es menos probable que use una técnica ablativa.

"Lo contrario podría decirse de los procedimientos en ojos pseudofáquicos, en los cuales la carta de la catarata ya ha sido jugada", añade. "Por supuesto, los dispositivos de colocación del stent en el canal no están etiquetados para la cirugía independiente, al menos por el momento".

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"Por ahora, la mejora del flujo convencional con MIGS, es la manera más segura de disminuir quirúrgicamente la presión intraocular, aunque está limitada por la resistencia venosa epiescleral," dice el Dr. Ike Ahmed, FRCSC, profesor asistente de oftalmología y director de investigación en el Kensington Eye Institute de la Universidad de Toronto, y profesor en la Universidad de Utah. "La mayoría de los procedimientos MIGS, incluyendo la colocación de un stent y los enfoques de corte y dilatación, funcionan por el camino de la malla trabecular/canal de Schlemm, y estos procedimientos pueden ser relativamente eficientes combinados con la cirugía de catarata". (Ver figura 1).

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Snorkel o tubo 1mm

Riel

Lumen Arcos de retención Punta de auto-trepanado

Orificio de entrada

Orificio de salida (4 en total) Reborde Tórax Cabeza (Reside en la malla trabecular) (Reside en la cámara anterior) (Reside en el canal de Schlemm)

Figura 1. Los cirujanos afirman que el iStent Inject (arriba, a la izquierda), posee la eficiencia de poder implantar dos stents, tiene una curva de aprendizaje corta y es más fácil de usar que el iStent original (derecha). Con el original; sin embargo, la posición después de inserción, es más fácil de evaluar y de ajustar.

"Los cirujanos que no están interesados en el manejo de ampolla, deberían ceñirse a MIGS de la malla trabecular ".

-Dr. Ike Ahmed

El Dr. Crandall cree que la mayoría de los oftalmólogos generales tendría el mayor éxito con los stents de malla trabecular. "Hay una serie de dispositivos de salida MIGS para escoger, entre los que se incluyen iStent, iStent Inject e Hydrus", señala. "Las otras opciones MIGS tienen todas algunos inconvenientes para un cirujano de catarata general. La ciclofotocoagulación endoscópica, la ciclofotocoagulación transescleral y la ciclofotocoagulación transescleral micropulso, son todas opciones razonables para la combinación con la cirugía de cataratas, pero el oftalmólogo general debe considerar el costo de la máquina, así como el hecho de que el procedimiento puede tener que repetirse. Los procedimientos MIGS que abren el canal: OMNI, GATT, Kahook Dual Blade, etc. requieren un lavado y cuidados adicionales con los cuales no se sienten cómodos la mayoría de los oftalmólogos generales. Y algunos de los otros dispositivos, tales como los dispositivos MIGS que utilizan el espacio subtenoniano, pueden representar un desafío técnico, a menos de que el cirujano cuente con la debida experiencia. Si el cirujano se siente cómodo al realizar una trabeculectomía, las últimas, serían las opciones razonables".

"La elección del cirujano de un procedimiento MIGS debe personalizarse para cada paciente individual", dice el Dr. Vikas Chopra, director médico del Doheny Eye Centers Pasadena, profesor asociado de oftalmología en la David Geffen School of Medicine de UCLA y director de investigación en glaucoma en el Centro de Lectura de Imagen de Doheny Eye Institute.

"Habiendo dicho esto, creo que es una buena idea intentar inicialmente mejorar el sistema de salida del propio paciente en lugar de evitarlo. Yo recomendaría un procedimiento de derivación de malla trabecular, como opción de primera línea, especialmente en pacientes con glaucoma de leve a moderado y/o un deseo de reducir la carga de medicación tópica.

"Sin embargo, puede haber excepciones", señala. "Por ejemplo, un paciente monocular mayor de edad, podría no ser un buen candidato quirúrgico debido a problemas de salud ocular o sistémica. En esa situación, sería conveniente considerar primero un procedimiento no-incisional como ciclofotocoagulación transescleral por micropulso".

La Dra. Lim señala que es importante que base su elección del procedimiento MIGS en la literatura, teniendo así en cuenta los límites de los estudios disponibles. "Los cirujanos no deben basar las opciones de MIGS en la moda, en lo que se dice, o en la última tendencia", dice ella. "Es importante llevar a cabo una revisión de la literatura en primer lugar. Por supuesto, una advertencia al revisar la literatura sobre MIGS es que la mayoría de los ensayos clínicos informan sobre resultados a corto plazo; muy pocos han seguido a los pacientes más allá de los 36 meses. Estudios de

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mayor duración podrían mostrar aún mayor eficacia-o pueden encontrar lo contrario. Pienso que vimos eso con el iStent original. Los datos mostraron superioridad en el control de la presión después de un año, pero cuando el estudio de dos años salió se podía ver que el control de la presión comenzó a disiparse.

"En términos de diferentes modalidades de tratamiento que tengan el mismo objetivo, como colocar un iStent vs. colocar un Hydrus, no hay estudios comparativos en este momento mostrando que uno sea superior al otro", añade. "Sin embargo, cuando se trate de un cirujano que ve una gran cantidad de casos de glaucoma, creo que se deberían explorar múltiples opciones de tratamiento".

2. ¿Si elijo el iStent, con cuál debo comenzar: el iStent o el iStent Inject?

El Dr. Ahmed explica que el iStent original y el iStent Inject, tienen cada uno su propio fundamento. "En primer lugar, el iStent Inject hace que sea eficiente colocar dos implantes", dice. "Creemos que mejora la capacidad de la intervención de disminuir la presión intraocular (PIO). Otra ventaja es que el Inject tiene una curva de aprendizaje más corta, lo cual es útil para los cirujanos que no han trabajado mucho con el iStent original.

Sospecho que ya ha motivado a muchos oftalmólogos generales a probarlo.

"Sin embargo, he tenido mucha experiencia con el clásico iStent", continúa. "En Canadá a menudo he implantado dos de los iStents originales, y he tenido buen éxito con ese enfoque. Con la primera generación del iStent, estoy seguro en la colocación y puedo fácilmente hacer ajustes. Sin embargo, al implantar el iStent original, la necesidad de utilizar el movimiento lateral y el giro de la mano, representa un desafío técnico para un sinnúmero de cirujanos; el iStent Inject evita eso. Otra diferencia entre ellos es que medir la profundidad de los implantes iStent Inject puede ser un desafío. Con el iStent original, se tiene una mejor idea de si el stent fue insertado correctamente en el tejido, y se puede ajustar si fuera necesario.

"En resumen, existen características únicas y ventajas para ambos dispositivos", concluye. "Sin embargo, si se es un cirujano que nunca ha realizado un procedimiento MIGS, creo que encontrará que es más fácil adaptarse al iStent Inject, con una menor curva de aprendizaje".

3.

¿Qué pasa con la ciclofotocoagulación?

La Dra. Lim dice que considera que la ciclofotocoagulación endoscópica y la ciclofotocoagulación transescleral son procedimientos MIGS. "Sé que algunas personas discutirían al etiquetar estos procedimientos como MIGS,

porque usan un láser," dice. "Sin embargo, en cierto modo, la ciclofotocoagulación transcleral, es el procedimiento MIGS definitivo. Es una de las cosas menos invasivas que uno puede hacer. Luego está la CPC (ciclofotocoagulación) de micropulso, que se está comercializando como menos invasiva que la TSCPC (ciclofotocoagulación tranescleral) de longitud de onda continua. Tanto la CPC como la TSCPC han funcionado bien para muchos de mis pacientes. La ECP (ciclofotocoagulación endoscópica) es más invasiva, por supuesto, pero muchos médicos la hacen en combinación con la cirugía de catarata.

"El inconveniente de estos procedimientos es que la mayoría de los oftalmólogos generales no tienen acceso a esos tipos de láseres", añade. "De hecho, incluso algunos especialistas en glaucoma que conozco nos remiten pacientes por eso, debido a cuestiones de acceso a láser".

El Dr. Ahmed señala que la iteración más reciente, la ciclofotocoagulación por micropulso, sigue siendo un tratamiento novedoso. "Posee cierto potencial para reducir los efectos secundarios asociados con otras formas de la CPC", comenta, "y creo que la cicloablación podría tener un papel, inicialmente, en el curso del tratamiento que hemos usado tradicionalmente, sobre todo por la capacidad de hacer las cosas de una manera más segura. Sin embargo, con este nuevo enfoque, creo que todavía tenemos que aprender más acerca de la dosificación apropiada y el tratamiento adecuado para un paciente determinado; necesitamos más estudios para determinar la configuración óptima. ¿Cuál es el ciclo de trabajo adecuado? ¿La cantidad de energía que se debe emplear? ¿La sincronización apropiada? No creo que estemos listos para usar la CPC por micropulso para tratar el glaucoma precoz o como terapia inicial".

4. ¿Y qué se dice de MIGS subconjuntival?

"Tenemos nuevas clases de MIGS que evitan completamente el ángulo y desvían el líquido hacia el espacio subconjuntival, como lo haría una trabeculectomía o un tubo", señala la Dra. Lim. "Están destinadas a abordar los niveles moderados a severos de glaucoma. Los dos procedimientos en esta categoría, son el stent de gel XEN y el InnFocus Microshunt aún no aprobado. Siguen siendo consideradas MIGS porque requieren menos disección de los tejidos que las cirugías tradicionales. Sin embargo, ambas requieren manipulación de la conjuntiva e inyección o aplicación de mitomicina-C. Esto las coloca en una clase diferente al iStent o del Hydrus.

"En general, creo que entre más intrincado y menos comprendido sea el procedimiento, menos médicos generales se encontrarán realizándolo", continúa diciendo. "Por ejemplo, el implante del XEN es un desafío, y es un procedimiento de formación de ampolla que requiere el uso de mitomicina-C. La mayoría de los médicos generales no tienen mucha experiencia con mitomicina, así que creo que es menos probable que se vea a un médico que no sea especialista utilizando el XEN. Igual ocurre con InnFocus Microshunt, que no está aprobado por la FDA, aunque existe un ensayo clínico estadounidense en curso que está tratando de conseguir la aprobación".

El Dr. Ahmed concuerda. "Los dispositivos de microstenting y microderivación que involucran el espacio subconjuntivo se encuentran en una

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Figura 2. El Hydrus Microstent mantiene la permeabilidad del canal de Schlemm y tensa el tejido del canal, mejorando la salida a través de una porción significativa del canal.

categoría algo diferente de los demás", dice. "En estos procedimientos, el manejo de la ampolla es importante, lo cual significa que manejar a estos pacientes posoperatoriamente, implica una curva de aprendizaje diferente. Por supuesto, una serie de oftalmólogos generales se sienten cómodos con el manejo de una ampolla, y para ellos, pienso que la realización de estos procedimientos, sí es apropiada. Por ejemplo, muchos cirujanos generales realizan trabeculectomías; ese conjunto de habilidades sería perfecto para este tipo de procedimiento. Pero si no se está acostumbrado a manejar una ampolla, estos procedimientos van a representar un reto.

"Los cirujanos que no están interesados en el manejo de ampolla, deberían ceñirse a MIGS de la malla trabecular ".

La Dra. Lim anota que estas MIGS más complejas representan un cambio emocionante en la dirección de las MIGS. "Nos dan opciones para personas con niveles más avanzados de glaucoma", señala. "Hemos aprendido de las anteriores MIGS que incluso si se omite la malla trabecular, todavía no es probable que se consigan presiones inferiores a las de los adolescentes promedio. Las personas con glaucoma significativo necesitan presiones más bajas que eso. Estos dispositivos más nuevos, están diseñados para proporcionar opciones de tratamiento que puedan competir con la trabeculectomía o con los tubos de derivación”.

5. ¿Debería ofrecer más de un procedimiento MIGS? "Que un oftalmólogo general debiera agregar más de un procedimiento MIGS a su arsenal, depende de varios factores," dice el Dr. Chopra. "En primer lugar, ¿se siente cómodo con el tipo de procedimiento que está considerando agregar? Segundo, ¿está usted dispuesto a enfrentar posibles complicaciones intraoperatorias y posoperatorias asociadas con el procedimiento? Y finalmente, ¿tiene suficiente volumen quirúrgico para permitirle administrar la curva de aprendizaje y seguir mejorando en el procedimiento?". (Ver figura 2) "La prioridad debería ser que uno sea bueno en un procedimiento MIGS", dice el Dr. Ahmed. Idealmente, uno debería tener una MIGS a la cual siempre acudir y un procedimiento subconjuntival al cual siempre acudir, adjudicándose así, dos diferentes mecanismos de acción. Una vez que usted se vuelve muy bueno en un procedimiento MIGS, entonces puede que quiera ampliar un poco y probar algunos otros, solo para ver si hay una diferencia en la eficacia y en los eventos adversos. Pero primero, es importante, llegar a ser bueno en un procedimiento".

"Yo recomiendo que se sienta cómodo con un dispositivo de colocación de stent (endoprótesis) en el canal, o como mínimo un procedimiento de ablación del canal", dice el Dr. Samuelson. "Una vez que haya dominado el primero, los demás son mucho más fáciles de agregar. La cirugía transescleral es un nivel de compromiso más significativo".

El Dr. Samuelson es consultor de Alcon Surgical, Johnson & Johnson Vision, AqueSys/Allergan, Equinox, Glaukos y Ivantis. El Dr. Ahmed es consultor de Alcon, Allergan, Equinox, Glaukos, Ivantis y Santen. El Dr. Crandall es consultor de Ivantis, Glaukos y Alcon. La Dra. Lim es investigadora de Santen (que ahora posee el dispositivo InnFocus) y ha sido conferencista de Alcon. El Dr. Chopra informa los vínculos financieros relevantes para cualquier producto mencionado.

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El primer dispositivo que combina la Tomografía Scheimpflug con la Longitud Axial + Frente de ondas total + Refracción + Retroiluminación El nuevo Pentacam® AXL Wave es un partner de confianza para su cirugía refractiva y de cataratas, aportando los requisitos previos más óptimos para cirugía, basándose en mediciones pre-operatorias y aportando medidas post-operatorias para un seguimiento fiable, ¡Todo en un único dispositivo con hardware y software de altas prestaciones! Para un óptimo tratamiento y alta satisfacción de los pacientes. El nuevo Pentacam® AXL Wave tiene un elevado compromiso con la calidad.

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Acciones fuertes para zónulas débiles (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Los expertos comparten sus mejores consejos para manejar estos casos difíciles.

Michelle Stephenson, editora contribuyente

Cuando se presenten pacientes para cirugía de catarata con zónulas débiles, los cirujanos tendrán que ser creativos a la hora de implantar la LIO. Según el Dr. Richard Hoffman, que realiza su práctica en Eugene, Oregon, el diagnóstico de laxitud zonular es bastante sencillo. "Preoperatoriamente, si los pacientes padecen de facodonesis, historial de trauma o pseudoexfoliación, entonces, se debe estar preparado para zónulas débiles", explica. "Y, si no sufren de facodonesis, una manera muy fácil de diagnosticar la laxitud zonular al comienzo del procedimiento, es empujar hacia abajo el cristalino para iniciar la capsulorrexis. Si se ve un montón de estrías o pliegues, eso implica generalmente que existe debilidad zonular de leve a moderada. En este punto, uno tiene que decidir si desea colocar ganchos para la cápsula o colocar un anillo de tensión capsular".

Después del diagnóstico "La primera cosa que se debe considerar, es la gravedad de la debilidad", dice el Dr. Uday Devgan, quien realiza su práctica en Los Ángeles. "¿Soy capaz de insertar la lente dentro del saco capsular o al menos, de poner una lente en el sulcus con captura óptica? O ¿voy a tener que suturar en algún tipo de apoyo para la lente o la cápsula? Esa es la diferencia entre hacer una cirugía de rutina con, posiblemente, la colocación de un anillo de tensión capsular, que durará 10 minutos o menos, frente a un procedimiento más complejo, en el cual tendré que suturar en algún tipo de soporte para la cápsula o suturar la lente en su lugar, lo cual tomará de 20 a 30 minutos".

El Dr. Hoffman concuerda. "Todo depende de lo flojas que estén las zónulas", dice. "Si la lente está francamente subluxada y se mueve en el ojo, normalmente sólo voy a coordinar con el cirujano de retina y pedirle que practique una vitrectomía pars plana y una lensectomía. Luego, fijaré escleralmente una lentilla en la cámara posterior. La última técnica que estoy utilizando es la técnica de fijación intrascleral háptica de Yamane.

Sin embargo, es raro tener un paciente cuyo cristalino esté meneándose. Algunas personas intentan rescatar la lente con la bolsa capsular, hacer una rexis, apoyarla con ganchos y luego coser dispositivos protésicos capsulares. Es solo un montón de trabajo, y me parece que es mucho más fácil simplemente quitar un cristalino muy flojo y fijar escleralmente una lente en la cámara posterior, en los casos extremos".

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En la mayoría de los casos, los pacientes solo tienen una pequeña cantidad de laxitud zonular o debilidad. "La mayor parte del tiempo, podemos arreglárnosla con solo estar muy atentos durante el procedimiento. Si hay demasiada laxitud capsular, pero el cristalino no se está moviendo, entonces voy a utilizar ganchos de cápsula, a veces en combinación con un anillo de tensión capsular. Sin embargo, últimamente, he estado tendiendo hacia la cápsula, usando los ganchos, para luego poner el anillo de tensión capsular, después de haber removido la mayor parte de las cataratas", explica el Dr. Hoffman. (Ver figura 1)

All Images: Uday Devgan, MD

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Figura 1. Un anillo de tensión capsular es valioso en los casos de debilitamiento debido a trauma.

¿Cuál es la causa?

Después de determinar la gravedad de la debilidad, los cirujanos deberán indagar si la debilidad se debe a una enfermedad progresiva o si se debe a un trauma, para saber si las zónulas van a seguir deteriorándose.

"Hay una diferencia entre ser golpeado en el ojo por la bolsa de aire de un coche o por un gancho de izquierda, frente a una enfermedad progresiva, tal como la pseudoexfoliación o el síndrome de Marfan," dice el Dr. Devgan. "Con el trauma, lo que se ve hoy, es lo que verá a lo largo del tiempo. Con la enfermedad progresiva, las zónulas estarán peor en el futuro, y será necesario planificar pensando en eso".

Añade que, en pacientes con zónulas débiles debido a trauma, los cirujanos pueden normalmente apoyar el área débil con un anillo de tensión capsular durante la cirugía. "Sin embargo, si la debilidad se debe a una enfermedad progresiva, se puede hacer un anillo de tensión capsular, y si es realmente grave la pérdida zonular, se tendrá que planear la sutura de una lente, después de la extracción de la catarata," dice. "Otra opción, sería colocar una lente en la cámara anterior o planear alguna otra alternativa de colocación de la lente".

Según el Dr. Alan Crandall, del Moran Eye Center en la Universidad de Utah, si la laxitud fue causada por trauma no superior a cuatro o cinco horas, un anillo de tensión capsular solo, podrá estabilizar el cristalino. "Pero luego, existen los fenómenos progresivos, como la pseudoexfoliación", señala. "Las pupilas de estos pacientes no dilatan bien. Se tendrá también que averiguar qué tanta zonulopatía existe corrientemente.

"Una de las mayores pistas es la formación de arrugas en la cápsula anterior al iniciar la rexis," continúa el Dr. Crandall.

"Si un paciente sufre de pseudoexfoliación, no queremos estresar las zónulas durante la cirugía, por lo cual, debemos asegurarnos de que contamos con una buena hidrodisección, con una rexis de 5,5 mm y utilizar pre-chop o alguna forma de citorreducción zonular amigable y sistema de extracción de catarata. El dispositivo miLoop (Carl Zeiss

Meditec), por ejemplo, es muy apropiado porque utiliza mucha menos energía.

La mejor técnica depende de la dureza de la catarata. Cuando haya pseudoexfoliación, con cualquier inestabilidad zonular, siempre voy a poner un anillo de tensión capsular. Adicionalmente, puede ser que necesite utilizar un segmento de tensión capsular, como un segmento modificado Cionni (FCI Ophthalmics), para suturar".

Si el paciente sufre debilidad zonular debido a trauma, el Dr. Crandall recomienda desgarrar hacia el defecto, al realizar la rexis. "Se desean utilizar las buenas zónulas para contrarrestar la tracción. Si no tienen ninguna estabilidad, como en la pseudoexfoliación suelta, los cirujanos deben iniciar la rexis y luego poner un gancho en el iris, un gancho en la cápsula o ganchos de Grieshaber (Alcon), a fin de utilizarlos para neutralizar la tracción y continuar con la rexis", dice. "Una vez que el procedimiento de catarata se haya realizado, tendrá que decidir si desea colocar un segmento Cionni, un segmento de tensión capsular o dos segmentos de tensión capsular".

Sutura/Pegado Si la lente debe estar asegurada en el ojo, hay unas cuantas opciones, y los cirujanos tendrán que determinar cuál es la mejor para su paciente. "Si no hay absolutamente ningún soporte capsular y la cápsula está arruinada, entonces vamos a coser la lente o pegarla a la esclerótica,"

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Figura 2. Una cápsula anterior arrugada (flecha) es un signo de debilidad zonular.

dislocada o un cristalino subluxado; que se sometieron a implantación de una lente intraocular sin sutura en la cámara posterior.2 Esta técnica consiste en realizar dos incisiones anguladas paralelas al limbo, utilizando agujas para pared delgada, calibre 30. Las hápticas de la LIO fueron externalizadas con las agujas y fueron cauterizadas para hacer un reborde de las hápticas. El reborde fue luego empujado hacia atrás y fijado en los túneles esclerales. Las lentillas intraoculares fueron fijadas con centrado exacto y estabilidad axial.

explica el Dr. Devgan. "Puede ser cosida a la esclerótica mediante diversas técnicas de sutura, o puede pegarse a la esclerótica. Además, existe la técnica de Yamane que corrige el háptica de la lente a la esclera. Todas estas opciones están basadas en la esclera. Si existiera algún apoyo, quizás coserla al iris sería útil también.

En el preoperatorio, la media de mejor agudeza visual corregida fue de 0,25 unidades logMAR (algo peor que 20/32), que mejoró notablemente en el posoperatorio a 0,11 (alrededor de 20/25) a los seis meses, 0,09 (un poco mejor que 20/25) a los 12 meses, 0,12 a los 24 meses y 0,04 (casi 20/20) a los 36 meses. La densidad celular endotelial corneal promedia, disminuyó de 2,341 células/mm2 en el preoperatorio a 2.313 células/mm2, 2.240 células/mm2, 2.189 células/mm2y 2.244 células/mm2 en el posoperatorio en 6, 12, 24 y 36 meses, respectivamente. La inclinación promedia de LIO fue de 3,4 ±2,5 grados.

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Una nueva técnica fue descrita recientemente que utiliza suturas de polipropileno 8-0 para fijación en cuatro puntos de la esclera.1 Los cirujanos marcan primero, cuatro sitios de esclerotomía a 2,5 mm del limbo, y dos ranuras esclerales son creadas entre ellos. Dos conjuntos de suturas de polipropileno pasan entonces a través del háptica de la lentilla intraocular, y la LIO de la cámara posterior es insertada detrás del iris. Las suturas se halan entonces ab interno y se aprietan para un óptimo centrado de la LIO. Las suturas y los nudos expuestos están incrustados en la ranura escleral y están sellados con pegamento de fibrina. Esta técnica fue realizada sin incidentes en 9 casos, y la cámara posterior de la LIO se mantuvo estable durante 10 meses sin signos de subluxación, dislocación, inclinación o complicaciones relacionadas con la sutura, tales como la erosión o la infección.

Adicionalmente, la técnica para fijación transconjuntival intrascleral Yamane de una LIO, fue recientemente estudiada prospectivamente en 100 ojos de 97 pacientes consecutivos con afaquia, LIO

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Las complicaciones posoperatorias incluyeron captura de la LIO por el iris en 8 ojos (8%), hemorragia vítrea en 5 ojos (5%) y edema macular cistoide en un solo ojo (1%). Ningún paciente experimentó un desprendimiento de retina, endoftalmitis posoperatoria o dislocación de la lentilla intraocular. (Ver figura 2) Otra opción es pegar la LIO en su lugar. Un estudio reciente encontró que la cirugía con pegado escleral, es una buena opción para la pseudo exfoliación y deficiente integridad zonular o inexistente soporte zonular.3 El estudio incluyó 28 ojos, y las indicaciones para la fijación de la LIO por pegado escleral: incluyendo dislocación endocapsular tardía de LIO (75%), cambio por LIO fijada al iris, debido a complicaciones (14%), cristalino subluxado (7%) y afaquia después de cirugía de catarata complicada (4%). Más de la mitad de los ojos (54%), tenía glaucoma pre-existente en el momento de la cirugía con pegado escleral. 8 ojos (29%), experimentaron hipertensión ocular posoperatoria que requirió un manejo médico escalado. Los investigadores recomiendan prestar especial atención al control de la presión intraocular después de la cirugía, porque puede ser menos predecible en ojos con pseudoexfoliación, con o sin glaucoma pre-existente.

Al final del seguimiento, la agudeza visual corregida a la distancia fue equivalente o mejor de lo que era en el preoperatorio en el 89% de los ojos.

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LIOs descentradas Algunos pacientes, especialmente con pseudoexfoliación, experimentan zónulas débiles después de cirugía de catarata, lo cual puede causar que sus lentillas se descentren. "Esto es común, y creo que vamos a ver más casos como éste", dice el Dr. Hoffman. "Cuando di una conferencia sobre esto hace 10 años, recomendé que se colocaran anillos de tensión capsular en pacientes con pseudoexfoliación, incluso aunque no pareciera haber ninguna debilidad zonular, porque un cierto porcentaje de estos pacientes termina teniendo lentes subluxadas que van a permanecer en el saco capsular durante siete u ocho años. Es solo que las zónulas se han degradado con el tiempo".

En estos casos, el Dr. Hoffman dice que normalmente fija el háptica a la esclerótica utilizando una técnica de lazo. "Esto es mucho más fácil si el háptica está en el meridiano de la subluxación, y es incluso más fácil si el paciente tiene un anillo de tensión capsular, porque uno no tiene por qué preocuparse de dónde está el háptica", dice. "Simplemente hay que fijar el anillo de tensión capsular a la esclerótica utilizando Prolene 9-0 o CV8 Gore-Tex, lo cual normalmente funciona. Estos pacientes tienden a ser mayores, y probablemente va a tomar de 15 a 20 años o más al Prolene 9-0 para degradarse. En un paciente joven, Gore-Tex tiene mucho sentido".

Referencias

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1.

John T, Tighe S, Hashem O, Sheha H. New use of 8-0 polypropylene suture for four-point scleral fixation of secondary intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2018;44:12:1421.

2.

Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique.

Ophthalmology. 2017;124:8:1136-1142.

3.

Ragam A, Ritterband DC, Waisbren ED, MathewPadiyedathu J, Kang J, Seedor JA. Clinical outcomes and intraocular pressure control after scleral-glued intraocular lens insertion in eyes with pseudoexfoliation. J Glaucoma.

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El Dr. Devgan añade que el tratamiento depende del tipo de lente y de qué tan descentrada está. "Si se trata de una lente de tres piezas a la cual se puede llegar desde el segmento anterior, entonces se puede mantener esa lente en el ojo y coserla en su lugar", dice. "Normalmente, coserla en la parte trasera del iris o en la esclerótica es suficiente. Si se trata de una lente de una sola pieza, es un poco más duro suturarla en su lugar, pero es posible hacerlo. Si la lente está muy dislocada en el ojo, es posible que simplemente tenga que sacarla a través de una aproximación a la pars plana. Dependiendo de su nivel de comodidad, si lo desea, puede solicitar la asistencia de sus colegas vitreorretinianos. Recuerde que cuando el paciente está sentado frente a la lámpara de hendidura, la lente en el ojo, es perpendicular al suelo. Sin embargo, cuando usted acuesta al paciente sobre la mesa de operaciones, en el caso de que la lente no esté bien apoyada, la lente puede caer hacia atrás hasta el vítreo, lo cual hace mucho más difícil la situación", dice.

El Dr. Devgan es dueño y dirige cataractcoach.com. El Dr. Crandall es consultor para Iantech, que recientemente fue adquirida por Carl Zeiss Meditec. El Dr. Hoffman no tiene intereses financieros relacionados con los productos o empresas mencionadas en este artículo.

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SERIE IMPRESCINDIBLES

Dra. Carol L. Karp, pionera en el tratamiento de tumores de neoplasia escamosa de la superficie ocular El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de octubre 2019, en el Hotel Double Tree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

En esta edición, traemos a nuestra serie de imprescindibles a una mujer admirable que ha sido una líder en el área de oncología de la superficie ocular, la Dra. Carol Karp, que con sus investigaciones ha producido varios artículos de referencia sobre el tema. Sus intereses actuales se centran en el tratamiento de tumores de la superficie ocular y las imágenes de esta zona, utilizando la OCT de ultra alta resolución. Ha publicado más de 30 libros y monografías, 116 artículos y revisiones, otras 90 obras y resúmenes.

Por Laura Malkin-Stuart, editora en jefe de Review of Ophthalmology en Español/México

La Dra. Karp ha recibido el Premio de la Secretaría de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) en 2015 y el Premio de Mentoría de Mujeres en Oftalmología y el Sector de Mujeres Médicas de la Asociación Médica Americana en 2013.

Dra. Carol L. Karp

Es co-directora del CURSO - Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute, que atrae a más de 800 oftalmólogos de más de 30 países en Miami para las sesiones que se presentan con traducción simultánea de inglés-español. Ha sido repetidamente incluida en el listado de los "mejores médicos" y los "mejores médicos en América" de Castle Connolly.

Aparte de su vida en el Bascom Palmer, la Dra. Karp es una ávida atleta, que hace ejercicio diariamente en las primeras horas de la mañana.

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1. Laura Malkin-Stuart: Muchas gracias Dra. Karp por aceptar esta entrevista. Para empezar queremos saber ¿cómo nace esta pasión por la oncología de la superficie ocular?

Dra. Carol Karp: En 1994, decidí irme de Michigan después de terminar mi residencia y me mudé a Miami para tomar una beca acerca de enfermedades corneales y externas en el Bascom Palmer Eye Institute. Casi desde el comienzo empecé a interesarme por la gran cantidad de tumores de células escamosas que me encontré. En Michigan, debido al clima, un tumor de células escamosas era una rareza que hubiera conducido a una reunión de todos los médicos en el pabellón.

Casualmente, en ese momento, el Dr. SheringPlough estaba tratando de obtener la aprobación de la FDA para el uso de Interferón en el tratamiento de hepatitis B y C, y necesitaba a un oftalmólogo para completar el protocolo ocular para este proceso. Afortunadamente, me encomendaron esta tarea y se despertó en mí el interés en los posibles usos de Interferón.

2. Laura Malkin-Stuart: ¿Cómo logra usted relacionar el Interferón con el tratamiento de la neoplasia escamosa de la superficie ocular?

Dra. Carol Karp: El Interferón es un medicamento muy interesante, ya que estimula el sistema inmune y acaba tanto con el virus como con el cáncer. Comencé a darme cuenta de que había sido empleado para diferentes cosas en el cuerpo, incluyendo los diferentes tipos de cáncer. Sabemos que es utilizado para la hepatitis, pero en aquel entonces se usaba para el condiloma, ciertas leucemias, que están relacionadas tanto con virus como con el cáncer, y para el melanoma. Pensé que podría usarse para el cáncer escamoso en el ojo, ya que se cree que este cáncer en particular no solo está relacionado con la exposición a la luz, sino también con el Virus del Papiloma Humano (VPH), y en 1994 comenzaron a inyectar Interferón en el cuello uterino de mujeres que tenían cáncer relacionado con el VPH. Curiosamente, el carcinoma escamoso de la superficie ocular es similar en muchos

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aspectos al cáncer en el cuello uterino. Las células son similares, y ambos están implicados a menudo con el virus del papiloma humano. Por lo tanto, decidí probar el uso del Interferón para este tipo de cáncer escamoso en el ojo. Lo utilicé en ambas formas - como gotas para los ojos y como inyecciones alrededor del ojo.

Actualmente, tanto la comunidad médica como el público general están familiarizados con el uso de inyecciones para las enfermedades visuales, debido a su utilización en el tratamiento de la degeneración macular. Sin embargo, en 1994, esto fue revolucionario, pues solo se utilizaba en las infecciones graves y no era empleado en la práctica diaria con los pacientes.

Otro compañero del Bascom Palmer, el Dr. Steven L. Maskin, utilizó Interferón, gotas oculares, para tratar a un paciente y, através de esta experiencia, decidí usar tanto gotas para los ojos como inyecciones para el tratamiento de los tumores de células escamosas.

3. Laura Malkin-Stuart: ¿Cómo evolucionó el tratamiento que combina las gotas y las inyecciones de Interferón?

Dra. Carol Karp: Redacté un protocolo que fue aprobado por la Junta de Revisión Interna, y comencé a utilizar tanto las gotas como las inyecciones y me convertí -sin pensarlo- en pionera en el uso de una combinación de gotas e inyecciones para este tipo de tumor.

Por fortuna, el medicamento funcionó y estos cánceres desaparecieron con solo un tratamiento médico, evitando así que el paciente se sometiera a una cirugía. Luego comencé a utilizar solamente las gotas en el tratamiento de estos tumores y descubrí que este protocolo funcionó al hacer desaparecer también los tipos de cáncer. ¡No podía estar más encantada con el impacto en la vida de los pacientes! Inclusive, la Dra. Carol Shields, gran visionaria en el campo de la oncología ocular, me apodó la "Señora Interferón".

4. Laura Malkin-Stuart: ¿Qué novedades ha encontrado en el tratamiento de neoplasia escamosa de la superficie ocular?

Dra. Carol Karp: Continué con el uso exitoso de Interferón para el tratamiento de estos cánceres hasta hace aproximadamente seis años, cuando el costo de la utilización de Interferón se convirtió en prohibitivo para la mayoría de los pacientes. El costo de

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MAXIMO RENDIMIENTO. Interferón se disparó de $100 USD al mes hasta más de $500 USD al mes.

Entonces, necesitaba una alternativa y comencé a experimentar con 5 fluorouracilo (5-FU), que cuesta mucho menos, aproximadamente $35 USD por ciclo. Me encontré con que el 5-FU era increíblemente efectivo en el tratamiento del cáncer, y que representaba una alternativa muy económica y fácil de usar.

SISTEMA MODULAR PARA MICROCIRUGÍA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y VITRECTOMÍA.

5. Laura Malkin-Stuart: En el área de investigación y desarrollo, ¿cuáles han sido sus aportes en la oncología ocular?

Dra. Carol Karp: En el área de la investigación y desarrollo, también he realizado avances en la identificación y el seguimiento de tumores mediante la tomografía de coher encia óptica (OCT) de alta resolución.

Fue en el año 2009, cuando el Dr. Jianhua (Jay) Wang, uno de los ingenieros biomédicos del Bascom Palmer, desarrolló una OCT de ultra alta resolución, para observar la película lagrimal en el ojo seco. La presentaban como un dispositivo para ayudar a evaluar la película lagrimal y empecé a pensar que esto sería de gran utilidad para observar los cánceres de la superficie ocular. Una de las mejores cosas de los cánceres de la conjuntiva y la córnea es que están justo delante de uno, así que empecé a escanear todos los tumores que observé con esta OCT de alta resolución, hecha a la medida y comenzamos a obtener imágenes sorprendentes. Pudimos distinguir qué tipo de cáncer estaba en la superficie del ojo.

Esto marcó un punto de inflexión en el tratamiento de los tumores oculares, porque fue posible diagnosticar el tipo específico de tumor y ayudar a monitorear al paciente a través de las imágenes de OCT para asegurar que el cáncer se había erradicado por completo antes de interrumpir el tratamiento.

Esta fue una investigación traslacional importante porque aprendimos lo que significan estas imágenes y cómo podríamos tratar a nuestros pacientes. A partir de este gran comienzo, ahora uso la OCT, disponible comercialmente, para ayudarme a diagnosticar qué tipo de cáncer hay en la superficie del ojo. También me ayuda a controlar al paciente para asegurar que el cáncer es tratado por completo y que no hay recurrencias. Comenzamos en 2009 y se han hecho numerosas publicaciones sobre el tema.

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Lo más importante ha sido que he tenido la suerte de trabajar en el Bascom Palmer Eye Institute, una maravillosa institución con colegas y amigos de primera categoría, que comparten mi entusiasmo para ofrecer la mejor atención posible a nuestros pacientes.

WWW.GEUDER.COM

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Biomecánica en FEMTOLASIK vs. SMILE El XXI Congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA se llevará a cabo en Argentina.

Este artículo fue publicado en el Noticiero #33, edición marzo/abril de 2019 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Joaquín Fernández Pérez – España joaquinfernandezoft@qvision.es

Dr. Joaquín Fernández Pérez

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La controversia acerca del impacto biomecánico de distintas técnicas de cirugía refractiva láser permanece presente en la actualidad. En 2018, publicamos la revisión Corneal biomechanics after laser refractive surgery: Unmasking differences between techniques en el Journal of Cataract & Refractive Surgery, cuya lectura recomendamos como base para entender los problemas que se presentan a la hora de evidenciar las diferencias del impacto biomecánico de las distintas técnicas de cirugía refractiva láser.1 En este documento realizaremos una pequeña revisión de los hallazgos que se han producido en estos dos últimos años.

Modelos matemáticos han hipotetizado la superioridad biomecánica de SMILE frente a LASIK y PRK.2,3 Experimentos de laboratorio, con sus importantes limitaciones, presentan resultados controvertidos. Ya hablamos en la revisión anteriormente citada1 de los estudios de laboratorio llevados a cabo por Kling et al.,4 quienes utilizando córneas porcinas no encontraron una importante afectación biomecánica en SMILE y PRK en el retratamiento de córneas ya operadas frente a un grupo control. Sí, reportaron, por el contrario, una mayor afectación en LASIK. Los autores esperaban encontrar diferencias en torno a SMILE y PRK teniendo en cuenta que SMILE preserva la membrana de Bowman; sin embargo hay que resaltar que esta membrana no está tan desarrollada en córneas porcinas como en primates.4 A mediados de 2018, el mismo grupo encontró, en córneas humanas,5 diferencias mayores entre SMILE y LASIK a las reportadas previamente con el uso de córneas porcinas,4

CUARTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

siendo explicables por el mayor desarrollo de la membrana de Bowman en humanos.5 Este trabajo ha sido cuestionado porque las condiciones de presión intraocular en las cuales se encontraron las diferencias estaban muy por encima de los valores de normalidad.6 Los resultados de este grupo de investigación no están en acuerdo con los reportados por Kanellopoulos,6 quien no encontró diferencias entre SMILE y LASIK para correcciones de -8 D y una menor afectación biomecánica para -3 D en LASIK que podría ser explicable por la mayor reducción del espesor corneal en SMILE en correcciones de errores refractivos bajos. Como comentábamos en nuestra revisión,1 es muy importante tener en cuenta que estas técnicas de laboratorio valoran la córnea de forma global y, en estos casos, el espesor corneal, como en las técnicas de medida en la práctica clínica, tiene un importante impacto frente a mantener intactas estructuras de muy pequeño espesor y mayor rigidez como la membrana de Bowman.1,7 La complejidad de este tipo de estudios se incrementa considerablemente si tenemos en cuenta otros aspectos como el que la biomecánica corneal se ve afectada en gran medida por la hidratación de la córnea,8,9 y que la córnea sufre una remodelación diferente tras LASIK que tras SMILE, existiendo en SMILE un mayor incremento del espesor del estroma frente a un menor espesor epitelial observado en la técnica LASIK.10,11 Como primera conclusión, los trabajos desarrollados en animales presentan limitaciones y al día de hoy los resultados son controvertidos.

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El instrumento comercial que, actualmente, aporta mayor información relativa a los cambios producidos en la biomecánica de la córnea es el CorvisST (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania). La combinación de los parámetros de este instrumento junto con los de tomografía corneal a través de algoritmos de inteligencia artificial (tomographic and biomechanical index, TBI) ha mejorado las áreas bajo la curva de diagnóstico (curvas ROC) en queratoconos subclínicos.12,13 El valor de corte del TBI para el diagnóstico de queratocono subclínico oscila entre 0.11 y 0.29 en función del estudio clínico.12–16 Este avance ha incrementado los criterios de seguridad y, por lo tanto, disminuir el riesgo de ectasia poscirugía, aunque es importante resaltar que el porcentaje de falsos positivos se incrementa conforme menor sea el corte y que este parámetro debería ser estudiado a futuro junto con otras variables, como la técnica de cirugía refractiva láser llevada a cabo o la cantidad de error refractivo corregido.

Mientras que CorvisST se afianza a pasos agigantados como herramienta clínica útil en la práctica clínica, algo que no llegó a conseguir el primer instrumento clínico propuesto para la medida de la biomecánica corneal (Ocular Response Analyzer, ORA), su utilidad para detectar las posibles diferencias en la alteración de la biomecánica corneal producidas por las distintas técnicas de cirugía refractiva láser es todavía cuestionable. El motivo reside, de nuevo, en considerar los cambios biomecánicos de forma global o, lo que es lo mismo, considerar la córnea en su totalidad, lo que produce que los parámetros que nos ofrece el instrumento se encuentren altamente influenciados por el cambio de espesor corneal o la presión intraocular (PIO), con excepción del Stiffness-Parameter que es el único que no ha mostrado correlación con el cambio de espesor corneal.7,17 En nuestra revisión1 propusimos algunas consideraciones importantes para estudios de comparativas entre técnicas, entre ellas: (1) llevar a cabo medidas previas y posteriores y evaluar los cambios relativos en los distintos parámetros en función del cambio de espesor corneal, (2) medir a los pacientes en los mismos intervalos de tiempo para las distintas visitas de seguimiento y (3) excluir pacientes que puedan estar en tratamiento farmacológico que pueda afectar a la PIO o al espesor corneal.1 No obstante, pese a tener en cuenta las consideraciones propuestas para reducir el efecto de las variables de confusión, estudios recientes con simulaciones por elementos finitos sugieren que parámetros como la amplitud de

Plataforma de lente innovadora 9 años de seguimiento

This study revealed similar visual outcomes for both trifocal IOLs under test (FineVision POD F and FineVision Micro F).

However, the POD FineVision IOL showed better rotational stability, as afforded by its design.

Stability of a Novel Intraocular Lens Design: Comparison of Two Trifocal Lenses; F. Poyales, N. Garzón, J. Rozema, C. Romero, B.O. de Zárate; J Refract Surg. 2016;32(6):394-402.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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deformación, habitualmente utilizada en estudios clínicos, no son útiles para revelar diferencias entre técnicas que sí son detectables con simulaciones a través de modelos de ingeniería inversa.18 Teniendo en cuenta que prácticamente todos los estudios clínicos actuales que comparan técnicas fallan en las consideraciones anteriormente descritas y que la utilidad de los parámetros que ofrecen CorvisST y ORA para la detección de diferencias entre técnicas de cirugía refractiva láser es cuestionable, no es de extrañar la gran disparidad obtenida en las conclusiones de múltiples estudios. Tras revisar 24 estudios clínicos,1 tres de cuatro coincidían en una mayor afectación en los parámetros ofrecidos por ORA19,20 o CorvisST21,22 en LASIK/FS-LASIK que en PRK/LASEK. Por otro lado, las diferencias entre SMILE y FS-LASIK fueron más controvertidas, ningún estudio apoyó la hipótesis de que FS-LASIK produce menos cambios en los parámetros de ambos dispositivos, mientras que prácticamente la mitad sugería que no existían diferencias entre técnicas22–26 frente a la otra mitad que sugería una mayor preservación de la biomecánica en SMILE.27–30 La controversia aumenta en la comparación

de SMILE y PRK/LASEK sin ninguna tendencia clara a favor de una de las dos técnicas.22,31–34 Como conclusión final, las ventajas de SMILE en torno a la preservación de la biomecánica corneal tienen una base teórica sólida si se toma en cuenta que la córnea anterior y la membrana de Bowman son estructuras más rígidas. No obstante, estas ventajas podrían desaparecer si consideramos la necesidad de eliminar una mayor cantidad de tejido que en LASIK o PRK, especialmente en bajas ametropías. Considerando que los estudios de laboratorio y los estudios clínicos tienen en cuenta la biomecánica global, es difícil demostrar las ventajas de una técnica sobre otra, especialmente en cuanto a reducir el riesgo de desarrollo de ectasia secundaria tras cirugía refractiva láser, ya que la biomecánica de la córnea en su totalidad se encuentra afectada por múltiples parámetros. Tampoco sabemos si preservar la biomecánica de forma localizada, o para alguna de las estructuras, como la membrana de Bowman, podría reducir el riesgo de ectasia secundaria, algo que solo podremos responder empleando instrumentos de medida localizada de la biomecánica corneal para cada una de las estructuras.

Entrevista con el autor:

Dr. Joaquín Fernández

“Biomecánica en FEMTOLASIK vs. SMILE”

Presenta Dr. Eduardo Viteri, Editor clínico de Review of Ophthalmology en Español.

Review of Ophthalmology en Español/México y Oftalmologoaldia.com presentan su serie de Podcast de entrevistas con los autores que participan edición tras edición en nuestra revista. Ahondaremos en los puntos más relevantes, curiosos y polémicos de diversos artículos ¡Acompáñenos!

En este primer programa, el Dr. Viteri entrevista al Dr. Joaquín Fernández sobre su artículo “Biomecánica en FEMTOLASIK vs. SMILE” y juntos comparten experiencias e ideas al respecto. Usted puede escucharlo a través del código QR o puede visitar oftalmologoaldia.com/podcast 24

CUARTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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NOTICIERO ALACCSA-R

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CUARTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

PRK Finite Element Simulations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59(13):5320-5328.

PRODUCTOS

LACRYSTIMTM obtiene aprobación de la marca CE Quantel Medical anunció la aprobación de la marca CE del sistema IPL LacryStimTM. Basado en tecnología de luz pulsada intensa, LacryStimTM es utilizado para el tratamiento de enfermedades de ojo seco, tales como la disfunción de las glándulas de Meibomio.

La enfermedad del ojo seco es una patología multifactorial del lagrimal y de la superficie ocular que puede provocar molestias oculares y deficiencia visual.

Afecta a todas las poblaciones del mundo, con un incremento importante en las personas mayores de 50 años y se espera que aumente a medida que la población continúe envejeciendo.

LacryStimTM IPL es un dispositivo de tratamiento, que cuenta con un espectro de longitudes de onda y un tren de pulsos únicos, que permiten la estimulación de las glándulas lagrimales y

Meibomianas y la reducción de la inflamación. Estos mecanismos de acción ayudan a mejorar la calidad de la película lagrimal y a reducir los principales síntomas asociados con enfermedades del ojo seco, de leves a moderadas.

El sistema LacryStimTM IPL es el segundo producto de la gama de ojo seco de Quantel y ofrece una solución terapéutica innovadora para los oftalmólogos que se enfrentan al desafío diario del tratamiento del ojo seco. Se complementa perfectamente con LacryDiagTM, la plataforma Quantel de diagnóstico de ojo seco, lanzada en 2018. Con el lanzamiento en 2017 del informe DEWS 2 que establece nuevos estándares de diagnóstico y tratamiento, Quantel Medical brinda una solución completa de diagnóstico y tratamiento que cumple con los requisitos de los nuevos estándares de atención en enfermedades del ojo seco.

Angiografía por tomografía de coherencia óptica AngioVue con AngioAnalytics y AngioWellness El sistema de imágenes AngioVue® OCTA se ha instalado en más consultorios en todo el mundo y se ha presentado en más publicaciones revisadas por científicos, que cualquier otra tecnología de OCTA. Optovue, un pionero en el campo de OCT y OCTA, se enorgullece de ofrecer AngioAnalytics™, el único paquete cuantitativo de OCTA aprobado por la FDA, en el mundo.

Estas métricas permiten un diagnóstico seguro de la enfermedad ocular y un manejo cercano de los pacientes, a lo largo del tiempo. El nuevo informe AngioWellness™

permite la evaluación integral de pacientes diabéticos y bajo sospecha de glaucoma, mediante la combinación de información estructural sobre el grosor de las células de la retina y el ganglio, con métricas objetivas de la vasculatura retiniana. AngioWellness™ es una herramienta poderosa que ayuda a los profesionales de la salud ocular a identificar a los pacientes que pueden necesitar vigilancia o atención médica ocular al mismo tiempo que, enaltecen la práctica con tecnología avanzada. Obtenga más información en Optovue.com.

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PRODUCTOS

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NIDEK lanza el YC-200 S plus / YC-200 NIDEK Co., Ltd. anunció el lanzamiento del sistema de láser oftálmico YAG y SLT YC-200 S plus y del sistema de láser oftálmico YAG YC-200.

El YC-200 S Plus / YC-200 es el sucesor avanzado del láser YC-1800. Los YC-200 S plus / YC-200 son láseres basados en la experiencia y la tecnología del YC-1800, mediante la incorporación de nuevos diseños ópticos, avances de ingeniería y software, para garantizar el enfoque preciso de la patología, al mismo tiempo que garantiza tratamientos eficaces y mejora la visualización de la emisión del láser por parte del cirujano.

Las mejoras del sistema óptico optimizan la resolución y el contraste. Una ampliación de la profundidad focal y una iluminación LED de color natural brillante, ofrecen unas vistas inigualables de la patología y del tratamiento. Dos haces de orientación giratorios para el modo YAG y un haz de orientación parfocal para el modo SLT, ayudan al cirujano a identificar la patología con precisión.

NIDEK ha incluido mejoras en el sistema de láser YAG para el YC-200 S Plus / YC-200 que

alcanzan un umbral de plasma de 1.6 mJ en el aire*. Estas mejoras permiten obtener una sólida y homogénea emisión de energía láser. El YC-200 S plus ofrece un modo SLT avanzado que incluye SLT-NAVI, que es una visualización intuitiva del progreso en tiempo real del tratamiento con láser. Un diseño ergonómico y una distancia de trabajo optimizada, para minimizar la fatiga del cirujano. * Se alcanza un umbral de plasma de 1,6 mJ en condiciones normales de la habitación (datos internos) Nombre de Producto/Modelo: Sistema láser YAG oftálmico YC-200 https://www.nidek-intl.com/product/ ophthaloptom/diagnostic/dia_retina/ mp-200.html Información:marketing@nidek.co.jp NOTA: La disponibilidad de los productos difiere de un país a otro, dependiendo del estado de la aprobación regulatoria en cada país.

Las especificaciones y el diseño están sujetos a cambio sin previo aviso.

NUEVO Pentacam® AXL Wave, la próxima generación

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El primer dispositivo que combina la tomografía Scheimpflug con la longitud axial más frente de ondas total, refracción y retroiluminación.

tratamiento y alta satisfacción de los pacientes. El nuevo Pentacam® AXL Wave tiene un elevado compromiso con la calidad.

El nuevo Pentacam® AXL Wave es un partner de confianza para su cirugía refractiva y de cataratas, aportando los requisitos previos más óptimos para cirugía, basándose en mediciones pre-operatorias y aportando medidas posoperatorias para un seguimiento fiable, ¡todo en un único dispositivo con hardware y software de altas prestaciones! Para un óptimo

Obtenga más información sobre los beneficios clínicos del Pentacam® AXL Wave en el Meeting Satélite de OCULUS, que se realizará el sábado 14 de septiembre de 2019, durante ESCRS de París, y también en el stand F120 de OCULUS.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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S4Optik revela más sobre la córnea que solo una topografía En la práctica progresiva del cuidado ocular de hoy en día, el examen corneal es mucho más que solo el análisis de la curvatura. Se ha dado a conocer que la enfermedad de la superficie ocular puede tener consecuencias considerables en el rendimiento visual y la salud ocular a largo plazo. Para beneficiar al máximo a sus pacientes, S4Optik presenta dos instrumentos que mejorarán su práctica, lo ayudarán a guiar las decisiones de tratamiento y a monitorear la resolución, todo esto para ayudar a optimizar los resultados.

Figura 1: El Reporte del ojo seco del ANTARES muestra los resultados del cuestionario OSDI y los exámenes de hiperemia ocular, análisis de las glándulas del Meibomio, altura del menisco lagrimal y análisis no-invasivo del tiempo de ruptura lagrimal.

Si bien la curvatura de la superficie de la córnea es importante para comprender su poder efectivo, los topógrafos S4OPTIK pueden revelar mucho más sobre la valiosa información que suministra la superficie refractiva de la córnea.

Diagnóstico y manejo del ojo seco ANTARES cuenta con un completo conjunto de diagnósticos de ojo seco, los cuales están compilados y presentados en un informe completo de ojo seco. Al reunir imágenes objetivas del diagnóstico de córnea, la película lagrimal y las glándulas meibomianas con las respuestas subjetivas del paciente al cuestionario del paciente OSDI, no solo se obtiene una visión general de la superficie ocular, sino que además se presentan posibles áreas problemáticas, así como las causas de los signos y síntomas.

Figura 2: El reporte de aerometría corneal del ANTARES provee información del frente de onda (Wavefront ) de la córnea.

S4Optik incluye una tableta que guía al paciente a través del cuestionario OSDI, el cual es sumamente útil para su práctica, ya que almacena los resultados obtenidos en la base de datos del ANTARES para así agilizar el procesamiento de los mismos.

El informe de ojo seco también incluye imágenes de glándulas de Meibomio, análisis de enrojecimiento, medición de la altura del menisco lagrimal y análisis de ruptura de la película lagrimal sin contacto, igualmente se pueden obtener imágenes de fluoresceína

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CUARTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

para documentar la tinción corneal. Todas las imágenes pueden ser sustraídas fácilmente por un técnico, para así mantener la eficiencia de la oficina. Las decisiones de tratamiento y la eficacia se pueden evaluar con los informes de progresión.

Cirugía de cataratas de alta calidad Además del diagnóstico de ojo seco, el dispositivo ANTARES elabora un análisis de la córnea, los valores de sim-k, la pupilometría, el blanco a blanco, el ángulo kappa y la aberrometría de córnea. Se requiere información completa y precisa para tomar decisiones detalladas en cuanto a la cirugía de cataratas de alta calidad.

Todas las mediciones necesarias para seleccionar la mejor solución de LIO, ya sea para LIO asféricas, tóricas o multifocales, las puede obtener de forma rápida y sencilla un técnico.

Figura 3: El reporte multimapa del SIRIUS provee información para la evaluación de cirugía de cataratas, incluyendo información de la superficie posterior de la córnea.

El dispositivo SIRIUS, incluye una imagen Scheimpflug, igualmente mide la superficie corneal posterior. Cuando esta medida se combina con las medidas de topografía de la superficie y se realiza un sofisticado procedimiento de trazado de rayos, que permite presentar la potencia tórica neta y el eje real del astigmatismo, el resultado obtenido añade seguridad y determinación al uso de lente tórico.

La cirugía de cataratas de alta calidad guiada con los parámetros de ANTARES y SIRIUS escala a otro nivel, al proporcionar valores de contribución de la superficie corneal interna. Esto es especialmente útil para el uso de LIO’s tóricos. Finalmente, el SIRIUS puede suministrar un análisis profundo de las enfermedades de la córnea, como el queratocono, mediante la obtención de imágenes de las superficies frontal y posterior de la córnea. Un informe especial sobre queratocono guía la dirección de un posible diagnóstico.

Ectasias corneales Si bien el informe del ANTARES ayuda a identificar la presencia de ectasias corneales, el dispositivo SIRIUS y la medición de

Figura 4: El Reporte del queratocono del SIRIUS ayuda a identificar pacientes con ectasias corneales.

la córnea posterior, ha demostrado ser una herramienta de diagnóstico indispensables. Los mapas de elevación y curvatura de ambas superficies corneales se combinan con el mapa de paquimetría, para proporcionar más información sobre el diagnóstico. Además, el SIRIUS mide los parámetros objetivos y los compara con una base de datos normativa para mejorar la sensibilidad.

Confiabilidad de los equipos S4Optik Aproveche al máximo esta configuración en su oficina; con nuestro personal de soporte clínico y técnico de S4Optik. S4OPTIK México puede ayudar a resolver los desafíos y maximizar el uso de estos instrumentos, ya sea para ayudar a los sistemas de red existente o para analizar el parámetro de medición y los resultados de los dispositivos.

Usted y su personal, obtendrán un soporte de referencia rápida para cualquier inquietud que puedan presentar. Adquiera más confianza con alguno de estos dispositivos y el equipo de S4OPTIK se encargará de ayudarlo a integrar y maximizar el valor para usted y sus pacientes.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Láser: Glaucoma/Retina

Memorias del simposio “Tratamiento láser subumbral, desde glaucoma, hasta retina” Con el propósito de dar formación continua a los oftalmólogos para que saquen el mejor provecho de sus dispositivos y de las experiencias de sus colegas, Quantel Medical reúne una serie de especialistas para exponer en conjunto el tratamiento láser subumbral desde el glaucoma hasta la retina. Esta actividad fue realizada el 27 de mayo en Cancún, México, durante el congreso de la PAAO 2019 y contó con el Dr. Hugo Quiroz como moderador.

A continuación, las memorias de cada una de las conferencias que conformaron este encuentro.

El primer ponente, el Dr. Juan Sampaolesi, oftalmólogo especialista en glaucoma de Argentina, presentó la “terapia láser con SLT”, donde se evidenciaron las ventajas de utilizar SLT en pacientes con glaucoma que no han recibido tratamiento farmacológico ya que plantea ventajas clínicas, facilidad de tratamiento y bajo costo comparado con la terapia con fármacos.

El Dr. Sampaolesi sugiere iniciar tratamiento con SLT en pacientes con glaucoma sin tratamiento previo. En caso de no tener respuesta en la primera fase del procedimiento, utilizar análogos de prostaglandinas y de no funcionar, implementar las opciones quirúrgicas, y finalmente utilizar ciclo-destrucción en caso de que ninguna terapia funcione.

Dr. Juan Sampaolesi, Argentina.

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CUARTA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Pero, ¿qué tan sencillo es realizar SLT? El Dr. Sampaolesi brinda sus sugerencias: •

Realizar un protocolo de 360°.

•

Utilizar energía de 0,4 a 0.8 mJ.

•

Realizar 90 a 110 disparos lo cual permite un mejor control de burbujas.

•

Utilizar el lente de Rousell y Fankhauser -de preferencia- ya que permite utilizar poca energía.

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•

Previa instilación de anestesia tópica durante 5 minutos y no recomienda utilizar tratamiento hipotensor previo ni esteroides posteriores.

•

Si durante los disparos se evidencian burbujas, se debe disminuir el poder.

Lo peor que puede pasar posterior al procedimiento es la aparición de hipopión, y la principal causa de la irregularidad en las presiones es el uso de corticosteroides. La presencia de fluctuaciones en la presión intraocular suele deberse al uso de glucorticoides. Finalmente, es importante resaltar que la principal contraindicación es el glaucoma primario de ángulo cerrado.

A continuación, el Dr. Lyle Newball, especialista en glaucoma, córnea y cirugía refractiva de Colombia, presentó su ponencia sobre el “Tratamiento láser SubLiminal®”, donde enfatizó en la capacidad ciclo-destructiva del procedimiento y su indicación en glaucomas primarios de ángulo cerrado crónico, primarios de ángulo abierto crónico, y glaucomas neovasculares. El objetivo de esta terapia es disminuir la producción del humor acuoso, lo que se logra gracias al uso del láser con pequeñas pulsaciones sobre el cuerpo ciliar pigmentado, generando necrosis coagulativa mínima del mismo, lo cual lleva además a la remodelación de la vía no convencional para el drenaje del acuoso.

El Dr. Newball realiza una serie de pulsaciones con calentamiento mínimo del tejido y su posterior enfriamiento, lo que disminuye la frecuencia de la ptisis bulbi.

También resulta importante tener en cuenta el ciclo de trabajo o duty cicle, que es el tiempo entre disparo y pausa, el cual viene calibrado al 31% y al 25%. Este procedimiento puede ser utilizado con el objetivo de disminuir el número de medicamentos que usa el paciente, como tratamiento paliativo en pacientes con múltiples cirugías -ya que garantiza una rápida disminución de la presión- o en casos donde se presente contraindicación de la cirugía.

El poder que se usa debe ser de 2000 mW y longitud de onda de 810 nm, y el ciclo

de trabajo en ojos sin inflamación debe ser de 31%, mientras que, en ojos retratados, inflamados o con buena agudeza visual recomienda un ciclo de 25%. El tratamiento tiene una duración de 160 segundos y se debe realizar transiluminación para ubicar el cuerpo ciliar. Respecto al tipo de anestesia para el procedimiento, se sugiere utilizar anestesia subtenoniana con sedación o bloqueo peribulbar o retrobulbar, pero siempre bajo sedación. Durante el procedimiento debe respetarse la zona de hora 3 y hora 9 para evitar lesiones del paquete neurovascular, ya que esto puede causar midriasis posoperatoria, además, se recomienda marcar estas horas antes de realizar el procedimiento para evitar la lesión iatrogénica. Es ideal que el instrumentista lleve la sonda, se utilicen siempre lentes de protección y se debe asegurar la integridad de la fibra óptica de la sonda antes de iniciar.

Dr. Lyle Newball, Colombia.

Para el experto, la técnica puede realizarse en cualquier orden. Primero debe confirmarse que el bloqueo realmente se haya realizado con la inyección subtenoniana porque la quemosis puede desplazar la marca guía. A continuación, se debe deslizar la sonda en los 160° superiores y siempre mantener la sonda perpendicular al ojo. Particularmente, suele realizar cuatro cuadrantes de 80° para no angular tanto la mano, el equipo cuenta con la ventaja de indicar al cirujano cuándo se completa el cuadrante. En cuanto al tratamiento posoperatorio el doctor recomienda el uso de esteroides en degrade, recomienda también descartar siempre una uveítis posoperatoria. En caso de encontrar midriasis puede deberse a lesión en hora 3 a hora 9.

El Dr. Newball concluyó comentando los resultados obtenidos en su práctica, donde hubo una reducción del 29% en la presión intraocular y una reducción en la cantidad de medicamentos utilizados. En casos refractarios recomienda volver a tratar a las cuatro semanas, aunque lo ideal debería ser del segundo al tercer mes. Como dato relevante resalta que la terapia SubCyclo® es tan útil y efectiva como la ciclofotocoa-

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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gulación, pero sin destrucción del cuerpo ciliar y con la posibilidad de ser repetible.

En su segunda inervención, el Dr. Juan Sampaolesi abordó otro tema, “la ciclodestrucción transescleral”. Tras su experiencia previa con productos del mercado, el Dr. Sampaolesi expresó su preferencia actual por el Vitra 810®, que representa un cambio de paradigma, ya que el procedimiento implica una destrucción del cuerpo ciliar.

Figura 1. Subcyclo.

Esta terapia debe aplicarse con las siguientes pautas: en el primer tratamiento deben realizarse siete puntos en cada cuadrante, es decir 180° de entrada, o sea dos cuadrantes. En casos resistentes, no más de tres cuadrantes, se puede realizar el tercer cuadrante en el segundo tratamiento o si las presiones son muy altas, no realizar más de tres, ya que pueden presentarse complicaciones. No se recomienda realizar el procedimiento sobre una cirugía previa o un dispositivo. La potencia a utilizar es de 2 watts y una exposición de 2 segundos. Debe realizarse un protocolo y registrar dónde se aplica el láser en caso de SubCyclo® posterior.

Dra. Carolina Sardi, Colombia.

Este procedimiento está indicado en cierres angulares crónicos o cualquier caso donde se pierda la estructura del ángulo. También, resulta muy útil en adultos y casos pediátricos. En niños la primera elección es utilizar el láser subumbral, ya que, en el quirófano, mientras se realiza la exploración diagnóstica se podría proceder con el tratamiento inmediatamente, además de que presenta poco riesgo de hipotonía en ellos, evita cirugía incisional y cambia positivamente el manejo del glaucoma pediátrico.

Por otra parte, se debe prestar especial atención al paciente con múltiples cirugías o pacientes con limbo difuso, por lo cual la sugerencia es transiluminar para ubicar el cuerpo ciliar. Debe utilizarse el láser subumbral para glaucoma precoz y la ciclo destrucción para glaucomas avanzados.

Resulta evidente el resultado de trabajos científicos sobre el tema en diversas regiones, lo cual demuestra la superioridad del

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láser subumbral en lugar de los MIGS para el glaucoma de inicio. Además de sugerir la terapia subumbral como tratamiento inicial para el glaucoma pediátrico, los resultados de su experiencia sugieren una mejora en la reducción de la presión ocular en 27.3 % en caso del láser subumbral y un 87.8% en caso de la ciclodestrucción.

El Dr. Sampaolesi finaliza enumerando las ventajas excepcionales del equipo Supra 810® y Vitra 810®: •

Una sonda con punta pequeña y la posibilidad de realizar transiluminación.

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El equipo permite verificar el estado de la sonda.

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Cuenta con un pedal inteligente para su manejo.

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Puede utilizarse el blefaróstato y manipular el globo ocular con pinzas durante el procedimiento. (Ver figura 1)

Por su parte, la Dra. Carolina Sardi, especialista en retina de Colombia, llevó a cabo su charla titulada: “Cómo optimizar el tratamiento de láser en el 2019”. Las indicaciones del láser en patología de retina son las degeneraciones periféricas, las diálisis, las patologías vasculares como isquemia, oclusiones, retinopatía diabética y patologías del polo posterior. El cambio actual se fundamenta no en la indicación del tratamiento sino en el equipo que se utiliza, en este caso el Easyret® de láser amarillo de 577 nm, el cual puede ajustarse a una lámpara de hendidura -o a Haag Streit, según la preferencia del comprador- y cuenta con tres módulos de tratamiento: el modo de spot único con el cual las personas suelen aprender e iniciarse en el tratamiento láser, el modo de spots múltiples que tiene la particularidad de mantener la continuidad en el patrón de disparos en el sitio seleccionado, y si se detiene por algún movimiento o se desenfoca al soltar el pedal, este vuelve a continuar exactamente en el punto donde se encontraba. Además, este equipo permite realizar un reporte electrónico del tratamiento y puede descargarse para su registro en físico.

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La Dra. Sardi resalta los beneficios del láser de 577nm como la menor penetración de la luz a las capas profundas, mejor absorción por la melanina y la oxihemoglobina, absorción mínima por el pigmento xantofilo y la necesidad de menor energía para lograr la destrucción, por lo tanto, mayor seguridad (Ver figura 2).

Este equipo cuenta con una gran variedad de patrones, por ejemplo: un patrón cuadriculado para periferia media, patrón arqueado para la periferia extrema, circular para desgarros, rejilla macular y el clásico spot único. El láser convencional produce quemaduras de 100 a 200 ms con lesión de la retina, generando complicaciones vasculares. En cambio, los beneficios de la terapia con el láser Easyret® son: una menor quemadura por reducción de calor, mayor velocidad, menor destrucción y menor dolor. Antes, con el láser tradicional se producía una onda expansiva en los tejidos, en cambio, el subumbral dispara en ciclos evitando esto.

La aplicación clínica del láser en diversos estudios científicos, demuestra su utilidad en caso de membranas vasculares extrafoveales donde el láser puede reemplazar los anti-VEGF en retinopatía diabética proliferativa, en la que según el protocolo S del grupo DCR.NET, es comparable con los anti- VEGF para esta patología. Además, resulta ser una alternativa en cualquier momento y con un menor costo que la terapia farmacológica. También se ha demostrado su uso exitoso en el caso de aneurismas focales, neovascularización localizada y coriorretinopatia serosa central extrafoveal.

Cerrando la sesión, el Dr. Lihteh Wu, especialista en retina de Costa Rica, presentó la temática “una actualización sobre el láser macular SubLiminal®”. Los orígenes de este láser fueron eliminar el daño iatrogénico durante la fotocoagulación láser convencional, que envía energía de forma continua durante un tiempo determinado y calienta los tejidos durante este tiempo, lo cual crea una onda de calor que se expande horizontalmente y daña los tejidos.

El láser SubLiminal®, disminuye el tiempo de exposición y por ende la onda expansiva. Esto se logra gracias al módulo de SubLiminal®, que permite que el tejido se enfríe antes de que se expanda la onda de calor, es decir, que se puede dirigir mejor el láser. Se recomienda un ciclo de trabajo del 5%, idealmente multispot, con longitud de onda de 577 nm que permite tener una lesión visible, por lo cual se debe disparar hasta percibir una mancha y reducir el poder. También, se aconseja escoger el modo multispot y reducir a cero el espacio entre quemaduras.

En el resultado de ciertos estudios científicos se menciona que el menor daño iatrogénico ocurre con el láser amarillo en un ciclo de trabajo al 5%, así que se sugieren spots de 160 micras para incrementar el área de tratamiento.

El Dr. Wu resalta que el Easyret® trae parámetros preestablecidos para realizar la fotocoagulación, pero además permite ajustar el poder del láser. Luego del ajuste se debe buscar la zona adentro de las arcadas y disparar hasta ver una mancha apenas visible, luego reducir el poder 50%. Existe una gran efectividad del procedimiento en casos de coriorretinopatia serosa central y diversos casos clínicos. Respecto a esta patología, múltiples estudios comparan el láser subliminal versus la terapia fotodinámica, donde el resultado obtenido demuestra que el láser subliminal produce mejoría visual en los pacientes tratados. Se recomienda especialmente el estudio PACORES que compara el láser subliminal con la terapia fotodinámica en pacientes con coriorretinopatia serosa central, con resultados similares.

(Ver gráfica 1 y gráfica 2).

Figura 2. Easyret®

Dr. Lihteh Wu, Costa Rica.

Gráfica 1. Visual Outcome Following Yellow MP Laser and Half Dose PDT.

El mejor resultado visual del láser amarillo es su uso potencial en el edema diabético cuando no hay afectación foveal y cuando se utiliza el OCT como guía para los spots.

Para finalizar este evento, se realizó un ciclo de preguntas a los expertos y la clausura del simposio magistralmente organizado por Quantel Medical.

Gráfica 2. Anatomic Outcomes Following Yellow MP Laser and Half Dose PDT.

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EVENTOS

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CON GRAN ÉXITO SE REALIZÓ EL XXXIV CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA

Del 25 al 28 de mayo, las paradisiacas playas y bellezas naturales de Cancún, México, se convirtieron en los lugares adecuados para desarrollar uno de los eventos con más historia y reconocimiento a nivel mundial, el XXXIV Congreso Panamericano de Oftalmología.

Oftalmólogos, provenientes de todos los países de América Latina, se dieron cita en el Centro Internacional de Convenciones de Cancún para disfrutar de un programa científico, cuidadosamente preparado por expertos de renombre internacional, que ofreció un enfoque clínico y quirúrgico en los problemas de la práctica diaria y contó con simposios, cursos, carteles electrónicos, trabajos libres, videos, y eventos sociales.

Además, tuvo simposios del Wilmer Eye Institute de Johns Hopkins University y del Bascom Palmer Eye Institute.

Durante el evento, participaron 26 sociedades nacionales de América y Europa, 14 grupos de alta especialidad de Latinoamérica, hospitales y departamentos de oftalmología de todo el continente.

La Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) fue anfitriona del Congreso Panamericano de Oftalmología, ante esto el Dr. Eduardo Chávez Mondragón, presidente de la SMO, comentó: “Es la

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EVENTOS

sexta ocasión en que tenemos ese gran privilegio. La experiencia inició en 1952, cuando se organizó el IV Congreso en la Ciudad de México, repitiéndose en 1981 en Acapulco (XIII), 1997 en Cancún (XXI), nuevamente en Cancún 2007 (XXVII) y, por último, el evento conjunto XXXIII Congreso Mexicano, XXXII Congreso Panamericano y XXV Congreso Mundial de Oftalmología, en Guadalajara 2016”.

Sin duda, esta edición les permitió a los asistentes actualizarse en las más recientes y novedosas técnicas y avances en oftalmología.

El equipo de oftalmologoaldia.com y Review of Ophthalmology en Español y México, estuvo presente en este importante evento.

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA Dentro del XXXIV Congreso Panamericano de Oftalmología el área comercial contó con el espacio de muestra donde los asistentes conocieron las novedades de la industria mientras disfrutaban del congreso en todo su esplendor.

A continuación de un vistazo a la galería del evento y no olvide visitar la galería completa en oftalmologoaldia.com

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EVENTOS

Oftalmólogo al Día

se actualiza con las nuevas tendencias digitales

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uevo diseño, fácil navegación, llamativa y completa: así es la nueva página web de Oftalmólogo al Día, que entró en un proceso de renovación, y que transformó cada una de las secciones para que los oftalmólogos estén enterados de todas las noticias referentes a la salud visual en Latinoamérica.

Este cambio nació gracias a la nueva tendencia digital en el mundo, debido a que las principales consultas se realizan en distintas páginas web. Oftalmólogo al Día será una página responsive, por lo que, el lector podrá consultar cada noticia desde el computador, tableta o desde el móvil, ya que nuestra web se adaptará en cada una de estas versiones.

Noticias, artículos, productos, eventos, videos, revistas, casos clínicos y oftalmólogo digital, serán las principales secciones que usted como lector, encontrará en el banner principal que está ubicado en el Home. Todas las noticias del sector oftalmológico, los encontrará en la respectiva sección.

Los artículos, divididos por sub-especialidad, las noticias y videos separados entre actualidad y científicos, serán un plus que no encontrará en cualquier página del medio oftalmológico, pues podrá re-direccionar su consulta de acuerdo a su especialidad.

Por otro lado, los amantes de la lectura digital, tendrán la oportunidad de leer las seis ediciones de Review of Ophthalmology en español, divididas por año, esto con el objetivo, de tener un acercamiento a esta revista líder en la oftalmología Latinoamericana.

Otro de los puntos a resaltar en la página web, es que usted, además de las secciones nombradas anteriormente, encontrará el Blog Oftalmólogo al Día (http://blog.oftalmologoaldia.com/) donde podrá leer los últimos casos clínicos y artículos escritos por diferentes doctores. (Los invitamos para que nos hagan llegar su material para que sea publicado).

Por último, y para que usted se programe con los eventos de este año, se puede dirigir a la parte inferior derecha del Home y allí, encontrará una sección dedicada a todos los eventos de oftalmología que se llevarán a cabo en diferentes países del mundo durante el 2019 ¡Qué mejor manera de encontrar la información fácil, sencilla y rápida!

Los invitamos a dejar sus comentarios al correo (lmalkinstuart@clatinmedia.com), y no olviden seguirnos en nuestras redes sociales para que estén al tanto de las últimas noticias y novedades del mundo de la oftalmología.

Usted encontrará: Artículos Científicos, Entrevistas, Eventos, Productos...

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La evolución en el examen de campo visual portátil (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Innovadora tecnología está facilitando la revisión de la función visual en casa, utilizando métodos portátiles y virtuales.

Dr. Robert Chang, Palo Alto, California

La idea de examinar los campos visuales fuera del consultorio no es nueva. Sin embargo, la novedosa tecnología está haciendo que sea más fácil controlar la función visual de manera más fiable en casa. Idealmente, esto facilitaría la vigilancia de presuntos pacientes o sospechosos con glaucoma estable o controlado, para reducir el número total de visitas al consultorio por año. Las soluciones innovadoras se han desplazado desde el Internet y las pruebas basadas en las de escritorio, hacia métodos más portátiles y virtuales que ayudan a reducir las pérdidas de fijación, mejorar la participación y posiblemente ayudar a reestructurar el paradigma del examen de campo visual repetible, especialmente en entornos de bajos recursos.

Aquí damos un vistazo al estado actual de las pruebas de campo visual “en casa”.

Las ventajas Mientras que los campos visuales siguen siendo el estándar de oro para el monitoreo de la función visual, la máquina de perimetría es un gran tazón cuidadosamente calibrado que se usa mayormente en un entorno de consultorio y normalmente es administrado por un perimetrista para ayudar a los pacientes a mantener la atención. Por desgracia, esta prueba estándar de oro, que es altamente subjetiva, no puede repetirse tan a menudo como los médicos quisieran. Hay problemas con la atención del paciente, fatiga, comprensión, aburrimiento, etc., y normalmente, los pacientes solo realizan uno o dos campos por año en el consultorio (o incluso menos si perdieron el seguimiento). Por lo tanto, sería bueno tener una forma para que los pacientes se examinen a sí mismos, según su propia conveniencia, para llenar los vacíos.

Los datos adicionales serían útiles en dos situaciones principales: • Para asegurar que un sospechoso de glaucoma todavía es normal y, • Para evaluar si un paciente con glaucoma está progresando.

Por supuesto, el examen en el consultorio podría seguir siendo necesario para pruebas confirmatorias y recomendaciones

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de tratamiento, pero una forma más rápida y más sencilla de prueba autoadministrada fuera del consultorio, puede ser usada como un método de chequeo, para ayudar a determinar si los pacientes necesitan volver al especialista.

Muchos pacientes con glaucoma rutinariamente ven al doctor en una programación, de cada tres, seis o doce meses, dependiendo del nivel de riesgo o de la etapa de la enfermedad. Las pruebas en el hogar ofrecen la posibilidad de monitoreo remoto y habilitan el cuidado por tele-glaucoma. (Ver figura 1)

¿Una posible desventaja?

Los campos visuales por sí mismos, ya sea en el consultorio o en la casa, normalmente no proporcionan suficientes datos clínicos como para gestionar pacientes con glaucoma, a pesar de que actúan como un punto final clínico. Los especialistas también revisan los factores de riesgo del glaucoma, apariencia del nervio óptico, la presión intraocular, imagen macular estructural y de la capa de fibra nerviosa y un examen completo de los ojos. Si los datos del campo visual portátil fueron confiables, como para hacer el diagnóstico de la progresión, el diagnóstico podría llegar demasiado tarde, ya que el glaucoma es irreversible e identificar la progresión antes de las pérdidas en el campo es primordial. Sabiendo esto, es imperativo seguir examinando a un paciente de glaucoma en intervalos programados regularmente en el consultorio. Además, a veces demasiados datos adicionales producen ruido, crean trabajo adicional al interpretar los resultados de las pruebas, e incluso pueden ser más costosos, si hay pruebas excesivas.

Figura 1. Melbourne Rapid Fields es una aplicación para iPad que usa un objetivo de fijación móvil para examinar hasta 30 grados de campo.

La inteligencia artificial Los investigadores están estudiando cómo aplicar algoritmos de inteligencia artificial para todo tipo de resultados de pruebas oftálmicas con la mayor parte del reciente entusiasmo centrado en el aprendizaje profundo (Deep Learning). Varias publicaciones han analizado la automatización de la interpretación del campo visual para la detección de glaucoma.1-4 Si bien los médicos actualmente planean el análisis de la progresión del glaucoma de campo visual, usando un índice de función visual basado en el análisis de eventos y tendencias relativo a una base de datos normativa, uno se puede imaginar que, con más datos, los algoritmos pudieran optimizar la comparación entre pacientes de similar gravedad, o con el mismo punto de partida, disponiendo así de una mejor analítica predictiva. Adicionalmente, cuando algunos factores de riesgo cambian, las pruebas auto dirigidas y por fuera del consultorio, permiten realizar pruebas repetidas adicionales y concentradas en ese momento, para tomar una decisión más informada sobre el tiempo o la tasa de riesgo/ventaja acerca de una intervención terapéutica acordada.

Por último, aun en el caso de que un sencillo test portátil y de baja resolución no sea tan preciso como un examen estándar

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de oro de alta resolución, en el consultorio, todavía hay valor en la recopilación de un gran volumen de datos de baja resolución. Agregar más datos durante un largo periodo de tiempo puede ser realmente más predictivo que la menor cantidad de datos de alta calidad que sólo se adquirieron durante la visita anual o semestral en el consultorio. (Ver figura 2)

Pruebas portátiles Los campos visuales portátiles continúan evolucionando con la llegada de las tabletas, teléfonos inteligentes y dispositivos de realidad virtual. Algunas de las pruebas más notables, tanto en el pasado como en el presente, son las siguientes:

Figura 2. Una limitación del uso de dispositivos portátiles para realizar pruebas de campo visual, es la imposibilidad de controlar la fijación y la distancia desde el ojo hasta la pantalla.

Los dispositivos de realidad virtual pueden resolver esos problemas a través de la fijación ajustable mediante el seguimiento de la mirada.

• La prueba de desplazamiento de movimiento de Moorfields. Uno de los primeros exámenes portátiles del campo visual fue la “prueba de desplazamiento de movimiento de Moorfields”. Desarrollada en un computador portátil, la prueba de Moorfields fue diseñada para la velocidad y facilidad de uso del paciente. En la prueba, los pacientes vieron 32 líneas blancas sobre un fondo gris mientras se fijaban en el centro. Cuando cualquiera de las líneas se movía o “serpenteaba”, el paciente podía hacer click en un botón.

La prueba de dos minutos podía completarse sin gafas e incluso estando presente una catarata. Aunque la prueba de Moorfields ya no está disponible, representó el esfuerzo inicial para alejarse de un perímetro basado en el consultorio y en las pantallas de las computadoras existentes, una prueba que podía ser administrada tanto en línea como offline. (Otras estrategias perimétricas computarizadas similares incluyen perimetría Rarebit, Peristat y campimetría).

• Prueba rápida de campos Melbourne. El Dr. George Kong creó el Visual Field Easy (https://itunes.apple.com/ us/app/visualfields-easy/id495389227), una aplicación gratuita para iPad, ahora conocida como prueba Melbourne Rapid Fields. La prueba Melbourne aprovecha un objetivo de fijación móvil para aumentar efectivamente el área de superficie de la tableta para examinar hasta 30 grados de campo. Varios estudios publicados han validado el dispositivo como una herramienta de examen similar a un perímetro tangente.5-7

Figura 3. Con la realidad virtual, no importa a dónde mire el paciente, el estímulo puede ser mostrado en relación a la fijación de ese momento. Los giróscopos pueden ser tenidos en cuenta para el movimiento de la cabeza y el entorno inmersivo puede mejorar la participación del usuario.

La prueba Melbourne denota un cambio hacia la portabilidad de las pruebas de campo visual, gracias a la llegada de los iPads que volvieron el software más portátil. Es fácil de usar, de bajo costo y puede utilizarse en cualquier lugar, lo cual es una gran ventaja en ubicaciones remotas. A lo largo del tiempo, el umbral de la estrategia de pruebas, el tamaño del estímulo y el contraste de la pantalla han sido normalizados a través de las tabletas.

Un estudio reciente realizado por el australiano, Selwyn Prea, BOptom, Mphil, y sus colegas incluyó 60 pacientes; se realizó para comparar la repetibilidad de la prueba Melbourne vs. el analizador de campo Humphrey y los pro-

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gramas SITA Standar y SITA Fast. Los investigadores descubrieron que la prueba Melbourne tenía buena reproducibilidad, la prueba y su repetición se correlacionaron fuertemente con la prueba de Humphrey en cuatro visitas durante seis meses.6 En términos de velocidad, Melbourne fue similar a SITA-fast y fue, significativamente, más rápido que SITA-standard (MRF 4,6 ±0,1 minutos vs. SITA-fast de 4,3 ±0,2 minutos vs. SITA estándar de 6,2 ±0,1 minutos, p<0,001).6 La prueba Melbourne resultó ser muy repetible, con coeficientes de correlación intraclase (con un valor de 1 siendo una correlación perfecta) para la base de referencia y la visita de seis meses siendo 0,98, frente a 0,95 y 0,93 para la SITA-fast y SITA-standar, respectivamente.6 • Prueba de visión periférica de realidad virtual.

Una de las principales limitaciones en el uso de dispositivos portátiles para realizar pruebas de campo visual, es la imposibilidad de controlar la fijación y la distancia desde el ojo hasta la pantalla. Los dispositivos de realidad virtual pueden resolver esos problemas a través de la fijación ajustable mediante el seguimiento de la mirada. Con la realidad virtual, no importa a dónde mire el paciente, el estímulo puede ser mostrado en relación a la fijación en ese momento. Los giróscopos pueden ser tenidos en cuenta para el movimiento de la cabeza y el entorno inmersivo puede mejorar la participación del usuario. Los auriculares de realidad virtual pueden aprovechar los teléfonos inteligentes y probar fácilmente cada ojo sin necesidad de tapar el otro.

Hay múltiples aplicaciones móviles de realidad virtual baratas y ligeras y plataformas de software, que están disponibles o en desarrollo, tales como Vivid Vision, VirtualEye Perimeter, MicroMedical Devices’ PalmScan VF2000 (https://micromedinc.com/ our-devices/palmscan-vf2000-visual-field-perimeter/) y Elisar eCloud Perimeter (https://www.elisar. com/). Estas aplicaciones pueden ser utilizadas con una variedad de controles para la introducción de datos. (Ver figura 3) Uno de los primeros estudios de realidad virtual realizado por Stylianos Tsapakis y colegas en Atenas, encontraron una alta correlación entre la fiabilidad de las pruebas de campo visual utilizando un sistema de prueba de realidad virtual que ellos mismos desarrollaron y la prueba de Humphrey.8 Los 24 grados centrales del campo visual se probaron en 20 ojos de 10 pacientes que usaban anteojos de realidad virtual, un teléfono inteligente con pantalla de 6 pulgadas y un software que implementó un algoritmo de escalera escalonada

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de 3 dB de umbral rápido. Los resultados fueron comparados con aquellos que usaron la prueba de perímetro de Humphrey en el mismo grupo de pacientes, lo cual resultó en un coeficiente de correlación r=0.808 (p<0.0001).8 El siguiente nivel de mejora sobre la prueba de campo visual de realidad virtual sería eliminar el aspecto subjetivo del click para indicar cuándo se ve un estímulo visual. ¿Podría existir una forma para detectar la respuesta de un paciente a un determinado estímulo a través del cerebro, sin ningún aporte? Este es el objetivo de nGoggle, una interfaz cerebro-ordenador portátil (como un electroencefalograma) que detecta la función visual a través de las respuestas eléctricas grabadas directamente desde la corteza visual.

Referencias

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Kucur S, Holló G, Sznitman R. A deep learning approach to automatic detection of early glaucoma from visual fields. PLoS One 2018;13:11:e0206081. doi: 10.1371/journal.pone.0206081. eCollection 2018.

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Prea SM, Kong YXG, Mehta A, He M, Crowston JG, Gupta V, Martin KR, Vingrys AJ. Six-month longitudinal comparison of a portable tablet perimeter with the Humphrey Field Analyzer.

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Vingrys AJ, Healey JK, Liew S, Saharinen V, Tran M, Wu W, Kong GY. Validation of a tablet as a tangent perimeter. Transl Vis Sci Technol 2016;5:4:3. eCollection 2016 Jul.

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Tsapakis S, Papaconstantinou D, Diagourtas A, Droutsas K, Andreanos K, Moschos MM, Brouzas D. Visual field examination method using virtual reality glasses compared with the Humphrey perimeter. Clin Ophthalmol 2017;11:1431-1443

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Nakanishi M, Wang YT, Jung TP, Zao JK, Chien YY, DinizFilho A, Daga FB, Lin YP, Wang Y, Medeiros FA. Detecting glaucoma with a portable brain-computer interface for objective assessment of visual function loss. JAMA Ophthalmol 2017;135:6:550-557.

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En un estudio con nGoggle, los investigadores (algunos de los cuales tienen un interés financiero en nGoggle Inc.) buscaron evaluar objetivamente la pérdida de la función visual en 62 ojos de 33 pacientes con glaucoma. Cada sujeto se sometió a una prueba de campo visual usando el nGoggle y una prueba de perimetría automatizada estándar durante el transcurso de tres meses. El nGoggle pudo distinguir entre ojos sanos y aquellos con neuropatía glaucomatosa.9 Los investigadores midieron valores como las curvas características operativas del receptor que resumen la precisión diagnóstica, los coeficientes de correlación intraclase y los coeficientes de variación para evaluar la repetibilidad. El área de la curva ROC para el mfSSVEP de nGoggle (Potencial Visual Multifocal Evocado) fue de 0.924 (95% CI: 0.863-0.964), que fue mayor que SAP MD (AUC=0,813; IC del 95%: 0.716-0.896), SAP MS (AUC=0.797; 95% CI: 0.687-0.880; p=0.030) y SAP PSD (AUC=0.768; 95% CI: 0.657-0.858; p=0.012).9 A medida que el incipiente campo de pruebas del campo visual portátil continúa desarrollándose, nos hace recordar el importante papel que los avances tecnológicos juegan en la activación de nuevos diagnósticos y que no deben limitarse al consultorio médico. Estas nuevas mejoras pueden hacer que los exámenes del campo visual sean más interesantes, rápidos y fiables. Avanzar mientras se generan datos visuales más funcionales va a ser útil para cuantificar las tasas de progresión con mayor precisión, para que coincidan con intervenciones planeadas de forma óptima. Los algoritmos automatizados continuarán mejorando a medida que nos adentramos en la era de los grandes datos, impulsados por dispositivos portátiles conectados a Internet.

El Dr. Robert Chang, es oftalmólogo del Byers Eye Institute, en Stanford Eye Institute.

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GEUDER / p. 21 GER iwotherspoonziegler@geuder.de www.geuder.com ESSILOR / p. 29, Portada 4 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GT R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GT Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PA Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PA Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354

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DIRECTORIO

} VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425

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