RO 3ra 2021 Mx Interactivo

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • MAYO 2021 • VOLUMEN 105

Actualización sobre el entrenamiento médico en retina p.08

Neurorretinitis infecciosa por arañazo de gato p.24

Programa piloto de telemedicina para diagnóstico oportuno de Retinopatía del Prematuro (ROP) p.38 oftalmologoaldia.com Síganos en:

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Edición No. 3 Carta Editorial

Dr. Raúl Suárez Sánchez

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor Del Departamento De Córnea Y Cirugía Refractiva Instituto De Oftalmología Conde De Valenciana

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. Med. Jesús Hernán González Cortés Asociación Mexicana de Retina A.C. Dr. José Fernando Pérez Pérez Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica A.C. Dr. Javier Gaytan Melicoff Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva A.C. Dra. Laura Ramírez Godínez Colegio Mexicano de Glaucoma Dra. Ana Beatriz Medina Pérez Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata, A.C

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Review of Ophthalmology 2021

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana.

Apreciados colegas: Estamos llegando a mitad del año y la transmisión del SARS-CoV-2 mengua, pero no cesa. La restricción de movilidad, tanto de pacientes como de facultativos, ha acelerado el diseño y la aceptación de los sistemas de telemedicina para consulta y diagnóstico a distancia. La Dra. María Ana Martínez-Castellanos y el Opt. Ángel Ramírez-Miranda en el artículo: “Programa piloto de telemedicina para diagnóstico oportuno de Retinopatía del Prematuro (ROP)”, nos alertan sobre el hecho de que, a pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos y accesibles para el manejo del ROP, esta patología sigue siendo una de las principales causas de ceguera en el mundo, esto debido al diagnóstico tardío.

El artículo: “Una salida de la oscuridad”, del Dr. Rupert Bourne, nos muestra los avances y retrocesos que hemos tenido en la lucha para erradicar la ceguera en el mundo por diferentes causas. Rescató del artículo los siguientes datos, que ponen de manifiesto la dimensión del problema que enfrentamos como especialistas: “Desde 1990 la ceguera ha aumentado en 50% y el número de individuos con discapacidad visual moderada y grave ha aumentado en 92%”.

En el artículo: “Actualización sobre el entrenamiento médico en retina” se sintetiza la evolución en la enseñanza de esta súper-especialidad. Los programas de residencia en oftalmología se adhieren, actualmente, a las seis competencias básicas de ACGME en donde se han incluido las tecnologías digitales.

El estudio de la biomecánica corneal ha generado importantes avances en el diagnóstico temprano de ectasias corneales y glaucoma, entre otras patologías. El artículo: “Histéresis corneal: aplicaciones clínicas y perspectivas para el futuro”, del Dr. Rodrigo Brazuna y colaboradores, nos introduce al conocimiento de la biomecánica corneal para ayudar a optimizar varios tratamientos y manejar procedimientos que interactúan mecánicamente o interfieren con el manejo refractivo.

Finalmente, los invito a leer dos interesantes casos clínicos.: “Neurorretinitis infecciosa por arañazo de gato”, del Dr. Ricardo Azanza Garrido y colaboradores, y “Un hallazgo subretiniano inusual después de la reparación neumática del desprendimiento de retina”, del Dr. Jason Fan y colaboradores. ¡Con mis mejores deseos!

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Edición No. 3 Carta Editorial

Elizabeth Olguín Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Gracias a todos los autores que le han dado vida, durante 18 años, a la revista Review of Ophthalmology en Español y México. Sus artículos y casos clínicos han sido contribuciones muy valiosas que llegaron a muchos oftalmólogos interesados en mantenerse al día.

Cada una de las 105 ediciones se han caracterizado por su original estilo editorial, el compromiso de informar y una estricta ética periodística, que ha permitido a la revista posicionarse como una de las mejores.

Todo el tiempo pensamos en la creación de secciones para nuestra audiencia, en esta ocasión, los invitamos a conocer, en la página web oftalmoloogoaldia.com, la nueva sección: “Punto de Mira”, que se inauguró con la entrevista del filántropo y director profesional, David Pyott, quien habló sobre las David and Molly Pyott Foundation Scholarships y la nueva Ophthalmology Foundation.

En México, la vacunación contra la COVID-19 inició el 24 de diciembre de 2020 y, actualmente,

Review of Ophthalmology 2021

estamos viviendo la tercera etapa, en la que se vacunarán a personas entre los 50 y 59 años. Con este panorama y como un intento de volver a la vida académica presencial, la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) ha decidido desarrollar el VI Curso Bienal de Actualización, del 25 al 27 de junio de 2021, en la Ciudad de Guadalajara, Jalisco.

La sede, Expo Guadalajara, contará con todos los sistemas de seguridad; sin embargo, el curso se realizará de manera híbrida. Les deseamos éxito.

Por otro lado, la SMO nos compartió la noticia de que el Colegio de Oftalmólogos del Estado de Puebla, coordinado por su presidente el Dr. Luis Ramírez Ponce, presentó el libro: “El Ojo Diabético”, obra que contó con la participación de 30 autores miembros del colegio, bajo el liderazgo del Dr. Gabriel Lazcano Gómez. Sin duda, una publicación que será de gran utilidad para los médicos generales y estudiantes que desean actualizarse sobre el impacto de la diabetes en la salud visual.

Los invitamos a seguir enviándonos sus casos clínicos y artículos, y formar parte de una de las revistas más sobresalientes en Latinoamérica.

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • MAYO 2021 • VOLUMEN 105

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • MAYO 2021 • VOLUMEN 105

Editora en jefe Review of Ophthalmology en Español: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe Review of Ophthalmology México: : Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo Una salida de la oscuridad del Dr. Rupert Bourne.

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Actualización sobre el entrenamiento médico en retina p.08

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Oftalmólogo Al Día

ARTÍCULOS 8. Actualización sobre el entrenamiento médico en retina 14. Una salida de la oscuridad 20. Histéresis corneal: aplicaciones clínicas y perspectivas para el futuro

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

OFICINAS Y VENTAS Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

VENTAS México: Carlos Cerezo, Cel: Cel: +52 (1) 5611748192, ccerezo@clatinmedia.com Usa y europa: Hector Serna, Cel: +57 (320) 945-4382, ventas1@clatinmedia.com Proyectos Especiales: Juan Sebastián Trujillo, Tel: +57 (1) 214 4794 Ext. 106, Cel: +57 (320) 945-4390, jtrujillo@clatinmedia.com Argentina: Soledad Senesi, Tel.: (34) 682 183 459, ventas2020-arg@clatinmedia.com Brasil: Fernanda Ferret, Tel: +55 (11) 3061-9025 ext. 109, fernandaferret@revistareview.com.br Europa y Asia: Cecilia Zanasi, Tel: +39 (045) 803-6334, info@studiozanasi.it, cecilia@studiozanasi.it

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

Review of Ophthalmology 2021

CASOS CLÍNICOS 24. Neurorretinitis infecciosa por arañazo de gato 30. Un hallazgo subretiniano inusual después de la reparación neumática del desprendimiento de retina

SECCIONES PATROCINADAS 32. Sophia

PRODUCTOS 34. HAAG-STRIT USA 36. Nidek 37. Topcon

OFTALMÓLOGO DIGITAL 38. Programa piloto de telemedicina para diagnóstico oportuno de Retinopatía del Prematuro (ROP)

DIRECTORIO

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Edición No. 3 Review of Ophthalmology

Actualización sobre el entrenamiento médico en retina (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Los autores desglosan el enfoque actual sobre el entrenamiento en oftalmología, en general, y, especialmente, en retina.

Figura 1. Ejemplo de dibujo retiniano tradicional. (A) Desprendimiento de retina de mácula de 12:00 a 3:00 con desgarro en herradura a las 12:00. (B) Nevus coroideo con drusas suprayacentes. (C) Degeneración Lattice. (D) Agujero retiniano operado con líquido subretiniano rodeado de cicatrices de láser. (E) Membrana Epirretinal.

(F) Anillo Weiss.

El fellowship en cirugía vitreorretiniana y la educación de residencia en oftalmología tienen raíces profundas en el aprendizaje del modelo de entrenamiento quirúrgico diseñado por Halsted; es decir, "ver a uno, el hacer uno, enseñar a uno". En los inicios de los fellowships de cirugía de retina, el aprendizaje uno a uno era el modus operandi del entrenamiento, como el Dr. José Berrocal con el Dr. Charles Schepens o el Dr. Thomas Aaberg con el Dr. Robert Machemer. Todavía vemos elementos del modelo de aprendizaje incorporados en la educación de posgrado contemporánea: los residentes y fellows asisten bajo la guía de mentores de la facultad durante un número determinado de años y cumplen un número determinado de requisitos quirúrgicos y de procedimiento. Más recientemente, las partes interesadas externas (por ejemplo, el gobierno, el público, terceros pagadores, etc.) han ejercido una presión cada vez mayor sobre los educadores para que proporcionen pruebas de calidad y competencia en la educación. Como resultado, la educación médica ha pasado a un plan de estudios básico basado en competencias, según el Consejo de Acreditación para Educación Médica de Graduados (Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME).

Los programas de residencia en oftalmología se adhieren, actualmente, a las seis competencias básicas de ACGME: atención al paciente, conocimiento médico, aprendizaje y mejora basados en la práctica, habilidades interpersonales y de comunicación, profesionalismo y aprendizaje basado en sistemas.1 Aparte de la cirugía plástica oftálmica y reconstructiva, las fellowships de oftalmología (incluida la cirugía vitreorretiniana) no están acreditadas por ACGME. Sin embargo, el Comité de Cumplimiento de Fellowship de Association of University Professors of Ophthalmology (AUPO) ha descrito los requisitos del programa de fellowship, la mayoría de los cuales encajan con estas competencias básicas de ACGME.2 Los desafíos en la educación quirúrgica vitreorretiniana moderna incluyen estandarizar la evaluación del conocimiento médico y la competencia quirúrgica.

Por otro lado, los avances tecnológicos, como las simulaciones virtuales y la tecnología de video, han revolucionado la educación oftálmica y vitreorretiniana, y han facilitado el desarrollo de habilidades de exploración y cirugía al mismo tiempo que mejoran la competencia del aprendiz y la seguridad del paciente.

Aquí, revisamos el entrenamiento médico en oftalmología con un enfoque en la cirugía vitreorretiniana, a través de la lente de las competencias básicas establecidas por ACGME. También observamos

Review of Ophthalmology 2021

Edición No. 3 Review of Opthalmology brevemente los últimos desafíos, las oportunidades y soluciones creativas en educación oftálmica durante la pandemia de COVID-19.

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Conocimientos y cuidados médicos El conocimiento médico y la atención al paciente abarcan dos de las seis competencias básicas de ACGME, y la educación en estas disciplinas se puede mejorar tanto en la clínica como en el quirófano a través de varios métodos: • Educación en la clínica. En el entorno de la clínica de oftalmología, el examen y la interpretación de imágenes son habilidades de diagnóstico críticas. Las técnicas de examen de la retina y el vítreo pueden ser, particularmente, desafiantes, ya que con cierta frecuencia los educadores de la facultad no pueden verificar lo que ven los alumnos. La depresión escleral adecuada para identificar la patología de la retina puede ser difícil de aprender por muchas razones, incluidas la fatiga del paciente, la posición del examinador y la técnica. Además, un estudio retrospectivo sugiere que las habilidades en oftalmoscopia indirecta periférica y retinopexia con láser de los aprendices se han vuelto cada vez más inadecuadas.3 Existen múltiples estrategias potenciales para combatir el descenso de las habilidades de examen de la retina. Por un lado, la facultad podría requerir que los residentes y fellows sigan usando herramientas de la “vieja escuela”, como los dibujos de retina - que son un arte moribundo en la era de los registros de salud electrónicos - y la omnipresente fotografía de fondo de ojo de campo ultra amplio.

Ser forzado a poner el lápiz sobre el papel (o el cursor del ratón sobre la pantalla, en el caso de un dibujo EHR) motiva aún más al alumno a desarrollar buenos hábitos (Figura 1). Estos dibujos también alientan a los principiantes a recordar activamente su examen y brindan una oportunidad para que mentores y aprendices puedan revisar en el examen si hay resultados ignorados o incorrectos.

Las ayudas tecnológicas también pueden ser útiles para desarrollar las habilidades de examen del fondo de ojo. La video-oftalmoscopia indirecta (VOI) consiste en un oftalmoscopio indirecto tradicional adjunto a una pantalla externa que permite la observación en tiempo real de la misma imagen vista por el examinador (Figura 2).

La imagen de la pantalla también se puede grabar para una revisión posterior. En un estudio prospectivo y aleatorizado de nuestro grupo, la VOI demostró ser una herramienta útil para aumentar la eficiencia y la confianza de los residentes con el examen del fondo de ojo periférico.4 En el grupo de estudio, los aprendices de la VOI pudieron recibir feedback e instrucción en tiempo real del profesorado para mejorar sus habilidades de examen de oftalmoscopía indirecta y depresión escleral.

Además de enfatizar la técnica del examen, la revisión de imágenes en la clínica debe ser una práctica esencial en la educación oftálmica y vitreorretiniana. Específicamente, el Comité de Cumplimiento de Fellowship (AUPO) recomienda que los fellows vitreorretinianos desarrollen un conocimiento profundo de la angiografía con fluoresceína, electrofisiología, tomografía de coherencia óptica, ultrasonido y radiología.2 Dado el ritmo de muchas clínicas vitreorretinianas, puede ser más eficiente para el personal docente y los aprendices

Figura 2. Fotografía que muestra una sesión de enseñanza realizada con el oftalmoscopio indirecto video Omega 2C de Heine, con supervisión del profesorado.

"redondear" fotos interesantes y educativas del fondo de ojo, escaneos de OCT e imágenes de AF después de haber visto a todos los pacientes. Fuera de la clínica, muchas instituciones organizan rondas de imágenes de la retina programadas regularmente como parte de su plan de estudios educativo para residentes y fellows. Por ejemplo, Wills Eye Hospital ofrece Retina Imaging Rounds ("Rondas de Imágenes de Retina") gratis, cada dos semanas, a través de transmisión en vivo.5 • Educación en el quirófano. Moldear a los aprendices en cirujanos capacitados y competentes es fundamental en la educación en oftalmología y cirugía vitreorretiniana. Así, lo está alojado como una competencia distinta dentro de la competencia central ACGME de atención al paciente.6 Muchas fellowships de cirugía vitreorretiniana aún dependen en gran medida del enfoque de aprendizaje de Halsted para el entrenamiento quirúrgico. Observar y aprender de un tutor experto y capacitado es algo invaluable. Mientras tanto, los aprendices desarrollan gradualmente la autonomía de las múltiples oportunidades para atender a los pacientes quirúrgicos.

Hoy, la tecnología complementa el modelo de aprendizaje. Los avances tecnológicos ahora permiten a los fellows y aprendices vitreorretinianos desarrollar conocimientos básicos, experiencia y competencia, mientras optimizan la seguridad del paciente.

El enfoque moderno del entrenamiento quirúrgico incluye vídeos quirúrgicos en línea y planes de estudios estructurados, cursos de enseñanza en wet lab y simulación virtual. En YouTube, The American Academy of Ophthalmology Ophthalmic News and Education Network (https://www.aao.org/clinical-education) y otras bases de datos de videos en línea proporcionan miles de videos para observar y apren-

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Edición No. 3 Review of Ophthalmology curva de aprendizaje con esta tecnología. Un estudio prospectivo sugirió que el tiempo de exfoliación macular fue, significativamente, más largo en el grupo de visualización 3-D en comparación con un microscopio.9 Aun así, si estos sistemas se vuelven más comunes, las ventajas para la educación quirúrgica deberían superar fácilmente las desventajas.

Enfoques de aprendizaje A continuación, revisamos dos competencias centrales más de ACGME: aprendizaje basado en la práctica ("Practice-based Learning", PBL) y aprendizaje basado en sistemas ("Systems-based Learning", SBL).

Discutimos cómo promover PBL y SBL a través de la lente de los nuevos medios y durante la pandemia.

Figura 3. Foto que muestra el sistema de visualización Ngnuity 3D (Alcon, Vernier, Ginebra, Suiza) para pantallas quirúrgicas de visualización frontal.

der los pasos quirúrgicos. Específicamente, para la cirugía de retina, Vit-Buckle Academy (VBA, https://vitbucklesociety.org/vit-buckle-academy ) es el primer plan de estudios paso a paso basado en videos que está disponible en línea. Además, los representantes de la industria brindan cursos anuales de wet lab que ofrecen oportunidades para practicar y desarrollar habilidades quirúrgicas en un entorno íntimo, en los que varias compañías dedican eventos específicamente a residentes y fellows.

Se han estudiado ampliamente las simulaciones virtuales de cirugía de cataratas; sin embargo, hasta la fecha, solo cuatro informes han evaluado los módulos vitreorretinianos del EyeSi Surgical Simulator (VRmagic, Mannheim, Alemania).7 Si bien los estudios sugieren que EyeSi puede distinguir entre un cirujano vitreorretiniano experto y otro no, aún no hay datos publicados que respalden la transferencia de habilidades al quirófano.7 Es necesario realizar más estudios que validen el entrenamiento con simulación antes de sacar más conclusiones sobre su eficacia como modelo de enseñanza, pero su potencial ciertamente sugiere una creciente importancia en el futuro.

En el quirófano, hay una serie de innovaciones que pueden complementar la educación quirúrgica vitreorretiniana debido a una mejor visualización. Con la capacidad de proporcionar un mejor feedback visual en tiempo real, la hebilla escleral asistida por candelabro permite que un asistente observe el examen y el tratamiento de la retina periférica con crioterapia o láser.8 Los nuevos sistemas de visualización 3D heads-up compiten con los microscopios tradicionales y permiten que todos los observadores del quirófano accedan a la vista del cirujano principal (Figura 3). Habrá una

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• Educación en 2020 con nuevos medios. PBL incluye procesos y comportamientos que fomentan la mejora y la educación continua en las mejores prácticas, frecuentemente a través de la revisión de la literatura actual.1 En el plan de estudios básico fundado en competencias, PBL se ejecuta tradicionalmente a través de clubes de revistas especializadas, que son requeridos trimestralmente por el Comité de Cumplimiento de Fellowship de AUPO. Fuera de los tradicionales clubes de revista, los nuevos medios, como podcasts, webinars, cursos de educación médica continua en línea y conferencias virtuales brindan diversas oportunidades para el aprendizaje basado en la práctica. AAO también proporciona varias fuentes en línea para la educación, como ONE Network, que proporciona resúmenes de publicaciones oftalmológicas recientes de alto rendimiento. Otras oportunidades informales de PBL incluyen fuentes no revisadas por pares, como grupos en Facebook, Twitter, WhatsApp, Telegram y YouTube. Por ejemplo, el American Retina Forum está disponible para los aprendices y asistentes de vitreorretiniana en Facebook y Telegram como un lugar informal para compartir casos interesantes y hacer preguntas clínicas de manera compatible con HIPAA. Straight From the Cutter's Mouth: Nuestro grupo creó Retina Podcast (SFTCM) para ofrecer contenido educativo seleccionado para especialistas en vitreorretiniana, así como créditos CME a través de la AAO. Los temas de los episodios incluyen clubes de revista, técnicas de gestión médica y quirúrgica y los fundamentos de gestión de la práctica. Como reflejo de la creciente demanda de nuevos medios, la base de oyentes de SFTCM pasó rápidamente de 684 descargas en el primer trimestre de 2017 a 16.016 descargas en el tercer trimestre de 2018.10 Los datos demográficos de una encuesta voluntaria entre todos los oyentes de podcasts de SFTCM durante un año mostraron que el 65,7% de los oyentes tienen entre 25 y 34 años

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de edad.10 Esto sugiere que los principales consumidores todavía están en periodo de entrenamiento o acaban de concluirlo, lo que indica que los podcasts y otros de los nuevos medios educativos probablemente seguirán el rápido crecimiento a medida que crece una generación más joven y más amiga de la tecnología durante la próxima década. En otra encuesta dirigida a los miembros de la sociedad de la retina, generalmente una cohorte de mayor edad, los encuestados afirmaron que las conferencias nacionales seguían siendo su medio educativo preferido, y que la lectura de artículos de revista y la escucha de grandes rondas se calificaron como, significativamente, más propensas a cambiar la práctica clínica que los podcasts.11 Aun así, los podcasts tienen una posición sólida en la comunidad retiniana, con el 41,1% de los encuestados escuchando al menos un podcast médico a la semana.11

En complemento al aprendizaje basado en problemas, SBL se refiere a la "capacidad de trabajar dentro del sistema y de buscar recursos dentro del sistema para brindar una atención óptima al paciente".12 Las modalidades de SBL pueden incluir conferencias tradicionales sobre morbilidad y mortalidad u oportunidades para realizar un análisis de la causa raíz de un evento clínico significativo. Los proyectos de mejora de la calidad también son oportunidades para implementar SBL. Si bien actualmente no hay oportunidades de SBL digitales disponibles públicamente para los cirujanos vitreorretinianos, uno esperaría que este espacio se llene debido a los eventos recientes.

• Formación médica y COVID-19. La pandemia ha introducido nuevos desafíos para la educación en oftalmología, incluidas las interrupciones en la didáctica institucional médica y quirúrgica, la eliminación de las conferencias presenciales tradicionales y la disminución drástica de los volúmenes clínicos. Este reto ha dado lugar a un movimiento revolucionario que ha fomentado la creatividad y ampliado la inclusión a través de conferencias y educación virtual.

Las principales organizaciones nacionales, como AAO, American Society of Retinal Specialists, Retina Society, Retina World Congress y The Vit-Buckle Society han organizado webinars en línea o han realizado la transición de su reunión anual presencial a un formato interactivo digital. Estas reuniones brindan oportunidades para discutir casos quirúrgicos difíciles basados en problemas a través de un enfoque de aprendizaje por video. Por ejemplo, VBS convirtió su reunión anual de primavera en una serie de reuniones en línea, formada por cuatro partes, a través de la plataforma Zoom. Los miembros de la audiencia

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participan en las discusiones y publican sus preguntas para los panelistas en tiempo real. Más de 900 participantes se registraron para la primera parte de la serie - más del doble de la asistencia presencial habitual. Los números demuestran el potencial para una mayor inclusión de las conferencias educativas virtuales, ya que las preocupaciones sobre el espacio físico para reuniones se eliminan y se reemplazan por un problema de ancho de banda digital que puede ser solucionado fácilmente.

Además, con la drástica baja de los volúmenes clínicos y quirúrgicos, la pandemia de COVID-19 ha dado lugar a una explosión de telemedicina. Antes de la pandemia, el uso de la telesalud por parte de la oftalmología estaba orientado, principalmente, a los mecanismos de almacenamiento y transmisión para la detección de enfermedades, como la retinopatía diabética.13 Debido a las restricciones y temores de COVID-19, las visitas de telemedicina en tiempo real y/o las visitas híbridas en tiempo real con pruebas de consultorio independientes han aumentado por necesidad.13 Con la telemedicina en aumento, es importante incluir y exponer a los aprendices a las herramientas de telemedicina, como educar a los pacientes sobre la agudeza visual en el hogar y las pruebas de cuadrícula de Amsler.

En la ciudad de Nueva York, epicentro de los casos de COVID-19, la pandemia tuvo un impacto dramático en la educación oftálmica. A raíz del furor, los programas de residencia en oftalmología de la ciudad de Nueva York se unieron dando lugar a series didácticas multiinstitucionales.14 Los residentes tuvieron acceso a 45 conferencias en diferentes sitios del programa de oftalmología. Este currículo didáctico interinstitucional fue tan exitoso que permanecerá en su lugar tras la COVID.14 La adaptabilidad de los programas de la ciudad de Nueva York ejemplifica el espíritu colegiado de cooperación académica en educación, a pesar de las circunstancias desalentadoras.

Las habilidades "suaves" pueden ser difíciles Los talentos “suaves” de las habilidades interpersonales y de comunicación, así como el profesionalismo, son habilidades de competencia central difíciles de medir. Como oftalmólogos, a veces tenemos que darles a nuestros pacientes la mala noticia de la discapacidad visual permanente. Aunque es una habilidad fundamental, hablar de los malos resultados con los pacientes rara vez se enseña como una habilidad de comunicación en la residencia o el entrenamiento de fellowship. Una encuesta en línea muestra que el 88% de los participantes afirmaron que sería benefi-

Edición No. 3 Review of Opthalmology cioso recibir capacitación formal en habilidades de comunicación para dar malas noticias.15 Sarah Hilkert Rodriguez, MD, mientras era residente del Havener Eye Institute, en Ohio State University, sugirió un plan de estudios formal para dar malas noticias en seis pasos, a través del mnemónico SPIKES, que se compone de lo siguiente: • Escenario: Organizar la privacidad y evitar interrupciones;

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Referencias: 1.

Lee AG, Carter KD. Managing the new mandate in resident education: A blueprint for translating a national mandate into local compliance. Ophthalmology 2004;111:10:1807-1812.

2.

Program requirements for Fellowship Education in Surgical Retina & Vitreous. Association for University Professors of Ophthalmology. https:// aupofcc.org/system/files/resources/2019-08/FCC_Program Requirements_Retina.pdf. Accessed June 25, 2020.

• Conocimiento: Evitar la jerga y permitir momentos de silencio;

3.

Petrou P, Lett KS. Effectiveness of emergency argon laser retinopexy performed by trainee physicians: 10 Years later. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retin 2014;45:3:194-196.

• Empatía: Reconocer y validar las emocines del paciente;

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Sridhar J, Shahlaee A, Mehta S, et al. Usefulness of structured video indirect ophthalmoscope—Guided education in improving resident ophthalmologist confidence and ability. Kidney Int Reports 2017;1:4:282-287.

• Resumen: Confirmar que el paciente lo ha comprendido y abordar sus objetivos específicos.16

5.

Live Streamed Webinars. Wills Eye Hospital.

6.

Ophthalmology Milestones. Accreditation Council for Graduate Medical Education, 2020. https://www.acgme.org/Portals/0/PDFs/Milestones/ OphthalmologyMilestones2.0.pdf?ver=2020-01-17-145640-583.

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Lee R, Raison N, Lau WY, et al. A systematic review of simulation-based training tools for technical and non-technical skills in ophthalmology. Eye 2020. doi:10.1038/s41433-020-0832-1

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Hu Y, Si S, Xu K, et al. Outcomes of scleral buckling using chandelier endoillumination. Acta Ophthalmol 2017;95:6:591.

9.

Talcott KE, Adam MK, Sioufi K, et al. Comparison of a three-dimensional heads-up display surgical platform with a standard operating microscope for macular surgery. Ophthalmol Retin 2019;3:3:244-.

• Visión: Preguntarle al paciente cuánto sabe sobre el caso; • Invitación: Charlar sobre cuánto quiere saber;

En el estudio de la Dra. Hilkert, los 11 participantes residentes del estudio declararon que usarían el enfoque SPIKES para dar malas noticias en su práctica clínica.16 En resumen, la educación en oftalmología y cirugía de retina ha evolucionado drásticamente desde sus orígenes en el aprendizaje individual hasta el modelo actual más amplio, inclusivo y basado en competencias centrales. Los avances tecnológicos en herramientas de formación quirúrgica y el intercambio de contenido en línea han llevado a una innovación excepcional en la formación médica en oftalmología en general - y en cirugía vitreorretiniana en particular -, y los desafíos recientes provocados por la pandemia han acelerado aún más el cambio hacia la educación digital.

Si hemos aprendido algo de los últimos meses es esperar lo inesperado. Con eso en mente, esperamos ver soluciones educativas más ingeniosas y creativas en oftalmología, más allá de lo que hemos analizado aquí.

El Dr. Hua es jefe de residentes del Roski Eye Institute, Departamento de Oftalmología de la University of Southern California, en Los Ángeles. El Dr. Sridhar es profesor asociado de oftalmología clínica y cirugía vitreorretiniana en el Bascom Palmer Eye Institute, en Miami. Ninguno de los autores tiene ningún interés económico en ninguno de los productos analizados.

10. Venincasa MJ, Cai LZ, Chang A, Kuriyan AE, Sridhar J. Educational impact of a podcast covering vitreoretinal topics: 1-year survey results. J Vitreoretin Dis 2019;3:5:358-362.

11. Venincasa MJ, Kloosterboer A, Zukerman RJ, et al. Educational impact of podcasts in the retina community. Ophthalmol Retina 2020 May 5;S2468-6530:20:30187-1.

12. Lee AG. Graduate medical education in ophthalmology. Arch Ophthalmol 2008;126:9:1290.

13. Kalavar M, Hua HU SJ. Teleophthalmology: An essential tool in the era of COVID-19. Curr Opin Ophthalmol. 2020 [online ahead of print].

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Una salida de la oscuridad VISION 2020: El derecho a la visión

¿Qué sigue en el desafío global para reducir la discapacidad visual y la ceguera?

Dr. Rupert Bourne

¿Por qué recoger datos de salud a menos que pueda usarlos de manera efectiva y ponerlos a disposición de todos los que podrían beneficiarse? El grupo Vision Loss Expert Group (VLEG) respondió a esa pregunta clave publicando en The Lancet Global Health, en febrero de 2021, el número estimado de personas que sufren ceguera y discapacidad visual en todo el mundo. Nuestro trabajo continuo, apoyado por varias organizaciones benéficas, se realiza en colaboración con el Estudio de Carga Global de Enfermedades (GBD), que es financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates. En el vigésimo aniversario de GBD, en 2017, al que asistieron miembros de VLEG, Bill Gates explicó cómo su objetivo era hacer que los datos sobre discapacidad fueran “procesables”. Este artículo, en el que se presentan destacados expertos - entre ellos la Organización Mundial de la Salud y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera -, explica los datos de discapacidad visual que han puesto de relieve los 20 años de la Iniciativa VISION 2020 de la OMS, los progresos realizados y las medidas necesarias para hacer frente a los desafíos que se avecinan.

VISION 2020: El Derecho a la Visión y el Informe sobre la Visión de la OMS VISION 2020: El Derecho a la Visión, la iniciativa mundial conjunta para la eliminación de la ceguera evitable de la OMS y del Organismo Internacional para la Prevención de la Ceguera, ha sido importante para aumentar la concienciación sobre la ceguera evitable y ha dado lugar a la creación de entidades regionales y nacionales que facilitan un amplia gama de actividades. La adopción de una resolución titulada: "Hacia la salud ocular universal: el Plan de Acción Mundial 2014-2019", de la 66ª Asamblea Mundial de la Salud, abrió una nueva oportunidad para que los Estados Miembros avanzaran con sus esfuerzos para prevenir la discapacidad visual y fortalecer la rehabilitación de los ciegos en sus comunidades. Cuando el período del Plan de Acción Mundial 20142019 de la OMS (3) llegó a su fin, quedó claro que la reducción del 25% de la ceguera evitable aún no se había cumplido - en gran parte debido al envejecimiento de las poblaciones. En 2019, la OMS publicó el Informe Mundial sobre la Visión (4). Este informe, que provee evidencias sobre la magnitud de las condiciones oculares y la discapacidad de la visión a nivel mundial (facilitado por VLEG), llama la atención sobre estrategias eficaces para abordar la atención ocular y concede recomendaciones de acción para mejorar los servicios de atención ocular en todo el mundo. La propuesta clave del informe es para que todos los países presten servicios integrados de atención ocular centrados en las personas que les garanticen un cuidado ocular continuo, basado en sus necesidades individuales y a lo largo de sus vidas.

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VLEG y la Base de Datos de Visión Global

Millones de afectados por ceguera y discapacidad visual en 2020

Durante los últimos trece años, el grupo VLEG ha curado una Base de Datos de Visión Global que contiene información de prevalencia sobre discapacidad visual y ceguera a través de encuestas poblacionales publicadas (y algunas inéditas) sobre enfermedades oculares desde 1980. Más de 100 miembros de VLEG en todo el mundo aportan la experiencia regional para seleccionar solo estudios de alta calidad con muestras representativas de la población y con protocolos de pruebas de agudeza visual claramente definidos. VLEG ha analizado estos datos para proporcionar estimaciones de prevalencia (con intervalos de incertidumbre del 95% (UI)) para 2010, 2015 y 2020. Las definiciones son las siguientes:

En 2020, se estima que 43.3 millones (95% UI 37·6-48·4) de personas eran ciegas. Consideramos que 295 millones (267-325) de personas tienen discapacidad visual moderada y grave (MSVI); 258 millones (233-285) tienen discapacidad visual leve; y, 510 millones (371-667) tienen discapacidad visual por presbicia no corregida. El 55% de las personas, en cada uno de estos grupos, son del sexo femenino. Desde 1990, la ceguera ha aumentado un 50% y el número de individuos con discapacidad visual moderada y grave ha aumentado un 92%. Sin embargo, es importante destacar que si se ajusta el cambio en la estructura por edad de la población mundial durante ese tiempo (por estandarización por edad), la prevalencia estandarizada por edad de ceguera disminuye en adultos mayores de 50 años un 29% – un mensaje muy positivo para abogar por la causa. Lo mismo no puede decirse sobre la prevalencia de discapacidad visual leve y moderada, que apenas cambió.

Presentación de agudeza visual*

Discapacidad visual leve

≥6/18 y <6/12

Discapacidad visual moderada y grave (MSVI)

<6/18 a 3/60

Ceguera

<3/60 o menos de 10° campo visual alrededor de la fijación central

Discapacidad visual por presbicia no corregida

Presentando visión cercana <N6 o <N8 a 40 cm donde la agudeza visual de distancia mejor corregida es ≥6/12

Las causas de ceguera y discapacidad visual están cambiando

*. Presentar agudeza visual significa la agudeza visual medida en el mejor ojo usando las lentes correctivas llevadas a la cita de encuesta ocular.

A medida que los países aumentan el espectro de desarrollo, más personas viven en la edad adulta, la edad promedio de la población aumenta y la carga de morbilidad se traslada a enfermedades y discapacidades no transmisibles. La gran mayoría de la carga de enfermedades oculares no es transmisible, así que las enfermedades oculares ocupan una proporción cada vez mayor de la carga global de morbilidad. En 2020, las cataratas siguieron siendo la causa más común de ceguera en los mayores de 50 años (83 millones de personas), seguida del glaucoma (3,6 millones), error refractivo corregido (2,3 millones), AMD (1,8 millón) y retinopatía diabética (0,86 millón). En términos de discapacidad visual moderada y grave, el error de refracción corregido afectó a 86,1 millones de personas, seguido de las cataratas (78,8 millones).

Antes de este proyecto no había ningún recurso de datos asequible para las cifras de ceguera y discapacidad visual por país en todo el mundo. Las estimativas ocasionales de la OMS no eran específicas para el género y solo se notificaron para dos grupos etarios, sin facilidad para estimar el cambio temporal en la carga de la pérdida de visión.

Un aspecto único del trabajo de VLEG ha sido la capacidad de observar la contribución cambiante a la pérdida de visión en las últimas tres décadas.

Aunque el número de personas afectadas aumentó para la ceguera debido a todas las causas modeladas, la prevalencia estandarizada por edad para todas las causas modeladas de la visión, excepto la retinopatía diabética, ha disminuido en las últi-

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Edición No. 3 Review of Opthalmology

mas tres décadas. Esto sugiere que los servicios de atención oftalmológica redujeron con éxito la prevalencia estandarizada por edad, pero no cubrieron las crecientes necesidades de una población que envejece y crece.

Conclusiones y expectativas futuras El trabajo de esta colaboración internacional ha demostrado las considerables diferencias interregionales existentes y destaca áreas que requieren atención especial, como la ceguera causada por la retinopatía diabética.

Los datos a nivel regional podrían ser engañosos, enmascarando la diversidad de situaciones existentes dentro de los países e, incluso, dentro de las comunidades. Necesitamos una mayor granularidad sociodemográfica en la recolección de datos para identificar a las poblaciones en riesgo y capturar el progreso real en la prestación de servicios de cuidado ocular equitativos.

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Nuestro grupo ha destacado la necesidad de más datos sobre las causas del deterioro de la visión; percibimos que las fuentes de datos eran escasas, particularmente las de niños y adultos jóvenes, de lugares de altos ingresos y del África subsahariana. Además, los datos actualizados y representativos de la población de entornos de altos ingresos se han quedado rezagados. Una mejor cobertura de datos geográficos y de edad permitiría realizar análisis más detallados de las diferencias de cada país y un desglose de las enfermedades que más afectan la visión de los niños.

El trabajo recientemente publicado por VLEG y GBD para el 2020 es una actualización importante de datos mundiales y regionales sobre las causas de la prevalencia de la ceguera y discapacidad visual, y agrega más de 30 años a nuestra comprensión del cambio temporal. En la última década, la prevalencia del deterioro visual evitable ha disminuido en los adultos mayores, pero no ha alcanzado el objetivo de reducción delineado en

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WHA GAP. El principal motivo, desde una perspectiva mundial, es el fracaso de los servicios de atención oftalmológica para seguir el ritmo del envejecimiento y el crecimiento de la población; sin embargo, la reducción de la prevalencia de ceguera estandarizada por edad causada por cataratas, glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad y defecto refractivo subcorregido fue un paso tranquilizador en la dirección correcta.

Para más información sobre informes y datos, visite globalvisiondata.org.

Rupert Bourne es cirujano oftálmico consultor y líder de Vision Expert Group. Tiene su sede en Cambridge, Reino Unido.

En las siguientes secciones, los principales epidemiólogos ofrecen una descripción general del estado de la pérdida de la visión en América Latina y el Caribe.

América Latina y el Caribe

João Furtado, profesor adjunto de Oftalmología en la Universidad de São Paulo, Brasil.

Van Charles Lansingh, Oficial médico, América Latina, HelpMeSee, Querétaro, México.

Tasanee Braithwaite, Oftalmóloga consultora, The Medical Eye Unit en Guy's and St Thomas 'NHS Foundation Trust. Londres, Reino Unido.

En 2020, había 77,55 millones de personas con pérdida de visión en América Latina y el Caribe, incluidos 3,66 millones con ceguera, 24,48 millones con MSVI, 21,47 millones con VI leve y 27,94 millones con VI cercana. VISION 2020 ha logrado grandes avances en la región, con el VISION 2020 nacional, o comités de prevención de la ceguera, fundado en casi todos los países en algún momento. La colaboración intersectorial entre los ministerios de salud, las sociedades nacionales de oftalmología y las organizaciones no gubernamentales, ha resultado en una mayor cobertura epidemiológica, un aumento de las tasas de cirugía de cataratas y la creación de capacidad en toda la región.

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Los servicios de cirugía de cataratas son una fortaleza regional. Los datos epidemiológicos regionales generalmente apoyan la equidad de género en la salud ocular, especialmente con la cobertura de cirugía de cataratas, aunque algunos países muestran disparidades. Sin embargo, los varones han tenido mayores reducciones en las tasas de prevalencia que las mujeres; pero esto probablemente se deba a las tendencias demográficas regionales. La mayor prevalencia de ceguera en la mayor parte de América Latina y el Caribe ha pasado de las cataratas a otras pérdidas de visión, lo que indica una necesidad regional de fortalecer la atención oftalmológica integral. Es probable que las tendencias cambiantes en la pérdida de la visión hayan sido impulsadas por el envejecimiento de la población y el fortalecimiento de las economías en algunas áreas, pero el factor más importante puede ser el aumento de la cobertura epidemiológica. Sin embargo, sigue habiendo escasez de datos epidemiológicos disponibles sobre los grupos de edad más jóvenes.

Los desafíos para VISION 2020 en la región incluyen la continuidad de los comités nacionales, que tienden a disolverse y ocasionalmente reactivarse con cambios en el gobierno, y la necesidad de una facilitación externa continua para asegurar que todos los actores públicos y privados participen en la implementación de las políticas nacionales, regionales y mundiales de salud ocular. Aunque los oftalmólogos y sus sociedades nacionales hayan tenido una representación en VISION 2020, el rol de los optometristas y profesionales de la salud aliados es débil, dada la falta de definiciones universales para estos cuadros, en que muchos puestos carecen de formación y certificación formal, y sociedades profesionales para actuar en su defensa.

La mayor amenaza emergente para la pérdida de la visión en América Latina y el Caribe es el rápido crecimiento de la epidemia de diabetes.

En 2019, la Federación Internacional de Diabetes estimó que había 79,2 millones de personas que vivían con diabetes en el hemisferio occidental, lo que afectó al 13,3% de las personas en América del Norte (incluido México); se esperaba que en el Caribe aumentara al 15% en 20 años. El aumento de la enfermedad ocular diabética y las complicaciones relacionadas con la diabetes que pueden afectar los resultados de la cirugía de cataratas, podrían tener consecuencias nefastas en las próximas décadas.

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Histéresis corneal: aplicaciones clínicas y perspectivas para el futuro Este artículo salió en el noticiero #45 marzo - abril 2021 y se publicó con permiso de ALACCSA-R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Histéresis es un término derivado del griego antiguo - ὑ (hustérēsis) - que significa "deficiencia" o "quedarse atrás".

Sir James Alfred Ewing lo utilizó, por primera vez, alrededor del año 1890 para describir el comportamiento de los materiales magnéticos. Empleó este término para describir la disipación de energía debido a la inversión del magnetismo en el hierro causada por la fricción magnética en el dínamo.

Rodrigo Brazuna, MD. Departamento de Oftalmología de la Universidad Federal de Río de Janeiro, Brasil.

Renato Ambrósio Jr., MD, PhD Departamento de Oftalmología de la Universidad Federal de Río de Janeiro, Instituto de Olhos Renato Ambrósio y VisareRIO, Río de Janeiro, Brasil.

São Paulo, Brasil.

La biomecánica se define como la mecánica aplicada a la biología. Es la rama de la biofísica que se ocupa de la mecánica del cuerpo humano o animal. Aunque se ha relacionado la biomecánica clásicamente para los músculos y el esqueleto, también se la emplea para referirse al funcionamiento de cualquier otra parte del cuerpo, como la córnea.

Uno de los retos más significativos de la oftalmología contemporánea es medir con precisión las propiedades biomecánicas de la córnea. El principal desafío de estimar el comportamiento biomecánico corneal in vivo es la dificultad que consiste en separar los efectos de este comportamiento de los de la presión intraocular (PIO) sobre la respuesta ocular a los estímulos mecánicos. Por lo tanto, producir mediciones precisas de la PIO sin los efectos de la biomecánica corneal es lo que representa este gran reto para determinar la biomecánica del tejido libre del impacto de la PIO. [1]

El analizador de respuesta ocular

Marcella Q. Salomão, MD; Grupo de Estudio de Tomografía y Biomecánica Corneal de Río de Janeiro.

Instituto de Olhos Renato Ambrósio y VisareRIO, Río de Janeiro, Brasil.

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El primer dispositivo que permitió evaluar las propiedades biológicas in vivo es el analizador de respuesta ocular ("ocular response analyzer", ORA), introducido en 2005, por David Luce [2]. El ORA es un tonómetro sin contacto ("non-contact tonometer", NCT) modificado y diseñado para proporcionar una medición de la presión intraocular más precisa que la de la tonometría de Goldmann, al compensar la biomecánica corneal. Produce un pulso de aire que deforma la curvatura corneal y registra cada momento de deformación. Cuando comienza el pulso de aire, la

Edición No. 3 Noticiero ALACCSA-R córnea empieza un proceso de aplanación y se mueve hacia adentro, hasta la primera etapa de aplanación. En este punto, se toma la primera medición de la PIO (P1).

Después de un breve estado de concavidad, el pulso de aire termina. La córnea vuelve a su posición inicial mientras pasa por la segunda etapa de aplanación, en la que el sistema proporciona una segunda medición de la PIO (P2). La diferencia entre P1-P2 se considera histéresis corneal (CH). [3] (Figura 1) El factor de resistencia corneal (CRF) es teóricamente una medida de las propiedades elásticas de la córnea. [4] Un parámetro adicional proporcionado por el software es la presión intraocular compensada (PIOcc). La PIOcc está menos influenciada por las propiedades de la estructura corneal, particularmente la CCT, que la PIO ofrecida por la Tonometría de Aplanación de Goldman. [5]

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Figura 1. Las mediciones por ORA muestran el pulso de aire que deforma la córnea. Los parámetros generados son la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF). Figura de dominio público.

Histéresis y enfermedades corneales ectásicas Varios estudios encontraron histéresis y CRF significativamente más bajos en pacientes con queratocono en comparación con córneas normales. Sin embargo, se encontró una superposición significativa entre estos dos grupos, por lo que estas variables no presentan alta precisión para discriminar a estos pacientes. [6-9] Algunos autores han demostrado que el análisis de la forma de onda ORA con nuevos parámetros relacionados con la respuesta corneal dinámica (DCR) podría mejorar la detección de ectasia. [7, 8, 10]. Luz y colaboradores mejoraron la precisión para detectar la enfermedad ectásica temprana o ligera al integrar estos nuevos parámetros y datos tomográficos de Pentacam (Oculus GmbH; Wetzlar, Alemania).

Histéresis y glaucoma Varios investigadores han indagado las asociaciones de los parámetros del ORA y el desarrollo de glaucoma.

[11] Congdon et al. enseñaron que la CH está relacionada con el daño del perímetro visual y el riesgo de progresión del glaucoma. [12] Cuando está asociada con el grosor corneal central (CCT), algunos investigadores han sugerido que la CH y el CRF podrían considerarse un factor de riesgo para diferentes tipos de glaucoma.

[13] Vinciguerra et. al. investigaron cómo las propiedades biomecánicas del disco óptico y el tejido conectivo del canal escleral podrían determinar diferentes respuestas a las variaciones de la PIO. Esto podría explicar por qué algunos pacientes tienen glaucoma o daño en la óptica del disco, incluso en condiciones de presión normal. [14] En una revisión sistemática, Zhang et al. compararon el ORA y la tonometría de aplanación de Goldmann (GAT) en ojos poscirugía refractiva. Los autores encon-

Figura 2. Imágenes dinámicas de ultra alta velocidad Scheimpflug para evaluar la respuesta biomecánica y las propiedades de la córnea. A la derecha, la imagen inferior enseña la captura del momento de máxima concavidad (HC). Archivo personal.

traron que la PIOcc puede estar más cerca de la PIO real después de los procedimientos corneales. [15] La PIO correlacionada de Goldmann es la media de las presiones de aplanación, y se da a través de la fórmula (IOPg = (P1-P2)/2), proporcionada en los parámetros de salida del ORA.

El analizador dinámico Corvis ST, scheimpflug El Corvis ST (Oculus, Wetzlar, Alemania) también es un sistema de tonómetro sin contacto, con un pulso de aire colimado y un perfil de presión constante. El dispositivo captura más de 4.300 fotogramas por segundo utilizando una cámara Scheimpflug de ultra alta velocidad (UHS) que cubre 8,5 mm horizontalmente de una sola hendidura, lo que permite la evaluación dinámica de la deformación corneal. [16] De manera similar al ORA, un pulso de aire deforma la córnea, pero usa una presión fija de pulso de aire. La córnea se deforma hacia el interior en la primera aplanación y luego a una forma cóncava, hasta el punto de que se logra la concavidad más alta (HC) (Figura 2). Posteriormente, la córnea se recupera hacia afuera y se somete a una segunda aplanación antes de volver a su posición natural. Los algoritmos avanzados identifican los límites anterior y posterior de la córnea, y la PIO se mide en el primer momento de aplanación corneal. Una vez realizada la medición, el dispositivo proporciona un conjunto de parámetros de deformación corneal basados en la inspección dinámica de la respuesta

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Figura 3. El informe de análisis Vinciguerra muestra la presión intraocular biomecánicamente ajustada (bIOP), el espesor relacional de Ambrosio sobre el meridiano horizontal (ARth) y el índice biomecánico Corvis (CBI). Archivo personal.

corneal, incluido el análisis de los parámetros que se extraen en el punto de concavidad más alto [16, 17].

El Corvis ST calcula el valor de la PIO, basándose en el primer momento de aplanación. [16] La PIO compensada biomecánicamente (bIOP), disponible en el informe de análisis de Vinciguerra (Figura 3), es un parámetro de PIO corregido mediante un método de elementos finitos que utiliza datos de deformación más allá del espesor central de la córnea y la edad, incluida la respuesta de deformación [18].

El análisis (screening) de Vinciguerra permitió el cálculo de índices, incluido el espesor relacional de Ambrósio sobre el meridiano horizontal (Arth) y el índice Biomecánico Corvis (CBI), que ayuda a identificar entre casos queratocónicos y normales [19].

Más recientemente, Ambrosio et al. aplicaron inteligencia artificial para combinar datos biomecánicos y tomográficos, y desarrollaron el índice biomecánico tomográfico (TBI) (Figura 4). Este índice demostró una alta sensibilidad para diagnosticar formas ligeras de ectasia en ectasia muy asimétrica a través de casos de mapas tomográficos normales (VAE-NT)[20, 21].

Figura 4. La evaluación biomecánica y tomográfica ARV (Ambrosio, Roberts y Vinciguerra) muestra el índice biomecánico tomográfico (TBI) y el índice biomecánico Corvis (CBI). Archivo personal.

Bibliografía: 1.

Liu, J. and C.J. Roberts, Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2005. 31(1): p. 146-155.

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Hager, A., et al., [The influence of corneal hysteresis and corneal resistance factor on the measurement of intraocular pressure]. Ophthalmologe, 2007. 104(6): p. 484-9.

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Ramos et al. demostraron la relevancia de la evaluación dinámica de imágenes Scheimpflug para varias condiciones clínicas en un video que está disponible en https://www.youtube.com/ watch?v=VQj1pVexW8c. [22]. Ahmed et al. introdujeron un nuevo algoritmo que puede determinar las propiedades biomecánicas de la córnea humana in vivo, el índice de tensión-deformación: el SSI, un nuevo algoritmo inteligente de parámetro de rigidez del material. Si bien el SSI no ha enseñado una correlación significativa con la CCT y la PIO, este índice se correlacionó, significativamente, con la edad [23].

Fujihiro et al. investigaron una posible asociación entre las mediciones por Corvis ST (CST) y la histéresis corneal (CH). Se realizaron mediciones por CST, ORA, de la longitud axial, el espesor corneal central y la presión intraocular con tonometría de aplanación Goldmann, en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y ojos de sujetos normales. Los parámetros que incluyen el radio de amplitud de deformación (suavidad de la córnea), SP A1 (rigidez de la córnea) y el radio inverso (área integrada bajo la curva del radio cóncavo inverso) se correlacionaron, significativamente, con CH; los parámetros de CST fueron relevantes, pero débil o moderadamente relacionados a CH medido por el ORA [24].

Conclusión El conocimiento de la biomecánica corneal puede ayudar a optimizar varios tratamientos y manejar procedimientos que interactúan mecánicamente o interfieren con el ojo. Esto incluye un mejor y más eficaz manejo del glaucoma, la elaboración de perfiles de riesgo de queratocono, planificación de cirugía refractiva e, incluso, optimización de diferentes protocolos de tratamiento de crosslinking del colágeno. [20, 25] Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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7.

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Edición No. 3 Caso Clínico

Neurorretinitis infecciosa por arañazo de gato

Ricardo Azanza Garrido1, Carlos González Castor ,

Conflicto de intereses

2

Jorge Guevara Chipolini3, Martha Cinthia Fuentes Cataño 4.

1 Residente de Oftalmología, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.

2 Becario de Alta especialidad en Retina, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.

3 Residente de Oftalmología, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.

4 Médico Adscrito Servicio de Oftalmología, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México.

Todos los autores declaran que no existen conflictos de interés.

Historia clínica Se trata de una mujer de 23 años, antecedente de padre con diagnóstico de tuberculosis hace seis meses, sin antecedentes médicos ni oftalmológicos de importancia.

Acudió a urgencias el 22 de octubre de 2020, por disminución de agudeza visual, escotoma central y metamorfopsias en ojo izquierdo de una semana de evolución, no refirió síntomas sistémicos. Al interrogarla refiere haber sido arañada en su mano derecha por un gato recién adoptado, 2 semanas antes de iniciar con los síntomas (Fig. 1).

Exploración física

Figura 1.

Figura 2.

Se observa la agudeza visual del ojo izquierdo disminuida en 20/60, Amsler positivo del ojo izquierdo, Ishihara sin alteraciones ambos ojos; el resto de segmento anterior de ambos ojos sin alteraciones. En segmento posterior de ojo derecho se observa la papila hiperémica con bordes superior e inferior borrados (Fig. 2), y en segmento posterior de ojo izquierdo la papila con bordes completamente borrados y pliegues en patrón de estrella macular (Fig. 3). Debido a la alta sospecha clínica de Neurorretinitis infecciosa por arañazo de gato, se inició tratamiento con doxiciclina.

Diagnósticos clínicos De acuerdo con los hallazgos en la exploración oftalmológica, se establecen los diagnósticos de: papilitis en ojo derecho y neurorretinitis en ojo izquierdo.

Figura 3.

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Edición No. 3 Caso Clínico Diagnósticos diferenciales Se establecieron diagnósticos diferenciales con las principales etiologías de neurorretinitis infecciosa: tuberculosis principalmente, por el contacto que se tuvo con el padre con tuberculosis; sífilis ocular, toxoplasmosis ocular, herpes simple y herpes zóster. Debido al antecedente reciente de traumatismo por felino, y por los hallazgos clínicos, se estableció la alta probabilidad de infección por Bartonella Henselae.

Estudios complementarios Se solicitaron estudios de laboratorio generales, los cuales no presentaron alteraciones (BH, QS, PFH, EGO); se solicitaron estudios de laboratorio dirigidos a enfermedades inflamatorias oculares: PPD (induración de 20mm, por antecedente de contacto con padre), Ac. Anti Bartonella Henselae positivos (IgG 1/200, IgM 1/5), VDRL y FTA-ABS (sin alteraciones), Ac. Anti-toxoplasma (sin alteraciones), Ac. Anti VHS y Zóster (sin alteraciones) (Tabla 1).

La positividad de los anticuerpos anti Bartonella y los hallazgos clínicos, confirman la etiología de la entidad clínica.

Se solicitaron estudios de imagen para complementar: OCT de nervio óptico y fibras nerviosas con aumento de grosor en fibras nerviosas peripapilares de ambos ojos (Fig. 4 y 5); OCT macular de ojo derecho sin alteraciones, ojo izquierdo con presencia de líquido subrretiniano en área foveal con un grosor central aumentado de 253 micras (Fig. 6 y 7); FAR de ojo derecho sin alteraciones, ojo izquierdo con hiperfluorescencia peripapilar en fases tardías (Fig. 8 y 9) (Tabla 2).

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Laboratorios

Resultado

PPD

Induración 20mm

Ac. anti

B. henselae

Toxoplasma, VDRL, FTABS, Ac. Anti VHS

Positivo

Sin alteraciones

Tabla 1.

Gabiente

Resultado

OCT nervio óptico y fibras nerviosas

AO: Aumento de grosor en FN peripapilares

OCT macular

OI: Liquido subrretiniano en área foveal

FAR

OI: hiperfluorescencia peripapilar en fase tardía

Tabla 2.

Figura 4.

Figura 5.

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26 Figura 6.

Edición No. 3 Caso Clínico

Figura 7.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

Figura 8.

Figura 13.

Figura 9.

Evolución clínica Una vez valorada la positividad de los anticuerpos anti Bartonella Henselae, y junto con los hallazgos en la exploración oftalmológica, se estableció el diagnóstico de Neurorretinitis infecciosa por arañazo de gato.

Se valoró a la paciente dos semanas después de antibioticoterapia, donde se observan las mismas características en polo posterior de ambos ojos previamente descritas, motivo por el cual se decide agregar prednisona al tratamiento. Se evaluó a la paciente dos semanas después de agregar prednisona al tratamiento (1 mes de antibioticoterapia), donde se observó el ojo derecho con características similares (Fig. 10), ojo iz-

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Figura 14 .

Figura 15.

quierdo con mejoría de la papilitis y de los pliegues maculares (Fig. 11), se realizó OCT macular en ojo izquierdo, en el que se evidenció la disminución de líquido subrretiniano y del grosor central macular, en 198 micras (Fig. 12). Después de mes y medio con el tratamiento con prednisona (dos meses de antibioticoterapia), se observó la papila del ojo derecho con bordes bien definidos y sin inflamación (Fig. 13); la papila del ojo izquierdo con bordes bien definidos y mácula de características normales (Fig. 14); se solicitó OCT macular, donde se observó de características normales y grosor central macular de 178 micras (Fig. 15).

La paciente respondió adecuadamente al tratamiento, y se logró recuperar la visión del ojo izquierdo, con una agudeza visual final del ojo izquierdo de 20/20.

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Edición No. 3 Caso Clínico Revisión del tema Epidemiología La neurorretinitis es una inflamación poco común del polo posterior que se puede llegar a presentar dentro del espectro de la enfermedad por arañazo de gato. Se presenta con una triada clásica: disminución de agudeza visual, neuropatía óptica y formación de estrella macular. La entidad clínica puede clasificar en infecciosa y no infecciosa, dentro de los agentes infecciosos más comunes, la Bartonella Henselae es el agente etiológico más frecuente en la neurorretinitis infecciosa, infecta eritrocitos y células endoteliales.

Otros agentes son: M. tuberculosis, T. Pallidum, H. Zoster.

El antecedente de contacto físico traumático con felinos y los síntomas sistémicos previos a las manifestaciones visuales son muy comunes; sin embargo, se han reportado casos en los que, sin presentar síntomas sistémicos, desarrollan directamente alteraciones en polo posterior.

En la enfermedad por arañazo de gato, solo 4.4% presentan involucro ocular; de los cuales, 1 a 2% presentan neurorretinitis.

Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad se establece con los hallazgos clínicos dentro de la exploración física y la serología positiva, considerando que a partir de que se presentan IgG anti Bartonella entre 1:64 – 1:256 como posible infección, junto con los hallazgos clínicos, se puede establecer el diagnóstico de la enfermedad. La utilidad de los estudios de imagen es de gran importancia, ya que ayudan a evidenciar el daño al nervio óptico y a la zona macular.

Tratamiento

Referencias: 1.

Abdelhakim & Rasool. Neuroretinitis: a review. Wolters Kluwer Health. Current Opinion. 2018. 29:6.

2.

Mabra et al. Ocular manifestations of bartonellosis. Wolters Kluwer Health. Current Opinion. 2018. 29:6.

3.

Celiker et al. Bartonella henselae Nueroretinitis in patients without cat scratch. Jpn. J. Infect. Dis. 2018.

71, 397–401.

4.

Farid et al. Ocular Bartonellosis. Mayo Clin Proc. Medical Images 2017;92(8):1319-1320.

5.

Habot-Wilner et al. Cat-scratch disease: ocular manifestations and treatment outcome. Acta Ophthalmologica. Scandinavica Foundation. 2018: 96: e524–e532.

6.

Amer & Tugal-Tutkunb et al. Ophthalmic manifestations of bartonella infection. Wolters Kluwer Health. Current Opinion. 2017. 28:6.

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A pesar de que la entidad clínica se considera autolimitada, existen recomendaciones de diversos expertos para utilizar antibióticos y corticosteroides. La doxiciclina es el antibiótico que ha demostrado evidencia de acortar la enfermedad y en combinación con corticoesteroides, disminuyen el daño al nervio óptico y preservan la visión.

La duración del tratamiento varía de las 6 a 8 semanas dependiendo de la respuesta al tratamiento que tengan los pacientes. Se ha reportado el beneficio de utilizar antiangiogénicos en casos en los que no responden al tratamiento convencional, principalmente para disminuir el líquido subretiniano y mejorar el pronóstico visual.

Pronóstico La mayoría de los pacientes cursa con un cuadro autolimitado, lo cual deja que el pronóstico visual y para la vida sea bueno. La agudeza visual final normalmente suele ser buena, aunque se han reportado casos en los que se desarrollan complicaciones como fibrosis en mácula u oclusiones vasculares, por lo que el seguimiento de estos pacientes debe ser de manera estrecha.

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Un hallazgo subretiniano inusual después de la reparación neumática del desprendimiento de retina Presentación del caso

Jason Fan, MD, PhD

Nimesh A. Patel, MD

Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

Department of Ophthalmology, Massachusetts Eye and Ear, Harvard Medical School, 243 Charles St, Boston.

Un hombre hispano, de 55 años, se presentó en urgencias con un historial de dos semanas de disminución de la visión y una sombra en el ojo izquierdo. Su historial médico y ocular no le favorecían. En urgencias, la visión del paciente era 20/25 en el ojo derecho y contando los dedos solo en el ojo izquierdo. La presión intraocular (PIO) era de 18 mmHg en ambos ojos. El examen del ojo derecho no era notable. El examen del ojo izquierdo reveló signos de Shafer positivo y mácula rota y desprendimiento de retina superior bullosa con un desgarro retiniano de herradura temporal superior.

Se realizó una retinopexia neumática - con 0,3 ml de gas 100 % C3F8 con crioterapia - seguida de paracentesis de cámara anterior. El paciente regresó el día 1 postoperatorio (POD 1) con una agudeza visual 20/70 (pinhole 20/60) y una PIO de 18 en el ojo izquierdo. Había una burbuja de gas del 20% en la cavidad vítrea y la mácula parecía plana. Sin embargo, se encontró que había una lesión subretiniana elevada de 2 discos de diámetro, color blanco grisáceo, superonasal al disco en la periferia media (Fig. 1A y 1B).

¿Qué haría usted a continuación?

1. Colocar al paciente en posición supina y utilizar la depresión escleral para realizar una maniobra de masaje.

Kenneth C. Fan, MD, MBA Department of Ophthalmology, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

2. Colocar una hebilla escleral.

3. Vitrectomía pars plana (VPP) con retinotomía y drenaje interno.

4. Observar.

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Diagnóstico Gas subretinal tras retinopexia neumática.

Qué hacer a continuación 4. Observar.

Discusión Elgas subretinales una complicación relativamente rara de retinopexia neumática que ocurre cuando pequeñas burbujas de gas "fish-egg" atraviesan la rotura de la retina y entran en el espacio subretinal. Se puede prevenir colocando la cabeza del paciente de manera que el gas entre en la parte más alta del globo, lejos de la rotura, e inyectando rápidamente el gas. Colocar al paciente de modo que la rotura se encuentre inferiormente y de manera que la aguja no esté apuntando a la rotura de la retina puede prevenir la migración del gas subretinal.

La gestión del gas subretinal depende en gran medida del tamaño y la ubicación de la burbuja. En el ensayo inicial que comparó la retinopexia neumática con el pandeo escleral, los primeros casos de gas subretinal notificados eran pequeños y no requirieron intervención.1 Sin embargo, las burbujas que mantienen abierta una rotura de retina, o burbujas de tamaño significativo, pueden requerir su eliminación utilizando cualquiera de las siguientes técnicas. La depresión escleral se puede intentar de forma aguda en el consultorio para masajear la burbuja. Otros métodos en el consultorio incluyen: (1) drenaje externo del gas subretinal utilizando una aguja de 30g a través del área tratada con crioterapia o (2) "steamrolling", en que se coloca la cabeza del paciente en la posición prona, luego se la eleva lentamente durante 10-15 minutos para permitir que el gas salga a través de la rotura de la retina.2 Si estos métodos fallan, se puede indicar la cirugía. La colocación de una hebilla escleral puede alejar la burbuja de gas de la rotura de la retina y/o permitir la reinserción sin quitar la burbuja. La VPP permite el drenaje interno, ya sea a través de la rotura preexistente o mediante una nueva retinotomía.3 El uso de líquidos perfluorocarbonos puede ayudar a desalojar la burbuja durante la VPP.4

Figura 1A

Figura 1B

Figura 1C

Resultado del paciente Se observó al paciente; la burbuja de gas subretiniana permaneció estable el POD 3 y el POD 4. Cuando el paciente regresó el POD 7, la burbuja de gas subretiniana se había resuelto por completo (Fig. 1C). Las citas de seguimiento adicionales hasta 6 meses después del procedimiento confirmaron la resolución del gas subretiniano sin complicaciones y una retina adherida. (Fig. 1D). La agudeza visual final del paciente fue 20/30 -1 OS.

Figura 1D

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Krytantek PF, mejora la calidad de vida de los pacientes con glaucoma KRYTANTEK PF

Sin duda alguna, Laboratorios Sophia mantiene la vista fija en el futuro y a velocidad de los nuevos desarrollos y tecnologías en el ámbito oftalmológico, pues respaldados por una exitosa trayectoria de Krytantek Ofteno® en el tratamiento del glaucoma y la reducción de la presión intraocular (PIO), siendo la primera triple combinación fija en el mundo, tenemos el orgullo de presentar a Krytantek PF, ahora en presentación libre de conservadores.

Al igual que Krytantek Ofteno®, quien cuenta con cerca de 3 millones de tratamientos ofrecidos, Krytantek PF, mantiene un buen perfil de seguridad y tolerabilidad1, reduce la PIO (hasta un 42.3%1), aunado a los beneficios de un medicamento libre de conservador; con el respaldo de Laboratorios Sophia, siempre comprometido en brindar las mejores opciones terapéuticas con un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes.

¿Por qué elegir Krytantek PF? El tratamiento de glaucoma depende de la naturaleza y severidad de la enfermedad. En general, existen diferentes tipos de tratamiento para disminuir la progresión de la enfermedad: terapia médica (tópica o sistémica), procedimientos con láser y procedimientos quirúrgicos2. La terapia médica tópica es el método más utilizado para disminuir la PIO. Se encuentran disponibles un gran número de medicamentos hipotensores, los cuales actúan disminuyendo la producción del humor acuoso o aumentando su flujo de salida. Los tres principios activos contenidos en la formulación de Krytantek PF (Brimonidina 0.2% + Timolol 0.5% + Dorzolamida 2.0%) disminuyen la producción de humor acuoso, y la brimonidina, además, incrementa el flujo de salida del humor acuoso por la vía uveoescleral.

Estudios como el OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) han reportado que, a 5 años, cerca del 40% de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto re-

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querirán más de un medicamento para lograr una reducción del 20% en la PIO respecto a la basal.3 El uso de un régimen terapéutico con múltiples colirios plantea algunas preocupaciones, como pueden ser: el aumento de la toxicidad por los conservadores, disminución del apego al tratamiento, incremento de los costos y el efecto de lavado; este último ocurre al no esperar el tiempo adecuado entre la instilación de cada gota, lo que se puede traducir en una disminución del efecto deseado.4 Krytantek PF con la combinación de sus tres principios activos, logra brindar: • Mayor seguridad al no contar con los efectos tóxicos atribuibles a los conservadores, los cuales se sabe que además de alterar la superficie ocular, pueden ocasionar cambios en los tejidos oculares.5 • Mejor apego al tratamiento, gracias a una cómoda posología que disminuye el número total de frascos, la frecuencia y el tiempo que se debe invertir en las instalaciones.

• Disminución en el costo diario del tratamiento al realizar compra de un solo frasco.

• Disminución del efecto de lavado ya que los pacientes no siempre permiten el tiempo adecuado para la absorción ocular del primer medicamento antes de la administración de la segunda gota.

Krytantek PF es una opción sumamente conveniente para los pacientes con glaucoma, en los cuales es prioritario un adecuado control de la PIO y el cuidado de la superficie ocular.

Tecnología e innovación sin conservadores Los productos de Sistema PF Sophia ofrecen una opción más amigable para los ojos del paciente, ya que son libres de conservadores.

Referencias: 1.

Baiza-Durán LM, Álvarez-Delgado J, Contreras-Rubio AY, Medrano-Palafox J, Luca-Brown A, et al.

The Efficacy and Safety of Two Fixed Combinations: Timolol-Dorzolamide-Brimonidine Versus Timolol-Dorzolamide. A Prospective, Randomized, Double-Masked, Multi-Center, 6-Month Clinical Trial. Annals of Ophthalmology 2009; 41(3&4): 174-178.

2.

Glaucoma Research Foundation. What is the definition of Glaucoma?. San Francisco: Glaucoma Research Foundation, 2012. [Revisado el 20 de agosto del 2016]. Disponible en: http://www.glaucoma.org/q-a/what-is-the-definition-of-glaucoma.php

3.

M. Kass, D. Heuer y E. Higginbotham, «The Ocular Hypertension Treatment Study a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma, » Arch Ophthalmol, vol. 120, pp. 701-703, 2002

4.

Babic N. Fixed Combinations of Glaucoma Medications. Srp Arh Celok Lek 2015; 143(9-10): 626-631.

5.

Stalmans I, Mégevand GS, Cordeiro MF, Hommer A, Rossetti L, Goñi F, Heijl A, Bron A. Preservative-free treatment in glaucoma: who, when, and why? Eur J Ophthalmol 2013; 23(4): 518-525.

Krytantek PF, con su nueva presentación libre de conservadores, ofrece numerosos beneficios, entre los cuales se pueden destacar: • Menor exposición a agentes químicos adicionales.

• Menor presencia de efectos adversos.

• Mantienen una superficie ocular más sana.

Krytantek PF cuenta con la tecnología del Sistema PF Sophia, ofreciendo calidad y una formulación estable y eficaz dentro del dispositivo óptimo para su aplicación, el cual ofrece un sellado estéril, evitando la contaminación del medicamento gracias a los iones de plata ubicados en la parte superior del frasco y a la válvula de una sola vía que impide la entrada de contaminantes.

Krytantek PF en frasco multidosis, es investigación, desarrollo, respaldo científico, seguridad, eficacia, calidad e innovación en cada gota.

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Mirante SLO / OCT, lo último de Nidek

El modelo Mirante SLO / OCT es la última plataforma de imágenes de fondo de ojo multimodal que combina SLO y OCT de alta definición con imágenes de campo amplio. La plataforma multimodal captura imágenes de alta calidad en color, angiografía con fluoresceína (FA) * 1, angiografía con verde indocianina (ICG)*1, autofluorescencia del fondo de ojo (FAF), imágenes únicas en modo retro, escaneo OCT y angiografía OCT.*2 Con la incorporación del modelo Mirante SLO, la serie proporciona opciones de imágenes que se adaptan mejor a necesidades únicas.

El adaptador opcional de campo amplio permite obtener imágenes de campo ultra amplio de 163 ° con una sola captura de imagen.*3 Las modalidades de color para campo ultra amplio, FA, ICG y modo retro permiten una evaluación detallada de patologías - desde fóvea hasta periferia extrema - combinada con la calidad de imagen de 4096 x 4096 píxeles.

La función Fly Through mejora aún más las imágenes multimodales al registrar y sincronizar imágenes de diferentes modalidades para ver la misma área, mientras se desplaza por la región de interés. La función side by side muestra hasta tres imágenes en una pantalla - para todas las modalidades SLO – de los ojos izquierdo y derecho en orden cronológico. *1 Disponible para el modelo SLO / OCT. Opcional para el modelo SLO. *2 Opcional para el modelo SLO/OCT. *3 Medido desde el centro del ojo.

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Además, las pruebas binoculares de refracción toman solo tres minutos y medio, lo que permite a los profesionales de la visión atender a más pacientes y hacer crecer su práctica sin agregar líneas de examen o técnicos capacitados.

Chronos también cumple con la ADA y es fácil de ajustar. Ya sea sentado, de pie o en una silla de ruedas, sus capacidades multifunción permiten a los pacientes completar el examen sin moverse a varios instrumentos.

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El procedimiento de SubCyclo se basa en la ® estimulación “SubLiminal ” del cuerpo ciliar, productor del humor acuoso, y la vía uveoescleral, ruta secondaria de flujo de salida del humor acuoso. ®

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Edición No. 3 Oftalmólogo digital

Programa piloto de telemedicina para diagnóstico oportuno de Retinopatía del Prematuro (ROP)

Dra. María Ana Martínez-Castellanos Adscrita de Oftalmología en el Instituto Materno-Infantil del Estado de México Adscrita del servicio de retina de la Asociación Para Evitar la Ceguera en México, “Hospital Luis Sánchez Bulnes” I.A.P.

Opt. Ángel Ramírez-Miranda Instituto Materno-Infantil del Estado de México

A pesar de la disponibilidad de tratamientos efectivos y accesibles para el manejo de la Retinopatía del Prematuro (ROP), esta patología sigue siendo una de las principales causas de ceguera en el mundo, esto debido a distintas razones donde se destacan las siguientes: que los recién nacidos prematuros no son evaluados a tiempo, y que en la mayor parte no hay acceso a estudios de la retina bajo dilatación debido a la escasez de oftalmólogos en su área geográfica, o oftalmólogos con el entrenamiento específico para diagnosticar la enfermedad. Con las tecnologías emergentes se pueden capturar datos médicos e imágenes que pueden ser interpretados vía remota por un experto. Con cámaras de fondo cada vez mejores y accesibles y la evidencia clínica sobre el éxito de programas remotos, a través de telemedicina en las terapias intensivas neonatales, todo indica que estamos en el umbral de ofrecer un mejor manejo de esta patología.1

¿Qué nos dice la evidencia?

Desde el año 2012, la Academia Americana de Oftalmología AAO, publicó el Ophthalmic Technology Assessment (OTA) sobre el uso de fotografía de campo amplio para ROP, basado en 7 estudios nivel I y 3. En el nivel 3 incluían 450 bebés revisados vía telemedicina. 1 En resumen, los estudios concluyeron que puedes tener el mismo diagnóstico viendo una fotografía o revisando directamente el ojo del paciente.

Otros estudios como el SUNDROP reporta que en 700 bebés diagnosticaron con certeza el 100% de ojos que requerían tratamiento, ningún niño llegó a la ceguera. El estudio e-ROP hizo una evaluación de los resultados al entrenar a fotógrafos no médicos y lectores de imagen no médicos quienes identificaban ROP estudio 3 o enfermedad plus. 2

Retinopatía del Prematuro (ROP)

¿Qué fue lo que nosotros hicimos?

Esta es nuestra experiencia de diagnóstico por telemedicina a 18 meses de iniciado el programa en la terapia in-

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tensiva de un hospital materno-perinatal en la Ciudad de Toluca, México. Utilizamos una cámara de fondo portátil (Volk Optical Pictor Plus™ Fundus Camera). A todos los pacientes se les realizó fotografía de fondo de ojo al mes de nacidos de acuerdo con las guías de la Secretaría de Salud Mexicana3. Las fotografías fueron tomadas por un optometrista entrenado en la toma de las imágenes, quien acude de lunes a viernes a la terapia intensiva, y las imágenes se analizaron por una experta en retina pediátrica. La ROP se clasificó de acuerdo al ICROP. En caso de tener retinopatía que requiriera tratamiento la experta iba al hospital a realizar el tratamiento antes de 48 horas.

En este modelo de trabajo encontramos lo siguiente: realizamos en total 2552 exploraciones, se trataron 109 pacientes, tres pacientes requirieron un nuevo tratamiento.

Actualmente, no hay ni un niño que perdiera la vista por retinopatía prematura. Además de encontrar retinopatía del prematuro encontramos tres pacientes con citomegalovirus, un toxoplasma congénito, una cardiopatía congénita con repercusión en circulación retiniana, 62 hemorragias intrarretinianas relacionadas al parto, tres pacientes con catarata congénita y un alto número de retinopatías inducidas por oxígeno. Esta iniciativa de implementar un programa de telemedicina en la terapia intensiva neonatal ha sido útil para identificar a niños que están en riesgo de desarrollar discapacidad visual permanente relacionada al ROP. Desde la implementación del programa, hace 18 meses, ningún bebé llegó a presentar desprendimiento de retina o ceguera.

Conclusión La telemedicina acerca al experto, permite disminuir la brecha geográfica y económica y es más fácil para el paciente, ya que con la fotografía se logra ver detalles que pasan desapercibidos en una exploración en vivo y disminuye el uso del indentador; esto nos permite mostrarle a los padres el grado de enfermedad del paciente y acceder a tener documentado la regresión/progresión de la enfermedad. Además, es posible compartir las dudas con otros colegas y educar a generaciones de residentes.

El fallo en diagnóstico oportuno para la ROP sigue siendo un error del proveedor de salud y no tanto por el momento en que los pacientes se presenten a revisión. En este caso, el médico debe ir a buscar al paciente y no el paciente al médico. La retinopatía tiene otra variante importante: la ventana de tiempo tan pequeña para dar un tratamiento adecuado. El uso de la telesalud en ROP es una oportunidad única por el tipo de enfermedad, ya que es un ambiente controlado (UCIN), da el beneficio médico-legal de tener un foto-documento y no estamos lejos de la automatización para realizar el diagnóstico.

Bibliografía: 1.

Chiang MF et al. Ophthalmology. 2012;119(6):1272-1280.

2.

Telemedicine Approaches to Evaluating Acute-phase ROP (e-ROP). Identifier NCT 01264276. www.clinicaltrials.gov.

Accessed Jan. 9, 2014

3.

Tamiz Neonatal: Detección, Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los Errores Innatos del Metabolismo Lineamiento Técnico. julio 2010

4.

Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. 3 1/2-year outcome—structure and function. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.

Arch Ophthalmol 1993;111:339–344. .

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