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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2019 • VOLUMEN 93

SMILE vs. LASIK Una sonrisa (SMILE) es mi mejor activo

p.14

Diagnóstico de coroideremia con presentación clásica a través de estudios de gabinete e historia familiar p.32 Presión intraocular las 24 horas: ¿Qué tan cerca estamos? p.56 Síganos en:

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EDITOR CLÍNICO Dr. Raúl Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD

DR. RAÚL SUÁREZ SÁNCHEZ

ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA A.C.

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dr. Med. Jesús Hernán González Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA A.C. Dr. José Fernando Pérez Pérez CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA A. C. Dr. Javier Gaytan Melicoff COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Laura Ramírez Godínez CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA, A. C Dra. Ana Beatriz Medina Pérez

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Apreciados colegas: En el presente número continuamos con temas de glaucoma e imagenología. En el artículo: “SITA FASTER la nueva estrategia de campimetría Humphrey”, los autores hacen una extensa revisión sobre la campimetría y su utilidad como prueba de diagnóstica y la evolución que ha tenido.

Nuevas tecnologías se están desarrollando para la medición de la presión en tiempo real y de forma dinámica. El artículo: “Presión intraocular las 24 horas: ¿Qué tan cerca estamos?”, se describe varias de estas tecnologías, desde auto-tonómetros hasta medidores de presión intraoculares.

El manejo del glaucoma continúa siendo un reto terapéutico, especialmente la cirugía. El artículo: “Goniotomia Ab Interno con el Kahook Dual Blade (KDB) combinada con facoemulsificación en pacientes con Glaucoma de ángulo abierto en la población boliviana”, se aborda esta técnica en la que se realiza una ablación de la malla trabecular con un cuchillete desechable. Al no requerir implantes los costos disminuyen y los resultados muestran una baja sostenida de la presión intraocular.

En el artículo: “Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema”, se aborda la dificultad que existe en el cálculo de lentes intraoculares y alta miopía con valiosos consejos para obtener mejores y más predecibles resultados.

La cirugía refractiva sigue siendo uno de los procedimientos quirúrgicos que más se realizan en el mundo y su evolución no se detiene, el artículo: “Punto-Contrapunto: SMILE vs. LASIK”, el autor expone por qué él prefiere la técnica SMILE sobre cualquier otra técnica refractiva.

Felicito a los doctores: Fernando Arévalo, Federico Graue W. y Eduardo Chávez M., presidente de la Asociación Panamericana de Oftalmología, Presidente del XXIV Congreso Panamericano de Oftalmología y Presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, así como a su mesa directiva por la excelente realización del Congreso Panamericano de Oftalmología, que se realizó en Cancún.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

La fuerza de lo impreso como medio de comunicación En Creative Latin Media nuestros productos reflejan nuestra filosofía de comunicación: la importancia de combinar los medios impresos con los digitales para poder ofrecerles a nuestros lectores un abanico de comunicación que se adecue al estilo de vida de cada uno. Parece que fue ayer, pero en realidad ya hace más de cinco años cuando empezó la gran furia de la transformación a medios digitales de una manera radical que abandonaba de la noche a la mañana las versiones físicas de muchas revistas muy queridas y respetadas por sus lectores.

No son tiempos fáciles lo que corren y la tentación de reducir costos con un cambio a lo digital es lógica, pero nuestra misión como empresa de comunicación ha sido siempre la de proporcionar el mayor valor posible a nuestros lectores y para nosotros esto siempre ha significado canalizar nuestro contenido científico como revista de revisión, tanto por el canal digital (nuestra página de oftalmologoaldia.com y nuestras redes sociales) y nuestra revista física- Review of Ophthalmology en Español y Review of Ophthalmology México.

Hay un campo en el mundo de las publicaciones científicas que piensa firmemente que las revistas físicas están obsoletas y que el presente y el futuro de las comunicaciones es solo digital. En Review, respetamos todas las opiniones, pero nuestra experiencia día a día refuerza nuestra creencia en nuestra revista física. En las últimas semanas hemos asistido a varios congresos de oftalmología, entre ellos PARD (PanAmerican Research Day) y ASCRS (American

Society of Cataract and Refractive Surgery), y hemos podido comprobar por medio de nuestros lectores lo importante que es para ellos el recibir su edición física en el correo, y cómo usan en su práctica diaria la información de nuestros artículos y de nuestros medios digitales. Al igual que seguimos yendo a congresos a pesar de todos los medios de educación virtual por el contacto humano y social que estos ofrecen, nuestros lectores siguen buscando lo impreso, precisamente porque somos humanos y un medio impreso representa un importante vínculo emocional.

Gracias a todos los que se acercan al booth de Review durante los Congresos a los que asistimos. Su copia les espera en su próximo congreso o en su buzón.

Laura Malkin-Stuart Editora-en-jefe Review of Ophthalmology en Español Review of Ophthalmology México lmalkinstuart@clatinmedia.com

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2019 • VOLUMEN 93

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Elisabeth Aguilar Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz.

NOTICIAS 06. Lo más relevante en ARVO 2019: En las pruebas clínicas de terapia celular de ReNeuron los pacientes con RP muestran una mejoría significativa en la visión

Ilustración basada en la figura 7 del artículo “La cirugía de catarata en el paciente con glaucoma: cinco formas de amar el glaucoma en su cirugía de cataratas” página 22 de la presente edición.

con facoemulsificación en pacientes con Glaucoma de ángulo abierto en la población boliviana.

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

3TouchMedia strategy

ARTÍCULOS 08. Goniotomia Ab Interno con el Kahook Dual Blade (KDB) combinada

marketing

communication

Dr. Manuel José Justiniano

14. SMILE vs. LASIK

Una sonrisa (SMILE) es mi mejor activo

Dr. Jesper Hjortdal

OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Jose Antonio Ferrarotto Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com

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18. La cirugía de catarata en el paciente con glaucoma: cinco formas de amar el glaucoma en su cirugía de cataratas

Dra. Sarah R. Wellik

24. Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema Dr. Julio Fernández Mendy

CASO CLÍNICO 32. Diagnóstico de coroideremia con presentación clásica a través de estudios de gabinete e historia familiar.

Dr. Ramón Jairo Morfin, Dra. Vianney Cortés y Dra. Dalia Guadarrama.

SECCIONES PATROCINADAS 36. Zeiss-SITA FASTER la nueva estrategia de campimetría Humphrey 40. Sophia-El glaucoma a través del tiempo 44. Geuder-Facofragmentación Bimanual Simétrica (FBS) con Jacobovitz Multifuncional Chopper

PRODUCTOS 48. NIDEK 48. Bausch+Lomb 49. Quantel Medical

OFICINAS: USA: One West Camino Real Boulevard, Suite 205, Boca Raton, FL 33432, US, Tel: +1 (561) 443 7192

EVENTOS

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50. Primer foro: tus ojos y la diabetes

MÉXICO: Avenida Patriotismo 229, Piso 8, Ofc 1, Colonia San Pedro de los Pinos, México, D.F. C.P. 03800, D.F. México Tel: +52 (55) 2881-0384 / +52 (55) 2881-020

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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52. ASCRS 2019 54. PARD 2019: una vitrina al talento y a la investigación latinoamericana

OFTALMÓLOGO DIGITAL 56. Presión intraocular las 24 horas: ¿Qué tan cerca estamos?

DIRECTORIO

NOTICIAS

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LO MÁS RELEVANTE EN ARVO 2019: EN LAS PRUEBAS CLÍNICAS DE TERAPIA CELULAR DE RENEURON LOS PACIENTES CON RP MUESTRAN UNA MEJORÍA SIGNIFICATIVA EN LA VISIÓN Lo más relevante en ARVO 2019: En las pruebas clínicas de terapia celular de ReNeuron los pacientes con RP muestran una mejoría significativa en la visión Los últimos resultados de ReNeuron fueron presentados en la sexta cumbre anual de Innovación en Terapia Genética y Células Retinales, la cual tuvo lugar el 26 de abril en Vancouver, Canadá.

ReNeuron un desarrollador de terapias basadas en células, ha reportado que los primeros tres pacientes con retinosis pigmentaria (RP) en el cohorte en la fase 2a del ensayo clínico en su fase 1/2, ha demostrado avance sostenido más allá de las mejoras visuales desde que reciben las células progenitoras humanas (hRPC).

Las hRPC son células madre que casi han madurado como fotorreceptores, las células retinales que hacen la visión posible. La meta del tratamiento emergente es restaurar la visión en personas con RP y condiciones asociadas.

“Los resultados del ensayo ReNeuron continúan siendo prometedores. Las mejoras en la agudeza visual, las cuales reflejan la habilidad para percibir más detalles y letras más pequeñas, son especialmente motivadoras.

Esperamos con anticipación reportes adicionales del estudio clínico mientras avanza con más participantes,” comenta Brian Mansfield, PhD, vicepresidente ejecutivo de investigación y jefe científico oficial interino en la Fundación Fighthing Blindness.

El primer sujeto de la cohorte en la fase 2a demostró una mejora en la agudeza visual de 21 letras (4 líneas en la cartilla visual) a los 120 días después de recibir el tratamiento.

Previamente, el sujeto tuvo una mejora de 20 letras a los 60 días.

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TERCERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El segundo sujeto en la cohorte de la fase 2a demostró una mejora de 25 letras (5 líneas en la cartilla visual) a los 60 días después de recibir el tratamiento. Anteriormente, ese sujeto tuvo una mejora de 15 letras a los 18 días.

El tercer sujeto en la cohorte de la fase 2a demostró una mejora de 23 letras (más de 4 líneas en la cartilla visual) a los 60 días luego de recibir el tratamiento. Previamente, ese sujeto tuvo una mejora de 14 letras a los 18 días.

Los pacientes en el grupo de la fase 2a tuvieron mejor visión al incluirse en el estudio que aquellos en el grupo de la fase 1.

Aquellos en fase 1, a los cuales se enfocó en la seguridad del tratamiento, no experimentaron mejoras en la visión.

La Fundación Fighthing Blindness, proporcionó los fondos para el estudio realizado por Michael Young, PhD y el Massachusetts Eye and Ear, ayudaron a hacer el ensayo ReNeuron posible con estudios preclínicos y traducción para hRPC. Los últimos resultados de ReNeuron fueron presentados por Jason Comander, MD, PhD, un investigador líder para el estudio en el Massachusetts Eye and Ear, en la sexta cumbre anual de Innovación en Terapia Genética y Células Retinales el 26 de abril. La cumbre, fue patrocinada por la Fundación Fighthing Blindness y el Casey Eye Institute, la Oregon Health and Science University, precediendo la junta anual de la Association for Research Vision and Ophthalmology (ARVO) llevada a cabo en Vancouver Canadá, del 28 de abril al 2 de mayo.

CONFIABLE PRECISIÓN.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Goniotomia Ab Interno con el Kahook Dual Blade (KDB) combinada con facoemulsificación en pacientes con Glaucoma de ángulo abierto en la población boliviana Buscando opciones más seguras y económicas

Dr. Manuel José Justiniano Médico Oftalmólogo especialista en Glaucoma Jefe Servicio de Glaucoma y Catarata Clínica de Ojos Norte Santa Cruz de la Sierra, Bolivia Presidente Sociedad Boliviana de Glaucoma

Dr. Manuel José Justiniano

Las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgeries) son técnicas y procedimientos quirúrgicos que en la última década han sido desarrollados por varios grupos de investigación, con la intención de obtener una cirugía segura, rápida y efectiva. Tratando de evitar las complicaciones que pueden suceder en los procedimientos considerados hasta ahora gold standard como la trabeculectomía y el implante de dispositivos de drenaje, valvulados o no 1. Todos estos nuevos procedimientos quirúrgicos tienen características en común que entran en la familia de las MIGS: ser procedimientos realizados vía ab interna, a través de una incisión por córnea transparente, evitando la manipulación y posterior fibrosis de la cápsula de tenon y el tejido subconjunctival, que además pueden realizarse en combinación con la Facoemulsificación del cristalino. 2,3 En Bolivia, como en todos los países en desarrollo, las oportunidades de obtener estas opciones quirúrgicas nuevas son bajas, principalmente debido a los altos costos a los que pueden alcanzar estos dispositivos o equipos, que no son accesibles a la mayor parte de la población. Hay que considerar además que su efecto hipotensor es bajo, si lo comparamos con

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TERCERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

la trabeculectomía convencional, evitando que el paciente requiera continuar con medicación o necesite nuevos procedimientos.

El Kahook Dual (KDB, New World Medical, Rancho Cucamonga, CA) es una cuchilleta de goniotomía ab interno, creada para la remoción completa de la malla trabecular, con mínimo o ningún daño al tejido adyacente. Se realiza un corte y retiro completo de la pared del trabeculado, sin dejar tejido residual, lo que teóricamente, provoca, menos fibrosis e incrementa los potenciales resultados hipotensores a largo plazo, comparado con otros procedimientos similares.4 Un beneficio adicional del KDB es que es desechable, por lo que no requiere ningún equipo o material quirúrgico suplementario, además de no ser un implante que es dejado en el ojo.

La goniotomía ab interna con el Kahook Dual Blade (KDB), aparece como una opción nueva, segura, económica y efectiva, para tratar quirúrgicamente el glaucoma de ángulo abierto, combinada con la facoemulsificación 5.

Métodos El glaucoma de ángulo abierto es el tipo de glaucoma más común en Bolivia (65%),6 y al aumentar la edad de la población, su incidencia aumenta junto con la presencia de cataratas. Por esta razón, cuando el paciente decide someterse a una cirugía, debido a un cristalino opaco, el ofrecerle un tratamiento que además, le permita regular su presión intraocular y dejar o reducir las gotas hipotensoras, es muy aceptado.

En nuestro centro tomamos 29 casos de 25 pacientes con diagnóstico de cataratas y glaucoma de ángulo abierto (19 casos glaucoma primario de ángulo abierto, 10 casos de pseudoexfoliación capsular y un caso de glaucoma de tensión normal), en pacientes con edades que van de los 56 a los 85 años (media de 66.3 ± 7.6SD). La presión intraocular media era de 20.8 mmHg (± 2.9SD), con rangos de 16 a 28 mmHg. La mayoría de los pacientes estaba utilizando medicación entre 1 a 4 drogas, solo 5 pacientes no estaban usando tratamiento previo a la cirugía.

Tabla 1. Reducción en el uso de medicación anti glaucomatosa (drogas/día).

Post-op Pre-op

0

1

2

Total

0

5

0

0

5 (17.2)

1

3

0

0

3 (10.3)

2

11

0

1

12 (41.4)

3

3

3

0

6 (20.7)

4

0

2

1

3 (10.3)

Total

22 (75.9)

5 (17.2)

2 (6.9)

29 (100)

Nota: 1.Los números presentados en ( ) son el porcentaje total del número de pacientes.

9

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

}

}

Tabla 2. Cambio en la presión intraocular.

Post-op PIO

Pre-op

1 semana

1 Mes

3 Meses

6 Meses

1 año

Mean (SD)

20.8 (2.9)

15.2 (3.1)

14.6 (2.5)

13.6 (1.9)

13.4 (1.7)

13.3 (1.8)

Rango

16.0 – 28.0

10.0 – 24.0

9.0 – 20.0

10.0 – 18.0

10.0 – 16.0

11.0 – 16.0

Mean (SD)

-5.6 (3.4)

-6.2 (2.5)

-7.2 (2.5)

-7.4 (2.3)

-7.6 (2.4)

Rango

-14 – 2.0

-11 – 0.0

-13 – -2.0

-13 – -4.0

-13 – -3.0

Mean (SD)

-27 (14.2)

-30 (10.6)

-34 (8.8)

-35 (7.5)

-36 (8.0)

Rango

-58 – 10.0

-47 – 0.0

-50 – -10

-50 – -20

-54 – -16

PIO

Cambio en PIO

% Cambio en PIO

Nota: Cambio en PIO = PIO de control menos PIO pre op; % Cambio en PIO = 100% Cambio en PIO /PIO pre op. un número negativo indica reducción de la PIO en relación al preoperatorio.

Figure 1. Mean IOP Over time

30

Mean IOP (mmHg)

25

20

15

20.8

15.2

14.6

10

13.6

13.4

Figura 1. PIO media en el tiempo de control.

Resultados •

5

0

Pre-op 1m

6m

Figura 1. PIO media en el tiempo de control.

10

13.3

Los pacientes fueron sometidos a cirugía de cataratas y goniotomía ab-interno con el KDB, y realizaron seguimiento posoperatorio durante la primera semana y a los 1,3,6 y 12 meses posoperatorios. Se evaluó primariamente el porcentaje de reducción de la presión intraocular desde el preoperatorio, y secundariamente la reducción del uso de drogas hipotensoras oculares.

TERCERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Reducción en el uso de drogas antiglaucomatosas

Previo a la cirugía, 25 pacientes estaban utilizando medicación, de éstos, 9 (37.5%) utilizaban 3 o 4 drogas, 12 (25%) dos medicinas, y 3 (12.5%) solo medicamentos con monodroga. A un año de seguimiento, 18 pacientes (72%) estaban controlados sin necesidad de medicación, 5 de los 7 pacientes que volvieron a

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CLAR/19/001

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

}

Mean Change in IOP (mmHg)

}

0 -1 -2 -3 -4 -5 -6

-5.6

-6.2

-7

-7.2

-7.4

-7.6

-8 -9 -10 1m

Pre-op

6m Follow-up Time (days)

Mean Change in IOP (mmHg)

Mean % Change in IOP (mmHg)

requerir medicación, se controlaron con un fármaco en una dosis al día, cuando previamente utilizaban 4 drogas (3 pacientes) o 3 drogas (2 pacientes) en el preoperatorio. Un paciente redujo la medicación de 3 a 2 drogas, mientras que el paciente restante, mantuvo su control con una combinación fija de dos drogas.

Figure 2. Mean Change IOP Over Time

0

•

Mean Change in IOP (mmHg)

Figure 3. Mean % Change in IOP Over Time

-10 -20 -30

-26.5 -29.7 -34.2

-35.1

-35.6

-40 -50

Pre-op

1m

6m Follow-up Time (days)

Mean % Change in IOP (mmHg)

La necesidad de medicación antes y después de la cirugía se explican en la (tabla 1), siendo la reducción en el uso de medicación estadísticamente significativo (p=0.013).

Mean % Change in IOP (mmHg)

Figura 2 y 3. El descenso de la PIO en cada visita fue estadísticamente significativo (p < 0.001).

Reducción en la presión intraocular

Al momento de incluir el paciente en el estudio, la presión intraocular media estaba en 20,8 mmHg con un rango que iba de 16a 28 mmHg. En la primer semana pos- operatoria, la presión intraocular media se había reducido a 15.2 mmHg (± 3.1SD) con un rango de 10 a 24 mmHg. En los siguientes controles esta reducción de la PIO fue más notoria observándose una media de 14,6 al primer mes (rango de 9 a 20), 13,6 mmHg a los 3 meses (rango de 10 a 18), 13,4 mmHg al control del sexto mes (rango de 10 a 16),y 13,3 a un año post cirugía (rango de 11 a 16). (tabla 2 y figura 1).

La reducción de la PIO encontrada es estadísticamente significativa (p < 0.001), y fue observada en el 84,3% de los pacientes.

Mientras que dos casos no presentaron reducción en relación a la PIO preoperatoria.

Este estudio también demostró una reducción en la PIO media de 5,6 mmHg (95% CI: 4.4 – 6.9 mmHg), o un porcentaje 29% de reducción, observado a la primera semana de la cirugía.

La reducción de la PIO continuó gradualmente durante los meses de control, llegando a 7,6 mmHg de reducción a un año de seguimiento (95% CI: 6.3 – 8.5 mmHg) lo que equivale a una PIO media 36% más baja. El descenso de la PIO en cada visita fue estadísticamente significativo (p < 0.001) (figura 2 y 3).

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TERCERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Conclusión Si bien existen numerosos estudios que muestran reducción de la presión intraocular luego de la facoemulsificación 7,8,9, esta reducción es modesta, y además no es predecible ni mantenida en el tiempo, encontrándose descensos que van entre 2 a 5 mmHg de forma variada, y además este descenso no se mantiene en seguimientos de un año,9,10 presentando un aumento progresivo de la PIO en el 38% de los casos a un año de seguimiento 10. Hay estudios combinados de facoemulsificación con goniotomia ab interno con Kahook Dual Blade 4, 11 que obtienen del doble de la reducción en la presión intraocular (5 a 10 mmHg), de forma controlada, predecible y con seguimientos de hasta un año, presentando incluso una reducción sostenida con valores gradualmente más bajos en cada control, ya sea combinado a facoemulsificación o como procedimiento único.12 En este estudio de un año de seguimiento, el excelente resultado hipotensor obtenido, con la cirugía combinada de facoemulsificación más goniotomía ab interno con el Kahook Dual Blade, indican que esta cirugía como una opción bastante promisoria en poblaciones en desarrollo como la de Bolivia, en pacientes con diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto y cataratas. Esta cuchilleta podría convertirse en una importante parte de los programas de prevención de ceguera, como procedimiento individual o combinado a la cirugía de cataratas, al no incrementar drásticamente el tiempo quirúrgico, la recuperación visual, el costo y el bienestar del paciente, a un costo considerablemente menor que la mayoría de otras tecnologías similares.

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SMILE vs. LASIK

Una sonrisa (SMILE) es mi mejor activo (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.)

Dr. Jesper Hjortdal, PhD, Aarhus, Dinamarca El Dr. Hjortdal es consultor y profesor clínico de oftalmología del Hospital Universitario de Aarhus en Dinamarca y director médico del Banco de Córneas Danés. El Hospital de la Universidad de Aarhus ha especificado los acuerdos de apoyo a la investigación con Carl Zeiss Meditec.

En la vida, cuando encuentras algo que funciona, te adhieres a ello. Quizás sea un restaurante que nunca deja de ofrecer una buena comida, o una marca de automóviles que nunca fallará. Para mí, es el procedimiento SMILE. Desde hace ya varios años, SMILE ha sido el procedimiento refractivo predominante en mi práctica, que comprende el 98% de nuestras cirugías. Lo hemos elegido simplemente a causa de sus magníficos resultados y buen perfil de seguridad, incluso cuando se compara con LASIK. En este artículo, voy a contar lo que nos gusta tanto de este procedimiento.

SMILE: Desde la misma cirugía hasta el período posoperatorio, la extracción de lentícula por incisión pequeña, hay muchas razones para recomendarla.

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Menor cantidad de variables. La calidad del aire.

Temperatura. Humedad. Lágrimas. Irrigación BSS. Todas estas variables entran en juego cuando se está realizando la cirugía LASIK, y pueden afectar negativamente sus resultados refractivos.1 No obstante, con el procedimiento SMILE, no inciden casi nada. Esto simplifica el procedimiento para el cirujano quien, por lo tanto, puede centrarse en las cosas que importan. Con SMILE, simplemente se acopla el láser con el anillo de succión, se activa la succión y se deja que el láser de femtosegundo realice la fotodisrupción en la córnea independientemente de esos factores.

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Posibles beneficios ópticos. Dado que SMILE implica un corte de lentícula directamente dentro de la córnea, uno tiene la oportunidad de lograr una mejor óptica posoperatoria. Sin embargo, en la cirugía con láser excimer existe cierta excentricidad en la ablación cuando el láser toca las posiciones periféricas, y esta excentricidad puede afectar el resultado refractivo. SMILE corta directamente el tejido porque ya se ha dibujado la córnea en la interfaz del paciente; por lo tanto, en teoría, se tiene una extracción de lentícula más reproducible.

Dado que SMILE implica un corte de lentícula directamente dentro de la córnea, se tiene la oportunidad de lograr una mejor óptica posoperatoria.

En términos de visión posoperatoria, en el ensayo clínico de SMILE por parte de la FDA, ninguno de los 328 pacientes vio 20/40 o mejor sin corregir en el preoperatorio. En la visita a los seis meses; sin embargo, el 98% (327 ojos) y 88% (287 ojos) vio 20/40 o mejor y 20/20 o mejor, respectivamente. Los resultados a los 12 meses de seguimiento fueron

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la similares. El equivalente esférico de refracción manifiesto se encontró dentro de ±1 D de lo propuesto en el 98% de los ojos. No menos del 79% de los ojos estuvo dentro de ±0,25 D y el 92% estuvo dentro de ±0,5 D de lo propuesto, a partir de una semana hasta los 12 meses de posoperatorio.2 •

Preservación de nervios corneales. Con SMILE, la incisión es más pequeña que en la cirugía LASIK; la creación de un colgajo de LASIK implica una gran incisión que se extiende casi alrededor de toda la córnea. Esta gran incisión tiene el potencial de influenciar, por un tiempo, al menos, la sensibilidad de la córnea, especialmente la de los nervios en la parte anterior de la córnea. En SMILE; sin embargo, el paciente queda con mejor sensibilidad corneal posoperatoria y con una menor reducción en el reflejo de lagrimeo.

Aunque no hemos comparado SMILE directamente con LASIK, llevamos a cabo un estudio comparándolo con extracción refractiva de lentícula por femtosegundo—FLEX—que implica la creación de un colgajo completo similar a un colgajo de LASIK mientras crea un lentículo. Realizamos SMILE en un ojo y FLEX en el otro. Al medir posteriormente la sensibilidad corneal y las terminaciones nerviosas de la córnea mediante microscopía confocal, seis meses después, descubrimos que SMILE tiene una ventaja en términos de una mejor preservación de los nervios y menor reducción de la sensibilidad corneal. No encontramos ningún cambio en la composición o la cantidad de las lágrimas.3

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Pasos de SMILE. A: La parte posterior del lado refractivo de la lentícula ha sido cortada y el corte de la parte superior va casi en la mitad. B: Inmediatamente después de la finalización del corte de la lentícula por láser de femtosegundo. C: Disección manual del lado anterior y posterior de la lentícula. D: El lentículo intraestromal que está siendo extraído con fórceps.

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Mantiene la fuerza de la córnea. Además, en teoría, dado que se crea una tapa corneal en SMILE-no un colgajo como en LASIK, esto debería traducirse en un estroma corneal posoperatorio más fuerte. A largo plazo, el tener una pequeña incisión en lugar de un colgajo, reduce el riesgo de deslizamiento del colgajo si el paciente padece incluso de un pequeño trauma ocular, porque los colgajos se pueden dislocar incluso años después de la operación. En un estudio de ojo contralateral en el que he participado (Cantidad: 10 ojos de 5 pacientes), encontramos que la extracción de lentículo basada en colgajo, produjo una reducción mayor del 49% (rango: de 2% a 87%) en la rigidez efectiva de la fibra de colágeno del estroma, dentro de la región del colgajo, a diferencia de los procedimientos de SMILE en los otros ojos de los pacientes.

También se presentaron menos tensiones y deformaciones en el lecho estromal residual, en los casos de SMILE, y los desplazamientos y tensiones del lecho estromal, se vieron más afectados por un aumento de carga en ojos con colgajos que en aquellos que no los tenían.4 SMILE también ayuda a evitar, pero no elimina, una de las más temidas complicaciones asociadas con la cirugía LASIK: la ectasia.

En respuesta a las críticas Durante el último año, algunos cirujanos han criticado fuertemente al procedimiento de SMILE. Sin embargo, estas cuestiones no son tan preocupantes como lo pretenden:

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SMILE es un procedimiento muy difícil. Algunos cirujanos dicen que trabajar con el lentículo de SMILE es mucho más difícil técnicamente que realizar los pasos involucrados en LASIK. Aunque trabajar con la lentícula es más complicado que el corte y el levantamiento de un colgajo de LASIK, también tiene su propia curva de aprendizaje. Además, después de realizar algunos procedimientos de SMILE y sentirse cómodo con él, se apreciarán beneficios tales como una mejor sensación corneal, una estructura corneal más fuerte y excelente previsibilidad, incluso en los niveles más altos de corrección.

•

Las mejoras son un problema. Las mejoras no han sido verdaderamente un problema para nosotros, debido a la alta precisión del procedimiento, al menos en nuestras manos. No hemos tenido que realizar ninguna, durante el año pasado.

Y si, no obstante, fuera necesaria alguna mejora, no es un obstáculo insalvable. Si alguna vez necesitamos mejorar SMILE, nuestro procedimiento de elección sería una queratectomía fotorrefractiva (PRK) en la parte superior de la tapa con el uso concomitante de mitomicina-C. Zeiss también ha desarrollado un procedimiento de mejora de SMILE conocido como CIRCLE, en el cual se convierte la tapa de SMILE en un colgajo y luego se utiliza el láser excimer para seccionar el tejido estromal.

En un estudio retrospectivo de mejora de la ablación de la superficie después de SMILE, los cirujanos realizaron PRK en 43 ojos entre 1.963 casos de SMILE (2,2%). El equivalente esférico fue -6.35 ±1,31 D antes de SMILE y -0.86 ± 0,43 D antes de la PRK. La ablación de superficie fue realizada después de una media de 9,82 ± 5,27 meses y dio lugar a un equivalente esférico de 0,03 ±0,57 D en tres meses (p<0.0001). La cantidad de pacientes dentro de ±1 y ±0,5 D de la meta de refracción respectivamente aumentó de 23% a 80% y del 73% al 93%. En estos 43 ojos de mejora, la agudeza visual en la distancia, promedia no corregida mejoró de 0,23 ±0,20 logMAR (un poco peor que 20/32) a 0,08 ±0,15 logMAR (aproximadamente 20/20) (p<0.0001). La agudeza promedia mejor corregida permaneció en general inalterada (p=0.99), con un 65% de los pacientes que ganaron por lo menos una línea. Seis ojos (15%) perdieron una línea de MAVC, pero al final la MAVC fue de 20/20 en cuatro de estos casos y 20/25 en los otros dos.5 En última instancia, para nosotros, SMILE es un procedimiento efectivo y seguro en el que hemos confiado para la gran mayoría de los casos durante varios años y, en este punto, es difícil argumentar lo contrario cuando uno tiene 3.000 pacientes felices.

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La cirugía de catarata en el paciente con glaucoma: cinco formas de amar el glaucoma en su cirugía de cataratas Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XL Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XLI Curso Interamericano de Oftalmología Clínica se celebrará del domingo 20 de octubre al miércoles 23 de octubre 2019, en el Hotel Double Tree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web: www.cursointeramericanodeoftalmologia.com

Dra. Sarah R. Wellik La Dra. Sarah R. Wellik es profesora asociada de Oftalmología Clínica en el Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami School of Medicine. La Dra. Wellik se graduó en la escuela de medicina de la University of California, seguido de una pasantía en medicina en Yale University y residencia de oftalmología en Boston University. Después de una beca clínica en glaucoma en Bascom Palmer Eye Institute en 2005 ha seguido siendo un miembro activo en la práctica clínica de la facultad y del programa de enseñanza para residentes becarios.

Sus intereses en investigación incluyen los resultados refractivos para cirugía de catarata en pacientes con glaucoma y enfermedades de la superficie ocular asociados con glaucoma.

La Dra. Wellik no tiene relaciones financieras que divulgar. Ningún apoyo de la industria fue aceptado para este trabajo.

Dra. Sarah R. Wellik

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Introducción La cirugía de catarata en el paciente con glaucoma se presenta con algunos desafíos únicos y también con algunas oportunidades únicas para ayudar a los pacientes a lograr mejoras de la presión intraocular con menos medicamentos tópicos para glaucoma. Esta reseña pone de relieve algunas de las cuestiones más comunes que surgen cuando se realiza una cirugía de catarata en pacientes con glaucoma. Vamos a hablar sobre porqué es importante hacer un cuidadoso examen preoperatorio, buscando específicamente la pseudoexfoliación y practicando gonioscopia cuando fuera necesario. A continuación, hablaremos sobre como realizar procedimientos de glaucoma coadyuvantes con cirugía de catarata en pacientes seleccionados. Esto implica tanto la comprensión de quien es un candidato adecuado para cirugía combinada de glaucoma, mínimamente invasiva (MIGS) y también cuáles pacientes con glaucoma avanzado o incontrolado, necesitan en última instancia, de una remisión hacia un especialista en glaucoma para procedimientos incisionales primarios para glaucoma. Además, las consideraciones para la elección de la lente intraocular y la forma en que pueden ser afectados

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por el glaucoma merecen atención especial en nuestro entorno actual, con una variedad disponible de lentes monofocales, multifocales y tóricas. Por último, es sumamente importante establecer expectativas adecuadas tanto en nuestros pacientes, como en nosotros mismos como cirujanos para pacientes con glaucoma que necesitan cirugía de catarata.

1. Pseudoexfoliación: El síndrome pseudoexfoliativo es algo que puede ser fácilmente identificado en la evaluación preoperatoria, pero también es fácil pasarlo de largo si la sedimentación es sutil (Figura 1a y 1b).

No debemos dudar a la hora de utilizar cualquier tipo de ayuda intraoperatoria disponible para estos pacientes.

La tinción capsular puede ser muy útil si el reflejo rojo o la dilatación pupilar es subóptima; esto puede hacer que sea más fácil ver los primeros signos de insuficiencia zonular y/o llevar a cabo una difícil capsulorrexis. Además, el uso de dispositivos de expansión del iris es con frecuencia útil. Realizar una mayor rexis, puede hacer más fácil la extracción de un gran cristalino con menos estrés y también minimizar la fimosis capsular posquirúrgica. Cuando uno se enfrenta con la extracción de una catarata donde es evidente que hay una mala estabilidad capsular, una técnica de prolapso o un prolapso parcial combinado con una técnica de corte, pueden ser útiles.

Una limpieza cortical con una boquilla de irrigación y aspiración bimanual, también es útil para minimizar el estrés zonular. Los anillos de tensión capsular pueden ser de particular utilidad en esta población, especialmente si sólo hay pérdida zonular parcial (Figura 2); sin embargo, esto no va a asegurar un saco capsular, que tiene más de tres horas reloj de dehiscencia1.

2. Examinar el ángulo de la cámara anterior preoperatoriamente: La gonioscopia es a menudo una técnica subutilizada en cuanto a su uso

particular de mostrarnos cuándo los pacientes corren mayor riesgo de cirugía de catarata complicada. Si se presentan signos de recesión en ángulo en la gonioscopia, uno puede obtener una historia de trauma previo que quizás el paciente haya omitido, y esto puede presagiar debilidad zonular. Un ángulo estrecho en un paciente con pseudoexfoliación también debería alertar al médico sobre una mayor probabilidad de insuficiencia zonular 2 ya que las zónulas débiles pueden provocar que todo el complejo del cristalino gire anteriormente y cause una cámara poco profunda (Figura 3). Por último, es crucial considerar el ángulo si uno está pensando en MIGS. Tiene que existir un ángulo abierto con una vista clara a fin de colocar un dispositivo o realizar cualquier procedimiento que implique la malla trabecular o el canal de Schlemm. Los pacientes con sinequia anterior periférica o, por otro lado, escasos puntos de referencia en el ángulo, no pueden ser candidatos ideales para estos procedimientos 3.

3. Pensar en procedimientos adjuntos para glaucoma: Mientras que la cirugía de cataratas puede ser más compleja en pacientes con glaucoma, también nos ofrece una rara oportunidad de mejorar, tanto la visión como la presión en muchos pacientes con glaucoma de leve a moderado. Hay pruebas claras de que la cirugía de catarata por sí sola puede ser útil para reducir la presión intraocular, de manera más significativa en los pacientes con algún componente de glaucoma de ángulo estrecho, pero también en los pacientes con pseudoexfoliación y glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA)4. Datos sobre MIGS nos muestran que la presión intraocular puede reducirse aún más con procedimientos como la derivación micro trabecular con stent 5, procedimientos de trabeculotomia ab-interno 6 y procedimientos supraciliares (Figura 4)7. Existe la ventaja que añaden poco riesgo, además de que participan solo en la cirugía de catarata. Este grupo de

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procedimientos ha aumentado drásticamente en popularidad en los últimos años y probablemente será cada vez más utilizado en el futuro 8.

Figura 1a. Fotografía con lámpara de hendidura de una sutil pseudoexfoliación (XFM) en el margen del iris. Figura 1b. Fotografía con lámpara de hendidura de una pupila dilatada que muestra XFM en la cápsula del cristalino con retroalimentación.

Figura 2. Fotografía con lámpara de hendidura de un ojo con XFM y 3 horas reloj de pérdida zonular después de cirugía de catarata.

Figura 3. B-scan de un paciente con XFM y un ángulo de la cámara anterior poco profunda.

Figura 4. Fotografía gonioscópica de micro stent trabecular.

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Para algunos pacientes, los procedimientos para glaucoma mínimamente invasivos (MIGS) no ofrecen suficiente disminución de presión. Cuando la presión intraocular es muy elevada y el paciente toma varios medicamentos para reducir la presión, especialmente cuando existe una significativa pérdida del campo visual, entonces necesitamos la opinión de un subespecialista en glaucoma para ver si la tradicional trabeculectomía o cirugía con dispositivo de drenaje para glaucoma, es más apropiada.

Cuando hay una verdadera necesidad de cirugía incisional para glaucoma debido a presión intraocular (PIO) incontrolada y simultáneamente una catarata significativa visualmente, un enfoque combinado se considera apropiado. Generalmente, la cirugía de catarata debería realizarse en primer lugar, y sin ninguna complicación. Es importante cerrar la incisión en córnea clara con una sutura, en el caso combinado, debido a que las alteraciones de presión pueden afectar a la integridad de la herida.

Además, el cirujano debe prestar especial atención a la ubicación de la paracentesis y de la herida principal de manera que no interfieran con la incisión de trabeculectomía o con el lugar de inserción del tubo. A pesar de las dificultades técnicas, nuestro grupo ha demostrado que los resultados refractivos son comparables a los de una cirugía solo de catarata 9.

4. Opciones de lente intraocular en pacientes con glaucoma Los pacientes con glaucoma controlado leve y moderado, pueden ser considerados para lentes intraoculares tóricos o multifocales. Para la consideración de lentes intraoculares premium en pacientes con glaucoma, el cirujano debe tener una lista mental de candidatos con glaucoma. Para una LIO Tórica: (1) ¿Sufre el paciente de astigmatismo irregular? (2) ¿Prevemos que el

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paciente necesite un procedimiento futuro (trabeculectomía o tubo de derivación) que podría dar lugar a astigmatismo irregular? (Figura 5). (3) ¿Sufre el paciente de pseudoexfoliación que pudiera descentrar la LIO? La respuesta a todas estas preguntas debería ser NO. Para una LIO multifocal, todo lo que se enumera para la LIO tórica también se aplica. Además, los pacientes con pérdida del campo visual de moderada a avanzada (o con fuerte posibilidad de que avance la pérdida de campo visual) no son buenos candidatos para lentes multifocales porque su calidad visual ya está disminuida y es probable que queden descontentos con la visión de una LIO multifocal.

Figura 5. Topografía del ojo derecho que muestra astigmatismo irregular después de cirugía de trabeculectomía.

Figura 6. Fotografía con lámpara de hendidura de un ojo con XFM y dislocación tardía de LIO en el saco capsular.

Figura 7. Fotografía con lámpara de hendidura de fimosis extensiva del saco capsular posteriormente a la LIO a pesar de 3 sesiones de capsulotomía YAG.

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En pacientes con escaso soporte zonular, el uso de las LIO multifocales y tóricas debe realizarse con extrema precaución ya que incluso pequeñas cantidades de descentración pueden marcadamente degradar la calidad de la imagen. En los pacientes con pseudoexfoliación, incluso zónulas que parecen completamente estables, a menudo se degradan con el paso del tiempo, y pueden causar dislocación de LIO, años y décadas después. Es importante recordar que nuestros pacientes están viviendo más tiempo y la tasa de dislocación de LIO, probablemente aumentará con la edad de nuestros pacientes.

Cuando está claro que no hay suficiente apoyo zonular para proceder a implantación de LIO en el saco capsular (Figura 6) 6), debemos considerar cuidadosamente las opciones. Colocaciones alternativas de la LIO pueden incluir: en el sulcus, cámara anterior, o LIO suturada. La colocación en el sulcus puede ser una buena opción si hay suficiente apoyo. Sin embargo, con la colocación en el sulcus puede existir el problema frustrante de fimosis capsular detrás de la LIO (Figura 7). Esto puede ser lo suficientemente grave como para ser visualmente significativo y los resultados de capsulotomía YAG pueden ser decepcionantes (ya sea con dislocación de lente intraocular o re-formación de la fimosis en un corto período de tiempo). La vitrectomía anterior

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limitada, con LIO de cámara anterior puede ser una excelente opción; sin embargo, requiere de una incisión más grande para la colocación de la LIO y a menudo, de un largo periodo de recuperación visual. Una LIO fijada escleralmente, por sutura o pegada, o una LIO fijada al iris, también es una buena alternativa en manos de un cirujano experto 10.

Cualquiera que sea la opción, es clave tener un plan en marcha, con el personal de la sala de operaciones, con el personal de anestesia, con un cirujano vitreorretiniano, si fuera necesario y, lo que es más importante, con el paciente, de modo que un caso más largo de lo habitual esté previsto y que el paciente se sienta cómodo.

5. Establecer expectativas realistas Lo más importante es preparar adecuadamente a su paciente y a usted mismo, para las circunstancias especiales que rodean a la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma. A los pacientes con debilidad zonular se les debe advertir que la cirugía puede durar más tiempo y la recuperación visual puede ser más lenta que para un típico caso de cirugía de cataratas. Los pacientes que reciben una combinación de cirugía MIGS deben comprender que no pueden tener suficiente disminución de la presión como para abandonar sus medicamentos tópicos, y los pacientes con glaucoma más avanzado, necesitan entender que su resultado visual final podría verse limitado por su pérdida de visión glaucomatosa.

Asimismo, como cirujanos tenemos que prepararnos para cirugías potencialmente más largas y más complicadas, y debemos tratar a cada paciente como individuo.

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Conclusiones Esta breve reseña de las cuestiones relacionadas con la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma fue concebida para resaltar los problemas comunes con soluciones sencillas.

Si podemos enfocar nuestra cirugía de catarata en estos pacientes de una manera lógica y gradual y recordar estas importantes perlas de sabiduría quirúrgica, entonces los buenos resultados continuarán.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema El XXI Congreso Internacional ALACCSA-R * LASOA 2020 se llevará a cabo Argentina.

Este artículo fue publicado en el Noticiero #32, edición enero/febrero de 2019 y se publica permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com

Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina jofemendy@gmail.com

La distribución en la población de lo que llamamos alta miopía o miopía extrema es muy difícil de cuantificar, pues no existe una delimitación absolutamente precisa entre las diferentes magnitudes.

Las delimitaciones no son claras a la hora de clasificarlas, ni existe consenso si debemos diferenciarlas por el largo axial o por la refracción, o por el poder del lente intraocular a implantar. Tampoco se han dilucidado los umbrales que dividen las distintas categorías.

En este sentido se puede observar que, arbitrariamente, en algunos trabajos, se dividen solamente entre miopía leve, hasta –3 D por un lado, y por el otro, se ubica la moderada junto con la elevada, por encima de –3 D. Otros estudios hablan de elevada a partir de –8 D y extrema por encima de –10 D 2.

Dr. Julio Fernández Mendy

El ojo miope extremo, particularmente, constituye un verdadero desafío para el cirujano de segmento anterior por varios motivos, que analizaremos a continuación.

Estos pacientes nos ofrecen una problemática muy peculiar, que debe ser considerada como tal, analizada en toda su complejidad y enfrentada en cada caso como una situación individual y no como si se tratara de una catarata en un ojo de dimensiones normales.

Pueden aparecer escollos en todos los pasos del proceso: durante el estudio preoperatorio, en la etapa intraoperatoria y también en el posoperatorio. En cada momento es necesario advertir sobre los posibles inconvenientes a los que nos enfrentaremos, evitar minimizarlos, para no transformarlos en un caso de difícil manejo.

Los avances tecnológicos en la evaluación preoperatoria, el cálculo del LIO mucho más exacto, la incorporación de lentes intraoculares multifocales, trifocales y de rango extendido han transformado la cirugía sobre el cristalino en una cirugía refractiva. Es en este contexto en el que la cirugía de catarata en el ojo miope extremo debe ser analizada a la hora de realizar el implante del lente intraocular.

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NOTICIERO ALACCSA-R

Evaluación preoperatoria: Como en todo paciente que se somete a una cirugía de catarata, debe realizarse un examen oftalmológico completo, pesquisando primero si existen trastornos de la superficie ocular, y tratándolos con firmeza antes de realizar la biometría.

El cálculo del lente es fundamental a la hora de implantar cualquier lente intraocular, pero en estos casos es capital. La biometría ultrasónica, única utilizada hasta principios de los 2000, es un método con un error de medida inaceptable para los requerimientos actuales. Esos errores de medida del largo axial pueden llegar a ser tan grandes, en los casos de los ojos extremos, que las variaciones queratométricas debido a la superficie ocular pueden tener poca influencia en el resultado final. En la era actual del cálculo, con la biometría óptica, los errores que generan córneas irregulares pueden ser muy significativos debido a que el error de cálculo tolerado es mínimo.

Los ojos con largos axiales mayores que 30 mm son los que más frecuentemente consideramos cuando nos referimos a ojos miopes extremos.

Estos largos muy extremos pueden combinarse con córneas normales, pero también con córneas muy planas o con córneas muy curvas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, largos no tan extremos, entre 26 y 30 mm, pueden combinarse con córneas muy curvas y resultar en la necesidad de implantar lentes intraoculares en un rango entre –10 D y +3 D. Cada una de estas combinaciones puede generar un error diferente a la hora del cálculo del lente Intraocular.

A estos tipos de ojo miope extremo se deben sumar algunos pocos pacientes que fueron operados en la época inicial de la cirugía con excimer, cuando se operaban miopías de –15 D, que son muy difíciles de calcular, debido a que tienen áreas tratadas con diámetro muy pequeño, extremadamente planas en el centro, y que nos generan problemas por lo exagerado del aplanamiento corneal y la dificultad en las mediciones queratométricas por las irregularidades topográficas que acompañan a este tipo de ablación.

También debemos considerar los miopes extremos operados previamente con lentes intraoculares fáquicos, de cámara anterior con soporte angular,

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tipo Kelman, o de soporte iridiano de tipo iris claw, o los de cámara posterior.

En estos casos, se agrega la dificultad quirúrgica que significa la extracción del lente fáquico y el astigmatismo que puede generar la incisión dependiendo del modelo que deba ser explantado: de 6 o 6.5 mm en los que son de PMMA (cámara anterior de soporte angular e iridiano) y de 3.25 o 3.5 mm en los plegables (Artiflex, ICL), que son de polisiloxano y Collamer, respectivamente. El cálculo en estos ojos requiere corregir el largo axial en el IOLMaster o Lenstar con la opción de ojo con lente fáquico, agregando el tipo de material del lente utilizado y calcularlo como un ojo miope elevado, como si no estuviera operado.

los casos. Esta exactitud no la podemos prometer en los miopes extremos todavía, aunque ha habido avances prometedores en el cálculo en los últimos años, ese nivel de exactitud no puede ser alcanzado en este tipo de ojos.

La introducción de la Interferometría de Coherencia Parcial en 1998 ha mejorado la medida del largo axial dramáticamente. En la actualidad es imprescindible efectuarla siempre en la miopía extrema.

Chair Time

La evaluación de la retina periférica con oftalmoscopía binocular indirecta debe ser realizada siempre para detectar desgarros o lesiones retinales que predispongan al desprendimiento de retina.

Además, se debe evaluar la mácula con tomografía de coherencia óptica (OCT), para detectar alteraciones maculares, que se debe realizar como en todos los casos, aunque en los miopes elevados no siempre se puede obtener una buena imagen macular en el OCT.

•

En el interrogatorio, el primer tema a considerar es analizar con el paciente cuáles son sus expectativas y cuáles son sus posibilidades reales.

En este contexto, es frecuente que los pacientes estén informados sobre los tipos de lentes intraoculares disponibles en el mercado, pero no saben que no todos son aplicables a su caso en particular. En este sentido, es importante anticiparle que, luego de los estudios, veremos cuál o cuáles se adaptan mejor a las características de su ojo.

•

Esto incluye el tema de la corrección de astigmatismos corneales, que se debe tener en cuenta, pero creo que es inútil conversar, previamente, de alternativas muy especiales sin sustento y después, frente a los resultados, comenzar a explicar por qué en su caso no puede implantarse un tipo u otro de lente de los que ya hemos hablado anteriormente de manera un tanto superficial.

•

Una pregunta que no puede faltar debe ir orientada a saber cómo se ha manejado habitualmente durante la vida. (En los que tienen solo catarata monocular hay que

}

Ante la imposibilidad de realizarla, por ejemplo, en cataratas completas, subcapsulares posteriores u otras circunstancias con opacidad de medios muy importante, deberemos hacer la biometría ultrasónica solamente cuando no se pueda hacer la biometría óptica.

Con la biometría ultrasónica sabemos que estamos cometiendo un error de medida que puede ser muy importante, y que, aunque tomemos todos los recaudos en la medición y en el resto de los parámetros, es altamente probable que el cálculo del lente a implantar nos conduzca a un error refractivo frecuentemente significativo.

La principal ventaja de la biometría óptica es su mayor precisión, 10 veces, comparada con la biometría ultrasónica. Ha mejorado el cálculo en general, utilizando cualquiera de las fórmulas disponibles.

La utilización de los MIOL nos obliga a obtener resultados refractivos entre +0.50 D y –0.50 D idealmente en todos

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plantear el tema en función de ambos ojos).

•

•

Aquellos que han usado anteojos aéreos solamente, deben comprender que, una vez operados, pueden llegar a ver muy bien de lejos, pero eso implicaría ver muy mal de cerca. En este sentido, si prefieren ver de lejos sin anteojos, usarán anteojos de cerca. Otra alternativa, en los pacientes que prefieren seguir manteniendo buena visión cercana sin corrección y no les molestaría usar anteojos aéreos para la visión lejana, con una corrección de alrededor de –3 D. Por otro lado, están los pacientes con miopía extrema, que vienen utilizando solamente lentes de contacto y no utilizaron nunca corrección de cerca. En este punto es necesario tratar de preguntar si han utilizado en monovisión, aunque puede ser que hayan estado hipocorregidos ambos, y con diferencia entre ambos ojos. Estos pacientes se beneficiarán seguramente con un resultado refractivo de –1.00 D a –2.50 D.

•

Aquellos que previamente utilizaron lentes de contacto para ver bien a distancia, pero usaron siempre corrección de cerca, y eso es lo que prefieren, es mejor apuntar a la emetropía o a una miopía de – 0.50 D.

•

También es muy diferente en los casos operados con lentes fáquicos, en los cuales es fundamental saber cómo han estado previamente, de la misma manera que con los usuarios de LC.

•

Si se trata de pacientes pre présbitas que han utilizado siempre LC y nunca anteojos, la situación exige una conversación mayor que consiste en explicar la presbicia a alguien que no la ha padecido todavía y que está acostumbrado a ver bien de lejos y cerca con LC.

Existen muchos pacientes jóvenes con cataratas en miopías elevadas.

•

Desde el punto de vista del compromiso de la retina, es importante tener en cuenta que el riesgo del desprendimiento de retina es mayor en este grupo de pacientes.

Hay que advertirlo, anticiparlo, como explicamos el riesgo de endoftalmitis en lo relativo a la frecuencia con la que puede aparecer y sus consecuencias.

En este sentido, se ha propuesto clasificar la miopía elevada en: aislada, que no presenta patología retinal, y ocurre en aproximadamente el 50 % (IHM); patológica anterior, el 22 % (APM), cuando está afectada la retina anterior; patológica posterior, el 10 % (PPM), cuando está afectada la mácula; y combinada, el 17 % (CPM), que incluye anterior y posterior. El equivalente esférico promedio de cada grupo aumenta desde la aislada (–8 D) a la combinada (–10 D)1. Este estudio nos indica que, de cada dos miopes extremos, uno puede tener lesión patológica retinal, y el otro puede no tenerla.

Evaluación preoperatoria •

Se debe citar para realizar los estudios preoperatorios con tiempo suficiente de descanso de los LC. El examen debe incluir biometría de coherencia óptica y topografía corneal con aberrometría. En este sentido, existen diversos equipos como Pentacam, Galilei, OPD Sense III, que aportan muchos datos sobre la córnea, la superficie ocular y el sistema óptico que hoy constituyen herramientas indispensables para la selección del lente intraocular.

•

Como dije anteriormente, un tema en absoluto no menor, es que la gran mayoría de los pacientes miopes extremos son usuarios habituales de lentes de contacto y muy reacios a suspenderlos por tiempos prolongados.

Esto genera dos problemas: las mediciones corneales pueden ser de muy mala calidad, debido a la alteración

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de la superficie ocular por el sobreuso, y el fenómeno de moldeado de la córnea (síndrome de warpage), que puede dar lugar a errores en las medidas queratométricas. En general, se aconseja discontinuar los lentes por lo menos una a dos semanas en el caso de los blandos y 4 a 6 semanas en los rígidos.

•

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Uno de los factores que conspira contra el éxito en la exactitud de la medida del largo axial es que, si bien la precisión de la biometría basada en la interferometría de coherencia óptica ha mejorado mucho, la ubicación geográfica de la fóvea en estos ojos no siempre es posible, por lo que no se puede medir correctamente el largo axial.

•

En el caso de los ojos miopes extremos, en primer lugar, se trata de un ojo con diversas anomalías en cuanto a su forma y no solo a sus dimensiones. Estas anomalías del perfil posterior retinal, como los estafilomas, modifican la superficie cóncava regular y generan otra irregular, muy particularmente inclinada, que no mantiene un radio de curvatura posterior preestablecido, y crean un punto foveal ubicado en una posición que no es la de un ojo con dimensiones medias. La ecografía modo B ayuda a visualizar y valorar la morfología de esta deformación posterior, que puede crear un desnivel de unos 2 mm, pero no es útil para medir.

•

En el momento de la medición del largo axial, algunos miopes muy elevados no llegan a fijar muy bien, es decir, pierden nitidez al mirar la luz de fijación, debido a la enorme ametropía. En este caso, un tip que puede ayudar a perfeccionar la medida del largo axial con el IOLMaster es utilizando la refracción aérea y realizar varias tomas para corroborar con las anteriores que hemos obtenido sin ella.

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Elección del poder del lente intraocular •

Otra dificultad que se suma en esos rangos de lentes intraoculares es que hay pocos modelos que abarquen todo el abanico de poderes. Algunos modelos de lentes intraoculares comienzan en +6 D, otros en 0 D, otros en –6 D y otros en –15 D. La diferencia entre los poderes en este rango es de 1 D, no de 0.50 D, como en los restantes lentes intraoculares, desde +6 D hasta +30 D. Esta diferencia de +1 D crea algunos errores que se originan a la hora de elegir el poder. Por ejemplo: si el cálculo nos ofrece un resultado de +2.25 D, debemos colocar un de +3 o +2 D, cuando quizás hubiéramos elegido uno de +2.50 D.

•

Otro tema frecuente en estos ojos es que encontramos discordancias significativas entre las diversas fórmulas. Las diferencias surgen del método que cada fórmula utiliza para calcular la posición efectiva del lente (ELP).

Holladay presentó hace más de 10 años los nueve tipos de ojos según el largo axial y la dimensión del segmento anterior. En el 90 % de los ojos largos encontró que el segmento anterior está en valores de rango normal, y en el 10 % solamente es más grande. Si la ELP se calcula infiriéndola, solo teniendo en cuenta el largo axial, el resultado será muy diferente en los ojos con segmento anterior normal o aquellos que en los que es más largo. Este error no se produce si es que existe un dato real de la medida donde se cree que va a quedar la lente intraocular, que se calcula con medidas específicas de la profundidad de la cámara anterior y del espesor del cristalino. Existen en esta franja de ojos numerosos estudios comparando las diversas fórmulas. ◊

En general, entre las fórmulas más frecuentemente usadas hasta ahora, la Haigis y la SRKT funcionan mejor. Haigis tiene menor error que la SRKT en los ojos con K mayor que 43 D y largos axiales mayores que 30 mm3.

NOTICIERO ALACCSA-R

◊

Las fórmulas más nuevas de Olsen y Barrett Universal II van ganando terreno últimamente ya que miden fehacientemente el espesor del cristalino y la cámara anterior, calculando más exactamente la posición en la que el LIO va a posicionarse dentro del bag. En otro estudio se analiza el error refractivo en la predicción tomando en cuenta nueve fórmulas 4 y dos equipos: Lenstar y IOLMaster. Los resultados demostraron a la Olsen como la más exacta con las mediciones del Lenstar, pero fue la peor con los valores obtenidos por el IOLMaster; la Barrett Universal II fue la mejor con las medidas del IOLMaster. La de Olsen que viene en el equipo (Lenstar) funcionó peor que la versión Standalone Olsen, que se puede acceder a través de la página web PhacoOptics PC. En otro estudio comparando dos series de fórmulas preinstaladas en Lenstar e IOLMaster, se obtuvo mejor resultado con Olsen, seguido de la Haigis, en todos los tipos de ojo 5.

◊

Otro método para calcular el poder del lente en ojos mayores que 25 mm es el del ajuste del largo axial, que proponen Koch y Wang, usando la fórmula Holladay 1 (AL-optimized Holladay I), aumentando +0.27 a +0.68 D en los poderes de lentes intraoculares arriba de +5 D y +1.13 a +1.87 D en los lentes por debajo de 5 D 6.

◊

Personalmente, desde 2012, a partir de un estudio retrospectivo personal, utilizo un método con el que optimizo el cálculo para evitar el shift hipermetrópico: cálculo con IOLMaster, fórmula de Haigis optimizada, sumando +0.75 para la emetropía en todos los casos, pero agregando 1 D adicional en ojos con largos axiales mayores que 30 mm, K superiores a 44 D o ACD mayor que 3.8 mm 7.

◊

En 2017, comenzó a utilizarse la fórmula de Warren Hill-RBF que es una fórmula basada en principios de la inteligencia artificial. Se puede acceder a través de https//rbfcalculator.com. El calculador puede medir de 19 a 35 mm de largo axial. El método consiste en la incorporación a su base de datos de más de 12 000 casos operados, con los resultados posquirúrgicos, donde un modelo de inteligencia artificial encuentra similitudes y sugiere el lente a

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implantar. La exactitud de este método en algunos trabajos es muy promisoria. ◊

Otro método de cálculo es con la aberrometría intraoperatoria con el ORA, que algunos estudios lo posicionan como el más exacto.

Elección del lente que vamos a implantar •

Una vez calculado el poder de la lente intraocular, y con el resultado de la topografía y la biometría óptica, volvemos a conversar con el paciente sobre las posibilidades refractivas que podemos ofrecerle. ◊

En esta decisión uno debe considerar: que no siempre la emetropía es lo mejor, que la hipermetropía es siempre lo peor y que una leve miopía puede ser el mejor resultado.

◊

En general no propicio la utilización de lentes intraoculares multifocales en la miopía extrema. El multifocal de menor poder que he implantado es de +8 D en un ojo, en una paciente con una anisometropía que llevaba +15 D en el otro y con muy buen resultado.

Hasta hace unos años, era una situación impensada, debido a que la mayoría de los lentes intraoculares multifocales comenzaban en +10 D y luego se expandieron a +6 D.

◊

En la actualidad, existen algunos modelos desde 0 D, lo cual creo es peligroso, pues todavía es muy difícil garantizar obtener un valor suficientemente exacto del poder esférico del lente que permita una buena función en multifocalidad, debido a un error refractivo posoperatorio inesperado.

◊

También hay que tener en cuenta que muchas veces podemos no disponer un stock de tóricos, con la imposibilidad de corregir el cilindro corneal preoperatorio.

◊

El otro tema, no menor, a la hora de la elección del LIO, es el diámetro total entre las hápticas, pues en ojos extremadamente grandes un LIO estándar monopieza puede quedar inestable dentro de un saco grande. En estos casos, uno de tres piezas, de 13 mm de diámetro, se acomoda mejor en un saco capsular grande, mientras que uno de 12 mm puede desplazarse dentro del saco, dando lugar a descentraciones que pueden ser significativas en los casos de los lentes asféricos.

Referencias 1.

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TERCERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Como conclusión, hay que ser prudente, muy meticuloso, explicar mucho, advertir sobre riesgos y no crear expectativas descabelladas.

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CASO CLÍNICO

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Diagnóstico de coroideremia con presentación clásica a través de estudios de gabinete e historia familiar Introducción

Dr. Ramón Jairo Morfin1, Dra. Vianney Cortés1 , Dra. Dalia Guadarrama1.

1 Asociación Para Evitar la Ceguera en México, I.A.P.

La coroideremia es una patología asociada a degeneración coriorretiniana periférica progresiva con patrón de herencia ligado al cromosoma X (gen CHM, locus Xp21). Es una enfermedad poco frecuente (1 en 30,000) y se presenta, principalmente, con síntomas de ceguera nocturna y pérdida del campo visual periférico con preservación de la visión central hasta fases tardías. Mientras que los varones presentan todo el espectro de la enfermedad, las mujeres portadoras son asintomáticas y suelen presentar solamente cambios degenerativos del EPR. 1,2

Objetivo Presentar el caso de un paciente con coroideremia, haciendo énfasis en su abordaje diagnóstico y la importancia de la historia familiar.

Reporte de caso

Figura 1: Fondo de ojo derecho con atrofia coriorretiniana periférica y respeto macular.

La papila se observa de características normales. El ojo izquierdo presentó características similares.

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TERCERA EDICIÓN 2019 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Se trata de un paciente masculino de 30 años de edad, originario de la Ciudad de México, quien acude a nuestra institución por presentar nictalopía y mala agudeza visual de tres años de evolución, al interrogarlo refirió tropiezos constantes y marcha difícil aún en su propia casa, sobre todo por las noches.

Refirió antecedentes familiares de patología retiniana inespecífica en cuatro de sus tíos, de línea materna. A la exploración oftalmológica presenta una agudeza visual (AV) de 20/20 en ambos ojos, presión intraocular de 12 mmHg y una biomicroscopía de segmento anterior sin alteraciones. En el fondo de ojo (Figura 1) se evidencia la presencia de atrofia coriorretiniana de periferia media

CASO CLÍNICO

con migración de pigmento del epitelio pigmentado de la retina (EPR) que respeta el área macular en ambos ojos.

Debido a los hallazgos de la exploración física y a los antecedentes familiares referidos se solicitaron estudios de electrorretinografía (ERG), OCT macular e interconsulta al servicio de Genética.

Los estudios de ERG fueron no registrables (Figura 2) y el OCT macular (Figura 3) presentó características normales con discreto engrosamiento del EPR en ambos ojos. En la interconsulta al servicio de genética se estableció un patrón hereditario ligado al cromosoma X (Figura 4). Finalmente, se concluyó que los hallazgos clínicos, los resultados de estudios de gabinete y el patrón de herencia son compatibles con el diagnóstico de Coroideremia, por lo que se solicitó una angiografía con fluoresceína (Figura 5) con la finalidad de delimitar las zonas de atrofia coriorretiniana.

Figura 2: El electrorretinograma estándar se encontró no registrable en todas sus fases.

Figura 3: OCT macular de ambos ojos con características normales y discreto engrosamiento del EPR.

Discusión Estamos ante un caso clásico de un paciente con coroideremia, donde el interrogatorio dirigido –especialmente la historia familiar– y la exploración oftalmológica permiten sospechar el diagnóstico de una enfermedad poco frecuente, en comparación con otras patologías similares. Queda clara la importancia de la historia familiar en patologías de origen genético, ya que los principales diagnósticos diferenciales, como Retinosis Pigmentaria (RP) y Atrofia Gyrata3 –ambas patologías con respeto macular inicial– quedan descartados gracias a un claro patrón de herencia ligado al cromosoma X. Si bien es cierto que existe Retinosis Pigmentaria ligada al cromosoma X, este tipo de RP se presenta con involucro de la agudeza visual en etapas mucho más tempranas y con un fondo de ojo más característico (espículas óseas marcadas). En el caso presentado, la presencia de atrofia coriorretiniana extensa sin involucro macular ni papilar es altamente sugestivo de coroideremia, a diferencia

Figura 4: Árbol genealógico del paciente en donde se observa un patrón de herencia ligado a cromosoma X. Solamente existen varones afectados y ningún varón transmite la enfermedad.

Figura 5: Fluorangiografía de ojo derecho que demuestra zonas de atrofia coriocapilar en retina periférica y respeto macular de la misma. También es posible observar estrías hiperfluorescentes que se corresponden a vasos de las capas más externas de la coroides.

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CASO CLÍNICO

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de otras distrofias de retina como RP, donde la patología se acompaña generalmente de palidez del nervio óptico. El OCT macular es útil para valorar la integridad del EPR y capa de fotorreceptores así como para descartar complicaciones asociadas como edema macular y membrana neovascular. Los estudios no registrables en todas las fases de electrorretinografía confirmaron el extenso daño generalizado en la retina y la fluorangiografía permitió documentar la extensión de la atrofia coriocapilar propia de esta enfermedad, que suele ser mayor a la que se observa clínicamente.

Bibliografía:

34

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En cuanto al tratamiento, actualmente no existe una terapia efectiva que permita detener la progresión de la atrofia hasta llegar al área macular y su manejo se basa principalmente en el control de complicaciones (edema macular, membrana neovascular, catarata subcapsular posterior y desprendimiento de retina), orientación en el servicio de genética para conocer la posibilidad de transmisión de la enfermedad y sospecharla en otros familiares. Se recomienda ampliamente referir a este tipo de pacientes al servicio de visión baja para obtención de ayudas ópticas y no ópticas cuando la evolución de la enfermedad afecte sus actividades cotidianas1. Aunque el pronóstico es reservado, el 84% de los pacientes menores a 60 años presentan AV mejor a 20/40. Por otro lado, el 33% de los mayores a 60 años tienen una AV igual o peor a 20/2004.

Conclusiones En un paciente con nictalopía, agudeza visual conservada y atrofia coriorretiniana periférica bilateral en segmento posterior es importante realizar un interrogatorio dirigido con énfasis en sus antecedentes familiares, así como solicitar estudios de gabinete para sospechar coroideremia. Su diagnóstico oportuno permite predecir la evolución de la enfermedad y ofrecer atención interdisciplinaria.

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Sección patrocinada

SITA FASTER la nueva estrategia de campimetría Humphrey La campimetría estática automatizada comenzó en los años 70, en un momento en el cual la campimetría manual cinética y estática eran los estándares de oro. La campimetría estática automatizada de umbral consiste en la representación en números de la sensibilidad al contraste en distintos puntos del espacio dentro del campo visual esperado.

Ninguno de los autores tiene conflicto de interés y este artículo solo tiene el objetivo de dar a conocer su investigación y punto de vista.

Autores: Dr. Jorge E. Morales León, Lic. En Opt. Alejandro Hernández Pérez, Lic. en Opt. Karla Gabriela Moreno Muñoz, Dra. Lorena Romero Díaz de León Afiliación: OCULAB Laboratorio de Alta Especialidad. Aguascalientes, México Autor de Correspondencia: Dr. Jorge Emmanuel Morales León oftalmólogos.cardiologica@gmail.com

Una campimetría ideal debería probar todas las intensidades en todas las localizaciones. Sin embargo; no es práctico y, en ocasiones, ni siquiera es posible por las limitaciones que implica en duración de la prueba. La duración de las primeras pruebas de umbral, oscilaba entre los 12 y 20 minutos por ojo. Esta duración es cansada para los pacientes y limita el número de pruebas que se pueden ejecutar.

Las pruebas de umbral se pueden acortar si se prueban menos puntos, si se usan saltos de intensidad más grandes o si se realizan menos repeticiones. Sin embargo; dichos cambios teóricamente pueden disminuir la calidad del estudio, por lo que se debía encontrar una mejor balanza entre exactitud y eficiencia.

Por ello, a finales de los años 80, se comenzaron a desarrollar estrategias conocidas como SITA (Swedish Interactive Treshold Algorithm), que tenían el objetivo de reducir el tiempo de la prueba sin reducir la calidad del estudio. Las estrategias SITA se diseñaron a partir de un modelo Bayesiano a prior, y estimación de máxima verosimilitud, que son herramientas de estadística que permiten detener el número de puntos probados en cuanto se tiene una certidumbre establecida.

Otros cambios incluyeron también, el uso de un nuevo método de cálculo para los falsos positivos y la mejora del algoritmo de tiempo de respuesta para disminuir la duración total de las pruebas.

De estos cambios nacieron, la estrategia SITA standard para reemplazar al umbral completo y la estrategia SITA FAST para reemplazar al FASTPAC. Las estrategias SITA se compararon entonces contra las estrategias originales y se redujeron los tiempos de estudio a la mitad, sin empeorar la variabilidad entre las pruebas. Algo que llamó la atención desde que aparecieron estas estrategias, es que los valores de umbral

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aumentaron, probablemente debido a que en pruebas más largas, el umbral tendía a disminuir a consecuencia del cansancio. A pesar de la reducción en el tiempo, la detección de pérdidas por glaucoma se mantuvo similar a los algoritmos previos y, por lo tanto, obtuvieron gran aceptación.

La progresión campimétrica, debe ser clave en el diagnóstico y seguimiento de enfermedades como glaucoma, por lo cual, en pruebas seriadas, conviene que las pruebas sean tan eficientes como sea posible, tanto para el paciente como para el centro que realiza estudios.

Uno de los elementos importantes a determinar en los pacientes con glaucoma, es la tasa de progresión. Para determinarla, se sugieren al menos 3 campimetrías al año por los primeros dos años después del diagnóstico.

Esto es más frecuente de lo que se solicita en la práctica clínica, pero el modelaje estadístico sugiere que hay razones fuertes para seguir estas guías.

Sin embargo, aunque la frecuencia de las pruebas ha aumentado, no llega a ser lo suficiente como para decir que la mayoría de los pacientes siguen las guías recomendadas.

El aumento en la frecuencia de campos se toma como ideal para muchos oftalmólogos, pero se piensa casi imposible por los recursos limitados. Si se acorta el tiempo de las pruebas de umbral, se puede hacer más fácil para personal de la salud, seguir las guías ideales.

En esta imagen podemos apreciar que las estrategias SITA FASTER se pueden integrar a los análisis GPA de progresión, lo cual previamente no era posible cuando se cambiaba de estrategia.

En esta imagen podemos apreciar 3 ejecuciones de campimetría, las dos primeras en estrategia FAST. Fue necesario repetir el estudio en estrategia FAST debido al alto número de falsos positivos, ya que dicho índice es un indicador importante de un estudio mal ejecutado. Sin embargo en el segundo estudio aparece la leyenda “Fiabilidad de la prueba baja” dado que hubo 3 estímulos de 11 enviados a la mancha ciega, que fueron respondidos. Sin embargo, ese segundo estudio no tiene falsos positivos, y podemos observar que en estrategia FASTER se obtiene un resultado bastante similar, aún habiendo retirado los estímulos enviados a la mancha ciega, y el tiempo del estudio se reduce considerablemente sin alterar una buena parte de los resultados.

Con el beneficio de más de dos décadas con las estrategias originales de SITA, se pudo crear, una prueba más corta llamada FASTER. La estrategia FASTER contiene seis ámbitos básicos con respecto a las estrategias anteriores.

1. La intensidad de la que parte En las estrategias anteriores, la intensidad inicial en los puntos primarios (el centro de cada cuadrante) del campo visual de 24 grados, era de 25 dB. Esta intensidad es

En esta imagen, podemos apreciar en recuadro amarillo, los cambios en los índices de confiabilidad.

También podemos observar que la duración de la prueba fue en estrategia SITA FAST de 3:25 minutos y en estrategia SITA FASTER de 2:08 minutos, sin una variación considerable del resultado. En ambos casos los índices globales fueron similares.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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mucho mayor que la esperada en gran parte de las campimetrías y, por lo tanto, los saltos de intensidad hasta llegar al umbral son mayores que si se comienza por la intensidad esperada para la edad, que suele ser menor a 25 dB.

2. Los cruces de umbral En las estrategias anteriores, se realizaban dos secuencias de escalón para encontrar el umbral en los puntos primarios, mientras que en FASTER, solo se cruza una vez, sin cambiar el tamaño de los escalones de intensidad.

3. Modelos de probabilidad previa Las primeras estrategias SITA tuvieron que modelar su probabilidad de acuerdo a las pruebas de umbral completo para poder detenerse cuando existía una confiabilidad adecuada.

Actualmente, la estrategia FASTER puede usar los datos obtenidos de las pruebas FAST normales para tener nuevos estimados y datos que permiten agilizar la prueba.

4. No vuelve a probar los puntos cero La estrategia FASTER no vuelve a enviar estímulos a los puntos donde no hubo sensibilidad al proyectar 10 000 apostilbes, lo cual sí hacían las estrategias previas.

5. Índices de confiabilidad Bibliografía

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Yohannan J, Wang J, Brown J, et al. Evidence-based criteria for assessment of visual field reliability. Ophthalmology 2017; 124(11):1612–1620.

8.

Nouri-Mahdavi K, Zarei R, Caprioli J. Influence of visual field testing frequency on detection of glaucoma progression with trend analyses. Arch Ophthalmol 2011;129(12):1521–1527.

9.

Wu Z, Saunders LJ, Daga FB, Diniz-Filho A, Medeiros FA. Frequency of testing to detect visual field progression derived using a longitudinal cohort of glaucoma patients.

Ophthal- mology 2017;124(6):786–792.

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Los falsos negativos dejan de probarse ya que el tiempo ha probado que no son un índice del todo adecuado acerca de la confiabilidad de un estudio. Las pérdidas de fijación con método Heijl Krakau (enviando estímulos a la mancha ciega) dejan de probarse de esa manera, ya que existe un monitor infrarojo de la mirada y, en ocasiones, se responde a estímulos enviados a la mancha ciega sin que sea tenga que ver con la confiabilidad de un estudio.

6. Intervalos entre estímulos En los estímulos no vistos, había un retraso de 300 milisegundos en las estrategias previas. Pero este retraso se elimina en FASTER. Las modificaciones hechas a la estrategia FAST para realizar la estrategia FASTER, son relativamente pequeñas y el desarrollo del SITA FASTER no tiene grandes cambios de paradigma comparado con el cambio que se requirió para pasar de estrategias de umbral completo a las estrategias SITA. Por todo lo anterior, es probable que la estrategia FASTER permita realizar una mayor cantidad de pruebas en un paciente en una o varias sesiones, permitiendo corroborar parámetros que generen diagnósticos de una manera más eficiente. El tiempo y los nuevos estudios determinaran en qué casos es útil, y nos permitirán a los oftalmólogos darle su lugar dentro de la historia de la campimetría.

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Sección patrocinada

El glaucoma a través del tiempo

Laboratorios Sophia ha formado parte importante de la historia en el tratamiento contra el glaucoma.

El glaucoma es un padecimiento que cuenta con una vasta investigación a través de los años.

Se han encontrado escritos muy antiguos que datan de los tiempos de Hipócrates. Bourdelot y Von Graefe son solo algunos de los médicos que han destinado gran parte de su vida en el estudio de esta enfermedad.

El término glaucoma proviene del griego glaukos, que significa brilloso o reluciente, y se refería para describir la apariencia azul-verdosa en los ojos afectados. Pero no fue sino hasta el siglo XIX, con la invención del oftalmoscopio y las mejoras en la toma de la presión in-

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traocular, que se pudo estudiar, de manera más concreta y acertada, la enfermedad del glaucoma. Donders descubrió que la presión elevada en los ojos ocasionaba ceguera. Von Graefe y Jaeger afirmaron que las características dentro del ojo que veían en los pacientes con el oftalmoscopio era por inflamación del nervio óptico1, aunque, actualmente se conoce que las características observadas en los pacientes con glaucoma se deben al adelgazamiento del anillo del nervio óptico por la pérdida de fibras nerviosas oculares. 2

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Aún no se sabe exactamente la causa de esta enfermedad, es heredable y sabemos que al bajar la presión del ojo contribuimos a disminuir la progresión hacia la ceguera.

Los tratamientos para el glaucoma han presentado notables cambios a través de los años. Anteriormente, los agentes que hacían pequeña la pupila (mióticos) eran el medicamento de primera elección para el tratamiento de la enfermedad; sin embargo, éstos fueron remplazados por los beta-bloqueadores (como el timolol), para

después ser desplazados o complementados poco a poco por los análogos de prostaglandinas (como el latanoprost). 2,3, 4 Además, de los beta-bloqueadores y los análogos de prostaglandinas, existen otros medicamentos que tienen pocos efectos adversos sistémicos y oculares, tales como la brimonidina y dorzolamida. 3

Un poco de historia en el tratamiento contra el glaucoma…

El timolol fue la piedra angular en el tratamiento contra el glaucoma durante mu-

cho tiempo, se introdujo en 1978. Fue el primer agente beta-bloqueador aprobado en EUA para el tratamiento de la presión intraocular elevada y del glaucoma. 2,3 En 1980, fue introducido el betaxolol (otro beta-bloqueador), que dentro de sus principales ventajas es que minimiza los riesgos de eventos adversos respiratorios.3 En 1995, se comercializa la dorzolamida, mientras que en 1996 aparece la brimonidina, siendo considerada como un medicamento fuerte de primera línea para el tratamiento de la elevación de la presión

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intraocular. La brimonidina ha resultado una excelente opción para pacientes que no toleran el timolol y/o presentan enfermedades cardiopulmonares. 3 Las prostaglandinas, compuestos lipídicos derivados enzimáticamente de los ácidos grasos esenciales, fueron descubiertas en 1935. No obstante, en 1996 se comenzó a comercializar el latanoprost, el primer análogo de prostaglandinas en ser comercializado de los que hay actualmente. Después, fueron introducidos otros análogos de prostaglandinas como el travoprost, bimatoprost, y tafluprost. Aunque, el Latanoprost continua como el análogo de prostaglandina más recomendado (alrededor del 65% de las prescripciones).5 Las prostaglandinas se han convertido en el tratamiento de primera línea y puede ser complementado con los demás medicamentos antes mencionados según la severidad del glaucoma.

Pero ¿Cómo funcionan todos estos tratamientos?

En el ojo existe un líquido llamado humor acuoso y éste se produce y se elimina en nuestro ojo de manera permanente y de forma natural, originando una cantidad de presión normal ocular.

Existen tres mecanismos de acción en los tratamientos contra el glaucoma, que dependiendo del medicamento es la manera en la cual actuarán en la dinámica del glaucoma o de la presión ocular alta: 2 1. Disminuyendo la producción del líquido que se produce dentro del ojo.

2. Aumentando la salida del líquido que existe dentro del ojo por las vías comunes naturales dentro de ojo.

3. Aumentando la salida del líquido que existe dentro del ojo por las vías poco comunes naturales dentro de ojo.

Y todo lo anterior con la finalidad de que se reduzca la presión y evitar que progrese la enfermedad.

Como una de las más importantes aportaciones, en el año 2007, Laboratorios Sophia introduce Krytantek, la primera triple combinación fija, que a través de los años continúa

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proporcionando grandes beneficios a los pacientes que lo utilizan, disminuyendo la exposición a conservadores al usar tres frascos diferentes, ayudando a que los pacientes puedan aplicar su tratamiento, sin olvidar alguno de los medicamentos y a un menor costo, por lo que se asegura que tengan una mejor calidad de vida.

El año 2018, la industria oftalmológica fue testigo del lanzamiento de Gaap PF (latanoprost libre de conservadores), quien con el respaldo de Gaap (latanoprost), lanzado desde el 2004, llegó para proporcionar un mayor beneficio a los pacientes diagnosticados con glaucoma o presión ocular alta, ya que al ser un medicamento libre de conservadores, ayuda al paciente a disminuir los efectos adversos que pudieran presentársele al exponerse a un conservador por tiempo prolongado, además de ofrecer la practicidad de un frasco multidosis. Adicionalmente, al igual que Gaap, la presentación libre de conservadores no requiere de refrigeración.

Lamentablemente, el glaucoma es una enfermedad silenciosa, no curable, pero sí controlable. Los pacientes que no acuden a revisiones periódicas con su oftalmólogo, difícilmente se les puede hacer un diagnóstico a tiempo y el daño causado por el glaucoma (la pérdida de visión) es irreversible.

Laboratorios Sophia, consciente de la importancia del cuidado de los ojos y de preservar la visión, constantemente es partícipe en campañas para el cuidado de la salud visual y la prevención. Con esto, exhorta a la población a visitar a su oftalmólogo por lo menos una vez al año y evitar en la medida de lo posible cualquier daño o anomalía que pudiera presentarse, y en caso de tener glaucoma detectarlo en una etapa precoz para tratar de evitar la progresión con el tratamiento indicado.

Prevenir es mejor que reparar.

Referencias: 1.

Latimer K, Pendleton C, Martinez A, Subramanian P, Quiñones-Hinojosa A. Insight into glaucoma treatment in the early 1900s. Arch Ophthalmol 2012; 130(4): 510-513.

2.

European Glaucoma Society. Terminología y pautas para el Glaucoma. 3ª edición. Savona, Italy: Dogma, 2009. Pp. 74-76; 121-123.

3.

Saxena R, Prakkash J, Mathur P, Kumar S. Pharmacotherapy of Glaucoma. Indian Joournal of Pharmacology 2002; 34: 71-85.

4.

Alm A. Latanoprost in the treatment of glaucoma. Clinical Ophthalmology 2014; 8: 1967-1985.

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Sección patrocinada

Facofragmentación Bimanual Simétrica (FBS) con Jacobovitz Multifuncional Chopper

Dr. Sergio Jacobovitz, MD, Ph.D

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1) ¿Qué es la FBS? ¿En qué se diferencia esta técnica de las otras?

2) ¿Por qué se desarrolló esta técnica?

La FBS es una técnica de clivaje del núcleo de la catarata dentro del saco capsular, en el que utilizo un par de instrumentos especialmente desarrollados para su realización. En esta técnica la fragmentación del núcleo se realiza con movimientos simultáneos y simétricos, con ambas manos. El chopper utilizado para realizar esta técnica es multifuncional (ver: https:// www.youtube.com/watch?v=-ywYxzvXK44&t=95s), con un área destinada a la retracción del borde de la capsulorrexis, una superficie de corte anterior muy afilada y un área lateral para la ruptura de núcleos de variadas densidades. Se diferencia también de las demás técnicas de pre-slice, pues las incisiones de acceso se localizan a 180 grados, una de la otra y el movimiento de corte se realiza hacia adelante.

La FBS puede ser usada en la facoemulsificación convencional o como adjunta en las cataratas operadas con láser de femtosegundo (ver: https://www.youtube.com/ watch?v=2kxJoGBfl9c&t=117s).

Sabemos que las maniobras más difíciles en una cirugía de catarata son la capsulorrexis y la fragmentación del núcleo.

Dominados estos pasos, la cirugía ya está prácticamente garantizada. La fragmentación del núcleo puede, en algunos casos, ser difícil cuando existen núcleos con densidades extremas, es decir, muy duros o muy blandos. En ambos casos, puede haber una mayor necesidad de manipulación y del tiempo quirúrgico. En los núcleos muy densos, todavía existe el potencial de daño endotelial secundario al uso de parámetros aumentados (ultrasonido, vacío y tasa de aspiración). Hay muchas técnicas destinadas a la quiebra del núcleo y de sus fragmentos, pero, en mi opinión, ninguna plenamente satisfactoria, sea por el grado de dificultad (curva de aprendizaje lenta), sea por la poca repetibilidad / previsibilidad de las maniobras de corte y debido a aspectos de seguridad.

Así, la FBS fue desarrollada con el fin de resolver estas cuestiones.

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JACOBOVITZ 3) ¿Y por qué la FBS sería mejor?

Tres factores hacen que la FBS tenga mayor ventaja frente a otras técnicas, en mi opinión: en primer lugar, la seguridad. Una vez que los instrumentos usados para la técnica tienen una porción retratora para el borde de la capsulorrexis, no existe el riesgo de posicionamiento de los instrumentos fuera del saco capsular y de desinserción inadvertida de la zónula durante las maniobras. La parte retratora es lisa y rombo, no ofreciendo riesgo para las estructuras donde actúa. Debido a la elasticidad del anillo capsular, su distensión se realiza con total seguridad. La neutralización vectorial resultante de la simetría de los movimientos, es un factor de seguridad para la zónula, que no sufre estrés durante las maniobras. Los cortes más eficaces permiten una mayor previsibilidad del movimiento del núcleo y de sus fragmentos. También favorece la reducción de la energía acumulativa disipada, en comparación con otras técnicas. Además, el instrumento es más seguro en los casos de cámara anterior poco profunda. Como el corte es hacia delante y más directo, no hay necesidad de interponer la punta del chopper entre el endotelio y la superficie anterior del núcleo para realizar el corte.

En segundo lugar: la eficacia. Los choppers multifuncionales tienen superficies de corte con la mitad del grosor de los convencionales. El corte también, a diferencia de los demás, no tiene su profundidad limitada por el eje del instrumento, pudiendo el cirujano profundizar el corte, de acuerdo con la necesidad. Estos factores garantizan un corte muy fácil, incluso para núcleos duros (ver: https://www.youtube.com/watch?v=zlSHik3czTU). Su área de rotura (lateral) es eficaz en núcleos con densidades en los dos extremos de dureza: muy duros o muy blandos (ver: https://www. youtube.com/watch?v=MVuhMbeusta).

Por último: accesibilidad dentro de la cámara-anterior: como la FBS es realizada por incisiones a 180 grados, permite el acceso a cualquier parte de la cámara anterior durante la cirugía. Esto facilita, por ejemplo, la aspiración de córtex sub-incisional al final de la cirugía.

ONE CHOPPER THREE FUNCTIONS RETRACTOR, CHOPPER AND NUCLEUS CRACKER FOR SYMMETRIC BIMANUAL PHACOFRAGMENTATION

G-S04061 JACOBOVITZ MULTIFUNCTIONAL CHOPPER

VIDEO Watch the video and see how the technique works.

4) ¿Cuáles son las desventajas?

Las incisiones de acceso a 180 grados, inicialmente pueden ser consideradas como una dificultad para los cirujanos que las posicionan a menos de 90 grados.

Sin embargo, por lo que he observado, para los cirujanos que iniciaron con la FBS, la adaptación es generalmente muy rápida y permite la accesibilidad de 360 grados a la cámara anterior. El corte hacia delante representa otro cambio de paradigma, pero también www.geuder.com

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puede ser visto como una ventaja, porque el movimiento hacia adelante es intuitivo y más directo, comparando con el movimiento de “pasar por encima del núcleo y tirar” de los chopers convencionales. Como las primeras clivaciones del núcleo se realizan bimanualmente, puede representar mayor dificultad, especialmente para principiantes, pero la curva de aprendizaje en general, es rápida.

5) ¿Cómo se realiza?

Función de retracción.

Función de corte.

La incisión principal se realiza cerca de las 9h y la accesoria entre 160 y 180 grados de la primera. Después de la capsulorrexis y la aspiración de la corteza y el epinúcleo anteriores, el par de chopers multifunción se insertan en la cámara anterior, por encima de la superficie del núcleo.

El borde de la capsulorrexis es retraído, de forma que se posicionan los dos choppers en el ecuador del núcleo, alejados 180 grados el uno del otro. Se procede a un movimiento hacia el centro del núcleo, simultáneamente con el par de instrumentos, hasta que las puntas se encuentren lateralmente. Entonces, los instrumentos se separan lateralmente, lo que provoca la ruptura del núcleo. Después, en la “fase de los cuadrantes”, uso un chopper del par junto con la punta del facoemulsificador.

6) ¿Existen variaciones de la técnica de FBS?

Función de fragmentación.

En los casos de núcleos muy duros y voluminosos, que llamo “catarata monolítica”, creé una variación de la FBS, la “técnica de los dos pozos” (ver: https://www.youtube.com/watch?v=zlSHik3czTU&t=34s). En estos casos, la captura del ecuador del núcleo por el par de choppers es difícil y puede ser arriesgada. Así, la confección previa de dos pocitos equidistantes al centro, con 1.5mm de profundidad, en la cara anterior del núcleo, favorece las maniobras de corte y quiebra del núcleo con el par de chopers multifuncional.

Para las cataratas blandas, acostumbro usar dos quiebras consecutivas del núcleo, dividiéndolo en cuatro cuadrantes y, en la secuencia, uso el faco con una mano, sin ayuda del chopper, para la remoción de los fragmentos (ver: https://www.youtube.com/watch?v=MVuhMbeusTA&t=19s).

7) ¿Cuáles son las perspectivas futuras para la FBS? Referencias: Jacobovitz S, Roitberg M, Massote V, Martins B, Vasconcelos-Santos DV. Symmetric bimanual phacofragmentation: a new approach for nucleus disassembly. Eur J Ophthalmol. 2015 Jul-Aug;25(4):370-2. doi: 10.5301/ejo.5000567. Epub 2015 Jan 29.

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Creo que la FBS y sus variaciones deben contribuir a una cirugía de catarata más previsible y segura. Debido a la versatilidad del nuevo chopper multifuncional, creo que cada cirujano adecuará su uso de acuerdo con su estilo personal, tanto para principiantes como para las manos de cirujanos experimentados.

PRODUCTOS

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NIDEK lanza el Autorefracto/ Queratómetro ARK-F/ AR-F El ARK-F/AR-F tiene características de medición completamente automáticas. Simplemente al colocar la barbilla sobre el punto de apoyo, la nueva cámara de detección de ojos NIDEK detecta automáticamente la posición de los ojos y se inicia la medición sin pulsar ningún botón. La guía, de voz amable, facilita la medición, fácil para cualquier operador.

Dado que la pantalla se puede inclinar y girar de forma continua, el ARK-F/AR-F puede colocarse en cualquier lugar en un área de examen, pues puede instalarse contra una pared o en una esquina de la habitación. La libertad de movilidad del operador permite incluso

el apoyo de los párpados del paciente durante la medición. El equipo cuenta con un diseño flexible y una disposición que ahorra espacio.

También es posible la medición manual, utilizando la amplia y duradera pantalla táctil de 7.0-pulgadas.

La alineación se logra fácilmente con sólo una pulsación larga de una posición en la pantalla y de un icono. Los iconos son fácilmente identificables, asegurando un manejo intuitivo. Además, el dispositivo trae instalado un software de nuevo diseño de control de dispositivo manual y de control de tableta, para aumentar la libertad y la productividad del operador.

Artelac Rebalance®, eficaz para tratar ojo seco

Dentro de los productos que Bausch+Lomb ofrece se encuentra Artelac Rebalance®, una lágrima artificial de Hialuronato de sodio 0.15% y Polietilenglicol 8000 0.5% que ayuda a incrementar el grosor de la película lagrimal, mejorando la densidad de las células caliciformes lo que ayuda a la sintomatología del ojo seco.

Contiene 0.004% de Vitamina B12 y cuenta con Tecnología OXYD lo cual hará que al contacto con la lágrima se evapore.

Además, su uso es compatible con cualquier tipo de lente de contacto blando.

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PRODUCTOS

Quantel Medical recibe la aprobación de ultrasonido A/B/S/UBM ABSolu® de la FDA para la nueva plataforma Quantel Medical recibió la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas (FDA), en el mes de marzo, para la nueva Plataforma de Ultrasonido A/B/S: ABSolu®.

Los avances tecnológicos en el ABSolu® incluyen: •

Una nueva tecnología anular de 5 anillos, una sonda B de 20MHz -que aumenta la profundidad de campo en un 70%-, ofreciendo así en un solo escaneo, información de alta definición del vítreo, pared retinal y órbita.

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ABSolu® también incluye un modo estandarizado que cumple con todos los requisitos de hardware y software necesarios para la correcta caracterización del tejido, esencial para el diagnóstico de tumores, según los requisitos del Prof. K. Ossoinig.

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Han sido integrados sensores de movimiento en todas las sondas de modo B y UBM, para permitir una detección automática y constante de la posición de la sonda y la dirección del haz de ultrasonido (tecnología patentada).

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Un nuevo procesamiento de señal para la UBM lineal de 50 MHz para ofrecer una imagen de alta calidad de la cámara anterior y el cristalino.

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Una nueva pantalla en alta definición que cumple con la sección 14 del estándar DICOM, un estreno mundial en ultrasonido oftálmico.

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EVENTOS

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PRIMER FORO: TUS OJOS Y LA DIABETES

El 23 de abril, se realizó el Primer Foro Tus Ojos y la Diabetes en la Cámara de Diputados, Ciudad de México. Durante el evento, las organizaciones aliadas como la Federación Mexicana de Diabetes A.C. (FMD), la Asociación Mexicana de Retina A.C. (AMR), la Asociación Mexicana de Retinopatía Diabética A.C. (AMRD) y la Asociación Mexicana de Diabetes A.C., firmaron un manifiesto dirigido a las autoridades de salud para que continúen implementando acciones puntuales que mejoren la atención de las personas con diabetes.

Esta iniciativa evitará condenar a un estado de ceguera a más de 3 millones 600 mil pacientes mexicanos que actualmente viven con Retinopatía Diabética/Edema Macular Diabético.

Es urgente implementarlo en todas la instituciones de salud pública para que los pacientes tengan acceso a tratamientos oftalmológicos aprobados por la COFEPRIS y el Consejo de Salubridad General.

Ante esto, el diputado Hugo Rafael Ruiz Lustre, presidente de la Comisión de Derechos Humanos de la Cámara de Diputados, emitió un punto de acuerdo para exhortar a la Secretaría de Salud, al IMSS y al ISSTE para impulsar y fortalecer acciones para atender, de forma oportuna, los padecimientos visuales derivados de la diabetes mellitus y así frenar o revertir las discapacidades visuales.

Asimismo, el Lic. Juan José Irazabal, presidente de la Federación Mexicana de Diabetes A.C., expresó que la diabetes y sus complicaciones sistémicas y oftalmológicas representan una enorme amenaza a la salud pública, siendo la pérdida de la visión una de sus consecuencias más devastadoras, sobre todo cuando el 30% de los pacientes con diagnóstico de diabetes cuentan con Retinopatía Diabética y de ellos 10% presentan Edema Macular Diabético y no lo saben.

Por su parte, el Dr. Abel Ramírez Estudillo, fundador de la Asociación Mexicana de Retinopatía Diabética, invitó a todos los pacientes con diabetes y familiares a sumarse a la asociación para brindarles apoyo, información y acompañamiento para obtener mejores resultados en relación al manejo de esta complicación visual.

Finalmente, invitaron a todos los presentes a sumarse a la iniciativa Por un México sin Ceguera por Diabetes a través de hashtag #OjoconlaDiabetes

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EVENTOS

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ASCRS 2019 La hermosa ciudad de San Diego recibió a miles de oftalmólogos provenientes de diversos lugares del mundo para celebrar un evento tradicional en la oftalmología, ASCRS 2019, llevada a cabo por la American Society of Cataract and Refractive Surgery del 3 al 7 de mayo de 2019.

Como es usual, el evento comenzó con el “Día de la subespecialidad”, donde se realizaron simultáneamente conferencias y simposios sobre Glaucoma, Córnea y Refractiva. Cada espacio contó con expertos que presentaron los más recientes avances del tema y casos relevantes para ampliar el estudio de las subespecialidades.

De manera posterior se realizaron las múltiples actividades, simposios y conferencias programadas. Dentro de lo más destacado encontramos la ASCRS Opening General Session, que presentó al invitado de honor, el Dr. Stephen C. Pflugfelder, MD. Adicionalmente, se rindió tributo a los nuevos integrantes del ASCRS Ophthalmology Hall of Fame, los doctores Howard V. Gimbel, MD, MPH, FRCSC y Phillips Thygeson, MD (1903-2002).

La ASCRS Sunday General Session tuvo dos motivadoras partes.

La primera parte abarcó la conferencia sobre Ciencia, Medicina y Tecnología, a cargo del importante experto en neurociencia, el Dr. John Medina. La segunda parte se ha vuelto un segmento imperdible The Voice of Ophthalmology en la que los participantes exponen casos y temas controversiales que plantean a los entrenadores para competir en vivo.

Presencia de ALACCSA-R en ASCRS Simultáneamente, a todos los eventos que se celebraron en ASCRS, la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva, ALACCSA-R, tuvo su tradicional participación en dicho evento. En esta oportunidad se presentaron tres simposios: el Symposium ALACCSA-R: PHACO TOPGUN con el tema “Essential Pearls from the Best International Phaco Instructors”; el Symposium ALACCSA-R: Best of ASCRS y el Symposium ALACCSA-R: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery.

Como evento principal dentro de los simposios, se realizó el Surgical Essentials: Getting You out of Trouble in Cataract Surgery apoyado por la alianza de las Sociedades Especializadas en Catarata y Refractiva, American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons (APACRS), European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons (ALACCSA-/LASCRS), el evento contó con importantes directores de simposio por cada sociedad, el Dr. Edward J. Holland, el Dr. Graham D. Barrett, la Dra. Beatrice Cochener y, el Dr. William C. De La Peña.

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EVENTOS

PRESENCIA DE LA INDUSTRIA ASCRS 2019 Dentro de ASCRS 2019, las empresas de la industria contaron con un gran espacio en el Exhibit Hall que les permitió presentar su variedad de productos y servicios.

A continuación, puede dar un breve vistazo a la galería del evento ¡No olvide visitar la galería completa del evento en oftalmologoaldia.com!

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EVENTOS

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PARD 2019: UNA VITRINA AL TALENTO Y A LA INVESTIGACIÓN LATINOAMERICANA Como ya es tradición, la Asociación Panamericana de Oftalmología, con el patrocinio de Allergan, celebró el Pan-American Research Day (PARD), en la antesala de ARVO (The Association for Research in Vision and Ophthalmology).

Este año, la University of British Columbia fue la anfitriona de esta reunión que se celebró en su icónico Nest Center. Los presentadores fueron aquellos investigadores cuyos abstractos ya han sido escogidos para ARVO que abordan los temas en segmento posterior y segmento anterior.

Las conferencias magistrales del evento fueron impartidas por Frederick S. Mikelberg, MD, FRCS, profesor de oftalmología de la University of British Columbia y Michael J. Young, PhD, FARVO, de Harvard Medical School. El Dr. Young habló sobre sus últimas investigaciones en células madre de la retina. Por su parte, el Dr. Michael Young estudia la reparación del sistema nervioso central maduro, específicamente después de la degeneración que se produce en la retina durante la enfermedad o lesión.

El Dr. Young y sus colegas ahora apuntan a establecer una terapia de células madre con células progenitoras retinianas injertadas en la retina del huésped maduro y enfermo con el objetivo de la restauración funcional de la visión.

A su vez, habló sobre los resultados que presentó en ARVO sobre las últimas pruebas clínicas para la restauración de la visión en retinitis pigmentosa.

El Dr. Mikelberg, es miembro de la Glaucoma Research Society, ex – presidente de la Canadian Glaucoma Society, y miembro Fundador del Journal of Glaucoma en cuyo consejo editorial participa. Su práctica clínica se enfoca en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con glaucoma y su investigación se centra en el análisis del disco óptico a lo largo de la enfermedad y más recientemente en el uso de grandes bases de datos para el estudio del glaucoma y su tratamiento.

A continuación, les presentamos los coordinadores, moderadores y miembros del comité científico de PARD: El Dr. Jorge Valdez de México fue el coordinador de PARD. Los doctores Fernando Arévalo (USA), Paulo Dantas (Brasil) y Mauricio Maia (Brasil) fueron los miembros del comité del programa científico. El coordinador de logística fue el Dr. Arturo Ramírez Miranda (México). Los moderadores en segmento posterior fueron los siguientes doctores: Juan Gallo (Argentina); Julie Burnier (Canadá); Valentina Franco Cárdenas (México).

La sección de segmento anterior fue moderada por los siguientes doctores: Alejandro Navas Pérez (México); Enrique Graue Hernández (México); Julio César Hernández Camarena (México).

Felicitamos a los ganadores de los premios que se otorgaron en PARD: • 2019 Pyott/ARVO Travel Award (patrocinado por la David and Molly Pyott Foundation) • Dr. Anthony Christopher Maida Medina (Bolivia) • 2019 Arno Habicht Award for Research Sciences (patrocinado por Allergan) • Dr. Aristofanes Mendonça Canamary Jr. (Brazil) • Dra. Dahana Lucia Thalia Mendoza Garcia (México) • Dr. Thomas Nabil Saddi (Argentina)

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Presión intraocular las 24 horas: ¿Qué tan cerca estamos?

Kristine Brennan, redactora principal adjunta

Icare Home, USA.

La presión intraocular fluctúa todo el día y toda la noche ¿Cuánto falta para que los médicos pueden monitorear a sus pacientes de forma constante 24 horas al día y así tomar mejores decisiones?

Las cargas que el glaucoma impone a los pacientes, a sus familias y oftalmólogos, continúan en aumento: se prevé que la incidencia global del glaucoma de ángulo abierto alcanzará 65,5 millones de casos en 2020.1 En la cumbre de 2018 de la American Society of Cataract and Refractive Surgery celebrada en la Universidad de Stanford, Washington, D.C., el Dr. Kuldev Singh, señaló que a pesar de las variaciones en la historia natural de la enfermedad de un paciente a otro, las personas están viviendo más tiempo con glaucoma, aumentando uniformemente el riesgo de progresión a la ceguera. Disminuir la presión intraocular (PIO) media del paciente es, actualmente, la primera defensa contra la progresión; pero un sistema de vigilancia permanente de la PIO, las 24 horas, de fácil uso para el paciente, todavía se encuentra fuera de alcance. En este artículo, los expertos discuten sobre el estado de los dispositivos de vigilancia de la PIO durante las 24 horas, destinados para el uso fuera de la clínica.

“Las consideraciones incluyen la portabilidad, costo, facilidad de uso y la precisión”, opinó el Dr. Singh en la cumbre de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS). Dos dispositivos con aprobación relativamente reciente de la Food and Drug Administration (FDA), facilitan la vigilancia de la PIO en el hogar, cada una con sus propias posibilidades y limitaciones. Otro monitor interno de la PIO, marcado CE en Europa, puede demostrar aún más el avance en la búsqueda de una vigilancia más accesible para el usuario. El costo de la vigilancia de la PIO en un entorno fuera de la clínica, para la población médicamente desatendida, puede seguir siendo, sin embargo, una barrera, y por lo tanto, un científico en informática ha ideado un prototipo, con la esperanza de hacer que el seguimiento básico de la PIO, sea accesible globalmente.

Icare Home Icare Home (Icare EE.UU.; Raleigh, Carolina del Norte), que obtuvo la aprobación de la FDA en marzo de

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

2017, es un tonómetro de rebote que no necesita que el usuario use un anestésico tópico. El paciente aprieta un botón y una pequeña sonda con una cubierta suave desechable rápidamente toca la superficie ocular antes de retraerse hacia el tonómetro. Cuenta con reconocimiento automático de OS/OD y guía de luces rojas y verdes para la correcta alineación del dispositivo sobre los ojos, y los pacientes pueden seleccionar la secuencia del dispositivo, para obtener una lectura a la vez o un grupo de seis en rápida sucesión. El Icare Home almacena datos, que los proveedores de atención a la salud pueden recuperar utilizando un software patentado.

Un estudio de 20172 comparó mediciones de Icare Home, realizadas por 130 pacientes bajo sospecha de glaucoma con mediciones realizadas por un oftalmólogo, utilizando el dispositivo y mediciones realizadas por un oftalmólogo mediante tonometría de aplanamiento Goldmann (GAT). El 98% (128/130) de los pacientes pudo usar el Icare correctamente. La PIO media osciló de 7 a 20 mmHg con GAT; de 6 a 24 mmHg en mediciones realizadas por el paciente con Icare, y de 6 a 25 mmHg en mediciones realizadas por el oftalmólogo con Icare.

La diferencia media entre HOMEp (paciente) y HOMEo (oftalmólogo) fue de 0,21 mmHg (p=0,068; prueba t pareada). La diferencia media entre las mediciones de HOMEp y de GAT fue 0,70 mmHg (p<0,001; prueba t pareada), y entre las mediciones de HOMEo y de GAT fue 1,00 mmHg (p<0,001; prueba t pareada).2 Los investigadores descubrieron que el tonómetro Icare Home, en general, demostró una tendencia a captar mayores valores de PIO que GAT, pero consideraron que es viable para el auto-control de la PIO. Otro estudio sugirió que los pacientes podrían utilizar el Icare Home análogamente a como lo hace un especialista y que les resultaría aceptable su uso.3 “Este último estudio evaluaba la aceptabilidad por parte del paciente, de la auto-tonometría,” dice el Dr. Kaweh Mansouri, MPH, quien trabaja en el centro de glaucoma, Montchoisi Clinic, Lausanne, Suiza, y enseña como profesor asociado adjunto en la University of Colorado en Denver. “Descubrieron que la mayoría de los pacientes estaban contentos de poder usar este dispositivo, y que las mediciones que obtuvieron, fueron similares a las que el médico hubiera podido medir utilizando el mismo dispositivo”.

El Dr. Mansouri reconoce que el Icare está limitado por las actividades del paciente y la vigilancia. “Icare mide la PIO en instantáneas. No es continuo, y no mide la PIO mientras el paciente está dormido o durante diferentes actividades”, señala.

El Dr. Steven L. Mansberger, MPH, vicepresidente y director del servicio de glaucoma en Legacy Devers Eye Institute en Portland, Oregón, no cree que la evidencia del valor terapéutico de Icare Home sea lo suficientemente convincente para recomendarlo a los pacientes en este momento. “El dispositivo Icare ha sido validado en algunos aspectos, pero en otros no podemos realmente comprender como puede ayudar a controlar el glaucoma,” opina.

“Realmente no evalúa plenamente el factor de riesgo de la presión intraocular, lo cual significa que no lo comprueba durante la noche.

No verifica cuando el paciente está acostado en posición supina. No permite las mediciones de presión durante las actividades normales como ducharse o hacer ejercicio o cosas así. Así que no está clara, la manera de cómo el propio dispositivo realmente representa este factor de riesgo que llamamos “presión intraocular elevada”. Si los pacientes controlan su presión tres o cuatro veces al día, ¿cuánto valor se añade? Eso es lo que realmente no hemos sido capaces de averiguar”, observa.

El Icare Home comercialmente disponible en Estados Unidos, almacena datos internamente, por lo tanto, los pacientes no pueden ver sus lecturas de PIO. Durante ASCRS, el Dr. Singh comentó que esta es una consideración importante si se va a integrar el control durante 24 horas de la PIO en la práctica. “Hay que asegurarse de que se tiene el control sobre los datos, o el paciente puede quedar excesivamente concentrado en ellos”, opinó. “Los pacientes se fijan en la PIO y no en la visión; y se sobre obsesionan con la PIO”.

“La gente se puede volver neurótica con sus presiones”, coincide el Dr. Mansberger. “Parafraseando a un destacado especialista en glaucoma, ‘No preguntes cuál es tu presión, sino pregunta cómo se ve tu nervio óptico o tu campo visual ‘. Pudiera ser que la variabilidad de la presión sea un fenómeno fisiológico normal que no tiene nada que ver con la progresión de glaucoma”, señala, aunque agrega que la vigilancia en el hogar, de la PIO, podría animar a la gente a hacer cambios en el estilo de vida que pueden ayudar a controlar su glaucoma, así como el control de la glucosa en casa puede alentar a los pacientes con diabetes a cuidar mejor de su salud.

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Lentes de contacto con sensor Triggerfish

La lente de contacto con sensor Triggerfish, aquí señalada, sin el receptor pegado alrededor de la órbita, tiene pequeños medidores de tensión y circuitos de telemetría incrustados.

El sensor para lentes de contacto, Triggerfish (sensor Sensimed AG, Lausana, Suiza) consta de una suave, lente de contacto de un solo uso, disponibles en tres curvas de base (8,4, 8,7 y 9 mm), mide 14,1 mm de diámetro y 585 um de espesor, en la zona central. La lente incorpora dos medidores de tensión, un microprocesador y un adhesivo de un solo uso, que se coloca alrededor de la órbita del paciente y tiene una antena receptora. Tiene también una cubierta grabadora desechable para el microprocesador. Diseñada para ser usada hasta 24 horas en cada ocasión, la lente Triggerfish tiene un sensor telemétrico que obtiene 30 segundos de lectura en intervalos de cinco minutos durante cada período de uso de 24 horas.

A diferencia de Icare Home, Triggerfish pasivamente registra los datos, mientras el paciente realiza sus actividades diarias o mientras duerme. Lo más importante es que no se trata de un monitor de la PIO en el sentido estricto del término: la Federal Drug Administration (FDA) aprobó Triggerfish como registrador de patrones diurnos en 2017. Captura fluctuaciones de la PIO en milivoltios, en lugar de medir la PIO absoluta en milímetros de mercurio.

“Icare mide la PIO en valores absolutos, mientras que Triggerfish mide parámetros diferentes, de los cuales la PIO es uno”, explica el Dr. Mansouri. “Triggerfish mide diferencias de tensión. También podría llamarse ‘tonometría de tensión’. Las diferencias de tensión, que mide Triggerfish, reflejan los cambios en la PIO, pero también cambios en el volumen intraocular; y reflejan la elasticidad ocular y la rigidez del globo ocular. Todas estas tres, están incluidas en la señal de Triggerfish. Y en lugar de milímetros de mercurio, son valores relativos. Así que no se pueden comparar recíprocamente con la tonometría convencional. Esto podría ser tanto una ventaja como una desventaja. La desventaja es, por supuesto, que no se pueden obtener

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las unidades estándar de tonometría. La ventaja es que estos otros factores que Triggerfish mide, más relacionados con la tensión, pueden ser un reflejo más exacto de la susceptibilidad de cualquier ojo al daño glaucomatoso,” añade.

El Dr. Mansouri cita un estudio 4 que mostró cómo las mediciones relacionadas con la PIO, recogidas por Triggerfish, se correlacionaban con la progresión de glaucoma en un grupo de pacientes con enfermedad tratada, una correlación que podría ayudar a los oftalmólogos a identificar a los pacientes que necesitan de una constante supervisión mejorada. “Este estudio demostró que la señal de Triggerfish indicaba la progresión del paciente, lo cual significa que una sesión de supervisión de Triggerfish podría ayudar a predecir qué pacientes podrían estar bajo riesgo de padecer de glaucoma de rápida progresión en el futuro”, dice. “El estudio subraya el hecho de que probablemente las mediciones van más allá de la PIO y que estas mediciones pueden ser un reflejo más exacto de la susceptibilidad de un ojo a padecer progresión glaucomatosa en el futuro”.

Los pacientes no tienen que interrumpir sus actividades para realizar una lectura mientras usan Triggerfish, por lo cual los datos que recopila pueden revelar las asociaciones entre picos de la PIO y ciertas actividades y posturas. El Dr. Mansberger cita el trabajo de J. Crawford Downs, PhD, y colegas acerca de la continua supervisión telemétrica de la PIO en macacos rhesus 5,6 como evidencia de que el parpadeo y los ritmos circadianos causan fluctuación de la PIO, y que los cambios posturales pueden tener efectos significativos y persistentes en la PIO de los seres humanos. “Muestran que, con un parpadeo reflejo, la presión aumenta; y con el sueño, la presión se vuelve muy estable. La actividad crea mucha variabilidad en las presiones. A partir de sus datos, sugiere que es común para la presión ocular fluctuar ampliamente”, dice.

El Dr. Mansouri, quien utiliza Triggerfish para monitoreo de los pacientes a corto plazo, las 24 horas, relata cómo el seguimiento de las fluctuaciones de la PIO con el sensor de la lente de contacto en el curso de diferentes actividades, puede influir en el comportamiento del paciente. “Un paciente podría practicar yoga, incluyendo posiciones como pararse en la cabeza”, recuerda, “y podríamos medir la PIO las 24 horas con Triggerfish. Se podría ver

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cómo los valores se disparan cuando un paciente específico asume posiciones de yoga. En base a esto, es más fácil decir, ‘Tal vez deba abstenerse de esas posiciones específicas en las cuales usted sabe que su PIO será elevada”, opina.

Otro estudio sobre posiciones de yoga cabeza abajo y supervisión continua de IOP, también sugiere que estas posturas inducen picos de PIO, así que los oftalmólogos podrían considerar la posibilidad de recomendar a ciertos pacientes que no las realizaran.7 El Dr. Mansouri dice que Triggerfish e Icare, podrían ayudar a influir en el comportamiento de los pacientes que han ido progresando a pesar de lectura de valores normales en la clínica. “El glaucoma es muy abstracto,” menciona. “Los pacientes no ven nada. No notan que sus campos visuales o su atrofia empeoran. Aparte de que la medición de la PIO y el conocimiento del comportamiento de la PIO, son muy abstractos. Estas herramientas pueden ayudar al paciente a permanecer adherente. Cuanto menos abstracta volvamos la enfermedad, mejor la adherencia. Una manera de hacerlo es capacitar a los pacientes, permitiéndoles obtener mediciones de la PIO, o permitiéndoles echar una mirada a sus mediciones de PIO”.

El Dr. Mansberger observa que Triggerfish no es muy fácil de usar. “Triggerfish es duro”, dice. “No es demasiado cómodo. El paciente tiene que usar algo así como una sonda con electrodos que salen de ella por encima de su ojo. No es muy cómodo; no es muy atractivo. No se puede utilizar durante mucho tiempo, debido a la irritación de las lentes de contacto”, dice. Informes sobre eventos adversos asociados con el uso de las lentes de contacto con sensor Triggerfish, incluyen defectos epiteliales corneales, eritema conjuntival y dolor, aunque estos se resuelven pronto después de que se interrumpe el uso.8

Eyemate Eyemate (Implandata; Hannover, Alemania), certificado por la CE en 2017 para uso comercial en la Unión Europea, es un dispositivo implantable destinado a continuo control de la PIO a largo plazo. Un sensor flexible, en forma de anillo de 12 mm de diámetro, diseñado para la implantación en el sulcus en el momento de la cirugía de catarata a través de la incisión quirúrgica. Ubicado delante de la lente intraocular y detrás del iris, el dispositivo no impide la visión

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y pasa desapercibido, según el fabricante. El otro componente del Eyemate es un pequeño mesógrafo manual que lee telemétricamente la PIO, cuando el paciente lo mantiene cerca del ojo implantado. El mesógrafo muestra las mediciones de PIO y las almacena. Cuando está equipado con un módulo GSM, el Eyemate puede también transferir mediciones a una base de datos de internet para compartir veinticuatro horas de registros con el oftalmólogo.

El Dr. Mansouri utiliza actualmente el Eyemate para fines de investigación. Pretende que el concepto subyacente es simple. “La empresa tomó los sensores usados en la industria del automóvil en Alemania para medir la presión de los neumáticos. Los miniaturizaron para implantarlos en frente de una lentilla intraocular en el sulcus”, explica.

“Se han realizado dos grandes estudios que muestran que el dispositivo fue seguro durante la cirugía y a largo plazo”, continúa. “La empresa tiene unos cinco años de datos que muestran que el dispositivo permanece en el ojo, es bien tolerado y seguro a largo plazo. El otro interrogante fue, si podría medir la PIO en forma comparable a la tonometría, y los estudios demostraron que las mediciones esencialmente fueron exactas. En ocasiones hubo discrepancias, que no siempre tienen una explicación, entre el dispositivo y la tonometría de aplanamiento de Goldmann”.

Eyemate está marcado CE y autorizado para su comercialización en la Unión Europea; y el Dr. Mansouri, que es consultor de la compañía, confía en que estará disponible pronto en el mercado. “Está siendo utilizado en ensayos clínicos con selección de varios centros de investigación, principalmente en Europa, y esperemos que, en el futuro, también en otras partes del mundo”, dice.

Un concepto de bajo costo En la Florida International University, S.S Iyengar, PhD, profesor Ryder de ciencias de la computación y director de informática y ciencias de la información, está buscando inversionistas para probar y refinar un chip de control de la PIO de color cambiante que se encuentra entre la córnea y el iris inferior, implantado a través de una incisión menor. El dispositivo que aún no tiene nombre, consta de dos piezas: el implante,

que es de 1 mm de altura, 2 mm de largo y 1 mm de profundidad; y un dispositivo de visión binocular manual con un peso de 10 oz.

El chip, hecho de elastómeros y una capa interior de hidrogel, es visible en el ojo y muestra cambio de color en respuesta a los cambios de presión intraocular.

“En la actualidad existen muchos métodos de medición de la presión intraocular, pero este es un dispositivo implantable con sensores de presión basados en la resistencia eléctrica,” dice el Dr. Iyengar. Él cree que su dispositivo que es fácil de usar, puede ser producido a muy bajo costo. “El patrón en una rejilla de difracción cambiará debido al efecto de la interferencia de la luz”, explica. “El patrón consiste en un holograma que cambia para contrastar con el patrón de fondo y la base rígida, que permanecen constantes. La percepción de un cambio de color sirve para indicar los cambios en el nivel de la PIO”. El visor y el chip no necesitan ninguna fuente de energía exterior.

El visor se compone de lupas y espejos, y un color clave que permite a los pacientes graduar su nivel de PIO. Cuando el chip se ve azul, la PIO del paciente es aceptable; magenta significa precaución; rojo significa que la presión es inaceptablemente alta y el paciente debe buscar atención oftálmica.

Al igual que la lente intraocular Triggerfish, este sensor no mide la PIO absoluta. El color azul representa cero; cambios de color indican las gradaciones de PIO, en teoría, permite a los pacientes con riesgo de glaucoma saber de un solo vistazo cuándo buscar atención médica.

El Dr. Iyengar dice que los pacientes con glaucoma establecido, pueden determinar que tan bien funciona su actual régimen de tratamiento para estabilizar su presión intraocular. Sin embargo, desea perfeccionar ulteriormente su invento. “Tenemos muy amplios niveles de distinción de la PIO ahora, que indican la mejor, la del punto de partida y la peor PIO. Con el fin de ser más precisos, lo que realmente queremos hacer es fabricar de 150 a 200 de estos dispositivos para ensayar en conejos, que finalmente nos lleven a lecturas muy precisas en cuanto a qué nivel podemos considerar el umbral que alcanza el glaucoma,” explica. El Dr. Iyengar quien también quiere desarrollar el dispositivo a manera de lente de contacto.

S.S. Iyengar, PhD

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Cross Section View of Device The back

212 208

A gel layer The magnetic strip

204 210

206 201 202

A transparent bio compatible polymer layer Elastomer layer A gel layer The rigid base

*This figure is the magnified cross section of the view of the device.

Sección transversal del dispositivo intraocular de vigilancia de la PIO, del Dr. Iyengar, que está hecho de elastómero y capas de gel sobre una base rígida. Las capas elásticas se expanden a lo largo de un fondo fijo para producir el cambio de color cuando la PIO aumenta.

“No estoy interesado en hacer dinero”, añade. “Soy originario de la India. He visto a mucha gente enfermar de glaucoma y perder la visión al llegar solo a los 45 o 50 años de edad. Esto fue un motivador lo suficientemente fuerte, como para salir con algo. Se me ocurrió esta idea con algunos amigos y la probamos. He gastado alrededor de 10.000 dólares a 15.000 dólares de mi propio dinero hasta ahora para obtener la patente en los Estados Unidos. Ahora estoy buscando algunos inversionistas.

Mi objetivo es ayudar a las personas desfavorecidas económicamente en todo el mundo mediante la donación de la tecnología. Estoy muy apasionado con esto porque quiero ayudar a las personas más desfavorecidas económicamente, quienes pierden sus vidas productivas a causa del glaucoma”.

¿Cómo utilizar los datos de la PIO? Un sistema de vigilancia ideal de la PIO durante las 24 horas debería ser preciso, cómodo, fácil de usar, fácil de estandarizar y de poco o ningún mantenimiento.

Mientras nuestras tecnologías actuales son muy prometedoras, los expertos dicen que nada comercialmente disponible comprueba todas las exigencias todavía. “El Holy Grail es un sistema de vigilancia implantable, y estamos cerca,” opinó el Dr. Singh en el encuentro de la ASCRS, agregando que un sistema basado en un transductor implantable podría detectar “la acción bajo el radar” de las fluctuaciones de la PIO que frecuentemente se pierden durante el sueño o en la noche. Los investigadores han estado buscando esto desde que sus hallazgos sugieren que incluso ojos glaucomatosos con mediciones normales de la PIO en el consultorio, están sujetos a fluctuaciones en la PIO, y que estos parecen ser factores de riesgo independientes en la progresión de la enfermedad.9 “Hay empresas que están trabajando en dispositivos implantables para medir la PIO continuamente,” dice

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el Dr. Mansberger. “Sigo pensando que el jurado aún está deliberando acerca de cuánto se debe agregar. Sin embargo, desde una perspectiva epidemiológica, parecería que tener una evaluación más exhaustiva de la presión intraocular sería importante y valioso”, afirma.

“En el glaucoma, es totalmente insuficiente obtener un día completo de lectura de la PIO cada tres o seis meses”, dice el Dr. Mansouri. “Pero, desafortunadamente, no existe ningún estudio longitudinal que examine el impacto de las mediciones de 24 horas o del día y de la noche, de la PIO y su impacto en la reducción de las tasas de progresión y control del glaucoma. Esto es algo que las compañías de seguros le preguntarán antes de proporcionar el reembolso adecuado: van a pedir datos socioeconómicos sobre la utilidad de estos valores; y esto es algo realmente difícil de proporcionar para la comunidad médica y para los fabricantes “.

Referencias

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1.

Kapetanakis W, Chang MP, Foster PJ, et al. Global variations and time trends in the prevalence of primary open angle glaucoma (POAG): A systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol 2016;100: 86-93.

2.

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3.

Pronin S, Brown L, Megaw R, Tatham A. Measurement of intraocular pressure by patients with glaucoma. JAMA Ophthalmol 2017;135:10:1-7

4.

De Moraes CG, Jasien JV, Simon-Zoula S, et al. Visual field change and 24-hour IOP-related profile with a contact lens sensor in treated glaucoma patients. Ophthalmology 2016;123:4:744-53.

5.

Downs JC, Burgoyne CF, Seigfreid WP, et al. 24-hour IOP telemetry in the nonhuman primate: Implant system performance and initial characterization of IOP at multiple timescales. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:10:7365-7375.

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Turner DC, Samuels BC, Huisingh C, Girkin CA, Downs JC. The magnitude and time course of IOP change in response to body position change in nonhuman primates measured using continuous IOP telemetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 2017;58:14:6232-6240.

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Jasien, JV, Jonas JB, de Moraes CG, Ritch R. Intraocular pressure rise in subjects with and without glaucoma during four common yoga positions. Plos One 2015; https://doi. org/10.1371/journal.pone.0144505

8.

Dunbar GE, Shen BY, Aref AA. The Sensimed Triggerfish contact lens sensor: efficacy, safety, and patient perceptions. Clin Ophthalmol 2017 ;11:875 -882.

9.

Asrani S, Zeimer R; Wilensky J, Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000;9:2:134-42.

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El Dr. Mansouri ya utiliza Icare Home y Triggerfish, con sus pacientes, y dice que ambos dispositivos han ayudado a la toma de decisiones clínicas. “Utilizar ambos métodos ha ayudado a algunos pacientes a identificar si la PIO más alta ocurrió en el día o en la noche. A veces, tener una visión más precisa del ritmo circadiano de la PIO del paciente, puede ayudarnos a hacer una mejor elección acerca de las drogas o acerca de la hora de aplicación de las gotas. En algunos pacientes, nos ha proporcionado mayor cantidad de datos para decidir ir a cirugía, en lugar de seguir cambiando el régimen de gotas para disminuir la PIO”, dice. “Lo que es más importante, ayudamos a los pacientes, dándoles la posibilidad de obtener las mediciones por ellos mismos, o invitándolos a observar los datos con nosotros para obtener una perspectiva visual de la PIO, ayudando a hacer del glaucoma, una enfermedad menos abstracta. Esto puede mejorar la adherencia a los medicamentos tópicos”.

El Dr. Mansberger, que actualmente no utiliza la supervisión de las veinticuatro horas de la PIO fuera de la clínica con sus pacientes, señala que, si bien muchos oftalmólogos consideran que estas tecnologías son importantes, todavía no saben definitivamente cómo usar los datos que se obtienen. “El interrogante es, ¿qué tanto mejora la atención el autocontrol de la PIO, la prevención de la ceguera o la prevención de la progresión del glaucoma?”, se pregunta. “No tenemos ningún veredicto sobre eso. Hay muchos factores desconocidos en el glaucoma”.

El Dr. Mansouri es consultor de Implandata y Sensimed AG. El Dr. Mansberger informa que no existen intereses financieros relevantes para este artículo. El Dr. Iyengar posee la patente para su dispositivo, y puede ser contactado en Iyengar@cis.fiu.edu.

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