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A creAtive lAtin mediA publicAtion / tercerA edición • mAYo 2018 • volumen 87

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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren

La comunicación científica ha evolucionado muy poco en los últimos 400 años. A pesar de tener un formato digital, en la mayoría de los casos continúa siendo texto e imágenes en una página que, en lugar de ser física, es virtual. Es verdad que la tecnología ha superado la barrera de la distancia física para la entrega de las publicaciones, evitando los costos y demoras de los sistemas de correo, pero eso es solamente una mejoría incremental. La realidad actual es que investigadores y autores pocas veces aprovechan los Eduardo Viteri Coronel, MD recursos que facilitan una mejor coEditor Clínico Jefe municación utilizando recursos complementarios de audio y video, así como la oportunidad de interactuar activamente con colegas y lectores.

El desconocimiento, la inercia, la fuerza de la costumbre o una combinación de estos factores constituyen obstáculos difíciles de superar, por lo que nos corresponde a las empresas y equipos editoriales no solamente informar a los autores de nuestras publicaciones sobre las opciones disponibles para ofrecer a nuestros lectores una experiencia formativa cada día más completa, sino además estimularlos y apoyarlos en su utilización adecuada.

Abiertos a nuevos medios de comunicación, en nuestra sección Oftalmólogo Digital damos cabida a una entrevista al Dr. Ivo Ferreira, pionero en el desarrollo de podcasts en español sobre temas oftalmológicos. Estas entrevistas se encuentran en archivos de audio que están disponibles en internet para descargar y escuchar a conveniencia del usuario. Este formato es uno de los de más rápido desarrollo en los últimos años.

La cirugía de catarata también continúa evolucionando, es cada vez más exigente en resultados y procuramos una solución refractiva definitiva. La Dra. Ximena Núñez destaca la iniciativa del Consenso Latinoamericano de Astigmatismo en Cirugía de Catarata (COLASC) cuyos resultados serán publicados próximamente.

En otro aspecto del mismo tema, la Dra. Karp y colaboradores del Curso Interamericano del Bascom Palmer Eye Institute, presentaron un caso de invasión intraocular de una neoplasia de superficie ocular posterior a cirugía de catarata, el cual nos recuerda la necesidad de una evaluación preoperatoria meticulosa del punto en que realizamos incisiones.

Varios colegas comparten con Kristine Brennan su experiencia sobre estado actual de los implantes intracorneales y su enfoque para implementar las diferentes alternativas en la práctica oftalmológica diaria.

Vemos cómo la comunicación y la oftalmología siguen un desarrollo e innovación constante que exige de todos nosotros una permanente actitud de apertura al aprendizaje y aplicación adecuada de lo que aprendemos, rompiendo la inercia de lo rutinario.

de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Un afectuoso saludo, Dr. Eduardo Viteri

- Carta Editorial -

Estimados colegas:

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

- Carta Editorial -

LAURA MALKIN-STUART Editora en Jefe Review of Opthalmology México y Review of Opthalmology en Español

El gran filósofo y matemático griego, Pitágoras, nos enseñaba que la esencia de la realidad más profunda se podía conocer a través de la belleza y el simbolismo de los números. En este 15 Aniversario de Review of Ophthalmology En Español, la realidad que nos expresan los números de nuestros seguidores en oftalmólogoaldía es que Review En Español ha creado una poderosa plataforma de comunicación digital para la comunidad oftalmológica de habla hispana. Los lectores de nuestra revista física, utilizan las redes sociales de oftalmólogoaldía como una poderosa herramienta de comunicación ya sea para hablar más a fondo sobre los temas que presentamos en nuestros artículos o para informarse sobre las últimas novedades de los numerosos congresos de nuestra región.

oftalmológica. Es decir, un mundo en que ciertas opiniones sin evidencia se replican de manera peligrosa por los medios digitales. El objetivo de las redes de oftalmologoaldia es ofrecer una plataforma científica, extensión digital de Review, que ofrezca ciencia y evidencia a la comunidad oftalmológica de habla hispana. Oftalmologoaldia se creó con este objetivo en mente y el número cada vez más creciente de seguidores confirma que vamos por el camino correcto.

De manera diaria vemos cómo el dinamismo, vitalidad e innovación de la oftalmología latinoamericana se reflejan y se multiplican por medio de las redes de oftalmólogoaldía. Son ya cerca de 6,000 nuestros seguidores en oftalmología (Facebook, Twitter e Instagram).

Laura Malkin-Stuart

Los siguientes datos que vimos en las redes de oftalmólogoaldía durante el Congreso de ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery) que se celebró en Washington D.C. en abril reflejan el liderazgo de oftalmólogoaldía en esta área: • Facebook: 4.000 seguidores vieron y compartieron nuestras publicaciones.

• Instagram: Cada una de nuestras publicaciones fue vista por 400 seguidores.

• Twitter: 1.000 impresiones por cada día del evento.

El Dr. Viteri nos comentaba en su última carta editorial que vivimos en un mundo cada vez más “pos-verdad” en lo que se refiere a la información médica que comparte la comunidad

Esperamos como siempre sus comentarios.

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A creAtive lAtin mediA publicAtion / tercerA edición • mAYo 2018 • volumen 87 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Eduardo Viteri Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Elisabeth Aguilar Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Ejecutiva de cuenta: Lizzeth Salgado Editor Región Andina y Centro América: Dr. Eduardo Viteri Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Yuly K. Rodríguez / Andrea Villada Ilustración Portada: Walter Muñoz. (Davinder S. Grover, MD, MPH, artículo Bascom Palmer Eye Institute

NOTICIAs 6. Aspectos destacados de la investigación desde la última Reunión de la Cumbre de Innovación Oftalmológica (OIs)

Cortesía de la Dra. Carol Karp. Esta imagen pertenece al artículo “Invasión intraocular de la neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva posterior a cirugía de extracción de cataratas” publicado en esta edición de Review of Ophthalmology en Español No. 3 2018, páginas 20 a la 25.

ARTíCuLOs 10. ¿El implante intracorneal es una alternativa viable para su

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

clínica?

Autor: Kristine Brennan, editora jefe adjunta

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

México

20. Invasión intraocular de la neoplasia escamosa de la córnea y/o

claudia castillo

conjuntiva posterior a cirugía de extracción de cataratas

Avenida Patriotismo 229, Piso 7 y 8

Autor: Dr. Dan Arreaza, Ghada Al Bayyat, MD, Anat Galor, MD, Carol L. Karp, MD.

Colonia San Pedro de los Pinos Cd De México C.P. 03800 Distrito Federal - México

26. Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata Dra. Ximena Núñez

Tel.: Tel.: (52 55) 28810384 Celular: 044 55 85342256 ccastillo@clatinmedia.com Usa, región andina y centroaMérica y

CAsO CLíNICO APEC

otros países. coLoMBia

28. Tratamiento quirúrgico más crosslinking corneal de una

Héctor serna

queratitis infecciosa posterior a herida lamelar traumática

Carrera 7 No. 106 - 73 Of. 301 Bogotá, Colombia Tel.: (571) 214 4794 Ext. 123

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32. Review Of Ophthalmology En Español y Review Of

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Ophthalmology México, Agradecen la contribución de sus más de 350 autores durante estos 15 años

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36. Volk Optical

eUropa y asia cecilia Zanasi

EVENTOs

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37. Facocaribe, un congreso lleno de ciencia y alegría

Fax: (39) 045590740

38. Presencia de la industria Facocaribe 2018

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39. AsCRs 2018

Review of Ophthalmology en Español (ISSN: 2619-5895) es una revista producida, editada, diseñada y distribuida por Creative Latin Media, LLC. En Bogotá Colombia, bajo la licencia de Jobson Publishing, LLC. Su distribución es para todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos para recibir la revista en América Latina.

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42. Presencia de la industria AsCRs 2018

OFTALMÓLOGO DIGITAL 44. Entrevista al Dr. Ivo Ferreira sobre Oftalmocast

DIRECTORIO

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NOTICIAS

ASPECTOS DESTACADOS DE LA INVESTIGACIÓN DESDE LA ÚLTIMA REUNIÓN DE LA CUMBRE DE INNOVACIÓN OFTALMOLÓGICA (OIS) Justo antes de la reunión anual de la Academia Americana de Oftalmología, oftalmólogos y líderes de la industria se dieron cita en el Ophthalmology Innovation Summit para discutir el estado de diversos fármacos, dispositivos y compañías oftálmicas incipientes con el objetivo de analizar el actual o futuro desempeño financiero. Reseña con la colaboración del co-presidente de OIS, Dr. Emmett T. Cunningham Jr, PhD, MPH, con su opinión sobre los aspectos más destacados de la canalización de proyectos oftálmicos.

actuales agentes anti-VEGF están todos apuntando hacia una isoforma VEGF”, explica el Dr. Cunningham.

“Pero hay otras isoformas, particularmente la C y la D, que también parecen ser importantes. El sunitinib que Vision Graybug implanta debería, teóricamente, inhibir todas las isoformas en seis meses o más”.

En el ámbito de la retina, varios productos generaron mucha expectación.

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Este otoño, la terapia génica para la ceguera hereditaria de Spark Therapeutics, Luxturna, recibió un voto unánime para su aprobación por el grupo de revisión de la FDA, seguido por su aprobación en diciembre. “Pienso que la base de datos de Spark Phase III fue, en una palabra, tremenda,” dice el Dr. Cunningham. “Esta es la primera terapia génica que hemos visto aprobada en oftalmología, y existe un claro beneficio por su eficacia”. El Dr. Cunningham observa que los ensayos de terapia genética que vienen detrás de Luxturna, incluyen: el ensayo GenSight para Leber’s Congenital Optic Neuropathy, los ensayos de AGTC en retinosquisis ligada al X y acromatopsia; el ensayo de Nightstar para coroideremia; y el ensayo de Regenxbio para la Degeneración Macular Húmeda Relacionada con la Edad (AMD).

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Se demostró que Brolucizumab de Novartis, una pequeña cadena única variable de fragmentos de anticuerpos, no es inferior a aflibercept (Eylea, Regeneron), para el tratamiento de la degeneración macular húmeda relacionada con la edad. “Por lo tanto, parece que tendremos un cuarto competidor llegando al mercado de la AMD”, dice el Dr. Cunningham. “En el estudio, se sugirió que una mayor proporción de pacientes puede acudir a un menos frecuente programa de dosificación de 12 semanas”.

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La empresa PanÓptica también está desarrollando un tratamiento tópico de AMD, una pequeña molécula de inhibidor de la tirosina cinasa que ha mostrado ejercer un efecto. “Actualmente, tenemos terapias efectivas en forma de inyecciones intravítreas,” dice el Dr. Cunningham, “así que hay un gran umbral de eficacia. Esto es siempre un gran obstáculo para algo que no es administrado en el ojo, sino que se entrega de forma tópica”.

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Genentech prosigue su ensayo LADDER de liberación extendida de ranibizumab. “Involucra un procedimiento quirúrgico para implantar el dispositivo necesario para lograr la liberación prolongada”, explica el Dr. Cunningham. “La intención con liberación prolongada es disminuir la frecuencia de las inyecciones mensuales para cada tres o cuatro meses, o incluso, menor frecuencia. Será interesante ver qué capacidad de liberación prolongada muestra LADDER”.

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La compañía farmacéutica Graybug Vision ha estado estudiando su tiempo de entrega de seis meses de la pequeña molécula sunitinib para la AMD húmeda, en modelos animales. El Dr. Cunningham, quien es un inversor en Graybug, dice que, si el método funciona, podría ser un amplio inhibidor de los factores que promueven la AMD. “Los

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Opthea presentó evidencia de añadido o de combinación tipo molécula, por su eficacia con su anti-VEGF TRAP-C/D. “Curiosamente”, señala el Dr. Cunningham, “Demostraron que podían obtener la regresión de la neovascularización en la mitad de los pacientes que fueron tratados en el estudio actual”.

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Iconic Therapeutics está trabajando en un inhibidor de factor tisular para la AMD húmeda, ICON-1, que ha demostrado una habilidad para reducir el grosor retiniano y quizás resulte de un efecto más duradero cuando se utilice en combinación con ranibizumab. “ICON-1 es un anti-factor tisular de proteínas de fusión que tiene un único objetivo”, explica el Dr. Cunningham.

“Demostraron que, cuando se agregó a ranibizumab, hubo más secado que con ranibizumab solo, aunque fue un ensayo pequeño. Sin embargo, la visión no cambia con la combinación. Creo que planean hacer un ensayo Fase II de confirmación”.

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Allegro está trabajando en un inhibidor anti-integrina, como tratamiento para la retinopatía diabética que, según un análisis post hoc de los datos de la Fase II, podría haber mejorado la eficacia en pacientes que muestran respuesta incompleta a las drogas anti-VEGF. “Parece existir un claro efecto de la droga”. Dice el Dr. Cunningham. “Se pueden ver algunos ojos que secan. Y, como monoterapia, parece ser una mejora en

. comparación a anti-VEGF. Sin embargo, ahora están tratando de encontrar la forma de avanzar: ¿Tratan a los que no responden? ¿A todos los pacientes? No han hecho su plan público todavía”.

• Otra empresa que trabaja en un tratamiento para la retinopatía diabética es Clearside Biomedical. En un grupo de pacientes con edema macular diabético, en un ensayo exploratorio clínico de la empresa HULK, la fórmula CLS-TA de Clearside mostró algunos resultados positivos. CLS-TA es una formulación patentada, de suspensión de triamcinolona acetonida, que es administrada supracoroidalmente con o sin inyección intravítrea de aflibercept. En HULK, más de dos tercios de los ojos logró más del 50% de reducción en el exceso de grosor retiniano central y hubo mejoría anatómica en todos los ojos tratados. La compañía pronto informará sobre los resultados de un ensayo aleatorio de uveítis posterior no infecciosa y tiene ensayos en curso de la oclusión de las venas retinianas y edema macular diabético.

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La empresa farmacéutica Aerpio también está haciendo un sesgo para entrar en el espacio de la retinopatía diabética con su inyección subcutánea de AKB-9778 dos veces al día, un inhibidor de la pequeña molécula de VE-PTP, que describe como un regulador crítico de Tie2 en vasos sanguíneos enfermos. La idea es restaurar la actividad saludable de Tie2. “Tiene que ser inyectada por vía subcutánea dos veces al día, pero los pacientes con diabetes están acostumbrados a las inyecciones,” dice el Dr. Cunningham, “de manera que no deberían ver eso como un gran problema. Además, la activación de Tie2 es buena para los vasos sanguíneos en general, no sólo en el ojo, así que pueden surgir también algunos beneficios de este tratamiento sistémico.

“Este es el primer y único activador directo de Tie2,” agrega el Dr. Cunningham. “Otros, más notablemente Regeneron y Genentech, estaban tratando de aumentar Tie2 inhibiendo su inhibidor, Ang 2. Esto puede ser significativo, y la empresa dice que debería obtener una activación superior debido a su directa activación de

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Tie2.” Basándose en los resultados de una fase II el estudio de prueba de concepto en el cual AKB-9778 mejoró la subyacente retinopatía de los pacientes dos o más pasos en la escala ETDRS de la retinopatía diabética en ambos ojos, la compañía ha comenzado un estudio Fase 2b, con nombre clave TIME-2b.

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En el ámbito de la AMD seca, Apellis Pharmaceuticals recientemente compartió resultados positivos de un ensayo de Fase II de su complemento inhibidor. Específicamente, inhibe el complemento-3. (Se cree que el complemento contribuye a la patogenia de la AMD). “Este desarrollo es fascinante porque hemos tenido múltiples fracasos con inhibidores de complemento, como eculizumab (dirigido a C5) y lampalizumab (dirigido a Factor D)”, reflexiona el Dr. Cunningham. “Pero entonces Apellis llega con anti-C3 mostrando un beneficio en la fase II. Sin embargo, lampalizumab mostró un beneficio en la fase II, lo cual refuerza la idea de que la fase II no siempre predice el éxito de la fase III. Esto plantea la siguiente pregunta: ¿Por qué fallarían los inhibidores C5 donde un inhibidor C3 funciona?

Muchos de los diagramas que vemos que ilustran la inhibición de complemento, muestran un camino que pasa por C3 y, luego, un ataque complejo a una membrana mediada por C5. Sin embargo, una representación igualmente válida tiene tres brazos efectores, no sólo uno. Los otros dos son quimiotaxis, acercan células inmunes y promueven la inmunidad adaptativa por lo cual, el cuerpo puede aprender a reconocer estos antígenos, y revestimiento u opsonización que habrán de mediar la fagocitosis de estos malos bits en y alrededor de los sitios de la inflamación. C3 es importante para los tres brazos efectores, y de esta manera podría ser el mejor destino”.

Allergan está trabajando en un implante diseñado para liberar brimonidina durante más tiempo, para combatir la atrofia geográfica, y mostró un beneficio terapéutico en un estudio de 2016. En el estudio, presentado en el encuentro de la Academia Americana de Oftalmología 2016, el “Día de la subespecialidad en Retina, los implantes de 132 µg y 264 µg reducen la tasa de progresión de la atrofia geográfica en 19% y 28%, respectivamente.

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Allergan está estudiando también un implante con tiempo de liberación de bimatoprost, el Artemis, para el glaucoma. Actualmente, la compañía está reclutando pacientes para el ensayo de Fase III del sistema de entrega. El ensayo va a comparar dos tamaños de implantes -10 µg y 15 µg, administrado cada 16 semanas con gotas diarias de timolol.

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Adoptando un enfoque diferente para el tratamiento del glaucoma y de la telangiectasia macular, Neurotech persigue la terapia celular encapsulada con una terapia designada NT-501. En ECT, un dispositivo implantado libera

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el factor neurotrófico ciliar a lo largo del tiempo, y el Dr. Cunningham dice que la compañía tiene datos de Fase I/II que parecen mostrar un efecto de las drogas. “El problema con esta plataforma es la complejidad de la fabricación”, explica. “Esto no es como sintetizar una molécula pequeña y ponerla en una botella que tiene una vida útil de dos años.

Es un dispositivo con células encapsuladas”. Un reciente comunicado de Neurotech anunció los resultados positivos de la Fase II en la telangiectasia macular, y se espera que un ensayo de Fase III esté en camino.

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En el campo de la uveítis, el Dr. Cunningham dice que tanto pSivida como Clearside Biomedical están usando corticosteroides de liberación sostenida y han producido algunos resultados muy prometedores. En el caso de pSivida, en un estudio de seis meses del implante Durasert para uveítis realizado en la India, el 22% de los pacientes en el grupo de estudio comparado con el 54% del grupo simulado presentaron recurrencia de la uveítis (n: 153; p<0.001).

Clearside tiene un estudio de Fase III de una inyección de micro aguja de 100 µL de triamcinolona acetonida. La inscripción para el estudio está completa y los datos se esperan en el primer trimestre de 2018.

En un sorprendente revés, Santen recibió una carta de respuesta completa de la FDA en diciembre de 2017, informándoles que la presentación de su tratamiento de la uveítis, sirolimus no se puede aprobar en la forma presentada.

Cuando se combinan, los estudios de sirolimus de la compañía Sakura siguen siendo el mayor estudio de uveítis no infecciosa del segmento posterior hasta la fecha (n: 347 y n: 245). Oficialmente, la compañía dice que va a revisar la carta, y está trabajando estrechamente con la agencia para trazar la “mejor ruta hacia adelante”.

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¿El implante intracorneal es una alternativa viable para su clínica?

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su producción está prohibida).

Kristine Brennan, editora jefe adjunta

Por ser fabricado con fluoruro de polivinilideno opaco, el implante KAMRA de pequeña abertura puede ser visible en ojos con iris de color claro

Los implantes intracorneales son intervenciones sencillas y definitivas, utilizadas para eliminar o reducir la dependencia a las gafas –y los inconvenientes que conllevan– de personas que padecen presbicia, cuya población se estima alcance a 1,37 mil millones en todo el mundo hasta el 2020, según un estudio publicado en 2008.1 Sin embargo, al conversar con cirujanos que acostumbran mantenerse bien informados, resulta evidente que sus colegas se han tomado su tiempo para adoptar esta nueva tecnología, como quedó demostrado, recientemente, por el cierre de los negocios de ReVision Optics, fabricante del implante Raindrop, actualmente fuera de producción. Entre los posibles obstáculos al éxito de los implantes están las diferencias individuales de cicatrización de los pacientes tras la intervención, problemas con la película lagrimal, así también como posibles efectos indeseables por el uso de esteroides tópicos en el posoperatorio.2 En esta publicación, los cirujanos que ofrecen implantes intracorneales –tanto el KAMRA como el antiguo Raindrop– brindan su opinión sobre quién los recibe, la mecánica de su implantación, los pros y los contra y cómo ven el futuro de dichos implantes.

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Adopción lenta El Dr. John A. Hovanesian, catedrático de Clínica en el Jules Stein Eye Institute de la universidad de California, en Los Angeles, y con consultorio en el Harvard Eye Associates, en Laguna Hills, cree que la adopción de implantes intracorneales en las clínicas de refractiva vale mucho la pena, pero señala que su presencia en el mercado aún no es significativa. “Creo que los cirujanos, como población, hemos sido bastante reacios a aceptar los implantes.

Tenemos que pasar por una curva de aprendizaje y una fase de prestar información al paciente”, comenta. Agrega que el cese de las operaciones de ReVision Optics y la suspensión de la fabricación de Raindrop se debió a varios factores. “El desempeño de la tecnología era bueno”, afirma. “Para mí era tan bueno que los implanté en dos amigos íntimos, que quedaron muy contentos con los resultados de la cirugía. Personalmente, creo que la lenta adopción de Raindrop se debió a la ‘competencia’ con los excelentes resultados obtenidos con LASIK y LIO premium. Aunque ninguno de estos procedimientos era ideales para el paciente emétrope con presbicia –que sería el candidato para Raindrop–, ambos fueron ampliamente aceptados y adoptados por los cirujanos.

Además, conseguir un ojo quieto con Raindrop requiere más revisiones médicas y diligencia después de la cirugía que otros procedimientos refractivos”, añade.

Actualmente, la oftalmología se ha mostrado reacia a aceptar los implantes. Como bien observa el Dr. Hovanesian, es posible que los cirujanos no estén interesados en llegar a la cima de una nueva curva de aprendizaje. En términos de seguridad y eficacia, en la ausencia de un gran volumen de datos de poscomercialización en larga escala, los oftalmólogos de EE. UU. optaron por continuar los estudios clínicos de la FDA con KAMRA (AcuFocus; Irvine, California) y Raindrop (actualmente fuera de producción).

El informe sinóptico de la FDA sobre KAMRA informa que de los 508 ojos operados estudiados, 44 (8,7 %) fueron sometidos a explante a los 36 meses de la intervención, y que la causa más citada fue un cambio refractivo inaceptable hacia la hipermetropía (25/44). (En el subgrupo de 166 ojos con implante, de acuerdo con las instrucciones vigentes en ese momento, siete fueron sometidos a explante de KAMRA).3 En el grupo que recibió Raindrop, 27 de los 373 ojos operados (7,2 %) investigados en el estudio clínico de la FDA fueron sometidos a explante a los 36 meses de la intervención. La presencia de haze y la insatisfacción de los pacientes con el resultado visual después de tres meses de la intervención empataron como las principales causas de explantación en 10 casos de un total de 27.4 “Sabemos que funcionan porque existen clínicas que los usan y han tenido éxito con ellos”, comenta el Dr. Hovanesian. “Los cirujanos de refractiva tenemos que probar y hacer que este aporte sea provechoso para nuestro arsenal quirúrgico.”

Cirujanos abordan pros y contra del nuevo enfoque en corrección refractiva.

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¿Quiénes los reciben?

Los cirujanos afirman que, en los pacientes correctos, los implantes funcionan bien.

Un cirujano realiza una bolsa para poder introducir el implante intracorneal KAMRA para presbicia.

El Dr. Hovanesian afirma que los implantes se destinan a pacientes emétropes con presbicia, quienes conforman un grupo bastante difícil de satisfacer. “Estos pacientes presentan un bajo error refractivo, pero desean verse libres de las gafas para leer. Dichos pacientes suelen tener entre 40 y tantos y, 50 años de edad”, observa. “Su catarata aún no es tan importante y están muy motivados para hacer algo al respecto. Han oído hablar de LASIK y la mayoría ha oído hablar de monovisión, aunque muchos tienen prejuicios contra esa técnica. Es muy probable que el enfoque clásico no se aplique muy bien a sus casos, por lo que los implantes son una buena alternativa.”

El Dr. Jeffery J. Machat, FRCSC, DABO, director médico de Nvision Eye Centers en Toronto y en San Francisco, se integró al mercado de implantes en agosto de 2012 cuando decidió hacerse un implante con KAMRA en su ojo.

“Son esos momentos que llegan de repente y que nos hacen percibir la edad que uno tiene”, confiesa. “En mi caso, fue el tamaño de la letra en mi iPhone –y mi hija adolescente machacándome sobre ese tema un día entero. Al final acepté la realidad y me dije que tenía que hacer algo.”

Como cirujano de refractiva con 27 años de experiencia en esa época, el Dr. Machat buscó un tratamiento que se caracterizara por su elevada seguridad. “La idea de un implante intracorneal me pareció muy sensata”, recuerda. En el congreso de la ASCRS de ese año, asistió a la ponencia en la que el Dr. John A. Vukich, MD, presentara los datos iniciales de la FDA acerca de KAMRA. El Dr. Vukich concluyó su charla con la presentación de un caso, en el que el paciente era él mismo. El Dr. Machat recuerda de

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haberse convencido de seguir adelante con su idea tras hacerle algunas preguntas al Dr. Vukich después de la presentación. “Entonces me decidí y me lo hice en Japón con el Dr. Minoru Tomita. Yo estaba muy entusiasmado. Mi recuperación fue bien rápida. Al día siguiente ya estaba en J1, y tres días después ya estaba operando”, informa.

Poco tiempo después del procedimiento, el Dr. Machat incluyó el KAMRA en su clínica de Toronto. “Obtuvimos la aprobación [del Ministerio de Salud de Canadá] en septiembre de 2012. En esa época, aún estaban haciendo colgajos corneales espesos, no tipo bolsa, para la introducción de los implantes. Pero aprendimos rápidamente que la confección de una bolsa a mayor profundidad en la córnea era un mejor abordaje quirúrgico, y nuestros resultados fueron mucho mejores.

Entonces, sin ninguna duda, hubo una curva de aprendizaje”, concluye.

La versión actual del implante KAMRA es un anillo de fluoruro de polivinilideno opaco, grabado con perforaciones, de 6 µm de espesura y 3,8 mm de diámetro. La abertura central mide 1,6 mm, y se la coloca sobre la primera imagen de Purkinje cuando se lo implanta en la bolsa estromal a una profundidad de 200 a 250 µm. Los datos de estudios de larga duración indican que KAMRA mejora especialmente la visión monocular y binocular de cerca e intermedia sin corrección, con una pequeña pérdida de la agudeza visual monocular y binocular de lejos sin corrección. En un estudio con un período de seguimiento de cinco años, la media de la agudeza visual sin corrección (AVSC) de cerca a los 60 meses mejoró de J7/J8, previo a la cirugía, para J3 ±2 líneas. De 32 pacientes, a dos les tuvieron que recentrar el implante a los seis meses; un KAMRA fue explantado por cambio refractivo insatisfactorio hacia la hipermetropía; un paciente tuvo un crecimiento epitelial infiltrante al comienzo del período posoperatorio.5

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Vale señalar que los pacientes del estudio recibieron los implantes de 2006 a 2007, por lo que los KAMRA eran de una versión anterior, con espesura de 10 µm y menos orificios en el grabado, lo que permitía que entrara más luz dispersa en la retina.

El Dr. John A. Vukich, profesor adjunto de Clínica Oftalmológica de la School of Medicine de la Universidad de Wisconsin, en Madison, y médico en el Davis Duehr Dean Eye Care en Madison –y la motivación del Dr. Machat para hacerse el implante– dice que la mayoría de sus pacientes de implantes se presentan como candidatos para LASIK. “La mayoría de nuestros pacientes con implantes son personas que tienen interés en hacerse un LASIK, y eso crea una opción de valor agregado”, explica. “Los pacientes que buscan un LASIK en el rango de la presbicia, en general, son altos miopes (−4, −5, −6 D) o son hipermétropes. Ellos saben que si son hipermétropes tienen que usar gafas y lentes de contacto al mismo tiempo para poder leer; o que si son miopes con valores superiores a −4 D, no pueden sacarse las gafas y leer bien. Todos ellos entienden los inconvenientes que conlleva la presbicia y entienden, además, que tener una mayor profundidad de foco y no tener que usar gafas para leer –o por lo menos disminuir, significativamente, la necesidad de usarlas– es un beneficio real para ellos”, dice el Dr. Vukich, quien ofrece el implante KAMRA a sus pacientes.

Lograr que funcione El Dr. Hovanesian advierte que la refracción preoperatoria del paciente es importante al colocar un implante.

“Por lo general prefiero el KAMRA para pacientes ligeramente miopes”, observa. “Como se sabe, el paciente ideal para el KAMRA tiene cerca de −0,75 D; para el Raindrop, era como +0,75 D. “Otro aspecto que debemos tomar en cuenta es que existe una pequeña preocupación cosmética con KAMRA, especialmente en las personas con ojos claros, porque puede ser visible al paciente”, continua el Dr. Hovanesian.

“Hasta ahora no he tenido a nadie que lo haya recibido y no haya quedado contento con el implante, independientemente del color de sus ojos, pero creo que es un aspecto que debemos abordar con los pacientes”. De los 44 KAMRA que se explantaron en el estudio fundamental de cohortes de la FDA, dos fueron por motivos cosméticos.3 Al combinar implantes con LASIK, el Dr. Hovanesian señala que es importante ajustar el valor refractivo que se desea. “En aquellos con mayor miopía es mejor corregir para menos el ojo no dominante con la intención de implantar posteriormente un KAMRA”, explica.

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El Dr. Hovanesian espera que la FDA apruebe el Flexivue Microlens (Presbia Coöperatief U.A.; Irvine, California), un implante refractivo de 3 mm de diámetro, hecho de copolímero transparente que bloquea la radiación ultravioleta. La zona central presenta un poder refractivo igual a cero y un orificio de 0,15 mm [de diámetro]. La zona periférica viene con poderes adicionales que varían de +1,25 a +3,5 D en incrementos de 0,25 D. La espesura de Microlens varía de 15 a 20 µm, según el poder adicional. “Continúa siendo objeto de investigación en los estudios clínicos de la FDA. Hasta el momento, los datos lucen buenos, y debe ser promisorio como otro integrante importante en este mercado”, comenta.

El estudio clínico de fase III, multicéntrico, dará seguimiento a unos 412 participantes entre 45 y 60 años de edad con implantes de Microlens. Se espera que el estudio finalice a principios de 2019 (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02110472).

En un estudio con 47 participantes emétropes con presbicia e implantes de Microlens, introducidos en bolsa corneal de 280 µm de profundidad, creada con láser de femtosegundo, no hubo complicaciones durante el período de seguimiento de 12 meses, y 75 % de los participantes consiguieron una agudeza visual de cerca sin corrección igual a 20/32 o mejor en el ojo operado. La media de la agudeza visual de lejos sin corrección de los ojos operados disminuyó de 20/20, previo a la cirugía, a 20/50 (p<0,001), mientras que la media de la AVSC de lejos no sufrió cambios significativos (p=0,516).6 “Yo he implantado Microlens en Canadá”, comenta el Dr. Machat. Señala que los pacientes podrían comenzar con un determinado poder de lente Flexivue y después lo sustituirá con otro de más poder para compensar la evolución de la presbicia, pero también aclara que los pacientes que reciben los implantes normalmente no lo hacen. “En nuestra limitada experiencia, descubrimos que los pacientes no quieren hacerse un implante y después volver dos o tres años después y hacerse otro. Del punto de vista de la realidad del paciente, la mayoría de la gente se pondría un Microlens de +2,25 D y ya está. Los pacientes estaban

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perdiendo más agudeza visual para lejos de lo que habíamos previsto, pero podían leer bien”, resalta.

Implante para toda la vida “Estoy muy entusiasmado con los implantes intracorneales porque los considero como un procedimiento definitivo para los pacientes. Con el KAMRA estamos alterando la córnea para permitir profundidad de foco, y ese cambio de forma es para toda la vida del paciente, aún después de una cirugía de cataratas”, agrega el Dr. Hovanesian. “De hecho, hemos realizado cirugía de cataratas en pacientes que ya tenían implante de KAMRA como parte de un estudio clínico de la FDA antes de su aprobación, y esos pacientes tuvieron muy buenos resultados.”

El Dr. Machat coincide que los implantes intracorneales pueden durar para toda la vida sin ofrecer complicaciones en futuras intervenciones oftálmicas. “Los implantes KAMRA y Raindrop continúan funcionando hasta que sobrevenga una catarata”, comenta. “No voy a tocar mi implante intracorneal cuando tenga opacidades lenticulares. Simplemente, me pondré una LIO monofocal y espero quedarme con −1 D para leer. No tendré que ponerme un lente multifocal en el ojo izquierdo.

No tendré que sacarlo. No tendré que hacer nada”, afirma. El Dr. Machat realiza un LASIK y coloca los implantes en el mismo día o subdivide el procedimiento, según las indicaciones clínicas. “El LASIK dura unos seis minutos; el implante de KAMRA, después de adquirir experiencia, también dura unos seis minutos”, explica. “Pero si alguien tiene una prescripción alta o compleja, o si tiene muchos problemas de ojo seco previo a la operación, entonces subdivido el procedimiento porque quiero estar seguro de haber alcanzado la refracción deseada.

Digamos que son +3 D y deseo −1 D, lo que sería cerca del máximo que haría en una córnea que es plana y no es seca. O digamos que son −8 D. Prefiero esperar y estar seguro de que no evolucionen. En esos casos, realizo una LASIK, espero un mes, los someto a una refracción para estar seguro de que obtuve la refracción deseada y en seguida introduzco el implante. Pero si no hay motivo clínico que lo justifique, realizo todo en un mismo día.

“Realizo LASIK en casi 80 % de mis implantes intracorneales”, continúa el Dr. Machat. “Por lo tanto, he aumentado mi experiencia con LASIK. Es común que tengamos pacientes con presbicia a temprana edad y en esos casos los dejamos con una corrección un poco menor. Esa medida retardará por unos cinco años la necesidad de usar lentes para leer y volverán luego que necesiten un implante intracorneal. De repente, aquel implante asume un valor de −0,75 D y les permite un rango de adaptación de 3 D, entonces se quedan encantados.

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Lo hemos realizado en pacientes pseudofáquicos, en pacientes post-LASIK y post-PRK, y en córneas sin tratamiento previo. Para nosotros funcionó muy bien.”

“Respecto a ser un tratamiento de por vida, sabemos por experiencia que efectivamente podemos realizar una cirugía de cataratas en ojos que tienen esos implantes. La verdad es que no estorban el procedimiento”, coincide el Dr. Vukich, quien también afirma que la mayoría de sus pacientes con KAMRA tiene que llegar a cero o entre −0,5 y − 0,75 D de corrección esférica en el ojo no dominante para prepararlo para el implante.

El Raindrop era un implante no refractivo hecho de hidrogel transparente. Su índice refractivo era próximo al de la córnea.

El KAMRA obstruye la visión de una pequeña porción de la retina. El informe sinóptico de la FDA acerca del KAMRA alerta sobre las precauciones adicionales que se deben tener durante la aplicación de tratamientos médicos con láser en ciertas afecciones oculares o, inclusive, la necesidad de retirar el implante.3 “Al comienzo, los cirujanos de retina pensaron que los implantes podrían obstruir parcialmente el campo de visión, pero al final ese no era el caso”, dice el Dr. Vukich. “Uno puede ver sin mayores problemas en su presencia.”

El Dr. Hovanesian tampoco cree que los implantes representen mucho problema respecto de la visibilidad en el supuesto caso de tener que hacer una evaluación y un tratamiento de retina más adelante. “Algunos especialistas en retina están preocupados con ese aspecto del KAMRA, pero si tenemos una pupila con buena dilatación, no hay problema de poder ver a su alrededor”, comenta. “Es como ver alrededor de una pequeña cicatriz corneal: uno puede ver a su alrededor si la córnea es transparente fuera de la zona del implante.”

Los desafíos de los implantes Algunos cirujanos creen que la lenta aceptación de los implantes intracorneales que se observa entre sus colegas puede ser explicada simplemente por la novedad relativa que traen al entorno refractivo.

“El desafío de los implantes se refiere a la falta de conocimiento por parte de la sociedad en general”, declara el Dr. Hovanesian. “Cuando comenzamos a realizar LASIK años atrás, lo percibieron como un nuevo procedimiento de vanguardia y que quizá involucrase algún riesgo. La gente quiere saber más sobre seguridad y quiere saber más sobre la estabilidad de los resultados a largo plazo. En la actualidad, 20 años después, todo el mundo tiene amigos que se

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hicieron un LASIK y que aportan comentarios positivos sobre el procedimiento. Los implantes son hoy como el LASIK era hace 20 años. Tenemos que ayudar a los pacientes a comprender lo que son, cómo funcionan y cuáles son sus beneficios.”

“No es muy diferente de como era al comienzo con LASIK”, concuerda el Dr. Vukich. “Fue solamente después de unos años que los pacientes entendieron y conocieron a alguien que se la había hecho”, dice. “Es verdad que no vemos una cantidad enorme en este momento, pero está cobrando impulso de manera discreta y constante.”

El Dr. Machat presenta al implante intracorneal por sí solo como una mejoría respecto al LASIK. “Lo presentamos a los pacientes como una mejoría”, agrega. “Si te haces un LASIK, consigues visión para lejos, pero tendrás que usar gafas. Los pacientes quieren saber si tienen otras opciones.

A nosotros nos gusta los implantes intracorneales porque los pacientes mantienen su visión binocular para lejos. Si alguien tiene −1 D de monovisión, esa monovisión solo dura un cierto tiempo, mientras que un implante dura por décadas.

Resiste a la evolución de la presbicia.

El Raindrop era un implante no refractivo hecho de hidrogel transparente. Su índice refractivo era próximo al de la córnea.

“La voz se ha corrido de una manera impresionante”, continúa el Dr. Machat.

“Si pensamos en los miopes, uno de cada cuatro de sus amigos tienen miopía; cuando pensamos en aquellos con presbicia, 100 % de sus amigos la padecen. El hecho de contar con soluciones para la presbicia que van más allá de los LIO es parte vital de cualquier clínica de refractiva.

El Dr. Hovanesian dice que su personal y los codirectores optometristas contribuyen para que se corra la voz sobre los implantes intracorneales.

“En nuestra clínica tenemos personas que lo hacen muy bien, juntamente con algunos médicos de afuera. Así como sucedía con LASIK, los codirectores médicos tienen que involucrarse un poco en el modo de dar instrucción”, declara.

“Capaciten al personal”, urge el Dr. Machat.

“Inclúyanlos. Hagan hincapié en que ellos entiendan, porque este es un tratamiento nuevo, pero altamente eficaz. Además, dispongan de un asesor de pacientes que tenga la edad adecuada.

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Nosotros contratamos asesores de pacientes que tienen alrededor de 50 años porque su finalidad no es hablar con alguien que tenga 24 años de edad. Su finalidad es hablar con alguien con quien pueda establecer una verdadera conexión con ellos y que entienda sobre presbicia. Yo le hice un LASIK a una asesora de pacientes de mi personal porque ella tenía un grado moderadamente alto de miopía, y le implanté un KAMRA. Después de su intervención, ella pudo y supo hablar acerca del implante con nuestros pacientes.”

Además de instruir a los pacientes sobre los beneficios de los implantes intracorneales, un aspecto clave es fijar sus expectativas. “Ustedes tienen que decirle a los pacientes de antemano que la visión mejora, pero que la mejoría puede demorar algunas semanas y a veces hasta más antes de surtir pleno efecto”, recalca el Dr. Vukich. “Yo simplemente les digo a los pacientes que va a demorar un poco, de manera que si no surte pleno efecto, lo prevemos. Y también que demora un poco hasta que las cosas se normalicen, para que la superficie ocular alcance su punto óptimo y para que la cicatrización tenga lugar”, explica. “Los pacientes tienen que saber qué esperar.”

Ajuste del período de seguimiento “Evidentemente hay un período de atención posoperatoria que se hace necesario con los implantes”, continúa el Dr. Vukich. “Estos pacientes reciben tratamiento con esteroides, normalmente hasta por un mes o más después del procedimiento, siguiendo un cronograma de reducción gradual de las dosis. Normalmente los vemos al día, a la semana y al mes después del procedimiento, pero, por supuesto, las ajustaríamos según el caso.”

El Dr. Hovanesian señala que uno debe capacitar al personal para ofrecer más respaldo posoperatorio a los pacientes sometidos a cirugías de implantes que el que se brinda a los

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pacientes con LASIK. “Se necesita un poco de tiempo para la cicatrización. Se necesita un poco más de atención de seguimiento”, observa. Agrega que a algunos pacientes con implantes quizá tengamos que hacerles recordar cómo era su visión antes de la cirugía para que puedan apreciar su mejoría después de ella. “Algunos pacientes reciben un implante y seis meses después se olvidan de cómo era su visión antes de la cirugía. Algo que realmente aprendimos a hacer a partir del estudio de la FDA –y que lo recomiendo a todos los cirujanos– es tomar una pequeña tarjeta de lectura de 22 x 28 cm y pedirles a los pacientes que lean las letras más pequeñas que puedan.

En seguida, pedirles que la firmen y guardarlas junto a sus historias clínicas. Más adelante, si empiezan a dudar acerca del efecto del implante, saquen las tarjetas y muéstrenlas. Ellos siempre pueden leer mucho mejor después del procedimiento que antes y, a veces, se sorprenden con la diferencia que hace el implante. Ellos terminan olvidándose de lo mala que era la visión para leer. A veces tenemos que recordarles a los pacientes lo que hemos hecho por ellos.”

Por su doble experiencia con KAMRA, como paciente y como cirujano, el Dr. Machat cuenta con el conocimiento necesario para responder a las inquietudes de los pacientes sobre la dificultad potencial de la visión de cerca en condiciones mesópicas. “Todos los que padecen presbicia tienen dificultad en la oscuridad”, advierte, “pero eso no quiere decir que el implante deja la visión más oscura y que de repente haya necesidad de encender la luz cuando antes no era así. Además, la retina también se adapta. Es muy interesante.” El Dr. Machat dice que él mismo tuvo la experiencia de tal adaptación, en la que su visión en condiciones de poca luz mejoraba progresivamente durante los meses que se sucedieron a la cirugía. El Dr. Machat comenta que su directora clínica, la Dra. Sondra Blac, OD, le dijo que había pasado por algo similar después de someterse al procedimiento con KAMRA. “Ella se dio cuenta de que su visión en condiciones de poca luz iba mejorando a lo largo del año. Cuando hablamos con científicos, como Jay Pepose, dicen que es exactamente eso lo que sucede. Yo lo viví. Me sorprendió y no lo entendía, pero es verdad”, confiesa.

Si bien es cierto que los implantes intracorneales puedan aportar beneficios, también es cierto que el procedimiento plantea riesgos inherentes a la introducción de un cuerpo extraño en el ojo. “No existen cirugías sin complicaciones. Siempre que hacemos algo existe la posibilidad de que suceda algo inesperado o inconveniente”, señala el Dr. Vukich respecto de su experiencia con KAMRA. “Algo que hemos observado es el implante epitelial: en el momento en que colocamos el implante, se introduce un nido de células epiteliales con el implante. Creemos que eso sucede en menos de una fracción del 1 % de los pacientes, y es algo que se soluciona fácilmente lavando las células epiteliales. También tuvimos el caso de un paciente en que el implante había quedado ligeramente irregular debido a un micropliegue. Ese caso fue al comienzo de

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mi experiencia, por lo que había una curva de aprendizaje respecto de cómo colocar el implante rápidamente, sin causar traumas y en la zona que uno busca, pero la cirugía de implantes corresponde perfectamente al conjunto de habilidades de cualquier cirujano de segmento anterior.”

Referencias 1.

Holden BA, Fricke JR, Ho SM, et al. Global vision impairment due to uncorrected presbyopia. Arch Ophthalmol 2008;126:1731-39.

2.

Moarefi MA, Bafna S, Wiley W. A review of presbyopia treatment with corneal inlays. Ophthalmol Ther 2017;6:55-65.

3.

Food and Drug Administration. FDA summary of safety and effectiveness data (SSED).

PMA P120023. https://www.accessdata.fda.gov/ cdrh_docs/pdf12/P120023B.pdf. Recuperado el 1/17/2018.

4.

Food and Drug Administration. FDA summary of safety and effectiveness data (SSED).

PMA P150034. https://www.accessdata.fda.gov/ cdrh_docs/pdf15/P150034B.pdf. Recuperado el 1/17/2018.

5.

Dexl AK, Jell G, Strohmaier C, et al. Long-term outcomes after monocular corneal inlay implantation for the surgical compensation of presbyopia. J Cataract Refract Surg 2015;41:3:566–75.

6.

Limnopoulu AN, Bouzoukis DI, Kymionis GD, et al. Visual outcomes and safety of a refractive corneal inlay for presbyopia using a femtosecond laser. J Refract Surg 2013;29:1:12-18.

Una posible ventaja del implante intracorneal es el de ser estrictamente aditivo y removible. “Las operaciones reversibles no existen, pero evidentemente el implante es removible. Entonces, saber que es posible restaurar la estructura original –excepto la incisión que hicimos– al extraer el implante, tranquiliza a las personas”, explica el Dr. Vukich, quien reporta que él ya hizo una explantación de KAMRA. A pesar de que los pacientes cuya refracción fue ajustada para anisometropía –en antelación a la colocación del implante– permanecen así, aunque posteriormente se extraiga el implante, el Dr. Vukich afirma que eso no ha sido motivo de problemas a lo largo de su experiencia con KAMRA. “Si acaso tuviéramos que extraer un implante, existe la oportunidad de mejoría de los pacientes a un estado de emetropía y les diremos que podemos hacerlo, pero nadie nos lo ha pedido hasta ahora”, explica y continúa diciendo que a los pacientes les agrada el componente de cerca generado por LASIK en el ojo no dominante, a pesar de la leve pérdida de agudeza visual para lejos.

Verificación de la tecnología disponible El Dr. Machat señala que para poder ofrecer implantes intracorneales es fundamental disponer de los instrumentos correctos. “Es vital que la clínica cuente con un láser de femtosegundo de excelente calidad con un firme patrón de Raster. Esa era una de las ventajas de usar Randrop: lo único que se necesitaba era hacer un colgajo de un tercio de la espesura central de la córnea, por lo que no hacía falta ningún software para la confección de bolsas”, explica.

El Dr. Vukich reconoce que la tecnología necesaria para operar implantes intracorneanos es prohibitiva para los cirujanos que actualmente no ofrezcan LASIK, pero señala que tal inversión es mínima para aquellos que sí ya la ofrecen.

“Para el cirujano que ya está realizando LASIK, no hay casi ningún costo inicial”, informa.

Por su vez, el Dr. Machat dice que adquirió el equipo AcuTarget HD, precursor del HD Analyzer (Visiometrics; Costa Mesa, California), cuando comenzó a ofrecer el implante KAMRA. El costoso dispositivo es algo que no puede faltar en el arsenal quirúrgico de los cirujanos que implantan KAMRA, un factor que quizá haya desalentado a algunos a adoptar dicho implante.

Asimismo, el Dr. Machat sospecha que lo que llevó a algunos cirujanos a no adoptar el uso de implantes fue el nombre que llevaba el sistema en aquella época: AcuTarget, que los llevó a creer equivocadamente que solo se empleaba para el centrado de implantes. “Ellos no se dan cuenta de que para el KAMRA lo utilizo solamente el 5 % de las veces y que los 95 % restantes, lo empleo para cambios de lentes refractivas, ojo seco y otros procedimientos”, añade.

El Dr. Vukich dice también que el HD Analyzer es de gran ayuda para operar con implantes, pero que su uso no se limita a esa especialidad. “Creo que en el entorno de intervenciones con implantes su importancia es de mención, pero sinceramente, lo utilizamos mucho más que solo para colocar implantes”, concluye.

El Dr. Hovanesian es exconsultor de ReVision Optics y consultor de AcuFocus. El Dr. Machat forma parte de la comisión consultiva médica de AcuFocus y es consultor de Viseometrics. El Dr. Vukich es consultor de AcuFocus, exinvestigador y ex integrante del equipo normativo de la FDA.

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Invasión intraocular de la neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva posterior a cirugía de extracción de cataratas Este artículo está basado en una conferencia del XXXIX Curso Interamericano de Oftalmología Clínica.

El XV Curso Interamericano se celebrará del 4-7 de noviembre en el Hotel Doubletree by Hilton Hotel Miami Airport & Convention Center. Para más información consulte el sitio web- www.cursointeramericanodeoftalmología.com

Autores: Dan Arreaza, Ghada Al Bayyat, MD, Anat Galor, MD, Carol L. Karp, MD. Afiliaciones: Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, 900 NW 17th Street, Miami, FL, 33136 Autor correspondiente: Carol L. Karp, MD 900 NW 17th Street, Miami, FL 33136; ckarp@med.miami.edu Evento de presentación: Curso Interamericano, Bascom Palmer Eye Institute 2017 Soporte financiero: NIH Center Core Grant P30EY014801 and Research to Prevent Blindness Unrestricted Grant, The Ronald and Alicia Lepke Grant, The Lee and Claire Hager Grant, The Elaine and Robert Baer Grant, The H. Scott Huizenga Grant, The Emilyn Page and Mark Feldberg Grant, The Gordon Charitable Foundation and the Richard Azar Family Grant (Dr. Karp/institutional grants).

No existen conflictos de interés entre los autores.

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Introducción: La neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva (NEC) implica un amplio espectro de neoplasias epiteliales de células escamosas. Incluye, displasia celular escamosa, neoplasia intraepitelial de células escamosas (NIC), y neoplasia escamosa invasiva de la córnea y / o conjuntiva (1).

Marco teórico: La NEC generalmente es de crecimiento lento y por lo regular sigue un patrón benigno. Sin embargo; tiene la capacidad de invadir el ojo, la órbita o incluso de hacer metástasis lejana. Estas lesiones por lo regular surgen en la zona de exposición a la luz, principalmente, dentro de la fisura palpebral, en la región del limbo esclerocorneal, aunque se pueden encontrar en cualquier parte de la conjuntiva o de la córnea. La tasa de incidencia reportada va de 0,13 a 1,9 por cada 100.000 personas, y se considera el tumor no pigmentado más común de la superficie ocular 1. Es de suma importancia entenderlo, debido a la posibilidad de volverse sintomático, causar destrucción de la superficie ocular, discapacidad visual e incluso en raras ocasiones, la muerte 2.

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Figura 1. Imagen de lámpara de hendidura en la que evidencia una lesión gelatinosa, nodular, conjuntival (flecha) con vasos sanguíneos propios que la irrigan.

Por lo general, la membrana de Bowman es una gran capa que previene la invasión de células tumorales. En el caso de una variante agresiva del tumor, por ejemplo, la variante mucoepidermoide, en un paciente inmunocomprometido o posterior a una intervención quirúrgica, la membrana de Bowman puede perder la integridad y este tumor puede llegar a ser invasivo. En este artículo, describimos un caso de un NIC con crecimiento intraocular posterior a una cirugía de extracción de cataratas. Asimismo, revisamos la literatura para encontrar reportes similares de variantes no agresivas del tumor con comportamientos inusuales posterior a cirugías intraoculares. Este caso que reportamos se basa en una publicación anterior 1.

Caso 1.

Un hombre de raza blanca de 86 años con antecedentes de tabaquismo y cáncer de piel, riñón y pulmón se sometió a una cirugía de cataratas en el ojo derecho en 2009. Tres meses después de la cirugía, se observó una lesión en la región temporal en el limbo esclerocorneal en ese mismo ojo. (Figura 1). El análisis de patología reveló NIC con márgenes quirúrgicos negativos.

Figura 2. Imagen de lámpara de hendidura en la que se evidencia opacamiento corneal.

Figura 3. Imagen de lámpara de hendidura muestra al paciente en posoperatorio de una queratoplastia penetrante. Se evidencia la córnea transparente inmediatamente después del procedimiento. Los márgenes del botón corneal removido eran positivos.

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Después de un año, el paciente presentó una recaída que fue tratada con MMC 0.04% por tres ciclos. Cuatro años después de la facoemulsificación, el paciente consultó por una opacidad corneal que surgía de la incisión temporal de la cirugía previamente mencionada. (Figura 2). Para lo cual se le realizó una queratoplastia penetrante (QP) (Figura 3) sin complicaciones inmediatas. El análisis de patología reveló por sorpresa una neoplasia escamosa intraestromal a pesar de tener un epitelio corneal normal, que además presentaba márgenes quirúrgicos positivos (Figura 4). El paciente vino a nuestra consulta en ese momento, pero se negó a atención médica inmediata por asuntos de sus comorbilidades pulmonares. A los doce meses vuelve a consultar y se observó infiltración

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Figura 4. Imagen de patología que evidencia botón corneal demostrando neoplasia escamosa intrastromal. El epitelio se evidencia sin alteraciones indicando que la neoplasia vino por inoculación estromal. Además, los márgenes estromales del botón resultaron positivos. A. Hematoxylin & Eosin magnification 20X; B-Cytokeratin magnification 20X (Cortesía de Dr. Sander Dubovy).

tumoral que sobrepasaba el tejido del huésped y se encontraba infiltrando el tejido trasplantado (Figura 5). Asimismo, se evidencia invasión estromal del tumor en la tomografía de coherencia óptica de control que se le realizó en ese momento (Figura 6). De nuevo, el paciente rechazó la intervención quirúrgica y comenzó tratamiento con interferón alfa 2b 1 mUI / ml tópico cuatro veces al día. Después de dos meses de quimioterapia tópica, se observó mejoría clínica. Tristemente, el paciente murió de insuficiencia cardiorrespiratoria secundaria a cáncer de pulmón un mes después 1.

Revisión de la literatura de casos clínicos similares

XL_SUBCYCLO_PUB_ESP_0418

XE_CTT_PUB_ESP_MARS2018

Realizando una búsqueda de la literatura en bases de datos encontramos reportes de múltiples casos de invasión intraocular posterior a cirugía de cataratas o incluso como expusimos, posterior a un trasplante corneal. En los casos reportados en la literatura se evidencian pacientes con edad promedio de 76.4 años de edad a los que se le realiza cirugía y meses después invasión del tumor 1, 2, 3, 4, 5.

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Primer autor y año de publicación

Edad/ Sexo

Raza

Diagnóstico histopatológico

Procedimiento

Extensión

Manejo

Stone D. 2006(1)

76 M

Blanca

Carcinoma de células escamosas de la conjuntiva (No tipificado).

EC

Córnea, iris.

Enucleación

Balestrazzi A. 2008 (2)

64 M

Blanca

Carcinoma de células escamosas de la conjuntiva (No tipificado).

EC

Estroma de la córnea.

MMC

Colby, K. 2011 (3)

84 M

Blanca

MAP con atipia.

EC

Estroma de la córnea.

MMC

Rootman D. 2012(4)

72 M

Blanca

Carcinoma de células escamosas de la conjuntiva (No tipificado).

Escisión de pterigio y EC

Iris, cuerpo ciliar, Espacio supra coroideo.

Enucleación

Murillo, J. 2014 (5)

86 M

Blanca

Carcinoma de células escamosas de la conjuntiva (NIC).

EC

Estroma de la córnea.

QP

NEC= Neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva; NIC: Neoplasia intraepitelial de la córnea y/o conjuntiva; EC=extracción de cataratas; QP = Queratoplastia penetrante; MAP = Melanosis adquirida primaria.

Tabla 1. Reportes recientes de neoplasia escamosa de la córnea y/o conjuntiva con invasión intraocular posterior a cirugía de extracción de cataratas.

En la tabla adjunta (Tabla 1.) mostramos los casos reportados en la literatura incluyendo el caso comentado en este reporte.

Discusión:

Figura 5. Imagen de lámpara de hendidura un año después de la queratoplastia. Se evidencia opacamiento corneal del donante. (Flechas)

Figura 6. Imagen de tomografía de coherencia óptica del paciente, revela infiltración tumoral en el estroma corneal.

Indica recaída de la neoplasia escamosa dentro de la estroma corneal.

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La NEC, como discutimos previamente es una enfermedad neoplásica de la superficie del ojo que puede llegar a tener devastadoras consecuencias. Los factores de riesgo para desarrollar NEC son la exposición a la luz ultravioleta, el virus del papiloma humano, el tabaquismo, la inmunosupresión y el virus de la inmunodeficiencia humana. Las características que tradicionalmente auguran un peor pronóstico incluyen antecedentes de NEC, xeroderma pigmentoso 1.

En este caso, nuestro paciente estaba inmunosuprimido, pero el tumor no tenía evidencia de características histológicas mucoepidermoides o variantes agresivas. Un factor que no se considera a menudo en el pronóstico y el riesgo de este tipo de pacientes es un antecedente de cirugía intraocular.

Como en el caso presentado, las opciones para el tratamiento de NEC incluyen opciones quirúrgicas y quimioterapéuticas. Desde el punto de vista quirúrgico, la técnica de escisión “sin contacto” combinada con crioterapia y alcohol absoluto es el protocolo habitual. Las

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opciones quimioterapéuticas para la terapia primaria o coadyuvante han ganado popularidad últimamente, el uso de interferón alfa 2b (1 MIU / ml), 5 fluorouracilo 1% y mitomicina (0,002 a 0,04%), el interferón también se ha usado como inyecciones, 3-10 MIU 6.

Un factor de suma importancia es el papel que desempeña la membrana de Bowman. La membrana de Bowman de hecho tiene un papel importante en la penetración de las células tumorales. Es una capa acelular, no regeneradora, ubicada entre la membrana basal epitelial y el estroma corneal. Está compuesto de fibras de colágeno dentro de una matriz extracelular. Esta capa forma una barrera natural para la invasión tumoral 7.

Nuestro caso sugiere que la intervención quirúrgica, crea una vía para que las células tumorales ingresen al ojo y puede llevar a presentar riesgo elevado de invasión intraocular del tumor. Suponemos que esto permite la entrada fácil de las células tumorales a la córnea o la cámara anterior. A pesar de que sean lesiones pequeñas e intraepiteliales el manejo instrumental durante el procedimiento quirúrgico puede desplazar estas células tumorales y crear invasión intraocular 1, 7. Resumimos a través de una búsqueda bibliográfica cinco casos invasión intraocular tumoral posterior a cirugía de cataratas o cirugía de escisión de

BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

pterigio lo que añade a nuestra teoría de lo que puede suceder cuando ocurre una alteración en la continuidad de la membrana de Bowman en el contexto de NEC. Curiosamente, en uno de los casos encontrados en la búsqueda se ha observado que ocurre en el contexto de la melanosis adquirida primaria (MAP) 2. Se piensa que similar al NEC, cuando la MAP con atipia está presente en la región limbal la membrana de Bowman presenta un rol determinante en prevenir la invasión intraocular. Similar nuestro caso, se observó que la MAP invadía el estroma corneal cuando se proporcionaba una vía quirúrgica para estas células 2.

Conclusión El caso expuesto y la revisión de la literatura nos recuerdan que los pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico ocular con células malignas en la superficie del ojo pueden tener un mayor riesgo de invasión de las células tumorales hacia el estroma corneal o a la región intraocular. Los cirujanos deben tener cuidado al realizar procedimientos quirúrgicos en cualquier paciente y realizar búsqueda exhaustiva en la superficie ocular de cualquier lesión inclusive a veces enmascarada por una pinguecula o pterigio, especialmente en pacientes con factores de riesgo, previo a someter al paciente a cualquier procedimiento quirúrgico. Asimismo, en pacientes con antecedente de neoplasia de la superficie ocular y un procedimiento quirúrgico intraocular previo, se debe sospechar invasión intraocular del tumor y tener en cuenta el riesgo que esto conlleva. Cuando encontramos hallazgos como inflamación atípica, opacamiento corneal se debe sospechar de una neoplasia 1.

Referencias 1.

Murillo JC, Wu MC, Wong J, Karp CL. Intracorneal and Intraocular Invasion of Ocular Surface Squamous Neoplasia after Intraocular Surgery : Report of Two Cases and Review of the. 2017;33126:66–72.

2.

Colby K, Bhat P, Novais G, Jakobiec FA. Recurrent primary acquired melanosis with atypia involving a clear corneal phacoemulsification wound. Cornea. 2011;30(1):114–6.

3.

Stone DU, Char D, Margolis TP, Crawford JB, Margolis TP. Metaplastic Squamous Epithelial Downgrowth After Clear Corneal Cataract Surgery. Br Rep. 2006;14419:695–7.

4.

Balestrazzi A, Martone G, Pichierri P, Tosi GM, Caporossi A. Corneal invasion of ocular surface squamous neoplasia after clear corneal phacoemulsification: In vivo confocal microscopy analysis. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1038–43.

5.

Rootman DB, McGowan HD, Yücel YH, Pavlin CJ, Simpson ER. Intraocular extension of conjunctival invasive squamous cell carcinoma after pterygium surgery and cataract extraction.

Eye Contact Lens. 2012;38(2):133–6.

6.

Kiire ChA, Srinivasan S, Karp CL. Ocular surface squamous neoplasia. Nov Khirurgii. 2015;23(4):460–6.

7.

Lagali N, Germundsson J, Fagerholm P. The role of Bowman’s layer in corneal regeneration after phototherapeutic keratectomy: A prospective study using in vivo confocal microscopy.

Investig Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(9):4192–8.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata Comencemos el tema dando un orden armónico, hablando de la catarata, que pese a los esfuerzos globales como es el Plan Visión 20/20 de la OMS, llamado «El derecho a la visión», es uno de los principales focos a tratar en la población. El número anual de cirugías necesarias para eliminar la ceguera por catarata se estima entre 2000 y 4000 por millón de habitantes, de acuerdo con la región. Sin embargo, se encuentran diversos factores que contribuyen a no alcanzar el número de cirugías requeridas, como son las dificultades económicas, culturales y, no menos importante, el desconocimiento del tratamiento quirúrgico. Esto finalmente repercute en no poder disminuir la ceguera y resulta en centenares de pacientes con baja visión por catarata.

Dra. Ximena Núñez

Dra. Ximena Núñez – Colombia <ximena@visionsana.com>

Siendo así, desde el punto de vista de salud pública, la catarata hay que operarla y a pesar de los intentos de modernización, no se ha podido superar aún su clasificación con el LOCS III, ni su tratamiento electivo con facoemulsificación y sin establecerse el procedimiento como una cirugía refractiva, concepto moderno cuyas expectativas van más allá de prevenir la ceguera.

Entonces cuando hablamos de astigmatismo en pacientes con catarata extendemos el concepto básico de la diferencia entre curvaturas corneales. Aquí estamos pensando en optimizar un resultado y, más importante aún, en resaltar el hecho de que aproximadamente el 40 % de los pacientes con catarata presentan astigmatismo superior a 1 dioptría1, y que en pacientes pseudofáquicos, astigmatismos residuales superiores a 0,75 D disminuyen la agudeza visual y deterioran la calidad de vida, principalmente si el implante fue con un lente multifocal, trifocal o de visión extendida. Estos pacientes pueden referir síntomas como: visión borrosa, glare, halos, fotofobia y diplopía.

Con este preámbulo, para los pacientes que además de la facoemulsificación esencial buscan una solución refractiva definitiva, podríamos pensar que antes de tener la multifocalidad en nuestra mente, se debe evaluar la curvatura, y después decidir el lente a implantar. Solo hago referencia a este aspecto porque es el tema que nos ocupa, pero no debemos olvidar otros tantos como la película lagrimal, el nervio óptico y la mácula. Estos requisitos implican que se requiere un manejo personalizado para cada paciente y que lo premium

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TERCERA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

NOTICIERO ALACCSA-R

no son los lentes, sino el análisis y la decisión correcta para cada caso.

Existen diferentes formas de corregir el astigmatismo en cirugía de catarata, como son: la incisión en el meridiano curvo, las incisiones pareadas, las incisiones corneales relajantes y los lentes tóricos. Cada uno de estos métodos tiene distintas aplicaciones, límites y predictibilidad en los resultados, lo que implica que cada cirujano está en la obligación de conocer hasta dónde se puede llegar con cada corrección.

Imagen 1. Astigmatismo regular.

La evaluación de la curvatura y la búsqueda de la toricidad implican que debemos tener, como mínimo, una tomografía y una biometría óptica, evaluar la superficie corneal anterior y posterior y usar los calculadores tóricos alimentando la información adecuadamente. Si el astigmatismo es regular (Imagen 1) y el paciente tiene una fijación adecuada, no tendremos mayor problema en el cálculo del lente; pero cuando el astigmatismo es irregular (Imagen 2) esto requiere un mayor conocimiento, y aquí es imperativo salirse de la rutina básica y acudir a la experiencia y el juicio razonable.

El uso de los calculadores tóricos deberíamos adoptarlo de rutina, con un SIA personalizado, y en todos los pacientes. Con sorpresa a veces pensamos que un caso es para colocación de un lente tórico y no lo es, o por el contrario, no lo consideramos, y el calculador nos presenta un lente tórico como lo más adecuado para el paciente.

El lente tórico es la opción que ofrece la mejor predictibilidad en la corrección de astigmatismo en pacientes que presentan catarata, y aunque no hay reportes que muestren el 100% de eficacia en la corrección, si se controlan factores pre-, intra- y posquirúrgicos, se puede mejorar la exactitud de los resultados.

Este editorial es un preámbulo que muestra que este tema es amplio, llegando a ser extenso. Es importante tener un consenso con acuerdos y recomendaciones a través de los cuales se pueda ayudar a los oftalmólogos latinoamericanos a adoptar mejores prácticas durante la cirugía de catarata en pacientes con astigmatismo y mejorar sus resultados., Me refiero a COLASC, Consenso Latinoamericano de Astigmatismo en Cirugía de Catarata, del cual muy pronto publicaremos los resultados.

Imagen 2. Astigmatismo irregular.

Referencias 1.

Ferrer-Blasco T, Montes-Mico R, Peixoto-de-Matos SC, Gonzalez-Meijome JM, Cervino A. Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35:70-75. 2. Alio JL, Abdelghany AA, Fernandez-Buenaga R. Enhancements after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2015; 26:50-55.

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CASO CLÍNICO

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Tratamiento quirúrgico más crosslinking corneal de una queratitis infecciosa posterior a herida lamelar traumática Autores: Dr. Alejandro Medina-Andrade, Dra. María C. Costa-González y Dra. Valeria Sánchez-Huerta.

Asociación para Evitar la Ceguera en México IAP, Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”.

Presentación del caso

Fig 1.

Se trata de paciente del sexo femenino de 32 años de edad, originario y residente de la Ciudad de México, quien ingreso a la Asociación Para Evitar la Ceguera en México I.A.P “Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes”, refiriendo trauma con material vegetal (rama) 3 semanas previas a su ingreso.

Exploración física Fig 2.

Fig 3.

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TERCERA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

A la exploración física presentaba una herida corneal lamelar paracentral en el ojo izquierdo, el flap presentó una medición de 3 x 2.5 mm en posición superotemporal sin desplazamiento ni datos de lisis o infiltrado estromal. Se observaron restos de material orgánico por debajo del flap corneal sin edema adyacente. Se encontró una midriasis paralítica postraumática con receso angular de un cuadrante, sin inflamación intraocular.

Tenía una agudeza visual de 20/25 y una presión intraocular de 15mmHg. El ojo derecho se encontraba sin alteraciones ni patología ocular.

CASO CLÍNICO

Tratamiento y seguimiento Se mantuvo bajo observación con moxifloxacino cada 4 horas y revisión una semana posterior a la cual no acudió; tres semanas después acude reportando dolor, enrojecimiento y visión borrosa. El examen biomicroscópico con lámpara de hendidura reveló inyección conjuntival, un infiltrado de .5x.5mm en el flap corneal con edema perilesional sin inflamación intraocular; y una capacidad visual de 20/60.

Ante la sospecha de queratitis infecciosa, se decide realizar un raspado de la lesión con lavado con moxifloxacino colocando una sutura de nylon 10-0 al finalizar la cirugía (Fig 2). Inmediatamente después, en el mismo tiempo quirúrgico, se realiza crosslinking corneal mediante iontoforesis terminando con colocación de lente de contacto terapéutico y tratamiento con moxifloacino cada 2 horas más fluorometolona cada 8 horas hasta recibir resultado de cultivo.(Fig 3) Veinticuatro horas posterior a la cirugía se encontró una córnea transparente con edema del flap y desepitelización del 10%, sin presentar datos de infección (Fig 4), se reporta cultivo positivo para Staphylococcus Epidermidis por lo que se continua con mismo tratamiento tópico. Tres meses después la paciente presentó una capacidad de 20/30 con presencia de leucoma subepitelial residual, sin nuevos infiltrados. (Fig 5) XE_CTT_PUB_ESP_AVRIL 2018

Discusión Los estudios muestran que el 76% de las infecciones postraumáticas involucraron bacterias Gram positivas y la bacteria más comúnmente aislada es Staphylococcus Epidermidis. Las fluoroquinolonas de cuarta generación muestran la mayor actividad contra bacterias Gram positivas. Aunque se informa que el 95.5% de las úlceras se resuelven con el tratamiento, solo el 75% de los pacientes tienen una mejor agudeza visual que al ingreso, y el 4% tienen una indicación de trasplante de córnea.1 Una lesión corneal permite que los microorganismos (bacterias u hongos) tengan acceso directo al estroma sobrepasando la barrera de protección natural, con un cuadro más agresivo y de difícil tratamiento médico. Ante

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CASO CLÍNICO

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Fig 4.

Fig 5.

Referencias:

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1.

Stefan C1, Nenciu A.Post-traumatic bacterial keratitis--a microbiological prospective clinical study. Oftalmologia.

2006;50(3):118-22.

2.

Kawashima M, Kawakita T, Shigeyasu C, Shimazaki J. Lamellar corneal injury by bamboo splinters: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2009;3:7226.

3.

Klatte JM, Dastjerdi MH, Clark K, Harrison CJ, Grigorian F, Stahl ED. Hyperacute infectious keratitis with Plesiomonas shigelloides following traumatic lamellar corneal Laceration. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(11):1200-01

4.

Tsugita A,Okada Y, Uehara K. Photosensitized inactivation of ribonucleic acids in the presence of riboflavin. Biochim Biophys Acta 1965; 103:360–363.

5.

Chan E1, Snibson GR1, Sullivan L2 Treatment of infectious keratitis with riboflavin and ultraviolet-A irradiation. J Cataract Refract Surg. 2014 Nov;40(11):1919-25

6.

Tayapad J.B., Viguilla A., Reyes J.M.G. Collagen cross-linking and corneal infections Current Opinion, July 2013; Vol. 24, 4: 288-290

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lesiones con material vegetal se debe tener una alta sospecha de infección micótica. En nuestro paciente, al sospechar una infección micótica, por el antecedente de trauma vegetal, se decidió un tratamiento más agresivo ya que las queratitis fúngicas son de difícil manejo y son las de peor pronóstico visual. Al no poder corroborar la limpieza total del inoculo infeccioso se decide reforzar el tratamiento con entrecruzamiento de la colágena corneal y mejorar el pronóstico del cuadro. Esta puede ser una de las razones por las cuales el curso clínico de este tratamiento fue favorable. 2-3 La riboflavina utilizada en el crosslinking tiene la capacidad de atravesar la membrana lipídica celular y se inserta entre las cadenas de ácido nucleico de los microorganismos patógenos. La activación de la riboflavina por la luz UVA libera especies de oxígeno reactivas que oxidan ácidos nucleicos, dañando así el ADN y el ARN de patógenos conocidos.

Además, tiene la ventaja de no estar sujeta a sensibilidad y resistencia microbiana.4-6. Además, de la eliminación directa de los microorganismos ofensivos, la rigidez corneal conferida por el crosslinking también puede disminuir la susceptibilidad del estroma corneal a la proteólisis y la fusión corneal progresiva.

Conclusión Una lesión ocular y una queratitis infecciosa son afecciones graves que pueden causar pérdida visual. Es necesario un tratamiento médico y quirúrgico rápido y efectivo para evitar consecuencias. El desarrollo de nuevos tratamientos adyuvantes, como el crosslinking, puede reducir la necesidad de una futura queratoplastia penetrante. Aún se necesitan ensayos clínicos controlados y aleatorizados a gran escala para evaluar y optimizar los beneficios del crosslinking en las infecciones corneales.

15 AÑOS

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Review Of Ophthalmology En Español y Review Of Ophthalmology México Agradecen la contribución de sus más de 350 autores durante estos 15 años (I Parte)

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nueva carcasa. Para una identificación rápida, los exteriores del estuche están coordinados por color según la familia de lentes y claramente identificados con el nombre de la lente.

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EVENTOS

FACOCARIBE, UN CONGRESO LLENO DE CIENCIA Y ALEGRÍA

Del 28 de febrero al 3 de marzo de 2018, se realizó en la ciudad de Barranquilla, Colombia, un evento esperado por todos los oftalmólogos de la región, la sexta edición de FACOCARIBE. Este evento que se realiza cada dos años, es organizado por la Clínica Oftalmológica del Caribe, a cargo del Dr. Luis Escaf, y es reconocido por su innovación y su amplia propuesta académica.

El hotel sede del evento fue el Dann Carlton – Barranquilla, donde FACOCARIBE se realizó durante 4 días, contó con la participación de 73 conferencistas nacionales e internacionales, asistieron 12 países invitados, se llevaron a cabo 6 cursos alternos, 8 cirugías en vivo y los más de 700 asistentes al evento pudieron disfrutar de 500 m2 de muestra comercial.

Como parte de las propuestas académicas dentro del evento, se presentó el curso práctico de Facocomplicaciones y pérdida del vítreo, se realizaron las respectivas conferencias en las áreas de ergonomía, queratocono, segmentos intracorneales, córnea, refractiva, queratoplastias y transplantes de córnea, cultivo de células endoteliales y proyectos de salud visual, entre otros. También, se llevaron a cabo diversos simposios como los de Biometría, lentes fáquicos y aberrometría, simposio de presbicia y lentes Premium, etc.

Se destacó el lugar para Facoextrema, donde expertos en cirugía de catarata mostraron sus casos más difíciles y cómo los resolvieron. Se presentó la importante conferencia magistral de FACOCARIBE a cargo del Dr. Virgilio Centurion y se dio espacio a Facoelche donde se intercambiaron opiniones sobre las tendencias de la cirugía de catarata con y sin femtosegundo.

Se llevó a cabo una imperdible sesión con el Dr. Ike Ahmed, que abarcó el tema de cirugía de catarata compleja y de segmento anterior. Adicionalmente, se realizó un cóctel para todos los asistentes y la respectiva premiación de FACOlympics. Para finalizar la jornada, se realizaron las esperadas cirugías EN VIVO, que fueron transmitidas en directo desde la Clínica Oftalmológica del Caribe al Hotel Dann Carlton.

Los cursos alternos que se realizaron durante FACOCARIBE fueron el Curso de Optómetras, el Curso de residentes, el simposio de glaucoma, el curso de administración en salud y el curso de instrumentación quirúrgica.

Sin duda, un evento que con alegría brindó importantes aportes científicos e impactó a la gran variedad de participantes que asistieron.

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA Dentro del congreso FACOCARIBE, la muestra comercial contó con la importante presencia de la industria que presentó sus novedades en productos y servicios.

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EVENTOS

ASCRS 2018 La ciudad de Washington D.C. fue la encargada de recibir a miles de oftalmólogos provenientes de diversos lugares del mundo para celebrar un evento que año tras año sorprende con sus enfoques científicos, académicos e innovación, ASCRS, llevada a cabo por la American Society of Cataract and Refractive Surgery del 13 al 17 de abril de 2018.

Como es usual, el evento comenzó con el “Día de la subespecialidad”, donde en tres salones diferentes, se realizaban al mismo tiempo conferencias y simposios sobre Glaucoma, Córnea y Refractiva. Cada espacio contó con expertos oradores que animaron debates, presentaron casos y nutrieron a los asistentes con sus experiencias oftálmicas.

En los días posteriores, se realizaron múltiples actividades, simposios y conferencias según lo programado en los diferentes salones del Walter E. Washington Convention Center. Dentro de lo más destacado encontramos la ASCRS Opening General Session, que presentó al invitado de honor, el Dr. Richard B. Packard. Adicionalmente, se rindió tributo a los nuevos integrantes del ASCRS Ophthalmology Hall of Fame, los doctores I. Howard Fine y David Maurice por su contribución moldeando la manera en que se practica la oftalmología moderna para mejorar la vida de los pacientes.

La ASCRS Sunday General Session tuvo dos motivadoras partes. La primera parte abarcó la conferencia sobre Ciencia, Medicina y Tecnología, trayendo un renombrado invitado en el área de innovación, Jeff Degraff.

La segunda parte, simuló una animada versión del popular programa de televisión The voice of ophthalmology en la que los participantes exponían casos y temas controversiales que se planteaban a sus entrenadores.

Este divertido evento capturó la atención de todo el público.

Presencia de ALACCSA-R en ASCRS Simultáneamente a todos los eventos que se celebraron en ASCRS, la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva, ALACCSA-R, tuvo su agenda enfocada en la región con un total de cuatro cursos y cuatro simposios.

Los cursos brindaron una actualización y reflexión alrededor de la práctica oftalmológica de la región, abordando temas como el “Video Simposio para aprender desde los propios errores”, moderado por la Dra. Guadalupe Cervantes y el Dr. Miguel Srur, “Pseudoexfoliación y catarata”, moderado por el Dr. Arturo Maldonado Junyent, el “curso de COLASC”, moderado por la Dra. Ximena Núñez y el curso sobre “Cirugía de Catarata Premium”, moderado por el Dr. Virgilio Centurion. Tanto moderadores como presentadores, aportaron toda su experiencia para capturar lo mejor de cada tema.

Como evento principal dentro de los simposios, se realizó el Combined Symposium of the Cataract and Refractive Societies ─ CSCRS, donde transcurrió un intercambio científico y académico entre las cuatro sociedades regionales de Catarata y Cirugía Refractiva, ASCRS, ESCRS, APACRS y ALACCSA-R. En 2018, el evento contó con importantes directores de

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EVENTOS

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simposio por cada sociedad: el Dr. Edward J. Holland, la Dra. Béatrice Cochener, el Dr. Graham Barret, y el Dr. William De La Peña. Como representantes de las diferentes asociaciones se presentaron los doctores Richard Hoffman y Terry Kim por parte de ASCRS, por parte de ESCRS estuvieron los doctores Jesper Hjortdal y Gerd Auffarth, por parte de APACRS, los doctores Mun Wai Lee y Samresh Srivastava y, por parte de ALACCSA-R, los doctores Ernesto Otero y Virgilio Centurion.

Otros simposios de ALACCSA-R durante ASCRS 2018 fueron el “Simposio sobre manejo de casos complicados en catarata y refractiva” que contaron con los doctores William De La Peña y Carlos Nicolli como moderadores, y el “Simposio Lo mejor de ASCRS en español”, moderado por los doctores Carlos Nicolli y Bruna Ventura. La participación de los miembros de ALACCSA-R también se evidenció en el simposio The 2018 ASCRS Cataract Surgery Olympics donde los doctores Claudio Orlich, Guadalupe Cervantes, Enrique Suárez y Bruna Ventura representaron de manera impecable el trabajo oftalmológico realizado en América Latina.

Juegos Olímpicos de Cirugía de Catarata Un evento sin igual, lleno de humor y profesionalismo, fue The 2018 ASCRS Cataract Surgery Olympics, donde cuatro equipos representando a Norte América, Asia y Pacífico, Europa y Medio Este, y Latinoamérica se batieron a duelo en una interesante olimpiada de videos y casos complejos en el área de Catarata.

Los equipos se conformaron así: •

Norte América: Dr. Kevin M. Miller, Capitán del equipo, Dra. Rosa M. Braga-Mele, Dr. Kerry D. Solomon y Dr. Mitchell P. Weikert.

•

Asia y Pacifico: Dr. John S. Chang, Capitán del equipo, Dra. Soon-Phaik Chee, Dra. Vaishali Vasavada y Dr. Shin Yamane.

•

Europa y Medio Este: Dra. Beatrice Cochener, Capitana del equipo, Dr. Ehud I. Assia, Dr. H. Burkhard Dick y Dr. Sathish Srinivasan.

•

Latinoamérica: Dr. Claudio Orlich, capitán del equipo, Dra. Guadalupe Cervantes, Dr. Enrique Suárez y Dra. Bruna Ventura.

La dinámica del concurso consistió en que cada equipo representaba un deporte olímpico y a partir de ello, cada jugador exponía su caso más representativo en catarata. Al final de las presentaciones, los jurados calificaron puntuando el desempeño de cada equipo. Aunque todos los grupos tuvieron un excelente despliegue, quien se llevó el trofeo general fue Norte América. Nuestra región Latinoamericana tuvo dos reconocimientos, el “Cataract Pentatlo” por el video presentado por la Dra. Bruna Ventura y el “Freestyle Cataract Surgery” por el video del Dr. Claudio Orlich. ¡Felicitamos a los doctores de la región, que siempre dejan el alto a los latinoamericanos!

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TERCERA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Cartagena

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA ASCRS 2018

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TERCERA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

Dentro de ASCRS 2018, las empresas de la industria contaron con un enorme espacio en el Exhibit Hall dispuesto dentro del Walter E. Washington Convention Center, que les permitió presentar su variedad de productos y servicios mientras fraternizaban con oftalmólogos, amigos y clientes.

A continuación, puede dar un breve vistazo a la galería del evento ¡No olvide visitar la galería completa del evento en oftalmologoaldia.com!

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Entrevista al Dr. Ivo Ferreira sobre Oftalmocast Por Daniela Viteri

Los medios de audio se han utilizado como soporte en la educación desde hace mucho tiempo. Comenzando por los programas radiales educativos, siguiendo con el uso de audio casetes analógicos en las aulas (reproduciendo o generando material) hasta el uso de archivos de audio en línea. En el 2004 nos llegan los podcasts como una progresión lógica y, al mismo tiempo, como una revolución inesperada. Gracias a su relativo bajo costo de producción, acceso libre, portabilidad y creación de comunidad se han ido ganando espacios incluso en la medicina.

La palabra podcast proviene del iPod (sí, el invento de Apple) y broadcast y, dicho de forma simple, es una publicación digital periódica en audio o vídeo que se puede descargar de Internet. El podcast es un recurso para contar historias, básicamente para crear “programas de radio” personalizados pero su beneficio radica en que el contenido puede ser descargado y escuchado a conveniencia del usuario, el horario ya no es limitante para los “radioescuchas”.

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

Si desea una asesoría con Daniela escriba a: danielaviteri@gmail.com

Un mayor acceso a Internet, softwares de edición cada vez más “user-friendly” y la creciente implantación de dispositivos móviles (iPod, MP3, PDA, smartphones, etc.) adecuados para el consumo de archivos sonoros han revolucionado el panorama educativo al promover la edición libre y horizontal de la información mediante podcasts.

Entre las ventajas más grandes de este recurso está su “portabilidad”. Basta descargarse el contenido (archivos que además no son muy pesados) para poder escucharlo donde sea, incluso sin estar conectado a la red. Otro beneficio revolucionario es la creación de comunidades alrededor de los podcasts. El contenido, si bien es unidireccional, tiene la capacidad de crear comunidades online promoviendo aún más el debate e intercambio de conocimientos. Esto sumado a que es de acceso gratuito permite llegar a un número mayor de usuarios.

Vea la entrevista del Dr. Ivo Ferreira

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TERCERA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

En Latinoamérica el comienzo de los podcasts ha sido un poco más lento, sobretodo en la creación de contenido en castellano y adaptado a nuestras realidades.

Esto va cambiando poco a poco y un gran ejemplo es “Oftalmocast”, un podcast enfocado 100% en temas oftalmológicos. En esta edición Ivo Ferreira, su creador, habla sobre su creación, sus desafíos y sus logros.

OFTALMÓLOGO DIGITAL

1. ¿Cómo nace Oftalmocast?

Dr. Ivo Ferreira: Oftalmocast nace de la pasión y la necesidad de comunicar. Queremos junto a todo el equipo de Oftalmouniversity tener un canal de comunicación abierto para todos los colegas de habla hispana. Queremos hablar con los colegas de innovación, investigación y enseñanza en nuestra Latinoamérica. Cómo frecuente oyente de podcasts de otros temas, comencé ya hace más de un año a investigar la posibilidad de crear un podcast para nuestra especialidad, y sobre todo, poder mantenerlo en el tiempo.

Fue así que nos reunimos el equipo de Oftalmocast (Dr. Andrés Benatti, Dr. Luis Escaf y mi persona) con Jerónimo Mansur, cofundador e ingeniero en sonido y Jean Yves Guillou, actual jefe de operaciones y marketing de Oftalmocast. Ese fue nuestro comienzo.

2. ¿Cuáles han sido los obstáculos más difíciles de superar?

Dr. Ivo Ferreira: La creación de Oftalmocast nos supuso muchos obstáculos. La clave siempre fue mirar hacia adelante, e intentar sobreponernos a las dificultades siempre con muchas ganas y mucha pasión.

Inicialmente, no fue sencillo buscar un servidor y configurarlo para tener nuestro podcast en el aire. Luego, la logística de realizar una entrevista, editarla y subirla al servidor siempre es un desafío hasta el día hoy.

Las finanzas para la creación y el mantenimiento del mismo siempre son un problema. Debido a que Oftalmocast no tiene como objetivo ser un negocio con retorno económico, eso nos dificulta mucho su mantenimiento y crecimiento.

Para finalizar, la promoción de los capítulos y poder darlos a conocer, es un desafío que tampoco acaba nunca.

3. ¿Puede recomendarnos un par de podcasts médicos?

Dr. Ivo Ferreira: ¡Claro que sí! Dos podcast para oftalmólogos que pueden disfrutar mucho son: 1.

Ophthalmology Off The Grid del Dr. Gary Wortz y el equipo de Millennial Eye.

2.

The Retina Channel del Dr. Keyvan Koushan.

3. ¿Qué impacto cree que tienen las redes en la práctica y en la educación médica?

Dr. Ivo Ferreira: Creo que el impacto de los podcast es muy importante a nivel general, y está presentando un crecimiento de manera exponencial en la actualidad. Creo

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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que en la práctica y en la educación médica se encuentran en una etapa inicial y presentan un gran potencial a futuro.

Esto es debido a que se comunica de manera directa, uno elige cuándo y por qué medio escucharlo y, por sobretodo, ayuda a la “muerte de los tiempos muertos” como me gusta decir. Estos tiempos muertos pueden ser en quirófano, consulta y tráfico y uno los puede utilizar para formarse continuamente.

Creo que el impacto de los podcasts en la oftalmología irá en aumento con en el tiempo, y se convertirán en una herramienta excelente de educación médica continua.

5. ¿Cómo planea el contenido?

Médico Cirujano Oftalmólogo nacido y formado en el Uruguay.

Dr. Ivo Ferreira: Esta es una excelente pregunta, el planeamiento siempre tiene un objetivo primordial, ir directamente al tema de mayor experiencia y que más le apasiona al invitado. Otra clave para que el contenido sea el mejor es tratar de hacer preguntas de una manera amena y de igual a igual, para tratar de que el invitado nos transmita las claves de cómo él se diferencia y llega a la excelencia de una manera más sencilla de entender.

Alta Especialidad en Cirugía de Cataratas y Segmento Anterior en Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana UNAM Ciudad de México, México.

Previo a las entrevistas realizamos un repaso general de las preguntas que se harán, se le pregunta al invitado qué temas prefiere hablar, y se intenta que la entrevista sea una charla entre dos colegas que quieren comunicar cosas interesantes y actuales a la audiencia.

Alta Especialidad en Metodología de la investigación en oftalmología en Asociación para Evitar, la ceguera Ciudad de México, México.

6. ¿Cuáles serían los consejos que le daría a quienes estén interesados en crear un podcast médico?

Dr. Ivo Ferreira Ríos

Médico cirujano oftalmólogo de Centro Hospitalario ABC Ciudad de México, México Actualmente, haciendo una pasantía en Instituto de Microcirugía Ocular IMO Barcelona, España.

a poco ir acercándose a la meta. Creo que hay muchas áreas en la oftalmología en donde uno puede utilizar la herramienta de los podcasts para comunicar lo que más le apasiona, hacer un impacto positivo en la oftalmología y en la comunidad latinoamericana e hispano hablante ¡Seremos los primeros en ayudarles a comenzar!

CEO y CoFounder de Oftalmouniversity.

7. ¿Qué es lo que más disfruta de crear los podcasts?

CEO y Co Founder de Oftalmocast.

Dr. Ivo Ferreira: Lo que más disfruto son dos cosas. Primero, es la relación que generamos con los invitados. La verdad que hemos conocido a nuestros colegas más allá de la oftalmología y hemos generado grandes amistades.

Cirujano de cataratas enfocado en implementación de nuevas tecnologías para cirugía de cataratas y lentes intraoculares premium. También, apasionado por comunicar y dirigir una plataforma para networking y colaboración entre colegas oftalmólogos de todo Latinoamérica.

Padre, esposo e instructor de crossfit, se considera un emprendedor en todos los ámbitos de la vida.

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Dr. Ivo Ferreira: ¡Que lo intenten! Es la única forma de poco

TERCERA EDICIÓN 2018 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El segundo es la relación con la audiencia. Con muchos hemos tenido un feedback maravilloso, que es lo que más nos llena de alegría y nos da fuerzas para continuar haciéndolo día a día. Lo que más nos ha impactado es la historia de un colega argentino que nos envió un mensaje maravilloso, diciéndonos que mientras manejaba dos horas de un trabajo a otro nos escuchaba constantemente y fuimos su motivación para aplicar para un fellowship y haber sido aceptado.

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ALACCSA - R / Portada 3, PER Tel.: (511) 421 3550 alaccsarcientifico2016@gmail.com www.alaccsarlima2016.com CARL ZEISS COLOMBIA / p. 05 Tel: 52 1 55 2653 8918 joel.zaldivar@zeiss.com www.zeiss.com.mx ESSILOR / Portada 04 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GT R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GT Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PA Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PA Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354

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DIRECTORIO

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VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425 JOHNSON & JOHNSON VISION / Portada 02, p.1 US Tel.: 714-247-8200 www.amo-inc.com IVENS S.A. / p. 35 CL Tel.: 562 360 8000 Fax: 562 360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl NIDEK CO., LTD. / p. 07, JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek-intl.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Abbott Produtos Oticos LTDA Tel: 0800.7706088 equipamentos@abbott.com CL ATM S.A. Tel: 56-2-2335-1810 info@atm.cl CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co CR Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-2211-8400 vtasoftalmicas@diopsa.co.cr DO Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 info@ophtimed.com SV S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” EC CMM Cia Ltda.

Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmecuador.com GT S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HN S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 omunkel@grupomunkel.com PA Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com PE Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 info@ophtimed.com TT Steede Medical Caribbean LTD. Tel. Trinidad: 1-868-662-3525 Tel. USA: 1-305-597-0607 contact@steedemedical.com UY Cir-Medica S.R.L.

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Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com US NIDEK Inc. Tel: 1-510-226-5700 info@nidek.com usa.nidek.com PANCORNEA Y SOCOFTAL / p. 41 COL stevepancornea@gmail.com www.pancornea.org COL PBX:. (57) 642 1526 socoftal@socoftal.com www.socoftal.com PAAO / p. 47 USA Tel: 1 (817) 275 7553 Fax: 1 (817) 275 3961 info@paao.org www.paaolima2017.com QUANTEL MEDICAL INC. / p. 23, 29 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com S4OPTIK / p. 17, 45 MEX Tel.: (52) 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com TOPCON / p. 15 CENTRO AMERICA Topcon Medical Systems, Inc. Tel: 832-761-1076 Cel: 551-486-9620 jcubillos@topcon.com AR Opticare Tel/Fax: 54-11-5787-1111 Cel: 54-9-11-5419-1266 cfaulhaber@opticare.com.ar BR House of Vision Tel: 55-11-3549-2855 Fax: 55-11-3283-5908 sandramartins@hv2002.com.br BR Optivision Tel: 55-31-3281-1655 Fax: 55-31-3284-7325 bruno.gontijo@optivisionbrasil.com.br BO Premier Internacional S.R.L Tel / Fax: 591-4-479-7000 Tel / Fax: 591-4-411-5850 dmilicovsky@premier-internacional.com CO Laboratorios Oftálmicos S.A.S Tel: 571-750-0343 Fax: 571-750-0341 ventas@laboftal.com CL Ivens S.A. Tel: 56-2-2-360-8000 Fax: 56-2-2-360-8102 cesar@ivens.cl www.ivens.cl EC Representación y Comercio Tel: 593-2-254-6773 Cel: +593-99-922-6280 ppadilla@equiposcomre.com EL CARIBE Eye See You Ophthalmic and Medical Supplies Ltd Tel: 1-868-671-9242 Cel: 1-868-736-2838 denise@eyeseeyoultd.com MEX Comercializadora Lux, S.A. de C.V.

Tel: 52-55-5117-2612 Cel: 52-1-55-4449-4009 eduardo.fernandez@lux.mx MEX Grupo Itsaya Tel: 52-55-5752-8384 Cel: 52-1-55-2813-8426 especialista@grupoitsaya.com.mx SV Electromed SA de CV Tel/Fax: 503-2131-7523 Cel: 503-7877-5945 electromedsa@gmail.com PA Droguería Ramón González Revilla Tel: 507-207-1999 Fax: 507-263-4653 Betzy.Cuevas@DROGUERIA-REVILLA.com PE Laboratorios Oftálmicos S.A.C. Tel: 51-1-225-1912 Cel: 51-980-702-868 rmoran@labofta.com.pe www.laboratoriosoftalmicos.com PR Eye Tech Co. Tel: 787-752-4164 Cel: 787-550-9880 boblee@eyetechpr.com URU Optiproductos, Fodeny S.A. Zabala 1372, Oficina 43 Montevideo, Uruguay 11000 ventas@optiproductos.com.uy VE Optiproductos Tel: 58-212-561-2066 Cel: 58-424-192-2798 oquintana@optiproductos.net TRANSITIONS / p. 21 MEX Tel.: (55) 5130-7310 www.transitions.com USOPHTHALMIC / p. 09, 25, 31 USA Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com ARG Tel.: 54 1152521549 info@usophthalmic.com CHL Tel.: 56 229 382 224 info@usophthalmic.com COL World Vision Quipment Tel.: 57 310 329 0395 joseluisvargas8210@gmail.com CR INSUMED INC. S.A. Tel.: 506 22967422 cotarola@insumedcr.com NI DISPROMED Tel.: 505 2260 0362 hernancruzsilva@yahoo.com PER ACUARIUS OPTICAL Tel.: 51 1 242 0004 c.venero@acuarius-optical.com R.D. OFTALQUIP Tel.: 1 809 532 8870 oscarbat@aritzabatlle.com UR ESPECTRUM URUGUAY SRL Tel.: 598 2200 8100 spectrum@spectrum.com.uy VOLK OPTICAL INC / p. 13 USA Tel.: 1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com

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de septiembre del 2018

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