Ro 3ra 2017 mx

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2017 • VOLUMEN 81

Los muchos matices de la conjuntivitis

p.16

Los cirujanos prefieren los p.22

procedimientos comprobados

Distrofia

Corneal Macular p.28

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EDITOR CLÍNICO Raul G. Suarez Sanchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

DR. RAÚL SUÁREZ SÁNCHEZ Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Dr. René Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEBLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dr. Ángel Nava Castañeda ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRBITA, PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dr. Diego Romero Cano ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dr. José Fernando Pérez Pérez ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA A.C. Dr. Juan Abel Ramírez Estudillo ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA A.C. Dr. Marco Antonio Cantero Vergara CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA, A. C. Dra. María Magdalena García COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Apreciados colegas: Está por iniciar el verano y en esta estación aumenta la conjuntivitis. En el artículo: “Los muchos matices de la conjuntivitis”, de Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, FARVO, Aron Shapiro, Connie Slocum, PhD, y David A. Hollander, MD, MBA, Andover, Massachusetts, se presenta una revisión de una enfermedad ocular que nos acompaña desde tiempos remotos y que sigue causando estragos en la salud. La conjuntivitis se ve agravada o con tendencia a la cronicidad, en algunos casos, por estar acompañada de Demodicosis, una condición que, a veces, es asintomática, pero que en ocasiones está asociada a la cronicidad de la conjuntivitis.

La evolución de los lentes intraoculares está en su punto más interesante, por lo que en esta edición, hemos invitado a dos excelentes representantes de la oftalmología Latinoamérica, además de apreciados amigos, los doctores: Eduardo Viteri y Daniel Scorsetti. El primero entrevista al segundo, presentándonos datos actuales que evidencian la mejora que los LIOs multifocales han sufrido en su diseño, los cuales tienen como principal característica el no generar efectos visuales secundarios importantes en la calidad de la agudeza visual.

En lo personal siempre me ha parecido poco sensato, que en los eventos promocionales de la industria en los que se presentan las innovaciones en lentes intraoculares, se dedique una buena parte del tiempo a transmitir “consejos” de cómo seleccionar al paciente: que no sea muy exigente, que no tenga grandes expectativas, que tenga buena neuro-adaptación, etc. Lo anterior me hacía poner en duda que estos nuevos lentes intraoculares fueran todo lo “maravilloso” que el fabricante prometía. En varias ocasiones, me vi forzado a retirar un lente “Premium” para corrección de presbicia pues los efectos indeseables en la visión superaban el beneficio de la bifocalidad. Con la introducción de los LIOs trifocales tenemos pacientes más satisfechos y seguramente la evolución continuará.

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2017 • VOLUMEN 81 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Elisabeth Aguilar Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez

NOTICIAS 6.

Cuantificación automatizada de la neovascularización coroidea (CNV): comparando OCTA de dominio espectral (SD- OCTA) y OCTA con fuente de barrido (SS-OCTA)

7.

Características genotípicas y fenotípicas de distrofias de retina asociadas a CRB1

8.

Valorando la diabetes tipo 2 y la Retinopatía Diabética con Angiografía Tomográfica de Coherencia Óptica (OCTA)

Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Yuly K. Rodríguez Ilustración Portada: Walter Muñoz Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

ENTREVISTA ESPECIAL MÉXICO

9. Tejido retinal a partir de células madre

Claudia Castillo

Dr. Fernando Arévalo- Dra. Valeria Canto-Soler

Avenida Patriotismo 229 Piso 7 y 8

ARTÍCULOS

Colonia San Pedro de los Pinos

16. Los muchos matices de la conjuntivitis

Cd De México C.P. 03800 Distrito Federal - México

Por Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, FARVO, Aron Shapiro, Connie Slocum, PhD, y David A. Hollander, MD, MBA, Andover, Massachusetts

Tel.: Tel.: (52 55) 28810384 Celular: 044 55 85342256 ccastillo@clatinmedia.com

22. Los cirujanos prefieren los procedimientos comprobados

USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA

Por Walter Bethke, editor en jefe de Review of Ophthalmology

Y OTROS PAÍSES. COLOMBIA

32. Entrevista sobre Lentes Trifocales

Hector Serna

Por el Dr. Eduardo Viteri

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CASO CLÍNICO ASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO (APEC)

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28. Distrofia Corneal Macular

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Nueva sede del Instituto Conde de Valenciana, en Ciudad de México

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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OFTALMÓLOGO DIGITAL 42. Consultorio en una maleta Tamizaje Visual en la Isla de Isabela, Galápagos

Entrevista con el Dr. Richard Lee Por Daniela Viteri, especialista en redes sociales

DIRECTORIO

NOTICIAS

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CUANTIFICACIÓN AUTOMATIZADA DE LA NEOVASCULARIZACIÓN COROIDEA (CNV): COMPARANDO OCTA DE DOMINIO ESPECTRAL (SD- OCTA) Y OCTA CON FUENTE DE BARRIDO (SS-OCTA) Investigadores demostraron que las medidas con algoritmos automatizados de CNV se encontraban de acuerdo a las medidas manuales.

En promedio, las mediciones con SS-OCTA automatizado fueron mayores que las realizadas con SD-OCTA y consistentes con las mediciones manuales.

En un estudio parcialmente patrocinado por Carl Zeiss Meditec, un grupo conformado por empleados de la compañía y otros investigadores, comparan el tamaño de lesiones de neo vascularización coroidea (CNV) por imágenes con OCTA de dominio espectral y fuente de barrido, la medición se realizó utilizando un algoritmo de detección automatizado.

En individuos diagnosticados con CNV se realizaron estudios de imágenes con SD-OCTA y SS-OCTA usando escaneos de 3x3 mm y 6x6 mm. El complejo algoritmo de la microangiografia óptica ayudó a generar imágenes con OCTA. Los investigadores transfirieron bases de datos de OCTA en neovascularización coroidea segmentando de la retina externa a 8 μm debajo de la membrana de Bruch. Un algoritmo de remoción de artefactos ayudó a generar angiogramas libres de artefactos de proyección de vasos retinianos. Los investigadores desarrollaron un algoritmo de detección automatizado para cuantificar el tamaño de la CNV. Compararon medidas automatizadas con manuales, a la vez con medidas de SD- OCTA y SS-OCT. Los Investigadores analizaron 27 ojos de 23 sujetos diagnosticados con CNV. No se detectaron diferencias significativas entre mediciones manuales y automatizadas: SD-OCTA 3x3 mm (p = 061, T test pareado) y 6x6-mm (p=0.09 T test pareado) escaneos y la SS-OCTA 3x3 mm (p=0.41, T test pareado) y 6x6-mm (p=0.16, T test pareado) escaneos.

Análisis tipo Bland –Altman se realizaron para confirmar las afirmaciones entre mediciones manuales y automatizadas. El promedio de tamaño de las lesiones fue significativamente mayor para el SSOCTA comparado con el SD-OCTA: escaneos de 3x3mm (p=0.011, T test pareado) y 6x6-mm T test pareado (p= 0.021, T test pareado).

Fuente: Zhang Q, Chen CL, Chu Z, et al. Automated quantitation of choroidal neovascularization: a comparison study between spectral-domain and swept-source oct angiograms. Invest Ophthalmol Vis Sci 2017;1;58:3:1506-13.

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Investigadores demostraron que las medidas con algoritmos automatizados de CNV se encontraban de acuerdo a las medidas manuales. En promedio, las mediciones con SS-OCTA automatizado fueron mayores que las realizadas con SD-OCTA y consistentes con las mediciones manuales.

NOTICIAS

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Características genotípicas y fenotípicas de distrofias de retina asociadas a CRB1

Investigadores describieron el fenotipo, curso clínico a largo plazo, variabilidad clínica y genotipo de individuos con distrofia de retiniana asociada a CRB1, como parte de un estudio retrospectivo.

Ellos incluyeron 55 individuos con distrofias de retina asociadas a CRB1 de 16 familias. Organizaron un registro médico por edad de aparición, historia médica, síntomas iniciales, agudeza visual mejor corregida, oftalmoscopia, fotografía del fondo, electrorretinografía de campo total, cambios visuales de Goldman y OCT de dominio espectral.

Los investigadores determinaron que las mutaciones de CRB1 estaban asociadas a un espectro de degeneraciones retínales progresivas.

Las principales factores incluidos fueron: edad de inicio, tiempo de supervivencia de la agudeza visual y tasa de declinación, electroretinografia y hallazgos imagenológicos.

El fenotipo de retinitis pigmentaria estuvo presente en 50 de los individuos, 34 de los cuales eran de una fuente genética holandesa; cinco individuos tenían fenotipo de amaurosis congénita de Leber. El tiempo promedio de seguimiento fue de 15.4 años (rango, 0 a 55 años). Para individuos con Retinitis pigmentaria, la edad media de aparición de los síntomas fue cuatro años. En el grupo de RP, estas edades promedios fueron alcanzadas con los siguientes síntomas: baja visión, 18; discapacidad visual severa, 32; ceguera, 44; con una tasa de declinación de la agudeza visual de 0.03 LogMAR por año.

La presencia de una mutación truncante no altero la tasa de declinación anual significativamente (p=0.75). La asimetría en la AV fue encontrada en 31% de los individuos. La tasa de declinación de la AV fue de 5% en individuos del aislado genético, el cual fue significativamente más rápido en casos fuera del aislamiento (p< 0.05). Las respuestas de la electrorretinografía se extinguieron en 50% de los individuos; donde se atenuó patológicamente sin predominancia de conos o bastones en un 30%; y mostraron un patrón de disfunción de conos y bastones en 20% de los pacientes con retinitis pigmentaria. Los investigadores encontraron colecciones de fluido cistoide en la mácula en la mitad de los casos con retinitis pigmentaria.

Así, determinaron que las mutaciones de CRB1 estaban asociadas a un espectro de degeneraciones retínales progresivas. Agregaron que los análisis de supervivencia de la agudeza visual, indica que la ventana óptima de intervención para la terapia génica subretinal las primeras dos o tres décadas de la vida.

Fuente: Talib M, van Schooneveld MJ, van Genderen MM, et al. Genotypic and phenotypic characteristics of CRB1-associated retinal dystrophies.

Ophthalmology 2017; Mar 20. [Epub ahead of print].

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NOTICIAS

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VALORANDO LA DIABETES TIPO 2 Y LA RETINOPATÍA DIABÉTICA CON ANGIOGRAFÍA TOMOGRÁFICA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCTA) Los investigadores refieren que la angiografía tomográfica de coherencia óptica es capaz de visualizar la microvasculatura retiniana, sin la necesidad de inyección de fluoresceína; sin embargo, se limita a capturar una visión limitada de la mácula y no muestra filtraciones.

Así mismo, los investigadores evaluaron la microvasculatura retinal en casos de diabetes tipo 2 usando OCTA y notaron la asociación de OCTA con características de retinopatía diabética y factores de riesgo sistémicos.

El estudio prospectivo y observacional, inició desde el primero de enero de 2016 hasta el 30 de junio de 2016, en la Clínica de Retina Médica en el Centro Nacional del Ojo en Singapur, en 50 individuos con diabetes tipo 2 con y sin retinopatía diabética ( n= 100 ojos). Los investigadores examinaron la microvasculatura retinal con OCTA de barrido y software semiautomático para medir el índice de densidad capilar y la dimensión fractal del plexo vascular superficial y el plexo retinal profundo. Se seleccionaron datos de historias de sujetos con hemoglobina glicosilada A1c, hipertensión, dislipidemia, fumadores y con insuficiencia renal.

Los resultados y medidas principales incluyeron el Índice de Densidad Capilar (IDC) y la Dimensión Fractal (DF) del Plexo Superficial y el Plexo Profundo para cada nivel de severidad de Retinopatía Diabética, la asociación entre factores de riesgo sistémico en relación al IDC y la DF. El promedio de hemoglobina glicosilada A1c de 50 individuos (26 hombres y 24 mujeres; edad promedio, 59.5 [8.9] años) fue de 7.9% (1.7%). El promedio IDC en

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

el plexo superficial disminuyó de 0.350 (0.017) en individuos sin Retinopatía Diabética a 0.338 (0.012), en personas con Retinopatía Diabética proliferativa (p<0.001), y el plexo profundo disminuyó en individuos sin Retinopatía Diabética de 0.361 (0.019) a 0.345 (0.020), en aquellos con Retinopatía Proliferativa (p= 0.04). La DF promedio en el plexo superficial se incrementó de 1.53 (0.05) en individuos sin Retinopatía Diabética a 1.60 (0.05), en individuos con Retinopatía Diabética proliferativa (p=0.02). Factores de riesgo sistémicos, como hiperlipidemia (OR, 9.82; CI, 6.92 a 11.23; p< 0.001) fumadores (OR, 10.90; CI, 8.23 a 12.34; p<0.001) insuficiencia renal (OR, 3.72; CI, 1.80 a 4.81; p=0.05) fueron asociados con IDC reducido, mientras que se incrementa la hemoglobina glicosilada A1c ( ≥8 %) (OR, 8.77; CI, 5.23 a 10.81; p< 0.01), insuficiencia renal ( OR, 10.30, CI, 8.21 a 11.91; p<0.00|) y fueron asociados a incremento de DF. Los investigadores determinaron que la OCTA es una modalidad de imagen novedosa para cuantificar la microvasculatura capilar en individuos con diabetes y que puede ser usada potencialmente en pruebas intervencionales para estudiar el efecto de factores de riesgo sistémico en la microvasculatura, algo que no era accesible de una forma no invasiva. Agregaron también, que la relevancia de estos hallazgos para la agudeza visual permanece desconocida hasta el momento.

Fuente: Ting DS, Tan GS, Agrawal R, et al.

Optical coherence tomographic angiography in type 2 diabetes and diabetic retinopathy. JAMA Ophthalmol 2017; Feb 16. [Epub ahead of print].

ENTREVISTA

Entrevista especial Tejido retinal a partir de células madre Dr. Fernando Arévalo- Dra. Valeria Canto-Soler En esta edición, de Review of Ophthalmology en Español, les presentamos una entrevista exclusiva entre el Dr. Fernando Arévalo, presidente del Departamento de Oftalmología del Johns Hopkins Bayview Medical Center y la Dra. Valeria Canto-Soler, nombrada como Directora del Ocular Stem Cell and Regeneration Program en la Universidad de Colorado.

Dr. Fernando Arévalo: Podría explicarnos ¿por qué el protocolo, desarrollado en su laboratorio que permite generar tejido retinal a partir de células madre, tuvo tanto impacto en el área de degeneración retiniana?

Dra. Valeria Canto-Soler: La posibilidad de regenerar las células fotorreceptoras que se mueren durante el proceso de degeneración retiniana a partir de células madre ha despertado un gran interés en los últimos 10-15 años, y en cierto sentido ha sido el motor que ha impulsado un área muy definida de investigación dentro del campo de la oftalmología. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta el momento no han sido muy alentadores, ya que las células fotorreceptoras trasplantadas no han sido lo suficientemente eficaces en integrarse dentro de la retina receptora y alcanzar un nivel de maduración funcional adecuado. En su gran mayoría, estos ensayos han consistido en una inyección subretinal de células fotorreceptoras en suspensión, lo que implica que las células deben ser capaces de migrar individualmente desde el espacio subretinal y formar una nueva capa nuclear externa, incluyendo la capacidad de diferenciarse morfológica y funcionalmente, organizarse de manera apropiada, y establecer las conexiones sinápticas adecuadas con el resto de las células de la retina.

El protocolo desarrollado, en mi laboratorio, permite inducir, de manera eficiente, y reproducible la formación de tejido retinal a partir de células madre humanas pluripotentes inducidas (hiPSC de acuerdo a sus siglas en inglés). Descrito de manera muy simple, partimos de células madre indiferenciadas, las cuales a lo largo de varios meses en cultivo van recapitulando paso a paso los distintos estadíos de desarrollo de la retina que se producen durante el desarrollo normal de un embrión humano. Y lo reproducen de una manera tan fidedigna, que la formación

Dra. Valeria Canto-Soler

La Dra. Valeria Canto-Soler recibió su PhD en Ciencias Biomédicas en la Universidad Austral, Argentina, en el año 2002. Después de un período de entrenamiento postdoctoral en el Wilmer Eye Institute, fue incorporada al cuerpo académico de Johns Hopkins Medical School en el año 2006. Actualmente, es Assistant Professor of Ophthalmology y Directora del Retinal Degenerations Research Center del Wilmer Eye Institute de la Universidad de Johns Hopkins. Junto a su equipo de investigadores, la Dra. Canto-Soler estableció, recientemente, una metodología que permite generar “mini retinas humanas” con fotorreceptores funcionales a partir de células madre pluripotentes inducidas. En julio de 2017, la Dra. Canto-Soler se trasladará a la Universidad de Colorado donde ha sido nombrada Directora del recientemente creado Ocular Stem Cell and Regeneration Program, el que tendrá como objetivo principal el desarrollo de tecnologías regenerativas de la visión a partir de células madre.

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Nuestro protocolo nos permite generar cientos de “mini retinas” a partir de células madre de personas afectadas por enfermedades degenerativas concretas, que se comportarían de manera similar a la retina enferma de la persona de la que fueron derivadas. De este modo uno cuenta con un “modelo experimental humano”, con características fisiológicas y potencial de manipulación hasta ahora inexistente.

ENTREVISTA

de la retina en la placa de petri requiere el mismo tiempo que el que conlleva el proceso normal en el embrión; básicamente una retina que ha sido cultivada por seis meses en una placa de petri es equivalente a la retina de un embrión humano de 6 meses de gestación. Este proceso de diferenciación culmina con la formación de “mini retinas humanas” compuestas por todos los tipos celulares de la retina organizados en sus capas correspondientes.

Pero quizás, lo más sorprendente de todo, es que los fotorreceptores en estas “mini retinas” alcanzan un nivel de maduración funcional tan avanzado que hasta son capaces de responder a la luz.

Esta tecnología abre posibilidades muy esperanzadoras para el tratamiento de enfermedades degenerativas de la retina, ya que permitiría superar muchas de las limitaciones encontradas hasta el momento. En primer lugar, permite generar cientos de “mini retinas” a partir de células madre de pacientes afectados por diferentes enfermedades, haciendo posible la utilización de las mismas como modelos experimentales, tanto para el estudio de los mecanismos desencadenantes como para el descubrimiento de posibles terapias para su tratamiento. Por otra parte, eventualmente permitiría trasplantar tejido retinal derivado del mismo paciente a tratar, o de células madre inmunológicamente compatibles con el paciente, reduciendo significativamente las oportunidades de un rechazo inmunológico.

Más aún, permitiría trasplantar fotorreceptores ya propiamente organizados en una capa nuclear externa y con un grado de maduración tal, que incrementaría significativamente las

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

probabilidades de su integración funcional después del trasplante.

Dr. Fernando Arévalo: ¿Qué modificaciones realizó cuando comparó su protocolo con otros protocolos de células madre que han sido publicados por otros investigadores? ¿Cómo se le ocurrió mejorarlo?

Dra. Valeria Canto-Soler: Cuando comenzamos este proyecto, en el año 2010, nuestro objetivo era muy claro: queríamos desarrollar una metodología que permitiera generar tejido retinal con una organización histológica lo más aproximada posible a la retina humana, y evitando la introducción de factores exógenos al medio de cultivo; en otras palabras un sistema de diferenciación altamente autónomo y capaz de recrear lo mejor posible las características celulares y fisiológicas de la retina. Con esto en mente, lo primero que hicimos fue un análisis muy detallado de todos los protocolos que habían sido publicados hasta ese momento. La mayoría de estos protocolos estaban basados en cultivos de dos dimensiones y bajo un régimen de factores exógenos necesarios para inducir paso a paso la diferenciación de las células madre en células de la retina. Sin embargo, el grupo de David Gamm, de la Universidad de Wisconsin, había publicado recientemente un trabajo en el que demostraron, por primera vez, que las células madre humanas tenían la capacidad de generar estructuras tridimensionales similares a vesículas ópticas compuestas por células con potencial para diferenciarse en distintos tipos celulares retinianos. De modo que decidimos adoptar este protocolo como punto de partida, y a través de un proceso largo y sistemático

ENTREVISTA

fuimos optimizando distintas condiciones de cultivo hasta conseguir el objetivo buscado.

Un primer paso consistió en definir el sustrato más apropiado para cultivar las células en los estadíos iniciales de diferenciación. En ese proceso nos dimos cuenta de la importancia capital que tienen tanto las interacciones célula-matriz extracelular como célula-célula en la adquisición de una identidad de linaje retinal por parte de las células madre.

Interesantemente, nuestros resultados sugieren que si las células madre logran diferenciarse en progenitores retinianos auténticos, son capaces de disparar el proceso de desarrollo y diferenciación de la retina de manera altamente autónoma.

Un siguiente paso, tan importante como el anterior, consistió en encontrar las condiciones adecuadas para poder mantener las “mini retinas” en cultivo por períodos lo suficientemente prolongados como para permitir que alcanzaran estadíos de desarrollo y maduración avanzados. Esto se consiguió suplementando el medio de cultivo con suero fetal bovino a partir de la semana siete de diferenciación, a modo de promover la sobrevivencia de las células de la retina y permitir que el proceso de diferenciación continuara de modo normal. Actualmente, por ejemplo, tenemos “mini retinas” que han superado el año y medio en cultivo.

El siguiente objetivo fue promover lo más posible la maduración de las células fotorreceptoras en las “mini retinas”. Para esto, decidimos suplementar el medio de cultivo con taurina y ácido retinoico, ya que estos dos compuestos cumplen un rol importante en la diferenciación de los fotorreceptores durante el proceso de desarrollo embrionario in vivo. Una observación muy interesante fue que el ácido retinoico en particular tiene la capacidad de regular diferencialmente la maduración de los fotorreceptores dependiendo de la concentración y el tiempo de exposición. En otras palabras, dependiendo del tiempo de exposición y la concentración, el ácido retinoico puede ejercer efectos opuestos como inhibir o promover la maduración de los fotorreceptores. Una vez que determinamos la concentración y la ventana de exposición apropiadas, pudimos comprobar, para nuestra satisfacción, que los fotorreceptores

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ENTREVISTA

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alcanzaban un nivel de maduración sin precedente, incluyendo la formación de segmentos externos y la capacidad de responder a la luz.

Dr. Fernando Arévalo: ¿Cómo pueden sus “mini retinas” ser usadas para avanzar en el área de las degeneraciones retinianas?

Dra. Valeria Canto-Soler: La aplicación más inmediata es como modelo experimental, tanto para estudiar los mecanismos asociados al desencadenamiento y progreso de estas enfermedades, como para el desarrollo de posibles estrategias para su tratamiento.

Dr. J. Fernando Arévalo

El Dr. Arévalo ha sido reconocido como uno de los principales oftalmólogos de Latinoamérica. En el 2001 fundó la Fundación Arevalo-Coutinho para la investigación en oftalmología. En 2011, fue invitado por Johns Hopkins University (JHU) en Baltimore para trabajar como Profesor de Oftalmología y Jefe de Retina del King Khaled Eye Hospital (KKESH) en Riyadh, Arabia Saudita, por un período de cuatro años (julio 2011-2015), seguido de su nombramiento en el Wilmer Eye Institute del Johns Hopkins University School of Medicine como el Edmund F. y Virginia B. Ball Profesor de Oftalmología en la División de Retina y su posterior designación como director de Oftalmología en el Johns Hopkins Bayview Medical Center en 2015. El Dr. Arévalo es el actual presidente-electo de la Asociación Panamericana de Oftalmología.

Como dije anteriormente, nuestro protocolo nos permite generar cientos de “mini retinas” a partir de células madre de personas afectadas por enfermedades degenerativas concretas, que se comportarían de manera similar a la retina enferma de la persona de la que fueron derivadas. De este modo uno cuenta con un “modelo experimental humano”, con características fisiológicas y potencial de manipulación hasta ahora inexistente.

Es importante; sin embargo, destacar que aún queda por determinar hasta qué nivel, sistemas in vitro como el nuestro, son realmente capaces de recapitular los mecanismos inherentes a estas enfermedades. De hecho ésta es un área de investigación muy concreta en la que muchos grupos, incluído el nuestro, están trabajando muy activamente. Aún teniendo en cuenta estas limitaciones, nuestras “mini retinas” permitirían una variedad de estudios que podrían tener un gran impacto traslacional. Entre éstos cabe destacar la posibilidad de identificar y estudiar los mecanismos celulares concretos que llevan a estas enfermedades directamente en un contexto genético humano, en lugar de extrapolarlos a partir de modelos animales; la evaluación y validación de posibles terapias génicas; así como el descubrimiento de drogas con aplicación terapéutica, inclusive la posibilidad de evaluar la eficacia de distintas drogas de manera personalizada previo al inicio del tratamiento.

Por otro lado, nuestra esperanza es que, eventualmente, estas “mini retinas” puedan ser utilizadas para terapias regenerativas basadas en el trasplante de tejido retinal. Es importante tener en cuenta que, a pesar del potencial que estas “mini retinas” ofrecen en este contexto, hoy ni siquiera sabemos si esta estrategia es realmente factible. Hacen falta aún muchos años de trabajo para determinar si el trasplante de tejido retinal es de hecho viable, y de ser así establecer las

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

ENTREVISTA

condiciones necesarias para poder trasladarlo a la clínica de manera apropiada. Y éste uno de los objetivos principales del programa de investigación que estaré dirigiendo a partir de julio de este año en la Universidad de Colorado.

Dr. Fernando Arévalo: ¿Cree usted que el trasplante de retina será una estrategia clínica exitosa en el futuro? ¿Cuáles cree que son los principales obstáculos?

Dra. Valeria Canto-Soler: Definitivamente creo que es una posibilidad muy prometedora, y esa es la razón por la cual estoy enfocando los estudios de mi grupo de investigación en esta dirección. Pero no debemos olvidar que por el momento es solo eso, una “prometedora posibilidad”.

En mi opinión, los principales obstáculos a superar consisten en conseguir que las células trasplantadas sean capaces de integrarse en la retina receptora anatómica y funcionalmente con la eficiencia necesaria para recuperar la función visual. Alcanzar este objetivo va a requerir estudios complejos y sistemáticos hasta lograr definir varios aspectos que son críticos para el éxito de una estrategia de este tipo, como por ejemplo el estadío de maduración más apropiado de las células a ser trasplantadas, una metodología de trasplante que asegure la mayor eficiencia de sobrevivencia e integración de las células trasplantadas, y procedimientos para promover la maduración final de las células post-trasplante y su apropiada integración funcional con la retina receptora, entre otros.

Obviamente estos estudios necesitan ser realizados en modelos animales en primera instancia, y una vez validados recién entonces se podría comenzar con los estudios clínicos para evaluar su aplicación en pacientes.

Dr. Fernando Arévalo: Algunas personas tienen preocupación con respecto a la ética en el tratamiento con células madre ¿Cuál es su opinión?

Dra. Valeria Canto-Soler: Para empezar, me parece que es importante diferenciar distintos aspectos de relevancia ética en este contexto. En un primer nivel, debemos considerar las disyuntivas éticas que plantea el tipo de células madre que se utilicen. Las células

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ENTREVISTA

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madre pueden ser de origen embrionario, fetal, adulto o pluripotentes inducidas.

El origen de las células madre embrionarias y fetales presenta serios cuestionamientos éticos, ya que la obtención de estas células requiere la destrucción de embriones humanos, incluyendo fetos sanos abortados en estadíos gestacionales muy avanzados (4to - 5to mes). Desde mi experiencia personal de muchos años de trabajo en el campo de la biología del desarrollo, estoy convencida de que un embrión humano es ya una vida humana, y por lo tanto me resulta difícil reconciliar la idea de destruir una vida humana en nombre del avance de la ciencia o aún para restituir la salud de otra persona.

Por otro lado, tanto las células madre adultas como las pluripotentes inducidas no presentan este tipo de problemas éticos ya que se obtienen a partir de células provenientes del cordón umbilical, la piel, o la sangre, por ejemplo, sin representar ningún riesgo para el donante.

En mi opinión, estos aspectos adquieren particular relevancia considerando que las células madre pluripotentes inducidas tienen un potencial de diferenciación y aplicación clínica equivalente, si no mayor, a las células madre embrionarias o fetales, además de otras ventajas importantes como el proveer una fuente ilimitada de células madre, con aplicación en tratamientos tanto autólogos como alogénicos, con mínimo riesgo a generar una respuesta inmunológica, y un costo económico significativamente menor.

Un segundo nivel muy importante a considerar son los aspectos éticos directamente relacionados tanto con el paciente como sus familiares. Esto incluye aspectos tales como la responsabilidad de no despertar falsas expectativas, dando la impresión de que estos tratamientos estarían en una fase de aplicación mucho más avanzada de lo que realmente están; y aspectos aún mucho más delicados y preocupantes, como el de ofrecer supuestos

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tratamientos que no han sido apropiadamente validados y que podrían poner seriamente en riesgo la salud del paciente.

Personalmente, creo que aquellos que trabajamos en este campo, y que por lo tanto contribuimos en mayor o menor medida a definir la dirección tanto de la ciencia como de la legislación pertinente, tenemos una responsabilidad moral y ética enorme respecto a nuestras propias decisiones y los mensajes que transmitimos a la comunidad científica y la sociedad en general.

Dr. Fernando Arévalo: ¿Podría adelantarnos algo respecto al programa de investigación que comenzará a dirigir dentro de los próximos meses?

Dra. Valeria Canto-Soler: En julio de 2017, lanzaremos el Ocular Stem Cell and Regeneration Program dentro del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Colorado. Éste contará con instalaciones de última generación y estará conformado por varios grupos de investigadores independientes, con especialidades diferentes y complementarias entre sí, dedicados al desarrollo de tecnologías regenerativas de la visión a partir de células madre.

Por un lado, cada grupo llevará adelante sus propios proyectos de investigación dentro de sus áreas de interés específico.

Paralelamente, cada grupo contribuirá con sus áreas de especialización concretas al desarrollo de proyectos comunes como parte de un único gran equipo. Éste es un elemento muy importante de nuestro programa, ya que creará la dinámica sinergética necesaria que nos permitirá abordar proyectos complejos y de alto potencial de impacto que de otro modo no serían factibles. De más está decir que estoy sumamente entusiasmada con las expectativas que nos presenta este nuevo desafío, y particularmente agradecida a las fundaciones y entidades privadas que lo están haciendo posible con su generoso apoyo. RO

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Los muchos matices de la conjuntivitis (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, FARVO, Aron Shapiro, Connie Slocum, PhD, y David A. Hollander, MD, MBA, Andover, Massachusetts.

Publicado el 10 de enero de 2017.

Un análisis de las diversas causas de la conjuntivitis y nuevos enfoques terapéuticos en el horizonte.

En ninguna parte se sobreponen tanto las prácticas de atención primaria de medicina y oftalmología como en el diagnóstico y tratamiento de la conjuntivitis, la inflamación patológica de la conjuntiva. La afección se presenta en diversas formas: puede ser causada por agentes infecciosos, alérgenos, por exposición a agentes irritantes o debido a trauma físico.

El tratamiento con esteroides en el ámbito de la conjuntivitis viral puede incrementar la latencia del virus, prolongando la infección.

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En los países occidentales, la conjuntivitis infecciosa es frecuente, con una incidencia de 15 por cada 1.000 pacientes por año en atención primaria.1 Aunque la mayoría de los casos de conjuntivitis son tratados en el marco de la atención primaria, pueden surgir complicaciones debidas a infección viral o bacteriana y conducir a condiciones que amenazan la visión.2 La conjuntivitis es también un grave problema de salud en los países en desarrollo, especialmente en zonas con escasos suministros de agua corriente. Fuera de Estados Unidos, se estima que los casos de conjuntivitis, afecta a más de 30 millones de personas, debido tanto a la naturaleza altamente contagiosa de sus formas de infección, como a las malas condiciones sanitarias que conducen a ciclos repetidos de infección. Un ejemplo de esto es el tracoma, una conjuntivitis

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bacteriana que es la mayor causa evitable de ceguera en todo el mundo; se estima que es responsable de aproximadamente 2 millones de casos de ceguera o deterioro visual.3 Aunque es raro en Estados Unidos, los efectos devastadores del tracoma y otras infecciones conjuntivales, sirven para recordarnos que estas dolencias aparentemente inofensivas pueden conducir a complicaciones graves. Este mes examinamos la situación actual de la atención y de las tendencias emergentes en esta enfermedad ocular tan común para todos, con un enfoque particular en las formas virales de la enfermedad.

Identificando los agentes infecciosos La conjuntivitis infecciosa es especialmente frecuente en la población pediátrica, en donde se espera que uno de cada ocho niños en edad escolar sufra un episodio cada año.4 La naturaleza contagiosa de estas infecciones, significa que los niños diagnosticados con “conjuntivitis” se vean obligados a abandonar la escuela para buscar tratamiento. De hecho, los casos de conjuntivitis, han demostrado ser la principal causa de atención en centros diurnos y ausentismo escolar, lo cual afecta directamente el tiempo de los padres en el trabajo.5 Los brotes tienden a ser rápidos y generalizados, debido a la naturaleza extremadamente contagiosa

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de la enfermedad; la importancia de la higiene rigurosa no puede ser sobre enfatizada en estas situaciones.

Este aspecto de la enfermedad conduce a un importante impacto en la productividad a través de pérdidas de tiempo en el trabajo y visitas médicas que representan una importante carga económica para la sociedad.

Los pacientes con conjuntivitis infecciosa suelen experimentar una hiperemia bilateral junto con otros signos, tales como secreción ocular, lagrimeo, quemosis, picazón, dolor o irritación. Algunos pacientes también pueden experimentar edema palpebral, fotofobia, hemorragia petequial, folículos en la conjuntiva tarsal o fórnix y linfadenopatía pre-auricular.6-9 Otros signos más asociados con una infección viral que con una infección bacteriana, son los nódulos linfáticos palpables pre-auriculares o submandibulares.7 Las infecciones virales también pueden producir folículos causados por una respuesta linfocitaria de la conjuntiva.7 Es importante señalar que estos folículos son diferentes de las papilas, que están formadas por manojos de capilares conjuntivales que se dilatan durante algunas otras enfermedades oculares tales como la conjuntivitis papilar gigante.

Si bien hay muchos signos y síntomas que se superponen entre formas bacterianas y formas virales de conjuntivitis, la naturaleza de la secreción normalmente es la característica clave para el diagnóstico: para diferenciar entre las formas víricas de la conjuntivitis, es generalmente aceptado que una secreción espesa y purulenta esté asociada con la conjuntivitis bacteriana, mientras que una secreción acuosa, sea más característica de la conjuntivitis viral.7,8 Específicamente, si el ojo presenta

una secreción pegajosa, opaca, entonces se trata más probablemente de una infección bacteriana; sin esto, lo más probable sería, una infección viral. Las pruebas de laboratorio que confirmen estos diagnósticos no son generalmente necesarias, pero una muestra de cultivo de la conjuntiva, antes de la iniciación del tratamiento, puede ser útil.10 El uso de una prueba rápida del antígeno en el consultorio, puede ayudar a prevenir el uso inadecuado de antibióticos, debido a su precisión en la identificación de una infección viral entre un grupo de virus-adenovirus-que comprende de 65% a 90% de todos los casos de conjuntivitis viral.10 La prueba del antígeno en el consultorio ha demostrado ser altamente específica (~95%), aunque los informes de la sensibilidad de la prueba han sido más variables.11,12 El valor de estas pruebas es que evitan el uso innecesario de antibióticos, que no tienen ningún valor en nuestras terapias para infecciones virales.

El Aedes aegypti, el mosquito que transmite el virus Zika.

Entre sus tantos otros signos y síntomas, el Zika también puede causar conjuntivitis en individuos infectados.

Aunque muchos pacientes visitan al médico con la esperanza de recibir un tratamiento para una rápida recuperación, actualmente no existe un tratamiento específico para el tipo de conjuntivitis infecciosa viral. El tratamiento generalmente involucra el uso de compresas frías, gotas oculares lubricantes tipo lágrimas artificiales, descongestionantes oculares y educación sobre la prevención de la transmisión del virus mediante el lavado frecuente de las manos.10,13 En la mayoría de los casos, los antivirales han demostrado ser ineficaces en el tratamiento de la conjuntivitis viral; la excepción es para el caso de infecciones virales por herpes simplex, que representan entre el 1% y el 5% de todos los casos de conjuntivitis aguda.

Antivirales como aciclovir, trifluridina y valaciclovir, han demostrado ser

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El Dr. Abelson es profesor clínico de oftalmología en la Escuela de Medicina de Harvard. El Sr. Shapiro es vicepresidente de la empresa consultora oftálmica Ora. El Dr. Slocum es un redactor médico en Ora. El Dr. Hollander es jefe médico en Ora, y profesor clínico asistente de oftalmología en el Jules Stein Eye Institute de la Universidad de California, Los Ángeles.

eficaces para tratar las infecciones por el herpes virus.9 Aunque con frecuencia se prescriben corticosteroides para amortiguar la inflamación asociada con una gran cantidad de trastornos oculares, el uso de monoterapia con esteroides en el tratamiento de la conjuntivitis viral no está actualmente recomendado. Se ha demostrado que el tratamiento con esteroides, incluso durante un corto período de tiempo, puede realmente prolongar la duración de la diseminación viral y/o aumentar la latencia del virus, y por consiguiente prolongar el curso de la infección.7 Se cree que los esteroides pueden tener este efecto sobre la infección viral debido a su interacción con los procesos celulares asociados con el sistema inmune, impidiendo así, a las células inmunitarias, erradicar totalmente el virus. Los productos de combinación como FST-100 (Shire), que incluyen tanto un esteroide como un agente anti infeccioso (yodopovidona), pueden permitir las ventajas de los esteroides sin la preocupación de una prolongada duración de la enfermedad.

Más allá de los adenovirus Aunque la mayoría de las infecciones virales se deben a los miembros de la familia de los adenovirus, existe una enorme diversidad en los tipos de virus que infectan el ojo.13 Hay más de 40 tipos de adenovirus que causan dolencias, incluyendo resfriados, enfermedades gastrointestinales, conjuntivitis o enfermedades oculares más graves. Manifestaciones oculares de infecciones adenovirales, incluyen

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fiebre faringoconjuntival, queratoconjuntivitis epidémica, conjuntivitis folicular aguda inespecífica y queratoconjuntivitis crónica. Otros virus conocidos por causar conjuntivitis: incluyen el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la varicela zóster y el virus de Epstein-Barr.12,13 Un virus que ha sido objeto de un gran debate público en los últimos años es el virus Zika.14 El Zika es un virus ARN transmitido por un mosquito, relacionado con virus asociados con la fiebre del dengue, la fiebre amarilla y el virus del Nilo Occidental. El virus ganó la atención del público durante los Juegos Olímpicos de Brasil, debido a su asociación con anomalías congénitas en los niños nacidos de madres infectadas. La mayoría de los pacientes infectados con Zika son asintomáticos, pero los individuos infectados que muestran las características de la enfermedad, experimentan una constelación de síntomas: incluyendo conjuntivitis, fiebre, erupción cutánea maculopapular y dolor en las articulaciones.14 Aunque la enfermedad todavía es rara en Estados Unidos, el aumento de las tasas de incidencia del Zika en algunos estados del sur sugiere que la infección del Zika debe ser considerada como una posible causa de casos de conjuntivitis de etiología desconocida que se producen en esas regiones.

Más allá de su asociación con la conjuntivitis, un modelo en ratón de Zika demostró que el virus estaba presente en las lágrimas, sugiriendo que el Zika podría ser secretado por la glándula lagrimal o

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desprenderse de la córnea.15 Además, se demostró que el Zika infecta el iris, la retina y el nervio óptico, provocando panuveítis y neurorretinitis, además de conjuntivitis.

Estas observaciones son una reminiscencia de otra reciente epidemia vírica, el brote de Ébola en África Occidental de el año 2014.

Por supuesto, el ébola es muy diferente del Zika: es un virus de fiebre hemorrágica que se propaga sin un insecto vector, y principalmente impacta el sistema gastrointestinal, en donde a menudo es fatal sin una importante atención médica. A pesar de estas diferencias, un caso bien documentado de un sobreviviente del Ébola informó que un paciente convaleciente presentó uveítis;16 subsecuentemente, el seguimiento identificó 57 supervivientes del Ébola con uveítis, sugiriendo que el virus infeccioso o el ARN viral en el ojo puede haber desencadenado esta complicación.17 Es posible que algunos aspectos de la fisiología ocular dejen el ojo susceptible a infiltración viral y/o retención, y por lo tanto cualquier conjuntivitis vírica puede tener este mismo riesgo.

El ciclo de vida del virus implica un crecimiento intracelular y la fase de ensamblaje y una fase de lisis celular, donde los virus recién formados se liberan para infectar a otras células. Este tipo de ciclo de vida significa que es más difícil limpiar una infección viral una vez que se ha introducido; algunos virus permanecen latentes en una etapa no proliferativa dentro de la célula huésped, para luego ampliar aún más su hogar. Estas interacciones huésped-patógeno, junto con el genéticamente diverso grupo de virus que pueden inducir a la conjuntivitis, han complicado el descubrimiento de tratamientos efectivos para las infecciones virales.

Un prometedor nuevo enfoque terapéutico para el tratamiento de la conjuntivitis viral está representado por OKG-0301 (Okogen, Encinitas, California).

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Referencias

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Mientras que la mayoría de las medicinas antivirales actúan por inhibición de la biosíntesis de ácidos nucleicos, OKG-0301 es una ribonucleasa que actúa inhibiendo la replicación viral, al interferir con la síntesis de proteínas virales. OKG-0301 también interfiere con la respuesta inflamatoria, mediante la inhibición de NF-kB, un regulador de la transcripción, que es un punto de señal clave en el proceso de inflamación. Otro nuevo producto en desarrollo, APD-209 (Adenovir Pharma, Helsingborg, Suecia), está diseñado para tratar la queratoconjuntivitis epidémica mediante la prevención del enlace adenoviral y la entrada en las células. Estos ejemplos de nuevas terapias son especialmente interesantes porque representan nuevas estrategias funcionales en el diseño de fármacos antivirales.

El aspecto positivo de estas recientes epidemias virales es que reavivan los fuegos experimentales, dando un impulso muy necesario a la investigación de nuevas terapias antivirales.

Esperemos que este renovado interés conduzca a formas más eficaces de tratar y eliminar todas las enfermedades víricas, incluyendo las infecciones oculares virales.

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Los cirujanos prefieren los procedimientos comprobados

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con la autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Walter Bethke Editor en Jefe de Review of Ophthalmology Publicado el 3 de marzo de 2017

Los cirujanos, más que todo se aferran a lo que saben, pero se muestran intrigados ante la aberrometría intraoperatoria.

En los últimos años se ha producido un frenesí de innovación en la cirugía de catarata, pero no un frenesí de adopción de las nuevas técnicas y tecnologías de instrumentos, según muestra nuestra encuesta electrónica. Los cirujanos parecen estar conformes con sus actuales métodos para la extracción de la catarata y manejo de las medidas concomitantes y parecen estar tomando una actitud de esperar y ver, frente a los últimos dispositivos.

El porcentaje que practica cirugía de catarata asistida por femtosegundo ha permanecido igual, según la encuesta, así como el porcentaje de cirujanos que experimenta con nuevas maneras de mantener la dilatación de las pupilas. Un porcentaje ligeramente mayor, sin embargo, está utilizando aberrometría intraoperatoria, aunque muchos todavía se aseguran también de realizar una buena biometría preoperatoria.

Estos son sólo algunos de los resultados de la encuesta electrónica del mes de marzo de 2017 sobre las técnicas de cirugía de catarata. Este mes, 927 de los 7,899 cirujanos en nuestra lista de correo electrónico abrieron la encuesta (11,7% tasa de apertura) y de ellos, 81 completaron la encuesta. Continúe leyendo para ver cómo sus estándares y prácticas encajan con las de ellos.

Ajustes Intraoperatorios Los cirujanos pueden estar dándole vueltas a la idea de controlar la potencia de la lente intraocular de sus pacientes, durante el procedimiento de catarata, mediante aberrometría intraoperatoria.

En la encuesta de este año, el 28% de los encuestados afirman utilizar aberrometría intraoperatoria, frente a sólo 15% del año pasado. Muchos de ellos hacen hincapié en los beneficios de la tecnología para los casos difíciles. “Las ventajas: agregan la comodidad de una precisa selección de lentes cuando están de acuerdo con la biometría óptica y manual; es extremadamente útil en pacientes pos-refractivos y con alta miopía; y es excelente para orientar el eje del lente intraocular tórico”, asegura el oftalmólogo de Howard Beach, N.Y., Brian Collett.

Limitaciones: Necesita medios despejados y depende de lecturas precisas de la longitud axial y queratometría.

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El médico Anjali Tannan, de Chicago, está de acuerdo con quienes ven sus beneficios en algunos casos, “Es fantástico para los pacientes pos-refractivos,” dice el Dr. Tannan.

“Estos son los únicos pacientes en quienes puedo usarlo”. ”Sus beneficios implican un aumento de precisión cuando se usa un lente intraocular premium”, afirma el médico Matthew Fornfeld, de Bloomington, Indiana.

“También ayuda a alinear el lente intraocula tórico, mejor que con marcado. Los inconvenientes radican en que se tarda más en hacer, que en un caso en el cual no se utiliza y requiere de algún dictamen cuando difiere de los cálculos preoperatorios”.

Aunque algunos cirujanos son positivos en lo que respecta a la aberrometría intraoperatoria, otros son más circunspectos. “La precisión de la esfera y alineación del eje son buenos”, dice un cirujano de Indiana. “Sin embargo, la potencia [predecida] en casos de cirugía refractiva no es tan buena como esperaba”. Un cirujano de Texas no ve muchas situaciones en las cuales se pudiera utilizar en su práctica. “Quita tiempo, implica engorrosos equipos y se realizan las mediciones bajo condiciones artificiales”, dice. “En cuanto a los beneficios, puede ayudar en la toma de decisiones cuando se está realmente inseguro”. Otro tejano opina: “Es demasiado engorroso y lento, con poco beneficio evidente”.

Otras Innovaciones Además de la aberrometría intraoperatoria, los cirujanos consideraron varias de las nuevas técnicas y modalidades aplicadas a la cirugía de catarata.

•

Cirugía de catarata asistida por femtosegundo. El porcentaje de cirujanos en la encuesta que dice usar el láser de femtosegundo, por lo menos para uno de los pasos de la cirugía de catarata, se mantuvo aproximadamente en el mismo nivel que el año pasado (32% versus 36% en 2016). Sin embargo, su patrón de uso en la encuesta ha cambiado.

Si usan el femtosegundo, ¿Para qué lo usan los cirujanos de catarata?

%

Incisión de entrada

Paracentesis

Capsulorrexis

Fragmentación del núcleo

Corrección de astigmatismo

Figura 1.

El año pasado, el corte de entrada y la paracentesis se realizaron con el femtosegundo por un 57% y un 43% de los encuestados, respectivamente. En la actual encuesta, este ha descendido al 42% y 27%. Los porcentajes de los cirujanos que lo utilizan para el resto de los pasos de la cirugía aparecen en el gráfico.

El médico Clint Simpson, de Lansing, Michigan, piensa lo siguiente del femtosegundo: “Lo que me disgusta, es el costo para los pacientes, el hecho de que ralentiza el tiempo quirúrgico de 20% a 30%, e implica un reto mayor para la extracción de la corteza”, dice. “Lo que me gusta, son los nomogramas coherentes con la corrección del astigmatismo y la rhexis perfectamente centrada. Es muy útil para casos de lentes traumáticas, casos de lentes densas y casos de zónulas débiles». El Dr. Collet de Nueva York, ve también algunos beneficios. “Es bueno para cataratas firmes”, dice. “También es excelente para las incisiones de queratotomía astigmática (AK) y reducción de astigmatismo. Realiza una perfecta capsulorrexis. Sin embargo, no se puede utilizar cuando hay cicatrices en el centro de la córnea”. A un cirujano de Virginia

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Método preferido para manejar el astigmatismo pre-existente en un paciente de catarata Lente intraocular tórico LIO tórica más incisiones de queratotomía astigmática (AK) Gafas o lentes de contacto Incisión de entrada en el eje más empinado más incisiones limbales relajantes LIO tórica más incisión de entrada en el eje empinado Colocar la incisión de entrada en córnea clara en el eje del astigmatismo LIO tórica más incisiones AK y corte de entrada en el eje Corte de entrada en el eje empinado más AK femtosegundo Procedimiento refractivo postoperatorio Otro

Figura 2.

Pasos que se toman para evitar la infección Antiinflamatorio tópico y gotas antibióticas postoperatoriamente Inyección intraocular de antibiótico/esteroide combinados Mezcla tópica combinada de antibiótico/antiinflamatorio Antibiótico tópico y una mezcla combinada de esteroide/AINE Otro

Figura 3.

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también le gusta la tecnología femtosegundo. “Facilita mucho la extracción de la catarata,” dice. “Ayuda en la etapa crítica de la capsulorrexis y es previsible”.

Otros cirujanos en el estudio, sin embargo, no están tan dispuestos a ir por el camino del femtosegundo. “Es una solución que busca un problema», opina el médico John Willer, de The Dalles, Oregon. Un cirujano de Virginia, tiene dificultad para ver el beneficio. “No estoy seguro de que los resultados sean mejores según los cirujanos que han utilizado ambos”, dice. El médico Stewart Gallaway, de Crossville, Tennessee, piensa igualmente, diciendo, “La precisión de las incisiones relajantes corneales es lo único positivo. El aumento de tiempo y costos para tan poco beneficio añadido es lo negativo”. Un cirujano de Texas, considera que “no da resultados visuales superiores y no es más seguro que la extracción de catarata por facoemulsificación manual; también es una tecnología muy costosa”.

•

Manejando la Miosis. Para los pacientes cuyas pupilas no van a cooperar, los cirujanos tienen algunas opciones. La más popular de estas en la encuesta, es una inyección intracamerular de lidocaína y epinefrina, elegida por el 54% de los encuestados. El 11% dice que usa Omidria (fenilefrina y ketorolaco inyectable, Omeros) y el 24% dice que no toma medidas adicionales para promover una pupila amplia durante la cirugía de catarata.

Un 12% elije algún otro enfoque para mantener la pupila manejable.

•

Sedación. Para conseguir una sedación preoperatoria, la inmensa mayoría de los encuestados (95%) todavía utiliza la sedación intravenosa. El 3% dice que usa MKO Melt de Imprimis” (compuesto de midazolam, ketamina HCl y ondansetron que se administra

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MAXIMO RENDIMIENTO. SISTEMA MODULAR MICROQUIRÚRGICO. sublingualmente). El 3% dice que usa otro tipo de método para la sedación.

Tratando con el astigmatismo Cuando los cirujanos en la encuesta se enfrentan a un paciente con astigmatismo, el lente intraocular tórico sigue siendo la opción más popular, elegida por el 55 % de los encuestados. Otras opciones populares incluyen la combinación de una LIO tórica con incisiones de queratotomía astigmática (10%) y colocación del corte de entrada en el eje más empinado así como también la colocación manual de incisiones relajantes limbares (10%). El resto de la corrección de resultados del astigmatismo aparece en el gráfico.

Un cirujano de Texas dice que los lentes tóricos proporcionan “resultados probados, el alivio de la técnica, una cantidad razonable de tiempo adicional invertido y sin efectos deletéreos sobre la calidad de la visión”. El médico David Flug, de la ciudad de Nueva York, dice: “Si su promedio de visión preoperatoria es 20/60 o peor, un lente intraocular tórico cumple su cometido; si su visión preoperatoria promedio es 20/25, necesita disminuir el astigmatismo a menos de media dioptría de cilindro (y también necesita repensar lo que está haciendo en la cirugía)». Un especialista de Texas dice que la colocación del corte de entrada en el eje empinado combinado con una queratotomía astigmática con femtosegundo, es su opción preferida. “Así, la corrección se realiza fácilmente,” afirma. “Para mayores grados de corrección astigmática, se necesita un lente tórico. Coloco la incisión en el eje del cilindro para reducir la potencia tórica necesaria para poder hacer la corrección.” El Dr. Simpson de Michigan dice que no se trata de una talla única que se adapte a todas las situaciones, sino que depende de la cantidad de astigmatismo a la que se enfrenta el cirujano. “Yo suelo manejar de 0,5 a 0,75 D con la incisión principal colocada

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en el eje empinado”, dice. “Puedo administrar 0.75 a 1.25 D con una incisión temporal y emparejando con femto queratotomía astigmática. Puedo manejar cualquier cosa, desde 1,5 hasta 4,5 D con lentes intraoculares tóricos. Si el paciente tiene más de 4,5 D, entonces puedo usar una lente tórica junto con femto AK”.

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Técnica de facoemulsificación preferida División por cuadrantes Faco-chop Esculpir Stop y chop Dividir en dos Faco Flip/Tilt Femto-fragmentación Otro

Figura 4.

•

Probabilidad de realizar una cirugía de catarata con femtosegundo en un año Muy probable En cierto modo probable

Improbable

Figura 5.

Infección posoperatoria y profilaxis de la inflamación. En este escenario, el último movimiento en algunos círculos se dirige a no usar gotas (inyecciones) o usar menos gotas (combinación de fármacos en un frasco).

Aunque un antibiótico tópico y una gota zde anti-inflamatorio tópico son el único método más popular con un 62%, el enfoque con menos gotas parece estar ganando adeptos en nuestra encuesta. El 19% de los cirujanos utilizan un antibiótico tópico y una mezcla combinada de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y un esteroide.

8% usa una combinación de antibióticos y antiinflamatorios en un frasco. El 12% de los cirujanos utilizan una inyección intraocular con una combinación de antibióticos y esteroides.

Perlas quirúrgicas Los cirujanos también se tomaron el tiempo para compartir sus consejos y técnicas para obtener los mejores resultados en la cirugía de catarata.

Algunos de los cirujanos nos dieron consejos sobre cómo lograr la actitud adecuada para la cirugía. El médico Jonathan B Rubenstein, vicepresidente y Deutsch Profesor de Oftalmología en el Centro Médico de la Universidad Rush en Chicago, dice, “que hay que tener una buena postura, permanecer relajado y divertirse”. Un cirujano de catarata desde California aconseja a sus colegas “ser

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

COBRA muy escrupulosos con su ergonomía”.

El Dr. Willer dice que hay que tomar cada caso con seriedad. “Nunca hay que bajar la guardia o ser complaciente”, advierte.

Otros cirujanos proporcionaron asesoramiento intraoperatorio. “No hay que subestimar el poder de la anestesia verbal”, dice el Dr. Simpson. “En algunas ocasiones, hablar con el paciente durante el caso, puede ser más útil que cualquier sedación intravenosa adicional”.

El Dr. Collett ofrece reflexiones sobre las incisiones. “Para hacer incisiones herméticas, utilice un queratómetro de 2,4 mm o menor, entre en el limbo corneal llano, en el plano del iris y a continuación, apunte ligeramente hacia arriba en el estroma corneal, pero mantenga el talón del queratómetro abajo”, dice, haciendo hincapié en el último punto. “Entonces podrá entrar en la cámara con una bonita incisión, apretada, de corte recto y plano en lugar de un corte en V”. El médico Ilan Hartstein, de Los Ángeles destaca el paso de la hidrodisección. “La hidrodisección debería involucrar el giro del núcleo antes de intentar técnicas de fractura,” dice, “y mantener la cánula hacia abajo de modo que el líquido egrese de la herida”. El Dr. Flug dice que su mejor consejo sobre catarata no implica faco, “mi arma secreta es la extracción extracapsular,” dice.

“Convierte una faco pesadilla/desastre (como un cristalino brunescente o zónulas sueltas) en un caso de rutina con magníficos resultados”.

Por último, un cirujano de Nueva Jersey dice que, al final, es mejor ser bueno que rápido. “Tómese su tiempo con la cirugía; no es una carrera”, dice. “Un minuto extra para proporcionar excelentes resultados es mucho más importante”.

ÁREA DE ANÁLISIS AMPLIA Cámara Retinal no midriática

UNA SOLUCIÓN INNOVADORA • Imágenes con extrema claridad de la retina • Imágenes 15% más amplias que las cámaras retínales estándar • Menor exposición del flash para mayor confort del paciente • Almacenamiento y manejo de base de datos • Funciones avanzadas para el proceso de imágenes • Imágenes y análisis de las Glándulas de Meibomio

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CASO CLÍNICO

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Distrofia Corneal Macular Autores:

Ana Mercedes García Albisua, alta especialidad en córnea y cirugía refractiva APEC Gian Franco Díez Cattini, alta especialidad en glaucoma HOL Carlos Andrés Valdés Lara, alta especialidad en retina y vítreo APEC

Presentación de caso

Fig. 1 Árbol genealógico Se observa caso control con distrofia macular y abuelo materno con afectación ocular, no diagnosticado. Por lo cual se puede concluir que se trata de una enfermedad con patrón autosómico recesivo.

OD

OS

20/800

20/400

20/200

20/200

14mmHg

14mmHg

Se trata de un paciente masculino de 34 años de edad, originario de Santa Cruz Papalutla, Oaxaca, de ocupación campesino; quien ingresa a la Asociación Para Evitar la Ceguera en México I.A.P “Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes” en mayo de 2013; refiriendo tener mala visión desde los 10 años de edad, fotofobia extrema y “manchas blancas” en ambos ojos. Niega antecedentes patológicos de importancia; sin embargo, refiere haber tenido una quemadura química en ambos ojos a los 20 años de edad con atención médica adecuada. Cuatro años después, una cirugía láser en ambos ojos, no conoce detalles.

Antecedentes heredofamiliares con enfermedades oculares sin diagnóstico, se muestra árbol genealógico.

Exploración física La exploración del segmento posterior de ambos ojos no es valorable, por la opacidad de medios.

Estudios complementarios Fig. 2 Segmento Anterior AO. Conjuntiva de características normales, la córnea se observa semitransparente con leucomas multifocales subepiteliales y estromales anteriores, que van de limbo a limbo y no tiñen.

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Por las características clínicas de la córnea y de los depósitos corneales se decide realizar una tomografía de coherencia óptica de segmento anterior.

CASO CLÍNICO

Con los hallazgos presentados se decidió solicitar estudios prequirúrgicos para realizar queratoplastia penetrante en ambos ojos.

Diagnóstico Con los hallazgos clínicos de cambios bilaterales, progresivos, con patrón de herencia autosómico recesivo en un paciente adulto se llegó al diagnóstico de distrofia corneal macular.

Tratamiento Se realiza queratoplastia penetrante sin complicaciones y se envía el botón corneal a patología; con lo que se confirmó el diagnóstico de distrofia corneal macular. La evolución postquirúrgica del paciente ha sido muy satisfactoria alcanzando una agudeza visual de 20/40 a los 9 meses postoperatorios, con el botón corneal transparente sin datos de rechazo o recidiva de la enfermedad.

Fig 3. Segmento Anterior OS. Se observan leucomas subepiteliales y en estroma anterior, la cámara amplia, sin embargo, la gonioscopía y la valoración de polo posterior no era valorable por las opacidades corneales.

Distrofia macular La distrofia corneal macular se trata de una distrofia estromal con un patrón de herencia autosómico recesivo, la cual inicia desde la infancia con turbidez estromal difusa que se extiende hacia el limbo, en etapas posteriores tiende a hacerse central, superficial, y elevada en forma de opacidades blanquecinas irregulares (máculas) de las cuales adquiere el nombre. Dichas opacidades son depósitos intracelulares y extracelulares; no se presentan zonas claras entre las opacidades y las lesiones se caracterizan por ser más periféricas y posteriores que en la distrofia granular.

Etilogía El gen afectado es CHST6, gen de 1 carbohidrato sulfotransferasa 6 y su locus genético se encuentra en 16q22. Por lo que según el IC3D se puede catalogar como categoría 1. Ya que el gen afectado y su locus están descritos lo ideal es realizar el estudio molecular a los pacientes y a sus familiares. En nuestro paciente se llegó al diagnóstico por el estudio histopatológico, sin embargo, lo ideal sería realizar el estudio molecular para confirmar la mutación de CHST6.

Fig 4. Segmento Anterior OS. Se observan leucomas subepiteliales y en estroma anterior, la cámara amplia, sin embargo, la gonioscopía y la valoración de polo posterior no era valorable por las opacidades corneales.

Fig 5. Estudio histopatológico. A la tinción con hematoxilina y eosina a gran aumento se observa variación del espesor del epitelio, alternando zonas de atrofia con zonas de ligera hiperplasia. La capa de Bowman se conserva en gran parte de su trayecto. En todo el espesor del estroma y por debajo del epitelio se identifican depósitos de material finamente granular positivo, correspondientes a mucopolisacáridos. Las tinciones especiales utilizadas para distrofias maculares son el azul Alciano y el Hierro coloidal donde se observan los mismos depósitos estromales y subepiteliales de material granular fino que corresponden a mucopolisacáridos.

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Revisiones bibliográficas

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1.

Cheng J, Qi X, Zhao J, Zhai H, Xie L. «Comparison of penetrating keratoplasty and deep lamellar keratoplasty macular corneal dystrophy and risk factors of recurrence.» Ophthalmology 120.1 (2013): 34-39.

2.

Dudakova L, Palos M, Svobodova M, Bydzovsky J, Huna L, Jirsova K, Hardcastle AJ, Tuft SJ, Liskova P. «Macular Corneal Dystrophy and asociated corneal thinning.» Eye (Lond) 28.10 (2014): 1201-5.

3.

Gulias-Cañizo R, Castañeda-Diez R, Gómez-Leal A, Klintworth GK, RodríguezReyes AA. «Distrofia macular corneal: características clínicas, histopatológicas y ultraestructurales.» Arch Soc Esp Oftalmol 81 (2006): 315-320.

4.

Karimian F, Baradaran-Rafii AR, Feizi S, Zare M, Jafarinasab MR, Javadi MA, Miderhghan SA. «Outcomes of penetrating keratoplasty for macular corneal dystrophy.» J Ophtahlmic Vis Res 4.1 (2009): 14-8.

5.

Lang SJ, Eberwein P, Reinshagen H, Sundmacher R. «Simultaneous transplantation of limal stem cells may reduce recurrences of dystrophy after corneal transplantation: 2 long-term case reports.» Medicine (Baltimore) 94.20 (2015): 789.

6.

Reddy JC, Myrthy SI, Vaddavalli PK, Garg P, Ramappa M, Chaurasia S, Rathi V, Sangwan VS. «Clinical outcomes and risk factors for graft failure after deep anterior lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for macular corneal dystrophy.» Cornea 34.2 (2015): 171-176.

7.

Weiss J, Moller HU, Aldave AJ, Seitz B, Bredrup C, Kivela T, Munier FL, Rapuano CJ, Nischal K, Kim EK, Sutphin J, Labbé A, Kemyon KR, Knoshita S, Lisch W. «IC3D Classification of Corneal DystrophiesEdition 2.» Cornea 34.2 (2015): 117-159.

CASO CLÍNICO

El posible mecanismo patológico es que los queratocitos y las células endoteliales sintetizan material fibrilogranular anormal que consiste en glucosaminoglucanos, glicoproteínas y lípidos en lugar de queratán sulfato. El defecto enzimático preciso no ha sido determinado pero puede involucrar la activación de sulfotransferasas específicas.

La distrofia macular ha manifestado heterogeneidad con al menos dos variables distintas basadas en la diferencia del almacenamiento del material: queratán sulfato negativo (tipo 1) y queratán sulfato positivo (tipo 2). Debemos recordar que algunos casos de mucopolisacaridosis sistémica se han presentado en pacientes con distrofias corneales por lo que la exploración física completa es importante, para descartar alguna afectación sistémica.

Diagnóstico diferencial Las distrofias corneales son un grupo de enfermedades raras en su mayoría, las cuales se caracterizan por tener un patrón hereditario, típicamente bilaterales, simétricas, lentamente progresivas y que no guardan relación con factores ambientales o sistémicos.

Las distrofias son entidades poco conocidas y mal diagnosticadas por lo que la importancia de realizar un diagnóstico adecuado y poder diferenciar entre cada una de ellas, nos lleva a ofrecer un mejor tratamiento, pronóstico y consejo genético. Ya que la mayoría de las distrofias presentan un patrón autosómico dominante, una de las excepciones a esta regla es la distrofia macular, la cual presenta un patrón autosómico recesivo, sin embargo también es importante realizar estudio

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genético y realizar estudios moleculares para identificar la mutación en el gen responsable. Además, si se logra clasificar, de manera correcta, se puede ofrecer un mejor seguimiento, ya que dependiendo de la distrofia, la recurrencia de las queratoplastias penetrantes es diferente.

De las tres distrofias estromales clásicas, la distrofia macular es la menos común y la menos severa. En estadios muy tempranos de la enfermedad la distinción clínica entre la distrofia macular y la granular es muy difícil, se debe recordar la historia recesiva, lo cual nos puede orientar al diagnóstico; de manera frecuente se cuenta con el antecedente de consanguinidad.

Tratamiento El tratamiento adecuado es a través de queratoplastia ya sea penetrante o lamelar, sin embargo, la recurrencia se ha reportado hasta en 17.5% en el caso de la queratoplastia penetrante y 42.9% en la queratoplastia lamelar anterior profunda a los 5 años. Se han hecho varios estudios comparativos en los cuales se analiza la agudeza visual, los resultados clínicos, complicaciones y factores de riesgo para la falla de la queratoplastia penetrante y de la queratoplastia lamelar anterior profunda. En los cuales en general se ha concluido que el resultado visual y refractivo es comparable entre ambas. Sin embargo, se ha encontrado más segura la queratoplastia lamelar anterior profunda en cuanto complicaciones postquirúrgicas como rechazo endotelial o glaucoma secundario, aunque la recurrencia es mayor con dicho procedimiento.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Entrevista sobre Lentes Trifocales Este artículo fue publicado en el Noticiero noviembre/diciembre del año 2016. Para ver más información sobre el Noticiero y sobre el IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y El Caribe visite www.alaccsa.com

Entrevista realizada por Dr. Eduardo Viteri – Ecuador Contacto Dr. Eduardo Viteri: humanavision@gmail.com

Dr. Eduardo Viteri: ¿Qué diferencias existen entre los trifocales usados actualmente?

Dr. Daniel Scorsetti: En nuestro medio disponemos de tres alternativas de lentes intraoculares multifocales: • PhysIOL (Fine Vision) lente hidrofílico.

• AT LISA Tri (Carl Zeiss) lente hidrofílico.

• PanOptix (Alcon) lente hidrofóbico.

El punto focal intermedio es de 80 cm para PhysIOL y AT LISA Tri, mientras que para el PanOptix es de 60 cm, lo cual es mejor para los usuarios de computadoras y brinda una mayor comodidad para las tareas a media distancia.

Dr. Daniel Scorsetti – Argentina

Además, el PanOptix facilita una mayor transmisión de luz a la retina (88 %) con una pupila de 3 mm, en relación al PhysIOL, que alcanza un 86 % con el mismo diámetro pupilar. Esto último es muy importante para la sensibilidad de contraste y la calidad de la visión.

Otra diferencia importante es que PanOptix posee una zona difractiva de 4,5 mm contra los 5,0 mm de los otros trifocales, lo cual permite una menor dependencia del tamaño de la pupila y/o de las condiciones de luminosidad.

Finalmente, los lentes PhysIOL y AT LISA Tri pueden ser colocados a través de una incisión de 1,8 mm, mientras que el PanOptix necesita 2,2 mm de diámetro incisional.

Dr. Eduardo Viteri: ¿Desplazarán estos lentes a los multifocales (bifocales) tradicionales?

Dr. Daniel Scorsetti: Existen varias publicaciones en las que se han comparado los resultados de los lentes bifocales (mal llamados multifocales), los lentes de rango extendido (Symphony de ABBOTT) y los lentes trifocales.

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

NOTICIERO ALACCSA-R

Los de rango extendido no alcanzan una visión cercana de calidad similar a los bi- o trifocales en la mayoría de los estudios, como se puede observar en la práctica diaria de nuestros pacientes.

Seguramente los lentes trifocales reemplazarán a los bifocales, ya que aportan mejoras tecnológicas, nuevos diseños y plataformas, además de agregar un punto focal intermedio, muy importante en los pacientes operados que se encuentran en condiciones activas a nivel laboral y social.

Dr. Eduardo Viteri: ¿Con cuál de ellos ha observado menos efectos adversos?

incomodidades similares en cuanto a halos, glare, etc., y los pacientes habitualmente se adaptan a ellos (siempre y cuando hayamos realizado una buena selección de los mismos).

En un estudio utilizando un ojo modelo de aberración esférica (con pupila de 5 mm de diámetro), el AT LISA Tri ha demostrado mayor cantidad de halos, aunque en la práctica diaria no se observan diferencias clínicamente significativas de efectos adversos entre los tres lentes trifocales.

Dr. Eduardo Viteri

Dr. Daniel Scorsetti: Todos los lentes

que

poseen

anillos

generan

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PRODUCTOS

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NIDEK lanza el sistema de láser NAVEX Quest M2 NIDEK Advanced Vision Excimer la ablación MultiPoint ™ para corregir aberraciones específicas de alto orden. Un control motorizado de la ampliación permite que el cirujano cambie fácilmente entre aumentos, usando un interruptor en el regulador. La ablación MultiPoint ™ es aproximadamente tres veces más rápida en comparación con el modelo Quest anterior. La exploración súper flex, un perfil de ablación de escaneado de ranura único, permite el tratamiento de un grupo específico de aberraciones o incluso aberraciones individuales de orden superior con la ablación MultiPoint ™.

El OPD-Scan III proporciona información sobre aberrometría de frente de onda, topografía corneal, refracción, queratometría y pupilometría en una unidad, ofreciendo datos altamente precisos y confiables para el diagnóstico clínico.

El Final Fit ™ utiliza datos OPD-Scan III, y realiza una simulación de la forma corneal postoperatoria, y genera datos de disparo con láser excimer. Se trata de una herramienta integral de planificación del tratamiento quirúrgico que proporciona una variedad de opciones para maximizar los resultados del tratamiento.

NIDEK CO., LTD. Anuncia el lanzamiento del sistema de láser NAVEX Quest M2 NIDEK Vision Advanced Vision Excimer.

El NAVEX Quest M2 es una combinación única de tecnologías que incorpora el sistema láser excímer Quest M2, el aberrómetro de ojo completo OPDScan III, el topógrafo corneal, y el software Final Fit ™ que ofrece tecnologías de última generación, ingeniería y resultados clínicos sobresalientes.

La Quest M2, rediseñada, incluye un Sistema de Seguimiento de Ojos (ETS) de 1 kHz para compensar los movimientos oculares y asegurar la entrega precisa del láser durante el tratamiento. La corrección de errores de torsión (TEC) detecta y compensa la ciclotorción para mejorar la precisión de la corrección del cilindro y asegura la entrega exacta de

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Mediante la incorporación de estas innovadoras tecnologías en una sola plataforma, el NAVEX Quest M2 ofrece todas las herramientas necesarias para la cirugía refractiva guiada por topografía/guía de ondas y procedimientos terapéuticos para optimizar los resultados visuales.

Nombre del producto/modelo: Excimer Láser Corneal Surgery System EC-5000CXIII Visite: http://www.nidek-intl.com/product/ophthaloptom/ref_surgical/excimer_laser/navex-quest.html Para más información contactar: Departamento de Planificación Internacional, NIDEK CO., LTD. Correo electrónico: marketing@nidek.co.jp NOTA: La disponibilidad de los productos difiere de un país a otro dependiendo del estado de la aprobación regulatoria en cada país.

Las especificaciones y el diseño están sujetos a cambios sin previo aviso.

PRODUCTOS

NIDEK RS-3000ANGIO, la última adición a su familia de OCT Con toda la calidad y características de la reconocida línea de OCTs de NIDEK, el RS3000Angio va más allá de la funcionalidad estándar, con la nueva e integrada angiografía OCT (OCTA) de alta resolución.

Los especialistas en la salud visual ahora pueden beneficiarse observando los detalles microvasculares de manera no invasiva, para obtener valiosos conocimientos clínicos. También pueden detectar patologías tempranas de enfermedades en la retina, incluyendo glaucoma y degeneración macular. Los escaneos OCTA proporcionan detalles vasculares del grosor total de la retina, semejante a la angiografía convencional. Los detalles pueden segmentarse más en capas específicas de la retina para una mayor comprensión y análisis.

La cámara SLO del RS-3000Angio proporciona imágenes claras y el instrumento se fija en la retina utilizando su característica especial de rastreo ocular, permitiendo que la OCTA sea adquirida sin artefactos oculares. La función de

rastreo ocular también permite rasterizar cubos de datos de alta resolución, además de eliminar artefactos oculares de todos los tipos de imágenes OCT. La tecnología de rastreo de NIDEK integrada en el RS-3000Angio mejora, significativamente, las capacidades de seguimiento preciso. Puesto que el OCT se fija en la vasculatura retinal, la posición de escaneos OCT de los siguientes exámenes se sitúan

en el mismo lugar exacto que el examen de referencia, lo que reduce la variabilidad del instrumento y aumenta la precisión de los escaneos.

Para obtener más información sobre el NIDEK RS-3000Angio y cómo beneficiarse clínicamente de las capacidades avanzadas, por favor comuníquese con S4OPTIK al 1.800.745.7845 o por correo electrónico a info@s4optik.com

AngioVue, beneficios para los pacientes Muchos pacientes de retina son adultos mayores y pueden estar enfrentando una enfermedad crónica que requiere visitas frecuentes al consultorio. Por lo tanto, aunque los beneficios potenciales de la angiografía OCT (OCTA) son interesantes a nivel clínico, es importante señalar cómo esta tecnología puede facilitar la vida del usuario.

consultorio en casi 30 minutos, ya que los pacientes no tienen que lidiar con el acceso a la vena y la inyección del colorante o con la espera de 10 minutos, mientras que las imágenes se capturan.

Debido a que es sencillo obtener imágenes de OCTA en cada visita, los pacientes experimentan el beneficio final cuando la información, fácilmente obtenida del OCTA, confirma o refuta la necesidad del tratamiento.

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Para los pacientes que se han sometido a la angiografía con fluoresceína (FA), a lo largo de los años, el hecho de que la OCTA proporcione información similar a la FA, pero en pocos segundos y sin agujas o colorantes, es significativo.

Reduce el riesgo, así como la molestia del paciente porque la OCTA puede acortar la visita al

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CASO CLÍNICO

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Cuerpo extraño con diálisis zonular y ruptura de cápsula posterior

Patrocinado por:

Maria Victoria Moreno Londoño Médica Oftalmóloga Universidad del Rosario, Fundonal, Bogotá, Colombia

Presentación de caso clínico Género: Femenino.

Edad: 34 años.

Paciente que presenta sensación súbita de cuerpo extraño en ojo izquierdo al pasar caminando cerca de donde pulían una moto. Con posterior pérdida progresiva de la agudeza visual por el ojo izquierdo de 6 meses de evolución por lo cual consulta.

Antecedentes personales y familiares: negativos.

Examen oftalmológico:

Fig 1. Foto clínica: Bajo midriasis farmacológica. Leucoma en meridiano 5 horarias, pigmento en cápsula anterior del cristalino en meridiano 5 horarias y catarata.

AV OD 20/20; OI: 20/400 PH: 20/150 BIO OD: Conjuntiva sana, córnea clara. Cámara anterior sin células, cristalino transparente.

BIO: OI: Hiperemia conjuntival moderada, córnea con leucoma de espesor completo en periferia de córnea a las 5 horarias, cámara anterior formada sin células, iris normal, pupila redonda, escaso pigmento en cápsula anterior de cristalino de predominio inferior, cristalino con nucleoesclerosis densa.1 PIO: OD: 15 mmHg; OD: 13 mmHg Fondo de ojo: Ojo derecho: Sin alteraciones.

OI: No valorable.

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Fig 2. Ecografía Modo B sonda de 10 Mhz, equipo AVISO S, Quantel Medical, Corte axial, se evidencia aumento de la brillantez a nivel de cristalino por catarata, vítreo con mínimas opacidades, hialoides posterior parcialmente desprendida, retina y coroides aplicadas y excavación del nervio óptico es normal.

Se decide solicitar ecografia Modo B por imposibilidad de valorar el fondo de ojo en el ojo izquierdo clínicamente por opacidad de medios.2, 3, 4

Fig 3. Ecografía Modo B sonda de 10 Mhz, equipo AVISO S, Quantel Medical, Corte transversal periférico en el que podemos apreciar cristalino cataratoso con imagen adyacente de alta brillantez, reverberancia y sombra sónica posterior, criterios para cuerpo extraño intraocular.

Fig 4. Ecografía Modo B sonda de 10 Mhz, equipo AVISO S, Quantel Medical, corte periférico transversal, se alcanza a apreciar segmento anterior del ojo, y presencia de imagen de alta brillantez, reverberancia y sombra sónica posterior adyacente al cristalino, así como algunos ecos de mediana brillantez alrededor del cuerpo extraño por opacidades vítreas adyacentes.

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CASO CLÍNICO

De acuerdo con los hallazgos ecográficos se decide solicitar una Ultrabiomicroscopía del Segmento Anterior UBM.5, 6, 7, 8 Con los hallazgos de Ecografía modo B y Ultrabiomicroscopía del Segmento Anterior (UBM) la paciente fue llevada a cirugía de facoemulsificación, vitrectomía posterior y extracción de cuerpo extraño intraocular.

Gracias a la información dada por la ecografía y UBM, el cirujano de retina pudo prever una diálisis zonular y ruptura de cápsula posterior, así mismo determinar la exacta localización del cuerpo extraño intraocular previo a la cirugía, tomando las precauciones necesarias para el adecuado manejo quirúrgico de este paciente.

Fig 6. Ultrabiomicroscopia del Segmento Anterior (UBM), sonda de 25 Mhz, equipo AVISO S, Quantel Medical. Es posible evaluar claramente la integridad de la capsula posterior del cristalino, encontrándose una ligera irregularidad a la derecha, a nivel de cápsula posterior y meridiano de las 5 horarias.

Se aprecia, además, pérdida de la zónula a este nivel.

Durante la cirugía, al realizarse la extracción del núcleo del cristalino por aspiración se encuentra solución de continuidad en cápsula posterior de cristalino meridiano de las 5 horarias, asociado a pigmento iridiano y condensación vítrea localizada. Al realizar indentación escleral se evidencia cuerpo extraño metálico alargado de 4 mm9, 10 el cual se retira sin complicaciones y se realiza vitrectomía posterior exhaustiva. Se evidencia nervio óptico hiperémico y múltiples áreas de pigmento en la base vítrea. Procedimiento sin complicaciones.

Evolución Paciente con una adecuada evolución postquirúrgica, se encuentra afaca con algunos signos sugestivos de siderosis.

Fig 7. Ultrabiomicroscopia del Segmento Anterior (UBM), sonda de 50 Mhz, equipo AVISO S, Quantel Medical, se aprecia zona de aumento de brillantez a nivel de cápsula posterior región lateral de cristalino meridiano de las 5 horarias, con algunas imágenes de alta brillantez adyacentes, pérdida zonular local, existe alta sospecha de cuerpo extraño intraocular.

Gracias a las imágenes obtenidas por el equipo AVISO S Quantel Medical fue posible tener un abordaje quirúrgico adecuado para el caso, previendo las posibles complicaciones y teniendo un entendimiento más amplio sobre la patología del segmento anterior y posterior del paciente. Paciente actualmente en seguimiento médico.

Fig 8. Ultrabiomicroscopia del Segmento Anterior (UBM), sonda de 50 Mhz, equipo AVISO S, Quantel Medical, Imagen de alta brillantez adyacente a cápsula anterior de cristalino (M1).

Fig 5. Ultrabiomicroscopia del Segmento Anterior (UBM), sonda de 50 Mhz, equipo AVISO S, Quantel Medical. Se aprecia córnea con grosor uniforme que mide en el centro 490 micras, cámara anterior formada que mide 2.33 mm, se aprecia cristalino con ecos de mediana brillantez en su interior por catarata y pérdida de la integridad zonular a la derecha (meridiano de las 5 horarias), así como asimetría y ligero acortamiento del iris a este nivel.

Fig 9. izq.: Cuerpo extraño intraocular alargado encontrado en meridiano de las 5 horarias adyacente al cristalino.

Fig 10. der.: Cuerpo extraño intraocular metálico de 3 mm.

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EVENTOS

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FACOELCHE ROMPIÓ RÉCORD DE ASISTENCIA

Cortesía Dr. Fernando Soler

Más de mil asistentes participaron en la XIX edición de FacoElche 2017, que se llevó a cabo del 2 al 4 de febrero en las instalaciones del Huerto del Cura en Elche – España. Bajo el título “Con ilusión”, este congreso oftalmológico, que se ha convertido en un referente internacional, se destacó por la presencia de doctores de diversos países de Latinoamérica como: Argentina, México, Colombia, República Dominicana y Costa Rica.

El Dr. Claudio Örlich, de Costa Rica, el profesor Eduardo Mayorga, de Argentina, los doctores Juan Batlle y Carlos Gómez, de República Dominicana, los doctores Luis Escaf y Jorge Jaramillo, de Colombia, los doctores Gerardo Valvecchia, Caride y Noé Rivero, de Argentina, así como los doctores Roberto Varela y Félix Gil, de México, desempeñaron un rol destacado dentro de las ponencias y actividades organizadas en FacoElche.

Durante este evento, se realizaron tres intensas jornadas de trabajo, entre las que se destacaron las tradicionales sesiones de cirugía en directo. El jueves se realizaron cursos y actividades satélites previas al inicio oficial del evento. Se estrenó FacoJunior, que puso los cimientos para consolidarse como un foro de valor en temas de discusión, preocupaciones y nuevas áreas de interés.

También, se ofreció un sentido homenaje a grandes figuras de la oftalmología fallecidas durante el 2016. Personalidades vinculadas a FacoElche como el Profesor Joaquín Barraquer, el Dr. José González Tomás y el Dr. Laureano Álvarez-Rementería, a quien

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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EVENTOS

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FacoElche dedicó una nueva sección que lleva su nombre. Dicho espacio se configuró con una conferencia presentada por el Dr. Claudio Örlich, de Costa Rica, sobre temas muy novedosos, tales como: córnea artificial y el cambio de color de iris con láser.

El viernes se realizó un debate dedicado a la formación oftalmológica y se analizaron modelos virtuales y experimentales. El profesor Eduardo Mayorga de Argentina, líder mundial en sistemas de eLearning y de formación de residentes y de tutores, cerró la sesión con una conferencia sobre “Trucos formativos”.

Asimismo, se analizaron en profundidad el estado actual de las lentes premium y sus novedades así como lo más controvertido sobre la utilización del FemtoFaco en cirugía de cataratas.

La jornada del sábado contó con tres bloques: El Rincón Terapéutico, la sección de Glaucoma y los FacoTweets Senior. En el área de glaucoma se analizaron los dispositivos MIGS actuales y los venideros. Tuvo lugar una discusión muy interesante sobre la aportación de las nuevas técnicas OCT al diagnóstico del Glaucoma. La sesión la concluyó el Dr. Félix Gil, de México, presentando resultados sobre el tratamiento físico del glaucoma.

Los doctores Jorge Jaramillo (Colombia) y Carlos Gómez (República Dominicana), con una estética Heavy Metal y usando de acompañamiento este estilo musical, presentaron casos complejos y difíciles de solucionar. Los asistentes disfrutaron de esta puesta en escena y aprendieron muchos detalles en el manejo de cataratas extremas. Como colofón a esta magnífica sesión, el Dr. Luis Escaf, de Colombia, dio la Conferencia de Clausura que trató sobre “Quince maneras diferentes de romper la cápsula posterior”.

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

OFRECIERON CONCIERTO PARA

APOYAR AL IMO

Con el objetivo de apoyar al Instituto Mexicano de Oftalmología (IMO), el 7 de abril, el director Antonio González y la soprano Diana Jiménez ofrecieron el concierto: “Antología de Zarzuela y música popular española, ver para creer cantar para sentir”, en el teatro metropolitano del Estado de Querétaro, México.

Este concierto, tuvo como objetivo reunir fondos para equipar el camión que, recientemente, donó el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) al Instituto Mexicano de Oftalmología (IMO), unidad móvil que brindará atención de primera calidad a los pacientes con padecimientos visuales, en especial, a la población más vulnerable.

Con esta iniciativa, se incrementará el número de personas de escasos recursos beneficiadas por los servicios que ofrece el IMO. Así mismo, se brindará un programa educativo en salud visual, que ayudará a

prevenir en gran medida el número de afecciones visuales. La unidad ofrecerá servicios oftalmológicos de consulta, diagnóstico y óptica a comunidades del estado de Querétaro, así como a casas hogar, asilos y escuelas.

Los asistentes pudieron disfrutar de un excelente concierto que recorrió el género lírico español por excelencia, la zarzuela.

NUEVA SEDE DEL INSTITUTO

CONDE DE VALENCIANA, EN CIUDAD DE MÉXICO Recientemente, el Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana, IAP, unos de los más grandes del país, inauguró una sede en Santa Fe, una de las zonas con mayor crecimiento en la Ciudad de México.

En el marco de la inauguración, las autoridades del Instituto de Oftalmología Fundación de Asistencia Privada Conde de Valenciana, IAP, recalcaron que una de las principales preocupaciones de la población en el mundo es la pérdida de la capacidad visual. Así mismo, coincidieron que en todo el planeta cerca de 9 millones de personas padecen ceguera y que, en México, 1.5 millones de personas se encuentran en esta condición, situación que rebasa a las capacidades del gobierno.

Ante esto, el Dr. David Lozano Rechy, director del Instituto Conde de Valenciana Santa Fe, reconoció que una de las razones fundamentales de la institución es subsanar esta falta que las administraciones gubernamentales no alcanzan a cubrir, pese a que la tasa de pacientes se mantiene e incluso continúa en ascenso.

La nueva sede se encuentra en Prolongación Vasco de Quiroga #4001, colonia Santa Fe, Cuajimalpa.

Esta nueva sede cuenta con cuatro quirófanos equipados con tecnología de vanguardia, un quirófano de láser, consultorios médicos, área de estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento y personal altamente capacitado. Así mismo, fortalecerá la ayuda asistencial, mediante la recaudación de fondos.

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Consultorio en una maleta

Tamizaje Visual en la Isla de Isabela, Galápagos Entrevista con el Dr. Richard Lee Por Daniela Viteri

Al pensar en “telemedicina” ¿qué es lo primero que se te viene a la cabeza? En la práctica privada tiende a estar asociada con nuevas formas de manejo de historias clínicas o aplicaciones de diagnóstico.

Si bien en campo la telemedicina es una herramienta útil, en la medicina rural y las misiones humanitarias es donde verdaderamente ha podido brillar. El manejo de esta herramienta nos enfrenta a nuevos desafíos, su uso ha permitido brindar mejor ayuda de forma más eficiente y sostenible a comunidades vulnerables.

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

Paciente recibiendo atención oftalmológica a través del Proyecto Ocular Darwin (POD).

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Uno de los principales problemas que presenta el uso de la telemedicina, en este campo, es la necesidad de capacitaciones adicionales. Los médicos de las misiones deben aprender a usar las plataformas y esto puede desanimar a algunos o requerir más tiempo del que pueden brindar. Además, se debe capacitar al personal local y contar con soporte adicional para la parte tecnológica (hardware, internet, etc.) en zonas donde no siempre es fácil de hallar.

Otro problema al que se pueden enfrentar es la dificultad de establecer protocolos. Sin embargo, este es un problema al que ya se enfrentan las zonas rurales que dependen de visitas de ONG o a las que el gobierno no puede atender de forma permanente. Es posible incluso que en esto la telemedicina se convierta en una aliada. Con el tiempo habrá herramientas que se vuelvan más populares y el intercambio de información entre agencias se volverá más fácil. Por ejemplo: un gran problema eran las historias clínicas de los pacientes (¿Dónde guardarlas? Si venía una nueva ONG ¿cómo hacérsela llegar? ¿Cómo evitar que se pierdan en cambios de gobierno?) Las

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historias clínicas electrónicas han solucionado muchos de esos problemas y permiten un seguimiento sostenible de los pacientes.

Es verdad que la telemedicina no es una solución mágica, pero cuando se trata de proyectos humanitarios la “herramienta perfecta” es justo aquella que nos permite ayudar a los pacientes de la mejor manera. Gracias a la telemedicina se está volviendo más fácil llevar atención médica de calidad a zonas lejanas o vulnerables. Un gran ejemplo es el “Proyecto Ocular Darwin” que busca llevar atención ocular a la Isla Isabela en Galápagos.

En la edición, conversamos con el Dr. Lee, su director, sobre su creación, sus desafíos y su impacto en la población.

Daniela Viteri: ¿Podría usted describir el Proyecto Ocular Darwin (POD) y el Proyecto Oftalmólogo Portátil (POP) y explicar, ¿cómo encaja su estudio en la Isla Isabela, con estos proyectos?

Dr. Richard Lee: El Proyecto Ocular Darwin es un plan humanitario encaminado a proporcionar atención oftalmológica a la Isla Isabela, en el archipiélago de las Galápagos, en Ecuador. Isabela es la mayor de las Islas Galápagos, con una población de aproximadamente 3.000 habitantes, que no tiene acceso a la atención ocular.

No existe ningún oftalmólogo, ningún optometrista ni ninguna óptica en la Isla, por lo tanto, los habitantes se ven obligados a viajar a la parte continental del Ecuador para recibir atención ocular.

Esto normalmente implica un viaje de 2-3 horas en barco hasta la isla de Baltra

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y después un vuelo de dos horas hasta el territorio continental ecuatoriano.

Además de los viajes, los habitantes de la isla Isabela también invierten tiempo y dinero en permanecer en el continente para recibir atención oftalmológica. Los habitantes son en su mayoría campesinos, pescadores y trabajadores relacionados con el turismo y la mayoría poseen recursos limitados para la atención médica.

La meta del Proyecto Ocular Darwin, es proporcionar atención a todas las necesidades refractivas de los habitantes de la isla Isabela y protegerlos de enfermedades oculares que necesitan la derivación de pacientes hacia especialistas oculares en la parte continental, con la ayuda de la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología (SEO).

Nuestro modelo de servicio está basado en el trabajo con organizaciones locales de la isla -en este caso, una organización no gubernamental (ONG), en la isla Isabela, que colabora estrechamente con el Ministerio de Salud Ecuatoriano, el Servicio del Parque Nacional Galápagos y la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología.

Diversos pacientes, con sus respectivas necesidades, fueron atendidos a través del Proyecto Ocular Darwin (POD).

Daniela Viteri: ¿Qué instrumentos portátiles utiliza? ¿Cuál era su propósito y siente usted que se logró?

Dr. Richard Lee: El éxito de nuestras misiones humanitarias oftálmicas, depende de una combinación en el uso de tecnología simple, alta tecnología y de tecnologías portátiles que se han adquirido o desarrollado dentro del marco de nuestro Proyecto de Oftalmología Portátil (POP), que está creando nuevas estrategias para el cuidado de los ojos de la población, utilizando las tecnologías nuevas y las existentes. Esto incluye el redimensionamiento y el replanteamiento del diseño y propósito de los equipos de diagnóstico y tratamiento oftalmológico junto con el uso de la teleoftalmología para traer los recursos intelectuales del mundo a los entornos locales.

El objetivo actual del Proyecto Oftalmólogo Portátil, es proporcionar un nivel de atención ocular tan similar como sea posible a la que se experimenta en una clínica ocular, utilizando equipos portátiles y suministros que pueden caber en una maleta de viaje. POP supone un oculista visitante y un consultorio portátil equivalente, que permite el acceso inmediato a los niveles más altos de la atención oftalmológica que se acerca lo más posible a la tecnología de vanguardia de las clínicas oftalmológicas de cualquier parte del mundo.

Específicamente en el proyecto Ocular Darwin, se utilizaron tablas optométricas de Snellen (alfabeto para alfabetizados y gráficos con figuras o gráficos electrónicos con rotación para personas no alfabetizadas y pacientes pediátricos) de tres metros, con oclusores con agujero, para

Equipo de los oftalmólogos participantes en el Proyecto Ocular Darwin (POD).

determinar la agudeza visual no corregida y la agudeza visual refractiva potencial. La autorefracción fue realizada con un autorrefractómetro AO Spot (Welch Allyn Autorefractor) y la refracción se perfeccionó mediante un foróptero portátil de plástico (EyeNetra). La presión intraocular (PIO) fue examinada mediante un tonómetro Tono-pens y el espesor corneal central (ECC) fue examinado con paquimetría por ultrasonido, para corregir las mediciones de la presión intraocular. La tecnología de duplicación de frecuencia (FDT) basada en pruebas de campo visual se realizó utilizando un teléfono inteligente, un visor Bluetooth de 3D y una plataforma wi-fi habilitada y desarrollada en el programa de POP. La oftalmoscopia directa se realizó con oftalmoscopios directos Pan-Optic (amablemente donados por Welch-Allyn) y las fotografías del fondo de ojo no midriático y del segmento anterior, con una cámara digital modular manual Horus.

Tomadas en conjunto, estas tecnologías le permitieron a nuestro equipo del Proyecto Ocular Darwin (POD), determinar la

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en un entorno de trabajo típicamente desconocido, de modo que se pueda lograr el máximo de eficacia con el mayor alcance posible. Para el POD, esto significaba trabajar estrechamente con la ONG de la Isla Isabela, Iniciativa de Divulgación Intercultural (IDI), para ayudar a nuestro equipo a encontrar vivienda y organizar el transporte (especialmente dado que los viajes eran complejos con varias conexiones, en un país extranjero), promocionar y reclutar a los pacientes, trabajar con el ministerio de salud local para utilizar sus instalaciones y organizar el seguimiento de los pacientes.

Dr. Jaime Soria examinando a una paciente.

Dr. Richard Lee con una paciente.

agudeza visual, refractar a la totalidad de los pacientes, determinar las presiones oculares como una variable de filtración para el glaucoma, determinar la pérdida de campo visual por cualquier causa, visualizar la patología: facial, de párpados, del segmento anterior y del polo posterior, para determinar la patología de la retina y del nervio óptico. La calidad y el alcance de los exámenes oftálmicos fueron lo más parecidos posibles a los disponibles en el consultorio de un oftalmólogo.

Además, examinamos a los niños en la escuela en busca de ambliopía, que es la principal causa de ceguera tratable en los niños. Examinamos la visión de los niños, la anisometropía refractiva, el estrabismo y la patología del segmento anterior. Los niños que fallaron en el examen de ambliopía, fueron referidos hacia nuestra clínica ocular portátil para un posterior examen (gafas para los problemas refractivos y envío a la Sociedad Oftalmológica Ecuatoriana de los pacientes complejos o quirúrgicos).

Daniela Viteri: ¿Cuál fue su plan de acción antes de llegar a las Islas Galápagos y cómo lo ajustaron estando una vez allí?

Dr. Richard Lee: Fundamental para el éxito de cualquier misión humanitaria internacional, es la planificación adelantada

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Organizamos cada día, anticipándonos a nuestro viaje, lo relativo a suministros, estimamos la cantidad de pacientes, planta y equipo y necesidades de abastecimiento y por lo tanto, estábamos luego en capacidad de iniciar el examen de los pacientes, hasta el último día de nuestra misión. También con los maravillosos esfuerzos de la ONG local, nuestro equipo trabajó en turnos, así que algunos miembros del equipo disfrutaron de la belleza y riqueza natural de la Isla Isabela, con caminatas por los volcanes, buceo, paseos al parque de tortugas, piragüismo, etc. mientras que otros miembros del equipo trabajaban duro en las clínicas de examen.

Los estudiantes de medicina y residentes de oftalmología que se unieron a nosotros también pudieron vivir con familias de acogida y aprender sobre la cultura de las Islas Galápagos, mientras que los facultativos normalmente nos alojamos en hoteles a lo largo de las hermosas playas. Algunos voluntarios trajeron a su familia a nuestras misiones - ajustándose al lema de todas nuestras misiones de “trabajar duro, jugar duro, y hacer el bien”.

Daniela Viteri: Algunas de las imágenes que se muestran en el estudio son de un equipo médico muy rudimentario en la Isla, así como de la mala calidad de la conexión a Internet y de las instalaciones. ¿Cuál fue la realidad práctica de utilizar estos instrumentos portátiles en el campo?

Dr. Richard Lee: Cuando visitamos por primera vez a la Isla Isabela, la clínica de salud solo tenía un pequeño gráfico de examen de agudeza visual para niños y ningún otro equipo oftálmico. Una habitación de la clínica tenía una unidad de pared para un otoscopio pero faltaba el espacio para un oftalmoscopio directo, faltaba la cabeza del oftalmoscopio y la unidad carecía de cable eléctrico, así que no funcionaba.

Por lo tanto, el uso de equipos portátiles con el Proyecto Ocular Darwin fue crítico en lo que respecta a ofrecer atención ocular no solo a la población de Puerto Villamil que posee la mayor cantidad de habitantes, sino también al resto de la isla. Futuras misiones se destinarán a las regiones agrícolas de las tierras altas del norte de la Isla Isabela, que se componen de comunidades campesinas aisladas sin acceso fácil a la ciudad principal de Puerto Villamil.

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Daniela Viteri: ¿Cómo fue la experiencia de los pacientes durante los exámenes visuales?

Dr. Richard Lee: Los pacientes en general no sabían lo que iba a suceder, más que lograr que les hicieran un examen.

Muchos nunca habían tenido un examen y ciertamente no tan riguroso como el que les ofrecimos. La mayoría estaban emocionados de que iban a recibir gafas para su defecto refractivo, aunque no iban a recibir sus gafas con prescripción hasta cuando volviéramos o se pudieran enviar sus anteojos personalizados.

No obstante, intentamos dar a cada paciente algo, después de su examen ocular - un par de gafas de sol y consejos sobre el cuidado de sus ojos. Todos los paciente se mostraron verdaderamente agradecidos por todo lo que hicimos -, todos sabían que habíamos volado una larga distancia para ayudarles. Los pacientes nos abrazaban después de sus exámenes y algunos estaban tan agradecidos, hasta con lágrimas cuando recibieron sus anteojos. Fue una experiencia maravillosa para los voluntarios y los pacientes.

Daniela Viteri: ¿Piensa que hay una nota positiva y realista para la Telemedicina en este tipo de comunidades rurales? y ¿cuál es el secreto para el éxito a largo plazo? ¿Cree usted que hay una tecnología que puede ayudar a llenar la brecha en relación a la cantidad de doctores que ayudan a estas comunidades?

Dr. Richard Lee: El éxito a largo plazo del Proyecto Ocular Darwin descansa sobre las relaciones que hemos desarrollado con las organizaciones locales, tales como la administración de la escuela donde hicimos los exámenes de ambliopía pediátrica, la administración sanitaria en la clínica de salud gubernamental local, en donde organizamos la clínica oftalmológica y especialmente con la ONG local que trabaja a diario con los habitantes de la isla

Isabela, y ayuda a organizar misiones oculares continuamente.

Muchas de las tecnologías que estamos utilizando y desarrollando son respetuosas y compatibles con la teleoftalmología. El POP está desarrollando un registro de historial clínico electrónico (EMR), basado en la nube y compatible con HIPAA, en virtud del cual se pueden introducir todos los datos sobre nuestros ojos para que la futura misión de los grupos oculares voluntarios puedan contar con un historial médico y determinar si ha habido cambios en el intervalo entre los exámenes oculares, especialmente para las enfermedades relacionadas con los ojos como cataratas, glaucoma y degeneración macular.

Nuestras imágenes digitales pueden ser cargadas a través de un EMR para tener fotos de referencia de la retina y del nervio óptico. Los datos del campo visual por tecnología de doble frecuencia (FDT) se guardan en un teléfono inteligente compatible con HIPAA y que puede transmitir sus datos a la nube a través de wi-fi. El EMR puede completarse con información sobre la agudeza visual, prescripción refractiva, PIO, paquimetría del espesor corneal central y la impresión del doctor y las notas y el plan de tratamiento para cada examen. Toda esta información puede ser descargada para su revisión por las futuras visitas de equipos oculares, para la continuidad de la atención. Así, que el uso de la teleoftalmología será crítico para mantener una huella sostenible para el cuidado de los ojos en comunidades remotas mediante el mantenimiento de relaciones locales e infraestructura con tecnologías portátiles y equipos visitantes de oculistas.

Daniela Viteri: ¿Qué le gustaría compartir con sus colegas de EE.UU respecto a esta experiencia tanto a nivel personal como profesional?

Dr. Richard Lee: Como oculistas, hemos sido afortunados de estar dotados

Dr. Richard K. Lee, PhD.

Es profesor asociado de Oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute, en la Escuela Miller de Medicina de la Universidad de Miami en Florida y tiene asignaciones secundarias en el Departamento de Biología Celular y el Programa de Posgrado de Neurociencia. Es el Director de Oftalmología Comunitaria en el Bascom Palmer Eye Institute. El Dr. Lee recibió su doctorado en Microbiología e Inmunología y su MD de la Universidad de Miami, en la Escuela Miller de Medicina (UMMSOM) a través del Programa Científico del Médico. de una destreza excepcional para marcar una diferencia en las vidas de las personas a un nivel profundo y personal: la preservación de la vista, para que la gente pueda vivir una vida de alta calidad y felizmente productiva. El Proyecto Ocular Darwin, junto con otros que estamos desarrollando en otros países a través del Proyecto Oftalmológico Portátil, se trata de trabajar duro para mejorar la vida de los menos afortunados, para cumplir nosotros mismos con prestar nuestro tiempo y habilidades como seres humanos, caritativos y hacer el bien, frente a las adversidades que se presentan a menudo a los que intentamos ayudar. Nuestro lema es “Trabajar Duro, Jugar Duro, y Hacer el Bien”.

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13 AÑOS

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Review Of Ophthalmology En Español y Review Of Ophthalmology México, agradecen la contribución de sus más de 300 autores El equipo editorial de Review of Ophthalmology en Español agradece a todos los autores que han contribuido a nuestra revista durante los últimos 13 años, y al apoyo de nuestros directores clínicos: Mauricio Uribe (editor fundador), Dr. Eduardo Viteri (Review of Ophthalmology en Español), y Dr. Raúl Suárez (Review of Ophthalmology México).

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Dr. Juan Carlos Abad Dr. Mark B. Abelson Dr. Natalie Afshari Dr. Alejandro Aguilar Dr. Oscar D. Albis Donado Dr. Eduardo Alfonso Dr. Jorge Alió, PhD Dra. Edna Almodin Dr. Esen K. Alpek Dra. Glorida Alicia Campomames Dr. Guillermo Aguilar Dr. Balamurali K. Ambati Dr. Guillermo Amescua Dr. Abraham Anaya Olivera Dr. Eric P. Andrade Dr. Sean D. Andrean Dra. Edna Uguette Angel Muñoz Dr. Alejandro Aragón Azures Dr. Jaime Arramberri Dr. Carlos E. L. Arieta Dr. Jesús Arrieta Dra. Lourdes Arellanes García Dr. Fernando Arévalo Dra. Leticia Arroyo Muñoz Dra. María Estela Arroyo Yllanes Dr. Martin Ayala Flores Dra. Sonya Babar Dra. Karen Barraza Dr. James Battle Dr. Juan Batlle Dr. Ashley Behrens Dr. Rubens Belfort Jr. PhD Dr. Francisco Beltrán Díaz de la Vega Dr. Andrés Benatti Dr. C. Robert Bernardino Walter Bethke - Editor

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A continuación hemos compilado una lista, procurando incluir a todos aquellos oftalmólogos, editores, asociaciones y hospitales, que han contribuido al crecimiento de nuestra revista con sus artículos, entrevistas y casos clínicos.

Para Review es un orgullo el haber compartido y compartir nuestras páginas con las siguientes organizaciones: APEC (Asociación para

Evitar la Ceguera) México, el Curso Interamericano de Oftalmología (Bascom Palmer Eye Institute); la Asociación Panamericana de Oftalmología con su programa PARD (Pan-American Research Day); Instituto Oftalmológico Conde de Valenciana; y la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior y Refractiva, ALACCSA-R, Hospital Fundación Nuestra Señora de la Luz.

Dr. Denis B. Bichetti 77. Dr. Rafael Cortez Dr. Jurij R. Bilyk 78. Dr. Armando Crema Dr. Mark H. Blecher 79. Dr. F. Cremona Dr. Ramón Bonilla Cedillo 80. Dr. José De La Cruz Dr. Hector A. Borel 81. Dr. William Culbertson Dr. Marcos Boissiere T. 82. Dr. Thomas A. Cuilla Dr. J. Botta 83. Dr. Marcos P.S. Dantas Dr. Brandt J. 84. Dr. Paulo E.C. Dantas Dr. E. Buitrago 85. Dr. Peter D’Arienzo Dr. Andre S. Camargo 86. Dr Guillermo De Wit Carter Dr. David Calkins 87. Dr. Uday Devgan, FACS Dr. Mauro Campos 88. Dr. Daniela Diaz-Robles Dr. Juan Carlos Cancino 89. Dr. Eric Donnenfeld Dr. René Alfredo Cano Hidalgo 90. Dr. Carlos M. Dr. Renzo Cañote Dulanto - Reinoso Dr. Joseph Capriotti 91. Dr. Dean Eliot Dr. César Carriazo 92. Dra. Barbara Elizondo Dr. Alan N. Carlson 93. Dr. Luis Escaf Dr. Javier F. Casiraghi 94. Dr. R. Ribes Escudero Dr. Alfredo R. Castillejos, MD 95. Dr. A. Fandiño Dr. Rodrigo Castillo Iturna 96. Dr. Ronald L. Fellman Dr. A. Ceciliano 97. Dr. William Felch Dr. Benito Celis Suazo 98. Dra. Angela Dra. Guadalupe Cervantes María Fernández Dr. Wallace Chaman 99. Dr. Joaquín Fernández Dr. David F. Chang 100. Dr. Carlos Ferroni Dr. G. Chantada 101. Dr. I. Howard Fine Dr. Teresa C. Chen 102. Dr. Katie Fink Dr. P. Ciaradía, PhD 103. Dr. José Joaquín Dr. Robert Cionni Flores Rivera Dr. Jose Antonio Claros Bernal 104. Dr. Harry W. Flynn Dr. Alejandro O. Climent Flores 105. Prof. Dra. Denise de Freitas Dr. Adam J. Cohen 106. Dra. Karen French Dr. Roy Gordon Cole OD FAAO 107. Dr. Héctor Forero Dr. Michael Colvard 108. Dr. Alfonso García López Dr. Francisco Contreras 109. Dr. Miguel Garci Dr. Eduardo Cornu Dueñas Mejía Dr. Irving E. Corral 110. Dr. Yonathan Garflas Dr. Carlos Cortés-Luna 111. Dr. Manuel A. Garza León Dra. Gabriela Cortés Martínez 112. Dra. Marisol Garzón

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113. Dr. David Geffen OD, FAAO 114. Dr. Félix Gil Carrasco 115. Dr. Ivan Goldberg 116. Dr. Arturo Gómez Bastar 117. Dra. Fabiana F. Gonçalvez 118. Dra. Leticia C. Gonzalez 119. Dra. Christine R. Gonzalez 120. Dra. Irene González Olhovich 121. Dr. Michael Gordon 122. Dr. David B. Granet 123. Dr. Enrique Graue - Hernández 124. Dr. Enrique Graue Wiechers 125. Dr. Federico Graue Wiechers 126. Dr. Arun C. Gulani 127. Dr. Néstor Gullo Jr. 128. Dra. Flor Daniela Guzman 129. Dr. Martín Guzmán Sánchez 130. Dr. J. William Harbour 131. Dr. Seenu M. Hariprasad 132. Dra. Mary Elizabeth Hartnett 133. Dr. Maria A. Henriquez 134. Dr. Javier Abacuc Heras Bautista 135. Dra. Teresa Hernández 136. Dr. Everardo Hernández-Quintela 137. Dr. C. Herrera 138. Prof. Dra. Ana Luisa Hofling-Lima 139. Dr. Mike Holzer 140. Dr. Luis Izquierdo 141. Dra. Gabriela Jiménez Matus 142. Dra. Brenda Juarez Dominguez 143. Dr. J. Michael Jumper 144. Dr. Malik Kahook 145. Dr. Kunal Kanitkar 146. Dr. Manuj Kapur 147. Dr. Hampar Karageozian

13 AÑOS 148. Dr. Carol L. Karp 149. Dr. Jay Katz 150. Dr. Christopher Kent - Editor 151. Dr. James E. Key II 152. Dr. Singh Kuldev 153. Dr. Arnold D. Kulkarni 154. Dr. Bauch D. Kuppermann, PhD 155. Dr. Bob Q. Lanier 156. Dr. Van C. Lansingh 157. Dr. Alejandro Lavaque 158. Dr. Rodrigo Lechuga 159. Dra. Lauren Lilyestrom 160. Dr. Shan C. Lin 161. Dra. Liliana Llamas Mondragón 162. Juana María Londoño 163. Dr. Humberto López García 164. Dr. Rubén López-Revilla 165. Dr. Ellery Marino López Star 166. Dr. Ramón Lorente 167. Dr. Jaime Lozano Alcázar 168. Dr. Luiz Filipe A. Lucatto 169. Dr. Mauricio Maia 170. Dr. John Mandeville 171. Dr. Mark Mannis 172. Dr. Jaime Macias Martinez 173. Dr. Maria Ana Martinez Castellanos 174. Dr. Carlos Martínez Franco 175. Dr. Humberto Matiz Moreno 176. Dr. Eduardo Mayorga 177. Dra. Mariana Mayorquín Ruiz 178. Dr. James Mclaughlin 179. Dr. Felipe A. Medeiros 180. Dr. Samir Melki 181. Dr. Gerritt Melles, PhD 182. Dr. Luiz Alberto S. Melo Jr. 183. Dra. Luz Marina Melo 184. Dr. Antonio Méndez G. 185. Dr. Antonio Méndez Noble 186. Dr. Benjamín Méndez Noble 187. Dr. David Méndez Noble 188. Dr. William F. Mieler 189. Dr. Giuseppe Miotto 190. Dr. José Luis Monroy 191. Dr. Suk J. Moon 192. Dra. Maria Morales Gómez

193. Dr. Virgilio Morales 194. Dr. Darius M.Moshfeghi 195. Dr. Dr. Rafael Muci-Mendoza FACP 196. Dr. Timothy Murray 197. Dr. Ann P. Murchison 198. Dr. Joseph F. Mussoline 199. Dr. Jaime Mustri 200. Dr. Leonidas Navarrete Moncada 201. Dra. Linda Nasser Nasser 202. Dr. Alejandro Navas 203. Dr. Peter Netland 204. Dr. Kim Neutze 205. Carlos Nicoli 206. Dra. Mayela Olazabal 207. Dr. Daniel Ochoa-Contreras 208. Dr. Patrick Oellers 209. Dr. Enedina Maria L. Oliveira 210. Dr. Osiris Olivera Morales 211. Dr. Randall J. Olson 212. Dr. Francisco Ortega Santana 213. Dr. Juan Guillermo Ortega 214. Dra. Susana Oscherow 215. Dr. Alexander Ospino Acevedo 216. Dra. Cristina Pacheco del Valle 217. Dr. Mark Packer 218. Dr. Miguel Angel Padilha 219. Dra. Claudia Palacio Pastrana 220. Dra. Gabriela Palis 221. Dr. Carlos Palomino 222. Dr. Paola de Parra Colin 223. Dr. Fernando Peniche Cano 224. Dr. Jose Alvaro Pereira Gomes 225. Dr. José Fernando Pérez Pérez 226. Dr. Jose A. Pitarque 227. Dr. Stephen Plugfelder 228. Dra. Annie Plumer 229. Dr. Zuhair H. Peracha 230. Dr. Victor L. Perez 231. Dr. Rodolfo A. Pérez Grossmann 232. Dr. A. Porta 233. Dra. Maria del Preciado Delgadillo 234. Dr. Louis Probst

235. Dr. Hugo Quiroz-Mercado 236. Dr. Michael P. Rabinowitz 237. Dr. Nathan Radcliffe 238. Dr. Arturo Ramírez - Miranda 239. Dr. Raúl L. Ramos Gómez 240. Dr. Carl Regillo 241. Dr. Carlos Restrepo 242. Dr. Miguel Angel Reyes López 243. Dr. Jorge RiveraSempértegui 244. Dr. Francisco Rivera 245. Dr. José Antonio Roca 246. Dr. Herbert Rodríguez Revilla 247. Dr. Eduardo Rojas 248. Dra. Laura Romero 249. Dr. Alejandro Romero Franco 250. Dr. Andrés Rosas 251. Dr. Philip J. Rosenfeld 252. Dr. Humberto Ruiz Orozco 253. Dr. Guillermo Salcedo Casillas 254. Dr. Raminder Saluja 255. Dr. Lisa B. Samalonis 256. Dr. C. Sampor 257. Dr. José Sánchez de Ita 258. Dr. Rafael Sánchez Fontán 259. Dra. Valeria Sánchez Huerta 260. Dr. Dra. Alejandra SánchezNavarro Palazuelos 261. Dra. Concepción Santacruz Valdés 262. Dr. Ricardo Santos 263. Dr. Ruth Santos 264. Dr. Mario Saravia 265. Dr. Juan Carlos Serna 266. Dr. Anoop Sheth, BS 267. Dr. P. Schaiquevich 268. Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti 269. Dra. Ingrid U. Scott, MPH 270. Dr. Gaurav Shah 271. Dr. Aron Shapiro 272. Dr. George L. Spaeth 273. Dra. Judith Springer Riddle 274. Dr. Robert Stamper 275. Dr. Michelle Stepheson – Editora Review of Ophthalmology 276. Dr. Helbert Stern

277. Dr. Marcelo Sterzovsky 278. Dr. Fernando Soler 279. Dr. Fernando Solorio 280. Dr. Enrique Suárez 281. Dr. Raúl Suárez Sánchez 282. Dr. Remo Susanna 283. Dr. P. Taich 284. Dr. Gustavo Tamayo 285. Dr. Ivan M. Tavares 286. Dr. Asheesh Tewari 287. Dr. Edgar L. Thomas 288. Dr. Vance Thompson 289. Dr. Sohrab Tofigh 290. Dr. Diego Manolo Torres 291. Dr. José Luis Tovilla-Canales 292. Dr. Ricardo Trigo 293. Dr. James C. Tsai 294. Dr. Mauricio Uribe Amaya 295. Dra. Beatriz Arlette Valadez Blanco 296. Dr. Jorge E. Valdez Garcia 297. Dr. Raúl Vargas 298. Dra. Diana Teresa Varón Munar 299. Dra. Regina Velasco Ramos 300. Dr. Jorge Velasco 301. Dr. Juan Verdaguer 302. Dra. Liana Ventura 303. Dr. Marcelo Ventura 304. Dra. Sarah R. Wellik 305. Dr. Jane Veys 306. Dr. Leonardo Villalvazo Cordero 307. Dr. Eduardo Viteri 308. Dr. John Vukich 309. Dr. Dr. Jon D. Wender 310. Dra. Liliana Werner, PhD 311. Dr. Kirk R. Wilhelmus.

312. Dr. M. Edward Wilson 313. Dr. Litheh Wu 314. Heidi Wunder - Editor asociado 315. Dr. Richard Yee

Review of Ophthalmology México y En Español, también quieren dar un agradecimiento especial a las clínicas, centros oftalmológicos, asociaciones y sociedades, que nos han ayudado en estos 13 años: • • • • • • •

Hospital Fundación Nuestra Señora de la Luz Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana Asociación para evitar la ceguera en México I.A.P – APEC Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Centro Médico Nacional siglo XXI Centro Médico Nacional 20 de noviembre Hospital Civil de Guadalajara

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IMSS Puebla Instituto Mexicano de Oftalmología - I.M.O Sociedad Mexicana de Oftalmología y todas las subespecialidades Fundación Oftalmológica Nacional - FON Sociedad Colombiana de Oftalmología SOCOFTAL Centro Oftalmológico Clínica Barraquer Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo - ACOPE

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Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lulle – FOSCAL Clínica Oftalmológica del Caribe Clínica Oftalmológica de Antioquia – Clofán Centro Oftalmológico Carriazo Hospital Militar de Bogotá Instituto Americano de Oftalmología Bogotá Laser Refractive Institute Clínica Oftalmológica de Cali

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DIRECTORIO

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BAUSCH + LOMB / Portada 04, p. 21 MEX Tel.: (55) 50-62-40-00 (55) 50-62-48-00 01-800-800-83-03 www.valeant.com.mx/bausch/ CARL ZEISS GLOBAL MÉXICO / p. 03 MEX Tel.: 52 55 59990200 Fax: 52 55 59990242 IX CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE / Portada 03 MEX www.alaccsa.com DEWIMED S.A. / p. 43 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx GEUDER / p. 25 GER iwotherspoonziegler@geuder.de www.geuder.com NIDEK CO., LTD. / p. 13 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com MEX Endoscopia e Instrumentos, S.A.De C.V. Tel: 52 (55) 5563-4520 (Office) 52 (155) 5100-7712 (Mobile) jdiego@endoscopia.com.mx MEX Oftalmolaser de México Tel.: 52 (55) 5566-4813 / 4822 lesparza@devlyn.com.mx

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TERCERA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

OFTÁLMICA INTERNACIONAL / p. 39 MEX Tijuana B.C Tel.: 01 800 026 6065 marcela@oftalmica.com MEX México D.F. 01 800 015 2800 carmen@oftalmica.com www.oftalmica.com QUANTEL MEDICAL INC. / p. 33 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com S4OPTIK / p. 11, 27 MEX Tel.: (52) 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com TOPCON / p. 15 MEX Lux Científico S.A. de C.V. Tel.: 52-55-5117-2612 Fax: 52-55-5547-8450 mgutierrez@lux.mx MEX Grupo Itsaya Tel.: 52-55-5752-8384 Fax: 52-55-5547-8450 www.grupoitsaya.com

TRANSITIONS / p. 05 MEX Tel.: (55) 5130-7310 www.transitions.com VOLK OPTICAL INC / p. 19 USA Tel.: 1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com

USOPHTHALMIC / p. 01 USA Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com